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Solicitao para Resgate - Corporate

Nome da Empresa: DORI ALIMENTOS S/A

Cdigo Dg. Destino

5310
4 Bradesco Vida e Previdncia S.A.
Dados do Cliente
Nome
MARCELO SCREMIN JUSTI
Controle
Data de Nascimento
rgo Emissor CPF/MF
RG
28429693-4
SSP/SP
251.418.408
83
17/09/1976
Nmero
Endereo
Complemento
570
casa224
AV SIGISMUNDO NUNES OLIEIRA
Bairro
Cidade
UF CEP
DDD Telefone
JARDIM NAZARETH
SP
17512752
MARILIA
14
981749659
Banco*
Cd. Agncia Dg. Conta-Corrente Dg.
Creditar na Razo 34-27 da Agncia Indicada **
104
320
9
1.053.909
8
Autorizo a Bradesco Vida e Previdncia, creditar o valor do resgate na minha conta bancria acima especificada e estou
ciente da incidncia do imposto de Renda sobre os valores resgatados, de acordo com a legislao vigente.
* Solicitaes cujos valores sejam iguais ou superiores a R$ 10.000,00, com crditos direcionados
outras Instituies Bancrias, devero acompanhar: cpia simples do Documento de Identificao, CPF e
Comprovante de Residncia Atualizado (Conta de gua, Luz, Gs ou Telefone Fixo, IPVA ou IPTU).
** A razo 34-27, no 237 (Bradesco), exclusiva para No Correntistas, sendo necessrio fornecer os
documentos do item anterior.
Dados Complementares
18 11 2002 Data Demisso___/___/_____
Participante Ativo
Participante Desligado: Data Admisso___/___/_____
VGBL
PGBL
FGB
Tipo de Plano:
Dados do Resgate
Campos de Preenchimento da Bradesco Vida e Previdncia
Valor Resgate Conta
Conta
Participante (Bruto)
Conta Empresa
Proposta
Transf. para Conta Coletiva/F.I.
Total
Bsica/Mensal R$____________
ou _______%

_______%

Total
Parcial: R$____________
Parcial:R$__________ ou _______%
_______%

Voluntria

Total
R$____________
ou _______%

Adicional
Empresa

Total
R$____________
ou _______%

_______%

Total
Parcial: R$____________
Parcial:R$__________ ou _______%
Total
Parcial: R$____________
Parcial:R$__________ ou _______%

Total
Total
_______%
Outra Conta
Parcial: R$____________
___________ R$____________
Parcial:R$__________ ou _______%
ou _______%
Importante: O prazo para crdito iniciar a partir do recebimento do formulrio devidamente preenchido.
Rasuras no formulrio implicaro na devoluo, sendo necessrio o reenvio de uma nova solicitao.
MARILIA ,25 DE JUNHO 2015
Local e Data

Assinatura do Participante
Mod.: 5310-1011E

Verso: 06/2014

Assinatura do Responsvel pela empresa/Carimbo

*Preenchimento obrigatrio para o resgate do plano mensal.