Harris Vol II

Kelley Tratado de
REUMATOLOGA
HARRIS
BUDD
FIRESTEIN
GENOVESE
SERGENT
RUDDY
SLEDGE
REUMATOLOGA
Kelley Tratado de
SPTIMA EDICIN
SPTIMA
EDICIN
Volumen
II
491-1005
Kelley
EDWARD D. HARRIS, JRs2ALPH C. BUDD
GARY S. FIR%34%).sMARK C. GENOVESE
JOHN S. SER'%.4sSHAUN RUDDY
CLEMENT B. SLEDGE
Kelley Tratado de
REUMATOLOGA
Volumen
II
SPTIMA EDICIN
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
D I R E C T O R E S
Clement B. Sledge, MD
Edward D. Harris, Jr., MD

George DeForest Barnett Professor
of Medicine, Emeritus
Stanford University School of
Medicine
Academic Secretary to Stanford
University
Stanford, California
Ralph C. Budd, MD
Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
University of Vermont College of
Medicine
Burlington, Vermont
Mark C. Genovese, MD
Associate Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
Stanford University
Stanford, California
Gary S. Firestein, MD
Professor of Medicine
Chief, Division of Rheumatology,
Allergy and Immunology
University of California, San Diego
School of Medicine
La Jolla, California
John S. Sergent, MD
Professor of Medicine and
Senior Associate Dean for
Clinical Affairs
Vanderbilt University School of
Medicine
Chief Medical Officer
Vanderbilt University Medical
Center
Nashville, Tennessee
John B. and Buckminster Brown

Professor Emeritus of
Orthopedic Surgery
Harvard Medical School
Chairman Emeritus, Department
of Orthopedic Surgery
Brigham and Womens Hospital
Boston, Massachusetts
D I R E C T O R
V E R S I N
E L E C T R N I C A
Shaun Ruddy, MD
Elam C. Toone Professor Emeritus
of Internal Medicine,
Microbiology and
Immunology
Chairman Emeritus, Division of
Rheumatology, Allergy, and
Immunology
Department of Internal Medicine
Virgina Commonwealth University
School of Medicine
Richmond, Virginia
Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia

Londres - Orlando - Pars - Roma - Sdney - Tokio - Toronto
Es una publicacin
Versin en espaol de la 7.a edicin de la obra original en ingls

Kelley's Textbook of Rheumatology
Edward D. Harris, Jr., Ralph C. Budd, Mark C. Genovese,
Gary S. Firestein, John S. Sergent y Clement B. Sledge
Copyright MMV, Elsevier Science (USA), an Elsevier Imprint
Revisin
Juan D. Caete
Especialista Senior y Consultor.
Servicio de Reumatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Coordinador de Publicaciones de la Sociedad Espaola de Reumatologa
2006 Edicin en espaol
Elsevier Espaa, S.A.
Gnova, 17, 3.
28004 Madrid. Espaa
An Elsevier Imprint
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Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
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Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.
Depsito legal:
Impreso en Espaa
ADVERTENCIA
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL
EDITOR
ndice
V O L U M E N
13
Condrocitos/207
Mary B. Goldring
S E C C I N
Estructura y funcin del hueso,

articulaciones y tejido conjuntivo
1 Biologa de la articulacin normal/1
14
Nathalie Burg, Michael H. Pillinger

y Steven B. Abramson
15
Colgeno y elastina/36
Leena Ala-Kokko y Darwin J. Prockop
Glucoprotenas de la matriz
y proteoglucanos del cartlago/49
Dick Heinegrd, Pilar Lorenzo y Tore Saxne
4
5
17
18
19
8
9
20
21
11
22
Sistema del complemento/346

John P. Atkinson
23
Linfocitos T/136
Prostaglandinas, leucotrienos
y compuestos relacionados/360
Robert B. Zurier
24
Betty Diamond y Christine Grimaldi
Biologa de la clula endotelial,

angiognesis y reclutamiento
celular/375
Sinoviocitos/179
Zoltan Szekanecz y Alisa E. Koch
Clulas B/157
David M. Lee, Hans P. Kiener y Michael B. Brenner
12
Inmunocomplejos/336
Urs E. Nydegger
Ralph C. Budd y Karen A. Fortner
10
Anticuerpos antinucleares/315
Stanford L. Peng y Joe Craft
Inmunidad innata/123
Steven A. Porcelli y Charles A. Janeway, Jr.
Factor reumatoide/305
Helen Tighe y Dennis A. Carson
I I
Ranjeny Thomas y William P. Arend
Transduccin de seal
en las enfermedades reumticas/299
Edward M. Schwarz
Sheldon R. Simon y Eric L. Radin
Clulas implicadas
en las enfermedades autoinmunitarias
y en la inflamacin
7 Clulas presentadoras de antgenos/104
Gentica de las enfermedades

reumticas/281
Peter K. Gregersen
Biomecnica articular/97
S E C C I N
I I I
Brian L. Kotzin
Msculo: anatoma, fisiologa

y bioqumica/84
Yale E. Goldman y Jody A. Dantzig
S E C C I N
Mecanismos efectores
en autoinmunidad e inflamacin
16 Autoinmunidad/265
Proteinasas y degradacin de la matriz/65

Yasunori Okada
Plaquetas y enfermedades reumticas/257

Federico Daz-Gonzlez y Mark H. Ginsberg
Steven R. Goldring y Mary B. Goldring
Neutrfilos y eosinfilos/239
25
Iain B. McInnes
Funcin de los fibroblastos y fibrosis/193

Joseph H. Korn y Robert Lafyatis
Citocinas/384
26
Apoptosis/396
Keith B. Elkon
vi
ndice
S E C C I N
I V
Cuestiones generales en el abordaje

de las enfermedades reumticas
27 Epidemiologa de las enfermedades
40
Michael F. Dillingham, N. Nichole Barry

y Anthony J. Abene
41
Hilal Maradit Kremers y Sherine E. Gabriel
Coste econmico de las enfermedades

reumticas/433
Anthony D. Woolf
29
30
Valoracin de los desenlaces

de salud/442
42
43
Dolor en la articulacin
temporomandibular/645
Daniel M. Laskin
Michael M. Ward
44
Desarrollo, ejecucin y anlisis de los

ensayos clnicos/454
45
El ojo y la enfermedad reumtica/657

Denis M. ODay y Jeffrey D. Horn
Trastornos musculoesquelticos
ocupacionales y recreativos/466
Richard S. Panush
32
Dolor de mano y mueca/631

Carrie R. Swigart y Scott W. Wolfe
Terapias alternativas para la artritis

y las enfermedades musculoesquelticas
relacionadas/477
La piel en las enfermedades reumticas/665

Nicholas A. Soter y Andrew G. Franks, Jr.
Lenore M. Buckley y Barbara Finck
31
Dolor de tobillo y pie/625

Timothy M. Spiegel
reumticas/414
28
Dolor de cadera y rodilla/610
S E C C I N
V I
Pruebas y procedimientos
diagnsticos en las enfermedades
reumticas
46 Anlisis del lquido sinovial y biopsia
Jaya K. Rao y Doyt L. Conn
y anatoma patolgica sinoviales/681

Danielle M. Gerlag y Paul P. Tak
47
V O L U M E N
Christopher Wise
I I
48
S E C C I N
musculoesqueltico/491
49
Artritis monoarticular/509
W. Joseph McCune y Joseph Golbus
35
36
50
Jeroen DeGroot, Johan M. TeKoppele,

Edward D. Harris, Jr., y Paul-Peter Tak
Tcnicas de imagen/746
Leyla Alparslan, Joseph S. Yu y Barbara N. Weissman
S E C C I N
Fibromialgia: un sndrome de dolor

crnico/530
Modalidades teraputicas
en las enfermedades reumticas:
intervenciones no farmacolgicas
52 Educacin de los pacientes/805
Dolor cervical/545
Dolor de hombro/566
Scott David Martin y Thomas S. Thornhill
39
51
John S. Sergent
Kenneth K. Nakano
38
Marcadores biolgicos/735
Artritis poliarticular/522
Jennifer Burkham y Edward D. Harris, Jr.
37
Evaluacin de la inflamacin
en el laboratorio/727
Stanley P. Ballou e Irving Kushner
Kevin G. Moder y Gene G. Hunder
34
Artroscopia/717
William J. Arnold y Erin L. Arnold
Evaluacin de los sntomas locales

y generalizados
33 Anamnesis y exploracin fsica del sistema
Artrocentesis e infiltraciones
articulares y de partes blandas/699
Kate R. Lorig
53
Manejo psicosocial
de las enfermedades reumticas/810
W. Neal Roberts, Jr.
Dolor lumbar/597
Devin Datta, Sohail K. Mirza y Augustus A. White III
V I I
54
Nutricin y enfermedades reumticas/818

Joel M. Kremer
ndice
55
Rehabilitacin de los pacientes

con enfermedades reumticas/833
Joseph J. Biundo, Jr., y Perry J. Rush
56
58
Sjef Van Der Linden, Dsire Van Der Hiejde

y Juergen Braun
71
Terapia glucocorticoidea/867
Sndrome de Reiter, espondiloartropata

indiferenciada y artritis reactiva/1153
Johannes W.G. Jacobs y Johannes W.J. Bijlsma
David Tak Yan Yu y Peng Thim Fan
Agentes de segunda lnea/885
72
Metotrexato, leflunomida y terapias

combinadas/908
Artritis psorisica/1166
Dafna D. Gladman
Duncan A. Gordon y Alice V. Klinkhoff
59
I X
Espondiloartropatas
70 Espondiloartritis anquilosante/1135
Frmacos antiinflamatorios
no esteroideos/846
Leslie J. Crofford
57
S E C C I N
vii
73
Artritis enteroptica/1176
Frank A. Wollheim
James R. ODell
60
61
Frmacos inmunorreguladores/928
S E C C I N
C. Michael Stein
Lupus eritematoso sistmico

y sndromes relacionados
74 Patogenia del lupus eritematoso
Terapias anticitocinas/948
Zuhre Tutuncu y Arthur Kavanaugh
62
sistmico/1186
Terapias emergentes en la artritis

reumatoide/960
Bevra Hannahs Hahn, George A. Karpouzas

y Betty P. Tsao
Edward C. Keystone y Vibeke Strand
63
Farmacologa en el anciano/971
75
Stephanie A. Studenski y Michael M. Ward
64
Dolor musculoesqueltico crnico/977

Maren Lawson Mahowald
Manifestaciones clnicas del lupus

eritematoso sistmico/1213
Steven M. Edworthy
76
Tratamiento del lupus eritematoso

sistmico/1237
Bevra Hannahs Hahn
77
V O L U M E N
S E C C I N
I I I
V I I I
Artritis reumatoide
65 Etiologa y patogenia de la artritis
reumatoide/1006
Gary S. Firestein
66
67
Sndrome de Felty/1111
Robert S. Pinals
69
S E C C I N
Sndrome de Sjgren/1115
Steve Carsons
X I
Enfermedad mixta del tejido

conjuntivo, esclerodermia y miopatas
inflamatorias
78 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
y otros sndromes de superposicin/1271
Robert M. Bennett
79
Esclerodermia/1293
James R. Seibold
Tratamiento de la artritis reumatoide/1089

Mark C. Genovese y Edward D. Harris, Jr.
68
Michael D. Lockshin
Manifestaciones clnicas de la artritis

reumatoide/1053
Edward D. Harris, Jr.
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpido/1261
80
Enfermedades inflamatorias del msculo

y otras miopatas/1323
Robert L. Wortmann
S E C C I N
X I I
Vasculitis
81 Clasificacin y epidemiologa
de las vasculitis sistmicas/1350
John H. Stone
viii
82
ndice
Arteritis de clulas gigantes y polimialgia

reumtica/1357
95
David B. Hellmann y Gene G. Hunder
83
Vasculitis asociada con anticuerpos contra

el citoplasma de los neutrfilos/1371
Leonard H. Calabrese y George Duna
84
Poliarteritis y procesos relacionados/1393

John S. Sergent
85
Jay R. Shapiro, David Rowe y Paul Sponseller
S E C C I N
James T. Cassidy
Vasculitis de vasos pequeos

cutneos/1402
97
Rachel A. Garton, Jayashri V. Ghate

y Joseph L. Jorizzo
X I I I
Inflamacin por cristales

87 Gota e hiperuricemia/1416
Robert L. Wortmann y William N. Kelley
88
Enfermedades asociadas con el depsito

articular de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado y de cristales de fosfato clcico
bsico/1444
Robert Terkeltaub
Lupus eritematoso sistmico,

dermatomiositis juvenil, esclerodermia
y vasculitis/1610
James T. Cassidy
Enfermedad de Behet/1410
S E C C I N
X V
Enfermedades reumticas de la infancia

96 Artritis reumatoide juvenil/1593
Keith T. Rott, Emilio B. Gonzlez y Doyt L. Conn
86
Trastornos hereditarios de las protenas

estructurales/1562
S E C C I N
X V I
Infeccin y artritis
98 Artritis producida por bacterias
o sus componentes/1632
George Ho, Jr., Sue Joan Jue y Paul Peniston Cook
99
Enfermedad de Lyme/1648
Leonard H. Sigal
100
Infecciones micobacterianas
y fngicas/1660
J. Timothy Harrington
101
Manifestaciones reumticas
de la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana/1675
John D. Reveille
V O L U M E N
I V
102
Stanley J. Naides
103
S E C C I N
X I V
Enfermedades del hueso y cartlago

y enfermedades hederitarias
del tejido conjuntivo
89 Biologa, fisiologa y morfologa
del hueso/1463
Clinton T. Rubin y Janet E. Rubin
90
91
92
94
105
Policondritis recidivante/1556
Jean-Charles Piette y Philippe Vinceneux
Sarcoidosis/1720
Yasmine Wasfi, Richard Meehan y Lee S. Newman
106
Enfermedad por depsito de hierro/1733

R. Elaine Lambert
107
Tratamiento de la artrosis/1543
Carlos J. Lozada
X V I I
David C. Seldin y Martha Skinner
Aspectos clnicos de la artrosis/1529

Maxime Dougados
93
S E C C I N
Artritis que acompaan a las

enfermedades sistmicas
104 Amiloidosis/1711
Patogenia de la artrosis/1508
Paul E. Di Cesare y Steven B. Abramson
Fiebre reumtica aguda y artritis

postestreptoccica/1698
Allan Gibofsky y John Zabriskie
Enfermedades metablicas seas/1487

Nancy Lane y Meryl S. LeBoff
Artritis vrica/1688
Artropata hemoflica/1742
Katherine S. Upchurch y Doreen B. Brettler
108
Hemoglobinopatas y artritis/1750
H. Ralph Shumacher, Jr.
ndice
109
Artritis en las enfermedades endocrinas

y metablicas/1756
John S. Sergent
110
111
Osteonecrosis/1827
Marco Rizzo y James R. Urbaniak
115
Osteoartropata hipertrfica/1763
Introduccin al tratamiento quirrgico

de los pacientes con artritis/1844
Roy D. Altman y Jerry Tenenbaum
Clement B. Sledge
Sndromes musculoesquelticos
en las neoplasias malignas/1769
Eliza F. Chakravarty y Mark C. Genovese
112
114
116
Principios de ciruga reconstructiva

en la artritis/1851
Clement B. Sledge
Sndromes autoinflamatorios
familiares/1787
Anna Simon, Jos W.M. van der Meer
y Joost P.H. Drenth
S E C C I N
X V I I I
El rea en comn de la reumatologa

y la ciruga ortopdica
113 Tumores y lesiones seudotumorales
de las articulaciones y estructuras
relacionadas/1803
Andrew E. Rosenberg
ndice alfabtico/i
ix
Evaluacin de los sntomas locales

y generalizados
33
Anamnesis y exploracin fsica

del sistema musculoesqueltico
KEVIN G. MODER GENE G. HUNDER
Anamnesis en pacientes con enfermedad
musculoesqueltica
Una descripcin detallada de los sntomas musculoesquelticos proporciona, a menudo, la mayor parte de la informacin
necesaria para realizar un diagnstico. El xito de la entrevista se basa en comprender con precisin lo que el paciente
quiere decir cuando describe los sntomas. Al realizar la anamnesis de la enfermedad del paciente, el mdico debe indagar
sobre cualquier detalle relacionado con la secuencia y gravedad de los sntomas y los patrones de progresin, exacerbacin o remisin. As mismo, deben dilucidarse los efectos de
enfermedades asociadas y de otras causas de estrs, y valorarse
el impacto funcional de la enfermedad en el paciente.
En el curso de la enfermedad, los efectos de una terapia
actual o anterior son tiles para comprender los sntomas
actuales. Es muy importante valorar el grado de cumplimiento del paciente; incluso un rgimen teraputico ideal
fracasar si el paciente no cumple con el programa sealado. Por tanto, la comunicacin con el paciente es esencial y
guarda relacin directa con el efecto esperado y la cronologa de dicho efecto cuando se introduce una nueva medicacin. En ocasiones, los pacientes describen una medicacin
como un fracaso cuando no han tenido un seguimiento
adecuado de la terapia. Esto es especialmente cierto cuando
se trata de valorar la eficacia de frmacos de accin lenta.
El comportamiento del paciente proporciona, a menudo,
las claves de la naturaleza de la enfermedad y la respuesta a
sta. Es importante determinar si el paciente est reaccionando apropiadamente a una enfermedad. En ocasiones, el
paciente puede estar excesivamente preocupado por los sntomas o bien ignorarlos por completo. Adems, es importante reconocer que la comprensin de la enfermedad por
parte del paciente afecta a su respuesta hacia sta.
DOLOR
El dolor es la causa ms comn por la que el paciente con

enfermedad musculoesqueltica acude al mdico. Es una
sensacin compleja y subjetiva difcil de definir, calificar o
medir. La respuesta del paciente al dolor se ve afectada

tanto por el estado emocional del momento como por
experiencias previas.
El mdico debe averiguar la distribucin del dolor en el
paciente y determinar si ste se ajusta a una estructura anatmica. En ocasiones, los pacientes utilizan trminos no anatmicos para expresarse. Por ejemplo, puede quejarse de dolor
en la cadera cuando en realidad est describiendo dolor en la
nalga o en el muslo. Para aclarar la situacin, a menudo es til
pedir al paciente que seale con un dedo el rea de dolor. Si
sta se sita en la articulacin, probablemente se trata de un
problema articular. El dolor entre articulaciones puede sugerir enfermedad sea o muscular o dolor referido. El dolor en
reas de bursa, en planos de fascias o a lo largo de los tendones,
ligamentos o distribuciones nerviosas sugiere enfermedad en
estas estructuras. El dolor procedente de estructuras ms profundas est, con frecuencia, menos focalizado que el dolor originado en tejidos superficiales. El dolor en pequeas articulaciones de manos o pies tiende a ser localizado con ms
precisin que el dolor en articulaciones ms proximales y grandes como el hombro, la cadera, o la columna. Cuando el dolor
es difuso, variable, pobremente descrito o no relacionado con
estructuras anatmicas deben considerarse otras causas, como
fibromialgia, dolor fingido o problemas psicolgicos.
Conocer el carcter del dolor es til para comprender la
enfermedad del paciente. Por ejemplo, dolor en un rea
articular sugiere un problema artrtico, mientras que quemazn o adormecimiento en una extremidad pueden
indicar una neuropata. Es importante preguntar la intensidad del dolor. Muchos mdicos encuentran til pedir al
paciente que describa el dolor en una escala numrica del 1
al 10. En personas que describen el dolor como intolerable
o atroz y que, por otro lado, son capaces de realizar actividades normales, factores emocionales pueden estar desempeando un papel en la magnificacin de los sntomas.
Es til determinar si el dolor est presente en reposo. El
dolor articular presente en reposo pero que empeora con el
movimiento es ms indicativo de un proceso inflamatorio,
mientras que el dolor producido principalmente durante o
despus de una actividad puede indicar un trastorno mec491
492
MODER
Anamnesis y exploracin fsica del sistema musculoesqueltico
nico como la artrosis. Tal como se comenta en la siguiente

seccin, el momento del da en que se produce el dolor o
rigidez puede aportar informacin importante.
RIGIDEZ
La rigidez tiene diferentes significados entre los pacientes.

Algunos la equiparan al dolor o fatiga y otros a sensibilidad
dolorosa, debilidad o limitaciones del movimiento. Muchos
reumatlogos definen la rigidez como un malestar percibido por el paciente al intentar mover las articulaciones tras
un perodo de inactividad. Cuando esto ocurre, la rigidez o
gelificacin (gelling) normalmente se produce despus de
1 hora o ms de inactividad. La rigidez leve se puede resolver en unos minutos. Cuando es intensa, como en el caso de
la artritis reumatoide o de la polimialgia reumtica, puede
persistir durante horas.
La rigidez matutina puede ser un sntoma prodrmico de
artritis reumatoide o de otras artritis inflamatorias y es uno
de los criterios del American College of Rheumatology para
el diagnstico de artritis reumatoide (vase Captulo 66). La
rigidez matutina asociada a enfermedades articulares no
inflamatorias es casi siempre de corta duracin (normalmente inferior a media hora) y menos intensa que la rigidez
por enfermedad articular inflamatoria. Adems, en la enfermedad articular mecnica o degenerativa, el grado de rigidez est relacionado con el grado de utilizacin de la articulacin daada. Despus de un uso excesivo empeora, y
generalmente mejora con pocos das de reposo. Aunque la
ausencia de rigidez no excluye la posibilidad de una enfermedad inflamatoria sistmica como la artritis reumatoide,
su ausencia es poco comn. Tambin se produce rigidez
por problemas neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson, aunque la mejora con la entrada en calor normalmente no se presenta.
LIMITACIN DEL MOVIMIENTO
Los pacientes con problemas reumticos se quejan habitualmente de limitacin del movimiento. Esta queja debe
diferenciarse de la rigidez; sta es normalmente transitoria
y variable, mientras que la verdadera limitacin del movimiento es ms fija y menos variable con el tiempo. Es importante determinar el grado de discapacidad resultante de la
falta de movimiento. La duracin de la restriccin del movimiento predice a menudo la probabilidad de recuperacin
con intervenciones como medicacin y terapia fsica. Debe
determinarse si la limitacin del movimiento en una articulacin se produce con movimientos activos y pasivos generalmente. Esto puede determinarlo el mdico en la exploracin fsica. Resulta til saber si la limitacin del
movimiento empieza de forma brusca, lo cual sera ms
indicativo de un trastorno mecnico como una rotura de
tendn, o si el inicio es gradual, como ocurre ms frecuentemente en la enfermedad articular inflamatoria.
TUMEFACCIN
La tumefaccin articular es un hallazgo importante en

pacientes con enfermedad reumtica. La tumefaccin articular verdadera (artritis verdadera) ayuda a encauzar el
diagnstico diferencial en un paciente que se queja de
artralgias. El entrevistador debe determinar dnde y cun-
do se produce la tumefaccin. En ocasiones, es difcil para

el paciente reconocer la tumefaccin y, no infrecuentemente, describe una sensacin de tumefaccin cuando en
realidad no existe. La descripcin del lugar exacto de la
tumefaccin facilita saber si sta involucra un rea anatmica limitada, como un rea articular especfica, bursa, u otra
rea extraarticular. Una persona obesa puede interpretar
como tumefaccin articular las acumulaciones normales de
tejido adiposo alrededor de la cara medial del codo o la
rodilla y la cara lateral del tobillo.
Resulta ltil obtener informacin acerca del inicio y persistencia de la tumefaccin y de los factores que la influencian. La sensacin de malestar al utilizar una parte tumefacta puede indicar sinovitis o bursitis por la tensin que se
produce sobre estos tejidos durante el movimiento de una
articulacin. Por otro lado, si los tejidos tumefactos e inflamados no se sobrecargan con el movimiento articular, el
dolor es mnimo; por ejemplo, el movimiento de la rodilla
normalmente no es doloroso en casos de bursitis prepatelar.
La tumefaccin en una zona cerrada, tal como un saco sinovial o bursa, es ms dolorosa cuando se ha desarrollado de
forma aguda, mientras que un grado similar de tumefaccin que se ha desarrollado lentamente es, a menudo,
mucho ms tolerable.
DEBILIDAD
Algunos pacientes se quejan de debilidad, pero el mdico

debe averiguar exactamente qu se entiende por este trmino. Con frecuencia algunos pacientes utilizarn el trmino debilidad para describir otras entidades, sobre todo la fatiga. La debilidad es la prdida real de potencia muscular.
Cuando se presenta, la exploracin debe demostrarla.
La debilidad puede aparecer secundaria a disfuncin
muscular, problemas neurolgicos o como parte de una
enfermedad sistmica. Es importante preguntar al paciente
acerca de la cronologa del sntoma. Es ms frecuente
observar un inicio rpido de la debilidad en un problema
neurolgico, como por ejemplo en procesos agudos cerebrovasculares. Estos procesos con frecuencia desembocan
en un dficit fijo pero no progresivo. Un inicio insidioso de
debilidad es ms indicativo de un problema muscular, como
es el caso de una miopata inflamatoria (polimiositis o dermatomiositis). Estas condiciones tienden a continuar y progresar. Por tanto, se debe preguntar al paciente si la debilidad empeora. La debilidad intermitente podra sugerir un
problema de la unin neuromuscular, como la miastenia
grave. Los pacientes con este problema pueden describir
fatiga fcil muscular ms que debilidad real.
Tambin debe averiguarse la distribucin de la debilidad.
La debilidad proximal puede ser ms indicativa de una miopata inflamatoria. Generalmente, las miopatas inflamatorias tambin tienden a ser bilaterales, y presentan debilidad
simtrica. Esto contrasta con la miositis con cuerpos de
inclusin, que puede causar debilidad asimtrica y ms distal. La descripcin de dficit unilaterales o aislados sera
ms indicativa de una etiologa neurolgica.
Los problemas neurolgicos, como las neuropatas perifricas, causan con ms frecuencia sntomas distales. Adems,
los pacientes con neuropatas perifricas se quejan habitualmente de dolor y describen sntomas sensoriales como
parestesias. Esto contrasta con pacientes con miopatas inflamatorias, que normalmente presentan debilidad sin dolor.
Evaluacin de los sntomas locales y generalizados
Es importante preguntar acerca de la familia del paciente. Si otros miembros de la familia han presentado sntomas
similares, debe considerarse la posibilidad de un problema
hereditario, como una distrofia muscular o una neuropata
familiar. Tambin se ha de preguntar al paciente acerca de
episodios de debilidad anteriores. Por ejemplo, en un
paciente con antecedentes de polio que ha desarrollado un
sndrome pospolio, se desarrolla aos despus una debilidad ms prominente en la misma zona.
Es importante preguntar al paciente acerca de cualquier
medicacin que tome o haya tomado recientemente.
Muchos medicamentos comunes, entre los que se incluyen
corticosteroides y agentes hipolipemiantes, pueden causar
miopata. Con menos frecuencia, las exposiciones medioambientales podran derivar en sntomas de debilidad. Por
ejemplo, la intoxicacin con metales pesados causa una
neuropata perifrica. En trminos dietticos, debe preguntarse al paciente acerca de la ingesta de cerdo poco cocido como riesgo de triquinosis. Tambin se ha asociado una
ingesta excesiva de alcohol con neuropata y miopata.
Conviene, as mismo, realizar una revisin completa de
los sistemas para evaluar al paciente que presenta debilidad.
Una prdida de peso importante puede sugerir otro proceso sistmico, como por ejemplo un proceso maligno, que
puede producir sntomas de debilidad generalizada. La presencia de erupcin cutnea, artralgias o sndrome de Raynaud debera promover una evaluacin posterior, para valorar una enfermedad subyacente del tejido conjuntivo.
FATIGA
La fatiga es una queja habitual entre los pacientes con

enfermedad musculoesqueltica. Puede definirse como
una inclinacin al reposo incluso cuando el dolor y la debilidad no son factores limitantes. La fatiga es una sensacin
normal que se aprecia despus de realizar un grado de actividad variable, y que se resuelve con el descanso. En las
enfermedades reumticas, la fatiga puede ser importante
incluso cuando el paciente no ha realizado ninguna actividad. Normalmente, si la enfermedad reumtica mejora,
tambin lo hace el grado de fatiga. A menudo la fatiga produce malestar, pero no son sinnimos. El malestar es una
sensacin indefinida de falta de salud que aparece con frecuencia al inicio de una enfermedad. Ambos, fatiga y malestar, pueden observarse en ausencia de una enfermedad
orgnica identificable, y la ansiedad, tensin, estrs y factores emocionales pueden desempear un papel.
Los pacientes con artritis inflamatoria pueden utilizar los
trminos fatiga y debilidad de forma indistinta y, a menudo,
las confunden con la rigidez. La diferencia entre fatiga, rigidez y debilidad se aclara cuando se recuerda que la rigidez
es una molestia que aparece durante el movimiento y la
debilidad es la incapacidad de moverse normalmente, en
especial cuando se produce resistencia. La fatiga, en cambio, es una inclinacin al descanso a causa de una sensacin
agotamiento, no a causa de debilidad muscular o dolor.
Mtodo de exploracin sistemtico

Al igual que en otras partes de la exploracin fsica general,
la mejor forma de obtener una valoracin completa del
estado de las articulaciones es utilizar un mtodo sistemti-
493
co para explorarlas. Muchos reumatlogos comienzan por

las articulaciones de las extremidades superiores y continan con las articulaciones del tronco y de las extremidades
inferiores, pero cada mdico puede establecer sus propias
prioridades. El manejo suave de las articulaciones sensibles
y dolorosas favorece la colaboracin del paciente y permite
una exploracin precisa de las articulaciones1-5.
SIGNOS FSICOS IMPORTANTES DE LA ARTRITIS
El objetivo general de la exploracin de las articulaciones es

detectar anormalidades en la estructura y la funcin6. Los
signos comunes de enfermedad articular son tumefaccin,
sensibilidad, limitacin del movimiento, crepitacin, deformidad e inestabilidad.
Tumefaccin
La tumefaccin en una articulacin puede estar causada
por derrame intraarticular, engrosamiento sinovial o inflamacin del tejido periarticular subcutneo; puede expresarse como bursitis, tendinitis, aumento del tejido seo o
ensanchamiento seo, o almohadilla grasa extraarticular.
El conocimiento de la configuracin anatmica de la membrana sinovial en las diversas articulaciones facilita la diferenciacin de la tumefaccin en los tejidos blandos debida
a sinovitis (derrame articular verdadero o engrosamiento
sinovial), de la tumefaccin de los tejidos periarticulares.
Con frecuencia se aprecia un derrame articular al observar
una articulacin. Es til comparar las articulaciones de un
lado del cuerpo con las contralaterales, por la evidencia de
la simetra (o asimetra). La presencia de lquido palpable
en una articulacin sin un traumatismo reciente es, generalmente, indicativa de sinovitis.
La membrana sinovial normal es demasiado delgada
como para poder palparla, mientras que la membrana sinovial engrosada puede presentar una consistencia pastosa
o fangosa en muchas artritis inflamatorias crnicas, como
la artritis reumatoide. En algunas articulaciones como la
rodilla, la extensin de la cavidad sinovial puede apreciarse
en la exploracin fsica comprimiendo el lquido en uno de
los extremos del repliegue sinovial. El borde de la protuberancia resultante puede, en consecuencia, palparse con ms
facilidad. Si este borde palpable se encuentra dentro de los
lmites de la membrana sinovial y desaparece al finalizar la
compresin, la distensin es generalmente representativa
de derrame sinovial; si, por el contrario, persiste, es indicativo de membrana sinovial engrosada. Sin embargo, la
exploracin fsica no siempre permite la diferenciacin
entre la membrana sinovial engrosada y el derrame con una
fiabilidad absoluta. En ocasiones, se pueden palpar cuerpos
libres intrasinoviales o plicas.
Sensibilidad
La sensibilidad es una sensacin dolorosa inusual experimentada al tacto o la presin. La localizacin de la sensibilidad con la palpacin puede ayudar a determinar si la condicin patolgica se encuentra en una estructura articular o
periarticular, como por ejemplo una almohadilla grasa,
insercin tendinosa, ligamento, bursa, msculo o piel. La
palpacin de estructuras no afectas ayuda a evaluar el significado de la sensibilidad. Por ejemplo, el hallazgo de una
494
MODER
articulacin sensible en un paciente que presenta, adems,

muchos otros puntos sensibles extraarticulares es menos
indicativo de artritis que el hallazgo de una articulacin sensible en ausencia de otros tejidos no articulares sensibles.
con precaucin, ya que una articulacin deformada que

funciona satisfactoriamente es ms til que una articulacin
estticamente mejor pero que no funcione.
Inestabilidad
Limitacin del movimiento

Teniendo en cuenta que la limitacin del movimiento es una
manifestacin comn en la enfermedad articular, es importante conocer el tipo normal y la amplitud de movimiento
de cada articulacin. La comparacin de una articulacin
no afectada de la extremidad opuesta ayuda a evaluar las
variaciones individuales. Una limitacin en el movimiento
de una articulacin puede estar provocada por cambios en
la propia articulacin o en estructuras periarticulares. En
muchos pacientes, el grado de movimiento pasivo es, a
menudo, mayor que el de movimiento activo, como resultado del dolor, debilidad, o del estado de las estructuras articulares o periarticulares. Es importante que el paciente est
relajado durante la exploracin, ya que el aumento de la tensin muscular puede desembocar en lo que parece ser una
disminucin significativa del rango del movimiento. Obligar
el movimiento pasivo de la articulacin a los extremos de flexin y extensin, ayuda algunas veces a valorar la sensibilidad de la articulacin. El dolor en la articulacin al tratar de
realizar un movimiento activo indica, generalmente, una
anormalidad en los tejidos articulares o periarticulares.
Crepitacin
La crepitacin es una sensacin palpable, audible o tambin
rechinante o crujiente producida por el movimiento, y puede
acompaarse o no de dolor. La crepitacin se presenta cuando las superficies articulares o extraarticulares speras se
rozan entre s por movimiento activo o por compresin
manual. Una crepitacin leve es palpable, a menudo, en articulaciones implicadas en artritis inflamatoria crnica, y normalmente indica irregularidades de las superficies del cartlago opuesto, como resultado de erosin o presencia de
tejido granulado. Una crepitacin fuerte puede estar causada
por una artritis inflamatoria o no inflamatoria, la del hueso
sobre hueso produce un crujido ms palpable y audible, la de
una articulacin debe diferenciarse de los chasquidos o golpes causados por el deslizamiento de ligamentos o tendones
sobre superficies seas durante el movimiento, que son,
generalmente, menos significativos para el diagnstico de
enfermedad articular, y pueden percibirse en articulaciones
normales. En la esclerodermia, se puede palpar u or otra
crepitacin diferente, ruda, rechinante, como el roce del
cuerpo especialmente en las vainas de los tendones.
Deformidad
La deformidad es la mala alineacin de las articulaciones y
puede manifestarse como ensanchamiento seo, subluxacin articular, contractura o anquilosis en posiciones no
anatmicas. Las articulaciones deformadas no funcionan
normalmente, con frecuencia limitan la actividad, y pueden
ir acompaadas de dolor, especialmente cuando son sometidas a una actividad estresante. Ocasionalmente, una articulacin deformada puede mantener una buena actividad
funcional y suponer ms bien un problema esttico. En
estos casos, la intervencin quirrgica debera plantearse
La inestabilidad articular se presenta cuando la articulacin

tiene un movimiento superior al normal en cualquier plano.
La subluxacin se produce en una articulacin en la que existe un desplazamiento parcial de las superficies articulares,
pero conserva algn contacto entre ellas. Una articulacin
dislocada es la que ha perdido todo el contacto del cartlago
superficie con superficie. La inestabilidad se determina
mejor manteniendo la articulacin entre las manos del mdico y obligando a los huesos adyacentes hacia direcciones contrarias a las que normalmente se mueven. El paciente debe
estar relajado durante la exploracin, ya que la tensin muscular puede estabilizar una articulacin normalmente inestable. Por ejemplo, una rodilla con un ligamento deficiente
puede parecer estable si el paciente contrae los msculos del
cudriceps durante la exploracin.
OTROS ASPECTOS DE LA EXPLORACIN
La exploracin de la columna cervical y lumbar se describe

en los Captulos 37 y 39, respectivamente.
Registro de la exploracin articular

Es importante mantener un registro permanente de la exploracin articular en la evaluacin de la extensin y de la actividad de una artritis y en la determinacin de la eficacia de los
tratamientos aplicados. Se han descrito muchos mtodos de
registro. Pueden utilizarse abreviaturas para cada articulacin, como PIP (proximal interphalangeal joints) para denominar las articulaciones interfalngicas proximales. Existe un
sistema simple, llamado sistema S-T-L, que registra el grado
de tumefaccin (S [swelling]), sensibilidad (T [tenderness]), y
limitacin del movimiento (L) de cada articulacin, basado
en una estimacin cuantitativa de grados7. Este sistema parte
del 0 (normal) al 4 (altamente anormal). El marcador del
grado de tumefaccin y sensibilidad es semicualitativo, pero
el mdico que realiza el examen debe intentar ser consistente de paciente a paciente y a travs del tiempo. Un marcador
de 1 indica un pequeo derrame o sensibilidad media, mientras que un marcador 3 indica una gran derrame o una sensibilidad significativa. En el caso de limitacin del movimiento,
el grado 1 puede utilizarse para indicar la prdida aproximada del 25% del movimiento; el grado 2, alrededor del 50%; el
grado 3, cerca del 75%, y el grado 4, anquilosis. Por ejemplo,
una segunda articulacin metacarpofalngica derecha con
una tumefaccin moderada, medianamente sensible, pero
no limitada, tendra un marcador abreviado de R2MCP:
S2T1L0. Si varias articulaciones se hallan afectadas, puede
construirse una tabla con una columna para S, T y L y los
resultados registrados para cada articulacin.
En un paciente con una enfermedad limitada, es ms
fcil registrar slo las articulaciones afectadas de forma
explicativa. Los mdicos con ms experiencia pueden aadir grados adicionales al sistema de marcadores despus de
cada numeral (p. ej., 1 o 1+) para ampliar ms la escala.
Alternativamente, se pueden utilizar marcadores interme-
dios, como 1 a 2, para ampliar an ms la escala. Sin embargo, el uso del sistema mencionado previamente ser suficiente en la mayora de los casos. Cuando se desee una
mayor precisin, se pueden estimar y registrar los grados de
movimiento en una articulacin o medir el movimiento en
las articulaciones utilizando un gonimetro.
Un mtodo alternativo y atractivo de registrar los datos
de la exploracin de una articulacin, especialmente til en
pacientes con afectacin mltiple, es un esqueleto esquematizado con las articulaciones marcadas, que puede utilizarse para registrar el estado de cada articulacin por separado (Fig. 33-1).
495
La valoracin del grado de actividad de la enfermedad

puede implicar el clculo del nmero total de articulaciones sensibles, tumefactas, o todas ellas, y el uso de este
nmero como un recuento o ndice articular. Otros sistemas, ineficaces y engorrosos para uso habitual, pueden
tener un valor en estudios acadmicos, e incluyen la medicin del tamao de las articulaciones utilizando un molde
de anillos de joyero, la determinacin del grado de calor
utilizando termografa, y la medicin del nivel de sensibilidad con el uso del dolormetro.
Aunque las pruebas y exmenes descritos anteriormente
pueden facilitar una descripcin fsica de las articulaciones,
no miden necesariamente la funcin. El sentido de la funcin de la articulacin puede evaluarse, en parte, con el uso
del test de fuerza de agarre (grip strength testing). La fuerza de agarre de un paciente puede calcularse pidindole
que apriete un esfingomanmetro parcialmente inflado
(20 mmHg), o bien con el uso de un dinammetro. Existen
otras pruebas que pretenden medir el uso funcional de las
articulaciones determinando la capacidad de movimiento y
la velocidad de otras funciones especficas coordinadas (p.
ej., midiendo el tiempo invertido en caminar 15 m). Sin
embargo, todas estas pruebas funcionales tienen una tendencia inherente hacia la variabilidad de los resultados.
Para las observaciones de articulaciones sensibles o de la
fuerza de agarre, la variabilidad entre los observadores es a
menudo mayor que la intraobservador. Pueden existir variaciones intraobservador en observaciones del mismo paciente, incluso en un intervalo corto de tiempo. Adems, los factores biolgicos contribuyen a esta variabilidad como los
cambios circadianos en el tamao de la articulacin y la
fuerza de agarre entre pacientes con artritis reumatoide
observados durante un intervalo de 24 horas. Estas pruebas
son ms apropiadas para estudios de investigacin y tienden
a ser menos tiles en la observacin individual del paciente.
Exploracin de articulaciones especficas

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
FIGURA 33-1
Diagrama del esqueleto para registrar los resultados
de la exploracin articular. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic
interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1978, p 43.)
La articulacin temporomandibular est formada por el cndilo de la mandbula y la fosa del hueso temporal inmediatamente anterior al canal auditivo externo. Es difcil detectar a
simple vista la tumefaccin en esta articulacin. Se puede palpar la articulacin situando el dedo justo delante del canal
auditivo externo y pidiendo al paciente que abra y cierre la
boca y que mueva la mandbula de lado a lado. Debido a las
variaciones normales en el grosor del tejido blando, puede
detectarse ms fcilmente la presencia de engrosamiento
sinovial o tumefaccin de grado mnimo o moderado, si la
sinovitis es unilateral o asimtrica, comparndola con el otro
lado. El movimiento vertical de la articulacin temporomandibular puede medirse determinando el espacio entre los incisivos superiores e inferiores con la boca del paciente abierta al
mximo; esta distancia es, normalmente, de 3 a 6 cm. El movimiento lateral puede determinarse utilizando los incisivos
como marcadores. Se pueden escuchar o palpar crujidos crepitantes en pacientes con o sin evidencia de artritis grave.
Existen muchas formas de artritis que pueden afectar a
las articulaciones temporomandibulares, incluyendo artritis
reumatoide juvenil y del adulto. En nios, si estas articulaciones estn afectadas, puede existir un paro del crecimien-
496
MODER
to seo de la mandbula, lo que puede llevar a una micrognatia. Algunos pacientes sin artritis inflamatoria describen
artralgias de la articulacin temporomandibular, y muchos
de ellos encajan con el sndrome de la articulacin temporomandibular. Algunos autores piensan que este sndrome
es el resultado del bruxismo y parece ser con ms probabilidad una forma de dolor miofacial. Este sndrome puede
observarse con frecuencia en pacientes con otros tipos de
dolor miofacial, como la fibromialgia.
ARTICULACIONES CRICOARITENOIDEAS
Las articulaciones pares cricoaritenoideas estn formadas

por la articulacin de la base del cartlago aritenoide piramidal pequeo y el borde posterolateral superior del cartlago cricoide. Los ligamentos vocales (cuerdas vocales) estn
unidos a los cartlagos aritenoides. Las articulaciones cricoaritenoideas son, normalmente, articulaciones diartrodiales
mviles que se mueven medial y lateralmente, y efectan un
movimiento rotativo durante la abertura y el cierre de las
cuerdas vocales. La exploracin de estas articulaciones se
realiza con un laringoscopio de forma directa o indirecta.
Debido a la inflamacin de las articulaciones, puede aparecer eritema, hinchazn y falta de movimiento durante la
fonacin. Las articulaciones cricoaritenoideas pueden verse
afectadas en la artritis reumatoide, traumatismos e infecciones. El compromiso en la artritis reumatoide es ms comn
que lo clnicamente aparente. Los sntomas pueden incluir
ronquera, o una sensacin de plenitud o molestia en la garganta, que empeoran con el habla o la deglucin. De forma
ocasional, se ha descrito obstruccin area significativa.
ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES,
MANUBRIOESTERNALES Y ESTERNOCOSTALES
Los extremos mediales de las clavculas articulan sobre cada

lado del esternn y en su extremo superior para formar las
articulaciones esternoclaviculares. Las articulaciones de las
primeras costillas y del esternn (articulaciones esternocostales) estn inmediatamente por debajo. La articulacin del
manubrio y cuerpo del esternn se halla en el nivel de
unin del segundo cartlago costal con el esternn. Las articulaciones esternocostales tercera a sptima articulan de
forma distal a lo largo de los bordes laterales del esternn.
Las articulaciones esternoclaviculares son las nicas articulaciones de este grupo que son siempre diartrodiales; las
otras son anfiartrosis o sincondrosis. Las articulaciones
esternoclaviculares son los nicos puntos reales de articulacin de la cintura del hombro con el tronco. Se hallan justo
por debajo de la piel; por tanto, la sinovitis es fcilmente
visible y palpable. Estas articulaciones tienen slo un ligero
movimiento que no puede ser medido con precisin.
El compromiso de las articulaciones esternoclaviculares es
habitual en la espondilitis anquilosante, en la artritis reumatoide y en la artrosis, pero, con frecuencia, no se reconoce.
La articulacin esternoclavicular puede ser el emplazamiento de una artritis sptica, especialmente en toxicmanos
consumidores de drogas intravenosas. La sensibilidad de las
articulaciones manubrioesternales o costoesternales es
mucho ms frecuente que la tumefaccin. La sensibilidad de
estas articulaciones sin presencia de tumefaccin se denomina costocondritis; el sndrome de Tietze puede ser el trmino utilizado si existe una tumefaccin visible o palpable.
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin acromioclavicular est formada por el extremo lateral de la clavcula y el margen medial del proceso
acromial de la escpula. Se puede observar un aumento del
hueso de esta articulacin, secundario a artrosis, en personas de mediana edad o ancianos, pero la tumefaccin del
tejido blando no es fcilmente visible o palpable. La sensibilidad en la articulacin y el dolor a la aduccin del brazo
hacia el trax sugiere compromiso de esta articulacin. La
artritis de la articulacin acromioclavicular es, normalmente, secundaria a un traumatismo que conduce a una enfermedad degenerativa; no est habitualmente afectada por la
artritis reumatoide. El movimiento en esta articulacin se
produce durante la movilidad del hombro, pero la cantidad
de movilidad es difcil de calcular con precisin.
HOMBRO
Vase el Captulo 38.

CODO
La articulacin del codo est compuesta por tres articulaciones seas. La articulacin principal es la humerocubital,
una articulacin que acta en forma de bisagra. Las articulaciones radiohumeral y radiocubital proximal permiten la
rotacin del antebrazo (Fig. 33-2).
Para explorar la articulacin del codo, el mdico debe
situar su pulgar entre el epicndilo lateral y el proceso olecraneano en el surco lateral del paraolcranon, y uno o dos
dedos se colocan en el correspondiente surco medial hacia
el olcranon. El codo debe estar relajado y se ha de mover
pasivamente efectuando movimientos de flexin, extensin
y rotacin. Se ha de examinar cuidadosamente la piel de
alrededor de la articulacin del codo. En pacientes con
artritis reumatoide el mdico debe ser capaz de descubrir
ndulos visualmente o por medio de la palpacin. En
Hmero
Epicndilo lateral
Epicndilo medio
Olcranon
Ligamento anular
Proceso coronoide
Radio
Cbito
FIGURA 33-2
Aspecto posterior de la articulacin del codo que
muestra el radio y el cbito en extensin y la distribucin de la membrana
sinovial en distensin. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1978, p 82.)
pacientes con psoriasis, se observan a menudo placas en la

superficie extensora del codo.
Tambin se puede observar limitacin del movimiento y
crepitacin. La tumefaccin sinovial es mucho ms fcil de
palpar, ya que sobresale bajo el pulgar del mdico cuando
se extiende el codo de forma pasiva. En algunas ocasiones,
se puede palpar la membrana sinovial en la cara posterior
de la articulacin, entre el olcranon y el hmero distal. La
sinovitis se asocia frecuentemente con la limitacin de la
extensin de la articulacin.
La bursa del olcranon cubre el proceso olecraneano cubital. La bursitis del olcranon se presenta normalmente despus de un traumatismo local crnico y en enfermedades
reumticas, incluyendo la artritis reumatoide y la gota. Puede
aparecer una bursitis sptica del olcranon. El paciente que
presenta bursitis del olcranon normalmente cursa con tumefaccin en el proceso olecraneano, que se aprecia a menudo
blanda y puede ser eritematosa. Algunas veces existe una gran
acumulacin de lquido en la zona, que se palpa como una
masa qustica y, frecuentemente, requiere aspiracin y drenaje. Generalmente, no hay dolor en el movimiento del codo.
Los epicndilos medial y lateral del hmero son sitios de
inserciones tendinosas. Estas zonas pueden estar sensibles
sin otros signos objetivos de inflamacin, como resultado de
un uso excesivo de aqullas, como por ejemplo el codo de
tenista (epicondilitis lateral) y el codo de golfista (epicondilitis medial). Adems de la sensibilidad localizada en la palpacin, se puede observar molestia en la epicondilitis medial
producida por flexin obligada de la mueca en supinacin.
En la epicondilitis lateral, la supinacin del antebrazo o la
extensin de la mueca pronada contra presin evidencian
dolor localizado en el epicndilo lateral. En este caso, generalmente resulta til el tratamiento con hielo, inmovilizacin del antebrazo, frmacos antiinflamatorios, reposo y, en
ocasiones, infiltracin local del tendn dolorido.
La funcin muscular del codo puede evaluarse comprobando la flexin y extensin. Los principales msculos
implicados en la flexin son el bceps braquial (races nerviosas C5 y C6), braquiales (C5 y C6), y los braquiorradiales
(C5 y C6). El principal msculo implicado en la extensin
es el trceps braquial (C7 y C8). Ocasionalmente, un paciente puede romperse el sitio de insercin de una de las cabezas del bceps, que produce una tumefaccin muscular visible y palpable en la zona anterosuperior del brazo.
ARTICULACIONES DE LA MUECA Y DEL CARPO
La mueca es una compleja articulacin formada por varias

articulaciones entre los huesos del radio, cbito y carpo. La
articulacin real de la mueca o radiocarpiana (vase tambin Captulo 42) es una articulacin biaxial elipsoide formada, en su parte proximal, por el extremo distal del radio
y el fibrocartlago triangular, y en su parte distal, por una
hilera de tres huesos del carpo: escafoides (navicular), semilunar (lunate) y triangular (triquetrum). La articulacin
radiocubital distal es una articulacin uniaxial pivote. Las
articulaciones del carpo medio estn formadas por la unin
de las hileras proximales y distales de los huesos del carpo.
Las cavidades del carpo medio y carpometacarpianas con
frecuencia se comunican. Las articulaciones intercarpianas
son las situadas entre los huesos individuales del carpo.
Los movimientos de la mueca incluyen la flexin palmar
(flexin), dorsoflexin (extensin), desplazamiento radial,
497
desplazamiento cubital y circunduccin. La pronacin y

supinacin de la mano y el antebrazo se producen, principalmente, en las articulaciones radiocubitales proximal y distal. La nica articulacin carpometacarpiana que se mueve
en un grado significativo es la articulacin carpometacarpiana del pulgar. Esta articulacin tiene forma de silla y posee
tres puntos libres. En esta articulacin es comn observar
crepitacin, debido a la frecuente presencia de artrosis.
La mueca puede extenderse normalmente alrededor
de 70 u 80 y flexionarse a 80 o 90. Los desplazamientos
cubital y radial permiten un movimiento de 50 y de 20 a
30, respectivamente. La prdida de la dorsoflexin es la
afectacin funcional ms discapacitante del deterioro del
movimiento de la mueca.
Los tendones flexores largos de la musculatura del antebrazo atraviesan la superficie palmar de la mueca y se
hallan en el interior de la vaina del tendn flexor debajo del
retinculo flexor (ligamento transverso del carpo). El
retinculo flexor y los huesos subyacentes del carpo forman
el tnel carpiano. El nervio medio pasa a travs del tnel
carpiano superficial a los tendones flexores. Los tendones
extensores del antebrazo pasan por debajo del retinculo
extensor y se incluyen en una vaina sinovial.
La aponeurosis palmar (fascia) se extiende a lo largo de
la palma de la mano desde el retinculo flexor. La contractura de Dupuytren es una condicin fibrosante que afecta a
la aponeurosis palmar, la cual se engrosa y retrae y puede
forzar a uno o ms dedos a la flexin de la articulacin
metacarpofalngica. El cuarto dedo es, generalmente, el
que primero se afecta.
La tumefaccin de la mueca puede deberse a inflamacin de las vainas de los tendones que atraviesan la mueca,
de la propia articulacin de la mueca, o de ambas. Cuando
la tumefaccin es debida a una tenosinovitis, la zona tumefacta tiende a ser ms localizada y se altera flexionando y
extendiendo los dedos. La tumefaccin articular tiende a
ser ms difusa y protruye anterior y posteriormente desde
debajo de los tendones.
La sinovitis de la articulacin de la mueca se detecta con
ms fiabilidad por medio de la palpacin de la superficie
dorsal. Debido a las estructuras que recubren ambas superficies de la mueca, se hace difcil la localizacin precisa de
los mrgenes sinoviales. Para explorar la mueca, el mdico
debe palpar la articulacin suavemente entre el pulgar y los
dedos. Podr notarse cualquier prominencia o engrosamiento de la sinovial; si es significativo, tendr las caractersticas de una sinovitis real.
Un ganglio es una extensin qustica que proviene de la
cpsula articular; y, caractersticamente, se produce en el
dorso de la mueca, entre los tendones extensores.
La subluxacin del cbito puede presentarse de forma
secundaria a una artritis inflamatoria crnica. En este caso,
el cbito aparece como una prominencia en la parte dorsolateral de la mueca y puede presionar los tendones extensores, especialmente los del cuarto y quinto dedos. Estos
tendones pueden romperse (Fig. 33-3).
Pueden detectarse los dedos en gatillo palpando crepitacin o ndulos a lo largo de los tendones en la palma de la
mano, mientras el paciente flexiona y extiende lentamente
los dedos. Normalmente, ste refiere antecedentes de atrapamiento o bloqueo del dedo afectado con el movimiento.
La tenosinovitis estenosante se produce, generalmente,
en el proceso estiloideo radial (tenosinovitis de Quervain)
498
MODER
FIGURA 33-3
Subluxacin de la mueca. Vista lateral de la
mueca de un paciente con artritis reumatoide. Obsrvese la prominencia
del cbito.
y, de forma caracterstica, compromete los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. Los pacientes refieren,
normalmente, dolor localizado en la cara radial de la mueca, y con frecuencia se observa sensibilidad dolorosa palpando la zona cercana al proceso estiloideo radial. En la
tenosinovitis de Quervain, la prueba de Finkelstein se realiza solicitando al paciente que forme un puo colocando el
pulgar en la palma de la mano. El mdico mueve entonces
la mueca del paciente en direccin cubital. La aparicin
de un fuerte dolor en el estiloides radial es un dato positivo
y est causado por el estiramiento de los tendones del pulgar en la vaina del tendn estenosado.
El sndrome del tnel carpiano aparece como consecuencia de la presin del nervio medio en el tnel carpiano
y se explica con detalle en el Captulo 42.
La funcin muscular de la mueca puede comprobarse
examinando la flexin y extensin, as como la supinacin y
pronacin del antebrazo. En la flexin de la mueca, los
principales msculos implicados en el movimiento son el flexor carporradial (C6 y C7) y el flexor carpocubital (C8 y T1).
Cada uno de estos msculos puede explorarse por separado.
Se realiza oponiendo resistencia a la flexin en la base del
segundo hueso metacarpiano en direccin de la extensin,
desplazamiento cubital en el caso del flexor carporradial y
resistencia en la base del quinto metacarpiano en direccin
de la extensin, y desplazamiento radial en el caso del flexor
carpocubital. Los principales extensores de la mueca son el
msculo extensor carporradial largo (C6 y C7), el extensor
carporradial corto (C6 y C7), y el extensor carpocubital (C7
y C8). Los msculos extensores radial y cubital pueden
explorarse por separado. Los principales msculos que se
accionan en la supinacin del antebrazo son el bceps braquial (C5 y C6) y el supinador (C6). Los principales msculos que se mueven en la pronacin son el pronador redondo
(C6 y C7) y el pronador cuadrado (C8 y T1).
ARTICULACIONES METACARPOFALNGICAS
E INTERFALNGICAS PROXIMALES Y DISTALES
Las articulaciones metacarpofalngicas funcionan como una

bisagra. Los ligamentos laterales y colaterales que se aflojan
en la extensin se tensan en la flexin, evitando movimientos laterales de los dedos. Los tendones extensores que atra-
viesan el dorso de cada articulacin refuerzan la cpsula articular. Cuando el tendn extensor del dedo alcanza el extremo distal de la cabeza metacarpiana, se articula por medio
de fibras de los interseos y lumbricales y se extiende por
todo el dorso de la articulacin metacarpofalngica y sobre
el dorso de la falange adyacente. Esta expansin del mecanismo extensor es conocida como la capucha del extensor.
Las articulaciones interfalngicas proximal y distal tambin son articulaciones que actan como una bisagra. Los
ligamentos de las articulaciones interfalngicas se parecen
a los de las articulaciones metacarpofalngicas. Cuando los
dedos estn flexionados, las bases de las falanges proximales
se deslizan hacia la cara palmar de las cabezas de los huesos
metacarpianos. Las cabezas metacarpianas forman las prominencias redondeadas del nudillo, con los espacios articulares metacarpianos situados, aproximadamente, a 1 cm de
distancia del pex de las prominencias.
La piel de la superficie palmar de la mano es relativamente gruesa y cubre una almohadilla grasa entre ella y la
articulacin metacarpofalngica. Esto dificulta la palpacin
de la superficie palmar de la articulacin.
Para explorar las articulaciones metacarpofalngicas, se
debe palpar sobre la zona dorsal y los lados de cada articulacin, con las articulaciones ms proximales flexionadas de
20 a 30 (Fig. 33-4). Es especialmente til en la exploracin
de las pequeas articulaciones comparar una con otra para
detectar una sinovitis sutil. Una compresin lateral suave
apretando en la base de las articulaciones metacarpofalngicas segunda y quinta a menudo muestra sensibilidad dolorosa si hay presencia de sinovitis. Algunas personas la denominan prueba del apretn.
Las articulaciones interfalngicas proximales y distales se
exploran mejor palpando suavemente las zonas laterales y
mediales de la articulacin, lugar en que los tendones flexor y extensor no interfieren con la evaluacin de la membrana sinovial. Por otra parte, la articulacin puede presionarse anteroposteriormente con los dedos pulgar e ndice
de una de las manos del mdico, mientras el otro pulgar e
ndice palpan distensin sinovial medial y lateralmente.
FIGURA 33-4
La palpacin de las articulaciones metacarpofalngicas se realiza palpando la cara dorsal de la articulacin con los dedos pulgares del examinador, mientras los dedos ndices palpan la cara palmar de
la cabeza metacarpiana. Las articulaciones deben explorarse mantenindolas en una posicin relajada de flexin parcial. (En: Polley HF, Hunder
GG: Rheumatologic interviewing and Physical Examination of the Joints.
2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1978, p 128.)
La prueba de Bunnell es til para diferenciar la sinovitis de las articulaciones interfalngicas proximales del espasmo de los msculos intrnsecos (vase Captulo 42).
La tumefaccin de los dedos puede producirse por problemas articulares o periarticulares. La tumefaccin sinovial normalmente produce un aumento simtrico de la propia articulacin, mientras que la tumefaccin extraarticular puede ser
difusa y extenderse ms all del espacio articular. Es menos
frecuente el aumento asimtrico que compromete nicamente un lado del dedo o de la articulacin, y normalmente indica un proceso extraarticular. La tumefaccin difusa de todo
un dedo puede ser debida a una tenosinovitis y se observa con
ms frecuencia en las espondiloartropatas, como en el caso
del sndrome de Reiter o la artritis psorisica. El trmino dedo
en salchicha se aplica a este tipo de dactilitis. La tumefaccin
crnica y la distensin de las articulaciones metacarpofalngicas tienden a producir dilatacin y laxitud de la cpsula articular y de los ligamentos. Esta laxitud, combinada con desequilibrio muscular y otras fuerzas, provoca eventualmente el
deslizamiento de los tendones extensores de los dedos desde
las cabezas de los metacarpianos hacia las caras cubitales de las
articulaciones. Uno de los factores causantes de desviacin
cubital de los dedos en la artritis inflamatoria crnica es el
tirn anormal de los tendones desplazados (Fig. 33-5).
La deformidad en cuello de cisne es el aspecto que presenta un dedo en el que existe una contractura de flexin
de la articulacin metacarpofalngica, hiperextensin de la
articulacin interfalngica proximal, y flexin de la articulacin interfalngica distal. Estos cambios se producen por
contraccin de los interseos y de otros msculos que flexionan las articulaciones metacarpofalngicas y extienden
las articulaciones interfalngicas proximales. Esta deformidad es caracterstica de la artritis reumatoide pero tambin
puede observarse en otras artritis crnicas (Fig. 33-6).
La deformidad de Boutonnire muestra un dedo con
una contractura de flexin de la articulacin interfalngica
proximal asociada a hiperextensin de la articulacin interfalngica distal. La deformidad es relativamente comn en
la artritis reumatoide y aparece cuando el deslizamiento
central del tendn extensor de la articulacin interfalngica proximal provoca que ste se desprenda de la base de la
falange media, provocando una dislocacin palmar de las
bandas laterales. Las bandas dislocadas atraviesan el fulcro
FIGURA 33-5
Desviacin cubital en las articulaciones metacarpofalngicas. sta es una deformacin habitual en pacientes con artritis
inflamatoria, como en este paciente con artritis reumatoide.
499
FIGURA 33-6
Deformacin en cuello de cisne. Obsrvese la
hiperextensin en la articulacin interfalngica proximal y la hiperflexin
en la articulacin interfalngica distal del segundo dedo, en este paciente
con artritis reumatoide.
de la articulacin y actan entonces como flexoras en lugar de extensoras de la articulacin.

Otra anomala son los dedos en telescopio o acortamiento
de los dedos producido por resorcin de los extremos de las
falanges, secundario a una artropata destructiva. Esto puede
observarse en la forma de artritis mutilante de la artritis psorisica. El acortamiento de los dedos se asocia con el plegamiento de la piel en las articulaciones comprometidas y se
denomina tambin mano de pedigeo o la main en lorgnette.
El dedo en forma de martillo se produce por avulsin o
rotura del tendn extensor a nivel de la articulacin interfalngica distal. Con esta deformidad, el paciente es incapaz
de extender la falange distal, que permanece en posicin
flexionada. Esta deformidad aparece, frecuentemente,
como consecuencia de daos traumticos.
El signo de Murphy es una prueba til para comprobar la
dislocacin del semilunar. Se solicita al paciente que cierre
el puo. La tercera cabeza metacarpiana es normalmente
ms prominente que la segunda y la cuarta. Si el tercer
metacarpiano se halla al mismo nivel que el segundo y cuarto, se trata de una dislocacin del semilunar.
El compromiso de las articulaciones interfalngicas distales
en la artritis reumatoide es poco comn. Sin embargo, se
observa con frecuencia hipertrofia sea o cambios osteofticos
en articulaciones interfalngicas distales y proximales en
pacientes con artrosis. Las articulaciones interfalngicas distales agrandadas, huesudas e hipertrficas se denominan ndulos de Heberden, mientras que cambios similares en las articulaciones interfalngicas proximales se denominan ndulos
de Bouchard. Normalmente, estos ndulos son fcilmente
diferenciables de la sinovitis de la artritis inflamatoria porque
a la palpacin la dilatacin est endurecida o huesuda.
Adems, los signos de inflamacin son mnimos. Del mismo
500
MODER
modo, los ndulos de Heberden y Bouchard se distinguen

fcilmente de los ndulos reumatoides, pero los pacientes
pueden confundirlos en ocasiones cuando describen tumefaccin en las articulaciones. Tambin se debe prestar atencin a otras causas de ndulos en las manos, incluyendo gota
tofcea y, raramente, reticulohistiocitosis multicntrica (Fig.
33-7). La primera articulacin carpometacarpiana tambin se
encuentra a menudo afectada en la artrosis.
Deben observarse las uas de los dedos del paciente para
descartar uas en vidrio de reloj u otras anomalas. En
pacientes con artritis psorisica, se observan con frecuencia
surcos, onicolisis, o piqueteado. Ocasionalmente los pacientes con artrosis pueden desarrollar una deformidad de la
ua en un dedo con un ndulo de Heberden (Fig. 33-8).
Esta deformidad de la ua se denomina ua de ndulo de
Heberden8, y acostumbra a producirse de forma secundaria
a la invasin de un quiste sinovial en el dedo ungueal por el
desarrollo de un proceso de artrosis. Con el tiempo, la ua
puede volver a su estado normal.
Una valoracin tosca pero algunas veces til de la funcin
de la mano puede hacerse solicitando al paciente que
forme un puo. La estimacin de la capacidad de un
paciente para formar un puo completamente cerrado
puede registrarse como un porcentaje, siendo el 100% la
consecucin total de la prueba. Un puo formado al 75%
indica que el paciente puede tocar la palma de la mano con
las puntas de los dedos. La capacidad de oponer los dedos,
especialmente el pulgar, es crtica en la funcin de la mano
por la necesidad de agarrar los objetos o por lo menos pinzarlos. Si el paciente no puede formar un puo completo,
se puede comprobar si es capaz de oponer los dedos o agarrar, pidindole que coja un objeto pequeo.
La fuerza de las manos puede explorarse grosso modo solicitando al paciente que apriete con firmeza dos o ms dedos de
FIGURA 33-7
Paciente con gota, en el que la aspiracin de esta articulacin ha confirmado la presencia de cristales de cido rico. Obsrvese
el engrosamiento y la deformacin de la segunda articulacin interfalngica proximal izquierda.
FIGURA 33-8
Ua del ndulo de Heberden. Obsrvese el surco
que se ha formado en la ua de este paciente con artrosis y un ndulo de
Heberden en la articulacin interfalngica distal.
la persona que le explora. Se pueden conseguir mediciones

de la fuerza de agarre ms precisas utilizando un dinammetro o pidiendo al paciente que apriete un esfigmomanmetro parcialmente inflado (a 20 mmHg). A veces resulta til
comprobar la fuerza de los dedos por separado. Los principales msculos implicados en la flexin de las articulaciones
metacarpofalngicas segunda a quinta son los interseos dorsales y palmares (C8 y T1). Los msculos lumbricales (C6, C7
y C8) flexionan las articulaciones metacarpofalngicas cuando las articulaciones falngicas proximales estn extendidas.
Los flexores de las articulaciones interfalngicas proximales
son los msculos flexores superficiales de los dedos (C7 y C8,
T1), y el flexor de las articulaciones interfalngicas distales
es el flexor profundo de los dedos (C7, C8, T1).
Los principales extensores de las articulaciones metacarpofalngicas y de las interfalngicas del segundo a quinto
dedos son el extensor comn de los dedos (C6, C7 y C8), el
extensor propio del ndice (C6, C7 y C8), y el extensor del
meique (C7). Los msculos interseos y lumbricales flexionan simultneamente las articulaciones metacarpofalngicas y extienden las articulaciones interfalngicas. Los
msculos interseos dorsales (C8 y T1) y el abductor del
meique (C8) abducen los dedos, mientras que los msculos interseos palmares los aducen.
El pulgar es accionado por varios msculos. El principal
flexor de la primera articulacin metacarpofalngica es el
msculo flexor corto del pulgar (C6, C7 y C8, T1). El flexor
principal de la articulacin interfalngica es el msculo fle-
xor largo del pulgar (C8 y T1). La articulacin metacarpofalngica del pulgar se extiende por medio del msculo
extensor corto del pulgar, y el principal extensor de la articulacin interfalngica es el msculo extensor largo del pulgar (C6, C7, C8 y C9).
Los principales abductores del pulgar son los msculos
abductor largo del pulgar (C6 y C7) y el abductor corto del
pulgar (C6 y C7). El movimiento se inicia en la articulacin
carpometacarpiana. El msculo principal implicado en el
movimiento de aduccin del pulgar es el aductor del pulgar
(C8 y T1). El movimiento se inicia en la articulacin carpofalngica. Los principales msculos implicados en el movimiento de oposicin del pulgar y quinto dedos son el oponente del
pulgar (C6 y C7) y el oponente del meique (C8 y T1).
La sensacin y el dao nervioso en la extremidad superior se detallan en los Captulos 37 y 42.
CADERA
La cadera es una articulacin esfrica (o en esfera y cavidad)

formada por la cabeza redondeada del fmur y la cavidad en
forma de copa del acetbulo (vase tambin el Captulo 40).
La estabilidad de la articulacin est asegurada por el anillo
fibrocartilaginoso del rodete glenoideo y de la cpsula articular densa y los ligamentos circundantes, incluyendo los
ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiocapsular que
refuerzan la cpsula. Tambin proporcionan soporte poderosos grupos musculares que circundan la cadera. El principal flexor de la cadera es el msculo iliopsoas, asistido por el
sartorio y el recto femoral. La aduccin se lleva a cabo por
los tres aductores (largo, corto y mayor) adems de los
msculos recto interno (gracilis) y pectneo. El glteo medio
es el mayor abductor de la cadera, mientras que el glteo
mayor y los msculos posteriores del muslo la extienden.
Existen varias bolsas clnicamente importantes en la articulacin de la cadera. En la parte anterior, la bolsa iliopsoas se
extiende entre el msculo psoas y la superficie articular. La
bolsa trocantrea se halla entre el msculo glteo mayor y la
zona posterolateral del trocnter mayor, y la bolsa isquiogltea recubre la tuberosidad isquitica.
La exploracin de la cadera debe empezar por la observacin de la postura y el modo de andar del paciente. ste debe
permanecer de pie frente a la persona que le explora de
forma que las espinas ilacas anteriores estn visibles. Puede
presentarse inclinacin plvica u oblicuidad debida a una
escoliosis estructural, diferencia en la altura de las piernas, o
enfermedad de la cadera. Las contracturas de la cadera pueden resultar en deformidades en abduccin o aduccin. Para
compensar una contractura en aduccin, la pelvis se inclina
hacia arriba en el lado de la contractura. Esto permite que las
piernas permanezcan paralelas durante la deambulacin y
en la carga. Con una deformidad fija en abduccin, el lado
normal de la pelvis se eleva durante la deambulacin y estando de pie. Ello produce un acortamiento aparente de la pierna normal y obliga al paciente a permanecer de pie o a caminar sobre los dedos de los pies del lado normal, o bien a
flexionar la rodilla de la pierna afectada.
Observando al paciente por detrs con las piernas en
paralelo, el paciente con enfermedad de la cadera y contractura en aduccin, puede presentar asimetra de los pliegues glteos debido a una inclinacin plvica, con la parte
afectada elevada. En esta situacin, el paciente es incapaz
de permanecer de pie con el pie de la pierna afectada plano
501
sobre el suelo. En la contractura por abduccin, las observaciones son las contrarias: con ambas piernas extendidas y
paralelas, se eleva la parte no afectada.
En afecciones de cadera, se produce, normalmente, una
deformidad en flexin de la cadera. La flexin unilateral de
la cadera en bipedestacin reduce la carga sobre la parte
afecta y relaja la cpsula articular, produciendo as menos
dolor. Esta postura es ms evidente observando al paciente de
perfil. Existe una curva hiperlordtica de la columna lumbar
para compensar la falta de extensin completa de la cadera.
El paciente con posible enfermedad de cadera debe ser
observado caminando. En una correcta deambulacin, los
abductores de la pierna cargada se contraen para mantener
el nivel de la pelvis o elevar ligeramente el lado de la pierna
descargada. En los pacientes con enfermedad de la cadera se
observan, normalmente, dos anormalidades en la forma de
caminar. La ms comn observada en una cadera dolorosa es
la marcha antilgica (cojera). En esta forma de deambulacin el paciente se inclina sobre la cadera afectada durante la
fase de carga de ese lado, situando el peso del cuerpo directamente sobre la articulacin para evitar la contraccin dolorosa de los abductores de la cadera. En la marcha de Trendelenburg, cargando el peso en la zona afectada, la pelvis cae y
el tronco se desplaza hacia el lado normal. Aunque la marcha
antilgica (cojera) se observa frecuentemente en caderas
dolorosas y la marcha de Trendelenburg se aprecia en
pacientes con debilidad de los abductores de la cadera, ninguna es especfica y cualquiera de los dos puede acompaar
a una cadera dolorosa. En personas normales puede observarse una marcha de Trendelenburg leve.
La prueba de Trendelenburg valora la estabilidad de la cadera adems de la capacidad de los abductores de la cadera para
estabilizar la pelvis sobre el fmur. Es una medida de la fuerza
del abductor de la cadera glteo medio. Se solicita al paciente
que apoye todo el peso en una sola pierna. En situacin normal, los abductores mantendrn el nivel de la pelvis o bien el
lado descargado se elevar ligeramente. Si el lado descargado
cae, la prueba es positiva para debilidad de los abductores de la
cadera del lado de carga, especialmente el glteo medio. Esta
prueba no es especfica y puede observarse en afecciones neurolgicas o musculares primarias y en enfermedades de la
cadera que conllevan debilidad de los abductores de la cadera.
En decbito supino, la presencia de una contractura en
flexin de la cadera, se sugiere por la persistencia de lordosis lumbar e inclinacin plvica que enmascaran la contractura, permitiendo a la pierna involucrada permanecer en
contacto con la mesa de exploracin. La prueba de Thomas
demuestra la contractura en la flexin. En esta prueba, la
cadera opuesta est completamente flexionada para enderezar la lordosis lumbar y fijar la pelvis. La pierna afectada
debe entonces extenderse hacia la mesa de exploracin el
mximo posible. La contractura en la flexin de la cadera
afectada se evidenciar y se podr calcular en grados desde
la extensin completa. La medicin de la diferencia de altura de la pierna se realiza con el paciente en supinacin y las
piernas completamente extendidas. Cada pierna se mide
desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo
medio. Una diferencia de 1 cm o menos es improbable que
cause ninguna anormalidad en la deambulacin y puede
considerarse normal. Adems de las asimetras reales en la
longitud de las piernas, pueden producirse diferencias aparentes como consecuencia de una inclinacin plvica o de
contracturas en abduccin o en aduccin de la cadera.
502
MODER
El rango de movimientos de la cadera incluye flexin,

extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa,
y circunduccin. El grado de flexin permitido vara segn
la manera en que se valora. Cuando la rodilla se mantiene
flexionada a 90, la cadera se flexiona normalmente formando un ngulo de 120 entre el muslo y el eje longitudinal del cuerpo. Si la rodilla se mantiene en extensin, los
msculos posteriores del muslo limitan la flexin de la cadera a 90, aproximadamente.
La abduccin se mide con el paciente en supinacin y la
pierna en posicin extendida, perpendicular a la pelvis. La
estabilidad plvica se adquiere colocando un brazo a travs
de la pelvis con la mano en la espina ilaca anterior opuesta.
Con la otra mano, la persona que explora sujeta el tobillo
del paciente y abduce la pierna hasta que advierte que la
pelvis empieza a moverse. La abduccin hasta aproximadamente 45 se considera normal. Es til comparar un lado
con el otro, ya que el conjunto de movimientos normales
puede variar. Por otro lado, el mdico puede permanecer
de pie en la parte inferior de la mesa de exploracin, sujetar
ambos tobillos, y abducir las dos piernas simultneamente.
Normalmente, la abduccin est limitada en la articulacin
de una cadera afectada. Se comprueba sujetando el tobillo
y levantando la pierna de la mesa de exploracin, flexionando la cadera lo suficiente como para permitir cruzar a la
pierna explorada sobre la pierna opuesta. La aduccin normal se produce a los 20-30, aproximadamente. La rotacin
de la cadera puede comprobarse con la cadera y la rodilla
flexionadas a 90 o con la pierna extendida. Las rotaciones
externa e interna de una cadera normal son de 45 y 40, respectivamente. Existe una diferencia en la rotacin entre la
cadera flexionada y extendida debida al aumento de la estabilidad de la articulacin producido por los ligamentos circundantes en posicin extendida. La rotacin disminuye
con la extensin. Para comprobar la rotacin de la cadera,
la pierna extendida se sujeta por el tobillo y se hace rotar
externa e internamente desde la posicin neutral. La limitacin en la rotacin interna de la cadera es un sensible
indicador de enfermedad en la articulacin de la cadera.
La extensin se comprueba con el paciente en pronacin.
La estimacin de la extensin de la cadera puede ser difcil
debido a que algunos de los movimientos se producen por
hiperextensin de la columna lumbar, rotacin plvica,
movimiento del tejido blando de la nalga y por flexin de la
cadera opuesta. La columna lumbar y plvica pueden inmovilizarse parcialmente colocando un brazo a travs de la cresta ilaca posterior y la columna lumbar inferior. El mdico
sita la otra mano bajo el muslo con la rodilla flexionada y
extiende el muslo al mximo. Una extensin normal se sita
entre 10 y 20. La limitacin en la extensin es, a menudo,
secundaria a una contractura en flexin de la cadera.
En muy pocas ocasiones puede discernirse la tumefaccin de la cadera en la exploracin.
La prueba de Patrick o maniobra fabere es una prueba
utilizada frecuentemente para explorar las condiciones
patolgicas de la cadera. En esta prueba, el paciente debe
estar en supinacin, y el mdico flexiona, abduce y hace
rotar externamente la pierna que se examina, de forma que
el pie de la pierna examinada se site encima de la rodilla
opuesta. Entonces el mdico baja lentamente la pierna examinada hacia la mesa de exploracin. Si la pierna examinada desciende como mnimo paralela a la pierna opuesta, el
resultado de la prueba es negativo. Si la pierna examinada
se mantiene por encima de la pierna opuesta, el resultado

de la prueba es positivo. El resultado positivo de la prueba de Patrick puede indicar enfermedad de cadera, espasmo del iliopsoas o anormalidad sacroilaca.
Otras dos pruebas tiles en pediatra para comprobar una
enfermedad congnita de cadera son la maniobra de Ortolani y el signo de Galeazzi. En la maniobra de Ortolani, el mdico flexiona las caderas y sujeta las piernas de un nio en supinacin, de forma que los pulgares del mdico estn en el lado
interno de los muslos y el resto de los dedos se siten en el
lado externo de los muslos. Con una suave traccin, las caderas se abducen y efectan una rotacin lateral. Normalmente,
se observa resistencia a los 30-40 de rotacin lateral y abduccin. En la prueba de Ortolani positiva, se aprecia un clic
antes de conseguir la abduccin normal de 70. La prueba de
Ortolani no debe realizarse repetidamente, pues podra provocar dao en el cartlago articular de la cabeza femoral. El
signo de Galeazzi es til para valorar la dislocacin unilateral
congnita de la cadera en nios menores de 18 meses. Se coloca al nio en supinacin con las rodillas y las caderas flexionadas a 90. Normalmente ambas rodillas deben estar situadas
al mismo nivel, y cuando una de las rodillas es ms alta que la
otra indica un resultado positivo de la prueba.
La banda iliotibial es una parte de la fascia lata que se
extiende desde la cresta ilaca, sacro e isquion sobre el
trocnter mayor hacia el cndilo femoral lateral, cndilo
tibial, y cabeza del peron, y a lo largo del sistema intermuscular lateral, separando los msculos posteriores del muslo
del vasto lateral. El tensor de la fascia lata puede provocar un
crujido audible mientras se desliza sobre el trocnter mayor,
si la pierna cargada se mueve desde una flexin y aduccin
de la cadera a una posicin neutral, como por ejemplo
subiendo escalones. En mujeres jvenes, se ha podido observar con mayor frecuencia que el crujido de la cadera generalmente no produce ningn dolor significativo. La prueba
de Ober evala las contracturas en la banda iliotibial. El
paciente se sita de lado con la parte inferior de la pierna
flexionada a nivel de la cadera y la rodilla. El mdico abduce
y extiende la parte superior de la pierna con la rodilla flexionada a 90. Las caderas deben estar ligeramente extendidas para permitir que la banda iliotibial pase por encima del
trocnter mayor. El mdico baja lentamente el miembro con
los msculos relajados. Si la pierna no desciende de nuevo al
nivel del extremo de la mesa indica que la prueba es positiva
para una contractura de la banda iliotibial.
Una causa frecuente de dolor en la zona lateral de la
cadera es la bursitis trocantrea. Los pacientes con esta
patologa a menudo se quejan de dolor y sensibilidad cuando intentan acostarse sobre el lado afectado o subir escaleras. Debe palparse el trocnter mayor para valorar la sensibilidad y compararlo con el lado opuesto. En la bursitis
trocantrea, esta zona normalmente est muy sensible. El
dolor de la bursitis trocantrea se agrava con la abduccin
de la cadera resistida de forma activa. El dolor y la sensibilidad en la zona de la nalga pueden ser secundarios a una
bursitis isquitica. Otras causas que producen molestia en
la zona lateral y posterior de la cadera son el dolor en el
msculo y en los puntos de insercin de los tendones.
El dolor en la parte anterior de la cadera e ingle puede ser
secundario a alguna anormalidad de la cadera, ms frecuentemente en la artrosis. En estos casos, se aprecia una disminucin del movimiento. Otras causas pueden ser la bursitis
del iliopsoas, en la que la tumefaccin y la sensibilidad pue-
den aparecer en el tercio medio del ligamento inguinal, lateral al pulso femoral. Este dolor se agrava con la extensin de
la cadera y disminuye con la flexin. La bursitis puede ser un
problema localizado o representar una extensin de sinovitis de cadera, o incluso un quiste sinovial en la bolsa. No es
posible diferenciarlos en una exploracin fsica. Si el paciente refiere sensibilidad en la zona de la bursa del iliopsoas,
pero no se palpa tumefaccin, se ha de considerar tambin
que se trate de una tendinitis del msculo iliopsoas. Se ha de
palpar la regin inguinal para descartar otras posibles anormalidades, como hernias, aneurismas femorales, adenopatas, tumores y abscesos o masas en el psoas.
La prueba de la fuerza muscular debe incluir los flexores
de la cadera, extensores, abductores y aductores. El principal
flexor de la cadera es el msculo iliopsoas (L2 y L3). La flexin ha de comprobarse con el paciente sentado en el borde
de una mesa de exploracin. El mdico ejerce presin hacia
abajo contra el muslo proximal a la rodilla, mientras el
paciente intenta flexionar la cadera. La pelvis puede estabilizarse colocando la otra mano del examinador sobre la cresta ilaca ipsilateral. Por otra parte, con el paciente en supinacin y la pierna a 90 de flexin respecto de la cadera, el
mdico puede tratar de enderezar la cadera. La extensin de
sta se comprueba con el paciente acostado en pronacin.
El principal extensor de la cadera es el msculo glteo
mayor (L5 y S1). Con la rodilla flexionada, para evitar la
accin de los msculos posteriores del muslo se pide al paciente que extienda la cadera y separe el muslo de la superficie de
la mesa de exploracin, mientras el mdico sita el antebrazo
atravesando la cresta ilaca posterior, a fin de estabilizar la pelvis, y ejerce presin hacia abajo para evitar que los msculos
laterales del tronco eleven la pelvis y la pierna de la mesa.
La abduccin puede comprobarse con el paciente en
pronacin o en supinacin. El paciente debe abducir el
muslo y la pierna contra resistencia aplicada por el mdico
a nivel del muslo medio.
El principal aductor es el aductor largo (L3 y L4). El
mdico mantiene la parte superior de la pierna proximal a
la rodilla en ligera abduccin, mientras el paciente resiste e
intenta aducir la pierna. La prueba de la aduccin y abduccin puede realizarse en las dos piernas al mismo tiempo. El
paciente yace en supinacin con las piernas completamente extendidas y las caderas moderadamente abducidas. Para
comprobar la abduccin, el paciente empuja frente a la
resistencia del mdico contra los malolos laterales. La
aduccin se comprueba a travs del movimiento contra
resistencia en los malolos medios.
503
todas las articulaciones del cuerpo humano; se extiende

hasta 6 cm proximal a la articulacin como el saco suprarrotuliano por debajo del msculo cudriceps femoral. Existen
varias bursas clnicamente significativas en la rodilla, incluyendo la bursa prerrotuliana superficial, la bursa intrarrotuliana superficial y profunda, la bursa anserina (en pata de
ganso) distal al platillo tibial medial, y las bursas semimembranosa medial posterior y gemelar posterolateral.
La extensin de la rodilla la produce, principalmente, el
msculo cudriceps femoral, y la flexin la proporcionan los
msculos posteriores del muslo (semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral). El bceps femoral efecta un movimiento rotatorio externo de la parte inferior de la pierna
sobre el fmur, mientras que los msculos poplteo y semitendinoso son los encargados de la rotacin interna. La exploracin de las rodillas debe incluir siempre la observacin del
paciente de pie y caminando. La desviacin de las rodillas,
como el genu varum (desviacin lateral de la articulacin de la
rodilla con desviacin medial de la parte inferior de la pierna), el genu valgum (desviacin medial de la rodilla con desviacin lateral de la parte inferior de la pierna), y el genu recurvatum, se aprecian ms fcilmente con el paciente de pie (Fig.
33-9). Tambin debe observarse al paciente caminando para
comprobar posibles anormalidades de la marcha.
Se ha de preguntar al paciente sobre cualquier sntoma
relacionado con bloqueo, atrapamiento, o colapso (fallo). El
bloqueo es la prdida repentina de la capacidad de extender
la pierna; normalmente es doloroso y puede ir acompaado
de ruido audible, como un clic o un pop. Frecuentemente, implica anormalidades intraarticulares significativas
que incluyen cuerpos libres o desgarros cartilaginosos. El
atrapamiento es una sensacin subjetiva del paciente de que
su rodilla podra bloquearse; el paciente puede experimentar una interrupcin momentnea en la fluidez del movi-
RODILLA
La rodilla es una articulacin con cndilos compuesta por

tres articulaciones: los cndilos patelofemorales y el lateral y
el tibiofemoral medial con sus meniscos fibrocartilaginosos9,10. La rodilla se encuentra estabilizada por su cpsula
articular, el ligamento rotuliano, los ligamentos colaterales
medial y lateral, y los ligamentos cruzados anterior y posterior. Los ligamentos colaterales proporcionan estabilidad
medial y lateral, mientras que los cruzados proporcionan
soporte anteroposterior y estabilidad rotatoria. El movimiento de una rodilla normal es una combinacin de flexin o extensin con la rotacin. Con la flexin, la tibia rota
internamente, y con la extensin rota externamente sobre el
fmur. La membrana sinovial que la rodea es la mayor de
FIGURA 33-9
Deformacin en valgo de las rodillas. sta es una
deformidad comn de la rodilla, que se desarrolla en pacientes con artrosis del compartimento lateral. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic
interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia,
504
MODER
miento de la rodilla, pero puede continuar con el movimiento despus de una breve pausa. El atrapamiento
implica, generalmente, menos anormalidad que el verdadero bloqueo, y puede estar provocado por diversas condiciones patolgicas. El colapso o fallo implica el doblamiento y
agotamiento de la rodilla en determinadas posiciones o con
determinadas actividades. Muchos pacientes refieren que
sus rodillas se agotan, pero es importante preguntarles la
interpretacin exacta que dan ellos a este trmino. Los
pacientes experimentan a menudo la sensacin de que su
rodilla se va a atrapar o es inestable, pero en realidad no lo
es. Otros pacientes pueden utilizar este trmino para describir un dolor intenso que aparece y que obliga a detener una
actividad. El colapso o fallo verdadero implica una anormalidad intraarticular significativa, como una articulacin inestable debida a dao o incompetencia ligamentosa.
En la exploracin puede comprobarse la existencia de asimetra por tumefaccin o atrofia muscular. Tambin se ha
de observar el alineamiento de la rtula, incluyendo el
ascenso rotuliano o rtulas desplazadas lateralmente. El
mdico debe inspeccionar la parte trasera de la rodilla para
identificar tumefaccin popltea debida a un quiste poplteo
o quiste de Baker, lo cual es con ms frecuencia una tumefaccin de la bursa semimembranosa media. Si se aprecia asimetra en las pantorrillas, debe medirse la circunferencia de
la pantorrilla y compararse en ambos lados. Los quistes
poplteos pueden romperse y abrirse dentro de los msculos
de las pantorrillas, provocando dilatacin e hinchazn palpables. Puede aparecer edema si el quiste causa obstruccin
venosa o linftica secundarias. La rotura aguda o diseccin
(o ambas) de un quiste poplteo puede simular una tromboflebitis, con dolor local, calor, enrojecimiento y tumefaccin.
sta es, probablemente, una causa ms comn de tumefaccin por quiste unilateral que la trombosis venosa profunda,
en pacientes con artritis reumatoide. No se pueden diferenciar estas dos condiciones en una exploracin fsica.
En supinacin, la incapacidad de extender la rodilla completamente puede guardar relacin con una contractura en
la flexin, o con un gran derrame sinovial. La tumefaccin
suprarrotuliana, con sensacin de plenitud del muslo distal
anterior, que oblitera los contornos normalmente deprimidos a lo largo del lado de la rtula, indica generalmente un
derrame en la articulacin de la rodilla, o sinovitis. La tumefaccin localizada en la superficie de la rtula normalmente es secundaria a una bursitis prerrotuliana.
La atrofia del msculo cudriceps femoral a menudo se
desarrolla en la artritis crnica de la rodilla. La atrofia del
vasto medio es el primer cambio que se produce y puede
apreciarse comparando los dos muslos en su asimetra
medial y por su circunferencia. La medicin de la circunferencia del muslo ha de efectuarse 15 cm por encima de la
rodilla, a fin de evitar falsos resultados como consecuencia
de derrames suprarrotulianos.
La palpacin de la rodilla debe llevarse a cabo con la articulacin relajada. Se realiza mejor con el paciente en decbito supino y con las rodillas completamente extendidas y
separadas. La palpacin debe empezarse en el muslo anterior, aproximadamente, a 10 cm por encima de la rtula.
Para identificar el margen superior del saco suprarrotuliano, que es una continuacin de la cavidad articular de la
rodilla, el mdico ha de palpar los tejidos movindolos distalmente hacia la rodilla. Se ha de comprobar la existencia
de tumefaccin, calor, grosor, ndulos, cuerpos libres y sen-
sibilidad dolorosa. Una membrana sinovial engrosada tiene

una consistencia fangosa y pastosa que difiere del tejido
blando circundante y del msculo. Normalmente, se palpa
antes en el proceso medio del saco suprarrotuliano y en la
articulacin tibiofemoral medial.
Para facilitar la deteccin de lquido en la rodilla, se comprime el lquido del saco suprarrotuliano con la palma de la
mano situada cerca de la rtula. El lquido sinovial dirigido
hacia la cavidad articular distal inferior se palpa con el pulgar e ndice opuestos medial y lateralmente a la rtula. Si el
mdico alterna presin y liberacin del saco suprarrotuliano, puede entonces diferenciarse el engrosamiento sinovial
de un derrame sinovial. Un derrame dilatar la cpsula articular de forma intermitente bajo los dedos pulgar e ndice
de la mano opuesta, mientras que el engrosamiento sinovial
no lo har. El mdico no debe comprimir el saco suprarrotuliano con demasiada fuerza o empujar los tejidos distalmente, ya que la rtula o el tejido blando, o incluso las
almohadillas grasas, llenarn el espacio palpado y esto
podra interpretarse errneamente como sinovitis o tumefaccin articular. En un gran derrame, la rtula puede ser
comprimida de forma intermitente en su parte inferior contra el fmur con el dedo ndice de la mano derecha, mientras se mantiene la compresin suprarrotuliana con la
mano izquierda (signo del chapoteo).
En el otro extremo, y por mediacin del signo del abombamiento o de la ola, se pueden detectar derrames
pequeos de 4 a 8 ml. Esta prueba se realiza con la rodilla
extendida y relajada. El mdico frota o comprime la cara
medial de la rodilla proximal y, lateralmente, con la palma
de una mano para mover el lquido de la zona. Al frotar la
cara lateral de la rodilla aparece en la zona medial una oleada o bombeo de lquido (Fig. 33-10). El llamado signo de
bombeo espontneo se produce si al efectuar compresin a
lo largo de la cara medial del espacio articular, el lquido se
vuelve a acumular a lo largo de la cara lateral de la articulacin sin ninguna presin o compresin.
Los mrgenes articulares tibiofemorales medial y lateral
se palpan para comprobar sensibilidad y rebordes seos o
exostosis, tal como puede comprobarse en la enfermedad
degenerativa de la articulacin. Los mrgenes de la articulacin se pueden palpar fcilmente con la cadera flexionada a 45, la rodilla flexionada a 90 y el pie descansando en
la mesa de exploracin. La sensibilidad dolorosa localizada
en los mrgenes medial y lateral de la articulacin puede ser
indicativa de enfermedad del cartlago articular, de anormalidad medial o lateral del menisco, o de dao medial o
lateral en el ligamento colateral. Existen otras causas de sensibilidad dolorosa que incluyen condiciones patolgicas en
las estructuras seas subyacentes.
La bursitis puede ser otra causa de sensibilidad dolorosa
localizada en la rodilla, y los dos sitios ms involucrados son
la bursa anserina (pata de ganso) y la bolsa prerrotuliana. Si
hay presencia de bursitis, se puede detectar, generalmente,
una sensibilidad intensa y, en ocasiones, tambin se podr
apreciar una tumefaccin moderada. La bolsa prerrotuliana puede hincharse completamente; es importante no
interpretar errneamente esta tumefaccin como sinovitis
de la articulacin de la rodilla. Normalmente, se pueden
diferenciar estas dos patologas porque los mrgenes de la
bolsa se delimitan con la palpacin y, en cambio, no se apreciarn otras caractersticas del verdadero derrame de la articulacin, como el signo del abombamiento.
FIGURA 33-10
Maniobra de deteccin de lquido en la rodilla.
Colocando la palma de la mano proximal a la rtula, el lquido de la bolsa
suprapatelar es comprimido y desplazado a la cavidad distal de la articulacin, donde se puede palpar con el pulgar y el ndice de la otra mano.
La anormalidad de la articulacin patelofemoral es otra

causa frecuente de dolor en la rodilla. Es ms comn en
mujeres debido a que tienen el ngulo Q ms ensanchado a
causa de la amplitud de la pelvis femenina. El ngulo Q es el
formado entre el cudriceps y el tendn rotuliano. Los
pacientes afectos de enfermedad patelofemoral pueden
referir rigidez en la rodilla despus de un perodo de flexin (signo del aficionado al cine ) o presentar una dificultad particular para subir o bajar escaleras. Algunos pacientes pueden experimentar una sensacin de atrapamiento
cuando la rtula se mueve sobre el fmur distal.
La palpacin de la rtula se realiza mejor con la rodilla
extendida y relajada. La rtula se comprime y se mueve de
forma que toda su superficie articular entre en contacto con el
fmur subyacente. Se puede observar una ligera crepitacin
en muchas rodillas que funcionan normalmente. El dolor
acompaado de crepitacin puede sugerir una artrosis patelofemoral o condromalacia rotuliana. El dolor retropatelar
que se produce con la flexin y extensin activas de la rodilla,
y secundario a enfermedad patelofemoral, se puede diferenciar del dolor de la articulacin tibiofemoral. Para realizar esta
comprobacin, el mdico ha de intentar separar la rtula de
la rodilla mientras mueve pasivamente la rodilla en el rango
de movimientos. Un movimiento sin dolor durante la maniobra indica que el origen ms probable se halla en la articula-
505
cin patelofemoral. Adems, la prueba del crujido rotuliano es til en pacientes con anormalidad patelofemoral significativa. En esta prueba, el mdico comprime la rtula distalmente, apartndola de los cndilos femorales, mientras pide
al paciente que contraiga el cudriceps isomtricamente. Un
dolor brusco en la rtula y la relajacin del cudriceps indican
un resultado positivo de la prueba. Sin embargo, esta prueba
proporciona con frecuencia resultados falsos positivos.
Debe valorarse tambin la estabilidad rotuliana. La prueba de aprensin de Fairbanks se realiza con el paciente en
decbito supino, el cudriceps relajado y la rodilla flexionada a 30. El mdico empuja lenta y lateralmente la rtula.
Una contraccin brusca del cudriceps y una reaccin dolorosa por parte del paciente constituyen un resultado positivo de la prueba. Un paciente que ha tenido dislocaciones
rotulianas, normalmente tiene un resultado de la prueba
positivo. Tambin se puede explorar la rtula para descartar subluxacin moviendo la rodilla en un rango de movimientos desde la flexin completa hasta la extensin.
El sndrome de la plica tambin produce, ocasionalmente, sntomas sugestivos de enfermedad patelofemoral. Las
plicas son bandas de tejido sinovial, localizadas normalmente en la cara media de la rodilla. Si las hay, se puede palpar una estructura a modo de banda sensible, paralela al
borde medio de la rtula. Durante la flexin y extensin, se
puede escuchar o palpar un chasquido y el paciente puede
notar sensacin de atrapamiento. Sin embargo, muchas plicas son asintomticas y son comunes, por lo que deben considerarse como una variante normal.
El rango de movimiento normal de una rodilla se produce desde la extensin completa (0) hasta la flexin completa (de 120 a 150). Algunas personas normales son capaces de hiperextenderla hasta 15 ms. La prdida de la
extensin completa debida a contractura en flexin, es un
hallazgo comn asociado a la artritis crnica de la rodilla.
En artritis avanzadas, como en algunos casos de artritis reumatoide, puede observarse una subluxacin posterior de la
tibia sobre el fmur.
La inestabilidad ligamentosa se comprueba forzando el
movimiento en sentido valgo y varo en la rodilla y utilizando
la prueba del cajn. La rodilla ha de estar extendida y relajada. La abduccin, o prueba de valgo, se realiza estabilizando
la parte inferior del fmur mientras se ejerce una presin en
sentido valgo en la rodilla, abduciendo la parte inferior de la
pierna con la otra mano situada cerca del tobillo. Una separacin de la lnea articular medial con la rodilla completamente extendida indica un desgarro de los ligamentos del
compartimento medial y del ligamento cruzado posterior.
La prueba se realiza entonces con la rodilla flexionada a 30.
Si la prueba es negativa a 0, pero positiva a 30, la inestabilidad se produce por desgarro de los ligamentos del compartimento medio, pero con el ligamento crucial posterior
intacto. La aduccin, o prueba del varo, se lleva a cabo con
la rodilla extendida y tambin flexionada a 30. La separacin de la lnea articular lateral indica un desgarro del ligamento del compartimento lateral y como anteriormente,
asociado o no a desgarro del ligamento crucial posterior.
El grado de laxitud ligamentosa observado durante la
prueba puede calcularse sobre una escala de 1 a 3. Una inestabilidad media o de grado 1 indica que las superficies de la
articulacin estn separadas 5 mm o menos; en una inestabilidad moderada de grado 2, se observa una separacin de
5 a 10 mm. Una inestabilidad de grado 3 representa una
506
MODER
separacin mayor de 10 mm. En casos de traumatismos, la

abertura del espacio de la articulacin indica inestabilidad
ligamentosa secundaria a rotura o tensin de los ligamentos. Sin embargo, en casos de artritis crnica del compartimento tibiofemoral puede haber una separacin medial y
lateral aparente debida a seudolaxitud ocasionada por la
prdida de cartlago y hueso. Si los ligamentos estn intactos, el grado de desplazamiento valgo o varo resultante por
tensin no ser mayor que en una rodilla normal.
La prueba del cajn se realiza con la cadera flexionada a
45 y la rodilla a 90. Para estabilizar la rodilla, el mdico
puede sentarse sobre los pies mientras sujeta la pantorrilla
posterior con ambas manos o aguanta la parte inferior de la
pierna entre la cara lateral de su trax y el antebrazo. La prueba del cajn anterior se realiza estirando la tibia hacia delante.
Un movimiento de ms de 6 mm es anormal y puede indicar
un desgarro del cruzado anterior o laxitud. Sin embargo, la
subluxacin anterior puede representar una inestabilidad
ms compleja. Tambin puede observarse inestabilidad en la
rotacin de la rodilla. Un resultado positivo de la prueba del
cajn anterior, en el que el platillo lateral de la tibia se subluxa hacia delante, mientras el medial se mantiene en posicin
normal, supone una inestabilidad rotatoria anterolateral. Si se
subluxan ambos platillos, puede ser debido a desgarros del
tercio medio de los ligamentos capsulares mediales laterales.
Si no existe subluxacin con la tibia en rotacin interna, el
ligamento cruzado posterior est intacto. Un resultado positivo de la prueba del cajn anterior con la pierna en rotacin
externa indica un desgarro del ligamento capsular medial.
La prueba de Lachman es una modificacin del signo del
cajn anterior y comprueba la inestabilidad de un plano
anterior. Se han descrito al menos 6 variantes de esta prueba. En la prueba original, el paciente yace en decbito supino con la rodilla explorada situada entre la extensin total
y la flexin a 30. El fmur se estabiliza con una mano del
mdico, mientras la otra estira la parte proximal de la tibia
hacia delante. Una sensacin suave o blanda es ms indicativa de un resultado positivo de la prueba que un punto
final firme cuando la tibia se mueve hacia delante sobre el
fmur. El resultado positivo de una prueba de Lachman
puede indicar un dao en el ligamento cruzado anterior o
una anormalidad en el ligamento oblicuo posterior o en el
complejo poplteo arcuato. Puede realizarse una prueba de
cajn posterior con el paciente situado en la misma postura
que en la prueba del cajn anterior, pero el mdico empuja
la tibia hacia el paciente. Un resultado positivo de la prueba
sugiere dao en el ligamento cruzado posterior.
En la exploracin completa de la articulacin, tambin
deben incluirse las pruebas para descartar dao del menisco.
Los sntomas indicativos de desgarro del menisco son el bloqueo durante la extensin de la articulacin, ruidos durante
el movimiento, y sensibilidad localizada a lo largo de la lnea
medial o lateral de la articulacin. Para explorar el menisco,
ha de palparse la lnea medial y lateral de la articulacin con
la parte inferior de la pierna en rotacin interna y la rodilla
flexionada a 90. La sensibilidad localizada en la lnea medial
o lateral de la articulacin sugiere compromiso de los meniscos medial y lateral, respectivamente. La prueba de McMurray evala la evidencia de desgarro de menisco, especialmente en la mitad posterior de los meniscos. La rodilla del
paciente se sita en flexin completa, y el mdico coloca una
mano sobre la rodilla con los dedos en un lado de la lnea
articular, y el pulgar en el otro lado. La otra mano sujeta la
pierna a la altura del tobillo y se utiliza para efectuar un movimiento de rotacin medial de la parte inferior de la pierna y
aplicar fuerza en el varo. Esta prueba puede realizarse repetidamente, con la rodilla en descenso progresivo del grado de
flexin. Un chasquido audible o palpable sugiere un desgarro del menisco interno. La prueba puede realizarse de
forma similar haciendo rotar la tibia lateralmente y forzando
el valgo para comprobar cualquier dao en el menisco externo. Un resultado positivo de la prueba lateral puede indicar
tambin un desgarro del tendn poplteo, que puede estar
asociado a un desgarro del menisco externo.
La prueba de Apley tambin evala un menisco desgarrado. Con el paciente tendido en pronacin y la rodilla flexionada a 90, el mdico ejerce presin hacia abajo en el
pie, mientras realiza un movimiento rotatorio, primero
medial y luego, lateralmente, de la tibia sobre el fmur. La
aparicin de dolor durante esta maniobra sugiere un desgarro del menisco.
La prueba de distraccin se realiza despus colocando
la rodilla del mdico en la parte posterior del muslo del
paciente a fin de estabilizar la pierna, mientras se ejerce una
fuerza de distraccin hacia arriba en el pie. La aparicin de
dolor en el movimiento de rotacin de la tibia sugiere dao
en el ligamento.
Una prueba simple de hiperflexin resulta til para descartar dao del menisco. Si el mdico puede hiperflexionar
la rodilla por encima de 135 sin producir dolor, probablemente no existir dao cartilaginoso significativo. Si el dolor
aparece con la hiperflexin, el paciente puede localizarlo
algunas veces en la zona medial o lateral, lo cual guarda relacin con la localizacin del dao del menisco. Sin embargo,
a pesar de su utilidad, ninguna de estas pruebas es completamente fiable cuando se verifican los resultados por artroscopia. La sensibilidad dolorosa a lo largo de la lnea articular
es una prueba ms sensible, pero no tan especfica como las
pruebas manipulativas, como la prueba de McMurray.
Las pruebas de fuerza muscular incluyen el examen de la
flexin proporcionada por los msculos posteriores del
muslo (p. ej., el bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso) (L5 a S3) y el examen de la extensin producida
por el cudriceps femoral (L2, L3 y L4). Los msculos posteriores del muslo se exploran mejor con el paciente en pronacin, intentando flexionar la rodilla ms de 90. El tobillo
ha de mantenerse en posicin neutral o en dorsoflexin
para evitar la accin de los gemelos. Con la pierna en rotacin externa, se comprueba primero el bceps femoral, que
se inserta en el peron y en la tibia lateral, mientras que la
flexin en rotacin interna evala el estado de los msculos
semitendinosos y semimembranosos, que se insertan en la
cara media de la tibia. La extensin se comprueba con el
paciente sentado con la rodilla completamente extendida.
El mdico estabiliza el muslo ejerciendo presin hacia abajo
justo proximal a la rodilla y aplicando presin hacia abajo en
el tobillo para comprobar los extensores de la rodilla.
TOBILLO
El tobillo autntico es una articulacin que acta a modo de

bisagra y cuyo movimiento est limitado a la flexin plantar
y a la dorsoflexin. Est formado por los extremos distales
de la tibia y el peron, y el aspecto proximal del cuerpo del
astrgalo (Fig. 33-11). La inversin y la eversin se producen en la articulacin subastragalina (vase Captulo 41). La
507
Msculo flexor largo

de los dedos
Msculo tibial anterior
Msculo sleo
Msculo tibial posterior
Arteria tibial posterior
Tibia
Msculo flexor largo
del dedo gordo
Retinculo extensor
inferior
Nervio tibial posterior
Ligamento deltoideo
Vaina del tendn extensor largo
del dedo gordo
Tendn calcneo
Retinculo flexor
Msculo abductor
corto del dedo
gordo (corte)
Tendn tibial posterior

Tendn flexor largo de los dedos
Tendn tibial anterior
Tendn flexor largo del dedo gordo
FIGURA 33-11
La cara media del tobillo muestra la relacin entre los tendones, ligamentos, arteria y
nervio. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1978, p 242.)
tibia conforma la porcin que soporta carga de la articulacin del tobillo, mientras que el peron articula en el lado
de la tibia. Los malolos de la tibia y peron se extienden
hacia abajo ms all de la parte que soporta carga de la articulacin, y articulan con los lados del astrgalo. Los malolos proporcionan estabilidad medial y lateral envolviendo el
astrgalo a modo de ensamblaje.
La cpsula articular del tobillo es laxa en los puntos anterior y posterior de la articulacin, permitiendo la extensin
y la flexin, pero lateralmente est fijada estrechamente por
los ligamentos. La membrana sinovial del tobillo en la cara
interna de la cpsula no comunica normalmente con ninguna otra articulacin, bursa, o vainas de tendones.
Los ligamentos mediales y laterales que rodean el tobillo
contribuyen a la estabilidad medial y lateral de la articulacin. El ligamento deltoideo, el nico de la cara medial del
tobillo, es una banda fibrosa triangular que tiende a resistir
la eversin del pie. Puede desgarrarse a causa de un esguince o torcedura producida por eversin del tobillo. Los ligamentos laterales del pie estn constituidos por tres bandas
diferentes que forman los ligamentos astragaloperoneal,
calcaneoperoneal y astragaloperoneal anterior. Estos ligamentos pueden daarse a causa de una torcedura producida por inversin del tobillo.
Todos los tendones que atraviesan la articulacin del tobillo se disponen superficiales a la cpsula articular y estn
incluidos en vainas sinoviales durante parte de su recorrido a
travs del tobillo. En la cara anterior de ste, los tendones y
las vainas sinoviales tendinosas del tibial anterior, extensor

largo de los dedos, peroneo anterior y extensor del dedo
gordo, cubren la cpsula articular y la membrana sinovial. En
la cara media del tobillo, detrs y por debajo de los malolos
medios, se extienden los tendones flexores y las vainas de
los tendones del tibial posterior, flexor largo de los dedos, y
flexor largo del dedo gordo (vase Fig. 33-10). Estos tres
msculos plantares flexionan y supinan el pie. El tendn del
flexor largo del dedo gordo est situado ms atrs que los
otros tendones flexores y se extiende, en parte de su recorrido, por debajo del tendn de Aquiles. El tendn calcneo
(tendn de Aquiles) es el tendn comn de los msculos
gemelos y sleo, y se inserta en la superficie posterior del
calcneo, lugar en el que est expuesto a traumatismos externos, diversas reacciones inflamatorias, o molestias producidas
por espolones seos situados debajo del tendn. En la cara
lateral del tobillo, detrs y por debajo del malolo lateral, una
vaina sinovial envuelve los tendones del peroneo largo y peroneo corto. Estos msculos extienden el tobillo (flexin plantar) y giran el pie de dentro a fuera (pronan). Cada uno de
los tendones adyacentes al tobillo puede verse involucrado
por separado en procesos traumticos o enfermedades.
Tres juegos de bandas fibrosas o retinculos sujetan los tendones que cruzan el tobillo en su camino hacia el pie. El retinculo extensor consiste en una parte superior (ligamento
crural transverso) en las partes anterior e inferior de la pierna y en una parte inferior en la porcin proximal del dorso
del pie. El retinculo flexor es una banda fibrosa estrecha
508
MODER
situada en el lado medio del tobillo. En la cara lateral del tobillo, el retinculo peroneo forma una banda fibrosa superior
e inferior. Estas bandas tensan hacia abajo los tendones de los
peroneos largo y corto al atravesar la cara lateral del tobillo.
La tumefaccin sinovial de la articulacin del tobillo produce, habitualmente, hinchazn en la cara anterior o anterolateral de la articulacin, pues la cpsula es ms laxa en
esta zona. Una tumefaccin leve de la articulacin puede no
ser objetivada en la exploracin debido a las diversas estructuras que atraviesan la superficie articular.
Debe revisarse a fondo para diferenciar una tumefaccin
lineal superficial localizada en la distribucin de las vainas del
tendn de una hinchazn difusa y tumefaccin, debidas a
compromiso de la articulacin del tobillo. Es igualmente difcil apreciar sinovitis de las articulaciones intertarsianas, que
pueden producir hinchazn eritematosa en el dorso del pie.
Desde la posicin normal de descanso, en la que se forma
un ngulo recto entre la pierna y el pie, sealada como 0, el
tobillo permite, generalmente, una dorsoflexin de 20 y una
flexin plantar de, aproximadamente, 45. La inversin y la
eversin del pie se producen, principalmente, en la articulacin subastragalina y en otras articulaciones intertarsianas.
Desde la posicin normal del pie, la articulacin subastragalina permite, normalmente, una eversin de 20 y una inversin de 30. Para explorar la articulacin subastragalina el
mdico sujeta el calcneo con una mano y trata de moverlo
de dentro afuera y viceversa, manteniendo el tobillo inmvil.
Se puede obtener una valoracin general de la fuerza
muscular del tobillo pidiendo al paciente que camine sobre
los dedos de los pies y sobre los talones. Si el paciente consigue caminar correctamente sobre los dedos y talones, la
fuerza muscular de los flexores y extensores del tobillo
puede considerarse normal. Sin embargo, existen otras patologas que pueden privar al paciente de realizar esta prueba
correctamente, entre las que se incluye el dolor. En estos
casos, es preferible examinar los msculos individualmente.
Los principales msculos implicados en el movimiento
de la flexin plantar del tobillo son los gemelos (S1 y S2) y
el sleo (S1 y S2). El principal activador del movimiento en
la dorsoflexin es el msculo tibial anterior (L4 y L5, y S1).
El msculo tibial posterior (L5 y S1) es el principal implicado en la inversin. Para examinar el msculo tibial posterior, el pie debe estar en flexin plantar. El mdico ejerce
una resistencia gradual en el borde medio del antepi, a la
vez que el paciente intenta invertir el pie. Los principales activadores del movimiento de eversin del pie son los
msculos peroneos largo (L4 y L5, S1) y corto (L4 y L5, S1).
PIE
Vase el Captulo 41.
Exploracin muscular
La exploracin general de un paciente debe llevarse a cabo
buscando cualquier signo de enfermedad sistmica. Ello
debe incluir una exploracin de la piel en la que se puedan
observar cualquier signo de palidez (sugestivo de anemia) y
cualquier enrojecimiento indicativo de lupus, vasculitis y
dermatomiositis.
El paciente ha de desnudarse en la medida en que sea
necesario para la correcta exploracin muscular. Debe valo-
rarse en el paciente el aspecto de los msculos, incluyendo

la masa muscular, el tono y la sensibilidad.
La masa muscular debe compararse en cada caso con la
del otro lado del cuerpo, para comprobar cualquier asimetra, hipertrofia o atrofia. Debe observarse la distribucin de
la atrofia, ya que puede ser indicativa de otra patologa oculta. Por ejemplo, puede observarse atrofia distal en pacientes
con enfermedad neuronal motora, y con frecuencia pueden
apreciarse fasciculaciones en esta patologa. Debe evaluarse
adems el tono muscular. El aumento del tono muscular y
espasmdico se observa en enfermedades desmielinizantes.
La rigidez muscular puede ser indicativa de enfermedad de
Parkinson. La sensibilidad dolorosa muscular puede apreciarse en pacientes con debilidad, como por ejemplo en las
miopatas infecciosas. Existen otras patologas que no producen debilidad real, como es el caso de la fibromialgia, que
tambin pueden asociarse a sensibilidad dolorosa muscular.
La prueba de fuerza debe realizarse en ambos grupos
musculares, proximales y distales. Las zonas de exploracin
ms comunes son la plantar y la dorsoflexin del pie; abduccin, aduccin y flexin de la cadera; abduccin de los
dedos; flexin del brazo; abduccin del hombro, y flexin y
extensin del cuello. El paciente ha de estar sentado y se
deben comparar ambos lados del cuerpo, a fin de observar
debilidad asimtrica. Tpicamente, se apreciar la resistencia contra una fuerza ejercida por el mdico. ste debe
intentar confirmar si se trata o no de debilidad real y, si lo
es, en qu distribucin11.
Tambin debe realizarse una exploracin neurolgica,
que debe incluir examen de reflejos y prueba de prdida
sensorial12. Generalmente, los pacientes con miopatas
inflamatorias no deben presentar problemas significativos
en la exploracin neurolgica.
B I B L I O G R A F A
1. Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic Interviewing and
Physical Examination of the Joints, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1978.
2. Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. New York, Appleton-Century-Crofts, 1976.
3. Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment, 2nd ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1992.
4. Buchanan WW, de Ceulaer K, Blint GP: Clinical Examination of
the Musculoskeletal System: Assessing Rheumatic Conditions.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.
5. Musculoskeletal examination. In Seidel Henry M, Ball JW, Dains
JE, et al (eds): Mosby Guide to Physical Examination, 4th ed. St.
Louis, Mosby, 1999. pp. 689-755.
6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on
Clinical Guidelines: Guidelines for the initial evaluation of the
adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis
Rheum 39:1, 1996.
7. Moder KG: A working guide to joint examination in rheumatoid
arthritis. J Musculoskel Med 12:17, 1995.
8. Alarcon-Segovia S, Vega-Ortiz JM: Heberdens nodes nails.
J Rheumatol 8(3):509-511, 1981.
9. Press JM, Casazza BA, Young JL: Knee ligament injuries: Making
the diagnosis, restoring use. J Musculoskel Med 13:14, 1996.
10. Swenson EJ Jr: Diagnosing and managing meniscal injuries in
athletes. J Musculoskel Med 12:35, 1995.
11. Miller, Marc L: Weakness. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, et al
(eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1993. pp.389-397.
12. Medical Research Council: Aids to the Examination of the
Peripheral Nervous System. Memorandum 45. London, Her
Majestys Stationary Office, 1981.
34
Artritis monoarticular
W. JOSEPH McCUNE JOSEPH GOLBUS
on raras excepciones, cualquier alteracin de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una
monoartritis. Por ello, una monoartritis representa
un desafo diagnstico incluso para el mdico ms experimentado, y a menudo despus de la evaluacin inicial permanece sin aclarar. A pesar de ello, casi siempre se pueden
identificar los pacientes que requieren una evaluacin intensiva y tratamiento para evitar una rpida progresin de la
enfermedad, como por ejemplo aquellos con sospecha de
artritis sptica. De esta forma, el mdico puede, en el resto
de los pacientes, proceder de una manera controlada y sistemtica, en la cual el curso clnico a corto plazo y la respuesta a medidas teraputicas simples pueden brindar una til
informacin adicional. En este captulo se intenta ayudar al
mdico a distinguir una artritis verdadera de otros sndromes que se manifiestan con dolor en las estructuras periarticulares, a fin de reducir la lista de posibilidades diagnsticas a partir de la presentacin clnica y el uso efectivo de
pruebas diagnsticas. Se presta especial atencin a entidades comunes que se presentan como artritis inflamatoria
aguda sugestiva de artritis sptica.
Diagnstico diferencial
Ante un paciente que se queja de dolor o inflamacin en la
zona de una sola articulacin, el mdico debe, en primer lugar, tratar de localizar el sitio anatmico de la alteracin
(Fig. 34-1). El dolor articular puede ser resultado de alteraciones en la propia articulacin, en el hueso adyacente, o en
los ligamentos, tendones, bursa o partes blandas periarticulares. Tambin puede tratarse de un dolor referido, producido por la compresin de una raz nerviosa, por una neuropata por atrapamiento o incluso por una patologa en
otra articulacin. El dolor de la artritis de cadera, por ejemplo, puede ser referido de manera completa o parcial a la
rodilla. Tambin es importante recordar que el diagnstico
diferencial de una monoartritis aguda incluye la mayora de
las causas de artritis poliarticular, ya que muchas formas de
poliartritis pueden presentar dolor o inflamacin de una
sola articulacin.
La artritis que afecta una articulacin diartrodial causa rigidez, reduce la amplitud de movimiento, y se asocia con
dolor durante el uso normal. Con pocas excepciones (p. ej.,
la articulacin patelofemoral en la condromalacia1), se pueden detectar alteraciones intraarticulares durante el movimiento activo y pasivo de la articulacin. La anamnesis del
paciente y el examen fsico son esenciales para determinar la
causa de la artritis. Las formas inflamatorias de artritis se
caracterizan por rigidez de la articulacin, que es mucho ms
acusada por la maana (p. ej., rigidez matutina) o despus de
un perodo de inactividad (p. ej., congelamiento) y que
mejora con el movimiento. La artritis inflamatoria se asocia

con frecuencia con sntomas sistmicos como fiebre o malestar general. El dolor articular debido a factores mecnicos generalmente empeora con las actividades, mejora con el reposo, y no se asocia a sntomas sistmicos (Tabla 34-1).
Durante la exploracin fsica es importante comparar las
alteraciones encontradas en una articulacin (p. ej., inflamacin, calor, enrojecimiento) con la contralateral. Aunque los signos de inflamacin estn presentes en la mayora
de las articulaciones inflamadas, pueden no ser evidentes
en las profundas, como hombros, caderas y articulaciones
sacroilacas. El derrame casi siempre es secundario a una
patologa intraarticular, aunque puede acompaar a osteomielitis, fracturas o tumores2. El aumento del lquido sinovial no indica especficamente una inflamacin articular,
salvo que el recuento de leucocitos est elevado. La lista de
patologas que se pueden presentar con monoartritis se presenta en la Tabla 34-2. Las patologas descritas en las secciones siguientes pueden confundirse con artritis (Tabla 34-3).
LESIONES INTERNAS
Los desgarros de meniscos, ligamentos o cuerpos libres pueden, episdicamente, enclavarse en el interior de la articulacin produciendo un chasquido, bloqueo o colapso. Estas
condiciones pueden preceder o acompaar una artrosis o
pueden ser consecuencia de una artritis inflamatoria cuando se acompaa de una proliferacin sinovial importante
que se coloca dentro de la articulacin. Los sntomas con
frecuencia son intermitentes y a menudo pueden provocarse durante la exploracin por movimientos repetidos de flexin y extensin de la articulacin en grados variables de
rotacin externa e interna3. Las alteraciones internas de la
cadera, en particular el desgarro de la ceja cotiloidea del
acetbulo, pueden pasarse por alto con facilidad. Estos desgarros se pueden tratar eficazmente con artroscopia por
cirujanos ortopdicos con experiencia en artroscopia de
cadera.
DOLOR SEO
El dolor seo, generalmente, es el resultado de un proceso

patolgico que compromete los nervios sensitivos del periostio o la mdula sea. El dolor seo se produce, frecuentemente, por fracturas, osteomielitis o periostitis, como
sucede en la osteoartropata hipertrfica pulmonar, hemoglobinopatas, neoplasias malignas hematolgicas4, tumores
de hueso primarios o metastticos y, ocasionalmente, en
procesos infiltrativos como la enfermedad de Paget. De
manera caracterstica, el dolor seo se acompaa de sensibilidad a la presin ejercida sobre el periostio comprometido o dolor al soportar peso. Cuando los sntomas tienen un
509
510
McCUNE
aguda
Sndrome
periarticular
Anamnesis y exploracin
fsica completas
Tendinitis, bursitis,
esguince, torcedura,
osteomielitis,
infeccin de
partes blandas
El examen
cuidadoso
revela artritis
poliarticular
verdadera
Trauma
significativo
o dolor seo
localizado?
Derrame
sinovial o
inflamacin?
No
Cambios
agudos
Fractura,
avulsin
Cambios
crnicos
A, CPPD
Radiografa
CBS, ESR,
exploracin
fsica
Sntomas
Aspiracin guiada
graves
por ecografa,
TC o RM
S
Leucocitos de lquido
sinovial > 5.000
Artritis
inflamatoria
aguda
Artrocentesis
Leucocitos de
lquido sinovial
< 1.000
Lquido sinovial
hemtico
RM
Artroscopia
+
FIGURA 34-1
Enfoque inicial de la artritis monoarticular
aguda. CBC: hemograma completo;
CPPD: enfermedad por depsito de
pirofosfato de calcio; TC: tomografa
computarizada; RM: resonancia magntica; ESR: velocidad de sedimentacin globular; A: artrosis.
tiempo prolongado de evolucin, la radiologa es tpicamente anormal. En las etapas iniciales, la enfermedad se
puede identificar con gammagrafa sea, tomografa computarizada (TC), o resonancia magntica (RM). La enfermedad de Paget se puede asociar tanto con dolor seo como con sntomas articulares debido a la expansin y la
deformidad del hueso subcondral y del cartlago, en particular en las caderas y las rodillas5.
TENDINITIS O BURSITIS
En la tendinitis o bursitis los hallazgos se localizan habitualmente en las reas periarticulares6. En general, el dolor y la
sensibilidad de la zona aumenta en mayor grado con el movimiento activo que con el movimiento pasivo de la articulacin, debido a que la tensin de las estructuras periarticulares ejercida durante un movimiento activo es mayor que
Atritis
no inflamatoria
(A, alteracin
interna)
Fractura oculta,
tumor,
alteracin interna
Alteracin
interna
cuando se realiza un movimiento pasivo. Una excepcin a

esta regla es la tendinitis del supraespinoso del hombro, en
la cual tanto el movimiento pasivo como el activo pueden
producir un dolor similar, y puede que no exista sensibilidad local. Habitualmente, los hallazgos clnicos que se encuentran en una tendinitis o una bursitis se pueden aliviar o
eliminar con la infiltracin local de lidocana. La presencia
de una puncin previa, el antecedente de infiltracin de
glucocorticoides, una infeccin adyacente como un ndulo
reumatoideo ulcerado7, o una inflamacin grave, pueden
ser indicativas de una bursitis infecciosa8. Con menos frecuencia, una bursitis aislada puede ser el resultado de una
diseminacin infecciosa por va hematgena, con excepcin de la enfermedad gonoccica diseminada, que habitualmente se manifiesta con tenosinovitis dorsal de las
muecas9; una tenosinovitis sptica similar complica la brucelosis sptica10. La infeccin de la bursa del olcranon o de
511
TABLA 34-1 CARACTERSTICAS CLNICAS TILES EN LA EVALUACIN INICIAL DE UN PACIENTE CON DOLOR
MONOARTICULAR AGUDO
Tendinitis
Dolor articular
no inflamatorio (artrosis,
alteracin interna)
Enfermedad reumtica sistmica
Sntomas
Rigidez matutina
Sntomas constitucionales
Perodo mximo de molestias
Bloqueo o inestabilidad
Localizada, breve
Ninguno
Con el uso
Inusual, excepto con el desgarro
del manguito de los rotadores
o dedos en resorte
Localizada, breve
Ninguno
Despus del uso prolongado
Sugiere alteracin interna
o cuerpo libre
Generalmente, ms de 15 minutos
Presente (fiebre, malestar)
Despus de inactividad prolongada
Ninguno
Localizada, periarticular
En el tendn o la bursa
Poco frecuente
No (ocasionalmente con gonococo)
Leve, sobre la lnea articular

Inusual
Ocasional
No
Difusa sobre el espacio articular expuesto

Comn
Poco comn
Frecuente
Signos
Sensibilidad
Inflamacin
Inestabilidad
Enfermedad multisistmica
Modificada del American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Artritis Rheum 39:1-8, 1996.
la bursa prepatelar simula con frecuencia una artritis sptica. Con frecuencia, estas condiciones se pueden identificar
con ecografa de alta resolucin11.
DOLOR NEUROPTICO
La compresin o irritacin de los nervios perifricos puede

producir un dolor referido a la regin articular, como sucede con el sndrome del tnel carpiano, en el que el dolor se
irradia desde la mueca hasta la superficie palmar de los
cuatro primeros dedos12, el dolor referido a la regin de la
cadera en las radiculopatas lumbosacras, o el dolor en el
hombro en las plexopatas braquiales. Estos sntomas se presentan, generalmente, en la distribucin de un nervio perifrico y tienden a seguir un curso irregular en el tiempo con
exacerbaciones sbitas, particularmente por la noche. Las
maniobras que comprimen el nervio involucrado en el sitio
daado, como la elevacin de la pierna extendida o la percusin del nervio mediano en la mueca, son tiles cuando
logran reproducir el mismo dolor que refiere el paciente,
que sigue la distribucin del nervio perifrico. Las polineuropatas difusas pueden ocasionar un dolor mal localizado y
que en un primer momento puede parecer un dolor articular con distribucin guante-calcetn. El dolor que se localiza
exactamente en una articulacin en el marco de una polineuropata puede estar relacionado con una enfermedad
articular neuroptica o con una distrofia simptica refleja, o
bien puede tener otra causa no relacionada13.
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Las infecciones de partes blandas pueden simular una artritis, particularmente cuando se presentan en regiones de articulaciones profundas que son difciles de examinar. El dolor de la cadera puede ser secundario a celulitis, piomiositis,
abscesos retroperitoneales o del psoas, o a una patologa intraplvica, como la diverticulitis. La fiebre, el comienzo agudo del dolor de la cadera y la rigidez con hallazgos normales
en la radiologa y en el estudio de lquido sinovial sugieren
una infeccin sea o de partes blandas. El dolor referido a
la articulacin sacroilaca puede ser consecuencia de una

variedad de infecciones de partes blandas, entre las que se
incluyen los abscesos perirrectales. Los procesos infecciosos
en esta localizacin se manifiestan con dolor importante y
persistente, una marcada elevacin de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria y una toxicidad sistmica de gravedad variable14,15. La exploracin puede revelar rigidez muscular y defensa muscular, sensibilidad local, aumento de la
circunferencia del miembro, o fstulas con supuracin. Los
estudios de imagen como la gammagrafa, ecografa, TC, o
RM pueden ser esenciales para la identificacin de infecciones profundas.
SNDROMES DE DOLOR MUSCULAR
Los sndromes de dolor muscular (p. ej., dolor miofascial,

fibromialgia) consisten en sensibilidad local o difusa en los
msculos, que ocasiona dolor en zonas caractersticas. stos
pueden resultar en una variedad de manifestaciones como
cefalea, dolor mandibular, cervicalgia, lumbalgia, y en ocasiones como dolor articular, particularmente en el hombro.
Estos dolores tienden a ser difusos, simtricos y con frecuencia asociados con sntomas no relacionados con el sistema musculoesqueltico, como fatiga, parestesias difusas
intermitentes y el sndrome del intestino irritable (vase Captulo 36). Los puntos gatillo son sitios especficos que presentan una sensibilidad exagerada a la presin y que, con
frecuencia, se observan en pacientes con fibromialgia. Los
sndromes miofasciales raramente ocasionan dolor monoarticular pero pueden estar asociados con un sufrimiento importante relacionado con causas benignas de dolor
monoarticular.
Historia clnica
ES LA ARTRITIS AGUDA O CRNICA?
El comienzo extremadamente rpido del dolor (en segundos o minutos) sugiere una alteracin interna, fractura,
512
McCUNE
ES LA ARTRITIS MECNICA O INFLAMATORIA?

TABLA 34-2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LA ARTRITIS MONOARTICULAR
Frecuentemente poliarticular
Generalmente monoarticular
Comn
Artritis reumatoide
Artrosis
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter (idioptico y
virus de la inmunodeficiencia
humana)
Enfermedad por depsito de
pirofosfato de calcio
Hemorragia articular crnica
La mayora de artritis reumatoide
juvenil y espondilitis juvenil
Eritema nudoso/sarcoidosis
Enfermedad del suero
Hepatitis B aguda
Rubeola
Prpura de Schnlein-Henoch
Enfermedad de Lyme
Parvovirus
Artropata por dilisis
Otras artropatas inducidas por
cristales
Enfermedad indiferenciada del
tejido conjuntivo
Artritis sptica
Bacteriana
Tuberculosa
Fngica
Enfermedad de Lyme
Enfermedad por cristales
Gota
Seudogota
Alteracin interna
Necrosis isqumica
Hemartrosis
Coagulopata
Warfarina
Trauma o sobreutilizacin
Artritis reumatoide juvenil
pauciarticular
Neuroptica
Displasia congnita de cadera
Osteocondritis disecante
Distrofia simptica refleja
Depsitos de hidroxiapatita
Hemoglobinopatas
Cuerpos libres
Reumatismo palindrmico
Articulaciones comprometidas
por enfermedad de Paget
Fractura de estrs
Osteomielitis
Sarcoma osteognico
Tumor metastsico
Osteocondromatosis sinovial
Rara
Sinovitis vellonodular pigmentada
Sinovitis por espinas vegetales
Fiebre mediterrnea familiar
Sinovioma
Metstasis sinovial
Hidrartrosis intermitente
Necrosis grasa pancretica
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Behet
Osteoporosis migratoria regional
Arteritis de clulas gigantes
Sinovitis por espina de erizo
de mar
Amiloidosis (mieloma)
Policondritis de repeticin
Enfermedad enteroptica
Colitis ulcerosa
Enteritis regional
Artritis por bypass intestinal
Enfermedad de Whipple
Sarcoidosis crnica
Hiperlipemia tipos II y IV
Enfermedad de Still
Pioderma gangrenoso
Osteoartropata hipertrfica
pulmonar
Sndromes semejantes
a la condrocalcinosis
polimialgia reumtica debido
a ocronosis, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson
Fiebre reumtica
Sndromes paraneoplsicos
trauma o cuerpo extrao. El comienzo agudo, de varias horas a 2 das, es tpico de la mayora de las formas de artritis
inflamatoria, y en particular de la infeccin bacteriana y de
la sinovitis inducida por cristales. Cuando la historia clnica
revela un marcado empeoramiento de sntomas de larga
duracin, en una articulacin, es importante distinguir una
exacerbacin de una enfermedad preexistente (como, por
ejemplo, el empeoramiento de una artrosis por una utilizacin excesiva) de un proceso secundario sobreaadido
(p. ej., una infeccin)16.
La cuestin de si un proceso es inflamatorio o mecnico se

responde de forma mucho ms fiable examinando el recuento de leucocitos en el lquido sinovial (Tabla 34-4). Las
exacerbaciones y remisiones de la actividad de la enfermedad sin relacin con patrones de uso, incluyendo fluctuaciones del dolor e inflamacin, rigidez matutina prolongada y congelamiento, sugieren inflamacin. El dolor que
aparece slo despus del uso de la articulacin, mejora con
reposo y compromete articulaciones que soportan peso,
sugiere una enfermedad mecnica.
ES LA ARTRITIS REALMENTE MONOARTICULAR?
Un interrogatorio cuidadoso puede poner de manifiesto el

compromiso pasado o actual de otras articulaciones. El antecedente de sntomas inflamatorios en varias articulaciones
durante ms de un mes sugiere una enfermedad inflamatoria crnica, de tipo no infeccioso. Las artralgias difusas o de
corta duracin pueden acompaar el comienzo de muchas
enfermedades, especialmente las infecciones sistmicas. Las
enfermedades verdaderamente migratorias, en las que hay
una sola articulacin inflamada, pero con un claro antecedente de una artritis inflamatoria reciente en otras articulaciones, que ocurren de forma secuencial, sugieren artritis
gonoccica o fiebre reumtica. La coexistencia de sntomas
en el esqueleto axial puede proporcionar una clave sobre la
presencia de una espondiloartropata16-18. Una cuidadosa
exploracin puede revelar el compromiso de otras articulaciones al momento de la presentacin.
Aproximacin al paciente
con monoartritis inflamatoria aguda
La evaluacin de una monoartritis inflamatoria aguda merece un nfasis especial, debido a que la identificacin y el
tratamiento de la enfermedad subyacente resultan en un
inmediato beneficio (Fig. 34-2). Aunque el diagnstico diferencial de una artritis inflamatoria aguda es extenso, las tres
consideraciones ms frecuentes son infeccin, artritis inducida por cristales, o el comienzo de una artropata inflamatoria potencialmente crnica. Cualquiera de estas entidades
puede manifestarse con una inflamacin de comienzo explosivo en pocas horas, aunque la presentacin hiperaguda es
ms tpica de infeccin o de enfermedad inducida por cristales. Como regla, el estudio diagnstico ms importante
durante la evaluacin de una monoartritis aguda es el anlisis del lquido sinovial, especialmente cuando se sospecha
infeccin o enfermedad por cristales (vase Captulo 46).
En la mayora de los casos, el diagnstico de gota puede
hacerse de manera inmediata aspirando lquido articular y
examinndolo con un microscopio de luz polarizada. En
ocasiones, los cristales de pirofosfato de calcio pueden ser
ms difciles de identificar. El diagnstico de seudogota con
frecuencia no se puede confirmar hasta despus de realizar
varias aspiraciones y disponer del resultado negativo de los
cultivos. Sin embargo, el hallazgo de condrocalcinosis en
una radiografa puede aumentar la sospecha clnica. El diagnstico de artritis infecciosa se puede realizar, inicialmente,
en algunos pacientes a travs de la tincin de Gram y en la
mayora se puede confirmar con un cultivo de 48 horas.
Otras enfermedades pueden sospecharse por las caracters-
TABLA 34-3
513
SNDROMES REGIONALES PERIARTICULARES
Regin
Sindrome periarticular
Sndrome monoarticular
Mandbula
Disfuncin de la articulacin temporomandibular (sndrome de dolor miofascial)

Linfadenitis preauricular
Hombro
Bursitis subacromial
Tendinitis de cabeza larga bicipital
Desgarro del manguito de los rotadores
Bursitis olecraneana
Epicondilitis
Tendinitis de los extensores (includa la tenosinovitis de Quervain)
Tenosinovitis gonoccica
Fascitis palmar (contractura de Dupuytren)
Lesin de la cpsula o de los ligamentos
Bursitis del trocnter mayor
Sndrome del aductor
Bursitis isquitica
Sndrome de la fascia lata
Bursitis anserina
Bursitis prepatelar
Dao meniscal
Distensin-desgarro de ligamentos
Quiste de Baker
Tendinitis peroneal
Tendinitis Aqulea
Bursitis retrocalcnea
Fascitis calcnea
Esguince
Eritema nudoso
Fascitis plantar
Pie plano (arcos cados)
Arteritis temporal
Problemas dentales molares
Inflamacin de partidas
Tumor de Pancoast
Plexopata braquial
Lesin de las races nerviosas cervicales
Atrapamiento del nervio cubital
Codo
Mueca
Mano
Cadera
Rodilla
Tobillo
Pie
ticas extraarticulares, pero con frecuencia es necesario realizar pruebas de laboratorio y una observacin continuada
para poder realizar el diagnstico de certeza. Las observaciones que se presentan a continuacin tienen la intencin de
ayudar en el diagnstico diferencial de estas enfermedades.
ARTRITIS INFECCIOSA
Durante la evaluacin de una articulacin inflamada en forma aguda, el mdico se debe plantear inicialmente si la probabilidad de la artritis sptica es suficientemente elevada
para hospitalizar al paciente e intervenir inmediatamente19.
La artritis sptica produce una importante inflamacin que
rpidamente se sigue de una destruccin irreversible del
cartlago y del hueso (vase Captulo 98), Tambin puede
ser la manifestacin inicial de una infeccin sistmica que
puede poner en peligro la vida. En los adultos sanos, los signos generalmente son obvios. El paciente se queja de un intenso dolor local y suele resistirse al intento de examinar la
articulacin afectada. Las articulaciones perifricas afectadas estn aumentadas de tamao, calientes, muy doloridas
y, en ocasiones, eritematosas, adems tienen una marcada limitacin del rango de movilidad. Como regla general y en
ausencia de trauma local o enfermedad vascular perifrica,
las grandes articulaciones se afectan con mayor frecuencia
que las pequeas8. Desafortunadamente, las personas con
mayor riesgo para desarrollar artritis sptica son aquellas en
las cuales otros factores de confusin oscurecen los sntomas o enmascaran la respuesta inflamatoria. Por ello se debera tener una mayor sospecha de infeccin en los pacientes
que aunque aparenten menos gravedad presentan factores
de riesgo sistmico (p. ej., terapia corticoidea; inmunode-
Sndrome del tnel carpiano
Meralgia parestsica
Infeccin profunda
Enfermedad de Paget
Neoplasia
Neoplasia
Osteomielitis
Osteoartropata pulmonar hipertrfica

Sndrome del tnel tarsiano
Neuroma de Morton
Insuficiencia vascular
Celulitis
ficiencia o inmunosupresin; diabetes, abuso de drogas intravenosas, foco de infeccin pulmonar, cardaco o genitourinario), o que han tenido una patologa local (p. ej., artritis
inflamatoria, derrame, trauma penetrante, inyecciones previas de corticoides, articulaciones protsicas).
Aunque el cuadro clnico nunca es diagnstico de un
agente infeccioso en particular, ciertas presentaciones son
caractersticas: la infeccin gonoccica raramente pasa desapercibida, debido a que suele manifestarse como una monoartritis o poliartritis desmesuradamente dolorosa y tenosinovitis dolorosa difusa en un individuo, por lo dems,
sano20. Tambin se han descrito lesiones de piel que comprenden desde mculas a pstulas y vesculas15,21, aunque
pueden ser sutiles. La artritis meningoccica, en ocasiones, puede presentar una clnica y hallazgos en la tincin de
Gram similares a los de la enfermedad gonoccica. El
diagnstico de artritis gonoccica se basa, fundamentalmente, en la amannesis, la exploracin fsica, los cultivos de
lquido sinovial y de cualquier lesin de piel, de faringe o
rea anogenital.
El gran aumento del abuso de drogas por va intravenosa
que aconteci en las ltimas dcadas result en un incremento espectacular de casos de artritis sptica asociada a la
introduccin de material infectado en el espacio intravascular y su consecuente diseminacin hematgena a las articulaciones. En raras ocasiones, puede haber una inoculacin
directa. Estas infecciones son causadas, comnmente, por
Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, en
especial Pseudomonas. En comparacin con la artritis sptica
de otras poblaciones, las asociadas al uso de drogas endovenosas ocurren en localizaciones poco usuales, tienen una
marcada predileccin por las articulaciones fibrocartilagi-
Artritis
enteroptica
2.000 a 10.000
Sinovitis
vellonodular
pigmentada
Amiloidosis
Traumtica
Osteocondritis
disecante
Necrosis
isqumica
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
M/P
Marrn,
hemtico
Turbio,
hemtico
Claro
Claro
Claro
Apariencia
RBC
RBC
0-2.000 artrosis
Desarreglo de la
estructura interna
Neuroptica
Clula
predominante
0-200 normal
Recuento
de leucocitos
en lquido
sinovial
Microorganismos
Viscocidad
/ Ocasionalmente
CPPD
Cristales
/
/
/
Hemates
90%
Glucosa
1,5-2
Protenas
Complemento
LQUIDO SINOVIAL Y HALLAZGOS DE LABORATORIO ASOCIADOS EN LA ARTRITIS MONOARTICULAR
Restos
cartlago
Rojo congo: lquido sinovial

Gammapata monoclonal
Sangre oculta en heces positiva
Clulas LE
Autoanticuerpos sricos
Biopsia sinovial
RM, gammagrafa sea,

radiografas en casos
avanzados
Radiografa
Pequea cantidad no
demostrable durante la
exploracin
Radiografa positiva en edad
avanzada; hallazgos del
lquido sinovial variables
RM, artrografa (rodilla),
artroscopia
Cambios radiogrficos
importantes
RM, TC
Otros
McCUNE
TABLA 34-4
514
Artritis tuberculosa
Infeccin
gonoccica
Bacteria no
gonoccica
De turbio
a pus
De turbio
a pus
Turbio
Turbio
Turbio
CPPD
(aproximadamente el
60%)
Urato
monosdico
(> 90%)
Cultivo de lquido sinovial

positivo en el 20-50%
Cultivo de puertas de entrada
Tinciones de Gram de
muestras urogenitales
Tinciones de Gram-organismos
grampositivos
Lquido sinovial, hemocultivos
cido rico en suero no resulta

fiable
Exmenes repetidos de
cristales
Radiografas: condrocalcinosis
Factor reumatoideo + (50 a

80%) ANA +
PPD generalmente positiva
salvo en caso de anergia
Biopsia sinovial esencial
Los leucocitos del lquido

sinovial pueden ser 100.000
Suero: ANA+ (50%) factor
reumatoideo + (< 20%)
Radiografa de trax, examen
de lmpara de hendidura
Factor reumatoideo negativo,
ANA positivo
ANA: anticuerpos antinucleares; CPPD: cristales de pirofosfato de calcio dihidrato; LE: lupus eritematoso; M: mononuclear; P: polimorfonucleares; PPD: prueba de derivado proteico purificado para tuberculosis; RBC: hemates; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
Gota
Artritis reumatoide
10.000 a 150.000
Seudogota por
CPPD
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Turbio
Ligeramente
turbio
Sndrome de
Reiter
Artritis psorisica
Sarcoidosis
Lupus
eritematoso
sistmico
5.000 a 50.000
Artritis
reumatoide
juvenil
515
516
McCUNE
Artritis inflamatoria aguda

(leucocitos lquido sinovial > 5.000/cm3)
+
Tincin
de Gram
Infeccin
Gota, CPPD,
r/o superinfeccin
Jvenes: GC> staph. > strep.

Ancianos: staph. > strep. > GC
Inmunosuprimidos: staph.,
gramnegativos,
otros organismos inusuales
Examen
de cristales
(cultivo pendiente)
CBC, ESR, RF,
ANA, ttulo Lyme
Toxicidad
sistmica?
Antibiticos empricos
durante 24 horas,
esperar cultivos
CPPD, enfermedad de Lyme,

artritis reactiva, enfermedad
reumtica sistmica
FIGURA 34-2
Enfoque de la artritis inflamatoria
aguda. ANA: anticuerpos antinucleares; CBC: hemograma
completo; CPPD: enfermedad por depsito de pirofosfato
clcico dihidrato; ESR: volumen de sedimentacin globular;
F/U: seguimiento; GC: infeccin gonoccica; RF: factor reumatoideo; r/o: descartar; staph.: infeccin estafiloccica;
strep.: infeccin estreptoccica.
nosas del esqueleto, como las articulaciones esternoclaviculares, sacroilacas y los discos de los espacios intervertebrales.
La artritis de Lyme se manifiesta como una verdadera artritis inflamatoria, con mayor frecuencia de la rodilla, que
aparece semanas o meses despus de la exposicin inicial y
del desarrollo del sndrome que aparece de forma temprana
con fiebre, artralgias, linfadenopatas y rash. Esta infeccin
curable debera sospecharse en pacientes con sntomas compatibles, un antecedente de viajes a reas endmicas o alteraciones neurolgicas o cardacas coexistentes. El diagnstico puede ser difcil, ya que algunos individuos no recuerdan
haber sufrido una picadura de garrapata o el antecedente de
rash. Si se sospecha la infeccin, deberan solicitarse anticuerpos sricos para Borrelia burgdorferi. Las enfermedades
virales, como hepatitis B, mononucleosis infecciosa, parvovirus, rubeola y la vacuna para rubeola, se pueden presentar
raramente como una sinovitis monoarticular.
Se han descrito asociados a la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), un nmero de sndromes articulares que imitan en una forma muy clara otras enfermedades reumticas conocidas22. La mayora de estos sn-
Medicacin antiinflamatoria;
F/U en 24-48 horas;
volver a aspirar la articulacin
si empeora
dromes son poliarticulares y se presentan como artralgias

ms que como una verdadera artritis. Las infecciones oportunistas en los individuos infectados por el VIH pueden aparecer en una articulacin y en los huesos contiguos y en estos pacientes, adems de los microorganismos tpicos, como
el S. aureus, se han encontrado en los cultivos otros microorganismos menos comunes, como Sporothrix schenkii, Criptococcus neoformans, diferentes especies de Salmonella, Ureaplasma urealyticum, y Campylobacter fetus. Los individuos
infectados por el VIH tambin pueden experimentar una
monoartritis no inflamatoria extremadamente dolorosa.
Aunque el mecanismos de este sndrome es desconocido,
generalmente se resuelve en forma espontnea en 24 a
48 horas (vase Captulo 101).
ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES
La artritis inducida por cristales se manifiesta comnmente

como una artritis monoarticular aguda. Es altamente probable cuando hay un antecedente de ataques recurrentes,
autolimitados de inflamacin en la misma articulacin.
Afortunadamente, la artropata ms fulminante, la gota, es

tambin la que se diagnostica ms fcilmente y con mayor
certeza. Los cristales de urato monosdico se pueden identificar en, al menos, el 95% de los derrames sinoviales agudos con el microscopio de luz polarizada, e incluso en algunas articulaciones asintomticas23. Con frecuencia los
cristales de pirofosfato de calcio no se identifican inicialmente en los pacientes diagnosticados posteriormente de
seudogota24. Los cristales de hidroxiapatita presentan un
problema diagnstico particular debido a que slo pueden
identificarse con certeza por microscopa electrnica o por
la tincin de rojo de alizarina25. Ocasionalmente, en pacientes con insuficiencia renal y monoartritis aguda, se pueden
identificar cristales de oxalato de calcio en el lquido aspirado de las articulaciones. Como regla general, la identificacin de cristales en el lquido articular no prueba la
ausencia de infeccin coexistente. Las artropatas inducidas
por cristales son particularmente frecuentes y difciles de
manejar en pacientes con insuficiencia renal o tratados con
dilisis.
La artritis gotosa se confirma definitivamente cuando se
identifican en el lquido sinovial los cristales de urato sdico intracelulares, birrefringentes, en forma de aguja o por
la identificacin de estos cristales de urato en un tofo, y el
diagnstico es probable cuando los cristales son extracelulares. Las caractersticas clnicas ms tpicas de este tipo de
artritis son el comienzo extremadamente rpido de dolor
intenso e inflamacin con extensin del proceso inflamatorio a los tejidos circundantes, dando la apariencia de celulitis. Cuando la crisis se resuelve, la piel que cubre la articulacin puede descamarse. En el tobillo, la fase inicial imita
visualmente la periartritis del eritema nudoso, pero el dolor
es mucho ms intenso26.
La podagra es caracterstica pero no patognomnica de
la gota27. Los primeros ataques de gota pueden aparecer en
articulaciones grandes o en pequeas articulaciones de las
extremidades superiores (vase Captulo 87).
El depsito de pirofosfato clcico dihidratado (CPPD) se
asocia con una artritis inflamatoria aguda o crnica y puede
superponerse a una artrosis24. El diagnstico de seudogota
puede realizarse por el hallazgo de cristales birrefringentes
de forma romboidal dbilmente positivos en los leucocitos
del lquido sinovial (vase Captulo 88). Estos cristales se
identifican en la mitad de los casos de derrames articulares
por monoartritis por CPPD, y su presencia no descarta la
infeccin en un paciente con un primer episodio de artritis
monoarticular. El mdico puede tambin sospechar este
diagnstico en personas de edad avanzada que presentan
una monoartritis aguda de la rodilla o de la mueca y evidencia de condrocalcinosis en las radiografas, y en los cuales no hay razones obvias para sospechar infeccin. Otras
formas menos frecuentes de artritis inducida por cristales
son el depsito de hidroxiapatita (frecuentemente en los
hombros) o de oxalato de calcio (especialmente en pacientes con insuficiencia renal).
OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS
INFLAMATORIA AGUDA
Pacientes sin manifestaciones sistmicas

Si un paciente no presenta alguna de las alteraciones previamente descritas, hay una probabilidad significativa de
517
que la causa permanezca por dilucidarse durante algn

tiempo, y el mdico se ver obligado a tomar la decisin
prctica sobre con qu grado de intensidad debe buscar el
diagnstico. En estas circunstancias, el mtodo de trabajo
inicial debera enfocarse lo mejor posible para poder alcanzar un resultado satisfactorio causando las menores molestias al paciente y utilizando el menor nmero de recursos
mdicos.
Aunque la mayora de los nios con artritis reumatoide juvenil que debutan con una enfermedad monoarticular desarrollarn posteriormente afectacin de otras articulaciones, casi el 25% tienen una monoartritis aislada que puede
reaparecer intermitentemente en la vida adulta. Los anticuerpos antinucleares son ms frecuentes que el factor reumatoide; la enfermedad monoarticular y los anticuerpos antinucleares se correlacionan con el desarrollo de iritis28.
Atritis reumatoide
La artritis reumatoide puede manifestarse con una monoartritis de comienzo agudo o insidioso. Una anamnesis detallada a menudo revela un comienzo gradual de fatiga o
artralgias. El examen fsico puede revelar afectacin no sospechada por el paciente de otras articulaciones, en particular de las metatarsofalngicas.
Espondiloartropatas seronegativas
Las espondiloartropatas han sido mencionadas previamente en el contexto de una monoartritis acompaada de rigidez o dolor del esqueleto axial. Las articulaciones que tpicamente se afectan con ms frecuencia son las de las
extremidades inferiores. Tambin pueden existir claves extraarticulares para el diagnstico, como uretritis, diarrea,
enfermedad ocular inflamatoria, piqueteado ungueal, o
rash psoriasiforme. La tumefaccin articular puede ser fusiforme, dando lugar a los dedos en salchicha.
Artropata neuroptica
La artropata neuroptica (articulaciones de Charcot) se
debera sospechar en pacientes con diabetes que presentan
monoartritis crnica o subaguda de la rodilla, tobillo o pie,
generalmente con tumefaccin y derrame articular, pero
con poco dolor. La artritis se desarrolla con ms frecuencia
en aquellos pacientes con neuropata perifrica y prdida
de la sensibilidad. El cuadro radiolgico es, generalmente,
patognomnico.
Hemartrosis
La hemartrosis puede resultar de un trauma, hemangiomas
sinoviales, sinovitis vellonodular pigmentada, exceso de
anticoagulacin, o coagulopatas hereditarias.
Artritis de Lyme
La artritis de Lyme debe sospecharse en reas endmicas,
especialmente si existen antecedentes de rash, exposicin o
picadura de garrapata.
518
McCUNE
Pacientes con signos de enfermedad sistmica

Artritis enteroptica
La enfermedad de Whipple, aunque rara, puede aparecer
como una artritis monoarticular cuando la enfermedad intestinal an no es evidente. La enteritis regional y la colitis
ulcerosa, generalmente, son sintomticas cuando se desarrolla la artritis29 (vase Captulo 73). La enfermedad celaca (esprue) se asocia con enfermedades reumticas, incluyendo la artritis reumatoide y el lupus.
polimialgia reumtica35, y la arteritis de clulas gigantes36

pueden manifestarse con artritis monoarticular o poliarticular, aunque la poliartritis es la regla en la mayora de estas
enfermedades.
La fiebre mediterrnea familiar, de manera tpica, produce una monoartritis muy dolorosa con pocos signos clnicos37,38. La combinacin de fiebre y rash evanescente sugiere
enfermedad de Still39 o fiebre reumtica40.
inflamatoria crnica
Enfermedades autoinmunitarias sistmicas

El lupus eritematoso sistmico ocasionalmente se manifiesta
como artritis monoarticular, aunque es ms frecuente la poliartritis de pequeas articulaciones. La tumefaccin marcada de la mueca acompaada por tenosinovitis puede acompaarse tambin por fiebre y signos sistmicos graves. El
dolor monoarticular o de grandes articulaciones en un paciente con lupus tratado con esteroides sugiere necrosis avascular30 o infeccin. La sarcoidosis a menudo se manifiesta
como artritis de los tobillos, muecas o rodillas, generalmente bilateral, y puede asociarse con eritema nudoso o
adenopatas hiliares31. La prpura de Henoch-Schnlein32, la
enfermedad de Takayasu33, sndrome de solapamiento34,
Muchas enfermedades que inicialmente se manifiestan como

una inflamacin monoarticular aguda progresan hacia un
cuadro poliarticular, con exacerbaciones y remisiones, o se
resuelven espontneamente. La inflamacin persistente de
una sola articulacin tiene una importancia especial debido
a que el espectro de etiologas se reduce prcticamente a infecciones crnicas o tumores. La biopsia sinovial y la artroscopia pueden ser de utilidad en la identificacin de la causa
de la monoartritis crnica (Fig. 34-3) (vase Captulo 46).
Las infecciones crnicas resultan de microorganismos de
lento crecimiento o por la presencia de cuerpos extraos en
las articulaciones. De manera tpica, existen signos persis-
Artritis crnica
monoarticular
Artrosis
Radiografa
Artritis
inflamatoria
CPPD, otras
Leucocitos
lquido sinovial
< 1.000 mm3/ml
Aspirado
articular
Alteracin interna,
osteoartritis
Leucocitos lquido
sinovial > 5.000
Examen
de cristales
Gota, CPPD
Enfermedad reumtica
sistmica
FIGURA 34-3
Enfoque de la
artritis monoarticular crnica. ANA:
anticuerpos antinucleares; CPPD: enfermedad por depsito de pirofosfato
de calcio dihidrato; ESR: volumen de
sedimentacin globular; PPD: prueba
de derivado proteico purificado para
tuberculosis; RF: factor reumatoideo.
RF, ANA, PPD,

ESR, cultivos
Infeccin
oculta
CPPD
oculta
tentes de inflamacin, como rigidez, dolor y calor y un caracterstico engrosamiento sinovial, independientemente
de la presencia de derrame articular.
La tuberculosis, que actualmente est reapareciendo en
Estados Unidos, casi siempre afecta a una sola articulacin
diartrodial41 (vase Captulo 100). Una prueba de tuberculina positiva puede ser la nica pista. La infeccin por micobacterias atpicas o Candida, coccidioidomicosis, histoplasmosis y blastomicosis puede producir sndromes similares.
Las infecciones crnicas pueden ser consecuencia tambin de heridas penetrantes o por la introduccin de cuerpos extraos. Las articulaciones localizadas superficialmente en las manos y los pies son las ms propensas a sufrir
lesiones penetrantes durante las actividades cotidianas, a
menudo sin que el individuo lo note. La esporotricosis debera sospecharse en los jardineros que presentan compromiso de las articulaciones de las manos, especialmente si
hay una reaccin de los tejidos blandos circundantes42.
Los tumores, particularmente la sinovitis vellonodular
pigmentada43, deberan sospecharse cuando hay una inflamacin crnica monoarticular asociada a un derrame articular hemtico. Las metstasis sinoviales a partir de tumores
slidos o el compromiso articular por cnceres hematolgicos son raros. Los tumores que comprometen las estructuras periarticulares pueden simular una artritis.
Artritis monoarticular no inflamatoria

Debera sospecharse una enfermedad articular estructural
cuando hay poca inflamacin sinovial en proporcin al
grado de destruccin del hueso y el cartlago y cuando el
recuento leucocitario del lquido sinovial es inferior a 1.000
a 2.000 cl./mm3. Sin embargo, un lquido autnticamente
no inflamatorio contiene menos de 200 cl./mm3. El antecedente de traumatismo, episodios de bloqueo articular o
de colapso, y sensibilidad en el margen de la articulacin
sugieren una alteracin interna de la rodilla, la exploracin revela bloqueo o dolor episdico durante el movimiento. Esta lesin se puede confirmar por RM o artroscopia, que muestran rotura de los meniscos o ligamentos.
La artrosis frecuentemente se manifiesta como una monoartritis, particularmente en la rodilla, cadera, articulacin acromioclavicular, primera articulacin radiocarpiana,
o primera articulacin metatarsofalngica (p. ej., hallux rigidus). Los pacientes ancianos con artrosis pueden tener derrames articulares inflamatorios con cristales de CPPD26. En
la enfermedad monoarticular deberan tenerse en cuenta
los factores predisponentes, como la displasia congnita de
cadera, traumatismos producidos por la eliminacin quirrgica previa de ligamentos o de fibrocartlago de las rodillas,
artritis inflamatoria o infeccin previa, sobrecarga ocupacional, u obesidad.
En un paciente joven, los sntomas en la cadera sugieren
displasia congnita de cadera o deslizamiento de la epfisis
de cabeza femoral44,45. La osteonecrosis espontnea puede
ocurrir en la cadera (enfermedad de Legg-Calv-Perthes),
los huesos metatarsianos (enfermedad de Freiberg), en la
cabeza del hmero, o el hueso lunar del carpo. La osteocondritis disecante debera sospecharse en nios o adolescentes que, despus de un traumatismo menor, presentan dolor relativamente grave de la rodilla seguido de disfuncin
mecnica46. Actualmente hay una considerable experiencia,
519
especialmente en pacientes peditricos, en la utilizacin de

ecografa para identificar los derrames de cadera y las anormalidades periarticulares47.
Ante el desarrollo rpido de una artrosis debera considerarse la posibilidad de una fractura por osteopenia, un
proceso destructivo adyacente, como un tumor metastsico
o una necrosis avascular.
La osteonecrosis es una causa comn de monoartritis de
la cadera, hombros y rodillas en gente joven con enfermedades sistmicas que requieren terapia corticoide. Tambin
es frecuente en una gran variedad de otras situaciones, como alcoholismo, barotrauma, hemoglobinopatas, diabetes,
hiperlipemia, hiperuricemia y lupus eritematoso sistmico.
Estudios diagnsticos
ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL
La prueba de laboratorio ms importante en la evaluacin

de una monoartritis aguda es el anlisis del lquido sinovial25. El propsito principal del anlisis del lquido sinovial
consiste en responder a las siguientes preguntas:
Es el derrame inflamatorio?
Est la articulacin infectada?
Contiene cristales intracelulares o extracelulares?
Incluso una pocas gotas de lquido pueden ser suficientes
para realizar el recuento y frmula de leucocitos, anlisis de
los cristales y cultivos. No es necesario realizar otras pruebas
(vase Captulo 46). Si el lquido es difcil de obtener, la aspiracin guiada por ecografa puede facilitar la extraccin
incluso, en la experiencia de los autores, de las articulaciones interfalngicas proximales.
CULTIVOS
Si la artritis sptica es una posibilidad, se deberan solicitar

hemocultivos, cultivos de lquido sinovial y orina. Si la artritis gonoccica se tiene en consideracin, deben tomarse
muestras cervicouretrales, rectales y farngeas en el medio
de Thayer-Martin. Las muestras para cultivo de sitios normalmente estriles, como la cavidad sinovial, el espacio tenosinovial y las lesiones intracutneas, deben colocarse en
agar chocolate sin preservativos adicionales. En la artritis
gonoccica los cultivos de lquido sinovial son generalmente negativos (vase Captulo 98).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En la evaluacin inicial de una monoartritis, las pruebas de

laboratorio para el diagnstico de las enfermedades reumticas se deberan solicitar slo despus de una cuidadosa
anamnesis y exploracin fsica4. Un hemograma completo
con frmula diferencial, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, pruebas de funcin renal y heptica y un anlisis de orina pueden ser tiles si se sospecha
una infeccin o una enfermedad multisistmica. En un contexto clnico apropiado, los estudios que pueden ser de valor incluyen los niveles de cido rico, factor reumatoideo y
ciertos estudios serolgicos como anticuerpos antinucleares
(ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, o serologa para la enfermedad de Lyme, hepatitis o parvovirus. Los
estudios serolgicos solicitados de forma habitual, especialmente como agrupados dentro de un panel de artritis, en
520
McCUNE
un contexto clnico equivocado, pueden causar confusin y

llevar a realizar ms pruebas innecesarias.
RADIOGRAFA
A los pacientes que presentan sntomas de varias semanas

de duracin se les debera solicitar siempre una radiografa
de las articulaciones afectadas y de las contralaterales. Los
estudios radiolgicos tambin pueden ser tiles en pacientes con artritis aguda en los que se sospecha una infeccin o
una enfermedad por cristales. En los individuos sin sntomas articulares previos es frecuente encontrar calcificacin
de partes blandas y signos de patologa intraarticular no conocida previamente, como artrosis, condrocalcinosis o
cuerpos libres. Ocasionalmente, se puede detectar una
lesin sea insospechada (p. ej., fractura) o evidencia de
cnceres seos o hematolgicos, osteomielitis o enfermedad de Paget. Debe tenerse el cuidado de incluir en la
radiografa suficientes tejidos alrededor del hueso para
identificar dichas lesiones.
MEDICINA NUCLEAR
La ganmagrafa sea es til, principalmente, debido a su

sensibilidad. Se utiliza para localizar el sitio de infeccin
cuando ste no puede ser detectado por otros medios, como sucede en articulaciones profundas difciles de examinar, articulaciones fibrocartilaginosas en las que el grado
de movimiento es difcil de evaluar, y en la columna (vase
Captulo 51).
RESONANCIA MAGNTICA
Las imgenes de resonancia magntica han demostrado ser

superiores a otras modalidades de imagen en el diagnstico
de la necrosis isqumica de hueso49 y, posiblemente, en la
enfermedad de Legg-Calv-Perthes50, particularmente en la
fase inicial. Adems, la RM es el estudio de eleccin para
diagnosticar radiogrficamente fracturas ocultas, especialmente en la cadera y la pelvis51. En la rodilla, la RM provee
una alternativa ms adecuada y no invasiva a la arteriografa
para la deteccin de dao meniscal y de los ligamentos cruzados52. Debido a la mejor definicin de las patologas de tejidos blandos, tanto la RM como la ecografa son tiles en la
investigacin de infecciones profundas alrededor de la cadera, como en el caso del absceso del psoas, que puede simular una artritis53,54. Aunque en la mayora de los casos es
superior a la TC en la deteccin del compromiso del hueso
subcondral y de la mdula por tumores u osteomielitis, la
RM no posee la capacidad de evaluar el cuerpo entero, que
es una caracterstica de la gammagrafa sea.
ECOGRAFA
La ecografa musculoesqueltica ha avanzado rpidamente

en la ltima dcada. Es posible aspirar casi cualquier articulacin bajo control ecogrfico, sin importar la accesibilidad
o lo pequea que sta sea. La ecografa facilita el estudio de
infecciones y la deteccin de lquido en las articulaciones,
bursa y estructuras periarticulares. Tambin se puede utilizar el efecto Doppler para identificar reas de aumento
de la perfusin tisular54, lo que puede ser til para localizar
inflamacin. La identificacin de lesiones en tendones co-
mo en los casos de inflamacin del tendn de Aquiles o del

rotuliano, o en los casos de compromiso de pequeos tendones por ndulos reumatoideos, se puede realizar tambin por ecografa. La evaluacin de anormalidades estructurales articulares, como la artrosis o las alteraciones
internas, es ms difcil.
BIOPSIA SINOVIAL Y SEA
La biopsia sinovial puede ser necesaria en ciertas ocasiones

para el diagnstico de una monoartritis crnica de causa
desconocida55. La sinovitis tuberculosa y fngica se identifica con mayor frecuencia con tinciones y cultivo de material
obtenido de una biopsia a cielo abierto que con los estudios
de lquido sinovial. La biopsia de rodilla obtenida por puncin a ciegas o la biopsia por artroscopia es preferible a la
biopsia abierta, debido a su menor morbilidad. En la artritis
inflamatoria aguda, una biopsia quirrgica est indicada en
el diagnstico de infeccin de las articulaciones fibrocartilaginosas, si no se puede obtener lquido articular, como en
las articulaciones sacroilacas o esternoclaviculares y, probablemente, en la snfisis del pubis56. Puede ser necesario
administrar anestesia general para controlar el dolor. Si se
sospecha osteomielitis, el mdico debera considerar obtener una muestra de biopsia sea antes de iniciar el tratamiento antibitico.
1. Radin EL: Chondromalacia of the patella. Bull Rheum Dis
34(1):1, 1984.
2. Lagier R: Synovial reaction caused by adjacent malignant tumors:
Anatomico-pathological study of three cases. J Rheumatol 4:65,
1997.
3. Feagin JA Jr: The office diagnosis and documentation of common
knee problems. Clin Sports Med 8:453, 1989.
4. Isenberg DA, Schoenfield Y: The rheumatologic complications of
hematologic disorders. Semin Arthritis Rheum 12:348, 1983.
5. Hadjipavlou AG, Gaintanis IN, Kontalis GM: Pagets disease of
bone and its management. J Bone Joint Surg Am 84: 160, 2002.
6. Larsson LG, Baum J: The syndromes of bursitis. Bull Rheum Dis
36(1):1, 1986.
7. Viggiano DA, Garrett JC, Clayton ML: Septic arthritis presenting
as olecranon bursitis in patients with rheumatoid arthritis. J Bone
Joint Surg Am 62:1011, 1980.
8. Ho O Jr, Su EY: Antibiotic therapy of septic bursitis. Arthritis
Rheum 24:905, 1981.
9. Cucurull E, Espinoza LR: Gonococcal arthritis (review). Rheum
Dis Clin North Am 24: 305-322, 1998.
10. Gotuzzo E, Alarcon GS, Bocanegra TS, et al: Articular involvement
in human brucellosis: A retrospective analysis of 304 cases. Semin
Arthritis Rheum 12:245, 1982.
11. Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, et al: Finger tendon involvement
in rheumatoid arthritis: Evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheum 38:786, 1995.
12. Dowart BB: Carpal tunnel syndrome: A review. Semin Arthritis
Rheum 14:134, 1984.
13. Putten J: Neurological Differential Diagnosis. New York, SpringerVerlag, 1980.
14. Gibson RK, Rosenthal SJ, Lukert BP: Pyomyositis. Am J Med 11:
421, 1982.
15. Kallen PS, Louie JS, Nies KM, et al: Infectious myositis and related
syndromes. Am J Med 11:421, 1982.
16. Goldenberg DL: Infectious arthritis complicating rheumatoid arthritis and other chronic rheumatic disorders. Arthritis Rheum 32:
496, 1989.
17. Resnick D, Niwayana G: Reiters disease. In Diagnosis of Bone and
Joint Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.

18. Resnick D, Niwayana G: Psoriatic arthritis. In Diagnosis of Bone
and Joint Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988, pp
1218-1251.
19. Cimmino, MA: Recognition and management of bacterial arthritis. Drugs 54:50-60, 1997.
20. Seifert MH, Warin AP, Miller A: Articular and cutaneous manifestations of gonorrhea: Review of sixteen cases. Ann Rheum Dis 33:
140, 1974.
21. Goldenberg DL: Septic arthritis. Lancet 351:197-202, 1998.
22. Rynes RI, Goldenberg DL, DiGiacomo R, et al: Acquired-immunodeficiency syndromeassociated arthritis. Am J Med 84:810-816,
1988.
23. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR Jr: Monosodium urate
crystals in the knee joint of patients with asymptomatic nontophaceous gout. Arthritis Rheum 29:1480, 1986.
24. Masuda I, Ishikawa K: Clinical features of pseudogout attack: A review of fifty cases. Clin Orthop Rel Res 229:123, 1988.
25. Gatter RA, Schumacher HR Jr: A Practical Handbook of Synovial
Fluid Analysis. Philadelphia, Lea and Febiger, 1991.
26. Yu T: Diversity of clinical features in gouty arthritis. Semin Arthritis Rheum 13:360, 1984.
27. McCarty DJ: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition
disease1975. Arthritis Rheum 19:275, 1976.
28. Chylack LT Jr: The ocular manifestations of juvenile rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 20 (Supp):224, 1976.
29. Weiner SR, Utsinger P: Whipple disease. Semin Arthritis Rheum
15:157, 1986.
30. Zizic TM, Hungerford DS, Stevens MB: Ischemic bone necrosis in
systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 59:134, 1980.
31. Spilberg I, Siltzbach LE, McEwen C: The arthritis of sarcoidosis.
32. Cream JJ, Gumpel JM, Peachey RDG: Schnlein-Henoch purpura
in the adult. Q J Med 39:461, 1940.
33. Hall S, Barr W, Lie JT, et al: Takayasu arthritis. Medicine 64:89,
1985.
34. Bennett RM, OConnell DJ: Mixed connective tissue disease: A clinicopathologic study of 20 cases. Semin Arthritis Rheum 10:25, 1980.
35. Healey L: Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: Evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 23:322, 1984.
36. Ginsberg WW, Cohen MD, Hall SB, et al: Seronegative polyarthritis in giant cell arthritis. Arthritis Rheum 28:1362, 1985.
37. Meyerhoff J: Familial Mediterranean fever: Report of a large family, review of the literature, and discussion of the frequency of amyloidosis. Medicine (Baltimore) 59:66, 1980.
521
38. Sohar E, Pras M, Gafni J: Familial Mediterranean fever and its articular manifestations. Clin Rheum Dis 1:195, 1975.
39. van de Putte LB, Wouters JM: Adult-onset Stills disease. Ballieres
Clinic Rheumatol 5:263, 1991.
40. Ben-Dov I, Berry E: Acute rheumatic fever in adults over the age of
45 years: An analysis of 23 patients together with a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 10:100, 1980.
41. Nathanson L, Cohen W: A statistical and roentgen analysis of two
hundred cases of bone and joint tuberculosis. Radiology 36:550,
1940.
42. Wilson DE, Mann JJ, Bennett JE, Utz P: Clinical features of extracutaneous sporotrichosis. Medicine (Baltimore) 63:25, 1984.
43. Docken WP: Pigmented villonodular synovitis. Semin Arthritis
Rheum 9:1, 1979.
44. Wilson PD, Jacobs B, Schecter L: Slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 14:549, 1967.
45. Ponseti IV, McClintock R: The pathology of slipping of the upper
femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 38:71, 1956.
46. Pappa AM: The osteochondroses. Pediatr Clin North Am 14:549,
1967.
47. Harcke HT, Mandell GA, Cassell IL: Imaging techniques in childhood arthritis. Rheum Dis Clin North Am 23:523, 1997.
48. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Cllinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult
patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum
39:1-8, 1996.
49. Imhof H, BreitenseherM, Trattnig S, et al: Imaging of avascular
necrosis of bone. European Radiology 7:160-166, 1997.
50. Lamer S, Dorgeret S, Khairouni A, et al: Femoral head vascularization in Legg-Calve-Perthes disease: comparison of dynamic gadolinium-enhanced subtraction MRI with bone scintigraphy. Pediatric Radiology 32:580-585, 2002.
51. Sadro C: Current concepts in magnetic resonance imaging of the
adult hip and pelvis. Seminars in Roentgenology 35:231-248, 2000.
52. Crotty JM, Monu JU, Pope TL: Magnetic resonance imaging of the
musculoskeletal system. Part 4. The knee. Clin Orthoped Rel Res
330:288-303, 1996.
53. Strouse PJ, DiPietro MA, Adler RS: Pediatric hip effusions: Evaluation with power Doppler sonography. Radiology 206:731, 1998.
54. Weintraub JC, Cohen JM, Maravilla KR: Iliopsoas muscles: MR
study of normal anatomy and disease. Radiology 156:435, 1985.
55. Schumacher HR: Joint pathology in infectious arthritis. Clin
Rheum Dis 4:33, 1978.
56. Gordon G, Kabins SA: Pyogenic sacroiliitis. Am J Med 69:50, 1980.
35
Artritis poliarticular
JOHN S. SERGENT
l dolor articular es extremadamente frecuente y, en

general, la gente comn lo refiere como artritis.
Debido a que la mayora de las personas que sospechan que padecen artritis presentan otro diagnstico como
causa responsable del dolor, el desafo inicial del mdico
consiste en diferenciar entre artritis verdadera y las otras
causas de dolor articular y periarticular1,2. Despus, en aquellos casos en los que el dolor poliarticular orienta hacia una
poliartritis, el reto consiste en utilizar los datos de la anamnesis, exploracin fsica y las pruebas complementarias de
diagnstico para formular, en primer lugar, un diagnstico
diferencial y, posteriormente, establecer un diagnstico
probable o, como sucede en la mayora de los casos, el definitivo. Debido a que el dolor poliarticular es el sntoma que
con ms frecuencia motiva la consulta con el reumatlogo,
es fundamental que los estudiantes de este campo adquieran los suficientes conocimientos en esta rea.
Anamnesis, exploracin fsica
ser migratorio o aditivo. El trmino poliartritis migratoria

implica que las articulaciones que previamente estaban
afectadas se vuelven asintomticas, al tiempo que otras articulaciones se inflaman, por lo que la enfermedad parece
migrar de una articulacin a otra.
Sntomas articulares especficos
Estas caractersticas incluyen bloqueo, dolor localizado,
colapso sin previo aviso, crepitacin palpable o audible,
calor e inflamacin.
Sntomas sistmicos
Los pacientes que consultan por dolor articular a menudo
no perciben, a menos que se les pregunte directamente, su
relacin con otros sntomas como fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso o rigidez muscular generalizada. Por
ello debera interrogarse especficamente sobre estos sntomas, y si es posible, cuantificarlos.
y estudios de laboratorio
Revisin sistemtica de enfermedades reumticas

ANAMNESIS
3
Como Mackenzie y otros autores han puntualizado, durante la evaluacin de las alteraciones poliarticulares, la anamnesis es con diferencia, la herramienta diagnstica ms
importante. Muchos clnicos amplan las anamnesis con el
uso de cuestionarios que deben completar los pacientes, que
pueden ser especialmente tiles en el seguimiento a lo largo
del tiempo4. Algunos conceptos merecen especial atencin.
Comienzo
El mdico debera inicialmente dirigir la atencin a las
caractersticas de los primeros sntomas. Esto no siempre es
fcil, especialmente si los sntomas llevan meses o aos, debido a que el paciente prefiere hablar de los sntomas actuales
y, adems, porque la mayora de los pacientes interpretan la
artritis como una enfermedad, ms que un sntoma o signo,
por lo que tienden a explicar todos los problemas articulares
que presentaron a lo largo de la vida, incluso aquellos claramente relacionados con traumatismos.
Adems de interrogar sobre sntomas sistmicos, se debera

interrogar a los pacientes con artritis sobre sntomas o signos asociados a varias formas de artritis, como erupcin
cutnea (p. ej., fotosensible, psorisica, purprica o petequial), alopecia, fenmeno de Raynaud, sndrome seco, uvetis, escleritis, lceras orales o genitales, uretritis o cervicitis,
sntomas de enfermedad inflamatoria intestinal o sntomas
pleuropericrdicos.
Antecedentes patolgicos
Los diagnsticos previos no siempre son correctos. Por
ejemplo, un nmero de nios que inicialmente tenan el
diagnstico de fiebre reumtica, en realidad tenan enfermedad de Still u otra forma de poliartritis crnica juvenil,
por lo que el antecedente de fiebre reumtica en la infancia
necesita ser investigado; y tener en cuenta que tambin
puede presentarse la situacin inversa. Debera prestarse
una atencin especial a los eventos que ocurrieron en las
semanas o meses previos al comienzo de los sntomas articulares, como odinofagia, enfermedad febril, infecciones
venreas, contactos sexuales, diarrea, erupcin o uvetis.
Evolucin
El mdico debe determinar los eventos que ocurrieron
desde el inicio de los sntomas y su velocidad de evolucin.
La artritis crnica puede ser desde el comienzo lentamente
progresiva, o ser de tipo intermitente, alternando con perodos de remisin completa o parcial. Cuando se afectan
articulaciones individuales, el compromiso articular puede
522
Antecedentes familiares
Adems de interrogar antecedentes familiares de cualquier
tipo de artritis, debera indagarse sobre la presencia en los
familiares de cualquier condicin asociada, como psoriasis,
uvetis o enfermedad inflamatoria intestinal. En aquellos
pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante es
523
importante obtener los antecedentes de cualquier miembro

familiar con dolor lumbar crnico e intentar determinar en
ellos la naturaleza de esta condicin.
inflamatoria e infeccin. Aparte del aspecto, recuento celular con frmula leucocitaria, bsqueda de cristales y cultivo,
no suelen ser necesarias otras pruebas en el lquido sinovial.
EXPLORACIN FSICA
CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
Es esencial realizar una exploracin fsica completa. Debe

prestarse especial consideracin a la deteccin de signos
como pequeas placas psorisicas, afeccin ungueal por
psoriasis, lceras orales o genitales, alteraciones del fondo
de ojo, soplos, frotes, hematomas y pulsos perifricos. Tambin es necesario un cuidadoso examen neurolgico.
Los detalles de una exploracin musculoesqueltica completa se revisan en el Captulo 33. Cada articulacin debera
examinarse buscando calor, engrosamiento sinovial, derrame, crepitacin, deformidad o dolor. Deberan determinarse los grados de movilidad activa y pasiva. La exploracin de
la columna debera incluir el grado de movimiento de las
regiones cervicales y lumbares, expansin de la caja torcica, sensibilidad en las apfisis espinosas y articulaciones
sacroilacas, curvaturas anormales y espasmos musculares.
Las caractersticas radiolgicas importantes que pueden ser

tiles en la evaluacin del paciente incluyen la prdida de
cartlago, erosiones, osteoporosis periarticular, osteofitos,
periostitis y alteraciones de partes blandas. En muchos
casos, un estudio radiolgico adecuadamente seleccionado
puede ser virtualmente diagnstico o puede descartar ciertas enfermedades.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas no especficas de inflamacin incluyen el

hematcrito, la velocidad de sedimentacin globular, la protena C reactiva y el recuento de leucocitos. Las pruebas
que, en ocasiones, son tiles en enfermedades especficas se
mencionan en la Tabla 35-1, aunque deberan solicitarse
con prudencia debido a que la frecuencia de resultados falsos positivos puede ser elevada.
Si es posible, debera obtenerse una muestra de lquido
sinovial para su estudio, como se describe en el Captulo 46.
El principal beneficio que se obtiene con el examen del
lquido sinovial es la diferenciacin entre artrosis, artritis
TABLA 35-1 PRUEBAS DE LABORATORIO
PARA LA POLIARTRITIS
Antiestreptolisina O
til en jvenes
si se repiten los niveles
Significado
Prueba
Positivo
Factor reumatoide til en personas

jvenes, en cuyo
grupo de poblacin
la positividad es baja
Ttulo alto, sugestivo
Anticuerpos
de enfermedad
antinucleares
reumtica
Ttulos elevados,
cido rico
indican la posibilidad
de gota
Antiestreptolisina O Exposicin reciente
a Streptococcus
Posiblemente til
HLA-B27
en espondilitis
anquilosante de
comienzo temprano
Solo til si la sospecha
Anti-Borrelia
previa es alta
Negativo
Solo valor pronstico,
no es til en casos
individuales
Virtualmente descarta
un lupus sistmico
activo
Gota poco probable,
si los niveles son
repetidamente
normales
Fiebre reumtica poco
probable
No til
Principios del diagnstico

Los mdicos son expertos en el reconocimiento de patrones,
y en ninguna otra especialidad es esto ms importante que en
la Reumatologa, en la que las articulaciones especficas afectadas, la secuencia de los eventos y las caractersticas asociadas,
y no una prueba diagnstica especfica, definen la mayora de
los casos. Obviamente, saber reconocer patrones puede ser un
arma de doble filo si el mdico resuelve demasiado rpidamente sobre un diagnstico o si es reacio a cambiar el
diagnstico presupuesto cuando cuenta con nuevos datos.
Una vez que se descartaron otras causas de dolor articular, y se confirma que el paciente presenta una artritis
poliarticular, para determinar el diagnstico correcto
puede ser til recurrir a alguno de los esquemas de clasificacin que hay disponibles. Algunos, por ejemplo, consideran el tamao de las articulaciones comprometidas
(pequeas [dedos] versus grandes), la edad de comienzo u
otras caractersticas. Nosotros hemos elegido un sistema
basado en la presencia o ausencia de inflamacin y en el
nmero y patrn de articulaciones comprometidas.
En la mayora de los casos, lo que mejor determina la presencia de inflamacin es el estudio del lquido sinovial (vase
Captulo 46), en especial el nmero de leucocitos presentes
en el lquido, que habitualmente es menor de 1.000 en la
mayora de las patologas no inflamatorias y significativamente ms alto en las enfermedades inflamatorias. Adems, hay
caractersticas clnicas que sugieren la naturaleza inflamatoria
de la artritis, como son la presencia de rigidez matutina, que
puede ser grave y prolongada, fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de peso e inflamacin articular espontnea (no relacionada con la actividad). Durante la exploracin fsica en una
artritis inflamatoria habitualmente se encuentra calor local,
engrosamiento sinovial y un gran derrame. Adems del lquido sinovial inflamatorio, otras caractersticas que sugieren
inflamacin incluyen anemia, trombocitosis y un aumento de
reactantes de fase aguda como protena C reactiva y ferritina.
La Tabla 35-2 muestra una clasificacin de poliartritis basadas en dos caractersticas: la presencia o ausencia de inflamacin y el nmero y patrones de la afectacin articular.
Artritis perifrica poliarticular

ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad de Lyme
crnica poco probable
Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de enfermedades (vase Captulo 66). La artritis reumatoide represen-
524
SERGENT
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

TABLA 35-2 CLASIFICACIN DE LAS POLIARTRITIS
Inflamatoria
Poliarticular perifrica
Artritis reumatoide
Artritis viral
Artritis psorisica (ocasionalmente)
Pauciarticular perifrica
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Fiebre reumtica
Gota poliarticular
Enfermedad de Behet
Endocarditis bacteriana
Perifrica con afectacin axial
Espondilitis anquilosante (especialmente de comienzo juvenil)
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
No inflamatoria (artrosis)
Hereditaria
Artrosis de las manos
Artrosis primaria generalizada
Artrosis traumtica
Artrosis posterior a dao local
Artrosis de rodillas en personas obesas
Condromalacia posterior a programas de ejercicios intensivos
Artrosis del anciano
Enfermedades metablicas (en ocasiones, pueden tener un patrn
inusual)
Hemocromatosis
Ocronosis
Acromegalia
Idioptica
ta la cuarta parte de todos los pacientes derivados a los reumatlogos1, y es habitual que el resto de las enfermedades
articulares perifricas se definan, al menos en parte, por la
forma en que difieren de las artritis reumatoides.
Inicialmente, la artritis reumatoide afecta en forma simtrica mltiples articulaciones pequeas de las manos y los pies,
pero puede presentar mltiples variaciones, entre las que se
incluyen episodios recurrentes de monoartritis durante meses
o aos antes de evolucionar a un patrn tpico (reumatismo
palindrmico)5. La duracin de 12 semanas o ms de la enfermedad es fuertemente predictiva de artritis reumatoide persistente6. La simetra de la artritis reumatoide se exagera en ocasiones, y debe tenerse en cuenta que se trata de una simetra
general, aproximada. Es raro que la artritis reumatoide afecte
extensamente una mano y respete completamente la otra.
El tipo de artritis es tpicamente aditivo, con afectacin
secuencial de grupos de articulaciones. La mayora de las
articulaciones permanecen ms o menos sintomticas
mientras que la enfermedad progresa a nuevas articulaciones. Las que se afectan inicialmente son generalmente las
articulaciones pequeas de las manos y los pies; sin embargo, las articulaciones interfalngicas distales estn respetadas hasta estadios tardos de la enfermedad.
Aunque la artritis es el sntoma habitual de presentacin
de la artritis reumatoide, algunos pacientes pueden presentar sntomas extraarticulares de la enfermedad que se presentan alrededor del mismo tiempo, o incluso antes de la
afeccin articular. La epiescleritis, los ndulos subcutneos
y el derrame pleural son los sntomas de afectacin extraarticular ms frecuentes.
A menudo, el lupus eritematoso sistmico (LES) (vase

Captulo 75) se presenta como una poliartritis crnica y
puede confundirse con una artritis reumatoide. La artritis es
tpicamente intermitente, puede ser extremadamente dolorosa y prcticamente nunca es erosiva. La enfermedad mixta
del tejido conjuntivo puede causar una artritis idntica.
ESCLERODERMIA
La esclerodermia (vase Captulo 79) habitualmente comienza con una tumefaccin dolorosa de las manos, y contracturas
precoces, como los rasgos ms prominentes. De hecho, la
combinacin de manos hinchadas y fenmeno de Raynaud se
denomina habitualmente enfermedad indiferenciada del tejido
conjuntivo debido a que esta enfermedad puede evolucionar a
LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo
o artritis reumatoide. Algunos individuos pueden permanecer en este estado indiferenciado durante muchos aos. En
raras ocasiones, los pacientes presentan simultneamente
caractersticas clnicas de esclerodermia y artritis reumatoide7.
ARTRITIS PSORISICA
Aunque la artritis psorisica tiene tpicamente un comienzo

pauciarticular, puede evolucionar a una enfermedad poliarticular que se asemeja a la artritis reumatoide (vase Captulo 72). En el caso de los nios, esto representa una dificultad diagnstica especial, ya que la enfermedad puede
parecer inicialmente una artritis crnica juvenil pauciarticular y evolucionar a un patrn similar a una artritis reumatoide poliarticular juvenil o del adulto8.
ARTRITIS GONOCCICA
A diferencia de la monoartritis tpica de la mayora de las

enfermedades articulares infecciosas, la artritis gonoccica
suele presentarse con fiebre, tenosinovitis y lesiones de piel
de caractersticas papular o pustular. Debido a que evoluciona en varios das, puede afectar gradualmente una o ms
articulaciones en forma de artritis francamente purulenta
(vase Captulo 98).
ARTRITIS VIRAL
Las artritis virales, incluyendo las causadas por el virus de la

inmunodeficiencia humana (HIV), pueden causar un importante dolor poliarticular, que a menudo dura semanas o meses
(vase Captulo 102). El parvovirus B19 es el prototipo9, pero
se han descrito sntomas similares con los virus de la rubeola10,
sarampin11, hepatitis B12 y otros. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), sndrome de Reiter, artritis psorisica y una poliatritis dolorosa posiblemente especfica del VIH
se han descrito asociados al VIH. En estos pacientes la artritis
es habitualmente el sntoma de presentacin de la infeccin
por VIH13. Otra presentacin de la infeccin por VIH asemeja el LES, con fiebre, erupcin cutnea, poliartritis, proteinuria y alteraciones hematolgicas14. Finalmente, la poliartritis
infecciosa puede complicar la infeccin por VIH.
ARTRITIS PAUCIARTICULAR PERIFRICA
En general, el trmino pauciarticular se utiliza para describir

la artritis que afecta 4 o menos articulaciones, aunque se
pueden tomar ciertas licencias, como contar las articulaciones de metatarso o la mueca como una nica articulacin.
Este trmino se limita a la fase temprana de la enfermedad,
debido a que durante la evolucin muchas presentan una
afectacin poliarticular.
ARTRITIS PSORISICA
En una minora de pacientes esta enfermedad puede preceder a las lesiones cutneas, y generalmente comienza con una
afectacin asimtrica pauciarticular, que a menudo incluye
las articulaciones interfalngicas distales. En muchos casos,
los dedos se afectan completamente con artritis y periostitis,
dando lugar a la apariencia de dedos en salchicha. La artritis es tpicamente asimtrica (Fig. 35-1), y algunos pacientes
presentan dao grave de un grupo de articulaciones sin comprometer las del lado contralateral (vase Captulo 72).
525
GOTA
Desafortunadamente, con demasiada frecuencia la gota se

presenta al reumatlogo como una poliartritis crnica no
diagnosticada (vese Captulo 87). Cuando un sndrome
agudo y crnico de artritis gotosa se superpone a una
artrosis de las articulaciones de los dedos de la mano
puede ser particularmente confuso16. El estudio del lquido sinovial o del material que drena de los tofos establece
el diagnstico.
ENFERMEDAD POR DEPSITO
DE PIROFOSFATO CLCICO
Esta enfermedad es mucho mas fcil de reconocer cuando

se manifiesta como una monoartritis aguda (seudogota),
pero puede presentarse de muchas formas, incluso como
una poliartritis crnica (vase Captulo 88).
ARTRITIS REACTIVA
Anteriormente conocida como sndrome de Reiter (p. ej.,

artritis, conjuntivitis y lesiones de piel o mucosas) este proceso se puede manifestar en una forma similar a la artritis
psorisica pero con una mayor predileccin por las extremidades inferiores. La artritis es a menudo asimtrica y se
asocia con frecuencia con la afectacin del taln, otras entesis o las articulaciones sacroilacas (vase Captulo 71).
FIEBRE REUMTICA DEL ADULTO
Esta enfermedad aparentemente est aumentando en frecuencia. Produce una enfermedad pauciarticular dolorosa
que es ms prominente en las articulaciones grandes de las
extremidades inferiores. El patrn migratorio tpico de la
fiebre reumtica de la infancia es poco frecuente en adultos15, y la respuesta al cido acetilsaliclico, menos espectacular. Aunque puede haber fiebre leve, la carditis es rara y
otras caractersticas como la corea, erupcin y ndulos subcutneos, son poco frecuentes. La presentacin en los adultos puede ser menos aguda, con una artritis ms insidiosa
que se desarrolla en varios das o 1 a 2 semanas.
ENFERMEDAD DE BEHET
Esta enfermedad, muy rara en Estados Unidos, causa en

forma invariable una poliartritis crnica limitada a pocas
articulaciones. Se caracteriza por brotes agudos, dolorosos,
asociados a manifestaciones orales, genitales u oftlmicas
(vese Captulo 86).
ARTRITIS ENTEROPTICA
Se trata de una artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal que se caracteriza por afectar las articulaciones
grandes de las extremidades inferiores o la columna lumbosacra (vese Captulo 73).
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Esta enfermedad generalmente ocasiona una grave inflamacin de las orejas, nariz y de la esclera y se asocia con una
artritis pauciarticular de las rodillas o muecas (vase Captulo 94).
FIGURA 35-1
Artritis psorisica. Obsrvese el compromiso asimtrico de la articulacin interfalngica
distal y la enfermedad psorisica ungueal asociada.
526
SERGENT
SARCOIDOSIS
SNDROME DE REITER
La sarcoidosis es responsable de varios problemas articulares. El ms frecuente es una oligoartritis de las rodillas o
tobillos asociada a eritema nudoso y adenopata hiliar bilateral. El derrame articular es raro. En ocasiones, en los
pacientes con sarcoidosis de larga evolucin, se puede desarrollar una poliartritis destructiva crnica que se asemeja a
la artritis reumatoide (vase Captulo 105). En muchos de
estos pacientes se pueden observar lesiones lticas seas en
las radiografas.
Aunque slo entre la tercera y la cuarta parte de los pacientes con sndrome de Reiter presentan sntomas lumbares
evidentes al comienzo de la enfermedad, la mayora s presentan sacroiletis unilateral o bilateral y alteracin de la
columna durante el curso de la enfermedad21.
ENFERMEDAD DE LYME
La artritis de la enfermedad de Lyme habitualmente es

monoarticular u oligoarticular, aunque tambin se ha descrito una poliartritis crnica simtrica17 (vase Captulo 99).
ENDOCARDITIS BACTERIANA
La artritis de la endocarditis bacteriana es tambin tpicamente mono u oligoarticular, y afecta habitualmente los
miembros inferiores. Sin embargo las poliartralgias son frecuentes y el factor reumatoide puede ser positivo, lo que
puede dificultar el diagnstico18.
ARTRITIS ENTEROPTICA
La artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal

se puede presentar como una artritis axial, perifrica o combinada22. La artritis axial es idntica a la espondilitis anquilosante y se asocia significativamente con el HLA-B27.
Desde el comienzo, la espondilitis presenta un curso progresivo, que es independiente de la actividad de la enfermedad intestinal23. De forma caracterstica, la espondilitis
se desarrolla al mismo tiempo que la enfermedad intestinal,
pero en ocasiones puede precederla en aos.
ARTRITIS PSORISICA
Esta enfermedad puede ocasionar artritis axial y perifrica,

aunque raramente la enfermedad axial es una manifestacin importante en el debut.
ARTROPATA AMILOIDE
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
La artropata amiloide puede afectar virtualmente todas las

articulaciones, aunque la afectacin pauciarticular de las
extremidades superiores es la ms frecuente. La afectacin
bilateral de los hombros puede producir el agrandamiento
articular conocido como signo de las hombreras. Este
hallazgo, en especial si se asocia con sndrome del tnel carpiano y con prpura en los pliegues cutneos, debera hacer
sospechar al mdico una amiloidosis primaria. En los pacientes en dilisis crnica, la amiloidosis causada por el depsito
de 2-microglobulina puede presentarse con una importante artritis destructiva de las articulaciones grandes, especialmente rodillas, hombros y caderas19 (vase Captulo 104).
La enfermedad de Whipple produce en forma tpica una

poliartritis similar al sndrome de Reiter, con sacroiletis y
artritis perifrica, que suele comprometer pocas articulaciones en forma simultnea.
Poliartritis inflamatorias
con afectacin axial
La afectacin temprana del esqueleto axial puede ser una

clave extremadamente importante al hacer el diagnstico
correcto de la poliartritis inflamatoria. Por esta razn,
puede ser de mucha utilidad interrogar cuidadosamente al
paciente sobre dolor en la columna cervical o lumbar o rigidez prolongada, a fin de descartar formas inusuales de presentacin de la espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter u otras espondiloartropatas (vanse Captulos 70 y 71).
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de patologas. Habitualmente comienza a finales de la segunda dcada o a principios de la tercera con dolor lumbar y rigidez
muscular, pero cuando comienza a edades inferiores la
artritis perifrica es frecuente, y puede preceder a los sntomas lumbares en meses o aos. La artritis afecta predominantemente las extremidades inferiores e incluye las rodillas, tobillos y pies en la mayora de los pacientes20.
Poliartritis no inflamatoria
Muchas de las caractersticas que apoyan el diagnstico de
poliartritis no inflamatoria (p. ej., artrosis) son simplemente la ausencia de rasgos sugestivos de inflamacin. Sin
embargo, varios hallazgos especficos son tiles para establecer el diagnostico de artrosis (vase Captulo 92).
Habitualmente el paciente refiere dolor articular, principalmente durante y despus del uso de las articulaciones
afectas, con mnimo dolor durante el reposo y mnima
rigidez matutina. La exploracin revela crepitacin grosera, y durante la amplitud del movimiento se pueden palpar cuerpos libres y otros detritus dentro de la articulacin. Tambin se pueden palpar osteofitos, en especial en
los dedos.
Los resultados de las pruebas habituales de inflamacin
son normales, a menos que otra enfermedad est presente.
Debido a que la artrosis aumenta en frecuencia con la edad,
la positividad del factor reumatoide tiene menos valor en las
personas de edad avanzada. En un estudio francs, casi la
mitad de los pacientes que consultaban por artrosis tenan
artritis poliarticular24.
La radiografa es la prueba diagnstica definitiva para la
artrosis. Los cambios radiolgicos estn precedidos por una
serie de importantes cambios bioqumicos en el cartlago,
pero desde un punto de vista prctico, cuando la artrosis es
sintomtica casi siempre se acompaa de cambios radiolgicos (vese Captulo 51) y se presenta como sndromes
especficos.
ARTROSIS DE LAS MANOS
Esta forma hereditaria de artrosis es ms prevalente en mujeres, se desarrolla tpicamente a los pocos aos de la menopausia y se asocia con inflamacin leve de la articulacin
afectada durante los primeros uno o dos aos. Las articulaciones pueden estar calientes y sensibles de forma intermitente. Despus de uno o dos aos la inflamacin desaparece
gradualmente y se desarrollan los tpicos osteofitos de los
ndulos de Heberden y Bouchard en las articulaciones interfalngicas distales y proximales, respectivamente. La enfermedad es francamente simtrica, aunque el grado de afectacin puede presentar ligeras variaciones25 (Fig. 35-2).
527
les, como la mueca o la articulacin patelofemoral (vase

Captulo 88).
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se asocia con derrames articulares simtricos, no inflamatorios muy viscosos, y con frecuencia localizados en articulaciones con artrosis previa (vase Captulo 109).
Acromegalia
La acromegalia causa poliartritis como resultado del crecimiento excesivo del cartlago, siendo la afectacin ms
grave en caderas y columna (vase Captulo 109).
CONDROMALACIA
La condromalacia de la rtula tiene muchas causas posibles,

pero, como presentacin clnica se observa habitualmente
en mujeres jvenes fsicamente activas y en mujeres de
mediana edad. Los hallazgos de la exploracin incluyen
pequeos derrames, laxitud del ligamento rotuliano, y crepitacin rotulofemoral (vanse Captulos 40 y 92).
OTRAS CAUSAS
FIGURA 35-2
Artrosis. Aunque la tercera articulacin interfalngica proximal izquierda est comprometida con mayor gravedad, la derecha tambin lo est y, adems, presenta varios ndulos de Heberden. La
paciente es una secretaria de 60 aos de edad que presenta moderado
dolor en estas articulaciones al final del da.
ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA
Se trata de una rara enfermedad hereditaria, con artrosis

que afecta mltiples articulaciones. Usualmente comienza
en la edad madura y afecta articulaciones tpicas, como
las caderas, rodillas y manos26.
ARTROSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES
METABLICAS
El reconocimiento de este tipo de artrosis est en aumento

debido al reconocimiento de los patrones particulares de
artrosis que se han descrito asociados con varias alteraciones, las cuales se describen en las secciones siguientes.
Hemocromatosis
La hemocromatosis es una enfermedad relativamente comn
aunque habitualmente infradiagnosticada27. Se puede presentar como una artrosis que compromete las articulaciones metacarpofalngicas, en especial la segunda y tercera. Tambin se
puede presentar como una artrosis de comienzo temprano de
las articulaciones que soportan peso y de grandes articulaciones que no tienen esta caracterstica (vase Captulo 106).
Enfermedad por depsito de pirofosfato clcico
Esta enfermedad se puede asociar con una artrosis generalizada, incluyendo la afectacin grave de articulaciones inusua-
La obesidad causa varios problemas articulares, el ms frecuente es la artrosis bilateral de las rodillas, especialmente
en mujeres28. Varios defectos del desarrollo, como por ejemplo el acetbulo plano congnito, son en general asintomticos hasta que la artrosis se desarrolla en las etapas avanzadas de la vida.
ARTRITIS VERSUS ARTRALGIA
La Tabla 35-3 enumera las principales patologas no articulares que se deben considerar en pacientes con dolor crnico poliarticular. El principal desafo que el mdico debe
afrontar es diferenciar entre artritis, artralgia e inflamacin
periarticular.
TABLA 35-3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR

POLIARTICULAR
Poliartritis
Tendinitis
Alteraciones musculares
Polimialgia reumtica
Vasculitis
Enfermedad vasooclusiva
Neuropatas
Enfermedades de la columna
Enfermedades primarias del hueso
Periostitis
Fibrositis
Simulacin
TENDINITIS Y ALTERACIONES RELACIONADAS
En estas entidades se incluyen los sndromes de hombro

doloroso, el codo de tenista (epicondilitis lateral), el codo
de golfista (epicondilitis media), bursitis trocantrea, bursitis prerrotuliana, tendinitis del Aquiles y tendinitis de la
zona radial de la mueca (enfermedad de Quervain). En
estos sndromes el dolor habitualmente es mximo al
528
SERGENT
comienzo de la actividad y tiende a disminuir con la continuacin de sta. Es esencial realizar una anamnesis completa que incluya la descripcin del trabajo y de las actividades deportivas. Muchas veces la exploracin revela puntos
dolorosos en zonas cercanas, pero no en la articulacin. El
dolor puede empeorar por el movimiento contra resistencia
de las estructuras afectadas. En las tendinitis, la inflamacin, cuando est presente, es mnima y limitada a la vaina
del tendn y a la bursa, pero no afecta la articulacin.
El engrosamiento de los tendones y del tejido subcutneo
en los pacientes con diabetes puede dar lugar a una variedad de manifestaciones clnicas, como la contractura de
Dupuytren y el sndrome de mano rgida del diabtico, que
se presenta especialmente en pacientes con diabetes de
comienzo juvenil29 (Fig. 35-3) (vase Captulo 109).
VASCULITIS
La artritis franca es una rara manifestacin de la vasculitis

sistmica. El dolor articular, sin embargo, puede ser profundo, sordo y constante.
ENFERMEDADES VASOOCLUSIVAS
Las enfermedades vasooclusivas incluyen la arteroesclerosis,

mbolos de colesterol; mbolos provenientes del corazn
como el mixoma, la diabetes, la enfermedad de Raynaud, la
enfermedad de Buerger, y el sndrome antifosfolpido, los
cuales raramente se manifiestan con dolor poliarticular sin
otra manifestacin de la enfermedad. Los pacientes con
mbolos de colesterol pueden presentarse con poliartralgias, mialgias, enfermedad renal, velocidad de sedimentacin globular elevada, eosinofilia, y resultados positivos para
el factor reumatoide y anticuerpos antinucleares33.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Las enfermedades neurolgicas incluyen neuropatas perifricas, neuropatas por compresin, como el sndrome del
tnel carpiano, y enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y la macroglobulinemia de Waldenstrm. El dolor habitualmente se asocia con parestesias y empeora por la noche.
Algunos pacientes pueden tener dolor localizado en las articulaciones, pero es ms habitual que el dolor sea difuso y que
la exploracin no demuestre anormalidades articulares.
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
FIGURA 35-3
El signo de la plegaria en el sndrome de la
mano rgida del diabtico. Como resultado del engrosamiento progresivo de los tendones, las cpsulas articulares y el tejido subcutneo, se produce en estos pacientes rigidez progresiva y contractura en flexin.
ALTERACIONES MUSCULARES
Aunque la debilidad predomina en la mayora de estas

enfermedades y, por lo tanto, la artritis no es una caracterstica importante, en ocasiones algunos pacientes presentan dolor periarticular como sntoma predominante
(vase Captulo 80).
POLIMIALGIA REUMTICA
Debido a que muchos pacientes con polimialgia reumtica

(vase Captulo 82) presentan alteraciones poliarticulares
preexistentes como artrosis y tendinitis, se puede requerir
habilidad y experiencia para diferenciar entre estos problemas. Varios investigadores30-32 han destacado la dificultad de
distinguir la polimialgia reumtica de la artritis reumatoide
del anciano y resaltaron que en estadios tempranos esta
tarea podra resultar imposible.
Varias enfermedades del cuello y la columna, como la estenosis vertebral (congnita o adquirida), espondilolistesis y
tumores de la mdula inferior y cauda equina, pueden presentarse de manera similar. Habitualmente, el dolor se localiza principalmente en las nalgas y empeora con ciertas posturas o actividades. En la estenosis vertebral, por ejemplo, el
dolor es el tpico de una claudicacin neurognica con
dolor sordo en nalgas y muslos desencadenados por ciertas
actividades y que a menudo empeora al bajar cuestas o escalones (vase Captulo 39).
ENFERMEDADES PRIMARIAS
DEL HUESO Y TUMORES
Los tumores metastticos y las enfermedades mieloproliferativas pueden simular una artritis poliarticular. En nios, es
especialmente frecuente que las crisis de anemia falciforme y
la leucemia se presenten en forma de dolor articular generalizado. En cualquier serie de nios con diagnstico inicial de
artritis reumatoide juvenil se encuentra un pequeo porcentaje en quienes finalmente se diagnostica leucemia34. En los
adultos, el mieloma y los tumores metastsicos se manifiestan
con dolor seo y articular. En la leucemia infantil, pueden presentarse derrame articular, calor y sensibilidad (vase Captulo 111). Estos hallazgos objetivos son raros en los adultos.
Otras enfermedades seas difusas, especialmente la osteonecrosis (vase Captulo 114), pueden ocasionalmente
simular una artritis poliarticular. Cuando la osteonecrosis
compromete articulaciones perifricas, como la rodilla y el
tobillo, la tumefaccin y la sensibilidad pueden ser importantes35. No es infrecuente observar en corredores o atletas
de fin de semana fracturas por estrs que simulan una
poliartritis en pies y tobillos.
PERIOSTITIS
La periostitis, en especial como parte del sndrome de osteoartropata pulmonar hipertrfica, puede producir un
dolor articular generalizado muy importante, sensibilidad y
calor. Una exploracin cuidadosa revela sensibilidad alrededor de las estructuras articulares y a lo largo de las difisis
de los huesos largos afectos (vase Captulo 110), y a menudo uas en vidrio de reloj.
FIBROMIALGIA Y SNDROMES
DE DOLOR PSICOGNICO
El examen objetivo de estos pacientes slo revela reas de

sensibilidad, a menudo en puntos gatillo tpicos (vase
Captulo 36).
Resumen
La artritis poliarticular es la indicacin ms frecuente de
consulta reumatolgica y representa un desafo que requiere destreza y experiencia por parte del mdico. Sin embargo,
la realizacin de una anamnesis y exploracin fsica completas, junto con pruebas apropiadas, permiten al mdico establecer el diagnstico correcto en la mayor parte de los casos
e instituir el tratamiento adecuado. En un tiempo en el que
cada vez se demanda ms que la medicina sea coste-efectiva,
la capacidad para evaluar a estos pacientes mediante la
anamnesis y la exploracin es verdaderamente valiosa.
A G R A D E C I M I E N T O S
El autor agradece la colaboracin del Dr. John S. Johnson en la preparacin de este captulo.
1. Hooker RS, Brown JB: Rheumatology referral patterns. HMO
Practice 4:61, 1990.
2. Pauker SG, Kassirer JP: Medical progress: Decision analysis. N Engl
J Med 316:250, 1987.
3. Mackenzie AH: Differential diagnosis of rheumatoid arthritis. Am
J Med 85(Suppl 4):2, 1985.
4. Wolfe F, Pincus T: Listening to the patient: A practical guide to
self-report questionnaires in clinical care. Arthritis Rheum
42:1797, 1999.
5. Hannonen P, Mottonen T, Oka M: Palindromic rheumatism: A
clinical survey of sixty patients. Scand J Rheumatol 16:413, 1987.
6. Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, et al: Persistence of
mild, early inflammatory arthritis: The importance of disease
duration, rheumatoid factor, and the shared epitope. Arthritis
Rheum 42:2184, 1999.
7. Zimmerman C, Steiner G, Skriner K, et al: The concurrence of
rheumatoid arthritis and limited systemic sclerosis: Clinical and
serologic characteristics of an overlap syndrome. Arthritis Rheum
41:1938, 1998.
8. Southwood TR, Petty RE, Malleson PN, et al: Psoriatic arthritis in
children. Arthritis Rheum 32:1007, 1989.
529
9. Moore TL: parvovirus-associated arthritis. Curr Opinion Rheum

12:289, 2000.
10. Chambers RJ, Bywaters EG: Rubella synovitis. Ann Rheum Dis
22:263, 1963.
11. Gordon SC, Lauter CB: Mumps arthritis: A review of the literature.
Rev Infect Dis 6:338, 1984.
12. Sergent JS: Extrahepatic manifestations of hepatitis B infection.
Bull Rheum Dis 33:1, 1983.
13. Winchester R: AIDS and the rheumatic diseases. Bull Rheum Dis
39:1, 1990.
14. Kopelman RH, Zolla-Pazner S: Association of human immunodeficiency virus infection and autoimmune phenomenon. Am J Med
84:82, 1988.
15. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, et al: The return of acute
rheumatic fever in young adults. JAMA 262:2557, 1989.
16. Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, et al: Urate-mediated inflammation in nodal osteoarthritis: Clinical and roentgenographic correlations. Arthritis Rheum 32:86, 1989.
17. Steere AC, Schoen RT, Taylor E: The clinical evolution of Lyme
arthritis. Ann Intern Med 107:725, 1987.
18. Churchill MA, Geraci JE, Hunder GG: Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis. Ann Intern Med 87:754,
1977.
19. Alfrey AC: Beta2-microglobulin amyloidosis. Nephrol Lett 6:27,
1989.
20. Khan MA: Editorial comment. J Rheumatol 16:634, 1989.
21. Lionarons RJ, van Zoeren M, Verhagen JN, et al: HLA-B27associated reactive spondyloarthropathies in a Dutch military hospital.
Ann Rheum Dis 45:141, 1986.
22. Gravallese EM, Kantrowitz FG: Arthritic manifestations of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 83:703, 1987.
23. Burgos-Vargas R, Clark P: Axial involvement in the seronegative
enteropathy and arthropathy syndrome and its progression to
ankylosing spondylitis. J Rheumatol 16:192, 1989.
24. Fautrel B, Hilliquiin P, Allaert F-A, et al: Who are the patients who
consult for osteoarthritis? [Abstract] Arthritis Rheum 44:5237,
2001.
25. Cushnaghan J, Dieppe P: Study of 500 patients with limb joint
osteoarthritis. I. Analysis by age, sex, and distribution of symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis 50:8, 1991.
26. Ala-Kokko L, Baldwin CT, Moskowitz RW, Prockop DJ: Single base
mutation in the type II procollagen gene (COL2A1) as a cause of
primary osteoarthritis associated with a mild chondrodysplasia.
Proc Natl Acad Sci U S A 87:6565, 1990.
27. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D, et al: Prevalence of
hemochromatosis among 11,065 presumably healthy blood
donors. N Engl J Med 318:1355, 1988.
28. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, et al: Obesity and knee
osteoarthritis: The Framingham Study. Ann Intern Med 109:18,
1988.
29. Kapoor A, Sibbitt WL Jr: Contractures in diabetes mellitus: The
syndrome of limited joint mobility. Semin Arthritis Rheum 18:168,
1989.
30. Healey LA: Late-onset rheumatoid arthritis vs. polymyalgia
rheumatica: Making the diagnosis. Geriatrics 43:65, 1988.
31. Deal CL, Meenan RF, Goldenberg DL, et al: The clinical features
of elderly-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 28:987,
1985.
32. Healy LA: Polymyalgia rheumatica and seronegative RA may be
the same entity. J Rheumatol 19:270, 1991.
33. Cappiello RA, Espinoza LR, Adelman, H, et al: Cholesterol
embolism: A pseudovasculitic syndrome. Semin Arthritis Rheum
18:240, 1989.
34. Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen P, et al: Clinical signs and laboratory tests in the differential diagnosis of arthritis in children. Am J
Dis Child 141:34, 1987.
35. Lotke PA, Steinberg ME: Osteonecrosis of the hip and knee. Bull
Rheum Dis 35:1, 1985.
36
Fibromialgia: un sndrome de dolor crnico
J E N N I F E R B U R K H A M E D WA R D D . H A R R I S , J r.
l sndrome de fibromialgia (FMS) se ha definido como
una constelacin de sntomas, entre los que se incluyen dolor crnico difuso y la presencia de puntos
hipersensibles o dolorosos1 (tender points). Habitualmente,
el sndrome es debilitante y produce frustracin, tanto a los
mdicos como a los pacientes, debido a la naturaleza crnica de los sntomas, las mltiples etiologas posibles, los lmites confusos de la definicin y la ausencia de una terapia
segura y eficaz para tratar los sntomas.
Historia de los sndromes de fatiga
y de dolor crnico
La primera referencia sobre pacientes con dolor crnico

fue hecha, en 1904, por Ralph Stockman, un patlogo de
Edimburgo (Escocia), quien describi el sndrome como
rigidez y dolor sordo, tendencia a la fatiga muscular que
interfiere con el movimiento muscular libre y asociado con
mucha frecuencia a una necesidad de energa y vigor2.
William Osler3, en la tercera edicin de su libro The Principles and Practice of Medicine, publicado solamente unos aos
antes, defina mialgia de forma similar, pero agregaba que
como regla, la mialgia es una alteracin transitoria que
desaparece en un perodo de pocas horas a pocos das.
Debido a la amplia variabilidad de los sntomas observada entre los pacientes con dolor, y la ausencia de una causa
aparente para las molestias, este sndrome gener entre los
investigadores clnicos poco entusiasmo para investigar a
estos pacientes, hasta 1939, cuando Lewis y Kellgren enrolaron a voluntarios que fueron sometidos a inyecciones de
solucin salina hipertnica en los msculos y ligamentos4-6.
Estas inyecciones profundas ocasionaron malestar, con un
patrn miotomal o referido, en contraposicin a los patrones en dermatoma o radicular. Bennett7 ha subrayado que
estos conceptos y observaciones fueron relevantes para
entender el sndrome de fibrositis en el que se puede delinear un origen en miotoma del malestar.
Tambin se debe resaltar que el dolor crnico y la fatiga
con un examen fsico normal adquiri proporciones epidmicas en tiempos de guerra. Comroe8, en su libro Artritis
and Allied Conditions, observ en 1944 que un gran porcentaje de nuestros soldados que acuden al servicio mdico de
un Hospital General de la Armada con sntomas que simulan una fibrositis han desarrollado estos sntomas sobre una
base psicognica, y que stos no pueden ser aliviados con
calor, masajes o ejercicios, pero que se resuelven con la baja
de la armada.... El sndrome del Golfo Prsico puede ser
otro ejemplo similar, debido a que el 45% de los veteranos
desplegados en la primera guerra del Golfo en comparacin con el 15% de los que no fueron desplegados, desarrollaron un espectro de sntomas que incluan dolor muscular
530
y articular, fatiga, problemas de memoria, cefaleas y sntomas gastrointestinales9.

En 1980, se renov el inters por esta difusa sintomatologa,
cuando varios grupos de investigadores publicaron datos que
demostraban que los pacientes con fibrositis o fibromialgia
presentaban una sensibilidad dolorosa particular en, al
menos, 11 de 18 puntos definidos como puntos dolorosos,
no compartidos por los pacientes controles asintomticos10-12.
Durante la dcada de 1990, sin embargo, se ha hecho evidente que los individuos normales tienen puntos dolorosos, que
los pacientes con FMS tienen con frecuencia mayor sensibilidad dolorosa en todos los puntos de su cuerpo, y podran clasificarse mejor como portadores de un umbral ms bajo al
dolor, y que el FMS, el sndrome de fatiga crnica, los sndromes de exposicin y los trastornos somatoformes presentan
una considerable superposicin de manifestaciones clnicas13.
Definicin, epidemiologa
y criterios diagnsticos
FIBROMIALGIA (FIBROSITIS AKA Y FIBROMIOSITIS)
El diagnstico de FMS se hace, habitualmente, por historia

de dolor crnico y una exploracin fsica con puntos dolorosos1 (Tabla 36-1). La anamnesis debe incluir la presencia
de, al menos, 3 meses de dolor generalizado, bilateral, por
encima y debajo de la cintura, e incluyendo dolor en esqueleto axial. La exploracin fsica debe mostrar dolor a la palpacin con una presin de, aproximadamente, 4 kg en al
menos 11 de los 18 puntos dolorosos predefinidos1. El
diagnstico de FMS no se excluye por la presencia de otras
enfermedades. La sensibilidad y especificidad de estos criterios son bastante altas, incluso cuando se comparan los
pacientes con FMS con pacientes portadores de otras enfermedades reumticas asociadas con dolor crnico.
TABLA 36-1 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE 1990
DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
PARA EL DIAGNSTICO DE FIBROMIALGIA1
Criterios para el diagnstico del sndrome de fibromialgia

Al menos 3 meses de dolor generalizado, definido como:
Bilateral
Por encima y por debajo de la cintura, e incluyendo dolor
de esqueleto axial
Y
Dolor a la palpacin con una presin de 4 kg en, al menos,
11 de los 18 puntos dolorosos predeterminados
Exclusiones
El diagnstico de otras enfermedades no excluye el de fibromialgia
Los puntos dolorosos se localizan (cada uno en ambos

lados del cuerpo) en:
1. La insercin de los msculos suboccipitales.
2. La cara anterior del espacio intertransverso de C5-C7.
3. El punto medio del borde superior del trapecio.
4. El origen del msculo supraespinoso, por encima de la
espina escapular, cerca del borde medio.
5. La segunda costilla, en el borde lateral de la unin condrocostal.
6. Dos centmetros por debajo del epicndilo lateral.
7. El cuadrante superior externo del glteo, en el pliegue
anterior del msculo.
8. La parte posterior de la prominencia trocantrea mayor.
9. La parte medial de la almohadilla de grasa proximal a la
lnea articular de la rodilla1.
Se ha postulado que estas reas son relativamente especficas para el diagnstico de FMS. Para aumentar la especificidad de los puntos gatillo se ha sugerido la utilizacin de
puntos de control, que deberan ser menos dolorosos incluso en los pacientes con MFS14. Sin embargo, hay buenos
argumentos para apoyar la hiptesis de que la presencia de
puntos dolorosos es ms un marcador de sufrimiento del
paciente que un marcador especfico para FMS.
El FMS es un sndrome de dolor crnico generalizado
que afecta ocho veces ms a las mujeres que a los hombres,
y que tiene una prevalencia global en la sociedad del 1 al
5%, lo que representa el segundo lugar despus de la artrosis (A) como diagnstico reumatolgico ms frecuente.
Aunque tambin se ha descrito en nios, los sntomas comienzan habitualmente en un amplio margen de edad, de
25 a 65 aos (Tabla 36-2).
Adems de los sntomas que definen el FMS, en estos
pacientes se presentan otros, con una frecuencia mayor que
en la poblacin general, como fatiga, depresin, trastornos
del sueo, parestesias, migraas, cefalea, ansiedad, sndrome seco y fenmeno de Raynaud. Muchos pacientes con
enfermedades crnicas, que van desde artitis reumatoide a
enfermedad inflamatoria intestinal, desarrollan sntomas
concurrentes similares a la fibromialgia clsica, dificultando
an ms su tratamiento.
TABLA 36-2 EPIDEMIOLOGA DEL SNDROME

DE FIBROMIALGIA10,11,15-38
Prevalencia
Caractersticas del paciente
Predominio femenino
Edad predominante
Incremento de la prevalencia con la edad
Descrito en nios
Superposicin con otros diagnsticos
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome de intestino irritable
Sensibilidad a mltiples agentes qumicos
Diagnsticos psiquitricos
0,7-4,8%
8-9:1
50-69
S
S
21-70%
32-80%
33-55%
75%
Vara entre centros
de atencin
primaria y terciaria
531
FIBROMIALGIA Y FATIGA CRNICA

EN EL MISMO PACIENTE
Subrayando la dificultad para diagnosticar y clasificar a los

pacientes que presentan quejas somticas de dolor corporal
difuso y fatiga constante, muchos mdicos finalizan la evaluacin de sus pacientes dando ambos diagnsticos: fibromialgia y fatiga crnica (Fig. 36-1).
La fatiga crnica es un sndrome definido por la presencia
de fatiga persistente o recidivante de causa desconocida, con
un comienzo definido y no atribuble a otra enfermedad
mdica ni ejercicio continuo, que no se mejora con el reposo
y que produce una reduccin significativa del nivel de actividad previo39,40. Con mayor frecuencia, los pacientes con
ambos diagnsticos son mujeres que presentan antecedentes
de estrs moderado a grave durante su vida y han desarrollado, de forma relativamente rpida, una fatiga enfermiza con
dolor difuso y generalizado que no se limita a los clsicos
puntos dolorosos. La depresin y la distimia no son infrecuentes en estos individuos. Al igual que en los sndromes
individuales ms diferenciados, las alteraciones en la exploracin fsica se limitan a dolor a la palpacin y a la ausencia
de alteraciones caractersticas en los estudios de laboratorio.
Sndrome de
intestino irritable
Sndrome de
fibromialgia
Alteraciones
temporomandibulares
Sndrome
de fatiga
crnica
Sensibilidad a
mltiples agentes
qumicos
FIGURA 36-1
Superposicin entre sndromes con etiologas inexplicadas como fibromialgia, sndrome de fatiga crnica (CFS), sndrome
de intestino irritable, alteracin temporomandibular y sensibilidad a mltiples agentes qumicos.
Aspectos controvertidos del sndrome
de fibromialgia
Debido a su naturaleza inespecfica y subjetiva, el FMS

ha generado controversias sobre los siguientes tres puntos:
1) si la fibromialgia es un cajn de sastre para todos los
pacientes con sntomas crnicos inexplicados; 2) si la fibromialgia es, fundamentalmente, una enfermedad psiquitrica, y 3) si la fibromialgia es una no enfermedad de hipocondracos y simuladores41 (vase Tabla 36-1).
EL DIAGNSTICO DEL CAJN DE SASTRE?
Un comentario habitual entre mdicos no especialistas con

respecto al sndrome de fibromialgia es que representa un
cajn de sastre en el que se puede ubicar a todos los pacientes con sntomas crnicos de causa desconocida. Este comen-
532
BURKHAM
tario no es sorprendente, ya que el FMS se define como un

sndrome, o constelacin de sntomas, ms que como una
enfermedad con etiologa conocida. A causa de la superposicin de los sntomas del FMS con otros sndromes 42, muchos
piensan que las definiciones no son lo suficientemente precisas para considerarlo una sola entidad (vase Fig. 36-1). De
hecho, aunque la mayora de los investigadores han buscado
una etiologa nica como causa de uno de los sndromes, ninguna de las etiologas propuestas para el FMS aporta una adecuada explicacin para los sntomas en todos los pacientes.
Adems, se ha demostrado que todo el espectro de sntomas
de FMS se puede desarrollar en forma secundaria en pacientes con otras enfermedades dolorosas crnicas, como la artrosis y la artritis reumatoide. Sin embargo, a pesar de una considerable superposicin y de la presencia de sntomas
inespecficos, en general se puede diferenciar el FMS de otras
formas de dolor sistmico crnico utilizando los criterios del
American College of Rheumatology (ACR)1. Aunque, con el
tiempo, el FMS se puede atribuir a varias etiologas, los individuos que consultan lo hacen buscando ayuda para sntomas
que presentan en ese momento, en tiempo real, y nuestros
mejores esquemas de tratamiento se basan en estudios que
utilizan nuestras definiciones actuales.
ENFERMEDAD PSIQUITRICA?
Se acepta comnmente que la incidencia de enfermedad

psiquitrica en pacientes con FMS es mayor. Esta asociacin
potencialmente se puede explicar de tres maneras:
1. Una alteracin psiquitrica preexistente puede poner a
los pacientes en riesgo de desarrollar FMS como resultado
de una respuesta anormal al estrs43. Por eso, una persona
sin habilidades cognitivas, emocionales o de conducta
podra desarrollar una estrategia de resolucin afrontamiento (coping) maladaptativa que aumenta el estrs,
empeorando el distrs normal, el dolor y la sensibilidad44.
2. El dolor en s mismo afecta al balance hormonal normal
y la psique45,46. Por ello, las personas que sufren FMS pueden presentar un deterioro de su salud psicolgica secundario al dolor. De hecho, los pacientes con dolor controlado de forma eficaz por el tratamiento suelen presentar
una mejora de la funcin psicolgica47.
3. La asociacin entre FMS y disfuncin psicolgica puede
deberse, en parte, a un sesgo de seleccin en los estudios
de FMS. Las clnicas de referencia especializadas donde
habitualmente se realizan las investigaciones sobre MFS
tienen un nmero desproporcionadamente alto de
pacientes que demandan una mayor atencin mdica
que la media en comparacin con los pacientes con MFS
de las clnicas mdicas generales. Se ha descrito que los
pacientes que demandan mayor atencin mdica presentan una mayor disfuncin psiquitrica y psicosocial48,49.
Como se describe ms adelante, el concepto de va de
dolor central desempea un papel cada vez ms importante
en la discusin del FMS, y, de esta forma, la distribucin
imprecisa del dolor, en miotoma, no representa una evidencia para la patognesis emocional. Se ha demostrado
que la activacin crnica de las vas de dolor local puede
causar hipertrofia o hiperactividad de vas de dolor geogrficamente distantes, y dar lugar a la percepcin de dolor
crnico generalizado50-54.
UNA NO ENFERMEDAD DE SIMULADORES

O HIPOCONDRACOS?
La sospecha de si el FMS puede ser una no enfermedad

explotada por simuladores arranca de las observaciones de
las altas tasas de demandas de discapacidad por los pacientes con FMS, a pesar de los muy pocos datos diagnsticos
objetivos55,56. El diagnstico de FMS se establece por sntomas y exploracin fsica; no hay pruebas diagnsticas objetivas para el FMS. Es altamente improbable que la mayora
de los pacientes con FMS sean simuladores.
Diagnstico
En la era actual, la mayora de los pacientes que tienen dolor
musculoesqueltico sin pruebas objetivas de enfermedad llegan a la consulta reumatolgica derivados por el mdico de
atencin primaria con el diagnstico de FMS (con o sin el
diagnstico concurrente de sndrome de la fatiga crnica),
o por propia iniciativa despus de la sugerencia de amigos o
personas que presentan el mismo diagnstico. Por lo tanto,
el reumatlogo se enfrenta a dos retos: 1) identificar a los
pacientes que presentan una enfermedad, sistmica o localizada, que podra resolverse con tratamiento especfico, y 2)
disear un tratamiento razonable y un plan de manejo para
aquellos que encajan mejor en las categoras diagnsticas de
FMS o de sndrome de fatiga crnica (CFS).
El algoritmo que se muestra en la Figura 36-2 es una herramienta til para analizar estos pacientes. El paciente tpico es
una mujer que, a menudo, ha sido una contribuidora productiva y til a su familia y a la sociedad. La mayora se sita
entre los 30 aos de edad hasta la menopausia. Raramente,
puede presentarse en personas ancianas (hombres o mujeres
mayores de 60 aos) como un dolor difuso, de comienzo reciente y episodios de fatiga que no se pueden atribuir a una
enfermedad sistmica, tumefaccin localizada o proceso degenerativo del sistema musculoesqueltico o nervioso. Una
situacin lamentable y, afortunadamente, poco frecuente, es
la de una adolescente acompaada por su madre en la que,
rpidamente durante la entrevista, se evidencia de forma clara
que el problema fundamental es la relacin con los padres,
y que los sntomas somticos de la joven son secundarios a esto.
Con frecuencia, la paciente es capaz de describir el da y
hora de aparicin de los sntomas. Una mujer escribi: El
17 de noviembre de 1990 fui atacada sbitamente por lo
que despus he conocido como CFS y fibromialgia. Puede
haber un fenmeno desencadenante como un traumatismo
cervical por un choque desde atrs en un accidente automovilstico, una enfermedad viral, una fatiga exagerada que
se presenta despus de un ejercicio intenso (en ocasiones,
paradjicamente, en vacaciones), o un estrs psicolgico
que ha crecido con la combinacin de problemas personales y profesionales. Despus de estos eventos el paciente
desarrolla sntomas que pueden seguir varias vas.
VA DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA
Este dolor crnico y difuso interfiere con la posibilidad de

realizar las tareas diarias ms simples (p. ej., cepillarse los
dientes, peinarse, cocinar, limpiar y comprar). El dolor a
menudo se genera desde el esqueleto axial y raramente compromete las manos y los pies; constituye una excepcin el
533
Sntomas imprecisos
La fatiga es el
sntoma principal
El dolor es el
sntoma principal
El tacto es
insoportable
El tacto es
beneficioso
El tacto
es molesto
El tacto es
beneficioso
Sueo no
reparador
FMS poco
probable
Considerar
FMS + CFS
El sueo no
es suficiente
FMS
primario
CFS
primario
fenmeno de Raynaud atpico que algunos pacientes describen: manos fras, coloracin violcea, pero sin palidez o
dolor importante. Los pacientes afectados a menudo se quejan de cefalea difusa, clicos intestinales cortos, frecuentes y
dolorosos, disminucin de la libido y una llamativa incapacidad para prestar atencin a otra cosa que las molestias en su
vida. Un astuto reumatlogo ha descrito: estos pacientes no
tienen problemas para caminar. Solamente no pueden parar
de hablar sobre su dolor. Esto es importante: no hay una
actividad leve o moderada que estos pacientes no puedan realizar; es el dolor al realizarlas el que los limita. Una mujer, que
actualmente es una vocalista de xito, escribi: siento
como si me estuviera moviendo a travs de unas arenas movedizas. Incluso caminar hasta el vestbulo fue todo un desafo,
y doloroso. Este subgrupo de pacientes raramente se despierta por las maanas sintindose descansado y con entusiasmo para comenzar el da. Habitualmente, no pueden dormir bien, se despiertan varias veces durante la noche, y a
menudo refieren: me siento como si me hubiera pasado un
camin por encima. Llegan a tener miedo de ser tocados en
cualquier parte del cuerpo por otra persona, un sntoma que
a menudo genera problemas con la pareja. Por esta misma
razn, la terapia de masajes es intolerable. Los pacientes pueden admitir que estn deprimidos, pero niegan que su distrs
emocional se relacione con cualquier otra causa que no sea
su dolor y los trastornos del sueo. Es importante interrogar,
con tacto, y despus de haber establecido una buena relacin
inicial con el paciente, sobre cualquier tipo de abuso (verbal,
fsico o sexual) al que el paciente pueda haber estado expuesto en sus primeros aos de vida, incluso mucho antes de que
el complejo sintomtico actual se haya desarrollado. Esto
tambin se aplica a pacientes que se presentan con ms fatiga
que dolor, el siguiente punto. Los glucocorticoides, que habitualmente producen mejora en los pacientes con enfermedades asociadas con tumefaccin del tejido conjuntivo, no
son efectivos, como se ha demostrado en varios estudios clnicos de pacientes con FMS.
VA DEL SNDROME DE FATIGA CRNICA
Cuando se compara con los sntomas asociados al FMS, el

CFS presenta ms similitudes que diferencias, y sta es la
razn por la cual muchos pacientes llegan a la consulta con
ambos diagnsticos. La principal diferencia radica en que
los pacientes con FMS tienen problemas para lograr un
FIGURA 36-2
Algoritmo para el diagnstico del sndrome
de fatiga crnica (CFS) y el sndrome de fibromialgia (FMS).
sueo reparador, mientras que los pacientes con CFS parecen no poder dormir lo necesario. Si en algn momento se
sienten bien, es justamente al despertarse; se levantan con
una buena movilidad pero rpidamente son superados por
la fatiga, la prdida de iniciativa y un sentimiento de incapacidad generalizada. Los pacientes habitualmente relacionan
su problema con una enfermedad viral previa que puede
haberse presentado con fiebre, fatiga, cefalea e inflamacin
de los ganglios en la regin del cuello, o dolor farngeo. Presentan molestias musculoesquelticas, de tipo difuso y la sensacin al tacto (o a los masajes) a menudo es placentera y
teraputica. Es importante reconocer que no hay limitaciones fsicas al movimiento articular o en la funcin muscular
en estos pacientes; los pacientes pueden realizar varias actividades de manera adecuada (p. ej., Michelle Akers, el jugador de ftbol internacional fue diagnosticado portador de
esta enfermedad) pero despus de los ejercicios pueden ser
incapaces de levantarse de su cama durante varios das.
Exploracin fsica
Aunque podemos anticipar que no habr hallazgos fsicos
que expliquen los sntomas, es fundamental que el mdico
efecte una detallada exploracin fsica a fin de descartar
alteraciones localizadas o sistmicas. Es til cuantificar la
sensibilidad a los puntos de presin, aunque muchos
pacientes pueden presentar dolor en cualquier lugar donde
son tocados, demostrando la inutilidad de comparar las
denominadas reas de dolor del homunculus con los sitios de
control. Como se subraya en el siguiente apartado, la ausencia de bursitis, tendinitis, dolor miofacial, hiperlaxitud articular, adenopatas, esplenomegalia, sinovitis verdadera,
tiromegalia y de un reflejo tendinoso profundo alterado
merece ser registrada en la historia clnica.
Estudios de laboratorio habituales

Antes de solicitar pruebas de laboratorio a los pacientes con
sospecha de FMS se debe hacer un seguimiento de cualquier
alteracin encontrada en el examen fsico o extrada de la
historia clnica que pudieran implicar una patologa de un
rgano o de un tejido especfico. El FMS es un diagnstico
de exclusin. Por ejemplo, en una paciente joven que pre-
534
BURKHAM
senta fatiga importante, episodios ocasionales de fiebre y

algunas adenopatas, se deberan solicitar las pruebas serolgicas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
de la hepatitis, adems de intentar descartar una enfermedad de Hodgkin. Un hombre de edad media con dolores
difusos y antecedentes de tabaquismo importante obliga a
realizar pruebas para detectar un posible cncer de pulmn.
En los pacientes en los cuales la anamnesis y la exploracin fsica no sugieren otros diagnsticos, deberan realizarse las siguientes pruebas, si el medico que lo deriva no las
realiz previamente:
Hemograma completo, con recuento manual de la frmula.
Anlisis de orina.
Protena C reactiva/velocidad de sedimentacin globular.
Pruebas de funcin heptica (que incluya fosfatasa alcalina).
Creatinina.
Pruebas de funcin tiroidea.
Creatincinasa.
Calcio y fsforo en ayunas.
Si los resultados de alguna de estas pruebas estn alterados, deberan solicitarse estudios especiales enfocados al
rgano afectado. Se han comunicado alteraciones de laboratorio especficas, aunque no diagnsticas, del FMS (vase
Tabla 36-3).
TABLA 36-3 ESTUDIOS DE LABORATORIO

EN EL SNDROME DE FIBROMIALGIA (FMS)
han asociado con enfermedades infecciosas. El CFS se haba

atribuido inicialmente a una infeccin crnica por el virus
Epstein-Barr58, aunque no de una forma exclusiva59. Se ha
establecido que la presencia de hepatitis C aumenta la incidencia de FMS. Entre el 2 y el 16% de los pacientes con
hepatitis crnica C cumplen criterios de FMS, y el 15% de
los pacientes con FMS presentan serologa positiva para la
hepatitis C60. La Tabla 36-4 muestra otras patologas que
deben tenerse en cuenta en estos pacientes.
Pronstico y evolucin de la fibromialgia

Los pacientes con FMS deben ser informados de que el sndrome no es progresivo y que, a largo plazo, no produce, a
ningn nivel, dao orgnico, aunque la remisin clnica es
rara60,61. Como se comenta ms adelante, un enfoque animador y optimista del mdico brinda mayores probabilidades de
un manejo efectivo; debe indicarse un tratamiento mdico
efectivo al inicio, durante el seguimiento en aquellos casos en
los que no se logra una mejora sustancial o la remisin clnica.
A pesar de la ausencia de patologa orgnica, los pacientes con FMS a menudo sufren una alteracin de su estructura social que potencia sus sntomas. Por ejemplo, un ejecutivo de una compaa puede sufrir una crisis emocional
secundaria a una situacin de estrs grave que evoluciona a
un sndrome de dolor crnico. Esto puede llevar a la prdida de su empleo, incapacidad, separacin o divorcio y a un
trastorno de adaptacin a la enfermedad.
Estudios normales
Recuento sanguneo completo (CBC)
Bioqumica
Velocidad de sedimentacin globular
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin heptica (excepto con infeccin crnica
por hepatitis C)
Serologa reumatolgica
Estudios anormales en FMS (no diagnsticos
y no necesariamente tiles en la evaluacin del paciente)
Niveles de sustancia P en el lquido cefalorraqudeo (CSF)
Niveles sricos de somatomedina C
Niveles de triptfano en suero y CSF
Aminocidos biognicos en el CSF
Eje hipotlamo-hipofisario-adrenal
Flujo sanguneo del talmo y del ncleo caudado
Estudios del sueo
Estudios de erupcin neurognica con termografa con infrarrojos
Actividad electrodrmica y microcirculatoria
Ortostticos
Como se mencion anteriormente, existe una considerable
superposicin entre los pacientes con FMS y CFS20-24,32,36.
Los pacientes con fibromialgia presentan, en forma concurrente, una mayor frecuencia que la poblacin general de
diagnsticos de sntomas crnicos inexplicables, como sndrome de intestino irritable10,11,16,23-32,37, sensibilidad a mltiples agentes qumicos,33,38 alteraciones temporomandibulares,34,35 cistitis intersticial57 y diagnsticos psiquitricos
(Tabla 36-2). Adems de esta superposicin con otras patologas de causa desconocida, tanto el CFS como el FMS se
Etiologas propuestas y fisiopatologa

Aunque se han propuesto muchas etiologas para el FMS,
hasta ahora no se conocen ni la etiologa ni el mecanismo
fisiopatolgico responsables del dolor crnico difuso. Es posible que varios fenmenos con papeles superpuestos intervengan en el desarrollo de estos sndromes (Tabla 36-5).
MICROTRAUMA DE MSCULOS
O TENDONES CON DOLOR REFERIDO
Debido a que el FMS se caracteriza por dolor y rigidez muscular con puntos dolorosos localizados principalmente en
la zona de insercin de los tendones, se ha propuesto que
las personas que desarrollan este sndrome pueden estar
predispuestas a microtrauma de los msculos o tendones
durante el ejercicio. Este microtrauma podra causar el
dolor que se observa en los casos de FMS por las mismas vas
de dolor referido que describieron Lewis y Kellgren6 despus de inyectar profundamente solucin salina hipertnica. Aunque no se realizaron estudios de biopsias musculares
que apoyen esta hiptesis, incluso un traumatismo de
pequea intensidad podra, hipotticamente, establecer un
ciclo de aumento de sensibilidad al dolor mediante cambios
reactivos en el sistema nervioso.
En los estudios de biopsia muscular realizados en estos
pacientes se han descrito varios cambios inespecficos. Estas
alteraciones incluyen anomalas estructurales, metablicas
y funcionales, pero no se encontraron cambios inflamatorios62,63. Se han descrito cambios en las membranas, en las
mitocondrias, y en las fibras de biopsia muscular. Las anomalas especficas comunicadas incluyen atrofia de las fibras
TABLA 36-4
535
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA
Desrdenes afectivos (distimia, desrdenes afectivos estacionales y depresin mayor melanclica): la distimia representa la variante
de la depresin mayor ms leve y crnica. Los pacientes con depresin melanclica tienen una notable prdida de reactividad a cualquier
estmulo placentero que con frecuencia se asocia con un despertar matutino temprano, retardo psicomotor y anorexia con prdida de peso.
Cuando se presentan junto con sntomas de sndrome de fibromialgia (FMS), el mdico debe tomar una decisin acerca de cules pueden ser
las causas. En el paciente con dolor crnico a largo plazo, la depresin es un resultado casi inevitable
Esprue celaco: un esprue celaco no diagnosticado y no tratado puede ocasionar tanto fatiga como dolor, adems de los sntomas intestinales.
Se diagnostica por la evidencia de malabsorcin, aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado, y la mejora clnica
con la institucin de dieta libre de gluten
Costocondritis: el rea dolorosa e inflamada sobre la pared del trax en la unin de los huesos costales y la parte cartilaginosa de las costillas
coincide con algunos puntos dolorosos a la presin en el FMS
Hepatitis C: en los estadios que preceden a la alteracin heptica, ms del 15% de los pacientes con esta infeccin viral cumplen criterios para
FMS62,63
Hiperparatiroidismo: aunque se descarta por los niveles de fsforo y calcio, esta entidad puede producir dolor difuso muscular y seo y, si el nivel
de calcio es > 12 mg/d), confusin y alteracin de la conciencia
Hipofosfatemia: inducida por laxantes, anticidos o ambos, puede ocasionar debilidad muscular, pero raramente dolor
Hipotiroidismo: no se puede diagnosticar esta enfermedad sin el aumento de los niveles sanguneos de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Es interesante destacar que estos pacientes pueden tener aumento de la creatincinasa
Compresin nerviosa de una raz lumbar: los sntomas se limitan a la extremidad inferior y con frecuencia empeoran con la tos, el estornudo
y la maniobra de Valsalva
Meningoencefalitis no viral: posiblemente por secuelas crnicas, con sndromes de dolor difuso y cefalea, puede incluir leptospirosis,
infecciones por Mycoplasma, sarcoidosis, arteritis granulomatosa, enfermedad de Whipple, enfermedad de Behet, y enfermedad de Lyme.
Una vez que se sospecha el diagnstico, deberan realizarse pruebas especficas (incluyendo las de imagen) para descartarlas
Apnea obstructiva del sueo y otras alteraciones del sueo: la alteracin de los patrones del sueo puede ocasionar dolor y fatiga que simula
un FMS. Si un paciente o su pareja refieren un antecedente de ronquido grave, apnea o somnolencia diurna importante, debera realizarse
un estudio especfico del sueo
Sndromes paraneoplsicos: los tumores del pulmn pueden producir con mucha frecuencia sndromes neurolgicos difusos, con o sin
hipercalcemia. El comienzo relativamente sbito (en pacientes ancianos que han sido fumadores) de fatiga, anorexia y prdida de peso ha sido
errneamente diagnosticado como un FMS en pacientes en los que un cncer de pulmn se extenda sin ser detectado
Polimialgia reumtica: con o sin una arteritis de clulas gigantes comprobada por biopsia, es infrecuente en individuos menores de 50 aos
de edad, y se asocia con anemia, aumento de la protena C reactiva (CRP) y de la velocidad de sedimentacin globular (ESR), y responde de
manera sorprendente al tratamiento con glucocorticoides
Polimiositis: esta inflamacin muscular se caracteriza por una debilidad muscular proximal que excede en proporcin al dolor
Meningitis y encefalitis posviral: este diagnstico es difcil de realizar, en particular si el antecedente de infeccin viral fue ligeramente
sintomtico, y si el lquido cefalorraqudeo no se evalu para cuantificar la cantidad de clulas y realizar cultivos durante el episodio agudo.
Es necesario evaluar la presencia de posibles epidemias de encefalitis viral en los meses previos al desarrollo de los sntomas de FMS
Distrofia simptica refleja: el dolor continuo en una extremidad que aumenta con el estrs, asociado con hiperpata y piel brillante, inflamada
y con cambios vasomotores puede diferenciarse fcilmente del FMS por el compromiso de un solo miembro al examen fsico
Espondiloartropata seronegativa: debido a que estas entidades habitualmente comprometen el esqueleto axial, los sntomas pueden imitar
los del FMS. La presencia simultnea de enfermedad inflamatoria intestinal, uvetis, psoriasis o lesiones cutneas o mucosas sugestivas
de sndrome de Reiter pueden llevar al diagnstico correcto, como as tambin una limitacin al movimiento de la columna lumbar (prueba de
Schober) o de la columna cervical
Estenosis vertebral: con una sintomatologa similar al FMS, esta entidad puede asociarse con un aumento del dolor al caminar, aunque raramente
con dolor por encima de la cintura y se caracteriza por un empeoramiento de la molestia durante la hiperextensin vertebral y mejora con
la flexin vertebral
Dolor de la articulacin temporomandibular: esta articulacin, ya sea por una masticacin disfuncional, artrosis o bruxismo, puede generar
sndromes dolorosos continuados que comienzan con cefalea, pero que pueden extenderse al esqueleto axial
TABLA 36-5 ETIOLOGAS PROPUESTAS

PARA LA FIBROMIALGIA
Sistema nervioso central

Neuroplasticidad o remodelacin por dolor crnico
Disfuncin del procesamiento del dolor
Alteraciones genticas del metabolismo de la serotonina
Disfuncin del sistema nervioso autnomo
Disfuncin neuroendocrina
Alteracin de la respuesta de estrs
Disfuncin de los ejes hormonales
Trastornos del sueo
Microtrauma de msculos y tendones
Postraumtica
Alteraciones psiquitricas o psicolgicas
Factores biopsicosociales (combinacin de factores)
musculares tipo II64, aspecto apolillado de fibras musculares

tipo I64,65, fibras rojas rotas65, acumulacin de lpido64,66, y de
glucgeno, acumulacin mitocondrial subsarcolemal64, y

disminucin de capilares por milmetro67. Estos cambios
son conherentes con muchos tipos de dao muscular, que
varan desde una isquemia simple hasta la falta de ejercicio.
No hay acuerdo sobre si las diferencias descritas entre el
msculo del FMS y el normal pueden resistir a un estudio
con ocultacin66,68,69.
Los pacientes con fibromialgia refieren una disminucin
de la fuerza y de la resistencia. La mayora de las mediciones
objetivas de la actividad mecnica de los msculos en las pacientes con FMS revelaron una fuerza de contraccin normal70. Los estudios de resonancia magntica de los msculos han sido normales71 y los de clculo de la relacin
trabajo/coste energtico con la espectroscospia por resonancia magntica P-31(RMS) han demostrado que el metabolismo energtico no est alterado72,73. Sin embargo, con
las tcnicas de interpolacin-sacudida (twitch-interpolation)
se demostr que hay una reduccin del 35% de la fuerza
536
BURKHAM
muscular estimada por unidad de rea en los msculos de

estos pacientes74. Se describi una menor tensin muscular
de oxgeno y de los niveles de compuestos de fosfato de alta
energa en comparacin con los controles sanos75,76. Tambin se describi una incapacidad para relajarse entre las
contracciones70. En los pacientes con FMS se ha descrito
tanto el funcionamiento aerbico normal77-79, como el anormal80. En estos estudios, las medidas de esfuerzo parecen
estar disminuidas en los pacientes con fibromialgia respecto de los controles sanos79.
NEUROPLASTICIDAD O DISFUNCIN
DE LAS VAS DE PROCESAMIENTO DEL DOLOR
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las investigaciones, tanto en animales como en humanos,

mostraron que la presencia de un estmulo doloroso en
forma crnica puede causar neuroplasticidad y disfuncin
de las vas de procesamiento del dolor del sistema nervioso
central (SNC) que permite diseminar un dolor localizado
a una sensacin de sufrimiento generalizado. Los principales centros implicados incluyen las vas ascendentes y descendentes de la mdula espinal, el tlamo y la corteza somatosensorial insular y el cngulo anterior. Los resultados de
estudios realizados en animales sugieren que las vas dorsales descendentes de la mdula espinal (vas antinociceptivas) disminuyen la actividad de las neuronas del dolor,
aumentan el umbral mecnico para que las neuronas se
activen y disminuyen el grado de respuesta que estas neuronas del dolor tienen al estmulo81,82. Estas vas descendentes
tienen un mayor grado de control sobre el dolor de tejidos
profundos que sobre el dolor cutneo. Esto permite especular que el dolor en tejidos profundos asociados a la fibromialgia podra ser secundario a una lesin o a una hipoactividad de estas vas descendentes. Debe notarse que el efecto
analgsico del placebo depende de la actividad de los centros de procesamiento del dolor del SNC y de las vas descendentes que modulan los nociceptores espinales83.
Si el FMS se atribuye a una alteracin en la presencia o en
la actividad de las vas del dolor del SNC, tambin es necesario saber qu es lo que ocasiona estos cambios. Una hiptesis es que los cambios neuroqumicos en el FMS y los sndromes relacionados son secundarios a un estmulo
intermitente como frmacos, productos qumicos, infecciones, mediadores endgenos o situaciones estresantes84,85. La
hiptesis es atractiva debido a los casos anecdticos de FMS
que aparecen despus de una exposicin o un trauma emocional y al aumento de la incidencia del FMS en pacientes
con antecedentes de estrs en la infancia (incluyendo el
abuso). Aunque esto es motivo de controversia, se ha sugerido que la malformacin de Chiari I, una acumulacin de
masa cerebral y de mdula espinal por fuera del crneo,
es ms frecuente en personas con FMS que en controles
normales o que en otras poblaciones de pacientes86.
Se ha descrito la posibilidad de que la fibromialgia se produzca por una hipersensibilidad innata a todos los estmulos, y como resultado de una mayor percepcin de estmulos habituales como dolorosos o no placenteros. Algunos
estudios apoyan esta teora, y han encontrado hipervigilancia en los pacientes con el FMS87,88, mientras que en
otros estudios se encontr que aunque los pacientes con
FMS son ms sensibles al dolor que los controles normales,
no lo son a estmulos no dolorosos89. Las encuestas mues-
tran que los pacientes con FMS prefieren con ms frecuencia ambientes menos estimulantes que los controles88.
Se han hallado varias diferencias neurolgicas y endocrinolgicas entre las personas con fibromialgia y los controles
sanos. Una de las diferencias ms llamativa y reproducible
es el aumento de la cantidad de sustancia P, un neuromodulador del dolor, en el lquido cefalorraqudeo (CSF) de las
personas con fibromialgia90-92. Sin embargo, este aumento
no es especfico del FMS y se ha descrito tambin en pacientes con otros tipos de dolor. Adems, se ha demostrado que
las molculas liberadas por la accin de la sustancia P estn
aumentadas en el suero y en las clulas mononucleares de
sangre perifrica de los pacientes con fibromialgia en comparacin con los controles sanos. Estos efectores producidos a travs de la sustancia P (p. ej., interleucina 8 [IL-8] e
IL-6) pueden ocasionar dolor simptico (IL-8), e hiperalgesia, fatiga y depresin (IL-6)93. De manera semejante, se ha
demostrado que una molcula implicada en la degradacin
de la sustancia P, por medio de la rotura de la enzima pptido-propil endopeptidasa (PEP), se presenta a menores niveles en los pacientes con fibromialgia en comparacin con
los controles sanos94. El aumento del nivel srico de sustancia P se asoci a alteraciones del sueo y se correlacion con
bajos niveles de triptfano, un precursor de la serotonina95.
En los pacientes con fibromialgia hay una respuesta edematosa anormal de la piel a la estimulacin mecnica96. La
disminucin del umbral y el aumento del tamao de la reaccin neurognica aguda conocida como dermatografa probablemente est producida en pacientes con FMS por la
liberacin de sustancia P, neurocinina A, y CGRP por las
fibras nociceptoras C97,98. Es posible que la reaccin est
modulada por el SNC ya que se ha demostrado un aumento
de la activacin de ste en los momentos previos a la erupcin del brote de eritema y edema99.
Adems, los estudios de resonancia magntica (RM) de
los cerebros de pacientes con fibromialgia muestran un
flujo sanguneo anormal del tlamo y el ncleo caudado,
reas del cerebro que se consideran involucradas en el filtrado de las aferencias somticas y en la supresin de la
nocicepcin100. La tomografa por emisin de positrones
(PET) de pacientes con FMS muestra una disminucin del
flujo sanguneo cerebral del tlamo y del tegmento pontino52,101,102. Bell y colaboradores han propuesto que estos
cambios en la actividad del hipotlamo y de las vas dopaminrgicas mesolmbicas pueden ser desencadenados por
diferentes sensibilizantes, desde qumicos a hormonales,
hasta patrones neuroconductuales85.
ALTERACIONES ALLICAS EN LOS RECEPTORES
DE SEROTONINA Y GENES DE PROCESAMIENTO
Se ha postulado que los polimorfismos de los receptores de

serotonina pueden estar involucrados en la etiologa de la
fibromialgia. Se han encontrado algunas diferencias en la
distribucin de genotipos entre pacientes con fibromialgia
y controles sanos que parecen correlacionarse con el grado
de dolor medido por el mismo paciente103,104. Aunque
podran aumentar un dolor debido a otra causa, haciendo
el diagnstico de FMS ms probable, los polimorfismos allicos de los receptores de serotonina no explican actualmente por qu ciertos individuos desarrollan FMS105,106.
Se ha demostrado que los pacientes con fibromialgia tienen niveles bajos de triptfano y de otros aminocidos
biognicos en el suero y en el CFS107-111. El metabolito de la

serotonina, el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), tambin est disminuido en los pacientes con fibromialgia95.
Los valores de serotonina medidos en plasma de pacientes
con FMS son bajos112. Esta observacin es particularmente
interesante debido a que se cree que la serotonina interviene en la reactividad al dolor por medio de cambios en los
patrones de sueo y a travs de la modulacin de la excitabilidad de las neuronas y de la sealizacin del dolor en el
SNC. Los frmacos que alteran el metabolismo o la accin
de la serotonina se han estudiado en el tratamiento de la
fibromialgia. Los anticuerpos contra la serotonina se presentan con una frecuencia, aproximadamente, cuatro veces
mayor en los pacientes con FMS con respecto a los controles sanos113-116. En resumen, los estudios de serotonina en el
FMS son seductores pero los resultados han sido variables.
RESPUESTA ALTERADA AL ESTRS
Y FACTORES ENDOCRINOS Y HORMONALES
Muchas respuestas al estrs y ejes endocrinos estn alterados

en el FMS, pero muchos de estos cambios pueden observarse
con frecuencia en pacientes con un dolor crnico de causa
externa conocida por lo que no est claro si las alteraciones
endocrinas del FMS estn asociadas a la enfermedad o si son
secundarias al dolor asociado con FMS.
Diferentes estudios han demostrado que varios ejes hormonales controlados por el hipotlamo estn alterados en los
pacientes con FMS100,117. Aunque los resultados entre los estudios no siempre han sido consistentes, parece que la respuesta de cortisol plasmtico es anormal en la fibromialgia118-129.
Ms an, se ha demostrado que las hormonas que dependen
del eje hipotlamo hipofisario-adrenal (HPA) tambin son
anormales en el FMS. Un resumen de los estudios del eje
HPA en pacientes con FMS concluye que, aproximadamente,
una tercera parte de los estudios muestran que el cortisol
basal est disminuido en casi un tercio de los pacientes130. La
mayora de los estudios, sin embargo, muestran una respuesta del eje HPA anormalmente baja y un aumento de la funcin de la 5-HT (serotonina) en las pruebas de provocacin
neuroendocrinas131. Los cambios hormonales resultantes
pueden afectar la nocicepcin, posiblemente al empeorar la
respuesta al dolor por la diseminacin a otros dermatomas
o a otras reas de distribucin de dolor profundo.
Los niveles sricos de somatomedina C (factor de crecimiento tipo insulina-I [IGF-I]) han sido investigados en la
fibromialgia debido a que la somatomedina C es un modulador de las acciones de la hormona de crecimiento y un
mediador neurolgico del estrs crnico. La somatomedina
C se libera junto con la hormona de crecimiento durante el
estadio 4 del sueo, el estadio que est alterado en la fibromialgia. Aunque se ha descrito con frecuencia que los niveles de somatomedina C y de hormona de crecimiento son
anormales en la fibromialgia, los resultados de los estudios
han sido inconsistentes131-141, lo que hace difcil establecer
conclusiones vlidas sobre la interaccin entre la va del factor de crecimiento y la sintomatologa en el FMS.
537
cin visceral143, lo que puede contribuir al dolor en el FMS.

Adems, se ha propuesto que un proceso denominado
cambio neurognico podra contribuir a la fibromialgia.
El cambio neurognico o diseminacin es un hipottico
proceso por el cual un estmulo nocivo o noxa que ocurre en
un sitio puede causar una reaccin inflamatoria en un sitio
distante a travs de la actividad neuronal144.
Diferentes estudios en pacientes con FMS mostraron un
aumento145-151, disminucin152, o normalidad153 de la funcin
simptica. Parece haber una alteracin del tono y de la reaccin simptica en algunos pacientes con FMS, pero si sta es
muy alta o muy baja depende de la situacin. Algunos estudios
indican que las reacciones previamente caracterizadas como
sndrome de Raynaud en pacientes con fibromialgia pueden
ser una respuesta de vasoconstriccin disminuida secundaria
a una respuesta alterada del sistema nervioso simptico154,155.
Uno de los indicadores ms claros de que hay una alteracin del sistema nervioso autnomo en los pacientes con
fibromialgia es el estudio realizado utilizando bloqueantes
simpticos en pacientes y controles. Un estudio bien controlado, realizado por Bengtsson y Bengtsson156, mostr que en
el FMS los dolores en reposo y los puntos dolorosos pueden
reducirse con un bloqueo simptico completo. Los autores
sugieren que la mejora puede ser resultado del aumento de
la microcirculacin secundaria al bloqueo simptico156. En
otro estudio, el bloqueo simptico perifrico aument la tasa
de relajacin muscular, anormalmente lenta de los pacientes
con FMS, pero no mejor la fuerza muscular157. Tambin
puede suceder lo contrario, como se ha demostrado en un
estudio que examinaba el dolor inducido por norepinefrina158. En este estudio, los pacientes con fibromialgia presentaban una probabilidad mayor del doble de presentar dolor
despus de una inyeccin de norepinefrina que los pacientes con AR o controles normales; esta diferencia no apareci
con las inyecciones de solucin salina158. La sensibilidad al
dolor secundaria a la inyeccin de norepinefrina puede
implicar al neurotransmisor simptico naciente en el mantenimiento del sndrome doloroso, lo que se apoya en un
estudio reciente realizado por Malt y colaboradores159, en el
que los dolores de alta intensidad se asociaban con una cada
de la presin sistlica sangunea despus de la administracin de buspirona. Los pacientes con FMS presentan con
ms frecuencia que los controles sanos hipotensin ortosttica durante la posicin vertical en la prueba de la mesa inclinada (60 frente al 0%160 y 64,7 frente al 21,3%)161 y una disminucin paradjica del tono simptico162. Adems, la
respuesta autnoma anormal en posicin vertical se ha asociado con un empeoramiento de los sntomas de dolor160.
Un estudio controlado con mesa inclinada en hombres con
fibromialgia realizado por Cohen y colaboradores mostr
que los pacientes presentaban una hiperactividad simptica
basal y una respuesta simpaticovagal anormal al estrs ortosttico150. Otro estudio con mesa inclinada que comparaba
pacientes con FMS y CFS encontr diferentes respuestas a la
prueba entre ambos grupos de pacientes163, lo que cuestiona
la asumida naturaleza relacionada de ambos sndromes164.
TRASTORNOS DEL SUEO
ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
Se ha propuesto que la fibromialgia es una forma generalizada

de distrofia simptica refleja142. El equilibrio autnomo anormal tambin ha sido implicado en la alteracin de la percep-
Los pacientes con fibromialgia refieren que presentan un

sueo no reparador165-168. La alteracin afecta el estadio profundo del sueo, ondas delta del sueo. El trazado habitual
del electroencefalograma (EEG) del sueo onda delta de
538
BURKHAM
baja frecuencia y alta amplitud es sobrepasado por ondas de

alta frecuencia y baja amplitud (ondas alfa) que habitualmente se ven slo en estado de vigilia y durante la fase de
movimiento rpido de ojos (REM) del sueo165-168. Las ondas
alfa aparecen en el trazado del EEG con 8 a 13 ciclos por
segundo (cps) que se asocian generalmente con despertar
relajado. La intrusin de las ondas alfa en las ondas de sueo
lento se asocia con la sensacin de sueo no reparador169.
De mayor importancia en el estudio de la fibromialgia es la
cuestin de si las alteraciones del sueo causan o contribuyen
a los sntomas de fibromialgia o si el dolor asociado con la
fibromialgia es el que causa las anormalidades de sueo. Esta
respuesta no es fcil de contestar y se ha sugerido que la relacin entre el dolor y las alteraciones del sueo puede ser bidireccional170. El dolor puede causar ansiedad y depresin, lo
que se pueden asociar con alteracin del sueo, y una atencin intensa en el propio dolor afecta en forma negativa la
calidad del sueo170. Esta interrelacin se ha estudiado de
varias formas. En voluntarios sanos, el estado de nimo y la
puntuacin de dolor musculoesqueltico en un da determinado correlaciona mejor con la calidad del sueo en la
noche previa que con el sueo de la noche siguiente171, esto
indica que menos sueo puede causar mayor dolor. Sin
embargo, en un estudio a largo plazo de pacientes con AR los
niveles basales de dolor predicen las alteraciones futuras del
sueo, pero las alteraciones del sueo basal no predicen
dolor futuro172. Cuando se examinan las alteraciones del
sueo especficas en el FMS (p. ej., la intrusin de la onda
alfa en la onda delta de sueo), no hay una clara respuesta a
la pregunta de si son causa o efecto. El dolor parece ser tanto
una causa de este trastorno del sueo como su efecto. Se ha
demostrado que, en voluntarios sanos, el dolor profundo
causa un aumento en la actividad alfa durante el sueo de
ondas lentas173, mientras que tres de cuatro estudios de privacin de sueo de onda lenta y dolor musculoesqueltico han
demostrado una disminucin del umbral de dolor con la privacin del sueo de onda lenta134,165,174,175.
En los adultos, la hormona de crecimiento se secreta,
principalmente, durante el sueo de ondas lentas176, y se ha
sugerido que la alteracin del sueo de ondas lentas es la
responsable de la disminucin de los niveles de hormona
de crecimiento observada en la fibromialgia131. La serotonina, las endorfinas y la sustancia P estn alteradas en el FMS
y cada una de ellas se asocia con sueo y dolor109. La melatonina es una hormona asociada al sueo que proviene del
metabolismo de la serotonina. Los pacientes con FMS tienen un 31% menos de secrecin de melatonina que los controles sanos durante las horas de sueo177. Finalmente, los
estudios experimentales con controles normales que son
privados de sueo muestran que la interrupcin de las
ondas delta puede dar lugar a sntomas similares a la fibromialgia, incluido un aumento en el tamao del umbral y
una disminucin en ste para una erupcin neurognica175.
El significado etiolgico de la relacin entre sueo y fibromialgia, as como tambin un posible tratamiento centrado
en el sueo para la fibromialgia, se describen ms adelante.
SNDROME DE FIBROMIALGIA POSTRAUMTICA
Hubo bastante polmica sobre la asociacin entre fibromialgia y traumatismo. En un estudio que analizaba a individuos que haban sufrido lesiones de cuello se afirmaba
que estos individuos tenan un riesgo 10 veces mayor de
desarrollar fibromialgia durante el ao despus de la

lesin con respecto a aquellos que haban sufrido lesiones
de una gravedad similar pero no en el cuello 178. No ha
habido buenos estudios de seguimiento fisiolgico a estas
observaciones.
LOS MODELOS BIOPSICOSOCIALES PERMITEN
COMBINACIONES CON FISIOPATOLOGA COMPETENTE
En un estudio de individuos con dolor crnico se ha demostrado que la proporcin de afrontadotes (copers) adaptativos disminuye y que la proporcin de gente con distrs
interpersonal aumenta linealmente con la duracin del
dolor179. Malt y colaboradores159 crearon un modelo para la
variacin del dolor en pacientes con fibromialgia que
demuestra que los factores psicolgicos, neuroendocrinos y
autnomos desempean un papel en la percepcin del
dolor en la fibromialgia. Este estudio muestra que un dolor
de alta puntuacin se asocia con un grado alto de neurosis,
niveles basales disminuidos de cortisol y una cada de la presin sangunea despus de la prueba de buspirona, lo que
indica una disfuncin autnoma leve159. Puede haber factores predisponentes, psiquitricos o psicolgicos, y tambin
predisposicin fisiolgica a la fibromialgia. En los individuos con uno o ambos factores, circunstancias ambientales
podran desencadenar el FMS.
Tratamiento
El tratamiento de la fibromialgia ha sido frustrante para los
pacientes y los mdicos. El beneficio demostrado con cualquiera de las terapias utilizadas ha sido modesto. El objetivo
del tratamiento ideal es el manejo de los sntomas, con un
nfasis continuado del mdico terapeuta de que se trata de
una enfermedad crnica. Este objetivo, aunque actualmente
es la mejor opcin disponible, no se llega a alcanzar en aquellos pacientes en los que el dolor y la fatiga alteran el funcionamiento fsico y social. En estos pacientes, se debe incluir
desde el principio tratamiento psicolgico y desarrollo de
estrategias de afrontamiento (coping) en el plan teraputico.
Las principales modalidades de tratamiento para el FMS se
enumeran en la Tabla 36-6, y en la Figura 36-3 se muestra un
algoritmo con las recomendaciones de tratamiento.
TABLA 36-6 TRATAMIENTOS PARA EL SNDROME

DE FIBROMIALGIA (FMS)
Efectivos en ensayos clnicos

Ejercicio
Tricclicos, especialmente amitriptilina
Terapia cognitiva conductual
No efectivos en los ensayos clnicos
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Glucocorticoides
Evidencia insuficiente o equvoca
Opiceos (no hay estudios a largo plazo)
Bloqueo alfaadrenrgico
Medicina alternativa
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI) (excepto
por una respuesta leve cuando se asocia con otros antidepresivos)
Posiblemente dainos
Reposo prolongado

Descartar otras causas
de los sntomas
Diagnstico de fibromialgia
Educacin y consuelo
Revisin general
del estado de salud
y desacartar nuevos
procesos
Recada o
empeoramiento/
cambios de
los sntomas
FIGURA 36-3
1. Programa de ejercicios (lento y paulatino)

2. Recomendaciones y derivacin
para terapia cognitiva conductual
3. Revisin de la higiene del sueo
4. Considerar tricclicos con o sin SSRI
5. Considerar opiceos
6. Revisin de la utilizacin por parte
del paciente de medicinas alternativas
y considerar modalidades fsicas
7. Tratar la depresin coexistente,
de forma intensiva y temprana
Visitas de seguimiento frecuentes
hasta la estabilizacin
Estimular y consolar, y seguimiento
ocasional del estado de salud
y de los sntomas
Algoritmo de tratamiento para la fibromialgia.
539
miento teraputico de los pacientes a otros aspectos de la

atencin mdica, como el programa de ejercicios.
BLOQUEO SIMPTICO
El bloqueo simptico regional por medio del bloqueo del

ganglio estrellado con la inyeccin de bupivacana local disminuye los puntos dolorosos y mejora el dolor de reposo en
el rea afectada en los pacientes con fibromialgia156. El bloqueo simptico regional en forma intravenosa con guanetidina disminuye los puntos dolorosos156. Aunque estos
hallazgos son interesantes desde el punto de vista fisiopatolgico, no ofrecen una opcin teraputica prctica para
los pacientes con FMS.
HORMONA DE CRECIMIENTO
La administracin de hormona de crecimiento (GH) se ha

estudiado tanto en el FMS como en el CFS, pero no ha tenido una amplia aceptacin. En un estudio de 9 meses en el
que a los pacientes con FMS se les inyectaban GH dos veces
al da presentaron ms mejora de los sntomas que los
pacientes con FMS a los que se les inyectaba placebo189. En
este estudio, el grupo con GH experiment ms sndrome
del tnel carpiano que el grupo con placebo189. La GH no
parece mejorar la calidad de vida, valorada por cuestionarios, en los pacientes con CFS190.
EJERCICIO
El ejercicio aerbico es uno de los tratamientos mejor validados para la fibromialgia y el CFS180-182. Desafortunadamente,
cuando los pacientes experimentan dolor grave, fatiga, o
ambos sntomas, es difcil que acepten participar en un programa de entrenamiento con ejercicios. Es recomendable
advertirles que el ejercicio es seguro y efectivo para su
enfermedad y que conviene iniciarlo de manera ligera y
aumentar lentamente su duracin e intensidad. Es importante reconocer la dificultad que presentarn los pacientes posteriormente al programa de ejercicios y brindar motivaciones
explicando que se vern beneficiados por su perseverancia.
Los pacientes deberan comenzar lentamente, al nivel que
les sea tolerable, detallando en un registro diario la duracin
e intensidad del esfuerzo y despus deberan aumentar gradualmente la duracin del esfuerzo. Un objetivo razonable,
por ejemplo, podra ser que los pacientes con FMS caminen a
paso ligero 15 minutos cada da durante una semana, despus
se debera incrementar de forma lenta y en funcin de cmo
se tolere, hasta llegar a 1 hora, y despus realizar entrenamiento en una bicicleta fija o ejercicios acuticos vigorosos.
TERAPIA CONDUCTISTA COGNITIVA
La terapia conductista cognitiva (CBT) es un proceso que

examina la forma en que el paciente reacciona a sus experiencias e intenta reestructurar los hbitos de afrontamiento maladaptativo en estrategias de afrontamiento efectivas.
La CBT reduce de forma efectiva el malestar y aumenta la
funcionalidad en los pacientes con artrosis, AR y CFS183-187.
Se han realizado algunos estudios de CBT en la fibromialgia
y la mayora mostraron una mejora188. Casi todos los expertos sugieren que la CBT funciona en algunos pacientes permitindoles experimentar un mayor grado de control sobre
sus sntomas y su enfermedad. Adems, aumenta el cumpli-
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Y GLUCOCORTICOIDES
Los AINE tienen una utilidad limitada en el FMS. Aunque

deberan probarse al inicio del tratamiento en todos los
pacientes con FMS que presentan dolor, los AINE no representan un tratamiento efectivo a largo plazo en las personas
que sufren dolor crnico asociado con fibromialgia191. De
igual forma, los glucocorticoides son inefectivos en el tratamiento del FMS. Otra buena razn para no utilizar estos
frmacos en el FMS es que el sndrome de retirada de glucocorticoides que aparece cuando se reduce progresivamente la dosis a menudo mimetiza a una fibromialgia
subyacente.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos tricclicos, en particular la amitriptilina,

estn entre los frmacos ms efectivos y mejor estudiados en
el FMS. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina
selectivos (SSRI) han sido, en general, menos efectivos que
los antidepresivos tricclicos, aunque recientes estudios
demuestran que presentan alguna eficacia192. Un estudio
aleatorizado doble ciego y de diseo cruzado que evaluaba
fluoxetina (un SSRI), amitriptilina y placebo en pacientes
con FMS193 demostr que tanto amitriptilina como fluoxetina fueron efectivas para disminuir los sntomas del FMS, y
que los dos frmacos administrados conjuntamente fueron
ms efectivos que cada uno por separado. Un metaanlisis
del tratamiento de la fibromialgia con antidepresivos mostr que stos tendan a mejorar el sueo, la fatiga, el dolor y
el bienestar, pero no los puntos dolorosos, y que los pacientes con FMS que reciban tratamiento con antidepresivos
mostraban mejora clnica con una frecuencia cuatro veces
mayor que los pacientes tratados con placebo194.
540
BURKHAM
SUEO
Debido a que los patrones alterados de sueo son una caracterstica de la fibromialgia, se han estudiado intervenciones
dirigidas a lograr un sueo restaurador como tratamiento
de estos pacientes. Los antidepresivos tricclicos como la
amitriptilina son capaces de reducir la intromisin de las
ondas alfa en la fase de sueo de ondas lentas y mejoran la
calidad del sueo en los pacientes con fibromialgia195, y su
uso se asoci con mejora de la sintomatologa194. La clorpromacina aumenta las ondas lentas de sueo y mejora
tanto el humor como la escala de dolor, en pacientes con
fibromialgia pero el L-triptfano no fue efectivo196. Un estudio preliminar con -hidroxibutirato en pacientes con fibromialgia mostr incremento del sueo de ondas lentas, disminucin de la intromisin de las ondas alfa en el sueo de
ondas lentas y mejora de la fatiga y de la escala de dolor197.
Muchos tratamientos descritos como beneficiosos para la
fibromialgia, como el ejercicio, se asocian con una mejora
de la calidad del sueo198. Es fundamental interrogar acerca
de antecedentes o sntomas de apnea obstructiva, ya que
esta alteracin del sueo puede simular un FMS pero tiene
un enfoque teraputico totalmente diferente.
OPIOIDES
Los opioides no se han estudiado tan bien como otras intervenciones farmacuticas para tratar el FMS. Varios estudios
doble ciego en los que se ha administrado morfina, lidocana,
ketamina y placebo por va endovenosa mostraron resultados
variables, aunque en la mayora se registr algn grado de disminucin del dolor con la administracin de opiceos199-201.
Debe observarse que no todos los pacientes con FMS responden a los opiceos, por lo que se recomienda realizar un abordaje individualizado para el uso de stos en el tratamiento del
FMS y no debera iniciarse ste sin la supervisin directa de un
mdico experimentado en el tratamiento del dolor.
MEDICINA ALTERNATIVA
Muchos pacientes con FMS utilizan tratamientos mdicos

de tipo alternativo. Claw recomend mantener una estrategia de comunicacin razonable y abierta202, y evaluar, en primer lugar, la seguridad de la terapia propuesta a fin de
determinar si puede ser contraproducente para el paciente.
Si el tratamiento es seguro y no hay riesgo para el paciente, el autor recomienda que se permita al paciente realizar
un experimento con el tratamiento bajo supervisin
para determinar la eficacia personal.
1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: The American College of
Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia:
Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum
33:160-172, 1990.
2. Stockman R: The causes, pathology, and treatment of chronic
rheumatism. Edinburgh Med J 134:107, 1904.
3. Osler W: The Principles and Practice of Medicine. New York, D.
Appleton, 1900, p 406.
4. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscles.
Clin Sci 3:42-46, 1938.
5. Kellgren JH: On distribution of pain arising from deep somatic
structures, with charts of segmental pain areas. Clin Sci 4:
126-130,1939.
6. Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, visceromotor reflexes, and other associated phenomena. Clin Sci 4:
131-135, 1939.
7. Bennett RM: Fibrositis. In Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S,
Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1989, pp 541-553.
8. Comroe: Fibrositis. Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1944, pp 679-701.
9. Fukuda K, Nisenbaum R, Stewart G, et al: Chronic multisymptom
illness affecting Air Force veterans of the Gulf War. JAMA 280:
981-988, 1998.
10. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, et al: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls.
Semin Arthritis Rheum 11:151-71, 1981.
11. Campbell SM, Clark S, Tindall EA, et al: Clinical characteristics
of fibrositis. I. A blinded, controlled study of symptoms and
tender points. Arthritis Rheum 26:817-824, 1983.
12. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA, et al: Fibrositis: Symptom frequency and criteria for diagnosis: An evaluation of 291 rheumatic disease
patients and 58 normal individuals. J Rheumatol 12:1159-1163,
1985.
13. Clauw DJ, Chrousos GP: Chronic pain and fatigue syndromes:
overlapping clinical and neuroendocrine features and potential
pathogenic mechanisms. Neuroimmunomodulation 4:134-153,
1997.
14. White KP, Harth M, Speechley M, Ostbye T: A general population
study of fibromyalgia tender points in noninstitutionalized adults
with chronic widespread pain. J Rheumatol 27:2677-682, 2000.
15. Gowin KM: Diffuse pain syndromes in the elderly. Rheum Dis
Clin North Am 26:673-682, 2000.
16. Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al: The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum
38:19-28, 1995.
17. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T: The London
Fibromyalgia Epidemiology Study: The prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 26:1570-1576,
1999.
18. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al: The prevalence and morbidity of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: A prospective
primary care study. Am J Public Health 87:1449-1455, 1997.
19. Steele L, Dobbins JG, Fukuda K, et al: The epidemiology of
chronic fatigue in San Francisco. Am J Med 105:83S-90S, 1998.
20. Buchwald D, Garrity D: Comparison of patients with chronic
fatigue syndrome, fibromyalgia, and multiple chemical sensitivities. Arch Intern Med 154:2049-2053, 1994.
21. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T: Co-existence of chronic fatigue syndrome with fibromyalgia syndrome in the general population: A controlled study. Scand J Rheumatol 29:44-51, 2000.
22. Wysenbeek AJ, Shapira Y, Leibovici L: Primary fibromyalgia and
the chronic fatigue syndrome. Rheumatol Int 10:227-229, 1991.
23. Aaron LA, Burke MM, Buchwald D: Overlapping conditions
among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and
temporomandibular disorder. Arch Intern Med 160:221-227, 2000.
24. Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HG Jr, et al: Comorbidity of
fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med
92:363-367, 1992.
25. Yunus MB, Inanici F, Aldag JC, Mangold RF: Fibromyalgia in
men: comparison of clinical features with women. J Rheumatol
27:485-490, 2000.
26. Sivri A, Cindas A, Dincer F, Sivri B: Bowel dysfunction and irritable bowel syndrome in fibromyalgia patients. Clin Rheumatol
15:283-286, 1996.
27. Gomborone JE, Gorard DA, Dewsnap PA, et al: Prevalence of irritable bowel syndrome in chronic fatigue. J R Coll Physicians
Lond 30:512-513, 1996.
28. Triadafilopoulos G, Simms RW, Goldenberg DL: Bowel dysfunction in fibromyalgia syndrome. Dig Dis Sci 36:59-64, 1991.
29. Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, Komaroff AL: High frequency of fibromyalgia in patients with chronic fatigue seen in a
primary care practice. Arthritis Rheum 33:381-387, 1990.
30. Romano TJ: Coexistence of irritable bowel syndrome and
fibromyalgia. W V Med J 84:16-18, 1988.
31. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann L, et al: Fibromyalgia in the
irritable bowel syndrome: Studies of prevalence and clinical
implications. Am J Gastroenterol 94:3541-3546, 1999.
32. Veale D, Kavanagh G, Fielding JF, Fitzgerald O: Primary
fibromyalgia and the irritable bowel syndrome: Different expres-
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
sions of a common pathogenetic process. Br J Rheumatol 30:

220-222, 1991.
Slotkoff AT, Radulovic DA, Clauw DJ: The relationship between
fibromyalgia and the multiple chemical sensitivity syndrome.
Scand J Rheumatol 26:364-367, 1997.
Eriksson PO, Lindman R, Stal P, Bengtsson A: Symptoms and
signs of mandibular dysfunction in primary fibromyalgia syndrome (PSF) patients. Swed Dent J 12:141-149, 1988.
Plesh O, Wolfe F, Lane N: The relationship between fibromyalgia
and temporomandibular disorders: Prevalence and symptom
severity. J Rheumatol 23:1948-1952, 1996.
Buchwald D, Pearlman T, Kith P, Schmaling K: Gender differences in patients with chronic fatigue syndrome. J Gen Intern
Med 9:397-401, 1994.
Morriss RK, Ahmed M, Wearden AJ, et al: The role of depression
in pain, psychophysiological syndromes and medically unexplained symptoms associated with chronic fatigue syndrome.
J Affect Disord 55:143-148, 1999.
Jason LA, Taylor RR, Kennedy CL: Chronic fatigue syndrome,
fibromyalgia, and multiple chemical sensitivities in a communitybased sample of persons with chronic fatigue syndrome-like
symptoms. Psychosom Med 62:655-663, 2000.
Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al: Chronic fatigue syndrome:
a working case definition. Ann Intern Med 108:387-389, 1988.
Komaroff AL, Buchwald DS: Chronic fatigue syndrome: an
update. Annu Rev Med 49:1-13, 1998.
Rau CL, Russell IJ: Is fibromyalgia a distinct clinical syndrome?
Curr Rev Pain 4:287-294, 2000.
Aaron LA, Buchwald D: A review of the evidence for overlap
among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med 134:
868-881, 2001.
McBeth J, Silman AJ: The role of psychiatric disorders in
fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 3:157-164, 2001.
Winfield JB: Pain in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am
25:55-79, 1999.
Monti DA, Herring CL, Schwartzman RJ, Marchese M: Personality
assessment of patients with complex regional pain syndrome type
I. Clin J Pain 14:295-302, 1998.
Zagari MJ, Mazonson PD, Longton WC: Pharmacoeconomics of
chronic nonmalignant pain. Pharmacoeconomics 10:356-377,
1996.
Skevington SM, Carse MS, Williams AC: Validation of the WHOQOL-100: Pain management improves quality of life for chronic
pain patients. Clin J Pain 17:264-275, 2001.
Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS, et al: Psychiatric diagnoses
in patients with fibromyalgia are related to health care-seeking
behavior rather than to illness. Arthritis Rheum 39:436-445,
1996.
Kersh BC, Bradley LA, Alarcon GS, et al: Psychosocial and health
status variables independently predict health care seeking in
fibromyalgia. Arthritis Rheum 45:362-371, 2001.
Sotgui ML: Descending influence on dorsal horn neuronal
hyperactivity in a rat model of neuropathic pain. Neuroreport
4:21-24, 1993.
Honore P, Rogers SD, Schwei MJ, et al: Murine models of inflammatory, neuropathic and cancer pain each generates a unique
set of neurochemical changes in the spinal cord and sensory
neurons. Neuroscience 98:585-598, 2000.
Apkarian AV, Gelnar PA, Krauss BR, Szeverenyi NM: Cortical
responses to thermal pain depend on stimulus size: A functional
MRI study. J Neurophysiol 83:3113-3122, 2000.
Kwiatek R, Barnden L, Tedman R, et al: Regional cerebral blood
flow in fibromyalgia: single-photon-emission computed tomography evidence of reduction in the pontine tegmentum and thalami. Arthritis Rheum 43:2823-2833, 2000.
Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, et al: Fibromyalgia in women.
Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus
and the caudate nucleus are associated with low pain threshold
levels. Arthritis Rheum 38:926-938, 1995.
Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al: A prospective, longitudinal,
multicenter study of service utilization and costs in fibromyalgia.
Arthritis Rheum 40:1560-1570, 1997.
Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al: Work and disability status
of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 24:1171-1178, 1997.
Alagiri M, Chottiner S, Ratner V, et al: Interstitial cystitis:
Unexplained associations with other chronic disease and pain
syndromes. Urology 49:52-57, 1997.
541
58. Holmes GP, Kaplan JE, Stewart JA, et al: A cluster of patients with
a chronic mononucleosis-like syndrome: Is Epstein-Barr virus the
cause? JAMA 257:2297-2302, 1987.
59. Hellinger WC, Smith TF, Van Scoy RE, et al: Chronic fatigue syndrome and the diagnostic utility of antibody to Epstein-Barr virus
early antigen. JAMA 260:971-973, 1988.
60. Rivera J, de Diego A, Trinchet M, Garcia Monforte A: Fibromyalgiaassociated hepatitis C virus infection. Br J Rheumatol 36:981-985,
1997.
61. Kennedy M, Felson DT: A prospective long-term study of
fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 39:682-685, 1996.
62. Park JH, Niermann KJ, Olsen N: Evidence for metabolic abnormalities in the muscles of patients with fibromyalgia. Curr
Rheumatol Rep 2:131-140, 2000.
63. Henriksson KG: Muscle pain in neuromuscular disorders and
primary fibromyalgia. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 57:348352, 1988.
64. Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K, Yunus MB, Masi AT: Muscle
pathology in primary fibromyalgia syndrome: a light microscopic, histochemical and ultrastructural study. J Rheumatol 11:808813, 1984.
65. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J: Muscle biopsy in primary fibromyalgia: Light-microscopical and histochemical findings. Scand J Rheumatol 15:1-6, 1986.
66. Drewes AM, Andreasen A, Schroder HD, et al: Pathology of skeletal muscle in fibromyalgia: A histo-immuno-chemical and ultrastructural study. Br J Rheumatol 32:479-483, 1993.
67. Lindh M, Johansson G, Hedberg M, et al: Muscle fiber characteristics, capillaries and enzymes in patients with fibromyalgia
and controls. Scand J Rheumatol 24:34-37, 1995.
68. Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Masi AT, Aldag JC: Electron microscopic studies of muscle biopsy in primary fibromyalgia syndrome: A controlled and blinded study. J Rheumatol 16:97-101,
1989.
69. Jacobsen S, Bartels EM, Danneskiold-Samsoe B: Single cell morphology of muscle in patients with chronic muscle pain. Scand
J Rheumatol 20:336-343, 1991.
70. Elert JE, Rantapaa-Dahlqvist SB, Henriksson-Larsen K, et al:
Muscle performance, electromyography and fibre type composition in fibromyalgia and work-related myalgia. Scand J Rheumatol
21:28-34, 1992.
71. Kravis MM, Munk PL, McCain GA, et al: MR imaging of muscle
and tender points in fibromyalgia. J Magn Reson Imaging 3:669670, 1993.
72. de Blecourt AC, Wolf RF, van Rijswijk MH, et al: In vivo 31P magnetic
resonance spectroscopy (MRS) of tender points in patients with primary fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 11:51-54, 1991.
73. Jacobsen S, Jensen KE, Thomsen C, et al: 31P magnetic resonance spectroscopy of skeletal muscle in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 19:1600-1603, 1992.
74. Norregaard J, Bulow PM, Danneskiold-Samsoe B: Muscle
strength, voluntary activation, twitch properties, and endurance
in patients with fibromyalgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry
57:1106-1111, 1994.
75. Lund N, Bengtsson A, Thorborg P: Muscle tissue oxygen pressure
in primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol 15:165-173, 1986.
76. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J: Reduced high-energy
phosphate levels in the painful muscles of patients with primary
fibromyalgia. Arthritis Rheum 29:817-821. 1986.
77. Mengshoel AM, Forre O, Komnaes HB: Muscle strength and aerobic capacity in primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 8:475479, 1990.
78. Sietsema KE, Cooper DM, Caro X, et al: Oxygen uptake during
exercise in patients with primary fibromyalgia syndrome.
J Rheumatol 20:860-865, 1993.
79. Norregaard J, Bulow PM, Lykkegaard JJ, et al: Muscle strength,
working capacity and effort in patients with fibromyalgia. Scand
J Rehabil Med 29:97-102, 1997.
80. Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, et al: Aerobic fitness in
patients with fibrositis: A controlled study of respiratory gas
exchange and 133xenon clearance from exercising muscle.
81. Mense S: Descending antinociception and fibromyalgia.
Z Rheumatol 57(Suppl 2):23-26, 1998.
82. Mense S: Neurobiological concepts of fibromyalgia: the possible
role of descending spinal tracts. Scand J Rheumatol Suppl
113:24-29, 2000.
542
BURKHAM
83. Rainville P, Bushnell MC, Duncan GH: Representation of acute

and persistent pain in the human CNS: Potential implications for chemical intolerance. Ann N Y Acad Sci 933:130-141,
2001.
84. Bell IR, Baldwin CM, Russek LG, et al: Early life stress, negative
paternal relationships, and chemical intolerance in middle-aged
women: Support for a neural sensitization model. J Womens
Health 7:1135-1147, 1998.
85. Bell IR, Baldwin CM, Schwartz GE: Illness from low levels of environmental chemicals: Relevance to chronic fatigue syndrome and
fibromyalgia. Am J Med 105:74S-82S, 1998.
86. Garland EM, Robertson D: Chiari I malformation as a cause of
orthostatic intolerance symptoms: a media myth? Am J Med
111:546-552, 2001.
87. Kosek E, Ekholm J, Hansson P: Sensory dysfunction in
fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain 68:375-83, 1996.
88. McDermid AJ, Rollman GB, McCain GA: Generalized hypervigilance in fibromyalgia: Evidence of perceptual amplification.
Pain 66:133-144, 1996.
89. Lorenz J: Hyperalgesia or hypervigilance? An evoked potential
approach to the study of fibromyalgia syndrome. Z Rheumatol
57(Suppl 2):19-22, 1998.
90. Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al: Elevated cerebrospinal fluid
levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome.
91. Vaeroy H, Sakurada T, Forre O, et al: Modulation of pain in
fibromyalgia (fibrositis syndrome): Cerebrospinal fluid (CSF)
investigation of pain related neuropeptides with special reference to calcitonin gene related peptide (CGRP). J Rheumatol
Suppl 19:94-97, 1989.
92. Vaeroy H, Helle R, Forre O, et al: Elevated CSF levels of substance
P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients
with fibromyalgia: New features for diagnosis. Pain 32:21-26,
1988.
93. Wallace DJ, Linker-Israeli M, Hallegua D, et al: Cytokines play an
aetiopathogenetic role in fibromyalgia: A hypothesis and pilot
study. Rheumatology (Oxford) 40:743-749, 2001.
94. Maes M, Libbrecht I, Van Hunsel F, et al: Lower serum activity
of prolyl endopeptidase in fibromyalgia is related to severity of
depressive symptoms and pressure hyperalgesia. Psychol Med
28:957-965, 1998.
95. Schwarz MJ, Spath M, Muller-Bardorff H, et al: Relationship of
substance P, 5-hydroxyindole acetic acid and tryptophan in serum
of fibromyalgia patients. Neurosci Lett 259:196-198, 1999.
96. Helme RD, Littlejohn GO, Weinstein C: Neurogenic flare
responses in chronic rheumatic pain syndromes. Clin Exp
Neurol 23:91-94, 1987.
97. Littlejohn GO, Weinstein C, Helme RD: Increased neurogenic
inflammation in fibrositis syndrome. J Rheumatol 14:1022-1025,
1987.
98. Sann H, Pierau FK: Efferent functions of C-fiber nociceptors.
Z Rheumatol 57(Suppl 2):8-13, 1998.
99. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, et al: Altered heat pain
thresholds and cerebral event-related potentials following painful
CO2 laser stimulation in subjects with fibromyalgia syndrome.
Pain 58:185-193, 1994.
100. Neeck G, Crofford LJ: Neuroendocrine perturbations in
fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Dis Clin
North Am 26:989-1002, 2000.
101. Bradley LA, McKendree-Smith NL, Alberts KR, et al: Use of neuroimaging to understand abnormal pain sensitivity in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2:141-148, 2000.
102. Lekander M, Fredrikson M, Wik G: Neuroimmune relations in
patients with fibromyalgia: a positron emission tomography
study. Neurosci Lett 282:193-196, 2000.
103. Offenbaecher M, Bondy B, de Jonge S, et al: Possible association
of fibromyalgia with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Arthritis Rheum 42:2482-2488,
1999.
104. Bondy B, Spaeth M, Offenbaecher M, et al: The T102C polymorphism of the 5-HT2A-receptor gene in fibromyalgia.
Neurobiol Dis 6:433-439, 1999.
105. Gursoy S, Erdal E, Herken H, et al: Association of T102C polymorphism of the 5-HT2A receptor gene with psychiatric status
in fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 21:58-61, 2001.
106. Skeith KJ, Hussain MS, Coutts RT, et al: Adverse drug reactions
and debrisoquine/sparteine (P450IID6) polymorphism in
patients with fibromyalgia. Clin Rheumatol 16:291-295, 1997.
107. Moldofsky H, Warsh JJ: Plasma tryptophan and musculoskeletal
pain in non-articular rheumatism (fibrositis syndrome). Pain
5:65-71, 1978.
108. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, et al: Platelet 3Himipramine uptake receptor density and serum serotonin levels
in patients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol
19:104-109, 1992.
109. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, et al: Serum amino acids in
fibrositis/fibromyalgia syndrome. J Rheumatol Suppl 19:158163, 1989.
110. Yunus MB, Dailey JW, Aldag JC, et al: Plasma tryptophan and
other amino acids in primary fibromyalgia: a controlled study.
J Rheumatol 19:90-94, 1992.
111. Russell IJ, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F: Cerebrospinal fluid
biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome
and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 35:550-556, 1992.
112. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al: Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population.
J Rheumatol 24:555-559, 1997.
113. Klein R, Bansch M, Berg PA: Clinical relevance of antibodies
against serotonin and gangliosides in patients with primary
fibromyalgia syndrome. Psychoneuroendocrinology 17:593-598,
1992.
114. Klein R, Berg PA: A comparative study on antibodies to nucleoli
and 5-hydroxytryptamine in patients with fibromyalgia syndrome
and tryptophan-induced eosinophilia-myalgia syndrome. Clin
Investig 72:541-549, 1994.
115. Klein R, Berg PA: High incidence of antibodies to 5-hydroxytryptamine, gangliosides and phospholipids in patients with
chronic fatigue and fibromyalgia syndrome and their relatives:
Evidence for a clinical entity of both disorders. Eur J Med Res
1:21-26, 1995.
116. Werle E, Fischer HP, Muller A, et al: Antibodies against serotonin have no diagnostic relevance in patients with fibromyalgia
syndrome. J Rheumatol 28:595-600, 2001.
117. Neeck G: Neuroendocrine and hormonal perturbations and
relations to the serotonergic system in fibromyalgia patients.
Scand J Rheumatol Suppl 113:8-12, 2000.
118. McCain GA, Tilbe KS: Diurnal hormone variation in fibromyalgia syndrome: A comparison with rheumatoid arthritis.
J Rheumatol Suppl 19:154-157, 1989.
119. Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER: Altered reactivity of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the primary fibromyalgia
syndrome. J Rheumatol 20:469-474, 1993.
120. Crofford LJ, Pillemer SR, Kalogeras KT, et al: Hypothalamicpituitary-adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 37:1583-1592, 1994.
121. Griep EN, Boersma JW, Lentjes EG, et al: Function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with fibromyalgia and
low back pain. J Rheumatol 25:1374-1381, 1998.
122. Maes M, Lin A, Bonaccorso S, et al: Increased 24-hour urinary
cortisol excretion in patients with post-traumatic stress disorder
and patients with major depression, but not in patients with
fibromyalgia. Acta Psychiatr Scand 98:328-335, 1998.
123. Riedel W, Layka H, Neeck G: Secretory pattern of GH, TSH, thyroid hormones, ACTH, cortisol, FSH, and LH in patients with
fibromyalgia syndrome following systemic injection of the relevant
hypothalamic-releasing hormones. Z Rheumatol 57(Suppl 2):
81-87, 1998.
124. Adler GK, Kinsley BT, Hurwitz S, et al: Reduced hypothalamicpituitary and sympathoadrenal responses to hypoglycemia in
women with fibromyalgia syndrome. Am J Med 106:534-543,
1999.
125. Torpy DJ, Papanicolaou DA, Lotsikas AJ, et al: Responses of the
sympathetic nervous system and the hypothalamic-pituitaryadrenal axis to interleukin-6: A pilot study in fibromyalgia.
126. Korszun A, Young EA, Engleberg NC, et al: Follicular phase
hypothalamic-pituitary-gonadal axis function in women with
fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. J Rheumatol
27:1526-1530, 2000.
127. Catley D, Kaell AT, Kirschbaum C, Stone AA: A naturalistic evaluation of cortisol secretion in persons with fibromyalgia and
rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 13:51-61, 2000.

128. Lentjes EG, Griep EN, Boersma JW, et al: Glucocorticoid receptors, fibromyalgia and low back pain. Psychoneuroendocrinology 22:603-614, 1997.
129. Kirnap M, Colak R, Eser C, et al: A comparison between lowdose (1 microg), standard-dose (250 microg) ACTH stimulation
tests and insulin tolerance test in the evaluation of hypothalamo-pituitary-adrenal axis in primary fibromyalgia syndrome.
Clin Endocrinol (Oxf) 55:455-459, 2001.
130. Parker AJ, Wessely S, Cleare AJ: The neuroendocrinology of
chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Psychol Med
31:1331-1345, 2001.
131. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS: Low levels
of somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome:
A possible link between sleep and muscle pain. Arthritis Rheum
35:1113-1116, 1992.
132. Bennett RM, Cook DM, Clark SR, et al: Hypothalamic-pituitaryinsulin-like growth factor-I axis dysfunction in patients with
fibromyalgia. J Rheumatol 24:1384-1389, 1997.
133. Bagge E, Bengtsson BA, Carlsson L, Carlsson J: Low growth hormone secretion in patients with fibromyalgia: A preliminary report
on 10 patients and 10 controls. J Rheumatol 25:145-148, 1998.
134. Older SA, Battafarano DF, Danning CL, et al: The effects of
delta wave sleep interruption on pain thresholds and fibromyalgia-like symptoms in healthy subjects: Correlations with insulinlike growth factor I. J Rheumatol 25:1180-1186, 1998.
135. Leal-Cerro A, Povedano J, Astorga R, et al: The growth hormone
(GH)-releasing hormone-GH-insulin-like growth factor-1 axis in
patients with fibromyalgia syndrome. J Clin Endocrinol Metab
84:3378-81, 1999.
136. Jacobsen S, Main K, Danneskiold-Samsoe B, Skakkebaek NE:
A controlled study on serum insulin-like growth factor-I and urinary excretion of growth hormone in fibromyalgia. J Rheumatol
22:1138-1140, 1995.
137. Buchwald D, Umali J, Stene M: Insulin-like growth factor-I
(somatomedin C) levels in chronic fatigue syndrome and
fibromyalgia. J Rheumatol 23:739-742, 1996.
138. Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER: Pituitary release of growth
hormone and prolactin in the primary fibromyalgia syndrome.
J Rheumatol 21:2125-2130, 1994.
139. Dinser R, Halama T, Hoffmann A: Stringent endocrinological
testing reveals subnormal growth hormone secretion in some
patients with fibromyalgia syndrome but rarely severe growth
hormone deficiency. J Rheumatol 27:2482-2488, 2000.
140. Gursel Y, Ergin S, Ulus Y, et al: Hormonal responses to exercise
stress test in patients with fibromyalgia syndrome. Clin
Rheumatol 20:401-405, 2001.
141. Bennett RM: Disordered growth hormone secretion in
fibromyalgia: a review of recent findings and a hypothesized etiology. Z Rheumatol 57(Suppl 2):72-76, 1998.
142. Martinez-Lavin M: Is fibromyalgia a generalized reflex sympathetic dystrophy? Clin Exp Rheumatol 19:1-3, 2001.
143. Tougas G: The autonomic nervous system in functional bowel
disorders. Can J Gastroenterol 13(Suppl A):15A-17A, 1999.
144. Meggs WJ: Neurogenic switching: A hypothesis for a mechanism
for shifting the site of inflammation in allergy and chemical sensitivity. Environ Health Perspect 103:54-56, 1995.
145. Visuri T, Lindholm H, Lindqvist A, et al: Cardiovascular functional disorder in primary fibromyalgia: a noninvasive study in
17 young men. Arthritis Care Res 5:210-215, 1992.
146. Hubbard DR, Berkoff GM: Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine 18:1803-1807, 1993.
147. Martinez-Lavin M, Hermosillo AG, Rosas M, Soto ME: Circadian
studies of autonomic nervous balance in patients with fibromyalgia:
A heart rate variability analysis. Arthritis Rheum 41:1966-1971, 1998.
148. Anderberg UM, Liu Z, Berglund L, Nyberg F: Elevated plasma
levels of neuropeptide Y in female fibromyalgia patients. Eur
J Pain 3:19-30, 1999.
149. Wachter KC, Kaeser HE, Guhring H, et al: Muscle damping measured with a modified pendulum test in patients with fibromyalgia, lumbago, and cervical syndrome. Spine 21:2137-2142, 1996.
150. Cohen H, Neumann L, Alhosshle A, et al: Abnormal sympathovagal balance in men with fibromyalgia. J Rheumatol 28:
581-589, 2001.
151. Cohen H, Neumann L, Shore M, et al: Autonomic dysfunction
in patients with fibromyalgia: Application of power spectral
analysis of heart rate variability. Semin Arthritis Rheum 29:
217-227, 2000.
543
152. van Denderen JC, Boersma JW, Zeinstra P, et al: Physiological

effects of exhaustive physical exercise in primary fibromyalgia
syndrome (PFS): Is PFS a disorder of neuroendocrine reactivity?
Scand J Rheumatol 21:35-37, 1992.
153. Elam M, Johansson G, Wallin BG: Do patients with primary
fibromyalgia have an altered muscle sympathetic nerve activity?
Pain 48:371-375, 1992.
154. Vaeroy H, Qiao ZG, Morkrid L, Forre O: Altered sympathetic
nervous system response in patients with fibromyalgia (fibrositis
syndrome). J Rheumatol 16:1460-1465, 1989.
155. Qiao ZG, Vaeroy H, Morkrid L: Electrodermal and microcirculatory activity in patients with fibromyalgia during baseline,
acoustic stimulation and cold pressor tests. J Rheumatol
18:1383-1389, 1991.
156. Bengtsson A, Bengtsson M: Regional sympathetic blockade in
primary fibromyalgia. Pain 33:161-167, 1988.
157. Backman E, Bengtsson A, Bengtsson M, et al: Skeletal muscle
function in primary fibromyalgia: Effect of regional sympathetic blockade with guanethidine. Acta Neurol Scand 77:187-191,
1988.
158. Martinez-Lavin M, Vidal M, Barbosa RE, et al: Norepinephrineevoked pain in fibromyalgia: A randomized pilot study
[ISRCTN70707830]. BMC Musculoskelet Disord 3:2, 2002.
159. Malt E, Olafsson S, Lund A, Ursin H: Factors explaining variance in perceived pain in women with fibromyalgia. BMC
Musculoskelet Disord 3:12. 2002.
160. Bou-Holaigah I, Calkins H, Flynn JA, et al: Provocation of
hypotension and pain during upright tilt table testing in adults
with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 15:239-246, 1997.
161. Raj SR, Brouillard D, Simpson CS, et al: Dysautonomia among
patients with fibromyalgia: A noninvasive assessment. J Rheumatol
27:2660-2665, 2000.
162. Martinez-Lavin M, Hermosillo AG, Mendoza C, et al: Orthostatic
sympathetic derangement in subjects with fibromyalgia. J Rheumatol
24:714-718, 1997.
163. Naschitz JE, Rozenbaum M, Rosner I, et al: Cardiovascular
response to upright tilt in fibromyalgia differs from that in
chronic fatigue syndrome. J Rheumatol 28:1356-1360, 2001.
164. Buskila D, Press J: Neuroendocrine mechanisms in fibromyalgiachronic fatigue. Best Pract Res Clin Rheumatol 15:747-758, 2001.
165. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H: Musculosketal
symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with
fibrositis syndrome and healthy subjects. Psychosom Med
37:341-351, 1975.
166. Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis 28:928-931,
1977.
167. Branco J, Atalaia A, Paiva T: Sleep cycles and alpha-delta sleep
in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 21:1113-1117, 1994.
168. Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva AA, Tufik S: Alpha
sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum 44:222230, 2001.
169. Anch AM, Lue FA, MacLean AW, Moldofsky H: Sleep physiology
and psychological aspects of the fibrositis (fibromyalgia) syndrome. Can J Psychol 45:179-184, 1991.
170. Affleck G, Urrows S, Tennen H, et al: Sequential daily relations
of sleep, pain intensity, and attention to pain among women
with fibromyalgia. Pain 68:363-368, 1996.
171. Totterdell P, Reynolds S, Parkinson B, Briner RB: Associations of
sleep with everyday mood, minor symptoms and social interaction experience. Sleep 17:466-475, 1994.
172. Nicassio PM, Wallston KA: Longitudinal relationships among
pain, sleep problems, and depression in rheumatoid arthritis.
J Abnorm Psychol 101:514-520, 1992.
173. Drewes AM, Nielsen KD, Arendt-Nielsen L, et al: The effect of
cutaneous and deep pain on the electroencephalogram during
sleep: An experimental study. Sleep 20:632-640, 1997.
174. Perlis ML, Giles DE, Bootzin RR, et al: Alpha sleep and information processing, perception of sleep, pain, and arousability in
fibromyalgia. Int J Neurosci 89:265-280, 1997.
175. Lentz MJ, Landis CA, Rothermel J, Shaver JL: Effects of selective
slow wave sleep disruption on musculoskeletal pain and fatigue
in middle aged women. J Rheumatol 26:1586-1592, 1999.
176. Van Cauter E, Copinschi G: Interrelationships between growth
hormone and sleep. Growth Horm IGF Res 10(Suppl B):
S57-S62, 2000.
544
BURKHAM
177. Wikner J, Hirsch U, Wetterberg L, Rojdmark S: Fibromyalgia: A

syndrome associated with decreased nocturnal melatonin secretion. Clin Endocrinol (Oxf) 49:179-183, 1998.
178. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, et al: Increased rates of
fibromyalgia following cervical spine injury: A controlled study
of 161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum 40:446-452,
1997.
179. Hellstrom C, Jansson B, Carlsson SG: Perceived future in chronic pain: The relationship between outlook on future and empirically derived psychological patient profiles. Eur J Pain 4:283290, 2000.
180. Richards SC, Scott DL: Prescribed exercise in people with
fibromyalgia: Parallel group randomised controlled trial. BMJ
325:185, 2002.
181. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C: Six- and 24-month followup of pool exercise therapy and education for patients with
fibromyalgia. Scand J Rheumatol 31:306-310, 2002.
182. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C: Exercise for
treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev
CD003786, 2002.
183. Sharpe M, Hawton K, Simkin S, et al: Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomized controlled
trial. BMJ 312:22-26, 1996.
184. Deale A, Chalder T, Wessely S: Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 45:77-83,
1998.
185. Deale A, Husain K, Chalder T, Wessely S: Long-term outcome of
cognitive behavior therapy versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome: A 5-year follow-up study. Am J Psychiatry
158:2038-2042, 2001.
186. Price JR, Couper J: Cognitive behaviour therapy for adults with
chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev CD001027,
2000.
187. Akagi H, Klimes I, Bass C: Cognitive behavioral therapy for
chronic fatigue syndrome in a general hospital: Feasible and
effective. Gen Hosp Psychiatry 23:254-260, 2001.
188. Williams DA, Cary MA, Groner KH, et al: Improving physical
functional status in patients with fibromyalgia: A brief cognitive
behavioral intervention. J Rheumatol 29:1280-1286, 2002.
189. Bennett RM, Clark SC, Walczyk J: A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of growth hormone in the treatment
of fibromyalgia. Am J Med 104:227-231, 1998.
190. Moorkens G, Wynants H, Abs R: Effect of growth hormone treatment in patients with chronic fatigue syndrome: A preliminary
study. Growth Horm IGF Res 8(Suppl B):131-133, 1998.
191. Moulin DE: Systemic drug treatment for chronic musculoskeletal pain. Clin J Pain17:S86-S93, 2001.
192. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al: A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 112:191-197, 2002.
193. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, et al: A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the
treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 39:1852-1859, 1996.
194. OMalley PG, Balden E, Tomkins G, et al: Treatment of
fibromyalgia with antidepressants: A meta-analysis. J Gen Intern
Med 15:659-666, 2000.
195. Carette S, McCain GA, Bell DA, Fam AG: Evaluation of
amitriptyline in primary fibrositis: A double-blind, placebocontrolled study. Arthritis Rheum 29:655-659, 1986.
196. Moldofsky H, Lue FA: The relationship of alpha and delta EEG
frequencies to pain and mood in fibrositis patients treated with
chlorpromazine and L-tryptophan. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 50:71-80, 1980.
197. Scharf MB, Hauck M, Stover R, et al: Effect of gamma-hydroxybutyrate on pain, fatigue, and the alpha sleep anomaly in
patients with fibromyalgia: Preliminary report. J Rheumatol
25:1986-1990, 1998.
198. Granges G, Littlejohn GO: A comparative study of clinical signs
in fibromyalgia/fibrositis syndrome, healthy and exercising subjects. J Rheumatol 20:344-351, 1993.
199. Sorensen J, Bengtsson A, Backman E, et al: Pain analysis in
patients with fibromyalgia: Effects of intravenous morphine,
lidocaine, and ketamine. Scand J Rheumatol 24:360-365,
1995.
200. Sorensen J, Bengtsson A, Ahlner J, et al: Fibromyalgia: Are there
different mechanisms in the processing of pain? A double blind
crossover comparison of analgesic drugs. J Rheumatol 24:16151621, 1997.
201. Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marcolongo R: Tramadol in the
fibromyalgia syndrome: A controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res 18:13-19, 1998.
202. Clauw DJ: Fibromyalgia. In Ruddy S, Harris Ed Jr, Sledge CB,
et al (eds): Textbook of Rheumatology. Philadelphia, WB
Saunders, 2001, pp 717-728.
37
Dolor cervical
KENNETH K. NAKANO
l dolor, al generar ansiedad y limitar la actividad, previene el exceso fisiolgico, el dao del tejido y la disfuncin orgnica; representando, de esta forma, un
mecanismo evolutivo de proteccin. Existen al menos dos
tipos de dolor: neuroptico y nociceptivo. El dolor neuroptico se produce como consecuencia de una actividad neural
anormal debida a dao o enfermedad del sistema nervioso,
y persiste incluso en ausencia de procesos de enfermedad
continuos (p. ej., dolor talmico, neuralgia del trigmino, y
neuropata diabtica). Adems, el dolor neuroptico puede
ser central, mediado por la va simptica o transmitido por
otras vas. El dolor nociceptivo puede subdividirse en dolor
visceral y dolor somtico. El dolor visceral se origina en la vscera, a travs del estiramiento de receptores, es difcil de
localizar, espasmdico y sordo (p. ej., pleuresa, apendicitis o
colecistitis). Por otro lado, el dolor somtico se produce
como consecuencia de lesin o dao de los tejidos corporales y suele estar bien localizado y con diversas manifestaciones sensitivas y descriptivas. Otra alternativa para clasificar el
dolor es relacionarlo con su duracin: agudo frente a crnico. El dolor nociceptivo es, tpicamente, un dolor agudo; se
produce como consecuencia de los efectos temporales de un
traumatismo, lesin, intervencin quirrgica, o exacerbacin aguda de procesos de enfermedades crnicas. Por otro
lado, el dolor crnico ser, generalmente, menos en parte,
neuroptico. En general, el dolor crnico es el que persiste
ms all de un perodo de tiempo en que el cuerpo se habra
recuperado despus de una lesin o una agresin.
Epidemiologa
El dolor en el cuello constituye una queja habitual, especialmente en personas de mediana edad; aparece con una
frecuencia ligeramente inferior al dolor lumbar y tiene una
prevalencia a lo largo de la vida de, al menos, un episodio
de dolor cervical significativo entre el 40 y el 70% de la
poblacin1-3. En determinadas poblaciones, las prevalencias
de dolor cervical han sido del 10 al 15%4-6. Generalmente,
la prevalencia mxima se produce alrededor de los 50 aos
y aparece ms a menudo en mujeres que en hombres4,5,7-9.
Aunque menos discapacitante y relativamente no tan costoso como el dolor lumbar, el dolor en el cuello puede producir
discapacidad y resultar socialmente caro10-12. En los Pases
Bajos, el dolor en el cuello constituye ms del 2% de las consultas mdicas13; en el Reino Unido, aproximadamente el
15% de la terapia fsica hospitalaria14, y en Canad, el 30%
de las causas de derivacin a tratamientos quiroprcticos15.
La rigidez en el cuello es un problema comn; entre la
poblacin trabajadora de Estados Unidos con edades comprendidas entre 25 y 29 aos, hasta un 30% presentan uno
o ms episodios de rigidez en el cuello16. En el mismo grupo

de poblacin trabajadora, pero mayores de 45 aos, este
porcentaje aumenta hasta el 50%. Los episodios de rigidez
simple en el cuello tienen una duracin de 1 a 4 das, y
raramente requieren tratamiento mdico en la mayora de
los casos. El dolor radicular hacia el hombro o el brazo ocurre ms tardamente que la rigidez en el cuello, con una frecuencia de hasta el 10% entre la poblacin de 25 a 29 aos,
y del 24 al 40% en mayores de 45 aos. En conjunto, el 45%
de los hombres trabajadores sufren al menos un episodio de
rigidez en el cuello, el 23% refieren al menos un episodio
de radiculopata, y el 51% presentan ambos sntomas en
algn momento de su vida laboral.
El dolor en el cuello se produce en todas las profesiones. Primero aparece la rigidez, seguida de dolor de cabeza y en el
hombro, brazo/mano (neuralgia braquial)16. Las investigaciones realizadas sealan que, en cualquier momento, el 12%
de las mujeres y el 9% de los hombres experimentan dolor en
el cuello, con o sin dolor asociado de brazo, y el 35% de la
poblacin puede recordar un episodio de dolor en el cuello2.
Anatoma funcional
Las estructuras del cuello sensibles al dolor incluyen los ligamentos, races nerviosas, carillas y cpsulas articulares,
msculo y duramadre. El dolor en la zona del cuello puede
tener su origen en muchos emplazamientos del tejido (Tablas 37-1 y 37-2) y puede estar producido por varios mecanismos (Tabla 37-3). Las articulaciones cervicales cigoapofisarias
(C0/1 a C7/D1) y las ramas cervicales dorsales (C3 a C7) son
fuentes de dolor referido17. El dolor en la regin occipital es
referido desde C2/3 y C3, mientras que el dolor en la regin
cervical posterolateral superior se origina en C0/1, C1/2, y
C2/3. El dolor en la regin cervical posterior superior se ori-
TABLA 37-1 VAS DE DOLOR CERVICAL REFERIDO
Localizacin del dolor
Origen
Regin cervical posterolateral superior

Regin occipital
Regin cervical posterior superior
Regin cervical posterior media
Regin cervical posterior inferior
Regin supraescapular
ngulo superior de la escpula
Regin escapular media
C0-1, C1-2, C2-3

C2-3, C3
C2-3, C3-4, C3
C3-4, C4-5, C4
C4-5, C5-6, C4, C5
C4-5, C5-6, C4
C6-7, C6, C7
C7-T1, C7
De Nakano KK: Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.):
Textbook of Rheumatology, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 394.
545
546
NAKANO
Dolor cervical
TABLA 37-2 ESTRUCTURAS QUE PRODUCEN DOLOR

EN EL CUELLO
Articulacin acromioclavicular
Enfermedad del corazn y de la arteria coronaria
pex del pulmn, tumor de Pancoast, cncer broncognico
(generalmente, races nerviosas C3, C4, C5 comunes)
Msculo diafragmtico (inervacin de C3, C4, C5)
Vescula biliar
Tumor de la mdula espinal
Articulacin temporomandibular
Sndromes de fibrositis y fibromiositis (columna torcica superior,
brazo proximal y hombro proximal)
Aorta
Pncreas
Trastornos de cualquier estructura somtica o visceral (producen
irritacin de la raz nerviosa cervical)
Nervios perifricos
Sistema nervioso central (lesiones de la fosa posterior)
Hernia de hiato (C3, C4, C5)
lcera gstrica
gina en C2/3, C3/4, y C3, el de la regin cervical posterior

media desde C3/4, C4/5, y C4, y el de la regin cervical posterior baja desde C4/5, C5/6, C4, y C5. Adems, el dolor en
la regin supraescapular se origina en C4/5, C5/6, y C4, el
del ngulo superior de la escpula, en C6/7, C6, y C7, y el de
la regin escapular media en C7/D1 y C717.
La funcin normal de la columna cervical requiere movimientos fisiolgicos de las articulaciones, huesos, mdula espinal, races nerviosas (a travs del foramen intervertebral),
msculos, ligamentos, tendones, fascia, sistema nervioso
simptico, y el soporte vascular para todas estas estructuras. El
cuello es el sistema articular ms complicado del cuerpo
humano y el segmento que tiene ms movilidad de la columna. A travs de un cilindro que comunica la cabeza con el
trax pasan estructuras que requieren la mayor proteccin y
poseen la mnima: las arterias vertebrales y cartidas, la mdula espinal, y las races nerviosas espinales. La cabeza, que pesa
entre 2,7 y 3,6 kg, se equilibra sobre las siete vrtebras cervicales en una cadena flexible que se mantiene unida por 14 articulaciones apofisarias; 5 discos intervertebrales; 12 articulaciones de Luschka; y un sistema de ligamentos (longitudinal
anterior [AL], longitudinal posterior [PL], ligamento amarillo, interespinoso, y ligamento nucal) y msculos (14 pares
anteriores, laterales y posteriores) (Figs. 37-1 y 37-2). Treinta y
siete articulaciones independientes permiten los mltiples
movimientos de la cabeza y cuello en relacin con el tronco.
La forma y modo de articularse de las articulaciones influyen sobre los ejes y lmites del movimiento del cuello. ste se
mueve, normalmente, ms de 600 veces cada hora, tanto si
se duerme como si se est despierto. La columna cervical
est sujeta a una tensin y esfuerzo durante las actividades
diarias como sentarse, acostarse en posicin supina o prona,
hablar, levantarse, caminar, girarse y gesticular. Las superficies articulares de los cuerpos vertebrales estn cubiertas por
unas lminas de cartlago hialino avascular y unidas por discos intervertebrales. Los discos intervertebrales aumentan
en tamao por debajo del axis (C2) en sentido descendente,
y la lordosis cervical normal se produce debido a su forma de
cua (vanse Figs. 37-1 y 37-2). El grosor de los discos intervertebrales vara; los dos discos ms anchos se encuentran
TABLA 37-3 SNDROMES DE LA COLUMNA CERVICAL
Trastornos localizados del cuello

Artrosis (articulaciones apofisiarias, niveles ms frecuentes en C1-3)
Artritis reumatoide (atlantoaxoidea)
Tendinitis esternocleidomastoidea
Contractura cervical posterior aguda
Infecciones farngeas
Linfaadenitis cervical
Osteomielitis (estafiloccica, tuberculosis)
Meningitis
Espondilitis anquilosante
Enfermedad de Paget
Tortcolis (congnita, espasmdica, relacionada con frmacos,
histrica)
Neoplasias (primarias o metastsicas)
Neuralgia occipital (nervios occipitales mayores y menores)
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa
Fiebre reumtica (poco frecuente)
Gota (poco frecuente)
Lesiones causantes de dolor en el cuello y en el hombro

Trastornos posturales
Artritis reumatoide
Sndromes de fibrositis
Lesiones musculoligamentosas del cuello y hombro
Artrosis (apofisiaria y Luschka)
Espondilosis cervical
Artrosis intervertebral
Sndrome del plexo braquial
Lesiones del nervio (serrato anterior, raz nerviosa C3-4, nervio
torcico largo)
Lesiones causantes de dolor con predominio en el hombro

Desgarros del manguito rotador y tendinitis
Tendinitis calcificante
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipital
Capsulitis adhesiva
Distrofia simptica refleja
Sndromes de hombro congelado
Artrosis acromioclavicular secundaria
Artritis glenohumeral
Artritis sptica
Tumores del hombro
Lesiones causantes de dolor en el cuello y en la cabeza

con irradiacin
Espondilosis cervical
Artritis reumatoide
Protrusin del disco intervertebral
Artrosis (apofisiaria y articulaciones de Luschka; disco intervertebral;
artrosis)
Tumores de la mdula espinal
Sndromes cervicales neurovasculares
Costilla cervical
Msculo escaleno
Sndrome de hiperabduccin
Compresin costoclavicular
por debajo de la sexta y quinta vrtebras, respectivamente.

Cada disco intervertebral est constituido por fibrocartlago
y contiene un ncleo pulposo que, cambia de forma, pero
no puede ser comprimido en su estado normal18.
547
Sutura
lambdoidea
Agujero
de la arteria
vertebral
Atlas
Articulacin
sinovial
Axis
Lnea
superior
de la nuca
Protuberancia
occipital
externa
Disco
intervertebral
Elemento
transverso
verdadero
de la apfisis
transversa
Foramen
magnum
5
Apfisis
odontoides
Barra
costotransversa
Apfisis
transversa
y
Tubrculo
del arco
posterior
del atlas
Elemento
costal de
la apfisis
transversa
Primera costilla
FIGURA 37-1
A, Columna cervical. Vista anterior de las vrtebras cervicales articuladas. B, Vista posterior
del crneo, de las siete vrtebras cervicales y de la primera vrtebra torcica. (De Nakano KK: Neck pain. En
Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB (eds.): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2001, p 458 [Figs. 34-1A, 34-1B].)
Sincondrosis
esfenooccipital
PROTUBERANCIA
Membrana tectorial
te
Pala
Ligamento
apical
Atlas
Restos del disco que
une el cuerpo y la apfisis
odontoides del axis
Bordes
del Foramen
magnum
Duramadre
Mdula espinal
Ligamento
longitudinal
posterior
Ligamento
longitudinal
anterior
FIGURA 37-2
Vista sagital de la parte inferior de la cabeza y cuello
que muestra la relacin entre la mdula espinal y el tronco cerebral con los
huesos, ligamentos y articulaciones entre los cuerpos de las vrtebras cervicales. Puede observarse lordosis cervical, al igual que la relacin entre los
ligamentos longitudinales anterior y posterior con los discos intervertebrales y los ligamentos en la unin craneovertebral. (De Nakano KK: Neck
pain. En: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB [eds.]: Kelleys Textbook of
Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 459 [Fig. 34-2].)
Los ligamentos PL y AL se extienden en sentido ascendente hacia el hueso occipital y en sentido descendente
hasta el sacro, uniendo los cuerpos vertebrales. El ligamento AL se une a los cuerpos y se fija fuertemente a los discos
(vase Fig. 37-2). Una fuerza brusca en el movimiento de
extensin puede lesionarlo provocando una hiperextensin
grave y dao en la mdula espinal. El ligamento PL se une a
los discos y a los huesos adyacentes, pero no al centro de los
cuerpos vertebrales.
Las articulaciones especializadas atlooccipital y atloaxial
son controladas por los msculos intersegmentarios. La
cabeza y el atlas (C1) se mueven a la vez alrededor de la apfisis odontoidea (C2) y las carillas articulares superiores del
axis (C2) (vase Fig. 37-1), siendo las apfisis transversas largas del atlas las que proporcionan las palancas utilizadas en
la rotacin. La superficie anterior del odontoides se articula
con la superficie posterior del arco anterior del atlas. El
recorrido total de la cabeza puede calcularse en flexin,
extensin, rotacin y flexin lateral (Tabla 37-4). La amplitud global de movimiento en el plano sagital (flexin y
extensin) se aproxima a los 90, de los cuales las tres cuartas partes son de extensin. La articulacin atlooccipital
permite una flexin de, aproximadamente, 10 y una extensin de unos 25. En este rango de movimientos, los ligamentos ayudan a proteger la mdula espinal de cualquier
dao ocasionado por el odontoides normal, fracturado, o
dislocado. Las porciones inferiores de la columna cervical
contribuyen a completar el rango de movimiento en este
plano. El grado de movimiento mximo entre vrtebras
individuales se produce entre la cuarta y quinta vrtebras en
nios pequeos y entre la quinta y sexta vrtebras en jvenes y adultos. La rotacin total de cabeza y cuello se acerca
a los 80-90. En la articulacin atlantoaxoidea, se produce,
548
NAKANO
Dolor cervical
TABLA 37-4 EDAD Y MOVIMIENTO CERVICAL NORMAL
Edad
(aos)
< 30
31-50
> 50
Flexin-extensin
(grados)
90
70
60
Rotacin lateral
(grados)
90
90
90
Flexin lateral
(grados)
45
45
30
aproximadamente, a 35-45 y se asocia con un movimiento

de tornillo de la vrtebra superior sobre la vrtebra inferior,
que reduce el rea transversal del canal medular.
La flexin lateral no se produce de forma aislada, sino
acompaada de alguna rotacin. Normalmente, existe una
movilidad lateral de alrededor de 30 en ambas partes de la
columna cervical inferior. El canal medular se acorta en el
lado de la concavidad de la columna y se alarga en el lado
de la convexidad.
Con la edad, el ncleo pulposo se vuelve vulnerable a los
traumatismos agudos y crnicos. Con la prdida de la sustancia del disco, el anillo fibroso puede protruir dentro del canal
medular, y debido a su posicin excntrica, cuando se produce un desgarro en el anillo fibroso el ncleo pulposo tiende a
prolapsarse hacia atrs. La localizacin ms comn para
ambos tipos de hernia son las regiones con movilidad (es
decir, C5-6 y C6-7). Con los cambios degenerativos, el espacio
del disco se estrecha y la columna vertebral se acorta. El foramen intervertebral se estrecha, los movimientos se limitan, y
aparecen tensiones mecnicas inusuales en las articulaciones
sinoviales. Estos cambios pueden limitarse a un rea localizada
o ser difusos en la enfermedad degenerativa generalizada. La
formacin de osteofitos conduce a la invasin del canal medular y del foramen intervertebral. El canal tambin puede estrecharse por abombamiento del ligamento amarillo. Se pueden
producir cambios en el calibre de las arterias vertebrales como
consecuencia de cambios degenerativos en las articulaciones
de la columna cervical. Las ramas arteriales que abastecen las
articulaciones y el tejido nervioso pueden deformarse en
reposo y, posteriormente, obstruirse con el movimiento. Con
una estenosis importante de la arteria vertebral, se produce,
en ocasiones, un sncope debido a la rotacin de la cabeza.
Las seis vrtebras cervicales inferiores se articulan entre
ellas en cinco puntos: dos articulaciones cigapofisarias, dos
articulaciones uncovertebrales (neurocentrales), y un disco
intervertebral. Las dos vrtebras cervicales superiores se
articulan en la apfisis odontoides, en las dos articulaciones
cigapofisarias y en la articulacin intervertebral. Las articulaciones cigapofisarias son articulaciones sinoviales y pueden verse afectadas por diversos tipos de artritis y por la evolucin natural del proceso de envejecimiento. El cartlago
articular puede ser afectado por la sinovitis que lo adelgaza, exponiendo el hueso subyacente al proceso de la enfermedad. Si el proceso de reparacin puede superar
la destruccin, el hueso normal se recuperar. Si la destruccin no lo permite, el hueso articular afectado se reparar
en forma de osteofitos. Las articulaciones uncovertebrales
no tienen cartlago articular o membrana sinovial y son seudoartrosis. No se ven afectadas por artritis, en sentido estricto, pero su reaccin al desgaste conduce, finalmente, a la
formacin de osteofitos sin sinovitis. Todas las articulaciones estn provistas de nervios sensoriales y de vasos nutrientes en las bases segmentarias, as como de fibras simpticas
de dolor. El dolor en estas articulaciones no es neurlgico y
se aprecia localmente; viene derivado mayormente desde la
cpsula articular, ms que de la sinovial o del hueso. En
todas las articulaciones, el cartlago articular es avascular y
aneural y no puede generar dolor. El ligamento PL es sensible a la distensin a travs de las fibras del nervio menngeo
recurrente de Luschka y puede dar lugar a un dolor moderado no neurlgico en la lnea media. El ligamento LA es
sensible al dolor, pero la inervacin de ste an no est
completamente definida.
La raz del nervio emergente est revestida por la duramadre hasta el borde externo del foramen intervertebral y
est inervada por el nervio menngeo recurrente (Figs. 373 y 37-4). Si la duramadre y su nervio son estirados, los vasos
que los nutren pueden estrecharse y causar rpidamente
dolor neurlgico isqumico. La aparicin de neuralgia del
miembro superior, con o sin parestesias, estirando el brazo
en el hombro, puede llevar a un diagnstico incorrecto de
dolor en una articulacin local o de tejido blando. La raz
nerviosa est firmemente fijada al foramen intervertebral
por medio de la duramadre y no se desliza hacia dentro ni
hacia fuera de sta o del foramen intervertebral durante el
movimiento del cuello. La duramadre se pliega con la
extensin y se despliega y se estira con la flexin, traccionando la raz del nervio y el riego sanguneo. Debido a que
la raz nerviosa ocupa tan slo una quinta parte de la foramen intervertebral, se deduce que la neuralgia cervicobraquial se produce ms frecuentemente como consecuencia
de irritacin, inflamacin, e isquemia, que por compresin
fsica. A medida que sale del foramen intervertebral, la raz
nerviosa queda rodeada, por arriba y por abajo, por los dos
pedculos vertebrales; en su parte media, por la articulacin
uncovertebral, y, lateralmente, por la articulacin cigoapofisaria. El compromiso de estas articulaciones es la causa
ms comn de neuralgia cervicobraquial.
La estructura principal del cuello encargada del soporte
del peso es el disco intervertebral, mientras que las articulaciones uncovertebrales y cigapofisarias se convierten en limitantes del movimiento cervical para proteger la mdula
espinal, ms que como soportes de peso. El disco intervertebral est formado por una envoltura fibroelstica resistente
que tiene riego sanguneo y puede, por lo tanto, repararse.
Dispone de una inervacin altamente sensible al estiramiento, y el dolor discognico es no neurlgico y localizado. El
ncleo pulposo no tiene inervacin, de este modo la desecacin no es dolorosa. A medida que se seca, pierde volumen;
y cuando pierde volumen, pierde altura. Dado que el ncleo
pulposo no puede comprimirse, el anillo fibroso se abomba
cuando sufre una presin superior. Estos cambios son fisiolgicos, no necesariamente patolgicos. A medida que el disco
pierde altura, ejerce una presin mayor en las articulaciones
uncovertebral y cigapofisaria, que de esta manera se transforman en articulaciones de carga, una funcin para la que
no estn diseadas. Estas articulaciones se pueden irritar,
pues tienen un rea superficial inadecuada para la presin
impuesta. La irritacin puede llegar a provocar lesin articular y los intentos de reparacin pueden causar la formacin de osteofitos. Las races nerviosas que emergen pueden
quedar atrapadas en las apfisis, lo que puede ocasionar
tambin fibrosis perineural y obliteracin microvascular.
549
Nervio espinal/ganglio de la raz dorsal
Nervios
sinovertebrales
Vena radicular
Rama espinal
(arteria)
Venas
intervertebrales
Ligamento
amarillo
FIGURA 37-3
Vista de una vrtebra, compuesta por un cuerpo, dos pedculos, dos lminas,
cuatro carillas articulares y una apfisis espinosa.
Entre cada par de vrtebras hay dos oberturas: el
foramen por el que pasa un nervio espinal, vasos
sanguneos radiculares y los nervios menngeos
recurrentes (nervios sinovertebrales). (De Levin
KH [ed.]: Neck and Back Pain. Continuum 7 [no.
1], Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2002, p 9 [Fig. 1].)
Ligamento longitudinal posterior

Nervios
sinovertebrales
Ganglio simptico
Rama anterior
Ramas comunicantes
FIGURA 37-4
La localizacin del dolor cervical est
mediada, principalmente, a travs de la rama posterior primaria y de los nervios menngeos recurrentes (sinovertebrales), que alimentan las estructuras en el conducto vertebral.
Los nervios menngeos recurrentes aparecen desde las
ramas comunicantes y se introducen en el canal vertebral a
travs del foramen intervertebral; las ramas ascienden y descienden uno o ms niveles, interconectando con los nervios
menngeos recurrentes de otros niveles, e inervando, entre
otras estructuras, los ligamentos longitudinales anterior
y posterior, la porcin anterior y posterior de la duramadre y los vasos sanguneos. (De Levin KH [ed.]: Neck and
Back Pain. Continuum 7 [no. 1], Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2002, p 9 [Fig. 3].)
Rama posterior
Ganglio de la raz
dorsal
Ligamento amarillo
Fisiopatologa
Un simple cambio seo no se correlaciona necesariamente
con el nivel segmentario del dao neurolgico. Existen dos
razones para ello: 1) el crecimiento desproporcionado de la
columna vertebral y la mdula; el primer segmento torcico
de la mdula espinal est situado a nivel de la sptima vrtebra
cervical (vase Fig. 37-2), y las pequeas races superiores de

la cervical inferior y los primeros nervios torcicos cruzan por
encima de dos discos intervertebrales, mientras que las pequeas races inferiores de estos dos nervios normalmente cruzan
por encima de un slo disco, y 2) una degeneracin importante de los discos puede acortar el canal vertebral en una
extensin tal que la mdula espinal, cuya longitud permanece
550
NAKANO
Dolor cervical
inalterada, se desplazar hacia abajo en relacin con los huesos. Las races nerviosas de la columna pueden entonces plegarse agudamente mientras se dirigen hacia el foramen intervertebral, siendo las races ms inferiores las ms afectadas.
Es necesario estar familiarizado con los componentes
sensoriales, motores y neurovegetativos de los nervios segmentarios para la localizacin de los segmentos neurolgicos durante la exploracin clnica (Fig. 37-5; Tabla 37-5).
A efectos prcticos, las fibras inferiores del plexo cervical

inervan la parte superior del hombro; las races nerviosas
C5 y C6 inervan la cara lateral del brazo y del antebrazo; las
races nerviosas C6, C7, y C8 inervan la mano; y C8 se extiende dentro del antebrazo. El segmento T1 inerva la cara
medial del brazo y del antebrazo. El dolor visceral puede ser
referido en algunos casos a reas segmentarias bien definidas (Fig. 37-6); por ejemplo, el dolor del hombro (C3-4)
Oftlmico
V
C2
Maxilar
V
V
Mandibular
C4
C6
FIGURA 37-5
Distribucin por
dermatomas de las fibras nerviosas desde
C1 hasta T5, que transportan las sensaciones de dolor, calor, fro, vibracin y
tacto a la cabeza, cuello, brazo, mano y
rea torcica. Los esclerotomas y miotomas son similares pero con alguna superposicin. El dolor que aparece desde las
estructuras profundas hasta las fascias
profundas (miotoma y esclerotoma) no
sigue de forma precisa la distribucin del
dermatoma. (De Nakano KK: Neck pain.
En Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB
[eds.]: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2001, p 461 [Fig. 34-3].)
T2
T3
T4
T5
C5
C2
C4 C3
T1
C5
C3
C6
T1
T2
T2
T3
T3
T4
T4
T5
T5
C5
T2
C6
T1
C2,3
C3
C2
C3
C4
C2,C3
C5
T2
T3
T4
T5
C6
C5
T2
T1
T1
C7
C7
C7
C6
C6
C6
C8
C8
C8
C7
Articulacin
temporomandibular
Articulacin
condroesternal
Hernia hiatal
con complicaciones
Litiasis en el conducto cstico
Articulacin
temporomandibular
Vescula biliar;
litiasis en el
conducto comn
Lesiones
del mediastino
y del pulmn
Enfermedad pancretica
Enfermedad
cardaca
Hernia
esofgica
lcera gstrica
Enfermedad
de la vescula biliar
Hernia hiatal
lcera duodenal
con o sin
perforacin
lcera gstrica
Separacin
de la unin
costocondral
lcera pptica
perforada
con compromiso
del pncreas
lcera duodenal
Cabeza del pncreas
Vescula biliar
Cola del pncreas
Vescula biliar
Pncreas
FIGURA 37-6
Patrones del dolor referido reflejo de las estructuras viscerales y somticas. A, Distribucin anterior. B, Distribucin posterior. (De Nakano KK: Neck pain. En Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB
[eds.]: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 463 [Fig. 34-4].)
puede estar asociado con colecistitis. Los segmentos que inervan cada uno de los msculos se detallan en la Tabla 37-5.
COMPRESIN DE RACES NERVIOSAS
Un nervio cervical radicular normal ocupa del 20 al 25%

del foramen intervertebral (vanse Figs. 37-3 y 37-4). Puede
existir una variacin considerable en la anatoma de los nervios cervicales inferiores y de sus vainas y, con el aumento de
la edad, se vuelven relativamente menos elsticas y ms vulnerables a las lesiones. Dos tipos de lesiones discales producen presin en los nervios radiculares o races nerviosas:
1) una protrusin dorsolateral que no invade la foramen intervertebral pero comprime las races nerviosas intramenngeas contra la lmina vertebral, y 2) una protrusin
TABLA 37-5
551
intraforaminal desde la parte uncinada del disco que comprime el nervio radicular cervical contra la apfisis articular.
La extensin de la compresin de la raz nerviosa depende
de la angulacin del nervio radicular cervical y de su localizacin en el foramen, as como del tamao y la posicin de
la protrusin. La formacin de labios marginales de las vrtebras y el estrechamiento de los discos provoca la formacin secundaria de osteofitos en las superficies articulares y
el consecuente estrechamiento posterolateral del foramen.
APORTE SANGUNEO
Existen variaciones en el patrn de los vasos sanguneos en

la mdula espinal cervical, pero el principal abastecimiento
sanguneo se produce a travs de unas pocas arterias articu-
NERVIOS Y PRUEBAS DE LOS PRINCIPALES MSCULOS
Nervio
Races nerviosas
Msculos
Pruebas
Accesorio
Espinal
Trapecio
Espinal
Esternocleidomastoideo
Pectoral mayor
Parte clavicular
Parte esternocostal
Serrato anterior
Romboides
Supraespinoso
Infraespinoso
Dorsal ancho
Deltoides
Bceps braquial
Trceps
Braquiorradiales
Extensor radial largo del carpo
Supinador
Extensor de los dedos
Extensor carpo cubital
Extensor del ndice
Abductor largo del pulgar
Elevacin de los hombros

Abduccin de la escpula
Inclinacin de la cabeza al mismo lado con rotacin al lado opuesto
Plexo braquial
Axilar
Musculocutneo
Radial
Interseos posteriores
Mediano
C5, C6
C7, C8, T1
C5, C6, C7
C4, C5
C4, C5, C6
(C4), C5, C6
C6, C7, C8
C5, C6
C5, C6
C6, C7, C8
C5, C6
C6, C7
C5, C6
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C6, C7
C6, C7
C7, C8, T1
C8, D1
C8, D1
Extensor largo del pulgar

Extensor corto del pulgar
Pronador redondo
Flexor carpo radial
Flexor superficial de los dedos
Flexor profundo de los dedos
(parte lateral)
Flexor largo del pulgar (nervio
interseo anterior)
Abductor corto del pulgar
C8, D1
C8, D1
C8, D1
Flexor corto del pulgar

Oponente del pulgar
1. y 2. lumbricales
C7, C8
Flexor carpo cubital
C8, D1
C8, D1
C8, D1
Flexor profundo de los dedos

(parte media)
Msculos hipotenares
3. y 4. lumbricales
C8, D1
C8, D1
C8, D1
Aductor del pulgar

Flexor corto del pulgar
Interseos
C8, D1
Cubital
Aduccin de los brazos

Aduccin, con depresin del brazo hacia delante
Fijacin de la escpula durante la propulsin hacia delante del brazo
Elevacin y fijacin de la escpula
Inicio de la abduccin del brazo
Rotacin externa del brazo
Aduccin horizontal, brazo rotado externamente, tos
Elevacin lateral y hacia delante del brazo hasta la horizontal
Flexin del antebrazo en supinacin
Extensin del antebrazo
Flexin del antebrazo semipronado
Extensin de la mueca hacia el lado radial
Supinacin del antebrazo extendido
Extensin de las falanges proximales
Extensin de las muecas hacia el lado cubital
Extensin de la falange proximal del dedo ndice
Abduccin del primer metacarpiano en un plano en ngulo recto
a la palma
Extensin de la primera articulacin interfalngica
Extensin de la primera articulacin metacarpofalngica
Pronacin del antebrazo extendido
Flexin de la mueca hacia el lado radial
Flexin de las falanges medias
Flexin de las falanges terminales, de los dedos ndice y medio
Flexin de las falanges distales, pulgares
Abduccin del primer metacarpiano en un plano en ngulo recto
a la palma
Flexin de la falange proximal, pulgar
Oposicin del pulgar contra el 5. dedo
Extensin de las falanges medias mientras las falanges
proximales se fijan en extensin
Observacin de los tendones mientras se evala el abductor
mnimo de los dedos
Flexin de las falanges distales del anular y de los dedos
meique
Abduccin y oposicin de los meiques
Extensin de las falanges medias mientras las falanges
proximales se fijan en extensin
Aduccin del pulgar contra la superficie palmar del dedo ndice
Flexin de la falange proximal, pulgar
Abduccin y aduccin de los dedos
De Nakano KK, Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.): Textbook of Rheumatology, 5th ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 399.
552
NAKANO
Dolor cervical
lares principales. Las arterias espinales anterior y posterior

actan ms como enlaces conectores que como canales sanguneos principales. El aporte sanguneo a la mdula espinal puede deteriorarse en individuos con espondilosis cervical por compresin de una o ms arterias radiculares. La
isquemia resultante puede ser tanto continua como intermitente y, algunas veces, el deterioro mximo se produce
solamente cuando la cabeza se halla en una posicin concreta (normalmente en extensin). Las arterias vertebrales
varan en el tamao, y una de ellas (normalmente la del
lado izquierdo) puede ser mayor que la otra. Las arterias
vertebrales estn situadas en el canal vertebral, en su cara
medial, estrechamente relacionadas con la articulacin
neurocentral, y pasan por la zona inmediatamente anterior
a las races nerviosas cervicales que emergen. Cada raz nerviosa recibe una pequea rama arterial (vase Fig. 37-3).
Los cambios debidos a espondilosis de las vrtebras cervicales pueden desplazar la arteria lateralmente y, en casos graves, tambin posteriormente. El grado de desplazamiento
depende del tamao y posicin de la prominencia sea que
aparece como resultado de la espondilosis.
El ateroma de la arteria vertebral tambin es importante
en la aparicin de sntomas neurolgicos. El infarto del
cerebelo puede producirse como consecuencia de una
reduccin importante del riego sanguneo en la arteria vertebral a lo largo del cuello. Cuando se produce la obstruccin en la parte cervical de la arteria vertebral, los infartos
cerebelosos tienden a ser bilaterales, aproximadamente
simtricos, y en el territorio de la arteria cerebelosa superior. Ms frecuentemente, el bloqueo es incompleto, y el
riego sanguneo se reduce tan slo cuando el paciente gira
o extiende su cabeza. La rotacin y la extensin de la cabeza hacia un lado pueden obstruir la arteria vertebral contralateral, y en pacientes con ateroesclerosis, la rotacin y la
extensin de la cabeza pueden producir signos de alteracin de la circulacin posterior, como nistagmo, vrtigo,
debilidad, disartria, sncope (drop attacks), y signo de Babinski positivo. El sndrome de la arteria espinal anterior de la
mdula espinal se produce por compromiso de la arteria
espinal anterior o por compresin de una de las arterias
radiculares principales por osteofitos o adherencias asociadas con fibrosis de la vaina de la raz nerviosa. En enfermedades que involucran los vasos sanguneos mayores (p. ej.,
arterioesclerosis, diabetes, sfilis) el riego sanguneo de la
mdula espinal puede deteriorarse, especialmente si el proceso se asocia con espondilosis.
Evaluacin clnica
Los medios esenciales en el diagnstico y manejo del dolor
cervical incluyen la historia clnica del paciente y la exploracin fsica general, neurolgica y ortopdica. Los estudios
de neuroimagen (radiografas cervicales, tomografa computarizada [TC], mielografa TC, gammagrafa sea con
tomografa computarizada con emisin de fotn nico
[SPECT], y resonancia magntica [RM]) y los procedimientos neurofisiolgicos (electromiografa [EMG], estudios de conduccin nerviosa [NCS], y respuestas somatosensoriales evocadas [SER]) ayudan a confirmar el
diagnstico clnico. Idealmente, el mdico encontrar tambin til agrupar los sntomas clnicos en unidades funcionales (p. ej., dolor, parestesias, debilidad, sntomas articula-
res, sntomas vasculares, dolor de cabeza y neuralgia occipital, seudoangina pectoris, sntomas en ojos y odos, en la
garganta y otros sntomas diversos).
DOLOR
El dolor es el sntoma ms comn de una alteracin de la

columna cervical. Clnicamente, debe evaluarse el dolor
para definirlo en trminos de tipo de inicio, distribucin,
frecuencia, constancia frente a intermitencia, duracin,
calidad, asociacin con sntomas y signos neurolgicos,
localizacin, y diversas caractersticas asociadas. La irritacin de la raz nerviosa cervical produce zonas de dolor
bien localizadas (vase Fig. 37-5), mientras que las zonas de
dolor poco definidas aparecen como consecuencia de irritacin de estructuras profundas del tejido conjuntivo, incluyendo msculo, articulacin, hueso o disco. La capacidad
del paciente de describir su dolor proporciona al mdico
claves esenciales para el diagnstico. El dolor retroorbitario, temporal y occipital refleja un patrn de referencia
desde el atlas, axis, C3 y sus estructuras circundantes. En
afecciones de la columna cervical, el dolor puede irradiar
hacia la columna torcica superior, hombro, o regiones
escapulares, en uno o ambos miembros superiores. Adems,
este dolor puede ser producido, aliviado o exagerado por
varios movimientos normales de la columna cervical. Las
zonas de designacin del dolor pueden ser sensibles a la palpacin (p. ej., la apfisis transversa, espinosa, articulaciones
apofisarias o cuerpos vertebrales anteriores).
Los sntomas sensoriales pueden clasificarse como somticos y neurovegetativos, siendo los primeros ms comunes.
El paciente percibe el dolor somtico debido a la irritacin
de la raz nerviosa cervical de dos formas distintas que, a
menudo, coexisten. El dolor neurlgico est causado por la
irritacin de la raz sensitiva dorsal. Se aprecia como una
descarga o sensacin elctrica y es referido a determinados dermatomas. Generalmente, se percibe en el miembro superior, escpula, y en el borde del trapecio, y a menudo se asocia con entumecimiento o parestesias. El dolor se
aprecia con frecuencia de forma ms proximal y las parestesias de forma ms distal, aunque, en general, ambas se
superponen. El dolor milgico est causado por la irritacin
de la raz motora ventral. Se aprecia como una sensacin
profunda, fastidiosa y desagradable que, normalmente, est
poco localizada, pues se extiende a zonas esclerotomales. La
topografa sensorial del dolor milgico de la raz ventral se
ajusta, por consiguiente, de alguna manera al msculo inervado por esa raz, mientras que el dolor neurlgico de la raz
dorsal se ajusta ms al territorio de los nervios perifricos
inervados por esa raz. Los dolores neurlgico y milgico no
se aprecian siempre en zonas anatmicas concretas, ya que
los grupos musculares y las zonas cercanas a la piel tienen
inervacin sensorial coincidente; adems, el dolor puede
irradiar hacia arriba o hacia abajo en un segmento espinal
por reclutamiento dentro de la columna vertebral.
PARESTESIAS
El entumecimiento y el hormigueo siguen la distribucin

segmentaria de las races nerviosas (vase Fig. 37-5) en afecciones de la columna cervical; sin embargo, estos sntomas
a menudo se producen sin cambios sensoriales demostrables. Las parestesias que involucran la cara, cabeza, o lengua
sugieren compromiso de las tres races nerviosas superiores

del plexo cervical, mientras que el entumecimiento del cuello, hombros, brazo, antebrazo y dedos indica compromiso
de las races nerviosas C5 a T1. El compromiso de la raz
sensitiva tambin puede producir entumecimiento, normalmente incompleto, y a menudo se aprecia como una
sensacin de tumefaccin o edema que puede pasar inadvertida, y ser posteriormente mal interpretada como tumefaccin de tejido blando. El entumecimiento completo
comnmente suele acompaarse de signos de prdida sensorial e indica una lesin ms grave del nervio o raz.
DEBILIDAD
La debilidad muscular, hipotona y fasciculacin indican

una afeccin neuronal motora inferior, secundaria a una
radiculopata anterior. Ms de una raz nerviosa cervical
inerva un msculo dado, y la aparicin de debilidad muscular y atrofia sugiere disfuncin de varias races. El dolor y la
defensa que produce ocasiona debilidad funcional. Por
otro lado, un dficit motor puede provocar sntomas sensitivos (como sensacin de pesadez de los miembros). Los
sntomas motores son normalmente vagos y consisten en
torpeza o episodios de cada de objetos de las manos de
forma inesperada, fatiga rpida, o una sensacin de fuerza
o agarre insuficiente. Un sntoma seudomotor es la prdida
de coordinacin de la fuerza, y en este caso, el problema es
a menudo sensorial y debido a una alteracin de la propiocepcin, acompaada de entumecimiento parcial.
SNTOMAS ARTICULARES
Las molestias articulares se aprecian en las articulaciones y

pueden agruparse como articulares o seudoarticulares. Los
sntomas articulares aparecen en el cuello debido a la patologa subyacente, e incluyen dolor local, rigidez que empeora con el reposo y en la cama, chirridos, chasquidos, y
una sensacin de arena en el cuello. Los sntomas seudoarticulares se aprecian en el hombro y codo como resultado
del dolor referido y de la contractura de los msculos, que
acompaa al dolor sensorial milgico. La rigidez con la consecuente limitacin del movimiento del cuello, hombro,
codo, mueca e incluso de los dedos, puede aparecer
secundariamente a la respuesta de la lesin, al compromiso
articular, a la irritacin de la raz nerviosa o a la distrofia
simptica refleja. La tenosinovitis y la tendinitis a menudo
acompaan a sndromes de la columna cervical y pueden
involucrar al manguito de los rotadores, los tendones de la
mueca o la mano con estenosis o fibrosis de las vainas de
los tendones, y de la fascia palmar. Estos sntomas se acompaan a menudo de puntos gatillo sobre las articulaciones
afectadas, lo que complica el diagnstico, ya que da una
falsa impresin de patologa localizada en las articulaciones,
ligamentos, tendones o msculos.
SNTOMAS VASCULARES
Los sntomas vasculares estn relacionados con la causa subyacente y no especficamente con la irritacin de la raz nerviosa cervical. La compresin de las arterias vertebrales por
osteofitos o un disco prolapsado en los canales vertebrales
seos pueden intensificar los sntomas con el movimiento
del cuello y tambin en ciertas posturas al dormir.
553
CEFALEA Y NEURALGIA OCCIPITAL
El dolor de cabeza aparece con frecuencia y es caracterstico

de afecciones de la columna cervical; se produce como consecuencia de la compresin de una raz nerviosa o del nervio
simptico, presin de la arteria vertebral, disfuncin neurovegetativa, y espasmo muscular occipital posterior, y tambin
por cambios artrsicos de las articulaciones apofisarias de
las tres vrtebras cervicales superiores. El dolor de cabeza
occipital se produce, normalmente, en el grupo de edad en
el que aparece espondilosis y se asocia con dolor en el cuello y en los miembros superiores. El dolor puede extenderse alternativamente hacia la regin ocular y convertirse en
una sensacin de pesadez ms que en un dolor pulstil.
Empeora con el esfuerzo, los estornudos, y la tos, al igual
que con el movimiento de la cabeza y del cuello. Las opiniones estn divididas en lo que se refiere al uso del trmino cefalea cervicognico (CGH) en casos en los que no
existe evidencia de dao cervical19.
Las migraas con o sin aura se acompaan a menudo de
sntomas similares al dolor de cabeza tensional, como el
dolor en la nuca20. A la inversa, los dolores de cabeza de tipo
tensional se acompaan de sntomas similares a la migraa,
como fonofobia o fotofobia y empeoramiento con las actividades. El mdico que atiende a pacientes con dolor de cabeza y en el cuello debe conocer estas superposiciones
y sus implicaciones en el manejo de su paciente.
SEUDOANGINA PECTORIS
Una lesin en C6 y C7 puede producir dolor milgico o

neurolgico, acompaado de hipersensibilidad en la regin
precordial o escapular, que se puede confundir con la angina pectoris. El dolor en C6 y C7 puede asociarse con la sensacin de opresin en el pecho, aumentar con el ejercicio,
extenderse a lo largo del brazo, agravarse con el movimiento del cuello, o asociarse con tortcolis o espasmo muscular
en el cuello. La diferencia entre enfermedad cardaca y
radiculopata puede establecerse con la presencia de otros
signos neurolgicos de disfuncin de C6 y C7 (p. ej., debilidad muscular, fasciculaciones, alteraciones sensoriales o
cambios en los reflejos). Sin embargo, la diferenciacin ser
dificultosa en situaciones clnicas en las que pueden coexistir ambas situaciones.
SNTOMAS EN OJOS Y ODOS
La visin borrosa que mejora con cambios en la posicin

del cuello, lagrimeo, dolor en uno o ambos ojos, dolor
retroorbitario, y sensacin de traccin de los ojos hacia
atrs, o hacia delante, pueden ser quejas habituales
entre los pacientes con afecciones de la columna cervical.
Estos sntomas aparecen como consecuencia de irritacin
del nervio cervical simptico que inerva las estructuras oculares a travs de los plexos que rodean las arterias cartidas
internas y las vertebrales y sus ramas .
La irritacin de los plexos simpticos circundantes, la
insuficiencia vascular de la arteria vertebral, o ambas, pueden dar lugar a alteracin del equilibrio. Las alteraciones
en la marcha, con o sin tinnitus asociados, y de la agudeza
auditiva se producen como consecuencia de insuficiencia
vascular secundaria a vasoespasmo o compresin de las arterias vertebrales por las estructuras cervicales.
554
NAKANO
Dolor cervical
SNTOMAS EN LA GARGANTA
La disfagia se produce por espasmo muscular, compresin por

osteofitos anteriores de la faringe y esfago, o por alteraciones
del nervio craneal cervical y comunicaciones simpticas.
SNTOMAS DIVERSOS
En ocasiones, los pacientes con afeccin de la columna cervical pueden presentar sntomas extraos. La disnea se produce como consecuencia de un dficit en la inervacin de
los msculos respiratorios en C3 a C5. Se presentan palpitaciones y taquicardia asociadas con posturas poco habituales
o hiperextensin del cuello, debido a la irritacin de la raz
nerviosa C4, que inerva el diafragma y el pericardio, o de la
inervacin del nervio cardaco simptico. La compresin de
la mdula espinal puede producir nuseas y vmitos, dolor
mal definido y parestesias. Los drop attacks con prdida brusca de la propiocepcin y cadas sin prdida de conciencia
pueden sugerir una insuficiencia circulatoria posterior.
Exploracin clnica
El primer paso esencial en el proceso diagnstico es la identificacin del origen del dolor en el cuello. Para ello, el
mdico debe tener un conocimiento detallado de la anatoma, fisiologa, naturaleza y distribucin del dolor en cada
estructura21,22, que permitir correlacionar el tipo de dolor
en el cuello con los signos clnicos.
La exploracin fsica general y neurolgica permite identificar de forma objetiva la estructura sensible al dolor y el
mecanismo de produccin del dolor. La exploracin sistemtica de los pacientes con sndromes de la columna cervical incluye la evaluacin de la cabeza, cuello, columna torcica superior, hombros, brazos, antebrazos, muecas y manos,
realizadas con el paciente completamente desnudo. El mdico debe observar la postura del paciente, los movimientos, la
expresin de la cara, el modo de andar y diversas posiciones
(p. ej., de pie, sentado, en supinacin). Mientras camina en
el consultorio, el mdico debe observar la posicin de la
cabeza del paciente y cmo la cabeza y el cuello se mueven
natural y rtmicamente con el movimiento del cuerpo.
Debe examinarse el cuello para comprobar las posiciones
anatmicas normales del hueso hioides, cartlago tiroideo,
glndula tiroidea y la presencia de lordosis cervical normal,
e identificar marcas en la piel (p. ej., cicatrices, pigmentacin anormal de la piel, o lesiones neurocutneas). La palpacin de las estructuras seas en el cuello debe llevarse a
cabo con el paciente en posicin supina, a fin de relajar los
msculos. Para palpar la parte anterior del cuello, el mdico debe situarse de pie al lado del paciente y sujetar el cuello desde atrs con una mano, palpando con la otra, y relajando la columna el mximo posible.
El hueso hioides, que tiene forma de herradura, est situado encima del cartlago tiroideo y a nivel de la vrtebra C3.
Con los dedos ndice y pulgar a modo de pinza, el mdico
debe notar el cuerpo de la herradura; cuando el paciente
traga saliva, el hueso hioides se desplaza hacia arriba y luego
hacia abajo. El cartlago tiroideo posee una muesca superior
y una porcin superior en forma de campana (a nivel de
C4), mientras que el borde inferior est situado a nivel
de C5. Por debajo del borde inferior del cartlago tiroideo, el
mdico debe palpar el primer anillo cricoideo (opuesto a la
vrtebra C6); ste es el borde superior de la trquea y justo

por encima del sitio de las traqueotomas de urgencia. El
anillo cricoideo se mueve con la deglucin. Aproximadamente, a 2 o 3 cm lateral al primer anillo cricoideo se puede
palpar el tubrculo carotdeo, (el tubrculo anterior de la
apfisis transversa de C6). Las arterias cartidas se sitan
adyacentes al tubrculo, y se puede apreciar su pulsacin. La
apfisis transversa de C1 est situada entre el ngulo de la
mandbula y la apfisis estiloides del crneo. Debido a que se
trata de la apfisis transversa ms ancha de la columna cervical, su palpacin es ms fcil. Los movimientos anatmicos
normales de las articulaciones atlooccipital y atloaxial y de
las estructuras seas pueden apreciarse realizando un movimiento de deslizamiento lateral, sujetando el atlas entre el
dedo pulgar y el ndice por las apfisis transversas.
Las marcas posteriores de la columna cervical incluyen el
occipucio, inin, lnea superior de la nuca, apfisis mastoides, apfisis espinosas de cada vrtebra, y articulaciones
apofisarias. El mdico palpa el occipucio, despus el inin,
marcando el punto central de la lnea superior de la nuca
(se aprecia como una lnea transversa que se extiende hacia
fuera a ambos lados del inin). Las apfisis mastoides, de
forma redondeada, estn situadas en el extremo lateral
de la lnea superior de la nuca (vase Fig. 37-1). La apfisis
espinosa del axis (C2) puede palparse por debajo de la zona
mellada, inmediatamente bajo el occipucio. A medida que
se va palpando cada apfisis espinosa desde C2 hasta T1, el
mdico puede apreciar la lordosis cervical. Las apfisis espinosas C7 y T1 son mayores que las otras. Debe registrarse la
alineacin de las apfisis espinosas. Las articulaciones apofisarias pueden apreciarse como pequeas protuberancias
redondeadas situadas profundamente en los msculos del
trapecio, y aproximadamente a 2,5 cm por fuera de las apfisis espinosas. Para palpar estas articulaciones, el paciente
debe estar relajado, pues el espasmo y la tensin impiden el
acceso a la exploracin. La articulacin involucrada puede
determinarse alinendola con el hueso hioideo en C3, con
el cartlago tiroideo en C4 y C5, y con el primer anillo cricoideo en C6. Estas articulaciones se vuelven hipersensibles
con la artrosis, especialmente en la columna cervical superior, mientras que el nivel C5-6, C6-7 se halla ms frecuentemente involucrado en la espondilosis cervical.
La exploracin de los tejidos blandos en el cuello debera
dividirse en dos reas anatmicas: anterior y posterior. La
parte anterior est rodeada lateralmente por los dos msculos
esternocleidomastoideos (SCM), por la parte superior por la
mandbula, y en la parte inferior por la muesca supraesternal
(con forma de tringulo invertido). La cara posterior incluye
toda la zona por detrs del borde lateral del msculo SCM.
ste puede explorarse desde delante pidiendo al paciente que
gire la cabeza hacia el lado opuesto, lo que permite que el
msculo sobresalga y facilita su palpacin desde el origen
hasta la insercin. Debera compararse con el msculo opuesto para detectar cualquier discrepancia en el tamao, protuberancias, o fuerza. Las lesiones por hiperextensin pueden
provocar el sobreestiramiento del msculo SCM, produciendo una hemorragia interna en el tejido lo que puede causar
una tumefaccin localizada. En la tortcolis, tambin pueden
afectarse los msculos SCM. La cadena de ganglios linfticos
est situada a lo largo del borde medial del msculo y, en
general, no se palpan, aunque pueden palparse cuando
aumentan de tamao como consecuencia de infecciones
(estructuras de la garganta y odo), metstasis o linfoma. Los
ganglios linfticos de gran tamao pueden producir tortcolis.

La glndula tiroidea cubre el cartlago tiroideo en un patrn
H, en el que la barra representa el istmo, y los dos lbulos
situados lateralmente. Normalmente, la glndula tiroidea es
lisa y palpable sin estar aumentada. Debera detectarse cualquier aumento difuso de la glndula tiroidea, o la presencia
de quistes o ndulos, dolor a la palpacin por tiroiditis. Las
arterias cartidas, que se aprecian mejor cerca del tubrculo
carotdeo en C6, deben explorarse por separado debido al
reflejo carotdeo secundario a la palpacin simultnea.
Posteriormente, con el paciente sentado, el mdico debe
explorar el msculo trapecio, los ganglios linfticos, los nervios occipitales mayores, y el ligamento superior de la nuca.
El msculo trapecio se extiende desde el inin hacia la apfisis espinosa de T12 y se inserta lateralmente en un arco
continuo formado por la clavcula, el acromion y la espina
de la escpula. El trapecio debe palparse desde el origen
hasta la insercin, empezando en la parte superior del cuello. Las lesiones por flexin pueden afectar al trapecio, produciendo frecuentemente hematomas en el msculo.
Adems, el trapecio representa el sitio de ubicacin de puntos focales de dolor y sensibilidad en sndromes de fibrositis
(vase Captulo 36). Los dos msculos del trapecio deberan palparse bilateral y simultneamente, mientras se valora la hipersensibilidad, abultamientos, tumefaccin, o asimetra de los mismos. La cadena de ganglios linfticos se
extiende en el borde anterolateral del trapecio y en condiciones normales no se puede palpar. Los nervios occipitales
mayores estn situados lateralmente al inin, extendindose superiormente hacia el cuero cabelludo, y pueden palparse fcilmente cuando estn sensibles e inflamados. Las
lesiones por flexin-extensin de la columna normalmente
producen inflamacin traumtica y tumefaccin de los nervios occipitales, con la consecuente neuralgia occipital dolorosa, causa frecuente de cefalea. El ligamento superior de la
nuca se sita desde el inin y se extiende hacia las apfisis
espinosas C7 y T1. La exploracion digital de las apfisis espinosas permite detectar dolor, irregularidades y protuberancias secundarias a estiramiento o lesiones.
Al igual que con los sntomas, los signos fsicos pueden
ser agrupados en funcin del tipo de movimiento cervical,
o por los hallazgos motores, sensoriales, neurovegetativos, y
articulares. Esta agrupacin ayuda a menudo a establecer
un abordaje ordenado al proceso diagnstico.
GRADO DE MOVILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL
La columna cervical tiene un gran rango de movilidad

(vese Tabla 37-4), que provee de un gran plano de visin y
resulta esencial para el sentido del equilibrio. Los movimientos bsicos del cuello son de flexin, extensin, flexin
lateral a derecha e izquierda, y rotacin a derecha e izquierda. Cerca de la mitad de la flexin y extensin total del cuello se produce a nivel del occipucio-C1, la otra mitad est
distribuida equitativamente entre las otras seis vrtebras cervicales, con un ligero incremento en C5-6. Cerca de la mitad
de la rotacin se produce en la articulacin atloaxial; la otra
mitad se distribuye equitativamente entre las otras cinco
vrtebras. Todas las vrtebras comparten la flexin lateral.
Puede producirse una disminucin del movimiento especfico en presencia de bloqueo de una articulacin, dolor,
contracturas fibrosas, anquilosis sea, espasmo muscular,
alteracin mecnica en la articulacin y en las estructuras
555
esquelticas, o en un paciente tenso y que no colabora.

Otras causas de espasmo muscular incluyen lesin muscular, fijacin involuntaria de las articulaciones dolorosas o
estructuras esquelticas, e irritacin o compresin de las
races nerviosas cervicales de la mdula espinal.
Debido al riesgo de dao neurolgico que podra producirse en una columna o la mdula espinal inestables, la prueba del grado de movilidad de la columna cervical no debe
llevarse a cabo en caso de lesin cervical, o craneal aguda, o
si se sospecha de compresin de la mdula espinal. Cuando
se evala el grado de movilidad en un paciente sin estas contraindicaciones, debe llevarse a cabo de la siguiente manera:
1) activamente y al extremo del movimiento (para valorar la
funcin y la fuerza musculares), mientras es observado por
el mdico; 2) pasivamente (para valorar las estructuras
inmviles, ligamentos, cpsulas, y fascia), mientras el mdico
mueve la columna cervical relajada a travs de todos los
movimientos, y 3) contra resistencia (para estudiar el origen
y la insercin de los tendones y ligamentos y para valorar la
fuerza motora), con cada movimiento llevado al mximo
contra resistencia de la mano del mdico.
Flexin y extensin
El paciente debera inclinar su cabeza y tocar con la barbilla
el esternn. Si uno de los dedos del mdico puede situarse
entre la barbilla del paciente y el esternn, existe una limitacin de flexin de 10; esta limitacin es de 30 si se pueden
insertar tres dedos en esta zona. Se debe observar la curva de
la columna cervical pidiendo al paciente que mire desde el
suelo hasta el techo. El arco de movimiento del cuello normalmente es suave y continuo y no presenta detenciones ni
irregularidades. En hiperextensin completa, la base del
occipucio normalmente toca la apfisis espinosa de D1.
Flexin lateral
El paciente debera intentar tocar el hombro con su oreja,
sin rotacin o elevacin del hombro. Clnicamente, las personas normales pueden alcanzar lateralmente este grado de
flexin en cualquier direccin.
Rotacin
El paciente debera hacer un movimiento rotatorio con la
cabeza al mximo y normalmente ser capaz de alinear
la barbilla con el hombro. En situaciones normales, el movimiento permanece uniforme, mientras que cuando hay
tortcolis se limita el movimiento.
Grado de movilidad pasiva
El mdico debera solicitar al paciente que se relaje completamente y sujetar su cabeza firmemente en sus manos,
situando la columna en la mxima flexin, extensin, flexin lateral y rotacin. El movimiento pasivo puede ser ms
extenso que el movimiento activo si los msculos permanecen rgidos y doloridos o muestran espasmos involuntarios.
Movimiento contra resistencia
Todas las pruebas del grado de movilidad del cuello pueden
realizarse ofreciendo resistencia firme a cada movimiento.
556
NAKANO
Dolor cervical
Puede valorarse el anclaje del msculo, insercin y origen

del tendn, fuerza muscular y funcin muscular. Esta fase de
la exploracin debe llevarse a cabo con el paciente sentado.
Los flexores principales del cuello (msculos SCM) y los
secundarios (tres escalenos y pequeos msculos paravertebrales) pueden ser valorados por el mdico situando su
mano izquierda plana en la parte superior del esternn del
paciente y colocando la mano derecha (resistente) con la
palma en la frente del paciente; entonces el paciente debera flexionar su cuello, aumentando lentamente la fuerza a
la mxima presin. Los msculos extensores principales
(masa extensora paravertebral, esplenio, semiespinoso de la
cabeza, y el trapecio) y los secundarios (intrnsecos pequeos del cuello) deben valorarse por el mdico situando su
mano izquierda en el hombro del paciente (para conseguir
estabilidad) y colocando la palma de la mano derecha (los
dedos extendidos) contra el lado de la cabeza del paciente);
entonces el paciente debera flexionar lateralmente la cabeza contra resistencia del mdico. Puede explorarse la rotacin lateral derecha de los rotadores del cuello (SCM y los
msculos intrnsecos del cuello), colocando la mano izquierda del mdico en el hombro izquierdo del paciente para
estabilizar, y la mano derecha del mdico a lo largo del lado
derecho de la mandbula del paciente, mientras ste efecta
un movimiento de rotacin contra resistencia. Las rotaciones de la izquierda se comprobarn de forma inversa. Cualquiera de los msculos SCM funcionando en forma individual es el responsable de la fuerza de cada lado explorado.
SIGNOS MOTORES
Si coexisten debilidad, hipotona y fasciculaciones, el mdico debe sospechar la existencia de una enfermedad de la
neurona motora inferior, mientras que la debilidad, hiperreflexia y espasticidad sugieren una enfermedad de la neurona motora superior. La debilidad del msculo puede ser
difcil de valorar, pues la inervacin de la cintura escapular,
brazo, antebrazo y msculos proviene de dos o ms races
nerviosas (vese Tabla 37-5). Con poca frecuencia la debilidad de los msculos es debida a la irritacin de la raz, y
generalmente indica o bien una lesin del nervio o bien
una atrofia por falta de uso. La distribucin de la atrofia
localizada y de los reflejos anormales indica la estructura y
el nivel en los que reside la lesin. La atrofia acompaada
de cambios vasomotores indica una distrofia neurovegetativa. La debilidad muscular tiene muchas causas posibles y
para limitar la posibilidad diagnstica a una o a unas pocas,
el mdico debera averiguar la localizacin anatmica de los
sntomas y signos referidos por el paciente.
REFLEJOS
Los reflejos indican el estado del sistema nervioso y sus vas

aferentes (Tabla 37-6). Ciertos reflejos anormales aparecen
slo con espasticidad y parlisis; stos indican dao en las
vas corticomedulares. Deben examinarse de forma sistemtica los reflejos tendinosos profundos primarios, los reflejos abdominales y las respuestas plantares. Los reflejos
bulbocavernosos y anales deben examinarse ante cualquier
sospecha de lesin medular inferior (conus o cola de caballo) y en casos de alteracin de los esfnteres. Para comprobar los reflejos tendinosos profundos, es esencial la adecuada relajacin del paciente y una suave tensin pasiva en el
msculo, especialmente en los reflejos del radial (supinador) y del tobillo. El mdico vara la tensin en el msculo
manipulando la articulacin, y los procedimientos de
refuerzo permiten al paciente relajarse completamente,
como por ejemplo solicitar que una sus manos y las tire
hacia afuera (maniobra de Jendrassik). El reflejo tendinoso
se produce normalmente en slo una parte de cada msculo, y en una miopata el reflejo tendinoso puede estar ausente en el cudriceps debido a atrofia en el vasto interno,
aunque la fuerza de la contraccin de los restantes persista
en un grado moderado. Algunas personas clnicamente
normales muestran reflejos reducidos, y en estos casos el
mdico, antes de completar el examen, debera averiguar si
existe alguna otra evidencia de enfermedad del nervio perifrico (p. ej., prdida de sensibilidad, atrofia) o muscular.
SIGNOS SENSORIALES
Los signos sensoriales incluyen entumecimiento, hiperalgesia,

hiperpata, y dolor producido por compresin, percusin, o
estiramiento del nervio involucrado. La hiperalgesia es un
aumento de la percepcin del dolor, y la hiperpata es una
sensacin de dolor como respuesta a un estmulo no perjudicial. El mdico debe examinar en forma completa los miembros superiores y el cuello, y prepararse para comprobar y
reexplorar cualquier distribucin no anatmica de prdida
sensorial y para comparar los hallazgos con las zonas conocidas de la neuroanatoma. Cuando hay irritacin de una raz
nerviosa, todo el nervio perifrico que procede de esa
raz puede estar hiperirritable. Por tanto, no sorprende que,
por ejemplo, la irritacin de la raz nerviosa a nivel de C6 o C7
pueda dar como resultado una prueba de estiramiento del
plexo braquial positiva, y un resultado positivo de la prueba de
compresin del tnel carpiano, dando lugar al sndrome
de doble aplastamiento23. De esto se sigue que es imperativo localizar el nivel superior del probable sitio de patologa.
SIGNOS NEUROVEGETATIVOS
Los signos neurovegetativos son poco frecuentes y pueden

agruparse como vasculares y distrficos. Diagnosticar una
distrofia simptica refleja (RSD) en ausencia de signos claros de distrofia es inapropiado y lleva a un tratamiento errneo y excesivo y a un pronstico falsamente sombro. Los
cambios vasculares producen una mala distribucin local de
la perfusin del tejido que causa un aspecto moteado de la
piel en tonos azules o rojos. La piel puede estar excesivamente caliente o fra, y los cambios neurovegetativos producen excesiva sudoracin o sequedad. Los signos distrficos anuncian la siguiente etapa, con prdida del vello
cutneo en el sitio afectado seguido por un aspecto vidrioso
con adelgazamiento de la piel y prdida de tejido subcutneo. Con el tiempo, y en casos extremos, las articulaciones
subyacentes se vuelven rgidas y doloridas; muy raramente,
la zona entera se vuelve atrfica, produciendo contracturas.
SIGNOS ARTICULARES
Los signos articulares se relacionan con la enfermedad subyacente y con la RSD, si la hay. Los hallazgos ms comunes en el
cuello son la limitacin del movimiento, que puede ser o no
dolorosa, seguida por dolor al movimiento e hipersensibilidad
local. El mdico puede notar e incluso or crepitaciones.
557
TABLA 37-6 RELACIN DE LOS REFLEJOS DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Y LOS SEGMENTOS DE LA MDULA ESPINAL
Reflejo
Reflejo
escapulohumeral
Reflejo del bceps
Reflejo del supinador
(tambin llamado
reflejo radial)
Reflejo del trceps
Reflejo del pulgar

Reflejo del extensor
del dedo y de la mano
Reflejo del flexor
del dedo
Reflejo del epigstrico

(exteroceptivo)
Reflejo del cutneo
abdominal
(exteroceptivo)
Reflejo del cremastrico
(exteroceptivo)
Reflejo del aductor
Reflejo rotuliano
Reflejo glteo
(exteroceptivo)
Reflejo tibial posterior
Reflejo semimembranoso
y semitendinoso
Reflejo del bceps femoral
Reflejo del tobillo

Reflejo bulbocavernoso
(exteroceptivo)
Reflejo anal
(exteroceptivo)
Sitio y maniobra
de provocacin
Respuesta
Msculo(s)
Nervio(s)
perifrico(s)
Segmento
medular
Golpe suave en el extremo

inferior del borde medio
de la escpula
Golpe suave en el tendn
el bceps braquial
Golpe suave en el extremo
distal del radio
Aduccin y rotacin
lateral del brazo cado
Infraespinoso
y redondo menor
Supraescapular
(axilar)
C4 a C6
Flexin del codo
Bceps braquial
Musculocutneo
C5 y C6
Flexin del codo
Radial
(musculocutneo)
C5 y C6
Golpe suave en el tendn del

trceps braquial por encima
del olcranon, con el codo
flexionado
flexor largo del pulgar en
el tercio distal del antebrazo
Golpe suave en la cara
posterior de la mueca
en una zona prxima a la
articulacin radiocarpiana
Golpe suave en el pulgar del
mdico situado en la palma
de la mano; golpecitos
agudos sobre las puntas de
los dedos flexionados (signo
de Trmner)
Friccin enrgica de la piel en
forma descendente desde
el pezn en la lnea mamaria
Friccin enrgica de la pared
abdominal en direccin
lateromedial
Extensin del codo
Braquiorradial
(y bceps braquial
y msculo braquial)
Trceps braquial
Radial
C7 y C8
Flexin de la falange
distal del pulgar
Flexor largo del pulgar
Mediano
C6 a C8
Extensin de la mano
y de los dedos
(inconstante)
Extensor de la mano
y los dedos
Radial
C6 a C8
Flexin de los dedos
Flexor superficial
de los dedos
(y profundo)
Mediano
C7 y C8 (T1)
Retraccin del
epigastrio
Transverso
del abdomen
Intercostal
T5 y T6
Movimiento lateral de
la piel del abdomen
y desplazamiento
del ombligo
Elevacin del testculo
Msculos de la
pared abdominal
Intercostal,
hipogstrico
e ileoinguinal
T6 y T12
Cremster
Rama genital del

genitofemoral
L2 y L3 (L1)
Aduccin de la pierna
Aductores del muslo
Obturador
L2, L3 y L4
Extensin de la rodilla
Cudriceps femoral
Femoral
(L2), L3 y L4
Contraccin del glteo

(inconstante)
Supinacin del pie
(inconstante)
Glteo medio
y glteo mayor
Tibial posterior
Glteo superior
e inferior
Tibial
L4, L5 y S1
Contraccin de los
msculos
semimembranoso
y semitendinoso
Semimembranoso
y semitendinoso
Citico
S1
Contraccin del bceps

femoral
Flexin plantar del pie
Bceps femoral
Citico
S1 y S2
Flexin plantar del pie
Trceps sural y otros

flexores del pie
Bulbocavernoso
Tibial
S1 y S2
Pudendo
S3 y S4
Esfnter anal externo
Pudendo
S5
Estimulacin cutnea en la
cara media del muslo
(pellizcando los msculos
aductores)
Golpe suave en el cndilo
medio del fmur
del cudriceps femoral
por debajo de la rtula
Estimulacin cutnea en la
regin del glteo
tibial posterior por detrs
del malolo medio
Golpe suave en los tendones
mediales de la pata de ganso
(paciente en pronacin
con la rodilla ligeramente
flexionada)
Golpe suave en los tendones
laterales de la pata de ganso
(paciente en pronacin con
la rodilla ligeramente
flexionada)
del calcneo (Aquiles)
Suave presin del glande del
pene o pellizco de la piel
del dorso del pene
Rascado o pinchado suave
de la piel perianal (paciente
colocado en decbito lateral)
Contraccin del
msculo
bulbocavernoso,
palpable en la raz
del pene
Contraccin visible
del ano
L5
558
NAKANO
Dolor cervical
Puede haber un solo chasquido de gran intensidad, lo que

indica una mala alineacin de la cara articular o bien un osteofito que obstruye el movimiento. En las enfermedades
degenerativas, la flexin lateral es el movimiento que primero
y ms se afecta; en la artritis reumatoide (AR), sin embargo, el
primer movimiento afectado es la rotacin como resultado
del rpido compromiso sinovial alrededor de la apfisis odontoidea. La rigidez uniforme en el cuello debera hacer sospechar una hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH),
espondilitis anquilosante (AS), o un traumatismo reciente en
el cuello. El resto de la columna vertebral y de las articulaciones perifricas deberan explorarse para comprobar evidencia
de ms artritis, y debera completarse el examen clnico con la
bsqueda de manifestaciones extraarticulares.
Evaluacin diagnstica
La investigacin clnica de pacientes que presentan dolor en
el cuello se basa en la evaluacin del origen de los sntomas y
signos, la extensin de la lesin y si se requiere tratamiento
mdico o quirrgico. Si la anamnesis o las exploraciones fsicas generales y neurolgicas/ortopdicas sugieren una
anomala, entonces los estudios de laboratorio apropiados,
evaluacin neurofisiolgica (p. ej., EMG, NCS, SER), y procedimientos de neuroimagen (radiografas, TC, RM, mielografa con TC, gammagrafa sea) pueden ser necesarios para
un diagnstico preciso y una terapia apropiada (Fig. 37-7).
DOLOR EN EL CUELLO
CUL ES EL ORIGEN DEL DOLOR EN EL CUELLO?
Dolor referido Musculoesqueltico Neurolgico
Raz nerviosa
Artritis
Migraa
Enfermedad del disco Tumor de la
Tensin
mdula
Fibrositis
ATM
Neuritis
Traumatismo
Diafragma
Tortcolis
Infeccin
Visceral
Meningitis
Exploracin neurolgica
Normal
Anormal
Tratamiento mdico
Radiografas
Consecucin del diagnstico
Tratamiento del trastorno principal
Alivio del dolor
Medicaciones
Ejercicios
Bloqueos nerviosos
Tratamiento mdico
Radiografas
RM
Gammagrafa sea
TC
Mielografa
Alivio del dolor
Medicacin
Ejercicios
Traccin
Bloqueos nerviosos
Buena respuesta Continuacin del dolor
Progresivo
EXPLORACIN CON NEUROIMAGEN
Cuando se solicita una radiografa de la columna cervical, el

mdico no debe conformarse nicamente con el resultado
del radilogo. Es necesario comprobar las correlaciones clnicas, ya que los grandes signos y anomalas radiolgicas pueden asociarse con mnimas molestias24, mientras que tambin
puede producirse la situacin inversa (mnimos cambios
radiogrficos con presencia de signos neurolgicos). Las proyecciones radiogrficas ms frecuentes de la columna cervical incluyen: 1) proyeccin anteroposterior (PA) del atlas y el
axis con la boca abierta; 2) proyeccin AP de las cinco vrtebras inferiores; 3) proyecciones laterales en flexin, posicin
neutra y extensin, y 4) proyecciones oblicuas izquierda y
derecha. A menos que la unin C7-T1 pueda ser visualizada
adecuadamente en la vista lateral, se suele realizar tambin
una radiografa en posicin de nadador. Despus de haber
excluido fracturas y subluxaciones en pacientes con traumatismos que tienen estas proyecciones no forzadas, debera
evaluarse la estabilidad de la columna con radiografas con
proyecciones forzadas en series de flexin-extensin25.
Deberan explorarse los huesos para descartar lesiones lticas,
fracturas y osteoporosis. Las articulaciones podran mostrar
osteofitos con o sin invasin del foramen, o incluso erosiones
producidas por una artritis sistmica. No se debe descuidar la
bsqueda de anormalidades congnitas, como la fusin vertebral. La calcificacin de los ligamentos podra indicar degeneracin, traumatismo, espondilitis anquilosante o DISH. La
inestabilidad en las proyecciones dinmicas puede deberse a
traumatismos (como una lesin deportiva), pero es mucho
ms frecuente que se deba a laxitud ligamentosa constitucional en un individuo en baja forma. Los signos de ciruga previa podran proporcionar la clave de la naturaleza del problema clnico.
Vida normal
Tratamiento quirrgico
Mejora
Sin mejora
Deterioro
Psicoterapia
Manejo a largo
plazo del dolor
FIGURA 37-7
Algoritmo para el diagnstico y tratamiento del
dolor en el cuello. TC: tomografa computarizada; RM: resonancia
magntica; ATMJ: articulacin temporomandibular. (De Nakano KK: Neck
and back pain. En Stein JH [ed.]: Internal Medicine, 5th ed. St. Louis,
Mosby, 1998, pp 963-971.)
Los estudios con neuroimgenes incluyen TC, RM y gammagrafa sea con SPECT. La RM combina las mejores
caractersticas de estas tcnicas convencionales; puede mostrar las vrtebras, discos intervertebrales, el espacio tecal,
elementos neurolgicos, vasos sanguneos y estructuras
paraespinales sin la utilizacin de agentes de contraste
radiogrficos intravenosos o intratecales26-28. En los pacientes que se someten a una RM de columna, sta debe evaluarse con, al menos, dos secuencias de pulsacin, una combinacin de tcnicas en T1 y T229. Las imgenes sagitales se
complementan con cortes axiales en el nivel que interesa
clnicamente. La RM es el mtodo preferido para la evaluacin de la sospecha de radiculopata cervical, estenosis de la
columna, anomalas congnitas (particularmente malfor-
maciones de Chiari), siringomielia, neoplasias de la mdula

espinal, esclerosis mltiple y degeneracin precoz del
disco). La TC y la RM son ms o menos equivalentes en la
evaluacin de los tumores extramedulares de la columna y
de los traumatismos30,31. En un paciente inestable, la TC es la
prueba de imagen de eleccin, dadas las limitaciones
de la RM en trminos de tiempo de exploracin y falta de
acceso adecuado para el paciente. La TC tambin evala mejor que la RM los detalles especficos de lesiones seas. Aunque las lesiones de los ligamentos de soporte de la columna
cervical pueden ser sospechadas por el mecanismo de
lesin, la RM puede demostrar directamente cualquier avulsin, desgarro o rotura de las estructuras ligamentosas29.
La discografa cervical como mtodo de diagnstico utilizando la reproduccin de dolor parece un mtodo poco
fiable para el diagnstico del nivel del disco sintomtico31,32.
Adems, la investigacin del dolor en el cuello slo por discografa o slo a travs de bloques cigoapofisarios constituye un abordaje diagnstico inadecuado al dolor en el cuello
que no permite identificar a muchos pacientes cuyos sntomas proceden de mltiples elementos del complejo de tres
articulaciones del cuello32.
NEUROFISIOLOGA (ESTUDIOS
ELECTRODIAGNSTICOS)
La neurofisiologa puede utilizarse para distinguir las disfunciones sensitivas y motoras de los nervios perifricos33-35. Tambin puede utilizarse para diferenciar una lesin perifrica
de una lesin de la raz nerviosa, combinando EMG, NCS y
respuestas de potenciales evocados (SER)35,36. Adems, la
EMG y la NCS pueden utilizarse para diferenciar la situacin
normal de una polineuropata difusa, neuropata por atrapamiento focal, radiculopata, miopata, trastornos de la unin
neuromuscular (p. ej., miastenia grave), y enfermedades de
la clula del asta anterior de la mdula (p. ej., esclerosis
amiotrfica lateral [ALS]). Ninguna caracterstica de la EMG
proporciona por s sola un diagnstico (excepto la miotona
real); ms bien se necesita combinar la informacin proporcionada por las agujas del electromigrafo junto con NCS y
SER, y con la exploracin clnica llevada a cabo por un mdico con experiencia. La monitorizacin intraoperativa continua de la SER parece ser una herramienta prctica para
monitorizar escoliosis y ciruga cervical37.
La posturografa dinmica es una herramienta neurofisiolgica que se utiliza para valorar la presencia de vrtigo
de origen cervical38. sta, en una plataforma con una inclinacin de referencia, demostr correlacionarse con puntuaciones de equilibrio ms bajas en pacientes con vrtigo o
inestabilidad que en los controles cuando se registra en una
posicin neutra de la cabeza, en rotacin, y en flexin lateral38. Adems, los pacientes con vrtigo muestran tambin
puntuaciones bajas de equilibrio en una posicin ms propensa a provocar vrtigo o inestabilidad comparados con
pacientes que presentan solamente dolor en el cuello.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El laboratorio clnico ofrece alguna ayuda en el diagnstico

y tratamiento del dolor en el cuello en enfermedades
especficas (p. ej., AR, hiperparatiroidismo, infeccin por el
virus de inmunodeficiencia humana [HIV], mieloma mltiple, EA, y ciertos cnceres malignos metastsicos). La eva-
559
luacin del lquido cefalorraqudeo (CSF) debe realizarse a

todos los pacientes con dolor en el cuello que presentan
alguna sospecha de presentar una infeccin (meningitis) o
una hemorragia subaracnoidea (SAH).
La mayora de las afecciones reumticas pueden ser causa de
dolor en el cuello (Tabla 37-7). El dolor occipital y del cuello
se produce en ms del 80% de los pacientes con AR de
mucho tiempo de evolucin, tanto si padecen enfermedad
de la articulacin C1-C2 como si no39,40. Entre los pacientes de consulta externa, en ms del 20% de los pacientes con
AR, se pueden apreciar sntomas o signos en hombros y cuello41. Cuando el dolor en el cuello y en la cabeza aparecen
junto con alteraciones estructurales de la columna cervical
en un paciente con AR, normalmente se trata de enfermedad de las articulaciones de la carilla lateral C1-C242. Los
pacientes con AR con enfermedad de la articulacin de la
carilla lateral pierden a menudo el conjunto de movimientos
rotatorios cervicales; cuando la estructura de la carilla lateral
se colapsa, la cabeza se inclina de forma permanente hacia el
lado del colapso. Muchos pacientes con AR, sin embargo,
muestran un conjunto de movimientos cervicales limitado
sin evidencia de subluxacin de C1-C243. La mielopata cervical por AR no es frecuente44.
Muchas condiciones clnicas que aparecen fuera de la
columna cervical, pero que se perciben en o alrededor de
la zona del cuello, simulan una irritacin de la raz nerviosa
cervical, espasmo muscular, distensin ligamentosa, enfermedad sea, o un trastorno en la articulacin (vase Tabla
37-2). Los trastornos de las estructuras somtica o visceral
que tienen inervacin de la raz nerviosa cervical (del mismo
origen embriolgico) causan un dolor que se aprecia en el
cuello. Debido a que estas zonas constituyen un dolor referido reflexivamente a lo largo de la distribucin del segmento
de las races nerviosas, estas zonas de referencia no son dolorosas a la palpacin profunda. En la superficie, pueden apa-
TABLA 37-7 TRASTORNOS REUMATOLGICOS

CAUSANTES DE DOLOR EN EL CUELLO
Trastorno o afeccin reumtica

Artritis reumatoide
Sin enfermedad de la articulacin C1-C2
Con alteraciones estructurales cervicales
Subluxacin de C1-C2
Compromiso de la carilla de C1-C2
Espondiloartropatas
Sndrome de Reiter y artritis reactiva
Artritis psorisica
Artrosis
Fibromialgia
Dolor musculoesqueltico inespecfico
Diversas espondiloartropatas
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Behet
Enfermedad de Paget
Acromegalia
Osificacin del ligamento longitudinal posterior (OPLL)
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH)
560
NAKANO
Dolor cervical
recer zonas de hipersensibilidad perifrica como consecuencia de una irritacin simptica directa o refleja a cambios
vasomotores. Las zonas de dolor referidas no presentan
espasmo muscular y se describen a menudo como sensacin
de quemazn o calambre. Las nuseas, los vmitos y la palidez pueden acompaar este tipo de dolor. Con frecuencia,
las causas viscerales de dolor en el cuello y en el brazo vienen
sugeridas por la historia clnica. Por ejemplo, el dolor esofgico est normalmente relacionado con la comida y puede
solucionarse rpidamente con un anticido lquido. El dolor
cardaco normalmente es debido a un esfuerzo excesivo y
debera responder a la administracin de nitroglicerina por
va sublingual. El dolor en el hombro irradia a la zona deltoidea; sin embargo, en los casos graves el plexo braquial puede
irritarse ya que est situado muy prximo a la articulacin lo
que puede causar dolor en el brazo y parestesias. Este dolor
no irradia al cuello, y la exploracin del hombro, en general,
pone en evidencia la lesin. El dolor en el cuello puede causar de forma secundaria tensin muscular en el hombro, la
cual puede dar la falsa impresin de una artritis o capsulitis
local. Un hecho clnico importante en el diagnstico diferencial del dolor cervical es que la compresin o irritacin de
las races nerviosas cervicales con irradiacin de dolor se asocia a hipersensibilidad profunda en el lugar del dolor. Las
zonas segmentales de sensibilidad profunda que son indoloras hasta que se palpan indican compromiso de la raz nerviosa. En los pacientes con compromiso de la raz nerviosa,
una inyeccin de lidocana al 1% en la zona de dolor provoca una reproduccin pasajera del dolor radicular, seguida de
alivio del dolor durante das o semanas. Si la inyeccin
anestsica local no consigue reproducir (y aliviar) el dolor,
entonces se deben comprobar las potenciales estructuras viscerales o somticas inervadas por el mismo segmento neural.
La neuropata perifrica puede producir dolor proximal y
distal al punto de la irritacin. En la neuropata perifrica no
se produce espasmo muscular. Un tumor de la mdula espinal produce un dolor mal definido en el cuello, hiperreflexia
y espasticidad; la inmovilizacin no alivia el dolor, y no existe
sensibilidad profunda, ni espasmo muscular local. Adems,
en las lesiones de la mdula espinal, se produce parlisis o
debilidad por debajo del nivel de la mdula (no dermatoma)
asociadas a cambios sensoriales y signos de Babinski.
El dolor en el cuello puede tambin aparecer en pacientes simuladores, personas depresivas, individuos que buscan
una indemnizacin, pacientes psiconeurticos y vctimas de
accidentes automovilsticos45-53. Si estos pacientes no presentan irritacin de la raz nerviosa concomitante, no
presentarn mejora con la inyeccin de un anestsico local
en las zonas de dolor. La ausencia de espasmo muscular,
una posicin antilgica y la limitacin fingida del movimiento deberan despertar la sospecha del mdico.
La averiguacin clnica hbil de datos histricos y la
exploracin fsica, neurolgica y ortopdica constituyen los
mtodos principales y ms reproducibles del diagnstico
diferencial (vase Fig. 37-7). En la evaluacin de un paciente con dolor en el cuello, el mdico se dar cuenta rpidamente de que puede existir un sndrome de dolor que compromete slo el cuello; dolor de cabeza y de cuello; dolor en
el cuello y en el hombro; dolor nicamente en el hombro;
dolor en el hombro y en el brazo; o bien solamente dolor en
el brazo, antebrazo, mano o dedos. Cuando el mdico
observa debilidad muscular en un paciente con dolor en el
cuello, debe realizar el diagnstico diferencial entre com-
promiso de la raz nerviosa, mielopata, neuropata perifrica54,55, y enfermedad muscular primaria56.

Los dolores de cabeza se pueden asociar con una malformacin de Chiari tipo I57. Los diversos tipos de dolores de
cabeza incluyen episodios de cefalea por tos que duran
menos de 5 minutos, ataques relativamente de larga duracin que pueden durar desde 3 horas hasta varios das y
dolor de cabeza continuo. A diferencia de los episodios de
cefalea por tos de corta duracin, los episodios de cefaleas
de larga duracin normalmente no son provocados por
maniobras tipo Valsalva. Los vrtigos han sido la caracterstica que ms diferenciaba a los pacientes con malformaciones
de Chiari tipo I. Se ha postulado que la malformacin de
Chiari tipo I puede causar episodios de cefalea de larga duracin o dolor de cabeza continuo por compresin del tronco
cerebral, por degeneracin de la mdula espinal central, o
por hipertensin intracraneal. En algunos casos, el tratamiento neuroquirrgico se ha asociado con una mejora de
los sntomas57. El cuello parece desempear un papel importante, aunque generalmente ignorado, en las manifestaciones de dolores de cabeza de tipo benigno en los adultos.
Tanto los pacientes con cefalea tensional (por contractura
muscular) como los que presentan migraas tienen una alta
frecuencia de dolor occipital y de cuello durante los episodios de cefalea, puntos hipersensibles en la zona cervical
superior, una curvatura cervical reducida en forma importante o ausente y evidencia radiogrfica de disfuncin articular en la columna cervical superior e inferior20,58,59.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento es proporcionar alivio del
dolor, mejorar el grado de movilidad del cuello y prevenir la
discapacidad a largo plazo. En cualquier rgimen teraputico, el mdico debe considerar la gravedad de los sntomas,
la presencia o ausencia de hallazgos neurolgicos, y la gravedad de la afeccin, que deriva de las observaciones durante la exploracin clnica, la valoracin neurofisiolgica y los
procedimientos de neuroimagen.
El dolor en el cuello de tipo no traumtico constituir o
bien un problema de los tejidos blandos (p. ej., tensin
aguda en el cuello, problemas posturales, problemas ocupacionales, actividad deportiva, fibrositis/fibromialgia y
sndromes de amplificacin del dolor y condiciones psicolgicas [ansiedad, depresin, tensin]) o trastornos
degenerativos y mecnicos (p. ej., espondilosis cervical y
hernia prolapso del disco cervical). Cuando se trata de un
dolor agudo de causa no traumtica (menos de 3 das de
duracin), la movilizacin precoz (definida como cualquier
tratamiento manual para mejorar la funcin articular que
no implica movimiento a velocidad rpida, anestesia, o instrumentacin) y la manipulacin (definida como el uso de
traccin de velocidad alta con poca o muchas poleas cortas
o largas dirigidas a una o ms articulaciones de la columna
cervical que no implican anestesia o instrumentacin) de la
columna cervical pueden proporcionar mejora60-64.
Para el alivio del dolor en el cuello, aunque las medicaciones se utilizan ampliamente como intervencin de primera lnea, no existe una evidencia cientfica suficiente
acerca de los efectos de cualquier tipo de tratamiento farmacolgico65,66. Una revisin sistemtica compar: 1) analgsicos y collarn cervical; 2) analgsicos, collarn cervical
y estimulacin nerviosa transcutnea (TNS) durante 1 semana (tres tratamientos), y 3) analgsicos, collarn cervical
y movilizacin (1 semana, tres tratamientos)63 sin encontrar
diferencias significativas en el dolor o en el grado de movilidad en 1 semana, 6 semanas, o 3 meses entre las diversas
formas de tratamiento. Varios estudios incluyen el uso de
analgsicos o frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) como tratamiento adicional, aunque la informacin no permite realizar un anlisis por subgrupos37,42,67-71.
Aproximadamente, el 15% de la fisioterapia que se realiza en un hospital y el 30% de las derivaciones a quiroprcticos se deben a dolor en el cuello63. Una revisin sistemtica
de estas modalidades de tratamiento subray la pobre calidad de la investigacin disponible62. Muchos pacientes con
dolor agudo en el cuello por causa no traumtica valoran
las modalidades de terapia fsica72, mientras que la fisioterapia activa fue al menos tan efectiva como la fisioterapia
pasiva73. Sin embargo, el significado de estas terapias desde
el punto de vista del alivio de los sntomas permanece poco
claro, pues los efectos de ambos tipos de tratamiento fueron
de corta duracin. Adems, una parte sustancial de la terapia manual y de la fisioterapia puede ser debida a efectos no
especficos (placebo)74. En un estudio piloto realizado con
52 pacientes asistidos en un consultorio de prctica general con dolor o rigidez en el cuello y dolor/parestesia en
el hombro, brazo o mano, la manipulacin produjo un
aumento de la capacidad de rotacin que se mantuvo
durante 3 semanas y una mejora inmediata de la flexin
lateral que no se mantuvo75. En otro estudio realizado en
100 pacientes consecutivos de consulta externa que presentaban dolor unilateral de cuello con derivacin al msculo
trapecio, una nica sesin de manipulacin demostr ser
ms efectiva que la movilizacin en la disminucin del dolor
en pacientes con dolor mecnico del cuello76. La manipulacin simple y la movilizacin aumentaron el grado de movilidad en el cuello de forma similar en esos pacientes. En un
ensayo aleatorizado con grupo control de 183 pacientes de
18 a 70 aos de edad que haban presentado dolor en el
cuello inespecfico durante al menos 2 semanas, las tcnicas
de movilizacin manual de terapia especfica mostraron ser
una opcin favorable para el tratamiento de los pacientes
con dolor en el cuello, comparadas con la fisioterapia (terapia de ejercicio) o una atencin continuada por un mdico
de medicina general (analgsicos, consejos y forma)77. En
un metaanlisis de la bibliografa durante un perodo de
30 aos, se comprob que la manipulacin y movilizacin
de la columna cervical probablemente proporciona mejora
al menos a corto plazo para algunos pacientes con dolor en
el cuello y de cabeza63. En Norteamrica, hoy da, la terapia
manual (utilizacin de las manos para manipular, movilizar,
aplicar traccin o masajear los tejidos) ampliamente utilizada por fisioterapeutas, ostepatas, masajistas y, ms notablemente, quiroprcticos78. Aunque el ndice de complicaciones fue bajo en estas formas de terapia, debe considerarse la
posibilidad de que la manipulacin cause discapacidad neurolgica permanente o incluso la muerte79,80.
Cuando el dolor de cuello no traumtico pasa a ser subagudo o crnico (con ms de 3 meses de duracin) se recomiendan varias modalidades de tratamiento. En un estudio
de 63 pacientes comparando 3 semanas de tratamiento con:
1) nicamente cido acetilsaliclico (ASA); 2) ASA acompaado de masajes, estimulacin elctrica, traccin e instruccin del paciente (escuela cervical), y 3) ASA, ms escue-
561
la cervical y movilizacin pasiva aadida, el ltimo grupo

mostr una mejora significativa comunicada por los pacientes 1 semana despus del final del tratamiento (83% sin dolor
o con ligero dolor frente al 61 y al 59%, respectivamente)81.
El grado de movilidad fue mayor en el grupo 3 a las 3 semanas (65% frente al 30 y 35%) pero no a las 4 semanas. Dos
estudios compararon un relajante muscular administrado en
forma nica frente a un relajante muscular ms manipulacin rotatoria de la columna cervical (de uno a tres tratamientos)75,82; no hubo una diferencia significativa entre los
grupos, si bien hubo una tendencia hacia la mejora del
dolor, grado de movilidad y satisfaccin del paciente con la
manipulacin durante 1 a 3 semanas. En otro estudio que
compar manipulacin, movilizacin, o ambas, frente a terapias fsicas, diatermia de onda corta, o tratamiento continuo
por un mdico de cabecera, no hubo diferencia significativa
a 3 o 12 semanas, pero s hubo un ligero beneficio con la terapia manual a los 12 meses74. Un estudio clnico prospectivo,
aleatorizado, realizado en 119 pacientes con dolor crnico en
el cuello de ms de 3 meses de duracin, compar la efectividad relativa del entrenamiento intensivo de la musculatura
cervical, un rgimen de tratamiento de fisioterapia, y un tratamiento quiroprctico83. No hubo diferencia clnica entre
los tres tratamientos. Las tres intervenciones demostraron
una mejora significativa en todos los parmetros de los primeros efectos. Las mejoras se mantuvieron durante un seguimiento de 4 a 12 meses; sin embargo, se desconoce si ello fue
debido a los tratamientos o simplemente como resultado del
tiempo. Se precisarn futuros estudios para definir las estrategias de tratamiento ptimas en pacientes con dolor crnico
en el cuello. En un estudio no controlado para evaluar la
efectividad de la acupuntura comparada con la fisioterapia
en el manejo del dolor crnico del cuello, tanto la acupuntura como la fisioterapia fueron formas efectivas de tratamiento84. Sin embargo, debido a que no haba grupo control, la
magnitud de esta mejora no pudo ser cuantificada. Previamente, un estudio controlado de acupuntura en el dolor crnico del cuello frente a estimulacin transcutnea del nervio
con placebo no mostr ninguna diferencia significativa entre
los dos tratamientos, ni en el postratamiento ni durante el
seguimiento, que sugiriera que la acupuntura pudiera tener
algn efecto mayor que el de un potente placebo85.
Los trastornos traumticos del tejido blando incluyen el
sndrome del latigazo y las lesiones musculoligamentosas.
El manejo inmediato sigue siendo objeto de controversia en
estos casos. Se ha recomendado reposo de la zona con un
collarn cervical, iniciando terapia fsica tan pronto como se
haya calmado el espasmo agudo, pero la evidencia para apoyar este enfoque es escasa. Existen pruebas poco consistentes para aconsejar la inmediata reanudacin de las actividades normales ms que la inmovilizacin y el reposo60. Al
comparar analgsicos, movilizacin o consejos para realizar
movilizacin frente a analgsicos, reposo e inmovilizacin,
los grupos que recibieron movilizacin experimentaron
menos dolor y mayor movilidad (seguimiento de 4 semanas
a 2 aos). En 201 pacientes con lesiones agudas por latigazo,
los investigadores compararon la reanudacin de las actividades normales en las dos primeras semanas desde la baja laboral y la inmovilizacin con collarn cervical86. Hubo una
reduccin mayor del dolor a 6 meses en los pacientes a quienes se aconsej que reanudaran sus actividades normales
inmediatamente, comparados con los que fueron inmovilizados durante las 2 primeras semanas. Sin embargo, la movi-
562
NAKANO
Dolor cervical
lizacin activa no siempre es bien tolerada por pacientes en

la etapa aguda tras lesiones traumticas del tejido blando.
Aproximadamente, el 40% de los pacientes con lesiones
por latigazo padecern sntomas a largo plazo independientemente de la terapia87. De 40 pacientes estudiados
durante 15 aos, se constat que el 70% continu con los
sntomas, y el 52% de ellos present tambin trastornos psicognicos. Aunque el 18% de estos pacientes haba mejorado durante el seguimiento de 10 a 15 aos, el 28% empeor. Los resultados ms pobres pudieron predecirse en la
evaluacin del tercer mes88 y se asociaron con edad avanzada, rigidez del cuello, sntomas referidos, hallazgos neurolgicos anormales, cambios degenerativos en las radiografas y sntomas persistentes durante ms de 2 meses. No se
ha podido comprobar si el dao por latigazo acelera la progresin de los cambios degenerativos89.
La ciruga parece ser apropiada para dos grupos de pacientes90,91. En el primer grupo, los sntomas se relacionan, principalmente, con las races nerviosas que emergen de la columna
cervical, y esta condicin se presenta como dolor tanto a nivel
del cuello como del brazo. En el segundo grupo, un sndrome
de la mdula espinal lentamente progresivo involucra, primero, las piernas y despus, los brazos. Uno de los principales factores en la patognesis de la radiculopata y la mielopata es la
compresin. El tratamiento se dirige a la eliminacin de esta
presin. La indicacin ms clara para la ciruga es la presencia
de dficit neurolgico relacionado con la compresin que no
mejora con tratamiento mdico. Los datos ms recientes indican que la ciruga de la columna cervical por dolor en el cuello es un procedimiento comn, que est en aumento y que
presenta una gran variabilidad geogrfica92. El tratamiento
racional del dolor en el cuello requiere una mejor definicin
de las indicaciones para la ciruga de la columna cervical, preferiblemente basada en datos precisos de los desenlaces del
tratamiento quirrgico o no quirrgico. En el manejo de la
radiculopata cervical, las tcnicas de inyeccin seriada de corticoesteroides a nivel perirradicular epidural proporcionaron
una recuperacin satisfactoria sin necesidad de intervencin
quirrgica en 68 pacientes93. Se han descrito varios casos de
infeccin despus de este procedimiento y, adems, la ausencia de un grupo de control limit el valor de este estudio.
Los sntomas radiculares pueden responder rpidamente
al tratamiento quirrgico. En el pasado, el acceso quirrgico
inicial se realiz desde la lnea media posterior, pero muchos
cirujanos han aconsejado recientemente un acceso anterior.
En pacientes con dficit neurolgicos definidos, los resultados
han sido excelentes en el 80 al 90% de los casos, independientemente del abordaje quirrgico. ste parece especialmente el caso de la hernia central del disco94-96. En los casos de
mielopata, el abordaje quirrgico puede ser tanto anterior
como posterior97,98. Sin embargo, la reparacin quirrgica de
las mielopatas cervicales es menos efectiva que en los casos
de radiculopata aguda, consiguiendo que, aproximadamente, del 60 al 70% de los casos permanezcan estables o mejoren. En pacientes con un dimetro del canal seo de 11 mm o
menor en varios niveles, puede ser necesario realizar una
ciruga de descompresin posterior ampliada99. En pacientes
con abultamiento difuso del disco o una cadena osteoftica, y
cuyos elementos seos son normales (o ligeramente
pequeos), el lugar de compresin y el abordaje puede ser
anterior (pueden operarse varios niveles al mismo tiempo).
En pacientes con un disco cervical que presenta una gran hernia central, el cirujano puede tener dificultad en decidir el
abordaje adecuado; las opiniones difieren por lo que se refiere a la tcnica quirrgica ptima en estos casos100,101.
En AR, cuando la alteracin de la faceta lateral o la subluxacin de la articulacin C1-C2 produce un dolor importante en la parte posterior del cuello, cefaleas occipitales o
ambos, el dolor puede mejorar tras la estabilizacin quirrgica de la articulacin C1-C241,102,103. Las indicaciones clnicas potenciales para la ciruga de la columna cervical en
pacientes con AR incluyen dolor de cabeza, dolor en el cuello, o ambos; inestabilidad progresiva; o deterioro neurolgico progresivo. Los pacientes con AR que desarrollan disfuncin progresiva del tronco cerebral o una mielopata
por compromiso de la columna cervical, sern generalmente candidatos a ciruga si su estado de salud general lo permite. La va quirrgica depender de la anatoma patolgica de los pacientes con AR104. La fusin de C1-C2 ser la
ciruga ms comn para los pacientes con AR que presenten subluxacin anterior de C1-C2 sin subluxacin vertical
significativa. Algunos pacientes con AR requerirn laminectomas, fusiones subaxiales o vertebrectoma anterior. En
presencia de pannus o de alguna masa de tejido blando que
contribuya a la compresin medular, puede ser necesaria la
reseccin del pannus105. La paquimeningitis o los cambios
inflamatorios reumticos podran rodear la duramadre por
completo a nivel de C1-C2 y requerir su reseccin106. Los
pacientes con AR que presentan subluxacin vertical pueden requerir la fusin del occipucio a algn nivel de la
columna cervical superior107. Algunos cirujanos antes de
la intervencin colocan a los pacientes en traccin cervical
con halo para obtener estabilizacin inicial e intraoperatoria108. Despus de la fusin quirrgica, los pacientes con AR
precisan 3 meses o ms de estabilizacin cervical con un
halo u ortosis cervicotorcica104,109. Otros cirujanos recomiendan la utilizacin de alambres y metilmetacrilato en el
momento de la intervencin para facilitar la movilizacin
rpida del paciente sin necesidad de una dependencia prolongada a mecanismos estabilizadores externos110,111.
TOXINA BOTULNICA TIPO A
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
CERVICOTORCICO
La toxina botulnica tipo A (BTX-A), utilizada con xito

durante aos para tratar la distona cervical112-114, podra
tener un lugar en el tratamiento del dolor crnico de la
parte superior de la espalda y del cuello115. Es posible que el
mecanismo de accin de la BTX-A incluya la relajacin muscular, y los datos preliminares obtenidos de los modelos animales sugieren que la BTX-A inhibe la liberacin de neuropptidos inflamatorios e interviene en la va perifrica
de sensibilizacin al dolor. Despus de las inyecciones de
BTX-A para el dolor en el cuello, el cuidado posterior incluye un programa de ejercicios que debe realizarse en casa que
refuerzan el estiramiento de la zona pectoral, de la zona dorsal de la espalda y de la columna cervical. Se precisar un
mayor nmero de ensayos clnicos aleatorizados y controlados para determinar la verdadera eficacia de esta modalidad
de tratamiento en los pacientes con dolor cervical.
Educacin del paciente

Un aspecto importante en el tratamiento de los pacientes con
dolor en el cuello implica la educacin del paciente, el traba-
jo y algunos factores de su estilo de vida116,117. El mdico debe

definir la patologa, instruir al paciente en lo que se refiere a
la racionalidad del tratamiento, y ensearle cmo cuidar su
cuello mientras permanece de pie, sentado, conduciendo, en
el trabajo, y en otras actividades de la vida diaria118. Con la disponibilidad de los ordenadores e Internet, los pacientes pueden encontrar que es conveniente y beneficioso acceder a
determinadas pginas mdicas (p. ej., http://www.aan.com;
http://www.rheumatology.org; http:// www.aaos.org; http://
www.neuohub.net; http:// www.merckmedicus.com; http://
www.nih.gov).
1. Hult L: The Munkfors investigation: A study of the frequency and
causes of stiff neck-brachialgia and lumbago-sciatic syndromes, as
well as observations on certain signs and symptoms from the dorsal spine and the joints of the extremities in industrial and forest
workers. Acta Orthop Scand 16(Suppl):1, 1954.
2. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromes. Acta
Orthop Scand 17(Suppl):175, 1954.
3. Anderson G: The epidemiology of spinal disorders. In Frymoyer
JW(ed): The Adult Spine: Principles and Practice. New York,
Raven Press, 1999, pp 107-146.
4. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, et al: Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am
J Epidemiol 134:1356, 1991.
5. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, et al: Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences in
age, gender, social class, and pain localization. Clin J Pain 9:174,
1993.
6. Brattberg G, Thorslund M, Wikman A: The prevalence of pain in
a general population. The results of a postal survey in a county of
Sweden. Pain 37:215, 1989.
7. Takala EP, Viikari-Juntura E, Tynkkynen EM: Does group gymnastics at the workplace help in neck pain? A controlled study. Scan
J Rehabil Med 26:17, 1994.
8. Bovim G. Schrader H, Sand T: Neck pain in the general population. Spine 19:1307, 1994.
9. Jacobsson L, Lindgarde F, Manthorpe R: The commonest rheumatic complaints of over six weeks duration in a twelve-month
period in a defined Swedish population. Prevalences and relationships. Scan J Rheumatol 18:353, 1989.
10. Cote P, Cassidy JD, Carroll L: The Saskatchewan Health and Back
Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in
Saskatchewan adults. Spine 23:1689, 1998.
11. Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H, et al: Cost-of-illness of neck
pain in the Netherlands in 1996. Pain 80:629, 1999.
12. Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM: The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain
77:1, 1998.
13. Lamberts H, Brouwer H, Groen AJM, et al: Het transitiemodel in
de huisartspraktijk. Huisart Wet 30:105, 1987.
14. Haackett GI, Hudson MF, Wylie JB, et al: Evaluation of the efficacy and acceptability to patients of a physiotherapist working in a
health centre. BMJ 294:24, 1987.
15. Waalen D, White P, Waalen J: Demographic and clinical characteristics of chiropractic patients: a 5-year study of patients treated at the
Canadian Memorial Chiropractic College. J Can Chiropract Assoc
38:75, 1994.
16. Hult L: Frequency of symptoms for different age groups and professions. In Hirsch C, Sotterman Y (eds): Cervical Pain. New York,
Pergamon Press, 1971, pp 17-20.
17. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, et al: Referred pain distribution of
the cervical zygapophyseal and cervical dorsal rami. Pain 68:79,
1996.
18. Cassaday JJ, Hiltner A, Baer E: Hierarchical structure of the intervertebral disc. Clin Rheumatol 8:282, 1989.
19. Leone M, DAmico D, Grazzi L, et al: Cervicogenic headache: a critical review of the current diagnostic criteria. Pain 78:1, 1998.
20. Kaniecki RG: Migraine and tension-type headache: An assessment
of challenges in diagnosis. Neurology 58(9):(Suppl 6)15, 2002.
563
21. Nakano KK: Neurology of Musculoskeletal and Rheumatic Disorders. Boston, Houghton Mifflin, 1979.
22. Nakano KK: Neck and back pain. In Stein JH (ed): Internal Medicine, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1998, pp 963-971.
23. Upton ARM, McComas AJ: The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet 2:359, 1973.
24. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM: Roentgenographic findings of
the cervical spine in asymptomatic people. Spine 11:521, 1986.
25. Davidorf J, Hoyt D, Rosen P: Distal cervical spine evaluation using
swimmers flexion-extension radiographs. J Emerg Med 11:55, 1993.
26. Bradley WG, Waluch V, Yadley RA, et al: Comparison of CT and
NMR in 400 patients with suspected disease of the brain and spinal
cord. Radiology 152:695, 1984.
27. Murayama S, Numaguchi Y, Robinson AE: The diagnosis of
herniated intervertebral discs with MR imaging: A comparison
of gradient-refocused-echo pulse sequences. AJNR 11:19, 1990.
28. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG Jr, et al: Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 180:245, 1991.
29. Mirvis SE, Wolf AL: MRI of acute cervical spine trauma. Appl Radiol 21:15,1992.
30. Yasuyuki Y, Matsumasa T, Matsuno Y, et al: Acute spinal cord
injury: Magnetic resonance imaging correlated with myelopathy.
Br J Radiol 64:201, 1991.
31. Shinomiya K, Nakao K, Shidoh S, et al: Evaluation of cervical
diskography in pain origin and provocation. J Spinal Disord 6:422,
1993.
32. Bogduk N, Aprill C: On the nature of neck pain, discography and
cervical zygapophyseal joint blocks. Pain 54:213, 1993.
33. Kimura J: Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practices, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1989.
34. Harg A, Tseng H, LeBreck D: The value of electrodiagnostic
consultation for patients with upper extremity nerve complaints:
A prospective comparison with the history and physical examination. Arch Phys Med Rehabil 80:1273, 1999.
35. Narden RA, Rutkove SB, Raynor EM: Diagnostic accuracy of electrodiagnostic testing in the evaluation of weakness. Muscle Nerve
26:201, 2002.
36. Chiappa KH: Evoked Potentials in Clinical Medicine, 2nd ed. New
York, Raven Press, 1990.
37. Epstein NE, Danto J, Nardi D: Evaluation of intraoperative
somatosensory-evoked potential monitoring during 100 cervical
operations. Spine 18:737, 1993.
38. Alund M, Ledin T, Odkvist L, et al: Dynamic posturography
among patients with common neck disorder: A study of 15 cases
with suspected cervical vertigo. J Vestib Res 3:383, 1993.
39. Rosa C, Alves M, Queiros MV, et al: Neurologic involvement in
patients with rheumatoid arthritis with atlantoaxial subluxation:
a clinical and neurophysiological study. J Rheumatol 20:248,
1993.
40. Conlon PW, Isdale IC, Rose BS: Rheumatoid arthritis of the cervical spine: an analysis of 333 cases. Ann Rheum Dis 25:120, 1966.
41. Halla JT, Hardin JG Jr: The spectrum of atlantoaxial facet joint
involvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 33:325,
1990.
42. Rosenbaum RB, Campbell SM, Rosenbaum JT: Clinical Neurology
of Rheumatic Diseases. Boston, Butterworth-Heinemann, 1996.
43. Stevens JC, Cartlidge NEF, Saunders M, et al: Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med
40:391, 1971.
44. Nakano KK, Schoene WC, Baker RA, et al: The cervical myelopathy associated with rheumatoid arthritis: analysis of 32 patients,
with 2 postmortem cases. Ann Neurol 3:144, 1978.
45. Sturzenegger M, DiStefano G, Radanov BP, et al: Presenting symptoms and signs after whiplash injury: The influence of accident
mechanisms. Neurology 44:688, 1994.
46. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effect of intraarticular corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal
joints. N Engl J Med 330:1047, 1994.
47. Carette S: Whiplash injury and chronic neck pain. N Engl J Med
330:1083, 1994.
48. Leino P, Magni G: Depressive and distress symptoms as predictors
of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal
morbidity: A 10-year follow-up of metal industry employees. Pain
53:89, 1993.
49. Ketoser DB: Whiplash, chronic neck pain, and zygapophyseal joint
disorders. A selective review. Minn Med 83:51, 2000.
564
NAKANO
Dolor cervical
50. Hamer AJ, Gargan MF, Bannister GC, et al: Whiplash injury and
surgically treated cervical disc disease. Injury 24:549, 1993.
51. Gargan M, Bannister G, Main C, et al: The behavioral response to
whiplash injury. J Bone Joint Surg 79B:523, 1997.
52. Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, et al: Acute treatment of
whiplash neck sprain injuries. Spine 23:25, 1998.
53. Bourbeau R, Desjardins D, Maag U, et al: Neck injuries among
belted and unbelted occupants of the front seat of cars. J Trauma
35:794, 1993.
54. Schaumburg HH, Berger AR, Thomas PK: Disorders of Peripheral
Nerves, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1992.
55. Katz JN, Simmons BP: Carpal tunnel syndrome. New Engl JMed
346:1807, 2002.
56. Emery AEH: Population frequencies of inherited neuromuscular
diseases: A world survey. Neuromuscul Disord 1:19, 1991.
57. Stovner LJ: Headache associated with Chiari type I malformation.
Headache 33:175, 1993.
58. Vernon H, Steiman I, Hagino C: Cervicogenic dysfunction in muscle contraction headache and migraine: A descriptive study.
J Manipulative Physiol Ther 15:418, 1992.
59. Blau JN, MacGregor EA: Migraine and the neck. Headache 34:88,
1994.
60. McKinney LA: Early mobilization and outcome in acute sprains of
the neck. BMJ 299:1006, 1989.
61. Koes BW, Assendelft WJ, Van Der Heijden GJ, et al: Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: a blinded review.
BMJ 303:1298, 1992.
62. Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, et al: Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and metaanalysis. BMJ 313:1291, 1996.
63. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al: Manipulation and mobilization of the cervical spine: A systematic review of the literature.
Spine 24:1746, 1996.
64: Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE: A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy.
A review of the literature. Scan J Rehabil Med 31:139, 1999.
65. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al: Scientific monograph of
the Quebec Task Force on whiplash associated disorders: redefining whiplash and its management. Spine 20(Suppl 8):1, 1995.
66. Suissa S, Harder S, Veilleux M: The Quebec whiplash-associated
disorders cohort study. Spine 20(Suppl 8):12S, 1995.
67. Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, et al: Randomized clinical
trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent
back and neck complaints: results of one year follow up. BMJ
304:601, 1992.
68. Trock DH, Bollet AJ, Markoll R: The effect of pulsed electromagnetic fields in the treatment of osteoarthritis of the knee and cervical spine. Report of randomized double-blind placebo controlled trials. J Rheumatol 21:1903, 1994.
69. Nordemar R, Thorner C: Treatment of acute cervical pain: a comparative group study. Pain 10:93, 1981.
70. Howe DH, Newcombe RG, Wade MT: Manipulation of the cervical spine: a pilot study. J R Coll Gen Pract 33:574, 1983.
71. Jordan A, Bendix T, Nielsen H, et al: Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, sing-blinded, randomized clinical trial. Spine 23:311, 1998.
72. Hackett GI, Hudson MF, Wylie JB, et al: Evaluation of the efficacy
and acceptability to patients of a physiotherapist working in a
health centre. BMJ 294:24, 1987.
73. Levoska S, Keinanen-Kiukaanniemi S: Active or passive physiotherapy for occupational cervicobrachial disorders? A comparison
of two treatment methods with a 1-year follow-up. Arch Phys Med
Rehabil 74:425, 1993.
74. Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, et al: The effectiveness of
manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general
practitioner for nonspecific back and neck complaints: A randomized clinical trial. Spine 17:28, 1992.
75. Howe DH, Newcombe RG, Wade MT: Manipulation of the cervical spine-a pilot study. J Royal Coll Gen Pract 33:574, 1983.
76. Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K: The immediate effect of
manipulation versus mobilization of pain and range of motion in
the cervical spine: A randomized controlled trial. J Manipulative
Physiol Ther 15:570, 1992.
77. Hoving JL, Koes BW, Henrica CW, et al: Manual therapy, physical
therapy, or continued care by a general practitioner for patients
with neck pain. Ann Int Med 136:713, 2002.
78. Posner J, Glew C: Neck pain [Editorial]. Ann Int Med 136:758,
2002.
79. Miller RG, Burton R: Stroke following chiropractic manipulation
of the spine. JAMA 229:189, 1974.
80. Powell FC, Hanigan WC, Olivero WC: A risk/benefit analysis of
spinal manipulation therapy for relief of lumbar or cervical pain.
Neurosurgery 33:73, 1993.
81. Brodin H: Cervical pain and mobilization. Manual Med 2:18,
1985.
82. Sloop PR, Smith DS, Goldenberg E, et al: Manipulation for chronic neck pain: A double-blind controlled study. Spine 7:532, 1982.
83. Bendix JA, Nielsen H, Hansen FR, et al: Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain.
A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine
23:311, 1998.
84. David J, Modi S, Aluko AA, et al: Chronic neck pain: a comparison of acupuncture treatment and physiotherapy. Br J Rheumatol 37:1118, 1998.
85. Petric JP, Hazleman BL: A controlled study of acupuncture in
neck pain. Br J Rheumatol 3:271, 1986.
86. Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, et al: Acute treatment
of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment
during the first 14 days after a car accident. Spine 23:25, 1998.
87. Squires B, Gargan MF, Bannister GC: Soft-tissue injuries of the cervical spine: 15-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 78:955, 1996.
88. Gargan M, Bannister G, Main C, et al: The behavioral response to
whiplash injury. J Bone Joint Surg Br 79:53, 1997.
89. Hamer AJ, Gargan MF, Bannister GC, et al: Whiplash injury and
surgically treated cervical disc disease. Injury 24:549, 1993.
90. Dunsker SB: Cervical spondylosis. In Seminars in Neurological
Surgery. New York, Raven Press, 1981.
91. Jacchia GE, Innocenti M, Pavolini B, et al: Indications and results
of surgical treatment of cervical disc disease by anterior and posterior approach. Chir Organi Mov 77:111, 1992.
92. Einstadter D, Kent DL, Fihn SD, et al: Variation in the rate of cervical spine surgery in Washington State. Med Care 31:711, 1993.
93. Bush K, Hillier S: Outcome of cervical radiculopathy treated with
periradicular/epidural corticosteroid injections: A prospective
study with independent clinical review. Eur Spine J 5:319, 1996.
94. Lunsford LN, Bassonette DJ, Jannetta PJ, et al: Anterior surgery
for cervical disc disease. J Neurosurg 53:1, 1980.
95. Laus M, Pignatti G, Alfonso C, et al: Anterior surgery for the
treatment of soft cervical disc herniation, Chir Organi Mov
77:101, 1992.
96. Figueiredo SR, Vital JP, Dominguez ML, et al: Cervical discectomies by anterior approach. Acta Med Port 6:249, 1993.
97. Cooper PR: Posterior stabilization of the cervical spine. Clin Neurosur 40:286, 1993.
98. Epstein N: The surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligament in 51 patients. J Spinal Disord 6:432, 1993.
99. Kohno K, Kumon Y, Oka Y, et al: Evaluation of prognostic factors
following expansive laminoplasty for cervical spinal stenotic
myelopathy. Surg Neurol 48:237, 1997.
100. Murphy KP, Opitz JL, Cabanela ME, et al: Cervical fractures and
spinal cord injury: Outcome of surgical and nonsurgical management. Mayo Clin Proc 65:949, 1990.
101. Snyder GM, Berhardt M: Anterior cervical fractional interspace
decompression for treatment of cervical radiculopathy: A review
of the first 66 cases. Clin Orthop Rel Res 246:92, 1989.
102. Santavirta S, Konttinen Y, Lindquist C, et al: Occipital headache
in rheumatoid cervical facet joint arthritis. Lancet 2:695, 1986.
103. Chan DPK, Ngian KS, Cohen L: Posterior upper cervical fusion
in rheumatoid arthritis. Spine 17:268, 1992.
104. Clark CR, Goetz DD, Menezes AH: Arthrodesis of the cervical spine
in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 71:381, 1989.
105. Crockard HA, Pozo JL, Ransford AO, et al: Transoral decompression and posterior fusion for rheumatoid atlanto-axial
subluxation. J Bone Joint Surg Br 68:350, 1986.
106. Hotta Y, Katoh H, Watanabe J, et al: Non-osseous dural compression in rheumatoid atlanto-axial subluxation. Spine 14:236, 1989.
107. Menezes AH, van Gilder JC, Clark CR, et al: Odontoid upward
migration in rheumatoid arthritis. J Neurosurg 63:500, 1985.
108. Stirrat AAN, Fyfe IS: Surgery of the rheumatoid cervical spine.
Clin Orthop 293:135, 1993.
109. Papadopoulos SM, Dickman CA, Sonntaag VKH: Atlantoaxial stabilization in rheumatoid arthritis. J Neurosurg 74:1, 1991.

110. Toolanen G: Cutaneous sensory impairment in rheumatoid
atlanto-axial subluxation assessed quantitatively by electrical
stimulation. Scan J Rheumatol 16:27, 1987.
111. Bryan WJ, Inglis AE, Sculco TP, et al: Methylmethacrylate stabilization for enhancement of posterior cervical arthrodesis in
rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 64A:1045, 1982.
112. Figgitt DP, Noble S: Botulinum toxin B: a review of its therapeutic
potential in management of cervical dystonia. Drugs 62:705, 2002.
113. Hilker R, Schischniaschvili M, Ghaemi M, et al: Health related
quality of life is improved by botulinum neurotoxin type A in long
term treated patients with focal dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:193, 2001.
114. Wissel J, Kanovsky P, Ruzicka E, et al: Efficacy and safety of a standardized 500 unit dose of Dysport (clostridium botulinum toxin
type A haemaglutinin complex) in a heterogeneous cervical dys-
115.
116.
117.
118.
565
tonia population: results of a prospective, multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study.
J Neurol 248:1073, 2001.
Kjellman G, Skargren E, Oberg B: Prognostic factors for perceived pain and function at one-year follow-up in primary care
patients with neck pain. Disabil Rehabil 24:364, 2002.
Jacobsson L, Lindgarde F, Manthorpe R, et al: Effect of education, occupation and some lifestyle factors on common rheumatic complaints in a Swedish group aged 50-70 years. Ann Rheum
Dis 51:835, 1992.
Hellsing AL, Linton SJ, Kalvemark M: A prospective study of
patients with acute back and neck pain in Sweden. Phys Ther
74:116, 1994.
Ariens GAM, van Mechelen W, Bongers PM, et al: Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 26:7, 2000.
38
Dolor de hombro
S C O T T D AV I D M A R T I N T H O M A S S . T H O R N H I L L
a articulacin del hombro es extremadamente mvil y

compleja. Lo que hace tan difcil el diagnstico preciso
del dolor en el hombro es su anatoma nica y la posicin del hombro como enlace entre la extremidad superior
y el trax. Atravesado por el msculo, el tendn y el hueso,
el hombro est rodeado por estructuras neurovasculares
principales, que pueden ser tambin una fuente de dolor
local referido.
Debido a esta complejidad, el dolor en el hombro es uno
de los motivos de consulta de tipo musculoesqueltico que se
realiza con ms frecuencia. El mdico debe ser capaz de diferenciar si el dolor de hombro es causado por factores intrnsecos o locales, factores extrnsecos o remotos, o por una
combinacin de ambas. Los factores intrnsecos se originan
en la cintura escapular e incluyen trastornos glenohumerales
y periarticulares, mientras que los factores extrnsecos se producen por fuera de la cintura escapular y producen un dolor
secundario irradiado al hombro (Tabla 38-1). Algunos ejemplos de factores extrnsecos incluyen dolor en el hombro izquierdo, como presentacin inicial de la cardiopata isqumica. La dolencia heptica o la esplnica tambin pueden
manifestarse inicialmente como dolor en el hombro.
La evaluacin, el diagnstico y el tratamiento precisos requieren un conocimiento minucioso de la anatoma del
hombro, incluyendo los patrones de dolor referido. Para
conseguir un diagnstico preciso deben tenerse en cuenta
durante la evaluacin inicial todas las posibles causas de
dolor de hombro, adems de realizar una exploracin fsica
completa y sistemtica. Para lograr un diagnstico final
puede ser necesario llevar a cabo varias exploraciones y correlacionar las pruebas diagnsticas con los sntomas y con
la respuesta a las infiltraciones selectivas. Los adelantos en
las pruebas diagnsticas, como resonancia magntica (RM),
artrografa por tomografa computarizada (artro-TC), ecografa, y electromiografa (EMG), facilitan el diagnstico rpido del dolor en el hombro y permiten un mejor entendimiento de la patologa del mismo.
Este captulo proporciona las pautas prcticas para el diagnstico y tratamiento de los trastornos dolorosos del hombro
que pueden encontrarse en la prctica reumatolgica o general. El anlisis detallado de los problemas del hombro y el tratamiento de traumatismos mayores estn fuera del mbito de
este captulo y han sido cubiertos por otros mdicos1-5. Sin
embargo, se ha incluido un algoritmo til que puede orientar
al mdico en el tratamiento inicial de las causas traumticas y
no traumticas del dolor en el hombro (Fig. 38-1).
Anatoma y funcin
Debido a su complejidad, es imprescindible el conocimiento de la anatoma estructural y funcional del hombro por
566
parte del mdico. La articulacin del hombro es la que tiene mayor movilidad del cuerpo humano, aunque esta movilidad se consigue comprometiendo la estabilidad. Slo el
25% de la superficie de la cabeza humeral tiene contacto directo con la glenoides en cualquier momento. El labrum
aumenta el rea de contacto de la superficie articular y confiere estabilidad a la articulacin6. Las lesiones del labrum
pueden producirse como consecuencia de la inestabilidad,
y el tipo de lesin puede indicar el tipo de inestabilidad. Los
desgarros del labrum tambin pueden ser una fuente de
dolor por trastorno interno del hombro7. La estabilidad
de la articulacin la proporcionan una delgada cpsula y los
ligamentos glenohumerales, los cuales engrosan la cpsula
en su cara anterior, posterior e inferior8. La estabilidad anterior la confiere, principalmente, la banda anterior del
ligamento glenohumeral inferior. El manguito rotador proporciona la estabilidad mecnica de la articulacin; est
compuesto posteriormente por tres unidades musculotendinosas el supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor, y anteriormente por el subescapular. El hombro est
formado por tres articulaciones acromioclavicular (AC),
esternoclavicular y glenohumeral, y dos planos deslizantes
las superficies escapulotorcica y subacromial.
La Figura 38-2 muestra la localizacin musculoesqueltica y topogrfica del dolor asociado con trastornos comunes
del hombro. La Figura 38-3 muestra la relacin de los tres
msculos posteriores del manguito rotador que atraviesan
la cara anterior por debajo del acromion para insertarse en
la tuberosidad mayor. El nico msculo anterior del manguito rotador, el subescapular, se inserta en la tuberosidad
menor. Entendiendo las relaciones entre el manguito rotador y la regin subacromial, que estn vinculados inferiormente por la cabeza humeral y en la parte superior por la
superficie inferior del acromion, el mdico puede visualizar
los problemas del sndrome de compresin, y practicar aspiraciones e infiltraciones con precisin en este espacio. El conocimiento del recorrido del tendn largo del bceps a
travs de la corredera bicipital y sobre la cara superior del
glenoide facilita el entendimiento de la tendinitis bicipital.
Antes de intentar el diagnstico y tratar el dolor en el hombro, el mdico debera revisar con detalle alguna de las
obras que describen las relaciones estructurales y funcionales de la cintura escapular2-3.
Diagnstico
EVALUACIN CLNICA DEL HOMBRO
El diagnstico preciso y el tratamiento exitoso de un trastorno del hombro comienzan con un interrogatorio minucioso y con la exploracin fsica. La mayor parte de la informa-
TABLA 38-1 CAUSAS COMUNES DE DOLOR

EN EL HOMBRO
Causas intrnsecas
Trastornos periarticulares
Tendinitis del manguito de los rotadores o sndrome de compresin
Tendinitis calcificada
Desgarro del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Artritis acromioclavicular
Trastornos glenohumerales
Artritis inflamatoria
Artrosis
Osteonecrosis
Artropata del manguito
Artritis sptica
Desgarros del labrum glenoideo
Capsulitis adhesiva
Inestabilidad glenohumeral
Causas extrnsecas
Trastornos regionales
Radiculopata cervical
Neuritis braquial
Sndromes de atrapamiento nervioso
Artritis esternoclavicular
Distrofia simptico-refleja
Fibrositis
Neoplasmas
Varios
Enfermedad de la vescula biliar
Traumatismo esplnico
Absceso subfrnico
Infarto de miocardio
Enfermedad tiroidea
Diabetes mellitus
Osteodistrofia renal
cin necesaria para hacer un diagnstico correcto puede

obtenerse con las tcnicas clnicas bsicas, mejor que basndose en pruebas auxiliares de diagnstico de avanzadas tecnologas y alto costo. Las pruebas diagnsticas deberan utilizarse slo para confirmar un diagnstico establecido o
como ayuda en aquellos casos en los que la presentacin clnica es dificultosa.
ANAMNESIS
Al intentar establecer el diagnstico es importante considerar la edad del paciente y el tipo de sntoma principal. El
diagnstico diferencial del dolor en el hombro en una persona de 70 aos es completamente diferente al dolor en el
hombro en un deportista de 20 aos. El dolor apareci en
forma lenta durante cierto tiempo, o de forma repentina
coincidiendo con un suceso en particular? El inicio gradual
del dolor en la regin anterolateral o deltoidea que aumenta con la elevacin hacia delante del hombro sugiere compresin con tendinitis del manguito rotador. La presencia de
debilidad significativa acompaada de dolor durante la realizacin de actividades que obligan a levantar el brazo por
encima de la cabeza sugieren compresin con desgarro del
manguito rotador. Deben averiguarse los factores relacionados con el inicio de los sntomas y hay que tener en cuenta
cualquier antecedente de dolor o traumatismo del hombro.
Debera valorarse la intensidad del dolor, carcter, localizacin y frecuencia, y los factores que lo agravan o lo alivian.
El dolor debe graduarse en una escala visual analgica del
567
0 al 10; el 0 indica la ausencia de dolor, y el 10, el peor dolor

que el paciente pueda haber experimentado en su vida. Las
alteraciones del sueo son otra indicacin de la gravedad
del dolor. Se ha de preguntar al paciente si el dolor le impide conciliar el sueo, si lo despierta, o si puede acostarse sobre el hombro afectado. El dolor es punzante o sordo? El
dolor punzante o quemante indica un origen neurognico,
mientras que el dolor sordo sugiere patologa del manguito
rotador con compresin. Debe identificarse la localizacin
y distribucin del dolor. El dolor est localizado alrededor
de la cintura escapular, o se irradia al brazo? Existe prdida
sensorial concomitante o debilidad? Debe determinarse la
periodicidad del dolor como constante o intermitente, as
como los factores que lo agravan o alivian. El dolor causado
por una tendinopata del manguito rotador normalmente
aumenta con las actividades repetitivas que implican al codo
lejos del lado del cuerpo. Debe considerarse cualquier antecedente de dolor cervical o radicular. El dolor de tipo radicular se extiende frecuentemente por debajo del codo y se
asocia a prdida sensorial y debilidad. El dolor localizado en
la regin paracervical puede indicar un origen cervical, o
puede localizarse en el trapecio. El dolor en el trapecio a
menudo se asocia con dolor en el hombro y en forma secundaria al intento de proteger el hombro por el paciente.
El hecho de adoptar una postura militar rgida puede producir fatiga y espasmo del trapecio.
Debe considerarse cualquier antecedente mdico pertinente, como los antecedentes de neoplasias. Las enfermedades neurolgicas, viscerales y vasculares pueden producir
dolor referido al hombro, y deben tenerse en cuenta, especialmente en los pacientes que no presentan dolor durante
el movimiento.
EXPLORACIN FSICA
Una adecuada exploracin fsica del hombro incluye una

inspeccin cercana de la cintura escapular desde delante y
detrs (vase Captulo 33). La evaluacin se empieza situndose de pie al lado del paciente, el cual tendr los hombros
descubiertos. El hombro normal se inspecciona y se compara siempre con el hombro daado. La exploracin puede
iniciarse con el paciente en posicin sentada o de pie. Se
deben observar ambos hombros, evaluando el contorno y
la simetra, e intentando detectar cualquier atrofia o asimetra en la posicin o en el nivel del hombro. La atrofia
del msculo espinoso puede producirse como consecuencia de la falta de uso, desgarro crnico del manguito, o por
neuropata supraescapular o braquial8. Si existe evidencia
de escpula alada, se debe pedir al paciente que realice un
empujn en la pared, lo cual acentuar el defecto.
El rango de movimientos debe registrarse cuidadosamente, adems de observar cualquier ausencia de movimiento rtmico del hombro, o de un movimiento escapulotorcico excesivo que pueda compensar la limitacin del
movimiento glenohumeral. La rotacin interna del hombro
se comprueba pidiendo al paciente que mueva el pulgar a
lo largo de su espalda mientras el mdico comprueba el
nivel vertebral alcanzado. La prdida de la rotacin interna
se detecta tempranamente en los casos de dolor del hombro
y, normalmente, indica tensin de la cpsula posterior. Se
debe palpar el tendn del bceps, la apfisis coracoides, tuberosidades mayor y menor y el manguito posterior, a fin de
detectar cualquier hipersensibilidad o dolor (Fig. 38-4A). La
FT domiciliaria
Reanudacin
gradual de la
actividad del
hombro
Mejora
Revaluar
3-4 semanas
Fractura +
Luxacin +
Sin mejora
Mejora
Espondilosis
FT
cervical
Trx cervical
Collarn cervical
Mejora
AINE
Radiografa con
proyecciones
flexin/extensin
Revaluar en 3 meses
Sin mejora
Remitir a
ortopedia o
a reumatologa
Contina
con dolor
Revaluar en 3 meses
Continuar FT
a domicilio y AINE
Reanudacin gradual
de la actividad por
encima de la cabeza
Mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Sin mejora
Mejora
RM
Sin mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Continuar FT
a domicilio y AINE
Revaluar en 3 meses
FT
AINE
Hielo
Mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Sin mejora
Hallazgos + Hallazgos
FIGURA 38-1
Algoritmo de evaluacin del dolor de hombro. AC: acromioclavicular; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; AP: anteroposterior; D: descartar; FT: fisioterapia; GH: glenohumeral; Hx: historia; RM: resonancia magntica; ROM: rango de movimientos; SP: si se precisa; Sx: sntomas; trx: traccin; Tx: terapia.
FT domiciliaria
Reanudacin gradual de la actividad
por encima de la cabeza
Mejora
FT domiciliaria
Reanudacin gradual
FT domiciliaria
Revaluar en 6 semanas
Remitir a ortopedia de la actividad por
Incremento gradual
o a reumatologa? encima de la cabeza
Derivar a
de las actividades
AINE SP
ortopedia o
Remitir a
Sin mejora
a reumatologa
Series radiolgicas de compresin?
ortopedia o
a reumatologa AP de hombro con 30 grados
de inclinacin caudal
Y escapular con 10 grados de
Sx radiculares
Sx radiculares +
inclinacin caudal
Proyeccin axilar
Infiltracin subacromial
FT continuada
RM
Continuar Tx conservadora
AINE
FT
AINE
Traccin cervical
Hallazgos + Hallazgos
Revaluar en 3 meses
Dolor/debilidad
continuada
Sin mejora
Derivar a ortopedia
o a reumatologa
Revaluar en 4-6 semanas
Radiografa +
Radiografa
Cambios en la articulacin
Dolor en la articulacin glenohumeral

Patologa de la articulacin AC
Radiografas?
Dolor a la palpacin +
AP real
Signos de compresin negativos
Signos de compresin positivos
Prueba de aduccin cruzando el trax +
Y escapular
Dolor primario de la columna
Prueba de compresin
Prueba de infiltracin de lidocana +
Axilar
cervical
positiva (infiltracin de lidocana)
Sntomas radiculares
Ausencia de inestabilidad
Inestabilidad
D Tumor de Pancoast
Fuerza conservada/debilidad leve
compresin
Radiografas?
Buen RM
Artropata GH +
Proyeccin de Zanca
Fisioterapia
(AP
o
articulacin
AC)
Radiografa cervical
Infiltracin
FT
10-15
grados
de
inclinacin
AP
AINE
Refuerzo
periescapular,
ceflica
con
el
50%
Lateral
FT
del manguito y subescapular
de penetracin
Oblicuos
AINE
AINE
Hielo
Limitar la actividad
Revaluar en 3 meses
Limitacin de las actividades
por encima del hombro
por encima de la cabeza
Revaluar
en
3
meses
Radiografa Radiografa +
NO TRAUMTICO
MARTIN
Reposo/hielo
AINE
FT
Radiografa de hombro
Proyeccin AP verdadera,
Y escapular,
axilar
examen neurolgico
Hx
Traumatismo
HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA
568
Dolor de hombro
569
5
6
D
FIGURA 38-2
Zonas musculoesquelticas (A y B) y topogrficas (C y D) de localizacin del dolor e hipersensibilidad, asociadas con problemas especficos del hombro. 1. Espacio subacromial (tendinitis del manguito de los rotadores/sndrome de compresin, tendinitis calcificada, desgarros del manguito de los rotadores). 2. Corredera bicipital (tendinitis bicipital, subluxacin y desgarro del tendn del bceps). 3. Articulacin acromioclavicular.
4. Articulacin glenohumeral anterior (artritis glenohumeral, osteonecrosis, desgarros del labrum glenoideo, capsulitis adhesiva). 5. Articulacin esternoclavicular. 6. Borde posterior del acromion (tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis calcificada, desgarro del manguito de los rotadores). 7. Escotadura supraescapular (atrapamiento del
nervio supraescapular). 8. Espacio cuadrilateral (atrapamiento del nervio axilar). Estas zonas de dolor y sensibilidad
se superponen con frecuencia.
hipersensibilidad al palpar el tendn largo del bceps se asocia generalmente a tendinopata del manguito de los rotadores y con hipersensibilidad al palpar en la tuberosidad
mayor. Cualquier espasmo o sensibilidad del trapecio o del
elevador de la escpula puede estar asociado con un trastorno del manguito de los rotadores o con alteraciones de
la columna cervical. Se debe evaluar el rango de movimientos cervicales y realizar la palpacin de los msculos paracervicales. La sensibilidad paracervical y una limitacin en
el rango de movimientos cervicales pueden indicar espondilosis cervical o enfermedad neurognica. La prueba de
Spurling se realiza flexionando el cuello lateralmente mientras se aplica compresin axial en el crneo. La produccin
de dolor que se irradia al hombro ipsilateral se considera un
resultado positivo e indica radiculopata.
Para detectar el signo de compresin se eleva el hombro

en flexin en forma pasiva hacia delante, mientras se baja la
escpula con la mano opuesta, empujando la tuberosidad
mayor contra el acromion anterior, lo que produce dolor en
casos de compresin9 (vase Fig. 38-4B). Esta maniobra tambin puede ser dolorosa en afecciones como capsulitis adhesiva, artritis glenohumeral y acromioclavicular, inestabilidad
glenohumeral y tendinitis calcificada. Una nueva prueba dinmica para detectar compresin, la maniobra de circunduccin-aduccin del hombro, tambin llamada prueba de
Clancy, presenta una sensibilidad y una especificidad del 95%
en el diagnstico de tendinopata del manguito de los rotadores, incluyendo los desgarros parciales10. La prueba se realiza con el paciente en bipedestacin y con la cabeza girada
hacia el hombro contralateral, el hombro afectado se circun-
570
MARTIN
Dolor de hombro
Ligamento coracoclavicular: Tendn subescapular

Ligamento trapezoide Apfisis
Tendn supraespinoso
Ligamento conoide
coracoide
Tendn infraespinoso
Tendn redondo menor
Clavcula
Msculo
subescapular
Acromion de la escpula
Ligamento coracoacromial
Espina de la escpula
Borde superior de la escpula
Msculo infraespinoso
Msculo
supraespinoso Apfisis
coracoide
Clavcula
Acromion
Ligamento coracoacromial
Tendn supraespinoso
FIGURA 38-3
A. Vista superior de la musculatura del manguito de los rotadores cuando atraviesa
por debajo y anteriormente el arco coracoacromial
para insertarse en la tuberosidad mayor. (Reproducido
con el permiso de Ciba-Geigy. En The Ciba Collection
of Medical Illustrations, Volumen 8, Parte 1.) B. Vista
anterior del hombro que revela el subescapular, el nico msculo anterior del manguito rotador que se inserta en la tuberosidad menor. Hace rotar internamente al hmero y proporciona estabilidad dinmica
anterior al hombro. (En Martin TL, Martin SD: Rotator cuff tendinopathy. Hosp Med, 12:23-31.)
Tendn subescapular
Tuberosidad mayor
Tuberosidad menor
Hmero
Corredera del tendn bicipital
duce y aduce a travs del cuerpo hacia el nivel del hombro,

manteniendo el codo en extensin, el hombro en rotacin
interna, y el pulgar dirigido hacia el suelo (vase Fig. 38-4C).
En esta posicin, se pide al paciente que resista al mximo
una fuerza uniforme hacia abajo aplicada por el mdico en el
brazo extendido. El resultado de la prueba se considera positivo si aparecen durante la maniobra dolor o debilidad, localizndose el dolor en la cara anterolateral del hombro. En el
desgarro completo del manguito existe una fuerte correlacin positiva entre dolor y debilidad10.
Las articulaciones esternoclavicular y AC deben observarse para descartar prominencias y palparse para comprobar su estabilidad o la presencia de sensibilidad. Muchos
pacientes con compresin presentan sensibilidad desencadenada por una palpacin directa de arriba abajo de la articulacin AC, debida a una compresin del manguito por
osteofitos de la clavcula distal2,8.
La articulacin AC tambin puede estar sensible por artrosis primaria, que debera detectarse con la exploracin
fsica, incluyendo la prueba de aduccin cruzada sobre el
trax y la prueba de OBrien11. La evidencia radiogrfica
de la artrosis de la articulacin AC es comn en pacientes
mayores de 40 aos, aunque en general no se asocia con

dolor12.
La prueba de aduccin de cruzada sobre el trax o la
prueba de aduccin horizontal se realiza por medio de la
flexin del brazo hacia delante hasta alcanzar 90 grados, y
posteriormente, aduciendo el brazo por delante del trax
(vase Fig. 38-4D). El dolor localizado en la articulacin AC
se considera un resultado positivo de la prueba. Si el dolor se produce en la parte posterior en el hombro, debe sospecharse tensin de la cpsula posterior con compresin. La
prueba de OBrien se realiza flexionando el brazo 90 grados
hacia delante y aduciendo 10 grados el brazo fuera del plano sagital del cuerpo. La primera parte de la prueba se realiza con la mano pronada al mximo y con el pulgar dirigido hacia abajo. En esta posicin, se pide al paciente que
resista mientras el mdico aplica una fuerza descendente en
el brazo. Si la prueba produce dolor, se pregunta al paciente si el dolor se halla localizado en la parte superior del
hombro o en los planos profundos. El dolor localizado en la
parte superior indica dolor procedente de la articulacin
AC, y el dolor en el interior del hombro indica una lesin
anteroposterior y superior del labrum. En la segunda parte
Articulacin Articulacin
esternoclavicular acromioclavicular
Bursa subdeltoidea
Corredera
del tendn
bicipital
El mdico eleva el
hombro en este
punto y...
Tuberosidad
mayor
Tuberosidad
Espacio
menor
de la articulacin
glenohumeral
El mdico
ejerce fuerza
en este punto
baja
la escpula
en este punto
(por detrs)
Dolor a la palpacin =
compresin de la
articulacin
acromioclavicular
El brazo
en aduccin
cruzando
el trax
Dolor a la palpacin
= tensin de la
cpsula posterior
El paciente
resiste la
fuerza en
este punto
El paciente intenta
realizar una
rotacin externa
del hombro
30
El mdico
ejerce
fuerza en
este punto
90
El mdico
ejerce fuerza
en este punto
El paciente resiste
la fuerza en este punto
FIGURA 38-4
A. La hipersensibilidad a la palpacin de los puntos gatillo puede ayudar a localizar el lugar de
la patologa. La hipersensibilidad a la palpacin de la cabeza larga del bceps y de la tuberosidad mayor sugiere compresin con posible tendinopata del manguito. B. Para comprobar el signo de compresin, el hombro se eleva en flexin hacia delante mientras la escpula se baja con la mano opuesta, forzando la tuberosidad mayor y el manguito
rotador contra el acromion anterior, y produciendo dolor ante la existencia de compresin. El alivio del dolor tras la
infiltracin de anestsicos locales (p. ej., prueba de compresin) proporciona una evidencia adicional de patologa
subacromial. C. La prueba de Clancy se realiza con el paciente en bipedestacin y con la cabeza girada hacia el hombro contralateral. A continuacin, el hombro afectado se circonduce y aduce a travs del cuerpo, hacia el nivel del
hombro, manteniendo el codo en extensin, con el brazo en rotacin interna y el pulgar dirigido hacia el suelo. En
esta posicin se solicita al paciente que resista al mximo una fuerza uniforme hacia abajo aplicada por el mdico en
el brazo extendido. La aparicin de dolor o debilidad localizados en la parte lateral anterior del hombro se considera
un resultado positivo de la prueba. D. La prueba se realiza con el brazo en flexin hacia delante a 90 grados, y la consiguiente aduccin del brazo cruzando el trax. El dolor localizado en la articulacin acromioclavicular se considera
un resultado positivo de la prueba. E. La prueba se realiza con el codo del paciente en flexin de 90 grados y sostenido por el mdico en el lado del paciente. Se solicita al paciente que intente efectuar una rotacin externa del hombro
desde una posicin neutral (0 grados de aduccin), a la vez que el mdico aplica resistencia en el antebrazo. La fuerza se compara con la del brazo contralateral. F. La prueba de fuerza a la abduccin se realiza con el hombro del paciente a 30 grados de flexin hacia delante y a 90 grados de abduccin, y con el pulgar dirigido hacia el suelo. Se solicita al
paciente que resista la fuerza hacia abajo ejercida por el mdico en el brazo abducido. La fuerza se compara con la del
hombro contralateral. (En Martn TL, Martn SD: Tendinopata del manguito rotador. Hosp. Med 12:23-31.)
571
572
MARTIN
Dolor de hombro
de la prueba, se pide al paciente que lleve la mano a la mxima posicin supina mientras el mdico aplica una fuerza
descendente en el brazo. Si en esta segunda parte el dolor
percibido por el paciente es significativamente menor, el resultado se considera positivo para una lesin del LSAP. Si
el dolor no se modifica y est localizado en la superficie
del hombro, el resultado de la prueba se considera positivo
para una patologa de la articulacin AC11.
Si la causa de la sensibilidad en la articulacin AC contina sin ser identificada, se debera aplicar una infiltracin
de lidocana inferiormente a travs de la articulacin AC,
evitando penetrar demasiado la aguja, sin llegar al espacio
subacromial, pues ello podra llevar a una falsa interpretacin. Los cambios degenerativos de la articulacin AC pueden presentarse de forma concomitante con la compresin
subacromial, lo que debe evaluarse cuidadosamente cuando se considera un tratamiento quirrgico (p.ej., excisin
de la clavcula distal)13.
En los pacientes con un dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos objetivos deben contemplarse otras
causas de dolor de hombro, incluyendo tendinitis calcificada, infeccin, distrofia simptica refleja o fractura. Los pacientes, especialmente los jvenes, con una significativa
atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso y dolor en la parte posterior del hombro pueden presentar una
neuropata supraescapular o una plexopata braquial8,14.
Los pacientes con enfermedad crnica del manguito presentan con frecuencia una atrofia por desuso de tipo variable de las fosas supraespinosa e infraespinosa; en los casos de
desgarros crnicos masivos, la atrofia y la debilidad pueden
ser graves. Debera realizarse la prueba de fuerza de la rotacin externa. Esta prueba se realiza colocando el codo en
un lado, sostenido por el mdico, y se pide al paciente que
intente realizar una rotacin externa del hombro desde una
posicin neutra (0 de aduccin), mientras el mdico aplica
resistencia (vase Fig. 38-4E)15. La debilidad en esta posicin
puede sugerir un desgarro del tendn infraespinoso. La
prueba de fuerza de abduccin contra resistencia se realiza
con el hombro en flexin de 30 hacia delante, con 90 de
abduccin y con el pulgar dirigido hacia el suelo (vase Fig.
38-4F)16,17. La debilidad en esta posicin puede sugerir un
desgarro del tendn supraespinoso. Debera realizarse tambin una prueba de despegue con el hombro en rotacin
interna, solicitando al paciente que intente mantener la
mano apartada de la espalda. La incapacidad de realizar esta
prueba indica un desgarro subescapular.
Si despus de una exploracin fsica completa se sospecha compresin, debe realizarse una prueba de compresin
infiltrando 5 ml de un anestsico local en el espacio subacromial18,19. Antes de realizar la prueba, se solicita al paciente que grade el dolor durante los signos de compresin en una escala analgica visual de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 el dolor ms intenso que el paciente
haya experimentado. La infiltracin debe aplicarse por va
anterior o posterior, segn la preferencia del mdico. Diez
minutos despus de la infiltracin del anestsico local en el
espacio subacromial, se vuelve a examinar al paciente y se le
pide que valore otra vez el dolor con la misma escala analgica visual. La reduccin del dolor en un 50% o ms se considera un resultado positivo de la prueba de compresin. Si
esto no ocurre, deben contemplarse otras causas alternativas de dolor en el hombro, o sospecharse una mala colocacin del anestsico. Si se cree que la articulacin AC est
contribuyendo al dolor de hombro, debera infiltrarse de

1 a 2 ml de anestsico local en la articulacin, y explorar
nuevamente el hombro. Cuando se sospecha que la causa
del dolor se debe tanto a una compresin subacromial
como a dolor proveniente de la articulacin AC, puede ser
necesario realizar infiltraciones seriadas, en distintas visitas
a la consulta, intentando minimizar las molestias que estos
procedimientos ocasionan al paciente12.
En los casos de sospecha de tendinitis bicipital debera
realizarse la prueba de Speed, pidiendo al paciente que flexione el hombro y extienda el codo, mientras se aplica una
fuerza descendente en el brazo. La produccin de dolor en
la cabeza mayor del bceps es un resultado positivo de la
prueba y sugiere tendinitis bicipital.
Si se detecta cualquier tipo de atrofia, debera realizarse
la prueba de fuerza de la extremidad superior afectada,
comparndola con el lado contralateral. Se debe comprobar la fuerza de prensin, y explorar las manos cuidadosamente para descartar evidencias de atrofia intrnseca. Se
deben valorar la presencia de los reflejos del bceps (C5),
trceps (C7) y braquiorradial (C6) de forma bilateral.
Se debera realizar tambin una prueba de sensibilidad a
la palpacin superficial suave, para identificar distribuciones en dermatoma y cualquier dficit que pueda sugerir
una radiculopata cervical determinada. Finalmente,
deberan palparse las regiones cervical, supraclavicular, axilar y epitroclear para detectar adenopatas que pudieran
sugerir malignidad.
EVALUACIN RADIOLGICA
Para la evaluacin del dolor no traumtico del hombro se

utilizan los perfiles radiogrficos estndares. Se debe solicitar una serie de compresin que incluya los planos anteroposteriores con 30 de inclinacin caudal (plano de
Rockwood), plano de salida (Y escapular con 10 a 15 de inclinacin caudal) y plano axilar. Los planos de rotacin
interna y externa pueden solicitarse si se sospecha una tendinitis calcificada o inestabilidad. El plano de Rockwood
puede poner en evidencia osteofitos por fuera del acromion
anterior y de la articulacin AC20. En los casos de lesin
traumtica, hay que solicitar una serie para la evaluacin de
traumatismos que incluye un plano anteroposterior, un
plano de Y escapular y un plano axilar. El plano axilar es til
para valorar la subluxacin anterior o posterior de la cabeza humeral. Si el diagnstico de inestabilidad es dudoso, y
como ayuda en la evaluacin, pueden obtenerse planos adicionales, como el plano West Point, que se utiliza para la
evaluacin de la glenoides a fin de descartar la lesin sea
de Bankart, o el plano de escotadura de Styker, que valora la
cabeza humeral, para descartar una lesin de Hill-Sachs. La
compresin secundaria tipo tendinitis del manguito rotador puede deberse a un aumento de la traslacin anterior,
con subluxacin de la cabeza humeral. En tales casos, una
proyeccin axilar o una fluoroscopia ayudarn a demostrar
la subluxacin21,22.
Cuando se sospecha una patologa de la articulacin AC,
se debe obtener un plano de la articulacin AC con una inclinacin ceflica de 15 y una penetrancia del 50%, como
describe Zanca23. (Fig. 38-5). Los planos de sobrecarga de la
articulacin AC pueden obtenerse colocando entre 2 y 5 kg
de peso en los antebrazos del paciente y determinando la
separacin AC. Puede ser til comparar la distancia coraco-
573
labrum glenoideo, del tendn del bceps, y de la cpsula del

hombro24-27. La Figura 38-6 muestra un artrograma de doble
contraste de un hombro normal. Los desgarros del manguito de los rotadores pueden evidenciarse mediante estudios
de contraste simple o de doble contraste. Los defensores de
la artrografa de doble contraste opinan que la extensin
del desgarro, el abordaje quirrgico de preferencia y la calidad del tejido del manguito de los rotadores se determinan
mejor con tales estudios25-29. La Figura 38-7 muestra extraRayo
sX
MR
CA
TB
FIGURA 38-5
La proyeccin Zanca de la articulacin acromioclavicular se obtiene con una inclinacin ceflica de 15 grados al 50% de penetracin. (En Rockwood CA Jr, Young DC; Disorders of the acromioclavicular joint. En Rockwood CA Jr, Matsen TA III; The Shoulder. Philadelphia,
WB Saunders, 1985, pp 413-476.)
clavicular de ambos hombros. Cuando est indicado clnicamente, se deberan realizar radiografas de la columna
cervical para descartar espondilosis cervical como causa de
dolor en el hombro.
FIGURA 38-6
El artrograma normal de doble contraste muestra el
borde inferior del manguito de los rotadores (MR) atravesando el espacio
subacromial hacia la tuberosidad mayor, el tendn de la cabeza larga del
bceps (TB) y el cartlago articular de la cabeza humeral (CA).
GAMMAGRAFA
El metildifosfonato de tecnecio (m99Tc-MDP) o el galio pueden aportar una ayuda diagnstica en la evaluacin de lesiones esquelticas de la articulacin del hombro. Generalmente, las gammagrafas seas no son tiles en el diagnstico del
dolor en el hombro si la causa no es de origen neoplsico o
infeccioso.
La gammagrafa puede desempear un papel en la identificacin de pacientes con desgarros completos del manguito rotador, que conducen a una artropata por desgarro
del manguito. sta es una distincin importante, pues los
pacientes con desgarros completos del manguito rotador
pueden mejorar, mientras que los que presentan cambios
progresivos de artropata por desgarro presentarn una artritis progresiva, dolor y deficiencia funcional significativa.
La sinovitis o la enfermedad por depsito de pirofosfato clcico puede representar un factor importante en la patognesis de la artropata por desgarro del manguito. En tales
casos, la gammagrafa puede demostrar el aumento de flujo
y de estasis sanguneo asociados a una sinovitis crnica.
ARTROGRAFA
La artrografa de contraste simple y la artrografa de contraste doble (ATCD) son tcnicas valiosas que permiten evaluar los problemas del manguito de los rotadores, del
El artrograma de contraste simple muestra una rotuFIGURA 38-7

ra masiva del manguito de los rotadores con extravasacin del contraste en
el espacio subacromial (flecha).
574
MARTIN
Dolor de hombro
vasacin del material de contraste en el espacio subacromial

causada por desgarro del manguito de los rotadores. En
ocasiones, la artrografa puede dar resultados errneos y
causar una infravaloracin de la extensin del desgarro del
manguito de los rotadores.
La causa del dolor anterior del hombro en los deportistas
suelen ser los desgarros del labrum glenoideo sin dislocacin del hombro7. En general, los desgarros del labrum glenoideo (Fig. 38-8), con o sin subluxacin glenohumeral asociada, pueden identificarse por ATCD27,28. Kneisl et al30
describieron 55 pacientes sometidos a ATCD seguida de
artroscopia diagnstica del hombro. La ATCD predijo los
resultados artroscpicos en el 76% de la labra anterior y en
el 96% de labra posterior. Esta prueba present una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% en el diagnstico de las roturas completas del manguito de los rotadores.
Sin embargo, con la ATCD se pasaron por alto el 83% de las
roturas parciales del maguito rotador identificados con artroscopia. Los investigadores pensaban que la ATCD era
mejor para el diagnstico de la patologa intraarticular y del
manguito en casos de inestabilidad, que cuando el diagnstico presente era el dolor por s slo30.
FIGURA 38-9
Artrograma de doble contraste de un paciente
con tendinitis calcificada (flecha) y capsulitis adhesiva. Cabe destacar
la contraccin de la cpsula, con disminucin del espacio sinovial y obliteracin de la fosa axilar.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada (TC) es til en la evaluacin

del sistema musculoesqueltico, y la TC combinada con la
artrografa de contraste (artro-TC) se ha convertido en una
importante tcnica de diagnstico para la evaluacin de desgarros del labrum glenoideo, cuerpos sueltos y lesiones condrales (Fig. 38-10). Rafii y colaboradores34 presentaron los
resultados de la artro-TC en la evaluacin de las lesiones de
hombro. Este estudio evidenci una precisin de la artro-TC
del 95% en la investigacin de las lesiones del labrum y de la
superficie articular34. Recientemente, se han utilizado escneres multidetectores artro-TC para evaluar desgarros parciales del manguito (Fig. 38-11A), lesiones qusticas (vase
Fig. 38-11B) y tendinopata calcificada (vase Fig. 38-11C).
ECOGRAFA
FIGURA 38-8
El artrotomograma de doble contraste muestra un
desgarro de la parte anteroinferior del labrum glenoideo (flecha).
La artrografa del hombro puede confirmar un diagnstico de capsulitis adhesiva al mostrar una cpsula contrada
con un hueco axilar obliterado (Fig. 38-9). El uso de la bursografa acromial ha demostrado ser til como forma de
visualizar la superficie externa del manguito de los rotadores y del espacio subacromial en casos de compresin31,32.
Fukuda y colaboradores33 presentaron una pequea serie
de pacientes jvenes (media de edad de 41,8 aos) a quienes se les practic una bursografa subacromial despus de
un resultado negativo de artrografa glenohumeral. Estos
pacientes presentaron una acumulacin del medio de contraste en el lado bursal de un desgarro, que se confirm
durante la intervencin quirrgica. La bursografa subacromial no se utiliza de forma rutinaria para el diagnstico, y
en nuestra opinin, es de poco valor en la planificacin de
los procedimientos quirrgicos.
Los avances tecnolgicos de los equipos de ecografa han

permitido mejorar los estudios ecogrficos del manguito de
los rotadores. Esta tcnica no es invasiva, es rpida y no supone exposicin alguna a radiacin30-32,35. El manguito se
explora en los planos horizontal y transverso con el brazo
en diferentes posiciones para visualizar varias zonas del
manguito. Estas tcnicas, generalmente, proporcionan la visualizacin del manguito distal, lugar en el que se localiza la
mayora de desgarros del manguito rotador. La Figura 38-12
muestra imgenes ecogrficas del manguito rotador normales y anormales en los planos longitudinal y transverso.
Varios estudios presentan una alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico ecogrfico del desgarro del manguito rotador32-35. La especificidad y sensibilidad del procedimiento son mayores del 90%, como se determina en las
correlaciones artrogrficas y quirrgicas34,35. Esta tcnica
tambin se ha utilizado en la evaluacin posquirrgica de la
reparacin del manguito rotador y en la evaluacin de las
anormalidades del tendn del bceps36-40.
Gardelin y Perin41 demostraron que la ecografa presentaba una sensibilidad del 96% en la determinacin de la pa-
575
FIGURA 38-10
La tomografa computarizada (TC) artrogrfica del hombro muestra: A. Hallazgos normales; B. Desgarro del labrum glenoideo anterior; C. Un gran defecto de la superficie articular de la parte posterior
de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs) (flecha); D. Cuerpos sueltos en la fosa posterior (flecha).
tologa del manguito rotador y del tendn del bceps. Mack

et al36 la consideraron como un elemento de diagnstico
muy til en la evaluacin del paciente posquirrgico con
sntomas recurrentes en el hombro. En un estudio prospectivo, Hodler y colaboradores39 compararon la ecografa con
la RM y la artrografa en la evaluacin de las lesiones del
manguito rotador en 24 hombros. La ecografa identific
14 de 15 manguitos rotadores desgarrados, la RM, 10 de 15,
y la artrografa, 15 de 1539. La ecografa identific siete de
nueve manguitos rotadores intactos, mientras que la RM fue
precisa en ocho de nueve manguitos intactos39. Vestring y
colaboradores42 consideraron que la ecografa era tan precisa como la RM en el diagnstico de los defectos y derrames
articulares, pero inferior a ella en el diagnstico de lesiones
del labrum, lesiones del manguito de los rotadores, espolones subacromiales y enfermedad sinovial inflamatoria.
En manos de un tcnico experimentado, la ecografa
puede ser la prueba ms efectiva en relacin al coste para la
evaluacin inicial de la lesin del manguito rotador, aunque
la mayora de cirujanos solicitan artro-TC o confirmacin
con RM antes de la exploracin quirrgica36,39,41-43.
ARTROSCOPIA
En la dcada de 1980 aument la utilizacin de la artroscopia en el diagnstico de la patologa del hombro debido, en
parte, a que su precisin era mucho mayor que la exploracin fsica, y mejor que otras modalidades diagnsticas de
aquella poca. Con los avances tecnolgicos como las fibras
pticas, el funcionamiento del vdeo y la instrumentacin
artroscpica, el uso de la artroscopia para diagnosticar y tratar diversos problemas del hombro aument en forma exponencial para incluir procedimientos considerados inicialmente como reservados slo para tcnicas abiertas44.
Comparada con la ATAD, la artroscopia es ms precisa en
el diagnstico de las lesiones intraarticulares asociadas al
hombro doloroso30. Una ventaja adicional de la artroscopia
es que puede utilizarse para diagnosticar y tratar los problemas del hombro de la articulacin glenohumeral y de la
regin subacromial. Con el aumento de la precisin de los
artrogramas mediante RM en la deteccin de los desgarros
parciales del manguito y lesiones labrales, la artroscopia
diagnstica del hombro se utiliza actualmente con menos
576
MARTIN
Dolor de hombro
ca de la articulacin glenohumeral, junto con una historia

clnica detallada, una adecuada exploracin fsica y una exploracin bajo anestesia44-47.
Las indicaciones y utilidad de la artroscopia del hombro
en el tratamiento de afecciones patolgicas frecuentes han
aumentado a medida que la tecnologa se ha ido perfeccionando y que ha aumentado la comprensin de la fisipatologa de los problemas. La artroscopia del hombro se ha utilizado de forma rutinaria para confirmar y tratar las lesiones
de SLAP, desgarros labrales, desgarros parciales del manguito, capsulitis adhesiva refractaria, desgarros parciales del
tendn del bceps e inestabilidad multidireccional. Otras
afecciones que, en general, se tratan con artroscopia son los
desgarros del manguito rotador, la inestabilidad glenohumeral, la patologa de la articulacin AC, los cuerpos libres,
las lesiones spticas, la osteocondritis dissecans, la sinovitis, las lesiones condrales, la compresin subacromial y la
tendinitis calcificada7,13,44,47.
RESONANCIA MAGNTICA
FIGURA 38-11
Artrografa por tomografa computarizada (TC)
multidetectora que revela: A. Desgarro parcial del manguito rotador
(plano coronal); B. Erosiones qusticas de la cabeza humeral con calcificacin (plano axial); C. Calcificacin en el tendn del manguito rotador
(plano coronal).
frecuencia en ausencia de indicaciones claras y de planes de

tratamiento especficos. La artroscopia del hombro ha sido
til en el diagnstico de los patrones de inestabilidad crni-
La RM se ha utilizado para diagnosticar roturas parciales o

totales del manguito de los rotadores, desgarros del tendn
del bceps, compresin del manguito de los rotadores, sinovitis, lesin del cartlago articular y patologa labral asociada
con inestabilidad glenohumeral48-50. En la artritis reumatoide,
la RM presenta mayor sensibilidad que las radiografas para la
determinacin de las anormalidades del tejido blando y anormalidades seas del glenoides y de la cabeza humeral51.
Uno de los usos diagnsticos ms tiles de la RM es en la
patologa del manguito de los rotadores. Morrison y Offstein52 estudiaron a 100 pacientes con sndrome de compresin subacromial crnica utilizando artrografa y RM. La
RM present una sensibilidad del 100% pero slo una especificidad del 88% en la confirmacin de desgarros del manguito de los rotadores comprobados con artrografa. Nelson
y colaboradores53 estudiaron 21 pacientes con dolor en el
hombro, y describieron que la RM fue ms precisa que la
artro-TC o la ecografa en la identificacin de desgarros
parciales del manguito. Estos investigadores tambin informaron que la RM fue ms precisa que la artro-TC en el
diagnstico de anormalidades del labrum glenoideo53.
Los hallazgos caractersticos de la RM en los desgarros
del manguito de los rotadores incluyen un espacio hipointenso en el complejo musculotendinoso del supraespinoso
en la imagen ponderada de intensidad protnica T1, ausencia de un tendn supraespinoso demostrable con estrechamiento del espacio subacromial, y una seal aumentada en
el tendn supraespinoso en las imgenes ponderadas de intensidad protnica T254. Seeger y colaboradores55 presentaron los resultados de 170 estudios de RM, y demostraron
que las imgenes ponderadas de intensidad protnica T1
eran altamente sensibles para identificar anormalidades en
el tendn supraespinoso, aunque fueron necesarias las imgenes ponderadas de intensidad protnica T2 para diferenciar la tendinitis de un pequeo desgarro del tendn supraespinoso. Sin embargo, los desgarros completos pueden
identificarse tanto en las imgenes ponderadas de intensidad protnica T1 como en las T2. La Figura 38-13 representa las imgenes de RM de las patologas ms frecuentes del hombro. La RM es casi tan sensible, y ciertamente
ms especfica, que la gammagrafa en el diagnstico de la
osteonecrosis y de las lesiones neoplsicas del hombro.
577
D
F I G U R A 3 8 - 1 2 A, Visin longitudinal normal del manguito de los rotadores por ecografa muestra (1) la cabeza humeral, (2) la superficie articular superior, (3) el manguito rotador, (4) el tendn deltoides y (5) afilamiento del
manguito en su insercin en la tuberosidad mayor. B, Visin transversa de un manguito rotador normal intacto cubriendo la cabeza humeral. C, Desgarro del manguito rotador mostrando una zona hipoecoica (flecha) en un plano longitudinal. D, Desgarro del manguito de los rotadores, demostrando un rea hipoecoica (flecha) en un plano transversal.
ELECTROMIOGRAFA Y ESTUDIOS
DE LA VELOCIDAD DE CONDUCCIN DEL NERVIO
La EMG y los estudios de la velocidad de conduccin del

nervio pueden ser tiles para diferenciar el dolor del hombro del dolor de causa neurognica. Tambin pueden servir
para determinar la localizacin del dolor neurognico en
una raz cervical en particular, en el plexo braquial o en un
nervio perifrico56,57.
INFILTRACIN
La infiltracin de anestsicos locales y glucocorticoides es

una tcnica til para el diagnstico y tratamiento del dolor
del hombro. Para dirigir la infiltracin en forma adecuada,
el mdico debe tener un conocimiento completo de la anatoma de la cintura escapular, adems de un claro diagnstico de presuncin. La infiltracin en las zonas de dolor referido puede ser errnea. Por ejemplo, en un paciente con
dolor lateral del brazo debido al compromiso de la bursa
deltoidea por una tendinitis calcificada del tendn supraespinoso, la infiltracin debe realizarse en el espacio subacromial en vez de hacerlo en la zona de dolor referido en el
msculo deltoideo.
Cuando se infiltra una tendinitis del manguito de los rotadores en un paciente con sntomas de compresin anterior, es preferible utilizar un abordaje subacromial posterior, ya que es ms fcil acceder a la regin subacromial por
va posterior, adems de que este abordaje es menos
traumtico para las estructuras anteriores contradas.
La instilacin de anestsicos locales de accin rpida puede ser til como elemento diagnstico para determinar el
origen del dolor en el hombro. La desaparicin del dolor,
por ejemplo, por la infiltracin de un anestsico local en la
corredera bicipital puede confirmar un diagnstico de tendinitis bicipital. El uso de anestsicos locales es menos til
cuando se infiltra el espacio subacromial, debido a la extensa comunicacin de este espacio con el resto de la cintura
escapular; pero el alivio de los sntomas despus de una
infiltracin permite excluir el dolor producido por afecciones neurolgicas, como radiculopata cervical o neuropata
por atrapamiento.
PRUEBAS DIAGNSTICAS PREFERIDAS
POR LOS AUTORES
La Tabla 38-2 muestra el reintegro y el gasto de cada prueba

diagnstica basada en las tablas de precios Medicare del
578
MARTIN
Dolor de hombro
F
F I G U R A 3 8 - 1 3 A, La resonancia magntica (RM) con una vista coronal de densidad protnica muestra (A) el tendn supraespinoso como una banda negra que tiene una seal aumentada (B) a medida que se acerca a la insercin en
la tuberosidad mayor. B, El plano similar de una imagen ponderada de intensidad protnica T2 muestra la seal aumentada en color gris (flecha) que indica desgarro parcial o tendinitis. C, La RM con carga de densidad protnica en un
plano coronal muestra final brusco del tendn supraespinoso a su paso de derecha a izquierda. De (A) a (B) es la zona
de la seal aumentada seguida de una pequea porcin del tendn (B) insertndose en la tuberosidad mayor. D, El
plano similar en una imagen ponderada de intensidad protnica T2 muestra la seal aumentada en blanco (densidad
fluida), que indica fluido en el hueco de un desgarro completo del manguito rotador. E, La artrografa MRI muestra un
manguito de los rotadores normal. F, La artrografa RM muestra un desgarro crnico del manguito con retraccin.
TABLA 38-2
579
COSTE RELATIVO DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS DEL HOMBRO EN EL AO 2003 (EE.UU.)
Procedimiento
Cuadro de honorarios de Medicare B
Primera visita a la consulta (30 min)
Radiografa simple (3 planos)
Artrografa
Ecografa
Resonancia magntica
Tomografa computarizada
Tomografa
Cargos institucionales
Primera visita a la consulta (30 min)
Radiografa simple (3 planos)
Artrografa
Ecografa
Resonancia magntica
Tomografa
Precio inicial ($)
Precio de la tcnica ($)
Precio de la interpretacin ($)
156,00
25,25
150,05
62,80
494,73
219,00
62,80
10,07
30,09
32,83
73,44
59,78
32,37
190,00
ao 2003 y los gastos en el ao 2003 en una institucin. La

eleccin de una prueba especfica depende de su sensibilidad, especificidad y anlisis coste-beneficio. La historia clnica y la exploracin fsica son los factores ms importantes
para establecer el diagnstico del hombro doloroso. Las
radiografas simples (tres planos) deberan ser las primeras
evaluaciones radiolgicas que se realizan. Aunque no son
tan sensibles como las pruebas ms sofisticadas, las radiografas simples pueden identificar cambios artrticos, tendinitis calcificada, osteonecrosis establecida y la mayora de
los tumores. Si se sospecha una patologa intraarticular (p.
ej., desgarro del labrum, desgarro capsular, cuerpo libre o
defecto condral), la artro-RM es preferible a la artro-TC. En
el diagnstico de desgarros agudos del manguito de los
rotadores en pacientes jvenes, la ecografa es la mejor
prueba segn coste-efectividad para confirmar la sospecha
clnica. En casos de sndrome de compresin, la RM es sensible, pero la artro-RM es mejor para diferenciar la tendinitis, desgarros parciales, y pequeos desgarros completos.
Los cirujanos ortopdicos prefieren una artro-RM para verificar los desgarros labrales o los desgarros parciales del
manguito rotador. En el caso de sospecha de desgarro del
manguito rotador, se prefiere una RM a una imagen artro-RM para determinar el tamao de la rotura, la cantidad
de retraccin y la calidad del tejido que queda por reparar.
Factores intrnsecos que causan dolor
en el hombro
TRASTORNOS PERIARTICULARES
Compresin (impingement) del hombro

y tendinopata del manguito de los rotadores
Una de las causas no traumticas ms comunes de dolor en
el hombro es la compresin con tendinopata del manguito
de los rotadores. En 1972, Neer describi los resultados de
100 disecciones anatmicas de hombros y sugiri el trmino
sndrome de compresin. La compresin puede definirse como
la intrusin del acromion, ligamento coracoacromial, proceso coracoides o de la articulacin AC por encima del
160,00
437,00
375,00
1.410,00
761,00
No ofrecido
61,00
180,00
121,00
206,00
155,00
No ofrecido
manguito de los rotadores cuando est por debajo de ellos

durante el movimiento glenohumeral. La funcin del manguito de los rotadores posterior es abducir y rotar externamente el hmero. El manguito con el tendn del bceps
sirve como depresor de la cabeza humeral para mantener la
cabeza centrada en la fosa glenoidea cuando el manguito y
el deltoides elevan el brazo58-60. La controversia contina,
sin embargo, por lo que se refiere a la causa exacta de la
compresin: si se trata de un acontecimiento primario,
intrnseco, degenerativo en el tendn con migracin superior de la cabeza en la elevacin del brazo y compresin
secundaria en el acromion, o una atricin puramente mecnica del tendn con compresin primaria contra el acromion. La compresin mecnica del manguito de los rotadores puede estar influenciada por variaciones en la forma
e inclinacin del acromion61,62. El orificio de salida del supraespinoso puede estrecharse como consecuencia de la
proliferacin de un espoln en el acromion o por cambios
degenerativos de la articulacin AC. Estos cambios, junto
con cambios degenerativos intrnsecos del manguito rotador, pueden conducir a un desgarro del manguito de los rotadores, pero la patogenia exacta permanece sin aclarar.
Muchos estudios han demostrado una fuerte correlacin
entre la formacin hipertrfica degenerativa de osteofitos,
con el consiguiente estrechamiento del orificio de salida del
supraespinoso, y la presencia de desgarros totales del manguito9,19,63-70, aunque los estudios clnicos no han conseguido resolver si los cambios hipertrficos del arco coracoacromial estn causados por lesiones del manguito o son
por ellos mismos la causa de las lesiones.
Neer9 desarroll un sistema de estadiaje para describir las
lesiones por compresin en el hombro. Una lesin de estadio I implica edema y hemorragias del manguito de los rotadores, y se halla generalmente en individuos menores de
25 aos que practican deportes con actividad por encima de
la cabeza. La afeccin, normalmente, responde a un tratamiento de reposo moderado, medicacin antiinflamatoria
y fisioterapia. Las lesiones del estadio II, normalmente, se
producen en la tercera o cuarta dcada de la vida, y representan la respuesta biolgica de fibrosis y engrosamiento
del tendn despus de episodios repetidos de compresin
580
MARTIN
Dolor de hombro
mecnica a lo largo del tiempo. La lesin tambin se trata

de forma conservadora, como en el estadio I, pero pueden
repetirse los ataques. Si los sntomas persisten durante ms
de 6 a 12 meses, a pesar del tratamiento conservador adecuado, la intervencin quirrgica est garantizada. Las
lesiones del estadio III implican desgarros del manguito
rotador, rotura del tendn del bceps y cambios seos, y raramente se producen antes de los 40 aos. Los pacientes
pueden referir dolor, debilidad o atrofia del supraespinoso,
segn la cronicidad del desgarro. El tratamiento quirrgico
est supeditado a la edad del paciente, prdida funcional,
debilidad y dolor.
Por lo general, los pacientes acuden al mdico por presentar un dolor que no se ha resuelto despus de un perodo de tiempo variable. El dolor puede ser repentino e incapacitante, en casos de roturas traumticas del manguito o,
con ms frecuencia, se manifiesta como un dolor sordo, en
casos de compresin crnica. Se localiza generalmente en las
caras anterior y lateral del hombro, y puede irradiar al interior del deltoides lateral, puede empeorar al dormir sobre
la extremidad afectada y aumenta con la actividad realizada
por encima de la cabeza. La sensibilidad a la palpacin
puede apreciarse en la tuberosidad mayor y en la cabeza
grande del bceps en la corredera bicipital, lo cual indica
una tendinitis de bceps asociada. En los casos de cambios
degenerativos concomitantes de la articulacin AC, puede
existir sensibilidad a la palpacin en la articulacin AC,
como compresin por un osteofito por debajo del manguito rotador. El signo de compresin, tal como lo describi
Neer9 (Fig. 38-14), es til en el diagnstico de la tendinopata del manguito de los rotadores. El paciente refiere, a
menudo, un atrapamiento en el momento en que el brazo
se sita en una posicin por encima de la cabeza. Puede
observarse cmo el paciente levanta el brazo en abduccin
y rotacin externa para despejar la tuberosidad mayor del
acromion evitando la zona dolorosa. Tpicamente, aparece
dolor cuando se produce una abduccin entre 70 y 110 grados. Neer tambin describi una prueba de compresin
que implica la infiltracin de lidocana en la bolsa subacromial9. El alivio del dolor es indicativo de una prueba de
FIGURA 38-14
El signo de compresin se comprueba por
medio de la elevacin forzada del brazo hacia delante. El dolor aparece como resultado de la compresin de la tuberosidad mayor sobre el acromion. La mano del mdico evita la rotacin escapular. Esta maniobra
puede ser positiva en otros trastornos periarticulares. (En Neer CS II:
Impingement lesions. Clin Orthop 173:70, 1983.)
compresin positiva y, normalmente, seala al manguito

rotador como posible origen del dolor en el hombro.
En las etapas tempranas de la tendinopata del manguito,
las radiografas pueden ser normales o revelar un acromion
en forma de gancho. A medida que la enfermedad progresa, pueden producirse esclerosis, formacin de quistes y esclerosis del tercio anterior del acromion y de la tuberosidad
mayor. Puede aparecer un osteofito por traccin acromial
anterior en la superficie inferior del acromion lateral en la
articulacin AC, que puede causar una contractura del ligamento coracoacromial. Las radiografas en los estadios
tardos pueden mostrar estrechamiento del espacio
acromiohumeral, subluxacin superior de la cabeza humeral en relacin a la glenoidea y cambios erosivos del acromion anterior70. La artrografa, la RM y la ecografa pueden
ser tiles en el diagnstico de rotura total del manguito de
los rotadores asociado a enfermedad en estadio III. En algunos casos de grandes desgarros crnicos del manguito rotador, el desplazamiento proximal de la cabeza humeral conduce a un patrn de artropata degenerativa conocido
como artropata por desgarro del manguito.
La eleccin del tratamiento y, frecuentemente, su resultado dependen del estadio de la compresin y de la respuesta al dolor. En el estadio I de la enfermedad, en el que
existe una pequea compresin mecnica, la mayora de
pacientes mejora con el reposo. Es importante no inmovilizar el hombro, ya que la contractura de la cpsula del hombro y de las estructuras periarticulares puede provocar una
capsulitis adhesiva. Despus de un perodo de reposo, un
programa progresivo de ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento suele devolver al hombro la funcin normal.
El uso de cido acetilsaliclico y de otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden acortar el perodo
sintomtico. En general, los tratamientos con ultrasonidos,
neuroprobe o estimulacin elctrica nerviosa transcutnea
(TENS) no son tiles. Los pacientes en los estadios I y II de
la enfermedad pueden mostrar una respuesta importante a
la infiltracin local de glucocorticoides y agentes anestsicos locales. En el estadio II de la enfermedad, en el que existe fibrosis y engrosamiento anterior, es mejor infiltrar a
travs de un abordaje posterior. Nosotros preferimos una
combinacin de 3 ml de lidocana al 1% (xilocana), 3 ml
de bupivacana al 0,5% y 20 mg de triamcinolona. Esta combinacin est compuesta por un anestsico de accin corta
para ayudar a confirmar el diagnstico, un anestsico de accin prolongada con propsitos analgsicos y una medicacin esteroidea en forma de depsito.
Un programa integrado de terapia ocupacional y fsica, a
menudo excluye la necesidad de ciruga en pacientes en
estadio II de la enfermedad. En individuos con sndrome de
compresin por uso excesivo, la modificacin de la actividad puede aliviar los sntomas. Cada vez con mayor frecuencia, las empresas empiezan a reconocer el ahorro en
costos que supone utilizar una ergonoma apropiada en el
trabajo71,72.
La rehabilitacin inicial de la compresin en estadio II
consiste en el cese de actividad repetitiva por encima de la
cabeza. Tambin pueden ser beneficiosos el hielo, los AINE,
y las infiltraciones locales. La fisioterapia inicial incluye un
rango de movimientos activos, pasivos y activos asistidos,
combinado con estiramientos y ejercicios de movilizacin
para prevenir contracturas. A medida que disminuye, el dolor, los ejercicios isomtricos o isotnicos se utilizan para
fortalecer la musculatura del manguito de los rotadores. Se

instituye entrenamiento isocintico a velocidades variables
y en posiciones distintas, antes de que el paciente regrese a
su actividad completa. Para los pacientes con una lesin
relacionada con su actividad laboral es imprescindible revisar y modificar la mecnica del trabajo para prevenir episodios recurrentes que puedan causar posterior discapacidad
y provocar la necesidad de ciruga71.
Neer19 sugiri que el paciente con enfermedad refractaria en estadio II puede responder a la divisin del ligamento coracoacromial y bursectoma de la bolsa subacromial.
La descripcin de Neer de acromioplastia anterior abierta
se ha aceptado como procedimiento de eleccin para la
lesin por compresin en los estadios II y III, con la descripcin, por parte de muchos investigadores, de ndices
exitosos en el tratamiento del sndrome por compresin y
de los desgarros del manguito rotador73,76. Los resultados
presentados demostraron una excelente respuesta de los
sntomas en el 71% al 87% de los pacientes tratados con el
procedimiento quirrgico abierto77-80.
En 1985, Ellman45 describi la tcnica de descompresin
subacromial artroscpica. Los resultados iniciales46 y los de
otros investigadores son comparables a los de tcnicas quirrgicas abiertas47,81. La descompresin subacromial artroscpica se ha convertido en un tratamiento ampliamente
aceptado para las lesiones por compresin refractarias en
estadios II y III. La intervencin puede realizarse como ciruga ambulatoria y, dado que no requiere desprender el deltoides, como en la tcnica abierta, el procedimiento facilita
la rehabilitacin y los ndices de recuperacin completa.
Tendinitis calcificada
La tendinitis calcificada es una afeccin dolorosa del manguito de los rotadores, y se asocia con el depsito de sales de
calcio, principalmente hidroxiapatita82-84. La causa de la tendinitis calcificada es desconocida. La ms comnmente
aceptada es la degeneracin del tendn, que conduce a la
calcificacin a travs de un proceso distrfico84. Una correlacin clinicopatolgica comn divide la enfermedad en
tres fases distintas del proceso: la fase precalcificada o formativa, que puede carecer relativamente de dolor; la fase
calcificada, que tiende a ser quiescente y puede tener una
duracin de meses o aos, y la fase de resorcin o poscalcificada, que tiende a ser dolorosa, ya que los cristales de calcio se reabsorben82. Aunque es ms frecuente en el hombro
derecho, existe al menos un 6% de incidencia de bilateralidad. Los pacientes con compromiso bilateral del hombro
presentan a menudo un sndrome de periartritis calcificada, en el que los cristales de hidroxiapatita de calcio se encuentran en mltiples zonas85. Los pacientes, generalmente, presentan dolor de tipo compresin en el hombro
afectado, durante cualquier actividad efectuada por encima
de la cabeza. El dolor puede parecer desproporcionado en
relacin con los hallazgos fsicos objetivos. Puede existir dificultad para conciliar el sueo y para dormir sobre el hombro. Los sntomas pueden prolongarse durante unas pocas
semanas o meses. La incidencia de la tendinitis calcificada
vara en la literatura mdica entre personas asintomticas
entre el 2,7 y el 20%. La mayora de las calcificaciones se localizan en el tendn supraespinoso, y entre el 57 y el 76,7%
de los pacientes son mujeres. La media de edad de pacientes con esta enfermedad oscila entre los 40 y los 50 aos82,86.
581
Codman1 seal la localizacin de la calcificacin en el

tendn del supraespinoso, y proporcion una descripcin
detallada de los sntomas y de la historia natural de esta
enfermedad. Al describir las fases de dolor, espasmo, limitacin de movimientos y atrofia, descubri la falta de correlacin entre los sntomas y el tamao del depsito clcico. De
acuerdo con Codman, la historia natural incluye la degeneracin del tendn supraespinoso, calcificacin y la eventual
rotura dentro de la bursa subacromial. Durante la ltima
fase, el dolor y la disminucin del movimiento pueden provocar una capsulitis adhesiva (v. Fig. 38-9).
Diversos factores pueden afectar a la localizacin del calcio en el supraespinoso. Muchos de estos pacientes presentan un estadio temprano de compresin, comprimiendo el
tendn en la parte anterior del acromion9,19. Esta compresin antigua puede provocar una degeneracin local de las
fibras del tendn. En pacientes sin compresin, la localizacin del calcio en el supraespinoso puede estar relacionada
con el aporte sanguneo del manguito rotador, que normalmente proviene de una red anastomtica de vasos desde la
tuberosidad mayor o de los vientres de los msculos cortos
del rotador87. Rathburn y Macnab88 se refirieron a esta zona
marginal como la zona crtica, destacando que durante la
abduccin esta rea permanece isqumica.
El tratamiento de la tendinitis calcificada depende de la
presentacin clnica y de la presencia asociada de compresin. Estos pacientes pueden presentar una reaccin inflamatoria aguda que puede simular gota. La inflamacin
aguda puede tratarse con infiltracin de glucocorticoides
locales, AINE o ambos. Los ultrasonidos tambin pueden
aportar algn beneficio. Si existe compresin asociada, el
tratamiento depende del estadio. La aparicin de la calcificacin en la radiografa puede dirigir y quiz predecir la respuesta a la terapia. En la fase de resorcin, los depsitos
aparecen floculares, lo cual sugiere que el proceso se halla
en fase de reparacin, y est indicado un programa de tratamiento conservador. Los pacientes con una discreta calcificacin y quizs una capsulitis adhesiva asociada (vase
Fig. 38-9), pueden estar en una fase estable en la que el calcio produce un bloqueo mecnico, y que raramente se reabsorbe. Para estos pacientes, puede ser necesaria la eliminacin mecnica de los depsitos clcicos y la correccin de las
lesiones patolgicas asociadas89-91. Puede realizarse la disrupcin percutnea de las zonas calcificadas utilizando una
aguja dirigida por fluoroscopia. Esta tcnica permite el lavado y la infiltracin, pero no trata la compresin asociada. La
artroscopia subacromial permite desbridar los depsitos clcicos bajo visualizacin directa. Adems, esta tcnica puede
combinarse con la eliminacin artroscpica de la bursa inflamada y con la descompresin de las lesiones asociadas. En
muchos casos de tendinitis calcificada refractaria asociada a
compresin, estn indicadas la acromioplastia abierta o artroscpica, la bursectoma subacromial y la descompresin.
DESGARRO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Fisiopatologa
El desgarro espontneo del manguito de los rotadores en
un individuo normal es poco frecuente.19 Puede producirse
en pacientes con artritis reumatoide o con lupus, como parte del proceso patolgico, con invasin desde el pannus subyacente. Las afecciones metablicas como la osteodistrofia
renal o los frmacos como los glucocorticoides se asocian,
582
MARTIN
Dolor de hombro
en ocasiones, con desgarros del manguito. La mayora de

los pacientes refieren un episodio traumtico puntual como
una cada sobre el brazo extendido, o al levantar un objeto
pesado. Generalmente, los sntomas que presentan son dolor y debilidad a la abduccin y a la rotacin externa. Pueden existir crepitantes asociados e incluso un defecto palpable. Los desgarros antiguos se asocian generalmente con
atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso. Es
difcil diferenciar una tendinitis dolorosa de un desgarro
del manguito parcial o de grosor completo pequeo.
Existe controversia acerca de la causa exacta de la tendinopata del manguito87,91-93. Muy probablemente, la fisiopatologa involucra una combinacin de factores que incluyen
disminucin de la vascularidad y celularidad del tendn,
junto con cambios en las fibras de colgeno del tendn, que
se producen con la edad.
La prdida de la movilidad, con la consiguiente tensin
capsular, particularmente en la cpsula posterior, puede
producir una migracin hacia arriba de la cabeza humeral,
con la consiguiente compresin del manguito bajo el arco
coracoacromial.94 Los ejercicios de rehabilitacin suponen
la recuperacin de un rango de movimientos normal. Para
conseguir una movilidad completa no dolorosa, se debe
conseguir recuperar una relacin normal del movimiento
glenohumeral a escapulotorcico16,17,95.
Diagnstico
Antecedentes
Los pacientes con desgarros no traumticos del manguito

de los rotadores refieren sntomas de compresin crnica.
Generalmente, existe prdida de la movilidad, sensacin de
rigidez en la movilidad extrema y dificultad durante las actividades de la vida diaria, como peinarse, abrocharse el sujetador, ponerse una camiseta o un abrigo y alcanzar el
bolsillo trasero. En los casos crnicos de tendinopata del
manguito suele haber prdida de movilidad. Inicialmente,
se produce una limitacin de la rotacin interna, causada
por la contractura capsular posterior y que se asocia habitualmente con dolor posterior del hombro con la aduccin
del hombro ipsolateral. Esto lleva a la compresin del hombro con flexin hacia delante, debido al desplazamiento superior de la cabeza humeral contra el acromion inferior
anterior. Este movimiento ascendente es anlogo a la accin
del yo-yo subiendo por una cuerda94,96. Con el tiempo, se
produce la prdida de la flexin hacia delante, de la abduccin y de la rotacin externa con el movimiento activo y
pasivo del hombro.
Diagnstico por la imagen
En los casos agudos puede haber un antecedente de traumatismo, como una cada sobre la zona afectada. En casos
en los que se involucra una dislocacin anterior del hombro, con la consiguiente debilidad profunda del manguito
rotador, debe sospecharse un gran desgarro en la avulsin
de la tuberosidad mayor, adems de parlisis del nervio axilar. En pacientes jvenes, el fallo traumtico del manguito
bajo sobrecarga de traccin puede dar lugar a un fallo del
manguito debido a la aduccin forzada del hombro afectado o a la abduccin activa contra resistencia, lo que tambin
puede ocurrir con la dislocacin traumtica. La sobrecarga
de traccin repetitiva tambin puede producir desgarros
parciales del manguito rotador en los deportistas cuya actividad se realiza por encima de la cabeza.
La evaluacin inicial del dolor de hombro de tipo compresivo con tendinopata del manguito requiere la realizacin de estudios radiolgicos (vase el Captulo 43). Deben
solicitarse series de compresin, incluyendo una radiografa
anteroposterior con un basculante ceflico a 30 grados (plano Rockwood), que puede revelar la presencia de osteofitos
del acromion anterior y de la articulacin AC, una vista Y
escapular con un basculante ceflico a 10 grados (plano del
orificio de salida del supraespinoso), que puede evaluar el
tipo de acromion y revelar la presencia de osteofitos anteriores y AC, y un plano axilar, que puede valorar el acromion un posible os acromionale. Los depsitos clcicos en el
tendn del manguito rotador pueden observarse mejor en
las radiografas realizadas en rotacin anteroposterior. Debe sospecharse artropata del manguito si la distancia acromio-humeral es menor de 7 mm o si existe una formacin
qustica en la tuberosidad mayor, osteopenia de la cabeza
humeral, esclerosis de la tuberosidad mayor o colapso de la
cabeza humeral. En estadios avanzados de artropata del
manguito, puede existir una prdida completa del espacio
de la articulacin glenohumeral, con migracin superior y
apoyo de la cabeza humeral contra la superficie inferior del
acromion58.
En el pasado, la artrografa del hombro era considerada
el patrn oro para el diagnstico de los desgarros totales del
manguito de los rotadores, con una sensibilidad y especificidad de ms del 90%. Algunos expertos an consideran
que la artrografa es apropiada para el diagnstico de los
desgarros parciales33,97.
La ecografa ha demostrado gran precisin en el diagnstico de los desgarros totales del manguito de los rotadores39,98-101. Adems, tiene las ventajas de ser relativamente
econmica y no invasiva, aunque entre las desventajas se incluyen una eficacia no comprobada en la determinacin de
las lesiones por compresin subacromial, en las anormalidades capsulares y labrales y en los desgarros parciales del
manguito. El procedimiento y sus resultados tambin dependen del operador. La ecografa puede ser til en la determinacin de la integridad postoperatoria del manguito38.
La RM tiene un valor incalculable en la evaluacin de los
desgarros del manguito rotador. Su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de los desgarros totales del manguito son del 100% y del 95%, respectivamente. Utilizando
gadolinio o solucin salina pueden detectarse tambin los
desgarros parciales que, con las tcnicas de imagen convencionales, son de difcil deteccin.
El diagnstico de los desgarros del manguito con RM se
basa, generalmente, en la discontinuidad del tendn en las
imgenes ponderadas de intensidad protnica T1, lo que se
corresponde con la seal lquida en las imgenes ponderadas de intensidad protnica T2. Otros resultados afines incluyen lquido en el espacio subacromial en las imgenes de
TC, prdida del nivel graso subacromial en las imgenes
ponderadas de intensidad protnica T1, y formacin proliferativa de osteofitos en el acromion o en la articulacin
AC. Los desgarros grandes y crnicos tambin pueden estar
asociados con migracin ceflica de la cabeza humeral y
con atrofia grasa del msculo espinoso. Los tejidos blandos
periarticulares, incluyendo el complejo labral, el tendn del
bceps y el manguito de los rotadores, pueden explorarse
completamente. Puede evaluarse el grado de desgarro, la
retraccin del tendn y la evidencia de atrofia muscular, lo

cual es esencial cuando se realiza una planificacin preoperatoria en caso de la reparacin del manguito.
Tratamiento no quirrgico
Codman y Akerson63 recomendaron la reparacin quirrgica temprana de los desgarros totales del manguito rotador,
y describieron la primera reparacin, documentada en
1911. McLaughlin recomend la reparacin temprana en
casos de fracturas de la tuberosidad muy desplazadas o de
desgarros masivos65. Otros estudios clnicos tambin apoyaron el concepto de que el desgarro total no impide la funcin correcta del hombro. DePalma103 describi que el 90%
de los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores respondieron a medidas conservadoras, como reposo,
analgsicos, antiinflamatorios y fisioterapia.
El porcentaje de pacientes reportado en la literatura mdica que respondieron a tratamiento no quirrgico vara
del 33 al 90%3,18,104. El tratamiento conservador incluye el
control del dolor con AINE, ultrasonidos, calor antes del estiramiento del hombro y del ejercicio, y hielo despus de
una actividad realizada por encima de la cabeza. La terapia
de masajes profundos se emplea para reducir la sensibilidad
del punto gatillo en los trapecios, el elevador de la escpula
y msculos periescapulares. Los pacientes con medicacin
antiinflamatoria a largo plazo deberan ser controlados en
forma peridica con el fin de descartar una posible hemorragia gastrointestinal o toxicidad heptica o renal. Los frmacos derivados de opiceos slo deberan utilizarse en
casos agudos, como una cada o durante el perioperatorio.
Los esteroides y las infiltraciones locales con anestsicos
se utilizan cuando el paciente presenta un dolor importante que impide la rehabilitacin. Las infiltraciones pueden
repetirse, si es necesario, cada 3 meses, y debe evitarse infiltrar el tendn del manguito. Si el paciente no mejora despus de 3 meses de tratamiento conservador, o despus de
tres infiltraciones secuenciales, deben considerarse las opciones quirrgicas.
La base del tratamiento conservador es el ejercicio. La rehabilitacin consigue el alivio del dolor por medio de ejercicios dirigidos al restablecimiento del movimiento del
hombro y el fortalecimiento del resto de msculos del manguito, del deltoides y estabilizadores de la escpula. La terapia puede dividirse en tres fases.
La finalidad de la fase inicial es mitigar el dolor y restablecer el movimiento del hombro. La terapia de movimientos incluye ejercicios pendulares, movimientos pasivos con
el uso de una vara, con la ayuda del hombro sano, un sistema de polea alzada y estiramiento capsular posterior. El
rango de movimiento debe aumentarse gradualmente,
guindose por el dolor del paciente para evitar una compresin dolorosa.
La segunda fase de la terapia se establece cuando el paciente ha recuperado el movimiento y hay pequeas molestias con las actividades que se realizan por encima de la
cabeza. Se centra en el fortalecimiento de los msculos restantes del manguito rotador, del deltoides, y de los msculos periescapulares. El fortalecimiento se realiza con un
tubo quirrgico elstico que proporciona distintos grados
de resistencia, dependiendo del tamao del tubo. El fortalecimiento inicial se realiza fuera del arco de compresin
(de 70 a 120 grados de flexin del hombro). La finalidad de
583
esta fase es fortalecer el hombro para prevenir el desplazamiento humeral proximal dinmico con compresin durante la elevacin activa del hombro58,60. La cinemtica normal del hombro depende de la flexin glenohumeral
combinada y sincronizada, y de la rotacin escapular59,91.
Adems del fortalecimiento del manguito y del deltoides,
se refuerzan los rotadores de la escpula, incluyendo los
msculos trapecio y serrato anterior105. Cuando el paciente
ha completado con xito la segunda fase del programa de
rehabilitacin, presentando solamente una mnima sintomatologa y una buena funcin del hombro, se instaura la
fase final.
La tercera fase se caracteriza por el retorno gradual a las
actividades normales por encima de la cabeza, incluyendo
las actividades laborales y deportivas. Esta parte del programa de rehabilitacin debe realizarse a la medida de las necesidades de cada paciente, de forma individual y de acuerdo con las demandas del hombro.
La gravedad y duracin del dolor son las principales indicaciones para realizar la intervencin quirrgica en el desgarro del manguito rotador. Otros factores importantes para
decidir dicha intervencin incluyen el hombro dominante,
el nivel de actividad, la edad fisiolgica, el tiempo desde el
episodio agudo, el grado del desgarro, la prdida funcional,
la cantidad de retraccin del tendn y la atrofia grasa del
resto de la musculatura del manguito.
Desgarros agudos
Los desgarros agudos del manguito de los rotadores pueden tratarse con medidas conservadoras de fortalecimiento
periescapular y del manguito, adems de estiramiento capsular para recuperar la movilidad. Sin embargo, en pacientes jvenes, especialmente en los que practican deportes
realizando movimientos por encima de la cabeza, debe considerarse la realizacin de una intervencin quirrgica rpida. Para los pacientes sedentarios de mayor edad, en los que
los resultados funcionales sin ciruga pueden ser bastante
aceptables, la rehabilitacin conservadora del hombro debe
mantenerse de 3 a 6 meses antes de decidir la ciruga. Muchos pacientes de mayor edad pueden mantener una buena
funcin con un desgarro crnico del manguito, pero pueden presentar una debilidad considerable si un desgarro
agudo se sobreaade a los cambios crnicos. La intervencin
quirrgica puede ser necesaria en estos casos para devolver al
paciente a una funcin basal, reparando el desgarro agudo e
intentando reparar el desgarro crnico, si es posible.
Desgarros crnicos
Para pacientes de edad avanzada cuyo dolor y debilidad no

les crea un problema funcional, es preferible un programa
conservador. La principal indicacin para la ciruga en pacientes de mayor edad con desgarro crnico del manguito
rotador es el dolor que no responde al manejo conservador.
En estos casos, la ciruga debe considerarse de forma individual despus de 3 meses de tratamiento conservador, incluyendo la infiltracin subacromial con esteroides. Si el
desgarro del manguito es masivo e irreparable, el desbridamiento y la descompresin subacromial pueden proporcionar un significativo alivio del dolor, sin ciruga extensa ni in-
584
MARTIN
Dolor de hombro
movilizacin prolongada46,81,106-110. En pacientes ms jvenes

con desgarro crnico y debilidad, puede considerarse la ciruga de reparacin del manguito para mejorar la fuerza y
prevenir la posterior extensin del desgarro108.
En casos de artropata del manguito de los rotadores,
acompaada de degeneracin de la articulacin glenohumeral, la hemiartroplastia de la cabeza humeral se realiza
con una cabeza de un tamao ligeramente ms grande y
una desviacin mayor, para evitar la compresin contra el
acromion, a la vez que favorece la mecnica del deltoides
y del manguito restante.
TENDINITIS Y ROTURA BICIPITAL
La cabeza larga del bceps se extiende a travs de la corredera bicipital, cruza la cabeza del hmero y se inserta en el
borde superior de la glenoidea111 (vase Fig. 38-2A). El
tendn del bceps colabora en la flexin del antebrazo, en
la supinacin del antebrazo pronado cuando el codo est
flexionado, y en la elevacin del hombro hacia delante3. La
tendinitis bicipital, la subluxacin, la dislocacin del
tendn del bceps en la corredera bicipital y la rotura de la
cabeza larga del bceps se asocian en general con dolor
anterior del hombro.
En ocasiones, la tendinitis bicipital se asocia con un desgarro del manguito rotador, una lesin que afecta al centrado de la cabeza humeral en el glenoideo, lo que provoca
una sobrecarga mecnica sobre la cabeza larga del bceps
y da lugar a una tendinitis hipertrfica112.
La dislocacin de la cabeza larga del bceps, habitualmente, va acompaada de una lesin del tendn subescapular.12 La rotura aislada de la cabeza larga del tendn del
bceps es poco frecuente cuando el manguito de los rotadores est intacto. Sin embargo, la rotura de la cabeza larga
del bceps puede ser un evento comn cuando hay desgarro del manguito rotador113. El efecto en la fuerza del desgarro del manguito de los rotadores y de la rotura concomitante del tendn del bceps puede ser importante12.
La fase temprana de la tendinitis se asocia con hipervascularidad, edema del tendn y tenosinovitis114. La persistencia de este proceso provoca adherencias entre el tendn y
su vaina, con deterioro del mecanismo de deslizamiento
normal en la corredera, y la traccin sobre estas adherencias puede provocar una tendinitis bicipital crnica115. El
diagnstico de la tendinitis bicipital se basa en la localizacin de la sensibilidad. A menudo, se confunde con los sntomas de compresin, y con frecuencia puede observarse
asociado con este sndrome. La tendinitis bicipital aislada
puede diferenciarse porque la zona sensible se desplaza con
la corredera bicipital a medida que se abduce y rota externamente el brazo. Hay varios epnimos que se corresponden con pruebas para identificar la tendinitis bicipital3. El
signo de supinacin de Yergason significa la aparicin de
dolor en la corredera bicipital cuando se realiza supinacin
del antebrazo pronado con el codo a 90 grados contra la resistencia del mdico. El signo de Ludington seala el dolor
en la corredera bicipital cuando el paciente entrelaza los
dedos en la parte superior de la cabeza y abduce activamente los brazos.
Algunos pacientes pueden presentar una rotura del tendn del bceps sin referir dolor en el hombro, pero en general los pacientes refieren un dolor de inicio agudo y equimosis alrededor del hombro anterior, con deformacin del
vientre del msculo del bceps. En estos casos, debera excluirse una lesin concomitante del manguito de los rotadores por medio de la exploracin clnica. Con mayor frecuencia, la rotura del tendn del bceps va precedida de
sntomas de hombro doloroso que, a menudo, mejoran o
desaparecen despus del episodio115,116.
En general el tratamiento es de tipo conservador y consiste en reposo, analgsicos, AINE e infiltracin local de glucocorticoides. El uso de ultrasonidos y neuroestimulantes es
ms beneficioso en esta afeccin que en la tendinitis del
manguito de los rotadores aislada. Los pacientes con tendinitis bicipital refractaria y sntomas recurrentes de subluxacin se tratan quirrgicamente abriendo la corredera bicipital y realizando la reseccin de la parte proximal del
tendn, con tenodesis de la parte distal en la corredera, o
realizando una transferencia a la apfisis coracoides. Los
partidarios de la tenodesis opinan que previene el desplazamiento proximal de la cabeza humeral, mientras que los de
la transferencia al coracoides opinan que el procedimiento
mantiene la fuerza del bceps.
TRASTORNOS ACROMIOCLAVICULARES
La articulacin AC es una fuente comn de dolor en el

hombro. Las causas de dolor agudo se relacionan frecuentemente con traumatismos directos del hombro afectado,
que pueden provocar lesin de la clavcula distal con una
fractura condral intraarticular, o inestabilidad de la articulacin AC por rotura de ligamentos117.
La ostelisis postraumtica de la clavcula distal, con reabsorcin de la clavcula distal, puede aparecer a slo 4 semanas despus de la lesin del hombro, provocando dolor en
la articulacin AC118,119. La causa parece ser la presencia de
microfracturas del hueso subcondral y los consiguientes intentos de reparacin120. Otros investigadores opinan que se
produce por una disfuncin del nervio autonmico que
afecta al aporte sanguneo a la clavcula. El aumento de
aporte sanguneo provoca la reabsorcin del hueso desde la
clavcula distal118,121. Con mayor frecuencia, puede producirse una ostelisis crnica por microtraumatismos repetitivos en la articulacin AC, causados por actividades como levantamiento de pesas, gimnasia y natacin120,122,123.
Se ha sugerido que la fisiopatologa de base consiste en
un proceso inflamatorio producido por fracturas por tensin del hueso subcondral, con resorcin hipermica de la
clavcula distal120,124. Otras causas de ostelisis incluyen artritis reumatoide, hiperparatiroidismo y sarcoidosis, que deben considerarse en el diagnstico diferencial, especialmente en los casos de bilateralidad118,119. Debera advertirse
a los pacientes con ostelisis no traumtica que pueden presentar un compromiso bilateral durante la evolucin; se ha
descrito que esto sucede con una incidencia del 70% en un
estudio con seguimiento a largo plazo125. Otras causas crnicas de dolor de AC incluyen patologa intraarticular idioptica del disco, artrosis degenerativa postraumtica por
incongruencia de la articulacin, artrosis degenerativa primaria y artritis reumatoide. La evaluacin siempre debera
incluir un interrogatorio detallado, la exploracin fsica y
una evaluacin radiogrfica. El paciente puede recordar un
antecedente de traumatismo en la articulacin AC por una
cada directa o un golpe en el hombro ipsilateral. Con menor frecuencia, la articulacin AC puede lesionarse de forma indirecta, por mecanismos de cada directa sobre el bra-
zo extendido, transmitiendo las fuerzas a travs del brazo

hasta la articulacin AC117,126. En algunas ocasiones, los pacientes con ostelisis de la clavcula distal refieren una historia de traumatismo agudo, aunque la causa ms comn es
el microtraumatismo repetitivo sobre la articulacin AC debido a actividades como el levantamiento de pesas o la gimnasia118,119,122,123.
Los pacientes refieren con frecuencia dolor en la articulacin AC cuando aducen el hombro ipsilateral, como ocurre en el balanceo del golf o cuando se abrocha un cinturn
de seguridad, y puede aparecer dolor al dormir sobre el
hombro afectado. Los deportistas pueden experimentar
dolor en la articulacin AC cuando hacen flexiones, levantamientos de pesas o tracciones125,127,128. El dolor y la debilidad del hombro afectado tambin puede experimentarse
durante la flexin hacia delante con aduccin del brazo.118
En la exploracin fsica, puede existir un desfase entre el
acromion medio y la clavcula distal, lo cual indica una probable separacin AC. Generalmente, el dolor puede detectarse por medio de la palpacin directa de la articulacin
AC, y empeora con una maniobra de aduccin cruzando el
brazo. Esta prueba se realiza rotando el brazo internamente, de modo que queda aducido al mximo a travs del trax, y se considera positiva si el dolor aparece en la articulacin AC (v. Fig. 38-4D). El dolor tambin puede aparecer al
mover el brazo desde una posicin abducida horizontalmente hasta una posicin de extensin y en mxima rotacin interna del hombro127,129. Estas pruebas producen rotacin y compresin de la articulacin AC, y son sensibles pero
poco especficas, ya que pueden ser positivas en otros trastornos del hombro como en la rigidez capsular posterior130.
Con frecuencia, el dolor en la articulacin AC coexiste
con la compresin subacromial y la patologa del manguito
de los rotadores. En estos casos, los signos de compresin
son positivos, y puede aparecer debilidad del manguito rotador. No debera detectarse debilidad muscular en la prueba de resistencia manual ni evidencia de atrofia muscular125,130,131. Para determinar el origen real de los sntomas,
puede ser necesario infiltrar en diferentes ocasiones la articulacin AC y el espacio subacromial. Algunos mdicos han
descrito una asociacin de los sntomas de la articulacin
AC con la inestabilidad del hombro125. El movimiento glenohumeral puede ser variable, dependiendo de la cronicidad y del tipo de problema en la articulacin AC. En casos
aislados, puede presentarse una prdida de rotacin interna del hombro afectado, debida al dolor.
Las radiografas deben incluir planos anteroposteriores
del hombro en el plano escapular en posicin neutral, de
rotacin interna y de rotacin externa, un plano Y transcapular, un plano axilar y un plano en inclinacin ceflica a
15 grados de la articulacin AC al 50% de penetracin, tal
como describi Zanca23 (vase Fig. 38-5). Los planos en tensin pueden obtenerse colocando de 2 a 5 kg de peso en los
antebrazos y determinando la separacin acromioclavicular.
Tambin puede ser til comparar la distancia coracoclavicular de ambos hombros. En los casos en que estn clnicamente indicadas, pueden solicitarse radiografas de la columna cervical para descartar una espondilosis cervical.
La evaluacin radiogrfica puede revelar artrosis de la articulacin AC, con cambios microqusticos en el hueso subcondral, esclerosis, osteofitos marginales y estrechamiento
del espacio articular132. En los casos de ostelisis, las radiografas pueden revelar una prdida del entramado seo sub-
585
condral, con una apariencia de microquistes en la zona subcondral de la clavcula distal y osteopenia del tercio lateral
del mismo hueso119,120,122,123. En los estadios finales de la ostelisis, la reabsorcin del extremo distal de la clavcula provoca un ensanchamiento de la articulacin AC y, a veces, la
reabsorcin completa de la clavcula distal. La separacin
AC puede ser evidente, con ensanchamiento de la distancia
coracoclavicular y osificacin postraumtica de los ligamentos coracoclaviculares.
Los sntomas de la AC no siempre se correlacionan con el
aspecto radiogrfico de la articulacin. De Palma comprob
que la degeneracin de la articulacin AC era un proceso
asociado a la edad, con sntomas que no siempre estaban relacionados con los hallazgos radiolgicos de artrosis en la articulacin AC23,133. El dolor en la articulacin AC puede producirse incluso con una apariencia radiolgica normal134.
Una gammagrafa sea con fosfato de tecnecio-99m puede colaborar en el diagnstico al revelar una captacin incrementada en la clavcula distal y en la parte media del
acromion120. En casos de ostelisis no traumtica de la clavcula distal, puede haber una captacin aumentada slo en
la clavcula distal, pero aproximadamente en el 50% de los
casos existe tambin una actividad gammagrfica aumentada de la parte media del acromion adyacente125. La gammagrafa sea puede revelar cambios patolgicos de la articulacin AC cuando las radiografas an presentan una
apariencia normal.
En casos seleccionados, las imgenes de RM pueden ser
valiosas para determinar el diagnstico y evaluar las regiones glenohumeral y subacromial para descartar una patologa coexistente. (vase Fig. 38-15). El compromiso de la
articulacin AC puede evidenciarse por un aumento del
lquido, con sinovitis, aumento del tejido blando y osificaciones periarticulares con invasin de la bolsa subyacente
y del tejido del manguito.
FIGURA 38-15
Corte sagital de una RM de hombro de un levantador de pesas de 32 aos con dolor en el hombro. Las imgenes
eco-spin de densidad protnica con supresin de grasa de la clavcula distal y del acromion revelan ostelisis de la clavcula distal, con un aumento
de seal observado en la clavcula distal (flecha pequea) comparada con el
acromion (flecha grande).
586
MARTIN
Dolor de hombro
Los pacientes con dolor en la articulacin AC suelen responder bien al tratamiento mdico; sin embargo, el alivio
completo de los sntomas puede requerir un perodo de
tiempo prolongado. La terapia conservadora incluye calor,
AINE, infiltraciones de esteroides y rehabilitacin del hombro, a la vez que se evita realizar posturas y actividades dolorosas. Si el dolor persiste, las infiltraciones de esteroides se
repiten cada 3 meses.
La reseccin por ciruga a cielo abierto de la clavcula distal, como tratamiento del dolor crnico de la articulacin
AC, fue descrita inicialmente y con buenos resultados por
Gurd y por Mumford135,136. Desde entonces, otros cirujanos
han descrito resultados igualmente buenos con este procedimiento, aunque con una morbilidad significativa, como la
rotura de la fascia deltotrapezoidal o la rotura anterior del
deltoides118,119,132,134,137. Tambin se ha descrito la reseccin
artroscpica de la clavcula distal, con resultados similares a
los de la reseccin abierta13,124,129-131,138-141.
TRASTORNOS GLENOHUMERALES
Las patologas articulares que afectan a la articulacin del

hombro se comentan con detalle en otros captulos. Aqu se
tratan para orientar aspectos que son nicos de la articulacin glenohumeral. La presentacin habitual de los trastornos intraarticulares es el dolor desencadenado por el movimiento, y sntomas de disfunciones internas, como bloqueo
o chasquidos. El dolor se localiza en toda la cintura escapular y, en ocasiones, se irradia al cuello, la espalda y la parte
superior del brazo. La respuesta normal al dolor consiste en
la disminucin del movimiento glenohumeral y la sustitucin con el aumento de la movilidad escapulotorcica. Los
pacientes con una movilidad adecuada de la cintura escapulotorcica y del codo requieren un pequeo rango de
movimiento glenohumeral para sus actividades diarias; y los
pacientes con artrodesis glenohumeral pueden conseguir
una funcin adecuada142,143. Por tanto, la respuesta al dolor
consiste en la disminucin de la movilidad y en la contractura secundaria del tejido blando, con atrofia muscular. Con la
progresin de la debilidad y el compromiso de las articula-
ciones adyacentes, el dolor, la limitacin del movimiento y la

debilidad generan un dficit funcional importante.
ARTRITIS INFLAMATORIA
Aunque la artritis reumatoide es la artritis inflamatoria que

con mayor frecuencia involucra la articulacin del hombro,
otros trastornos sistmicos, como el lupus eritematoso (LES),
la artritis psorisica, la espondilitis anquilosante, el sndrome
de Reiter y la esclerodermia pueden causar degeneracin
glenohumeral. El movimiento est limitado por envaramiento de la articulacin, con contracturas secundarias del tejido
blando o por un compromiso principal del tejido blando por
cicatrizacin o rotura. Las radiografas pueden confirmar el
compromiso glenohumeral (vase Fig. 38-16A). Puede evidenciarse un estrechamiento del espacio articular glenohumeral, con erosin y formacin de quistes, sin esclerosis significativa ni osteofitos. A medida que progresa la enfermedad,
puede producirse una erosin superior y posterior del glenoides, con subluxacin proximal de la cabeza humeral. Con el
tiempo, suelen observarse cambios degenerativos secundarios
e incluso osteonecrosis de la cabeza humeral.
En su inicio, el tratamiento es conservador y dirigido a
controlar el dolor, inducir una remisin sistmica y mantener la movilidad de la articulacin con fisioterapia. El uso
de glucocorticoides intraarticulares puede ser beneficioso
para controlar la sinovitis local. En la artritis reumatoide, el
compromiso de las estructuras periarticulares con bursitis
subacromial y rotura del manguito de los rotadores aumenta el dficit funcional. Cuando las interacciones del cartlago y la sinovial producen sntomas significativos y cambios
radiogrficos que no pueden controlarse con una terapia
convencional, debe considerarse la conveniencia de una
reconstruccin glenohumeral.
Cuando se trata a un paciente reumatoide con compromiso del hombro, el reumatlogo debe valorar cuidadosamente el rango de movimiento y solicitar radiografas de
forma peridica. Los pacientes con prdida de movilidad
progresiva o gran compromiso radiolgico deben ser remitidos para valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico.
B
FIGURA 38-16
Radiografas simples. A, Artritis reumatoide con prdida del espacio articular, formacin
qustica, erosion glenohumeral y rpida subluxacin proximal del hmero, que indican un desgarro del manguito
rotador. B, Artrosis con estrechamiento del espacio de la articulacin glenohumeral, esclerosis y formacin de osteofitos. Cabe destacar la conservacin del espacio subacromial, que sugiere un manguito de los rotadores intacto.
El tratamiento de eleccin consiste en una artroplastia del

hombro no restrictiva del tipo descrito en los Captulos 115
y 116144,145. La artroplastia total del hombro se realiza mejor
en pacientes con artritis reumatoide antes de que ocurra el
estadio final de erosin sea y contractura del tejido blando146,147. La artritis inflamatoria aguda de la articulacin glenohumeral tambin puede estar asociada a gota, pseudogota, depsito de hidroxiapatita por osteodistrofia renal y a
hemartrosis hemoflica recurrente.
ARTROSIS
La artrosis de la articulacin glenohumeral es menos frecuente que la de su equivalente en la extremidad inferior, la

cadera. Esto es consecuencia de las caractersticas del hombro como articulacin que no soporta peso, y de la distribucin de fuerzas por toda la cintura escapular. La artrosis se
divide en afecciones asociadas con una alta unidad de carga
del cartlago articular y en las que cursan con una anormalidad intrnseca en el cartlago causante de un hbito anormal con una carga normal. Debido a que, habitualmente el
hombro es una articulacin que trabaja sin cargas y es menos susceptible a realizar grandes esfuerzos con cargas en
forma repetida, la presencia de artrosis en la articulacin
glenohumeral debe alertar al mdico a considerar otros factores. El paciente ha realizado actividades inusuales como
boxeo, actividades pesadas de construccin o uso crnico de
martillo neumtico? Existe algn trastorno que haya provocado una incongruencia articular con una sobrecarga del
cartlago articular como la displasia epifisaria? Es un proceso neuroptico causado por enfermedades como diabetes,
siringomielia o lepra? Hay una hemocromatosis asociada,
hemofilia o gota, que puedan haber alterado la capacidad
del cartlago articular para resistir una carga normal? Alguna dislocacin crnica inadvertida puede ser reconocida?
El sntoma de presentacin habitual es el dolor, pero
generalmente no es tan agudo ni asociado con los espasmos
que suelen aparecer en las afecciones inflamatorias. Las
radiografas muestran un estrechamiento de la articulacin
glenohumeral, formacin de osteofitos, esclerosis y alguna
formacin qustica (v. Fig. 38-16B). Debido a que el manguito rotador normalmente est intacto, existe menos erosin
sea de la glenoides y subluxacin proximal del hmero.
Los pacientes con artrosis de la articulacin glenohumeral
suelen responder bien a ajustes funcionales y terapia conservadora. Los analgsicos y los AINE proporcionan alivio
sintomtico. El uso de infiltraciones de glucocorticoides
tambin es efectivo, a menos que haya evidencia de sinovitis.
Los pacientes con compromiso importante y que no mejoran, reciben mejor tratamiento con artroplastia del hombro144-147. (v. Captulos 115 y 116).
OSTEONECROSIS
Se denomina osteonecrosis del hombro a la necrosis de la

cabeza humeral asociada con varias afecciones. Los sntomas se deben a sinovitis y a disfuncin de la articulacin,
producidas por la reabsorcin, reparacin y remodelacin.
La patogenia y las causas se comentan en el Captulo 114.
La causa ms frecuente de osteonecrosis del hombro es la
interrupcin del aporte vascular, resultante de una fractura
en el cuello anatmico del hmero148. La fractura en esta
zona interrumpe el aporte sanguneo intramedular y capsu-
587
lar a la cabeza del hmero149. La terapia con esteroides como en el trasplante de rganos, LES o asma tambin son
causas frecuentes de osteonecrosis. Las hemoglobinopatas,
la pancreatitis y el hiperbarismo tambin se asocian con osteonecrosis de la cabeza humeral.
El diagnstico temprano es dificultoso debido a que, con
frecuencia, hay un considerable retraso desde el inicio hasta
la aparicin de los sntomas. Los escneres seos pueden ser
tiles en casos incipientes, antes de que los cambios radiogrficos sean evidentes. La RM es altamente sensible, y tiene
mayor especificidad que la gammagrafa. Las radiografas
pueden evidenciar las fases progresivas de necrosis y reparacin (como se comenta en el Captulo 114). En los estadios iniciales, las imgenes pueden ser normales o mostrar
osteopenia o esclerosis sea. Durante el proceso reparador
aparece un signo de media luna que representa una fractura subcondral o demarcacin del segmento necrtico. En
los pacientes en los que no se produce una remodelacin se
observa un colapso de la cabeza humeral con cambios degenerativos secundarios. A menudo existe una discrepancia
considerable entre los sntomas y el compromiso radiolgico. Algunos pacientes con importantes alteraciones seas
pueden permanecer asintomticos. El tratamiento debe
orientarse en funcin de los sntomas del paciente, ms que
por los hallazgos radiolgicos, y es similar al de la artrosis.
En ocasiones, la artroscopia es til para retirar fragmentos
condrales sueltos y desbridar irregularidades condrales150.
Los pacientes con sntomas graves que no pueden controlarse con tratamiento mdico, se tratan mejor con artroplastia del hombro no restrictiva o hemiartroplastia144.
ARTROPATA POR DESGARRO DEL MANGUITO
En 1873, Adams describi los cambios patolgicos de la

artritis reumatoide del hombro, y de una afeccin que
desde entonces se describe como hombro de Milwaukee o
artropata por desgarro del manguito151. McCarty denomin a esta afeccin hombro de Milwaukee, y describi como
factores predisponentes el depsito de cristales de pirofosfato dihidrato de calcio, traumatismo directo, uso excesivo y
en forma continua de la articulacin, insuficiencia renal crnica y denervacin152. Los pacientes con hombro de Milwaukee presentan niveles elevados de la actividad 5-nucleotidasa
y nucletido pirofosfohidrolasa, y de pirofosfato inorgnico
en el lquido sinovial153. Neer y colaboradores154 describieron una afeccin similar en la que los desgarros masivos del
manguito rotador, con desplazamiento proximal de la cabeza humeral, y sin tratamiento, se asocian con erosin de la
cabeza humeral. Este tipo de erosin es distinto de la que se
observa en otras artropatas, y parece estar causada por una
combinacin de factores mecnicos y nutricionales que
actan en el cartlago glenohumeral superior.
Los pacientes con artropata por desgarro del manguito
rotador representan un difcil problema teraputico, ya que
la erosin sea y la rotura del manguito comprometen el resultado funcional de una prtesis no constrictiva.146 Puede
estar indicada una hemiartroplastia o una artroplastia total
del hombro restrictiva155,156.
La cuestin principal en el tratamiento de la artropata
del desgarro del manguito rotador es determinar qu pacientes con desgarros masivos del manguito rotador desarrollarn el sndrome de artropata por desgarro del manguito. Los pacientes con desgarros masivos del manguito
588
MARTIN
Dolor de hombro
rotador que desarrollan enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio en forma localizada pueden estar predispuestos a un futuro desplazamiento proximal, con la subsiguiente destruccin articular. Esta situacin plantea un
dilema para el mdico. Muchos pacientes con desgarros
masivos del manguito rotador permanecen estables y requieren poco o ningn tratamiento. Ocasionalmente, los
pacientes sintomticos pueden tratarse con desbridacin
artroscpica del manguito de los rotadores. Si la enfermedad por depsito de cristales predispone a los pacientes a
un desplazamiento proximal y a la destruccin articular, la
determinacin de la reaccin sinovial a travs de la aspiracin y el anlisis de los cristales del lquido sinovial, o una
gammagrafa, pueden ser tcnicas diagnsticas tiles.
Hamada y colaboradores157 estudiaron a 22 pacientes con
desgarros masivos del manguito rotador sometidos a tratamiento mdico. Los hallazgos radiolgicos incluyeron estrechamiento del espacio acromiohumeral y cambios degenerativos de la cabeza humeral, tuberosidades, acromion,
articulacin AC y articulacin glenohumeral. Cinco de siete
pacientes controlados durante ms de ocho aos evolucionaron hacia una artropata del manguito de los rotadores.
Los investigadores concluyeron que los cambios radiogrficos progresivos se asociaban con el uso repetido del brazo
en elevacin, rotura de la cabeza larga del bceps, compresin de la cabeza humeral contra el acromion y debilidad en
la rotacin externa157.
con desgarros del tendn del bceps (10%)7 que se producen como consecuencia de la traccin del tendn del bceps. Snyder y colaboradores158 introdujeron el trmino
lesin SLAP en 1990 para describir una lesin que comprometa la cabeza larga del tendn del bceps y la parte superior del labrum glenoideo.
La cabeza larga del tendn del bceps se origina en el tubrculo supraglenoideo y en el labrum glenoideo en la porcin ms superior del glenoides. La mayor parte del tendn
se mezcla con la cara posterosuperior del labrum. El mecanismo ms frecuente de una lesin SLAP es la cada sobre el
brazo extendido, con el hombro en abduccin y ligera flexin hacia delante158. La lesin tambin puede producirse
por una traccin aguda del brazo y un mecanismo de abduccin y rotacin externa160.
Con frecuencia, los pacientes refieren dolor al practicar
actividades por encima de la cabeza y sensacin de atrapamiento o chasquidos en el hombro. La prueba diagnstica
ms fiable es la prueba de OBrien, que se realiza contra resistencia, colocando el brazo en flexin hacia delante, con
el codo extendido y en antebrazo pronado. En la segunda
parte de la prueba, el brazo se mueve en posicin de supinacin, y si entonces aparece el dolor, debe sospecharse una
lesin SLAP158. El mtodo auxiliar de diagnstico ms seguro es el artrograma por RM con gadolinio.161 El tratamiento
de las lesiones SLAP sintomticas es quirrgico.
CAPSULITIS ADHESIVA
ARTRITIS SPTICA
La artritis sptica puede confundirse al igual que cualquiera de las afecciones clasificadas como trastornos periarticulares o glenohumerales (v. Captulos 96 y 98). La sepsis debera incluirse como diagnstico diferencial de cualquier
dolor de hombro, debido a que para un buen resultado funcional son necesarios un reconocimiento y tratamiento tempranos. El diagnstico se confirma a travs de la aspiracin
del lquido sinovial y con su posterior anlisis y cultivo. Los
cultivos deben incluir el estudio de grmenes aerbicos y
anaerbicos, micobacterias y hongos.
DESGARROS LABRALES
El labrum glenoideo aumenta la profundidad del glenoides

y sirve como ancla para la unin de los ligamentos glenohumerales. Histricamente, estos desgarros han sido difciles de diagnosticar. Los hallazgos en la exploracin fsica
pueden ser confusos, apareciendo compresin y tendinopata del manguito rotador y tendinitis bicipital. El diagnstico puede confirmarse con artro-RM, artro-TC y artrotomografa de doble contraste27. La artroscopia ha
incrementado en gran manera el conocimiento del labrum
glenoideo en situaciones normales y patolgicas, y ha facilitado el diagnstico y el tratamiento de las lesiones labrales.
Los desgarros labrales pueden dividirse, por un lado, en
los asociados con sntomas de trastorno interno, y por otro,
en los asociados con inestabilidad anterior y posterior. Los
desgarros labrales aislados que no involucran desprendimiento de los ligamentos pueden causar un trastorno interno y presentar un aspecto artroscpico similar a un desgarro del menisco de la rodilla.
Andrew describi lesiones del labrum anterosuperior en
atletas lanzadores; en ocasiones, estas lesiones se asociaron
La capsulitis adhesiva, o sndrome de hombro congelado

(FSS, frozen shoulder syndrome), es una afeccin caracterizada
por la limitacin del movimiento de la articulacin del
hombro, con dolor en el movimiento extremo. Fue originariamente descrita por Putman162 en 1882 y, despus, por
Codman1. La presentacin inicial consiste en dolor generalizado e irradiado a la parte superior del brazo, espalda y
cuello. Con el aumento del dolor, aparece la prdida del
movimiento articular. El proceso, generalmente, es autolimitado y, en la mayora de los casos, se resuelve de forma espontnea dentro de los 10 meses, a menos que exista otro
problema de base.
La causa exacta del FSS es desconocida91,163. Se asocia con
frecuencia con enfermedades como diabetes mellitus, parkinson, alteraciones tiroideas y enfermedad cardiovascular.
Con alguna de estas afecciones, en general, tambin hay un
antecedente de un traumatismo leve que inici el sindrome.
Tambin pueden coexistir con el FSF un traumatismo
esqueltico mayor y una lesin de tejidos blandos. El FSF
tambin puede asociarse con una variedad de afecciones
que incluyen: tumores pulmonares apicales, tuberculosis
pulmonar, radiculopata cervical, o puede aparecer con posterioridad a un infarto de miocardio164-166. En una revisin de
FSS, 3 de 140 pacientes presentaban neoplasias invasivas primarias locales167. Otro estudio describi tres pacientes con
capsulitis adhesiva que, posteriormente, presentaron una
lesin neoplsica de la parte media del hmero.168 En
pacientes de alto riesgo con una alteracin subyacente, eventos como una ciruga menor o un traumatismo en lugares
distantes, como la mano, pueden provocar un FSS91,169,170.
La fisiopatologa consiste en una sinovitis inflamatoria
difusa, con la consiguiente adherencia de la cpsula, prdida de la bolsa axilar y alteracin del volumen de la articulacin, lo que da lugar a una prdida importante de movi-
miento. Se supone que la contractura capsular se produce

como consecuencia de la adhesin de las superficies capsulares o por una proliferacin fibroblstica secundaria a la
produccin de citocinas163,169,171. Esta lesin es ms frecuente en mujeres de 40 a 60 aos. Normalmente, el paciente refiere una historia de dolor difuso y sordo en el hombro, con
debilidad y prdida de movimiento, que se produce en un
perodo de pocos meses.
En general, se describen tres estadios clnicos distintos de
este sndrome. El estadio 1 es la fase dolorosa o de congelacin. Durante esta etapa, el dolor es importante, empeora
por cualquier intento de movimiento y, normalmente, se
mantiene durante pocas semanas o meses. El paciente suele
sentirse aliviado al colocar el brazo en el lado, en posicin
de aduccin y rotacin interna. La fase 2 es la fase adhesiva
o de agarrotamiento y suele mantenerse durante 4 a 12 meses. Normalmente, durante esta fase el dolor es mnimo,
aunque pueden aparecer sntomas periescapulares debido
al movimiento compensatorio para conseguir elevar el
brazo. La tercera fase del sndrome es la de resolucin o de
deshielo, y puede durar de 5 a 26 meses. Durante este tiempo, el dolor se alivia y el movimiento mejora en forma lenta,
aunque en algunos pacientes esta mejora es muy rpida y se
produce en un perodo corto de tiempo172.
En los estadios tempranos, cualquier intento de movimiento puede provocar dolor intenso y una debilidad asociada. El sndrome se asocia, generalmente, con un perodo
prolongado de inmovilizacin173. Al igual que en el sndrome de compresin, es frecuente el dolor nocturno, con incapacidad para dormir sobre el hombro afectado.
En pacientes con FSS y antecedentes de traumatismos leves o en ausencia de traumatismos, deben excluirse las causas metablicas. Como estudios basales hay que solicitar hemograma completo, ndice del volumen de sedimentacin
globular (VSG), estudios de bioqumica srica y pruebas de
la funcin tiroidea. Si los resultados sugieren la posibilidad
de una enfermedad sistmica, se deben solicitar otras pruebas. Las radiografas tienen que incluir proyecciones Y del
hombro a nivel anteroposterior, axilar y escapular. En pacientes sin enfermedades de base detectables y que presentan estos estudios iniciales normales, se deba solicitar una
gammagrafa con pertecnetato de tecnecio-i99m, que puede mostrar un aumento de captacin en los casos de FSS,
aunque es de mayor importancia su utilizacin para descartar la presencia de lesiones ocultas o metstasis174.
El tratamiento del FSS es, principalmente, conservador,
utilizando infiltraciones intraarticulares, calor, presin suave, AINE, y otras modalidades como el TENS. La enfermedad suele ser autolimitada y, despus de la fase de dolor, no
es demasiado discapacitante. Es esencial la comunicacin
entre el mdico y el paciente, con una completa explicacin
de la afeccin, ya que la resolucin del sndrome es lenta.
La manipulacin quirrgica, cerrada o abierta (artroscpica y ciruga), se reserva para los pacientes que no mejoran
con el tratamiento mdico o en aquellos en los que el
diagnstico no est claro. Para prevenir el FSS es primordial
evitar una exagerada inmovilizacin del hombro en caso de
lesiones menores, adems de identificar cuidadosamente a
los pacientes con riesgo de FSS.
Fareed y Gallivan175 presentaron buenos resultados con la
distensin hidrulica de la articulacin glenohumeral utilizando agentes anestsicos locales. Rizk y colaboradoers176 llevaron a cabo un estudio prospectivo aleatorizado para valorar
589
el efecto de las infiltraciones de esteroides o de anestsicos

locales en 48 pacientes con FSS. No hubo diferencia significativa en los resultados entre los pacientes que recibieron inyecciones intrabursales o intraarticulares. Adems, la utilizacin
de esteroides con lidocana no supuso ninguna ventaja sobre
la lidocana sola en el restablecimiento del movimiento del
hombro. Sin embargo, el alivio pasajero del dolor se produjo
en dos tercios de los pacientes tratados con esteroides176.
En ocasiones, la anestesia general est indicada para realizar una manipulacin cerrada. Hill y Bogumill177 presentaron
los resultados de la manipulacin de 17 hombros congelados,
en 15 pacientes que no respondan a terapia fsica. El 78% de
los pacientes que trabajaban antes de la aparicin de los problemas del hombro, regresaron al trabajo en una media de
2,6 meses despus de la manipulacin. Los investigadores concluyeron que la manipulacin permiti a los pacientes volver
a su actividad normal y al trabajo en un perodo de tiempo
menor que el estipulado para la historia natural de la afeccin177. La intervencin quirrgica por capsulitis adhesiva debera limitarse al tratamiento de un problema de base, como
una tendinitis calcificada o un sndrome de compresin.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
La inestabilidad glenohumeral es una condicin patolgica

que se presenta con dolor asociado con un excesivo movimiento de la cabeza humeral en el glenoides durante el movimiento del hombro. La inestabilidad puede variar desde
la excesiva laxitud con episodios de subluxacin hasta la
franca luxacin de la articulacin. La luxacin traumtica
de la articulacin glenohumeral presenta hallazgos clnicos
y radiogrficos caractersticos que van ms all del mbito
de este captulo, y que han sido revisados en detalle en otros
apartados178. El tipo de inestabilidad ms comn es la anterior, aunque la laxitud posterior y multidireccional del
hombro se reconocen cada vez ms como causa del dolor
de hombro. La luxacin anterior se produce, normalmente,
con el brazo en posicin de abduccin y rotacin externa, y
el diagnstico suele ser evidente. La luxacin posterior se
asocia con frecuencia con trastornos convulsivos o traumatismos inusuales producidos con el brazo en posicin de flexin hacia delante y en rotacin interna. El diagnstico a
menudo pasa inadvertido, y debe sospecharse siempre en
un paciente que presenta incapacidad para realizar una rotacin externa del brazo despus de un traumatismo.
La subluxacin recurrente sin luxacin puede ser de difcil
diagnstico, e identificarse errneamente como compresin
con tendinitis crnica del manguito. Los deportistas que
realizan movimientos por encima de la cabeza pueden experimentar tensiones repetitivas en el hombro, causando microtraumatismos en los estabilizadores estticos. Jobe y colaboradores21 describieron un sndrome de dolor de hombro en
atletas lanzadores que presentaban una compresin causada
por una subluxacin de la articulacin con compresin de la
cabeza humeral en la porcin anterior del arco coracoacromial. Fu y colaboradores179 demostraron estas diferencias al
dividir la causa de la tendinitis del manguito en compresin
primaria del tendn en el arco coracoacromial y en subluxacin anterior con compresin secundaria en atletas jvenes
que desarrollan movimientos por encima de la cabeza. Walch
y colaboradores180 describieron compresiones intraarticulares
entre la cara inferior del manguito rotador (supraespinoso e
infraespinoso) y el borde posterosuperior del glenoides y del
590
MARTIN
Dolor de hombro
labrum. Esta compresin interna suele observarse en atletas

que realizan movimientos por encima de la cabeza, con una
inestabilidad glenohumeral anterior sutil, y da lugar a tendinitis o a desgarros parciales del manguito rotador (Fig. 38-17).
FIGURA 38-17
Artrograma RM utilizando gadolinio en un lanzador de bisbol de 21 aos con dolor en el hombro derecho y compresin
interna. Las imgenes ponderadas de intensidad protnica T2 revelan un
gran desgarro parcial del manguito de los rotadores que afecta a ms del
50% del grosor del manguito (flechas negras).
El diagnstico de inestabilidad glenohumeral con subluxacin en una o ms direcciones se realiza combinando una
detallada historia clnica y examen fsico con el uso de mtodos auxiliares como artrografa, TC, RM o artroscopia
bajo anestesia. El sndrome de inestablilidad multidireccional (MDI) hace referencia a los pacientes con inestabilidad
sintomtica inferior con inestabilidad anterior o posterior.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con este sndrome presentan una laxitud generalizada. Con frecuencia,
este sndrome se observa en jvenes atletas con articulaciones afectadas, como es el caso del brazo dominante en lanzadores de pelotas, jugadores de deportes con raquetas o
nadadores. En este tipo de atletas, los microtraumatismos
repetidos pueden causar estiramiento del hombro, produciendo un gran saco capsular sin desprendimiento labral.
Un traumatismo puede daar el hombro produciendo un
MDI asociado con una lesin de Bankart181.
La manifestacin clnica ms frecuente en estos individuos es el dolor, con frecuencia atribuido errneamente a
una tendinitis del manguito rotador. El paciente relata antecedentes de un traumatismo menor que caus un dolor
agudo, y un sndrome de brazo muerto que resolvi espontneamente en minutos u horas. Otros sntomas asociados incluyen la sensacin de inestabilidad, debilidad e incluso sntomas radiculares sugestivos de neuropatas. Puede
haber muy pocos o incluso ningn signo fsico asociados con
la subluxacin crnica o con la inestabilidad multidireccional. El paciente puede presentar signos de laxitud ligamentosa generalizada, y se puede reproducir el dolor subluxando la articulacin glenohumeral en varias direcciones. Un
signo particularmente til para detectar la subluxacion infe-
rior es el signo del surco, que consiste en la in dentacin

subacromial que aparece cuando se aplica una traccin longitudinal al hmero con el brazo a un lado. El signo aparece
con el movimiento inferior de la cabeza del hmero. Los
hallazgos de subluxacin pueden ser difciles de reproducir
en el examen mdico, debido a que este sndrome suele producirse en los atletas, quienes presentan un importante desarrollo muscular alrededor de la cintura escapular.
Los estudios radiolgicos suelen ser normales, aunque la
subluxacin inferior puede demostrarse con una radiografa
de estrs con pesos. Como se discuti anteriormente, las proyecciones radiogrficas especiales pueden demostrar una
lesin de Bankart (p. ej., avulsin del borde glenoideo anterorinferior) o una lesin de Hill-Sachs (p. ej., un defecto osteocondral de la cabeza humeral posterior), asociadas con
una subluxacin de la cabeza humeral en frente del borde
glenoideo anterior. Una artro-TC o una artro-RM pueden evidenciar un aumento del volumen de la cpsula, un desprendimiento labral o una lesin de Hill-Sachs (vase Fig. 38-10).
Cuando est indicada la ciruga, el examen bajo anestesia y la
artroscopia del hombro pueden colaborar en el diagnstico
de la direccin de la inestabilidad primaria del MDI. En algunos pacientes seleccionados con dislocacin traumtica anterior y sin historia de MDI, la estabilizacin artroscpica puede realizarse estabilizando el complejo capsulolabral.
El tratamiento de la subluxacin crnica o del MDI se realiza inicialmente a travs de una rehabilitacin prolongada.
Deben evitarse las actividades que sobrecarguen el hombro
y que produzcan sntomas. Los ejercicios de fortalecimiento
de la cintura escapular pueden controlar los sntomas, estabilizando de forma dinmica la articulacin glenohumeral y
evitando la necesidad de una intervencin quirrgica. Si el
tratamiento mdico no es suficiente, se interviene quirrgicamente el lado ms inestable. La estabilizacin se realiza
engrosando las estructuras caspulares para dar ms estabilidad a la articulacin glenohumeral. Se est evaluando una
nueva tcnica artroscpica de cerclaje capsular en pacientes
con MDI y atletas que realizan movimientos por encima de
la cabeza y que presentan microestabilidad sintomtica sin
desgarro labral, utilizando una sonda trmica.
Factores extrnsecos o regionales
que causan dolor de hombro
Debido a que la cintura escapular conecta el trax con la extremidad superior, y que las estructuras neurovasculares mayores se extienden prximas a la articulacin, el dolor en el
hombro es la caracterstica principal de muchas afecciones
no articulares.
RADICULOPATA CERVICAL
La patologa cervical puede manifestarse como un dolor de

hombro. La zona de dolor referido se extiende a lo largo de
un patrn compatible con la distribucin de las races nerviosas en los dermatomas correspondientes. La investigacin del dolor suele definir la situacin exacta de la patologa cervical asociada. Este tipo de dolor puede diferenciarse
del dolor en el hombro basndose en los antecedentes, la
exploracin fsica, EMG, radiografas cervicales y mielografa o, si est indicado, con una RM. Debido a que pueden
coexistir afecciones causantes de dolor de cuello en la zona
cervical con otras causantes de dolor en el hombro, como

tendinitis calcificada y radiculopata cervical, a menudo es
difcil distinguir cul es la lesin responsable de los sntomas. Esta diferenciacin puede realizarse, con frecuencia,
mediante la infiltracin de anestsicos locales para bloquear ciertos componentes del dolor.
El desfiladero torcico consiste en un espacio formado
por los msculos escalenos anterior y medio y la primera
costilla, a travs del cual el plexo braquial y los vasos se extienden hacia el brazo. En el sndrome del desfiladero torcico, la compresin de estos nervios y vasos se manifiesta a
menudo como un dolor leve en el hombro, con entumecimiento de los dedos cuarto y quinto ipsilaterales. Una
costilla cervical o la hipertrofia de los msculos escalenos
pueden estar relacionados con el dolor183-185. Su aparicin
tambin ha sido relacionada con la ptosis escapular, mala
postura o fractura clavicular con pseudoartrosis o formacin de callo exuberante.
NEURITIS BRAQUIAL
En la dcada de 1940, Spillane186 y Parsonage y Turner187,188

describieron una afeccin dolorosa del hombro asociada
con una limitacin del movimiento. A medida que el dolor
disminua y el movimiento mejoraba, la debilidad muscular
y la atrofia se hacan evidentes. El deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el bceps y el trceps son los msculos
involucrados con mayor frecuencia189, aunque tambin se
ha descrito la parlisis diafragmtica188,190. La causa permanece poco clara, pero el conjunto de casos sugiere un sndrome vrico o posvrico187,188. Tambin se ha descrito de
forma ocasional un sndrome previo del tipo influenza o un
episodio de vacunacin189.
Hershman y colaboradores191 describieron una neuropata braquial aguda en deportistas. Los hallazgos que
sugieren una neuropata braquial aguda incluyen un inicio
agudo del dolor sin traumatismo, un dolor intenso y persistente que contina a pesar del reposo, y signos neurolgicos
locales. El diagnstico se confirma mediante EMG y estudios de conduccin del nervio191.
El pronstico es excelente, aunque la recuperacin completa puede llevar de 2 a 3 aos. Tsairis y colaboradores192
demostraron una recuperacin del 80% en 2 aos y de ms
del 90% al final de los 3 aos.
SNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Las neuropatas por compresin perifrica de las extremidades superiores tambin pueden producir dolor irradiado
al hombro. Las neuropatas por compresin distal, como los
sndromes del tnel carpiano (nervio medio) y del tnel cubital (nervio cubital) pueden manifestarse de forma concomitante o por separado con la compresin en el hombro
con enfermedad del manguito rotador. El entumecimiento
y las parestesias con una distribucin en dermatoma y con
una neuropata perifrica asociados, generalmente dirige al
mdico hacia el diagnstico apropiado. Los pacientes refieren a menudo el antecedente de cada de objetos y una sensacin de torpeza en la mano afectada. Puede realizarse el
signo de Tinel en la zona del atrapamiento, en el codo o en
la mueca. Las maniobras provocadoras, como la prueba de
Phalen, pueden ser positivas y suelen indicar compresin
del nervio medio en la mueca. La sensacin vibratoria
591
disminuida es un hallazgo fcilmente reproducible y que

aparece en los estadios tempranos de la enfermedad,193,194
mientras que la discriminacin de dos puntos disminuida
y la atrofia intrnseca son hallazgos relativamente tardos
de la neuropata por compresin perifrica193.
El diagnstico puede realizarse mediante la exploracin
fsica, al excluir otras causas posibles. Como ayuda diagnstica, el EMG y las pruebas de velocidad de conduccin nerviosa pueden revelar conduccin enlentecida y estado latente en los puntos de compresin apropiados. La lesin del
nervio espinal accesorio con denervacin posterior del trapecio puede causar debilidad y dolor en el hombro consistente con compresin. La lesin puede producirse como consecuencia de una traccin del cuello o de un golpe directo
o presin en la base del cuello. La lesin iatrognica del
nervio se puede producir a causa de procedimientos quirrgicos en el cuello, como la biopsia de un ganglio linftico195.
La lesin causa debilidad en la abduccin del hombro con
dolor asociado que irradia desde el cuello hasta el trapecio
y el hombro. La atrofia posterior del trapecio puede provocar dismetra y cada del hombro involucrado, con estrechamiento del orificio supraespinoso de salida y compresin secundaria con dolor de hombro.
El diagnstico definitivo se puede realizar con un examen EMG. El tratamiento inicial es conservador; sin embargo, si no se evidencia reanudacin de la funcin a los 6 meses, podra estar indicada la exploracin quirrgica del
nervio con posible transferencia del tendn196.
La lesin en el nervio torcico largo (races cervicales quinta,
sexta y sptima) puede provocar un aleteo escapular. La disritmia escapular resultante y la debilidad pueden producir un
hombro doloroso que simula la enfermedad del manguito de
los rotadores195. Los pacientes tambin se quejan de dolor y
malestar durante la flexin activa del hombro. Los pacientes
que permanecen sintomticos despus de un tratamiento
conservador pueden necesitar una ciruga de fusin escapulotorcica o la transferencia del tendn, utilizando el pectoral mayor o el menor para estabilizar la escpula197,198.
En el sndrome del espacio cuadrilateral, el nervio axilar est
comprimido por bandas fibrosas en el espacio cuadrilateral195,199,200. Esto se produce normalmente cuando el brazo se
mantiene en abduccin y rotacin externa, con el posterior
tensado de las bandas fibrosas a travs del nervio201. Se aprecia
con mayor frecuencia en el hombro dominante de individuos
deportistas jvenes, como lanzadores, jugadores de tenis y
nadadores que realizan una actividad excesiva por encima de
la cabeza. El dolor puede aparecer en toda la cintura del hombro e irradiar hacia el brazo en un patrn que no sigue los dermatomas. Las pruebas neurolgicas y el EMG pueden ser normales. El diagnstico, a menudo, se realiza por medio de una
arteriografa de la arteria subclavia. La arteriografa positiva
revela una compresin de la arteria humeral circunflexa posterior a su paso por el espacio cuadrangular cuando el brazo
se halla abducido y en posicin de rotacin externa. Puede ser
necesario realizar una intervencin quirrgica para liberar las
bandas fibrticas o el tendn del redondo menor si el paciente no mejora con el tratamiento conservador195,202.
El sndrome de atrapamiento del nervio supraescapular puede
producirse como consecuencia de una lesin por traccin,
de una lesin por compresin del nervio, o por ambas, causado por la compresin del nervio en la escotadura supraescapular por el ligamento supraescapular, o en la escotadura espinoglenoidea por el ligamento transverso. Tambin
592
MARTIN
Dolor de hombro
puede producirse por compresin directa del espacio ocupado por una lesin, como un ganglio o un lipoma. Rengachary y colaboradores203 describieron variaciones en el
tamao y forma de la escotadura supraescapular que pueden predisponer al atrapamiento nervioso.
La neuropata supraescapular resultante produce dolor
en la zona posterolateral del hombro, que puede irradiar a
la extremidad ipsolateral, al hombro o a un lado del cuello.
Aunque es poco frecuente, si no se diagnostica puede presentar un curso prolongado y discapacitante. Debido a que
el nervio supraescapular no tiene inervacin cutnea, no
existe entumecimiento, hormigueo ni parestesias asociados.
Normalmente, se aprecia debilidad en la abduccin y en la
rotacin externa, y el diagnstico a menudo destaca una
atrofia significativa. El dolor se describe con frecuencia como una quemazn profunda o como un dolor que puede
estar bien localizado y que se detecta al palpar la zona de la
escotadura supraescapular. Cualquier actividad que mueva
la escpula hacia delante, como extenderla a travs del
pecho, puede agravar el dolor204. La localizacin del dolor y
los otros sntomas pueden simular los de otras entidades
ms frecuentes, como el sndrome de compresin, la enfermedad del manguito de los rotadores, la enfermedad del
disco cervical, neuropata braquial, tendinitis del bceps,
sndrome del desfiladero torcico, enfermedad acromioclavicular o inestabilidad del hombro205.
Fritz y colaboradores206 demostraron la eficacia de la RM
en el diagnstico de atrapamiento del nervio supraescapular secundario a lesiones ocupantes de un espacio. El
diagnstico definitivo se realiza mediante EMG y estudios
de la conduccin nerviosa. Los cambios en el EMG suelen
revelar una actividad espontnea en el msculo en reposo y
fibrilaciones que indican atrofia motora y denervacin. Los
estudios de conduccin nerviosa pueden evidenciar enlentecimiento en el lugar del atrapamiento. Al igual que en el
atrapamiento del nervio axilar, el sndrome se asocia a
menudo con individuos jvenes, deportistas con un exceso
de actividad realizada por encima de la cabeza207. Tambin
se ha asociado con traumatismos205,208,209.
No hay consenso en relacin con cul es el tratamiento ptimo de la neuropata supraescapular.6,205,207,210,211 Post y Grinblat210 presentaron 25 de 26 casos que obtuvieron resultados
buenos o excelentes con tratamiento quirrgico. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna diferencia en la atrofia
residual y en los dficit de fuerza entre los tratamientos
quirrgicos y los no quirrgicos. Ferretti y colaboradores207
evaluaron 96 jugadores de voleibol de alto nivel de los Campeonatos Europeos de 1985, y describieron en 12 de ellos una
neuropata supraescapular aislada, con atrofia del infraespinoso en el hombro dominante. Sin embargo, ninguno de los
jugadores era consciente de ningn impedimento y jugaban
sin limitaciones. Una vez que se ha descartado una lesin
ocupante de espacio, en algunos individuos se podra mantener un tratamiento mdico por 6 meses. Si el atrapamiento
no mejora o si los sntomas empeoran con el tratamiento
mdico, la descompresin quirrgica es el nico tratamiento
para el alivio del dolor; sin embargo, la resolucin de la atrofia y la mejora de la fuerza pueden ser variables205.
ARTRITIS ESTERNOCLAVICULAR
Ocasionalmente, las alteraciones traumticas, no traumticas

o infecciosas pueden causar dolor en la articulacin esterno-
clavicular (vase Fig. 38-2). El problema ms comn es la

lesin ligamentosa y la subluxacin o luxacin dolorosas. Pueden diagnosticarse por inestabilidad palpable y crepitantes en
la articulacin esternoclavicular. Las imgenes esternoclaviculares pueden demostrar radiogrficamente una luxacin212.
La artritis inflamatoria de la articulacin esternoclavicular se ha asociado con la artritis reumatoide, la espondilitis
anquilosante y la artritis sptica. Tambin se ha informado
de la asociacin entre la pustulosis palmoplantar y la artritis
esternoclavicular213. Siete de 15 pacientes a quienes se practicaron biopsias por esta afeccin mostraron cultivos positivos para Propionibacterium acnes, sugiriendo un origen infeccioso de la afeccin213.
Otras dos afecciones que involucran la articulacin esternoclavicular son el sndrome de Tietze, una tumefaccin dolorosa y no supurativa de la articulacin y de las articulaciones
esternocondrales adyacentes, y el sndrome de Friedrich, una
osteonecrosis dolorosa del extremo esternal de la clavcula3.
La ostetis condensante de la clavcula es una lesin idioptica benigna del tercio medio de la clavcula, muy poco frecuente. Esta afeccin, mejor descrita como osteoesclerosis
hipertrofiante asptica de la clavcula, se presenta con mayor
frecuencia en mujeres de mediana edad, y se manifiesta como
una leve tumefaccin en el tercio medio de la clavcula214.
DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA
Desde la descripcin original de Mitchell215 en 1864, la distrofia simptico refleja (RSD) ha permanecido como una
afeccin poco comprendida y que, con frecuencia, pasa desapercibida. Su causa es desconocida, pero puede estar relacionada con una descarga simptica exagerada o por un
cortocircuito de impulsos a travs del sistema simptico.
Cualquier mdico que trata afecciones dolorosas debera
estar familiarizado con el diagnstico y tratamiento de esta
afeccin. Bonica216 ha realizado una revisin excelente, que
incluye la presentacin clnica, varias etapas de la enfermedad y la importancia de una intervencin rpida para asegurar un resultado satisfactorio.
La RSD se ha denominado de forma confusa como causalgia, sndrome de hombro-mano, y atrofia de Sudeck.
Normalmente, se relaciona con un pequeo traumatismo, y
se diferencia de la causalgia por el hecho de que este traumatismo afecta a races nerviosas mayores215. La RSD se divide en tres fases, que son muy importantes para determinar
el tipo de tratamiento216. La fase 1 se caracteriza por una mayor descarga simptica, con tumefaccin difusa, dolor,
aumento de la vascularidad y evidencia radiogrfica de desmineralizacin. Si el paciente no sigue un tratamiento durante
3 a 6 meses puede progresar a la fase 2, que se caracteriza
por atrofia. En esta fase, la extremidad puede tener una
apariencia fra y brillante, con atrofia de la piel y de los msculos. La fase 3 consiste en la progresin de los cambios trficos, con contractura irreversible en flexin y extremidad
plida, fra y dolorosa. Se ha especulado que la fase 1 se produce por un cortocircuito perifrico de los impulsos nerviosos, que la fase 2 representa un cortocircuito a travs del
depsito internuncial en la mdula espinal, y que la fase 3
est controlada por los centros talmicos altos216,217.
Steinbrocker218 describi que, mientras exista evidencia
de actividad vasomotora con tumefaccin e hiperemia, es
posible la recuperacin. Despus de establecida la fase trfica, la 2 o la 3, el pronstico de recuperacin es malo. Es
importante el reconocimiento temprano del sndrome, ya

que es obligado intervenir rpidamente para controlar el
dolor. Es imprescindible realizar una supervisin cuidadosa,
y revisiones frecuentes, ya que muchos de estos pacientes se
hallan emocionalmente sensibles como resultado del dolor
o de otros problemas subyacentes. El bloqueo del simptico
puede revertir el sndrome de forma importante. Los pacientes que presentan un alivio pasajero secundario al bloqueo pueden mejorar con una simpatectoma quirrgica.
NEOPLASIAS
Las neoplasias primarias y metastsicas pueden causar dolor

en el hombro por invasin directa del sistema musculoesqueltico o por compresin con dolor referido2,219. Los tumores primarios son ms frecuentes en individuos jvenes. Las
lesiones ms comunes tienen una distribucin tpica, como la
predileccin del condroblastoma por la epfisis humeral proximal, o la del sarcoma osteognico por la metfisis.220 El
diagnstico diferencial del dolor de hombro de inicio espontneo en individuos mayores de edad incluye las lesiones
metastsicas y el mieloma. Las neoplasias se identifican mejor
a travs de radiografas, RM, gammagrafa 99mTc-MDP y TC.
Las neoplasias tambin pueden comprometer la regin del
hombro por metstasis regionales. Un antecedente de carcinoma debera alertar al mdico sobre la posibilidad de un tumor seo, especialmente en aquellos pacientes con neoplasias
con mayor frecuencia de metstasis en el hueso (p. ej., tiroides, rin, pulmn, prstata y mama). El dolor, normalmente,
est presente en reposo y aumenta por la noche. Una distribucin atpica del dolor, que no mejora con las infiltraciones y
sin distribucin dermatomal especfica, tambin debera
orientar al mdico a estas posibilidades subyacentes.
El sndrome de Pancoast o un tumor pulmonar apical
pueden presentarse con dolor en el hombro o como radiculitis cervical a causa de la invasin del plexo braquial o
por invasin de las races C8 o D1221-223. Con la invasin de la
cadena cervical simptica, el paciente tambin puede desarrollar un sndrome de Homer.
OTRAS ALTERACIONES
Con el aumento del nmero de pacientes que precisan hemodilisis de mantenimiento a largo plazo, se ha descrito
un sndrome de dolor en el hombro conocido como artropata del hombro por dilisis. Consiste en dolor en el hombro,
debilidad, prdida de movilidad y limitacin funcional. La
causa y la patognesis de este sndrome no estn aclaradas,
aunque la enfermedad del manguito de los rotadores, fractura patolgica, bursitis y deposicin amiloidal local se han
orientado como factores causantes224. No hay suficientes datos quirrgicos ni de necropsias para confirmar un diagnstico especfico. En general, estos pacientes apenas responden a los tratamientos con infiltracin local, calor o AINE,
pero pueden mejorar con la correccin de las afecciones
metablicas subyacentes, como la osteomalacia y el hipertiroidismo secundario.
1. Codman EA: The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial Bursa. Boston, Thomas Todd, 1934.
593
2. Bateman E: The Shoulder and Neck, 2nd ed. Philadelphia, WB

Saunders, 1978.
3. Post M: The Shoulder: Surgical and Non-Surgical Management.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1988.
4. Caillet R: Shoulder Pain, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1981.
5. Greep JM, Lemmens HAJ, Roos DB, Urschel HC: Pain in the
Shoulder and Arm: An Integrated View. The Hague, Martinus
Nijhoff, 1979.
6. OBrien SJ, Arnoczky SP, Warren RF: Developmental anatomy of
the shoulder and anatomy of the glenohumeral joint. In Rockwood CA, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB
Saunders, 1990.
7. Andrews JR, Carson W, McLeod W: Glenoid labrum tears related
to the long head of the biceps. Am J Sports Med 13:337, 1985.
8. Martin SD, Warren RF, Martin TL, et al: The non-operative management of suprascapular neuropathy. J Bone Joint Surg Am 79:
1159, 1997.
9. Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement
syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint
Surg Am 54:41, 1972.
10. Martin SD, Al-Zahrani SM, Andrews JR, Clancy WG: The circumduction adduction shoulder test. Sixty-third Annual Meeting of
the American Academy of Orthopedic Surgeons, Atlanta, Georgia, February 22, 1996.
11. OBrien SJ, Pagnani MJ, McGlynn SR, et al: A new and effective
test for diagnosing labral tears and AC joint pathology. Sixty-third
Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, Atlanta, Georgia, February 22, 1996.
12. DePalma AF: Surgical anatomy of the acromioclavicular and sternoclavicular joints. Surg Clin North Am 43:1540, 1963.
13. Martin SD, Baumgarten T, Andrews JR: Arthroscopic subacromial decompression with concomitant distal clavicle resection. J Bone Joint Surg Am 85:328, 2001.
14. Dillin L, Hoaglund FT, Scheck M: Brachial neuritis. J Bone Joint
Surg Am 67:878, 1985.
15. Kelly BT, Kadrmas WR, Speer KP: The manual muscle examination for rotator cuff strength. Am J Sports Med 24:581, 1996.
16. Saha AK: Theory of Shoulder Mechanism. Springfield, Ill, Charles C Thomas, 1961, p 54.
17. Saha AK: Mechanics of elevation of glenohumeral joint: Its application in rehabilitation of flail shoulder in upper brachial plexus
injuries and poliomyelitis and in replacement of the upper humerus by prosthesis. Acta Orthop Scand 44:668, 1973.
18. Brown JT: Early assessment of supraspinatus tears: Procaine infiltration as a guide to treatment. J Bone Joint Surg Br 31:423, 1949.
19. Neer CS: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70, 1983.
20. Rockwood CA: The role of anterior impingement in lesions of
the rotator cuff. J Bone Joint Surg 62:274, 1980.
21. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE: Shoulder pain in the overhead or throwing athlete: The relationship of anterior instability
and rotator cuff impingment. Orthop Rev 18:963, 1989.
22. Dalton SE, Snyder SJ: Glenohumeral instability. Baillieres Clin
Rheumatol 3:511, 1989.
23. Zanca P: Shoulder pain: Involvement of the acromioclavicular
joint (analysis of 1000 cases). AJR Am J Roentgenol 112:493,
1971.
24. Goldman AB: Shoulder Arthrography. Boston, Little, Brown, 1982.
25. Goldman AB, Ghelman B: The double contrast shoulder arthrogram: A review of 158 studies. Radiology 127:655, 1978.
26. Mink J, Harris E: Double contrast shoulder arthrography: Its use
in evaluation of rotator cuff tears. Orthop Trans 7:71, 1983.
27. Braunstein EM, OConnor G: Double-contrast arthrotomography of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 64:192, 1982.
28. Ghelman B, Goldman AB: The double contrast shoulder arthrogram: Evaluation of rotator cuff tears. Radiology 124:251, 1977.
29. Goldman AB, Ghelman B: The double contrast shoulder arthrogram. Cardiology 127:665, 1978.
30. Kneisl JS, Sweeney HJ, Paige ML: Correlation of pathology observed in double contrast arthrotomography. Arthroscopy 4:21,
1988.
31. Strizak AM, Danzig L, Jackson DW, et al: Subacromial bursography. J Bone Joint Surg 64:196, 1982.
32. Lie S: Subacromial bursography. Radiology 144:626, 1982.
33. Fukuda H, Mikasa M, Yamanaka K: Incomplete thickness rotator
cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin Orthop
223:51, 1987.
34. Rafii M, Minkoff J, Bonana J, et al: Computed tomography (CT)
arthrography of shoulder instabilities in athletes. Am J Sports
Med 16:352, 1988.
594
MARTIN
Dolor de hombro
35. el-Khoury GY, Kathol MH, Chandler JB, Albright JP: Shoulder
instability: Impact of glenohumeral arthrotomography on treatment. Radiology 160:669, 1986.
36. Mack LA, Matsen FA, Kilcoyne RF, et al: US evaluation of the rotator cuff. Radiology 157:206, 1985.
37. Crass JR, Craig EV, Bretzke C, Feinberg SB: Ultrasonography of
the rotator cuff. Radiographics 5:941, 1985.
38. Harryman DT, Mack LA, Wang KA, et al: Integrity of the postoperative cuff: Ultrasonography and function. Fifty-seventh Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, New Orleans, February 9, 1990.
39. Hodler J, Fretz CJ, Terrier F, et al: Rotator cuff tears: Correlation
of sonic and surgical findings. Radiology 169:791, 1988.
40. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, et al: Ultrasonography
of the rotator cuff: Technique and normal anatomy. J Ultrasound
Med 3:549, 1984.
41. Gardelin G, Perin B: Ultrasonics of the shoulder: Diagnostic possibilities in lesions of the rotator cuff. Radiol Med (Torino) 74:
404, 1987.
42. Vestring T, Bongartz G, Konermann W, et al: The place of magnetic resonance tomography in the diagnosis of diseases of the
shoulder joint. ROFO. Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb
Verfahr 154:143, 1991.
43. Ahovuo J, Paavolainen P, Slatis P: Diagnostic value of sonography
in lesions of the biceps tendon. Clin Orthop 202:184, 1986.
44. Ogilvie-Harris DJ, DAngelo G: Arthroscopic surgery of the
shoulder. Sports Med 9:120, 1990.
45. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression. Orthop
Trans 9:49, 1985.
46. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of
one- to three-year results. Arthroscopy 3:173, 1987.
47. Paulos LE, Franklin JL: Arthroscopic shoulder decompression
development and application: A five year experience. Am J
Sports Med 17:235, 1990.
48. Zlatkin MB, Reicher MA, Kellerhouse LE, et al: The painful
shoulder: MRI imaging of the glenohumeral joint. J Comput Assist Tomogr 12:995, 1988.
49. Meyer SJ, Dalinka MK: Magnetic resonance imaging of the shoulder. Orthop Clin North Am 21:497, 1990.
50. Seeger LL, Gold RH, Bassett LW: Shoulder instability: Evaluation
with MR imaging. Radiology 168:696, 1988.
51. Kieft GJ, Dijkmans BA, Bioem JL, Kroon HM: Magnetic resonance imaging of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 49:7, 1990.
52. Morrison DS, Offstein R: The use of magnetic resonance imaging
in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 13:633, 1990.
53. Nelson MC, Leather GP, Nirschl RP, el al: Evaluation of the painful shoulder: A prospective comparision of magnetic resonance
imaging, computerized tomographic arthrography. J Bone Joint
Surg Am 73:707, 1991.
54. Reeder JD, Andelman S: The rotator cuff tear: MR evaluation.
Magn Reson Imaging 5:331, 1987.
55. Seeger LL, Gold RH, Bassett LW, Ellman H: Shoulder impingement syndrome: MR findings in 53 shoulders. AJR Am J Roentgenol 150:343, 1988.
56. Nakano KK: Neurology of Musculoskeletal and Rheumatic Disorders. Boston, Houghton Mifflin, 1979.
57. Leffert RD: Brachial plexus injuries. N Engl J Med 291:1059, 1974.
58. Altchek DW, Schwartz E, Warren RF, et al: Radiologic measurement of superior migration of the humeral head in impingement
syndrome. Sixth Open Meeting of the American Shoulder and
Elbow Surgeons, New Orleans, February 11, 1990.
59. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the functions of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1, 1944.
60. Poppen NK, Walker PS: Normal and abnormal motion of the
shoulder. J Bone Joint Surg Am 58:195, 1976.
61. Bigliani LU, Morrison D, April EW: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 10:
228, 1986.
62. Morrison DS, Bigliani LU: The clinical significance of variations
in acromial morphology. Orthop Trans 11:234, 1987.
63. Codman E, Akerson TB: The pathology associated with rupture
of the supraspinatus tendon. Ann Surg 93:354, 1911.
64. Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K: Pathology and pathogenisis
of bursal side rotator cuff tears: Views from en-bloc histological
sections. Clin Orthop 254:75, 1990.
65. McLaughlin HL: Lesions of the musculotendinous cuff of the
shoulder. I. The exposure and treatment of tears with retraction.
J Bone Joint Surg 26:31, 1944.
66. Neer CS II, Flatow EL, Lech O: Tears of the rotator cuff: Long
term results of anterior acromioplasty and repair. Fourth Open
Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons, Atlanta,
February 1988.
67. Ogata S, Uhthoff HK: Acromial enthesopathy and rotator cuff
tears: A radiographic and histiologic postmortem investigation of
the coracoacromial arch. Clin Orthop 254:39, 1990.
68. Olsson O: Degenerative changes in the shoulder joint and their
connection with shoulder pain: A morphological and clinical investigation with special attention to the cuff and biceps tendon.
Acta Chir Scand 181(Suppl):1, 1953.
69. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, et al: Tears of the rotator cuff of
the shoulder associated with pathologic changes of the acromion: A study in cadavers. J Bone Joint Surg 70:1224, 1988.
70. Skinner HA: Anatomical consideration relative to ruptures of the
supraspinatus tendon. J Bone Joint Surg Br 19:137, 1937.
71. Ellman H: Occupational supraspinatus tendinitis: The rotator
cuff syndrome. Ugeskr Laeger 151:2355, 1989.
72. Scheib JS: Diagnosis and rehabilitation of the shoulder impingement syndrome in the overhand and throwing athlete. Rheum
Dis Clin North Am 16:971, 1990.
73. Jackson DW: Chronic rotator cuff impingement in the throwing
athlete. Am J Sports Med 4:231, 1976.
74. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes.
Am J Sports Med 8:151, 1980.
75. McShane RB, Leinberry CF, Fenlin JM: Conservative open anterior acromioplasty. Clin Orthop 223:137, 1987.
76. Rockwood CA, Lyons FA: Shoulder impingement syndrome:
Diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 75:1593, 1993.
77. Hawkins RJ, Brock RM, Abrams JS, Hobeika P: Acromioplasty for
impingement with an intact rotator cuff. J Bone Joint Surg Br
70:797, 1988.
78. Stuart MJ, Azevedo AJ, Cofield RH: Anterior acromioplasty for
treatment of the shoulder impingement syndrome. Clin Orthop
260:195, 1990.
79. Bigliani LU, DAlesandro DF, Dduralde XA, McLveen SJ: Anterior
acromioplasty for subacromial impingement in patients younger
than 40 years of age. Clin Orthop 246:111, 1988.
80. Bjorkheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J, Slatis P: Surgical repair
of the rotator cuff and the surrounding tissues: Factors influencing the results. Clin Orthop 236:148, 1988.
81. Levy HJ, Gardner RD, Lemak LJ: Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full-thickness rotator cuff tears.
Arthroscopy 7:8, 1991.
82. McKendry RJR, Uhthoff HK, Sarkar K, Hyslop P: Calcifying tendinitis of the shoulder: Prognostic value of clinical, histologic, and
radiographic features in 57 surgically treated cases. J Rheumatol
9:75, 1982.
83. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA: Calcifying tendinitis, a new
concept of its pathogenesis. Clin Orthop 118:164, 1976.
84. Sarkar K, Uhthoff HK: Ultrastructure localization of calcium in
calcifying tendinitis. Arch Pathol Lab Med 102:266, 1978.
85. Hayes CW, Conway WF: Calcium hydroxyapatite deposition disease. Radiographics 10:1031, 1990.
86. Vebostad A: Calcific tendinitis in the shoulder region: A review of
43 operated shoulders. Acta Orthop Scand 46:205, 1975.
87. Moseley HF, Goldie I: The arterial pattern of the rotator cuff of
the shoulder. J Bone Joint Surg Br 45:780, 1963.
88. Rathburn JB, Macnab I: The microvascular pattern of the rotator
cuff. J Bone Joint Surg Br 52:540, 1970.
89. Bosworth BM: Calcium deposits in the shoulder and subacromial
bursitis: A survey of 12,122 shoulders. JAMA 116:2477, 1941.
90. Bosworth BM: Examination of the shoulder for calcium deposits.
J Bone Joint Surg 23:567, 1941.
91. DePalma AF, Kruper JS: Long term study of shoulder joints afflicted with and treated for calcified tendonitis. Clin Orthop 20:61,
1961.
92. Linblom K: Arthrography and roentgenography in ruptures of
the tendon of the shoulder joint. Acta Radiol 20:548, 1939.
93. Swiontkowski M, Iannotti JP, Herrmann HJ, et al: Intraoperative
assessment of rotator cuff vascularity using laser Doppler flowmetry. In Post M, Morrey BE, Hawkins RJ (eds): Surgery of the
Shoulder. St. Louis, Mosby, 1990, pp 208-212.
94. Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingment. In Rockwood
CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 623-646.
95. Neer CS II, Poppen NK: Supraspinatus outlet. Orthop Trans 11:
234, 1987.

96. Clark J, Sidles JA, Matsen FA: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop 254:29, 1990.
97. Samilson RL, Raphael RL, Post L, et al: Arthrography of the
shoulder. Clin Orthop 20:21, 1961.
98. Collins RA, Gristina AG, Carter RE, et al: Ultrasonography of the
shoulder. Orthop Clin North Am 18:351, 1987.
99. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB: Ultrasonography of rotator cuff
tears: A review of 500 diagnostic studies. J Clin Ultrasound 16:
313, 1988.
100. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB: The hyperextended internal rotation view in rotator cuff ultrasonography. J Clin Ultrasound 15:
415, 1987.
101. Mack LA, Gannon MK, Kilcoyne RF, et al: Sonographic evaluation of the rotator cuff: Accuracy in patients without prior surgery. Clin Orthop 234:21, 1988.
102. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, et al: Magnetic resonance
imaging of the shoulder: Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am 73:17, 1991.
103. DePalma AF: Surgery of the Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, JB
Lippincott, 1973.
104. Wolfgang GL: Surgical repair of tears of the rotator cuff of the
shoulder: Factors influencing the result. J Bone Joint Surg Am
56:14, 1974.
105. Jobe FW, Moynes DR: Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med
10:336, 1982.
106. Earnshaw P, Desjardins D, Sakar K, Uhthoff HK: Rotator cuff
tears: The role of surgery. Can J Surg 25:60, 1982.
107. Rockwood CA, Williams GR, Burkhead WZ: Debridement of massive, degenerative lesions of the rotator cuff. Seventh open meeting of the American Shoulder and Elbow Society Surgeons, Anaheim, California, March 10, 1991.
108. Martin SD, Andrews JR: The rotator cuff: Open and mini-open
repairs. American Orthopaedic Society for Sports Medicine 20th
Annual Meeting, Palm Desert, June 26, 1994.
109. Rockwood CA Jr: The shoulder: Facts, confusion and myths. Int
Orthop 15:401, 1991.
110. Steffens K, Konermann H: Rupture of the rotator cuff in the elderly. Z Gerontol 20:95, 1987.
111. Goss CM: Grays Anatomy of the Human Body, 28th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1966.
112. Neer CS, Craig EV, Fukuda H: Cuff tear arthropathy. J Bone Joint
Surg Am 65:1232, 1983.
113. Neer CS II, Bigliani LU, Hawkins RJ: Rupture of the long head of
the biceps related to subacromial impingement. Orthop Trans
1:111, 1977.
114. Crenshaw AH, Kilgore WE: Surgical treatment of bicipital tendonitis. J Bone Joint Surg Am 48:1496, 1966.
115. Hitchcock HH, Bechtol CO: Painful shoulder: Observations on
the role of the tendon of the long head of the biceps brachii in its
causation. J Bone Joint Surg Am 30:263, 1948.
116. Meyer AW: Spontaneous dislocation and destruction of the tendon of the long head of the biceps brachii, fifty-nine instances.
Arch Surg 17:493, 1928.
117. Rockwood RA Jr, Williams GR, Young CD: Injuries to the acromioclavicular joint. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW (eds):
Fractures in Adults. Philadelphia, JB Lippincott, 1991, pp 1181-1251.
118. Jacobs P: Post-traumatic osteolysis of the outer end of the clavicle.
J Bone Joint Surg Br 46:705, 1964.
119. Murphy OB, Bellamy R, Wheeler W, Brower TD: Post-traumatic
osteolysis of the distal clavicle. Clin Orthop 109:108, 1975.
120. Cahill RB: Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J Bone Joint Surg Am 64:1053, 1982.
121. Maden B: Osteolysis of the acromial end of the clavicle following
trauma. Br J Radiol 36:822, 1963.
122. Scavenius M, Iversen BF: Nontraumatic clavicular osteolysis in
weight lifters. Am J Sports Med 20:463, 1992.
123. Slawski DP, Cahill BR: Atraumatic osteolysis of the distal clavicle.
Am J Sports Med 22:267, 1994.
124. Meyers JF: Arthroscopic debridement of the acromioclavicular
joint and distal clavicle resection. In McGinty JB, Caspari RB,
Jackson RW, et al (eds): Operative Arthroscopy. New York, Raven
Press, 1991, pp 557-560.
125. Cahill BR, Lee MT: Atraumatic osteolysis of the distal clavicle. In
Torg JS, Shephard RJ (eds): Current Therapy in Sports Medicine. St. Louis, Mosby, 1995, pp 177-181.
126. Rockwood CA Jr: Disorders of the acromioclavicular joint.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1985, p 449.
595
127. Gartsman GM, Combs AH, Davis PF, Tullos HS: Arthroscopic
acromioclavicular joint resection: An anatomic study. Am J Sports
Med 19:2-5, 1991.
128. Fink EP: Injuries to the acromioclavicular joint. In Torg JS, Shephard RJ (eds): Current Therapy in Sports Medicine. St. Louis,
Mosby, 1995, pp 174-177.
129. Gartsman GM: Arthroscopic resection of the acromioclavicular
joint. Am J Sports Med 21:71, 1993.
130. Flatow EL, Cordasco FA, Bigliani LU: Arthroscopic resection
of the outer end of the clavicle from a superior approach: A critical, quantitative, radiographic assessment of bone removal. Arthroscopy 8:55, 1992.
131. Flatow EL, Duralde XA, Nicholson GP, et al: Arthroscopic resection of the distal clavicle with a superior approach. J Shoulder
Elbow Surg 4:41, 1995.
132. Worcester JN, Green DP: Osteoarthritis of the acromioclavicular
joint. Clin Orthop 58:69, 1987.
133. DePalma AF: The role of the disks of the sternoclavicular and
acromioclavicular joints. Clin Orthop 13:222, 1959.
134. Novack PJ, Bach BB, Romeo AA, Hager CA: Surgical resection of
the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg 4:35, 1995.
135. Gurd FB: The treatment of complete dislocation of the outer end
of the clavicle. A hitherto undescribed operation. Ann Surg 63:
1094, 1941.
136. Mumford EB: Acromioclavicular dislocation: A new operative
treatment. J Bone Joint Surg Am 23:799, 1941.
137. Cook FF, Tibone JE: The Mumford procedure in athletes: An objective analysis of function. Am J Sports Med 16:97, 1988.
138. Bigliani LU, Nicholson GP, Flatow EL: Arthroscopic resection of
the distal clavicle. Orthop Clin North Am 24:133, 1993.
139. Gartsman GM, Combs AH, Davis PF, Tullos HS: Arthroscopic acromioclavicular joint resection: An anatomic study. Am J Sports Med
19:2, 1991.
140. Kay SP, Ellman H, Harris E: Arthroscopic distal clavicle resection:
Technique and early results. Clin Orthop 301:181, 1994.
141. Tolin BS, Snyder SJ: Our technique for the arthroscopic Mumford procedure. Orthop Clin North Am 24:143, 1993.
142. Cofield RH, Briggs BT: Glenohumeral arthrodesis. J Bone Joint
Surg Am 61:668, 1979.
143. Rowe CR: Arthrodesis of the shoulder used in treating painful
conditions. Clin Orthop 173:92, 1983.
144. Neer CS II, Watson KC, Stanton FJ: Recent experience in total
shoulder replacement. J Bone Joint Surg Am 64:319, 1982.
145. Cofield RH: Unconstrained total shoulder prosthesis. Clin Orthop 173:97, 1983.
146. Thornhill TS, Karr MJ, Averill RM, et al: Total shoulder arthroplasty, the Brigham experience. Fiftieth Annual Meeting of the
American Academy of Orthopedic Surgeons, Anaheim, 1983.
147. Thornhill TS, Barrett WP: Total shoulder arthroplasty. In Rowe CR (ed): The Shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1988.
148. Neer CS II: Fractures and dislocations of the shoulder. In Rockwood CA, Green DP (eds): Fractures. Philadelphia, JB Lippincott,
1975.
149. Ficat RP, Arlet J: Ischemia and Necrosis of the Bone. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1980.
150. Hayes JM: Arthroscopic treatment of steroid-induced osteonecrosis of the humeral head. Arthroscopy 5:218, 1989.
151. McCarty DJ: Robert Adams rheumatic arthritis of the shoulder:
Milwaukee shoulder revisited. J Rheumatol 32:668, 1989.
152. Halverson PB, Carrera GF, McCarty DJ: Milwaukee shoulder syndrome: Fifteen additional cases and a description of contributing
factors. Arch Intern Med 150:677, 1990.
153. Wortmann RL, Veum JA, Rachow JW: Synovial fluid 5-nucleotidase activity: Relationship to other purine catabolic enzymes and
to arthropathies associated to calcium deposition disease. Arthritis Rheum 34:1014, 1991.
154. Neer CS II, Craig EV, Fukada H, Mendoza FX: Cuff tear arthropathy. Exhibit at the Annual Meeting of the American Academy of
Orthopedic Surgeons, New Orleans, 1982.
155. Post M, Haskell SS, Jablon M: Total shoulder replacement with a
constrained prosthesis. J Bone Joint Surg Am 62:327, 1980.
156. Post M, Jablon M: Constrained total shoulder arthroplasty: Long
term follow-up observations. Clin Orthop 173:109, 1983.
157. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y: Roentgenographic
findings in rotator cuff tears: A long-term observation. Clin Orthop
254:92, 1990.
158. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al: SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 6:274, 1990.
596
MARTIN
Dolor de hombro
159. Burkhart SS, Fox DL: SLAP lesions in association with complete
tears of the long head of the biceps tendon: A report of two cases.
Arthroscopy 8:31, 1992.
160. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B: Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med 23:93, 1995.
161. Grauer JD, Paulos LE, Smutz WP: Biceps tendon and superior labral injuries. Arthroscopy 8:488, 1992.
162. Putman JJ: The treatment of a form of painful periarthritis of the
shoulder. Boston Med Surg J 107:536, 1882.
163. Neviaser JS: Adhesive capsulitis of the shoulder: Study of the pathologic findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint
Surg 27:211, 1945.
164. McLaughlin HL: The frozen shoulder. Clin Orthop 20:126, 1961.
165. Johnson JTH: Frozen shoulder syndrome in patients with pulmonary tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 41:877, 1959.
166. Dee PE, Smith RG, Gullickson MJ, Ballinger CS: The orthopedist
and apical lung carcinoma. J Bone Joint Surg Am 42:605, 1960.
167. Demaziere A, Wiley AM: Primary chest wall tumor appearing as
frozen shoulder: Review and case presentations. J Rheumatol 18:
911, 1991.
168. Smith CR, Binder AI, Paice EW: Lesions of the mid-shaft of the
humerus presenting as shoulder capsulitis. Br J Rheumatol 29:
386, 1990.
169. Dickson JA, Crosby EH: Periarthritis of the shoulder: An analysis
of two hundred cases. JAMA 99:2252, 1932.
170. McLaughlin HL: On the frozen shoulder. Bull Hosp Joint Dis
12:383, 1951.
171. Lundberg BJ: The frozen shoulder. Acta Orthop Scand 119:59,
1969.
172. Rowe CR, Leffert RD: Idiopathic chronic adhesive capsulitis.
In Rowe CR (ed): The Shoulder. New York, Churchhill Livingstone,
1988, pp 155-163.
173. Coventry MB: Problem of the painful shoulder. JAMA 151:177,
1953.
174. Waldburger M, Meier JL, Gobelet C: The frozen shoulder: Diagnosis and treatment. Clin Rheumatol 11:364, 1992.
175. Fareed DO, Gallivan WR Jr: Office management of frozen shoulder syndrome: Treatment with hydraulic distention under local
anesthesia. Clin Orthop 242:177, 1989.
176. Rizk TE, Pinalls RA, Talaiver AS: Corticosteroid injections in adhesive capsulitis: Investigation of their value and site. Arch Phys
Med Rehabil 72:20, 1991.
177. Hill JJ Jr, Bogumill H: Manipulation in the treatment of frozen
shoulder. Orthopedics 11:1255, 1988.
178. Rowe CR: Dislocations of the shoulder. In Rowe CR (ed): The
Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1988.
179. Fu FH, Harner CD, Klein AH: Shoulder impingement syndrome:
A clinical review. Clin Orthop 269:162, 1991.
180. Walch G, Bioleau P, Noel E: Impingement of the deep surface of
the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim:
An arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 1:238, 1992.
181. Altchek DW, Warren RF, Ortiz G: T-plasty: A technique for treating multidirectional instability in the athlete. Orthop Trans 13:
560, 1989.
182. Neer CS, Foster CR: Inferior capsular shift for involuntary and
multidirectional instability of the shoulder: A preliminary report.
J Bone Joint Surg Am 62:897, 1980.
183. Roos DB: Congenitial anomalies associated with thoracic outlet
syndrome: Anatomy, symptoms, diagnosis and treatment. Am
J Surg 132:771, 1976.
184. Leffert RD: Thoracic outlet syndrome. In Gelberman RH (ed):
Operative Nerve Repair and Reconstruction. New York, JB Lippincott, 1991, pp 1177-1195.
185. Urschel HC, Paulson DL, MacNamara JJ: Thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 6:1, 1968.
186. Spillane JD: Localized neuritis of the shoulder girdle: A report of
46 cases in the MEF. Lancet 2:532, 1943.
187. Parsonage MJ, Turner JWA: Neurologic amyotrophy: The shoulder girdle syndrome. Lancet 1:1973, 1948.
188. Turner JWA, Parsonage MJ: Neurologic amyotrophy (paralytic
brachial neuritis): With special reference to prognosis. Lancet 2:
209, 1957.
189. Bacevich BB: Paralytic brachial neuritis. J Bone Joint Surg Am 58:
262, 1976.
190. Walsh NE, Dumitru D, Kalantri A, Roman AM Jr: Brachial neuritis involving the bilateral phrenic nerves. Arch Phys Med Rehabil
68:46, 1987.
191. Hershman EB, Wilbourn AJ, Bergfield JA: Acute brachial neuropathy in athletes. Am J Sports Med 17:655, 1989.
192. Tsairis P, Dyck PJ, Mulder DW: Natural history of brachial plexus
neuropathy. Arch Neurol 27:109, 1972.
193. Szabo RM: Carpal tunnel syndromegeneral. In Gelberman RH
(ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. New York,
JB Lippincott, 1991, pp 869-888.
194. Slater RR, Bynum DK: Diagnosis and treatment of carpal tunnel
syndrome. Orthop Rev 22:1095, 1993.
195. Narakas AO: Compression and traction neuropathies about the
shoulder and arm. In Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. New York, JB Lippincott, 1991,
pp 1147-1175.
196. Bigliani L, Perez-Sanz JR, Wolfe IN: Treatment of trapezius paralysis. J Bone Joint Surg 67:871, 1985.
197. Chavez JP: Pectoralis minor transplanted for paralysis of the serratus anterior. J Bone Joint Surg Br 33:21, 1951.
198. Marmor L, Bechtal CO: Paralysis of the serratus anterior due to
electric shock relieved by transplantation of the pectoralis major
muscle: A case report. J Bone Joint Surg 45:156, 1983.
199. Cahill BR, Palmer RE: Quadrilateral space syndrome. J Hand
Surg 8:65, 1983.
200. Jobe FW, Tibone JE: The shoulder in sports. In Rockwood CA,
Matsen FA (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders,
1990, pp 961-990.
201. Cahill BR: Quadrilateral space syndrome. In Omer GE Jr, Spinner MD (eds): Management of Peripheral Nerve Problems. Philadelphia, WB Saunders, 1980, pp 56-65.
202. Bretzke CA, Crass JR, Craig EV, Feinberg SB: Ultrasonography of
the rotator cuff: Normal and pathologic anatomy. Invest Radiol
20:311, 1985.
203. Rengachary SS, Neft JP, Singer PA, Brackett CE: Suprascapular
entrapement neuropathy: A clinical, anatomical and comparative study. Neurosurgery 5:441, 1979.
204. Habermeyer P, Rappaport D, Wiedermann E, Wilhelm K: Incisura
scapulae syndrome. Handchir Mikrochir Plast Chir 22:120, 1990.
205. Martin SD, Warren RF, Martin TL, et al: Suprascapular neuropathy. J Bone Joint Surg Am 79:1159, 1997.
206. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS, Genant HK: Suprascapular
nerve entrapment: Evaluation with MR imaging. Radiology 182:
437, 1992.
207. Ferretti A, Cerullo G, Russo G: Suprascapular neuropathy in volleyball players. J Bone Joint Surg Am 69:260, 1987.
208. Rask MR: Suprascapular nerve entrapment: A report of two cases
treated with suprascapular notch resection. Clin Orthop 123:73,
1977.
209. Solheim LF, Roaas A: Compression of the suprascapular nerve
after fracture of the suprascapular notch. Acta Orthop Scand
49:338, 1978.
210. Post M, Grinblat E: Suprascapular nerve entrapment: Diagnosis
and results of treatment. J Shoulder Elbow Surg 2:197, 1993.
211. Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment: A summary of seven cases. J Neurosurg 64:843, 1986.
212. Rockwood CA Jr: Fractures and dislocations of the shoulder. Part
II. In Rockwood CA Jr, Green DP (eds): Fractures. Philadelphia,
JB Lippincott, 1975, pp 262-270.
213. Edlund E, Johnsson U, Lidgren L, et al: Palmoplantar pustulosis
and sternocostoclavicular arthro-osteitis. Ann Rheum Dis 47:809,
1988.
214. Lissens M, Bruyninckx F, Rossele N: Condensing osteitis of the
clavicle: Report of two cases and review of the literature. Acta
Belg Med Phys 13:235, 1990.
215. Mitchell SW: Phantom limbs. Lippincott 8:563, 1871.
216. Bonica JJ: Causalgia and other reflex dystrophies. In Bonica
JJ (ed): Management of Pain. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979,
pp 139-142.
217. Evans JA: Reflex sympathetic dystrophy. Surg Gynecol Obstet
82:36, 1946.
218. Steinbrocker O: The shoulder-hand syndrome: Present perspective. Arch Phys Med 49:388, 1968.
219. Brown C: Compressive invasive referred pain to the shoulder.
Clin Orthop 173:55, 1983.
220. Dahlin DC: Bone Tumors. Springfield, Ill, Charles C, Thomas, 1978.
221. DePalma AF: Loss of scapulohumeral motion. Ann Surg 135:193,
1952.
222. Pancoast HK: Importance of careful roentgen ray investigation of
apical chest tumors. JAMA 83:1407, 1923.
223. Vargo MM, Flood KM: Pancoast tumor presenting as cervical
radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 71:606, 1990.
224. Brown EA, Arnold LR, Gower PE: Dialysis arthropathy: Complication of long term treatment with haemodialysis. BMJ 292:163, 1986.
39
Dolor lumbar
D E V I N D AT TA S O H A I L K . M I R Z A A U G U S T U S A . W H I T E I I I
l dolor lumbar idioptico es un clsico ejemplo de trastorno con una gran carga de enfermedad y representa
un gran porcentaje de los problemas sanitarios de
nuestra sociedad1. La lumbalgia ocupa el segundo puesto,
slo por detrs de las infecciones de las vas respiratorias
altas, como trastorno que provoca ms visitas al mdico2. No
puede realizarse un diagnstico preciso en hasta el 80% de
los pacientes que presenta lumbalgia3. Una persona que
acude a un centro de asistencia primaria con una lumbalgia
aguda tiene una probabilidad del 0,2% de que el dolor
tenga una causa tratable y especfica4. No existe consenso
entre los mdicos sobre la eficacia de los tratamientos comnmente utilizados para el dolor lumbar. La correlacin
entre los tratamientos que los mdicos creen que son eficaces y los que se ha hallado que son eficaces en estudios bien
diseados es escasa5. Debe destacarse que los costes directos
e indirectos anuales atribuibles a la lumbalgia crnica son
muy importantes.
popular de que la obesidad se relaciona con la lumbalgia. El

tabaquismo, adems de las dems patologas que induce o
acenta, tambin es un factor de riesgo del dolor lumbar13.
El riesgo relativo de hombres a mujeres es de 5,6 a los
20 aos y disminuye a 1,8 hacia los 60 aos14. El levantamiento frecuente de objetos pesados o de nios que pesan
ms de 11 kg se asoci a un riesgo relativo de 3,95 de hernia
de disco lumbar15. La estenosis vertebral es un factor de riesgo de lumbalgia, especialmente cuando el espacio disponible para la cola de caballo est disminuido en un 50% (a,
aproximadamente, 70 mm2)16,17. En numerosos estudios se
han implicado otros factores de riesgo, muchos de los cuales son difciles de interpretar por la alta prevalencia de
dolor lumbar en la poblacin general. Una revisin histrica de Allan y Waddell concluy que el ser humano ha tenido dolor lumbar a lo largo de la historia y actualmente no es
ni ms comn ni grave de lo que siempre ha sido18.
Deportes
Epidemiologa
PREVALENCIA
La incidencia de lumbalgia durante la vida en la poblacin

general es del 60 al 70%6. La lumbalgia produce, de promedio, 2,8 visitas a la consulta por persona afectada7. Un 84%
de los pacientes con sntomas lumbares consulta al mdico
y un 31% consulta a un quiroprctico8. Utilizando criterios
diagnsticos estrictos para el dolor radicular, la prevalencia
de citica durante el curso de la vida es del 5% en los hombres y del 4% en las mujeres. Un 12% de los pacientes con
lumbalgia tiene citica.
FACTORES DE RIESGO
Frymoyer y colaboradores9 y Pope y colaboradores10 han estudiado los factores de riesgo del dolor lumbar, y observaron que levantar peso, utilizar martillos neumticos, conducir automviles, correr, practicar esqu de fondo, tener
menor fuerza en el tronco y fumar se asociaron con un riesgo aumentado de dolor lumbar. No hallaron ninguna asociacin con la estatura, el peso, el ndice de masa corporal,
la lordosis lumbar o la desigualdad en la longitud de las
piernas. En una revisin basada en la evidencia, se observ
una asociacin entre lumbalgia y algunos tipos de vibraciones en todo el cuerpo durante perodos prolongados, la
frecuente flexin o torsin del tronco, levantar pesos frecuentemente y unas condiciones psicosociales malas, como
insatisfaccin laboral11. Se hall una prevalencia 1,7 veces
mayor al comparar el quintil ms alto con el quintil ms bajo del ndice de masa corporal12. Ello confirma el concepto
Los bolos, el golf, el bisbol y el esqu se han asociado con

un riesgo aumentado de lumbalgia19. Correr y el esqu de
fondo tambin se han asociado con dolor lumbar9,10. La flexibilidad o su ausencia no es un factor de riesgo19. Por desgracia, y sorprendentemente, la forma fsica puede no cambiar la prevalencia de dolor lumbar, pero se ha identificado
como un complemento para mejorar la recuperacin de la
lumbalgia19.
Accidentes laborales
Las lesiones lumbares representan del 15 al 22% de todas
las lesiones industriales19. Un 75% de las indemnizaciones
en Estados Unidos son para pacientes con lumbalgia, que
representan slo el 3% de todos los individuos que reciben
estos beneficios20. En trabajadores de la industria aeronutica21-24 se ha calculado que el 2% tena lesiones de espalda y
representaba el 19% de todas las reclamaciones de compensacin de los trabajadores24. En un estudio prospectivo
de 4 aos con 3.020 trabajadores, los factores ms predictivos de notificacin futura de lesin lumbar fueron los antecedentes de problemas de espalda actuales o recientes, las
percepciones laborales y ciertas respuestas del Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI), una evaluacin
del perfil psicolgico22.
Un estudio de lesiones de espalda relacionadas con el
trabajo en el Reino Unido mostr que la minera se asociaba con la mayor prevalencia de casos de lesin de espalda25.
La incidencia global de demandas por lesin de espalda fue
de 1,8 por 1.000 personas al ao, en comparacin con 28,3
por 1.000 personas en los mineros. Los trabajadores de la
construccin sufrieron un promedio de 7,7 lesiones por
597
598
DATTA
Dolor lumbar
1.000 personas y los transportistas, de 7,5 por 1.000. La Quebec Task Force on Spinal Disorders describi una tasa de
incidencia del 4,9% al ao en agentes forestales, en comparacin con el 2% en transportistas y menos del 0,5 en trabajadores de seguros14.
Frymoyer26 revis el dolor de espalda relacionado con el
trabajo y observ que el 70,9% de los pacientes con compensacin para trabajadores asociaron el inicio de sus
sntomas con un evento concreto, en comparacin con el
35,5% de los pacientes sin dicha compensacin.
Biologa
carillas articulares de la columna vertebral produjo dolor

lumbar esclerotomal y espasmo isquiotibial, que mejoraron
con la inyeccin local de anestsico en la carilla articular33.
Kuslich y colaboradores34 intentaron identificar generadores del dolor en la columna lumbar por estructuras estimuladas secuencialmente durante la ciruga lumbar bajo anestesia local progresiva, y concluyeron que el anillo exterior es
el tejido de origen en la mayora de casos de lumbalgia. En
la Tabla 39-2 se enumera la frecuencia de provocacin del
dolor por localizacin del estmulo en ese estudio.
TABLA 39-2 ORIGEN DEL DOLOR

EN LOS SNDROMES LUMBARES
Sigue sin determinarse la fisiopatologa de la lumbalgia. Se

ha identificado la sustancia P, un conocido mediador qumico del dolor, en las terminaciones nerviosas del ligamento longitudinal posterior y se ha postulado que interviene
en la transmisin primaria del dolor en los sndromes de
lumbalgia27. Una revisin de la fisiopatologa de la lumbalgia ha llevado a la conclusin28 de que se necesita algn
acontecimiento qumico durante la degeneracin y herniacin del disco para que se produzcan el dolor lumbar y la
citica. Olmarker y Rydevik29 tambin concluyeron que el
dolor puede estar producido por la combinacin de una deformacin mecnica y una irritacin qumica por agentes
desde estructuras circundantes y, en concreto, del disco intervertebral. En la Tabla 39-1 se enumeran los mediadores
qumicos implicados en la transmisin del dolor vertebral,
y que supuestamente intervienen en la lumbalgia30.
TABLA 39-1 MEDIADORES QUMICOS

DEL DOLOR VERTEBRAL
Neurgenos
No neurgenos
Mecanismos
de modulacin
central del dolor
Sustancia P
Somatostatina
Colecistocinina
Pptido intestinal
vasoactivo
Pptido relacionado con
el gen de la calcitonina
Pptido liberador
de gastrina
Dinorfina
Encefalina
Galanina
B4
Bradicinina
Serotonina
Histamina
Acetilcolina
Prostaglandinas
E1 (bloqueada
por AINE)
E2
Leucotrienos
diHETE (no
bloqueado
por AINE)
Asta dorsal
tlamo
circunvolucin
poscentral
Lbulo frontal
afecta al input
Lbulo temporal
Input de memoria
-endorfinas
receptores
Dinorfinas
receptores
Mediadores qumicos del dolor
AINE: antiinflamatorios no esteroideos (frmacos).
Un aumento de la presin intrasea en los cuerpos vertebrales, un menor pH y un aumento de la PCO2 en pacientes
con lumbalgia se han asociado a una seal anormal en la
resonancia magntica (RM) de muestras de vrtebras y se
ha concluido que las anomalas en la presin intrasea o las
concentraciones sanguneas de los gases pueden estar relacionadas con los mecanismos de produccin del dolor en
algunos pacientes con dolor lumbar31.
La inyeccin de suero salino hipertnico en los ligamentos interespinosos produce lumbalgia en voluntarios sanos32. Otros han observado que la inyeccin de salino en las
Frecuencia de produccin del dolor con estimulacin
Siempre produce dolor

Piel
Compresin de raz nerviosa
Con frecuencia produce dolor

Anillo fibroso exterior
Placa vertebral
Tejidos en el espacio epidural anterior (duramadre anterior y ligamento longitudinal posterior [PLL])
Raramente produce dolor

Ligamento supraespinoso e interespinoso
Carilla capsular
Insercin muscular en hueso o fascculo neurovascular
Nunca produce dolor

Ligamento amarillo
Fascia lumbar
Hueso laminar
Hueso de la apfisis espinosa
Carilla sinovial
Raz nerviosa no comprimida
Duramadre no inflamada
Carilla cartilaginosa
Localizacin del dolor con estimulacin
Raz nerviosa dolor en nalgas y piernas
Carilla capsular causa ocasional de dolor lumbar
Anillo exterior el sitio del dolor lumbar
Se considera comnmente que el disco es un generador

de dolor en la lumbalgia idioptica35, y se ha desarrollado
un modelo animal de lesin del disco como evento desencadenante que produce dolor y degeneracin del disco36. Se
piensa que la inestabilidad lumbar segmentaria proporciona el estmulo para la degeneracin e irritacin del disco37,
y que el dolor reproducido por inyeccin de material de
contraste en el disco en la discografa confirma el origen
discognico del dolor en pacientes con lumbalgia38. Este tema, sin embargo, sigue siendo objetivo de una intensa investigacin y la discografa como procedimiento diagnstico
sigue siendo controvertida39,40.
La lumbalgia tambin se ha atribuido a patologa de la articulacin sacroilaca. Se han reproducido sus sntomas por
inyeccin de contraste en la articulacin sacroilaca y estos
dolores se han aliviado con la inyeccin posterior de anestesia local41. Los mdicos concluyeron que exista un dolor
relacionado con la articulacin sacroilaca en un 13-30% de
los pacientes con lumbalgia.
Como mecanismo del dolor lumbar crnico tambin se

ha propuesto un ciclo de dolor-espasmo-dolor en el que el
dolor inicia el espasmo muscular que, a su vez, aumenta la
tensin tisular y exacerba el dolor42. En una revisin de
la evidencia para esta hiptesis, se concluy que aunque
puede existir este ciclo de formacin y mantenimiento del
dolor en algunos pacientes, apenas se ha cuantificado la
aparicin y significado del espasmo muscular. Se observ
que se produca dolor sin espasmo y espasmo sin dolor42.
Sigue siendo difcil conocer la fisiopatologa exacta de la
lumbalgia. Es compleja y multifactorial y requiere considerables estudios clnicos y de ciencias bsicas para resolverse.
Al considerar todos los datos, el generador de dolor ms
probable parece ser el disco intervertebral. En la mayora
de pacientes con lumbalgia no puede identificarse una causa tratable definitiva. En la Tabla 39-3 se presenta un
diagnstico diferencial de la lumbalgia.
599
TABLA 39-4 SEALES DE ALERTA
Seales de alerta de fractura vertebral
Antecedentes de traumatismo significativo

Accidente de automvil en movimiento, cada o golpe directo en una
persona joven
Cada menor o levantar peso en una persona potencialmente
osteoportica
Uso prolongado de esteroides

Edad > 70 aos
Seales de alerta de cncer o infeccin
Antecedentes de cncer
Adelgazamiento inexplicado
Inmunosupresin
Drogadiccin intravenosa
Antecedentes de infeccin urinaria
TABLA 39-3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DEL DOLOR DE ESPALDA
Lumbalgia idioptica (80%)

Hernia discal
Enfermedad discal degenerativa
Desgarros anulares del disco intervertebral
Estenosis vertebral
Fractura
Espondilolistesis
Espondiloartropatas
Disfuncin sacroilaca
Infeccin
Tumor maligno
Sndrome de cola de caballo
Nefropata
Vasculopata
Problemas psicosociales
A continuacin se revisan los principales estudios y se incluyen guas para aplicar todos los conocimientos disponibles para ayudar a los pacientes con lumbalgia. Ello permitir al mdico diagnosticar, tratar y educar eficazmente al
paciente con dolor lumbar. Las futuras investigaciones pueden identificar la predisposicin gentica para la enfermedad degenerativa del disco y para la mayor sensibilidad al
dolor16.
Presentacin clnica
ANAMNESIS
Algunas preguntas clave en la anamnesis pueden asegurar

que no se olvide un trastorno grave subyacente como una
fractura, infeccin, tumor o un sndrome de cola de caballo43. Los puntos importantes en la historia que indican una
posible patologa grave subyacente como origen de la lumbalgia fueron denominados seales de alerta (red flags) en
las directrices de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) sobre lumbalgia aguda44. Estas seales de
alerta se resumen en la Tabla 39-4. La presencia de alguno
de estos sntomas es una indicacin para realizar estudios
diagnsticos especiales44 (vase la Tabla 39-9 para algunos
de los estudios y pruebas recomendados).
Dolor aumentado en reposo

Fiebre
Edad > 50 aos
Seales de alerta del sndrome de cola de caballo
Disfuncin vesical
Retencin urinaria
Incontinencia por rebosamiento
Disfuncin intestinal
Prdida de tono del esfnter anal
Incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar

Debilidad motora global o progresiva
Datos de Bigos y colaboradores44.
Los cuestionarios rellenados por los propios pacientes

son un mtodo reproducible para obtener los antecedentes45. Roland y Morris46 desarrollaron un cuestionario seleccionando tems del Sickness Impact Profile para evaluar
fcilmente la discapacidad relacionada con el dolor lumbar.
Hallaron que el cuestionario era ms sensible que la exploracin del mdico para evaluar la discapacidad y que era
equiparable a la determinacin de la discapacidad realizada
por el paciente. El cuestionario es fcil de utilizar, se rellena
en 5 minutos y es un mtodo objetivo para seguir la gravedad de los sntomas del paciente y predecir el desenlace47.
Para evaluar cuantitativamente el dolor, se ha recomendado una escala de puntuacin visual (agudeza)46,48. Las caractersticas fsicas que ofrecen la mejor explicacin de la
discapacidad subjetiva son el patrn anatmico y temporal
del dolor, la medicin de la flexin lumbar, los signos de
compresin de las races nerviosas como debilidad o ausencia de reflejos y la elevacin de la pierna extendida (SLR,
straight leg raise)49,50. Los antecedentes de fractura vertebral y
ciruga lumbar previas tambin se relacionaron con la discapacidad subjetiva. En la Tabla 39-5 se enumeran nueve
preguntas relacionadas con la actividad que cuantifican de
forma reproducible la gravedad de los trastornos lumbares.
Estos factores se hallaron en el 13% de las personas normales y tuvieron una concordancia superior al 73% entre los
examinadores.
600
DATTA
Dolor lumbar
TABLA 39-5 FACTORES DE DISCAPACIDAD

DEL DOLOR LUMBAR
Levantamiento limitado a < 13,6-18 kg

Sedestacin limitada a < 30 min
Desplazamiento limitado a < 30 min
Estar de pie limitado a < 30 min
Caminar limitado a < 30 min
Alteracin del sueo
Actividades sociales limitadas (deportes excluidos)
Disminucin de la actividad sexual
Ayuda necesaria para calzarse
TABLA 39-7 EXPLORACIN NEUROLGICA

ABREVIADA
Fuerza
Dorsiflexin del tobillo L4
Dorsiflexin del dedo gordo del pie L5
Reflejos del tobillo S1
Ligero toque en el pie
Interno L4
Dorsal L5
Externo S1
Elevacin de la pierna extendida (SLR)
EXPLORACIN
En la Tabla 39-6 se presenta una prueba de 21 tems a observar durante una secuencia lgica de colocacin del paciente.
Incluye un examen que tarda en realizarse de 12 a 13 minutos51. Otro mtodo es realizar una exploracin neurolgica abreviada en pacientes que acuden a un centro de asistencia primaria con sntomas en las piernas52 (Tabla 39-7).
Esta exploracin tambin est refrendada por la AHCPR44.
TABLA 39-6 EXPLORACIN DE LOS TRASTORNOS

LUMBARES
Pruebas en bipedestacin
Flexin nica del tronco
Extensin nica del tronco
Flexin repetida del tronco
Extensin repetida del tronco
Torsin del tronco*
Compresin de la cabeza*
Pruebas en sedestacin
SLR izquierda sentado
SLR derecha sentado
Pruebas en decbito supino
Tirn de Williams de la rodilla
Tirn repetido de Williams de la rodilla
SLR izquierda en decbito supino
SLR derecha en decbito supino
SLR activa bilateral
Pruebas en decbito prono
Dolor cutneo a la palpacin*
Empuje parcial simple hacia arriba
Empuje parcial repetido hacia arriba
Dolor lumbar a la palpacin
Prueba de inestabilidad
Estiramiento femoral izquierdo
Estiramiento femoral derecho
Prueba de coherencia
Incongruencia (entre la SLR en sedestacin y en decbito supino)
*Prueba de conducta del dolor no orgnico (signos de Waddell).
SLR: elevacin de la pierna extendida.
Se ha estudiado bien la reproducibilidad de los signos

fsicos en la lumbalgia. El dolor a la palpacin sea, la medicin de la lordosis y la flexin, la SLR y la prueba de estiramiento femoral fueron fiables y reproducibles. Menos reproducibles fueron la postura, la postura en bipedestacin
sobre el taln y los dedos de los pies para la debilidad, la
atrofia de las nalgas y la prueba de arqueamiento para la

tensin de las races53. Se ha observado que las pruebas de
estrs para explorar las articulaciones sacroilacas tienen
poco valor discriminatorio en la evaluacin de la lumbalgia54. Adems, el mdico siempre debe ser consciente de la
existencia de componentes psicolgicos que pueden aadirse o incluso causar dolor lumbar55.
La conducta del dolor se define como la que seala a los
dems el dolor que se est sufriendo56. Puede expresarse al
caminar, evitando actividades, mediante expresiones faciales y afectacin. Pueden ser tiles cinco observaciones durante la exploracin fsica para evaluar objetivamente la
conducta del dolor en pacientes con dolor lumbar. Incluyen
buscar la conducta indicativa de protegerse, frotarse, hacer
muecas, suspirar y verbalizar el dolor57. La exhibicin de la
conducta del dolor se cree que se relaciona con un mal
pronstico para aliviar el dolor y volver al trabajo.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Las directrices de la AHCPR indican que ms del 95% de los

pacientes con lumbalgia aguda no necesita intervenciones
especiales, ni pruebas diagnsticas, durante el primer mes
de presentacin de los sntomas44. Las directrices indican
que una exploracin neurolgica abreviada permitir detectar la afectacin neurolgica clnicamente ms significativa. Recomiendan realizar un hemograma y medir la velocidad de sedimentacin globular (ESR) en caso de seales
de alerta de tumor o infeccin58. En las Tablas 39-8 y 39-9 se
resumen las recomendaciones para otros estudios especiales segn ha propuesto el panel de la AHCPR.
Debe destacarse que los cambios anatmicos pueden no
estar relacionados con los sntomas y pueden identificarse
diagnsticos anatmicos en el 10 al 30% de las poblaciones
normales59. Es importante destacar que la RM revelar una
alta incidencia de hallazgos anormales en individuos asintomticos. En un estudio se hall una incidencia del 20% de
hernia discal y del 1% de estenosis vertebral en pacientes
menores de 50 aos60. En pacientes asintomticos mayores
de 60 aos se hall una incidencia del 35% de hernia discal
y del 21% de estenosis vertebral61. Estos pacientes se revaluaron 7 aos despus y no desarrollaron citica, ni dolor
lumbar, en porcentajes superiores a los previstos62. Se anima
a los mdicos a considerar los valores predictivos de una
prueba concreta antes de aplicarla a individuos especficos,
porque las pruebas diagnsticas pueden inducir a error
cuando se aplican a pacientes con pocas probabilidades de
TABLA 39-8 ESTUDIOS ESPECIALES

Y CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
Estudios especiales: pruebas de disfuncin fisiolgica

Electromiografa (EMG)
EMG de aguja y reflejo H
EMG de superficie
y onda F
Potenciales evocados
somatosensitivos (SEP)
Gammagrafa sea
Termografa
til para pacientes con sntomas en

las piernas > 4 semanas
No recomendado si existe radiculopata
No recomendado
til en estenosis vertebral y mielopata
Recomendado si existen seales de
alerta
No recomendado
Estudios especiales: pruebas para proporcionar una definicin

anatmica
Radiografas simples
Proyecciones oblicuas
No recomendado, salvo que exista

una seal de alerta
Recomendado para pacientes con
seales de alerta de fractura
Recomendado con hemograma y
velocidad de sedimentacin globular
(ESR) en pacientes con seal de
alerta de tumor o infeccin
Otros estudios de imagen indicados si
las radiografas son negativas en
presencia de seales de alerta
No recomendado
TABLA 39-9 INDICACIONES PARA LOS ESTUDIOS

DE IMAGEN
601
de la radiografa lumbar, se estima que 1 milln de radiografas lumbares produjeron 20 muertes ms por leucemia, y
los estudios en un milln de padres prospectivos produjeron 400 casos ms de enfermedades genticas58. Las proyecciones oblicuas y laterales con cilindro inferior duplican la
exposicin a la radiacin y son innecesarias.
No parece existir ninguna asociacin entre el dolor lumbar y las vrtebras de transicin, los ndulos de Schmorl, el
signo de vaco del disco, el estrechamiento del espacio discal
en el interespacio L3-L4 y el interespacio L5-S1 y la formacin de espolones tipo garra62. Los mismos estudios hallaron
una asociacin entre la lumbalgia grave y el estrechamiento
del espacio discal o formacin de espolones tipo traccin a
nivel L4-L5. En la Tabla 39-10 se muestran los hallazgos de
las radiografas vertebrales en la lumbalgia y su clasificacin
en cuanto a su importancia para el dolor lumbar65.
TABLA 39-10 SIGNIFICADO DE LOS HALLAZGOS
RADIOGRFICOS EN LA LUMBALGIA
Irrelevante
Estrechamiento del espacio discal
Espondilosis
Artrosis, subluxacin, tropismo de la carilla
Calcificacin discal
Lumbarizacin, sacralizacin
Hernia de disco intraesponjosa (Schmorl)
Espina bfida oculta
Huesos accesorios
Escoliosis leve/moderada
Seales de alerta por sndrome

de cola de caballo
Seal de alerta de tumor,
infeccin o fractura
Sntomas durante < 1 mes sin
seales de alerta
Sntomas durante > 1 mes
Ciruga lumbar previa
Mielografa-TC y mielografa
Rpida TC, RM, mielografa o

mielografa-TC y consulta a ciruga
Rpida TC, RM, mielografa o
mielografa-TC y consulta a ciruga
Pruebas de imagen vertebral no
recomendadas
Prueba de imagen aceptable
cuando se considera la ciruga
RM con contraste, tcnica de
eleccin
Invasivo, indicado slo en
situaciones especiales para
programacin prequirrgica
RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
tener la patologa objetivo. Las conclusiones errneas de las

pruebas diagnsticas pueden conducir a una cascada de
intervenciones clnicas mal aconsejadas, aumentando las
complicaciones yatrgenas y el coste del tratamiento de los
pacientes con lumbalgia.
RADIOGRAFAS
La radiografa simple de la columna tiene poca utilidad

para determinar las causas de la lumbalgia62. Esta consideracin es especialmente importante ante la exposicin a la
radiacin que comportan las radiografas lumbares estndar. La exposicin a la radiacin de las gnadas de cinco
proyecciones de la columna lumbar es de 382 mrad en mujeres y de 82 mrad en hombres63. En las mujeres, equivale a
una radiografa de trax diaria durante 6, 16 o 96 aos, segn la mquina64. En cuanto a las consecuencias negativas
Asociacin dudosa
Espondilolisis
Retrolistesis
Escoliosis lumbar grave (> 80)
Lordosis intensa
Asociacin segura
Espondilolistesis
Osteocondrosis lumbar (Scheuermann)
Cifosis traumtica o congnita
Osteoporosis
Estrechamiento marcado de mltiples discos
OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Se ha calculado la sensibilidad y especificidad de pruebas

analticas comunes de despistaje para pacientes con lumbalgia58. La prevalencia de neoplasia maligna, infeccin o
espondiloartropata en pacientes con dolor lumbar fue inferior al 2%. Para detectar estas patologas fue suficiente realizar un hemograma y una ESR. En la Tabla 39-11 se enumeran nueve indicaciones para considerar la realizacin de
radiografas vertebrales y estudios analticos en la evaluacin
inicial de pacientes que presentan dolor lumbar58.
Algunos mdicos optan por hacer que el paciente haga
un dibujo del dolor indicando la localizacin y el carcter del dolor y correlacionndolo con una evaluacin del
MMPI66. Se ha observado que las caractersticas del dibujo
del dolor, con la atencin centrada en la gravedad y la localizacin del dolor, la magnificacin del dolor y los dibujos de dolor irreales se correlacionaron con aumentos en las escalas de
histeria e hipocondra del MMPI. Se piensa que estos hallazgos
se asocian con un pronstico reservado para aliviar el dolor.
602
DATTA
Dolor lumbar
TABLA 39-11 INDICACIONES PARA RADIOGRAFAS

EN LA EVALUACIN CLNICA DE LA LUMBALGIA
Edad > 50 aos

Fiebre
Antecedentes de neoplasia maligna
Prdida de peso
Traumatismo
Dficit motor
Litigio o compensacin
Esteroides
Drogadiccin
Se ha propuesto una clasificacin alternativa basada en la

consideracin del dolor lumbar como una patologa que se
produce en fases (Tabla 39-13)68. Los sntomas cambiantes
se registran como una transicin entre los grupos de clasificacin. Esta clasificacin tiene la ventaja de categoras mutuamente excluyentes y tiempo-especficas para identificar
claramente el estado actual del paciente.
TABLA 39-13 CLASIFICACIN DE LA LUMBALGIA
Transitoria
Recurrente
Los estudios de imagen estn indicados en pacientes con

una posible patologa mdica grave subyacente que presentan lumbalgia. Los pacientes con riesgo de un posible proceso neoplsico o metastsico o infeccin deben ser evaluados con gammagrafa o RM sea y estudios analticos de
despistaje adecuados. Los pacientes con dficit neurolgico, sndrome de cola de caballo o sntomas radiculares que
no responden a medidas conservadoras durante 4 a 6 semanas deben ser evaluados con RM para valorar la anatoma
neural. La tomografa computarizada (TC) es una alternativa en pacientes a los que no puede realizarse una RM. La
mielografa o la mielografa-TC pueden ser tiles para delinear la patologa de las races nerviosas en pacientes con
sntomas radiculares y antecedentes de intervencin quirrgica en la espalda. La RM con gadolinio puede servir para
evaluar a pacientes sometidos previamente a una intervencin quirrgica de los discos lumbares sin la presencia de
soporte fsico, para poder diferenciar el tejido cicatricial
de una hernia discal recurrente. Estos estudios de neuroimagen son adecuados en el momento de la consulta para
evaluar a los pacientes que no responden a tratamientos iniciales no quirrgicos y, preoperatoriamente, en pacientes
programados para ser intervenidos.
Clasificacin
Los esquemas de clasificacin de la lumbalgia no se han estandarizado lo suficiente como para aportar una informacin pronstica fiable o guiar la intervencin teraputica.
Sin embargo, es importante estar familiarizado con los sistemas de clasificacin para transmitir de forma precisa la informacin clnica y determinar la aplicabilidad de los estudios clnicos a poblaciones de pacientes relevantes.
Nachemson y Bigos67 han propuesto cuatro grupos para
clasificar el dolor lumbar (Tabla 39-12). Esta clasificacin es
simple pero tiene limitaciones. En concreto, los pacientes
con exacerbaciones agudas de dolor basal crnico no entran en ella.
TABLA 39-12 CLASIFICACIN DE LA LUMBALGIA
Aguda
Subaguda
Crnica
Recurrente
Datos de Nachemson y Bigos67.
0-3 meses de duracin, inicio inmediato

0-3 meses de duracin, inicio lento
> 3 meses de duracin
Recurre tras un intervalo libre de dolor
Crnica
Aguda
Primer inicio
Brote
< 90 das consecutivos, no recurre en un perodo

de 12 meses
Menos de la mitad de los das en un perodo
de 12 meses, se produce en episodios mltiples
Al menos la mitad de los das en un perodo
de 12 meses en uno o mltiples episodios
No recurrente o crnico; inicio reciente y sbito
Primera aparicin en la vida de una persona
Perodo en que el dolor lumbar es superior
al habitual; el paciente cumple los criterios
de categoras recurrentes o crnicas y puede
identificar el principio de un perodo cuando
el dolor lumbar fue sustancialmente ms intenso
que el experimentado habitualmente
Datos de Von Korff68.
En otro sistema los sndromes de dolor lumbar se han dividido en cuatro grupos, que oscilan entre un trastorno puramente orgnico y uno puramente psiquitrico. Con este
sistema se hall que incluso el grupo puramente orgnico
vena marcado por una extensa diversidad clnica70.
Historia natural
Los estudios sobre la historia natural de la lumbalgia estn
limitados por deficiencias metodolgicas y por su curso
variable. La evaluacin de la memoria del paciente indica
que las respuestas subjetivas deben tomarse con precaucin
y el mtodo de recogida de los datos influye en la respuesta71. La historia natural del dolor lumbar es extremadamente variable: algunos pacientes estn mejor en das, y en otros
tienen dolor durante aos; la tendencia a mejorar es universal y la ausencia del trabajo puede estar influida por factores distintos al dolor y la discapacidad presentada por el
paciente.
Un estudio describi que los episodios agudos de lumbalgia duraban menos de 4 semanas en un tercio de los pacientes, menos de 6 meses en otro tercio y ms de 6 meses
en el tercio restante7. En otro grupo de pacientes controlado durante 4 meses, slo un 28% qued sin dolor; en un
47% no cambi y un 25% estaba peor 1 mes despus del tratamiento72. En un estudio longitudinal73, se observ que el
40% de los pacientes con lesin aguda de la espalda segua
teniendo dolor 6 meses despus. En un estudio prospectivo74, el 62% de los pacientes con dolor lumbar agudo tuvo
una o ms recadas durante 1 ao de seguimiento. El tiempo medio transcurrido hasta la recada fue de 2 meses y la
media de das de dolor fue de 60.
En un estudio ms reciente que ha revisado el desenlace
al cabo de 1 ao74, los autores observaron que el 69% de los
pacientes de inicio reciente y el 82% de los de inicio no reciente explicaron haber tenido un episodio de dolor de
espalda 1 mes antes del seguimiento de 1 ao. En un seguimiento de 2 aos, se observ que el 44% de todos los
pacientes estaban en una fase crnica del dolor de espalda76. El dolor de espalda tiene un curso tpicamente recurrente y, con mayor frecuencia de lo que se crea, crnico.
Como se ha mencionado previamente, una propuesta
til ha sido contemplar el dolor lumbar como un trastorno
que se produce en fases que cambian con el tiempo. Los
mdicos deben advertir a los pacientes de que el dolor, probablemente se reducir. La funcin puede restablecerse
aunque el dolor contine. La gran mayora de pacientes volver al trabajo rpidamente tanto si el dolor se ha resuelto
como si no. El dolor de espalda suele ser un proceso recurrente que con frecuencia cronifica. La gran mayora de pacientes con dolor lumbar crnico seguir trabajando.
Tratamiento
El ensayo aleatorizado controlado es el mejor diseo de estudio para determinar el efecto del tratamiento78-80. Por desgracia, se han realizado muy pocos estudios aleatorizados
controlados para evaluar las diferentes opciones teraputicas actualmente disponibles. La Quebec Task Force on Spinal Disorders y Deyo han revisado las opciones teraputicas
para la lumbalgia en relacin a su eficacia segn la bibliografa14,81. Bigos y colaboradores44 resumieron la bibliografa sobre el tratamiento de la lumbalgia aguda. Su artculo es una evaluacin bibliogrfica crtica muy completa.
Sus recomendaciones se resumen en la Tabla 39-14.
FORMACIN DEL PACIENTE
Una explicacin insuficiente es la causa ms frecuente de

insatisfaccin entre los pacientes que reciben atencin
mdica para el dolor lumbar82. Los que creyeron que no haban recibido una explicacin adecuada queran ms pruebas diagnsticas, estaban menos satisfechos y tuvieron menos probabilidades de volver al mismo mdico. Los folletos
informativos son eficaces para informar a los pacientes. En
un estudio aleatorizado se hall que los pacientes que recibieron folletos informativos sobre el dolor lumbar tuvieron
menos probabilidades de volver a consultar al mdico por el
dolor lumbar en un perodo de seguimiento de 1 ao.
La back school (escuela de espalda) es un programa estructurado de formacin para el paciente sobre lumbalgia y
ergonoma para levantar pesos y realizar otras actividades. Se
ha notado que la escuela de espalda disminuye la duracin
de la ausencia inicial del trabajo en la lumbalgia laboral; sin
embargo, no mostr diferencias en la prevencin de nuevos
episodios a 1 ao de seguimiento74. Bigos84 observ que la
escuela de espalda poda ser eficaz para la formacin del
paciente en un puesto laboral especfico, pero no se ha demostrado que sea eficaz en mbitos no ocupacionales.
ACTIVIDAD
En un estudio que comparaba 2 das con 7 das de reposo

en cama, se concluy que un perodo de 2 das era preferible a otros ms largos85. En un estudio aleatorizado prospectivo que comparaba el reposo en cama, un programa de
ejercicios dirigido por un fisioterapeuta y la actividad habitual, Malmivaara y colaboradores86 hallaron que la conti-
603
TABLA 39-14 TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA

AGUDA (PAUTAS DE LA AHCPR)
Informacin para el paciente

Formacin del paciente
back school
Folletos eficaces
Puede ser eficaz para educacin
especfica del lugar de trabajo
Entorno no ocupacional: eficacia no
demostrada
Control de los sntomas: medicacin

Paracetamol
AINE
Relajantes musculares
Analgsicos opioides
Fenilbutazona
Esteroides orales
Medicacin antidepresiva
Colchicina
Seguro y aceptable
Aceptable pero con potenciales efectos
secundarios
Opcin; no ms eficaces que los AINE
Opcin; los efectos secundarios y la
dependencia son un problema
No recomendado
No recomendado
No recomendado
No recomendado
Tratamientos fsicos
Manipulacin vertebral
Lumbalgia aguda sin
radiculopata
Lumbalgia > 1 mes
Radiculopata
Eficaz
No concluyente
No concluyente
Agentes fsicos y modalidades

Calor
Masaje
Ultrasonidos
Tratamiento con lser
cutneo
Estimulacin elctrica
(no TENS)
(Opcin: autoaplicacin de calor o fro)

Insuficientemente demostrado
TENS
No recomendado
Plantillas
Cuas para el calzado
Traccin
Opcin
No recomendado si desigualdad
en la longitud de las piernas 2 cm
Beneficio teraputico no demostrado
Puede reducir el tiempo de trabajo
perdido en individuos que levantan
pesos con frecuencia
No recomendado
Biorretroalimentacin
No recomendado
Tratamientos inyectables
Punto gatillo
Ligamentoso
Carilla articular
Epidural
No recomendado
No recomendado
No recomendado
Sin pruebas para el dolor lumbar
sin radiculopata
Opcin para aliviar el dolor radicular
a corto plazo
Acupuntura
No recomendado
Corss lumbares
y cinturones para
la espalda
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
nuacin de las actividades ordinarias dentro de los lmites

permitidos por el dolor produjo una recuperacin ms rpida que el reposo en cama o los ejercicios de movilizacin de
la espalda. Un estudio aleatorizado que compar los ejercicios recomendados por un fisioterapeuta con la informacin habitual y los analgsicos dados por un mdico general
hall que el ejercicio supervisado por un fisioterapeuta no
aportaba ningn beneficio87. Sin embargo, este estudio se
ha criticado por no prescribir ningn ejercicio especfico
del diagnstico al grupo tratado con ejercicio88,89.
604
DATTA
Dolor lumbar
En pacientes que se han recuperado de ataques agudos

de lumbalgia, muchos mdicos creen que los ejercicios de
estiramiento abdominal, que producen un descenso de las
tendencias lordticas, disminuirn el dolor lumbar y los sntomas radiculares, y que la recurrencia de los ataques agudos ser menor.
La evaluacin mecnica dinmica puede ser til para
identificar la direccin del ejercicio beneficioso90. Sin embargo, mquinas de ejercicios especficos para la espalda no
han demostrado que aporten un beneficio adicional respecto a los ejercicios tradicionales para mejorar la fuerza y
la flexibilidad de la espalda en pacientes con lumbalgia91.
Quienes proponen los ejercicios han argumentado que ste
debera incluir resistencia progresiva, estabilizacin y centrarse en el fortalecimiento y la actividad del paciente92.
Lindstrom y colaboradores93 realizaron un estudio aleatorizado de ejercicios aerobios y de reforzamiento de la
espalda en trabajadores del automvil de baja laboral
durante ms de 6 semanas por problemas de espalda, y concluyeron que en los pacientes que haban tenido sntomas
durante menos de 3 meses, un programa de ejercicios graduales aerobios y de estiramiento de la espalda fue superior a la no realizacin de ejercicio. El grupo de ejercicio
perdi menos tiempo de trabajo y alcanz un mayor nivel
de forma fsica en comparacin con el grupo de control. En
un estudio de trabajadores hospitalarios, se hall que, en
comparacin con un grupo de control, el grupo que realiz
los ejercicios perdi menos das de trabajo, tuvo menos das
de molestias lumbares, la duracin promedio de las molestias lumbares fue menor y la resistencia media del tronco
(no diferente del control al inicio del estudio) tambin fue
mayor. En un estudio aleatorizado en trabajadores que fabricaban armarios de cocina con lumbalgia actual o previa,
los resultados mostraron que el grupo de tratamiento que
recibi sesiones de ejercicio aerobio y charlas formativas sobre las tcnicas adecuadas para levantar peso tuvieron una
menor incidencia de dolor lumbar y das de trabajo perdidos. Sin embargo, observaron que la forma fsica cardiovascular no fue diferente entre los grupos tratados y de control antes y despus del estudio95. El efecto observado
puede haber sido el resultado de la formacin de los
pacientes o de otros factores.
Los programas de entrenamiento fsico y psicosocial tambin pueden mejorar la discapacidad fsica en pacientes con
lumbalgia crnica96. Debe avisarse a los pacientes sobre los
aspectos debilitantes de una limitacin excesiva de la actividad, la medicacin excesiva y la ciruga no justificada, con
nfasis en la reactivacin del paciente y la evitacin del
modelo de lesin falsamente orientado asesorando a los pacientes sobre los siguientes puntos:
1. El dolor de espalda forma parte de la vida.
2. La inmensa mayora de pacientes mejora rpidamente.
3. No se espera que la tolerancia a la actividad a los 50 aos
sea igual que a los 18.
4. El coste de ser etiquetado como un perdedor lumbar
es evitable.
5. Intentar probar que el dolor de espalda es culpa de los
dems est lleno de riesgos97.
Existen datos fiables que aconsejan que seguir la actividad ordinaria de la forma ms normal posible puede alimentar una recuperacin sintomtica equivalente o ms rpida del ataque agudo de lumbalgia y producir menos
discapacidad crnica y hacer perder menos das de trabajo

que el tratamiento mdico tradicional con analgsicos a
demanda y el consejo de hacer reposo y dejar que le gue
el dolor para volver a la actividad normal98.
MEDICACIONES
Segn la revisin bibliogrfica de Nachemson, existen pruebas de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
prescritos a intervalos regulares alivian de forma eficaz el
dolor por una lumbalgia aguda simple, pero no alteran la
vuelta al trabajo, la evolucin ni la cronicidad. Diferentes
tipos de AINE parecen tener la misma eficacia98, y comportan un riesgo del 20-30% de hemorragia digestiva en pacientes con antecedentes de lcera pptica y se asocian con
20.000 hospitalizaciones y 2.000 muertes al ao por esta
complicacin99,100. Los inhibidores especficos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) ms nuevos se asocian con un nmero de
efectos secundarios digestivos significativamente inferior al
de los AINE tradicionales y pueden ser una alternativa aceptable101. Las directrices de la AHCPR establecen que el paracetamol es seguro y aceptable para el tratamiento inicial de
la lumbalgia84.
Tambin hay pruebas de que los relajantes musculares
reducen eficazmente la lumbalgia aguda y que diferentes
tipos de relajantes tienen la misma eficacia98.
Tambin se ha utilizado colchicina para tratar el dolor
lumbar y ha demostrado ser ineficaz y txica102. Se ha observado que los esteroides orales no son eficaces en el tratamiento de la citica84,103; se asocian con numerosos efectos
secundarios sistmicos y no se recomiendan en el tratamiento de los problemas lumbares. En un estudio aleatorizado
doble ciego se observ que la trazodona no fue ms eficaz
que el placebo en pacientes con dolor lumbar crnico104.
Los pacientes con lumbalgia crnica, duradera y debilitante
sin una causa identificada pueden tener que ser tratados por
expertos en clnicas del dolor.
TRATAMIENTOS FSICOS
Corss
Se ha observado que los corss a medida no influyen significativamente en las frecuencias de lesin de espalda o el
tiempo laboral perdido por los problemas de espalda105. Sin
embargo, el cors lumbar con soporte en la espalda puede
mejorar los sntomas en pacientes con perodos de lumbalgia inferiores a 6 meses106. Las plantillas pueden ser eficaces
para mejorar los sntomas en el 44% de los pacientes con
dolor lumbar leve que estn de pie ms del 75% del da107.
Manipulacin
Koes y colaboradores108 realizaron un estudio aleatorizado
para comparar el tratamiento manual, la fisioterapia, el placebo con los ultrasonidos desintonizados y la diatermia, y el
tratamiento controlado por un mdico general. El grupo
tratado por el mdico general inclua recetas, consejos y ejercicios para realizar en casa siguiendo las instrucciones del
mdico. Concluyeron que el tratamiento manual y la fisioterapia disminuyeron la gravedad de los sntomas ms que el
tratamiento continuado por el mdico general. Sin embargo, observaron que el efecto del tratamiento manual y la fisioterapia pareca estar causado por efectos placebo ines-
pecficos. Este estudio ha sido criticado por sus mtodos de

interpretacin de los datos109. En un metaanlisis de manipulacin vertebral para el dolor lumbar que revis 29 estudios, se han descrito beneficios a corto plazo de la manipulacin en el descenso de la duracin de los sntomas del
dolor lumbar110, especialmente cuando se trata dentro de las
2-4 semanas del inicio de los sntomas; ni antes ni despus111.
Traccin
En un estudio aleatorizado se ha demostrado que la traccin es ineficaz112. Esta modalidad no se recomienda por la
discapacidad y complicaciones asociadas al reposo en cama
inherente a los tratamientos de traccin84.
Acupuntura
Se ha publicado un metaanlisis de la bibliografa sobre
acupuntura para el tratamiento del dolor crnico, incluido
el dolor lumbar; las conclusiones fueron que la calidad del
estudio era mediocre y no pudo demostrarse la eficacia113.
Ultrasonidos, masajes y biorretroalimentacin
No se ha demostrado que los tratamientos con diatermia,
ultrasonidos, masajes, electroterapia y estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) sean eficaces para tratar el dolor lumbar crnico114. En un estudio aleatorizado doble ciego tampoco se
ha demostrado que la biorretroalimentacin sea eficaz en el
tratamiento del dolor lumbar115.
TRATAMIENTOS INYECTABLES
Inyecciones locales
Las inyecciones locales y de la carilla articular con anestsicos o esteroides no son eficaces para aliviar los sntomas del
dolor lumbar116,117.
Inyeccin epidural
Las inyecciones epidurales podran ser una opcin para pacientes con sntomas radiculares que no responden a opciones teraputicas no invasivas, y tambin para pacientes en
quienes la ciruga est contraindicada por otras razones mdicas. Los pacientes deben consultar a un especialista de
columna antes de empezar un tratamiento epidural con esteroides para tener una evaluacin completa de la patologa
medular subyacente. White y colaboradores118 estudiaron
las inyecciones epidurales en 304 pacientes en un estudio
prospectivo con un seguimiento de hasta 2 aos y notaron
una mejora a corto plazo en el 87% de los pacientes y una
mejora de ms de 6 meses de duracin en el 36% de los
pacientes con dolor discognico, desgarro anular y hernias
de disco. La tasa de complicaciones fue del 0,4%. Ningn
paciente se cur por el tratamiento con inyecciones, aunque las inyecciones epidurales produjeron un alivio temporal y parecieron acortar el curso clnico.
En una revisin basada en la evidencia se hallaron pruebas limitadas de que las inyecciones epidurales de esteroides eran ms eficaces que el placebo o el reposo en cama
por una lumbalgia aguda sin dolor de las races nerviosas98.
605
Consideraciones especiales
DOLOR CRNICO Y DISCAPACIDAD RELACIONADA
CON LOS PROBLEMAS DE ESPALDA
Los programas de recuperacin funcional o las evaluaciones

clnicas del tratamiento del dolor son opciones para pacientes
con dolor lumbar crnico y discapacidad relacionada. Los
pacientes deben ser evaluados por un especialista en columna
antes de ser remitidos para opciones teraputicas para excluir
una patologa subyacente que tenga tratamiento especfico.
RECUPERACIN FUNCIONAL
Un estudio de 1 ao de seguimiento de un programa de recuperacin funcional con modificacin de la conducta (programa del New England Back Center [NEBC]) para pacientes
con lumbalgia crnica mostr una tasa de xito del 81% para
los graduados del programa en comparacin con el 29% de
los pacientes que no estaban en l119. Se ha publicado un estudio prospectivo de un programa de recuperacin funcional
completa (el programa PRIDE)120. Un 86% de los graduados
de este programa estaba trabajando en la evaluacin realizada
a 1 ao del seguimiento, en comparacin con el 45% de los
controles. A los 2 aos de seguimiento, un 86% de los graduados an estaba trabajando, en comparacin con el 41% de los
controles121. Es de destacar que el 9% de los graduados del
programa se haba sometido a ciruga, en comparacin con el
50% de los pacientes que haba dejado el programa. Sin
embargo, es difcil interpretar esta comparacin porque los
dos grupos no se distribuyen aleatoriamente y quiz no haban sido comparables al inicio del programa PRIDE.
CLNICAS DEL DOLOR
Las clnicas del dolor se han diseado para realizar el tratamiento completo de problemas mdicos, desactivacin fsica, sistemas de creencias, temas vocacionales y apoyo122. Se
han revisado los resultados de estudios sobre el tratamiento
del dolor clnico de la lumbalgia123,124, que describieron una
tasa global de xito del 50 al 80%. En una revisin retrospectiva de 40 pacientes con un seguimiento de 1 a 5 aos, el
60% del grupo de tratamiento tuvo un resultado satisfactorio, en comparacin con el 0% del grupo de control125. El
desenlace satisfactorio se defini como los pacientes que
volvan a trabajar, no reciban compensacin y no fueron
hospitalizados, ni intervenidos, en relacin con el dolor
y no utilizaban las medicaciones recetadas.
EMBARAZO
El dolor de espalda es comn en el embarazo. En el noveno

mes, el 49% de las embarazadas tiene lumbalgia y un 1%, citica. La prevalencia puntual durante el embarazo es del 25%. El
dolor suele empezar antes de las 12 semanas126, se localiza en
la regin lumbar y raramente progresa durante el embarazo.
El dolor localizado inicialmente en el rea S1 aumenta durante el embarazo. En la Tabla 39-15 se enumeran los factores de
riesgo de dolor lumbar en el embarazo126. El dolor lumbar se
produce con una frecuencia dos veces mayor en pacientes con
antecedentes de lumbalgia, en quienes sta es ms prolongada y ms intensa durante el embarazo en comparacin con las
pacientes que no tenan problemas lumbares previos.
606
DATTA
Dolor lumbar
TABLA 39-15 FACTORES ASOCIADOS

CON UN RIESGO AUMENTADO DE LUMBALGIA
EN EL EMBARAZO
Problemas de espalda antes del embarazo

Edad joven
Multiparidad
Factores laborales
Trabajo fsico, pesado
Levantarse, girarse, flexionarse
Poca satisfaccin
Posturas laborales restringidas
No poder hacer descansos
Fatiga poslaboral
Durante el embarazo, los msculos abdominales se debilitan, acentuando la tendencia lordtica128. Sin embargo, la
lumbalgia en el embarazo no puede explicarse slo por
factores biomecnicos129. Otros factores contribuyentes
pueden ser los efectos hormonales de los estrgenos y la
laxitud ligamentosa asociada con la relaxina. El dolor preexistente con frecuencia aumenta durante el perodo
menstrual130.
Puede ser difcil tratar el dolor lumbar durante el embarazo, pero una buena forma fsica ha demostrado reducir el
riesgo de dolor lumbar en un embarazo posterior131. Debe
advertirse de esta asociacin a las pacientes con problemas
de espalda que prevn quedarse embarazadas en el futuro, y
cabe destacar que el uso de un cinturn sacroilaco bajo no
elstico que no comprime el abdomen disminuy los sntomas en el 82% de las embarazadas que mostraron dolor plvico posterior132. Se necesita un mtodo individualizado para
las pacientes que desarrollan dolor lumbar en el embarazo.
Los antecedentes de dolor lumbar son un factor importante para predecir la presencia y la intensidad de ste en
un futuro embarazo. Sin embargo, la gravedad del dolor
lumbar no es tanta como para desaconsejar el embarazo
a mujeres con antecedentes de dolor lumbar127.
Desenlace
Para juzgar los resultados del tratamiento, las perspectivas del
paciente son esenciales132. Es necesario realizar ms ensayos
teraputicos para la lumbalgia, especialmente para analizar
los aspectos del tratamiento que importan a los pacientes78,132,133. Es difcil cambiar la prctica del mdico respecto
del tratamiento de los problemas de espalda. La informacin
sobre mtodos de tratamiento cientficamente demostrados
no parece suficiente para cambiar el tratamiento activo o el
pronstico de los pacientes134.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Como observaron Von Korff y colaboradores75, el dolor

lumbar suele ser recurrente y ms crnico de lo que se pensaba (Tabla 39-16). En el seguimiento a 2 aos, el 44% de
los pacientes estaba en una fase crnica de dolor lumbar76.
Ciruga
La ciruga no es una opcin teraputica para la lumbalgia
aguda idioptica, con la nica excepcin del dolor lumbar
TABLA 39-16 DESENLACE DEL DOLOR LUMBAR

AL CABO DE 1 AO
Duracin de la lumbalgia
Resultado regular a malo al cabo de 1 ao
> 30 das de lumbalgia en los 6 meses previos
> 1 episodio de lumbalgia en el mes previo
Inicio
reciente
Inicio no
reciente
24%
36%
69%
36%
46%
82%
agudo combinado con sntomas radiculares secundarios a

una hernia discal que fracasa despus de, al menos, 6 a 8 semanas de tratamiento conservador. Esta situacin puede
mejorar con laminotoma y discectoma. La estenosis vertebral lumbar es una causa comn de dolor en la espalda y en
las piernas en pacientes mayores de 50 aos. La laminectoma lumbar descompresiva con o sin fusin para la estenosis vertebral lumbar es muy satisfactoria para mejorar el
dolor crnico de piernas y espalda.
Puede considerarse la fusin lumbar en pacientes con
lumbalgia crnica intensa, aunque los resultados de la fusin en la lumbalgia crnica son variables. En general, se
han descrito resultados satisfactorios en el 40-65% de los
pacientes. La discografa puede ser una herramienta til
en la seleccin de los pacientes. Un reciente estudio aleatorizado controlado del Swedish Lumbar Spine Study
Group mostr una mejora estadstica del dolor y la discapacidad en pacientes sometidos a fusin lumbar por lumbalgia crnica intensa en comparacin con los pacientes
no tratados quirrgicamente141. Hagg y colaboradores142
hallaron que la mejor seleccin de candidatos con lumbalgia crnica para someterse a una ciruga satisfactoria parece potenciarse al centrar la atencin en la degeneracin
grave del disco, la evaluacin de los rasgos de personalidad
y la baja por enfermedad preoperatoria ms corta. Pueden
utilizarse varios mtodos para alcanzar la fusin vertebral,
incluida la fusin lumbar posterolateral, la fusin entre
cuerpos lumbares posterior, la fusin entre cuerpos anterior o una combinacin de mtodos143. La anuloplastia
intradiscal electrotrmica (IDET, intradiskal electrothermal
annuloplasty) ha ganado cierta popularidad como tratamiento mnimamente invasivo para el dolor discognico
crnico confirmado por discografa positiva. Se inserta un
catter en el disco y se calienta a una temperatura determinada. Tericamente, este calor encoge las fibrillas de colgeno y cauteriza el tejido de granulacin y nervioso del
anillo posterior. Se ha descrito una tasa de xito del 23 al
60%, segn los criterios utilizados en el seguimiento de
12 meses136, aunque es necesario realizar ms estudios a largo plazo.
Recientemente, se han iniciado ensayos de implantacin
de discos artificiales en la columna lumbar en Estados Unidos, como alternativa a la ciruga de fusin para la enfermedad degenerativa del disco que produce lumbalgia crnica.
El disco artificial, que se inserta a travs de una exposicin
lumbar anterior, ofrece las ventajas tericas de un tiempo
de recuperacin ms corto y un menor riesgo de enfermedad de disco degenerativa de nivel adyacente, observado
con frecuencia despus de la fusin lumbar quirrgica. Los
resultados iniciales en Europa son esperanzadores, pero es
necesario realizar estudios a largo plazo.
Trabajo
Los factores no fsicos, como el nivel de estudios, la percepcin de las caractersticas laborales y la percepcin de fracaso respecto del problema de la espalda son claros factores
predictivos en cuanto a la vuelta al trabajo en pacientes con
lumbalgia137. La gran mayora de pacientes con dolor lumbar que obtuvieron la compensacin para trabajadores vuelve a trabajar en 3 meses14. Los pacientes que no vuelven a
trabajar en 3 meses tienen ms probabilidades de quedar
incapacitados. Waddell describi una tasa de vuelta al trabajo del 50% despus de una ausencia laboral relacionada
con una lesin de 6 meses, del 25% al cabo de 1 ao y casi
del 0% tras 2 aos de ausencia del trabajo138. Estas cifras subrayan la importancia de devolver a los pacientes a un entorno funcional activo. Es de inters, e irnico, que un estudio
mostrara que los pacientes con lesiones de espalda relacionadas con el trabajo y representados por un abogado tuvieron una tasa de vuelta al trabajo del 9% en comparacin
con el 77% de los no representados139, aunque estudios ms
recientes han contradicho esta asociacin140.
El mensaje general sobre la lumbalgia para reumatlogos
y mdicos de asistencia primaria es que el tratamiento conservador funciona, que el tratamiento invasivo raramente es
necesario y que una buena actitud, la atencin asidua al
ejercicio y la mnima confianza en la medicacin son claves
para el tratamiento eficaz y la normalizacin de la funcin.
1. Bombardier C, Kerr MS, Shannon HS, et al: A guide to interpreting epidemiologic studies on the etiology of back pain. Spine
19(Suppl 18): 2047S-2056S, 1994.
2. Andersson GBJ: Epidemiology features of chronic low-back pain.
Lancer 354: 581-585, 1999.
3. White AA, Gordon SL: Synopsis: Workshop on idiopathic low
back pain. Spine 7:141-149, 1982.
4. Liang M, Komaroff AL: Roentgenograms in primary care patients
with acute low back pain. Arch Intern Med 142:1108-1112, 1982.
5. Cherkin DC, Deyn RA, Wheeler K, et al: Physician views about
treating low back pain: The results of a national survey. Spine
20:1-8, 1995.
6. Nacheinson AL, Waddell G, Norlund AI: Epidemiology of neck and
low back pain. In Nachemson AI, Jonsson E (eds): Neck and Back
Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000, pp 165-187.
7. Deyo RA, Tsui-Wu Y-J: Descriptive epidemiology of low back pain
and its related medical care in the United States. Spine 12:264268, 1987.
8. Deyo RA, Bass JF: Lifestyle and low back pain. Spine 14:501-506,
1989.
9. Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, et al: Risk factors in low
back pain: An epidemiological survey. J Bone Joint Surg Am 65:
213, 1983.
10. Pope MH, Bevins T, Wilder DG, et al: The relationship between
anthropometric, postural, muscular, and mobility characteristics
of males, ages 18-55. Spine 10:644-648, 1985.
11. Vingard L, Nachemson AL: Work-related influences on neck and
low back pain. In Nachemson AL, Jonsson E (eds): Neck and Back
Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp 97-126.
12. Deyo RA, Bass JE: Lifestyle and low back pain. Spine 14:501-506,
1989.
13. Boshuizen HC, Verbeck JH, Broersen JP, et al: Do smokers get
more back pain? Spine 18:35-40, 1993.
14. Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M: Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal disorders. A
monograph for physicians: Report of the Quebec Task Force on
Spinal Disorders. Spine 12(Suppl 7):S1-S59, 1987.
607
15. Mundt DJ, Kelsey JL, Golden AL, et al: An epidemiologic study of
non-occupational lifting as a risk factor for herniated lumbar intervertebral disc. The Northcast Collaborative Group on Low
Back Pain. Spine 18:595-602, 1993.
16. Carlsson CA, Nachemson A: Neurophysiology of back pain: Current knowledge. In Nachemson AL, Jonsson E (eds): Neck and
Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and
Treatment. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000,
pp 149-163.
17. Porter RW, Bewley B: A ten year prospective study of vertebral canal size as a predictor of back pain. Spine 19:173-175, 1994.
18. Allan DB, Waddell G: An historical perspective on low back pain
and disability. Acta Orthop Scand 60(Suppl 234):1-23, 1989.
19. Andersson GBJ: Epidemiology of spinal disorders. In Frymoyer
JW (ed): The Adult Spine. New York, Raven, 1991, pp 109-146.
20. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DL: Physician office visits for low
back pain: Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns
from a U.S. national survey. Spine 20:11-19, 1995.
21. Bigos SJ, Battie MC, Fisher LD, et al: A prospective evaluation of
preemployment screening methods for acute industrial back
pain. Spine 17:922-926, 1992.
22. Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, et al: A prospective study of
work perceptions and psychosocial factors affecting the report
of back injury. Spine 16:1-6, 1991.
23. Battie MC, Bigos SJ, Fisher LD, et al: The role of spinal flexibility
in back pain complaints within industry. A prospective study. Spine 15:768-773, 1990.
24. Spengler DM, Bigos SJ, Martin NA, et al: Back injuries in industry: A retrospective study. Spine 11:241-245, 1986.
25. David GC: UK statistics on handling accidents and lumbar injuries at work. Ergonomics 28:9-16, 1985.
26. Frymoyer JW: Back pain and sciatica. N Engl J Med 318:291-300,
1988.
27. Liesi P, Gronblad M, Korkala O, et al: Substance P: A neuropeptide in low back pain. Lancet Jun 1328-1329, 1983.
28. Brown M: The source of low back pain and sciatica. Semin Arthritis Rheuml 18(Suppl 2):67-72, 1989.
29. Olmarker K, Rydevil B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin
North Am 22:223-234, 1991.
30. Weinstein J: Neurogenic and nonneurogenic pain and inflammatory mediators. Orthop Clin North Am 22:235-246, 1991.
31. Moore MR, Brown CW, Brugman JL, et al: Relationship between
vertebral intraosseons pressure, pH, PO2, PCO2, and magnetic resonance imaging signal inhomogeneity in patients with back
pain. An in vivo study, Spine 16(Suppl 6):S239-S2343, 1991.
32. Hirsch C, Ingelmark BE, Miller M: The anatomical basis for low
back pain: Studies on the presence of sensory nerve endings in ligamentous, capsular and intervertebral disc structures in the human lumbar spine. Acta Orthop Scand 33:1-17, 1963.
33. Mooney V, Robertson J: The facet syndrome. Clin Orthop 115:
149-156, 1976.
34. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low
back pain and sciatica: A report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 22:181-187, 1991.
35. Goldner JL, Urbaniak JR, McCullom DE: Anterior disc excision
and interbody fusion for chronic low back pain. Orthop Clin
North Am: 2:543-568, 1971.
36. Weinstein JN, Claveric W, Gibson S: The pain of discography.
Spine 13:1344-1348, 1988.
37. Morgan FP, King T: Primary instability of the lumbar vertebrae as
a common cause of low back pain. J Bone Joint Surg Br 69(B):
6-22, 1957.
38. Executive committee of the North American Spine Society: Position statement on discography: Spine 13:1343, 1988.
39. Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP: The role of external spinal fixation
in the assessment of low-back disorders. Spine 14:594-601, 1989.
40. Nachemson A: Lumbar discographywhere are we today? Spine
14:555-557, 1989.
41. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N: The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20:31-37, 1995.
42. Roland MO: A critical review of the evidence for a pain-spasmpain cycle in spinal disorders. Clin Biomech 1:102-109, 1986.
43. Deyo RA, Diehl AK: Cancer as a cause of back pain: Frequency,
clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med
3:230-238, 1988.
608
DATTA
Dolor lumbar
44. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in

Adults. Clinical practice Guideline No. 14. AIICPR Publication
No. 95-062. Rockville, MD, Agency for Health Care Policy Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, December 1994.
45. Walsh K, Coggon D: Reproducibility of histories of low-back pain
obtained by self-administered questionnaire. Spine 16:10751077, 1991.
46. Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain.
Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 8:141-144, 1983.
47. Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain.
Part II: Development of guidelines for trials of treatment in primary care. Spine 8:145-150, 1983.
48. Waddell G: Clinical assessment of lumbar impairment. Clin Orthop 221:110-120, 1987.
49. Waddell G, Main CJ: Assessment of severity in low back disorders.
Spine 9:204-208, 1984.
50. Waddell G, Main CJ, Morris EW, et al: Normality and reliability in
the clinical assessment of backache. Br Med J Clin Res 284:15191523, 1982.
51. Spratt KE, Lehmann TR, Weinstein JN, et al: A new approach to
the low-back physical examination. Behavioral assessment of mechanical signs. Spine 15:96-102, 1990.
52. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can history and physical examination tell us about back pain? JAMA 268:760-765, 1992.
53. McCombe PF, Fairbank JCT, Cockersole BC, et al: Reproducibility
of physical signs in low-back pain. Spine 14:908-918, 1989.
54. Russel AS, Maksymowych W, LeClercq S: Clinical examination of
the sacroiliac joints: A prospective study. Arthritis Rheum 24:
1575-1577, 1981.
55. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et al: Non-organic physical
signs in low back pain. Spine 5:117-125, 1980.
56. Keefe FJ: Psychology of chronic back pain. In Frymoyer JW (ed):
The Adult Spine. New York, Raven, 1991, pp 109-146.
57. Keefe FJ, Wilkins RH, Cook WA: Direct observation of pain behavior in low back pain patients during physical examination.
Pain 20:59-68, 1984.
58. Deyo RA: Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1:328-338, 1986.
59. Deyo RA, Haselkorn J, Hoffman R, et al: Designing studies of
diagnostic tests for low back pain or radiculopathy. Spine 19:
2057S-2065S, 1994.
60. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al: Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 72:403-408, 1990.
61. Borenstein DG, OMara JW, Boden SD, et al: A 7-year follow up
study of the value of lumbar spine MR to predict the development of low back pain in asymptomatic individuals [abst]. In:
Abstracts of the ISSLS Meeting, Brussels, ISSI S, 1998, p 112.
62. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, et al: Spine radiographs in
patients with low back pain: An epidemiological study in men.
J Bone Joint Surg Am 66:1048-1055, 1984.
63. Liang MH: Clinical evaluation of patients with a suspected spine
problem. In Frymoyer JW (ed): The Adult Spine. New York, Raven, 1991, pp 296-298.
64. Hali FM: Back pain and the radiologist. Radiology 137:861-863,
1980.
65. Nachemson A: The lumbar spine: An orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.
66. Ransford AO, Cairns D, Mooney V: The pain drawing as an aid to
the psychological evaluation of patients with low back pain. Spine
1:127-134, 1976.
67. Nachemson A, Bigos SJ: The low back. In Creuss J, Remie WRJ
(eds): Adult Orthopaedics. New York, Churchill Livingstone,
1984, pp 843-937.
68. Von Korff M: Studying the natural history of back pain. Spine
19(Suppl 18):2041S-2046S, 1994.
69. Coste J, Paolaggi JR, Spira A: Classification of nonspecific low
back pain. I. Psychological involvement in low back pain. A clinical, descriptive approach. Spine 17:1028-1037, 1993.
70. Coste J, Paolaggi JB, Spira A: Classification of nonspecific low
back pain. II. Clinical diversity of organic forms. Spine 17:10381042, 1992.
71. Biering-Sorenson F, Hilden J: Reproducibility of history of lowback trouble. Spine 9:280-286, 1984.
72. Chavennes AW, Gubbels I, Post D, et al: Acute low back pain: Patients perceptions of pain four weeks after initial diagnosis and
treatment in general practice. J R Coll Gen Pract 36:271-273, 1986.
73. Philips HC, Grant L: The evolution of chronic back problems:
A longitudinal study. Behav Res Ther 29:435-441, 1991.
74. Bergquist-Ullman M, Larsson U: Acute low back pain in industry:
A controlled prospective study with special reference to therapy
and confounding factors. Acta Orthop Scand 170:1-117, 1977.
75. Von Korff M, Deyo RA, Cherkin D, et al: Back pain in primary
care. Outcomes at 1 year. Spine 18:855-862, 1993.
76. Von Korff M, Barlow W, Cherkin D, et al: Effects of practice style
on managing back pain. Ann Intern Med 121:187-195, 1994.
77. Von Korff M: Studying the natural history of back pain. Spine
19(Suppl 18):2041S-2046S, 1994.
78. Andersson GB, Bombardier C, Cherkin DC, et al: An introduction to therapeutic trials for low back pain. Spine 19(Suppl 18):
2066S-2067S, 1994.
79. Andersson GB, Weinstein JN: Health outcomes related to low
back pain. Spine 19(suppl 18):2026S-2027S, 1994.
80. Liang MH, Andersson G, Bombardier C, et al: Strategies for outcome research in spinal disorders. An introduction. Spine 19
(Suppl 18):2037S-2040S, 1994.
81. Deyo RA: Conservative treatment for low back pain: Distinguishing
useful from useless therapy. JAMA 250:1057-1062, 1983.
82. Deyo RA, Diehl AK: Patient satisfaction with medical care for low
back pain. Spine 11:28-30, 1986.
83. Roland M, Dixon M: Randomized controlled trial of an educational booklet for patients, presenting with back pain in general practice. J R Coll Gen Pract 39:244-246, 1989.
84. Bigos SJ: Acute Low Back Problems in Adults. AHCPR Publication
No. 95-0642 1994 Dec: Clinical Practice Guideline Number 14.
85. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M: How many days of bedrest for
acute low back pain? N Engl J Med 315:1064-1070, 1986.
86. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al: The treatment of acute
low back painBed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl
J Med 332:351-355, 1995.
87. Faas A, Chavannes AW, van Fijk JT, et al: A randomized, placebocontrolled trial of exercise therapy in patients with acute low
back pain. Spine 18:1388-1395, 1993.
88. Mooney V: A randomized, placebo-controlled trial of exercise
therapy in patients with acute low back pain [letter; comment].
Spine 19:1101; discussion 1103-1104, 1994.
89. Bunch RW: A randomized, placebo-controlled trial of exercise
Spine 19:1101-1103; discussion 1103-1104, 1994.
90. Donelson R, Grant W, Kamps C, et al: Pain response to sagittal
end-range spinal motion. A prospective, randomized, multicentered trial. Spine 16(Suppl 6):S206-S212, 1991.
91. Sachs BL, Ahmad SS, LaCroix M, et al: Objective assessment
for exercise treatment on the B-200 isostation as part of work tolerance rehabilitation. A random prospective blind evaluation
with comparison control population. Spine 19:49-52, 1994.
92. Van Dyke M: A randomized, placebo-controlled trial of exercise
Spine 19:1101; discussion 1103-1104, 1994.
93. Lindstrom I, Ohlund C, Eck C, et al: The effect of graded activity
on patients with subacute low back pain: A randomized prospective study with an operant-conditioning behavioral approach.
Phys Ther 72:279-293, 1992.
94. Gundewall B, Liljeqvist M, Hansson T: Primary prevention of
back symptoms and absence from work. A prospective randomized study among hospital employees. Spine 18:587-594, 1993.
95. Kellet KM, Kellet DA, Nordhholm JA: Effects of an exercise program on sick leave due to back pain. Phys Ther 71:283-291, 1991.
96. Ajaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, et al: Intensive physical and
psychosocial training program for patients with chronic low back
pain. A controlled clinical trial. Spine 19:1339-1349, 1994.
97. Bigos SJ: In Frymoyer JW (ed): The Adult Spine. New York, Raven, 1991.
98. Van Tulder MW, Waddell G: Conservative treatment of acute and
subacute low back pain. In Nachemson AI., Jonsson E (eds):
Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2000, pp 241-269.
99. Brooks PM, Day RO: Nonsteroidal antiinflammatory drugs
differences and similarities. N Engl J Med 324:1716-1725, 1991.

100. Goodman TA, Simon LS: Minimizing the complications of
NSAID therapy. J Musculoskeletal Med 11:33-46, 1994.
101. Bombardier C, Laine L, Reiem A, et al: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343:1520-1528, 2000.
102. Schnebel BE, Simmons JW: The use of oral colchicine for low
back pain. A double-blind study. Spine 13:354-357, 1988.
103. Haimovic IC, Beresford HR: Dexamethasone is not superior to
placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology 36:
1593-1594, 1986.
104. Goodkin K, Gullion CM, Agras WS: A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of trazadone hydrochloride in chronic low
back pain syndrome. J Clin Psychopharmacol 10:269-278, 1990.
105. Walsh NE, Schwartz RK: The influence of prophylactic orthoses
on abdominal strength and low back injury in the workplace. Am
J Phys Med Rehabil 69:245-250, 1990.
106. Million R, Haavik NK, Jayson MIV, et al: Evaluation of low back
pain and assessment of lumbar corsets with and without back supports. Ann Rheum Dis 40:449-454, 1981.
107. Basford JR, Smith MA: Shoe insoles in the workplace. Orthopedics 11:285-288, 1988.
108. Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, et al: The effectiveness of
manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general
practitioner for nonspecific back and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 17:28-35, 1992.
109. Ebrall PS: A blinded randomized clinical trial of manual therapy
and physiotherapy for chronic back and neck complaints: Physical
outcome measures [letter; comment]. Spine 18:169-170, 1993.
110. Shekelle PG, Phillips RB, Morris EK: Spinal manipulation for
back pain. Ann Intern Med 117:590-598, 1992.
111. MacDonald RS, Bell CM: An open controlled assessment of osteopathic manipulation in nonspecific low-back pain [published
erraturn appears in Spine 16:104, 1991]. Spine 364-370, 1990.
112. Mathews JA, Hickling J: Lumbar traction: A double-blind controlled study for sciatica. Rheumatol Rehabil 14:422-425, 1975.
113. Riet G, Kleijnen J, Knipschild P: Acupuncture and chronic pain:
A criteria-based meta-analysis. J Clin Epidemiol 43:1191-1199,
1990.
114. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, et al: A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for
chronic low back pain. N Engl J Med 322:1627-1634, 1990.
115. Bush C, Ditto B, Feuerstein M: A controlled evaluation of paraspinal EMG biofeedback in the treatment of chronic back pain.
Health Psychol 4:307-321, 1985.
116. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, et al: Lumbar facet joint syndrome. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Br 71:681684, 1989.
117. Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW: A prospective, randomized,
double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for low
back pain. Spine 14:962-964, 1989.
118. White AH, Derby R, Wynne G: Epidural injections for the diagnosis and treatment of low back pain. Spine 5:78-86, 1980.
119. Hazard RG, Fenwick JW, Kalisch SM, et al: Functional restoration
with behavioral support: A one year prospective study of patients
with chronic low back pain. Spine 14:157-161, 1989.
120. Mayer TG, Gatchel RJ, Kishino N, et al: Objective assessment of
spine injury following an injury: A prospective study with comparison group and one-year follow-up. Spine 10:482-493, 1985.
121. Mayer TG, Gatchel RJ, Mayer H, et al: A prospective two-year study of functional restoration in industrial low back injury. An objective assessment procedure. JAMA 258:1763-1767, 1987.
609
122. Loeser J: The role of pain clinics in managing chronic back pain.
In Frymoyer JW (ed): The Adult Spine. New York, Raven, 1991,
pp 211-219.
123. Linton SJ: Behavioral remediation of chronic pain: A status report. Pain 24:125-141, 1986.
124. Aronoff GM, Evans WO, Erders PL: A review of follow-up studies of
multidisciplinary pain units. Pain 16:1-11, 1983.
125. Guck TP, Skultety FM, Meilman PW, et al: Multidisciplinary pain
center follow-up study: Evaluation with a no treatment control
group. Pain 21:295-306, 1985.
126. Ostergaard HC, Andersson GB, Karlsson K: Prevalence of back
pain in pregnancy. Spine 16:549-552, 1991.
127. Ostergaard HC, Andersson GB: Previous back pain and risk of
developing back pain in a future pregnancy. Spine 16:432-436,
1991.
128. Fast A, Weiss L, Ducommun EJ, et al: Low-back pain in pregnancy. Abdominal muscles, sit-up performance, and back pain. Spine
15:28-30, 1990.
129. Ostergaard HC, Andersson GB, Schultz AB, et al: Influence of
some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine 18:61-65, 1993.
130. Svensson HO, Andersson GB, Hagstad A, et al: The relationship
of low-back pain to pregnancy and gynecologic factors. Spine 15:
371-375, 1990.
131. Ostergaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E, et al: Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 19:
894-900, 1994.
132. Deyo RA, Andersson G, Bombardier C, et al: Outcome measures
for studying patients with low back pain. Spine 19(Suppl 18):
2032S-2036S, 1994.
133. Shekelle PG, Andersson G, Bombardier C, et al: A brief introduction to the critical reading of the clinical literature. Spine 19
(Suppl 18):2028S-2031S, 1994.
134. Cherkin D, Deyo RA, Berg AO: Evaluation of a physician education intervention to improve primary care for low-back pain. II.
Impact on patients. Spine 16:1173-1178, 1991.
135. Karasek M, Bogduk N: Twelve-month follow-up of a controlled
trial of intradiscal thermal anuloplasty for back pain due to internal disc disruption. Spine 25:2601-2607, 2000.
136. Cats-Baril WL, Frymoyer JW: Identifying patients at risk of becoming disabled because of low-back pain. The Vermont Rehabilitation Engineering Center predictive model. Spine 16:605-607, 1991.
137. Weinstein JN, Wiesel SW (eds): The Lumbar Spine. Philadelphia,
WB Saunders, 1990, p 39.
138. Haddad GH: Analysis of 2,932 workers compensation back injury cases. Spine 12:765-769, 1987.
139. Schofferman J, Wasserman S: Successful treatment of low back
pain and neck pain after a motor vehicle accident despite litigation. Spine 19:1007-1010, 1994.
140. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: 2001 Volvo Award
Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical
treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized
controlled trial from the Swedish Lumbar Spine study Group.
Spine 26(23):2521-2532, 2001.
141. Hagg O, Fritzell P, Ekselius L, Nordwall A: Predictors of outcome
in fusion surgery for chronic low back pain. A report from the
Swedish Lumbar Spine Study. Eur Spine J 12(1):22-33, 2003.
142. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Chronic low back
pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a
prospective multicenter randomized study from the Swedish
lumbar spine study group. Spine 27(11):1131-1141, 2002.
40
Dolor de cadera y rodilla
M I C H A E L F. D I L L I N G H A M N . N I C H O L E B A R R Y A N T H O N Y J . A B E N E
as presiones sobre el coste sanitario han obligado a

poner nfasis en procedimientos no quirrgicos para
tratar los trastornos ortopdicos y musculoesquelticos, y esto limita los recursos para las visitas mdicas, el
diagnstico y el tratamiento de los pacientes. El mdico se
ve acosado no slo por la disminucin de los recursos, sino
tambin por las expectativas de los pacientes de volver rpidamente a tener unos niveles elevados de actividad. Para
evaluar eficazmente el dolor de cadera y de rodilla en este
contexto, el abordaje algortmico del internista al diagnstico debe unirse a los conocimientos especficos del ortopeda y del fisiatra. El diagnstico diferencial de este dolor
incluye un anlisis por subgrupos de los trastornos que afectan a la extremidad inferior y de las manifestaciones sistmicas de las enfermedades.
Dolor de rodilla
CARACTERSTICAS ANATMICAS RELEVANTES
El conocimiento de la anatoma topogrfica sigue siendo la

clave para diagnosticar el dolor de rodilla. El dolor en la articulacin de la rodilla o las partes blandas circundantes
raramente es referido. Ms bien, el rea dolorosa suele relacionarse con una patologa local. La informacin de la anatoma intraarticular puede obtenerse por artroscopia. Por
ejemplo, la Figura 40-1 muestra la relacin de un menisco interno normal respecto del fmur y la tibia; la Figura 40-2
muestra la rtula respecto de la trclea femoral, y la Figura 40-3 muestra un compartimento interno artrsico con
desgarro del menisco. La artroscopia ha aumentado nuestros conocimientos del medio intraarticular y los patrones de
lesin secundarios a sobrecarga y traumatismo. Adems, este
procedimiento ha ampliado nuestro conocimiento de la historia natural de la patologa de la rodilla, mejorado la correlacin entre los hallazgos topogrficos y la anatoma intraarticular y proporcionado el diagnstico de los generadores
del dolor de rodilla a travs de la observacin directa. El
dolor se relaciona directamente con la estructura afectada y
con frecuencia puede localizarse en una parte de la rodilla1.
Se necesitan algunos conocimientos de la mecnica de la
carga articular para diagnosticar el dolor de rodilla. sta
puede dividirse conceptualmente en los compartimentos femorotibiales, interno y externo, y el compartimento femororrotuliano. Una superficie articular anormal, sea por un
proceso destructivo de una enfermedad inflamatoria, la
edad, la sobreutilizacin, los microtraumatismos repetidos,
los macrotraumatismos o una combinacin de estos factores, no distribuye la carga normalmente y el foco anormal
de carga en la articulacin y el hueso subcondral provoca
dolor2. El mdico debe conocer los factores que intervienen
en la carga de la articulacin y, por tanto, en el desarrollo
610
de los sntomas. Entre estos factores se encuentran la integridad de los ligamentos, la fuerza y la coordinacin muscular y el tipo y volumen de actividad y ejercicio. Tambin
deben tenerse en cuenta el peso y la alineacin de las extremidades. Los ejercicios y los programas de rehabilitacin
son ms intensivos, precisos y eficaces cuando se basan en el
conocimiento de estos factores3.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Una anamnesis bien realizada puede ayudar a guiar la exploracin fsica. Preguntas importantes son si el dolor est
causado o no por una lesin especfica o si es de inicio gradual. La caracterizacin y localizacin del dolor puede ayudar a ajustar el diagnstico diferencial. Claves importantes
como or un chasquido fuerte o signos de bloqueo alertan al examinador para realizar maniobras especficas durante la exploracin. La exploracin fsica de la rodilla debe
realizarse con el paciente colocado de la forma ms cmoda y relajada posible porque si no los reflejos de defensa o la
activacin muscular postural pueden impedir la evaluacin.
Un traumatismo agudo, un derrame a tensin, una alteracin mecnica o reas agudas localizadas de inflamacin
articular pueden impedir la relajacin completa. Un cojn
bajo la rodilla con frecuencia facilita la relajacin. En algunos casos, es necesario aspirar un derrame a tensin o un
hematoma para que el paciente se encuentre cmodo. La
exploracin de la rodilla normal permite, en primer lugar,
comparar y con frecuencia ayuda al paciente a saber qu se
le har en la rodilla dolorosa.
Con el paciente en bipedestacin, el mdico puede evaluar
las anomalas macroscpicas de alineacin. Una vez el paciente est en decbito y cmodo, deben examinarse la rodilla y
las estructuras circundantes en busca de anomalas, derrames
o deformidades. La palpacin debe realizarse con un firme
conocimiento de la anatoma topogrfica y de las estructuras
subyacentes pertinentes. La retirada de la almohadilla adiposa con la rodilla en flexin facilita la palpacin de los cndilos. La lnea articular externa se palpa mejor en flexin vara o
en posicin en figura de cuatro. Es vital realizar una palpacin metdica del tendn rotuliano y del rea pararrotuliana.
Pequeas variaciones en los puntos que duelen a la palpacin
pueden tener consecuencias diagnsticas importantes.
La amplitud de movimiento debe comprobarse activamente y, si es necesario, pasivamente (con suavidad). Durante la exploracin de la amplitud de movimiento, tambin puede realizarse la palpacin en busca de crepitantes
en las superficies articulares, el chasquido o el bloqueo de
una cicatriz o plica (es decir, un pliegue redundante
de membrana sinovial) y tambin el dolor a la palpacin de
los tendones isquiotibiales y de la banda iliotibial. Debe
anotarse la localizacin de cualquier hallazgo.
FIGURA 40-1
Menisco normal observado por artroscopia, con la
superficie del cndilo femoral en la parte superior y la meseta tibial en
la inferior.
FIGURA 40-2
Superficie articular de la rtula (superior) respecto a
la trclea (inferior), por artroscopia.
611
Debe prestarse una especial atencin a la rtula y anotarse las alteraciones de la inclinacin, lateralizacin y una posicin alta o baja, as como seguirse su alineacin mediante
la amplitud de movimiento. Por movilizacin debe evaluarse la tensin relativa de las estructurales internas y externas
de la rtula. Una compresin rotuliana enrgica es dolorosa
incluso en un paciente normal y, por tanto, carece de valor
para establecer un diagnstico de sobrecarga femororrotuliana o artrosis o implicar a la rtula como causa del dolor.
La evaluacin de la estabilidad de la rodilla es una parte
crucial de la exploracin bsica. La aplicacin de tensin en
varo y en valgo a la rodilla en una posicin de 30 de flexin
y en extensin completa estira los ligamentos colaterales interno y externo, respectivamente. Se evidenciar cierta laxitud a 30, que debera disminuir a medida que la rodilla se
coloca en extensin completa. Siempre debe compararse
con la rodilla opuesta. La integridad del ligamento cruzado
anterior puede evaluarse por desplazamiento anterior de la
tibia sobre el fmur con la rodilla a 20-30 de flexin (maniobra de Lachman). La falta de resistencia slida al desplazamiento anterior de ms de 2 a 3 mm, especialmente en comparacin con la resistencia de la otra rodilla, indica
claramente la existencia de una alteracin del ligamento
cruzado anterior. Una tensin posterior en la misma posicin evala el ligamento cruzado posterior. Existen maniobras ms sofisticadas para evaluar la inestabilidad, algunas de
las cuales incluyen la manipulacin rotatoria4. El aprendizaje de los aspectos avanzados de la exploracin de los ligamentos de la rodilla requiere repeticin y entrenamiento
y puede verse obstaculizado por el nmero limitado de
pacientes adecuados.
La flexibilidad de los isquiotibiales debe evaluarse elevando la pierna en extensin, que tambin estira el nervio
citico y sus ramas. La exploracin neurolgica debe incluir
la palpacin del nervio tibial en el hueco poplteo con la rodilla extendida, el nervio peroneal y otras reas con molestias neurgenas.
IMAGEN Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
En la evaluacin de la mayora de pacientes con molestias

importantes de la rodilla deben incluirse algunos estudios
de imagen.
Radiografa simple
FIGURA 40-3
Visin artroscpica de artrosis del compartimento
interno de la rodilla, con la superficie del cndilo femoral en la parte superior y la meseta tibial en la inferior.
Con una serie de radiografas simples anteroposteriores

(AP) y laterales sin carga de peso, pueden evaluarse los cambios ms marcados de fractura, una posicin rotuliana excesivamente alta o baja, cambios artrsicos graves, espolones,
algunos cuerpos libres, cambios pronunciados de la densidad sea y las calcificaciones. La inclusin de la carga del
peso corporal en la proyeccin AP aade informacin valiosa en cuanto a las anomalas de la superficie articular, que se
observan cuando se colapsa la articulacin. Estas proyecciones se obtienen mejor con 30 de flexin, una posicin que
permite el mximo contacto entre los cndilos femorales y
la tibia5. Puede aadirse una proyeccin de la muesca para
evaluar los defectos osteocondrales.
Una proyeccin rotuliana axial modificada o proyeccin
de Merchant (Fig. 40-4) permite tener una aproximacin de la alineacin rotuliana y hacer un clculo razonable
de los cambios artrsicos6. La alineacin observada en estas
612
DILLINGHAM
FIGURA 40-4
da de la rtula).
Proyeccin de Merchant (proyeccin axial modifica-
proyecciones es aproximada porque el paciente est relajado y esttico, y la posicin de la rtula no est influida por la
actividad muscular. Una serie completa de rodilla incluye
normalmente una proyeccin AP en bipedestacin, lateral,
una proyeccin de la muesca y una de Merchant, pero la
serie puede modificarse de forma individual para incluir
otras proyecciones tiles. Por ejemplo, una proyeccin oblicua de la meseta tibial puede revelar fracturas de la meseta
no observadas en una proyeccin AP.
Una proyeccin con un chasis largo, que incluya cadera,
rodilla y tobillo, permite hacer un simple clculo del eje mecnico y de la lnea de carga de peso. Esta informacin es til
para el diagnstico y el tratamiento, especialmente al evaluar
a un paciente como candidato a una osteotoma7, un procedimiento infrautilizado para la artrosis y la artritis traumtica asociada con deformidad angular (Figs. 40-5 y 40-6).
FIGURA 40-6
Proyeccin con un chasis de 130 cm que muestra la
alineacin axial y el clculo del ngulo mecnico varo-valgo de las rodillas
y la lnea de carga de peso.
da. La artroscopia, especialmente cuando la realiza el reumatlogo, se revisa ampliamente en el Captulo 48.
FIGURA 40-5
vara).
Rodilla en posicin de figura de cuatro (flexin
La tomografa computarizada (TC) raramente se utiliza

para evaluar el dolor de rodilla, salvo para la exploracin especfica del hueso, como en una fractura o un tumor.
Ecografa
Gammagrafa
Las gammagrafas con tecnecio 99m se han utilizado tradicionalmente para analizar la carga. Un resultado positivo
refleja un aumento del flujo sanguneo en reaccin a una sobrecarga aguda o crnica en un rea concreta8 (Fig. 40-7).
Algunos estudios han demostrado la resolucin de una sobrecarga anormal despus de una reconstruccin ligamentosa9. Aunque relativamente econmico y sensible, este
mtodo no es muy especfico. La especificidad de la gammagrafa sea es muy inferior a las secuencias STIR (short tau
inversion recovery) o de supresin de la grasa en la resonancia
magntica (RM), que revelan espectacularmente reas de
sobrecarga subcondral definidas por lquido en el hueso10,11.
Artrografa y artroscopia
La RM ha sustituido a la artrografa en la evaluacin no invasiva, no quirrgica, salvo cuando la RM est contraindica-
La ecografa de la extremidad inferior se utiliza, principalmente, para evaluar espacios llenos de lquido, tambin
para detectar trombos en la flebitis. Pueden identificarse
hematomas y seromas postraumticos y quistes poplteos y,
si es necesario, aspirarlos bajo control ecogrfico directo12
(Fig. 40-8).
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM), una modalidad no invasiva
de precisin y alcance sin precedentes, que es posterior a la
revolucin en la tcnica artroscpica, ha cambiado el algoritmo diagnstico del dolor en las articulaciones perifricas.
Sigue desarrollndose, con una creciente capacidad tcnica, una aplicacin ms extensa y un mejor conocimiento de
qu imgenes concretas son tiles en un caso concreto. Las
imgenes son reconstrucciones derivadas de programas informticos y el tipo y nmero de cortes depende del opera-
613
manteniendo la precisin. La relacin estrecha con el radilogo puede ayudar a guiar el estudio adecuado.
Se ha demostrado que la RM es til en la obtencin de
imgenes de la superficie del cartlago articular, cambios
seos subcondrales y edema en artritis y reacciones de estrs seo postraumtico y possobrecarga, derrames, anomalas sinoviales, meniscos, plicas, ligamentos intraarticulares y extraarticulares, cambios retinaculares internos y
externos, posicin de la rtula, quistes meniscales y poplteos, gangliones intraarticulares, gangliones tendinosos y
quistes intraseos13,14. Revela edema en los tendones por
inflamacin o traumatismo y desgarros de meniscos, msculos, tendones y ligamentos15 (Fig. 40-9).
FIGURA 40-7
Gammagrafa sea con tecnecio 99m (proyeccin
medial) que ilustra el aumento de captacin en la rodilla de un paciente
con artrosis.
FIGURA 40-9
Resonancia magntica (proyeccin sagital) que
muestra un desgarro del menisco interno posterior como una lnea de captacin aumentada a travs del menisco.
FIGURA 40-8
Ecografa de un quiste de Baker.
dor. No es necesario utilizar la serie estndar en cada

caso, ya que puede ser bastante costosa. La aplicacin de
nueva tecnologa, el uso de estudios ms adecuados o modificados, o ambas cosas, puede ayudar a contener el coste
La RM revela cambios neurgenos postejercicio y postraumticos o acmulos de lquido16 y se utiliza para evaluar
nervios y tumores17. Esta tcnica muestra de forma tan precisa las estructuras intraarticulares, subcondrales y periarticulares que, con frecuencia, es un factor importante en la
toma de las decisiones de tratamiento mdico y quirrgico.
Es una tcnica docente inestimable para el paciente y el mdico, aportando una imagen de su patologa. Por ejemplo,
siempre debemos ser conscientes de que la RM puede mostrar desgarros meniscales en hasta el 5% de los individuos
asintomticos. La anamnesis y la exploracin fsica siguen
siendo los componentes ms importantes del diagnstico18.
En general, las imgenes T1 ofrecen el mejor detalle
anatmico y las imgenes T2 permiten evaluar mejor el
lquido19. Las imgenes con supresin de la grasa muestran
muy bien el lquido medular o el edema, con un buen detalle anatmico19. Las imgenes STIR muestran mejor los
msculos, los tendones, las articulaciones y el lquido medular, y son bastante tiles para detectar un traumatismo o una
sobrecarga sea (Fig. 40-10). Con las secuencias STIR se
pierden detalles del hueso20.
Resonancia magntica con contraste
La RM con contraste es extremadamente valiosa en varios
casos. La inyeccin de solucin intraarticular puede facilitar
614
DILLINGHAM
dos los casos. Puede ser ms til para detectar nuevos desgarros de los meniscos22.
Inyeccin diagnstica
La inyeccin diagnstica se realiza frecuentemente para delinear una irritacin de un nervio local, para determinar si
el dolor es de origen extraarticular (p. ej., referido a la articulacin tibioperoneal) o para identificar focos especficos
de partes blandas o bolsas periarticulares como el origen
del dolor. Ocasionalmente, se utiliza la fluoroscopia para
aumentar la precisin. Un reciente estudio demostr
un aumento de la precisin intraarticular utilizando un
abordaje lateral pararrotuliano para la inyeccin de la rodilla23.
TRASTORNOS QUE GENERAN DOLOR DE RODILLA
Dolor anterior de rodilla

FIGURA 40-10
Secuencia STIR (short tau inversion recovery)
de la rodilla (proyeccin sagital). La alta intensidad de la seal por el
edema seo del cndilo femoral indica un rea de sobrecarga de fuerzas.
la visualizacin de ciertas estructuras intraarticulares, como

una plica o una cresta medial. El tejido de la plica asienta
sobre el hueso subcondral en la proyeccin axial y no se distingue fcilmente del hueso subcondral esclertico del cndilo femoral a menos que est flotando por el contraste
en la proyeccin axial (Fig. 40-11). La RM con contraste define mejor los defectos de la superficie articular y las lesiones osteocondrales21.
Bursitis
Esta bursa puede inflamarse, llenarse de lquido y aumentar

de volumen y rea. La bursa prerrotuliana cubre normalmente la rtula y porciones del tendn rotuliano debido a un
macrotraumatismo (p. ej., un golpe) o a microtraumatismos
repetitivos (p. ej., arrodillarse repetidamente). Al final, de no
tratarse, pueden desarrollarse bandas y cuerpos libres de
tejido cicatricial. El paciente con bursitis prerrotuliana presenta dolor a la flexin o presin directa y tambin al caminar
o correr. En la exploracin fsica, se encuentra un aumento de
las partes blandas a veces, caliente, doloroso a la palpacin y
eritematoso anteriores a la rtula. Los signos de inflamacin
aguda requieren aspiracin y anlisis del lquido para excluir
una bursitis sptica. Puede ser necesario hacer una revisin de
los cultivos del lquido de la bolsa antes de administrar glucocorticoides. El tratamiento suele ser conservador, con medidas para prevenir el traumatismo repetitivo, compresin, uso
de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo. Si el tratamiento conservador fracasa, puede considerarse
la aspiracin y la inyeccin de glucocorticoides. Raramente se
necesita la escisin quirrgica24.
Trastornos del tendn rotuliano y estructuras relacionadas
I
FIGURA 40-11
Resonancia magntica (RM) con contraste de la
rodilla (proyeccin axial) que ilustra una plica medial. El pliegue
redundante de la membrana sinovial se observa a la izquierda de la rtula
como una lnea de baja captacin remarcada por el contraste en el espacio
articular.
La solucin salina simple es un agente de contraste satisfactorio y econmico, especialmente cuando se utiliza en
imgenes T2 (HC, comunicacin personal). El uso de gadolinio es controvertido y ciertamente no es necesario en to-
Igual que en todos los tendones, el tendn rotuliano est sometido a inflamacin (tendinitis), degeneracin (microdesgarros, tendinosis) y macrodesgarros (parciales o completos). El tendn rotuliano sirve como un punto de anclaje
para la rtula y est sometido a grandes cargas de tensin,
especialmente en actividades de alto impacto como saltar o
correr. La sobrecarga del tendn rotuliano tambin puede
ser secundaria a actividades sencillas de la vida diaria si el
cudriceps est debilitado o inhibido25. El paciente tiene
dolor en la cara anterior de la rodilla que aumenta al saltar,
montar, correr, ponerse en cuclillas y a veces incluso al caminar. La inflamacin o el desgarro es ms comn en el punto
de origen del tendn, en el polo distal de la rtula; la lesin
y el dolor en este punto se conocen comnmente como rodilla del saltador26. La sobrecarga por tensin sea (fractura
por sobrecarga o reaccin) se produce comnmente distal
al punto de insercin del tendn en la tibia en los adolescentes (enfermedad de Osgood-Schlatter)27 y proximalmente en su origen en la rtula de individuos muy activos.
Raramente, se produce una rotura completa del tendn

o una fractura en el polo distal de la rtula.
La informacin sobre la actividad desencadenante es til
para el diagnstico y el tratamiento. La palpacin cuidadosa sirve para determinar el foco de dolor mximo, que suele
ser a lo largo del tendn o en su origen en la rtula. La RM
revela cambios tendinosos compatibles con una inflamacin o desgarros y reaccin a la tensin sea28.
El tratamiento inicial es sintomtico e incluye reposo,
vendaje compresivo, empleo de AINE y estiramientos musculares, centrndose en el trabajo del cudriceps excntrico
para proteger las estructuras afectadas por la tensin25.
Debido a que la inyeccin de glucocorticoides puede debilitar el tendn y predisponerlo a su rotura, esta modalidad
de tratamiento debe utilizarse slo raramente, con inyeccin nicamente de la vaina peritendinosa, despus de advertir al paciente de los riesgos29. El riesgo de lesin aumenta semanas despus de la inyeccin.
A veces es necesario realizar la reparacin quirrgica y el
desbridamiento en casos de tendinitis crnica o tendinosis.
Los desgarros incompletos que no curan o persisten sintomticos pueden requerir reparacin quirrgica. La RM
realizada precozmente en casos que empiezan con un evento especfico, y en los casos refractarios, identifica desgarros
parciales que, probablemente, no mejorarn con el tiempo
ni la fisioterapia29.
Plicas
Durante el desarrollo del feto, la rodilla se divide en compartimentos por tabiques tisulares que, finalmente, desaparecen en el ser humano. En algunas personas, se conservan
restos de estos tabiques o plicas en una de tres reas: el rea
medial pararrotuliana, el rea infrarrotuliana de la almohadilla adiposa y el rea suprarrotuliana por debajo del
tendn del cudriceps. Debido a que las plicas se sitan a lo
largo de la cpsula de la rodilla, el paciente, generalmente,
tiene dolor pararrotuliano medial o inferomedial. Otros
sntomas pueden incluir un chasquido, un bloqueo o una
rotura a medida que la plica se desplaza a travs del cndilo
interno durante la flexin y la extensin. El dolor en la cara
anterior de rodilla es, a veces, ms difuso y en ocasiones se
produce un derrame30. Las plicas con frecuencia empiezan
a producir sntomas en la segunda dcada de la vida31, tambin pueden mostrar sntomas en pacientes fsicamente activos y en quienes han sufrido un traumatismo30.
En muchos casos, la exploracin fsica revela dolor a la
palpacin en las reas pararrotuliana medial y medial a la almohadilla adiposa. Ocasionalmente, puede notarse un
chasquido medialmente durante la flexin30. En el diagnstico diferencial, se considera, principalmente, la artrosis femororrotuliana medial; tambin se considera la fibrosis capsular interna, los desgarros meniscales anteromediales y los
quistes ganglionares de regin anterior de la rodilla y la artrosis femorotibial31. La RM con contraste o solucin salina
inyectada por va intraarticular puede diferenciar las plicas
de otras patologas en la proyeccin axial31. El tratamiento
consiste en la reseccin artroscpica32. El tratamiento conservador ofrece una mejora slo transitoria.
Artropata o sobrecarga femororrotuliana
Un origen comn del dolor en la cara anterior de la rodilla

es la artropata femororrotuliana, que se describe con fre-
615
cuencia como condromalacia un trmino amplio, inespecfico, que no indica la importancia de la mecnica en su desarrollo, ni su significado para el paciente33.
La biomecnica rotuliana es muy especfica. La rtula absorbe la carga a lo largo de, aproximadamente, una cuarta
parte de su superficie en cualquier momento; el punto
exacto vara con el grado de flexin de la rodilla34. Sucede
igual para el surco femoral (trclea). Con la rodilla en extensin completa, la rtula se sita por encima de la superficie articular femoral sobre la grasa suprarrotuliana. La
carga sobre la rtula aumenta al aumentar la flexin. En
consecuencia, los sntomas tienden a producirse por actividades de la vida diaria que incluyen una flexin, como ponerse en cuclillas, levantarse desde la posicin sentada, subir escaleras o colinas y correr. Los ejercicios que incluyen
la flexin de la rodilla imponen la carga mxima cerca de
la flexin completa y, por tanto, tienden a producir dolor
en ese punto. La rehabilitacin de la artropata femororrotuliana destaca el uso de ejercicios de flexin y/o presin
(cadena cerrada) de la rodilla en vez de ejercicios de extensin de la rodilla (cadena abierta)35.
Los factores que predisponen a la artropata femororrotuliana incluyen la flexin repetitiva laboral o deportiva
(p. ej., esqu alpino), la mala alineacin congnita o traumtica, la posicin anmala (baja o alta) y la malformacin
(aplanamiento de la trclea o desarrollo anmalo de la rtula). Todas estas alteraciones reducen la superficie de contacto, produciendo un aumento de la tensin y artrosis36.
Cualquier factor que debilite significativamente el msculo
cudriceps (especialmente el vasto oblicuo interno [VMO])
puede producir una alineacin anmala de la rtula y predisponer a la artropata femororrotuliana35. La artritis tambin puede afectar a la articulacin femororrotuliana.
La exploracin fsica puede revelar una inclinacin lateral de la rtula, tensin de los tejidos retinaculares externos
o internos, alineacin lateral, rtula alta o baja, dolor a la
palpacin pararrotuliana o crepitantes subrotulianos a
la extensin o flexin37. La compresin enrgica de la rtula contra resistencia puede causar dolor; sin embargo, ste
puede no reflejar la patologa rotuliana. El dolor rotuliano
es local y no suele irradiar a otras reas de la rodilla.
Las opciones teraputicas son similares a las de la articulacin artrsica. La atencin debe centrarse en modificar
los patrones anormales o los grados de carga y estrs. Una
opcin es el reposo relativo, que implica modificar el estilo
de vida para minimizar la actividad desencadenante o la
sobrecarga. Una segunda opcin es la absorcin del shock,
con fisioterapia especfica y ejercicios de estiramiento para
proteger la articulacin frente al estrs durante la flexin35.
Debe aconsejarse al paciente sobre el mantenimiento de un
programa de ejercicios personales una vez finalizada la fisioterapia. En tercer lugar, la realineacin quirrgica o la manipulacin local de la superficie articular, con perforacin
o trepanacin, produce una recolocacin o distribucin
ms amplia de la carga rotuliana. Existen mltiples tcnicas
quirrgicas con este objetivo38. En cuarto lugar, el resurfacing (relleno) biolgico un mtodo relativamente nuevo
utiliza la reimplantacin de condrocitos tras el cultivo y crecimiento tisular o un autoinjerto o aloinjerto osteocondral
para llenar los defectos39. En quinto lugar, la sustitucin
total de la articulacin es una opcin, pero la sustitucin especfica slo de la articulacin femororrotuliana tiene pocas indicaciones40,41.
616
DILLINGHAM
Todas estas tcnicas se centran en el tema de la fuerza por

superficie o sobrecarga. El desbridamiento artroscpico y el
tratamiento con frmacos por va oral o inyectable se centra
en el alivio del dolor o la reduccin de la sinovitis, potenciando el bienestar, aumentando la funcin y, en algunos
casos, dando una oportunidad para la rehabilitacin. Sin
embargo, stas no se dirigen a los orgenes de una distribucin anormal de la carga, salvo por la facilitacin del estiramiento, la absorcin del shock y la coordinacin.
Artrofibrosis
Las rodillas que carecen de una amplia amplitud de movimiento despus de la ciruga, traumatismo o inflamacin, o
secundariamente a una artrosis, tienen dos generadores especficos del dolor. Primero, el tejido fibroso puede doler
por s mismo durante una fase inflamatoria que, segn la
gentica del individuo, puede durar muchos meses. El tratamiento consiste en antiinflamatorios, incluidos los AINE y
los esteroides, y fisioterapia. Si este abordaje fracasa y no
mejora el dolor, ni aumenta la amplitud de movimiento hasta un grado satisfactorio, puede requerirse la liberacin
quirrgica. Aunque es preferible realizar la ciruga despus
de la fase inflamatoria, no siempre puede esperarse.
Segundo, las tcnicas de fisioterapia, especialmente el uso
intensivo de una amplitud pasiva de movimiento, puede producir sobrecarga articular compresiva, estrs seo y dolor. Es
crtico que los terapeutas conozcan esta posibilidad. La traccin de la articulacin, con extensin y compresin cuidadosa en el rango extremo de la flexin, es un componente importante del tratamiento. La RM puede demostrar reaccin
de estrs con supresin de la grasa o las secuencias STIR.
Dolor de rodilla mediolateral
Al clasificar el dolor de rodilla mediolateral, es crtico especificar segn su anatoma topogrfica. Por ejemplo, el dolor en la lnea articular debe referirse a un dolor a la palpacin en lo que con seguridad se considera la lnea articular.
Una diferencia de 1 cm en cualquier direccin puede cambiar el diagnstico diferencial.
Anomalas meniscales
Los meniscos estn sometidos a anomalas que pueden producir dolor en la lnea articular a la palpacin y manipulacin. Ocasionalmente, el paciente describe un bloqueo de
la rodilla que, a veces, puede ser desencadenado con la exploracin. Con frecuencia puede identificarse un derrame.
Aunque el paciente puede describir un dolor de rodilla ms
difuso, el rasgo distintivo del desgarro meniscal y con frecuencia el nico hallazgo en la exploracin es el dolor a la
palpacin a lo largo de la lnea articular. En algunos estudios, se ha observado que la exploracin fsica es ms exacta que la RM en el diagnstico de los desgarros meniscales42.
En la poblacin ms joven, los desgarros meniscales se relacionan con la actividad y, por tanto, son de origen traumtico. Con el aumento de la edad, predominan los desgarros
degenerativos a medida que falla la arquitectura interna del
menisco. No todos los desgarros degenerativos son sintomticos. El tratamiento de un desgarro sintomtico, independientemente de la causa, generalmente es quirrgico. Algunos desgarros degenerativos se manifiestan en forma de
dolor y una masa palpable en la lnea articular que, con mayor frecuencia, afecta al menisco externo. La masa puede ser
un ganglin que conecta directamente con el menisco43. El
tratamiento consiste en desbridamiento artroscpico del
menisco y el ganglin44.
La condrocalcinosis puede aumentar la probabilidad de
que se produzcan desgarros meniscales a medida que los
depsitos clcicos hacen los meniscos ms quebradizos. La
liberacin de pirofosfato clcico en la rodilla en el momento de realizar la artroscopia genera con frecuencia una sinovitis postoperatoria con importantes problemas45,46.
Una de las funciones ms importantes de los meniscos es
distribuir la carga. La extirpacin de los meniscos puede reducir la superficie de distribucin forzada en la tibia posterior en ms de la mitad47. Estudios mltiples realizados
desde 1948 en adelante48 han demostrado que la meniscectoma, especialmente en jvenes, se correlaciona con la aparicin de artrosis antes de lo previsto, que empeora en rodillas con una alineacin vara o valga significativa49-53. Si es
posible, los meniscos deben repararse en personas que an
no han llegado a la mediana edad54; si el menisco no es degenerativo con frecuencia puede repararse55. Si no es factible, debe extirparse la porcin de menisco ms pequea posible para aliviar los sntomas y prevenir nuevos desgarros.
No est clara an la utilidad del aloinjerto meniscal56-58.
Artrosis femorotibial
La artrosis degenerativa o traumtica del compartimento medio o lateral se manifiesta como un dolor en la lnea articular,
derrame, rigidez o alteracin insidiosa de la flexin o la extensin. Con frecuencia, se afecta ms de un compartimento
y el resultado es un dolor difuso.
Los cambios moderados a graves pueden diagnosticarse por
la exploracin y en la radiografa AP en bipedestacin, que
con frecuencia se realiza a 30 de flexin para mostrar la superficie de mayor prdida de cartlago articular5. La RM muestra defectos del cartlago articular (especialmente en caso de
derrame) y edema seo de hueso subcondral sobrecargado en
imgenes con supresin de la grasa o secuencias STIR19.
Las opciones teraputicas incluyen las descritas para la artropata femororrotuliana; sin embargo, la rehabilitacin y
el desbridamiento artroscpico puede retrasar o, en algunos casos, eliminar la necesidad de otras intervenciones si
se desarrolla una fuerza de absorcin del shock adecuada59.
Recientemente se ha cuestionado la eficacia de la artroscopia y la irrigacin articular en la artrosis60. La osteotoma
tibial o femoral est significativamente infrautilizada y puede retrasar durante aos o eliminar la necesidad de una artroplastia. La osteotoma puede realizarse en pacientes de
incluso 70 aos de edad si estn lo bastante en forma como
para seguir la rehabilitacin y permite un rango de funcin
ms amplio que la artroplastia. Ciertas patologas pueden
producir sntomas de presentacin similares a los de la artrosis y la artritis postraumtica, como la osteocondritis disecante, la osteonecrosis y la condrlisis.
La osteocondritis disecante es una anomala del desarrollo en la que un fragmento de hueso subcondral y el material articular suprayacente se separa espontneamente. Esta
anomala puede afectar a cualquier superficie articular de
la rodilla y, generalmente, a pacientes jvenes. Puede ser indolora y manifestarse slo por un bloqueo cuando el fragmento de hueso subcondral queda atrapado. Ms comn-
mente, causa dolor, con frecuencia a lo largo de la lnea articular o en el rea femororrotuliana, segn la localizacin
de la lesin61 (Fig. 40-12). El diagnstico suele realizarse
mediante radiografa de rutina pero puede ser necesaria
una RM. El tratamiento en las fases iniciales es variable,
pero debe intentarse reparar las lesiones que estn separadas o a punto de estarlo61.
617
ciente. Es complicado identificar la causa de esta molestia

por el hecho de que diferentes pacientes entienden distintas cosas por dolor de cadera. Los patrones de dolor referido son comunes en la patologa de la cadera, como la citica o la bursitis. El origen anatmico de un dolor en el
muslo distal o la rodilla puede ser la articulacin de la cadera. sta y sus estructuras periarticulares son relativamente
profundas y, por tanto, relativamente inaccesibles a la evaluacin por produccin manual del dolor a la palpacin.
PRINCIPALES CARACTERSTICAS ANATMICAS
FIGURA 40-12
Osteocondritis disecante del cndilo femoral observada por artroscopia.
Dolor de rodilla posterior

Cualquier dolencia articular en sus recesos posteriores,
como artropatas, sinovitis, anomalas meniscales e inflamacin de alguno de los tendones posteriores, puede producir
un dolor posterior en la rodilla. El traumatismo del ligamento cruzado posterior y el traumatismo capsular posterior tambin son causas posibles de este dolor. La neuritis
tibial puede producir dolor posterior.
Merece atencin especial una causa de dolor de rodilla. La
ms comn es el quiste poplteo o de Baker (vase Fig. 40-8).
Emergiendo de la cpsula posteromedial, este tipo de quiste
con frecuencia se asocia con sinovitis y posterior derrame de
cualquier etiologa. Los sntomas son secundarios a la compresin del quiste lleno de lquido al flexionar la rodilla o por
inflamacin del propio quiste. La RM ha permitido identificar otros quistes en el rea (con frecuencia originados en el
msculo gastrocnemio) que producen sntomas locales por
inflamacin o compresin19. Los quistes pueden tratarse con
aspiracin o, ms definitivamente, por escisin quirrgica.
Dolor neurgeno
El dolor por atrapamiento o patologa del nervio tibial, peroneal o safeno con frecuencia se confunde con dolor de
rodilla o con radiculopata. Es comn encontrar dolor local
a la palpacin, con reproduccin de los sntomas al estirar
el nervio. Con frecuencia existe dolor profundo local o parestesias previas con irradiacin de las molestias.
Dolor de cadera
El diagnstico del dolor de cadera es un problema encontrado comnmente por expertos musculoesquelticos, como reumatlogos y ortopedas, y ms frecuentemente por
mdicos de familia e internistas que ven inicialmente al pa-
El mdico que evala a un paciente con dolor en la cadera

debe intentar encontrar el origen anatmico del dolor a
travs de la anamnesis y la exploracin fsica. Una vez identificado provisionalmente el origen, a continuacin el mdico debe definir el mecanismo fisiopatolgico del dolor.
Debe considerarse la patologa en cuatro reas anatmicas
generales. La primera es la intraarticular de la articulacin de
la cadera, que incluye procesos que afectan al cartlago articular (p. ej., artrosis), la membrana sinovial (p. ej., artritis reumatoide, sinovitis vellonodular pigmentada), las estructuras de las
partes blandas intraarticulares (p. ej., desgarro o pliegues del
labrum) y los huesos que forman las articulaciones (p. ej., necrosis avascular de la cabeza femoral y traumatismo). La segunda es la patologa de las estructuras seas extraarticulares
que rodean la articulacin de la cadera, como cualquier afectacin de la difisis femoral (p. ej., fractura o tumor) y cualquier trastorno que afecte a los huesos plvicos (como fractura de pelvis, fractura por sobrecarga y ostetis del pubis). La
tercera es la patologa de las partes blandas extraarticulares,
que incluye patologa muscular, sndromes de partes blandas
por sobreutilizacin (p. ej., tendinitis, bursitis) y trastornos
nerviosos locales (p. ej., meralgia parestsica). La cuarta es la
patologa fuera del rea de la cadera que puede referirse a
la cadera y que incluye radiculopata lumbosacra, hernias inguinales y femorales y patologa intraplvica (p. ej., endometriosis, linfoma).
Las amplias categoras de entidades a considerar una vez
identificado el origen anatmico del dolor incluyen:
Infecciones, como la artritis sptica y la osteomielitis.
Trastornos degenerativos, como la artrosis.
Trastornos metablicos, como la enfermedad de Paget
del fmur o pelvis.
Trastornos inflamatorios, como la artritis reumatoide, la
condromatosis sinovial y la sinovitis vellonodular pigmentada.
Trastornos neurgenos, como la radiculopata y el atrapamiento nervioso local.
Traumatismos, como fracturas del cuello femoral y fracturas por sobrecarga o insuficiencia.
Sndromes por sobreutilizacin, como tendinitis y ostetis
del pubis.
Tumores, como la enfermedad metastsica al cuello femoral o la pelvis.
Trastornos vasculares, como la necrosis avascular de la cabeza femoral y la claudicacin con dolor referido a
cadera y pierna.
ANAMNESIS
La anamnesis del paciente con dolor de cadera es bsica para

determinar el origen del dolor. Preguntas como el momento
618
DILLINGHAM
de inicio, la localizacin y si hubo o no un traumatismo ayudan al mdico a hacer el diagnstico. Por ejemplo, el momento de inicio puede determinar si el dolor apareci gradualmente (artrosis) o sbitamente (fractura). La localizacin del
dolor permite reducir las posibilidades diagnsticas. El dolor
de cadera que empieza en la zona lumbar e irradia hacia la
nalga y la parte posterior de la pierna hacia el lado de la pantorrilla y la cara lateral del pie es probablemente, ms, una
radiculopata que una artropata de la cadera. El dolor profundo en la ingle o en la parte anterior de la cadera que irradia hacia el muslo y la rodilla, acompaado de rigidez y dolor
en la cadera al cargar peso, probablemente es ms debido a
una artropata de la cadera artrsica que a una radiculopata
lumbar alta. Tambin debe conocerse la limitacin de la
amplitud de movimiento y de las actividades. Adems de estos
puntos concretos, la anamnesis general puede ayudar al diagnstico. Un paciente con antecedentes de tratamiento crnico con esteroides orales con dolor inguinal o limitacin del
movimiento de la cadera puede tener una necrosis avascular
de la cabeza femoral. Una corredora delgada con dismenorrea o amenorrea y que ahora tiene dolor en la pelvis o la
cadera puede tener fracturas por sobrecarga o insuficiencia.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica de la cadera aporta informacin diagnstica importante. Debe evaluarse la marcha del paciente
en busca de signos de cojera antilgica, debilidad de Trendelenburg, marcha con estepaje, pie cado y otras anomalas.
El examen de la amplitud de movimiento de la cadera en
decbito supino es revelador. La falta de rotacin interna o
dolor con la rotacin interna es, frecuentemente, un signo
de patologa de la articulacin de la cadera (p. ej., artrosis,
necrosis avascular, sinovitis inflamatoria). Un paciente sin
dolor, ni limitacin de la rotacin interna, pero con dolor a
la palpacin posterior al trocnter, probablemente tiene
una bursitis trocantrica en vez de artrosis de cadera. Los
signos de irritabilidad de la cadera son informativos. Un
paciente que no puede levantar la pierna extendida de la
mesa contra la gravedad, que no puede mantener la pierna
extendida contra resistencia o que presenta dolor en la ingle o el muslo durante la maniobra, probablemente tendr
una patologa primaria de la articulacin de la cadera.
No es fcil interpretar los resultados de la palpacin local.
La de la regin inguinal con frecuencia es molesta incluso
con la cadera normal. Sin embargo, debe intentarse una
palpacin suave para diferenciar entre ostetis del pubis,
fracturas de rama del pubis, tendinitis, bursitis o fracturas
isquiales; bursitis troncantrica posterior o tendinitis del
abductor y tendinitis del tensor de la fascia lata de la cresta
ilaca. La palpacin de la regin inguinal puede revelar una
hernia femoral o inguinal. Una adenopata significativa
puede indicar un linfoma o una infeccin.
Es til hacer una exploracin neurolgica completa.
Igual que en la mayora de trastornos musculoesquelticos,
la exploracin del lado contrario (sano) puede ser til para
comparar.
ral de la cadera en abduccin forzada puede revelar fracturas, estrechamiento del espacio articular indicativo de
prdida de cartlago articular, espolones u osteofitos indicativos de cambios artrsicos, radiotransparencia segmentaria
o cambios esclerticos de la cabeza femoral indicativos de
necrosis avascular, calcificaciones indicativas de condromatosis sinovial o calcificacin de partes blandas indicativa de
tendinitis calcificante.
Artrografa
La artrografa puede ser valiosa para demostrar patologa
del labrum, especialmente cuando se realiza con una RM62.
Realmente es til para confirmar la localizacin intraarticular de una inyeccin cuando se administran inyecciones diferenciales y sigue desempeando un papel en el diagnstico de infeccin y cuando se afloja la prtesis en un paciente
con dolor articular total63.
La TC de cadera y pelvis es, probablemente, ms til para
evaluar fracturas, especialmente fracturas complejas acetabulares y plvicas.
Resonancia magntica
La RM ha facilitado espectacularmente el diagnstico del
dolor de cadera y sus indicaciones siguen amplindose, sustituyendo a la gammagrafa en la mayora de los casos64.
Aunque su valor depende de la calidad de la imagen y de la
habilidad de quien la interpreta, es la tcnica estndar para
diagnosticar diversas patologas de la cadera.
El diagnstico de la necrosis asptica de la cabeza femoral se hace antes por RM que por otra tcnica, como la gammagrafa, la TC o las radiografas simples65 (Fig. 40-13).
A medida que se acumula la informacin obtenida por RM,
se desarrollan nuevas clasificaciones para estadificar la necrosis avascular66,67. La RM es el mtodo de eleccin en el
diagnstico de una fractura de cadera oculta en el anciano
y, a pesar de su coste, en este caso puede ser rentable. Es la
mejor prueba para diagnosticar la osteonecrosis transitoria
de la cadera68, y la ms valiosa para estadificar los tumores de hueso y partes blandas alrededor de la cadera69. Con
frecuencia, es til para documentar la sinovitis de la articulacin de la cadera al revelar un derrame y, a veces (p. ej., en
la sinovitis vellonodular pigmentada), muestra con precisin el cambio sinovial70. La RM es el mtodo ms exacto
para diagnosticar fracturas por sobrecarga alrededor de la
cadera y pelvis71, y la artrografa de la RM es til para definir
la patologa del labrum.
Electromiografa y estudios de velocidad
de conduccin nerviosa
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La electromiografa (EMG) y los estudios de velocidad de

conduccin nerviosa (NCV, nerve conduction velocity) se utilizan en el diagnstico diferencial del dolor de cadera para
evaluar plexopatas lumbosacras referidas, atrapamientos
nerviosos locales o lesiones nerviosas por traumatismo, ciruga u otros estados patolgicos.
Radiografa simple
Inyecciones
Las radiografas simples de cadera y pelvis son con frecuencia tiles. Una radiografa AP plvica y una proyeccin late-
El bloqueo diferencial de la articulacin de la cadera puede

ser un complemento til para diferenciar el dolor de la ar-
619
FIGURA 40-13
Necrosis asptica de la cabeza femoral. A, Radiografa simple. B, Resonancia
magntica (RM).
ticulacin de la cadera intraarticular generado por otras

causas. Este procedimiento se realiza mejor en la sala de
fluoroscopia y la artrografa se utiliza para confirmar la localizacin de la inyeccin. La tcnica puede ser especialmente
til para diferenciar la patologa intraarticular de la cadera de la radiculopata lumbosacra referida y posibles trastornos de partes blandas72,73. La inyeccin de colorante a lo largo
de la vaina tendinosa del iliopsoas bajo fluoroscopia a veces
revela el chasquido del tendn iliopsoas sobre el borde plvico y, cuando se acompaa de inyeccin de lidocana o corticoesteroides, puede ayudar a demostrar que la patologa tendinosa es el origen del dolor.
TRASTORNOS QUE CAUSAN DOLOR DE CADERA
peora al cargar peso y se asocia con una prdida pasiva real

de movimiento, especialmente con afectacin de la rotacin interna y de la extensin. Tambin puede haber dolor
a la rotacin interna forzada y al levantar la pierna extendida contra resistencia. La radiografa simple generalmente
es til en esta situacin; a veces, revela un estrechamiento y
osteofitos asociados con artrosis, fracturas del cuello femoral y moteado o incluso aplastamiento con signo en forma
de semiluna de necrosis avascular.
La artrosis de la articulacin de la cadera, la artritis, la
necrosis avascular de la cabeza femoral y la artritis sptica de
la cadera se describen ampliamente en otras partes del libro
y no se tratarn aqu. Brevemente, se abordan otras causas
importantes de enfermedad intraarticular de la cadera.
Trastornos intraarticulares
Los trastornos intraarticulares de la cabeza femoral de la articulacin acetabular explican una parte significativa de los
casos de dolor de cadera. Las manifestaciones de estos trastornos pueden ser variables, pero frecuentemente incluyen
dolor en la ingle o el muslo y afectan ms a la cadera anterior que posterior. El dolor de cadera con frecuencia em-
Patologa del labrum
El dolor de cadera acompaado de un chasquido mecnico

doloroso puede tener diversas causas (vase la seccin Cadera en resorte, ms adelante en este captulo). Una causa
intraarticular del dolor de cadera con chasquido es un desgarro del labrum acetabular62,74. El paciente con un desgarro
620
DILLINGHAM
del labrum acetabular es, frecuentemente, un adulto joven y

activo con antecedentes de traumatismo que varan entre torceduras, resbalones y cadas relativamente menores y lesiones
ms violentas, como las producidas en un accidente de trfico. La mayora de pacientes tienen dolor o molestias profundas en la ingle anterior y el giro o la torsin frecuentemente
exacerban los sntomas. La mayora de pacientes describe un
ruido seco o bloqueo mecnico con las molestias.
A la exploracin fsica, los pacientes suelen tener una amplitud de movimiento normal o slo una limitacin leve.
Las maniobras especiales, como un ruido seco observado en
flexin aguda con rotacin externa y abduccin completa
seguida de extensin con rotacin interna y aduccin acompaada de dolor, pueden orientar el diagnstico74. La radiografa de rutina suele ser normal. La artrografa con RM se
ha convertido en el procedimiento diagnstico de eleccin75. El tratamiento inicial del paciente con desgarro del
labrum puede ser conservador, limitando las actividades y
administrando AINE en un intento de reducir o eliminar la
inflamacin de la cadera. Sin embargo, dada la naturaleza
mecnica del problema, esto puede fallar y puede ser necesario intervenir quirrgicamente. Es de destacar que puede
existir una relacin entre los desgarros del labrum y el desarrollo de una artrosis precoz76. Los avances en artroscopia
de la cadera han dado a los cirujanos ortopdicos las herramientas para realizar resecciones parciales con un mnimo
traumatismo77.
FIGURA 40-14
de cadera oculta.
Gammagrafa sea con tecnecio de una fractura
Fracturas
La fracturas de cadera son un causa comn de dolor en la

cadera y pueden producir una morbilidad sustancial e incluso la muerte. Las tcnicas mdicas y quirrgicas del tratamiento de las fracturas de cadera estn ms all del alcance de este captulo, aqu, simplemente reiteraremos que se
recomienda el tratamiento agresivo, con nfasis en la estabilizacin y la movilizacin precoz (dirigida a reducir los
problemas asociados con la inmovilizacin prolongada).
La mayora de fracturas de la cadera se diagnostican fcilmente. Sin embargo, es ms difcil diagnosticar un fractura oculta en un paciente con radiografas simples normales.
Aunque se ha utilizado la gammagrafa con tecnecio para
detectar las fracturas de cadera ocultas (Fig. 40-14)78, esto
puede retrasar el diagnstico. La RM ha pasado a ser el
mtodo de eleccin para diagnosticar las fracturas de cadera
ocultas (Fig. 40-15)79. Las fracturas de cadera no desplazadas
con frecuencia pueden tratarse con procedimientos mnimamente invasivos, como una fijacin con tornillo percutnea. Una fractura oculta no diagnosticada en un paciente
que sigue cargando peso puede conducir a un desplazamiento y, en consecuencia, a una intervencin quirrgica
ms extensa. Las fracturas de la cadera desplazadas suelen
tratarse con la sustitucin, especialmente en ancianos80.
Fracturas por sobrecarga
Otra causa del dolor de cadera puede ser una fractura por
sobrecarga del hueso. Existen dos tipos de fractura por sobrecarga: las fracturas por insuficiencia, que se producen en
un hueso enfermo que interviene en la actividad rutinaria,
y afectan tpicamente a las personas de edad con osteopenia81, y las fracturas por fatiga, que se producen en huesos sanos normales sometidos repetidamente a un estrs elevado
FIGURA 40-15
Secuencia STIR (short tau inversion recovery) de una
fractura oculta de la cadera; ntense las reas de intensidad aumentada.
que no es suficientemente grande en una sola ocasin para

producir una fractura traumtica aguda, pero que acumulativamente produce un fallo seo por fatiga. Estas ltimas
se producirn ms probablemente en personas jvenes sanas que inician actividades nuevas (p. ej., reclutas militares
que participan en la instruccin, atletas que intensifican sus
programas de entrenamiento). La popularidad del deporte
competitivo en Estados Unidos ha producido un aumento
de las fracturas por sobrecarga entre pacientes jvenes82. Alrededor de la cadera, estas fracturas pueden producirse en
el cuello femoral y las ramas plvicas. De forma similar a las
fracturas ocultas de los ancianos, las fracturas por sobrecarga en deportistas jvenes pueden ser difciles de diagnosticar y comnmente se pasan por alto, ocasionalmente con
consecuencias desastrosas83. Debido a que la fractura del
cuello femoral desplazada en una persona joven produce
desunin o necrosis avascular, es importante mantener un

alto ndice de sospecha y detectar estas fracturas antes de
que se desplacen. La RM puede, generalmente, hacer el
diagnstico.
Las fracturas por sobrecarga del cuello femoral pueden
dividirse segn sobre el lado de compresin (inferior) o sobre el lado de sobrecarga (superior) del cuello84. Es importante hacer esta distincin ya que el segundo tipo tiende a
desplazarse ms fcilmente y con frecuencia requiere fijacin profilctica con tornillo85.
Osteoporosis transitoria
La osteoporosis transitoria de la cadera se ha descrito en numerosos artculos y con diversos nombres como osteoporosis
migratoria regional y osteoporosis regional transitoria86-94. Se desconocen las causas de este sndrome y no est claro si es una
entidad clnica nica o un grupo de entidades con presentaciones clnicas similares. La mayora de casos afecta a
hombres jvenes y de mediana edad o mujeres en el tercer
trimestre del embarazo. La presentacin con frecuencia consiste en dolor sordo sbito o de inicio gradual en la regin
de la articulacin de la cadera, que incluye tpicamente la
ingle y el muslo y, a veces, se acompaa de un traumatismo
menor. Los pacientes, probablemente, no tienen factores de
riesgo de necrosis avascular. La exploracin fsica, generalmente, muestra cierta irritabilidad de la cadera con dolor
en un margen del movimiento pasivo, especialmente con
maniobras rotacionales. La carga de peso tpicamente exacerba el proceso. Las radiografas caractersticamente muestran una desmineralizacin de la cabeza y el cuello femoral,
aunque pueden no verse anomalas radiolgicas antes. Los
resultados de las pruebas analticas de rutina con frecuencia
son normales. Los estudios con tecnecio caractersticamente muestran un aumento de la captacin en la cabeza femoral. La RM suele mostrar un descenso de la intensidad de la
seal en imgenes potenciadas en T1 y un aumento de
la intensidad de la seal en imgenes potenciadas en T2, con
un patrn del denominado edema seo94. Puede haber
derrame articular, aunque no suele existir erosin, ni afectacin del cartlago. En la mayora de los casos, el problema se
autolimita; generalmente el dolor se resuelve y la funcin
se normaliza en 2 a 6 meses. Con la resolucin de los sntomas, las radiografas simples muestran remineralizacin gradual del hueso.
Hasta cierto punto, el diagnstico es por exclusin, porque deben excluirse problemas ms graves. Al inicio, la osteonecrosis puede producir hallazgos similares; en la RM
sin embargo, al final, la RM en la osteonecrosis muestra el
signo de doble lnea potenciado en T295. Debe considerarse
la posibilidad de infeccin, artritis, tumor y traumatismo
de la cadera. Ocasionalmente, se evala un aspirado de lquido sinovial, aunque puede ser estril en la osteoporosis
transitoria de la cadera. Tambin deben considerarse la artritis, los tumores infiltrantes y los traumatismos.
El tratamiento es, bsicamente, de sostn, con una modificacin de la actividad; la proteccin ocasional frente a la
carga de peso durante la fase activa de la enfermedad; el
mantenimiento de la amplitud de movimiento; la deambulacin gradual segn las molestias y la evolucin del proceso; y la utilizacin de AINE u otros analgsicos suaves para
aliviar el dolor. No se ha demostrado que el empleo de glucocorticoides acelere la resolucin89.
621
Cadera en resorte
Frecuentemente, los pacientes presentan dolor de cadera

acompaado por una sensacin de chasquido biomecnico.
Estos pacientes suelen ser relativamente jvenes, frecuentemente deportistas o bailarines, y pueden tener antecedentes de traumatismo o actividad repetitiva de sobreutilizacin, como sucede al correr. Las diversas causas de este
problema se dividen en tres grupos: externa, interna e intraarticular96. Se piensa que las causas externas son las ms
comunes y comportan un engrosamiento de la parte posterior de la banda iliotibial o del borde anterior o el glteo
mayor, con un chasquido sobre el trocnter mayor. La banda engrosada se sita posterior al trocnter mayor cuando
la cadera est en extensin y se desplaza hacia delante sobre
el trocnter mayor con la flexin. Los pacientes explican
que la cadera salta fuera de su sitio o se luxa; generalmente,
perciben el problema en el rea del trocnter mayor, una
descripcin que ayuda a diferenciar este tipo de chasquido
de los tipos interno e intraarticular. El chasquido suele detectarse cuando el examinador pone una mano sobre el
trocnter mayor y camina junto al paciente. Puede notarse
el chasquido de la banda iliotibial sobre el trocnter mayor
si el paciente descansa sobre el lado sano con la cadera afectada en aduccin, la rodilla en extensin (tensando la fascia
lata) y luego flexiona y extiende la cadera activamente.
Las pruebas diagnsticas no suelen ser tiles, ni necesarias, aunque puede utilizarse la ecografa dinmica97. El tratamiento inicialmente es conservador, y consiste en estiramientos de la banda iliotibial, reduccin de la inflamacin
(p. ej., hielo, AINE), la inyeccin ocasional de glucocorticoides y la modificacin de la actividad a corto plazo. Si el
dolor persiste puede realizarse un tratamiento quirrgico98,99. Las causas internas suelen relacionarse con el chasquido del tendn iliopsoas una y otra vez sobre la cabeza
femoral96. Los pacientes que presentan este problema con
frecuencia describen una sensacin dolorosa de un chasquido que perciben en la cadera anterior y en la ingle.
A veces, el examinador puede reproducir el chasquido haciendo que el paciente se coloque en decbito supino, con
flexin y abduccin de la cadera y luego devolverla a la posicin de extensin y abduccin.
Las pruebas diagnsticas pueden ser tiles para evaluar el
chasquido interno. La bursografa del iliopsoas o la tenografa del iliopsoas son muy tiles100. Esta tcnica puede ayudar a visualizar el chasquido del tendn iliopsoas sobre la
cabeza femoral. El tratamiento inicial es conservador, con
estiramientos del iliopsoas en extensin, el empleo de AINE
y la modificacin de las actividades hasta la disminucin de
los sntomas, si stos persisten, puede iniciarse el tratamiento quirrgico100. El chasquido intraarticular puede estar
causado por un desgarro del labrum acetabular, descrito antes en este captulo (vase Patologa del labrum). Otras
causas incluyen un cuerpo libre traumtico, condromatosis
sinovial y defectos postraumticos de la cabeza femoral96.
Bursitis
Frecuentemente, los pacientes acuden a la consulta del mdico con dolor en el lado de la cadera sobre o posterior al
rea del trocnter mayor. Aunque este sntoma puede tener
numerosas causas, en la prctica clnica comnmente se observan tres entidades importantes en este caso: dolor referido
de la zona lumbar con citica; dolor referido de patologa intraarticular de la cadera, con mayor frecuencia artrosis; e
622
DILLINGHAM
inflamacin local de partes blandas, denominada con frecuencia bursitis trocantrica. Debido a que ninguno de estos
hallazgos es patognomnico de la bursitis trocantrica, el
diagnstico, generalmente, se basa en la impresin clnica.
El paciente es, con frecuencia, una mujer de mediana
edad y obesa. El dolor suele localizarse a lo largo de la cara
lateral del muslo superior, frecuentemente irradia desde la
nalga hacia la rodilla, empeora caractersticamente con una
actividad como caminar o subir escaleras, es peor por la noche e impide a los pacientes echarse sobre el lado afectado.
La exploracin fsica revela hipersensibilidad localizada sobre el trocnter mayor que se evidencia mejor por palpacin
con el paciente echado sobre el lado no afectado. Las radiografas simples pueden mostrar calcificacin peritrocantrica. La RM, ocasionalmente, muestra bursitis trocantrica,
pero estos resultados pueden no alterar las recomendaciones clnicas y la RM puede no estar justificada, excepto para
excluir otras patologas101.
El diagnstico diferencial de la bursitis de la cadera incluye adenopatas, tumores, hernias y malformaciones vasculares. La TC con artrografa puede demostrar una comunicacin entre la articulacin de la cadera y la bolsa, y la lesin
puede definirse bien por RM102. El tratamiento depende de
la naturaleza de los sntomas y de las patologas asociadas o
subyacentes. La aspiracin de la bolsa con inyeccin de corticoesteroides a veces es eficaz. Ocasionalmente, est indicado resecar la bolsa.
Ostetis del pubis
La ostetis del pubis es un trastorno inflamatorio de origen

desconocido que afecta a la snfisis del pubis y a las inserciones musculares circundantes. Se ha asociado con complicaciones de la ciruga suprapbica y con infecciones urinarias
periparto103. Sin embargo, se han descrito muchos casos en
atletas104. La variedad en los sntomas de presentacin en el
atleta puede retrasar el diagnstico de la ostetis del pubis.
Estos sntomas incluyen dolor en la ingle, zona interna del
muslo, testculos, caderas o hipogastrio. Puede ser que diversos trastornos subyacentes inicien el proceso y que los
mecanismos compensadores (p. ej., distensin de los aductores) aumenten despus la fuerza de cizallamiento a travs
de la snfisis del pubis, produciendo irritacin mecnica, inflamacin y, en ltima instancia, resorcin sea.
Los pacientes pueden tener dolor a la palpacin de la snfisis o de las ramas del pubis, pero el dolor a la palpacin de
otros grupos musculares adyacentes puede crear confusin.
Las radiografas simples pueden mostrar cambios tpicos de
ostetis del pubis, con ostelisis en la articulacin; sin embargo, estos cambios radiolgicos pueden no evidenciarse
al inicio. La gammagrafa sea con tecnecio probablemente dar resultados positivos105. La RM, especialmente con secuencias de supresin de la grasa, puede mostrar tensin
alrededor de la snfisis, pero tambin detectar reas patolgicas adyacentes o ayudar a identificar otros trastornos
(p. ej., fractura del pubis por sobrecarga). Las secuencias
STIR limitadas pueden ser rentables para monitorizar cambios en la reaccin de estrs con tratamiento16.
El principal objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin. Es necesario dejar de practicar la actividad desencadenante, utilizando cross-training para mantener la forma
fsica aerbica. Pueden utilizarse AINE o incluso corticoesteroides orales. La inyeccin intraarticular de cortisona puede
ser til cuando no funcionan otros mtodos. Una vez reduci-
do el estrs a travs de la snfisis y disminuida la inflamacin,

debe instaurarse un programa de ejercicios de arco corto,
cadena cerrada de estiramiento y alargamiento centrados en
las cadenas abdominales y la cadera104. Se est estudiando el
empleo de bifosfonatos106. Por desgracia, la recurrencia no es
infrecuente y debe considerarse la intervencin quirrgica
en casos recalcitrantes107.
Al evaluar el dolor inguinal en atletas el diagnstico diferencial debe incluir ostetis del pubis, fractura por sobrecarga en la ramas isquiales o pubianas o cuello femoral, hernias,
desgarros musculares aislados o distensiones en los msculos
aductores abdominales, apofisitis o lesiones por avulsin
sea, infeccin genitourinaria o urolitiasis. En casos raros,
puede asociarse con espondiloartropata seronegativa, como
la espondilitis anquilosante o el sndrome de Reiter104.
Trastornos regionales
El origen del dolor de cadera comnmente es la articulacin o las estructuras periarticulares inmediatas de la cadera. Slo un alto ndice de sospecha debe llevar a la exploracin completa de otras reas anatmicas. No obstante, esta
exploracin puede ser crucial al evaluar el dolor de cadera.
Radiculopata lumbosacra
La necesidad de una abordaje regional se ilustra por el dolor de cadera secundario a una patologa lumbosacra. El
dolor de la nalga posterior y lateral de la cadera con mayor
probabilidad se atribuye a la radiculopata lumbosacra, la
inflamacin local de partes blandas (p. ej., bursitis trocantrica) o es secundario a una patologa intraarticular de
la cadera (p. ej., artrosis). Ciertas caractersticas de la historia clnica del paciente pueden ayudar a diferenciar otros
trastornos. El dolor radicular referido frecuentemente
empeora con la sedestacin prolongada y, a veces, con el
decbito, mientras que el reposo y no cargar peso normalmente alivian la patologa intraarticular de la cadera. La
naturaleza neurolgica del dolor referido puede evidenciarse en la descripcin de sus caractersticas por el paciente; los sntomas urentes y el hormigueo no son caractersticos de las molestias intraarticulares. El dolor que irradia de
la cadera hacia el pie y se acompaa de hormigueo o debilidad es ms frecuentemente de origen neurgeno que de la
articulacin de la cadera. Las exploraciones fsicas y neurolgicas completas con frecuencia son tiles; si un paciente tiene una contractura real en flexin o rotacin externa
de la articulacin de la cadera, con limitacin de la rotacin
interna e irritabilidad de la cadera con estas maniobras, el
dolor es ms probablemente atribuible a una patologa
intraarticular de la cadera que el dolor referido del rea
lumbar. La prdida motora real y los cambios de los reflejos
son ms probablemente signos de una radiculopata lumbar. El dolor local a la palpacin sobre el trocnter y el rea
lumbar y el alivio del dolor con la inyeccin de anestsicos y
cortisona son signos distintivos de la bursitis trocantrica; su
ausencia justifica considerar otras fuentes de dolor. La situacin puede incluir la presencia de ms de un trastorno; un
anciano con artrosis de cadera puede tener una estenosis
vertebral lumbosacra con sntomas y signos mixtos.
Puede incluirse una EMG en el diagnstico y buscar signos de radiculopata o atrapamiento nervioso. La RM frecuentemente revela hernia de disco, compresin nerviosa y
compresin por estenosis sea vertebral. Las inyecciones di-
ferenciales pueden ser muy tiles para distinguir el dolor radicular lumbar referido del dolor periarticular o de la articulacin de la cadera. Especialmente valiosos son los bloqueos selectivos de las races nerviosas, la inyeccin
epidural de glucocorticoides, la inyeccin local en la bursa
de las partes blandas y la inyeccin intraarticular en la cadera.
Otros trastornos
Diversos trastornos pueden producir un dolor referido a la

cadera, como los atrapamientos nerviosos locales. Por ejemplo, el atrapamiento de ramas cutneas laterales del nervio
iliohipogstrico y de los nervios subcostales puede producir
dolor en el muslo superior lateral. La meralgia parestsica es
un dolor del muslo anterolateral causado por atrapamiento
del nervio femorocutneo lateral108. Las hernias femorales e
inguinales pueden producir dolor en las reas inguinales y
de la cadera y pueden diagnosticarse por anamnesis y exploracin fsica. Los tumores, especialmente los linfomas, pueden manifestarse en regiones de la cadera y la ingle. El fmur proximal y la pelvis son focos comunes de metstasis
seas. La patologa intraplvica baja (p. ej., patologa ovrica, endometriosis intraplvica o extraplvica) a veces se presentan en forma de dolor de cadera109.
1. Dye SF, Vaupel GL, Dye CC: Conscious neurosensory mapping of
the internal structures of the human knee without intraarticular
anesthesia. Am J Sports Med 6:773-777, 1998.
2. Radin EL, Rose RM: Role of subchondral bone in the initiation and progression of cartilage damage. Clin Orthop 213:34, 1986.
3. Saal J, Dillingham MF: Nonoperative treatment and rehabilitation
of disc, facet, and soft-tissue injuries in athletes. In Hershman E
(ed): The Lower Extremity and Spine in Sports Medicine, 2nd ed.
St. Louis, Mosby, 1994.
4. Feagin JA: The office diagnosis and documentation of common
knee problems. Clin Sports Med 8:453, 1989.
5. Messieh SS, Fowler PJ, Munro T: Anteroposterior radiographs of
the osteoarthritic knee. J Bone Joint Surg Br 72:639, 1990.
6. Merchant AC: Classification of patellofemoral disorders. Arthroscopy 4:235, 1988.
7. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ: Radiographic analysis of the
axial alignment of the lower extremity. J Bone Joint Surg Am 69:
745, 1987.
8. McCrae F, Shouls J, Dieppe P, et al: Scintographic assessment of
osteoarthritis of the knee joint. Ann Rheum Dis 51:938, 1992.
9. Dye SF, Chew MH: Restoration of osseous homeostasis after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 5:748-750,
1993.
10. Schietzer ME, Mandel S, Schwartzman RJ, et al: Reflex sympathetic dystrophy revisited: MR imaging findings before and after infusion of contrast material. Radiology 195:211, 1995.
11. Rankine JJ, Smith FW, Scotland TR: Case report: Short tau inversion recovery (STIR) sequence MRI appearances of reflex sympathetic dystrophy. Clin Radiol 50:188, 1995.
12. Ostergaard M, Court-Payen M, Weislander S, et al: Ultrasonography
in arthritis of the knee: A comparison with MR imaging. Acta Radiol
36:19, 1995.
13. Burk DL, Mitchell DG, Rifkin MD, et al: Recent advances in magnetic resonance imaging of the knee. Radiol Clin North Am 28:
379, 1990.
14. Leunig M, Werlen S, Ungersbock A, et al: Evaluation of the acetabular labrum by MR arthrography [published erratum appears in J
Bone Joint Surg Br 79:693, 1997]. J Bone Joint Surg Br 79:230, 1997.
15. Tehrazadeh J, Kerr R, Amster J: Magnetic resonance imaging
of tendon and ligament abnormalities. Skeletal Radiol 21:79,
1992.
16. Tuite MJ, DeSmet AA: MRI of selected sports injuries: Muscle
tears, groin pain, and osteochondritis dissecans. Semin Ultrasound CT MR 15:318, 1994.
17. Stoller D: Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and
Rheumatology. Philadelphia, JB Lippincott, 1989.
623
18. LaPrade RF, Burnett QM II, Veenstra MA, Hodgman CG: The
prevalence of abnormal magnetic resonance imaging findings in
asymptomatic knees with correlation of magnetic resonance imaging to arthroscopic findings in symptomatic knees. Am J Sports
Med 6: 739-745,1994.
19. Stoller D: Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and
Rheumatology. Philadelphia, JB Lippincott, 1989.
20. Newberg AH, Wetzner SM: Bone bruises: Their patterns and significance. Semin Ultrasound CT MR 15:396, 1994.
21. Chandnani VP, Ho CH, Chu P, et al: Knee hyaline cartilage evaluated with MR imaging: A cadaveric study involving multiple imaging sequences and intra-articular injection of gadolinium and saline solution. Radiology 178:557, 1991.
22. Sciulli RL, Boutin RD, Brown RR, et al: Evaluation of the postoperative meniscus of the knee: a study comparing conventional arthrography, conventional MR imaging, MR arthrography with iodinated
contrast material, and MR arthrography with gadolinium-based
contrast material. Skeletal Radiol 9: 508-514, 1999.
23. Jackson DW, Evans NA, Thomas BM: Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg
Am 84:1522-1527, 2002.
24. Kerr DR: Prepatellar and olecranon arthroscopic bursectomy.
Clin Sports Med 12:137, 1993.
25. Mangine-Eifert M, Brewster C, Wong M, et al: Patellar tendonitis
in the recreational athlete. Orthopedics 15:1359, 1992.
26. Nichols CE: Patellar tendon injuries. Clin Sports Med 11:807,
1992.
27. Tachdjian OM: Pediatric Orthopedics, 2nd ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1990, p 1010.
28. Davies SG, Baudouin CJ, King JB, et al: Ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging in patellar tendonitis. Clin Radiol 43:52, 1991.
29. Leadbetter WB, Pekka PA, Lane GJ, et al: The surgical treatment
of tendinitis. Clin Sports Med 11:679, 1992.
30. Tindel NL, Nisonson B: The plica syndrome. Orthop Clin North
Am 23:613, 1992.
31. Johnson DP, Eastwood DM, Witherow PJ: Symptomatic synovial
plica of the knee. J Bone Joint Surg Am 75:1485, 1993.
32. Dorchak JD, Barrack RL, Kneisl JS, et al: Arthroscopic treatment
of symptomatic synovial plica of the knee. Am J Sports Med 19:
503, 1991.
33. Kelly MA, Insall JN: Historical perspectives of chondromalacia patellae. Orthop Clin North Am 4:517, 1992.
34. Reilly D, Martens M: Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patellofemoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand 43:126, 1972.
35. Zappala FG, Taffel CB, Scuderi GR: Rehabilitation of patellofemoral disorders. Orthop Clin North Am 23:555, 1992.
36. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA: Conservative care for patellofemoral pain. Orthop Clin North Am 23:545, 1992.
37. Fu FH, Maday MG: Arthroscopic lateral release and the lateral
compression syndrome. Orthop Clin North Am 23:601, 1992.
38. Fulkerson JP, Schutzer SF: After failure of conservative treatment
for painful patellofemoral malalignment: Lateral release or realignment? Orthop Clin North Am 17:283, 1986.
39. Kolettis GT, Stern SH: Patellar resurfacing for patellofemoral arthritis. Orthop Clin North Am 23:665, 1992.
40. Mont MA, Haas S, Mullick T, Hungerford DS: Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis. J Bone Joint Surg Am 84:
1977-1981, 2002.
41. Smith AM, Peckett WR, Butler-Manuel PA, et al: Treatment of patello-femoral arthritis using the Lubinus patello-femoral arthroplasty: a retrospective review. Knee 9:27-30,2002.
42. Miller GK: A prospective study comparing the accuracy of the clinical diagnosis of meniscal tear with magnetic resonance imaging
and its effect on clinical outcome. Arthroscopy 12:406-413, 1996.
43. Glasgow MM, Allen PW, Blakeway C: Arthroscopic treatment of
cysts of the lateral meniscus. J Bone Joint Surg Br 75:299, 1993.
44. Mills CA, Henderson IJ: Cysts of the medial meniscus: Arthroscopic diagnosis and management. J Bone Joint Surg Br 75:293, 1993.
45. Fisseler-Eckhoff A, Muller KM: Arthroscopy and chondrocalcinosis. Arthroscopy 8:98, 1992.
46. Zarins B, McInerney VK: Calcium pyrophosphate and pseudogout. Arthroscopy 1:8, 1985.
47. Baratz ME, Fu FH, Mengato R: Meniscal tears: The effect of meniscectomy and of repair on intra-articular contact areas and stress
on the human knee. Am J Sports Med 14:270, 1986.
48. Fairbank TJ: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint
Surg Br 30:664, 1948.
624
DILLINGHAM
49. Allen PR, Denham RA, Swan AV: Late degenerative changes after
meniscectomy. J Bone Joint Surg 66:666, 1984.
50. Lynch MA, Henning CE, Glick KR: Knee joint surface changes, long-term follow-up meniscus tear treatment in stable anterior cru ciate ligament reconstruction. Clin Orthop 172:148,
1983.
51. McGinty JB, Guess LF, Marvin RA: Partial or total meniscectomy, a
comparative analysis. J Bone Joint Surg Am 59:763, 1977.
52. Tapper EM, Hoover NW: Late results after meniscectomy. J Bone
Joint Surg Am 51:517, 1969.
53. Yocum LA, Kerlan RK, Jobe FW, et al: Isolated lateral meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 61:338, 1979.
54. Noyes FR, Barber-Westin SD: Arthroscopic repair of meniscal tears
extending into the avascular zone in patients younger than twenty
years of age. Am J Sports Med 30:589-600, 2002.
55. Scott GA, Jolly BL, Henning CE: Combined posterior incision and
arthroscopic intra-articular repair of the meniscus. J Bone Joint
Surg Am 68:847, 1986.
56. Veltri DM, Warren RF, Wickiewicz TL, et al: Current status of allograft transplantation. Clin Orthop 303:44,1994.
57. Wirth CJ, Peters G, Milachowski KA, et al: Long-term results of meniscal allograft transplantation. Am J Sports Med 30:174-181,
2002.
58. Ryu RK, Dunbar V WH, Morse GG: Meniscal allograft replacement:
a 1-year to 6-year experience. Arthroscopy 18:989-994, 2002.
59. Rand JA: Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 7:358, 1991.
60. Moseley JB, OMalley K, Petersen NJ, et al: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med
347:81-88, 2002.
61. Garrett JC: Osteochondritis dissecans. Clin Sports Med 10:569,
1991.
62. Fitzgerald RH: Acetabular labrum tears. Clin Orthop 311:60,
1995.
63. Kraemer WJ, Saplys R, Waddel JP, et al: Bone scan, gallium scan,
and hip aspiration in the diagnosis of infected total hip arthroplasty. J Arthroplasty 8:611, 1993.
64. Pitt MJ, Lund PJ, Speer DP: Imaging of the pelvis and hip. Orthop
Clin North Am 21:545, 1990.
65. Fordyce MJ, Solomon L: Early detection of avascular necrosis of
the femoral head by MRI. J Bone Joint Surg Br 75:365, 1993.
66. Sugano N, Ohzono K, Masuhara K, et al: Prognostication of osteonecrosis of the femoral head in patients with systemic lupus erythematosus by magnetic resonance imaging. Clin Orthop 305:190, 1994.
67. Lafforgue P, Dahan E, Chanaud C, et al: Early-stage avascular necrosis of the femoral head: MR imaging for prognosis in 31 cases with
at least 2 years of follow-up. Radiology 187:199, 1993.
68. Rhodes I, Matzinger MA: Residents corner: Answer to case of the
month: Transient osteonecrosis of the hip. Can Assoc Radiol
J 44:399, 1993.
69. Aboulfia AJ, Malawer M: Surgical management of pelvic and extremity osteosarcoma. Cancer 71(Suppl):3358, 1993.
70. Boyd AD, Sledge CB: Evaluation of the hip with pigmented villonodular synovitis: A case report. Clin Orthop 275:180, 1992.
71. Bencardino JT, Palmer WE.: Imaging of hip disorders in athletes.
Radiol Clin North Am 40: 267-287, 2002.
72. Traycoff RB: Pseudotrochanteric bursitis: The differential diagnosis of lateral hip pain. J Rheumatol 18:1810, 1991.
73. Alcock P: Diagnostic value of intra-articular anaesthetic in primary
osteoarthritis of the hip [letter, comment]. J Bone Joint Surg Br
80:934, 1998.
74. Byrd JW: Labral lesions: An elusive source of hip pain: case reports
and literature review. Arthroscopy 12:603, 1996.
75. Czerny C, Hofmann S, Urban M, et al: MR arthrography of the
adult acetabular capsular-labral complex: correlation with surgery
and anatomy. AJR 173:345-349, 1999.
76. McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al: The Otto E. Aufranc
Award: The role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop 393:25-37, 2001.
77. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG: Hip arthroscopy for acetabular
labral tears. Arthroscopy 15:132-137, 1999.
78. Geslien GE, Thrall JH, Espinosa JL, et al: Early detection of stress fractures using 99m-Tc-polyphosphate. Radiology 121:683, 1976.
79. Perron AD, Miller MD, Brady WJ: Orthopedic pitfalls in the ED:
radiographically occult hip fracture. Am J Emerg Med 20:
234-237, 2002.
80. Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, Pryor GA: Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in
the elderly: A randomised trial of 455 patients. J Bone Joint Surg
Br 84:1150-1155, 2002.
81. Tountas AA: Insufficiency stress fractures of the femoral neck in
elderly women. Clin Orthop 292:202, 1993.
82. Matheson GO, Clement DC, McKenzie JE, et al: Stress fractures
in athletes: a case study of 320 cases. Am J Sports Med 15:46,
1987.
83. Johansson C, Ekenman I, Tornkvist H, et al: Stress fractures in
the femoral neck in athletes. Am J Sports Med 18:524, 1990.
84. Shin AY, Gillingham BL: Fatigue fractures of the femoral neck in
athletes. J Am Acad Orthop Surg 5:293-302, 1997.
85. Boden BP, Osbahr DC: High-risk stress fractures: evaluation and
treatment. J Am Acad Orthop Surg 8:344-353, 2000.
86. Rhodes I, Matzinger MA: Residents corner: Answer to case of the
month: Transient osteonecrosis of the hip. Can Assoc Radiol
J 44:399, 1993.
87. Potter H, Moran M, Schneider R, et al: Magnetic resonance imaging in diagnosis of transient osteoporosis of the hip. Clin Orthop 280:223, 1992.
88. Urbanski SR, deLange EE, Eschenroeder HC: Magnetic resonance imaging of transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint
Surg Am 73:451, 1991.
89. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, et al: Transient regional
osteoporosis: A study of 56 cases and review of the literature. Ann
Intern Med 106:444, 1987.
90. Grimm J, Higer HP, Benning R, et al: MRI of transient osteoporosis of the hip. Arch Orthop Trauma Surg 110:98, 1991.
91. Ben-David Y, Bornstein J, Sorokin Y, et al: Transient osteoporosis
of the hip during pregnancy: A case report. J Reprod Med
36:672, 1991.
92. Daniel WW, Sanders PC, Alarcon GS: The early diagnosis of transient osteoporosis by magnetic imaging: A case report. J Bone
Joint Surg Am 74:1262, 1992.
93. Schapira D: Transient osteoporosis of the hip. Semin Arthritis
Rheum 22:98, 1992.
94. Hayes CW, Conway WF, Daniel WW: MR imaging of bone marrow edema pattern: Transient osteoporosis, transient bone marrow edema syndrome, or osteonecrosis. Radiographics 13: 1001,
1993.
95. Guerra JJ, Steinberg ME: Distinguishing transient osteoporosis
from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am 77:
616-624,1995.
96. Allen WC, Cope R: Coxa saltans: The snapping hip revisited.
J Am Acad Orthop Surg 3:303, 1995.
97. Choi YS, Lee SM, Song BY, et al: Dynamic sonography of external snapping hip syndrome. J Ultrasound Med 21:753-758,
2002.
98. Brignall CG, Stainsby GD: The snapping hip: Treatment by
Z-plasty. J Bone Joint Surg Br 73:253, 1991.
99. Gruen GS, Scioscia TN, Lowenstein JE: The surgical treatment of
internal snapping hip. Am J Sports Med 30:607-613, 2002.
100. Jacobson T, Allen WC: Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon. Am J Sports Med 18:470, 1990.
101. Caruso FA, Toney MA: Trochanteric bursitis: A case report of
plain film, scintographic, and MRI correlation. Clin Nucl Med
19:393, 1994.
102. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al: Imaging
features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol 12:409-415, 2002.
103. Lentz SS: Osteitis pubis: A review. Obstet Gynecol Surv 50:310,
1995.
104. Batt ME, McShane JM, Dillingham MF: Osteitis pubis in collegiate football players. Med Sci Sports Exerc 27:629, 1995.
105. Burke G, Joe C, Levine M, et al: Tc-99m bone scan in unilateral
osteitis pubis. Clin Nucl Med 19:535, 1994.
106. Maksymowych WP, Aaron SL, Russell AS: Treatment of refractory
symphysitis pubis with intravenous pamidronate. J Rheumatol
28:2754-2757, 2001.
107. Williams PR, Thomas DP, Downes EM: Osteitis pubis and instability of the pubic symphysis: When nonoperative measures fail.
Am J Sports Med 28:350-355, 2000.
108. Macnicol MF, Thompson WJ: Idiopathic meralgia paresthetica.
Clin Orthop 254:270, 1990.
109. Moeser P, Donofrio P, Karstaedt N, et al: MRI findings of sciatic
endometriosis. Clin Imaging 14:64, 1990.
41
Dolor de tobillo y pie
TIMOTHY M. SPIEGEL
a comprensin de la anatoma del pie, a los problemas

reumatolgicos, asociados, el alineamiento seo y las
tcnicas para superar estos problemas, contribuye sustancialmente a la mejora de la funcionalidad y de la calidad
de vida de los pacientes. A menudo no se consideran a los
pies y los tobillos como contribuyentes importantes en la enfermedad y la disminucin de la funcin ya que el examen
reumatolgico suele orientarse a los hallazgos anatmicos en
manos, muecas y codos. El examen de los pies requiere un
ambiente confortable que permita al paciente sacarse el calzado, leotardos o calcetines y permitir al mdico evaluar cuidadosamente la presencia de inflamacin y la estructura
anatmica del pie. Los sntomas clnicos sustanciales, la deformidad progresiva y la limitacin funcional son consecuencia de una artritis progresiva y activa de los pies1. Los estudios
clnicos se enfocan con poca frecuencia en la afectacin de
los pies ya que la valoracin de estas anormalidades es muy
difcil, las radiografas tienen problemas de confusin, como
la artrosis, y las pruebas funcionales incluyen problemas asociados con los problemas de la rodilla y de la cadera.
Anatoma
La unidad anatmica funcional del pie se divide en tres
componentes: parte anterior, parte media y parte posterior
del pie. Estas divisiones son algo arbitrarias debido a que los
ligamentos, tendones y msculos pueden contribuir a la
tensin mecnica en un rea y a la alteracin anatmica en
otra. Los mecanismos patolgicos en el pie reumatoide son
consecuencia de sinovitis y de tensin mecnica.
El beneficio de dividir el pie en estas tres regiones se debe
a que enfermedades especficas son ms frecuentes en una
regin determinada. Por ejemplo, la artritis reumatoide
(AR) produce una sinovitis temprana de las articulaciones
metatarsofalngicas (MTP). La artrosis se presenta en la primera articulacin MTP y da lugar a osteofitos, juanete y hallux valgus. La gota puede aparecer en el dedo pulgar.
El dolor en la parte media del pie puede ser consecuencia de una fascitis plantar y de una tendinitis. La artrosis
puede presentarse con pronacin del pie y cambios crnicos de la alineacin.
El dolor de la parte posterior del pie aparece en las espondiloartropatas y en la AR. El dolor calcneo puede ocurrir
en la insercin inferior de la fascia plantar. La Tabla 41-1
identifica la localizacin del dolor en enfermedades reumticas especficas. Con los cambios crnicos de la alineacin,
los sntomas dolorosos se hacen ms difusos.
PARTE ANTERIOR DEL PIE
La parte anterior del pie est constituida por cinco articulaciones MTP, la primera articulacin interfalngica (IP), las
TABLA 41-1 LOCALIZACIN DEL DOLOR
Artritis reumatoide
Artritis
Fascitis/tendinitis
Gota /seudogota
Espondiloartropata
Infeccin
Lesin sea
Lesin nerviosa
RSDS
Vascular
Tumores
Parte
Parte
anterior media
del pie
del pie
Parte
posterior
del pie
Tobillo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Difuso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
RSDS: sndrome de distrofia simptica refleja.
cuatro articulaciones interfalngicas proximales (PIP) y

las cuatro articulaciones interfalngicas distales (DIP). Los
sndromes reumticos dolorosos se producen en las articulaciones MTP y en la primera IP. Las PIP y las DIP son difciles de examinar de forma individual. La artrosis traumtica
de los dedos da lugar a la fusin. El trmino dedos en salchicha hace referencia a la inflamacin completa del dedo
y puede verse en las enfermedades relacionadas con el HLA
B-27, como artritis reactivas. Las uas con piqueteado se
presentan en la artritis psorisica. La onicomicosis (infeccin fngica) se presenta con engrosamiento de las uas y
puede dar lugar a dolor si no se realiza un adecuado cuidado de las uas.
Los sntomas de un paciente reumatoide incluyen dolor
y rigidez matutina que dificultan el comienzo de la deambulacin. Los pacientes pueden referir sensacin de caminar sobre vidrios o una regin metatarsiana amoratada.
Dado que la AR es una poliartritis simtrica, afecta a la
mayora de las articulaciones MTP y los sntomas empeoran
en relacin con el peso (Fig. 41-1). La palpacin de la regin MTP puede revelar sinovitis y tumefaccin de la bursa
de la regin MTP inferior. Puede confundirse con el neuroma de Morton, e incluso algunos pacientes han sido sometidos a ciruga previa para corregir el neuroma de Morton.
En pacientes ancianos, la almohadilla metatarsiana inferior puede estar atrofiada y sin grasa subcutnea dando
lugar al dolor metatarsiano crnico cuando el paciente est
de pie.
El alineamiento en dedos en martillo hace referencia a la
subluxacin superior de las articulaciones MTP, con la consecuente flexin plantar de las articulaciones proximal y distal de los dedos del pie. Cuando la sinovitis est presente en
todas las articulaciones, se debilitan las estructuras periar625
626
SPIEGEL
FIGURA 41-1
Las fotografas demuestran inflamacin de los metatarsos con pronacin. (Vase Lmina a color 6.)
ticulares (ligamentos, aponeurosis y tendones), con las consecuentes anormalidades resultantes en la parte anterior
del pie.
La parte media del pie, conformada por los cinco huesos

tarsales y las articulaciones adyacentes, proporciona los arcos horizontal y longitudinal que son los encargados de distribuir el peso durante la deambulacin. La palpacin raramente revela una sinovitis activa. Las radiografas pueden
revelar un estrechamiento del espacio articular, pero las
erosiones son poco frecuentes, tambin pueden revelar osteofitos secundarios asociados con artrosis. La inflamacin
de la parte media del pie puede ocasionar tendinitis, fascitis
plantar, pronacin y dolor crnico relacionado con el peso2.
mn. Las sinovitis son difciles de palpar, pero la tendinitis es

frecuente. Las alteraciones importantes de la alineacin
raramente se producen en las fases tempranas de las enfermedades, pero los cambios en la parte posterior del pie resultan en pronacin progresiva, pie plano, tendinitis y roturas de los tendones. Con el aumento de la presin por peso,
se producen cambios mecnicos que llevan al valgo de la
parte posterior del pie. El examen de la articulacin soportando peso es ms adecuado para demostrar la pronacin de
la parte media del pie y el valgo de la parte posterior de ste.
Existen otras dos reas de dolor localizado en la parte
posterior del pie, que son la insercin del tendn de Aquiles en la parte posterior del calcneo y la insercin de la fascia plantar en la parte inferior del calcneo. La tendinitis
del Aquiles es ms comn en las espondiloartropatas relacionadas con el HLA B-27.
PARTE POSTERIOR DEL PIE
TOBILLO
La parte posterior del pie est conformada por el astrgalo,

el calcneo y el escafoides con su articulacin astragalina co-
El tobillo es una estructura asombrosa debido a que colabora transfiriendo el soporte del peso de vertical a horizontal
PARTE MEDIA DEL PIE
627
y raramente se deteriora en el curso de la vida. La presentacin reumatolgica ms frecuente es la artrosis inducida

por traumatismo. La verdadera bisagra del tobillo est compuesta por la articulacin tibioastragalina con el componente peroneal. La palpacin de la sinovitis es difcil debido
a la superposicin de tejidos blandos, ligamentos y tendones, pero el calor y el eritema sugieren una sinovitis. El
edema del pie puede ser difcil de diferenciar de la tumefaccin sinovial; una clave importante es si aparece tumefaccin sobre los malolos medios o laterales, cualquier tumefaccin en esta regin se debe a edema pedio y no
a sinovitis, dado que no existe sinovial sobre los malolos.
Imgenes radiolgicas
Las radiografas del pie ayudan a confirmar el diagnstico
y la progresin de la enfermedad reumatoide.
La exploracin radiogrfica puede incluir radiografas en
proyecciones anterior, posterior, lateral y oblicuas del pie.
Los sistemas de puntuacin en las radiografas articulares
permiten demostrar estrechamiento del espacio articular,
enfermedad erosiva, y se correlacionan con progresin activa de la AR. En la mayora de los estudios clnicos, la tcnica
preferida son las radiografas de las manos debido a que las
de los pies son ms difciles de evaluar, adems de asociarse
con mas frecuencia a artrosis y a daos estructurales secundarios a la marcha y con daos traumticos previos.
El sistema de puntuacin radiolgico fue desarrollado y
modificado por Sharp, Larsen y Kellgren3. En un estudio,
van der Heijde y colaboradores4,5 comunicaron que 147 pacientes con AR fueron seguidos durante 2 aos con radiografas de las manos y de los pies. Al comienzo del estudio,
las articulaciones de los pies estaban ms afectadas que las
de las manos. A lo largo del estudio, las mediciones
radiogrficas articulares progresaron en el mismo grado,
tanto para las manos como para los pies. Por lo tanto, al
finalizar el estudio, los pies continuaron demostrando un
mayor dao radiogrfico.
Actualmente, se estn estudiando las imgenes por resonancia magntica de las manos (RM) para determinar su
beneficio en la evaluacin de la AR temprana. La RM de los
pies no slo es til para determinar el estrechamiento del
espacio articular y las erosiones, sino que tambin permite
identificar las lesiones o roturas tendinosas (Fig. 41-2)6. La
RM de la parte posterior y de la parte media del pie, frecuentemente demuestra estrechamiento del espacio articular y dao de los tendones.
Enfermedades especficas
La AR a menudo se presenta con sinovitis inflamatoria de
las articulaciones MTP.
Se ha desarrollado una escala de alineacin articular y de
movimiento (JAMS), que representa una forma simple
de medir la deformidad articular en los pacientes reumatoides7. Consiste en una escala de cinco puntos que correlaciona mediciones de dolor articular, tumefaccin, VSG y
actividad funcional. La inflamacin, inestabilidad ligamentosa, tendinitis y las contracturas de las cpsulas articulares
pueden ocasionar cambios en la alineacin y en el movimiento del pie.
FIGURA 41-2
Imgenes de resonancia magntica (RM) de la parte
anterior del pie donde se demuestra proliferacin sinovial y erosiones
periarticulares.
La frecuencia de los problemas de tobillo y pie en los

pacientes con AR depende de la duracin de la enfermedad
y del xito del tratamiento. En una muestra no seleccionada de 955 pacientes adultos con AR observados en un hospital de ortopedia en Finlandia, Vainio comunic que el
89% de los pacientes presentaban afectacin del pie. Nosotros comunicamos patologa asociada con AR en los pies de
628
SPIEGEL
50 pacientes seleccionados debido a limitacin funcional

progresiva8. Los pacientes fueron analizados segn la duracin de la enfermedad y las mediciones incluan sinovitis y
deformidad de cada articulacin de las partes anterior,
media y posterior de los pies. La sinovitis en la MTP se presentaba en el 65% de los pacientes con enfermedad de 1 a
3 aos de duracin, en el 32% de los pacientes con una
enfermedad de 3 a 5 aos, en el 55% de los pacientes con
una enfermedad de 5 a 10 aos y en el 18% de aquellos con
ms de 10 aos de enfermedad. La clnica de sinovitis se distribuy de manera pareja entre todas las extremidades de
las articulaciones MTP.
Los cambios de alineacin de la parte anterior del pie son
ms pronunciados en la primera articulacin MTP con hallux valgus y pueden ocurrir en el 80% de los pacientes. El
hallux valgus, sin embargo, es muy frecuente en la poblacin
general como consecuencia de la edad, la marcha, los traumas, el calzado y artrosis. Nosotros hallamos que el 39% de
los pacientes con enfermedad de ms de 10 aos de duracin tiene una deformidad de grado moderado a grave de
la primera articulacin MTP, mientras que en los pacientes
con una enfermedad de 1 a 3 aos de duracin, estos grados de deformidad se observan en slo el 6% de los casos.
Con una AR crnica, la inflamacin de la articulacin
subastragalina y del tobillo produce valgo de la parte media
del pie y la pronacin del pie9,10.
Los pies y los tobillos tambin pueden asociarse con mltiples anormalidades que no se asocian con problemas articulares especficos. En la Tabla 41-2 se incluyen los mltiples cambios que pueden ocurrir y que causan dificultades
en los pacientes con AR.
TABLA 41-2 PATOLOGA ASOCIADA DEL PIE

REUMATOIDE
Tendinitis y rotura del tendn

Ndulos
Vasculitis
Mononeuritis
Ulceraciones
Tendinitis del Aquiles
Enfermedad vascular
Infeccin
Artrosis
Osteoporosis
La tendinits y otras lesiones tendinosas son complicaciones frecuentes en los pacientes con enfermedad reumatoide. La inflamacin y el alineamiento estructural favorecen
el estiramiento y la lesin de los tendones. Cuando los individuos caminan y realizan presin a lo largo del espacio articular, se produce una progresiva lesin de los tendones y de
las vainas de los tendones peroneos y tibiales posteriores.
Los pacientes con pronacin importante presentan, tpicamente, dolor asociado con tendinitis.
Los ndulos reumatoides pueden presentarse en cualquier sector del pie (Fig. 41-3), habitualmente, en reas de
trauma repetido. Las deformidades en dedos de martillo,
que se producen como consecuencia de una presin persistente, son un sitio habitual de localizacin de los ndulos
reumatoides. Los ndulos se asocian con dolor secundario
a una presin continua que imposibilita encontrar un calza-
FIGURA 41-3
Las fotografas demuestran cambios de alineacin
con ndulos. (Vase Lmina a color 7.)
do adecuado. Las infiltraciones en los ndulos pueden ayudar a reducir la extensin local de stos, aunque son muy
difciles de tratar.
La vasculitis reumatoide puede asociarse con dolor secundario a una lesin nerviosa. En los casos de vasculitis
reumatoide el dolor es menos distintivo, no tiene una asociacin clara con la marcha y puede ocasionarse con lceras
en los casos de lesiones de continuidad de la piel.
Las ulceraciones reumatoides se producen de manera
tpica en lugares de traumatismos repetidos y pueden afectar a la superficie plantar, as como tambin a las reas de
contacto del pie con el calzado (Fig. 41-4) y pueden ser el
resultado tanto de los cambios vasculares como de los traumatismos locales repetidos.
La artrosis de los pies y de los tobillos progresa lentamente y se presenta en forma inevitable en los pacientes ancianos. El dolor de la parte anterior del pie y el hallux valgus
son, en parte, consecuencia del uso del calzado. Un problema con frecuencia relacionado es el pie plano, que se produce como consecuencia de una laxitud ligamentaria asociada con sndrome de hipermovilidad, como es el caso del
sndrome benigno de Ehlers-Danlos. El estiramiento crnico de los tendones y la lesin ligamentosa ocasionan dolor
crnico. Los esteofitos en la parte media del pie se presentan en los huesos mediotarsales superiores.
La gota y la seudogota pueden presentarse como dolor
agudo en el dedo gordo y en los tobillos. La aspiracin y el
examen bajo microscopio de luz polarizada del lquido articular es un elemento importante para confirmar el diagnstico. La diferenciacin entre la artrosis traumtica, la infeccin y la enfermedad inducida por cristales puede ser, a
veces, particularmente difcil. Si se obtiene lquido sinovial,
el cultivo y el estudio con microscopio de luz polarizada
FIGURA 41-4
Las fotografas demuestran vasculitis pequea sobre
la parte lateral del tobillo. (Vase Lmina a color 8.)
puede orientar el tratamiento. Para la obtencin del lquido, la aguja debe colocarse entre el tendn extensor y la articulacin MTP.
Sndromes miscelneos
Las lesiones seas pueden ocasionarse como consecuencia
de fracturas, fracturas por estrs o de necrosis avascular. Como consecuencia de la disminucin de la deambulacin y
por la inflamacin asociada, la osteoporosis del pie es frecuente. No se han realizado medidas adecuadas pero algunos pacientes con AR pueden tener una densidad sea disminuida y dolor asociado con osteoporosis; tambin pueden
presentar osteopenia y microfracturas. La necrosis avascular
y el colapso articular se pueden producir como consecuencia del uso de glucocorticoides. Las radiografas pueden ser
utilizadas como la primera prueba diagnstica pero, con frecuencia, la RM o un estudio gammagrfico del hueso son necesarios para confirmar el diagnstico de microfractura o de
necrosis avascular.
El sndrome del tnel tarsiano se produce como consecuencia de la inflamacin, de los cambios de alineacin y
del atrapamiento del nervio tibial posterior en el rea posterior e inferior del malolo medial. La compresin del nervio produce sntomas pobremente localizados en las partes
media y posterior del pie. Las neuropatas por atrapamiento producen, habitualmente, una neuralgia urente dolorosa ms que dolor al deambular.
El neuroma de Morton puede ser, en ocasiones, difcil de
diferenciar de una artritis reumatoide temprana. El dolor se
629
produce en la regin del metatarso y con frecuencia empeora cuando se presiona entre los metatarsos distales. A veces,
se puede diferenciar la AR inflamatoria debido a la presencia de juanetes e inflamacin en la superficie inferior del
metatarso, en contraposicin al dolor entre los huesos
del metatarso.
La lesin nerviosa puede ser un problema aislado, como
es el caso del sndrome del tnel tarsiano, pero con mayor
frecuencia se trata de una neuropata perifrica difusa. La
localizacin del dolor es difusa, los pacientes describen quemazn, disestesias y entumecimiento. La diabetes, el fallo
renal crnico y la vasculitis producen dao nervioso que
puede causar una articulacin de Charcot en los tobillos
y los pies.
La insuficiencia arterial puede ocasionar dolor difuso y
que empeora con la actividad localizado a nivel de los tobillos y de los pies. El examen revela enfriamiento y una coloracin moteada completa de los pies. La insuficiencia venosa ocasiona edema en pie y dolor crnico difuso.
El sndrome de distrofia simptica refleja (RSDS) es una
alteracin neurovascular con dolor difuso, particularmente
asociado al soporte de peso. Las radiografas pueden revelar
osteoporosis, pero para confirmar el diagnstico suele ser
necesaria una gammagrafa sea.
La infeccin es un problema recurrente en el pie reumatoide. Las ulceraciones secundarias a las lesiones de piel
aparecen con frecuencia en los sitios que sufren traumatismos de manera repetida. Entre los factores adicionales se
incluyen: escasa higiene y dificultad de estos pacientes para
realizar una limpieza adecuada del pie.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento del dolor reumatoide del pie y de los tobillos
consiste en el mismo tratamiento de la AR, utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos, medicaciones que modifican el curso de la enfermedad y tratamientos biolgicos que reducen la inflamacin y, por tanto,
tambin los cambios estructurales.
Debe prestarse una atencin especial a los pies y los tobillos, especialmente en la adaptacin del calzado para reducir el dolor secundario a los alineamientos estructurales. Especficamente, el calzado debe tener una cavidad amplia y
profunda para los dedos del pie, soporte de la parte media
del pie, un diseo que reduzca el valgo de los tobillos y que
ayude a reducir el dolor en el pie y los tobillos de los pacientes con AR. Debido a las anormalidades de las manos, puede ser necesario utilizar zapatos con cordones adaptables o
cierre con Velcro. Un calzador largo para zapatos puede
permitir al paciente colocarse el calzado sin necesidad de
ayuda de otras personas11.
Para prevenir las lceras y el dolor del metatarso, las ortesis con almohadillas metatarsianas pueden proporcionar alivio en algunos pacientes. El coste tpico de la fabricacin
del material ortopdico puede, en ocasiones, limitar el uso
en algunos pacientes con enfermedad reumtica, por lo
que, en ocasiones, un calzado deportivo con suelas livianas
puede proporcionar un control apropiado del dolor.
Ocasionalmente, una inyeccin local de la regin del metatarso, particularmente de la bursa inferior, es muy til.
En general, se utiliza triamcinolona (20 mg) y lidocana
(0,25 ml) que se inyecta en el espacio de la bursa inferior
630
SPIEGEL
con lo que se reduce la inflamacin de la bursa y el dolor en

la regin del metatarso.
La reconstruccin quirrgica se realiza desde hace muchos
aos en los pacientes con enfermedad reumatoide. La ciruga de la parte anterior del pie con reemplazos del metatarso doloroso y reconstruccin de las estructuras de soporte se
recomienda en aquellos pacientes con cambios avanzados
que tienen dolor persistente a pesar de utilizar un calzado
modificado. La sinovectoma tambin puede colaborar en la
reduccin del dolor. Sin embargo, a largo plazo, la reconstruccin quirrgica presenta problemas relacionados con el
desarrollo de cambios estructurales, dislocaciones o roturas
de las prtesis plsticas. Por lo tanto, este procedimiento solamente debera indicarse en pacientes seleccionados12.
En los casos de enfermedad avanzada de la parte posterior de los pies, la fusin subastragaloidea ofrece una excelente tcnica para estabilizar la parte posterior del pie, reducir el dolor y permitir una marcha ms normal13,14.
A veces puede ser necesaria una fusin de los tobillos en
algunos pacientes con enfermedad destructiva de los tobillos15. Sin embargo, la fusin de los tobillos impide sustancialmente el movimiento, obliga a utilizar un calzado especialmente adaptado y raramente es realmente necesaria. Los
estudios ortopdicos actuales estn evaluando las prtesis totales de tobillo. El reemplazo cementado y total de los tobillos
puede ser efectivo en algunos individuos16. El reemplazo de
los tobillos es potencialmente ms til para pacientes con
enfermedad reumatoide. En los casos de RA avanzada, la actividad estar sustancialmente reducida y una prtesis total de
los tobillos no estar sometida a tantos traumatismos como en
las personas con artrosis traumtica o degenerativa, que presentan el resto de las articulaciones normales. Por otro lado,
en una osteoporosis importante la fusin de tobillos y el reemplazo total son muy difciles de realizar.
La artrodesis de tobillo y la artroplastia fracasan en los pacientes con RA debido a mltiples factores, que incluyen la
enfermedad inflamatoria subyacente, osteoporosis, cambios en la marcha, disminucin de la vascularizacin, lceras e infecciones de la piel, alteraciones tendinosas y de la
reconstruccin ligamentosa necesaria en la ciruga del
pie17. Sin embargo, este tipo de ciruga de pies y de tobillos
debera considerarse en algunos pacientes seleccionados
con enfermedad reumatoide que no responden a otros tratamientos ms conservadores.
Conclusiones
El control del dolor de los pies y de los tobillos representa
una parte integral del conjunto de cuidados de pacientes
con enfermedad reumatoide. Las consideraciones especiales para los pies incluyen evitar el soporte de peso durante
largo tiempo y prestar atencin a los cambios estructurales
ocasionados por la inflamacin, la inestabilidad capsular y
ligamentosa y el dolor generalizado. El tratamiento farmacolgico es similar. Un especial cuidado del pie, prestando
atencin a las lceras del pie y a las infecciones, puede evitar muchos problemas. Tambin es importante controlar la
inflamacin, lo que puede hacerse con frmacos antirreu-
mticos modificadores de enfermedad (DMARD) y otros

agentes biolgicos, aunque los pacientes con enfermedad
reumatoide pueden presentar dolor persistente secundario
a alteraciones estructurales. Los fisioterapeutas en particular, y tambin los podlogos y los cirujanos ortopdicos,
pueden contribuir a la reduccin global del dolor y a la mejora de la funcin, pero estos profesionales deberan ser
cuidadosamente seleccionados y tener buenos conocimientos sobre la reduccin de los sntomas sin causar dolor o discapacidad progresiva. La mejora de la funcin con la reduccin de los sntomas en el pie permite al paciente tener
una vida ms activa y completa.
1. Tillman K: The rheumatoid foot: Diagnosis, pathomechanics and
treatment. Stuttgart, Thieme (Littletone) Mass, 1979.
2. Mandracchia VJ, Buddecke DE, Haverstock BD, Pendarvis JA:
Evaluation and surgical management of the arthritic midfoot secondary to rheumatic disease. Clin Podiatr Med Surg 16(2):303,
1999.
3. Drossaers-Bakker KW, Amesz E, Zwinderman AH, et al: A comparison of three radiologic scoring systems for the long-term assessment of rheumatoid arthritis: findings of an ongoing prospective
inception cohort study of 132 women followed up for a median of
twelve years. Arthritis Rheum 43(7):1465, 2000.
4. Van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, et al: Biannual radiographic assessments of hands and feet in a three-year prospective follow-up of patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 35(1):26, 1992.
5. Van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, van de Putte
LB: Radiographic progression on radiographs of hands and feet
during the first three years of rheumatoid arthritis measured according to Sharps modification (van der Heijde modification).
J Rheum 22(9):1792, 1995.
6. Morrison WB, Ledermann HP, Schweitzer ME: MR imaging of inflammatory conditions of the ankle and foot. Magn Reson Imaging Clin North Am 9(3):615, 2001.
7. Spiegel TM, Spiegel JS, Paulus HE: The joint alignment and motion scale: a simple measure of joint deformity in patients with
rheumatoid arthritis. J Rheum 14(5):1987.
8. Spiegel TM, Spiegel JS: Rheumatoid arthritis in the foot and
ankle: diagnosis, pathology, and treatment. The relationship between foot and ankle deformity and disease duration in 50 patients. Foot Ankle 2(6):318, 1982.
9. Cimino WG, OMalley MJ: Rheumatoid arthritis of the ankle and
hindfoot. Rheum Dis Clin North Am 24(1):157, 1998.
10. Shi K, Tomita T, Hayashida K, et al: Foot deformities in rheumatoid arthritis and relevance of disease severity. J Rheumatol 27
(1):84, 2000.
11. Shrader JA: Nonsurgical management of the foot and ankle affected by rheumatoid arthritis. J Orthop Sports Physiotherapy Ther 29
(12):703, 1999.
12. Nassar J, Cracchiolo A III: Complications in surgery of the foot
and ankle in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop
391:140, 2001.
13. Belt EA, Kaarela K, Maenpas H, et al: Relationship of ankle joint
involvement with subtalar destruction in patients with rheumatoid
arthritis: a 20-year follow-up study. Joint Bone Spine 68(2): 154,
2001.
14. Steinberg JS, Hadi SA: Surgical correction of the rearfoot in rheumatoid arthritis. Clin Podiatr Med Surg 16(2):327, 1999.
15. Caron M, Kron E, Saltrick KR: Tibiotalar joint arthrodesis for the
treatment of severe ankle joint degeneration secondary to rheumatoid arthritis. Clin Podiatr Med Surg 16(2):337, 1999.
16. Voutilainen N, Patiala H, Juutilainen T, et al: Long-term results of ankle and triple arthrodeses fixed with self-reinforced
polylevolactic acid implants in patients with rheumatoid arthritis.
Rheum Int 20(6):229, 2001.
17. Maenpas H, Lehto MU, Belt EA: Why do ankle arthrodeses fail in
patients with rheumatic disease? Foot Ankle Int 22(5):403, 2001.
42
Dolor de mano y mueca
CARRIE R. SWIGART SCOTT W. WOLFE
n la vida diaria no se aprecian las mltiples funciones

que realizan las manos hasta que alguna lesin o enfermedad las compromete. La capacidad de adaptacin a estas alteraciones depender de la naturaleza de la lesin. Los individuos con dolor y alteracin de la funcin de
mano, mueca o ambas componen un amplio abanico, tanto en edad como en ocupacin, y pueden tener varias dolencias mdicas que pueden estar relacionadas o no con
el problema actual. Cada persona tiene diferentes problemas relacionados con la mano o de la mueca y son distintos los motivos que los impulsan a buscar tratamiento. El
mdico deber evaluar todos estos factores, algunos de los
cuales pueden confundirlo, a fin de determinar el diagnstico apropiado y el mejor tratamiento.
En este captulo se presentan directrices tiles para la
evaluacin de los pacientes con dolor de mano y mueca.
No se intenta cubrir aqu la lista completa de todas las dolencias mdicas que afectan a estas articulaciones, pero s se
describen las patologas ms frecuentes observadas tanto
por los mdicos generales como por los cirujanos de mano.
Estas alteraciones se han agrupado segn su rea anatmica
para incluir el dolor localizado palmar, dorsal, radial y cubital de mueca; la base del pulgar, la palma y los dedos.
Evaluacin del paciente

ANATOMA
La compleja anatoma de la mano y de la mueca implica la

interaccin de varias estructuras situadas muy prximas entre s. Muchas enfermedades pueden presentar un patrn
de sntomas similar a pesar de su diferente fisiopatologa.
A menudo el conocimiento preciso de la anatoma de la mano y de la mueca permite descartar varios diagnsticos
presuntivos sobre la base del examen fsico. El relato de los
sntomas y el examen fsico ayudan tambin a limitar el espectro diagnstico y permiten elegir las pruebas diagnsticas ms apropiadas. En la Figura 42-1 se muestran las localizaciones ms frecuentes y las causas habituales de dolor en
la mano y la mueca. Es evidente que el dolor en una localizacin puede tener mltiples etiologas, dependiendo del
tipo de paciente y de los antecedentes del problema. Una
revisin profunda de la anatoma regional de la mano y de
la mueca puede facilitar la identificacin de las diferentes
causas posibles de dolor.
su caso tratar de valorar su gravedad. Posteriormente, debe

interrogarse sobre la duracin, frecuencia, intensidad y calidad del dolor. El dolor de la artrosis se describe habitualmente como un dolor localizado, similar a una odontalgia, que est presente siempre a baja intensidad y que
aumenta con la actividad, mientras que el dolor asociado a
tendinitis puede ser agudo, mal localizado y se presenta
solamente durante la actividad. La artritis reumatoide compromete en forma temprana las manos y muecas hasta en
el 25% de los casos y se caracteriza por derrame articular
bilateral y rigidez matutina. Los dolores quemantes, en mueca y mano de presentacin nocturna, que se exacerban
por la posicin del brazo se asocian, en general, con sndromes de atrapamiento nervioso. Debe interrogarse tambin
sobre actividades especficas que mejoran o empeoran el
dolor. La artritis de la base del pulgar, o de la primera articulacin carpometacarpiana, a menudo empeora por actividades como abrir frascos, mover picaportes, coser a mano
u otros pasatiempos.
EXAMEN FSICO
Es esencial realizar un completo examen de la extremidad

comprometida, as como tambin la comparacin con la extremidad no afectada. Debe prestarse atencin a las anormalidades de las articulaciones ms prximas del codo y el
hombro, y tambin de la columna cervical. Con el fin de
realizar un diagnstico diferencial ms ajustado, el examen
fsico debera adaptarse a cada paciente a fin de incluir o eliminar cualquier causa sistmica posible. Al igual que con
otros exmenes del sistema musculoesqueltico, debera
realizarse una evaluacin completa del rango del movimiento de la articulacin afectada y comparar los resultados
con los del lado opuesto. Debera investigarse cualquier diferencia entre movimiento activo y pasivo. Una cuidadosa
palpacin en el sitio de mxima sensibilidad, puede permitir diferenciar el origen del dolor y es particularmente importante cuando se intenta excluir posibles factores de ganancia secundaria. Las medidas de la fuerza de agarre y de
pinza son una ayuda diagnstica til en muchas ocasiones,
a la vez que representan una medida basal que permitir valorar la mejora. Tambin existen muchas maniobras de
provocacin de utilidad para la diferenciacin etiolgica
que se describirn en la seccin de patologas especficas
con las que estn relacionadas.
HISTORIA CLNICA
Los factores importantes del paciente son la edad, el sexo, si

es diestro, la ocupacin y los pasatiempos o deportes que
practica. Cuando se realiza la anamnesis deben tenerse
en cuenta los traumatismos, ya sean recientes o distantes, y en
ESTUDIOS DE IMAGEN
Los recientes avances tecnolgicos han incrementado la disponibilidad de estudios por imgenes para la mano y la mueca. La utilizacin de resonancia magntica de alta resolu631
632
SWIGART

Atrapamiento del nervio cubital
Tendinitis del FCR y FCU
Fractura del hueso ganchoso
Lesin del TFCC/sndrome de impactacin cubital
Tendinopata del ECU
Lesin del ligamento semilunar-piramidal
Artrosis pisiforme-piramidal
Ganglin
Carpo jiboso
Tendinopatas de extensores
Enfermedad de Keinbck
Lesin del ligamento interseo escafo-semilunar
Gota y artritis inflamatoria
FIGURA 42-1
A, Vista palmar y cubital
de la mano y la mueca, con las reas de dolor
e hipersensibilidad marcadas con su correspondiente diagnstico diferencial principal.
B, Vista dorsal y radial con las reas de dolor e
hipersensibilidad marcadas con su correspondiente diagnstico diferencial principal.
Enfermedad de De Quervain y sndrome de interseccin

Patologa articular basal
Ganglio palmar
Fractura del escafoides/seudoartrosis
cin permite una visualizacin ms precisa de las imgenes

de la mano y la mueca. Los avances de las tcnicas de ecografa han permitido una mayor aplicacin en el diagnstico de las lesiones musculoesquelticas. Con la multitud de
mtodos auxiliares de diagnstico disponibles es indispensable seleccionar el ms adecuado a fin de confirmar o refutar las posibilidades diagnsticas. En la actual era de control
de costes, estos estudios deberan utilizarse ms para confirmar el diagnstico que para descubrirlo. Para aprovechar
todo su potencial, es necesario conocer las ventajas y limitaciones de cada uno.
Las radiografas simples representan el mtodo ms fcil
y disponible ya que se encuentra fcilmente en la mayora
de los centros. Un examen sistemtico de las manos y muecas que incluye las proyecciones anteroposterior (AP), lateral y oblicua es til como evaluacin inicial, aunque carece
de la especificidad necesaria. Hay otras posiciones y proyecciones radiogrficas cuya utilizacin depende de la sospecha diagnstica y que se comentarn, junto con los diagnsticos especficos con los que se relacionan, ms adelante
en este captulo.
Si se necesita evaluar en detalle la anatoma sea, la tomografa computarizada (TC) es la mejor herramienta disponible actualmente. En la mano y la mueca, generalmente, se utiliza para evaluar las fracturas intraarticulares del
radio distal y huesos metacarpianos, las fracturas y seudoartrosis de escafoides y los tumores o quistes intraseos1,2.
Los avances tecnolgicos en ecografa y resonancia magntica (RM) han aumentado la capacidad para evaluar las
estructuras de tejidos blandos de la mano y la mueca. Los
transductores ecogrficos de pequeo tamao y de alta resolucin permiten visualizar y diferenciar estructuras como
tendones flexores, quistes ganglionares y ligamentos, mientras que la ecografa Doppler puede ayudar a diferenciar
entre alteraciones vasculares de la mano. La tecnologa de
la RM est mejorando constantemente, lo que permite su
incorporacin a nuevas patologas de la mano y la mueca.
La modificacin de los parmetros de esta prueba permite
obtener informacin tanto de la anatoma como de la fisiologa3. Nos referiremos a los usos especficos de estas pruebas y de otras como la artrografa y la gammagrafa sea junto con los diagnsticos en los que su aplicacin es ms til.
PRUEBAS DIAGNSTICAS ADICIONALES
Pruebas neurodiagnsticas
Las pruebas neurodiagnsticas, incluidos los estudios de
conduccin nerviosa (NCS) y la electromiografa (EMG),
son muy tiles en el diagnstico de presuntas alteraciones
neurolgicas del miembro superior. A fin de aprovechar la
informacin proporcionada por estos estudios debera especificarse el tipo y naturaleza del estudio requerido; por
ejemplo, para los casos de sospecha de un sndrome de
compresin nerviosa, como los sndromes del tnel del carpo o cubital, puede ser suficiente realizar un NCS, con lo
que se evita el coste adicional y las molestias para el paciente de un estudio EMG completo. Los estudios de conduccin nerviosa evalan la velocidad de conduccin de los
nervios, tanto motoras como sensitivas, a travs de una distancia establecida en una localizacin especfica y comparndola con un valor normal previamente establecido.
Puede observarse una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa, evidenciada por un aumento en la latencia, en los casos de compresin nerviosa localizada y tambin se detecta en mltiples nervios de forma concomitante
en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple. Cuando se sospecha de lesiones nerviosas ms graves o
cuando hay evidencia clnica de debilidad muscular o atrofia, la EMG puede delimitar mejor la extensin del proceso
o descartar un proceso mioptico4.
Inyecciones y aspiraciones
El uso de inyecciones y aspiraciones puede ser tanto
teraputico como diagnstico. La prueba de la lidocana
puede discriminar entre los diferentes diagnsticos cuando
se coloca de forma precisa en una articulacin o rea dolorosa. En ocasiones, pueden administrarse corticoesteroides
junto con anestsicos locales para obtener un efecto ms
duradero, y en algunos casos puede ser curativo5-11. Algunos
de los sitios ms frecuentes de inyeccin son la regin A1 de
la polea del dedo para el dedo en resorte, el canal del carpo
en los casos del sndrome del tnel del carpo y el primer
compartimento dorsal de la mueca en la enfermedad de
Quervain.
La aspiracin de las articulaciones, o de otros lquidos
como los gangliones, puede ofrecer informacin diagnstica vital y puede ser teraputica. Si se sospecha una infeccin, debera enviarse una muestra del lquido para tincin
de Gram, recuento celular y cultivo. Los diagnsticos de gota y seudogota se pueden confirmar con el examen de los
cristales con el microscopio de luz polarizada. Muchos gangliones y quistes retinaculares pueden tratarse temporal
o permanentemente con una simple aspiracin12,13.
Artroscopia
La visualizacin directa de la articulacin por artroscopia es
una herramienta diagnstica muy valiosa. A pesar del aumento de la sensibilidad de las tcnicas de imgenes como
la RM, la artroscopia permite una evaluacin dinmica que
las imgenes estticas no pueden proporcionar14. Desde la
publicacin de la primera serie de casos por Roth en 198815,
se ha convertido en el mtodo de referencia en la evaluacin del dolor crnico de mueca16-18. Con el desarrollo de
nuevas tcnicas quirrgicas los cirujanos pueden propor-
633
cionar un tratamiento definitivo utilizando, en parte o durante todo el procedimiento, la artroscopia19-24.
Etiologas ms frecuentes del dolor
de mano y mueca
DOLOR DE LA REGIN PALMAR DE LA MUECA

El sndrome del tnel carpiano es la neuropata compresiva
del miembro superior diagnosticada con ms frecuencia.
Habitualmente, comienza como un fenmeno aislado, aunque los sntomas pueden asociarse con muchas enfermedades sistmicas, como la insuficiencia cardaca congestiva, el
mieloma mltiple y la tuberculosis25-28. Ms frecuentemente
se asocia con embarazo, diabetes, obesidad, artritis reumatoide y gota29-39.
Los sntomas clsicos consisten en debilidad o torpeza de
la mano, parestesias o hipoestesias del pulgar, ndice o dedos largos, y la parestesia nocturna en los dedos afectados.
Los pacientes habitualmente refieren dolor en el antebrazo
y el codo, que empeora con las actividades y que presenta
una localizacin imprecisa y caractersticas urentes. En ocasiones, los sntomas proximales pueden ser las manifestaciones clnicas predominantes, como el dolor de hombro40.
Tradicionalmente, se ha comunicado una prevalencia mayor en mujeres, con una frecuencia de 3 a 1 con respecto a
hombres. Aproximadamente, la mitad de los pacientes tienen de 40 a 60 aos de edad, aunque en ocasiones se ha
diagnosticado en nios41,42.
El diagnstico de sndrome del tnel carpiano es habitualmente clnico. El signo de Tinel, demostrado por la aparicin de parestesias radiantes en la distribucin del nervio
mediano cuando se percute suavemente sobre la cara palmar de la mueca, indica irritacin nerviosa. La reproduccin de los sntomas con la flexin de la mueca, como lo
ha descrito Phalen43, y con la prueba de compresin del carpo, como describi Durkan44, ha demostrado ser mas
especfica45. La disminucin de la sensibilidad y la atrofia
tenar son signos tardos que se pueden observar en los casos
avanzados de atrapamiento del nervio mediano. Para confirmar el diagnstico deberan utilizarse las pruebas electrodiagnsticas realizadas en forma bilateral, en particular
en aquellos pacientes que reclaman algn tipo de compensacin por lesin o en aquellos cuyos sntomas y signos son
atpicos. La prolongacin de la latencia en los nervios motores o sensitivos a travs del canal carpiano confirma la comprensin patolgica del nervio mediano46-48. Un reciente
estudio demostr que con los hallazgos clnicos clsicos se
puede diagnosticar el sndrome del tnel carpiano con un
alto grado de precisin y que la adicin de pruebas electrodiagnsticas no aumenta la precisin diagnstica49. Cuando
se intenta diferenciar el sndrome del tnel carpiano de los
atrapamientos ms proximales como compresin de las races cervicales o el sndrome de desfiladero torcico, pueden ser tiles los estudios electromiogrficos de los msculos cervicales paraespinales y las pruebas de conduccin
proximal (reflejo H, ondas f)50.
El tratamiento conservador del sndrome del tnel carpiano consiste en la inmovilizacin de la mueca en una posicin neutral y, posiblemente, en la administracin oral de
frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por va
634
SWIGART
oral para controlar el dolor. La inmovilizacin debera utilizarse con precaucin durante el da a fin de evitar la debilidad muscular secundaria y la fatiga y la mejor indicacin es
utilizarla durante la noche a fin de evitar posiciones provocadoras de dolor durante el sueo. La frula debera mantener la mueca en un ngulo de extensin inferior a 10.
Aunque en casos de compresin leve la inmovilizacin resuelve los sntomas, a largo plazo la eficacia es limitada51. La
utilizacin de vitamina B6 (de 100 a 200 mg/da) ha sido til
en algunos casos, pero su eficacia no ha sido confirmada en
estudios clnicos aleatorizados. La popularidad de las infiltraciones con corticoesteroides en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano ha ido variando en los ltimos 50 aos.
Aunque han demostrado ser muy eficaces a corto trmino, a
largo plazo su eficacia es controvertida52,53. Por otro lado, las
infiltraciones se han asociado con exacerbacin del cuadro y
lesin permanente del nervio mediano si se realizan en forma incorrecta54,55. Por ello, las infiltraciones se indican, generalmente, en los casos en los que se prev que la duracin
del cuadro ser limitada, como los asociados con embarazo,
o en aquellos casos en los que la ciruga debe ser diferida por
problemas personales o enfermedades.
La liberacin quirrgica est indicada en los pacientes
con sndrome del tnel carpiano confirmado que no han
respondido al tratamiento conservador. En los pacientes en
los que se demuestran hallazgos objetivos de prdida sensitiva o atrofia tenar, la ciruga temprana es la opcin ms
recomendable.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL
Sndrome del tnel cubital

El atrapamiento del nervio cubital cuando pasa a travs del
tnel cubital, justo por detrs del epicndilo medial del codo, se detecta por la presencia de sntomas localizados en el
borde cubital de la mano. Tambin puede asociarse con dolor en la regin medial del antebrazo y con irritabilidad del
nervio cubital a nivel del codo. Los sntomas iniciales generalmente consisten en parestesias, entumecimiento, o ambos, en los dedos menor y anular. La percusin del nervio
en el tnel cubital desencadena el signo de Tinel. La flexin
prolongada del codo desencadena los sntomas. A diferencia de los pacientes con sndrome del tnel carpiano, estos
pacientes no es frecuente que presenten atrofia temprana
de los msculos intrnsecos, que se aprecia con ms facilidad en los primeros msculos interseos dorsales.
Los estudios electrodiagnsticos pueden ayudar a confirmar el diagnstico y a diferenciar el sndrome del tnel cubital de la compresin ms distal del nervio cubital en el canal
de Guyon (vase ms adelante). Si el paciente tiene una mala
alineacin del codo o antecedentes de traumatismos durante
la infancia, se deberan practicar radiografas para descartar
una mala unin supracondilar o epicondilar. La llamada
parlisis del nervio cubital tarda puede desarrollarse aos
despus de una fractura supracondilar del codo56.
El tratamiento conservador incluye estrategias para ayudar a que el paciente evite tener flexionado el codo durante
perodos prolongados de tiempo, particularmente por la noche. Frulas flexibles o semirrgidas del codo pueden evitar
una flexin superior a 50-70. Las almohadillas mediales del
codo pueden usarse si el trabajo o pasatiempo del paciente
requiere apoyar la parte media del codo en una superficie
dura. Los AINE pueden ser tiles en los casos agudos o en
los relacionados con traumatismos. La descompresin

quirrgica del nervio est indicada si el paciente no mejora
con la fijacin y la modificacin de la actividad o si hay evidencia clnica o electrodiagnstica de denervacin muscular.
Canal de Guyon
Felix Guyon public, en 1861, una descripcin del contenido de un canal anatmico en la mueca58. Por este espacio
transcurren la rama distal del nervio cubital y la arteria cubital. Al salir del canal, el nervio cubital se divide en una rama
motora y en una rama sensorial. La compresin del nervio
dentro o prximo al canal desencadena, generalmente, sntomas mixtos, sensitivos y motores, en la distribucin del
nervio cubital. Los pacientes refieren entumecimiento y parestesias en la cara palmar del dedo anular y meique. Los
sntomas motores, generalmente, se describen como una
debilidad asociada con calambres al agarrar o al realizar
movimientos de pinza. Al igual que con la neuropata del
nervio mediano, la atrofia de los msculos intrnsecos y la
prdida sensorial objetiva son hallazgos tardos.
A diferencia del sndrome del tnel carpiano, en el cual
los pacientes presentan un comienzo de los sntomas mal definido, en la compresin cubital en el canal de Guyon el comienzo es agudo y puede estar asociado con traumatismos
repetidos con objetos romos 58-60 con fractura de las bases del
ganchoso o de las bases metacarpianas o, en ocasiones, con
fractura de la parte distal del radio61,62. Las lesiones que ocupan espacio, como los gangliones o lipomas, tambin pueden causar compresin63-67. Debido a la diferencia en etiologa, este sndrome de atrapamiento no suele ser candidato
a tratamiento conservador. Si hay una lesin anatmica,
como una fractura o una masa, deben ser resueltas. Si la
causa es un traumatismo repetitivo con objetos romos, sin
fractura o trombosis arterial asociada, la inmovilizacin y la
modificacin de la actividad pueden mejorar los sntomas.
Tendinitis del flexor radial del carpo o del flexor
cubital del carpo
Al igual que con otras tendinopatas alrededor de la mueca, la irritacin de los flexores de la mueca se produce por
una sobrecarga de la mueca en una posicin determinada.
Las actividades que requieren forzar la mueca en flexin
durante perodos prolongados de tiempo, o con la repeticin, colocan a los pacientes en riesgo de inflamacin del
tendn flexor carporradial (FCR)68, del tendn flexor carpocubital (FCU), o ambos. La lesin se manifiesta por dolor
a lo largo del recorrido del tendn, especialmente en las zonas cercanas a la insercin. La flexin de la mueca contra
resistencia con desviacin radial o cubital reproduce los sntomas. El tratamiento consiste en inmovilizacin (frula) y
reposo de la articulacin, evitar actividades que causan dolor, y AINE administrados por va oral. La inyeccin de corticoesteroides en la vaina del FCR o FCU puede ser curativa.
Un dolor lancinante, asociado con una intensa reaccin inflamatoria localizada, es sugestivo de tendinitis calcificante,
y se observa con mayor frecuencia en el tendn FCU69,70.
Fractura del ganchoso
Una causa relativamente rara e infradiagnosticada de dolor
palmar en individuos jvenes y activos es la fractura del gan-
cho del hueso ganchoso. Estas fracturas pueden ser el resultado de una cada con la mueca extendida, un golpe curvo de golf o un golpe muy fuerte a una pelota con un palo
o bate. Las imgenes radiogrficas parecen habitualmente
normales. Esta alteracin debera detectarse y tratarse rpidamente, ya que puede llevar a atrapamiento del nervio cubital, trombosis de la arteria cubital o rotura de los tendones
flexores71. El dolor en la base de la palma por encima del
ganchoso es el sntoma inicial ms frecuente. A menudo,
slo se presenta durante la actividad que caus la fractura,
como lanzar una pelota de golf o agitar un bate. Dada la
proximidad del nervio cubital, los pacientes tambin pueden presentar sntomas motores o sensitivos de neuropata
cubital distal. En ocasiones, cuando se presentan en forma
aguda, los sntomas iniciales pueden ser de tipo vascular,
como intolerancia al fro o isquemia franca debida a una
trombosis de la arteria cubital.
La proyeccin del tnel carpiano, obtenida con la mueca en posicin hiperextendida, puede demostrar la fractura
(Fig. 42-2). Como alternativa, una TC selectiva, a travs del
ganchoso, confirma con ms precisin el diagnstico72. Si se
diagnostica hasta 2 o 3 semanas despus de la lesin, debera inmovilizarse la mueca con yeso para permitir la curacin73. Si esto no funciona, o si la lesin se diagnostica tarde,
se debe tratar quirrgicamente, y la mayora de los autores
recomiendan la extraccin del gancho, seguido de un gradual retorno a las actividades74-77.
FIGURA 42-2
A, Radiografa en una proyeccin del tnel carpiano
que muestra la fractura del gancho del hueso ganchoso (flecha). B, Corte
coronal en una tomografia computarizada mostrando la misma fractura
del gancho del ganchoso.
635
DOLOR EN LA REGIN DORSAL DE LA MUECA
Gangliones
Los gangliones representan del 50 al 70% de los tumores de
tejidos blandos de la mano y la mueca. De stos, el 60-70%
se presentan en la zona dorsal de la mueca. Estos quistes
llenos de mucina generalmente se originan de una cpsula
de una articulacin adyacente o de una vaina tendinosa. El
lugar de origen ms frecuente es el ligamento escafo-semilunar, y el cuerpo principal del quiste puede localizarse en
cualquier lugar del dorso de la mueca y se une a este ligamento por un largo pedculo. Aunque la mayora de los gangliones se presentan como una masa blanda y bien circunscrita, algunos pasan ms desapercibidos y se hacen evidentes
cuando la mueca se coloca en una marcada flexin palmar.
Los diagnsticos diferenciales incluyen tenosinovitis de los
extensores, lipomas y otros tumores de la mano. Sin embargo, debido a que stos presentan un contorno menos definido, los errores en la diferenciacin diagnstica no suelen ser
frecuentes. Las radiografas de las manos suelen ser normales, aunque, en ocasiones, pueden mostrar un quiste intraseo o una articulacin artrtica. Algunos gangliones no se
detectan clnicamente y se denominan gangliones ocultos,
y pueden diagnosticarse con ecografa o RM78,79.
No todos los gangliones son dolorosos, pero la tendencia
es que los ms pequeos producen ms dolor. Los pacientes
pueden consultar por debilidad de la mueca o, simplemente, por los aspectos estticos del quiste. En aproximadamente el 10% de los casos hay evidencia de traumatismo
asociado de la mueca. Los gangliones pueden aparecer en
forma brusca o desarrollarse en varios meses; adems, es
frecuente la reabsorcin completa intermitente seguida de
una reaparicin de la lesin meses o aos despus.
La mayora de los tratamientos de tipo conservador, como la inmovilizacin (frula) y el reposo, tienen slo un
efecto temporal sobre los gangliones, que suelen disminuir
de tamao con el reposo y aumentar con la actividad. La rotura espontnea es frecuente, y en el pasado se haba recomendado alguna vez como tratamiento romper el quiste de
un golpe con un objeto pesado como una Biblia. Puede aspirarse el contenido del quiste, aunque los resultados no
siempre son buenos debido a la naturaleza gelatinosa espesa del lquido intraqustico. Adems, aunque se consiga eliminar el contenido del quiste, ste suele acumularse otra
vez. La aspiracin, asociada con la irrigacin o la inyeccin
de corticoesteroides puede mejorar los sntomas de forma
efectiva durante perodos variables de tiempo12,13,80.
En ocasiones, un ganglin puede adquirir un tamao
que interfiera con la funcin de la mueca al limitar la movilidad, en especial la extensin. La presin del quiste sobre
las ramas terminales de los nervios interseos posteriores
puede ocasionar dolor. La reseccin quirrgica suele ser curativa, aunque puede dejar una rigidez que suele ser transitoria y una prdida menor de la flexin terminal debido a la
cicatriz de la ciruga. Otras veces, el paciente solicita la reseccin del quiste por cuestiones estticas. Una vez resecados de forma adecuada, la frecuencia de recurrencia es
inferior al 10%81-83, aunque en los casos en los que la diseccin es incompleta y en los que no se pudo identificar bien
el origen del quiste, la tasa de recurrencia puede llegar a ser
del 50%. Recientemente, la reseccin de los gangliones de
la cara dorsal de la mueca con artroscopia ha demostrado
ser una tcnica segura y efectiva23,24.
636
SWIGART
Carpo jiboso
El carpo jiboso es una prominencia sea, fija situada en la
cara dorsal de la mueca compuesta por un osteolito artrsico formado en la segunda o tercera articulacin carpometacarpiana y que a menudo se confunde con un ganglin
dorsal84. Se hace ms evidente cuando se coloca la mueca
en flexin palmar. Los pacientes suelen presentar dolor e
inflamacin localizados por encima de la prominencia. Esta
alteracin es dos veces ms frecuente en las mujeres que en
los hombres, y la mayora de los pacientes tienen de 30 a
49 aos. No es raro que se asocie con un pequeo ganglin.
Las radiografas se toman mejor con la mano y la mueca
en una posicin de unos 30 a 40 de supinacin y unos 20 a
30 de desviacin cubital ponen en evidencia la prominencia
sea en las tomas de perfil (proyeccin del carpo jiboso)85.
El tratamiento conservador consiste en inmovilizacin,
AINE y, en ocasiones, en la infiltracin con corticoesteroides. Si el dolor persiste a pesar de esas medidas, puede ser
necesaria la reseccin quirrgica del esteolito, aunque la
ciruga se asocia con una convalecencia prolongada y la persistencia de los sntomas en un alto porcentaje de pacientes.
Tendinopatas de los extensores
El tendn extensor largo del pulgar (EPL) puede sufrir irritacin cuando pasa a travs del tubrculo de Lister. A diferencia de la mayora de las tendinopatas de la mueca, esta
lesin puede acarrear un alto riesgo de rotura del tendn.
El diagnstico temprano y en ocasiones, un tratamiento
quirrgico urgente son necesarios para prevenir esta complicacin. El dolor localizado, a la palpacin, y tumefaccin
son las caractersticas de esta lesin, y al igual que en otras
tendinopatas, el tratamiento consiste en la disminucin de
la actividad y en la inmovilizacin con frula. Un curso
corto de antiinflamatorios orales puede reducir de forma
efectiva los sntomas. Las inyecciones diagnsticas con lidocana pueden ayudar a diferenciar esta alteracin de otras
causas de dolor de mueca. No se recomienda de forma sistemtica el uso de corticoesteroides debido al riesgo de
rotura del tendn EPL en los casos crnicos.
La presentacin de una rotura del EPL sin el antecedente de dolor o tumefaccin no es un hecho extrao. Hay una
asociacin bien conocida de rotura de EPL y fractura del radio distal que es probablemente debida a una relativa zona
seca de aporte vascular dentro de su fina vaina retinacular.
La rotura del tendn se produce con mayor frecuencia con
fracturas mnimamente o no desplazadas, incluso varias semanas o meses despus de la lesin original86-89.
Kienbck se establecen por el grado de fragmentacin y

colapso del hueso semilunar, la artrosis asociada y el colapso carpiano, segn un sistema propuesto originalmente por
Stahl91. En este sistema los signos ms tempranos de la enfermedad son la fractura linear o compresiva del hueso semilunar. Los estadios tardos muestran esclerosis del semilunar, seguidos de colapso del semilunar, y prdida de la
altura del carpo. En el estadio final, el carpo muestra signos
de artrosis difusa con colapso total y fragmentacin del hueso semilunar (Fig. 42-3). Con la mayor sensibilidad de la
RM, se pueden identificar de forma precoz cambios avasculares en el semilunar con respecto a la radiologa convencional. Este estadio se ha denominado estadio cero de la
enfermedad de Kienbck.
El tratamiento, generalmente, es quirrgico. Dependiendo del estadio de la enfermedad y de la etiologa postulada,
se han descrito varios procedimientos quirrgicos. En los estadios tempranos de la enfermedad, cuando el colapso del
semilunar es escaso, y no se observa artrosis, el objetivo de la
ciruga es descargar el hueso semilunar redistribuyendo las
fuerzas de contacto articular a fin de permitir su revascularizacin92-95. El procedimiento ms frecuente es una osteotoma para acortar el radial, a fin de neutralizar la diferencia
cubital. En los estadios tardos, se intenta mantener el alineamiento y la altura carpianos por medio de varias artrodesis
intercarpianas96-98. Las tcnicas microquirrgicas han permitido recientemente la revascularizacion del hueso semilunar
con resultados a corto plazo muy prometedores99.
Lesin del ligamento interseo escafo-semilunar
El ligamento interseo entre el escafoides y el semilunar es
una slida estructura, situada especialmente en la cara dorsal. Para que se produzca una lesin de este ligamento en
general es necesario aplicar una fuerza importante. El me-
Enfermedad de Kienbck
La enfermedad de Kienbck fue descrita, por Robert Kienbck en 1910, quien la atribuy a cambios avasculares en el
hueso semilunar90. Casi un siglo despus, la causa de esta
enfermedad contina sin aclararse, y probablemente sea
multifactorial. Esta alteracin debera sospecharse en un
paciente adulto joven que presenta dolor y rigidez de la mueca, asociados con tumefaccin e hipersensibilidad,
alrededor de la regin dorsal del hueso semilunar. Los pacientes con un hueso cubital ms corto que el radio (diferencia cubital negativa) presentan una mayor predisposicin a esta patologa. La radiologa permite confirmar y
estadificar este proceso. Los estadios de la enfermedad de
A
FIGURA 42-3
Enfermedad de Kienbck de grado avanzado. Se
observa colapso carpiano, artrosis intercarpiana y radiocarpiana, y fragmentacin del semilunar. A, Proyeccin posteroanterior (PA).
637
FIGURA 42-4
Radiografa anteroposterior (AP) de la mueca
donde se observa el ensanchamiento del espacio interseo escafo-semilunar, acortamiento anterior del escafoides y el signo del anillo cortical
asociado con la rotura del ligamento interseo escafo-semilunar.
FIGURA 42-3 (Cont.)
B, Proyeccin lateral.
canismo tpico de lesin es una cada sobre la mano abierta

y con la mueca extendida. Es esencial que el diagnstico
sea precoz a fin de evitar el colapso carpiano como secuela
tarda. El hallazgo radiolgico clave de la disociacin escafo-semilunar (ensanchamiento del espacio escafo-semilunar) se muestra en la Figura 42-4. El intervalo escafo-semilunar se demuestra mejor en la proyeccin anteroposterior
que con la posteroanterior (PA)100. Se recomienda realizar
una intervencin quirrgica temprana con el fin de mantener el alineamiento carpiano y de esta forma prevenir la
evolucin al colapso carpiano y a la artrosis.
Gota y artritis inflamatorias
Todas las artritis inflamatorias, incluyendo las artropatas
por cristales, se pueden presentar como dolor en la cara
dorsal de la mueca. Aproximadamente, el 25% de los pacientes con diagnstico de artritis reumatoide presentan como sntoma inicial sntomas en mano y mueca. El lector
puede consultar los captulos 66 y 87 de este libro donde encontrar desarrollados en detalle estas patologas.
DOLOR EN LA REGIN CUBITAL DE LA MUECA
Sndrome de impactacin cubitocarpiana

y lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular
La articulacin del cbito con el carpo es, desde el punto de
vista diagnstico, una de las reas ms complicadas y que se
prestan a mayor confusin. El complejo fibrocartilaginoso
triangular (TFCC), as denominado por Palmer y Werner101,
est formado por el disco articular y los ligamentos cubitocarpianos que lo rodean. Este complejo puede lesionarse
por varios mecanismos, que pueden ser tanto agudos como
crnicos. La hiperpronacin o la hipersupinacin del carpo
durante actividades de fuerza son las causas ms frecuentes
de lesin aguda, mientras que la pronacin y la supinacin
repetititiva se suelen asociar con cambios degenerativos del
TFCC. Un cuidadoso examen fsico permite determinar el
origen del dolor, y para ello es importante tratar de descubrir las maniobras o posiciones de la mueca que reproducen con ms fidelidad los sntomas.
El radio y el cbito deben permanecer congruentes a lo
largo de un arco de 190102. La limitacin del movimiento y
el dolor asociado con pronacin o supinacin son sntomas
que se asocian con desgarro de los ligamentos de soporte y
de la inestabilidad de la articulacin radiocubital distal
(DRUJ resultante). Clnicamente, los casos con prdida importante de la estabilidad se presentan con dislocacin o
subluxacin del cbito y con una limitacin importante
para rotar el antebrazo. Las radiografas laterales de la mueca en posicin neutral as como en pronacin y supinacin completa no suelen ser suficientemente especficas
para confirmar la subluxacin cubital. La TC simultnea de
ambas muecas en posicin de pronacin y supinacin
completas permite evaluar mejor la congruencia de la
DRUJ a travs de su margen de movimiento y detectar ligeras subluxaciones103-106.
Los desgarros del TFCC puede producir un crujido doloroso durante la rotacin de la mueca. Los pacientes suelen
638
SWIGART
presentar hipersensabilidad localizada en el borde medioaxial de la mueca y directamente por debajo del tendn extensor carpocubital (ECU). El desgarro degenerativo de la
porcin central del TFCC debera sospecharse si la desviacin cubital forzada de la mueca o la maniobra de apretn
de manos reproducen los sntomas. Este desgarro degenerativo, frecuentemente, forma parte del sndrome de impactacin cubitocarpiano, que se asocia con una sobrecarga
sobre el carpo cubital debida a una mayor longitud cubital
con respecto al radio, congnita (diferencia cubital positiva).
La radiologa simple es el mtodo ms til para determinar la diferencia cubital y para descartar fracturas o artritis
que pudieran ser las responsables del dolor en la regin cubital de la mueca. Para evaluar la diferencia cubital es necesario utilizar posiciones estandarizadas, debido a que la
relacin entre el cbito y el radio cambia con la rotacin del
antebrazo107,108. La proyeccin PA de la mueca con el hombro abducido 90 y el codo flexionado 90 muestra la DRUJ
con el antebrazo en una posicin de rotacin neutral,
adems de ser fcilmente reproducible (Fig. 42-5). Debido
a que el cbito sobrepasa al radio durante las maniobras de
agarre, la radiografa en la misma posicin mientras se
aprieta con fuerza el puo demostrar con mayor eficacia la
impactacin del cbito sobre el carpo.
Otros mtodos auxiliares de diagnstico para evaluar la
lesin del TFCC incluyen la artrografa tricompartimental y
la RM. En la artrografa, se inyecta de forma secuencial
material de contraste en las articulaciones carpiana, medio-
carpiana y radiocubital distal. La prueba se considera positiva cuando se observa escape de material de contraste de
un compartimiento a otro. El sitio de fuga determina la localizacin de la estructura lesionada109. Sin embargo, varios
estudios han demostrado que determinados cambios degenerativos del TFCC y de otras estructuras ligamentosas de la
mueca tambin se relacionan con la edad110-112. Los recientes avances tecnolgicos en RM han permitido mejorar la
capacidad de detectar y diagnosticar las alteraciones del fibrocartlago triangular. La RM permite identificar tanto las
desinserciones perifricas como los desgarros degenerativos
centrales. La eficacia de la RM contina siendo altamente
dependiente del operador y de la tcnica, por lo que estos
estudios deberan ser interpretados en el contexto de los
hallazgos del examen clnico113.
Los pacientes que presentan dolor localizado en el lado
cubital de la mueca suelen responder a una inmovilizacin
simple y reposo articular. Este tratamiento conservador, y el
uso de AINE se pueden iniciar en forma efectiva mientras se
realizan las pruebas diagnsticas. El reposo y la inmovilizacin (frula), seguida de un retorno gradual a las actividades,
suele aliviar completamente los sntomas del lado cubital.
A pesar de los recientes avances, las tcnicas por imagen
no han superado la eficacia de la visin directa de las articulaciones cubitocarpianas, DRUJ o ambas. Por ello, la artroscopia se ha convertido en una herramienta diagnstica muy
valiosa, adems de ser una herramienta quirrgica. La artroscopia permite visualizar la lesin del TFCC y determinar
mejor su significado clnico. Realizada en conjuncin con la
fluoroscopia, la artroscopia permite evaluar la inestabilidad
de la DRUJ o de las articulaciones intercarpianas. Tambin
permite realizar de forma completa o parcial varios procedimientos quirrgicos114,115.
Tendinitis y subluxacin del extensor cubital del carpo
El tendn ECU puede afectarse cuando se realizan actividades de pronacin y supinacin forzadas, como la rotacin durante un saque en la prctica de tenis. En casos graves, el tendn puede subluxarse a travs de la cabeza
cubital, cuando su compartimiento se vuelve ms laxo. Los
pacientes presentan dolor con la rotacin forzada del antebrazo y, en ocasiones, un crujido procedente del tendn
ECU. El tratamiento inicial consiste en la inmovilizacin de
la mueca y del antebrazo para evitar la rotacin. Los
antiinflamatorios pueden reducir de forma ms rpida la
inflamacin. El tratamiento quirrgico, que consiste en
la reconstruccin o en la liberacin de la vaina de la mueca, est indicado si despus de un perodo de reposo la
inflamacin aguda se ha resuelto pero el tendn ECU contina siendo inestable.
Lesin del ligamento semilunar-piramidal
FIGURA 42-5
Radiografa posteroanterior (PA) de la mueca en
una posicin neutral de la rotacin del antebrazo que muestra el mtodo
para medir la diferencia cubital dibujando lneas tangenciales al extremo
distal del radio y del cbito. El espacio entre estas lneas, medido en milmetros, representa la diferencia cubital. Los valores positivos indican que
la longitud cubital es mayor que la del radio.
La lesin del ligamento corto pero resistente que conecta el

hueso semilunar con el piramidal es muy poco frecuente y
habitualmente difcil de diagnosticar. Al igual que con los
diagnsticos anteriores, los pacientes presentan dolor en la
cara cubital de la mueca que suele empeorar con la pronacin o con la supinacin. En los pacientes afectados, la presin del piramidal contra el semilunar desencadena dolor.
Si el diagnstico se realiza dentro de las 3 o 4 semanas posteriores a la lesin, un cabestrillo corto de yeso para el brazo
permitir la curacin y la desaparicin de los sntomas. Los

desgarros crnicos pueden producir inestabilidad carpiana
y colapso. Para el diagnstico puede requerirse una RM,
una artroscopia o ambas. El tratamiento depende del grado
de inestabilidad, y vara desde la colocacin de una escayola en los casos de inestabilidad aguda a una reconstruccin
quirrgica de los ligamentos o una fusin intercarpiana en
los casos avanzados.
Artrosis pisiforme-piramidal
Los cambios degenerativos de la articulacin pisiforme-piramidal habitualmente aparecen despus de un traumatismo.
Los pacientes, en general, recuerdan una cada sobre la mueca extendida con traumatismo directo en la cara cubital
de la palma. El sntoma suele ser dolor durante la hiperextensin pasiva de la mueca con exacerbacin durante la flexin contra resistencia. La palpacin de la articulacin pisiforme-piramidal revela dolor y, en general, crepitacin. Al
igual que con las otras articulaciones, la inmovilizacin, los
AINE y en ocasiones las infiltraciones con corticoesteroides
y lidocana son los pilares del tratamiento conservador. La
reseccin del hueso pisiforme est indicada cuando el control de los sntomas a pesar del tratamiento es inadecuado.
639
La primera actitud teraputica tanto para la enfermedad

de De Quervain como para el sndrome de interseccin
consiste en el reposo de la articulacin con frula. En el
caso de la enfermedad de De Quervain la mueca debera
mantenerse en una ligera extensin y el pulgar, abducido y
fijado con una valva a nivel de la articulacin interfalngica.
Para el sndrome de interseccin es suficiente con inmovilizar solamente la mueca, en una posicin de, aproximadamente, 15 de extensin. Puede ser til agregar un curso de
2 a 4 semanas de antiinflamatorios. La fonoforesis con una
crema con corticoesteroides, las infiltraciones con corticoesteroides en el compartimiento o ambas constituyen tratamientos conservadores de segunda lnea en el caso de que
la inmovilizacin sola no proporcione una adecuada
mejora. Las infiltraciones con corticoesteroides en el primer compartimiento dorsal afectado resuelven el 75% de
los casos de enfermedad de De Quervain122. Si el paciente
no responde a un curso de tratamiento conservador,
debera plantearse la ciruga. Tanto para la enfermedad de
De Quervain como para el sndrome de interseccin, la
ciruga consiste en la liberacin de la vaina retinacular
estentica en el compartimiento comprometido.
Artropata articular basal
DOLOR EN LA REGIN RADIAL DE LA MUECA

Y EN LA BASE DEL PULGAR
Enfermedad de De Quervain y sndrome

de interseccin
Uno de los sitios ms frecuentes de molestias tendinosas en la
mueca es el compartimento del primer extensor dorsal, lo
que se conoce como enfermedad de De Quervain. Los tendones afectados son el extensor corto del pulgar (EPBP) y el
abductor largo del pulgar (APL). A nivel de la estiloides
radial, estos tendones pasan a travs de un tnel osteoligamentoso formado por una muesca superficial en el radio y
un ligamento sobrepuesto. Los estudios anatmicos muestran que un alto porcentaje de pacientes tienen un primer
compartimento dorsal dividido, lo que puede ser la causa de
los fallos del tratamiento conservador y las infiltraciones116-118.
Los pacientes con enfermedad de De Quervain son, habitualmente, mujeres de 40 a 59 aos de edad, aunque esta
enfermedad puede presentarse en hombres o mujeres de
cualquier edad. Las actividades que obligan a abducir y extender de forma repetitiva el pulgar en combinacin con
una desviacin cubital y radial de la mueca pueden empeorar este problema. Los pacientes refieren dolor localizado en el trayecto de los tendones, que empeora al apretar la
mano. Clnicamente, se detecta dolor en el compartimiento afectado, y en ocasiones inflamacin sobre el estiloides
radial. En los casos graves, se puede escuchar un crujido
cuando se movilizan los tendones. La prueba de Finklestein, que consiste en forzar la desviacin cubital de la mueca con el pulgar cerrado sobre el puo es patognomnica
de esta patologa119,120.
Una enfermedad menos frecuente que puede ocurrir en
la misma localizacin en la mueca es el sndrome de interseccin. Aunque inicialmente su causa se haba atribuido a la
friccin entre el primer y el segundo tendn del compartimiento dorsal, Grundberg y Reagan121 demostraron que esta
enfermedad se debe a una tendinopata de los extensores
radiales de la mueca en el segundo compartimiento dorsal.
La inflamacin y el dolor en la articulacin carpometacarpiana (CMC) del dedo pulgar son sntomas muy frecuentes
y pueden presentarse a cualquier edad. En los pacientes
ms jvenes, la inestabilidad secundaria a laxitud ligamentosa se asocia con subluxacin de la articulacin y recubrimiento anormal del cartlago, que puede asociarse con dolor en las actividades mecnicas. Segn algunos estudios,
hasta el 25% de las mujeres mayores de 45 aos presentan
evidencia radiolgica de degeneracin de la articulacin
basal123,124. Los pacientes, en general, se presentan con dolor en la base del pulgar que empeora con las maniobras de
pinza, como abrir frascos o botellas, o utilizar picaportes o
llaves y otras actividades de la vida diaria. La articulacin
CMC pulgar puede estar tumefacta y subluxada y, generalmente, es dolorosa a la palpacin. Se debera evaluar la posibilidad de laxitud realizando una subluxacin manual de la
base del hueso metacarpiano, por fuera de la silla del trapecio a travs de una fuerza radial y palmar. En la enfermedad
degenerativa avanzada se pueden escuchar crepitaciones.
Para determinar el estadio de la enfermedad deberan solicitarse estudios radiolgicos. La proyeccin PA con la articulacin basal forzada, en la que el paciente presiona con
firmeza las puntas de los pulgares entre s, con las uas hacia arriba, es til para evaluar la presencia de subluxacin
articular (Fig. 42-6). El sistema ms frecuentemente utilizado fue desarrollado por Eaton y Glickel125 y se basa en el grado de compromiso de la articulacin trapeciometacarpiana
(TM) y en la presencia o no de afectacin de la articulacin
escafotrapezoide (ST). Los estadios avanzados muestran
una mayor subluxacion de la articulacin basal, con reduccin del espacio articular, osteofitos y quistes subcondrales.
El estadio cuatro implica la presencia de una enfermedad
degenerativa que afecta todo el trapecio.
Independientemente del estadio de la enfermedad, la
primera lnea de tratamiento consiste en la inmovilizacin
del metacarpo del primer dedo, dejando la articulacin interfalngica libre. La frula mejora los sntomas de inflamacin en la articulacin CMC en ms del 50% de los pacien-
640
SWIGART
del escafoides en desviacin cubital a fin de descartar patologa escafoidea. Si el escafoides ha permanecido seudoartrsico durante un perodo importante de tiempo suelen
detectarse tambin cambios en la alineacin carpiana as
como degeneracin articular. Aunque puede intentarse la
inmovilizacin con frula o escayola, en general se requiere
la reparacin quirrgica del escafoides, o algn otro tipo de
procedimiento quirrgico.
DOLOR EN LA PALMA DE LA MANO
FIGURA 42-6
Una radiografa de las articulaciones basales forzada
que muestra una degeneracin de tercer grado del dedo pulgar izquierdo
y del cuarto grado del pulgar derecho.
tes126. Los AINE pueden ser tiles como tratamiento adicional. Las infiltraciones con corticoesteroides y de combinaciones con anestsicos locales son muy efectivos pero de
una duracin limitada. Aunque se ha propuesto como una
terapia el refuerzo del msculo tenar, especialmente para
estadios iniciales, sus beneficios son mnimos y, en ocasiones, pueden agravar el problema.
Muchos pacientes pueden manejar los sntomas con una
combinacin de inmovilizacin, medicacin, infiltracin
con corticoesteroides y modificacin de la actividad. Si con
esto no es suficiente, en pacientes jvenes puede estar indicada la ciruga para reconstruir los ligamentos a fin de estabilizar la base metacarpiana. En los pacientes con cambios
degenerativos muy importantes puede ser necesario realizar
la reseccin del trapecio con o sin artroplastia de interposicin de tejidos blandos.
Ganglin palmar
Otra localizacin frecuente de los gangliones es el lado radial de la cara palmar de la mueca. Clsicamente, se originan de la articulacin ST, pero se hacen superficiales y
clnicamente evidentes cerca o en el pliegue distal de la mueca por encima del tendn flexor radial del carpo. Los
gangliones palmares se presentan muy cerca de la arteria
radial por lo que deben considerarse los aneurismas radiales en el diagnstico diferencial. La aspiracin, si se realiza,
debera hacerse con mucho cuidado a fin de evitar las lesiones vasculares, y en caso de realizar una ciruga se debera
realizar con anterioridad la prueba de Allen para documentar el patrn de flujo de la arteria cubital. Los gangliones palmares se asocian con una alta frecuencia de recidiva
y mayor porcentaje de complicaciones en comparacin con
los gangliones dorsales127.
Fractura del escafoide o seudoartrosis
En ocasiones, un paciente joven o de mediana edad presenta una fractura de escafoides o seudoartrosis, aunque no
recuerde el antecedente de traumatismo. Cuando se evala
un paciente joven con dolor en la base del pulgar, tumefaccin de la mueca en la regin de la tabaquera anatmica y
con disminucin del grado de movimiento de la mueca,
deberan solicitarse radiografas sistemticas y una especial
Dedo en gatillo
El chasquido y el bloqueo de los dedos en flexin es una de
las causas ms frecuentes de dolor en la mano. Esta alteracin, que se conoce como dedo en gatillo o en resorte, se produce por un engrosamiento de la polea retinacular A1 en la
palma. El pulgar es el dedo que se afecta con mayor frecuencia, seguido por el dedo anular y medio128. Algunos pacientes pueden presentar dolor aislado en la articulacin
interfalngica proximal (PIP), relacionado con la actividad,
aunque sin un chasquido o bloqueo franco. En los estadios
iniciales, el chasquido se siente como una sensacin de crujido durante el movimiento de los dedos que suele ser peor al
despertarse. Durante la evolucin, el rango de movimiento se
reduce y se produce una contractura secundaria de la articulacin PIP. En el estadio final se observa un dedo bloqueado
en gatillo que no se puede enderezar en forma activa.
El dedo en gatillo primario es el tipo ms frecuente de
presentacin y, generalmente, afecta a individuos de mediana edad. El gatillo del dedo pulgar es hasta cuatro veces ms
frecuente en mujeres que en hombres5. Los casos secundarios se asocian con enfermedades como artritis reumatoide,
diabetes y gota. Este tipo de presentacin suele afectar a
varios dedos y puede coexistir con otras tendinopatas estenosantes como los sndromes de De Quervain o del tnel
carpiano. Aunque es muy poco frecuente, este sndrome
tambin se ha descrito en nios, tanto durante el desarrollo
como de forma congnita. Al igual que en los adultos, el
pulgar es el dedo ms afectado, pero en los nios a menudo
afecta a la articulacin IP bloqueada en flexin.
El tratamiento conservador consiste, principalmente, en
inmovilizacin e infiltracin local con esteroides. En los
adultos, la infiltracin de corticoesteroides en la vaina del
tendn ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo5,6,129.
Las infiltraciones no suelen utilizarse en nios. Cuando el
tratamiento conservador no es efectivo, est indicado el tratamiento quirrgico. El procedimiento, que se ha asociado
con resultados fiables y permanentes y pocas complicaciones, consiste en la divisin longitudinal de la polea A1 a nivel
de la cabeza metacarpiana.
Quiste retinacular
Los gangliones qusticos retinaculares pueden aparecer de
forma aislada o asociados con dedo en gatillo. Generalmente, se localizan en la base de los dedos por encima de la polea A1, en forma de un pequeo ndulo del tamao de un
guisante. Se originan de la vaina del tendn flexor o de las
poleas anulares y contienen lquido sinovial. Los pacientes
refieren dolor al agarrar objetos o con las actividades que
presionan directamente el quiste. El tratamiento ms simple del quiste retinacular consiste en la descompresin,
punzndolo con una aguja, tratando de evitar la lesin de
641
los nervios sensoriales que estn situados inmediatamente

junto al tendn flexor y a su quiste asociado. Aproximadamente, el 50% de los quistes recidivan despus de la aspiracin, y en esos casos puede ser necesaria la ciruga.
DOLOR EN LOS DEDOS
Dedo en martillo
El trmino dedo en martillo se refiere a la prdida de la
extensin de la articulacin interfalngica distal (DIP) y podra clasificarse tanto como una lesin del hueso o de los tejidos blandos en funcin de donde est afectado el mecanismo extensor. El dedo en martillo puede ser secundario a un
pequeo traumatismo, como un pinzamiento al hacer la
cama, por lo que puede pasar inadvertido por el paciente y
retardar el diagnstico y el tratamiento. Cuando se presenta
con la cada del dedo a nivel de la articulacin DIP que no se
puede extender en forma activa pero que conserva el movimiento pasivo se debera solicitar una radiografa a fin de
determinar si hay una fractura asociada de la falange distal.
El tratamiento de eleccin consiste en una frula en extensin, tanto para los dedos en martillo de causa sea como
por afectacin de tejidos blandos. La articulacin DIP debera mantenerse en extensin completa y habra que prestar
atencin a no forzar la articulacin en la hiperextensin, lo
que podra producir isquemia de la piel dorsal y necrosis. La
frula inmovilizadora debe colocarse durante todo el da
durante 6 semanas, no se debera retirar para ducharse, ni
para otras actividades, aunque el paciente podra cambirsela a fin de realizar la higiene de la piel, y de forma cuidadosa, manteniendo la extensin durante el procedimiento. Los
ejercicios de flexin de la articulacin PIP se inician desde el
comienzo y son importantes para mantener la tensin del
mecanismo extensor. Los ejercicios de flexin suaves de la
DIP comienzan a las 6 semanas, y entre la sexta y octava
semanas se deja la frula slo se usa por la noche. Es previsible que persista una leve prdida de extensin de alrededor
de 5, y que la flexin retorne a su nivel normal.
Artrosis de los dedos
La artrosis de las articulaciones interfalngicas es extremadamente frecuente en los ancianos y se manifiesta por los
ndulos de Heberden en las articulaciones DIP. A pesar de
las grandes deformidades, la disfuncin y el dolor pueden
ser mnimos. Un quiste mucoso se puede asociar con la artrosis. Aparece en el dorso de la articulacin y puede causar
deformidad en el crecimiento de la ua debido a una presin en la matriz germinal (Fig. 42-7). Los cambios en el crecimiento ungueal pueden preceder incluso a la deteccin
clnica del quiste. El tratamiento consiste en la reseccin
quirrgica del quiste y, en particular, del espoln osteoftico
subyacente. Estos quistes no deberan aspirarse con aguja
debido a la proximidad de la articulacin DIP y el riesgo de
infeccin articular secundaria.
Tumores
Los tumores benignos como los quistes seos simples y encondromas no son raros en las falanges. En general, son
asintomticos y se detectan como un hallazgo casual en una
radiografa de mano de rutina. Los encondromas se localizan con mayor frecuencia en la metfisis de la falange proximal y debido a que debilitan la estructura sea, pequeos
FIGURA 42-7
Proyeccin dorsal de un dedo con un quiste mucoso
todava no evidente clnicamente y la deformidad caracterstica en muesca
de la placa ungueal.
traumatismos pueden ocasionar una fractura. Si se produce

una fractura patolgica, est indicado el tratamiento conservador hasta que la fractura cura. Posteriormente, el tumor seo puede resecarse con raspado e injerto seo. En
ocasiones, debido a una mala alineacin, puede ser necesaria una intervencin quirrgica ms temprana.
En la mano y los dedos pueden presentarse varios tumores de tejidos blandos. Alguno de los tumores benignos ms
frecuentes son los tumores de las clulas gigantes de la vaina
del tendn (GCTS), lipomas (SWW6) y tumores glmicos.
Los lipomas y los GCTS se presentan clnicamente como
masas de lento crecimiento en la palma y en los dedos que
no producen dolor. Es necesario realizar una reseccin
quirrgica para realizar el diagnstico. El tumor glmico
procede de los pericitos de la punta de los dedos o del rea
subungueal y se presenta tpicamente como dolor lancinante intermitente en la punta del dedo. Estos tumores vasculares resultan muy sintomticos cuando la mano se expone
al fro debido al cortocircuito arteriovenoso anormal a
travs del sistema glmico hipertrofiado. La reseccin
quirrgica suele ser curativa y debera ser precedida por
una RM para descartar un proceso multifocal.
Infecciones
La causa ms frecuente de infeccin en la mano es la paroniquia, que compromete el pliegue de piel alrededor de las
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uas. El Staphylococcus aureus es el microorganismo habitual

que invade el tejido por una manipulacin de la ua, un
instrumento de manicura o por un corte. Los pacientes presentan dolor exquisito, engrosamiento y tumefaccin eritematosa en una parte del pliegue ungueal. A veces, la infeccin progresa rodeando la ua en forma de herradura o
comprometiendo la placa ungueal. Durante las primeras
24-48 horas de iniciado el proceso, los antibiticos orales y
el tratamiento local de la ua con paos calientes pueden
ser efectivos. Los abscesos superficiales pueden drenarse
con un corte fino a travs de la piel sin necesidad de anestesia local. Las infecciones ms grandes o crnicas requieren
drenaje quirrgico.
Una infeccin de la pulpa de la punta de los dedos, conocida como feln, es un problema particular en los pacientes diabticos relacionada, generalmente, con lesin
penetrante en el rea. Esta infeccin se distingue de otras
infecciones subcutneas porque afecta al septo fibroso vertical que divide y estabiliza la pulpa de la punta de los dedos.
Debido a que la infeccin se desarrolla en un rea muy
compacta los pacientes presentan un dolor muy intenso en
la punta del dedo y puede haber un rea demarcada por
encima del absceso. El tratamiento consiste en el drenaje
quirrgico, seguido de paos calientes y de antibiticos por
va oral; en los pacientes diabticos se recomienda utilizar
antibiticos por va endovenosa.
Aunque tiene una apariencia similar a la paroniquia, el
panadizo herptico, causado por el virus herpes simple,
debe diferenciarse de las otras infecciones debido a su tratamiento radicalmente diferente130,131. Los panadizos eran
frecuentes entre los odontlogos antes del uso generalizado
de guantes por los empleados de salud. Al igual que con las
enfermedades bacterianas, el rea afectada presenta dolor y
eritema, aunque la inflamacin local es mucho menos importante. El diagnstico se basa en la anamnesis y en la presentacin clnica. Las vesculas, que pueden verse en los estadios iniciales, pueden aspirarse para realizar el anlisis y
cultivo del lquido. El tratamiento recomendado consiste en
la administracin oral de antivirales.
Otras infecciones ms graves de manos y dedos, como las
tenosinovitis supurativas de los flexores, infecciones de los
tejidos profundos de la palma, artritis pigenas, infecciones
asociadas con mordeduras y osteomielitis, deberan ser evaluadas con radiologa de la mano y pruebas de laboratorio.
Si fuera posible, el tratamiento antibitico debera posponerse hasta contar los resultados definitivos de los cultivos
del rea afectada y deberan administrarse por va endovenosa. La articulacin tambin debera inmovilizarse. La mayora de estas infecciones requieren drenaje quirrgico
para obtener un resultado definitivo.
1. Metz VM, Gilula LA: Imaging techniques for distal radius fractures and related injuries. Orthop Clin North Am 24:217-228,
1993.
2. Larsen CF, Brondum V, Wienholtz G, et al: An algorithm for acute wrist trauma. A systematic approach to diagnosis. J Hand Surg
18:207-212, 1993.
3. Schreibman KL, Freeland A, Gilula LA, Yin L: Imaging of the
hand and wrist. Orthop Clin North Am 28:537-582, 1997.
4. Kaufman MA: Differential diagnosis and pitfalls in electrodiagnostic studies and special tests for diagnosing compressive neuropathies. Orthop Clin North Am 27:245-252, 1996.
5. Marks MR, Gunther SF: Efficacy of cortisone injection in treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg 14:722-727, 1989.
6. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA: Treatment of trigger finger
by steroid injection. J Hand Surg 15:748-750, 1990.
7. Freiberg A, Mulholland RS, Levine R: Nonoperative treatment of
trigger fingers and thumbs. J Hand Surg 14:553-558, 1989.
8. Gelberman RH, Aronson D, Weisman MH: Carpal tunnel syndrome: Results of a prospective trial of steroid injection and
splinting. J Bone Joint Surg 62:1181-1184,1980.
9. Avci S, Yilmaz C, Sayli U: Comparison of nonsurgical treatment
measures for de Quervains disease of pregnancy and lactation.
J Hand Surg 27:322-324, 2002.
10. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA: Treatment of de Quervains disease: Role of conservative management. J Hand Surg 26:258-260,
2001.
11. Taras JS, Raphael JS, Pan WT, et al: Corticosteroid injections for
trigger digits: is intrasheath injection necessary? J Hand Surg 23:
717-722, 1998.
12. Esteban JM, Oertel YC, Mendoza M, Knoll SM: Fine needle aspiration in the treatment of ganglion cysts. South Med J 79:691693, 1986.
13. Richman JA, Gelberman RH, Engber WD, et al: Ganglions of the
wrist and digits: Results of treatment by aspiration and cyst wall
puncture. J Hand Surg 12:1041-1043, 1987.
14. Ruby LK, Cooney WP III, An KN, et al: Relative motion of selected carpal bones: A kinematic analysis of the normal wrist. J Hand
Surg 13:1-10, 1988.
15. Roth JH, Poehling GG, Whipple TL: Arthroscopic surgery of the
wrist. Instr Course Lect 37:183-194, 1988.
16. Adolfsson L: Arthroscopy for the diagnosis of post-traumatic wrist
pain. J Hand Surg 17:46-50, 1992.
17. Koman LA, Poehling GG, Toby EB, Kammire G: Chronic wrist
pain: Indications for wrist arthroscopy. Arthroscopy 6:116-119,
1990.
18. Terrill RQ: Use of arthroscopy in the evaluation and treatment of
chronic wrist pain. Hand Clin 10:593-603, 1994.
19. DeSmet L, Dauwe D, Fortems Y, et al: The value of wrist arthroscopy. An evaluation of 129 cases. J Hand Surg 21:210-212, 1996.
20. Kelly EP, Stanley JK: Arthroscopy of the wrist. J Hand Surg 15:236242, 1990.
21. Poehling GP, Chabon SJ, Siegel DB: Diagnostic and operative arthroscopy. In Gelberman RH (ed): The Wrist: Master Techniques
in Orthopedic Surgery. New York, Raven Press, 1994.
22. Bienz T, Raphael JS: Arthroscopic resection of the dorsal ganglia
of the wrist. Hand Clin 15:429-434, 1999.
23. Luchetti R, Badia A, Alfarano M, et al: Arthroscopic resection of
dorsal wrist ganglia and treatment of recurrences. J Hand Surg
25B:38-40, 2000.
24. Ho PC, Griffiths J, Lo WN, et al: Current treatment of ganglion of
the wrist. Hand Surg 6:49-58, 2001.
25. Arnold AG: The carpal tunnel syndrome in congestive cardiac
failure. Postgrad Med J 53:623, 1977.
26. Doll DC, Weiss RB: Unusual presentations of multiple myeloma.
Postgrad Med 61:116-121, 1977.
27. Klofkorn RW, Steigerwald JC: Carpal tunnel syndrome as the initial manifestation of tuberculosis. Am J Med 60:583, 1976.
28. Mayers LB: Carpal tunnel syndrome secondary to tuberculosis.
Arch Neurol 10:426, 1964.
29. Champion D: Gouty tenosynovitis and the carpal tunnel syndrome. Med J Aust 1:1030, 1969.
30. Gould JS, Wissinger HA: Carpal tunnel syndrome in pregnancy.
South Med J 71:144-145, 1978.
31. Green EJ, Dilworth JH, Levitin PM: Tophacceous gout. An
unusual cause of bilateral carpal tunnel syndrome. JAMA
237:2747-2748, 1977.
32. Leach RE, Odom JA: Systemic causes of the carpal tunnel syndrome. Postgrad Med 44:127-131, 1968.
33. Massey EW: Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol Surg 33:145, 1978.
34. Michaelis LS: Stenosis of carpal tunnel, compression of median
nerve, and flexor tendon sheaths, combines with rheumatoid arthritis elsewhere. Proc R Soc Med 43:414, 1950.
35. OHara LJ, Levin M: Carpal tunnel syndrome and gout. Arch Intern Med 120:180, 1967.
36. Phillips RS: Carpal tunnel syndrome as manifestation of systemic
disease. Ann Rheum Dis 26:59, 1967.

37. Stallings SP, Kasdan ML, Soergel TM, Corwin HM: A case-control
study of obesity as a risk factor for carpal tunnel syndrome in a
population of 600 patients presenting for independent medical
examination. J Hand Surg 22:211-215, 1997.
38. Karpitskaya Y, Novak CB, Mackinnon SE: Prevalence of smoking,
obesity, diabetes mellitus, and thyroid disease in patients with carpal tunnel syndrome. Ann Plastic Surg 48:269-273, 2002.
39. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M: Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology 58:289-294, 2002.
40. Kummel BM, Zazanis GA: Shoulder pain as the presenting complaint in carpal tunnel syndrome. Clin Orthop 83:41-47, 1972.
41. Lettin AWF: Carpal tunnel syndrome in childhood. J Bone Joint
Surg 47:556-559, 1965.
42. al-Qattan MM, Thomson HG, Clarke HM: Carpal tunnel syndrome in children and adolescents with no history of trauma.
J Hand Surg 21B:108-111, 1996.
43. Phalen GS: Spontaneous compression of the median nerve at the
wrist. JAMA 145:1128, 1951.
44. Durkan JA: A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome.
45. Gonzlez del Pino J, Delgado-Martnez AD, Gonzlez Gonzlez I,
Lovic A: Value of the carpal compression test in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 22:38-41, 1997.
46. Kemble F: Electrodiagnosis of the carpal tunnel syndrome.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 31:23, 1968.
47. Ludin HP, Lutschg J, Valsangiacomo F: Comparison of orthodromic and antidromic sensory nerve conduction. I. Normals and
patients with carpal tunnel syndrome. EEG EMG 8:173, 1977.
48. Richier HP, Thoden U: Early electroneurographic diagnosis of
carpal tunnel syndrome. EEG, EMG 8:187, 1977.
49. Szabo RM, Slater RR Jr, Farver TB, et al: The value of diagnostic
testing in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 24:704-714, 1999.
50. Melvin JL, Schuckmann JA, Lanese RR: Diagnostic specificity
of motor and sensory nerve conduction variables in the carpal
tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 54:69, 1973.
51. Gerritsen AAM, deVet HCW, Scholten RJPM, et al: Splinting vs.
surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 288:1245-1251, 2002.
52. Gonzalez MH, Bylak J: Steroid injection and splinting in the
treatment of carpal tunnel syndrome. Orthopedics 24:479-481,
2001.
53. Irwin LR, Beckett R, Suman RK: Steroid injection for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 21B:355-357, 1996.
54. Linskey ME, Segal R: Median nerve injury from local steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurosurgery 26:512-515,
1990.
55. Tavares SP, Giddins GE: Nerve injury following steroid injection
for carpal tunnel syndrome. A report of two cases. J Hand Surg
21:208-209, 1996.
56. Ogino T, Minami A, Fukada K: Tardy ulnar nerve palsy caused by
cubitus varus deformity. J Hand Surg 11:352-356, 1986.
57. Guyon F: Note sur une disposition anatomique proper a la face
anterieure do la region du poignet et non encores decritie par la
docteur. Bull Soc Anat Paris 36:184-186, 1861.
58. Blunden R: Neuritis of deep branch of the ulnar nerve. J Bone
Joint Surg Br 40:354, 1958.
59. Eckman PB, Perlstein G, Altrocchi PH: Ulnar neuropathy in bicycle riders. Arch Neurol 32:130-131, 1975.
60. Uriburu IJF, Morchio FJ, Marin JC: Compression syndrome of
the deep branch of the ulnar nerve (Piso-hamate hiatus syndrome). J Bone Joint Surg Am 58:145-147, 1976.
61. Poppi M, Padovani R, Martinelli P, Pozzati E: Fractures of the distal radius with ulnar nerve palsy. J Trauma 18:278-279, 1978.
62. Vance RM, Gelberman RH: Acute ulnar neuropathy with fractures at the wrist. J Bone Joint Surg Am 60:962-965, 1978.
63. Jeffery AK: Compression of the deep palmar branch of the ulnar
nerve by an anomalous muscle. J Bone Joint Surg Br 53:718-723,
1971.
64. Kalisman M, Laborde K, Wolff TW: Ulnar nerve compression secondary to ulnar artery false aneurysm at the Guyons canal.
J Hand Surg 7:137-139, 1982.
65. McFarland GB, Hoffer MM: Paralysis of the intrinsic muscles of
the hand secondary to lipoma in Guyons canal. J Bone Joint
Surg Am 53:375-376, 1971.
66. Richmond DA: Carpal ganglion with ulnar nerve compression.
J Bone Joint Surg 45:513-515, 1963.
643
67. Toshima Y, Kimata Y: A case of ganglion causing paralysis of intrinsic muscles innervated by the ulnar nerve. J Bone Joint Surg
43:153, 1961.
68. Bishop AT, Gabel G, Carmichael SW: Flexor carpi radialis tendinitis. Part I: Operative anatomy. J Bone Joint Surg Am 76:
1009-1014, 1994.
69. Carroll RE, Sinton W, Garcia A: Acute calcuim deposits in the
hand. JAMA 157:422-426, 1955.
70. Moyer RA, Bush DC, Harrington TM: Acute calcific tendonitis of
the hand and wrist: a report of 12 cases and a review of the literature. J Rheum 16:198-202, 1989.
71. Yang SS, Kalainov DM, Weiland AJ: Fracture of the hook of hamate
with rupture of the flexor tendons of the small finger in a rheumatoid patient: a case report. J Hand Surg 21:916-917, 1996.
72. Kato H, Nakamura R, Horii E, et al: Diagnostic imaging for fracture of the hook of the hamate. Hand Surg 5:19-24, 2000.
73. Whalen JL, Bishop AT, Linscheid RL: Nonoperative treatment of
acute hamate hook fractures. J Hand Surg 17:507-511, 1992.
74. Bishop AT, Bechenbaugh RD: Fracture of the hamate hook.
J Hand Surg 13:863-868, 1988.
75. Carter PR, Eaton RG, Littler JW: Ununited fracture of the hook
of the hamate. J Bone Joint Surg Am 59:583-588, 1977.
76. Stark HH, Chao EK, Zemel NP, et al: Fracture of the hook of the
hamate. J Bone Joint Surg Am 71:1202-1207, 1989.
77. Stark HH, Jobe FW, Boyes JH, Ashworth CR: Fracture of the hook
of the hamate in athletes. J Bone Joint Surg Am 59: 575-582,
1977.
78. Cardinal E, Buckwalter KA, Braunstein EM, Mih AD: Occult dorsal carpal ganglion: comparison of US and MR imaging. Radiology 193:259-262, 1994.
79. Vo P, Wright T, Hayden F, et al: Evaluating dorsal wrist pain:
MRI diagnosis of occult dorsal wrist ganglion. J Hand Surg 20:
667-670, 1995.
80. Zubowicz VN, Ishii CH: Management of ganglion cysts of the
hand by simple aspiration. J Hand Surg 12:618-620, 1987.
81. Angelides AC, Wallace PF: The dorsal ganglion of the wrist: Its
pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1:228-235, 1976.
82. Clay NR, Clement DA: The treatment of dorsal wrist ganglia by
radical excision. J Hand Surg 13:187-191, 1988.
83. Janzon L, Niechajev IA: Wrist ganglia. Incidence and recurrence
rate after operation. Scand J Plast Reconstr Surg 15:53-56, 1981.
84. Angelides AC: Ganglions of the hand and wrist. In Green DP (ed):
Operative Hand Surgery. New York, Churchill Livingstone, 1993.
85. Cuono CB, Watson HK: The carpal boss: Surgical treatment and
etiological considerations. Plast Reconstr Surg 63:88-93, 1979.
86. Bonatz E, Dramer TD, Masear VR: Rupture of the extensor pollicis longus tendon. Am J Orthop 25:118-122, 1996.
87. Stahl S, Wolff TW: Delayed rupture of the extensor pollicis longus tendon after nonunion of a fracture of the dorsal radial tubercle. J Hand Surg 13:338-341, 1988.
88. Hove LM: Delayed rupture of the thumb extensor tendon. A
5-year study of 18 consecutive cases. Acta Ortho Scand 65:199203, 1994.
89. Dawson WJ: Sports-induced spontaneous rupture of the extensor
pollicis longus tendon. J Hand Surg 17:457-458, 1992.
90. Keinbock R: Uber Traumatische Malazie des Mondbeins und
Kompression Fracturen. Fortschr Roentgenstrahlen 16:77-103,
1910.
91. Stahl F: On lunatomalacia (Keinbcks disease): Clinical and rentgenological study, especially on its pathogenesis and late results of
immobilization treatment. Acta Chir Scand 126(suppl): 1-133, 1947.
92. Wada A, Miura H, Kubota H, et al: Radial closing wedge osteotomy for Kienbcks disease: an over 10 year clinical and radiographic follow-up. J Hand Surg 27B:175-179, 2002.
93. Wintman BI, Imbriglia JE, Buterbaugh GA, Hagberg WC: Operative treatment with radial shortening in Kienbocks disease. Orthopedics 24:365-371, 2001.
94. Quenzer DE, Dobyns JH, Linscheid RL, et al: Radial recession osteotomy for Kienbcks disease. J Hand Surg 22:386-395, 1997.
95. Nakamura R, Imaeda T, Miura T: Radial shortening for Kienbocks disease: Factors affecting the operative result. J Hand Surg
15:40-45, 1990.
96. Oishi SN, Muzaffar AR, Carter PR: Treatment of Kienbcks disease with capitohamate arthrodesis: pain relief with minimal
morbidity. Plast Recon Surg 109:1293-1300, 2002.
644
SWIGART
97. Watson HK, Monacelli DM, Milford RS, Ashmead DIV: Treatment of Kienbcks disease with scaphotrapezio-trapezoid arthrodesis. J Hand Surg 21:9-15, 1996.
98. Chuinard RG, Zeman SC: Keinbocks disease: An analysis and rationale for treatment by capitate-hamate fusion. Orthop Trans
4:18, 1980.
99. Kakinoki R, Matsumoto T, Suzuki T, et al: Lunate plasty for Kienbcks disease: use of a pedicled vascularised radial bone graft
combined with shortening of the capitate and radius. Hand Surg
6:145-156, 2001.
100. Thompson TC, Campbell RD Jr, Arnold WD: Primary and secondary dislocation of the scaphoid bone. J Bone Joint Surg 46:7382, 1964.
101. Palmer AK, Werner FW: The triangular fibrocartilage complex of
the wrist: Anatomy and function. J Hand Surg 6:153-161, 1981.
102. King GJ, McMurtry RY, Rubenstein JD, Gertzbein SD: Kinematics
of the distal radioulnar joint. J Hand Surg 11:798-804, 1986.
103. Burk DL Jr, Karasick D, Wechsler RJ: Imaging of the distal radioulnar joint. Hand Clinics 7:263-275, 1991.
104. King GJ, McMurtry RY, Rubenstein JD, Ogston NG: Computerized tomography of the distal radioulnar joint: Correlation with ligamentous pathology in a cadaveric model. J Hand Surg 11:711717, 1986.
105. Mino DE, Palmer AK, Levinsohn EM: The role of radiography and
computerized tomography in the diagnosis of subluxation and dislocation of the distal radioulnar joint. J Hand Surg 8:23-31, 1983.
106. Mino DE, Palmer AK, Levinsohn EM: Radiography and computerized tomography in the diagnosis of incongruity of the distal
radio-ulnar joint. A prospective study. J Bone Joint Surg Br 67:
247-252, 1985.
107. Steyers CM, Blair WF: Measuring ulnar variance: A comparison
of techniques. J Hand Surg 14:607-612, 1989.
108. Epner RA, Bowers WH, Guilford WB: Ulnar variance: The effect
of wrist positioning and roentgen filming technique. J Hand
Surg 7:298-305, 1982.
109. Gilula LA, Hardy DC, Totty WG: Distal radioulnar joint arthrography. Am J Roeutgenol 150:180-189, 1988.
110. Mikic ZD: Age changes in the triangular fibrocartilage of the
wrist joint. J Anat 126:367-384, 1978.
111. Mikic ZD: Arthrography of the wrist joint. An experimental study.
112. Palmer AK, Levinsohn EM, Kuzma GR: Arthrography of the
wrist. J Hand Surg 8:18-23, 1983.
113. Potter HG, Asnis-Ernberg L, Weiland AJ, et al: The utility of highresolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
triangular fibrocartilage complex of the wrist. J Bone Joint Surg

Am 79:1675-1684, 1997.
Feldon P, Terronon AL, Belsky MR: The wafer procedure. Partial
distal ulnar resection. Clin Orthop 275:124-129, 1992.
de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR: New Tuohy needle technique for triangular fibrocartilage complex repair: preliminary
studies. Arthroscopy 12:699-703, 1996.
Lacey T II, Goldstein LA, Tobin CE: Anatomical and clinical study of the variations in the insertions of the abductor pollicus longus tendon, associated with stenosing tendovaginitis. J Bone Joint
Surg Am 33:347-350, 1951.
Leao L: De Quervains disease; A clinical and anatomical study.
Strandell G: Variations of the anatomy in stenosing tenosynovitis at the radial styloid process. Acta Chir Scand 113:234-240,
1957.
Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid
process. J Bone Joint Surg Am 12:509-540, 1930.
Pick RY: De Quervains disease: A clinical triad. Clin Orthop 143:
165-166, 1979.
Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm:
Intersection syndrome. J Hand Surg 10:299-302, 1985.
Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M: Treatment of de Quervains
disease. J Hand Surg 19:595-598, 1994.
Kelsey JL, Pastides H, Kreiger N, et al: Arthritic Disorders, Upper
Extremity Disorders: A Survey of Their Frequency and Cost in
the United States. St. Louis, Mosby, 1980, pp 19-22.
Armstrong AL, Hunter JB, Davis TRC: The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg 19:340-341, 1994.
Eaton RG, Glickel SZ: Trapeziometacarpal osteoarthritis: Staging
as a rationale for treatment. Hand Clin 3:455-469, 1987.
Swigart CR, Eaton RG, Glickel SZ, Johnson C: Splinting in the
treatment of trapeziometacarpal joint arthritis. J Hand Surg
24:86-91, 1999.
Gundes H, Cirpici Y, Sarlak A, Muezzinoglu S: Prognosis of wrist
ganglion operations. Acta Ortho Belg 66:363-367, 2000.
Bonnici AV, Spencer JD: A survey of trigger finger in adults.
J Hand Surg 13:202-203, 1988.
Murphy D, Failla JM, Koniuch MP: Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg 20:628-631, 1995.
Fowler JR: Viral infections. Hand Clin 5:533-552, 1989.
LaRossa D, Hamilton R: Herpes simplex infections of the digits.
Arch Surg 102:600-603, 1971.
43
Dolor en la articulacin
temporomandibular
DANIEL M. LASKIN
l dolor en la regin de la articulacin temporomandibular (ATM) es un sntoma muy frecuente que afecta
a ms de 10 millones de ciudadanos de EE.UU. Sin
embargo, por su variada etiologa, es en muchas ocasiones
difcil de diagnosticar y de tratar adecuadamente. Debido a
la proximidad del odo y de la partida, las patologas de
estas estructuras as como a la naturaleza similar del dolor,
se confunden a menudo con las de las ATM. Por otra parte,
el dolor de los msculos masticatorios adyacentes, que tambin es un sntoma frecuente, no slo es similar al dolor de
ATM en carcter y localizacin, sino que tambin se asocia
con disfuncin mandibular, un hallazgo comn en los trastornos dolorosos que afectan directamente a la ATM. Por
estas razones, para realizar un diagnstico correcto es esencial conocer los diversos trastornos que pueden originar dolor en la ATM.
Los pacientes con enfermedad primaria de ATM suelen
tener dolor miofascial secundario, y los pacientes con dolor
miofascial primario pueden desarrollar secundariamente
alteracin de la ATM; por ello, el trmino generalmente
aceptado para describir este grupo de condiciones sobrepuestas es el de trastornos temporomandibulares. Con fines
diagnsticos y teraputicos, estos trastornos se dividen en
aquellos que afectan principalmente a la ATM (problemas
de la ATM), y aquellos que afectan principalmente a los
msculos masticatorios (dolor miofascial y disfuncin, mialgia masticatoria). Sin embargo, para el diagnstico diferencial tambin es importante conocer los numerosos procesos
que, por la semejanza de sus signos y sntomas, simulan trastornos temporomandibulares (Tablas 43-1 y 43-2).
En la Tabla 43-3 se citan las entidades patolgicas que
afectan con ms frecuencia a la ATM. Aunque existen gran
variedad de condiciones, solamente se tienen en cuenta los
tres tipos ms frecuentes que causan dolor: las artritis en sus
diversas formas, los desarreglos del disco intraarticular y determinadas neoplasias.
Artritis de la articulacin
temporomandibular
La artritis es la alteracin que afecta a la ATM con ms frecuencia, igual que a las otras articulaciones. La artrosis y la
artritis reumatoidea son las ms comunes, aunque tambin
se han registrado casos de artritis infecciosas, metablicas
y espondiloartropatas. La artritis traumtica tambin es frecuente.
cos aparecen aproximadamente en el 16% de la poblacin

general1, si bien de personas asintomticas2. Los signos radiogrficos aparecen hasta en el 44%. La ATM no es exactamente una articulacin de carga como las de los huesos
largos, pero el estrs asociado con hbitos parafuncionales de apretamiento y bruxismo puede producir, en algunos pacientes, el mismo tipo de cambios degenerati-vos3.
Otras causas comunes de artrosis secundaria son los traumatismos agudos o crnicos y los trastornos del disco intraarticulares.
Hallazgos clnicos
La artrosis primaria se observa con frecuencia en personas
mayores, y tiene un comienzo insidioso, ocasionando slo
unas molestias leves que raramente manifiestan los enfermos. En cambio, la artrosis secundaria suele aparecer en
pacientes ms jvenes (20 a 40 aos) y habitualmente es
dolorosa. Contrariamente a la enfermedad articular degenerativa primaria y a la artritis reumatoidea, a menudo afecta a una sola ATM, si bien en fases tardas puede hacerse
bilateral, pero afectando raramente a otras articulaciones.
Esta enfermedad se caracteriza por dolor en la ATM que
aumenta con la funcin, hipersensibilidad de la articulacin, limitacin de la abertura bucal y, en ocasiones, ruidos
y chasquidos. En fases avanzadas puede aparecer crepitacin articular.
Hallazgos radiolgicos
El primer hallazgo radiolgico de la artrosis de la ATM,
tanto primaria como secundaria, es la esclerosis subcondral
del cndilo mandibular. Si la enfermedad progresa, el cndilo puede sufrir aplanamiento y formacin de rebordes
seos. Ms adelante pueden aparecer erosiones de la cortical, ostefitos o ambos. En ocasiones puede producirse rotura del hueso subcortical con formacin de quistes seos.
Aunque los cambios en la fosa articular no suelen ser tan
graves como los del cndilo, a veces puede observarse erosin cortical. En fases avanzadas el estrechamiento del espacio articular indica la existencia de cambios degenerativos
en el disco intraarticular. Los cambios estructurales se aprecian habitualmente en las radiografas simples; no obstante,
la exploracin tomogrfica computarizada en proyeccin
sagital y coronal es la tcnica de imagen preferida para estudiar las estructuras seas.
Diagnstico
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
La artrosis es la artropata ms frecuente de la ATM y la causa ms habitual de dolor en esta regin. Los sntomas clni-
El diagnstico de la artrosis se basa en la historia y los hallazgos clnicos y radiogrficos. A menudo existe antecedente
de traumatismo o de hbitos orales parafuncionales. La
645
646
LASKIN
Dolor en la articulacin temporomandibular
TABLA 43-1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES NO ARTICULARES QUE SIMULAN

LA DISFUNCIN Y DOLOR MIOFASCIAL
Trastorno
Limitacin
Hipersensibilidad
muscular
Pulpitis
No
No
Pericoronitis
Posible
Otitis media
No
No
Parotiditis
No
Sinusitis
No
No
Neuralgia del trigmino
No
No
Neuralgia atpica (vascular)
No
No
Arteritis de la temporal
No
No
Sndrome de Trotter
(carcinoma nasofarngeo)
Sndrome de Eagle
(apfisis estiloides alargada)
No
No
No
Caractersticas diagnsticas
Dolor leve a intenso, pulstil; intermitente o constante; agravado
por los cambios trmicos; desaparece con anestesia dental; signos
radiolgicos positivos
Dolor persistente leve a intenso; dificultad a la deglucin; posible fiebre;
inflamacin local; mejora con anestesia dental
Dolor de odo moderado a intenso; dolor constante; fiebre; historia habitual
de infecciones respiratorias altas; no mejora con la anestesia dental
Dolor constante, empeora a la hora de las comidas; sensacin de presin;
ausencia de flujo salival; desplazamiento del lbulo auricular; supuracin
del conducto
Dolor constante o pulstil; empeora con los cambios de posicin de la
cabeza; secrecin nasal; frecuente dolor en la regin de los molares que
no mejora con la anestesia dental
Dolor agudo y punzante de corta duracin; puntos gatillo; el dolor sigue el
trayecto del nervio; grupo de edad ms avanzada; a menudo mejora con la
anestesia dental
Dolor difuso punzante o urente de larga duracin; asociado con frecuencia a
sntomas autonmicos; no mejora con la anestesia dental
Dolor pulstil preauricular constante; arteria prominente y dolorosa;
febrcula, que puede acompaarse de problemas de visin; velocidad de
sedimentacin elevada
Dolor de odo y lateral de la cara, mandbula inferior; sordera; obstruccin
nasal; linfoadenopata cervical
Dolor punzante moderado a agudo en odo, garganta, regin
retromandibular; provocado por la deglucin, los movimientos de giro de la
cabeza; la compresin de la cartida, por lo general despus de la
tonsilectoma; longitud de la apfisis estiloides superior a 2,5 cm
De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
TABLA 43-2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES NO ARTICULARES QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS

DE LA MANDBULA
Trastorno
Dolor
Hipersensibilidad
muscular
Infeccin odontgena
Infeccin no odontgena
Miositis
Miositis osificante
No
No
Neoplasia
Posible
Posible
Esclerodermia
No
No
Histeria
No
No
Ttanos
No
Reaccin extrapiramidal
No
No
Hundimiento del arco

zigomtico
Osteocondroma de la apfisis
coronoides
Posible
No
No
No
Fiebre; tumefaccin; signos radiogrficos positivos; dientes dolorosos
a la percusin; la anestesia dental alivia el dolor y mejora la movilidad
Fiebre; tumefaccin; signos radiolgicos dentales negativos; la anestesia
dental puede no aliviar el dolor ni mejorar la movilidad mandibular
Comienzo brusco; el dolor va asociado al movimiento; zonas musculares
doloridas; no acostumbra a acompaarse de fiebre
Se palpan ndulos que radiogrficamente aparecen como reas
radioopacas; afectacin de msculos no masticatorios
Masa palpable; ganglios regionales probablemente agrandados; posibles
parestesias; la radiografa puede revelar la lesin sea
Piel dura y atrfica; facies inexpresiva; parestesias; dolor articular;
ensanchamiento del ligamento periodontal
Comienzo brusco despus de un trauma psquico; no hay signos fsicos;
con anestesia general se puede abrir la boca ampliamente
Herida reciente; rigidez de nuca; deglucin dificultada; espasmo
de los msculos faciales; cefalea
Paciente tratado con frmacos antipsicticos o tranquilizantes (fenotiazina);
movimientos hipertnicos; apretamiento y relajacin compulsiva
de los labios; movimientos masticatorios involuntarios
Historia de traumatismo; hundimiento facial; signos radiogrficos positivos
Limitacin progresiva; desviacin de la mandbula al lado sano; posible
chasquido al movimiento mandibular; signos radiogrficos positivos
De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
TABLA 43-3
647
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Trastorno
Dolor
Limitacin
Agenesia
No
Hipoplasia del cndilo
No
No
Hiperplasia del cndilo
No
No
Neoplasia
Posible
Artritis infecciosa
No
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
Artritis psorisica
Artritis metablica
Gota
Seudogota
Artritis traumtica
Artrosis
Anquilosis
No
Desarreglos internos del disco
Congnita; habitualmente unilateral; la mandbula se desva al lado enfermo; lado

sano largo y plano; maloclusin grave; frecuentes anomalas en odo; la radiografa
revela la malformacin del cndilo
Congnita o adquirida; el lado daado tiene el cuerpo mandibular y la rama
ascendente ms cortos, cara llena, mentn desviado; elongacin del cuerpo
mandibular y aplanamiento facial en el lado sano; maloclusin; la radiografa
muestra deformidad condilar, as como una escotadura delante del gonin
Asimetra facial con desviacin del mentn al lado sano; maloclusin con mordida
cruzada; aspecto progntico; frecuente convexidad del borde inferior de la mandbula
en el lado enfermo; la radiografa muestra aplanamiento simtrico del cndilo
Posible desviacin de la mandbula al lado enfermo; las radiografas revelan
destruccin sea e irregularidades con agrandamiento del cndilo, segn el tipo
de tumor; presentacin unilateral
Signos de infeccin; puede formar parte de una enfermedad sistmica; al comienzo
la radiografa puede ser normal y ms tarde revelar destruccin sea; posible
fluctuacin; el pus se puede drenar con aspiracin; generalmente es unilateral
Signos de inflamacin, presentes asimismo en otras articulaciones (manos,
muecas, pies, codos, tobillos); pruebas de laboratorio positivas; en los nios,
retardo del crecimiento mandibular; mordida abierta anterior en los adultos;
la radiografa revela destruccin sea; generalmente bilateral
Presencia de psoriasis cutnea; onicodistrofia; afectacin de las articulaciones
interfalngicas distales; radiogrficamente erosin condilar; factor reumatoide
negativo
Alteraciones frecuentes en la columna y articulacin sacroilaca; manifestaciones
extraarticulares como iritis, uvetis anterior e insuficiencia artica, y defectos
de la conduccin; cambios condilares erosivos; posible anquilosis de la ATM
Comienzo brusco habitual; a menudo monoarticular; generalmente afecta al dedo
gordo del pie, tobillo y muecas; articulaciones tumefactas, enrojecidas
y doloridas; aumento del cido rico en suero; cambios radiogrficos tardos
Generalmente unilateral; puede afectar exclusivamente a la ATM; muchas veces
tumefacta; calcificaciones intraarticulares; posible antecedente de traumatismo
Historia de traumatismo; radiografa normal excepto posible ensanchamiento
del espacio articular; dolorimiento local; habitualmente unilateral
Dolorimiento articular unilateral; crepitacin frecuente; puede afectar
exclusivamente a la ATM; radiogrficamente normal o aplanamiento del cndilo,
ostefitos, espolones o erosiones
Generalmente unilateral aunque puede ser bilateral; posible historia de traumatismo;
en los pacientes jvenes puede haber retardo del crecimiento mandibular;
las radiografas revelan prdida de la arquitectura articular normal
El dolor se exacerba con la funcin; crujidos a la abertura, o ausencia de chasquido
cuando la abertura queda limitada a 25 mm; artrografa y RM con signos positivos;
posible antecedente de traumatismo; generalmente unilateral
Modificado de Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
afectacin acostumbra a ser unilateral y sin cambios significativos en otras articulaciones. El dolor suele estar bien
localizado y la ATM suele ser hipersensible a la palpacin.
Tratamiento
El tratamiento habitual de la artrosis de la ATM es de tipo
mdico, al igual que en las dems articulaciones del cuerpo,
y esencialmente consta de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, calor local, dieta blanda, limitacin de los movimientos de la mandbula, y empleo de una frula oclusal si
el paciente tiene un hbito crnico de apretar o rechinar
los dientes (bruxismo). Asimismo se aconseja la fisioterapia
con aplicacin de agentes trmicos, ultrasonidos e iontoforesis. Una vez han remitido los sntomas agudos, se puede
mejorar la estabilidad de la articulacin mediante ejercicios
isotnicos e isomtricos. El uso de inyeccin intraarticular
de glucocorticoides es polmico, y se debe limitar a los pacientes con sntomas agudos que no responden a otras for-
mas de tratamiento mdico. Los efectos potencialmente

perjudiciales de los glucocorticoides de efecto prolongado
limitan su empleo a un mximo de tres o cuatro inyecciones, con intervalos de 3 meses. La inyeccin intraarticular
de hialuronato sdico de peso molecular alto, dos veces al
da repetida a las 2 semanas consigue el mismo resultado
que el glucocorticoide inyectado, sin sus efectos adversos4.
Una vez controlados los sntomas agudos, el tratamiento
se dirige a controlar los factores que posiblemente contribuyan al proceso degenerativo. La sobrecarga desfavorable
de la articulacin se debe compensar reemplazando los
dientes que faltan para conseguir una oclusin funcional
correcta; corrigiendo las maloclusiones dentales graves con
ortodoncia o ciruga ortogntica, y con el empleo sistemtico de una frula nocturna que controle el bruxismo5.
En los pacientes que pasados de 3 a 6 meses de tratamiento mdico no han conseguido aliviar los sntomas, se podr
considerar el tratamiento quirrgico. Se debe eliminar la
cantidad mnima de hueso que logre una superficie articu-
648
LASKIN
lar lisa. La extirpacin innecesaria de toda la lmina cortical, como el llamado procedimiento de rasurado condilar o
condilectoma alta, puede ocasionar, en algunos casos, la
posterior reabsorcin del cndilo, por lo que se evitar en
lo posible.
ARTRITIS REUMATOIDE
En los pacientes con artritis reumatoide, la afectacin de la

ATM se produce en alrededor del 50% de casos. Si bien la
afectacin de la ATM puede aparecer al inicio de la enfermedad, lo habitual es que antes se afecten otras articulaciones del organismo. Afecta tanto a los nios como a los
adultos, y la relacin mujer:hombre es de 3:1. En el nio, la
destruccin del cndilo mandibular por la enfermedad ocasiona retardo del crecimiento facial con una deformidad caracterizada por una mandbula intensamente retrada. Una
de las posibles secuelas que puede aparecer a cualquier
edad es la anquilosis fibrosa u sea.
Hallazgos clnicos
Los pacientes con artritis reumatoide de ATM tienen dolor
bilateral, hipersensibilidad y tumefaccin de la regin preauricular, as como limitacin de los movimientos mandibulares. Estos sntomas experimentan perodos de exacerbacin y de remisin, y tanto la rigidez articular como el
dolor acostumbran a empeorar por la maana y mejorar durante el da. Con el tiempo se agrava la limitacin de movimientos mandibulares y no es rara la aparicin de una mordida abierta anterior.
Aunque en las fases iniciales puede no haber cambios
radiolgicos, con la progresin de la enfermedad alrededor
del 50-80% de los pacientes presentan evidentes signos bilaterales de osteopenia, aplanamiento del cndilo y erosin
sea. La superficie de la articulacin presenta entonces un
aspecto irregular y mellado en algunos puntos. A veces pueden observarse erosiones en la fosa glenoidea. Si contina
la destruccin del cndilo, la rama ascendente de la mandbula va perdiendo altura, y al contactar solamente los dientes posteriores aparece una mordida abierta anterior.
Diagnstico
El diagnstico de la artritis reumatoide se basa en los signos
clnicos y radiolgicos, y se confirma con las pruebas de laboratorio. Las caractersticas distintivas de la artritis reumatoide y la artrosis de la ATM aparecen en la Tabla 43-3.
ESPONDILOARTROPATAS
Adems de la artritis reumatoide en sus formas juvenil y del

adulto, la ATM puede verse afectada por la artritis psorisica y la espondilitis anquilosante7,8.
Artritis psorisica
Este tipo de artritis aparece en un pequeo porcentaje de
pacientes con psoriasis cutnea de larga evolucin. El comienzo puede ser brusco; a veces es de naturaleza episdica, e incluso puede remitir espontneamente8. Suele afectarse slo una ATM. Los sntomas son dolor y sensibilidad
en la ATM, restriccin de movimientos y crepitacin, parecidos a los sntomas de la artritis reumatoide8. Los cambios
radiogrficos son inespecficos y la distincin de otros tipos
de artritis no es fcil, especialmente de la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante9. Habitualmente aparecen
erosiones en el cndilo y la cavidad glenoidea junto con un
estrechamiento considerable del espacio articular10. El diagnstico se basa en la trada de psoriasis, signos radiogrficos
de artritis erosiva y ausencia del factor reumatoide. No
obstante, el diagnstico no puede confirmarse de forma absoluta, incluso en presencia de una erupcin tpica. El
diagnstico diferencial debera incluir siempre la artritis
reumatoide, el sndrome de Reiter, la espondilitis anquilosante y la gota.
Alrededor de la tercera parte de pacientes con espondilitis
anquilosante tienen afectacin de ATM varios aos despus
del comienzo de la enfermedad. Los sntomas ms comunes
son el dolor y la limitacin de la movilidad mandibular, y la
anquilosis puede aparecer en casos evolucionados7,11. En el
examen radiogrfico, alrededor del 30% de pacientes muestran cambios erosivos en el cndilo y la fosa, junto con estrechamiento del espacio articular12. Sin embargo, en los casos
evolucionados algunas veces puede aparecer una respuesta
osteoftica ms florida durante los perodos de latencia. La
intensidad de los cambios guarda relacin con la gravedad
de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento de la afectacin de la ATM de artritis psorisica y de la espondilitis anquilosante es mdico y generalmente forma parte del tratamiento general del paciente. La
fisioterapia puede mejorar la movilidad de la arcada y, cuando est indicada, se utilizar una frula oclusal para reducir
la sobrecarga funcional de la articulacin provocada por el
estrs.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis reumatoide de la ATM es similar
al de otras articulaciones6. En las fases agudas se utilizan los
frmacos antiinflamatorios, y en cuanto remiten los sntomas agudos se deben practicar ejercicios mandibulares ligeros para prevenir la prdida excesiva de movilidad. En los
casos graves se utilizan frmacos como la hidroxicloroquina, sales de oro, metotrexato, etanercept y leflunomida. Si
se instaura una anquilosis puede ser necesario recurrir a la
ciruga.
ARTRITIS TRAUMTICA
Aunque los traumatismos agudos de la mandbula no causen fractura, pueden lesionar la ATM. Si ocurre en el nio,
es necesario informar a los padres de la posibilidad de que
aparezca retardo del crecimiento de la mandbula con una
deformidad facial asociada debida a la lesin del cartlago
articular, ya que es una zona importante de crecimiento13.
La artritis traumtica se caracteriza por dolor en la ATM,
con hipersensibilidad y limitacin de movimientos de la
mandbula. Si se aade una inflamacin con hemartrosis,

puede apreciarse tambin la prdida de contacto de los
dientes en el lado lesionado, adems de los correspondientes signos externos de contusiones y laceraciones de la zona
traumatizada. Puede que no se vean cambios radiogrficos,
o bien el espacio articular puede aparecer ensanchado debido al edema o a la hemorragia intraarticular. En algunas ocasiones las radiografas evidencian fracturas intracapsulares que haban pasado desapercibidas a la exploracin.
Para el tratamiento de la artritis traumtica se recomiendan los frmacos antiinflamatorios no esteroideos, calor
local, dieta blanda, y reduccin de los movimientos mandibulares en la primera fase del tratamiento. Cuando remiten
los sntomas agudos se realizarn ejercicios de movilizacin
ligera para impedir una anquilosis fibrosa.
ARTRITIS INFECCIOSA
Este proceso no afecta generalmente a la ATM, aunque puede lesionarla si forma parte de una enfermedad sistmica,
como la gonorrea, sfilis, tuberculosis o enfermedad de Lyme, casi siempre por propagacin directa de una infeccin
adyacente de origen dental, parotdeo u tico14. Otras veces
la infeccin tiene origen hematgeno y los microorganismos se localizan en la articulacin despus de un traumatismo o por va directa si la herida es penetrante.
Hallazgos clnicos
En la artritis infecciosa el dolor acostumbra a ser unilateral,
con sensibilidad, tumefaccin y enrojecimiento en la regin
de la ATM, generalmente acompaado de escalofros, fiebre y sudoracin, todo ello junto a los hallazgos sistmicos
propios de la infeccin especfica causante. Puede existir dificultad para juntar los dientes por el edema intraarticular.
En las formas pigenas puede percibirse fluctuacin en la
regin de la articulacin.
En los primeros estadios de la enfermedad las radiografas
suelen ser normales porque no existe prdida de hueso. No
obstante, la acumulacin intraarticular de pus o exudado
inflamatorio puede separar las superficies articulares, que
se podrn detectar con las imgenes de resonancia magntica. Posteriormente, segn la gravedad y cronicidad de la
infeccin, tiene lugar la destruccin del hueso, que puede
ir desde el simple deterioro de la superficie articular del
cndilo hasta una osteomielitis extensa. En fases avanzadas
puede aparecer anquilosis fibrosa u sea. En el nio, la artritis infecciosa puede alterar el crecimiento del cndilo y
crear una asimetra facial.
649
asimetra facial se pueden restablecer con un injerto

costocondral.
ARTRITIS METABLICA
Las artritis metablicas por gota o seudogota (artropata

por pirofosfato clcico dihidratado), se localizan raramente
en la ATM15.
Gota
La artritis gotosa de la ATM es ms frecuente en hombres
mayores de 40 aos, y habitualmente va precedida de manifestaciones de la enfermedad en una o varias articulaciones
de las manos o los pies. El comienzo suele ser repentino, y la
articulacin se encuentra tumefacta, dolorosa, enrojecida y
sensible; a los pocos das puede experimentar una remisin
que a veces dura meses o aos.
Si los ataques no son frecuentes, los cambios radiolgicos
pueden no aparecer hasta pasado un largo perodo de tiempo. Sin embargo, por la escasez de casos descritos, no existe
una buena documentacin radiogrfica de los cambios que
tienen lugar. Se han descrito calcificaciones del disco, destruccin de los tejidos duros de la articulacin, exostosis, espolones seos y tofos15.
El tratamiento inicial de la artritis gotosa de la ATM es
mdico. No obstante, si no hay respuesta, pueden estar indicados el desbridamiento quirrgico de la articulacin y la
artroplastia.
Seudogota
La artropata por pirofosfato clcico dihidratado (seudogota) de la ATM es clnicamente superponible a la gota,
con posibles signos radiogrficos de degeneracin y erosin del cndilo mandibular. En la forma primaria, ms frecuente en las personas de edad avanzada, existe calcificacin intraarticular (condrocalcinosis) y calcificacin difusa
del disco intraarticular15-19. En la forma secundaria, los
cambios son parecidos, si bien aparecen en personas ms
jvenes y, en muchas ocasiones, precedidos de una historia
de traumatismo. Al igual que en la gota de la ATM, el tratamiento principal de la seudogota es mdico, reservando la
ciruga para los pacientes que no respondan al tratamiento
conservador.
Trastornos internos
Los trastornos internos causan dolor en la ATM con mucha
frecuencia. Con este nombre se engloban las alteraciones
de las relaciones anatmicas normales entre el disco intraarticular y el cndilo que impiden el suave deslizamiento de
la articulacin.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis infecciosa se fundamenta en el
empleo de antibiticos adecuados, hidratacin, control del
dolor y limitacin de la abertura bucal. En las infecciones supuradas se precisa aspiracin con incisin y drenaje,
y secuestrectoma si es necesario. Si la prdida sea es extensa, estn indicados los tratamientos reconstructivos. En
los nios, la alteracin del crecimiento mandibular y la
HALLAZGOS CLNICOS
Se distinguen tres etapas: una fase de incoordinacin indolora con sensacin de bloqueo momentneo durante la
abertura bucal; desplazamiento anterior del disco con reduccin a su posicin normal al abrir la boca, momento en
el que aparece un ruido caracterstico que puede ser agudo
(clicking) o sordo (popping) (Fig. 43-1), y desplazamiento an-
650
LASKIN
A
Crujido
al cerrar
F
B
Crujido
al abrir
F I G U R A 4 3 - 1 Desplazamiento anterior del

disco intraarticular con reduccin a la abertura de
la boca. Cuando el disco recupera la relacin normal
con el cndilo se produce un chasquido o crujido.
Durante el cierre, el disco se desplaza de nuevo anteriormente acompaado, a veces, de un segundo ruido
(crujido recproco). (Modificado y reproducido con
permiso de McCarty W: Diagnosis and treatment of
internal derangements of the articular disc and mandibular condyle. En: Solberg WK, Clark GT [eds.]: Temporomandibular Joint Problems: Biologic Diagnosis
and Treatment. Chicago, Quintessence, 1980, p. 155.)
terior del disco que no se acompaa de reduccin a la abertura bucal, y aparece una restriccin o bloqueo de los movimientos mandibulares (Fig. 43-2). El dolor articular cuando
el disco est desplazado anteriormente, con o sin reduccin, se debe a la compresin que ejerce el cndilo sobre el
profusamente inervado tejido retrodiscal que, por la posicin adelantada del disco intraarticular, est ocupando la
fosa glenoidea. A esta situacin hay que sumar el dolor derivado de la inflamacin acompaante.
ETIOLOGA
Las tres causas principales de los trastornos internos del disco intraarticular son los traumatismos, las cargas funcionales anormales sobre la articulacin, y la enfermedad articular degenerativa20. Se ha insinuado que el espasmo del
msculo pterigoideo lateral, una porcin del cual se inserta
en la cara anterior del disco, podra causar alteraciones en
el disco, pero la evidencia de esta teora es slo circunstancial. Aunque algunos clnicos consideran que los factores
oclusales tambin participan en la aparicin de los trastornos articulares internos, no existen estudios concluyentes
que lo demuestren.
Los macrotraumatismos agudos son probablemente la
causa ms frecuente de trastornos internos. Entre los incidentes que se han implicado estn golpes en la mandbula,
intubacin endotraqueal, traccin cervical y estiramientos
iatrognicos forzados de la articulacin durante los procedimientos quirrgicos orales o dentales. Aunque el latigazo
cervical est considerado frecuentemente una de las causas
de disfuncin interna de la ATM, un estudio de 155 pacientes con este tipo de lesin demostr que slo uno desarroll
clicking (chasquido) en la ATM inmediatamente despus del

accidente de automvil21. Pasado 1 mes, 2 pacientes ms de
los 129 pacientes contactados, experimentaron clicking,
pero al cabo de 1 ao, ningn nuevo paciente de los 104 pacientes contactados, desarroll chasquidos. As pues, aunque el sndrome del latigazo cervical puede alterar internamente la ATM, la experiencia demuestra que su incidencia
es baja.
Segn la gravedad del traumatismo sobre la ATM, el paciente sufrir simplemente una alteracin de la superficie
articular con obstruccin o bloqueo momentneo de los
movimientos, un desplazamiento anterior del disco, con reduccin a la abertura bucal (clicking o popping), o un desplazamiento anterior del disco sin reduccin (bloqueo) durante la abertura bucal. La artritis traumtica asociada
puede causar dolor al movimiento en cualesquiera de estas
circunstancias, aunque el dolor es ms intenso en los dos
ltimos casos por la compresin del tejido retrodiscal, que
pasa a ocupar el espacio articular.
Otra causa frecuente de trastorno interno es la sobrecarga funcional de la ATM por el hbito del bruxismo crnico.
Las articulaciones temporomandibulares estn concebidas
para poder realizar movimientos excntricos, pero no para
soportar las cargas y descargas isomtricas continuas que se
generan en el bruxismo. Esta parafuncin impide la lubricacin natural de la articulacin, creando fricciones entre
el disco y el cndilo que conducen a cambios degenerativos
y al gradual desplazamiento anterior del disco20,22.
Los desarreglos internos pueden ir precedidos por una
enfermedad articular degenerativa o a la inversa, la enfermedad degenerativa puede estar originada por los trastornos internos. En el primer caso, los cambios que aparecen
651
E
B
FIGURA 43-2
Desplazamiento anterior del
disco intraarticular sin reduccin a la abertura de
la boca. El disco desplazado acta como una barrera
que impide la traslacin completa del cndilo. (Modificado y reproducido con permiso de McCarty W:
Diagnosis and treatment of internal derangements of
the articular disc and mandibular condyle. En: Solberg WK, Clark GT [eds.]: Temporomandibular Joint
Problems: Biologic Diagnosis and Treatment. Chicago, Quintessence, 1980, p 151.)
en las superficies articulares dificultan el suave deslizamiento de las superficies y desplazan anteriormente al disco que,
normalmente, en el movimiento de abertura debe experimentar una rotacin posterior. En el segundo caso, el desplazamiento del disco altera la relacin entre los componentes de la articulacin, y causa los cambios degenerativos
de estas estructuras. Cuando la causa de la enfermedad articular degenerativa, primaria o secundaria, permanece activa y existe desplazamiento discal, el tratamiento debe combatir la malposicin del disco junto con la eliminacin de
los factores causales.
HALLAZGOS RADIOLGICOS
En las radiografas se pueden observar o no los signos de la

enfermedad articular degenerativa. Todo depende de la
causa del trastorno interno y del tiempo transcurrido. Las
imgenes de RM, revelan desplazamiento anterior del disco
en posicin de boca cerrada con retorno a su relacin normal en pacientes con clicking (chasquido) y popping. En los
pacientes con bloqueo, el disco se mantiene en posicin
adelantada y el movimiento del cndilo queda limitado. En
un pequeo grupo de pacientes con bloqueo, cuando los
dientes estn en oclusin, el disco intraarticular no aparece
adelantado sino en posicin normal, y en el movimiento
de abertura oral el disco no experimenta ningn cambio de
posicin23. En estos casos hay una adhesin del disco a la
eminencia articular, que impide la traslacin del cndilo.
Estos pacientes se diferencian de los que tienen el disco
desplazado anteriormente sin reduccin en que no presentan historia de clicking de la ATM precediendo al inicio sbito del bloqueo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con clicking o popping doloroso en la ATM consiste en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y el empleo de una placa oclusal
hecha por el dentista, para reducir la compresin de los tejidos retrodiscales. Si adems el paciente sufre dolor miofascial, se puede aadir un relajante muscular. Cuando desaparece el dolor se suspende el tratamiento, aunque persista
el ruido articular. Un estudio de seguimiento a largo plazo
(1 a 15 aos) de 190 pacientes con historia de clicking, tratados con estos mtodos conservadores no quirrgicos ni
dirigidos especialmente al ruido articular ni al desplazamiento del disco, demostr que solamente el 1% haba empeorado. Esto indica que puede persistir un clicking indoloro sin que forzosamente aparezcan otras complicaciones24.
Ahora bien, los pacientes cuyo dolor y clicking no responden
al tratamiento conservador se debern someter a la reposicin quirrgica del disco mediante artroscopia o ciruga
abierta (discoplastia).
En los pacientes con bloqueo (desplazamiento anterior
del disco sin reduccin), doloroso o no, el tratamiento es
urgente, porque si se mantiene esta situacin sin tratar durante un largo perodo pueden aparecer complicaciones
debidas a los cambios degenerativos del disco y del cndilo
que hacen imposible la recuperacin del disco (discoplastia). El tratamiento inicial consiste en lavado de la articulacin y eliminacin de las adherencias mediante artrocentesis o artroscopia. En la artrocentesis, utilizando agujas
hipodrmicas, se practica un orificio de entrada y otro de
salida en el espacio articular superior y se irriga con solucin de lactato de Ringer para eliminar los productos de
652
LASKIN
degradacin y las citocinas as como las adherencias por distensin hidrulica y manipulacin manual de la articulacin. Los resultados de la artrocentesis son semejantes a los
de la artroscopia con lavado y lisis de las adherencias, con la
ventaja de que la artrocentesis es mucho menos invasiva25.
Ninguno de los dos procedimientos citados consigue recolocar el disco en su posicin normal26, aunque recuperan la
movilidad del disco y de la articulacin en general, con lo
cual la mayora de pacientes experimentan reduccin del
dolor y mejora de la funcin27,28.
Los pacientes que no responden favorablemente a la artroscopia o a la artrocentesis son candidatos a la reposicin
quirrgica del disco desplazado. No obstante, si el disco est
muy deformado y no se puede recolocar, o si existe una perforacin grande e irreparable del disco o del tejido retrodiscal, lo ms aconsejable es extirparlo. Aunque algunos pacientes toleran aparentemente bien la falta del disco29, la
mayora de cirujanos prefieren reemplazarlo por un autoinjerto de cartlago auricular o cutneo, o bien por un colgajo del msculo temporal. Actualmente no hay sustitutos
aloplsticos aceptables para el disco.
Neoplasias
Aunque las neoplasias primarias de la ATM son poco habituales siempre se deben tener en cuenta al establecer el
diagnstico diferencial de los procesos dolorosos que afectan a esta regin. Los tumores benignos ms frecuentes son
condroma30, osteocondroma y osteoma, aunque tambin se
han descrito casos aislados de fibrosteoma, mixoma, displasia fibrosa, granuloma reparador de clulas gigantes, quiste
seo aneurismtico, sinovialoma, condromatosis sinovial,
condroblastoma, osteoblastoma, tumor glmico y hemangioma sinovial31. Los tumores malignos de la ATM son incluso ms raros con descripciones infrecuentes de fibrosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma sinovial, osteosarcoma,
histiocitoma fibroso maligno, schwannoma maligno, leiomiosarcoma y mieloma mltiple. La ATM puede ser invadida por neoplasias localizadas en la mejilla, glndula
partida, conducto auditivo externo32 y rama adyacente de
la mandbula. Tambin se han descrito metstasis en el cndilo de la ATM provenientes de neoplasias de mama,
pulmn, prstata, colon y glndula tiroidea33.
Los tumores de la ATM pueden causar dolor, limitacin
de movimientos mandibulares, desviacin de la mandbula
hacia el lado afecto al abrir la boca, y dificultad en la oclusin dental. Segn el proceso, las radiografas pueden mostrar deformacin sea, aposicin o reabsorcin. El diagnstico definitivo se establece con la biopsia.
Disfuncin y dolor miofascial

La disfuncin y dolor miofascial (MPD, miofascial pain and
disfunction) o mialgia masticatoria, es una enfermedad psicofisiolgica que afecta principalmente a los msculos de la
masticacin y no a la ATM. Las mujeres lo presentan con
ms frecuencia que los hombres, con una proporcin de 2:1
a 5:1, segn diferentes estudios. Aunque puede presentarse
asimismo en nios, la incidencia mayor ocurre en el grupo
comprendido entre los 20 y los 40 aos. Con frecuencia la
MPD se confunde con procesos dolorosos de la ATM, tales
como artrosis o trastornos internos, dado que los pacientes

con MPD primaria pueden desarrollar estas enfermedades
secundariamente, y los pacientes con enfermedad articular
primaria pueden acabar con una MPD secundaria. Sin embargo, un mejor conocimiento de las causas y patognesis
de este proceso hace actualmente este diagnstico ms fcil
y su tratamiento ms eficaz34.
ETIOLOGA
Se cree que la MPD es un trastorno relacionado con el estrs35. Se ha formulado la hiptesis de que los aumentos en
la tensin muscular inducidos centralmente, frecuentemente combinados con hbitos parafuncionales, como apretar o
rechinar los dientes, dan lugar a fatiga y espasmos musculares que producen el dolor y la disfuncin. Sin embargo, sntomas similares pueden ser el resultado ocasional de una
sobreextensin muscular, sobrecontraccin muscular o
traumatismos (Fig. 43-3).
HALLAZGOS CLNICOS
El dolor de origen unilateral en el sntoma ms habitual de

la MPD. A diferencia del que aparece en la enfermedad articular, habitualmente bien localizado, el dolor de origen
muscular es ms difuso y el paciente lo localiza con dificultad. Este detalle puede servir como un criterio diagnstico
importante para diferenciar los trastornos articulares de los
musculares.
Segn el msculo implicado, el paciente con MPD puede
describir el dolor de diferentes formas. El msculo afectado
con ms frecuencia es el masetero, y el paciente lo expresa
como dolor en la mandbula. El siguiente msculo ms afectado es el temporal, donde el dolor se localiza en un lado de
la cabeza y el paciente lo refiere como cefalea. La afectacin
del msculo pterigoideo lateral causa dolor en el odo o un
dolor profundo detrs del ojo, mientras que la afectacin
del pterigoideo medial produce molestias al tragar y la sensacin de tener un ganglio tumefacto y doloroso debajo del
ngulo mandibular. As mismo, la afectacin del pterigoideo interno se suele manifestar con una sensacin de taponamiento o plenitud en el odo.
El dolor de la MPD acostumbra a ser constante, aunque
frecuentemente es ms intenso al levantarse por la maana
o empeora progresivamente durante el da. Generalmente
se exacerba con el movimiento de la mandbula, sobre todo
al comer y al hablar excesivamente. El dolor miofascial acostumbra a ser ms regional que local, y los pacientes con problemas de larga evolucin suelen quejarse de que el dolor
de la regin facial se ha extendido a la regin cervical y posteriormente a los hombros y espalda.
La hipersensibilidad de los msculos de la masticacin es
otro hallazgo frecuente, y su presencia puede utilizarse para
confirmar el origen del dolor en aquellos msculos accesibles a la palpacin (masetero, temporal o pterigoideo medial). Aunque por lo general el paciente no describe la sensibilidad muscular el examinador la puede provocar
fcilmente. Las zonas ms frecuentes de hipersensibilidad
se hallan en las proximidades del ngulo de la mandbula,
en el vientre y regin posterosuperior del masetero, en la
regin temporal anterior y sobre la cresta temporal en la
parte anterior de la apfisis coronoides. La localizacin de
algunas de las reas hipersensibles sugiere que tanto los ten-
Estrs
Hiperactividad
muscular
653
Irritacin dental
Fatiga
muscular
Estiramiento
muscular
excesivo
Espasmo muscular
Contraccin
muscular
excesiva
Dolor miofascial (disfuncin)
FIGURA 43-3
Causas de disfuncin y
dolor miofascial (MPD). De las tres vas que aparecen en el diagrama, la del estrs psicolgico es la
ms frecuente. El mecanismo por el cual el estrs
genera espasmo muscular se conoce como teora
psicofisiolgica de MPD. Modificado de Laskin DM:
Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am
Dent Assoc 79:147-153, 1969. Copyright 1969
American Dental Association. Reproducido con
permiso de ADA Publishing Co., Inc.)
Contractura
Disarmona
oclusiva
Trastorno
interno
Artrosis
Alteracin del patrn

masticatorio
dones como los msculos pueden ser el origen del dolor y la

hipersensibilidad.
La limitacin de los movimientos mandibulares es el tercer sntoma cardinal de MPD. Se pone de manifiesto por la
incapacidad para abrir la boca con la amplitud normal, y
por la desviacin de la mandbula hacia el lado afectado al
intentar abrir la boca. El movimiento lateral hacia el lado
afecto est reducido, y la limitacin de los movimientos
mandibulares acostumbra a guardar relacin con la intensidad del dolor.
En algunos pacientes con MPD aparecen sonidos chasqueantes (clicking o popping) en la ATM. La causa ms frecuentes de estos ruidos son los cambios aparecidos por la
friccin que genera el bruxismo crnico, si bien en algunos
casos el espasmo del msculo pterigoideo lateral puede ser
la causa de un chasquido intermitente20. Por tanto, aunque
los ruidos articulares (chasquidos y crujidos) no son siempre un signo cardinal temprano, pueden ser un hallazgo
tardo en algunos pacientes con MPD. La presencia aislada
de ruidos articulares no basta para el diagnstico de MPD;
es necesaria la existencia previa de dolor miofascial y sensibilidad en los msculos masticatorios. No se deben confundir estos pacientes con los portadores de un trastorno
interno primario, en quienes el dolor miofascial y la hipersensibilidad se deben al espasmo de los msculos y aparecen posteriormente a los ruidos. La historia clnica y la diferencia en los hallazgos clnicos son tiles para hacer esta
distincin.
Adems de tener los tres sntomas cardinales de dolor, hipersensibilidad muscular y limitacin de la abertura bucal,
los pacientes con MPD tienen habitualmente una ausencia
de evidencia clnica o radiolgica de cambios patolgicos
en la ATM. Estas caractersticas negativas son importantes
para establecer el diagnstico, pues confirman que el origen del problema no est en las estructuras articulares.
DIAGNSTICO
El diagnstico de este sndrome puede ser difcil, puesto

que los signos y sntomas cardinales del MPD pueden ser
similares a los producidos por otros trastornos orgnicos que
afecten a la ATM, como la enfermedad articular degenerativa y los desarreglos internos del disco, as como por diversos trastornos no articulares (vanse Tablas 43-1 y 43-2). Por
ello, es necesario una historia meticulosa junto con una exploracin clnica completa. Para descartar las enfermedades de origen dental o articular, son tiles las radiografas
periapicales de los dientes y las proyecciones especficas de
la ATM (transcraneal, transfarngea y panormica). Si las
proyecciones de la ATM muestran alguna anomala, puede
ser aconsejable realizar tomografas simples o computarizadas. La resonancia magntica puede ser tambin til para
determinar la posicin del disco en los trastornos internos
de la ATM. Segn el diagnstico de sospecha, pueden ser
necesarias otras proyecciones de cabeza y cuello, o gammagrafas para establecer el diagnstico final. Adems, ciertas
pruebas de laboratorio pueden ser tiles en algunos casos.
stas incluyen recuento sanguneo completo si se sospecha
una infeccin; determinacin del calcio, fsforo y fosfatasa
alcalina del suero para una posible enfermeda sea; cido
rico en suero, para descartar la gota; niveles sricos de
creatinina y creatincinasa como indicadores de enfermedad
muscular, y velocidad de sedimentacin globular, factor
reumatoide, y anticuerpos antinucleares, si se sospecha
artritis reumatoide. La electromiografa es til para evaluar
la funcin muscular. La valoracin psicolgica y las pruebas
654
LASKIN
de psicometra son buenas herramientas de investigacin,

pero su valor diagnstico queda reducido a la deteccin de
alguna caracterstica conductual anormal asociada.
Un proceso que a veces se confunde con el dolor miofascial es la fibromialgia, especialmente cuando la MPD no se
limita a la cara y se extiende a otras regiones. Aunque un pequeo subgrupo de pacientes con MPD pueden eventualmente desarrollar fibromialgia, probablemente se trata de
trastornos diferentes36. Las caractersticas distintivas aparecen en la Tabla 43-4.
TABLA 43-4 CARACTERSTICAS DEL DOLOR

MIOFASCIAL Y DE LA FIBROMIALGIA
Dolor miofascial
Edad entre 20
Distribucin por
y 40 aos
edades
Distribucin por sexos Especialmente
mujeres
Distribucin del dolor Localizado;
generalmente
unilateral
Pocos
Puntos dolorosos
Raros
Puntos gatillo
Fatiga muscular
Fatiga
localizada
Frecuente
Trastorno del sueo
TRATAMIENTO
El tratamiento de la MPD consta de cuatro fases37. Una vez

establecido el diagnstico definitivo, se procede a la fase I
de la terapia (Fig. 43-4), en la que se explica al paciente el
alcance de su problema. Dado que los pacientes no aceptan
fcilmente la explicacin psicofisiolgica de su trastorno, la
discusin debera tratar el tema de la fatiga muscular y el espasmo como causa del dolor y la disfuncin, relegando la
importancia de los factores psicolgicos y del estrs hasta
que mejore la sintomatologa y el paciente haya adquirido
confianza. Relacionar los sntomas con los msculos masticatorios especficos de los que surgen ayuda al paciente a
Fibromialgia
Edad entre 20
y 50 aos
Especialmente
mujeres
Generalizado;
bilateralmente
simtrico
Mltiples
Frecuentes
Fatiga generalizada
Frecuente
comprender la razn del tipo y localizacin del dolor; por

ejemplo, la cefalea originada en el msculo temporal, el dolor mandibular procedente del msculo masetero, las molestias al tragar y el taponamiento del odo procedentes del
pterigoideo medial, y el dolor de odo y retroorbitario causados por el msculo pterigoideo lateral.
Fase I (2-4 semanas)

Diagnstico acertado
Explicacin inicial
Tratamiento domiciliario
Medicaciones
Desaparicin de los sntomas
Interrumpir el tratamiento
de forma gradual
Consejos finales
Instrucciones para
el autotratamiento
Cita de seguimiento
Persistencia de los sntomas

Fase II (2-4 semanas)
Reconsideracin del diagnstico
Continuacin del tratamiento domiciliario
y de la medicacin
Verificar su cumplimiento
Dispositivo oclusivo

Fase III (4-6 semanas)
Continuacin del tratamiento domiciliario
y de la medicacin
Revaluar el dispositivo oclusivo
Iniciar la fisioterapia
Iniciar la terapia de relajacin
FIGURA 43-4
Tratamiento de la
disfuncin y dolor miofascial (MPD).
El tratamiento se divide en cuatro fases.
Si desaparecen los sntomas en alguna de
las tres fases primeras, se reduce el tratamiento gradualmente y se dan instrucciones para que el paciente contine con el
proceso. (De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain
dysfunction [MPD] syndrome. J Prosthet
Dent 56:75-84, 1986.)
Fase IV
Revisin del diagnstico
y del cumplimiento
Asesoramiento
psicolgico
Consultar
Derivacin a un centro
Adems de esta explicacin inicial, se aconsejar al paciente sobre el tratamiento en su domicilio. Estas recomendaciones incluyen evitar apretar y rechinar los dientes, dieta
blanda, calor hmedo y masaje sobre los msculos masticatorios, limitando el movimiento de la mandibla. Para
combatir el dolor y el espasmo se prescribirn antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes tienen una
resolucin de sus sntomas a las 2-4 semanas de instaurado
el tratamiento de la fase I. Si persisten los sntomas se
pondr en marcha la fase II, en la que adems del tratamiento domiciliado y las medicaciones, se aadir la construccin de una placa oclusal. Existen numerosos tipos,
pero probablemente la ms efectiva es la placa maxilar de
tipo Hawley, porque evita el contacto de los dientes posteriores y consiguientemente de muchas formas de actividad
parafuncional. Generalmente se usa durante la noche, pero
en caso necesario se puede emplear 5 o 6 horas de da. No
se aconseja el uso continuo porque en algunos casos
podran extruirse los dientes posteriores.
Con el tratamiento de fase II, otro 20-25% de pacientes
quedan asintomticos entre 2 y 4 semanas. En este caso se
suspende primero la medicacin y despus el empleo de la
placa. Si los sntomas regresan y el empleo nocturno de la
frula es suficiente, puede continuar utilizndose por tiempo indefinido.
Los pacientes que no responden al empleo de la frula
oclusiva entran en la fase III del tratamiento, que tiene una
duracin de 4 a 6 semanas. Al rgimen anterior se aade
bien la fisioterapia (ultrasonidos, estimulacin electrogalvnica) o la teraputica de relajacin (biorretroalimentacin
electromiogrfica, relajacin condicionada)38. No hay ninguna evidencia de que un mtodo sea mejor que otro y cualquiera de ellos puede emplearse primero. Si uno no se
muestra eficaz podemos recurrir al otro. El tratamiento de la
fase III ayuda generalmente a otro 10-15% de los pacientes.
Cuando han fracasado todos los intentos y no hay ninguna duda del diagnstico, es aconsejable el asesoramiento
psicolgico. ste implica ayudar a los paciente a identificar
posibles tensiones en sus vidas y ayudar a superarlas. Si se
duda del diagnstico es aconsejable bueno referir al paciente a una consulta dental y neurolgica y reiniciar el proceso
diagnstico. Otra alternativa es referir a los pacientes con
MPD recalcitrante a un centro especializado en ATM o a
una clnica del dolor, ya que en muchas ocasiones estos enfermos necesitan un enfoque multidisciplinario para conseguir su curacin.
Resumen
El xito en el tratamiento de los pacientes con trastornos
temporomandibulares depende de la exactitud del diagnstico y de las medidas teraputicas adecuadas, lo cual exige el
conocimiento de la etiologa del proceso que se est tratando. Es importante diferenciar el grupo de pacientes con
MPD, que son los ms numerosos y no son candidatos a la
ciruga, del grupo de los que padecen trastornos de la ATM,
que a menudo requieren ciruga. No obstante, incluso estos
ltimos, con trastornos como artritis y desarreglos internos
del disco, a menudos responden a los tratamientos no quirrgicos, por lo que deben elegirse estas modalidades mdicas antes de intentar otros mtodos ms agresivos.
655
1. Merjersjo C: Therapeutic and prognostic considerations in TMJ
osteoarthrosis: a literature review and a long-term study in 11 subjects. J Craniomandib Pract 5:70, 1987.
2. Madsen B: Normal variations in anatomy, condylar movements
and arthrosis frequency of the TMJs. Acta Radiol 4:273, 1966.
3. Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP: Oxidative stress and degenerative temporomandibular joint disease. J Oral Maxillofac Surg
56:214, 1998.
4. Kopp S, Wenneberg B, Haraldson T, et al: The short-term effect of
intra-articular injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on temporomandibular joint dysfunction. J Oral Maxillofac
Surg 43:429, 1985.
5. Abubaker AO, Laskin DM: Nonsurgical management of arthritis
of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North
Am 7:1, 1995.
6. Zide MF, Carlton D, Kent JH: Rheumatoid arthritis and related arthropathies: systemic findings, medical therapy, and peripheral joint surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 61:119, 1986.
7. Davidson C, Wojtulewsky JA, Bacon PA, et al: Temporomandibular
joint disease in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 34:87, 1975.
8. Wilson A, Braunwald E, Issilbacker KJ: Psoriatic arthropathy of the
temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 70:
555, 1990.
9. Kononen M: Radiographic changes in the condyle of the temporomandibular joint in psoriatic arthritis. Acta Radiol 28:185, 1987.
10. Koorbusch GF, Zeitler DL, Fotos PG, et al: Psoriatic arthritis of the
temporomandibular joint with ankylosis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 71:267, 1991.
11. Wenneberg B: Inflammatory involvement of the temporomandibular joint: diagnostic and therapeutic aspects and a study of individuals with ankylosing spondylitis. Swed Dent J Suppl 20:1, 1983.
12. Wenneberg B, Hollender L, Kopp S: Radiographic changes in the
temporomandibular joint in ankylosing spondylitis. Dentomaxillofac
Radiol 12:25, 1983.
13. Harris S, Rood JP, Testa HJ: Post-traumatic changes of the temporomandibular joint by bone scintigraphy. Int J Oral Maxillofac
Surg 17:173, 1988.
14. Moses JJ, Lange CR, Arredondo A: Septic arthritis of the temporomandibular joint after the removal of third molars. J Oral Maxillofac Surg 56:510, 1998.
15. Gross BD, Williams RB, DiCosimo CT, et al: Gout and pseudogout
of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
63:551, 1987.
16. Nakagawa Y, Ishibashi K, Kobayoshi K, et al: Calcium phosphate
deposition disease in the temporomandibular joint: report of two
cases. J Oral Maxillofac Surg 57:1357, 1999.
17. Chuong R, Piper MA: Bilateral pseudogout of the temporomandibular joint: report of a case and review of the literature. J Oral
Maxillofac Surg 53:691, 1995.
18. Pynn BR, Weinberg S, Irish J: Calcium pyrophosphate dihydrate
deposition disease of the temporomandibular joint. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Endod 79:278, 1995.
19. Aoyama S, Kino K, Amagosa T, et al: Differential diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate deposition of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 38:550, 2000.
20. Laskin DM: Etiology and pathogenesis of internal derangements
Am 6:217, 1994.
21. Heise AP, Laskin DM, Gervin AS: Incidence of temporomandibular joint symptoms following whiplash injury. J Oral Maxillofac
Surg 50:825, 1992.
22. Nitzan DW: The process of lubrication impairment and its involvement in temporomandibular disk displacement: a theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg 59:36, 2001.
23. Nitzan DW, Samson B, Better H: Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset persistent, severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 55:151, 1997.
24. Greene CS, Laskin DM: Long-term status of TMJ clicking in patients with myofascial pain and dysfunction. J Am Dent Assoc
117:461, 1988.
25. Nitzan DW: Arthrocentesis for management of severe closed lock
Am 6:245, 1994.
656
LASKIN
26. Gabler MJ, Greene CS, Palacios E, et al: Effect of arthroscopic temporomandibular joint surgery on articular disk position. J Craniomandib Disord 3:191, 1989.
27. Dimitroulis G: A review of 55 cases of chronic closed lock treated
with temporomandibular joint arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg
60:519, 2002.
28. Carvajal W, Laskin DM: Long-term evaluation of arthrocentesis
for treatment of internal derangement of the temporomandibular
joint. J Oral Maxillofac Surg 58:852, 2000.
29. Eriksson L, Westesson PL: Discectomy as an effective treatment for
painful temporomandibular joint internal derangement: a 5 year
clinical and radiographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg 59:
750,2001.
30. Lazow SK, Pihlstrom RT, Solomon MP, et al: Condylar chondroma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 56:373, 1998.
31. Keith DA: Tumors of the temporomandibular joint. In Keith DA
(ed): Surgery of the Temporomandibular Joint, 2nd ed. Boston,
Blackwell Scientific Publications, 248, 1992.
32. Treasure T: External auditory canal carcinoma involving the temporomandibular joint: two cases presenting as temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Surg 60:465, 2002.
33. DeBoom GW, Jensen JL, Siegal W, et al: Metastatic tumors of the
mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:512, 1985.
34. Laskin DM: Diagnosis and etiology of myofascial pain and dysfunction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 7:73, 1995.
35. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent
Assoc 59:147, 1969.
36. Cimino R, Michelotti A, Stradi R, et al: Comparison of the clinical
and psychologic features of fibromyalgia and masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 12:35, 1998.
37. Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial paindysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75, 1986.
38. Adler RC, Adachi NY: Physical medicine in the management of
myofascial pain and dysfunction. Oral Maxillofac Surg Clin North
Am 7:99, 1995.
E N L A C E S
I N T E R N E T
1. www.nicdr.nih.gov: General information, clinical trials and sponsored research in TMJ and related areas
2. www.aaoms.org: General information about TMJ surgery
3. www.tmj.org: Advocate group that provides general information
for patients
44
El ojo y la enfermedad reumtica
D E N I S M . O D AY J E F F R E Y D . H O R N
l paciente con enfermedad reumtica se mueve en un

campo intermedio entre la oftalmologa y la medicina
interna. En el tratamiento de estos pacientes, el centro
de atencin lo ocupan, sin duda, las articulaciones y las alteraciones sistmicas. No obstante, la afectacin ocular es un
factor importante que requiere una atencin cuidadosa
para optimizar la visin y la funcin, y evitar las complicaciones graves incluida la ceguera.
El tratamiento ideal de los pacientes con enfermedad reumtica debera reunir los esfuerzos comunes de reumatlogos y oftalmlogos, y en el que el paciente informado tendra un papel fundamental. El deterioro puede alcanzar a
los tejidos oculares y sus anejos, elementos importantsimos
para la salud y la funcin. El grado y la extensin del dao
dependen de la naturaleza de la enfermedad subyacente.
El ojo como centinela
de la enfermedad reumtica
Aunque se considera que la afectacin ocular es una complicacin de la enfermedad reumtica sistmica, las alteraciones de los ojos o del mecanismo de la visin, pueden ser
la primera manifestacin del trastorno reumtico. Esta situacin puede confundir al oftalmlogo, mdico de familia,
internista y dems cuidadores sanitarios, especialmente a
las enfermeras y los optmetras, cuando se trata de pacientes con una enfermedad ocular de diagnstico difcil y cuya
enfermedad sistmica no es del todo evidente. Los sntomas
acostumbran a ser poco precisos y se confunden fcilmente
con las enfermedades oftlmicas genuinas; pero a largo plazo, las complicaciones pueden comprometer gravemente la
visin. En este captulo, intentaremos describir las principales manifestaciones oftlmicas de la enfermedad reumtica
(p. ej., queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis y
uvetis), y sintetizaremos la probable presentacin de varios
sndromes, as como sus complicaciones, el curso de la enfermedad y el impacto que representan para la funcin visual. Esperamos poder proporcionar una perspectiva til
para mdicos con poca experiencia oftalmolgica, alertndolos en el significado de los sntomas oftlmicos, tanto en
los pacientes aparentemente sanos como en los que presentan enfermedad reumtica.
Manifestaciones oftalmolgicas
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Conocida tambin como enfermedad del ojo seco. Con este trmino se seala la existencia de una marcada disminucin
en la produccin de lgrimas, a veces ausentes. Puede de-
berse a varias causas, a veces independientes de cualquier

trastorno sistmico. Cuando se asocia con ciertas caractersticas inmunolgicas, se conoce como sndrome de Sjgren.
Con independencia de la causa, los sntomas del paciente
que derivan de los efectos de la sequedad de la conjuntiva
y de la crnea, y son sumamente consistentes.
La pelcula de las lgrimas consta de tres capas. La capa
acuosa est segregada por las glndulas lacrimales y las glndulas accesorias de Wolfring y Krause. Esta capa flota sobre
un estrato de mucina segregada, principalmente, por las clulas caliciformes de la conjuntiva. Esta capa de mucina acta como un humidificador superficial. El revestimiento de
clulas epiteliales de la crnea, que son hidrfobas, facilita
la expansin de la capa acuosa por toda la superficie en cada parpadeo. Flotando sobre esta capa acuosa, se encuentra
una capa superficial de lpidos compuesta de secreciones
oleaginosas procedentes de las glndulas de Meibomio repartidas por los bordes de los prpados. Los lpidos retrasan
la evaporacin en la superficie de la crnea. Cuando se pierde alguna de estas capas aparece el ojo seco1.
La sequedad ocular puede ser clasificada como deficiente en lgrimas o evaporativa cuando la evaporacin es excesiva. La forma evaporativa se debe, habitualmente, a una
disfuncin de las glndulas de Meibomio, mientras que la
falta de lgrimas se asocia con enfermedades sistmicas o de
la glndula lagrimal. No obstante, las caractersticas se confunden, incluso pueden existir ambos trastornos en el mismo paciente2.
Las enfermedades oftlmicas pueden afectar a cualquiera de las tres capas, si bien los pacientes con enfermedades
del tejido conjuntivo son ms proclives a padecer una disminucin de la produccin de lgrimas. En muchas ocasiones, es difcil determinar la causa del ojo seco, porque se
suele presentar en pacientes sin enfermedad sistmica latente, e incluso en personas mayores sanas. En los ms jvenes, esta enfermedad puede aparecer durante el embarazo
y tras el empleo de diversas medicaciones, como anticonceptivos orales y antihistamnicos. Actualmente, se reconoce la ciruga refractiva como una causa de ojo seco, tanto en
jvenes como en adultos, probablemente como consecuencia de la denervacin sensorial de la crnea3.
Para la salud de la crnea, es vital el aporte adecuado de
lgrimas. La pelcula que forman stas cumple un importante efecto para la funcin ptica en la superficie refractaria de la zona anterior de la crnea, y es un componente
imprescindible para mantener las defensas del husped, eliminando mecnicamente de la superficie de la crnea los
cuerpos extraos y los agentes potencialmente infecciosos.
As mismo, proporcionan componentes solubles vitales para
la defensa del husped que protegen la crnea de las agresiones. Cuando la crnea queda desprovista de la adecuada
capa de lgrimas, disminuye su eficacia ptica y queda ex657
658
O'DAY
puesta a complicaciones derivadas de infecciones y traumatismos mnimos que pueden causar lceras corneales, cicatrices y perforaciones.
Desde el punto de vista reumatolgico, la importancia de
la queratoconjuntivitis seca radica en que muchas veces aparece como la primera manifestacin de un trastorno sistmico latente. Los pacientes con sndrome de Sjgren tienen
los ojos y la boca secos. Existen tres subtipos de este sndrome. Los pacientes con disfuncin del sistema inmunitario
pero sin ninguna enfermedad conocida del tejido conjuntivo; los pacientes con alteraciones evidentes de ambos factores, y aquellos con enfermedad del tejido conjuntivo definida. El sndrome de Sjgren primario se refiere a los dos
primeros grupos, y los pacientes que pertenecen al tercer
grupo se incluyen en el sndrome de Sjgren secundario. La
artritis reumatoide es la enfermedad asociada con ms frecuencia al sndrome de Sjgren1,4 (Tabla 44-1).
TABLA 44-1 ENFERMEDADES REUMTICAS

EN EL SNDROME DE SJGREN
Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Esclerodermia
Los pacientes con ojo seco, independientemente de su

etiologa, padecen un conjunto notable de sntomas, todos
ellos relacionados con la falta de lgrimas en la crnea y en
la superficie externa del ojo (Tabla 44-2). A la inspeccin, el
ojo puede tener aspecto normal o mostrar una congestin
conjuntival difusa, de moderada a intensa. Segn la gravedad de la enfermedad, el reflejo corneal a la luz puede ser
normal o estar disminuido. Los pequeos cambios patolgicos de la crnea y la conjuntiva se aprecian solamente con la
lmpara de hendidura biomicroscpica. El problema diagnstico se presenta cuando los sntomas de ojo seco no se
acompaan de ninguna alteracin orgnica, ni del sndrome de Sjgren. En estos casos, se requiere una investigacin
exhaustiva para detectar el desorden sistmico subyacente.
TABLA 44-2 SNTOMAS DE

LA QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Sensacin de cuerpo extrao

Ojo rojo
Sensacin de ardor ocular
Dolor ocular
Fotofobia
Ausencia de lgrimas
Produccin de mucosidad ocular
Adaptada de Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE: The dry eye: A diagnostic dilemma.
En Smolin G (ed): Infections and Inmunologic Diseases of the Cornea. Philadelphia,
Lippincott, Williams and Wilkins, 1998, pp. 23-37.
El sndrome de Sjgren puede ser difcil de diagnosticar.

Para el diagnstico definitivo se requiere la existencia de, al
menos, dos componentes de la trada clnica: ojos secos,
boca seca y enfermedad autoinmune. A pesar de los considerables esfuerzos de los investigadores, todava no existe
consenso sobre la mejor forma de hacer el diagnstico5. La

combinacin de signos y sntomas oculares y orales, especialmente cuando sugieren que hay una disminucin de la
produccin de saliva, son tiles. Adems de la sequedad bucal, especialmente por las noches o durante las comidas, los
pacientes con deficiencia de las glndulas salivales, los pacientes pueden tener una deficiente higiene oral, tendencia
a la caries dental y pueden resultar infectados con facilidad
por Candida albicans oral. Recientemente, se ha demostrado
que las mujeres con sndrome de Sjgren tienen deficiencia
andrognica, y se ha postulado una asociacin con la regulacin de la funcin de las glndulas de Meibomio6.
Existe una asociacin muy significativa entre la sialadenitis
linfocitaria focal, observada en las biopsias de las glndulas
salivales labiales, y la presencia de queratoconjuntivitis seca.
Por consiguiente, la biopsia de glndulas salivares puede ser
til en tales casos7. Para completar la trada se requiere la evidencia serolgica de un trastorno autoinmune sistmico. Las
numerosas dudas que se presentan en el diagnstico de este
sndrome evidencian la necesidad de investigar ms extensamente para definir con mayor exactitud sus caractersticas.
Evolucin, complicaciones y tratamiento
Se afectan ambos ojos, si bien la falta de lgrimas se puede
manifestar con ms intensidad en uno de ellos. En la queratoconjuntivitis seca, la reduccin de lgrimas es permanente
y, casi siempre, se agrava con el tiempo, con el consiguiente
peligro para la salud del ojo.
Las modalidades teraputicas incluyen las preparaciones
de lgrimas artificiales, instilaciones locales, oclusiones del
punto lagrimal, en algunos casos la ciclosporina tpica, y la
tarsorrafia en los casos avanzados. Aunque el objetivo del tratamiento es mejorar los desagradables sntomas del ojo seco,
no debe olvidarse que la reduccin de la produccin o
ausencia de lgrimas pueden amenazar seriamente tanto la
funcin visual como el propio ojo. En el paciente sano, despus de un trauma mnimo, la crnea cicatriza rpidamente
y son raras las complicaciones que supongan un peligro para
la visin; pero en los pacientes con ojo seco, la falta de proteccin lagrimal hace que los problemas sean mucho ms
graves. Por este motivo, cualquier situacin comprometida
que para una persona con lagrimeo normal puede ser trivial,
en el paciente con ojo seco debe ser tratada con la mxima
seriedad. La supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes se convierte muchas veces en una carga difcil de soportar por prdidas visuales graves, sumadas a la discapacidad funcional que ocasiona la enfermedad reumtica.
EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS
La epiescleritis y la escleritis son diagnsticos oftalmolgicos, difciles de diferenciar si no se practica una exploracin
oftalmolgica minuciosa. La esclertica es una cubierta
opaca que recubre el globo ocular y se contina con la crnea. Se compone de tres capas: la epiesclertica, la esclertica propiamente dicha y la lmina fusca. La epiesclertica
es una estructura laxa de tejido fibroso y elstico cuya superficie contina con la cpsula de Tenon, que rodea el globo
ocular. La epiesclertica se fusiona con la esclertica pero,
a diferencia de sta, que es relativamente avascular, la epiesclertica posee muchos vasos sanguneos. Cuando existe inflamacin, los vasos de la esclertica y de la epiesclertica se
congestionan intensamente y el paciente tiene los ojos enrojecidos. El problema diagnstico aparece cuando hay que
diferenciar la escleritis de la epiescleritis, y as mismo, cuando se deben excluir otras causas productoras de ojo rojo, especialmente conjuntivitis o queratoconjuntivitis, uvetis
y glaucoma agudo.
En los pacientes con epiescleritis, el dolor es mnimo o
no existe. Aunque los ojos estn enrojecidos, la distribucin
de la coloracin acostumbra a ser sectorial, con frecuencia
en las reas expuestas del globo, y puede ser unilateral o bilateral (Fig. 44-1). El paciente se siente ms molesto por el
enrojecimiento del ojo que por el dolor o la prdida de visin. En la escleritis los sntomas tpicos son el dolor, descrito muchas veces como terebrante, y el color rojo del ojo
(Fig. 44-2). El dolor puede ser muy intenso y el trastorno
tiende a hacerse bilateral, empeora caractersticamente durante la noche y, a veces, su intensidad resulta incapacitante. En los casos ms graves, se puede alterar la visin.
659
La escleritis tiene varias formas de presentacin: escleritis

difusa anterior, escleritis nodular anterior, escleritis inflamatoria necrotizante, escleromalacia perforante (escleritis
no inflamatoria), y escleritis posterior (Tabla 44-3) La escleTABLA 44-3 ESCLERITIS
Tipo
Sexo
Comienzo
Difusa
Indistintamente hombres
y mujeres
Ms frecuente en mujeres
Adultos jvenes
Adultos mayores
Jvenes y adultos
de mediana edad
Nodular
Necrotizante
inflamatoria
Escleromalacia
perforante
Posterior
Adultos mayores
Adultos mayores
FIGURA 44-1
Epiescleritis de la fisura palpebral temporal y nasal. La epiesclertica restante no est involucrada. Las
lesiones se pueden confundir con pterigium y pingucula.
Escleritis leve difusa. Tiene el aspecto

FIGURA 44-2
de la conjuntivitis pero falta la descarga purulenta.
660
O'DAY
ritis difusa anterior es la forma ms corriente y sus manifestaciones son las menos graves. Acostumbra a aparecer en
personas jvenes sin predileccin de sexo y, como indica su
nombre, en el proceso inflamatorio se ve comprometida
toda la esclertica visible8.
En orden de frecuencia, la escleritis nodular anterior es
la segunda forma de presentacin ms frecuente y es ms
habitual en mujeres que en hombres. Estos pacientes sufren
ataques recurrentes caracterizados por la presencia de ndulos inflamatorios dolorosos localizados en la esclertica,
adems de la epiescleritis sobreaadida. La quinta parte de
los casos puede evolucionar hacia la escleritis necrotizante8.
La forma ms grave de escleritis es la escleritis necrotizante, que puede manifestarse con inflamacin o sin ella.
Tiene tendencia a aparecer en mujeres mayores y se asocia
con enfermedades sistmicas, con ms frecuencia que las
otras formas de escleritis8. En la escleritis inflamatoria necrotizante, los episodios comienzan con dolor intenso, terebrante, que acostumbra a empeorar en las primeras horas
de la maana. A la exploracin, el ojo est extremadamente sensible, con una marcada inflamacin de la esclertica y
un edema que rodea una zona focal de necrosis aguda. La
escleritis necrotizante no inflamatoria (o escleromalacia
perforante) se suele presentar en mujeres y representa la
forma menos frecuente de la enfermedad. A diferencia de
otras escleritis, sta es asintomtica. En la escleromalacia
perforante se produce adelgazamiento y atrofia progresiva
de la epiesclertica sin signos de inflamacin activa, acompaadas de zonas con infartos esclerticos localizados. Con
el tiempo, en las zonas expuestas, aparecen las tpicas reas
oscuras en la coroides cubierta por la conjuntiva.
Cuando la esclertica est afectada por detrs de la ora
serrata, la enfermedad recibe el nombre de escleritis posterior. El dolor es similar al de la escleritis anterior, aunque
acostumbra a exacerbarse con los movimientos de los ojos.
El diagnstico no es fcil debido a la ausencia de signos externos de inflamacin de la esclertica. La visin acostumbra a afectarse precozmente debido a la extensin de la inflamacin de la esclertica hacia las estructuras posteriores
del globo ocular. Es ms frecuente en mujeres y puede ser
unilateral o bilateral.
Epiescleritis
La epiescleritis puede seguir un curso con episodios intermitentes sobre muchos aos, sin que se presenten otras
complicaciones. Los pacientes estn mas preocupados por
su aspecto que por el dolor o las molestias oculares. En ocasiones, la epiescleritis puede combinarse con escleritis al ir
progresando la enfermedad subyacente. Los pacientes acostumbran a ser personas adultas jvenes. Aproximadamente,
en el 30% existe una enfermedad desconocida asociada,
pero solamente en el 5% se ha podido identificar un trastorno del tejido conjuntivo. En un estudio de pacientes con
epiescleritis9, el 36% presentaba signos evidentes de padecer una enfermedad sistmica no diagnosticada; es por
tanto destacable la importancia de detectar estos trastornos
sistmicos ignorados.
El tratamiento ms adecuado es la aplicacin de sustancias tpicas no esteroideas en las fases de exacerbacin. No
es rara la curacin espontnea y, en muchos casos, los
pacientes pueden elegir evitar tratamientos. En los casos
refractarios, son eficaces los corticosteroides tpicos, aunque se debe evitar su uso prolongado por las complicaciones que pueden aparecer.
Escleritis
La escleritis es una enfermedad grave con una morbilidad

considerable. Adems del dolor, que puede ser intenso, la
inflamacin se puede extender a otros tejidos del ojo en forma de escleroqueratitis, uvetis y edema de mcula. Igualmente, puede aparecer catarata secundaria. En conjunto, la
escleritis es una enfermedad que amenaza la visin, y puede
daar la funcin visual de forma duradera o permanente.
La escleritis necrotizante, por s misma, puede conducir al
adelgazamiento de la esclertica y a la formacin de estafilomas, especialmente en pacientes con artritis reumatoide.
Finalmente, si no se trata, la esclertica puede quedar totalmente destruida.
La escleritis es diferente de la epiescleritis, y su pronstico es mucho ms grave. Se sabe que el ndice de mortalidad10 de la escleritis necrotizante, en 5 aos, es del 29%. La
asociacin de escleritis y enfermedad subyacente es muy
alta11 (Tabla 44-4).
TABLA 44-4 AFECTACIN DE LA ESCLERTICA

EN LA ENFERMEDAD REUMTICA

Artritis reumatoide
Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis nodosa
Policondritis recidivante
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Uvetis
En un estudio aleatorio, solamente en el 7% de pacientes

con escleritis no se encontraron signos evidentes de enfermedad sistmica12. En otras series, se encontr que todos
los pacientes con escleromalacia perforante, la mitad de los
que padecan escleritis necrotizante grave y la tercera parte
de los enfermos con escleritis anterior tenan enfermedad
sistmica asociada (generalmente, artritis reumtica), y solamente el 10% de las escleritis posteriores se acompaaba
de enfermedad sistmica12.
Para diagnosticar la enfermedad sistmica latente en los
pacientes con escleritis es imprescindible la colaboracin entre el oftalmlogo y el reumatlogo, as como para establecer
un tratamiento coordinado. Esta estrategia minimiza las molestias del paciente con tratamientos efectivos, tanto locales
como sistmicos. Cuando aparezcan complicaciones, se debern tratar con carcter urgente para evitar el deterioro de
la visin. La intervencin quirrgica puede ser necesaria
para tratar las consecuencias de la inflamacin de la crnea
y la esclertica, as como de las complicaciones intraoculares.
En los comienzos de la escleritis est indicado el empleo tpico y sistmico de agentes no esteroideos. Si no se consigue
mejora, se recurrir al tratamiento sistmico con inmunosupresores, bajo la supervisin del reumatlogo y la colaboracin del oftalmlogo. El tratamiento sistmico con corticos-
teroides se reserva para los casos de escleritis necrotizante

grave8,12. Una vez establecida, la escleritis es una enfermedad
de larga duracin, pero siguiendo los cuidados precisos y
apropiados, se pueden superar eficazmente muchas complicaciones y mantener la funcin visual en condiciones ptimas.
UVETIS
La inflamacin del tracto uveal, o uvetis, es una manifestacin oftlmica relativamente frecuente de la enfermedad
reumtica. La uvetis de la cmara anterior del ojo, conocida
tambin como iritis o iridociclitis, es la forma ms frecuente;
si bien tambin se puede presentar la uvetis posterior.
Como en otros casos de inflamacin ocular asociados con
enfermedad reumtica, el paciente acostumbra a tener el
ojo enrojecido, en ocasiones difcil de diferenciar de otras
causas de enrojecimiento. A esta dificultad se aade el hecho
de que la uvetis se puede presentar conjuntamente con escleritis. La uvetis anterior acostumbra a acompaarse de
dolor ocular, fotofobia y enrojecimiento, pero tambin otras
formas de inflamacin ocular con las que no guarda ninguna relacin se presentan de forma semejante. Los pacientes
con uvetis posterior exhiben con ms frecuencia visin borrosa y cuerpos flotantes, y en el examen meticuloso con haz
de luz se puede descubrir inyeccin ciliar (un anillo de vasos
dilatados alrededor del limbo) que diferencia la uvetis de la
escleritis o la conjuntivitis, en las que la congestin vascular
tiene un aspecto ms difuso (Fig. 44-3). La presencia de este
signo, junto con los sntomas de fotofobia, debe alertar al
profesional de la posible existencia de una uvetis anterior.
Sin embargo, hay excepciones importantes a esta presentacin de uvetis asociada con enfermedad reumtica cuando
la uvetis se asocia a la artritis reumatoide juvenil, la sarcoidosis y la enfermedad de Behet. Los pacientes con la forma
pauciarticular de artritis reumatoide juvenil pueden mostrar
pocos sntomas pero, no obstante, exhibir una marcada inflamacin intraocular sin signos externos de enrojecimiento. La sarcoidosis y la enfermedad de Behet pueden causar
uvetis con extensin a todo el tracto uveal. Como quiera
que puede verse afectada cualquier parte del ojo, los sntomas son muy variados.
661

La inflamacin del tracto uveal puede deberse a varias causas aunque, en la mayora de casos, el origen es desconocido. La mejor evaluacin la realizar el oftalmlogo puesto
que se debe practicar con la lmpara de hendidura. El tratamiento de eleccin en la mayora de uvetis es la aplicacin tpica de corticoides. Sin embargo, la inflamacin
intraocular puede ceder o controlarse con ms facilidad
cuando el tratamiento se enfoca sobre la enfermedad sistmica de base. La inflamacin de la vea puede conducir a
consecuencias graves para la visin y para el ojo, entre las
que se incluyen las cataratas, glaucoma secundario y edema
de mcula. En los casos de larga duracin, y especialmente
en la artritis reumatoide juvenil, puede aparecer una queratopata en banda, una complicacin en que se deposita calcio en la crnea. Estas complicaciones ocasionan prdida visual con deterioro significativo de la funcin del ojo. La
colaboracin estrecha entre el reumatlogo y el oftalmlogo puede reducir al mnimo los efectos sobre la funcin global del paciente.
Sndromes
ARTRITIS REUMATOIDE
La incidencia de escleritis en pacientes con artritis reumatoide13 vara entre el 0,15 y el 6,3%. Se manifiesta con predominio en un ojo, pero en los dos tercios de casos de artritis reumatoide, la enfermedad puede ser bilateral, y el compromiso
ocular acostumbra a presentarse en los pacientes con enfermedad de larga duracin14. Los pacientes con artritis reumatoide asociada con escleritis o epiescleritis suelen padecer
otras complicaciones debidas a la extensin de la enfermedad sistmica, especialmente en el aparato cardiovascular y
respiratorio, y los signos radiolgicos de progresin de la
enfermedad acostumbran a ser ms evidentes que en los pacientes sin afectacin de la esclertica. Los pacientes con artritis reumatoide y escleritis o epiescleritis presentan, con ms
frecuencia, ndulos granulomatosos subcutneos y atrofia de
la piel, que los que no tienen complicaciones oculares.
F I G U R A 4 4 - 3 Infeccin ciliar en un paciente con uvetis. La esclertica restante est relativamente libre de inflamacin.
662
O'DAY
La enfermedad tiene tendencia a recidivar con dao progresivo de la escleritis necrotizante. El resultado final puede ser
una escleromalacia perforante, una situacin en la que la
esclertica se adelgaza progresivamente, y raramente puede
perforarse. A causa de que el adelgazamiento de la esclertica
puede aparecer junto a la crnea, se puede crear una distorsin de la superficie corneal produciendo un astigmatismo
que degrada la visin. Los pacientes con artritis reumatoide
son tambin proclives a presentar lceras espontneas no
infecciosas en la periferia de la crnea que pueden profundizar con rapidez llegando a perforar en pocos das (Fig. 44-4).
El tratamiento de la escleritis y la epiescleritis en pacientes con artritis reumatoide es especialmente difcil debido a
la asociacin de ojo seco por falta de lgrimas. Se necesita
una estrecha colaboracin entre el reumatlogo y el oftalmlogo para actuar sobre la enfermedad subyacente y combatir las complicaciones que puedan surgir por los agentes
teraputicos empleados en el tratamiento de los sntomas
reumatolgicos y oculares.
En la ARJ, la afectacin ocular es una amenaza seria para

la visin. En los nios, la prdida de visin es una com plicacin especialmente destructora, con las consecuencias que supone a la larga para el desarrollo y la funcin del
paciente. La inflamacin prolongada conduce a la formacin de cataratas, y las adherencias entre el iris y el cristalino pueden causar un glaucoma de ngulo cerrado con
prdida posterior de visin16. La queratopata en banda
es dolorosa y al interferir la funcin ptica de la crnea, ocasiona una prdida de visin de difcil tratamiento. En los nios con ARJ es esencial la medicacin adecuada, y las complicaciones requieren, a veces, tratamiento
quirrgico.
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
La participacin ocular en la artritis reumatoide juvenil

(ARJ) es diferente de la enfermedad del adulto. Las caractersticas principales de la ARJ son la uvetis anterior, la queratopata en banda y la catarata secundaria. La escleritis es
rara, as como la disfuncin lacrimal. La enfermedad predomina en las mujeres; y en la mayora de nios, el trastorno
es pauciarticular u oligoarticular. El factor reumatoide es
negativo, pero los anticuerpos antinucleares acostumbran a
ser positivos. Habitualmente, la uvetis incluye el segmento
anterior del ojo en forma de iritis o iridociclitis15. La incidencia de la uvetis anterior en la ARJ oligoarticular es alrededor del 20%, y en la ARJ poliarticular, del 5%. Los nios
con ARJ de inicio sistmico no suelen presentar uvetis15. La
queratopata en banda tiende a desarrollarse en nios con
ARJ, pero no es un signo patognomnico de la enfermedad
puesto que puede aparecer en muchas otras situaciones.
FIGURA 44-4
Perforacin de la crnea en un
rea de queratlisis. El punto negro de la lcera en la
posicin de las 9 horas es un ojal del iris prolapsado a
travs de la perforacin. El paciente tiene una artritis reumatoide grave.
Los sntomas gua de la afectacin oftlmica de esta enfermedad son: deficiencia grave de lgrimas, inflamacin de la
esclertica y vasculitis de la retina. El sntoma de presentacin ms frecuente es el ojo seco. La afectacin de la esclertica en forma de escleritis o epiescleritis es semejante a la
de otras enfermedades del tejido conjuntivo. Una manifestacin de la vasculitis de la retina es la aparicin de las manchas algodonosas de color blanco grisceo, difuminadas y
de aspecto velloso, parecidas a exudados, pero que, en realidad, son zonas de isquemia retiniana interior producidas
por la oclusin de las arteriolas precapilares. Las manchas
son pequeas, con un dimetro de, aproximadamente, la
tercera parte de la papila, y acostumbran a localizarse en la
parte posterior de la retina, donde pueden verse fcilmente
con un oftalmoscopio. Desde el punto de vista patolgico,
las manchas algodonosas son engrosamientos fusiformes del
estrato de fibras nerviosas de la retina17. Estas manchas pueden aparecer en otras circunstancias, como anemia, diabetes, retinopata por virus de la inmunodeficiencia humana,
enfermedades del tejido conjuntivo, hipertensin, disproteinemias y leucemias. Por tanto, no se pueden considerar patognomnicas del LES.
663
Las manifestaciones oculares del LES tienden a progresar a

pesar del tratamiento. La deficiencia de secrecin de lgrimas es particularmente molesta. Sin embargo, con el tiempo aparecen otras manifestaciones debidas a la enfermedad subyacente, incluida la alteracin superficial de la
crnea no relacionada con el ojo seco, queratitis profunda,
iritis y queratitis perifrica18. La vasculitis puede extenderse a la retina y al nervio ptico. Las complicaciones oculares requieren tratamiento oftalmolgico especfico, y como
ocurre en otras enfermedades reumticas, las consecuencias a largo plazo de la enfermedad y las complicaciones
surgidas durante el tratamiento pueden causar estragos en
la visin.
En los casos no tratados, el ndice de mortalidad22 a los 5 aos

es del 85%. El empleo de corticosteroides y agentes inmunosupresores reduce sustancialmente este ndice (vase Captulo 84). El tratamiento sistmico es tambin efectivo para tratar las manifestaciones oftlmicas, aunque pueden requerirse
terapia local y ciruga.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
En el 50% de pacientes con granulomatosis de Wegener, los

sntomas oculares pueden ser el sntoma inicial de la enfermedad11. Por ello, al comienzo de la enfermedad el paciente
acostumbra a dirigirse al oftalmlogo. Los sntomas oculares incluyen conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, queratitis,
uvetis, vasculitis de la retina y proptosis secundaria a la inflamacin granulomatosa retrobulbar19. Inicialmente, pueden
existir ulceraciones en la periferia de la crnea junto al
limbo en forma de anillo, en ocasiones precedidas de conjuntivitis localizada o escleritis8. La granulomatosis de Wegener es otro trastorno que se puede presentar con enrojecimiento inespecfico del ojo, y a veces presagia un mal
pronstico.
Una conjuntivitis o epiescleritis de apariencia benigna puede progresar inexorablemente hacia una escleritis o queratitis ulcerosa. Cuando aparecen lceras corneales perifricas,
la posibilidad de perforacin es alta; por ello, al establecer el
diagnstico diferencial, es esencial tener presente la granulomatosis de Wegener.
El control de la enfermedad sistmica es la clave para resolver el componente ocular. Es fundamental, como en muchas otras ocasiones, la estrecha colaboracin entre el reumatlogo y el oftalmlogo. Con la llegada de la prueba de
los anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos (ANCA),
el diagnstico es relativamente rpido y permite iniciar el
tratamiento sistmico con agentes inmunosupresores20,21.
Con ello, ha mejorado el futuro de la visin de estos pacientes, as como del pronstico general.
POLIARTERITIS NODOSA
Las manifestaciones oftlmicas de la poliarteritis nodosa y

de la poliarteritis microscpica son verstiles e incluyen
epiescleritis, escleritis, queratitis, ptosis y parlisis de la musculatura extraocular. Esto es soprendente dado que la patologa subyacente es una vasculitis necrotizante sistmica que
lesiona las arterias musculares de pequeo y mediano tamao. Es especialmente destructiva cuando existe afectacin
escleral y corneal, generalmente en forma de escleroqueratitis perifrica. Al progresar la inflamacin, la ulceracin de
la periferia de la crnea se puede extender rpidamente hacia el centro18.
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
Los pacientes con espondilitis anquilosante, artritis psorisica, enfermedad de Reiter y enfermedad intestinal
inflamatoria pueden presentar inflamacin ocular. Frecuentemente, afectan un ojo, generalmente en forma de
uvetis anterior aguda. Los pacientes con sndrome de Reiter suelen presentar exclusivamente conjuntivitis, con
mucha menos frecuencia, pueden presentar escleritis
y epiescleritis.
En muchas ocasiones, los sntomas oculares son la primera
manifestacin de las espondiloartropatas seronegativas,
especialmente de la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter. Los episodios pueden ser graves, pero suelen
responder a la administracin de corticosteroides. Si aparece escleritis, est indicado el tratamiento sistmico.
ENFERMEDAD DE BEHET
La enfermedad de Behet es una vasculitis oclusiva multisistmica crnica con manifestaciones dermatolgicas que
incluyen lesiones oftlmicas y cutneas. Aunque la enfermedad de Behet no se considera un trastorno reumtico
primario, es apropiado describirla aqu, ya que los reumatlogos participan en el control de la terapia inmunosupresora de estos pacientes.
La manifestacin ocular ms caracterstica es la iridociclitis aguda, grave y recurrente. Tambin puede presentarse
espiescleritis, escleritis, vasculitis de la retina y coroidea,
neuritis ptica, hemorragias y edema de retina y, en ocasiones, oclusin de la arteria o vena central de la retina. Estas
mltiples posibilidades hacen que el diagnstico sea muy
difcil si no se cuenta con la colaboracin de un experto
pues, en algunas ocasiones, la presentacin simula otros
trastornos oftalmolgicos ms benignos, como conjuntivitis
o espiescleritis inespecfica.
El enrojecimiento del ojo y los sntomas acompaantes
pueden ser los primeros signos de alerta de la enfermedad
de Behet. El hipopin es caracterstico de la iridociclitis y
se puede ver directamente con el oftalmoscopio. No obstante, como en otras enfermedades que producen uvetis, el
diagnstico preciso requiere el empleo de la lmpara de
hendidura.
Con el transcurso de la enfermedad, y a pesar del tratamiento riguroso, los episodios de panuvetis recurrente acaban
con la inflamacin del vtreo, vasculitis de la retina e isquemia de la retina. En estos casos, la prdida de visin puede
ser extensa y sobrevenir un glaucoma inflamatorio y, como
664
O'DAY
consecuencia de este estado inflamatorio intraocular, aparecer cataratas. El posible desenlace final de la enfermedad
cuando los episodios se prolongan incluye ceguera, dficit
neurolgicos mltiples y una vasculitis fatal. El tratamiento
ms efectivo de la enfermedad de Behet comprende la
combinacin de corticosteroides por va tpica y sistmica
y de agentes citotxicos sistmicos24 (vase Captulo 6)
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
En una serie de pacientes diagnosticados de policondritis

recidivante, al menos la mitad tenan afectacin ocular. En
la quinta parte, los sntomas oculares fueron la primera manifestacin. El signo ocular ms frecuente es la escleritis,
aunque tambin se puede observar vasculitis retiniana o
queratitis. Los sntomas acostumbran a ser inespecficos,
con el ojo rojo como seal ms destacable. Sin embargo,
con un examen oftalmolgico ms preciso, se puede observar una escleritis necrotizante que algunas veces se asocia
con ulceracin perifrica de la crnea22.
Evolucin y complicaciones
El tratamiento puede ser difcil porque, en ocasiones, las
recidivas pueden repetirse durante muchos aos. Para reducir el riesgo de ulceracin corneal y preservar la visin del
ojo, es esencial el diagnstico y tratamiento precoz de la escleritis. Los pacientes con escleritis y queratitis ulcerativa perifrica acostumbran a tener una enfermedad sistmica grave. En los casos leves, se aconseja el tratamiento local y
sistmico con antiinflamatorios no esteroideos, pero en los
pacientes con la forma grave de la enfermedad y recadas
frecuentes, se recurrir a los inmunosupresores sistmicos.
Segn un estudio retrospectivo para el control de los episodios inflamatorios, se ha comprobado que los agentes inmunosupresores, como la azatioprina y la ciclofosfamida, son
ms eficaces que los corticoesteroides sistmicos solos
o combinados con dapsona25.
Conclusiones
Las enfermedades reumticas con participacin ocular representan un reto extraordinario. Los pacientes deteriorados por las manifestaciones sistmicas de estas enfermedades se deben enfrentar, ocasionalmente, con unos sntomas
oculares graves que amenazan la funcin visual. El reconocimiento precoz del posible significado patolgico de sntomas oculares inespecficos es la mejor oportunidad para
diagnosticar y tratar con rapidez la enfermedad. La valoracin de los hallazgos oftlmicos puede ser difcil y requiere
la colaboracin estrecha del reumatlogo y el oftalmlogo.
Muchas enfermedades de este tipo siguen un curso prolongado que se cronifica; por ello, todos los esfuerzos se dirigirn a minimizar el dao de los tejidos oculares para preservar la funcin visual, recordando que estos enfermos estn
ya afectados por la disfuncin reumtica.
1. Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE: The dry eye: a diagnostic dilemma. In Smolin G (ed): Infections and Immunologic Diseases
of the Cornea. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1998,
pp 23-37.
2. Bron AJ: Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol 45(Suppl
2):S221-226, 2001.
3. Battat L, Macri A, Dursun D, Pflugfelder SC: Effects of laser in situ
keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthalmology 108(7):1230-1235, 2001.
4. Pflugfelder SC, Whitcher JP, Daniels TE: Sjgren syndrome. In
Pepose JS, Holland CN, Wilhelmus KR (eds): Ocular Infection
and Immunity. St. Louis, Mosby, 1996, p 313.
5. Nelson JD: Diagnosis of keratoconjunctivitis sicca. Int Ophthalmol
Clin 34:37, 1994.
6. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE, et al: Androgen deficiency,
Meibomian gland dysfunction, and evaporative dry eye. Ann N Y
Acad Sci 966:211-222, 2002.
7. Daniels TE, Whitcher JP: Associations of patterns of labial salivary
gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca. Arthritis
Rheum 37:869, 1994.
8. McClusky PJ, Wakefield D: Scleritis and episcleritis. In Pepose
JS, Holland CN, Wilhelmus KR (eds): Ocular Infection and Immunity. St. Louis, Mosby, 1996, p 642.
9. Alpek EK, Uy HS, Christen W, et al: Severity of episcleritis and systemic disease association. Ophthalmology 106:729, 1999.
10. Foster CS, Forster SL, Wilson LA: Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis on peripheral ulcerative keratitis: effects of systemic immunosuppression. Ophthalmology 91:1253, 1984.
11. Hakin KN, Watson PG: Systemic associations of scleritis. Int Ophthalmol Clin 31:111, 130, 1991.
12. Watson P: Diseases of the sclera and episclera. In Tasman W, Jaeger
E (eds): Clinical Ophthalmology. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1995, pp 1-45.
13. Watson PG, Hazleman BL: The Sclera and Systemic Disorders.
London, WB Saunders, 1976, p 220.
14. McGavin DD, Williamson J, Forrester JV, et al: Episcleritis and scleritis: a study of their clinical manifestations and association with
rheumatoid arthritis. Br J Ophthalmol 60:192, 1976.
15. Kanski JJ, Petty RE: Chronic childhood arthritis and uveitis. In Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (eds): Ocular Infection and
Immunity. St. Louis, Mosby, 1996, p 485.
16. Wolf MD, Lichter HR, Ragsdale CG: Prognostic factors in the uveitis of juvenile rheumatoid arthritis. Ophthalmology 94:1242, 1987.
17. Ferry AP: Retinal cotton-wool spots and cytoid bodies. Mt Sinai
J Med 39:604, 1972.
18. Robin SB, Robin JB, Mondino BJ: Peripheral corneal disorders associated with systemic immune-related disease. In Pepose J, Holland
G, Wilhelmus K (eds): Ocular Infection and Immunology. St. Louis,
Mosby, 1996, pp 460-470.
19. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, Wolff SM: The ocular manifestations of Wegeners granulomatosis: fifteen years experience and
review of the literature. Am J Med 63:131, 1977.
20. Soukiasian SH, Foster CS, Niles JL, Raizman MB: Diagnostic value of antineutrophil cytoplasmic antibodies in scleritis associated
with Wegeners granulomatosis. Ophthalmology 99:125, 1992.
21. Pulido JS, Goeken JA, Nerad JA, et al: Ocular manifestations of patients with circulating antineutrophil cytoplasmic antibodies. Arch
Ophthalmol 108:845, 1990.
22. Power WJ, Foster CS: Immunologic diseases of the cornea. In
Liebowitz HM, Waring GO (eds): Corneal Disorders: Clinical
Diagnosis and Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1998, p 560.
23. Rosen WJ: Behet disease. In Mannis MJ, Macsai MS, Huntley AG
(eds): Eye and Skin Disease. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1996, p 279.
24. Mochizuku M, Akduhan L, Nussenblatt RB: Behet disease. In
Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (eds): Ocular Infection
and Immunity. St. Louis, Mosby, 1996, p 671.
25. Hoang-Xuan T, Foster CS, Rice BA: Scleritis in relapsing polychondritis. Ophthalmology 97:892, 1990.
45
La piel en las enfermedades reumticas
N I C H O L A S A . S O T E R A N D R E W G . F R A N K S , J r.
a piel puede estar implicada en muchas enfermedades

reumticas y acostumbra a reflejar la fisiopatologa del
proceso sistmico subyacente. Por ello, la evaluacin
de este sistema se debe practicar con el mismo inters que
se aplica al examinar las articulaciones y el sistema musculoesqueltico.
Artritis reumatoide
Las lesiones cutneas ms frecuentes de la artritis reumatoide son los ndulos reumatoides. Estas lesiones aparecen en
reas sometidas a trauma o presin, como la cara cubital del
antebrazo y la regin lumbosacra. Los ndulos reumatoides
son de tamao variable, consistencia dura, y pueden ser mviles o estar adheridos a las estructuras vecinas, ulcerndose
a veces despus de un traumatismo. Se presentan en el 20%
de artritis reumatoide; los individuos afectados acostumbran
a tener formas graves de la enfermedad con ttulos altos
de factor reumatoide. Los ndulos reumatoides mltiples de
los dedos, con poca o nula enfermedad articular, constituyen
una rara variante denominada nodulosis reumatoide1. En los
pacientes tratados con metotrexato2, los ndulos reumatoides de las manos y los pies evolucionan aceleradamente.
La piel sobre los dedos acostumbra a estar plida, traslcida y atrfica. La tumefaccin de las articulaciones interfalngicas proximales con atrofia cutnea puede simular la
esclerodactilia. Otras caractersticas son el eritema palmar,
las telangiectasias del pliegue ungueal y el fenmeno de
Raynaud, con frecuencia se observan estras longitudinales
en las uas3. En ocasiones, la dermatitis neutroflica reumatoide se manifiesta en las extremidades en forma de ppulas
y placas eritematosas. Las muestras bipsicas contienen infiltrados neutroflicos sin vasculitis4. En las personas con artritis reumatoide grave puede aparecer pioderma gangrenoso y otras dermatosis neutroflicas5,6.
La vasculitis necrotizante de los pacientes con artritis reumatoide aparece como una variedad de sndromes7. Frecuentemente afecta las pequeas arterias, como los vasa nervorum y las arterias digitales, y presentan caractersticas
cutneas con gangrena de los dedos e infartos del pliegue
ungueal. Los pacientes con enfermedad erosiva y nodular y
ttulos altos de factor reumatoide son especialmente susceptibles a la arteritis. Algunas veces, las arterias medianas
se alteran ms que las pequeas, en cuyo caso las lesiones
nodulares se parecen a las de la poliarteritis nodosa.
La forma ms comn de vasculitis necrotizante cutnea
de los pacientes con artritis reumatoide afecta las vnulas,
en forma de ppulas purpricas8. Las lesiones venulares van
asociadas a la forma grave de la enfermedad articular, generalmente seropositiva, aunque no siempre. En el mismo paciente, pueden coexistir lesiones arterticas, arteriolares y
venulares. Las lesiones cutneas de la vasculitis necrotizante

tambin pueden ser inducidas por el tratamiento con metotrexato9 y etanercept10. La minociclina puede ocasionar trastornos pigmentarios de la piel, uas y dientes11.
Sndrome de Sjgren
Las manifestaciones dermatolgicas en los pacientes con sndrome de Sjgren reflejan una disfuncin glandular, que
ocasiona sequedad en la piel y las membranas mucosas, o representan la afectacin de los vasos sanguneos. La piel seca
(vase xerosis) se presenta, aproximadamente, en el 50% de
los casos. El eritema anular del sndrome de Sjgren se considera la variedad asitica del lupus eritematoso agudo subcutneo (SCLE) de la raza blanca12,13. Tanto en los pacientes
asiticos con sndrome de Sjgren con eritema anular, como
en los de raza blanca con SCLE14 se observan un patrn de
anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) con anticuerpos
anti-Ro (SS-A) contra el eptopo 60-kD, pero no contra el
eptopo 52-kD14. En el complejo de sequedad, se ven envueltas las membranas mucosas de los ojos, cavidad oral y vagina.
Igualmente, se puede experimentar una sensacin de escozor en los ojos, con prurito, disminucin de la produccin
de lgrimas y acumulacin de un material espeso gelatinoso
en el canto interno. La cavidad oral y la lengua pueden estar
enrojecidas y secas, con erosiones orales y disminucin de la
cantidad de saliva. En ocasiones, aparecen escamas en los
labios y fisuras en los ngulos de la boca; los dientes sufren
caries con facilidad. La participacin vaginal se manifiesta
con escozor, prurito y dispareunia. Es frecuente la hipertrofia de la glndula lagrimal, partida y glndulas accesorias.
El fenmeno de Raynaud se presenta con alteraciones capilares en los pliegues ungueales y es semejante al que se
observa en el lupus eritematoso sistmico (LES).
La vasculitis necrotizante de las vnulas aparece en los pacientes con sndrome de Sjgren en forma de episodios de
prpuras palpables y urticaria. Las lesiones de las vnulas
aparecen en las extremidades inferiores con el ejercicio y se
acompaan de hiperpigmentacin y lceras cutneas. En la
mayora de individuos con sndrome de Sjgren primario,
existen anticuerpos anti-Ro (SS-A), especialmente cuando
va acompaado de vasculitis necrotizante cutnea o sistmica. Igualmente, en el sndrome de Sjgren primario se pueden encontrar anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos
(ANCA) y su presencia se relaciona con manifestaciones clnicas de la implicacin vascular, como la vasculitis cutnea,
la neuropata perifrica y el fenmeno de Raynaud15. Aunque la infeccin por el virus de la hepatitis C se considera
un criterio de exclusin en relacin con el sndrome de Sjgren, hasta el 25% de pacientes con hepatitis C poseen anticuerpos positivos SS-A o SS-B, con un incremento en la inci665
666
SOTER
dencia de crioglobulinemia y prpuras16,17. Manifestaciones del sndrome de Sjgren sin anticuerpos SS-A o SS-B
pueden ocurrir en asociacin con prpura hipergammaglobulinmica, LES, artritis reumatoide, esclerodermia, cirrosis biliar y trastornos linfoproliferativos. Las manifestaciones
dermatolgicas pueden reflejar el trastorno coexistente.
Sndrome de Reiter
El sndrome de Reiter se presenta, principalmente, en hombres y consta de los cuatro signos siguientes: conjuntivitis,
uretritis, artritis y lesiones cutneas. La variedad de sndrome
de Reiter posdisentrico queda, a veces, sin diagnosticar, precisamente por la ausencia de este cuarteto de sntomas. As
mismo, en el sndrome de Reiter se ha notado una asociacin
con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)18,19.
La conjuntivitis y la uretritis acostumbran a ser transitorias, en contaste con la mayor persistencia de la artritis y los
signos cutneos. Aproximadamente, el 50-80% de los pacientes exhiben lesiones mucocutneas con participacin de
las regiones acras, especialmente las plantas, los dedos de los
pies y los dedos de las manos. En los nios se puede confundir con la enfermedad de Kawasaki20. Las lesiones de la piel,
ms caractersticas, aunque son raras, comienzan con vesculas sobre una base eritematosa, que se transforman en pstulas estriles y acaban descamndose; estas lesiones se conocen con el nombre de queratoderma blenorrgico (Fig. 45-1).
Adems, en el cuero cabelludo y en otras partes de la piel
aparecen ppulas y placas con descamacin, que recuerdan
a la psoriasis. Se han descrito pacientes con sndrome de Reiter y psoriasis pero, en ambos casos, las lesiones cutneas son
muy difciles o imposibles de distinguir, tanto clnica como
histolgicamente. Las pstulas estriles se sitan bajo la
lmina ungueal; es frecuente la onicodistrofia, aunque no se
suelen observar las depresiones puntiformes de la psoriasis.
Artritis psorisica
La psoriasis aparece en forma de ppulas eritematosas y capas de escamas plateadas ntidamente separadas de la piel
sana adyacente. Las lesiones individuales pueden curar con
hiperpigmentacin o hipopigmentacin transitoria.
La psoriasis presenta dos formas distintas: una hereditaria
y asociada con el antgeno de los leucocitos humanos (HLA),
comienza en la segunda o tercera dcada de la vida, la otra es
espordica, con inicio en la sexta dcada23. La psoriasis se
puede desarrollar en cualquier porcin del tegumento, especialmente en el cuero cabelludo, codos, rodillas, regin lumbosacra, surco interglteo y el glande del pene. La mucosa
oral y la lengua participan raramente. La psoriasis flexural o
inversa es una variante clnica que interesa las reas intertriginosas. La afeccin de los pliegues axilares, regiones inframamarias, ingles, hueco poplteo y antecubital puede quedar
enmascarada o confundida por otras alteraciones dermatolgicas, como la dermatitis seborreica y la moniliasis. Despus de una infeccin estreptoccica o vrica pueden aparecer unas placas con aspecto de gotas, designadas como
psoriasis guttata24. Las fisuras y escamas de las partes distales de
los dedos pueden ser muy acusadas. Las lesiones cutneas,
aparecen a menudo en las zonas de trauma (vase reaccin
de Koebner o fenmeno isomrfico). Aunque el estmulo
suele ser mecnico, la exposicin excesiva a los rayos solares
y las reacciones alrgicas a la administracin de frmacos son
otras causas. Los antagonistas de los receptores -adrenrgicos, los bloqueantes de los canales de calcio, la terbinafina
y el litio25-27 pueden exacerbar la psoriasis.
Las uas se afectan frecuentemente; la extensin de la afectacin vara en gravedad y puede incluir una o varias uas. La
lmina ungueal tiene un aspecto traslcido, de coloracin
amarilla o marronosa. Pueden observarse acmulos subungueales de material queratsico con posible contenido de especies de Candida o de Pseudomonas; sin embargo, la infeccin
por dermatofitos es rara. La lesin ms frecuente de la lmina
ungueal es una ligera depresin puntiforme (Fig. 45-2). Otras
manifestaciones frecuentes son la onicolisis, las formaciones
en gotita de aceite en el lmite proximal del lecho ungueal
y las estras transversales (vase lneas de Beau).
El eritroderma generalizado o dermatitis exfoliativa puede aparecer espontneamente o despus de una enferme-
FIGURA 45-1
Queratoderma blenorrgico. Vesculas y pstulas
en la planta del pie de un paciente con sndrome de Reiter. (De Soter
NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An
update, En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of
Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 3.)
La conjuntivitis, aparente en el 50% de pacientes con sndrome de Reiter, acostumbra a ser bilateral. En el 25% existe balanitis en forma de ppulas y placas con descamacin
en las glndulas del pene. Se han descrito erosiones bucales
semejantes a la estomatitis aftosa21,22.
FIGURA 45-2
Psoriasis. Onicodistrofia de la lmina ungueal con
depresiones puntiformes. (De Soter NA. Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley W, Harris ED Jr,
Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15,
Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 5.)
dad sistmica, de la administracin de ciertos frmacos o de

la exposicin prolongada al sol.
La psoriasis tipo pustulosa es poco frecuente y puede presentarse, en forma generalizada o localizada, en las palmas
y las plantas.
La psoriasis pustulosa generalizada (Fig. 45-3), tiene un comienzo brusco con fiebre, mialgias y artralgias. Las lesiones
cutneas consisten en pstulas superficiales que pueden
transformarse en grandes reas purulentas; las placas psorisicas previas pueden contener, as mismo, pstulas estriles. Los episodios de pstulas pueden continuar apareciendo sobre intervalos de das o semanas. Se ha sugerido que
los pacientes con artritis psorisica son ms susceptibles a la
psoriasis pustulosa generalizada, que los que no padecen
artritis.
667
Aunque no hay un patrn de afectacin cutnea que sugiera una forma particular de artritis psorisica, ciertas caractersticas pueden ser tiles33. Al menos, una tercera parte
de pacientes con psoriasis pustulosa generalizada tienen artritis que acostumbra a ser grave, y afecta predominantemente la columna vertebral. La psoriasis pustulosa localizada en las puntas de los dedos (vase acrodermatitis
continua) puede acompaarse de artritis perifrica grave. La
psoriasis pustulosa de palmas y plantas (vase pustulosis palmoplantar) puede asociarse con un incremento de incidencia del sndrome de la pared anterior del trax (sinovitis,
acn, pustulosis, hiperostosis, ostetis [SAPHO]) con artritis
y esclerosis del esternn.
Antes de la introduccin de los tratamientos con inhibidores de las proteasas, la psoriasis y la artritis psorisica en individuos con el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(AIDS), acostumbraban a ser ms extensas y refractarias18,34.
Policondritis recidivante
FIGURA 45-3
Psoriasis. Pstulas generalizadas. (De Soter NA,
Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update.
En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 5.)
La psoriasis pustulosa localizada en palmas y plantas es bilateral y, generalmente, refractaria a los tratamientos usuales.
Es frecuente la onicodistrofia y se pueden observar placas
de psoriasis comn en el resto del cuerpo.
Las lesiones cutneas de los pacientes con psoriasis muestran un incremento de Staphylococcus aureus. Se sospecha
que las escamas constituyen una fuente de infecciones hospitalarias. La intervencin quirrgica a travs de las placas
psorisicas, como en la artroplastia, se ha asociado con el
aumento del riesgo de infeccin local28.
La complicacin ms frecuente de la psoriasis es la artritis, que aparece, aproximadamente, en el 20% de los pacientes29 (vase Captulo 72). Las manifestaciones clnicas
de la artritis psorisica se pueden agrupar en varios subtipos
que, a su vez, pueden solaparse30, como la oligoartritis
asimtrica, poliartritis simtrica, espondiloartritis, artritis
interfalngica distal y la artritis mutilante. Las formas leves
monosintomticas pueden resultar difciles de diagnosticar
y muchas veces se confunden con reumatismos de partes
blandas, como los brotes recurrentes de bursitis, tendinitis
o ambos31,32. La presencia de psoriasis en pacientes con artritis reumatoide se considera la asociacin concomitante
de dos patologas frecuentes. La onicodistrofia de la artritis
psorisica simtrica sirve para distinguirla de la artritis reumatoide. En los pacientes con artritis psorisica es mucho
ms frecuente la psoriasis ungueal que en la psoriasis exclusiva de piel, y se presenta en ms del 80% de estos pacientes.
La policondritis recidivante afecta las porciones cartilaginosas de las articulaciones, vas respiratorias y odo externo;
ojos, odo interno y sistema cardiovascular. La condritis se
caracteriza por su comienzo brusco con enrojecimiento,
tumefaccin y dolorimiento limitado a las partes cartilaginosas de las zonas afectadas; sntomas que se resuelven en
1-2 semanas; pueden presentarse recidivas pasadas semanas o meses35. Este proceso inflamatorio origina orejas flccidas y deformaciones en la nariz, y est relacionado con el
HLA-DR4. Otras lesiones cutneas menos frecuentes son las
aftas, urticaria, angioedema, vasculitis, livedo reticular, eritema elevatum diutinum y paniculitis36. Especialmente, cuando la policondritis recidivante se acompaa de mielodisplasia37, acostumbran a aparecer otras lesiones dermatolgicas
que no son especficas y, en muchas ocasiones, se asemejan
a las observadas en la enfermedad de Behet y en las enfermedades intestinales inflamatorias. Otras afectaciones pueden ser uvetis, neuritis ptica e insuficiencia artica.
Lupus eritematoso
El lupus eritematoso se puede presentar como una enfermedad sistmica o como un trastorno en el que las lesiones
quedan limitadas a la piel. El trmino lupus eritematoso discoide se emplea cuando la enfermedad queda limitada a la
piel, y a la apariencia macroscpica de las lesiones atrficas
independientemente de si la enfermedad sistmica est presente. El lupus cutneo38 es til clasificarlo en: cutneo crnico, cutneo subagudo y cutneo agudo. Cuando el lupus
eritematoso est circunscrito a la piel, especialmente cuando afecta solamente a la cabeza y el cuello, muestra un carcter ms favorable pues los datos disponibles indican baja
posibilidad de padecer una enfermedad sistmica. No ocurre lo mismo cuando el compromiso cutneo es ms extenso, en cuyo caso es ms probable la aparicin de manifestaciones extracutneas.
En aproximadamente el 80% de los pacientes con lupus
eritematoso, se afecta la piel durante el curso de la enfermedad. En los pacientes con LES, el signo ms caracterstico es
la erupcin eritematosa (en alas de mariposa) sobre las regiones malares del rostro que, generalmente, respetan los
668
SOTER
pliegues nasolabiales (Fig. 45-4). Son ms raras las lesiones

cutneas ampollosas (Fig. 45-5) que aparecen en la superficie de la dermis conteniendo infiltrados de neutrfilos39.
FIGURA 45-4
Algoritmo clnico en el diagnstico de una erupcin
malar, que debe ser confirmado con los cultivos, la serologa y la biopsia
apropiados. (De Soter NA, Franks AG Jr: The skin. En Ruddy S, Harris ED
Jr, Sledge CB, et al [eds]: Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 404.)
El trmino SCLE define una forma sistmica de enfermedad, con lesiones cutneas simtricas, no cicatriciales40, localizadas preferentemente en el cuello, las superficies de extensin de los brazos y la parte superior del tronco41. Las
lesiones cutneas pueden simular la psoriasis o bien exhibir
una configuracin anular o policclica. Originalmente, se
crea que el SCLE se asociaba a lesiones sistmicas ms leves,
pero un estudio sugiere que la prevalencia de enfermedad
sistmica grave en el SCLE puede ser similar a la del LES, hay
una fuerte asociacin con anticuerpos SS-A y SS-B. Probablemente, el SCLE es la forma ms frecuente de lupus eritematoso inducido por frmacos, muchos de ellos de administracin frecuente, como las tiazidas, bloqueadores de los
canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina, terbinafina, estatinas e interferones42-45. Esta
forma de la enfermedad acostumbra a ser positiva para los
SS-A o SS-B y a los anticuerpos antihistona, sin componentes
extracutneos. La anatoma patolgica muestra una dermatitis de interfase y una prueba de la banda lpica positiva46.
Existe una variante de lupus eritematoso cutneo crnico
conocida como lupus eritematoso edematoso (Fig. 45-6) que se
presenta con ppulas induradas eritematosas, placas y ndulos sin cambios en la superficie, generalmente sin manifestaciones sistmicas y que, en ocasiones, se confunde con
erupcin solar polimorfa o con seudolinfomas. El diagnstico histolgico no siempre es fcil, porque los cambios en la
membrana basal pueden ser escasos o no existir, y las pruebas
de inmunofluorescencia directa suelen ser negativas47; sin
embargo, existe una tpica abundancia de mucina en la dermis. El lupus eritematoso hipertrfico es una variante rara con
lesiones parecidas a las verrugas de la queratosis seborreica.
Los pacientes con lupus eritematoso suelen presentar
alopecia que puede ser cicatricial o no cicatricial48. Especialmente en los individuos con SCLE o LES puede obser-
FIGURA 45-5
Lupus eritematoso sistmico. Obsrvense las
ampollas en el dorso de la mano. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous
manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED
Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update
15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 6.)
Las lesiones cutneas discoides de estos enfermos tienen

unas peculiaridades fciles de identificar: tapones crneos
foliculares (plugs), atrofia, escamas (scale), telangiectasias y
eritema (rasgos clnicos PASTE). Las alteraciones pigmentarias destacan especialmente en los pacientes de raza negra
llegando a originar problemas estticos. Las lesiones cutneas suelen ser mltiples y se pueden presentar en cualquier
zona del cuerpo con algunos individuos, con preferencia en
las reas expuestas al sol. Acostumbran a ser asintomticas,
no obstante se pueden acompaar de prurito.
FIGURA 45-6
Lupus eritematoso edematoso con placas eritematosas induradas. (De Soter Na, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of
rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia,
varse un retroceso de la lnea frontal del cabello con prdida difusa de cabello.
Las telangiectasias aparecen con ms frecuencia en el
pliegue de las uas en muchos pacientes con SCLE o LES,
aunque este signo se puede presentar igualmente en los pacientes con artritis reumatoide, dermatomiositis y esclerodermia. Ahora bien, as como las telangiectasias en LES y la
artritis reumatoide suelen ser lineales, en los pacientes con
esclerodermia y dermatomiositis aparecen contornos poligonales con reas de menoscabo vascular.
En los perodos de exacerbacin de la enfermedad sistmica, puede aparecer vasculitis necrotizante de las vnulas
en forma de prpura palpable o de urticaria. Si se afectan
los grandes vasos sanguneos arteriales, puede presentarse
gangrena perifrica. La trombocitopenia o la administracin de glucocorticoides pueden causar prpura plana y
petequias. En el 10 al 30% de pacientes con lupus eritematoso se registra el fenmeno de Raynaud. El livedo reticular
aparece como un jaspeado reticular eritematoso de la piel.
La tercera parte de pacientes con LES acusan fotosensibilidad, y se puede asociar con los brotes de las manifestaciones cutneas o sistmicas de la enfermedad. Se sospecha
la intervencin causal de las radiaciones ultravioleta A y B.
En los pacientes con LES son ms frecuentes las lesiones
oral y linguales en forma de placas eritematosas, dilatacin
de los vasos sanguneos y erosiones casi siempre dolorosas.
Puede haber ulceracin del tabique nasal y del paladar.
La paniculitis es una manifestacin poco frecuente (vase
lupus profundo)49, que aparece en forma de ndulos firmes
y profundos que tienen preferencia por la cara, parte superior de los brazos y nalgas. La piel superficial puede estar
normal, eritematosa, atrfica o ulcerada. La cicatrizacin
deja una escara hundida50.
En el lupus eritematoso se puede producir un depsito
focal o generalizado de mucina que, en ocasiones, se presta a
confusin clnica con la esclerodermia por lo que se requiere
la confirmacin histolgica51,52. Se han descrito asociaciones
de lupus eritematoso con porfiria cutnea tarda, con la erupcin solar polimorfa54 y con el liquen plano. En el adulto, la
infeccin por parvovirus B-19 puede semejar al LES55.
Las alteraciones de los tegumentos tienen unas peculiaridades que permiten la clasificacin de los pacientes con LES.
Las caractersticas dignas de atencin son la presencia de
erupcin maculo-eritematosa, placas atrficas con tapones
foliculares, fotosensibilidad y lceras orales y nasofarngeas.
Se excluyen la alopecia y el fenmeno de Raynaud como factores diferenciales por su falta de especificidad y sensibilidad.
Se han aplicado tcnicas de inmunofluorescencia directa
para estudiar la piel de estos pacientes con lupus eritematoso como una ayuda al diagnstico y al pronstico56,57. Este
procedimiento se conoce como prueba de la banda lpica
(Fig. 45-7). En las lesiones cutneas del 90 al 95% de pacientes con lupus eritematoso cutneo y sistmico, las inmunoglobulinas y las protenas del complemento se depositan,
siguiendo un patrn granular, a lo largo de la unin dermoepidrmica, mientras que, aproximadamente, en el 50% de
pacientes con lupus eritematoso sistmico, pero no cutneo, se detectan estos inmunorreactantes en las zonas de
piel sana, no expuesta al sol. Esta notable diferencia resulta
de utilidad diagnstica. Al examinar la piel sana, expuesta al
sol, la prueba de la banda lpica acostumbra a ser negativa
en la variedad cutnea de la enfermedad, pero en la variedad sistmica es positiva en el 80% de los casos.
669
FIGURA 45-7
Prueba de la banda lpica positiva. Obsrvense la
tincin de los vasos y de los depsitos granulosos de inmunoglobulina G
(IgG) a lo largo de la membrana basal ( 25) (Cortesa del Dr. Jean-Claude Bystryn, New York University School of Medicine, New York.)
Las inmunoglobulinas (Ig) detectadas en el material de

depsito son, principalmente, IgG e IgM. En las mismas
zonas se depositan las protenas del complemento, tanto las
de la va de activacin clsica como las de amplificacin, especialmente Clq, C4, C3, properdina, y B, as como las del
complejo de ataque de la membrana terminal C5b-C9.
Se ha sugerido que la deposicin de inmunorreactantes
en la piel sana no expuesta al sol de los pacientes con LES
puede correlacionarse con la enfermedad renal. En un anlisis longitudinal de 10 aos de duracin, con el objeto de
valorar la relacin entre la deposicin de inmunorreactantes cutneos y la enfermedad renal en la LES, los pacientes
con la prueba de la banda lpica positiva se correspondan
con los que padecan enfermedad renal y, en estos casos, el
ndice de supervivencia era ms bajo. Parece ser que la especificidad y el valor predictivo de la prueba de la banda lpica depende, en parte, de la naturaleza y nmero de los inmunorreactantes detectados en la unin dermoepidrmica.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo es un trastorno
de solapamiento con rasgos clnicos de LES, esclerodermia
y polimiositis en asociacin con anticuerpos circulantes
contra una protena ribonuclear soluble (anti-RNP). Cuando se inicia antes de los 16 aos, los rasgos dermatolgicos
acostumbran a ser semejantes a los del LES; si el comienzo
es posterior a los 16 aos, son ms frecuentes los signos de
tipo esclerodrmico58. Es caracterstica la inflamacin y tumefaccin de los dedos y las manos, con los dedos en salchicha, y progresa hacia la esclerodactilia, y se acompaa
del fenmeno de Raynaud con difusin periungueal. Pueden aparecer telangiectasias periungueales dilatadas y tortuosas de forma espiroidea, con zonas alternantes avasculares y menoscabadas. La prdida de cabello suele ser
gradual, terminando con una alopecia no cicatricial. Las
670
SOTER
alteraciones pigmentarias con hiperpigmentacin o hipopigmentacin son semejantes a las que se observan en la
esclerodermia.
La vasculitis cutnea incluye los sntomas iniciales de vasculitis livedoide, prpura palpable, ndulos dolorosos a la
palpacin a lo largo de los vasos sanguneos y lceras. As
mismo, pueden aparecer erosiones en los labios, lengua y
zona bucal; as como marcadas telangiectasias poligonales
en la cara con hinchazn de los prpados. Estas manifestaciones recuerdan algunas veces el halo heliotropo de la dermatomiositis. La calcinosis cutnea y los ndulos subcutneos tienen menos gravedad que los que se presentan en la
dermatomiositis.
Vasculitis necrotizante
La angetis o vasculitis necrotizante comprende los trastornos de los vasos sanguneos con inflamacin segmentaria y
necrosis fibrinoide. Los sndromes clnicos en criterios que
incluyen el aspecto macroscpico e histolgico de las lesiones vasculares, el calibre de los vasos sanguneos afectados, la
frecuencia con que se afectan rganos especficos y la presencia de alteraciones inmunolgicas, serolgicas y hematolgicas. La implicacin sistmica de los pequeos vasos
sanguneos con lesiones vasculares cutneas se ha clasificado
como angetis o vasculitis por hipersensibilidad, poliangetis
sistmica y poliangetis microscpica. Se pueden daar los
vasos sanguneos de cualquier tamao, pero la mayor parte
de las veces se afectan las vnulas, y entonces se habla de
venulitis necrotizante cutnea y vasculitis leucocitoclstica.
Las lesiones cutneas vasculares pueden coexistir con enfermedades crnicas, estar precipitadas por infecciones o frmacos o aparecer por causas desconocidas59 (Tabla 45-1). La
lesin mas caracterstica es la ppula eritematosa que no se
blanquea al presionar la piel (prpura palpable) (Fig. 45-8).
Pueden aparecer urticaria, angioedema, ndulos, pstulas,
vesculas, lceras, necrosis y livedo reticular. En ocasiones,
puede observarse edema subcutneo en el rea de la lesin
vascular.
TABLA 45-1 VENULITIS NECROTIZANTE CUTNEA
Trastornos crnicos asociados

Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Prpura hipergammaglobulinmica
Vasculitis paraneoplsica
Crioglobulinemia
Sndromes por anticuerpos citoplasmticos antineutrfilo
o de anticuerpos antifosfolpidos
Factores precipitantes
Infecciones
Agentes teraputicos y diagnsticos
Trastornos idiopticos
Sndrome de Schnlein-Henoch
Edema hemorrgico agudo de la infancia
Vasculitis urticarial y variedades
Eritema elevatum diutinum
Vasculitis nodular
Vasculitis livedoide
FIGURA 45-8
Venulitis necrotizante. Prpura palpable distribuida por las extremidades inferiores.
Las erupciones vasculares aparecen ms frecuentemente

en las extremidades inferiores, generalmente en las zonas
declives del cuerpo o en las zonas sometidas a presin local.
Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, pero no
son frecuentes en el rostro, palmas, plantas y membranas
mucosas.
Las lesiones de la piel se suceden de forma episdica, en
perodos que van desde semanas hasta aos. Las lesiones de
la prpura palpable persisten de 1 a 4 semanas y desaparecen dejando hiperpigmentacin, cicatrices atrficas o ambas. Un episodio de lesiones vasculares cutneas se puede
presentar con fiebre, malestar, artralgias o mialgias. Cuando
existe, la afectacin sistmica asociada de los pequeos
vasos sanguneos es ms frecuente en las articulaciones,
msculos, nervios perifricos, aparato digestivo y riones.
En la poliarteritis nodosa, se afectan las arterias, y se manifiesta en la piel en forma de ndulos y lceras sobre la arteria, y en la arteritis (temporal) de clulas gigantes, que se
presenta con eritema, edema y escaras sobre el vaso afectado. Tanto la granulomatosis de Wegener60, como la angetis
alrgica y granulomatosis (sndrome de Churg-Strauss)
afectan los vasos grandes y pequeos. Las lesiones de la piel
en ambos casos consisten en ndulos eritematosos con necrosis o sin ella, y en varias lesiones menos especficas eritematosas edematosas, purpricas, papulares, pustulosas
y necrticas.
La venulitis necrotizante cutnea se ha asociado con ciertos
trastornos del tejido conjuntivo, especialmente con artritis
reumatoide, sndrome de Sjgren, SLE y prpura hipergammaglobulinmica. Raras veces se presenta en la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo, policondritis recidivante y en la
esclerodermia.
Con el trmino vasculitis paraneoplsica se describe la venulitis cutnea necrotizante que acompaa a enfermedades
malignas, como la enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma,
leucemia de clulas T del adulto, mielofibrosis, micosis fungoide y las formas agudas y crnicas de la leucemia mieloi-
de, mieloma IgA, leucemia de clulas grandes difusa, tricoleucemia, carcinoma broncognico de clulas escamosas,
carcinoma de prstata y carcinoma de colon.
Las crioglobulinas61 pueden aparecer en la venulitis necrotizante cutnea, con o sin alteraciones concomitantes
del tejido conjuntivo, y trastornos linfoproliferativos; en pacientes con hepatitis por infecciones vricas A, B y C; y de
forma idioptica. La venulitis necrotizante cutnea se ha
registrado en pacientes con fibrosis qustica, enfermedad
intestinal inflamatoria y enfermedad de Behet.
Los anticuerpos ANCA y los antifosfolpidos se han relacionado con varias formas de vasculitis necrotizante62. Los
ANCA se han observado en pacientes con poliangetis microscpica, poliarteritis nodosa, sndrome de Churg-Strauss,
poliangetis sistmica, granulomatosis de Wegener y vasculitis
cutnea asociada con infeccin por el virus de la hepatitis C63.
El signo cutneo ms comn en los pacientes con anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos es la prpura palpable. La
poliangetis microscpica se asocia con la vasculitis sistmica
de pequeos vasos que tambin afecta la piel, y en la que se
afectan las vnulas y las arteriolas64. Se ha asociado con la glomerulonefritis necrotizante y semilunar y con los ANCA
perifricos con especificidad antimieloperoxidasa65.
En los pacientes con enfermedades autoinmunes y del
tejido conjuntivo, y como un trastorno idioptico, aparecen
anticuerpos antifosfolpidos (es decir, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico). El signo cutneo que se
reconoce con ms frecuencia es la livedo reticular. En el 6%
de pacientes con vasculitis necrotizante cutnea idioptica66
se detect la presencia de anticuerpos antifosfolpidos de
clase IgA, y as mismo se han detectado anticuerpos antifosfolpidos en algunos casos de vasculitis livedoide.
Los agentes infecciosos de mayor protagonismo son los
virus de la hepatitis B y C, estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Mycobacterium leprae. En la hepatitis por
infeccin del virus B, puede observarse urticaria precoz pasajera que refleja una vasculitis. En un nmero de casos limitado se ha asociado la vasculitis cutnea con la infeccin
por HIV. La vasculitis necrotizante causada por invasin directa de los vasos sanguneos por varios microorganismos,
como Neisseria meningitis y el de la fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas.
Los frmacos causantes ms frecuentes son las sulfonamidas, alopurinol, fenitonas, tiazidas, penicilina y los antiinflamatorios no esteroideos. El profiltiouracilo y la hidralazina pueden producir vasculitis asociada a ANCA. Se ha
registrado vasculitis cutnea despus de la administracin
de factor estimulante del crecimiento de las colonias de granulocitos, del empleo de estreptoquinasa, anticuerpos monoclonales, terapia de inmunoadsorcin de columna de la
protena A estafiloccica, aditivos de frmacos, sustancias
de radiocontraste y del etanercept67.
El origen de la vasculitis cutnea necrotizante se desconoce en el 50% de los casos. El sndrome de SchnleinHenoch es el subgrupo ms frecuente. A menudo existen
signos y sntomas de vas respiratorias altas. Este sndrome
es ms frecuente en los nios y menos en los adultos, y se extiende a la piel, articulaciones, aparato digestivo y riones.
La IgA se deposita alrededor de los vasos sanguneos de la
piel, membrana sinovial, riones y aparato digestivo68.
En los nios69, se puede presentar edema hemorrgico
agudo de la infancia en forma de reas edematosas dolorosas, con petequias y equimosis en la cabeza y partes distales
671
de las extremidades. Las infecciones, los frmacos o las vacunaciones pueden actuar como factores desencadenantes.
Normalmente no existen caractersticas sistmicas. Esta forma de vasculitis se debe diferenciar del sndrome de Schnlein-Henoch, con el que se confunda en el pasado.
La vasculitis urticarial70 aparece en la enfermedade del
suero, trastornos del tejido conjuntivo y en las infecciones;
en asociacin con un componente M de la IgMk (sndrome
de Schnitzler)71; despus de la administracin de yoduro
potsico y de agentes antiinflamatorios no esteroideos,
y tambin de forma idioptica.
La vasculitis urticarial afecta, predominantemente, a
mujeres. Las lesiones de la piel suelen observarse en forma
de placas que, a veces, contienen focos de prpura y duran
de 3 a 5 das. Los episodios de artralgias son una manifestacin clnica importante y afectan a las muecas, dedos, rodillas, tobillos y dedos de los pies. Puede asociarse un sndrome de Jaccoud72. La clnica de este sndrome incluye fiebre,
malestar, mialgias e hipertrofia de los ganglios linfticos, hgado y bazo. Las manifestaciones especficas de rganos pueden afectar los riones, en forma de glomerulitis o de glomerulonefritis; el aparato digestivo con nuseas, vmitos,
diarrea y dolor; las vas respiratorias, con edema larngeo y
enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva crnica; los
ojos, con conjuntivitis, epiescleritis y uvetis; y el sistema nervioso central con cefaleas e hipertensin craneal benigna (es
decir, pseudotumor cerebral). El trmino sndrome de vasculitis urticarial hipocomplementmica, se ha utilizado para describir pacientes con manifestaciones sistmicas ms graves,
hipocomplementemia y un anticuerpo contra Clq.
El sndrome de Schnitzler consiste en episodios de vasculitis urticarial con un componente M IgMk, asociados a fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia, dolor seo con osteosclerosis y una neuropata sensoriomotora. En el 15% de
pacientes evoluciona hacia una forma linfoplasmactica
maligna73.
En el eritema elevatum diutinum74 se observan ppulas eritematosas, placas y ndulos con predominio en las nalgas y
las caras extensoras, acompaadas con frecuencia de artralgias. Puede asociarse gammapata monoclonal IgA, mieloma mltiple, mielodisplasia, enfermedad celaca, policondritis recidivante e infeccin por HIV75.
La vasculitis nodular se presenta con ndulos rojos, dolorosos en las extremidades inferiores, especialmente en las
pantorrillas. Son frecuentes las recurrencias y, en ocasiones,
las lceras. El eritema indurado es una forma de vasculitis
nodular, y se ha demostrado su asociacin con la tuberculosis76 mediante la amplificacin del DNA del Mycobacterium
tuberculosis por la reaccin en cadena de la polimerasa en
muestras de biopsias cutneas.
La vasculitis livedoide77 aparece en mujeres en forma de
lceras dolorosas recurrentes en las piernas, y se asocian
con livedo reticular persistente, generalmente de color prpura intenso. La cicatrizacin deja reas esclerosadas plidas rodeadas de telangiectasias que recibe el nombre de
atrofia blanca. La vasculitis livedoide puede ser idioptica o
aparecer en pacientes con SLE y afectacin del sistema nervioso central. En ambos casos, se han detectado anticuerpos
antifosfolpidos. La vasculitis livedoide se ha registrado en
deficiencias de protena C78 y en mutaciones del factor V
Leiden79. Algunos autores consideran que, en realidad, se
trata de una vasculopata trombognica, ms que de una
vasculitis de los pequeos vasos. El sndrome de Sneddon
672
SOTER
es un sndrome clnico de livedo reticular y vasculitis livedoide con isquemia cerebral transitoria, hipotensin y trombosis extracerebrales arteriales y venosas. Se han descrito anticuerpos antifosfolpidos y anticlulas endoteliales80.
Dermatomiositis y polimiositis
Los pacientes con dermatomiositis clsica suelen tener afectacin cutnea varios meses antes de establecerse la debilidad muscular proximal81,82. Las primeras lesiones cutneas
son a menudo inespecficas y pueden simular las dermatitis
alrgicas de contacto de los prpados o las dermatitis eccematosas83. Las lesiones cutneas aparecen con ms frecuencia en forma de eritema macular transitorio, o con menos
frecuencia como placas violceas persistentes. El eritema
violceo de la dermatomiositis se acompaa muchas veces
de descamacin y atrofia. La dermatomiositis amioptica se refiere a los individuos que presentan las caractersticas cutneas tpicas pero a los que no se les puede detectar una miositis demostrable tras 2 aos de observacin. Con el trmino
dermatomiositis hipomioptica se seala a los pacientes sin participacin muscular evidente tras 2 aos de observacin. En
algunos pacientes con dermatomiositis amioptica se puede
establecer gradualmente una debilidad muscular sintomtica durante varios aos, mientras que otros pacientes permanecen sin signos de debilidad muscular por espacio de 10 a
20 aos. Sin embargo, aunque no exista participacin muscular, estos pacientes estn sometidos al mismo riesgo de
padecer las complicaciones graves clsicas de la dermatomiositis, como la fibrosis intersticial pulmonar y las transformaciones malignas84.
Las zonas expuestas al sol y las superficies flexoras son las
que se afectan con ms frecuencia. Destaca la fotosensibilidad85 (Fig. 45-9) de la regin malar del rostro y de la zona
en forma de V entre cuello y el trax. Inicialmente, las lesiones son planas pero se pueden volver edematosas y elevadas
con un tono prpura. Al contrario de lo que ocurre en el lupus eritematoso, la erupcin malar se extiende habitualmente hasta los pliegues nasolabiales. Al avanzar la enfermedad, la erupcin disminuye su intensidad y se puede
reemplazar por una atrofia reticular hiperpigmentada o hipopigmentada, con una red de telangiectasias finas conocida como poiquilodermia. La poiquilodermia se encuentra
raramente en otras enfermedades del tejido conjuntivo. En
un tercio de pacientes, el fenmeno de Raynaud se acompaa de esclerodactilia. Los cambios de las membranas
mucosas con eritema, escaras y lceras se pueden confundir
con las del SLE; sin embargo, las perforaciones nasales
o palatinas son raras86.
La erupcin heliotropa consiste en una coloracin lilosa
o eritematosa que aparece alrededor de los prpados con o
sin edema periorbitario; el edema puede aparecer independientemente. El signo de Gottron es una zona plana o
elevada, de color rojo-prpura, que aparece sobre las articulaciones interfalngicas de las manos, olcranon, rtula y
maleolos, que evoluciona formando una placa atrfica con
telangiectasias y alteraciones pigmentarias (Fig. 45-10). El
eritema extensor lineal sigue tpicamente el curso de los
tendones extensores o solamente las superficies corporales.
Un eritema distintivo en forma de chal que se extiende por
la regin superior de la espalda y de los hombros tambin es
caracterstico (Fig. 45-11). En un tercio de los pacientes se
FIGURA 45-9
Dermatomiositis. Existe una fotosensibilidad manifiesta. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic
diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]:
Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 11.)
observa la mano de mecnico, con fisuras y escamas en las

caras laterales de los dedos y aspecto de dermatitis de contacto. Pueden ser llamativas las hemorragias periungueales
con vasos dilatados en espiral alternando con zonas avasculares, asociadas muchas veces con un crecimiento excesivo
de la cutcula.
La calcinosis cutnea (Fig. 45-12) es rara en las enfermedades del tejido conjuntivo, con la excepcin de la dermatomiositis y la esclerodermia. La calcinosis en la dermatomiositis acostumbra a ser ms extensa que en la esclerodermia y
compromete los msculos y los tejidos subcutneos. Estos
cambios se observan ms frecuentemente cuando la enfermedad comienza en la infancia. La calcificacin aparece
especialmente sobre los hombros, codos y nalgas, y, a diferencia de la esclerodermia, es rara sobre los dedos. Despus
de la extrusin de los depsitos de calcio pueden aparecer
lceras y fstulas cutneas. En los nios es poco frecuente el
fenmeno de Raynaud, si bien puede existir eritema facial y
vasculitis necrotizante en el aparato digestivo con posterior
perforacin intestinal.
En algunos pacientes, la dermatomiositis o la polimiositis
se puede acompaar de trastornos del tejido conjuntivo,
como enfermedad mixta del tejido conjuntivo, LES, artritis
reumatoide, sndrome de Sjgren, esclerodermia y poliar-
FIGURA 45-10
Dermatomiositis. Placas atrficas con telangiectasias y alteraciones pigmentarias en las articulaciones interfalngicas de los
dedos. (De Soter NA: Cutaneous manifestations of rheumatic disorders. En
Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 543.)
673
FIGURA 45-12
Dermatomiositis. La calcinosis cutnea se puede
extender a los msculos y tejidos subcutneos. (De Soter NA, Franks AG Jr:
Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN,
Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th
ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 13.)
Esclerodermia
FIGURA 45-11
Dermatomiositis. Eritema en chal de la parte
superior de la espalda. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy
S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 12.)
teritis nodosa. En muchos de estos casos existe polimiositis,

ms que dermatomiositis87.
Algunas variedades de dermatomiositis o de polimiositis
pueden asociarse con autoanticuerpos especficos de la
miositis. Anti-Jo-1 est asociado con el sndrome de Raynaud, miositis, artritis, enfermedad pulmonar intersticial y
manos de mecnico. Los anticuerpos anti-Mi-2 se asocian
con la dermatomiositis clsica, con el signo de la V, el signo
del chal y crecimiento cuticular excesivo.
En la dermatomiositis, el tratamiento con antimalricos
no es tan efectivo como en el lupus eritematoso, y debe tenerse en cuenta que alrededor de un tercio de los pacientes
pueden presentar una hipersensibilidad al frmaco con
reacciones cutneas, por lo que tanto el paciente como el
mdico debern estar alertados de su posible aparicin88.
La esclerodermia se puede dividir, en esclerosis sistmica y

en esclerodermia localizada. La esclerosis sistmica es una
enfermedad multisistmica con dos grandes variedades: una
limitada (conocida antiguamente como calcinosis), con fenmeno de Raynaud, disfuncin esofgica, esclerodactilia y
telangiectasia (CREST); y otra forma difusa. La esclerodermia limitada se caracteriza, clnicamente, por una larga historia de fenmeno de Raynaud antes de que aparezcan otros
sntomas, como esclerodactilia (engrosamiento de la piel limitado a las manos), lceras digitales y trastornos de la motilidad esofgica. Aunque la esclerodermia limitada se considera ms benigna que la difusa, la hipomovilidad intestinal,
la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale pueden causar
morbilidad elevada. La esclerodermia difusa suele tener un
comienzo mas rpido, con aparicin precoz del engrosamiento proximal de la piel difuso acompaado de alteraciones cardiopulmonares y renales89.
Las diversas formas de esclerodermia localizada afectan,
primariamente, la piel. La forma mas comn es la morfea,
en la que las lesiones cutneas consisten en reas circunscritas de atrofia, de color marfil en el centro y de tono violceo en la periferia. Las lesiones de la morfea acostumbran a
persistir durante aos, aunque pueden desaparecer espontneamente y curar con alteraciones pigmentarias residuales o sin ellas. Algunas formas de morfea se han relacionado causalmente con infeccin por Borrelia (vase ms
adelante)90,91.
La esclerodermia lineal tiene una distribucin en banda,
siendo las extremidades inferiores las ms comnmente
afectadas. Adems de la piel, el compromiso puede extenderse a los msculos y a los huesos subyacentes. La esclerodermia lineal comienza, habitualmente, en las dos primeras
dcadas de la vida. Se ha relacionado con alteraciones del
esqueleto axial, especialmente con espina bfida oculta. La
674
SOTER
melorreostosis es una hiperostosis cortical lineal, densa,

bajo placas de esclerosis, que puede observarse en las radiografas92. En otras variedades de esclerodermia se afecta la
zona frontal o frontoparietal de la cabeza, en una forma conocida como en golpe de sable, caracterizada por un carril
atrfico que se extiende por debajo de la piel y progresa hacia la hemiatrofia facial (sndrome de Parry-Romberg).
En la esclerodermia sistmica son caractersticas las lesiones cutneas proximales, aunque las alteraciones cutneas
del rostro y de las manos pueden ser particularmente prominentes. Estas caractersticas incluyen, facies inexpresiva
con la mirada fija como una mscara, imposibilidad de arrugas la frente, tirantez de la piel de la nariz con aspecto de
pico, limitacin de la boca con pliegues radiales de la boca
y prdida de tejido, por lo que los dientes son prominentes.
Un signo clnico precoz es el edema sin fvea indolente sobre el dorso de los dedos, manos y antebrazos. La esclerodactilia se presenta con atrofia de la piel de los dedos que
estn afilados; puede aparecer contractura en flexin de los
dedos, codos y rodillas93.
Con frecuencia aparecen telangiectasias espirales (tipo
sacacorchos) con reas lesionadas en los pliegues ungueales, y pueden correlacionar con la hipertensin pulmonar94. Se pueden observar mculas telangiectsicas rectangulares o poligonales en cara, labios, lengua y manos. Otras
manifestaciones incluyen hiperpigmentacin generalizada y alopecia. Como medida de la actividad de la enfermedad
y el estado funcional de los pacientes con esclerodermia95,
se han utilizado varias medidas de desenlace, como la gravedad del fenmeno de Raynaud y la presencia de lceras
digitales. En la esclerodermia limitada, la calcificacin
puede aparecer ocasionalmente (Fig. 45-13) con el fenmeno de Raynaud, anomalas esofgicas, esclerodactilia
y telangiectasias.
contra husped, sndrome de eosinofilia-mialgia relacionado con la ingestin de L-triptfano96. Del mismo modo, se
ha descrito un trastorno fibrosante que remeda clnicamente la esclerodermia, el escleromixedema o ambos, que aparecen en pacientes con enfermedad renal tratados con dilisis o que han recibido trasplante de rin97. Este trastorno
presenta cambios cutneos consistentes en placas y ppulas
induradas en las extremidades y tronco parecidas al escleromixedema, con contracturas y limitacin de la movilidad.
No se detecta la paraprotena IgG que aparece en el escleromixedema, aunque las caractersticas histolgicas son semejantes a las del escleromixedema con haces de colgeno
engrosado y aumento de la mucina drmica. Hasta que se
identifique la posible causa especfica se ha propuesto el
nombre de dermopata fibrosante nefrgena98 para esta entidad.

La artritis reumatoide juvenil se acompaa de erupciones
cutneas (p. ej., enfermedad de Still)99,100. La forma ms
conocida consiste en una erupcin eritematosa evanescente que aparece a ltima hora de la tarde y coincide con elevacin de la temperatura en el 25 al 40% de los pacientes,
especialmente en chicos. Las lesiones cutneas (Fig. 45-14)
en forma de pequeas mculas y ppulas eritematosas o
asalmonadas, se distribuyen por la cara, tronco y extremidades. No suele existir prurito y, una vez afloran, no se mueven ni aumentan. Las lesiones aparecen en el perodo activo de la enfermedad, ceden con las remisiones, curan sin
dejar residuo y no guardan relacin con el pronstico. En el
perodo neonatal, puede aparecer una erupcin acompaada de temperaturas altas y aumento del nivel de protena
C reactiva. La erupcin puede ser evanescente, recurrir diariamente y constituir un antecedente de la participacin
articular. La artritis reumatoide juvenil sistmica de comienzo precoz puede simular una infeccin congnita, y debera
considerarse en el diagnstico diferencial de los exantemas
del recin nacido101. Tambin pueden aparecer ndulos
subcutneos y deberan diferenciarse de la forma subcutnea del granuloma anular.
FIGURA 45-13
Esclerodermia. lceras y cicatrices en la punta de
los dedos en un individuo con fenmeno de Raynaud. (De Soter NA: Cutaneous manifestations of rheumatic disorders. En Kelley WN, Harris ED Jr,
Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology. 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 544.)
Los trastornos con esclerosis cutnea que deberan considerarse incluyen en el diagnstico diferencial de la esclerodermia y la esclerosis sistmica fascitis eosinoflica, escleromixedema (mucinosis papular), escleredema de la diabetes
mellitus, porfiria cutnea tarda, liquen escleroso y atrfico, y
otras variantes de esclerodermia localizada, lipodermatosclerosis y paniculitis por estasis, enfermedad crnica injerto
FIGURA 45-14
Artritis reumatoide juvenil. Lesiones de color salmn en el brazo. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of
rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia,
675
Fiebre reumtica
En los pacientes con fiebre reumtica se han detectado varias clases de erupciones eritematosas. La ms especfica es
el eritema marginado, que se presenta en el 5 al 13% de pacientes, en forma de anillo eritematoso transitorio, de mrgenes elevados casi siempre, y que se extiende rpidamente
a la periferia formando contornos policclicos geogrficos
con el centro plido o pigmentado. La rpida propagacin,
que puede ser de 2 a 10 mm en 12 horas, es su caracterstica
esencial. Las lesiones aparecen en el tronco y partes proximales de las extremidades, raras veces con prurito. La
forma plana o macular se conoce con el nombre de eritema
circinado. Tanto el eritema marginado como el circinado
acostumbran a acompaarse de carditis y no varan con el
tratamiento de la enfermedad subyacente. Especialmente
los casos con carditis pueden exhibir mltiples y pequeos
ndulos subcutneos. Una manifestacin rara es el eritema
papuloso, en el que aparecen unas ppulas asintomticas indolentes, especialmente sobre codos y rodillas.
La artritis reactiva postestreptoccica es un sndrome articular inflamatorio que aparece despus de una infeccin
por estreptococos del grupo A en personas que no cumplen
los criterios de Jones para el diagnstico de la fiebre reumtica aguda. Los rasgos caractersticos son artritis no migratoria, ausencia de respuesta al cido acetilsaliclico y a los
agentes antiinflamatorios no esteroideos, y las manifestaciones extraarticulares, que incluyen vasculitis y glomerulonefritis. No se ha podido establecer con seguridad si los pacientes con artritis reactiva postestreptoccica desarrollan
carditis102.
Borreliosis de Lyme
FIGURA 45-15
Borreliosis de Lyme. La lesin caracterstica es el
eritema migratorio. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations
of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S,
Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 16.)
Se trata de un trastorno multisistmico causado por la espiroqueta Borrelia burgdorferi transmitida por la garrapata Ixodes dammini. El curso clnico se desarrolla en tres fases. La
infeccin inicial consiste en una adenopata regional con
sintomatologa general escasa y lesiones cutneas. Aunque
las lesiones cutneas se describen ms frecuentemente en
ojo de buey, un rea roja con la zona central ms clara el
caracterstico eritema migratorio (Fig. 45-15), en ocasiones el color es uniforme y varan entre rojo a prpura oscuro o pueden ser como una magulladura (cardenal). Las
lesiones no suelen ser dolorosas, ni pruriginosas, y se reconocen por unos mrgenes dilatados que, se irradian a partir
del punto de la picadura, y van aumentando de tamao
cada da. Alrededor del tiempo de aparicin de la erupcin
pueden aparecer otros sntomas, como escalofros, fiebre,
cefalea y mialgias generalizadas. La lesin puede aumentar
de tamao hasta alcanzar de 20 a 60 cm en das o semanas y
a partir de ste empieza a desvanecerse en 3 a 6 semanas. En
esta fase inicial, las lesiones cutneas suelen desaparecer sin
tratamiento. En la primera fase de la borreliosis de Lyme, la
manifestacin ms comn es el eritema migratorio, y aparece en un alto porcentaje de casos. A causa de que esta fase
de la infeccin con B. burgdorferi ofrece una oportunidad
para el tratamiento, las variaciones cutneas requieren ser
reconocidas rpidamente. Adems de estas lesiones de color
uniforme, pueden aparecer otras con necrosis o vesculas en
su centro y formas que no son circulares, ni ovales. Las pruebas serolgicas y la anatoma patolgica en esta fase de la
enfermedad pueden ser engaosas. El diagnstico se hace

por el cuadro clnico y, en este perodo inicial, el tratamiento
precoz con los antibiticos adecuados consigue la curacin
de la mayora de pacientes. Alrededor del 15% de casos pueden tener infecciones concomitantes con otro patgeno
transmitido por la garrapata, lo cual podra alterar la clnica
y la respuesta al tratamiento103.
Transcurridos das o semanas del comienzo de la enfermedad, se instaura el segundo perodo o de la diseminacin
temprana. En esta etapa, en el 50% de pacientes, aparecen
sntomas cutneos con eritema migrans, una o varias lesiones anulares, erupciones morbiliformes, linfocitoma cutneo, urticaria y eritema macular. Estas lesiones se pueden
acompaar de otras manifestaciones sistmicas como artralgias, rigidez cervical, parlisis de Bell, palpitaciones
y trastornos visuales.
Las manifestaciones cutneas tardas incluyen lesiones
atrficas o tipo esclerodermia (p. ej., acrodermatitis crnica atrofiante), especialmente en Europa, que pueden asociarse con neuropatas de las extremidades. Otras manifestaciones de cronicidad son la artritis, los trastornos del
sistema nervioso central y la uvetis104.
676
SOTER
En las muestras bipsicas del eritema migratorio, con el

mtodo de tincin de Warthin-Starry, se pueden observar
espiroquetas en la epidermis, en la dermis superior y en el
epitelio folicular; y con la tcnica de reaccin en cadena de
la polimerasa, se puede conseguir la deteccin molecular
de B. burgdorferi. As mismo, se ha registrado la existencia de
ms de una cepa de B. burgdorferi sensu stricto en un solo paciente105. Las clulas mononucleares de sangre perifrica
obtenidas de individuos con eritema migratorio experimentan respuestas linfoproliferativas cuando se las estimula con
extractos sonicados de B. burgdorferi91,106. Algunas formas de
esclerodermia localizada (morfea) podran estar producidas por especies de B. burgdorferi no relacionadas con la enfermedad de Lyme107.
Amiloidosis
La amiloidosis se puede presentar como un trastorno cutneo primario, asociado con mieloma mltiple o con desrdenes genticos; puede asociarse de forma secundaria en
inflamaciones crnicas (como la artritis reumatoide); o
quedar limitada a una zona tisular, que representa la forma
cutnea localizada. Las lesiones cutneas son propias de la
amiloidosis primaria; la amiloidosis secundaria se acompaa raramente de lesiones en la piel. No obstante, la piel
sana puede contener depsitos amiloides, tanto en el tipo
primario como en el secundario, lo que sugiere que la biopsia de piel sana puede ofrecer un gran valor diagnstico108.
En la artritis reumatoide del adulto, no son raros los depsitos grasos de amiloide. Tras aos de seguimiento, no se ha
podido demostrar que estos depsitos sean indicativos clnicos de disfuncin orgnica. Los pacientes con depsitos
adiposos ms extensos tienen ms alto el ndice de riesgo de
padecer amiloidosis109.
Las lesiones cutneas de la amiloidosis primaria consisten
en ppulas duras, traslcidas, que aparecen en la cara, especialmente alrededor de los ojos, cuello, reas intentriginosas y en las extremidades, especialmente en las palmas y las
caras palmares y plantares de los dedos. El color vara del
rosa al amarillo o marrn, sin prurito. Una caracterstica
destacada es la hemorragia; la tendencia a la aparicin de
prpura se emplea como maniobra diagnstica, ya que sta
aparece cuando se provocan las lesiones con un instrumento romo. Puede aparecer equimosis sin ppulas. La macroglosia se presenta en el 25 al 40% de pacientes; la superficie
de la lengua puede aparecer lisa, con ppulas y ndulos,
o con lceras y prpura (Fig. 45-16).
La amiloidosis cutnea localizada puede presentarse en
forma de mculas, ppulas o ndulos. La amiloidosis macular consta de prurito, mculas marronosas distribuidas por
la parte superior de la espalda y las extremidades, y se ha relacionado con friccin110. La amiloidosis liquenificada aparece en forma de placas y ppulas mltiples moderadas,
pruriginosas, distribuidas por la cara anterior de las piernas
y se han relacionado con el rascado y el liquen crnico simple111. Algunas personas presentan conjuntamente las lesiones de amiloidosis macular y de la amiloidosis liquenificada,
en la llamada amiloidosis bifsica. La amiloidosis nodular
localizada exhibe ndulos nicos o mltiples en rostro,
tronco y genitales. Como estas lesiones son indistinguibles
de las que acompaan a la amiloidosis sistmica, estos pacientes deben controlarse escrupulosamente porque en el
FIGURA 45-16
Amiloidosis. La macroglosia con prpura se presenta en el 25 al 40% de los pacientes. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN,
Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed.
Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 16.)
7% se puede instaurar una amiloidosis sistmica112, en ocasiones con paraproteinemia.

En la piel lesionada del 40% de individuos chinos con
amiloidosis cutnea primaria, se ha detectado DNA del
virus de Epstein-Barr113, mediante sondas de dinucletidos
por hibridacin in situ.
En las lesiones cutneas de japoneses con amiloidosis cutnea localizada nodular114, se detectaron clulas plasmticas monoclonales mediante amplificacin de la cadena de
la polimerasa de la regin VDJ de la cadena pesada de inmunoglobulina. Tambin se han descubierto -microglobulina y productos finales de glucosilacin avanzada115 y
cadenas ligeras de inmunoglobulina115, y apolipoprotena
E116. En la amiloidosis liquenificada y macular, se han descubierto determinantes antignicos de la queratina, pero
no en la amiloidosis cutnea nodular primaria117.
Sarcoidosis
Las lesiones cutneas se dividen en especficas y no especficas. Las lesiones cutneas especficas118, aparecen en el 25%
de los pacientes con sarcoidosis, y el eritema nodoso en el
30%. Las lesiones especficas incluyen ndulos, placas, lupus pernio y ndulos subcutneos, as como infiltrados dentro del tejido cicatricial. Las lesiones ms caractersticas
observadas con ms frecuencia en Estados Unidos son las
mculas y ppulas amarillo marronosas o violceas, con preferencia por el rostro, especialmente las aletas de la nariz y
la zona periocular119. En el tronco y las extremidades pueden aparecer lesiones semejantes.
Las mculas y las ppulas se asocian con el eritema nodoso
y tienen buen pronstico. Las manifestaciones extracutneas
ms frecuentes son los infiltrados pulmonares bilaterales y la
uvetis. Los ndulos subcutneos son menos habituales, aparecen en el perodo tardo de la enfermedad y estn relacionados con caractersticas sistmicas. Se han descrito placas
prpuras en la nariz (p. ej., lesiones de la cresta nasal), mejillas y lbulos auriculares; estas lesiones se conocen como
lupus pernio y estn asociadas con fibrosis pulmonar, uvetis
y quistes seos. En la enfermedad benigna y aguda, el signo
gua es el eritema nodoso, ms frecuente en las mujeres120. El

infiltrado de las cicatrices se asocia con enfermedades pulmonares y de mediastino de larga duracin, uvetis, adenopatas perifricas, quistes seos e hipertrofia de la partida. Otras manifestaciones cutneas no especficas son la
ictiosis adquirida que aparece en la zona inferior de las piernas, lceras, prurito generalizado, calcificaciones subcutneas e hipopigmentacin121. Se ha detectado sarcoidosis
cutnea en pacientes con infeccin por el virus de la hepatitis C previamente tratados con interfern 122.
Paniculitis
Paniculitis123,124 es el trmino empleado para describir los
trastornos inflamatorios del tejido subcutneo. La paniculitis de cualquier tipo se caracteriza por la presencia de ndulos eritematosos o violceos, ulcerados o no. Cuando la inflamacin es ms acusada en el septum (tabiques), se llama
paniculitis septal, y cuando la zona ms destacada son los
lbulos adiposos se denomina paniculitis lobular.
La forma de paniculitis ms conocida es el eritema nodoso (Fig. 45-17), ms frecuente en las mujeres125, con un pico
de incidencia entre los 20 y los 30 aos. La distribucin por
edad y sexo vara considerablemente en todo el mundo y
depende de los agentes etiolgicos desencadenantes, entre
los que se incluyen varias infecciones, frmacos y enfermedades sistmicas. En los nios, las asociaciones ms frecuentes son con infecciones estreptoccicas, mientras que
en los adultos se observan ms habitualmente con las enfer-
FIGURA 45-17
Eritema nodoso.
677
medades inflamatorias intestinales, la sarcoidosis y la accin

de determinados frmacos.
La erupcin clnica tiene un comienzo brusco, con ndulos eritematosos dolorosos en las superficies de extensin
de las extremidades inferiores, a veces acompaados de fiebre, escalofros, malestar y leucocitosis. En la segunda semana, el eritema se vuelve de color azul violceo y aspecto contuso. Los ndulos aislados se resuelven generalmente de
forma espontnea en 3 a 6 semanas, sin dejar lceras, ni cicatrices. En los pacientes con eritema nodoso son frecuentes las artralgias, que pueden persistir despus de la curacin de las lesiones cutneas. As mismo, pueden aparecer
trastornos de la epiesclertica. Se ha descrito la presencia
de eritema nodoso en tres pacientes con niveles elevados de
anticuerpos anticardiolipina126.
La forma recidivante de paniculitis idioptica se conoce
como enfermedad de Weber-Christian, y se presenta con manifestaciones sistmicas. Las lesiones cutneas aparecen como
episodios recidivantes de ndulos subcutneos eritematosos,
en ocasiones dolorosos, que aparecen en intervalos de semanas o meses. Las lesiones tienen una distribucin simtrica y
acostumbran a afectar a los muslos y la zona inferior de las
piernas. A veces se necrosa la piel circundante y aparece un
lquido oleoso amarillo castao. Los ndulos individuales
involucionan en pocas semanas dejando una cicatriz atrfica
hiperpigmentada. Cuando la paniculitis se debe a una enfermedad subyacente, no se debe emplear el trmino enfermedad de Weber-Christian, y en este caso se intentar establecer
un diagnstico especfico basado en la patognesis127. Tambin puede aparecer paniculitis producida por traumas fsicos; los ms frecuentes son la exposicin al fro o el trauma
fsico o qumico directo. A veces, los factores traumticos son
artificiales y las lesiones son autoinducidas.
La lipodermatosclerosis128 es una induracin dolorosa que
comienza en la superficie interna de las extremidades inferiores y puede progresar hasta rodear los tobillos y las regiones pretibiales, dando a la pierna un aspecto de botella invertida. Otros signos clnicos son el eritema, edema, lceras,
hiperpigmentacin y varicosidades129. Este trastorno es ms
frecuente en las mujeres con gran masa corporal. La necrosis
grasa lipomembranosa puede estar tambin relacionada con
estasis y se presenta en forma de placas esclerticas crnicas
en las extremidades inferiores de mujeres obesas130.
La paniculitis lobular puede asociarse con el carcinoma
de pncreas o con la pancreatitis131. Pueden aparecer ndulos eritematosos, dolorosos, en cualquier localizacin, aunque existe preferencia por las piernas. En ocasiones, los ndulos drenan una sustancia oleosa. En el 60% de los casos
puede aparecer artritis, y poliserositis en forma de pleuritis,
pericarditis o sinovitis.
La paniculitis puede ser un signo de enfermedad sistmica subyacente, como LES, linfomas, leucemias, sarcoidosis,
gota, deficiencia de 1-antitripsina, infecciones fngicas y
bacterianas. Igualmente, la paniculitis se puede presentar
despus de una derivacin quirrgica yeyuno-ileal. La paniculitis histioctica citofgica132,133 aparece en forma de placas
o ndulos eritematosos, dolorosos con lceras. Las caractersticas hemofagocticas incluyen una coagulopata de consumo, citopenias perifricas y hepatoesplenomegalia. Contiene clulas tumorales que siguen la estirpe de las clulas T
citotxicas y representan una forma linfoide maligna o linfoma de clulas T subcutneo. Se ha propuesto el nombre
de sndrome tipo paniculitis con citofagocitosis134,135.
678
SOTER
Artropata por parvovirus

La infeccin por el parvovirus B19 es un trastorno vrico
con manifestaciones cutneas conocidas como eritema infeccioso (es decir, quinta enfermedad) y artritis. La erupcin
comienza con unas placas edematosas y eritematosas que
confluyen sobre las eminencias malares signo de las mejillas abofeteadas. La erupcin facial cede en 1 a 4 das, y las
mculas o ppulas eritematosas de aspecto reticulado o en
forma de lazo se extienden al tronco y a las superficies de
extensin de las extremidades.
Las manifestaciones reumatolgicas de la infeccin por
el parvovirus humano B19 en los adultos se han descrito como poliartralgia y poliartritis, con un patrn de enfermedad crnica que hace sospechar, en ocasiones, una artritis
reumatoide seronegativa136. La infeccin aguda por el parvovirus B137 se ha asociado con enfermedad arterial oclusiva
y con isquemia digital, as como con otras enfermedades
reumticas, como arteritis por clulas gigantes138, dermatomiositis139, artritis reumatoide juvenil140, sndrome de Shnlein-Henoch y LES141. En los adultos no se han encontrado
las caractersticas dermatolgicas del parvovirus B19 de los
nios; no obstante, se han descrito erupciones malares semejantes al lupus eritematoso, as como otras erupciones
morbiliformes142.
El parvovirus B19 es responsable del sndrome de los
guantes y calcetines ppulo-purprico que afecta a adultos jvenes en primavera y verano, con fiebre, erosiones
orales, adenopatas, mialgias, artralgias y artritis143. En las
palmas de las manos, plantas de los pies y superficies dorsales de las manos y pies, el comienzo es brusco, con eritema simtrico pruriginoso y doloroso. Las ppulas y prpura confluyen y aparece una prpura de bordes muy bien
delimitados en muecas y tobillos. El paladar duro y el
blando pueden presentar eritemas o petequias y erosiones.
Existen presentaciones clnicas atpicas con erupciones
papulosas asintomticas; una erupcin que recuerda al sndrome de Sweet, y otra en forma de prpura palpable de
las extremidades inferiores. La biopsia cutnea muestra infiltrado intersticial de histiocitos con fragmentacin del colgeno, un patrn de lesin vascular de clulas predominantemente mononucleares, dermatitis de interfase
y edema papilar de la dermis144.
1. Lagier R, Gerster JC: Palmar rheumatoid nodulosis of the fingers.
Clin Rheumatol 14:592, 1995.
2. Williams FM, Cohen PR, Arnett FC: Accelerated cutaneous nodulosis during methotrexate therapy in a patient with rheumatoid arthritis. J Am Acad Dermatol 39:359, 1998.
3. Michel C, Cribier B, Sibilia J, et al: Nail abnormalities in rheumatoid arthritis. Br J Dermatol 137:958, 1997.
4. Mashek HA, Pham CT, Helm TN, Klaus M: Rheumatoid neutrophilic dermatitis. Arch Dermatol 133:757, 1997.
5. von den Driesch: Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases
with follow-up. Br J Dermatol 137:1000, 1997.
6. Weenig RH, David MD, Dahl PR, Su WP: Skin ulcers misdiagnosed
as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med 347:1412, 2002.
7. Voskuyl AE, Zwinderman AH, Westedt ML, et al: The mortality of
rheumatoid vasculitis compared with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 39:266, 1996.
8. Chen K-R, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa S: Clinical and histo pathological spectrum of cutaneous vasculitis in rheumatoid arthritis. Br J Dermatol 147:905, 2002.
9. Simonart T, Durez P, Margaux J, et al: Cutaneous necrotizing vasculitis after low dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis:
a possible manifestation of methotrexate hypersensitivity. Clin
Rheumatol16:623, 1997.
10. Brion PH, Mittal-Henkle A, Kalunian KC: Autoimmune skin rashes associated with etanercept for rheumatoid arthritis. Ann Intern
Med 131:634, 1999.
11. Kaplan H: Clinical images: skin hyperpigmentation associated
with minocycline therapy. Arthritis Rheum 40:1353, 1997.
12. Watanabe T, Tsuchida T, Ito Y, et al: Annular erythema associated
with lupus erythematosus/Sjgrens syndrome. J Am Acad Dermatol 36: 214, 1997.
13. Higuchi T, Taniguchi H, Katayama I, Nishioka K: Spongiotic annular erythema in SS-A/SS-B antibody negative Sjgrens syndrome.
J Dermatol 25:90, 1998.
14. Haimowitz JE, McCauliffe DP, Seykora J, Werth VP: Annular erythema of Sjgrens syndrome in a white woman. J Am Acad Dermatol 42:1069, 2000.
15. Font J, Ramos-Casals M, Cervera R, et al: Antineutrophil cytoplasmic antibodies in primary Sjgrens syndrome: Prevalence and clinical significance. Br J Rheumatol 37:1287, 1998.
16. Garcia-Carrasco M, Ramos M, Cervera R, et al: Hepatitis C virus infection in primary Sjgrens syndrome: Prevalence and clinical
significance in a series of 90 patients. Ann Rheum Dis 56:173, 1997.
17. De Vita S, Damato R, De Marchi G, et al: True primary Sjgrens
syndrome in a subset of patients with hepatitis C infection: A model linking chronic infection to chronic sialadenitis. Isr Med Assoc
J 4:1101, 2002.
18. Weitzul S, Duvic M: HIV-related psoriasis and Reiters syndrome.
Semin Cutan Med Surg 16:213, 1997.
19. Khan MA: Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 18:
896, 2002.
20. Bauman C, Cron RQ, Sherry DD, Francis JS: Reiter syndrome initially misdiagnosed as Kawasaki disease. J Pediatr 128:366, 1996.
21. Gladman DD: Clinical aspects of the spondyloarthropathies. Am
J Med Sci 316:234, 1998.
22. Livneh A, Zaks N, Katz J, et al: Increased prevalence of joint manifestations in patients with recurrent aphthous stomatitis (RAS).
Clin Exp Rheumatol 14:407, 1996.
23. Gladman DD, Farewell VT: HLA studies in psoriatic arthritis: Current situation and future needs. J Rheumatol 30:4, 2003.
24. Leung DY, Travers JB, Giomo R, et al: Evidence for a streptococcal
superantigen-driven process in acute guttate psoriasis. J Clin Invest 96:2106, 1995.
25. Kitamura K, Kanasashi M, Suga C, et al: Cutaneous reactions induced by calcium channel blocker: High frequency of psoriasiform eruptions. J Dermatol 20:279, 1993.
26. Gupta AK, Sibbald RG, Knowles SR, et al: Terbinafine therapy may
be associated with the development of psoriasis de novo or its exacerbation: Four case reports and a review of drug-induced psoriasis. J Am Acad Dermatol 36:858, 1997.
27. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J: Drug-induced psoriasis: Recognition and management. Am J Clin Dermatol 1:159, 2000.
28. Stern SH, Insall JN, Windsor RE, et al: Total knee arthroplasty in
patients with psoriasis. Clin Orthopedics 248:108, 1989.
29. Ruzicka T: Psoriatic arthritis: New types, new treatments. Arch
Dermatol 132:215, 1999.
30. Kammer GM, Soter NA, Gibson DJ, Schur PH: Psoriatic arthritis:
A clinical, immunologic and HLA study of 100 patients. Semin Arthritis Rheum 9:75, 1979.
31. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al: The European
Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 34:1218, 1991.
32. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, van der Heijde D: Diagnosing reactive arthritis: Role of clinical setting in the value of serologic and
microbiologic assays. Arthritis Rheum 46:319, 2002.
33. Franks AG Jr: Psoriatic arthritis. In Sontheimer RD, Provost TT
(eds): Cutaneous Manifestations of Rheumatic Diseases. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996, p 233.
34. Bruce IN, Silman AJ: The aetiology of psoriatic arthritis. Rheumatology 40:363, 2001.
35. Mark KA, Franks AG Jr: Colchicine and indomethacin for the
treatment of relapsing polychondritis. J Am Acad Dermatol 46:
S22, 2002.
36. Trentham DE, Le CH: Relapsing polychrondritis. Ann Intern Med
15:114, 1998.

37. Frances C, el Rassi R, Laporte JL, et al: Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis: A study of 200 cases in a single
center. Medicine (Baltimore) 80:173, 2001.
38. Sontheimer RD: The lexicon of cutaneous lupus erythematosus -a
review and personal perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Lupus 6:84, 1997.
39. Shirahama S, Furukawa F, Yagi H, et al: Bullous systemic lupus erythematosus: Detection of antibodies against noncollagenous domain of type VII collagen. J Am Acad Dermatol 38:844, 1998.
40. B lack DR, Hornung CA, Schneider PD, Callen JP: Frequency and
severity of systemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 138:1175, 2002.
41. Chlebus E, Wolska H, Blaszczyk M, Jablonska S: Subacute cutaneous lupus erythematosus versus systemic lupus erythematosus:
Diagnostic criteria and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 38:405, 1998.
42. Crowson AN, Magro CM: Subacute cutaneous lupus erythematosus arising in the setting of calcium channel blocker therapy. Hum
Pathol 28:67, 1997.
43. Brooke R, Coulson IH, Al-Dawoud A: Terbinafine-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol 139:1132,
1998.
44. Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Tausk FA: Subacute cutaneous lupus
erythematosus associated with interferon beta-1a. Lancet 352:
1825, 1998.
45. Callen JP: Drug-induced cutaneous lupus erythematosus: A distinct syndrome that is frequently unrecognized. J Am Acad Dermatol 45:315, 2001.
46. Srivastava M, Rencic A, Diglio G, et al: Drug-induced, Ro/SSA-positive cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol 139:45, 2003.
47. Alexiades-Armenakas MR, Baldassano M, Bince B, et al: Tumid lupus erythematosus: Criteria for classification with immunohistochemical analysis. Arthritis Rheum 49:494, 2003.
48. Headington JT: Cicatricial alopecia. Dermatol Clin 14:773, 1996.
49. Peters SM, Su DWP: Lupus erythematosus panniculitis. Med Clin
North Am 73:1113, 1989.
50. Martens PB, Moder KG, Ahmed I: Lupus panniculitis: Clinical perspectives from a case series. J Rheumatol 26:68, 1999.
51. Maruyama M, Miyauchis T, Hashimoro K: Massive cutaneous
mucinosis associated with systemic lupus erythematosus. Br J Dermatol 137:450, 1997.
52. Kanda N, Tsuchida T, Watanabe T, Tamaki K: Cutaneous lupus
mucinosis: A review of our cases and the possible pathogenesis.
J Cutan Pathol 24:553, 1997.
53. Gibson GE, McEvoy MT: Coexistence of lupus erythematosus and
porphyria cutanea tarda in fifteen patients. J Am Acad Dermatol
38:569, 1998.
54. Nyberg F, Hasan T, Pushka P, et al: Occurrence of polymorphous
light eruption in lupus erythematosus. Br J Dermatol 136:217,
1997.
55. Tanaka A, Sugawara A, Sawai K, Kuwahara T: Human parvovirus
B19 infection resembling systemic lupus erythematosus. Intern
Med 37:708, 1998.
56. Cardinali C, Caproni M, Fabbri P: The utility of the lupus band
test on sun-protected non-lesional skin for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 17:427, 1999.
57. George R, Kurian S, Jacob M, Thomas K: Diagnostic evaluation of
the lupus band test in discoid and systemic lupus erythematosus.
Int J Dermatol 34:170, 1995.
58. Kotajima L, Aotsuka Sumiya M, Yokohari R, et al: Clinical features
of patients with juvenile onset mixed connective tissue disease:
Analysis of data collected in a nationwide collaborative study in Japan. J Rheumatol 23:1088, 1996.
59. Soter NA: Cutaneous necrotizing venulitis. In Freedberg IM, Eisen
AZ, Wolff K, et al (eds): Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 6th ed. New York, McGraw-Hill,2003, p. 177.
60. Francs C, Du LTH, Piette J-C, et al: Wegeners granulomatosis:
Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic
correlation. Arch Dermatol 130:861, 1994.
61. Trejo O, Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, et al: Cryoglo-bulinemia: Study of etiologic factors and clinical immunologic factors in
443 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 80:252, 2001.
62. Burrows NP, Lockwood CM: Antineutrophil cytoplasmic antibodies and their relevance to the dermatologist. Br J Dermatol 132:
173, 1995.
679
63. Romani J, Puig L, de Moragas JM: Detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with hepatitis C virus-induced cutaneous vasculitis with mixed cryoglobulinemia. Arch Dermatol
132:974, 1996.
64. Peas PF, Porras JI, Fraga J, et al: Microscopic polyangiitis: A systemic vasculitis with a positive P-ANCA. Br J Dermatol 134:542, 1996.
65. Irvine AD, Bruce IN, Walsh MY, Bingham AB: Microscopic polyangiitis: Delineation of a cutaneous-limited variant associated
with antimyeloperoxidase autoantibody. Arch Dermatol 133:474,
1997.
66. Burden AD, Tiliman DM, Foley P, Holme B: IgA class anticardiolipin antibodies in cutaneous leukocytoclastic vasculitis. J Am Acad
Dermatol 35:411, 1996.
67. Galaria NA, Werth VP, Schumacher MR: Leukocytoclastic vasculitis due to etanercept. J Rheumatol 27:2041, 2000.
68. Tancrede-Bohin E, Ochonisky S, Vignon-Pennamen M-D, et al:
Schnlein-Henoch purpura in adult patients: predictive factors
for IgA glomerulonephritis in a retrospective study of 57 cases.
Arch Dermatol 133:438, 1997.
69. Tomac N, Saraclar Y, Turrktas I, Kalayei O: Acute haemorrhagic
oedema of infancy: a case report. Clin Exp Dermatol 21:217, 1996.
70. Soter NA: Urticarial venulitis. Derm Therapy 13:400, 2000.
71. Baty V, Hoen B, Hudziak H, et al: Schnitzlers syndrome: two
case reports and review of the literature. Mayo Clin Proc 70:570,
1995.
72. Ishikawa O, Miyachi Y, Watanabe H: Hypocomplementaemic urticarial vasculitis associated with Jaccouds syndrome. Br J Dermatol
137:804, 1997.
73. Lipsker D, Veran Y, Grunenberger F, et al: The Schnitzler syndrome: four new cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 80:37, 2001.
74. Sangueza OP, Pilcher B, Sangueza JM: Erythema elevatum diutinum: a clinicopathological study of eight cases. Am J Dermatopathol 19:214, 1997.
75. Dronda F, Gonzales-Lopez A, Lecona M, Barros C: Erythema elevatum diutinum in human immunodeficiency virus-infected patients: report of a case and review of the literature. Clin Exp Dermatol 21:222, 1996.
76. Baselga E, Margall N, Barnadas MA, et al: Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in lobular granulomatosus panniculitis
(erythema induratum-nodular vasculitis). Arch Dermatol 133:457,
1997.
77. Acland KM, Darvay A, Wakelin SH, Russell-Jones R: Livedoid vasculitis: a manifestation of the antiphospholipid syndrome? Br
J Dermatol 140:131, 1999.
78. Boyvat A, Jundaki N, Babikir MD, Grgey E: Livedoid vasculopathy associated with heterozygous protein C deficiency. Br J Dermatol 143:840, 2000.
79. Calamia KT, Balabanova M, Perniciaro C, Walsh JS: Livedo (livedoid) vasculitis and the factor V Leiden mutation: additional evidence for abnormal coagulation. J Am Acad Dermatol 46:133,
2002.
80. Francs C, Le Tonguze M, Salohzin KV, et al: Prevalence of antiendothelial cell antibodies in patients with Sneddons syndrome.
J Am Acad Dermatol 33:64, 1995.
81. Dawkins MA, Jorizzo JL, Walker FO, et al: Dermatomyositis: a dermatology-based case series. J Am Acad Dermatol 38:397, 1998.
82. Kovacs SO, Kovacs SC: Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol
39:899, 1998.
83. Guin JD: Eyelid dermatitis: experience in 203 cases. J Am Acad
Dermatol 47:755, 2002.
84. Sontheimer RD: Dermatomyositis: an overview of recent progress
with emphasis on dermatologic aspects. Dermatol Clin 20:387,
2002.
85. Cheong WK, Hughes GR, Norris PG, Hawk JL: Cutaneous photosensitivity in dermatomyositis. Br J Dermatol 131:205, 1994.
86. Martnez-Cordero E, Lasky D, Katona G: Nasal septal perforation.
J Rheumatol 13: 231, 1986.
87. Sontheimer RD: Cutaneous features of classic dermatomyositis
and amyopathic dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 11:475,
1999.
88. Pelle MT, Callen JP: Adverse reactions to hydroxychloroquine are
more common in patients with dermatomyositis than in patients
with cutaneous lupus erythematous. Arch Dermatol 138:1231,2002.
89. Steen V: Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan
Med Surg 17:48, 1997.
680
SOTER
90. Fujiwara H, Fujiwara K, Hashimoto K, et al: Detection of Borrelia

burgdorferi DNA (B garinii or B afzelii) in morphea and lichen sclerosis et atrophicus tissues of German and Japanese but not of US
patients. Arch Dermatol 133:41, 1997.
91. Buechner SA, Lautenschlager S, Itin P, et al: Lymphoproliferative
responses to Borrelia burgdorferi in patients with erythema migrans,
acrodermatitis chronica atrophicans, lymphadenosis benigna
cutis, and morphea. Arch Dermatol 131:673, 1995.
92. Birtane M, Eryavuz M, Unalan H, Tuzun F: Melorheostosis: Report of a new case with linear scleroderma. Clin Rheumatol 17:
543, 1998.
93. Seibold JR, McCloskey DA: Skin involvement as a relevant outcome measure in clinical trials of systemic sclerosis. Curr Opin
94. Ohtsuka T, Hasegawa A, Nakano A, et al: Nailfold capillary abnormality and pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Int
J Dermatol 2:116, 1997.
95. Merkel PA, Herlyn K, Martin RW, et al: Measuring disease activity
and functional status in patients with scleroderma and Raynauds
phenomenon. Arthritis Rheum 46:2410, 2002.
96. Mori Y, Kahari VM, Varga J: Scleroderma-like cutaneous syndromes. Curr Rheumatol Rep 22:113, 2002.
97. Fibrosing skin condition among patients with renal disease-United States and Europe. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 18:25,
2002.
98. Cowper SE, Su LD, Bhawan J, et al: Nephrogenic fibrosing dermopathy. Am J Dermatopathol 23:383, 2001.
99. Dressler F: Juvenile rheumatoid arthritis and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 5:468, 1998.
100. Woo P, Wedderburn LR: Juvenile chronic arthritis. Lancet 351:
969, 1998.
101. Hoeger PH, Veelken N, Foeldvari I, et al: Neonatal onset of rash
in Stills disease. J Pediatr 137:128, 2000.
102. Iglesias-Gamarra A, Mendez EA, Cuellar ML, et al: Poststreptococcal reactive arthritis in adults: long-term follow-up. Am J Med
Sci 321:173, 2001.
103. Edlow JA: Erythema migrans. Med Clin North Am 86:239, 2002.
104. Donta ST: Late and chronic Lyme disease. Med Clin North Am
86:341, 2002.
105. Seinost G, Golde WT, Berger BW, et al: Infection with multiple
strains of Borrelia burgdorferi sensu stricto in patients with Lyme
disease. Arch Dermatol 135:1329, 1999.
106. Breier F, Klade H, Stanek G, et al: Lymphoproliferative responses to Borrelia burgdorferi in circumscribed scleroderma. Br J Dermatol 134:285, 1996.
107. Aberer E, Kersten A, Klade H,et al: Heterogeneity of Borrelia burgdorferi in the skin. Am J Dermatopathol 18:571, 1996.
108. Huang CY, Wang WJ, Wong CK: Skin biopsy gives the potential
benefit in the diagnosis of systemic amyloidosis associated with
cardiac involvement. Arch Dermatol 134:643, 1998.
109. Gomez-Casanovas E, Sanmarti R, Sole M, et al: The clinical significance of amyloid fat deposits in rheumatoid arthritis: a systematic
long-term follow-up study using abdominal fat aspiration. Arthritis
Rheum 44:66, 2001.
110. Siragusi M, Ferri R, Cavallari V, Schepis C: Friction melanosis,
friction amyloidosis, macular amyloidosis, towel melanosis: many
names for the same clinical entity. Eur J Dermatol 11:545, 2001.
111. Weyers W: Lichen amyloidosis: a consequence of scratching? [Reply]. J Am Acad Dermatol 41:501, 1999.
112. Woollons A, Black MM: Nodular localized primary cutaneous
amyloidosis: a long-term follow-up study. Br J Dermatol 145:400,
2002.
113. Chang YT, Liu HN, Wong CK, et al: Detection of Epstein-Barr virus in primary cutaneous amyloidosis. Br J Dermatol 136:823,
1997.
114. Hagari Y, Mihara M, Konohana I, et al: Nodular localized cutaneous amyloidosis: further demonstration of monoclonality of
infiltrating plasma cells in four additional Japanese patients. Br
J Dermatol 138:652, 1998.
115. Fujimoto N, Yajima M, Ohnishi Y, et al: Advanced glycation end
product-modified 2- microglobulin is a component of amyloid
fibrils of primary localized cutaneous nodular amyloidosis.
J Invest Dermatol 118:479, 2002.
116. Furumoto H, Shimizu T, Asagami C, et al: Apolipoprotein E is

present in primary localized cutaneous amyloidosis. J Invest Dermatol 111:417, 1998.
117. Huilgol SC, Ramnarian N, Carrington P, et al: Cytokeratins in primary cutaneous amyloidosis. Australas J Dermatol 39:81, 1998.
118. Giuffrida TJ, Kerdel FA: Sarcoidosis. Dermatol Clin 20:435, 2002.
119. Maa J, Marcoval J, Graells J, et al: Cutaneous involvement in sarcoidosis: relationship to systemic disease. Arch Dermatol 133:
882, 1997.
120. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al: Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir
Crit Care Med 164:1885, 2001.
121. Mashek H, Kalb R: Hypopigmentation of the extremities: sarcoidosis. Arch Dermatol 134:743, 1998.
122. Neglia V, Sookoians S, Herrea M, et al: Development of cutaneous sarcoidosis in a patient with chronic hepatitis C treated
with interferon alpha 2b. J Cutan Med Surg 5:406, 2001.
123. Raquena L, Yus ES: Panniculitis. I. Mostly septal panniculitis.
124. Raquena L, Yus ES: Panniculitis. II. Mostly lobular panniculitis.
125. Psychos DN, Voulgari PV, Skopouli FN, et al: Erythema nodosum:
The underlying conditions. Clin Rheumatol 19:212, 2000.
126. Nekhlyudov L, Gradzka M, Conti-Kelly AM, Greco TP: Erythema
nodosum associated with antiphospholipid antibodies: a report
of three cases. Lupus 9:641, 2000.
127. White JW Jr, Winkelmann RK: Weber-Christian panniculitis: a review
of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad Dermatol 39:56, 1998.
128. White L, Wieselthier JS, Hitchcock MG: Panniculitis: recent developments and observations. Semin Cutan Med Surg 4:278, 1998.
129. Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM, et al: Lipodermatosclerosis:
Review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol
46:187, 2002.
130. Snow JL, Su WPD: Lipomembranous (membranocystic) fat necrosis: clinicopathologic correlation of 38 cases. Am J Dermatopathol
18:151, 1996.
131. Brown R, Buckley R, Kelley M: Pancreatic panniculitis. J Clin
Oncol 15:3418, 1997.
132. Craig AJ, Cualing H, Thomas G, et al: Cytophagic histiocytic panniculitis: a syndrome associated with benign and malignant
panniculitis: case comparison and review of the literature. J Am
Acad Dermatol 39:721, 1998.
133. Marzano AV, Berti E, Paulli M, Caputo R: Cytophagic histiocytic
panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma.
Arch Dermatol 136:889, 2000.
134. Wick MR, Patterson JW: Cytophagic histiocytic panniculitis: critical reappraisal. Arch Dermatol 136:922, 2000.
135. Weenig RH, Ng CS, Perniciaro C: Subcutaneous panniculitis-like
T-cell lymphoma: an elusive case presenting as lipomembranous
panniculitis and a review of 72 cases in the literature. Am J Dermatopathol 23:206, 2001.
136. Naides SJ: Rheumatologic manifestations of parvovirus B19
infection. Rheum Dis Clin N Am 24:375, 1998.
137. Dingli D, Pfizenmaier DH, Arromdee E, et al: Severe digital arterial occlusive disease and acute parvovirus B19 infection. Lancet
356:312, 2000.
138. Gabriel SE, Espy M, Erdman DD, et al: The role of parvovirus
B19 in the pathogenesis of giant cell arteritis: a preliminary evaluation. Arthritis Rheum 42:1255, 1999.
139. Chevrel G, Calvet A, Belin V, Miossec P: Dermatomyositis associated with the presence of parvovirus B19 DNA in muscle. Rheumatology (Oxford) 39:1037, 2000.
140. Oguz F, Adkeniz C, Unuvar E, et al: Parvovirus B19 in the acute
arthropathies and juvenile rheumatoid arthritis. J Paediatr Child
Health 38:358, 2002.
141. Hsu TC, Tsay GJ: Human parvovirus B19 infection in patients
with systemic lupus erythematosus. Rheumatology 40:152, 2001.
142. Kalish RA, Knopf AN, Gary, GW, et al: Lupus-like presentation of
human parvovirus B19 infection. J Rheumatol 19:169, 1992.
143. Vargas-Diz B, Buezo GF, Arages M, et al: Papular-purpuric
gloves-and-socks syndrome. Int J Dermatol 35:626, 1996.
144. Magro CM, Dawood MR, Crowson AN: The cutaneous manifestations of human parvovirus B19 infection. Human Pathol 31:
488, 2000.
VI
Pruebas y procedimientos diagnsticos

en las enfermedades reumticas
Anlisis del lquido sinovial y biopsia

y anatoma patolgica sinoviales
46
D A N I E L L E M . G E R L A G P A U L P. T A K
l anlisis del lquido y del tejido sinovial puede proporcionar una informacin valiosa para alcanzar el
diagnstico y valorar la respuesta al tratamiento de los
pacientes con enfermedades reumticas. El anlisis del
lquido sinovial es especialmente importante en la monoartritis aguda, cuando la sospecha de una artritis bacteriana o
por depsito de cristales justifica un tratamiento inmediato.
As mismo, el estudio del lquido o del tejido procedente de
una articulacin artrtica permite comprobar la eficacia del
tratamiento y establecer un pronstico. Por ltimo, el anlisis de estas muestras clnicas puede ayudarnos a comprender la fisiopatologa y la patogenia de las enfermedades
articulares, puesto que la etiologa de muchos tipos de artritis an permanece desconocida (Tabla 46-1).
Anlisis del lquido sinovial

El anlisis del lquido sinovial sigue siendo una prueba diagnstica de rutina para diferenciar diferentes causas de artritis. El lquido sinovial presenta varias caractersticas, como
el aspecto macroscpico (color, viscosidad), el recuento de
leucocitos, la composicin bioqumica y los elementos
microscpicos, que proporcionan una informacin esencial
para distinguir la patologa inflamatoria de la no inflamatoria. Esto tiene una importancia especial en la monoartritis
aguda, una situacin en la que hay que descartar una causa
infecciosa. La artritis sptica es una enfermedad de elevada
morbilidad y mortalidad, por lo que exige un tratamiento
inmediato1,2.
TABLA 46-1 CARACTERSTICAS DEL LQUIDO SINOVIAL
Aspecto
Viscosidad
Clulas por mm3
% PMN
Normal
Artrosis
Transparente
Transparente
Alta
Alta
< 180
200-2.000
< 10%
< 10%
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Artritis reactiva
Espondiloartropata
Gota
Traslcido
Traslcido
Traslcido
Traslcido
Traslcido a turbio
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
2.000-50.000
2.000-50.000
2.000-50.000
2.000-50.000
200 hasta > 50.000
Variable
Variable
Variable
Variable
> 90%
Seudogota
Traslcido a turbio
Baja
200-50.000
> 90%
Artritis sptica
PVNS
Hemartrosis
Turbio
Hemorrgico o pardo
Hemorrgico
Variable
Baja
Baja
2.000 hasta > 50.000
> 90%
Cristales
Negativo
Cristales ocasionales
de pirofosfato clcico
e hidroxiapatita
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Cristales en forma de aguja
de urato monosdico
monohidratado con
birrefringencia positiva
Cristales romboidales de
pirofosfato clcico con
birrefringencia negativa
Negativo
Negativo
Negativo
Cultivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
PMN: clulas polimorfonucleares; PVNS: sinovitis vellonodular pigmentada.
681
682
GERLAG
Anlisis del lquido sinovial y biopsia y anatoma patolgica sinoviales
En 1994, una reconsideracin crtica del anlisis del lquido

sinovial3 mencion dos motivos principales para realizar este
estudio: identificar una artritis sptica mediante tincin de
Gram y cultivo y diagnosticar una artritis por depsito de cristales por medio del microscopio de luz polarizada. Las determinaciones bioqumicas en el lquido sinovial, como la concentracin de glucosa, de protenas y de lactato deshidrogenasa, no mostraron su utilidad como instrumentos diagnsticos.
En una publicacin ms reciente tambin se hace una revisin
crtica de la trascendencia de estas pruebas4. Los autores
encontraron en la bibliografa pocos argumentos para defender el uso del anlisis del lquido sinovial, salvo en la monoartritis en la que se sospecha una artropata por depsito de cristales o una artritis sptica, y en la gota intercrtica (es decir,
cuando se obtiene lquido sinovial de articulaciones que estn
asintomticas). Estos informes muestran de una manera clara
que para justificar el uso rutinario de muchas de las pruebas
que hoy da forman parte del anlisis del lquido sinovial se
necesita ms evidencia. As mismo, es necesario estandarizar
las pruebas y establecer las pautas para su utilizacin.
ARTROCENTESIS
Por lo general, el lquido sinovial se puede obtener en la

consulta de una manera inocua y sencilla mediante una
aspiracin simple dirigida por unos puntos de referencia
fsicos. En determinadas artritis, por ejemplo de la cadera o
de las articulaciones sacroilacas, se necesitan tcnicas de
imagen para garantizar que se ha identificado el espacio
articular. Las tcnicas empleadas y las vas para la artrocentesis se describen en el Captulo 47.
A veces, la fibrina o los granos de arroz que obstruyen
la aguja dificultan la aspiracin del lquido. Los granos de
arroz se observan en numerosas enfermedades reumticas,
con mayor frecuencia en la artritis reumatoide. Estn constituidos por fibrina, residuos, clulas y cristales de apatita de
calcio5, y se consideran una consecuencia de la inflamacin
y la isquemia6. Su trascendencia clnica an est por definir.
Adems, el lquido sinovial puede estar loculado, lo que
tambin complica su extraccin. Mantener la aspiracin
durante la retirada de la aguja del espacio articular a veces
ayuda a obtener una gota de lquido en la aguja. Una alternativa cuando resulta difcil aspirar lquido sinovial y se sospecha una artritis sptica consiste en irrigar la articulacin
con una pequea cantidad de solucin fisiolgica no bacteriosttica que despus se utilizar para el cultivo.
protenas, como lubricina, inmunoglobulinas, factores del

sistema de complemento, hialuronatos y citocinas. Las concentraciones de estas protenas que se han medido en el
lquido sinovial indican que existe un equilibrio entre la produccin y la secrecin, por una parte, y la eliminacin por
otra. Es interesante saber que la velocidad del drenaje linftico de una articulacin puede variar segn las diferentes
enfermedades8. Lo ideal sera combinar las concentraciones
observadas en el lquido sinovial con las cifras de la eliminacin para comprender mejor los acontecimientos que tienen lugar en el compartimiento sinovial y evaluar los efectos
de las intervenciones teraputicas en las distintas artritis.
ACUMULACIN DE LQUIDO SINOVIAL EN LA ARTRITIS
El volumen del lquido sinovial depende de la produccin

de lquido, del transporte de ste hacia el tejido periarticular y del transporte desde el tejido periarticular hasta el interior de los vasos linfticos. Cuando existe sinovitis, el sistema
linftico es incapaz de evacuar todo el derrame transinovial,
lo cual provoca una acumulacin de lquido sinovial aun
cuando el tejido sinovial inflamado contiene una gran cantidad de vasos linfticos.
El aumento de las necesidades metablicas de la membrana sinovial hiperplsica provoca un desequilibrio circulatorio-metablico en el que la respuesta vascular es funcionalmente insuficiente. Esto conduce a microinfartos e
isquemia de la membrana sinovial, lo que resulta en el
aumento de actividad de los radicales de oxgeno y la concentracin de lactato y disminuyen el pH en el lquido sinovial intraarticular9,10 (Fig. 46-1).
LQUIDO SINOVIAL Y CIRCULACIN NORMALES
En condiciones normales, el lquido sinovial contiene solutos (p. ej., urea, uratos, creatinina) que se encuentran en
equilibrio estable con los del plasma. La mayora de estos
solutos pequeos entran y salen de la articulacin por difusin libre a travs del endotelio fenestrado muy permeables
de la microvasculatura sinovial.
La concentracin normal de protenas en el lquido sinovial es algo menor que en el plasma, pero aumenta cuando
existe inflamacin articular. Las protenas pasan desde la
microvasculatura sinovial hasta la articulacin mediante
difusin especfica de tamao, y abandonan el espacio articular a travs de los linfticos. Este proceso de eliminacin es
relativamente independiente del tamao de la protena7.
Adems, existe una sntesis intraarticular y secrecin local de
F I G U R A 4 6 - 1 Tejido sinovial reumatoide. Se observa hiperplasia del

revestimiento sinovial e infiltrado de clulas mononucleares en la estroma.
(HE, 200.) (Vase Lmina a color 9.)
MEDICIN DEL FLUJO
El flujo del lquido sinovial se mide mediante tcnicas como

el Doppler con lser, los ultrasonidos y la resonancia magntica (RM). Estos mtodos son convenientes, pero presentan
como principales problemas los errores de muestreo y de
colocacin y la ausencia de un criterio de desenlace que
haya sido validado11.
Los mtodos que aportan valores absolutos de flujo (en
ml/min) son ms adecuados para las enfermedades crni-
Pruebas y procedimientos diagnsticos en las enfermedades reumticas
cas y para hacer comparaciones interindividuales. Un ejemplo lo constituye la eliminacin de istopos gamma determinada mediante cuantificaciones sucesivas de la emisin
sobre la articulacin. La inyeccin intraarterial de microesferas radiomarcadas, otra tcnica bien descrita, es el mtodo de referencia para la medicin del riego sanguneo in
vivo. Sin embargo, esta tcnica no se puede emplear en
seres humanos porque requiere cantidades importantes de
tejido para la cuantificacin.
EXAMEN MICROSCPICO
El lquido sinovial normal es transparente, incoloro o de un

color amarillo claro, y viscoso. Se encuentra en un equilibrio estable con el plasma y est constituido por plasma
extravasado y un componente de alta masa molecular, en
particular hialuronato. Un derrame turbio indica de manera caracterstica la presencia de clulas inflamatorias. La
fibrina, los cristales, los lpidos y la amiloide tambin afectan a la transparencia del lquido sinovial.
Cuando despus de una puncin atraumtica el lquido
sinovial presenta una coloracin marrn anaranjada, roja o
sanguinolenta, hay que descartar una sinovitis villonodular
pigmentada, un traumatismo, un tumor o un trastorno hemtico (como la enfermedad de von Willebrand). Si durante la
artrocentesis aparecen estras de sangre en la jeringa o en el
lquido, probablemente sea debido a la propia puncin.
La viscosidad se valora observando cmo se extrae lentamente el lquido sinovial de la aguja o de la jeringa. El lquido
debe formar una cuerda, estirndose, aproximadamente,
10 cm antes de que la tensin superficial se rompa a causa del
hialuronato. Las enzimas que digieren el hialuronato, producidas por las clulas inflamatorias, disminuyen notablemente
la viscosidad. Antiguamente, para valorar el contenido de hialuronato se utilizaba la prueba del cogulo de mucina, y sta
formaba parte de los criterios del American College of Rheumatism para el diagnstico de la artritis reumatoide12. En condiciones normales, unas pocas gotas de lquido sinovial introducidas en cido actico al 2% formaran un aglomerado
estable de complejos hialuronato-protena, o mucina. En el
lquido inflamatorio, el aglomerado se fragmenta fcilmente,
lo que refleja la prdida de integridad del hialuronato. La viscosidad y la prueba del cogulo de mucina no aaden informacin al diagnstico diferencial; para la artritis reumatoide,
la prueba del cogulo de mucina tiene poca especificidad y
un valor predictivo positivo bajo (52%) para el diagnstico de
AR13. As pues, no se considera necesaria en el anlisis
diagnstico de rutina del lquido sinovial.
RECUENTO CELULAR
La determinacin de la cifra total de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares es una manera sencilla de diferenciar una artritis inflamatoria de una artritis no inflamatoria.
Es posible identificar varios subgrupos diferentes de artropatas en funcin de la cantidad de clulas presentes en el
lquido sinovial14. En condiciones normales, el lquido sinovial contiene menos de 180 clulas/mm3, y una cifra entre
200 y 2.000 leucocitos/mm3 se suele denominar no inflamatoria. Esto se observa, por ejemplo, en la artrosis o la artritis postraumtica. Un recuento de 2.000 a 50.000 clulas/mm3 se
considera habitualmente inflamatorio y se encuentra en todas
las variantes de sinovitis inflamatoria (activa). En determina-
683
dos procesos agudos, como la artritis sptica o la gota, las

celularidad puede superar los 50.000 leucocitos/mm3. La
cifra de leucocitos como mtodo para distinguir los diferentes grupos debe ser interpretada con precaucin, pues existe
una superposicin importante entre los grupos. As pues, un
recuento bajo nunca debe excluir una posible infeccin. En
la artritis sptica, sin embargo, al menos el 95% de los leucocitos del lquido sinovial son polimorfonucleares15, si bien
este dato no es especfico de infeccin.
La interpretacin de las cifras de leucocitos en el lquido
sinovial se complica a causa de la gran variabilidad existente entre los diferentes laboratorios y observadores16. Un factor importante a la hora de interpretar los resultados es la
estabilidad de las clulas en el lquido sinovial, pues con el
paso del tiempo se produce un descenso en la cantidad de
leucocitos. As pues, siempre que sea posible se debe examinar el lquido sinovial sin demora. Una opcin cuando
hay dificultades para realizar el examen microscpico directo es utilizar tiras reactivas, concebidas en principio para la
determinacin semicuantitativa de los leucocitos en orina,
que permitiran comprobar el carcter inflamatorio del
lquido sinovial17. Otra posibilidad es conservar la muestra a
4 C o en cido etilendiaminotetractico (EDTA) a temperatura ambiente; en ambos casos, el recuento celular pasadas 24 o incluso 48 horas seguir siendo correcto18.
PRUEBAS BIOQUMICAS ESPECIALES
Las pruebas bioqumicas y los inmunoanlisis se utilizan

como instrumentos de investigacin y su aplicacin con
fines diagnsticos tiene pocas indicaciones. La glucosa, la
lactato deshidrogenasa y la concentracin de protenas son
marcadores muy inexactos para la inflamacin y tienen poco
o ningn valor en el estudio diagnstico del lquido sinovial15. En el campo de la medicina forense s tiene inters la
medicin del lquido sinovial posmrtem de molculas
pequeas, como sodio, potasio, calcio, cloro, urea, creatinina y glucosa, porque ayudan a identificar la situacin
metablica antemrtem dado que la mayora de los solutos
son estables en el lquido sinovial despus de la muerte19.
Tambin se han evaluado las pruebas inmunolgicas del
lquido sinovial, como las del factor reumatoide y el complemento. La sensibilidad, la especificidad y el valor diagnstico de la deteccin del factor reumatoide en el lquido sinovial son prcticamente iguales a los de la determinacin del
factor reumatoide en el suero, de modo que aaden poca
informacin al diagnstico20. En el lquido sinovial de
pacientes con artritis reumatoide se ha detectado una elevacin de las protenas o metabolitos del complemento.
Recientemente, las tcnicas de hibridacin in situ, inmunohistoqumicas y de inmunotransferencia han demostrado
que en la membrana sinovial inflamada se sintetizan componentes y receptores del complemento21,22. Hasta la fecha, sin
embargo, no se ha demostrado la utilidad diagnstica de las
determinaciones del complemento en el lquido sinovial.
CITOPATOLOGA
El examen microscpico de una gota de lquido sinovial

sobre un portaobjetos y cubierta con un cubreobjetos de
cristal, lo que se denomina preparacin en fresco, proporciona una informacin valiosa sobre el contenido de
clulas y cristales. En el lquido sinovial pueden identificarse
684
GERLAG
diferentes tipos de clulas. Los ragocitos, unas clulas que

contienen inmunocomplejos y complemento, se observan
en la artritis reumatoide y en otras artritis. Tambin se pueden encontrar las denominadas clulas de Reiter o citofagocitos mononucleares. Estos macrfagos tisulares que han
fagocitado leucocitos polimorfonucleares apoptsicos son
frecuentes en las artropatas reactivas y otras espondiloartropatas, as como en las artritis por depsito de cristales, pero
es raro encontrarlas en la artritis reumatoide. En las metstasis y tumores malignos sinoviales, que son infrecuentes, es
posible hallar clulas tumorales en el lquido sinovial.
El empleo de preparaciones citocentrifugadas y con tincin podra facilitar la identificacin de una variedad de
clulas que tienen consecuencias diagnsticas, como los
eosinfilos, los mastocitos, los leucocitos polimorfonucleares apoptsicos o no apoptsicos y los citofagocitos mononucleares23. Disponemos de pocos datos que demuestren el
potencial de esta tcnica para el diagnstico diferencial.
Adems, hay una superposicin considerable entre sus
resultados, lo que hace imposible distinguir entre diversas
enfermedades basndose en la citologa.
EXAMEN CON MICROSCOPIO DE LUZ POLARIZADA
Una de las principales razones para analizar el lquido sinovial es diagnosticar la artritis por depsito de cristales mediante el examen con microscopio de luz polarizada24. Si un material birrefringente (cristalino) se coloca en el haz luminoso
entre dos filtros polarizantes, los rayos de luz rotarn de tal
manera que podrn atravesar el segundo filtro. El material
aparecer brillante en un campo oscuro. Los materiales que
son birrefringentes se caracterizan por su capacidad de dividir la luz en ondas rpidas y lentas, que vibran en ejes perpendiculares entre s. Si entre los filtros se coloca un compensador rojo de primer orden (que filtra el verde del
fondo), el campo pasa a ser rojo y el cristal birrefringente
cambia a amarillo o a azul, dependiendo de la orientacin
con respecto a la direccin del eje de vibracin lenta del compensador y de sus caractersticas. Un cristal que se ve amarillo
cuando se orienta paralelo al eje de vibracin lenta del compensador se dice que tiene una birrefringencia negativa. En
este caso, la onda rpida vibra a lo largo del eje del cristal.
Cuando en esta situacin un cristal muestra un color azul, la
onda lenta vibra paralela al eje de vibracin lenta del compensador. Es lo que se denomina birrefringencia positiva.
Los cristales de urato monosdico monohidratado son
largos, tienen forma de aguja y muestran una intensa birrefringencia negativa. Durante las crisis agudas de gota es frecuente encontrarlos dentro de las clulas. El examen de un
tofo muestra muchos de estos cristales largos y con forma de
aguja, pero con una localizacin extracelular.
Los cristales de pirofosfato clcico dihidratado tienen una
forma romboidea tpica y presentan birrefringencia positiva
dbil o a veces no birrefringente. Estas caractersticas hacen
que para examinar la muestra de lquido sinovial cuando se
sospecha un depsito de pirofosfato clcico dihidratado sea
conveniente utilizar el microscopio de luz convencional25.
Los cristales de urato monosdico monohidratado y de
pirofosfato clcico dihidratado son patognicos. Otros,
como los de fosfato clcico bsico (hidroxiapatita, fosfato
octaclcico y fosfato triclcico), los de colesterol y otras partculas lipdicas, tienen un significado dudoso26. En el mbito peditrico, sin embargo, estos cristales aportan indicios
acerca de una enfermedad sistmica, como la hiperoxaluria

primaria y la cistinosis27.
Los cristales de hidroxiapatita se han identificado en diversos tipos de artritis y en la artrosis. Su aspecto vara enormemente, pero en la mayora de los casos forman agregados
redondos o irregulares y suelen ser no birrefringentes28. Para
detectar sales microcristalinas o no cristalinas de fosfato clcico se emplea un mtodo de anlisis sencillo y rpido que
consiste en tincin con rojo de alizarina S y examen con
microscopio de luz convencional. Los agregados de cristal de
apatita y los cristales pequeos de pirofosfato clcico dihidratado se detectan ms fcilmente con este mtodo29.
Los cristales de fosfato octaclcico y de fosfato triclcico
tambin forman agregados que se observan como bolas o
monedas no birrefringentes. Con el microscopio de luz
convencional no pueden verse cristales libres.
Los cristales de colesterol, que se detectan en diversas
artropatas, forman unas placas rectangulares y planas de
esquinas melladas y tienen una localizacin extracelular. En
ocasiones forman estructuras largas que parecen agujas.
Muestran una intensa birrefringencia positiva y negativa.
Los cristales lquidos de lpidos parecen cruces de Malta
con una intensa birrefringencia doble. Adems, el polvo
que contamina el portaobjetos o el cubreobjetos, el talco de
los guantes de goma y los cristales que se forman tras una
infiltracin intraarticular de corticosteroides tambin son
material birrefringente.
Fiabilidad de la identificacin de cristales
Aunque la identificacin de los cristales de urato monosdico
monohidratado y de pirofosfato clcico dihidratado parece
sencilla, los estudios previos indican lo contrario. Estudios de
control de calidad han demostrado que hay una correlacin
escasa entre laboratorios y observadores diferentes. Los resultados de la identificacin de los cristales de urato monosdico
monohidratado son algo mejores que los de los cristales de
pirofosfato clcico dihidratado, probablemente porque estos
ltimos son slo dbilmente birrefringentes y a veces no birrefringentes. La falta de correlacin a menudo se explica por la
falta de experiencia y habilidad del investigador, por el pequeo tamao de los cristales y por la baja concentracin de cristales en el lquido sinovial. Para que la identificacin sea fiable
es necesario que la concentracin de cristales en el lquido
sinovial sea de 10 g/ml o superior30. As pues, el mdico debe
tener en mente que existe un umbral para la identificacin de
cristales, y que un resultado negativo puede ser un falso negativo. Una segunda muestra, o una muestra de lquido sinovial
de otra articulacin u obtenida al da siguiente, podra mostrar el diagnstico. A veces se detectan cristales de urato
monosdico monohidratado o de pirofosfato clcico dihidratado en el lquido sinovial de articulaciones asintomticas31.
Tras una investigacin reciente se ha llegado a la conclusin
de que el anlisis del lquido sinovial durante la gota intercrtica es un mtodo fiable para este diagnstico32. Aunque es
preferible examinar inmediatamente el lquido sinovial, en el
caso del estudio de los cristales una demora no parece influir
en la precisin. Se han publicado estudios en los que el examen microscpico se hizo con un lquido sinovial que permaneci refrigerado o congelado durante muchas horas o incluso meses33. Todava fue posible encontrar cristales en el 81%
de las muestras que fueron examinadas de 72 horas, si se conservaron refrigeradas, o despus de meses si permanecieron
congeladas a 80 C. Utilizando un mtodo de tincin rpida

con alcohol concebido para la citologa (Diff Quick), los cristales de urato monosdico monohidratado y de pirofosfato
clcico dihidratado podran seguir detectndose despus de
12 meses. En este mtodo, el frotis de lquido sinovial se seca
al aire, se cubre con un medio no acuoso y se tapa con el
cubreobjetos. Al compararlo con las preparaciones en fresco,
la sensibilidad y la especificidad globales para la confirmacin
tanto de los cristales de urato monosdico monohidratado
como de los de pirofosfato clcico dihidratado fueron del 94,4
y el 87,5%, respectivamente34.
DETECCIN DE BACTERIAS MEDIANTE CULTIVO,
TINCIN DE GRAM Y REACCIN EN CADENA
DE LA POLIMERASA
El diagnstico de la artritis infecciosa es una de las razones

principales para obtener una muestra de lquido sinovial. La
base del diagnstico de esta entidad es un cultivo positivo,
pero por desgracia ste puede tardar das o incluso semanas
en el caso de los microorganismos de crecimiento lento.
Adems, los cultivos pueden resultar negativos cuando se
trata de un patgeno difcil de cultivar, porque se ha utilizado un medio de cultivo inadecuado, o debido a problemas
logsticos, como una exposicin anterior a antibiticos o a
soluciones bacteriostticas, cuando se aspira el lquido. Se
calcula que la sensibilidad y la especificidad3 del cultivo para
las infecciones no gonoccicas que no han sido tratadas con
antibiticos son, respectivamente, del 75 al 95% y superiores
al 90%. Cuando se han utilizado antibiticos antes del cultivo, entre el 30 y el 80% de los cultivos del lquido sinovial son
negativos35. Recientemente, se compararon los frascos BACTEC Peds Plus/F (Becton Dickinson Diagnostic Instrument
Systems, Sparks, MD) con los mtodos tradicionales (placas
de agar) para el anlisis del lquido sinovial, y se observ que
el primer sistema descubra ms patgenos y contena
menos contaminantes36. La artritis sptica necesita tratamiento sin demora, de manera que hay que administrar los
antibiticos lo antes posible, incluso mientras se est a la
espera de los resultados del cultivo. La tincin de Gram ofrece la ventaja de su rpida disponibilidad y su facilidad de ejecucin e interpretacin. Su sensibilidad se calcula entre el 50
y el 75%, pero tiene una especificidad muy elevada, sobre
todo para las infecciones no gonoccicas. La especificidad3
para la artritis gonoccica es inferior al 10%.
Recientemente, se ha evaluado la deteccin del DNA bacteriano mediante la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para el diagnstico y la vigilancia del tratamiento de
la artritis sptica. Utilizando cebadores (primers) bacterianos
de amplio espectro para analizar y amplificar los genes que
codifican el RNA ribosmico (16S RNAr) se pueden detectar la mayora de las especies bacterianas. Este mtodo
podra aplicarse con xito incluso cuando ha fracasado el
cultivo37,38. La PCR podra ser especialmente til cuando se
ha instaurado la antibioticoterapia antes de obtener el lquido sinovial para cultivo39, en las infecciones por microorganismos de crecimiento lento, como las micobacterias39, o
cuando se sospecha una infeccin por Borrelia, Clamydia o
Neisseria40-42. Las condiciones deben ser muy estrictas, debido al riesgo de obtener resultados positivos falsos causados
por contaminacin37. Adems, un resultado positivo no
demuestra de forma absoluta la presencia de un microorganismo viable o en proliferacin.
685
ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL

PARA LA INVESTIGACIN
El conocimiento progresivo de los factores que pueden

afectar tanto a las artropatas inflamatorias como a las no
inflamatorias est dando lugar a muchos anlisis nuevos,
que se emplean como instrumentos de investigacin, y
todava est por definir su utilidad clnica.
Marcadores de la degradacin del hueso
Cada vez hay ms indicios de que los marcadores de la degradacin del hueso y del cartlago presentes en el lquido sinovial podran predecir el grado de la destruccin sea y cartilaginosa en los pacientes con artropata inflamatoria o artrosis
(vase Captulo 50). La comparacin de tales marcadores del
lquido sinovial entre diferentes grupos de pacientes ayudara
a comprender mejor el proceso de la destruccin del hueso
en diversas enfermedades43. No obstante, se necesitan ms
estudios que valoren la utilidad clnica de la medicin de los
biomarcadores de la degradacin del hueso y del cartlago.
Concentracin de citocinas y quimiocinas
El inters por los anlisis de la concentracin de citocinas
proinflamatorias y antiinflamatorias en el lquido sinovial
ha ido en aumento. Hay un surtido de citocinas, en su mayora proinflamatorias como la interleucina (IL)-1, la IL-6,
la IL-8 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-, que se
encuentran en concentraciones elevadas en el lquido sinovial de pacientes con diferentes tipos de artritis. Todava
est por determinar la eficacia de estas pruebas como marcadores diagnsticos y pronsticos. Lo mismo puede decirse sobre la concentracin de quimiocinas y receptores de
quimiocinas en el lquido sinovial. Se ha descrito la presencia de algunas de las quimiocinas y de sus receptores, como la
protena inflamatoria de los macrfagos-1 alfa (MIP-1),
la protena inflamatoria de los macrfagos-1 beta (MIP-1)
y la expresada y secretada por linfocitos T normales y regulada por activacin (RANTES), en el lquido sinovial de las
articulaciones que estn inflamadas.
Otras pruebas
La concentracin de las granzimas solubles A y B, producidas
por los linfocitos T citotxicos y las clulas citolticas naturales (NK, natural killer), est significativamente elevada en el
suero y en el lquido sinovial de los pacientes con artritis reumatoide en comparacin con la artrosis y la artritis reactiva44.
Para determinar su posible utilidad en el diagnstico diferencial se necesitan estudios de cohortes con un mayor
nmero de pacientes afectos de artritis en estadio precoz.
Biopsia sinovial
En el mbito clnico, la artrocentesis es la mejor opcin para
un anlisis rpido de cristales y bacteriolgico. Sin embargo,
cuando no se logra aspirar lquido sinovial, o ante la sospecha
de una enfermedad granulomatosa o neoplsica, de una
artropata por depsito o de una infeccin a pesar de que el
cultivo del lquido sinovial es negativo, el examen del tejido
tisular adquiere mayor importancia45,46. Otra razn para examinar el tejido sinovial es estudiar los cambios patolgicos de
686
GERLAG
la membrana sinovial con fines de investigacin. Mediante el

estudio de los infiltrados celulares y de los diversos mediadores que cumplen una funcin conocida en el proceso inflamatorio, el anlisis de las muestras de tejido sinovial ha aportado informacin sobre la patogenia de diferentes tipos de
artritis. Es interesante sealar que las biopsias sinoviales que
se obtienen en una etapa precoz de la artrosis tambin muestran signos de inflamacin, lo que ha cambiado nuestra perspectiva sobre los mecanismos de la enfermedad y las posibles
dianas teraputicas para este trastorno47,48. Se estn identificando posibles caractersticas diagnsticas y pronsticas en la
membrana sinovial de pacientes con distintos tipos de artritis
y en diferentes fases de la enfermedad. Por ejemplo, un infiltrado masivo de clulas plasmticas y de macrfagos en la
subntima sinovial permite predecir el diagnstico de artritis
reumatoide con una precisin del 85%. Si slo se observa un
infiltrado mnimo de estas clulas, en el 97% de los casos el
diagnstico ser distinto de artritis reumatoide46.
El descubrimiento de caractersticas especficas de la
sinovitis ha permitido identificar nuevas dianas teraputicas, como el TNF-, la IL-1 y las quimiocinas y sus receptores, para la artritis reumatoide y las espondiloartropatas.
Adems, los estudios sobre los cambios que se observan en
la membrana sinovial despus de las intervenciones dirigidas han aportado una informacin importante acerca de la
eficacia clnica, el efecto farmacolgico y la patogenia de la
enfermedad49,50. El anlisis de varias muestras sucesivas de
tejido sinovial podra ser til como marcador para determinar la posible eficacia de los nuevos tratamientos (vase
Captulo 50). La muy significativa correlacin existente
entre el infiltrado de macrfagos y la expresin de los
mediadores de la inflamacin derivados de los macrfagos,
por una parte, y los signos y sntomas clnicos por la otra,
corroboran el punto de vista de que las caractersticas de la
inflamacin sinovial podran ser usadas como objetivos
alternativos en los estudios clnicos de fase iniciales51.
MTODOS DE OBTENCIN
DE MUESTRAS DE BIOPSIA SINOVIAL
Los primeros estudios se hicieron con tcnicas de biopsia a

ciegas con aguja, como la aguja de 14 G de Parker-Pearson,
que no requiere una incisin cutnea52. Muchos investigadores han utilizado este mtodo para obtener muestras de
tejido sinovial, en su mayora con fines diagnsticos. Se trata
de una tcnica bien tolerada, inocua, barata y tcnicamente
fcil de realizar, y en la mayora de los casos proporciona
una muestra suficiente de tejido. Es importante sealar que
las medidas de inflamacin en muestras de tejidos obtenidas a ciegas por biopsia con aguja de articulaciones clnicamente inflamadas eran, por lo general, semejantes a los de
las muestras obtenidas bajo visin artroscpica53.
La biopsia con aguja a ciegas tambin presenta algunas
limitaciones e inconvenientes. Por lo general, su uso se cie
a las articulaciones grandes, como la rodilla. Adems, el
cirujano no puede escoger visualmente el tejido, lo que
puede causar errores en la obtencin de la muestra. Por
ltimo, no siempre es posible extraer una muestra suficiente de tejido. Esto es especialmente cierto para el estudio de
articulaciones que se encuentran clnicamente inactivas
(p. ej., despus de un tratamiento satisfactorio).
La artroscopia hizo su entrada en el campo de la reumatologa en la dcada de 1970 (vase tambin Captulo 48).
A partir de entonces, la tecnologa ha mejorado de manera

considerable, y el empleo de la anestesia local y regional ha
hecho que sta sea una intervencin segura, practicada
incluso en la consulta. Segn un estudio reciente, el nmero de artroscopias ambulatorias llevadas a cabo por reumatlogos ha experimentado un rpido aumento54.
Aunque es ms complicada y ms cara que la biopsia con
aguja, la artroscopia ofrece diversas ventajas. En primer lugar,
la artroscopia permite examinar macroscpicamente la
membrana sinovial. Se ha detectado una correlacin positiva
entre los signos macroscpicos de inflamacin en el lugar de
la biopsia y los signos inmunohistolgicos de actividad inflamatoria en la muestra de tejido correspondiente55. No obstante, es imposible predecir con exactitud las caractersticas
microscpicas de la membrana sinovial inflamada en funcin
del aspecto macroscpico que se observa durante la artroscopia. En los primeros trabajos se sugiri utilizar sistemas de
puntuacin (scoring) macroscpica que permitiera distinguir
entre diferentes grupos de pacientes56,57, pero todava es
necesario validar tales sistemas visuales de cuantificacin.
Adems, el examen artroscpico del cartlago articular
podra servir para valorar los efectos del tratamiento58.
La segunda ventaja que presenta la artroscopia sobre la
biopsia con aguja a ciegas es que siempre es posible obtener
una cantidad suficiente de tejido, incluso cuando el volumen del tejido sinovial ha disminuido como consecuencia
de un tratamiento eficaz. En tercer lugar, los artroscopios
de pequeo calibre permiten explorar las articulaciones
pequeas, como el tobillo, la mueca e incluso las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
Esto nos da la oportunidad de analizar la membrana sinovial en una etapa precoz de la enfermedad, puesto que la
artritis reumatoide y otras artritis a menudo comienzan en
las articulaciones pequeas.
La artroscopia tambin se ha utilizado con fines teraputicos. Algunos investigadores opinan que el lavado articular
artroscpico tiene efectos beneficiosos en la artritis59-61. Sin
embargo, segn un reciente estudio controlado con placebo
y aleatorizado, esta tcnica no es eficaz para el tratamiento
de la artrosis en ausencia de signos clnicos de inflamacin62.
La artroscopia se tolera bien y tiene pocas complicaciones. El 35% de los pacientes mencion una molestia o dolor
mnimo durante la intervencin59. Las complicaciones
leves, como las reacciones vasovagales y el derrame articular
transitorio, se observaron en el 5 al 10% de los pacientes.
En un estudio reciente en el que se recogi la informacin
de 15.682 artroscopias llevadas a cabo por reumatlogos, las
complicaciones fueron las siguientes: hemartros, 0,9%;
trombosis venosa profunda, 0,2%; e infeccin de la herida y
la articulacin, 0,1%. El total de las complicaciones descritas fue de 15,1 por cada mil artroscopias, una cifra semejante a las recogidas en las publicaciones ortopdicas54. En la
rodilla, el volumen del lavado articular se correlacionaba
positivamente con el ndice de infecciones de la herida y
con el ndice total de complicaciones. Una posible explicacin para esto sera la larga duracin de la intervencin.
MANIPULACIN DEL TEJIDO
El tejido se manipular de una manera diferente, dependiendo de la finalidad de la biopsia, ya sea diagnstica o para investigacin. Para el examen anatomopatolgico sistemtico con
el microscopio de luz, las muestras de tejido se fijan con for-
mol al 4% y se incluyen en parafina. Estas muestras as preparadas sirven para la tincin con hematoxilina y eosina y para
algunas tinciones inmunohistoqumicas. Ante la sospecha de
gota hay que conservar el tejido sinovial en alcohol absoluto,
pues la mayor parte de los dems fijadores disuelven los cristales de urato monosdico. Los cortes sin tincin se examinan
con el microscopio de polarizacin, pero para los uratos tambin se puede utilizar la tincin de DeGolanthal.
Si se sospecha una infeccin, el tejido debe conservarse
en medios de cultivo adecuados. Recientemente, se ha avanzado en el uso de la PCR para la deteccin del DNA bacteriano en la biopsia sinovial (vase el comentario anterior
sobre esta tcnica). Es necesario evitar la contaminacin del
DNA, y las muestras deben someterse a congelacin instantnea en nitrgeno lquido.
El tejido sinovial obtenido con fines investigadores se
procesa para examen histolgico, tincin inmunohistoqumica, inmunofluorescencia, hibridacin in situ, PCR, microarrays y cultivo de clulas o tejidos. La tincin inmunohistoqumica se puede hacer con material fijado en formol e
incluido en parafina, o bien con muestras sometidas a congelacin instantnea en un medio de inclusin a temperatura de corte ptico (OCT) y conservadas en nitrgeno
lquido. El mRNA puede detectarse en muestras sometidas
a congelacin instantnea inmediatamente despus de
haberse obtenido el tejido. Tambin es posible cultivar
poblaciones de clulas sinoviales y muestras completas de
biopsia63 en medios de cultivos tisulares.
HETEROGENEIDAD TISULAR
Y MUESTRAS DE BIOPSIA
Diversos estudios indican que existe un cierto grado de heterogeneidad morfolgica entre las muestras de tejido sinovial
obtenidas a partir de una misma articulacin55. A pesar de
ello, es posible cuantificar con precisin varios marcadores de
la inflamacin examinando una zona pequea de tejido64-66.
En la artritis reumatoide, la variacin en cuanto al infiltrado
de linfocitos T y la expresin de los antgenos de activacin
en la membrana sinovial es inferior al 10% cuando se analizan al menos seis muestras de biopsia67, lo cual indica
que se pueden obtener datos representativos si se analiza un
nmero pequeo de muestras de zonas diferentes de una
misma articulacin. Cuando las biopsias proceden de una articulacin con inflamacin activa, no existen, por trmino
medio, diferencias en cuanto a los signos de sinovitis entre la
unin del pannus sinovial con el cartlago (el lugar donde el
tejido sinovial inflamado invade el cartlago y el hueso subyacente) y otras zonas alejadas de esta zona68,69.
Por lo general, los signos inflamatorios en las muestras de
tejido tomadas de las articulaciones pequeas inflamadas
son generalmente comparables a los de las grandes articulaciones, por ejemplo la rodilla70, lo cual indica que la inflamacin de una articulacin inflamada es representativa de la
inflamacin de las dems articulaciones inflamadas. Por el
contrario, la inflamacin sinovial presenta una gran variabilidad entre diferentes pacientes en todas las fases de la enfermedad51,71,72. Por lo tanto, a la hora de comparar enfermedades distintas es importante disponer de un nmero
suficiente de pacientes. Para extraer conclusiones significativas a partir del anlisis de las biopsias, tambin es necesario
estratificar las cohortes de pacientes segn la actividad de la
enfermedad y el tratamiento farmacolgico.
687
MEDICIN DE LA INFLAMACIN SINOVIAL
Existen varios mtodos para cuantificar los signos inflamatorios del tejido sinovial. El anlisis cuantitativo convencional
mediante el recuento celular es un mtodo fiable pero que
exige mucho tiempo, lo que lo hace menos apropiado para
evaluar un gran nmero de secciones de tejido sinovial. La
valoracin semicuantitativa del tejido es fiable y rentable en
tiempo, y ha sido validada en varios estudios clnicos51-53.
Comparado con el recuento celular, posiblemente sea un
mtodo menos sensible para la deteccin de pequeas
modificaciones en el infiltrado de clulas mononucleares73.
Una tercera tcnica, el anlisis computarizado de imgenes,
ofrece la ventaja de ser sensible y rentable en tiempo74,75. Permite analizar de manera fiable el infiltrado celular y la expresin de las molculas de adhesin, de las metaloproteinasas
de la matriz y de las citocinas de la membrana sinovial. Con
el perfeccionamiento de los sistemas y programas informticos, este mtodo adquirir cada vez ms importancia en la
evaluacin de las caractersticas de la sinovitis.
Anatoma patolgica sinovial

En condiciones normales, la membrana sinovial est constituida por una capa de revestimiento sinovial (o ntima sinovial) que contiene entre una y tres capas de clulas sin una
membrana basal subyacente, que reviste el estroma sinovial,
tambin denominado subsinovial o subntima. La capa de
revestimiento carece de uniones fuertes y en algunas zonas
se interrumpe, de manera que se establece un contacto
directo entre el lquido sinovial y la estroma sinovial. El revestimiento sinovial est formado por dos tipos de clulas: los
macrfagos de la ntima (tambin denominados sinoviocitos
parecidos a los macrfagos o de tipo A) y los sinoviocitos tipo
fibroblastos (o sinoviocitos de tipo B)76. La estroma sinovial
est constituida por un entramado laxo de fibras de colgeno con fibroblastos, adipocitos y vasos sanguneos dispersos.
El gran inters por la estructura y las caractersticas de la
membrana sinovial inflamada, en especial en la artritis reumatoide y la artrosis, ha dado como resultado un mayor
conocimiento de la anatoma patolgica y la funcin de las
clulas que intervienen en la enfermedad. La mayor parte
de la informacin describe las alteraciones de la membrana
sinovial en la artritis reumatoide, mientras que las muestras
de tejido de otras enfermedades, como la artritis reactiva o
la artritis psorisica, habitualmente se utilizan como controles. Por lo general, las caractersticas de la sinovial en los
pacientes con artritis son muy variables.
ARTRITIS REUMATOIDE
En la artritis reumatoide, el tejido sinovial se caracteriza por

hipertrofia y edema. El revestimiento sinovial es hiperplsico y forma vellosidades que sobresalen hacia el espacio articular. Se produce un sobrecrecimiento de la sinovial inflamada, la cual invade el cartlago y el hueso subyacentes. En
la unin entre el cartlago y la membrana sinovial, a la proliferacin sinovial se la suele denominar pannus. Aqu se han
identificado clulas especializadas, como los panocitos y
otras clulas que funcionalmente se parecen a los osteoclastos77. Los panocitos son clulas romboidales que presentan caractersticas funcionales tanto de sinoviocito tipo fibroblasto como de los condrocitos, pero an est por definir si
estas clulas constituyen una estirpe independiente78,79.
688
GERLAG
Es probable que la hipercelularidad de la sinovial reumatoidea sea el resultado de la suma de una intensa migracin
de clulas inflamatorias hacia la sinovial, donde quedan retenidas y proliferan, ms una alteracin de la apoptosis. Aunque se sabe poco sobre la dinmica de la migracin celular en
la sinovial reumatoide, la llegada continua de clulas inflamatorias parece ser un factor esencial para la acumulacin
celular. La proliferacin in situ de los sinoviocitos tipo fibroblasto tambin participa, si bien la tasa de la divisin celular
en la sinovial es relativamente baja80,81. En la apoptosis deficiente podran intervenir diversos factores82, como la sobreexpresin de protenas antiapoptsicas, como la sentrina,
que participaran en la modulacin de la apoptosis mediada
por los receptores de Fas y del TNF (TNF-R) en la sinovial
reumatoide, prolongando as la vida de los sinoviocitos tipo
fibroblasto, que invaden y destruyen el cartlago83. La protena antiapoptsica FLIP (protena inhibidora tipo FLICE),
que se expresa en un alto grado en los macrfagos de la sinovial en la artritis reumatoide84,85, e IL-1586 tambin podran
estar involucrados en la inhibicin de la apoptosis en la membrana sinovial. As mismo, se ha propuesto la contribucin de
cambios alteraciones genotxicos secundarios a un microambiente txico87 y la existencia de un mecanismo defectuoso entre el receptor Fas y su ligando88.
La histologa sinovial en la artritis reumatoide precoz
(es decir, en los primeros meses desde la aparicin de los
sntomas) es, en esencia, la misma que la de la artritis reumatoide de larga evolucin89. La hiperplasia del revestimiento, el intenso infiltrado de clulas inflamatorias en la
estroma, la hipervascularidad y el edema se observan en
todas las etapas de la enfermedad. Es importante sealar
que la comparacin sistemtica de la sinovial de los pacientes con artritis reumatoide (muy) precoz y la de los pacientes con una enfermedad de larga evolucin mostr que las
caractersticas eran, por trmino medio, las mismas51,57. Esto
se explicara por el hecho de que la artritis reumatoide a
veces viene precedida por una sinovitis asintomtica90. Las
diferencias en cuanto al infiltrado celular y la expresin de
los mediadores de la inflamacin que se han descrito en ocasiones entre la artritis reumatoide precoz y la de larga evolucin a menudo se justifican por las diferencias en la actividad
de la enfermedad y en el tratamiento farmacolgico.
Capa de revestimiento sinovial
Macrfagos del revestimiento
En la artritis reumatoide, los macrfagos constituyen dos tercios del revestimiento sinovial. Estos macrfagos estn activados y expresan una variedad de citocinas, como IL-1, TNF-,
factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), IL-15 e IL-1891,92, molculas de adhesin93,94 y
metaloproteinasas de la matriz95,96. Tienen capacidad fagoctica y contienen lisosomas, unas estructuras granulares denominadas cuerpos residuales y vacuolas. Adems, algunos
subgrupos de estas clulas sobreexpresan en la artritis reumatoide marcadores especficos, como CD68, CD97, FcRIIIa,
protenas mieloide-relacionadas (MRP)-8 y MRP-14, y esterasas inespecficas97-99 (Fig. 46-2). Recientemente, se ha observado que la protena cromosmica de alta movilidad
(HMGB)-1, un componente ubicuo de la cromatina que se
expresa en las clulas nucleadas de los mamferos, se expresa
tanto intracelularmente como en la matriz extracelular de las
F I G U R A 4 6 - 2 Macrfagos activados que expresan CD68 (rojomarrn) en el revestimiento y la estroma del tejido sinovial reumatoide
(100.) (Vase Lmina a color 10.)
clulas macrofgicas del tejido sinovial de los pacientes con

artritis reumatoide. Esta protena es expresada por los fagocitos mononucleares que han sido estimulados y acta como un
potente factor proinflamatorio y activador de proteasas100.
Adems de estos marcadores, los macrfagos tambin expresan molculas de clase II del antgeno leucocitario humano
(HLA) y molculas ICAM-1 de adhesin intercelular101, lo
cual refleja de nuevo su estado de intensa activacin y apunta
hacia su importancia en la interaccin intercelular. Los
macrfagos de la ntima expresan CD14, si bien la protena
celular disminuye con la activacin102.
La acumulacin de macrfagos del revestimiento se atribuye al reclutamiento de los monocitos circulantes procedentes de la mdula sea, los cuales penetran en la estroma
sinovial a travs de las clulas endoteliales103,104. Los factores
quimiotcticos producidos por los macrfagos activados, los
sinoviocitos tipo fibroblasto y otras clulas del tejido sinovial
inflamado potencian el reclutamiento celular. De la familia
de las quimiocinas, se han asociado al reclutamiento de monocitos la protena quimiotctica de monocitos (MCP)-1,
RANTES, MIP-1, MIP-2 y el activador de neutrfilos epiteliales (ENA)-78105,106. As mismo, C5a y C3a y sus receptores (C5aR y C3aR) tienen capacidad quimiotctica y estn
presentes en el tejido y el lquido sinovial de los pacientes
con artritis reumatoide. En un modelo experimental de
artritis, la delecin del gen de C5aR proporcion a los ratones una proteccin completa contra la artritis, lo cual indica que, en este modelo, dicho receptor del complemento es
esencial para el reclutamiento celular107.
Sinoviocitos tipo fibroblasto
El sinoviocito tipo fibroblasto es muy especfico del revestimiento sinovial. Este tipo de clula, de origen supuestamente mesenquimatoso76, parece encontrarse en un estado
de intensa activacin y produce mltiples tipos de citocinas,
metaloproteinasas de la matriz, proteinasas de cistena, proteoglucanos y metabolitos del cido araquidnico108. La
intensa expresin de CD55 y de la molcula de adhesin de
la clula vascular VCAM-1 distingue a stos de otros fibroblastos109,110. Se cree que estas clulas se acumulan en el
revestimiento sinovial debido a la combinacin entre apoptosis anmala, cierto grado de proliferacin in situ y,
posiblemente, migracin y diferenciacin de clulas mesenquimatosas desde la estroma hasta el revestimiento sinovial84,108,111. Los sinoviocitos tipo fibroblasto podran invadir
el cartlago y, posiblemente, el hueso, fomentando as la
degradacin articular108. Las mutaciones somticas del gen
supresor p53 explicaran, en parte, el comportamiento invasivo de los sinoviocitos tipo fibroblasto, si bien su contribucin relativa a la enfermedad permanece confusa87. Otras
clulas que se observan ocasionalmente en el revestimiento
sinovial en la artritis reumatoide son las clulas gigantes
sinovigenas multinucleadas, derivadas de los monocitos
del tejido sinovial112, y escasos linfocitos T, en especial cuando la hiperplasia sinovial es intensa.
Estroma sinovial
Aunque en condiciones normales el tejido subyacente al
revestimiento sinovial contiene pocas clulas, el infiltrado
celular excesivo, la proliferacin vascular y el edema provocan un engrosamiento notable de la estroma sinovial en la
artritis reumatoide. Las clulas que se encuentran en esta
capa son, principalmente, linfocitos T, clulas plasmticas y
macrfagos. Tambin hay mastocitos, clulas citolticas
naturales (NK), clulas dendrticas y neutrfilos, pero en
pequeas cantidades.
Linfocitos T
Aunque no son patognomnicos de la artritis reumatoide, los

linfocitos T forman agregados en el 50 al 60% de los pacientes con artritis reumatoide. Estos agregados se parecen a los
centros germinales del tejido linfoide y contienen, principalmente, linfocitos T CD4+ asociados con linfocitos B, algunos
linfocitos T CD8+ y grandes clulas dendrticas interdigitadas. Recientemente, se ha propuesto que los linfocitos T
CD8+ participan en la integridad estructural y en la actividad
funcional de los agregados de linfocitos113 (Fig. 46-3).
Las clulas endoteliales de las vnulas poscapilares adyacentes a los agregados son grandes y se asemejan a las de las
vnulas del endotelio alto. La microestructura indica que
sta es una zona en la que tienen lugar la presentacin del
F I G U R A 4 6 - 3 Linfocitos T CD4+ en un agregado linfoctico en la estroma del tejido sinovial reumatoide (400.) (Vase Lmina a color 11.)
689
antgeno y la maduracin local del linfocito B sinovial114.

Los linfocitos T CD4+ que aqu se encuentran son del subtipo de memoria CD45RA-CD45RO+, lo cual indica que se ha
producido con anterioridad una exposicin al antgeno,
bien en la periferia o bien en el tejido sinovial. Estos linfocitos T de memoria tienen una mayor capacidad migratoria y
se acumulan en los focos de inflamacin115. La estrecha relacin que mantienen los linfocitos T y las clulas interdigitadas indica la existencia de una interaccin (mutua) entre
estos dos tipos de clulas que podra ser la causa de la activacin y la produccin de citocinas. Adems, el contacto
entre las membranas de los linfocitos T sinoviales y de los
macrfagos sinoviales estimulara la produccin de citocinas proinflamatorias, como TNF-116,117, en estas regiones.
Los linfocitos T de memoria CD4+CD45RO+ tambin pueden expresar CD27, el cual, junto con su ligando CD70, interviene en la proliferacin de los linfocitos T118 y en la produccin de linfocitos T de memoria119 y colabora con los linfocitos
B120. Es interesante sealar que la mayora de los linfocitos T
CD4+ presentes en los agregados de linfocitos son, predominantemente, CD27+121. Se piensa que estas clulas son atradas
desde la sangre perifrica hasta el tejido sinovial reumatoide,
donde se produce una activacin ulterior y una diferenciacin
que dan lugar a clulas CD4+CD45RO+CD27121. Su estrecha
relacin con los linfocitos B y con las clulas dendrticas interdigitadas indica que participan en la activacin y maduracin
de los linfocitos de los agregados.
En el tejido sinovial de los pacientes con artritis reumatoide tambin se encuentran linfocitos T ampliamente dispersos. Muchos de stos son linfocitos T CD8+, con un porcentaje relativamente alto de clulas CD27121, lo que indica
que son clulas efectoras citotxicas inducidas por antgenos122. Un estudio ha demostrado un aumento de las clulas
efectoras citotxicas en el compartimiento sinovial de los
pacientes con artritis reumatoide, las cuales promoveran la
inflamacin sinovial y el dao articular44,123.
Linfocitos B y clulas plasmticas
En la artritis reumatoide, menos del 5% de los linfocitos

sinoviales son linfocitos B. Cuando hay agregados linfocticos, la mayora de los linfocitos B se encuentran en relacin
estrecha con los linfocitos CD4+124. Esta relacin espacial
podra ser un reflejo de su funcin (p. ej., colaborar con los
linfocitos B para estimular la produccin de inmunoglobulinas)125,126. La activacin de los linfocitos T en el tejido sinovial reumatoide depende, en parte, de los linfocitos B127.
Cuando en un modelo de ratn con inmunodeficiencia
combinada grave (SCID) se transfirieron linfocitos T CD4+
de un tejido reumatoide a un tejido sinovial con agrupaciones de linfocitos B CD20+, los linfocitos T se activaron pero
no ocurri lo mismo en los tejidos carentes de linfocitos
B127. Es ms, la eliminacin de los linfocitos B del tejido
sinovial reumatoide aboli la activacin de los linfocitos T y
la produccin de citocinas proinflamatorias. En particular,
los linfocitos B RF-positivos pueden actuar como clulas
presentadoras de antgenos y tendran la capacidad de activar los linfocitos T mediante la captura de antgenos con sus
receptores de inmunoglobulinas (Ig)128,129.
Las clulas plasmticas a veces rodean en gran nmero
los agregados de linfocitos, formando las denominadas
coronas. Sin embargo, estas clulas tambin se encuentran
dispersas en la membrana sinovial51,130 (Fig. 46-4). La detec-
690
GERLAG
F I G U R A 4 6 - 4 Clulas plasmticas que expresan CD38 (rojo-marrn)

alrededor de un agregado de linfocitos en la estroma de un tejido sinovial
reumatoide. Esta estructura tambin se denomina corona (100.) (Vase
Lmina a color 12.)
cin de clones de clulas plasmticas dentro de infiltrados

aislados apunta a que estas clulas experimentaron la diferenciacin final dentro de la sinovial131. Es probable que las
clulas plasmticas provengan en su mayora de linfocitos B
que migraron desde la circulacin. Tienen una vida larga,
de modo que se acumulan en el tejido sinovial donde actan como una importante fuente de autoanticuerpos132,133.
Macrfagos de la estroma sinovial
Los macrfagos de la estroma sinovial pueden integrar la
mayor parte de las clulas inflamatorias del tejido sinovial
reumatoide51,68 y se distinguen por la intensa expresin de
CD68 y CD163134. Es posible que CD163 sea un marcador
de los macrfagos ms especfico, con la excepcin de las
clulas prximas a los agregados linfocitarios, en los que se
ha observado un descenso de esta protena134. Los macrfagos de la estroma proceden de los monocitos circulantes y se
sitan en zonas adyacentes al cartlago articular, as como
lejos de la unin entre el cartlago y el pannus sinovial53,68
(Fig. 46-5). Es probable que la migracin hacia estas zonas
concretas se deba a la accin de factores quimotcticos,
como las quimiocinas y las molculas de adhesin, cuya expresin en la sinovial reumatoide es muy intensa. Los macrfagos sinoviales muestran un fenotipo activado, expresan
diversos marcadores de activacin y secretan mltiples mediadores proinflamatorios103. Es de inters el hecho de que
la mayora de los macrfagos CD68+ del tejido sinovial reumatoide, pero no los de la sinovial en la artrosis, ni en la sinovitis postraumtica, expresan la no integrina captadora de
ICAM-3 especfica de clulas dendrticas (DC-SIGN), un
marcador de las clulas dendrticas recin descrito135. Estas
clulas se encuentran en relacin estrecha con las clulas
ICAM-3 positivas, que pueden fijarse a las DC-SIGN positivas,
y podran estar involucradas en la produccin de enzimas de
degradacin. La importancia de los macrfagos sinoviales en
el proceso de la enfermedad viene corroborada por la observacin clnica de que el nmero de macrfagos presentes en
la sinovial guarda relacin con los signos clnicos de actividad de la enfermedad51.
F I G U R A 4 6 - 5 Macrfagos CD163+ en el revestimiento y la estroma

del tejido sinovial reumatoide (100.) (Vase Lmina a color 13.)
Mastocitos
Comparada con el tejido sinovial normal y con el de otras

enfermedades reumticas, la sinovial de la artritis reumatoide contiene un nmero elevado de mastocitos o clulas
cebadas51,136,137. Estas clulas se sitan en las regiones perivasculares, alrededor de los agregados linfocticos, en la
unin entre el cartlago y el pannus sinovial, y quiz tambin en contacto con los nervios138,139. Los mastocitos del
tejido sinovial estn activados y expresan antgenos de la
superficie celular, receptores de citocinas y molculas de
adhesin, y sintetizan potentes mediadores como la histamina, proteinasas como triptasa y quimasa, citocinas y
factores de crecimiento140,141. Su acumulacin en las zonas
de erosin del cartlago, junto con la expresin de potentes mediadores de la inflamacin, indica que los mastocitos participan en el proceso inflamatorio de la lesin
reumatoide142.
Clulas citolticas naturales (natural killer)
Las clulas citolticas naturales aparecen en grandes cantidades en el tejido sinovial de la artritis reumatoide. La abundancia de marcadores de la superficie celular diferentes que
expresan las diversas subpoblaciones ha dificultado la caracterizacin morfolgica y funcional de estas clulas. No obstante, existen marcadores funcionales que se expresan en
todos los subtipos de clulas citolticas naturales cuando
estn activadas (p. ej., las granzimas, que se detectan en grnulos especializados en las clulas citolticas naturales en los
linfocitos T citotxicos)143-145. A diferencia de otros tipos de
artritis, en la artritis reumatoide son muy abundantes las
clulas granzima positivas, tanto en el revestimiento como
en la estroma del tejido sinovial, as como en la unin entre
el cartlago y el pannus sinovial68,146-148. Adems, en el tejido
sinovial hay un subgrupo especial de linfocitos T CD4+ portadores de receptores que regulan las clulas citolticas
naturales (NK)149. Estos linfocitos T podran conectar funciones propias de los sistemas inmunitario innato y adquirido, como la respuesta a antgenos especficos, la secrecin
rpida de interfern y la citotoxicidad.
691
Clulas dendrticas
En la estroma sinovial de los pacientes con artritis reumatoide se observan dos tipos de clulas dendrticas: las interdigitadas y las foliculares. Las clulas dendrticas interdigitadas (IDC), que son las presentadoras de antgenos ms
potentes que se conocen, se sitan cerca de los linfocitos T
CD4+ de los agregados linfocticos perivasculares150-152. Atradas por las quimiocinas, las IDC maduras e inmaduras migran desde la sangre y, posiblemente a travs del revestimiento sinovial, hasta la estroma153. Bajo la influencia de las
citocinas, como GM-CSF y TNF-, las IDC se diferencian a
partir de las clulas precursoras de las estirpes mieloide, y
probablemente linfoide, hasta formar las IDC maduras154-156.
Estas clulas presentan un fenotipo activado con expresin
de las molculas de clase II del HLA, molculas de adhesin, el receptor de quimiocina (CCR)-7 y molculas coestimuladoras, como CD80 y CD86. CD86 es una molcula
coestimuladora que cumple una funcin importante en la
presentacin del antgeno157,158. Hace poco se ha demostrado que las IDC diferenciadas expresan el RelB nuclear159.
De estos datos se deduce que, tras su diferenciacin en el
tejido sinovial reumatoide, es posible que las IDC activadas
presenten el antgeno a los linfocitos T CD4+ de los agregados linfocticos perivasculares. Aunque todava no est claro
qu tipo de antgenos presentan estas clulas, los candidatos son antgenos exgenos, como los bacterianos160,161 o
vricos162, y autoantgenos endgenos156,163,164.
El segundo tipo de clulas dendrticas de la sinovial son
las clulas dendrticas foliculares (FDC). Es posible que las
FDC procedan de las clulas reticulares fibroblsticas y no
de clulas derivadas de la mdula sea165. Hay que destacar
que, durante el cultivo in vitro de sinoviocitos tipo fibroblasto, en algunas estirpes celulares se puede inducir la expresin del fenotipo de las FDC166,167. stas se sitan, en su
mayora, en la proximidad de los linfocitos B de los agregados linfocitarios y cerca del revestimiento sinovial155,168,169. Se
pueden encontrar en ntima asociacin con los linfocitos T
CD4+ y los linfocitos B, en especial cuando los agregados
perivasculares son grandes. Como ya se seal con anterioridad, los agregados estn rodeados por un rea grande de
clulas plasmticas. Se piensa que las FDC cumplen una
funcin importante en la acumulacin de linfocitos B y en
su diferenciacin hacia clulas plasmticas.
Comparadas con la artritis reumatoide, la informacin de

que disponemos acerca de las caractersticas del tejido sinovial en las diferentes espondiloartropatas es escasa. El
hecho de que muchos estudios describan espondiloartropatas distintas como un solo grupo a pesar de las diferencias en sus respectivas patogenias es un problema que complica la interpretacin de las publicaciones sobre este tema.
Los primeros estudios sobre el tejido sinovial en la espondilitis anquilosante (AS) sealaron que las alteraciones eran
indistinguibles de las detectadas en la artritis reumatoide. Se
observa una clara hiperplasia celular de la ntima con macrfagos en su mayora, as como un infiltrado difuso de linfocitos y clulas plasmticas y, ocasionalmente, formacin de agregados linfocitarios. Sin embargo, la hiperplasia de la ntima es
menos notable que en el tejido sinovial reumatoide, con una
profundidad celular promedio de slo tres capas171. As
mismo, en el tejido sinovial de pacientes con espondilitis
anquilosante que presentaban artritis perifrica se ha observado un infiltrado de clulas mononucleares que es an ms
intenso que en las artritis reumatoide y psorisica171. En el tejido sinovial de la espondilitis anquilosante se detectan grandes
reas de clulas plasmticas171, si bien el porcentaje de las clulas que contienen IgM parece ser menor que en la artritis reumatoide172. En esta ltima, los linfocitos CD4+ exceden claramente en nmero a los CD8+, pero no parece ocurrir lo
mismo en la espondilitis anquilosante. En un pequeo grupo
de pacientes con espondilitis anquilosante y artritis perifrica
se mencion una proporcin CD4:CD8 de 1:6171.
Los linfocitos T parecen cumplir una funcin esencial en
la patogenia de la espondilitis anquilosante y de otras
espondiloartropatas, pero su cometido podra ser diferente al desempeado en la artritis reumatoide173. En varios
estudios se ha investigado la expresin de las citocinas derivadas de linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1), como el
interfern- (IFN-) y la IL-2, y las citocinas del linfocito T
colaborador de tipo 2 (Th2), como IL-4, IL-5 e IL-10. Estos
estudios encontraron que la proporcin Th1:Th2 era
menor en las espondiloartropatas seronegativas que en la
artritis reumatoide174.
La sinovial de la articulacin sacroilaca inflamada de un
paciente con espondilitis anquilosante contiene un infiltrado de linfocitos T y macrfagos175. Tambin se ha detectado
una expresin difusa del mRNA para el TNF-, mientras
que en esas mismas zonas no hay mRNA para el factor transformador del crecimiento (TGF-), una citocina con propiedades principalmente antiinflamatorias176. El TGF- se
encontraba cerca del hueso, donde podra intervenir en la
neoformacin de hueso.
Neutrfilos
Aunque los neutrfilos constituyen la mayora de las clulas

inflamatorias del lquido sinovial, en el tejido sinovial se
encuentran en una pequea cantidad, en su mayora dentro de depsitos de fibrina51. Poco se sabe acerca de la dinmica de la migracin de los neutrfilos a travs de la membrana sinovial hasta el compartimiento del lquido sinovial.
ESPONDILOARTROPATAS
La sinovial de los pacientes con espondiloartropata comparte muchas caractersticas con el tejido de la artritis reumatoide170. Sin embargo, existen algunas diferencias en
cuanto a la estructura y los tipos de clulas inflamatorias y
sus productos que podran corresponderse con una diferencia en la etiologa de la sinovitis de estas entidades patolgicas.
Artritis reactiva
A diferencia de la artritis reumatoide, el tejido sinovial de los
pacientes con artritis reactiva muestra un infiltrado de linfocitos T y B, clulas plasmticas CD38+ y clulas citotxicas granzima B+ significativamente menor sea cual sea el tiempo de
evolucin de la enfermedad147. El anlisis del perfil de las citocinas muestra que la expresin delos linfocitos T IFN- positivos es menor en el tejido sinovial de la artritis reactiva, mientras que la expresin de IL-2, IL-10 e IL-4 no difiere de manera
significativa. El resultado es una proporcin Th1:Th2 menor
que en la artritis reumatoide147,177. Probablemente, esto lo
explique, en parte, la menor cantidad de IL-15 presente en el
692
GERLAG
tejido sinovial de la artritis reactiva, ya que esta citocina es

esencial para la migracin y activacin de los linfocitos T178,179.
El hecho de que en la artritis reactiva haya menos clulas
citotxicas granzima B+ que en la artritis reumatoide parece
constituir una caracterstica especfica44,147. Como la granzima
B es capaz de degradar la matriz extracelular del cartlago180,181, ste podra ser uno de los motivos por los que la artritis reactiva no es tan destructiva como la artritis reumatoide.
El papel de las bacterias artritgenas y la interaccin con
el husped tienen una importancia fundamental en la patogenia de la artritis reactiva. El espacio sinovial es accesible a
los microorganismos o a sus fragmentos, ya sea por medio
de una bacteriemia o transportados dentro de los monocitos o de las clulas linfoides. Mediante la PCR y las tcnicas
inmunohistoqumicas se han detectado, en las articulaciones afectadas de artritis reactiva, DNA, rRNA y mRNA bacterianos, as como fragmentos de la pared celular de las bacterias37,182. Estos componentes microbianos intraarticulares
pueden desencadenar una reaccin inflamatoria aguda
estril o bien dar lugar a un proceso inflamatorio crnico,
probablemente dependiendo de las defensas del husped
y de las caractersticas especficas de la bacteria.
Artritis psorisica
Estudios previos han sugerido que el aspecto macroscpico
del tejido sinovial de los pacientes con artritis psorisica es
diferente al del tejido sinovial reumatoide. El examen
macroscpico del tejido sinovial de la artritis psorisica muestra una mayor vascularizacin sinovial, con una morfologa
tpica, descrita como tortuosidad56,57. Aunque estos cambios
vasculares son llamativos en algunos pacientes con artritis
psorisica, tambin aparecen en la artritis reumatoide en
menor grado. En un principio, en el tejido sinovial de la artritis psorisica se observ, por medio del microscopio ptico y
del microscopio electrnico, edema de las clulas endoteliales y un engrosamiento notable de la pared vascular183. Estos
hallazgos se confirmaron ms adelante mediante las tcnicas
inmunohistoqumicas184. En otro estudio, sin embargo, no se
detectaron diferencias significativas en la vascularidad del
tejido sinovial entre la artritis reumatoide, la artritis reactiva
y la artritis psorisica185.
Comparada con la artritis reumatoide, la hiperplasia del
revestimiento sinovial en la artritis psorisica es menos intensa. Se han publicado resultados contradictorios acerca de la
infiltracin celular de la estroma sinovial en la artritis psorisica184,186,187, quizs debido a la seleccin de los pacientes o a
las diferencias en el examen microscpico del tejido. Los linfocitos T, considerados un elemento importante en la patogenia de la psoriasis, aparecen en el tejido sinovial de la artritis psorisica en cantidades semejantes a las detectadas en la
artritis reumatoide187. En otro estudio se observ que los linfocitos CD3+, CD4+ y CD20+ y los agregados linfocitarios
eran menos abundantes en el tejido sinovial de la artritis psorisica que en la artritis reumatoide57. El hecho de que los
nuevos tratamientos especficos contra los linfocitos T hayan
conseguido un efecto beneficioso sobre la inflamacin sinovial en la artritis psorisica respalda de manera clara la hiptesis de que la activacin de los linfocitos T desempea un
papel importante en esta enfermedad188. Es de destacar que
el tratamiento con alefacept, un frmaco especfico contra
los linfocitos T que inhibe la interaccin del antgeno asociado a la funcin de los linfocitos CD2 (CD2-LFA), disminuy
la infiltracin por macrfagos en el tejido sinovial de pacientes con artritis psorisica188, lo cual corrobora la creencia de
que en esta enfermedad la infiltracin y la activacin de los
macrfagos depende de los linfocitos T.
La expresin de TNF- y de IL-15 parece ser menor en la
sinovial psorisica que en la reumatoide, incluso despus de
la correccin segn el nmero de macrfagos187. Esto indicara que tales citocinas proinflamatorias quizs sean menos
importantes en la artritis psorisica que en la artritis reumatoide. A estas observaciones se oponen los resultados de los
estudios llevados a cabo con infliximab y etarnercept, dos frmacos dirigidos contra el TNF- que resultan eficaces en los
pacientes con artritis psorisica. El examen del tejido sinovial
de la artritis psorisica antes y despus del tratamiento con
infliximab demostr una disminucin de la hiperplasia de la
ntima sinovial, una reduccin de los vasos sanguneos y una
inhibicin de la infiltracin por macrfagos y neutrfilos189.
Artrosis inflamatoria
Aunque tradicionalmente se considera la artrosis como una
artropata no inflamatoria, la sinovitis es una caracterstica
bien conocida de esta enfermedad47. La artrosis inflamatoria
describe una situacin de intensa inflamacin sinovial en la
artrosis, y habitualmente se asocia con un proceso ms destructivo, con una protena C reactiva (CRP) elevada y con la
presencia de rigidez matutina. El tejido sinovial de la artrosis
muestra una hiperplasia del revestimiento sinovial, gran cantidad de clulas inflamatorias en la estroma e hipervascularidad, pero estas anomalas son menos intensas que en la
artritis reumatoide48,190. Tales alteraciones no slo se observan en los pacientes con artrosis avanzada, sino tambin en
las primeras etapas de la enfermedad47. Esta reaccin inflamatoria del tejido sinovial se cree que es secundaria a la liberacin de los productos de degradacin del cartlago y del
hueso, que perpetan la inflamacin y conducen a la progresin de las alteraciones estructurales. La produccin de
citocinas proinflamatorias, en particular IL-1 y TNF-, factores de crecimiento y metaloproteinasas de la matriz es muy
importante en la patogenia de la artrosis191. Estos factores los
producen los macrfagos, los linfocitos T y otras clulas de la
sinovial, as como los condrocitos192,193. Considerados en conjunto, estos resultados sugieren con fuerza que la artrosis es,
en parte, una enfermedad inflamatoria.
ANATOMA PATOLGICA SINOVIAL
DE OTRAS ENFERMEDADES
Son escasas las publicaciones sobre la anatoma patolgica

especfica de la sinovial en otras enfermedades autoinmunes, como en el lupus eritematoso sistmico (LES). Las alteraciones histopatolgicas que se observan en el tejido sinovial de los pacientes con artritis lpica son inespecficas, si
bien por lo general existe una hiperplasia del revestimiento
menos notable y un infiltrado de clulas inflamatorias en la
estroma menos intenso que en otros tipos de artritis194,195.
Se han descrito dos pacientes con poliarteritis y artritis de
rodilla asociadas con poliarteritis cutnea196. En los vasos
pequeos presentes en el tejido sinovial no se observaba
una inflamacin necrosante.
En la artritis bacteriana, la tincin de Gram del tejido
sinovial muestra, en ocasiones, la presencia de bacterias.
A veces, cuando los hemocultivos y los cultivos del lquido
sinovial son negativos, el cultivo de la biopsia sinovial

adquiere importancia como prueba diagnstica definitiva.
La posibilidad de cultivar las muestras de la biopsia sinovial
debe tenerse en cuenta especialmente en las infecciones
crnicas, como la tuberculosis y las infecciones por hongos.
Las anomalas histolgicas que se observan en la tuberculosis abarcan una hiperplasia inespecfica del revestimiento y,
en ocasiones, granulomas. Ante la sospecha clnica de una
infeccin por micobacterias, la PCR especfica de gnero
para micobacterias aplicada sobre extractos de DNA que
han sido directamente aislados de las muestras articulares
est indicada como prueba diagnstica adicional.
En la gota y la seudogota se pueden encontrar depsitos
tipo tofo en la membrana sinovial y en el cartlago197. En los
casos infrecuentes en los que el anlisis del lquido sinovial
es negativo, estos depsitos indican el diagnstico. Como se
describi con anterioridad, los cristales de urato se disuelven en formol, de manera que para demostrar estos cristales
hay que adoptar precauciones especiales.
En la amiloidosis, que se asocia con frecuencia a la hemodilisis y a la artritis reumatoide de larga evolucin, pueden
observarse depsitos de amiloide en las muestras de tejido
sinovial. La amiloide adquiere un color rosado con la tincin de hematoxilina y eosina, y se tie de rojo con rojo
Congo. Los depsitos de amiloide estn rodeados por
macrfagos, clulas gigantes multinucleadas y tejido de la
granulacin. Cuando la inflamacin es intensa, es posible
observar la fagocitosis y degradacin de los depsitos de
amiloide por parte de las clulas gigantes multinucleadas198.
La amiloide estimula la destruccin del cartlago y del
hueso, dando lugar a irregularidades en la superficie articular, quistes seos y erosiones de la cortical199.
La ocronosis se caracteriza por la presencia de un pigmento granular o en forma de fragmento de vidrio en el
tejido sinovial, el cartlago articular y el hueso subcondral.
El lquido sinovial tambin puede contener pigmento disperso; en ocasiones se detectan fragmentos negros de cartlago ocrontico en el lquido sinovial200. En los macrfagos
adyacentes a los fragmentos de cartlago es frecuente detectar grnulos de pigmento201. Se pueden observar erosiones
prximas a los depsitos en forma de fragmento de vidrio y
fibrosis en el borde del cartlago. Los condrocitos y la matriz
intracelular tambin contienen pigmento. Las fibrillas de
colgeno son anormales y aparecen onduladas o fragmentadas y con prdida de la periodicidad. Estas fibrillas se
encuentran siempre mezcladas con pigmento disperso202,203.
En la hemocromatosis pueden detectarse depsitos de
hemosiderina en el revestimiento sinovial y en los macrfagos de la estroma204,205. Anomalas semejantes a stas tambin se encuentran despus de un hemartros recurrente.
De las enfermedades proliferativas que se originan en los
tejidos articulares, las ms frecuentes son la sinovitis vellonodular pigmentada y la condromatosis sinovial. Otras neoplasias procedentes de la articulacin, como los condrosarcomas
sinoviales, los hemangiomas sinoviales, los lipomas arborescentes y los condromas intracapsulares, son muy raras.
Se han descrito tres tipos de sinovitis vellonodular pigmentada: la localizada en las vainas tendinosas (o tumor de
clulas gigantes de la vaina del tendn), la que forma un
ndulo intraarticular solitario y la lesin vellosa pigmentada
y difusa de la membrana sinovial. Desde el punto de vista histolgico, los tres tipos se caracterizan por un tejido conjuntivo subsinovial hipercelular que sobresale hacia el espacio arti-
693
cular, formando ndulos y vellosidades (Fig. 46-6). En esta

enfermedad no se observa una hiperplasia del revestimiento
sinovial. La estroma contiene un infiltrado denso de clulas
poligonales o fusiformes con un citoplasma abundante y
ncleos vesiculares. A veces aparecen clulas gigantes multinucleadas, que pueden ser escasas o numerosas. Tambin se
pueden ver agregados de clulas espumosas. En los pacientes
en los que la enfermedad ha tenido una larga evolucin, se
observa una abundante sntesis de colgeno, fibrosis e hialinizacin206. Los macrfagos cargados de hemosiderina proporcionan la coloracin herrumbrosa del tejido sinovial, ms
frecuente en la sinovitis vellonodular pigmentada difusa.
F I G U R A 4 6 - 6 Tejido sinovial de una sinovitis vellonodular pigmentada. (H-E, 200.) (Vase Lmina a color 14.)
La condromatosis sinovial puede ser primaria o secundaria. Esta ltima se asocia con una artropata subyacente, por
ejemplo la artrosis. Las clulas mesenquimatosas de la estroma sinovial se diferencian en condroblastos y formarn islas
de cartlago que son visibles en el examen macroscpico de
la sinovial. En el examen microscpico, se detectan ndulos
de cartlago de diferentes tamaos y en diferentes etapas de
maduracin. Estos ndulos pueden osificarse y desinsertarse de la membrana sinovial, constituyndose en cuerpos
libres dentro del espacio articular.
Las metstasis sinoviales de neoplasias situadas a distancia
son muy infrecuentes. De los casos descritos en la bibliografa, la rodilla es la articulacin que ms a menudo se afecta,
y el pulmn es la localizacin ms frecuente del tumor primario. Las metstasis articulares tienen un mal pronstico,
con una supervivencia media inferior a 5 meses207. La afectacin sinovial en los tumores linforreticulares malignos
tambin es rara.
1. Goldenberg DL: Septic arthritis. Lancet 351(9097):197-202, 1998.
2. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al: Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982-1991.
Ann Rheum Dis 58(4):214-219, 1999.
3. Shmerling RH: Synovial fluid analysis: a critical reappraisal.
Rheum Dis Clin North Am 20(2):503-512, 1994.
4. Swan A, Amer H, Dieppe P: The value of synovial fluid assays in
the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis
61(6):493-498, 2002.
694
GERLAG
5. Li-Yu J, Clayburne GM, Sieck MS, et al: Calcium apatite crystals in

synovial fluid rice bodies. Ann Rheum Dis 61(5):387-390, 2002.
6. McCarthy DJ, Cheung HS: Origin and significance of rice bodies
in synovial fluid. Lancet 2(8300):715-716, 1982.
7. Simkin PA: Synovial perfusion and synovial fluid solutes. Ann
Rheum Dis 54(5):424-428, 1995.
8. Wallis WJ, Simkin PA, Nelp WB: Protein traffic in human synovial
effusions. Arthritis Rheum 30(1):57-63, 1987.
9. Blake DR, Merry P, Unsworth J, et al: Hypoxic-reperfusion injury
in the inflamed human joint. Lancet 1(8633):289-293, 1989.
10. Geborek P, Forslind K, Wollheim FA: Direct assessment of synovial
blood flow and its relation to induced hydrostatic pressure
changes. Ann Rheum Dis 48(4):281-286, 1989.
11. Simkin PA, Bassett JE, Koh EM: Synovial perfusion in the human
knee: a methodologic analysis. Semin Arthritis Rheum 25(1):
56-66,1995.
12. Hasselbacher P: Measuring synovial fluid viscosity with a white
blood cell diluting pipette: a simple, rapid,and reproducible
method. Arthritis Rheum 19(6):1358-1362, 1976.
13. Sibley JT, Harth M, Burns DE: The mucin clot test and the synovial
fluid rheumatoid factor as diagnostic criteria in rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 10(6):889-893, 1983.
14. Ropes MWBW: Synovial fluid Changes in Joint Disease. Cambridge,
Mass., Harvard University Press, 1953.
15. Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE: Synovial
fluid tests: what should be ordered? JAMA 264(8):1009-1014, 1990.
16. Hasselbacher P: Variation in synovial fluid analysis by hospital
laboratories. Arthritis Rheum 30(6):637-642, 1987.
17. Ravaud P, Hudry C, Giraudeau B, et al: Rapid diagnosis of inflammatory synovial fluid with reagent strips. Rheumatology (Oxford)
41(7):815-818, 2002.
18. Salinas M, Rosas J, Iborra J, et al: Comparison of manual and automated cell counts in EDTA preserved synovial fluids: storage has
little influence on the results. Ann Rheum Dis 56(10):
622-626, 1997.
19. Madea B, Kreuser C, Banaschak S: Postmortem biochemical
examination of synovial fluid: a preliminary study. Forensic Sci Int
118(1):29-35, 2001.
20. MacSween RN, Dalakos TK, Jasani MK, Buchanan WW: Rheumatoid
factor in serum and synovial fluid. Scand J Rheumatol 1(4):177-180,
1972.
21. Neumann E, Barnum SR, Tarner IH, et al: Local production of
complement proteins in rheumatoid arthritis synovium. Arthritis
Rheum 46(4):934-945, 2002.
22. Guc D, Gulati P, Lemercier C, et al: Expression of the components
and regulatory proteins of the alternative complement pathway
and the membrane attack complex in normal and diseased synovium. Rheumatol Int 13(4):139-146, 1993.
23. Freemont AJ, Denton J: Atlas of Synovial Fluid Cytopathology:
Current Histopathology. Dordrecht, Kluwer Academic, 1991.
24. Phelps P, Steele AD, McCarty DJ Jr: Compensated polarized light
microscopy: identification of crystals in synovial fluids from gout
and pseudogout. JAMA 203(7):508-512, 1968.
25. Ivorra J, Rosas J, Pascual E: Most calcium pyrophosphate crystals appear as non-birefringent. Ann Rheum Dis 58(9):582-584,
1999.
26. Dieppe P, Swan A: Identification of crystals in synovial fluid. Ann
Rheum Dis 58(5):261-263, 1999.
27. Reginato AJ, Falasca GF, Usmani Q: Do we really need to pay attention to the less common crystals? Curr Opin Rheumatol
11(5):446-452, 1999.
28. Schumacher HR, Reginato AJ: Atlas of Synovial Fluid Analysis and
Crystal Identification. Philadelphia, London, Lea and Febiger,
1991.
29. Paul H, Reginato AJ, Schumacher HR: Alizarin red S staining as a
screening test to detect calcium compounds in synovial fluid.
Arthritis Rheum 26(2):191-200, 1983.
30. Gordon C, Swan A, Dieppe P: Detection of crystals in synovial fluids by light microscopy: sensitivity and reliability. Ann Rheum Dis
48(9):737-742, 1989.
31. Pascual E, Jovani V: A quantitative study of the phagocytosis of
urate crystals in the synovial fluid of asymptomatic joints of
patients with gout. Br J Rheumatol 34(8):724-726, 1995.
32. Pascual E, Batlle-Gualda E, Martinez A, et al: Synovial fluid analysis
for diagnosis of intercritical gout. Ann Intern Med 131(10):756-759,
1999.
33. Galvez J, Saiz E, Linares LF, et al: Delayed examination of synovial

fluid by ordinary and polarised light microscopy to detect and
identify crystals. Ann Rheum Dis 61(5):444-447, 2002.
34. Selvi E, Manganelli S, Catenaccio M, et al: Diff Quik staining
method for detection and identification of monosodium urate and
calcium pyrophosphate crystals in synovial fluids. Ann Rheum Dis
60(3):194-198, 2001.
35. Freemont AJ: Synovial fluid analysis: its place, usefulness, indications, and potential relevant findings. Rheumato Eur 24:69-71, 1995.
36. Hughes JG, Vetter EA, Patel R, et al: Culture with BACTEC Peds
Plus/F bottle compared with conventional methods for detection
of bacteria in synovial fluid. J Clin Microbiol 39(12):4468-4471,
2001.
37. Wilbrink B, van der Heijden, I, Schouls LM, et al: Detection of
bacterial DNA in joint samples from patients with undifferentiated arthritis and reactive arthritis, using polymerase chain reaction
with universal 16S ribosomal RNA primers. Arthritis Rheum
41(3):535-543, 1998.
38. Jalava J, Skurnik M, Toivanen A, et al: Bacterial PCR in the diagnosis of joint infection. Ann Rheum Dis 60(3):287-289, 2001.
39. van der Heijden, I, Wilbrink B, Vije AE, et al: Detection of bacterial DNA in serial synovial samples obtained during antibiotic treatment from patients with septic arthritis. Arthritis Rheum
42(10):2198-2203, 1999.
40. Nikkari S, Puolakkainen M, Yli-Kerttula U, et al: Ligase chain reaction in detection of Chlamydia DNA in synovial fluid cells. Br J
Rheumatol 36(7):763-765, 1997.
41. Muralidhar B, Rumore PM, Steinman CR: Use of the polymerase
chain reaction to study arthritis due to Neisseria gonorrhoeae.
Arthritis Rheum 37(5):710-717, 1994.
42. van der Heijden, I, Wilbrink B, Rijpkema SG, et al: Detection of Borrelia burgdorferi sensu stricto by reverse line blot in the joints of
Dutch patients with Lyme arthritis. Arthritis Rheum 42(7):14731480, 1999.
43. Mansson B, Gulfe A, Geborek P, et al: Release of cartilage and
bone macromolecules into synovial fluid: differences between
psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
60(1):27-31, 2001.
44. Tak PP, Spaeny-Dekking L, Kraan MC, et al: The levels of soluble
granzyme A and B are elevated in plasma and synovial fluid of
patients with rheumatoid arthritis (RA). Clin Exp Immunol
116(2):366-370, 1999.
45. Johnson JS, Freemont AJ: A 10 year retrospective comparison of
the diagnostic usefulness of synovial fluid and synovial biopsy
examination. J Clin Pathol 54(8):605-607, 2001.
46. Kraan MC, Haringman JJ, Post WJ, et al: Immunohistological
analysis of synovial tissue for differential diagnosis in early arthritis. Rheumatology (Oxford) 38(11):1074-1080, 1999.
47. Smith MD, Triantafillou S, Parker A, et al: Synovial membrane
inflammation and cytokine production in patients with early
osteoarthritis. J Rheumatol 24(2):365-371, 1997.
48. Haraoui B, Pelletier JP, Cloutier JM, et al: Synovial membrane histology and immunopathology in rheumatoid arthritis and
osteoarthritis: in vivo effects of antirheumatic drugs. Arthritis
Rheum 34(2):153-163, 1991.
49. Bresnihan B, Tak PP, Emery P, et al: Synovial biopsy in arthritis
research: five years of concerted European collaboration. Ann
Rheum Dis 59(7):506-511, 2000.
50. Tak PP: Lessons learnt from the synovial tissue response to antirheumatic treatment. Rheumatology (Oxford) 39(8):817-820, 2000.
51. Tak PP, Smeets TJ, Daha MR, et al: Analysis of the synovial cell
infiltrate in early rheumatoid synovial tissue in relation to local disease activity. Arthritis Rheum 40(2):217-225, 1997.
52. Parker HR, Pearson CM: A simplified synovial biopsy needle.
53. Youssef PP, Kraan M, Breedveld F, et al: Quantitative microscopic
analysis of inflammation in rheumatoid arthritis synovial membrane samples selected at arthroscopy compared with samples
obtained blindly by needle biopsy. Arthritis Rheum 41(4):663-669,
1998.
54. Kane D, Veale DJ, Fitzgerald O, Reece R: Survey of arthroscopy
performed by rheumatologists. Rheumatology (Oxford) 41(2):
210-215, 2002.
55. Lindblad S, Hedfors E: Intraarticular variation in synovitis: local
macroscopic and microscopic signs of inflammatory activity are
significantly correlated. Arthritis Rheum 28(9):977-986, 1985.

56. Reece RJ, Canete JD, Parsons WJ, et al: Distinct vascular patterns
of early synovitis in psoriatic, reactive, and rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 42(7):1481-1484, 1999.
57. Baeten D, Demetter P, Cuvelier C, et al: Comparative study of the
synovial histology in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy,
and osteoarthritis: influence of disease duration and activity. Ann
Rheum Dis 59(12):945-953, 2000.
58. Ayral X, Ravaud P, Bonvarlet JP, et al: Arthroscopic evaluation of
post-traumatic patellofemoral chondropathy. J Rheumatol 26(5):
1140-1147, 1999.
59. Baeten D, Van den BF, Elewaut D, et al: Needle arthroscopy of the
knee with synovial biopsy sampling: technical experience in 150
patients. Clin Rheumatol 18(6):434-441, 1999.
60. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL: Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized studyTidal Irrigation Cooperating Group. J Rheumatol 19(5):772-779, 1992.
61. Van Oosterhout M, Sont JK, Van Laar JM: Superior effect of
arthroscopic lavage compared with needle aspiration in the treatment of inflammatory arthritis of the knee. Rheumatology
(Oxford) 42(1):102-107, 2003.
62. Moseley JB, OMalley K, Petersen NJ, et al: A controlled trial of
arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med
347(2):81-88, 2002;
63. Miossec P, Briolay J, Dechanet J, et al: Inhibition of the production
of proinflammatory cytokines and immunoglobulins by interleukin-4 in an ex vivo model of rheumatoid synovitis. Arthritis
Rheum 35(8):874-883, 1992.
64. Bresnihan B, Cunnane G, Youssef P, et al: Microscopic measurement of synovial membrane inflammation in rheumatoid arthritis:
proposals for the evaluation of tissue samples by quantitative
analysis. Br J Rheumatol 37(6):636-642, 1998.
65. Youssef PP, Triantafillou S, Parker A, et al: Variability in cytokine and
cell adhesion molecule staining in arthroscopic synovial biopsies:
quantification using color video image analysis. J Rheumatol
24(12):2291-2298, 1997.
66. Kraan MC, Smith MD, Weedon H, et al: Measurement of cytokine
and adhesion molecule expression in synovial tissue by digital
image analysis. Ann Rheum Dis 60(3):296-298, 2001.
67. Dolhain RJ, Ter Haar NT, De Kuiper R, et al: Distribution of T cells
and signs of T-cell activation in the rheumatoid joint: implications
for semiquantitative comparative histology. Br J Rheumatol
37(3):324-330, 1998.
68. Smeets TJ, Kraan MC, Galjaard S, et al: Analysis of the cell infiltrate and expression of matrix metalloproteinases and granzyme
B in paired synovial biopsy specimens from the cartilage-pannus
junction in patients with RA. Ann Rheum Dis 60(6):561-565, 2001.
69. Kirkham B, Portek I, Lee CS, et al: Intraarticular variability of
synovial membrane histology, immunohistology, and cytokine mRNA
expression in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
26(4):777-784, 1999.
70. Kraan MC, Reece RJ, Smeets TJ, et al: Comparison of synovial tissues from the knee joints and the small joints of rheumatoid
arthritis patients: implications for pathogenesis and evaluation of
treatment. Arthritis Rheum 46(8):2034-2038, 2002.
71. Ulfgren AK, Grondal L, Lindblad S, et al: Interindividual and
intra-articular variation of proinflammatory cytokines in patients
with rheumatoid arthritis: potential implications for treatment.
Ann Rheum Dis 59(6):439-447, 2000.
72. Klimiuk PA, Goronzy JJ, Bjorn J, et al: Tissue cytokine patterns distinguish variants of rheumatoid synovitis. Am J Pathol 151(5):
1311-1319, 1997.
73. Youssef PP, Smeets TJ, Bresnihan B, et al: Microscopic measurement of cellular infiltration in the rheumatoid arthritis synovial
membrane: a comparison of semiquantitative and quantitative
analysis. Br J Rheumatol 37(9):1003-1007, 1998.
74. Kraan MC, Haringman JJ, Ahern MJ, et al: Quantification of the
cell infiltrate in synovial tissue by digital image analysis. Rheumatology (Oxford) 39(1):43-49, 2000.
75. Cunnane G, Bjork L, Ulfgren AK, et al: Quantitative analysis of
synovial membrane inflammation: a comparison between automated and conventional microscopic measurements. Ann Rheum Dis
58(8):493-499, 1999.
76. Edwards JC, Willoughby DA: Demonstration of bone marrow
derived cells in synovial lining by means of giant intracellular granules as genetic markers. Ann Rheum Dis 41(2):177-182, 1982.
695
77. Gravallese EM, Harada Y, Wang JT, et al: Identification of cell types
responsible for bone resorption in rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis. Am J Pathol 152(4):943-951, 1998.
78. Zvaifler NJ, Tsai V, Alsalameh S, et al: Pannocytes: distinctive cells
found in rheumatoid arthritis articular cartilage erosions. Am
J Pathol 150(3):1125-1138, 1997.
79. Xue C, Takahashi M, Hasunuma T, et al: Characterisation of
fibroblast-like cells in pannus lesions of patients with rheumatoid
arthritis sharing properties of fibroblasts and chondrocytes. Ann
Rheum Dis 56(4):262-267, 1997.
80. Lalor PA, Mapp PI, Hall PA, Revell PA: Proliferative activity of
cells in the synovium as demonstrated by a monoclonal antibody,
Ki67. Rheumatol Int 7(5):183-186, 1987.
81. Qu Z, Garcia CH, ORourke LM, et al: Local proliferation of fibroblast-like synoviocytes contributes to synovial hyperplasia: results of
proliferating cell nuclear antigen/cyclin, c-myc, and nucleolar
organizer region staining. Arthritis Rheum 37(2):212-220, 1994.
82. Firestein GS, Yeo M, Zvaifler NJ: Apoptosis in rheumatoid arthritis synovium. J Clin Invest 96(3):1631-1638, 1995.
83. Franz JK, Pap T, Hummel KM, et al: Expression of sentrin, a
novel antiapoptotic molecule, at sites of synovial invasion in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 43(3):599-607, 2000.
84. Schedel J, Gay RE, Kuenzler P, et al: FLICE-inhibitory protein
expression in synovial fibroblasts and at sites of cartilage and
bone erosion in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46(6):
1512-1518, 2002.
85. Perlman H, Pagliari LJ, Liu H, et al: Rheumatoid arthritis
synovial macrophages express the Fas-associated death domainlike interleukin-1beta-converting enzyme-inhibitory protein and
are refractory to Fas-mediated apoptosis. Arthritis Rheum 44(1):
21-30, 2001.
86. Salmon M, Scheel-Toellner D, Huissoon AP, et al: Inhibition of T
cell apoptosis in the rheumatoid synovium. J Clin Invest
99(3):439-446, 1997.
87. Tak PP, Zvaifler NJ, Green DR, Firestein GS: Rheumatoid arthritis and p53: how oxidative stress might alter the course of inflammatory diseases. Immunol Today 21(2):78-82, 2000.
88. Cantwell MJ, Hua T, Zvaifler NJ, Kipps TJ: Deficient Fas ligand
expression by synovial lymphocytes from patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 40(9):1644-1652, 1997.
89. Tak PP: Is early rheumatoid arthritis the same disease process as
late rheumatoid arthritis? Best Pract Res Clin Rheumatol
15(1):17-26, 2001.
90. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M, et al: Asymptomatic synovitis
precedes clinically manifest arthritis. Arthritis Rheum
41(8):1481-1488, 1998.
91. Vervoordeldonk MJ, Tak PP: Cytokines in rheumatoid arthritis.
Curr Rheumatol Rep 4(3):208-217, 2002.
92. Liew FY, McInnes IB: The role of innate mediators in inflammatory response. Mol Immunol 38(12-13):887-890, 2002.
93. Oppenheimer-Marks N, Lipsky PE: Adhesion molecules in
rheumatoid arthritis. Springer Semin Immunopathol 20(1-2):
95-114, 1998.
94. Szekanecz Z, Koch AE: Update on synovitis. Curr Rheumatol Rep
3(1):53-63, 2001.
95. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of
joint damage in rheumatoid arthritis: advances from synovial
biopsy and tissue analysis. Arthritis Rheum 43(12):2619-2633,
2000.
96. Martel-Pelletier J, Welsch DJ, Pelletier JP: Metalloproteases and
inhibitors in arthritic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol
15(5):805-829, 2001.
97. Hamann J, Wishaupt JO, van Lier RA, et al: Expression of the
activation antigen CD97 and its ligand CD55 in rheumatoid
synovial tissue. Arthritis Rheum 42(4):650-658, 1999.
98. Broker BM, Edwards JC, Fanger MW, Lydyard PM: The prevalence
and distribution of macrophages bearing Fc gamma R I, Fc gamma
R II, and Fc gamma R III in synovium. Scand J Rheumatol
19(2):123-135, 1990.
99. Youssef P, Roth J, Frosch M, et al: Expression of myeloid related
proteins (MRP) 8 and 14 and the MRP8/14 heterodimer in
rheumatoid arthritis synovial membrane. J Rheumatol 26(12):
2523-2528, 1999.
100. Kokkola R, Sundberg E, Ulfgren AK, et al: High mobility group
box chromosomal protein 1: a novel proinflammatory mediator
in synovitis. Arthritis Rheum 46(10):2598-2603, 2002.
696
GERLAG
101. Hale LP, Martin ME, McCollum DE, et al: Immunohistologic

analysis of the distribution of cell adhesion molecules within the
inflammatory synovial microenvironment. Arthritis Rheum
32(1):22-30, 1989.
102. Danks L, Sabokbar A, Gundle R, Athanasou NA: Synovial
macrophage-osteoclast differentiation in inflammatory arthritis.
Ann Rheum Dis 61(10):916-921, 2002.
103. Kinne RW, Brauer R, Stuhlmuller B, et al: Macrophages in
rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2(3):189-202, 2000.
104. Kawanaka N, Yamamura M, Aita T, et al: CD14+, CD16+ blood
monocytes and joint inflammation in rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 46(10):2578-2586, 2002.
105. Katschke KJ Jr, Rottman JB, Ruth JH, et al: Differential expression of chemokine receptors on peripheral blood, synovial fluid,
and synovial tissue monocytes/macrophages in rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 44(5):1022-1032, 2001.
106. Walz A, Schmutz P, Mueller C, Schnyder-Candrian S: Regulation
and function of the CXC chemokine ENA-78 in monocytes and
its role in disease. J Leukoc Biol 62(5):604-611, 1997.
107. Grant EP, Picarella D, Burwell T, et al. Essential role for the c5a
receptor in regulating the effector phase of synovial infiltration
and joint destruction in experimental arthritis. J Exp Med
196(11):1461-1471, 2002.
108. Firestein GS: Invasive fibroblast-like synoviocytes in rheumatoid
arthritis: passive responders or transformed aggressors? Arthritis
Rheum 39(11):1781-1790, 1996.
109. Stevens CR, Mapp PI, Revell PA: A monoclonal antibody (Mab
67) marks type B synoviocytes. Rheumatol Int 10(3):103-106,
1990.
110. Morales-Ducret J, Wayner E, Elices MJ, et al: Alpha 4/beta 1 integrin (VLA-4) ligands in arthritis: vascular cell adhesion molecule-1
expression in synovium and on fibroblast-like synoviocytes.
J Immunol 149(4):1424-1431, 1992.
111. Perlman H, Pagliari LJ, Volin MV: Regulation of apoptosis and
cell cycle activity in rheumatoid arthritis. Curr Mol Med 1(5):
597-608, 2001.
112. Toyosaki-Maeda T, Takano H, Tomita T, et al: Differentiation of
monocytes into multinucleated giant bone-resorbing cells: twostep differentiation induced by nurse-like cells and cytokines.
Arthritis Res 3(5):306-310, 2001.
113. Kang YM, Zhang X, Wagner UG, et al: CD8 T cells are required
for the formation of ectopic germinal centers in rheumatoid synovitis. J Exp Med 195(10):1325-1336, 2002.
114. Magalhaes R, Stiehl P, Morawietz L, et al: Morphological and
molecular pathology of the B cell response in synovitis of
rheumatoid arthritis. Virchows Arch 441(5):415-427, 2002.
115. Cush JJ, Pietschmann P, Oppenheimer-Marks N, Lipsky PE: The
intrinsic migratory capacity of memory T cells contributes to
their accumulation in rheumatoid synovium. Arthritis Rheum
35(12):1434-1444, 1992.
116. Vey E, Burger D, Dayer JM: Expression and cleavage of tumor
necrosis factor-alpha and tumor necrosis factor receptors by
human monocytic cell lines upon direct contact with stimulated
T cells. Eur J Immunol 26(10):2404-2409, 1996.
117. McInnes IB, Leung BP, Sturrock RD, et al: Interleukin-15 mediates T cell-dependent regulation of tumor necrosis factor-alpha
production in rheumatoid arthritis. Nat Med 3(2):189-195, 1997.
118. Bigler RD, Bushkin Y, Chiorazzi N: S152 (CD27). A modulating
disulfide-linked T cell activation antigen. J Immunol 141(1):
21-28, 1988.
119. Hendriks J, Gravestein LA, Tesselaar K, et al: CD27 is required for
generation and long-term maintenance of T cell immunity. Nat
Immunol 1(5):433-440, 2000.
120. van Lier RA, Pool MO, Kabel P, et al: Anti-CD27 monoclonal antibodies identify two functionally distinct subpopulations within
the CD4+ T cell subset. Eur J Immunol 18(5):811-816, 1988.
121. Tak PP, Hintzen RQ, Teunissen JJ, et al: Expression of the activation antigen CD27 in rheumatoid arthritis. Clin Immunol
Immunopathol 80(2):129-138, 1996.
122. Hamann D, Kostense S, Wolthers KC, et al: Evidence that human
CD8+CD45RA+. Int Immunol 11(7):1027-1033, 1999.
123. Gulan G, Ravlic-Gulan J, Strbo N, et al: Systemic and local
expression of perforin in lymphocyte subsets in acute and
chronic rheumatoid arthritis. J Rheumatol 30(4):660-670, 2003.
124. Kim HJ, Berek C: B cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Res
2(2):126-131, 2000.
125. Williams DG, Taylor PC: Clonal analysis of immunoglobulin

mRNA in rheumatoid arthritis synovium: characterization of
expanded IgG3 populations. Eur J Immunol 27(2):476-485,
1997.
126. Schroder AE, Greiner A, Seyfert C, Berek C: Differentiation of B
cells in the nonlymphoid tissue of the synovial membrane of
patients with rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A
93(1):221-225, 1996.
127. Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, et al: T cell activation in
rheumatoid synovium is B cell dependent. J Immunol 167(8):
4710-4718, 2001.
128. Carson DA, Chen PP, Kipps TJ: New roles for rheumatoid factor.
J Clin Invest 87(2):379-383, 1991.
129. Roosnek E, Lanzavecchia A: Efficient and selective presentation
of antigen-antibody complexes by rheumatoid factor B cells.
J Exp Med 173(2):487-489, 1991.
130. Brown KA, Perry ME, Mustafa Y, et al: The distribution and
abnormal morphology of plasma cells in rheumatoid synovium.
Scand J Immunol41(5):509-517, 1995.
131. Kim HJ, Krenn V, Steinhauser G, Berek C: Plasma cell development in synovial germinal centers in patients with rheumatoid
and reactive arthritis. J Immunol 162(5):3053-3062, 1999.
132. Mellbye OJ, Vartdal F, Pahle J, Mollnes TE: IgG and IgA subclass
distribution of total immunoglobulin and rheumatoid factors
in rheumatoid tissue plasma cells. Scand J Rheumatol 19(5):
333-340, 1990.
133. Masson-Bessiere C, Sebbag M, Durieux JJ, et al: In the rheumatoid
pannus, anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma
cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial
fluid and serum. Clin Exp Immunol 119(3):544-552, 2000.
134. Fonseca JE, Edwards JC, Blades S, Goulding NJ: Macrophage subpopulations in rheumatoid synovium: reduced CD163 expression
in CD4+ T lymphocyte-rich microenvironments. Arthritis Rheum
46(5):1210-1216, 2002.
135. van Lent PL, Figdor CG, Barrera P, et al: Expression of the dendritic cell-associated C-type lectin DC-SIGN by inflammatory
matrix metalloproteinase-producing macrophages in rheumatoid arthritis synovium and interaction with intercellular adhesion molecule 3-positive T cells. Arthritis Rheum 48(2):360-369,
2003.
136. Godfrey HP, Ilardi C, Engber W, Graziano FM: Quantitation of
human synovial mast cells in rheumatoid arthritis and other
rheumatic diseases. Arthritis Rheum 27(8):852-856, 1984.
137. Crisp AJ, Chapman CM, Kirkham SE, et al: Articular mastocytosis
in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 27(8):845-851, 1984.
138. Gruber B, Poznansky M, Boss E, et al: Characterization and functional studies of rheumatoid synovial mast cells: activation by secretagogues, anti-IgE, and a histamine-releasing lymphokine.
Arthritis Rheum 29(8):944-955, 1986.
139. Tetlow LC, Woolley DE: Distribution, activation and tryptase/chymase phenotype of mast cells in the rheumatoid lesion. Ann
Rheum Dis 54(7):549-555, 1995.
140. Tetlow LC, Woolley DE: Mast cells, cytokines, and metalloproteinases at the rheumatoid lesion: dual immunolocalisation studies. Ann Rheum Dis 54(11):896-903, 1995.
141. Gotis-Graham I, McNeil HP: Mast cell responses in rheumatoid
synovium: association of the MCTC subset with matrix turnover
and clinical progression. Arthritis Rheum 40(3):479-489, 1997.
142. Woolley DE, Tetlow LC: Mast cell activation and its relation to
proinflammatory cytokine production in the rheumatoid lesion.
Arthritis Res 2(1):65-74, 2000.
143. Griffiths GM, Isaaz S: Granzymes A and B are targeted to the lytic
granules of lymphocytes by the mannose-6-phosphate receptor. J
Cell Biol 120(4):885-896, 1993.
144. Liu CC, Young LH, Young JD: Lymphocyte-mediated cytolysis
and disease. N Engl J Med 335(22):1651-1659, 1996.
145. Froelich CJ, Dixit VM, Yang X: Lymphocyte granule-mediated
apoptosis: matters of viral mimicry and deadly proteases.
Immunol Today 19(1):30-36, 1998.
146. Tak PP, Kummer JA, Hack CE, et al: Granzyme-positive cytotoxic
cells are specifically increased in early rheumatoid synovial tissue.
Arthritis Rheum 37(12):1735-1743, 1994.
147. Smeets TJ, Dolhain RJ, Breedveld FC, Tak PP: Analysis of the cellular infiltrates and expression of cytokines in synovial tissue
from patients with rheumatoid arthritis and reactive arthritis.
J Pathol 186(1):75-81, 1998.

148. Muller-Ladner U, Kriegsmann J, Tschopp J, et al: Demonstration
of granzyme A and perforin messenger RNA in the synovium
of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38(4):
477-484, 1995.
149. Warrington KJ, Takemura S, Goronzy JJ, Weyand CM: CD4+.
Arthritis Rheum 44(1):13-20, 2001.
150. Klareskog L, Forsum U, Scheynius A, et al: Evidence in support of
a self-perpetuating HLA-DR-dependent delayed-type cell reaction
in rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A 79(11):36323636, 1982.
151. Janossy G, Panayi G, Duke O, et al: Rheumatoid arthritis: a disease of T-lymphocyte/macrophage immunoregulation. Lancet
2(8251):839-842, 1981.
152. Duke O, Panayi GS, Janossy G, Poulter LW: An immunohistological analysis of lymphocyte subpopulations and their microenvironment in the synovial membranes of patients with rheumatoid
arthritis using monoclonal antibodies. Clin Exp Immunol
49(1):22-30, 1982.
153. Page G, Lebecque S, Miossec P: Anatomic localization of immature and mature dendritic cells in an ectopic lymphoid organ:
correlation with selective chemokine expression in rheumatoid
synovium. J Immunol 168(10):5333-5341, 2002.
154. Witmer-Pack MD, Olivier W, Valinsky J, et al: Granulocyte/
macrophage colony-stimulating factor is essential for the viability
and function of cultured murine epidermal Langerhans cells. J Exp
Med 166(5):1484-1498, 1987.
155. Thomas R, Lipsky PE: Dendritic cells: origin and differentiation.
Stem Cells 14(2):196-206, 1996.
156. Pettit AR, Thomas R: Dendritic cells: the driving force behind
autoimmunity in rheumatoid arthritis? Immunol Cell Biol
77(5):420-427, 1999.
157. Balanescu A, Radu E, Nat R, et al: Co-stimulatory and adhesion
molecules of dendritic cells in rheumatoid arthritis. J Cell Mol
Med 6(3):415-425, 2002.
158. Thomas R, Quinn C: Functional differentiation of dendritic cells
in rheumatoid arthritis: role of CD86 in the synovium. J Immunol
156(8):3074-3086, 1996.
159. Pettit AR, MacDonald KP, OSullivan B, Thomas R: Differentiated
dendritic cells expressing nuclear RelB are predominantly located
in rheumatoid synovial tissue perivascular mononuclear cell aggregates. Arthritis Rheum 43(4):791-800, 2000.
160. van der Heijden, I, Wilbrink B, Tchetverikov I, et al: Presence of
bacterial DNA and bacterial peptidoglycans in joints of patients
with rheumatoid arthritis and other arthritides. Arthritis Rheum
43(3):593-598, 2000.
161. Schrijver IA, Melief MJ, Tak PP, et al: Antigen-presenting cells
containing bacterial peptidoglycan in synovial tissues of rheumatoid arthritis patients coexpress costimulatory molecules and
cytokines. Arthritis Rheum 43(10):2160-2168, 2000.
162. Nakagawa K, Brusic V, McColl G, Harrison LC: Direct evidence
for the expression of multiple endogenous retroviruses in the
synovial compartment in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
40(4):627-638, 1997.
163. Thomas R, Lipsky PE: Could endogenous self-peptides presented
by dendritic cells initiate rheumatoid arthritis? Immunol Today
17(12):559-564, 1996.
164. Tsark EC, Wang W, Teng YC, et al: Differential MHC class II-mediated presentation of rheumatoid arthritis autoantigens by human
dendritic cells and macrophages. J Immunol169(11):6625-6633,
2002.
165. Imal Y, Yamakawa M: Morphology, function and pathology of follicular dendritic cells. Pathol Int 46(11):807-833, 1996.
166. Lindhout E, van Eijk M, van Pel M, et al: Fibroblast-like synoviocytes from rheumatoid arthritis patients have intrinsic properties
of follicular dendritic cells. J Immunol 162(10):5949-5956, 1999.
167. Bofill M, Akbar AN, Amlot PL: Follicular dendritic cells share a
membrane-bound protein with fibroblasts. J Pathol 191(2):
217-226, 2000.
168. Krenn V, Schalhorn N, Greiner A, et al: Immunohistochemical
analysis of proliferating and antigen-presenting cells in rheumatoid synovial tissue. Rheumatol Int 15(6):239-247, 1996.
169. Takemura S, Braun A, Crowson C, et al: Lymphoid neogenesis in
rheumatoid synovitis. J Immunol 167(2):1072-1080, 2001.
170. Wagner T: The microscopic appearance of synovial membranes
in peripheral joints in ankylosing spondylitis. Reumatologia
8(3):209-215, 1970.
697
171. Cunnane G, Bresnihan B, Fitzgerald O: Immunohistologic analysis of peripheral joint disease in ankylosing spondylitis. Arthritis
Rheum 41(1):180-182, 1998.
172. Revell PA, Mayston V: Histopathology of the synovial membrane
of peripheral joints in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis
41(6):579-586, 1982.
173. Burmester GR, Daser A, Kamradt T, et al: Immunology of reactive arthritides. Annu Rev Immunol 13:229-250, 1995.
174. Canete JD, Martinez SE, Farres J, et al: Differential Th1/Th2
cytokine patterns in chronic arthritis: interferon gamma is highly
expressed in synovium of rheumatoid arthritis compared with
seronegative spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis59(4):
263-268, 2000.
175. Bollow M, Fischer T, Reisshauer H, et al: Quantitative analyses of
sacroiliac biopsies in spondyloarthropathies: T cells and
macrophages predominate in early and active sacroiliitis-cellularity correlates with the degree of enhancement detected by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 59(2):135-140, 2000.
176. Braun J, Bollow M, Neure L, et al: Use of immunohistologic and
in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac
joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis.
Arthritis Rheum 38(4):499-505, 1995.
177. Simon AK, Seipelt E, Sieper J: Divergent T-cell cytokine patterns
in inflammatory arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A 91(18):85628566, 1994.
178. McInnes IB, al Mughales J, Field M, et al: The role of interleukin15 in T-cell migration and activation in rheumatoid arthritis. Nat
Med 2(2):175-182, 1996.
179. Thurkow EW, van dH, I, Breedveld FC, et al: Increased expression of IL-15 in the synovium of patients with rheumatoid arthritis compared with patients with Yersinia-induced arthritis and
osteoarthritis. J Pathol 181(4):444-450, 1997.
180. Froelich CJ, Zhang X, Turbov J, et al: Human granzyme B
degrades aggrecan proteoglycan in matrix synthesized by chondrocytes. J Immunol 151(12):7161-7171, 1993.
181. Ronday HK, van der Laan WH, Tak PP, et al: Human granzyme B
mediates cartilage proteoglycan degradation and is expressed at
the invasive front of the synovium in rheumatoid arthritis.
Rheumatology (Oxford) 40(1):55-61, 2001.
182. Li F, Bulbul R, Schumacher HR Jr, et al: Molecular detection of
bacterial DNA in venereal-associated arthritis. Arthritis Rheum
39(6):950-958, 1996.
183. Espinoza LR, Vasey FB, Espinoza CG, et al: Vascular changes in
psoriatic synovium: a light and electron microscopic study.
Arthritis Rheum 25(6):677-684, 1982.
184. Veale D, Yanni G, Rogers S, et al: Reduced synovial membrane
macrophage numbers, ELAM-1 expression, and lining layer
hyperplasia in psoriatic arthritis as compared with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 36(7):893-900, 1993.
185. Ceponis A, Konttinen YT, Imai S, et al: Synovial lining, endothelial
and inflammatory mononuclear cell proliferation in synovial membranes in psoriatic and reactive arthritis: a comparative quantitative
morphometric study. Br J Rheumatol 37(2):170-178, 1998.
186. Konig A, Krenn V, Toksoy A, et al: Mig, GRO alpha and RANTES
messenger RNA expression in lining layer, infiltrates and different leucocyte populations of synovial tissue from patients with
rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and osteoarthritis. Virchows Arch 436(5):449-458, 2000.
187. Danning CL, Illei GG, Hitchon C, et al: Macrophage-derived
cytokine and nuclear factor kappaB p65 expression in synovial
membrane and skin of patients with psoriatic arthritis. Arthritis
Rheum 43(6):1244-1256, 2000.
188. Kraan MC, van Kuijk AW, Dinant HJ, et al: Alefacept treatment in
psoriatic arthritis: reduction of the effector T cell population in
peripheral blood and synovial tissue is associated with improvement of clinical signs of arthritis. Arthritis Rheum 46(10):27762784, 2002.
189. Baeten D, Kruithof E, Van den BF, et al: Immunomodulatory
effects of anti-tumor necrosis factor alpha therapy on synovium
in spondylarthropathy: histologic findings in eight patients from
an open-label pilot study. Arthritis Rheum 44(1):186-195, 2001.
190. Farahat MN, Yanni G, Poston R, Panayi GS: Cytokine expression
in synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis. Ann Rheum Dis 52(12):870-875, 1993.
191. Fernandes JC, Martel-Pelletier J, Pelletier JP: The role of cytokines in
osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 39(1-2):237-246, 2002.
698
GERLAG
192. Sakkas LI, Scanzello C, Johanson N, et al: T cells and T-cell

cytokine transcripts in the synovial membrane in patients with
osteoarthritis. Clin Diagn Lab Immunol 5(4):430-437, 1998.
193. Sakkas LI, Platsoucas CD: Role of T cells in the pathogenesis of
osteoarthritis. Arthritis Rheum 46(11):3112-3113, 2002.
194. Goldenberg DL, Cohen AS: Synovial membrane histopathology in
the differential diagnosis of rheumatoid arthritis, gout, pseudogout, systemic lupus erythematosus, infectious arthritis and degenerative joint disease. Medicine (Baltimore) 57(3):239-252, 1978.
195. Natour J, Montezzo LC, Moura LA, Atra E: A study of synovial
membrane of patients with systemic lupus erythematosus (SLE).
Clin Exp Rheumatol 9(3):221-225, 1991.
196. Smukler NM, Schumacher HR Jr: Chronic nondestructive arthritis
associated with cutaneous polyarteritis. Arthritis Rheum 20(5):
1114-1120, 1977.
197. Schumacher HR: Ultrastructural findings in chondrocalcinosis
and pseudogout. Arthritis Rheum 19(Suppl 3):413-425, 1976.
198. Ohashi K: Pathogenesis of beta2-microglobulin amyloidosis.
Pathol Int 51(1):1-10, 2001.
199. Sole M, Munoz-Gomez J, Campistol JM: Role of amyloid in dialysis-related arthropathies: a morphological analysis of 23 cases.
Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 417(6):523-52, 1990.
200. Stiehl P, Kluger KM: [Joint effusion findings in alkaptonuric

arthropathy (ochronosis)]. Z Rheumatol 53(3):150-154, 1994.
201. Schumacher HR, Holdsworth DE: Ochronotic arthropathy. I. Clinicopathologic studies. Semin Arthritis Rheum 6(3):207-246, 1977.
202. Gaines JJ Jr: The pathology of alkaptonuric ochronosis. Hum
Pathol 20(1):40-46, 1989.
203. Melis M, Onori P, Aliberti G, et al: Ochronotic arthropathy: structural and ultrastructural features. Ultrastruct Pathol 18(5):467471, 1994.
204. Walker RJ, Dymock IW, Ansell ID, et al: Synovial biopsy in
haemochromatosis arthropathy: histological findings and iron
deposition in relation to total body iron overload. Ann Rheum
Dis 31(2):98-102, 1972.
205. Schumacher HR Jr: Ultrastructural characteristics of the
synovial membrane in idiopathic haemochromatosis. Ann Rheum
Dis 31(6):465-473, 1972.
206. Schwartz HS, Unni KK, Pritchard DJ: Pigmented villonodular
synovitis: a retrospective review of affected large joints. Clin
Orthop (247):243-255, 1989.
207. Younes M, Hayem G, Brissaud P, et al: Monoarthritis secondary
to joint metastasis: two case reports and literature review. Joint
Bone Spine 69(5):495-498, 2002.
47
Artrocentesis e infiltraciones articulares

y de partes blandas
CHRISTOPHER WISE
a artrocentesis y la infiltracin articular son procedimientos seguros y relativamente sencillos que pueden
llevarse a cabo de forma habitual en una consulta ambulatoria. Pocos procedimientos en la prctica mdica tienen tanta capacidad de proporcionar un diagnstico definitivo como la artrocentesis asociada con el anlisis del
lquido sinovial, y pocos mtodos alivian tan eficazmente los
sntomas de las estructuras articulares dolorosas o hinchadas como la infiltracin de corticoesteroides. Por todo ello,
no es sorprendente que en una de cada cinco visitas a un
consultorio de reumatologa se realice una artrocentesis o
una infiltracin articular o periarticular1. A pesar de ello,
los estudios indican que entre el 60 y el 70% de los internistas que acaban su formacin como especialistas siente la
necesidad de perfeccionar estos procedimientos que son
tan importantes, seguros y eficaces2.
Las primeras descripciones del lquido viscoso que hay
dentro de la cavidad sinovial, realizadas a principios del siglo XVI, se atribuyen a Paracelso. Sin embargo, la aspiracin
del lquido sinovial para su anlisis con fines diagnsticos
no despert inters hasta la primera mitad del siglo XX. En
su libro de texto publicado en 1935, Pemberton recoge numerosos estudios sobre los componentes del lquido sinovial y las tcnicas empleadas para extraer dicho lquido3.
Una de las primeras descripciones de la tcnica de la artrocentesis se encuentra en el libro clsico de Ropes sobre el
anlisis del lquido sinovial, publicado en 1953, en el que se
recopila informacin acumulada a lo largo de 20 aos4. En
esta poca, era frecuente aspirar el lquido sinovial de las articulaciones hinchadas y distendidas con el fin de aliviar las
molestias. En la mayora de los casos, sin embargo, la reacumulacin inmediata del lquido y la preocupacin por las
infecciones secundarias a aspiraciones repetidas limitaron
la utilidad de la artrocentesis para el alivio sintomtico de la
artritis. A comienzos del siglo XX se empez a inyectar en
la articulacin un amplio surtido de sustancias, como formol y glicerina, lipiodol, cido lctico, vaselina y aceite licuado preparado a partir del tejido adiposo subcutneo del
propio paciente5,6. Sin embargo, la mayora de estos tratamientos fueron abandonados, y la mayor parte de las infiltraciones teraputicas que se mencionan en los libros de
texto sobre la artritis publicados a partir de 1940 hacen referencia a un alivio transitorio mediante la inyeccin de procana para la gonartrosis y la bursitis del hombro7.
En 1950, tras las observaciones sobre la eficacia de la cortisona tpica para la inflamacin ocular, Hollander fue el primero en comunicar una mejora mnima y transitoria en 25
rodillas afectas de artritis reumatoide que haban sido infiltradas con cortisona. En los aos siguientes, Hollander
inyect acetato de hidrocortisona y obtuvo una respuesta
mucho mejor, lo cual aport ms pruebas de que ste era el
metabolito antiinflamatorio activo de la cortisona8. A lo largo
de la dcada de 1950 aparecieron nuevos testimonios del beneficio proporcionado por los corticoesteroides inyectables.
Durante este tiempo, los estudios demostraron que los compuestos ms estables y menos solubles, como la hidroxicortisona cristalina esterificada y sus anlogos, resultaban todava
ms eficaces y sus efectos antiinflamatorios eran ms duraderos9. A principios de la dcada de 1960, Hollander public
una serie de ms de 100.000 infiltraciones realizadas en articulaciones, bolsas y vainas tendinosas en 4.000 pacientes con
una amplia gama de trastornos10. A lo largo de los 40 aos
siguientes, la aspiracin y la infiltracin teraputica de las
articulaciones y los tejidos periarticulares se convirtieron en
una parte habitual y esencial del ejercicio de la reumatologa.
Indicaciones y evidencia clnica

ARTROCENTESIS
La aspiracin del lquido sinovial est indicada en cualquier

articulacin que presente un derrame notable, o puede intentarse en aquellas en las que no se aprecia un derrame
pero existen dudas acerca del diagnstico (Tabla 47-1). En
los pacientes en los que no se ha establecido un diagnstico,
el anlisis del lquido sinovial suele aportar importante informacin sobre la naturaleza inflamatoria o no inflamatoria de la artropata, y puede ser definitivo en las artritis por
depsito de cristales o infecciosas. En las artritis spticas recin diagnosticadas, la evacuacin repetida del lquido acumulado suele ser un complemento esencial de la antibioticoterapia. La artrocentesis aislada, sin una infiltracin de
corticoesteroides, resulta especialmente eficaz en los derrames no inflamatorios y en los trastornos autolimitados.
Las articulaciones con derrames detectables pueden aspirarse para aliviar las molestias, con o sin una inyeccin de
corticoides subsiguiente.
INFILTRACIN TERAPUTICA
Artritis
Como norma general, se considera que la infiltracin
teraputica de corticoesteroides tiene una efectividad mxima en las articulaciones que presentan artritis activa (Tabla
47-2). La mayor parte de la experiencia en este campo ha
tenido lugar con las enfermedades ms frecuentes, como la
artritis reumatoide, la artritis reumatoide juvenil, la artritis
inducida por cristales, la artritis psorisica y la artritis reactiva. Tambin se han publicado experiencias anecdticas con
enfermedades menos frecuentes, por ejemplo el lupus sistmico y la sarcoidosis. En los procesos autolimitados, como la
gota, las infiltraciones suelen conseguir una resolucin ms
rpida de las exacerbaciones.
699
700
WISE
Artrocentesis e infiltraciones articulares y de partes blandas
TABLA 47-1 INDICACIONES DE LA ARTROCENTESIS
Artritis con derrame no diagnosticada

Definir el tipo de artritis
No inflamatoria (leucocitos < 2.000/mm3)
Inflamatoria (leucocitos > 2.000/mm3)
Sptica (leucocitos > 50.000/mm3)
Diagnstico definitivo
Gota (cristales de urato)
Seudogota (cristales de CPPD)
Artritis sptica (tincin de Gram [rara] o cultivo)
Artritis sin derrame no diagnosticada

Puede ser definitiva en la gota (rodilla, 1. articulacin MTP)
Pacientes con diagnstico conocido

Artritis sptica (puncionar repetidas veces para una buena evacuacin)
Otros tipos de artritis, para alivio sintomtico (con o sin infiltracin)
(la mayora de estudios muestra un mayor efecto si antes
de la infiltracin se evacua el lquido)
CPPD: pirofosfato clcico dihidratado; MTP: metatarsofalngica.
En la artritis reumatoide, las infiltraciones se utilizan a

menudo para suprimir la inflamacin de articulaciones individuales. Estas infiltraciones se consideran generalmente
como un complemento del tratamiento farmacolgico mo-
TABLA 47-2
dificador de la enfermedad y no parecen influir en el desenlace global. Desde la dcada de 1950 se han publicado muchos estudios no comparativos con un gran nmero de
casos no controlados que respaldan la eficacia de las infiltraciones articulares en la artritis reumatoide. Los primeros
informes de Hollander sugeran un alivio duradero en la
mayora de las articulaciones infiltradas, con una mejora
que, en gran parte de los pacientes, dur varios meses10,11.
Esto se confirm en varias series estudiadas durante los aos
siguientes. En 1972, McCarty comunic que el 88% de los
pacientes logr la remisin durante un promedio de 22 meses en las articulaciones pequeas de las manos y muecas,
con una evolucin mucho mejor que la de las articulaciones
contralaterales de los mismos pacientes que no haban sido
infiltradas12. Segn un informe posterior que inclua 956 infiltraciones en 140 pacientes, con un promedio de seguimiento de 7 aos, el 75% de las articulaciones infiltradas
permaneca en remisin13. En esta serie, los pacientes recibieron alrededor de dos infiltraciones durante el primer
ao de tratamiento y un promedio de 0,6 infiltraciones por
paciente y ao durante los siguientes 15 aos. Los autores
de este estudio utilizaron un protocolo que haca hincapi
en la inmovilizacin con frula durante 3 semanas para las
articulaciones de la extremidad superior y en la marcha con
bastones durante 6 semanas para las articulaciones de la extremidad inferior. En la mayora de los pacientes con artri-
INDICACIONES DE LA INFILTRACIN TERAPUTICA
Artritis
Artritis reumatoide: casi siempre efectiva, duracin variable, debe utilizarse como complemento del tratamiento modificador del curso de la enfermedad
Artritis inducida por cristales: pocos estudios publicados, efectiva en 24 a 48 horas
Oligoartritis de inicio reciente no diagnosticada: respuesta completa al cabo de 2 semanas en el 57%; factor pronstico de buena evolucin
Espondiloartropatas:
las articulaciones perifricas responden como en la artritis reumatoide
infiltracin de articulaciones sacroilacas bajo radioscopia
Artritis reumatoide juvenil: especialmente indicada en la variante oligoarticular; puede modificar el curso de la enfermedad
Enfermedades miscelneas (anecdtica):
sarcoidosis, lupus, etc.
Artropata no inflamatoria
Artrosis:
Rodillas: respuesta del 60 al 80% en 1 a 6 semanas frente a placebo; sin diferencias a las 12 semanas
Caderas: informes anecdticos, requiere radioscopia, se suele evitar
Derivados del cido hialurnico (Hyalgan, Synvisc) semanalmente durante 3 a 5 semanas, moderadamente mejor que placebo
Artropata hemoflica: descrita, pero rara vez utilizada
Trastornos no articulares (tendinitis, bursitis, dolor miofascial, etc.)

Infiltracin de puntos gatillo: empleo frecuente, no respaldado mediante estudios
Hombro doloroso (tendinitis del manguito de los rotadores, hombro congelado, etc.): eficacia comparada con placebo, duracin del efecto
de 4 a 6 meses
Epicondilitis (codo de tenista): eficacia de 1 a 2 meses frente a placebo
Sndrome el tnel del carpo: respuesta del 90% a corto plazo, variable al cabo de 6 a 12 meses; una buena respuesta a la infiltracin es un factor
pronstico de la respuesta quirrgica
Tenosinovitis de de Quervain: mejora entre el 70 y el 90% con una o dos infiltraciones, recada del 30% al cabo de 1 ao
Dolor trocantreo femoral (bursitis, tendinitis): del 60 al 70% a los 6 meses (no controlado)
Sndromes dolorosos de la rodilla:
bursitis anserina
sndromes de dolor femororrotuliano
plica sinovial
quiste poplteo (habitualmente, se trata con una infiltracin intraarticular de la rodilla)
Fascitis plantar: efecto variable, pero probablemente mejora durante 1 a 3 meses
Neuroma de Morton: respuesta a menudo prolongada (no controlado)
Sndrome del tnel del tarso: rara vez descrita, efecto habitualmente slo transitorio
Tendinitis y bursitis aquleas: se suele evitar
Cintura escapular, regin lumbar, regin posterior de la cadera: no se sabe con seguridad qu estructuras se infiltran (salvo el bloqueo facetario
bajo radioscopia); eficacia no demostrada
tis activa, la evacuacin del lquido previa a la infiltracin

aumenta la eficacia de los corticoesteroides. En un estudio
que abarc 191 infiltraciones de rodilla en pacientes con
artritis reumatoide, la aspiracin del lquido disminuy las
recadas en los 6 meses posteriores a la infiltracin desde el
47 hasta el 23% de las articulaciones en las que no se evacu
el lquido14.
La infiltracin de corticoesteroides se considera una opcin inocua y efectiva para el alivio rpido de la artritis
aguda inducida por cristales, ya sea gota o seudogota. La
creencia de que es un tratamiento eficaz est tan extendida
que existen pocos estudios en los que se haya investigado el
grado o la duracin del efecto de las infiltraciones en estas
enfermedades. Muchos de los pacientes descritos en las primeras publicaciones sobre las infiltraciones de corticoesteroides presentaban una artritis aguda inducida por cristales,
y el alivio rpido fue prcticamente la norma. Segn un informe reciente, la administracin intraarticular de
pequeas dosis de corticoesteroides consigui que desaparecieran por completo el dolor y la inflamacin articular en
un plazo de 48 horas en todos los pacientes, 20 de los cuales
no presentaron recadas durante un perodo de 3 meses15.
En la oligoartritis de comienzo reciente y sin un diagnstico definitivo, los corticoesteroides alivian los sntomas inflamatorios en la articulacin infiltrada. La respuesta a estas
infiltraciones sirve como marcador pronstico. Esto se demostr en una serie de 51 pacientes con artritis de corta
evolucin que afectaba a cinco o menos articulaciones. En
este estudio, la estrategia de infiltrar todas las articulaciones
que presentaban sinovitis clnica logr la mejora de todos
los pacientes, y la resolucin completa de la sinovitis al cabo
de 2 semanas en el 57% de los pacientes. La respuesta a las
2 semanas fue el mejor factor pronstico de la persistencia
de la mejora despus de 26 y 52 semanas16. As pues, en
estos pacientes est indicado un tratamiento de prueba con
una infiltracin de corticoesteroides para aliviar los sntomas, y la respuesta al cabo de 2 semanas sirve como indicador pronstico de evolucin ms favorable.
Los pacientes con dolor sacroilaco secundario a espondilitis anquilosante u otra espondiloartropata que no responde al tratamiento pueden obtener alivio con una infiltracin
de las articulaciones sacroilacas17-20. Debido a la anatoma de
esta articulacin, a menudo es necesario confirmar por
medios radiolgicos que la aguja est colocada en el espacio
articular. Se han descrito infiltraciones guiadas por radioscopia, tomografa computarizada y resonancia magntica.
En estudios no controlados, la respuesta fue buena en, aproximadamente, el 80% de las infiltraciones, con una duracin
promedio de la mejora de 6 a 9 meses. Al menos un estudio
controlado con un nmero pequeo de pacientes mostr
una ligera ventaja de la infiltracin con corticoesteroides
frente a la infiltracin con placebo. No obstante, el grado de
la mejora observada despus de las infiltraciones sacroilacas no ha sido constante en los estudios realizados probablemente debido a la falta de uniformidad en cuanto a la seleccin de los pacientes y los desenlaces valorados.
El uso de la infiltracin articular en pacientes con artritis
reumatoide juvenil ha aumentado en frecuencia a lo largo
de los ltimos aos21,22. Las infiltraciones se han convertido
en algo habitual, especialmente en la variante pauciarticular
de la enfermedad, en la que se afectan pocas articulaciones
y es posible evitar un tratamiento sistmico potencialmente
txico. En esta enfermedad se ha descrito una remisin com-
701
pleta de ms de 6 meses de duracin en el 65 al 80% de las

articulaciones infiltradas, con mayor frecuencia las rodillas.
Tambin se han obtenido beneficios en un menor nmero
de tobillos, muecas, hombros y codos. La mayor parte de
los nios pudo interrumpir la medicacin oral, y en la
mayora de los casos se comprob una correccin de la
contractura articular23,24. En otro estudio con un gran nmero de pacientes, la duracin media de la mejora fue de,
aproximadamente, 74 semanas25. Un estudio demostr una
disminucin importante de la dismetra de los miembros
inferiores en una poblacin de nios tratados con infiltraciones repetidas (promedio de 3,25 infiltraciones por nio a
lo largo de 42 meses), comparada con una poblacin de otro
centro que no recibi infiltraciones26. En un trabajo reciente se investig especficamente la eficacia y la seguridad de
las infiltraciones de corticoesteroides en la cadera en la artritis reumatoide juvenil27. En este estudio prospectivo que
abarc 67 infiltraciones, el 58% de las caderas permaneci
en remisin durante 2 aos despus de una nica infiltracin, y otro 18% necesit una segunda infiltracin para mantener la remisin. En este grupo slo se observaron dos casos
de necrosis avascular, y ambos se correspondieron con pacientes tratados con corticosteroides por va general, lo cual
apunta a que las infiltraciones con corticoesteroides no influyen en la aparicin de necrosis avascular en esta poblacin.
Artropatas no inflamatorias
En las artropatas no inflamatorias de frecuente aparicin,
como la artrosis, los desarreglos internos y la artritis postraumtica, las infiltraciones de corticoesteroides se utilizan
a menudo. Los estudios clnicos que respaldan su eficacia
en estos trastornos son menos convincentes y sugieren una
respuesta menos previsible y ms leve que la observada en la
artritis28. La mayor parte de las publicaciones sobre las infiltraciones de corticoesteroides en la artrosis hace referencia
a las infiltraciones de rodilla29. Los primeros estudios no
controlados revelaron una mejora en el 60 al 80% de los
pacientes9,11. En los estudios controlados, el mayor beneficio frente al placebo pareca durar entre 1 y 6 semanas,
mientras que el grado de dolor al cabo de 12 semanas desde
la infiltracin volva a ser el mismo que el del placebo30-36.
Entre los factores que se asocian con una mejor respuesta a
las infiltraciones con glucocorticoides estn los cambios radiolgicos menos graves, la presencia de derrame en el momento de la infiltracin y su evacuacin satisfactoria en
dicho momento. Una razn a menudo citada para limitar
las infiltraciones en la artrosis y en otras artropatas no inflamatorias es la posibilidad terica de que los corticoesteroides inyectados afecten de manera negativa al cartlago (lo
cual se comenta en la seccin siguiente).
En la coxartrosis no es habitual realizar infiltraciones, en
parte debido a la dificultad tcnica que entraa la colocacin exacta de la aguja. Sin embargo, la infiltracin proporciona alivio en los pacientes con afectacin no muy grave y
rara vez en algn paciente con coxartrosis grave. En un estudio abierto y prospectivo sobre la infiltracin intraarticular
de corticoesteroides en 45 pacientes con artropata de cadera, 27 de los cuales presentaban artrosis, se observ un alivio
importante del dolor a las 2 y a las 12 semanas, aunque al
cabo de 26 semanas este efecto haba desaparecido37. En un
informe sobre 510 pacientes tratados con una sola infiltracin guiada por radioscopia, el efecto analgsico persisti
702
WISE
durante 8 semanas en el 90% de los pacientes que presentaban afectacin leve, en el 58% de aquellos con afectacin
moderada y en el 9% de los que tenan coxartrosis grave; en
la mayora de los pacientes que respondieron se observ
una mejora de la movilidad articular38.
La infiltracin local con corticoesteroides es un complemento til en el tratamiento de los pacientes con artropata
hemoflica39. En un estudio abierto en el que se realizaron
19 infiltraciones, el 79% de las articulaciones mejor en un
plazo de 24 horas, y dicha mejora persisti hasta las 8 semanas en el 58% de las articulaciones. En este pequeo grupo
se demostr una disminucin de la necesidad de factor de
la coagulacin.
En los ltimos aos se han investigado ampliamente los
derivados inyectables del cido hialurnico, cuyo uso en Estados Unidos y Canad est hoy da autorizado para la infiltracin en la gonartrosis. En la mayora de los estudios se
ha demostrado que una serie de tres a cinco infiltraciones
semanales proporciona un mayor alivio del dolor que el placebo. Sin embargo, el grado y la duracin de la mejora varan segn los estudios, y todava est por definir cul es la
indicacin ptima de las infiltraciones de cido hialurnico
en el tratamiento de la artrosis40 (vase Captulo 93).
Trastornos no articulares
Los pacientes con diversos tipos de tendinitis, bursitis, dolor
miofascial y sndromes de compresin nerviosa son tratados
a menudo con infiltraciones locales de corticoesteroides41.
En muchos de estos trastornos, la experiencia clnica no
controlada sugiere que el ndice de respuesta es elevado,
mientras que en muchos otros casos, los estudios controlados muestran un efecto beneficioso de intensidad variable,
a menudo en funcin de si se tienen en cuenta los desenlaces a corto o a largo plazo. En las ltimas dcadas, son muchos los mdicos que han utilizado la infiltracin de los
puntos gatillo con fines analgsicos, si bien hay pocos
estudios controlados publicados que respalden la eficacia
de esta actuacin. Cummings y White42 revisaron 23 publicaciones acerca de la infiltracin de los puntos gatillo y llegaron a la conclusin de que ninguno de estos ensayos tena
la calidad suficiente como para demostrar o refutar la eficacia, ms all del placebo, de cualquier tcnica de insercin
de una aguja para el tratamiento del dolor miofascial.
Las infiltraciones de corticoesteroides se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las tendinitis del manguito
de los rotadores, del hombro congelado y de otras causas de
dolor de hombro. La mayora de los estudios comparativos
demuestran una importante mejora a corto plazo con este
tratamiento frente a la infiltracin con placebo, con una
duracin que suele oscilar entre 4 y 6 meses43,44. En la mayor
parte de estos estudios, los grupos tratados con corticoides
logran un xito teraputico a corto plazo del 75 al 80%,
frente al 40-50% en los grupos que reciben placebo u otros
tratamientos.
Tambin la epicondilitis lateral se trata, normalmente,
mediante infiltraciones locales. Los estudios controlados
demuestran de forma caracterstica una mejora del 90%,
frente al 50% en el tratamiento con placebo, en los primeros 1 o 2 meses despus de la infiltracin, pero la evolucin
al cabo de 6 a 12 meses no vara habitualmente45,46.
En los sndromes de dolor trocantreo femoral (p. ej., bursitis) se han publicado ndices de respuesta a la infiltracin
local de corticoesteroides que oscilan entre el 60 y el 100%,

pero no se han llevado a cabo estudios controlados con placebo. En un estudio prospectivo reciente se obtuvo una mejora importante con una sola infiltracin en el 77% de los
pacientes al cabo de 1 semana; esta cifra descendi hasta el
69% a las 6 semanas y hasta el 61% a las 26 semanas47. Los
pacientes que recibieron una infiltracin local con mayor
cantidad de corticoesteroides (24 mg de betametasona) tenan mayor probabilidad de lograr una mejora prolongada.
Alrededor de la rodilla, algunos estudios anecdticos y
retrospectivos han demostrado que la mayora de los pacientes con bursitis anserina responde a la infiltracin local
con corticoides48.
La infiltracin local con corticoesteroides puede ser til,
como tratamiento conservador del sndrome del tnel del
carpo. En la mayor parte de los estudios se menciona un alivio a corto plazo de los sntomas de hasta el 90% con una
sola infiltracin; la mejora a largo plazo vara desde el
20 hasta el 90%, y aproximadamente la mitad de los pacientes tratados mediante infiltracin requiere, finalmente,
intervencin quirrgica. Una buena respuesta a la infiltracin local sirve a veces como prueba diagnstica y es un factor pronstico de buena respuesta quirrgica. Como se
seala ms adelante en este captulo, hay que tener precaucin para no infiltrar el propio nervio mediano49,50.
La mayora de los pacientes con tenosinovitis de de Quervain, en la que estn implicados los tendones en la base del
pulgar, responder a la infiltracin local con corticoides51.
En tres estudios prospectivos, entre el 60 y el 76% de los pacientes que presentaban esta lesin consigui un alivio suficiente de los sntomas con una sola infiltracin, y otro 10 al
33% necesit una segunda infiltracin52-54. Alrededor
del 30% present exacerbaciones al cabo de 1 ao por trmino medio pero, en general, slo entre el 10 y el 17% de
los pacientes no mejor lo suficiente y necesit una liberacin quirrgica. Otro estudio controlado con un pequeo
nmero de pacientes demostr que la infiltracin era
mucho mejor que la inmovilizacin con frula55. Se han descrito ndices de xito similares en pacientes con tenosinovitis de los flexores56,57 y con gangliones58.
En la regin del tobillo y el pie, las infiltraciones se han
utilizado para tratar la fascitis plantar, el sndrome del tnel
del tarso, la tendinitis y la bursitis aqulea y el neuroma interdigital (neuroma de Morton). La mayor parte de la informacin sobre la eficacia en estos trastornos procede de estudios anecdticos y no comparativos. Por lo general, la
respuesta en el sndrome del tnel del tarso suele ser transitoria, mientras que en el neuroma de Morton es ms a menudo prolongada59,60. Los ndices de respuesta que se han
publicado para la fascitis plantar son variables, pero en un
estudio controlado se observ una mejora importante al
cabo de 1 mes con respecto al placebo; al cabo de 3 meses,
sin embargo, la evolucin fue la misma que con placebo61.
Durante muchos aos, se han utilizado infiltraciones locales para el dolor cervical y lumbar, y se han hecho descripciones anecdticas de mejora, pero los estudios controlados
o prospectivos han arrojado resultados variables dependiendo de la seleccin de los pacientes y de la metodologa em pleada. Hay pocos estudios controlados que hayan evaluado
la infiltracin local de los puntos gatillo o de otras partes
blandas en las regiones paracervical o paralumbar. La mayor
parte de los estudios sobre la infiltracin con corticoides de
las articulaciones interapofisarias bajo control radiolgico
en las regiones lumbar o cervical indica que no hay diferencias entre el placebo, el bloqueo facetario y las infiltraciones
locales paraespinosas62-66. La infiltracin de las articulaciones sacroilacas con corticoesteroides en pacientes con dolor
de origen no inflamatorio ofrece un ligero beneficio con
respecto a la infiltracin slo con lidocana67.
Preparados farmacuticos
CORTICOESTEROIDES
Todos los hidroxicorticoesteroides son efectivos tanto para

las infiltraciones intraarticulares como para las periarticulares (Tabla 47-3). El acetato de hidrocortisona, que desde un
principio se utiliz para las infiltraciones, sigue estando disponible, se utiliza mucho y es barato. El hexacetnido de
triamcinolona es uno de los frmacos menos solubles y, supuestamente, el que tiene un efecto ms prolongado. No
todos los medicamentos son equivalentes en cuanto a eficacia o duracin del efecto, pero se han hecho pocos estudios
que comparen la eficacia de los diferentes preparados farmacuticos. Un informe reciente, sugiri que la respuesta al
hexacetnido de triamcinolona fue ms prolongada que la
respuesta al acetnido de triamcinolona, y ambos fueron
ms efectivos que la hidrocortisona68. La mayora de los mdicos se acostumbran a determinados preparados y continan utilizndolos eficazmente durante aos. Algunos
prefieren infiltrar una combinacin de frmacos de accin
corta y de accin prolongada. Los corticoesteroides se suelen mezclar con un anestsico local, en especial cuando se
infiltran articulaciones pequeas, vainas tendinosas y estructuras periarticulares. Esto permite disminuir las molestias locales que se producen al inyectar un lquido en un
espacio pequeo, as como diluir la concentracin local del
corticoide inyectado y reducir el riesgo de atrofia de tejidos
blandos. Las normas sobre las dosis de corticoesteroides
que se deben inyectar en una articulacin concreta se basan, a grandes rasgos, en el tamao de la articulacin a infiltrar. Aunque no existe un consenso general a este respecto,
la mayora de los expertos recomiendan inyectar 1 ml del
corticoide en las articulaciones grandes y cantidades menores en las articulaciones pequeas.
TABLA 47-3 PREPARADOS INYECTABLES PARA

LA INFILTRACIN INTRAARTICULAR
Corticoesteroides
Equivalentes
de prednisona
Fosfato sdico de betametasona (6 mg/ml)

Dexametasona sdica (4 mg/ml)
Acetato de dexametasona (8 mg/ml)
Acetato de hidrocortisona (24 mg/ml)
Acetato de metilprednisolona (40 mg/ml)
Terbutato de prednisolona (20 mg/ml)
Acetnido de triamcinolona (40 mg/ml)
Hexacetnido de triamcinolona (20 mg/ml)
50 mg
40 mg
80 mg
5 mg
50 mg
20 mg
50 mg
25 mg
cido hialurnico (semanalmente durante 3 a 5 semanas,

indicado en la gonartrosis)
Hyalgan (20 mg/2 ml)
Synvisc (16 mg/2 ml)
703
OTROS PRODUCTOS INYECTABLES
A lo largo de los aos, se han inyectado en las articulaciones

otras muchas sustancias, por ejemplo salicilatos, fenilbutazona, oro, orgotena, progesterona, polisulfato de glucosaminoglucano y diversos antibiticos, pero la mayora se
dejaron de utilizar porque carecan de eficacia o provocaban reacciones locales. Para los tumores intrasinoviales y las
sinovitis proliferativas que no responden al tratamiento se
han empleado de forma espordica o en un pequeo nmero de pacientes varios frmacos citotxicos, como mostaza nitrogenada, cido smico, metotrexato y sustancias radiactivas (itrio-90, fosfato crmico P32 coloidal, hidrxido
frrico-disprosio-165). Los preparados intraarticulares de
cido hialurnico se llevan utilizando en Europa desde hace muchos aos; en Canad y Estados Unidos, su uso clnico
se autoriz en la dcada de 1990. Actualmente, existen dos
preparados de cido hialurnico (Hyalgan y Synvisc) autorizados para el tratamiento de la gonartrosis. Ambos parecen ser superiores a las infiltraciones con placebo en la mayora de los ensayos clnicos, si bien no existen datos sobre
su eficacia a largo plazo, ni se ha demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad40,69,70. Estos preparados se
administran semanalmente hasta completar una serie de
tres a cinco infiltraciones. Los estudios sobre el cido hialurnico en otros tipos de artropatas son poco concluyentes o abarcan un nmero pequeo de pacientes.
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones para la artrocentesis
diagnstica (Tabla 47-4). Como norma general, una infeccin demostrada de las estructuras periarticulares, por
ejemplo una celulitis, se considera una contraindicacin
absoluta para la insercin de una aguja en una articulacin.
No obstante, cuando el aspecto de infeccin se atribuye a la
inflamacin de la articulacin o la bolsa subyacentes, hay
que aspirar el lquido de la articulacin o de la bolsa. La septicemia conlleva el riesgo terico de introducir en la articulacin las bacterias circulantes, pero esta complicacin no
est bien demostrada y las articulaciones en las que se sospecha una infeccin deben ser sometidas a artrocentesis
haya o no septicemia. Se debe evitar la artrocentesis a travs
de una zona donde la piel es irregular o est deteriorada,
como en la psoriasis, pues estas zonas estn colonizadas por
un gran nmero de bacterias. Hay que tener mucho cuidado con los pacientes que presentan trastornos hemorrgicos y con los que toman anticoagulantes, pues en teora
existe el riesgo de provocar un hemartros. No obstante, el
riesgo de que se produzca un hemartros importante despus de una artrocentesis es muy bajo, incluso en los pacientes que siguen tratamiento con warfarina y que tienen
una razn normalizada internacional71 (INR, international
normalized ratio) de hasta 4,5.
Complicaciones
La infeccin yatrgena es la complicacin ms grave, pero
menos frecuente, de la artrocentesis y de la infiltracin articular. En la serie de Hollander, de 400.000 infiltraciones,
la incidencia de infeccin11 fue del 0,005%. Varios aos ms
tarde, Gray y colaboradores72 mencionaron una incidencia
704
WISE
TABLA 47-4
CONTRAINDICACIONES DE LA ARTROCENTESIS Y LA INFILTRACIN ARTICULAR
Infeccin comprobada en estructuras prximas (p. ej., celulitis,

bursitis sptica)
Septicemia (riesgo terico de introducir el microorganismo
en la articulacin)
Deterioro de la barrera cutnea (p. ej., psoriasis)
Trastorno hemorrgico (no absoluta, pero actese
con ms precaucin)
Artritis sptica
Ausencia de respuesta en ocasiones anteriores
Articulacin de difcil acceso
del 0,001%. En una publicacin ms reciente se observ un

ndice de infeccin de 1:2.000 a 1:10.000 en pacientes con
artritis reumatoide73. En esta serie, las infecciones tuvieron
lugar casi exclusivamente en pacientes debilitados que seguan tratamiento inmunosupresor. Se han publicado otros
pocos estudios prospectivos o sistemticos sobre la infeccin, pero en la mayora de los trabajos que recogen experiencias anecdticas se mencionan cifras parecidas para esta
complicacin grave. En un estudio reciente sobre la artroscopia se observ que despus de la mayora de las inserciones percutneas de una aguja en el espacio articular se
poda encontrar, dentro de dicho espacio, un fragmento pequeo de piel pintada con rotulador quirrgico; en un
tercio de esos fragmentos se identificaba cido nucleico bacteriano por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa74. Teniendo en cuenta lo rara que es la infeccin articular
despus de una artrocentesis, estos datos indican que las
bacterias que se introducen en el momento de la artrocentesis o bien no son viables o bien se eliminan rpidamente
en prcticamente todos los casos.
Las complicaciones ms frecuentes de la infiltracin local
con corticoesteroides son la irritacin local de los tejidos
sinoviales y subcutneos y la atrofia de partes blandas (Tabla
47-5). Los brotes inflamatorios postinfiltracin aparecen
pocas horas despus de la inyeccin, afectan al 1-6% de los
pacientes y pueden durar hasta 48 horas, imitando en ocasiones una infeccin yatrgena11,13,75. Supuestamente, esta
reaccin inflamatoria es ms frecuente con los cristales con
forma de aguja y se considera semejante a la artritis aguda
TABLA 47-5
La gota a veces imita una celulitis, originando un cuadro clnico

confuso
En los pacientes spticos es necesario puncionar las articulaciones
sospechosas de infeccin
No puncionar a travs de las lesiones
Riesgo muy bajo de hemorragia, incluso en pacientes que toman
warfarina
Contraindicada la infiltracin de corticoesteroides
Contraindicacin relativa
Contraindicacin relativa sin la ayuda de tcnicas de imagen
causada por otros cristales que son fagocitados por los leucocitos, pero tambin puede ser debida a los conservantes
que contienen algunas suspensiones de corticoides.
Otras complicaciones de las infiltraciones locales con corticoesteroides que se han descrito son el debilitamiento de
los tendones y la rotura tendinosa76,77, lo que subraya la
importancia de evitar la inyeccin directa de los corticoesteroides dentro de los tendones. La mayora de los informes
de roturas tendinosas son anecdticos y corresponden a pacientes deportistas o con artritis reumatoide. El riesgo de
que se produzca una rotura tendinosa no est bien definido, pero parece ser muy bajo en las manos y muecas,
donde no se observaron roturas tendinosas en una serie de
ms de 200 infiltraciones78 y slo se detectaron dos en otra
serie de 956 infiltraciones13. Las zonas en las que el riesgo de
rotura parece ser mximo son el tendn de Aquiles, el
tendn bicipital y la fascia plantar; en estas estructuras, el riesgo de rotura79,80 es de hasta el 10%. La absorcin sistmica
tiene lugar cuando se infiltran preparados de liberacin retardada. Desde las primeras infiltraciones intraarticulares
con corticoesteroides se ha demostrado que el efecto antiinflamatorio aparece no slo en la articulacin infiltrada, sino
tambin en otras articulaciones del mismo paciente8. En
estudios posteriores, se ha comprobado que despus de una
nica infiltracin se produce una disminucin del cortisol
plasmtico y una inhibicin del eje hipotalmico-hipofisario
cuya duracin oscila entre 2 y 7 das81. El grado y la duracin
de la supresin suprarrenal con una sola dosis intraarticular de un corticoide de liberacin retardada son menos
POSIBLES COMPLICACIONES DE LA ARTROCENTESIS Y DE LA INFILTRACIN ARTICULAR
Infeccin yatrgena
Brote inflamatorio postinfiltracin
Atrofia de partes blandas o alteracin
de la pigmentacin local
Lesin nerviosa local
Rotura o debilitamiento de tendones
Absorcin sistmica de corticoesteroides
Necrosis sea avascular (necrosis

isqumica)
Efectos negativos sobre el cartlago
AR: artritis reumatoide; OA: artrosis.
< 1/10.000, puede ser mayor en pacientes con AR

1-6%, hasta 48 horas de duracin, posiblemente debido al preparado farmacutico
Puede ocurrir entre 1 y 6 meses ms tarde
En estructuras prximas a nervios prominentes (p. ej., sndrome del tnel del carpo)
Observaciones clnicas, los estudios con animales muestran un riesgo mximo en el tendn de Aquiles
y la aponeurosis plantar
Inevitable, habitualmente subclnica
Supresin hipotalmica-hipofisaria, 2-7 das; alteracin de la formacin sea, 14 das
Rubefaccin, calor facial, diaforesis
Elevacin transitoria de la glucemia, linfocitopenia, eosinopenia
Polmica; descrita pero habitualmente justificada en ese paciente por la enfermedad subyacente
o por los esteroides por va general
Polmica; se observa en modelos de cartlago normal de animales, pero no en primates
observaciones clnicas en seres humanos que reciben numerosas infiltraciones
algunos modelos de artritis en animales mejoran con infiltraciones de corticoesteroides
los estudios de observacin extensos en seres humanos no han demostrado ms problemas
que los esperados (OA, AR, AR juvenil)
acentuados que los que causa la misma dosis administrada

por va intramuscular82. Tambin se ha investigado el efecto
que sobre el metabolismo seo ejerce la absorcin sistmica
del corticoide inyectado localmente. En un estudio sobre
los marcadores del recambio seo, una sola inyeccin de
triamcinolona en las rodillas de pacientes con artritis reumatoide no modific los marcadores de la resorcin sea,
pero s produjo una disminucin drstica de los marcadores
de la formacin de hueso en el plazo de 1 da, los cuales se
normalizaron en 14 das83. Algunos pacientes sufren, entre
unos minutos y varias horas despus de la infiltracin del
corticoide, una reaccin intensa con eritema, calor y diaforesis en cara y tronco77,81. Lo ms probable es que la causa
sea la absorcin sistmica, pero tambin se ha atribuido a
una reaccin idiosincrtica a los conservantes que contiene
el preparado farmacutico. As mismo, algunos pacientes
experimentan otros efectos metablicos tpicos de los corticoesteroides sistmicos, como la elevacin transitoria de la
glucemia o la disminucin de la cifra de eosinfilos o de linfocitos en sangre perifrica.
La necrosis sea avascular (necrosis isqumica) ha sido considerada durante mucho tiempo una posible complicacin de
los corticoides intraarticulares. La prevalencia de esta complicacin en las articulaciones infiltradas vara segn las publicaciones desde menos del 0,1 hasta el 3%11,22,27. No obstante, son
muchos los estudios que indican que esta complicacin est
ms relacionada con la gravedad de la enfermedad asociada y
la administracin de corticoesteroides sistmicos y es independiente de las infiltraciones locales.
Un aspecto polmico que ha sido objeto de estudio durante varias dcadas es la posibilidad de que los corticoides
inyectados localmente afecten al metabolismo del cartlago.
Los primeros informes anecdticos en los que se atribua
una artropata parecida a la de Charcot a los corticoides
intraarticulares se hicieron pblicos a finales de la dcada
de 1950 y durante la de 1960, y a menudo correspondan a
pacientes que haban recibido ms de 10 infiltraciones articulares (y a veces cientos) a lo largo de muchos meses o
aos84-86. Varios estudios llevados a cabo en las dcadas de
1960 y 1970 demostraron que los corticoides inyectados
localmente causaban anomalas destructivas, efectos catablicos o ambas cosas en el cartlago normal de los animales8789. En estos estudios se observ una disminucin de la sntesis de protenas y de la matriz, junto con cambios
degenerativos en los condrocitos y un menor contenido de
proteoglicanos en la matriz del cartlago. No obstante, algunos
estudios similares llevados a cabo en articulaciones de primates no consiguieron demostrar que los corticoides intraarticulares tuvieran efectos negativos90. As mismo, algunos
estudios realizados en aos posteriores demostraron en
modelos de animales de artrosis inducida experimentalmente que los corticoides aportaban un efecto protector
sobre las lesiones del cartlago y una reduccin en la formacin de osteofitos, as como una disminucin de la concentracin de metaloproteinasas del cartlago y un aumento del
agente tensioactivo sinovial, que acta como lubricante91-94.
En personas con artrosis se ha visto que los corticoides intraarticulares disminuyen el infiltrado de macrfagos del
revestimiento sinovial, pero no modifican la concentracin
de metaloproteinasas95. Las observaciones llevadas a cabo
con personas tratadas mediante infiltraciones frecuentes de
corticoesteroides han aportado informacin contradictoria
en cuanto a las alteraciones del cartlago articular. Las ob-
705
servaciones ms recientes en pacientes con artritis reumatoide juvenil oligoarticular sugieren que las infiltraciones
frecuentes con corticoides tienen el potencial de ayudar a
proteger el cartlago del proceso destructivo de la enfermedad subyacente y no se asocian con efectos negativos sobre
el cartlago articular23-27. Adems, en un estudio en pacientes con artritis reumatoide, se ha comprobado que la necesidad de una artroplastia quirrgica ulterior no es mayor en
las articulaciones que han recibido cuatro o ms infiltraciones a lo largo de 1 ao 96.
Tcnicas generales de la artrocentesis

MATERIALES
La mayora de los mdicos opinan que una bandeja de artrocentesis que contenga los artculos necesarios otorga una
mayor flexibilidad a la hora de preparar la aspiracin o la
infiltracin de una articulacin o de otras estructuras articulares. Aunque en la mayora de los casos no se necesita
una jeringa mayor de 20 ml, una rodilla con derrame puede
llegar a contener hasta 60 cc o ms de lquido. Por lo tanto,
es razonable preparar, como mnimo, una jeringa de este
tamao en la bandeja, y tener otras disponibles para el caso
infrecuente del paciente que presenta un derrame de rodilla con un volumen superior a 100 o 200 ml. Tambin se deben preparar tubos heparinizados o con citrato para evitar
la coagulacin de los lquidos inflamatorios y permitir el recuento celular y el anlisis de cristales adecuados, tubos simples para pruebas qumicas y tubos estriles para transportar el lquido hasta el laboratorio de microbiologa para su
cultivo. En las artrocentesis realizadas en busca de bacterias
y cristales, es posible que la cavidad de la aguja contenga
una pequea cantidad de lquido o de residuos, incluso aunque aparentemente no se haya obtenido lquido. Lo mejor,
en estas circunstancias, es tener a mano portaobjetos y cubreobjetos limpios para examinar las clulas al microscopio,
hacer una tincin de Gram y examinar los cristales. Es til
disponer de un hemostato para cambiar las jeringas despus
de la aspiracin con el fin de inyectar el corticoesteroide. El
tamao y la longitud de las agujas que se utilicen dependern del volumen de lquido que se prev extraer de acuerdo
con la articulacin que est afectada y del tamao de sta.
Por lo general, una aguja de 20 a 22 G ser suficiente para
aspirar la mayora de los derrames apreciables, pero en los
derrames voluminosos con grandes cantidades de residuos,
como los que se observan en las articulaciones spticas, a
veces se necesitan agujas de mayor calibre. En las articulaciones pequeas, se puede utilizar una aguja de 23 a 27 G, sobre
todo cuando no parece haber derrame y slo se piensa realizar una infiltracin teraputica. Una aguja de 3,8 cm de
largo es suficiente en prcticamente todos los casos, si bien
en algunas ocasiones una rodilla grande o una cadera requieren una aguja espinal de 7,7 cm.
PREPARACIN DEL CAMPO Y TCNICA
En todos los procedimientos hay que seguir una tcnica

asptica concebida con el fin de evitar la introduccin de las
bacterias de la piel dentro de la articulacin. Tras una exploracin minuciosa y una vez identificado el punto exacto
para realizar la artrocentesis, se marca dicho punto con el
extremo de un bolgrafo con la mina retrada. Hay que lim-
706
WISE
piar exhaustivamente la zona con uno o dos pases de yodo

seguido de alcohol. Estas precauciones bastan para reducir
al mnimo el riesgo de infeccin, hasta no ms de 1 por
10.000 en la mayora de los estudios, si bien se ha demostrado que un solo pase con isopropanol proporciona una proteccin semejante97. Un mdico con experiencia en la artrocentesis preferir, en la mayora de los casos, no utilizar un
anestsico tpico, pues el dolor no suele ser ms intenso
que el que se experimenta en una puncin venosa. Si el paciente est nervioso, o cuando se van a aspirar articulaciones pequeas que contienen una cantidad mnima de lquido, la anestesia tpica se consigue mediante un atomizador
de cloruro de etilo (por enfriamiento) o realizando un habn intradrmico ms infiltracin subcutnea con lidocana. La aplicacin de un spray refrigerante (cloruro de etilo)
puede hacerse despus de la preparacin asptica y no contamina el campo98. En los nios, sobre todo cuando se van a
infiltrar muchas articulaciones, a veces es necesario administrar una sedacin o una anestesia general para llevar a
cabo las infiltraciones de manera correcta y segura99. El
mdico debe utilizar guantes no estriles para evitar la contaminacin con el lquido sinovial o la sangre del paciente.
No es necesario utilizar paos y guantes estriles, pero no se
debe tocar con la mano enguantada el campo ya preparado.
A la articulacin se suele acceder con un ngulo de 90 con
respecto a la piel, despacio y con suavidad, y una vez que la
aguja haya alcanzado una profundidad de 1 a 2,5 cm (en
una articulacin grande) se aplica una presin negativa. Si
en su trayecto la aguja encuentra el obstculo de un hueso,
habr que retirarla un poco y reorientarla con un ngulo
ligeramente distinto. Cuando desde un principio se obtiene
lquido pero ste deja de salir, hay que avanzar o retraer ligeramente la aguja o rotarla por si estuviera bloqueada por
una estructura intraarticular o por tejido sinovial. Una vez
que se ha obtenido una cantidad suficiente de lquido, la
aguja se sujeta con un hemostato, se retira la jeringa y, si est
indicada la infiltracin, se inserta una nueva jeringa con el
corticoide inyectable. Despus de la infiltracin se retiran la
aguja y la jeringa y se aplica presin sobre el punto hasta
colocar un apsito. Si se va a examinar el lquido sinovial en
busca de cristales, hay que tener la precaucin de no volver
a colocar la aguja utilizada para la inyeccin del corticoide
en la jeringa que contiene el lquido sinovial, ya que la contaminacin del lquido con los cristales de corticoide dificultar la identificacin exacta de los cristales de urato y de
pirofosfato clcico.
INSTRUCCIONES Y CUIDADOS POSTERIORES
Despus del procedimiento, hay que recordar al paciente

que puede presentar una inflamacin intensa en las 24 a
48 horas siguientes a la infiltracin local de corticoesteroides. En caso de que el dolor, el enrojecimiento o la hinchazn empeoren despus de este tiempo, sean especialmente
intensos o se acompaan de fiebre, el paciente deber llamar para ser revaluado por la remota posibilidad de que se
haya producido una infeccin yatrgena. Tambin hay que
recordarle el riesgo de que semanas o meses despus aparezca una atrofia de partes blandas e hipopigmentacin,
especialmente cuando las estructuras infiltradas se encuentran prximas a la piel. Cuando se infiltran vainas tendinosas hay que evitar, durante varios das, las actividades intensas en las que intervengan los tendones involucrados.
Despus de una infiltracin intraarticular, en especial de

las articulaciones de carga, la actividad debe limitarse, pues
hay evidencia de que as se prolonga el efecto de los corticoesteroides inyectados. En una extensa serie publicada en
1995, McCarty y colaboradores13 siguieron una pauta que
abarcaba 3 semanas de inmovilizacin con frula para las
articulaciones del miembro superior y 6 semanas de marcha
con muletas para las articulaciones del miembro inferior, y
propusieron que el reposo despus de la infiltracin era
una medida importante para prolongar el efecto de aqulla.
Otros estudios retrospectivos y observaciones anecdticos
sugieren que el reposo estricto o la descarga despus de la
infiltracin aumentan la duracin del efecto100,31. Un
pequeo estudio controlado demostr que el reposo no
aporta ventaja alguna sobre la actividad habitual en cuanto
a evolucin a corto o a largo plazo101. Sin embargo, en un
estudio controlado y prospectivo con un mayor nmero de
pacientes se observ que el reposo estricto durante 24 horas
despus de la infiltracin de la rodilla en pacientes con
artritis reumatoide consegua una mejora ms prolongada
que en los pacientes en los que no se limit la actividad102.
La mayora de los mdicos aconsejan limitar la actividad
despus de una infiltracin con corticoesteroides, sobre
todo en las articulaciones de carga, pero sigue habiendo
opiniones muy variadas sobre la importancia relativa del
reposo despus de la infiltracin y no existe una pauta concreta de reposo que pueda ser considerada como un modelo de referencia entre los mdicos103.
Tcnicas por regiones de artrocentesis

REGIN CERVICAL
La mayor parte de las infiltraciones que se realizan en la regin de la columna cervical, el trapecio y la escpula se consideran inyecciones miofasciales o de puntos gatillo. El
punto de inyeccin se determina palpando la zona ms
dolorosa, y existen pocos puntos de referencia fidedignos
para localizar las estructuras anatmicas. Los msculos paracervicales y otras zonas dolorosas a la palpacin pueden
infiltrarse con una mezcla de 0,5 ml de corticoide ms de
0,5 a 2 ml de lidocana, utilizando para la inyeccin una
aguja de 22 a 25 G. En esta zona, a veces se infiltra lo suficientemente cerca de las articulaciones interapofisarias cervicales como para disminuir la inflamacin de la propia articulacin, mientras que en otras ocasiones es probable que
reduzca la inflamacin de los ligamentos, los tendones o las
bursas. La visualizacin bajo radioscopia permite infiltrar
de una manera ms precisa las articulaciones interapofisarias de la columna cervical66.
PARED ANTERIOR DEL TRAX
En la pared anterior del trax se observa, ocasionalmente,

una inflamacin de las articulaciones esternoclaviculares. De
estas articulaciones suele ser difcil extraer mucho lquido
con fines diagnsticos, pero en algunos pacientes se pueden
conseguir unas cuantas gotas para el anlisis microscpico y
el cultivo. El punto de aspiracin debera determinarse por
el punto de mxima tumefaccin prxima a la superficie. La
artrocentesis debe realizarse con cuidado, utilizando para
ello una aguja lo ms corta y pequea posible para no daar
las estructuras vasculares prximas, el pulmn o la va respi-
707
ratoria. En esta articulacin se puede inyectar una pequea

cantidad de corticoides (de 0,1 a 0,5 ml) siempre que la sospecha de infeccin sea baja. En el sndrome de Tietze se produce la inflamacin de una o ms de las uniones costocondrales anteriores, pero estas estructuras no contienen
lquido que pueda ser analizado y su infiltracin con
pequeas cantidades de corticoides y lidocana debe llevarse
a cabo con precaucin.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
La articulacin temporomandibular puede estar afectada

en los pacientes con artritis reumatoide, espondiloartropatas o artrosis, y su desarreglo interno es una fuente de molestias que a menudo tratan los cirujanos maxilofaciales104.
Esta articulacin se palpa como una depresin inmediatamente por debajo del arco cigomtico y entre 1 y 2 cm anterior al trago. La depresin suele ser ms fcil de palpar si el
paciente abre y cierra la boca. Despus de hacer una marca
sobre la zona, se inserta una aguja de 22 a 25 G perpendicular a la piel y en direccin ligeramente posterior y superior;
a continuacin se inyectan entre 0,1 y 0,25 mg de preparado de corticoide. Esta articulacin raramente contiene lquido suficiente para hacer una artrocentesis diagnstica.
HOMBRO
Las enfermedades generalizadas, los traumatismos y los sndromes por sobreuso pueden afectar a numerosas estructuras internas y alrededor del hombro, todas las cuales se pueden beneficiar de la infiltracin local con corticoides. Lo
ideal sera dirigir la infiltracin hacia una estructura anatmica especfica de acuerdo con los signos clnicos. Desde un
punto de vista prctico, sin embargo, la infiltracin en el
espacio glenohumeral o en la bolsa subacromial suele aliviar el dolor relacionado con otras estructuras prximas,
como los tendones del manguito de los rotadores o el
tendn bicipital.
Articulacin glenohumeral
FIGURA 47-1
Artrocentesis del hombro (glenohumeral): va
anterior. Con el hombro en rotacin externa, la aguja se inserta en un
punto inmediatamente medial a la cabeza del hmero y ligeramente inferior y lateral a la apfisis coracoides (marcada en negro), que se sita justo
por debajo del extremo lateral de la clavcula (marca negra superior). (Vase
Lmina a color 15.)
tremo lateral de la clavcula, inmediatamente medial a la

punta del acromion, y en ocasiones muestra algn grado de
tumefaccin de partes blandas o una prominencia sea
dependiendo del proceso patolgico subyacente. Para acceder a la articulacin se hace una marca sobre el surco y se
introduce una aguja de 22 a 25 G hasta un mximo de 2,5 cm.
Despus de un intento de obtener lquido, se inyectan entre
0,25 y 0,5 ml del preparado de corticoide.
Tendn del manguito de los rotadores
y bursa subacromial
A esta zona se accede con una aguja de 22 a 25 G y, habitualmente, de 3,8 cm de largo (Fig. 47-2). Sobre la cara lateral o
posterolateral del hombro, se palpa y se marca el surco formado entre el acromion y el hmero. La aguja se inserta en
este punto y se dirige en sentido medial sobre un plano horizontal, habitualmente hasta 2,5 a 3,8 cm. Rara vez se extrae
A la articulacin glenohumeral se puede acceder por una va

anterior o posterior. Para la va anterior, el paciente debe estar
sentado y con el hombro en rotacin externa (Fig. 47-1).
Se hace una marca inmediatamente medial a la cabeza del
hmero y ligeramente inferior y lateral a la apfisis coracoides. Se introduce una aguja de 20 a 22 G y de 3,8 cm del largo
en direccin posterior y ligeramente ascendente y lateral.
Para la va posterior, el brazo se mantiene junto a la pared
lateral del trax y se cruza el antebrazo sobre el pecho. Se
traza una marca a unos 5 cm por debajo del acromion. Hay
que sentir la entrada de la aguja en el espacio articular, pero
si se toca hueso ser necesario retirar la aguja y reorientarla
variando ligeramente el ngulo. Una vez que se ha accedido
a la articulacin, en caso de que haya lquido se aspira ste y
a continuacin se inyecta en el espacio articular 1 ml del preparado de corticoide, con o sin de 1 a 3 ml de lidocana.
Esta articulacin, al igual que la esternoclavicular, est constituida por fibrocartlago y es poco frecuente que contenga
lquido. La articulacin se palpa como un surco en el ex-
FIGURA 47-2
Infiltracin del tendn del manguito de los rotadores y de la bursa subacromial: va lateral. Sobre la cara lateral del
hombro, se palpa y se marca (con un punto) el surco entre el acromion
(marcado en negro) y el hmero. La aguja se inserta en ese punto y se dirige
en sentido medial en un plano horizontal. (Vase Lmina a color 16.)
708
WISE
lquido de este espacio. As pues, en la mayora de los casos,

esta infiltracin se hace sin aspiracin; se suele inyectar 1 ml
de preparado de corticoide ms de 1 a 3 ml de lidocana
para lograr una distribucin amplia del frmaco en la zona.
Tendn bicipital
La tendinitis bicipital se puede tratar mediante una infiltracin bien de la articulacin glenohumeral o bien de la propia vaina tendinosa. Para infiltrar el tendn, ste se palpa en
la corredera bicipital sobre la cara anterior del hombro;
suele ser doloroso y rodar bajo el dedo del examinador. Se
inserta en la vaina una aguja de 22 G y de 3,8 cm de largo, y
se inyecta directamente una porcin del preparado de corticoide y lidocana; a continuacin se inyecta en sentido superior e inferior siguiendo el trayecto del tendn, despus
de redirigir la aguja en uno y otro sentido. No obstante, la
decisin de infiltrar esta vaina tendinosa debe tomarse con
prudencia porque el riesgo de que el tendn se rompa en
esta zona es alto.
FIGURA 47-4
Infiltracin del epicndilo (codo de tenista). Con
el codo en flexin y pronacin, la aguja se inserta en la zona ms sensible
sobre el relieve seo de la cara anterolateral del hmero proximal a la
cabeza del radio (lnea negra). A continuacin se inyecta una mezcla de corticoesteroide y anestsico local en el tejido subcutneo de la insercin de
los msculos en el epicndilo. (Vase Lmina a color 18.)
CODO
Articulacin del codo

La mejor manera de acceder al codo es insertando la aguja
a travs de la zona de la cara lateral del codo, en la que se
puede palpar un abultamiento en caso de derrame articular
(Fig. 47-3). Esta zona se identifica mejor con el codo en flexin de 90. Se hace una marca inmediatamente por debajo del epicndilo en el surco proximal a la cabeza del radio
y por encima de olcranon. Despus de la preparacin se introduce una aguja de 20 a 22 G perpendicular a la piel hasta
una profundidad de, aproximadamente, 2,5 cm y se realiza
la aspiracin, seguida de la inyeccin si est indicada.
del epicndilo cuya palpacin es dolorosa. A continuacin

se inserta una aguja de 22 a 25 G y de 2,5 a 3,8 cm de largo
en un punto entre 1 y 2 cm distal a la marca, y se administran varias dosis pequeas de una mezcla de 0,5 ml de corticoide ms de 1 a 3 ml de lidocana, para lo cual se retira parcialmente la aguja y se reorienta dos o tres veces para volver
a inyectar. La infiltracin de esta zona suele depositar el corticoide en tejidos subcutneos muy prximos a la piel, por
lo que hay que informar al paciente de la posibilidad de que
se produzcan una atrofia subcutnea y alteraciones de la
pigmentacin semanas o meses despus de la infiltracin.
La epitrclea se infiltra de la misma manera, pero requiere
ms atencin para evitar inyectar accidentalmente el corticoide en la corredera cubital situada inmediatamente por
detrs del relieve seo de la epitrclea.
Bursa y ndulos del olcranon
FIGURA 47-3
Artrocentesis de codo. Con el codo en 90 de flexin, la aguja se inserta en el surco situado justo por debajo del epicndilo
(crculo negro) y la cabeza del radio (lnea negra) y se dirige paralela a la difisis del radio. (Vase Lmina a color 17.)
Epitrclea y epicndilo
En ambas estructuras son frecuentes los sndromes por sobreuso que afectan al origen de los grupos musculares del
antebrazo, en particular en el epicndilo, que es la zona de
inflamacin en el codo de tenista (Fig. 47-4). Con el codo
en flexin, se marca la zona de la superficie anterolateral
Esta zona se sita inmediatamente por debajo de la piel que

cubre el extremo del olcranon en la cara posterior del codo. Aqu es sencillo detectar el derrame, que aparece como
un cmulo delimitado de lquido que resulta fcil de evacuar y facilita la infiltracin. Para los trastornos no inflamatorios se utiliza una aguja de pequeo calibre (22-23 G),
pero para los derrames de la bolsa relacionados con la artritis reumatoide o con la gota suele ser necesaria una aguja
ms grande (20 G). Despus de la preparacin, la aguja se
inserta bajo la piel en la zona de lquido, fcilmente palpable, y se aspira la mayor cantidad posible de lquido. En los
procesos no infecciosos se puede inyectar en el espacio
entre 0,5 y 1 ml de corticoide. Los ndulos subcutneos de
esta zona, o de cualquier otro lugar del cuerpo, se aspiran
con fines diagnsticos, habitualmente para diferenciar los
ndulos reumatoideos de los tofos. Para ello se introduce
en el ndulo una aguja de 18 a 20 G y se gira, se retrae hasta
cerca de la superficie y se reinserta y se gira de nuevo, aplicando una presin negativa con la jeringa. Una vez extrado, el contenido de la jeringa se vaca sobre un portaobjetos
y con el microscopio se examina el contenido celular y los
cristales.
709
MUECA Y MANO
Articulacin radiocarpiana
La mueca es una articulacin compleja, pero la mayora
de los espacios intercapianos se comunican con la articulacin radiocarpiana, a la cual se accede a travs de una va
dorsal. Se traza una marca inmediatamente distal al radio y
cubital a la tabaquera anatmica (Fig. 47-5). Por lo general, una aguja de 22 a 25 G y de 1,3 a 2,5 cm de largo es suficiente. En ocasiones, se llega a evacuar de la mueca entre
3 y 5 ml de lquido, y si est indicado se puede hacer una infiltracin de 0,5 ml de corticoide.
FIGURA 47-6
Infiltracin para una tenosinovitis de de Quervain. La aguja se inserta siguiendo el curso de los tendones (lnea negra),
proximal a la articulacin trapeciometacarpiana (punto), en el lado radial
de la tabaquera anatmica. La direccin de la aguja es prcticamente pa ralela a la piel, ya sea en sentido proximal o en sentido distal. A medida que
avanza la aguja se inyecta una mezcla de corticoide y anestsico a lo largo
de la vaina del tendn y se observa el aumento del volumen a lo largo del
tendn. Hay que tener cuidado para evitar la inyeccin intratendinosa
del corticoide. (Vase Lmina a color 20.)
puede sentir un abultamiento palpable junto al tendn. Hay

que tener cuidado para evitar la infiltracin intratendinosa
del corticoide, para lo cual se desplazar ligeramente la aguja
en caso de notar resistencia a la inyeccin.
FIGURA 47-5
Artrocentesis de mueca (radiocarpiana). La aguja se inserta inmediatamente distal al radio (marcado en negro) en un punto
inmediatamente cubital a la tabaquera anatmica. Se dirige perpendicular
a la piel hasta obtener lquido o hasta una profundidad de 2,5 a 3,8 cm.
(Vase Lmina a color 19.)
Tendones dorsales de la mueca
Sndrome del tnel del carpo

La inflamacin con tumefaccin de los numerosos tendones flexores que ocupan el tnel del carpo puede dar lugar
a una compresin del nervio mediano, y una infiltracin en
esta zona tiene la capacidad de aliviar los sntomas al reducir dicha inflamacin (Fig. 47-7). Hay que hacer una marca
La inflamacin y la tumefaccin de las vainas de los tendones extensores de la cara dorsal de la mueca tienen muchas causas inflamatorias posibles, con mayor frecuencia la
artritis reumatoide, pero slo ocasionalmente son debidas a
artritis por depsito de cristales o a un proceso infeccioso.
Las zonas de tumefaccin estn bien delimitadas y prximas
a la superficie, y resulta fcil acceder a ellas introduciendo
la aguja con un ngulo de 30 a 45 y siguiendo el trayecto
del tendn inflamado. El lquido sale a menudo con facilidad, si bien en algunos pacientes, y en especial en aquellos
con artritis reumatoide, el tejido sinovial hiperplsico limita
la cantidad de lquido que se puede evacuar. Despus de la
aspiracin, y si est indicado, se inyecta una mezcla de 0,5 ml
de corticoesteroide ms de 0,5 a 1 ml de lidocana.
Tenosinovitis de de Quervain
Este frecuente sndrome por sobreuso de los tendones del
lado radial de la tabaquera anatmica a menudo mejora
con una infiltracin local de la vaina tendinosa. Despus de la
exploracin fsica, se marca la zona ms dolorosa a la palpacin a lo largo del trayecto del tendn y se inserta la aguja en
direccin prcticamente paralela a la piel en sentido proximal
o en sentido distal (Fig. 47-6). A medida que avanza la aguja,
se inyecta una mezcla de 0,5 ml de corticoide y de 0,5 a 2 ml de
lidocana a lo largo de la vaina del tendn; habitualmente se
FIGURA 47-7
Infiltracin para el sndrome del tnel carpiano.
Para empezar una infiltracin en esta zona, el mdico debe hacer una
marca en la cara palmar de la mueca junto a los tendones flexores, en el
lado cubital del tendn del palmar menor, y unos 2,5 cm proximal al pliegue cutneo palmar distal de la mueca (negro). La aguja de 22 a 26 G se
inserta con un ngulo de 30 a 45, y se dirige en sentido proximal o distal a
lo largo del trayecto del tendn. Hay que introducir la aguja entre 1,25 y
2,5 cm. Si se encuentra algn obstculo o si el paciente nota parestesias, se
retira la aguja y se modifica ligeramente su orientacin para evitar la infiltracin intratendinosa o del propio nervio mediano. (Vase Lmina a
color 21.)
710
WISE
en la cara palmar de la mueca junto a los tendones flexores, en el lado cubital del tendn del palmar menor y unos
2,5 cm proximal al pliegue cutneo palmar distal de la mueca105. La aguja de 22 a 26 G se introduce perpendicular a
la piel, o alternativamente con un ngulo de 30 a 45, y se
dirige en sentido proximal o distal a lo largo del trayecto del
tendn. Hay que insertar la aguja hasta una profundidad de
1,25 a 2,5 cm, e inyectar la zona con 0,5 ml de corticoide
ms de 0,5 a 1 ml de lidocana. Si se encuentra algn obstculo, o el paciente experimentaba anestesias, se retira la
aguja y se modifica ligeramente su orientacin para evitar
la infiltracin intratendinosa o del propio nervio mediano.
Gangliones
Las estructuras nodulares pequeas y a menudo duras conocidas como gangliones son frecuentes en las manos y las
muecas, y pueden aparecer en muchas otras zonas prximas a las articulaciones o a los tendones. Estas estructuras
suelen contener una sustancia gelatinosa y espesa que resulta difcil de aspirar. En los casos en los que el dolor, la disfuncin tendinosa o los sntomas de compresin nerviosa
son molestos para el paciente, se puede intentar la aspiracin por medio de una aguja de 18 a 20 G. Incluso cuando
no se obtiene lquido, la puncin consigue, en ocasiones,
que el contenido del ganglin desaparezca, de manera que
se alivian los sntomas. Con el fin de prevenir la reacumulacin del lquido, se puede inyectar una pequea cantidad
(de 0,2 a 0,5 ml) de corticoide con lidocana.
Articulacin trapeciometacarpiana
La artrocentesis de esta articulacin se consigue en muy
raras ocasiones y rara vez est indicada. Sin embargo, la
afectacin de la articulacin trapeciometacarpiana es muy
frecuente en la artrosis y puede ser una fuente de dolor
local que responde a la infiltracin (Fig. 47-8). El espacio articular est reducido y a menudo rodeado de ostefitos,
pero se puede acceder a l flexionando el pulgar sobre la
palma de la mano y haciendo una marca en la base del pri-
FIGURA 47-8
Infiltracin de la articulacin trapeciometacarpiana. Se comienza flexionando el pulgar sobre la palma y marcando la
base del primer metacarpiano distal a los tendones radiales de la tabaquera anatmica (negro). En esta marca se inserta una aguja de 22 a 25 G hasta
1,25-2,5 cm y alejndose de la arteria radial. A continuacin se puede inyectar entre 0,2 y 0,5 ml de corticoide. (Vase Lmina a color 22.)
mer metacarpiano por fuera del borde de la tabaquera

anatmica. A continuacin se inserta en esta marca una
aguja de 22 a 25 G y se introduce hasta una profundidad de
1,2 a 2,5 cm, alejndose de la arteria radial; se pueden inyectar entre 0,2 y 0,5 ml de corticoide.
Articulaciones metacarpofalngicas
e interfalngicas
La inflamacin de las articulaciones pequeas de las manos
suele causar una hinchazn de la sinovial en su cara dorsal.
En algunas ocasiones, estas articulaciones presentan un derrame suficiente como para poder obtener 1 o 2 gotas de
lquido para el anlisis de cristales, para el cultivo o para
ambas cosas. En la mayora de los casos, sin embargo, el objetivo de la artrocentesis es aliviar los sntomas, lo cual se
consigue inyectando de 0,1 a 0,2 ml de corticoide con o sin
un anestsico local. Se inserta una aguja de 24 a 27 G y de
1,25 a 2,5 cm de largo a ambos lados de una marca realizada
en la interlnea articular, inmediatamente por debajo del
aparato extensor. Para aumentar la probabilidad de acceder
al propio espacio articular, algunos mdicos prefieren colocar la articulacin en una discreta flexin.
Tenosinovitis de los flexores (dedos en gatillo)
En este trastorno, el proceso patolgico afecta, por lo general, al tendn flexor a la altura de la articulacin metacarpofalngica. Habitualmente, se palpa aqu una tumefaccin
delimitada que se desplaza con la vaina tendinosa. Despus
de marcar esta zona, se introduce una aguja de 22 a 27 G
con un ngulo de 30 a 45, y se dirige en sentido proximal
o distal a lo largo del trayecto del tendn. La aguja debe penetrar hasta 1,2 cm de profundidad, y se inyectan 0,5 ml corticoides y 0,5 ml de lidocana. Al igual que en la infiltracin
de otras vainas tendinosas, la ausencia de resistencia a la inyeccin indica que la aguja est bien colocada.
REGIN LUMBOSACRA
En la mayora de los pacientes, el dolor lumbar es difcil de

explicar desde el punto de vista anatmico. Sin embargo,
muchos de los pacientes que sufren dolor lumbar presentan
zonas dolorosas a la palpacin profunda, sobre todo en la
superficie presacra y en los msculos paravertebrales. Al
igual que ocurre en la regin cervical, la mayor parte de las
infiltraciones en esta regin se aplica a estructuras miofasciales o puntos gatillo. Para identificar el punto de infiltracin se buscan las zonas ms dolorosas a la palpacin,
pues existen pocos puntos de referencia fidedignos para
localizar las estructuras anatmicas. Con una aguja de 22 a
25 G se inyecta una combinacin de 0,5 a 1 ml corticoesteroide y de 0,5 a 2 ml de lidocana en los msculos paravertebrales o en otros puntos dolorosos. En esta zona es probable que
algunas de las infiltraciones se realicen lo suficientemente
prximas a las articulaciones interapofisarias lumbares o a la
porcin superior de las articulaciones sacroilacas como para
reducir la inflamacin en dichas estructuras, mientras que
otras, probablemente, actuarn sobre ligamentos, tendones
o bursas. Para infiltrar con precisin las articulaciones interapofisarias lumbares o las articulaciones sacroilacas hace
falta un control radiolgico mediante radioscopia, tomografa computarizada o resonancia magntica17,19,62,63.
CINTURA PLVICA
Bursitis isquiogltea
La bursa sobre la tuberosidad isquitica se identifica mediante palpacin directa en el glteo con el paciente tumbado
sobre el lado contrario y con las rodillas completamente flexionadas. La prominencia es ms fcil de palpar si se desplazan los msculos glteos. Despus de marcar la zona dolorosa sobre la prominencia sea, se inserta una aguja de 7,7 cm
horizontalmente hasta el hueso y se introduce 1 ml de corticoesteroide ms de 1 a 2 ml de lidocana. Hay que tener la
precaucin de evitar medialmente la escotadura citica.
Sndrome de dolor trocantreo (bursitis)
Este sndrome doloroso, muy frecuente, se diagnostica por
los signos fsicos de movilidad normal en la cadera y una zona dolorosa a la palpacin en la regin del trocnter mayor,
donde se insertan los msculos glteos (Fig. 47-9). Esta
zona es fcil de infiltrar una vez marcado el lugar doloroso
con el paciente tumbado sobre el lado contrario. Se inserta
una aguja de 2,5 a 7,7 cm de largo perpendicular a la piel
que recubre la prominencia sea, y se inyecta 1 ml de corticoesteroide ms de 2 a 4 ml de anestsico local.
711
Para realizar una artrocentesis sin control radioscpico

debe utilizarse una aguja de 20 G y de 7,7 cm de largo. Para la
va anterior, el paciente se colocar en decbito supino con
la cadera en extensin completa y rotacin externa. Se hace
una marca 2 a 3 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior y de 2 a 3 cm lateral al pulso femoral. La aguja se inserta
con un ngulo de 60 y se dirige en sentido posterior y medial
hasta tocar hueso. A continuacin se retira un poco y se intenta aspirar lquido. Despus de esto, si est indicado, se inyecta 1 ml de corticoesteroide con lidocana. Para la va lateral
(Fig. 47-10), el paciente se coloca en decbito supino con las
caderas en rotacin interna, las rodillas separadas y los dedos
de los pies juntos. Se traza una marca inmediatamente anterior al trocnter mayor y se inserta la aguja, dirigindola en
sentido medial y ligeramente ceflico hacia un punto situado
ligeramente por debajo del centro del ligamento inguinal.
A menudo, se percibe la entrada de la aguja en la articulacin, y en ese momento se puede intentar la aspiracin.
FIGURA 47-10
Artrocentesis de cadera: va lateral. Con la cadera en rotacin interna, la aguja se inserta inmediatamente anterior al
trocnter mayor (negro) y se dirige hacia un punto situado ligeramente por
debajo del ligamento inguinal (se ha marcado la espina ilaca anterosuperior como referencia). Como se indica en el texto, la precisin de cualquiera de los accesos a la cadera es escasa y, si esta va no logra extraer fcilmente el lquido sinovial, ser necesario un control radiolgico. (Vase
Lmina a color 24.)
FIGURA 47-9
Infiltracin para el sndrome de dolor trocantreo. Esta zona es fcil de infiltrar despus de marcar el rea dolorosa sobre
la cara lateral de la cadera con el paciente tumbado sobre el lado opuesto.
Se inserta una aguja de 2,5 a 7,7 cm, perpendicular a la piel que cubre la
prominencia sea, y se inyecta una mezcla de 1 ml de corticoesteroide ms
de 2 a 4 ml de anestsico local. (Se ha marcado la espina ilaca anterosuperior como referencia.) (Vase Lmina a color 23.)
Articulacin coxofemoral
La cadera es una articulacin difcil de aspirar y de infiltrar,
y son contadas las ocasiones en las que se consigue extraer
lquido sinovial de ella. Existen dos posibles vas de acceso, la
anterior y la lateral, pero ambas tienen una precisin variable. En un estudio reciente, llevado a cabo en cadveres, se
observ que el ndice de colocacin correcta de la aguja slo
alcanzaba el 60% con la va anterior y el 80% con la va lateral, y que en la va anterior era frecuente situar la aguja en la
vecindad del nervio femoral106. As pues, en aquellas circunstancias en las que el anlisis del lquido sinovial resulta
esencial para el tratamiento del paciente, en especial cuando se sospecha una infeccin, el lquido para cultivo y otros
estudios debe obtenerse bajo control radioscpico.
RODILLA
Articulacin femorotibial
La rodilla es la articulacin de ms fcil acceso para la artrocentesis. Por lo tanto, es la articulacin en la que con mayor
frecuencia se aspira el lquido sinovial con fines diagnsticos. La artrocentesis de rodilla puede llevarse a cabo con el
paciente en decbito supino o sentado, y desde la cara lateral, medial o anterior de la articulacin. Por lo general, se
considera que la posicin que ms facilita esta tcnica es el
decbito supino con la rodilla prcticamente en extensin
completa. Se hace una marca inmediatamente posterior a la
porcin medial o lateral de la rtula, en el surco que queda
por detrs de sta, donde en caso de que haya un derrame
articular la exploracin fsica detecta un abultamiento o
una oleada de lquido (Figs. 47-11 y 47-12). Se introduce
una aguja de 18 a 22 G en direccin posterior y ligeramente
inferior y hasta una profundidad de 1,5 a 3,5 cm hacia el
espacio articular, donde ya se puede aspirar el lquido. Algu-
712
WISE
bien a travs de la rodilla o bien directamente a travs de la

bolsa suprarrotuliana. Cuando hay un derrame articular voluminoso, la compresin de la zona suprarrotuliana permite extraer mayor cantidad de lquido del espacio femorotibial. En otros pacientes se forma un quiste poplteo en la
cara posterior de la rodilla, y a menudo se observa una fuga
de lquido desde la articulacin a travs de una vlvula de
presin109. Este quiste puede ser difcil de evacuar debido a
su localizacin y a que carece de lmites definidos. Afortunadamente, la infiltracin de corticoesteroides en el espacio
articular a menudo consigue que el medicamento pase hacia el quiste y ejerza all su efecto teraputico.
Sndromes de dolor de rodilla de origen periarticular
FIGURA 47-11
Artrocentesis de rodilla: va medial. Con el paciente en decbito supino, se hace una marca en el surco (o donde el lquido produzca un abultamiento) por detrs de la porcin medial de la rtula
(negro), aproximadamente en la lnea media. La aguja se introduce 3,5 cm
o ms hasta obtener lquido (se ha marcado el tendn rotuliano como referencia). (Vase Lmina a color 25.)
El dolor asociado a la bolsa anserina, situada sobre la parte

medial de la tibia inmediatamente por debajo de la interlnea articular, se puede tratar con una infiltracin en esta
zona. Otros pacientes presentan una zona delimitada de
dolor a la palpacin de partes blandas sobre la interlnea
articular en los cndilos medial y lateral, a menudo atribuido a una inflamacin de la banda iliotibial (lateral) o de
una plica infrarrotuliana (medial). En cada uno de estos
trastornos hay que marcar la zona sensible a la palpacin e
introducir hasta el hueso una aguja de 22 G, retirarla un
poco e inyectar 0,5 ml de corticoides ms de 1 a 3 ml de
anestsico local. La bursitis prerrotuliana puede dar lugar a
una tumefaccin de partes blandas por delante de la rtula
que debe diferenciarse del derrame articular. Al igual que
en la bursitis del codo, la bursa prerrotuliana se evacua directamente en el punto de mxima hinchazn y, si est indicado, se infiltra 0,5 ml de corticoesteroide.
TOBILLO Y PIE
Articulacin tibioastragalina
FIGURA 47-12
Artrocentesis de rodilla: va lateral. Con el
paciente en decbito supino, se hace una marca en el surco (o donde
el lquido produzca un abultamiento) por detrs de la porcin lateral de la
rtula (negro), aproximadamente en la lnea media. La aguja se introduce
3,5 cm o ms hasta obtener lquido (se ha marcado el tendn rotuliano
como referencia). (Vase Lmina a color 26.)
nos mdicos prefieren el acceso lateral porque esta va permite a menudo extraer mayor cantidad de lquido107. En los
pacientes con artritis reumatoide o con artritis sptica,
los residuos sinoviales o el tejido sinovial hiperplsico pueden obstruir la aguja, de manera que ser necesario girarla
para facilitar la aspiracin. En algunos casos, es posible hacer
la artrocentesis y la infiltracin con el paciente sentado
con la rodilla flexionada. Se hace una marca inmediatamente por debajo del borde distal de la rtula en el surco formado a cada lado del tendn infrarrotuliano. En un estudio reciente se demostr que la va mediorrotuliana lateral era
ms precisa que las vas anteromedial o anterolateral realizadas en sedestacin108. Algunos pacientes presentan una
distensin con lquido de la bolsa suprarrotuliana. Este espacio es una prolongacin del espacio articular de la rodilla, de manera que el lquido de esta zona se puede evacuar
Esta articulacin se evacua mejor con el paciente en decbito supino y con el pie formando un ngulo recto con la
pierna (Fig. 47-13). Se hace una marca inmediatamente
medial al tendn del tibial anterior y lateral al malolo in-
FIGURA 47-13
Artrocentesis de tobillo: va anterior (articulacin tibioastragalina). Con el tobillo en ngulo recto con respecto a la
pierna, la aguja se inserta en un punto inmediatamente lateral al malolo
interno (negro) e inmediatamente medial al tendn del tibial anterior.
A continuacin se dirige en sentido posterior, perpendicular a la difisis
de la tibia. (Vase Lmina a color 27.)
713
terno y se introduce una aguja de 20 a 22 G y 3,8 cm en sentido posterior. Al espacio articular se debe acceder sin tocar
hueso. En caso de notarse una resistencia y no obtener lquido, habr que retirar la aguja hasta cerca de la superficie
y modificar levemente su orientacin al tiempo que se aspira para extraer lquido. Despus de la aspiracin se infiltra
0,5 ml de corticoide, con o sin lidocana.
tratamiento ptimo del problema. Se hace una marca en la

piel inmediatamente inferior y posterior al malolo interno.
Las vainas tendinosas de esta zona se infiltran con una aguja
de 22 a 24 G con 0,5 ml de corticoide y de 0,5 a 1 ml de lidocana. Hay que tener cuidado para no infiltrar el nervio.
Articulacin subastragalina
En la fascitis plantar, la palpacin a lo largo de la fascia plantar y sobre su insercin en el calcneo suele ser dolorosa.
Esta zona se infiltra con una aguja de 22 a 25 G y de 3,8 cm
de largo, que se introduce desde la parte lateral o medial del taln y se dirige a travs de los tejidos de la almohadilla del taln hacia la zona dolorosa. A continuacin se
inyecta 0,5 ml de corticoesteroide con de 0,5 a 1 ml de lidocana. En esta zona se deben evitar las infiltraciones repetidas, debido al riesgo de rotura de la fascia plantar79,80.
El derrame de esta articulacin se detecta habitualmente

por una hinchazn bajo el malolo externo. Se hace una
marca inmediatamente por debajo de la punta del malolo
lateral, generalmente sobre la regin tumefacta. Se introduce una aguja de 20 a 22 G perpendicular a la piel y se aspira a medida que la aguja avanza (Fig. 47-14). Si no se obtiene lquido se puede retirar parcialmente la aguja y volver a
introducirla. Despus de la evacuacin, y si est indicado, se
infiltra 0,5 ml de corticoide.
Fascia plantar
Articulaciones metatarsofalngicas
Para la artrocentesis y la infiltracin de las articulaciones
pequeas de los dedos del pie se sigue una tcnica parecida
a la empleada para las articulaciones pequeas de la mano.
La primera articulacin metatarsofalngica (MTP) tiene un
inters especial porque se afecta con mucha frecuencia en la
gota. La artrocentesis de esta articulacin est indicada en los
pacientes con antecedentes que hacen sospechar una gota
incluso en el perodo intercrtico, y a veces consigue suficiente lquido como para confirmar el diagnstico de gota
mediante el examen microscpico. Se hace una marca en la
cara medial de la interlnea articular, se inserta una aguja de
22 a 25 G y se aspira. Hay que tener la precaucin de exprimir la escasa cantidad de lquido que a menudo se encuentra
dentro de la aguja sobre un portaobjetos para el microscopio. La infiltracin teraputica de estas articulaciones se realiza, habitualmente, con de 0,1 a 0,25 ml de corticoesteroide.
FIGURA 47-14
Artrocentesis de tobillo: va lateral (articulacin
subastragalina). La aguja se inserta en el surco inmediatamente inferior
al extremo del malolo lateral (negro) y se dirige perpendicularmente. Si
hay lquido en esta articulacin, a menudo se palpa fcilmente un abultamiento. (Vase Lmina a color 28.)
Neuroma interdigital
Este sndrome produce dolor en el pie entre las cabezas de
los metatarsianos, habitualmente entre los dedos segundo y
tercero y tercero y cuarto (Fig. 47-15). La infiltracin de este
rea del tendn de Aquiles

Por regla general, en la zona alrededor de la insercin del
tendn de Aquiles sobre el calcneo no se debe introducir
una aguja. No obstante, algunos pacientes presentan tumefaccin en la bursa aqulea subcutnea, situada entre la piel
y el tendn, o en la bursa retrocalcnea, entre el tendn y el
calcneo. En ambos casos, es posible aspirar la zona para
analizar el lquido, accediendo a la bolsa ms profunda a
travs de una va medial o lateral para no introducir la aguja
a travs del tendn. Son pocos los pacientes en los que est
indicado infiltrar estas zonas o la propia vaina del tendn de
Aquiles con de 0,25 a 0,5 ml de corticoide ms lidocana.
Como se coment anteriormente, cualquier infiltracin
aqu debe hacerse con un cuidado exquisito para evitar la
inyeccin intratendinosa, debido al riesgo y a las posibles
consecuencias de su rotura.
FIGURA 47-15
Infiltracin para el neuroma interdigital (de
Morton). Es ms fcil acceder a la zona por la cara dorsal, habitualmente
entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos. Se marca el rea dolorosa, se inserta la aguja hasta una profundidad de 1,2 a 2,5 cm y se inyecta
un corticoesteroide ms un anestsico. (Vase Lmina a color 29.)
Sndrome del tnel del tarso

Este trastorno infrecuente a veces responde a la infiltracin
local con corticoides, pero todava no se ha identificado el
714
WISE
espacio disminuye la inflamacin y alivia los sntomas de

compresin nerviosa entre las cabezas de los metatarsianos.
Esta infiltracin resulta ms fcil desde la cara dorsal del
pie. Se marca la zona dolorosa a la palpacin, se inserta una
aguja de 22 a 27 G hasta una profundidad de 1,25 a 2,5 cm y
se inyecta entre 0,25 y 0,5 ml de corticoesteroide ms un volumen equivalente de anestsico.
Tendencias actuales y futuras
de la artrocentesis y la infiltracin articular
En los ltimos aos, el control ecogrfico como mtodo

para mejorar la precisin de la colocacin de la aguja para
la artrocentesis y la infiltracin teraputica de corticoesteroides en las articulaciones y las vainas tendinosas ha sido
objeto de numerosos estudios, principalmente en Europa110,111. En un estudio comparativo reciente se observ que
el control ecogrfico aumenta la capacidad de obtener lquido sinovial de las articulaciones hasta el 97% de los pacientes, frente al 32% cuando se aplican las tcnicas clsicas
sin ecografa112. La ecografa se puede utilizar para tener la
zona a aspirar marcada en el ecgrafo o para hacer un control ecogrfico simultneo a la insercin de la aguja en una
articulacin o en una vaina tendinosa. Esto ltimo es especialmente til en zonas difciles de valorar, pero es ms engorroso y requiere que algunos componentes del ecgrafo y el gel utilizado sean estriles. Los inconvenientes del
coste y del tiempo que necesita la ecografa probablemente
limitarn su uso generalizado en el mbito clnico de la reumatologa, pero este mtodo puede mejorar el desenlace en
aquellos pacientes con dolor asociado a estructuras periarticulares de difcil acceso.
El lavado articular con un gran volumen de solucin salina en la artrosis ha sido un asunto polmico entre 1992 y
2002. Basndose en la observacin de que algunos pacientes sometidos a artroscopia parecan mejorar gracias al lavado que acompaa a la intervencin quirrgica, en algunos
estudios ulteriores se sugiri que la irrigacin articular era
mejor que el tratamiento mdico y semejante a la infiltracin con corticoesteroides35,113,114. Sin embargo, en un estudio reciente en el que se utiliz como comparacin una
irrigacin simulada no se encontraron ventajas en los
pacientes que recibieron un lavado profuso, lo que indicaba que la mayor parte de la respuesta anteriormente mencionada estaba en relacin con el efecto placebo115.
Los avances conseguidos en los ltimos aos en cuanto al
conocimiento de los procesos biolgicos que subyacen a la
artritis reumatoide y la artrosis han avivado la esperanza de
que la terapia intrasinovial con sustancias biolgicas llegue
a ocupar un lugar en el tratamiento de diversos tipos de artritis. Estas sustancias podran ser inhibidores de la inflamacin y de la destruccin del hueso (p. ej., antagonista del receptor de la interleucina-1, interleucina-4, inhibidores del
factor de necrosis tumoral, bisfosfonatos) o estimuladores
del crecimiento del cartlago (p. ej., factor de crecimiento
tipo insulina, factor transformador de crecimiento-)116. La
capacidad de transferir genes a los sinoviocitos in vivo y ex
vivo ha hecho suponer que el suministro de genes directamente a las articulaciones podra disminuir la inflamacin y
la degradacin del cartlago, tanto en la artritis reumatoide
como en la artrosis117,118. En la ltima dcada se intentaron
identificar vectores vricos capaces de suministrar los genes
directamente a las clulas sinoviales119,120. Se han diseado

numerosas estrategias para seguir investigando la opcin de
la terapia gnica intrasinovial para la artritis reumatoide, la
artrosis y otras artropatas121-124. La importancia de tales tratamientos depender, sobre todo, de la posibilidad de encontrar vectores inocuos y eficaces que puedan transferir
un material gentico que persista en los tejidos sinoviales
durante un tiempo prolongado con un coste razonable.
1. Committee on Rheumatology Care: Benchmarks in Rheumatology
Practice. Data from the 1999 American College of Rheumatology
Economic Survey. Atlanta, American College of Rheumatology, 1999.
2. Nelson RL, McCaffrey LA, Nobrega FT, et al: Altering residency
curriculum in response to a changing practice environment: use
of the Mayo internal medicine residency alumni survey. Mayo
Clin Proc 65:809-817, 1990.
3. Pemberton R: Arthritis and Rheumatoid Conditions: Their Nature
and Treatment. Philadelphia, Lea and Febiger, 1935.
4. Ropes MW, Bauer W: Synovial Fluid Changes in Joint Disease.
Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1953.
5. Woolf AEM: A surgical method of relief for intractable pain in osteoarthritis of the knee. Br J Rheumatol 1:97-108, 1938.
6. Waugh WG: Mono-articular osteo-arthritis of the hip: treatment
by acid injection. Brit Med J 1:873-874, 1945.
7. Comroe BI: Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia, Lea
and Febiger, 1949.
8. Hollander JL: Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints: comparative effects of and use of hydrocortisone as a local
antiarthritic agent. JAMA 147:1629, 1951.
9. Hollander JL: Local anti-rheumatic effectiveness of higher esters and analogues of hydrocortisone. Ann Rheum Dis 13:297, 1954.
10. Hollander JL: Intrasynovial corticosteroid therapy: a decade of
use. Bull Rheum Dis 11:239-240, 1961.
11. Hollander JL: Intrasynovial corticosteroid therapy in arthritis.
Md State Med J 19:62-66, 1970.
12. McCarty DJ: Treatment of rheumatoid joint inflammation
with triamcinolone hexacetonide. Arthritis Rheum 15:157-173,
1972.
13. McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C: Treatment of
rheumatoid joint inflammation with intrasynovial triamcinolone
hexacetonide. J Rheumatol 22:1631-1635, 1995.
14. Weitoft T, Uddenfeldt P: Importance of synovial fluid aspiration
when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis
59:233-235, 2000.
15. Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, Pascual E: Treatment of
acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 26:2285-2286, 1999.
16. Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, et al: Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis
Rheum 44:1177-83, 2001.
17. Braun J, Bollow M, Seyrekbasan F, et al: Computed tomography
guided corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients
with spondyloarthropathy with sacroiliitis: clinical outcome and
followup by dynamic magnetic resonance imaging. J Rheumatol
23:659-664, 1996.
18. Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, et al: Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a
double-blind study. Br J Rheumatol 35:767-770, 1996.
19. Gunaydin I, Pereira PL, Daikeler T, et al: Magnetic resonance
imaging guided corticosteroid injection of the sacroiliac joints in
patients with therapy resistant spondyloarthropathy: a pilot study.
J Rheumatol 27:424-428, 2000.
20. Hanly JG, Mitchell M, MacMillan L, et al: Efficacy of sacroiliac
corticosteroid injections in patients with inflammatory spondyloarthropathy: results of a 6 month controlled study. J Rheumatol
27:719-722, 2000.
21. Allen RC, Gross KR, Laxer RM, et al: Intraarticular triamcinolone
hexacetonide in the management of chronic arthritis in children. Arthritis Rheum 29:997-1001, 1986.

22. Sparling M, Malleson P, Wood B, Petty R: Radiographic followup
of joints injected with triamcinolone hexacetonide for the management of childhood arthritis. Arthritis Rheum 33:821-826, 1990.
23. Ravelli A, Manzoni SM, Viola S, et al: Factors affecting the efficacy of intraarticular corticosteroid injection of knees in juvenile
idiopathic arthritis. J Rheumatol 28:2100-2102, 2001.
24. Padeh S, Passwell JH: Intraarticular corticosteroid injection in
the management of children with chronic arthritis. Arthritis
Rheum 41:1210-1214, 1998.
25. Breit W, Frosch M, Meyer U, et al: A subgroup-specific evaluation
of the efficacy of intraarticular triamcinolone hexacetonide in juvenile chronic arthritis. J Rheumatol 27:2696-2702, 2000.
26. Sherry DD, Stein LD, Reed AM, et al: Prevention of leg length
discrepancy in young children with pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis by treatment with intraarticular steroids. Arthritis Rheum 42:2330-2334, 1999.
27. Neidel J, Boehnke M, Kuster RM: The efficacy and safety of intraarticular corticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 46:1620-1628, 2002.
28. Creamer P: Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 11:417-421, 1999.
29. Towheed TE, Hochberg MC: A systematic review of randomized
controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of
the knee, with an emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 26:755-770, 1997.
30. Miller JH, White J, Nortan TH: The value of intra-articular corticosteroids for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br 40:
636, 1958.
31. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, et al: Intra-articular
steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 19:212-217, 1980.
32. Friedman DM, Moore ME: The efficacy of intraarticular steroids in
osteoarthritis: a double-blind study. J Rheumatol 7:850-856, 1980.
33. Jones A, Doherty M: Intra-articular corticosteroids are effective
in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response.
Ann Rheum Dis 55:829-832, 1996.
34. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD: Intra-articular triamcinolone
hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 54:379-381, 1995.
35. Ravaud P, Moulinier L, Giraudeau B, et al: Effects of joint lavage
and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee:
results of a multicenter, randomized, controlled trial. Arthritis
Rheum 42:475-482, 1999.
36. Raynauld JP: Clinical trials: impact of intraarticular steroid injections on the progression of knee osteoarthritis. Osteoarthritis
Cartilage 7:348-349, 1999.
37. Plant MJ, Borg AA, Dziedzic K, et al: Radiographic patterns and
response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis 56:476480, 1997.
38. Margules KR: Fluoroscopically directed steroid instillation in the
treatment of hip osteoarthritis: safety and efficacy in 510 cases.
Arthritis Rheum 44:2449-2450, 2455-2456, 2001.
39. Shupak R, Teitel J, Garvey MB, Freedman J: Intraarticular methylprednisolone therapy in hemophilic arthropathy. Am J Hematol 27:26-29, 1988.
40. Felson DT, Anderson JJ: Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis: hope, hype, and hard truths. Arch Intern Med 162:245247, 2002.
41. Kim PS: Role of injection therapy: review of indications for trigger point injections, regional blocks, facet joint injections, and
intra-articular injections. Curr Opin Rheumatol 14:52-57, 2002.
42. Cummings TM, White AR: Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch
Phys Med Rehabil 82:986-992, 2001.
43. Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A: Systematic review of
randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ
316:354-360, 1998.
44. van der Windt DA, Koes BW, Deville W, et al: Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. Br Med
J 317:1292-1296, 1998.
45. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, et al: Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for
treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. Br
Med J 319:964-968, 1999.
46. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, et al: Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 359:657-662, 2002.
715
47. Shbeeb MI, ODuffy JD, Michet CJ Jr, et al: Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol 23:2104-2106, 1996.
48. Larsson LG, Baum J: The syndrome of anserina bursitis: an overlooked diagnosis. Arthritis Rheum 28:1062-1065, 1985.
49. Green DP: Diagnostic and therapeutic value of carpal tunnel injection. J Hand Surg [Am] 9:850-854, 1984.
50. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M: Injection of methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double
blind trial. Br Med J 319:884-886, 1999.
51. Neustadt DH: Local corticosteroid injection therapy in soft tissue
rheumatic conditions of the hand and wrist. Arthritis Rheum 34:
923-926, 1991.
52. Anderson BC, Manthey R, Brouns MC: Treatment of De Quervains
tenosynovitis with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arthritis Rheum 34:793-798, 1991.
53. Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW: De Quervains disease: surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg [Am] 15:83-87,
1990.
54. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA: Treatment of de Quervains disease: role of conservative management. J Hand Surg [Br] 26:
258-260, 2001.
55. Avci S, Yilmaz C, Sayli U: Comparison of nonsurgical treatment
measures for de Quervains disease of pregnancy and lactation.
J Hand Surg [Am] 27:322-324, 2002.
56. Marks MR, Gunther SF: Efficacy of cortisone injection in treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg [Am] 14:722727, 1989.
57. Fauno P, Andersen HJ, Simonsen O: A long-term follow-up of the
effect of repeated corticosteroid injections for stenosing tenovaginitis. J Hand Surg [Br] 14:242-243, 1989.
58. Lapidus PW, Guidotti FP: Report on the treatment of one hundred and two ganglions. Bull Hosp Joint Dis 28:50-57, 1967.
59. Kaplan PE, Kernahan WT Jr: Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg Am 63:9699, 1981.
60. Strong G, Thomas PS: Conservative treatment of Mortons neuroma. Orthop Rev 16:343-345, 1987.
61. Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J: Steroid injection for
heel pain: evidence of short-term effectivenessa randomized
controlled trial. Rheumatology (Oxford) 38:974-977, 1999.
62. Marks RC, Houston T, Thulbourne T: Facet joint injection and
facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with
chronic low back pain. Pain 49:325-328, 1992.
63. Lilius G, Harilainen A, Laasonen EM, Myllynen P: Chronic unilateral low-back pain: predictors of outcome of facet joint injections. Spine 15:780-782, 1990.
64. Nelemans PJ, deBie RA, deVet HC, Sturmans F: Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Spine 26:501515, 2001.
65. Carette S, Marcoux S, Truchon R, et al: A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain.
N Engl J Med 325:1002-1007, 1991.
66. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N: Lack of effect of intraarticular corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints. N Engl J Med 330:1047-1050, 1994.
67. Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, et al: Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint
in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain
in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 20:5254, 2002.
68. Blyth T, Hunter JA, Stirling A: Pain relief in the rheumatoid knee
after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide.
Br J Rheumatol 33:461-463, 1994.
69. Brandt K, Smith G, Simon L: Review: intraarticular injection of
hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis: what is the evidence? Arthritis Rheum 43:1192-1203, 2000.
70. Petrella RJ, DiSilvestro MD, Hildebrand C: Effects of hyaluronate
sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the
knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial. Arch Intern Med 162:292-298, 2002.
71. Thumboo J, ODuffy JD: A prospective study of the safety of joint
and soft tissue aspirations and injections in patients taking warfarin sodium. Arthritis Rheum 41:736-739, 1998.
72. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL: Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum
10:231-254, 1981.
716
WISE
73. Ostensson A, Geborek P: Septic arthritis as a non-surgical complication in rheumatoid arthritis: relation to disease severity and
therapy. Br J Rheumatol 30:35-38, 1991.
74. Glaser DL, Schildhorn JC, Bartolozzi AR, et al: Do you really
know what is on the tip of your needle? The inadvertent introduction of skin into the joint (Abstract). Arthritis Rheum 43:
S149, 2000.
75. McCarty DJ, Hogan JM: Inflammatory reaction after intrasynovial
injection of microcrystalline adrenocorticosteroid esters. Arthritis
Rheum 7:359, 1964.
76. Sweetnam R: Corticosteroid arthropathy and tendon rupture.
J Bone Joint Surg Br 51:397-398, 1969.
77. Gottlieb NL, Riskin WG: Complications of local corticosteroid
injections. JAMA 243:1547-1548, 1980.
78. Gray RG, Kiem IM, Gottlieb NL: Intratendon sheath corticosteroid treatment of rheumatoid arthritis-associated and idiopathic
hand flexor tenosynovitis. Arthritis Rheum 21:92-96, 1978.
79. Sellman JR: Plantar fascia rupture associated with corticosteroid
injection. Foot Ankle Int 15:376-381, 1994.
80. Acevedo JI, Beskin JL: Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int 19:91-97, 1998.
81. Koehler BE, Urowitz MB, Killinger DW: The systemic effects of
intra-articular corticosteroid. J Rheumatol 1:117-125, 1974.
82. Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic G, et al: Reduction of
cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 99:370-373, 1995.
83. Emkey RD, Lindsay R, Lyssy J, et al: The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis.
84. Chandler G, Wright V: Deleterious effect of intra-articular hydrocortisone. Lancet 2:661, 1958.
85. Alarcon-Segovia D, Ward LE: Marked destructive changes occurring in osteoarthric finger joints after intra-articular injection of
corticosteroids. Arthritis Rheum 9:443-463, 1966.
86. Bentley G, Goodfellow JW: Disorganisation of the knees following intra-articular hydrocortisone injections. J Bone Joint Surg Br
51:498-502, 1969.
87. Mankin HJ, Conger KA: The acute effects of intra-articular hydrocortisone on articular cartilage in rabbits. J Bone Joint Surg
Am 48:1383-1388, 1966.
88. Behrens F, Shepard N, Mitchell N: Alterations of rabbit articular
cartilage by intra-articular injections of glucocorticoids. J Bone
Joint Surg Am 57:70-76, 1975.
89. Moskowitz RW, Davis W, Sammarco J, et al: Experimentally induced corticosteroid arthropathy. Arthritis Rheum 13:236-243, 1970.
90. Gibson T, Burry HC, Poswillo D, Glass J: Effect of intra-articular
corticosteroid injections on primate cartilage. Ann Rheum Dis
36:74-79, 1977.
91. Williams JM, Brandt KD: Triamcinolone hexacetonide protects
against fibrillation and osteophyte formation following chemically induced articular cartilage damage. Arthritis Rheum 28:
1267-1274, 1985.
92. Pelletier JP, Martel-Pelletier J: Protective effects of corticosteroids
on cartilage lesions and osteophyte formation in the Pond-Nuki
dog model of osteoarthritis. Arthritis Rheum 32:181-193, 1989.
93. Pelletier JP, Mineau F, Raynauld JP, et al: Intraarticular injections
with methylprednisolone acetate reduce osteoarthritic lesions in
parallel with chondrocyte stromelysin synthesis in experimental
osteoarthritis. Arthritis Rheum 37:414-423, 1994.
94. Hills BA, Ethell MT, Hodgson DR: Release of lubricating synovial
surfactant by intra-articular steroid. Br J Rheumatol 37:649-652,
1998.
95. Young L, Katrib A, Cuello C, et al: Effects of intraarticular glucocorticoids on macrophage infiltration and mediators of joint damage in osteoarthritis synovial membranes: findings in a doubleblind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 44:343-350, 2001.
96. Roberts WN, Babcock EA, Breitbach SA, et al: Corticosteroid injection in rheumatoid arthritis does not increase rate of total
joint arthroplasty. J Rheumatol 23:1001-1004, 1996.
97. Cawley PJ, Morris IM: A study to compare the efficacy of two methods of skin preparation prior to joint injection. Br J Rheumatol
31:847-848, 1992.
98. Abeles M, Garjian P: Do spray coolant anesthetics contaminate
an aseptic field? Arthritis Rheum 29:576, 1986.
99. Cleary AG, Ramanan AV, Baildam E,et al: Nitrous oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 86:416-418, 2002.
100. Neustadt DH: Intra-articular therapy for rheumatoid synovitis of

the knee: effects of the postinjection rest regimen. Clin Rheumatol Pract 3:65-68, 1985.
101. Chatham W, Williams G, Moreland L, et al: Intraarticular corticosteroid injections: should we rest the joints? Arthritis Care Res
2:70-74, 1989.
102. Chakravarty K, Pharoah PD, Scott DG: A randomized controlled
study of post-injection rest following intra-articular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 33:464-468, 1994.
103. Alarcon GS: Treatment of rheumatoid joint inflammation with
intrasynovial triamcinolone. J Rheumatol 24:1849-1850, 1997.
104. Nitzan DW, Price A: The use of arthrocentesis for the treatment
of osteoarthritic temporomandibular joints. J Oral Maxillofac
Surg 59:1154-1159, 1160, 2001.
105. Minamikawa Y, Peimer CA, Kambe K, et al: Tenosynovial injection for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 17:178-181,
1992.
106. Leopold SS, Battista V, Oliverio JA: Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop
1(391):192-197, 2001.
107. Roberts WN, Hayes CW, Breitbach SA, Owen DS Jr: Dry taps and
what to do about them: a pictorial essay on failed arthrocentesis
of the knee. Am J Med 100:461-464, 1996.
108. Jackson DW, Evans NA, Thomas BM: Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg
Am 84A:1522-1527, 2002.
109. Handy JR: Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis
Rheum 31:108-118, 2001.
110. Grassi W, Farina A, Filippucci E, Cervini C: Sonographically guided procedures in rheumatology. Semin Arthritis Rheum 30:347353, 2001.
111. Koski JM: Ultrasound guided injections in rheumatology. J Rheumatol 27:2131-2138, 2000.
112. Balint PV, Kane D, Hunter J, et al: Ultrasound guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspiration in rheumatology
practice: a pilot study. J Rheumatol 29:2209-2213, 2002.
113. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL: Tidal irrigation
versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating Group. J Rheumatol 19:772-779, 1992.
114. Chang RW, Falconer J, Stulberg SD, et al: A randomized, controlled trial of arthroscopic surgery versus closed-needle joint lavage for patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum
36:289-296, 1993.
115. Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, et al: Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized,
double-blinded evaluation. Arthritis Rheum 46:100-108, 2002.
116. Cocco R, Tofi C, Fioravanti A, et al: Effects of clodronate on synovial fluid levels of some inflammatory mediators, after intra-articular administration to patients with synovitis secondary to
knee osteoarthritis. Boll Soc Ital Biol Sper 75:71-76, 1999.
117. Tomita T, Takeuchi E, Tomita N, et al: Suppressed severity of collagen-induced arthritis by in vivo transfection of nuclear factor
kappaB decoy oligodeoxynucleotides as a gene therapy. Arthritis
Rheum 42:2532-2542, 1999.
118. Bandara G, Robbins PD, Georgescu HI, et al: Gene transfer to synoviocytes: prospects for gene treatment of arthritis. DNA Cell
Biol 11:227-231, 1992.
119. Bakker AC, van de Loo FA, Joosten LA, et al: C3-Tat/HIV-regulated intraarticular human interleukin-1 receptor antagonist gene
therapy results in efficient inhibition of collagen-induced arthritis superior to cytomegalovirus-regulated expression of the same
transgene. Arthritis Rheum 46:1661-1670, 2002.
120. Ijima K, Murakami M, Okamoto H, et al: Successful gene therapy
via intraarticular injection of adenovirus vector containing
CTLA4IgG in a murine model of type II collagen-induced arthritis. Hum Gene Ther 12:1063-1077, 2001.
121. Evans CH, Ghivizzani SC, Kang R, et al: Gene therapy for rheumatic diseases. Arthritis Rheum 42:1-16, 1999.
122. Evans CH, Robbins PD: Potential treatment of osteoarthritis by
gene therapy. Rheum Dis Clin North Am 25:333-344, 1999.
123. Gouze E, Ghivizzani SC, Robbins PD, Evans CH: Gene therapy for rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 3:79-85, 2001.
124. van de Loo FA, van den Berg WB: Gene therapy for rheumatoid
arthritis: lessons from animal models, including studies on interleukin-4, interleukin-10, and interleukin-1 receptor antagonist as
potential disease modulators. Rheum Dis Clin North Am 28:127149, 2002.
48
Artroscopia
WILLIAM J. ARNOLD ERIN L. ARNOLD
a artroscopia fue introducida como un instrumento

diagnstico para que el cirujano ortopdico pudiera
ver de manera directa y mnimamente invasiva el interior de una rodilla dolorosa1. Actualmente, los reumatlogos
tienen la posibilidad de realizar artroscopias y obtener biopsias de una articulacin afecta, de manera ambulatoria y con
pocas complicaciones. El reconocimiento de la sinovial
como la principal localizacin en la patogenia de la enfermedad en pacientes con artritis inflamatoria, de que la inspeccin directa de la superficie articular es muy til para
valorar la evolucin del proceso patolgico y la respuesta al
tratamiento, animaron a los reumatlogos a realizar artroscopias2-5. Aunque se propuso llamar artroscopia reumatolgica a la efectuada por el reumatlogo, el mejor trmino,
sea quien sea el que la practique, sigue siendo sencillamente
artroscopia, seguida de una descripcin de la tcnica que se
lleve a cabo (p. ej., artroscopia con biopsia sinovial)6.
La ciruga artroscpica se lleva a cabo en pacientes con
cualquier tipo de artritis. La principal indicacin clnica es
el tratamiento del dolor y de la limitacin funcional. Por lo
general, las intervenciones quirrgicas por va artroscpica,
como la meniscectoma con desbridamiento, las efecta
tpicamente el cirujano ortopdico, son ms invasivas e
implican un riesgo ms elevado de complicaciones graves7.
En 1998, se realizaron ms de 650.000 de estas artroscopias
quirrgicas en pacientes con gonartrosis8. En un estudio
reciente, sin embargo, se ha puesto en duda la eficacia de la
ciruga artroscpica en este grupo de pacientes9. El inters
que despierta el carcter mnimamente invasivo de la artroscopia y su bajo ndice de complicaciones, junto con el bajo
coste y la rpida rehabilitacin comparada con la de intervenciones abiertas como la artroplastia total, aseguran que
se contine investigando para definir mejor las indicaciones
clnicas adecuadas de la ciruga artroscpica en los pacientes con artritis.
Artroscopia realizada por reumatlogos

La historia de la subespecialidad de reumatologa en Estados Unidos se centra en el descubrimiento del factor reumatoide, de la clula del lupus eritematoso y de la cortisona10 a finales de la dcada de 1940. Comparados con otros
subespecialistas mdicos, los reumatlogos no han adquirido muchas habilidades tcnicas aplicables a los pacientes
durante la asistencia clnica diaria. Las nicas excepciones
son la aguja de Polley-Bickell, presentada en 1951 en la
Mayo Clinic para realizar biopsias sinoviales cerradas, y una
modificacin posterior de aqulla llevada a cabo por Parker
y Pearson11,12.
Desde 1991 hasta 1993, el American College of Rheumatology patrocin seis cursos bsicos para los reumatlogos interesados en la artroscopia. Una encuesta realizada a 22 asistentes al primer curso indic que el 30% de los que respondieron
haba empezado a hacer artroscopias en los 6 meses siguientes
al curso13. En una encuesta llevada a cabo en 1992, en los centros multidisciplinarios para la artritis y la enfermedad musculoesqueltica financiados por los National Institutes of
Health (N6IH), 6 de los 13 centros que respondieron tenan
programas de artroscopia, 2 disponan de profesores que estaban impartiendo docencia activamente, 3 indicaron que la
artroscopia empezara a realizarse en un plazo de 12 meses, y
los 2 restantes crean que tardaran entre 1 y 5 aos en introducir la artroscopia en sus programas14.
En 2002, los resultados de una encuesta mostraron que
72 reumatlogos de 36 centros de todo el mundo practicaban artroscopias. De estos 36 centros, 25 comenzaron a
poner en prctica la tcnica15 a partir de 1990, contabilizando un total de 16.532 artroscopias.
El European Synovitis Study Group2 se ampli al incluir
entre sus miembros a Amrica del Norte y Australia, y sirve
como foro para los estudios sobre el anlisis del tejido sinovial y la progresin de la enfermedad mediante biopsias
obtenidas por artroscopia.
La International League Against Rheumatism convoc
un grupo de trabajo para establecer las directrices de la
enseanza de la artroscopia para reumatlogos y los programas docentes de reumatologa. Estas directrices fueron
aprobadas en 2000 y estn pendientes de publicacin16. En
ellas se especifican los requisitos mnimos en cuanto a profesorado, recursos y plan de estudios que debe ofrecer un
programa de formacin en reumatologa para brindar a los
aspirantes la oportunidad de adquirir los conocimientos
tericos y prcticos necesarios para la artroscopia.
Equipo de artroscopia
El Dr. Masaki Watanabe, de Japn, utiliz el artroscopio del
n. 22, que es el ms parecido a los actualmente disponibles,
para elaborar la primera edicin17,18 de su Atlas of Arthroscopy
en 1957. En 1934, el Dr. Michael Burman, del Hospital for
Joint Diseases de Nueva York, public su trabajo sobre el uso
de la artroscopia en pacientes con gonartrosis19. Los artroscopios modernos utilizan fibra ptica para emitir la luz y unas
lentes con forma de varilla para transmitir la imagen. Estos
artroscopios poseen una punta biselada que proporciona un
campo de visin ms amplio que el que ofrecen los artroscopios rectos de visin frontal. La visin que ms se usa20 es la
oblicua anterior de 30 grados. Tambin hay artroscopios que
717
718
ARNOLD
Artroscopia
utilizan la fibra ptica para transmitir tanto la luz como la

imagen. Estos artroscopios de aguja tienen la ventaja de
que miden tan slo 1,7 mm de dimetro (Optical Catheter
System, Medical Dynamics, Englewood, CO). La teora era
que el menor tamao de la incisin necesaria para introducir
el artroscopio de fibra ptica de 1,7 mm, comparado con el
artroscopio de lentes estndar de 2,9 mm, disminuira las
posibles complicaciones. Sin embargo, no se ha demostrado
que el uso del artroscopio de lentes, que necesita un portal
slo ligeramente mayor, produzca ms complicaciones, y proporcione mejores imgenes6,21,22. El artroscopio de lente es el
instrumento de eleccin para las aplicaciones de investigacin y clnicas de la artroscopia6,21.
Tambin se ha perfeccionado el instrumental. Los sinoviotomos motorizados con aspiracin han mejorado considerablemente la sinovectoma artroscpica. Se han diseado pinzas de biopsia con diferentes angulaciones, lo cual
permite hacer resecciones de las porciones posterior, intermedia y anterior del menisco. Los frceps y grapas de biopsia
facilitan la biopsia sinovial y la extraccin de cuerpos libres.
Con los instrumentos especializados para la biopsia de cartlago se pueden obtener muestras reproducibles de cartlago
con fines de investigacin23.
Tcnica artroscpica empleada
por los reumatlogos
Los reumatlogos han utilizado de forma ambulatoria la

visualizacin artroscpica y biopsia de la sinovial y del cartlago con anestesia local en pacientes con artritis reumatoide y con artrosis4,22,24-28. La articulacin que con mayor frecuencia se explora es la rodilla; tambin son accesibles las
articulaciones pequeas, como la mueca, el tobillo y la
metacarpofalngica.
Aunque existen diferentes tcnicas para la artroscopia
ambulatoria, los pasos necesarios para que la intervencin
sea satisfactoria son universales. Habitualmente, se premedica al paciente con un ansioltico suave, y a continuacin se le
coloca en decbito supino sobre una camilla de exploracin
convencional. Para la rodilla se suelen utilizar dos portales,
uno inferomedial y otro inferolateral. Este ltimo se sita en
el borde externo del ligamento rotuliano a la altura del polo
inferior de la rtula. El acceso inferomedial se realiza a
travs del pulgar por encima de la meseta tibial, sobre una
lnea trazada perpendicularmente desde el borde interno de
la rtula. Adems del portal inferomedial, o en su lugar, se
puede utilizar un portal superolateral. El portal superomedial se ha asociado con un retraso de la recuperacin debido
a la invasin accidental del msculo vasto interno oblicuo29.
Despus de preparar la piel con un antisptico, se anestesian la piel, el tejido subcutneo y la cpsula con marcana
ms adrenalina (Fig. 48-1A). A continuacin se entra en el
espacio articular y se inyectan 20 ml del mismo anestsico
para conseguir la anestesia intraarticular.
Una vez colocadas las tallas estriles, comienza la artroscopia. Con una hoja de bistur del n. 10 se abre el portal anterolateral mediante una incisin cutnea, subcutnea y capsular de 5 a 7 mm de largo (vase Fig. 48-1B). El lado cortante de
la hoja de bistur debe dirigirse siempre hacia arriba para evitar seccionar accidentalmente el borde superior del menisco
al entrar en la articulacin. A continuacin se establece el portal medial, bajo visualizacin directa desde dentro de la arti-
F I G U R A 4 8 - 1 A, Inyeccin de un anestsico en la piel, el tejido subcutneo y la cpsula del portal inferolateral. La anestesia intraarticular se
consigue mediante la inyeccin de una solucin anestsica en el espacio articular a travs del mismo portal. B, Con una hoja de bistur del n. 10 (borde
cortante hacia arriba) se hace una incisin de 5 a 7 mm de largo en la piel y
la cpsula, a travs de la cual se introduce el artroscopio en la articulacin.
culacin para garantizar que la colocacin sea correcta. Este

portal se utiliza para introducir el instrumental de biopsia;
tambin permite alternar la entrada del artroscopio con el fin
de ver otras estructuras intraarticulares. Con dos puntos de
acceso, la irrigacin y la aspiracin pueden estar separadas. De
este modo, se consigue una visin continua y realmente se
acorta la intervencin, pues el artroscopista no necesita detenerse para lavar y evacuar el lquido de la articulacin.
La mayora de las artroscopias que incluyen biopsias se
realizan con dos portales de entrada. Para la biopsia de la
sinovial existen pinzas de biopsia especializadas26,27. En este
caso, es posible obtener muestras separadas de zonas de la
articulacin que estn bajo visin directa. Se puede utilizar
un equipo de grabacin que registre de manera permanente el lugar de origen y el tamao de la biopsia. Un sinoviotomo-aspirador motorizado30 permite extirpar una gran
cantidad de tejido de muchas zonas diferentes. El torniquete en el muslo es innecesario y est contraindicado cuando
slo se utiliza anestesia local. Si la hemorragia obstaculiza la
visin, las opciones para taponar los vasos sangrantes son
administrar adrenalina (1 mg/1.000 ml de lquido de lavado) o aumentar la presin del lquido de irrigacin.
719
Para una artroscopia diagnstica sencilla es suficiente un

nico acceso inferolateral con irrigacin y aspiracin a travs
del artroscopio. Un artroscopio oblicuo anterior de 30 introducido por este portal permite ver la mayor parte de la articulacin. Se ve bien toda la superficie condral del cndilo femoral y de la meseta tibial, los meniscos interno y externo,
la escotadura intercondlea y el ligamento cruzado anterior, la
cara lateral del cndilo femoral externo y la cpsula articular
(el surco externo), as como las carillas externa e inferior de la
rtula. La carilla interna de la rtula, la porcin posterior del
surco interno y el borde anterior del menisco externo son difciles de ver a travs de este portal. Sin embargo, ste es el acceso de eleccin cuando se utiliza un nico portal.
No es necesario cerrar los portales de la artroscopia
mediante sutura. Habitualmente, se utilizan puntos adhesivos, o no se cierra la incisin31. Se aplican apsitos de gasa y
un vendaje elstico flojo. El paciente puede comenzar la
carga completa inmediatamente despus de la artroscopia.
Cuando se realiza una biopsia de la sinovial o del cartlago,
sin embargo, est indicado limitar la actividad durante 24 a
72 horas. Por lo general, la herida deja de drenar en el plazo
de 24 horas. El paciente puede ducharse pasadas 72 horas,
y reanudar la actividad completa segn la tolerancia, normalmente al cabo de 1 semana.
Complicaciones
Se han publicado los ndices de complicaciones de la artroscopia ambulatoria llevada a cabo por reumatlogos de
acuerdo con la descripcin anterior15,22,26,32. En 16.532
artroscopias realizadas por 72 reumatlogos, el ndice global de complicaciones15 fue del 1,5%. Las complicaciones
graves, como la artritis sptica, son raras cuando la intervencin se limita a un lavado y biopsia de la sinovial15,26,32.
Las complicaciones leves, incluidas la inflamacin del
punto de entrada y el derrame despus de la artroscopia, se
observan hasta en el 13% de los pacientes, si bien son problemas que a menudo no se mencionan22.
Los ndices globales de complicaciones que recogen las
publicaciones ortopdicas, y que oscilan entre el 0,8 y el
1,7%, son mejores que los mencionados por los reumatlogos7. Se ha comprobado que las complicaciones graves, como
la artritis sptica, son ms frecuentes en las artroscopias que
duran ms de 1 hora y en pacientes mayores de 50 aos33.
Estos datos indican que, tal y como la realizan los reumatlogos, la artroscopia diagnstica con lavado articular y
biopsia sinovial y llevada a cabo en el consultorio es una
intervencin segura.
Artroscopia diagnstica
Existen muy pocas indicaciones clnicas para la artroscopia
como instrumento puramente diagnstico en pacientes con
artritis35. Aunque la mayora de los pacientes con gonartrosis
dolorosa presentar anomalas intraarticulares, como por
ejemplo una rotura de meniscos, habitualmente es posible
llegar al diagnstico mediante mtodos no invasivos, como
la exploracin clnica o la resonancia magntica (RM)36.
Adems, la mayor parte de los reumatlogos no deberan
realizar un desbridamiento del menisco si durante la artroscopia se diagnostica una rotura meniscal (Fig. 48-2). La
F I G U R A 4 8 - 2 Vista artroscpica del compartimiento interno de la

rodilla. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral se ve el borde liso y
el cuerpo del tercio medio del menisco interno, entre el cartlago del cndilo femoral interno (arriba) y el platillo tibial interno (abajo). B, A travs del
mismo portal, pero en un paciente diferente, el borde interno y el cuerpo
del tercio medio del menisco interno aparecen rotos y desflecados.
monoartritis infecciosa con cultivo negativo, una circunstancia infrecuente, se puede diagnosticar mediante una biopsia
sinovial a ciegas o bien durante el desbridamiento ms lavado artroscpico realizado con fines teraputicos37,38.
En los pacientes con artrosis es posible examinar y clasificar directamente las anomalas de la superficie del cartlago39,40 (Fig. 48-3). Esta tcnica, denominada condroscopia,
se ha utilizado como criterio de desenlace en los estudios de
pacientes con gonartrosis4,5,41,42. Para describir las alteraciones del cartlago que se observan durante la condroscopia
existen varios sistemas de clasificacin cuya fiabilidad entre
expertos ha sido investigada39,40,43,44. Los sistemas que presentan la mayor fiabilidad interobservador son el sistema de
grabacin de la Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA),
720
ARNOLD
Artroscopia
vado en las radiografas fueron de tan slo el 61% cuando a

continuacin se realiz una exploracin artroscpica45, y el
ndice de falsos positivos en las radiografas fue muy elevado.
A diferencia de las radiografas simples, la especificidad y
la sensibilidad de la RM para detectar las alteraciones del
cartlago estn mejorando47,48. En un estudio, se ha encontrado una gran correlacin (r = 0,83) en el dao del cartlago determinado por RM y por artroscopia47.
Comparadas con la artroscopia, las secuencias de RM
axiales y coronales potenciadas en T2 con eco de rotacin
rpida48 detectan las anomalas condrales con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 99%. En 55 lesiones
(64%), la clasificacin segn la RM y la artroscopia fue idntica. Utilizando ambos mtodos, 78 lesiones (90%) se
encontraban dentro de un grado de gravedad y 84 (97%)
dentro de dos grados. Estos estudios indican que la RM de
las lesiones del cartlago se correlaciona de manera significativa con los sistemas de gradacin artroscpica.
Los futuros ensayos clnicos sobre intervenciones cuya
finalidad sea prevenir la progresin del deterioro del cartlago en pacientes con artrosis probablemente incluirn
tanto la observacin directa de la integridad del cartlago
por medio de la artroscopia como la cuantificacin del volumen y el dao del cartlago mediante la RM49,50.
Para evaluar las articulaciones metacarpofalngicas
(MCP) en pacientes con artritis reumatoide se han utilizado
la miniartroscopia y la RM28,51. La miniartroscopia de la
segunda articulacin MCP puede llevarse a cabo como procedimiento ambulatorio y es bien tolerada. Tanto la miniartroscopia como la RM son tcnicas sensibles para detectar la
sinovitis y las alteraciones precoces del cartlago y el hueso
subcondral. De un total de 22 pacientes, la RM mostr proliferacin sinovial en 21, mientras que en la miniartroscopia
se observaron signos macroscpicos de sinovitis en los 22
pacientes. En dicho estudio, las alteraciones seas se detectaron en 20 pacientes mediante la RM y en 19 por medio de
miniartroscopia.
Artroscopia con biopsia sinovial

F I G U R A 4 8 - 3 Vista artroscpica de la superficie condral de la
rtula. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral, se ve la superficie
rugosa y desflecada de la rtula. B, Comprese con esta vista de la superficie lisa del cartlago normal de la rtula situado sobre el cartlago normal
del cndilo femoral.
que asigna cinco categoras de gravedad de la condropata

para cada uno de los compartimientos femorotibiales, y el
sistema de puntuacin analgico visual (VAS) de 100 mm43.
Las biopsias de cartlago que se obtienen bajo visin
artroscpica directa pueden aadir a la evaluacin visual de
la superficie del cartlago una informacin biomecnica e
histolgica de gran valor23.
Se han comparado las tcnicas de imagen no invasivas con
la evaluacin artroscpica de las superficies condrales45-47. El
pinzamiento del compartimiento interno en la proyeccin
anteroposterior de la rodilla en las radiografas simples en
carga no es un signo sensible para las alteraciones del cartlago que se detectan en la artroscopia. La sensibilidad y la especificidad del pinzamiento del compartimiento interno obser-
Antes de la artroscopia, las muestras del tejido sinovial se

solan obtener mediante una biopsia a ciegas o en el
momento de la artroplastia52. La disponibilidad de la artroscopia ha permitido extraer tejido sinovial de muchos puntos de las articulaciones grandes y pequeas, incluso en las
primeras etapas de la enfermedad. El anlisis de las biopsias
sinoviales ha demostrado lo siguiente:
La sinovitis microscpica se detecta en articulaciones que
an no muestran inflamacin clnica53.
Las caractersticas inmunolgicas de las muestras de
biopsia sucesivas cambian a medida que lo hacen las
manifestaciones clnicas en respuesta al tratamiento54,55.
Los signos precoces de proliferacin sinovial permiten
identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de
sufrir erosiones articulares56.
Dado que las caractersticas histolgicas varan en funcin
de la zona de la articulacin de la que se toma la biopsia, es
importante establecer si las muestras de tejido sinovial escogidas bajo visin artroscpica directa son mejores que las obtenidas mediante una biopsia a ciegas (Fig. 48-4)57. Al comparar las
721
pannus58. Segn otros investigadores, sin embargo, las biopsias

artroscpicas del fondo de saco suprarrotuliano, del receso
interno y de la unin entre el cartlago y el pannus no varan
significativamente en cuanto a histologa, inmunohistologa o
expresin del mRNA de citocinas59,60. As pues, la biopsia artroscpica est especialmente indicada cuando se necesita tejido de puntos concretos o una muestra de mayor tamao2.
Se han comparado las biopsias sinoviales procedentes de
la rodilla, la mueca y la segunda articulacin MCP del
mismo paciente, y se ha comprobado que son equivalentes61. Por lo tanto, los efectos del tratamiento pueden seguirse por medio de biopsias sinoviales de cualquiera de las articulaciones.
Lavado artroscpico
F I G U R A 4 8 - 4 Biopsia sinovial artroscpica. A, Con el artroscopio

en el portal inferolateral, se introduce por el portal inferomedial un sinoviotomo motorizado para obtener muestras del tejido sinovial inflamado y
proliferante de la pared capsular interna. B, Pannus sinovial reumatoideo,
hipervascularizado y adherido al cartlago de superficie del cndilo femoral interno. Las muestras de este tejido slo podran obtenerse bajo visin
directa a travs del artroscopio.
muestras sinoviales extradas a ciegas del fondo de saco suprarrotuliano mediante una aguja de Parker-Pearson con las biopsias guiadas por artroscopia y tomadas del fondo de saco suprarrotuliano y de la unin entre el cartlago y el pannus en los
mismos pacientes, el tejido sinovial del fondo de saco suprarrotuliano presentaba menos macrfagos que el tejido sinovial
cercano a la superficie del cartlago en la unin entre ste y el
El lavado articular es una parte esencial de la artroscopia,

que mejora la visin porque elimina los residuos presentes
en la articulacin y distiende la cpsula articular hasta retirar
partes blandas del campo de visin. Se ha propuesto que
tambin elimina los productos inflamatorios y los residuos
que provocan dolor, como los fragmentos de cartlago u
otras partculas de desgaste, cristales, citocinas, eicosanoides o enzimas62. Se han publicado numerosos informes
sobre los efectos beneficiosos de la irrigacin articular que se
realiza durante la artroscopia1,19,63-67. Se trata de observaciones retrospectivas y no comparativas sobre el alivio del dolor
en pacientes sometidos a lavado articular como parte de una
artroscopia que incluy, adems, un tratamiento quirrgico.
En un estudio controlado multicntrico, ciego y aleatorizado que incluy 77 pacientes con gonartrosis de grado 1 a
3, se compararon la irrigacin de la rodilla con 1.000 ml de
solucin fisiolgica y el tratamiento mdico conservador
continuo68. En todos los pacientes incluidos en el estudio
haba fracasado un programa de tratamiento conservador
consistente en fisioterapia, infiltracin intraarticular de corticoesteroides y administracin de analgsicos y antiinflamatorios. Se observaron diferencias estadsticamente significativas (p < 0,05) en cuanto al dolor, el dolor tras un recorrido
de 15 metros y la exploracin fsica, todas ellas favorables al
lavado articular frente al tratamiento mdico. Del mismo
modo, en dos estudios que compararon el lavado articular
abundante con el desbridamiento artroscpico o con la infiltracin de corticoesteroides se observ que el lavado produca una mejora significativa de hasta 1 ao de duracin69,70.
En otro estudio multicntrico patrocinado por el American College of Rheumatology (ACR) se compar el lavado
artroscpico con un volumen de lquido grande (3.000 ml) o
con un volumen pequeo (250 ml) en pacientes con gonartrosis. En ambos grupos se observ una disminucin en la
suma de las puntuaciones de la escala WOMAC al cabo de
1 ao71. Aproximadamente, el 60% de los pacientes present
en la artroscopia cristales birrefringentes (compatibles con
pirofosfato clcico dihidratado) adheridos a la sinovial. La
mejora en la escala WOMAC en los pacientes que tenan cristales fue un 40% mayor que en el grupo sin cristales. Los
autores sealaron que los cristales que se vean en el momento de la artroscopia no siempre se detectaban en el anlisis
del lquido sinovial, ni se observaban en las radiografas. En
un estudio anterior tambin se advirti la importancia de los
cristales hallados durante la artroscopia como factor predictivo de una respuesta positiva al lavado artroscpico62.
722
ARNOLD
Artroscopia
En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado que

incluy a 80 pacientes con gonartrosis, se compar el lavado
abundante con el lavado simulado72. A los pacientes se les
ocult la intervencin colocando una cortina entre ellos y el
artroscopista. Al cabo de 1 ao, ambos grupos obtuvieron una
mejora semejante en cuanto al alivio del dolor, la rigidez y la
funcin fsica, segn la escala WOMAC, la valoracin general,
el tiempo invertido en recorrer 15 m y la hinchazn y el dolor
a la palpacin de la rodilla. El ciego de los pacientes fue satisfactorio, de manera que el 91% de los que recibieron una irrigacin simulada crea haber recibido un lavado abundante.
Este estudio plantea serias dudas sobre la validez intrnseca del lavado articular sistemtico y generalizado para aliviar el dolor de la gonartrosis. En los pacientes en los que el
tratamiento mdico integral ha fracasado y que no toleran
o son de alto riesgo para los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, el lavado articular sigue siendo una
opcin teraputica viable. Esto es especialmente cierto en el
paciente que presenta condrocalcinosis en la radiografa,
as como en el que se detecta material cristalino en la sinovial durante la artroscopia.
Desbridamiento artroscpico
En 1941, Magnuson acu el trmino desbridamiento articular para describir la ciruga abierta que se llevaba a cabo en
las rodillas de pacientes con gonartrosis73. El desbridamiento abierto abarcaba la perforacin del hueso subcondral
expuesto, as como la extirpacin de los ostefitos, de la
sinovial inflamada, del cartlago reblandecido o fibrilar, de
los meniscos rotos o degenerados y de los cuerpos libres74-76.
No es sorprendente que esta intervencin se asociara con
una morbilidad considerable, incluidas la necesidad de hospitalizacin, la cicatrizacin posquirrgica prolongada, la
limitacin de la movilidad a pesar de una fisioterapia intensiva y las frecuentes complicaciones, incluido el hemartrosis76. La disponibilidad de la artroplastia total y de la osteotoma proximal de la tibia a principios de la dcada de 1970
hizo que el desbridamiento articular abierto para el tratamiento de la gonartrosis cayera en desuso.
Por el contrario, en algunos casos publicados de desbridamiento artroscpico en pacientes con gonartrosis se produjeron relativamente pocas complicaciones y se obtuvo
ms del 80% de resultados buenos o excelentes con un
seguimiento de hasta 2 aos77-79. Se ha observado que los
pacientes con deformidades angulares de la rodilla, ya sea
en varo o en valgo, evolucionan peor78. Casscells80 opin en
un editorial que hoy da, el entusiasmo por la ciruga
artroscpica parece no tener lmites. Este autor seal las
semejanzas entre las intervenciones artroscpicas actuales y
las llevadas a cabo por Magnuson en 1941, e insinu que
ms que la eficacia del desbridamiento artroscpico, la
causa principal de este entusiasmo era la baja incidencia y el
escaso riesgo de complicaciones de la artroscopia.
Posteriormente, se han publicado numerosas series no
controladas sobre la ciruga artroscpica en pacientes con
gonartrosis81-85. Los mejores resultados del desbridamiento
artroscpico se obtienen de manera caracterstica en
pacientes con artrosis incipiente, alteraciones radiolgicas
mnimas, una alineacin normal de las superficies articulares, sntomas de duracin relativamente corta (que son
principalmente, mecnicos) y un programa integral de tra-
tamiento mdico llevado a cabo antes y despus de la

artroscopia86,87.
La eficacia del desbridamiento artroscpico para la
gonartrosis ha sido recientemente puesta en duda por los
resultados de un estudio doble ciego y aleatorizado9 controlado con tratamiento simulado. En este estudio, 180 pacientes con gonartrosis fueron distribuidos al azar en tres grupos: desbridamiento artroscpico, lavado artroscpico
aislado y artroscopia simulada. En el grupo de la artroscopia
simulada o placebo, slo se realizaron incisiones en la piel,
sin entrar en articulacin. En el grupo del lavado, slo se
practic una irrigacin, salvo que se detectara una lesin
meniscal grande e importante desde el punto de vista mecnico, la cual se desbridaba. El mismo artroscopista experto
que realiz las intervenciones en estos dos grupos fue quien
llev a cabo un desbridamiento agresivo en el grupo del
desbridamiento artroscpico. El seguimiento dur 2 aos.
Los resultados mostraron claramente que en todas las revisiones realizadas a lo largo de esos 2 aos no hubo diferencias en las medidas de desenlace principales entre los 3 grupos. De hecho, los pacientes sometidos a la intervencin
simulada experimentaron mayor alivio del dolor antes que
los otros dos grupos que fueron tratados.
La resultados y las conclusiones de este estudio han sido
objeto de un intenso debate que ha abarcado incluso la
tica de realizar una ciruga placebo88-96. Este estudio fue un
intento valiente de dar respuesta a algunos de los molestos
interrogantes sobre la eficacia que an quedaban en el aire
a pesar de haberse llevado a cabo millones de desbridamientos artroscpicos en pacientes con gonartrosis88.
Todava se publican estudios de observacin no controlados
segn los cuales el desbridamiento artroscpico para la
gonartrosis obtiene un resultado favorable dependiendo de
la seleccin de los pacientes84,85. Mientras no aparezcan nuevos estudios controlados y aleatorizados, el desbridamiento
artroscpico debera estar reservado para aquellos pacientes con gonartrosis en los que ha fracasado el tratamiento
mdico integral y que presentan sntomas mecnicos con
alteraciones radiolgicas mnimas o moderadas y una deformidad angular escasa o nula. Esta intervencin no est indicada como tratamiento de primera lnea para el dolor de la
gonartrosis.
Sinovectoma artroscpica
Un estudio multicntrico investig el efecto de la sinovectoma abierta para el tratamiento de la artritis reumatoide97.
La sinovectoma abierta consigui aliviar el dolor durante
3 aos, despus de los cuales el dolor recuper su intensidad inicial a pesar de mantenerse la disminucin de la tumefaccin articular. No se observaron diferencias en cuanto a la progresin de la enfermedad, determinada por la
aparicin de nuevas erosiones articulares, entre las rodillas
operadas y las de control. La sinovectoma se llev a cabo
mediante una artrotoma perirrotuliana, de manera que
una de las principales complicaciones de la intervencin
fue la aparicin de una cicatriz anterior con una importante contractura de rodilla y prdida de la movilidad articular98,99. La conclusin general de este estudio multicntrico,
publicado en 1977, fue que la sinovectoma quirrgica
abierta no aada valor alguno al tratamiento general de los
pacientes con artritis reumatoide.
Desde entonces, la sinovectoma artroscpica ha sustituido a la ciruga abierta en los pacientes con artritis inflamatoria100-102 (Figs. 48-5 y 48-6). La sinovectoma artroscpica
reduce significativamente el dolor y la inflamacin y mejora
la funcin con pocas complicaciones. Se ha publicado una
serie102 de 211 sinovectomas artroscpicas con un seguimiento mnimo de 2 aos. En el 80% de 112 pacientes con
artritis reumatoide, el resultado fue bueno o excelente. De
32 pacientes con artritis seronegativa, slo el 60% obtuvo
resultados parecidos. De 19 pacientes con sinovitis vellonodular pigmentada, 17 lograron un resultado bueno o exce-
723
lente y slo hubo 2 recadas. Los 17 pacientes con condromatosis sinovial consiguieron resultados excelentes y sin
recadas.
Otros dos estudios sobre la sinovectoma artroscpica en
pacientes con artritis reumatoide combinaron esta tcnica
con la sinoviortesis qumica y con la radiosinoviortesis103,104.
En Europa, se ha estudiado extensamente el tratamiento de
la sinovitis refractaria de la rodilla100 mediante la inyeccin
local de cido smico o de Ytrio-90. Se ha comprobado que
la sinovectoma artroscpica es eficaz, pero ms difcil de
llevar a cabo que la inyeccin de cido smico o de Ytrio-90.
F I G U R A 4 8 - 5 Vista artroscpica de la pared capsular interna. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral, se observa la pared capsular interna normal a travs de la delgada cubierta de la sinovial normal. B, En
este paciente con artritis reumatoide, el tejido sinovial inflamado y proliferante cubre la pared capsular interna.
El cartlago del cndilo femoral interno se encuentra a la izquierda.
F I G U R A 4 8 - 6 Vista artroscpica del ligamento cruzado anterior. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral, el ligamento cruzado anterior aparece cubierto y rodeado por tejido sinovial inflamado y proliferante.
B, El ligamento cruzado anterior normal se ve en la escotadura intercondlea.
724
ARNOLD
Artroscopia
Dada la naturaleza de la artritis inflamatoria, lo ms probable es que la respuesta a largo plazo a la sinovectoma
artroscpica mejore con un buen tratamiento mdico de la
artritis. Habitualmente, no se habla de los programas teraputicos pre y postoperatorios para los pacientes con artritis inflamatoria que van a someterse a sinovectoma
artroscpica. Es posible que la necesidad de realizar esta
intervencin y los resultados de sta misma cambien con la
aparicin de los nuevos frmacos biolgicos para el tratamiento de la artritis inflamatoria, entre los que se encuentran etanercept, infliximab y adalimumab105-107. Estos medicamentos ofrecen la oportunidad de contener mejor el
proceso inflamatorio y destructivo, lo cual podra hacer
innecesaria la sinovectoma.
1. Jackson RW, Abe I: The role of arthroscopy in the management of
disorders of the knee. J Bone Joint Surg Br 54-B:310-322, 1972.
2. Bresnihan B, Tak PP, Emery P, et al: Synovial biopsy in arthritis
research: five years of concerted European collaboration. Ann
Rheum Dis 59:506-510, 2000.
3. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint
damage in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 43: 2619-2633,
2000.
4. Ayral X, Dougados M, Listrat V, et al: Arthroscopic evaluation of
chondropathy in osteoarthritis of the knee. J Rheum 23:698-706,
1996.
5. Listrat V, Ayral X, Patarnello F, et al: Arthroscopic evaluation of
potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in
osteoarthritis of the knee. Osteo Cart 5:153-160, 1997.
6. Ayral X, Dougados M: Rheumatological arthroscopy or research
arthroscopy in rheumatology? Br J Rheum 37: 1039-1041, 1998.
7. Alum R: Complications of arthroscopy of the knee (review).
J Bone Joint Surg Br 84-B:937-945, 2002.
8. Owings MF, Kozak LJ: Ambulatory and inpatient procedures in
the United States, 1996. Vital and Health Stastistics. Series 13.
No.139. Hyattsville, Md, National Center for Health Statistics,
November 1998. (Department of Health and Human Services
PHS 99-1710.)
9. Moseley JB, OMalley K, Petersen NJ, et al: A controlled trial of
arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med
347:81-88, 2002.
10. Benedek TG: A century of American rheumatology. Ann Int Med
106:304-312, 1987.
11. Polley HF, Bickel WH: Punch biopsy of synovial membrane. Ann
Int Med 10:277-287, 1951.
12. Parker HR, Pearson CM: A simplified synovial biopsy needle.
13. Arnold WJ: Training for office-based arthroscopy: Evaluation of a
pilot course sponsored by the ACR. Arthritis Rheum 35(Suppl):
S220, 1992.
14. Ike RW, Fox DA: Arthroscopy in rheumatology training programs
associated with NIH multipurpose arthritis centers: results from
a survey of program directors. Arthritis Rheum 36:1329-1331,
1993.
15. Kane D, Veale DHJ, Fitzgerald O, Reece R: Survey of arthroscopy
performed by rheumatologists. Rheum 41:210-215, 2002.
16. Reece R, Ayral X, Breedveld F, et al: Training in rheumatologic
arthroscopy: ILAR minimum standards. Ann Rheum Dis, in
press.
17. Jackson RW: The introduction of arthroscopy to North America.
Clin Orthop 372:183-186, 2000.
18. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H: Atlas of Arthroscopy. Tokyo,
Igaku-Shoin, Ltd, 1957.
19. Burman MS, Finkelstein H, Mayer L: Arthroscopy of the knee
joint. J Bone Joint Surg 16:255-268, 1934.
20. Goble EM, Kane SM, Wilcox TR, Olsen RE: Advanced arthroscopic instrumentation. In McGinty JB, Caspari RB, Jackson RW,
Poehling GG (eds): Operative Arthroscopy, 2nd ed. New York,
Raven Press, 1996, pp 7-12.
21. Ike RW, ORourke KS: Detection of intraarticular abnormalities

in osteoarthritis of the knee: A pilot study comparing needle
arthroscopy with standard arthroscopy. Arthritis Rheum 36:13531363, 1993.
22. Szachnowski P, Wei N, Arnold WJ, Cohen LM: Complications of
office based arthroscopy of the knee. J Rheum 22:1722-1725,
1995.
23. Nebelung W, Pap G, Machner A, et al: Evaluation of arthroscopic articular cartilage biopsy for osteoarthritis of the knee.
Arthroscopy 17:286-289, 2001.
24. Veale DJ: The role of arthroscopy in early arthritis. Clin Exp
Rheum 17:37-38, 1999.
25. Rozmaryn LM, Wei N: Metacarpophalangeal arthroscopy.
Arthroscopy 15:333-337, 1999.
26. Baeten D, Van den Bosch F, Elewaut D, et al: Needle arthroscopy
of the knee with synovial biopsy sampling: Technical experience
in 150 patients. Clin Rheum 18:434-444, 1999.
27. Wei N, Delauter SK, Erlichman MS, et al: Arthroscopic synovectomy of the metacarpophalangeal joint in refractory rheumatoid arthritis: a technique. Arthroscopy 15:265-268, 1999.
28. Ostendorf B, Peters R, Dann P, et al: Magnetic resonance imaging and miniarthroscopy of metacarpophalangeal joints. Arthritis Rheum 44:2492-2502, 2001.
29. Stetson WB, Templin K: Two-versus three-portal technique for
routine knee arthroscopy. 30:108-114, 2002.
30. Moreland LW, Calvo-Alen J, Koopman WJ: Synovial biopsy of the
knee joint under direct visualization by needle arthroscopy.
J Clin Rheum 1:1-6, 1995.
31. Hussein R, Southgate GW: Management of knee arthroscopy
portals. Knee 8:329-331, 2001.
32. Wollaston S, Brion P, Kumar A, et al: Complications of knee
arthroscopy performed by rheumatologists. J Rheumatol 28:
1871-1873, 2001.
33. Babcock HM, Matava MJ, Fraser V: Postarthroscopy surgical
site infections: review of the literature. Clin Infect Dis 43:65716580, 2002.
34. Delis KT, Hunt N, Strachan RK, Nicolaides AN: Incidence, natural history and risk factors of deep vein thrombosis in elective
knee arthroscopy. Thromb Haemost 86:817-821, 2001.
35. ORourke KS, Ike RW: Diagnostic arthroscopy in the arthritis
patient. Rheum Dis Clin North Am 20:321-342, 1994.
36. Buckland-Wright C: Current status of imaging procedures in the
diagnosis, prognosis and monitoring of osteoarthritis. Baill Clin
Rheum 11:727-748, 1997.
37. Vispo Seara JL, Barthel T, Schmitz H, Eulert J: Arthroscopic treatment of septic joints: prognostic factors. Arch Othop Trauma
Surg 122:204-211, 2002.
38. Broy SB, Schmid FR: A comparison of medical drainage (needle
aspiration) and surgical drainage (arthrotomy or arthroscopy) in
the initial treatment of infected joints. Clin Rheum Dis 12:501522,1986.
39. Klashman D, Ike R, Moreland L, et al: Validation of an osteoarthritis data report form for knee arthroscopy. Arthritis Rheum
38(Suppl):S178, 1995.
40. Dougados M, Ayral X, Listrat V, et al: The SFA system for assessing articular cartilage lesions at arthroscopy of the knee.
Arthroscopy 10:69-77, 1994.
41. Ayral X, Dougados M, Listrat V, et al: Chondroscopy: A new
method for scoring chondropathy. Sem Arthritis Rheum 22: 289297, 1993.
42. Ayral X: Diagnostic and quantitative arthroscopy. Baillieres Clin
Rheumatol 10:477-494, 1996.
43. Ayral X, Gueguen A, Ike RW, et al: Inter-observer reliability of the
arthroscopic quantification of chondropathy of the knee. Osteo
Cart 6:160-166, 1998.
44. Noyes FR, Stabler CL: A system for grading articular cartilage
lesions of arthroscopy. Am J Sports Med 17:505-513, 1989.
45. Fife RS, Brandt KD, Braunstein EM, et al: Relationship between
arthroscopic evidence of cartilage damage and radiographic evidence of joint space narrowing in early osteoarthritis of the knee.
46. Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM, Katz B: Radiographic grading of the severity of knee osteoarthritis: relation of the Kellgren
and Lawrence grade to a grade based on joint space narrowing,
and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage
degeneration. Arthritis Rheum 34:1381-1386, 1991.

47. Drape J-L, Pessis E, Auleley GR, et al: Quantitative MR imaging
evaluation of chondropathy in osteoarthritic knees. Radiology
208:49-55, 1998.
48. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, et al: Accuracy of T2weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: Comparison with arthroscopy in
130 patients. Am J Roentgenol 172:1073-1080, 1999.
49. Burgkart R, Glaser C, Hyhlik-Durr A, et al: Magnetic resonance
imaging-based assessment of cartilage loss in severe osteoarthritis. Arthritis Rheum 44: 2072-2077, 2001.
50. Biswal S, Hastie T, Andriacchi TP, et al: Risk factors for progressive cartilage loss in the knee: A longitudinal MRI imaging study
in forty-three patients. Arthritis Rheum 46:2884-2892, 2002.
51. Ostendorf B, Dann P, Wedekind F, et al: Miniarthroscopy of
metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis: Rating of
diagnostic value in synovitis staging and efficiency of synovial
biopsy. J Rheum 26:1901-1908, 1999.
52. Allard SA, Muirden KD, Maini RN: Correlation of histopathologic features of pannus with patterns of damage in different joints
in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 50:278-283, 1991.
53. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M, et al: Asymptomatic synovitis
precedes clinically manifest arthritis. Arthritis Rheum 41:14811488, 1998.
54. Wong P, Cuello C, Bertouch JV, et al: The effects of pulse methylprednisolone on matrix metalloproteinase and tissue inhibitor of
metalloproteinase-1 expression in rheumatoid arthritis. Rheumatology 39:1067-1073, 2000.
55. Young L, Katrib A, Cuello C, et al: Effects of intraarticular glucocorticoids on macrophage infiltration and mediators of joint
damage in osteoarthritis synovial membranes: Findings in a double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 44:343-350,
2001.
56. Cunnane G, Fitzgerald O, Hummel KM, et al: Synovial tissue protease gene expression and joint erosions in early rheumatoid
57. Lindblad S, Hedfors E: Arthroscopic and immunohistologic
characterization of knee joint synovitis in osteoarthritis. Arthritis
Rheum 30:1081-1088, 1987.
58. Youssef PP, Kraan M, Brredveld F, et al: Quantitative microscopic
analysis of inflammation in rheumatoid arthritis synovial membrane samples selected at arthroscopy compared with samples
obtained blindly by needle biopsy. Arthritis Rheum 41:663-669,
1998.
59. Kirkham B, Portek I, Lee CS, et al: Intraarticular variability of synovial membrane histology, immunohistology, and cytokine
mRNA expression in patients with rheumatoid arthritis. J Rheum
26:777-784, 1999.
60. Smeets TJM, Kraan MC, Galjaard S, et al: Analysis of the cell infiltrate and expression of matrix metalloproteinases and granzyme
B in paired synovial biopsy specimens from the cartilage-pannus
junction in patients with RA. Ann Rheum Dis 60:561-565, 2001.
61. Kraan MC, Reece RJ, Smeets TJM, et al: Comparison of synovial
tissues from the knee joints and the small joints of rheumatoid
arthritis patients. Arthritis Rheum 46:2034-2038, 2002.
62. Evans CH, Mears DC, Stanitski CL: Ferrographic analysis of wear
in human joints. J Bone Joint Surg Br 64-B:572-578, 1982.
63. OConnor RL: The arthroscope in the management of crystalinduced synovitis of the knee. J Bone Joint Surg 55-A:1443-1449,
1973.
64. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H: Atlas of Arthroscopy, 3rd ed.
Tokyo, Igaku-Shoiu, Ltd., 1979.
65. Jackson RW, Silver R, Marans H: Arthroscopic treatment of
degenerative joint disease. Arthroscopy 2:114-120, 1986.
66. Edelson R, Burks RT, Bloebaum RD: Short-term effects of knee
washout for osteoarthritis. Am J Sports Med 23:345-349, 1995.
67. Shannon FJ, Devitt AT, Poynton AR, et al: Short-term benefit of
arthroscopic washout in degenerative arthritis of the knee. Int
Orthop (SICOT) 25:242-245, 2001.
68. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, et al: Tidal irrigation versus
conservative medical management in patients with osteoarthritis
of the knee: A prospective randomized study. J Rheum 19:
772-779, 1992.
69. Chang RW, Falconer J, Stulberg SD, et al: A randomized, controlled trial of arthroscopic surgery versus closed-needle joint
lavage for patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis
Rheum 36:289-296, 1993.
725
70. Ravaud P, Moulinier L, Giraudeau B, et al: Effects of joint lavage

and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee.
71. Kalunian KC, Moreland LW, Klashman DJ, et al: Visually-guided
irrigation in patients with early knee osteoarthritis: A multicenter
randomized, controlled trial. Osteo Cartilage 8:412-418, 2000.
72. Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, et al: Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis-a sham-controlled, randomized,
double-blinded evaluation. Arthritis Rheum 46:100-108, 2002.
73. Magnuson PB: Joint dbridement: Surgical treatment of degenerative arthritis. Surg Gyne Obst 73:1-9, 1941.
74. Haggart GE: The surgical treatment of degenerative arthritis of
the knee joint. J Bone Joint Surg 22:717-729, 1941.
75. Isserlin B: Joint dbridement for osteoarthritis of the knee.
J Bone Joint Surg Br 32B:302-306, 1950.
76. Insall JN: Intra-articular surgery for degenerative arthritis of the
knee. J Bone Joint Surg Br 49B: 211-228, 1967.
77. Sprague NF: Arthroscopic dbridement for degenerative knee
joint disease. Clin Orthop 160:118-123, 1981.
78. Salisbury RB, Nottage WM, Gardner V: The effect of alignment
on results in arthroscopic dbridement of the degenerative knee.
Clin Orthop 198:268-272, 1985.
79. Burks RT: Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee:
A review of the literature. Arthroscopy 6:43-47, 1990.
80. Casscells SW: What, if any, are the indications for arthroscopic
dbridement of the osteoarthritic knee? [Editorial] Arthroscopy
6:169-170, 1990.
81. McGinley BJ, Cushner FD, Scott WN: Dbridement arthroscopy:
10 year follow-up. Clin Orthop 367:190-194, 1999.
82. Crevoisier X, Munzinger U, Drobny T: Arthroscopic partial
meniscectomy in patients over 70 years of age. Arthroscopy
17:732-736, 2001.
83. Andersson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P: Arthroscopic partial and total meniscectomy: A long-term follow-up study with
matched controls. Arthroscopy 10:183-189, 2002.
84. Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschl RP: Arthroscopic dbridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and
5-year results. Arthroscopy 18: 829-834, 2002.
85. Hunt SA, Jazrawi LM, Sherman OH: Arthroscopic management
of osteoarthritis of the knee. J Am Acad Orthop Surg 10:
356-363, 2002.
86. Jackson RW: Arthroscopic surgery and a new classification system.
Am J Knee Surg 11:51-54, 1998.
87. Harwin SF: Arthroscopic dbridement for osteoarthritis of the
knee: Predictors of patient satisfaction. Arthroscopy 15:142-146,
1999.
88. Felson DT, Buckwalter J: Dbridement and lavage for osteoarthritis of the knee [Editorial]. N Engl J Med 347:132-133, 2002.
89. Horng S, Miller FG: Is placebo surgery unethical? N Engl J Med
347:137-139, 2002.
90. Johnson LL: Degenerative arthritis arthroscopy and research
[Letter]. Arthroscopy 18:683-685, 2002.
91. Chambers K, Schulzer M, Sobolev B: Degenerative arthritis
arthroscopy and research [Letter]. Arthroscopy 18:685-687,
2002.
92. Jackson RW: Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee
[Letter]. N Engl J Med 347:1717, 2002.
93. Ewing W, Ewing JW: Arthroscopic surgery for osteoarthritis of
the knee [Letter]. N Engl J Med 347:1717, 2002.
94. Chambers KG, Schulzer M: Arthroscopic surgery for osteoarthritis
of the knee [Letter]. N Engl J Med 347:1718, 2002.
95. Morse LJ: Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee
[Letter]. N Engl J Med 347:1719, 2002.
96. Wray NP, Moseley JB, OMalley K: Arthroscopic surgery for
osteoarthritis of the knee [Response]. N Engl J Med 347:1719,
2002.
97. Arthritis Foundation Committee on Evaluation of Synovectomy:
Multicenter evaluation of synovectomy in the treatment of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 20:765-771, 1977.
98. Marmor L: Surgery of the rheumatoid knee: Synovectomy and
dbridement. J Bone Joint Surg Am 55:535-538, 1973.
99. Marmor L: Synovectomy of the knee joint. Orthop Clin North
Am 10:211-218, 1979.
100. Combe B, Krause E, Sany J: Treatment of chronic knee synovitis
with arthroscopic synovectomy after failure of intraarticular
injection of radionuclide. Arthritis Rheum 32:10-14, 1989.
726
ARNOLD
Artroscopia
101. Arnold WJ, Kalunian K: Arthroscopic synovectomy by rheumatologists: Time for a new look. Arthritis Rheum 32:108-111, 1989.
102. Ogilvie-Harris DJ, Weisleder L: Arthroscopic synovectomy of the
knee: Is it helpful? Arthroscopy 11:91-95, 1995.
103. Ayral X, Bonvarlet JP, Simmonet J, et al: Arthroscopy-assisted synovectomy in the treatment of chronic synovitis of the knee. Rev
Rhum [Engl] 64:215-226, 1997.
104. Klug S, Wittmann G, Weseloh G: Arthroscopic synovectomy of
the knee joint in early cases of rheumatoid arthritis: Follow-up
results of a multi-center study. Arthroscopy 16:262-267, 2000.
105. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, et al: A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion pro-
tein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate.

N Engl J Med 340:253-259, 1999.
106. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, et al: Anti-tumor
necrosis factor trial in rheumatoid arthritis with concomitant
therapy study group: Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343:1594-1602,
2000.
107. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al: Adalimumab, a fully
human anti-tumor necrosis factor-a monoclonal antibody for the
treatment of rheumatoid arthritis in patients taking methotrexate.
49
Evaluacin de la inflamacin
en el laboratorio
S T A N L E Y P. B A L L O U I R V I N G K U S H N E R
Concepto de inflamacin
Respuesta de fase aguda
Uno de los principales problemas a la hora de utilizar pruebas de laboratorio para cuantificar la intensidad y el alcance
de la inflamacin es la ambigedad del concepto mismo de
inflamacin1, un concepto difcil de definir con exactitud.
(La definicin que se recoge en la primera pgina del texto
sobre la inflamacin ha variado en anteriores ediciones2.)
Durante siglos, la inflamacin se defini en trminos clnicos: eritema, tumefaccin, calor y dolor de funcin. La aparicin del microscopio ptico condujo a una definicin histolgica: infiltracin por clulas inflamatorias. En la era
moderna, la inflamacin se ha descrito en funcin de las
alteraciones que se observan en los niveles bioqumico,
ultraestructural y molecular. Debido a la complejidad de los
procesos inflamatorios3, la definicin habitual de inflamacin es relativamente imprecisa: la respuesta local a la lesin
de los tejidos. Una descripcin tan vaga pone de relieve lo
difcil que resulta evaluar la inflamacin mediante una
prueba de laboratorio.
Hay dos aspectos que no se valoran de manera adecuada:
1) la inflamacin no es un proceso nico; puede ser aguda
o crnica, y diferentes estmulos (p. ej., estafilococos, esquistosomas, alergenos, cristales de urato, infarto de miocardio, bacilo de la tuberculosis) desencadenan diferentes
tipos de respuesta inflamatoria, y 2) cada tipo de respuesta
inflamatoria representa un grupo complejo y altamente
organizado de interacciones entre clulas, mediadores solubles y matriz tisular. No es razonable esperar que una sola
prueba de laboratorio refleje con exactitud todos estos procesos diferentes. Debemos ser conscientes de que un nico
marcador sistmico (p. ej., cualquier componente sanguneo) puede no reflejar con precisin los procesos inflamatorios locales. Adems, los variados estmulos capaces de provocar diferentes tipos clnicos de inflamacin (p. ej., aguda o
crnica) pueden estar asociados con distintos patrones de
anomalas de laboratorio. Por ejemplo, tanto la gota aguda
como la artritis reumatoide activa implican inflamacin y se
asocian con una elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular (ESR), pero la leucocitosis es ms frecuente en la
gota, y la anemia de las enfermedades crnicas es ms caracterstica de la artritis reumatoide.
A pesar de estos problemas, los mdicos han sido capaces
de sacar provecho de la respuesta de fase aguda para obtener una informacin objetiva, aunque imperfecta, sobre el
alcance o el grado de la inflamacin. Durante los ltimos
75 aos, esta funcin la ha cumplido la determinacin de
la ESR y, ms recientemente, la concentracin srica de la
protena C reactiva (CRP). En los ltimos aos, se han identificado nuevos marcadores de la inflamacin, pero ninguno de ellos ha demostrado ser sustancialmente ms til en
el mbito clnico.
En las horas siguientes al estmulo inflamatorio, empiezan a

tener lugar numerosas alteraciones sistmicas y metablicas
que, en conjunto, se denominan respuesta de fase aguda4,5.
Muchos de los elementos de esta fase constituyen mecanismos de defensa precoces o adaptaciones al estrs de un estmulo inflamatorio, y se pueden considerar como participantes en la respuesta inmunitaria innata6.
Un componente principal de la respuesta de fase aguda es
la alteracin de la sntesis de las protenas plasmticas por
parte de los hepatocitos. Despus de una lesin tisular, la
concentracin plasmtica y la cintica de estas protenas de
fase aguda muestran una variedad de cambios (Fig. 49-1).
La concentracin de algunas protenas, como la ceruloplasmina y los factores del complemento, se eleva hasta un
50% por encima de sus valores normales; otras, como la
1-glucoprotena cida, el inhibidor de la 1-proteinasa,
la haptoglobina y el fibringeno, multiplican varias veces su
valor. Las dos protenas de fase aguda ms importantes en
los seres humanos, la CRP y la amiloide A srica (SAA), a
menudo alcanzan concentraciones varios cientos de veces
superiores a los valores normales, y en los procesos inflamatorios graves, por lo general infecciones, llegan a multiplicarse por mil. Por el contrario, la concentracin de algunas
protenas de fase aguda negativas, como la albmina, en
ocasiones disminuye.
El principal estmulo para la sntesis de las protenas de
fase aguda en los hepatocitos son las citocinas que intervienen en el proceso inflamatorio local y que son secretadas
por los monocitos, los macrfagos, las clulas endoteliales y
otras clulas activadas. La interleucina-6 (IL-6) es el mayor
inductor de los cambios de la fase aguda. Otras citocinas,
como la IL-1 y factor de necrosis tumoral (TNF)-, son menos importantes. En estos efectos tambin influyen los moduladores de la funcin de las citocinas, como el antagonista del receptor de IL-1 y los receptores solubles de citocinas,
as como otras molculas humorales4. Los valores de las protenas de fase aguda no siempre cambian de manera coordinada, lo cual indica la existencia de una regulacin independiente para los mecanismos reguladores de la sntesis,
implicando, probablemente, diferentes combinaciones e
interacciones de las citocinas y sus moduladores en circunstancias diversas. Consideraciones teleolgicas sugieren que
los cambios en la concentracin de las protenas de fase
aguda mejoran la capacidad funcional para afrontar las consecuencias de la lesin tisular o de la infeccin. Entre las actividades funcionales que se atribuyen a las protenas de fase
aguda se encuentran la participacin directa en la defensa
del husped (p. ej., mediante la activacin de la va del complemento), la inhibicin de las proteinasas y la actividad antioxidante5,7. Sin embargo, es posible que algunos de los
727
728
BALLOU
Evaluacin de la inflamacin en el laboratorio
30.100
30.000
Concentracin plasmtica
(cambio en %)
700
Protena C reactiva
600
500
Amiloide A srica
400
300
Haptoglobina
200
100
Fibringeno
C3
0
Albmina
0
Estmulo
inflamatorio
Transferrina
7
14
21
Das
F I G U R A 4 9 - 1 Cambios tpicos en las protenas plasmticas de fase

aguda (APP) despus de un estmulo inflamatorio moderado. Se observan
varios patrones de respuesta: las APP principales se multiplican por cientos
(p. ej., protena C reactiva y amiloide A srica); las APP moderadas se multiplican por dos a cuatro (p. ej., fibringeno, haptoglobina) las APP menores aumentan del 50 al 100% (p. ej., complemento C3); y las APP negativas
disminuyen (p. ej., albmina, transferrina). (Adaptada de Gitlin JD, Colten
HR: Molecular biology of the acute phase proteins. En Pick E, Landy M
[eds]: Lymphokines. Vol. 14. San Diego, Academic Press, 1987, pp 123-153.)
alcanzar un mximo que, por lo general, refleja la extensin

de la lesin tisular. En ausencia de un estmulo continuo, los
valores sricos de CRP descienden con relativa rapidez, con
una semivida aproximada de 18 horas11. Sin embargo, es frecuente encontrar una concentracin persistentemente elevada de la CRP en los procesos inflamatorios crnicos, como
en la artritis reumatoide activa o la tuberculosis pulmonar,
o en presencia de un tumor maligno diseminado.
El inmunoanlisis y la nefelometra con lser permiten
cuantificar con precisin los valores sricos de la CRP a un
mdico coste. La mayora de los adultos aparentemente
sanos presentan una concentracin inferior a 0,2 mg/dl, si
bien no es infrecuente encontrar cifras de hasta 1 mg/dl.
El significado de esta elevacin mnima de la CRP se comenta ms adelante en otra seccin. Como norma general, se
admite que las concentraciones superiores a 1 mg/dl indican la existencia de una enfermedad inflamatoria importante12,13. Valores entre 1 y 10 mg/dl se consideran un incremento moderado, y a partir de 10 mg/dl se catalogan
como marcadamente elevados. La mayora de los pacientes
que presentan concentraciones muy altas (p. ej., mayores de
15 a 20 mg/dl) tienen infeccin bacteriana. En la Tabla 49-1 se citan algunos ejemplos de cuadros clnicos que se
asocian con distintos grados de elevacin de la CRP, y el
margen de concentraciones de CRP observados generalmente en un nmero de enfermedades reumticas se demuestra en la Figura 49-2.
TABLA 49-1 ALGUNAS SITUACIONES ASOCIADAS

CON DIVERSOS VALORES DE PROTENA C REACTIVA
efectos de las protenas de fase aguda observados in vitro no

sean importantes en los fenmenos in vivo y en algunos casos puede que la reaccin de fase aguda resulte ms nociva
que beneficiosa.
PROTENA C REACTIVA
La concentracin plasmtica de la CRP es muy baja en todos los seres humanos. Esta protena es un pentmero constituido por cinco subunidades idnticas de 23 kD unidas
por enlaces no covalentes, y se ha conservado a lo largo de
cientos de millones de aos de evolucin; se ha identificado
una protena homloga en el antiguo organismo Limulus
polyphemus, el cangrejo herradura. Aunque se desconoce su
funcin exacta, la CRP muestra importantes capacidades de
reconocimiento y activacin. Entre los principales ligandos
biolgicos reconocidos por la CRP se encuentran la fosfocolina, otros fosfolpidos y las protenas histonas. Estos componentes de las membranas plasmticas y de los ncleos
celulares quedan expuestos all donde se ha producido un
dao tisular. Las principales funciones de activacin de la
CRP son la activacin de la va clsica del complemento tras
la interaccin con muchos de sus ligandos biolgicos y la interaccin con las clulas del sistema inmunitario a travs de la
unin a los receptores Fc gamma8. Es as como la CRP llena el
vaco existente entre la inmunidad innata y la adquirida y
proporciona una respuesta inflamatoria precoz y efectiva.
Otras funciones de la CRP parecen ser antiinflamatorias, de
manera que esta protena podra tener muchos efectos fisiopatolgicos en el transcurso del proceso inflamatorio9,10.
Despus de un estmulo inflamatorio agudo, la concentracin de CRP se eleva rpidamente durante 2 o 3 das hasta
Normal o elevacin
leve (< 1 mg/dl)
Ejercicio intenso
Resfriado comn
Embarazo
Gingivitis
Convulsiones
Depresin
Resistencia a la insulina
y diabetes
Diversos polimorfismos
genticos
Obesidad
Elevacin
moderada
(1-10 mg/dl)
Elevacin
notable
(> 10 mg/dl)
Tumores malignos
Pancreatitis
Infeccin de
mucosas
(bronquitis, cistitis)
La mayora de las
enfermedades del
tejido conjuntivo
Artritis reumatoide
Infeccin
bacteriana
aguda (80-85%)
Traumatismo
grave
Vasculitis
sistmica
Para la interpretacin clnica de los valores de la CRP hay

que tener en cuenta una serie de advertencias. Los clnicos
deben conocer que no existe uniformidad en cuanto a las
unidades utilizadas para medir su concentracin; algunos
laboratorios la expresan en mg/l o g/ml, mientras que
otros lo hacen en mg/dl. Adems, los estudios poblacionales de la CRP muestran una distribucin asimtrica en lugar
de normal, lo que hace que la interpretacin de las pruebas
estadsticas paramtricas no sea adecuada para interpretar
los datos de la CRP. Por ltimo, durante el envejecimiento
normal se ha observado un aumento, mnimo pero significativo, de la concentracin de CRP14,15 que podra reflejar alteraciones relacionadas con la edad cuya patogenia puede
implicar procesos inflamatorios de baja intensidad, algo
que se comenta ms adelante en otra seccin.

CONCENTRACIN SRICA DE CRP (mg/dl)
0,1
0,2
0,5
1,0
2,0
5,0
10
20
50
100
Normal
Artrosis
Artritis
reumatoide
Gota
Lupus
sin serositis
Lupus
con serositis
Espondilitis
Vasculitis
Enfermedad de
Still del adulto
FIGURA 49-2
Valores sricos aproximados de protena C reactiva
(CRP) en algunas enfermedades reumticas.
AMILOIDE A SRICA
La SAA est formada por una familia de protenas, algunas de

las cuales se expresan de manera constitutiva mientras que
otras muestran un marcado comportamiento de fase aguda16.
La SAA se asocia con lipoprotenas de alta densidad, pero su
funcin an no est clara. Algunos estudios indican que acta
como un factor quimiotctico17, estimula la secrecin de IL-818
y promueve la exportacin del colesterol de los macrfagos19.
Al igual que sucede con la CRP, la concentracin de la SAA de
fase aguda aumenta en las horas siguientes al estmulo, y la
magnitud de la elevacin puede superar a la de la CRP. Un
estmulo inflamatorio relativamente trivial puede provocar la
respuesta de la SAA16. Los estudios clnicos han demostrado
que existe una correlacin entre los valores de SAA y la actividad inflamatoria en diversas enfermedades inflamatorias y en
el infarto de miocardio20. Recientemente, se ha sugerido que,
en las primeras etapas de las artropatas inflamatorias, la concentracin de SAA se correlaciona con la actividad de la enfermedad mejor de lo que lo hacen la ESR y la CRP21. La concentracin normal de la SAA en adultos sanos es, probablemente,
inferior a 1 mg/dl. La disponibilidad de pruebas fiables para
la determinacin de la SAA de fase aguda an no se ha generalizado, y se dispone de informacin limitada acerca de los valores esperados en personas sanas y en enfermos. Es posible que
la aparicin reciente de un inmunoensayo enzimtico para
cuantificar la concentracin de la SAA de fase aguda generalice la determinacin de esta protena en el mbito clnico.
OTRAS PROTENAS DE FASE AGUDA
Las dems protenas de fase aguda son poco tiles para evaluar la inflamacin porque responden con relativa lentitud
a los estmulos inflamatorios, y porque la magnitud del cambio de su concentracin es relativamente menor que la de la
CRP y la SAA. Los valores sricos de ferritina, un reactante
de fase aguda moderado, pueden ser extremadamente elevados en la enfermedad de Still del adulto (vase ms adelante) y pueden reflejar la actividad de la enfermedad en el
lupus eritematoso22, pero tambin estn influenciados por
las reservas totales de hierro corporal.
CITOCINAS
La concentracin plasmtica de las citocinas y de sus receptores puede llegar a tener utilidad clnica, pero su cuantifi-
729
cacin plantea varios problemas debido a la corta semivida

plasmtica de stas, a la presencia de factores bloqueantes y
de inhibidores naturales y a otras consideraciones tcnicas23. La IL-6 responde de forma espectacular a los estmulos inflamatorios, cambiando incluso antes y con mayor
intensidad de lo que lo hacen la CRP y la SAA. Tanto la
inflamacin aguda y la crnica como los traumatismos se
asocian con una elevacin de la IL-6, y la concentracin srica de esta citocina se correlaciona con la gravedad y la evolucin de la enfermedad en la artritis reumatoide, la artritis
juvenil, la espondilitis anquilosante y la polimialgia reumtica24,25. La inflamacin o la actividad de dichas enfermedades tambin se ha asociado con la elevacin de otras
citocinas y receptores de citocinas circulantes, algunos de
los cuales se citan en la Tabla 49-226,27. Se han descrito diferentes patrones de respuesta de las citocinas en diferentes
enfermedades, lo cual indica que la determinacin de citocinas puede, a la larga, tener utilidad diagnstica28,29, como
lo corrobora un informe segn el cual la IL-6 es ms sensible que la ESR para detectar la actividad de la enfermedad
en la arteritis de clulas gigantes30. En el momento presente, el elevado coste, la escasa disponibilidad y la falta de estandarizacin desaconsejan la cuantificacin de las citocinas plasmticas y de sus receptores en el mbito clnico.
TABLA 49-2 MARCADORES DE LA INFLAMACIN

QUE NO SON PROTENAS DE FASE AGUDA
Citocinas y molculas afines

Citocinas: IL-1
IL-6
IL-12
Interfern-
TNF-
Factor estimulante de
las colonias de granulocitosmacrfagos
Productos de clulas
inflamatorias y endoteliales
Calprotectina
Factor de von Willebrand
Molculas de adhesin
(p. ej., molcula de adhesin
celular vascular-1)
cido hialurnico
Productos de degradacin
del colgeno y agrecn
Osteocalcina
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral.
Velocidad de sedimentacin globular

La ESR ha sido, durante muchos aos, el parmetro ms utilizado para medir la respuesta de fase aguda. Efectivamente,
la relacin entre el aumento de la ESR y la enfermedad fue
identificada por los antiguos griegos. Para esta prueba, se
introduce sangre anticoagulada en un tubo vertical y
se mide la velocidad a la que descienden los eritrocitos. La
ESR es un mtodo indirecto para detectar el aumento de la
concentracin plasmtica de las protenas de fase aguda, en
particular de fibringeno, que dan lugar a la agregacin de
eritrocitos (formacin de pilas de monedas) y hacen que
stos desciendan con mayor rapidez.
Todava ignoramos muchos de los complejos factores fisicoqumicos que afectan a la ESR31. Sabemos que sobre sta
influyen los cambios de concentracin de las protenas plasmticas, as como el nmero y la forma de los eritrocitos.
Dos tipos de cambios de las protenas plasmticas conducen
a una elevacin de la ESR. En primer lugar, el aumento en
la concentracin de protenas con carga y asimtricas dis-
730
BALLOU
minuye la tendencia natural de los eritrocitos a repelerse

entre s y favorece la agregacin de los mismos en pilas de
monedas. El fibringeno, un reactante de fase aguda moderado, es la protena predominante entre las protenas de
fase aguda asimtricas presentes en el plasma y la que ms
influye en la ESR. En segundo lugar, un incremento importante en la concentracin de una sola especie molecular, como por ejemplo la elevacin de inmunoglobulinas que tiene
lugar en el mieloma mltiple, tambin aumenta la ESR, aunque en estos casos no es una manifestacin de un cuadro
inflamatorio. Adems la anemia y la policitemia tambin
afectan a la ESR, y las alteraciones en la forma y el tamao de
los eritrocitos a veces interfieren fsicamente en la formacin
de pilas de monedas. No es posible hacer correcciones
exactas para las alteraciones del tamao, la forma o la concentracin de eritrocitos. La ESR, al igual que la CRP, est
elevada en la obesidad, supuestamente como consecuencia
de la secrecin de IL-6 por parte de los adipocitos32.
El International Committee for Standardization in Hematology aconsej designar la tcnica de Westergren como
el mtodo preferido para la determinacin de la ESR33. Por
lo general, se admite que los lmites superiores normales
son 15 mm/hora para los varones y 20 mm/hora para las
mujeres, sin embargo, la ESR aumenta progresivamente
con la edad, de manera que resulta difcil establecer qu
valores son normales, sobre todo en los ancianos. No es
infrecuente encontrar cifras de hasta 40 mm/hora en ancianos sanos. Se ha propuesto una frmula sencilla para calcular la ESR normal mxima a cualquier edad34. Tambin se
han descrito diferencias raciales en la ESR35. Como ocurre
con la concentracin de la CRP, la distribucin poblacional
de las determinaciones de la ESR no es gausiana. En la Tabla 49-3 se indican otros problemas de la velocidad de sedimentacin globular. La ESR ha conservado su importante
lugar en la medicina clnica, probablemente porque es una
prueba fcil de realizar y barata, y porque a lo largo de muchos aos se ha acumulado abundante informacin sobre
su significado clnico. Muchos mdicos mayores creen, de
manera acertada o equivocada, que saben cmo compensar
las deficiencias de este parmetro, pero las virtudes relativas
de la determinacin de la CRP estn impulsando la utilizacin de esta ltima en el mbito clnico.
Evaluacin en el laboratorio
de la inflamacin en el manejo
La utilidad clnica de la medicin de la ESR y de la CRP radica en que permite evaluar la extensin o la gravedad de la
inflamacin, vigilar los cambios que sufre la actividad de
la enfermedad a lo largo del tiempo y formular un pronstico. Dado que ninguna de las dos pruebas posee especificidad diagnstica, los resultados no se pueden utilizar para
confirmar o excluir de manera definitiva una enfermedad
concreta, ni siquiera la polimialgia reumtica o la arteritis
de clulas gigantes (vase ms adelante).
ARTRITIS REUMATOIDE
La ESR y la CRP tienen poca utilidad en el diagnstico diferencial de la artritis reumatoide (vase Captulo 66), la artrosis o el lupus eritematoso sistmico (LES). En la artritis
TABLA 49-3 VENTAJAS E INCONVENIENTES

DE LA DETERMINACIN DE LA VELOCIDAD
DE SEDIMENTACIN ERITROCITARIA
Y DE LA PROTENA C REACTIVA
Velocidad
de sedimentacin
eritrocitaria
Ventajas
Abundante informacin
clnica disponible
Puede reflejar el estado
de salud general
Inconvenientes
Depende de la edad
y el sexo
Depende de la morfologa
del eritrocito
Influida por la anemia
y la policitemia
Refleja los niveles
de muchas protenas
plasmticas, no todas
ellas protenas de fase
aguda
Responde relativamente
despacio al estmulo
inflamatorio
Requiere muestras
frescas
Los frmacos pueden
afectarla
Protena C reactiva
Respuesta rpida
al estmulo
inflamatorio
Amplio margen
de valores
clnicamente
relevantes
Independiente de
la edad y el sexo
Muestra la
concentracin de
una nica protena
de fase aguda
Se puede medir en
suero conservado
La cuantificacin
es exacta y
reproducible
Ninguno
reumatoide es ms adecuado utilizar estas pruebas como

factores pronsticos o para el seguimiento de la actividad
de la enfermedad. Aunque con estos fines se ha utilizado
ms la ESR, hay muchos estudios que indican que los valores
de la CRP se correlacionan mejor con la actividad de la enfermedad36. En los adultos con artritis reumatoide de actividad
moderada37, la concentracin promedio de la CRP se sita
entre 2 y 3 mg/dl. Las variaciones son considerables: entre
el 5 y el 10% de los pacientes presenta unas cifras dentro de
los lmites normales, mientras que unos pocos pacientes en
los que la enfermedad es muy activa muestran valores superiores a 10 mg/dl. Se ha observado que la ESR permanece
relativamente estable durante perodos prolongados38. La
elevacin de los reactantes de fase aguda se asocia con sinovitis y erosiones precoces detectadas mediante resonancia magntica39, con infiltrados de clulas inflamatorias en
el tejido sinovial40 y con activacin de los osteoclastos y disminucin de la densidad mineral sea41. Tanto la CRP como
la ESR predicen la progresin radiolgica42,43, y lo mismo
ocurre con las metaloproteinasas44 MMP-3 y MMP-1. En los
estudios a largo plazo, se ha comprobado que los valores de
la ESR y de la CRP45-47 integrados en el tiempo se correlacionan bien con la evolucin de la enfermedad durante perodos de hasta 20 aos. Por ltimo, y quizs lo ms importante, los reactantes de fase aguda se correlacionan con la
incapacidad laboral en el seguimiento a largo plazo45.
Se han correlacionado los valores sricos o sinoviales de
otros muchos productos tisulares (vase Tabla 49-2) con los
parmetros clnicos de actividad e intensidad de la enfermedad y con las alteraciones radiolgicas. Recientemente,
se ha prestado atencin a la metaloproteinasa-3 de la matriz, la metaloproteinasa-3 de la promatriz y la E-selectina.
Por lo general, los valores sricos de estos marcadores guardan correspondencia con la concentracin de la CRP44,48-51.
La ESR y la CRP se utilizan desde hace mucho tiempo para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Por regla general, los
antirreumticos modificadores de la enfermedad disminuyen
alrededor de un 40% las cifras de la CRP. Los biofrmacos de
reciente aparicin consiguen una mejora an ms llamativa,
lo que constituye una confirmacin analtica objetiva de las
prometedoras respuestas clnicas que se han observado. As,
en un estudio llevado a cabo en 1999 sobre el tratamiento con
antagonistas del TNF-, la CRP y la ESR disminuyeron en un
75 y un 85%, respectivamente, en un plazo aproximado de
1 semana52. Sin embargo, la lesin articular puede avanzar
a pesar de la reduccin de ambos parmetros53.
Aunque muchos pacientes con LES activo presentan una

elevacin de la CRP srica y de la ESR (vase Captulo 75),
un cierto nmero no muestra siquiera un aumento leve de
la CRP. Los pacientes con lupus y serositis aguda54 o crnica55 tienen ms probabilidades de presentar unos valores de
CRP sustancialmente altos, mientras que en aquellos con
otras manifestaciones del lupus, como por ejemplo la nefritis, el incremento de esta protena puede ser modesto o
nulo. Existen dudas sobre si los anticuerpos anti-CRP que se
han detectado en algunos pacientes con lupus eritematoso
sistmico explican esta baja concentracin56. Los datos disponibles son insuficientes para evaluar el empleo de los
otros marcadores modernos anteriormente descritos57, pero
muchos pacientes con lupus eritematoso sistmico y una
CRP normal presentan una concentracin elevada de IL-6.
En la mayora de los pacientes con LES, la elevacin de la
CRP es ms probable que se deba a una infeccin sobreaadida que a la activacin del lupus. As pues, una concentracin de CRP superior a 6 mg/dl en estos pacientes obliga, al
igual que en otras enfermedades, a descartar una posible
infeccin12. No obstante, estas cifras no deben considerarse
una prueba de infeccin; como se coment con anterioridad, a veces se observa una elevacin notable de la CRP asociada al LES activo en ausencia de infeccin.
POLIMIALGIA REUMTICA Y ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES
El diagnstico de polimialgia reumtica (PMR) o de arteritis

de clulas gigantes (GCA) se apoya en una ESR alta, a menudo superior a 100 mm/h (vase Captulo 82). Dicha elevacin ya no se considera un signo absolutamente indispensable de estas enfermedades; continuamente se publican
estudios que sugieren que hasta un 20% de los pacientes con
polimialgia reumtica tiene una ESR normal, dependien-
731
do del valor que se tome como lmite normal (30, 40 o

45 mm/h). Estos pacientes suelen tener menos sntomas
generales y menos anemia, pero la biopsia de la arteria temporal es positiva con la misma frecuencia que en aquellos
con una ESR alta58,59. Por el contrario, slo un 5% de los
pacientes con GCA presenta una ESR por debajo de 40; estos
pacientes tienen menos sntomas visuales y generales que
aqullos con una ESR elevada60. Un aumento extremado de
la ESR en ausencia de sntomas de polimialgia reumtica o
de arteritis de clulas gigantes se debe, muy probablemente,
a una infeccin, a un tumor maligno o a una nefropata.
Antiguamente, se consideraba que la CRP y la ESR tenan
igual valor en la evaluacin de la actividad de la polimialgia
reumtica y de la arteritis de clulas gigantes. Sin embargo,
estudios recientes indican que la CRP es ms sensible para
ambas enfermedades y debe formar parte de la batera de
las pruebas diagnsticas59,61,62. Adems, la incertidumbre
acerca de cules son los valores normales de la ESR en el
anciano hace pensar que en esta poblacin posiblemente
sea ms valiosa la CRP. La observacin de que la IL-6 es ms
sensible que la ESR para indicar la actividad de la arteritis
de clulas gigantes resulta especialmente interesante30. Por
ltimo, numerosos marcadores de la alteracin del endotelio, que no son reactantes de fase aguda en sentido estricto,
estn elevados en el plasma en diversas enfermedades inflamatorias de los vasos, concretamente la PMR, la GCA y otras
vasculitis63. Estas molculas incluyen el factor von Willebrand, la trombomodulina, algunos prostanoides vasoactivos
y una variedad de molculas de adhesin, como la molcula
de adhesin celular vascular-1 (VCAM-1). Por supuesto, las
manifestaciones de la enfermedad no deben ser ignoradas,
ni siquiera en presencia de una ESR o una CRP normales.
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
En la enfermedad de Still del adulto, se han detectado desde hace mucho tiempo concentraciones muy elevadas de
ferritina, desproporcionadamente altas con respecto a otros
reactantes de fase aguda (vase Captulo 96)64. Hace poco
se observ que slo un pequeo porcentaje (habitualmente menos del 20%) de la ferritina est glucosilada65, un criterio que se ha incluido en los criterios de clasificacin de la
enfermedad de Still del adulto recientemente propuestos66.
Unos investigadores suizos tambin describieron una elevacin extremada de la concentracin de ferritina en el sndrome de activacin de los macrfagos reactivo67. Observaron que el 40% de los pacientes con este sndrome cumpla
los criterios de la enfermedad de Still del adulto, y se preguntaron si verdaderamente se trata de dos entidades diferentes68. En los pacientes con enfermedad de Still del
adulto activa, la concentracin srica de IL-18 era extremadamente alta comparada con otras enfermedades del tejido
conjuntivo o con las personas sanas, y se correlacionaba con
los valores de ferritina srica y con la gravedad de la enfermedad69. Se ha sugerido que el interfern alfa podra ser el
responsable de la hiperferritinemia de la enfermedad de
Still del adulto64. En esta entidad tambin es frecuente encontrar una elevacin notable de la CRP.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Por regla general, la espondilitis anquilosante (AS) no se

acompaa de un aumento sustancial de la CRP o la ESR. La
732
BALLOU
concentracin media de la CRP es de 1,6 mg/dl en los pacientes con afectacin vertebral aislada, y de 2,5 mg/dl en
aquellos con afectacin perifrica o con enfermedad inflamatoria intestinal asociada. La ESR media es de 13 y 21, respectivamente en estos grupos70. El tratamiento de la AS con infliximab reduce la concentracin de la CRP una media de un 75%
al cabo de 12 semanas. Sin embargo, los pacientes con valores
basales de CRP de 1,0 mg/dl o inferiores mejoraron poco, lo
cual plantea la duda de si se debe dar preferencia a los pacientes con CRP alta para el tratamiento con infliximab71. Recientemente, se ha propuesto que los valores de IL-8 podran reflejar la actividad clnica de las espondiloartropatas72.
ARTROSIS
Se han descrito elevaciones leves de la CRP, entre 0,2 y

1,0 mg/dl, en pacientes con gonartrosis, en especial en
aquellos con lesin articular progresiva. Sin embargo, un
estudio reciente no ha podido confirmar este dato73, mientras que otros ponen en entredicho la utilidad clnica de
esta asociacin debido a la asociacin existente entre la concentracin de la CRP y la obesidad, un acompaante frecuente de la gonartritis74.
Uso prctico de los indicadores
de laboratorio de inflamacin
Una encuesta reciente mostr que los reumatlogos utilizan

la ESR ms del doble de veces que la CRP75. Sin embargo,
sabemos que la ESR refleja muchas alteraciones complejas y
no bien conocidas de la sangre, no siempre asociadas con
inflamacin. Adems, es un error tomar en serio los valores
normales de referencia de la ESR. Se sabe que los valores medios de la ESR aumentan de manera sustancial con la
edad; lo normal a la edad de 20 aos es diferente de lo normal a los 70 aos, y lo normal no es igual para las mujeres que
para los hombres. Muchos reumatlogos han vivido la experiencia clnica de ser requeridos para interpretar una ESR
elevada en una persona que, por sus antecedentes y exploracin fsica, parece sano y que en un nuevo anlisis presenta
una CRP baja. El equipaje asociado con la interpretacin
de la ESR, la incertidumbre de sus valores normales y la
cada vez mayor experiencia clnica favorable con la CRP indican que es el momento de avanzar y que debemos apoyarnos
ms en la determinacin de la CRP que en la de la ESR76,77.
Como se coment con anterioridad, las discrepancias entre la ESR y la CRP pueden ser debidas al efecto de elementos de la sangre que son independientes de la inflamacin,
pero que influyen sobre la ESR. Adems, los cambios en las
protenas de fase aguda siguen patrones diferentes en las distintas enfermedades4. Por ejemplo, ya se ha dicho que la
ESR puede estar notablemente alta en muchos pacientes
con SLE, mientras que la CRP es normal. Sin duda alguna,
existen otras muchas situaciones en las que se observan discrepancias semejantes. Mientras que para la elevacin falsa
de la ESR existen numerosas causas fisicoqumicas y no inflamatorias (algunas conocidas y otras indiscutiblemente desconocidas), una concentracin de CRP superior a 1 mg/dl
representa, sin excepcin, un proceso inflamatorio. En vista
de todos estos datos, muchos piensan que en lugar de una
sola prueba hay que solicitar varias e interpretarlas de acuerdo con el contexto clnico. Por ejemplo, se ha propuesto que
la ESR, que es sensible a la anemia y a la concentracin de

inmunoglobulinas, podra reflejar la gravedad general en
la artritis reumatoide, mientras que la CRP es, de por s mejor, prueba para la inflamacin78,79.
Significado de una elevacin leve
de la protena C reactiva
Aunque la mayora de las personas aparentemente sanas tienen una concentracin de CRP de 0,2 mg/dl o inferior, algunas presentan valores de hasta 1,0 mg/dl. Estas cifras se
atribuyeron durante mucho tiempo a pequeos traumatismos o a procesos inflamatorios mnimos, como la gingivitis.
Sin embargo, hay datos recientes que indican que concentraciones de CRP entre 0,2 y 1,0 mg/dl pueden tener trascendencia clnica. Se ha observado que las cifras mnimamente altas en el anlisis de la CRP de alta sensibilidad
(HS-CRP) predicen el riesgo de padecer un primer infarto
de miocardio en personas aparentemente sanas80,81, as como el retraso del crecimiento en nios e incluso una mayor
mortalidad en ancianos82. Es posible que este fenmeno
efectivamente indique la presencia de un proceso inflamatorio continuo en las arterias coronarias (o en otra localizacin). Sin embargo, tambin se observan valores de la CRP
dentro de estos lmites en trastornos que habitualmente no
se consideran inflamatorios, como la resistencia a la insulina, la obesidad, una mala forma fsica, la dieta hiperproteica, la depresin y, especialmente, el consumo alto o bajo de
alcohol83-87. Puede que una elevacin mnima de la CRP
identifique a las personas portadoras de una carga aumentada de lesin tisular resultante del estrs oxidativo acumulado, un proceso que est muy implicado en la patogenia
del envejecimiento83. Tales personas son ms viejas desde el
punto de vista biolgico (no necesariamente desde el cronolgico) y, previsiblemente, tendran ms probabilidades
de padecer una enfermedad o morir. El envejecimiento se
asocia, por s mismo, con un aumento mnimo, aunque
estadsticamente significativo, de la concentracin de
CRP14,15. Adems, los valores basales de CRP son hereditarios y existen numerosos polimorfismos genticos, incluido
el del gen de la IL-6 (174G/C), asociados con niveles elevados de CRP88. Actualmente, no est claro que el cribado
por HS-CRP para identificar a las personas con riesgo de
padecer ateroesclerosis, tal y como se ha aconsejado89, sea
un instrumento til90-92. Ciertamente, la elevada prevalencia
de la inflamacin subyacente en los pacientes reumticos
hace improbable que dicha estrategia de cribado tenga
mucho valor en este tipo de pacientes.
1. Kushner I: Semantics, inflammation, cytokines and common sense. Cytokine Growth Factor Rev 9:191-196, 1998.
2. Gallin JI, Snyderman R: Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlates. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
3. Nathan C: Points of control in inflammation. Nature 420:846-852,
2002.
4. Gabay C, Kushner I: Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 340:448-454, 1999.
5. Samols D, Agrawal A, Kushner I: Acute phase proteins. In Oppenheim JJ, Feldman M (eds): Cytokine Reference On-Line: www.academicpress.com/cytokinereference. London, Academic Press,
Harcourt, 2002.

6. Yoo JY, Desiderio S: Innate and acquired immunity intersect in a
global view of the acute-phase response. Proc Natl Acad Sci U S A
100:1157-1162, 2003.
7. Volanakis JE: Acute phase proteins in rheumatic disease. In Koopman WJ (ed): Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of
Rheumatology. Vol. 13. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp
505-514.
8. Du Clos TW, Mold C: The role of C-reactive protein in the resolution of bacterial infection. Curr Opin Infect Dis 14:289-293, 2001.
9. Volanakis JE: Human C-reactive protein: Expression, structure,
and function. Mol Immunol 38:189-197, 2001.
10. Mortensen RF: C-reactive protein, inflammation, and innate immunity. Immunol Res 24:163-176, 2001.
11. Vigushin DM, Pepys MB, Hawkins PN: Metabolic and scintigraphic studies of radioiodinated human C-reactive protein in health
and disease. J Clin Invest 91:1351-1357, 1993.
12. Morley JJ, Kushner I: Serum C-reactive protein levels in disease.
Ann N Y Acad Sci 389:406-418, 1982.
13. Macy EM, Hayes TE, Tracy RP: Variability in the measurement of
C-reactive protein in healthy subjects: implications for reference
intervals and epidemiological applications. Clin Chem 43:52-58,
1997.
14. Ballou SP, Lozanski FB, Hodder S, et al: Quantitative and qualitative alterations of acute-phase proteins in healthy elderly persons.
Age Ageing 25:224-230, 1996.
15. Wener MH, Daum PR, McQuillan GM: The influence of age, sex,
and race on the upper reference limit of serum C-reactive protein
concentration. J Rheumatol 27:2351-2359, 2000.
16. Chambers RE, Hutton CW, Dieppe PA, Whicher JT: Comparative
study of C reactive protein and serum amyloid A protein in experimental inflammation. Ann Rheum Dis 50:677-679, 1991.
17. Su SB, Gong W, Gao JL, et al: A seven-transmembrane, G proteincoupled receptor, FPRL1, mediates the chemotactic activity of serum amyloid A for human phagocytic cells. J Exp Med 189:395402, 1999.
18. He R, Sang H, Ye RD: Serum amyloid A induces IL-8 secretion
through a G protein-coupled receptor, FPRL1/LXA4R. Blood
26:26, 2002.
19. Tam SP, Flexman A, Hulme J, Kisilevsky R: Promoting export of
macrophage cholesterol: The physiological role of a major acutephase protein, serum amyloid A 2.1. J Lipid Res 43:1410-1420,
2002.
20. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al: The prognostic value
of C-reactive protein and serum amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med 331:417-424, 1994.
21. Cunnane G, Grehan S, Geoghegan S, et al: Serum amyloid A in
the assessment of early inflammatory arthritis. J Rheumatol 27:5863, 2000.
22. Nishiya K, Hashimoto K: Elevation of serum ferritin levels as a
marker for active systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 15:39-44, 1997.
23. Barnes A: Measurement of serum cytokines [Letter]. Lancet 352:
324-325, 1998.
24. Tutuncu ZN, Bilgie A, Kennedy LG, Calin A: Interleukin-6, acute
phase reactants and clinical status in ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 53:425-426, 1994.
25. Uddhammar A, Sundqvist KG, Ellis B, Rantapaa-Dahlqvist S:
Cytokines and adhesion molecules in patients with polymyalgia
rheumatica. Br J Rheumatol 37:766-769, 1998.
26. Luqmani R, Sheeran T, Robinson M, et al: Systemic cytokine measurements: Their role in monitoring the response to therapy in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 12:503-508,
1994.
27. Pountain G, Hazleman B, Cawston TE: Circulating levels of
IL-1beta, IL-6 and soluble IL-2 receptor in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis and rheumatoid arthritis [Letter].
Br J Rheumatol 37:797-798, 1998.
28. Gabay C, Cakir N, Moral F, et al: Circulating levels of tumor necrosis factor soluble receptors in systemic lupus erythematosus are
significantly higher than in other rheumatic diseases and correlate
with disease activity. J Rheumatol 24:303-308, 1997.
29. Gabay C, Gay-Croisier F, Roux-Lombard P, et al: Elevated serum
levels of interleukin-1 receptor antagonist in polymyositis/dermatomyositis: A biologic marker of disease activity with a possible
role in the lack of acute-phase protein response. Arthritis Rheum
37:1744-1751, 1994.
733
30. Weyand CM, Fulbright JW, Hunder GG, et al: Treatment of giant
cell arteritis: interleukin-6 as a biologic marker of disease activity.
31. Bedell SE, Bush BT: Erythrocyte sedimentation rate: From folklore to facts. Am J Med 78:1001-1009, 1985.
32. Bastard JP, Maachi M, Van Nhieu JT, et al: Adipose tissue IL-6 content correlates with resistance to insulin activation of glucose
uptake both in vivo and in vitro. J Clin Endocrinol Metab 87:20842089, 2002.
33. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on Blood Rheology): ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 46:198203, 1993.
34. Miller A, Green M, Roberson D: Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation rate. Br Med J 286:266, 1983.
35. Gillum RF: A racial difference in erythrocyte sedimentation. J Natl
Med Assoc 85:47-50, 1993.
36. Cohick CB, Furst DE, Quagliata S, et al: Analysis of elevated serum
interleukin-6 levels in rheumatoid arthritis: Correlation with erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein. J Lab Clin Med
123:721-727, 1994.
37. Aletaha D, Smolen JS: The rheumatoid arthritis patient in the clinic: Comparing more than 1300 consecutive DMARD courses.
Rheumatology 41:1367-1374, 2002.
38. Wolfe F, Pincus T: The level of inflammation in rheumatoid arthritis is determined early and remains stable over the longterm course of the illness. J Rheumatol 28:1817-1824, 2001.
39. Graudal N, Tarp U, Jurik AG, et al: Inflammatory patterns in rheumatoid arthritis estimated by the number of swollen and tender
joints, the erythrocyte sedimentation rate, and hemoglobin: Longterm course and association to radiographic progression. J Rheumatol 27:47-57, 2000.
40. Fujinami M, Sato K, Kashiwazaki S, Aotsuka S: Comparable histological appearance of synovitis in seropositive and seronegative
rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 15:11-17, 1997.
41. Gough A, Sambrook P, Devlin J, et al: Osteoclastic activation is the
principal mechanism leading to secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 25:1282-1289, 1998.
42. Jansen LM, van der Horst-Bruinsma IE, van Schaardenburg D, et
al: Predictors of radiographic joint damage in patients with early
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 60:924-927, 2001.
43. Combe B, Dougados M, Goupille P, et al: Prognostic factors for
radiographic damage in early rheumatoid arthritis: A multiparameter prospective study. Arthritis Rheum 44:1736-1743, 2001.
44. Green MJ, Gough AK, Devlin J, et al: Serum MMP-3 and MMP-1
and progression of joint damage in early rheumatoid arthritis.
Rheumatology 42:83-88, 2003.
45. Wolfe F, Sharp JT: Radiographic outcome of recent-onset rheumatoid arthritis: A 19-year study of radiographic progression. Arthritis Rheum 41:1571-1582, 1998.
46. Plant MJ, Jones PW, Saklatvala J, et al: Patterns of radiological progression in early rheumatoid arthritis: Results of an 8 year prospective study. J Rheumatol 25:417-426, 1998.
47. van Leeuwen MA, van der Heijde DM, van Rijswijk MH, et al: Interrelationship of outcome measures and process variables in
early rheumatoid arthritis: A comparison of radiologic damage,
physical disability, joint counts, and acute phase reactants. J Rheumatol 21:425-429, 1994.
48. Cheung NT, Dawes PT, Poulton KV, et al: High serum levels of promatrix metalloproteinase-3 are associated with greater radiographic damage and the presence of the shared epitope in patients
with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 27:882-887, 2000.
49. Ribbens C, Andre B, Jaspar JM, et al: Matrix metalloproteinase-3
serum levels are correlated with disease activity and predict clinical response in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 27:888-893,
2000.
50. Roux-Lombard P, Eberhardt K, Saxne T, et al: Cytokines, metalloproteinases, their inhibitors and cartilage oligomeric matrix protein: Relationship to radiological progression and inflammation
in early rheumatoid arthritisA prospective 5-year study. Rheumatology 40:544-551, 2001.
51. Kuuliala A, Eberhardt K, Takala A, et al: Circulating soluble Eselectin in early rheumatoid arthritis: A prospective five year study.
Ann Rheum Dis 61:242-246, 2002.
52. Charles P, Elliott MJ, Davis D, et al: Regulation of cytokines,
cytokine inhibitors, and acute-phase proteins following anti-TNF-
734
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
BALLOU
alpha therapy in rheumatoid arthritis. J Immunol 163:1521-1528,

1999.
McQueen FM, Stewart N, Crabbe J, et al: Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression
of erosions despite clinical improvement. Ann Rheum Dis 58:156163, 1999.
ter Borg EJ, Horst G, et al: C-reactive protein levels during disease
exacerbations and infections in systemic lupus erythematosus:
A prospective longitudinal study. J Rheumatol 17:1642-1648, 1990.
Moutsopoulos HM, Mavridis AK, Acritidis NC, Avgerinos PC: High
C-reactive protein response in lupus polyarthritis. Clin Exp Rheumatol 1:53-55, 1983.
Sjowall C, Eriksson P, Almer S, Skogh T: Autoantibodies to C-reactive protein is a common finding in SLE, but not in primary Sjgrens syndrome, rheumatoid arthritis or inflammatory bowel disease. J Autoimmun 19:155-160, 2002.
Gabay C, Roux-Lombard P, de Moerloose P, et al: Absence of correlation between interleukin 6 and C-reactive protein blood levels
in systemic lupus erythematosus compared with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 20:815-821, 1993.
Proven A, Gabriel SE, OFallon WM, Hunder GG: Polymyalgia
rheumatica with low erythrocyte sedimentation rate at diagnosis.
J Rheumatol 26:1333-1337, 1999.
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al: Erythrocyte sedimentation
rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and
severity in polymyalgia rheumatica: A prospective follow-up study.
Semin Arthritis Rheum 30:17-24, 2000.
Salvarani C, Hunder GG: Giant cell arteritis with low erythrocyte
sedimentation rate: Frequency of occurence in a populationbased study. Arthritis Rheum 45:140-145, 2001.
Larrosa M, Gratacos J, Sala M: Polymyalgia rheumatica with low erythrocyte sedimentation rate at diagnosis. J Rheumatol 27:18151816, 2000.
Liozon E, Jauberteau-Marchan MO, LyK, et al: Giant cell arteritis
with a low erythrocyte sedimentation rate: Comments on the
article by Salvarani and Hunder. Arthritis Care Res 47:692-694,
2002.
Pearson JD: Markers of endothelial perturbation and damage. Br
J Rheumatol 32:651-652, 1993.
Stam TC, Swaak AJ, Kruit WH, Eggermont AM: Regulation of ferritin: a specific role for interferon-alpha (IFN-alpha)? The acute
phase response in patients treated with IFN-alpha-2b. Eur J Clin
Invest 32(Suppl 1):79-83, 2002.
Fautrel B, Le Moel G, Saint-Marcoux B, et al: Diagnostic value of
ferritin and glycosylated ferritin in adult onset Stills disease.
J Rheumatol 28:322-329, 2001.
Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al: Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease. Medicine 81:194200, 2002.
Emmenegger U, Frey U, Reimers A, et al: Hyperferritinemia as indicator for intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage activation syndromes. Am J Hematol 68:4-10, 2001.
Emmenegger U, Reimers A, Frey U, et al: Reactive macrophage activation syndrome: A simple screening strategy and its potential in
early treatment initiation. Swiss Med Wkly 132:230-236, 2002.
Kawashima M, Yamamura M, Taniai M, et al: Levels of interleukin18 and its binding inhibitors in the blood circulation of patients
with adult-onset Stills disease. Arthritis Rheum 44:550-560, 2001.
Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, et al: Relative value
of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol
26:980-984, 1999.
Braun J, Brandt J, Listing J, et al: Treatment of active ankylosing
spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre
trial. Lancet 359:1187-1193, 2002.
72. Sonel B, Tutkak H, Duzgun N: Serum levels of IL-1 beta, TNFalpha, IL-8, and acute phase proteins in seronegative spondyloarthropathies. Joint Bone Spine 69:463-467, 2002.
73. Nevitt M, Felson D, Peterfy C, et al: Inflammation markers (CRP,
TNF-a, IL-6) are not associated with radiographic or MRI findings
of knee OA in the elderly: The health ABC study. Arthritis Rheum
46:S372, 2002.
74. Sowers M, Jannausch M, Stein E, et al: C-reactive protein as a biomarker of emergent osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 10:
595-601, 2002.
75. Donald F, Ward MM: Evaluative laboratory testing practices of United States rheumatologists. Arthritis Rheum 41:725-729, 1998.
76. Weinstein A, Del Giudice J: The erythrocyte sedimentation rate
time honored and tradition bound. J Rheumatol 21:1177-1178,
1994.
77. Giacomello A, Quaratino CP, Zoppini A: Erythrocyte sedimentation rate within rheumatic disease clinics [Letter; comment].
J Rheumatol 24:2263-2265, 1997.
78. Bull BS, Westengard JC, Farr M, et al: Efficacy of tests used to monitor rheumatoid arthritis. Lancet 2:965-967, 1989.
79. Wolfe F: Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 24:1477-1485, 1997.
80. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al: Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy
men. N Engl J Med 336:973-979, 1997.
81. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD, et al: Production of Creactive protein and risk of coronary events in stable and unstable
angina: European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 349:462-466, 1997.
82. Harris TB, Ferrucci L, Tracy RP, et al: Associations of elevated interleukin-6 and C-reactive protein levels with mortality in the elderly. Am J Med 106:506-512, 1999.
83. Kushner I: C-reactive protein (CRP) elevation can be caused by
conditions other than inflammation and may reflect biologic
aging. Cleveland Clin J Med 68:535-537, 2001.
84. Geffken DF, Cushman M, Burke GL, et al: Association between
physical activity and markers of inflammation in a healthy elderly
population. Am J Epidemiol 153:242-250, 2001.
85. Fleming RM: The effect of high-protein diets on coronary blood
flow. Angiology 51:817-826, 2000.
86. Imhof A, Froehlich M, Brenner H, et al: Effect of alcohol consumption on systemic markers of inflammation. Lancet 357:
763-767, 2001.
87. Temelkova-Kurktschiev T, Siegert G, Bergmann S, et al: Subclinical inflammation is strongly related to insulin resistance but not to
impaired insulin secretion in a high risk population for diabetes.
Metabolism 51:743-749, 2002.
88. Vickers MA, Green FR, Terry C, et al: Genotype at a promoter polymorphism of the interleukin-6 gene is associated with baseline
levels of plasma C-reactive protein. Cardiovasc Res 53: 1029-1034,
2002.
89. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al: Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practicestatement for healthcare professionals from
the Centers for Disease Control and Prevention and the American
Heart Association. Circulation 107:499-511, 2003.
90. Mosca L: C-reactive protein: To screen or not to screen? N Engl
J Med 347:1615-1617, 2002.
91. Kushner I, Sehgal AR: Is high-sensitivity C-reactive protein an effective screening test for cardiovascular risk? Arch Intern Med
162:867-869, 2002.
92. Campbell B, Badrick T, Flatman R, Kanowski D: Limited clinical
utility of high-sensitivity plasma C-reactive protein assays. Ann Clin
Biochem 39:85-88, 2002.
50
Marcadores biolgicos
J E R O E N D e G R O O T J O H A N M . Te K O P P E L E E D WA R D D . H A R R I S , J r.
PA U L - P E T E R TA K
n un sentido amplio, los biomarcadores son parmetros anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos o moleculares asociados con la presencia y la gravedad de enfermedades especficas y que se detectan mediante una
variedad de mtodos, como la exploracin fsica, las pruebas
analticas y las tcnicas de imagen. Este captulo centra su
atencin en los biomarcadores en sentido estricto: marcadores que se pueden medir en muestras del paciente, como
sangre, orina, lquido y tejido sinoviales, y que proporcionan
informacin til para el diagnstico, el pronstico, el control de la evolucin de la enfermedad o la evaluacin de la
eficacia del tratamiento. A menudo, dichos marcadores aparecen por vez primera en estudios sobre la biopatologa de
una enfermedad, y su aplicacin como biomarcador es secundaria. Hoy da, y debido a la importancia y el potencial
de los marcadores biolgicos, la identificacin y validacin de nuevos biomarcadores se ha convertido en un objetivo primario de muchos estudios.
Tanto en la artrosis (OA) como en la artritis reumatoide
(AR), la caracterstica comn ms importante es la destruccin progresiva de los tejidos articulares, cuya consecuencia
es el dolor y el deterioro funcional de las articulaciones. El
diagnstico se basa en los sntomas clnicos y las pruebas
analticas, combinados con las radiografas para visualizar
las alteraciones degenerativas y destructivas, a menudo irreversibles, de la articulacin. Las radiografas articulares
muestran, principalmente, el hueso y son relativamente insensibles: para evaluar la progresin de la enfermedad y el
efecto del tratamiento es necesario un seguimiento mnimo
de 1 ao, y con mayor frecuencia de 2 aos. La resonancia
magntica (RM) ofrece la posibilidad de ver, simultneamente, todos los tejidos de la articulacin; actualmente se
est perfeccionando, pero todava no ha alcanzado todo su
potencial1. Ms que evaluar la tasa actual de la progresin
de la enfermedad, lo que hacen todas las tcnicas de imagen es proporcionar una perspectiva histrica y acumulativa del dao que ya se ha producido (Fig. 50-1).
As pues, se necesitan mtodos alternativos que detecten
de una manera cuantitativa, fiable y sensible los cambios articulares en las primeras etapas de la enfermedad. Para este
propsito son idneos los marcadores moleculares (es decir, aquellos que se utilizan para vigilar los acontecimientos
moleculares que tienen lugar durante la enfermedad). Un
buen marcador es especfico de enfermedad, muestra la actividad actual de sta, es sensible a los cambios despus del
tratamiento y permite predecir el desenlace de la enfermedad. Lo ms probable es que un nico marcador no cumpla
todos estos requisitos y que haya que aplicar distintos marcadores (combinaciones de ellos) para diferentes objetivos.
Los marcadores moleculares que se han descrito para las artropatas se clasifican en las categoras siguientes:
1. Marcadores inmunolgicos e inflamatorios.

2. Marcadores que reflejan la remodelacin de la matriz
extracelular (Tabla 50-1).
3. Marcadores presentes en las biopsias de tejido sinovial.
4. Marcadores genticos, que han demostrado proporcionar importante informacin sobre los factores de riesgo
para la aparicin y la progresin de la artrosis y la artritis
reumatoide. stos se analizan en otra parte2,3 y no han
sido incluidos en este captulo.
Los marcadores de artritis que han sido ampliamente estudiados y que se utilizan de forma rutinaria en el mbito
clnico son la concentracin de la protena C reactiva (CRP)
y la velocidad de sedimentacin globular (ESR). Ambos parmetros proporcionan informacin acerca del proceso inflamatorio sistmico. Aunque estos marcadores de la inflamacin no son especficos de enfermedad, ni de tejido,
pueden reflejar la actividad de la enfermedad4, los efectos
del tratamiento inmunosupresor e inmunomodulador5, y
en la artritis reumatoide permiten, en cierta medida, predecir la progresin de la enfermedad6. A pesar de que en la
artrosis la sinovitis se considera un proceso secundario, se
ha propuesto utilizar las citocinas y otras molculas de sealizacin como marcadores de esta enfermedad. Por ejemplo, las cifras sricas de nitratos y nitritos (indicadores de la
concentracin de xido ntrico) son ms altas en los pacientes con OA que en los controles sanos, pero no estn tan elevadas como en las enfermedades inflamatorias, como la
AR7. Adems, los mtodos genmicos han demostrado que
en los condrocitos del cartlago artrsico aumenta la transcripcin de una variedad de genes de la inflamacin8. El
tejido sinovial de los pacientes con OA tambin presenta
signos de hiperplasia e inflamacin9. Por lo tanto, aunque
tradicionalmente se consideraba que la OA es una artropata no inflamatoria, la articulacin afectada por esta enfermedad podra ser contemplada como un rgano levemente
inflamado.
El inters de este captulo se concentra en los marcadores
que reflejan los cambios articulares asociados a la enfermedad, en especial los marcadores de la remodelacin (es decir, degradacin y sntesis) de la matriz extracelular10. Todos
los tejidos de la articulacin (cartlago, hueso y sinovial) sufren alteraciones concomitantes cuya evaluacin integral
necesita un marcador molecular para cada uno de esos tejidos11,12. Es importante sealar que los marcadores procedentes de estos tejidos distintos pueden mostrar diferencias
considerables en funcin del lquido biolgico en el que se
determine su concentracin. Las concentraciones de los
marcadores en los lquidos corporales reflejan no slo la dinmica de la enfermedad, sino tambin la tasa de aclaramiento y la cantidad de tejido residual. Los marcadores de735
736
DeGROOT
Marcadores del colgeno

Radiografa
Marcador
Radiografa/tiempo
Rayos X
AUC del marcador

Tiempo
FIGURA 50-1
Relacin entre la radiografa y los biomarcadores.
Las radiografas y la resonancia magntica proporcionan una visin histrica y acumulativa de la destruccin articular, mientras que los biomarcadores aportan informacin dinmica sobre la tasa actual de la destruccin
articular o la actividad de la enfermedad. As pues, en cualquier momento
dado, la pendiente de la curva que representa la radiografa frente al tiempo debe compararse con la concentracin de los marcadores (figura superior). Por lo tanto, la progresin de la lesin radiolgica ( radiolgica)
debe estar en relacin con los valores del marcador en funcin del tiempo
(rea bajo la curva, figura inferior).
rivados del cartlago difunden fuera del tejido y penetran

en el lquido sinovial, que puede variar en volumen en funcin de la gravedad de la inflamacin existente.
Es interesante destacar que, segn datos recientes, se
puede utilizar la concentracin de urea en el lquido sinovial para corregir esta dilucin13. El aclaramiento desde el
lquido sinovial se produce, principalmente, a travs del
drenaje linftico, y segn cual sea el marcador estudiado es
posible que se produzca una degradacin parcial en los ganglios linfticos. De nuevo, el aclaramiento sinovial puede
depender de la gravedad de la sinovitis existente y puede ser
determinada por la permeabilidad de la microvasculatura de la membrana sinovial14. La dilucin tiene lugar una vez
que el marcador penetra en la circulacin general (5 ml de
lquido sinovial en, aproximadamente, 5 litros de sangre), y
la concentracin de los marcadores se ve influida por la presencia de otras molculas procedentes de otras articulaciones, afectas o no, o incluso del cartlago extraarticular.
Los marcadores derivados del hueso y de la membrana sinovial tambin entran directamente a la circulacin. Una
vez en la circulacin sistmica, el marcador se diluir, se
mezclar con marcadores procedentes de otras articulaciones o tejidos y es posible que se metabolice en los riones o
en el hgado. La excrecin en la orina depende del marcador y de los procesos metablicos anteriormente mencionados. En las secciones siguientes se citan estudios sobre la artrosis y la artritis reumatoide que ofrecen ejemplos sobre el
uso de los marcadores para la evaluacin de la remodelacin tisular que acompaa a la enfermedad.
El principal constituyente de la matriz extracelular del tejido conjuntivo es el colgeno, el cual cumple una funcin
esencial en la conservacin de la forma, la resistencia y la
integridad de los tejidos. Las fibrillas del colgeno de tipo I,
II y III se sintetizan como cadenas alfa que contienen propptidos y que despus de la traduccin sufren la hidroxilacin de los grupos lisina y prolina y la glucosilacin de los
grupos hidroxilisina (vase Captulo 2). La clula secreta las
molculas trihelicoidales de colgeno, los propptidos se escinden y las fibrillas formadas se estabilizan mediante enlaces intermoleculares. Esta singular secuencia de acontecimientos proporciona una gran variedad de instrumentos
empleados para estudiar la sntesis (en especial los propptidos) y la degradacin (en especial los enlaces cruzados)
del colgeno en las enfermedades reumticas (Fig. 50-2).
En el hueso, el colgeno de tipo I constituye el 90% de la
matriz orgnica, y se ha demostrado que los marcadores del
recambio del colgeno seo son muy tiles para monitorizar enfermedades como la osteoporosis15. En cuanto a los
metabolitos seos, hay que recordar que la menopausia
ejerce un efecto importante que hace necesario utilizar grupos control bien emparejados e interpretar los datos con
precaucin.
Para evaluar la degradacin del colgeno de tipo I en la
AR y en la OA se han utilizado varias pruebas. El telopptido carboxiterminal (ICTP) se libera tras la escisin del colgeno de tipo I por medio de la metaloproteinasa de la matriz (MMP), y su concentracin evidencia la degradacin de
tejidos blandos mediada por la MMP16. Un aspecto importante es que la resorcin osteoclstica del hueso mediada
por la catepsina K anula la capacidad antignica del ICTP16.
Por el contrario, la degradacin del colgeno seo mediada por la catepsina K genera los telopptidos carboxiterminal (CTx) y aminoterminal (NTx) del colgeno tipo I. En
un primer estudio, se encontr una concentracin srica de
ICTP levemente mayor en los pacientes con AR que en los
controles, asociada con la actividad de la enfermedad determinada por la ESR, los valores de la CRP y el recuento de
articulaciones tumefactas17. En los pacientes con OA, las
concentraciones srica y urinaria de CTx son ms bajas que
en los controles, lo que indica que la remodelacin sea es
menor en esta enfermedad12,18. Las cifras urinarias de CTx
guardan una fuerte correlacin con la concentracin srica19. En la AR, los valores urinarios de NTx y de CTx son
mayores que en los controles sanos y son sensibles a los cambios despus del tratamiento20-22.
Aunque a primera vista parece que los telopptidos CTx
e ICTP proporcionan una informacin idntica, un anlisis
ms minucioso nos muestra que, aunque se basan en el
mismo principio de detectar los telopptidos del colgeno
de tipo I, estos dos marcadores aportan una informacin
complementaria de gran valor. Por ejemplo, en los pacientes con picnodisostosis, una enfermedad causada por dficit
de actividad de la catepsina K, tanto los valores de CTx
como de NTx son muy bajos, mientras que la concentracin
de ICTP es alta. Tambin se ha observado que la terapia
antirresortiva sea mediante sustitucin hormonal en las
mujeres posmenopusicas reduce las cifras sricas de CTx,
pero no modifica la concentracin de ICTP19.
En el cartlago, el colgeno de tipo II constituye el 80% del
peso seco del tejido. El deterioro de la red del colgeno (de-
TABLA 50-1
737
MARCADORES MOLECULARES DE LA REMODELACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
Marcador
Tejido articular
Referencias
Hueso, tejidos blandos

Hueso, tejidos blandos
11
11
Cartlago
Cartlago
30
27-29
Tejidos blandos
12, 36-37
Cartlago
35-39, 48-51
Hueso
Hueso
Cartlago
Cartlago, membrana sinovial
11
12
11-12
57-61
Hueso
Hueso
Tejidos blandos
11-21
12, 18-20, 22
16-17
Cartlago
Cartlago
24-27, 30-31
32-35
Hueso, cartlago
Hueso
Membrana sinovial
29, 38-39
29, 39
26, 40
Cartlago
Cartlago
Cartlago
11
29, 35, 39, 43-47
11

Cartlago
Hueso
26, 71, 73-77

52-56
12, 62-72
10, 39
Sntesis
Colgeno tipo I
Propptido N (PINP)
Propptido C (PICP)
Colgeno tipo II
Propptido N (PIINP; PIIANP)
Propptido C (PIICP, condrocalcina)
Colgeno tipo III
Propptido N (PIIINP)
Proteoglucanos y GAG
Sulfato de condroitina (eptopos 846, 3-B-3, 7-D-4)
Miscelnea
Fosfatasa alcalina especfica del hueso
Osteocalcina
YKL-40 (CYLK-40, gp-39, condrex)
cido hialurnico
Degradacin
Degradacin del colgeno tipo I
Enlaces cruzados del telopptido N (NTx)
Enlaces cruzados del telopptido C (CTx)
Enlaces cruzados del telopptido C (ICTP)
Degradacin del colgeno tipo II
Enlaces cruzados del telopptido C (CTx-II; eptopo 2B4) unido
Enlaces cruzados del neoeptopo tras la escisin por la colagenasa (eptopo 9A4, Col2-3/4C)
Piridinolinas
Hidroxilisilpiridinolina (HP, PYR)
Lisilpiridinolina (LP, DPD)
Glucosilgalactosil-hidroxipiridinolina (GGHP)
Proteoglucanos y GAG
Protena central del agrecn (fragmentos)
Sulfato de queratn (eptopos 5-D-4, AN9P1)
Sulfato de condroitina
Miscelnea
Metaloproteinasas de la matriz
Agrecanasas
Protena oligomrica de la matriz del cartlago (COMP)
Sialoprotena sea (BSP)
gradacin y posterior desnaturalizacin del colgeno) es una

de las primeras caractersticas de la OA y contribuye de manera importante a la prdida de las propiedades mecnicas del
cartlago artrsico23. Mediante anticuerpos monoclonales se
ha observado que la liberacin de los telopptidos del colgeno de tipo II (telopptido C, CTx-II) refleja la degradacin
del cartlago con gran especificidad de tejido24. Comparados
con los controles, los pacientes con OA y AR presentaban una
concentracin urinaria de CTx-II significativamente ms alta,
aunque la superposicin de los intervalos era considerable24-26. En los pacientes con OA, los valores de CTx-II se
correlacionaban con el pinzamiento del espacio articular y
con el rea de la superficie articular, pero no con el ndice clnico WOMAC12. En los pacientes con AR, una concentracin
inicial elevada de CTx-II se asociaba con la progresin del
dao articular, que era independiente del dao inicial,
del tratamiento y de la actividad de la enfermedad26.
La sntesis de colgeno aumenta en el cartlago artrsico
en un intento por reparar la lesin tisular. La consecuencia
es un incremento de la concentracin tisular del propptido carboxiterminal del colgeno de tipo II (PIICP, condrocalcina)27. La tasa de liberacin del PIICP es proporcional a
la de la sntesis de colgeno; el propptido tiene una semivida aproximada de 18 horas27. La concentracin en el lqui-
do sinovial tambin aumenta y se corresponde con la gravedad de la OA y con el ndice de masa corporal28. De manera
sorprendente, las cifras sricas de PIICP fueron menores en
los pacientes con OA que en los controles sanos29. Del
mismo modo, la concentracin del propptido aminoterminal del colgeno del tipo IIA (PIIANP), una variante de
splicing alternativo que se expresa en el cartlago embrionario y en el cartlago artrsico, es menor en los pacientes con
OA que en los controles. Los estudios preliminares indican
que el equilibrio entre la sntesis (indicada por el PIIANP) y
su degradacin (indicada por el CTx-II urinario) del cartlago podra utilizarse para distinguir entre los pacientes con
progresin rpida y aquellos con progresin lenta30.
Adems, el CTx-II sirve para monitorizar los efectos del tratamiento: en los pacientes con osteoporosis, las cifras de
CTx-II indicaron que los bisfosfonatos disminuyen no slo
la degradacin del hueso, sino tambin la degradacin del
cartlago31. Estos primeros resultados mantienen la promesa de que los marcadores especficos del colgeno tipo II reflejen realmente la destruccin actual del cartlago, y en
que dichos marcadores puedan ser finalmente aplicados en
la prctica clnica.
Adems de los fragmentos de telopptidos, para medir el
deterioro del colgeno del cartlago se han utilizado los neo-
738
DeGROOT
Sntesis de
procolgeno
Glc Gal
Glc
Gal
Gal
OH
Hyl
Hyl
Lys
Pro
OH
Lys
Hidroxilacin, glucosilacin y
formacin de la hlice postraduccin
Pro
OH
OH
Intracelular
Secrecin
Extracelular
OH
Propptido
aminoterminal
O-Gal-Glc
OH
O-Gal-Glc
OH
O-Gal
O-Gal O-Gal-Glc OH OH
Propptido
carboxiterminal
OH
ICTP
CTx
HP/LP
N tx
HP/LP
Neoeptopos tras la escisin

por la colagenasa
eptopos resultantes de la escisin del colgeno de tipo II por

las colagenasas (MMP-1, MMP-8 y MMP-13)32,33. La excrecin
urinaria de fragmentos de colgeno que contienen el neoeptopo carboxiterminal (detectado mediante el anticuerpo
9A4) fue mayor en los pacientes con OA que en los controles
sanos emparejados por edad34. En el lquido sinovial, la concentracin de un neoeptopo carboxiterminal parecido
(Col-3/4Clong mono) que se determin mediante un anticuerpo diferente fue significativamente mayor en la OA que en la
AR35. Estos marcadores derivados del colgeno tambin son
prometedores candidatos a biomarcadores de la degradacin del cartlago y de la progresin de la enfermedad.
En el tejido sinovial inflamado, aumenta la sntesis del colgeno de tipo III, lo que da lugar a la produccin de su
propptido aminoterminal. Tanto los pacientes con gonartrosis como aquellos con AR con afectacin de la rodilla
presentan una concentracin srica de PIIINP mayor que
los controles sanos emparejados por edad12,36. En los pacientes con AR, el tratamiento con prednisolona que consigui
una mejora clnica tambin redujo hasta un 25% las cifras
sricas de PIIINP; estas cifras se mantuvieron bajas hasta la
suspensin del tratamiento37. Todava no se han descrito
marcadores especficos de la degradacin del colgeno de
tipo III, y dado que este colgeno tiene una distribucin
amplia en los tejidos blandos y vasos sanguneos, parece poco
probable que pueda servir como biomarcador especfico.
FIGURA 50-2
Marcadores de
la destruccin articular procedentes
del colgeno. El colgeno se sintetiza
como propptidos que contienen cadenas y que despus de la traduccin
sufren la hidroxilacin de los residuos
lisina y prolina y la glucosilacin de los
grupos hidroxilisilo. Estas modificaciones cesan cuando las cadenas se entrelazan para formar la triple hlice del
colgeno. Las molculas de la triple hlice del colgeno se secretan fuera de la
clula, y los propptidos se escinden en
el espacio extracelular. A continuacin,
las molculas de colgeno se agrupan
espontneamente para formar fibrillas,
en las que cada triple hlice se superpone tres cuartos sobre la contigua. Por ltimo, se estabilizan las fibrillas mediante
la formacin de enlaces intermoleculares de piridinolina.
Enlaces cruzados del colgeno

La degradacin del colgeno fibrilar de los tipos I, II y III
tiene como resultado la excrecin cuantitativa en la orina
de los enlaces cruzados de hidroxilisilpiridinolina (HP),
que procede del hueso y tejidos blandos, incluido el cartlago, y lisilpiridinolina (LP), procedente del hueso. En
pacientes con AR que recibieron tratamiento combinado
(sulfasalazina, metotrexato y prednisolona en el estudio
COBRA), la concentracin urinaria de HP en funcin del
tiempo se correlacionaba con la progresin de la lesin
articular radiogrfica (segn el mtodo de Sharp/van der
Heide) y la densidad mineral sea38. En pacientes con
artrosis, la concentracin urinaria de HP y de LP fue mayor que en los controles emparejados por edad29. De los
14 marcadores moleculares medidos en la misma poblacin de pacientes seguida durante 1 ao, slo el grupo de
los marcadores del metabolismo seo (HP, LP y sialoprotena sea srica) a la inclusin mostr una correlacin significativa con las puntuaciones clnicas a la inclusin para
el dolor, la rigidez y la actividad de la enfermedad39. Ninguno de los marcadores del metabolismo condral u seo a la inclusin correlacion con la progresin
de la enfermedad al cabo de 1 ao de seguimiento39. En
estos pacientes, la HP que no procede del hueso (HP extrasea) mostr una correlacin muy significativa con la
respuesta de fase aguda, lo que sugiere que la degradacin

del cartlago en la artrosis guarda relacin con el grado de
inflamacin29.
El anlogo glucosilado de la HP, la glucosil-galactosilpiridinolina (GGHP), est presente en el tejido sinovial
humano y se libera durante su degradacin in vitro. La
GGHP es prcticamente inexistente en el hueso, y se ha
detectado en pequeas cantidades en el msculo, el hgado y niveles intermedios en el cartlago. Hasta ahora, los
problemas metodolgicos, como el concerniente a la estabilidad de la HP durante la hidrlisis alcalina necesaria
para liberar las molculas glucosiladas de los tejidos, han
impedido recoger informacin consistente sobre la distribucin de esta molcula en los tejidos40. En los pacientes
con RA de inicio, la concentracin urinaria de GGHP era
mayor que en los controles, y los valores basales se correlacionaban con la progresin de la enfermedad, si bien de
una forma dbil26. En espera de informacin definitiva
sobre su distribucin en los tejidos, la GGHP urinaria podra demostrar que es un marcador de la degradacin del
tejido sinovial.
En general, los enlaces cruzados del colgeno parecen
ser tiles para medir el catabolismo del hueso y del cartlago y nos ayudan a comprender la fisiopatologa de la OA y la
RA. En este sentido, hay que recordar que las alteraciones
que sufre el cartlago articular relacionadas con la edad
afectan de manera significativa su susceptibilidad a la degradacin por las proteinasas41,42. Esto resalta la necesidad de
disponer de grupos controles emparejados por la edad.
Adems, los resultados de los estudios realizados con animales jvenes no siempre se pueden extrapolar a la situacin de los humanos adultos.
Marcadores de proteogli0canos
El principal constituyente no colagenoso del cartlago articular es el agrecn, un gran proteoglucano compuesto por
una protena central a la cual se unen las cadenas de glucosaminoglucano (p. ej., sulfato de queratn [KS] y sulfato de
condroitina). Se han descrito diversas pruebas para medir
el metabolismo del agrecn, pero la informacin disponible
no siempre es consistente. Dependiendo de los anticuerpos
utilizados, en los pacientes con artrosis se han detectado
valores de KS elevados (anticuerpo 5D443-45) o bajos (anticuerpo AN9P146) comparados con los controles. Adems,
estudios previos sugieren que la concentracin srica de KS
reactiva con 5D4 es o bien similar45 o bien mayor en la OA
que en la RA35. En un estudio reciente, los valores sricos de
KS (anticuerpo AN9P1) fueron un 30% inferiores en los
pacientes con OA que en los controles de la misma edad29,39.
Se ha encontrado una correlacin negativa entre la concentracin srica de KS y la inflamacin en los pacientes
con RA47.
El eptopo 846 del agrecn, que refleja la sntesis de proteoglucanos con fines reparadores, est elevado en el cartlago de los pacientes con artrosis48, y su concentracin en
el lquido sinovial se correlacion con otros marcadores,
como la protena oligomrica de la matriz del cartlago
(COMP), el CPII, el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 1 (TIMP-1), la MMP-1 y la MMP-3, as como el grado de
la lesin radiolgica49. Sin embargo, los valores sricos del
eptopo 846 eran menores en los pacientes con artrosis que
739
en los controles sanos39,50 y que en los pacientes con RA35.

En estos ltimos, una cifra alta del eptopo 846 podra
predecir una evolucin benigna51. Considerados en conjunto, ninguno de los marcadores derivados del agrecn
ha demostrado tener el suficiente poder para distinguir
entre pacientes y controles, ni tampoco proporcionar una
informacin coherente que resulte til para los estudios
clnicos.
Recientemente, la identificacin de dos miembros de la
familia de proteasas ADAM-TS (ADAM-TS4 y ADAM-TS5)
como agrecanasas52 ha proporcionado nuevos instrumentos
para desarrollar marcadores de la destruccin del cartlago
derivados del agrecn. Se han elaborado anticuerpos dirigidos a los neoeptopos generados por la agrecanasa y la MMP
en la protena central del agrecn. Dichos anticuerpos han
sido aplicados en una variedad de estudios in vitro cuyo
objetivo era desentraar los mecanismos de la destruccin
del cartlago en la OA. En el lquido sinovial de pacientes
con diversas artropatas se han detectado fragmentos de
agrecn liberados por la agrecanasa y por la MMP53-55.
Dichos estudios tambin han demostrado que estos dos grupos de proteasas pueden cumplir funciones distintas en el
catabolismo del cartlago articular56.
cido hialurnico
El cido hialurnico, una cadena compuesta por cido glucurnico, es un constituyente tanto del cartlago como del
tejido sinovial y se sintetiza en muchos tipos de clulas. Acta como anclaje para proteoglucanos, como el agrecn, lo
que permite la formacin de los grandes agregados que son
los responsables de la elasticidad del cartlago. En la membrana sinovial, el cido hialurnico es sintetizado por los fibroblastos sinoviales y secretado hacia el lquido sinovial
para lubricar la articulacin y, de este modo, facilitar el movimiento articular. La concentracin de cido hialurnico
en el lquido sinovial en los pacientes con artrosis est reducida57, lo cual explicara, en parte, el deterioro funcional y
el dolor de la articulacin. ste es el fundamento del tratamiento de la OA mediante viscosuplementos, el cual consiste en realizar infiltraciones intraarticulares con derivados
del cido hialurnico.
De manera sorprendente, se han detectado en sangre
concentraciones elevadas de cido hialurnico, tanto en pacientes con OA como en aquellos con RA. En estos ltimos,
algunos estudios no han hallado una relacin entre los valores plasmticos de cido hialurnico y las medidas de actividad de la enfermedad58, mientras que otros han comprobado que existe una correlacin significativa entre las cifras
sricas de cido hialurnico y diversos parmetros de la inflamacin y destruccin (p. ej., CRP, ESR, ndice de Ritchie,
lesin radiolgica)59. En los pacientes con OA, la elevacin
del cido hialurnico presentaba una correlacin dbil con
el grado de degeneracin del cartlago58. Adems, las cifras
basales de cido hialurnico podran predecir la progresin
de la OA a los 5 aos60, y se ha observado que los valores sricos aumentan con la gravedad de la enfermedad61. Estos resultados sugieren que una elevacin del cido hialurnico
circulante reflejara la inflamacin sinovial ms que la destruccin del cartlago, lo cual invita a la precaucin a la hora de utilizar esta molcula como marcador de la destruccin articular.
740
DeGROOT
Protena oligomrica de la matriz
del cartlago
Desde su descubrimiento a principios de la dcada de 1990,

la protena oligomrica de la matriz del cartlago (COMP)
ha recibido una gran atencin como marcador putativo de
la destruccin del cartlago. Aunque su funcin exacta an
permanece confusa, la COMP interviene en la fibrilognesis del colgeno. Se han detectado valores elevados de esta
protena en el lquido sinovial de pacientes con OA62.
Adems, la concentracin srica de COMP est elevada en
pacientes con OA comparada con los controles sanos12,63, y
se asocia con la progresin de los signos radiogrficos de
OA64. Es interesante sealar que los valores de la COMP en
suero en la OA fueron incluso ms altos que en la AR65. Se ha
observado que, en la AR de inicio, la elevacin srica de la
COMP es un potente factor predictivo de la destruccin temprana de las articulaciones grandes66-68. Estos datos han despertado el inters por el uso de la determinacin de la COMP
como marcador selectivo de la destruccin del cartlago.
La expresin de la COMP en tejidos articulares distintos
del cartlago, como la membrana sinovial, los tendones, ligamentos y meniscos, plantea dudas sobre su especificidad
de tejido. Adems, en modelos de artrosis murina se ha observado un aumento de la expresin del mRNA de la COMP,
lo cual indica que la concentracin de esta protena en el
lquido sinovial podra reflejar, no slo la degradacin tisular,
sino tambin la tasa de la neosntesis69. Un estudio reciente
que demostr que la extensin de la inflamacin sinovial es
uno de los factores que determinan la concentracin srica
de COMP aliment an ms las dudas acerca del uso de esta
molcula como marcador especfico de la degradacin del
cartlago70. Otros investigadores, por el contrario, no observaron una relacin entre los marcadores de la inflamacin y
los valores plasmticos de la COMP (determinados mediante
un antisuero policlonal que reconoce todas las variantes de la
COMP) en pacientes con AR71. Hay que sealar que, en el
mismo estudio, la concentracin de COMP careca de valor
pronstico con respecto a la progresin del dao articular71.
Al igual que las pruebas del CTx y el ICTP para la degradacin del colgeno, el uso de anticuerpos o antisueros que
identifican diferentes eptopos dentro de la molcula de la
COMP (fragmentos de sta) justificara los resultados aparentemente incongruentes que se han publicado72.
Metaloproteinasas de la matriz
Adems de los productos de la degradacin del cartlago, las
MMP y agrecanasas y sus inhibidores endgenos (TIMP), que
estn involucrados en la degradacin patolgica de los tejidos articulares, podran ser unos marcadores tiles. Se estn
acumulando rpidamente datos sobre la concentracin de
MMP como factor predictivo de la progresin de la erosin
articular en la RA de inicio. Los valores sricos y del lquido
sinovial de la MMP-3 (estromelisina) estn elevados en los
pacientes con RA comparados con los controles sanos26,73.
Los valores de la MMP-3 se correlacionan con los marcadores
de inflamacin y con la actividad de la enfermedad, tanto en
pacientes con AR activa y no tratada74 como en aquellos con
AR de inicio tratada slo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)71,73. En estos estudios, las cifras sricas de MMP-3
no guardaban relacin con la progresin radiogrfica71,73.
Otro interesante estudio mostr una asociacin entre la concentracin srica de pro-MMP-3 al comienzo de la enfermedad y la progresin de la destruccin articular, que era independiente de otros factores de riesgo conocidos, como la
presencia del eptopo compartido y los valores sricos de factor reumatoide y de CRP75. De acuerdo con estas observaciones, se ha comprobado que las cifras de la MMP-1 (colagenasa) tambin evidencian la erosin articular independiente de
la inflamacin. En los pacientes con AR de inicio se encontr
una correlacin positiva entre el rea bajo la curva de la concentracin srica de MMP-1 (pero no el rea bajo la curva de
los valores de CRP) y el nmero de erosiones nuevas tras un
seguimiento de 18 meses73. Estos datos sugieren que aunque
las cifras de MMP se puedan correlacionar con los parmetros de la inflamacin, no reflejan exactamente las mismas
vas que los reactantes de fase aguda y, por lo tanto, podran
proporcionar una valiosa informacin adicional sobre la destruccin articular en la AR.
Extrapolando esta informacin a la OA, en la que la inflamacin secundaria suele ser leve, los valores de MMP podran constituir un marcador predictivo de gran utilidad.
Sin embargo, en un estudio transversal en pacientes con
esta enfermedad, la concentracin srica de MMP-3 fue semejante a la de los controles sanos76. Adems, por trmino
medio, la concentracin srica de TIMP-1 no difiri de manera significativa entre los pacientes con coxartrosis unilateral o bilateral y los controles sanos77. Por otra parte, los pacientes del grupo de OA en los que la enfermedad mostr
una progresin rpida (pinzamiento del espacio articular
superior a 0,6 mm/ao tras 1 ao de seguimiento) tenan
cifras sricas de TIMP-1 significativamente menores que
aquellos con una progresin lenta (pinzamiento del espacio
articular inferior a 0,6 mm/ao)77. Aparte de los mencionados, hasta el momento no se dispone de otros estudios
exhaustivos sobre las MMP como marcadores predictivos
en la artrosis, de manera que la informacin sobre el uso
de los valores de estas enzimas en la OA es incompleta.
en el tejido sinovial
El hecho de que muchas artropatas inflamatorias, incluida

la artritis reumatoide, afecten principalmente al tejido sinovial, ha estimulado la investigacin de los cambios patolgicos en las muestras de biopsia sinovial. En este inters tambin han influido los avances tcnicos, como la aparicin de
nuevos mtodos para la obtencin de muestras de tejido sinovial bajo anestesia local, tanto de las articulaciones con
inflamacin activa como de las clnicamente inactivas, as
como el desarrollo de mtodos inmunohistolgicos, la hibridacin in situ, la reaccin en cadena de la polimerasa
cuantitativa y la tecnologa de microarrays. Los estudios previos han demostrado claramente la relacin entre las caractersticas del tejido sinovial reumatoideo, por una parte, y la
actividad de la artritis78 y la destruccin articular79 por
la otra (vase tambin Captulo 65).
La observacin de que la actividad de la artritis clnica se
acompaa de signos histolgicos de sinovitis en los pacientes con AR tratados con el anticuerpo monoclonal Campath-1H, a pesar de la intensa disminucin de los linfocitos
circulantes80, ha subrayado la importancia de la evaluacin
de las muestras de tejido sinovial. Las biopsias sucesivas de
los pacientes con AR que recibieron placebo o un tratamiento ineficaz no mostraron cambios en la membrana
sinovial81,82. As pues, los cambios en las biopsias sucesivas no
se explican por los efectos del placebo, la regresin a la media, el sesgo de expectativa, o por la propia artroscopia. Ms
bien, reflejan los efectos biolgicos del tratamiento.
El hecho de que ocasionalmente la inflamacin sinovial
disminuya en ausencia de mejora clnica83,84 indica que el
anlisis de las biopsias sinoviales sucesivas es ms sensible al
cambio que, por ejemplo, el criterio del 20% de mejora clnica del American College of Rheumatology (ACR-20). De
acuerdo con esta idea, otro estudio detect cambios en la
sinovial en pacientes que slo presentaban una disminucin
modesta de los valores sricos de los reactantes de fase
aguda85. Considerados en conjunto, estos estudios muestran
que el examen de las biopsias sucesivas puede ser un mtodo de screening para detectar candidatos a nuevos frmacos
con un nmero relativamente pequeo de pacientes. La
ausencia de cambios despus del tratamiento indicara que
el tratamiento es, probablemente, inefectivo. Sin embargo,
la demostracin de cambios biolgicos all donde hay inflamacin podra justificar la ejecucin de ensayos clnicos
comparativos con placebo y a mayor escala.
Antes de que este enfoque pueda aplicarse a la deteccin
de efectos potencialmente importantes sobre el tejido sinovial, hay que resolver varios aspectos metodolgicos. Las
muestras de biopsia se obtienen bien con aguja mediante
una tcnica a ciegas o bien con miniartroscopia86. No obstante, sta ofrece la posibilidad de escoger de manera especfica las zonas a estudiar, como por ejemplo la unin entre
el cartlago y el pannus, lo cual reduce los errores en la toma
de biopsias sucesivas. Al comparar las manifestaciones de
sinovitis en las biopsias de rodillas y de pequeas articulaLnea basal
741
ciones, todas ellas inflamadas, de los mismos pacientes con

AR, se demostr que la sinovitis de una articulacin inflamada es, por lo general, representativa de la sinovitis en
otras articulaciones inflamadas87. Por lo tanto, para evaluar
el tratamiento antirreumtico se pueden obtener biopsias
sucesivas de la misma articulacin, ya se elija una grande o
pequea. El error en la toma de muestras se reduce eligiendo al menos seis biopsias de diversas zonas88, lo que da una
varianza inferior al 10%. Como es evidente, para lograr un
anlisis fiable mediante inmunohistoqumica o PCR en
tiempo real se necesita un extenso sistema de control de
calidad. Por ltimo, los sofisticados sistemas informticos
modernos permiten evaluar de manera fidedigna y eficiente el infiltrado celular y la expresin de las molculas de
adhesin, las citocinas y las MMP en el tejido sinovial89-91.
Con este mtodo se ha demostrado que el tratamiento eficaz
con antirreumticos que modifican la enfermedad, como las
sales de oro92, metotrexato93-95 y leflunomida95, se asocia con
una disminucin del infiltrado de clulas mononucleares.
De forma similar, el tratamiento satisfactorio de la AR con
infliximab96-98, etanercept99 y anakinra82 tambin reduce la
inflamacin sinovial. Es interesante destacar que, 48 horas
despus de instaurar el tratamiento con infliximab, el nmero de macrfagos presentes en la membrana sinovial haba disminuido significativamente (Fig. 50-3). Del mismo
modo, la administracin intravenosa de una dosis alta de
metilprednisolona reduca la expresin del TNF- en las
muestras de biopsia sinovial 24 horas despus del tratamiento, un resultado que se corresponda con la respuesta
clnica a la metilprednisolona y con la recada ulterior100. La
mayora de los estudios sobre la biopsia se han llevado a cabo en pacientes con AR, pero trabajos recientes indican que
este enfoque es aplicable a la evaluacin de los nuevos tra48 horas despus
Infliximab
3 mg/kg
Placebo
FIGURA 50-3
Muestras emparejadas de tejido sinovial procedentes de pacientes con AR antes y 48 horas despus de instaurar un tratamiento
con infliximab o de administrar placebo. Obsrvese la notable disminucin de macrfagos CD68+ tras el tratamiento anti-factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), en especial en la capa de revestimiento (flechas).
742
DeGROOT
tamientos en pacientes con otras enfermedades reumticas,

como por ejemplo las espondiloartropatas101,102.
Hoy da, la biopsia sinovial se utiliza de manera amplia y
con metodologa estandarizada en un reducido nmero de
centros103. Es previsible que los estudios multicntricos con
biopsias sucesivas de tejido sinovial aumenten, por lo que
ser esencial estandarizar y validar an mejor la metodologa empleada.
Combinaciones de marcadores
Ninguno de los marcadores de la OA que actualmente se utilizan permite distinguir satisfactoriamente entre pacientes y
controles basndose en individuos, aunque los valores medios del marcador difieran entre grupos. El anlisis del componente principal de 14 marcadores bioqumicos mostr que
stos se agrupan en cinco grupos: de la inflamacin (IL-6,
CRP, receptor I del TNF [TNF-RI), TNF-RII y protena catinica de los eosinfilos), del hueso (HP, LP y BSP), de la sntesis del cartlago (CPII, eptopo 846 y cido hialurnico), de
la degradacin del cartlago (COMP y KS) y el factor transformador del crecimiento a1 (TGF-a1), que es independiente de todos los dems marcadores29. La combinacin de tres
de los marcadores (TNF-RII, COMP y eptopo 846) de los
grupos independientes de inflamacin, degradacin del
cartlago y sntesis del cartlago, respectivamente, poda distinguir correctamente entre pacientes con artrosis y controles en cerca del 90% de los casos29. Del mismo modo, la combinacin de siete scores clnicos y marcadores moleculares en
la AR proporcion un modelo de prediccin clnica que permitira diferenciar, en la primera consulta, entre las tres variantes de artritis, es decir, la artritis autolimitada, la artritis
no erosiva persistente y la artritis erosiva persistente104.
Los progresos tcnicos actuales en el terreno de la genmica, la protemica y la metabonmica, junto con los progresos en bioinformtica105, han hecho posible analizar un
gran nmero de marcadores en una sola muestra, que podra ser suero, lquido sinovial o tejido sinovial. El perfil resultante combina las concentraciones de un surtido de marcadores para crear una huella digital de la enfermedad
que puede ser en s misma un marcador potente. Adems
de los marcadores concretos para el diagnstico precoz, se
necesitan marcadores que reflejen especficamente la degradacin del cartlago. La destruccin progresiva del cartlago articular es considerada como uno de los principales
determinantes de la discapacidad de los pacientes con artropatas. En una publicacin reciente se demostraba que el
equilibrio entre la sntesis y la degradacin del cartlago diferencia la OA de progresin rpida de la OA de progresin
lenta, determinada por el cambio en la amplitud del espacio articular y por el grado de condropata observado en la
artroscopia106. Este estudio con dos marcadores corrobora
la idea de que los mtodos -micos utilizados para combinar numerosos marcadores no slo son eficaces a la hora de
identificar huellas dactilares especficas de enfermedad,
sino que tambin proporcionan instrumentos para monitorizar la degradacin especfica de tejido.
Conclusin
A lo largo de los aos se han publicado numerosos estudios
en los que se utilizaban marcadores moleculares presentes
en los lquidos orgnicos para evaluar la inflamacin y la

destruccin tisular en las artropatas. Surgidas a partir de
marcadores aislados con escasa especificidad de tejido o
de enfermedad, las combinaciones de biomarcadores se utilizan cada vez ms y estn hacindose progresivamente ms
especficas de tejido. Los nuevos marcadores que se suelen
incluir en los ensayos clnicos son los procedentes del colgeno (telopptidos, neoeptomos y enlaces cruzados), la
COMP y las MMP. Sin embargo, con la excepcin de algunos bien conocidos, como la CRP, la ESR, el factor reumatoide, los anticuerpos citrulinados anticclicos y otros pocos
autoanticuerpos, ningn marcador ha logrado formar parte
de la evaluacin clnica rutinaria del estado patolgico del
paciente. Los requisitos para que un marcador tenga utilidad clnica son elevados, pues debe superar a los marcadores ya existentes a la hora de predecir la progresin de la enfermedad o de monitorizar la eficacia del tratamiento en
cada paciente por separado. En este sentido, los biomarcadores para la artrosis plantean el mayor reto, dado que la
destruccin articular a menudo sucede sin signos de inflamacin. En los pacientes con AR de inicio, la supresin de
la inflamacin coincide con frecuencia, aunque no siempre, con una menor destruccin articular, y la monitorizacin de la inflamacin puede servir como marcador sustituto
de la destruccin. En la AR avanzada, cuando la inflamacin
y la destruccin estn ms desacopladas107, tambin se necesitan marcadores especficos de la destruccin. Por regla
general, la combinacin de numerosos marcadores es la
que ms promete satisfacer las necesidades de mayor especificidad de enfermedad, de tejido, o de ambas, y de menor
superposicin de las concentraciones de los marcadores
entre pacientes y controles.
Por otra parte, cada vez se utilizan ms los anlisis de marcadores moleculares en el tejido sinovial, sobre todo en los
ensayos clnicos sobre tratamientos dirigidos. Evidentemente, no existe el problema de la especificidad de tejido. El
examen de biopsias sucesivas permite monitorizar la respuesta en cada paciente por separado y buscar efectos biolgicos de inters en el sitio de la inflamacin. No obstante,
ste es un mtodo ms invasivo y necesita una organizacin
exigente. Es previsible que en el futuro se lleguen a utilizar
marcadores de mayor alcance para la degradacin articular
(adems de los marcadores de inflamacin disponibles), as
como combinaciones de biomarcadores en las muestras de
tejido sinovial.
1. Biswal S, Hastie T, Andriacchi TP, et al: Risk factors for progressive cartilage loss in the knee. Arthritis Rheum 46:2884-2892,
2002.
2. Brandi ML, Gennari L, Cerinic MM, et al: Genetic markers of
osteoarticular disorders: Facts and hopes. Arthritis Res 3:
270-280, 2001,
3. Williamson AA, McColl GJ: Early rheumatoid arthritis: Can we
predict its outcome? Intern Med J 31:168-180, 2001.
4. Otterness IG: The value of C-reactive protein measurement in
rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 24:91-104, 1994.
5. Maini R, St Clair EW, Breedveld F, et al: Infliximab (chimeric
anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus
placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant
methotrexate: A randomised phase III trial. ATTRACT Study
Group. Lancet 354:1932-1939, 1999.
6. Scott DL: Prognostic factors in early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 39(Suppl 1):24-29, 2000.

7. Ersoy Y, Ozerol E, Baysal O, et al: Serum nitrate and nitrite levels
in patients with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and
osteoarthritis. Ann Rheum Dis 61:76-78, 2002.
8. Attur MG, Dave M, Akamatsu M, et al: Osteoarthritis or osteoarthrosis: The definition of inflammation becomes a semantic issue
in the genomic era of molecular medicine. Osteoarthritis Cartilage 10:1-4, 2002.
9. Oehler S, Neureiter D, Meyer-Scholten C, et al.: Subtyping of osteoarthritic synoviopathy. Clin Exp Rheumatol 20:633-640, 2002.
10. Saxne T, Heinegard D: Matrix proteins: potentials as body fluid
markers of changes in the metabolism of cartilage and bone in
arthritis. J Rheumatol 43(Suppl):71-74, 1995.
11. Garnero P, Rousseau JC, Delmas PD: Molecular basis and clinical
use of biochemical markers of bone, cartilage, and synovium in
joint diseases. Arthritis Rheum 43:953-968, 2000.
12. Garnero P, Piperno M, Gineyts E, et al: Cross sectional evaluation
of biochemical markers of bone, cartilage, and synovial tissue metabolism in patients with knee osteoarthritis: Relations with disease activity and joint damage. Ann Rheum Dis 60:619-626, 2001.
13. Kraus VB, Huebner JL, Fink C, et al: Urea as a passive transport
marker for arthritis biomarker studies. Arthritis Rheum 46:420427, 2002.
14. Myers SL, Brandt KD, Eilam O: Even low-grade synovitis significantly accelerates the clearance of protein from the canine knee:
Implications for measurement of synovial fluid markers of osteoarthritis. Arthritis Rheum 38:1085-1091, 1995.
15. Szulc P, Delmas PD: Biochemical markers of bone turnover in
men. Calcif Tissue Int 69:229-234, 2001.
16. Sassi ML, Eriksen H, Risteli L, et al: Immunochemical characterization of assay for carboxyterminal telopeptide of human type I
collagen: loss of antigenicity by treatment with cathepsin K. Bone
26:367-373, 2000.
17. Jensen T, Hansen M, Madsen JC, Kollerup G, Stoltenberg M, Florescu A, Schwarz P: Serum levels of parathyroid hormone and
markers of bone metabolism in patients with rheumatoid arthritis: Relationship to disease activity and glucocorticoid treatment.
Scand J Clin Lab Invest 2001; 61:491-501.
18. Takahashi M, Suzuki M, Naitou K, et al: Comparison of free and
peptide-bound pyridinoline cross-links excretion in rheumatoid
arthritis and osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 38:133-138,
1999.
19. Rosenquist C, Fledelius C, Christgau S, et al: Serum CrossLaps
One Step ELISA: First application of monoclonal antibodies for
measurement in serum of bone-related degradation products
from C-terminal telopeptides of type I collagen. Clin Chem 44:
2281-2289, 1998.
20. St Clair EW, Moak SA, Wilkinson WE, et al: A cross sectional analysis of 5 different markers of collagen degradation in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 25:1472-1479, 1998.
21. al-Awadhi AM, Olusi SO, al-Zaid NS, et al: Urine levels of type 1
collagen cross-linked N-telopeptides and deoxypyridinoline correlate with disease activity in rheumatoid arthritis. Clin Exp
Rheumatol 16:569-572, 1998.
22. Seriolo B, Ferretti V, Sulli A, et al: Serum osteocalcin levels in premenopausal rheumatoid arthritis patients. Ann N Y Acad Sci
966:502-507, 2002.
23. Bank RA, Soudry M, Maroudas A, et al: The increased swelling
and instantaneous deformation of osteoarthritic cartilage is highly correlated with collagen degradation. Arthritis Rheum 43:
2202-2210, 2000.
24. Christgau S, Garnero P, Fledelius C, et al: Collagen type II C-telopeptide fragments as an index of cartilage degradation. Bone
29:209-215, 2001.
25. Garnero P, Christgau S, Delmas PD: The bisphosphonate zoledronate decreases type II collagen breakdown in patients with Pagets disease of bone. Bone 28:461-464, 2001.
26. Garnero P, Gineyts E, Christgau S, et al: Association of baseline
levels of urinary glucosyl-galactosyl-pyridinoline and type II collagen C-telopeptide with progression of joint destruction in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46:21-30,
2002.
27. Nelson F, Dahlberg L, Laverty S, et al: Evidence for altered synthesis of type II collagen in patients with osteoarthritis. J Clin Invest 102:2115-2125, 1998.
28. Kobayashi T, Yoshihara Y, Samura A, et al: Synovial fluid concentrations of the C-propeptide of type II collagen correlate with
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
743
body mass index in primary knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis

56:500-503, 1997.
Otterness IG, Swindell AC, Zimmerer RO, et al: An analysis of 14
molecular markers for monitoring osteoarthritis: segregation of
the markers into clusters and distinguishing osteoarthritis at baseline [In Process Citation]. Osteoarthritis Cartilage 8:180-185,
2000.
Garnero P, Zhu Y, Rousseau JC, et al: Prediction of osteoarthritis
progression using molecular markers of cartilage metabolism
[Abstract]. Trans Orthop Res Soc 27:153, 2002.
Lehmann HJ, Mouritzen U, Christgau S, et al: Effect of bisphosphonates on cartilage turnover assessed with a newly developed
assay for collagen type II degradation products. Ann Rheum Dis
61:530-533, 2002.
Otterness IG, Downs JT, Lane C, et al: Detection of collagenaseinduced damage of collagen by 9A4, a monoclonal C-terminal
neoepitope antibody. Matrix Biol 18:331-341, 1999.
Billinghurst RC, Wu W, Ionescu M, et al: Comparison of the degradation of type II collagen and proteoglycan in nasal and articular cartilages induced by interleukin-1 and the selective inhibition of type II collagen cleavage by collagenase. Arthritis Rheum
43:664-672, 2000.
Downs JT, Lane CL, Nestor NB, et al: Analysis of collagenase-cleavage of type II collagen using a neoepitope ELISA. J Immunol
Methods 247:25-34, 2001.
Ishiguro N, Ito T, Oguchi T, et al: Relationships of matrix metalloproteinases and their inhibitors to cartilage proteoglycan and
collagen turnover and inflammation as revealed by analyses of synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 44:2503-2511, 2001.
Hakala M, Aman S, Luukkainen R, et al: Application of markers
of collagen metabolism in serum and synovial fluid for assessment of disease process in patients with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 54:886-890, 1995.
Sharif M, Salisbury C, Taylor DJ, Kirwan JR: Changes in biochemical markers of joint tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 41:1203-1209, 1998.
Verhoeven AC, Boers M, J.M., et al: Bone turnover, joint damage
and bone mineral density in early rheumatoid arthritis treated
with combination therapy including high-dose prednisolone.
Rheumatology (Oxford) 40:1231-1237, 2001.
Otterness IG, Weiner E, Swindell AC, et al: An analysis of 14 molecular markers for monitoring osteoarthritis: Relationship of
the markers to clinical end-points. Osteoarthritis Cartilage 9:224231, 2001.
Gineyts E, Garnero P, Delmas PD: Urinary excretion of glucosylgalactosyl pyridinoline: a specific biochemical marker of synovium degradation. Rheumatology (Oxford) 40:315-323, 2001.
DeGroot J, Verzijl N, Jacobs KM, et al: Accumulation of advanced
glycation endproducts reduces chondrocyte-mediated extracellular matrix turnover in human articular cartilage. Osteoarthritis
Cartilage 9:720-726, 2001.
DeGroot J, Verzijl N, Wenting-van Wijk MJG, et al: Age-related decrease in susceptibility of human articular cartilage to matrix metalloproteinase-mediated degradation: the role of advanced glycation end products. Arthritis Rheum 44:2562-2571, 2001.
Sweet MB, Coelho A, Schnitzler CM, et al: Serum keratan sulfate
levels in osteoarthritis patients. Arthritis Rheum 31:648-652,
1988.
Campion GV, McCrae F, Schnitzer TJ, et al: Levels of keratan sulfate in the serum and synovial fluid of patients with osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 34:1254-1259, 1991.
Mehraban F, Finegan CK, Moskowitz RW: Serum keratan sulfate:
Quantitative and qualitative comparisons in inflammatory versus
noninflammatory arthritides. Arthritis Rheum 34:383-392, 1991.
Poole AR, Ionescu M, Swan A, et al: Changes in cartilage metabolism in arthritis are reflected by altered serum and synovial fluid
levels of the cartilage proteoglycan aggrecan: Implications for pathogenesis. J Clin Invest 94:25-33, 1994.
Poole AR, Witter J, Roberts N, et al: Inflammation and cartilage
metabolism in rheumatoid arthritis: Studies of the blood markers
hyaluronic acid, orosomucoid, and keratan sulfate. Arthritis
Rheum 33:790-799, 1990.
Rizkalla G, Reiner A, Bogoch E, et al: Studies of the articular cartilage proteoglycan aggrecan in health and osteoarthritis. Evi-
744
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
DeGROOT
dence for molecular heterogeneity and extensive molecular

changes in disease. J Clin Invest 90:2268-2277, 1992.
Lohmander LS, Ionescu M, Jugessur H, et al.: Changes in joint
cartilage aggrecan after knee injury and in osteoarthritis. Arthritis Rheum 42:534-544, 1999.
Otterness IG, Saltarelli MJ: Using molecular markers to monitor
osteoarthritis. (in press).
Mansson B, Carey D, Alini M, et al: Cartilage and bone metabolism in rheumatoid arthritis: Differences between rapid and slow
progression of disease identified by serum markers of cartilage
metabolism. J Clin Invest 95:1071-1077, 1995.
Tortorella MD, Burn TC, Pratta MA, et al: Purification and cloning of aggrecanase-1: A Member of the ADAMTS family of proteins. Science 284:1664-1666, 1999.
Fosang AJ, Last K, Maciewicz RA: Aggrecan is degraded by matrix
metalloproteinases in human arthritis: Evidence that matrix metalloproteinase and aggrecanase activities can be independent.
J Clin Invest 98:2292-2299, 1996.
Little CB, Hughes CE, Curtis CL, et al: Matrix metalloproteinases are involved in C-terminal and interglobular domain processing of cartilage aggrecan in late stage cartilage degradation. Matrix Biol 21:271-288, 2002.
Sandy JD, Flannery CR, Neame PJ, et al: The structure of aggrecan fragments in human synovial fluid. Evidence for the involvement in osteoarthritis of a novel proteinase which cleaves the Glu
373-Ala 374 bond of the interglobular domain. J Clin Invest
89:1512-1516, 1992.
Sandy JD, Verscharen C: Analysis of aggrecan in human knee cartilage and synovial fluid indicates that aggrecanase (ADAMTS)
activity is responsible for the catabolic turnover and loss of whole
aggrecan whereas other protease activity is required for C-terminal processing in vivo. Biochem J 358:615-626, 2001.
Brandt KD, Smith GNJ, Simon LS: Intraarticular injection of
hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis: what is the evidence? Arthritis Rheum 43:1192-1203, 2000.
Goldberg RL, Huff JP, Lenz ME, et al: Elevated plasma levels of
hyaluronate in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 34:799-807, 1991.
Paimela L, Heiskanen A, Kurki P, et al: Serum hyaluronate level
as a predictor of radiologic progression in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 34:815-821, 1991.
Georges C, Vigneron H, Ayral X, et al: Serum biologic markers as
predictors of disease progression in osteoarthritis of the knee
[letter; comment]. Arthritis Rheum 40:590-591, 1997.
Sharif M, Osborne DJ, Meadows K, et al: The relevance of chondroitin and keratan sulphate markers in normal and arthritic synovial fluid. Br J Rheumatol 35:951-957, 1996.
Neidhart M, Hauser N, Paulsson M, et al: Small fragments of cartilage oligomeric matrix protein in synovial fluid and serum as
markers for cartilage degradation. Br J Rheumatol 36:1151-1160,
1997.
Clark AG, Jordan JM, Vilim V, et al: Serum cartilage oligomeric
matrix protein reflects osteoarthritis presence and severity. The
Johnston County Osteoarthritis Project. Arthritis Rheum 42:
2356-2364, 1999.
Vilim V, Olejarova M, Machacek S, et al: Serum levels of cartilage
oligomeric matrix protein (COMP) correlate with radiographic
progression of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 10:
707-713, 2002.
Volck B, Johansen JS, Stoltenberg M, et al: Studies on YKL-40 in
knee joints of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Involvement of YKL-40 in the joint pathology. Osteoarthritis
Cartilage 9:203-214, 2001.
Kuhne SA, Neidhart M, Everson MP, et al: Persistent high serum
levels of cartilage oligomeric matrix protein in a subgroup of
patients with traumatic knee injury. Rheumatol Int 18:21-25, 1998.
Mansson B, Geborek P, Saxne T: Cartilage and bone macromolecules in knee joint synovial fluid in rheumatoid arthritis: relation
to development of knee or hip joint destruction. Ann Rheum Dis
56:91-96, 1997.
Wollheim FA, Eberhardt KB, Johnson U, Saxne T: HLA DRB1*
typing and cartilage oligomeric matrix protein (COMP) as predictors of joint destruction in recent-onset rheumatoid arthritis.
Br J Rheumatol 36:847-849, 1997.
Salminen H, Perala M, Lorenzo P, et al: Up-regulation of cartilage oligomeric matrix protein at the onset of articular cartilage
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
degeneration in a transgenic mouse model of osteoarthritis.

Vilim V, Vytasek R, Olejarova M, et al: Serum cartilage oligomeric matrix protein reflects the presence of clinically diagnosed synovitis in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage
9:612-618, 2001.
Roux-Lombard P, Eberhardt K, Saxne T, et al: Cytokines, metalloproteinases, their inhibitors and cartilage oligomeric matrix
protein: Relationship to radiological progression and inflammation in early rheumatoid arthritis: A prospective 5-year study.
Rheumatology (Oxford) 40:544-551, 2001.
Vilim V, Lenz ME, Vytasek R, et al: Characterization of monoclonal antibodies recognizing different fragments of cartilage oligomeric matrix protein in human body fluids. Arch Biochem
Biophys 341:8-16, 1997.
Cunnane G, Fitzgerald O, Beeton C, et al: Early joint erosions
and serum levels of matrix metalloproteinase 1, matrix metalloproteinase 3, and tissue inhibitor of metalloproteinases 1 in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44:2263-2274, 2001.
Ribbens C, Andre B, Jaspar JM, et al: Matrix metalloproteinase-3 serum levels are correlated with disease activity and predict clinical
response in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 27:888-893, 2000.
Tchetverikov I, Lard LR, Verzijl N, et al: metalloproteinase-3, -8, 9 as markers of disease activity and joint damage progression in
early rheumatoid arthritis [Abstract]. Trans Orthop Res Soc 28:
15, 2003.
Ribbens C, Porras M, Franchimont N, et al: Increased matrix metalloproteinase-3 serum levels in rheumatic diseases: relationship
with synovitis and steroid treatment. Ann Rheum Dis 61:161-166,
2002.
Chevalier X, Conrozier T, Gehrmann M, et al: Tissue inhibitor of
metalloprotease-1 (TIMP-1) serum level may predict progression
of hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 9:300-307, 2001.
Tak PP, Smeets TJ, Daha MR, et al: Analysis of the synovial cell infiltrate in early rheumatoid synovial tissue in relation to local disease activity. Arthritis Rheum 40:217-225, 1997.
Cunnane G, Fitzgerald O, Hummel KM, et al: Synovial tissue protease gene expression and joint erosions in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44:1744-1753, 2001.
Ruderman EM, Weinblatt ME, Thurmond LM, et al: Synovial tissue response to treatment with Campath-1H. Arthritis Rheum 38:
254-258, 1995.
Smeets TJ, Kraan MC, Versendaal J, et al: Analysis of serial synovial biopsies in patients with rheumatoid arthritis: Description
of a control group without clinical improvement after treatment
with interleukin 10 or placebo. J Rheumatol 26:2089-2093, 1999.
Cunnane G, Madigan A, Murphy E, et al: The effects of treatment with interleukin-1 receptor antagonist on the inflamed synovial membrane in rheumatoid arthritis. Rheumatology
(Oxford) 40:62-69, 2001.
Tak PP, van der Lubbe PA, Cauli A, et al: Reduction of synovial
inflammation after anti-CD4 monoclonal antibody treatment in
early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38:1457-1465, 1995.
Smeets TJ, Dayer JM, Kraan MC, et al: The effects of interferonbeta treatment of synovial inflammation and expression of metalloproteinases in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 43:270-274, 2000.
Youssef PP, Smeets TJ, Bresnihan B, et al: Microscopic measurement of cellular infiltration in the rheumatoid arthritis synovial
membrane: A comparison of semiquantitative and quantitative
analysis. Br J Rheumatol 37:1003-1007, 1998.
Youssef PP, Kraan M, Breedveld F, et al: Quantitative microscopic
analysis of inflammation in rheumatoid arthritis synovial membrane
samples selected at arthroscopy compared with samples obtained
blindly by needle biopsy. Arthritis Rheum 41: 663-669, 1998.
Kraan MC, Reece RJ, Smeets TJ, et al: Comparison of synovial tissues from the knee joints and the small joints of rheumatoid arthritis patients: Implications for pathogenesis and evaluation of
treatment. Arthritis Rheum 46:2034-2038, 2002.
Dolhain RJ, Ter Haar NT, De Kuiper R, et al: Distribution of T cells
and signs of T-cell activation in the rheumatoid joint: Implications
for semiquantitative comparative histology. Br J Rheumatol 37:324330, 1998.
Kraan MC, Smith MD, Weedon H, et al: Measurement of cytokine and adhesion molecule expression in synovial tissue by digital
image analysis. Ann Rheum Dis 60:296-298, 2001.

90. Kraan MC, Haringman JJ, Ahern MJ, et al: Quantification of the
cell infiltrate in synovial tissue by digital image analysis. Rheumatology (Oxford) 39:43-49, 2000.
91. Youssef PP, Triantafillou S, Parker A, et al: Variability in cytokine
and cell adhesion molecule staining in arthroscopic synovial biopsies: quantification using color video image analysis. J Rheumatol
24:2291-2298, 1997.
92. Rooney M, Whelan A, Feighery C, Bresnihan B: Changes in lymphocyte infiltration of the synovial membrane and the clinical
course of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 32:361-369,
1989.
93. Firestein GS, Paine MM, Boyle DL: Mechanisms of methotrexate
action in rheumatoid arthritis: Selective decrease in synovial collagenase gene expression. Arthritis Rheum 37:193-200, 1994.
94. Dolhain RJ, Tak PP, Dijkmans BA, et al: Methotrexate reduces
inflammatory cell numbers, expression of monokines and of
adhesion molecules in synovial tissue of patients with rheumatoid
arthritis. Br J Rheumatol 137:502-508, 1998.
95. Kraan MC, Reece RJ, Barg EC, et al: Modulation of inflammation
and metalloproteinase expression in synovial tissue by leflunomide and methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: Findings in a prospective, randomized, double-blind, paralleldesign clinical trial in thirty-nine patients at two centers. Arthritis
Rheum 43:1820-1830, 2000.
96. Tak PP, Taylor PC, Breedveld FC, et al: Decrease in cellularity and
expression of adhesion molecules by anti-tumor necrosis factor
alpha monoclonal antibody treatment in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 39:1077-1081, 1996.
97. Taylor PC, Peters AM, Paleolog E, et al: Reduction of chemokine
levels and leukocyte traffic to joints by tumor necrosis factor
alpha blockade in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 43:38-47, 2000.
98. Ulfgren AK, Andersson U, Engstrom M, et al: Systemic anti-tumor necrosis factor alpha therapy in rheumatoid arthritis down-
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
745
regulates synovial tumor necrosis factor alpha synthesis. Arthritis

Rheum 43:2391-2396, 2000.
Verschueren PC, Markusse HM, Smeets TJ, et al: Reduced cellularity and expression of adhesion molecules and cytokines after
treatment with soluble human recombinant TNF receptor (P75)
in rheumatoid arthritis patients [Abstract]. Arthritis Rheum
42:197, 1999.
Youssef PP, Haynes DR, Triantafillou S, et al: Effects of pulse
methylprednisolone on inflammatory mediators in peripheral
blood, synovial fluid, and synovial membrane in rheumatoid
Baeten D, Kruithof E, Van den BF, et al: Immunomodulatory
effects of anti-tumor necrosis factor alpha therapy on synovium
in spondylarthropathy: Histologic findings in eight patients from
an open-label pilot study. Arthritis Rheum 44:186-195, 2001.
Kraan MC, Van Kuijk AW, Dinant HJ, et al: Alefacept treatment in
psoriatic arthritis: Reduction of the effector T cell population in peripheral blood and synovial tissue is associated with improvement of
clinical signs of arthritis. Arthritis Rheum 46:2776-2784, 2002.
Bresnihan B, Tak PP, Emery P, et al: Synovial biopsy in arthritis research: five years of concerted European collaboration. Ann
Rheum Dis 59:506-511, 2000.
Visser H, le Cessie S, Vos K, et al: How to diagnose rheumatoid
arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 46:357-365, 2002.
McDonald WH, Yates JR III: Shotgun proteomics and biomarker
discovery. Dis Markers 18:99-105, 2002.
Garnero P, Ayral X, Rousseau JC, et al: Uncoupling of type II collagen synthesis and degradation predicts progression of joint damage in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 46:
2613-2624, 2002.
Vandenberg WB: Joint inflammation and cartilage destruction
may occur uncoupled. Springer Semin Immunopathol 20:149164, 1998.
51
Tcnicas de imagen
L E Y L A A L PA R S L A N J O S E P H S . Y U B A R B A R A N . W E I S S M A N
n los ltimos aos, las tcnicas de imagen de que

disponemos para la evaluacin de las enfermedades
reumticas han evolucionado mucho ms all de los
estudios radiolgicos convencionales. En este captulo se
proporciona una introduccin a los principios generales de
diversos mtodos de imagen para destacar las cualidades y
los inconvenientes de cada una de las tcnicas, as como sus
aplicaciones en el estudio del aparato locomotor. Despus se
comentan los hallazgos de imagen caractersticos de diversas
artritis y enfermedades afines, integrando los hallazgos de la
radiografa simple con los de las tcnicas ms sofisticadas, como la resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC), la ecografa y la gammagrafa.
Visin general de las tcnicas de imagen

RADIOGRAFA SIMPLE
Tradicionalmente, el primer paso de la evaluacin radiolgica del paciente ante la sospecha de artritis es la radiografa
simple o convencional. Aparte de su importancia para el
diagnstico y la confirmacin de la presencia de artritis, la
radiografa simple tambin se utiliza para monitorizar la progresin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. La
valoracin de los cambios radiolgicos en la artritis reumatoide (AR), utilizando diversos mtodos de puntuacin, es
una de las determinaciones esenciales en los ensayos clnicos. Sin embargo, la radiografa simple presenta importantes
carencias para el diagnstico por imagen de la artritis. Su escasa sensibilidad en el contraste de las partes blandas impide
la visin directa del tejido sinovial inflamado, el cartlago
articular, el edema de la mdula sea, los meniscos, los ligamentos y los tendones periarticulares. La radiografa convencional slo puede detectar las erosiones seas y el estrechamiento del espacio articular, que son las secuelas tardas
e irreversibles de la sinovitis precedente. Esta tcnica aporta
escasa informacin acerca de la actividad de la enfermedad.
No obstante, y a pesar de sus limitaciones, es barata y universalmente disponible, y contina siendo la tcnica bsica para
el diagnstico por imagen de la artritis.
ARTROGRAFA
La artrografa se lleva a cabo inyectando en la articulacin

un medio de contraste radioopaco, en ocasiones con aire
(artrografa de doble contraste), para delinear las estructuras intraarticulares y la cpsula articular. Antiguamente, esta
tcnica se utilizaba con frecuencia para evaluar las lesiones
del cartlago articular, los meniscos, los ligamentos y el manguito de los rotadores, as como para investigar la artritis
monoarticular (Fig. 51-1). No obstante, la artrografa se ha
746
FIGURA 51-1
Rotura del manguito de los rotadores demostrada por una artrografa de contraste simple. Las radiografas anteroposteriores tras la inyeccin intraarticular de un medio de contraste yodado
muestran el llenado de la articulacin glenohumeral normal y del receso
subescapular (S). El contraste llena la bolsa subacromial-subdeltoidea (B),
lo que indica la existencia de una rotura completa del manguito de los
rotadores, y tambin se ha difundido hacia la articulacin acromioclavicular (AC). La distensin de la articulacin AC puede ser palpable.
sustituido en los ltimos tiempos por otras modalidades de

imagen, en especial la RM.
La indicacin principal para una artrografa con aspiracin es el diagnstico de una artritis sptica. La artrografa
con aspiracin tambin est indicada en la evaluacin del
dolor de una articulacin con artroplastia, para distinguir
entre una infeccin y un aflojamiento asptico de la prtesis.
Otra aplicacin de la artrografa es el diagnstico y tratamiento de la capsulitis adhesiva. La distensin articular
durante la artrografa rompe las adherencias y facilita el tratamiento de este trastorno1. Para aliviar el dolor se puede
infiltrar la articulacin con corticoesteroides o con anestsicos de accin prolongada.
La artrografa combinada con la RM permite ver mejor
los cuerpos libres intraarticulares, las anomalas de las estructuras fibrocartilaginosas o labrocapsulares y las lesiones
osteocondrales.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Consideraciones tcnicas
Desde su aparicin a principios de la dcada de 1970, la TC
ha tenido amplias aplicaciones en prcticamente todas las
subespecialidades de la radiologa y ha sustituido de una

manera eficaz a la tomografa convencional.
En la TC, un haz colimado de rayos X, atraviesa el cuerpo
desde numerosas direcciones, y el rayo saliente atenuado se
cuantifica mediante detectores.
Los datos que se obtienen mediante los detectores en cada conjunto de exposiciones son transmitidos al ordenador
para la reconstruccin de la imagen2. Salvo pocas excepciones, la TC se realiza en el plano axial. No obstante, es posible reformatear las imgenes en otros planos.
Las imgenes tomogrficas se forman en matrices de elementos individuales de imagen (pxeles), a cada uno de los
cuales se le asigna un nmero de la TC que se conoce como
unidad Hounsfield (HU). Estos valores de atenuacin se
expresan segn una escala arbitraria en la que la densidad
agua se corresponde con 0 HU, siendo la densidad sea
+1.000 HU, y la densidad aire 1.000 HU. Para ver de manera ptima un tejido concreto se pueden calibrar en los monitores la gama y el nivel de densidades a mostrar. De acuerdo con esto, las imgenes del aparato locomotor se analizan
en dos modos: de partes blandas y de hueso.
Existen dos mtodos para la exploracin tomogrfica: la
adquisicin convencional (no helicoidal) y la adquisicin
volumtrica (helicoidal o espiral). En los sistemas de TC
convencionales, las imgenes se adquieren de manera sucesiva con una demora de unos pocos segundos entre cada
exposicin. En la TC helicoidal, los datos se recogen de forma continua. As pues, una vez que se ha adquirido un volumen de datos con la TC helicoidal, se pueden reconstruir
las imgenes con los incrementos deseados a partir del conjunto de datos volumtrico. Las ventajas de la TC helicoidal
son que disminuye de forma importante el tiempo de exploracin, ofrece cortes contiguos que eliminan el desfase
debido al registro inexacto de la respiracin y ofrece un
mejor reformateo multiplanar3. Ms recientemente, la aparicin de la TC helicoidal con multidetectores (multicorte)
ha permitido obtener imgenes con mayor rapidez, de
mejor calidad y con alta resolucin espacial (Fig. 51-2). En
estos nuevos tomgrafos, los datos los recogen dos o ms
arcos paralelos de detectores que permiten abarcar segmentos anatmicos grandes en cuestin de segundos.
Adems, la TC con multidetectores mejora la obtencin de
imgenes en pacientes obesos y en aquellos con implantes
metlicos4,5.
Aplicacin clnica
Las principales ventajas de la TC frente a la radiografa simple son: mayor resolucin de contraste, visualizacin transversal de las imgenes adquiridas, y capacidad de reformatear las imgenes en diferentes planos.
La naturaleza tomogrfica de la tcnica permite visualizar mejor las articulaciones que tienen una anatoma compleja y aquellas que estn ocultas por estructuras suprayacentes, como ocurre con las articulaciones sacroilaca,
subastragalina y esternoclavicular.
Numerosos estudios han investigado la importancia de la
TC en la evaluacin de los trastornos de la articulacin sacroilaca. Por regla general, se considera que las imgenes
de las articulaciones sacroilacas obtenidas mediante TC se
pueden interpretar de una manera ms consistente y son
ms sensibles que la radiografa simple para detectar anomalas patolgicas precoces6-9. La TC tambin puede guiar
747
FIGURA 51-2
Imagen coronal reformateada de la rodilla, adquirida mediante TC con multidetectores despus de la inyeccin intraarticular
de un medio de contraste yodado. La TC con multidetectores proporciona
una excelente resolucin espacial de las imgenes reformateadas, gracias a
que utiliza incrementos submilimtricos para la reconstruccin.
la artrocentesis y la infiltracin intraarticular de corticoesteroides en estas articulaciones.

Esta tcnica ofrece un alto contraste entre el hueso y las
partes blandas adyacentes y es excelente para la evaluacin
de las estructuras seas y las calcificaciones, pero la sensibilidad para el contraste de las partes blandas es relativamente baja e insuficiente para ver las estructuras intraarticulares. La escasa resolucin de contraste de la TC para la
evaluacin del cartlago articular, del tejido sinovial y de los
ligamentos se puede superar, en parte, por medio de la inyeccin de un medio de contraste yodado, de aire o de ambos dentro de la articulacin (artrografa TC). En estudios
recientes se ha afirmado que la artrografa TC helicoidal de
doble detector permite detectar en la rodilla desgarros meniscales y lesiones abiertas del cartlago10,11.
Otra aplicacin de la TC en el diagnstico por imagen en
reumatologa es la evaluacin preoperatoria de los pacientes
con artritis que son candidatos a diversas intervenciones quirrgicas12. En la planificacin quirrgica de las artroplastias
totales del hombro y de la cadera se utiliza la TC para valorar
el ngulo del cuerpo de la glenoides, las reservas de hueso y
la protrusin del acetbulo. Esta tcnica tambin est indicada para la evaluacin de muchos trastornos congnitos,
como la coalicin del tarso, las alteraciones de la alineacin
rotuliana, la anteversin del fmur y la torsin tibial.
RESONANCIA MAGNTICA
La RM produce imgenes tomogrficas del cuerpo en cualquier plano y con una gran calidad al retratar la distribu-
748
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
cin de los ncleos de hidrgeno presentes dentro del tejido estudiado. En la RM no se utiliza radiacin ionizante,
sino pulsos de radiofrecuencia (RF) y un campo magntico
potente para crear imgenes. Cuando el paciente se sita
dentro de un campo magntico potente, los ncleos de hidrgeno (protones) del organismo se alinean con el eje del
campo magntico externo. En ese momento, se aplican los
pulsos de RF para modificar la orientacin de los protones
alineados. Una vez interrumpidos los pulsos de RF, los protones excitados se relajan y regresan a su estado inicial emitiendo energa electromagntica, y sta se detecta, se localiza por RM y, finalmente, se convierte en la imagen de RM13,14.
En la RM, la intensidad de la seal (luminosidad) de un
tejido determinado depende del nmero de ncleos de hidrgeno mviles y de dos tiempos de relajacin: T1 y T2.
Los tejidos o materiales con una baja densidad de protones, como el calcio, el aire, el hueso cortical, los tendones,
los meniscos y los ligamentos, muestran una intensidad de
seal baja o nula en todas las secuencias de pulso. La grasa,
el lquido y los tejidos edematosos cuya densidad de protones es elevada ofrecen un aspecto variable dependiendo de
la secuencia de pulso13.
El tiempo de relajacin describe el tiempo que se necesita para que la magnetizacin del tejido regrese a las condiciones de equilibrio una vez que se desactiva el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajacin T1 representa el
tiempo que tardan los protones de hidrgeno en volver al
eje del campo magntico externo; el tiempo de relajacin
T2 depende del tiempo que tardan los protones en desfasarse. Los valores de T1 y T2, expresados en milisegundos,
son constantes para un tipo concreto de tejido.
Se dice que una RM est potenciada en T1 si el contraste de la imagen se basa en las diferencias de T1 entre
tejidos. Del mismo modo, el contraste en una imagen
potenciada en T2 depende de los diferentes tiempos de
relajacin T2 de los tejidos15.
El tipo de RM se determina modificando el tiempo de repeticin (TR), que es el tiempo que transcurre entre pulsos
de radiofrecuencia sucesivos aplicados al paciente, o el
tiempo de eco (TE), que es el intervalo entre la emisin del
pulso de radiofrecuencia y el registro de la seal. Para las
secuencias potenciadas en T1 se utilizan TR y TE cortos,
mientras que las imgenes potenciadas en T2 se producen
con un TR y un TE largos. Una tercera secuencia es la de
densidad protnica (PD) o de potenciacin intermedia,
que se obtiene con un TR largo y un TE corto.
Una exploracin tpica mediante RM abarca una serie de
diferentes tipos de secuencias de imagen. Las imgenes
potenciadas en T1 y PD proporcionan informacin anatmica, y las potenciadas en T2 y las de inversin-recuperacin son sensibles para los lquidos y, por lo tanto, para los
procesos patolgicos.
Aunque la RM proporciona un intenso contraste intrnseco de las partes blandas, existe la posibilidad de administrar
medios de contraste intravenosos para aumentar an ms la
diferencia entre los tejidos normales y los patolgicos o vasculares. Los ms utilizados son los compuestos de gadolinio, que
producen un efecto de acortamiento del T1 sobre los protones de agua prximos. El resultado es un aumento de la intensidad de la seal en las imgenes potenciadas en T116. Su
captacin depende de la vascularidad del tejido y de la permeabilidad de los capilares. El gadolinio tambin se utiliza en
solucin diluida como medio de contraste para la RM ar-
trogrfica, aunque esta aplicacin no ha sido autorizada por

la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense.
Aplicacin clnica
La RM es la nica modalidad de imagen que puede mostrar
directamente y de forma simultnea los componentes seo,
cartilaginoso y de partes blandas de la articulacin. La singularidad de esta tcnica se debe a su excelente contraste
de partes blandas. En la ltima dcada se ha producido un
rpido incremento de la aplicacin de la RM en la evaluacin de la artritis, tanto en el mbito clnico como en el experimental. A este fenmeno han contribuido numerosos
factores, como el mejor acceso a los tomgrafos, el aumento de la resolucin de stos y la aparicin de nuevas secuencias de RM para evaluar diferentes tejidos17.
La RM ofrece varias ventajas evidentes sobre la radiografa simple y la exploracin clnica a la hora de evaluar
una artritis reumatoide en sus primeras etapas. La RM es
capaz de demostrar una sinovitis inflamatoria con o sin la
ayuda de un medio de contraste (Fig. 51-3). Adems, detecta las erosiones seas en la AR precoz antes de que aparezcan en las radiografas simples. Otro hallazgo importante
que acompaa a la artritis inflamatoria y que se considera
un precursor de la erosin es el edema de la mdula sea.
Esta informacin valiosa que proporciona la RM se puede
utilizar para mejorar la precisin diagnstica, para predecir
el pronstico y para comprobar la efectividad del tratamiento en el mbito clnico18-20.
Es probable que en un futuro prximo la RM tenga una
gran trascendencia como marcador pronstico y como medida de desenlace en el tratamiento de la AR. No obstante, para
lograrlo es necesario avanzar an ms en cuanto a los estudios longitudinales y la normalizacin de los protocolos de
exploracin mediante RM, de la nomenclatura y de los sistemas de puntuacin para que sean reproducibles y fiables21.
Adems de las posibles aplicaciones anteriormente mencionadas, la indicacin prctica de la RM que tiene mayor
aceptacin para la artritis inflamatoria es la evaluacin de
algunas de las complicaciones que pueden surgir como
consecuencia de la enfermedad o de su tratamiento, como
desgarros tendinosos, fracturas de estrs, osteonecrosis y
compresin del tronco enceflico y de la mdula espinal
(Fig. 51-4).
En el momento actual, los principales inconvenientes de
la RM son el elevado coste y la escasa disponibilidad.
El tiempo de exploracin necesario para la RM es mayor
que para la mayora de las dems modalidades de imagen.
Los pacientes deben permanecer quietos durante la exploracin, ya que el movimiento suele hacer que la imagen
pierda calidad. La RM est contraindicada en pacientes con
marcapasos cardacos, determinados tipos de grapas para
aneurismas, implantes cocleares y cuerpos extraos metlicos intraoculares, entre otros.
ECOGRAFA
Consideraciones tcnicas
La obtencin de imgenes mediante ecografa se basa en la
deteccin y representacin de las ondas de sonido que se reflejan en los diferentes lmites del organismo. Las ondas snicas se producen y se transmiten mediante transductores
que convierten la energa elctrica en energa snica. Los
749
FIGURA 51-4
Estudio de fracturas patolgicas ocultas mediante RM. Las radiografas AP (A) y lateral (B) de un paciente con artritis reumatoide no muestran fracturas visibles. La secuencia coronal de inversinrecuperacin con corto tiempo de inversin (STIR) (C) y la secuencia de
densidad protnica con eco espn rpida (FSE) muestran una zona lineal
de baja intensidad de seal en el cndilo interno de la tibia, lo que indica
la existencia de una fractura. El edema de la mdula sea circundante se
manifiesta como un aumento de la seal en la secuencia STIR (D).
FIGURA 51-3
RM de una artritis inflamatoria. Las secuencias
coronales oblicuas, de densidad protnica con eco espn rpida (FSE) (A,
B) de una artrorresonancia magntica de hombro de un paciente con
espondilitis anquilosante muestran una sinovitis en forma de helecho
(estrellas). Las erosiones (puntas de flecha) que se encuentran en la parte
superior de la cabeza del hmero confieren un aspecto de deformidad en
hacha. Existe un adelgazamiento o rotura parcial del manguito de los
rotadores, sin signos de rotura completa. Los msculos infraespinoso (IS)
y deltoides (D) estn atrficos.
transductores tambin son receptores. Las seales de ultrasonido que son devueltas se representan en una escala de
grises; el formato en que se producen las imgenes es en
blanco y negro, y cada punto gris representa una onda snica reflejada que tiene una intensidad determinada.
Los transductores se especifican en megahercios (MHz)
para indicar la frecuencia de las ondas snicas. Los ms convenientes para exploracin del aparato locomotor son los
transductores lineales de alta resolucin. Para las estructuras superficiales se utilizan transductores de 7,5 a 15 MHz,
mientras que las estructuras profundas, como la articulacin glenohumeral, requieren transductores de baja
frecuencia22.
La ecografa Doppler es una tcnica que fue creada para la
evaluacin del flujo sanguneo. La informacin que proporciona se presenta en mapas de color simultneamente con la
imagen ecogrfica convencional. La ecografa Doppler de
potencia (power-Doppler) es un progreso reciente en la obtencin de imgenes por Doppler que ofrece mayor sensibilidad
para la deteccin del flujo sanguneo de baja velocidad y de
los vasos pequeos que la ecografa Doppler en color convencional23,24. La adicin de medios de contraste ecogrfico
basados en microburbujas aumenta la intensidad de la seal
del Doppler y mejora la deteccin del flujo sanguneo de bajo
volumen y baja velocidad, as como los vasos profundos25.
750
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Aplicacin clnica
Los ltimos adelantos tcnicos de la ecografa han ampliado la aplicacin de sta para el estudio musculoesqueltico.
Los transductores lineales de alta resolucin han permitido
obtener excelentes imgenes panormicas de tendones,
msculos y vasos. Las tcnicas de imagen tridimensionales
permiten hacer un reformateo multiplanar para ver el plano de imagen ptimo, el cual puede o no obtenerse de una
manera directa26,27.
La ecografa tiene como ventajas que es una tcnica incruenta, relativamente barata, que no utiliza radiacin ionizante y que se lleva a cabo con ecgrafos porttiles. Su mayor inconveniente es que las ondas ultrasnicas no penetran
en el hueso, motivo por el que los huesos y las estructuras
profundas a stos no pueden verse. As mismo, la evaluacin
de las estructuras intraarticulares est limitada por su accesibilidad por parte del haz snico; slo se pueden explorar
algunas porciones del cartlago articular, del tejido sinovial
y de los ligamentos intraarticulares.
Una de las aplicaciones de la ecografa musculoesqueltica que ms aceptacin tienen es la evaluacin de las roturas
del manguito de los rotadores. Se puede investigar la existencia de roturas, tenosinovitis, subluxacin o luxacin de
cualquier tendn que est situado en un lugar accesible
para el haz de ultrasonidos. La posibilidad de obtener imgenes en tiempo real permite hacer una exploracin dinmica de los tendones.
El hecho de que el lquido sea un buen conductor del sonido facilita la identificacin ecogrfica de las acumulaciones
de lquido, como el quiste de Baker, la bursitis y los gangliones. La ecografa tambin sirve para dirigir la artrocentesis, la
biopsia y las infiltraciones intraarticulares con anestsicos o
corticoesteroides.
Se estn investigando otras posibles indicaciones de la
ecografa para la evaluacin de la AR. Los primeros datos
indican que la ecografa Doppler con o sin medio de contraste puede ser un buen mtodo para valorar la actividad
de la sinovitis en esta enfermedad mediante la cuantificacin de las alteraciones en la vascularidad de la membrana
sinovial28-31. As mismo, en estudios recientes se ha descrito
la eficacia diagnstica de la ecografa de alta resolucin
para detectar las erosiones seas de las articulaciones pequeas en las primeras etapas de la AR32,33.
GAMMAGRAFA
A diferencia de otras modalidades de imagen, las tcnicas

de medicina nuclear proporcionan informacin fisiolgica
y metablica acerca de los tejidos mediante el uso de
radionclidos emisores de rayos gamma. Las imgenes gammagrficas se obtienen cartografiando la distribucin espacial y la concentracin de los radionclidos que se administran al organismo. Por lo general, la gammagrafa produce
imgenes con menos detalles y ms ruido que las dems
modalidades, dada la escasez relativa de los fotones utilizados para generar la imagen gammagrfica. Las imgenes de
la gammagrafa convencional son proyectivas y a menudo se
superponen. Gracias a su capacidad para separar la actividad superpuesta normal de la actividad del tejido diana,
la tomografa computarizada de emisin de fotn nico
(SPECT), una tcnica topogrfica anloga a la de la CT y
realizada mediante una cmara giratoria, permite localizar
mejor la lesin.
La sustancias que ms se utilizan para el diagnstico por

imgenes de los trastornos seos y de las artropatas son el
difosfonato de metileno marcado con tecnecio-99 (99mTcMDP) y el difosfonato de hidroximetileno (HDP). Aunque no se conoce bien el mecanismo exacto de la captacin del difosfonato radiomarcado, se ha propuesto que
estas sustancias marcan el hueso mediante la adsorcin
a los cristales de hidroxiapatita. La cantidad de marcador captado depende tanto de la actividad osteoblstica local como del flujo sanguneo. La gammagrafa con
99mTc-MDP es muy sensible para las alteraciones fisiolgicas, pero aporta una informacin relativamente inespecfica. Existe una gran variedad de alteraciones seas, como la
infeccin, la artritis, los tumores y los traumatismos, que
producen un aumento del metabolismo y del flujo sanguneo en el hueso y una hipercaptacin del radiomarcador.
As pues, ante una gammagrafa sea positiva es necesaria
una correlacin estrecha con otras tcnicas de imagen y
con la informacin clnica para establecer el diagnstico
correcto.
Los otros radiomarcadores que se utilizan para los procesos inflamatorios, el citrato de galio-67 y el cloruro de indio-111, son anlogos del hierro y se fijan a las protenas
transportadoras de hierro, en especial la transferrina. El marcador se deposita en los focos de inflamacin por varios
mecanismos, que incluyen el paso del marcador a travs de
los capilares permeables y su unin a los receptores de la
transferrina de las clulas dendrticas y de los linfocitos T en
la artritis inflamatoria. Dos inconvenientes importantes de
estos radiomarcadores son las caractersticas fsicas subptimas y la elevada dosis de radiacin13,34.
Aplicacin clnica
La gammagrafa tiene un papel limitado en la evaluacin de
las artritis. La exploracin con difosfonatos marcados con
tecnecio-99 parece ser ms sensible para detectar las artropatas inflamatorias que la radiografa simple. En un paciente con poliartralgias persistentes, una gammagrafa sea negativa excluye con precisin una artritis activa. Adems, es
un mtodo adecuado para investigar la totalidad del esqueleto con el fin de determinar la extensin y la distribucin
de la artritis. Sus principales inconvenientes son que el estudio con 99mTc-MDP permanece positivo durante un largo
perodo una vez que remite la sinovitis, y la informacin
que proporciona es inespecfica35.
Se est investigando la utilidad de varias tcnicas gammagrficas modernas, como las que utilizan el determinante celular 4 (CD4) radiomarcado, los anticuerpos anti Eselectina, las citocinas y el receptor de somatostatina, as
como de la gammagrafa con inmunoglobulina G marcada
con tecnecio-99 (99mTc-IgG), para la evaluacin de la actividad de la enfermedad en la artritis. Se ha afirmado que la
gammagrafa con 99mTc-IgG es un mtodo ms especfico
para determinar la actividad de la sinovitis y diferenciar
entre diversos grados de actividad en la artritis reumatoide
que la gammagrafa convencional36,37.
La gammagrafa sea se ha utilizado ampliamente para la
valoracin de las fracturas de estrs y la necrosis avascular
que se asocian con las artritis; no obstante, se ha demostrado que la RM es una modalidad ms sensible y especfica
para estas complicaciones38.
751
Enfermedades que afectan
principalmente a las articulaciones

perifricas
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Artritis reumatoide
Caractersticas de imagen generales
Simetra
El signo distintivo de la AR es la afectacin simtrica de las

articulaciones sinoviales.
Osteoporosis
La osteoporosis es un signo caracterstico de la AR. Al

comienzo de la enfermedad, suele estar localizada en la
regin yuxtaarticular de las pequeas articulaciones perifricas. Ms adelante, puede aparecer osteoporosis generalizada en el esqueleto axial y de las extremidades, a menudo
agravada por la medicacin (p. ej., corticoesteroides) y por
el desuso.
Alteraciones de partes blandas
Una de las primeras alteraciones radiolgicas que se observan en las manos y los pies es el aumento simtrico de partes blandas alrededor de las articulaciones involucradas.
Esta tumefaccin de partes blandas se debe a la suma del derrame articular, la proliferacin sinovial y el edema de las
partes blandas periarticulares. En ocasiones, el derrame articular y el edema producen un ensanchamiento sutil y transitorio del espacio articular de las pequeas articulaciones
de la mano en las primeras etapas de la enfermedad39. El
desplazamiento de las almohadillas adiposas del codo, la rodilla y el tobillo constituye un signo radiolgico indirecto de
la distensin articular. El aumento de partes blandas alrededor de las articulaciones tambin puede ser consecuencia
de una bursitis o de una tenosinovitis, en cuyo caso suele ser
excntrica.
Los ndulos reumatoideos se observan en las radiografas
como masas subcutneas lobuladas, excntricas y no calcificadas (Fig. 51-5). Sus localizaciones tpicas son el olcranon, el taln, la regin del tendn de Aquiles y las zonas alrededor de los trocnteres femorales y las tuberosidades
isquiticas (reas sometidas a presin). En la RM, estos ndulos muestran una seal de baja intensidad en las imgenes potenciadas en T1 y de intensidad heterognea, baja y
alta, en las secuencias potenciadas en T240.
Erosiones seas
Las lesiones erosivas indican la agresividad de la artritis. Las

erosiones aparecen primero en las zonas desnudas de las
articulaciones, all donde no hay cartlago articular o ste es
muy delgado. Se trata de erosiones marginales que pueden
ser muy sutiles, y la primera manifestacin es la interrupcin de la lnea blanca de la cortical, sobre todo en la cara
radial de las cabezas de los metacarpianos, bajo los ligamentos colaterales. Adems de las erosiones marginales, se
han descrito otros dos tipos de erosiones en la AR.
Las erosiones por compresin se deben a la remodelacin del hueso osteoportico con la invaginacin progresi-
FIGURA 51-5
Ndulos reumatoideos. En la superficie extensora
del codo y del antebrazo se observan aumentos lobulados subcutneos de
partes blandas (flechas).
va de un hueso en otro, o al efecto de las fuerzas musculares

que actan sobre hueso osteoportico. La localizacin ms
caracterstica de la erosin es la cadera, donde a veces se
identifica una protrusin acetabular; otros puntos son las
articulaciones metacarpofalngicas, donde la subluxacin
crnica conduce a la remodelacin de la base de la falange
proximal por la cabeza del metacarpiano adyacente.
El tercer tipo de erosiones que se observa en la AR es la
resorcin de la superficie, por lo general debido a la inflamacin de una vaina tendinosa adyacente. La localizacin
tpica de este tipo de erosiones es el borde externo de la
apfisis de la estiloides cubital debido a una tenosinovitis
del extensor del carpo cubital41.
Estrechamiento del espacio articular
La condrlisis progresiva conduce a una disminucin del

espacio articular. En la AR, este estrechamiento suele ser
difuso, caracterstica que permite distinguirlo de la disminucin del espacio articular focal o asimtrica que acompaa a la artrosis. Si el cartlago contina deteriorndose,
el espacio articular puede llegar a obliterarse parcial o
totalmente por una anquilosis fibrosa. En las etapas avanzadas de la enfermedad, se observa, en ocasiones, una
anquilosis sea, cuyas localizaciones caractersticas son la
mueca y el mediopi.
Quistes seos
Los quistes subcondrales son un signo radiolgico prcticamente constante en la AR. Estas zonas radiolcidas subcondrales se describen como quistes, geodas o seudoquistes. Se
752
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
forman como consecuencia de la extensin intrasea del

pannus sinovial, de una lesin nutricional y metablica
del hueso o de un verdadero ndulo reumatoideo intraseo. Los factores mecnicos tambin intensifican la formacin de lesiones qusticas. En las manos y muecas de
pacientes que mantienen una gran actividad fsica se ha descrito un patrn qustico de AR denominado artritis reumatoide de reaccin robusta42.
En ocasiones, se observan lesiones qusticas muy grandes en el codo (olcranon, extremo distal del hmero), el
cuello femoral o la rodilla (fmur distal, tibial proximal,
rtula), situacin que se ha descrito como AR seudoqustica. Estos quistes grandes pueden dar lugar a fracturas
patolgicas.
Deformidades e inestabilidades
Los defectos de alineacin y las deformidades articulares se

deben a la laxitud y rotura de la cpsula, los ligamentos y los
tendones y a la contraccin muscular asociada. Las deformidades ms caractersticas son las de la mueca, las articulaciones metacarpofalngicas, metatarsofalngicas e interfalngicas de pies y manos, y la regin atlantoaxoidea. La
prdida de cartlago y de hueso tambin conduce a deformidades como la observada en la protrusin acetabular. Los
defectos de alineacin a veces se reducen al colocar al paciente para las radiografas.
FIGURA 51-6
Desviacin cubital en la artritis reumatoide. Las
articulaciones metacarpofalngicas presentan una desviacin cubital grave
y erosiones mltiples. En la mueca se observa, adems, una anquilosis
sea de todos los compartimentos y erosiones.
Anomalas en localizaciones especficas

Mano y mueca
Las articulaciones de las manos que habitualmente se afectan son las metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales. Las primeras alteraciones consisten en un aumento
fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular, estrechamiento difuso del espacio articular y erosiones marginales. Estas lesiones suelen aparecer de forma bilateral y
simtrica en las articulaciones afectas. Puede haber prdida
de cartlago sin erosiones seas. Al progresar la enfermedad, aparecen erosiones grandes y una obliteracin completa de los espacios articulares. Son frecuentes las deformidades de los dedos, como el dedo de cisne y el dedo en ojal, y
la desviacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas (Fig. 51-6). En el estadio final de la enfermedad, se
produce, en ocasiones, una anquilosis fibrosa de las articulaciones de la mano que estn involucradas, y a la larga puede
evolucionar hacia una artritis mutilante.
La AR afecta a todos los compartimentos de la mueca,
aunque respeta de manera relativa el primer compartimento carpometacarpiano. El extremo distal del cbito es un
blanco caracterstico en el que aparecen erosiones a lo
largo de la superficie externa de la estiloides cubital, secundarias a una tenosinovitis del msculo extensor cubital del
carpo. Las alteraciones inflamatorias del receso preestiloideo y del compartimento radiocubital inferior producen
erosiones en la punta y en la base de la estiloides cubital, respectivamente. Aunque es posible encontrar erosiones precoces en cualquier hueso del carpo, stas son tpicas en la
estiloides radial, la cintura del escafoides, el piramidal y el
pisiforme (Fig. 51-7). La cantidad de hueso y cartlago que
se destruye aumenta a medida que progresa la enfermedad,
y el resultado es la anquilosis sea y el colapso del carpo.
FIGURA 51-7
Artritis reumatoide. Las localizaciones tpicas de las
erosiones seas demostradas en esta mueca reumatoidea son el hueso
piramidal, el pisiforme, el escafoides y el radio. Tambin aparecen erosiones en la cara cubital del extremo distal del radio y en la porcin distal de
la estiloides cubital secundarias a la afectacin del compartimento radiocubital inferior. Se observa, adems, una prdida difusa de cartlago en el
compartimento radiocarpiano.
Son deformidades frecuentes la desviacin de todo el carpo

en direccin cubital, en direccin palmar o en ambas direcciones, y la disociacin escafosemilunar.
753
Codo
Pie
El codo se ve afectado en, al menos, la mitad de los pacientes

con AR. Las primeras alteraciones son las de partes blandas y
abarcan el derrame articular, que se identifica por la elevacin de las almohadillas adiposas anterior y posterior, la bursitis olecraniana y los ndulos reumatoideos a lo largo de la
superficie extensora del codo. La condrlisis difusa y las erosiones se observan en todos los compartimentos. A la larga, la
ostelisis extensa puede imitar una osteoartropata neuroptica. La presencia de erosiones qusticas intramedulares de
gran tamao en la porcin distal del hmero y en el olcranon predispone a las fracturas patolgicas43.
La AR del pie es tan frecuente como la afectacin de la

mano. En el antepi, las erosiones precoces aparecen sobre
la cara lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y la cara
medial de la cabeza del primer metatarsiano. La progresin
de la enfermedad conlleva una prdida difusa de cartlago
y erosiones de mayor tamao en todas las articulaciones
metatarsofalngicas, que producen deformidades del antepi. stas abarcan el valgo del dedo gordo (hallux valgus),
los dedos en martillo y la deformidad en gatillo de las articulaciones metatarsofalngica, as como la desviacin peroneal de los dedos y la subluxacin plantar de las cabezas de
los metatarsianos.
En la AR de larga evolucin es relativamente frecuente la
anquilosis sea del mediopi. La subluxacin de la articulacin astragaloescafoidea indica que se ha producido una
rotura del tendn del tibial posterior. En el taln es frecuente encontrar alteraciones de partes blandas, como la
bursitis retrocalcnea, la degeneracin del tendn de Aquiles, la peritendinitis, la fascitis plantar y los ndulos reumatoideos. Como consecuencia de la sinovitis de las bolsas
serosas adyacentes, pueden aparecer erosiones en las superficies posterior y plantar del calcneo.
Hombro
En el hombro, la artritis afecta tanto a la articulacin glenohumeral como a la acromioclavicular. La disminucin del
cartlago articular glenohumeral es un signo precoz. Se observan erosiones caractersticas en la cara superolateral de la
cabeza del hmero, lo que recuerda a la fractura de HillSachs asociada con la luxacin anterior de hombro. En ocasiones se observa una distensin de la bolsa subacromial-subdeltoidea secundaria a una bursitis. La participacin de la
articulacin acromioclavicular puede dar lugar a la resorcin
del extremo distal de la clavcula y al ensanchamiento del
espacio articular. Una complicacin frecuente es la rotura o
la atrofia del manguito de los rotadores, con la consecuente
migracin superior de la cabeza del hmero y de erosiones
por presin en la superficie inferior del acromion (Fig. 51-8).
Tobillo
Aproximadamente, el 60% de los pacientes con AR de larga

evolucin presenta afectacin importante del tobillo. Las
alteraciones radiolgicas de la articulacin tibioastragalina
abarcan el derrame articular, la disminucin difusa de cartlago y las erosiones. La erosin festoneada junto al borde
medial del extremo distal del peron recibe el nombre de
signo de la muesca44 (Fig. 51-9). La osteoporosis progresiva
se puede complicar con una fractura de estrs de la metfisis
distal de la tibia o del calcneo.
Rodilla
FIGURA 51-8
Alteraciones del hombro en la artritis reumatoide. La proyeccin oblicua anterior de Grashey del hombro muestra un
estrechamiento intenso del espacio articular glenohumeral con una erosin marginal y una lesin qustica en la cabeza del hmero, cerca del troquter (flecha curva). El ascenso de la cabeza del hmero con respecto a la
glenoides indica una rotura crnica del manguito de los rotadores. El
extremo distal de la clavcula aparece afilado, y tambin se observa un
ensanchamiento de la articulacin acromioclavicular (flecha).
En la AR es frecuente la afectacin de la rodilla. La distensin del fondo de saco suprarrotuliano a causa del derrame,
de la hipertrofia sinovial o de ambas cosas se identifica en la
proyeccin lateral. La disminucin del cartlago es uniforme y compromete las articulaciones femororrotuliana y
femorotibial. Las erosiones suelen formarse en la periferia
de los bordes articulares. En los cndilos femorales o en el
extremo proximal de la tibia se forman a veces quistes subcondrales que pueden dar lugar al hundimiento del hueso.
En ocasiones, se produce una deformidad en varo o en
valgo de la rodilla; tambin se puede producir una rotura
del tendn del cudriceps o del tendn rotuliano, con las
correspondientes anomalas de partes blandas. Los quistes
de Baker son una conocida manifestacin de la AR, que a
veces se prolongan distalmente por la pantorrilla y provocan un sndrome compartimental. Otra posible complicacin es la rotura del quiste con la consiguiente inflamacin,
lo que produce un cuadro clnico semejante a la trombosis
venosa profunda.
Cadera
La implicacin de la cadera en la AR es menos frecuente

que la de la rodilla. Por regla general, las alteraciones radiolgicas de la cadera tienen una distribucin bilateral y sim-
754
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
del cuello del fmur y necrosis asptica de la cabeza, a

menudo asociadas al tratamiento con corticoesteroides. En
el cuello del fmur se forman, en ocasiones, grandes quistes
que predisponen a una fractura patolgica.
Otras localizaciones
En las articulaciones sacroilacas, son frecuentes las lesiones

erosivas asintomticas. Otras articulaciones sinoviales que
pueden verse afectadas son las temporomandibulares y las
esternoclaviculares. Las articulaciones cartilaginosas, como
la articulacin manubrioesternal o la snfisis del pubis, a veces presentan erosiones.
Resonancia magntica en la artritis reumatoide
FIGURA 51-9
Artritis reumatoide del tobillo. Se observa una disminucin difusa de cartlago y erosiones en el peron (flecha y punta de flecha). El festoneado del borde medial del extremo distal del peron (flecha)
se denomina signo de la muesca del peron y es un hallazgo caracterstico
de la artritis reumatoide. El retropi est alineado en valgo.
trica. La articulacin coxofemoral muestra una disminucin concntrica del espacio articular con migracin de la
cabeza del fmur que puede conducir a protrusin acetabular (Fig. 51-10). A veces se producen fracturas patolgicas
FIGURA 51-10
Protrusin acetabular bilateral en la artritis reumatoide. Los bordes mediales de los acetbulos sobresalen dentro de la
pelvis. Existe, adems, una intensa disminucin del cartlago.
El excelente contraste de partes blandas de la RM ofrece

una mayor sensibilidad que la radiografa simple para la
deteccin de las lesiones precoces de la AR. La RM ha
demostrado ser til para determinar la extensin de las
alteraciones inflamatorias y estructurales en las primeras
etapas de la enfermedad. Esta tcnica tiene, adems,
la ventaja de poder comprobar la respuesta del paciente al
tratamiento.
La aplicacin ms frecuente de la RM en la AR quizs sea
el diagnstico de las distintas complicaciones que tienen
lugar en el proceso de la enfermedad y su tratamiento.
En las imgenes de RM se pueden identificar las alteraciones inflamatorias, que se caracterizan por derrame articular, sinovitis aguda, pannus sinovial y derrame dentro de
la vaina sinovial. El contraste entre el tejido sinovial inflamatorio y el derrame articular parece variar en funcin de
las caractersticas del tejido y de la secuencia de RM. En las
secuencias de eco de rotacin sin contraste potenciadas en
T1 y T2 (TE menor de 80 ms) no siempre se pueden diferenciar la sinovial inflamada y el derrame articular. Las
secuencias de eco de rotacin rpida (FSE) intensamente
potenciadas en T2 (de 80 a 180 ms) ofrecen un contraste
excelente entre el lquido hiperintenso y el pannus, que es
relativamente hipointenso (Fig. 51-11). Las secuencias de
RM modernas, como las imgenes tridimensionales con
gradiente de eco potenciadas en T1 con supresin de grasa
o el contraste por transferencia de magnetizacin, tambin
permiten distinguir el tejido sinovial inflamado y el lquido
articular45-57.
Varios autores han propuesto utilizar la RM con contraste
para la evaluacin del tejido sinovial inflamatorio48-50. La distincin entre el tejido sinovial inflamado y el lquido articular
es necesaria para programar bien la adquisicin de las imgenes despus de la administracin intravenosa del medio de
contraste51,52. El revestimiento sinovial carece de una zona de
unin hermtica o membrana basal, por lo que los compuestos de gadolinio difunden hacia el lquido sinovial en las imgenes tardas. As pues, para mostrar nicamente el refuerzo
de la membrana sinovial, las imgenes deben obtenerse inmediatamente despus de la inyeccin de contraste.
La captacin del contraste por el tejido sinovial inflamado es variable. Un pannus sinovial proliferante activo es hipervascular y muestra una captacin rpida tras la inyeccin
intravenosa de un medio de contraste con gadolinio53. En la
artritis de larga evolucin ya quemada, el pannus hipervascular se transforma en un tejido ms fibroso, lo que se
acompaa de una disminucin gradual de la vascularidad.
755
el hombro, el pie y la rodilla, concretamente en el tendn

del tibial posterior, el manguito de los rotadores, el tendn del cudriceps y los tendones extensores de la mueca, en
particular el del extensor cubital del carpo. La RM es sensible para el diagnstico de la tenosinovitis y de las roturas
tendinosas subclnicas64. Los tendones normales muestran
bordes lisos y una intensidad de seal homogneamente
baja en todas las secuencias de la RM. El aumento de la
intensidad de seal en las secuencias de eco spin de densidad protnica y potenciadas en T2 indica la existencia de
una lesin tendinosa, la cual puede ser debida a erosin
secundaria a la invasin por el pannus o un desgarro parcial. Este ltimo tambin se manifiesta a veces como un
engrosamiento o un adelgazamiento del tendn. La discontinuidad del tendn es un signo de rotura completa. La
tenosinovitis se manifiesta por una distensin de la vaina
del tendn causada por la presencia de lquido y de una
sinovial hiperplsica46.
Artritis crnica juvenil
FIGURA 51-11
RM en la artritis reumatoide. La secuencia sagital
con FSE, potenciada en T2 (TR 3625/TE 133) y con supresin de grasa
ofrece un contraste excelente entre el pannus, que muestra una seal de
intensidad intermedia (gris), y el lquido articular (blanco).
Para valorar la eficacia teraputica se ha propuesto calcular con una RM semicuantitativa el volumen del pannus que
capta el contraste antes y despus del tratamiento. Segn
Ostergaard y colaboradores55, el volumen de la membrana
sinovial determinado mediante RM podra ser un marcador
til de la actividad de la enfermedad y un factor predictivo
de destruccin articular progresiva. El volumen de la membrana sinovial se calcula combinando la RM con determinaciones de volumen manuales o semiautomticas54-60.
La RM es, indiscutiblemente, ms sensible que la radiografa convencional para la deteccin de las alteraciones
estructurales precoces, como el deterioro del cartlago articular, la degeneracin de los meniscos, los quistes subcondrales y las erosiones18,61-64. En las imgenes potenciadas en
T1, las erosiones se manifiestan como zonas subcorticales de
seal negra en la mdula sea adyacente al borde del hueso
o bajo la superficie condral. En las secuencias potenciadas
en T2, el contenido de las erosiones o de los quistes seos
puede mostrar una seal brillante de intensidad de lquido,
una seal intermedia parecida a la de la sinovial, o ambas cosas. En estudios recientes se ha observado que la deteccin
de edema de la mdula sea en la RM es un potente factor
predictivo de erosiones en la mueca18.
La RM es el mtodo de imagen preferido para el estudio
de las complicaciones osteomusculares de la AR, como las
roturas de tendones, las necrosis isqumicas, las fracturas
patolgicas y las compresiones de la mdula espinal en la
columna cervical.
La sinovitis reumatoide puede invadir directamente
los ligamentos y tendones y a la larga producir su rotura
(Fig. 51-12). Las lesiones y roturas tendinosas en los pacientes con AR se localizan con mayor frecuencia en la mueca,
El trmino artritis crnica juvenil (ACJ) describe un grupo

heterogneo de artritis inflamatorias crnicas que comienzan en la infancia. Se utiliza como sinnimo de artritis reumatoide juvenil (ARJ) y de artritis idioptica juvenil65,66
(AIJ). En la Tabla 51-1 se resume la nueva clasificacin de la
artritis crnica juvenil66.
Las alteraciones radiolgicas de la ACJ dependen, en gran
medida, de la edad de comienzo y del tipo de artritis. Se han
identificado los siguientes tipos de artritis de acuerdo con el
comienzo de la enfermedad:
1. Enfermedad sistmica habitualmente no asociada a alteraciones radiolgicas.
2. Enfermedad oligoarticular con frecuentes anomalas del
crecimiento.
3. Poliartritis generalizada con osteoporosis y periostitis precoces, y posteriormente con prdida de cartlago y erosiones seas67.
Aunque el aspecto radiolgico de cada tipo concreto de
ACJ presenta algunas caractersticas distintivas, la mayora
de ellos comparten cambios radiolgicos comunes.
Osteopenia
La osteopenia regional o difusa es una manifestacin caracterstica. La osteopenia regional puede ser yuxtaarticular o
bien mostrarse como una franja metafisaria radiolcida, especialmente en el extremo distal del fmur, la porcin proximal de la tibia y los extremos distales del radio, la tibia y el
peron. Dichas franjas radiolcidas son parecidas a las que
se observan en la leucemia infantil. En estas zonas, se ha observado la aparicin ulterior de lneas radiodensas transversales de recuperacin del crecimiento68. La osteoporosis
puede dar lugar a fracturas de las epfisis por compresin, a
fracturas de los huesos tubulares y a fracturas por compresin de los cuerpos vertebrales.
Alteracin del espacio articular
A diferencia de la AR del adulto, el estrechamiento del

espacio articular en la ACJ suele ser un signo tardo. En las
etapas avanzadas de la enfermedad, puede aparecer, final-
756
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-12
Engrosamiento y rotura del tendn
flexor radial del carpo secundaria a la invasin por una sinovitis reumatoidea. (A) Radiografa de la mueca de un paciente con artritis reumatoide de larga evolucin que muestra
anquilosis del carpo con colapso de ste. En la cara lateral del
extremo distal del radio, se aprecia una masa lobulada de partes
blandas (punta de flecha). (B) Las secuencias coronal y axial (a la
altura de la lnea punteada) (C) potenciadas en T1 muestran
una distensin del tendn extensor radial del carpo con una
seal heterognea que es compatible con sinovitis reumatoidea
(estrellas).
TABLA 51-1 CLASIFICACIN DE LA ARTRITIS

CRNICA JUVENIL (ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL)
DE LA INTERNATIONAL LEAGUE OF ASSOCIATIONS
FOR RHEUMATOLOGY (ILAR)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Artritis sistmica
Oligoartritis
Persistente: no ms de 4 articulaciones durante todo
el transcurso de la enfermedad
Ampliada: afecta a un total acumulado de 5 o ms articulaciones
tras los 6 primeros meses de la enfermedad
Poliartritis (factor reumatoide negativo)
Poliartritis (factor reumatoide positivo)
Artritis psorisica
Artritis asociada a entesitis
Otras artritis
mente, una anquilosis sea intraarticular que afecta en

especial a las articulaciones pequeas de manos, muecas
y pies y a las articulaciones interapofisarias de la columna
cervical.
Erosin sea
La aparicin de erosiones seas en la ACJ tambin es relativamente tarda. Estas erosiones se localizan en los bordes de
la articulacin o a lo largo de toda la superficie articular del
hueso.
Periostitis
Uno de los signos ms frecuentes al principio de cualquier

tipo de ACJ es la periostitis que se acompaa de aumento
de partes blandas y osteoporosis. Su frecuencia es mxima
757
en falanges, metacarpianos y metatarsianos y, en ocasiones,

se observa a lo largo de las metfisis y difisis de los huesos
tubulares largos. En algunos casos, se produce una proliferacin peristica extensa que ensancha y confiere un
aspecto rectangular a los huesos tubulares de manos y de
pies.
Alteracin del crecimiento
La alteracin del crecimiento es una caracterstica importante de la ACJ. El crecimiento excesivo de los ncleos epifisarios como consecuencia de la hiperemia puede dar lugar
a una deformidad y una fusin prematura de las epfisis.
Son localizaciones frecuentes los metacarpianos, los metatarsianos, los huesos del carpo y del tarso, los extremos proximal y distal del fmur, el extremo proximal de la tibia y la
cabeza del radio. El crecimiento asimtrico de los huesos
emparejados causa una discrepancia en la longitud del
peron y del radio.
Fracturas epifisarias por compresin
La deformidad y el aplanamiento de los ncleos epifisarios

secundarios a fracturas de la epfisis por compresin son
frecuentes en la ACJ. Estas alteraciones surgen al aplicar
una fuerza anormal sobre un hueso osteoportico y dbil.
Del mismo modo, en las falanges proximales tambin se
observa una concavidad de los ncleos de osificacin secundaria a la compresin ejercida por las cabezas de los metacarpianos y de los metatarsianos69.
Anomalas en localizaciones especficas
FIGURA 51-13
Artritis crnica juvenil. Las lesiones graves de la
mano y la mueca abarcan la anquilosis sea de los huesos del carpo, la
alteracin del crecimiento de los extremos distales del radio y del cbito,
las erosiones, las deformidades por compresin y flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y la formacin de hueso peristico a lo largo
de las falanges proximales.
Mano y mueca
En las primeras etapas de la poliartritis generalizada, las alteraciones radiolgicas se observan con mayor frecuencia en
la mueca y consisten en una cuadratura de los ncleos de
osificacin, seguida de una disminucin del espacio articular.
Finalmente, se desarrolla una anquilosis sea (Fig. 51-13).
Se puede afectar cualquier articulacin de la mano, tpicamente de forma asimtrica. Las alteraciones radiolgicas
precoces en las manos consisten en un aumento de partes
blandas, osteoporosis periarticular y periostitis de las difisis
de los metacarpianos y las falanges. El pinzamiento del espacio articular y las erosiones seas suelen ser tardas. Entre las
lesiones caractersticas que aparecen a lo largo de la enfermedad se encuentran las deformidades de las epfisis, la alteracin del crecimiento y diversas deformidades de los dedos.
Pie y tobillo
En el tarso, las lesiones radiolgicas son semejantes a las que

se observan en el carpo, comenzando con ensanchamiento e
irregularidad de los huesos del tarso, los cuales pueden fusionarse y mostrar artrosis prematura. Las deformidades debidas a alteraciones del crecimiento alrededor de las articulaciones metatarsofalngicas son frecuentes. Las deformidades
tardas abarcan dedos en garra, dedos en martillo, valgo del
retropi, pie cavo pecado y hallux valgo (Fig. 51-14).
Rodilla
Las anomalas radiolgicas caractersticas de la rodilla que

guardan relacin con la alteracin del crecimiento suelen
hacerse evidentes al cabo de 1 ao de afectacin y consisten
en abombamiento de las epfisis distal del fmur y proximal

de la tibia, aplanamiento de los cndilos femorales, ensanchamiento de la escotadura intercondlea y cuadratura de la
rtula (Fig. 51-15). Otros signos radiolgicos son la disminucin difusa del espacio articular y las erosiones seas marginales y centrales.
Cadera
La afectacin de la cadera es frecuente y se identifica radiolgicamente en el 40% de los pacientes 10 aos despus
del comienzo de la enfermedad. Un primer signo radiolgico caracterstico es el crecimiento excesivo de la epfisis
de la cabeza del fmur, el cual se sigue de una fusin
prematura y de un crecimiento insuficiente del cuello
femoral. Son frecuentes la coxa valga y la protrusin acetabular. En ocasiones, se observa anquilosis sea intraarticular de la cadera. El desarrollo de los huesos ilacos tambin
se altera, especialmente en los nios ms pequeos. Raramente, se observa una mejora del espacio cartilaginoso de
la cadera.
Articulaciones sacroilacas
Por lo general, los signos radiolgicos de sacroiletis en la

espondilitis anquilosante juvenil se pueden hacer evidentes
varios aos despus del comienzo de la enfermedad. Debido a la dificultad del estudio radiolgico de las articulaciones sacroilacas en los nios, es posible que las lesiones precoces pasen desapercibidas. Las radiografas simples de las
758
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Bollow y colaboradores comunicaron que la RM con contraste es superior a la radiografa convencional para la deteccin de sacroiletis en nios. En su estudio, la RM sin
contraste era tambin ms sensible en la identificacin de
sacroiletis que la radiografa convencional71.
Columna cervical
Al igual que en el adulto, la ACJ afecta, sobre todo, a la

columna cervical, respetando las regiones torcica y lumbar. La anquilosis da lugar a una alteracin del crecimiento
con hipoplasia de los cuerpos vertebrales. La anquilosis
afecta tanto a las articulaciones intervertebrales como a las
interapofisarias. Las anomalas del crecimiento de los cuerpos vertebrales se observan en aquellos niveles donde hay
anquilosis interapofisaria y consisten en una disminucin
de los dimetros vertical y anteroposterior (Fig. 51-16). La
subluxacin atlantoaxoidea es ms frecuente en la AR semejante a la del adulto pero de comienzo juvenil.
Otros signos radiolgicos adicionales de la ACJ son la
hipoplasia mandibular y la acentuacin de la escotadura
antegonial y el compromiso de las articulaciones temporomandibulares.
Enfermedad de Still del adulto

Raras veces un paciente adulto presenta una enfermedad
febril idntica a la enfermedad de Still clsica. Las lesiones
radiolgicas se sitan en las manos, las muecas, las rodillas
y las caderas, las erosiones seas son infrecuentes. Es caracterstica la predileccin por el estrechamiento y la anquilosis de las articulaciones carpometacarpianas, en especial las
del segundo y tercer metacarpianos y las articulaciones intercarpianas alrededor del hueso grande72.
Artritis psorisica
F I G U R A 5 1 - 1 4 Anomalas de los pies en la artritis crnica juvenil. Las proyecciones lateral (A) y oblicua (B) del pie muestran osteopenia
difusa, anquilosis sea de las articulaciones intertarsianas y tarsometatarsianas con una conservacin relativa de las articulaciones astragaloescafoidea
y calcaneocuboidea, artrosis secundaria del tobillo y alteracin del crecimiento de los metatarsianos con lesiones erosivas en las articulaciones metatarsofalngicas. Existe una deformidad en valgo del dedo gordo.
Las manifestaciones radiolgicas de la artritis psorisica se

pueden observar en las articulaciones sinoviales, en las anfiartrosis y en las inserciones seas de tendones y ligamentos, afectando tanto el esqueleto axial como el perifrico. Se
han descrito, al menos, cinco patrones clnicos diferentes
de artritis psorisica:
articulaciones sacroilacas tienen escaso valor en pacientes

de 8 a 16 aos, ya que en este grupo de edad es normal observar un amplio espacio articular y un hueso subcondral
borroso70. En la espondilitis anquilosante juvenil, las alteraciones sacroilacas pueden tener al principio una distribucin unilateral y asimtrica, sin embargo, pronto se convierten en bilaterales y simtricas. Es posible detectar un
aumento del espacio articular, bordes articulares borrosos,
erosiones, esclerosis y, finalmente, anquilosis sea.
1. Poliartritis con afectacin de las articulaciones interfalngicas distales.

2. Poliartritis seronegativa simtrica que simula la AR.
3. Artritis mutilante.
4. Monoartritis u oligoartritis asimtrica.
5. Espondiloartropata.
De todos ellos, la poliartritis asimtrica o unilateral parece ser el cuadro ms frecuente73.
La artritis psorisica afecta, principalmente, a las articulaciones interfalngicas de manos y pies, y a las articulaciones
metacarpofalngicas y metatarsofalngicas. Otras localizaciones son las rodillas, los tobillos, los codos y las muecas,
as como las articulaciones manubrioesternales y esternoclaviculares. En el esqueleto axial predomina la afectacin sacroilaca y vertebral. La cadera y el hombro no suelen verse
afectados en la artritis psorisica.
759
FIGURA 51-15
Artritis crnica juvenil. A, La proyeccin anteroposterior de la
rodilla muestra un crecimiento excesivo de
la epfisis femoral, un estrechamiento de la
epfisis en la articulacin y un ensanchamiento de la escotadura intercondlea (flecha). Se
observan erosiones marginales antiguas y
corticadas (puntas de flecha). B, La forma cuadrada de la rtula es visible en la proyeccin
lateral.
Las anomalas radiolgicas generales tpicas en las articulaciones perifricas de las extremidades superiores e inferiores que estn involucradas son el aumento de partes
blandas, el ensanchamiento o estrechamiento del espacio
articular, las erosiones, la proliferacin sea, los defectos
de alineacin y la anquilosis. En las articulaciones grandes,
las manifestaciones son menos distintivas y se parecen a
las de la AR. La proliferacin del hueso es un signo caracterstico de artritis psorisica y acompaa a las erosiones
seas como respuesta regeneradora. Esta proliferacin
tambin tiene lugar en las inserciones de tendones y ligamentos. Un signo til para diferenciar la artritis psorisica
de la AR es la ausencia de osteoporosis.
Mano y pie
Los signos radiolgicos que aparecen en las manos y los

pies son muy caractersticos. En estas localizaciones, se
observa una afectacin bilateral simtrica, asimtrica o unilateral de las articulaciones interfalngicas, as como de
las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas. A veces las
anomalas se sitan a lo largo de un dedo distribucin en
rayo).
Un signo precoz de la artritis psorisica es el aumento de
partes blandas periarticulares o la tumefaccin fusiforme
difusa de todo un dedo, lo que se denomina dedo en sal-
chicha. A veces se distingue un engrosamiento con irregularidad de la ua del dedo.

Las primeras erosiones aparecen en los bordes articulares
y avanzan en sentido central. La neoformacin de un hueso
de aspecto esponjoso que acompaa a las erosiones marginales confiere a la articulacin un aspecto bigotudo
(Fig. 51-17). Una mayor destruccin de las superficies articulares da lugar a un aumento evidente del espacio articular, una imagen en lpiz y copa y deformidades en binculo. La imagen en lpiz y copa describe la deformidad
creada al sobresalir una superficie articular sobre la superficie articular opuesta (Fig. 51-18).
La proliferacin sea puede producir esclerosis de toda
una falange, lo que se denomina falange de marfil. Esto es
ms frecuente en la falange distal del dedo gordo del pie.
Otra manifestacin de la proliferacin es la fusin sea intraarticular, que afecta en especial a las articulaciones interfalngicas. La resorcin de los penachos (acroostelisis) y
de las falanges distales de las manos y de los pies tambin es
un hallazgo caracterstico de la artritis psorisica74,75.
Un signo frecuente en la artritis psorisica, as como en
otras espondiloartropatas seronegativas, es la proliferacin
sea con erosiones en las caras posterior y plantar del calcneo. Otras anomalas asociadas son la bursitis retrocalcnea, el engrosamiento del tendn de Aquiles adyacente y la
presencia de entesofitos mal delimitados en las inserciones
de la aponeurosis plantar y del tendn de Aquiles76. La for-
760
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-18
Artritis mutilante secundaria a una artritis psorisica con lesiones destructivas y deformidad de las articulaciones de la mano
y anquilosis de todos los compartimentos de la mueca.
FIGURA 51-16
Anomalas de la columna cervical en la artritis
crnica juvenil. Se observa una fusin segmentaria en varios niveles que
afecta a los cuerpos vertebrales y a las estructuras posteriores. Los cuerpos
vertebrales involucrados son hipoplsicos. La acentuacin de la escotadura antegonial (flecha) de la mandbula, una manifestacin de la artritis crnica juvenil, es secundaria a la alteracin del crecimiento de la mandbula
y de la traccin muscular.
macin de hueso a lo largo de los malolos puede ser la manifestacin de una tenosinovitis adyacente.
Las lesiones radiolgicas de las articulaciones sacroilacas se

observan en, aproximadamente, el 30 al 50% de los pacientes con artritis psorisica. Las anomalas bilaterales son mucho ms frecuentes que las unilaterales, y pueden ser simtricas o asimtricas. Los hallazgos radiolgicos abarcan
erosiones y esclerosis, predominantemente en el lado ilaco,
y el aumento y posterior disminucin del espacio articular.
A diferencia de la espondilitis anquilosante, esta enfermedad rara vez evoluciona hacia la fusin articular completa. Puede haber sacroiletis sin espondilitis.
Artritis reactiva (sndrome de Reiter)
FIGURA 51-17
Artritis psorisica. Los signos radiolgicos clsicos
en las articulaciones interfalngicas distales son el aumento de partes blandas, las erosiones acompaadas de proliferacin sea y la ausencia de osteoporosis.
Las manifestaciones radiolgicas del compromiso articular

en el sndrome de Reiter son semejantes a las del resto de
espondiloartropatas seronegativas. El sndrome de Reiter
produce una artritis asimtrica con predileccin por las extremidades inferiores. Las localizaciones ms caractersticas
son las articulaciones pequeas de los pies, el calcneo, los
tobillos y las rodillas. A diferencia de la artritis psorisica, las
articulaciones de las extremidades superiores se afectan con
menos frecuencia. En el esqueleto axial suelen estar afectadas las articulaciones sacroilacas, la columna vertebral, la
snfisis del pubis y las articulaciones manubrioesternales.
Los hallazgos radiolgicos generales son aumento de partes blandas, erosiones, estrechamiento del espacio articular
y proliferacin sea. La osteopenia no es un hallazgo llamativo, si bien los episodios agudos de artritis se acompaan,
en ocasiones, de osteopenia periarticular.
761
Pie y tobillo
Las articulaciones del pie que con mayor frecuencia se afectan son las metatarsofalngicas y las interfalngicas. Los
cambios radiolgicos abarcan la disminucin del espacio articular, las erosiones marginales con proliferacin sea adyacente y la periostitis de las difisis de los metatarsianos y
de las falanges que estn afectados. La anquilosis articular
es menos frecuente que en la artritis psorisica. En ocasiones, se observa una destruccin intensa y una subluxacin
dorsolateral de las articulaciones metatarsofalngicas. Esta
deformidad asociada con el sndrome de Reiter recibe el
nombre de deformidad de Launios77,78.
El rasgo radiogrfico ms caracterstico del sndrome de
Reiter es la exhuberante proliferacin sea de aspecto lanoso.
El calcneo es una localizacin diana para tal tipo de proliferacin de hueso nuevo. La proliferacin sea y erosiones poco
definidas se desarrollan generalmente sobre las caras plantar
y posterior del calcneo. Puede observarse bursitis retrocalcnea y engrosamiento del tendn de Aquiles (Fig. 51-19).
Los cambios del taln pueden ser los nicos hallazgos radiolgicos o predominantes del sndrome de Reiter.
Los cambios radiogrficos en los tobillos incluyen tumefaccin de partes blandas, estrechamiento del espacio articular, y periostitis a lo largo del malolo. Las erosiones se
observan infrecuentemente.
Rodilla
Entre el 25 y el 40% de los pacientes presenta anomalas radiolgicas evidentes en la rodilla. El signo ms frecuente es
el derrame articular, pero tambin es posible detectar osteoporosis, estrechamiento del espacio articular y periostitis de
la porcin distal del fmur o proximal de la tibia con erosiones poco profundas.
Las lesiones de las articulaciones sacroilacas suelen ser bilaterales, aunque a menudo pueden ser persistentemente
asimtricas.
Las caractersticas radiolgicas de la sacroiletis son semejantes a las de la espondilitis anquilosante y la artropata
psorisica, si bien en el sndrome de Reiter es menos frecuente la anquilosis sea (Fig. 51-20).
Artropatas enteropticas
Las manifestaciones reumatolgicas de la enfermedad inflamatoria intestinal son sacroiletis, espondilitis y artritis
asimtrica, no destructiva y habitualmente transitoria, de las
articulaciones perifricas.
Los signos radiolgicos que se observan en las articulaciones sacroilacas y la columna vertebral son prcticamente indistinguibles de los de la espondilitis anquilosante. Las
alteraciones sacroilacas suelen ser bilaterales y simtricas.
La afectacin de las articulaciones perifricas suele tener
una distribucin monoarticular o pauciarticular, aunque
tambin puede ser poliarticular. Las rodillas son la localizacin ms frecuente, seguida de los tobillos, los codos, las
muecas, los hombros y las pequeas articulaciones de manos y pies. Los hallazgos radiolgicos son inespecficos. Se
observa un aumento de partes blandas y osteoporosis regional, aunque la destruccin del cartlago y las erosiones seas
son raras.
FIGURA 51-19
Signos radiolgicos del pie en la artritis reactiva. A, La proyeccin AP del pie muestra erosiones, proliferacin sea y
subluxacin en las cuatro primeras articulaciones metatarsofalngicas. Se
observa proliferacin de un hueso de aspecto lanoso junto al malolo
interno, el mediopi y los huesos sesamoideos de la cabeza del primer
metatarsiano (flechas). B, La proyeccin lateral del retropi muestra entesofitos mal definidos en la cara plantar del calcneo (punta de flecha), neoformacin de hueso peristico en la cara posterior de la porcin distal de
la tibia (flecha), bursitis retrocalcnea con engrosamiento del tendn
de Aquiles (estrella) y erosiones en el calcneo subyacente.
Artritis sptica
La primera alteracin radiolgica en todas las variedades de
artritis sptica es el aumento simtrico de partes blandas alrededor de la articulacin secundario al edema de partes
blandas, a la hipertrofia de la membrana sinovial y al derrame
articular. La hiperemia de la sinovial y la atrofia precoz por
762
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-20
TC en la artritis reactiva. La imagen axial oblicua
a travs de las articulaciones sacroilacas muestra erosiones con neoformacin sea asociada, predominantemente en los huesos ilacos.
desuso pueden dar lugar a osteopenia periarticular. El derrame articular del codo, la mueca, la cadera, la rodilla o el
tobillo se identifica por el desplazamiento de los planos adiposos de la cpsula. Al principio, el edema y el derrame articular provocan aumento del espacio articular, un signo bastante frecuente en la artritis sptica de cadera en los nios.
Estas erosiones aparecen all donde no hay cartlago, en
el lmite sinovial-hueso, y son indistinguibles de las erosiones de las artritis inflamatorias. A medida que progresa la
infeccin, el pannus se extiende entre el cartlago y el hueso, y produce la destruccin de la porcin central del cartlago y del hueso cortical subcondral. Desde el punto de vista
radiolgico, estas lesiones se manifiestan como erosiones
centrales con interrupcin de la lnea blanca de la cortical
articular (un hallazgo muy sospechoso de artritis sptica)
(Fig. 51-21). Si la destruccin del cartlago avanza, se observa estrechamiento del espacio articular. En etapas avanzadas
se produce la anquilosis de la articulacin79.
En la artritis crnica sptica, los huesos adyacentes pueden
mostrar signos de osteomielitis, con periostitis y ostelisis.
El factor pronstico ms importante en la artritis sptica
es el diagnstico precoz. Cuando existe la sospecha clnica
de artritis sptica, la artrocentesis debe llevarse a cabo sin demora para evitar una lesin articular irreversible. La instilacin de un medio de contraste radiolgico durante la artrocentesis ayuda a confirmar el lugar donde se toma la muestra
de lquido, a demostrar la extensin del dao articular y periarticular y a delimitar cualquier cavidad o fstula80.
Aunque las alteraciones radiolgicas de la artritis sptica
son inespecficas para el microorganismo invasor, se pueden hacer algunas generalizaciones. La artritis bacteriana se
caracteriza por la destruccin rpida del hueso y del cartlago articular. La mineralizacin sea est relativamente
conservada.
En la artritis tuberculosa, es caracterstica una trada de
signos radiolgicos (trada de Phemister) que consiste en
osteoporosis yuxtaarticular, erosiones marginales y disminucin del espacio articular leve o ausente. Se pueden observar zonas de secuestro en los bordes articulares. La periostitis y la produccin de hueso no son tan llamativas
como en la artritis bacteriana. La artritis tuberculosa desemboca, finalmente, en anquilosis fibrosa de la articulacin involucrada. En ocasiones, se observa anquilosis sea, pero
FIGURA 51-21
Artritis sptica de la articulacin sacroilaca
derecha. A, La proyeccin anteroposterior de las articulaciones sacroilacas muestra destruccin de la articulacin sacroilaca derecha. B, En otro
paciente, una RM coronal de inversin-recuperacin con corto tiempo de
inversin (STIR) a travs de las articulaciones sacroilacas muestra erosiones en la articulacin sacroilaca derecha con un edema extenso de mdula sea.
sta es ms frecuente en la artritis bacteriana. Las manifestaciones radiolgicas de la artritis mictica son semejantes a
las de la artritis tuberculosa81.
La imagen de la artritis sptica en la RM es inespecfica y
muestra hallazgos parecidos a los que se observan en las
artritis inflamatorias y en la artropata neuroptica en evolucin. La RM est indicada en el diagnstico de las complicaciones de la artritis sptica, como por ejemplo los
abscesos y la osteomielitis. En las primeras etapas de la enfermedad, no siempre es posible distinguir una osteomielitis de un edema reactivo e inespecfico de la mdula sea,
hecho que en ocasiones conduce a un diagnstico falso de
osteomielitis82-84.
En la artritis sptica, la gammagrafa sea en tres fases
pone de manifiesto una hipercaptacin periarticular en la
distribucin de la membrana sinovial, de las partes blandas
o de ambas estructuras durante las fases de flujo y de estancamiento vascular. En la fase tarda se observa un mnimo
aumento de la captacin en el hueso subyacente. Aunque es
muy sensible, esta prueba es inespecfica para diferenciar la
artritis sptica de la artritis inflamatoria. Por lo general, la
gammagrafa sea se utiliza para descartar una osteomielitis
concomitante85.
ARTROPATA DEGENERATIVA
Artrosis
Las localizaciones ms caractersticas de la artrosis son las
articulaciones interfalngicas proximales y distales de la
mano, primera carpometacarpiana, y trapecioescafoidea de
la mueca, articulaciones acromioclavicular y sacroilaca,
cadera, rodilla y primera articulacin metatarsofalngica
del pie. La artropata degenerativa tambin puede afectar a
las anfiartrosis (como la articulacin manubrioesternal y la
snfisis del pubis) y las inserciones seas de los tendones y
de los ligamentos (como en la pelvis, la rtula y el calcneo). Las alteraciones degenerativas de la columna vertebral se comentan en otra seccin.
A pesar de las muchas etiologas de la artrosis, existen algunas caractersticas radiolgicas frecuentes que permiten
alcanzar un diagnstico exacto en la mayora de los casos. El
signo esencial para el diagnstico de la enfermedad es la
disminucin del espacio articular (Fig. 51-22). A diferencia
de las artropatas inflamatorias, en las que es previsible un
estrechamiento difuso del espacio articular de la articulacin afectada, la disminucin de dicho espacio en la artrosis
suele situarse en la parte de la articulacin que soporta las
mayores cargas (p. ej., la cara lateral de la cadera, el compartimento interno de la rodilla). Tambin son caractersti-
763
cas las alteraciones del hueso subcondral, consistentes en

esclerosis y formacin de quistes, predominantemente en
las zonas de la articulacin sometidas a mayores sobrecargas. La osificacin subcondral es el resultado de la desaparicin del cartlago y el consiguiente contacto hueso con
hueso. El origen de los quistes subcondrales contina siendo objeto de debate; puede que el lquido sinovial invada el
hueso subcondral a travs de un defecto en el cartlago, o
que una zona de necrosis del hueso subcondral se haga
qustica.
Los osteofitos son la anomala solitaria ms representativa en la artrosis86. Suelen formarse por osificacin encondral en las zonas de poca sobrecarga en las que se han conservado islotes de cartlago, casi siempre en los bordes de la
articulacin (Fig. 51-23, vase Fig. 51-22). No obstante, la
presencia aislada de osteofitos intercondleos o de la espina
de la tibia puede no ser indicativa de artrosis, ya que la formacin de osteofitos en estas localizaciones no siempre se
sigue de una disminucin del espacio articular o de dolor87.
FIGURA 51-23
Artrosis de hombro. Se observa un reborde osteoftico (flecha abierta) en la cabeza del hmero que incluye neoformacin
sea profunda al cartlago (flecha).
Cartlago articular
FIGURA 51-22
Coxartrosis. La proyeccin anteroposterior de la
cadera muestra una desaparicin completa de espacio del cartlago en
la porcin superior de la articulacin. Se observa un reborde osteoftico
en la cabeza femoral y especialmente en la porcin medial (flecha) y un
refuerzo seo (flecha abierta) a lo largo del cuello del fmur.
La RM permite evaluar de manera directa el grosor, el contorno de la superficie y la estructura interna del cartlago
articular, as como las alteraciones de estos parmetros que
acompaan a la artrosis y a otros procesos88-91.
La obtencin de imgenes directas del cartlago articular
podra ser extremadamente til para la estratificacin y el
seguimiento de la artrosis. Se estn elaborando protocolos
minuciosos para el diagnstico por imagen del cartlago
cuya aplicacin clnica todava no est muy difundida. La
representacin del cartlago exige una resolucin espacial
muy alta, pero al mismo tiempo es necesario mantener unos
tiempos de exploracin razonables con el fin de evitar el
artefacto de movimiento. Para poder diferenciar el cartlago articular del hueso subyacente y del lquido sinovial adya-
764
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
cente hay que manipular las intensidades de seal de las estructuras articulares. Aunque se han investigado numerosas
tcnicas, para evaluar el cartlago articular se utilizan normalmente las secuencias PD de eco espn rpido y supresin
de grasa del Brigham & Womens Hospital. En circunstancias concretas, como por ejemplo despus de la ciruga reparadora del cartlago, se obtienen imgenes tras la inyeccin de un medio de contraste intravenoso (artrografa
indirecta)89.
Waldschmid y colaboradores observaron que el cartlago
articular normal consta de tres lminas: una lmina superficial hipointensa, una lmina hiperintensa ms profunda y
una zona profunda heterognea92. Estas lminas parecen
corresponderse con la estructura histolgica del cartlago
articular. Eckstein comprob que la RM permite evaluar
con exactitud el volumen y el grosor del cartlago articular
en rodillas de cadver91.
La RM ha demostrado que la artrosis que en algunos pacientes se consideraba bicompartimental era, en realidad,
tricompartimental93. Por desgracia, la RM habitualmente
permite detectar slo las alteraciones atrsicas intermedias
o avanzadas en los casos clnicos94.
Para la evaluacin del cartlago articular tambin se ha
utilizado la ecografa, en la que aparece como una franja
hipoecoica con bordes afilados95. Desafortunadamente, la
evaluacin del cartlago articular mediante ecografa tiene
escasa utilidad porque no alcanza a explorar el cartlago
articular de la rodilla en carga y el cartlago rotuliano.
Mano y mueca
Las articulaciones interfalngicas de la mano son una diana

frecuente de la artrosis (Fig. 51-24). Es caracterstica la dis-
minucin del espacio articular, con superficies seas interdigitadas y muy prximas entre s y osteofitos marginales.
Las articulaciones metacarpofalngicas pueden verse comprometidas, pero no de manera aislada; su afectacin se asocia a la de las articulaciones interfalngicas y presenta como
anomala predominante un estrechamiento del espacio del
cartlago. Las erosiones seas no son un rasgo de la artrosis.
En la mueca, la localizacin caracterstica de las lesiones
degenerativas es la primera articulacin carpometacarpiana. Sus manifestaciones tpicas son: disminucin del espacio articular con osificacin, quistes subcondrales y formacin de osteofitos. Es frecuente la subluxacin radial de
la base del primer metacarpiano. La nica articulacin de la
mueca en la que tambin es frecuente la artrosis es el espacio del cartlago trapecioescafoideo; por regla general, el
compromiso de esta articulacin se acompaa de rizartrosis.
La lesin trapecioescafoidea sin afectacin trapeciometacarpiana debe hacer sospechar otro diagnstico, en especial
artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado (CPPD). Del mismo modo, una artropata degenerativa en cualquier otro lugar de la mueca, sobre todo en
la articulacin radiocarpiana, en ausencia de traumatismo
laboral o accidental importante, suele tener como causa una
enfermedad diferente de la artrosis primaria.
Articulacin sacroilaca
La artrosis de la articulacin sacroilaca es extremadamente frecuente en ancianos. Son tpicos el estrechamiento del
espacio articular y la presencia de una franja delgada y bien
delimitada de esclerosis subcondral, especialmente en el
hueso ilaco. La formacin de osteofitos ocurre, sobre
todo, en los bordes superior e inferior de la porcin sinovial de la articulacin. En el borde superior de dicha porcin, estos osteofitos aparecen, a veces, como radiodensidades localizadas que se proyectan sobre la articulacin en
la radiografa anteroposterior. Las erosiones en el hueso y
la fusin sea intraarticular no son caractersticas de la
artrosis sacroilaca.
Cadera
F I G U R A 5 1 - 2 4 Artrosis de las manos. Se observa estrechamiento

asimtrico del espacio del cartlago en las articulaciones interfalngicas proximales y distales, en las trapeciometacarpianas y entre el escafoides, el trapecio y el trapezoide. La subluxacin trapeciometacarpiana y la hiperextensin secundaria de las articulaciones metacarpofalngicas (MCP) son
deformidades caractersticas de la artrosis. En la primera articulacin MCP
aparecen algunos signos secundarios de artrosis, pero las otras MCP muestran slo un estrechamiento mnimo del cartlago. Las lesiones artrsicas de
la articulacin radiocubital derecha son, probablemente, postraumticas.
La coxartrosis es sumamente frecuente y puede provocar

una discapacidad considerable. En la artrosis de cadera tpica, la prdida del cartlago es focal, afecta a la cara superolateral de la articulacin y produce una migracin hacia arriba de la cabeza del fmur96 (vase Fig. 51-22). La formacin
de osteofitos es ms pronunciada en los bordes laterales del
acetbulo y mediales del fmur, y a menudo se combina con
un engrosamiento (refuerzo) de la cortical a lo largo de la
cara medial del cuello del fmur. La esclerosis subcondral y
la formacin de quistes a ambos lados del espacio articular
pueden llegar a ser notables. Aproximadamente, el 20% de
los pacientes con artrosis presenta una prdida de cartlago
focal en la cara medial de la articulacin. La prdida difusa
de cartlago con migracin axial de la cabeza del fmur (siguiendo el eje del cuello femoral) es infrecuente en la artrosis primaria. sta es una caracterstica importante para distinguir la artrosis de las artropatas inflamatorias, como la
AR, y para identificar la artrosis secundaria como la debida
a una artropata por depsito de CPPD. Un hueso yuxtaarticular anormal, como el que se observa en la enfermedad
de Paget, aumenta la incidencia de artrosis.
765
Rodilla
La rodilla es una localizacin frecuente de artrosis. El patrn ms caracterstico de la gonartrosis es la afectacin del
compartimento femorotibial interno con estrechamiento
del espacio articular, osificacin, quistes subcondrales y osteofitos marginales97(Fig. 51-25). En las mujeres suele estar
comprometido el compartimento femorotibial externo. La
radiografa anteroposterior convencional en decbito supino no permite evaluar con fidelidad el adelgazamiento del
cartlago; para este fin son mejores las proyecciones en
tnel (Fig. 51-26) o con el paciente de pie en posicin de
carga98. Boegard y Jonsson, as como otros autores, aconsejan realizar radiografas en carga con la rodilla flexionada,
si bien el grado correcto de flexin para cada paciente depende de la localizacin del defecto del cartlago, la cual se
desconoce a priori87. Existe un adelgazamiento del cartlago
articular si en las proyecciones en sedestacin con las rodillas extendidas la anchura del espacio articular: es menor de
3 mm, es menos de la mitad de la anchura del otro compartimento de la misma rodilla o del mismo compartimento en
la rodilla contralateral, o disminuye en carga comparada
con las radiografas en descarga87. La angulacin en varo de
la rodilla es la deformidad ms frecuente en la artrosis, e indica que la afectacin es ms intensa en el compartimento
femorotibial interno que en el externo. Las radiografas en
bipedestacin de las extremidades inferiores desde las caderas hasta los tobillos muestran la alineacin de la rodilla en
relacin con el eje mecnico de la pierna. No es frecuente
la artrosis simtrica de los compartimentos interno y externo. En el compartimento femororrotuliano son frecuentes
las lesiones artrsicas, ya sean aisladas o asociadas con la
artrosis del compartimento femorotibial interno.
En ocasiones, aparecen restos de hueso o de cartlago en
forma de cuerpos intraarticulares, bien libres dentro de
la cavidad articular (ratn articular) o bien unidos a la
membrana sinovial. La degeneracin de los meniscos fibrocartilaginosos es un signo tpico de artrosis avanzada. Las
AA
FIGURA 51-26
Proyeccin en tnel que permite valorar mejor la
artrosis con adelgazamiento del cartlago del compartimento interno.
roturas degenerativas asientan con mayor frecuencia en el

cuerno posterior del menisco interno. En el 60% de las personas que se encuentra en la sexta dcada de la vida se identifica en la RM una seal de grado 3 (seal lineal que alcanza
la superficie articular del menisco) o una seal anormal difusa del menisco, lo cual indica que existe una degeneracin y,
probablemente, una rotura. Adems, si existe artrosis, sta
ser la causa de los sntomas, ms que la rotura meniscal.
B
FIGURA 51-25
Artrosis de rodilla en la RM. A, Secuencia coronal potenciada en T1 de la rodilla. Aparecen
osteofitos en los bordes de la articulacin. Hay zonas delimitadas de baja intensidad de seal que sustituyen la grasa
subcondral (flecha abierta) y una seal de baja intensidad ms difusa que se prolonga hacia la metfisis tibial. B, Esta
secuencia de inversin de recuperacin de la rodilla muestra que la mayor parte de la zona de seal de baja intensidad se ha vuelto brillante y no tiene bordes claros, lo cual es compatible con edema. La presencia de lquido articular
brillante adyacente al hueso en su porcin medial demuestra la ausencia completa de cartlago.
766
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Pie
La artrosis del pie afecta de manera tpica a la primera articulacin metatarsofalngica. Son frecuentes la estenosis del
espacio articular, la osificacin, la formacin de osteofitos y los
quistes subcondrales. La rigidez del dedo gordo (hallux rigidus) es un patrn especfico de artrosis que se caracteriza por
una limitacin dolorosa de la flexin dorsal de la primera articulacin metatarsofalngica. Son caractersticos los osteofitos
dorsales; tambin se observa esclerosis, formacin de quistes y
osteofitos en la cara medial de la cabeza del metatarsiano.
Otras localizaciones
Las anomalas tpicas de la artrosis se observan a veces en el

codo, en las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral y en el tobillo, especialmente en pacientes con antecedentes de traumatismo o enfermedad preexistente. Por regla general, en ausencia de estos antecedentes, la presencia
de alteraciones radiolgicas compatibles con artrosis87 en un
lugar infrecuente debe hacer sospechar otro proceso, como
acromegalia, artropata por depsito de cristales de CPPD,
enfermedad por depsito de hidroxiapatita (HADD), ocronosis o displasia epifisaria.
Artrosis inflamatoria
La artrosis inflamatoria es un trastorno ms frecuente en las
mujeres de mediana edad que se caracteriza por episodios
de inflamacin aguda en las articulaciones interfalngicas
de la mano. En las radiografas, se observan los osteofitos
marginales tpicos con o sin erosiones seas. stas aparecen,
primero, en la porcin central del hueso subcondral y se
manifiestan como defectos de bordes agudos que producen
una deformidad en ala de gaviota87 (Fig. 51-27). A veces
llega a producirse una anquilosis sea intraarticular. Hay

que hacer hincapi en que el sndrome clnico de la artrosis
inflamatoria puede tener lugar en ausencia de erosiones
seas radiolgicas; as pues, el trmino artrosis erosiva no es
el idneo para esta enfermedad.
Resonancia magntica en la artrosis
En los pacientes con artrosis, la RM muestra las alteraciones

patolgicas subyacentes. Esta tcnica permite ver bien los
osteofitos, tanto de los bordes de la articulacin como de
debajo del cartlago articular. Frecuentemente, los osteofitos se ven mejor en la RM que en las radiografas, debido a
la naturaleza tomogrfica de la RM94. Igual que en las radiografas, la corteza del osteofito y la mdula se continan
desde el hueso hasta el osteofito.
Los cambios subcondrales consisten en edema, esclerosis y
formacin de quistes. El edema es debido a la congestin
venosa y a las microfracturas94 (Fig. 51-25). Estas reas muestran una seal heterognea de intensidad intermedia a baja
en las secuencias potenciadas en T1, o imgenes potenciadas
intermedias y seales brillantes en secuencias sensibles a fluidos. La fibrosis subcondral y el engrosamiento trabecular
sustituyen a la mdula sea normal y resultan en reas subcondrales hemiesfricas que son intermedias en imgenes
potenciadas en T1, y una seal intermedia baja en las secuencias potenciadas en T299. Dentro de las zonas de esclerosis subcondral pueden aparecer quistes que producen lesiones bien
definidas, habitualmente con una seal interna de lquido95.
La hipertrofia de la membrana sinovial en la artrosis es
menos intensa que en la artritis reumatoide pero a veces es
visible en la RM100. En el estudio realizado por FernndezMadrid y colaboradores sobre las rodillas de pacientes con
artrosis idioptica, casi tres cuartos de estos pacientes presentaban engrosamiento de la sinovial101. La sinovial mostraba anomalas atpicas consistentes en la aparicin de ndulos o agrupaciones arracimadas en la regin intercondlea,
alrededor de los ligamentos cruzados, en la almohadilla adiposa infrarrotuliana y extendindose hacia el cuerno anterior del menisco lateral, o bien poda tratarse de una
afectacin difusa102. Es posible cuantificar el volumen de la
sinovial103.
Artropatas por depsito de cristales
Un surtido variado de microcristales se puede depositar
dentro y alrededor de las articulaciones y desencadenar una
respuesta inflamatoria. Los cristales que con mayor frecuencia se asocian con artropata son los de urato monosdico (MSU), CPPD e hidroxiapatita clcica (HA). Las
entidades que pueden incluirse en este grupo son la hemocromatosis, la ocronosis y la enfermedad de Wilson.
Gota
FIGURA 51-27
Deformidades en ala de gaviota en la artritis
erosiva. La prdida de cartlago y la remodelacin sea en las articulaciones interfalngicas proximales del tercer y cuarto dedos producen una
imagen en ala de gaviota.
Los signos radiolgicos de la artritis gotosa aguda son inespecficos. Consisten en un aumento de partes blandas, derrame articular y osteopenia periarticular. Una vez que remite el episodio agudo de artritis, el hueso se remineraliza y
pueden aparecer anomalas seas ms crnicas y lentamente progresivas.
La gota tofcea crnica se presenta como una enfermedad poliarticular asimtrica y erosiva que afecta especial-
mente a los pies, las manos, las muecas, los codos y las rodillas. La articulacin ms frecuentemente involucrada es la
primera metatarsofalngica. Es rara la afectacin de hombros, tobillos, caderas, articulaciones sacroilacas y columna
vertebral.
Las anomalas radiolgicas de la gota de larga evolucin
guardan relacin con los tofos y su efecto sobre las partes
blandas y el hueso. Los tofos aparecen como una masa de
partes blandas nodular y excntrica prxima a las articulaciones. Pueden presentar una densidad alta y amorfa o una
calcificacin parcheada104.
A veces se forman tofos intraseos, que suelen identificarse como quistes subcondrales radiolcidos con bordes
bien definidos. La calcificacin de los depsitos de urato
puede producir calcificaciones intraseas parecidas a las de
los encondromas y los infartos seos105.
Al aumentar de tamao, los tofos pueden erosionar el
hueso adyacente o destruir el hueso desde dentro, rompindose finalmente hasta producir erosiones. stas pueden ser
intraarticulares, paraarticulares o lejanas a la articulacin.
Suelen estar bien delimitadas y tienen forma redonda u ovalada y bordes esclerosados. Un signo caracterstico de la gota
es la presencia de un borde saliente de hueso106 (Fig. 51-28).
Este hueso nuevo crece en el margen de la erosin debido a
la estimulacin de la aposicin del hueso peristico que cubre parcialmente el tofo.
En la artritis gotosa, es tpica la conservacin del espacio
articular y de la densidad del hueso hasta que las erosiones
destructivas desembocan en una artrosis secundaria y una
767
osteopenia por desuso. En ocasiones, las lesiones destructivas difusas dan lugar a una artritis mutilante. Tambin se ha
descrito la anquilosis sea107.
La bursitis suele producir un aumento de partes blandas
alrededor del olcranon y en la zona prerrotuliana. Los tofos adyacentes a menudo se manifiestan como erosiones
seas adyacentes.
Ocasionalmente, se detecta en los pacientes con gota una
condrocalcinosis que suele localizarse en las rodillas, la snfisis del pubis y las muecas, y que afecta de manera predominante al fibrocartlago.
Son muchas las publicaciones en las que se describen las
imgenes caractersticas de los tofos gotosos en la RM y
la TC108-111. La atenuacin de los tofos en la TC es de unos
160 HU, lo cual se corresponde con la atenuacin in vitro de
los depsitos de cristales de MSU.
Los tofos aparecen en la RM como masas de seal de intensidad baja a intermedia tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2, y despus de la
administracin de gadolinio muestran un refuerzo variable,
incluido el refuerzo perifrico (Fig. 51-29). La RM, posiblemente, est indicada para la evaluacin de diversas complicaciones de la gota, como la necrosis avascular, los quistes
poplteos disecantes, el sndrome del tnel del carpo, las roturas tendinosas y la compresin de la mdula espinal y de
las races nerviosas111.
FIGURA 51-29
RM en la gota. Las secuencias sagital de densidad
protnica (A) y FSE (eco espn rpida) en la secuencia potenciada en T2
(B) de la rodilla muestran un tofo pequeo (flechas pequeas) de intensidad
de seal baja a intermedia que erosiona la cara lateral de la rtula. El lquido articular tambin contiene material tofceo de intensidad de seal baja
a intermedia o sinovitis.
Enfermedad por depsito de cristales

de pirofosfato clcico dihidratado
FIGURA 51-28
Anomalas radiolgicas del antepi en la gota
tofcea. En la primera articulacin metatarsofalngica se observa una
ostelisis difusa con bordes salientes (punta de flecha) y un aumento de partes blandas. En la primera articulacin tarsometatarsiana y en la segunda
metatarsofalngica aparecen erosiones de menor tamao (flechas).
La enfermedad por depsito de cristales de CPPD es un trmino general que abarca el depsito asintomtico de cristales de CPPD, la seudogota, la artropata por pirofosfatos y
otros cuadros clnicos menos frecuentes, como la artritis
seudorreumatoide y las artropatas seudoneuropticas. La
condrocalcinosis hace referencia a la calcificacin del cartlago de una o ms articulaciones, sea cual sea la etiologa.
Los compuestos de calcio pueden ser cristales de CPPD, de
fosfato diclcico dihidratado o de hidroxiapatita (HA)112.
Por lo general, las manifestaciones radiolgicas durante los
episodios agudos de seudogota son aumento de partes blandas y derrame articular; puede haber o no condrocalcinosis.
Los cambios radiolgicos de la artropata por pirofosfatos
son la disminucin del espacio articular, la esclerosis y los
768
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
quistes subcondrales, como en la artrosis, con o sin calcificaciones intraarticulares o periarticulares radiolgicamente detectables. Las calcificaciones intraarticulares se forman tanto
en el fibrocartlago como en el cartlago hialino (Fig. 51-30).
Las calcificaciones del fibrocartlago se observan con mayor
frecuencia en los meniscos de la rodilla, el fibrocartlago
triangular de la mueca, el rodete del acetbulo, la snfisis del
pubis y el anillo fibroso de los discos intervertebrales. Tambin se pueden depositar calcificaciones en las bolsas serosas,
el tejido sinovial, los ligamentos y los tendones (Fig. 51-31). La
RM detecta la calcificacin del cartlago hialino como una
zona de baja intensidad de seal, en especial en las secuencias de gradiente de eco, mientras que la condrocalcinosis
meniscal muestra una seal intensa en las secuencias potenciadas en T1 y en las PD y se puede confundir con degeneracin o rotura del menisco113,114.
Uno de los signos distintivos de esta artropata son los
quistes subcondrales, cuya imagen radiolgica caracterstica
no suele observarse en la artrosis comn. Estos quistes aparecen como agrupaciones radiolcidas coalescentes que varan en cuanto a forma y tamao, y que presentan unos bordes esclerosados, imprecisos y borrosos115.
Las articulaciones femororrotulianas, radiocarpianas y
metacarpofalngicas (en especial la segunda y la tercera)
son las localizaciones tpicas de la artropata por pirofosfatos. sta suele tener una distribucin bilateral y a menudo
simtrica. Adems de las dianas habituales, la cadera, el
codo, el hombro y las articulaciones sacroilacas tambin
pueden presentar signos de artritis116.
En la mueca, el compartimento que ms a menudo se
afecta es el radiocarpiano. El depsito de cristales de CPPD
en el ligamento escafosemilunar predispone a la rotura de
ste y a la consiguiente disociacin escafosemilunar con in-
FIGURA 51-31
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico. Aparecen calcificaciones del cartlago y de la cpsula
(flechas) dentro de la segunda, tercera y cuarta articulaciones metatarsofalngicas. Se observa una fractura no desplazada del cuello del cuarto metatarsiano.
estabilidad del carpo. A veces se observan manifestaciones caractersticas del colapso escafosemilunar avanzado (SLAC),
consistentes en una estenosis de la articulacin radioescafoidea ms migracin proximal del hueso grande117 (Fig. 51-32).
Es frecuente la disminucin del espacio articular entre hueso
FIGURA 51-32
Colapso escafosemilunar avanzado (SLAC)
secundario a una artropata por depsito de cristales de CPPD. La
proyeccin anteroposterior de la mueca muestra un aumento de la distancia escafosemilunar (flecha) y una migracin proximal del hueso grande y calcificacin del cartlago hialino, del fibrocartlago triangular (flecha)
y del ligamento semilunopiramidal interseo. Tambin se observan quistes
subcondrales en los huesos del carpo y en la base del quinto metacarpiano.
FIGURA 51-30
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado y condrocalcinosis. Se observa una calcificacin lineal dentro del cartlago hialino y del menisco externo.
769
grande y el semilunar, como tambin lo es el compromiso de

la articulacin trapecioescafoidea con o sin afectacin de la
primera articulacin carpometacarpiana. Tambin se puede
observar una calcificacin del cartlago triangular, de los ligamentos intercarpianos o del cartlago articular.
Aunque las alteraciones estructurales de la articulacin
recuerdan superficialmente a la artrosis, la distribucin de
las articulaciones o de los componentes de stas en la artropata por pirofosfatos es diferente a la de la artrosis. A diferencia de la artrosis, la artropata por pirofosfatos afecta,
por lo general, a las articulaciones que no deben soportar el
peso del cuerpo, como la mueca, el codo y el hombro. La
preferencia por la articulacin radiocarpiana en la mueca
y por el compartimento femororrotuliano en la rodilla son
rasgos distintivos de la artropata por pirofosfatos. Cuando
la enfermedad por depsito de cristales de CPPD compromete al pie, se afecta selectivamente la articulacin astragalo-calcneo-escafoidea anterior116.
La artropata por pirofosfatos se asocia, en ocasiones, con
colapso extenso y rpido del hueso subcondral, el cual se
fragmenta y da lugar a la aparicin de cuerpos libres intraarticulares que recuerdan a la osteoartropata neuroptica.
En ocasiones se observan depsitos seudotumorales de cristales de CPPD que se parecen a los tofos gotosos. Estos depsitos son ms frecuentes en los dedos y dan lugar a lo que
se denomina seudogota tofcea118.
Las anomalas de la columna vertebral ms frecuentes en
la enfermedad por depsito de cristales de CPPD son las calcificaciones de los discos intervertebrales y de los ligamentos. En la columna cervical, los cristales de CPPD se pueden
depositar en la zona del ligamento transverso alrededor de
la apfisis odontoides y producir una compresin de la mdula espinal y una erosin sea que a veces desemboca en
una fractura espontnea de la apfisis odontoides119.
Enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita clcica
La enfermedad por depsito de cristales de HA clcica se

asocia con todo un espectro de anomalas que van desde la
periartritis monoarticular hasta la artropata destructiva, dependiendo, en gran medida, de si los cristales se depositan
dentro o alrededor de la articulacin.
Por regla general, los depsitos periarticulares de hidroxiapatita clcica producen una imagen de calcificaciones
amorfas y esponjosas carentes de trabeculacin interna. Estos depsitos se forman en los tendones, los ligamentos, la
cpsula articular, las bolsas serosas y las partes blandas periarticulares. Con el tiempo, la calcificacin puede cambiar
de tamao y hacerse ms grande o ms pequea o incluso
desaparecer por completo. La enfermedad por depsito de
HA se identifica con mayor frecuencia en el tendn del supraespinoso del manguito de los rotadores (Fig. 51-33).
Otras localizaciones son el msculo largo del cuello, la insercin del glteo en la porcin proximal del fmur y el
tendn del cubital anterior en la mueca120. Pueden aparecer erosiones seas adyacentes a la insercin del tendn o
del ligamento afectado.
La calcificacin resulta difcil de apreciar en la mayora de
las secuencias de la RM, salvo que sea de gran tamao. Los
depsitos calcificados tienen una seal de baja intensidad en
todas las secuencias. Los msculos y las partes blandas que
los rodean estn inflamados y edematosos y muestran una
seal de gran intensidad en las secuencias potenciadas en
FIGURA 51-33
Tendinitis calcificante del tendn del supraespinoso. A, La proyeccin de Grashey muestra calcificaciones amorfas
(punta de flecha) en la insercin del tendn del supraespinoso en el troquter. B, En la artrorresonancia correspondiente, la calcificacin aparece
como una zona de baja intensidad de seal (punta de flecha) dentro del
tendn del supraespinoso, y es menos evidente.
T2. La mejor tcnica de imagen para ver las calcificaciones y

las erosiones seas por debajo de los tendones calcificados es
la TC121,122.
770
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
El depsito intraarticular de cristales de HA se asocia, en

ocasiones, con artrosis o con artropata destructiva. Cuando
se alcanza un cmulo suficiente de estos cristales es posible
detectar dentro de la articulacin zonas radiodensas amorfas o nebulosas; estas imgenes se acompaan, a veces, de
una calcificacin de la sinovial y de la cpsula articular. Las
anomalas estructurales de la articulacin abarcan la ostelisis, la condrlisis y la deformidad articular. Las ms frecuentemente involucradas son las pequeas articulaciones
de la mano123.
La artritis destructiva del hombro asociada al depsito de
cristales de HA se ha denominado sndrome del hombro
de Milwaukee. Los signos radiolgicos consisten en ostelisis, presencia de restos seos intraarticulares, desorganizacin articular y derrame masivo en la articulacin y en las
bolsas serosas. No es frecuente la formacin de osteofitos y
de quistes subcondrales. La rotura masiva del manguito de
los rotadores que acompaa a esta artropata provoca un ascenso de la cabeza del hmero, de manera que sta articula
con la superficie inferior del acromion. Aunque lo que predomina es la afectacin del hombro, las rodillas y las caderas tambin pueden estar comprometidas124.
Hemocromatosis
Las manifestaciones radiolgicas de la artropata secundaria a la hemocromatosis abarcan los signos de artropata
degenerativa, condrocalcinosis y osteoporosis difusa. Aproximadamente, el 50% de los pacientes con hemocromatosis
muestra imgenes radiolgicas de artrosis, y cerca del 30%
presenta condrocalcinosis125,126.
Las articulaciones metacarpofalngicas, en particular la
segunda y la tercera, son las que se afectan con mayor frecuencia. Otras localizaciones son las articulaciones interfalngicas proximales y carpianas y las articulaciones grandes,
como la cadera, la rodilla, el hombro, el tobillo y el codo. La
columna vertebral tambin puede verse comprometida127.
En las articulaciones metacarpofalngicas, los hallazgos
radiolgicos tpicos de la hemocromatosis son el estrechamiento uniforme del espacio articular, los osteofitos, los
quistes subcondrales con un borde afilado y la esclerosis
subcondral. En esta enfermedad, son caractersticos los osteofitos en gancho en la cara radial de las cabezas de los metacarpianos (Fig. 51-34). Las anomalas de la mueca consisten en una disminucin del espacio articular, esclerosis y
quistes, y se observan en el 30 al 50% de los pacientes. Las
manifestaciones radiolgicas de la artropata de la hemocromatosis son semejantes a las de la enfermedad por depsito de cristales de CPPD. La presencia de osteofitos en gancho en las cabezas de los metacarpianos y de osteoporosis
facilita el diagnstico diferencial. En la hemocromatosis, la
afectacin de la articulacin radiocarpiana y la disociacin
escafosemilunar son menos frecuentes que en la artritis por
cristales de CPPD. A diferencia de la artropata por pirofosfatos idioptica, que puede evolucionar rpidamente,
la artropata de la hemocromatosis suele ser lentamente
progresiva128.
La RM en la hemocromatosis identifica la presencia de
sobrecarga de hierro en el hgado por una seal de baja intensidad en las secuencias potenciadas en T1 y en T2 debida al efecto paramagntico del hierro. Hasta la fecha, sin
embargo, no se ha demostrado que la RM sea una tcnica
adecuada para la deteccin del hierro intraarticular129.
FIGURA 51-34
Hemocromatosis. El osteofito en gancho (punta
de flecha) en la cabeza del tercer metacarpiano con disminucin del cartlago en las articulaciones metacarpofalngicas (estrellas) y condrocalcinosis
del fibrocartlago triangular (flecha) son las manifestaciones tpicas de la
hemocromatosis.
Enfermedad de Wilson
Las caractersticas radiolgicas de la enfermedad de Wilson
son la osteopenia, la artropata y la condrocalcinosis. La osteopenia es ms evidente en manos, pies y columna vertebral. Se han descrito osteomalacia y raquitismo en pacientes
con enfermedad de Wilson. Algunos de estos pacientes presentan hallazgos radiolgicos de raquitismo, retraso de la
maduracin sea y seudofracturas. Las anomalas articulares
descritas en la enfermedad de Wilson son la fragmentacin
del hueso subcondral, la formacin de quistes y las irregularidades corticales, y se identifican con mayor frecuencia
en la mueca, la mano, el pie, la cadera, el hombro, el codo
y la rodilla. La irregularidad y la indefinicin del hueso subcondral confiere un aspecto caracterstico en cepillo (Fig.
51-35). Otras manifestaciones radiolgicas tpicas son la
presencia de pequeos osculos claramente corticados alrededor de la articulacin afectada y la formacin de hueso
peristico en las inserciones de ligamentos y tendones. La
condrocalcinosis es infrecuente y, por lo general, se limita a
las rodillas130,131.
Ocronosis (alcaptonuria)
Las manifestaciones radiolgicas de la afectacin esqueltica en la alcaptonuria se dividen en anomalas raqudeas y extrarraqudeas. Las raqudeas son la calcificacin y osificacin
de los discos intervertebrales, la disminucin del espacio discal con fenmenos de vaco y la osteoporosis (Fig. 51-36).
Por lo general, las calcificaciones discales se distribuyen difusamente por toda la columna vertebral en forma de lminas. Primero se afecta la columna lumbar, seguida de las
771
FIGURA 51-36
Alcaptonuria. Anomalas raqudeas; estrechamiento del espacio discal, la calcificacin de los discos y la osteoporosis generalizada son las manifestaciones tpicas de esta enfermedad.
FIGURA 51-35
Enfermedad de Wilson. Radiografa lateral de la
rodilla que muestra las calcificaciones en cepillo (flecha) a lo largo de la superficie articular.
regiones dorsal y cervical. Las calcificaciones se sitan de

forma predominante en las fibras internas del anillo fibroso. La osificacin progresiva de los discos y los puentes seos
perifricos produce diferentes grados de fusin de los cuerpos vertebrales, imitando el aspecto en caa de bamb de
la espondilitis anquilosante. La osteoporosis se asocia, en
ocasiones, con un aplastamiento de las vrtebras132.
La calcificacin y la osificacin extrarraqudeas se localizan en la snfisis del pubis, el cartlago costal, el hlix de la
oreja y los tendones y los ligamentos perifricos. En las extremidades, las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las rodillas, las caderas y los hombros; las lesiones
ms perifricas son raras. Las anomalas radiolgicas en estas articulaciones recuerdan las de la artrosis, si bien los osteofitos y los quistes subcondrales no son muy notables en la
ocronosis. En ocasiones, se observa artropata destructiva y
rpidamente progresiva que se caracteriza por fragmentacin de las superficies articulares133.
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y VASCULARES
Hemofilia
La artropata hemoflica es consecuencia de las lesiones destructivas que producen los episodios repetidos de hemorragia intraarticular (hemartros) y la consiguiente reaccin in-
flamatoria134. Puede afectar a cualquier articulacin, pero

las ms frecuentemente involucradas son la rodilla, el tobillo y el codo. El revestimiento articular se engruesa y adquiere un color pardo, con presencia de partculas finas de hemosiderina en el interior de los fagocitos135. Los primeros
signos radiolgicos se deben a grandes derrames intraarticulares. El derrame crnico se muestra denso debido a la
presencia de hemosiderina (Fig. 51-37). Esto se sigue de osteoporosis y, en el esqueleto inmaduro, de un crecimiento
epifisario excesivo (Fig. 51-38). Aparecen quistes subcondrales y erosiones seas, y a continuacin condrlisis y estrechamiento del espacio articular. Las anomalas tardas consisten en la destruccin articular completa con obliteracin
del espacio articular, grandes erosiones seas e inestabilidad
articular. En la rodilla, los signos radiolgicos de hemofilia
son el ensanchamiento de la escotadura intercondlea del
extremo distal del fmur y la cuadratura del vrtice inferior
de la rtula. Las manifestaciones radiolgicas de la hemofilia pueden ser difciles de diferenciar de las de la artritis crnica juvenil.
En los pacientes con hemofilia, la RM puede ser de ayuda
para evaluar la intensidad del dao existente. Esta tcnica de
imagen, sin embargo, no permite distinguir el hemartros de
los dems tipos de derrame articular. La formacin de quistes y la sinovitis son ms evidentes en la RM que en las radiografas. La sinovitis de los pacientes con hemofilia se manifiesta de forma tpica como hojas de tejido con una seal de
intensidad baja a intermedia en todas las secuencias de pulso
debido a su contenido de hemosiderina (Fig. 51-39). La se-
772
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-37
Hemofilia. Proyeccin lateral del tobillo que muestra una distensin de la articulacin tibio-peroneo-astragalina (flechas). El
derrame parece ms denso que otras partes blandas, lo cual es compatible
con el depsito de hemosiderina.
FIGURA 51-38
Hemofilia. Radiografa anteroposterior de la rodilla que muestra una disminucin grave del espacio articular y artrosis secundaria con osteofitos marginales. Se observa un ensanchamiento de la
escotadura intercondlea del fmur.
FIGURA 51-39
Hemofilia del codo con tejido sinovial de seal de baja intensidad en la RM. Dos imgenes coronales del codo potenciadas en T1, la izquierda ms anterior, muestran el tejido de baja intensidad de seal
(flechas). R indica el radio, H, el hmero.
al del interior de los quistes vara en funcin de su contenido (p. ej., un contenido de baja seal en las secuencias
potenciadas en T1 y de seal brillante en las imgenes potenciadas en T2 indica que los quistes estn llenos de sangre
o lquido)136.
Osteonecrosis (necrosis avascular)
La osteonecrosis de la cabeza del fmur es el resultado final
de numerosos procesos que interrumpen el aporte sanguneo a la cabeza femoral. Tales procesos abarcan los traumatismos (p. ej., fracturas de cuello de fmur, luxaciones de
cadera), las oclusiones vasculares (p. ej., anemia drepanoctica, enfermedad por descompresin), las anomalas de la
pared vascular (vasculitis), la distensin de la articulacin
773
(p. ej., sepsis) y otras circunstancias como el tratamiento

con corticoesteroides y la pancreatitis.
Las radiografas son indicadores insensibles para la osteonecrosis (Fig. 51-40). En la Tabla 51-2 se resume la estadificacin radiolgica, habitualmente una modificacin de la
clasificacin de Ficat y Arlet137.
La RM es ms sensible para la identificacin de la osteonecrosis que las radiografas, la TC o la gammagrafa sea, si
bien se han descrito casos infrecuentes de necrosis avascular en los que la RM es normal y la gammagrafa sea detecta anomalas. La sensibilidad y la especificidad de la RM
para el diagnstico de la osteonecrosis son, respectivamente, del 97 y del 98%138.
Los signos de la RM dependen de la sustitucin de la seal de la mdula sea normal por una seal anormal que es
B
FIGURA 51-40
Necrosis avascular. A, La proyeccin lateral en rana de la cadera muestra una zona radiolcida (signo de la media luna, flechas) entre el hueso subcondral vivo y el hueso muerto de la cabeza del fmur. B, Necrosis avascular avanzada con aplanamiento de la superficie articular. En este caso, la zona de hueso infartado aparece
muy radiolcida y rodeada de un borde de esclerosis (flechas) en la unin con el hueso vivo.
TABLA 51-2
ESTRATIFICACIN DE LA OSTEONECROSIS
Estadio
Sntomas
Hallazgos de la gammagrafa sea
Ninguno
Normal
/ disminucin del flujo
Dolor
Normal, / osteopenia
II
Dolor
Osteopenia y esclerosis
Disminucin del flujo, hipercaptacin

en zona reactiva en el borde
del infarto
rea ms grande, mayor hipercaptacin
III
Dolor
Signo de la media luna (fractura)
Foco fro rodeado de hiperactividad
IV
V
Dolor
Dolor
Aplanamiento
Artrosis
Igual que en III

Igual que en III
Adaptado de Conway WF, Totty WG: Hip. En Stark DD, Bradley JR (eds): MR imaging. St Louis, Mosby, 1999, 795-810.
Hallazgos de la resonancia
magntica
/ disminucin de la seal en
la cabeza femoral y edema focal
en la mdula sea
Seal de baja intensidad, heterognea

y de mayor tamao en las secuencias
potenciadas en T1 y T2
Anomalas heterogneas en la mdula
sea
Aplanamiento de la cabeza femoral
Artrosis
774
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
consecuencia de la muerte celular y del consiguiente proceso reparador. En los adultos, las epfisis del fmur estn
llenas de mdula amarilla (adiposa). Despus de una oclusin vascular se produce la citlisis, de manera que las clulas hematopoyticas mueren al cabo de 6 a 12 horas, los osteocitos en un perodo de 12 a 48 horas, y los adipocitos
entre 2 y 5 das despus de la agresin138. Una vez muertos
los adipocitos, la seal normal de la grasa de la cabeza femoral se altera137. As pues, las anomalas en la RM podran aparecer, tericamente, en el plazo de una semana despus del
infarto. La curacin comienza en la periferia de la zona
afectada y avanza en direccin central, con la formacin de
una zona hipermica y tejido de granulacin alrededor
de la zona infartada.
Mitchell y colaboradores establecieron la siguiente clasificacin de las alteraciones de la seal de la RM que aparecen en el centro de las lesiones de la cabeza del fmur139:
Clase A (lesiones seudoadiposas): el centro de la lesin muestra la seal caracterstica del tejido adiposo.
Clase B (lesiones seudohemticas): el centro de la lesin
muestra una seal de alta intensidad, tanto en las seales
potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2.
Clase C (lesiones seudolquidas): el centro de la lesin presenta una seal de lquido; intensidad baja en las secuencias potenciadas en T1 e intensidad alta en las potenciadas en T2.
Clase D (lesiones fibrosas): el centro de la lesin muestra una
seal de baja intensidad, tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2.
Por regla general, las lesiones de la clase A son precoces y
las de la clase D son las ms crnicas. En realidad, muchas
de las lesiones presentan una seal mixta.
A medida que se produce la cicatrizacin, la periferia de
la zona infartada va quedando delimitada por un borde
de seal de baja intensidad en T1. En las imgenes poten-
ciadas en T2, la porcin interna del borde da una imagen

brillante, lo que produce una imagen denominada signo de
la doble lnea138 (Fig. 51-41). La zona interna y brillante se
corresponde, probablemente, con tejido de granulacin, y
el borde externo, con esclerosis. Los artefactos secundarios
a los cambios qumicos pueden acentuar el borde de baja
seal. Este signo de la doble lnea es diagnstico de osteonecrosis y se observa hasta en el 80% de los casos138.
Otros signos presentes en los pacientes con osteonecrosis
son la conversin prematura de la mdula sea hematopoytica de la porcin intertrocantrea del fmur en mdula adiposa, el derrame articular y la fibrosis completa de la
epfisis (sellado)140.
La RM ayuda a establecer el pronstico de la necrosis
avascular. En una serie se comprob que con una afectacin
de menos del 25% de la cabeza del fmur era improbable
que se produjera el hundimiento de sta, mientras que
cuando estaba afectada ms de la mitad de la cabeza s era
frecuente el hundimiento141. Tal y como insistan Conway y
Totty, las alteraciones que se observan en la RM en ausencia
de signos clnicos no predicen la aparicin ulterior de necrosis avascular clnica137.
En la rodilla, se observa un tipo especial de osteonecrosis
espontnea que afecta con mayor frecuencia al cndilo
femoral interno. Se trata de un trastorno de aparicin brusca en personas de edad avanzada. Las manifestaciones radiolgicas son tardas, pero finalmente se observan esclerosis, aplanamiento e irregularidad de la superficie del fmur
(Fig. 51-42). La RM es capaz de mostrar las alteraciones
de la mdula sea entes de que aparezcan anomalas en la
radiografa.
Edema de la mdula sea
El edema de la mdula sea puede ser un signo precoz de
osteonecrosis o un hallazgo que acompaa a numerosos
B
FIGURA 51-41
Necrosis avascular de la cabeza del hmero. A, Secuencia de eco espn potenciada en T1
que muestra una zona negra de delimitacin (flechas) entre la porcin avascular de la cabeza del hmero y el hueso
viable, situado distalmente. B, En la secuencia potenciada en T1 se observa el signo de la doble lnea con una zona
de seal de alta intensidad (asteriscos). La regin que presenta una seal ms brillante se corresponde con tejido de
granulacin.
775
FIGURA 51-42
Osteonecrosis espontnea. A, Radiografa inicial
que muestra un estrechamiento moderado del espacio del cartlago
medial. Existe una dudosa zona radiolcida en el cndilo femoral interno.
B, En la secuencia coronal potenciada en T1 destaca una zona focal de
baja intensidad en el cndilo femoral interno. C, La radiografa obtenida
meses despus muestra signos diagnsticos de osteonecrosis con una zona
subcondral radiolcida rodeada de esclerosis (flecha abierta) y un fragmento cortical hundido (flecha). El espacio del cartlago interno es ligeramente estrecho y hay osteofitos diminutos.
trastornos, como las fracturas por sobrecarga, la osteomielitis, los tumores, la osteoporosis transitoria o el sndrome del
edema transitorio de la mdula sea142. En la RM, el edema
se manifiesta como una seal de intensidad difusamente
anormal y poco definida en la cabeza del fmur, que se ex-
tiende hasta cierto punto hacia el cuello y la regin intertrocantrea. La seal normal de la mdula sea se sustituye
por una seal de lquido, que es baja en las secuencias potenciadas en T1 y brillante en las imgenes potenciadas en
T2 (Fig. 51-43). A veces resulta difcil distinguir entre una
776
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-43
Edema de la mdula sea. A, La secuencia potenciada en T1 muestra una sustitucin de la
grasa de la mdula sea proximal del fmur izquierdo por una seal intermedia (flecha). B, En las secuencias STIR (de
inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) se observa una seal ms intensa y poco definida en la porcin
proximal del fmur, una imagen compatible con edema.
osteonecrosis precoz, una osteoporosis transitoria, y un sndrome de edema transitorio de la mdula sea. En la osteoporosis transitoria se observa una osteopenia notable en las
radiografas, en ocasiones con prdida de hueso subcondral
pero conservacin del espacio del cartlago. En estos casos,
se tiene que excluir una infeccin. Esta entidad se resuelve
espontneamente. La distincin entre el edema de la mdula sea y la osteonecrosis tambin es complicada en ocasiones. Tanto en el sndrome del edema transitorio de la mdula sea como en la osteonecrosis precoz, las radiografas
son normales. Segn Conway y Totty, si en la radiografa de
control realizada al cabo de 4 a 6 semanas no aparece osteopenia, hay que realizar una evaluacin clnica del paciente y
una RM; en aquellos pacientes con elevados factores de riesgo para osteonecrosis se debera considerar una intervencin quirrgica precoz, y aquellos sin factores de riesgo
deberan ser segidos clnicamente y con radiografas y RM
de forma cuidadosa137. Vande Berg y colaboradores observaron que era til analizar la seal subcondral143. En todos los
casos, la ausencia de cualquier seal anormal en la regin
subcondral (aparte del edema) en las secuencias potenciadas en T2 o en las potenciadas en T1 con contraste fue un
hallazgo de lesin transitoria y no de osteonecrosis.
Osteoartropata neuroptica
La osteoartropata neuroptica (articulacin de Charcot) es
una artropata destructiva y progresiva que se asocia con numerosas enfermedades causantes de un dficit de sensibilidad algsica y propioceptiva. La mayora de las osteoartropatas neuropticas se producen en pacientes diabticos;
otras causas menos frecuentes son la siringomielia, la sfilis,
la insensibilidad congnita al dolor, el mielomeningocele y
el alcoholismo.
Se han propuesto dos hiptesis diferentes sobre la patogenia de la artropata neurgena. La teora del neurotraumatismo propone que la ausencia de sensibilidad articular,
los traumatismos repetitivos desapercibidos, la laxitud ligamentosa y el uso continuo de la articulacin conducen todos
juntos a una lesin permanente del hueso y de las estructuras articulares. El segundo mecanismo es el de la llamada
teora neurovascular, segn la cual se produce un reflejo
neurovascular con hiperemia regional que estimula a los
osteoclastos y la resorcin activa del hueso. Es probable que

intervengan los dos mecanismos y que el aspecto hipertrfico y reabsortivo de la articulacin sea un reflejo del equilibrio final entre ambos144.
Las anomalas radiolgicas de la osteoartropata neuroptica se subdividen en hipertrficas y atrficas. Las primeras manifestaciones son el derrame articular y el aumento de partes blandas. En esta etapa, el perfil del hueso an
permanece bien definido. Antes de que las lesiones seas se
hagan visibles, puede aparecer una alineacin articular anmala secundaria a una subluxacin. Posteriormente, se produce una fragmentacin de las superficies articulares, lo
que provoca desorganizacin articular con gran cantidad
de restos seos y calcificados dentro y fuera de la articulacin. Otro signo caracterstico es la proliferacin sea en
forma de neoformacin de hueso peristico, esclerosis y
osteofitos. Estos hallazgos son las denominadas D (por los
trminos en ingls) de la artropata neuroptica: restos (debris), destruccin, luxacin (dislocation) y ausencia de desmineralizacin (Fig. 51-44).
En la artropata neuroptica es frecuente observar fracturas de huesos vecinos. Tales fracturas se producen de manera espontnea o por traumatismos mnimos y suelen ser
transversales, si bien las de origen traumtico a menudo son
espiroideas u oblicuas. En la artropata atrfica, la articulacin presenta unos bordes afilados que recuerdan a la
amputacin quirrgica con escasa reparacin sea o nula
(Fig. 51-45).
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de osteoartropata neuroptica. Las articulaciones afectadas se localizan,
casi siempre, en la extremidad inferior y especialmente en el
pie, siendo las articulaciones del tarso, tarsometatarsianas y
metatarsofalngicas las que con mayor frecuencia estn comprometidas. Tambin se observan artropatas del tobillo y de
la rodilla. As mismo, se ha descrito la afectacin de la columna vertebral, del codo y de la mueca145-147.
El signo radiolgico ms frecuente es la fractura-luxacin
inveterada de Lisfranc con osificacin y fragmentacin de
las articulaciones tarsometatarsianas. Otras manifestaciones
son las fracturas del calcneo, la desintegracin de la arti-
FIGURA 51-44
Lesiones neuropticas graves en el tobillo de
un paciente diabtico. Se observa destruccin articular completa con
esclerosis y fragmentacin de los bordes de la articulacin.
777
culacin astragalocalcnea, el hundimiento del astrgalo, la

angulacin del astrgalo dentro de la mortaja del tobillo y
las fracturas distales del peron. En el antepi, la resorcin
sea puede producir un adelgazamiento o afilamiento de
las difisis de los metatarsianos y de las falanges148.
En el pie diabtico, a veces, coexisten las alteraciones de
la artropata neuroptica y la infeccin.
Las anomalas radiolgicas de la articulacin neuroptica
convierten el diagnstico de una infeccin superpuesta en
un reto. La presencia de bordes seos poco definidos y de
osteoporosis es un indicio de infeccin. La gammagrafa es
una prueba sensible pero inespecfica; las pruebas con
99mTc-MDP, con galio y con leucocitos marcados con indio-111 no permiten distinguir de manera fidedigna entre
una osteomielitis y una artropata neuroptica debido a que
en ambas enfermedades existe remodelacin sea difusa e
inflamacin149.
La RM puede desempear un papel en la evaluacin de
la articulacin neuroptica82,150-152. La osteoartropata neuroptica se manifiesta en la RM por un edema de mdula
sea y de partes blandas, derrame articular, destruccin y
fragmentacin de la articulacin y defectos de alineacin
(Fig. 51-46). Si las alteraciones de la mdula sea alrededor
de la articulacin afecta consisten en una disminucin de la
intensidad de la seal en las secuencias potenciadas en T1 y
en T2, prcticamente se puede excluir la presencia de infeccin sobreaadida. Si la mdula sea muestra una seal de
baja intensidad en las secuencias potenciadas en T1 y de
alta intensidad en las imgenes potenciadas en T2 y anomalas similares en la intensidad de la seal de las partes
blandas adyacentes, es posible que se trate de una artropata
neuroptica de evolucin aguda con o sin infeccin concomitante. La ulceracin de las partes blandas adyacentes y la
destruccin de la cortical subyacente son sugestivas de osteomielitis.
Siringomielia
Aproximadamente, entre el 20 y el 25% de los pacientes
con siringomielia padece artropata neuroptica. Existe un
predominio claro por las articulaciones de las extremidades
superiores, en especial la articulacin glenohumeral, el codo y la mueca. Tambin pueden aparecer anomalas en las
extremidades inferiores y en la columna vertebral.
Tabes dorsal
FIGURA 51-45
Osteoartropata neuroptica atrfica de la cadera
derecha secundaria a una disrafia raqudea.
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con tabes dorsal presentan artropata neuroptica. Las articulaciones ms afectadas
son las de las extremidades inferiores, siendo las localizaciones ms frecuentes la rodilla y la cadera. La charnela toracolumbar y la columna lumbar se afectan con mucha frecuencia y pueden estar involucrados uno o ms segmentos
vertebrales.
La imagen radiolgica de la neuroartropata vertebral
puede ser parecida a la de una artropata degenerativa grave, una infeccin vertebral o una metstasis. Los signos que
se observan en la TC y la RM, como la presencia de vaco intradiscal, la afectacin de las articulaciones intervertebrales,
la espondilolistesis, la desorganizacin y los restos articulares y la captacin de gadolinio por la periferia del disco ayudan a diferenciar la artropata neuroptica vertebral de una
infeccin corroborando el primer diagnstico153,154.
778
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-47
Esclerodermia. Esta radiografa posteroanterior
muestra los dedos en flexin, la desaparicin de los penachos de las falanges distales segunda y tercera, y una calcificacin de la yema del dedo.
FIGURA 51-46
Lesiones precoces de una osteoartropata neuroptica que afecta a la articulacin astragaloescafoidea en un
paciente diabtico. A, La proyeccin lateral muestra restos calcificados en
la cara dorsal de la articulacin astragaloescafoidea, la cual presenta una
leve incongruencia. B, En esta secuencia sagital STIR (inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) de la RM se observa un edema extenso de la mdula sea de los huesos del tarso y edema de partes blandas. La
subluxacin astragaloescafoidea es ms evidente. Los restos calcificados
que se detectan en la radiografa simple aparecen como un material de
seal heterognea perfilado por lquido articular brillante junto a la articulacin astragaloescafoidea.
Enfermedades del tejido conjuntivo

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA
(ESCLERODERMIA)
En la esclerosis sistmica progresiva (PSS) es frecuente la

afectacin de partes blandas o del hueso. Las anomalas radiolgicas se dividen en cuatro categoras principales155:
1) resorcin de partes blandas; 2) calcificacin de partes
blandas; 3) ostelisis, y 4) artropata erosiva.
La resorcin de partes blandas se observa, sobre todo, en
las puntas de los dedos de las manos y se asocia con fenmeno de Raynaud (Fig. 51-47). Las lesiones precoces se
identifican por una disminucin de la distancia normal entre la punta de la falange y la piel (la distancia normal es,
aproximadamente, el 20% del dimetro transversal de la
base de esa misma falange)156. Con el tiempo, la punta del

dedo adquiere una forma cnica y a menudo presenta calcificacin de partes blandas.
Aunque puede ocurrir prcticamente en cualquier localizacin157,158, la calcificacin de partes blandas es ms frecuente en la mano y puede afectar al tejido subcutneo, la cpsula
articular, los tendones o los ligamentos. Las calcificaciones
estn tpicamente compuestas por cristales de hidroxiapatita
y tienen el aspecto radiolgico de una nebulosa. En ocasiones, se forman grandes cmulos seudotumorales adyacentes
a una articulacin. Tambin pueden aparecer calcificaciones
intraarticulares o intraseas.
Una manifestacin frecuente de la esclerosis sistmica
progresiva es la ostelisis extraarticular. Las localizaciones
ms habituales son los penachos de las falanges distales de
la mano y, ocasionalmente, del pie. Por regla general, esta
ostelisis en las manos se asocia con fenmeno de Raynaud
y calcificacin de partes blandas. La primera alteracin se
produce en la cara palmar del penacho de la falange y consiste en una resorcin persistente que confiere a la falange
un aspecto afilado. Otras anomalas que se observan lejos
de all son el engrosamiento de la membrana periodontal
alrededor de las races de los dientes159 y la ostelisis circunscrita de la mandbula, la cual predispone a una fractura patolgica. Tambin se ha descrito ostelisis circunscrita
en las costillas, el acromion, la clavcula, el radio, el cbito y
la columna cervical160-163.
A veces se produce una artropata grave con disminucin

del espacio articular, erosiones seas marginales y centrales
y deformidad164. Existe una tendencia a la afectacin de la
articulacin trapeciometacarpiana165. Efectivamente, las lesiones destructivas bilaterales con subluxacin de esta articulacin deben hacer sospechar una esclerosis sistmica
progresiva. Otras articulaciones involucradas con relativa
frecuencia en esta enfermedad son las interfalngicas distales, las interfalngicas proximales, la radiocubital distal y las
metatarsofalngicas.
Los pacientes con esclerodermia presentan toda una gama de trastornos musculares que van desde el cansancio,
probablemente sin signos objetivos, hasta una miositis inflamatoria que recuerda a la de la dermatomiositis166. La RM
est indicada para evaluar la presencia y la extensin de la
miopata inflamatoria.
Las manifestaciones radiolgicas del lupus eritematoso

sistmico (LES) abarcan la poliartritis simtrica, la artropata deformante y no erosiva, la rotura tendinosa espontnea (Fig. 51-48), la osteonecrosis, la calcificacin de partes
blandas, la esclerosis acra y la resorcin del penacho de las
FIGURA 51-48
Lupus eritematoso sistmico. A, Proyeccin posteroanterior (PA) de las manos que muestra
la hiperextensin de la articulacin interfalngica de los pulgares. Se observan pequeas calcificaciones en la cara
radial de la mueca derecha. B, Proyeccin PA de las manos y muecas en la que se observan numerosas deformidades en los dedos. No hay erosiones. (De Weissman BN: Rappoport AS, Sosman JL, Schur PH: Radiographic findings in
patients with systemic lupus erythematosus. Radiology 126:313, 1978, Fig-1A.)
779
780
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
falanges distales167-175. Los signos radiolgicos de la poliartritis del LES son inespecficos y consisten en aumento de partes blandas y osteoporosis periarticular167,168. La disminucin
del espacio articular y las erosiones seas son infrecuentes.
En el 4 al 40% de los pacientes con LES se observa artropata
deformante y no erosiva. Es tpica la afectacin simtrica de
las manos, aunque vara el tipo concreto de deformidad167-169. Se pueden encontrar dedos en cuello de cisne o en
ojal. Otras deformidades son la hiperextensin de la articulacin interfalngica del pulgar, la desviacin cubital de las
articulaciones metacarpofalngicas y la subluxacin de
la articulacin trapeciometacarpiana. Especialmente caracterstico de la artropata lpica es el pulgar sobresaliente
(vase Fig. 51-48).
Aunque, por regla general, el hueso y el cartlago no
presentan alteraciones, a veces se observa estrechamiento
del espacio articular, erosiones en gancho de las caras
radial y palmar de las cabezas de los metacarpianos y quistes
subcondrales.
En el LES aparecen, ocasionalmente, calcificaciones lineales o nodulares en el tejido subcutneo, especialmente
en las extremidades inferiores173. Tambin en ocasiones se
produce esclerosis (acroesclerosis) o resorcin de los penachos de las falanges distales175.
Se ha mencionado que la prevalencia y la gravedad de la
necrosis avascular (AVN) en los pacientes con LES tratados con corticoides son ms altas que en los pacientes sin
LES176.
La osteonecrosis puede afectar a los huesos pequeos.
Sugano y colaboradores utilizaron la RM para establecer un
pronstico de la necrosis avascular en los pacientes con LES
que presentaban radiografas normales177. Estos autores lle-
FIGURA 51-49
Dermatomiositis. Se observa una
calcificacin extensa de partes blandas.
garon a la conclusin de que la localizacin y el tamao de

la necrosis avascular eran los elementos principales para el
pronstico. Este estudio tambin demostr que si la RM era
normal 1 ao despus del tratamiento, era improbable que
se produjera la progresin hasta el hundimiento de la cabeza del fmur.
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
Por regla general, las anomalas articulares de la dermatomiositis y de la polimiositis no se acompaan de manifestaciones radiolgicas, si bien ocasionalmente se observa un
aumento de las partes blandas periarticulares y osteoporosis178. Las alteraciones radiolgicas ms llamativas tienen
lugar en el msculo esqueltico, especialmente en los grandes grupos musculares proximales del trax, el brazo, el antebrazo, el muslo y la pantorrilla. Al principio, la inflamacin produce aumento del volumen y de la radiodensidad
de los msculos junto con prdida de los planos normales de grasa intermuscular179. En etapas ms avanzadas de la
enfermedad predomina la atrofia o la contractura muscular. La anomala de partes blandas ms caracterstica es la
calcificacin del tejido subcutneo, de la fascia intermuscular, de los tendones o del tejido adiposo (Fig. 51-49). Los
depsitos calcificados del tejido subcutneo simulan aqullos de la esclerosis sistmica progresiva, pero la presencia
de calcificaciones lineales notables respalda el diagnstico
de polimiositis o dermatomiositis.
En los pacientes con lesiones de polimiositis o dermatomiositis, el msculo muestra en la RM una seal anormal
que consiste o bien en una seal isointensa en las secuencias potenciadas en T1 con una seal hiperintensa en las se-
cuencias potenciadas en T2 (indicativa de inflamacin o de

edema) o bien en una atrofia de la grasa (Fig. 51-50). Las alteraciones inflamatorias suelen afectar al msculo en su totalidad, mientras que la atrofia de la grasa suele comenzar
en la unin musculotendinosa distal. La afectacin muscular puede ser asimtrica, y a menudo compromete los
msculos distales y proximales de la pierna. Los signos inflamatorios que se observan en la RM se corresponden con
las manifestaciones clnicas180. La RM est indicada para elegir el lugar donde hacer la biopsia y para vigilar la respuesta
inflamatoria despus del tratamiento181.
Enfermedades que afectan
principalmente a la columna vertebral
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Artritis reumatoide
La afectacin de la columna cervical se produce en, aproximadamente, dos tercios de los pacientes con AR182. Por el
contrario, la participacin de la columna torcica y lumbar
en esta enfermedad es infrecuente.
Los signos radiolgicos consisten en osteoporosis, subluxaciones atlantoaxoidea y subaxoidea, erosiones de los platillos vertebrales, de las articulaciones interapofisarias y de
las apfisis espinosas, disminucin del espacio discal intervertebral y, en raras ocasiones, anquilosis sea de las articulaciones interapofisarias.
Aunque se puede afectar cualquier segmento de la columna cervical, lo que predomina son las lesiones destructivas en la unin occipito-atlanto-axoidea. La sinovitis erosiva
de las articulaciones atlantoaxoidea, atlantoodontoidea y
atlantooccipital provoca una subluxacin atlantoaxoidea.
Dicha subluxacin puede ser anterior, posterior, vertical, lateral, rotatoria o combinada.
La subluxacin atlantoaxoidea anterior es el tipo de subluxacin ms frecuente y se debe al debilitamiento y la des-
truccin de los ligamentos transversos del atlas, volares y del

vrtice del diente. El desplazamiento anterior resultante del
atlas estrecha el conducto vertebral y, finalmente, provoca
la compresin de la mdula espinal (Fig. 51-51). En las radiografas laterales de la columna cervical de los adultos,
un intervalo atlantoodontoideo anterior (AADI) mayor de
2,5 mm es considerado anormal. La distancia se mide desde
la cara posteroinferior del arco del atlas hasta la cara anterior de la apfisis odontoides. Hay que obtener radiografas
tanto en flexin como en extensin, ya que en la posicin
neutra pasan desapercibidas hasta el 48% de las subluxaciones atlantoaxoideas anteriores; adems, la subluxacin puede reducir la extensin183.
La subluxacin vertical, tambin denominada impactacin atlantoaxoidea o asentamiento craneal, es la inestabilidad menos frecuente pero la ms peligrosa desde el punto
de vista clnico. La destruccin de las articulaciones atlantoaxoidea y atlantooccipital provoca la migracin de la apfisis odontoides y del pannus circundante hacia arriba, a
travs del agujero occipital, y una compresin secundaria
del tronco enceflico y de la mdula espinal (Fig. 51-52).
La subluxacin atlantoaxoidea posterior ocurre en el escenario de una fractura patolgica o una erosin grave de la
apfisis odontoides. La erosin sea asimtrica y el hundimiento de las masas laterales de C1 y C2 es la causa de la subluxacin atlantoaxoidea lateral. Esta ltima se define como
un desfase mayor de 2 mm de las masas laterales de C1 y C2 y,
por lo general, se acompaa de una deformidad rotatoria.
Desde el punto de vista clnico, estos pacientes presentan una
inclinacin fija de la cabeza hacia el lado opuesto.
En los segmentos cervicales inferiores, la afectacin de
las articulaciones interapofisarias y tentovertebrales, de los
discos intervertebrales y de los ligamentos interespinosos da
lugar a subluxaciones subaxiales y anomalas de las articulaciones discovertebrales (vase Fig. 51-51). Las subluxaciones subaxiales suelen producirse en varios niveles, lo que
hace que los cuerpos vertebrales cervicales ofrezcan una
imagen en peldao de escalera.
FIGURA 51-50
Dermatomiositis. Secuencia STIR axial a travs de los muslos que muestra una afectacin
muscular dispersa con un aumento de la seal en los msculos involucrados.
781
782
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-51
Artritis reumatoide de la columna cervical. La radiografa lateral en flexin (A) demuestra
una subluxacin atlantoaxoidea anterior grave con un intervalo atlantoodontoideo anterior (AADI) amplio (asteriscos) y una disminucin del intervalo atlantoodontoideo posterior (PADI) (flecha). En la radiografa en extensin (B)
se observa una reduccin casi completa de la subluxacin. Existe, adems, una subluxacin subaxial en el nivel C4-C5
(puntas de flecha) con erosiones en varias articulaciones interapofisarias. O: odontoides.
La exploracin radiolgica es esencial para identificar a

los pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones neurolgicas. Una subluxacin atlantoaxoidea anterior mayor
de 9 mm y la presencia de impactacin atlantoaxoidea en
las radiografas simples son factores de riesgo definidos para
la compresin de la mdula espinal184. Segn publicaciones
recientes, el intervalo atlantoodontoideo posterior (PADI),
que es la distancia entre la superficie posterior de la apfisis
odontoides y el borde anterior del anillo posterior del atlas,
es mejor que el AADI para evaluar la subluxacin atlantoaxoidea anterior. Para evitar la compresin medular, el
PADI debe medir, como mnimo, 14 mm185.
La RM es el mtodo preferido para evaluar la compresin
de la mdula espinal y del tronco enceflico. Se aconseja
utilizar esta tcnica de imagen para aquellos pacientes que
presentan subluxacin grave y progresiva, dolor cervical o
suboccipital que no responde al tratamiento, sntomas o signos de compresin de la mdula espinal o del tronco enceflico, o signos de compromiso de la arteria vertebral186.
La RM permite visualizar de manera directa el pannus periodontoideo, el espacio subaracnoideo, la mdula espinal y el
tronco enceflico (Fig. 51-53). Una distorsin de la mdula
espinal (ngulo cervicomedular menor de 135) es compatible con las manifestaciones clnicas de mielopata cervi-
cal187. La lesin intramedular secundaria a la compresin se

ve mejor en las secuencias potenciadas en T2, y se muestra
como una zona de aumento de la seal. Este aumento de la
seal representa una mielomalacia o gliosis de la mdula espinal, con o sin edema asociado, y se correlaciona con una
mala respuesta al tratamiento mdico o quirrgico188.
Aunque la RM en flexin cervical muestra mejor el grado
del compromiso de la mdula espinal, la necesidad y la seguridad de esta maniobra son muy discutidas.
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
En la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas
seronegativas se afectan las articulaciones sinoviales y las cartilaginosas, as como las inserciones de los tendones y de los
ligamentos (entesis)189,190. Es caracterstico el compromiso
del esqueleto axial, con predileccin por las articulaciones sacroilacas, interapofisarias, discovertebrales y costovertebrales. Las primeras estructuras involucradas son las articulaciones sacroilacas y las charnelas lumbosacra y toracolumbar de
la columna vertebral. Posteriormente, la espondiloartropata
puede avanzar en sentido descendente y ascendente191,192.
La afectacin de las articulaciones perifricas es frecuente
FIGURA 51-52
Subluxacin vertical de C1 sobre C2. La tomografa lateral muestra cmo la apfisis odontoides (asterisco) sobresale a travs del agujero occipital.
(50%) pero, por lo general, leve193. Las localizaciones extrarraqudeas ms frecuentes de la enfermedad son las articulaciones coxofemorales y las glenohumerales.
783
Artritis reumatoide de la columna cervical.

FIGURA 51-53
Secuencia sagital potenciada en T2 en la que se observa la seal baja del
pannus periodontoideo (P). La apfisis odontoides aparece irregular debido a las erosiones (flecha). Hay un aumento moderado de la distancia atlantoodontoidea (lnea continua). Existe, adems, una subluxacin vertical sin
signos de compresin de la mdula espinal. El espacio subaracnoideo anterior est comprometido por hernias discales en varios niveles. En el nivel
C6-C7 se observan erosiones (puntas de flechas) en los platillos vertebrales.
La afectacin de las articulaciones sacroilacas es el rasgo

distintivo de la espondilitis anquilosante, una enfermedad
cuyo diagnstico resulta difcil de confirmar en ausencia de
sacroiletis. sta aparece en los comienzos de la espondilitis
anquilosante y tiene una distribucin caractersticamente
bilateral y simtrica192,194-196. En algunas ocasiones, aparecen,
al principio, anomalas sacroilacas unilaterales o asimtricas, mientras que la enfermedad raqudea en ausencia de
lesin sacroilaca significativa es rara. Las anomalas se
observan tanto en la porcin sinovial como en la porcin ligamentosa de la articulacin y son ms notables en el lado
ilaco. La osteoporosis, la resorcin del hueso subcondral
con prdida de la definicin de los bordes articulares y las
erosiones seas se intercalan con zonas focales de esclerosis
sea. En este estadio, la radiografa puede mostrar ensanchamiento de la articulacin. A medida que la enfermedad
avanza, se forma en el lado ilaco una franja ancha y poco
definida de esclerosis junto con grandes erosiones subcondrales (Fig. 51-54). En la fase proliferante avanzada se
observan puentes seos que atraviesan la articulacin, al
principio aislando islotes de cartlago indemne. A esta anquilosis segmentaria le sigue una fusin sea intraarticular
completa y la desaparicin de la esclerosis periarticular. La
porcin ligamentosa (sindesmosis) de la articulacin sacroilaca tambin puede verse afectada y presentar erosiones
seas y proliferacin.
FIGURA 51-54
Sacroiletis en la espondilitis anquilosante. Se
observa esclerosis a lo largo de los lados ilacos de las articulaciones sacroilacas y una prdida de porciones del hueso subcondral del ilaco que indica erosin. Cubriendo el espacio del cartlago aparecen pequeos puentes
seos lineales o hueso residual.
La TC y la RM definen la complicada anatoma de las articulaciones sacroilacas mejor que las radiografas simples.
En la TC, la esclerosis subcondral acentuada en pacientes
menores de 40 aos, la disminucin difusa unilateral o bilateral del espacio articular (menor de 2 mm), las erosiones y
la anquilosis intraarticular son buenos indicadores de sacroiletis. La superioridad de la TC sobre las radiografas
simples para el estudio de la sacroiletis es motivo de controversia. En la mayora de los pacientes que presentan sig-
784
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
nos clnicos de sacroiletis, las radiografas de gran calidad

de las articulaciones sacroilacas son diagnsticas. Sin embargo, la TC puede poner de manifiesto que la enfermedad
est ms avanzada de lo que se haba sospechado. En aquellas circunstancias en las que la espondilitis anquilosante no
responde al tratamiento convencional, se puede realizar
una infiltracin intraarticular de corticoesteroides dirigida
mediante TC (o mediante radioscopia).
La RM permite detectar la sacroiletis antes que con la radiografa simple o la TC. La sensibilidad de esta tcnica de
imagen se debe a su capacidad para detectar el edema de la
mdula sea en las secuencias que son sensibles al lquido.
La RM con contraste aumenta an ms la sensibilidad de la
prueba para detectar la sacroiletis precoz197. Las anomalas
del cartlago se manifiestan en la RM como una sustitucin
de la delgada franja normal de seal intermedia que representa al cartlago en las secuencias potenciadas en T1 por
zonas de seal de intensidad heterognea o mixta.
Columna vertebral
Las zonas vertebrales que antes se afectan, especialmente en

los varones, son las charnelas lumbosacra y toracolumbar.
En las mujeres, la columna cervical puede verse comprometida en cualquier etapa de la enfermedad. Una de las primeras manifestaciones es la ostetis que acompaa a la inflamacin de la porcin anterior de la unin discovertebral.
Las erosiones de los rebordes anterosuperior y anteroinferior de las vrtebras hacen desaparecer la concavidad normal de la cara anterior del cuerpo vertebral, de manera que
en la proyeccin lateral la vrtebra presenta una forma
cuadrada. Esta imagen es ms fcil de identificar en la columna lumbar, ya que los cuerpos de las vrtebras torcicas
a veces presentan un aspecto cuadrado o rectilneo que es
normal. En la espondilitis anquilosante, la esclerosis adyacente a las erosiones produce en las radiografas el llamado
signo del vrtice brillante (Fig. 51-55).
Los sindesmofitos son excrecencias seas dispuestas verticalmente que representan la osificacin de las fibras externas del anillo fibroso del disco intervertebral198. Predominan en las caras anterior y lateral de la columna vertebral
y, a la larga, acaban cruzando los discos intervertebrales
(Fig. 51-56). En las fases avanzadas de la enfermedad, la presencia de grandes sindesmofitos confiere a la columna vertebral una silueta suave y ondulada, lo que se denomina columna en caa de bamb.
Es importante diferenciar los sindesmofitos que caracterizan la espondilitis anquilosante (y la espondiloartritis enteroptica) de otras excrecencias seas vertebrales y paravertebrales. Las excrecencias vertebrales de la espondilosis
deformante surgen a varios milmetros de la unin discovertebral, tienen forma triangular y presentan en su punto
de origen un segmento horizontal de longitud variable. En
la hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH), la formacin de hueso en el ligamento longitudinal anterior produce una osificacin exuberante ms gruesa que la que se
observa en la espondilitis anquilosante. Esta osificacin
se ve mejor en las radiografas laterales de la columna vertebral. Adems, en la DISH no aparecen las erosiones ni la
anquilosis sea difusa de las articulaciones sacroilacas. Las
osificaciones paravertebrales que caracterizan la artritis psorisica y el sndrome de Reiter se originan de forma asimtrica en las partes blandas adyacentes a la capa externa del
F I G U R A 5 1 - 5 5 Espondilitis anquilosante con vrtices brillantes

y cuadratura vertebral. La erosin notable de los bordes de las vrtebras
convierte la cara anterior de los cuerpos vertebrales en una superficie recta
o ligeramente convexa. La neoformacin de hueso da lugar a los vrtices
brillantes (flechas). Las articulaciones interapofisarias estn fusionadas.
anillo fibroso. Al principio no estn unidas a las vrtebras,

pero con el tiempo se fusionan con los rebordes de los cuerpos vertebrales en un punto situado a varios milmetros de
la unin discovertebral. No obstante, en la artritis psorisica
y en el sndrome de Reiter se forman a veces puentes intervertebrales idnticos a los observados en la espondilitis
anquilosante. En todas estas enfermedades pueden aparecer calcificaciones en los discos de los niveles de anquilosis.
Las erosiones en una o ms uniones discovertebrales son
un signo radiolgico destacado de la espondilitis anquilosante, y se clasifican en focales o difusas199. Las lesiones focales guardan relacin con una hernia intrasea de material
discal (ndulo de Schmorl o cartilaginoso) o entesis. La destruccin difusa de la unin discovertebral puede ser debida
a una seudoartrosis secundaria a una fractura en una columna vertebral previamente anquilosada (Fig. 51-57).
Las primeras alteraciones que se producen en las articulaciones interapofisarias de los segmentos lumbar, torcico y
cervical consisten en erosiones poco definidas que se acompaan de esclerosis reactiva. Posteriormente, se puede producir una osificacin de la cpsula o una anquilosis sea
intraarticular. En las radiografas frontales de la columna
785
FIGURA 51-57
Espondilitis anquilosante con seudoartrosis. Se
observa una notable resorcin sea de los cuerpos vertebrales y de los elementos posteriores en el foco de la seudoartrosis (flecha). En este paciente,
los sindesmofitos son poco destacados.
FIGURA 51-56
Sindesmofitos de la espondilitis anquilosante.
Extensos puentes seos que se prolongan desde el borde de un cuerpo vertebral hasta el siguiente.
vertebral, estas osificaciones producen unas franjas radiodensa dispuestas verticalmente y paralelas entre s que, cuando se combinan con una franja radiodensa central debida a
la osificacin de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, dan lugar al signo del ral de tranva (Fig. 51-58).
Aunque con menor frecuencia que en la AR, en la espondilitis anquilosante tambin se observan erosiones y esclerosis de la apfisis odontoides y subluxacin atlantoaxoidea194,200. En ocasiones se produce una anquilosis de la
articulacin atlantoaxoidea, ya sea en su posicin normal o
en posicin de subluxacin. En los dems niveles de la
columna cervical, las anomalas, en caso de que existan, son
idnticas a las de la columna toracolumbar.
La RM permite detectar la afectacin de la columna vertebral incluso antes de que comiencen los sntomas clnicos
correspondientes o de que las anomalas sean detectables
por otras tcnicas de imagen, como las radiografas o la
gammagrafa sea. En la RM, la seal de baja intensidad en
la entesis comprometida aumenta en las secuencias potenciadas en T1 con saturacin de grasa tras la administracin
intravenosa de gadolinio, y en las secuencias potenciadas en
T2 se observa una seal de alta intensidad. Estos hallazgos
se corresponden con la hipervascularidad y la inflamacin
del hueso subcondral en las entesis afectadas.
Las complicaciones raqudeas abarcan la limitacin funcional por una cifosis grave, las fracturas agudas de la co-
lumna vertebral anquilosada (habitualmente tras un traumatismo mnimo) y el sndrome de la cola de caballo. A veces resulta difcil detectar una seudoartrosis o una fractura
vertebral aguda (Fig. 51-59). La TC con imgenes reformateadas puede detectar una fractura vertebral que no es evidente en las radiografas o en la tomografa axial. En los
pacientes que presentan seudoartrosis, la RM ayuda a distinguir este trastorno de otras causas de destruccin discovertebral, como infeccin o tumor. Esta tcnica tambin
permite definir la compresin de la mdula espinal, lo cual
hace posible una intervencin precoz para evitar consecuencias desastrosas. En los pacientes con espondilitis anquilosante que presentan un sndrome de la cola de caballo,
la TC de la regin lumbar puede mostrar un ensanchamiento del conducto raqudeo con numerosas erosiones festoneadas en el hueso adyacente (Fig. 51-60).
Localizaciones extrarraqudeas
La cadera es la articulacin perifrica que ms a menudo se

afecta en la artritis anquilosante, y las lesiones suelen ser bilaterales y simtricas201. Es caracterstica la disminucin concntrica del espacio articular con migracin axial de la
cabeza del fmur (Fig. 51-61). Los osteofitos aparecen primero en el borde lateral de la unin entre la cabeza y el cuello femorales y, al avanzar la enfermedad, proliferan circunferencialmente hasta formar un osteofito anular201,202. Es
786
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-58
Espondilitis anquilosante. A, La fusin de las articulaciones interapofisarias y la osificacin
de las partes blandas adyacentes ha producido la imagen en ral de tranva (flechas). Las articulaciones sacroilacas
estn fusionadas. Se observan los sindesmofitos (flecha abierta). B, En otro paciente, la fusin de los ligamentos interespinosos es notable y da lugar a una imagen en vaina de espada.
posible observar quistes y erosiones subcondrales, as como

anquilosis sea intraarticular. A veces es necesaria una intervencin quirrgica, pero los pacientes con espondilitis anquilosante que se someten a una artroplastia total de la cadera son propensos a sufrir una osificacin heterotpica
exuberante que podra limitar la movilidad posquirrgica.
El hombro es la segunda articulacin perifrica, en orden de frecuencia, que se afecta en la artritis anquilosante193. Las lesiones suelen ser bilaterales y consisten en osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, erosiones
seas y rotura del manguito de los rotadores. En esta enfermedad se observa una lesin destructiva grande que afecta
a la cara superolateral de la cabeza del hmero y que da
lugar al llamado signo del sombreado203.
La frecuencia con que se produce la afectacin de las dems
articulaciones es variable. Por regla general, las lesiones son
semejantes a las que se observan en otras espondiloartropatas
seronegativas, aunque menos extensas, y consisten en un
aumento de partes blandas, osteoporosis leve, disminucin del
espacio articular, erosiones seas y proliferacin de hueso190.
Las erosiones suelen ser menos notables que en la artritis reumatoide. Otro rasgo diagnstico de utilidad en la espondilitis
anquilosante (y en las dems espondiloartropatas seronegativas) es la presencia de proliferacin sea y periostitis.
La inflamacin con proliferacin sea en las inserciones
de tendones y ligamentos (entesitis) es destacada en la espondilitis anquilosante y en las dems espondiloartropatas
seronegativas. Son frecuentes los entesofitos plantares y posteriores del calcneo. stos pueden estar bien definidos o
ser imprecisos y de bordes plumosos debido a la combinacin de lesiones erosivas y proliferantes. En la cara posterior
del calcneo aparecen, en ocasiones, erosiones secundarias
a la inflamacin de la bolsa serosa retrocalcnea y al engrosamiento del tendn de Aquiles204. La entesopata inflamatoria de las espondiloartropatas seronegativas205 es distinta
de la entesopata degenerativa de la hiperostosis esqueltica idioptica difusa. En esta ltima, la excrecencia sea
(entesofito) presenta unos bordes afilados y bien definidos.
Otras articulaciones que se afectan en la espondilitis anquilosante son la snfisis del pubis y las articulaciones manubrioesternal, temporomandibular y esternoclavicular.
Artritis psorisica y artritis reactiva
La lesin raqudea caracterstica de la artritis psorisica (as
como de la artritis reactiva) es la osificacin paravertebral206.
Estas osificaciones aparecen, en un principio, como una
densidad que puede ser o bien gruesa e irregular o bien delgada y curvilnea, con una distribucin asimtrica y paralela
a la superficie lateral del disco intervertebral y del cuerpo
vertebral (Fig. 51-62). En esta etapa, las excrecencias estn
separadas del cuerpo vertebral, pero en las fases avanzadas
de la enfermedad se fusionan con los rebordes laterales del
cuerpo vertebral a varios milmetros de la unin discovertebral. En la artritis psorisica y en la artritis reactiva se forman,
ocasionalmente, sindesmofitos idnticos a los de la espondilitis anquilosante; en la gran mayora de los casos, sin embargo, estos sindesmofitos aparecen intercalados con las osifica-
787
FIGURA 51-59
Fractura en la espondilitis anquilosante. A, La radiografa muestra la separacin de las articulaciones interapofisarias C6-C7, anteriormente fusionadas, y una subluxacin anterior leve. B, En esta secuencia sagital potenciada en T2, se observa una seal de alta intensidad que confirma el trazo de fractura (flecha) a travs de la
porcin superior de C7.
ciones paravertebrales, que son ms caractersticas. La ostetis del vrtice, la cuadratura de los cuerpos vertebrales
y la anquilosis de las articulaciones interapofisarias son
menos frecuentes que en la espondilitis anquilosante.
En la artritis psorisica, las lesiones de la columna cervical pueden ser intensas incluso en pacientes que tienen
afectacin mnima de la columna toracolumbar207,208. Las
anomalas consisten en una irregularidad de las articulaciones discovertebrales con proliferacin sea extensa alrededor de la cara anterior de las vrtebras, as como erosiones
amplias y estenosis de las articulaciones interapofisarias.
Puede haber una subluxacin atlantoaxoidea.
El compromiso vertebral en la artritis reactiva es menos
frecuente que en la espondilitis anquilosante y que en la artritis psorisica. Aunque algunos pacientes presentan lesiones
idnticas a las de la espondilitis anquilosante, la presencia de
osificaciones paravertebrales de distribucin asimtrica en la
columna toracolumbar es un signo ms caracterstico209. La
afectacin de la columna cervical es infrecuente, y la subluxacin atlantoaxoidea es rara.
F I G U R A 5 1 - 6 0 Sndrome de la cola de caballo en la espondilitis
anquilosante. Espondilitis anquilosante y divertculos de la duramadre. La
TC de una vrtebra lumbar pone de manifiesto las erosiones festoneadas de
los elementos posteriores. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone
and Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-6.)
Espondilitis infecciosa
La espondilitis infecciosa representa entre el 2 y el 7% de todos los casos de osteomielitis210. Los microorganismos pat-
788
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-61
Espondilitis
anquilosante con afectacin de las
caderas. Existe un estrechamiento bilateral del espacio articular. En la insercin de la cpsula en la cabeza del
fmur se observa un anillo de osteofitos (flechas). Las articulaciones sacroilacas estn fusionadas.
FIGURA 51-62
Espondilitis psorisica. Obsrvense las calcificaciones paravertebrales, gruesas y asimtricas (flechas). Estas lesiones, que se
identifican mejor en la proyeccin anteroposterior de la columna vertebral, son caractersticas de la espondilitis psorisica y del sndrome de Reiter. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-43.)
genos alcanzan la columna vertebral bien mediante diseminacin hematgena o desde tejidos en contigidad, o bien
por inoculacin directa a travs de heridas penetrantes o
durante la realizacin de tcnicas diagnsticas o quirrgicas. El agente causal ms frecuente es Staphylococcus aureus.
Otros microorganismos son Streptococcus, microorganismos
gramnegativos y Mycobacterium. En los adultos, la infeccin
comienza prcticamente siempre en el cuerpo vertebral y la
afectacin del disco es secundaria.
En las infecciones recientes, las primeras radiografas suelen ser normales. Habitualmente, transcurre un intervalo de
2 a 3 semanas desde el comienzo de los sntomas clnicos
hasta la aparicin de anomalas radiolgicas. El primer signo
radiolgico es el desdibujamiento de los platillos de los cuerpos vertebrales involucrados, seguido de la prdida de altura
del disco intervertebral y de la destruccin progresiva de los
platillos vertebrales. Dependiendo de la resistencia del husped y de la virulencia del microorganismo, la destruccin
puede avanzar hasta producir el hundimiento vertebral. La
esclerosis reparadora con neoformacin de hueso tiene lugar
alrededor de las 10 a 12 semanas. Una posible secuela tarda
de la espondilitis infecciosa es la formacin de puentes seos
entre los cuerpos vertebrales o la anquilosis sea completa211.
Las vrtebras que con mayor frecuencia se afectan en la
espondilitis tuberculosa son las torcicas inferiores y las
lumbares superiores. La infeccin comienza de forma tpica en la parte anterior del cuerpo vertebral prxima al platillo y se propaga por va subligamentosa hasta comprometer varias vrtebras, incluso saltndose niveles. Al principio se
produce una destruccin focal de la cortical de los platillos
vertebrales con esclerosis reactiva escasa o nula (Fig. 51-63).
A medida que avanza la destruccin, se produce el hundimiento y acuamiento anterior de los cuerpos vertebrales
cuya consecuencia es la cifosis angular caracterstica. Una
manifestacin tpica de la espondilitis tuberculosa son los
grandes abscesos paravertebrales calcificados. La RM despus del contraste puede poner de manifiesto los abscesos
intraseos con refuerzo perifrico anular y la afectacin de
las meninges.
Aunque existe una cierta coincidencia entre las imgenes
radiolgicas de la espondilitis tuberculosa y las de la espondilitis pigena, la participacin de varios niveles, la demora
de la destruccin de los discos intervertebrales y la presencia de grandes abscesos paravertebrales calcificados respaldan el diagnstico de espondilitis tuberculosa212,213.
La gammagrafa sea en la infeccin vertebral ser positiva mucho antes de que la destruccin se haga evidente en
789
FIGURA 51-63
Espondilitis tuberculosa. A, La proyeccin lateral de la columna lumbar muestra una disminucin del espacio discal en L3-L4 y lesiones destructivas en el platillo superior del cuerpo vertebral de L4 (flecha).
B, La secuencia coronal STIR (inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) de la RM de la columna vertebral del mismo paciente confirma la destruccin focal del cuerpo vertebral de L4 (flecha). Se observa un aumento del
tamao y de la seal de los dos msculos psoas (P) debido a la propagacin paravertebral de la infeccin.
las radiografas. A los estudios con tecnecio y galio se les ha

atribuido una precisin combinada de hasta el 94%. Para el
seguimiento se aconseja realizar slo la gammagrafa con
galio. Durante la fase de curacin, la gammagrafa con tecnecio permanece anormal a pesar de la resolucin de la infeccin porque es una prueba muy sensible a la remodelacin y reparacin del hueso. La gammagrafa con galio,
sin embargo, se normaliza una vez que la infeccin ha sido
erradicada214,215.
La TC con imgenes reformateadas en los planos sagital
y coronal tiene importancia en la evaluacin de la infeccin
vertebral. Permite definir el alcance de la destruccin sea
y el compromiso del conducto raqudeo mejor que con las
radiografas. Los abscesos paravertebrales y epidurales se
identifican fcilmente tras la administracin de contraste.
Adems, la TC orienta la biopsia percutnea.
La RM se ha convertido en la tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico y la evaluacin de la extensin y las
complicaciones de la espondilitis infecciosa. La sensibilidad, la especificidad y la precisin de esta prueba para el
diagnstico de la espondilitis infecciosa son, respectivamente, del 96, 92 y 94%216. La imagen de la espondilitis pigena en la RM se caracteriza por: 1) disminucin de la intensidad de la seal en las secuencias potenciadas en T1 con
un aumento correspondiente de la seal en las secuencias
potenciadas en T2 y STIR (inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) en el cuerpo vertebral afectado;
2) aumento anormal de la seal del disco intervertebral con
obliteracin de la hendidura central normal de baja seal
en las secuencias potenciadas en T2, y 3) aumento de la se-
al en los platillos vertebrales en los niveles discales anormales en las imgenes potenciadas en T2216. El contraste
con gadolinio est indicado para identificar y definir con
precisin cualquier extensin paravertebral o epidural de la
infeccin. En las imgenes poscontraste, un flemn muestra una captacin bastante uniforme, mientras que un absceso presenta un refuerzo en anillo217,218.
La RM tambin est indicada para comprobar la eficacia
del tratamiento conservador. La resolucin de la inflamacin de las partes blandas, la disminucin del refuerzo de
los tejidos y la estabilidad de las alteraciones de la seal del
disco intervertebral y de la mdula sea adyacente indican
una respuesta favorable al tratamiento219,220.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
(Osteo)condrosis intervertebral
La columna vertebral est formada por una serie compleja
de articulaciones sinoviales, anfiartrosis y articulaciones fibrosas. Las enfermedades degenerativas pueden afectar a
cualquiera de estas articulaciones y a las inserciones de los
ligamentos (entesis)221. Existen numerosos procesos degenerativos diferentes.
La enfermedad degenerativa primaria del ncleo pulposo del disco intervertebral, denominada (osteo)condrosis intervertebral, es un trastorno frecuente, especialmente en los ancianos. Puede aparecer a cualquier nivel vertebral, pero se
identifica con mayor frecuencia en las regiones lumbar y
cervical. Las primeras anomalas radiolgicas consisten en
un cmulo lineal o circular de aire (fenmeno del vaco)
790
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
dentro del disco222 (Fig. 51-64). Estas acumulaciones de aire

son ms notables en las radiografas obtenidas con la columna vertebral en extensin y pueden desaparecer en flexin.
El fenmeno del vaco es un signo til porque su presencia
prcticamente excluye la infeccin. Otras manifestaciones
de la (osteo)condrosis intervertebral son la prdida progresiva de altura del disco intervertebral y la esclerosis por debajo del platillo de hueso subcondral. El desplazamiento de
porciones del disco intervertebral hacia el cuerpo vertebral
adyacente (ndulo de Schmorl, ndulo cartilaginoso) es
otro signo radiolgico, aunque inespecfico. Tambin se observan osteofitos triangulares, pequeos en la articulacin
discovertebral.
Espondilosis deformante
La espondilosis deformante hace referencia a la formacin
de numerosos osteofitos grandes, principalmente a lo largo de las caras anterior y lateral de los cuerpos vertebrales223
(Fig. 51-65). Estos osteofitos pueden aparecer en cualquier
nivel; en la columna torcica predominan en el lado derecho, probablemente porque el latido constante de la aorta
torcica descendente inhibe su formacin en el lado izquierdo224. La disminucin del espacio discal, el fenmeno
del vaco y la esclerosis de los platillos vertebrales no son rasgos caractersticos de la espondilosis deformante.
Artrosis de las articulaciones interapofisarias
FIGURA 51-65
Espondilosis deformante. La proyeccin frontal
de la columna vertebral pone de manifiesto numerosos osteofitos grandes
e interdigitados que se origina en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales. Obsrvese que la porcin inicial de los osteofitos tiene una orientacin horizontal. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-58.)
En las articulaciones sinoviales interapofisarias es frecuente

la enfermedad degenerativa225. Se afectan, sobre todo, las
porciones intermedia e inferior de la columna cervical, los
segmentos intermedios de la columna torcica y la porcin
inferior de la columna lumbar. Las anomalas radiolgicas
son idnticas a las de la artrosis de las articulaciones perifricas, con estrechamiento del espacio articular, osificacin y
formacin de osteofitos marginales. La laxitud de la cpsula puede producir un defecto de alineacin de la articula-
FIGURA 51-64
(Osteo)condrosis intervertebral. Las proyecciones laterales de las columnas cervical (A) y lumbar (B) ponen de manifiesto
las anomalas tpicas de la (osteo)condrosis intervertebral. Son evidentes la disminucin del espacio discal con esclerosis de los platillos vertebrales y la formacin de pequeos osteofitos triangulares en los
bordes anteriores de las vrtebras. El fenmeno del
vaco (flechas en B) es notable en la columna lumbar
(De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and
Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988;
Fig. 42-57.)
791
cin interapofisaria. En estas circunstancias, o cuando existen osteofitos grandes en los bordes de la articulacin, es
posible que la raz de un nervio raqudeo quede comprimida dentro del agujero de conjuncin.
Artrosis uncovertebral
Las anomalas degenerativas de las articulaciones uncovertebrales (de Luschka) cervicales se suelen identificar en la
radiografa frontal de la columna cervical. El origen de este
proceso no est claro, pues se ha comprobado que las articulaciones uncovertebrales representan una prolongacin
de los discos intervertebrales al principio de la vida y que en
la edad adulta contienen tejido seudosinovial. Las lesiones
radiolgicas consisten en esclerosis sea, prdida del espacio articular y formacin de osteofitos.
La hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH) es una
entesopata degenerativa frecuente que ha recibido numerosas denominaciones226-229, como enfermedad de Forestier,
espondilitis osificante ligamentosa, espondilosis hiperostsica e hiperostosis anquilosante de la columna vertebral. Aunque las anomalas radiolgicas son evidentes tanto en el esqueleto axial
como en las extremidades, el diagnstico de la DISH se basa
en la presencia de lesiones raqudeas caractersticas. Resnick
y colaboradores defienden que para establecer el diagnstico de DISH deben cumplirse tres criterios: 1) presencia de
una calcificacin u osificacin exuberante a lo largo de la
cara anterolateral de, al menos, cuatro niveles vertebrales
contiguos; 2) conservacin relativa de la altura de los discos
intervertebrales en los segmentos afectados y ausencia de
signos extensos de discopata degenerativa primaria, y 3) ausencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias o
de erosiones, esclerosis o anquilosis sea intraarticular diseminada en las articulaciones sacroilacas228.
La manifestacin radiolgica ms caracterstica de la
DISH es la calcificacin y osificacin del ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral228. Este signo se identifica con mayor frecuencia en la porcin intermedia de la
columna torcica, pero tambin se observa en las regiones
cervical y lumbar. Al principio de la enfermedad, se forma
una franja radiodensa ondulante a lo largo de la cara anterolateral de la columna vertebral que est separada de la
cara anterior del cuerpo vertebral por una delegada lnea
radiolcida (Fig. 51-66); al avanzar la enfermedad, dicha radiolucidez desaparece. Estas lesiones, que se identifican
mejor en la radiografa lateral de la columna torcica, recuerdan a la columna en caa de bamb de la espondilitis anquilosante, pero hay varios rasgos importantes que las
diferencian. Los sindesmofitos se originan en los rebordes
anterosuperior y anteroinferior del cuerpo vertebral, mientras que la osificacin de la DISH se une al cuerpo vertebral
a varios milmetros de distancia de dichos rebordes. Adems, los sindesmofitos se ven mejor en la proyeccin frontal; las lesiones de la DISH, por el contrario, son ms destacadas en la radiografa lateral. Otra caracterstica distintiva
es la presencia de erosiones sacroilacas y de una anquilosis
sea intraarticular difusa de las articulaciones sacroilacas e
interapofisarias en la espondilitis anquilosante.
En la columna cervical, las excrecencias seas aparecen
de forma caracterstica en el reborde anteroinferior del
FIGURA 51-66
(DISH). Se observa una formacin sea a lo largo de la cara anterior de ms
de cuatro cuerpos vertebrales. Los espacios discales estn conservados y las
articulaciones sacroilacas eran normales.
cuerpo vertebral y se prolongan en sentido inferior alrededor del espacio discal. Al progresar la lesin, se forma una
masa gruesa con forma de armadura que cruza el espacio
discal y provoca una disminucin notable de la movilidad
cervical y, en algunos casos, disfagia. En la masa sea se pueden observar a la altura del disco intervertebral unas imgenes radiolcidas lineales o en forma de Y producidas por
el desplazamiento del material discal hacia el interior de la
masa osificada. La osificacin adyacente al borde posterior
del ligamento longitudinal posterior es una entidad independiente pero que se observa con mayor frecuencia en los
pacientes con DISH230 (Fig. 51-67). Tambin se forman lesiones parecidas a las de la DISH en la hiperostosis esternoclavicular, un sndrome raro en el que aparece una osificacin extensa de partes blandas entre el segmento anterior
de las costillas, la porcin intermedia de la clavcula y el
esternn.
Las manifestaciones extrarraqudeas de la DISH231 son especialmente frecuentes en la pelvis. La proliferacin de
hueso en las inserciones de los ligamentos y de los tendones
(entesopata) da lugar a la formacin de excrecencias seas
grandes y bien delimitadas, a diferencia de las proliferaciones seas imprecisas y finamente espiculadas de las espondiloartropatas seronegativas (Fig. 51-68). Otro rasgo caracterstico es la calcificacin de los ligamentos iliolumbares y
792
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
sacrotuberosos. Es frecuente observar osteofitos paraarticulares alrededor de la cadera y a lo largo de la porcin inferior de las articulaciones sacroilacas.
Otras estructuras extrarraqudeas donde se produce una
proliferacin sea destacada son el vrtice de la rtula, el
calcneo y el olcranon. Los espolones que se forman en
estas localizaciones tienen un aspecto idntico al de las anomalas degenerativas locales en personas por lo dems sanas, pero suelen ser ms grandes y mltiples. En las manos,
las lesiones hiperostsicas se observan en las cabezas de los
metacarpianos y de las falanges, con proliferacin en el
penacho de las falanges distales. Tambin pueden aparecer
excrecencias irregulares en los trocnteres femorales, en la
tuberosidad deltoidea del hmero, en la tuberosidad anterior de la tibia y las membranas interseas del antebrazo
y de la pierna.
Estenosis raqudea
FIGURA 51-67
Osificacin del ligamento longitudinal posterior (OPLL). Paciente con hiperostosis esqueltica idioptica difusa
(DISH) en el que se observa una osificacin exuberante a lo largo de los rebordes anteriores de los cuerpos vertebrales. Tambin hay una osificacin
del ligamento longitudinal posterior (PLL) (puntas de flecha) inmediatamente por detrs de los cuerpos vertebrales de C2 a C5.
La estenosis raqudea puede ser congnita, adquirida o una

combinacin de ambas. La primera se debe a aberraciones
congnitas, como unos pedculos cortos, mientras que la segunda es la consecuencia de una disminucin del dimetro
del conducto raqudeo causada por la combinacin de protusiones discales, hipertrofia del ligamento amarillo, lesiones posquirrgicas e hipertrofia de las carillas articulares.
La variante de estenosis raqudea que con mayor frecuencia
se estudia mediante RM es la adquirida232. El saco tecal se
puede ver comprimido o incluso obliterado por la presencia de discos protruidos, de osteofitos o de un ligamento
amarillo hipertrfico. La imagen resultante del saco tecal es
una deformidad en reloj de arena. Tambin se observa una
degeneracin de los discos intervertebrales en varios niveles
que se manifiesta por una seal discal de baja intensidad y
un estrechamiento del espacio intervertebral. En las secuencias transaxiales, el conducto raqudeo estentico muestra
una forma triangular debida a la invasin por parte de las
carillas articulares hipertrofiadas. Si despus del estudio
mediante una RM persisten las dudas acerca de la anatoma
sea, est indicado hacer una TC o una tomomielografa.
Fracturas patolgicas del sacro
FIGURA 51-68
Manifestacin extrarraqudea de la hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH). Se ve bien la entesopata degenerativa de la DISH con excrecencias seas toscas que se originan en las inserciones de los ligamentos y de los tendones a lo largo de la cara lateral del
hueso ilaco, del reborde superior del acetbulo y del trocnter menor (flechas). Esta imagen es diferente de la de la entesopata inflamatoria finamente especulada de las espondiloartropatas seronegativas. (De Resnick
D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia, WB
Saunders, 1988; Fig. 42-61.)
Las fracturas patolgicas se producen al aplicar una fuerza

normal sobre un hueso cuya resistencia elstica es insuficiente, y son tpicas en pacientes ancianos que presentan osteoporosis. El sntoma inicial ms frecuente es el dolor lumbar, acompaado de dolor en la cadera y en la nalga. Las
fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografas
simples hasta que aparecen unas zonas visibles de esclerosis
lineal en las alas del sacro. La gammagrafa sea muestra
una captacin intensa en una o en las dos alas del sacro y,
ocasionalmente, si la fractura atraviesa el hueso de un lado
a otro, producir la imagen caracterstica de hipercaptacin
en H (signo de Honda)233. La TC est indicada para confirmar el diagnstico. Se ha mencionado que la presencia del
fenmeno del vaco en el foco de fractura en la TC podra
ser un indicio para el diagnstico de fractura patolgica234.
La RM es la tcnica ms sensible y especfica para detectar
las fracturas inadvertidas. Las fracturas se manifiestan en las
secuencias potenciadas en T1 y en T2 como una seal lineal
de baja intensidad paralela a las articulaciones sacroilacas
y rodeada de edema de la mdula sea38,235 (Fig. 51-69).
793
F I G U R A 5 1 - 6 9 RM de una
fractura patolgica del sacro. A, La
imagen potenciada en T1 de la porcin posterior de la pelvis en una anciana con dolor muestra una franja de
baja seal en el lado izquierdo del
sacro (flecha). B, La secuencia STIR
muestra una zona lineal con una seal
de intensidad muy brillante y una seal
alta adyacente en el ala izquierda del
sacro.
Enfermedades miscelneas
SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA
La sinovitis vellonodular pigmentada es una sinovitis proliferante de causa desconocida. Su localizacin puede ser intraarticular o extraarticular, con una distribucin difusa o
localizada. La variante extraarticular, que a veces se denomina tumor de clulas gigantes de la vaina del tendn, es ms fre-
cuente en los dedos y suele ser localizada. La sinovitis intraarticular afecta, por lo general, a la rodilla, la cadera o el tobillo y a menudo es difusa135.
El examen anatomopatolgico presenta crecimiento nodular o velloso del revestimiento sinovial, el cual muestra
una coloracin roja, parda o amarilla. En la estroma fibrosa,
se observan histiocitos y clulas espumosas cargadas de lpidos. Hay hemosiderina intracelular y extracelular, y es tpico un lquido articular de color marrn o marrn-rojizo.
794
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
La exploracin radiolgica sugiere el diagnstico. Prcticamente en todos los casos se afecta una nica articulacin.
Aparecen erosiones y quistes a ambos lados de la articulacin, con una densidad sea normal y conservacin del espacio del cartlago236-238 (Fig. 51-70). La artrografa demuestra la presencia de masas nodulares de partes blandas, y la
artrocentesis proporcionar un lquido de aspecto oxidado caracterstico.
seal muy oscura en las secuencias potenciadas en T2135.

Estos depsitos se refuerzan con la administracin de gadolinio intravenoso. En las secuencias potenciadas en T2 se observan regiones brillantes que pueden representar el lquido
atrapado dentro de la membrana sinovial239. La RM debe
abarcar toda la articulacin con el fin de evaluar la extensin
y la localizacin de las masas intraarticulares y periarticulares
para su extirpacin quirrgica. La RM tambin est indicada
para evaluar las recadas despus del tratamiento.
(OSTEO)CONDROMATOSIS SINOVIAL PRIMARIA
FIGURA 51-70
Sinovitis vellonodular pigmentada. Las proyecciones anteroposterior y de la mortaja del tobillo muestran las caractersticas clsicas, pero no del todo especficas, de la sinovitis vellonodular pigmentada: erosiones a ambos lados de la articulacin (flechas), conservacin
del espacio del cartlago y densidad sea normal. La localizacin en el receso de la articulacin tibioperonea es infrecuente.
Esta enfermedad consiste en una metaplasia del revestimiento sinovial con formacin de ndulos de cartlago hialino que sobresalen hacia la articulacin y que, con el tiempo, pueden desprenderse y dar lugar a cuerpos libres
intraarticulares. Estos ndulos se pueden calificar u osificar. (Osteo)condromatosis sinovial primaria es el trmino
que se utiliza cuando no existe una causa subyacente identificable para la formacin de cuerpos libres, como por
ejemplo la artrosis. La enfermedad afecta a las articulaciones, a las vainas tendinosas o las bursas sinoviales. Es un
trastorno monoarticular.
La imagen radiolgica tpica de la (osteo)condromatosis
sinovial muestra numerosas calcificaciones (u osificaciones)
limitadas a la cavidad articular (Fig. 51-71). Los cuerpos calcificados tienen un tamao bastante uniforme. A veces se observan erosiones por presin de las superficies seas adyacentes; estas erosiones predisponen a la fractura. Por lo
general, la osteoporosis y el estrechamiento del espacio articular no son importantes. En aquellos casos en los que los
cuerpos no estn calcificados, la RM permitir confirmar el
diagnstico.
Las caractersticas de la seal de la RM son altamente sospechosas de sinovitis vellonodular pigmentada nodular o difusa, pero no siempre son lo suficientemente especficas como para distinguir sta de otras sinovitis que se acompaan
de depsitos de hemosiderina o que son causadas por la amiloide (Tabla 51-3). La seal de la RM indica la cantidad de
grasa, tejido fibroso y hierro presente en los tejidos; el hierro
aparece oscuro en todas las secuencias de pulso, puede parecer ligeramente mayor en las imgenes potenciadas en T2
(efecto de crecimiento). Los depsitos de sinovitis vellonodular pigmentada suelen mostrar una seal de intensidad
intermedia con algunas regiones de seal baja en las imgenes potenciadas en T1 o de potenciacin intermedia, y una
TABLA 51-3 ALGUNAS ENFERMEDADES
INTRAARTICULARES Y PERIARTICULARES
QUE PRODUCEN EN LA RESONANCIA MAGNTICA
MASAS DE BAJA INTENSIDAD DE SEAL
EN LAS IMGENES POTENCIADAS EN T2
Artritis reumatoide crnica

Sinovitis vellonodular pigmentada
Hemartros crnico
Amiloidosis
Cuerpos libres calcificados
Tumores fibroblsticos benignos
Tofos gotosos
FIGURA 51-71
Ostrocondromatosis sinovial. Se observan numerosos cuerpos calcificados de tamao uniforme dentro de la bolsa sinovial del psoas ilaco y de la articulacin de la cadera. No hay estrechamiento del espacio del cartlago y la densidad del hueso es normal; estos rasgos
son tpicos de la enfermedad.
Las imgenes de la RM pueden ser diagnsticas incluso

en ausencia de calcificacin, ya que los ndulos de cartlago
no calcificados ofrecen un aspecto lobulado caracterstico y
son isointensos o ligeramente ms brillantes que el msculo en las imgenes potenciadas en T1 y T2135. Unos tabiques
fibrosos de baja seal separan los ndulos de cartlago del
derrame articular, el cual muestra en estas secuencias una
seal de caractersticas parecidas. Dentro del cartlago se
puede ver un refuerzo en forma de arco alrededor de los
ndulos. La osificacin se identifica por su borde calcificado perifrico de baja seal y una seal central de mdula
adiposa (Fig. 51-72).
AMILOIDOSIS POR 2-MICROGLOBULINA
La artropata por la amiloide 2-microglobulina es una complicacin de la hemodilisis crnica, pero tambin puede
ocurrir en pacientes sometidos a dilisis peritoneal o en
aquellos con uremia no tratada mediante dilisis135,240,241. La
amiloidosis por 2-microglobulina afecta al tejido sinovial, a
las cpsulas articulares, a los tejidos periarticulares, al cartlago articular y al hueso, este ltimo, probablemente, por
extensin desde los depsitos de las partes blandas adyacentes242-245. Las articulaciones que con mayor frecuencia se
afectan son las muecas, los hombros, las caderas y las rodi-
llas. Los cuadros clnicos ms habituales son el sndrome del

tnel del carpo y las artralgias de grandes articulaciones246.
Puede haber una fractura patolgica del fmur secundaria
a las lesiones qusticas del hueso242,244. En los pacientes sometidos a hemodilisis se observa una artropata perifrica
cuya relacin con la amiloide es dudosa246. A veces se observa una espondiloartropata destructiva que, por lo general, afecta a la columna cervical, habitualmente a la regin
atlantoaxoidea241,247.
En las radiografas, se observa la presencia de quistes o
erosiones yuxtaarticulares con una conservacin relativa
del espacio del cartlago articular. A diferencia de la sinovitis vellonodular pigmentada, la afectacin puede ser poliarticular y suele haber osteopenia. A veces se observa un aumento nodular de partes blandas. Suelen afectarse las
muecas, las caderas y los hombros. En la cadera, las erosiones muestran una preferencia por la cara anterosuperior del cuello femoral248. La espondiloartropata puede ser
rpidamente progresiva y provocar el hundimiento de las
vrtebras, la erosin de los platillos vertebrales, el estrechamiento del espacio discal y subluxacin241. La ecografa ha
demostrado ser especialmente til pared identificar en el
hombro las caractersticas ecognicas de los depsitos de
amiloide249.
La RM de la amiloidosis por 2-microglobulina muestra de
forma tpica unas masas de tejido en las articulaciones y en
B
FIGURA 51-72
Osteocondromatosis sinovial en la RM. A, Secuencia axial oblicua de densidad protnica
del tobillo que muestra numerosos cuerpos de tamao bastante uniforme (flecha) con bordes de baja seal y centros
de seal intermedia. B, La imagen potenciada en T2 correspondiente muestra que la periferia de los ndulos permanece oscura, lo cual es compatible con calcificacin o hueso, y que los centros de los ndulos mantienen una seal
intermedia. El lquido articular es muy brillante en T2. C: calcneo; T: astrgalo.
795
796
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
las bolsas serosas con una seal de intensidad intermedia a

baja en las imgenes potenciadas en T1 y habitualmente una
seal baja en las secuencias potenciadas en T2 (Fig. 51-73).
Sin embargo, la RM puede distinguir depsito amiloide de
procesos inflamatorios o tumores, que habitualmente se demuestran en las secuencias potenciadas en T2135,250,251. El engrosamiento del tendn y de la cpsula se observan, sobre
todo, en el tendn del supraespinoso y en la porcin iliofemoral de la cpsula articular de la cadera. Las masas amilceas se extienden hacia los defectos seos, aunque la seal
de las lesiones del hueso parecen ser ms variables, posiblemente a causa de la presencia de lquido en algunas erosiones243. Al igual que en otras enfermedades erosivas, la RM
tiene la capacidad de demostrar las erosiones que no son
visibles en las radiografas243. Los depsitos de amiloide se
pueden identificar en la RM incluso en personas asintomticas, pero son ms notables cuando el paciente presenta
sntomas243.
FIGURA 51-73
Amiloide de
2-microglobulina en un receptor
de trasplante renal. A, La imagen de
densidad protnica muestra un material de baja seal que llena la articulacin coxofemoral bilateralmente (flechas). Se observa una erosin en la
unin entre la cabeza y el cuello del fmur derecho (punta de flecha). B, En la
secuencia potenciada en T2, el material situado alrededor del cuello del fmur y dentro de las erosiones de la cadera derecha mantiene una seal baja,
lo cual es tpico de la amiloidosis.
LIPOMA ARBORESCENTE
El lipoma arborescente es una enfermedad rara en la que se

forman cmulos de grasa por debajo del revestimiento sinovial252. El gran tamao y la forma arborescente lo distinguen
de otras acumulaciones intrasinoviales de grasa. Suele ser
una entidad unilateral, pero a veces se distribuye bilateralmente o afecta a numerosas articulaciones252; la rodilla es la
localizacin ms frecuente. Se manifiesta por una tumefaccin articular indolora de muchos aos de evolucin y
derrames peridicos253.
Los depsitos adiposos, ocasionalmente, se hacen visibles
en las radiografas simples. Sin embargo, la TC y la RM son
ms aptas para establecer el diagnstico, ya que con estas
tcnicas se ven bien la naturaleza vellosa y adiposa de la lesin y el derrame que lo acompaa252,254,255.
La lesin no se refuerza tras la administracin intravenosa de gadolinio155 (Fig. 51-74).
797
FIGURA 51-74
Sinovitis por silicona. Proyeccin PA de la mueca que muestra un implante de silicona del semilunar para el tratamiento
de la enfermedad de Kienbck. La presencia de numerosas lesiones lticas
subcondrales periarticulares en los huesos del carpo y en los extremos distales del cbito y del radio es caracterstica de la sinovitis por silicona. Se
observa una migracin medial de la prtesis, cuya superficie proximal aparece erosionada. Tambin hay una subluxacin rotatoria del escafoides.
SINOVITIS POR SILICONA
La sinovitis por silicona o por implante protsico es un tipo

de sinovitis por cuerpo extrao que se produce en respuesta al vertido de partculas de silicona desde una prtesis de
polmero de silicona deteriorada. Esta entidad se ha descrito con frecuencia en pacientes con implantes carpianos. El
tiempo que transcurre desde la intervencin quirrgica
hasta que aparece la sinovitis como complicacin oscila
entre 1 y 9 aos, con una media de 5,5 aos. Las manifestaciones clnicas ms habituales son el dolor local, la limitacin de la movilidad y la tumefaccin256,257.
Las anomalas radiolgicas de la sinovitis por silicona,
cuando aparecen, consisten en un aumento nodular de partes blandas y lesiones lticas subcondrales bien delimitadas
(Fig. 51-75). Estas lesiones lticas varan en tamao y pueden tener o no un borde esclerosado258. El espacio del cartlago est relativamente conservado. A menudo se observa
una prtesis fragmentada, deformada o subluxada. En la
RM, las lesiones lticas muestran un aumento intermedio o
leve de la seal en las secuencias PD y potenciadas en T2, lo
cual no es tpico de los quistes que estn llenos de lquido.
La seal caracterstica del interior de estas lesiones lticas es
compatible con la presencia de tejido inflamatorio y fibroso. Los fragmentos desintegrados de silicona se identifican
como regiones hipointensas en todas las secuencias, al igual
que la propia prtesis259 (Fig. 51-76).
SNDROME DE COMPRESIN SUBACROMIAL
Y ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
El sndrome de la compresin subacromial es una entidad clnica bien definida que consiste en la compresin dolorosa
FIGURA 51-75
Sinovitis por silicona. Las secuencias (A) coronal
de densidad protnica y FSE y (B) sagital STIR de dedo gordo del pie
muestran los fragmentos de una prtesis metatarsofalngica de silicona
(puntas de flecha) con una sinovitis difusa circundante (estrellas).
del tendn del supraespinoso, de la bolsa serosa subacromial

y del tendn de la porcin larga del bceps entre la cabeza del
hmero y el arco coracoacromial. El arco coracoacromial lo
constituyen el ligamento coracoacromial, el tercio anterior
del acromion y la articulacin acromioclavicular260.
El sndrome de compresin subacromial provoca toda
una gama de alteraciones en el manguito de los rotadores
que empieza por la tendinopata degenerativa y avanza, finalmente, hasta la rotura tendinosa completa. Para la compresin de las partes blandas subacromiales se han propuesto numerosas causas260,261, que se dividen en factores
intrnsecos y extrnsecos. Las causas extrnsecas abarcan la
forma e inclinacin anormales del acromion, la formacin
de un espoln subacromial, el engrosamiento del ligamen-
798
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Tcnicas de imagen
F I G U R A 5 1 - 7 7 Sndrome del tnel del carpo. A, Secuencia axial

de densidad protnica y FSE a la altura del extremo distal del radio. El nervio
mediano (flechas negras) tiene un tamao normal antes de entrar en el tnel
del carpo. B, Imagen axial de densidad protnica y FSE a la altura del pisiforme. El nervio mediano (flechas) aparece agrandado y con una seal alta.
B
FIGURA 51-76
Lipoma arborescente. Las imgenes de densidad
protnica (A) y potenciada en T2 (B) muestran cmulos frondosos de grasa (flechas) dentro de la articulacin y separados por lquido sinovial (F).
to coracoacromial y las anomalas degenerativas de la articulacin acromioclavicular. La lesin del manguito de los
rotadores tambin puede ser secundaria a microtraumatismos de repeticin (sndrome de sobreuso) en ausencia de
alteraciones morfolgicas del arco coracoacromial. Otros
factores predisponentes son las causas intrnsecas, como el
envejecimiento y la hipovascularidad de los tendones.
Las anomalas radiolgicas sugestivas de un sndrome de
compresin subacromial son los osteofitos alrededor de la
articulacin acromioclavicular y el espoln en la porcin
anterior del acromion (Fig. 51-77), con zonas correspondientes de esclerosis y quistes subcondrales en el troquter.
La presencia de una apfisis acromial no fusionada en la
cara anterior del acromion (os acromiale), que se identifica
mejor en la proyeccin axilar, tambin predispone a la com-
presin subacromial263. La proyeccin del desfiladero permite evaluar la forma del acromion. Por regla general, las
roturas del manguito de los rotadores no se aprecian en las
radiografas, pero el ascenso de la cabeza del hmero en relacin con la glenoides y una distancia acromioclavicular inferior a 7 mm son signos radiolgicos que deben hacer sospechar una rotura crnica del manguito de los rotadores.
Los criterios de la RM que se utilizan para diagnosticar la
compresin y la rotura del manguito de los rotadores se han
descrito en numerosas publicaciones264-269. Los tendones normales del manguito de los rotadores muestran una seal de
intensidad uniformemente baja en todas las secuencias. Al
principio de la compresin, el tendn del supraespinoso aparece engrosado y con un seal aumentada y heterognea, lo
que indica una tendinopata o tendinosis. A veces se asocia
una bursitis subacromial-subdeltoidea. Un deterioro mayor
del tendn provoca una rotura parcial de ste, lo que se
manifiesta en las imgenes potenciadas en T2 por la presencia de una seal focal de intensidad de lquido dentro de una
porcin del tendn. Las roturas parciales del manguito de los
rotadores se localizan inferiormente en la superficie articular
del manguito, superiormente en la superficie bursal o dentro
del parnquima del tendn. Estas roturas parciales se pueden
confundir en la RM con una rotura completa o una tendinopata. Se ha demostrado que la artrorresonancia permite evaluar las roturas parciales con mayor precisin que la RM convencional, especialmente en las roturas de la superficie
articular del manguito270.
Las roturas completas del manguito de los rotadores se
caracterizan en la RM por la presencia de un espacio lleno
de lquido dentro del tendn, con o sin retraccin de ste
(Fig. 51-78). Sin embargo, hasta un 10% de las roturas puede no mostrar una seal de alta intensidad en las imgenes
799
potenciadas en T2267, posiblemente debido a que los desgarros crnicos son sustituidos por un tejido fibroso o de granulacin que en las secuencias potenciadas en T2 presenta
una seal de baja intensidad. Entre los signos indirectos de
rotura del manguito de los rotadores se encuentra la elevacin de la cabeza del hmero, la presencia de lquido en la
bolsa serosa subacromial-subdeltoidea, la obliteracin de
la franja adiposa situada alrededor de la bolsa serosa y el
derrame de la articulacin glenohumeral271.
La sensibilidad general de la RM para la identificacin de
las roturas del manguito de los rotadores vara entre el 90 y
el 100%, segn las publicaciones, y la especificidad oscila
entre el 80 y el 95%264-266,272,273.
La ecografa, siempre que sea llevada a cabo por un ecografista con experiencia, tambin es un instrumento eficaz para
el estudio de las roturas del manguito de los rotadores. La
imagen ecogrfica de los tendones del manguito normal es la
de unas estructuras fibrilares hiperecoicas. El diagnstico de
una rotura grande y retrada se establece cuando no se visualiza el tendn del supraespinoso y el msculo deltoides est
directamente yuxtapuesto a la cortical del hmero. Una rotura completa se manifiesta como una zona hipoecoica o anecoica que se extiende a travs del manguito de los rotadores,
y la presencia de lquido en la bolsa serosa subacromial respalda el diagnstico. La ecografa es menos sensible para las
roturas parciales, que pueden aparecer hipoecoicas o mostrar
una ecogenicidad mixta en el caso de que los bordes libres
hiperecoicos del tendn que est desgarrado estn rodeados
por lquido hipoecoico o por tejido de granulacin260,274.
SNDROME DEL TNEL DEL CARPO
FIGURA 51-78
Radiografa frontal del hombro que muestra la presencia de un espoln grande (flecha) que se proyecta desde la cara anterior
inferior del acromion. En la RM realizada despus se observ una rotura
completa de los tendones del supraespinoso y del infraespinoso.
El sndrome del tnel del carpo es la neuropata perifrica

por compresin ms frecuente y se debe a la presin que soporta el nervio mediano a su paso a travs del tnel del car-
B
FIGURA 51-79
Rotura del manguito de los rotadores con retraccin. A, RM coronal oblicua potenciada
en T1 que muestra el ascenso de la cabeza del hmero (H) en relacin con la glenoides (G). Existe una disminucin
de la distancia entre la cabeza del hmero y el acromion. El supraespinoso aparece atrofiado y con infiltracin adiposa. Se observa una retraccin proximal del tendn oscuro (flecha). B, La imagen coronal oblicua potenciada en T2 permite ver mejor el extremo roto y retrado del tendn del supraespinoso (flecha). El lquido articular (F) aparece brillante en esta secuencia y se comunica con el lquido de la bolsa subacromial-subdeltoidea a travs del defecto en el
manguito de los rotadores.
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Tcnicas de imagen
po. La compresin del nervio puede ser secundaria a una

disminucin del volumen del tnel (p. ej., defectos de alineacin, fracturas del extremo distal del radio o de los huesos del carpo) o a un aumento de tamao de las partes blandas contenidas en el tnel (p. ej., tenosinovitis, masas de
partes blandas, arteria mediana persistente, msculos lumbricales anmalos, depsitos de amiloide, tejido adiposo
excesivo, hemorragia).
En la mayora de los casos, el diagnstico del sndrome del
tnel del carpo se establece por la exploracin fsica y se confirma mediante los estudios de conduccin del nervio275; las
tcnicas de imagen no suelen ser necesarias. La RM est
reservada para los pacientes que presentan un cuadro clnico atpico con una prueba electrofisiolgica que no es concluyente. Con independencia de la etiologa subyacente, los
hallazgos de sndrome del tnel del carpo en la RM consisten en agrandamiento difuso o segmentario del nervio
mediano, aumento de la intensidad de la seal del nervio
mediano en las imgenes potenciadas en T2, abombamiento del ligamento anular anterior del carpo y aplanamiento
del nervio276,277 (Fig. 51- 79). La RM tambin est indicada
en la evaluacin de los pacientes con sntomas recurrentes o
persistentes despus de la seccin quirrgica del ligamento
anular anterior, ya que permite demostrar una liberacin
incompleta del ligamento anular, fibrosis posquirrgica alrededor del nervio mediano o la presencia de una lesin ocupante de espacio dentro del tnel del carpo278.
Tambin se han descrito las anomalas morfolgicas del
nervio mediano que se observan en la ecografa en el sndrome del tnel del carpo279,280. Se considera anormal
un nervio mediano cuya rea transversal supera los 10 a
15 mm2. La tenosinovitis y un ganglin son algunas de las
causas del sndrome del tnel del carpo que se pueden evaluar mediante ecografa.
1. Andren L, Lundberg BJ: Treatment of rigid shoulders by joint
distention during arthrography. Acta Orthop Scan 36:45, 1965.
2. Bushong S: Computed tomography. In (eds): Radiologic Science for Technologists, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1984, pp 363-886.
3. Padhani AR, Adrian KD: Whole body computed tomography. In
Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK (eds): Grainger &
Allisons Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Churchill Livingstone, 2001, pp 81-99.
4. Cinnoman J: Multislice volumetric spiral CT. Picker Multislice
Volumetric Spiral CT Principles & Applications. Picker International, 1999, pp 27-35.
5. Buckwalter KA, Rydberg J, Crow K, et al: Musculoskeletal imaging with multislice CT. AJR 176:979-986, 2001.
6. Winalski CS, Shapiro AW: Computed tomography in the evaluation of arthritis: Imaging of Rheumatic diseases. Rheum Dis Clin
North Am 17:543-557, 1991.
7. Carrera GF, Foley WD, Kozin F, et al: CT of sacroiliitis. AJR 136:
41-46, 1981.
8. Borzala GS, Seigel R, Huhns LR, et al: Computed tomography in
the evaluation of sacroiliac arthritis. Radiology 139:437-440, 1981.
9. Morgan GJ, Schlegelmilch JG, Spiegel PK: Early diagnosis of
septic arthritis of the sacroiliac joint by use of computed tomography. J Rheumatol 8:979-982, 1981.
10. Vande Berg BC, Lecouvet FE, Poilvache P, et al: Dual detector spiral CT arthrography of the knee: Accuracy for detection of meniscal abnormalities and unstable meniscal tear. Radiology 216: 851857, 2000.
11. Vande Berg BC, Lecouvet FE, Poilvache P, et al: Assessment of
knee cartilage in cadavers with dual-detector spiral CT arthrography and MR imaging. Radiology 222:430-436, 2002.
12. Kaye JJ: Arthritis: Roles of radiography and other imaging techniques in evaluation. Radiology 177:601-608, 1990.
13. Peterfy CG: Imaging techniques. In Maddison PJ, Isenberg DA,
Woo P, et al (eds): Oxford Textbook of Rheumatology, 2nd ed.
Oxford, Oxford Medical Publications, 1998.
14. Wood ML, Werhli FW: Principles of magnetic resonance imaging. In Stark DD, Bradley WG (eds): Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby,1999, pp 1-14.
15. Tung GA, Brody JM: Contemporary imaging of athletic injuries.
Clin Sports Med 16:393-417, 1997.
16. Paley MNJ, Wilkinson ID, van Beek E, et al: Magnetic resonance
imaging: basic principles. In Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK (eds): Grainger & Allisons Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th ed. Churchill Livingstone,
2001, pp 101-135.
17. McGonagle D, Conaghan PG, Wakefield R, et al: Imaging of the
joint in early rheumatoid arthritis. Best Prac Res Clin Rheum
15:91-104, 2001.
18. Savnik A, Malmskov H, Thomsen HS, et al: MRI of the wrist and
finger joints in inflammatory joint diseases at 1-year interval: MRI
features to predict bone erosions. Eur Radiol 12:1203-1210, 2002.
19. Weissman BN: Imaging techniques in rheumatoid arthritis.
J Rheumatology 21(Suppl 42):14-19, 1994.
20. McQueen FM: Magnetic resonance imaging in early inflammatory arthritis: what is its role? Rheumatology 39:700-706, 2000.
21. Taouli B, Guermazi A, Sack K, Genant HK: Imaging of the hand
and wrist in RA. Ann Rheum Dis 61:867-869, 2002.
22. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, et al: Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum 60:641649, 2001.
23. Rubin JM, Bude RO, Carson PL, et al: Power Doppler: a potentially useful alternative to mean-frequency based color Doppler
sonography. Radiology 190:853-856, 1994.
24. Newman JS, Adler RS, Bude RO, et al: Detection of soft tissue hyperemia: Value of power Doppler sonography. AJR 163:385-389, 1994.
25. Correas JM, Bridal L, Lesavre A, et al: Ultrasound contrast agents:
properties, principles of action, tolerance, and artifacts. Eur Radiol 11:1316-1328, 2001.
26. Barberia JE, Wong AD, Cooprg PL, et al: Extended field-of-view
sonography in musculoskeletal disorders. AJR 171:751-757,1998.
27. Adler RS: Future and new developments in musculoskeletal ultrasound. Radiol Clin North Am 37:623-631, 1999.
28. Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pederson S, et al: Quantitative ultrasound in arthritis: rheumatoid evaluation of inflammation in
Doppler technique. Ann Rheum Dis 60:690-693, 2001.
29. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, et al: The value of contrastenhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with Rheumatoid arthritis.
30. Stone M, Bergin D, Whelan B, et al: Power Doppler ultrasound
assessment of rheumatoid hand synovitis. J Rheumatol 28:
1979-1982, 2001.
31. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, et al: Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: A comporison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis
Rheum 9:2018-2023, 2001.
32. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al: The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with
rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 43:2762-2770, 2000.
33. Grassi W, Filipucci E, Farina A, et al: Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 60:98-103, 2001.
34. Rosenthall L: Nuclear medicine techniques in arthritis. Imaging of
rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 17:585-597, 1991.
35. Vos K, Van der Linden E, Pauwels EK: The clinical role of nuclear medicine in rheumatoid arthritis patients; A comparison
with other imaging modalities. Q J Nucl Med 43:38-45, 1999.
36. Bois de MHW, Pauwels EKJ, Breedveld FC: New agents for scintigraphy in rheumatoid arthritis. Eur J Nuc Med 22:1339-1346, 1995.
37. Bois de MHW, Arndt J-W, van der Velde EA, et al: 99m Tc human
immuno-globulin scintigraphy: a reliable method to detect joint
activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 19:1371-1376, 1992.
38. Miller IL, Savory CG, Polly DW Jr., et al: Femoral head osteonecrosis: Detection with magnetic resonance imaging versus single-photon emission compute tomography. Clin Orthop Rel Res
247:152-162, 1989.

39. Renner WR, Weinstein AS: Early changes of rheumatoid arthritis
in the hand and wrist. Radiol Clin North Am 26:1185-1193, 1988.
40. Sanders TG, Linares R, Su A: Rheumatoid nodule of the foot:
MRI appearances mimicking an intermediate soft tissue mass.
Skeletal Radiol 27:457-460, 1998.
41. Resnick D: Rheumatoid arthritis. In Resnick D (ed): Diagnosis
of Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, pp 891-987.
42. Barker JA, Sebes JI: Rheumatoid arthritis of the robust-reaction
type. Arthritis Rheum 41:1131-1132, 1998.
43. Maher MM, Kennedy J, Hynes D, et al: Giant distal humeral geode. Skeletal Radiol 29:165, 2000.
44. Karasick D, Schweitzer ME, OHara BJ: Distal fibular notch: a frequent manifestation of the rheumatoid ankle. 26:529-532, 1997.
45. Beltran J, Caudill JL, Herman LA, et al: Rheumatoid arthritis:
MR imaging manifestations. Radiology 165:153-157, 1987.
46. Winalski CS, Palmer WE, Rosenthal DI, Weissman BN: Magnetic
resonance imaging of rheumatoid arthritis. Radiol Clin North
Am 34:243-258, 1996.
47. Peterfy CG, Majumdar S, Lang P, et al: MR imaginag of arthritic
knee: improved discrimination of cartilage, synovium, and effusion with pulsed saturation transfer and fat-suppressed T1-weighted sequences. Radiology 191:413-419,1994.
48. Kursunoglu-Brahme S, Riccio T, Weisman MH, et al: Rheumatoid knee: Role of gadopentetate-enhanced MR imaging. Radiology 176:831-835, 1990.
49. Bjorkengren AG, Geborek P, Rydholm U, et al: MR imaging of
the knee in acute rheumatoid arthritis: synovial uptake of gadolinium-DOTA. AJR 155:329-332, 1990.
50. Reiser MF, Bongartz GP, Erleman R, et al: Gadolinium-DTPA in
rheumatoid arthritis and related diseases: first results with dynamic
magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol 18:591-597, 1989.
51. Winalski CS, Aliabadi P, Wright JR, et al: Enhancement of joint
fluid with intravenously administered gadopentetate dimenglumine: Technique, rationale and implications. Radiology 187:
179-185, 1993.
52. Drape J-L, Thelen P, Gay-Depassier, et al: Intraarticular diffusion
of Gd-DOTA after intravenous injection in the knee: MR imaging evaluation. Radiology 188:227-234, 1993.
53. Konig H, Sieper J, Wolf KJ: Rheumatoid arthritis: Evaluation of
hypervascular and fibrous pannus with dynamic MR imaging enhanced with Gd-DTPA. Radiology 176:473-477, 1990.
54. Kalden-Nemeth D, Grebmeier J, Antoni C, et al: NMR monitoring of rheumatoid arthritis patients receiving anti-TNF monoclonal antibody therapy. Rheumatol Int 16:249-255, 1997.
55. Ostergaard M, Stoltenberg M, Henricksen O, Lorenzen I: Quantitative assessment of synovial inflammation by dynamic gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging. A study of the effect of intra-articular methylprednisolone on the rate of early synovial enhancement. Br J Rheumatol 35:50-59, 1996.
56. Sugimoto H, Takeda A, Kano S: Assessment of disease activity in
rheumatoid arthritis using magnetic resonance imaging: quantification of pannus volume in the hands. Br J Rheumatol 37:
854-861, 1998.
57. Ostergaard M, Hansen M, Stoltenberg M, et al: Magnetic
resonance imaging-determined synovial membrane volume as a
marker of disease activity and predictor of progressive joint
destruction in wrists of patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 42: 918-928, 1999.
58. Ostergaard M, Gideon P, Lorenzen I: Synovial volume-A marker
of disease severity in rheumatoid arthritis? Quantification by
MRI. Scand J Rheumatol 23:197-202, 1994.
59. Ostergaard M: Different approaches to synovial membrane volume determination by magnetic resonance imaging: manual vs
automated segmentation. Br J Rheumatol 36:1166-1177, 1997.
60. Sugitomo H, Takeda A, Hyodoh K: Early-stage rheumatoid arthritis: Prospective study of the effectiveness of MR imaging for
diagnosis. Radiology 216:569-575, 2000.
61. Sugitomo H, Takeda AT, Masuyama J, Furuse M: Early stage rheumatoid-arthritis: diagnostic accuracy of MR imaging. Radiology
198:185-192, 1996.
62. Rominger MB, Bernreuter WK, Kenney PJ, et al: MR imaging of
the hands in early rheumatoid arthritis: preliminary results. RadioGraphics 13:37-36, 1993.
63. McQueen FM, Stewart N, Crabbe J, et al: Magnetic resonance
imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals high
prevalence of erosions at 4 months after symptoms onset. Ann
Rheum Dis 57:350-356, 1998.
801
64. Rubens DJ, Bleba JS, Totterman SMS, et al: Rheumatoid arthritis: evaluation of wrist tendons with clinical examination versus
MR imaging. Radiology 187:831-838, 1993.
65. Cohen PA, Job-Deslandre CH, Lalande G, et al: Overview of the
radiology of juvenile idiopathic arthritis. Eur J Radiol 33:94 -101,
2000.
66. Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al: Revision of the proposed
classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban
1997. J Rheum 25:1991-1994, 1998.
67. Ansell BM, Kent PA: Radiological changes in juvenile chronic
polyarthritis. Skeletal Radiol 1:129-144, 1977.
68. Martel W, Holt JF, Cassidy JT: Roentgenologic manifestations of
juvenile rheumatoid arthritis. AJR 88:400, 1962.
69. Resnick D: Juvenile chronic arthritis. In Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia,WB Saunders, 2002, pp 988-1022.
70. Bollow M, Braun J, Biederman T, et al: Use of contrastenhanced MR imaging to detect sacroiliitis in children. Skeletal
Radiol 27:606-616, 1998.
71. Bollow M, Braun J, Kannenberg J, et al: Normal morphology of
sacroiliac joints in children: magnetic resonance studies related
to age and sex. Skeletal Radiol 26:697-704,1997.
72. Medsger TA Jr., Christy WC: Carpal arthritis with ankylosis in late-onset Stills disease. Arthritis Rheum 19:232, 1976.
73. Moll JHM, Wright V: Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum
3:55-78, 1973.
74. Porter GG: Psoriatic arthritis; Plain radiology and other imaging
techniques. Baillieres Clin Rheumatol 8(2):465-482, 1994.
75. Resnick D: Psoriatic arthritis. In Resnick D (ed): Diagnosis of
Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2002, pp 1082-1109.
76. Resnick D, Feingold ML, Curd J, et al: Calcaneal abnormalities in
articular disorders: Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis,
psoriatic arthritis and Reiters syndrome. Radiology 125:355-366,
1977.
77. Sholkoff SD, Glickman MG, Steinbach HL: Roentgenology of
Reiters syndrome. Radiology 97:497-503, 1970.
78. Resnick D: Reiters syndrome. In Resnick D (ed): Diagnosis of
Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2002, pp 1010-1126.
79. Mitchell M, Howard B, Haller J, et al: Septic arthritis. Radiol
Clin North Am 26:1295-1313, 1988.
80. Goldman AB: Arthrography for rheumatic disease; when, why
and for whom: Imaging of rheumatic diseases. Rheum Dis Clin
North Am 17:505-542, 1991.
81. Resnick D: Osteomyelitis, septic arthritis and soft tissue infection:
organisms. In Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, pp 2510-2624.
82. Brower A: Septic arthritis. Radiol Clin North Am 34:293-309, 1996.
83. Graif M, Schweitzer ME, Deely D, et al: The septic versus nonseptic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol 28:
616-620, 1999.
84. Learch TJ, Farooki S: Magnetic resonance imaging of septic arthritis. J Clin Imaging 24:236-342, 2000.
85. Tumeh SS, Tohmeh A: Nuclear medicine techniques in septic arthritis and osteomyelitis. Rheum Clin Rheumatol 17:559-583, 1991.
86. Resnick D, Niwayama G: Degenerative disease of extraspinal locations. In Resnick D, Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and
Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 1270.
87. Boegard T, Jonsson K: Radiography in osteoarthritis of the knee.
Skeletal Radiol 28(11):605, 1999.
88. Marshall KW, Mikulis DJ, Gunthrie BM: Quantitation of articular cartilage using magnetic resonance imaging and three-dimensional reconstruction. J Orthop Res 13:184, 1995.
89. Drape JL, Pessis E, Auleley GR, et al: Quantitative MR imaging
evaluation of chondropathy in osteoarthritis knees. Radiology
208:49, 1998.
90. Reddy R, Insko EK, Noyszeski EA, et al: Sodium MRI of human
cartilage in vivo. Magn Reson Med 39:697, 1998.
91. Eckstein F, Schnier M, Haubner M, et al: Accuracy of cartilage
volume and thickness measurements with magnetic resonance
imaging. Clin Orthop Rel Res 352:137, 1998.
92. Waldschmidt JG, Rilling RJ, Kajdacsy-Balla AA, et al: In vitro and
in vivo MR imaging of hyaline cartilage: Zonal anatomy, imaging
pitfalls, and pathologic conditions. Radiographics 17:1387, 1997.
93. Chan WP, Lang P, Stevens MP, et al: Osteoarthritis of the knee:
Comparison radiography, CT and MR imaging to assess extent
and severity. AJR 157:799, 1991.
802
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
94. Waldschmidt JG, Braunstein EM, Buckwalter KA: Magnetic resonance imaging of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 25:
451, 1999.
95. Ostegaard M, Court-Payan M, Gideon P, et al: Ultrasonography
in arthritis of the knee: A comparison with MR imaging. Acta
Radiol 36:19, 1995.
96. Resnick D: Patterns of migration of the femoral head in osteoarthritis of the hip: Roentgenographic-pathologic correlation
and comparison with rheumatoid arthritis.AJR 124:62, 1975.
97. Thomas RH, Resnick D, Alazraki NP, et al: Compartmental evaluation of osteoarthritis of the knee: A comparative study of available diagnostic modalities. Radiology 116:585, 1975.
98. Leach RE, Grett T, Ferris JS: Weight-bearing radiography in osteoarthritis of the knee. Radiology 97:265, 1970.
99. Bergman AG, Willen HK, Lindstran AL, et al: Osteoarthritis of
the knee: Correlation of subchondral MR signal abnormalities
with histopathologic and radiographic features. Skeletal Radiol
23:445, 1994.
100. Ostegaard M, Soltenberg M, Lovgreen-Nielson P, et al: Magnetic
resonance imaging: determined synovial membrane and joint
effusion volumes in rheumatoid arthritis and osteoarthritis:
Comparison of the macroscopic and microscopic appearance of
the synovium. Arthritis Rheum 40:1856, 1997.
101. Fernandez-Madrid F, Karvonen RL, Teitge RA, et al: MR features
of osteoarthritis of the knee. Magn Reson Imaging 12:703, 1994.
102. Fernandez-Madrid F, Karvonen RL, Teitge RA, et al: Synovial thickening detected by MR imaging in osteoarthritis of the knee confirmed by biopsy as synovitis. Magn Reson Imaging 13:177, 1995.
103. Ostegaard M: Different approaches to synovial membrane
volume determination by magnetic resonance imaging: Manual
versus automated segmentation. Br J Rheum36:1166, 1997.
104. Cornelius R, Schneider HJ: Gouty arthritis in the adult. Radiol
Clin North Am 26:1267-1276, 1988.
105. Resnick D, Broderick TW: Intraosseous calcifications in tophaceous gout. AJR 137:1157-1161,1981.
106. Martel W: The overhanging margin of bone: A roentgenologic
manifestation of gout. Radiology 91:755-756, 1968.
107. Good AE, Rapp R: Bony ankylosis: a rare manifestation of gout.
J Rheumatol 5:335-337, 1978.
108. Chen KHC, Yeh LR, Pan HB, et al: Intraarticular gouty tophi of
the knee: CT and MR imaging in 12 patients. Skeletal Radiol 28:
75-80, 1999.
109. Gerster JC, Landry M, Dufresne L, et al: Imaging of tophaceous
gout: computed tomography provides images compared with
magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum
Dis 61:52-54, 2002.
110. Yu JS, Chung C, Recht M, et al: MR imaging of tophaceous gout.
AJR 168:523-527, 1997.
111. King JG, Nicholas CN: Gouty arthropathy of the lumbar spine.
Spine 22:2309-2312, 1997.
112. Jensen PS: Chondrocalcinosis and other calcifications. Radiol
Clin North Am 26(6):1315-1325, 1988.
113. Beltran J, Marthy-Delfault E, Bencardino J, et al: Chondrocalcinosis of the hyaline cartilage of the knee: MRI manifestation.
Skeletal Radiol 27:369-374, 1998.
114. Kaushik S, Erickson JK, Palmer WE, et al: Effect of chondrocalcinosis on the MR imaging of knee menisci. AJR 177:905-909, 2001.
115. Martel W, McCarter DK, Solsky MA, et al: Further observations on
the arthropathy of calcium pyrophosphate deposition disease. Radiology 141:1-15, 1981.
116. Steinbach LS, Resnick D: Calcium pyrophosphate dihydrate
crystal deposition disease revisited. Radiology 200:1-9, 1996.
117. Helfgott SM, Skoff H: Scapholunate dissociation associated with
crystal induced synovitis. J Rheumatol 19:485-487, 1992.
118. Ishida T, Dorfman HD, Bullough PG: Tophaceous pseudogout
tumoral calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition.
Hum Pathol 26:587-593, 1995.
119. Kakisubata Y, Boutin RD, Theodorou DJ, et al: Calcium pyrophosphate crystal deposition in and around atlantoaxial joint: association with type 2 fractures in nine patients. Radiology 216:213-219,
2000.
120. Holt PD, Keats TE: Calcific tendinitis: a review of the usual and
unusual. Skeletal Radiol 22:1-9, 1993.
121. Resnick D: Calcium hydroxyapatite crystal deposition disease. In
Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 2002, pp 1619-1657.
122. Kraemer EJ, El-Khoury GY: Atypical calcific tendinitis with cortical erosions. Skeletal Radiol 29:690-696, 2000.
123. Uri DS, Dalinka MK: Crystal disease. Radiol Clin North Am 34:
359-374, 1996.
124. Nguyen VD: Rapid destructive arthritis of the shoulder. Skeletal
Radiol 25:107-112, 1996.
125. Jensen PS: Hemachromatosis: a disease often silent but not visible. AJR 126:343-351, 1976.
126. Dymock IW, Hamilton EBD, Laws JW, Williams R: Arthropathy
of hemochromatosis: clinical and radiological analysis of 63 patients with iron overload.Ann Rheum Dis 29:469-476, 1970.
127. Hirsch JH, Killien FC, Troupin RH: The arthropathy of hemochromatosis. Radiology 118:591-596, 1976.
128. Adamson TC, Resnik CS, Guerra J, et al: Hand and wrist arthropathies of hemochromatosis and calcium pyrophosphate deposition
disease: distinct radiologic features. Radiology 147:377-381, 1983.
129. Eustace S, Buff B, McCarthy C, et al: Magnetic resonance imaging of hemochromatosis arthropathy. Skeletal Radiol 23: 547549, 1994.
130. Mindelzun R, Elkin M, Scheinberg IH, et al: Skeletal changes in
Wilsons disease. Radiology 94:127-132,1970.
131. Resnick D: Hemochromatosis and Wilsons disease. In Resnick
D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, pp 1658-1677.
132. Cervenansky J, Sitaj S, Urbanek T: Alkaptonuria and ochronosis. J Bone Joint Surg 41-A:1169-1182,1959.
133. Resnick D: Alkaptopnuria. In Resnick D (ed): Diagnosis of Bone
and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002,
pp 1678-1691.
134. Pettersson H, Ahlberg A, Nilsson IM: A radiologic classification
of hemophilic arthropathy. Clin Orthop Rel Res 149:153, 1980.
135. Winalski CS, Foldes K, Gravallese EM, et al: Synovial membrane
disorders. Magn Reson Imaging 2:1079-1096, 1999.
136. Idy-Peretti I: MR imaging of hemophilic arthropathy of the
knee: Classification and evolution of the subchondral cysts.
Magn Reson Imaging 10:67, 1992.
137. Conway WE, Totty WG: Hip in Magnetic Resonance Imaging,
3rd ed. St. Louis, Mosby, 1999.
138. Zurla JV: The double line sign. Radiology 212:541, 1999.
139. Mitchell DG, Rao JM, Dalinka MK, et al: Femoral head avascular
necrosis: Correlation of MR imaging, radiographic staging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology 162:709, 1987.
140. Jiang CC, Shih TTF: Epiphyseal scar of the femoral head: Risk
factor of osteonecrosis. Radiology 191:409, 1994.
141. Beltran J, Herman IJ, Burk JM, et al. Femoral head avascular necrosis: MRI with clinical-pathologic correlation. Radiology 166:
215, 1988.
142. Hayes CW, Conway WF, Daniel CW: MR imaging of bone marrow
edema pattern: Transient osteoporosis, transient bone marrow
edema syndrome, or osteonecrosis. Radiographics 13:1001, 1993.
143. Vande Berg BC, Malghem JJ, Lecouvert FE, et al: Idiopathic
bone marrow lesions of the femoral head: Predictive value of
MR imaging findings. Radiology 212:527, 535.
144. Brower AC, Almann RM: Pathogenesis of the neurotrophic joint:
Neurotraumatic versus neurovascular. Radiology 139: 349-354,
1981.
145. Phillips S, Williams AL, Peters JR: Neuropathic arthropathy of
the spine in diabetes. Diabetes Care 18:867-869, 1995.
146. Feldman MJ, Becker KL, Reefe WE, Longo A: Multiple neuropathic joints, including wrist, in a patient with diabetes mellitus.
JAMA 209:1690-1692, 1969.
147. Deirmengian CA, Lee SG, Jupiter JB: Neuropathic arthropathy
of the elbow: A report of five cases. J Bone Joint Surg 83-A: 839844, 2001.
148. Reinhardt K: The radiological residue of healed diabetic arthropathies. Skeletal Radiol 7:167-172, 1981.
149. Seabold JE, Flicker FW, Kao SC, et al: Indium-111-leukocyte/technetium-99m-MDP bone and magnetic resonance imaging: difficulty of diagnosing osteomyelitis with neuropathic osteoarthropathy. J Nuclear Med 31:549-556, 1990.
150. Beltran J, Campanini DS, Knight C, et al: The diabetic foot:
magnetic resonance imaging evaluation. Skeletal Radiol 19:3741, 1990.
151. Yu J: Diabetic foot and neuroarthropathy: magnetic resonance
imaging evaluation. Topics Magn Res Imag 9:295-310, 1998.
152. Greenstein AS, Marzo-Ortega H, Emery P, et al: Magnetic resonance imaging as a predictor of progressive joint destruction in
neuropathic disease. Arthritis Rheum 46:2814-2815, 2002.
153. Park YH, Taylor JAM, Szollar SM, et al: Imaging findings in spinal neuropathy. Spine 13:1499-1504, 1994.

154. Wagner SC, Schweitzer ME, Morrison WB, et al: Can imaging findings help differentiate spinal neuropathic arthropathy from disk
space infection? Initial experience. Radiology 214:693-699, 2000.
155. Resnick D: Scleroderma (progressive systemic sclerosis). In Resnick D, Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 1204.
156. Poznanski AK: The Hand in Radiologic Diagnosis. Philadelphia,
WB Saunders, 1974.
157. Thibierge G, Weissenbach RJ: Concretions calcare souscutanees
et sclerodermie. Ann Dermatol Syph 2:129, 1911.
158. Muller SA, Brunsting LA, Winkelmann RK: Calcinosis cutis: Its
relationship to scleroderma. Arch Dermatol Venereal 80:15,
1959.
159. Rowell NR, Hopper FE: The periodontal membrane in systemic
lupus erythematosus. Br J Dermatol 93(suppl):23, 1975.
160. Mezarsos WT: The regional manifestations of scleroderma. Radiology 70:313, 1958.
161. Kemp Harper RA, Jackson DC: Progressive systemic sclerosis. Br
J Radiol 38:825, 1965.
162. Keats TE: Rib erosions in scleroderma. AJR 100:530, 1967.
163. Seifert MH, Steigerwald JC, Cliff MM: Bone resorption of the
mandible in progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum 18:
507, 1977.
164. Haverbush TJ, Wilde AH, Hawk WA Jr, et al: Osteolysis of the
ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (scleroderma): A case report. J Bone Joint Surg 56 Am :637, 1974.
165. Lovell CR, Jayson MIV: Joint involvement in systemic sclerosis.
Scand J Rheumatol 8:154, 1979.
166. Olsen NJ, King LE, Park JH: Muscle abnormalities in scleroderma. Scleroderma 22:783, 1996.
167. Labowitz R, Schumacher H: Articular manifestations of systemic
lupus erythematosus. Ann Intern Med 74:911, 1971.
168. Weissman BN, Rappoport AS, Sosman JL, et al: Radiographic
findings in the hands in patients with systemic lupus erythematosus. Radiology 126:313, 1978.
169. Bleifield CJ, Inglis AE: The hand in systemic lupus erythematosus. J Bone Joint Surg 56(A):1207, 1974.
170. Bywaters EGL: Jaccouds syndrome: A sequel to the joint involvement in systemic lupus erythematosus. Clin Rheum Dis 1:125, 1975.
171. Twinning RH, Marcus WY, Carey JL: Tendon rupture in systemic
lupus erythematosus. JAMA 189:377, 1964.
172. Klippel JH, Gerber LH, Pollack L, et al: Avascular necroses in
systemic lupus erythematosus: Silent symmetric osteonecrosis.
Am J Med 67:83, 1979.
173. Budin JA, Feldman F: Soft tissue calcifications in systemic lupus
erythematosus. AJR 124:358, 1975.
174. Staples PJ, Gerding DN, Decker JL, et al: Incidence of infection
in systemic lupus erythematosis. Arthritis Rheum 17:1, 1971.
175. Goodman N: The significance of terminal phalangeal osteosclerosis. Radiology 89:709, 1967.
176. Houssiau FA, NZeusseu Toukap A, Depresseux G, et al: Magnetic
resonance imaging-detected avascular osteonecrosis in systemic
lupus erythematosus: Lack of correlation with antiphospholipid
antibodies. Br J Rheumatol 37:448, 1998.
177. Sugano N, Ohzono K, Masuhara K, et al: Prognostication of osteonecrosis of the femoral head in patients with systemic lupus erythematosus by magnetic resonance imaging. Clin Orthop Rel Res
305:190, 1994.
178. Schumacher HR, Schimmer B, Gordon GV, et al: Articular manifestations of polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum
23:491, 1980.
179. Ozonoff MB, Flynn FJ Jr.: Roentgenologic features of dermatomyositis of childhood. AJR 118:206, 1973.
180. Fujitake J, Ishikawa Y, Fujii H, et al: Magnetic resonance imaging
of skeletal muscles in polymyositis. Muscle Nerve 20:1463, 1997.
181. Fleckenstein JL, Reimers CD: Inflammatory myopathies. Radiol
Clin North Am 34(2):427, 1996.
182. Park WM, ONeil M, McCall IW: The radiology of rheumatoid
involvement of the cervical spine. Skeletal Radiol 4:1-7, 1979.
183. Kauppi M, Neva MH: Sensivity of lateral view taken in the neutral view position in atlantoaxial subluxation in rheumatic disease. Clin Rheumatol 17:511-514, 1998.
184. Weissman BN, Aliabadi P, Weinfeld MS, et al: Prognostic features of atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis patients.
Radiology 144:745-751, 1982.
185. Boden S, Dodge L, Bohlmann H, et al: Rheumatoid arthritis of
cervical spine: A long-term analysis with predictors of paralysis
and recovery. J Bone Joint Surg Am:1282-1297, 1993.
803
186. Kramer J, Jolesz F, Kleefield J: Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Rheum Dis Clin North Am 17:757-772, 1991.
187. Bundschuh C, Modic MT, Kearney F, et al: Rheumatoid arthritis
of the cervical spine: surface coil MR imaging AJNR 9:565-571,
1988.
188. Takahashi M, Yamashita Y, Sakamoto Kojima R, et al: Chronic
cervical cord compression: Clinical significance of increased signal intensity on MR images. Radiology 173:219-224, 1989.
189. Bluestone R: Histocompatibility antigens and rheumatic disease.
Current Concepts. Kalamazoo, Mich., Upjohn, 1978, p 17.
190. Resnick D, Niwayama G: Ankylosing spondylitis. In Resnick D,
Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 1040.
191. Kleinman P, Rivelas M, Schneider R, et al: Juvenile ankylosing
spondylitis. Radiology 125:775, 1977.
192. Rosen PS, Graham DC: Ankylosing (Strumpell-Marie) spondylitis: A clinical review of 128 cases. AJR 5:158, 1962.
193. Resnick D: Patterns of peripheral joint disease in ankylosing
spondylitis. Radiology 110:523, 1977.
194. Wilkinson M, Bywaters EGL: Clinical features and course of ankylosing spondylitis as seen in a follow-up referred cases. Ann
Rheum Dis 17:209, 1958.
195. Berens DL: Roentgen features of ankylosing spondylitis. Clin
Orthop Rel Res 74:20, 1971.
196. Resnick D, Niwayama G, Goergen TG: Comparison of radiographic abnormalities of the sacro-iliac joint in degenerative joint
disease and ankylosing spondylitis. AJR 128:189,1977.
197. Bollow M, Braun J, Biederman T, et al: Use of contrastenhanced MR imaging to detect sacroiliitis in children. Skeletal
Radiol 27: 606, 1998.
198. Forestier J, Jacqueline F, Rotes-Querol J: Ankylosing Spondylitis.
Springfield, Ill, Charles C. Thomas, 1956.
199. Cawley MID, Chalmers TM, Kellgren JH, et al: Destructive lesions of vertebral bodies in ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 13:345, 1972.
200. Martel W: The occipito-atlanto-axial joints in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. AJR 86:223, 1961.
201. Dwosh IL, Resnick D, Becker MP: Hip involvement in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 19:683, 1976.
202. Glick EN: A radiological comparison of the hip in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Proc R Soc Med 59:1229, 1976.
203. Rosen PS: A unique shoulder lesion in ankylosing spondylitis:
Clinical comment. J Rheumatol 7:109, 1980.
204. Bywaters EGL: Heel lesions in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 13:42, 1954.
205. Ball J: Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis.
206. Sundaram M, Patton JT: Paravertebral ossification in psoriasis
and Reiters disease. Br J Radiol 48:628, 1975.
207. Killebrew K, Gold RH, Sholkoff SD: Psoriatic spondylitis. Radiology 108:9, 1973.
208. Kaplan D, Plotz CM, Nathanson L, et al: Cervical spine in psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 23:50, 1964.
209. Cliff JM: Spinal bony bridging and carditis in Reiters disease.
210. Currier BL, Eismont FJ: Infection of spine. In Rothman RH, Simone FA (eds): The Spine, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1992, pp ***.
211. Stabler A, Reiser MF: Imaging of spinal infection. Radiol Clin
North Am 39:115-135, 2001.
212. Yao DC, Sartoris D: Musculoskeletal tuberculosis. Radiol Clin
North Am 33:679-688, 1995.
213. Moore SL, Rafii M: Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am 39:329-342, 2001.
214. Varma R, Lander P, Assat A: Imaging of pyogenic infectious
spondylodiskites. Radiol Clin Radiol 39:203-213, 2001.
215. Hadjipavlou AG, Cesani-Vazquez F, Villaneuva-Meyer, et al: The
effectiveness of gallium citrate 67 radionuclide imaging in vertebral osteomyelitis revisited. Am J Orthop 27:179-183, 1998.
216. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al: Vertebral osteomyelitis:
Assessment using MR. Radiology 157:157-166, 1985.
217. Thrush A, Enzmann D: MR imaging of infectious spondylitis.
AJNR 11:1171-1180, 1990.
218. Dagirmanjian A, Schils J, McHenry MC: MR imaging of spinal
infections. Magn Res Clin North Am 7:525-538, 1999.
219. Gilliams AR, Chadda B, Carter AP: ME appearance of the temporal evaluation and resolution of infectious spondylitis. AJR
166:903-907, 1996.
804
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
220. Tyrrell PNM, Cassar-Pullicino VN, McCall IW: Europ Radiol 9:

1066-1077, 1999.
221. Resnick D, Niwayama G: Degenerative disease of the spine. In
Resnick D, Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 1368.
222. Knutson F: The vacuum phenomenon in the intervertebral
discs. Acta Radiol 23:173, 1942.
223. Bick EM: Vertebral osteophytosis: pathologic basis of its roentgenology. AJR 73:979, 1955.
224. Goldberg RP, Carter BL: Absence of thoracic osteophytosis in
the area adjacent to the aorta: Computed tomography demonstration. J Comput Assist Tomogr 2:173, 1978.
225. Schmorl G, Junghanns H: The Human Spine in Health and Disease. New York, Grune & Stratton, 1971.
226. Oppenheimer A: Calcification and ossification of vertebral ligaments. Radiology 38:160, 1940.
227. Forestier J, Rotes-Querol J: Senile ankylosing hyperostosis of the
spine. Ann Rheum Dis 9:321, 1950.
228. Resnick D, Niwayama G: Radiographic and pathologic features
of spinal involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
(DISH). Radiology 119:559, 1976.
229. Resnick D, Niwayama G: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
(DISH): Ankylosing hyperostosis of Forestier and Rotes-Querol.
In Resnick D, Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 1416.
230. Resnick D, Guerra J Jr., Robinson CA, et al: Association of diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) and calcification and ossification of posterior longitudinal ligament. AJR 131:1049, 1978.
231. Resnick D, Shaul SR, Robins JM: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): Forestiers disease with extraspinal manifestations. Radiology 115:513, 1975.
232. Heithhoff KB, Ray CD, Schellhas KP, et al: CT and MRI of lateral entrapment syndromes. In Genant HK (ed): Spine Update
1987. San Francisco, Radiology Research and Education Foundation, 1987, pp 203-234.
233. Tumeh SS: Scintigraphy in the evaluation of arthropathy. Radiol
Clin North Am 34:215-231.
234. Stabler A, Beck R, Bartl R, et al: Vacuum phenomena in insufficiency fractures of the sacrum. Skeletal Radiol 24:31-35, 1995.
235. Kursunoglu Brahme S, Cervillo V, Vint V, et al: Magnetic resonance appearance of sacral insufficiency fractures. Skeletal Radiology 19:489-493, 1990.
236. Resnick D: Tumors and tumor-like lesions in or about joints.
In Resnick D, Niwayama G (eds): Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1981, pp 2638.
237. Prager RJ, Mall JC: Arthrographic diagnosis of synovial chondromatosis. AJR 127:344, 1976.
238. Breimer CW, Freiberger RH: Bone lesions associated with villonodular synovitis. AJR 79:618, 1958.
239. Weissman BN: Imaging of arthritis. Syllabus: A categorical course
in musculoskeletal radiology. Advanced imaging of joints: Theory
and Practice. Presented at the 79th Scientific Assembly of Annual
Meeting of the Radiological Society of North America:37-50, 1993.
240. Cornelis F, Bardin T, Faller B, et al: Rheumatic syndromes and
beta2-microglobulin amyloidosis in patients receiving long-term
peritoneal dialysis. Arthritis Rheum 32(6):785, 1989.
241. Goldman AB, Bansal M: Amyloidosis and silicone synovitis updated classification, updated pathophysiology, and synovial articular abnormalities. Imaging Arthropathies 34(2):375, 1996.
242. Campistol JM, Sole M, Munoz-Gomez J, et al: Pathological fractures in patients who have amyloidosis associated with dialysis.
Bone Joint Surg 72A:568, 1990.
243. Escobedo EM: Magnetic resonance imaging of dialysis-related
amyloidosis of the shoulder and hip. Skeletal Radiol 25:41, 1996.
244. Kokubo T: MR demonstration of intraosseous beta 2-microglobulin amyloidosis. J Comput Assist Tomogr 14:1030, 1990.
245. Claudon M: MR patterns of dialysis arthropathy. J Comput Assist
Tomogr 14:968, 1990.
246. Friman C, Pettersson T: Amyloidosis. Curr Opin Rheumatol 8:
62, 1996.
247. Orzincolo C, Bedani PL, Scutellari PN, et al: Destructive spondyloarthropathy and radiographic follow-up in hemodialysis patients. Skeletal Radiol 19:483, 1990.
248. Naito M, Ogata K, Shiota E, et al: Amyloid bone cysts of the femoral neck. Bone Joint Surg 76:922, 1994.
249. Kaye J, Benson CB, Lester S, et al: Utility of high-resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis. Arthritis
Rheum 35:926, 1992.
250. Bernageau J, Bardin T, Goutallier D, et al: Magnetic resonance

imaging findings in shoulders of hemodialyzed patients. Clin
251. Cobby MJ, Adler RS, Swartz R, et al: Dialysis-related amyloid arthropathy: MR findings in four patients. AJR 157:1023, 1991.
252. Armstrong SJ, Watt I: Lipoma arborescens of the knee. Br J Radiol 62:178, 1989.
253. Hallel TSL, Bansal M: Villous lipomatous proliferation of the synovial membrane (lipoma arborescens). J Bone Joint Surg 70:
264, 1988.
254. Laorr A, Peterfy CG, Tirman PFJ, et al: Lipoma arborescens of
the shoulder: Magnetic resonance imaging findings. Can Assoc
Radiol J 46:311, 1995.
255. Chaljub G, Johnson PR: In vivo MRI characteristics of lipoma arborescens utilizing fat suppression and contrast administration.
J Comput Assist Tomogr 20:85, 1996.
256. Shergy WJ, Urbaniak JR, Polisson RP, et al: Silicone synovitis: Clinical, radiologic and histologic features. South Med J 82: 1156-1158,
1989.
257. Goldman AB, Bansal M: Amyloidosis and silicone synovitis. Radiol Clin North Am 34:375-394, 1996.
258. Rosenthal DI, Rosenberg AE, Schiller AL, et al: Destructive arthritis due to silicone: A foreign body reaction. Radiology 149:
69-72, 1983.
259. Man-Kwong C, Prathana C, Workman T, et al: Silicone synovitis:
MR imaging in five patients. Skeletal Radiol 27:13-17, 1999.
260. Bigliani LU, Levine WN: Subacromial impingement syndrome.
J Bone Joint Surg. 79-A:1854-1868, 1997.
261. Neer CS II: Anterior acromioplasty for chronic impingement
syndrome in shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg
54-A:41-50, 1972.
262. Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70-77, 1983.
263. Neer CS: Rotator cuff tears associated with os acromiale. J Bone
Joint Surg 66-A:1320-1321, 1984.
264. Kneeland BJ, Middleton WD, Carrera GF, et al: MR imaging of
shoulder: Diagnosis of rotator cuff tears. AJR 149:333-337, 1987.
265. Reeder JD, Andelman S: The rotator cuff tear: MR evaluation.
Magn Res Imag 5:331-338, 1987.
266. Seeger LL, Gold RH, Bassett LW, et al: Shoulder impingement
syndrome: MR findings in 53 shoulders. AJR 150:343-347,
1988.
267. Rafii M, Firooznia H, Sherman O: Rotator cuff lesions: signal
patterns at MR imaging. Radiology 177:817-823, 1990.
268. Buirski G: Magnetic resonance imaging in acute and chronic rotator cuff tears. Skeletal Radiol 19:109-111, 1990.
269. Farley TE, Neumann CH, Steinbach LS, et al: Full-thickness
tears of the rotator cuff of the shoulder: Diagnosis with MR imaging. AJR 158:347-351, 1992.
270. Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S, et al: MR arthropathy of the shoulder: Comparison with conventional MR imaging. AJR 155:829-832, 1990.
271. Liou JTS, Wilson AJ, Totty WG, et al: The normal shoulder:
Common variations that simulate pathologic conditions at MR
imaging. Radiology 186:435-441, 1993.
272. Zlatkin MB, Iannotti JP, Roberts MC, et al: Rotator cuff tears:
diagnostic performance of MR imaging. Radiology 172:223-229,
1989.
273. Burk DL Jr., Karasick D, Kurtz AB, et al: Rotator cuff tears: prospective comparison of MR imaging with arthroscopy, sonography, and surgery. AJR 153:87-92, 1989.
274. Jacobsen JA, van Holsbeeck MT: Musculoskeletal ultrasonography. Orthop Clin North Am 29:135-167, 1998.
275. Omer GE Jr: Median nerve compression at the wrist. Hand Clin
8:317-324, 1992.
276. Middleton WD, Kneeland JB, Kellman GM, et al: MR imaging of
the carpal tunnel: Normal anatomy and preliminary findings in
the carpal tunnel syndrome. AJR 148:307-316, 1987.
277. Mesgarahzade M, Schneck CD, Bonakdarpour A: Carpal tunnel
MR imaging part II: Carpal tunnel syndrome. Radiology 171:
749-754, 1989.
278. Murphy RX Jr., Chernofsky MA, Osborne MA, et al: Magnetic resonance imaging in the evaluation of persistent carpal tunnel
syndrome. J Hand Surg 18:113-120, 1993.
279. Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, et al: Diagnosis of carpal
tunnel syndrome: Ultrasound versus electromyography. Radiol
Clin North Am 37:859-872, 1999.
280. Chen P, Maklad N, Redwine M, et al: Dynamic high-resolution
sonography of carpal tunnel. AJR 168(2):533-537, 1997.
VII
Modalidades teraputicas en las enfermedades

reumticas: intervenciones no farmacolgicas
52
Educacin de los pacientes
K AT E R . L O R I G
a mayor parte de guas para el tratamiento de la artritis

sealan a la educacin del paciente o al autotratamiento como uno de los ejes principales del plan de tratamiento. Por primera vez, entre los objetivos del estudio
Healthy People 2001, se incluye un objetivo de desarrollo
para: Aumentar la proporcin de personas con artritis que
han recibido una instruccin efectiva y basada en la evidencia sobre la artritis como parte integral del tratamiento de
su enfermedad1.
Se sabe que la mayor parte de los reumatlogos conocen
la importancia de la instruccin del paciente y, sin embargo, se estima que menos del 5% de todos los pacientes con
artritis reciben una instruccin adecuada o estandarizada.
Este captulo analiza la importancia de la instruccin del
paciente, hace algunas sugerencias sobre cmo incluirla en
la prctica clnica y finaliza con algunos mensajes importantes dirigidos a los pacientes.
Las sugerencias que aparecen en este captulo estn apoyadas por la evidencia de que, aunque existen muchos tipos
diferentes de artritis, los problemas que sufren los pacientes
con distintas formas de esta afeccin muestran ms semejanzas que diferencias. Estos problemas incluyen aspectos
del tratamiento mdico de la enfermedad, como el cumplimiento de la toma de la medicacin y el ejercicio2.
Evidencia: qu pensar
Los sntomas caractersticos de la artritis dolor, fatiga, discapacidad y depresin estn ligados y entremezclados unos
con otros en patrones complejos que son difciles de distinguir. Una clave para la instruccin del paciente es romper
estos patrones y, de esta forma, atenuar estos sntomas mediante el uso de tcnicas de autotratamiento como el ejercicio, el control de la fatiga, as como contar con ayuda
asistencial y afrontamiento cognitivo. A continuacin se
examinan brevemente cada uno de estos patrones.
Probablemente, la mayor evidencia se encuentra en la
efectividad del ejercicio apropiado, tanto de resistencia como de fuerza, para las personas con artrosis (OA) y artritis
reumatoide (AR)3,4. Caminar, ir en bicicleta, practicar gimnasia acutica, ejercicios de fuerza, y los programas de ejercicios de baja intensidad consiguen disminuir el dolor y
mejorar la movilidad, la capacidad cardiovascular, la resistencia, la fuerza, la funcin y caminar mejor5. Estudios bien
controlados de ejercicios aerobios han demostrado que las
personas con artritis pueden hacer ejercicio regularmente
de forma segura y con el vigor suficiente para mejorar su
condicin fsica y salud, sin empeorar la enfermedad o aumentar los sntomas articulares6. Los regmenes de entrenamiento, en la mayora de estudios sobre ejercicio aerobio,
van aumentando progresivamente la intensidad y la duracin de las sesiones de ejercicio para llegar a las normativas
de ejercicios cardiovasculares establecidas por el American
College of Sports Medicine (de 30 a 45 minutos de ejercicios de todo el cuerpo de intensidad moderada, como caminar, ir en bicicleta o nadar entre 3 y 5 das a la semana).
Estudios controlados de intervenciones sobre ejercicios diseados especficamente para personas con OA de la rodilla
incluyen ejercicios de fortalecimiento, aerobios y funcionales. En estos estudios, se emplea un perodo corto de instruccin inicial, seguido de varios meses de ejercicios en casa, y
con ellos se ha registrado una mejora de la fuerza, la propiocepcin y la funcin, as como una disminucin del dolor7, 8.
El ejercicio de baja intensidad, dentro del rango de la actividad bsica, es decir, el programa domiciliario tradicional
de ejercicios para personas con artritis, puede beneficiar,
adems, la flexibilidad y la movilidad de las articulaciones.
El ejercicio suave realizado con las tcnicas del thai chi alivia
significativamente la rigidez matutina de las personas con
AR. Un programa de gimnasia con ejercicio activo y de relajacin (Range of Motion Dance) ha demostrado que mejora significativamente la funcin y el dolor registrados por el
paciente5.
Adems de los beneficios mencionados antes, el ejercicio
parece mejorar la depresin. Aunque no se comprende el
mecanismo exacto, podra ser que la depresin y otros estados anmicos negativos estn mediados por la autoeficacia,
o por la creencia (confianza) de que uno puede mejorar los
sntomas de la enfermedad.
805
806
LORIG
Keefe, Parker y otros autores han publicado estudios que

indican que los pacientes que asumen el dolor de forma negativa (catastrofistas) tienen ms dolor y ms discapacidad;
y los pacientes que evitan el catastrofismo y procuran adoptar estrategias de mayor adaptacin (p. ej., intentar distraerse y estar tranquilo) para controlar y disminuir el dolor,
tienen niveles ms bajos de dolor y de discapacidad9-11.
Adems, se ha observado que el entrenamiento sistemtico
con tcnicas de afrontamiento del dolor puede disminuir el
mismo y la discapacidad en los pacientes con AR y OA12-16.
A las personas con artritis se les recomiendan aparatos de
ayuda a fin de mejorar sus capacidades funcionales, para
compensar las limitaciones de destreza, nivel de movilidad
articular, fuerza muscular y resistencia. Los aparatos ms utilizados en las personas con AR son las frulas para la mueca, a continuacin las frulas de plata en forma de anillo,
los asientos elevados en el bao, los taburetes en la baera o
la ducha y los cierres adhesivos en la ropa17. Est demostrado que la mayora de las personas con AR y OA que emplean sistemas de ayuda tienen una opinin positiva sobre
stos, incluyendo su capacidad para realizar tareas de forma
ms independiente, fcil y segura18-20. Otro estudio mostr
que el empleo de aparatos o mtodos adaptados reduca la
percepcin de dificultad en el 42% de las tareas21.
Evidencia: la eficacia de los programas
estructurados
Varias formas de instruccin del paciente han resultado eficaces en trminos de mejora del estado de salud, en una
menor necesidad de asistencia sanitaria, o en ambas. Esto
incluye pequeos grupos de instruccin conducidos por los
propios pacientes o por profesionales de la salud, intervenciones telefnicas o por correo, el correo electrnico y visitas mdicas de grupo. Vamos a examinar cada uno de stos
ms detenidamente.
Aunque existen menos pruebas de la eficacia de la instruccin del paciente con artritis, muchos estudios demuestran un efecto entre mnimo y nulo. De hecho, uno de los
problemas con cualquier metaanlisis de instruccin del paciente (como los realizados por la Cochrane Collaboration)
es que tales anlisis tienden a sufrir el sndrome de mezclar
manzanas y naranjas; estudios iniciales se comparan con
estudios tardos, se emplean diversos tipos de reparto y las
intervenciones tienen una duracin y contenido variables22.
Probablemente, las intervenciones ms estudiadas son las
ofrecidas en grupos pequeos, cara a cara. En series de grupos conducidos por profesionales durante 6 semanas que
registraban el cambio de conducta, Lindroth y colaboradores encontraron que los participantes, al compararlos con
controles aleatorios, demostraron mejora en conocimientos, conductas apropiadas y en sus discapacidades23. Cinco
aos despus, los sujetos tratados seguan mostrando una
mayor capacidad para sobrellevar su enfermedad24. En un
estudio posterior de pacientes con OA de la rodilla, que
combinaba caminar y sesiones educacionales basadas en
la teora de la autoeficacia, se demostr que el programa
mejoraba el estado funcional sin empeorar el dolor u otros
sntomas25.
Por ltimo, una serie de estudios del Artritis Self-Management Program (conocido tambin como Arthritis Self Help
Program and Challenging Arthritis) encontr progresos en
las conductas de autotratamiento, de ejercicio y de manejo

de sntomas conocidos, as como una disminucin del dolor. La disminucin del dolor y de las visitas ambulatorias al
mdico persisti durante ms de 4 aos26-28.
Weinberger ha concluido una serie de intervenciones
basadas en el empleo del telfono que consistan en llamadas telefnicas regulares a pacientes realizadas por residentes de medicina con experiencia. Los resultados de varios estudios aleatorios demostraron que los pacientes contactados
por telfono, comparados con aquellos que reciban una
informacin igual en la clnica, mostraban una salud fsica
mejor y menos dolor29-30. La intervencin telefnica tambin
era ms barata31. En un estudio de usuarios de una lnea
directa de artritis se encontr que los que utilizaban la lnea
hacan ms preguntas a sus mdicos y cumplan mejor con el
tratamiento32, y un estudio que no estaba limitado a personas con artritis mostr que en los pacientes mayores con
diversas enfermedades crnicas, las llamadas telefnicas preactivas, realizadas entre las visitas concertadas regulares por
parte del personal sanitario que les asiste, reducan tanto las
visitas ambulatorias como las hospitalizaciones33.
Goeppinger emple la intervencin por telfono y por
correo para los pacientes en reas rurales. sta consigui
aumentar el conocimiento del autotratamiento y el comportamiento, y reducir el dolor34, y demostr la eficacia de
una intervencin por correo a travs de cartas personalizadas confeccionadas por ordenador durante un perodo
de 1 ao35,36.
Las intervenciones realizadas por ordenador en los pacientes con artritis se encuentran, de momento, en fase inicial. Una primera intervencin en la dcada de 1980 con
personas mayores pobres demostr mejora en conocimiento, mejor actitud y un incremento en las conductas de
autotratamiento37. Ms recientemente, un grupo de discusin a travs de correo electrnico durante 1 ao para pacientes con dolor de espalda demostr que los participantes, comparados con no participantes seleccionados
aleatoriamente, sufran menos discapacidad y dolor, con
tendencia hacia un menor nmero de visitas relacionadas
con el dolor de espalda38.
Aunque las intervenciones previas parecan tener poco
en comn, estamos empezando a comprender algunos de
los componentes de las intervenciones que tienen xito. En
primer lugar, la mayor parte, si no todas, se basan en problemas o sntomas percibidos por los pacientes ms que en
actividades modeladas profesionalmente, como programas
especficos de ejercicios. Segundo, todas las intervenciones
satisfactorias permiten interactuar a los pacientes de manera estructurada planificada, en general, con profesionales
de la salud y otros pacientes. Muchas veces, los pacientes refieren que necesitan dos tipos de informacin: una ofrecida
por los profesionales de la salud y otra por otros pacientes
que sufren enfermedades similares. Las mejores intervenciones son las que ofrecen ambas oportunidades.
Los estudios han mostrado que la autoeficacia o la confianza en la capacidad de autotratamiento de la artritis es
una variable mediadora clave para la evolucin de la salud.
Estudios sobre la intervencin de autotratamiento han demostrado que los pacientes pueden mejorar la autoeficacia,
y que los cambios en sta influyen en la mejora del estado
de salud39. La autoeficacia, confianza o la reafirmacin se
pueden conseguir utilizando sistemticamente cuatro directrices: dominio de estrategias, modelado, reinterpretacin
Modalidades teraputicas en las enfermedades reumticas: intervenciones no farmacolgicas
de los sntomas y persuasin social41. El dominio de estrategias consiste en que el paciente domine las normas de autotratamiento. Tpicamente, esto se logra haciendo que los
pacientes cumplan un objetivo o un plan de accin a corto
plazo. Un plan tpico sera: Esta semana caminar 15 mi nutos antes de comer, lunes, mircoles y viernes; o, esta
semana no comer despus de las 9 de la noche durante
cuatro das de siete. En un metaanlisis de estudios de
asma, el Cochrane Review42 encontr que establecer un
objetivo o hacer un plan era una variable clave que separaba las intervenciones satisfactorias de las no satisfactorias. Es
importante que un plan de accin sea algo que el paciente
desee llevar a cabo, ms que una actividad demandada por
el mdico. Una manera de establecer un plan de accin es
preguntar al paciente al final de la visita: Despus de lo que
hemos hablado hoy, qu va a hacer en estas prximas dos
semanas o mes?. Una respuesta como ejercicio no es suficientemente especfica. Es necesario pedir al paciente que
especifique el tipo de ejercicio, cundo y durante cunto
tiempo y cuntas veces por semana.
La segunda estrategia de autoeficacia, el modelado, significa que los pacientes aprenden de otros pacientes o de
modelos de paciente. El estmulo del paciente se puede
conseguir siguiendo un modelo (modelado). sta es una
de las razones de la importancia de la intervencin del paciente, y esto se puede lograr haciendo que los que empiezan a tomar un nuevo frmaco hablen con pacientes que
ya han probado con xito este mismo frmaco. Lo mismo
suele aplicarse a los pacientes que van someterse a una operacin de sustitucin de una articulacin. Los mejores
materiales para la formacin del paciente incluyen vietas
de pacientes, as como dibujos o fotos de personas semejantes a las que van dirigidos estos materiales. Cuando los
pacientes se renen en grupos, el lder debe emplear una
estructura que permita a los pacientes compartir experiencias y ayudarse mutuamente ante los problemas. Los servidores de los correos electrnicos, las charlas por Internet y
los grupos de discusin tambin sirven para el modelado
del paciente. En una serie de experimentos con pacientes
no artrticos, Brennan43 ha encontrado que las pginas de
Internet sobre programas educacionales ms utilizadas son
aquellas que facilitan la comunicacin entre los pacientes.
Los pacientes participan o no en las actividades de autotratamiento segn sus opiniones sobre el significado de los
sntomas. Por ello, la reinterpretacin de los sntomas es la
tercera estrategia que incrementa la eficacia. Si un sujeto
cree que el ejercicio daar las articulaciones y empeorar
la artritis, entonces no lo har. Si, por otro lado, percibe que
el ejercicio fortalecer su musculatura, disminuir el dolor
de la artritis y retrasar la discapacidad, entonces el ejercicio
es ms fcil que sea aceptado como modelo. As, en la prctica, es importante explicar que los sntomas pueden tener
diversas causas, abriendo a los pacientes el camino para probar nuevas actividades de autotratamiento. Al mismo tiempo, se debe acabar con ciertos mitos, tales como que el ejercicio empeora la artritis o que es importante no usar mucho
las articulaciones. La Figura 52-1 demuestra cmo las actividades de autotratamiento del paciente pueden mejorar
cambiando la opinin sobre el dolor.
La cuarta manera de mejorar la autoeficacia es la persuasin social. Esto incluye hacer que una conducta nueva o
deseada se convierta en norma social. Si a su alrededor, la
gente hace alguna actividad, es duro no poder seguirla. sta
807
es la razn por la que un individuo que intenta mantener

una dieta baja en grasas es animado a elegir primero el
men, para no ser influido por las elecciones de los dems
comensales. Otro buen ejemplo es que tener un compaero de paseos fomenta el ejercicio. En la sociedad, la persuasin social ocurre gracias a la ley que prohbe fumar o a la
provisin de aceras, carriles para bicicletas y caminos que
hacen ms agradable el ejercicio comunitario.
Junto con la interaccin social y la autoeficacia, existen al
menos dos estrategias ms que intervienen en la eficacia de
la formacin del paciente: la intervencin a medida o de
medida autodiseada, y la duracin de la exposicin a la
intervencin.
Se sabe que los intentos para la formacin del paciente
diseados segn las necesidades especficas de cada uno de
ellos, o que permiten que pueda disearse l mismo su propio currculo son ms eficaces que aquellos intentos que no
contemplan estos criterios. La intervencin a medida se
consigue aprendiendo algo sobre la motivacin de un paciente, sus ideas y su estilo de vida, ofrecindole posteriormente formacin y otras sugerencias diseadas en el contexto de este conocimiento. Con la intervencin de medida
autodiseada se trata de que una vez el paciente ha recibido
instrucciones y opciones, construya su propio plan de autotratamiento que encajar con sus necesidades. En este caso,
el papel del profesional es proporcionar mensajes clave
(vase ms sobre este tema en la seccin siguiente) y una estructura para empezar a construir este programa. Los cambios concretos que se debern realizar estn determinados
por el paciente.
Un ltimo mediador de la formacin efectiva del paciente es la exposicin. En un metaanlisis de programas de diabetes, Norris44 encontr una asociacin entre la duracin
de la exposicin y la eficacia; los programas que ofrecan
ms exposicin eran los ms efectivos.
Claves para mdicos ocupados

1. Basar las instrucciones individualizadas segn las preocupaciones ms importantes del paciente. Esto se puede
determinar preguntando: Cuando piensa en la artritis,
qu se pregunta usted? o Qu teme que le puede
pasar?. Usar las respuestas para confeccionar su formacin. Por ejemplo, si la respuesta a la primera pregunta
es dolor, el mdico puede responder que el dolor
puede estar causado por diferentes cosas y que existen
muchas maneras de tratar el dolor (vase Fig. 52-1).
2. Investigar frecuentemente si el paciente sufre depresin. Una buena pregunta para ello es: Qu hace usted para disfrutar?. Si el paciente no puede dar una
respuesta positiva, ser necesario hacer ms preguntas y
quizs dar tratamiento. Probablemente, la formacin
del paciente no es lo primero si existe una depresin
importante.
3. Tener una serie de mensajes importantes consecuentes.
Un mensaje importante es aquel detallado suficientemente para permitir a los pacientes la autoconfeccin,
sin abrumarlos con detalles. Ejemplos de mensajes importantes son los siguientes:
Usted no debera tener ms dolor al finalizar sus
ejercicios que antes de empezarlos, pero el ejercicio
puede no estar exento de dolor.
808
LORIG
FIGURA 52-1
Estrategias de tratamiento basadas en las opiniones sobre las
causas de los sntomas.
Dolor causado por:

Enfermedad
Msculos dbiles
Indignacin/miedo/frustracin
Tomar medicacin
Ejercicio
Usar tcnicas cognitivas para manejar el dolor
Tener sobrepeso:
Tensin excesiva en las articulaciones
Fatiga
Depresin
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
La prdida de peso es una cuestin de comer menos

y moverse ms.
Empiece un programa de ejercicios haciendo lo que
usted sea capaz de hacer ahora. Haga esto cuatro o
cinco veces por semana e incremntelo un 10% cada
semana o dos.
Tome sus pastillas junto con alguna actividad que
haga diariamente, como cepillarse los dientes.
Yo no puedo curar su artritis, pero trabajando juntos
podemos hacer muchas cosas para que usted siga llevando una vida normal.
Es ms fcil controlar el dolor cuando no es intenso.
Por ello debe tomar su medicina cuando el dolor sea
leve. No espere a que su dolor empeore.
Seale a los pacientes unos objetivos de conducta o planes de accin especficos para uno o dos meses en adelante. No olvide preguntar sobre ellos en la prxima
visita.
Tenga a mano una lista de buenos libros y de pginas
web para dar a sus pacientes. Deben estar puestos al da
al menos anualmente.
Conozca los recursos de que dispone la comunidad, como clases de gimnasia, clase de instruccin de pacientes
con artritis, clases de meditacin y grupos de apoyo. Si
es posible, intente visitar alguno de estos centros para
saber lo que hacen. Despus puede enviar a los pacientes con un nombre especfico y un nmero de telfono.
Disponga de una pequea biblioteca sobre formacin
del paciente en la sala de espera.
Informe siempre a los pacientes cuando espera que los
nuevos frmacos empiecen a ser efectivos. Muchos pacientes esperan que los nuevos frmacos tengan efectos
en horas o das. Cuando no sucede as, ellos a menudo
dejan de tomar la medicacin o reducen la dosis antes
de que se logre la eficacia completa.
Cuando pregunte a sus pacientes sobre sus medicaciones, asuma que pueden tener problemas. Pregunte:
Qu problemas ha tenido tomando esta medicacin?. Esto hace ms fcil a los pacientes contestar que
lo haba olvidado, que la medicina era demasiado cara
o que no le gustaron los efectos secundarios.
Por ltimo, sea asequible a su paciente facilitndole su
telfono o el correo electrnico. Esto es difcil debido a
las ocupaciones, las consideraciones legales y el coste
no remunerado de estos servicios. La mayora de los pa-
Dieta/ejercicio para perder peso

Examinar los patrones de descanso y sueo
Tomar antidepresivos,
ser ms activo fsica y socialmente
cientes no abusan de este privilegio y es un medio excelente para detectar problemas antes de que aumenten,
animar a los pacientes o librarlos de preocupaciones innecesarias. Los pocos pacientes que abusan de este contacto extra se pueden controlar limitando sus contactos
a un nmero determinado al mes.
Conclusin
En conclusin, tenemos pruebas crecientes de que la
formacin del paciente, administrada apropiadamente,
puede reducir los sntomas y, posiblemente, evitar los cuidados sanitarios excesivos y ms all de la atencin habitual.
La buena atencin reumatolgica requiere la aplicacin sistemtica de esta evidencia.
A G R A D E C I M I E N T O S
Deseo dar las gracias a Marion Minor, PhD, PT; Francis
Keepe, PhD; Joan Rogers, PhD, OT, y Basha Belza, PhD, RN
por su ayuda en este captulo.
1. U.S. Department of Health and Human Services: Healthy People 2010, 2nd ed. With Understanding and Improving Health and
Objectives for Improving Health. 2 vols. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, November 2000.
2. Corbin J, Strauss A: Unending Work and Care: Managing Chronic
Illness at Home. San Francisco, Jossey-Bass, 1988.
3. Van den Ende CHM, Vilet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW:
Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis (Cochrane
Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
4. Van Baar ME, Assendelft WJJ, Dekker J, et al: Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum
42(7):1361-1369, 1999.
5. Minor MA, Westby MD: Rest and exercise. In Robbins L, Burckhardt
CS, Hannan MT (eds): Clinical Care in the Rheumatic Diseases,
2nd ed. Atlanta, Association of Rheumatology Health Professionals,
2001.
6. Westby MD: A health professionals guide to exercise prescription
for people with arthritis: a review of aerobic fitness activities. Arthritis Care Res 45(6):501-511, 2001.

7. OReilly S, Muir K, Doherty M: Effectiveness of a home exercise
on pain and disability from osteoarthritis of the knee: A randomized controlled trial. Ann Rheum Dis 58:15-19, 1999.
8. Petrella RJ, Bartha C: Home based exercise therapy for older persons with knee osteoarthritis: A randomized clinical trial. J Rheumatol 27:2215-2221, 2000.
9. Keefe FJ, Caldwell DS, Queen KT, et al: Osteoarthritic knee pain:
A behavioral analysis. Pain 28:309-321, 1987.
10. Keefe FJ, Caldwell DS, Queen KT, et al: Pain coping strategies
in osteoarthritis patients. J Consult Clin Psychol 55:208-212, 1987.
11. Parker JC, Smarr KL, Buescher KL, et al: Pain control and rational thinking: Implications for rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 32:984-990, 1989.
12. Bradley LA, Young LD, Anderson JO, et al: Effects of psychological therapy on pain behavior of rheumatoid arthritis patients:
Treatment outcome and six-month follow-up. Arthritis Rheum
30:1105-1114, 1987.
13. Bradley L, Young L, Anderson K, et al: Effects of cognitive-behavior therapy on rheumatoid arthritis pain behavior: One year follow-up. In Dubner R, Gebhart G, Bond M: Pain Research and Clinical Management, No.3 (Proceedings of the 5th World Congress
on Pain). Amsterdam, Elsevier, 1988, pp 310-314.
14. Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, et al: Pain coping skills training in the management of osteoarthritic knee pain. I. A comparative study. Behavior Therapy 21:49-62, 1990.
15. Parker J, Frank R, Beck N, et al: Pain management in rheumatoid
arthritis: A cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum 31:
593-601, 1988.
16. Parker JC, Smarr KL, Buckelew SP, et al: Effects of stress management on clinical outcomes in rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 38:1807-1818, 1995.
17. Kulp CS: The Use of Adaptive Equipment by Rheumatoid Arthritis Patients. Unpublished masters thesis. Richmond, Virginia
Commonwealth University, 1988.
18. Rogers JC, Holm MB: Assistive technology device use in patients
with rheumatic disease: A review of literature. Am J Occupational
Therapy 46:120-127, 1992.
19. Rogers JC, Holm MB, Perkins L: Trajectory of assistive device usage and user and non-user characteristics: Long-handled bath
sponge. Arthritis Care Res (in press).
20. Rogers JC, Poole JL, Holm MB, et al: Assistive devices: Prescription, patient education, patient perceptions. Arthritis Rheum 32:
S195, 1989.
21. Nordenskild U, Grimby G, Dahlin-Ivanoff S: Questionnaire to evaluate the effects of assistive devices and altered working methods in
women with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 17:6-16, 1998.
22. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ: Patient education for
adults with rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
23. Lindroth Y, Bauman A, Barnes C, et al: A controlled evaluation of
arthritis education. Br J Rheumatol 28(1):7-12, 1989.
24. Lindroth Y, Bauman A, Brooks PM, Priestley D: A 5-year follow-up
of a controlled trail of an arthritis education programme. Br J
Rheumatol 34(7):647-652, 1995.
25. Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, et al: Supervised fitness
walking in patients with osteoarthritis of the knee: A randomized,
controlled trial. Annals Intern Med 116(7):529-534, 1992.
809
26. Lorig K, Lubeck D, Kraines R, et al: Outcomes of self-help education for patients with arthritis. Arthritis Rheum 28(6):680-685,
1985.
27. Lorig K, Mazonson P, Holman H: Evidence suggesting that health
education for self-management in patients with chronic arthritis
has sustained health benefits while reducing health care costs.
Arthritis Rheum 36(4):439-446, 1993.
28. Lorig K, Gonzlez V, Laurent D: The Chronic Disease Self-Management Leaders Manual (revised). Palo Alto, Calif., Stanford University, Stanford Patient Education Research Center, 1999.
29. Weinberger M, Tierney WM, Boher P, Katz BP: Can the provision
of information to patients with osteoarthritis improve functional
status? A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 32(12):
1577-1583, 1989.
30. Rene J, Weinberger M, Mazzuca SA, et al: Reduction of joint pain
in patients with knee osteoarthritis who have received monthly
telephone calls from lay personnel and whose medical treatment
regimens have remained stable. Arthritis Rheum 35(5):511-515,
1992.
31. Weinberger M, Tierney WM, Cowper PA, et al: Cost-effectiveness
of increased telephone contact for patients with osteoarthritis: A
randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 36(2):243-246,
1993.
32. Maisiak R, Koplon S, Heck LW: Subsequent behavior of users of
an arthritis information telephone service. Arthritis Rheum
33(2): 212-218, 1990.
33. Wasson J, Gaudette C, Whaley F, et al: Telephone care as a substitute for routine clinic follow up. JAMA 267(13):1788-1793, 1992.
34. Goeppinger J, Arthur MW, Baglioni AJ Jr, et al: A reexamination of
the effectiveness of self-care education for persons with arthritis.
Arthritis Rheum 32(6):706-716, 1989.
35. Gale F, Kirk J, Davis R: Patient education and self-management:
randomized study of effects on health status of a mail-delivered
program. Arthritis Rheum 37(9):S197, 1994.
36. Fries J, Carey C, McShane D: Patient education in arthritis: Randomized controlled trial of a mail-delivered program. J Rheumatol
24(7):1378-1383, 1997.
37. Wetstone SL, Sheehan TJ, Votaw RG, et al: Evaluation of a computer based education lesson for patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 12(5):907-912, 1985.
38. Lorig K, Laurent D, Deyo R, et al: Can a back pain e-mail discussion group improve health status and lower health care costs?
Arch Intern Med 162:792-796, 2002.
39. Lorig K, Lubeck D, Holman H: Nonassociations of new behaviors
with favorable outcome in effective arthritis health education. Arthritis Rheum 25(25):S148, 1982.
41. Bandura A: Self-efficacy: The Exercise of Control. New York, WH
Freeman and Co., 1997.
42. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, et al: Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
43. Brennan P, Moore S, Smyth K: Alzheimers disease caregivers uses
of a computer network. J Nurs Res 14:662-673, 1992.
44. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al: Self-management education for
adults with type 2 diabetes: A meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25(7):1159-1171, 2002.
53
Manejo psicosocial de las enfermedades

reumticas
W. N E A L R O B E R T S , J r.
Experiencia de la enfermedad
con la enfermedad reumtica
El significado de la enfermedad para el paciente es difcil de

definir. Leer sobre lo que los pacientes han escrito sobre la
artritis no es lo mismo que padecerla; escuchar, hablar e instruir no es lo mismo que la experiencia personal. Los mdicos que se han transformado en pacientes apuntan que, retrospectivamente, la experiencia de la enfermedad era
mucho ms compleja de lo que antes crean. El tema que
parece hacer diferente la experiencia de las enfermedades
reumticas de otras enfermedades mdicas y quirrgicas es
la combinacin de dolor y cronicidad.
Como el dolor nunca desaparece, las emociones tampoco
desaparecen. As, la cuestin es encontrar cmo escapar
de las emociones. Te encuentras con esto; es como si un sabueso
estuviera persiguindote. Los mdicos dicen: la mayora
de los pacientes se encuentran mejor a las 6 u 8 semanas.
Estas semanas parecen una eternidad y no hay nada que hacer
ni a ningn lugar donde ir.
Estas palabras fueron dichas por una mujer de 50 aos,
cuando llevaba 10 aos sufriendo artritis reumatoide (AR)
y despus de tomar cinco frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD) distintos.
El curso clnico promedio de la AR es de unos 27 aos.
Las defensas psicolgicas normales desaparecen. Quizs, la
enfermedad deviene una parte no bien recibida, pero integrada, de la persona.
Antes crea que mi artritis estaba separada de m misma.
Al cabo de 30 aos de vivir con la ARJ (artriris reumatoide
juvenil), he comprendido que esto es tan parte de m como
lo son mis dedos o mi voz. Mi percepcin del dolor, en especial
el que no queda reflejado, mi capacidad para reconocer la
realidad del potencial (no todo el mundo puede ser lo que
quiere) y para poder trabajar aceptando mis propias
limitaciones han guiado y siguen guiando mis perspectivas.
Todo lo que yo soy depende y gira alrededor de mi enfermedad.
Estas palabras son de una mujer que padeca ARJ poliarticular desde los 6 aos.
Igual de importante que el dolor, para muchos enfermos
es la prdida de control y confianza en uno mismo.
Pero cuando aparecen los sntomas, cambia la imagen que
tengo de m mismo... Me siento viejo, vacilante, dependiente,
desgraciado y me compadezco de m mismo. Tiendo a aceptar,
ms que a esforzarme. Por el momento, la confianza en mi vida
y en m mismo queda reducida a cmo me encuentro
fsicamente. A pesar de ello, una parte de m se rebela contra
esta autoestima tan baja, que rechaza aceptar la enfermedad
y no va a admitir que no sea capaz de las cosas que antes haca
con facilidad e incluso con destreza. Estas dos personas en
810
conflicto la persona enferma, hastiada, y la persona que no

acepta, que hace lo que desea a pesar de lo que siente
van emergiendo ininterrumpidamente de forma cambiante,
alternando ambos patrones. La autocompasin, que es el ltimo
estadio de mi persona enferma, despierta a mi persona sana.
Cuando, al final, sta se enfrenta a una misin, por mundana
que sea, que no puede realizar debido a sus sntomas, reaparece
la persona enferma y el ciclo se inicia de nuevo.
Estas reflexiones pertenecen a un hombre que sufri durante 22 aos de espondilitis anquilosante.
Los sucesos iniciales de dolor crnico y prdida de control
y de confianza dan paso a reacciones y adaptaciones anlogas
a los perodos de reaccin ante prdidas agudas en general:
rabia, negacin, ansiedad, resignacin. El manejo de estas
reacciones y adaptaciones en el marco de la enfermedad crnica puede plantear de por s nuevos problemas desde la
perspectiva del paciente que dependern de las respuestas
del sistema de apoyo social del paciente (familia, amigos,
colaboradores). Durante esta serie de sucesos emocionales,
siempre existe la posibilidad de que aparezca la depresin.
Cualquier paciente con AR que te explica que nunca ha estado
deprimido, miente. Cuando miro estos cuestionarios sobre
la depresin, siempre marco algo en el nivel medio de la escala.
Es embarazoso admitir lo mal que uno se encuentra.
Estos comentarios pertenecen a una enfermera de
50 aos con AR desde hace 10 aos.
Seales de la adaptacin psicosocial
en la enfermedad reumtica
Todo paciente reumtico se enfrenta a cuatro situaciones

bsicas que requieren, de forma habitual, algn tipo de tratamiento activo. Son: no tener un diagnstico exacto; tener
un diagnstico; luchar continuamente para entender los riesgos y los beneficios, y encajar el impacto de la enfermedad en
sus relaciones con los dems. Cualquier persona recibe un
diagnstico o no. Si no se llega al diagnstico de forma inmediata, esto ayudar a darse cuenta de que esta ambigedad es
un buen factor pronstico. Si es clnica y serolgicamente
obvio lo que usted tiene, la cosa podra empeorar. Adems,
un diagnstico claro supone enfrentarse, de entrada, a una
enfermedad crnica. Las decisiones de riesgo-beneficio acerca de los tratamientos son continuas. La enfermedad cambia.
Las decisiones deben tomarse nuevamente.
Influencia de los niveles de lectura
e instruccin
En general, las personas con bajo nivel cultural tienen peor

salud. No se sabe si el nivel de lectura de por s es un cofac-
tor independiente de otros datos sociodemogrficos, como

la pobreza. Un mecanismo por el que el bajo nivel cultural
tendra efectos directos parece, sin embargo, evidente. Las
publicaciones informativas para los pacientes, los prospectos de las medicinas y otros materiales estn escritos a niveles de lectura difciles para la mayora de americanos adultos, poniendo en dificultades a las personas que no tienen
un determinado nivel cultural. Este hecho persistente es
una de las razones por las que los programas cara a cara en
los que intervienen terapeutas y pacientes tienen efectos beneficiosos (Tabla 53-1) (vase Captulo 52). Internet promete multiplicar los efectos de la lectura, la instruccin y la
investigacin1, pero por lo que se aprecia por el momento,
probablemente contribuir poco a la mejora del cuidado
de las enfermedades reumticas. Tericamente, la intervencin sociolgica que afecta a factores fundamentales,
como niveles de lectura y de instruccin en general, sern
las medidas psicosociales ms eficaces para la artritis y otras
enfermedades reumticas. Por lo tanto, es lgico que las intervenciones que ms se han desarrollado sean la comunicacin individual o en pequeos grupos entre el paciente y
los cuidadores, o las intervenciones educacionales del paciente que tienen una capacidad de superar las deficiencias
educativas y compensar as los cuidados mal coordinados
(vase Tabla 53-1).
Existen otras muchas variables, adems del nivel de instruccin y de comprensin de la lectura, que contribuyen
realmente a la evolucin de las enfermedades reumticas.
Como ejemplo, existe una relacin moderadamente intensa entre la carga fsica y la incidencia de OA de la cadera. El
trabajo de granja y el levantamiento de pesos importantes
intervienen en esta asociacin2 con un ndice de probabilidad de 3:1. En este contexto, el logro educacional se relaciona inversamente con la exposicin a un trabajo fsico intenso. Igualmente, las personas con salarios altos y trabajos
gratificantes e incentivos en sus estructuras salariales evitan
situaciones incmodas para su artritis reumatoide, mientras
que los trabajadores a horas, no; esta tendencia puede gene-
811
rar un efecto comprensible, pero indeseable, de la instruccin sobre el empleo fijo. Estas formas complejas de relaciones entre la instruccin y la evolucin clnica no deben
oscurecer los efectos ms directos. Los niveles formativos y
de lectura tambin actan directamente sobre la visita y el
cumplimiento de la prescripcin, y tienen especial efecto en
la evolucin de enfermedades complejas con resultados negativos, como la AR y el lupus eritematoso sistmico (LES).
Epidemiologa de los trastornos
psiquitricos en reumatologa
En general, los trastornos psiquitricos diagnosticables no

ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades reumticas que en otras enfermedades crnicas. Existen dos excepciones. Las personas con LES no es raro que
sufran deficiencias cognitivas, particularmente relacionadas
con la adquisicin de nuevos conceptos. Las personas con
dolores no articulares generalizados, axiales, suelen padecer ms trastornos psiquitricos puesto que tienden a somatizar sus sntomas. Para hacer un mapa de la relacin entre
dolor, discapacidad y psicologa anormal entre grupos
diagnsticos, se hizo una comparacin de pacientes a travs
del espectro de aquellos visitados en las consultas de reumatologa3. Aquellos que tenan enfermedad articular
perifrica grave secundaria a AR presentaban mayor discapacidad, pero menos dolor, y una puntuacin ms normal
en las pruebas psicolgicas. Las puntuaciones ms altas en
la escala de dolor y el mayor estrs psicolgico pertenecan
a los pacientes con trastornos axiales, como fibromialgia,
lumbalgia y dolor cervical.
DOLOR CRNICO GENERALIZADO, FIBROMIALGIA
Y LUMBALGIA
Se puede argir que la fibromialgia y el dolor crnico generalizado son fisiolgicamente distintos. Sin embargo, forman
TABLA 53-1 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES BASADAS EN LA EVIDENCIA
Intervencin
Objetivo
Mtodo
Resultados
Programas de cursos
de autoayuda*,
programas
de autotratamiento
en la artritis
Diagnstico de todas
las artritis; asegurar
los conocimientos
4-12 horas de sesiones didcticas

con entrenador, incluyendo
lminas explicativas, panfletos,
circulares; discusin para
resolver problemas, manejo de
dolor, estrs y depresin; e
informacin sobre medicaciones
y comunicacin con proveedores
Ejercicios acuticos
en YMCA*
Diagnstico de todas
las artritis; grado de
movilidad, fuerza
12 a 30 horas en una piscina de

agua caliente con vigilante,
instructor y fisioterapeuta
Programas de ejercicios
sobre el terreno, como
Arthritis Foundation
PACE o programas
de caminar
Seguimiento telefnico
de los pacientes
con artritis
Diagnstico de todas
las artritis; grado de
movilidad, fuerza
Variable
Disminucin del 43% de visitas ambulatorias durante

un seguimiento de 4 aos; menos dolor que cumple
con los criterios de significacin clnica (15-20% en la
escala analgica visual), aumento del ejercicio, los
conocimientos y la autoeficiencia, disminucin del
9% en la discapacidad38. La mayor parte de costes
anuales que se ahorran los pacientes
con AR (162 dlares); despus de la intervencin,
4 aos de efecto mantenido
Mejora del 13-17% en el margen de movilidad, fuerza
en extremidades inferiores y autoeficiencia; el
cumplimiento con los ejercicios disminuye con el
paso del tiempo
Menor depresin y mayor autoeficiencia relativas a las
actividades cotidianas; menor cumplimiento del
rgimen de ejercicios con el paso del tiempo39
Rodilla con OA
sintomtica, con
signos radiogrficos
Llamada telefnica para controlar

los sntomas segn una base
programada
Mejora del dolor similar en magnitud al tratamiento

con frmacos antiinflamatorios no esteroideos35
*Esfuerzo actual organizado y realizado por las agrupaciones locales de la Arthritis Foundation con un instructor certificado.
812
ROBERTS
Manejo psicosocial de las enfermedades reumticas
parte del mismo grupo diagnstico diferencial de los dolores axiales no articulares y pueden solaparse en el control de
estudios de base poblacional aplicable a la prctica clnica.
En Australia, el dolor crnico generalizado en poblaciones
generales no seleccionadas se asocia con una incidencia del
17% de diagnsticos psiquitricos4, y una cuarta parte de
una muestra comunitaria de este mismo tipo de pacientes en
Manchester, Inglaterra, tenan diagnsticos psiquitricos5.
En este tipo de pacientes, predominan los trastornos de ansiedad y del humor. En el grupo de Manchester, el ndice de
probabilidad de tener una enfermedad psiquitrica asociada
con dolor crnico generalizado era de 4,9 CI (2,6-9,5). En el
estudio telefnico de Australia (n = 17.545), el 18% de la poblacin sufra un dolor crnico generalizado suficiente para
interferir en su actividad diaria.
Los marcadores psicosociales asociados estadsticamente
con el dolor crnico generalizado eran bajo nivel educativo,
menos ingresos, falta de seguro mdico y dependencia de
los pagos por desempleo o discapacidad. Por ltimo, en estudios prospectivos, las personas que inicialmente no tienen
dolores axiales generalizados pero que somatizan sus sntomas fsicos tienen un mayor riesgo de desarrollar despus
dolor crnico generalizado.
ARTRITIS REUMATOIDE
La mayor parte de pacientes con AR moderadamente grave

han tenido depresin. Sin embargo, son resistentes y se
adaptan. Incluso el estrs que acompaa al dolor articular
crnico de la AR, descrito previamente como la experiencia de la enfermedad, no conduce de manera uniforme a
una depresin clnica constante que requiera tratamiento.
En la AR, la depresin no es ms frecuente que en el resto
de pacientes de una consulta de reumatologa6. Su dolor
causa estrs psicolgico y no al revs7.
ARTROSIS DE LA RODILLA
En EE.UU., el dolor de rodilla referido espontneamente

tiene una mayor prevalencia entre ancianos y en mujeres
blancas no hispanas8. Los pacientes jvenes y con menor nivel educativo que presentan artrosis (OA) de rodilla, sin
embargo, tienen mayor probabilidad de estar deprimidos9.
Un anlisis de regresin mltiple de un estudio realizado en
Singapur entre una poblacin asitica mezclada aport algunas variables independientes asociadas con un pronstico mejor; algunas biolgicas, otras psicosociales fijas y otras
psicosociales modificables. Los pacientes que funcionan
mejor con OA de rodilla no solamente son aquellos que tienen menos dolor y menos alteraciones radiolgicas, sino
aquellos con un mejor nivel educativo y una sensacin menor de impotencia (impotencia aprendida) y los que son
de etnia china.
Las afecciones psicolgicas, especialmente las deficiencias

cognitivas leves y sus respuestas emocionales, son un aspecto importante del LES, quizs debido a una afectacin
enceflica subyacente, y son ms frecuentes a medida que se
hacen evidentes otras alteraciones, como las lesiones articulares y cutneas. La mayor frecuencia de deficiencias cognitivas descritas en afroamericanos con LES se ha atribuido,
por anlisis de regresin jerrquica, a los efectos adicionales

de las variables psicosociales y no a la raza.
En general, los estudios de base poblacional generalizables demuestran que los sndromes reumticos con dolores
axiales, no articulares y crnicos son los que pueden presentar diagnsticos psiquitricos subyacentes, normalmente trastornos del humor y de ansiedad. La somatizacin es
un factor causal importante, al menos para los que sufren
dolor crnico generalizado a nivel comunitario. Los pacientes con LES son especialmente susceptibles a las deficiencias cognitivas leves, como la dificultad para encontrar palabras durante la conversacin. Con el tiempo, los pacientes
con AR se adaptan psicolgicamente en la medida que sus
daadas articulaciones se lo permiten.
Efectos de los factores psicosociales
en el curso de las enfermedades

reumticas
Se han estudiado los efectos de los factores psicolgico y social en la aparicin de un nmero de enfermedades importantes. Estas enfermedades incluyen las afecciones reumticas estadstica y econmicamente ms importantes: OA, AR,
lumbalgia, as como LES y fibromialgia. Algunas situaciones
clnicas crticas importantes requieren tratamiento durante
el curso de estas enfermedades y se manejan de forma parecida; esto incluye desde la sustitucin articular en la AO hasta la fatiga en la AR y el LES.
ARTROSIS DE ARTICULACIN MAYOR, CURSO INICIAL
En una muestra basada en entrevistas en la poblacin de

108 pacientes mayores de 50 aos de edad, se ha comprobado que la depresin parece influir en los pacientes ms
jvenes y con menor nivel educativo en el momento de solicitar consulta por OA de la cadera o de la rodilla. En este estudio9, casi la mitad de la varianza en la incidencia de depresin se explicaba por los efectos o las interacciones de edad,
instruccin y autovaloracin del impacto de la OA. Las variables biolgicas y sociolgicas se analizaron conjuntamente en un segundo estudio mucho mayor de base poblacional
(n = 1.272). El dolor y otros tres factores, ninguno de los cuales eran datos psicosociales modificables, influyeron independientemente sobre la discapacidad. De entre las diferentes variables que afectan a la discapacidad y la utilizacin,
slo la variable psicolgica, la depresin en un paciente ms
joven, es susceptible de intervencin directa.
ARTROSIS DE ARTICULACIN MAYOR, CURSO FINAL,
ARTROPLASTIA ARTICULAR TOTAL
En contraste, en la fase avanzada de la OA, la instruccin

del paciente, y no la deteccin y el tratamiento de la depresin, desempea un papel importante. Al proponer una
sustitucin articular total en caso de OA, los subgrupos de
afroamericanos y de ancianos tienden a aceptar menos la artroplastia. En un estudio de 596 veteranos mayores de Cleveland con OA sintomtica de rodilla o cadera, los hombres
afroamericanos que aceptaban la recomendacin de la
artroplastia total eran, aproximadamente, la mitad que los
dems (tasa de probabilidad 0,50; CI 95% 0,30-0,84). Las
razones subyacentes de esta disparidad racial parecen ser
predominantemente el miedo y las expectativas de un perodo postoperatorio prolongado y problemtico. Estas personas estn, en general, menos familiarizadas con los detalles sobre esta intervencin que los de otras razas. No se ha
demostrado que la situacin socioeconmica determine
por s misma la aceptacin de la artroplastia total. Un estudio canadiense de 48.218 personas mayores de 55 aos detect 3.307 problemas de cadera y rodilla verificados como
OA por exploracin fsica y radiografas. Los individuos con
el menor nivel de escolarizacin tambin mostraban los
mismos deseos de tratamiento y lo necesitaban ms que los
otros, como era de esperar por su menor base educacional.
Entrevistas en profundidad de pacientes ancianos han revelado tres interpretaciones errneas frecuentes que influyen en las decisiones sobre la artroplastia total. Especficamente, los pacientes ms viejos creen que si su mdico no
les hace recomendaciones explcitas para la artroplastia total, esto significa que no son candidatos adecuados. Estos
pacientes creen que su mdico ya conoce adecuadamente el
procedimiento y que ellos mismos ya han sido adecuadamente valorados. Los pacientes ms viejos tienden tambin
a creer que hay que tener bastante dolor e incapacidad diaria para obtener un riesgo-beneficio ms favorable que
el que obtienen sus cirujanos ortopdicos.10 Se ha sugerido
que esta perspectiva es, en parte, debida al hecho de que los
pacientes ancianos son mucho ms sensibles que sus mdicos al riesgo de las deficiencias cognitivas postanestesia. El
tercer error de concepto es una diferencia filosfica; los pacientes ancianos revelan en las entrevistas que consideran
la OA como un proceso propio de la edad que debe tolerarse ms que una enfermedad de la que hay que operarse10.
Estos datos pueden tambin expresar un deseo no probado,
pero sospechoso, por parte del cirujano ortopeda de sustituir el mayor nmero de articulaciones en tantos pacientes
como sea posible.
FATIGA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE Y EL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
La fatiga es la principal y ms frecuente queja de los pacientes con LES11. En pacientes con AR, la fatiga es prevalente12,
y se correlaciona bien con la depresin cuando sta aparece13, y se convierte en el centro de las estrategias elaboradas
para su control14. La respuesta rpida, espectacular, de la
fatiga en la AR al bloqueo del factor de necrosis tumoral
(TNF) observada en algunos pacientes implica que la fatiga
debe ser debida, en parte, a citocinas circulantes y no a factores psicolgicos o baja forma fsica. A diferencia de lo que
ocurre en la AR, en el LES no se observa una asociacin entre la fatiga y la actividad de la enfermedad o con los marcadores de inflamacin. A menos que las citocinas no actuaran localmente en el interior del sistema nervioso central
(CNS) sin concentracin en suero, en el LES los factores
psicolgicos pueden ser la causa principal de la fatiga15. La
otra razn principal de la fatiga es, claramente, una falta de
forma fsica tratable. Cuando se compararon 93 pacientes
con LES con 44 controles sedentarios, los pacientes eran un
20% ms deficitarios en fuerza muscular, FEV y VO2 mx.
Un estudio de intervencin menor sobre fisiologa del ejercicio demostr, bsicamente, los mismos resultados16. Los
pacientes se seleccionaron o fueron pretratados para suprimir la actividad del LES y siguieron ejercicios aerbicos
durante 8 semanas, lo que permiti reducir la fatiga a la
813
mitad. Un modelo de regresin escalonada presentaba un

37% de variacin de la fatiga en el LES, que mostraba que
las conductas anormales relacionadas con la enfermedad,
una edad superior, el mayor grado de impotencia y falta de
seguro mdico podan ser responsables de las variables psicosociales11.
RELACIONES FAMILIARES
Entre las situaciones importantes con las que se encuentra

cualquier paciente reumatolgico en el momento de recibir
el diagnstico de enfermedad crnica estn comprender las
decisiones repetitivas sobre coste-beneficio y las amenazas a
las relaciones familiares. Cuando el paciente es un nio
existen pruebas especiales. En el ltimo caso, el reestablecimiento de un grupo emparejado a travs de la escuela,
campamentos, o en cualquier otro marco es el objetivo
principal (vase Captulo 96). En otros sectores en consideracin, a pesar de la prdida de autoconfianza y de los efectos del dolor, la fatiga y la deformidad, los pacientes con AR
tienen las mismas tasas de divorcio que la poblacin general. Sin embargo, son cinco veces menos proclives a un
segundo matrimonio una vez divorciados. Los ndices de
progresin a la incapacidad en personas casadas son, esencialmente, los mismos que los de los que no se han casado17.
Los maridos sanos de mujeres con AR se ven afectados al
darse cuenta de la vulnerabilidad de su propia salud. El matrimonio, en definitiva, aumenta el apoyo social y es una variable psicosocial favorable. La infancia y la adolescencia
son tiempos especialmente desafortunados para sufrir una
enfermedad reumtica18.
EMPLEO Y DISCAPACIDAD
Para la comprensin de la discapacidad, y la comunicacin

de dicha comprensin al paciente, son especialmente valiosas cuatro diferentes bases de conocimiento. Consisten en
una comprensin detallada de los mecanismos y criterios
del Social Security Disability Insurance (SSDI)19; comparaciones interculturales de la enfermedad, que incluyen una
apreciacin de las mayores crticas derivadas de las asunciones lgicas subyacentes en el sistema actual20; y, por ltimo,
el conocimiento de los resultados de las investigaciones que
determinan la discapacidad en enfermedades especficas.
El conseguir expectativas razonables por parte del paciente
y una menor frustracin en el mdico y los pacientes son los
dos objetivos alcanzables en el manejo de la discapacidad.
Los mecanismos del sistema SSDI varan de un estado a
otro, pero son sencillos y fcilmente caricaturizables. El paciente enva un formulario de dos folios junto con su historia clnica de los ltimos 18 meses. El resultado depende de
la comparacin, por parte de un funcionario, de estos datos
clnicos con un ndice de enfermedades y criterios, conocidos como el libro azul. Este libro es delgado, pero los
criterios, estrictos. Criterios tpicos de discapacidad secundarios a LES son la insuficiencia renal con dilisis y la hemiplejia. Para el dolor lumbar, la paresia de ambas piernas y
la disfuncin intestinal o de vejiga. Debido a los retrasos,
cada nueva solicitud tarda, habitualmente, 6 meses, y el funcionario no puede recurrir al juez de derecho administrativo hasta la tercera solicitud. En este punto, tienen efecto las
opiniones del abogado y del mdico, no antes. En este momento, el juez est capacitado para hacer y responder a la
814
ROBERTS
pregunta, por ejemplo, de si las lesiones cutneas del paciente con LES, sus sntomas articulares, y los dficit cognitivos son iguales en gravedad a la hemiplejia o la insuficiencia renal.
Las comparaciones interculturales no son de gran ayuda
para los pacientes individuales que sufren prdidas econmicas correspondientes a los costes indirectos de las enfermedades reumticas. Es interesante conocer que, entre
1983 y 1996, numerosos pases sufrieron un cambio radical
puesto que por primera vez se encontraron que el nmero
absoluto de personas que reciban pagos por su discapacidad superaba el nmero oficial de desempleados. Tanto Estados Unidos como el Reino Unido sufrieron este cambio
en 1993. Los economistas piensan que tanto los incentivos
polticos para registrar un menor nmero de personas en el
paro, como el incentivo personal para percibir ms dinero
por incapacidad que por desempleo, favorecen la continuidad de esta tendencia mientras sea fiscalmente sostenible.
A largo plazo, podra ocurrir que el seguro por discapacidad sea ms parecido al seguro por desempleo. Este cambio
debe asumir que discapacidad y desempleo son aspectos
relacionados de un mismo problema laboral.
El principal apoyo filosfico del actual sistema de SSDI es
asumir que la cantidad de enfermedad determina la cantidad de discapacidad laboral20. Un corolario necesario es
que la cantidad de enfermedad es cuantificable objetivamente. Desde el punto de vista reumatolgico, hay dos cosas que son errneas. Primero, el dolor es autorreferido y,
por definicin, no es cuantificable de forma objetiva. Segundo, y ms crtico, en muchos casos, los factores psicosociales son determinantes ms importantes de discapacidad
que los factores de la enfermedad. Ejemplos sobre esto han
sido estudiados en una serie de enfermedades, y se exponen
en los prrafos siguientes.
En un anlisis multivariado de OA de la rodilla, nicamente la edad, el sexo femenino, la obesidad y la gravedad
del dolor en la rodilla mantenan efectos independientes
(p < 0,0009). Todos estos factores, individual y conjuntamente, tenan ms influencia en la discapacidad determinada por la escala de discapacidad HAQ que la gravedad
radiogrfica.21 Para 180 pacientes britnicos con dolor lumbar,22 el mejor predictor de algn dolor persistente durante
1 ao de seguimiento era el dolor generalizado concomitante (tasa de probabilidad 6,4). Otros factores, desde el
ms clnico (dolor radicular) hasta el ms psicolgico (insatisfaccin laboral), todos mostraron las mismas tasas de probabilidad de alrededor de 3. La falta de influencia sobre el
ambiente de trabajo y las escasas relaciones con los compaeros de trabajo23 son factores relacionados especficamente con el trabajo que influyen en la discapacidad laboral por
dolor de espalda. La lesin debida al latigazo fue estudiada
de forma definitiva24 en un experimento de la naturaleza
cuando, en 1995, Saskatchewan cambi en el seguro automovilstico el concepto de agravio a no-falta con lo que se
rechazaban sin concesiones las reclamaciones por dolor y
sufrimiento. Los anlisis de 7.462 reclamaciones mostraron
que tanto el nmero de reclamaciones como el pronstico
de las lesiones en el cuello mejoraban en un 30%. Se encontr que la depresin tena influencia sobre la duracin del
dolor cervical. La paridad relativa entre factores psicosociales y de enfermedad clnica observados en la columna vertebral parece mantenerse cuando se analizan problemas
reumticos ms perifricos, como dolor en el antebrazo25.
Los pacientes con AR y aquellos con fibromialgia refieren la

misma discapacidad en las escalas de registro comunicadas
por los pacientes; pero las personas con AR dicen tener menos dolor. Afirmar que un paciente que tiene dolor generalizado o dolor axial no articular presenta un diagnstico de
fibromialgia probablemente no aumenta el deterioro laboral26. La adjudicacin de una discapacidad est muy influenciada por los datos radiogrficos objetivos, como la presencia de erosiones o estrechamientos. Sin embargo, la edad, la
escala del dolor y la depresin secundaria a la discapacidad
fsica determinarn la discapacidad global en la AR desde el
punto de vista del paciente27. Las tasas de probabilidad son
de 2-3 a 1 contra la vuelta al trabajo para un paciente con
AR que abandona el puesto. Ayudas para discapacitados de
la administracin estadounidense (SSDI), edad avanzada y
un inferior nivel educativo disminuyen la tasa de probabilidad28. En modelos multivariados de LES para pacientes de
centros universitarios, los predictores de discapacidad precoz en los primeros 3 aos son un bajo nivel educacional (p
= 0,0004), realizar un trabajo fsico (p = 0,0028), y una
mayor actividad de la enfermedad en el momento del
diagnstico (p = 0,0078). La lesin orgnica acumulativa y la
duracin de la enfermedad, la raza y el sexo no predecan el
abandono del trabajo29.
Factores psicosociales como
determinantes del desenlace

y los objetivos de las intervenciones
Para ser un objetivo en una intervencin, hay que demostrar que el factor psicosocial es una posible causa de un hallazgo clnico y debe poder ser modificable. Los factores psicosociales, como la educacin y el humor, se ajustan a estos
criterios y guardan relacin directa con datos psicosociales,
como la satisfaccin del paciente y el mantenimiento del
puesto de trabajo. Sin embargo, los factores socioeconmicos y psicosociales tambin ayudan a determinar los resultados biolgicos. Los efectos de los factores psicosociales en
los resultados biolgicos estn mediados, principalmente,
por el cumplimiento de las visitas, a la medicacin y la disponibilidad, adems de los conocimientos bsicos de la
enfermedad y del sistema sanitario. Las intervenciones psicosociales eficaces en los ensayos clnicos aleatorizados tienden a girar alrededor de los factores ms modificables, como el conocimiento bsico.
Existe una razn lgica obvia para estudiar conjuntamente los factores psicolgicos y sociales. Sin embargo, en
el momento de su aplicacin prctica, distintos hechos separan los factores socioeconmicos de los psicolgicos. En
primer lugar, las caractersticas psicolgicas, tanto de mdicos como de pacientes, estn constituidas por trazos de la
personalidad hasta cierto punto fijos combinados con estados como el humor y otros factores modificables, como el
conocimiento bsico acerca de la enfermedad y la medicacin. En contraste con los estados psicolgicos, los datos sociolgicos casi siempre son fijos. Como escribi Virchow
sobre la turbulenta Alemania de la dcada de 1840: La poltica es la medicina escrita a lo grande. Su observacin sigue vigente30. Adems, dado que las variables sociolgicas
no pueden modificarse fcilmente en un experimento hipottico de prueba, la ineferencia de la causalidad es un
problema, si bien un anlisis de la varianza puede ser til.
815
Incluso siendo la biologa de la enfermedad compleja como en las poblaciones rurales y urbanas de EE.UU. respecto del LES, un anlisis detallado sugiere que la instruccin
y el consejo, coordinado con la atencin mdica, mejoran el
resultado19. Estos estudios demostraron que la actividad clnica del LES y el estado general de salud del paciente se asocian, sobre todo, con factores psicosociales potencialmente
modificables, como la eficacia del propio paciente en el manejo de la enfermedad. El dao orgnico del LES, por el
contrario, se predice mejor por factores biolgicos convencionales, como la duracin de la enfermedad. Es importante
sealar que los resultados se asocian con la raza. En pacientes con LES, pues, incluso cuando los factores sociolgicos
parecen ser agobiantes y la biologa de la enfermedad y sus
tratamientos, complejos, las intervenciones psicosociales
dirigidas20 a la instruccin del paciente parecen tener la capacidad de modificar el desenlace (vase Captulo 52).
dicos y la escrita eran las preferidas. Los pacientes con esclerodermia estaban particularmente interesados en grupos de apoyo. La preocupacin ms comn de los pacientes entre los grupos de diagnstico y en relacin con la
progresin de la enfermedad fueron las mismas que las de
sus mdicos. Sin embargo, segn otros estudios, parece ser
que los pacientes con LES y sus mdicos tienen preocupaciones particularmente diferentes32. En el LES, pacientes y
mdicos valoran de forma diferente la actividad de la enfermedad porque los mdicos dan ms importancia a los hallazgos de laboratorio, mientras que los pacientes dan ms
importancia a la funcin,33 en particular al efecto perjudicial de la fatiga.
Las recomendaciones basadas en datos para mejorar la
comunicacin mdico-paciente provienen, en parte, de la
grabacin de las visitas ambulatorias y de las entrevistas post
hoc con los participantes34. (Vase cuadro en esta pgina.)
Intervenciones psicosociales
LIMITACIONES DE TIEMPO
Las intervenciones psicosociales estn incluidas en tres categoras principales: esfuerzos para mejorar la comunicacin
mdico-paciente en la atencin convencional, programas
organizados para ensear o influir sobre grupos de pacientes, y psicoterapia o psicofarmacologa.
COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
Qu quieren los pacientes? Los pacientes canadienses

(n = 197) con diagnsticos definitivos representativos de la
praxis mdica habitual, excepto los casos de dolor generalizado y la fibromialgia, contestaron a esta pregunta fundamental para mejorar la comunicacin mdico-paciente31.
Los factores analizados en los cuestionarios resuman los 32
posibles motivos de preocupacin a ocho puntos. A los pacientes se les solicitaba ayuda en referencia a cinco reas, e
informacin extra en otras dos. Las cinco reas mencionadas en las que se solicit ayuda fueron de psicologa, de capacidad de afrontar la enfermedad, de toma de medicacin, el rea social y la financiera. Se hallaron deficiencias
de informacin en reas especficas de enfermedad, como
la evolucin y la terapia, tanto convencional como de remedios no contrastados. La informacin aportada por los m-
Las limitaciones de tiempo en el contexto de las visitas ambulatorias regulares aconseja la utilizacin mxima de
programas organizados, as como de cuestionarios y formularios completados por los propios pacientes como el formulario ACR para el nuevo paciente. Muchas veces, los
pacientes contemplan los formularios como una imposicin si no se hace referencia a ellos en las siguientes visitas
programadas. Si el formulario es parte integrante de la visita, y se sealan puntos o se escriben notas al margen, el
paciente lo considera un elemento de minuciosidad. El contacto telefnico programado est mal retribuido, pero un
estudio aleatorio demostr que resultaba bastante efectivo
para la reduccin del dolor de rodilla debido a OA.35 Dejando aparte las restricciones legales e institucionales, los
correos electrnicos clnicos pueden usarse con la misma
confidencialidad que las llamadas telefnicas1.
PROGRAMAS ORGANIZADOS
Diversos programas intervencionistas mejoran el desenlace,

medido en sus propios trminos, cuando los principales objetivos son otras variables psicosociales o una escala del estado de salud. Estos programas incluyen grupos de apoyo,
que mejoran el afrontamiento en la mitad de tiempo,36 y el
Tcnicas para mejorar la comunicacin en las visitas ambulatorias peridicas*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Animar a los pacientes a que anoten sus preocupaciones antes de ir a la visita.

Tratar especficamente cada motivo de preocupacin, aunque sea de forma breve.
Preguntar a los pacientes su opinin sobre la causa de sus problemas.
Ajustar lo mximo posible los tratamientos a los objetivos y preferencias del paciente.
Explicar el objetivo, dosis, efectos secundarios frecuentes e inconvenientes de cada tratamiento, y explicar a los pacientes
cmo juzgar la eficacia, incluyendo la duracin del estudio.
Comprobar el grado de comprensin del paciente sobre la informacin que ha recibido.
Anticiparse a los problemas surgidos al seguir el tratamiento y exponer los mtodos para enfrentarse a los problemas ms
frecuentes.
Anotar el diagnstico y el plan de tratamiento para ayudar a los pacientes a recordarlo.
Dar a los pacientes materiales por escrito ya ampliamente disponibles en la actualidad.
Reforzar la confianza de los pacientes en su capacidad para manejar su rgimen
Emplear personal auxiliar en la instruccin del paciente.
Remitir a los pacientes a programas organizados en su comunidad.
*Tomado de Daltroy LH: Doctor-patient communication in rheumatological disorders. Baillieres Clin Rheumatol 7 (2): 221-239, 1993.
816
ROBERTS
manejo del estrs37. Un nmero menor (vase Tabla 53-1)

de intervenciones tambin ahorra dinero al paciente, mejora el dolor, protege la anatoma y tiene un efecto duradero.
Los programas de ejercicios son muy efectivos, pero los pacientes tienen dificultades a largo plazo para mantener el
esfuerzo que estos ejercicios requieren.
PSICOTERAPIA E INTERVENCIONES
PSICOFARMACOLGICAS
Muchas veces, la depresin permanece ignorada. Un estudio tomado como referencia que inclua llamadas telefnicas, revel que slo el 19% de las personas deprimidas eran
diagnosticadas y tratadas en el curso de 1 ao de atencin
mdica40. Los varones, afroamericanos y las personas con un
pobre nivel educativo seguan el tratamiento con menor frecuencia. Las personas con edades comprendidas entre 30 y
60 aos eran las que tenan ms posibilidad de ser tratadas.
La depresin en reumatologa aparece con ms frecuencia
en determinados marcos, e incluye a pacientes: que refieren
dolor crnico generalizado, que tienen discapacidad laboral, y jvenes con OA de rodilla. Hallazgos recientes relevantes de psicofarmacologa incluyen la equivalencia del
SSDI para la eficacia a travs de la clase41. Tambin estn
ms reconocidos los aumentos relativamente grandes en el
riesgo de muertes cardacas sbitas con dosis moderadas de
antipsicticos42.
Resumen: tamao del efecto,
lo mensurable y lo importante
Los resultados de la instruccin del paciente y de la intervencin psicosocial parecen modestos en comparacin con
las efectivas intervenciones basadas en la biologa, como el
bloqueo de TNF. Esta ltima cuesta unos 15.000 dlares
anuales y promete agotar parte de los ahorros conseguidos
por la prdida vital de 16 QUALY en la AR de un promedio
de 27 aos de duracin, incluyendo una prdida de 6,6 aos
de supervivencia. Por el contrario, una intervencin psicosocial mejor organizada y realizada en una base de grupo,
como la Arthritis Foundation Self Help Course, tiene unos
costes mnimos y reduce un 40% las visitas ambulatorias,
ahorrando anualmente 47 dlares al paciente con OA y 162
al paciente con AR. Las tcnicas especficas de manejo psicosocial, por tanto, constituyen un apoyo modesto frente a
la poderosa terapia especfica, pero deben considerarse parte integrante de una serie de oportunidades prometedoras.
Probablemente, aumentar el nivel educativo y mejorar la
comunicacin individual mdico-paciente son las dos intervenciones psicosociales ms efectivas. As pues, las tcnicas
de manejo psicosocial, desde un punto de vista global, son
potencialmente tan poderosas como una terapia biolgica.
Sin embargo, slo las tcnicas y experimentos confinados
en los lmites de la intervencin psicosocial (p. ej., programas organizados aplicados a subgrupos definidos de pacientes) pueden ser fcilmente medidos y discutidos con una
base cientfica. Este confinamiento queda ilustrado por el
pensamiento del antroplogo y filsofo francs Rene Dubois, quien dijo: Lo mensurable hace desaparecer lo importante. Sin embargo, los pacientes y sus mdicos tienen
un marco fascinante de posibilidades para estudiar, aplicar
y para beneficiarse de ellas.
1. Edworthy SM: World wide web: opportunities, challenges, and
threats. Lupus 8(8):596-605, 1999.
2. Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen A, et al: Influence of
work on the development of osteoarthritis on the hip: a systematic review. J Rheumatol 28:2520-2528, 2001.
3. Hawley DJ, Wolfe F: Pain, disability, and pain/disability relationships in seven rheumatic disorders: a study of 1,522 patients.
J Rheumatol 18(10):1552-1557, 1991.
4. Blyth FM, March LM, Brnabic AJ, et al: Chronic pain in Australia:
a prevalence study. Pain 89(2-3):127-134, 2001.
5. Macfarlane GJ, Morris S, Hunt IM, et al: Chronic widespread pain
in the community: the influence of psychological symptoms and
mental disorder on healthcare seeking behavior. J Rheumatol 26
(2):413-419, 1999.
6. Hawley DJ, Wolfe F: Depression is not more common in rheumatoid arthritis: a 10-year longitudinal study of 6,153 patients with
rheumatic disease. J Rheumatol 20(12):2025-2031, 1993.
7. Smedstad LM, Vaglum P, Kvien TK, Moum T: The relationship between self-reported pain and sociodemographic variables, anxiety,
and depressive symptoms in rheumatoid arthritis. J Rheumatol
22(3):514-520, 1995.
8. Andersen RE, Crespo CJ, Ling SM, et al: Prevalence of significant
knee pain among older Americans: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Am Geriatr Soc
47(12):1435-1438, 1999.
9. Dexter P, Brandt K: Distribution and predictors of depressive
symptoms in osteoarthritis. J Rheumatol 21(2):279-286, 1994.
10. Hudak PL, Clark JP, Hawker GA, et al: Youre perfect for the procedure! Why dont you want it? Elderly arthritis patients unwillingness to consider total joint arthroplasty surgery: a qualitative
study. Med Decis Making 22(3):272-278, 2002.
11. Zonana-Nacach A, Roseman JM, McGwin G Jr, et al: Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. VI: Factors associated
with fatigue within 5 years of criteria diagnosis. LUMINA Study
Group. Lupus in Minority populations: Nature vs Nurture. Lupus
9(2):101-109, 2000.
12. Tack BB: Fatigue in rheumatoid arthritis. Conditions, strategies,
and consequences. Arthritis Care Res 3(2):65-70, 1990.
13. Tack BB: Self-reported fatigue in rheumatoid arthritis. A pilot
study. Arthritis Care Res 3(3):154-157, 1990.
14. Tan G, Jensen MP, Robinson-Whelen S, et al: Coping with chronic
pain: a comparison of two measures. Pain 90(1-2):127-133, 2001.
15. Omdal R, Mellgren SI, Koldingsnes W, et al: Fatigue in patients
with systemic lupus erythematosus: lack of associations to serum
cytokines, antiphospholipid antibodies, or other disease characteristics. J Rheumatol 29(3):482-486, 2002.
16. Robb-Nicholson LC, Daltroy L, Eaton H, et al: Effects of aerobic
conditioning in lupus fatigue: a pilot study. Br J Rheumatol 28(6):
500-505, 1989.
17. Ward MM, Leigh JP: Marital status and the progression of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 36(5):581-588, 1993.
18. Ehrlich GE: Social, economic, psychologic, and sexual outcomes
in rheumatoid arthritis. Am J Med 75(6A):27-34, 1983.
19. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, et al: The independence and
stability of socioeconomic predictors of morbidity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 38(2):267-273, 1995.
20. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, et al: The relationship of socioeconomic status, race, and modifiable risk factors to outcomes in
patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
40(1):47-56, 1997.
21. Jordan JM, Luta G, Renner JB, et al: Self-reported functional status in osteoarthritis of the knee in a rural southern community:
the role of sociodemographic factors, obesity, and knee pain. Arthritis Care Res 9(4):273-278, 1996.
22. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, et al: Predicting who develops
chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ
318(7199):1662-1667, 1999.
23. Thorbjornsson CB, Alfredsson L, Fredriksson K, et al: Physical and
psychosocial factors related to low back pain during a 24-year period. A nested case-control analysis. Spine 25(3):369-374, 2000.
24. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P, et al: Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims
for whiplash injury. N Engl J Med 342(16):1179-1186, 2000.

25. Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ: Role of mechanical and psychosocial factors in the onset of forearm pain: prospective population based study. BMJ 321(7262):676-679, 2000.
26. White KP, Nielson WR, Harth M, et al: Does the label fibromyalgia alter health status, function, and health service utilization? A
prospective, within-group comparison in a community cohort of
adults with chronic widespread pain. Arthritis Rheum 47(3):260265, 2002.
27. Salaffi F, Ferraccioli GF, Carotti M, et al: [Disability in rheumatoid
arthritis: the predictive value of age and depression]. Recenti Prog
Med 83(12):675-679, 1992.
28. Straaton KV, Maisiak R, Wrigley JM, et al: Barriers to return to
work among persons unemployed due to arthritis and musculoskeletal disorders. Arthritis Rheum 39(1):101-109, 1996.
29. Partridge AJ, Karlson EW, Daltroy LH, et al: Risk factors for early
work disability in systemic lupus erythematosus: results from a
multicenter study. Arthritis Rheum 40(12):2199-2206, 1997.
30. Jackson RH, Davis TC: Explaining the connection between privilege and health. N Engl J Med 330(2):139, 1994.
31. Neville C, Fortin PR, Fitzcharles MA, et al: The needs of patients
with arthritis: the patients perspective. Arthritis Care Res 12(2):
85-95, 1999.
32. Yen JC, Neville C, Fortin PR: Discordance between patients and
their physicians in the assessment of lupus disease activity: relevance for clinical trials. Lupus 8(8):660-670, 1999.
33. Alarcon GS, McGwin G Jr, Brooks K, et al: Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XI. Sources of discrepancy in perception of disease activity: a comparison of physician and patient
visual analog scale scores. Arthritis Rheum 47(4):408-413, 2002.
817
34. Daltroy LH: Doctor-patient communication in rheumatological

disorders. Baillieres Clin Rheumatol 7(2):221-239, 1993.
35. Maisiak R, Austin J, Heck L: Health outcomes of two telephone interventions for patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis.
Arthritis Rheum 39(8):1391-1399, 1996.
36. Baker PR, Groh JD, Kraag GR, et al: Impact of patient with patient
interaction on perceived rheumatoid arthritis overall disease status. Scand J Rheumatol 25(4):207-212, 1996.
37. Parker JC, Smarr KL, Buckelew SP, et al: Effects of stress management on clinical outcomes in rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 38(12):1807-1818, 1995.
38. Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR: Evidence suggesting that
health education for self-management in patients with chronic
arthritis has sustained health benefits while reducing health care
costs. Arthritis Rheum 36(4):439-446, 1993.
39. Sullivan T, Allegrante JP, Peterson MG, et al: One-year followup of
patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised fitness walking and supportive patient education. Arthritis Care Res 11(4):228-233, 1998.
40. Young AS, Klap R, Sherbourne CD, Wells KB: The quality of care
for depressive and anxiety disorders in the United States. Arch
Gen Psychiatry 58(1):55-61, 2001.
41. Kroenke K, West SL, Swindle R, et al: Similar effectiveness of paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: a randomized trial.
JAMA 286(23):2947-2955, 2001.
42. Ray WA, Meredith S, Thapa PB, et al: Antipsychotics and the risk
of sudden cardiac death. Arch Gen Psychiatry 58(12):1161-1167,
2001.
54
Nutricin y enfermedades reumticas
JOEL M. KREMER
unque desde hace tiempo se considera que las enfermedades pueden interferir con la nutricin adecuada,
es actualmente cuando empezamos a entender en qu
forma un estado nutricional alterado puede intervenir en la
patogenia de la enfermedad. A modo de corolario, ahora se
sabe que ciertas manipulaciones alimentarias determinan
mejoras en la evolucin de las enfermedades inflamatorias.
Estos principios representan una evolucin del pensamiento
desde un pasado relativamente reciente, cuando a los principales expertos en este campo les pareca improbable que la
manipulacin alimentaria pudiera afectar a los pacientes con
enfermedades inflamatorias. La valoracin del posible papel
de esta manipulacin en la enfermedad inflamatoria ha
aumentado, sin embargo, paralelamente a los conocimientos
sobre inmunidad, metabolismo de los eicosanoides y biologa
celular. Estudios epidemiolgicos han confirmado el papel de
la alimentacin en otras enfermedades, como las vasculares o
las gastrointestinales1,2. De forma sorprendente, la mejora de
los ndices de mortalidad por enfermedad cardiovascular en
algunos estudios poblacionales amplios no solamente se relaciona con los cambios favorables en los perfiles de colesterol,
hipertensin o tabaquismo, sino tambin con la modificacin
de otros procesos biolgicos a travs de la ingesta alimentaria
diaria de cidos grasos3. Junto con la aparicin de datos acerca del papel de la alimentacin en la enfermedad, se ha evidenciado que nuestros hbitos alimentarios actuales se han
alterado respecto a aquellos que nuestra especie adopt a lo
largo de la historia de la humanidad4,5 (Tabla 54-1). Pruebas
indiciarias han asociado una mayor incidencia de cncer y de
enfermedad cardiovascular y gastrointestinal a los regmenes
alimentarios ricos en grasas y pobres en fibra.
Papel de la malnutricin
protenica-energtica y respuesta
metablica a la inflamacin
El efecto catablico de la enfermedad inflamatoria es multifactorial y puede conducir a la prdida de peso debido a
una serie de mecanismos. La fiebre se acompaa de mayor
gasto de energa y, por ello, las necesidades calricas
aumentan para mantener el peso corporal. Tienen lugar
aumentos de la liplisis mediados por catecolaminas y de la
glucognesis heptica y muscular, junto con hiperglucemia
e hipoinsulinemia, para aumentar los sustratos de energa
en la respuesta de la fase aguda a la lesin6. Despus de unos
das, aparecen hiperinsulinemia e incremento del catabolismo proteico en lo que Blackburn y Bistrian llaman la
fase adaptativa de la respuesta metablica al estrs o las
lesiones6. El aumento de aminocidos puede servir de precursor de la produccin heptica de reactantes de fase
aguda y de la gluconeognesis. La produccin aumentada
818
TABLA 54-1 COMPARACIN DE LA ALIMENTACIN

(PALEOLTICO TARDO Y ESTADOUNIDENSE ACTUAL)
Y RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS EN EE.UU.
Energa diettica
total (%)
Protenas
Hidratos de carbono
Grasas
Relacin P:S
Colesterol (mg)
Fibra (g)
Sodio (mg)
Calcio (mg)
cido ascrbico (mg)
Paleoltico
tardo
Estadounidense
actual
34
45
21
1,41
591
45,7
690
1.580
392,3
12
46
42
0,44
600
19,7
2.300-6.900
740
87,7
Recomendaciones
del U.S.
Senate Select
Committee*
12
58
30
1
300
30-60
1.100-3.300
800-1.200
45
*Select Committee on Nutrition and Human Needs, United States Senate: Dietary
Goals for the United States. Washington DC, Government Printing Office, 1977.
P:S: grasas poliinsaturadas:saturadas.
De: Eaton SR, Konner M. Paleolithic nutrition: a consideration of its nature and
current implications. N Engl J Med 312: 283, 1985. Impreso con permiso de The
New England Journal of Medicine.
de eicosanoides y de citocinas que acompaa al estado inflamatorio lleva a un efecto catablico aumentado y a una elevacin de la degradacin de protenas.
Una prdida de peso de un 5 a un 10% se asocia con escaso trastorno funcional7, aunque debe considerarse de posible
significacin clnica si ocurre en un perodo de 1 a 6 meses.
La malnutricin proteicocalrica se subdivide en marasmo y
kwashiorkor. El marasmo se define como una prdida de
peso inferior al 80% del peso ideal, calculado a partir de las
tablas estandarizadas por altura y peso, con preservacin de
los niveles sricos de protenas y de la funcin inmunitaria. El
kwashiorkor se asocia con un grado parecido de prdida de
peso, pero se acompaa de niveles bajos de protenas sricas
y de una funcin inmunitaria comprometida. Los pacientes
con hipoalbuminemia por malnutricin tipo kwashiorkor tienen una mortalidad significativamente ms elevada como
resultado de infecciones y otros estrs metablicos.
Papel de la nutricin
ARTRITIS REUMATOIDE
El inters por el posible papel de la nutricin en la patogenia

de las enfermedades reumticas no es nuevo. Un estudio pio-
nero analizaba la ingesta alimentaria en el perodo que preceda a la aparicin de la artritis reumatoide (AR) en un
intento por determinar si una nutricin alterada pudiera
relacionarse con la aparicin de la enfermedad8. La informacin obtenida del recuerdo del paciente indicaba que no
haba diferencias alimentarias significativas entre los pacientes con AR y la poblacin en general. Una investigacin posterior compara el estado nutricional de los pacientes con AR
y los que tienen artrosis9. Los pacientes con artrosis pesaban
8 kg ms de promedio, mientras que los pacientes con AR
pesaban un promedio de 6 kg menos. Los grupos no se diferenciaban en la ingesta de protenas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas o minerales, aunque ambos grupos tenan
una prevalencia elevada de ingesta vitamnica deficiente.
Investigaciones ms recientes han valorado la nutricin
en pacientes con AR con un registro de la alimentacin de
3 das, que es un mtodo fiable de valoracin alimentaria.
Tres grupos independientes de investigadores han descrito
deficiencias en la ingesta alimentaria de cido flico, cinc,
magnesio y piridoxina10-14. En una investigacin, la ingesta de otros nutrientes, incluyendo grasas, protenas e hidratos de carbono fue descrita como similar a la de sujetos
equiparables en edad10.
Una valoracin nutricional de 50 pacientes con AR inclua
mediciones antropomtricas, como el grosor del pliegue cutneo a nivel del trceps y el ndice de masa corporal calculados
a partir de la altura, el peso y la circunferencia muscular del
antebrazo, as como medidas bioqumicas de nutricin12. Los
pacientes se consideraban malnutridos si mostraban una
reduccin en una de las medidas antropomtricas junto con
una reduccin en dos o ms ndices bioqumicos. Segn estos
criterios, 13 pacientes (26%) estaban malnutridos. Cuando se
valor la evolucin alimentaria, no se hallaron diferencias en
la ingesta entre estos individuos y los que tenan un estado
nutricional normal. Los pacientes malnutridos tenan ms
probabilidades de tener AR grave que los bien alimentados.
Adems, se obtuvieron valores significativamente ms bajos
en todas las medidas antropomtricas en los pacientes con AR
en comparacin con la poblacin control. Un peso ms bajo
y un menor grosor cutneo a nivel del trceps ocurran con
doble frecuencia que una disminucin significativa de la circunferencia muscular del antebrazo. Puesto que en estos
pacientes se juzg adecuada la ingesta alimentaria, se sugiere
que la elevada demanda en el estado inflamatorio supone
una gran carga sobre el metabolismo de ciertos nutrientes
esenciales. La etiologa del estado catablico se relaciona con
una excesiva produccin de citocinas, principalmente del factor de necrosis tumoral (TNF-)15. Es interesante destacar
que la elevada degradacin proteica observada en pacientes
con AR se normaliza con el tratamiento con metotrexato
(MTX) o entrenamiento fsico16.
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
Las valoraciones alimentarias de nios con artritis reumatoide

juvenil (ARJ) fueron descritas en dos estudios suecos17,18. Los
parmetros bioqumicos y antropomtricos se examinaron en
26 nios y nias de 11 a 16 aos y equiparados con nios control sanos. La circunferencia muscular del brazo y los niveles
sricos de creatinina eran inferiores en los nios con artritis.
Se observaron correlaciones inversas significativas entre la
actividad de la enfermedad y las concentraciones de albmina, prealbmina y protenas unidas al retinol. Empleando la
819
misma definicin de malnutricin que en el estudio previo de

adultos con AR14, los investigadores encontraron que cinco
nias con artritis crnica (19%) cumplan la definicin de
malnutricin. Su ingesta calrica y protenica no era diferente de las de la poblacin control. Un anlisis del estado nutricional, mediante una anamnesis alimentaria de 4 das en la
misma poblacin, no revel ninguna diferencia significativa
con los controles. No obstante, se observ que los nios con
artritis derivaban un mayor porcentaje de sus requerimientos
dietticos de las grasas y un menor porcentaje de carbohidratos en relacin con el grupo control. Otro estudio mostr una
masa sea vertebral aumentada en nios con artritis que
reciban suplementos de vitamina D y calcio19.
Investigaciones independientes han alcanzado similares
conclusiones sobre el estado nutricional de pacientes con AR
y ARJ: los pacientes con enfermedad aguda requieren un
mayor aporte diettico de energa y protenas y, a menudo,
presentan deficiencias en micronutrientes, como selenio,
cinc, magnesio, vitamina C y vitamina A. Tienen una elevada
ingesta de grasas, particularmente cidos grasos saturados,
que pudieran tener efectos significativos en la funcin inmunitaria. A veces, estas alteraciones nutricionales se asocian a
una malnutricin franca. Los mdicos especialistas que tratan
estas enfermedades tienen una baja apreciacin de la realidad
de una alimentacin menos que ptima y del estado nutricional de los pacientes con enfermedades reumticas: por lo
tanto, es evidente que existen muchas posibilidades de mejorar el bienestar general si se dirige mayor atencin al estado
nutricional general del paciente con problemas reumticos.
Gota
La posible contribucin de varios alimentos al inicio y frecuencia de los ataques de gota ha sido bien descrita20. Muchos pacientes con gota son tambin obesos, hipertensos y
diabticos, y suelen cumplir los criterios de un sndrome
insulino-resistente20.
Radicales libres y nutricin

Un compuesto con electrones libres no emparejados recibe
el nombre de radical libre, y algunos de los productos ms
reactivos de estos compuestos contienen oxgeno. Los radicales libres extraen electrones de compuestos estables en un
intento de estabilizarse a s mismos, y en este proceso crean
nuevos radicales libres21. Las clulas rpidamente proliferativas del sistema inmunitario son extraordinariamente propensas al dao oxidativo por parte de los radicales libres,
que tambin pueden afectar la actividad del tromboxano, de
las prostaglandinas y de especies de leucotrienos22.
La doble capa de fosfolpidos de las membranas celulares
contiene cidos grasos poliinsaturados, que pueden ser sitios
comunes para reacciones de radicales libres (Fig. 54-1). El
dao de la membrana por la peroxidacin de los lpidos
resulta en la formacin de radicales peroxil-lpidos inestables, que pueden daar posteriormente la membrana en un
efecto bola de nieve21. Los productos potencialmente txicos de la peroxidacin de los lpidos de la membrana incluyen el malondialdehdo, las sustancias voltiles como etano y
pentano, los lpidos de membrana de relacin cruzada, los
dienos conjugados y los combinados proteinlipdicos23,24.
820
KREMER

Cu/Zn, Mn
O2 + O2 + 2H+
Superxido dismutasa
Radical anin
superxido
Glucoprotena
de transmembrana
Protenas de la superficie
de la membrana
Fe-catalasa
H2O2 + H2O2
SH HS
H2O2 + O2
Perxido de hidrgeno
2H2O + O2
Se-glutatin
H2O2 + 2GSH
glutatin
peroxidasa
2H2O + GSSG
Glutatin oxidado
Se-glutatin
LOOH + 2GSH
Hidroperxido
lipdico
CH3 S
peroxidasa
LOH + GSSG + H2O

Aldehdo
lipdico
FIGURA 54-2
Reacciones antioxidantes metaloenzimticas.
Los elementos esenciales nutricionales no son antioxidantes hasta que se
incorporan a su ligando metaloenzima. Cu: cobre; Zn: cinc; Mn: manganeso; Fe: hierro; Se: selenio. (De Bendich A: Antioxidant micronutrients
and immune system. Ann N Y Acad Sci 587; 168-180, 1990.)
Dao por radical libre
Escisin de
una hebra
de protena
Unin cruzada
disulfuro
Unin cruzada
lpido-protena
OOH
Unin cruzada
protena-protena
OH
S-S
OH
OH
HOO
HOO
OH
HO
OH
HO
HOO
OH
CH3 S
Unin cruzada
lpido-lpido
Oxidacin
O
de aminocido
Liberacin de
malondialdehdo
de los cidos
grasos oxidados
Oxidacin
de cido graso
FIGURA 54-1
Lesin causada por radicales libres a las membranas de lpidos y protenas asociadas con las membranas celulares.
(De Bendich A: Antioxidant micronutrients and immune functions. Ann
N Y Acad Sci 587;168-180, 1990.)
Los radicales libres tambin son esenciales para una competencia inmunitaria normal25,26. La produccin intracelular
de radicales libres es parte de la respuesta del husped necesaria para matar los microorganismos invasores. Las reacciones de radicales libres se asocian con la liberacin de cido
araquidnico y la conversin de araquidonato en eicosanoides y el consiguiente metabolismo de eicosanoides27. Estas sustancias son, a su vez, esenciales para el funcionamiento de un
sistema inmunitario normal28. As pues, cuando se considera
la produccin y modulacin de los radicales libres, el punto
clave es el equilibrio entre las reacciones potencialmente destructivas y la generacin natural de radicales libres que es
esencial para la competencia del sistema inmunitario normal.
Varias enzimas naturales inactivan las molculas de oxgeno reactivo. Las metaloenzimas antoxidantes interfieren
con la produccin de radicales libres inactivando las molculas precursoras. La superoxidodismutasa existe en dos
formas, y ambas pueden inactivar el anin superxido. Hay
una superoxidodismutasa que contiene manganeso en las
mitocondrias y otra que contiene cobre y cinc en el citoplasma (Fig. 54-2). Ambas reacciones producen perxido
de hidrgeno (H2O2). Una catalasa que contiene hierro y se

encuentra en los peroxisomas citoplsmicos cataliza la descomposicin de H2O2 en oxgeno y agua. El selenio es un
componente esencial de dos glutationperoxidasas que inactivan el H2O2, los perxidos de los lpidos y los perxidos de
los fosfolpidos.
Los elementos minerales nutricionales esenciales como el
cobre, el cinc, el hierro, el manganeso y el selenio no son
antioxidantes hasta que se incorporan a las enzimas antioxidantes21. Una ulterior adicin de estos elementos al sistema a
travs de la ingesta alimentaria no incrementa la actividad
antioxidante de las enzimas una vez que el sistema est saturado. Los niveles circulantes de estas enzimas son menores
que sus concentraciones intracelulares. El equilibrio entre la
formacin y la liberacin extracelular de radicales libres y la
proteccin del sistema enzimtico antioxidante puede ser
importante en la inflamacin y en la destruccin de los tejidos de varias enfermedades inflamatorias mediadas inmunolgicamente. Observaciones realizadas en un modelo animal de artrosis sugieren que los receptores oxidados de las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) pueden asociarse con
una infiltracin leucocitaria y la destruccin del cartlago23.
Vitaminas antioxidantes
CAROTENO BETA
Los carotenoides son pigmentos rojo-amarillentos que se

encuentran en todas las plantas fotosintetizantes. Hay ms de
500 carotenoides, pero solamente un pequeo nmero de
estos compuestos puede ser metabolizado a vitamina A. La
escisin del caroteno beta, sin embargo, da lugar a dos molculas de vitamina A, que lo hacen nico entre los carotenoides. En contraste con la vitamina A, el caroteno beta es un
antioxidante potente y tambin puede funcionar como un
inmunoestimulante. In vitro se observ un incremento de
marcadores de la activacin de clulas mononucleares en
sangre perifrica humana tras la exposicin a carotenoides29.
En modelos de tumorognesis animal, tanto las funciones de
los linfocitos citotxicos T como la secrecin de TNF por los
macrfagos aumentaban tras la administracin de carotenoi-
des30. Un estudio reciente, sin embargo, aporta datos que

muestran una mortalidad por cualquier causa aumentada en
pacientes que toman caroteno beta, pero no vitamina E30a.
VITAMINA E
La vitamina E (tocoferol ) es el antioxidante liposoluble ms

importante que se encuentra en las clulas. Protege los enlaces dobles insaturados de los cidos grasos de la doble capa de
fosfolpidos de la oxidacin gracias a la donacin de electrones al perxido de los lpidos y otros radicales, y as puede
interrumpir la reaccin en cadena del dao de los radicales
libres a la membrana celular. La actividad antioxidante de la
vitamina E se regenera por la donacin de electrones por
parte de la vitamina C, el glutatin y otros antioxidantes.
La vitamina E es crucial para mantener la funcin normal
del sistema inmunitario. Las clulas T son ms susceptibles
al dao peroxidativo de la membrana que las clulas B, y el
dao peroxidativo se asocia con una prdida de actividades
de ciertos receptores de las clulas T (TCR)31. Las clulas T
son, por tanto, ms sensibles al estado de la vitamina E, aunque el contenido en vitamina E de los linfocitos B y T sea 10
veces superior al de los hemates32. La membrana del
macrfago muestra una menor expresin de antgeno Ia en
situaciones de deficiencia de vitamina E. La funcin fagoctica est disminuida en presencia de una deficiencia de vitamina E tanto en estudios animales como en humanos33.
VITAMINA C
La vitamina C (cido ascrbico) es soluble en agua y es

importante para disminuir las reacciones de radicales libres,
tanto en lquidos intracelulares como extracelulares. Tambin es necesaria para la hidroxilacin de la prolina y la lisina en la produccin de colgeno, e interviene en varias
reacciones enzimticas en la formacin de neuropptidos.
Los neutrfilos y las clulas mononucleares mantienen concentraciones de vitamina C que son, aproximadamente, 150
veces las del suero34. Se ha demostrado que la vitamina C
aumenta la quimiotaxis de neutrfilos y de monocitos in
vitro en modelos experimentales35.
Se ha demostrado que los niveles plasmticos y plaquetarios de cido ascrbico son bajos en pacientes con AR que
toman dosis elevadas de cido acetilsaliclico36. La disminucin se ha atribuido a una alteracin de la captacin tisular
o a un aumento de su excrecin urinaria. Unos niveles bajos
de ascorbato pueden ser debidos a una oxidacin asociada
a superxido en los lugares de inflamacin. Las cobayas con
escorbuto sufren lesiones que parecen una artropata reumatoide, lo que sugerira que una deficiencia de vitamina C
de la sinovial podra contribuir a la sinovitis reumatoide36.
Un estudio previo de suplementos de vitamina C en pacientes con AR no mostr ningn efecto37.
Los radicales libres derivados de los fagocitos son autotxicos para las clulas en su ambiente inmediato, y causan inhibicin de la quimiotaxis, fagocitosis y actividad antimicrobiana38. Las especies de oxgeno reactivo tambin inhiben la
proliferacin de linfocitos B y T, as como la actividad citotxica de las clulas asesinas naturales (NK cells)39. El perxido de
hidrgeno y el cido hipocloroso (ClOH), producidos por los
neutrfilos, son los mediadores ms potentes de la inmunodepresin40.A concentraciones fisiolgicamente relevantes, el
ascorbato protege la actividad y funcin metablica del neu-
821
trfilo de la inhibicin mediada por el ClOH pero no de la

mediada41 por H2O2. El ascorbato es el antioxidante plasmtico de primera lnea en la defensa frente a los oxidantes reactivos derivados del fagocito; solamente cuando est reducido
ocurre la peroxidacin de lpidos42. Neutralizando el ClOH
derivado de los granulocitos, el ascorbato mantiene las defensas del husped, protegiendo la funcin de los fagocitos y de
los linfocitos acompaantes del dao oxidativo. La vitamina C
tambin puede aumentar indirectamente las respuestas inmunitarias, manteniendo unos niveles ptimos de vitamina E, y lo
hace dando un electrn a la molcula de tocoferol- para restablecer la actividad antioxidante de esta ltima.
VITAMINA D
La deficiencia alimentaria de vitamina D puede contribuir a

la osteopenia en pacientes con AR y se ha relacionado con el
adelgazamiento cortical y las fracturas espontneas de los
huesos largos en esta enfermedad43. Los suplementos de vitamina D pueden tener algunos efectos beneficiosos en el tratamiento de la psoriasis44. In vitro, la 1,25-dihidroxivitamina
D3 tiene efectos inhibidores de la proliferacin de fibroblsticos psorisicos45 y se ha demostrado que inhibe los efectos
de la interleucina (IL)-1 en la produccin de prostaglandinas por los fibroblastos humanos. Tiene efectos importantes
sobre la respuesta proliferativa de linfocitos T frente al estmulo mitgeno46 y ha demostrado tener efectos en la produccin de citocinas47. La 1,24-dihidroxivitamina D3 puede
potenciar los efectos inhibidores de la ciclosporina sobre las
clulas T colaboradoras de los pacientes con AR48. Un estudio no controlado y abierto, que emple dosis crecientes de
1,25 (OH)2D3 durante 6 meses, demostr mejoras significativas en varios parmetros clnicos de la actividad de la artritis psorisica en un pequeo nmero de pacientes que completaron el estudio49.
cido flico
El tratamiento con metotrexato (MTX) puede provocar la
disminucin de los niveles plasmticos de cido flico, que
se acompaan de hiperhomocistinemia50,51. Esto se debe a
que el MTX interfiere en la conversin de cido dihidroflico en cido tetrahidroflico. Puesto que este ltimo es un
cofactor crtico en la conversin de homocistena en metionina, es fcil comprender que la adicin de cido flico
suplementario disminuye los niveles circulantes de homocistena, que se ha demostrado estn asociados con un riesgo elevado de aterosclerosis.
Oligoelementos
Antes de considerar los efectos de ciertos oligoelementos en
la respuesta inmunitaria y en la enfermedad inflamatoria, es
apropiado examinar ciertas reas relacionadas con su metabolismo y procesamiento. Cobre, cinc y hierro son, en
muchos casos, componentes integrantes de las metaloproteinasas que se encuentran en la mucosa intestinal52. Puesto
que estos diferentes metales compiten por unirse con las
mismas protenas, puede existir una relacin recproca
entre los niveles dietticos elevados de ciertos elementos y
una deficiencia en otros53.
822
KREMER
Unos niveles circulantes elevados de citocinas IL-1, IL-6 y

TNF- pueden afectar la disponibilidad de oligoelementos
por induccin de una produccin aumentada de metaloproteinasas a niveles intestinal y heptico. Esta produccin
aumentada determina un secuestro de estos elementos, de
forma que estn menos disponibles para los tejidos perifricos53. Por tanto, la alimentacin de pacientes con enfermedades inflamatorias puede tener cantidades adecuadas de
hierro y cinc, pero no lograr los niveles adecuados en lugares metablicamente importantes, con el hierro unido a la
ferritina inducida por citocinas en el interior de macrfagos
y del hgado, y el cinc unido al exceso de metaloproteinasas
en el hgado y en el intestino54. Teleolgicamente, los descensos de concentraciones de hierro y cinc inducidos por
citocinas pueden aumentar las defensas del husped frente
a la infeccin bacteriana o de parsitos, porque el hierro es
necesario para la replicacin bacteriana y el cinc tiene un
papel antiinflamatorio natural55.
CINC
Desde hace ms de 100 aos, se sabe que el cinc es un elemento esencial para el crecimiento, para una coleccin
grande y variada de enzimas implicadas en mltiples reas
del metabolismo normal. Solamente el hierro supera al
cinc en su concentracin total en tejidos corporales. Es
mucho menos reactivo y menos txico que el cobre. Sus
fuentes alimentarias incluyen las protenas derivadas de
carne, pescado y productos lcteos, y se cree que sus reservas corporales totales son algo limitadas. La absorcin del
cinc disminuye con la ingestin de cobre o hierro. Como
en el caso del hierro y del cobre, la produccin excesiva de
citocinas en el curso de una enfermedad inflamatoria da
lugar a una elevada unin del cinc con metalotionenas y a
una disminucin de sus concentraciones en el suero y
en los leucocitos55. Esta situacin se puede complicar en
pacientes que consumen regularmente de suplementos de
hierro, puesto que interfiere con la absorcin de cinc.
Adems, los estudios dietticos han demostrado que la
ingesta de cinc es baja en pacientes con AR10-13.
La incidencia inesperada de enfermedad autoinmunitaria despus del tratamiento con D-penicilamina se ha relacionado con la capacidad de la D-penicilamina de quelar el
cinc, as como el magnesio y la piridoxina56. El cinc puede
funcionar como mitgeno linfocitario cuando se aade in
vitro a sistemas experimentales57. Se cree que el proceso de
activacin se inicia a travs del procesamiento del complejo
transferidor de cinc del monocito. Est demostrado que, in
vitro, el cinc aumenta la actividad de la clula NK en presencia de interfern- (IFN-) o IFN-.
El fundamento para los ensayos clnicos que utilizan
cinc en enfermedades inflamatorias ha sido resumido por
Whitehouse58. Se deriva de un conjunto de pruebas que
demuestran:
Una tendencia a tener concentraciones disminuidas de
cinc en tejidos bsicos en enfermedades inflamatorias.
Una menor absorcin asociada a la terapia con hierro.
La importancia del cinc en el funcionamiento normal del
sistema inmunitario.
La tendencia de ciertos frmacos como la D-penicilamina
y los corticosteroides a suprimir las concentraciones de
cinc.
Una ingesta oral baja de cinc en los estudios alimentarios10,11 y valores sricos bajos en pacientes con AR.
El efecto antiinflamatorio de los compuestos de cinc en
los modelos crnicos de inflamacin59.
Los estudios clnicos de los suplementos de cinc, sin
embargo, han proporcionado resultados contradictorios
poco convincentes60. De cualquier forma, los investigadores
de este campo mantienen gran inters por los efectos
potenciales del cinc en las enfermedades reumticas.
SELENIO
En 1957, se reconoci al selenio como nutriente esencial.

Ejerce una mirada de efectos sobre el sistema inmunitario
y acta a travs de diferentes vas que han sido revisadas
exhaustivamente61. Spallholz y colaboradores62 han resumido sus tres principales funciones: 1) reduccin de los perxidos orgnicos e inorgnicos; 2) metabolismo de los hidroperxidos, que son etapas intermedias en el metabolismo
de prostaglandinas y leucotrienos derivados del cido araquidnico, y 3) modulacin de la bomba respiratoria a
travs del control de la generacin de superxido (O2 ) y
del perxido de hidrgeno.
El efecto del selenio en la funcin inmunitaria deriva de
las enzimas dependientes del selenio, glutatin-peroxidasa y
fosfolpido-hidroperoxidasa. El primero es responsable de
las actividades antioxidantes en las reacciones descritas previamente en este captulo (vase Fig. 54-2). Ambas enzimas
participan en la reduccin de la prostaglandina (PG) G2 en
la cascada del cido araquidnico, llevando a la produccin
de tromboxano A2, prostaciclina y prostaglandinas62. Tambin participan en la produccin de leucotrienos y lipoxinas
a travs de la reduccin de los intermediarios hidroperoxo63.
La sntesis de los eicosanoides est significativamente disminuida en ausencia de selenio64. Es posible que ambos efectos, antiinflamatorio e inmunomodulador, del selenio sean
mediados a travs del efecto de sus enzimas ligandos sobre
la produccin de eicosanoides y la reduccin de hidroperxidos. El suplemento diettico de selenio se asocia a
un aumento de la produccin de superxido en un modelo animal65. Puede, por lo tanto, ejercer efectos citotxicos, protectores o moduladores en diferentes sistemas biolgicos.
Puesto que la enzima ligando de selenio, glutatin peroxidasa, cataliza la reduccin de perxidos, y en el plasma y en el
lquido sinovial de algunos pacientes con AR se encuentran
niveles elevados de estos elementos reactivos, ha habido algn inters sobre el papel del selenio en estos pacientes, as
como en los que sufren otros trastornos artrticos. Hay informes contradictorios sobre el estado de la selenio-glutatin
peroxidasa en pacientes con AR66,67. El selenio se ha administrado en pacientes con AR68 y artrosis69 sin efectos aparentes.
En pacientes ingresados con esclerosis sistmica se ha detectado una reduccin en el selenio srico70. Pacientes con AR,
pero sin artrosis, mostraban una mejora de su puntuacin
del dolor en un estudio de suplementos de selenio71.
COBRE
El cobre es un nutriente esencial para los sistemas biolgicos, incluyendo el sistema inmunitario. Es el tercer oligoelemento ms abundante hallado en los tejidos humanos,
despus del hierro y del cinc. El in cobre libre forma rpidamente complejos con ligandos especficos, y a travs de
ellos expresa su actividad biolgica. La mayor parte del
cobre srico se une a la ceruloplasmina, que aumenta como
componente de la respuesta de fase aguda.
Se desconocen los mecanismos de los efectos del cobre
sobre el sistema inmunitario, aunque se barajan diferentes
hiptesis. Al igual que el cinc y el manganeso, el cobre es un
cofactor en la enzima superxido dismutasa, que tiene un
papel esencial en la inhibicin del dao tisular y del sistema
inmunitario inducido por los radicales libres (vase Fig. 542). En ratas privadas de cobre, tambin se han demostrado
niveles alterados de glutatin72. La enzima cprica ceruloplasmina circulante tambin posee propiedades antioxidantes. Niveles elevados de ceruloplasmina, producidos
como resultado de una reaccin de fase aguda a la inflamacin, pueden eliminar directamente el superxido, aunque
se cree que esto resulta insuficiente35. Ms importante es
que la ceruloplasmina puede oxidar el Fe(II) a Fe(III), e
inhibir, por tanto, las reacciones catalizadas por Fe(II) de la
peroxidacin de lpidos y la eliminacin de radicales de
hidroxilo reactivo. Tambin transporta cobre para la sntesis de la enzima intracelular superxido dismutasa dependiente de cobre y cinc, que es crtica en la reduccin de las
especies de radicales libres de oxgeno altamente reactivos.
Dos enzimas dependientes del cobre en el interior de los
linfocitos son importantes en la funcin inmunitaria: citocromo C-oxidasa y sulfidril-oxidasa. El primero acta en el
metabolismo energtico intracelular y el segundo se localiza en las membranas de los linfocitos y es un cofactor en la
formacin de la inmunoglobulina M pentmera (IgM) y en
la diferenciacin de las clulas B73.
HIERRO
La deficiencia de hierro tisular asintomtica es la deficiencia nutricional ms comn en el mundo. Se da junto con la
deficiencia de hierro ms grave, la anemia, y es particularmente frecuente en lactantes, nios, embarazadas y en
mujeres menstruantes. Las poblaciones con deficiencia de
hierro tienen una elevada incidencia de enfermedades
infecciosas, que pueden empeorar paradjicamente con los
suplementos de hierro. Esto se cree que es debido a una
mejor reproduccin de muchos microorganismos que tambin necesitan hierro para su ptimo crecimiento76.
El hierro tiene muchos efectos bien documentados sobre
la funcin inmunitaria. La enzima que contiene hierro, catalasa, se encuentra en los peroxisomas citoplsmicos y cataliza la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y
O2, protegiendo al medio celular del dao inducido por los
radicales libres (vase Fig. 54-2). Al igual que el cinc, los niveles sricos de hierro disminuyen en la inflamacin e infeccin,
probablemente por un mecanismo de retirada de la circulacin inducido por citocinas y por el aumento de la sntesis de
ferritina74. Los efectos inmunitarios del hierro pueden estar, al
menos parcialmente, mediados a travs de alteraciones en la
sntesis de prostaglandinas. La endoperxido sintetasa de las
prostaglandinas es una enzima dependiente de hierro crtica
en la sntesis de las especies de prostaglandinas74. Puesto que
la PGE2 puede, a su vez, regular la produccin de IL-1, una
produccin alterada de prostaglandinas secundaria a
una deficiencia de hierro puede afectar a la produccin de esta
importante citocina. El mecanismo preciso responsable de
823
los efectos del hierro sobre la respuesta inmunitaria no se

conoce y puede tener que ver con un papel general en el crecimiento celular y la sntesis proteica, as como con efectos
ms especficos sobre el sistema inmunitario.
cidos grasos
ANTECENTES
Ciertos cidos grasos de cadena larga son considerados esenciales en nuestra alimentacin porque su deficiencia puede
causar un grave retraso del crecimiento y muerte. Experimentos iniciales demostraron que ratas alimentadas sin grasas no crecieron ni se reprodujeron, e incluso murieron. Se
ha demostrado que el cido linoleico es el cido graso esencial principal, junto con sus derivados cidos compuestos
grasos n-6. Los cidos grasos n-3 tambin se consideran esenciales, representan el mayor grupo de cidos grasos en la
corteza cerebral y en la retina y solamente pueden obtenerse de la alimentacin. Los animales carecen de dos importantes enzimas desaturasas, que estn presentes en las plantas y el fitoplancton y que convierten el cido oleico
monoinsaturado en cido linoleico y ste en cido -linoleico. Una vez los animales y los humanos consumen cido
linoleico o cido -linoleico, los cidos grasos bsicos n-6 y n3 pueden entonces ser metabolizados en cidos grasos de
cadena ms larga, como el cido araquidnico, el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosahexaenoico (DHA).
Puesto que los mamferos son incapaces de convertir los
cidos grasos n-3 en n-6 y vicecersa, la composicin de los fosfolpidos de las membranas celulares viene determinada por
la ingesta nutricional75. Los cidos grasos hallados en la bicapa de la membrana son sustratos para la produccin de diferentes prostaglandinas y leucotrienos esenciales para muchas
actividades biolgicas, entre las que se incluyen la modulacin de la respuesta inflamatoria e inmunitaria. Se reconoce
cada vez ms que las alteraciones metablicas reproducibles
metablicas de estas vas pueden planearse mediante variaciones del contenido diettico en cidos grasos. Estos cambios inducidos por los cidos grasos se han demostrado en
ensayos con animales76 y en humanos normales77, as como
en amplios estudios epidemiolgicos de poblaciones que
consumen dietas relativamente homogneas78.
Los cidos grasos se designan con un nmero seguido de
dos puntos, otro nmero inferior, una n minscula y otro
nmero; por ejemplo, 18:2 n-6. El primer nmero indica el
nmero de tomos de carbono en la molcula. El que sigue
a los dos puntos indica el nmero de enlaces dobles. El
nmero que sigue a la n indica la posicin del primer doble
enlace a partir del extremo terminal metil u omega de la
cadena de cido graso. El cido linoleico, 18:2 n-6, tiene,
pues, 18 carbonos y dos dobles enlaces y el primero de stos
se encuentra seis tomos de carbono a partir del grupo terminal metilo. Por lo tanto, es un cido graso n-6. Al analizar
los estudios sobre los cidos grasos de la alimentacin en la
enfermedad inflamatoria, consideraremos por separado las
intervenciones con n-6 y n-3.
CIDOS GRASOS N-6
Con diferencia, los constituyentes de cidos grasos hallados

con ms frecuencia en la dieta occidental son los cidos gra-
824
KREMER
sos n-6, que derivan, predominantemente, de las fuentes

terrestres y se encuentran en todas las semillas de plantas. El
cido linoleico (18:2 n-6) es esencial para la vida, porque es el
precursor del cido araquidnico (20:4 n-6) (Fig. 54-3). El
araquidonato se encuentra en las membranas celulares,
donde est esterificado a los fosfolpidos en la posicin 2. Es
liberado por la fosfolipasa A2 para formar los derivados eicosanoides de las familias de prostaglandinas y leucotrienos a
travs de las enzimas ciclooxigenasa (COX), y 5-lipooxigenasa, respectivamente, que catalizan la insercin del oxgeno
molecular en el cido araquidnico. El cido gamma-linoleico (GLA), 18:3 n-6, se encuentra en semillas de onagra y de
borraja. Puede convertirse por la enzima elongasa en cido
dihomogammalinoleico (DGLA), 20:3 n-6. DGLA se oxida
por accin de COX a PGE1 (Fig. 54-4), una prostaglandina
monoenoica que tiene alteradas las actividades biolgicas de
la PGE2 dienoica. Por ejemplo, PGE1 puede inhibir la agregacin plaquetaria en humanos y ratas in vivo e in vitro, mientras
que la PGE2 no lo puede hacer79. Los suplementos dietticos
de PGE1 pueden suprimir la inflamacin y la lesin del tejido
articular en varios modelos animales de inflamacin80 y pueden inhibir la funcin neutroflica. Suplementos dietticos
de GLA pueden suprimir la inflamacin aguda y crnica en
varios modelos animales experimentales.
ALTERACIN DEL METABOLISMO EICOSANOIDE

DERIVADO DEL CIDO GAMMA-LINOLEICO
18:2 n-6
cido linoleico
(LA)
Delta-6-desaturasa
Fuente diettica
cido gamma-linoleico
18:3 n-6
(GLA)
Elongasa
Aceite de semilla
de borraja,
aceite de onagra
cido dihomogammalinoleico (DGLA)
20:3 n-6
Delta-5-desaturasa
cido araquidnico 20:4 n-6
(AA)
Ciclooxigensa
PGG2
PGG1
Peroxidasa
Peroxidasa
TXA2 PGH2 PGI2
TXA1 PGH1 PGI1
PGE2
PGE1
FIGURA 54-4
Metabolismo del cido gamma-linoleico (GLA) a
especies de prostaglandinas con un doble enlace. El cido dihomogammalinoleico (DLGA) no puede convertirse en un compuesto leucotrieno. Por
ello, se convierte por accin de la 15-lipooxigenasa en 15-hidroxi-DLGA (reaccin no mostrada), que puede inhibir las actividades de la 5-lipooxigenasa.
VA CLSICA DEL METABOLISMO EICOSANOIDE

DERIVADO DE LOS CIDOS GRASOS DIETTICOS
cido linoleico
18:2 n-6
(LA)
Delta-6-desaturasa
cido gamma-linoleico
18:3 n-6
(GLA)
Elongasa
Fuente diettica
aceite de maz,
aceite de alazor,
aceite de girasol,
aceite de soja,
margarina, bollera
cido dihomogamma-linoleico 20:3 n-6

(DGLA)
Delta-5-desaturasa
20:4 n-6
cido araquidnico
(AA)
5-lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
5HPETE
PGG2
5HETE
Peroxidasa
Epoxidohidrolasa
LTA4
LTB4
Sintasa*
LTC4,
TXA2 PGH2 PGI2
PGE2
LTD4,
LTE4
FIGURA 54-3
Metabolismo del cido linoleico a eicosanoides.
La sintasa tambin se conoce como glutatin-S-transferasa. 5-HPETE:
cido 5S-hidroperoxieicosatetraenoico; 5-HETE: cido 5S-hidroperoxieicosatetranoico; LT: leucotrieno; PG: prostaglandina; TXA2: tromboxano
A2; PGI2: prostacilina T2.
Estudios en animales
Se ha utilizado el modelo de inflamacin de la bolsa subcutnea de aire para valorar la respuesta a los cristales de
urato monosdico, o adyuvante de Freund, en ratas Sprague-Dawley que consuman alimentos ricos en aceite de girasol, como fuente de cido linoleico, o aceite de semilla de
borraja, como fuente de GLA81. Los animales que consuman GLA mostraron una marcada reduccin en el exudado
neutroflico y en la actividad de la enzima lisosomal en comparacin con los alimentados con aceite de girasol. Las concentraciones de PGE2 y leucotrieno B4 (LTB4) estaban disminuidas significativamente en los exudados de las bolsas en
las ratas alimentadas con GLA. Los perfiles de cidos grasos
en el suero y en las clulas inflamatorias de los animales que
consumieron aceite de onagra mostraron aumentos significativos de GLA y de cido dihomogammalinoleico.
Cuando se aade DGLA a clulas sinoviales humanas que
crecen en cultivos tisulares, el crecimiento de stas estimulado por IL-1 queda suprimido unas cinco veces en comparacin con las clulas que crecen en medio enriquecido
con cido araquidnico82. Las clulas incubadas con DGLA
mostraban un incremento de PGE1 de 14 veces y un 70% de
disminucin en PGE2 en comparacin con las clulas del
medio control. El aumento en las concentraciones de PGE1
se acompaa de una elevacin significativa de los niveles de
adenosn-monofosfato cclico (cAMP), que los investigadores indican como responsable de los efectos antiproliferativos. El efecto inhibidor puede bloquearse con indometacina, lo que aade apoyo a que PGE1 sea el mediador de la
supresin del crecimiento.
Estudios en humanos
Los estudios sobre los suplementos dietticos con GLA en
humanos han demostrado resultados algo confusos. Un
estudio abierto de solamente 20 pacientes con AR tratados
con GLA en combinacin con varias vitaminas demostr
que no haba cambios significativos en ningn parmetro
clnico o de laboratorio a lo largo de 12 semanas83. Una
investigacin que compar el aceite de onagra con el aceite
de oliva como fuente de GLA en 20 pacientes con AR
durante 13 semanas no logr demostrar diferencias significativas entre ambos grupos84.
En un estudio bien diseado, los investigadores trataron a
pacientes con AR con 1,4 g de GLA al da durante 24 semanas85. Observaron una reduccin clnica importante tanto en
las puntuaciones de la sensibilidad como de la tumefaccin
articular, de un 36 y 28%, respectivamente; el grupo placebo
no present mejora en estos parmetros. Se haba demostrado previamente que GLA inhibe la produccin de IL-2 por
parte de las clulas mononucleares de sangre perifrica in
vitro86 y que puede reducir la expansin de los marcadores de
activacin en los linfocitos T87. No se ha estudiado el mecanismo preciso de estas mejoras observadas. Los estudios de GLA
en pacientes con AR han sido revisados recientemente88.
CIDOS GRASOS N-3
Los cidos grasos n-3 tienen su primer doble enlace en el

tercer tomo de carbono a partir del terminal metilo de la
molcula. Las fuentes primarias dietticas de esta clase de
cidos grasos en la dieta humana se encuentran en el pescado y otras fuentes marinas, que obtienen el cido graso
n-3 del fitoplancton o zooplancton en la base de la cadena alimentaria. EPA (20:5 n-3) (Fig. 54-5) y DHA (22:6 n-3) son
los cidos grasos n-3 que proceden de fuentes marinas. Los
cidos grasos n-3 tambin se encuentran de forma natural
en fuentes terrestres en forma de cido -linoleico (18:3
n-3), que se encuentra a menudo en los cloroplastos de las
hojas verdes y en el aceite de algunas plantas oleaginosas,
como la soja, la canola y el lino. La capacidad de los humanos para sintetizar los cidos grasos n-3 de cadena ms larga,
EPA y DHA a partir del cido -linoleico es escasa y puede
incluso disminuir con la edad y en ciertas enfermedades89
como resultado de la prdida de la actividad enzimtica de
las desaturasa n-6 y n-5. Los cidos grasos n-3 de cadena ms
corta tambin tienen que competir por estas enzimas con la
mayor cantidad de cidos grasos n-6 hallados en la alimentacin occidental tpica. Los cidos grasos n-6 pueden inhibir de forma competitiva la formacin de EPA y DHA a partir del cido -linoleico3. La fuente primaria de cidos
grasos n-3 en la alimentacin occidental es, por tanto, no
terrestre una inversin del patrn de la mayor parte de la
prehistoria humana, en la que las fuentes ms grandes de
cidos grasos n-3 se obtenan en las sociedades cazadorasrecolectoras que consuman animales salvajes4. La grasa de
los animales salvajes contiene alrededor de un 9% de EPA y
cinco veces ms de grasa poliinsaturada por gramo que la
del ganado domstico90, que contiene cantidades casi indetectables de EPA. A lo largo de la mayor parte de la historia
del hombre, las sociedades cazadoras-recolectoras consuman un elevado porcentaje de grasa poliinsaturada, ms
cidos grasos n-3, ms fibra y menos grasa total de la que se
consume con la alimentacin occidental actual (vase Tabla
825
54-1). Nuestra actual ingesta alimentaria de grasa debe ser

considerada como una alteracin relativamente reciente de
los patrones alimentarios de larga duracin, que los humanos han adaptado a lo largo de decenas de miles de aos.
Por tanto, ha surgido la especulacin sobre la posible
influencia de nuestros cambios de patrones alimentarios en
la aparicin de algunas enfermedades crnicas importantes
de la sociedad industrializada4.
EPA se puede metabolizar a travs de las vas metablicas de
COX y de 5-lipooxigenasa para formar productos finales con
actividad biolgica alterada. Es activada por COX para formar
tromboxano A3 (TXA3) y prostaglandina I3 (PGI3)91 (vase
Fig. 54-5). La PGI3 retiene su actividad antiagregante plaquetaria, pero TXA3 no es tan potente como TXA2 para inducir
agregacin plaquetaria. Esto puede explicar, en parte, el
ALTERACIONES DEL METABOLISMO EICOSANOIDE

DERIVADAS DE CIDOS GRASOS n-3
18:3 n-3
cido alfa-linoleico
(ALA)
Delta-6-desaturasa
Fuente diettica
semillas de lino,
aceite de linaza,
aceite de canola,
aceite de soja,
semillas de mora,
plantas de colza, hojas
cido gamma-linoleico 18:4 n-3

(GLA)
Elongasa
22:6 n-3
cido
docosahexaenoico
(DHA)
Delta-4desaturasa
cido araquidnico
20:4 n-3
(AA)
Delta-5-desaturasa
22:5 n-3
cido eicosapentaenoico 20:5 n-3

(EPA)
Ciclooxigenasa
5-lipooxigenasa
5HPEPE
Epxido
hidrolasa
LTA5
Pescado, marisco,
mamferos marinos
5HEPE
PGG3
Peroxidasa
Sintasa*
TXA3 PGH3 PGI3
LTB5
LTC5
PGE3
LTD5
LTE5
*Tambin conocida como glutatin S-transferasa

FIGURA 54-5
Metabolismo de cidos grasos n-3 a eicosanoides.
El cido linoleico (ALA) deriva de fuentes terrestres, y los cidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) derivan de fuentes marinas. Los cidos grasos n-3 se convierten en especies de prostaglandinas con
tres enlaces dobles y en especies de leucotrienos con cinco enlaces dobles.
Tambin compiten con el cido araquidnico para ser sustrato de la ciclooxigenasa y pueden inhibir selectivamente la enzima epxido-hidrolasa
que convierte LTA4 en LTB4. 5-HPEPE: cido 5S-hidroperoxieicosapentaenoico; 5-HEPE: cido 5S-hidroxieicosapentaentoico; LT: leucotrieno;
PG: prostaglandina; TXA3: tromboxano A3; PGI3: prostaciclina I3.
826
KREMER
menor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada al consumo de pescado2,3. EPA tambin se metaboliza a
PGE3, un compuesto con menor actividad inflamatoria que
la PGE2. sta estimula la actividad osteoclstica, dando lugar a la
resorcin sea, un proceso importante en la AR. Las prostaglandinas dienoicas tambin aumentan la permeabilidad vascular en un efecto sinrgico con la serotonina y bradicinina92.
Otros investigadores han aportado pruebas de la inhibicin
selectiva de la enzima epxido hidrolasa (vase Fig. 54-5) en
los neutrfilos de personas sanas96 y en pacientes con AR98 que
consumen aceite de pescado debido a las cantidades inalteradas de cido 5-hidroxieicosatetranoico y de cido 5-hidroxieicosapentanoico generadas a partir del cido araquidnico
antes de que se administrase el suplemento diettico.
Se ha observado que la actividad quimiotctica de los neutrfilos de los pacientes con AR que han ingerido aceite de
pescado aumenta en comparacin con su estado previo al
tratamiento98. Esto parece paradjico en vista de la supresin de la quimiotaxis de los neutrfilos despus de la ingestin de aceite de pescado en personas normales97. La mejora de la quimiotaxis en pacientes con AR supone una
correccin parcial de la reducida actividad quimiotctica de
los neutrfilos de sangre perifrica de personas con esta
enfermedad. La generacin del factor activador de las plaquetas (PAF, platelet activating factor), por parte de los monocitos estimulados se encuentra significativamente disminuida tras la ingesta de aceite de pescado, lo que sugiere un
efecto inhibidor de la actividad de la fosfolipasa A2, inducido
por los cidos grasos n-3, sobre los fosfolpidos con sustratos
alquil, lo que repercute en la generacin de PAF. Esto es de
considerable inters en el contexto de la inflamacin, en el
que PAF puede estimular el TNF as como otras citocinas en
el tejido endotelial99 y es mil veces ms potente que la histamina para inducir cambios en la permeabilidad vascular100.
Hay pruebas que sugieren que PAF tambin puede modular
las funciones de las clulas T y de los monocitos101. Los cidos grasos n-3 se han asociado con una gran variedad de
efectos sobre las funciones de las clulas mononucleares,
como por ejemplo la produccin de eicosanoides, de xido
ntrico, de especies de radicales de oxgeno, de la expresin
de molculas de adhesin, quimiotaxis y produccin de citocinas102-105. Tambin se ha demostrado que la ingesta de n-3
aumenta la apoptosis y la sntesis de citocinas derivadas de
linfocitos T cooperadores tipo 1 (Th1) o tipo 2 (Th2)106,107.
La ingestin de cidos grasos n-3 se asocia con cambios
importantes en los perfiles de cidos grasos de los lpidos
celulares. En pacientes con AR que ingieren aceite de pescado, el contenido en cido araquidnico de los neutrfilos
se reduce en un 33% y el contenido en EPA aumenta unas
20 veces comparado con los valores previos a la suplementacin alimentaria98. La ingestin de cidos grasos n-3 se
acompaa, por tanto, de cambios reproducibles en la composicin bioqumica de las membranas celulares de neutrfilos y monocitos, as como de alteraciones llamativas en la
produccin de productos metablicos finales de miradas
de compuestos activos inflamatorios e inmunolgicos que
pueden influir en el curso de la enfermedad reumtica.
La bicapa lipdica de las membranas celulares se compone,
principalmente, de fosfolpidos y colesterol (Fig. 54-6). Puesto
que los receptores celulares, enzimas y protenas de transporte
estn embebidos en la bicapa fosfolipdica, un cambio en su
estructura puede tener importantes implicaciones en la funcin celular, ms all de las alteraciones en la biosntesis de
cidos grasos n-6

y n-3 de la aclimentacin
Membrana celular
Activacin celular
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
Segundo mensajero
Eicosanoides
P1P2
C
PL
G
pto
ce
Re
FIGURA 54-6
Posible papel de los cidos grasos de la alimentacin en la funcin de la bicapa fosfolipdica de la membrana celular.
Los cidos grasos alimentarios se incorporarn a la bicapa fosfolipdica de
las clulas, donde pueden ser metabolizados a eicosanoides. Los eicosanoides modificados biolgicamente derivados de los cidos grasos omega-3 y
omega-6 de la ingesta pueden desempear un papel en la modulacin de la
actividad del ligando-receptor y en la activacin celular a varios estmulos.
Los cambios de los cidos grasos en la bicapa lipdica tambin determinan
modificaciones en la fluidez de la membrana, lo que puede tener efectos en
la funcin de otras actividades de la membrana relacionadas con otros
receptores. El receptor estimulado trasmite una seal va protena-G a la fosfolipasa C (PLC), que desdobla el fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) en
productos que, con el tiempo, conducen a la generacin de un segundo
mensajero y a la activacin celular (pasos bioqumicos no mostrados).
(Modificada de Weber PC: Membrane phospholipid modification by dietary -3 fatty acids: Effects on eicosanoid formation and cell function, En
Karnovsky ML [ed]: Biological Membranes: Aberrations in membrane
Structure and Function. New York, Liss, 1988, pp 263-274.) (Copyright 1988
Wiley-Liss. Impreso con permiso de Wiley-Liss. A Division of John Wiley and
Sons, Inc.)
eicosanoides y del PAF, previamente descritas. Un estudio

mostr una reduccin importante de IL-1 en los monocitos de
voluntarios sanos que ingirieron aceite de pescado durante
6 semanas101. El mecanismo preciso de este efecto se desconoce, pero pudiera tener relacin con los cambios en el contenido en grasa fosfolipdica de las membranas, lo que determinara una menor cantidad de productos eicosanoides, como el
LTB4.
Antes de considerar los efectos de los suplementos de cidos grasos del aceite de pescado en modelos animales de
inflamacin y en humanos con AR, debe hacerse hincapi
en que no se han publicado estudios controlados sobre el
incremento real del consumo de pescado en pacientes con
enfermedades inflamatorias. Aunque muchos expertos
siguen recomendando un mayor consumo de pescado
como una estrategia alimentaria sana, los elevados niveles
de mercurio observados en algunas especies de peces, como
el pez espada y el atn, pueden anular los beneficios biolgicos del consumo de pescado108.
Estudios en animales
Las modificaciones alimentarias que contienen cidos grasos
n-3 reducen la gravedad de la glomerulonefritis proliferativa
difusa en algunas cepas de ratones autoinmunizados, como la
NZBxNZWF1, BxSB/Mpj, y MRL/1pr76,109. Los cidos grasos
n-3 de la alimentacin reducen la gravedad de la glomerulonefritis incluso si se administran una vez que la enfermedad
renal inicia su evolucin109. No todos los efectos del aceite de
pescado observados en el laboratorio son beneficiosos; existe

una mayor incidencia de artritis en ratas inmunizadas con
colgeno tipo II que consumen una alimentacin rica en aceite de pescado en comparacin con animales que ingieren
sebo de buey, si bien la gravedad de la artritis es la misma en
cada grupo110. Se apreci tambin una mayor incidencia de
vasculitis necrotizante en las arterias renales del ratn
MRL/1pr con una enfermedad parecida al lupus eritematoso
sistmico (LES), incluso cuando la glomerulonefritis mejoraba con una alimentacin rica en aceite de pescado109. Algunos
estudios indican que una mezcla de cidos grasos n-3 que contenga EPA y DHA puede resultar ms eficaz que los dos cidos
grasos n-3 por separado111.
Estudios en humanos
Un estudio piloto publicado en 1985 sugera un posible
efecto beneficioso del suplemento diettico en cidos grasos n-3 en pacientes con AR112. En investigaciones subsiguientes, los pacientes reciban 2,8 g de EPA y 1,8 g de DHA
en estudios doble ciego, cruzados, en los que los pacientes
tomaban cidos grasos n-3 derivados de aceite de pescado o
aceite de oliva durante 14 semanas antes del cruce para
recibir el suplemento diettico opuesto113. Se observ una
disminucin altamente significativa en el nmero de articulaciones sensibles despus de haber tomado aceite de pescado en contraste con los pacientes que haban recibido
aceite de oliva. La fatiga, cuantificada en trminos de intervalo de tiempo entre el despertar y la primera sensacin de
cansancio, tambin disminuy de forma importante en el
grupo que tomaba aceite de pescado. Los 12 parmetros clnicos medidos favorecan al aceite de pescado, aunque solamente 2 lograron significacin estadstica. El LTB4 de neutrfilos estimulados disminuy en un 57,8% en pacientes
que consumieron suplementos de n-3 del aceite de pescado
en comparacin con los que tomaron aceite de oliva. Se
observ una correlacin significativa entre la disminucin
del nmero de articulaciones sensibles y la reduccin de la
produccin de LTB4 de neutrfilos en algunos pacientes.
La produccin de LTB4 por los neutrfilos estimulados se
redujo de forma significativa a la semana 4 en pacientes que
tomaban aceite de pescado, aunque no se apreci significacin estadstica hasta la semana 12114. Hay, pues, una asincrona entre las disminuciones de la produccin de LTB4
inducidas por n-3 que ocurre tras solamente97,98,104 4-6 semanas y los beneficios clnicos, que se retrasan hasta al
menos112-114 la semana 12. Esto puede ser debido, en parte, a
los efectos supresores tardos de la ingestin de aceite de
pescado en la produccin101 de IL-1.
Los efectos de diferentes dosis de aceite de pescado frente
al aceite de oliva se analizaron en un estudio aleatorio, doble
ciego y paralelo, de 6 meses de duracin, con 49 pacientes
con AR activa115. Los suplementos de aceite de pescado se
suministraron de acuerdo con el peso corporal, no en forma
de dosis uniforme como en estudios previos. El grupo de
dosis baja consumi 27 mg/kg/da de EPA y 18 mg/kg/da
de DHA; el grupo de dosis alta tomaba exactamente doble
cantidad. Los pacientes mantenan sus medicaciones y alimentos habituales sin cambios, como en los estudios previamente publicados de pacientes con AR. En los grupos que
tomaron aceite de pescado muchos parmetros clnicos en
relacin con la situacin basal, mejoraron con cifras estadsticamente significativas en los ndices de tumefaccin y sensi-
827
bilidad articulares; la rigidez matinal y la valoracin por parte

del mdico de la actividad global de la enfermedad se observaron con una frecuencia significativamente mayor en los
pacientes del grupo de dosis alta. Tambin se observaron disminuciones significativas de la produccin estimulada de
LTB4 por el neutrfilo y del IL-1 por el monocito, observndose las mayores reducciones en IL-1 en aquellos pacientes
que tomaron la dosis ms elevada de aceite de pescado. Los
efectos clnicos del suplemento a largo plazo con cidos grasos n-3 se han resumido recientemente116.
Parece ser, pues, que los efectos beneficiosos de la ingestin de cidos grasos n-3 en humanos con enfermedades
inflamatorias puede ser dependiente de la dosis, como en el
modelo animal autoinmunizado111 y en estudios en humanos de los efectos antihipertensivos de la ingestin de aceite de pescado117. Se observaron beneficios clnicos importantes ms frecuentemente despus de 18 y 24 semanas de
la ingestin de aceite de pescado. El suplemento de aceite
de pescado no se ha mostrado eficaz en pacientes con nefritis lpica estable118, o artrosis119, pero parece ofrecer efectos
protectores en la prevencin del rechazo del trasplante
renal120 y en el tratamiento de la nefropata por IgA121.
ENFERMEDADES VASCULARES
El papel de los cidos grasos n-3 en la enfermedad cardiovascular est bien establecido y ha sido revisado recientemente3. Los efectos de los cidos grados n-3 que pueden
mejorar el estado de individuos con circulacin alterada
incluyen los siguientes:
Mejor estado reolgico por el aumento de la deformabilidad del eritrocito.
Viscosidad plasmtica disminuida.
Una respuesta vascular ms favorable a la isquemia.
Una respuesta vasoespstica reducida frente a las catecolaminas y la angiotensina.
Niveles elevados del activador tisular del plasmingeno.
Incremento de la relajacin arterial dependiente del
endotelio en respuesta a bradicinina, serotonina, adenindifosfato y trombina.
La intervencin diettica con aceite de pescado, por
tanto, difiere de las intervenciones actuales para la enfermedad vascular por los posibles beneficios en mltiples
niveles fisiolgicos.
En una investigacin sobre el efecto de la ingestin de aceite de pescado en pacientes con fenmeno de Raynaud, 32
pacientes con enfermedad primaria o secundaria consuman
diariamente un suplemento de 3,96 g de EPA y 2,64 g de DHA
o de aceite de oliva durante 12 semanas122. La presin arterial
sistlica digital y el flujo sanguneo se valoraron mediante un
pletismgrafo a temperatura ambiente y en baos de agua a
diferentes temperaturas. Los resultados mostraron mejoras
significativas en el tiempo de inicio de los sntomas y en la presin sistlica digital en los baos de agua fra en pacientes con
fenmeno de Raynaud primario, pero no en el secundario. El
mecanismo de estos beneficios no se estudi.
Recientemente, la atencin se ha dirigido al componente
inflamatorio de la aterosclerosis. Las elevaciones de la protena C reactiva (CRP) se han asociado a un elevado riesgo
de infarto de miocardio123,124. Es aparente que la inflamacin
y las partculas de LDL oxidadas pueden contribuir a la rotu-
828
KREMER
ra de la placa ateromatosa, y producir oclusin vascular124.

Dado que una enfermedad vascular explica gran parte de la
mortalidad elevada observada en pacientes con AR, la contribucin de un posible proceso inflamatorio vascular en el
pobre resultado general observado en muchos pacientes con
este diagnstico constituye el objeto de un creciente inters.
Artritis alrgica
La idea de que la enfermedad reumtica pueda estar ligada
etiolgicamente a la ingestin de alimentos no es nueva125,126,
y ha ganado cierto apoyo debido a que se han descrito algunos casos, espordicos pero convincentes, que mostraban
sntomas articulares reproducibles poco despus de la ingesta de ciertos alimentos. Los pacientes con el sndrome
de Behet sufran exacerbaciones de su enfermedad en las
48 horas posteriores a la ingestin de nueces inglesas127. Los
linfocitos de estos pacientes tambin tenan una reactividad
significativamente reducida a un extracto de nueces exvivo
hasta dos das despus de haber ingerido nueces inglesas y
estaba aumentada la incorporacin leucocitaria de timidina
titulada tras la estimulacin mitgena127. Se ha especulado
que una hipersensibilidad a ciertos alimentos podra ser la
causa de, al menos, algunos casos de reumatismo palindrmico126, y se ha documentado en el caso de un individuo con
hipersensibilidad al nitrato sdico presente en los conservantes alimentarios128. La L-canavanina, un aminocido no
protenico encontrado en la alfalfa, se ha relacionado con las
exacerbaciones de LES en monos129 y en humanos130. Para
que una respuesta a los alimentos est plausiblemente asociada a una reaccin de hipersensibilidad que d lugar a sntomas articulares es necesario que exista una permeabilidad
intestinal alterada que permita el paso de antgenos intactos
de los alimentos al torrente sanguneo. Existen pruebas circunstanciales que permiten asociar artritis y funcin intestinal daada en la colitis ulcerosa131, la enfermedad de
Crohn132 y la poliartritis que sigue a la ciruga de derivacin
yeyunal por la obesidad133. Adems, se han encontrado inmunocomplejos que contienen antgenos alimentarios intactos
unidos a IgE o IgG en sujetos normales y atpicos134 y se ha
observado que causan broncoespasmo y prurito en sujetos
alrgicos. Un estudio sobre permeabilidad intestinal que
emple cido actico, EDTA-Cr51, mostr que los pacientes
con AR que tomaban frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) presentaban alteraciones, mientras que los que
no los tomaban no tenan una permeabilidad alterada135.
Los estudios gammagrficos con leucocitos marcados con
indio-III mostraron inflamacin ileocecal en seis de nueve
pacientes que tomaban AINE.
Un antgeno alimentario puede relacionarse con la artritis
de forma convincente, si aparece un brote de sntomas clnicos hasta 48 horas despus de una prueba a ciegas con el posible antgeno ofensivo. Una dieta de eliminacin, mediante la
cual el paciente evita totalmente la ingestin del alimento en
cuestin, con total desaparicin de los sntomas articulares,
tambin proporciona pruebas, aunque ms dbiles que las
de la aparicin de sntomas tras una prueba de provocacin a
ciegas. Se han descrito dos casos que mostraban sntomas
articulares tras la ingestin de leche o derivados lcteos136,137.
Las provocaciones fueron abiertas136 y ciegas137, y los sntomas
eran mximos entre las 24 y las 48 horas. En un paciente se
demostraron anticuerpos IgE frente a la leche mediante test
radioalergosorbente136, y a otro se le detectaron cantidades

elevadas de anticuerpos IgG4 frente a la leche137 dirigidos a
lactoalbmina-137. Tambin se ha documentado la aparicin
de sntomas de enfermedad articular en estudios de provocacin a ciegas con gambas y nitratos138.
Existe un inters renovado sobre el posible papel de la intolerancia alimentaria en la etiologa de los sntomas artrticos139,140 como resultado de estos casos publicados. Es difcil
valorar la incidencia de este sndrome, ya que los pacientes no
suelen ser conscientes de la posible sensibilizacin a alimentos
de consumo frecuente en sus dietas. Dado el escaso nmero de casos publicados de intolerancia alimentaria en la bibliografa, probablemente se trate de un sndrome raro.
Medicina complementaria y alternativa

La medicina complementaria y alternativa (CAM, complementary and alternative medicine) rene una variedad creciente de
enfoques de la enfermedad, que incluyen pero no se limitan
a la medicina tradicional china, los macro y micronutrientes
dietticos, as como factores dietticos no nutrientes. Otros
agentes naturales, como enfoques fsicos, psicolgicos y espirituales, tambin se incluyen en la CAM141,142. Los escaparates
de las farmacias disponen de gran cantidad de productos
CAM, y el consumidor puede comprarlos sin saber de qu se
trata o sin la aprobacin de su mdico. Tanto la prensa como
las revistas mdicas han identificado preparados poco consistentes, que pueden contener incluso dosis farmacolgicamente importantes de sustancias adulteradas y otras potencialmente txicas143-148. Debido a la descripcin bien detallada
de estos problemas y a la razonable desconfianza de la comunidad mdica para aceptar que sus pacientes puedan comprar medicinas sin su supervisin, muchos mdicos se muestran escpticos, si no hostiles, a la CAM.
Al mismo tiempo, el empleo de estos tratamientos se est
expandiendo. Los pacientes estn intrigados por los posibles efectos beneficiosos que ofrece la CAM, y son cada vez
ms los que emplean esta modalidad teraputica. Es evidente que los mdicos deben tener cada vez ms conocimientos bsicos de la CAM para aconsejar adecuadamente
a sus pacientes y seguir el desarrollo de la bibliografa cientfica al respecto. El National Institutes of Health (NHI) ha
creado un rea para estudiar la CAM.
Los macronutrientes, como las grasas dietticas, pueden
inhibir la inflamacin a travs de diversos mecanismos que
se describen en otra parte en este captulo. Otros macronutrientes, como el azcar, la fibra, los alimentos vegetarianos
y los aminocidos tambin han demostrado que afectan a la
enfermedad inflamatoria. Los micronutrientes, incluyendo
las vitaminas, tambin se describen en otro apartado de este
captulo. Algunas sustancias como la coenzima Q10 (ubiquinona) pretenden poseer una variedad de posibles efectos
beneficiosos, como antioxidantes y como facilitadores del
metabolismo energtico de las mitocondrias192.
Los factores dietticos no nutrientes incluyen los fitoestrgenos, que son compuestos parecidos a los estrgenos
producidos en el intestino humano por accin de las bacterias sobre precursores como la soja y diversas carnes. Al
competir con los estrgenos naturales por los receptores,
pueden disminuir la biodisponibilidad de los estrgenos
circulantes. Se ha sugerido que los fitoestrgenos pueden
proteger del cncer de mama y, tal vez, del LES.
Los flavonoides son un grupo amplio de compuestos fenlicos que se encuentran de forma natural en la mayor parte
de frutas y vegetales, as como en la cerveza, el vino, el t y el
caf. Estos compuestos pueden mostrar diversos efectos en el
sistema inmunitario e inflamatorio, incluyendo la inhibicin
de la inflamacin mediada por eicosanoides. Los flavonoides
quercitina y los que se encuentran en el extracto de ginko
biloba son potentes neutralizantes de radicales libres, que disminuyen la proliferacin linfocitaria de las ratas, tal vez por
inhibicin de la bomba respiratoria145. A diferentes dosis, los
flavonoides derivados del t verde estimulan la proliferacin
de linfocitos y la actividad de las NK en el ratn. Tambin
pueden asociarse a una variedad de acciones antitumorales y
antiplaquetarias. Los usifkav-ibes son compuestos flavonoides
que se hallan en una variedad de plantas, como la soja. La
genistena es una isoflavona que induce apoptosis e inhibe la
agregacin plaquetaria, la topoisomerasa del DNA II, la produccin de leucotrienos y la angiognesis, mientras que reduce la biodisponibilidad de las hormonas sexuales142.
Se ha prestado gran atencin a los efectos hormonales
del estrs sobre la funcin inmunitaria. Liberando el estrs,
aumentando la espiritualidad y corrigiendo los desequilibrios emocionales, las medicinas china y ayurvdica tradicionales intentan reforzar las propias capacidades curativas
del organismo. Aunque se han realizado pocos estudios
para analizar los posibles beneficios de la meditacin de la
enfermedad inflamatoria, crece el inters por las posibilidades favorables de las interacciones mente-cuerpo en diferentes estados patolgicos.
El espacio no permite una descripcin completa de todas
las intervenciones incluidas en la categora de la CAM.
Incluso reconociendo como nosotros hacemos el posible
efecto placebo de tales intervenciones, sera importante
mantener la mente abierta y estar a la expectativa de las
posibles responsabilidades de mala praxis que pueden derivarse de su recomendacin146. Recientemente, se ha sugerido confeccionar un listado de proveedores de medicinas
alternativas acreditados147.
1. Hirai A, Terano T, Saito H, et al: Eicosapentaenoic acid and
platelet function in Japanese. In Lovenburg W, Yamori Y (eds):
Nutritional Prevention of Cardiovascular Disease. New York, Academic Press, 1984, pp 231-239.
2. Kromhout D, Bosschieter EB, de Lezenne Coulander C: The
inverse relation between fish consumption and 20-year mortality
from coronary heart disease. N Engl J Med 312:1205-1209, 1985.
3. Leaf A, Weber PC: Cardiovascular effects of n-3 fatty acids. N Engl
J Med 318:549, 1988.
4. Eaton SB, Konner M: Paleolithic nutrition: a consideration of its
nature and current implications. N Engl J Med 312:283, 1985.
5. Hecht A: Hocus-pocus as applied to arthritis. FDA Consumer
14:24, 1980.
6. Blackburn GL, Bistrian BR: Nutritional care of the injured and/or
septic patient. Surg Clin North Am 56:1195, 1976.
7. Silberman H, Eisenberg D: Consequences of malnutrition. In Parenteral and Enteral Nutrition for the Hospitalized Patient. East
Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1982, pp 118.
8. Bayles TB, Richardson H, Hall FC: The nutritional background of
patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 229:319, 1943.
9. Eising L: Dietary intake in patients with arthritis and other chronic diseases. J Bone Joint Surg Ann 45:69, 1963.
10. Kowsari B, Finnie SK, Carter RL, et al: Assessment of the diet of
patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Am Diet
Assoc 82:657, 1983.
829
11. Bigaouette J, Timchalk MA, Kremer J: Nutritional adequacy of diet

and supplements in patients with rheumatoid arthritis who take
medications. J Am Diet Assoc 87:1687, 1987.
12. Kremer JM, Bigaouette J: Nutrient intake of patients with rheumatoid arthritis is deficient in peridoxine, zinc, copper and magnesium. J Rheumatol 23:6, 1996.
13. Stone J, Drube A, Dadson D, Wallace J: Inadequate calcium, folic
acid, vitamin E, zinc, and selenium intake in rheumatoid arthritis
patients: results of a dictary survey. Semi Arthritis Rheum 27:180,
1997.
14. Helliwell M, Coombes EJ, Moody BJ, et al: Nutritional status in
patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 43:386, 1984.
15. Roabenoff R, Roubonoff RA, Cannon JG, et al: Rheumatoid
cachexia: cytokine-driven hypermetabolism and loss of lean body
mass in chronic inflammation. J Clin Invest 93:2379, 1994.
16. Rall LC, Rosen CJ, Daluikowski G, et al: Protein metabolism in
rheumatoid arthritis and aging: effects of muscle strengthening
and tumor necrosis factor-. Arthritis Rheum 39:1115, 1996.
17. Johansson U, Portinsson S, Akesson A, et al: Nutritional status in girls
with juvenile chronic arthritis. Hum Nutr Clin Nutr 40C:57, 1986.
18. Portinsson S, Akesson A, Svantesson H, et al: Dietary assessment in
children with juvenile chronic arthritis. J Hum Nutr Diet 1:133, 1988.
19. Warady B, Lindsley R, Robinson R, Lukert B: Effects of nutritional supplementation on bone mineral status of children with rheumatic diseases receiving corticosteroid therapy. J Rheumatol
21(3): 530-535, 1994.
20. Fam FG: Gout, diet and the insulin resistance syndrome.
J Rheumatol 29(7):1350-1355, 2002.
21. Bendich A: Antioxidant nutrients and immune functions. Adv Exp
Med Biol 262:1-12, 1990.
22. Tengerdy RP, Mathias MM, Nockels CF: Effect of vitamin E on
immunity and disease resistance. In Prasad KN (ed): Vitamins,
Nutrition and Cancer. Basel, Karger, 1984, pp 118-122.
23. Nagakawa T, Akagi M, Hoshikawa H, et al: Lectin-like oxidized lowdensity lipoprotein receptor 1 mediates leukocyte infiltration and
articular cartilage destruction in rat zymaosan-induced arthritis.
24. Halliwell B, Gutteridge JMC: Lipid peroxidation: a radical chain
reaction. In Free Radicals in Biology and Medicine. Oxford,
Clarendon Press, 1985, pp 139-189.
25. Fidelius RK: The generation of oxygen radicals: a positive signal
for lymphocyte activation. Cell Immunol 113:175, 1988.
26. Dornand J, Gerber M: Inhibition of murine T-cell responses by
antioxidants: the targets of lipoxygenase pathway inhibitors.
Immunology 68:384, 1989.
27. Austen KF, Soberman RJ: Perspectives on additional areas for
research in leukotrienes. N Y Ann Acad Sci 524:xi, 1988.
28. Goodwin JS, Behrens T: Role of lipoxygenase metabolites of arachidonic acid in T cell activation. Ann N Y Acad Sci 524:201, 1988.
29. Bendich A: A role for carotenoids in immune function. Clin Nutr
7:113, 1988.
30. Boxer LA: Functional effects of leukocyte antioxidants on polymorphonuclear leukocyte behavior. Adv Exp Med 262:19-34, 1990.
31. Grever MR, Thompson VN, Balcerzak SP, et al: The effect of oxidant stress on human lymphocyte cytotoxicity. Blood 56:284, 1980.
32. Hatam CJ, Cayden HJ: A high performance lipid chromatographic method for the determination of tocopherol in plasma and cellular elements of the blood. J Lipid Res 20:639, 1979.
33. Boxer LS, Oliver JM, Spielberg SP, et al: Protection of granulocytes
by vitamin E in glutathione synthetase deficiency. N Engl J Med
301:901, 1979.
34. Moser J, Weber F: Uptake of ascorbic acid by human granulocytes.
Int J Vitam Nutr Res 54:47, 1983.
35. Goetzl EJ, Wasserman SI, Gigli I, Austen KF: Enhancement of random migration and chemotactic response of human leukocytes by
ascorbic acid. J Clin Invest 53:813, 1974.
36. Sahud MA, Cohen R: Effect of aspirin ingestion on ascorbic acid
levels in rheumatoid arthritis. Lancet 1:937, 1971.
37. Hall MG, Darling RC, Taylor FH: The vitamin C requirement in
rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 13:415, 1939.
38. Baehner RL, Boxer A, Allen JM, et al: Autooxidation as a basis for
altered function by polymorphonuclear leukocytes. Blood 50:327,
1977.
39. El-Hag A, Lipsky PE, Bennett M, et al: Immunomodulation by neutrophil myeloperoxidase and hydrogen peroxide: differential susceptibility of human lymphocyte functions. J Immunol 136:3420,
1986.
830
KREMER
40. El-Hag A, Clark RA: Immunosuppression by activated human neutrophils: dependence on the myeloperoxidase system. J Immunol
139:2406, 1987.
41. Anderson R, Smit M, Joone GK, VanStaden AM: Vitamin C and
cellular immune functions. Ann N Y Acad Sci 587:34-48, 1990.
42. Frei BR, Stocker R, Ames BN: Antioxident defenses and lipid peroxidation in human blood plasma. Proc Natl Acad Sci 85:9748, 1988.
43. Maddison PJ, Bacon PA: Vitamin D deficiency, spontaneous fractures and osteopenia in rheumatoid arthritis. Br Med J 4:433, 1974.
44. Smith EL, Pincus SH, Donovan L, et al: A novel approach for the
evaluation and treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 19:516,
1988.
45. MacLaughlin JA, Gange W, Taylor D, et al: Cultured psoriatic
fibroblasts from involved and uninvolved sites have a partial but
not absolute resistance to the proliferation-inhibition activity of
1,25-dihydroxyvitamin D3. Proc Natl Acad Sci U S A 82:5409, 1985.
46. Rigby WFC, Stacy T, Ganger MW: Inhibition of T lymphocyte mitogenesis by 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol). J Clin Invest
74:1451, 1984.
47. Ghalla AK, Amento EP, Krane SM: Differential effects of 1,25dihydroxyvitamin D 3 on human lymphocytes and monocyte/
macrophages: inhibition of interleukin-2 and augmentation of interleukin-1 production. Cell Immunol 98:311, 1986.
48. Gepner P, Amor B, Fournier C: 1,25-dihydroxyvitamin D3 potentiates the in vitro inhibitory effects of cyclosporin A on T cells
from rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 32:31, 1989.
49. Huckins D, Felson DT, Holick M: Treatment of psoriatic arthritis
with oral 1,25-dihydroxyvitamin D3: a pilot study. Arthritis Rheum
33:1732, 1990.
50. Morgan SI, Baggott JE, Lee JY, Alarcon GS: Folic acid supplementation prevents deficient blood folate levels and hpyerhomocysteinemia during longterm, low dose methotrexate therapy for
rheumatoid arthritis: implications for cardiovascular disease prevention. J Rheumatol 25:441-446, 1998.
51. Haagsma CJ, Blom HJ, van Riel PLCM, et al: Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on the
plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 58:79-84, 1999.
52. Fukushima T, Iijima Y, Kosaka F: Endotoxin-induced zinc accumulation by liver cells is mediated by metallothionein synthesis.
Biochem Biophys Res Commun 152:874-878, 1988.
53. Cousins RJ: Absorption, transport and hepatic metabolism of copper and zinc: special reference to metallothionein and ceruloplasmin. Physiol Rev 65:238-309, 1985.
54. Kluger MJ, Rothenburg BA: Fever and reduced iron: their interaction as a host defense response to bacterial infection. Science
203:374, 1979.
55. Svenson KLG, Hallgren R, Johansson E: Reduced zinc in peripheral blood cells from patients with inflammatory connective tissue
diseases. Inflammation 9:189, 1985.
56. Seelig MS: Auto-immune complications of D-penicillamine: a possible result of zinc and magnesium depletion and of pyridoxine
inactivation. J Am Coll Nutr 1:207, 1982.
57. Ruhl J, Kirshner H: Monocyte-dependent stimulation of human T
cells by zinc. Clin Exp Immunol 32:484, 1978.
58. Whitehouse MW: Trace element supplements for inflammatory
disease. In Dixon J, Furst D (eds): Second Line Agents in the
Rheumatic Diseases. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 184-189.
59. Whitehouse MW, Rainsford KD, Taylor RM, Vernon-Roberts B:
Zinc monoglycerolate: a slow-release source of zinc with antiarthritic activity in rats. Agents Actions 31:47, 1990.
60. Cimmino MA, Mazzucotelli A, Rovetta G, Cutolo M: The controversy over zinc sulfate efficacy in rheumatoid and psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol 13:191, 1984.
61. Spallholz JE: Anti-inflammatory immunologic and carcinostatic
attributes of selenium in experimental animals. Adv Exp Med Biol
135:43, 1981.
62. Spallholz JE, Boyland LM, Larsen HS: Advances in understanding
seleniums role in the immune system. Ann N Y Acad Sci 587:
123-139, 1990.
63. Ursini F, Maiorino M, Gregolin C: The selenoenzyme phospholipid hydroperoxide glutathione peroxidase. Biochem Biophys
Acta 839:62, 1985.
64. Bryant RW, Bailey JM, King JC, Levander OA: Altered platelet glutathione peroxidase activity and arachidonic acid metabolism during selenium repletion in a controlled human study. In Spallholz JE,
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
Martin JL, Ganther HE (eds): Selenium in Biology and Medicine.

Westport, Conn, AVI, 1981, pp 395-399.
Spallholz JE, Boylan LM: Effect of dietary selenium on peritoneal
macrophage chemiluminescence. Fed J 3:A778, 1989.
Sonne M, Helleberg L, Jenson PT: Selenium status in patients with
rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 14:318, 1985.
Borgland M, Akesson A, Adesson B: Distribution of selenium and
glutathione peroxidase in plasma compared in healthy subjects and
rheumatoid arthritis patients. Scand J Clin Lab Invest 48:27, 1988.
Tarp U, Overvad K, Thorling EB, et al: Selenium treatment in
rheumatoid arthritis. Acta Pharmacol Toxicol 59(Suppl 7):382, 1986.
Hill J, Bird HA: Failure of selenium-ACE to improve osteoarthritis.
Br J Rheumatol 29:211, 1990.
Herrick A, Rieley F, Schofield D, et al: Micronutrient antioxidant
status in patients with primary Raynauds phenomenon and systemic sclerosis. J Rheumatol 21:8:1477-1483, 1994.
Wagner E, Gruber FO: The trace element selenium in rheumatic
diseases (abstract P-682). Rio de Janeiro, XVII ILAR Congress of
Rheumatology, 1989.
Allen KGD, Arthur JR, Morrice PC, et al: Copper deficiency and
tissue glutathione concentration in the rat. Proc Soc Exp Biol Med
187:38, 1988.
Roth RA, Koshland ME: Identification of a lymphocyte enzyme
that catalyzes pentamer immunoglobulin M assembly. J Biol Chem
256:4633, 1981.
Sherman AR: Influence of iron on immunity and disease resistance. N Y Acad Sci 587:140-146, 1990.
Weber PC: Membrane phospholipid modification by dietary n-3
fatty acids: Effects on eicosanoid formation and cell function. In
Karnovsky ML (ed): Biological Membranes: Aberrations in Membrane Structure and Function. New York, Liss, 1988, pp 263-274.
Prickett JD, Robinson DR, Steinberg AD: Dietary enrichment with
the polyunsaturated fatty acid eicosapentaenoic acid prevents proteinuria and prolongs survival in (NZB NZW) F1 mice. J Clin
Invest 68:556, 1981.
Lee TH, Hoover RL, Williams JD, et al: Effect of dietary enrichment with eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids on in
vitro neutrophil and monocyte leukotriene generation and neutrophil function. N Engl J Med 312:1217, 1985.
Shekelle RB, Missell LV, Paul O, et al: Fish consumption and mortality from coronary heart disease. N Engl J Med 313:820, 1985.
Willis AL, Comai K, Kuhn DC, et al: Dihomogammalinolenate
suppresses platelet aggregation when administered in vitro or in
vivo. Prostaglandins 7:509, 1974.
Zurier RB: Prostaglandins, immune responses, and murine lupus.
Tate GA, Mandell BF, Karmali RA, et al: Suppression of monosodium urate crystal-induced acute inflammation by diets enriched
with gammalinolenic acid and eicosapentaenoic acid. Arthritis
Rheum 31:1543, 1988.
Baker DG, Krakauer KA, Tate G, et al: Suppression of human synovial cell proliferation by dihomogammalinolenic acid. Arthritis
Rheum 32:1273, 1989.
Hansen TM, Lerche A, Kassis V, et al: Treatment of rheumatoid
arthritis with prostaglandin E1 precursors cis-linoleic acid and
gamma-linolenic acid. Scand J Rheumatol 12:85, 1983.
Jantti J, Nikkari T, Solakivi T, et al: Evening primrose oil in
rheumatoid arthritis: changes in serum lipids and fatty acids. Ann
Rheum Dis 48:124, 1989.
Leventhal LJ, Boyce EG, Zurier RB: Treatment of rheumatoid arthritis with gammalinolenic acid. Ann Intern Med 119(9): 867-873, 1993.
Santoli D, Zurier RB: Prostaglandin E precursor fatty acids inhibit
human IL-2 production by a prostaglandin E-independent mechanisms. J Immunol 143:1303-1309, 1989.
Santoli D, Philips PD, Zurier RB: Suppression of interleukin
2-dependent human T cell growth by prostaglandin E (PGE) and
their precursor fatty acids: Evidence for a PGE-independent
mechanism of inhibition by the fatty acids. J Clin Invest 85:
424-432, 1990.
Zurier RB: Gammalinolenic acid treatment of rheumatoid arthritis. In Kremer JM (ed): Medicinal Fatty Acids in Inflammation.
Basel, Birkhauser, 1998, p 29-43.
Lands WEM: Fish and Human Health. Orlando, Fla, USA, Academic Press, 1986, p 103.
Crawford MA: Fatty-acid ratios in free-living and domestic animals.
Lancet 1:1329, 1968.

91. Fischer S, Weber PC: Prostaglandin I3 is formed in vivo in man
after dietary eicosapentaenoic acid. Nature 307:165, 1984.
92. Robinson DR, Tateno S, Balkrishna P, Hirai A: Lipid mediators of
inflammatory and immune reactions. In Karnovsky ML (ed): Biological Membranes: Aberrations in Membrane Structure and
Function. New York, Liss, 1988, pp 295-303.
93. Ferretti A, Flanagan VP: Modification of prostaglandin metabolism in vivo by longchain omega-3 polyunsaturates. Biochem Biophys Acta 1045:299, 1990.
94. Holman RT: Nutritional and metabolic interrelationships
between fatty acids. Fed Proc 23:1062, 1964.
95. Simopoulos AP, Kifer RR, Martin RE (eds): Health Effects of
Polyunsaturated Fatty Acids in Seafoods. New York, Academic
Press, 1986.
96. Lee TH, Mencia-Huerta JM, Shih C, et al: Characterization and
biologic properties of 5,12-dihydroxy derivatives of eicosapentaenoic acid, including leukotriene B5 and the double lipoxygenase product. J Biol Chem 259:2383, 1984.
97. Lee TH, Hoover RL, Williams JD, et al: Effect of dietary enrichment with eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids on in
vitro neutrophil function. N Engl J Med 312:1217, 1985.
98. Sperling RI, Weinblatt M, Robin JL, et al: Effects of dietary supplementation with marine fish oil on leukocyte lipid mediator generation and function in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
30:988, 1987.
99. Dulioust A, Salem P, Vivier E, et al: Immunoregulatory functions of
PAF-acether (platelet-activating factor). In Karnovsky ML (ed):
Biological Membranes: Aberrations in Membrane Structure and
Function. New York, Liss, 1988, pp 87-96.
100. Humphrey DM, McManase L, Satouchi K, et al: Vasoactive properties of acetyl glyceryl ether phosphorylcholine and analogs.
Lab Invest 46:422, 1982.
101. Endres S, Chorbani R, Kalley VE, et al: The effects of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis factor by mononuclear
cells. N Engl J Med 320:265, 1989.
102. Calder PC: Effects of fatty acids and dietary lipids on cells of the
immune system. Proc Nutr Soc 55:127, 1996.
103. Meydani SN: Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on cytokine
production and their biologic function. Nutrition 12:58, 1996.
104. Endres S, von Schacky C: n-3 polyunsaturated fatty acids and
human cytokine synthesis. Curr Opin Lipidol 7:48, 1996.
105. Calder PC: n-3 Polyunsaturated fatty acids and mononuclear
phagocyte function. In Kremer JM (ed): Medicinal Fatty Acids in
Inflammation. Basel, Birkhauser, 1998, pp 127.
106. Fernandes G, Jolly CA: Nutrition and autoimmune disease. Nutr
Rev 56:S161, 1998.
107. Fernandes G: n-3 Fatty acids on autoimmune disease. In Kremer JM
(ed): Medicinal Fatty Acids in Inflammation. Basel, Switzerland,
Birkhauser, 1998, pp 73-89.
108. Guallar E, Sanz-Gallardo I, vant Veer P, et al: Mercury, fish oils,
and the risk of myocardial infarction. New Engl J Med 347:
1747-1754, 2002.
109. Robinson DR, Prickett JD, Makoul GT, et al: Dietary fish oil
reduces progression of established renal disease in (NZB NZW)
F1 mice and delays renal disease in BXSB and MRL/1 strains.
110. Prickett JD, Trentham DE, Robinson DR: Dietary fish oil augments the induction of arthritis in rats immunized with type II
collagen. J Immunol 132:725-729, 1984.
111. Robinson DR, Tateno S, Knoell C, et al: Dietary marine lipids
suppress murine autoimmune disease. J Intern Med 225(Suppl
1):211, 1989.
112. Kremer JM, Bigauoette J, Michalek AU, et al: Effects of manipulating dietary fatty acids on clinical manifestations of rheumatoid
arthritis. Lancet 1:184, 1985.
113. Kremer JM, Jubiz W, Michalek A, et al: Fish-oil fatty acid supplementation in active rheumatoid arthritis: a double blinded, controlled crossover study. Ann Intern Med 106:498, 1987.
114. Cleland LG, French JK, Betts WH, et al: Clinical and biochemical
effects of dietary fish-oil supplements in rheumatoid arthritis. J
Rheumatol 15:1471-1475, 1988.
115. Kremer JM, Lawrence DA, Jubiz W, et al: Dietary fish oil and
olive oil supplementation in patients with rheumatoid arthritis:
clinical and immunologic effects. Arthritis Rheum 33:810,
1990.
831
116. Geusens PP: n-3 Fatty acids in the treatment of rheumatoid arthritis. In Kremer JM (ed): Medicinal Fatty Acids in Inflammation.
Basel, Switzerland, Birkhauser, pp 111-123, 1998.
117. Knapp HR, FitzGerald GA: The antihypertensive effects of fish
oil: a controlled study of polyunsaturated fatty acid supplements
in essential hypertension. N Engl J Med 320:1037, 1989.
118. Clark WF, Parbtani A, Naylor CD, et al: Fish oil in lupus nephritis:
clinical findings and methodological implications. Kidney Int
44:75-85, 1993.
119. Stammers T, Sibbald B, Freeling P: Efficacy of cod liver oil as an
adjunct to non-steroidal anti-inflammatory drug treatment in the
management of osteoarthritis in general practice. Ann Rheum
Dis 51:128-129, 1992.
120. Homan van der Heide JJ, Bilo HJG, Donker JM, et al: Effect of
dietary fish oil on renal function and rejection in cyclosporinetreated recipients of renal transplants. N Engl J Med 329(11):
769-773, 1993.
121. Donadio JV Jr, Bergstralh EJ, Offord KP, et al: A controlled trial
of fish oil in IgA nephropathy. N Engl J Med 331(18):1194-1199,
1994.
122. DiGiacomo RA, Kremer JM, Shah DM: Fish oil supplementation
in patients with Raynauds phenomenon: a double-blind controlled prospective study. Am J Med 86:158, 1989.
123. Koenig W, Sund M, Froelich M, et al: C-reactive protein, a sensitive
marder of inflammation, predicts future risk of coronary heart
disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascu-lar Disease) Augsburg Cohort Sudy, 1984 to 1992. Circulation 99:237-242,
1999.
124. Kost NS, Solf PA, Dase CS, et al: Plasma concentration of
C-reactive protein and risk of ischemic stroke and transient
ischemic attack: The Framingham Study. Stroke 32:2575-2579,
2002.
125. Lewis P, Taub SJ: Allergic synovitis due to ingestion of English
walnuts. JAMA 106:214-244, 1936.
126. Zeller M: Rheumatoid arthritis food allergy as a factor. Ann Allergy 7:200, 1947.
127. Marquardt JC, Synderman R, Oppenheim JJ: Depression of lymphocyte transformation and exacerbation of Behets syndrome
by ingestion of English walnuts. Cell Immunol 9:263, 1973.
128. Epstein S: Hypersensitivity to sodium nitrate: a major causative
factor in case of palindromic rheumatism. Ann Allergy 27:343,
1969.
129. Malinow MR, Bardana EJ, Pirofsky B, et al: Systemic lupus
erythematosus-like syndrome in monkeys fed alfalfa sprouts: role
of a non protein amino acid. Science 216:415, 1982.
130. Roberts JL, Hayashi JA: Exacerbation of SLE associated with alfalfa ingestion [Letter]. N Engl J Med 308:1361, 1983.
131. Wright V, Watkinson G: The arthritis of ulcerative colitis. Br Med
J 2:670, 1965.
132. von Potter WN: Regional enteritis. Gastroenterology 26:347,
1954.
133. Wands JR, LaMont JT, Mann E, Isselbacher K: Arthritis associated
with intestinal by-pass procedure for morbid obesity: complement activation and character of circulating cryoproteins. N Engl
J Med 294:121, 1976.
134. Paganelli R, Levinsky RJ, Brostoff J, et al: Immune complexes
containing food proteins in normal and atopic subjects after oral
challenge and effect of sodium cromoglycate on antigen absorption. Lancet 1:1270, 1979.
135. Bjarnason I, So A, Levi AJ, et al: Intestinal permeability and
inflammation in rheumatoid arthritis: effects of non-steroidal
anti-inflammatory drugs. Lancet 2:1171, 1984.
136. Parke EL, Hughes GRV: Rheumatoid arthritis and food: a case
study. BMJ 282:2027, 1981.
137. Panush RS, Stroud RM, Webster EM: Food-induced (allergic)
arthritis. Arthritis Rheum 29:220, 1986.
138. Panush RS: Food induced (allergic) arthritis: clinical and serologic studies. J Rheumatol 17:291, 1990.
139. Darlington LG: Does food intolerance have any role in the aetiology and management of rheumatoid disease? Ann Rheum Dis
44:801, 1985.
140. Panush RS: Possible role of food sensitivity in arthritis. Ann Allergy 19(Suppl):31, 1988.
141. Spencer JW, Jacobs JJ (eds): Complementary Alternative Medicine: An Evidence-Based Approach. St. Louis, Mosby, 1999.
832
KREMER
142. Boik J (ed): Cancer and Natural Medicine. Princeton, Minn.,

Oregon Medical Press, 1996.
143. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, et al: Unconventional medicine in the United States: prevalance, costs and patterns of use.
N Engl J Med 328:246, 1993.
144. Ko RJ: Adulterants in Asian patent medicines. N Engl J Med
339:847, 1998.
145. Ernst E: The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: Ginkgo, St. Johns wort, ginseng, echinacea, saw palmetto,
and kava. Ann Intern Med 136:42-53, 2002.
146. Cohen MH, Eisenberg DM: Potential physician malpractice

liability associated with complementary and integrative medical
therapies. Ann Intern Med 136:596-603, 2002.
147. Eisenberg DM, Cohen MG, Hrbek A, et al: Credentialing
complementary and alternative medical providers. Ann Intern
Med 137:965-973, 2002.
148. Angell M, Kassirer JP: Alternative medicine: the risks of untested
and unregulated remedies. N Engl J Med 339:839, 1998.
55
Rehabilitacin de los pacientes

con enfermedades reumticas
J O S E P H J . B I U N D O , J r. P E R R Y J . R U S H
l propsito de la rehabilitacin es maximizar la funcin y reducir al mnimo la discapacidad y la minusvala que surgen como consecuencia de la deficiencia
o la enfermedad subyacentes. La rehabilitacin de las enfermedades reumticas inflamatorias debe comenzar precozmente y continuar durante todo el curso de la enfermedad.
Un programa de rehabilitacin puede mejorar la deficiencia y la discapacidad resultante causadas por las enfermedades reumticas, incluso cuando la enfermedad permanece
activa. Se ha demostrado que hasta un programa breve, de
6 semanas de duracin, consistente en ejercicio, instruccin
del paciente y modalidades analgsicas, es til para los pacientes con artritis reumatoide1. Un programa de fisioterapia domiciliaria que abarque la instruccin del paciente,
ejercicios y la eliminacin de los peligros del entorno disminuir la discapacidad incluso en ancianos2.
En la rehabilitacin de los pacientes con enfermedades
reumticas interviene una gran variedad de profesionales
de la salud procedentes de campos afines, habitualmente
bajo la direccin de un rehabilitador o de un reumatlogo.
Estos profesionales abarcan enfermeros, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logopedas, terapeutas recreativos, psiclogos, trabajadores sociales, ortesistas y protesistas.
En la rehabilitacin integral de la artritis se emplean mtodos teraputicos mdicos, quirrgicos, psicolgicos y fsicos.
Ante todo, los pacientes deben participar de forma activa
en su tratamiento. La rehabilitacin slo puede tener xito
si el paciente est motivado, colabora y es capaz de aprender informacin nueva.
Clasificacin internacional
del funcionamiento, de la discapacidad

y de la salud
La International Classification of Functioning (ICF), Disability and Health de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) proporciona una clasificacin internacional que
permite codificar informacin muy diversa sobre la salud
(p. ej., diagnstico, funcionamiento y discapacidad)3. Este
esquema de clasificacin propuesto por la OMS es un instrumento comn de utilidad estadstica, investigadora, clnica, didctica y para la poltica social. Las deficiencias se definen como prdidas de la funcin o la estructura del cuerpo,
como una desviacin significativa o prdida. Las funciones
del cuerpo son las funciones fisiolgicas de los sistemas del
organismo (incluidas las funciones psicolgicas). Las estructuras del cuerpo abarcan las partes anatmicas del cuerpo,
como los rganos, las extremidades y sus componentes. Las
deficiencias tpicas de los pacientes reumticos son la prdida de la amplitud del movimiento articular y la debilidad
muscular. Estas deficiencias provocan una limitacin de la
actividad, una restriccin de la participacin, o ambas cosas

(discapacidad). Por actividad se entiende la realizacin de
una tarea por parte de una persona. Las limitaciones de la actividad son aquellas dificultades que tiene un individuo para
llevar a cabo sus actividades. La participacin es la implicacin en una situacin vital. Las restricciones de la participacin
son aquellos problemas que experimenta una persona para
involucrarse en las situaciones vitales. Los factores ambientales interaccionan con los componentes de las funciones
del cuerpo, las estructuras del cuerpo, las actividades y la
participacin. La discapacidad se define como el resultado
de una relacin compleja entre la alteracin de la salud de
un individuo y los factores personales de ese individuo. La
sociedad dificulta el rendimiento de una persona bien a
travs de la creacin de barreras (p. ej., edificios inaccesibles) o bien porque no proporciona las ayudas necesarias
(p. ej., ausencia de ayudas tcnicas asequibles).
La artritis y otras enfermedades reumticas constituyen la
primera causa de discapacidad en Estados Unidos, y son las
responsables de la discapacidad de un 3% de la poblacin
adulta. Entre todos los adultos con discapacidad, cerca del
16% lo atribuye a la artritis y otras enfermedades reumticas4,5. Segn los datos proporcionados por los propios pacientes, se calcula que la prevalencia de la artritis4, de los
sntomas articulares crnicos o de ambas cosas en la poblacin adulta de EE.UU. en 2001 fue del 33%. La prevalencia
de la artritis informada por el propio paciente aumenta con
la edad, y se calcula que llega al 45% a los 65 aos; de stos,
alrededor de un 22% refiere limitaciones de la actividad6.
En Canad, se ha calculado7 que la prevalencia de la artritis
informada por el propio paciente aumentar desde cerca
del 17% en 1991 hasta el 24% en 2031, y que la discapacidad secundaria a la artritis en la poblacin general pasar
del 2,3% en 1991 al 3,3% en 2031.
La discapacidad laboral es muy frecuente durante el
curso de las enfermedades reumticas. Segn un estudio canadiense, cerca del 18% de los varones y del 36% de las mujeres que padecen artritis no forman parte de la poblacin
activa debido a una discapacidad secundaria a su enfermedad8. Alrededor del 40% de los pacientes con artritis reumatoide dej de trabajar 5 aos despus del comienzo de su
enfermedad9 y, aproximadamente, el 40% de los pacientes
con lupus eritematoso sistmico (LES) hizo lo mismo en un
plazo de 3,4 aos desde su diagnstico10.
Valoracin funcional
EVALUACIN Y CLASIFICACIN
Para poder planificar un programa de rehabilitacin especfico y evaluar los resultados es necesario determinar antes
el nivel funcional de cada paciente. La discapacidad funcio833
834
BIUNDO
Rehabilitacin de los pacientes con enfermedades reumticas
nal, tanto de los pacientes ambulatorios como de los ingresados en hospitales o en centros de larga estancia, a menudo pasa desapercibida11. El nivel funcional se determina basndose en la capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria (ADL), las tareas domsticas y las actividades
fuera del hogar. Las actividades de la vida diaria son las del
cuidado personal y abarcan el aseo personal, el vestido, la
alimentacin, el bao, el uso del retrete, la deambulacin,
las transferencias, el control de esfnteres y la comunicacin. Para las actividades instrumentales de la vida diaria
(IADL) se necesita una combinacin de capacidades fsica y
cognitiva. Estas actividades instrumentales abarcan las tareas
domsticas (p. ej., limpiar, cocinar, hacer la colada, hablar
por telfono, subir escaleras, controlar la medicacin) y las
funciones que se llevan a cabo fuera del hogar (p. ej., trabajar, utilizar el transporte pblico, comprar, administrar el dinero, relacionarse socialmente).
Aunque la mayora de los mdicos que atienden a pacientes con artritis reumatoide (AR) se interesan de manera
adecuada por el grado de inflamacin, es posible que no
comprueben qu actividades funcionales es capaz o no de
llevar a cabo el paciente. Hay que saber cmo es un da tpico del paciente y qu dificultades tiene a la hora de cumplir
sus tareas y en sus actividades de ocio.
La primera clasificacin de la deficiencia funcional concebida por la American Rheumatism Association consisti
en una escala general de cuatro puntos que no era muy especfica o til para evaluar la mejora en cuanto a las actividades funcionales12. Posteriormente se disearon otras escalas, algunas de las cuales se limitan a la valoracin funcional
para una enfermedad concreta, como la AR, la esclerosis
mltiple o la artritis reumatoide juvenil, o incluso para una
articulacin especfica, por ejemplo el hombro13,14. La medida de la independencia funcional (FIM, functional independence measure), de aplicacin habitual en los servicios de rehabilitacin15, est concebida para un uso general y clasifica
cada ADL en categoras: independiente, independiente con
dispositivos de ayuda, necesita supervisin, necesita ayuda y
dependiente. Otras, como el perfil del impacto de la enfermedad (SIP, sickness impact profile), incluyen las IADL. Cada
escala tiene ventajas e inconvenientes. Estos instrumentos
proporcionan una valoracin semicuantitativa de la funcin
del paciente y permiten su descripcin y comunicacin a
otros profesionales de la salud y a los propios familiares del
paciente. Las escalas de valoracin funcional ayudan a determinar el tiempo de permanencia del paciente en un programa hospitalario, supervisar el tratamiento en curso, predecir el pronstico, planificar el destino del paciente,
calcular sus necesidades de cuidados y suministrar un clculo de las necesidades de cuidados en el futuro con fines mdicos y legales16. Hoy en da, sin embargo, es posible que la
razn ms importante para valorar el desenlace funcional
sea justificar la financiacin del programa al tercero responsable de los pagos, a los funcionarios del Gobierno federal,
al Congreso e incluso a los administradores del hospital17.
Las escalas ms utilizadas para las enfermedades reumticas son la escala de medicin del impacto de la artritis
(AIMS, Artrhitis Impact Measurement Scale), el cuestionario de valoracin de la salud (HAQ, Health Assessment
Questionnaire) y el McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR, cuestionario
de la discapacidad para las preferencias del paciente con artritis de McMaster, Toronto)18-21. El MACTAR tiene la pecu-
liaridad de que permite al paciente elegir las actividades

que son importantes para l22. El HAQ tambin es un cuestionario que rellena el propio paciente, y abarca actividades
cotidianas dentro y fuera del hogar23. Las escalas AIMS y
HAQ se correlacionan entre s24. Adems, la AIMS se ha
adaptado para su aplicacin en ancianos25, y existe una modificacin del HAQ adecuada para nios26. El cuestionario
HAQ parece ser til para monitorizar la gravedad de la enfermedad y la respuesta a los frmacos a lo largo del tiempo27. Sin embargo, existen dudas sobre su validez para medir la discapacidad de un paciente determinado18,28. Otras
variantes de esta escala HAQ son el cuestionario HAQ modificado (MHAQ), que contiene un menor nmero de elementos, y una versin especfica para la artritis reumatoide
(RA-HAQ). Sin embargo, es posible que las versiones cortas
del HAQ no sean tan sensibles al cambio como la versin
ntegra29.
DISPOSITIVOS BIOMECNICOS Y COMPUTARIZADOS
Existen diversos dispositivos biomecnicos y computarizados, como el simulador profesional Baltimore Therapeutic
Equipment (Baltimore Therapeutic Equipment, Hanover,
Md), el LIDO WorkSet y el sistema ERGOS, que han sido
utilizados para medir la deficiencia y la discapacidad. Para
obtener con ellos unos resultados exactos y vlidos es fundamental la participacin, la motivacin y la cooperacin
total del paciente. Un paciente que quiere conservar su
puesto de trabajo no tiene la misma motivacin que aquel
que est solicitando la incapacidad.
Para ser completa, la evaluacin funcional con estos dispositivos debe incluir una prueba que determine el nivel y
la coherencia del esfuerzo. sta puede incorporar el coeficiente de variacin de las pruebas repetidas de la misma
actividad, el anlisis de la curva normal de la fuerza de prensin, el cambio rpido de la fuerza de prensin, la determinacin de la frecuencia cardaca durante las actividades
y los signos fsicos no orgnicos30.
EVALUACIONES MDICAS INDEPENDIENTES
Es frecuente que los mdicos sean requeridos por terceros

para efectuar una evaluacin mdica independiente. La
Social Security Administration publica una gua exhaustiva
de deficiencias causantes de discapacidad31.
En la gua de la American Medical Association (AMA) para
la evaluacin de la deficiencia permanente se describe una
exploracin articular especfica que hace hincapi en el arco
de movimiento para determinar la deficiencia32. Sin embargo, el grado de la deficiencia fsica valorada segn la gua
de la AMA no permite predecir el grado de discapacidad asociada. En la propia gua se afirma que las categoras de discapacidad no estn concebidas con la intencin de servir
como determinantes directos de la discapacidad laboral32.
Los resultados de estas evaluaciones tienen enormes consecuencias econmicas y sociales para el paciente y para la
sociedad. Las valoraciones y los diagnsticos que de ellas se
derivan deben basarse en los datos objetivos de una deficiencia o enfermedad.
La gran influencia que ejercen los factores extramdicos,
como el nivel cultural, la profesin, los ingresos econmicos,
la satisfaccin laboral, la motivacin y la presencia o ausencia de una enfermedad psiquitrica, hacen difcil deter-
minar la discapacidad fsica. Hay ocasiones en que los signos

objetivos, como el derrame articular, no se corresponden
con la discapacidad. Incluso cuando existen datos objetivos
de enfermedad, la capacidad funcional que acompaa a las
enfermedades reumticas flucta a lo largo del da y de un
da para otro, de manera que una valoracin puede no ser
representativa de las verdaderas aptitudes del paciente33,34.
Los sntomas o la discapacidad mencionados en la coxartrosis y la gonartrosis no siempre se corresponden con las alteraciones radiolgicas35. Los resultados de las pruebas objetivas a veces no concuerdan con la discapacidad percibida,
como ocurre en la fibromialgia36,37.
Componentes de la rehabilitacin
REPOSO
La actividad inflamatoria de las articulaciones puede desaparecer de las extremidades que se han quedado paralizadas, de todas las articulaciones tras un reposo generalizado
prolongado (reposo en cama) o de las articulaciones sometidas a reposo local (con frulas y ortesis)32. Sin embargo, el
reposo absoluto en cama no tiene cabida en el tratamiento
a largo plazo de las enfermedades reumticas, debido a sus
efectos nocivos sobre los sistemas osteomuscular, cardiovascular, nervioso y tegumentario. En las personas sanas,
la inmovilizacin con un yeso provoca una disminucin de
la masa muscular, lo cual se ha comprobado mediante tomografa computarizada y biopsia al cabo de 4 semanas39.
Cuando el tratamiento de un brote agudo de artritis reumatoide exija unos das de reposo absoluto, se aconsejar la
realizacin de ejercicios pasivos y activos en cama para prevenir la atrofia muscular. En lugar del reposo absoluto, es
preferible seguir un programa de reposo durante un tiempo limitado cada da o de descanso de determinadas articulaciones. Para los pacientes ambulatorios, una hora de reposo en cama durante el da ayuda a disminuir el cansancio
causado por la inflamacin generalizada. El descanso de articulaciones concretas se consigue por medio de ortesis,
siendo las ms frecuentes las frulas de reposo y las frulas
funcionales para la mueca (vase ms adelante).
EJERCICIO
A menudo, la importancia que se da al ejercicio teraputico

en el tratamiento de las enfermedades reumticas es insuficiente. No existen pruebas cientficas que demuestren que
el ejercicio sea nocivo para los pacientes con artritis40. El
ejercicio resulta inocuo y es beneficioso para las personas
que padecen lupus eritematoso sistmico o polimiositis41,42.
Las enfermedades inflamatorias de los msculos, las articulaciones y el tejido conjuntivo, al igual que los efectos secundarios de los medicamentos, pueden conducir a una disminucin del arco de movimiento articular, de la fuerza
muscular y de la densidad mineral sea. La reaccin inmediata ante un estmulo doloroso, por ejemplo en una articulacin, es dejar de utilizarla. Por ejemplo, el dolor de rodilla
o de cadera se asocia de manera significativa con debilidad
del cudriceps43,44. Tambin la acumulacin de lquido en
el interior de una articulacin inhibe su movimiento. Un
derrame de rodilla inhibe la contraccin del cudriceps, y
el entrenamiento de este msculo es menos eficaz cuando
835
el derrame es persistente45. Por lo general, la posicin ms

cmoda para una articulacin inflamada es la de una flexin ligera porque en esta postura disminuye la presin
intraarticular. La inmovilizacin provoca una retraccin de
la cpsula articular que puede desembocar en una contractura articular permanente y resistente a cualquier tratamiento. Tambin produce un acortamiento de los msculos
y tendones circundantes, lo cual contribuye an ms a la
contractura. La inflamacin puede lesionar directamente
los msculos y las articulaciones. Adems, la inflamacin
poliarticular o muscular difusa causa cansancio y reduce la
resistencia.
La cinesiterapia aumenta la capacidad aerobia, el arco
de movimiento articular, la resistencia, la fuerza muscular y
la coordinacin, y mejora la estabilidad articular y la funcin fsica46. Se pueden prescribir ejercicios para articulaciones o msculos concretos, o bien como parte de un programa para conservar o mejorar la capacidad cardiovascular
y la resistencia. Los ejercicios para la reeducacin de una
tarea especfica mejoran la capacidad para cumplir determinadas funciones, por ejemplo, incorporarse desde la
cama o desde una silla47. En la artrosis de la mano, un programa de ejercicios ayuda a conservar la fuerza de prensin48. En la gonartrosis, el ejercicio aerobio y contra resistencia disminuye la discapacidad porque mejora la funcin
y alivia el dolor49,50. Los programas de ejercicio con resistencia progresiva tienen un efecto beneficioso incluso en ancianos, despus de una cada o de una intervencin quirrgica
de cadera51. La prdida de clulas musculares es una consecuencia normal del envejecimiento52.
El ejercicio teraputico se clasifica, a grandes rasgos, en
tres grupos:
1. Movilidad articular o estiramiento.
2. Potenciacin muscular (ejercicio resistido).
3. Aerobio (de resistencia).
Los ejercicios se dividen en activos y pasivos. Para la potenciacin muscular, los ejercicios pueden ser isomtricos,
isotnicos o isocinticos (Fig. 55-1).
Por lo general, un programa de cinesiterapia comienza
con ejercicios pasivos y progresa hacia ejercicios activos asistidos, activos y, finalmente, contra resistencia. En el ejercicio
pasivo es el terapeuta o el dispositivo de ayuda quien mueve
la articulacin sin que el paciente contraiga los msculos. En
los ejercicios activos asistidos, el paciente realiza una contraccin muscular para intentar mover la articulacin, pero
se le ayuda a alcanzar el arco de movimiento deseado. En los
ejercicios activos, el paciente utiliza su propia actividad muscular para lograr el recorrido articular deseado.
En los ejercicios resistidos, que son ejercicios de potenciacin o fortalecimiento, el movimiento que intenta realizar un grupo muscular del paciente encuentra la oposicin
de una resistencia aplicada por el terapeuta o por medio de
pesas. En los ejercicios resistidos progresivos, la resistencia
que hay que vencer aumenta a medida que mejora la fuerza
muscular.
Las articulaciones que estn inflamadas se deben ejercitar todos los das, preferiblemente de modo pasivo, realizando los movimientos normales de la articulacin, lo cual
abarca la flexin y la extensin y, cuando sea apropiado, la
abduccin, la aduccin y la rotacin. Hay que hacer, como
mnimo, dos series diarias de 10 repeticiones para cada articulacin. El estiramiento resulta ms eficaz si se realiza
836
BIUNDO

EJERCICIO TERAPUTICO
Pasivo
Activo
RDM
Activo
(movimiento libre)
Activo
asistido
Resistido
(potenciacin)
Estiramiento
RDM
RDM
Estiramiento
Estiramiento
Acondicionamiento Anaerobio
aerobio
(resistencia)
Dinmico
(resistencia)
Esttico
Isomtrico
Isotnico
Isocintico
Concntrico Excntrico
Concntrico
FIGURA 55-1
Excntrico
Resumen de ejercicios. RDM, arco de movimiento.
despus de la aplicacin de calor para conseguir una analgesia superficial o de la administracin de analgsicos por
va general.
La cinesiterapia activa abarca los ejercicios libres, que en
caso necesario pueden ser asistidos, y los ejercicios resistidos, en los que se opone una resistencia que puede ser manual o mecnica por medio de un sistema de poleas y sacos
de arena. El ejercicio isomtrico (o esttico) se realiza sin
modificar la longitud del msculo o la posicin articular.
Estos ejercicios estn especialmente aconsejados en la AR
porque son fciles de ejecutar, pueden hacerse en la cama y
no necesitan un equipo especial. El ejercicio isomtrico es
el que menos sobrecarga las articulaciones y exige menos esfuerzo cardiovascular que el ejercicio dinmico53. Los ejercicios dinmicos implican un movimiento articular. Para
mejorar la fuerza muscular sin aumentar la actividad de la
enfermedad resultar ms eficaz un programa de ejercicios
dinmicos e isomtricos que uno de ejercicios de movilidad
ms isomtricos54. Los ejercicios dinmicos se dividen en
isotnicos e isocinticos. El ejercicio isotnico puede ser
concntrico (acortamiento muscular) y excntrico (alargamiento muscular). Sin embargo, este tipo de potenciacin
no suele ser aconsejable para los pacientes con inflamacin
articular. El ejercicio isocintico consiste en realizar un movimiento a lo largo de un recorrido constante, con una velocidad constante y contra una resistencia variable, que iguala en cualquier punto del recorrido a la fuerza generada por
el paciente. Cuanto mayor es la fuerza que aplica el usuario,
mayor es la resistencia suministrada. Los aparatos que proporcionan este tipo de resistencia adaptativa (p. ej., el sistema Cybex) son sumamente sofisticados y caros. Estas mquinas tambin pueden proporcionar un registro impreso de
la torsin desarrollada durante el ejercicio.
La fuerza muscular del cudriceps se puede conservar
realizando ejercicios isomtricos55,56. Una contraccin
isomtrica de una intensidad equivalente a dos tercios de la
contraccin mxima, mantenida durante 6 segundos, potencia el msculo si se realiza a diario durante 4 o 6 sema-
nas57. Un programa normal consiste en dos o tres series diarias de 10 a 20 repeticiones con una intensidad del 50% de
la fuerza mxima. Otro ejercicio para la potenciacin del
cudriceps es la elevacin de la pierna extendida en sedestacin58. El paciente se sienta en una silla y extiende la pierna, colocando el taln sobre una segunda silla o taburete
que tenga casi la misma altura. La pierna se mantiene recta,
se levanta, aproximadamente, 20 cm y luego vuelve a la silla.
Hay que realizar 20 repeticiones al menos tres veces al da.
Los glteos tambin son importantes para la marcha y la
movilidad, y actan de manera conjunta con el cudriceps.
Se aconseja apretar las nalgas y mantener la contraccin durante varios segundos, haciendo dos sesiones diarias de 10 a
20 repeticiones. Para evitar la debilidad del hombro y potenciar los msculos del manguito de los rotadores es til
realizar entre 10 y 20 repeticiones de rotaciones internas y
externas con un peso de entre 0,5 a 1,5 kg; el codo se coloca a 90 de flexin y el brazo se mantiene pegado al trax.
Las bandas elsticas, como el sistema Theraband, son tiles
para reforzar diversos msculos, incluidos los del hombro59.
Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen dificultades para mantener la capacidad cardiorrespiratoria y la
movilidad raqudea. As pues, para estos pacientes son adecuados los ejercicios generales, como la natacin y el ciclismo. Los objetivos de un programa de cinesiterapia en la
espondilitis anquilosante son aliviar el dolor, disminuir la
rigidez y mantener la postura, y debe abarcar estiramientos
pasivos y ejercicios activos especficos para la columna vertebral y otras articulaciones. Un programa domiciliario realizado con regularidad ayuda a aumentar y conservar la
movilidad raqudea y reduce el dolor y la rigidez60-62. La cinesiterapia en grupo tambin facilita el cumplimiento del
paciente, le proporciona apoyo psicolgico y resulta econmicamente rentable63,64. Los pacientes con espondilitis
anquilosante que hacen entre 2 y 4 horas semanales de ejercicio presentan menor discapacidad y una enfermedad menos activa que aquellos que superan este tiempo o que no
hacen ejercicio65.
Para facilitar el cumplimiento de los programas de cinesiterapia es til integrar al paciente en un grupo que siga un
programa estructurado y llevar un diario de ejercicios que
se revisa en cada visita clnica. La hidrocinesiterapia proporciona flotacin y apoyo gracias a que el agua disminuye la
accin de la gravedad. La hidrocinesiterapia permite hacer
ejercicios y caminar de manera independiente incluso en
pacientes que en tierra firme necesitan ayudas para la marcha. Para realizar ejercicios en una piscina, la temperatura
del agua debe oscilar entre 33 y 34 C66.
Para los pacientes con artritis son especialmente aptos la
natacin, el ciclismo y otros ejercicios de acondicionamiento que se realicen en descarga. Se deben evitar deportes como el tenis y el frontn, pues los movimientos rpidos de
aceleracin y desaceleracin que se producen durante estas
actividades provocan tensiones y deformaciones bruscas sobre los ligamentos y las articulaciones.
MEDIOS FSICOS
Las medidas fsicas, por ejemplo, compresas calientes,

baos de parafina, ultrasonidos y compresas fras, se utilizan
con mucha frecuencia como tratamiento contra el dolor y
la inflamacin de las enfermedades reumticas. Sin embargo, apenas hay estudios clnicos que demuestren su eficacia
en cuanto a la mejora de los parmetros objetivos que
determinan la actividad de la enfermedad, como la movilidad y el derrame articular67-68. El empleo de estas tcnicas
vara entre los reumatlogos69. Los medios fsicos, probablemente, resultan ms eficaces cuando se emplean junto
con el ejercicio dentro de un programa de fisioterapia o de
terapia ocupacional, o de ambas cosas70. En principio, las
medidas fsicas deben ser consideradas como una preparacin para la cinesiterapia.
El tratamiento de los sndromes dolorosos inespecficos
con medios fsicos sigue siendo objeto de debate. Una revisin sistemtica de estudios comparativos y aleatorizados
arroj pocos datos que apoyaran la aplicacin de medidas
de uso frecuente en el tratamiento del dolor de hombro, incluidas las movilizaciones, los ultrasonidos y el ejercicio67.
En un estudio con un seguimiento de 6 meses se observ
que la traccin no era eficaz para el tratamiento de la lumbalgia inespecfica71.
El empleo de medios fsicos debe estar orientado hacia un
objetivo concreto y ser limitado en el tiempo. Para proporcionar al paciente el mximo beneficio sin un coste excesivo,
es necesaria una colaboracin estrecha entre el mdico y el
fisioterapeuta en lo relativo a los objetivos y la duracin del
tratamiento.
837
ficial disminuye la temperatura intraarticular entre 6 y 7 C,

y que el calor superficial puede llegar a aumentarla en
2 C73-75. Tambin se ha observado que el calor facilita el estiramiento gracias a un efecto secundario sobre las propiedades viscoelsticas (p. ej., la extensibilidad) del colgeno76.
La aplicacin de fro eleva el umbral del dolor, produciendo de este modo una analgesia local. Tambin puede
disminuir de manera transitoria la espasticidad y los espasmos musculares por una accin directa sobre el huso
muscular77. Se ha descrito que la crioterapia tpica alivia el
dolor de la artritis gotosa78.
Hay indicios de que, en las articulaciones con artritis, la
temperatura intraarticular aumenta indirectamente con la
aplicacin de calor superficial y disminuye con el fro superficial79. Tambin se ha propuesto que la elevacin de la temperatura intraarticular podra incrementar la actividad de la
colagenasa80. Experimentalmente, el fro superficial redujo la
temperatura intraarticular en rodillas de perro81. Las consecuencias clnicas de estos hallazgos no estn claras79, y es posible que sean insignificantes puesto que, en estudios comparativos, no se ha demostrado que el empleo a largo plazo del
fro y del calor tenga un efecto nocivo sobre la artropata82.
Los mtodos habituales para la aplicacin de calor superficial abarcan: compresas calientes, almohadillas trmicas,
baos de parafina (Fig. 55-2), compresas de Hydrocollator,
botellas de agua caliente, piscinas climatizadas y de hidromasaje, y lmparas de infrarrojos. Para evitar las quemaduras en caso de que el paciente se duerma, las almohadillas
trmicas deben estar reguladas por un temporizador.
Una compresa de Hydrocollator contiene un gel de slice
recubierto con un pao, y se calienta por inmersin en agua
caliente; el slice retiene el calor de forma prolongada. Estas
compresas alcanzan una temperatura elevada, por lo que
antes de aplicarlas se suelen envolver en una toalla para evitar las quemaduras.
Los baos de parafina, uno de los principales mtodos de
calentamiento para las manos, se pueden aplicar en el propio domicilio. Primero se calienta una mezcla de cera hasta
CALOR Y FRO
Durante siglos se ha utilizado el calor para aliviar el dolor articular y de otras enfermedades. Es probable que la termoterapia comenzara con los baos de lodo, aguas minerales,
fuentes termales y balnearios. Aunque se sabe que el calor
produce analgesia y sedacin, el mecanismo por el que el
calentamiento de los tejidos conduce a una disminucin
subjetiva de los sntomas es confuso. Es posible que el calentamiento afecte a las terminaciones nerviosas sensitivas y
musculares. Sin embargo, el efecto placebo puede llegar a
ser muy importante en cualquier tratamiento contra el dolor, incluida la ciruga72. Se ha demostrado que el fro super-
FIGURA 55-2
La parafina se amolda a cualquier superficie para
calentar superficialmente los tejidos.
838
BIUNDO
que sta se licua. A continuacin, el paciente sumerge una

mano en la cera y la saca, repitiendo la maniobra hasta que
se hayan adherido varias capas. Para mantener mejor el
calor se envuelve la mano en una toalla. El guante de cera
parcialmente solidificada conserva el calor durante unos
20 minutos. Aunque se trata de un mtodo algo pringoso, la
cera se adapta a cualquier superficie y eso la hace especialmente til para los pacientes con artritis y deformidades de
las manos. En un estudio, la combinacin de este tratamiento con un programa de ejercicios consigui que los pacientes describieran disminucin de la rigidez y aumento de la
movilidad de la mano83.
La hidroterapia en un tanque de Hubbard consigue el calentamiento superficial de numerosas articulaciones y ayuda a reducir la rigidez matutina. Hoy en da, sin embargo,
estos tanques se emplean poco. Para aliviar el dolor en el
domicilio son tiles los baos y las duchas calientes, sobre
todo por la maana. Sin embargo, se han descrito problemas de fertilidad en varones despus de la inmersin prolongada en baos calientes84. El termalismo, que abarca los
baos en aguas termales o minerales (balneoterapia), es frecuente en Europa y se ha mostrado beneficioso en pacientes con espondilitis anquilosante y, posiblemente, tambin
en otras enfermedades reumticas85,86. No se ha comprobado que la hidrocinesiterapia aporte ventajas objetivas sobre
los ejercicios en seco87.
Otras modalidades teraputicas, ms caras y que en teora
calientan estructuras ms profundas, son la onda corta, las
microondas y los ultrasonidos. Sin embargo, las frecuencias de
onda corta y de microondas autorizadas para uso mdico slo
permiten el calentamiento superficial. Slo los ultrasonidos
pueden calentar las estructuras ms profundas. Ningn estudio ha demostrado de manera inequvoca la superioridad de
los mtodos de supuesto calentamiento profundo sobre las
compresas calientes, ms baratas, y ha sido difcil comprobar
la ventaja de los ultrasonidos sobre el placebo88. A pesar de
ello, se ha observado que el tratamiento con ultrasonidos mejora la fuerza de prensin en la artritis reumatoide89.
El enfriamiento de los tejidos se consigue con compresas
fras o con bolsas de alimentos congelados. Hay que proteger la piel del paciente con una toalla u otra barrera que evite la lesin tisular. Slo se pueden enfriar los tejidos superficiales, pues no existe ningn dispositivo de refrigeracin
profunda. El enfriamiento produce vasoconstriccin, y reduccin del flujo sanguneo y de la actividad metablica en
la regin tratada.
La aplicacin de fro y calor debe evitarse en pacientes
que no pueden expresar sensacin de malestar, como los
muy jvenes, los comatosos o los dementes. Como norma
general, el calor est contraindicado sobre los tumores, los
ojos, los hematomas recientes, las heridas abiertas, las zonas
de isquemia, las zonas con implantes metlicos, marcapasos
u otros dispositivos elctricos mecnicos, y el tero en mujeres embarazadas. Los ultrasonidos no deben utilizarse en la
proximidad de un implante metlico. La crioterapia est
contraindicada en los pacientes con enfermedades relacionadas con el fro, como la enfermedad por crioaglutininas,
el fenmeno de Raynaud, la hipersensibilidad al fro, la
crioglobulinemia y la criohemoglobinuria paroxstica.
La eleccin entre la termoterapia y la crioterapia es una
decisin subjetiva. Ninguna modalidad parece afectar de
forma desfavorable a la inflamacin, de manera que los aspectos ms importantes para optar por una u otra son el
coste, la disponibilidad, la experiencia del mdico y la preferencia del paciente90. Basndose en la observacin de que
el calor aumenta la temperatura intraarticular, se aconseja
utilizar el fro para las articulaciones que presentan una inflamacin aguda. La crioterapia local tambin se aplica en
las 24 horas siguientes a un traumatismo osteomuscular
agudo, debido a la hemorragia e inflamacin de los tejidos.
El dolor de la inflamacin subaguda y crnica es ms sensible al calor hmedo superficial, el tratamiento a menudo
preferido por los pacientes (Tabla 55- l).
TABLA 55-1 RESUMEN DE LAS MODALIDADES

DE CALOR Y FRO
Calor superficial
Por conduccin
Compresas calientes
Thermapore*
Almohadilla elctrica
Baos de parafina
Por conveccin
Jacuzzi
Hidromasaje
Tanque de Hubbard
Por radiacin
Infrarrojos
Calor profundo
Fro
Ultrasonidos
Onda corta
Microondas
ColPac**
Criomasaje
Compresas fras
Fluoroterapia
*Battle Creek Equipment Co., 307 W. Jackson St., Battle Creek, MI 49016.
**Chattanooga Pharmacal Co., 2413 Lyndon Ave., Chattanooga, TN 37415.
ELECTROTERAPIA
Otra modalidad fsica de uso frecuente en el tratamiento

del dolor es la electroestimulacin nerviosa transcutnea
(TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation), que consiste en aplicar sobre la piel una corriente intermitente de
bajo voltaje. Se trata de un mtodo incruento y que tiene
pocos efectos secundarios, pero, probablemente, no deba
utilizarse en pacientes con marcapasos. El mecanismo de
accin sigue siendo desconocido, si bien la teora ms popular es la del control de la compuerta del dolor propuesta por Melzack y Wall. Supuestamente, la corriente producida por el dispositivo cerrara la compuerta e impedira la
transmisin de los impulsos dolorosos.
Los aparatos de TENS funcionan con pilas y son independientes. El paciente puede llevarlo encima y utilizarlo
cuando y donde desee. La posicin de los electrodos, la duracin del tratamiento y los parmetros elctricos son arbitrarios. Sin embargo, en los estudios comparativos ha sido
difcil establecer la superioridad de la electroterapia sobre
el placebo como tratamiento analgsico91.
La electroterapia puede tambin usarse para estimular
los msculos mediante contracciones musculares, con la esperanza de mejorar la fuerza muscular en pacientes incapaces de realizar los ejercicios por dolor o enfermedad inflamatoria activa. Sin embargo, no se ha demostrado que
este mtodo de ejercicio pasivo sea efectivo para mejorar la
fuerza o la funcin de msculos atrofiados92.
ORTESIS
Los dispositivos ortopdicos abarcan: abrazaderas, frulas,

corss, collarines y modificaciones del calzado. Una ortesis
correctamente prescrita restablece la funcin perdida o

ayuda a conservar una funcin ptima por medio de una
modificacin biomecnica y de la disminucin del dolor93.
Las ortesis reducen las fuerzas que deben soportar las articulaciones de carga dolorosas, estabilizan las articulaciones
que tienen tendencia a la subluxacin, mejoran los patrones de movimiento y consiguen la posicin ms funcional.
Si no se trata la inflamacin subyacente, los dispositivos ortopdicos no pueden prevenir la deformidad. Una ortesis
tambin logra que la fusin de una articulacin sumamente
inflamada se produzca en la mejor posicin funcional.
La evolucin de los plsticos termodinmicos ha eliminado la necesidad de confeccionar las ortesis a base de
metal pesado y yeso. El uso de ortesis ms ligeras exige un
menor consumo de energa y de oxgeno94. Habitualmente, se utilizan dos tipos de plsticos: el termoplstico y el
termoset.
El termoplstico (p. ej., Sansplint) es un plstico que se
puede calentar muchas veces para modificar su forma. Esto
ofrece la ventaja de que cuando remite la inflamacin, basta
con recalentar y remodelar la frula antigua, ahorrando as
el coste de una frula nueva. El termoplstico es ligero y resulta idneo para confeccionar las frulas de las articulaciones que no soportan peso. Una vez caliente, se aplica directamente sobre la ropa del paciente y se va moldeando a
medida que se enfra.
El termoset, en cambio, requiere una temperatura ms
alta para su moldeado. No se puede recalentar o remodelar,
pero es ms resistente y duradero. Es adecuado para confeccionar ortesis de tobillo y pie. Sin embargo, debido a las
altas temperaturas necesarias para moldearlo, este plstico
no puede aplicarse directamente al paciente; primero hay
que obtener un molde de plstico sobre el paciente, lo que
aumenta el tiempo y el coste de su fabricacin.
Los dos materiales antedichos se pueden perforar para
permitir la circulacin del aire. La ortesis se sujeta mediante cintas de fijacin (p. ej., de Velcro), lo que permite a los
pacientes con deformidades en las manos o las muecas
ajustarla con ms facilidad. Aunque una frula de mueca
alivia el dolor mientras se utiliza, a veces tambin entorpece
la velocidad a la que se realiza una actividad funcional95.
FRULAS
Las frulas pueden ser estticas o dinmicas, y de reposo o

funcionales. Las frulas estticas de reposo se utilizan durante aquellos perodos en los que no es necesario el movimiento articular, habitualmente por la noche, y alivian el
dolor96. Las frulas estticas funcionales se llevan durante el
da y deben permitir algn movimiento (p. ej., una frula
de mueca que permite a un nio con artritis reumatoide
juvenil escribir en la escuela).
Las frulas dinmicas constan de elementos mviles que
pueden incluir componentes metlicos, gas, elctricos y
elsticos. Tales dispositivos se emplean para suplir la actividad perdida de un msculo, para reforzar los msculos dbiles o para reducir o prevenir las contracturas. Por
ejemplo, la falta de extensin del dedo por la rotura de los
tendones extensores en la artritis reumatoide se puede
suplir con unas bandas elsticas sobre una frula que mantienen los dedos en extensin.
Las frulas prefabricadas pueden ser tan eficaces como
las confeccionadas a medida97. Sin embargo, las prefabrica-
839
das o estndares se deben utilizar con precaucin porque

un dispositivo mal adaptado puede provocar lesiones cutneas e incluso agravar el dolor articular.
ORTESIS DE MIEMBROS INFERIORES
Las ortesis de los miembros inferiores se emplean para descarga o para estabilizacin articular. Hasta hace poco se
confeccionaban con metales pesados y su uso implicaba un
alto gasto de energa. Hoy en da, estas ortesis se fabrican
con metales ms ligeros, como el aluminio, y elementos de
plstico, lo cual ha mejorado su comodidad y el cumplimiento teraputico por parte del paciente. El cumplimiento es el principal problema con las frulas y las abrazaderas.
Tipos especficos de ortesis
En la deformidad de los dedos en cuello de cisne, las frulas
anulares metlicas reducen la hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal (PiP) y mejoran de este modo
la funcin de la mano. Si se coloca sobre la articulacin PiP
en posicin invertida, esta frula reduce la hiperflexin de
la deformidad en ojal (boutonnire).
Las frulas de mueca son las que con mayor frecuencia
se prescriben para los pacientes con AR. Las de reposo o
nocturnas tienen entre l0 y 40 de extensin de la mueca,
entre 20 y 70 de flexin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCP) y entre 10 y 20 de flexin en las PiP e
interfalngicas distales. Con el fin de prevenir la desviacin
cubital, se pueden aadir separadores para todos los dedos,
o bien insertar un nico reborde cubital en el lado cubital
del quinto dedo. Durante el da se utilizan las frulas funcionales, que permiten un mayor grado de movilidad y
funcionalidad. El pulgar se separa con una barra en C para
prevenir la deformidad de aduccin.
En la artritis reumatoide juvenil son fundamentales las
frulas de mueca, ya que el efecto de la gravedad y de
otras fuerzas que actan sobre esta articulacin provoca
una subluxacin palmar de sta (es decir, mueca cada).
Las frulas funcionales de mueca para los pacientes con
artritis reumatoide juvenil acaban a la altura de las articulaciones MCP y dejan el pulgar libre, de manera que el nio puede usar los dedos para agarrar y escribir en la escuela (Fig. 55-3).
FIGURA 55-3
La frula de reposo diurna para la afectacin de la
mueca debe permitir una funcin normal en la escuela.
840
BIUNDO
Las frulas de mueca tambin estn indicadas para el tratamiento del sndrome del tnel carpiano en sus primeros
estadios. Para suplir la extensin del dedo en pacientes con
rotura del tendn extensor, son tiles las frulas dinmicas
de mueca. En la rizartrosis, el dolor y la inestabilidad trapeciometacarpiana se tratan con una frula en oposicin del
pulgar, que estabiliza la articulacin en oposicin (Fig. 55-4).
que tienen insensibilidad en el pie, es preferible utilizar una

ortesis externa compuesta por dos tutores metlicos, un tobillo fijo o mvil y un estribo metlico sujeto directamente
al zapato. Para proporcionar una mayor estabilidad al tobillo se pueden aadir correas de inversin o de eversin.
Las lesiones destructivas del tobillo o de la articulacin
subastragalina producidas por la artritis reumatoide o por
otras artritis inflamatorias son dolorosas y limitan de manera
importante la deambulacin. En estos casos, es til utilizar
una ortesis de apoyo en el tendn rotuliano (PTB, del ingls
patellar tendon bearing). Esta ortesis, que apoya sobre el tendn
rotuliano y los cndilos tibiales a travs de un brazalete en la
regin superior de la pantorrilla, tiene un tobillo fijo y una
suela en balancn; el peso del cuerpo se transmite al suelo
directamente desde la rodilla y la pantorrilla (Fig. 55-5).
Adems de utilizarse en la artritis inflamatoria, esta ortesis
tambin est indicada para descargar el tobillo y la articulacin subastragalina en otras enfermedades, como la artrosis
grave, la artropata de Charcot y las seudoartrosis en las fracturas del miembro inferior.
FIGURA 55-4
Ortesis esttica de mueca y mano (frula larga con
pulgar en oposicin) que estabiliza la mueca y la articulacin trapeciometacarpiana.
En la artritis reumatoide, se puede producir una subluxacin atlantoaxial que, cuando no est indicada la ciruga,
se puede tratar mediante un collarn cervical. Existen varios
tipos: collarines blandos, collarn tipo Filadelfia e inmovilizador con apoyos esternal, occipital y mentoniano. Ninguno de ellos limita estrictamente el movimiento del cuello, y
su eficacia vara en cada paciente98. El uso nocturno de un
collarn blando tambin est indicado para proporcionar
comodidad a cualquier paciente que presente un sndrome
cervical. Los corss y las fajas abdominales sirven de ayuda a
los msculos abdominales dbiles y proporcionan apoyo a
la columna lumbar. Estos dispositivos no sustituyen a los
ejercicios abdominales, pero son tiles en casos de dolor
agudo, como en las fracturas vertebrales por compresin, o
en los pacientes ancianos que no colaboran.
En la artrosis y en la artritis reumatoide, a veces se utilizan
ortesis cortas o largas para intentar reducir la inestabilidad
y controlar los movimientos de la rodilla. Por lo general,
una ortesis de soporte de rodilla consta de los corseletes del
muslo y la pantorrilla, dos tutores y una articulacin a la
altura de la rodilla que permite la flexin y la extensin. La
ortesis larga de rodilla comienza justo por debajo de la
cadera y acaba inmediatamente por encima del tobillo. La
rodillera corta tiene articulacin y un corselete elstico de
cuero, pero proporciona un soporte mucho menor porque
se limita a la propia rodilla. Aunque las ortesis largas ofrecen mejor apoyo, son ms pesadas que las cortas y menos
atractivas desde el punto de vista esttico, por lo que los pacientes las admiten peor. La artritis con deformidades de las
manos dificulta al paciente la colocacin de la ortesis de rodilla. Cuando existe inestabilidad de tobillo, se recomienda
utilizar una bota alta o una ortesis de plstico de tobillo y
pie. Estas ortesis proporcionan estabilidad lateral y medial
en caso de laxitud ligamentosa y controlan la flexin plantar y dorsal del tobillo en pacientes con pie pndulo. En los
FIGURA 55-5
Una ortesis de tobillo-pie con apoyo en el tendn
rotuliano permite que el peso del cuerpo se transmita desde la rodilla hasta
el suelo, evitando el tobillo.
La laxitud ligamentosa es frecuente en las enfermedades

inflamatorias reumticas, y a menudo desemboca en subluxacin articular. La subluxacin metatarsofalngica (MTP)
provoca ensanchamiento del antepi, deformidad en garra
de los dedos y dolor durante el apoyo sobre las cabezas de
los metatarsianos (Fig. 55-6), bajo las cuales se forman los
841
FIGURA 55-7
Un alcanzador, una esponja de bao y un calzador de
mango largo sustituyen la prdida de movilidad causada por las enfermedades reumticas.
FIGURA 55-6
Plantilla acolchada a la que se ha aadido una almohadilla metatarsiana, una almohadilla de taln y un soporte de corcho
para el arco longitudinal.
callos. Para redistribuir el peso y descargar las cabezas de los

metatarsianos, se puede colocar una barra metatarsiana
interna o externa en cada zapato. Una alternativa consiste
en colocar dentro del zapato una almohadilla metatarsiana
que se sujeta directamente a un dedo del pie dentro del calcetn (cors metatarsiano).
La subluxacin articular tambin produce prdida de los
arcos del pie, una distribucin desigual del peso y dolor. Los
soportes del arco colocados en los zapatos ayudan a reformar dicho arco.
Para el tratamiento del dolor en el taln secundario a
una fascitis plantar se utiliza una almohadilla o una talonera para espoln calcneo dentro del zapato, o bien un soporte del arco longitudinal interno. El espacio suficiente
para albergar estas ortesis, los dedos en garra y los juanetes
se consigue con zapatos extraprofundos. De lo contrario, se
formarn callosidades all donde las articulaciones PiP y la
primera MTP rocen contra la parte superior o el lateral del
zapato.
Adems, la afectacin asimtrica de las articulaciones en
la artritis reumatoide del adulto o en la artrosis provoca
diferencias en la longitud de las extremidades inferiores si
en un lado se destruye el hueso o el cartlago articular. Se
puede aadir un alza al zapato de la extremidad ms corta.
La altura del alza debe estar entre la mitad y los tres cuartos
de la diferencia de longitud. Si la dismetra de los miembros
inferiores es antigua y asintomtica, probablemente sea
mejor no tratarla.
de bao y las sillas de ducha facilitan la higiene corporal

(Figs. 55-8 y 55-9). Es importante comprobar la aceptacin
por parte del paciente y la utilidad de las ayudas proporcionadas, as como valorar si es necesaria alguna modificacin100.
F I G U R A 5 5 - 8 Elevando el asiento del inodoro se facilita el acceso desde la silla de ruedas y se compensa la debilidad de los miembros inferiores.
DISPOSITIVOS DE AYUDA
En caso de necesidad, existe una amplia variedad de ayudas

tcnicas que disminuyen la discapacidad99 (Fig. 55-7). Un terapeuta ocupacional con experiencia puede recomendar el
dispositivo apropiado para cada paciente, incluidas las ayudas tcnicas para el vestido, como los abrochabotones, los
alcanzadores o los subemedias. Un cuchillo balancn permite al paciente cortar los alimentos con una mano. Los elevadores para el inodoro, los asideros en la pared del cuarto
AYUDAS PARA LA MOVILIDAD PERSONAL
Las ayudas para la movilidad personal, como los andadores,

las muletas, los bastones y las sillas de ruedas, son fcilmente asequibles y proporcionan un beneficio inmediato. Estos
dispositivos se utilizan cuando la inestabilidad articular, el
dolor, la debilidad, el cansancio o la parlisis de los miembros inferiores, o los problemas de equilibrio, limitan la
842
BIUNDO
cuatro puntos de apoyo. Estos bastones proporcionan una

base de sustentacin ms amplia, con tres o cuatro puntos
de contacto con el suelo. Por lo general, las patas del bastn
que se encuentran ms prximas al miembro inferior del
paciente son ms cortas para dar espacio al pie. Sin embargo, los bastones trpodes y cuadrpodes no son prcticos en
las escaleras y suelen dar lugar a una marcha lenta, pues
para que el paciente conserve la estabilidad es necesario
que todas las patas del bastn contacten con el suelo.
Muletas
FIGURA 55-9
Los asideros y los asientos de ducha hacen el acceso
a la baera ms fcil y seguro.
Las muletas se prescriben cuando hace falta ms estabilidad

que la que proporciona un bastn, o cuando no se puede
apoyar un miembro en el suelo. Las muletas pueden ser axilares, de antebrazo y de plataforma (Fig. 55-10).
deambulacin independiente. Permiten descargar el peso

soportado por la extremidad o las extremidades enfermas,
mejoran el equilibrio porque amplan la base de sustentacin de manera que se puede desplazar el centro de gravedad del paciente sin peligro, y aumentan las aferencias propioceptivas. No obstante, cualquier tipo de marcha asistida
exige un esfuerzo fsico superior al de la marcha normal101.
La eleccin de un dispositivo de ayuda depende de la deficiencia existente y de la discapacidad resultante. Todas
estas ayudas proporcionan seguridad en la deambulacin y
pueden evitar las cadas en el anciano, que en ocasiones
provocan fracturas de cadera de consecuencias catastrficas. Por desgracia, la aceptacin de estos dispositivos suele
ser escasa102.
Bastones
Un bastn correctamente usado puede disminuir en ms del
25% el peso corporal que soporta el miembro contralateral
durante la marcha103. Para determinar la longitud idnea del
bastn se mide la distancia existente entre el trocnter mayor
o el pliegue distal de la mueca y el tacn del zapato104. Al utilizar el bastn, los hombros deben estar nivelados y el codo,
flexionado aproximadamente 30. Los bastones pueden ser
de metal o de madera. Los de metal son ms duraderos y se
pueden ajustar, mientras que la madera es ms barata.
FIGURA 55-10
El andador alto de plataforma y con ruedas permite transmitir el peso a travs de los antebrazos.
Muletas axilares
La empuadura habitual de los bastones es curva, en forma

de C. Sin embargo, este tipo de bastn es ms difcil de agarrar y puede aumentar las cadas si el paciente es inestable,
pues el eje de gravedad queda por detrs de la caa. Una alternativa es la empuadura en forma de T, que se adapta
mejor al contorno de las manos y permite que el eje de gravedad atraviese la caa del bastn, aumentando as la estabilidad. La contera de la base del bastn puede ser de goma
o metlica, dependiendo de la superficie del suelo. Existe
una punta metlica reversible para utilizarla sobre el hielo.
Las muletas axilares se sujetan bajo el brazo contra la pared

torcica. Para utilizarlas de forma eficaz, el paciente debe
tener fuerza y movilidad suficientes en las extremidades superiores. La prescripcin de la muleta debe incluir las medidas exactas del paciente, con el fin de garantizar un uso
adecuado y evitar las complicaciones en las extremidades
superiores, como traumatismos de los tejidos axilares y lesiones del plexo braquial y del nervio radial. Es fundamental
ensear a utilizar convenientemente estas muletas para no
cargar el peso del cuerpo sobre la axila. La altura de la empuadura de la muleta debe medirse desde, aproximadamente, 15 cm por fuera del quinto dedo del pie al pliegue
distal de la mueca con el codo en extensin. La porcin superior de la muleta ha de quedar a unos 2,5 cm o tres traveses de dedo por debajo del pliegue axilar.
Bases simples, trpodes y cuadrpodes
Muletas de antebrazo y plataformas
El bastn de un solo apoyo (es decir, el bastn recto) es el

ms frecuente, pero tambin existen otros que tienen tres o
Para problemas ms crnicos, como la artritis reumatoide,

en los que la funcionalidad de la mano puede plantear pro-
Empuaduras en C y en T
blemas, es aconsejable utilizar las muletas de apoyo antebraquial y de plataforma. El uso de estas muletas exige estabilidad articular, fuerza y coordinacin.
Las muletas de apoyo en el antebrazo son ms caras que
las axilares, pero resultan ms funcionales para los pacientes que van a necesitar ayudas para la marcha durante un
tiempo prolongado. Por lo general, la muleta de apoyo antebraquial consta de una sola caa metlica unida a dos soportes que llegan hasta debajo del codo. Es ligera y fcil de
ajustar, y da libertad de movimiento a la mano, por ejemplo,
para abrir puertas.
Las muletas con plataforma son pesadas e inestables. Con
ellas, sin embargo, la mano y la mueca no soportan peso
alguno. Estos dispositivos son tiles cuando la artritis afecta
a tales articulaciones.
Con los bastones, las muletas y los andadores existen varios tipos de marcha posibles, cada uno de los cuales requiere un adiestramiento adecuado105. La deambulacin normal es una marcha en dos puntos en la que se alterna un
movimiento de avance de las extremidades superiores e
inferiores durante la fase de balanceo.
Andadores
Los andadores estn indicados para aquellos pacientes que
necesitan un apoyo externo considerable. Su empleo exige
una buena fuerza de agarre y de ambas extremidades superiores. Estas ayudas para la marcha son engorrosas y pueden
resultar difciles de maniobrar, especialmente sobre una
alfombra espesa. No se pueden utilizar en escaleras.
Los andadores estn disponibles en diferentes alturas.
Cuanto mayor es la altura, mayor es la seguridad, pero la eficacia disminuye. Los andadores altos estn indicados para
los pacientes muy dbiles, como aquellos que presentan limitacin funcional notable de la extremidad superior o cardiopata crnica. Tambin disponen de espacio suficiente
para el acoplamiento de una bombona de oxgeno. Los andadores de altura estndar pueden tener dos o cuatro ruedas,
o ninguna. Las ruedas permiten al paciente empujar el andador por el suelo pero, si carece de frenos, puede resultar
difcil detenerlo. Los andadores tradicionales deben levantarse antes de dar el paso y exigen mayor esfuerzo cardiovascular que aquellos que tienen ruedas106. Algunos andadores tambin tienen cestas y hasta un asiento (vase Fig. 55-10).
Sillas de ruedas
Las sillas de ruedas se utilizan poco, posiblemente debido a
su coste y al desconocimiento de su utilidad para el discapacitado107. Aunque sea cara, la silla de ruedas elctrica es un
dispositivo que hay que tener en cuenta en pacientes incapaces de manejar la silla de ruedas manual, ya que al mantener una movilidad independiente mejoran la calidad de
vida de la persona. El escter elctrico es una alternativa a
la silla de ruedas. Para utilizar estos dispositivos de manera
segura se necesita adiestramiento apropiado y prctico. Los
accidentes con las sillas de ruedas no son raros, sobre todo
en ancianos, y es habitual que tengan lugar en el propio
domicilio108. La mayor parte de los accidentes consisten en
cadas o vuelcos y ocurren al atravesar rampas y durante las
transferencias hacia o desde la silla109. Las modificaciones
en el hogar para los usuarios de sillas de ruedas pueden prevenir las cadas.
843
MODIFICACIONES DEL ENTORNO
Tras una visita al domicilio, un terapeuta ocupacional cualificado podr aconsejar las modificaciones necesarias para
mejorar la accesibilidad y la seguridad del paciente. La mayora de los problemas ocurren en el cuarto de bao, la cocina, el dormitorio y las puertas110. Se puede instalar una
rampa que evite las escaleras, ensanchar el vano de las puertas para facilitar el paso de una silla de ruedas, instalar asideros y pasamanos en zonas estratgicas, retirar alfombras,
elevar o bajar las encimeras, y aadir a la cocina dispositivos
de ayuda. Tambin se pueden modificar las caractersticas de la silla, como la altura y los apoyabrazos111. Adems,
la visita del terapeuta permite conocer el nivel funcional
que debe alcanzar el paciente para volver a casa.
Instruccin del paciente

La instruccin del paciente mejora el cumplimiento del ejercicio, el ahorro de energa, la proteccin articular y el cumplimiento del tratamiento farmacolgico112. La instruccin y
el ejercicio proporcionados por un fisioterapeuta en el
ambiente extrahospitalario son beneficiosos, permiten
conocer mejor el tratamiento de la enfermedad y reducen la
rigidez matutina113. Los programas de proteccin articular
pueden enlentecer la evolucin de la artritis reumatoide y
mejorar la funcin114. Se debe ofrecer un asesoramiento
sexual, psicosocial y profesional adecuado. Las sociedades
de artritis locales aportan material didctico y la informacin
necesaria sobre grupos concretos de autoayuda. La instruccin del paciente debe formar parte de un programa integral. No basta con suministrar un folleto sin ms; esto es algo
que se ha demostrado porque es posible cuantificar el xito
del proceso educativo mediante un cuestionario114. A travs
de Internet se puede obtener una cantidad considerable de
informacin, tanto para el mdico como para el paciente.
1. Lineker SC, Bell MJ, Wilkins AL, Badley EM: Improvements following short term home based physical therapy are maintained
at one year in people with moderate to severe rheumatoid arthritis. J Rheumatol 28:165, 2001.
2. Hammond A, Freeman K: One-year outcomes of a randomized
controlled trial of an educational-behavioural joint protection
programme for people with rheumatoid arthritis. Rheumatology
40:1044, 2001.
3. International Classification of Functioning, Disability and
Health, World Health Organization, 2001. Accessed December
14, 2003. www.who.int.
4. Prevalence of self-reported arthritis or chronic joint symptoms
among adults: United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 51:948, 2002.
5. Verbrugge L, Juarez L: Epidemiology and determinants profile
of arthritis disability. Public Health Rep 116(Suppl):157, 2001.
6. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al: Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the
United States. Arthritis Rheum 41:778, 1998.
7. Badley EM: Arthritis and the aging population: projections of arthritis prevalence in Canada 1991 to 2031. J Rheumatol 25:138, 1998.
8. Badley EM, Wang PP: The contribution of arthritis and arthritis
disability to nonparticipation in the labor force: a Canadian
example. J Rheumatol28:1077, 2001.
9. Young A, Dixey J, Kulinskaya E, et al: Which patients stop working because of rheumatoid arthritis? Results of five years follow
up in 732 patients from the early RA study (ERAS). Ann Rheum
Dis 61:335, 2002.
844
BIUNDO
10. Partridge AJ, Karlson EW, Daltroy LH, et al: Risk factors for early
work disability in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
40:2199, 1997.
11. Gill TM, Hardy SE, Williams CS: Underestimation of disability in
community living older persons. J Am Geriatr Soc 50:1492, 2002.
12. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC: Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 140:659-662, 1949.
13. Oen K, Malleson PN, Cabral DA, et al: Disease course and outcome of juvenile rheumatoid arthritis in a multicenter cohort.
J Rheumatol 29:1989, 2002.
14. van der Heijden GJMG, Leffers P, Bouter LM: Shoulder disability questionnaire design and responsiveness of a functional status
measure. J Clin Epidemiol 53:29, 2000.
15. Valach L, Steck GC, Roschli C, Selz B: Rehabilitation of cognitive
and motor functions in younger and older patients with vascular
brain damage, rheumatological illness and in post-surgery patients. Int J Rehab Res 25:133, 2002.
16. Ward MM: Functional disability predicts total costs in patients
with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 46:223, 2002.
17. Maravic M, Bozonnat MC, Sevezan A, et al: Preliminary evaluation of medical outcomes (including quality of life) and costs in
incident RA cases receiving hospital-based multidisciplinary management. Joint Bone Spine 67:425, 2000.
18. Greewood MC, Doyle DV, Ensor M: Does the Stanford Health Assessment Questionnaire have potential as a monitoring tool for
subjects with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 60:344, 2001.
19. Soderlin MK, Nieminen P, Hakala M: Arthritis impact measurement scales in a community-based rheumatoid arthritis population. Clin Rheumatol 19:30, 2000.
20. Verhoeven AC, Boers M, van der Linden S: Validity of the MACTAR Questionnaire as a functional index in a rheumatoid arthritis clinical trial. J Rheumatol 27:2801, 2000.
21. Soderlin MK, Mieminen P, Hakala M: Arthritis impact measurement scales in a community-based rheumatoid arthritis population. Clin Rheumatol 19:30, 2000.
22. Tugwell P, Bombardier C, Buchanan W, et al: The MACTAR patient preference disability questionnaire: an individualized functional priority approach for assessing improvement in physical disability in clinical trials in rheumatoid arthritis. J Rheum 14:
446-451, 1987.
23. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, et al: Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 23:137-145, 1980.
24. Hakala M, Nieminen P, Manelius J: Joint impairment is strongly
correlated with disability measured by self-report questionnaires:
functional status assessment of individuals with rheumatoid
arthritis in a population based series. J Rheum 21:64-69, 1994.
25. Hughes SL, Edelman P, Chang RW, et al: The GERIAIMS: Reliability and validity of the arthritis impact measurement scales
adapted for elderly respondents. Arthritis Rheum 34:856, 1991.
26. Tennant A, Kearns S, Turner F, et al: Measuring the function of
children with juvenile arthritis. Rheumatology 40:1274, 2001.
27. Scott DL, Strand V: The effects of disease-modifying anti-rheumatic drugs on the Health Assessment Questionnaire score: lessons
from the leflunomide clinical trials database. Rheumatology 41:
899, 2002.
28. Wolfe F: A reappraisal of HAQ disability in rheumatoid arthritis.
29. Wolfe F: Which HAQ is best? A Comparison of the HAQ, MHAW
and RA-HAQ, a difficult 8 Item HAQ (DHAQ), and a record for
20 items HAQ (HAQ20): analysis in 2491 rheumatoid arthritis ratients following leflunomide initiation. J Rheumatol 28:982, 2001.
30. Lechner DE, Bradbury SF, Bradley LA: Detecting sincerity of effort: a summary of methods and approaches. Physical Therapy
78:867, 1998.
31. U.S. Department of Health and Human Services, Social Security
Administration: Disability Evaluation Under Social Security. SSA
Publication No. 64-039. Washington, DC, Department of Health
and Human Services, January 2003.
32. Cocchiarella L, Andersson GBJ: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 5th ed. Chicago, American Medical Association, 2002.
33. Dekkers JC, Geenen R, Godaert GLR, et al: Diurnal courses of cortisol, pain, fatigue, negative mood, and stiffness in patients with recently diagnosed rheumatoid arthritis. Int J Behav Med 7:353, 2000.
34. Godaert GLR, Hartkamp A, Geenen R, et al: Fatigue in daily life
in patients with primary Sjgrens syndrome and systemic lupus
erythematosus: neuroendocrine immune basis of the rheumatic
disease II. Ann Acad 966:320, 2002.
35. van Barr ME, Dekker J, Lemmens AL, et al: Pain and disability
in patients with osteoporosis of hip or knee: the relationship with
articular, kinesiological, and psychological characteristics.
J Rheumatol 25:125, 1998.
36. Wolfe F: The fibromyalgia problem. J Rheumatol 24:1247, 1997.
37. Gervais RO, Russell AS, Green P,et al: Effort testing in patients with
fibromyalgia and disability incentives. J Rheumatol 28:1892, 2001.
38. Ouguchi Y, Yoshida H: Sparing effect of hemiparesis on palindromic rheumatism. Clin Rheumatol 16:204, 1997.
39. Veldhuizen JW, Verstappen FT, Vroemen JP, et al: Functional and
morphological adaptations following four weeks of knee immobilization. Int J Sports Med 14:283, 1993.
40. Van den Ende CHM, Vliet Vlietland TPM, Munneke M, Hazes
JMW: Dynamic exercise for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). Cochrane Library Issue 4, 2003.
41. Alexanderson H, Stenstrom CH, Jenner G, Lundberg I: The safety of a resistive home exercise program in patients with recent onset active polymyositis or dermatomyositis. Scand J Rheum 29:
295, 2000.
42. Ramsey-Goldman R, Schilling EM, Dunlop D, et al: A pilot study
on the effects of exercise in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 13:262, 2000.
43. OReilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M: Quadriceps weakness
in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann
Rheum Dis 57:588, 1998.
44. Robben SGF, Lequin MH, Meradji M, et al: Atrophy of the quadriceps muscle in children with a painful hip. Clin Physiol 19:
385, 1999.
45. Bolgla LAA, Keskula DR: A review of the relationship among
knee effusion, quadriceps inhibition and knee function. J Sport
Rehab 9:160, 2000.
46. Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P: A randomized
two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle
strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44: 515, 2001.
47. Alexander NB, Galecki AT, Grenier ML, et al: Task-specific resistance training to improve the ability of activities of daily living: impaired older adults to rise from a ced and from a chair. J Am Geriatr Soc 49:1418, 2001.
48. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS, et al: Joint protection and
home hand exercises improve hand function in patients with
hand osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Care
Res 47:44, 2002.
49. Fransen M, McConnell S, Bell M: Therapeutic exercise for people
with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 29:1737, 2002.
50. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, et al: Home based exercise
programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomized
controlled trial. BMJ 325:1, 2002.
51. Hauer K, Specht N, Schuler M, et al: Intensive physical training
in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age Ageing
31:49, 2002.
52. Vandervoort AA: Aging of the human neuromuscular system.
Muscle Nerve 25:17, 2002.
53. Iellamo F, Legramante JM, Raimondi G, et al: Effects of isokinetic, isotonic submaximal exercise on heart rate and blood pressure. Euro J Applied Physiol Occupat Physiol 75:89, 1997.
54. van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, et al: Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a
randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 59:615, 2000.
55. DeLateur B, Lehman JF, Warren CG, et al: Comparison of effectiveness of isokinetic and isotonic exercise in quadriceps strengthening. Arch Phys Med Rehabil 53:60-64, 1972.
56. DeLateur B, Lehman J, Stonebridge J, et al: Isotonic versus isometric exercise: a double-shift transfer-of-training study. Arch
Phys Med Rehabil 53:212-226, 1972.
57. Lieberson WT: Brief isometric exercises. In Basmajian J (ed):
Therapeutic Exercise, ed 4. Baltimore, Williams and Wilkins,
1984, pp 236-256.
58. Biundo JJ, Hughes GM: Rheumatoid arthritis rehabilitation:
practical guidelines. I. J Musculoskel Med 8(6):85-96, 1991.
59. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, et al: Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 12 year follow-up. J Shoulder
Elbow Surg 8:102, 1999.
60. Kraag G, Stokes B, Groh J, et al: The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing
spondylitis: an 8 month follow up. J Rheum 21:261-3, 1994.

61. Sweeney S, Taylor G, Calin A: The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis:
a randomized controlled trial. J Rheumatol 29(4): 763-766, 2002.
62. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM: Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med 160:
2969, 2000.
63. Baaker C, Hidding A, van der Linden S, et al: Cost effectiveness
of group physical therapy compared to individualized therapy for
ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. J Rheum
21:264-8, 1994.
64. Rasmussen JO, Hansen TM: Physical training for patients with
ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res 2:25-27, 1989.
65. Santos H, Brophy S, Calin A: Exercise in ankylosing spondylitis:
How much is optimum? J Rheumatol 25:2156, 1998.
66. Basmajian JV: Exercises in water. In Basmajian JV(ed): Therapeutic Exercise, 4th ed. Williams & Wilkins, 1984, pp 303-308.
67. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines
on selected rehabilitation interventions for shoulder pain. Phys
Ther 81:1719, 2001.
68. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, et al: Thermotherapy for
treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). Cochrane Library Issue 4, 2003.
69. Zink A, Listing J, Ziemer S, Zeidler H Practice variation in the
treatment of rheumatoid arthritis among German rheumatologists. J Rheum 28:2201, 2001.
70. Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic DM, Hunter TB: Physical and
exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis
Care Res 45:392, 2001.
71. Beurskens AJ, De Vet HC, Koke AJ, et al: Efficacy of traction for
nonspecific low back pain. Spine 23:2756, 1997.
72. Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, et al: The importance of placebo
effects in pain treatment and research. JAMA 271:1609-1614, 1994.
73. Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, et al: Cryotherapy: an effective
modality for decreasing intraarticular temperature after knee
arthroscopy. Am J Sports Med 29:288, 2001.
74. Ohkoshi Y, Ohkoshi M, Nagasaki S, et al: The effect of cryotherapy on intraarticular temperature and postoperative care after
anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med
27(3): 357-362, 1999.
75. Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, Detwiler KB: Does cryotherapy affect intraarticular temperature after knee arthroscopy? Clin
76. Warren CG, Lehmann JF, Koblanski JN: Heat and stretch procedures: evaluation using rat tail tendon. Arch Phys Med Rehabil
57:122-126, 1976.
77. Price R, Lehmann JF, Boswell-Bessette S, et al: Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle. Arch Phys Med Rehabil
74:300, 1993.
78. Schlesinger N, Detry MA, Holland BK, et al: Local ice therapy
during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 29, 331, 2002.
79. Oosterveld FGJ, Rasker JJ: Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees.
80. Oosterveld FGJ, Rasker JJ, Jacobs WG, et al: The effect of local
heat and cold therapy on the intraarticular and skin surface temperature of the knee. Arthritis Rheum 35:146-151, 1992.
81. Bocobo C, Fast A, Kingery W, et al: The effect of ice on intraarticular temperature of the dog. Am J Phys Med Rehabil 70:181185, 1991.
82. Mainardi CL, Walter JM, Spiegel PK, et al: Rheumatoid arthritis:
failure of daily heat therapy to affect its progression. Arch Phys
Med Rehab 60:390-393, 1979.
83. Dellhag B, Wollersjo I, Bjelle A: Effect of active hand exercise and
wax bath treatment in rheumatoid arthritis patients. Arthritis
Care Res. 5:87-92, 1992.
84. Peter RU, Meurer M: Back pain as a risk factor for azoospermia:
its not the pain, its hot baths. Arch Androl 28:71, 1992.
85. Van Tubergen A, Landewe R, Van der Heijde D, et al: Combined
spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Care & Research
45:430, 2001.
86. van Tubergen A, van der Linden: A brief history of spa therapy.
87. Lineker SC, Badley EM, Hawker G, Wilkins A: Determining sensitivity to change in outcome measures used to evaluate hydrotherapy exercise programs for people with rheumatic diseases.
Arthritis Care Res 13:62, 2000.
845
88. Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A: Systemic review of

randomized controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ
316:354, 1998.
89. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al: Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). Cochrane Library Issue 4, 2003.
90. Biundo JJ, Hughes GM: Rheumatoid arthritis rehabilitation: practical guidelines.II. J Musculoskel Med 8(7):37-46, 1991.
91. Milne S, Welch V, Brosseau L, et al: Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Cochrane
Library Issue 4, 2003.
92. Pelland L, Brosseau L, Casimiro L, et al: Electrical stimulation for
the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). Cochrane Library Issue 4, 2003.
93. Woodburn J, Barker S, Helliwell PS: A randomized controlled
trial of foot orthoses in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 29:
1377, 2002.
94. Barnett SL, Bagley AM, Skinner HB: Ankle weight effect on gait:
orthotic implications. Orthopedics 16:1127-31, 1993.
95. Pagnotta, A, Baron M, Korner-Bitensky N: The effect of a static
wrist orthosis on hand function in individuals with rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 25:879, 1998.
96. Callinan NJ, Mathiowetz V: Soft versus hard resting hand splints
in rheumatoid arthritis: pain relief, preference, and compliance.
Am J Occupat Ther 50:347, 1996.
97. Tijhuid GJ, Vlieland TPMV, Zwinderman AH, Hazes JMW: A
comparison of the future wrist orthosis with a synthetic ThermoLyn orthosis: utility and clinical effectiveness. Arthritis Care
Res 11:217, 1998.
98. Sandler AJ, Dvrak J, Humke T, et al: The effectiveness of various
cervical orthoses: an in vivo comparison of the mechanical stability provided by several widely used models. Spine 21:1624, 1996.
99. Nordenskiold U, Grimby G, Dahlin-Ivanoff S: Questionnaire to
evaluate the effects of assistive devices and altered working methods
in women with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 17:6, 1998.
100. Nordenskiold U, Grimby G, Hedberg M, et al: The structure of
an instrument for assessing the effects of assistive devices and
altered working methods in women with rheumatoid arthritis.
Arthritis Care Res 9:358, 1996.
101. Waters RL, Mulroy S: The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture 9:207, 1999.
102. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al: Prevention of hip fracture in
elderly people with the use of a hip protector. New Engl J Med
343:1506, 2000.
103. McGibbon CA, Krebs DE, Mann RW: In vivo hip pressures during
cane and load carrying. Arthritis Care Res 10:300, 1997.
104. Kumar R, Roe MC, Scremin OU: Methods for estimating the proper length of a cane. Arch Phys Med Rehab 76:1173, 1995.
105. Hoberman M, Basmajian JV: Crutch and cane exercises and use.
In Basmajian JV (ed): Therapeutic Exercise, ed. 4. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1984, pp 267-284.
106. Foley MP, Prax B, Browell R, Boone T: Effects of assistive devices on
cardiorespiratory demands in older adults. Phys Ther 76: 1313,
1996.
107. Brooks LL, Wertsch JJ, Duthie EH Jr: Use of devices for mobility
by the elderly. Wisconsin Med J 93:16-20, 1994.
108. Berg K, Hines M, Allen S: Wheelchair users at home: few home modifications and many injurious falls. Am J Public Health 92:48, 2002.
109. Ummat S, Kirby RL: Nonfatal wheelchair-related accidents reported to the National Electronic Injury Surveillance System. Am
J Phys Med Rehab 73:163-167, 1994.
110. Gitlin LN, Mann W, Tomit M, Marcus SM: Factors associated with
home environment problems among community-living older
people 23:777, 2001.
111. Alexander NB, Koester DJ, Grunawalt JA: Chair design affects
how older adults rise from a chair. J Am Geriatr Soc 44:356, 1996.
112. Hill J, Bird H, Johnson S: Effect of patient education on adherence to drug treatment for rheumatoid arthritis: a randomised
controlled trial. Ann Rheum Dis 60:869, 2001.
113. Bell MJ, Lineker SC, Wilkins AL, et al: A randomized controlled
trial to evaluate the efficacy of community based physical therapy
in the treatment of people with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 25:231, 1998.
114. Lubrano E, Helliwell P, Parsons W, et al: Patient education in psoriatic arthritis: a cross sectional study on knowledge by a validated self-administered questionnaire. J Rheumatol 25:1560, 1998.
56
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
LESLIE J. CROFFORD
l uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) es ubicuo en la prctica mdica debido a su
eficacia como agentes antiinflamatorios, analgsicos y
antipirticos. Los AINE difieren ampliamente en su clase
qumica, pero comparten la propiedad de bloquear la produccin de prostaglandinas. Esto se produce por la inhibicin de la actividad de la enzima prostaglandn sintasa H
(PGHS), tambin denominada ciclooxigenasa (COX).
En los ltimos aos, se han hecho importantes progresos
en la comprensin de los efectos clnicos de los AINE al clarificar la va de biosntesis de las prostaglandinas. Este avance comenz con el descubrimiento de la COX-2, la isoforma
cuya expresin se incrementa durante la inflamacin. La inhibicin especfica de la COX-2 bloquea la produccin de
prostaglandinas en las zonas de inflamacin mientras preserva la produccin va COX-1 en otros tejidos, principalmente en las plaquetas y la mucosa gastroduodenal. Las acciones teraputicas y los efectos adversos de los AINE no
especficos en comparacin con los AINE especficos de la
COX-2 pueden entenderse en trminos de la biologa de la
produccin y accin de las prostaglandinas.
Adems de en la artritis reumatoide (AR) y artrosis (OA),
los AINE se usan ampliamente en el tratamiento sintomtico de otras enfermedades reumticas caracterizadas por
dolor musculoesqueltico crnico y en diversas formas de
dolor agudo (p. ej., cefalea, dismenorrea, dolor postoperatorio). El cido acetilsaliclico (ASA) es, adems, usado por
millones de personas para la prevencin primaria y secundaria de la trombosis cardiovascular. La aplicacin teraputica de los AINE como agentes quimiopreventivos para el
cncer es un tema de investigacin. En vista del amplio uso
de estos frmacos en enfermedades comunes, las cuales
probablemente incrementen su prevalencia con el envejecimiento de la poblacin, es fundamental comprender los
potenciales efectos adversos e interacciones farmacolgicas
asociadas con los AINE.
Este captulo revisa las clases caractersticas de los AINE
especficos para la COX-2 y los no especficos. El acetaminofeno (paracetamol), un frmaco antipirtico y analgsico
sin actividad antiinflamatoria, inhibe las enzimas COX por
un mecanismo diferente a los AINE y tambin ser descrito.
La colchicina posee caractersticas antiinflamatorias similares a las de los AINE en algunos casos y se describe en este
captulo, aunque difiere en su mecanismo de accin y en el
perfil de los efectos adversos.
Antecedentes
Las plantas que contienen salicilatos se han utilizado desde
la antigedad para el tratamiento del dolor, la inflamacin
y la fiebre. Hace unos 3.500 aos, los papiros egipcios de
846
Ebers recomendaban el uso de una decoccin de hojas de

mirto secas aplicado al abdomen y espalda para el alivio de
los dolores reumticos. Unos 1.000 aos ms tarde, Hipcrates recomend jugo de lamo para el tratamiento de las
enfermedades oculares y corteza de sauce para aliviar la fiebre y el dolor del parto. En tiempos de los romanos, se recomendaba el uso de tratamientos botnicos, incluyendo la
corteza de sauce, para el dolor y la inflamacin. El uso
medicinal de las plantas que contienen salicilato tambin se
produjo en China y en otras partes de Asia. Adems, los
efectos curativos de otras plantas eran conocidos por las
poblaciones indgenas de Norteamrica. Los extractos de la
planta del azafrn monts que contienen colchicina se usaron para el tratamiento de la gota aguda en pocas tan tempranas como el siglo vI d.C.1,2.
La primera comunicacin moderna de la aplicacin
teraputica de plantas que contienen salicilatos la proporcion a la Royal Society of London el reverendo Edward
Stone, quien redact un informe sobre el xito del uso de la
corteza seca del sauce para la fiebre1. El salicilato fue identificado por Leroux, en 1829, como el ingrediente activo de
la corteza de sauce, y se sintetiz en su forma pura en Alemania en 18601,3. El sabor amargo del cido saliclico inst
al qumico Felix Hoffman, en 1860, a sintetizar el cido acetilsaliclico, de sabor ms agradable. Tras demostrar sus
efectos antiinflamatorios, el doctor Heinrich Dreser, de
Bayer, introdujo este componente en la medicina en 1899
en forma de aspirina, que permanece como el frmaco ms
utilizado en el mundo1.
En 1949, se introdujo en la prctica clnica la fenilbutazona, que fue seguida de la indometacina, fenamatos, naproxeno y otros. A pesar de la diversidad de sus estructuras qumicas, estos frmacos comparten propiedades teraputicas
con el ASA. Adems, los efectos adversos, incluyendo los
trastornos gstricos, la ulceracin y sangrado gastrointestinal (GI), la hipertensin, los edemas y el dao renal tambin son comunes a todos ellos. Como dijo Sir John Vane:
cuando un grupo de frmacos qumicamente diversos
comparten las mismas cualidades teraputicas y los mismos
efectos adversos, es bastante cierto que las acciones de estos
frmacos se basan en una intervencin bioqumica nica1.
El descubrimiento, en 1971, de que cada uno de los miembros qumicamente diferentes de este amplio grupo de frmacos actan todos por inhibicin de la biosntesis de las
prostaglandinas proporcion una explicacin nica de sus
efectos teraputicos1.
La enzima inhibida por estos frmacos, PGHS o COX, fue
aislada en 1976 a partir del retculo endoplsmico de clulas
formadoras de prostaglandinas4. En 1990, se predijo una
actividad inducida por COX a partir de la observacin de
una COX celular inducida por la endotoxina y suprimida
por la dexametasona en el ratn5. En 1991, se clon y carac-
teriz la segunda isoforma de COX como un producto gentico inducido por estmulos inflamatorios o mitognicos6.
A partir de la prediccin de que la inhibicin de la
COX-2 podra bloquear la biosntesis de prostaglandinas
que participan en la respuesta inflamatoria, pero no los
prostanoides necesarios para la homeostasis, se gener una
tremenda presin para el desarrollo de frmacos que inhibieran especficamente la COX-2. Esto se ha logrado con
asombrosa rapidez ya que los AINE existentes se probaron
para la inhibicin diferencial de las dos isoformas de COX,
y las estructuras cristalinas mostraron diferencias en las estructuras de protenas, sobre las que se basaron los nuevos
frmacos desarrollados7. Alrededor de 1999, 100 aos despus de que se introdujese la aspirina, dos frmacos que inhiben especficamente la COX-2, celecoxib y rofecoxib, fueron aprobados para el tratamiento de la artritis y el dolor.
Fosfolpidos de la membrana celular

Fosfolipasa A2
COOH
cido araquidnico
Ciclooxigenasa-1
Ciclooxigenasa-2
COOH
Q
O
OOH
PGG2
COOH
Biologa de la ciclooxigenasa
Q
O
Los efectos teraputicos y adversos de los AINE se comprenden mejor en el contexto de la biologa de la COX. Las enzimas COX son el primer paso en la sntesis de prostaglandinas
a partir del cido araquidnico (Fig. 56-1). El araquidonato
es un cido graso poliinsaturado que contiene 20 carbonos, y
que se separa desde la posicin sn-2 de los glicerofosfolpidos
de la membrana celular8 por una de las diferentes enzimas
fosfolipasas A2. Aunque la sntesis de prostaglandinas est
regulada de forma aguda por la activacin de las fosfolipasas
y la liberacin de araquidonato, la concentracin neta de los
prostanoides individuales est determinada por la expresin
de la COX y las enzimas sintasa terminales.
OOH
PGH2
PGIS
TXS
PGI2
TXA2
cPGES
mPGES-2
TP
mPGES-1
PGF2
PGE2
PGD2
FP
EP1
EP2
EP3
EP4
DP1
DP2
PRODUCCIN Y ACCIN DE LAS PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas actan como mediadores autocrinos y

paracrinos con efectos limitados en la proximidad inmediata a sus lugares de sntesis. Por esta razn, todas las enzimas
necesarias para la produccin de un prostanoide especfico
deben estar localizadas en sus lugares de accin, y el receptor que media la accin de estos prostanoides debe estar localmente disponible9. La diversidad de las acciones de la
prostaglandina se debe al amplio rango de prostaglandinas
estables que se generan a partir del cido araquidnico,
aunque la mayora de tipos celulares slo producen uno o
unos pocos de los prostanoides posibles, dependiendo de
las prostaglandinas sintasas terminales25 expresadas6. La
prostaglandina E2 (PGE2), la ms abundante en las zonas de
inflamacin como la artritis, la producen muy diversos tipos
de clulas a travs de, al menos, tres PGE-sintasas diferentes10-12. La expresin de la forma inducible de PGE-sintasa,
la PGE sintasa-1 microsomal (mPGES-1), es similar a la expresin de la COX-2, y la mPGES-1 puede actuar junto con
la COX-2 para producir altas concentraciones de PGE2 durante la inflamacin13-15. Las prostaglandinas se liberan desde las clulas principalmente por transporte facilitado, a
travs de un transportador de prostaglandina de la familia
de los polipptidos transportadores anin orgnicos, y posiblemente por otros transportadores16.
Las acciones de las prostaglandinas son locales debido a
su naturaleza evanescente y estn mediadas por receptores
de la superficie celular acoplados con la protena G (GPCR).
Hay, al menos, nueve receptores de prostaglandinas conoci-
847
IP
F I G U R A 5 6 - 1 Va de biosntesis de prostaglandinas. El cido araquidnico es liberado por los fosfolpidos de la membrana celular, usualmente la membrana nuclear o perinuclear del retculo endoplsmico, por la
fosfolipasa A2. La ciclooxigenasa (COX-1) o COX-2 cataliza la formacin de
endoperxidos cclicos. La prostaglandina (PG) H2, un intermediario inestable, es posteriormente metabolizada a prostaglandinas estables por enzimas sintasas. Estas prostaglandinas bioactivas interactan con receptores acoplados a protenas G. cPGES: prostaglandina E sintasa citoslica;
DP: receptor de la prostaglandina D; EP: receptor de la prostaglandina E;
FP: receptor de la prostaglandina F2; IP: receptor de prostaciclina;
mPGES: prostaglandina E sintasa microsomal; PGDS: prostaglandina D sintasa, existen formas tanto hematopoyticas como neuronales; PGIS: prostaciclina sintasa; TP: receptor del tromboxano; TXS: tromboxano sintasa.
dos, con otras variantes adicionales segn el splicing17. Los

receptores de prostaglandinas pertenecen a tres grupos dentro de una subfamilia distinta de la superfamilia GPCR, con
la nica excepcin de uno de los receptores PGD (DP2), que
pertenece a la subfamilia de los receptores de quimiocinas.
Los receptores relajantes para la prostaciclina (IP), PGD2
(DP1), y PGE2 (EP2 y EP4) transducen la seal a travs de incrementos en el monofosfato cclico de adenosina (cAMP),
mediados por Gs. Los receptores contrctiles del tromboxano A2 (TP), PGF2 (FP) y PGE2 (EP1) transducen la seal a
travs de incrementos en el calcio intracelular, mediados por
Gq. Un receptor inhibitorio para la PGE2 (EP3) se une a Gi y
disminuye la formacin de cAMP. Obsrvese que la PGE2 tiene, al menos, cuatro receptores diferentes con un amplio
rango de posibles acciones.
848
CROFFORD
BIOQUMICA Y BIOLOGA ESTRUCTURAL
La COX-1 y la COX-2 son enzimas bifuncionales que median una reaccin COX por la cual el araquidonato ms dos
molculas de O2 se convierten en el endoperxido cclico
PGG2, que se sigue por una reaccin hidroperoxidasa en la
que la PGG2 sufre una reduccin de dos electrones8, originando la PGH2. Las enzimas COX son protenas integrales
de la membrana que se sitan en la cara interna de la doble
capa lipdica de las membranas fosfolipdicas intracelulares
de la envuelta nuclear y retculo endoplsmico. COX-1 y
COX-2 son protenas de 70 a 72 kD con mltiples lugares de
N-glucosilacin6. Se han identificado las estructuras cristalinas de COX-1 y COX-2, que tienen estructuras de dominios
esencialmente idnticas (Fig. 56-2)7. Las enzimas COX son
homodmeros, en los que cada monmero est constituido
por tres dominios estructurales. El dominio similar al factor
de crecimiento epidrmico, localizado en el extremo N-terminal, est, probablemente, implicado en la dimerizacin.
El dominio de unin a la membrana est constituido por
cuatro hlices amfipticas insertas en una mitad de la
doble capa lipdica. Estas hlices estn organizadas formando una entrada a un canal hidrofbico en el centro del
dominio cataltico, globular y amplio.
Las reacciones COX e hidroperoxidasa ocurren en lugares distintos pero estructural y funcionalmente interconectados. La actividad peroxidasa ocurre en un lugar que
contiene hemo, y que se localiza prximo a la superficie
proteica, mientras la reaccin COX ocurre en el centro hidrofbico de la enzima. La reaccin COX es dependiente
de perxido y requiere que el grupo hemo en el lugar peroxidasa sufra una oxidacin de dos electrones. Un residuo
tirosina localizado en el lugar activo de la ciclooxigenasa
est implicado como una reaccin intermedia8. El oxidante
fisiolgico hemo in vivo no se conoce, pero se ha observado
que la actividad COX de la COX-2 se puede activar con una
concentracin 10 veces inferior de hidroperoxidasa que la
FIGURA 56-2
Estructura cristalina del dmero de la ciclooxigenasa
(COX)-2. El eje de la dimerizacin est en
el centro de la representacin. El lugar
COX est en el centro del dominio globular, marcado por la localizacin de un inhibidor de la COX-2 mostrado como un modelo que rellena un espacio. La zona de la
peroxidasa est junto al hemo. Reproducida con permiso de Browner MF: X-ray crystal structure of human cyclooxigenase 2.
En: Bazan N, Botting J, and Vane J (eds.):
New Targets in Inflammation. Kluwer Academic Publishers and Willian Harvey Press,
London, 1996.
de la COX-18. Los AINE funcionan bloqueando el acceso

del cido araquidnico al lugar activo de la COX dentro del
canal hidrofbico.
La mayora de los aminocidos que forman el canal hidrofbico de las molculas COX-1 y COX-2 son idnticos,
con la excepcin de la sustitucin en la posicin 523 del pequeo aminocido valina en la COX-2 por isoleucina, con
una voluminosa cadena lateral, en la COX-1 (Fig. 56-3). Esta sustitucin abre un bolsillo lateral al canal hidrofbico en
la COX-2 y se ha demostrado crtica para el desarrollo de
frmacos que inhiben especficamente la COX-27. La interaccin del cido araquidnico con la COX-1 y la COX-2
tambin puede ser diferente, como lo demuestran los experimentos en los que se sustituyen diferentes aminocidos
por arginina en la posicin 120, localizada en la entrada del
canal hidrofbico8. Es probable que la COX-1 forme un
enlace inico con el araquidonato y que la COX-2 forme un
enlace hidrgeno. En conjunto, la COX-2 tiene un canal interior ms amplio y de alguna forma ms flexible, que ha
sido utilizado para el desarrollo de inhibidores especficos.
BIOLOGA MOLECULAR
La diferencia ms llamativa entre las isoformas de COX estriba en su expresin y regulacin (Tabla 56-1)18. La COX-1
se expresa constitutivamente en la mayora de clulas y su
expresin no se altera por los estmulos inflamatorios. La
regin promotora de la COX-1 tiene las caractersticas de
un gen que se transcribe continuamente y se expresa de forma estable. La COX-1 es capaz de aumentar la produccin
de prostaglandinas de forma aguda cuando se produce un
incremento brusco del sustrato cido araquidnico. La
COX-1 es la nica isoforma que se expresa en las plaquetas
maduras, y es la dominante en la mucosa gastroduodenal
normal18.
La COX-2 tiene la estructura de un producto gnico altamente regulado, con zonas de unin para factores de trans-
849
F I G U R A 5 6 - 3 Canal hidroffico de
la ciclooxigenasa (COX)-2. Imagen ampliada en la zona de unin de los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a
la COX-2. Se muestra el diagrama de cintas
para la COX-2 con las cadenas laterales de
aminocidos especficos y sus posiciones en
la COX-2. La superficie blanca punteada
indica el tamao y forma del lugar de unin
de los AINE de la COX-2. Reproducida con
permiso de Browner MF: X-ray crystal structure of human cyclooxigenase-2. En: Bazan
N, Botting J, and Vane J (eds.): New Targets in Inflammation. Kluwer Academic
Publishers and William Harvey Press, London, 1996.
cripcin como el factor nuclear B (NF-B) y la protena

activadora-1 (AP-1), que incrementan rpidamente la transcripcin en respuesta a seales inflamatorias18. Como indica el anlisis del promotor de la COX-2, la expresin de la
COX-2 se induce de forma importante por las citocinas
proinflamatorias (p. ej., el factor de necrosis tumoral- y la
interleucina-1), los productos microbianos (p. ej., el lipopolisacrido), y los mitgenos (p. ej., el forbol ster y los
factores de crecimiento)8,18. Se observan concentraciones
elevadas de mRNA de la COX-2 precozmente, entre 15 y
30 minutos despus de un estmulo, y concentraciones ele-
TABLA 56-1
vadas de protenas en 1 o 2 horas. De forma similar a lo que

ocurre con otras protenas implicadas en la inflamacin, los
glucocorticoides inhiben la expresin de la COX-218. Otro
hecho importante es la regulacin del gen de la COX-2 en
presencia de mltiples secuencias inestables AUUUA en la
regin 3 que promueven la rpida degradacin del mRNA.
Un mecanismo por el cual la interleucina 1 incrementa la
expresin de la COX-2 es interfiriendo con la regulacin
postranscripcional19.
Aunque actualmente el papel de la COX-2 en la inflamacin est claro, hay un conocimiento creciente de que la
EXPRESIN Y REGULACIN DE LAS ISOFORMAS DE LA CICLOOXIGENASA (COX)
Inflamacin, dao tisular

y reparacin del tubo
digestivo
COX-1
COX-2
Constitutivo. De forma aguda incrementa

la produccin de prostaglandinas (PG). Sin cambios
durante la inflamacin o lesin
Constitutivo. Citoproteccin de la mucosa
gastroduodenal normal
Inducida. Mediadora de los sntomas inflamatorios, papel

en la resolucin y reparacin en la fisiologa normal
Rin
Constitutivo. Expresada en la vasculatura,

glomrulos, tbulos colectores medulares.
Papel en la tasa de filtracin glomerular (GFR)
y homeostasis de solutos
Cardiovascular
Constitutivo. Produccin plaquetar de tromboxano,

activacin hemostasis/trombosis, vasoconstriccin
Reproductor
Constitutivo. Los ratones con gen deficiente son

frtiles
Constitutivo. Papel no aclarado
Hueso
Pulmonar
Constitutivo. Contrarresta la sntesis de leucotrienos

en la enfermedad respiratoria inducida por el cido
acetilsaliclico
Inducida. Aumentada por la inflamacin y dao,

importante para la defensa mucosa en el colon.
Aumentada en los adenomas colnicos y
adenocarcinoma
Constitutiva. Expresada en la vasculatura, mcula densa,
intersticio medular. Papel en el GFR, secrecin de renina
y homeostasis de solutos
Inducido. En los glomrulos durante la inflamacin,
y en la mcula densa con privacin de sal/agua
Constitutivo. Produccin de prostaciclina en las arterias
normales, inhibe la activacin de plaquetas, vasodilatacin
Inducido. En aterosclerosis, vasculitis
Inducido. Incremento agudo durante la ovulacin,
implantacin, parto
Inducido. Osteoclastognesis, formacin de hueso
endocondral
Constitutivo/Inducido. Puede proporcionar PG
protectoras durante el remodelado pulmonar
850
CROFFORD
COX-2 se expresa constitutivamente en varios sistemas orgnicos y que est regulada por estmulos tanto fisiolgicos como patolgicos. Los lugares ms importantes de expresin
basal de la COX-2 son el cerebro y el rin20,21. La COX-2
desempea un papel importante en la fisiologa reproductiva, renal, cardiovascular y esqueltica18,22-24.
Mecanismo de accin
Las principales manifestaciones de la inflamacin incluyen
rubor (enrojecimiento), calor, tumor (hinchazn) y dolor.
Estos signos se deben, predominantemente, a los efectos
locales de los mediadores inflamatorios, incluyendo las
prostaglandinas. Sin embargo, el dolor se genera como consecuencia tanto de mecanismos centrales como perifricos,
y existe una evidencia creciente de que la produccin de
prostaglandinas en la mdula espinal y cerebro pueden ser
mediadores importantes del dolor. La fiebre se genera en
centros hipotalmicos como consecuencia de un incremento en los pirgenos endgenos circulantes. Los AINE y el
acetaminofeno funcionan como agentes antipirticos y
analgsicos en virtud de sus acciones sobre el sistema nervioso central (CNS).
INHIBICIN DE LA CICLOOXIGENASA
El mecanismo de accin principal de los AINE es la inhibicin de la produccin de prostaglandinas, al competir con
el cido araquidnico por su unin a la zona cataltica de la
COX8,25 (vase Fig. 56-3). Los AINE muestran diferentes
modos cinticos de inhibicin: 1) rpido, unin reversible;
2) dependiente de tiempo, unin lentamente reversible, y
3) modificacin covalente similar a la del ASA8. La inhibicin
tiempo-dependiente de las enzimas COX parece depender
de la arginina en la posicin 120 prxima a la entrada en el
canal hidrofbico, que sirve como el in que interacciona
con el grupo carboxilato de muchos AINE no especficos.
La inhibicin dependiente de tiempo de la COX-2 por inhibidores especficos parece depender de la arginina en posicin 513, localizada en el bolsillo lateral del canal hidrofbico. Muchos AINE son ismeros pticos o enantimeros
en los que los enantimeros S, pero no los R, son inhibidores COX activos. La tirosina en posicin 355, prxima a la
zona final del canal hidrofbico, determina la esteroespecificidad de los AINE8. El ASA acetila covalentemente la serina en posicin 530 en el canal hidrofbico. La serina 530 es
importante en el posicionamiento del cido araquidnico
con respecto al radical de la tirosina 385 del lugar activo
COX. La COX-1 acetilada por el ASA no forma productos
eicosanoides8. Sin embargo, debido al amplio canal
hidrofbico de la COX-2, la acetilacin del ASA determina
la formacin de productos eicosanoides alternativos, incluyendo lipoxinas antiinflamatorias26.
ESPECIFICIDAD DE LA CICLOOXIGENASA-2
Todos los AINE COX-2 especficos disponibles actualmente

exhiben una inhibicin dependiente de tiempo de la COX-2.
La especificidad para la COX-2 se basa en las diferencias estructurales entre los canales hidrofbicos de la COX-1 y
COX-2, con el lugar de unin al AINE siendo, aproximadamente, un 20% mayor que la COX-1 y tambin incluyendo
el bolsillo lateral. Los inhibidores de la COX-2 especfica

contienen una cadena lateral voluminosa que contiene
sulfa que se sita en el bolsillo lateral. La mutagnesis de la
COX-1 para crear acceso al bolsillo lateral acaba completamente con la sensibilidad diferencial de los inhibidores
especficos7.
La mayora de AINE inhiben la COX-1 y la COX-2 de una
forma similar. La especificidad por la COX-2 puede estar
determinada por diversas vas. La capacidad de un frmaco
para inhibir una enzima COX se expresa como la IC50, la
concentracin que inhibe el 50% de la sntesis de prostanoides en el sistema de anlisis. El clculo de una relacin
entre la COX-2 y la COX-1 (esto es, la relacin entre el valor
IC50 de la COX-2 dividido por el valor IC50 de la COX-1)
puede proporcionar un estndar para comparar la selectividad de un AINE para una u otra isoforma27. Sin embargo,
debe prestarse atencin a la interpretacin de los resultados
in vitro ya que las comparaciones estn limitadas por la variabilidad de las condiciones del experimento (p. ej., enzimas
purificadas, sistemas de clulas intactas, clulas transfectadas con enzimas recombinantes, modelos animales, sistemas de anlisis de sangre total)27-29. Algunas de estas diferencias reflejan las caractersticas de los agentes del estudio,
como la unin a las protenas y la lipofilicidad, que afectan
diferencialmente a las concentraciones de frmaco libre o a
la capacidad de los frmacos para acceder a la enzima COX
en cada sistema de anlisis. Otras reflejan las propias condiciones del ensayo, como la duracin y temperatura de incubacin. Algunas de las diferencias pueden estar relacionadas con las especies animales de las cuales se toman las
clulas o enzimas COX para el anlisis, ya que las enzimas
COX no se conservan completamente entre los mamferos.
La definicin ms ampliamente aceptada de un inhibidor especfico para la COX-2 se basa en el anlisis de sangre
total in vitro30 (Tabla 56-2). La magnitud de la inhibicin de
la COX-1 se mide determinando el grado de inhibicin del
tromboxano producido por las plaquetas una vez la muestra
se ha coagulado. En una muestra de sangre heparinizada, la
inhibicin de la COX-2 se determina por el grado de inhibicin de la PGE2 despus de la estimulacin por lipopolisacridos30. Los inhibidores especficos de la COX-2 carecen
TABLA 56-2 ANLISIS DE LA ESPECIFICIDAD

DE LA CICLOOXIGENASA (COX) IN VITRO*
CON SANGRE TOTAL30
Inhibicin COX-1
Muestra de sangre total obtenida
Frmaco aadido sobre un rango de concentraciones
La sangre se permite coagular durante 60 minutos
Medida del tromboxano B2 srico
Inhibicin COX-2
Muestra de sangre total obtenida y heparinizada
Frmaco aadido sobre un rango de concentraciones
Sangre tratada con lipopolisacrido (LPS) durante 24 horas para
inducir la COX-2
Medida de la PGE2 plasmtica
*El anlisis ex vivo de sangre total se realiza tomando sujetos humanos que ingieren una dosis nica o mltiples dosis de frmaco para alcanzar el estado estacionario, usualmente 7 das. Las muestras de sangre total son recogidas, estimuladas y
analizadas como se indica en la tabla. La metodologa ex vivo toma en cuenta la
variabilidad farmacolgica pero raramente se realiza sistemticamente30.
de efecto inhibitorio sobre la COX-1 de las plaquetas en dosis iguales o superiores a las que producen la inhibicin mxima de la COX-228,30.
MECANISMO DE ACCIN INDEPENDIENTE
DE CICLOOXIGENASA
Las acciones independientes de la COX se observan, tpicamente, slo en dosis altas, y su relevancia en la actividad in
vivo de la mayora de los AINE permanece sin aclarar. Varios
investigadores han demostrado, bajo condiciones in vitro
cuidadosamente controladas, que los AINE inhiben la fosfodiesterasa; esto conduce a potenciar el incremento de las
concentraciones de cAMP intracelular mediado por la
PGE1, con la subsiguiente inhibicin de las funciones celulares proinflamatorias, respuesta de los linfocitos de sangre
perifrica a la estimulacin mitognica, migracin de
neutrfilos y monocitos, y varias funciones de los neutrfilos3. Los AINE inhiben la agregacin de los neutrfilos
humanos in vitro e in vivo, as como en las clulas de las
esponjas marinas que no contienen COX y no responden a
las prostaglandinas estables31. Los AINE tambin pueden
capturar radicales, inhibir la generacin de superxidos
por los neutrfilos polimorfonucleares (PMN) e inhibir la
actividad fosfolipasa C de las clulas mononucleares, y
xido ntrico sintasa inducible32. El salicilato puede estimular los mecanismos antiinflamatorios endgenos. En un
modelo murino de inflamacin, se ha demostrado que un
antagonista del receptor de la adenosina A2 puede inhibir el
efecto antiinflamatorio del salicilato, lo que sugiere que ste
puede estimular la liberacin de adenosina33.
El salicilato sdico y el ASA tambin inhiben la activacin
del factor de transcripcin NF-B, lo que sugiere otro mecanismo antiinflamatorio, potencialmente importante34. Sin
embargo, en ratones genticamente deficientes para la subunidad p105 del NF-B, los salicilatos conservan su actividad
antiinflamatoria33. Se ha visto tambin que otros AINE, incluyendo los enantimeros inactivos de flurbiprofeno, inhiben el NF-B35. Existen comunicaciones de que otras molculas de sealizacin celular, como las proteincinasas
activadas por mitgenos (MAPK), y los factores de transcripcin AP-1, tambin pueden ser moduladas por los AINE35.
Algunos AINE se unen y activan a los miembros de la familia
del receptor activador de la proliferacin peroxisomal
(PPAR) y otros receptores intracelulares35. La activacin del
PPAR est mediada por las actividades antiinflamatorias36.
Los inhibidores especficos de la COX-2 pueden tener caractersticas estructurales nicas, que promueven la apoptosis y
la angiognesis independiente de COX37.
MECANISMO DE ACCIN DEL ACETAMINOFENO
(PARACETAMOL)
Aunque el mecanismo de accin del acetaminofeno no est

completamente aclarado, se cree que sus acciones antipirticas y analgsicas son debidas a la inhibicin de la COX en
el sistema nervioso central. En dosis teraputicas, el acetaminofeno no inhibe la COX en los tejidos perifricos, lo
que puede explicar su dbil actividad antiinflamatoria38. Se
ha observado que la inhibicin de la COX recombinante
por el acetaminofeno es dependiente de las concentraciones de hidroperxido, lo que sugiere un mecanismo por el
cual el acetaminofeno acta reduciendo la forma oxidada
851
activa de la COX hacia la forma inactiva38,39. Las concentraciones de perxido son elevadas en las zonas de inflamacin, pero bajas en el CNS, lo que posiblemente explica
los lugares de actividad del acetaminofeno in vivo. Otros
autores han especulado que formas diferentes de COX-1 y
COX-2 generadas por splicing alternativo podran ser ms
sensibles a la inhibicin por el acetaminofeno40,41. Estas variantes COX estn presentes en concentraciones ms elevadas en el CNS que en la periferia, lo que podra explicar la
observada accin central de la actividad del acetaminofeno.
MECANISMO DE ACCIN DE LA COLCHICINA
La colchicina parece interferir predominantemente con los

pasos de la respuesta inflamatoria en los cuales los neutrfilos desempean un papel central3. La colchicina parece actuar preferentemente por interferencia con la organizacin
de los microtbulos fibrilares implicados en la morfologa
celular y en el movimiento. Esto conduce a la desagregacin
de los microtbulos y al descenso de la motilidad y quimiotaxis de los neutrfilos. Adems, la colchicina inhibe la liberacin de factores quimiotcticos (p. ej., leucotrieno B4), la
formacin de vacuolas digestivas, y la desgranulacin lisosmica42. Esto determina una inhibicin en la migracin de
los neutrfilos a las reas de inflamacin y una reduccin en
la actividad metablica y fagoctica de los neutrfilos ya presentes. Clnicamente, esto se traduce en la interrupcin del
proceso inflamatorio en la gota y en otras enfermedades inflamatorias agudas dominadas por los neutrfilos.
Farmacologa
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS
Los AINE pueden clasificarse de diferentes formas: clase

qumica, semivida plasmtica, e inhibicin COX-1/COX-2.
Segn la clase qumica, la mayora son cidos orgnicos con
valores de pKa relativamente bajos, lo que puede permitir
altas concentraciones de frmaco activo en el tejido inflamado donde el pH es bajo3 (Fig. 56-4). En general, el AINE
de ms bajo pKa es el de menor vida media. Sin embargo,
algunos componentes no acdicos, como la nabumetona,
tienen efectos antiinflamatorios bien documentados. La
vida media plasmtica se ha utilizado comnmente para la
clasificacin de los AINE, aunque la concentracin de stos
en el lquido sinovial sufre menos variaciones durante los
intervalos entre las dosis y permanece durante un perodo
ms prolongado de tiempo que la concentracin plasmtica. Esto significa que muchos AINE con una semivida corta
(Tabla 56-3) pueden administrarse menos frecuentemente
de lo que podran sugerir sus semividas plasmticas, proporcionando alivio del dolor durante un perodo de tiempo
significativo.
Los AINE con una vida media ms larga precisan de mayor tiempo para alcanzar concentraciones estables (Tabla 56-4). Los frmacos con una semivida de 12 horas o ms
pueden administrarse una o dos veces al da. Puesto que se
necesitan cinco semividas para alcanzar un estado estable,
las concentraciones plasmticas de estos frmacos continan aumentando entre 3 das y varias semanas dependiendo de la semivida, pero despus tienden a permanecer bas-
852
CROFFORD
cidos
enlicos
cidos
carboxlicos
cidos
acticos
cidos
saliclicos
cido
acetilsaliclico
Diflunisal
Trisalicilato
Salsalato
Salicilato
sdico
cidos
fenilacticos
cidos
carbo y
heterocclicos
Diclofenaco
Etodolaco
Indometacina
Sulindac
Tolmetico
Ketorolaco
FIGURA 56-4
su clase qumica.
TABLA 56-3
Frmaco
Diclofenaco
Diclofenaco
misoprostol
Etodolaco
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Meclofenamato
Tolmetina
cidos
propinicos
cidos
fenmicos
Flurbiprofeno Mefanamico
Ketoprofeno
Oxaprozino
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Pirazolonas
Oxicams
Fenilbutazona
Piroxicam
Meloxicam
Componentes
no acdicos
Nabumetona
Clasificacin de los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no especficos segn
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) CON SEMIVIDAS CORTAS

Dosis
mxima
diaria (mg)
Tmx
(h)
T1/2
(h)
Ajuste de dosis o precauciones

especiales
Tabs: 25, 50, 75

Liberacin prolongada:
100
Tabs: 50 o 75
Ms misoprostel
200 mcg
Cps: 200, 300
Tabs: 400
Liberacin prolongada:
400, 500, 600
Cps: 200, 300, 600
225
1-2
200
1-2
Incidencia de concentraciones de
transaminasas elevadas mayor
que con otros AINE
Incidencia de concentraciones de
transaminasas elevadas mayor
que con otros AINE
1.200
1-2
6-7
3.200
1-2
2-3
Tabs: 50, 100

Tabs: 200 (OTC),
300, 400, 600, 800
Cps: 25, 50
Liberacin sostenida: 75
Suspensin oral:
25 mg/5 ml
Supositorios: 50
Tabs: 12,5 (OTC)
Cps: 25, 50, 75
Liberacin sostenida:
100, 150, 200
i.m./i.v.:
15 o 30 mg/ml
Tabs: 10
300
3.200
1,5-2
1-2
3-4
2
200
1-4
2-13
300
0,5-2
2-4
Descenso de dosis con enfermedad

grave, enfermedad heptica,
ancianos
120 i.m./i.v.
40 mg p.o.
0,3-1
4-6
Descenso de dosis en un 50% en

insuficiencia renal y en pacientes
ancianos
No usar durante ms de 5 das
Cps: 50, 100

Tabs: 200, 600
Cps: 400
400
1.800
0,5
0,5-1
2-3
1-1,5
Formulaciones
disponibles (mg)
Nefropata idiosincrtica ms
frecuente que con otros AINE
Evitar en la enfermedad heptica
grave
Aprobado para el tratamiento del
conducto arterial persistente
i.m./i.v.: intramuscular-intravenoso; p.o.: oral. Datos procedentes de MICROMEDEX (R) Healthcare Series Vol. 119: Micromedex, Greenwood Village, CO. (Edicin finalizada
el 3/2004.)
TABLA 56-4
853
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) CON SEMIVIDAS LARGAS
Frmaco
Formulaciones
disponibles (mg)
Celecoxib
Cps: 100, 200, 400
Diflunisal
Dosis
mxima
diaria (mg)
Tmx
(h)
T1/2
(h)
Ajuste de dosis o precauciones

especiales
11
Tabs: 250, 500
400 (800 mg
en FAP)
1.500
2-3
7-15
Contraindicado en caso de alergia

a sulfonamidas
Reducir la dosis en un 50% en caso
de insuficiencia renal
Etoricoxib*
Meloxicam
Nabumetona
Tabs: 30, 60
Tab: 7,5
Tabs: 500, 750
120
15
2.000
1-1,5
5-6
3-6
22
20
24
Naproxeno
1.500
2-4
12-15
Oxaprozino
Tabs: 125 (OTC),

250, 375, 500
Liberacin sostenida:
375, 500
Suspensin: 125 mg/5 ml
Tabs: 600
1.800 o
26 mg/kg/da
3-6
49-60
Parecoxib*
i.m./i.v.
< 1-2,5
Piroxicam
Cps: 10, 20
20
2-5
3-86
Rofecoxib
Tabs: 12,5, 25, 50

Suspensin: 12,5 o
25 mg/5 ml
50
2-9
17
Sulindac
Tabs: 150, 200
400
2-4
16
Valdecoxib
Tabs: 10, 20
20
1-3
8-11
La comida aumenta la concentracin

pico. Dosis reducida en la
insuficiencia renal. Evitar en
la enfermedad heptica grave
Limitar dosis a 1 g/da en el anciano.
Reducir la dosis en la enfermedad
renal, enfermedad heptica
y anciano
Reducir la dosis en la insuficiencia
renal y con peso < 50 kg
El profrmaco se metaboliza
a valdecoxib en menos de 1 hora
a sulfonamidas
heptica y ancianos
Dosis de 50 mg/da para el dolor
agudo limitado a 5 das
Cuidado en las enfermedades renal
o heptica graves
El profrmaco se metaboliza
a componente activo
renal, la enfermedad heptica
y en ancianos
a sulfonamidas. Precaucin en
enfermedad renal y heptica graves
Datos tomados de MICROMEDEX (R) Healthcare Series Vol. 119: Micromedex, Greenwood Village, CO (Edicin finalizada el 3/2004).
*An no aprobado por la FDA.
tante estables entre dosis. La larga semivida permite un

tiempo suficiente para equilibrar el frmaco entre el plasma
y el lquido sinovial, y las concentraciones de frmaco libre
en el lquido sinovial son usualmente iguales a las del plasma. La suma de las concentraciones de frmaco unido y no
unido a protenas es inferior en el lquido sinovial, reflejando la baja cantidad de albmina en dicho lquido.
La clasificacin de los AINE como no especficos frente a
los especficos de la COX-2 proporciona informacin importante con respecto al perfil de los efectos adversos, particularmente en relacin con el riesgo de lceras GI y sangrado (Tabla 56-5).
de unin de la albmina, las concentraciones de frmaco

libre biolgicamente activo aumentan desproporcionadamente en relacin con el incremento de la concentracin
de frmaco total. El aclaramiento de los AINE se produce,
habitualmente, por metabolismo heptico con la produccin de metabolitos inactivos que se excretan en la bilis y en
la orina. La mayora de los AINE se metabolizan a travs del
sistema oxidasa de funcin mixta contenido en el citocromo P450 microsmico Los AINE son, principalmente, metabolizados por el CYP3A, el CYP2C9, o ambos. Sin embargo,
algunos los metabolizan otras enzimas hepticas citoslicas.
METABOLISMO DEL SALICILATO
METABOLISMO DE LOS FRMACOS

Los AINE se presentan en diversas formas de dosificacin,

incluyendo preparaciones de liberacin lenta, de liberacin
sostenida y supositorios. La mayora de los AINE son absorbidos completamente por el sistema GI. Despus de la absorcin, casi todos se unen en ms del 90% a las protenas
plasmticas. Si las concentraciones totales de frmaco aumentan por encima del punto en el cual se saturan las zonas
Los salicilatos son acetilados (p. ej., ASA) o no acetilados

(p. ej., salicilato sdico, salicilato de colina, trisalicilato
magnsico de colina, cido salicilsaliclico)43. Aunque los
salicilatos no acetilados, in vitro, son slo inhibidores dbiles de la COX, in vivo son capaces de reducir la inflamacin.
El ASA es rpidamente desacetilado a salicilato, tanto
espontneamente como por va enzimtica. La formulacin
de estos agentes afecta a sus propiedades de absorcin, pero
no a la biodisponibilidad. Las tabletas de ASA protegidas
854
CROFFORD
TABLA 56-5 INHIBICIN RELATIVA DE LA CICLOOXIGENASA (COX)-1 Y COX-2 POR FRMACOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) NO ESPECFICOS SELECCIONADOS Y COX-2-ESPECFICOS
MEDIANTE ENSAYOS DE SANGRE TOTAL IN VITRO (IC50 COX-1: COX-2)29
COX-2 altamente especficos
Algo selectivos para COX-2c
No selectivos
Etoricoxib (106,0)
Rofecoxib (35,0)
Valdecoxib (30,0)
Parecoxiba (30,0)
Celecoxibb (7,6)
Nimesulide (7,3)
Diclofenaco (3,0)
Etodolaco (2,4)
Meloxicam (2,0)
Indometacina (0,4)
Ibuprofeno (0,2)
6-MNAd (0,2)
Naproxeno (0,7)
aFormulacin
parenteral de valdecoxib.
una discrepancia entre autores sobre si celecoxib debe ser considerado altamente selectivo o algo selectivo, pero se comporta clnicamente como un frmaco altamente
especfico.
cLa significacin clnica de este grado de selectividad no se ha demostrado.
dMetabolito activo de la nabumetona.
bHay
contienen anticidos que incrementan el pH del microambiente, mientras la cubierta entrica enlentece la absorcin.
La biodisponibilidad de los supositorios de ASA rectal se incrementa con el tiempo de retencin.
La albmina es la principal protena a la que se unen los
salicilatos, y estos frmacos difunden en la mayora de los
fluidos corporales de forma bastante rpida. Los salicilatos
son metabolizados, principalmente, por el hgado y se excretan, bsicamente, por el rin. En el rin, el salicilato y
sus metabolitos son filtrados libremente por los glomrulos,
y despus se reabsorben y secretan por los tbulos.
Las concentraciones sricas de salicilatos guardan slo
una modesta relacin con la dosis, de forma que pequeos
incrementos en la dosis pueden producir aumentos importantes de las concentraciones plasmticas. El ndice de desaparicin vara en funcin de la concentracin srica. Los
principales determinantes de las concentraciones de salicilato srico son el pH urinario y la actividad de la enzima
metablica.
VARIABILIDAD FARMACOLGICA
Entre los pacientes existe variabialidad en la respuesta a los

AINE, sin que se comprenda completamente la causa exacta de sta. Varios factores farmacolgicos relacionados con
los AINE pueden influir en ello, como la respuesta a la dosis, la semivida plasmtica, la conversin enantiomrica, la
excrecin urinaria y la variacin farmacodinmica44. Tales
factores relacionados con los frmacos incluyen la unin a
las protenas, el perfil metablico del frmaco y el porcentaje de frmaco disponible como enantimero activo (S).
Algunos AINE existen como dos enantimeros; stos incluyen los derivados del cido propinico (ibuprofeno, ketoprofeno y flurbiprofeno), que existen como un conjunto de
enantimeros inactivos (R) y activos (S). El naproxeno est
compuesto de enantimeros activos (S). La conversin de
los AINE del cido propinico desde el enantimero inactivo (R) al enantimero activo (S) se produce, in vivo, en diferentes grados, proporcionando algunas bases para la
variabilidad en la respuesta del paciente3. Hay tambin variabilidad gentica en las enzimas metablicas del citocromo P450, de forma que algunos grupos individuales o tnicos metabolizan los frmacos ms lentamente. Por ejemplo,
los asiticos son, frecuentemente, metabolizadores lentos a
travs de la va CYP2C9. Finalmente, las propiedades farma-
cocinticas de algunos AINE se afectan por enfermedades

hepticas, renales, o por la edad avanzada.
Efectos teraputicos
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
Los AINE se utilizan frecuentemente como agentes de primera lnea para el alivio sintomtico de los estados inflamatorios. En un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, de
pacientes con artritis inflamatoria, los AINE se han comparado con placebo, ASA, y el uno con el otro. Los ensayos clnicos de eficacia de AINE en AR (y OA), principalmente,
emplean un diseo por el cual el AINE actual se discontina y el paciente debe experimentar un incremento o recrudecimiento en los sntomas para entrar en el estudio.
Aunque hay algunas variaciones en la medida de los resultados primarios, la mayora incluyen parmetros establecidos por el American College of Rheumatology (ACR)-20.
En pacientes con AR activa que no reciben corticoesteroides u otros frmacos antiinflamatorios (se demuestra fcilmente que los AINE no especficos y los especficos de la
COX-2 tienen una eficacia superior al placebo al cabo de 1
o 2 semanas45). Las comparaciones de dosis adecuadas de
AINE no especficos o especficos de la COX-2 (los unos
con los otros) casi siempre muestran una eficacia comparable. A pesar de la mejora en el dolor y la rigidez con los
AINE, estos agentes habitualmente no reducen la velocidad
de sedimentacin globular, ni las concentraciones de protena C-reactiva. Adems, no hay datos que sugieran que los
AINE modifican la enfermedad segn los datos radiogrficos. Tambin se han demostrado efectos antiinflamatorios
de los AINE en la fiebre reumtica, la artritis reumatoide
juvenil, la espondilitis anquilosante, la gota, la OA y el lupus
eritematoso sistmico (LES)3. Aunque no se ha probado
rigurosamente, su eficacia tambin est ampliamente aceptada en el tratamiento del sndrome de Reiter, la artritis psorisica, la bursitis aguda y crnica y la tendinitis.
La colchicina muestra una excelente actividad antiinflamatoria en la artritis gotosa aguda. El tratamiento de los ataques agudos puede lograrse con dosis orales o intravenosas
(la va intravenosa es raramente utilizada). La dosis de colchicina est limitada habitualmente por la toxicidad GI, incluyendo nuseas, vmitos, diarrea, calambres y dolor. La
dosis debe suspenderse si estos sntomas aparecen. En los

pacientes con funciones renal y heptica normales, la dosis
acumulativa mxima es de 6,0 mg por va oral. Esta dosis
debe reducirse en ancianos (incluso aunque presenten funcin renal aparentemente normal) y en aqullos con enfermedad heptica o renal. Los pacientes que reciben una
dosis completa de colchicina no deberan tomar otros frmacos adicionales por ninguna otra va, al menos en los 7
das posteriores46,47.
La colchicina tambin se utiliza para prevenir los ataques
agudos de gota. El tratamiento profilctico parece reducir
la frecuencia de ataques en un 75 a un 85% y mitiga la intensidad de los ataques que se presentan48. Sin embargo,
hay acuerdo en el hecho de que la terapia profilctica slo
debera iniciarse si la hiperuricemia est controlada, ya que
pueden desarrollarse tofos sin los signos de alarma habituales de los ataques agudos de gota. Aunque con menor eficacia, el tratamiento con colchicina tambin puede beneficiar
a los pacientes con episodios agudos de seudogota y artritis
debido a otros cristales.
La colchicina administrada diariamente (de 1,2 a 1,8 mg)
es la base del tratamiento de la fiebre mediterrnea familiar
(FMF)49, y es efectiva para prevenir los ataques agudos y la
amiloidosis. Administrada diariamente a veces disminuye los
ataques en pacientes con sndromes peridicos (TRAPS)
asociados con el receptor del factor de necrosis tumoral
(TNF), aunque no es tan efectivo como en la FMF. La colchicina se ha utilizado para el tratamiento de otras fiebres
peridicas, como la hiperinmunoglobulinemia D y el sndrome de Muckle-Wells, pero, de nuevo, no es tan efectiva
como en la FMF49. Tambin se ha usado empricamente en
otras alteraciones reumatolgicas, como la enfermedad de
Behet, la sarcoidosis, la tendinitis calcificada, la amiloidosis,
la vasculitis cutnea necrotizante y el sndrome de Sweet3.
EFECTOS ANALGSICOS
Virtualmente, todos los AINE alivian el dolor cuando se utilizan en dosis sustancialmente ms bajas que aquellas necesarias para demostrar supresin de la inflamacin. La accin analgsica de los AINE se debe, probablemente, a la
inhibicin de la produccin de prostaglandinas, tanto a nivel central como perifrico. Las prostaglandinas sensibilizan los nociceptores perifricos a otros mediadores qumicos del dolor, como la bradicinina, la histamina, el xido
ntrico y otros50. Sin embargo tambin desempean un papel en la sensibilizacin central en la mdula. En el asta dorsal de la mdula espinal, la COX-2 se expresa constitutivamente y se regula al alza durante la inflamacin51. La
actividad analgsica de los AINE especficos de la COX-2 se
correlaciona con el descenso en las concentraciones de
prostaglandinas en el lquido cefalorraqudeo. El efecto
analgsico del acetaminofeno ocurre en ausencia de actividad antiinflamatoria significativa, lo que sugiere un mecanismo de accin central.
EFECTOS ANTIPIRTICOS
Los AINE y el acetaminofeno suprimen de forma efectiva la

fiebre en humanos y en animales de experimentacin. Se ha
postulado que la PGE2 genera seales neuronales que activan
el centro termorregulador en el rea preptica del hipotlamo anterior3. La sntesis de PGE2 se estimula por pirgenos
855
endgenos (p. ej., interleucina-1) o exgenos (p. ej., lipopolisacridos). Esto, probablemente, ocurre por la expresin
inducida de la COX-2 y la PGES-1 microsomal en las clulas
endoteliales de los vasos sanguneos del CNS52. Los ratones
con una delecin diana del gen de la COX-2 no desarrollan
fiebre en respuesta al estmulo inflamatorio53. Hay pocos
datos que sugieran que cualquier AINE no especfico o
especfico de la COX-2 tiene una eficacia superior como antipirtico. Sin embargo, en la fiebre asociada con la enfermedad viral, debera evitarse administrar ASA ya que se asocia
con fallo hepatocelular (sndrome de Reye)54.
OTROS EFECTOS TERAPUTICOS
Efectos antiplaquetares
El ASA y los AINE no especficos inhiben la COX-1 de las
plaquetas. Excepto para el caso del ASA la inhibicin de la
agregacin plaquetaria es reversible y depende de la concentracin del frmaco en la plaqueta. El ASA acetila la
COX-1 de la plaqueta, que no puede ser sintetizada de nuevo. El efecto antiagregante de una cantidad tan pequea de
ASA como 80 mg puede prolongarse durante 4 a 6 das,
hasta que la mdula sea puede proporcionar nuevas plaquetas. El ASA est indicado para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular55. Su papel en la prevencin de los eventos cardiovasculares en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular es menos claro. Sin
embargo, las recomendaciones recientes del U.S. Preventive Services Task Force sugieren que aquellos pacientes con
riesgo elevado de eventos de enfermedad cardaca coronaria pueden tener ms beneficios que perjuicios de recibir bajas dosis de ASA56. No existe consenso sobre si cualquier otro
AINE distinto del ASA es o no efectivo para la profilaxis de
los eventos trombticos cardiovasculares. Sin embargo, datos recientes sugieren que algunos AINE (p. ej., ibuprofeno)
pueden interferir con el efecto protector del ASA57.
Quimioprevencin del cncer
Los estudios epidemiolgicos sugieren que los AINE previenen la carcinognesis o la progresin de algunos cnceres,
particularmente del de colon20. Los primeros datos prospectivos procedan de aquellos pacientes con un elevado
riesgo para el desarrollo de cncer de colon debido a un defecto gentico. Ensayos clnicos demostraron que los AINE
pueden causar regresin de los plipos en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (FAP)58. La COX-2 est implicada en este efecto de los AINE, ya que los cnceres colorrectales humanos sobreexpresan COX-2 y el tratamiento
con AINE especficos de la COX-2 o la deficiencia gentica
de la COX-2 se asocia con una marcada reduccin en la carga tumoral en modelos animales de FAP20. El celecoxib fue
posteriormente aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para la reduccin de los plipos en pacientes con FAP a partir de ensayos clnicos prospectivos59.
En apoyo de los estudios epidemiolgicos del cncer colorrectal espordico, dos ensayos prospectivos aleatorizados
y controlados por placebo sugieren un efecto quimiopreventivo del ASA60,61. Los pacientes con antecedentes de cncer
colorrectal o adenoma colorrectal fueron aleatorizados a tomar ASA o placebo. Aquellos pacientes que tomaron dosis
bajas de ASA presentaban un riesgo reducido para desarrollar nuevos adenomas. Debe destacarse que en estos estudios
856
CROFFORD
prospectivos, se desarrollaron adenomas en pacientes tratados con ASA. Por tanto, la quimioprevencin con ASA y otros
AINE no evita la deteccin por colonoscopia.
En diversas formas de cncer continan los estudios para
determinar si los AINE, generalmente los especficos de la
COX-2, podrn utilizarse como agentes quimiopreventivos,
bien solos o en combinacin62. La actividad quimiopreventiva de los AINE COX-2-especficos, particularmente del celecoxib, puede ser dependiente o independiente de la COX.
TABLA 56-6 TOXICIDADES COMUNES

DE LOS FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE)
Sistema orgnico
Toxicidad
Gastrointestinal (GI)
Dispepsia
lceras gastroduodenalesa
Complicaciones ulcerosas (sangrado,
perforacin, obstruccin)a
Sangrado GI (superior e inferior)a
Colitis exacerbadas
Retencin de sodio
Ganancia de peso y edema
Hipertensin
Acidosis tubular renal tipo IV e hiperpotasemia
Insuficiencia renal aguda
Necrosis papilar
Nefritis intersticial aguda
Insuficiencia renal crnica aceleradab
Transaminasas elevadas
Sndrome de Reyeb
Enfermedad respiratoria exacerbada
por el cido acetilsaliclicob
Hipersensibilidad cutnea
Citopenias
Mareos, confusin, prdida de sueo
Convulsiones
Meningitis asptica
Hipertensin
Trombosisc,d
Consolidacin de fracturas reducidas
Infertilidadd
Enfermedad de Alzheimer
Los estudios epidemiolgicos han sugerido que el uso de
AINE, en especial a largo plazo, puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (AD)63-65. El mecanismo
subyacente a este posible efecto protector no se conoce. Se
han sugerido mecanismos antiinflamatorios, aunque no
han sido probados. Ciertos AINE pueden tambin disminuir,
principalmente, la secrecin del pptido altamente amiloidognico A42 (la isoforma 42-residuo del pptido -amiloide) en cultivos de clulas y en ratones transgnicos66. Sin
embargo, los ensayos teraputicos prospectivos con AINE en
la AD han defraudado. Esta aparente inconsistencia puede ser
debida al hecho de que la evidencia epidemiolgica se basa en
estudios que examinan la AD antes de que las manifestaciones
clnicas sean aparentes, mientras los estudios teraputicos se
han llevado a cabo en individuos con enfermedad lo suficientemente grave como para exceder el umbral de deteccin clnica. Por tanto, es concebible que las estrategias teraputicas
administradas durante las fases precoces o moderadas de la
demencia AD puedan no ser ptimamente efectivas67.
Renal
Heptico
Asma/Alrgico
Hematolgico
Nervioso
Cardiovascular
Esqueltico
Reproductor
aReducida con AINE COX-2 especficos.

bcido acetilsaliclico.
Efectos adversos
Los AINE comparten un espectro comn de toxicidades clnicas, aunque la frecuencia de efectos adversos particulares
vara segn el compuesto. Las toxicidades principales ocurren en el tubo digestivo, rin y otros sistemas orgnicos
(Tabla 56-6). Las reacciones de hipersensibilidad ocurren
con todos los AINE, los AINE especficos de la COX-2 se
asocian con un riesgo reducido de ulceracin GI y complicaciones de las lceras.
EFECTOS EN EL TUBO DIGESTIVO
Dispepsia
La dispepsia no ulcerosa es el acontecimiento adverso ms
comn asociado con el uso de AINE no especficos y especficos de la COX-2. Al menos entre el 10 y el 20% de los pacientes que toman AINE aquejan dispepsia68. En todos los
casos se ha observado una pobre correlacin entre los sntomas subjetivos de dispepsia, la prdida sangunea fecal y
los hallazgos endoscpicos. Adems, slo una minora de
los pacientes con acontecimientos GI serios presenta antecedentes de dispepsia69.
Epidemiologa de las lceras inducidas por
frmacos antiinflamatorios no esteroideos
La lesin del tubo digestivo superior en forma de lceras y
sus complicaciones representa la toxicidad ms importante
asociada con el uso de AINE no especficos. El riesgo se reduce, aunque no se elimina, al optar por AINE especficos
cVisto slo con rofecoxib en dosis > 25 mg/da en pacientes con riesgo de trombosis cardiovascular.
dAlgo especulativo.
de la COX-2. Los estudios epidemiolgicos han demostrado

que el uso de AINE no especficos aumenta el riesgo de
complicaciones ulcerosas por un factor de cuatro en comparacin con la abstencin teraputica, y que las dosis bajas
de ASA (325 mg/da o menos) doblan el riesgo de lceras
sangrantes70-72. El riesgo absoluto de complicaciones ulcerosas serias (sangrado, perforacin u obstruccin) en un paciente sin ningn otro factor de riesgo es, aproximadamente, del 0,5% por ao, y en los pacientes con AR, del 2 al 4%
al ao69. A partir del anlisis de las tablas de supervivencia
de los datos recogidos de forma prospectiva de las mltiples
aplicaciones enviadas sobre AINE, la FDA estadounidense
estima que las lceras GI, el sangrado y la perforacin ocurren en, aproximadamente, el 1 al 2% de los pacientes que
usan AINE durante 3 meses y en, aproximadamente, el 2 al
5% de los que los consumen durante 1 ao. A partir de los
datos del Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System (ARAMIS), Fries73 estima que la gastropata
inducida por los AINE es responsable de 76.000 hospitalizaciones y 7.600 muertes cada ao en Estados Unidos73. El ndice de mortalidad entre los pacientes hospitalizados por
sangrado GI superior inducido por AINE es del 5 al 10%68.
Mecanismo de la lesin gastroduodenal
El dao de la mucosa asociado con la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas se asocia con descenso en la produccin del moco epitelial, reduccin de la secrecin de bicar-
bonato, descenso en el flujo sanguneo mucoso, proliferacin epitelial reducida, y descenso de la resistencia de la
mucosa a la lesin68. El deterioro de la resistencia de la mucosa permite el dao y, por tanto, amplifica el riesgo debido
a nuevas lesiones mucosas. El dao tpico de la mucosa se
desencadena por las propiedades cidas del ASA y muchos
otros AINE. Adems, el dao tpico puede ocurrir indirectamente por la excrecin biliar y el subsiguiente reflujo
duodeno-gstrico de metabolitos de AINE activo. La indometacina, el sulindac y el meclofenamato sdico tienen una
importante recirculacin enteroheptica que, probablemente, incrementa la exposicin del tubo digestivo a estos
frmacos y aumenta su toxicidad GI. Con respecto al dao
tpico, la inhibicin sistmica de la produccin de prostaglandinas es el mecanismo principal que subyace en el desarrollo de la ulceracin gastroduodenal, como lo demuestra
el hecho de que la cubierta entrica y la administracin parenteral o rectal no reducen el riesgo de lceras68. Por ltimo, la inhibicin de la agregacin plaquetaria mediada por
ASA y AINE no especficos puede incrementar el riesgo de
sangrado por las lceras gastroduodenales74.
En la mucosa gastroduodenal normal, la COX-1 es la isoforma responsable de la produccin de prostaglandinas. Sin
embargo, la inhibicin de la COX-2 puede contribuir al riesgo de ulceracin en situaciones en las que la lesin ya est
presente. Durante la lesin de aparato GI, como ocurre en
otros tejidos, la COX-2 est inducida. Las prostaglandinas
derivadas de la COX-2 ejerceran normalmente efectos supresores sobre las clulas inflamatorias, fundamentalmente
los neutrfilos, que contribuyen al dao sobre la mucosa75.
Riesgo de lceras gastroduodenales
y complicaciones ulcerosas inducidas
por frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Los pacientes difieren en el riesgo de presentar ulceracin GI
y sangrado relacionados con los AINE. Los factores claramente relacionados con el incremento del riesgo de desarrollar lceras asociadas con los AINE se muestran en la Tabla 56-768. Estos factores de riesgo pueden identificarse en
ensayos clnicos prospectivos de estrategias gastroprotectoras, y la reduccin del riesgo es mayor en aqullos con mayor riesgo76. El uso concomitante de corticoesteroides au-
TABLA 56-7 FACTORES DE RIESGO PARA

LAS COMPLICACIONES ULCEROSAS INDUCIDAS POR
LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Definitivo
Edad avanzada (riesgo sustancial despus de los 65 aos de edad)
Enfermedad ulcerosa o complicaciones ulcerosas previas
Dosis elevadas, mltiples AINE (incluyendo bajas dosis de cido
acetilsaliclico)
Uso concomitante de anticoagulantes
Uso concomitante de terapia corticoesteroidea
Enfermedad sistmica seria
Posible
Fumador de cigarrillos
Consumo de alcohol
Infeccin con Helicobacter pylori
Modificada de Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of
nonsteroidal antiinflamatory drugs. N Engl J Med: 340: 1888, 1999.
857
menta el riesgo de un acontecimiento GI por encima del

uso de un AINE solo (odds ratio = 1,83).
Reduccin del riesgo de ulceracin
y complicaciones ulcerosas
En aquellos pacientes con riesgo de desarrollar lceras y complicaciones ulcerosas, es importante emplear estrategias gastroprotectoras (Tabla 56-8). El uso de las dosis efectivas ms
bajas de un AINE puede reducir el riesgo en comparacin
con el uso de dosis ms altas72. Aunque las dosis altas de acetaminofeno pueden tambin causar lceras y sangrado, dosis
inferiores a 2 g diarios no se asocian con toxicidad en el tubo
digestivo superior72. Otras estrategias disponibles incluyen el
uso de AINE especficos de la COX-2, el reemplazo de prostanoides gstricos por misoprostol (un anlogo estable de la
PGE1), o la coadministracin de un inhibidor de la bomba de
protones. Desafortunadamente, a pesar de las diversas estrategias disponibles para la reduccin del riesgo, no existe una
adecuada proteccin en los pacientes que usan AINE77.
TABLA 56-8 ESTRATEGIAS PARA PROTEGER

A LOS PACIENTES DE LAS LCERAS
Y COMPLICACIONES ULCEROSAS
GASTROINTESTINALES SUPERIORES INDUCIDAS
POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Uso de las dosis ms bajas posibles70,72

Evitar usar ms de un AINE (incluyendo bajas dosis de cido
acetilsaliclico)72
Uso de AINE COX-2 especficos78,79
Aadir misoprostol (200 mcg cuatro veces al da)82
Aadir un inhibidor de la bomba de protones86
Se han realizado dos amplios ensayos clnicos, aleatorizados y controlados, para evaluar la aparicin de lceras y complicaciones ulcerosas clnicamente significativas en pacientes
tratados con AINE especficos de la COX-2 en comparacin
con los tratados con AINE no especficos78-80. El estudio
Vioxx GI Outcome Research (VIGOR) incluy a 8.076 pacientes con AR y aleatoriz a los pacientes para recibir rofecoxib (50 mg diarios) o naproxeno (500 mg dos veces al da).
Hubo una reduccin significativamente mayor de eventos GI
clnicos, definidos como lceras y complicaciones ulcerosas
sintomticas (2,1 por 100 pacientes-aos en comparacin
con 4,5 por 100 pacientes-aos), en los pacientes tratados con
rofecoxib78. Esta diferencia se traduce en un riesgo relativo
del 0,46% (CI 95%, 0,33-0,64) para rofecoxib. Se calcula que
necesitaran ser tratados 41 pacientes para prevenir 1 evento
GI clnico. Adems, a mayor riesgo, mayor fue la reduccin
del riesgo absoluto asociado al uso de rofecoxib76.
El Celecoxib Long-Term Safety Study (CLASS) incluy a
7.968 pacientes con OA o AR aleatorizados para recibir tratamiento con celecoxib (400 mg dos veces al da), ibuprofeno (800 mg tres veces al da), o diclofenaco (75 mg dos veces al da); la aleatorizacin fue realizada como dos ensayos
paralelos comparando celecoxib con uno u otro AINE no
especfico79. Se permiti a los pacientes el uso de bajas dosis
de ASA ( 325 mg diarios), lo que ocurri en el 22% de los
pacientes incluidos. El objetivo primario medido fue la lcera complicada, con un objetivo secundario que incluy las
lceras sintomticas y las complicaciones ulcerosas. Despus
858
CROFFORD
de 6 meses, la incidencia anual de complicaciones ulcerosas

fue del 0,76% en los pacientes tratados con celecoxib y del
1,45% en los pacientes que recibieron ibuprofeno o diclofenaco, una diferencia no significativa (p = 0,09). Hubo una
reduccin significativa en los eventos GI clnicos, particularmente notable en los que no reciban ASA. En los pacientes
tratados con ASA, no hubo reduccin en la incidencia de lceras complicadas. En un estudio observacional en pacientes
ancianos canadienses, el celecoxib se asoci con una reduccin significativa del sangrado GI superior en comparacin
con los pacientes que tomaron AINE no especficos81.
El estudio Misoprostol Ulcer Complications Outcome Safety Assessment (MUCOSA) fue un estudio doble ciego,
aleatorizado, controlado por placebo, de 6 meses de duracin en el que se evaluaron acontecimientos GI superiores
clnicamente graves en 8.843 pacientes con AR (al menos
de 52 aos, edad media, 68 aos) en un protocolo diseado
para reflejar la prctica clnica habitual82. El grupo de misoprostol (200 g cuatro veces al da) mostr un 40% de reduccin en el ndice de complicaciones GI serias en comparacin con el grupo placebo. El misoprostol es, a menudo,
mal tolerado en dosis altas, con diarrea como efecto adverso
ms importante. Existe una combinacin que incluye diclofenaco ms misoprostol (200 g) y que se administra dos
veces al da. En estudios observacionales, este agente combinado es menos efectivo que los AINE especficos de la
COX-2 en la prevencin del sangrado GI superior81.
Algunos estudios endoscpicos sugieren que los inhibidores de la bomba de protones son ms efectivos que la ranitidina o el misoprostol en la cicatrizacin y reduccin de
la recurrencia de las lceras gastroduodenales en los pacientes que toman AINE83,84. En los pacientes con antecedentes de sangrado GI superior e infeccin por el Helicobacter pylori que continuaron tomando bajas dosis de ASA o
AINE no especficos, el omeprazol fue superior para erradicar Helicobacter pylori en la prevencin de la recurrencia de
sangrado en aquellos que toman AINE no especficos85. En
los pacientes que toman AINE y tienen antecedentes recientes de sangrado por lceras, el riesgo de sangrado frecuente por lceras fue similar en los pacientes que reciban celecoxib (4,9%; CI 95%, 3,1-6,7) que en aquellos que reciben
diclofenaco ms omeprazol (6,4%; CI 95%, 4,3-8,4)86.
Otras zonas de lesin gastrointestinal
Los AINE son potencialmente txicos en todo el sistema GI. El
uso de AINE se asocia con ulceracin bucal, esofagitis de reflujo y estenosis esofgica. Las lceras pueden desarrollarse en el
estmago, duodeno, yeyuno, leon y colon, donde pueden
causar perforacin o malabsorcin87,88. Raramente, se forman
en el leon terminal lesiones que actan como vlvulas obstructivas; estas lesiones se asocian con un incremento de la
mortalidad. Los AINE pueden tambin contribuir a la
frecuente aparicin de anemia y prdida de protenas en el
intestino delgado que se observa en los pacientes con AR que
toman estos frmacos. Diversos AINE tienen propiedades secretoras intrnsecas, que condicionan la aparicin de diarrea.
EFECTOS RENALES
Expresin de la ciclooxigenasa en el rin

Las prostaglandinas desempean un papel fundamental en
la homeostasis renovascular y de los solutos89. Est clara-
mente establecido que tanto la COX-1 como la COX-2 producen prostaglandinas, generalmente en diferentes localizaciones dentro del rin, y que esas prostaglandinas pueden desempear papeles fisiolgicos opuestos en la funcin
renal22,90. La COX-1 se expresa altamente en la vasculatura
renal, en las clulas mesangiales glomerulares y en los tbulos colectores91. La expresin de la COX-2 se restringe a la
vasculatura, al asa ascendente cortical gruesa (especficamente, en las clulas asociadas con la mcula densa),
y a las clulas intersticiales medulares. La expresin de la
COX-2 en la mcula densa se incrementa en los estados
caracterizados por la presencia de una renina elevada
(p. ej., restriccin salina, inhibicin de la enzima conversora de angiotensina, hipertensin arterial vasculorrenal), y
los inhibidores selectivos de la COX-2 disminuyen significativamente las concentraciones plasmticas de renina y la
actividad de la renina renal. La angiotensina II y los mineralcorticoides reducen la expresin de la COX-2 en la mcula densa. La deshidratacin o la hipertonicidad parecen
regular la expresin de la COX-2 en el intersticio medular.
La COX-2 tambin es necesaria para el desarrollo normal
del rin91.
Efectos de las prostaglandinas y de los frmacos
AINE sobre la fisiologa renal
En el momento actual, no hay datos que demuestren diferencias entre los AINE especficos de la COX-2 y los no especficos con respecto a los efectos renales89. Se conoce que
las prostaglandinas regulan la reabsorcin renal de sodio
debido a su capacidad para inhibir el transporte activo de
sodio en el asa gruesa ascendente y en los tbulos colectores
y para incrementar la excrecin renal de agua al bloquear
las acciones de la vasopresina21. La fuente celular de los
prostanoides derivados de la COX-2 que promueven la
natriuresis permanece incierta, pero es posible que puedan
derivarse, en gran medida, de las clulas intersticiales medulares. Se ha documentado que la retencin de sodio ocurre en ms del 25% de los pacientes tratados con AINE y
puede ser particularmente aparente en aquellos que tienen
avidez por el sodio, como los pacientes con fallo cardaco
leve o enfermedad heptica21 (Tabla 56-9). El descenso en
la excrecin de sodio en los pacientes tratados con AINE
puede producir ganancia de peso y edema perifrico. Este
efecto puede ser lo suficientemente importante como para
causar exacerbaciones clnicamente importantes de fallo
cardaco congestivo.
Adems de la retencin de sodio, los AINE pueden causar alteracin de la presin sangunea, con un incremento
aproximado de la presin arterial media de 5 a 10 mmHg.
Se ha comunicado tambin que el uso de AINE puede incrementar el riesgo de iniciar terapia antihipertensiva en
pacientes ancianos, siendo la magnitud de incremento del
riesgo proporcional a la dosis de AINE92. Adems, en una
amplia cohorte prospectiva de mujeres (n = 51.630), de
edad entre 44 y 69 aos, sin hipertensin, en 1990, la incidencia de hipertensin en los 8 aos de seguimiento fue significativamente ms probable en las usuarias frecuentes de
ASA, acetaminofeno y AINE93. Los AINE pueden atenuar
los efectos de los agentes hipertensivos, incluyendo diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina,
y betabloqueantes y, por tanto, interferir con el control de
la presin sangunea.
TABLA 56-9 CONDICIONES ASOCIADAS

CON EL RIESGO INCREMENTADO
DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RENALES
INDUCIDOS POR FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE) NO ESPECFICOS
Y CICLOOXIGENASA (COX)-2 ESPECFICOS
Enfermedad
Riesgo
Insuficiencia cardaca congestiva

Cirrosis (con o sin ascitis)
Sndrome nefrtico
ARF, edema, CHF

ARF, edema
ARF, edema
ARF, CHF, edema, hiperpotasemia
ARF
Hiperpotasemia
HTN exacerbada
ARF, HTN inducida
Deplecin de volumen
Diabetes mellitus
Hipertensina,b
Edad avanzadac
aLos AINE
interfieren con la eficacia de los diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y betabloqueantes.
bLos pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina estn en riesgo para hiperpotasemia.
cARF ms probable en los ancianos con otros factores de riesgo.
ARF: insuficiencia renal aguda; CRF: insuficiencia renal crnica; HTN: hipertensin;
CHF: insuficiencia cardaca congestiva.
Modificada de Brater DC: Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal
function: Focus on cyclooxygenase-2-selective inhibition. Am J Med 107: 65S, 1999.
Las prostaglandinas estimulan la liberacin de renina

que, a su vez, incrementa la secrecin de aldosterona y, posteriormente, la secrecin de potasio por la nefrona distal.
Por esta razn, los pacientes tratados con AINE pueden desarrollar hipoaldosteronismo hiporeninmico que se manifiesta como acidosis tubular renal tipo IV e hiperpotasemia94. El grado de hiperpotasemia es, generalmente, leve;
sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal o aquellos con otras causas que puedan favorecer la hiperpotasemia (p. ej., los pacientes con diabetes mellitus y aquellos
tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o diurticos ahorradores de potasio) pueden
estar en mayor riesgo94.
El fallo renal agudo, una consecuencia infrecuente del
tratamiento con AINE, es debido a los efectos vasoconstrictores de los AINE y es reversible. En la mayora de los casos,
el fallo renal ocurre en pacientes que tienen un volumen intravascular real o efectivo disminuido (p. ej., fallo cardaco
congestivo, cirrosis, o insuficiencia renal)21.
La reduccin marcada en el flujo sanguneo medular
puede provocar necrosis papilar. Se ha especulado que ste
es el resultado de la apoptosis de las clulas intersticiales
medulares. La inhibicin de la COX-2 puede ser un factor
predisponente91. Los inhibidores especficos de la COX-2,
as como los AINE no especficos, se han documentado como causa de necrosis papilar95.
Otro efecto adverso renal resultante del uso de AINE implica una reaccin idiosincrtica que se acompaa de proteinuria masiva y nefritis intersticial aguda. Pueden ocurrir
fenmenos de hipersensibilidad, como fiebre, exantema, y
eosinofilia. Este sndrome se ha observado con la mayora
de los AINE.
ASA, acetaminofeno y fallo renal crnico
El uso de analgsicos, particularmente el acetaminofeno y
el ASA, se ha asociado con la aparicin de nefropata que
859
conduce a fallo renal crnico. En un amplio estudio de

casos y controles, el uso regular de ASA o acetaminofeno se
asoci con un riesgo de fallo renal crnico 2,5 veces mayor
que el no uso, y el riesgo se increment significativamente
con el incremento en la dosis acumulada96. En los sujetos
que usan regularmente tanto acetaminofeno como ASA el
riesgo fue tambin significativamente mayor en comparacin con los que utilizan de forma aislada cualquiera de estos dos agentes. No se ha podido detectar asociacin entre
el uso de AINE diferentes al ASA y el fallo renal crnico despus de ajustar por el uso de acetaminofeno y ASA. La presencia previa de enfermedad renal o enfermedad sistmica
fue necesaria para la aparicin de fallo renal asociado con el
uso de analgsicos, de forma que aquellos individuos sin enfermedad renal preexistente tenan slo un pequeo riesgo
de enfermedad renal terminal96,97.
EFECTOS HEPTICOS
En los ensayos clnicos con AINE pueden observarse elevaciones pequeas de una o ms pruebas hepticas hasta en el
15% de los pacientes que toman AINE, mientras que elevaciones notables de la alanino-amino-transferasa (ALT) o
aspartato-amino-transferasa (AST) (aproximadamente, tres
o ms veces el lmite superior de la normalidad) se han
documentado en, aproximadamente, el 1% de stos. En general, los pacientes estn asintomticos y la discontinuacin
o reduccin de la dosis conduce a una normalizacin de los
valores de las transaminas aunque, raramente, se han descrito resultados fatales con casi todos los AINE3. Aquellos
AINE que parecen asociarse con mayor probabilidad con la
aparicin de acontecimientos adversos hepticos son el diclofenaco y el sulindac.
En ensayos clnicos comunicados a la FDA estadounidose,
el 5,4% de los pacientes con AR que fueron tratados con
ASA experimentaron elevaciones persistentes en ms de una
de las pruebas de funcin heptica. En los nios con enfermedad viral, el fallo hepatocelular y la degeneracin grasa
(sndrome de Reye) se asocia con la ingestin de ASA54.
En dosis teraputicas, es improbable que el acetaminofeno cause alteraciones hepticas. En dosis mayores, el sistema de destoxificacin se desborda, lo que conduce a dao
heptico fulminante98.
ASMA Y REACCIONES ALRGICAS
Asma
Hasta el 10 al 20% de la poblacin asmtica general, especialmente aquellos con la trada de rinitis vasomotora, poliposis nasal y asma, son hipersensibles al ASA. En estos pacientes, la ingesta de ASA y AINE no especficos conduce a
exacerbaciones intensas del asma con reacciones nasooculares. Anteriormente denominada asma sensible al ASA estos
pacientes se describen ahora como pacientes con una enfermedad respiratoria exacerbada por el ASA (AERD), ya
que presentan inflamacin crnica de la mucosa respiratoria superior e inferior, sinusitis, poliposis nasal y asma independiente de sus reacciones de hipersensibilidad. En la actualidad, se piensa que la produccin de prostaglandinas
protectoras en el contexto de una AERD deriva de la COX-1.
Diversos estudios han demostrado que los AINE especficos
de la COX-2, rofecoxib y celecoxib, no desencadenan exacerbaciones asmticas o sntomas nasooculares en los pa-
860
CROFFORD
cientes con AERD99,100. Sin embargo, estos estudios fueron

realizados como pruebas de provocacin ms que como
ensayos a largo plazo controlados por placebo, y se aconseja precaucin. El hecho de que los inhibidores especficos
de la COX-2 parezcan seguros en la AERD no implica que
no ocurran otras reacciones de hipersensibilidad.
Reacciones alrgicas
Una amplia variedad de reacciones cutneas se han relacionado con los AINE. Casi todos se han asociado con vasculitis cutnea, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, o necrosis epidrmica txica. Tambin se asocian con
urticaria/angioedema, reacciones anafilcticas o anafilactoides. Cabe destacar que celecoxib y valdecoxib contienen
un grupo sulfonamida y no deben administrarse a pacientes
con alergia documentada a frmacos que contienen sulfa.
EFECTOS HEMATOLGICOS
La anemia aplsica, la agranulocitosis y la trombocitopenia

raramente se asocian con los AINE, pero son prominentes
entre las causas de muerte atribuidas a estos frmacos. Debido al riesgo de efectos hematolgicos, no se recomienda el
uso a largo plazo de fenilbutazona en ninguna situacin en
Estados Unidos, y ha sido retirada del mercado3.
EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las cefaleas intensas ocurren en pacientes que toman indometacina, y tambin se han documentado mareos, confusin, depresin, insomnio, alucinaciones y convulsiones.
Los pacientes ancianos pueden ser particularmente susceptibles al desarrollo de disfuncin cognitiva y otros efectos
sobre el CNS. La meningitis aguda asptica, quizs un tipo
inusual de reaccin de hipersensibilidad, se ha observado
en pacientes con LES, o enfermedad mixta del tejido conjuntivo tratados con ibuprofeno, sulindac, tolmetina o naproxeno. Se han comunicado casos de meningitis asptica
en pacientes tratados con rofecoxib101.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Las consideraciones sobre los efectos cardiovasculares de la

inhibicin de la COX han acompaado al desarrollo de los
AINE especficos de la COX-2. La hiptesis de que la inhibicin especfica de la COX-2 puede incrementar el riesgo
de trombosis se debe al hecho de que el tromboxano A2 derivado de las plaquetas se sintetiza a travs de una va COX-1,
mientras que la produccin de prostaciclina endotelial es
ampliamente sintetizada va COX-230. La prostaciclina es
funcionalmente antagonista al tromboxano en la vasculatura, inhibiendo la activacin plaquetaria y actuando como
un importante mediador de la vasodilatacin. Sin embargo,
actualmente se sabe que los AINE especficos de la COX-2
probablemente no se asocian con efectos adversos vasculares en pacientes por otra parte sanos y de bajo riesgo102. En
los pacientes con un elevado riesgo de trombosis, la inhibicin especfica de la prostaciclina derivada de la COX-2 representa un riesgo potencial. En el estudio VIGOR, los
pacientes con AR que tomaban el doble de la dosis recomendada de rofecoxib tenan cinco veces ms probabilidad
de tener un infarto de miocardio que aquellos que tomaban
naproxeno78. Adems, un estudio retrospectivo de casos y

controles report un riesgo incrementado de enfermedad
cardaca coronaria seria en pacientes que utilizan rofecoxib
en dosis ms altas de las recomendadas103. En las dosis usuales de rofecoxib (25 mg/da o menos), no se ha demostrado
un incremento en los acontecimientos cardiovasculares103.
No hay datos que sugieran un incremento del riesgo cardiovascular con celecoxib en los ensayos clnicos o en los
estudios retrospectivos de casos y controles102,103.
EFECTOS SOBRE EL HUESO
Los complejos efectos de los prostanoides sobre la formacin del hueso y la remodelacin se conocen desde hace
aos. En la actualidad, est claro que la COX-2 es necesaria
para muchas de las funciones de los osteoclastos y de los
osteoblastos. La COX-2 es rpidamente inducible y altamente expresada y regulada en los osteoblastos, las clulas
responsables de la formacin de hueso. La produccin de
prostaglandinas por los osteoblastos es un mecanismo importante para la regulacin del recambio seo. Adems, la
PGE2 es un potente estimulador de la resorcin sea y osteoclastognesis. La delecin gentica del gen de la COX-2 o
los AINE especficos de la COX-2 bloquean parcialmente la
formacin de osteoclastos inducida por la PTH o la 1,25OH vitamina D en cultivos orgnicos. El mecanismo subyacente a este efecto puede estar relacionado con una reduccin del receptor activador del ligando de NF-B (RANK)
en las clulas estromales marrones cuando se inhibe la
COX-2. A pesar de las observaciones de que las prostaglandinas son importantes en muchos aspectos de la fisiologa
sea, el desarrollo esqueltico del ratn nulo para COX-1 o
COX-2 es normal23.
Se conoce desde hace tiempo que los AINE pueden inhibir la cicatrizacin de la fractura experimental y reducir la
formacin del hueso heterotpico en pacientes104. Este
efecto de los AINE se debe a la inhibicin de la COX-2 y se
ha demostrado en experimentos que muestran que la induccin de la COX-2 es crucial para la formacin de hueso
laminar determinado por fuerzas mecnicas105. Adems, la
cicatrizacin de fracturas est alterada en ratas tratadas con
inhibidores especficos de la COX-2 y en ratones con delecin gentica del gen de la COX-224. Segn estos hallazgos,
es prudente evitar el uso de AINE no especficos como los
especficos de la COX-2 durante un perodo de cicatrizacin sea104.
EFECTOS SOBRE LA FUNCIN OVRICA Y UTERINA
Las prostaglandinas derivadas de la COX-2 se han implicado como mediadores de mltiples etapas en el ciclo reproductor femenino. La induccin de la COX-2 inmediatamente despus del pico de hormona luteinizante fue la
primera observacin que implic la isoenzima durante un
evento fisiolgico normal. Se ha sugerido que las prostaglandinas derivadas de la COX-2 pueden ser una seal
importante que marque el tiempo de ovulacin en los
mamferos106,107. Los estudios que han utilizado ratones deficientes para el gen COX-2 muestran fallos reproductivos en
la ovulacin, fertilizacin, implantacin y decidualizacin108. La produccin de prostanoides dependientes de la
COX-2 probablemente conduce a la generacin de enzimas
proteolticas que rompen los folculos. Despus de la fertili-
zacin, la COX-2 tambin desempea un papel importante

en la implantacin del embrin en el miometrio108. Las
prostaglandinas son importantes para inducir las contracciones uterinas durante el parto. Los estudios en murinos
han demostrado que el mecanismo de la contraccin uterina implica la liberacin fetal de PGF2, un componente que
induce lutelisis. Este mecanismo conduce a la reduccin
de las concentraciones de progesterona materna, a la induccin de receptores de oxitocina en el miometrio, y al parto.
A partir de estas observaciones en animales, se hipotetiz
que los AINE pueden tener influencia en la fertilidad. De
hecho, algunos estudios sugieren que el sndrome de los folculos luteinizados no rotos, causa de infertilidad reversible,
puede estar relacionado con la ingesta de AINE109. Por esta
razn, las mujeres deben ser avisadas de que el uso crnico
de AINE puede alterar la fertilidad.
INTOXICACIN POR SALICILATOS Y SOBREDOSIS
DE FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
La nueva aparicin de taquipnea, confusin, ataxia, oliguria

o incremento de la relacin nitrgeno ureico en sangre
(BUN)/creatinina en un paciente particularmente en un
paciente anciano que toma ASA o salicilatos debe sugerir
la posibilidad de intoxicacin por salicilatos. En los adultos, la acidosis metablica est enmascarada por la hiperventilacin debida a la estimulacin de los centros respiratorios, que es un efecto directo de los salicilatos. Se pueden
producir incrementos bruscos en las concentraciones de
salicilato aun en ausencia de cambios en la dosis. Esto es
particularmente frecuente en pacientes que desarrollan acidosis por cualquier otra causa, deshidratacin, o la ingesta
de otros frmacos que desplazan el salicilato de los lugares de unin a las protenas. El tratamiento consiste en eliminar el frmaco residual del aparato digestivo, forzar la
diuresis mientras se mantiene el pH urinario en el rango
alcalino, con reemplazo de potasio, o la hemodilisis si la
diuresis es insatisfactoria. Se recomienda la administracin
de vitamina K debido a que las dosis altas de salicilato pueden interferir con la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K.
Las sobredosis agudas de AINE son mucho menos txicas
que las de ASA o salicilatos. Este hecho ha sido ms cuidadosamente evaluado para el ibuprofeno, debido a que est
aprobado para la venta al pblico en general. Los sntomas
con dosis de hasta 40 g, incluyen depresin del CNS, convulsiones, apnea, nistagmo, visin borrosa, diplopa, cefalea, acufenos, bradicardia, hipotensin, dolor abdominal,
nuseas, vmitos, hematuria, alteracin de la funcin renal,
coma y paro cardaco. El tratamiento incluye la rpida evacuacin del contenido gstrico, la observacin y la administracin de lquidos.
EFECTOS ADVERSOS DEL ACETAMINOFENO
El acetaminofeno se usa ampliamente como tratamiento de

primera lnea del dolor, principalmente porque es tan efectivo y ms seguro que los AINE. Usado en dosis inferiores a
2 g diarios, hay poca evidencia de toxicidad98. En dosis ms
altas, se han documentado lceras gastrointestinales y sangrado72,110. Adems, el uso regular de acetaminofeno se ha
asociado con un incremento del riesgo de insuficiencia re-
861
nal crnica96. Los intentos de autoenvenenamiento con acetaminofeno siguen constituyendo un problema importante
debido a la posibilidad de insuficiencia heptica fulminante. El tratamiento de la sobredosis de acetaminofeno incluye la aspiracin gstrica, las medidas de soporte intensivo
y el tratamiento precoz con N-acetilcistena.
EFECTOS ADVERSOS DE LA COLCHICINA
Los mecanismos de accin de la colchicina son diferentes

de los de los AINE, as que el perfil de efectos adversos es
tambin diferente. Ms del 80% de los pacientes que toman
una dosis teraputica oral, completa y tradicional de colchicina por un ataque agudo de gota experimentan calambres,
dolor abdominal, diarrea, nuseas o vmitos, y estos sntomas usualmente limitan la dosis47.
Con el tratamiento crnico con colchicina3 se han comunicado depresin de la mdula sea, prdida de peso, amenorrea, dismenorrea, oligospermia y azoospermia. Puede
haber un incremento en la incidencia de trisoma 21 en la
descendencia de los pacientes con FMF que toman colchicina en el momento de la concepcin49. La colchicina puede causar toxicidad muscular y de los nervios perifricos de
inicio subagudo, particularmente en pacientes con insuficiencia renal crnica. Por esta razn, la colchicina debe utilizarse con cuidado en pacientes con insuficiencia renal crnica, y hay que considerar el ajuste de dosis. Los pacientes con neuromiopata inducida por colchicina se presentan
con debilidad muscular proximal, elevacin de las concentraciones sricas de creatincinasa (CK) y neuropata o miopata en la electromiografa (EMG)111.
Se han producido fallecimientos despus de la ingestin
de cantidades tan pequeas como 8 mg de colchicina, es
tras la ingesta de ms de 40 mg cuando la muerte es inevitable. El tratamiento incluye la aspiracin del estmago, las
medidas de soporte intensivo, y la hemodilisis, aunque no
hay evidencia especfica de que la colchicina pueda eliminarse por dilisis3.
Efectos de frmacos concomitantes,
enfermedades, envejecimiento
y caractersticas del paciente
Debido al amplio uso de AINE prescritos y no prescritos,

son numerosas las posibilidades de interaccin con otros
frmacos, as como con factores especficos de los pacientes112. Las interacciones farmacolgicas especficas se resumen en los prospectos de los agentes individuales.
INTERACCIONES FRMACO-FRMACO
La Tabla 56-10 proporciona un listado parcial de las interacciones potenciales que afectan a los AINE. Aunque el
grado en el que cada paciente muestra estas interacciones
vara considerablemente, los riesgos deben considerarse
cuando se prescriben combinaciones de frmacos que incluyen AINE.
Puesto que la mayora de AINE se unen ampliamente a
las protenas plasmticas, pueden desplazar a otros frmacos desde sus lugares de unin, o bien stos pueden ser desplazados por otros agentes. El ASA y otros AINE pueden incrementar la actividad o toxicidad de la sulfonilurea, los
862
CROFFORD
TABLA 56-10
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Frmacos
Mecanismo
Comentarios
Anticoagulantes
Warfarina
Anticonvulsivos
Fenitona
Antiinflamatorios
cido acetilsaliclico
Otros AINE
Glucocorticoides
Desplazamiento de la unin a las protenas,

metabolismo alterado
Metabolismo alterado
Precaucin con todos los AINE y el cido acetilsaliclico
cido acetilsaliclico y AINE compiten por los lugares

de unin a las protenas; metabolismo alterado
Los glucocorticoides incrementan el metabolismo
de los salicilatos
Los glucocorticoides aumentan la toxicidad GI
de los AINE
Antihipertensivos
-bloqueantes
Inhibidores ACE
Vasodilatadores perifricos
Diurticos
Cardaco
Digoxina
Agentes hipoglucemiantes
Sulfonilurea
Inmunosupresores
Metotrexato
Prdida de efecto antihipertensivo

Prdida de los efectos natriurticos y diurticos
de la furosemida
Prdida de los efectos hipotensores, pero no
natriurticos o diurticos, de las tiazidas
Monitorizar las concentraciones plasmticas

de fenitona
Evitar combinar mltiples AINE
El ibuprofeno interfiere con el efecto cardioprotector
del cido acetilsaliclico
Utilizar las dosis ms bajas posibles de AINE cuando
se combinan con glucocorticoides
Ajustar los antihipertensivos o elegir un frmaco
alternativo
Las tiazidas pueden ser los diurticos preferidos
Gastrointestinal
Anticidos
H2-antagonistas
(cimetidina)
El incremento del pH urinario resulta en una

reduccin de las concentraciones de salicilato
Absorcin reducida de algunos AINE
La cimetidina puede aumentar la concentracin
de algunos AINE (piroxicam)
Excrecin de AINE reducida
Los salicilatos, incluyendo el cido acetilsaliclico,
reducen el efecto uricosrico del probenecid
Uricosrico
Probenecid
Psicoactivo
Litio
Vigilar PT INR al inicio del tratamiento
Monitorizar las concentraciones de digoxina
Precaucin con la hipoglucemia y ajustar dosis
Metabolismo alterado; descenso de aclaramiento
Monitorizar CBC y LFT

No se ha comunicado interaccin para celecoxib
y rofecoxib
Revisar la interferencia con la absorcin entre AINE
individuales y anticidos
No usar cimetidina con piroxicam
Ajustar la dosis de AINE cuando se utilicen con
probenecid
Evitar combinar el probenecid con los salicilatos
Los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal
son los ms susceptibles
Monitorizar las concentraciones de litio
Usar las dosis ms bajas de AINE
ACE: enzima conversora de la angiotensina; CBC: recuento de sangre completo; GI: gastrointestinal; LFT: pruebas de funcin heptica; PT INR: protime international normalized ratio.
agentes hipoglucemiantes, los anticoagulantes orales, la

fenitona, las sulfonamidas y el metotrexato por desplazamiento de estos frmacos desde sus lugares de unin a las
protenas, lo que incrementa la fraccin libre plasmtica de
stos112. Los AINE pueden reducir los efectos antihipertensivos de los betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, y tiacidas. El etanol aumenta la
toxicidad gastrointestinal de los AINE3.
INTERACCIONES FRMACO-ENFERMEDAD
La AR y otras enfermedades (p. ej., la enfermedad heptica

y renal) que disminuyen las concentraciones sricas de albmina se asocian con un incremento en las concentraciones de frmaco libre. Las enfermedades hepticas y renales
tambin pueden alterar el metabolismo de los frmacos o
su excrecin y, por tanto, incrementar la toxicidad de una
dosis dada de AINE en un paciente individual. La insuficiencia renal tambin puede acompaarse del acmulo
de cidos orgnicos endgenos que pueden desplazar los
AINE de sus lugares de unin a las protenas. Las concentraciones de frmaco no unido a protenas en el caso del
naproxeno y el oxaprocino son dobles en pacientes con
insuficiencia renal moderada a grave, por lo que para estos
frmacos, la dosis debe reducirse a la mitad3.
REACCIONES FARMACOLGICAS EN LA VEJEZ
El envejecimiento se acompaa de cambios en la fisiologa

que producen alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. El descenso en el aclaramiento del frmaco
puede ser la consecuencia de reducciones en la masa heptica, en la actividad enzimtica, en el flujo sanguneo, en el
flujo plasmtico renal, en el ndice de filtracin glomerular
y en la funcin tubular asociada con el envejecimiento. Los
ancianos experimentan con ms probabilidad efectos
adversos GI y renales relacionados con los AINE68,89. Tambin tienen ms enfermedad que los pacientes ms jvenes
y, por tanto, toman ms medicaciones, aumentando la probabilidad de que aparezcan interacciones farmacolgicas.
Pueden tambin automedicarse o tener errores en las dosis
farmacolgicas con ms probabilidad. Por estas razones, el
uso de AINE en esta poblacin requiere la monitorizacin
frecuente del cumplimiento3.
Caractersticas distintivas
de frmacos individuales
Una fuente de informacin valiosa sobre frmacos individuales es la que se incluye en el prospecto de ede frmaco o
su reproduccin en el Physicians Desk Reference. Los prospec-
tos para los AINE individuales representan la informacin

ms actual, fiable y completa sobre cada frmaco. Contienen la informacin publicada, la no publicada procedente
de los archivos de los fabricantes, e informacin adicional
sobre efectos adversos de la FDA. Se refleja la estimacin
cuantitativa de la frecuencia de efectos adversos asociada
con cada AINE. Adems, pueden encontrarse avisos sobre
las dosis aprobadas para cada enfermedad. Asimismo, se incluye en el prospecto informacin sobre interacciones frmaco-frmaco y la necesidad de reduccin de la dosis en
caso de insuficiencia renal y heptica.
863
la hinchazn significativamente mayor a las 6 semanas que el

acetaminofeno en un ensayo clnico aleatorizado, controlado, de pacientes con OA115.
El acetaminofeno debe elegirse como terapia inicial en
pacientes con dolor leve o moderado por razones de seguridad y coste. Sin embargo, si los pacientes tienen sntomas
de moderados a graves o si existe evidencia de inflamacin,
administrar un AINE puede proporcionar un alivio ms rpido y efectivo116.
Eleccin de la terapia antiinflamatoria
ESPECFICOS DE LA CICLOOXIGENASA-2
FRENTE A FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS NO ESPECFICOS
En la eleccin de un AINE para un paciente en particular, el

clnico debe considerar la eficacia, la potencial toxicidad relacionada con frmacos concomitantes y los factores del
paciente, y el coste. Adems, pueden tenerse en cuenta las
preferencias del paciente en factores como el rgimen de
dosificacin. Adems de elegir desde la perspectiva de un
paciente individual y del mdico, puede ser importante
tener una visin ms amplia. La eleccin de una terapia antiinflamatoria analgsica puede tambin ser considerada
desde la perspectiva de las instituciones de salud y los que
subvencionan los costes. Los sntomas (p. ej., el dolor) y las
enfermedades (p. ej., artritis) para las que los AINE se utilizan son extraordinariamente frecuentes. Consecuentemente, el coste de los AINE como parte del coste farmacolgico
total puede ser alto cuando los frmacos son caros. El elevado coste de los AINE especficos de la COX-2 y otras marcas
de AINE tiene un importante impacto farmacoeconmico.
Por otra parte, los acontecimientos adversos pueden tener
importantes consecuencias econmicas, y mejorar la seguridad puede ser rentable. Parece razonable en este momento limitar el uso de los AINE especficos de la COX-2 a aquellos individuos con riesgo de desarrollar efectos GI adversos.
El uso de estos frmacos en poblaciones de bajo riesgo
puede ser ms difcil de justificar ya que su coste es sustancialmente mayor que el de las formas genricas de AINE no
especficos.
Si el coste no fuera una consideracin, podra argumentarse que no existe ninguna situacin en la que los AINE no especficos, con excepcin del ASA para la profilaxis cardiovascular, tengan ventajas sobre los AINE especficos de la
COX-2. Los AINE no especficos tienen un perfil de seguridad GI inferior, no muestran diferencias con respecto a las
toxicidades renales u otras, y no ofrecen ventajas de eficacia
medibles, aunque algunos pacientes pueden tener preferencia por los agentes antiguos. Sin embargo, en los pacientes con bajo riesgo de toxicidad gastroduodenal, el coste
extra de los AINE especficos de la COX-2 puede no estar
justificado. Adems, aqullos con elevado riesgo de lceras
y complicaciones ulcerosas que requieren ASA para la cardioprofilaxis requieren profilaxis para las lceras con misoprostol o inhibidores de la bomba de protones a pesar de
los AINE. An no se han comunicado estudios para examinar el incremento de beneficios de las dos estrategias para
la profilaxis de las lceras, y el uso de los AINE especficos
de la COX-2 con otros agentes gastroprotectores puede proporcionar escasos beneficios de seguridad adicionales en
relacin con el incremento del coste que determinan. A menos que surjan nuevos problemas de seguridad o se determine que existe un incremento en el riesgo de trombosis
asociado con los AINE especficos de la COX-2, probablemente estos agentes sern reemplazados por los AINE no
especficos en la mayora de los pacientes a medida que su
coste disminuya.
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

FRENTE A ACETAMINOFENO
Perspectivas de futuro
La ausencia de actividad antiinflamatoria reduce la eficacia

del acetaminofeno para las enfermedades que se acompaan
de un significativo componente inflamatorio (p. ej., AR, gota). Sin embargo, el acetaminofeno es una alternativa segura
y efectiva para las situaciones de dolor ms leves, incluyendo
la OA. Con respecto a la preferencia del paciente, un estudio
poblacional demostr que slo el 14% de un amplio
grupo de pacientes con enfermedades reumticas (n = 1.799)
como AR, OA o fibromialgia prefirieron el acetaminofeno a
los AINE, mientras el 60% prefirieron los AINE 113. En un
ensayo clnico comparativo de acetaminofeno frente a diclofenaco ms misoprostol, haba una mejora en las puntuaciones del dolor significativamente mayor en los pacientes
incluidos en el grupo del diclofenaco. Este hallazgo fue magnificado en aquellos pacientes con enfermedad ms grave en
condiciones basales114. El inhibidor especfico de la COX-2,
rofecoxib (25 mg diarios) proporcion un alivio del dolor y
Los avances en la comprensin de la biologa de las prostaglandinas y el desarrollo de inhibidores especficos de la

COX-2 determinaron importantes cambios en el tratamiento
del dolor y la inflamacin. Sin embargo, y pese a la reducida
toxicidad GI de los AINE especficos de la COX-2, persisten
importantes efectos adversos renales y sobre otros sistemas
orgnicos. Nuevos descubrimientos en la biosntesis y accin
de las prostaglandinas han sugerido nuevas aproximaciones
variadas para el desarrollo de frmacos. Estas potenciales dianas incluyen la fosfolipasa A2, las prostaglandn sintasas
(p. ej., la prostaglandina E sintasa-1 microsmica), y los
receptores prostanoides especficos (p. ej., receptores EP4).
En otras aproximaciones, los AINE no especficos, incluyendo el ASA, se han mezclado con xido ntrico en un esfuerzo
para reducir la toxicidad GI y renal, y la posible toxicidad cardiovascular. Con una poblacin cada vez ms envejecida,
la prevalencia de enfermedades en las que los AINE son ti-
analgsica
864
CROFFORD
les continuar incrementndose. Son objetivos importantes

continuar el desarrollo de frmacos ms seguros y el de
estrategias que permitan usar juiciosamente los frmacos
existentes.
1. Vane JR, Botting RM: The history of anti-inflammatory drugs and
their mechanism of action. In Bazan N, Botting J, Vane J (eds):
New Targets in Inflammation: Inhibitors of COX-2 or Adhesion
Molecules. London, Kluwar Academic Publishers and William
Harvey Press, 1996, p 1.
2. Rodnan GP, Benedek TG: The early history of antirheumatic
drugs. Arthritis Rheum 13:145, 1970.
3. Santana-Sahagun E, Weisman MH: Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. In Harris ED (ed): Kelleys Textbook of Rheumatology.
Philadelphia, Elsevier Science, 2000.
4. Hemler M, Lands WEM, Smith WL: Purification of the cyclo-oxygenase that forms prostaglandins: demonstration of the two
forms of iron in the holoenzyme. J Biol Chem 251:5575, 1976.
5. Masferrer JL, Zweifel BS, Seibert K, et al: Selective regulation of
cellular cyclooxygenase by dexamethasone and endotoxin in
mice. J Clin Invest 86:1375, 1990.
6. Crofford LJ: Prostaglandin biology. Gastroenterol Clin North Am
30:863, 2001.
7. Kurumbail RA, Stevens AM, Gierse JK, et al: Structural basis for
selective inhibition of cyclooxygenase-2 by anti-inflammatory
agents. Nature 384:644, 1996.
8. Smith WL, DeWitt DL, Garavito RM: Cyclooxygenases: structural,
cellular, and molecular biology. Ann Rev Biochem 69:145, 2000.
9. Breyer MD: Beyond cyclooxygenase. Kidney Int 62:1898, 2002.
10. Jakobsson P-J, Thorn S, Morgenstern R, et al: Identification of
human prostaglandin E synthase: a microsomal, glutathione-dependent, inducible enzyme, constituting a potential novel drug
target. Proc Natl Acad Sci U S A 96:7220, 1999.
11. Tanioko T, Nakatani Y, Semmyo N, et al: Molecular identification
of cytosolic prostaglandin E2 synthase that is functionally coupled with cyclooxygenase-1 in immediate prostaglandin E2 biosynthesis. J Biol Chem 42:32775, 2000.
12. Tanikawa N, Ohmiya Y, Ohkubo H, et al: Identification and characterization of a novel type of membrane-associated prostaglandin E
synthase. Biochem Biophys Res Commun 291:884, 2002.
13. Murakami M, Naraba H, Tanioka T, et al: Regulation of prostaglandin E2 biosynthesis by inducible membrane-associated
prostaglandin E2 synthase that acts in concert with cyclooxygenase-2. J Biol Chem 42:32783, 2000.
14. Stichtenoth DO, Thoren S, Bian H, et al: Microsomal prostaglandin E synthase is regulated by pro-inflammatory cytokines and glucocorticoids in primary rheumatoid synovial cells. J Immunol
167:469, 2001.
15. Uematsu S, Matsumoto M, Takeda K, et al: Lipopolysaccharidedependent prostaglandin E2 production is regulated by the glutathione-dependent prostaglandin E2 synthase gene induced by
the toll-like receptor 4/MyD88/NF-IL6 pathway. J Immunol 168:
5811, 2002.
16. Funk CD: Prostaglandins and leukotrienes: advances in eicosanoid
biology. Science 249:1871, 2001.
17. Narumiya S, FitzGerald GA: Genetic and pharmacological analysis of prostanoid receptor function. J Clin Invest 108:25, 2001.
18. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P, et al: Basic biology and clinical
application of specific COX-2 inhibitors. Arthritis Rheum 43:4,
2000.
19. Dixon DA, Kaplan CD, McIntyre TM, et al: Post-transcriptional
control of cyclooxygenase-2 gene expression: the role of the
3-untranslated region. J Biol Chem 275:11750, 2000.
20. DuBois RN, Abramson SB, Crofford L, et al: Cyclooxygenase in
biology and disease. FASEB J 12:1063, 1998.
21. Brater DC, Harris C, Redfern JS, et al: Renal effects of COX-2 selective inhibitors. Am J Nephrol 21:1, 2001.
22. FitzGerald GA: The choreography of cyclooxygenases in the kidney. J Clin Invest 110:33, 2002.
23. Okada Y, Lorenzo JA, Freeman AM, et al: Prostaglandin G/H synthase-2 is required for maximal formation of osteoclast-like cells
in culture. J Clin Invest 105:823, 2000.
24. Simon AM, Manigrasso MB, OConnor JP: Cyclo-oxygenase 2

function is essential for bone fracture healing. J Bone Min Res
17:963, 2002.
25. Browner MF: X-ray crystal structure of cyclooxygenase-2. In Bazan N, Botting J, Vane JR (eds): New Targets in Inflammation
Inhibitors of COX-2 or Adhesion Molecules. London, Kluwer
Academic Press, 1996, p 71.
26. Serhan CN: Lipoxins and novel aspirin-triggered 15-epi-lipoxins
(ATL): a jungle of cell-cell interactions or a therapeutic opportunity? Prostaglandins 53:107, 1997.
27. Brooks P, Emery P, Evans JF, et al: Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxygenase-1 and
cyclooxygenase-2. Rheumatology 38:779, 1999.
28. Lipsky PE, Abramson SB, Crofford L, et al: The classification of
cyclooxygenase inhibitors (Editorial). J Rheumatol 25:2298, 1998.
29. Riendeau D, Percival MD, Brideau C, et al: Etoricoxib (MK0663): preclinical profile and comparison with other agents that
selectively inhibit cyclooxygenase-2. J Pharmacol Exp Ther 296:
558, 2000.
30. FitzGerald GA, Patrono C: The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 345:433, 2001.
31. Abramson SB, Weissman G: The mechansisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 32:1, 1989.
32. Amin AR, Vyas P, Attur M, et al: The mode of action of aspirinlike drugs: effect on inducible nitric oxide synthase. Proc Natl
Acad Sci U S A 92:7926, 1995.
33. Cronstein BN, Montesinos MC, Weissmann G: Salicylates and sulfasalazine, but not glucocorticoids, inhibit leukocyte accumulation by an adenosine-dependent mechanisms that is independent of inhibition of prostaglandin synthesis and p105 of
NFkappaB. Proc Natl Acad Sci U S A 96:6377, 1999.
34. Kopp E, Gosh S: Inhibition of NF-kappa B by sodium salicylate
and aspirin. Science 265:956, 1994.
35. Tegeder I, Pfeilschifter J, Geisslinger G: Cyclooxygenase-independent actions of cyclooxygenase inhibitors. FASEB J 15:2057,
2001.
36. Harris SG, Padilla J, Koumas L, et al: Prostaglandins as modulators of immunity. TRENDS Immunol 23:144, 2002.
37. Zhu J, Song X, Lin HP, et al: Using cyclooxygenase-2 inhibitors as
molecular platforms to develop a new class of apoptosis-inducing
agents. J Natl Cancer Inst 94:1745, 2002.
38. Ouellet M, Percival MD: Mechanism of acetaminophen inhibition of cyclooxygenase isoforms. Arch Biochem Biophys 387:273,
2001.
39. Boutaud O, Aronoff DM, Richardson JH, et al: Determinants of the
cellular specificity of acetaminophen as an inhibitor of prostaglandin H2 synthases. Proc Natl Acad Sci U S A 99:7130, 2002.
40. Botting R: Paracetamol-inhibitable COX-2. J Physiol Pharmacol
51:609, 2000.
41. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KLT, et al: COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc
Natl Acad Sci U S A 99: 13926, 2002.
42. Chang Y-H, Silverman SL, Paulus HE: Colchicine. In Paulus HE,
Furst DE, S D (eds): Drugs for Rheumatic Diseases. New York,
Churchill Livingstone, 1987, p 431.
43. Kimberly RP, Plotz PH: Salicylates including aspirin and sulfasalazine. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds):
Textbook of Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1989, p 739.
44. Vane JR, Botting RM: Anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. Inflam Res 47(Suppl 2):S78, 1997.
45. Hochberg MC: New directions in symptomatic therapy for patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 32:4, 2002.
46. Emmerson BT: The management of gout. N Engl J Med 334:445,
1996.
47. Bridges SL: Gout treatment. In Klippel JH (ed): Primer on the
Rheumatic Diseases. Atlanta, Arthritis Foundation, 2001, p 320.
48. Paulus HE, Schlosstein LH, Godfrey RG, et al: Prophylactic colchicine therapy of intercritical gout: a placebo-controlled study of
probenecid-treated patients. Arthritis Rheum 17:609, 1974.
49. Kastner DL: Periodic syndromes. In Klippel JH (ed): Primer on the
Rheumatic Diseases. Atlanta, Arthritis Foundation, 2001, p 194.
50. Ito S, Okuda-Ashitaka E, Minami T: Central and peripheral roles
of prostaglandins in pain and their interactions with novel neu-
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
ropeptides nociceptin and nocistatin. Neuroscience Res 41:299,

2001.
Yaksh TL, Dirig DM, Conway CM, et al: The acute antihyperalgesic action of nonsteroidal, anti-inflammatory drugs and release
of spinal prostglandin E2 is mediated by inhibition of constitutive
spinal cyclooxygenase-2 (COX-2) but not COX-1. J Neurosci 21:
5847, 2001.
Ek M, Engblom D, Saha S, et al: Inflammatory response: pathway
across the blood-brain barrier. Nature 410:430, 2001.
Li S, Wang Y, Matsumura K, et al: The febrile response to lipopolysaccharide is blocked in cyclooxygenase-2(/), but not in cyclooxygenase-1(/) mice. Brain Res 825:86, 1999.
Belay ED, S BJ, Holman RC, et al: Reyes syndrome in the United
States from 1981 through 1997. N Engl J Med 340:1377, 1999.
Antithrombotic Trialists Collaboration: Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British Med J 324:71, 2002.
Hayden M, Pignone M, Phillips C, et al: Aspirin for the primary
prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 136:
161, 2002.
Catella-Lawson F, Reilly M, Kapoor SC, et al: Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. New Engl J Med
345:1809, 2001.
Giardeillo FM, Offerhaus GJA, DuBios RN: The role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in colorectal cancer prevention. Eur J Cancer 31A:1071, 1995.
Phillips RK, Wallace MH, Lynch PM, et al: A randomised, double
blind, placebo controlled study of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Gut 50:857, 2002.
Baron JA, Cole BF, Sandler RS, et al: A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Engl J Med 348:891, 2003.
Sandler RS, Halabi S, Baron JA, et al: A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas in patients with previous colorectal cancer. N Engl J Med 348:883, 2003.
Hawk ET, Viner JL, Dannenberg A, et al: COX-2 in cancer: a player thats defining the rules. J Natl Cancer Inst 94:545, 2002.
in t Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, et al: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimers disease. N Engl
J Med 345:1515, 2001.
Zandi PP, Anthony JC, Hayden KM, et al: Reduced incidence of
AD with NSAID but not H2 receptor antagonists: the Cache
County Study. Neurology 59:880, 2002.
Lindsay J, Laurin D, Verreault R, et al: Risk factors for Alzheimers disease: a prospective analysis from the Canadian Study of
Health and Aging. Am J Epidemiol 156:445, 2002.
Weggen S, Eriksen JL, Das P, et al: A subset of NSAIDs lower amyloidogenic Abeta42 independently of cyclooxygenase activity. Nature 414:212, 2001.
Pasinetti GM: From epidemiology to therapeutic trials with antiinflammatory drugs in Alzheimers disease: the role of NSAIDs
and cyclooxygenase in beta-amyloidosis and clinical dementia.
J Alzheimers Dis 4:435, 2002.
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of
nonsteroidal antiinflammatory drugs. New Engl J Med 340:1888,
1999.
Singh G, Ramey DR, Morfeld D, et al: Gatrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in
rheumatoid arthritis: a prospective observational cohort study.
Arch Intern Med 156:1530, 1996.
Garcia Rodriguez LA, Jick H: Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal
anti-inflammatory drugs. Lancet 343:769, 1994.
Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al: Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of
upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 343:834, 2000.
Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S: Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 12:570, 2001.
Fries JF: The epidemiology of NSAID gastropathy: the ARAMIS
experience. J Clin Rheumatol 4:S11, 1998.
Patrono C, Patrignani P, Garcia-Rodrigues LA: Cyclooxygenase-selective inhibition of prostanoid formation: transducing biochemical selectivity into clinical read-outs. J Clin Invest 108:7, 2002.
865
75. Wallace JL: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastroenteropathy: the second hundred years. Gastroenterology 112:
1000, 1997.
76. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, et al: Stratifying the risk of
NSAID-related upper gastrointestinal clinical events: results of a
double-blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroenterol 123:1006, 2002.
77. Bakowsky VS, Hanly JG: Complications of nonsteroidal antiinflammatory drug gastropathy and use of gastric cytoprotection:
experience at a tertiary care health center. J Rheumatol 26:1557,
1999.
78. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343:1520, 2000.
79. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity
with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteo arthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study
randomized controlled trial. JAMA 284:1247, 2000.
80. Simon LS, Smolen JS, Abramson SB, et al: Controversies in COX2 selective inhibtion. J Rheumatol 29:1501, 2002.
81. Mamdani M, Rochon PA, Juurlink DN, et al: Observational study
of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given
selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 325:624, 2002.
82. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al: Misoprostol reduces
serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Ann Intern Med 123:241, 1995.
83. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al: Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal
antiinflammatory drugs. N Engl J Med 338:727, 1998.
84. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, et al: A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal
antiinflammatory drugs. N Engl J Med 338:719, 1998.
85. Chan FKL, Chung SCS, Suen BY, et al: Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori
infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J
Med 344:967, 2001.
86. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY, et al: Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer
bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med 347:2104, 2002.
87. Houchen CW: Clinical implications of prostaglandin inhibition in
the small bowel. Gastroenterol Clin North Am 30:953, 2001.
88. Wallace JL: Prostaglandin biology in inflammatory bowel disease.
Gastroenterol Clin North Am 30:971, 2001.
89. Brater DC: Anti-inflammatory agents and renal function. Semin
90. Qi Z, Hao C-M, Langenbach RI, et al: Opposite effects of cyclooxygenase-1 and -2 activity on the pressor response to angiotensin II. J Clin Invest 110:61, 2002.
91. Harris RC, Breyer MD: Physiological regulation of cyclooxygenase-2 in the kidney. Am J Physiol Renal Physiol 281:F1, 2001.
92. Gurwitz JH, Avorn J, Bonh RL, et al: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA 272:781, 1994.
93. Dedier J, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al: Nonnarcotic analgesic
use and the risk of hypertension in US women. Hypertension
40:604, 2002.
94. Brater DC: Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on
renal function: focus on cyclooxygenase-2-selective inhibition.
Am J Med 107:65S, 1999.
95. Akhund L, Quinet RJ, Ishaq S: Celecoxib-related renal papillary
necrosis. Arch Intern Med 163:114, 2003.
96. Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al: Acetaminophen, aspirin,
and chronic renal failure: a nationwide case-control study in Sweden. N Engl J Med 2001.
97. Rexrode KM, Buring JE, Glynn RJ, et al: Analgesic use and renal
function in men. JAMA 286:315, 2001.
98. Prescott LF: Paracetamol: Past, present, and future. Am J Therapeutics 7:143, 2000.
99. Woessner KM, Simon RA, Stevenson DD: The safety of celecoxib
in patients with aspirin-sensitive asthma. Arthritis Rheum 46:2201,
2002.
100. Stevenson DD, Simon RA: Lack of cross-reactivity between rofecoxib and aspirin in aspirin-sensitive patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 108:47, 2001.
866
CROFFORD
101. Bonnel RA, Villalba ML, Karwoski CB, et al: Aseptic meningitis
associated with rofecoxib. Arch Intern Med 162:713, 2002.
102. Strand V, Hochberg MC: The risk of cardiovascular thrombotic
events with selective cyclooxygenase-2 inhibitors. Arthritis Care
Res 47:349, 2002.
103. Ray WA, Stein CM, Daugherty JR, et al: COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart
disease. Lancet 360:1071, 2002.
104. Einhorn TA: Do inhibitors of cyclooxygenase-2 impair bone healing? J Bone Miner Res 17:977, 2002.
105. Forwood MR: Inducible cyclo-oxygenase (COX-2) mediates the
induction of bone formation by mechanical loading in vivo.
J Bone Miner Res 11:1688, 1996.
106. Sirois J, Dore M: The late induction of prostaglandin G/H synthase in equine preovulatory follicles supports its role as a determinant of the ovulatory process. Endocrinology 138:4427, 1997.
107. Richards JS: Sounding the alarm: does induction of the prostaglandin endoperoxide synthase-2 control the mammalian ovulatory clock? [Editorial]. Endocrinology 138:4047, 1997.
108. Lim H, Paria BC, Das SK, et al: Multiple female reproductive failures in cyclooxygenase 2-deficient mice. Cell 91:197, 1997.
109. Stone S, Khamashta MA, Nelson-Piercy C: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and reversible female infertility: is there a link?
Drug Saf 25:545, 2002.
110. Rahme E, Pettitt D, LeLorier J: Determinants and sequelae associated with utilization of acetaminophen versus traditional nonsteroidal antiinflammatory drugs in an elderly population. Arthritis Rheum 46:3046, 2002.
111. Altiparmak MR, Pamuk ON, Pamuk GE, et al: Colchicine neuromyopathy: a report of six cases. Clin Exp Rheumatol 20:S13,
2002.
112. Brater DC: Drug-drug and drug-disease interactions with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 80:62, 1986.
113. Wolfe F, Zhao S, Lane N: Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients:
a survey of 1,799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis Rheum 43:378, 2000.
114. Pincus T, Koch GG, Sokka T, et al: A randomized, double-blind,
crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 44:1587, 2001.
115. Geba GP, Weaver AL, Polis AB, et al: Efficacy of refecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee. JAMA 287:
64, 2002.
116. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteo-arthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis
Rheum 43:1905, 2000.
57
Terapia glucocorticoidea
JOHANNES W.G. JACOBS JOHANNES W.J. BIJLSMA
os glucocorticoides son ampliamente utilizados en el

tratamiento de los pacientes con enfermedades reumticas. El primero en ser aislado, en 1935, fue la hormona corticosteroidea natural, cortisona. Fue sintetizada en
1944 y comenz a estar disponible para uso clnico con posterioridad. En 1948, por primera vez, la cortisona (entonces
denominada componente E) fue administrada por el reumatlogo americano Philip Hench (1896-1965) a una
mujer de 29 aos con artritis reumatoide (AR) activa de ms
de 4 aos de evolucin. Sus articulaciones eran tan dolorosas que difcilmente poda salir de la cama. Despus de 2
das de tratamiento con 100 mg de componente E administrado por va intramuscular diariamente, se giraba en la
cama con facilidad y notaba mucho menos dolor muscular. Al da siguiente, fue capaz de caminar con slo una
ligera cojera. Hench public este caso de mejora espectacular en 19491, y obtuvo por su investigacin el Premio
Nobel en Fisiologa y Medicina en 1950, junto con sus colegas de la Mayo Clinic Foundation. Ms tarde se produjeron,
mediante modificacin qumica de esteroides naturales,
diferentes glucocorticoides sintticos, algunos de los cuales
han demostrado ser sustancias antiinflamatorias e inmunosupresoras efectivas con efecto inmediato.
Inicialmente, hubo un entusiasmo considerable con respecto a los glucocorticoides, debido a la excelente mejora
de los sntomas observada en los pacientes tratados con dosis suprafisiolgicas. Sin embargo, cuando comenz a observarse el amplio conjunto de efectos adversos graves, el uso
de los glucocorticoides disminuy. No obstante, y dado que
los glucocorticoides pueden considerarse las sustancias antiinflamatorias e inmunosupresoras ms efectivas actualmente conocidas2, se han convertido en la piedra angular en el
tratamiento de muchos trastornos reumticos, como el lupus eritematoso sistmico (LES), las vasculitis, la polimialgia reumtica, y la miositis3. Tambin se acepta la administracin cuidadosa de glucocorticoides en pacientes con AR.
Durante las dcadas pasadas, nuestro conocimiento sobre los glucocorticoides se ha incrementado, pero an hay
mucho que aprender sobre los modos de accin de estos
frmacos en los trastornos reumticos autoinmunes. Con
suerte, el descubrimiento de estos mecanismos puede, finalmente, conducir a nuevas clases de terapia4.
Caractersticas de los glucocorticoides

ESTRUCTURA Y CLASIFICACIN
La principal molcula precursora de todas las hormonas esteroides es el colesterol. Las hormonas esteroides y el colesterol se caracterizan por un esqueleto de esterol, formado
por tres anillos hexanos de seis tomos de carbono y un anillo pentano de cinco tomos de carbono. Los tomos de car-
bono de este ncleo esterol se enumeran en una secuencia

especfica; el trmino esteroide se refiere al ncleo esterol
bsico (Fig. 57-1).
Las hormonas esteroides se pueden clasificar segn sus
funciones principales en hormonas sexuales (masculinas y
femeninas), mineralocorticoides y glucocorticoides. Las
hormonas sexuales se sintetizan, principalmente, en las gnadas, pero tambin en la corteza suprarrenal. Los mineralocorticoides y los glucocorticoides se sintetizan slo en la
corteza suprarrenal; los trminos corticoesteroides y corticoides
para estas hormonas se refieren a la corteza suprarrenal. Algunos glucocorticoides tienen tambin un efecto mineralocorticoide, y viceversa. El principal mineralocorticoide
natural es la aldosterona, y el principal glucocorticoide natural es el cortisol (hidrocortisona). Aunque la divisin de
los corticoides en mineralocorticoides y glucocorticoides
no es absoluta, es mejor (ms preciso) usar el trmino glucocorticoide que el trmino corticoesteroide al referirse a uno de
estos componentes5. La importancia de la nomenclatura estandarizada queda ilustrada por el conocimiento de que la
bsqueda electrnica de la bibliografa puede complicarse
por los mltiples sinnimos.
En la dcada de 1950, la modificacin qumica de los esteroides naturales demostr varios hallazgos estructurales
esenciales para las actividades biolgicas especficas. Se desarrollaron hormonas esteroides sintticas ms potentes
que las hormonas esteroides naturales y hormonas esteroides con actividad biolgica alterada.
Estos estudios demostraron que la configuracin esteroide
de 17-hidroxi, 21-carbono (vase Fig. 57-1) se requiere para la
actividad glucocorticoide mediante su unin al receptor glucocorticoide. Los glucocorticoides con un 11-keto, en lugar
de un grupo 11-hidroxi, grupo al que pertenecen la cortisona y la prednisona, son prohormonas que deben ser reducidas en el hgado a configuraciones 11-hidroxi. La cortisona se
convierte en cortisol y la prednisona en prednisolona para
ser biolgicamente activas6. Desde el punto de vista prctico,
en los pacientes con enfermedad heptica grave, es conveniente prescribir prednisolona en lugar de prednisona.
No hay diferencias cualitativas entre el efecto glucocorticoide del cortisol endgeno y los glucocorticoides sintticos
de administracin exgena, ya que estos efectos, excepto en
dosis altas, son predominantemente genmicos (esto es,
mediados a travs del receptor glucocorticoide)5,7. Sin embargo, hay diferencias cuantitativas. La potencia y otras caractersticas biolgicas de los glucocorticoides dependen de
las diferencias estructurales de la configuracin esteroidea.
Por ejemplo, la introduccin de una doble unin entre las
posiciones 1 y 2 del cortisol da lugar a prednisolona, que tiene cuatro veces ms actividad glucocorticoide que el cortisol6 (Tabla 57-1). La adicin de un grupo de seis-metilo a la
prednisolona produce metilprednisolona, que es, aproxi867
868
JACOBS
Ncleo esteroideo bsico
Colesterol
Cortisona
Cortisol
(hidrocortisona)
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Dexametasona
Betametasona
FIGURA 57-1
Configuracin esteroidea bsica y estructura del colesterol y de glucocorticoides naturales y de
algunos glucocorticoides sintticos.
TABLA 57-1
869
FARMACODINMICA DE LOS GLUCOCORTICOIDES USADOS EN REUMATOLOGA

Dosis equivalente
de glucocorticoide
(mg)
Actividad
glucocorticoidea
relativa
Actividad
mineralocorticoide
relativa*
25
20
0,8
1
0,8
1
4
5
5
4
5
4
4
5
0,5
0,6
0,6
0
0,75
0,6
20-30
20-30
0
0
Unin a
protenas**
Semivida
plasmtica (h)
Semivida
biolgica (h)
De accin corta
Cortisona
Cortisol
0,5
1,5-2
8-12
8-12
> 3,5
2,1-3,5
3,4-3,8
2- > 5
18-36
18-36
18-36
18-36
3-4,5
3-5
36-54
36-54
De accin intermedia
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
De accin prolongada
Dexametasona
Betametasona
*Clnicamente: retencin de sodio y agua, deplecin de potasio.

**-= ninguno; : alto; : de alto a muy alto; : muy alto.
madamente, cinco veces ms potente que el cortisol. Todos

los glucocorticoides mencionados anteriormente tienen
tambin efecto mineralocorticoide. Sin embargo, los glucocorticoides sintticos triamcinolona y dexametasona tienen
una actividad mineralocorticoide insignificante.
CARACTERSTICAS BIOLGICAS
Y CONSECUENCIAS TERAPUTICAS
Adems de la configuracin esteroidea, las caractersticas

biolgicas de los glucocorticoides tambin dependen de si
estn en forma libre (como un alcohol) o qumicamente
unidos (como un ster o una sal). En su forma libre, los glucocorticoides son prcticamente insolubles en agua, por lo
que pueden ser utilizados en comprimidos, pero no en preparaciones parenterales. Por esta razn, los glucocorticoides sintticos se formulan como steres orgnicos o como
sales. Los steres, como el (di)acetato y el (hex)acetnido,
son solubles en lpidos, pero tienen una limitada solubilidad en agua y estn disponibles para uso oral y en inyeccin
intramuscular, intralesional e intraarticular. Las sales, como
el fosfato sdico y el succinato sdico, son, en general, ms
solubles en agua y, por tanto, tambin disponibles para uso
intravenoso. As, el fosfato sdico de dexametasona puede
utilizarse por va intravenosa, mientras el acetato de dexametasona no. Cuando se administra por va intramuscular,
el fosfato sdico de dexametasona se absorber ms rpidamente desde el lugar de inyeccin que el acetato de dexametasona. Si se precisa un efecto inmediato, el fosfato sdico de dexametasona administrado por va intravenosa es
ms efectivo que la misma preparacin administrada por va
intramuscular, siendo lo menos adecuado en este caso el
acetato de dexametasona intramuscular. Para uso local, una
menor solubilidad significa un efecto local de mayor duracin, que, en general, es beneficioso.
FARMACOCINTICA Y FARMACOLOGA
La insolubilidad en agua no altera la absorcin en el tubo digestivo. La mayora de glucocorticoides administrados oralmente, bien libres o en forma de ster o sal, se absorben rpi-
damente, probablemente en unos 30 minutos6. La biodisponibilidad de la prednisona y la prednisolona es alta; las preparaciones orales y rectales comercialmente disponibles de una
y otra se consideran, aproximadamente, bioequivalentes8.
La afinidad de los diferentes glucocorticoides por diversas
protenas plasmticas vara (vase Tabla 57-1). En el caso del
cortisol plasmtico, del 90 al 95% est unido a protenas
plasmticas, principalmente transcortina (tambin denominada globulina fijadora de corticoesteroides), y, en un grado
menor, a albmina. El cortisol unido a protenas no es biolgicamente activo, pero s lo es el restante 5 al 10% de cortisol
libre. La prednisolona tiene al contrario que la metilprednisolona, dexametasona y triamcinolona una elevada afinidad
por la transcortina y compite con el cortisol por esta unin a
protenas. Los glucocorticoides sintticos, distintos de la prednisolona, con poca o nula afinidad por la transcortina, se
unen (dbilmente) en dos tercios a la albmina y, aproximadamente, un tercio circula como glucocorticoide libre6.
Ya que slo los glucocorticoides no unidos son farmacolgicamente activos, los pacientes con bajas concentraciones de protenas plasmticas, como la albmina (p. ej.,
debido a enfermedades hepticas o inflamatorias crnicas
activas) son ms susceptibles a los efectos y efectos adversos
de los glucocorticoides; el ajuste de dosis debera considerarse en estos pacientes. Un argumento adicional para el
ajuste de dosis en la enfermedad heptica es la reduccin en
el aclaramiento de glucocorticoides (vase a continuacin).
Los glucocorticoides tienen semividas biolgicas de 2 a
36 veces ms largas que sus semividas plasmticas (vase Tabla 57-1). Por esto, la prednisolona, con una semivida
plasmtica de, aproximadamente, 3 horas, puede administrarse una vez al da en la mayora de enfermedades. El
mximo efecto de los glucocorticoides se retrasa respecto al
de las concentraciones mximas sricas. La transcortina se
une a estos componentes ms fuertemente que la albmina.
La eliminacin plasmtica de los glucocorticoides unidos a
la transcortina es ms lenta que la de los glucocorticoides
que no se unen. Sin embargo, la unin a transcortina no es
el mayor determinante de las vidas medias biolgicas de los
glucocorticoides, a diferencia de la distribucin en los diferentes compartimentos corporales y la unin al receptor ci-
JACOBS
toslico glucocorticoideo. Los glucocorticoides sintticos

tienen menor afinidad por la transcortina, pero mayor afinidad por el receptor citoslico glucocorticoideo que el
cortisol (vase a continuacin). La afinidad de la prednisolona y la triamcinolona por el receptor glucocorticoideo es,
aproximadamente, dos veces mayor y la de la dexametasona
es siete veces mayor. La prednisona y la cortisona tienen una
bioactividad glucocorticoide insignificante antes de haber
sido qumicamente reducidas, debido a su baja afinidad por
el receptor glucocorticoideo.
Otro factor importante determinante de las semividas
biolgicas de los glucocorticoides es la velocidad del metabolismo. Los glucocorticoides sintticos estn sujetos a las
mismas reacciones de reduccin, oxidacin, hidroxilacin y
conjugacin que el cortisol. Los glucocorticoides farmacolgicamente activos se metabolizan, principalmente, en
el hgado en metabolitos inactivos y se excretan por los riones; slo pequeas cantidades de frmaco no metabolizado
se excretan tambin por la orina6. Hay una correlacin inversa entre el aclaramiento de prednisolona y la edad, lo
que significa que una determinada dosis puede tener un
mayor efecto en personas de mayor edad9. Adems, el aclaramiento de prednisolona es tambin ms lento en los afroamericanos en comparacin con los caucsicos10. La semivida srica de la prednisolona vara de 2,5 a 5 horas, pero se
incrementa en la enfermedad renal, en la cirrosis heptica
y, presumiblemente, en la vejez. La prednisolona puede eliminarse por hemodilisis, pero, en conjunto, la cantidad
eliminada no requiere ajustar la dosis en los pacientes en
hemodilisis. En los pacientes con cirrosis heptica, sin embargo, el aclaramiento de esteroide no unido a protenas es
de, aproximadamente, dos tercios del normal, una diferencia que debera tenerse en cuenta al dosificar.
Concentracin srica de prednisolona (ng/ml)
870
800
Sin rifampicina
Con rifampicina
600
400
200
12
18
24
Tiempo (h)
FIGURA 57-2
Concentracin srica de prednisolona con relacin al tiempo en un paciente, tras la administracin de 0,9 mg/kg de
prednisona oral diaria, en presencia y ausencia de tratamiento con
rifampicina. Curva con rifampicina: durante un perodo de administracin continua de ambos frmacos; curva sin rifampicina: tras lavado de
rifampicina durante 4 semanas. Con rifampicina se reduce el rea bajo la
curva, lo que indica una biodisponibilidad reducida.
conceptivos orales aumentan las concentraciones de transcortina y, por tanto, las concentraciones totales de glucocorticoides (suma de la fraccin unida y no unida a protenas).
Por tanto, en las mujeres que toman anticonceptivos orales,
la interpretacin de las medidas de cortisol debe hacerse
con cuidado: puede haber insuficiencia adrenal incluso aunque las concentraciones de cortisol estn dentro del rango
de normalidad15.
EMBARAZO Y LACTANCIA
Es importante darse cuenta de que ciertos frmacos (p. ej.,

barbitricos, fenitona, rifampicina)11 (Fig. 57-2) aumentan
la metabolizacin de los glucocorticoides sintticos y naturales, especialmente al incrementar la actividad de la hidroxilasa heptica por induccin de la isoenzima 3A4 del citocromo
P-450 (CYP) y, por tanto, reducen las concentraciones de glucocorticoides6. Se ha descrito la falta de respuesta a la prednisona inducida por la rifampicina en las enfermedades inflamatorias11-13, as como crisis adrenal inducida por rifampicina
en pacientes en terapia glucocorticoide de reemplazamiento14. Los clnicos deben considerar el incremento de dosis de
glucocorticoides en pacientes tratados concomitantemente
con estos frmacos.
Por el contrario, los frmacos que inhiben el CYP3A4, como el ketoconazol, reducen el aclaramiento de los glucocorticoides y conducen a concentraciones ms elevadas de stos
y a un incremento del riesgo de efectos adversos. La administracin concomitante de prednisolona y ciclosporina
puede determinar un incremento de las concentraciones
plasmticas de la primera; y la administracin concomitante
de metilprednisolona y ciclosporina puede condicionar un
incremento de las concentraciones plasmticas de esta ltima. El mecanismo determinante de este hecho es, probablemente, la inhibicin competitiva de las enzimas hepticas
microsmicas6. Antibiticos como la eritromicina pueden
incrementar las concentraciones plasmticas de los glucocorticoides. Los estrgenos sintticos contenidos en los anti-
En el embarazo, los glucocorticoides parecen estar bien tolerados por la madre y el nio. La relacin entre la concentracin sangunea madre-hijo de prednisolona es de, aproximadamente, 10:1, debido a la transformacin por la placenta de
la prednisolona biolgicamente activa en prednisona inactiva. Por el contrario, la dexametasona no se metaboliza por la
placenta; la relacin entre la concentracin sangunea madre-hijo para la dexametasona es de, aproximadamente, 1:1.
As que cuando la madre gestante precise tratamiento con
glucocorticoides, la prednisolona sera una eleccin; pero si
el feto necesita ser tratado, la dexametasona sera la indicada.
La prednisolona y la prednisona se excretan slo en
pequeas cantidades en la leche materna; la lactancia se considera segura para un nio cuya madre toma estos frmacos.
CONCLUSIONES
Es, por tanto, importante en la prctica clnica diaria elegir

cuidadosamente qu preparacin de un glucocorticoide determinado usar en diversas circunstancias.
Mecanismos bsicos
de los glucocorticoides
EFECTOS GENMICOS Y NO GENMICOS
Los glucocorticoides en cualquier dosis teraputicamente

relevante muestran efectos farmacolgicos a travs de los
clsicos mecanismos genmicos. El glucocorticoide lipoflico

atraviesa la membrana celular, se une al receptor glucocorticoideo citoslico y a una protena de choque trmico, que
se une a los elementos de respuesta a los glucocorticoides
en el DNA genmico, e interacta con los factores de transcripcin nuclear. Este proceso requiere tiempo; cuando
acta a travs de mecanismos genmicos, se precisan al menos 30 minutos antes de que los efectos clnicos de los glucocorticoides comiencen a ser evidentes16. Slo cuando las
dosis que se administran son altas, tal como ocurre en una
terapia en pulsos, los glucocorticoides pueden actuar en
unos minutos por mecanismos no genmicos. Esto ocurre
bien a travs de la actividad especfica mediada por receptor
o a travs de la actividad fisicoqumica no especfica asociada con la membrana7. La respuesta a altas dosis en bolos de
metilprednisolona, por ejemplo, puede ser, por tanto, bifsica, con un efecto no genmico precoz y rpido y un efecto genmico clsico tardo y ms prolongado17. Clnicamente, los efectos genmicos y no genmicos no pueden
separarse.
MECANISMOS GENMICOS
La mayora de los efectos de los glucocorticoides se ejercen

a travs de mecanismos genmicos, por unin al receptor
glucocorticoideo localizado en el citoplasma de las clulas
dianas. Como se ha descrito previamente, un solo tipo de receptor glucocorticoideo, que es comn a todos los tejidos
diana, se une a todos los tipos de glucocorticoides. El complejo glucocorticoide-receptor de glucocorticoide activado
se traslada rpidamente al ncleo, donde se une a lugares
consenso especficos en el DNA (elementos de respuesta a
los glucocorticoides), regulando directa o indirectamente
la transcripcin de una amplia variedad de genes diana.
Este proceso se denomina transactivacin. La unin a los
elementos de respuesta a los glucocorticoides determina la
estimulacin o bien la supresin de la transcripcin de estos
genes diana18. La supresin de genes tambin puede estar
mediada por mecanismos indirectos que implican la interaccin del receptor glucocorticoide con otros factores
transcripcionales, como el activador de la protena 1 y el factor nuclear-B. Este proceso se denomina transrepresin.
La naturaleza y disponibilidad de estos factores transcripcionales pueden ser bsicos para determinar la sensibilidad
diferencial de diversos tejidos a los glucocorticoides19, ya
que desempean un papel crtico en la regulacin de la expresin de una amplia variedad de genes proinflamatorios
inducidos por las citocinas. La unin de los factores transcripcionales al DNA es inhibida por los glucocorticoides, lo
que determina una disminucin en la expresin de estos
genes y una inhibicin de su papel amplificador en la inflamacin. Los receptores de glucocorticoides activados pueden tambin inhibir la sntesis de protenas al disminuir la
estabilidad del mRNA mediante la induccin de ribonucleasas. Este mecanismo se ha propuesto para explicar la inhibicin inducida por los glucocorticoides sobre la sntesis de
interleucina (IL)-1, IL-6, factor estimulante de las colonias
de granulocitos y macrfagos (GMC-SF) y ciclooxigenasa
inducible (COX)-220.
Hay una aceptacin cada vez mayor de la hiptesis de que
los efectos adversos de los glucocorticoides pueden ser debidos a la transactivacin de genes que sigue a la unin de
los dmeros del receptor de glucocorticoides al DNA, mien-
871
tras los efectos teraputicos antiinflamatorios pueden ser

debidos a la unin de un receptor de glucocorticoides nico a los factores de transcripcin o coactivadores, lo que
resulta en una represin gentica (transrepresin)21. Las
aclaraciones adicionales de los mecanismos moleculares de
estos procesos pueden conducir, con un poco de suerte, al
desarrollo de nuevos glucocorticoides con un balance ms
favorable de transactivacin y transrepresin y, por tanto,
desde el punto de vista clnico, a un balance ms favorable
entre efectos adversos y teraputicos22.
EFECTOS GLUCOCORTICOIDES SOBRE
EL SISTEMA INMUNITARIO
Los glucocorticoides reducen la activacin, proliferacin,

diferenciacin y supervivencia de una variedad de clulas
inflamatorias, incluyendo los macrfagos y linfocitos T, y
promueven la apoptosis, especialmente en las clulas T inmaduras y en las activadas. Esto est mediado, principalmente, por cambios en la produccin y secrecin de citocinas. Por el contrario, los linfocitos B y neutrfilos son
menos sensibles a los glucocorticoides, y su supervivencia
puede incluso incrementarse por el tratamiento glucocorticoideo. El efecto principal de los glucocorticoides sobre los
neutrfilos parece ser la inhibicin de la adhesin a las clulas endoteliales. Los glucocorticoides inhiben no slo la
expresin de las molculas de adhesin, sino tambin la secrecin de las protenas de la va del complemento y las
prostaglandinas. En concentraciones suprafisiolgicas, los
glucocorticoides suprimen la proliferacin de fibroblastos,
y la sntesis de metaloproteinasa mediada por la IL-1 y el factor de necrosis tumoral- (TNF-). Debido a estos efectos,
los glucocorticoides pueden retrasar la destruccin sea y
del cartlago23.
Leucocitos
La administracin de glucocorticoides conduce a un incremento en el recuento sanguneo total de leucocitos debido
al aumento de neutrfilos en sangre, aunque el nmero de
otros leucocitos sanguneos disminuye. La Tabla 57-2 resume los efectos de los glucocorticoides sobre leucocitos
TABLA 57-2 EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS

DE LOS GLUCOCORTICOIDES SOBRE LAS CLULAS
INMUNOMODULADORAS
Tipo celular
Efectos
Neutrfilos
Incremento del recuento sanguneo, descenso de

la migracin, funcin relativamente inalterada
Descenso del recuento sanguneo,
de la migracin, de la fagocitosis y de los efectos
bactericidas, inhibicin de la presentacin del
antgeno, descenso de la liberacin de citocinas
y eicosanoides
Descenso del recuento sanguneo,
de la migracin, de la produccin de citocinas, de
la proliferacin y de la alteracin de la activacin,
poco efecto sobre la sntesis de inmunoglobulinas
Descenso del recuento sanguneo, incremento
de la apoptosis
Descenso del recuento sanguneo, y de la liberacin
de sus mediadores de la inflamacin
Macrfagos
y monocitos
Linfocitos
Eosinfilos
Basfilos
872
JACOBS
especficos. La redistribucin de linfocitos, que es mxima

en las 4 a 6 horas posteriores a la administracin de una
dosis nica elevada de prednisona y vuelve a la normalidad
en 24 horas, no tiene consecuencias clnicas; la funcin de
las clulas B y la produccin de inmunoglobulinas apenas
estn afectadas. Sin embargo, los efectos de los glucocorticoides sobre los monocitos y macrfagos pueden aumentar
la susceptibilidad a la infeccin24.
Citocinas
La influencia de los glucocorticoides en la produccin y
accin de las citocinas representa uno de los principales
mecanismos de accin de los glucocorticoides en las enfermedades inflamatorias crnicas, como la AR. Los glucocorticoides ejercen potentes efectos inhibitorios sobre la transcripcin y accin de una amplia variedad de citocinas que
tienen una importancia fundamental en la patogenia de la
AR. La mayora de las citocinas proinflamatorias de las clulas T colaboradoras tipo 1 (Th1) son inhibidas por los glucocorticoides, incluyendo IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-,
interfern- y GMC-SF. En la RA, estas citocinas se consideran las responsables de la sinovitis, la degradacin del cartlago y la erosin sea. Por el contrario, la produccin de citocinas Th2, como la IL-4, IL-10 e IL-13, o bien se estimula
o bien no se afecta por los glucocorticoides25. Estas citocinas
se han relacionado con los hallazgos extraarticulares de la
AR erosiva asociados con la sobreactividad de las clulas B,
como la formacin de inmunocomplejos y la vasculitis. La
activacin de las clulas Th2 puede inhibir la sinovitis reumatoide y la destruccin articular mediante la liberacin de
IL-4 e IL-10, las cuales inhiben la actividad Th1 y regulan a
la baja diversas funciones de los monocitos y macrfagos26.
Enzimas inflamatorias
Una parte importante de la cascada inflamatoria es el metabolismo del cido araquidnico, que conduce a la produccin de prostaglandinas y leucotrienos, la mayora de los
cuales son sustancias fuertemente proinflamatorias. A travs
de la induccin de lipocortina (un inhibidor de la fosfolipasa A2), los glucocorticoides inhiben la formacin de
metabolitos del cido araquidnico. Los glucocorticoides
tambin han demostrado inhibir la produccin de COX-2 y
fosfolipasa A2 inducida por las citocinas en los monocitos y
otras clulas inflamatorias. Adems, los glucocorticoides
son potentes inhibidores in vitro e in vivo de la produccin
de metaloproteinasas, especialmente colagenasa y estromelisina, los principales efectores de la degradacin del cartlago inducida por la IL-1 y el TNF-27.
Molculas de adhesin y factores de permeabilidad
Las dosis farmacolgicas de glucocorticoides inhiben de
forma importante la exudacin plasmtica y la migracin
de los leucocitos hacia las zonas de inflamacin. Las molculas de adhesin desempean un papel central en las enfermedades inflamatorias crnicas al controlar el trfico de
clulas inflamatorias en las zonas de inflamacin. Los glucocorticoides reducen la expresin de las molculas de adhesin mediante la inhibicin de citocinas proinflamatorias y
mediante efectos inhibitorios directos sobre la expresin de
molculas de adhesin, como la molcula de adhesin in-
tercelular-1 y la selectina-E28. Las citocinas quimiotcticas

que atraen las clulas inmunitarias a los lugares de inflamacin, como la IL-8 y las protenas quimiotcticas de los macrfagos, tambin son inhibidas por los glucocorticoides.
Las citocinas proinflamatorias incrementan la produccin
de xido ntrico en las zonas inflamatorias, lo que determina
un aumento del flujo sanguneo, exudacin y, probablemente,
una amplificacin de la respuesta inflamatoria. La forma
inducible de la xido ntrico sintasa inducida por las citocinas, es inhibida fuertemente por los glucocorticoides29.
EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO-SUPRARRENAL
Fisiopatologa
Las citocinas proinflamatorias, como la IL-1 e IL-6, as como
los eicosanoides, como la prostaglandina E2, y las endotoxinas, todas activan la hormona liberadora de corticotropina
(CRH) en el hipotlamo. sta, a su vez, estimula la secrecin de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por la glndula hipofisaria y, por tanto, la secrecin de glucocorticoides por la glndula suprarrenal. En individuos por otra
parte sanos, con infecciones graves y otras situaciones de
estrs fsico mayor, la produccin de cortisol puede aumentar seis veces sobre la cantidad normal15. Sin embargo, en
pacientes con AR activa (y otras enfermedades inflamatorias crnicas) el incremento de cortisol mediado por la elevacin de citocinas puede ser inapropiadamente bajo4, lo
que indica que las concentraciones de cortisol, aunque normales o elevadas en sentido absoluto son insuficientes para
controlar la respuesta inflamatoria. ste es el concepto de
insuficiencia suprarrenal relativa15,30,31. Tanto los glucocorticoides endgenos como los exgenos ejercen un control
de retroalimentacin negativo sobre el eje hipotlamohipofisario-suprarrenal, directamente al suprimir la secrecin de ACTH hipofisaria e indirectamente sobre la concentracin de CRH, al suprimir la liberacin de citocinas
proinflamatorias por los tejidos inflamatorios (Fig. 57-3).
Este ltimo mecanismo de contrarregulacin es, posiblemente, tambin menos efectivo en la AR32.
La ACTH se secreta en rfagas episdicas breves, que determinan inicialmente un fuerte incremento en las concentraciones plasmticas de ACTH y cortisol, seguido por
descensos ms lentos en las concentraciones de cortisol: el
ritmo diurno normal en la secrecin de cortisol. Las rfagas
secretoras episdicas de ACTH aumentan en amplitud,
pero no en frecuencia, despus de 3 a 5 horas de sueo, alcanzan un mximo en las horas previas y en la hora posterior al despertar, disminuyen durante la maana, y son
mnimas en la noche. Por tanto, las concentraciones de cortisol son ms elevadas en torno a la hora del despertar en la
maana, y bajas al final de la tarde y noche, y alcanzan sus
concentraciones ms bajas, aproximadamente 1 hora despus de dormirse (vase Fig. 57-3). Los glucocorticoides no
se almacenan en las glndulas suprarrenales en cantidades
significativas; por tanto, se requiere una sntesis y liberacin
continua para mantener la secrecin basal, o para aumentar
las concentraciones sanguneas en situaciones de estrs. La
secrecin basal total diaria de cortisol en humanos se ha estimado en 5,7 mg/m2/da33. Este bajo ndice de produccin
diaria de cortisol puede explicar los sntomas cushingoides
que algunas veces se observan en pacientes con insuficiencia
suprarrenal que utilizan glucocorticoides en dosis previamente considerada como una dosis normal de sustitucin.
Inflamacin
Regulacin circadiana
Citocinas
+
Hipotlamo
CRH
+
Hipfisis
ACTH
+
Cortisol
Suprarrenal
Valle
23
Pico
11
13
Hora del da
Concentraciones de cortisol plasmtico**
Concentraciones de prednisolona plasmtica***
FIGURA 57-3
Esquema simplificado que muestra el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, las concentraciones de cortisol plasmtico en
la artritis reumatoide, y las concentraciones plasmticas de prednisolona
despus de una dosis oral a las 8 en punto*.
*Asas de retroalimentacin negativas del cortisol y los glucocorticoides exgenos va hipofisaria (rpida, determinante mayor de la semivida plasmtica)
y va de inflamacin (lenta, determinante principal de la semivida biolgica).
**Esquema para controles. Probablemente, inducido por las citocinas, los
ritmos circadianos estn alterados en la AR, con un cambio a un pico precoz de cortisol (aproximadamente, 1,5 h ms precoz).
***Administracin oral de prednisolona a las 8 en punto, pico de concentracin plasmtica en 1-3 h, semivida plasmtica 2-3,5 h, semivida media
biolgica 6 h.
Efectos de los glucocorticoides sobre el eje

hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
La supresin crnica del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal por el incremento patolgico de la secrecin de glucocorticoides endgenos o la administracin de glucocorticoides exgenos conduce a la atrofia suprarrenal y a la
prdida de la capacidad secretora de cortisol. Los pacientes
presentan tanto un fallo en la liberacin de ACTH por la
hipfisis como en la respuesta suprarrenal a la ACTH; las
concentraciones sricas de cortisol y ACTH son bajas. La
insuficiencia suprarrenal secundaria inducida por los glucocorticoides se caracteriza por un dficit selectivo de
ACTH; mientras otros ejes hipofisarios son normales. El
tiempo necesario para conseguir la supresin depende de la
dosis y de la semivida plasmtica del glucocorticoide utilizado, pero tambin vara entre los pacientes, probablemente
debido a las diferencias individuales en los ndices del meta-
873
bolismo glucocorticoideo y en la sensibilidad glucocorticoidea. Esto significa que no es posible predecir con certeza la
supresin crnica del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y la insuficiencia suprarrenal. La duracin del efecto
antiinflamatorio de una dosis de glucocorticoide se aproxima a la duracin de la supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. Tras una dosis oral aislada de 250 mg de
hidrocortisona o cortisona, 50 mg de prednisona o prednisolona, y 40 mg de metilprednisolona, se han descrito
supresiones de 1,25 a 1,5 das. La duracin de la supresin
despus de administrar 40 mg de triamcinolona y 5 mg de
dexametasona fue de 2,25 y 2,75 das, respectivamente6.
Tras la administracin intramuscular de una dosis nica de
40 a 80 mg de acetnido de triamcinolona, la duracin de la
supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal es de
2 a 4 semanas, y despus de administrar de 40 a 80 mg
de metilpredinisolona, la supresin es de 4 a 8 das6.
En el caso de la terapia crnica, para los pacientes que toman menos de 10 mg por da de prednisona o su equivalente
en una dosis por la maana, el riesgo de insuficiencia suprarrenal clnica (sintomtica) no es muy alto, pero tampoco es
nulo. Una reciente revisin sobre la insuficiencia suprarrenal
afirma que si la dosis diaria es de 7,5 mg de prednisolona o
equivalente, o superior durante al menos 3 semanas, debera
anticiparse la hipofuncin suprarrenal y en esta situacin el
cese agudo del glucocorticoide podra causar problemas15. En
los pacientes que han recibido glucocorticoides durante
menos de 3 semanas o han sido tratados con prednisolona a
das alternos, el riesgo de supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal no est ausente34,35, pero depende de la
dosis. Despus de 5 a 30 das de, al menos, 25 mg diarios de
prednisona o equivalente, la supresin de la respuesta suprarrenal (medida por una prueba de corticotropina a dosis
bajas) est presente en 34 de 75 pacientes estudiados (45%)36.
En estos pacientes, una concentracin basal de cortisol
plasmtico inferior a 100 nmol/litro fue altamente sugestiva
de supresin suprarrenal, mientras que concentraciones de
cortisol basal superiores a 220 nmol/l predijeron en la
mayora, aunque no en todos los pacientes, una respuesta
suprarrenal normal. Parece prudente tratar a estos pacientes
como si tuvieran una insuficiencia suprarrenal secundaria.
Tratamiento con glucocorticoides

Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en varias
dosis para el tratamiento de diversas enfermedades reumticas. A menudo no est claro qu se quiere decir con los trminos semicuantitativos, como bajo o alto utilizados para
las dosis. A partir de los datos fisiopatolgicos y farmacocinticos, recientemente se ha propuesto una estandarizacin de
estos trminos generalmente usados5 para minimizar los problemas derivados de la interpretacin (Tabla 57-3).
INDICACIONES
Para cada enfermedad, las indicaciones de la terapia glucocorticoidea se describen en los captulos especficos. Aqu se
ofrece una visin general (Tabla 57-4), que slo resume el
uso general y las dosis de glucocorticoides. Sin una descripcin detallada, algunas de las indicaciones deben considerarse cuestionables a primera vista. Por ejemplo, en la esclerosis sistmica, los glucocorticoides, especialmente en dosis
874
JACOBS
TABLA 57-3 TERMINOLOGA DE DOSIS DE

GLUCOCORTICOIDES PARA USO EN REUMATOLOGA
Dosis baja
Dosis media
7,5 mg de prednisona o equivalente por da

> 7,5 mg, pero 30 mg de prednisona
o equivalente por da
> 30 mg, pero 100 mg de prednisona
o equivalente por da
> 100 mg de prednisona o equivalente por da
250 mg de prednisona o equivalente por da por
un da o pocos das
Dosis alta
Dosis muy alta
Terapia en bolos
elevadas, estn contraindicados por el riesgo de una crisis

renal esclerodrmica37, pero pueden utilizarse para la miositis o enfermedad pulmonar intersticial. Como puede verse, los glucocorticoides son una parte bsica de la estrategia
teraputica en la miositis, la polimialgia reumtica y las vasculitis sistmicas; para otras enfermedades, los glucocorticoides son una terapia adyuvante o no se usan. En la artrosis, por ejemplo, los glucocorticoides no se administran,
excepto en inyeccin intraarticular cuando hay signos de
sinovitis de la articulacin artrsica38. Los glucocorticoides
no estn indicados en los trastornos generalizados de los tejidos blandos, y slo debera utilizarse la inyeccin intralesional en los trastornos localizados del tejido blando.
TERAPIA GLUCOCORTICOIDE EN LA AR
Signos y sntomas
Como puede observarse en la Tabla 57-4, la AR es la nica
enfermedad en la que, a menudo, la terapia glucocorticoidea se inicia y mantiene en dosis bajas como terapia adicio-
nal39. La explicacin para esta terapia es una probable insuficiencia relativa de la glndula suprarrenal en los pacientes
con AR30,31. Los glucocorticoides son altamente efectivos en
la mejora de los sntomas en los pacientes con AR activa
en dosis inferiores a 10 mg/da; muchos pacientes comienzan a ser funcionalmente dependientes de este tratamiento
y lo continan a largo plazo40. Una revisin de siete estudios
(253 pacientes) concluy que los glucocorticoides, cuando
se administran durante un perodo de, aproximadamente,
6 meses, son efectivos para el tratamiento de la AR41. Despus de 6 meses de tratamiento, los efectos beneficiosos de
los glucocorticoides parecen disminuir42-44. Sin embargo, si
entonces esta terapia se reduce y suprime, a menudo los pacientes, durante algunos meses, experimentan un agravamiento de los sntomas.
En Estados Unidos, toman glucocorticoides un mayor nmero de pacientes que en Europa. Por ejemplo, en el estudio europeo de leflunomida, el 27% de los pacientes utilizaban glucocorticoides concomitantes45, mientras que en el
estudio de leflunomida de EE.UU. eran el 54%46.
Dao articular radiolgico
El conocimiento de las propiedades modificadoras de la enfermedad de los glucocorticoides en la AR es de particular
inters. En 1995, se describieron los efectos de preservacin
articular de 7,5 mg de prednisolona diarios durante 2 aos
en pacientes con AR de duracin corta o intermedia, tambin tratados con frmacos antirreumticos modificadores
de la enfermedad (DMARD). El grupo de pacientes con AR
que participaron en este estudio aleatorizado, controlado
con placebo, fue heterogneo, no slo en lo referente a la
duracin de la enfermedad, sino tambin con respecto a los
TABLA 57-4 USO DE GLUCOCORTICOIDES EN REUMATOLOGA EN EL PACIENTE GENERAL, EXCLUYENDO

LAS SITUACIONES CLNICAS EXCEPCIONALES
Dosis oral inicial*

Bajo**
Media**
Alta**
Dosis muy altas** o

en bolos, intravenosas
Inyeccin
intraarticular
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
Artrticas
Artritis gotosa, aguda
Artritis juvenil idioptica
Artrosis
Seudogota
Artritis psorisica
Artritis reactiva, sndrome de Reiter
Fiebre reumtica
Artritis reumatoide
Trastornos del colgeno

Dermatomiositis, polimiositis
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Sndrome de Sjgren, primario
Esclerosis sistmica
Vasculitis sistmicas
En general
*La dosis inicial es la dosis al inicio de la terapia y a menudo se reducir en el tiempo dependiendo de la actividad de la enfermedad.
**Dosis en equivalentes de prednisona por da: baja: 7,5 mg; media: > 7,5 pero 30 mg; alta: > 30 pero 100 mg; muy alta: >100 mg.
: uso raro; 1: uso infrecuente o en enfermedad resistente al tratamiento, en complicaciones, en un brote grave y en una exacerbacin mayor; 2: frecuentemente asociado
con la estrategia teraputica bsica; 3: parte bsica de la estrategia teraputica.
estadios de la enfermedad y el tipo de dosis de DMARD44.

En otro estudio publicado en 1997, los pacientes con AR
precoz fueron aleatorizados bien a una terapia descendente con dos DMARD (sulfasalazina y metotrexato) y prednisolona (empezar con 60 mg/da, disminuir en seis pasos semanalmente hasta alcanzar 7,5 mg/da y suspender a las
28 semanas), o bien a sulfasalazina sola. En el grupo de la
estrategia farmacolgica combinada, se observ un efecto
de retraso del dao articular estadsticamente significativo y
clnicamente relevante, en comparacin con el efecto observado en el grupo de la sulfasalazina sola47. En una extensin de este estudio, tambin se observaron beneficios a
largo plazo (de 4 a 5 aos) de la estrategia combinada en relacin al dao radiolgico48. Se ha hipotetizado que el efecto superior de la terapia combinada en este ensayo puede
atribuirse a la prednisolona, ya que en dos ensayos aleatorizados doble ciego, el efecto de la combinacin de metotrexato y sulfasalazina no fue superior al de cada uno de los frmacos aislados49,50. En un estudio, publicado como abstract,
en el que 200 pacientes con AR precoz fueron tratados con
metotrexato u otro frmaco de referencia intramuscular y,
adems fueron aleatorizados para recibir tratamiento adicional con 5 mg de prednisolona o placebo, despus de
2 aos, la progresin de la lesin radiolgica demostr ser
menor en los pacientes tratados con prednisolona que en
aquellos pacientes tratados con el placebo de la prednisolona51. En el 2002, se publicaron los resultados de un ensayo
controlado con placebo sobre los efectos de la prednisolona
en los pacientes con AR precoz sin tratamiento previo con
DMARD. En estos pacientes (a los que slo se les administr
tratamiento con DMARD como rescate) 10 mg diarios de
prednisolona inhibieron claramente la progresin del dao
articular radiolgico43 (Fig. 57-4). En este estudio, en comparacin con el grupo placebo, se observ que en el grupo
de prednisolona disminuy la necesidad de inyecciones de
50
45
40
35
30
25
20
875
glucocorticoides intraarticulares en un 40%, la necesidad

de uso de paracetamol en un 49% y la necesidad del uso
de AINE en un 55%. Esto explica el hallazgo del estudio de
que el efecto de los glucocorticoides sobre los parmetros
de inflamacin decae despus de algunos meses43. En los
ensayos clnicos que evalan el efecto clnico de los DMARD
o glucocorticoides, las terapias adicionales deberan, por
tanto, tenerse en cuenta.
Tambin hay algunos estudios negativos del efecto de los
glucocorticoides sobre las lesiones en radiolgicas42,52, pero
en la AR precoz, las evidencias de las propiedades protectoras articulares de los glucocorticoides parecen convincentes. Sin embargo, la discusin sobre si los glucocorticoides
pueden o no tambin inhibir la progresin de las erosiones
en la AR de mayor duracin sigue abierta. Esto indicara
que hay una denominada ventana de oportunidad en el
tratamiento de la AR53. Si esta ventana existe, el tratamiento
efectivo de la AR precoz con glucocorticoides, as como con
DMARD, puede determinar un efecto que se prolonga durante un largo perodo de tiempo, mientras que si el tratamiento efectivo empieza ms tarde, esta oportunidad puede
perderse y la progresin erosiva puede continuar.
Tambin, y debido a que la osteoporosis inducida por glucocorticoides y las complicaciones ppticas (si los glucocorticoides se combinan con AINE) pueden prevenirse mucho
ms efectivamente ahora que hace una dcada, el efecto protector articular de la prednisolona en la AR precoz es un
hallazgo interesante. Se ha publicado una puntuacin del
ndice de toxicidad de los DMARD (basada en los sntomas,
las alteraciones de laboratorio y los datos de hospitalizacin),
que evalu a 3.000 pacientes con ms de 7.300 pacientes-ao,
procedentes de la base de datos del Artritis, Rheumatism,
and Aging Medical Information System (ARAMIS). Aunque
esta puntuacin no est an validada y est claramente influida por la indicacin, que acta como confusor, da una idea
general de la relativa toxicidad de los glucocorticoides54. Es
comparable con la de otras medicaciones inmunosupresoras
utilizadas en la AR, como el metotrexato y la azatioprina. Sin
embargo, y puesto que muchas cuestiones permanecen an
por responder, como el efecto de los glucocorticoides comparado con el de altas dosis de metotrexato o el de los bloqueantes del TNF-, as como por cunto tiempo y a qu
dosis deberan prescribirse los glucocorticoides, el lugar definitivo de la terapia glucocorticoidea crnica en la AR an no
se ha determinado3 (vase Captulo 67).
CRONOBIOLOGA
15
10
5
0
0
6
: grupo placebo
12
18
24
: grupo de prednisona
FIGURA 57-4
Dao articular radiolgico de acuerdo con la
modificacin de Van der Heijde del mtodo Sharp. Medias (errores
estndares) de las puntuaciones totales para las erosiones y el estrechamiento del espacio articular en las manos y pies. Sobre el eje y se representa la puntuacin total de Sharp, en el eje x el tiempo, en meses. A los
12 meses, el dao articular es significativamente menor entre los pacientes tratados con prednisona en comparacin con los que toman placebo;
p = 0,04 a los 12 meses y 0,02 a los 24 meses.
Se conoce el ritmo diurno en el proceso inflamatorio reumatoideo y en los sntomas. Precozmente en la maana, los
pacientes experimentan la mayora de las hinchazones articulares y otros sntomas y signos. Esto es debido al largo
perodo de descanso durante la noche y al ritmo circadiano
del cortisol55 (vase Fig. 57-3). En los pacientes con AR con
actividad de la enfermedad baja o media, el cortisol srico
mximo y mnimo cambia a los momentos ms tempranos
del da y la noche, mientras en los pacientes con actividad
elevada de la enfermedad, el ritmo circadiano se reduce de
forma marcada e incluso se pierde. Por tanto, el perodo
de administracin de los glucocorticoides puede ser de
importancia tanto para la eficacia como para los efectos
adversos. Sin embargo, los datos bibliogrficos no son inequvocos en sus hallazgos. En un estudio, la administracin
876
JACOBS
de bajas dosis de prednisolona a las 2.00 h de la madrugada

tiene efectos favorables sobre un mayor nmero de variables clnicas que la administracin a las 7.30 de la maana.
Sin embargo, la diferencia en el perodo de tiempo desde la
ltima dosis de prednisolona hasta la valoracin podra
haber sido un sesgo56. En otro estudio, 12 pacientes con AR
tomaron bajas dosis de prednisolona (media de 5,6 mg diarios) a las 8.00, 13.00 o 23.00 horas en un diseo doble
ciego controlado dentro de cada paciente. Las valoraciones
subjetivas y objetivas no mostraron diferencias en la eficacia
entre los tres momentos de administracin de la prednisolona. Los patrones de excrecin urinaria de los 11-hidroxicorticosteroides no proporcionan evidencia de la supresin
de la corteza suprarrenal en las dosis estudiadas, incluso
cuando stas fueron tomadas por la noche. Por tanto, en
este estudio se concluy que es razonable administrar la
terapia por la maana para disminuir tanto como sea posible la supresin adrenohipofisaria57 (aunque parece que la
conclusin sera que se pueden dar a cualquier hora).
REGMENES DE DAS ALTERNOS
Para el uso de terapia glucocorticoidea oral a largo trmino,

se han ideado regmenes a das alternos en un intento de
aliviar los efectos adversos indeseables, como la supresin
del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. La terapia a das alternos usa una dosis nica administrada por la maana, que
usualmente es equivalente a dos veces la dosis diaria usual o
preestablecida o mayor que sta. La explicacin de este rgimen es que el organismo, incluyendo el eje hipotlamohipfiso-suprarrenal se expone a los glucocorticoides exgenos slo a das alternos. Esto slo tiene sentido en los
casos en los que se usa una clase y una dosis de un glucocorticoide que suprime la actividad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal durante menos de 36 horas tras una dosis
aislada58. Y, por supuesto, el paciente debera tener un eje
hipotlamo-hipfiso-suprarrenal respondedor; el esquema
de das alternos no funciona en pacientes con dosis de glucocorticoides crnicas, intermedias o altas.
Desafortunadamente, la terapia a das alternos no tiene
xito en la mayora de pacientes que requieren glucocorticoides; los pacientes con AR, a menudo, experimentan exacerbaciones de los sntomas el segundo da. Esto est en
lnea con la impresin clnica de que una dosis aislada de
glucocorticoides diaria es menos efectiva en la AR que la mitad de la dosis, administrada dos veces al da. En la arteritis
de clulas gigantes, la terapia glucocorticoide a das alternos
es tambin menos efectiva que la administracin diaria59,60.
En general, en la actualidad los regmenes a das alternos se
usan raramente en reumatologa, excepto en pacientes con
artritis idioptica juvenil, en los que el uso de glucocorticoides a das alternos determina una menor inhibicin del crecimiento corporal que cuando se utilizan diariamente. Si el
tratamiento se ha iniciado con la administracin diaria, el
cambio a una terapia a das alternos debera hacerse preferiblemente cuando la enfermedad se ha estabilizado.
SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA
A LOS GLUCOCORTICOIDES
Una pequea proporcin de los pacientes no responden

favorablemente a los glucocorticoides o incluso fallan en la
respuesta a altas dosis. De la misma forma, la susceptibilidad
a los efectos adversos de los glucocorticoides vara ampliamente. Diversos factores estn implicados en la variabilidad
de la sensibilidad glucocorticoidea en los pacientes con enfermedades reumticas, y la comprensin de los mecanismos
implicados puede, con el tiempo, permitir su modulacin.
La resistencia hereditaria a los glucocorticoides (rara) y
el incremento de la susceptibilidad a stos se ha relacionado con polimorfismos especficos del gen del receptor glucocorticoideo61. El receptor glucocorticoideo existe como
una isoforma alfa y beta, pero slo la isoforma alfa se une a
los glucocorticoides. La isoforma beta funciona como un inhibidor endgeno de los glucocorticoides y se expresa en
diversos tejidos. La resistencia glucocorticoidea se ha asociado con un aumento de la expresin de este receptor 62.
La protena lipocortina-1 (o anexina-1) inhibe la sntesis
de eicosanoides. Se cree que los glucocorticoides estimulan
la lipocortina-1. En pacientes con AR, se han descrito autoanticuerpos frente a la lipocortina-1; los ttulos en estos pacientes se correlacionan con el aumento de las dosis de
mantenimiento de los glucocorticoides, lo que sugiere que
estos anticuerpos pueden tambin conducir a resistencia
glucocorticoidea63.
Aunque los glucocorticoides ejercen la mayora de sus acciones inmunosupresoras mediante la inhibicin de la produccin de citocinas, las concentraciones altas de citocinas,
especialmente de IL-2, antagonizan el efecto supresor de los
glucocorticoides de forma dosis-dependiente64. Habitualmente, el balance es favorable a los glucocorticoides, pero
las altas concentraciones locales de citocinas pueden determinar una resistencia glucocorticoidea localizada que
no puede ser vencida por los glucocorticoides exgenos.
Tambin, el factor inhibidor de la migracin de macrfagos
(MIF) puede desempear un papel en la resistencia esteroidea en la AR. MIF es una citocina proinflamatoria implicada en la sntesis de TNF- y en la activacin de las clulas T, lo que sugiere un papel en la patogenia de la AR. Las
concentraciones ms elevadas de glucocorticoides suprimen el MIF, mientras las concentraciones bajas lo inducen,
determinando una estimulacin de la inflamacin65.
REGMENES DE SUPRESIN GLUCOCORTICOIDEA
Debido a los potenciales efectos adversos, los glucocorticoides, generalmente, se suspenden tan pronto como la enfermedad tratada est bajo control. La suspensin debe hacerse cuidadosamente para evitar tanto la reactivacin de la
enfermedad como, con menor frecuencia, la deficiencia de
cortisol resultante de la supresin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal; la suspensin gradual permite recuperar la
funcin suprarrenal. A partir de los estudios comparativos
controlados, no existe un nico esquema para la reduccin
de los glucocorticoides; adems, dicha reduccin depende
de la enfermedad individual, de la actividad de la enfermedad, de la dosis y duracin de la terapia, y de la respuesta clnica que, a su vez, tambin depende de la sensibilidad
individual a los glucocorticoides. Por tanto, slo pueden
ofrecerse guas genricas. Para disminuir la dosis de prednisona, pueden usarse descensos de 5 a 10 mg cada 1 o 2 semanas cuando la dosis de prednisona es de ms de 40 mg/da,
seguidos de descensos de 5 mg cada 1 a 2 semanas para una
dosis de 40 a 20 mg/da y, finalmente, descensos de 1 a
2,5 mg/da cada 2 o 3 semanas para dosis de prednisona de
menos de 20 mg/da. Otro esquema es reducir de 5 a 10 mg
cada 1 o 2 semanas hasta bajar a 30 mg/da de prednisona,

y cuando la dosis es inferior a 20 mg/da, reducir de 2,5 a
5 mg cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar 10 mg/da; despus,
la dosis se reduce 1 mg cada mes o 2,5 mg (la mitad de una
tableta de 5 mg de prednisolona) cada 7 semanas. Para esquemas de reduccin cada 7 semanas o perodos ms prolongados, puede darse a los pacientes un programa impreso, como el que se muestra en la Tabla 57-5.
ADAPTACIONES DE LAS DOSIS

DE GLUCOCORTICOIDES, REGMENES DE ESTRS,
Y CUIDADO PREOPERATORIO
Los pacientes en tratamiento crnico con glucocorticoides

en dosis bajas que, por tanto, tienen suprimida la actividad
suprarrenal, deben ser advertidos de doblar su dosis diaria
de glucocorticoide o incrementar la dosis a 15 mg de prednisolona o equivalente si desarrollan fiebre atribuida a infeccin y de buscar ayuda mdica. En caso de ciruga mayor,
dado la poco fiable prediccin de la supresin suprarrenal
a partir de la duracin y dosis de la terapia glucocorticoidea
(vase la seccin Efectos de los glucocorticoides sobre el
eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal), muchos mdicos
recomiendan dosis de estrs de glucocorticoides para los
pacientes con bajo riesgo de supresin suprarrenal. El esquema de una dosis nica de 100 mg de hidrocortisona administrada por va intravenosa antes de la operacin, seguida de una dosis adicional de 100 mg cada 6 horas durante
3 das no siempre es necesario. Un esquema con una dosis
ms baja, que posiblemente reduce el riesgo de complicaciones infecciosas bacterianas postoperatorias, consiste en
la administracin en infusin continua de 100 mg de hidrocortisona intravenosa el primer da de la ciruga, seguido de
25 a 50 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante 2 o
3 das. Otra opcin es administrar la dosis usual del glucocorticoide oral o (la equivalente) por va parenteral el da
de la ciruga, seguida por 25 a 50 mg de hidrocortisona cada
8 horas durante 2 o 3 das. En casos de ciruga menor, probablemente, es suficiente con doblar la dosis oral o incrementar la dosis a 15 mg de prednisolona o equivalente durante 1 o 3 das. Sin embargo, no se han publicado estudios
aleatorizados comparativos sobre diferentes esquemas glucocorticoideos de estrs perioperatorios. Puesto que en la
prdida de la respuesta suprarrenal inducida por los glucocorticoides la secrecin de aldosterona est preservada, la
terapia mineralocorticoidea no es necesaria.
TABLA 57-5
perodo 1
perodo 2
perodo 3
perodo 4
perodo 5
perodo 6
perodo 7
877
AGENTES AHORRADORES DE GLUCOCORTICOIDES
En la mayora de enfermedades reumticas inflamatorias,

incluyendo el LES, las vasculitis, la AR y la miositis, a menudo se asocian a la terapia con glucocorticoides otros frmacos inmunomoduladores, como la azatioprina y metotrexato, y, especialmente en el caso de las vasculitis sistmicas,
ciclofosfamida. Una excepcin es la polimialgia reumtica,
que se trata slo con glucocorticoides. La terapia combinada se aplica precozmente en el curso de la enfermedad
cuando se trata de una enfermedad para la cual se conoce
que el efecto de la combinacin es superior al de los glucocorticoides aislados (p. ej., en caso de vasculitis sistmicas), o si la enfermedad (p. ej., la miositis inflamatoria)
parece relativamente resistente a las dosis iniciales altas de
glucocorticoides.
Cuando en un estadio posterior de la enfermedad se aaden frmacos inmunomoduladores a la terapia con glucocorticoides que permitan una posterior reduccin de la
dosis para disminuir el riesgo de efectos adversos, estos frmacos inmunomoduladores a menudo se denominan agentes ahorradores de glucocorticoides. Con este objetivo, se
utilizan a menudo azatioprina y metotrexato.
TERAPIA GLUCOCORTICOIDEA EN BOLOS
La terapia glucocorticoidea en bolos (GTP) se utiliza en

reumatologa, especialmente en la enfermedad inicial o en
el tratamiento de los brotes de las enfermedades del colgeno y las vasculitis (vase Tabla 57-4). En la AR, la terapia
en bolos se aplica para tratar algunas de las serias complicaciones de la enfermedad y para inducir remisin en la enfermedad activa, a menudo en la fase de inicio del tratamiento antirreumtico de segunda lnea. En estos ltimos
pacientes, la terapia en bolos con esquemas de 1.000 mg intravenosos de metilprednisolona o equivalentes ha demostrado ser efectiva en la mayora de estudios; el efecto
beneficioso, generalmente, tarda unas 6 semanas, con una
amplia variacin en la duracin del mismo66. Por tanto, no
parece razonable aplicar la terapia en bolos en la AR activa
a menos que haya tambin un cambio en la estrategia teraputica (p. ej., con tratamiento antirreumtico de segunda
lnea dirigido a estabilizar a largo plazo la remisin inducida por la terapia en bolos). Los efectos a corto plazo de la
terapia en bolos sobre diversas dimensiones del estado de
salud en los pacientes con AR establecida activa recuerdan
efectos a largo plazo de la terapia convencional efectiva con
DMARD, como el metotrexato, en pacientes con AR precoz.
ESQUEMA DE REDUCCIN DE GLUCOCORTICOIDES PARA ENTREGAR A LOS PACIENTES*

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
alta
baja
alta
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
*En cada perodo consecutivo (p. ej., una o varias semanas), el nmero de das durante el cual debe tomarse una dosis baja se incrementa en uno. Despus de completar
el perodo 7, puede darse el siguiente paso en la reduccin; la dosis denominada baja durante los 7 perodos previos ahora es alta, y as sucesivamente. En caso de
empeoramiento de los sntomas, el paciente no debera disminuir la dosis, sino contactar con el especialista.
878
JACOBS
El riesgo de algunos de los efectos adversos de la terapia

en bolos no es el mismo para todos los trastornos reumticos. En el LES, la osteonecrosis y la psicosis parecen ser los
efectos adversos ms frecuentes de la terapia en bolos en
comparacin con los pacientes con AR67. Sin embargo, la
osteonecrosis y la psicosis tambin pueden ser complicaciones del propio LES.
INYECCIONES DE GLUCOCORTICOIDES
INTRALESIONALES E INTRAARTICULARES
Las inyecciones con glucocorticoides son ampliamente utilizadas para la artritis (vase Tabla 57-4), tenosinovitis, bursitis, entesitis y neuropatas por compresin tales como el sndrome del tunel carpiano (vase tambin el Captulo 47). En
general, el efecto ocurre en das, pero si la enfermedad subyacente est activa, el efecto es transitorio. La administracin
de un anestsico local junto con la inyeccin intraarticular o
en el tejido blando de un glucocorticoide puede proporcionar un alivio inmediato del dolor.
Los glucocorticoides solubles (p. ej., las sales de fosfato) tienen un inicio de accin ms rpido con, probablemente, un
menor riesgo de atrofia del tejido subcutneo y de despigmentacin de la piel cuando se administran intralesionalmente. Los glucocorticoides insolubles actan ms prolongadamente y pueden disminuir ms la matriz de tejido fibroso
blando, as que deben ser utilizados con cuidado en lugares
con piel delgada, especialmente en ancianos y en pacientes
con enfermedad vascular perifrica. Los glucocorticoides
insolubles son ms seguros administrados en lugares profundos. Los glucocorticoides solubles de accin corta pueden asociarse con glucocorticoides insolubles de accin larga para
combinar el efecto de inicio rpido y accin prolongada.
El efecto de la inyeccin intraarticular de glucocorticoides probablemente depende de varios factores. stos son la
enfermedad subyacente (p. ej., AR o artrosis [OA]), la articulacin tratada (tamao, de carga o no de carga), la actividad de la artritis, el volumen de lquido sinovial de la
articulacin tratada38, la realizacin de una artrocentesis
(aspiracin de lquido sinovial) antes de la inyeccin,
la eleccin y dosis de la preparacin de glucocorticoide, la
aplicacin de reposo a la articulacin inyectada y la tcnica
de inyeccin. El efecto de las inyecciones parece ser menos
favorable en la artrosis en comparacin con la AR. En un estudio retrospectivo, especialmente las articulaciones de rodilla en la OA a menudo requirieron al menos una inyeccin adicional68. La artrocentesis previa a la inyeccin de la
preparacin de glucocorticoide reduce el riesgo de recidiva
de la artritis69. El hexacetnido de triamcinolona, que entre
los glucocorticoides inyectables es la preparacin menos soluble, muestra los efectos ms prolongados68,70,71.
Tericamente, el reposo de la articulacin inyectada minimiza el paso de la preparacin de glucocorticoide inyectada
a la circulacin sistmica (a travs de la sinovial hipermica,
inflamada por el aumento de la presin en la articulacin
durante la actividad), minimiza el riesgo de lesin del cartlago y proporciona descanso para reparar el dao tisular inflamatorio. Los consejos y procedimientos para el perodo
postinyeccin en trminos de actividad varan desde ninguna restriccin a una mnima actividad de la articulacin inyectada durante un par de das, descanso en cama durante las
24 horas posteriores a la inyeccin de una articulacin de rodilla o inmovilizacin de las articulaciones inyectadas68,72,73.
A partir de la bibliografa no pueden hacerse recomendaciones definitivas basadas en la evidencia, pero parece prudente descansar y, por supuesto, no sobrecargar la articulacin inyectada, incluso aunque el dolor haya mejorado.
Se recomienda que las inyecciones intraarticulares de
glucocorticoides se repitan con una frecuencia no superior
a una vez cada 3 semanas y que se administren no ms frecuentemente que tres veces al ao en una articulacin de
carga (p. ej., la rodilla) para minimizar el dao articular inducido por el glucocorticoide. Esta recomendacin tambin parece razonable, aunque no hay evidencia clnica definitiva que la respalde. Como cabra esperar, la precisin
del emplazamiento del esteroide influye en los resultados
clnicos de las inyecciones de glucocorticoides en el hombro, as como, probablemente, tambin en otras articulaciones74. Esto es importante, ya que se estima que un poco ms
de la mitad de las inyecciones en el hombro se administran
de forma incorrecta74,75.
El ndice de infecciones articulares comunicados tras inyecciones locales de glucocorticoides es bajo, con un rango
de 1 caso en 13.900 a 77.300 inyecciones76-78. La introduccin de agujas y jeringas desechables ha ayudado a reducir
el riesgo. Se ha realizado un estudio prospectivo durante
3 aos en un rea urbana de 1.000.000 de personas en los
Pases Bajos. En 214 articulaciones (incluyendo 58 articulaciones con material protsico u osteosinttico) de 186 pacientes, se detectaron infecciones bacterianas; slo tres de
estas infecciones articulares fueron atribuidas a una inyeccin intraarticular79.
Otros efectos adversos de las inyecciones locales de glucocorticoides son los efectos adversos sistmicos, como alteraciones del patrn menstrual80, sntomas similares a sofocos el
da de la inyeccin o el posterior81, e hiperglucemia en la diabetes mellitus82. Las complicaciones locales incluyen atrofia
del tejido graso subcutneo (especialmente despus de una
inyeccin local inapropiada)83, despigmentacin local de la
piel84, deslizamiento o rotura de tendones68,85 y lesiones de
los nervios locales86.
Efectos adversos y monitorizacin
Dada la diversidad de sus mecanismos y lugares de accin,

no sorprende que los glucocorticoides pueden causar un
amplio abanico de efectos adversos (Tabla 57-6), la mayora
de las cuales no puede evitarse. El riesgo de la mayora de
complicaciones depende de la dosis y de la duracin del tratamiento al reducir la cantidad de glucocorticoides se minimiza el riesgo de complicaciones. Es una observacin clnica llamativa que algunos pacientes desarrollen efectos
adversos graves despus de dosis relativamente pequeas de
glucocorticoides, aunque otros pacientes reciben dosis ms
altas y no presenten efectos adversos serios. La aparente susceptibilidad individual a los efectos adversos no parece estar
relacionada directamente con la susceptibilidad individual
a los efectos beneficiosos.
EFECTOS ADVERSOS ESQUELTICOS
Osteoporosis
La osteoporosis es un efecto adverso bien conocido de los
glucocorticoides que, en gran medida, puede prevenirse. Se
han desarrollado directrices internacionalmente aceptadas
TABLA 57-6 EFECTOS ADVERSOS COMUNES

DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Sistema
Efecto adverso
Esqueltico
Gastrointestinal
Osteoporosis, osteonecrosis, miopata

lcera pptica (en combinacin con AINE),
pancreatitis, hgado graso
Predisposicin a las infecciones, supresin
de la hipersensibilidad retardada
Retencin de lquidos, hipertensin,
arteriosclerosis acelerada, arritmias
Glaucoma, catarata
Atrofia de la piel, estras, equimosis, alteracin
de la cicatrizacin de las heridas, acn,
joroba de bfalo, hirsutismo
Apariencia cushingoide, diabetes mellitus,
cambios en el metabolismo lipdico, aumento
del apetito y de la ganancia de peso,
alteraciones electrolticas, supresin del eje
HPA, supresin de las hormonas gonadales
Insomnio, psicosis, inestabilidad emocional,
efectos cognitivos
Inmunolgico
Cardiovascular
Ocular
Cutneo
Endocrino
Comportamental
AINE: (frmacos) antiinflamatorios no esteroideos; PA: eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal.
para minimizar la aparicin de osteoporosis inducida por

glucocorticoides87. El manejo preventivo y teraputico de
esta enfermedad inducida por glucocorticoides se descubre
en el Captulo 90.
879
muscular que revela atrofia de las fibras tipo II sin inflamacin. En la sangre no hay elevacin de las enzimas musculares89. El tratamiento consiste en la supresin de los corticoides. Si esto es posible, hay una rpida mejora de los
sntomas bastante a menudo.
Se ha descrito un sndrome raro de inicio rpido, una
miopata esteroidea aguda, que ocurre en los primeros das
del inicio de dosis altas de glucocorticoides o de una terapia
en bolos; las biopsias musculares muestran necrosis con
atrofia de todas las fibras musculares.
EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES
Enfermedad pptica ulcerosa

Los datos de la bibliografa sobre la seguridad pptica gastrointestinal (GI) superior de los glucocorticoides orales no
son concluyentes. El hecho de que los glucocorticoides inhiban la produccin de la COX-2 sin afectar a la COX-1 corrobora los estudios que no demuestran un incremento del
riesgo. En otros estudios, se encontr un riesgo relativo de
complicaciones GI90 superiores ppticas serias de, aproximadamente, 2. Cuando los glucocorticoides se administran
en combinacin con frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) el riesgo relativo de lcera pptica y complicaciones asociadas91 es de, aproximadamente, 4. En los pacientes tratados con glucocorticoides sin uso concomitante
de AINE, no hay indicacin para administrar agentes gastroprotectores si no hay (otros) factores de riesgo para complicaciones ppticas.
Osteonecrosis
Las dosis elevadas de glucocorticoides (ms de 30 mg de
prednisona o equivalente) se han implicado como causa
de osteonecrosis, especialmente en nios y pacientes con
LES. Mecanismos vasculares parecen estar implicados; posiblemente, la isquemia est causada por embolias de grasa
microscpicas o por la afectacin del lecho vascular sinusoidal debida al incremento de la presin intrasea causada
por la acumulacin de grasa88. Un sntoma precoz es el
dolor difuso, al principio persistente, y que aumenta con la
actividad. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas
son la cadera y la rodilla, y menos frecuentemente, el codo y
el hombro. Para la deteccin precoz, la gammagrafa sea y
especialmente la resonancia magntica (RM) son las pruebas diagnsticas ms sensibles; la gammagrafa sea da una
informacin menos especfica. Las imgenes radiolgicas
simples son adecuadas slo para el seguimiento. El tratamiento en los estadios precoces incluye la inmovilizacin y
el descenso de la carga. La descompresin quirrgica, la
artroplastia, o ambas, son el paso siguiente, si es necesario.
La prevencin no es posible; el conocimiento es el factor
ms importante en la deteccin precoz.
Miopata
La debilidad en los msculos proximales, especialmente de
las extremidades inferiores, que ocurre unas semanas o meses despus del inicio del tratamiento con glucocorticoides,
o despus de un incremento en la dosis, puede indicar miopata esteroidea. A menudo se sospecha pero no se suele observar y, en ese caso, ocurre casi exclusivamente en pacientes tratados con dosis altas (ms de 30 mg de prednisona o
equivalente). El diagnstico puede hacerse por biopsia
Otros afectos adversos gastrointestinales

Aunque los glucocorticoides son, usualmente, una de las
muchas causas potenciales de pancreatitis, la evidencia para
tal asociacin es dbil y difcil de separar de la enfermedad
subyacente, como el LES o la vasculitis92. La colonizacin
asintomtica y sintomtica del tracto GI superior por Candida albicans est aumentada en los pacientes tratados con glucocorticoides, especialmente cuando estn presentes otros
factores de riesgo, como la edad avanzada, la diabetes mellitus, y el uso concomitante de otros agentes inmunosupresores. Los glucocorticoides pueden enmascarar los sntomas y
signos usualmente asociados con la aparicin de complicaciones intraabdominales, como perforacin intestinal y peritonitis y, por tanto, pueden conducir a un retraso en el
diagnstico con aumento de la morbilidad y mortalidad.
EFECTOS ADVERSOS INMUNOLGICOS
Predisposicin a infecciones
En dosis elevadas, los glucocorticoides disminuyen la fagocitosis de los neutrfilos y la muerte bacteriana in vitro,
mientras in vivo, las actividades bactericida y fagoctica se
mantienen normales. Los monocitos son ms susceptibles;
durante el tratamiento con dosis medias-altas de glucocorticoides, estn reducidas la actividad bactericida y fungicida
in vivo, e in vitro. Estos factores pueden influir en el riesgo
de infeccin. Sin embargo, a partir de estudios epidemiolgicos, parece que el tratamiento con un dosis diaria de menos de 10 mg de prednisona o equivalente no conduce o
conduce slo a un incremento leve de dicho riesgo, mientras que si se utilizan dosis diarias entre 20 y 40 mg se obser-
880
JACOBS
va un aumento del riesgo de infeccin93 (riesgo relativo

[RR] de 1,3 a 3,6). El riesgo aumenta con el incremento de
la dosis y la duracin del tratamiento.
En un metaanlisis de 71 estudios que incluy a ms de
2.000 pacientes con diferentes enfermedades y distintas dosis
de glucocorticoides, se encontr un incremento del riesgo
relativo de infeccin de 2,0. El riesgo vari de acuerdo con el
tipo de enfermedad que estaba siendo tratada. Cinco de estos
estudios incluyeron a pacientes con enfermedades reumticas y no mostraron incremento del riesgo93 (RR = 1,0).
Resultados similares se observaron en un reciente estudio,
doble ciego, controlado por placebo, de 2 aos, en pacientes
con AR precoz; el estudio compar el efecto de 10 mg de
prednisona diaria con el del placebo43. Sin embargo, en los
pacientes tratados con glucocorticoides, especialmente en
dosis elevadas, los clnicos podran esperar infecciones con
organismos tanto usuales como inusuales, poniendo de manifiesto que los glucocorticoides pueden romper los hallazgos clnicos clsicos y retrasar el diagnstico.
EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES
Efectos mineralocorticoides
Algunos glucocorticoides tienen acciones mineralocorticoides claras (vase Tabla 57-1), incluyendo la excrecin reducida de sodio y cloro, y aumentada de potasio, calcio y fosfato. Esto puede conducir a edema, incremento de peso y de
la presin sangunea, y insuficiencia cardaca (debido a la
excrecin reducida de sodio y cloro), arritmias cardacas
(por el incremento en la excrecin de potasio), o tetania y
cambios electrocardiogrficos (debido a la hipocalcemia).
No hay efectos directos de los glucocorticoides sobre los riones o la funcin renal.
Dosis inferiores a 10 mg por da de prednisolona o equivalente tienen slo efectos menores sobre la presin sangunea y no son una causa relevante de hipertensin94. No se
han comunicado estudios formales dirigidos a los efectos de
los glucocorticoides en pacientes previamente hipertensos.
Los efectos deletreos de los glucocorticoides sobre la funcin cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, aunque esperados, no se han documentado. Dos
estudios aleatorizados, controlados en pacientes con miocarditis y miocardiopata idiomtica, no muestran diferencias entre los grupos tratados con placebo o glucocorticoides despus de 1 ao, ni tampoco en la supervivencia a los
2 y 4 aos95,96.
Aterosclerosis
Se ha comunicado una aterosclerosis acelerada en pacientes
con LES y, ms recientemente, tambin en la AR97. En la
patogenia de esta complicacin, el uso de glucocorticoides
se ha implicado directa e indirectamente a travs de las alteraciones en las lipoprotenas sricas, en la presin sangunea
y de los efectos vasculares98. Por otra parte, la propia aterosclerosis se ha reconocido actualmente como una enfermedad inflamatoria, por lo que los glucocorticoides pueden ser,
tericamente, efectivos99. Aunque el uso de glucocorticoides
parece ser un factor independiente de enfermedad arterial
coronaria en el LES, es difcil eliminar los factores de confusin de la enfermedad inflamatoria subyacente100.
EFECTOS ADVERSOS OCULARES
Cataratas
Los glucocorticoides tienden a estimular especialmente la
formacin de catarata subcapsular posterior101, aunque el
riesgo de catarata cortical tambin parece aumentado102,
con una odds ratio de 2,6. Hasta cierto punto, la probabilidad o gravedad de la formacin de cataratas es dependiente de la dosis y de la duracin del tratamiento103. En pacientes tratados a largo plazo con glucocorticoides en dosis de
15 mg diarios de prednisona o ms, durante 1 ao, la catarata se observa frecuentemente; en pacientes que reciben terapia a largo plazo con menos de 10 mg diarios de prednisona,
el porcentaje de cataratas es menor, aproximadamente del
10%. La catarata subcapsular posterior puede desarrollarse
en slo 2 aos con dosis tan pequeas como 5 mg/da de
prednisona. Estas cataratas son, usualmente, bilaterales pero
progresan de forma relativamente lenta. Pueden causar deslumbramiento, pero no suelen causar deterioro visual importante, excepto en los estadios avanzados.
Glaucoma
Debido al incremento de la presin intraocular, los glucocorticoides pueden causar o agravar el glaucoma. Los
pacientes con una predisposicin familiar a desarrollar
glaucoma de ngulo abierto son propensos a este efecto adverso; necesitan ser tratados con frmacos que disminuyan
la presin, a menudo durante un perodo prolongado de
tiempo despus de suspender los glucocorticoides104. La
aplicacin tpica de glucocorticoides en el ojo tiene mayores efectos sobre la presin intraocular que los glucocorticoides sistmicos105. En los pacientes en tratamiento con
glucocorticoides sistmicos de forma crnica, los antecedentes familiares de glaucoma o altas dosis de glucocorticoides requieren revisar ocasionalmente la presin.
EFECTOS ADVERSOS DERMATOLGICOS
Los efectos adversos clnicamente relevantes de los glucocorticoides sobre la piel incluyen la apariencia cushingoide,
aparicin de moratones con facilidad, equimosis, atrofia cutnea, estras, alteracin en la cicatrizacin de las heridas,
acn, dermatitis perioral, hiperpigmentacin, rubeosis facial, e incremento del crecimiento de pelo, excluyendo el
del cuero cabelludo106. El mdico a menudo considera estos
cambios como relativamente menores, pero pueden ser molestos para el paciente. No existen datos sobre la aparicin
de estos efectos adversos, pero muchos mdicos reconocen
inmediatamente la piel de un paciente que toma glucocorticoides de forma crnica.
EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus

Los glucocorticoides aumentan la produccin de glucosa
heptica e inducen resistencia a la insulina debida a la inhibicin de la recaptacin de glucosa y del metabolismo por
los tejidos perifricos107 estimulados por la insulina. Probablemente, tambin existe un efecto directo de los glucocorticoides sobre las clulas beta del pncreas, lo que determina un aumento de la secrecin de insulina durante la
terapia glucocorticoidea108. La hiperglucemia inducida por
los glucocorticoides puede aparecer solo pocas semanas
despus de iniciar el tratamiento. Un estudio de casos y controles en la poblacin sugiere, en sujetos previamente no
diabticos, una odds ratio de 1,8 para la necesidad de iniciar
frmacos hipoglucemiantes durante el tratamiento glucocorticoideo con dosis superiores a 10 mg de prednisona o
equivalente por da109. Este riesgo aumenta con dosis diarias
ms altas de glucocorticoides: la odds ratio fue de 3,0 para
dosis de 10 a 20 mg, de 5,8 para dosis de 20 a 30 mg, y de
10,3 para dosis de 30 mg o ms de prednisona o equivalente por da. Es probable que este riesgo se incremente ms
en pacientes con otros factores de riesgo para diabetes, como
antecedentes familiares, edad avanzada, obesidad y diabetes
gestacional previa. La hiperglucemia posprandial y unas concentraciones de glucosa en ayunas slo ligeramente elevadas
son caractersticas de la diabetes mellitus inducida por glucocorticoides110. Cabe esperar un empeoramiento del control glucmico en los pacientes con intolerancia a la glucosa
establecida o diabetes mellitus. Usualmente, la diabetes inducida por los glucocorticoides es reversible cuando se interrumpe la administracin del frmaco.
Redistribucin grasa y peso corporal
Uno de los efectos ms notables del exceso crnico de glucocorticoides endgenos o exgenos es la redistribucin de
la grasa corporal. Los pacientes expuestos a dosis altas de
glucocorticoides durante un perodo prolongado presentan acumulacin centrpeta de grasa, con respeto de las extremidades. Los posibles mecanismos incluyen el aumento
de la conversin de cortisona a cortisol en los adipocitos viscerales, la hiperinsulinemia y un cambio en la expresin y
actividad de las hormonas y citocinas derivadas de los adipocitos, como la leptina y el TNF-111. La prdida de protenas que conduce a atrofia muscular tambin contribuye al
cambio en la apariencia corporal. El incremento del apetito
y de la ingesta calrica influye en el peso corporal durante
la terapia glucocorticoidea. Ensayos recientes en pacientes
con AR que reciben glucocorticoides en dosis bajas durante
un perodo de tiempo prolongado mostraron slo efectos
menores en la redistribucin grasa y el peso corporal43,47.
Dislipemia
El tratamiento a largo plazo con glucocorticoides aumenta
las concentraciones plasmticas de colesterol-lipoprotenas
de baja densidad (LDL), colesterol-lipoprotenas de muy
baja densidad (VLDL), colesterol total y triglicridos (la denominada dislipemia de la terapia glucocorticoidea). Muy
probablemente, estos cambios son debidos al incremento
de las concentraciones plasmticas de insulina, la alteracin
del catabolismo lipdico y el aumento de la produccin heptica de lpidos. La consiguiente concentracin plasmtica
elevada de LDL representa uno de los ms importantes factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, junto
con la hipertensin inducida por glucocorticoides. Por otra
parte, la asociacin de AR con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser debida al impacto deletreo
directo de la inflamacin prolongada sobre las paredes vasculares. Los glucocorticoides inhiben la acumulacin de
macrfagos en la pared arterial daada in vitro, lo que, posiblemente, produce una atenuacin de la respuesta inflamatoria local112. Debido a que tanto la dislipemia como el
incremento del riesgo cardiovascular se observan, princi-
881
palmente, en el curso de terapias glucocortideas prolongadas y con dosis altas, es posible que el uso de bajas dosis de
glucocorticoides, especialmente cuando el inicio de esta terapia induce al mdico a indagar la presencia (preexistente) de dislipemia, puede incluso reducir la incidencia de
aterosclerosis en pacientes con AR.
Supresin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal
En la seccin de efectos de los glucocorticoides sobre el eje
hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, se describen los mecanismos de la supresin crnica de este eje tras la administracin de glucocorticoides exgenos. En tal situacin, la
suspensin aguda de la terapia glucocorticoidea puede conducir a insuficiencia suprarrenal aguda con la posibilidad
de shock y muerte113. Aproximadamente, 10 aos despus
de que la terapia glucocorticoidea comenzara a estar disponible, se comunic el primer caso bien documentado de insuficiencia suprarrenal tras la suspensin de glucocorticoides exgenos114. El cese agudo de la terapia glucocorticoidea
sin reduccin progresiva est indicado en la ulceracin corneal por herpes virus, que rpidamente puede conducir a
perforacin corneal, y en la psicosis aguda inducida por glucocorticoides. En estos pacientes, parece prudente valorar
la respuesta suprarrenal mediante una prueba de corticotropina. Sin embargo, no todos los pacientes con una respuesta de cortisol alterada tienen signos o sntomas de insuficiencia suprarrenal.
Los signos y sntomas clnicos de la hipofuncin suprarrenal crnica no son muy especficos. Incluyen fatiga y debilidad, letargia, hipotensin ortosttica, nuseas, prdida
de apetito, vmitos, diarrea, artralgia y mialgia. Estos sntomas se superponen parcialmente a los de suspensin de glucocorticoides, como fatiga, artralgia y mialgia. En caso de
duda, est indicada la medicin de las concentraciones sricas de cortisol y la prueba de estimulacin con corticotropina. Los sntomas de suspensin glucocorticoidea son tambin, algunas veces, difciles de diferenciar de los de la
enfermedad primaria, como la polimialgia reumtica. Debido a que la secrecin de mineralocorticoides permanece intacta a travs del eje renina-angiotensina-aldosterona, la hipopotasemia es infrecuente15.
EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL COMPORTAMIENTO
El tratamiento con glucocorticoides se asocia con una variedad de sntomas del comportamiento. Aunque la atencin
se ha centrado en trastornos especficos, muy espectaculares, colectivamente descritos bajo el trmino de psicosis glucocorticoidea, tambin se presentan efectos menos floridos
que pueden causar malestar a un paciente y que merecen
atencin mdica. Manifestaciones similares pueden ocurrir
por la suspensin de glucocorticoides.
Psicosis esteroidea
La psicosis franca es rara y, usualmente, se asocia con dosis
altas de glucocorticoides o GPT, especialmente en pacientes
con LES, aunque la psicosis es tambin una complicacin
propia de esta enfermedad. Esto determina la dificultad de
distinguir en el paciente individual con LES si la psicosis
es una complicacin de la enfermedad, de la terapia,
o de ambas.
882
JACOBS
La psicosis aislada representa, aproximadamente, el 10%

de los casos relacionados con los glucocorticoides, aunque
en la mayora de pacientes igualmente coexisten trastornos
afectivos. Alrededor del 40% de los casos de psicosis inducida por glucocorticoides se presentan como depresin,
mientras que la mana, a menudo dominada por la irritabilidad, se observa en el 30% de los casos115. Los sntomas
psicticos habitualmente empiezan justo despus del inicio
del tratamiento (60% durante las 2 primeras semanas, 90%
en las 6 primeras semanas), y la remisin despus de la
reduccin o suspensin sigue el mismo patrn. Ocasionalmente, la remisin se produce sin reducir la dosis.
MONITORIZACIN
La monitorizacin de los efectos adversos debera incluir

valoraciones incluso antes del inicio del tratamiento. Las indicaciones para monitorizar y cmo hacerlo se muestran en
la Tabla 57-7.
El descubrimiento de los glucocorticoides como herramienta teraputica an permanece como uno de los avances ms significativos en la medicina clnica del ltimo siglo;
en muchas enfermedades reumticas, no podemos hacer
nada sin los glucocorticoides. Sin embargo, debido a los
muchos efectos adversos que producen, se necesita una
aplicacin prudente de los glucocorticoides, basada en el
conocimiento de estos frmacos.
Trastornos menores del humor

Los glucocorticoides se han asociado con una amplia variedad de trastornos de bajo grado, como depresin o humor
exaltado (euforia), irritabilidad o inestabilidad emocional,
ansiedad e insomnio, fallos de memoria y alteraciones cognitivas. Aunque los sntomas no alcanzan la suficiente gravedad para establecer un diagnstico especfico, requieren
atencin, no slo porque causan angustia al paciente, sino
tambin porque pueden interferir con la evaluacin y el tratamiento de la enfermedad subyacente. La mayora de
mdicos reconocen la aparicin de tales sntomas en un nmero considerable de los pacientes tratados con glucocorticoides; estos sntomas pueden estar presentes en distinto
grado durante la primera semana en ms del 50% de los pacientes tratados. La incidencia exacta en pacientes reumticos expuestos a las dosis usuales de glucocorticoides no se
conoce; la mayora de estudios dedicados a los trastornos de
nimo analizaron dosis altas116. Es importante informar a los
pacientes de estos trastornos menores del nimo antes de
comenzar el tratamiento glucocorticoideo.
TABLA 57-7 RIESGO Y MONITORIZACIN

DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA
GLUCOCORTICOIDEA*
Antes de iniciar el tratamiento, investigar:

Presin sangunea, revisar edema perifrico e insuficiencia cardaca
Factores de riesgo para osteoporosis
Medicacin concomitante, especialmente antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
Antecedentes de lcera pptica
Antecedentes familiares de glaucoma
Lpidos sricos
Glucosa urinaria
Durante el tratamiento, investigar (la frecuencia, depende del
riesgo individual del paciente y de la dosis de glucocorticoide):
Presin sangunea, revisar edema perifrico e insuficiencia cardaca
Lpidos sricos
Glucosa urinaria
Presin ocular (en pacientes con antecedentes familiares
de glaucoma o en caso de dosis altas de glucocorticoides)
Medidas preventivas:
Siempre proporcionar suplementos de calcio y vitamina D
y bifosfonatos segn indicacin (vanse las directrices
internacionales)
En caso de medicacin concomitante con AINE, considerar
la administracin concomitante de inhibidores de la bomba
de protones o prescribir un AINE no inhibidor de la ciclooxigenasa
(COX)-1
*No existen an directrices internacionales para la monitorizacin.
1. Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF: The effect of a
hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone: compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis: preliminary report. Proceedings
Staff Meetings Mayo Clinic 24:181-197, 1949.
2. Bijlsma JW, Straub RH, Masi AT, et al: Neuroendocrine immune
mechanisms in rheumatic diseases. Trends Immunol 23:59-61,
2002.
3. Moreland LW, ODell JR: Glucocorticoids and rheumatoid
arthritis: back to the future? Arthritis Rheum 46:2553-2563, 2002.
4. Neeck G: Fifty years of experience with cortisone therapy in the
study and treatment of rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci
966:28-38, 2002.
5 Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, et al: Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 61:718-722, 2002.
6. American Society of Health-System Pharmacists, Inc. AHFS Drug
Information. Bethesda, MD, 2001.
7. Buttgereit F, Wehling M, Burmester GR: A new hypothesis of modular glucocorticoid actions: steroid treatment of rheumatic diseases revisited. Arthritis Rheum 41:761-767, 1998.
8. Garg DC, Wagner JG, Sakmar E, et al: Rectal and oral absorption
of methylprednisolone acetate. Clin Pharmacol Ther 26:232-239,
1979.
9. Tornatore KM, Logue G, Venuto RC, Davis PJ: Pharmacokinetics
of methylprednisolone in elderly and young healthy males. J Am
Geriatr Soc 42:1118-1122, 1994.
10. Tornatore KM, Biocevich DM, Reed K, et al: Methylprednisolone
pharmacokinetics, cortisol response, and adverse effects in
black and white renal transplant recipients. Transplantation 59:
729-736, 1995.
11. Carrie F, Roblot P, Bouquet S,et al: Rifampin-induced nonresponsiveness of giant cell arteritis to prednisone treatment. Arch
Intern Med 154:1521-1524, 1994.
12. Kawai S, Ichikawa Y, Homma M: [Rifampicin-induced resistance
to prednisolone treatment in collagen disease: a pharmacokinetic study]. Ryumachi 24:32-37, 1984.
13. McAllister WA, Thompson PJ, Al Habet SM, Rogers HJ: Rifampicin
reduces effectiveness and bioavailability of prednisolone. Br Med J
(Clin Res Ed) 286:923-925, 1983.
14. Kyriazopoulou V, Parparousi O, Vagenakis AG: Rifampicin-induced
adrenal crisis in addisonian patients receiving corticosteroid replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab 59: 1204-1206, 1984.
15. Cooper MS, Stewart PM: Corticosteroid insufficiency in acutely
ill patients. N Engl J Med 348:727-734, 2003.
16. Barnes PJ: Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci (Lond) 94:557-572, 1998.
17. Lipworth BJ: Therapeutic implications of non-genomic glucocorticoid activity. Lancet 356:87-89, 2000;
18. Truss M, Beato M: Steroid hormone receptors: interaction with
deoxyribonucleic acid and transcription factors. Endocr Rev 14:
459-479, 1993.
19. da Silva JA, Bijlsma JW: Optimizing glucocorticoid therapy in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 26:859-880, 2000.

20. Ristimaki A, Narko K, Hla T: Down-regulation of cytokine-induced
cyclo-oxygenase-2 transcript isoforms by dexamethasone: evidence
for post-transcriptional regulation. Biochem J 318(Pt 1):325-331,
1996.
21. Belvisi MG, Brown TJ, Wicks S, Foster ML: New glucocorticosteroids with an improved therapeutic ratio? Pulm Pharmacol Ther
14:221-227, 2001.
22. Resche-Rigon M, Gronemeyer H: Therapeutic potential of selective modulators of nuclear receptor action. Curr Opin Chem
Biol 2:501-507, 1998.
23. Boumpas DT, Chrousos GP, Wilder RL, et al: Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates.
Ann Intern Med 119:1198-1208, 1993.
24. Leonard JP, Silverstein RL: Corticosteroids and the haematopoietic system. In Lin AN, Paget SA (eds): Principles of Corticosteroid
Therapy. New York, Arnold, 2002, pp 144-149.
25. Verhoef CM, van Roon JA, Vianen ME, et al: The immune suppressive effect of dexamethasone in rheumatoid arthritis is accompanied by upregulation of interleukin 10 and by differential changes in interferon gamma and interleukin 4 production. Ann
Rheum Dis 58:49-54, 1999.
26. Morand EF, Jefferiss CM, Dixey J, et al: Impaired glucocorticoid
induction of mononuclear leukocyte lipocortin-1 in rheumatoid
27. DiBattista JA, Martel-Pelletier J, Wosu LO, et al: Glucocorticoid
receptor mediated inhibition of interleukin-1 stimulated neutral
metalloprotease synthesis in normal human chondrocytes. J Clin
Endocrinol Metab 72:316-326, 1991.
28. Cronstein BN, Kimmel SC, Levin RI, et al: A mechanism for the
antiinflammatory effects of corticosteroids: the glucocorticoid
receptor regulates leukocyte adhesion to endothelial cells and
expression of endothelial-leukocyte adhesion molecule 1 and
intercellular adhesion molecule 1. Proc Natl Acad Sci U S A 89:
9991-9995, 1992.
29. Di Rosa M, Radomski M, Carnuccio R, Moncada S: Glucocorticoids
inhibit the induction of nitric oxide synthase in macrophages. Biochem Biophys Res Commun 172:1246-52, 1990.
30. Gudbjornsson B, Skogseid B, Oberg K, et al: Intact adrenocorticotropic hormone secretion but impaired cortisol response in
patients with active rheumatoid arthritis: effect of glucocorticoids. J Rheumatol 23:596-602, 1996.
31. Chikanza IC, Petrou P, Kingsley G, et al: Defective hypothalamic
response to immune and inflammatory stimuli in patients with
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 35:1281-1288, 1992.
32. Bijlsma JW, Cutolo M, Masi AT, Chikanza IC: The neuroendocrine immune basis of rheumatic diseases. Immunol Today 20:298301, 1999.
33. Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL, et al: Daily cortisol production rate in man determined by stable isotope dilution/mass
spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 72:39-45, 1991.
34. Ackerman GL, Nolsn CM: Adrenocortical responsiveness after alternate-day corticosteroid therapy. N Engl J Med 278:405-409,
1968.
35. Schlaghecke R, Kornely E, Santen RT, Ridderskamp P: The effect
of long-term glucocorticoid therapy on pituitary-adrenal responses
to exogenous corticotropin-releasing hormone. N Engl J Med 326:
226-30, 1992.
36. Henzen C, Suter A, Lerch E, et al: Suppression and recovery of
adrenal response after short-term, high-dose glucocorticoid
treatment. Lancet 355:542-545, 2000.
37. DeMarco PJ, Weisman MH, Seibold JR, et al: Predictors and outcomes of scleroderma renal crisis: the high-dose versus low-dose
D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis trial. Arthritis
Rheum 46:2983-2989, 2002.
38. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD: Intra-articular triamcinolone
hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 54:379-381, 1995.
39. Buchanan WW, Stephen LJ, Buchanan HM: Are homeopathic
doses of oral corticosteroids effective in rheumatoid arthritis?
Clin Exp Rheumatol 6:281-284, 1988.
40. ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update.
41. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al: Moderate-term, low-dose
corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst
Rev CD001158, 2000.
883
42. Hansen M, Podenphant J, Florescu A, et al: A randomised trial of

differentiated prednisolone treatment in active rheumatoid arthritis: clinical benefits and skeletal side effects. Ann Rheum Dis
58:713-718, 1999.
43. Van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW: Low-dose prednisone therapy for patients with early active
rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 136:1-12, 2002.
44. Kirwan JR: The effect of glucocorticoids on joint destruction in
rheumatoid arthritis: the Arthritis and Rheumatism Council LowDose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med 333:142-146, 1995.
45. Smolen JS, Kalden JR, Scott DL, et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomised, multicentre trial.
European Leflunomide Study Group. Lancet 353:259-266, 1999.
46. Weinblatt ME, Kremer JM, Coblyn JS, et al: Pharmacokinetics,
safety, and efficacy of combination treatment with methotrexate
and leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis.
47. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al: Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and
sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid
arthritis. Lancet 350:309-318, 1997.
48. Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, et al: COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: longterm structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum
46:347-356, 2002.
49. Haagsma CJ, van Riel PL, de Jong AJ, van de Putte LB: Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled,
double-blind, 52 week clinical trial. Br J Rheumatol 36:10821088, 1997.
50. Dougados M, Combe B, Cantagrel A, et al: Combination therapy
in early rheumatoid arthritis: a randomised, controlled, double
blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate
compared with the single components. Ann Rheum Dis 58:
220-225, 1999.
51. Wassenberg S, Rau R, Zeidler H: Low dose prednisolone therapy
(LDPT) retards radiographically detectable destruction in early
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 42(suppl):S243, 2002.
52. Paulus HE, Di Primeo D, Sanda M, et al: Progression of radiographic joint erosion during low dose corticosteroid treatment of
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 27:1632-1637, 2000.
53. ODell JR: Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum 46:283-285, 2002.
54. Fries JF, Williams CA, Ramey D, Bloch DA: The relative toxicity
of disease-modifying antirheumatic drugs. Arthritis Rheum 36:
297-306, 1993.
55. Neeck G, Federlin K, Graef V, et al: Adrenal secretion of cortisol
in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 17:24-29,
1990.
56. Arvidson NG, Gudbjornsson B, Larsson A, Hallgren R: The
timing of glucocorticoid administration in rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 56:27-31, 1997.
57. Kowanko IC, Pownall R, Knapp MS, et al: Time of day of prednisolone administration in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
41:447-452, 1982.
58. Fauci AS: Alternate-day corticosteroid therapy. Am J Med 64:
729-731, 1978.
59. Bengtsson BA, Malmvall BE: An alternate-day corticosteroid regimen in maintenance therapy of giant cell arteritis. Acta Med
Scand 209:347-350, 1981.
60. Hunder GG, Sheps SG, Allen GL, Joyce JW: Daily and alternate-day
corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis: comparison in a prospective study. Ann Intern Med 82:613-618, 1975.
61. Huizenga NA, Koper JW, De Lange P, et al: A polymorphism in
the glucocorticoid receptor gene may be associated with and increased sensitivity to glucocorticoids in vivo. J Clin Endocrinol
Metab 83:144-151, 1998.
62. Chikanza IC: Mechanisms of corticosteroid resistance in rheumatoid arthritis: a putative role for the corticosteroid receptor beta
isoform. Ann N Y Acad Sci 966:39-48, 2002.
63. Podgorski MR, Goulding NJ, Hall ND, et al: Autoantibodies to lipocortin-1 are associated with impaired glucocorticoid responsiveness in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 19:1668-1671, 1992.
884
JACOBS
64. Molijn GJ, Spek JJ, van Uffelen JC, et al: Differential adaptation of
glucocorticoid sensitivity of peripheral blood mononuclear leukocytes in patients with sepsis or septic shock. J Clin Endocrinol Metab 80:1799-1803, 1995.
65. Leech M, Metz C, Hall P, et al: Macrophage migration inhibitory
factor in rheumatoid arthritis: evidence of proinflammatory
function and regulation by glucocorticoids. Arthritis Rheum 42:
1601-1608, 1999.
66. Weusten BL, Jacobs JW, Bijlsma JW: Corticosteroid pulse therapy
in active rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 23:183-192,
1993.
67. Jacobs JW, Geenen R, Evers AW, et al: Short term effects of corticosteroid pulse treatment on disease activity and the wellbeing
of patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 60:
61-64, 2001.
68. McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C: Treatment of
rheumatoid joint inflammation with intrasynovial triamcinolone
hexacetonide. J Rheumatol 22:1631-1635, 1995.
69. Weitoft T, Uddenfeldt P: Importance of synovial fluid aspiration
when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis
59:233-235, 2000.
70. Blyth T, Hunter JA, Stirling A: Pain relief in the rheumatoid knee
after steroid injection: a single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J
Rheumatol 33:461-463, 1994.
71. Gray RG, Gottlieb NL: Intra-articular corticosteroids: an updated
assessment. Clin Orthop 177:235-263, 1983.
72. Chatham W, Williams G, Moreland L, et al: Intraarticular corticosteroid injections: should we rest the joints? Arthritis Care Res
2:70-74, 1989.
73. Chakravarty K, Pharoah PD, Scott DG: A randomized controlled
study of post-injection rest following intra-articular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 33:464-468, 1994.
74. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, et al: Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with
shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 56:59-63, 1997.
75. Jones A, Regan M, Ledingham J, et al: Importance of placement
of intra-articular steroid injections. BMJ 307:1329-1330, 1993.
76. Hollander JL: Intrasynovial corticosteroid therapy in arthritis.
Md State Med J 19:62-66, 1970.
77. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL: Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum
10:231-254, 1981.
78. Seror P, Pluvinage P, dAndre FL, et al: Frequency of sepsis after
local corticosteroid injection (an inquiry on 1160000 injections
in rheumatological private practice in France). Rheumatology
(Oxford) 38:1272-1274, 1999.
79. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, et al: The outcome of bacterial arthritis: a prospective community-based study. Arthritis
Rheum 40:884-92, 1997.
80. Mens JM, Nico DW, Berkhout BJ, Stam HJ: Disturbance of the
menstrual pattern after local injection with triamcinolone acetonide. Ann Rheum Dis 57:700, 1998.
81. DeSio JM, Kahn CH, Warfield CA: Facial flushing and/or generalized erythema after epidural steroid injection. Anesth Analg 80:
617-619, 1995.
82. Black DM, Filak AT: Hyperglycemia with noninsulin-dependent
diabetes following intraarticular steroid injection. J Fam Pract
28:462-463, 1989.
83. Di Stefano, V, Nixon JE: Skin and fat atrophy complications of local steroid injection. Pa Med 77:38, 1974.
84. Stapczynski JS: Localized depigmentation after steroid injection of
a ganglion cyst on the hand. Ann Emerg Med 20:807-809, 1991.
85. Kleinman M, Gross AE: Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 65:
1345-1347, 1983.
86. Linskey ME, Segal R: Median nerve injury from local steroid injection in carpal tunnel syndrome. Neurosurgery 26:512-515, 1990.
87. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Recommendations for the
prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. Arthritis Rheum 44:1496-503, 2001.
88. Lukert BP: Glucocorticoid-induced osteoporosis. In The American
Society for Bone and Mineral Research (eds): Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 292-296.
89. Dekhuijzen PN, Decramer M: Steroid-induced myopathy and its

significance to respiratory disease: a known disease rediscovered.
Eur Respir J 5:997-1003, 1992.
90. Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S: The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 3:98-101, 2001.
91. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Corticosteroid use
and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. Ann Intern Med 114:735-740, 1991.
92. Saab S, Corr MP, Weisman MH: Corticosteroids and systemic lupus erythematosus pancreatitis: a case series. J Rheumatol 25:
801-806, 1998.
93. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ: Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 11: 954-963, 1989.
94. Jackson SH, Beevers DG, Myers K: Does long-term low-dose corticosteroid therapy cause hypertension? Clin Sci (Lond)
61(Suppl 7):381S-383S, 1981.
95. Mason JW, OConnell JB, Herskowitz A, et al: A clinical trial of
immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis
Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 333:269-275, 1995.
96. Latham RD, Mulrow JP, Virmani R, et al: Recently diagnosed idiopathic dilated cardiomyopathy: incidence of myocarditis and efficacy of prednisone therapy. Am Heart J 117:876-882, 1989.
97. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP: Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis
Rheum 46:862-873, 2002.
98. Maxwell SR, Moots RJ, Kendall MJ: Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system? Postgrad Med J 70:863-870, 1994.
99. Ross R: Atherosclerosis is an inflammatory disease. Am Heart J
138:S419-S420, 1999.
100. Petri M, Perez-Gutthann S, Spence D, Hochberg MC: Risk factors
for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 93:513-519, 1992.
101. Carnahan MC, Goldstein DA: Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmology 11:478-483, 2000.
102. Klein BE, Klein R, Lee KE, Danforth LG: Drug use and five-year
incidence of age-related cataracts: The Beaver Dam Eye Study.
Ophthalmology 108:1670-1674, 2001.
103. Urban RC Jr., Cotlier E: Corticosteroid-induced cataracts. Surv
Ophthalmol 31:102-110, 1986.
104. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, Suissa S: Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet 350:979-982, 1997.
105. Tripathi RC, Parapuram SK, Tripathi BJ, et al: Corticosteroids
and glaucoma risk. Drugs Aging 15:439-450, 1999.
106. Cooper C, Kirwan JR: The risks of local and systemic corticosteroid administration. Baillieres Clin Rheumatol 4:305-332, 1991.
107. Tayek JA, Katz J: Glucose production, recycling, Cori cycle, and
gluconeogenesis in humans: relationship to serum cortisol. Am J
Physiol 272:E476-E484, 1997.
108. Delaunay F, Khan A, Cintra A, et al: Pancreatic beta cells are important targets for the diabetogenic effects of glucocorticoids. J
Clin Invest 100:2094-2098, 1997.
109. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, et al: Glucocorticoids and the
risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 154:
97-101, 1994.
110. Hirsch IB, Paauw DS: Diabetes management in special situations.
Endocrinol Metab Clin North Am 26:631-645, 1997.
111. Stewart PM, Tomlinson JW: Cortisol, 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 and central obesity. Trends Endocrinol Metab 13:94-96, 2002.
112. Poon M, Gertz SD, Fallon JT, et al: Dexamethasone inhibits macrophage accumulation after balloon arterial injury in cholesterol fed rabbits. Atherosclerosis 155:371-380, 2001.
113. Oelkers W: Adrenal insufficiency. N Engl J Med 335:1206-1212,
1996.
114. Sampson PA, Brooke BN, Winstone NE: Biochemical conformation of collase due to adrenal failure. Lancet i:1377, 1961.
115. Patten SB, Neutel CI: Corticosteroid-induced adverse psychiatric
effects: incidence, diagnosis and management. Drug Saf 22:111122, 2000.
116. Naber D, Sand P, Heigl B: Psychopathological and neuropsychological effects of 8-days corticosteroid treatment: A prospective
study. Psychoneuroendocrinology 21:25-31, 1996.
58
Agentes de segunda lnea
D U N C A N A . G O R D O N A L I C E V. K L I N K H O F F
Sulfasalazina
La profesora Nanna Svartz, de Estocolmo, creyendo que la
causa de la artritis reumatoide era infecciosa (AR), colabor
en 1938 con la compaa farmacutica sueca Pharmacia
para sintetizar la salicilazosulfapiridina, ahora conocida como sulfasalazina (SSZ), compuesta de cido saliclico (antiartrtico) y sulfapiridina (antibacteriano) unidos por una
unin azo (Fig. 58-1). Inform de un 60% de mejora en sus
pacientes con poliartritis crnica y tambin observ buenas
respuestas en la espondilitis anquilosante (AS)1,2.
SULFASALAZINA
HOOC
10
Sulfapiridina
Sulfasalazina
Acetilsulfapiridina
0
HO
SO2
NH
HOOC
NH2
H2N
SO2
NH
N
cido 5-aminosaliclico
40
Tiempo (h)
60
80
Bacterias colnicas
HO
20
F I G U R A 5 8 - 2 Concentraciones sricas de sulfasalazina, sulfapiridina

y acetilsulfapiridina despus de una dosis de 2 g administrada por va oral
en una mujer de 40 aos de edad. (De Taggart A, McDermott B, Delargy M,
et al: The pharmacokinetics of sulphasalazine in young and elderly patients
with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 64: 32, 1987.)
FIGURA 58-1
Concentraciones sricas (g/ml)
100
Sulfapiridina
Sulfasalazina y sus principales metabolitos.
FARMACOLOGA DE LA SULFASALAZINA
La absorcin de SSZ es slo del 10 al 20%. La mayor parte

del frmaco alcanza el colon, donde la unin azo es reducida por la accin de las bacterias colnicas. La sulfapiridina,
posiblemente el componente activo en las enfermedades
reumticas3, y el cido 5-aminosaliclico (ASA), activo en la
colitis ulcerosa, son liberadas4,5 (Fig. 58-2).
La sulfapiridina aparece en plasma de 4 a 6 horas despus
de administrar una dosis de SSZ y se metaboliza, en gran
parte, en el hgado por N4-acetilacin e hidroxilacin circular con posteriores glucuronizaciones6. Se observa una amplia variacin interindividual en los ndices metablicos de
sulfapiridina y, por tanto, en sus concentraciones sanguneas,
en parte debido a una variacin determinada genticamente
en las capacidades oxidativas y de acetilacin, respectivamente6. Sin embargo, no se ha demostrado relacin entre las
concentraciones plasmticas de sulfapiridina y la eficacia7. La
farmacocintica, la eficacia y los efectos adversos de la SSZ no
se ven afectados por la edad8,9.
En la colitis ulcerosa, se cree que la molcula activa es la

5-ASA, actuando la sulfapiridina como un transportador
hasta el lugar de accin en el colon. En la AR, el mecanismo
de accin permanece sin aclarar. Se sugiere la actividad inmunomoduladora de la SSZ por la reduccin de los linfocitos activados circulantes despus de 12 semanas de tratamiento, por la inhibicin de la activacin de las clulas B, el
descenso significativo de la inmunoglobulina M (IgM) y los
ttulos de factor reumatoide, por una incidencia de hipogammaglobulinemia de casi el 10%, y por la hiperreactividad o restauracin de la respuesta normal de los linfocitos a
varios estmulos ex vivo una vez finalizado el tratamiento con
SSZ10. En pacientes con AR, el tratamiento con SSZ durante
16 semanas altera la distribucin de los subtipos de linfocitos en la mucosa intestinal, sin los cambios correspondientes en la sangre perifrica11.
En pacientes con AR de menos de 1 ao de evolucin y
con una evidencia clnica y de laboratorio de respuesta al
frmaco, la SSZ redujo significativamente la interleucina-1
(IL-1), IL-1, y el factor de necrosis tumoral- (TNF-)
aunque no se sabe con certeza si los efectos sobre las citocinas fueron primarios o secundarios a la mejora de la enfermedad12. Otro estudio ha demostrado que la SSZ reduce la
produccin basal de IL-613.
Carlin y colaboradores14 demostraron que la SSZ y la sulfapiridina inhiben el flujo de segundos mensajeros, como el
calcio citoslico, el diacilglicerol y el inositol trifosfato, inducido por la estimulacin de leucocitos humanos in vitro.
Estos efectos pueden depender de la accin del frmaco a
nivel de la fosfolipasa C o de su protena reguladora de
885
886
GORDON
unin al trifosfato de guanosina (GTP), y pueden explicar

algunos de los otros efectos de la SSZ sobre los mediadores
de la inflamacin y sobre la funcin de los linfocitos.
APLICACIONES CLNICAS
Seleccin de los pacientes

La SSZ ha sido un frmaco antirreumtico modificador de
la enfermedad (DMARD) popular en Europa durante ms
de 30 aos. Est aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) y recomendada por el American College of
Rheumatology (ACR) para uso en la AR15, y es efectiva en la
artritis psorisica (PsA) juvenil (ARJ) y otras espondiloartropatas, as como en la artritis reumatoide juvenil (ARJ) pauciarticular y en la poliarticular. En la ARJ de inicio sistmico y
en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta (AOSD)
se han documentado efectos adversos frecuentes y serios sin
evidencia de beneficio.
EFICACIA
Artritis reumatoide
Entre 1983 y 1995, se publicaron ocho ensayos clnicos, doble ciego, controlados por placebo. Un metaanlisis de estos estudios publicado en 1999, que incluy a 552 pacientes
con RA tratados con SSZ y 351 con placebo, mostr una eficacia superior de la SSZ en todas las medidas evaluadas, excepto en la valoracin mdica global (medida en slo tres
de los ocho estudios)16. El ndice articular mejor en un
46% en el grupo de tratamiento con SSZ frente al 20% en el
grupo de tratamiento con placebo (p < 0,0001). El nmero
de articulaciones tumefactas se redujo en el 54%, frente al
38% en el grupo placebo (p = 0,004). La velocidad de sedimentacin globular (ESR) descendi en el 37%, comparado con el 14% en el grupo placebo (p < 0,0001), y el dolor
mejor en el 42% en comparacin con el 14% observado en
el grupo placebo (p < 0,0001). En este metaanlisis, el 27%
de los pacientes tratados con SSZ abandonaron el tratamiento debido a acontecimientos adversos y el 11% debido
a la falta de efecto, en comparacin con el 7 y el 28%, respectivamente, en el grupo placebo. En seis de los ocho estudios, la dosis de SSZ fue de 2 g diarios y en los dos restantes,
de 3 g. No existen estudios que comparen estas dos dosis. La
comparacin de la SSZ con la aurotioglucosa sdica de oro
(GSTG) en ensayos y con la D-penicilinamina (DP) en tres
ensayos, demostr una eficacia similar y un mayor nmero
de abandonos debido a efectos adversos en los pacientes
aleatorizados a GSTG en comparacin con la hidroxicloroquina (HCQ). Dos estudios sugirieron una eficacia superior
de la SSZ y una incidencia similar de efectos secundarios
que resultaron en abandono. En un estudio a 48 semanas
que compar SSZ e HCQ en la AR precoz, la SSZ tuvo
un inicio ms rpido de la accin y se asoci con menos
progresin radiogrfica a las 24 y 48 semanas17 y a los 3 aos
de seguimiento18. Un ensayo controlado que compar SSZ
con leflunomida y con placebo mostr una eficacia clnica
similar de los agentes activos y una superioridad para
ambos, en comparacin con el placebo, de los desenlaces
clnicos y de progresin radiogrfica despus de 6 meses19.
Sin embargo, un seguimiento de este grupo a los 24 meses
mostr una mejora mayor en los pacientes que tomaban
leflunomida que en los que tomaban SSZ20.
En los aos recientes, tanto el metotrexato (MTX), como

la SSZ y la HCQ se han utilizado ms comnmente que la
GSTG y la DP21. Al igual que con otros DMARD tradicionales,
el cumplimiento teraputico a largo plazo es decepcionante.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes abandonan el tratamiento en un plazo de 2 aos debido, a la ausencia de efecto o a la presencia de efectos adversos. No existen predictores
de respuesta, ni clnicos ni de laboratorio22. Adems, aunque
tanto el MTX, como la SSZ y la HCQ son eficaces, se ha documentado que los pacientes con RA continan tomando MTX
durante ms tiempo que SSZ o HCQ en monoterapia23.
Terapia combinada de la artritis reumatoide
En un ensayo clnico aleatorizado (RCT) de 2 aos de duracin, la combinacin de SSZ con HCQ y MTX fue ms efectiva que el MTX y la SSZ administrados de forma aislada, y
apenas mejor que el MTX y la HCQ24. Por el contrario, dos
ensayos europeos en pacientes con RA precoz activa, no demostraron ninguna ventaja de la combinacin de MTX con
SSZ o de MTX, ciclosporina A (CSA) y corticoesteroides intraarticulares respecto a la SSZ sola25,26. En el estudio holands COBRA27 la combinacin de SSZ con MTX y prednisona
usando una estrategia intensiva de reduccin durante 6 meses, fue superior a la monoterapia con SSZ hasta 1 ao despus de la suspensin de prednisona, as como en trminos
de progresin radiogrfica medida despus de 4 a 5 aos28.
Un retraso tan corto como 4 meses en el inicio de una dosis aislada de terapia de segunda lnea tambin reduce la remisin en comparacin con una combinacin de DMARD
de SSZ, MTX, HCQ y prednisona29. Con anterioridad, este
mismo grupo document la prevencin de la afectacin de
la columna cervical despus del tratamiento combinado30.
Espondiloartropatas seronegativas
Un ensayo clnico controlado por placebo ha demostrado
que la SSZ es eficaz en la PsA para las articulaciones perifricas31. Se observaron hallazgos similares en una serie de 619
pacientes con espondiloartropatas seronegativas en trminos de mejora en la artritis perifrica, pero no en la enfermedad axial32. Un estudio aleatorizado, doble ciego de
SSZ frente a placebo en 76 pacientes con artritis reactiva,
mostr remisiones ms precoces en los pacientes tratados
con SSZ (p + 0,013) aunque no se observaron diferencias, en
comparacin con el grupo placebo, a los 6 meses33. En los
pacientes con AS sin artritis perifrica, un ensayo controlado
con placebo de Dougados mostr beneficios de la SSZ despus de 3 meses medidos en trminos de valoracin global
del paciente, ndice funcional25, uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), e IgG srica. Un metaanlisis de cinco ensayos aleatorizados controlados realizado por
Ferraz indic en la AS un beneficio clnico que favoreca la
SSZ sobre el placebo en la duracin de la rigidez matutina,
en la intensidad de la rigidez matutina, en el dolor, en la valoracin global del paciente, en la ESR, y en la IgA srica34.
La SSZ se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la
PsA, sin empeorar el exantema. Se comunic un caso de recuperacin de la prdida de uas35, aunque en una serie de
casos con PsA su administracin fue tolerada pobremente36.
Comparando la ciclosporina A (CSA) con la SSZ y el placebo, la CSA result en una mejora superior en la mayor
parte de medidas clnicas, as como en la puntuacin del ndi-
ce cutneo de la artritis psorisica (PASI); el ndice funcional

de la espondilitis y la ESR fueron mejores, estadsticamente
significativa, en los pacientes tratados con SSZ en comparacin con los pacientes tratados con placebo37. En las espondiloartropatas seronegativas, se puede tambin reducir la aparicin de uvetis anterior aguda con el tratamiento con SSZ38.
La SSZ se ha utilizado de forma amplia y segura en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en la infancia (IBD), aunque los menores con artritis la toleran poco.
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 24 semanas, realizado en los Pases Bajos en el que se incluy a 69 pacientes
con ARJ demostr eficacia en trminos de valoracin global
total, nmero de articulaciones tumefactas, articulaciones
activas totales, valoracin global mdica, ESR, y protena Creactiva (CRP)39. En un anlisis por intencin de tratar, el
69% de los pacientes tratados frente al 45% de los que recibieron placebo cumplan los criterios de respuesta predeterminados; hubo un beneficio estadsticamente significativo (p < 0,001) al utilizar el conjunto principal de criterios de
mejora de Pavia en la ARJ. Los efectos secundarios gastrointestinales (GI) ocurrieron en 24 de los 35 pacientes en
tratamiento con SSZ y en 18 de los 34 pacientes que recibieron placebo. El 18% de los pacientes en el grupo placebo y el 31% de los del grupo de la SSZ abandonaron antes
de las 24 semanas. Tambin se ha documentado que la
enfermedad de inicio sistmico responde ms pobremente
a la SSZ y puede asociarse con una reaccin tipo enfermedad del suero40. Los pacientes con AOSD que toman SSZ
tambin muestran frecuentes efectos adversos graves41.
Esquemas de dosificacin
La dosis comn para los adultos con enfermedad reumtica
est en el rango de los 2 g (de 1,5 a 3 g) de la formulacin
con cubierta entrica, tomados como 1 g dos veces al da
con las comidas. Habitualmente, se utilizan dosis iniciales
de 500 mg a 1 g por da para minimizar el riesgo de efectos
secundarios. En caso de que sea tolerada, se prescriben incrementos de dosis de 500 mg/da a intervalos de 1 semana
o ms. Sin embargo, las dosis elevadas de 2 o 3 g/da no
siempre mejoran la respuesta. En algunos pacientes, los
efectos secundarios GI pueden controlarse mediante la
reduccin de la dosis.
887
miento a largo plazo, 205 de los 774 pacientes con AR abandonaron el tratamiento debido a los efectos adversos38. El
60% de los abandonos fueron debidos a efectos adversos
GI. No hubo muertes, ni secuelas permanentes. Los efectos
secundarios ms frecuentes de la SSZ aparecen resumidos
en la Tabla 58-1. Los efectos adversos serios son raros.
TABLA 58-1 EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES

DE LA SULFASALAZINA
Nuseas, malestar general o dispepsia

Exantema
Neutropenia
Anemia megaloblstica
Efectos neurolgicos: cefalea, fiebre
o aturdimiento, mareos
Pruebas de funcin heptica elevadas
30%
5%
2-4%
0,3%
4%
2,5%
Gastrointestinal
Las nuseas y molestias abdominales superiores, a menudo

en asociacin con cefalea y mareos, son los efectos adversos
ms comunes, reducindose la incidencia al iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementar gradualmente la dosis. Estos efectos a menudo son menos problemticos despus de 2 a 3 meses. Las reacciones hepticas, algunas veces
acompaadas por fiebre, exantema y linfadenopata, son un
efecto adverso bien conocido de la SSZ42.
Sangre
La incidencia de leucopenia y neutropenia vara entre el 1 y

el 5% y es ms frecuente en los primeros 3 meses de tratamiento. El frmaco se ha suspendido en, aproximadamente, un tercio a la mitad de los pacientes que comienzan a
estar leucopnicos. Sin embargo, la leucopenia y la neutropenia pueden presentarse en cualquier momento, precisando de un seguimiento continuado43 (Fig. 58-3). El reconocimiento a tiempo habitualmente se acompaa de la
recuperacin, aunque se han descrito algunos casos de
agranulocitosis fatal44. Hay datos contradictorios en relacin con el efecto de la SSZ sobre la concentracin de folato srico o en los eritrocitos; algunos estudios han mostrado
un descenso de folato. Aunque en pacientes que toman do-
Los antibiticos de amplio espectro que alteran la flora intestinal pueden reducir la biodisponibilidad de sulfapiridina y 5-ASA, ya que la unin azo entre estos dos metabolitos
de la SSZ se rompe por el metabolismo bacteriano. La administracin concomitante de colestiramina probablemente
reduce la disponibilidad sistmica de sulfapiridina ya que la
resina se une a la SSZ, impidiendo su digestin por las bacterias. La absorcin de la SSZ se reduce si se administra conjuntamente con preparaciones de hierro orales, pero las
concentraciones de sulfapiridina no se afectan.
Nmero de pacientes
8
6
4
2
0
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
Semanas de tratamiento
FIGURA 58-3
Pacientes que desarrollan leucopenia durante el tratamiento con sulfasalazina, indicando que la mayora de casos ocurre en
los primeros meses de tratamiento. (De Marabani M, Madhok R, Capell H,
et al: Leucopenia during sulphasalazine treatment for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 48: 506, 1989.)
Toxicidad de la sulfasalazina
La mayora de los acontecimientos adversos se observan durante los 3 primeros meses. En una serie amplia con segui-
888
GORDON
sis ms elevadas de SSZ como tratamiento de la colitis ulcerosa, se han observado comnmente diversos grados de
macrocitosis y hemlisis, la anemia hemoltica franca es inusual; est tpicamente asociada con metahemoglobinemia,
cuerpos de Heinz y reticulocitosis. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es un factor de riesgo para la hemlisis, y se recomienda la valoracin de las concentraciones basales de esta enzima.
Piel
El exantema ocurre en el 1 al 5% de los pacientes. El exantema pruriginoso, maculopapular y generalizado es menos

frecuente, pero ocasionalmente los pacientes tienen reacciones urticariformes, y se han comunicado casos reversibles y dependientes de la dosis de liquen plano45. Se ha realizado con xito desensibilizacin a la SSZ46. Se han descrito
algunos casos de alopecia, as como enfermedad del suero
clsica. La necrolisis epidrmica txica; y el sndrome de
Stevens-Johnson se ha documentado raramente.
Pulmonar
Se han descrito diversos casos con infiltrados pulmonares

reversibles acompaados de eosinofilia, disnea, fiebre y prdida de peso. Tambin se ha comunicado alveolitis fibrosante, que se resuelve lentamente con el tratamiento con prednisona y la suspensin de la SSZ.
Reproduccin
La SSZ es segura en el embarazo y no interfiere con la concepcin en las mujeres con AR47. En algunos pacientes hombres se ha observado una reduccin reversible en el recuento y la motilidad espermticas48. Una pequea cantidad de
frmaco se excreta en la leche materna.
Otros efectos adversos
Los cambios en el estado de nimo, incluyendo la irritabilidad y la depresin, no son infrecuentes en los primeros meses del tratamiento. En el sistema nervioso central, se han
descrito una variedad de efectos adversos, incluyendo meningitis asptica49. Se ha descrito hipogammaglobulinemia7
como tambin mltiples casos de lupus inducido por frmacos e induccin de anticuerpos anti-DNA7,50. Sin embargo, los ttulos de anticuerpos antinucleares positivos (ANA)
son frecuentes en los pacientes con AR, sin que esto implique una reaccin a la SSZ o la probabilidad de lupus inducida por frmaco51. En otras series, sin embargo, una frecuencia elevada de ANA moteado puede ser un factor de
riesgo para la enfermedad similar al lupus, en asociacin
con haplotipos SLE-HLA-LES e incremento en las concentraciones sricas de IL-1052.
Monitorizacin del tratamiento
Los reumatlogos con experiencia en la utilizacin de SSZ
recomiendan pruebas basales hematolgicas y pruebas de
funcin heptica y las pruebas hematolgicas de seguimiento cada 2 a 4 semanas durante 3 meses. Despus de los
3 meses, es discutible si se requiere una monitorizacin formal42, aunque algunas autoridades recomiendan la monito-
rizacin cada 3 meses. Debera utilizarse con precaucin en

pacientes con enfermedad heptica o renal. La SSZ est
contraindicada en pacientes con ileostoma53.
Frmacos antipaldicos
Los frmacos antipaldicos se obtuvieron, en primer lugar,
de la corteza del rbol peruano cinchona. Los agentes activos, quinina y cinchonina, fueron aislados por Pelletier y Caventau en 1820. En 1894, J.P. Payne, mdico del St. Thomas
Hospital, en Londres, en la lectura de una tesis de posgraduado sobre lupus, describi por primera vez el xito del
uso de la quinina en una enfermedad reumtica54. La publicacin de Page55 en 1951 proporcion el mpetu para el amplio uso de los antipaldicos en el tratamiento de las enfermedades del tejido conjuntivo. Us quinacrina para los
pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) y observ
que las lesiones cutneas mejoraron en 17 de 18 pacientes.
La artritis reumatoide asociada tambin remiti en dos
de estos pacientes, y los sntomas generales, incluyendo la
artritis, desaparecieron en un tercio de los pacientes.
La cloroquina (CQ) y la hidroxicloroquina HCQ se desarrollaron en un esfuerzo por minimizar la toxicidad antipaldica56. En 1959, sin embargo, Hobbs y colaboradores57
reconocieron que el tratamiento puede provocar toxicidad
retiniana seria, lo que condujo a reducir el uso de antipaldicos. La toxicidad retiniana se relacion, inicialmente, con
el empleo de dosis diarias altas58 pero an puede observarse59. Se ha observado que muchas enfermedades reumticas
responden a los antipaldicos60-66. En la dcada de 1990, el
uso precoz del tratamiento de segunda lnea en la AR activa
ha ganado aceptacin y con ello el amplio uso de los antipaldicos solos o en combinacin67.
FARMACOLOGA DE LOS ANTIPALDICOS
Slo tres componentes antipaldicos se utilizan actualmente

en el tratamiento de las enfermedades reumticas (Fig. 58-4).
De ellos, dos derivados de la 4-aminoquinolona, CQ y HCQ,
son virtualmente los nicos frmacos prescritos. Difieren slo
por la sustitucin de un grupo hidroxietilo por un grupo etilo
en el nitrgeno amino terciario de la cadena lateral de la CQ.
La HCQ se prescribe ms frecuentemente en Estados Unidos.
La quinacrina, aunque no es una 4-aminoquinolina, incluye la estructura de la CQ (vase Fig. 58-4). Se utiliza, ocasionalmente, en pacientes con lupus discoide, pero puede
causar decoloracin cutnea amarillenta. En Estados Unidos, este frmaco actualmente slo est disponible en frmulas magistrales.
Distribucin
Ambos, la HCQ y la CQ, son rpidamente absorbidos despus de la administracin oral, eliminados del plasma y distribuidos ampliamente en los tejidos, incluyendo hgado,
bazo, rin y glbulos rojos y blancos. Las clulas mononucleares tienen una concentracin mayor que los neutrfilos.
Hay altas concentraciones en los lisosomas intracelulares y
en el tejido ocular pigmentado. Las concentraciones del estado estacionario se alcanzan despus de 3 a 4 meses68. El
amplio volumen de distribucin explica la prolongada semivida de 40 a 50 das69.
889
CI
TABLA 58-2 ACCIONES ANTIPALDICAS
Acciones primarias
HN-R
DERIVADOS DE LA 4-AMINOQUINOLINA
N
CI
Actividad antiinflamatoria
C2H5
HN
CH
(CH2)3
N
C2H5
CH3
CLOROQUINA
N
CI
C2H4 OH
HN
CH
(CH2)3 N
C2H5
CH3
HIDROXICLOROQUINA
N
CI
Interfiere con la funcin intracelular dependiente

de un microambiente acdico*
Inhibe la actividad enzimtica, incluyendo la fosfolipasa A2
Estabiliza las membranas lisosmicas

Inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis de las clulas
polimorfonucleares
Afecta a la generacin de superxido
Inhibe la encapsulacin del tejido conjuntivo
Disminuye la produccin de fibronectina
Disminuye la produccin de histamina
Disminuye la agregacin eritrocitaria intravascular
Disminuye la agregacin plaquetaria
Es fotoprotector**
Inhibe la degradacin del cartlago inducida por la interleucina-1
Efectos sobre la funcin inmunitaria
Inhibe la produccin de citocinas31-33
Inhibe la formacin del receptor de membrana linfoctico
Puede reducir la produccin de autoanticuerpos
Inhibe la respuesta proliferativa de los linfocitos estimulados35
Inhibe la actividad de las clulas natural killer
Inhibe la formacin de inmunocomplejos
Aumenta la apoptosis36
Efectos sobre los agentes infecciosos
OCH3
HN
CH(CH2)3N(C2H5)2
CH3
QUINACRINA
FIGURA 58-4
Estructuras qumicas de los frmacos antipaldicos
usados en el tratamiento de las enfermedades reumticas y estructura bsica de las 4-aminoquinolinas. R representa la cadena lateral.
La mayora del frmaco absorbido se excreta en la orina sin

cambios en hasta el 50%, pero aproximadamente un tercio se
metaboliza a un derivado desetilo formado por la degradacin alquil de un grupo etilamino terminal en la cadena lateral70. Aproximadamente, el 9% puede encontrarse en heces,
parte del cual es el resultado de la excrecin70. Se pueden encontrar pequeas cantidades de CQ en plasma, en entrocitos,
y en orina durante ms de 5 aos despus de la ltima dosis71,
y ms en las clulas mononucleares que en los neutrfilos.
Farmacocintica
Varias acciones farmacolgicas que pueden afectar a las enfermedades reumticas se resumen en la Tabla 58-2, algunas
de las referencias estn documentadas en ediciones previas73.
El mecanismo de accin de los frmacos antipaldicos en
las enfermedades reumticas es controvertido. Es probable
que el efecto principal se deba a la inhibicin de la capacidad de procesar el antgeno de los macrfagos y monocitos,
incluyendo la inhibicin de la transformacin de los linfocitos, la quimiotaxis y la secrecin por los monocitos de la
IL-1. Debido a que los frmacos antipaldicos son bases dbiles, pueden interferir con las actividades enzimticas que
requieren un medio cido, incluyendo la accin de las hidrolasas cidas y el procesamiento de los pptidos antignicos. Algunos receptores de la superficie celular y ligandos
son transportados por los endosomas a los lisosomas, donde
Inhibe la replicacin bacteriana

Protege el cultivo tisular de la infeccin por virus
Previene la replicacin viral
Induce la expresin del antgeno temprano del virus de Epstein-Barr
Otras acciones
Forma complejos con el DNA
Puede interferir con las reacciones de intercambio sulfidril-disulfida
*Las referencias no resumidas se citan en ediciones previas: Kelley WN, et al (eds.):
Textbook of rheumatology, 2nd, 4th, and 5th eds. Philadelphia, WB Saunders, 1985,
1993, 1996, 2001.
**En parte, puede estar relacionado con la activacin aumentada del gen codificador para c-jun38.
los receptores son separados de los ligandos y retornados a

la superficie celular. Los frmacos antipaldicos interfieren
con este reciclaje del receptor74.
La CQ puede inhibir la secrecin y el procesamiento intracelular de protenas al bloquear la conversin proteoltica de los precursores proteicos secretores, como el precursor
del componente del complemento pro-C375. Estos cambios
bioqumicos se asocian con cambios morfolgicos.
Los antipaldicos afectan a mltiples aspectos de la cascada inmunolgica. Los estudios realizados en animales
muestran que no inhiben la produccin de anticuerpos
frente a antgenos exgenos76. Sin embargo, Fox y Kang77
sugieren que un pH mayor en el retculo endoplsmico
estabiliza las protenas del complejo principal de histocompatibilidad con cadenas invariantes, previniendo su desplazamiento por autoantgenos de baja afinidad, lo que puede
causar un bloqueo de la produccin de autoanticuerpo. De
hecho, el factor reumatoideo desaparece en algunos pacientes con AR que estn respondiendo a los antipaldicos5.
Se ha demostrado una interferencia con la funcin celular inmunolgica. La CQ inhibe la respuesta proliferativa de
los linfocitos humanos estimulados en cultivos56,73. Se ha demostrado un descenso de la respuesta a la fitohemaglutini-
890
GORDON
na en los linfocitos de los pacientes tratados78. La accin de

las NK (NK cells) se inhibe tanto in vitro56 como in vivo79. Los
cambios en la funcin inmunitaria se corroboran posteriormente con estudios de citocinas y receptores sobre las
membranas de los linfocitos, que son cruciales en el desarrollo de la AR. Los antipaldicos bloquean la produccin
in vitro de IL-1, IL-6, TNF- e interfern- (INF-) al reducir
la expresin del RNA mensajero de la citocina80-82, limitando su liberacin en plasma y sangre total81. Parece haber un
mayor efecto sobre la liberacin de los monocitos que sobre
la liberacin de los linfocitos82, pero no todos los estudios
estn de acuerdo80,82. Tambin se han demostrado reducciones en la expresin de IL-2R83 e IL-6, CD8 soluble, y concentraciones de IL-2R soluble en los pacientes con lupus
tratados con HCQ83. La CQ inhibe la proliferacin de las clulas T al descender tanto la produccin de IL-2 como la
respuesta de las clulas T a la IL-284.
Otras acciones inmunitarias incluyen un aumento in vitro
de la apoptosis en los linfocitos de sujetos normales y pacientes con LES85; este incremento de la apoptosis no se limit a un subtipo particular de clulas T.
Los antipaldicos reducen la actividad de muchas enzimas57, incluyendo la fosfolipasa A280. La produccin total de
prostaglandina disminuye, y en un sistema experimental, la
liberacin pulmonar de leucotrienos estaba disminuida86.
Adems de causar una inhibicin enzimtica directa, estos
frmacos estabilizan las membranas de los lisosomas, inhibiendo as la liberacin de enzimas lisosmicas73.
Entre otras acciones, los antipaldicos protegen contra el
dao de la luz ultravioleta. Adems de causar dao, la luz ultravioleta conduce a la activacin del gen c-jun, que es protector. Las 4-aminoquinolinas incrementan esta activacin87,
quizs a travs de la tirosincinasa Src asociada a la membrana.
Los antipaldicos tambin forman complejos con el DNA
por la unin del anillo quinolino a los grupos fosfatos y bases
de nucletidos, interfiriendo as con los eventos nucleares73.
Las reacciones entre el DNA y los anticuerpos anti-DNA pueden bloquearse73. Esto puede explicar la inhibicin del fenmeno celular del lupus eritematoso observado por Dubois88. Adems, reducen la proliferacin de ciertos virus89.
Por ltimo, la HCQ conduce a un incremento en el umbral
del dolor90, que podra ayudar a los pacientes con diversas
enfermedades.
APLICACIONES CLNICAS
Seleccin de pacientes
Los antipaldicos se han utilizado ampliamente en adultos
y nios para el tratamiento de la AR, lupus y sus variantes,
as como para el tratamiento de la artritis perifrica en las
artropatas seronegativas de la AS y psoriasis. Recientemente, algunas publicaciones sugieren una posible eficacia en la
artrosis erosiva y en la enfermedad por depsito de cristales
de pirofosfato clcico (CPPD).
Eficacia
Artritis reumatoide
La eficacia de los frmacos antipaldicos en la mejora de

los resultados clnicos se ha demostrado de forma repetida
en ensayos clnicos controlados con placebo, permaneciendo entre 15 semanas y 1 ao56. Los estudios no se hicieron
para demostrar beneficios en trminos de prevencin del

dao radiogrficamente medido. Un metaanlisis que compar la eficacia de la HCQ con respecto a la de la CQ demostr que esta ltima era ms eficaz91. La eleccin y dosis
de los frmacos antipaldicos depende, en gran parte, de
minimizar los riesgos de la toxicidad retiniana. Por tanto, la
HCQ es el agente preferido en Norteamrica, y la dosis de
6,5 mg/kg/da por peso corporal ideal o peso corporal magro, cualquiera que sea el menor, es la recomendada para
maximizar la seguridad y eficacia. Al exceder esta dosis diaria recomendada el riesgo de toxicidad retiniana se incrementa claramente67.
Cuando se usan los frmacos antipaldicos, los resultados
de 3 aos de seguimiento del estudio HERA92 apoyan el
valor de la terapia instituida precozmente en el curso de la
AR. Un retraso de 9 meses en el inicio del tratamiento con
HCQ produce peores resultados medidos 3 aos ms tarde.
El inicio de la accin es de varias semanas a 6 meses. El
uso de una dosis de carga de 800 mg/da determina un inicio ms precoz del beneficio, aunque sin diferencias en los
resultados a los 6 meses en comparacin con las dosis de
400 mg/da93.
Comparaciones con otros frmacos antirreumticos modificadores
de la enfermedad
Los frmacos antipaldicos son modificadores de enfermedad relativamente dbiles. Sin embargo, su papel en la AR
precoz ha sido claramente establecido en el estudio HERA,
y continan siendo populares, particularmente en Norteamrica, tanto en monoterapia como en combinacin con
otros agentes modificadores de enfermedad94.
Hurst y colaboradores realizaron una evaluacin utilizando el ndice de discapacidad del Health Assessment Questionaire (HAQ), de datos de tratamiento recogidos en 1.160
pacientes con AR, y, con anlisis del rea bajo la curva, se
midi la extensin y duracin del beneficio en unidades de
discapacidad HAQ95. Los pacientes nave para DMARD tratados con HCQ mejoraron hasta un rango de 0,18 unidades de rea HAQ anualizadas en comparacin con 0,33 y
0,38 para el MTX y el oro, respectivamente. La eficacia fue
mayor para todos los frmacos utilizados en tratamientos
precoces, incluyendo HCQ 0,74 frente a 0,47 al comparar
pacientes con AR tratados antes de 1 ao con los tratados
despus de 1 ao del inicio de la enfermedad95.
Un ensayo controlado que compar HCQ con SSZ demostr una respuesta clnica similar a las 48 semanas y un
menor dao radiogrfico con SSZ tanto a las 48 semanas como a los 3 aos de seguimiento96,97. En la AR precoz, un ensayo doble ciego de 24-semanas observ una eficacia similar
comparando HCQ y CSA y mayores efectos adversos renales
y parestesias con CSA. Un RCT doble ciego de 2 aos que
compar minociclina con HCQ mostr un beneficio superior de la minociclina en trminos de ACR-50, dosis de
prednisona y cumplimiento teraputico98. Ms an, en un
metaanlisis de ndices de continuacin de DMARD, Maetzel mostr el abandono de frmacos antipaldicos en ms
del 40% de los pacientes en un plazo de 2 aos, principalmente debido a la falta de eficacia76.
Terapia combinada
La seguridad de los frmacos antipaldicos hace de ellos

agentes interesantes para su uso en combinacin. En un
ensayo controlado con placebo que incluy a 88 pacientes, la

combinacin de MTX (7,5 mg) y CQ fue ms efectiva que el
MTX (7,5 mg) y el placebo99. Otro estudio farmacocintico
mostr cambios en la biodisponibilidad del MTX cuando se
administr en combinacin con HCQ. En 10 sujetos, el tiempo para alcanzar la concentracin mxima de MTX y el rea
bajo la curva de las concentraciones plasmticas de MTX se
incrementaron con la combinacin MTX/HCQ, mientras
que no hubo cambios en la farmacocintica de la HCQ100.
En un estudio de 2 aos de duracin en el que se incluy
a 100 pacientes, una triple combinacin de HCQ, SSZ y
MTX ha demostrado ser significativamente ms efectiva que
el MTX aislado o la combinacin HCQ/SSZ101. Los fallos de
eficacia fueron slo del 15% en el grupo tratado con la triple combinacin en comparacin con el 60% en cada uno
de los otros grupos. El tratamiento haba fallado en todos
los pacientes con al menos un frmaco antirreumtico de
accin lenta. La toxicidad no se increment en el grupo de
la combinacin. Adems, los pacientes que no haban respondido al MTX o a la combinacin HCQ/SSZ mostraron
una mejora clnica significativa con la triple terapia102.
La HCQ puede disminuir la toxicidad de los corticoesteroides al reducir el efecto hiperlipmico de los esteroides103,104. Un estudio demostr menores concentraciones de
colesterol y lipoprotenas de baja densidad104, y otro mostr
mejora del colesterol-HDL y triglicridos en comparacin
con el oro105. Otro estudio no demostr efecto sobre el colesterol pero s un descenso de los triglicridos y de la apolipoprotena C asociada103. Los antipaldicos pueden disminuir la nodulosis inducida por el MTX106, aunque no se ha
establecido la reduccin en las elevaciones de las enzimas
hepticas100,107.
Reumatismo palindrmico
La CQ y la HCQ han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento del reumatismo palindrmico en estudios no controlados61,64. Las series ms amplias revisaron 71 pacientes
con una media de seguimiento de 3,6 aos61. Fueron tratados 47 con CQ, y 4 con HCQ. Respondieron 41 pacientes,
con un 77% de reduccin en la frecuencia y un 63% de reduccin en la duracin de los ataques.
Varios grupos han observado que los antipaldicos son eficaces en el tratamiento de la ARJ56. En un estudio abierto, paralelo, la hidroxicloroquina fue igual tan eficaz como el tiomalato sdico de oro (GSTM) o la DP y mejor tolerada. Un
estudio multicntrico controlado por placebo observ que ni
la HCQ ni la DP fueron ms efectivas que el placebo108.
Sndrome de Sjgren
En un estudio de 50 pacientes consecutivos tratados con

HCQ, los sntomas oculares y bucales locales, las artralgias y
las mialgias mejoraron109. Las alteraciones de laboratorio
mejoraron en ste y en otro estudio73,109.
Artritis asociada a virus
Comunicaciones anecdticas sugieren que los antipaldicos pueden ser beneficiosos para la artritis asociada con la
891
hepatitis C65 y la artritis asociada con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)64.

La variabilidad del curso natural del LES y de la respuesta

de las diferentes manifestaciones de la enfermedad a varios
frmacos hace difcil la evaluacin del tratamiento, pero los
antipaldicos son beneficiosos.
En estudios no controlados, los pacientes han mostrado
mejora en las artralgias, en la fiebre y en los sntomas constitucionales con el uso de antipaldicos. Un estudio controlado con placebo observ que el dolor y la sensibilidad a la palpacin articular pero no la tumefaccin, disminuyen con el
tratamiento con HCQ110. Los antipaldicos pueden tener un
efecto ahorrador de corticoesteroides, mejorar las alteraciones lipdicas y mostrar un efecto protector en la prevencin
de la prdida sea111, pero no son apropiados para las manifestaciones ms graves del lupus (p. ej., las lesiones renales).
La evidencia ms fuerte que apoya la eficacia de los antipaldicos en el tratamiento del LES procede de estudios en
los que se suspende la medicacin en pacientes tratados con
xito73. Un estudio doble ciego, controlado con placebo, de
6 meses de duracin, en el que se suspendan los frmacos,
proporcion una evidencia sustancial de que la HCQ previene los brotes de lupus112. Se estudiaron 47 pacientes, todos ellos tratados con HCQ. De los 22 pacientes en los que
el placebo se sustituy por HCQ, 16 experimentaron un
brote, mientras que slo 9 de los 25 que continuaron la terapia con HCQ sufrieron exacerbacin de la enfermedad
(p = 0,02). La mayora de las manifestaciones fueron menores. Los brotes, a menudo, incluyeron alteraciones que
haban estado presentes antes del tratamiento. Slo ocurri
una exacerbacin grave en el grupo que continu tratamiento, en comparacin con las cinco observadas en los pacientes que reciban placebo (p = 0,06). En conjunto, el riesgo de brote de la enfermedad se increment por un factor
de 2,5 en el grupo placebo.
En una de las series, las razones para la interrupcin de
la HCQ en el LES fueron el incumplimiento en el 15%, la
remisin de la enfermedad en el 42%, la falta de eficacia en
el 8%, y otras facturas en el 6%113. El beneficio de los frmacos antipaldicos en el lupus de inicio en la edad peditrica
parece ser similar al observado en la enfermedad de inicio
en la edad adulta.
Lupus discoide
Los antipaldicos son tambin efectivos en el tratamiento

de las lesiones discoides. En comparacin con las remisiones espontneas observadas en el 15% de los pacientes no
tratados, se han documentado remisiones o mejoras mayores en el 60 al 90% de los pacientes tratados56.
La eficacia de los antipaldicos en el lupus discoide y cutneo puede observarse durante la primera semana. La remisin de la enfermedad cutnea se ha documentado en el
60 al 90% de los pacientes tratados56, en comparacin con
el 15% de los que no recibieron tratamiento.
La quinacrina sola o en combinacin es, ocasionalmente,
til cuando las lesiones discoides no responden adecuadamente a la HCQ o a la CQ59,114, pero su uso a largo plazo est
limitado por el potencial desarrollo de pigmentacin cutnea amarillenta.
892
GORDON
La eficacia de los antipaldicos en el tratamiento de las

lesiones cutneas, a menudo, es evidente durante la primera semana, cuando los cambios eritematosos empiezan a remitir. La mayora de los pacientes que responden a la medicacin antipaldica experimenta recidiva despus de la
suspensin del frmaco73. Los antipaldicos son particularmente eficaces en el tratamiento del lupus eritematoso cutneo subagudo.
Lupus eritematoso sistmico en la infancia
Los antipaldicos se han utilizado en el 25 al 100% de los LES

en la infancia por 15 reumatlogos en un total de 400 pacientes. Estos frmacos son considerados moderadamente eficaces, y la toxicidad es similar a la documentada en adultos115.
Sndrome antifosfolpido
Aunque los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes

permanecen como la piedra angular del tratamiento de esta
enfermedad, la HCQ se ha utilizado en las formas no controladas como inmunomodulacin adyuvante116,117.
Dermatomiositis infantil
La HCQ ha sido efectiva contra la dermatomiositis infantil en

los pacientes que no han respondido o lo han hecho parcialmente a los corticoesteroides118. En un informe, todos los pacientes (7) con exantema mejoraron, y en 3 ste desapareci
completamente116. La miositis no parece mejorar, pero la dosis de corticoesteroides se redujo en dos pacientes. Una revisin retrospectiva de nueve pacientes demostr una mejora
significativa en el exantema y en la fuerza muscular abdominal y proximal116,118. Despus de 6 meses de tratamiento con
HCQ, la dosis de prednisona se redujo significativamente.
Artropatas seronegativas
Los informes de respuesta a los antipaldicos de la artritis

PsA y de la artritis perifrica de AS son anecdticos. Varios investigadores han comunicado respuestas similares a las observadas para la AR56. Kammer y colaboradores119 observaron
un 68% de beneficio en 50 cursos de tratamiento con HCQ en
pacientes con PsA. Puede observarse exacerbacin de las lesiones cutneas psorisicas con el tratamiento antipaldico73.
Fascitis eosinoflica
En estudios no controlados, la fascitis eosinoflica ha sido

tratada satisfactoriamente con antipaldicos56,62. En una de
las series de 52 pacientes con esta enfermedad, 2 de los 8 pacientes que no respondieron a la prednisona y 2 de los 8
que no haban recibido prednisona presentaron una resolucin completa con el tratamiento con HCQ, mientras que
6 tuvieron una respuesta parcial, 1 no tuvo respuesta, y 5 de
16 pacientes tratados con HCQ se perdieron en el seguimiento62. Las respuestas ocurrieron en un perodo de 3 a
6 meses, con una dosis diaria de 200 o 400 mg.
Artrosis erosiva
Una revisin retrospectiva de ocho pacientes con artrosis

erosiva tratados con HCQ despus de no responder a los
AINE, revel en seis pacientes una mejora en la rigidez matutina, en la sinovitis y en la valoracin global del paciente, y
una respuesta parcial en un paciente63. Un paciente experiment un brote despus de suspender el frmaco y volvi a
entrar en remisin tras la restitucin de la terapia con HCQ.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico
Un estudio controlado de CPPD durante ms de 3 meses revel un ndice de respuesta mayor y un menor nmero de
articulaciones activas en los 17 pacientes tratados con HCQ
en comparacin con el grupo placebo66.
Dosis
Para prevenir la toxicidad ocular, la dosis de HCQ debera
ser de 6,5 mg/kg o inferior para un peso corporal ideal o
peso corporal, cualquiera que sea el menor, y la dosis de CQ
debera ser de 3,5 mg/kg para el peso corporal o peso corporal ideal. Una dosis diaria mayor de la recomendada
incrementa claramente el riesgo de retinopata. Es importante revisar las dosis de frmacos antipaldicos de forma
intermitente durante el seguimiento, y particularmente si el
peso de los pacientes baja del peso corporal ideal por cualquier razn67.
Un estudio australiano compar, en la AR, 200 con
400 mg/da de HCQ y no mostr diferencias estadsticamente
significativas en los resultados de los pacientes con AR120. Furst
y colaboradores evaluaron el efecto de una dosis de carga de
800 mg de HCQ durante 6 meses; hubo un ms rpido inicio
de la accin en los pacientes con AR, ms efectos secundarios
GI y, al final, no se observaron diferencias en comparacin con
la dosis estndar de 400 mg a las 24 semanas93.
Interacciones farmacolgicas
Es sabido que la HCQ reduce los requerimientos de agentes
hipoglucmicos en pacientes diabticos que toman hipoglucemiantes orales. En estos pacientes se deberan monitorizar ms estrechamente las concentraciones plasmticas
de glucosa al iniciar el tratamiento con frmacos antipaldicos. En un estudio, la coadministracin de CQ redujo las
concentraciones de MTX. En otro, la combinacin de HCQ
con MTX determin una reduccin en la concentracin
plasmtica mxima de MTX, pero una mayor exposicin al
MTX segn el anlisis del rea bajo la curva. En una comunicacin, la adicin de CQ a la CSA pareci incrementar la
toxicidad renal de la CSA. En los pacientes que toman digoxina, la HCQ puede determinar un incremento en las concentraciones plasmticas de digoxina.
Toxicidad de los antipaldicos
Aunque la HCQ y la CQ son relativamente seguras, los efectos adversos documentados son numerosos (Tabla 58-3). La
incidencia de efectos adversos vara de acuerdo con la dosis
diaria. Casi el 55% de los pacientes pueden tener algunos,
efectos secundarios, pero las dos terceras partes de stos remiten espontneamente y otra cuarta parte responde a la
reduccin de dosis73. La HCQ es la mitad de txica que la
CQ segn el peso73.
En una cohorte de 224 pacientes con lupus, 20 de los 156
que tomaban HCQ tuvieron que interrumpir el tratamiento
TABLA 58-3 EFECTOS TXICOS DE LA CLOROQUINA

E HIDROXICLOROQUINA73
Gastrointestinal
Anorexia
Aerofagia abdominal
Calambres abdominales
Diarrea
Acidez
Nuseas
Vmitos
Prdida de peso
Piel y pelo
Alopecia
Tincin del pelo
Sequedad de piel
Exacerbacin de psoriasis
Incremento de la pigmentacin de la piel y el pelo
Prurito
Exantemas
Exfoliativo
Liquenoide
Maculopapular
Morbiliforme
Urticarial
893
debido a efectos secundarios113. Los efectos secundarios GI

fueron los ms frecuentes en 11 pacientes; las cefaleas, mareos, exantema, o prdida de audicin, en seis; la miopata,
en dos; y la retinopata la otra razn para suspender la HCQ en
un paciente despus de 6 aos de tratamiento con HCQ.
Mucocutnea
El exantema es el efecto secundario que ms frecuentemente conduce al cese del tratamiento. Los pacientes que
toman HCQ pueden mostrar una mayor fotosensibilidad.
Las lesiones producidas son del tipo variable. Los pacientes
con artritis PsA pueden experimentar una exacerbacin de
las lesiones cutneas psorisicas73, incluyendo dermatitis
exfoliativa73. Los cambios de pigmentacin de la piel o el
pelo incluyen hipopigmentacin, tanto griscea como
hiperpigmentacin azul oscuro73, puede desarrollarse alopecia73, que debe diferenciarse de la alopecia como manifestacin del lupus eritematoso.
Cardaca
Cervera revis 12 casos de trastornos de la conduccin121.

La miocardiopata ocurre raramente.
Neuromuscular
Convulsiones
Dificultad en la acomodacin visual
Cefalea
Insomnio
Movimientos involuntarios
Laxitud
Reaccin miastnica
Confusin mental
Nerviosismo o irritabilidad
Neuromiopata
Ototoxicidad
Sordera neurosensorial
Acfenos
Polineuropata
Psicosis txica
Disfuncin vestibular
Debilidad
Ocular
Depsitos corneales: halos luminosos
Diplopa
Defectos en la acomodacin y convergencia: varias dificultades
visuales leves
Prdida del reflejo corneal
Retinopata
Prdida de visin
Alteraciones del pigmento
Escotomas
Alteraciones del campo visual
Cardacos70,71
Trastornos de la conduccin
Cambios electrocardiogrficos
Influencia cardaca congestiva
Miocardiopata restrictiva
Otros
Defectos de nacimiento
Discrasias sanguneas
Leucopenia
Agranulocitosis
Anemia aplsica
Leucemia
Muerte por sobredosis: insuficiencia circulatoria perifrica
Precipitacin de porfiria cutnea tarda
Renal: descenso del aclaramiento de creatinina
Metablica
Cuando se inicia la HCQ para el tratamiento de la AR en pacientes con diabetes mellitus tipo II que necesitan insulina
o tratamiento con sulfonilurea, la concentracin de glucosa
sangunea debe monitorizarse estrechamente ya que puede
ser necesario reducir las dosis de insulina para evitar reacciones hipoglucmicas122.
Gastrointestinal
Los efectos GI secundarios de los frmacos antipaldicos

pueden simular a los de los AINE e incluyen quemazn
epigstrico, nuseas y vmitos. Los calambres abdominales,
la aerofagia y la diarrea son exclusivos de los agentes antipaldicos. Los antipaldicos no causan enfermedad pptica
ulcerosa ni sangrado GI.
Reproduccin
Debido a la larga semivida y al extenso depsito tisular de los

frmacos antipaldicos, la suspensin del tratamiento en el
momento de la concepcin o en el embarazo no previene la
exposicin fetal. Aunque se ha demostrado el paso transplacentario de la HCQ, no hay evidencias de que pueda poner
en peligro al feto123. Los exmenes oculares no mostraron
alteraciones en 21 nios cuyas madres haban tomado frmacos antipaldicos en el embarazo124. Debido a que la interrupcin de frmacos antipaldicos puede precipitar el brote
del lupus, generalmente se considera apropiado continuar la
administracin de frmacos antipaldicos en las pacientes
embarazadas con lupus113. En el paciente con AR, la decisin
de continuar o no la administracin en el embarazo debera
hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta la probabilidad de la remisin natural de la enfermedad en el
embarazo y la exacerbacin de sta en el posparto.
Neuromuscular
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentemente observadas son, a menudo, leves y, en todo caso, reversibles
894
GORDON
cuando las dosis diarias son bajas. Incluyen cefaleas, mareos, insomnio y nerviosismo56. La HCQ puede estar asociada con pesadillas. La neuromiopata es un sndrome raro
caracterizado por debilidad muscular proximal con concentraciones normales de creatinfosfocinasa (CPK).
Ms importante, aunque infrecuente, es un sndrome
neuromuscular4,69 que incluye debilidad muscular proximal
de las extremidades inferiores (que puede empezar meses
despus de comenzar el tratamiento), CPK normal y alteraciones de las biopsias de msculos y nervios. La neuromiopata puede confundirse con la debilidad muscular inducida por glucocorticoides y ser atribuida a la enfermedad que
est siendo tratada125.
Ocular
Los sntomas precoces pueden incluir defectos en la acomodacin o conversin y visin borrosa. Estos efectos no
son graves y se resuelven con la reduccin de la dosis o la
interrupcin temporal de la medicacin. Los depsitos corneales, que pueden asociarse con halos luminosos, son benignos y reversibles. La retinopata ha sido ampliamente
revisada en ediciones previas de este libro. La HCQ se asocia con un riesgo reducido de retinopata en comparacin
con la CQ. La fase ms precoz de la retinopata se caracteriza por la falta de sntomas visuales, escotomas superficiales
en la prueba de Amsler y evaluacin automatizada de cambio visual, y visin central, visin de color y fondo normal.
Los pacientes con estos hallazgos oftalmolgicos deberan
suspender el tratamiento; normalmente, estos cambios
visuales no progresan si los frmacos antipaldicos se interrumpen rpidamente. La verdadera retinopata se caracteriza por prdida de la visin central o clara y escotoma absoluto, con o sin sntomas visuales. En estos pacientes, la visin
puede deteriorarse incluso si el frmaco se discontina. El
depsito corneal es sugestivo de sobredosificacin de frmaco. Para prevenir la toxicidad retiniana, se recomienda
seguir cuidadosamente la dosis establecida, y revisarla de
forma regular, particularmente en situaciones de prdida
de peso o en caso de presencia o desarrollo de deterioro renal o heptico, que pueden afectar al metabolismo farmacolgico y a la excrecin. Las comunicaciones de toxicidad
retiniana han disminuido debido a la mejora en el conocimiento de los factores que contribuyen al riesgo de retinopata. Con una cuidadosa evaluacin oftalmolgica anual,
es posible detectar bien los cambios distintivos observados
en el campo visual central en la retinopata antipaldica
antes de que los pacientes comiencen a tener sntomas.
Oro
Durante siglos se ha defendido el uso del oro para el tratamiento de muchas enfermedades humanas. Despus de
que Koch, en 1890, informara de la inhibicin in vitro del
bacilo tuberculoso por la cianida de oro, los componentes
del oro se utilizaron para el tratamiento de las enfermedades tuberculosas126,127. En 1929, Forestier fue pionero en el
uso del oro para el tratamiento de la AR a partir del concepto errneo de que la enfermedad poda estar causada
por una infeccin tuberculosa127.
Los efectos beneficiosos de la terapia con oro parenteral
se documentaron de forma concluyente con posterioridad
en ensayos controlados por placebo realizados en Europa

y en Estados Unidos126-131.
El tratamiento con oro se utiliz tambin en la PsA, la AR
juvenil y la AOSD. Desde 1990, el uso del oro ha disminuido
en Norteamrica. Este descenso ha sido paralelo a la aparicin del MTX como agente de segunda lnea, que resulta
ms adecuado debido a la administracin oral y a una superior tolerabilidad acumulativa a largo plazo95.
FARMACOLOGA DEL ORO
Preparaciones de oro
Dos productos, que contienen cada uno de ellos un 50% de
oro en solucin, estn actualmente disponibles para administracin parenteral. Sus frmulas estructurales se muestran en la Figura 58-5.
La GSTM es soluble en agua y se absorbe rpidamente
despus de la inyeccin intramuscular. La GSTG, una suspensin en aceite de germen de ssamo, alcanza concentraciones pico, aproximadamente, 24 horas despus de su administracin, y aumenta hasta unas concentraciones sricas
pico un 30% ms bajas en comparacin con el GSTM, lo
que puede explicar la baja incidencia de efectos adversos
observada.
La auranofina es un componente del oro, trietilfosfina,
que se absorbe oralmente. Estudiado por primera vez en la
dcada de 1970, se observ que tena propiedades clnicas
y farmacolgicas diferentes en comparacin con el oro
parenteral132.
En plasma, aproximadamente el 95% del oro se une a la
albmina; el 70% se elimina en orina y el 30%, en heces133,134 (Fig. 58-6).
Siguiendo el esquema estndar de inyeccin semanal, el
40% de la dosis se excreta cada semana, y el resto se retiene
y elimina ms lentamente. La semivida biolgica del oro,
tras la administracin de una dosis de 50 mg, oscila entre
3 y 27 das en los perodos iniciales del tratamiento y alcanza casi los 168 das despus de 10 inyecciones semanales,
con una considerable variacin individual133,134.
Despus de varios meses, las concentraciones sricas se
estabilizan con las inyecciones semanales; cuando los intervalos entre las inyecciones aumentan, se produce un descenso regular en las concentraciones sricas. Con la administracin prolongada, el oro se almacena en la mdula
sea, hgado, bazo, ndulos linfticos, piel y riones.
Casi el 25% de la auranofina se absorbe oralmente. Con
la dosis estndar, 3 mg dos veces al da, las concentraciones
sricas de oro se incrementan gradualmente durante 8 a
12 semanas hasta una mediana de 500 ng/ml. Esto es comparable con las concentraciones sricas de oro de 3.000 ng/ml
que se obtienen con la administracin intramuscular semanal de GSTM133.
A los componentes del oro se les adjudican numerosos efectos inmunolgicos, celulares y enzimticos, pero no hay certeza sobre cules son los mecanismos responsables de los beneficios teraputicos del oro. Los experimentos in vivo,
incluyendo los mltiples estudios de sinovectoma, han demostrado la acumulacin selectiva de oro en los macrfagos
de muchos tejidos y la acumulacin, durante el tratamiento
con oro, en los lisosomas de los macrfagos sinoviales de la sinovial inflamada. Es probable que los efectos beneficiosos del
oro deriven de su capacidad para influir en los mltiples efectos para perpetuar la artritis de los monocitos y macrfagos135.

COONa
C
4,0
Concentraciones medias
de oro en sangre (g/ml)
895
Au
COONa
TIOMALATO SDICO DE ORO
(MIOCRISINA)
3,0
2,0
1,0
0
HO
OH
OH
OH
8
12
16
Semanas de tratamiento
21
F I G U R A 5 8 - 6 Concentraciones medias totales de oro sanguneo en

59 pacientes tratados con auranofin ( ) y 51 pacientes tratados con tiomalato sdico de oro () despus de 21 semanas de tratamiento. Las concentraciones ms elevadas de oro en sangre se alcanzan ms con las dosis
convencionales de tiomalato de oro sdico que con auranofin (oro trietilfosfina). Las concentraciones de oro alcanzan un equilibrio despus de 6 a
8 semanas del tratamiento inyectado y despus de 12 semanas de auranofin,
reflejando la mayor semivida del componente oral. Las barras muestran las
desviaciones estndares. (Adaptada de Dahl SL, Coleman ML, Williams HJ,
et al: Lack of correlation between blood gold concentrations and clinical response in patients with definite or classic rheumatoid arthritis receiving auranofin or gold sodium thiomalate. Arthritis Rheum 28: 1211, 1985. Reproducida con permiso de la American College of Rheumatology.)
Au
H
AUROTIOGLUCOSA
(SOLGANAL)
O
O
CH2
CH3
O
S
H3C
Au
P(C2H5)3
O
O
nicas de los macrfagos133. En los monocitos, los componentes de oro inhiben la expresin de los receptores del fragmento cristalizable (Fc) y del receptor C3, y los radicales de
oxgeno. Los componentes de oro inhiben las respuestas proliferativas de los linfocitos debido a su accin sobre el monocito y el macrfago134. La GSTG inhibe la produccin espontnea e inducida por el IFN- del segundo componente del
complemento por los monocitos y macrfagos, as como la
expresin inducida por el IFN- de los antgenos DR137.
CH3
Aplicaciones clnicas
O
CH3
O
2, 3, 4, 6-TETRA-O-ACETIL-1-THIO--D-GLUCOPIRANOSATO-S
(TRIETILFOSFINA) ORO
AURANOFIN
FIGURA 58-5
El tiomalato sdico de oro y la aurotioglucosa, las dos
preparaciones de oro intramuscular ms ampliamente usadas en Estados
Unidos, son sales de oro, que contienen el 50% de oro por peso, y estn
unidas a una molcula de sulfuro. El auranofin, un componente de oro
conjugado con dos ligandos, contiene sulfuro y un 29% de oro por peso.
Los monocitos y macrfagos son elementos claves en la

patogenia de la AR; actan como clulas presentadoras de
antgenos, producen componentes del complemento, liberan enzimas proteolticas y producen y liberan citocinas.
Con el uso crnico, el oro reduce la produccin de IL-1 por
los macrfagos sinoviales. Esto se ha medido en muestras de
lquido sinovial y se ha demostrado por la reduccin de la
tincin para IL-1 en la membrana sinovial de pacientes tratados con oro136.
En el sinovio, hay un descenso en el nmero de macrfagos, y en la produccin de IL-6 e IL-8. Los experimentos in
vitro muestran una reduccin de las propiedades angiog-
El oro se usa, ante todo, para el tratamiento de la AR. La respuesta al tratamiento no parece afectarse por la edad, el
sexo, la raza, los fenmenos extraarticulares, ni el factor reumatoide. Tambin se ha observado su eficacia en el control
de la AR monoarticular o pauciarticular. Ha demostrado ser
eficaz y seguro en el sndrome de Felty; la anemia, la neutropenia y la esplenomegalia mejoran sin toxicidad asociada.
La proteinuria preexistente o la insuficiencia renal son
contraindicaciones relativas para el uso del oro porque dificultan la monitorizacin de la nefrotoxicidad. Los pacientes
con discrasias sanguneas o lupus y las personas que toman
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(ACE) no deberan tomar oro. Tambin deben tomarse
precauciones al inyectar en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes. El tratamiento parenteral no parece afectar a los hijos de madres tratadas con oro, aunque cualquier
recin nacido expuesto a oro maternal durante el embarazo o la lactancia debe ser monitorizado estrechamente.
Eficacia
Entre 1960 y 1983, se realizaron cuatro estudios prospectivos

controlados con placebo, que se resumen en la Tabla 58-4.
Cada ensayo demostr una mejora estadsticamente signifi-
896
GORDON
TABLA 58-4
RESUMEN DE LOS ENSAYOS PUBLICADOS QUE COMPARAN ORO PARENTERAL CON PLACEBO
Ensayo
Empire
Rheumatism
Council, ERC128
Sigler129 1974
American Rheumatism
Association
(ARA)130 1973
Ward131 1983
N. de
pacientes
incluidos
Meses de
tratamiento/
Meses de
seguimiento
200
20/210
32
104/104
68
27/27
193
46 placebo
72 auranofin
75 GST
21/21
Abandonos
LOE G/P
Abandonos
SE G/P
Articulaciones recin afectadas y quiescentes

Fuerza de agarre ESR Hgb, uso de analgsicos.
Progresin radiogrfica (p = 0,06)
Articulaciones activas, tamao del anillo, fuerza
de agarre ESR progresin radiogrfica
Valoracin global mdica por el ESR
3/3
14/4
1/8
2/1
2/12
8/1
Ambas GST y auranofin para las articulaciones

dolorosas a la palpacin ESR, y plaquetas.
GST y no auranofin para puntuaciones de
tumefaccin, Hgb, y valoracin global por
el mdico
P/A/G = 5/2/0
P/A/G = 1/5/22
Mejora frente a placebo
A: auranofin; LOE: falta de efecto; P: placebo; SE: efecto adverso.
Nmero medio de articulaciones afectadas
cativa en los pacientes con AR tratados con oro en comparacin con los tratados con placebo en trminos del nmero
de articulaciones activas y de las medidas de inflamacin de
laboratorio (Fig. 58-7). Tres de los cuatro ensayos evaluaron
resultados radiogrficos y dos de tres mostraron una reduccin en las erosiones en los pacientes tratados con oro en
comparacin con los asignados a placebo128-130,138.
Lukainen y colaboradores compararon la progresin radiogrfica de acuerdo con la escala de Larsen, en pacientes
que haban recibido ms de 500 mg de oro y en aquellos
que haban recibido dosis menores139. La dosis acumulativa
media de oro en el grupo de dosis altas fue de 1.858 mg,
mientras en el grupo de dosis bajas fue de 254 mg. Se evaluaron las radiografas antes de comenzar el tratamiento
con oro y 5 aos despus. La reduccin en la lesin radiol20
Pacientes en tratamiento con oro
Pacientes controles
16
12
0
0
6
Meses
12
F I G U R A 5 8 - 7 El nmero medio de las articulaciones afectadas disminuy significativamente en los pacientes con artritis reumatoide tratada con
oro durante 6 meses. La mejora en comparacin con los pacientes del
grupo control se mantuvo casi 12 meses a pesar de que no se administr posteriormente. Este estudio es importante por muchas razones. Incluye 18
meses de seguimiento con sujetos control. Muestra una eficacia del oro que
permanece durante 6 meses despus de haber suspendido la administracin
de ste. (Adaptada del Empire Rheumatism Council Study: Gold therapy in
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 19: 1995, 1960 y 20: 315, 1961.)
gica despus de 5 aos en el grupo de dosis altas de oro fue

estadsticamente significativa (p < 0,001). Buckland-Wright
y colaboradores compararon las radiografas de pacientes
que reciban oro precozmente en su enfermedad con las de
pacientes con AR cuyo tratamiento se retras durante 6 meses, utilizando la radiografa microfocal cuantitativa; hubo
un descenso en el rea de erosin despus de 6 meses de
tratamiento con oro en el grupo tratado precozmente140.
En un estudio a 12 meses, prospectivo, ciego y paralelo,
que compar la administracin de 15 mg de MTX parenteral con 50 mg de GSTM en 174 pacientes con AR precoz
erosiva, los resultados clnicos y de laboratorio fueron similares (Fig. 58-8). Adems, la pendiente de la progresin
radiogrfica se redujo en los segundos 6 meses de terapia
para ambas DMARD, sin diferencias entre los dos regmenes en estado basal, o despus de 6 y 12 meses (Fig. 58-9).
Sin embargo, un seguimiento a 3 aos en este grupo mostr
una leve mejora en la reduccin global en la progresin radiogrfica en el grupo tratado con oro141. De forma interesante, en el mismo estudio, los pacientes con AR precoz que
suspenden el oro debido a efectos secundarios tuvieron una
mejora sostenida despus de 3 aos similar a la de aquellos
que continuaron tomando oro y MTX142.
En un anlisis retrospectivo de muertes por AR realizado
en Finlandia, donde el oro se usa mucho, el ndice de mortalidad durante 25 aos fue ms alto (69,8%) en los pacientes sin tratamiento con oro intramuscular y ms bajo
(25,2%) en los pacientes con una mayor duracin del tratamiento con oro intramuscular143.
La ventaja de combinar resultados de diferentes estudios
se demostr en dos metaanlisis que examinaron estudios
controlados comparables144,145. Ambos anlisis confirmaron
una magnitud favorable de eficacia para el oro parenteral.
Aunque algunos han cuestionado la eficacia a largo plazo
del oro como agente de segunda lnea, el peso de la evidencia, incluyendo estos metaanlisis, los resultados radiogrficos y los datos de mortalidad no apoyan estas preocupaciones146-148. Adems, en un grupo de 98 pacientes con AR se
demostr la eficacia durante un perodo de un 1 ao, a
pesar de un ndice de abandonos del 36%146,147. Adems, los
pacientes que comienzan tratamiento con oro con una duracin de la enfermedad de menos de 2 aos muestran una
14
12
10
8
6
4
2
0
ARTICULACIONES DOLOROSAS
A LA PALPACIN (0-38)
25
MTX
20
897
GSTM
15
10
MTX
GSTM
0
0
6
Meses
12
12
Meses
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ARTICULACIONES TUMEFACTAS
(0-38)
16
14
MTX
12
GSTM
10
8
6
4
MTX
GSTM
0
6
Meses
2
0
12
FIGURA 58-9
La distribucin de las puntuaciones radiogrficas
para pacientes tratados con metotrexato (MTX) y GSTM no muestra diferencias estadsticas entre los dos grupos de tratamiento a nivel basal y despus de 6 y 12 meses (arriba). De forma similar, no hay diferencias en el
nmero principal de articulaciones erosionadas entre los dos grupos de
tratamiento (abajo). (De Rau R, Herborn G, Menninger H, Sangha O: Progression in early erosive RA: 12 month results from a randomized controlled trial comparing MTX and GSTM. Br J Rheumatol 37:1220, 1998.)
12
Meses
mm/h
50
ESR
mejora funcional a largo plazo mayor que aquellos que comienzan el tratamiento ms tarde148.
Hay una asociacin entre la respuesta al tratamiento y el
exantema. Los pacientes con AR que presentan HLA-DR3
pueden ser ms rebeldes al tratamiento con oro que los
pacientes sin HLA-DR3, y pueden desarrollar reacciones
mucocutneas y proteinuria con mayor probabilidad149. La
eficacia del tratamiento para la PsA se ha considerado similar a la de la AR. Sin embargo, una comparacin retrospectiva de los pacientes con PsA que toman oro o MTX mostraron que ambos fueron seguros y eficaces150.
MTX
40
GSTM
30
20
10
0
3
12
Meses
FIGURA 58-8
Valores medios del nmero de articulaciones dolorosas a la palpacin (A) y tumefactas (B) para ambos grupos de tratamiento basalmente y despus de 3, 6, 9 y 12 meses. Se contaron 38 articulaciones perifricas. Mejora significativa desde la lnea basal en ambos grupos
sin diferencias significativas entre grupos. C, Valores medios de la velocidad de sedimentacin globular (ESR) (mm/h, mtodo de Westergren)
para ambos grupos de tratamiento a nivel basal y despus de 3, 6, 9 y 12 meses. Mejora significativa desde la lnea basal en ambos grupos sin diferencias significativas entre grupos. (De Rau R, Herborn N, Menninger H,
Blechschmidt J: Comparison of intramuscular methotrexate and gold sodium thiomalate in the treatment of early erosive rheumatoid arthritis. Br
J Rheumatol 36: 345, 1997. Reproducida con permiso.)
Combinaciones con oro de frmacos antirreumticos modificadores

de la enfermedad
Las combinaciones de agentes de segunda lnea se utilizan

de forma creciente cuando los agentes aislados proporcionan beneficios insuficientes. Una revisin formal del tema
ha comparado los beneficios y riesgos de las combinaciones
de los agentes con los frmacos aislados151.
La adicin de CSA, en dosis medias de 2,5 mg/kg, a la terapia basal con oro ha demostrado beneficios, sin toxicidad
o interaccin farmacolgica despus de 6 meses152. La adicin de HCQ al oro no mostr beneficio medible en un estudio153. Un ensayo a 48 semanas, doble ciego, controlado
898
GORDON
por placebo, demostr beneficio en trminos de la respuesta ACR-20, y no observ interacciones farmacolgicas importantes cuando se administraron dosis semanales de 50 mg de
ATG a pacientes con respuesta parcial al MTX (dosis media
de MTX de 18,5 mg)154.
Esquema de dosis
El protocolo de tratamiento con oro en uso frecuente deriv

del esquema de dosis utilizado por el Empire Rheumatism
Council despus del primer ensayo a ciegas (Tabla 58-5). La
dosis utilizada de 10 mg desencadena, ocasionalmente, una
reaccin cutnea o alrgica. Mientras la dosis utilizada no
induce efectos secundarios, se administra una segunda inyeccin de 25 mg, con inyecciones semanales posteriores de
50 mg, en ausencia de efectos adversos. Al igual que con
otros DMARD clsicos no se han hecho estudios de bsqueda de dosis para determinar la dosis ptima. Sin embargo, se
han estudiado tanto dosis semanales altas como ms bajas155.
Todas las dosis estudiadas se han demostrado eficaces; las
ms altas se asocian con un incremento en la toxicidad, aunque existe una variacin individual sustancial con respecto
a la eficacia y a la tolerabilidad. Tpicamente, el paciente
mejora a los 3 meses de tratamiento y alcanza una mejora
adicional en el curso de 6 a 18 meses de tratamiento. Aun-
TABLA 58-5 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

CON ORO: DOSIS Y MONITORIZACIN DE EFECTOS
ADVERSOS
Dosis
Semana 1
Semana 2
Semanalmente
Cada dos semanas*
10 mg
25 mg
50 mg-hasta que la artritis reumatoide (RA)
est adecuadamente controlada o se
desarrollen efectos adversos
Cuando se alcance el control ptimo
que el rgimen tradicional con oro incluye inyecciones semanales hasta una dosis acumulativa de 1 g, el rgimen de
mantenimiento de inyecciones cada 2 a 4 semanas no se ha
evaluado adecuadamente para determinar su eficacia a
largo plazo; la prdida de efecto con el incremento en el intervalo de las dosis es tan frecuente que, a menos que la
toxicidad limite su uso, las inyecciones semanales o a semanas alternas pueden administrarse indefinidamente. Los ensayos clnicos y los estudios de seguimiento a largo plazo han
demostrado que la causa mayor de la suspensin precoz del
tratamiento con oro es la toxicidad, siendo las reacciones
mucocutneas las ms frecuentes. Cuando el paciente desarrolla sntomas de toxicidad que no son potencialmente serios, el oro debera suspenderse temporalmente y reintroducirse a un 50% de la dosis ms baja una vez los efectos
adversos han disminuido156.
El oro en bajas dosis, en el rango de 2 a 20 mg semanales,
puede producir una mejora aceptable o remisin cuando
la toxicidad prohbe el uso de la dosis estndar157. Las inyecciones intramusculares intermitentes de corticoesteroides
pueden mejorar la tolerabilidad de la crisoterapia. En los
pacientes que han suspendido el tratamiento con oro debido a los efectos secundarios, la eficacia puede mantenerse
durante meses o perodos ms prolongados. En los pacientes que interrumpen el tratamiento con oro debido a la
remisin de la enfermedad, la AR recurrir con el tiempo.
En stos, suele ser efectivo un segundo curso de tratamiento con oro158, 159.
Coste del tratamiento con oro
El tratamiento con oro incluye los costes de la medicacin y

la administracin, los de la monitorizacin de laboratorio, y
los atribuibles al manejo de la toxicidad. Las estrategias para
reducir el coste incluyen menor frecuencia de las pruebas
de laboratorio y la administracin de oro en casa por el paciente o un miembro de la familia160.
Monitorizacin de efectos adversos
CBC PLT y anlisis de orina

Semanalmente
Cada 2 semanas
Cada 3 semanas
Cada 4-8 inyecciones
Durante 4 semanas
Hasta 20 semanas
Hasta 52 semanas
Despus de 52 semanas
Previo a la inyeccin preguntar sobre lo siguiente

Exantema, prurito
Reaccin
postinyeccin
Cualquier queja
inusual
Manejo de los efectos adversos comunes

Exantema, prurito,
estomatitis,
proteinuria
Reacciones
postinyeccin
Trombocitopenia
Mantener el oro hasta la mejora

de los efectos adversos y reintroducir
al 50% las dosis ms bajas
Reducir la dosis en un 50% hasta que
las reacciones no aparezcan, o cambiar
de GST a ATG
Suspender el oro; tratamiento con
prednisona (30-60 mg)
*Los intervalos entre las inyecciones pueden incrementarse de 3 a 4 semanas en

caso de remisin. Cuando la AR rebrota, reiniciar el rgimen semanalmente.
Suspender el oro en el caso de efectos adversos potencialmente serios, como hepatitis colestsica, colitis, neumonitis intersticial inducida por oro, encefalitis o neuritis
perifrica.
Toxicidad del tratamiento con oro

Cuando un paciente con AR responde mal a pesar del tratamiento, los sntomas pueden estar relacionados con la propia
enfermedad o con los efectos secundarios derivados de la
medicacin antirreumtica. Las reacciones adversas se presentan en casi el 40% de los pacientes tratados y con frecuencia conducen a la interrupcin del tratamiento (Tabla 58-6).
La mayora de las toxicidades se desarrollan durante los primeros 6 meses de tratamiento. Los efectos secundarios no
serios pueden controlarse mediante la interrupcin del tratamiento y un cuidadoso ajuste de la dosis. La eosinofilia puede
preceder o acompaar a los efectos secundarios. Las reacciones mucocutneas, la proteinuria y la trombocitopenia estn
asociadas con el HLA-DR3149. Los anticuerpos Anti-Ro (SSA)
se han asociado con efectos secundarios mucocutneos161.
Reacciones postinyeccin
Las reacciones nitritoides vasomotoras se han observado con

todos los compuestos teraputicos de oro, principalmente
con el GSTM (aproximadamente, 4% de incidencia)162. Las
reacciones se deben a vasodilatacin e hipotensin, y pueden ocurrir en cualquier estadio del tratamiento con oro.
Los sntomas, que incluyen rubor facial, inestabilidad, sudo-
TABLA 58-6
899
PERFIL DE TOXICIDAD CON LOS COMPONENTES DE ORO
Acontecimientos adversos
Aurotiomalato
Aurotioglucosa
Auranofin
Infrecuente*(5%)
Raro
Comn
Raro
Desconocido
Raro
Raro*
Desconocido
Desconocido
Comn** (10%)
Comn (30-40%)
Raro
Raro
Raro
Raro (a menos que la dosis > 89)
Raro
Menos comn
Menos comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Comn
Comn
Raro
Infrecuente
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Comn*** (2-7%)
Infrecuente
Raro
Raro
Menos comn
Menos comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Desconocido
Comn (10-20%)
Raro*** (1%)
Raro (< 1%)
Infrecuente
Raro
Raro (< 1/1.000)
Comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Desconocido
Desconocido
Raro (< 1/1.000)
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Infrecuente
Comn
Raro
Raro (< 1/1.000)

Raro
Raro
Raro
Desconocido
Infrecuente
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Comn-relacionado con la dosis

Raro
Raro
Comn
Raro
Raro
Desconocido
Infrecuente
Desconocido
Comn
Raro
Comn
Raro
Comn
Raro
Reacciones postinyeccin
Vasomotor (nitritoide)
Anafilaxia o sncope
Mialgias o artralgias
Efectos mucocutneos
Dermatitis o estomatitis
Prurito
Alopecia
Urticaria
Uas trficas
Crisiasis o pigmentacin
Fotosensibilidad
Rin
Proteinuria
Hematuria
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Sangre
Eosinofilia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
Linfocitopenia
Hipogammaglobulinemia
Anemia aplsica
Complicaciones pulmonares
Infiltrados difusos
Efectos intestinales
Sntomas gastrointestinales superiores
Enterocolitis leve
Enterocolitis grave
Hgado
Ictericia colestsica
Efectos hepatocelulares
Pncreas
Pancreatitis
Sistema nervioso
Neuropatas perifricas o craneales
Encefalopata
Oculares
Crisiasis corneal o lenticular
Conjuntivitis
Iritis o lcera corneal
Otros
Sabor metlico
Cefaleas
*Comunicado en pacientes hipertensos que reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

*HLA-DR3: posible relacin.
**HLA-DR3: relacin probada.
Datos de Wooley PH, Griffin J, Panayi GS, et al: HLA-DR antigens and toxic reaction to sodium thiomalate and D-penicillamine in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J
Med 303: 300, 1980.
racin, debilidad, nuseas, sncope y, ocasionalmente, vmitos, ocurren entre segundos y 30 minutos despus de la inyeccin. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular o
coronaria y los que reciben inhibidores de la ACE parecen
tener un riesgo mayor para desarrollar esta reaccin, gene-
ralmente descrita como benigna y autolimitada, y tambin

para sufrir la raramente observada isquemia cerebral o coronaria que sigue a la hipotensin163. El manejo debera incluir: reconocimiento precoz, inyeccin de oro con el paciente recostado, observacin durante 20 minutos despus
900
GORDON
de la inyeccin de determinados pacientes, reduccin temporal de la dosis, y cambio a GSTG163. Las reacciones anafilactoides ocurren raramente.
Las reacciones postinyeccin no vasomotoras, con artralgia transitoria, inflamacin articular, fatigabilidad y malestar, se han desarrollado en el 15% de los pacientes tratados
con GSTM164. La reaccin aparece, aproximadamente, de 6
a 24 horas despus de la inyeccin pero puede aparecer
entre 1 hora y hasta pocos das despus. Las reacciones postinyeccin no son una razn para abandonar el tratamiento
con oro ya que una reduccin temporal de la dosis o un
cambio a GSTG puede evitarlas165.
Efectos mucocutneos
La dermatitis y la estomatitis representan el 60% de las reacciones adversas. Prcticamente todas las dermatitis producidas por oro son pruriginosas. Puede quedar afectada cualquier parte del cuerpo; la irritacin y el prurito vaginales
son reacciones que el paciente puede no revelar. La apariencia histolgica de la dermatitis producida por oro es variable, pero puede distinguirse de otras dolencias.
Cuando aparece prurito, exantema, o ambos, la crisoterapia debera interrumpirse hasta la resolucin de la erupcin. Despus, el tratamiento puede restituirse utilizando
un esquema de dosis reducida de 5 a 10 mg de oro semanales, con incrementos de 5 a 10 mg cada 1 a 4 semanas si la toxicidad no recurre. Cuando no se toleran dosis mayores de
10 mg, deberan realizarse reducciones individualizadas, ya
que dosis tan bajas como 5 o 10 mg mensuales pueden ser
efectivas157.
La cuidadosa titulacin de la dosis evita la dermatitis exfoliativa grave. El manejo sintomtico de esta entidad incluye la administracin de antihistamnicos y corticoesteroides
tpicos. El gel de esteroides o las bolitas para chupar administradas tres o cuatro veces al da pueden mejorar la cicatrizacin de la estomatitis.
La crisiasis, una decoloracin azul griscea de la piel expuesta al sol, puede desarrollarse despus de una dosis acumulativa de 10 g. Los caucsicos con piel clara son particularmente susceptibles. Excepto por los efectos cosmticos,
esta complicacin es asintomtica. Se ha descrito una crisiasis localizada con hiperpigmentacin desfigurante despus
de ciruga cosmtica con lser utilizando un lser dermatolgico Q-switched en un paciente en tratamiento con
oro166; puesto que el depsito de oro en la piel permanece a
largo plazo, los pacientes que reciben oro, actualmente o en
el pasado, deben evitar los tratamientos dermatolgicos con
lser Q-switched.
El gusto metlico es raro con el oro. Ocurre precozmente
en el tratamiento y se resuelve con el mantenimiento de ste.
Rin
La proteinuria debida a glomerulonefritis membranosa se

desarrolla en el 1 al 3% de los pacientes tratados con oro,
habitualmente durante del primer ao del tratamiento. Los
estudios que incluyen seguimiento a largo plazo muestran
una resolucin completa de la proteinuria en el 88% de los
pacientes de 4 a 18 meses despus de la suspensin del tratamiento167. Con la monitorizacin apropiada, el sndrome
nefrtico ocurre raramente. Para evitar el sndrome nefrtico, una proteinuria de ms de 500 mg en 24 horas debera
conducir al cese del tratamiento con oro hasta su disminucin, aunque ste puede reintroducirse de forma segura al
50% de la dosis ms baja.
Sangre
El efecto secundario ms importante de la administracin

del oro es la anemia aplsica. No se dispone de datos de incidencia; sin embargo, a partir de las amplias series de pacientes tratados sin incidencia de anemia aplsica, es razonable
estimar una incidencia de menos de 1 por 1.000. La mayora
de los casos comunicados describen este efecto secundario
precozmente en el curso del tratamiento. La aplasia de la
mdula sea secundaria al tratamiento con oro se trata de
forma similar a otras aplasias inducidas por frmacos, con la
interrupcin del agente agresor, medidas de soporte, inmunosupresin y, en caso necesario, trasplante168. Las excelentes medidas de soporte han mejorado el resultado de esta
condicin. La trombocitopenia autoinmune se desarrolla en
el 1% de los pacientes, habitualmente durante los primeros
6 meses del tratamiento. Los casos de trombocitopenia tarda inducida por oro se han observado hasta 18 meses despus de la suspensin del frmaco. Se ha comunicado una
asociacin con el HLA-DR3169. El manejo apropiado incluye
la deteccin precoz, la suspensin permanente del oro y la
administracin de prednisona (de 30 a 60 mg/da) hasta la
resolucin de la trombocitopenia. La neutropenia aislada no
es una manifestacin comn de mielotoxicidad170. En los pacientes tratados con oro, deben considerarse otras causas de
neutropenia, incluyendo el sndrome de Felty, la enfermedad viral y otros frmacos. La neutropenia debida al sndrome de Felty no es una contraindicacin para el tratamiento
con oro ya que normalmente responde bien a la crisoterapia, con mejora en el recuento de neutrfilos a lo largo del
tiempo171. En pacientes en tratamiento a largo plazo, puede
desarrollarse una leucopenia benigna y no progresiva que
no necesariamente conduce a la suspensin del frmaco170.
Se ha descrito una aplasia de la serie roja172. La eosinofilia
puede ser un signo precoz de sensibilidad al oro y obliga a
incrementar la vigilancia de los efectos secundarios comunes
del oro. En s misma, no es una razn para alterar el tratamiento. La higogammaglobulinemia es un efecto secundario raro del oro.
Otras toxicidades del oro
El sndrome del distrs respiratorio agudo asociado con infiltrados pulmonares difusos causa, caractersticamente, tos
productiva de pequeas cantidades de esputo, disnea, dolor
torcico pleurtico y crepitantes pulmonares173. El cuadro clnico se desarrolla despus de la administracin parenteral
de, aproximadamente, 500 mg de oro. Las radiografas muestran consolidaciones pulmonares parcheadas, y los resultados
de las pruebas funcionales pulmonares son consistentes con
una enfermedad pulmonar restrictiva. El abandono de la crisoterapia y la administracin sistmica de glucocorticoesteroides se acompaa de una importante mejora.
La enterocolitis, una complicacin rara pero importante
de la terapia parenteral con oro, ocurre, principalmente, en
mujeres de mediana edad despus de la administracin de
dosis de oro totales bajas. Los sntomas pueden incluir dolor abdominal, diarrea sanguinolenta o no, nuseas, vmitos y fiebre. A pesar del tratamiento de soporte, el ndice de
mortalidad es alto. Se ha documentado el tratamiento con

xito de la enteritis inducida por oro con octreotido174.
Los pacientes con AR que toman auranofina tienen una
frecuencia de diarrea tres veces mayor que la de aquellos
que toman oro parenteral.
La ictericia colestsica, con hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas y elevacin de las concentraciones de fosfatasa alcalina, es una complicacin rara. La biopsia heptica puede mostrar estasis biliar y trombos en el rbol biliar o
balonizacin de los hepatocitos con compresin sinusoidal
y mnima colestasis. La necrosis heptica y la pancreatitis
son complicaciones raras del oro oral o inyectable.
Las complicaciones neurolgicas de la crisoterapia son
raras y reversibles e incluyen neuropata perifrica, un sndrome tipo Guillain-Barr, parlisis de los nervios craneales
que incluye oftalmopleja y encefalopata175. Habitualmente, aparecen despus de 3 meses de inyecciones semanales,
siendo la mioquimia un signo clnico caracterstico. La
biopsia del nervio sural muestra tanto degeneracin axonal
como desmielinizacin segmentaria, y la tomografa computarizada del cerebro puede mostrar evidencia de desmielinizacin cerebral.
La crisiasis corneal y lenticular es benigna y est directamente relacionada con la dosis acumulativa. Ocurre en el
75% de los pacientes que reciben ms de 1.500 mg de oro
intramuscularmente.
901
cin, a los efectos secundarios autoinmunitarios, y a las terapias ms seguras y efectivas. El uso en la esclerodermia difusa continu hasta la publicacin de recientes ensayos multicntricos, controlados, que mostraron su falta de beneficio.
FARMACOLOGA DE LA D-Penicilamina
Qumica
En la Figura 58-10 se muestra la frmula estructural de la DP.
Es un aminocido sulfidrilo que difiere de la cistena encontrada en la naturaleza en dos grupos metilos que sustituyen
al hidrgeno en la posicin -carbono. Puede obtenerse de
la penicilina por un proceso semisinttico o de forma totalmente sinttica. Toda la DP de uso clnico es el D-ismero.
SH
NH2
COOH
CISTENA
SH
CH3
CH3
NH2
COOH
PENICILAMINA
FIGURA 58-10
La estructura qumica de la penicilamina. El frmaco es un anlogo de la cistena natural, con grupos CH3 que reemplazan
el H+ en la posicin -carbono.
Bioqumica
Monitorizacin del tratamiento
Los esfuerzos para reducir las reacciones adversas al oro
han tenido bastante xito. El ndice de mortalidad ha descendido desde, aproximadamente, un 4% en los primeros
aos de la crisoterapia a menos del 0,05% en el presente.
Las medidas de precaucin no previenen las complicaciones del oro; simplemente permiten su reconocimiento.
El paciente debe ser instruido para comunicar sntomas
no esperados y ser cuidadosamente preguntado antes de cada inyeccin acerca del prurito, exantema, o reaccin de la
membrana mucosa. Los efectos secundarios mucocutneos
que se presentan precozmente al inicio del tratamiento se
controlan mejor de forma conservadora suspendiendo el
tratamiento y ajustando cuidadosamente la dosis para prevenir reacciones serias. La monitorizacin del laboratorio
durante el primer ao incluye anlisis sanguneos completos, recuento plaquetario y anlisis de orina cada una a tres
inyecciones. Puesto que la mayora de la toxicidad hematolgica y renal se presenta durante el primer ao, la monitorizacin de laboratorio puede hacerse menos frecuentemente en los casos de tratamiento eficaz a largo plazo. La
proteinuria y la citopenia deberan determinar una interrupcin rpida del tratamiento, seguida por una apropiada investigacin y un adecuado manejo.
D-Penicilamina
La DP es un componente de la molcula de penicilina obtenida por hidrlisis cida. En reumatologa, est aprobada
para el tratamiento de la AR176.
El entusiasmo por el uso de la DP en la AR fue mayor entre
mediados de la dcada de 1970 y mediados de la de 1980.
Posteriormente, ha habido un descenso gradual y consistente en su uso como DMARD, debido al inicio lento de la ac-
Las propiedades bioqumicas y farmacolgicas de la DP en

humanos constituyen la base para algunas de sus aplicaciones clnicas. La quelacin de cationes divalentes, como el
cobre y los metales traza, explican su utilidad en el tratamiento de la enfermedad de Wilson y en el envenenamiento por metales pesados. Forma una tiazolidina con el piridoxal fosfato, que puede determinar un antagonismo a la
vitamina B6, aunque a este respecto es mucho ms dbil que
la L-penicilinamina. Tambin se puede formar una unin
tiazolidina entre la DP y los grupos aldehdos del colgeno,
inhibiendo as las uniones cruzadas del colgeno. sta es
la base bioqumica para su aplicacin en el tratamiento de la
esclerosis sistmica. Se desconoce cul de estas acciones es
responsable, si alguna lo es, de la eficacia de la DP en la AR.
Farmacocintica y mecanismos de accin
La DP se absorbe bien desde el tracto GI superior cuando se
administra en estado postabsortivo. Casi la mitad de la dosis
administrada oralmente puede ser eliminada por la orina y
las heces. Cuando la administracin de DP se interrumpe,
la DP libre desaparece rpidamente de la orina, pero las formas oxidadas pueden recuperarse durante ms de 3 meses177. La unin plasmtica es mayor para la albmina, -globulina y ceruloplasmina. En los tejidos, la DP radiactiva se
encuentra en mayores cantidades en las estructuras que
contienen colgeno, piel y tendones.
El mecanismo de accin de la DP en la AR se desconoce. La
molcula de DP es tan altamente reactiva que la demostracin
de un efecto en un sistema in vitro no puede extrapolarse para
explicar el modo de accin en la AR. En los sistemas de prueba, la DP no es antiinflamatoria, ni inmunosupresora, y no
tiene efecto sobre los modelos animales de artritis. La DP produce una reduccin consistente del ttulo de factor reumatoide y de los inmunocomplejos inmunitarios con el tratamiento.
902
GORDON
varios regmenes de dosis, y se recomienda iniciar el tratamiento con 125 o 250 mg/da durante 4 a 8 semanas. La dosis puede entonces aumentar con incrementos similares
cada 1 a 3 meses hasta la mejora o hasta alcanzar una dosis
diaria mxima de 1.000 mg/da. Se ha observado que las
dosis intermitentes administradas tres veces a la semana son
tan eficaces como las dosis diarias y producen menos efectos
secundarios182. La mayora de pacientes requieren una dosis
de 500 a 750 mg/da durante al menos 3 meses antes de alcanzar una respuesta satisfactoria.
Los alimentos, los anticidos y el hierro oral interfieren
con la absorcin de la DP; por tanto, debe administrarse en
estado postabsortivo, en forma de una dosis diaria aislada,
separada de 1 a 2 horas de los alimentos y otros frmacos.
Aplicaciones clnicas
La DP est indicada en el tratamiento de la AR activa y de pacientes seleccionados con ARJ. La eficacia de la DP para la AR
la estableci por primera vez el United Kingdom Milticentre
Trial178. El mayor uso de la DP se produjo entre 1975 y 1985 y,
posteriormente, ha disminuido en Norteamrica. La DP se
utiliza actualmente en la AR cuando no se puede controlar la
enfermedad con los frmacos antipaldicos (MTX, SSZ, oro,
CSA, y las combinaciones de stos). Ha sido particularmente
til en algunos pacientes con AR con manifestaciones extraarticulares, como vasculitis, sndrome de Felty, amiloidosis y
enfermedad pulmonar reumatoide. Se ha comunicado el tratamiento con xito de la nodulosis inducida por MTX despus de la adicin de DP179. Sin embargo, sta no es eficaz en
las espondiloartropatas seronegativas, en la PsA y en otros
tipos de enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo.
Contraindicaciones y precauciones
La DP est contraindicada en el embarazo. Si una paciente

con AR se queda embarazada mientras recibe DP, el frmaco debe suspenderse, aunque la interrupcin del embarazo
no estara indicada. Antecedentes de alergia previos o de
reaccin de hipersensibilidad a la penicilina no son una
contraindicacin para el uso de DP, y no es preciso tomar
precauciones adicionales.
Eficacia
El patrn de mejora en un paciente que responde a la DP

es similar al de la crisoterapia. Los signos objetivos de un
descenso en la sinovitis pueden encontrarse a los 6 meses.
En los pacientes respondedores, hay una mejora gradual
en la ESR y en la concentracin de protena C-reactiva, y un
incremento en la hemoglobina. La reduccin en el ttulo
del factor reumatoide srico es consistente y, habitualmente, se correlaciona con la mejora clnica.
Puesto que existe un perodo latente de 8 a 12 semanas
antes de que la mejora sea evidente, deben mantenerse los
frmacos analgsicos y antiinflamatorios. Si se observan
exacerbaciones en la actividad de la enfermedad, puede ser
necesario incrementar la dosis de mantenimiento para
alcanzar el control. Durante el tratamiento, pueden desarrollarse anticuerpos frente a la DP, lo que explicara la prdida de la eficacia en algunos pacientes180.
Despus de 5 aos, slo aproximadamente el 25% de los pacientes que reciben DP continan con un resultado satisfactorio. Los abandonos son debidos, en su mayor parte, a reacciones adversas y, en menor medida, a prdida de eficacia181.
Toxicidad de la D-penicilinamina
Los efectos adversos derivados de la administracin de DP
son los principales factores que limitan su uso. Algunos de
estos efectos pueden verse favorablemente influidos por los
regmenes de dosificacin bajo y lento, pero otros pueden ocurrir con independencia de la dosis mxima de mantenimiento o de la duracin del tratamiento48. La mayora
de los efectos secundarios se han observado durante los primeros 18 meses del tratamiento (Fig. 58-11). Hay una asociacin entre HLA-B8 y HLA-DR3 y las reacciones txicas a
ambas, sales de oro y DP, particularmente con respecto a la
nefropata. Los pacientes con AR con sndrome de Sjgren
parecen estar ms predispuestos a la toxicidad por DP. Los
anticuerpos frente a la DP tambin aparecen asociados con
una elevada incidencia de reacciones adversas180.
Esquema de dosis
Sangre
La DP est disponible en forma de cpsulas de 250 o 125 mg

o en tableta marcada de 250 mg. En la RA, se han estudiado
Las alteraciones hematolgicas son ciertamente las ms serias de las reacciones adversas. Pueden observarse leucope-
Exantema precoz
FIGURA 58-11
Cronofarmacologa de la penicilamina. Este diafragma representa la incidencia mxima de
alguno de los efectos secundarios ms
comunes de la penicilamina en el curso
de la terapia con una dosis de mantenimiento de 1 g/da. La mayora de reacciones serias se desarrollarn durante
los primeros 18 meses de tratamiento.
La anemia aplsica no fue incluida en
esta figura pero puede ocurrir en cualquier momento, particularmente despus de un incremento en la dosis.
(Despus Balme HW, Huskisson EC:
Chronopharmacology of penicillamine
and gold. Scand J Rheumatol 4 [Suppl
8]: 21, 1975.)
Exantema tardo
Prdida de gusto
Anorexia
Nuseas
lceras bucales
Trombocitopenia
Proteinuria-sndrome nefrtico
9 10 11 12 13
Meses de tratamiento
14
15
16
17
18
nia, trombocitopenia inmunitaria, y anemia aplsica.

Debera hacerse un recuento sanguneo completo con plaquetas cada 2 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y mensualmente despus.
Rin
El efecto secundario renal ms comn es una glomerulonefritis membranosa, que se presenta con proteinuria aislada.
El sndrome de Goodpasture raramente se presenta. La monitorizacin cada 2 semanas durante los primeros 6 meses
debera incluir un anlisis de orina.
Efectos mucocutneos
Los efectos secundarios ms comunes del frmaco son el

prurito y una variedad de exantemas de aparicin precoz y
tarda. A menudo, el prurito simple puede controlarse con
una interrupcin temporal del tratamiento con DP y la adicin de un antihistamnico. Pueden observarse lceras aftosas y estomatitis, pero stas a menudo se resuelven con una
modesta reduccin en la dosis. La aparicin de dermatitis
bullosa puede anunciar el desarrollo de pnfigo inducido
por DP. La administracin del frmaco debe suspenderse, y
puede requerirse terapia inmunosupresora.
Otras toxicidades
Los sntomas GI debidos a DP no son, generalmente, serios,

pero suelen ser limitantes de dosis. La anorexia, las nuseas,
la hipogeusia, la disgeusia y el sabor metlico pueden desaparecer con el uso continuo o la reduccin temporal de la
dosis. Se ha descrito ictericia colestsica, aunque la hepatotoxicidad grave es extremadamente rara183.
Las complicaciones pulmonares tambin son raras. Se ha
descrito un sndrome parecido al de Goodpasture184. Hubo
comunicaciones de bronquiolitis obliterante asociadas con
DP. La aparicin de disnea asociada con roncus mesoinspiratorios debe alertar al mdico de este grave acontecimiento185.
De forma infrecuente, la DP puede causar trastornos neuromusculares. En esta categora, la miastenia gravis es el ms
comn, y es idntica a la enfermedad que ocurre espontneamente186. Existen anticuerpos frente al receptor de la
acetilcolina, y los pacientes responden a los frmacos anticolinesterasa. La miastenia, a menudo con sntomas oculares,
es reversible tras la suspensin de la DP, pero pueden necesitarse meses antes de que finalice la dependencia de los frmacos anticolinesterasa. Mientras la miastenia espontnea se
asocia con el HLA-DR3 y el HLA-B1, la miastenia inducida
por la DP casi siempre se asocia con el HLA-DR1 y el HLABw353. La DP tambin puede producir polimiositis y dermatomiositis, algunas veces con afectacin cardaca54.
Los sndromes autoinmunes se han descrito en otras enfermedades para las que se administra DP, como la enfermedad de Wilson y la cistinuria, lo que indica que son una caracterstica del frmaco ms que una respuesta inmunitaria
alterada en los pacientes reumatoides. Se han descrito autoanticuerpos frente a la insulina y al receptor de insulina180. Es
bien reconocido el lupus inducido por DP, y estos pacientes
difieren de aqullos con lupus inducido por frmacos en que
tienen anticuerpos frente a la doble cadena del DNA nativo187.
La fiebre farmacolgica, a menudo con exantema morbiliforme, se desarrolla, generalmente, poco tiempo despus
903
de iniciar el tratamiento y reaparece si se administra de

nuevo el frmaco.
Otros componentes sulfidrilos

Se han realizado numerosos intentos para encontrar un
componente sulfidrilo con un efecto beneficioso como el
de la DP en la AR, pero con mayor seguridad. La bucilamina, desarrollada en Japn, tiene una estructura molecular
similar a la de la DP. Los efectos clnicos en los pacientes
sugieren que la bucilamina puede suprimir la AR tan efectivamente como la DP con menores efectos secundarios188. Se
han estudiado las clulas T, la 5-tiopiridoxina, la piritioxina
(piritinol), la tiopronina (-mercaptopropionilglicina), y el
captopril. Todos fueron efectivos; el captopril fue el ms
dbil. Desafortunadamente, todo ellos presentan un espectro similar y caracterstico de efectos adversos, incluyendo la
induccin de enfermedad autoinmune.
1. Svartz N: Salazopyrin, a new sulfanilamide preparation. Acta Med
Scand 110:577, 1942.
2. Day RO: Sulfasalazine. In Ruddy S, Harris ED Jr., Sledge CB
(eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2001, pp 869-878.
3. Pullar T, Hunter J, Capell H: Which component of sulphasalazine is active in rheumatoid arthritis? BMJ 290:1535, 1985.
4. Peppercorn M, Goldman P: The role of Intestinal bacteria in the
metabolism of salicylazosulapyridine. J Pharm Exp Ther 181:555,
1972.
5. Azad Khan A, Truelove S, Aronson J: The disposition and metabolism of sulphasalazine (salicylazosulphapyrdine) in man. Br J
Clin Pharmacol 13:523, 1982.
6. Schroder H, Campbell D: Absorption, metabolism and excretion of
salicylazo-sulfapyridine in man. Clin Pharmacol Ther 13:539, 1972.
7. Chalmers I, Sitar D, Hunter T: A one-year, open, prospective study of sulfasalazine in the treatment of rheumatoid arthritis: Adverse reactions and clinical response in relating to laboratory
variables, drug and metabolite serum levels and acetylator status.
8. Taggart A, McDermott B, Delargy M, et al: The pharmacokinetics of sulphasalazine in young and elderly patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 64:29, 1987.
9. Wilieson CA, Madhok R, Hunter JA, et al: Toleration, side-effects
and efficacy of sulfasalazine in rheumatoid arthritis patients of
different ages. Q J Med 86:501, 1993.
10. Imai F, Suzuki R, Ishigashi T, et al: Effect of sulfasalazine on B cell
hyperactivity in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
21:612, 1994.
11. Kanerud L, Scheynius A, Hafstorm I: Evidence of a local intestinal immunomodulatory effect of sulfasalazine in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37:1138, 1994.
12. Danis VA, Franic GM, Rathjen DA, et al: Circulating cytokine levels in patients with rheumatoid arthritis: Results of a double
blind trial with sulphasalazine. Ann Rheum Dis 51:945, 1992.
13. Crilly A, Madhok R, Watson J, et al: Production of interleukin-6
by monocytes isolated from rheumatoid arthritis patients receiving second-line drug therapy. Br J Rheumatol 33:821, 1994.
14. Carlin G, Djursater R, Smedegard G: Sulphasalazine inhibition of
human granulocyte activation by inhibition of second messenger
compounds. Ann Rheum Dis 51:1230, 1992.
15. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 39:723, 1996.
16. Weinblatt ME, Reda D, Henderson W, et al: Sulfasalazine treatment for RA: A meta-analysis of 15 randomized Trials. J Rheumatol 26:2123, 1999.
904
GORDON
17. Van der Heijde D, van Riel P, Nuver-Zwart E, et al: Effect of hydroxychloroquine and sulphasalazine on progression of joint
damage in rheumatoid arthritis. Lancet 13:1036, 1989.
18. Van der Heijde D, van Riel P, Nuver-Zwart E, et al: Sulphasalazine
versus hydroxychloroquine in rheumatoid arthritis: 3-year followup Lancet 335:539, 1990.
19. Smolen JS, European Leflunomide Study Group: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in
active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicenter trial. Lancet 353:259, 1999.
20. Kalden JR, Scott DL, Smolen JS, et al: Improved functional ability in patients with rheumatoid arthritis: long-term treatment with
leflunomide versus sulfasalazine. J Rheumatol 28:1983, 2001.
21. Aletaha D, Smolen JS: Effectiveness profiles and dose dependent
retention of traditional disease modifying antirheumatic drugs
for rheumatoid arthritis: An observational study. J Rheumatol 29:
1631, 2002.
22. Bax DE, Amas RS: Sulphasalazine: a safe, effective agent for prolonged control of rheumatoid arthritisa comparison with sodium aurothiomalate. Ann Rheum Dis 44:194, 1985.
23. Maetzel A, Wong A, Strand V, et al: Meta-analysis of treatment termination rates among rheumatoid arthritis patients receiving disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology 39:975,
2000.
24. ODell, Leff R, Paulsen G, et al: Treatment of rheumatoid arthritis
with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and
sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of
a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
in early rheumatoid arthritisa randomized, controlled, double
compared with the single components. Ann Rheum Dis 58:220,
1999.
26. Proudman SM, Conaghan PG, Richardson C, et al: Treatment of
poor-prognosis early rheumatoid arthritis: a randomized study of
treatment with methotrexate, cyclosporine A, and intraarticular
corticosteroids compared with sulfasalazine alone. Arthritis Rheum
43:1809, 2000.
27. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al: Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and
28. Landewe RBM, Boers M, Verhoeven AC, et al: COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: Longterm structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum
46:347, 2002.
29. Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, et al: Delay to institution
of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46:894, 2002.
30. Neva MH, for the FIN-RA Co Trial Group: Combination drug
therapy retards the development of rheumatoid atlantoaxial subluxations. Arthritis Rheum 43:2397, 2000.
31. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al: Comparison of sulfasalazine
and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis
Rheum 39:2013, 1996.
32. Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M: Comparison of sulfasalazine and
placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: A Department of
Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum 42:2325, 1999.
33. Egsmose C, Hansen TM, Andersen LS, et al: Limited effect of sulphasalazine treatment in reactive arthritis: A randomized double
blind placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 56:32, 1997.
34. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, et al: Meta-analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 17:1482, 1990.
35. Gerster JC: Nail lesions in psoriatic arthritis: recovery with sulfasalazine treatment [letter]. Ann Rheum Dis 61:277, 2002.
36. Rahman P, Gladman DD, Cook RJ, et al: The use of sulfasalazine in
psoriatic arthritis: a clinical experience. J Rheumatol 25:1957, 1998.
37. Salvarani C, Macchioni, P. Olivieri I, et al: A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment
of psoriatic arthritis. J Rheumatol 28(28):2274, 2000.
38. Munoz-Fernandez S, Hidlago V, Fernandez-Melon J, et al: Sulfasalzine improves the numbers of flares of acute anterior uveitis
over a one-year period. J Rheumatol 30:1277, 2003.
39. van Rossum MAJ, Fiselier, TJW, Franssen MJAM, et al: Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis
Rheum 41:808, 1998.
40. Brooks CD: Sulfasalazine for the management of juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 28:845, 2001.
41. Jung, JH, Jun JB, Yoo DH, et al: High toxicity of sulfasalazine in
adult-onset Stills disease. Clin Exp Rheumatol 18:245, 2000.
42. Amos R, Pullar T, Capell H: Sulphasalzine for rheumatoid arthritis: Toxicity in 774 patients monitored for one to 11 years. BMJ
293:420, 1986.
43. Marabani M, Madhok R, Capell H, et al: Leucopenia during sulphasalazine treatment for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
48:505, 1989.
44. Canvin JMG, El-Gaalawy HS, Chalmers IM: Fatal agranulocytosis
with sulfasalazine therapy in rheumatoid arthritis. J Rheumatol
20:909, 1993.
45. Kaplan S, McDonald E, Marino C: Lichen planus in patient with
rheumatoid arthritis treated with sulfasalazine. J Rheumatol 20:
909, 1993.
46. Farr M, Scott D, Bacon P: Sulphasalazine desensitization in rheumatoid arthritis. BMJ 284:118, 1982.
47. Mogadam M, Dobbins W, Korelitz B, et al: Pregnancy in inflammatory bowel disease: Effect of sulphasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroentrology 80:72, 1981.
48. Toovey S, Hudson E, Hendry W, et al: Sulphasalazine and male
infertility: Reversibility and possible mechanism. Gut 22:445, 1981.
49. Alloway JA, Mitchell SR: Sulfasalazine neurotoxicity: A report of
aseptic meningitis and a review of the literature. J Rheumatol 20:
409, 1993.
50. Caulier M, Dromer C. Andrieu V, et al: Sulfasalzine induced lupus in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 21:750, 1994.
51. Gordon M-M, Porter DR, Capell HA: Does sulphasalazine cause
drug induced systemic lupus erythematosis? No effect evident in
a prospective randomized trial of 200 rheumatoid patients treated with sulphasalazine or auranofin over five years. Ann Rheum
Dis 58:288, 1999.
52. Gunnarson I, Normark B, Bakri AH, et al: Development of lupusrelated side-effects in patients with early RA during sulphasalazine treatment: The role of IL-10 and HLA. Rheumatology 39:886,
2000.
53. Dougados M: In van de Putte LB (ed): Sulfasalazine in Therapy
of Systemic Rheumatic Disorders. New York, Marcel Dekker,
1988, pp 165-183.
54. Payne JP: A post-graduate lecture on lupus erythematosus. Clin J
4:223, 1894.
55. Page F: Treatment of lupus erythematosus with mapacrine. Lancet 2:755, 1951.
56. Rynes RI: Antimalarial drugs. In Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S,
Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1993, pp 731-742.
57. Hobbs HE, Sorsby A, Freedman A: Retinopathy following chloroquine therapy. Lancet 2:478, 1959.
58. Rynes RI, Bernstein HN: Ophthalmologic safety profile of antimalarial drugs. Lupus 2(Supp1 1):S17, 1993.
59. Maurikakis M, Papazoglou S, Sfolalos PP, et al: Retinal toxicity in
long-term hydroxychloroquine treatment. Ann Rheum Dis 55:
187, 1996.
60. Woo TY, Callen JP, Voorhees JJ, et al: Cutaneous lesions of dermatoloyositis are improved by hydroxychloroquine. J Am Acad Dermatol 10:592, 1984.
61. Youssef W, Yan A, Russell A: Palindromic rheumatism: A response
to chloroquine. J Rheumatol 18:1, 1991.
62. Lakhanpal S, Ginsberg WW, Michet CJ, et al: Eosinophilic fasciitis: Clinical spectrum and therapeutic response in 52 cases. Semin Arthritis Rheum 17:221, 1988.
63. Bryant LR, DesRosier KF, Carpenter MT: Hydroxychloroquine in
the treatment of erosive osteoarthritis. J Rheumatol 22:1527, 1995.
64. Hannonen P, Mottonen T, Oka M: Treatment of palindromic
rheumatism with chloroqine. BMJ 294:1289, 1987.
65. Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S: Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: A mimic of rheumatoid
arthritis J Rheumatol 23:97, 1996.
66. Rothschild BM: Prospective six-month double-blind trial of Plaquenil treatment of calcium pyrophosphate deposition disease
(CPPD). Arthritis Rheum 37(Suppl 9):S414, 1994.

67. Esdaile JM: Canadian Rheumatology Association consensus conference on hydroxychloroquin. J Rheumatol 2919, 2000.
68. Tett SE, Cutler DJ, Day R: Antimalarials in rheumatic diseases.
Baillieres Clin Rheumatol 4:467, 1990.
69. Furst DE: Pharmacokinetics of hydroxychloroquine and chloroquine during treatment of rheumatic diseases. Lupus 5(Suppl):
S11, 1996.
70. McChesney EW, Conway WD, Banks WF Jr, et al: Studies on the
metabolism of some compounds of the 1-amino-7-chloroquinoline series. J Pharmacol Exp Ther 151:482, 1966.
71. Rubin M, Bernstein HN, Zvaifler NJ: Studies on the pharmacology of chloroquine. Arch Ophthalmol 70:474, 1962.
72. French JK, Hurst NP, ODonnell ML, Betts WH: Uptake of hydroxychloroquine by human blood leukocytes in vitro: Relation to cellular concentrations during antirheumatic therapy. Ann Rheum
Dis 46:42, 1987.
73. Rynes RI: Antimalarial drugs. In Ruddy S, Harris ED Jr., Sledge
CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp 859-867.
74. Gonzalez-Noriega A, Grubb JH, Talkad V, Sly WS: Chloroquine
inhibits lysosomal enzyme pinocytosis and enhances lysosomal
enzyme secretion by impairing receptor recycling. J Cell Biol
85:839, 1980.
75. Oda K, Koriyama Y, Yamada E, Ikehara Y: Effects of weakly basic
amines on proteolytic processing and terminal glycosylation of
secretory proteins in cultured rat hepatocytes. Biochem J 240:739,
1986.
76. Thompson GR, Bartholomew LE: The effect of chloroquine on
antibody formation. Univ Mich Med Cent J 30:227, 1964.
77. Fox RI, Kang HI: Mechanism of action of antimalarial drugs: Inhibition of antigen processing and presentation. Lupus 2(Suppl 1):
S9, 1993.
78. Panayi GS, Neill WA, Duthie J Jr, et al: Action of chloroquine phosphate in rheumatoid arthritis. I: Immunosuppressive effect. Ann
Rheum Dis 32:316, 1973.
79. Ausiello CM, Barbiere P, Spagnoli GC, et al: In vivo effects of
chloroquine treatment on spontaneous and interferon-induced
natural killer activities in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp
80. Bondeson J, Sundler R: Antimalarial drugs inhibit phospholipase
A2 activation and induction of interleukin 1beta and tumor necrosis factor alpha in macrophages: Implications for their mode of
action in rheumatoid arthritis. Gen Pharmacol 30:357, 1998.
81. Karres I, Kremer JP, Dietl I, et al: Chloroquine inhibits proinflammatory cytokine release into human blood. Am J Physiol
274:R1058, 1998.
82. van den Borne BE, Dijkmans BA, de Rooij HH, et al: Chloroquine
and hydroxychloroquine equally affect tumor necrosis factoralpha, interleukin 6 and interferon-gamma production by peripheral blood mononuclear cells. J Rheumatol 24:55, 1997.
83. Wallace DJ, Linker-Israeli M, Metzger AL, Stecher VJ: The relevance of antimalarial therapy with regard to thrombosis, hypercholesterolemia and cytokines in SLE. Lupus 2(Suppl 1):S13, 1993.
84. Landewe RBM, Miltenburg AMM, Verdonk MJA, et al: Chloroquine inhibits T cell proliferation by interfering with IL-2 production and responsiveness. Clin Exp Immunol 14:144, 1995.
85. Pittman, SM, Ireland CM: Induction of apoptosis in peripheral
blood lymphocytes following treatment in vitro with hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 40:927, 1997.
86. Kench, JG, Seale JP, Temple DM, Tennant C: The effects of nonsteroidal inhibitors of phospholipase A2 on leukotriene and histamine release from human and guinea-pig lung. Prostaglandins
20:199, 1985.
87. Nguyen TQ, Capra JD, Sontheimer RD: 4-Aminoquinoline antimalarials enhance UV-B induced c-jun transcriptional activation.
Lupus 7:148, 1998.
88. Dubois EL: Effect of quinacrine (Atabrine) upon lupus erythematosus phenomenon. Arch Dermatol 71:570, 1955.
89. Mayer L: Inhibition of human immunodeficiency virus type 1 replication by hydroxychloroquine in T cells and monocytes. AIDS
Res Hum Retrovirus 9:91, 1993.
90. Middleton GD, McFarlin JE, Lipsky PE: Hydroxychloroquine and
pain thresholds. Arthritis Rheum 38:445, 1995.
91. Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF: The comparative efficacy
and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 33:1449, 1990.
905
92. Tsakonas E, Fitzgerald A, Fitzcharles M-A, et al: Consequences

of delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: A 3 year followup on the hydroxychloroquine in early
rheumatoid arthritis (HERA study). J Rheumatol 27:623-629,
2000.
93. Furst DE, Lindsley H, Baethge B, et al: Dose-loading with hydroxychloroquine improves the rate of response in early, active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 42:357-363, 1999.
94. HERA Study Group: A randomized trial of hydroxychloroquine
in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 27:267, 1984.
95. Hurst S, Kallan MJ, Wolfe FJ, et al: Methotrexate, hydroxychloroquine, and intramuscular gold in rheumatoid arthritis: relative area
under the curve effectiveness and sequence effects. J Rheumatol
29:1639, 2002.
96. Van der Heijde DMFM, Van Riel PL, Zuver-Zwart IH, et al: Effects
of hydroxychloroquine and sulfasalazine on progression of joint
damage in rheumatoid arthritis. Lancet 1:1036, 1989.
97. Van Der Heijde DMFM, Van Riel PLCM, Nuver-Zwart IH, et al:
Alternative methods for analysis of radiographic damage in a randomized, double blind, parallel group clinical trial comparing
hydroxychloroquine and sulfasalazine. J Rheumatol 27:535-539,
2000.
98. ODell JR, Blakely KW, Mallek JA, et al: Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis: A two-year, double-blind comparison of
minocycline and hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 44:2235,
2001.
99. Ferraz MB, Pinheiro GRC, Helfenstein M, et al: Combination
therapy with methotrexate and chloroquine in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 23:231, 1994.
100. Carmichael SJ, Beal J, Day RO, et al: Combination treatment with
methotrexate and hydrochloroquine and rheumatoid arthritis
increases exposure to methotrexate. J Rheumatol 29:2077, 2002.
101. ODell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid
arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine or a combination of all three medications. N Engl J Med
334:1287, 1996.
102. ODell JR, Haire C, Erickson N, et al: Efficacy of triple DMARD
therapy in patients with suboptimal response to methotrexate.
J Rheumatol 23(Suppl 44):72, 1996.
103. Hodis HN, Quismorio FP Jr., Wickham E, Blankenthorn DH:
The lipid, lipoprotein and apolipoprotein effects of hydroxychloroquine in patients with SLE. J Rheumatol 20:661, 1993.
104. Wallace JD, Metzger AL, Stecher VJ, et al: Cholesterol-lowering
effect of hydroxychloroquine (Plaquenil) in rheumatoid disease
patients: Reversal of deleterious effects of steroids on lipids. Am
J Med 89:322, 1990.
105. Munro R, Morrison E, McDonald AG, et al: Effects of disease modifying agents on the lipid profiles of patients with rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 56:374, 1997.
106. Combe B, Guitierrezz M, Anaya JN, Sany J: Possible efficacy of hydroxychloroquine on accelerated nodulosis during methotrexate
therapy for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 20:755, 1993.
107. Fries JR, Gurkipal S, Lenert L, Furst DE: Aspirin, hydroxychloroquine and hepatic enzyme abnormalities with methotrexate in
108. Brewer EJ, Giannini EH, Kuzima N, Alekseev L: Penicillamine
and hydroxychloroquine in the treatment of severe juvenile
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 315:1269, 1986.
109. Fox RI, Dixon R, Guarrasi V, Krubel S: Treatment of primary Sjgrens syndrome with hydroxychloroquine: A retrospective openlabel study. Lupus 5(Suppl 1):S31, 1996.
110. Williams HJ, Egger MJ, Singer JZ, et al: Comparison of hydroxychloroquine and placebo in the treatment of the arthropathy of
mild systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 21:1457, 1994.
111. Lakshminarayana S, Walsh S, Mohanraj M, et al: Factors associated with low bone mineral density in female patients with systemic
lupus erythematosus. J Rheumatol 28:102, 2001.
112. Canadian Hydroxychloroquine Study Group: A randomized
study of the effects of withdrawing hydroxychloroquine sulfate
in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 324:150, 1991.
113. Wang C, Fortin PR, Li Yin, et al: Discontinuation of antimalarial
drugs in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 26:808-815,
1999.
114. Toubi E, Rosner I, Rozenbaum M, et al. The benefit of combining hydroxychloroquine with quinacrine in the treatment of SLE
patients. Lupus 9:92, 2000.
906
GORDON
115. Workshop Report: Aspects of use of antimalarials in systemic

lupus erythematosus. J Rheumatol 25:983, 1998.
116. Yoon KH: Sufficient evidence to consider hydrochloroquine as
an adjunct therapy in antiphospholipid antibodies (Hughes Syndrome) [letter]. J Rheumatol 29:1574, 2002.
117. McCarty GA: Hydrochloroquine HCQ treatment in antiphospholipid syndrome (APS): Time course of clinical improvement in antiphospholipid antibodies (aPL)time changes over 4 years
[abstract]. Arthritis Rheum 43(Suppl 9):S1061, 2000.
118. Olson NY, Lindsley CB: Adjunctive use of hydroxychloroquine in
childhood dermatomyositis. J Rheumatol 16:12, 1989.
119. Kammer GM, Soter NA, Gibson DJ, Schur PH: Psoriatic arthritis:
A clinical, immunologic and HLA study of 100 patients. Semin
120. Tett SE, Cutler DJ, Beck C, et al: Concentration-effect relationship of hydroxychloroquine with rheumatoid arthritis: A prospective, dose ranging study. J Rheumatol 27:1656, 2000.
121. Cervera A, Espinosa G, Cervera R, et al: Cardiac toxicity secondary to long term treatment with chloroquine [letter]. Ann
Rheum Dis 60:301-304, 2001.
122. Shojania K, Koehler BE, Elliott T: Hypoglycemia induced by
hydroxychloroquine in a type II diabetic treated for polyarthritis.
123. Costeoat-Chalumeau Z, Amoura G, Aymard M, et al: Evidence of
transplacental passage of hydroxychloroquine in humans [letter]. Arthritis Rheum 46:1123, 2002.
124. Klinger G, Mora Y, Westall CA, et al: Ocular toxicity and antenatal exposure to chloroquine or hydroxychloroquine for rheumatic disease [letter]. Lancet 358:812, 2001.
125. Stein M, Bell MJ, Ang L-C: Hydroxychloroquine neuromyotoxicity. J Rheumatol 27:2927, 2000.
126. Gordon DA, Klinkhoff AV: Gold and penicillamine. In Ruddy S,
Harris ED Jr., Sledge CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology,
6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp 869-878.
127. Forestier J: Rheumatoid arthritis and its treatment by gold salts. J
Lab Clin Med 20:827, 1935.
128. Empire Rheumatism Council Research Sub-committee: Gold
therapy in rheumatoid arthritis: Final report of a multicentre
controlled trial. Ann Rheum Dis 20:315, 1961.
129. Sigler JW, Bluhm GB, Duncan H, et al: Gold salts in the treatment of rheumatoid arthritis: A double-blind study. Ann Intern
Med 80:21, 1974.
130. Cooperating Clinics Committee: A controlled trial of gold salt
therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 16:353, 1973.
131. Ward J, Williams HJ, Egger MJ, et al: Comparison of auranofin,
gold sodium thiomalate, and placebo in the treatment of rheumatoid arthritis: A controlled clinical trial. Arthritis Rheum 26:
1303, 1983.
132. Prete PE, Zane J, Krailo M, Bulanowski M: Randomized trial of
switching rheumatoid arthritis patients in remission with injectable
gold to auranofin. Clin Rheumatol 13:60, 1994.
133. Riesta RA, Noriega JL, Harth M: Pharmacology of gold compounds in rheumatoid arthritis: A review. Can J Clin Pharmacol
4:127, 1997.
134. Repchinsky C, Welbanks L, Bisson R (eds): Compendium of Pharmaceuticals and Specialties. Correction Pharmacits Associa-tion.
Ottawa, Canadian Pharmacists Association, 2002, p 1569.
135. Kinne RW, Stuhlmuller B, Palombo-Kinne E, et al: The role of
macrophages in rheumatoid arthritis. In Firestein GS, Panay GS,
Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis New Fronters in Pathogenesis and Treatment. Oxford, Oxford University Press, 2000,
p 80.
136. Kirkham BW, Navarro FJ, Corkill MM, et al: In vivo analysis of
disease-modifying drug therapy activity in RA by sequential immunohistological analysis of synovial membrane IL1b. J Rheumatol
21:1615, 1994.
137. Kawakami A, Eguchi K, Migiti K, et al: Inhibitory effects of gold
sodium thiomalate on the proliferation and interferon gamma
induced HLA DR expression in human endothelial cells J Rheumatol;17, 430, 1990.
138. The Research Subcommittee of the Empire Rheumatism Council: Gold therapy in rheumatoid arthritis: Report of a multi-centre controlled trial. Ann Rheum Dis;19:95, 1960.
139. Luukkainen R, Kajander A, Isomaki H: Effect of gold on progression of erosions in rheumatoid arthritis: Better results with early
treatment. Scand J Rheumatol 6:189, 1977.
140. Buckland-Wright JC, Clarke GS, Chikanza IC, et al: Quantitative

microfocal radiography detects changes in erosion area in patients
with early rheumatoid arthritis treated with Myochrisine. J Rheumatol 20:243, 1993.
141. Rau R, Herborn G, Menninger H, et al: Radiographic outcome
after three years of patients with early erosive rheumatoid arthritis treated with intramuscular methotrexate or parenteral gold.
Extension of a one-year double blind study in 174 patients. Rheumatology (Oxford) 41:196, 2002.
142. Sander O, Herborn G, Bock E, et al: Prospective six year follow
up of patients withdrawn from a randomized study comparing
parenteral gold salt and methotrexate. Ann Rheum Dis 58:281,
1999.
143. Lehtinen K, Isomaki H: Intramuscular gold therapy is associated with long sur vival in patients with rheumatoid arthritis.
144. Clark P, Tugwell P, Bennett K, Bombardier C: Meta-analysis of injectable gold in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 16:442, 1989.
145. Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF: The comparative efficacy
and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 33:1449, 1990.
146. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA: Measurement of gold treatment
effect in clinical practice: Evidence for effectiveness of intramuscular gold therapy. J Rheumatol 20:797, 1993.
147. Wolfe F: The curious case of intramuscular gold (review). Rheum
Dis Clin North Am 19:173, 1993.
148. Munro R, Hampson R, McEntengart A, et al: Improved functional outcome in patients with early rheumatoid arthritis treated
with intramuscular gold: Results of a 5 year prospective study.
149. Speerstra F, Van Riel PLCM, Reekers P, et al: The influence of
HLA phenotypes on the response to parenteral gold in rheumatoid arthritis. Tissue Antigens 28:1, 1986.
150. Lacaille D, Stein HB, Raboud J, et al: Longterm therapy of psoriatic arthritis: intramuscular gold or methotrexate? J Rheumatol
27:1922, 2000.
151. Boers M, Ramsden M: Long-acting drug combinations in rheu matoid arthritis: A formal overview. J Rheumatol 18:316, 1991.
152. Bensen W, Tugwell P, Roberts RM, et al: Combination therapy of
cyclosporine with methotrexate and gold in rheumatoid arthritis
(2 pilot studies). J Rheumatol 21:2034, 1994.
153. Porter DR, Capell HA, Hunter J: Combination therapy in rheumatoid arthritis: No benefit of addition of hydroxychloroquine
to patients with a suboptimal response to intramuscular gold
therapy. J Rheumatol 20:654, 1993.
154. Lehman AF, Esdaile JM, Klinkhoff A, et al: A 48 week double
blind double observer placebo controlled multicentre trial of intramuscular gold in combination with methotrexate in rheumatoid arthritis [Abstract]. Arthritis Rheum 46:5240, 2002.
155. Furst DE, Levine S. Srinivasan R, et al: A double blind trial of
high versus conventional dosage of gold salts for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 20:1473, 1977.
156. Arthur AB, Klinkhoff A, Teufel A: Nitritoid reactions: case report,
review, and recommendations for management. J Rheumatol
28:2209, 2001.
157. Klinkhoff AV, Teufel A: How low can you go? Use of very low dosage of gold in patients with mucocutaneous reactions. J Rheumatol 22:1657, 1995.
158. Ten Wolde S, Hermans J, Breedveld FC, Dijkmans RA: Effect of
resumption of second line drugs in patients with rheumatoid arthritis that flared up after treatment discontinuation. Ann
Rheum Dis 56:235, 1997.
159. Klinkhoff AV, Teufel A: The second course of gold. J Rheumatol
22:1625, 1995.
160. Arthur AB, Klinkhoff AV, Teufel A: Safety of self-injection of gold
and methotrexate. J Rheumatol 26:302, 1999.
161. Tishler M, Goldbrut B, Shoenfeld Y, Yaron M: Anti-Ro (SSA) antibodies in patients with rheumatoid arthritis: A possible marker
for gold induced side effects. J Rheumatol 21:1040, 1994.
162. Ho M, Pullar T: Vasomotor reactions with gold [editorial]. Br J
Rheumatol 36:154, 1997.
163. Healey LA, Backes MB: Nitritoid reactions and angiotensin-converting-enzyme inhibitor [letter]. N Engl J Med 321:763, 1989.
164. Arthur AB, Klinkhoff A, Teufel A: Nitritoid reactions: case report,
review, and recommendations for management. J Rheumatol
28:2209-2212, 2001.

165. Halla JT, Hardin JG, Linn JE: Postinjection nonvasomotor reactions during chrysotherapy. Arthritis Rheum 20:1188, 1977.
166. Trotter MJ, Tron VA, Hollingdale J, Rivers JK: Localized Chrysiasis induced by laser therapy Arch Dermatol 131:1411, 1995.
167. Hall CC: The natural course of gold and penicillamine nephropathy: Long term study of 54 patients. Adv Exp Med Biol 252:247,
1989.
168. Yan A, Davis P: Gold induced marrow suppression: a review of 10
cases. J Rheumatol 17:47, 1990.
169. Coblyn JS, Weinblatt M, Holdsworth D, et al: Gold induced
thrombocytopenia: A clinical and immunogenetic study of twenty-three patients. Ann Intern Med 95:178, 1981.
170. Aaron S, Davis P, Percy J: Neutropenia occurring during the course
of crysotherapy: Review of 25 cases. J Rheumatol 12:897, 1985.
171. Dillon AM, Luthra HS, Conn D, et al: Parenteral gold therapy in
the Felty syndrome. Medicine, 65:107, 1986.
172. Reid C, Patterson AC: Pure red cell aplasia after gold treatment.
BMJ ii 1457, 1977.
173. Tomioka R, King TE Jr: Gold-induced pulmonary disease: Clinical features, outcome, and differentiation from rheumatoid lung
disease. Am J Respir Crit Care Med 155:1011, 1997.
174. Dorta G, Schnegg G, Schmied P: Treatment of gold-induced
enteritis with octreotide. Lancet 342:179, 1993.
175. Fam AG, Gordon DA, Sarkozi J, et al: Neurologic complications
associated with gold therapy for rheumatoid arthritis. J Rheumatol
11:700, 1984.
176. Clements PJ, Wong WK, Hurwitz, et al: The disability index of the
Health Assessment Questionnaire is a predictor and correlate of
outcome in the high-dose versus low-dose penicillamine in systemic sclerosis trial. Arthritis Rheum 44:653, 2001.
177. Joyce DA: D-Penicillamine pharmacokinetics and pharmacodynamics in man. Pharmacol Ther 42:405, 1989.
907
178. Multi-Centre Trial Group: Controlled trials of D-penicillamine in

severe rheumatoid arthritis. Lancet 1:275, 1973.
179. Dash S, Seibold JR, Tiku ML: Successful treatment of methotrexate-induced nodulosis with D-penicillamine. J Rheumatol 26:1396,
1999.
180. Vardi P, Brik R, Barzilai D, et al: Frequent induction of insulin
autoantibodies by D-penicillamine in patients with rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 19:1527, 1992.
181. Proceedings of the 7th French Conference of Rheumatology, Paris, 1985. Rev Rhum 53:1, 1986.
182. Hakoda M, Taniguchi A, Kamatani N, et al: Intermittent treatment with D-penicillamine is effective in lower doses and with fewer adverse effects in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 21:1637, 1994.
183. Langan MN, Thomas P: Penicillamine-induced liver disease. Am
J Gastroenterol 82:1318, 1987.
184. Gaskin G, Thompson EM, Pusey CD: Goodpasture-like syndrome
associated with anti-myeloperoxidase antibodies following penicillamine treatment. Nephrol Dial Transplant 10:1925, 1995.
185. Pegg SJ, Lang BA, Mikhail EL, Hughes DM: Fatal bronchiolitis
obliterans in a patient with juvenile rheumatoid arthritis receiving chrysotherapy. J Rheumatol 21:549, 1994.
186. Andonopoulos AP, Terzis E, Tsibri E, et al: D-Penicillamine induced myasthenia gravis in rheumatoid arthritis: An unpredictable
common occurrence? Clin Rheumatol 13:586, 1994.
187. Chin GL, Kong NCT, Lee BC, Rose IM: Penicillamine-induced
lupus syndrome in a patients with classical rheumatoid arthritis.
188. Kim HA, Song YW: A comparison between bucillamine and Dpenicillamine in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 17:5, 1997.
59
Metotrexato, leflunomida
y terapias combinadas
JAMES R. ODELL
Metotrexato
Sera difcil exagerar la importancia del metotrexato (MTX)
en el manejo actual de la enfermedad reumtica y, en particular, en la artritis reumatoide (AR). Debido a sus efectos
antiproliferativos, el MTX se introdujo hace, aproximadamente, 50 aos en el tratamiento del cncer. En los ltimos
20 aos, se ha convertido en el frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD) de eleccin en el tratamiento de la AR y, as mismo, se utiliza en muchas otras enfermedades reumticas.
ESTRUCTURA QUMICA
El MTX es un anlogo estructural del cido flico, con sustituciones en la estructura del grupo pteridino y del cido
para-aminobenzoico (Fig. 59-1). La estructura del cido flico (cido pteroilglutmico) est constituida por tres elementos: un grupo pteridino multianillo, unido al cido para-aminobenzoico, que se conecta a un residuo terminal de
cido glutmico (vase Fig. 59-1).
FARMACOLOGA
Despus de su ingesta, y por la accin de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR), el cido flico se reduce a los folatos metablicamente activos, dihidrofolato y tetrahidrofolato. Estos folatos reducidos son esenciales en la conversin de
la homocistena a metionina, en el metabolismo de la histidina, y en la sntesis de purinas y timidilato. Como un anlogo del cido folato, el MTX acta como un antimetabolito,
unindose y desactivando la enzima DHFR. La inhibicin de
la DHFR determina la suspensin de la sntesis de timidilato,
cido inosnico y otros metabolitos de la purina. El MTX
tambin inhibe la sntesis de protenas al impedir la conversin de glicina a serina y de homocistena a metionina.
El MTX se metaboliza de un derivado monoglutamato a
un derivado poliglutamato. Los poliglutamatos de MTX
permanecen dentro de las clulas en ausencia de frmacos
extracelulares y son ms potentes que el monoglutamato1.
La sntesis de poliglutamatos de MTX se incrementa con la
duracin del tratamiento. Los poliglutamatos de MTX inhiben otras enzimas dependientes de folato, incluyendo la timidilato sintetasa y la 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucletido transformilasa (AICAR).
El cido folnico, tambin conocido como leucovorina
(vase Fig. 59-1), es una coenzima de folato completamente
reducida y, por tanto, metablicamente activa y no precisa
ser reducida por la enzima DHFR. El cido folnico restaura
la biosntesis de timidilato, purina y metionina, incluso en
presencia de MTX. El cido folnico se usa para proteger
las clulas normales de la toxicidad inducida por el MTX y
908
se utiliza con dosis altas de MTX en la quimioterapia para el

cncer, como tratamiento de la sobredosis aguda de MTX
y en caso de toxicidad hematolgica.
ACCIONES DEL METOTREXATO
Los mecanismos de accin por los cuales el MTX ejerce sus

efectos teraputicos en la enfermedad reumtica no se comprenden completamente. Los efectos teraputicos pueden
ser debidos a la actividad antifolato del MTX por la inhibicin de la DHFR; la inhibicin de otras enzimas dependientes de folato, incluyendo la AICAR transformilasa; propiedades inmunosupresoras, o a efectos antiinflamatorios.
Lo ms plausible es que una combinacin de estos factores
explique el perfil teraputico en la AR.
La inhibicin de la enzima AICAR transformilasa por el
MTX interfiere con la biosntesis de novo de purinas2. La inhibicin de la AICAR transformilasa incrementa la concentracin intracelular de su sustrato, el AICAR, el cual estimula
la liberacin de adenosina (Fig. 59-2). La adenosina es un potente inhibidor de la funcin de los neutrfilos estimulados
y tiene potentes propiedades antiinflamatorias. En el modelo
de inflamacin de la bolsa de aire en el ratn, el MTX increment la acumulacin intracelular de AICAR, lo que condujo a un incremento en las concentraciones de adenosina en
los exudados, que inhibieron la acumulacin de leucocitos3.
Esta reduccin en la acumulacin de leucocitos fue parcialmente revertida por la adenosina deaminasa y completamente revertida por un antagonista del receptor A2 de adenosina.
La adenosina tambin inhibe la produccin de varias citocinas proinflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumoral- (TNF-), la interleucina-6 (IL-6), y la IL-8.
Las elevadas dosis de MTX utilizadas como tratamiento
quimioteraputico en el cncer producen una inmunosupresin grave. En la AR, no se han demostrado efectos inmunosupresores profundos con bajas dosis de MTX. La supresin global de la funcin de las clulas T o de los fenotipos
no se ha documentado con MTX en la AR4-6. In vitro, el MTX
induce la apoptosis de las clulas T activadas y la eliminacin
clonal de las clulas T activadas7. La liberacin de adenosina
explica slo una pequea porcin de este efecto. Este proceso puede ser bloqueado por la adicin de cido folnico.
Los efectos del MTX sobre la inmunidad humoral incluyen un descenso en las concentraciones plasmticas de inmunoglobulina G (IgG), IgM e IgA5, la supresin in vitro de
la sntesis del factor reumatoide IgM8, y una reduccin in vivo de las concentraciones de factor reumatoide IgA e IgM9.
En un modelo corneal de conejo10, el MTX inhibe la neovascularizacin, sugiriendo un efecto antiangiognico. Tambin inhibe la formacin de S-adenosil metionina, el donante de grupos metilos necesario para la metilacin proteica y
lipdica11.
909
Estructura
de la pterina
H2N
N
N
N
N
HO
CONH
cido
pteroico
H2N
N
N
CONH
N
N
CONH
N
CH3
AMINOPTERINA
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
METOTREXATO
(Ametopterina)
H
N
N
HO
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
NH2
H2N
cido
glutmico
CIDO FLICO
(cido pteroilglutmico)
NH2
H2N
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
CONH
N
CHO H
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
FIGURA 59-1
Estructura del cido flico, aminopterina, metotrexato y leucovorin.
LEUCOVORIN
(cido folnico)
BIOSNTESIS DE NOVO DE PURINAS

THF
GAR
REACCIONES DE TRANSMETILACIN
FGAR
MTXglu
AICAR
ATP
DHFglu
FAICAR
ADP
SAM
Metionina
IMP
THF
AMP
Homocistena
Inosina
Adenosina
SAH
FIGURA 59-2
Mecanismo propuesto
de accin del metotrexato. (De Cronstein
BN, Naime D, Ostad E: The anti-inflammatory mechanism of methotrexate: increased
adenosine release at inflamed sites diminishes leukocyte accumulation in one in vivo
model of inflammation. J Clin Invest 92: 2675,
1993.)
Hipoxantina
Espacio extracelular
cido rico
El MTX tiene mltiples efectos sobre las concentraciones, produccin y actividad de las citocinas. In vitro, inhibe
la actividad de la IL-1, pero no la produccin ni la secrecin
de IL-112. La inhibicin de la actividad de IL-1 puede ser bloqueada por el cido folnico, pero no por el cido flico13.
En los pacientes con AR que reciben MTX, no se observaron efectos consistentes sobre las concentraciones de IL-1 o
sobre la estimulacin de la produccin de IL-1 por las clulas mononucleares de sangre perifrica14. Con MTX se han
observado reducciones en las concentraciones de IL-6, IL-8,
910
O'DELL
Metotrexato, leflunomida y terapias combinadas
receptor soluble del TNF y receptor soluble de la IL-215. In

vitro, el MTX ha demostrado incrementar las citocinas T colaboradoras tipo 2 (Th2), la IL-10 y la expresin del gen de la
IL-4 con un correspondiente descenso en las citocinas T colaboradoras tipo 1 (Th1), IL-2, e interfern gamma (IFN-)16.
Se ha sugerido un efecto antiinflamatorio para explicar
el rpido inicio de la accin del MTX y las recadas despus
de la suspensin del frmaco. La concentracin de protena
C-reactiva y la velocidad de sedimentacin eritrocitaria disminuyen varios das despus de una inyeccin aislada de
MTX17. In vivo, en pacientes con psoriasis en tratamiento
con MTX se bloque la quimiotaxis tras la estimulacin con
leucotrieno B418. En pacientes con AR, bajas dosis de MTX
disminuyeron la formacin de leucotrieno B4 por los
neutrfilos estimulados ex vivo19. El MTX tambin reduce in
vitro, la liberacin de prostaglandina E220, y la produccin
de superxido21. Recientemente, se ha demostrado que tanto el MTX como la leflunomida inhiben sustancialmente la
quimiotaxis de los neutrfilos en la AR, tanto ex vivo22 como
in vivo23.
Las concentraciones de metaloproteinasas en el tejido sinovial disminuyen tras el tratamiento con MTX24, incluyendo un descenso significativo en la expresin de genes de
colagenasa, pero no en las concentraciones de mRNA de estromelisina o en las concentraciones del inhibidor tisular de
metaloproteinasa-1 (TIMP-1)25
bido al desplazamiento de la albmina por frmacos que se

unen ms altamente a protenas, como el cido acetilsaliclico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las sulfonamidas. Este hecho tiene, generalmente, una significacin
clnica limitada con dosis bajas de MTX, ya que el incremento en el MTX libre es habitualmente slo moderado.
No se ha comunicado una interaccin farmacocintica o clnica significativa entre las dosis bajas de MTX y los diversos
AINE30. Hay una amplia variacin en la cintica del MTX
con AINE en la ARJ31. Aunque no es un problema frecuente en las enfermedades reumticas, la administracin de
AINE o cido acetilsaliclico con altas dosis de MTX (como
las utilizadas en la quimioterapia para el cncer) puede ser
txica y est contraindicada.
Los frmacos que afectan la funcin renal deberan ser utilizados con precaucin, debido al aclaramiento renal del
MTX y, por tanto, al elevado riesgo de toxicidad por MTX
que puede ocurrir como consecuencia del descenso de dicho
aclaramiento. El probenecid debera evitarse ya que inhibe la
secrecin tubular de MTX. El trimetoprim-sulfametoxazol
tambin debera evitarse, o usarse con extrema precaucin,
debido a la posible toxicidad hematolgica cuando se administra con MTX32. Los mecanismos para esta toxicidad incluyen un efecto antifolato aditivo debido al trimetoprim, el descenso en el aclaramiento de MTX debido a la inhibicin de
la secrecin tubular por el sulfametoxazol, y la alteracin de
la unin del MTX a las protenas plasmticas.
FARMACOCINTICA
En bajas dosis, el MTX puede ser administrado bien por va

oral o bien por va parenteral. La biodisponibilidad de bajas
dosis orales de MTX (inferiores a 20 mg/semana) es relativamente alta, aunque hay una significativa variabilidad interindividual. La absorcin no se reduce por la ingesta alimentaria concomitante26. Cuarenta y un pacientes con AR
que recibieron 10 mg/m2 de MTX oral tuvieron una biodisponibilidad media del 70%, con un rango del 40 al 100%27.
El tiempo medio de absorcin fue de 1,2 horas, con una semivida terminal de 6 horas. Cuatro horas despus de la administracin del MTX, las concentraciones en el lquido
sinovial se equiparan a las concentraciones plasmticas27.
Las caractersticas farmacocinticas del MTX subcutneo
son equivalentes a las del MTX intramuscular; la concentracin srica mxima se alcanza dentro de las 2 horas de la
inyeccin por cualquiera de ambas rutas28. Los pacientes
que responden de forma incompleta a la administracin de
MTX: oral, deberan recibir MTX parenteral para asegurar
la biodisponibilidad del frmaco. Tambin existe bioequivalencia entre los comprimidos y las soluciones parenterales
administradas oralmente29; la solucin parenteral es mucho
menos cara.
El MTX sufre cierto metabolismo heptico por la accin
de la enzima aldehdo oxidasa, transformndose en el metabolito 7-hidroximetotrexato; este metabolito tiene una significacin desconocida en la AR. El MTX y los metabolitos
son excretados por el rin por filtracin glomerular y secrecin tubular proximal. Los cidos orgnicos, como las
sulfonamidas, los salicilatos y el probenecid, inhiben competitivamente la secrecin tubular, lo que retrasa el aclaramiento de MTX. Se ha descrito la acumulacin de MTX en
los derrames malignos.
El MTX se une en un 50 a un 60% a las protenas plasmticas. Se puede producir un incremento en el MTX libre de-
USO DE METOTREXATO EN LA ARTRITIS

REUMATOIDE
Debido a los efectos sobre la proliferacin, la aminopterina

(un compuesto estrechamente relacionado) fue utilizada
por primera vez por Gubner y colaboradores33 para tratar a
ocho pacientes con artritis; y en 1951 comunicaron estos resultados. Seis de los ocho pacientes parecan haber tenido
AR, y cinco de stos mejoraron, en algunos casos de forma
bastante espectacular. Todos los pacientes, sin embargo,
presentaron una reactivacin de la enfermedad cuando se
suspendi el tratamiento con aminopterina. Estos hallazgos
iniciales, de un beneficio significativo, no recibieron mucha
atencin, en parte porque la atencin se centraba entorno
a los corticoesteroides, que se introdujeron aproximadamente al mismo tiempo. El MTX se ha utilizado ampliamente para tratar neoplasias y psoriasis (incluyendo la artritis
psorisica) desde principios de la dcada de 1950. En 1972,
Hoffmeister34 comunic su amplia experiencia con MTX en
la AR, que se sigui de una comunicacin ms detallada en
198335. Estas observaciones condujeron a un frenes de actividad y a los estudios controlados, doble ciego, de mediados
de la dcada de 1980 (detallados con posterioridad en el captulo), que han establecido el MTX como el tratamiento
preferido para la AR.
La eficacia del MTX en la AR se ha establecido claramente en tres pasos diferentes, pero crticamente importantes.
Inicialmente, como suele ocurrir, el proceso se puso en movimiento por las comunicaciones de mdicos que daban a
conocer sus observaciones no controladas sobre la eficacia
del MTX en su prctica clnica. A continuacin, era necesario probar rigurosamente los beneficios a corto plazo del
MTX en estudios aleatorizados, doble ciego, cuidadosamente controlados, en los que el MTX fue primero comparado
con placebo y, ms tarde, con otros DMARD aceptados. Ms
recientemente, los estudios abiertos, prospectivos, longitudinales han acompaado un papel crtico en el establecimiento del beneficio a largo plazo y la tolerabilidad del
MTX. Estos ltimos estudios han sido particularmente significativos ya que la AR es una enfermedad crnica; y aunque
otros DMARD han tenido xito en el tratamiento a corto
plazo de la AR (de 6 meses a 1 ao)36, ninguno es comparable a la respuesta duradera observada con el MTX37-42.
Despus de las comunicaciones iniciales de Gubner y
colaboradores y de Hoffmeister, otros investigadores tambin comunicaron experiencias clnicas favorables, aproximadamente por el mismo tiempo (p. ej., Willkens43 y Wilke44). Estas comunicaciones proporcionaron el mpetu y
entusiasmo para los estudios controlados posteriores. Cuatro estudios bien diseados, a doble ciego y controlados con
placebo4,5,45,46 publicados en 1984 y 1985 tuvieron un impacto tremendo en el tratamiento de la AR (Tabla 59-1). Estos
estudios variaron en diseo y duracin: dos de stos utilizaron MTX oral y dos usaron MTX intramuscular (i.m.); dos
estudios fueron cruzados y dos fueron paralelos; y la duracin del tratamiento vari de 6 a 28 semanas. Aunque el diseo y la duracin del tratamiento en estos estudios cambi,
las conclusiones no lo hicieron; todos mostraron que el
MTX era superior al placebo en el tratamiento a corto plazo
de la AR. Un metaanlisis de estos estudios realizado por
Tugwell y colaboradores47 mostr que los pacientes tratados
con MTX presentaron un 37% ms de mejora en el nmero de articulaciones tumefactas e hipersensibles (dolorosas
a la palpacin). Un 39% ms de mejora en el dolor articular, y un 46% ms de mejora en la rigidez matutina. El MTX
fue habitualmente bien tolerado en estos estudios; el ndice
de abandonos oscil entre el 0 y el 32%, y fueron principalmente debidos a toxicidades menores (p. ej., estomatitis,
nuseas). En conjunto, los resultados de estos estudios establecieron firmemente que el MTX es un tratamiento efectivo para la AR, al menos a corto plazo.
El MTX ha demostrado ser ms efectivo y mejor tolerado
que el oro oral48, aunque en cuatro estudios parece tener
una eficacia similar a corto plazo al oro IM49-52. En tres ensayos, el MTX parece ofrecer ms beneficios clnicos que la
azatioprina53-56, aunque en un cuarto estudio no se encontraron diferencias57. El metaanlisis efectuado por Felson y
colaboradores36 mostr que el MTX era superior al placebo,
auran-ofin y, probablemente, a la hidroxicloroquina, y comparable a la penicilamina, sulfasalazina y oro IM. Probablemente, este metaanlisis subestim las diferencias entre el
MTX y los otros DMARD, ya que los pacientes incluidos en
los ensayos de MTX fueron, en general, los ms refractarios.
Especficamente, ningn ensayo ha sugerido que ningn
otro DMARD sinttico sea superior al MTX.
TABLA 59-1
911
La AR es una enfermedad crnica, y parte de la paradoja

del tratamiento ha sido que, como el metaanlisis previamente citado sugiere, algunos DMARD han mostrado eficacia a
corto plazo pero no tienen un impacto significativo sobre los
resultados a largo plazo en la AR. Esta paradoja est aparentemente explicada por la evidencia acumulada de que el
beneficio a corto plazo de la mayora de DMARD no se mantiene; pocos pacientes continan tomando estos frmacos
despus de 3 aos40,42. Wolfe42 observ que el tiempo medio
para la interrupcin del MTX fue de 4,61 aos, un tiempo
ms de tres veces superior al de auranofin, oro IM o D-penicilamina. Pincus y colaboradores40 han observado que el 60%
de los pacientes continuaron con MTX a los 5 aos, en comparacin con menos del 25% en el caso de la penicilamina, el
oro, la hidroxicloroquina y la azatioprina. Tan importante
como los estudios a corto plazo, a ciegas (vase Tabla 59-1)
para establecer si el MTX es una opcin viable de tratamiento para los pacientes con AR, son los estudios observacionales,
prospectivos, a largo plazo40,42 que han diferenciado realmente al MTX de otros DMARD como el tratamiento de eleccin
a largo plazo para la AR. De todos los DMARD, el MTX parece tener la mejor relacin de eficacia/toxicidad58.
A pesar de todas las comunicaciones favorables de eficacia mencionadas previamente, el MTX raramente induce
remisin de la AR59-61. De hecho, incluso si bajsemos considerablemente los estndares y aceptramos un 50% de mejora por los criterios de Paulus, slo aproximadamente un
tercio de los pacientes con AR tratados con MTX alcanzaran este modesto objetivo a los 262 o 4 aos63. El gold estandar de eficacia para un DMARD ha sido su capacidad para
detener, o al menos retrasar, la progresin de las erosiones.
El MTX no detiene la enfermedad erosiva56,64-72, aunque
algunos estudios han mostrado que enlentece la progresin
de las erosiones cuando se compara con el auranofino64-66,
oro IM64,67, azatioprina56,64,68, leflunomida69, y los AINE64.
Otros estudios, sin embargo, no han demostrado ventajas
del MTX; se han documentado ndices similares de progresin de las erosiones antes y durante la terapia con MTX70,
cuando el MTX se compara con el oro IM71, la leflunomida72 o la azatioprina.
OTRAS ENFERMEDADES REUMTICAS
El MTX se ha utilizado durante varias dcadas para el tratamiento de la artritis psorisica, a pesar de la escasez de ensayos clnicos. Existe la impresin clnica de que se requieren
dosis ms altas de MTX para tratar la artritis psorisica que
las necesarias para tratar la AR. Hubo una experiencia pequea abierta con el sndrome de Reiter73 utilizando dosis
de MTX de 15 a 30 mg/semana.
ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS CON PLACEBO DEL METOTREXATO
Caractersticas del ensayo
Weinblatt4
Williams45
Thompson46
Anderson5
Nmero de sujetos
Diseo cruzado
Duracin
Dosis de metotrexato (mg/semana)
Administracin
Respuesta clnica
Abandono debido a efectos adversos
35
Paralelo
24 semanas
7,5-15,0
Oral
Mejora
1
189
Paralelo
18 semanas
7,5-15,0
Oral
Mejora
30
48
Cruzado
6 semanas
10,0-25,0
Intramuscular
Mejora
2
15
Cruzado
26 semanas
5,0-25,0
Intramuscular
Mejora
1
912
O'DELL
El MTX se ha utilizado con xito en el tratamiento del

sndrome de Felty74 y en el sndrome del linfocito granuloctico grande cuando se observa en pacientes con AR75. La
mejora en el recuento de neutrfilos se produce durante
las 4 a 8 semanas del inicio de MTX en ambos casos. Se requieren dosis de MTX de 7,5 a 20,0 mg/semana para mejorar el recuento de neutrfilos.
Todos los estudios abiertos de vasculitis cutnea de la
AR76, enfermedad de Still de inicio en la edad adulta77, reticulohistiocitosis multicntrica78, lupus eritematoso sistmico79, 80, granulomatosis de Wegener que no pone en peligro
la vida81, y de arteritis de Takayasu82 han demostrado mejora con MTX. Un ensayo pequeo, aleatorizado demostr
respuesta en el tratamiento de la esclerodermia83. El MTX
adyuvante en la polimialgia reumtica no ha demostrado
ser til84.
El MTX se ha utilizado tambin con xito en la ARJ. Un
ensayo definitivo, aleatorizado, controlado por placebo en
127 nios demostr que el MTX en dosis de 10,0 mg/m2
fue superior a 5,0 mg/m2 o al placebo85. El 63% de los
nios que recibieron las dosis ms altas (10,0 mg/m2) de
MTX mejoraron, en comparacin con el 32% de los del grupo de dosis ms bajas (5,0 mg/m2), y el 36% de los del grupo
placebo. Slo tres nios suspendieron el tratamiento debido a efectos secundarios leves o moderados; ninguno tuvo
toxicidad grave. El MTX es un tratamiento efectivo para
nios con ARJ resistente, aunque se utilizan dosis medias
ms altas en funcin del peso corporal que las utilizadas en
adultos.
DOSIS Y ADMINISTRACIN DEL FRMACO
El MTX se administra slo semanalmente. Una administracin ms frecuente se asocia con un significativo incremento del riesgo de toxicidad heptica86. Puede administrarse
oralmente o mediante inyeccin parenteral. La dosis de inicio es, habitualmente, de 5 a 10 mg administrados en una
dosis nica semanal; en ocasiones, para mejorar la tolerabilidad, la dosis puede dividirse en dos partes que se administran con una diferencia de 12 horas. La dosis de MTX puede ser escalada, usualmente cada 4 a 8 semanas, hasta de 20
a 30 mg/semana, para alcanzar la respuesta clnica deseada.
La biodisponibilidad del MTX administrado por va oral
es variable, con un promedio de, aproximadamente, el 70%
cuando se administra en bajas dosis, aunque disminuye en
dosis ms elevadas27. Puesto que la biodisponibilidad es variable (algunos pacientes pueden absorber slo el 40%) y parece descender a dosis ms altas, generalmente se recomienda probar MTX parenteral en los pacientes con enfermedad
activa a pesar de recibir, aproximadamente, 20 mg/semana
por va oral. La biodisponibilidad del MTX subcutneo es
similar a la del IM28 y, generalmente, se recomienda. El MTX
inyectable se absorbe bien cuando se administra oralmente29
y, aunque algo molesto, puede reducir sustancialmente los
costes.
La administracin concomitante de cido flico (de 1 a
3 mg/da) disminuye la frecuencia de toxicidad, incluyendo
mucositis, nuseas, alteraciones hematolgicas y elevaciones
de las enzimas hepticas, sin una aparente interferencia con
la eficacia clnica87-89. No hay datos que demuestren si el cido
flico disminuye la toxicidad pulmonar del MTX. La administracin de cido flico tambin reduce la hiperhomocistinemia que pueden tener los pacientes tratados con MTX, y
esto es importante para ayudar a disminuir el ya elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con AR.
La proteccin con dosis altas de cido folnico (leucovorin) es una prctica comn cuando se utilizan dosis elevadas
de MTX en el tratamiento de las neoplasias. Tambin se han
utilizado dosis bajas de cido folnico, que igualmente pueden reducir marcadamente la toxicidad del MTX, en el tratamiento de las enfermedades reumticas, sin interferir con
la eficacia, cuando se administra en dosis de 2,5 a 5 mg/semana y no se administra hasta 24 horas despus de la dosis
de MTX. El cido flico es el preferido por la mayora de especialistas debido que est ampliamente disponible y es
menos caro.
TOXICIDAD
El entusiasmo inicial por la eficacia del MTX en la AR

qued moderado por el miedo a su potencial toxicidad. En
particular, se desarroll una gran preocupacin sobre sus
efectos, especialmente sobre el hgado, a partir de la experiencia relacionada con el uso de MTX en rgimen diario
en el tratamiento de la psoriasis. Con la experiencia clnica
acumulada, estas preocupaciones se han aliviado.
Algunas de las toxicidades del MTX (estomatitis, nuseas,
depresin de la mdula sea) son dependientes de la dosis,
parecen estar relacionadas con deficiencias de folatos y responden a la reposicin de folato; otras toxicidades parecen
ser idiosincrsicas o alrgicas y, en la mayora de los casos,
requieren de la suspensin del MTX (p. ej., la neumonitis).
An hay otras toxicidades, como la fibrosis heptica y la cirrosis, que parecen ser multifactoriales y pueden depender
de la presencia de factores de riesgo concomitantes, de la
dosis total y de la frecuencia de administracin.
Heptica
El riesgo de toxicidad heptica clnicamente significativa y
la opinin de que esta toxicidad slo puede evaluarse mediante frecuentes biopsias hepticas fueron los factores
principales que enlentecieron la aceptacin del MTX como
una opcin teraputica de primera lnea en la AR. Este riesgo del MTX, cuando se administra una sola vez semanalmente a los pacientes que se abstienen del consumo de alcohol y se monitorizan cuidadosamente, parece ser bajo del
orden de 1 caso por 1.000 despus de 5 aos de tratamiento90. La experiencia clnica acumulada que condujo a las
directrices del subcomit del American College of Rheumatology (ACR) a incluir la monitorizacin de la toxicidad
heptica del MTX86, ha contribuido de manera importante
al uso clnico de este frmaco en la AR y ha resistido la prueba del tiempo91.
Estas directrices recomendaron realizar las pruebas sanguneas hepticas (aspartato aminotransferasa [AST], alanino aminotransferasa [ALT]) cada 4 a 8 semanas, y suspender el MTX en caso de que ms de la mitad de estas pruebas
estuvieran alteradas en un perodo de 1 ao. Adicionalmente, recomendaron un seguimiento de la albmina srica y
hacer modificaciones si la concentracin previamente normal de albmina desciende por debajo de 3,5 g/dl. En la
prctica, se debera hacer una modificacin en la dosis o en
la administracin en aquellos pacientes, de manera que tengan elevaciones mltiples en las pruebas sanguneas hepticas. Se recomiendan las biopsias slo en aquellos pacientes
que persistan con alteraciones enzimticas y en los que se

contempla la continuacin del tratamiento con MTX.
La fisiopatologa del dao heptico por MTX es an
poco conocida y parece ser multifactorial. La experiencia
en pacientes con psoriasis muestra claramente que la toxicidad disminuye de forma significativa si el intervalo entre
dosis se incrementa. Es interesante una comunicacin de
Kremer y colaboradores92 en el sentido de que algunos pacientes puede tomar con xito MTX a semanas alternas en
lugar del esquema semanal habitual. Adems, la psoriasis
per se puede ser un factor de riesgo para la toxicidad heptica del MTX. El consumo de alcohol, el dficit de alfa-1-antitripsina, la obesidad mrbida, la diabetes y la hepatitis
crnica B o C se han implicado como posibles factores de
riesgo para la toxicidad por MTX93.
913
tabaquismo (en mujeres), la diabetes, la enfermedad reumatoide pleuropulmonar y el exantema cutneo por MTX99,101.
La mayora de expertos recomiendan una radiografa torcica
basal antes de comenzar el tratamiento con MTX94.
Mucocutneos
Las toxicidades mucocutneas del MTX, que ocurren en
hasta un tercio de los pacientes, son dependientes de la dosis
y responden a la suplementacin de folato. Los pacientes,
generalmente, se quejan de ulceraciones orales bastante pequeas; aunque puede observarse ulceraciones intensas de la
boca, el esfago, el intestino y la vagina, especialmente con
las dosis ms elevadas. El uso de suplementos de cido flico
en estos pacientes ha minimizado esta toxicidad87-89, que previamente impeda el uso de MTX en muchos pacientes.
Hematolgica
En la mayora de los casos, la toxicidad sobre la mdula sea
depende de la dosis y responde a la administracin de cido
folato. Para prevenir la toxicidad, el MTX se inicia, habitualmente, en dosis bajas (10 mg/semana) y se incrementa
cada mes o cada 2 meses (hasta una dosis de 20 a 30 mg/semana) hasta alcanzar el efecto clnico deseado. Se recomienda un recuento sanguneo completo (CBC) incluyendo plaquetas cada 4 a 8 semanas, as como la creatinina
srica90,94. El incremento del volumen corpuscular medio
(MCV) puede ser un predictor de toxicidad, pero esta respuesta puede ser poco fiable en pacientes que tambin reciben folato95,96. El cido flico a menudo se administra de
forma profilctica y puede aumentarse en los casos en los
que existe una supresin de la mdula sea. La toxicidad
medular grave, con amenaza para la vida, puede tratarse
con cido folnico (leucovorin), y, en algunos casos, se han
comunicado resultados favorables con el factor estimulante
de los granulocitos (GSF)97.
Puesto que la eliminacin del MTX depende de la funcin renal, el descenso en la funcin renal puede precipitar
la toxicidad medular y otras toxicidades en los pacientes tratados con MTX previamente estables.
Pulmonar
La toxicidad pulmonar por metotrexato contina siendo
un enigma. Estudios recientes han contribuido a arrojar luz
en este problema98,99. Habitualmente, los pacientes presentan respiracin superficial, taquipnea, tos seca y fiebre. Las
radiografas torcicas muestran, habitualmente un infiltrado intersticial bilateral (aunque esto vara). Siempre deben
excluirse las causas infecciosas, incluyendo las debidas a organismos oportunistas. Se recomienda una broncoscopia
con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar, especialmente para ayudar a excluir infecciones. La ausencia
de causas infecciosas y la presencia de eosinofilia, lesiones
descamativas y proliferacin de los neumocitos apunta al
MTX como causa. Tras la suspensin del MTX, el tratamiento debera ser de soporte, con el uso de esteroides en
los casos ms graves. En algunos pacientes con esta toxicidad se ha reintroducido con xito el MTX100, pero algunos
clnicos han documentado mortalidad en hasta un 50% de
los pacientes retratados98.
Los factores que parecen predisponer a la toxicidad pulmonar por MTX incluyen la edad, trabajos manuales/obreros, el
Neoplasias
La induccin de neoplasias por el MTX constituye una
preocupacin, y varios estudios han examinado esta cuestin con conclusiones contradictorias. Recientemente, han
aparecido algunas comunicaciones de linfoma en pacientes
con AR tratados con MTX. Puesto que en cualquier caso, la
incidencia de linfoma est elevada en pacientes con AR102,
estas comunicaciones son difciles de interpretar. Sin embargo, la evidencia para un papel causal del MTX se ha visto
reforzada porque varios de estos casos han sido linfomas de
clulas B103-105 del tipo comnmente observado en asociacin con inmunosupresin y por el hecho de que regresan
despus de interrumpir el tratamiento con MTX103,104. Esta
cuestin ha sido revisada por Moder y colaboradores106. Sin
embargo, los beneficios potenciales del MTX para la
mayora de pacientes con AR pesan ms que estos riesgos
estadsticamente pequeos107.
Miscelnea
Las nuseas son un problema comn con el MTX y, habitualmente, ocurren durante de las 24 a 48 horas posteriores
a la ingesta. Los pacientes que toman MTX puede tambin
describir sntomas de sofoco poco despus de tomar la dosis
semanal. Las nuseas, fiebres de bajo grado, mialgias y escalofros son los signos ms frecuentes de la denominada
gripe del metotrexato. Estos efectos adversos habitualmente responden a la suplementacin con cido flico, al
descenso de la dosis, al cambio de la administracin oral a la
parenteral o al cambio en el momento de administracin
de la dosis (por esto, el paciente toma el MTX justo antes de
ir a la cama).
El desarrollo, o el incremento en el nmero o tamao de
los ndulos reumatoides (nodulosis) se ha descrito en pacientes con AR tratados con MTX108,109, incluso cuando la sinovitis est bajo un control excelente. Se ha sugerido que el
mecanismo de esta formacin nodular se debe a un incremento en la adenosina, que parece promover la formacin
de ndulos110. Esta reaccin puede ser bastante problemtica y no existe tratamiento conocido; aunque algunos han
sugerido el tratamiento con sulfasalazina, hidroxicloroquina o colchicina. Por el contrario, tambin se han descrito
ndulos que descienden durante el tratamiento con MTX.
La vasculitis leucocitoclstica tambin se ha atribuido al tratamiento con MTX111.
914
O'DELL
SELECCIN DE PACIENTES Y MONITORIZACIN
No todos los pacientes con AR sern candidatos al tratamiento con MTX. Los pacientes con enfermedad muy leve,
aquellos con insuficiencia renal, con enfermedad heptica o
pulmonar, o los que deseen continuar con el consumo de alcohol no deberan, en la mayora de los casos, tomar MTX.
Dos directrices publicadas por la ACR proporcionan recomendaciones excelentes para iniciar y monitorizar el tratamiento con MTX84,94. Las directrices de ACR para monitorizar la toxicidad heptica recomiendan determinaciones
de AST, ALT, albmina y serologas de hepatitis en todos los
pacientes antes del inicio del tratamiento con MTX. Adems, recomiendan para la monitorizacin del MTX la determinacin de creatinina srica, un CBC con recuento plaquetar y una radiografa torcica. Desde el punto de vista de
la relacin coste-eficacia, la mayora de los clnicos aplican
sistemticamente el cribado para hepatitis B y C slo en los
pacientes con alteraciones de las AST, la albmina, o ambas,
o en pacientes con antecedentes de conductas de alto riesgo. Esta recomendacin debera ajustarse al entorno prctico. No se recomiendan de forma sistemtica rutinaria las
biopsias hepticas previas al inicio de MTX. Los escasos pacientes que uno quiera tratar con MTX a pesar de las alteraciones en la deteccin de laboratorio o a pesar de la existencia de otros factores de riesgo significativos pueden
requerir una biopsia heptica antes del comienzo del tratamiento. Tambin puede considerarse la biopsia heptica
antes del tratamiento en pacientes con algn antecedente
remoto o dudoso de ingesta significativa de alcohol.
Leflunomida
La leflunomida, un nuevo derivado isoxazol, es el DMARD
sinttico ms recientemente aprobado para el tratamiento
de la AR. Procede de un programa especfico de desarrollo de frmacos antiinflamatorios y tiene potentes efectos
inmunomoduladores demostrados inicialmente en modelos de ratones de artritis inflamatoria.
ESTRUCTURA QUMICA
La leflunomida es un compuesto isoxazol de bajo peso molecular (Fig. 59-3) no relacionado qumicamente con
ningn inmunosupresor previo. Es una prodroga que se
convierte rpida y completamente en su metabolito activo,
la malononitriloamida A77 1726 (vase Fig. 59-3).
FARMACOLOGA
El aparato gastrointestinal y el hgado convierten rpida y

completamente la leflunomida ingerida en su metabolito
activo, el A77 1726. El A77 1726 circulante se une altamente (ms del 99%) a protenas plasmticas, principalmente
albmina. La concentracin plasmtica de A77 1726 se correlaciona linealmente con la dosis ingerida sobre un rango
de 5 a 25 mg despus de una dosis oral nica112.
ACCIONES DE LA LEFLUNOMIDA
Como ocurre con el MTX, el mecanismo de accin preciso

responsable de los efectos de la leflunomida en la enfermedad reumtica no se comprende completamente113. La leflu-
Leflunomida
CO
NH
CF3
N
O
CH3
OH
O
NH
F3C
CH3
OH
Metabolito activo-A77 1726

FIGURA 59-3
La leflunomida es rpida y completamente metabolizada a su metabolito activo, el A77 1726.
nomida es inmunomoduladora, siendo el efecto neto una

reduccin en los linfocitos T activados. Sus efectos varan
dependiendo de la concentracin: a la concentracin del
metabolito activo (A77 1726) alcanzada en los pacientes, su
efecto principal parece ser la inhibicin reversible de la enzima dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH), lo que determina una inhibicin de la sntesis de los ribonucletidos
de pirimidina. A concentraciones ms altas, el A77 1726 tambin inhibe las tirosincinasas.
La activacin de las clulas T requiere un significativo incremento en la biosntesis de pirimidina. In vitro, el A77
1726 bloquea la activacin de las clulas T estimuladas por
mitgeno. Los experimentos han demostrado que la adicin de uridina a estos cultivos puede revertir la inhibicin
por el A77 1726114 sugiriendo que este metabolito activo de
la leflunomida actuaba a travs de una inhibicin de la biosntesis del ribonucletido de pirimidina115-119. Otros experimentos confirman que la leflunomida acta en un lugar
dentro de la va de sntesis de novo del ribonucletido de
pirimidina114,116-121. Adems, la nica enzima inhibida por el
A77 1726 en esta va, en la concentracin obtenida in vivo,
es la DHODH118. Los linfocitos no activos no estn esencialmente afectados por la leflunomida ya que esta va est inactiva en los linfocitos no activos, los cuales mantienen las necesidades de ribonucletidos en su mayor parte, a travs de
vas de rescate122,123. Un paso crtico en esta va que ocurre en
la mitocondria (Fig. 59-4) es la conversin de dihidroorotato a orotato; este paso est catalizado por la DHODH y conduce a la produccin de monofosfato de uridina (rUMP).
Evidencias adicionales para confirmar este efecto de la
leflunomida son los experimentos que confirman que la inhibicin de la DHODH produce una acumulacin de dihidroorotato y un descenso en las cantidades de rUMP117
(vase Fig. 59-4) y que la inhibicin de la DHODH produce
una detencin de los linfocitos en la fase G1 del ciclo celular115,124. En cultivos de clulas T humanas, el A77 1726 disminuye las reservas del ribonucletido de pirimidina rUMP
y determina un acmulo de p53 nuclear. La induccin del
protooncogn p53 se correlaciona con la detencin del ciclo celular125. La detencin del ciclo celular tambin deter-
ATP + Glutamina
Sintetasa carbamil
fosfato II
Fosfato de
carbamoil
RNA
DNA
rCTP
dTMP
rUTP
dUMP
915
rUMP
Aspartato
de carbamoil
Monofosfato
de orotidina
Dihidroorotato
A77 1726
Dihidroorotato
deshidrogenasa
Dihidroorotato
Orotato
Coenzima Q
MITOCONDRIA
mina un acmulo de p53 en el ncleo, donde inicia la activacin de p21125-127, un potente inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina (CDK). La CDK activa la ciclina D y E;
por tanto, el acmulo del p53 nuclear determina una detencin del ciclo celular en la fase G1128.
En dosis ms elevadas, el A77 1726 inhibe la fosforilizacin de las tirosincinasas129-134 que son crticas para el crecimiento celular y la diferenciacin de las clulas activadas135.
Se ha propuesto esta inhibicin para explicar parcial o completamente los efectos antiproliferativos de la leflunomida;
sin embargo, se desconoce si in vivo se obtienen concentraciones suficientes para alcanzar este efecto.
La leflunomida tambin parece tener la capacidad de
bloquear la activacin del factor nuclear B (NFB)136,137.
ste regula la expresin de genes importantes en el proceso
inflamatorio, incluyendo aquellos observados en la artritis138-140. In vitro, los estudios han demostrado tambin que la
leflunomida bloquea la activacin del NFB inducida por el
TNF, la fosforilizacin de I-B, la activacin de la I-B
cinasa (IKK), la activacin del activador de la protena-1
(AP-1) y la proteincinasa c-Jun N-terminal, y suprime la apoptosis inducida por el TNF137. Finalmente, los estudios en
humanos ex vivo e in vitro, han mostrado que la leflunomida
y el metotrexato inhiben significativamente la quimiotaxis
de los neutrfilos, lo que puede disminuir marcadamente el
reclutamiento de clulas inflamatorias hacia el interior de
las articulaciones22,23.
La leflunomida ha demostrado ser efectiva en diversos
modelos animales de AR. En el modelo de rata comnmente utilizado, el de la artritis inducida por adyuvantes (AIA),
la leflunomida administrada oralmente durante la induccin de la artritis parece evitar casi completamente el desarrollo de la enfermedad141-143. En otro modelo de rata de
AR, el de la artritis inducida por la albmina srica bovina
FIGURA 59-4
El metabolito activo de la
leflunomida, el A77 1726, bloquea la conversin
de dihidroorotato a orotato dentro de la mitocondria.
(BSA), la leflunomida reduce tanto las manifestaciones clnicas de la artritis como la produccin de anticuerpos frente al colgeno y proteoglucanos que, en general, se correlacionan con la gravedad de la artritis144. Tambin se ha
observado que la leflunomida reduce la artritis en modelos
de ratones de AR145,146.
FARMACOCINTICA
El metabolito activo de la leflunomida (A77 1726) tiene una

semivida de, aproximadamente, 2 semanas (media de
15,5 das)112. El A77 1726 sufre recirculacin enteroheptica. En los sujetos sanos, el 90% de la leflunomida se excreta
en 28 das112, aunque alguna pequea cantidad puede estar
presente durante perodos de tiempo ms prolongados. En
sujetos sanos, la proporcin excretada por el rin y el intestino es, aproximadamente, igual. Debido a que existe
recirculacin enteroheptica y que sta puede ser responsable de que el A77 1726 est detectable en el organismo durante meses o aos ms tarde, la capacidad para eliminar rpida y efectivamente el A77 1726 con colestiramina es
importante. Dado que el A77 1726 tiene una semivida muy
larga, las recomendaciones iniciales abogan por dar una
dosis de carga de leflunomida (100 mg/da durante 3 das)
para alcanzar ms rpidamente las concentraciones
teraputicas estables.
LEFLUNOMIDA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
La leflunomida se demostr por primera vez segura y efectiva en el tratamiento de la AR en un ensayo europeo controlado con placebo, de dosis creciente y 6 meses de duracin112.
En este estudio de 402 pacientes, dosis de leflunomida de 5,
10 y 25 mg/da se compararon con placebo. La eficacia y la
O'DELL
toxicidad fueron dependientes de la dosis en los pacientes de

los grupos de 10 y 25 mg/da; estos grupos mostraron una
mejora significativa (ACR-20) en comparacin con los pacientes tratados con placebo, aunque con una mayor tasa de
abandonos debido a acontecimientos adversos. Un anlisis
posterior basado en la poblacin sugiri que la dosis de
20 mg/da era la dosis ptima de leflunomida para obtener
un mejor balance entre eficacia y toxicidad147.
Este estudio inicial fue seguido por dos ensayos fundamentales, uno en Europa y otro en Estados Unidos. El estudio europeo tena tres brazos: leflunomida (20 mg/da despus de una dosis de carga), sulfasalazina (escalada hasta
2 g/da) y placebo148 (Fig. 59-5). En este estudio, tanto la
leflunomida como la sulfasalazina fueron superiores al placebo en trminos del recuento de articulaciones inflamadas
y dolorosas a la palpacin, as como en las valoraciones globales de los mdicos y los pacientes (no se comunicaron las
respuestas ACR-20). De manera importante, tanto en el
grupo de la leflunomida como el de la sulfasalazina se observaron efectos, estadsticamente significativos, de enlentecimiento de la progresin radiogrfica de la enfermedad
en comparacin con el grupo placebo. El ensayo inicial de
EE.UU. tambin tena tres brazos, y comparaba pacientes tratados con leflunomida (20 mg/da despus de una dosis de
carga), MTX (de 7,5 a 15 mg/semana) o placebo72 (Fig. 59-6).
De nuevo, ambos frmacos activos, la leflunomida y el de
MTX, fueron superiores al placebo, aunque sin diferencias
Tiempo (semanas)
0
12
24
Recuento articular
0
2
4
6
*,**
8
10
*
*
Recuento de articulaciones
dolorosas a la palpacin
Tiempo (semanas)
0
12
24
Recuento articular
0
2
4
6
70
60
% de pacientes
916
50
40
30
20
10
0
0
12
Nmero de meses
Leflunomida (n = 182)
Placebo (n = 118)
Metotrexato (n = 180)
FIGURA 59-6
Porcentaje de pacientes que presentan respuesta
ACR 20 por mes. (De Strand V, Cohen S, Schiff M, et al: Treatment of active rheumatoid artritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 159:2542, 1999.)
entre ellos. De la misma forma, tanto la leflunomida como

el MTX mostraron una progresin radiogrfica de la enfermedad ms lenta en comparacin con el grupo placebo.
Un segundo estudio compar la leflunomida (20 mg/da
con dosis de carga) con MTX (de 10 a 15 mg/semana) en
un ensayo de 1 ao de duracin con 1 ao de extensin que
se llev a cabo en Europa69 (Tabla 59-2). En este estudio, el
MTX se mostr estadsticamente superior a la leflunomida
en las medidas de resultados clnicos (recuento de articulaciones dolorosas a la palpacin e inflamadas, y valoraciones
globales del mdico y paciente), as como en el ndice de
progresin radiogrfica despus de 2 aos. Es difcil explicar los resultados dispares obtenidos en los ensayos de
EE.UU y Europa respecto de la eficacia de la leflunomida
en relacin con el MTX. Existen varias posibilidades; el ensayo europeo fue ms largo, tuvo ms potencia (incluy a
un mayor nmero de pacientes), utiliz dosis medias de
MTX ligeramente ms elevadas, y no era obligatoria la suplementacin con cido flico. Este ltimo punto ha aumentado de nuevo la especulacin de que el cido flico
pueda interferir con algunas de las acciones del MTX.
Los ensayos con leflunomida (vanse Figs. 59-5 y 59-6 y
Tabla 59-2), adems de probar la eficacia de la leflunomida,
nos han enseado bastante respecto a la sulfasalazina y el
MTX. Estos ensayos, particularmente los dos primeros con
grupos control placebo, han demostrado claramente los beneficios clnicos y radiolgicos de la sulfasalazina y el MTX,
as como de la leflunomida, en pacientes con AR.
8
10
Recuento de articulaciones
tumefactas
FIGURA 59-5
Cambios respecto de las medidas basales y medidas
de desenlace a la semana 4, 12 y 24.
*p 0,001 comparado con placebo.
**p 0,03 comparado con sulfasalazina.
(De: Smolen JS, Kalden JR, Scout LD et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulfasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicenter trial. Lancet 353:259, 1999.)
LEFLUNOMIDA EN OTRAS ENFERMEDADES

REUMTICAS
La leflunomida se utiliza en el tratamiento de diversos aspectos del lupus sistmico y ha demostrado ser eficaz y bien
tolerada en un estudio no controlado149. Tambin se ha utilizado con xito tanto en la psoriasis como en la artritis psorisica150. La leflunomida o su metabolito activo (A77 1726)
ha sido efectiva en prevenir el rechazo de rganos trasplantados en varios modelos animales151-154.
917
TABLA 59-2 CAMBIOS EN LOS OBJETIVOS PRIMARIOS DE EFICACIA CLNICA (MEDIA S.D.) DESPUS DE 1 AO
DE TRATAMIENTO CON LEFLUNOMIDA (LEF) O METOTREXATO (MTX)
Recuento de articulaciones dolorosas a la palpacin

Basal
Recuento de articulaciones tumefactas

Basal
Valoracin global del mdico

Basal
Valoracin global del paciente

Basal
LEF (n = 495)
MTX (n = 489)
17,2 6,8
8,3 7,9
17,7 6,7
9,7 7,9
0,006
15,8 6,0
6,8 7,3
16,5 5,9
9,0 7,3
0,0001
3,5 0,6
0,9 1,0
3,6 0,6
1,2 1,0
< 0,001
3,6 0,6
0,9 1,1
3,6 0,7
1,2 1,0
< 0,001
De Emery P, Breedvell FC, Lemmel EM et al: A comparison of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology 39: 655, 2000.
DOSIS Y ADMINISTRACIN
TOXICIDAD
La leflunomida oral se metaboliza rpidamente a A77 1726,

que tiene una semivida muy prolongada (de, aproximadamente, 2 semanas). Por tanto, la recomendacin estndar
es empezar el tratamiento con una dosis de carga de 100 mg
diarios durante 3 das y, posteriormente, cambiar a la dosis
estndar de mantenimiento de 20 mg diarios. A pesar de
esta recomendacin, muchos clnicos no prescriben una dosis de carga porque tienen la sensacin de que sta incrementa la toxicidad gastrointestinal del frmaco155. Tambin
es una prctica comn disminuir la dosis a 10 mg diarios en
caso de toxicidad o de que se pueda mantener un control
completo de la enfermedad. Adems, y de nuevo debido a
su larga semivida, algunos clnicos administran leflunomida
con menor frecuencia (de tres a cinco veces por semana).
La leflunomida debe utilizarse con cuidado en pacientes
con insuficiencia renal y no se recomienda en pacientes con
enfermedad heptica156. En la insuficiencia renal, las concentraciones circulantes del A77 1726 no parecen estar elevadas, pero s el componente libre de A77 1726. La insuficiencia heptica es objeto de preocupacin; el hgado es
necesario para convertir la leflunomida en su metabolito activo y est implicado en la recirculacin enteroheptica. Los
estudios en animales han demostrado efectos teratognicos
sustanciales con leflunomida. Por tanto, se debe aconsejar
seriamente a este respecto a las mujeres en edad frtil y deberan utilizarse mtodos fiables de control de natalidad; se
tendran que considerar las pruebas de embarazo antes de
comenzar el tratamiento con leflunomida. La excrecin de
ste en la leche no se ha estudiado; por tanto, las madres
lactantes no deberan recibir leflunomida.
Es de gran importancia tener en cuenta que el metabolito
activo de la leflunomida (A77 1726), en gran parte debido a
su circulacin enteroheptica, puede permanecer en el organismo durante aos. Por tanto, en caso de toxicidad o en
mujeres que previamente han recibido leflunomida y desean
quedarse embarazadas, debera considerarse la eliminacin
activa de leflunomida del organismo. Esto puede conseguirse
mediante la administracin oral de colestiramina durante
11 das (8 g tres veces al da)156. El xito de este programa, o la
necesidad de utilizarlo, se puede determinar mediante las
concentraciones plasmticas de A77 1726. Si son superiores a
0,02 g/ml, la administracin de colestiramina puede ser til156.
En la Tabla 59-3 se muestra la incidencia de acontecimientos

adversos que determinan el abandono del ensayo, para los
tres principales estudios controlados que han utilizado la
leflunomida en dosis de 20 mg/da. Los abandonos asociados con leflunomida (19%) fueron ms frecuentes que aquellos asociados a MTX (14%), fueron similares en frecuencia a
aquellos asociados con sulfasalazina (19%), y ms frecuentes
que aquellos asociados con el tratamiento placebo (8%).
TABLA 59-3 ABANDONOS DE ESTUDIOS

POR EFECTOS ADVERSOS69,72,148
N. de pacientes
Leflunomida
Metotrexato
Sulfasalazina
Placebo
816
680
133
210
Abandonos
154 (19%)
94 (14%)
25 (19%)
16 (8%)
Los efectos adversos ms frecuentes que conducen al

abandono del ensayo durante el estudio en EE.UU. se
muestran en la Tabla 59-4. Las concentraciones elevadas de
transaminasas y los acontecimientos gastrointestinales fueron las diferencias principales entre los grupos de leflunomida y placebo. En este estudio, el abandono era obligatorio si las concentraciones de transaminasas eran superiores
a tres veces el valor normal, o si eran repetidamente superiores a dos veces el valor normal a pesar de los ajustes de la
dosis de los frmacos a estudio.
Heptica
Las recomendaciones iniciales para monitorizar a los pacientes en tratamiento con leflunomida no incluan la
monitorizacin heptica, aunque ahora es evidente que la
toxicidad heptica puede ocurrir. Las elevaciones de las
pruebas sanguneas hepticas, ALT, AST, o ambos, fueron
la causa ms frecuente de abandono de los pacientes tratados con leflunomida en el estudio de EE.UU. (7,7% de los
pacientes frente al 4,4% de los pacientes tratados con
MTX). En el estudio europeo que compar la leflunomida
918
O'DELL
TABLA 59-4
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS QUE CONDUCEN AL ABANDONO DEL TRATAMIENTO

Pacientes que abandonan (%)
Acontecimiento adverso
Total
Concentracin elevada de transaminasas
Gastrointestinal
Exantema
Hipertensin
Hiperlipemia
Neumona
Neumonitis intersticial
Alopecia
Otros
Leflunomida (n = 182)
Placebo (n = 118)
22,0
7,1
5,5
2,2
1,1
1,6
0,5
0,5
0,0
0,5
3,0
Metotrexato (n = 182)
8,5
1,7
1,7
2,5
0,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,8
1,0
10,4
4,4
1,7
0,0
0,0
0,0
0,5
0,5
0,5
1,1
1,7
De Strand V, Cohen S, Schiff M et al: Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 159: 2542, 1999.
y el MTX, los abandonos por elevacin de las transaminasas

fueron ms frecuentes en los pacientes tratados con MTX
(abandono del 3,2% de los pacientes frente al 1,6% de los
pacientes tratados con leflunomida). Esta diferencia puede
reflejar el uso ms liberal del cido flico en el estudio de
EE.UU. y la diferencia en los criterios para el abandono del
estudio en el ensayo europeo. No se public la incidencia
de elevaciones de las concentraciones de transaminasas
fuera del rango de normalidad en los ensayos clnicos;
algunos estudios proporcionan informacin sobre concentraciones que son dos o tres veces superiores a los lmites
superiores de la normalidad. Hay pocos datos procedentes
de ensayos clnicos sobre las biopsias hepticas en pacientes tratados con leflunomida (un paciente biopsiado). Es
evidente a partir de comunicaciones recientes que la toxicidad heptica, aunque rara, se presenta en asociacin con
la administracin de leflunomida. La European Agency for
Evaluation of Medicinal Products (EMEA) comunic 296 casos de alteraciones hepticas y 15 pacientes con insuficiencia heptica y muerte mientras tomaban leflunomida157, y
se han comunicado otros casos de toxicidad heptica en
Australia en pacientes que tomaban leflunomida158. Por el
contrario, los datos procedentes de una amplia base de
datos de AR no muestran ninguna diferencia en las alteraciones hepticas en pacientes que toman leflunomida en
comparacin con aquellos tratados con MTX159. Hasta que
est disponible ms informacin, parece prudente vigilar
las concentraciones de transaminasas y ajustar la dosis de
leflunomida en caso de cualquier elevacin, al igual que se
hace con el MTX.
Gastrointestinal
El efecto adverso ms comn que limita el uso de la leflunomida es la diarrea. En los ensayos clnicos, este efecto se observa en el 13 al 34% de los pacientes y est significativamente elevado con respecto al placebo (Tabla 59-5). En la
prctica clnica, la diarrea responde a la reduccin de la dosis y puede ser menos frecuente si no se utiliza la dosis de
carga155. De forma importante, no se han comunicado efectos adversos a largo plazo relacionados con la diarrea en los
pacientes tratados con leflunomida. El dolor abdominal, la
dispepsia y las nuseas relacionadas con la leflunomida parecen estar ligeramente incrementados sobre los ndices observados en el grupo placebo.
Cardiovascular
De forma consistente se ha documentado que la hipertensin ocurre con ms frecuencia en los pacientes tratados
con leflunomida que en los que reciben placebo72,148. En el
estudio de EE.UU., el 11% de los pacientes tratados con leflunomida, en comparacin con el 5,1% de los tratados con
placebo, tenan hipertensin72. Adems, tambin se ha observado una elevacin de las concentraciones de colesterol
en asociacin con el uso de leflunomida160. Ambos efectos
deberan monitorizarse ya que la principal causa del exceso
de mortalidad en los pacientes con AR es la cardiovascular.
Miscelnea
Se ha comunicado una incidencia elevada de alopecia (vase
Tabla 59-5) en ensayos clnicos en asociacin con el uso de
leflunomida. Tambin se ha observado una prdida de peso
con la leflunomida161.
TABLA 59-5 INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS:

LOS TRES PRINCIPALES ENSAYOS69,72,148
Ensayo
Lef-SszPlacebo
133 (92)*
Nmero de pacientes
13% (5%)*
Diarrea (%)
5% (3%)*
Hipertensin
6% (2%)*
Alopecia
8% (4%)*
Exantema/ Rxn alrgicos
4% (8%)*
Dolor abdominal
Lef-MtxPlacebo
Lef-Mtx
182 (118)*
34% (17%)*
11% (5%)*
10% (1%)*
24% (14%)*
14% (7%)*
501
18%
7%
17%
7%
6%
*La incidencia de efectos adversos para los pacientes tratados con placebo est
entre parntesis.
Ssz: sulfasalazina.
SELECCIN DE PACIENTES Y MONITORIZACIN
La mayora de pacientes con AR son candidatos potenciales

al tratamiento con leflunomida, que ha mostrado tener una
eficacia similar a la sulfasalazina o a las dosis moderadas de
MTX. Puesto que el embarazo est contraindicado en pacientes que toman leflunomida y en aquellas que la han tomado previamente (hasta que las concentraciones plasmticas confirmen que se ha eliminado del organismo), las
mujeres en edad frtil deben utilizar formas fiables de con-
trol de la natalidad para recibir leflunomida. En los pacientes con AR de inicio reciente, la mayora de los clnicos optan por utilizar MTX antes que leflunomida, ya que el MTX
es menos costoso y existen ms pruebas de su eficacia. La leflunomida se utiliza ms frecuentemente como monoterapia en pacientes que no toleran el MTX o en combinacin
con MTX en los que tienen una enfermedad activa a pesar
del tratamiento con MTX.
Terapia de combinacin de frmacos
antirreumticos modificadores
de enfermedad en la artritis reumatoide
A principios de la dcada de 1990, el uso de combinaciones

de DMARD para el tratamiento de la AR no era habitual;
ahora esta estrategia la utilizan prcticamente todos los reumatlogos para tratar a ms de una cuarta parte de sus pacientes162. Actualmente, el momento adecuado y el tipo de
combinaciones seleccionadas para tratar la AR son decisiones clnicas muy importantes para el cuidado de los pacientes con AR.
La monoterapia con MTX es considerada por la mayora
como el tratamiento inicial de eleccin para la AR precoz.
Cuatro estudios principales62,163-165 han demostrado la superioridad de las combinaciones de DMARD sobre la monoterapia en comparaciones de unos con los otros; los tres estudios ltimos se han realizado en AR precoz. Los estudios con
mltiples DMARD convencionales166-168 y biolgicos169-173 han
demostrado que son ms efectivos que el placebo cuando se
aaden al MTX basal en pacientes con enfermedad activa a
pesar del tratamiento con MTX. Con muy pocas excepciones, los estudios de combinacin que han tenido xito han
incluido el MTX como parte de esa combinacin. Por tanto,
el MTX permanece como la piedra angular del tratamiento
combinado174.
EVOLUCIN DE LA TERAPIA DE COMBINACIN
DE FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES
DE ENFERMEDAD
Los estudios iniciales de combinacin de DMARD se comenzaron a finales de la dcada de 1970; la combinacin de
ciclofosfamida, azatioprina e hidroxicloroquina proporcion respuestas importantes en un estudio abierto de 17
pacientes con AR grave refractaria175. Se demostr remisin
en cinco pacientes, y dos ms alcanzaron casi remisiones,
con respuestas excelentes comunicadas en todos los pacientes. Cuatro aos ms tarde, los resultados se ampliaron
a un total de 31 pacientes176. Se observaron remisiones en el
52%, casi remisiones en el 23%, y slo un paciente no obtuvo una buena respuesta. Desafortunadamente, se desarrollaron cinco neoplasias en cuatro pacientes, con tres muertes relacionadas. Estos resultados iniciales revelaron tanto
los efectos prometedores como los peligros del tratamiento
combinado.
Las dosis inadecuadas, el uso de DMARD con eficacia
marginal y la problemtica del diseo de los estudios contribuy a los resultados poco alentadores comunicados con
la terapia combinada en la dcada de 1980. Las dosis subptimas de MTX y azatioprina utilizadas en los brazos de combinacin en los estudios de Willkens et al56 fueron la probable explicacin para la incapacidad de estos estudios para
919
demostrar un beneficio significativo de la terapia combinada. En este estudio, la dosis de MTX y azatioprina en el
grupo de combinacin fue la mitad de la administrada en
los grupos de monoterapia. Los ensayos que combinaron
oro oral con otros DMARD fueron un ejemplo del uso de
DMARD con eficacia marginal177. En los estudios de combinacin europeos de MTX y sulfasalazina, slo se observ un
beneficio marginal de esta combinacin sobre la monoterapia178,179, presumiblemente debido a asuntos relacionados
con el diseo del estudio, como el hecho de que las dosis de
frmacos fueron escaladas sin unas recomendaciones u
objetivos claros. El resultado fue el uso de dosis ms bajas de
frmacos en los brazos de la combinacin, aunque la eficacia fue slo marginalmente mejor.
En 1994, se comunic el primer estudio que mostr de
forma convincente la superioridad de la terapia combinada
de DMARD en una comparacin cara a cara con monoterapia con los DMARD ms modernos180. En este estudio paralelo, aleatorizado, doble ciego, de 2 aos de duracin, en el
que se incluyeron 102 pacientes (media de duracin de la
enfermedad de 8,6 aos), el tratamiento triple con MTX,
sulfasalazina e hidroxicloroquina (Fig. 59-7) fue superior a
la terapia combinada de hidroxicloroquina y sulfasalazina y
a la monoterapia con MTX62. El 67% de los pacientes que
recibieron terapia triple alcanzaron un 50% de respuesta de
Paulus modificada181, en comparacin con el 40% de los pacientes del grupo sulfasalazina e hidroxicloroquina y el 33%
de los pacientes tratados MTX solo (p = 0,003). Esta combinacin fue bien tolerada, con un menor nmero de abandonos en el grupo de terapia combinada en comparacin
con los grupos restantes. Este tratamiento tambin ha demostrado ser duradero; el seguimiento de los pacientes que
continuaron en tratamiento triple durante un perodo de
5 aos revel que el 62% (36 de 58) continuaba manteniendo un 50% de respuesta eficaz, al tiempo que toleraban
bien la medicacin182. Un respuesta similar a largo plazo
(67%) se observ en 15 pacientes que cambiaron la terapia
triple despus de respuestas subptimas a la monoterapia
con MTX (17,5 mg/semana)183.
ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO RECIENTE
Los estudios han demostrado claramente que el retraso en

la utilizacin de la terapia modificadora de enfermedad durante un perodo de tiempo tan pequeo como 4 a 9 meses
puede conducir a resultados menos ptimos para los pacientes184-186. Hace ms de una dcada, Wilske y Healey187 propusieron un abordaje de reduccin progresiva para el
tratamiento de la AR precoz. El objetivo central de este abordaje fue controlar completamente la enfermedad tan pronto como fuera posible y, posteriormente, retirar la administracin de varios de estos frmacos, dejando al paciente
con el rgimen de mantenimiento a largo plazo ms simple
posible.
Recientemente, investigadores holandeses han comunicado los resultados de un abordaje similar: el estudio COBRA
(Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis)163. En este
estudio, 155 pacientes con enfermedad precoz (menos de
2 aos) fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Se
compar una combinacin de prednisolona, MTX y sulfasalazina con sulfasalazina sola. La prednisolona se inici en
dosis de 60 mg/da y rpidamente se redujo a 7,5 mg/da en
el curso de varias semanas; se interrumpi en la semana 28.
920
O'DELL
Tiempo hasta el fallo de eficacia o toxicidad por el tratamiento (62)

1,0
Proporcin de libres de fallo
0,9
FIGURA 59-7
Curva de Kaplan-Meyer de los
pacientes que alcanzan y mantienen una respuesta modificada de Paulus 50% en funcin del tiempo. (Adaptado
de ODell J, Haire C, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine
and hydroxychloroquine, or a combination of all three.
N Engl J Med 334: 1287, 1996.)
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
MTX + SSZ + HCQ
0,3
MTX
0,2
SSZ + HCQ
0,1
Prueba de log-rank: P < 0,001
0,0
0
ndice de Sharp total
COBRA: BENEFICIOS ESTRUCTURALES

A LARGO PLAZO
50
40
30
20
10
0
2
Aos
SSA
COBRA
FIGURA 59-8
Cambios en los ndices radiogrficos durante un seguimiento a largo plazo basado en la aleatorizacin original. (De: Landewe RBM, Boars M, ver Hoeven AC, et al: COBRA combination therapy in
patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46:347, 2002.)
12
15
18
21
24
Mes
El MTX (7,5 mg/semana) se administr hasta la semana 40.

La dosis de sulfasalazina fue la misma en ambos grupos y se
aument rpidamente a 2 g por da. A las 28 semanas, el
grupo tratado con terapia combinada fue significativamente
mejor que el grupo de sulfasalazina sola, con una puntuacin
ACR-20 del 72% frente al 49% (p = 0,006), y una ACR-50 del
49% frente al 27% (p = 0,007). Puesto que la prednisolona y
el MTX fueron suspendidos, las respuestas clnicas fueron
similar es en los dos grupos. Sin embargo, segn diversos
parmetros importantes, existieron beneficios significativos
en los pacientes incluidos en el grupo del tratamiento combinado, a las 54 y 80 semanas, y tambin a los 4 y 5 aos188. Es
importante destacar que, el ndice de abandonos fue mucho
mayor en el grupo tratado con sulfasalazina sola (39 frente al
8%), lo que demuestra que la terapia combinada no era ms
txica. Datos recientes confirman que los beneficios radiogrficos (radiografas interpretadas de forma enmascarada),
observados por COBRA en el estudio inicial, se prolongan al

menos 5 aos188 (Fig. 59-8). La terapia COBRA fue efectiva en
suprimir rpidamente los reactantes de fase aguda; la velocidad de sedimentacin eritrocitaria se suprimi en un 75% a
las 2 semanas, en comparacin con las 20 semanas necesarias
en el grupo de monoterapia para alcanzar este grado de
supresin (Boers, comunicacin personal, 2002).
En otro importante estudio en AR precoz (duracin de la
enfermedad inferior a 2 aos), el estudio Finland Rheumatoid Artritis (Fin-RA), 195 pacientes fueron aleatorizados a
recibir terapia DMARD combinada (MTX, sulfasalazina,
hidroxicloroquina y bajas dosis de prednisolona) o monoterapia con sulfasalazina. Los pacientes incluidos en el grupo
de sulfasalazina sola tenan la opcin, as mismo, de recibir
prednisolona, y tambin de cambiar a MTX en caso de respuesta subptima a la sulfasalazina sola. El objetivo principal de este estudio prospectivo, aleatorizado, aunque abierto, fue la remisin a los 2 aos. Los pacientes que recibieron
terapia combinada alcanzaron la remisin con mayor frecuencia (37 frente al 18%; odds ratio 2,7; p = 0,003). Un seguimiento a 5 aos de este estudio demostr que los pacientes tratados inicialmente con la combinacin teraputica
tuvieron menor probabilidad de tener evidencia de subluxacin C1-C2 en las radiografas de columna cervical189. En
un estudio turco165, 180 pacientes con AR precoz (media de
duracin de 2,3 aos) fueron aleatorizados por igual a terapia aislada con DMARD (20 pacientes en los grupos de
MTX, sulfasalazina, e hidroxicloroquina), a terapia con dos
frmacos (30 pacientes a MTX y sulfasalazina y 30 a MTX e
hidroxicloroquina) o a terapia con tres frmacos (60 pacientes con los tres frmacos). Este estudio fue un ensayo aleatorizado, abierto, de 2 aos de duracin, con objetivos de respuesta Paulus 50, remisin ACR y no progresin radiogrfica
(radiografas interpretadas de forma enmascarada). Para
todos los objetivos medidos, la terapia doble mostr ser estadsticamente superior a la monoterapia (p = 0,007 o mejor),
y la terapia triple fue estadsticamente superior a los regmenes de dos frmacos para los objetivos de Paulus 50 y remisin ACR (p = 0,007 o mejor) y mostr una tendencia a la no
progresin radiogrfica (Tabla 59-6).
TABLA 59-6 COMBINACIN FRENTE

A MONOTERAPIA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
DE INICIO RECIENTE
Valores de p
Mono
(%)
Paulus 50 49,1
Remisin 31,5
No progre- 24,5
sin radiogrfica
Doble
(%)
Triple
(%)
I frente
a II
I frente
a III
II frente
a III
73,2
44,6
64,2
87,9
60,3
68,9
< 0,001
< 0,007
< 0,001
< 0,001
< 0,007
< 0,001
< 0,001
< 0,007
< 0,210
Calguneri M, Pay S, Caliskaner Z, et al: Combination therapy versus monotherapy for

the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 17 (6):699704, 1999.
Con los datos proporcionados por el estudio COBRA163,188,

el estudio Fin-RA164,189 y el estudio turco165, se puede hacer
una recomendacin convincente para tratar a los pacientes
inicialmente con terapia combinada. Sin embargo, no se han
hecho ensayos para definir si un abordaje que utilice inicialmente combinaciones es superior a un programa de rpido
incremento, slo para aquellos pacientes que lo requieran.
PACIENTES CON ENFERMEDAD ACTIVA A PESAR
DEL TRATAMIENTO CON METOTREXATO
Muchos pacientes no alcanzan una respuesta completa con

el MTX y se denominan respondedores incompletos,
respondedores subptimos, o con enfermedad activa a
pesar del MTX. Habitualmente, estos pacientes se caracterizan, adems, por la dosis semanal de MTX que reciben, y
actualmente se han etiquetado como tales los pacientes que
han recibido en algn momento dosis de 15 a 25 mg/semana de MTX. Desde el punto de vista prctico, la mayora de
pacientes cambiaran a MTX subcutneo o IM, y la dosis debera escalarse hasta 25 mg/semana antes de ser considerados respondedores subptimos al MTX. La mayora de los
estudios revisados en los prximos prrafos utilizan definiciones diferentes y menos rigurosas de respondedores subptimos al MTX. Multitud de estudios se han dirigido a este
grupo de pacientes166-173. Otros estudios se han diseado
para comparar la terapia combinada con la terapia con
MTX62. Todos los ensayos que comparan un frmaco activo
frente al placebo en los respondedores subptimos al MTX
(Fig. 59-9) presentan un defecto obvio: los clnicos necesitan disponer de comparaciones entre los productos activos
para hacer juicios clnicos crticos para sus pacientes. El primer estudio que mostr la ventaja de la terapia combinada
con MTX y otro DMARD en comparacin con continuar
tratamiento con MTX solo en este grupo de pacientes fue el
estudio ciclosporina-MTX166 (vase Fig. 59-9). En este estudio, 148 pacientes con enfermedad activa (a pesar de MTX
en dosis de hasta 15 mg/semana; dosis media de MTX de
10,2 mg/semana) fueron distribuidos aleatoriamente a recibir ciclosporina en dosis bajas o moderadas, o bien placebo,
junto con el MTX de base. El 48% de los pacientes incluidos
en el grupo de tratamiento con ciclosporina alcanzaron la
respuesta ACR-20 a los 6 meses, en comparacin con el 16%
de los del grupo placebo (p = 0,001). Se observaron elevaciones de creatinina y fueron necesarios ajustes de dosis; los
921
valores de creatinina al final del estudio fueron superiores

en el grupo tratado con ciclosporina que en el que recibi
placebo (p = 0,02). Ms importante an, el uso a largo plazo
de la ciclosporina en la AR se asoci con un mayor ndice de
abandonos, principalmente debido a concentraciones elevadas de creatinina, hipertensin, falta de eficacia, o alguna
combinacin de las anteriores. De los 335 pacientes incluidos en un estudio de extensin abierto, slo el 22% continuaron en tratamiento con ciclosporina durante 3 aos190.
El ms reciente DMARD sinttico, la leflunomida, es comparable en eficacia a otras terapias convencionales, como el
MTX72 y la sulfasalazina148. Un ensayo doble ciego, controlado por placebo166 (vase Fig. 59-9) ha comparado la adicin
de leflunomida o placebo al MTX basal en 266 pacientes
seleccionados por respuestas subptimas al MTX (media de
16,4 mg/semana). La leflunomida (10 mg/da con una
opcin de incremento a 20 mg/da) o el placebo se aadieron al MTX. Los criterios ACR-20 para la respuesta clnica se
alcanzaron a las 24 semanas en el 46% del grupo aleatorizado
a recibir leflunomida, en comparacin con el 20% de los
pacientes del grupo placebo (p < 0,0001). La combinacin
fue razonablemente bien tolerada desde el punto de vista clnico, pero los efectos adversos fueron superiores en el brazo
de la combinacin, con el 22% de los pacientes que aquejaban diarrea, el 12% con nuseas, y el 5%, mareos. Las concentraciones elevadas de alanina aminotransferasa (ms de
1,2 veces el valor normal) fueron ms frecuentes en pacientes
que recibieron terapia combinada que en aquellos tratados
con MTX solo (32 frente al 7%), con incrementos que condujeron al abandono en el 2,3% de los pacientes que recibieron la combinacin. En un estudio previo abierto, pequeo,
de 30 pacientes que recibieron esta combinacin, el 60% de
los pacientes tuvieron elevaciones de las enzimas hepticas en
algn momento durante el estudio, aunque slo dos pacientes abandonaron191. Recientemente, se han publicado comunicaciones de toxicidad heptica con leflunomida en Europa
(EMEA) y Australia159. Se desconoce si estas alteraciones de
las pruebas sanguneas hepticas resultarn problemticas
para el uso clnico de esta combinacin.
Tres grupos diferentes (cuatro estudios) han demostrado
que el tratamiento con la combinacin de MTX, sulfasalazina
e hidroxicloroquina, tambin denominada terapia triple
no slo es bien tolerado62,164,165,167, sino que tambin es ms
eficaz que la monoterapia con MTX62,165, la monoterapia con
sulfasalazina164 y, en un estudio abierto de pacientes con enfermedad precoz, ms efectivo que las combinaciones dobles
de MTX y sulfasalazina o MTX e hidroxicloroquina165.
En un estudio doble ciego de 2 aos de duracin, en pacientes con enfermedad moderadamente avanzada, la combinacin triple se compar con dos combinaciones dobles
(MTX y sulfasalazina, y MTX e hidroxicloroquina) en una
comparacin frente a frente167. Los pacientes fueron estratificados por el uso previo de MTX, y aquellos que previamente lo utilizaron tenan que tener enfermedad activa a
pesar de recibir dosis de 17,5 mg/semana. Los grupos de terapia triple y ambos grupos de terapia doble toleraron bien
los tratamientos, con slo un 8% de abandonos por toxicidad, que, en general, fueron menores. La terapia triple se
demostr superior a cualquiera de las combinaciones dobles. El objetivo primario variable para este estudio fue una
respuesta ACR-20 a los 2 aos; la cual se alcanz en el 78%
de los pacientes con terapia triple, en el 60% de aquellos
con MTX e hidroxicloroquina (p = 0,05 para la compara-
922
O'DELL
cin triple), y en el 49% en tratamiento con MTX y sulfasalazina (p = 0,002 comparado con la triple [vase Fig. 59-9]).
Un subestudio de pacientes vrgenes (nunca previamente
haban sido tratados con MTX), para MTX y respondedores
subptimos a MTX demostr que, en el grupo de pacientes
nave a MTX, los pacientes tratados con MTX y sulfasalazina
respondieron mejor que los tratados con MTX e hidroxicloroquina (ACR-20 del 71 y 56%, respectivamente). Sin
embargo, en los pacientes que entraron en el estudio como
respondedores subptimos al MTX, la combinacin de
MTX e hidroxicloroquina fue superior a la combinacin
de MTX y sulfasalazina (ACR-20 del 55 y 36%, respectivamente). Durante aos, a pesar de falta de datos, la combinacin de MTX e hidroxicloroquina ha sido, con mucho, ms
popular usada por los clnicos; estos datos proporcionaran
soporte a estas preferencias clnicas largamente establecidas.
CORTICOESTEROIDES EN COMBINACIONES
DE FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Los corticoesteroides, tradicionalmente, no se han considerado DMARD. Sin embargo, es evidente que cumplen todos
los criterios de los DMARD, incluyendo el retraso en la progresin radiogrfica192-195. Pocos clnicos que tratan a pacientes con AR discuten su eficacia. De hecho, se han utilizado
como terapia de base en casi la mitad de los pacientes incluidos en los ensayos de combinacin previamente descritos.
La prednisolona, sin duda, fue un compuesto crtico para
el xito del protocolo COBRA163 y puede desempear un
papel en el xito del grupo de combinacin en el ensayo
Fin-RA164. La observacin de Kirwan y colaboradores de la capacidad de la prednisolona para retrasar significativamente
la progresin radiogrfica en comparacin con el placebo194,195 es la prueba de la eficacia de los esteroides cuando
se utilizan en combinacin con otros DMARD; todos los
pacientes en este estudio recibieron tratamiento DMARD sistemtico de base. En este ensayo, doble ciego, a 2 aos, 128 pacientes con AR precoz fueron aleatorizados a recibir prednisolona (7,5 mg/da) o placebo adems de la terapia DMARD
de base194. Al final de los 2 aos, las puntuaciones de Larsen
haban aumentado en 0,72 unidades en el grupo de la pred-
nisolona y en 5,37 unidades en el grupo placebo (p = 0,004).

En un estudio de seguimiento, se suspendi la prednisolona,
y el ndice de progresin radiogrfica aument y se equipar
al del grupo placebo195, lo que supone un punto ms a favor
de la eficacia de la prednisolona en esta cohorte.
Los esteroides merecen, claramente, nuevas investigaciones formales como componentes de una terapia combinada.
El estudio COBRA (particularmente, el seguimiento de este
grupo de pacientes)188, as como los datos de Kirwan, han
puesto de manifiesto otras cuestiones de inters: Deberan/
podran utilizarse cursos cortos de dosis elevadas de esteroides como una forma de terapia de induccin?196.
OTRAS COMBINACIONES CON METOTREXATO
Despus de sus protocolos de terapia combinada de principios de la dcada de 1980, que mostraron una considerable
eficacia, pero desafortunadamente tambin una considerable toxicidad, McCarty y colaboradores197 han comunicado los resultados de una cohorte de pacientes tratados con
combinaciones que no incluan ciclofosfamida. En un estudio observacional de 169 pacientes seguidos en su clnica,
McCarty y colaboradores observaron un ndice de remisin
completa del 43% cuando se aada MTX, hidroxicloroquina y azatioprina en una forma secuencial, segn necesidad.
En general, los pacientes comenzaban bien con hidroxicloroquina o con MTX solo, o con una combinacin de estas
dos medicaciones; se aadi azatioprina a los pacientes que
no estaban controlados de forma ptima. En conjunto, el
control satisfactorio de la enfermedad inflamatoria se observ en 167 de los 169 pacientes. La combinacin triple de
MTX, hidroxicloroquina y azatioprina fue bien tolerada y
fue necesaria en 69 pacientes (41% de la cohorte). El ndice de remisin en el grupo que necesit terapia triple fue
del 45%, similar al ndice global del 43%.
TERAPIA BIOLGICA EN LAS COMBINACIONES
DE FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD
Los productos biolgicos se han combinado con los DMARD

(particularmente se ha estudiado mucho en el grupo de los
Enfermedad activa a pesar de metotrexato: respuestas ACR 20*

80
Placebo
Weinblatt et al
(170)
Lipsky et al
(171)
Cohen et al
(172)
Keystone et al
(173)
Tugwell et al
(166)
Leflunomida
SSZ + HCQ
HCQ
SSZ
Ciclosporina
Adalimumab
FIGURA 59-9
Resumen de datos tomados de diferentes ensayos clnicos de terapias en pacientes con enfermedad activa a pesar de terapia con
metotrexato.
Anakinra
20
Infliximab
40
Etanercept
Respondedores (%)
60
ODell et al Kremer et al
(167)
(168)
*Todos los pacientes estaban basalmente con metotrexato
respondedores subptimos al MTX) y han mejorado significativamente las respuestas de los pacientes frente la terapia basal (vase Fig. 59-9). Las estrategias que combinan productos biolgicos, principalmente inhibidores del
TNF- e IL-1, han sido efectivas en modelos animales de artritis inflamatoria, pero los estudios iniciales en humanos
han determinado un aparente incremento en el riesgo de
infecciones.
SELECCIN DE LOS PACIENTES ADECUADOS
PARA LA TERAPIA COMBINADA
Los factores que predicen un pobre pronstico para los pacientes con AR estn bien aceptados e incluyen factor reumatoide, velocidad de sedimentacin eritrocitaria o protena C-reactiva (CRP) elevadas, nmero de articulaciones
afectadas, erosiones y presencia de ciertos marcadores genticos. Sin embargo, a menos que estos factores puedan
demostrar predecir la respuesta a ciertas terapias de forma
diferencial, su uso teraputico es limitado. Aunque las caractersticas de los pacientes que recomiendan un rgimen
teraputico sobre otro siguen sin estar completamente aclaradas, se ha sugerido que las diferencias genticas influyen
en los desenlaces en forma diferencial. En un intento de
predecir la respuesta a regmenes especficos de tratamiento en la AR, se estudiaron los pacientes con enfermedad ms
avanzada (previamente descritos)62 para determinar la presencia de alelos del eptopo compartido de HLA-DRB1198.
Los pacientes en los que fue positivo el eptopo compartido
tenan mayor probabilidad de alcanzar el 50% de respuesta
si se trataban con terapia triple (MTX, sulfasalazina e hidroxicloroquina) en comparacin con MTX solo (94 frente al
32% de respondedores, p < 0,0001). Por el contrario, los pacientes negativos para el eptopo compartido respondan
igualmente bien con independencia del tratamiento proporcionado (88% de respondedores para la terapia triple
frente al 83% para la monoterapia con MTX). Hasta que
esta observacin pueda ser corroborada y los factores que
predicen la respuesta a otros tratamientos, aclarados, las
elecciones sern, en su mayor parte, empricas.
El tratamiento de la AR utilizando combinaciones de
MTX debera ser el estndar con el que se comparen futuros tratamientos; los datos disponibles demuestran que son
varias las combinaciones ms efectivas que el MTX solo.
Muchas cuestiones permanecen por responder con respecto al momento apropiado para el uso de la terapia combinada y a las combinaciones ptimas para pacientes y situaciones clnicas especficos (p. ej., induccin, terapia de
mantenimiento y respuesta subptima al MTX). Se requiere una investigacin futura para clarificar el papel de los
corticoesteroides y, particularmente, de los modificadores
biolgicos de la respuesta (especficamente, terapias antiTNF), ambos como componentes de y alternativos a regmenes combinados con MTX.
1. Jolivet J, Cowan KH, Curt GA, et al: The pharmacology and clinical use of methotrexate. N Engl J Med 309:1094, 1983.
2. Cronstein BN, Eberle MA, Gruber HE, et al: Methotrexate inhibits
neutrophil function by stimulating adenosine release from connective tissue cells. Proc Natl Acad Sci U S A 88:2441, 1991.
923
3. Cronstein BN, Naime D, Ostad E: The antiinflammatory mechanism of methotrexate: increased adenosine release at inflamed
sites diminishes leukocyte accumulation in an in vivo model of inflammation. J Clin Invest 92:2675, 1993.
4. Weinblatt ME, Coblyn JS, Fox DA, et al: Efficacy of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 312:818, 1985.
5. Andersen PA, West SG, ODell JR, et al: Weekly pulse methotrexate in rheumatoid arthritis: clinical and immunologic effects in a
randomized, double-blind study. Ann Intern Med 103:489, 1985.
6. Weinblatt ME, Trentham DE, Fraser PA, et al: Long-term prospective trial of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:167, 1988.
7. Genestier L, Paillot R, Fournel S, et al: Immunosuppressive properties of methotrexate: apoptosis and clonal deletion of activated
peripheral T cells. J Clin Invest 102:322, 1988.
8. Olsen NJ, Callahan LF, Pincus T: Immunologic studies of rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate. Arthritis
Rheum 30:481, 1987.
9. Alarcn GS, Schrohenloher RE, Bartolucci AA, et al: Suppression
of rheumatoid factor production by methotrexate in patients
with rheumatoid arthritis: evidence for differential influences of
therapy and clinical status on IgM and IgA rheumatoid factor expression. Arthritis Rheum 33:1156, 1990.
10. Hirata S, Matsubara T, Saura R, et al: Inhibition of in vitro vascular endothelial cell proliferation and in vivo neovascularization
by low-dose methotrexate. Arthritis Rheum 32:1065, 1989.
11. Nesher G, Moore TL: The in vitro effects of methotrexate on peripheral blood mononuclear cells: modulation by methyl donors
and spermidine. Arthritis Rheum 33:954, 1990.
12. Segal R, Mozes E, Yaron M, et al: The effects of methotrexate on
the production and activity of interleukin-1. Arthritis Rheum 32:
370, 1989.
13. Segal R, Yaron M, Tartakovsky B: Rescue of interleukin-1 activity
by leucovorin following inhibition by methotrexate in a murine
in vitro system. Arthritis Rheum 33:1745, 1990.
14. Chang D-M, Weinblatt ME, Schur PH: The effects of methotrexate
on interleukin 1 in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol
19:1678, 1992.
15. Barrera P, Boerbooms AMT, Janssen EM, et al: Circulating soluble tumor necrosis factor receptors, interleukin-2 receptors, tumor necrosis factor-, and interleukin-6 levels in rheumatoid
arthritis: longitudinal evaluation during methotrexate and azathioprine therapy. Arthritis Rheum 36:1070, 1993.
16. Constantin A, Loubet-Lescouli P, Lambert N, et al: Antiinflammatory and immunoregulatory action of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: evidence of increased interleukin-4
and interleukin-10 gene expression demonstrated in vitro by competitive reverse transcriptase polymerase chain reaction. Arthritis
Rheum 41:48, 1998.
17. Segal R, Caspi D, Tishler M, et al: Short term effects of low dose
methotrexate on the acute phase reaction in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 16:914, 1989.
18. van de Kerkhof PC, Bauer FW, Maassen-de Grood RM: Methotrexate inhibits the leukotriene B4 induced intraepidermal accumulation of polymorphonuclear leukocytes. Br J Dermatol 113:251a,
1985.
19. Sperling RI, Benincaso AI, Anderson RJ, et al: Acute and chronic suppression of leukotriene B4 synthesis ex vivo in neutrophils
from patients with rheumatoid arthritis beginning treatment
with methotrexate. Arthritis Rheum 35:376, 1992.
20. Vergne P, Liagre B, Bertin P, et al: Methotrexate and cyclooxygenase metabolism in cultured human rheumatoid synoviocytes.
21. Laurindo IMM, Mello SBV, Cossermelli W: Influence of low
doses of methotrexate on superoxide anion production by polymorphonuclear leukocytes from patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 22:633, 1995
22. Kraan MC, de Koster BM, Elferink JG, et al: Inhibition of neutrophil migration soon after initiation of treatment with leflunomide or methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: findings in a prospective, randomized, double-blind clinical trial in
fifteen patients. Arthritis Rheum 43: 1488, 2000.
23. Kraan MC, Reece RJ, Barg EC, et al: Modulation of inflammation
and metalloproteinase expression in synovial tissue by leflunomide
and methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: findings in a prospective, randomized, double-blind, parallel-design
924
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
O'DELL
clinical trial in thirty-nine patients at two centers. Arthritis Rheum

43: 1820, 2000.
Martel-Pelletier J, Cloutier J-M, Pelletier J-P: In vivo effects of antirheumatic drugs on neutral collagenolytic proteases in human rheumatoid arthritis cartilage and synovium. J Rheumatol 15:1198, 1988.
Firestein GS, Paine MM, Boyle DL: Mechanisms of methotrexate
action in rheumatoid arthritis: selective decrease in synovial collagenase gene expression. Arthritis Rheum 37:193, 1994.
Kozloski GD, De Vito JM, Kisicki JC, et al: The effect of food on
the absorption of methotrexate sodium tablets in healthy volunteers. Arthritis Rheum 35:761, 1992.
Herman RA, Veng-Pedersen P, Hoffman J, et al: Pharmacokinetics
of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis patients. J Pharm
Sci 78:165, 1989.
Brooks PJ, Spruill WJ, Parish RC, et al: Pharmacokinetics of methotrexate administered by intramuscular and subcutaneous injections in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
33:91, 1990.
Marshall PS, Gertner E: Oral administration of an easily prepared solution of injectable methotrexate diluted in water: a comparison of serum concentrations vs methotrexate tablets and clinical utility. J Rheumatol 23:455, 1996.
Skeith KJ, Russell AS, Jamali F, et al: Lack of significant interaction between low dose methotrexate and ibuprofen or flurbiprofen in patients with arthritis. J Rheumatol 17:1008, 1990.
Dupuis LL, Koren G, Shore A, et al: Methotrexate-nonsteroidal
antiinflammatory drug interaction in children with arthritis.
J Rheumatol 17:1469, 1990.
Thomas MH, Gutterman LA: Methotrexate toxicity in a patient
receiving trimethoprim-sulfamethoxazole. J Rheumatol 13:440,
1986.
Gubner R, August S, Ginsberg V: Therapeutic suppression of tissue reactivity. II. Effect of aminopterin in rheumatoid arthritis
and psoriasis. Am J Med Sci 22:176, 1951.
Hoffmeister RT: Methotrexate in rheumatoid arthritis [Abstract]. Arthritis Rheum 15:114, 1972.
Hoffmeister RT: Methotrexate therapy in rheumatoid arthritis:
15 years experience. Am J Med 75:69, 1983.
Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF: The comparative efficacy and
toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 33: 1449, 1990.
Kremer JM, Phelps CT: Long-term prospective study of the use of
methotrexate in rheumatoid arthritis: update after a mean of 90
months. Arthritis Rheum 35:138, 1992.
Kremer JM: Safety, efficacy, and mortality in a long-term cohort of
patients with rheumatoid arthritis taking methotrexate: follow-up
after a mean of 13.3 years. Arthritis Rheum 40:984, 1997.
Weinblatt ME, Kaplan H, Germain BF, et al: Methotrexate in
rheumatoid arthritis: a five year prospective multicenter trial. Arthritis Rheum 37:1492, 1994.
Pincus T, Marcum SB, Callahan LF: Long-term drug therapy for
rheumatoid arthritis in seven rheumatology private practices. II.
Second line drugs and prednisone. J Rheumatol 19:1885, 1992.
Weinblatt ME, Maier AL, Fraser PA, et al: Longterm prospective
study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after
132 months of therapy. J Rheumatol 25:238, 1998.
Wolfe F: The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 9(4):619, 1995.
Willkens RF, Watson MA, Paxson CS: Low dose pulse methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 7:501, 1980.
Wilke WS, Calabrese LH, Scherbel AL: Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Cleve Clin Q 47:305, 1980.
Williams HJ, Willkens RF, Samuelson CO Jr., et al: Comparison of
low-dose oral pulse methotrexate and placebo in the treatment
of rheumatoid arthritis: a controlled clinical trial. Arthritis
Rheum 28:721, 1985.
Thompson RN, Watts C, Edelman J, et al: A controlled two-centre
trial of parenteral methotrexate therapy for refractory rheumatoid arthritis. J Rheumatol 11:760, 1984.
Tugwell P, Bennett K, Gent M: Methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann Int Med 107:358, 1987.
Weinblatt ME, Kaplan H, Germain BF, et al: Low-dose methotrexate compared with auranofin in adult rheumatoid arthritis: a
thirty-six-week, double-blind trial. Arthritis Rheum 33:330, 1990.
Morassut P, Goldstein R, Cyr M, et al: Gold sodium thiomalate compared to low dose methotrexate in the treatment of rheu-
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
matoid arthritis: a randomized double-blind, 26-week trial.

Rau R, Herborn G, Menninger H, et al: Comparison of intramuscular methotrexate and gold sodium thiomalate in the treatment of early erosive rheumatoid arthritis: 12 month data of a
double-blind parallel study of 174 patients. Br J Rheumatol
36:345, 1997.
Suarez-Almozaor M, Fitzgerald A, Grace M, Russell AS: A randomized controlled trial of parenteral methotrexate compared
with sodium aurothiomalate (Myochrysine) in the treatment of
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 15:753, 1998.
Rau R, Schleusser B, Herborn G, et al: Long-term combination
therapy of refractory and destructive rheumatoid arthritis with
methotrexate (MTX) and intramuscular gold or other disease
modifying antirheumatic drugs compared to MTX monotherapy.
J Rheumatol 25:1485, 1998.
Hamdy H, McKendry RJR, Mierins E, Liver JA: Low-dose methotrexate compared with azathioprine in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 30:361, 1987.
Jeurissen MEC, Boerbooms AMT, van de Putte LBA, et al: Methotrexate versus azathioprine in the treatment of rheumatoid arthritis: a forty-eight-week randomized, double-blind trial. Arthritis
Rheum 34:961, 1991.
Jeurissen MEC, Boerbooms AMT, van de Putte LBA, et al: Influence of methotrexate and azathioprine on radiologic progression in rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind study.
Ann Intern Med 114:999, 1991.
Willkens RF, Sharp JT, Stablein D, et al: Comparison of azathioprine, methotrexate, and the combination of the two in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38:1799, 1995.
Arnold MH, OCallaghan J, McCredie M, et al: Comparative controlled trial of low-dose weekly methotrexate versus azathioprine
in rheumatoid arthritis: 3 year prospective study. Br J Rheumatol
29:120, 1990.
Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF: Use of short-term efficacy/
toxicity tradeoffs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis: a metaanalysis of published clinical trials. Arthritis Rheum 35:
1117, 1992.
Kremer JM, Joong KL: A long-term prospective study of the use
of methotrexate in rheumatoid arthritis: update after a mean of
fifty-three months. Arthritis Rheum 31:577, 1988.
Tugwell P, Bennett K, Gent M: Methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 107:358, 1987.
Weinblatt ME, Weissman BN, Holdsworth DE, et al: Long-term
prospective study of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: 84-month update. Arthritis Rheum 35:129,
1992.
ODell J, Haire C, Erickson N, et al: Treatment of rheumatoid
arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J
Med 334:1287, 1996.
Weinblatt ME: Methotrexate (MTX) in rheumatoid arthritis
(RA): a 5-year multicenter prospective trial. Arthritis Rheum
36:S79, 1993.
Alacron GS, Lopez-Mendez A, Walter J, et al: Radiographic evidence of disease progression in methotrexate treated and
non-methotrexate disease modifying antirheumatic drug treated
rheumatoid arthritis patients: a meta-analysis. J Rheumatol 19:1868,
1992.
Lopez-Mendez A, Daniel WW, Reading JC, et al: Radiographic
assessment of disease progression in rheumatoid arthritis patients enrolled in the Cooperative Systemic Studies of the Rheumatic Diseases Program randomized clinical trial of methotrexate, auranofin, or a combination of the two. Arthritis Rheum 36:
1364, 1993.
Weinblatt ME, Polisson R, Blotner SD, et al: The effects of drug
therapy on radiographic progression of rheumatoid arthritis: results of a 36-week randomized trial comparing methotrexate and
auranofin. Arthritis Rheum 36:613, 1993.
Rau R, Herborn G, Karger T, Werdier D: Retardation of radiologic progression in rheumatoid arthritis with methotrexate therapy: a controlled study. Arthritis Rheum 34:1236, 1991.
Jeurissen MEC, Boerbooms MT, van de Putte LBA, et al: Influence of methotrexate and azathioprine on radiologic progression
in rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind study. Ann
Intern Med 114:999, 1991.

69. Emery P, Breedveld FC, Lemmel EM, et al: A comparison of the
efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Br Soc Rheum 39:655, 2000.
70. Nordstrom DM, West SG, Andersen PA: Pulse methotrexate therapy in rheumatoid arthritis: a controlled prospective roentgenographic study. Ann Intern Med 107:797, 1987.
71. Rau R, Herborn G, Karger T, et al: A double-blind randomized
parallel trial of intramuscular methotrexate and gold sodium
thiomalate in early erosive rheumatoid arthritis. J Rheumatol
18:328, 1991.
72. Strand V, Cohen S, Schiff M, et al, for the Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group: Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 159:2542, 1999.
73. Lally EV, Ho G Jr: A review of methotrexate therapy in Reiter syndrome. Semin Arthritis Rheum 15:139, 1985.
74. Fiechtner JJ, Miller DR, Starkebaum G: Reversal of neutropenia
with methotrexate treatment in patients with Feltys syndrome:
correlation of response with neutrophil-reactive IgG. Arthritis
Rheum 32:194, 1989.
75. Loughran TP, Kidd PG, Starkebaum G: Treatment of large granular lymphocyte leukemia with oral low-dose methotrexate. Blood 84(7):2164, 1994.
76. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, et al: Oral methotrexate
therapy for chronic rheumatoid arthritis ulcerations. J Am Acad
Dermatol 15:508, 1986.
77. Aydintug AO, DCruz D, Cervera R, et al: Low dose methotrexate
treatment in adult Stills disease. J Rheumatol 19:431, 1992.
78. Gourmelen O, Le Lot X, Fortier-Beaulieu M, et al: Methotrexate treatment of multicentric reticulohistiocytosis. J Rheumatol
18:627, 1991.
79. Rahman P, Humphrey-Murto S, Gladman DD, et al: Efficacy and
tolerability of methotrexate in antimalarial resistant lupus arthritis. J Rheumatol 25:243, 1998.
80. Carneiro JR, Sato EI: Double blind, randomized, placebo controlled clinical trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 26(6):1275, 1999.
81. Langford CA, Talar-Williams C, Sneller MC: Use of methotrexate
and glucocorticoids in the treatment of Wegeners granulomatosus: long-term renal outcome in patients with glomerulonephritis. Arthritis Rheum 43(8):1836, 2000.
82. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al: Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate.
83. Van den Hoogen FHJ, Boerbooms AMT, Swaak AJG, et al: Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic
sclerosis: a 24 week randomized double-blind trial, followed by a 24
week observational trial. Br J Rheumatol 35:364, 1997.
84. Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, et al: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 46(5):
1309, 2002.
85. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, et al: Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis: results of the U.S.A.-U.S.S.R.
double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 326:1043,
1992.
86. Kremer JM, Alarcn GS, Lightfoot RW Jr, et al: Methotrexate for
rheumatoid arthritis: suggested guidelines for monitoring liver
toxicity. Arthritis Rheum 37:316, 1994.
87. Morgan SL, Baggott JE, Vaughn WH, et al: The effect of folic
acid supplementation on the toxicity of low-dose methotrexate
in pa tients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 33:9,
1990.
88. Morgan SL, Baggott JE, Vaughn WH, et al: Supplementation with
folic acid during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis:
a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 121:
833, 1994.
89. van Ede AE, Laan RF, Rood MJ, et al: Effect of folic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 44(7):
1515, 2001.
90. Kremer JM, Lee RG, Tolman KG, et al: Liver histology in rheumatoid arthritis patients receiving long-term methotrexate therapy:
a prospective study with baseline and sequential biopsy samples.
925
91. Kremer JM: Not yet time to change the guidelines for monitoring
methotrexate liver toxicity: they have served us well. J Rheumatol
29(8): 1590, 2002.
92. Kremer JM, Davies JMS, Rynes RI, et al: Every-other-week methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38:
601, 1995.
93. Erickson AR, Reddy V, Vogelgesang SA, West SG: Usefulness of the
American College of Rheumatology recommendations for liver
biopsy in methotrexate-treated rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 38:1115, 1995.
94. Simms RW, Kwoh K, Anderson LG, et al: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 39:
723, 1996.
95. Stewart KA, Mackenzie AH, Wilke WS: Folate supplementation in
methotrexate-treated rheumatoid arthritis patients. Semin Arthritis Rheum 20:332, 1991.
96. Weinblatt ME, Fraser P: Elevated mean corpuscular volume as a
predictor of hematologic toxicity due to methotrexate therapy.
97. Mathers D, Russell AS: Methotrexate. In Dixon JS, DE, Furst
(eds): Second-Line agents in the Treatment of Rheumatic Diseases. New York, Marcel Dekker, 1992, pp 287-310.
98. Kremer JM, Alarcn GS, Weinblatt ME, et al: Clinical, laboratory,
radiographic, and histopathologic features of methotrexate-associated lung injury in patients with rheumatoid arthritis: a multicenter study with literature review. Arthritis Rheum 40:1829,
1997.
99. Alarcn GS, Kremer JM, Macaluso M, et al: Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis: a multicenter, case-control study. Ann Intern Med 127:
356, 1997.
100. Cook NJ, Carroll GJ: Successful reintroduction of methotrexate
after pneumonitis in two patients with rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 51:272, 1992.
101. Searles G, McKendry RJ: Methotrexate pneumonitis in rheumatoid arthritis: potential risk factors. Four case reports and a review of the literature. J Rheumatol 14:1164, 1987.
102. Isomaki HA, Hakulinen T, Joutsenlahti U: Excess risk of lymphomas, leukemia and myeloma in patients with rheumatoid arthritis. J Chronic Dis 31:691, 1978.
103. Kamel OW, Van de Rijn M, Weiss LM, et al: Reversible lymphomas associated with Epstein-Barr virus occurring during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis and dermatomyositis. N
Engl J Med 328:1317, 1993.
104. Salloum E, Cooper DL, Howe G, et al: Spontaneous regression of
lymphoproliferative disorders in patients treated with methotrexate for rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases. J Clin
Oncol 14:1943, 1996.
105. Ferraccioli GF, Casatta L, Bartoli E, et al: Epstein-Barr virusassociated Hodgkins lymphoma in a rheumatoid arthritis patient
treated with methotrexate and cyclosporin A. Arthritis Rheum
38:867, 1995.
106. Moder KG, Tefferi A, Cohen MD, et al: Hematologic malignancies and the use of methotrexate in rheumatoid arthritis: a retrospective study. Am J Med 99:276, 1995.
107. Thoburn R, Katz P: Lymphoproliferative disease in patients with
autoimmune disease on low-dose methotrexate. American College of Rheumatology Hotline June 1, 1995.
108. Kerstens PJSM, Boerbooms AMT, Jeurissen MEC, et al: Accelerated
nodulosis during low dose methotrexate therapy for rheumatoid
arthritis: an analysis of ten cases. J Rheumatol 19:867, 1992.
109. Karam NE, Roger L, Hankins LL, Reveille JD: Rheumatoid nodulosis of the meninges. J Rheumatol 21:1960, 1994.
110. Merrill JT, Shen C, Schreibman D, et al: Adenosine A1 receptor
promotion of multinucleated giant cell formation by human monocytes: a mechanism for methotrexate-induced nodulosis in
111. Marks CR, Willkens RF, Wilske KR, Brown PB: Small-vessel vasculitis and methotrexate. Ann Intern Med 100:916, 1984.
112. Mladenovic V, Domljan Z, Rozman B, et al: Safety and effectiveness of leflunomide in the treatment of patients with active rheumatoid arthritis: results of a randomized, placebo-controlled,
phase II study. Arthritis Rheum 38:1595, 1995.
113. Fox RI, Herrmann MH, Frangou CG, et al: Mechanism of action
of leflunomide in rheumatoid arthritis. Clin Immunol 93:198,
1999.
926
O'DELL
114. Silva HT, Cao W, Shorthouse R, et al: Mechanism of action of leflunomide: in vivo uridine administration reverses its inhibition
of lymphocyte proliferation. Transplant Proc 28:3082-3084, 1996.
115. Cherwinski HM, McCarley D, Schatzman R, et al: The immunosuppressant leflunomide inhibits lymphocyte progression through
cell cycle by a novel mechanism J Pharmacol Exp Ther 272:460,
1995.
116. Cherwinski HM, Byars N, Ballaron SJ, et al: Leflunomide interferes with pyrimidine nucleotide biosynthesis. Inflamm Res 44:
317, 1995.
117. Cherwinski HM, Cohn RG, Cheung P, et al: The immunosuppressant leflunomide inhibits lymphocyte proliferation by inhibiting
pyrimidine biosynthesis. J Pharmacol Exp Ther 275:1043, 1995.
118. Greene S, Watanabe K, Braatz-Trulson J, et al: Inhibition of dihydroorotate dehydrogenase by the immunosuppressive agent leflunomide. Biochem Pharmacol 50:861, 1995.
119. Cao WW, Kao PN, Chao AC, et al: Mechanism of the antiproliferative action of leflunomide. J Heart Lung Transplant 14:1016,
1995.
120. Williamson RA, Yea CM, Robson AP, et al: Dihydroorotate dehydrogenase is a target for the biological effects of leflunomide.
Transplant Proc 28:3088, 1996.
121. Nair RV, Cao W, Morris RE: The antiproliferative effect of leflunomide on vascular smooth muscle cells in vitro is mediated by
selective inhibition of pyrimidine biosynthesis. Transplant Proc
28:3081, 1996.
122. Fairbanks LD, Bofill M, Rickemann K, et al: Importance of ribonucleotide availability to proliferating T-lymphocytes from healthy humans. J Biol Chem 50:29682, 1995.
123. Marijnen YM, de Korte D, Haverkort WA, et al: Studies on the incorporation of precursors into purine and pyrimidine nucleotides via de novo and salvage pathways in normal lymphocytes
and lymphoblastic cell-line cells. Biochim Biophys Acta 1012:148,
1989.
124. Ruckemann K, Fairbanks LD, Carrey EA, et al: Leflunomide inhibits pyrimidine de novo synthesis in mitogen-stimulated T-lymphocytes from healthy humans. J Biol Chem 273:21682, 1998.
125. Linke SP, Clarkin KC, De Leonardo A, et al: A reversible, p53-dependent G0/G1 cell cycle arrest induced by ribonucleotide depletion in the absence of detectable DNA damage. Genes Dev 10:
934, 1996.
126. Herrmann M, Frangou CG, Kirschbaum B. Cell cycle control of
the de novo pyrimidine synthesis inhibitor leflunomide through
the p53 and p21WAF-1 pathways [Abstract]. Arthritis Rheum 40:
S177, 1997.
127. Levine AJ: p53: The cellular gatekeeper for growth and division.
Cell 88:323, 1997.
128. Wahl GM, Linke SP, Paulson TG, et al: Maintaining genetic stability through TP53 mediated checkpoint control. Cancer Surv
29:183, 1997.
129. Bartlett RR, Dimitrijevic M, Mattar T, et al: Leflunomide (HWA
486): a novel immunomodulating compound for the treatment
of autoimmune disorders and reactions leading to transplantation rejection. Agents Actions 32:10, 1991.
130. Mattar T, Kochhar K, Bartlett RR, et al: Inhibition of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase activity by leflunomide. FEBS Lett 334:161, 1993.
131. Xu X, Williams JW, Bremer EG, et al: Inhibition of protein tyrosine phosphorylation in T cells by a novel immunosuppressive
agent, leflunomide. J Biol Chem 270:12398, 1995.
132. Gong H, Finnegan A, Chong AS-F: Two activities of the immunosuppressive metabolite of leflunomide, A77 1726. Biochem Pharmacol 52:527, 1996.
133. Xu X, Blinder L, Shen J, et al: In vivo mechanism by which leflunomide controls lymphoproliferative and autoimmune disease
in MRL/MpJ-lpr/lpr mice. J Immunol 159:167, 1997.
134. Elder RT, Xu X, Williams JW, et al: The immunosuppressive metabolite of leflunomide, A77 1726, affects murine T cells through
two biochemical mechanisms. J Immunol 159:22, 1997.
135. Manna SK, Aggarwal BB: Immunosuppressive leflunomide metabolite (A77 1726) blocks TNF-dependent nuclear factor-B
activation and gene expression. J Immunol 162:2095, 1999.
136. Hunter T: Protein kinases and phosphatases: the yin and yang of
protein phosphorylation and signaling. Cell 80:225, 1995.
137. Manna SK, Mukhopadhyay A, Aggarwal BB: Leflunomide suppresses TNF-induced cellular responses: effect on NF-kappaB,
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
Activator protein-1, c-Jun N-terminal protein kinase, and apoptosis. J Immunol 165:5962, 2000.
Miagkov AV, Kovalenko DV, Brown CE, et al: NF-kappaB activation provides the potential link between inflammation and hyperplasia in the arthritic joint. Proc Natl Acad Sci U S A 95:13859,
1998.
Foxwell B, Browne K, Bondeson J, et al: Efficient adenoviral infection with IkappaB alpha reveals that macrophage tumor necrosis
factor alpha production in rheumatoid arthritis is NF-kappaB
dependent. Proc Natl Acad Sci U S A 95:8211, 1998.
Bondeson J, Foxwell B, Brennan F, et al: Defining therapeutic targets by using adenovirus: blocking NF-kappaB inhibits both inflammatory and destructive mechanisms in rheumatoid synovium but
spares antiinflammatory mediators. Proc Natl Acad Sci U S A
95:5668, 1999.
Bartlett RR, Schleyerbach R: Immunopharmacological profile of
a novel isoxazol derivative, HWA 486, with potential anti-rheumatic activity. I. Disease modifying action on adjuvant arthritis of
the rat. Int J Immunopharmacol 7:7, 1985.
Hambleton P, McMahon S: Drug actions on delayed-type hypersensitivity in rats with developing and established adjuvant arthritis. Agents Actions 29:328, 1990.
Pasternak RD, Wadopian NS, Wright RN, et al: Disease modifying
activity of HWA 486 in rat adjuvant-induced arthritis. Agents
Actions 21:241, 1987.
Thoss K, Henzgen S, Petrow PK, et al: Immunomodulation of rat
antigen-induced arthritis by leflunomide alone and in combination with cyclosporin A. Inflamm Res 45:103, 1996.
Glant TT, Mikecz K, Bartlett RR, et al: Immunomodulation of
proteoglycan-induced progressive polyarthritis by leflunomide.
Immunopharmacology 23:105, 1992.
Glant TT, Mikecz K, Brennan F, et al: Suppression of autoimmune
responses and inflammatory events by leflunomide in an animal
model for rheumatoid arthritis. Agents Actions 41:C267, 1994.
Weber W, Harnisch L: Use of a population approach to the development of leflunomide: a new disease-modifying drug in the treatment of rheumatoid arthritis. In Aarons L, Balant LP, Danhof M, et
al (eds): European Cooperation in the Field of Scientific and
Technical Research. Brussels, European Commission, 1997, p 239.
Smolen JS, Kalden JR, Scott DL, et al: Efficacy and safety of
leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active
rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicentre
trial. Lancet 353:259, 1999.
Remer CF, Weisman MH, Wallace DJ: Benefits of leflunomide in
systemic lupus erythematosus: a pilot observational study. Lupus
10(7):480, 2001.
Salvarani C, Cantini F, Olivieri I: Disease-modifying antirheumatic
drug therapy for psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 20(Suppl
28):S71, 2002.
Kuchle CC, Thoenes GH, Langer KH, et al: Prevention of kidney
and skin graft rejection in rats by leflunomide: a new immunomodulating agent. Transplant Proc 23:1083, 1991.
Yuh DD, Gandy KL, Morris RE, et al: Leflunomide prolongs pulmonary allograft and xenograft survival. J Heart Lung Transplant 14:1136, 1995.
Krook H, Wennberg L, Hagberg A, et al: Immunosuppressive
drugs in islet xenotransplantation: a tool for gaining further insights. Transplantation 74(8):1084, 2002.
Jin MB, Nakayama M, Ogata T, et al: A novel leflunomide derivative, FK778, for immunosuppression after kidney transplantation. Surgery 132(1):72, 2002.
Chokkalingam S, Shepherd R, Cunningham F, Eisen S: Leflunomide use in the first 33 months after FDA approval: experience
in a national cohort of 3325 patients. Arthritis Rheum 46(9):
S538, 2002.
ARAVA, US prescribing information. September 1998.
Leflunomide hepatotoxicity: European Agency for the Evaluation
of Medicinal Products (EMEA). February, 2001.
Leflunomide: serious hepatic, blood, skin and respiratory reactions. Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 20(2), 2001.
Low rates of serious liver toxicity to leflunomide (LEF) and methotrexate (MTX): a longitudinal surveillance study of 14,997 LEF
and MTX exposures in RA. Arthritis Rheum 46(9):S375, 2002.
Prokopowitsch AS, Diogenes AHM, Borges CT, et al: Leflunomide induces progressive increase in rheumatoid arthritis lipid
profile. Arthritis Rheum 46(9):S164, 2002.

161. Coblyn JS, Shadick N, Helfgott S: Leflunomide-associated weight
loss in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44(5):1048, 2001.
162. Mikuls T, ODell J: The changing face of rheumatoid arthritis
therapy: results of a survey. Arthritis Rheum 43:464, 2000.
163. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al: Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and
164. Mottonen T, Hannonsen P, Leirasalo-Repo M, et al: Comparison
of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 353:1568, 1999.
165. Calguneri M, Pay S, Caliskaner Z, et al: Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid
arthritis. Clin Exp Rheumatol, 17:699, 1999.
166. Tugwell P, Pincus T, Yocum D, et al: Combination therapy with
cyclosporine and methotrexate in severe rheumatoid arthritis.
N Engl J Med 333:137, 1995.
167. ODell J, Leff R, Paulsen G, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and
sulfasalazine, or a combination of the three medications. Arthritis
Rheum 46(5):1164, 2002.
168. Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, et al: Concomitant leflunomide therapy in patients with active rheumatoid arthritis
despite stable doses of methotrexate. a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 137(9):726, 2002.
169. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, et al: Therapeutic efficacy of
multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha
monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 41:1552, 1998.
170. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, et al: A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion
protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med 340:253, 1999.
171. Lipsky P, Van der Heijde D, St. Clair EW, et al: Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J
Med 343(22):1594, 2000.
172. Cohen S, Hurd E, Cush J, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-1 receptor
antagonist, in combination with methotrexate. Arthritis Rheum
46(3):614, 2002.
173. Keystone E, Weinblatt M, Furst D, et al: The ARMADA trial: a double-blind placebo controlled trial of the fully human anti-TNF monoclonal antibody, adalimumab (D2E7), in patients with active RA
on methotrexate (MTX). Arthritis Rheum 44(9):S213, 2001.
174. Kremer JM: Combination therapy with biologic agents in rheumatoid arthritis: perils and promise. Arthritis Rheum 41:1548, 1998.
175. McCarty DJ, Carrera GF: Treatment of intractable rheumatoid
arthritis with combined cyclophosphamide, azathioprine, and
hydroxychloroquine. JAMA 248:1718, 1982.
176. Csuka ME, Carrero GF, McCarty DJ: Treatment of intractable
rheumatoid arthritis with combined cyclophosphamide, azathioprine, and hydroxychloroquine: a follow-up study. JAMA 255:
2315, 1986.
177. Williams HJ, Ward JR, Reding JC, et al: Comparison of auranofin,
methotrexate, and the combination of both in the treatment of
rheumatoid arthritis: a controlled clinical trial. Arthritis Rheum
35:259, 1992.
178. Haagsma CJ, van Riel PL, de Rooj DJ, et al: Combination of methotrexate and sulphasalazine vs methotrexate alone: a randomized open clinical trial in rheumatoid arthritis patients resistant
to sulphasalazine therapy. Br J Rheumatol 33:1049, 1994.
in early rheumatoid arthritis: a randomised, controlled, double
compared with the single components. Ann Rheum Dis 58:220,
1999.
927
180. ODell J, Haire C, Erickson N, et al: Triple DMARD therapy for

rheumatoid arthritis: efficacy. Arthritis Rheum 37:S295, 1994.
181. Paulus HE, Egger MJ, Ward JR, William JH: Analysis of improvement in individual rheumatoid arthritis patients treated with disease-modifying antirheumatic drugs, based on the findings in
patients treated with placebo. Arthritis Rheum 33:477, 1990.
182. ODell J, Paulsen G, Haire C, et al: Combination DMARD therapy
with methotrexate (M) - Sulfasalazine (S) - Hydroxychloroquine
(H) in rheumatoid arthritis (RA): continued efficacy with minimal
toxicity at 5 years. Arthritis Rheum 41(9 Suppl):S132, 1998.
183. ODell JR, Haire C, Erikson N, et al: Efficacy of triple DMARD
therapy in patients with RA with suboptimal response to methotrexate. J Rheumatol 23(Suppl 44):72, 1996.
184. Egsmose C, Lung B, Borg G, et al: Patients with rheumatoid arthritis benefit from early second-line therapy: 5-year follow-up of a
prospective double-blind placebo-controlled study. J Rheumatol
22:2208, 1995.
185. Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitazcharles MA, et al: Consequences of
delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: a
3 year followup on the hydroxychloroquine in early rheumatoid
arthritis (HERA) study. J Rheumatol 27(3):623, 2000.
186. Lard LR: Early versus delayed treatment in patients with recentonset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 111(6):446, 2001.
187. Wilske KR, Healey LA: Remodeling the pyramid: a concept
whose time has come. J Rheumatol 16:565, 1989.
188. Landewe RBM, Boers M, Verhoeven AC, et al: COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 46(2):347, 2002.
189. Neva MH: FIN-RACo Trail Group. Combination drug therapy retards the development of rheumatoid atlantoaxial subluxations.
Arthritis Rheum 43(11):2397, 2000.
190. Yocum DE, Stein M, Pincus T: Long-term safety of cyclo-spo rin/Sandimmune(tm) (CsA/SIM) alone and in combination with
methotrexate (MTX) in the treatment of active rheumatoid arthritis (RA): analysis of open-label extension studies [Abstract]. Arthritis Rheum 41(Suppl):S364, 1998.
191. Weinblatt ME, Kremer JM, Coblyn JS, et al: Pharmacokinetics,
safety, and efficacy of combination treatment with methotrexate
and leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 48(7):1322, 1999.
192. The Joint Committee of the Medical Research Council and Nuffield Foundation on Clinical Trials of Cortisone, ACTH, and Other
Therapeutic Measures in Chronic Rheumatic Diseases: A comparison of prednisolone with aspirin or other analgesics in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 18:173, 1959.
193. The Joint Committee of the Medical Research Council and Nuffield Foundation on Clinical Trials of Cortisone, ACTH, and
Other Therapeutic Measures in Chronic Rheumatic Diseases: A
comparison of prednisolone with aspirin or other analgesics in
the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 19:331,
1960.
194. Kirwan JR, Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group: The effect of glucocorticoids on joint
destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 333:142, 1995.
195. Hickling P, Jacoby RK, Kirwan JR: Joint destruction after glucocorticoids are withdrawn in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 37:930, 1998.
196. ODell JR: Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity: Arthritis Rheum 46:283, 2002.
197. McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, et al: Combination
drug therapy of seropositive rheumatoid arthritis. J Rheumatol
22(9):1636, 1995.
198. ODell JR, Nepom BS, Haire C, et al: HLA-DRB1 typing in rheumatoid arthritis: predicting response to specific treatments. Ann
Rheum Dis 57:209, 1998.
60
Frmacos inmunorreguladores
C. MICHAEL STEIN
uestros conocimientos de los complejos mecanismos

celulares y subcelulares que regulan la funcin inmunitaria son sofisticados, pero nuestra comprensin
de los factores inmunolgicos especficos que desencadenan y prolongan la mayora de las enfermedades reumticas
inflamatorias sigue siendo escasa. Tanto los desencadenantes inmunolgicos de la enfermedad reumtica como los
mecanismos especficos funcionalmente importantes de los
frmacos antirreumticos estn pobremente caracterizados;
por tanto, hasta recientemente, el tratamiento se ha desarrollado ms de forma emprica que dirigida y basada en hiptesis. Este abordaje de ensayo y error ha conducido a la
relativamente lenta evolucin de los regmenes de tratamiento inmunorreguladores, que a menudo se basan en la
prctica clnica ms que en los ensayos controlados. Los
regmenes actuales (Tabla 60-1) no son ideales, ya que tienen una eficacia subptima y a menudo una notable toxicidad, pero continan su desarrollo.
Este captulo resume la farmacologa clnica de ambos,
los antiguos agentes citotxicos, de los que cada vez sabemos mejor cmo usarlos, y los nuevos frmacos inmunorreguladores, de los que an no conocemos el ptimo uso clnico. El metotrexato, la leflunomida y los agentes biolgicos
se han descrito en otros captulos.
Agentes alquilantes
Los agentes alquilantes, ampliamente utilizados como frmacos antineoplsicos, sustituyen a los radicales alquilo
dentro del DNA, lo que conduce a uniones cruzadas del
DNA, alteracin de la sntesis de DNA, y muerte celular. La
mostaza nitrogenada (mecloretamina) fue el primer agente
alquilante utilizado en las enfermedades reumticas en la
dcada de 1950, pero la necesidad de administrarlo por va
intravenosa (i.v.) y la toxicidad acabaron reemplazndolo
por la ciclofosfamida y el clorambucilo.
Mecanismo de accin
La ciclofosfamida es inactiva. Su efecto est mediado, principalmente, por la mostaza fosforamida y, en menor cuanta,
por otros metabolitos activos (Fig. 60-1). El mecanismo principal de accin es a travs de la alquilacin del DNA por los
metabolitos activos, como la mostaza fosforamida. Estos
reactivos intermediarios, bases nucleoflicas alquiladas, cargadas positivamente, determinan uniones cruzadas, roturas
y descenso en la sntesis de DNA, y apoptosis1-3. La citotoxicidad de los agentes alquilantes se correlaciona con la cantidad de uniones cruzadas del DNA4, aunque la relacin entre
citotoxicidad y efectos inmunorreguladores no est clara.
Los efectos de la ciclofosfamida no se limitan a ningn tipo celular en particular; sin embargo, la sensibilidad vara
entre las poblaciones celulares. Se han propuesto varios mecanismos de resistencia celular a los agentes alquilantes, que
incluyen el incremento de las concentraciones intracelulares
de glutatin y otros tioles, el incremento de la actividad de
enzimas, como la aldehdo deshidrogenasa, que produce
metabolitos inactivos de la ciclofosfamida, y el incremento
de los mecanismos de reparacin del DNA2,5. La ciclofosfamida tiene un marcado efecto no slo sobre la clulas que se
dividen rpidamente, sino tambin a lo largo del ciclo celular,
lo que conduce a alteraciones en la mayora de las respuestas
inmunitarias humoral y celular6,7. Los efectos de la ciclofosfamida incluyen descenso en el nmero de linfocitos T y B,
descenso en la proliferacin linfocitaria y en la produccin
de anticuerpos y supresin de la hipersensibilidad retardada
a nuevos antgenos con relativa preservacin de la hipersensibilidad retardada establecida6,7. El marcado efecto sobre la
funcin de los linfocitos B, tanto en las clulas en reposo como en las clulas estimuladas, se considera un factor
importante en los mecanismos clnicos de accin de la ciclofosfamida3,7.
Farmacologa clnica
Absorcin y distribucin
CICLOFOSFAMIDA
La ciclofosfamida es un anlogo de la mostaza nitrogenada

que se desarroll para ser un frmaco menos reactivo, ms
selectivamente citotxico para las clulas neoplsicas que
para las clulas sanas1. El concepto original de que las clulas tumorales podran activar selectivamente la ciclofosfamida, un profrmaco inactivo, y que, por tanto, esto
determinara una citotoxicidad selectiva de las clulas
neoplsicas, era incorrecto. Sin embargo, la ciclofosfamida
tiene un mejor ndice teraputico que la mostaza nitrogenada y es el agente alquilante de eleccin para la mayora de enfermedades reumticas que requieren dicho
tratamiento.
928
La administracin oral e i.v. de ciclofosfamida produce unas

concentraciones plasmticas similares8. Las concentraciones plasmticas mximas de ciclofosfamida se alcanzan
1 hora despus de la administracin oral, siendo rpida la
formacin de mostaza fosforamida activa1,8. La unin a protenas de la ciclofosfamida es baja (20%), y su distribucin,
amplia, con concentraciones de ciclofosfamida en la
mayora de fluidos corporales que alcanzan del 50 al 80%
de las concentraciones plasmticas1,9.
Metabolismo y eliminacin
La ciclofosfamida, por s misma inactiva, se metaboliza rpidamente, en su mayor parte en el hgado, a metabolitos acti-
TABLA 60-1
929
MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS INMUNORREGULADORES
Frmacos
Clase
Mecanismo de accin
Ciclofosfamida, clorambucilo Citotxicos alquilantes

Azatioprina
Citotxicos anlogos de la purina
6-Mercaptopurina
Ciclosporina
Inhibidores de la calcineurina
Tacrolims (FK506)
Sirolims (rapamicina)
Mofetilo micofenolato
Talidomida
Dapsona
Inmunorreguladores macrlidos
que no se unen a la calcineurina
Inhibidor de la sntesis de purina
Derivado del cido glutmico
Antimicrobiano sulfona
Los metabolitos activos alquilan el DNA

Inhibe la sntesis de purina
Inhibe la activacin dependiente del calcio de las clulas T y la produccin de
interleucina-2 (IL-2)
Bloquea la seal de transduccin mediada por la IL-2 y el factor de crecimiento
El cido micofenlico inhibe la monofosfato de inosina deshidrogenasa
Inhibe la produccin del factor de necrosis tumoral- (TNF-) y de la angiognesis
Inhibe la funcin neutroflica
vos e inactivos (vase Fig. 60-1). La formacin inicial de 4-hidroxiciclofosfamida est mediada por las enzimas del citocromo P450 (CYP). Sin embargo, la contribucin relativa de
isoformas especficas est poco clara, habindose descrito
un papel importante para el CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 y
CYP3A410-12. La formacin de 4-hidroxiciclofosfamida, que
es citotxica aunque no a pH fisiolgico, permite la entrada
del frmaco en las clulas y la subsiguiente formacin de
mostaza fosforamida activa.
La semivida de eliminacin de la ciclofosfamida es de 2 a
8 horas, y en el plasma de la mayora de los pacientes no se
detecta actividad alquilante a las 24 horas despus de una
dosis de 12 mg/kg13. Desde el punto de vista clnico, las concentraciones plasmticas de ciclofosfamida no son predictores tiles, ni de eficacia, ni de toxicidad. La ciclofosfamida se elimina preferentemente por la orina, en su mayora
en forma de metabolitos inactivos; sin embargo, del 10 al
20% se elimina como ciclofosfamida inalterada, y algunos
metabolitos activos, como la mostaza de fosforamida y la
acrolena, estn presentes en la orina1,2,9,13.
Alteracin renal
En pacientes con deterioro de la funcin renal, algunos estudios han demostrado una escasa alteracin en la disposicin
del frmaco sin incremento en la toxicidad1,9. Sin embargo,
los riones excretan pequeas cantidades de ciclofosfamida
inalterada y sus metabolitos activos. Por tanto, sera esperable encontrar alguna acumulacin de stos. En dos grupos
de pacientes con enfermedad autoinmunitaria y un aclaramiento de creatinina de 25 a 50 ml/min y de 10 a 25 ml/min,
la exposicin a ciclofosfamida aument en un 44 y 77%, respectivamente15. En la prctica clnica, las dosis iniciales de
ciclofosfamida se reducen en, aproximadamente, el 25% en
los pacientes con alteracin renal leve o moderada (creatinina de 2,0 a 2,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de
25 a 50 ml/min) y del 30 al 50% en los pacientes con alteracin renal grave. Las dosis posteriores se ajustan de acuerdo
con la respuesta clnica y los efectos sobre el recuento de leucocitos (WBC)16. La ciclofosfamida se elimina por la dilisis
y, por tanto, se administra despus de sta1, o, como alternativa, la dilisis puede iniciarse el da siguiente de la administracin de ciclofosfamida15.
Consideraciones farmacocinticas
en circunstancias especiales
Enfermedad heptica
Cimetidina
La semivida de la ciclofosfamida se eleva a 12 horas en pacientes con insuficiencia heptica en comparacin con las 8 horas
en los pacientes controles14. Sin embargo, la toxicidad no se
eleva, lo que sugiere que la exposicin a los metabolitos citotxicos no est elevada, por lo que, generalmente, no es necesario modificar la dosis en la enfermedad heptica1,2.
La cimetidina inhibe la actividad de varias enzimas hepticas. La administracin conjunta con ciclofosfamida determina un incremento en la exposicin a los metabolitos alquilantes y un incremento de la toxicidad sobre la mdula
sea en un modelo de ratn17. La ranitidina18, y presumiblemente otros antagonistas del receptor H2 que tienen poco
EL METABOLISMO DE LA CICLOFOSFAMIDA
Ciclofosfamida
Citocromo P450
4-Hidroxiciclofosfamida
4-Cetociclofosfamida
Oxidacin
FIGURA 60-1
La ciclofosfamida se convierte en 4-hidroxiciclofosfamida, en equilibrio con su tautmero aldofosfamida, por las
enzimas del citocromo P450. Los procesos no enzimticos subsiguientes conducen a la formacin de la mostaza fosforamida y de
acrolena. La oxidacin de la 4-hidroxiciclofosfamida y la aldofosfamida mediante enzimas, incluyendo la aldehdo deshidrogenasa,
conduce a la formacin de metabolitos inactivos. Los metabolitos
citotxicos se muestran en negrita.
Carboxifosfamida
Aldofosfamida
Oxidacin
No enzimtico
Mostaza fosforamida + Acrolena
930
STEIN
efecto sobre el metabolismo heptico del frmaco, no se asocian con incremento de la toxicidad de la ciclofosfamida.
Alopurinol
El alopurinol incrementa la semivida de la ciclofosfamida19

y la frecuencia de leucopenia20.
Succinilcolina
La ciclofosfamida disminuye la actividad seudocolinesterasa

del plasma y puede potenciar el efecto de la succinilcolina21.
Efectos adversos
Hematolgicos
La mielosupresin reversible es frecuente. El grado de leucopenia y neutropenia, y el consiguiente incremento del riesgo
de infeccin, se relacionan con la dosis de ciclofosfamida
administrada. El recuento de plaquetas, generalmente, no se
ve afectado por las dosis en bolos inferiores a 50 mg/kg, pero
es frecuente observar un leve descenso en el recuento de plaquetas con el uso crnico oral. Despus de una dosis aislada
de ciclofosfamida, los tiempos aproximados para alcanzar el
menor recuento de leucocitos y su recuperacin son de 8 a
14 das, y de 21 das, respectivamente22. El WBC9 mnimo es de,
aproximadamente, 3.000 cl./mm3 despus de una dosis de
1 g/m2 (aproximadamente, 25 mg/kg) y de 1.500 cl./mm3
despus de una dosis de 1,5 g/m2. El uso crnico de ciclofosfamida incrementa la sensibilidad a los efectos mielosupresores de sta, y habitualmente es necesario reducir la dosis a lo
largo del tiempo.
Infeccin
La infeccin causada por una serie de patgenos comunes y

oportunistas es una complicacin frecuente (Tabla 60-2).
En 100 pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES), se

observ infeccin en 45 pacientes durante el tratamiento
con un rgimen basado en ciclofosfamida, y en siete de
ellos, fue la causa primaria de muerte23. En este estudio, la
infeccin se present con igual frecuencia en los pacientes
que reciban ciclofosfamida oral que en los que reciban ciclofosfamida i.v., y se asoci con un WBC mnimo, en algn
momento durante el tratamiento, de menos de 3.000/mm3
(55% de tasa de infeccin frente al 36%). Sin embargo, en
el momento de la infeccin, el recuento medio de WBC estaba en el margen de la normalidad23. Tambin se asocian
con un incremento del riesgo de infeccin las dosis mximas ms elevadas de corticoesteroides. La mitad de las infecciones se presentaron con dosis de prednisona inferiores
a 40 mg/da, y una cuarta parte lo hacen con dosis inferiores a 25 mg/da. Los ndices ms bajos de infeccin (del 25
al 30%) se han observado en los pacientes con LES que reciben ciclofosfamida segn los protocolos del National Institutes of Health (NIH)24.
Los regmenes de ciclofosfamida oral, generalmente, determinan un mayor riesgo de infeccin que los administrados en bolo i.v. Por ejemplo, el tratamiento de la vasculitis
con ciclofosfamida y corticoesteroides se asoci con infecciones graves en el 41% y en el 70% de los pacientes con granulomatosis de Wegener tratados con bolos i.v. o ciclofosfamida oral diaria, respectivamente25. Estos ndices de
infeccin son ms elevados que los observados a largo plazo
en los protocolos NIH, en los que el 48% de los 158 pacientes presentaron 140 infecciones que precisaron hospitalizacin26. La frecuencia documentada de infecciones asociadas
con ciclofosfamida vara, probablemente en funcin del estadio y gravedad de la enfermedad subyacente, del grado de
inmunosupresin inducido por la ciclofosfamida y de las variaciones en los regmenes concomitantes de glucocorticoides25,27. A pesar de las diferencias, en la prctica clnica las infecciones son una complicacin frecuente y potencialmente
grave de todos los regmenes basados en ciclofosfamida.
TABLA 60-2 INFECCIONES QUE OCURRIERON EN 45 DE 100 PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON CICLOSFOSFAMIDA Y GLUCOCORTICOIDES
Microorganismos
(nmero de infecciones)
Tipo de infeccin
Infecciones totales
Bacteriana
33 (cinco pacientes tuvieron mltiples

infecciones simultneas)
Escherichia coli (5)

Pseudomonas (4)
Klebsiella (4)
Staphylococcus aureus (3)
Citrobacter (2)
Proteus (2)
Enterobacter (2)
Streptococcus pneumoniae (2)
Otros (9)
Oportunista
20
Otras
10
Candida albicans (4)

Pneumocystis carinii (3)
Cryptococcus neoformans (2)
Torulopsis glabrata (2)
Virus no identificados (2)
Aspergillus fumigatus (1)
Citomegalovirus (1)
Otros (5)
Herpes zoster (10)
Localizacin
Orina, sangre
Orina, sangre, pulmn
Orina, pncreas, piel
Sangre, piel, orina
Orina, pncreas
Piel, orina
Orina
Pulmn, sangre
Pulmn, sangre, sistema nervioso central (CNS),
senos
Pulmn, orina, sangre, esfago
Pulmn
CNS, orina, pulmn
Sangre, pulmn, orina
Esfago, pulmn
Pulmn
Suprarrenal
Pulmn, piel, CNS
Piel
De Prior BD, Bologna SG, Kahl LE: Risk factors for serious infection during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 39: 1475-1482, 1996.
La neumona por Pneumocystis carinii (PCP) constituye

una infeccin oportunista grave y prevenible que complica
el tratamiento de las vasculitis sistmicas con ciclofosfamida
y con regmenes basados en metotrexato. El riesgo es mximo durante la fase inicial de induccin y es mayor con los
regmenes de ciclofosfamida oral que con los de ciclofosfamida i.v.25,28.
Urolgicos
Las toxicidades vesicales de la ciclofosfamida, la cistitis hemorrgica y el cncer de vejiga se relacionan con la va de
administracin, la duracin de la terapia y la dosis acumulada de ciclofosfamida. En reumatologa, los regmenes de
ciclofosfamida i.v. en bolo, a diferencia de los regmenes oncolgicos con altas dosis, generalmente no determinan toxicidad vesical. La toxicidad vesical es un problema relacionado principalmente con la ciclofosfamida oral a largo
plazo y se debe, bsicamente a la acrolena, un metabolito de la ciclofosfamida29. En los pacientes que reciben ciclos i.v.
de ciclofosfamida, la toxicidad vesical puede prevenirse mediante la administracin de mesna, un compuesto sulfidrilo
que se une a la acrolena en la orina y la inactiva30. La semivida corta de la mesna no la hace adecuada para prevenir la
toxicidad vesical en pacientes con mayor riesgo (ciclofosfamida oral diaria) pero la administracin oral tres veces al
da junto con la dosis diaria de ciclofosfamida oral reduce la
incidencia de toxicidad vesical en un 12% y puede disminuir el riesgo de cncer de vejiga31. La hematuria no glomerular que puede variar desde formas menores, con prdidas
sanguneas microscpicas, a formas graves con sangrado
macroscpico, es la manifestacin ms comn de la cistitis
inducida por ciclofosfamida32,33. La hematuria no glomerular se present en algn momento hasta en el 50% de 145
pacientes tratados con ciclofosfamida oral y se relacion
con la duracin del tratamiento y con la dosis acumulada de
ciclofosfamida33. El riesgo absoluto de cncer de vejiga es
difcil de cuantificar. En un amplio estudio, este riesgo estaba incrementado en 31 veces (intervalo de confianza del
95%, de 13 a 65 veces) y siete de 145 pacientes (5%) haban
desarrollado cncer de vejiga hasta el momento33. El cncer
de vejiga se desarroll entre 7 meses y 15 aos despus del
inicio del tratamiento y en todos los pacientes estuvo precedido por hematuria no glomerular. En seis de los siete pacientes, el cncer de vejiga se asoci con una dosis acumulada de ms de 100 g de ciclofosfamida durante un perodo
de tratamiento superior a 2,7 aos33. El riesgo de cistitis
hemorrgica y de cncer de vejiga est aumentado en los
fumadores33.
Neoplasia
Adems del riesgo elevado de cncer de vejiga, la ciclofosfamida tambin aumenta el riesgo de otras neoplasias de dos
a cuatro veces34,35; sin embargo, el riesgo absoluto es difcil
de cuantificar ya que los estudios a largo plazo se han realizado en un nmero relativamente pequeo de pacientes.
En el estudio ms amplio, 119 pacientes con artritis reumatoide (AR) que haban sido tratados con ciclofosfamida oral
fueron seguidos durante 20 aos. Hubo 50 cnceres en 37
pacientes en el grupo de tratamiento con ciclofosfamida en
comparacin con los 26 cnceres en 25 de los 119 pacientes
control con AR34. Las neoplasias de vejiga, de piel, las mie-
931
loproliferativas y las orofarngeas se observaron ms frecuentemente en el grupo de ciclofosfamida34. El riesgo de

neoplasias de vejiga y otras se increment con la dosis acumulada de ciclofosfamida, y el 53% de los pacientes que recibieron ms de 80 g de ciclofosfamida desarrollaron neoplasias34. Pocas neoplasias se han comunicado en pacientes
tratados con regmenes de ciclofosfamida i.v. en bolo34. Los
datos actuales no permiten cuantificar el riesgo, a largo plazo, de neoplasia asociada con el tratamiento de ciclofosfamida i.v. en bolo, pero parece ser sustancialmente inferior
que el asociado con regmenes orales.
Aparato reproductor
Los efectos adversos de los agentes alquilantes sobre la fertilidad tanto en hombres como en mujeres en tratamiento
quimioterpico por cncer estn bien documentados36; sin
embargo, no hay un incremento de enfermedad gentica
en la descendencia de los adultos que recibieron tratamiento quimioterpico por cncer en la infancia37. La ciclofosfamida, tal como se utiliza en las enfermedades autoinmunitarias, se acompaa de una significativa toxicidad gonadal.
El riesgo de aparicin de amenorrea despus del tratamiento
con ciclofosfamida oscila entre el 11 y el 59%38. El riesgo de
insuficiencia ovrica puede ser inferior con los regmenes
de ciclofosfamida i.v. en bolo que con ciclofosfamida oral,
aunque la diferencia no es sustancial. Por ejemplo, la
insuficiencia ovrica se observ en 5 de 11 pacientes (45%)
que recibieron ciclofosfamida i.v. en bolo en comparacin
con 13 de 22 (59%) de las que recibieron ciclofosfamida
oral para el tratamiento de la nefritis lpica39. Con independencia de la va de administracin de la ciclofosfamida,
el riesgo de insuficiencia ovrica aumenta con la edad de la
paciente y la dosis acumulada de ciclofosfamida38,40,41. Por
ejemplo, las pacientes menores de 25 aos de edad que reciben seis ciclos de ciclofosfamida i.v. tienen una frecuencia
mucho ms baja de insuficiencia ovrica (ninguna de cuatro pacientes), mientras que las mayores de 31 aos de edad
que reciben de 15 a 24 ciclos tienen todas insuficiencia ovrica (cuatro de cuatro pacientes)40. En hombres sometidos
a quimioterapia con regmenes que incluyen un agente
alquilante, la frecuencia de azoospermia oscila entre el 50 y
el 90%36,42. Aunque en la enfermedad autoinmunitaria se
dispone de menor informacin, se observ azoospermia u
oligospermia grave en 11 de 17 hombres que reciban ciclofosfamida como tratamiento para el sndrome de Behet43.
Si la situacin clnica lo permite, en determinados pacientes puede almacenarse el esperma u vulos antes de
comenzar el tratamiento con ciclofosfamida para preservar
la fertilidad futura. Para proteger frente a la toxicidad gonadal inducida por la ciclofosfamida se han utilizado varias estrategias, que habitualmente implican la supresin de la
hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante de
los folculos (FSH). Sin embargo, los datos son limitados44.
Un estudio pequeo sugiri el efecto protector de un anticonceptivo oral con dosis elevadas de estrgenos, aunque
en un estudio de cohortes retrospectivo, los anticonceptivos
orales en dosis bajas no ejercieron en efecto protector41. Los
hallazgos preliminares en mujeres tratadas con un anlogo
de la hormona liberadora de gonadotropina mientras estaban en tratamiento quimioterpico por linfoma44 y LES45 sugirieron un efecto protector. Ninguna de las ocho mujeres
con LES tratadas con agentes alquilantes y con una inyec-
932
STEIN
cin mensual del agonista de la hormona liberadora de

gonadotropina desarrollaron insuficiencia ovrica, mientras cinco de las nueve mujeres tratadas slo con un agente
alquilante s lo hicieron45. En hombres, un anlogo de la
liberacin de LH no demostr efecto protector46, mientras
la testosterona (100 mg intramusculares cada 15 das) s demostr efecto protector en cinco pacientes42.
xia22,49; sin embargo, las reacciones alrgicas al protector vesical mesna son la causa ms probable de respuestas alrgicas
en los pacientes que reciben tanto mesna como ciclofosfamida30,50. La ciclofosfamida es teratognica, particularmente
en el primer trimestre, y debe evitarse en el embarazo51.
Consideraciones clnicas
Eficacia en las enfermedades reumticas
Pulmonar
La toxicidad pulmonar inducida por la ciclofosfamida se

presenta en menos del 1% de los pacientes22. La neumonitis de inicio precoz entre 1 a 6 meses despus de la exposicin a la ciclofosfamida puede responder a la suspensin
del frmaco y al tratamiento con corticoesteroides. Una
neumonitis de inicio tardo, ms insidiosa e irreversible, y fibrosis con hallazgos radiogrficos de infiltrados difusos reticulares o reticulonodulares puede presentarse despus del
tratamiento con ciclofosfamida oral durante 1 a 13 aos47.
Miscelnea
Tanto con la ciclofosfamida oral diaria como con los ciclos

mensuales de ciclofosfamida en bolos se presentan diversos
grados de alopecia reversible. Existen diferencias considerables en la sensibilidad entre los pacientes. La cardiotoxicidad, un efecto adverso limitador de dosis en oncologa, y la
hiperhidratacin hipotnica debida a la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, son raras48. Las reacciones
de hipersensibilidad inusuales incluyen urticaria y anafila-
En los estudios a largo plazo en pacientes con LES, los regmenes mensuales de ciclofosfamida i.v. preservan la funcin
renal mejor que los regmenes basados en ciclofosfamida
oral o en azatioprina52. Los ciclos de ciclofosfamida i.v. tambin pueden ser eficaces en los pacientes con otras complicaciones graves del LES, incluyendo la afectacin del sistema
nervioso central y la trombocitopenia53, as como en la enfermedad pulmonar intersticial asociada con esclerodermia y
otras enfermedades autoinmunitarias54,55. El uso de ciclofosfamida para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener
y otras formas de vasculitis sistmica se han desarrollado mediante cuidadosos estudios observacionales. Los regmenes
de ciclofosfamida oral diaria (Tabla 60-3) permanecen como
el estndar frente al que se comparan otros regmenes. La
ciclofosfamida i.v. es menos efectiva que la oral en el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, especialmente en
trminos de inducir una respuesta sostenida al tratamiento16,25, aunque no todos comparten esta opinin56. La ciclofosfamida oral es efectiva en la AR, pero el beneficio rara vez
justifica los riesgos57. En la vasculitis reumatoide, la ciclofosfamida i.v. mejora la vasculitis, pero, curiosamente, no la artri-
TABLA 60-3 PROTOCOLOS TPICOS DEL NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS VASCULITIS SISTMICAS CON CICLOFOSFAMIDA ORAL Y DE LA NEFRITIS LPICA CON CICLOS
INTRAVENOSOS (i.v.) DE CICLOFOSFAMIDA
Glucocorticoides
Ciclofosfamida
(dosis inicial)
Ciclofosfamida
(dosis posteriores)
Rgimen de ciclosfamida oral

en la granulomatosis de Wegener
Rgimen de ciclofosfamida intravenosa

para la nefritis lpica
Prednisona 1 mg/kg/da durante 4 semanas

disminuyendo, si es posible, hasta alcanzar una
dosis de prednisona de, aproximadamente, 60 mg
en das alternos a los 3 meses
2 mg/kg/da por boca; los pacientes muy enfermos
reciben 3-5 mg/kg/da durante 2-3 das y despus
2 mg/kg/da; descender la dosis en un 25-50% en
caso de alteracin renal
Incrementos diarios de la dosis en 25 mg
a intervalos de 1-2 semanas si la enfermedad est
activa; ajustar la dosis para evitar la leucopenia
(WBC < 3.000/mm3) y la granulocitopenia
Prednisona 0,5-1 mg/kg/da durante 4 semanas

disminuyendo la dosis a das alternos cada semana,
si es posible, en 5 mg hasta alcanzar un objetivo
de 0,25 mg/kg en das alternos
Infusin de 0,5-0,75 g/m2 i.v. en suero salino durante
30-60 minutos; descender dosis en, aproximadamente,
el 30% si la tasa de filtracin glomerular es menor
de un tercio del normal
Si el WBC mnimo, 10-14 das despus de la dosis previa,
es > 4.000/mm3, aumentar la dosis un 25% hasta un
mximo de 1 g/m2; ajustar la dosis para evitar un WBC
mnimo < 2.000/mm3; si el WBC mnimo es < 1.500/mm3
disminuir la dosis en, al menos, el 25%
Mesna opcional cada 3 horas en 4 dosis orales o i.v.; cada
dosis de mesna es de, aproximadamente, el 20%
de la dosis de ciclofosfamida; antiemticos: ondansetrn
4-8 mg p.o. cada 4 horas en 3-4 dosis y una dosis
de dexametasona de 10 mg p.o.
Ciclofosfamida mensual durante 6 meses y despus una
dosis de mantenimiento cada 3 meses; continuar
el mantenimiento con ciclofosfamida durante 1 ao
despus de la remisin
Tratamiento concomitante
Profilaxis para Pneumocistis, especialmente

durante la fase de induccin
Plan de tratamiento
Disminuir la ciclofosfamida despus de 1 ao de

remisin; de forma alternativa, despus de inducir
la remisin, considerar una terapia de
mantenimiento alternativa como el metotrexato
Datos de McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, et al: Clinical and immunologic effects of monthly administration of intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 318: 1423, 1988. Gourley MF, Austin HA, Scott D, et al: Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus
nephritis: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 125: 549, 1996. Hoffman GS: Treatment of Wegeners granulomatosis: time to change the standard of care? Arthritis Rheum 40: 2099, 1997. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al: Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116: 488, 1992. Balow JE, Boumpas
DT, Fessler BJ, Austin HA: Management of lupus nephritis. Kidney Int 53 (Suppl): S88, 1996.
tis57. La biodisponibilidad de la ciclofosfamida oral es excelente, y el tratamiento con ciclos mensuales orales con ciclofosfamida (de 0,5 a 1 g/m2) ha tenido xito58. Las infusiones
de bajas dosis (500 mg) de ciclofosfamida i.v. semanalmente
se han utilizado como terapia de inicio para inducir una ms
rpida remisin en los pacientes que, a no ser as, hubieran
sido tratados con ciclofosfamida oral diaria59.
933
CLORAMBUCILO
El clorambucilo es un agente alquilante ampliamente utilizado en el tratamiento de los linfomas y otras neoplasias. Se
ha utilizado, tambin, habitualmente como alternativa a la
ciclofosfamida, en las enfermedades reumticas. El mecanismo de accin del clorambucilo es similar al de la ciclofosfamida; sin embargo, el inicio de accin es ms lento.
Estrategias para minimizar la toxicidad
Las estrategias para minimizar la toxicidad incluyen el ajuste de la dosis de ciclofosfamida para evitar un grado significativo de leucopenia (WBC menor de 3.000/mm3 para
la terapia oral diaria o un recuento mnimo de menos de
2.000/mm3 para la terapia i.v. en ciclos) y de granulocitopenia27,60. Inicialmente, el recuento sanguneo se monitoriza a
intervalos de 1 a 2 semanas y, posteriormente, a intervalos
mensuales en los pacientes en tratamiento con dosis orales
estables. Para disminuir el riesgo de infeccin aadida debido al uso concomitante de corticoesteroides en dosis altas,
la dosis de corticoesteroides debera reducirse despus de
obtener una respuesta clnica, y en la fase de mantenimiento debera considerarse la administracin de glucocorticoides a das alternos. Conviene administrar la ciclofosfamida
oral como una dosis aislada por la maana, ingiriendo gran
cantidad de lquidos y vaciando la vejiga frecuentemente
para diluir la concentracin urinaria de acrolena y minimizar el tiempo de exposicin a sta de la vejiga. A menudo se
prescribe profilaxis contra el PCP, particularmente durante
la fase de induccin, momento en el que las dosis de ciclofosfamida y corticoesteroides son ms elevadas27. Muchos
clnicos administran mesna con ciclofosfamida i.v. (vase
Tabla 60-3) para disminuir la toxicidad vesical, y algunos
datos limitados sugieren que tambin puede ser beneficiosa
con la terapia oral31. El anlisis de orina debera realizarse
mensualmente y la hematuria no glomerular debera ser
evaluada por un urlogo. Los pacientes que reciben ciclofosfamida, particularmente aquellos que desarrollan cistitis
inducida por ciclofosfamida, tienen un mayor riesgo de
desarrollar cncer de vejiga, y precisan de vigilancia durante toda la vida con anlisis de orina, citologa de orina y, si
est indicado, citoscopia33. ltimamente, frmacos menos
txicos que la ciclofosfamida, como el metotrexato, son una
opcin para inducir la remisin en pacientes con granulomatosis de Wegener menos grave61 o como terapia de mantenimiento en algunos pacientes una vez se ha inducido la
remisin con ciclofosfamida y prednisona62.
Papel clnico
La ciclofosfamida permanece como el frmaco de eleccin

para la mayora de pacientes con vasculitis necrotizante sistmica o sndrome de Goodpasture, para muchos pacientes
con LES, y para algunos con enfermedad pulmonar intersticial asociada con la enfermedad autoinmunitaria y con enfermedad inflamatoria ocular. En otras enfermedades, como la
AR, a menos que est complicada por vasculitis, frmacos menos txicos y ms efectivos han reemplazado a la ciclofosfamida. En la AR y en el LES se est estudiando la administracin de dosis altas de ciclofosfamida, con o sin rescate de
clulas madre. La ciclofosfamida puede ser un frmaco salvador de vidas, pero tambin puede inducir efectos adversos
que comprometen la vida. Son necesarios una monitorizacin
cuidadosa y buen juicio clnico para usarla de forma efectiva.
Farmacologa clnica
El clorambucilo se absorbe bien (> 70%) despus de la administracin oral obtenindose concentraciones mximas
en 2 horas63. Es ampliamente metabolizado por -oxidacin
a un metabolito, la mostaza de cido fenilactico, que tambin es citotxico63,64. Menos del 1% de la dosis oral del clorambucilo aparece en la orina como frmaco inalterado63.
La semivida plasmtica del clorambucilo y del metabolito
mostaza del cido fenilactico es de 30 a 180 minutos63,64.
Efectos adversos
Hematolgicos
La mielosupresin es frecuente y puede iniciarse de forma

brusca. El grado de leucopenia y neutropenia se relaciona
con la dosis, pero hay considerables diferencias interindividuales en la sensibilidad. La frecuencia de leucopenia en los
pacientes que reciben clorambucilo como tratamiento de la
AR ha oscilado entre el 14 y el 50%65. La mielosupresin es,
habitualmente, reversible; sin embargo, pueden necesitarse
varios meses para que el recuento de WBC alcance su margen normal, y algunos pacientes permanecen relativamente
leucopnicos. En pacientes que reciben clorambucilo como
tratamiento de la enfermedad reumtica se ha descrito la
supresin irreversible y mortal de la mdula sea65.
Infeccin
La frecuencia media de infeccin por herpes zoster es del

13% y, como en el caso de la ciclofosfamida, una amplia serie de bacterias y patgenos no bacterianos causan otro tipo
de infecciones65.
Neoplasia
El tratamiento con clorambucilo aumenta el riesgo de leucemia, particularmente de leucemia mieloide, y se ha asociado con diversos linfomas65-67. Varios tumores de rganos
slidos se presentan en asociacin con el clorambucilo,
pero no se ha establecido una relacin causal65.
Miscelnea
Otros efectos adversos del clorambucilo incluyen azoospermia y amenorrea, que habitualmente son reversibles; fibrosis pulmonar; ulceracin oral; hepatotoxicidad; nuseas; fiebre; y exantema. El clorambucilo es teratognico.
El clorambucilo es moderadamente efectivo en la AR, observndose beneficio en, aproximadamente, un 70% de los pacientes en estudios no controlados65. Para el tratamiento de la
934
STEIN
AR se prefieren frmacos alternativos ms seguros. El clorambucilo es efectivo para algunos pacientes con enfermedad
ocular inflamatoria, incluyendo el sndrome de Behet68, y
ocasionalmente para la dermatomiositis refractaria69. El clorambucilo se utiliza como un agente alquilante alternativo en
pacientes que no toleran la ciclofosfamida debido a toxicidad
vesical o a intolerancia gastrointestinal. Sin embargo, no parece ser tan efectivo como la ciclofosfamida en el tratamiento
de la vasculitis o de la glomerulonefritis70. A menudo, el clorambucilo se inicia con dosis de 0,1 mg/kg/da, que se incrementan o reducen de acuerdo con la respuesta clnica y la
toxicidad. Dosis de 0,2 mg/kg/da o mayores se asocian con
una mayor frecuencia de mielosupresin. Alternativamente,
puede tolerarse bien un abordaje con clorambucilo de empezar bajo, ir lento, comenzando con dosis de 4 mg/da con
incrementos de 1 mg a intervalos de 1 a 2 meses si es preciso.
Sin embargo, incluso con este abordaje, el 75% de los pacientes suspenden el tratamiento debido a la toxicidad relacionada con el clorambucilo65. Se precisa la monitorizacin regular, particularmente del recuento de leucocitos, a intervalos
iniciales de 2 semanas y una vez al mes cuando se ha alcanzado la estabilidad de dosis.
mas amidotransferasa y la interconversin del ribonucletido purina, y se incorporan en el DNA y RNA71. La incorporacin de los nucletidos tioguanina en el interior de los cidos nucleicos de las clulas parece mediar la citotoxicidad
de la azatioprina, mientras que la inhibicin de la sntesis de
purina puede ser ms importante para reducir la proliferacin celular71. La leucopenia no es necesaria para la inmunosupresin. La azatioprina y la 6-MP reducen el recuento
de linfocitos circulantes, suprimen la proliferacin de linfocitos, inhiben la produccin de anticuerpos y de monocitos,
suprimen la actividad de las clulas natural killer (NK)72 e inhiben la inmunidad humoral y la mediada por clulas.
Farmacologa clnica
Anlogos de la purina
Despus de la absorcin, la azatioprina se convierte rpidamente en 6-MP por va enzimtica mediante la glutatin-S
transferasa, y por va no enzimtica mediante grupos sulfidrilos71 (Fig. 60-2). La biodisponibilidad de la azatioprina,
medida como las concentraciones de 6-MP alcanzadas despus de la administracin oral, es variable. En voluntarios
sanos, la biodisponibilidad vara entre el 27 y el 83% con
una media del 47%73. La 6-MP se distribuye ampliamente
con un volumen de distribucin de 4 a 8 l/kg73.
AZATIOPRINA Y 6-MERCAPTOPURINA
La azatioprina, un profrmaco de la 6-mercaptopurina

(6-MP), es un anlogo de la purina, antimetabolito especfico de ciclo que se utiliza ampliamente como inmunosupresor en el trasplante de rganos, en el tratamiento de las neoplasias y en las enfermedades autoinmunitarias como la AR,
el LES y el sndrome de Behet. La azatioprina tiene un
ndice teraputico mejor que la 6-MP y la ha reemplazado,
en gran parte, en el tratamiento de la enfermedad autoinmunitaria. La azatioprina se convierte rpidamente in vivo
en 6-MP por la eliminacin de un grupo imidazol71. Por
tanto, la farmacologa clnica de la azatioprina y de la 6-MP
son similares y se describen conjuntamente.
El metabolismo de la 6-MP es complejo71,74 y se ha simplificado en la Figura 60-2. Dos enzimas, la xantinooxidasa y la

tiopurina metiltransferasa (TPMT), transforman los metabolitos de la 6-MP en componentes relativamente inactivos,
mientras que otras enzimas como la hipoxantina-guaninafosforibosil-transferasa (HGPRT) intervienen en la formacin de nucletidos tiopurina citotxicos. La baja actividad
de la TPMT o la inhibicin de la xantinooxidasa por frmacos como el alopurinol, conducir, por tanto, al descenso en la detoxificacin y al incremento en la formacin de
metabolitos citotxicos tras las administracin de azatioprina o 6-MP. Las concentraciones mximas de 6-MP se alcanzan entre 1 y 3 horas despus de la administracin de azatioprina, y la semivida de la 6-MP es de 1 a 2 horas73. Sin
embargo, la semivida de los nucletidos 6-tioguanina activos intracelulares se estima en 1 o 2 semanas, y las concentraciones no cambian en el perodo de dosis de 24 horas en
los pacientes que reciben azatioprina diaria75,76. La medida
de las concentraciones plasmticas de azatioprina o 6-MP
no es un predictor til de eficacia o toxicidad. En las enfermedades reumticas se ha intentado la monitorizacin teraputica utilizando los nucletidos 6-tioguanina activos,
Mecanismos de accin
La azatioprina se convierte en 6-MP y despus en metabolitos tiopurina activos intracelulares, como se explica ms adelante. No se conoce exactamente el mecanismo de accin de
los metabolitos tiopurina activos de la azatioprina y de la
6-MP en la enfermedad autoinmunitaria. Los metabolitos
tiopurina, como los nucletidos tioguanina, disminuyen la
sntesis de novo de los nucletidos purina al inhibir las enzi-
6-Metilmercaptopurina
Tiopurina
metiltransferasa
FIGURA 60-2
La azatioprina se convierte en 6-mercaptopurina (6-MP) enzimticamente por la accin de la glutatin-S
transferasa, y por mecanismos no enzimticos. La xantinooxidasa y la tiopurina metiltransferasa metabolizan la 6-MP a los
metabolitos inactivos cido metiltiorico y 6-metilmercaptopurina, respectivamente. La hipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa (HGPRT) metaboliza la 6-MP a los nucletidos tiopurina
activos y citotxicos.
Azatioprina
6-MP
HGPRT
Glutatin-S transferasa
Xantinooxidasa
cido 6-metiltiorico
Nucletidos
tiopurina
aunque no se ha establecido su utilidad77. En dosis reumatolgicas convencionales, aproximadamente el 1% de la

6-MP se excreta sin cambios por la orina75; sin embargo,
puede observarse un incremento en la toxicidad en caso de
deterioro renal, y habitualmente se precisa de una reduccin moderada de la dosis. La sustancial variabilidad interindividual en la farmacocintica de la azatioprina y en la
actividad de la TPMT son las determinantes ms importantes de la sensibilidad a la azatioprina que la funcin renal78.
La azatioprina y la 6-MP atraviesan la placenta, pero las concentraciones fetales son bajas, lo que sugiere un metabolismo placentario51. Los estudios en receptores de injertos renales que han recibido azatioprina durante el embarazo,
generalmente, no han demostrado un incremento en la frecuencia de defectos en el nacimiento51. Existen escasos datos en las enfermedades reumticas, por lo que, si es posible, debe evitarse la azatioprina en el embarazo.
Alopurinol
En reumatologa, unas de las interacciones farmacolgicas

ms importantes, y potencialmente fatal, es la capacidad del
alopurinol, a travs de la inhibicin de la inactivacin de la
6-MP mediada por la xantinooxidasa, de incrementar de
forma importante los efectos citotxicos de la azatioprina y
de la 6-MP79. Se han utilizado diversas estrategias para el tratamiento de la hiperuricemia y de la gota en los pacientes que
reciben azatioprina, un problema clnico frecuente despus
del transplante. Es necesario reducir la dosis de azatioprina
en al menos dos tercios, en los pacientes que tambin reciben
alopurinol. Sin embargo, y puesto que la mielosupresin tambin puede presentarse despus de una reduccin del 75%
de la dosis, es preciso una monitorizacin cuidadosa79. Como
alternativa, los uricosricos como la benzbromarona, han sido
efectivos y seguros79, y el mofetil micofenolato ha sustituido a
la azatioprina como inmunosupresor alternativo80.
Sulfasalazina
La sulfasalazina se utiliza frecuentemente en combinacin

con la azatioprina o la 6-MP en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal refractaria. Esta combinacin
puede aumentar la frecuencia de mielosupresin, quizs
porque la sulfasalazina inhibe la actividad de la TPMT81,82.
Warfarina
La azatioprina se ha asociado con resistencia a la warfarina

en cuatro casos clnicos83.
Efectos adversos
La azatioprina no se tolera tan bien como el metotrexato

administrado semanalmente84. Aproximadamente, del 15 al
30% de los pacientes suspenden la azatioprina durante los
6 primeros meses, la mayora debido a efectos adversos gastrointestinales74,85.
Hematolgicos
Es frecuente la mielosupresin reversible, relacionada con

la dosis, y que vara sustancialmente entre los individuos.
935
Las dosis bajas de azatioprina (de 1 a 2 mg/kg/da) producen leucopenia en el 4,5% y trombocitopenia en el 2% de
los sujetos85. La aplasia pura de clulas rojas es rara. La mielosupresin grave es infrecuente y hasta recientemente se
ha considerado una respuesta idiosincrsica a la azatioprina. Ahora hay evidencias de que la mayora de los pacientes
con mielosupresin grave inducida por azatioprina tienen
una actividad de TPMT baja o ausente. El descenso de la actividad de la TPMT conduce a un descenso de la capacidad
para detoxificar la 6-MP, lo que determina un incremento
en la formacin de metabolitos tioguanina citotxicos y en
la toxicidad clnica. La actividad de la TPMT se ve afectada
por polimorfismos genticos, y varias mutaciones puntuales
se asocian con el deterioro de la actividad enzimtica86. La
actividad de la TPMT en blancos y negros americanos es
igualmente polimrfica, con una distribucin trimodal.
Aproximadamente, el 90% de los sujetos muestran una actividad alta, el 10% una actividad intermedia, y el 0,3% (los
sujetos homocigotos para los polimorfismos pobremente
funcionales) muy baja actividad86,87. La actividad media de
la TPMT en los negros americanos es, aproximadamente,
un 17% ms baja que en los blancos americanos87. Uno de
300 sujetos, con actividad TPMT baja o ausente est en riesgo elevado de mielosupresin grave inducida por azatioprina, la cual tuvo un inicio retrasado aunque brusco, y fue
ms frecuente entre 4 y 10 semanas despus del inicio de la
azatioprina88. Los sujetos con actividad TPMT intermedia
pueden tener efectos adversos con mayor frecuencia, incluyendo los efectos gastrointestinales74.
Gastrointestinal
Las nuseas, los vmitos y la diarrea estn entre los efectos

adversos ms frecuentes de la azatioprina. En el 5 al 10% de
los pacientes se observa un incremento leve de las enzimas
hepticas, aunque son raras la toxicidad heptica grave, la
colestasis grave, la enfermedad venooclusiva heptica y la
hiperplasia nodular regenerativa.
Neoplasia
Los datos relativos al riesgo de neoplasia en los pacientes

tratados con azatioprina por enfermedad reumtica son
contradictorios. Algunos estudios han observado un incremento del riesgo, especialmente de neoplasias linfoproliferativas, mientras que otros no89.
Hipersensibilidad a la azatioprina
Son raros los sndromes de hipersensibilidad aguda, que habitualmente se presentan durante las 2 semanas del inicio
de la terapia, con un rango de manifestaciones que incluyen
shock, fiebre, exantema, pancreatitis, insuficiencia renal y
hepatitis89.
Otros
La infeccin es menos frecuente con azatioprina que con

los agentes alquilantes; sin embargo, las infecciones pueden
estar causadas por varios tipos de patgenos bacterianos y
no bacterianos, incluyendo el herpes zoster y el citomegalovirus. El ndice de infeccin cuando la azatioprina se administra sola o con bajas dosis de glucocorticoides es de, apro-
936
STEIN
ximadamente, 2,5 por 100 personas-ao de exposicin85.

Puede presentarse exantema maculopapular o urticarial. La
eosinofilia y la fiebre medicamentosa son raras.
la azatioprina es como agente ahorrador de esteroides en el

tratamiento del LES u otras enfermedades autoinmunitarias.
Ciclosporina, tacrolims (FK506),
y sirolims (rapamicina)
A menudo se administra azatioprina en dosis iniciales de

50 mg diarios y, si es tolerada, se incrementa a 2 o 2,5 mg/kg
despus de 1 o 2 semanas. Un incremento ms gradual en la
dosis de 25 mg cada 1 o 2 semanas se tolera mejor. El inicio
de los efectos inmunomoduladores es relativamente lento,
durante varias semanas, probablemente debido a que los
metabolitos tioguanina activos se acumulan intracelularmente de forma lenta. La azatioprina es efectiva en el tratamiento de la AR con respuesta clnica lenta a lo largo de
varios meses57, aunque no es tan eficaz como el metotrexato. En la AR, la combinacin de azatioprina y metotrexato
no es ms efectiva que el metotrexato solo84. La azatioprina
se utiliza en el tratamiento de algunos pacientes con nefritis
lpica, y aunque ms efectiva que los corticoesteroides solos, no es tan efectiva como los bolos i.v. de ciclofosfamida52.
Para otras manifestaciones del LES, incluyendo la enfermedad cutnea, la azatioprina se utiliza ampliamente como
agente ahorrador de corticoesteroides90. La azatioprina en
combinacin con corticoesteroides es til en el tratamiento
de un amplio rango de otras enfermedades autoinmunitarias incluyendo las enfermedades musculares inflamatorias.
La combinacin de azatioprina, metotrexato y corticoesteroides ha sido efectiva en el tratamiento de la miositis
refractaria91. Se ha demostrado eficacia en la enfermedad
inflamatoria ocular, incluyendo el sndrome de Behet92, en
la artritis psorisica93, en el sndrome de Reiter y en varias
formas de vasculitis94. En la vasculitis sistmica, la azatioprina se utiliza con mayor frecuencia como agente ahorrador
de esteroides, y puesto que es menos efectiva que la ciclofosfamida, no se utiliza para inducir la remisin.
La prueba para identificar el nico de los 300 individuos

con actividad TPMT baja o ausente est disponible ahora
procedente de laboratorios comerciales y de investigacin.
La actividad TPMT puede medirse directamente en las
membranas de los eritrocitos (RBC) o, de forma alternativa,
se pueden identificar los polimorfismos conocidos mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En ausencia
de pruebas genticas, en los pacientes que inicien tratamiento con azatioprina, se requiere una dosis inicial baja y
una monitorizacin cuidadosa del recuento leucocitario; algunos autores proponen la monitorizacin con una frecuencia semanal durante las primeras 15 semanas del tratamiento con azatioprina88. Una vez alcanzadas dosis estables
de azatioprina, el recuento sanguneo se monitoriza mensualmente y las pruebas de funcin heptica se realizan
cada 3 a 4 meses.
Papel clnico
La azatioprina rara vez se utiliza para el tratamiento de la AR,

excepto en los pacientes incapaces de tolerar o que no responden a otros tratamientos. El uso clnico ms frecuente de
CICLOSPORINA A
La ciclosporina A, un endecapptido lipoflico que procede

de un hongo, ha revolucionado el trasplante de rganos y se
ha establecido recientemente como una opcin teraputica
para diversas enfermedades autoinmunitarias que van desde la AR a enfermedades oculares autoinmunes.
Mecanismo de accin
La ciclosporina es el prototipo de frmaco que desciende la
produccin de interleucina-2 (IL-2) y otras citocinas y que,
por tanto, reduce la proliferacin de linfocitos. La ciclosporina forma un complejo con la ciclofilina, que forma parte
de un grupo de protenas de unin citoslicas conocidas como inmunofilinas. Este complejo se une a la calcineurina,
una serina/treonina fosfatasa, inhibindola. La inhibicin
de la actividad calcineurina fosfatasa impide la translocacin al ncleo del factor nuclear citoslico de las clulas T
activadas (NF-AT), una translocacin necesaria para la
transcripcin de genes para las citocinas, como la IL-2, y
para la activacin de las clulas T95-97 (Fig. 60-3).
Farmacologa clnica
Hay dos formulaciones de ciclosporina para uso oral: la ms
antigua, la formulacin oleosa, y la ms reciente, la formulacin en microemulsin. El frmaco activo, la ciclosporina,
es idntico en ambas formulaciones, pero la formulacin en
microemulsin permite una mejor biodisponibilidad y una
menor variabilidad inter e intrasujeto. La formulacin en
microemulsin o las formulaciones genricas equivalentes
sustituirn a la formulacin oleosa, que ya no est disponible en todos los lugares.
La ciclosporina se absorbe de forma escasa y variable desde

el intestino con una biodisponibilidad de, aproximadamente, el 30%. Las dietas ricas en grasas incrementan su absorcion. Hay una sustancial variabilidad interindividual (de
hasta el triple) e intraindividual (de hasta el doble) en la
biodisponibilidad de la ciclosporina98. El tiempo necesario
para alcanzar la concentracin mxima es altamente variable (de 1 a 8 horas), al igual que la semivida de eliminacin
(de 3 a 20 horas). La ciclosporina es lipoflica y se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, en especial en la
masa magra98. Se observan concentraciones ms elevadas de
ciclosporina en las RBC que en el plasma; por lo que, para
monitorizar las concentraciones de ciclosporina, hecho que
puede ser necesario a veces en las enfermedades autoinmunitarias, se miden las concentraciones totales de ciclosporina sangunea. Con la formulacin de microemulsin, en
comparacin con la formulacin oleosa, el tiempo para
alcanzar la concentracin mxima es, aproximadamente,
un 25% ms corto, y la concentracin mxima de ciclospo-
937
Clula presentadora de antgeno

Seal
coestimuladora
Seal
antignica
Receptor de interleucina-2
Receptor de clula T
Sirolims
Ca2+
CyA
Tacrolims
G1
P
Calcineurina
activada
Sntesis de novo
de purinas
Interleucina-2
S
Ciclo
celular
NFAT
M
MMF
Azatioprina
G2
Esteroide
NFAT
+ Promotor del gen de la interleucina-2

FIGURA 60-3
Estadios de la activacin de la clula T. Mltiples dianas de los agentes inmunosupresores. La estimulacin del receptor de la clula T (TCR) determina la activacin de la calcineurina, un proceso
inhibido por la ciclosporina (CyA) y el tacrolims. La calcineurina defosforila el factor nuclear de las clulas T
activadas (NF-AT) facilitando su entrada en el ncleo y su unin al promotor de la interleucina-2 (IL-2). Los corticoesteroides inhiben la transcripcin de genes de las citocinas en los linfocitos y en las clulas presentadoras de
antgeno por diversos mecanismos. Las seales de coestimulacin son necesarias para optimizar la transcripcin
del gen IL-2 de las clulas T, prevenir la anergia de las clulas T e inhibir la apoptosis de las clulas T. Agentes en
experimentacin, pero no los actuales agentes inmunosupresores, interrumpen estas seales intracelulares. La
estimulacin del receptor de la IL-2 induce a la clula a entrar en el ciclo celular y proliferar. La seal 3 puede
ser bloqueada por los anticuerpos del receptor de la IL-2 o por el sirolims, que inhibe las seales de los segundos mensajeros inducida por la unin al receptor de la IL-2. Siguiendo la progresin en el ciclo celular, la azatioprina y el mofetilo micofenolato interrumpen la replicacin del DNA al inhibir la sntesis de purina. (Reproducida con permiso de Denton MD, Magee CC, Sayegh MH: Immunosuppressive strategies in transplantation.
Lancet 353: 1083-1091, 1999.)
rina y el rea bajo la curva (AUC) se incrementa en, aproximadamente, el 50%99,100. De forma ms importante, la variabilidad interindividual e intraindividual en la biodisponibilidad de ciclosporina desciende en, aproximadamente, el
50% con la formulacin en microemulsin99,100.
Existen dos determinantes principales de la farmacocintica de la ciclosporina. En primer lugar, la glucoprotena P

(P-GP), una bomba de exteriorizacin de frmaco responsable de la salida de la ciclosporina de las clulas. La P-GP,
producto del gen de resistencia a mltiples frmacos (MDR),
se expresa en las clulas epiteliales intestinales y en el hgado. En segundo lugar, la ciclosporina se metaboliza
ampliamente por el sistema enzimtico citocromo P4503A
(CYP3A), activo no slo en el hgado, sino tambin en el
epitelio intestinal. Por tanto, la P-GP, al limitar la recaptacin de frmaco, y el CYP3A4, al facilitar el metabolismo del
frmaco en el intestino y en el hgado, actan limitando la
biodisponibilidad de la ciclosporina y determinando su disposicin101. La ciclosporina se metaboliza ampliamente en
ms de 20 metabolitos. El paso limitante en la eliminacin
de la ciclosporina es la formacin de metabolitos, no su
aclaramiento. La eliminacin de ciclosporina no se altera
en la insuficiencia renal; sin embargo, debido a su nefrotoxicidad, se evita administrarla en pacientes con alteracin
de la funcin renal. La enfermedad heptica altera la excrecin de metabolitos de la ciclosporina.

La ciclosporina y el tacrolims, debido a su influencia sobre

la P-GP y la actividad enzimtica del CYP3A4 sobre su farmacocintica, tienen muchas interacciones farmacolgicas
clnicamente importantes. Una seleccin de las interacciones farmacolgicas clnicamente importantes se resumen
en la Tabla 60-4 y han sido revisadas por otros autores102.
Muchos frmacos como la eritromicina, los antifngicos
azoles y algunos antagonistas de los canales del calcio que
inhiben el CYP3A4 (inhibiendo, por tanto, el metabolismo
de la ciclosporina) tambin inhiben la P-GP. Las interacciones farmacolgicas mediadas por estos dos mecanismos
pueden determinar un incremento de las concentraciones
de ciclosporina de dos a cinco veces.
La azitromicina, a diferencia de la eritromicina, no parece capaz de alterar las concentraciones de ciclosporina. Las
concentraciones plasmticas y la toxicidad clnica de varios
agentes hipolipemiantes del grupo de las estatinas se incrementan de manera importante con la ciclosporina, si bien
la biodisponibilidad de la fluvastatina y pravastatina, probablemente, se altera menos por la ciclosporina, debido a que
no son metabolizadas primariamente por el CYP3A4103. Sin
embargo, el AUC de la pravastatina, una medida de la expo-
938
STEIN
TABLA 60-4
INTERACCIONES FARMACOLGICAS CON CICLOSPORINA CLNICAMENTE IMPORTANTES*
Concentraciones elevadas de ciclosporina

Eritromicina, claritromicina
Antifngicos azoles: ketoconazol, fluconazol, itraconazol
Antagonistas de los canales del calcio: diltiazem, verapamilo, amlodipino**
Jugo de pomelo
Otros: amiodarona, danazol, alopurinol, colchicina
Concentraciones reducidas de ciclosporina

Inductores de las enzimas hepticas (rifampicina, fenitona, fenobarbital, nafcilina, hierba de San Juan)
Toxicidad elevada de ciclosporina

Incremento de la toxicidad renal con aminoglucsidos, antibiticos quinolonas, anfotericina B, frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (?),
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) (?)
Incremento de la toxicidad de otros frmacos por ciclosporina

Incremento del riesgo de miopata y rabdomilisis con lovastatina y otras estatinas
Incremento del riesgo de neuromiopata y toxicidad por colchicina
Concentraciones elevadas de digoxina
Incremento del riesgo de hiperpotasemia con diurticos ahorradores de K+ y con suplementos de K+
*La mayora de las interacciones con ciclosporina son tambin aplicables al tacrolims.
**Existen datos controvertidos sobre si el amlodipino incrementa o no las concentraciones de ciclosporina.
sicin al frmaco, fue cinco veces ms elevada en los pacientes que tambin reciban ciclosporina104. Entre los antagonistas de los canales del calcio, nifedipina e isradipina tienen pocos efectos sobre las concentraciones de ciclosporina
en comparacin con diltiazem, que s afecta las concentraciones de ciclosporina. Es un tema de controversia si los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) incrementan la
nefrotoxicidad de la ciclosporina. En muchos estudios clnicos, la ciclosporina y los AINE se han administrado de forma conjunta con seguridad105-107; sin embargo, se ha comunicado un incremento de la nefrotoxicidad asociada con
ciclosporina con los AINE. Actualmente, muchos de los pacientes que inician tratamiento con ciclosporina tambin
toman AINE. Si se producen incrementos en la creatinina,
adems de reducir la dosis de ciclosporina, debe intentarse
suspender el tratamiento con AINE.
Efectos adversos
En muchos ensayos clnicos realizados durante un perodo

de 6 a 12 meses, en general la ciclosporina se ha tolerado
bien con escasa toxicidad grave. Las alteraciones gastrointestinales son frecuentes pero, en general, leves y transitorias. Sin embargo, una pequea cantidad de pacientes interrumpen el tratamiento con ciclosporina por esta razn.
Otros efectos adversos relativamente frecuentes pero habitualmente de menor significacin incluyen hipertricosis,
hiperplasia gingival, temblor, parestesias, endurecimiento
de las mamas, hiperpotasemia, hipomagnesemia, e incremento en el cido rico srico108. La ciclosporina puede determinar un aumento clnicamente significativo en las concentraciones de fosfatasa alcalina, pero no incrementa la
frecuencia de concentraciones anormales de transaminasas
en pacientes que tambin reciben metotrexato109.
Hipertensin
La hipertensin se presenta en, aproximadamente, el 20% de

los pacientes con enfermedad autoinmunitaria que reciben
ciclosporina. La hipertensin es usualmente relativamente leve y puede controlarse bien mediante la reduccin de la dosis de ciclosporina o bien con frmacos antihipertensivos108.
Nefrotoxicidad
En la prctica, todos los pacientes que toman ciclosporina

muestran un pequeo descenso, pero medible, de la funcin renal, reversible tras la suspensin de la ciclosporina.
En los ensayos clnicos de 6 a 12 meses, las concentraciones
sricas de creatinina aumentaron en un 20%, aunque pocos
pacientes tuvieron que abandonar por este motivo105,106,110.
Existen datos limitados a largo plazo con respecto a la funcin renal en los pacientes con AR tratados con ciclosporina. En un estudio de 12 meses de duracin, se observ un
incremento en la creatinina srica de ms del 30% en el
50% de los pacientes; la mitad de stos respondi a la reduccin de la dosis de ciclosporina y la mitad no precis suspender el frmaco108. El pequeo incremento en la creatinina srica observado en la mayora de los estudios ocurri,
principalmente, durante los primeros 2 a 3 meses del tratamiento, permaneciendo con posterioridad relativamente
estable durante 12 meses106,108. Sin embargo otros datos sugieren que en perodos de tratamiento superiores a 1 ao,
muchos pacientes, que durante el primer ao haban tenido un incremento estable y aceptable en la concentracin
de creatinina, presentan un incremento posterior en la
creatinina de ms del 30% respecto de la lnea basal, que no
se controla mediante la reduccin de la dosis de ciclosporina y que obligan a la suspensin del tratamiento111.
La nefrotoxicidad irreversible inducida por la ciclosporina
es un problema potencialmente ms grave que, aunque se
describe principalmente en pacientes trasplantados, puede
presentarse incluso con regmenes con bajas dosis de ciclosporina en enfermedades autoinmunitarias. Los mecanismos
subyacentes a la nefrotoxicidad inducida por ciclosporina
son desconocidos pero pueden incluir el incremento de produccin de los vasoconstrictores tromboxano y endotelina,
el descenso de produccin de prostaglandinas vasodilata-
doras, y una sensibilidad vascular alterada112. La nefrotoxicidad crnica por ciclosporina se caracteriza por cambios
histopatolgicos irreversibles, como la fibrosis intersticial
(estriado) focal, la atrofia tubular y las alteraciones arteriolares113. Los factores de riesgo prevenibles son una dosis elevada de ciclosporina (ms de 5 mg/kg/da) y un incremento en la concentracin srica de creatinina de ms del 50%
del valor basal114. El riesgo de nefropata por ciclosporina es
bajo en pacientes tratados de acuerdo con las directrices clnicas que se describen ms adelante (Tabla 60-5)114. Las
biopsias renales en 11 pacientes con AR que recibieron ciclosporina (dosis media de 3,3 mg/kg/da) durante 26 meses y que tuvieron un incremento medio en la creatinina srica del 31% no mostraron cambios renales significativos
inducidos por la ciclosporina115.
Neoplasia
En los receptores de trasplantes, el uso de ciclosporina se ha

asociado con mayor riesgo de cncer de piel y linfoma. El
nmero de pacientes con AR tratados con ciclosporina es
demasiado pequeo, y la duracin del tratamiento demasiado corta, para proporcionar datos definitivos respecto de
los riesgos de neoplasia. En 208 pacientes con AR tratados
con ciclosporina durante una media de 1,6 aos, la incidencia de neoplasia y mortalidad fue similar a la observada
en pacientes control con AR116. El linfoma de clulas B inducido por el virus de Epstein-Barr, que puede ser reversible cuando se suspende el tratamiento con ciclosporina, se
ha comunicado en un pequeo nmero de pacientes que
reciben ciclosporina por diversas indicaciones.
Eficacia en enfermedades reumticas
Varios estudios amplios y bien realizados han mostrado que

la ciclosporina es efectiva en el tratamiento de la AR, tanto
como agente aislado110 como en combinacin con metotrexato105 o hidroxicloroquina. La ciclosporina enlentece la
progresin radiolgica117. En monoterapia, la dosis media
de estabilizacin de la ciclosporina (formulacin antigua)
fue de 3,8 mg/kg/da y determin, aproximadamente, un
25% de mejora en las medidas de los resultados clnicos110.
Los ensayos clnicos que comparan la eficacia de la ciclospo-
TABLA 60-5
939
rina con otros tratamientos de segunda lnea para la AR sugieren una eficacia similar; sin embargo, los datos a largo
plazo y en un amplio nmero de pacientes son limitados.
La ciclosporina es efectiva tanto para las manifestaciones
cutneas como para las articulares de la psoriasis118,119. Hay
menos datos disponibles respecto al uso de la ciclosporina en
otras enfermedades reumticas. En pequeos estudios, no
controlados, en pacientes con LES120, la ciclosporina ha demostrado mejorar la actividad de la enfermedad, teniendo
un efecto ahorrador de esteroides; as como mejorar la proteinuria, la trombocitopenia y la leucopenia. Tambin se ha
documentado que la ciclosporina es efectiva en muchas otras
enfermedades autoinmunitarias incluyendo el pioderma
gangrenoso, la enfermedad de Behet, la terapia de mantenimiento en la vasculitis asociada con anticuerpos contra el
citoplasma de los neutrfilos (ANCA)121, y el sndrome de
activacin de macrfagos en la artritis reumatoide juvenil122.
Uso clnico
El uso efectivo de la ciclosporina requiere una seleccin de

los pacientes apropiados para el tratamiento y una monitorizacin cuidadosa. En la Tabla 60-5 se muestran las directrices de tratamiento. La dosis de inicio de la ciclosporina es
de 2,5 mg/kg/da, habitualmente administrada en dosis
divididas. En los pacientes obesos, la dosis se calcula a partir
del peso corporal ideal aproximado. La respuesta clnica es
relativamente lenta, se produce sobre las semanas 4 a 8, y
slo puede ser mxima despus de 12 o ms semanas de tratamiento. Para mejorar la eficacia, la dosis puede incrementarse en 0,5 mg/kg/da a intervalos de 4 a 8 semanas
hasta una dosis mxima de 4,0 mg/kg/da de la formulacin en microemulsin. Si no hay respuesta clnica en 4 a
6 meses, debe interrumpirse el tratamiento. En pacientes
bien controlados, la dosis de ciclosporina puede reducirse
en 0,5 mg/kg/da a intervalos de 4 a 8 semanas hasta determinar la dosis mnima efectiva para cada paciente. En los
pacientes que reciben la antigua formulacin Sandimmune
de ciclosporina, se utiliza habitualmente una dosis de conversin de 1:1 para convertir a la formulacin de microemulsin. Sin embargo, debido a la mayor y ms predecible
biodisponibilidad de la formulacin de microemulsin, es
probable una mayor exposicin a la ciclosporina, por lo que
tanto la presin sangunea como la creatinina deberan monitorizarse inicialmente cada 2 semanas despus de la con-
USO CLNICO DE LA CICLOSPORINA EN LA ENFERMEDAD REUMTICA
Seleccionar los pacientes apropiados

Contraindicaciones: neoplasias presentes o pasadas distintas al carcinoma basocelular, alteracin renal, hipertensin no controlada, disfuncin
heptica
Precauciones: ancianos, obesos, hipertensin controlada, lesiones premalignas, frmacos que interactan con la ciclosporina, embarazo
Obtener dos o ms concentraciones de creatinina antes de comenzar la ciclosporina y obtener la media de ellas para proporcionar el valor basal
de creatinina
Comenzar con dosis bajas: ciclosporina 2,5 mg/kg/da en dosis divididas
Dosis de equilibrio bajas: mximo de 4,0 mg/kg/da (formulacin de microemulsin)
Monitorizar la presin sangunea y la creatinina inicialmente cada 2 semanas durante 3 meses, despus mensualmente si est estable
Si la creatinina srica se eleva ms del 30% por encima de la cifra basal del paciente, reducir la dosis de ciclosporina en 1,0 mg/kg/da; volver
a determinar la creatinina srica en 1 a 2 semanas y suspender temporalmente la ciclosporina si la creatinina sigue estando ms del 30% por
encima del valor basal
Cuando las concentraciones de creatinina vuelven dentro del 15% del valor basal, se puede reiniciar el tratamiento con ciclosporina en dosis bajas
Para las directrices de consenso vanse Panayi GS, Tugwell P: The use of cyclosporin A microemulsion in rheumatoid arthritis: conclusions of an international review. Br J
Rheumatol 36: 808, 1997 for international; y Cush JJ, Tugwell P, Weinblatt M, Yocum D: US consensus guidelines for the use of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 26:1176-1186, 1999.
940
STEIN
versin, disminuyendo la dosis de ciclosporina en los casos

que as lo requieran.
El resultado en el embarazo en receptoras de trasplantes
que reciben regmenes basados en ciclosporina y regmenes
no basados en ciclosporina es similar, aunque no se recomienda el uso de la ciclosporina en el embarazo a menos
que el beneficio potencial exceda al riesgo potencial para el
feto. Se debera evitar la lactancia materna.
TACROLIMS (FK506)
El tacrolims, previamente conocido como FK506, es un

macrlido derivado de un actinomiceto ampliamente utilizado en el trasplante de rganos como alternativa a la ciclosporina. Los estudios en la enfermedad autoinmunitaria
estn menos avanzados.
Mecanismos de accin
Puesto que la ciclosporina puede incrementar las enzimas

hepticas, el potasio, el cido rico y las concentraciones de
lpidos, y puede disminuir las concentraciones de magnesio, es prudente medir estos parmetros antes, y ocasionalmente despus, del inicio del tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento deberan obtenerse, al menos, dos, y
preferiblemente ms, determinaciones recientes de presin
sangunea y de creatinina srica. Muchos pacientes con AR
tienen concentraciones bajas de creatinina srica, y es importante no pasar por alto las elevaciones significativas inducidas por la ciclosporina en la creatinina srica, ya que
pueden permanecer dentro del rango de referencia normal para el laboratorio. Por ejemplo, si un paciente tiene
una concentracin de creatinina basal de 0,6 mg/dl que
despus de la administracin de ciclosporina aumenta a
0,9 mg/dl (an en el rango de normalidad), esto representa un incremento del 50% sobre la lnea basal y requiere reducir la dosis. La monitorizacin y la reduccin de la dosis
de ciclosporina deberan realizarse tal como se muestra en
la Tabla 60-5.
Las concentraciones de ciclosporina no son predictores
tiles de eficacia o toxicidad en las enfermedades reumticas y no se determinan de forma sistemtica. Las concentraciones valle de ciclosporina, medidas aproximadamente
12 horas despus de la ltima dosis, pueden ser tiles cuando hay preocupacin por el cumplimiento del tratamiento
o sobre la farmacocintica inusual del frmaco en pacientes
determinados.
Papel clnico
El papel de la ciclosporina en el tratamiento de las enfermedades reumticas contina en desarrollo. La ciclosporina administrada en monoterapia para la AR ofrece actualmente pocas ventajas sobre la mayora de los frmacos
antirreumticos modificadores de enfermedad (DMARD)
que son ms baratos y requieren una monitorizacin menos
intensiva. La combinacin de ciclosporina y metotrexato es
ms efectiva que el metotrexato solo105 y tiene un aceptable
perfil de seguridad en 1 ao106. En un estudio basado en la
poblacin, aproximadamente el 50% de los pacientes con
AR en tratamiento con ciclosporina seguan tomndola despus de 5 aos, lo que sugiere una eficacia y tolerabilidad
razonable123. Por tanto, la ciclosporina ofrece una alternativa teraputica til para los pacientes con AR que no han respondido o que no toleran otros DMARD, y en terapia combinada, constituye una opcin til para pacientes con
respuesta incompleta al metotrexato. En los pacientes con artritis psorisica y sndrome de Behet, la ciclosporina ofrece
una alternativa a los frmacos actuales. Se esperan ms
datos respecto a la tolerabilidad a largo plazo de la ciclosporina, especialmente como terapia combinada en la AR.
El tacrolims es ms potente que la ciclosporina, y aunque

estructuralmente diferente, tiene un mecanismo de accin
similar. El tacrolims se une a una protena de unin intracelular (la protena de unin FK) y este complejo frmacoinmunofilina, junto con la calcineurina, suprimen la transcripcin de citocinas como la IL-2, que media la activacin
de los linfocitos97 (vase Fig. 60-3).
Farmacologa clnica
La absorcin del tacrolims despus de la administracin
oral es pobre y altamente variable (rango entre 4 y 93%, con
una media del 25%)124. El tacrolims es lipoflico, se distribuye ampliamente en los tejidos, y se metaboliza casi
completamente con una semivida de eliminacin que oscila entre 5 y 16 horas125. Como ocurre con la ciclosporina, la
P-GP y el CYP3A4 en el hgado e intestino son determinantes importantes del metabolismo y la farmacocintica del
tacrolims. Los frmacos que inhiben el CYP3A4 o la P-GP
pueden incrementar las concentraciones de tacrolims124
(vase Tabla 60-4). El deterioro de la funcin heptica, pero
no el de la funcin renal, incrementan las concentraciones
de tacrolims125. Los efectos adversos del tacrolims estn
relacionados con la dosis e incluyen nefrotoxicidad, hipertensin, hiperpotasemia, hiperuricemia, temblor, hiperglucemia e intolerancia gastrointestinal124.
El tacrolims es efectivo en los modelos animales de artritis
pero los datos en humanos son limitados. En un estudio en
monoterapia, controlado con placebo, doble ciego, aleatorizado de fase II, 268 pacientes con AR fueron aleatorizados
a recibir 1, 3 o 5 mg de tacrolims o placebo diariamente
durante 24 semanas. Se observ una respuesta segn el
American College of Rheumatology (ACR)-20 en el 16% de
los pacientes que reciban placebo y en el 29, 34 y 50% de los
pacientes que reciban tacrolims en dosis de 1, 3 y 5 mg, respectivamente126. La incidencia de elevacin de creatinina
en ms del 40% sobre la lnea basal aument de forma dependiente de la dosis, con un 3 y un 11% de pacientes que
reciban 3 y 5 mg, respectivamente, que suspendieron el tratamiento por esta razn. Estos datos sugieren la necesidad
de estudios futuros para definir la dosis ptima de tacrolims para la AR. La potencial eficacia del tacrolims en
la AR y otras enfermedades autoinmunitarias, y su tolerabilidad, particularmente en comparacin con los agentes
inmunomodulares actuales, sern de inters.
SIROLIMS (RAPAMICINA)
El sirolims, aislado a partir de un actinomiceto, se ha desarrollado como inmunosupresor para el trasplante de rganos. A diferencia de la ciclosporina y del tacrolims, no ac-
ta a travs de la calcineurina, sino que se une a la protena

de unin FK y, posteriormente, se dirige a diversas protenas
conocidas como protenas diana de la rapamicina (TOR) o
como protenas asociadas a la rapamicina-FK (FRAP), bloqueando la progresin del ciclo celular desde la fase G1 a la
fase S al inhibir varios mecanismos de regulacin de las seales de transduccin95. Los ensayos clnicos y la experiencia
han demostrado eficacia en el trasplante, aunque no se dispone de ensayos clnicos en la AR o en la enfermedad autoinmunitaria. El mecanismo de accin del sirolims lo diferencian de la ciclosporina y del tacrolims. Tiene un perfil
de efectos adversos diferente y un perfil de eficacia potencialmente diferente en las enfermedades autoinmunitarias.
Mofetilo micofenolato
El mofetilo micofenolato se utiliza ampliamente en el trasplante de rganos, y estn en curso estudios en muchas enfermedades reumticas. El mofetilo micofenolato, un profrmaco, es el 2-morfolinoster inactivo del cido micofenlico,
que se hidroliza a cido micofenlico activo, con efectos inmunosupresores ya conocidos desde la dcada de 1970 y que
se ha utilizado en el tratamiento de la psoriasis127.
MECANISMOS DE ACCIN
Hay dos mecanismos de sntesis de los nucletidos de guanina: el mecanismo de novo y el mecanismo de recuperacin. El cido micofenlico inhibe de forma reversible la
monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH), una enzima crucial para la sntesis de novo de las purinas80,128. Los
linfocitos, a diferencia de otras clulas, dependen de forma
importante del mecanismo de sntesis de novo de las purinas
y, por tanto, son una diana relativamente selectiva para el
cido micofenlico, responsable de la capacidad del frmaco para inhibir reversiblemente la proliferacin de las clulas B y T sin mielotoxicidad80. El cido micofenlico determina un descenso en la sntesis de guanina y, por tanto,
disminuye la sntesis de DNA, la proliferacin de linfocitos
y la produccin de anticuerpos80,128,129.
FARMACOLOGA CLNICA
El mofetilo micofenolato se absorbe rpida y completamente y se desesterifica en el cido micofenlico activo (MPA),
que se une altamente a protenas (98%). La mayora del
MPA (ms del 99%) se encuentra en plasma, con muy poca
cantidad presente en las clulas; la mayora se glucuroniza
al estable y poco activo glucurnido fenlico, que se elimina por la orina130. Tambin se han descrito metabolitos menores, algunos de los cuales pueden ser activos. Las concentraciones mximas de MPA se alcanzan de 1 a 2 horas
despus de la administracin, pudiendo observarse picos secundarios debidos, segn parece, a la circulacin enteroheptica. La semivida del MPA es de 16 horas y la variabilidad
interindividual en la disposicin del frmaco es, generalmente, inferior al 50%130. Tanto la enfermedad renal como
la heptica tienen efectos relativamente menores sobre la
biodisponibilidad del frmaco activo, MPA. Generalmente,
no se requiere el ajuste de dosis130, aunque debido a que las
concentraciones de MPA se elevan en los pacientes con deterioro renal grave, puede ser necesario en estos pacientes.
941
El principal metabolito glucurnido del MPA se acumula en

los pacientes con alteracin de la funcin renal y puede causar un incremento de los efectos adversos gastrointestinales.
En los pacientes con alteracin renal grave se ha descrito un
descenso de la unin a protenas capaz de aumentar el MPA
libre, y potencialmente capaz de aumentar su efecto, aunque la significacin clnica de este hecho es incierta131. El
MPA se une altamente a protenas y, por tanto, no se elimina
por la hemodilisis132. Puesto que el MPA se glucuroniza y no
se metaboliza por la oxidacin del citocromo P450, las interacciones farmacolgicas clnicamente significativas son escasas. Los anticidos reducen la biodisponibilidad en, aproximadamente, un 15%133 y la colestiramina en un 40%. No
se recomienda la administracin conjunta con azatioprina.
EFECTOS ADVERSOS
El mofetilo micofenolato se tolera relativamente bien durante 2 a 3 aos en los receptores de trasplantes, aunque los
datos disponibles en las enfermedades reumticas son limitados. El 16% de 325 pacientes con AR que recibieron mofetilo micofenolato diariamente abandonaron por efectos
adversos, principalmente gastrointestinales, como diarrea,
nuseas, dolor abdominal y vmitos134. Pueden observarse
ocasionalmente leucopenia, linfocitopenia y elevacin de
enzimas hepticas. Se comunicaron siete neoplasias no cutneas, cuatro neoplasias cutneas y siete muertes (tres debidas a neumona)134.
CONSIDERACIONES CLNICAS
Actualmente, el mofetilo micofenolato se est utilizando en

ensayos clnicos en varias enfermedades reumticas. El frmaco es activo en modelos animales de artritis y enfermedades autoinmunitarias135 y muestra resultados prometedores
en varias comunicaciones no controladas y en un estudio
controlado ms reciente en pacientes con LES136, en comunicaciones preliminares de un ensayo controlado en AR137,
y en estudios observacionales en vasculitis138, miastenia grave y enfermedades musculares inflamatorias139.
Pacientes con LES y nefritis difusa proliferativa fueron
distribuidos aleatoriamente a recibir prednisolona y mofetilo micofenolato (1 g ) tres veces al da durante 12 meses
(n = 21) o prednisolona y ciclofosfamida oral diaria durante 6 meses seguido de prednisolona y azatioprina durante
6 meses, (n = 21)136. Ambos tratamientos fueron igualmente
efectivos en la induccin de remisin de la enfermedad renal, pero el mofetil micofenolato caus menores efectos adversos. Este pequeo estudio tiene varias limitaciones. Se
utiliz ciclofosfamida oral, en vez de la ms habitual terapia
en ciclos i.v., y el estudio no proporcion informacin sobre
la preservacin de la funcin renal a largo plazo. Sin embargo, este estudio sugiere que el mofetilo micofenolato podra
ser til en el tratamiento de la nefritis lpica.
En la AR, el beneficio clnico fue evidente en 4 semanas.
El porcentaje de pacientes que cumplen los criterios ACR
para el 20% de mejora y que reciben 1 g tres veces al da
(29,3%) y 2 g tres veces al da (37,1%), est en el rango observado para otros tratamientos para la AR, aunque indica
que el mofetilo micofenolato, en monoterapia, no controlar la AR en la mayora de los pacientes137,140. El mofetilo
micofenolato puede ser til como inmunosupresor alternativo a la azatioprina en los pacientes trasplantados con gota
942
STEIN
que requieren tratamiento con alopurinol ya que, a diferencia de la azatioprina, ste no parece interactuar significativamente con el alopurinol80. Sern de inters los resultados
de estudios adicionales respecto de la comparacin de la eficacia y seguridad a largo plazo del mofetilo micofenolato en
la AR, en el LES y en la vasculitis.
completamente141. Otros efectos adversos relativamente comunes incluyen sedacin, exantema cutneo, edema de
extremidades y estreimiento. La neutropenia es menos
frecuente. Se han documentado insuficiencia ovrica146 y
trombosis venosa y arterial.
Talidomida
La talidomida se introdujo en la dcada de 1950 como un
hipntico bastante seguro, incluso en caso de sobredosis. El
descubrimiento de que la talidomida era un teratgeno
potente que determinaba malformaciones congnitas caractersticas condujo a su abandono en 1961. El redescubrimiento de los efectos inmunomodulares de la talidomida
ha conducido a la cautelosa y estrechamente regulada, aunque altamente controvertida, reintroduccin de sta para
una indicacin especfica: el tratamiento del eritema nodoso leproso. Estudios preliminares han explorado otros posibles papeles teraputicos.
MECANISMOS DE ACCIN
En varios modelos de trasplante la talidomida tiene efectos

inmunosupresores141. Se han propuesto mltiples mecanismos, siendo el ms plausible la inhibicin de la angiognesis y la inhibicin de la produccin de factor de necrosis
tumoral- (TNF-)142,143.

La talidomida est aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) slo para el tratamiento del eritema nodoso leproso. La prescripcin de la talidomida para esta indicacin y su uso fuera de su ficha tcnica est regulada muy
estrechamente. La talidomida (200 mg/da durante 4 semanas) cur las lceras aftosas orales asociadas con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
en, aproximadamente, la mitad de los pacientes estudiados147. La talidomida (100 y 300 mg/da) durante 24 semanas tambin mejor las lesiones mucocutneas del sndrome de Behet; sin embargo, la respuesta clnica se pierde
rpidamente despus de suspender el frmaco148. Comunicaciones con un escaso nmero de pacientes, la mayor parte no controladas, sugieren posibles beneficios en la enfermedad injerto-contra-husped, en las manifestaciones
cutneas del lupus, en la sarcoidosis, en la AR, en la espondilitis anquilosante, en la artritis reumatoide juvenil de inicio sistmico y en el pioderma gangrenoso141,145,149-152.
FARMACOLOGA CLNICA
Caractersticas farmacocinticas
La talidomida es un derivado del cido glutmico y existe como un compuesto racmico que, in vivo, se transforma de un
ismero a otro141. Las concentraciones mximas de la ta lidomida se presentan entre 2 y 4 horas despus de la administracin oral. La semivida de eliminacin es de, aproximadamente, 5 horas, siendo la eliminacin casi totalmente a
travs de la hidrlisis no enzimtica141,144. Las caractersticas
farmacocinticas de la talidomida estn pobremente caracterizadas, y hay poca informacin respecto de las interacciones farmacolgicas o del uso en pacientes con alteraciones de la funcin renal o heptica. La talidomida aumenta
los efectos sedativos de otros depresores centrales, como los
barbitricos.
Efectos adversos
El efecto adverso ms serio, mejor conocido y prevenible de
la talidomida es su capacidad para causar defectos en el nacimiento. En los estudios clnicos, la neuropata perifrica
ha sido el efecto adverso serio ms comn. La incidencia
observada de neuropata perifrica, que usualmente se manifiesta en forma de parestesias simtricas que pueden
ser dolorosas, vara ampliamente desde el 1% a ms del
50%141,145. Los cambios electrofisiolgicos preceden a la
neuropata clnica y la mayora de los estudios que observan
mayores ndices de neuropata han utilizado esta tcnica
diagnstica. La neuropata puede comenzar a hacerse evidente slo despus de la suspensin de la talidomida y, en la
mayora de los pacientes (el 75%), puede no resolverse
Las estrategias para prevenir la exposicin fetal a la talidomida se han resumido en el programa del System for Thalidomide Education and Prescribing Safety (STEPS) desarrollado por los fabricantes del frmaco y en las directrices
desarrolladas en el Reino Unido153. Antes de usar la talidomida se precisa del registro en el programa STEPS. ste
implica obligatoriamente el registro del paciente, la formacin, la vigilancia y la contracepcin para varones y mujeres. Se ha propuesto la monitorizacin electrofisiolgica
de la neuropata inducida por la talidomida153 y debera considerarse, particularmente si se planea un tratamiento a
largo plazo. La talidomida debera suprimirse si se produce
neuropata perifrica.
Papel clnico
Los frecuentes efectos adversos de la talidomida limitan su
potencial uso crnico. Este hecho, junto con sus efectos teratognicos y la rpida recidiva de la enfermedad autoinmunitaria despus de la suspensin de la talidomida, limita
severamente su potencial teraputico. La investigacin se
centra en encontrar anlogos de la talidomida ms seguros.
Dapsona
La dapsona, una sulfona antimicrobiana utilizada durante
dcadas para el tratamiento de la lepra, es tambin un componente de segunda lnea de los regmenes para la profilaxis del PCP y el paludismo. Los efectos antiinflamatorios de
la dapsona han determinado su uso en diversos trastornos
autoinmunitarios.
MECANISMOS DE ACCIN
La accin antimicrobiana de la dapsona, al igual que ocurre

con las sulfonamidas, est mediada por la inhibicin de la sntesis de folato. Los mecanismos de los efectos antiinflamatorios de la dapsona son pobremente conocidos, aunque son
destacados los efectos sobre la funcin de los neutrfilos. La
inhibicin por la dapsona de las seales de transduccin inducida por los factores quimiotcticos puede disminuir el
reclutamiento de neutrfilos y la quimiotaxis de stos, y por
tanto puede inhibir la funcin de los neutrfilos154.
FARMACOLOGA CLNICA
Despus de la administracin oral de dapsona, se absorbe el
70 u 80%, alcanzndose las concentraciones mximas entre
2 y 6 horas despus de la administracin155. La dapsona se
une a protenas en un 70 a un 90%, y su principal metabolito circulante, la monoacetildiaminodifenilsulfona (MADDS)
se une an en mayor medida (99%)155. La dapsona se distribuye ampliamente, cruza la placenta y aparece en la leche
materna155.
943
tabilizan, y generalmente se toleran bien157. Los individuos

varan en su susceptibilidad a la metahemoglobinemia y a la
hemlisis inducida por la dapsona. Los sujetos con dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) son particularmente susceptibles al estrs oxidativo impuesto por la dapsona, que determina peroxidacin lipdica, lesin de las
membranas de los eritrocitos, y hemlisis156,157.
La agranulocitosis, que es reversible al suspender el tratamiento con dapsona, se puede desarrollar en uno de cada
250 a 500 pacientes tratados158,159. El tiempo medio para el
inicio de la agranulocitosis es de 6 a 8 semanas y, aunque
puede presentarse de forma brusca, a menudo se observa
un descenso gradual en el recuento de granulocitos precediendo a la agranulocitosis159.
Sndrome sulfona
Puede presentarse, incluso despus de la administracin de

dosis bajas (p. ej., 50 mg/da) de dapsona160, un sndrome
raro y potencialmente grave, que se cree que es debido a
una reaccin de hipersensibilidad y que se manifiesta como
fiebre, exantema que puede ser exfoliativo, ictericia con elevacin de las enzimas hepticas, linfadenopata y anemia
hemoltica.
Hay dos vas metablicas principales: la acetilacin y la hidroxilacin. La dapsona se acetila a la forma MADDS por la
accin de la N-acetiltransferasa heptica. Existe una sustancial variabilidad interindividual en la actividad de acetilacin, y en las poblaciones hay un distribucin polimrfica y
bimodal. Sin embargo, y puesto que se produce una desacetilacin de MADDS que conduce nuevamente a dapsona
y existe un equilibrio en este ciclo, los acetiladores lentos
y acetiladores rpidos no muestran diferencias en las caractersticas farmacocinticas de la dapsona, en la respuesta
teraputica ni en la toxicidad155. La dapsona tambin sufre
una N-hidroxilacin por el sistema del citocromo P450
(CYP). El metabolito hidroxilamina resultante es la causa
de la metahemoglobinemia que se asocia con la dapsona.
La semivida de la dapsona es de 20 a 30 horas. La principal
va de eliminacin del organismo es la renal, en su mayor
parte, en forma de metabolitos conjugados. Hay poca informacin para establecer el uso de la dapsona en individuos
con alteracin de la funcin renal o heptica. La rifampicina, mediante la induccin enzimtica, disminuye la semivida de la dapsona155. El probenecid reduce la excrecin de
dapsona155.
Efectos adversos
Hematolgicos
Los efectos adversos ms frecuentes de la dapsona son la

metahemoglobinemia y la hemlisis. Los efectos hematolgicos son dosis-dependientes, a menudo detectables en dosis de 75 mg/da o mayores, y se observan en casi todos los
individuos que reciben 250 mg/da156,157. En los pacientes
que reciben 100 mg/da de dapsona es frecuente observar
un grado leve de metahemoglobinemia asintomtica (del 2
al 5%) y anemia hemoltica, que conduce a un descenso en
la concentracin de hemoglobina de 1 a 2 g/l156. Los efectos
hematotxicos, a menudo, son ms marcados en las 6 primeras semanas, a partir de ese momento mejoran y se es-
Miscelnea
Otros efectos adversos son infrecuentes e incluyen exantema, neuropata perifrica, psicosis, hepatitis, cefalea e
insomnio.
Eficacia en enfermedades reumticas

Casi no existen ensayos clnicos adecuados que establezcan
el uso de la dapsona en reumatologa. A menudo se ha desarrollado el uso emprico, cuando las terapias estndar han
fallado. Por tanto, en un pequeo nmero de pacientes se
ha comunicado eficacia ocasional sobre un amplio rango de
enfermedades, incluyendo la dermatosis pustular, el eritema elevado diutinum161, la vasculitis leucocitoclstica y urticarial162,163, el lupus eritematoso (LE) cutneo y bulloso164,
la ulceracin urogenital en el sndrome de Behet, y la AR157.
En relativamente pocos estudios aleatorizados, pequeos y
doble ciego, la dapsona (100 mg/da) fue ms efectiva que
el placebo e igual de eficaz que los antipaldicos en el tratamiento de la AR157. En el LE cutneo, se estima que se produce una respuesta excelente en slo, aproximadamente, el
25% de los pacientes, y la dapsona es, a veces, un frmaco
de primera eleccin164.
Uso clnico
En la mayora de estudios clnicos, la dosis de inicio de la
dapsona ha sido de 50 mg/da durante unos pocos das, con
incrementos rpidos hasta una dosis de mantenimiento de
100 mg/da. Sin embargo, puede tolerarse mejor un incremento ms gradual desde una dosis inicial de 25 mg dos veces al da a 50 mg dos veces al da a lo largo de varios meses157. En alteraciones dermatolgicas se han utilizado dosis
ms elevadas, de hasta 350 mg/da, aunque la toxicidad relacionada con esta dosis resulta limitante.
944
STEIN

Es prudente el cribado de los pacientes para el dficit de
G6PD antes de iniciar el tratamiento con dapsona, en especial en grupos de poblacin en los que el dficit de G6PD es
ms frecuente (p. ej., africanos, mediterrneos, asiticos del
este). En los sujetos que reciben dosis altas de dapsona se ha
utilizado la cimetidina para reducir el grado de metahemoglobinemia y mejorar la tolerabilidad, ya que inhibe la
formacin del metabolito txico de la dapsona, la hidroxilamina159. Se recomienda la monitorizacin regular del recuento sanguneo, inicialmente de forma semanal durante
1 mes, cada 2 semanas durante los 2 meses siguientes, y
mensualmente despus, as como la monitorizacin intermitente de las pruebas de funcin heptica157. Puede precisarse la suplementacin con folato debido al incremento
del recambio de hemates.
Papel clnico
La dapsona, debido a la toxicidad relacionada con la dosis y
a los limitados datos de eficacia, tiene un papel muy limitado en reumatologa, generalmente como un frmaco elegido en pacientes ocasionales cuando las terapias ms estndar han fallado.
Conclusin
El uso de los frmacos inmunorreguladores para las enfermedades reumticas se ha desarrollado al margen del uso
de los glucocorticoides, los ms antiguos antineoplsicos
alquilantes y los frmacos citotxicos anlogos de la purina,
incluyendo ahora una generacin de inmunomoduladores
no citotxicos. El uso clnico de los frmacos inmunomodulares supone un reto teraputico nico para la reumatologa. A menudo, implica la seleccin de un frmaco, o una
combinacin de stos a partir de datos inadecuados, una
respuesta individual al tratamiento altamente variable, el
tratamiento a largo plazo con frmacos que tienen efectos
adversos potencialmente graves, y el objetivo de interrumpir o controlar una enfermedad que puede tener un curso
clnico impredecible.
1. Moore MJ: Clinical pharmacokinetics of cyclophosphamide. Clin
Pharmacokinet 20:194-208, 1991.
2. Fleming RA: An overview of cyclophosphamide and ifosfamide
pharmacology. Pharmacotherapy 17:146S-154S, 1997.
3. Hemendinger RA, Bloom SE: Selective mitomycin C and cyclophosphamide induction of apoptosis in differentiating B lymphocytes compared to T lymphocytes in vivo. Immunopharmacology
35:71-82, 1996.
4. Garcia ST, McQuillan A, Panasci L: Correlation between the cytotoxicity of melphalan and DNA crosslinks as detected by the
ethidium bromide fluorescence assay in the F1 variant of B16 melanoma cells. Biochem Pharmacol 37:3189-3192, 1988.
5. Vendrik CP, Bergers JJ, De JW, Steerenberg PA: Resistance to
cytostatic drugs at the cellular level. Cancer Chemother Pharmacol 29:413-429, 1992.
6. Makinodan T, Santos GW, Quinn RP: Immunosuppressive drugs.
Pharmacol Rev 22:189-247, 1970.
7. Fauci AS, Wolff SM, Johnson JS: Effect of cyclophosphamide
upon the immune response in Wegeners granulomatosis. New
Engl J Med 285:1493-1496, 1971.
8. Struck RF, Alberts DS, Horne K, et al: Plasma pharmacokinetics

of cyclophosphamide and its cytotoxic metabolites after intravenous versus oral administration in a randomized, crossover trial.
Cancer Res 47:2723-2726, 1987.
9. Grochow LB, Colvin M: Clinical pharmacokinetics of cyclophosphamide. Clin Pharmacokinet 4:380-394, 1979.
10. Ren S, Yang JS, Kalhorn TF, Slattery JT: Oxidation of cyclophosphamide to 4-hydroxycyclophosphamide and deschloroethylcyclophosphamide in human liver microsomes. Cancer Res 57:
4229-4235, 1997.
11. Chang TK, Yu L, Goldstein JA, Waxman DJ: Identification of the
polymorphically expressed CYP2C19 and the wild-type CYP2C9ILE359 allele as low-Km catalysts of cyclophosphamide and ifosfamide activation. Pharmacogenetics 7:211-221, 1997.
12. Huang Z, Roy P, Waxman DJ: Role of human liver microsomal
CYP3A4 and CYP2B6 in catalyzing N-dechloroethylation of cyclophosphamide and ifosfamide. Biochem Pharmacol 59:961972, 2000.
13. Bagley CMJ, Bostick FW, DeVita VT Jr: Clinical pharmacology of
cyclophosphamide. Cancer Res 33:226-233, 1973.
14. Juma FD: Effect of liver failure on the pharmacokinetics of cyclophosphamide. Eur J Clin Pharmacol 26:591-593, 1984.
15. Haubitz M, Bohnenstengel F, Brunkhorst R, et al: Cyclophos-phamide pharmacokinetics and dose requirements in patients with
renal insufficiency. Kidney Int 61:1495-1501, 2002.
16. Hoffman GS, Leavitt RY, Fleisher TA, et al: Treatment of Wegeners granulomatosis with intermittent high-dose intravenous cyclophosphamide. Am J Med 89:403-410, 1990.
17. Anthony LB, Long QC, Struck RF, Hande KR: The effect of cimetidine on cyclophosphamide metabolism in rabbits. Cancer Chemother Pharmacol 27:125-130, 1990.
18. Alberts DS, Mason-Liddil N, Plezia PM, et al: Lack of ranitidine
effects on cyclophosphamide bone marrow toxicity or metabolism: a placebo-controlled clinical trial. J Nat Cancer Instit 83:
1739-1742, 1991.
19. Boston Collaborative Drug Surveillance Program: Allopurinol
and cytotoxic drug: interaction in relation to bone marrow depression. JAMA 227:1036-1040, 1974.
20. Yule SM, Boddy AV, Cole M, et al: Cyclophosphamide pharmacokinetics in children. Br J Clin Pharmacol 41:13-19, 1996.
21. Koseoglu V, Chiang J, Chan KW: Acquired pseudocholinesterase
deficiency after high-dose cyclophosphamide. Bone Marrow
Transplant 24:1367-1368, 1999.
22. Fraiser LH, Kanekal S, Kehrer JP: Cyclophosphamide toxicity:
characterising and avoiding the problem. Drugs 42:781-795,
1991.
23. Pryor BD, Bologna SG, Kahl LE: Risk factors for serious infection
during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
39:1475-1482, 1996.
24. Gourley MF, Austin HA, Scott D, et al: Methylprednisolone and
cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus nephritis: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med
125:549-557, 1996.
25. Guillevin L, Cordier JF, Lhote F, et al: A prospective, multicenter,
randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of
generalized Wegeners granulomatosis. Arthritis Rheum 40:21872198, 1997.
26. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al: Wegener granulomatosis:
an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116:488-498, 1992.
27. Hoffman GS: Treatment of Wegeners granulomatosis: time to
change the standard of care? Arthritis Rheum 40:2099-2104, 1997.
28. Godeau B, Mainardi JL, Roudot-Thoraval F, et al: Factors associated with Pneumocystis carinii pneumonia in Wegeners granulomatosis. Ann Rheum Dis 54:991-994, 1995.
29. Cox PJ: Cyclophosphamide cystitis: identification of acrolein as
the causative agent. Biochem Pharmacol 28:2045-2049, 1979.
30. Goren MP: Oral mesna: a review. Semin Oncol 19:65-71, 1992.
31. Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, et al: An interdisciplinary
approach to the care of patients with Wegeners granulomatosis:
long-term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 43:
1021-1032, 2000.
32. Stillwell TJ, Benson RCJ, DeRemee RA, et al: Cyclophosphamideinduced bladder toxicity in Wegeners granulomatosis. Arthritis
Rheum 31:465-470, 1988.

33. Talar-Williams C, Hijazi YM, Walther MM, et al: Cyclophosphamideinduced cystitis and bladder cancer in patients with Wegener granulomatosis. Ann Intern Med 124:477-484, 1996.
34. Radis CD, Kahl LE, Baker GL, et al: Effects of cyclophosphamide
on the development of malignancy and on long-term survival of
patients with rheumatoid arthritis: a 20-year followup study.
35. Baltus JA, Boersma JW, Hartman AP, Vandenbroucke JP: The
occurrence of malignancies in patients with rheumatoid arthritis
treated with cyclophosphamide: a controlled retrospective follow-up. Ann Rheum Dis 42:368-373, 1983.
36. Nicholson HS, Byrne J: Fertility and pregnancy after treatment for cancer during childhood or adolescence. Cancer 71:
3392-3399, 1993.
37. Byrne J, Rasmussen SA, Steinhorn SC, et al: Genetic disease in
offspring of long-term survivors of childhood and adolescent
cancer. Am J Hum Genet 62:45-52, 1998.
38. Mok CC, Lau CS, Wong RW: Risk factors for ovarian failure in
patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy. Arthritis Rheum 41:831-837, 1998.
39. Austin HA, Klippel JH, Balow JE, et al: Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. New Engl
J Med 314:614-619, 1986.
40. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, et al: Risk for sustained
amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus
receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann
Intern Med 119:366-369, 1993.
41. McDermott EM, Powell RJ: Incidence of ovarian failure in systemic lupus erythematosus after treatment with pulse cyclophosphamide. Ann Rheum Dis 55:224-229, 1996.
42. Masala A, Faedda R, Alagna S, et al: Use of testosterone to prevent cyclophosphamide-induced azoospermia. Ann Intern Med
126:292-295, 1997.
43. Fukutani K, Ishida H, Shinohara M, et al: Suppression of spermatogenesis in patients with Behets disease treated with cyclophosphamide and colchicine. Fertil Steril 36:76-80, 1981.
44. Blumenfeld Z, Haim N: Prevention of gonadal damage during
cytotoxic therapy. Ann Med 29:199-206, 1997.
45. Blumenfeld Z, Shapiro D, Shteinberg M, et al: Preservation of
fertility and ovarian function and minimizing gonadotoxicity in
young women with systemic lupus erythematosus treated by
chemotherapy. Lupus 9:401-405, 2000.
46. Johnson DH, Linde R, Hainsworth JD, et al: Effect of a luteinizing hormone releasing hormone agonist given during combination chemotherapy on posttherapy fertility in male patients with
lymphoma: preliminary observations. Blood 65:832-836, 1985.
47. Malik SW, Myers JL, DeRemee RA, Specks U: Lung toxicity associated with cyclophosphamide use: two distinct patterns. Am
J Respir Crit Care Med 154:1851-1856, 1996.
48. Bressler RB, Huston DP: Water intoxication following moderatedose intravenous cyclophosphamide. Arch Intern Med 145:
548-549, 1985.
49. Knysak DJ, McLean JA, Solomon WR, et al: Immediate hypersensitivity reaction to cyclophosphamide. Arthritis Rheum 37:
1101-1104, 1994.
50. Reinhold-Keller E, Mohr J, Christophers E, et al: Mesna side effects which imitate vasculitis. Clin Invest 70:698-704, 1992.
51. Ostensen M: Optimisation of antirheumatic drug treatment in
pregnancy. Clin Pharmacokinet 27:486-503, 1994.
52. Balow JE, Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA: Management of
lupus nephritis. Kidney Int 53(Suppl):S88-S92, 1996.
53. McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, et al: Clinical and immunologic
effects of monthly administration of intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. New Engl J Med
318:1423-1431, 1988.
54. White B, Moore WC, Wigley FM, et al: Cyclophosphamide is associated with pulmonary function and survival benefit in patients with
scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med 132:947-954, 2000.
55. Schnabel A, Reuter M, Gross WL: Intravenous pulse cyclophosphamide in the treatment of interstitial lung disease due to collagen vascular diseases. Arthritis Rheum 41:1215-1220, 1998.
56. Haubitz M, Schellong S, Gobel U, et al: Intravenous pulse administration of cyclophosphamide versus daily oral treatment in
patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis and renal involvement: a prospective, randomized study.
945
57. Gaffney K, Scott DG: Azathioprine and cyclophosphamide in the

treatment of rheumatoid arthritis. Brit J Rheumatol 37:824-836,
1998.
58. Dawisha SM, Yarboro CH, Vaughan EM, et al: Outpatient monthly oral bolus cyclophosphamide therapy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 23:273-278, 1996.
59. Haga HJ, DCruz D, Asherson R, Hughes GR: Short term effects
of intravenous pulses of cyclophosphamide in the treatment
of connective tissue disease crisis. Ann Rheum Dis 51:885-888,
1992.
60. Langford CA, Klippel JH, Balow JE, et al: Use of cytotoxic agents
and cyclosporine in the treatment of autoimmune disease. Part 2:
Inflammatory bowel disease, systemic vasculitis, and therapeutic
toxicity. Ann Intern Med 129:49-58, 1998.
61. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, Fauci AS: The treatment of
Wegeners granulomatosis with glucocorticoids and methotrexate. Arthritis Rheum 35:1322-1329, 1992.
62. de Groot K, Reinhold-Keller E, Tatsis E, et al: Therapy for the maintenance of remission in sixty-five patients with generalized Wegeners granulomatosis: methotrexate versus trimethoprim/sulfamethoxazole. Arthritis Rheum 39:2052-2061, 1996.
63. Newell DR, Calvert AH, Harrap KR, McElwain TJ: Studies on the
pharmacokinetics of chlorambucil and prednimustine in man.
Brit J Clin Pharmacol 15:253-258, 1983.
64. Hartvig P, Simonsson B, Oberg G, et al: Inter-and intraindividual
differences in oral chlorambucil pharmacokinetics. Eur J Clin
Pharmacol 35:551-554, 1988.
65. Cannon GW, Jackson CG, Samuelson COJ, et al: Chlorambucil
therapy in rheumatoid arthritis: clinical experience in 28 patients
and literature review. Semin Arthritis Rheum 15:106-118, 1985.
66. Patapanian H, Graham S, Sambrook PN, et al: The oncogenicity
of chlorambucil in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 27:
44-47, 1988.
67. Palmer RG, Denman AM: Malignancies induced by chlorambucil. Cancer Treat Rev 11:121-129, 1984.
68. ODuffy JD, Robertson DM, Goldstein NP: Chlorambucil in the
treatment of uveitis and meningoencephalitis of Behets disease. Am J Med 76:75-84, 1984.
69. Sinoway PA, Callen JP: Chlorambucil. An effective corticosteroidsparing agent for patients with recalcitrant dermatomyositis.
70. Branten AJ, Reichert LJ, Koene RA, Wetzels JF: Oral cyclophosphamide versus chlorambucil in the treatment of patients with
membranous nephropathy and renal insufficiency. QJM 91:
359-366, 1998.
71. Van SK, Johnson CA, Porter WR: The pharmacology and metabolism of the thiopurine drugs 6-mercaptopurine and azathioprine. Drug Metabol Rev 16:157-174, 1985.
72. Pedersen BK, Beyer JM, Rasmussen A, et al: Azathioprine as single
drug in the treatment of rheumatoid arthritis induces complete
suppression of natural killer cell activity. APMIS 92:221-225, 1984.
73. Van OE, Zins BJ, Sandborn WJ, et al: Azathioprine pharmacokinetics after intravenous, oral, delayed release oral and rectal
foam administration. Gut 39:63-68, 1996.
74. Stolk JN, Boerbooms AM, de AR[AU10], et al: Reduced thiopurine methyltransferase activity and development of side effects
of azathioprine treatment in patients with rheumatoid arthritis.
75. Bergan S, Rugstad HE, Bentdal O, et al: Kinetics of mercaptopurine and thioguanine nucleotides in renal transplant recipients
during azathioprine treatment. Ther Drug Monit 16:13-20, 1994.
76. Chan GL, Erdmann GR, Gruber SA, et al: Azathioprine metabolism: pharmacokinetics of 6-mercaptopurine, 6-thiouric acid and
6-thioguanine nucleotides in renal transplant patients. J Clin
Pharmacol 30:358-363, 1990.
77. Schmiegelow K, Kriegbaum NJ: 6-Thioguanine nucleotide accumulation in erythrocytes during azathioprine treatment for systemic connective tissue diseases: a possible index for monitoring
treatment. Ann Rheum Dis 52:152-154, 1993.
78. Chocair PR, Duley JA, Simmonds HA, Cameron JS: The importance of thiopurine methyltransferase activity for the use of azathioprine in transplant recipients. Transplantation 53:1051-1056,
1992.
79. Cummins D, Sekar M, Halil O, Banner N: Myelosuppression associated with azathioprine-allopurinol interaction after heart and
lung transplantation. Transplantation 61:1661-1662, 1996.
946
STEIN
80. Suthanthiran M, Strom TB: Immunoregulatory drugs: mechanistic basis for use in organ transplantation. Pediatr Nephrol 11:
651-657, 1997.
81. Lewis LD, Benin A, Szumlanski CL, et al: Olsalazine and 6-mercaptopurine-related bone marrow suppression: a possible drugdrug interaction. Clin Pharmacol Therapeut 62:464-475, 1997.
82. Szumlanski CL, Weinshilboum RM: Sulphasalazine inhibition of
thiopurine methyltransferase: possible mechanism for interaction with 6-mercaptopurine and azathioprine. Brit J Clin Pharmacol 39:456-459, 1995.
83. Walker J, Mendelson H, McClure A, Smith MD: Warfarin and azathioprine: clinically significant drug interaction. J Rheumatol
29:398-399, 2002.
84. Willkens RF, Sharp JT, Stablein D, et al: Comparison of azathioprine, methotrexate, and the combination of the two in the treatment of rheumatoid arthritis: a forty-eight-week controlled clinical trial with radiologic outcome assessment. Arthritis Rheum
38:1799-1806, 1995.
85. Singh G, Fries JF, Spitz P, Williams CA: Toxic effects of azathioprine in rheumatoid arthritis: a national post-marketing perspective. Arthritis Rheum 32:837-843, 1989.
86. Szumlanski CL, Honchel R, Scott MC, Weinshilboum RM: Human liver thiopurine methyltransferase pharmacogenetics: biochemical properties, liver-erythrocyte correlation and presence
of isozymes. Pharmacogenetics 2:148-159, 1992.
87. McLeod HL, Lin JS, Scott EP, et al: Thiopurine methyltransferase
activity in American white subjects and black subjects. Clin Pharmacol Therapeut 55:15-20, 1994.
88. Leipold G, Schutz E, Haas JP, Oellerich M: Azathioprine-induced
severe pancytopenia due to a homozygous two-point mutation of
the thiopurine methyltransferase gene in a patient with juvenile
HLA-B27-associated spondylarthritis. Arthritis Rheum 40:18961898, 1997.
89. Fields CL, Robinson JW, Roy TM, et al: Hypersensitivity reaction
to azathioprine. South Med J 91:471-474, 1998.
90. Rahman P, Humphrey-Murto S, Gladman DD, Urowitz MB: Cytotoxic therapy in systemic lupus erythematosus: experience from
a single center. Medicine 76:432-437, 1997.
91. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, et al: Treatment of refractory
myositis: a randomized crossover study of two new cytotoxic regimens. Arthritis Rheum 41:392-399, 1998.
92. Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Hizli N, et al: Azathioprine in Behets syndrome: effects on long-term prognosis. Arthritis Rheum
40:769-774, 1997.
93. Jones G, Crotty M, Brooks P: Psoriatic arthritis: a quantitative
overview of therapeutic options: the Psoriatic Arthritis Meta-Analysis Study Group. Brit J Rheumatol 36:95-99, 1997.
94. Taylor HG, Samanta A: Treatment of vasculitis. Brit J Clin Pharmacol 35:93-104, 1993.
95. Sehgal SN: Rapamune (RAPA, rapamycin, sirolimus): mechanism of action immunosuppressive effect results from blockade
of signal transduction and inhibition of cell cycle progression.
Clin Biochem 31:335-340, 1998.
96. Ho S, Clipstone N, Timmermann L, et al: The mechanism of action of cyclosporin A and FK506. Clin Immunol Immunopathol
80:S40-S45, 1996.
97. Denton MD, Magee CC, Sayegh MH: Immunosuppressive strategies in transplantation. Lancet 353:1083-1091, 1999.
98. Fahr A: Cyclosporin clinical pharmacokinetics. Clin Pharma-cokinet 24:472-495, 1993.
99. Choc MG: Bioavailability and pharmacokinetics of cyclosporine
formulations: Neoral vs Sandimmune. Int J Dermatol 36(Suppl
1):1-6, 1997.
100. Friman S, Backman L: A new microemulsion formulation of
cyclosporin: pharmacokinetic and clinical features. Clin Pharmacokinet 30:181-193, 1996.
101. Lown KS, Mayo RR, Leichtman AB, et al: Role of intestinal P-glycoprotein (mdr1) in interpatient variation in the oral bioavailability of cyclosporine. Clin Pharmacol Therapeut 62:248-260,
1997.
102. Campana C, Regazzi MB, Buggia I, Molinaro M: Clinically significant drug interactions with cyclosporin: an update. Clin Pharmacokinet 30:141-179, 1996.
103. Goldberg R, Roth D: Evaluation of fluvastatin in the treatment of
hypercholesterolemia in renal transplant recipients taking cyclosporine. Transplantation 62:1559-1564, 1996.
104. Olbricht C, Wanner C, Eisenhauer T, et al: Accumulation of lo vastatin, but not pravastatin, in the blood of cyclosporine-treated
kidney graft patients after multiple doses. Clin Pharmacol Therapeut 62:311-321, 1997.
105. Tugwell P, Pincus T, Yocum D, et al: Combination therapy with cyclosporine and methotrexate in severe rheumatoid arthritis: The
Methotrexate-Cyclosporine Combination Study Group. New
Engl J Med 333:137-141, 1995.
106. Stein CM, Pincus T, Yocum D, et al: Combination treatment of severe rheumatoid arthritis with cyclosporine and methotrexate for
forty-eight weeks: an open-label extension studyThe Methotrexate-Cyclosporine Combination Study Group. Arthritis Rheum
40:1843-1851, 1997.
107. Tugwell P, Ludwin D, Gent M, et al: Interaction between cyclosporin A and nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol
24:1122-1125, 1997.
108. Landewe RB, Goei TH, van RA, et al: Cyclosporine in common
clinical practice: an estimation of the benefit/risk ratio in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 21:1631-1636,
1994.
109. Stein CM, Brooks RH, Pincus T: Effect of combination therapy
with cyclosporine and methotrexate on liver function test results
in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 40:1721-1723, 1997.
110. Tugwell P, Bombardier C, Gent M, et al: Low-dose cyclosporin
versus placebo in patients with rheumatoid arthritis. Lancet 335:
1051-1055, 1990.
111. Yocum DE, Stein CM, Pincus T: Longterm safety of Cyclosporin/Sandimmune alone and in combination with methotrexate
in the treatment of active rheumatoid arthritis: analysis of open
label extension studies. Arthritis Rheum 41:S364, 1998.
112. Stein CM, He H, Pincus T, Wood AJ: Cyclosporine impairs vasodilation without increased sympathetic activity in humans. Hypertension 26:705-710, 1995.
113. Feutren G, Mihatsch MJ: Risk factors for cyclosporine-induced nephropathy in patients with autoimmune diseases. International
Kidney Biopsy Registry of Cyclosporine in Autoimmune Diseases.
New Engl J Med 326:1654-1660, 1992.
114. Rodriguez F, Krayenbuhl JC, Harrison WB, et al: Renal biopsy
findings and followup of renal function in rheumatoid arthritis
patients treated with cyclosporin A: an update from the International Kidney Biopsy Registry. Arthritis Rheum 39:1491-1498,
1996.
115. Landewe RB, Dijkmans BA, van der Woude FJ, et al: Longterm
low dose cyclosporine in patients with rheumatoid arthritis: renal
function loss without structural nephropathy. J Rheumatol 23:6164, 1996.
116. van den Borne BE, Landewe RB, Houkes I, et al: No increased
risk of malignancies and mortality in cyclosporin A-treated patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 41:1930-1937,
1998.
117. Pasero G, Priolo F, Marubini E, et al: Slow progression of joint damage in early rheumatoid arthritis treated with cyclosporin A.
118. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, et al: Therapy with cyclosporine
in psoriatic arthritis. Seminars in Arthritis Rheum 27:36-43, 1997.
119. Lebwohl M, Ellis C, Gottlieb A, et al: Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J Am Acad
Dermatol 39:464-475, 1998.
120. Caccavo D, Lagana B, Mitterhofer AP, et al: Long-term treatment
of systemic lupus erythematosus with cyclosporin A. Arthritis
Rheum 40:27-35, 1997.
121. Haubitz M, Koch KM, Brunkhorst R: Cyclosporin for the prevention of disease reactivation in relapsing ANCA-associated vasculitis. Nephrol Dial Transplant 13:2074-2076, 1998.
122. Mouy R, Stephan JL, Pillet P, et al: Efficacy of cyclosporine A in
the treatment of macrophage activation syndrome in juvenile
arthritis: report of five cases. J Ped 129:750-754, 1996.
123. Marra CA, Esdaile JM, Guh D, et al: The effectiveness and toxicity of cyclosporin A in rheumatoid arthritis: longitudinal analysis
of a population-based registry. Arthritis Rheum 45:240-245, 2001.
124. Spencer CM, Goa KL, Gillis JC: Tacrolimus: an update of its pharmacology and clinical efficacy in the management of organ transplantation. Drugs 54:925-975, 1997.
125. Peters DH, Fitton A, Plosker GL, Faulds D: Tacrolimus: a review
of its pharmacology, and therapeutic potential in hepatic and
renal transplantation. Drugs 46:746-794, 1993.

126. Furst DE, Saag K, Fleischmann MR, et al: Efficacy of tacrolimus in
rheumatoid arthritis patients who have been treated unsuccessfully with methotrexate: a six-month, double-blind, randomized, dose-ranging study. Arthritis Rheum 46(8):2020-2028, 2002.
127. Epinette WW, Parker CM, Jones EL, Greist MC: Mycophenolic
acid for psoriasis: a review of pharmacology, long-term efficacy,
and safety. J Am Acad Dermatol 17:962-971, 1987.
128. Ransom JT: Mechanism of action of mycophenolate mofetil.
Therapeut Drug Monitor 17:681-684, 1995.
129. Smith KG, Isbel NM, Catton MG, et al: Suppression of the humoral immune response by mycophenolate mofetil. Nephrol Dial
Transplant 13:160-164, 1998.
130. Bullingham RE, Nicholls AJ, Kamm BR: Clinical pharmacokinetics of mycophenolate mofetil. Clin Pharmacokinet 34:429-455,
1998.
131. Meier-Kriesche HU, Shaw LM, Korecka M, Kaplan B: Pharmacokinetics of mycophenolic acid in renal insufficiency. Therapeut
Drug Monitor 22:27-30, 2000.
132. Johnson HJ, Swan SK, Heim-Duthoy KL, et al: The pharmacokinetics of a single oral dose of mycophenolate mofetil in patients
with varying degrees of renal function. Clin Pharmacol Therapeut 63:512-518, 1998.
133. Bullingham R, Shah J, Goldblum R, Schiff M: Effects of food and
antacid on the pharmacokinetics of single doses of mycophenolate mofetil in rheumatoid arthritis patients. Br J Clin Pharmacol
41:513-516, 1996.
134. Schiff MH, Leishman B: Long-term safety of CellCept (mycophenolate mofetil), a new therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 41(Suppl):S155, 1998.
135. Corna D, Morigi M, Facchinetti D, et al: Mycophenolate mofetil
limits renal damage and prolongs life in murine lupus autoimmune disease. Kidney Int 51:1583-1589, 1997.
136. Chan TM, Li FK, Tang CS, et al: Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis: Hong
Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. New Engl J Med
343:1156-1162, 2000.
137. Schiff M, Stein G, Leishman B: CellCept (mycophenolate mofetil), a new treatment for RA: a 9-month, randomized, doubleblind trial comparing 1 g bid and 2 g bid. Arthritis Rheum
40(Suppl):S194, 1997.
138. Nowack R, Gobel U, Klooker P, et al: Mycophenolate mofetil for
maintenance therapy of Wegeners granulomatosis and microscopic polyangiitis: a pilot study in 11 patients with renal involvement. J Am Soc Nephrol 10:1965-1971, 1999.
139. Chaudhry V, Cornblath DR, Griffin JW, et al: Mycophenolate mofetil: a safe and promising immunosuppressant in neuromuscular diseases. Neurology 56:94-96, 2001.
140. Drossos AA: Newer immunosuppressive drugs: their potential
role in rheumatoid arthritis therapy. Drugs 62:891-907, 2002.
141. Tseng S, Pak G, Washenik K, et al: Rediscovering thalidomide: a
review of its mechanism of action, side effects, and potential uses.
J Am Acad Dermatol 35:969-979, 1996.
142. DAmato RJ, Loughnan MS, Flynn E, Folkman J: Thalidomide is
an inhibitor of angiogenesis. Proceed Nat Acad Sci U S A 91:
4082-4085, 1994.
143. Sampaio EP, Sarno EN, Galilly R, et al: Thalidomide selectively
inhibits tumor necrosis factor alpha production by stimulated
human monocytes. J Exper Med 173:699-703, 1991.
144. Eriksson T, Bjorkman S, Hoglund P: Clinical pharmacology of
thalidomide. Euro J Clin Pharmacol 57:365-376, 2001.
947
145. Gunzler V: Thalidomide in human immunodeficiency virus

(HIV) patients: a review of safety considerations. Drug Safety
7:116-134, 1992.
146. Ordi J, Cortes F, Martinez N, et al: Thalidomide induces amenorrhea in patients with lupus disease. Arthritis Rheum 41:22732275, 1998.
147. Jacobson JM, Greenspan JS, Spritzler J, et al: Thalidomide for the
treatment of oral aphthous ulcers in patients with human immunodeficiency virus infection: National Institute of Allergy and
Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. New Engl J Med
336:1487-1493, 1997.
148. Hamuryudan V, Mat C, Saip S, et al: Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behet syndrome: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med 128:443-450, 1998.
149. Stevens RJ, Andujar C, Edwards CJ, et al: Thalidomide in the
treatment of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus: experience in sixteen consecutive patients. Brit J Rheumatol
36:353-359, 1997.
150. Huizinga TW, Dijkmans BA, van der Velde EA, et al: An open
study of pentoxyfylline and thalidomide as adjuvant therapy
in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 55:
833-836, 1996.
151. Lehman TJ, Striegel KH, Onel KB: Thalidomide therapy
for recalcitrant systemic onset juvenile rheumatoid arthritis.
J Pediatr 140:125-127, 2002.
152. Huang F, Gu J, Zhao W, et al: One-year open-label trial of thalidomide in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 47: 249-254, 2002.
153. Powell RJ, Gardner-Medwin JM: Guideline for the clinical use
and dispensing of thalidomide. Postgrad Med J 70:901-904, 1994.
154. Debol SM, Herron MJ, Nelson RD: Anti-inflammatory action of
dapsone: inhibition of neutrophil adherence is associated with
inhibition of chemoattractant-induced signal transduction.
J Leukocyte Biol 62:827-836, 1997.
155. Zuidema J, Hilbers-Modderman ES, Merkus FW: Clinical pharmacokinetics of dapsone. Clin Pharmacokinet 11:299-315, 1986.
156. Jollow DJ, Bradshaw TP, McMillan DC: Dapsone-induced hemolytic anemia. Drug Metabol Rev 27:107-124, 1995.
157. Chang DJ, Lamothe M, Stevens RM, Sigal LH: Dapsone in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 25:390-403, 1996.
158. Hornsten P, Keisu M, Wiholm BE: The incidence of agranulocytosis during treatment of dermatitis herpetiformis with dapsone
as reported in Sweden, 1972 through 1988. Arch Dermatol 126:
919-922, 1990.
159. Coleman MD: Dapsone toxicity: some current perspectives. Gen
Pharmacol 26:1461-1467, 1995.
160. Tomecki KJ, Catalano CJ: Dapsone hypersensitivity. The sulfone
syndrome revisited. Arch Dermatol 117:38-39, 1981.
161. Katz SI, Gallin JI, Hertz KC,et al: Erythema elevatum diutinum:
skin and systemic manifestations, immunologic studies, and successful treatment with dapsone. Medicine 56:443-455, 1977.
162. Holtman JH, Neustadt DH, Klein J, Callen JP: Dapsone is an
effective therapy for the skin lesions of subacute cutaneous lupus
erythematosus and urticarial vasculitis in a patient with C2 deficiency. J Rheumatol 17:1222-1225, 1990.
163. Fredenberg MF, Malkinson FD: Sulfone therapy in the treatment
of leukocytoclastic vasculitis: report of three cases. J Am Acad
Dermatol 16:772-778, 1987.
164. Callen JP: Treatment of cutaneous lesions in patients with lupus
erythematosus. Dermatol Clin 12:201-206, 1994.
61
Terapias anticitocinas
Z U H R E T U T U N C U A R T H U R K AVA N A U G H
n los ltimos aos, los descubrimientos que han delineado la base inmunofisiopatolgica de diversas enfermedades reumticas, en combinacin con los avances en el desarrollo biofarmacetico, han permitido la
introduccin de las terapias biolgicas. Estos agentes estn
dirigidos contra componentes especficos de la respuesta
inmunitaria considerados fundamentales en la etiologa y
mantenimiento de la enfermedad. Por ejemplo, en la membrana sinovial del paciente con artritis reumatoide se observa una notable regulacin por incremento de citocinas
proinflamatorias clave como el factor de necrosis tumoral
(TNF-) e interleucina-I (IL-I)1,2. Los agentes que neutralizan estos mediadores clave han demostrado, de forma inicial en los estudios de investigacin y, posteriormente, en la
clnica, tener una considerable eficacia en pacientes con
artritis reumatoide (AR). La capacidad de la terapia anticitocinas para mejorar, de forma sustancial, los signos y sntomas de la enfermedad y de inhibir tambin la progresin de
la enfermedad ha alterado las expectativas tanto de mdicos
como de pacientes con respecto al tratamiento de la AR y de
otros trastornos inflamatorios sistmicos.
Factor de necrosis tumoral

El TNF- es el miembro de una familia de mediadores peptdicos que incluye la linfotoxina (LT-), que previamente se
conoci como TNF-, el ligando Fas (FasL), el ligando CD40
(CD40L) y el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (NF-kB) (RANKL). Aunque las observaciones
iniciales de su efecto se realizaron en la dcada de 1890, los
datos con respecto al papel principal del TNF- como mediador de la inflamacin, destruccin tisular y lesin orgnica
han surgido con profusin durante el ltimo cuarto3 del siglo
XX. El TNF- puede ser producido por numerosos tipos celulares; sin embargo, en condiciones de inflamacin lo producen, principalmente, los macrfagos como respuesta a diversos estmulos proinflamatorios. EL TNF- humano se
sintetiza y se expresa como una protena transmembrana de
26 kD sobre la membrana plasmtica y es escindido por una
metaloproteinasa especfica (enzima convertidora del TNF-
[TACE]). Posteriormente a su escisin proteoltica, el TNF-
se convierte en una protena soluble de 17 kD, que se oligomeriza para formar el homotrmero activo. Las acciones del
TNF- son mediadas a travs de dos receptores, estructuralmente diferentes, asociados a la clula: TNF-RI (55 kD;
CD120a) y TNF-RII (75 kD; CD120b)3. Los dos receptores
difieren en sus capacidades de unin y en sus propiedades de
sealizacin; estas diferencias reflejan tambin la diversidad
en sus funciones principales3,4. Las formas solubles de
CD120a y CD120b se unen al TNF- con elevada avidez y
pueden realizar una funcin inhibitoria. La unin del TNF-
948
con su receptor puede iniciar diversas vas de sealizacin.

Las cascadas de sealizacin incluyen la activacin de los factores de transcripcin (p. ej., NF-kB), proteincinasas (enzimas intracelulares que median las respuestas celulares a los
estmulos inflamatorios, p. ej, cinasa N-terminal cJun [JNK]),
cinasa MAP p38) y proteasas (enzimas que escinden las uniones peptdicas, p. ej., caspasas). Los miembros de la superfamilia TNF desempean papeles importantes en la muerte
celular programada (apoptosis). La va inhibitoria de la apoptosis es dependiente del NF-kB, como se confirma por los
estudios que demuestran que la apoptosis de las clulas
malignas, inducida por el TNF-, es inhibida por la activacin
de las vas dependientes del NF-kB5.
El TNF- fue caracterizado, en primer lugar, como un factor que induca la necrosis de las clulas tumorales. Posteriormente, se ha demostrado que media en numerosas actividades reguladoras inmunolgicas e inflamatorias. El
TNF- facilita la acumulacin de linfocitos, neutrfilos y
monocitos en las zonas de inflamacin mediante la regulacin al alza de la expresin endotelial de diversas molculas
de adhesin. Por otra parte, modula tambin el crecimiento,
diferenciacin y metabolismo en diferentes tipos celulares.
Debe destacarse que el TNF induce la sntesis de otras diversas citocinas proinflamatorias clave (incluyendo la IL-1, IL-6
y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos [GM-CSF]), quimiocinas (p. ej., IL-8) y otros mediadores
inflamatorios (p. ej., prostaglandinas, leucotrienos y factor
activador de plaquetas [PAF]). El TNF- puede estimular a
macrfagos y fibroblastos para que produzcan enzimas metaloproteinasas de la matriz (MMP) (p. ej., colagenasa, estromolisina), que daan el cartlago y el hueso. Adems, el
TNF- puede mediar, de forma directa, en el dolor, la fiebre
y la caquexia6,7. El papel central del TNF en la mediacin de
tal diversidad de actividades inflamatorias proporcion la
base racional para neutralizar esta citocina en las enfermedades inflamatorias sistmicas8. Este hecho se prob, de
forma inicial, en estudios con animales en los que la inhibicin del TNF con anticuerpos monoclonales (mAb) o construcciones de TNF-R soluble mejoraron los signos de inflamacin y evitaron la destruccin articular9.
Terapias antagonistas del factor
de necrosis tumoral
En la actualidad existen tres agentes anti-TNF- disponibles

para su utilizacin clnica: infliximab, un mAb quimrico
anti-TNF-; etanercept, una construccin TNF-R soluble y
adalimumab (conocido previamente como D2E7), un mAb
humano anti-TNF-. Para cada uno de estos agentes, la valoracin inicial en estudios abiertos de pacientes con AR fue
seguida por estudios clnicos aleatorizados, doble ciego, con-
trolados con placebo (DBPCRCT). De forma tpica, los primeros estudios incluyeron a pacientes con enfermedad
refractaria crnica. Algunos estudios incluyeron pacientes
con enfermedad activa, a pesar de administrar de forma concurrente metotrexato (MTX), mientras que otros estudios
TABLA 61-1
valoraron la eficacia como monoterapia (Tabla 61-1). Estos

agentes se han estudiado, posteriormente, en otras poblaciones con AR (p. ej., AR precoz), as como en otras enfermedades inflamatorias sistmicas (p. ej., enfermedad de Crohn,
artritis psorisica, psorasis, espondilitis anquilosante).
ENSAYOS CLNICOS CON AGENTES BIOLGICOS

DD
media/
ao
SJC/TJC
al inicio
Mediana
de DMARD
ineficaces
73
24/27 mn
3,2
10 mg/semana
28
6,2
21/31 mn
2,8
7,5 mg/semana
algunos
grupos
101
10
18/26 md
2,4
15 mg/kg
428
8,4
20/30 md
2,6
DBPCRCT 3
o 10 mg/kg
cada 4 u 8
semanas
DBPCRCT
0,25, 2
o 16 mg/m2
dos veces
por semana
16 mg/kg
428
22/32
Ninguna
180
> 77%
5 aos
24/32 mn
100%
Etanercept20
DBPCRCT 10
o 25 mg dos
veces por
semana
Ninguna
234
12
25/34 mn
3,2
Etanercept21
DBPCRCT
25 mg dos
veces por
semana
19 mg/kg
89
13
19/28 md
2,7
Etanercept22,60
DBPCRCT 10
o 25 mg
etanercept
dos veces
por semana
o MTX oral
19 mg/semana
nicamente
en el grupo
MTX
632
24/31 mn
42%
Adalimumab29
DBPCRCT 20
o 40 mg cada
semana
o cada dos
semanas
Ninguna
544
11
20/34 md
3,7
Infliximab14
Infliximab12
Infliximab10
Infliximab11
Infliximab15
Etanercept19
949
Diseo del
estudio
Dosis media
de MTX
Dosis nica 0,
1 o 10 mg/kg
DB semana: 0
(0, 5, 10,
20 mg/kg)
OL, semanas:
12, 20, 28
(10 mg/kg)
DBPCRCT 1, 3
o 10 mg/kg
semanales 0,
2, 6, 10, 14
DBPCRCT 1, 3
o 10 mg/kg
cada 4 u 8
semanas
Ninguna
Pt*
Eficacia
Paulus 20: 79% (10 mg), 44% (1 mg),
8% (placebo)
ACR-20 a la semana 1: 86%
(5 mg/kg), 71% (10 mg/kg), 86%
(20 mg/kg), 14% (placebo)
ACR-20 a la semana 40: 28%
(10 mg/kg)
Paulus 20 a la semana 14: 60%
(3 mg o 10 mg/kg MTX)
Paulus 20 mantenido a la semana 26
en el grupo de 3 o 10 mg/kg + MTX
ACR-20 a las 30 semanas: 52%
(infliximab), 20% (placebo)
Radiografa a las 54 semanas: cese de
la progresin de la lesin estructural
Cambio medio en la puntuacin Sharp:
0,0 (infliximab), +4,0 (placebo)
(16 mg), 46% (2 mg), 33%
(0,25 mg), 14% (placebo)
(16 mg), 22% (2 mg), 9% (0,25 mg),
7% (placebo)
(25 mg), 51% (10 mg), 11% (placebo)
(25 mg), 24% (10 mg), 5% (placebo)
(25 mg), 9% (10 mg), 1% (placebo)
(etanercept), 27% (placebo)
ACR-20 a los 24 meses: 72%
(25 mg), 61% (10 mg), 59% (MTX)
(25 mg), 35% (10 mg), 42% (MTX)
(25 mg), 19% (10 mg), 24% (MTX)
Radiografa a los 2 aos: cambio
medio en la puntuacin Sharp:
1,3 (25 mg), 3,2 (MTX)
(40 mg cada semana), 46% (40 mg
cada dos semanas), 39% (20 mg
cada semana), 36% (20 mg cada
dos semanas), 19% (placebo)
(40 mg cada semana), 22% (40 mg
cada dos semanas), 21% (20 mg
cada semana), 19% (20 mg cada
dos semanas), 8% (placebo)
(Contina)
950
TUTUNCU
TABLA 61-1
ENSAYOS CLNICOS CON AGENTES BIOLGICOS (Cont.)
Pt*
DD
media/
ao
SJC/TJC
al inicio
Mediana
de DMARD
ineficaces
16,8 mg/semana
271
12
17/29 mn
3,0
DBPCRCT
40 mg cada
dos semanas
o 20 mg cada
semana
16,7 mg/semana
619
11
19/28 mn
2,4
Anakinra57
DBPCRCT 30,
75 o 150 mg
Ninguna
472
4,0
26/34 mn
75%
Anakinra59
DBPCRCT
0,04, 0,1,
0,4, 1,0 o
2,0 mg/kg/da
17 mg/semana
419
7,4
18/25 mn
1,9
Diseo del
estudio
Dosis media
de MTX
Adalimumab30
DBPCRCT 20,
40 u 80 mg
cada dos
semanas
Adalimumab31
Eficacia
(80 mg), 66% (40 mg), 48%
(20 mg), 15% (placebo)
(80 mg), 54% (40 mg), 32%
(80 mg), 27% (40 mg), 10%
Radiografa a las 52 semanas: cambio
medio en la puntuacin de Sharp:
0,1 (40 mg), 0,8 (20 mg), 2,7 (placebo)
(40 mg), 55% (20 mg), 24%
(placebo)
ACR-50 a las 24 semanas: 41,5%
(40 mg), 38% (20 mg), 9,5%
(placebo)
(40 mg), 21% (20 mg), 4,5%
(placebo)
(150 mg), 34% (75 mg), 39%
Radiografa a las 24 semanas:
puntuacin de Genant: reduccin del
47% (anakinra)
(2 mg), 42% (1 mg), 23% (placebo)
ACR: American College of Rheumatology; DB: doble ciego; DBPCRCT: estudio clnico doble ciego, controlado con placebo; DD: duracin de la enfermedad; DMARD: frmacos modificadores de la enfermedad; F-U: seguimiento; md: mediana; mn: media; MTX: metotrexato; OL: abierto; pl: placebo; Pt: paciente; SJC: nmero de articulaciones
inflamadas; TJC: nmero de articulaciones dolorosas.
Aunque los tres agentes son inhibidores del TNF, existen

diferencias entre ellos. Infliximab y adalimumab son
especficos para el TNF-; etanercept se une tanto al TNF como al LT-. Aunque todos ellos se unen con elevada
afinidad, la avidez y, de este modo, la duracin de la unin
puede ser superior para los mAb. Las funciones efectoras,
como la induccin de la lisis y la apoptosis celular, pueden
ser demostradas en estudios in vitro con el mAb pero no
con el receptor soluble; la importancia in vivo de este
hecho es incierta. Administrado de forma endovenosa,
infliximab presenta una elevada concentracin mxima
TABLA 61-2
Semivida
Diana de unin
Constructo
Administracin
seguida por un estado de eliminacin constante, mientras

que etanercept y adalimumab, debido a que se administran por va subcutnea, muestran unos perfiles farmacocinticos ms aplanados. A pesar de estas diferencias
potenciales, todos los agentes son eficaces en el control de
los signos y sntomas de la AR (Tabla 61-2). Todava debe
demostrarse si estas diferencias en las caractersticas entre
los diferentes agentes provocarn diferencias en otros
desenlaces en los pacientes con AR (p. ej., efecto sobre los
cambios radiolgicos), eficacia en otras enfermedades y
en las toxicidades.
COMPARACIN DE AGENTES BIOLGICOS

Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Anakinra
3 a 4,8 das
TNF- y LT-
Constructo Fc del receptor
soluble humano recombinante
Dos veces por semana, s.c.
8 a 9,5 das
TNF-
mAb quimrico recombinante
10 a 13,6 das
TNF-
mAb humano recombinante
Cada 4 a 8 semanas, i.v.
Cada 1 a 2 semanas, s.c.
4 a 6 horas
IL-R1
Antagonista del receptor
humano recombinante
Diario, s.c.
Fc: fragmento cristalizable; IL-R1: receptor de la interleucina tipo 1; i.v.: intravenoso; LT-: linfotoxina ; mAb: anticuerpo monoclonal; s.c.: subcutneo.
951
INFLIXIMAB
Eficacia
Estructura y mecanismo de accin
En los primeros estudios controlados, se demostr la eficacia de dosis nicas de 1, 5, 10 y 20 mg/kg de infliximab; sin
embargo, la actividad de la enfermedad recidiv al retirar el
tratamiento12,14. Este hecho, junto con la creciente experiencia en seguridad alcanzada con el tratamiento, proporciona la base racional para realizar estudios con tratamiento ms prolongado. En un estudio posterior, la terapia
concurrente con MTX a una dosis de 7,5 mg/semana pareci potenciar la respuesta clnica a infliximab y disminuy
tambin la inmunogenicidad10.
Estudios multicntricos, aleatorizados, doble ciego, han
evaluado los efectos de dosis mltiples de infliximab durante perodos ms prolongados de tiempo. En el estudio AntiTumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with
Concomitant Therapy (ATTRACT), la adicin de infliximab al tratamiento de los pacientes con enfermedad activa,
a pesar del uso concurrente de MTX, fue significativamente superior a la utilizacin del MTX de forma aislada. Los
prometedores resultados iniciales, basados en un anlisis de
la mejora en los signos y sntomas a los 6 meses de tratamiento, han demostrado que son perdurables a lo largo de
54 semanas de seguimiento11,15. Adems de conseguir una eficacia sustancial determinada por los criterios de respuesta
clnica del American College of Rheumatology-20 (ACR-20),
la utilizacin de infliximab se asoci con una mejora significativa del estado funcional y de la calidad de vida15. Quiz
de forma ms destacable, los pacientes que recibieron infliximab mostraron una importante reduccin en la progresin de la lesin articular segn se valor utilizando puntuaciones de cambios radiolgicos. La mediana de cambio
de la puntuacin de Sharp al ao en los pacientes tratados
con infliximab fue 0,0 unidades (cambio medio +0,55, puntuacin basal 50,5), que indica una progresin no significativa. La mediana de cambio en la puntuacin de los pacientes con nicamente MTX fue +4,0 unidades (cambio medio
+7,0, puntuacin basal 55,5); esta progresin es, de forma
preliminar, la que podra estar pronosticada dada la gravedad de la enfermedad de los pacientes13,15.
Infliximab es un anticuerpo monoclonal humano-murino

quimrico compuesto de regiones constantes de inmunoglobulina (Ig) humana (Hu) G1k acoplada a las regiones
variables de un anticuerpo anti-TNF- Hu murino neutralizante de alta afinidad. La construccin resultante es de origen humano en, aproximadamente, un 70% (Fig. 61-1).
Infliximab neutraliza la actividad biolgica del TNF-
mediante la unin de elevada afinidad a las formas solubles
y transmembrana del TNF- lo que inhibe la unin del
TNF- con sus receptores.
mAb anti-TNF- quimrico
Infliximab
Constructo Fc de IgG1/p75
del receptor del TNF
Etanercept
mAb anti-TNF- humano
Adalimumab
Humano
FIGURA 61-1
Ratn
Enlace
Estructura de los antagonistas del TNF-.
Farmacocintica
Los estudios de farmacologa clnica demuestran que infliximab presenta un perfil farmacocintico (PK) dependiente de la dosis despus de infusiones de 1 a 20 mg/kg. En
combinacin con la terapia con MTX (7,5 mg una vez a la
semana), las concentraciones sricas de infliximab tienden
a ser ligeramente superiores que cuando se administra de
forma aislada10. Infliximab se comporta de manera constante en diferentes grupos demogrficos (incluyendo pacientes
peditricos frente a pacientes adultos) y en pacientes con
diversas enfermedades de gravedad variable. Se ha estimado que la vida media de infliximab es, aproximadamente,
de 8 a 9,5 das con una dosis de 3 mg/kg, aunque se han
descrito valores ms prolongados con dosis superiores11. El
volumen de distribucin (Vd) de infliximab en equilibrio es
independiente de la dosis, lo que sugiere una distribucin
predominantemente intravascular12,13. El Vd medio vara de
3 a 5 litros. El aclaramiento de infliximab es, aproximadamente, 0,01 l/h.
Dosis del frmaco
La dosis inicial recomendada de infliximab es 3 mg/kg
administrada como infusin intravenosa (i.v.), seguida de
dosis a las 2 y 6 semanas despus de la primera infusin y,
posteriormente, cada 8 semanas. Se ha aprobado el uso de
Infliximab en combinacin con MTX, aunque ciertos
pacientes han recibido tambin infliximab con otros frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
(DMARD) o como monoterapia. A la dosis inicial recomendada, aproximadamente el 25% de los pacientes presentar
concentraciones inferiores a 1 mg/ml; este hecho se asocia
con una menor respuesta clnica13. En ese caso, pueden utilizarse dosis mayores, intervalos ms cortos o ambos.
ETANERCEPT

Etanercept se encuentra formado por la unin de dos dominios extracelulares p75 del TNF-R a la porcin del fragmento cristalizable (Fc) de la IgG1 humana (vase Fig. 61-1). La
molcula resultante es un TNF-R dimrico soluble que se
une tanto al TNF- y al LT- con una elevada afinidad y
especificidad16. Los dominios del TNF-R en etanercept se
unen a dos de los tres lugares de unin sobre el trmero
TNF, bloqueando de esta manera la capacidad del TNF para
interactuar con el TNF-R unido a la clula, un prerrequisito
para la transduccin de la seal. La estructura dimrica de
etanercept provoca una elevada capacidad de unin para el
TNF y, por tanto, inhibe la actividad proinflamatoria inducida por el TNF-16.
Farmacocintica
Cuando se administra por va subcutnea, etanercept se
absorbe de forma lenta, alcanzando una concentracin
952
TUTUNCU
mxima media, aproximadamente, 50 horas despus de

una dosis nica de 25 mg. La estructura de Ig proporciona
una semivida de 3 a 4,8 das. El volumen de distribucin
sugiere de forma predominante una distribucin intravascular17. La va de aclaramiento desde la sangre no se ha dilucidado, aunque se presume que se encuentra mediada a
travs de la unin Fc por el sistema reticuloendotelial.
Dosis del frmaco
Etanercept se administra mediante una inyeccin subcutnea autoinyectable de 25 mg dos veces a la semana. Sin
embargo, estudios recientes han sugerido una eficacia comparable con una inyeccin 50 mg una vez por semana. Etanercept est aprobado para ser utilizado de forma aislada o
combinado con MTX.
Eficacia
Los estudios iniciales han demostrado la eficacia y tolerabilidad de etanercept tanto en la enfermedad precoz como en
la refractaria y han establecido, tambin, la dosis ptima en
25 mg dos veces por semana18,19.
Adems de conseguir una notable eficacia determinada
por los criterios de respuesta clnica del ACR-20, la utilizacin de etanercept se ha asociado con una mejora significativa del estado funcional y de la calidad de vida. En un
estudio DBPCRCT, los pacientes con AR activa y duradera
que fueron refractarios al tratamiento con DMARD fueron
tratados con etanercept (10 o 25 mg dos veces por semana)
durante 6 meses. Etanercept fue eficaz en la reduccin, de
forma rpida, de la actividad de la enfermedad20. En otro
estudio, la adicin de etanercept a los pacientes con enfermedad activa, a pesar del MTX concurrente, fue significativamente superior al tratamiento con MTX solo. La adicin
de etanercept provoc una mejora rpida y mantenida21.
A los 6 meses, la actividad de la enfermedad se encontraba
reducida, de forma significativa, en el grupo de tratamiento
combinado frente a los pacientes que nicamente recibieron MTX. En la parte de este estudio con extensin abierta,
los pacientes fueron capaces de mantener la mejora y la
mayora de ellos fueron capaces de disminuir la utilizacin
de MTX, corticosteroides o ambos.
El papel de los inhibidores del TNF- para el tratamiento
de la enfermedad precoz se demostr en un amplio estudio
clnico en el cual se compararon dos dosis de etanercept
(10 o 25 mg dos veces por semana) a una dosificacin rpida o escalada de dosis del MTX en pacientes con AR con
menos de 3 aos de evolucin de la enfermedad y que
nunca haban recibido MTX naive22,60. Las valoraciones
radiolgicas a los 0, 6, 12 y 24 meses demostraron que la tasa
de progresin radiolgica pareca estar drsticamente reducida por parte de ambos agentes. Sin embargo, el efecto de
25 mg de etanercept fue superior al del MTX.
En los estudios abiertos de seguimiento a largo plazo de los
pacientes de estudios clnicos, las respuestas parecan haberse mantenido durante el curso de varios aos23,24. Basndose
en los prometedores resultados de un estudio clnico de 69
pacientes, etanercept ha sido aprobado para el tratamiento
de la artritis reumatoide juvenil (ARJ) y se ha demostrado
una mayor seguridad25,26. Con los crecientes datos que sugieren el papel del TNF- en la artritis psorisica (APs) y en la
espondilitis anquilopoytica (AS), se han estudiado los blo-
queadores del TNF- en estas enfermedades. La seguridad y

eficacia del tratamiento anti-TNF- se ha demostrado en estudios DBPCRCT en pacientes con APs y AS27,28.
ADALIMUMAB

Adalimumab es un mAb IgG1 completamente humano
generado mediante clonacin de repertorio. Neutraliza la
actividad biolgica del TNF- mediante la unin con elevada afinidad a las formas soluble y transmembrana del TNF e inhibe la unin de ste con sus receptores.
Farmacocintica
La concentracin srica mxima de adalimumab y el rea
bajo la curva (AUC) aumentan de forma lineal con dosis en
el rango de 0,5 a 10 mg/kg. Adalimumab parece presentar
un aclaramiento reducido y se distribuye, principalmente,
en el compartimento vascular. Su semivida de eliminacin
es comparable a la de la IgG1 nativa (de 10 a 13,6 das).
Dosis del frmaco
Se ha estudiado Adalimumab con diferentes dosis y diversos
intervalos. La dosis inicial recomendada es 40 mg cada
2 semanas, administrada de forma subcutnea, con la posibilidad de cambiar a una frecuencia de dosis semanal.
Eficacia
En un estudio DBPCRCT fase II, se trataron 283 pacientes
con placebo o una de las tres dosis de adalimumab (20, 40 o
80 mg) mediante una inyeccin subcutnea semanal durante 12 meses (los pacientes con placebo cambiaron a tratamiento activo a los 3 meses)29. Los resultados clnicos demostraron la eficacia de adalimumab en comparacin con el
placebo. La eficacia entre las dosis fue comparable. En un
estudio DBPCRCT posterior, se demostr que adalimumab
era seguro y eficaz con el tratamiento simultneo con MTX30.
En un DBPCRCT multicntrico, 619 pacientes con AR activa que mostraron una respuesta inadecuada al MTX fueron
distribuidos, de forma aleatoria, a recibir 40 mg de adalimumab cada 2 semanas, 20 mg de adalimumab cada semana, o
placebo31. Al finalizar el estudio, las puntuaciones totales
modificadas de Sharp mostraron cambios significativamente
ms pequeos en la progresin radiolgica en los pacientes
tratados con adalimumab. Adems, un mayor nmero de
pacientes no present, significativamente, nuevas erosiones en
comparacin con aquellos que recibieron placebo. Se observ
que ambos regmenes de adalimumab eran, de forma significativa, ms eficaces en la reduccin de los signos y los sntomas
determinados con la respuesta del ACR-20 y que tambin
mejoraron la funcin fsica en comparacin con el placebo.
INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL-
Mecanismo de accin
Los inhibidores del TNF- consiguen, probablemente, su eficacia mediante diversos mecanismos, incluyendo la regula-
cin por disminucin de la produccin local y sistmica de

citocinas proinflamatorias, la reduccin de la migracin de los
linfocitos hacia la articulacin y de la angiognesis en las articulaciones. Se ha demostrado, por ejemplo, que los niveles
sricos de IL-6 e IL-1 se encontraban significativamente disminuidos despus de la administracin del mAb anti-TNF-32,33.
Podra esperarse que la reduccin del TNF- y la consiguiente disminucin de IL-1 disminuyeran la sntesis de MMP y la
produccin de otras enzimas de degradacin. Los estudios
seriados han demostrado que existe, as mismo, una notable
reduccin en proMMP-3 y proMMP-1 despus del tratamiento con anti-TNF-34-36. Este tratamiento se asocia con una disminucin de la migracin de los linfocitos hacia las articulaciones de los pacientes con AR. Mediante la utilizacin de
granulocitos marcados radiactivamente, se ha demostrado
que el mAb anti-TNF- redujo, de forma significativa, el movimiento celular hacia las articulaciones afectadas37. Adems, las
biopsias sinoviales posteriores al tratamiento demostraron
infiltrados celulares reducidos con presencia de escasas cifras
de clulas T y macrfagos38. Se considera que estos efectos son
secundarios a una reduccin en la expresin de las molculas
de adhesin endotelial en el tejido sinovial. El tratamiento
con mAb anti-TNF- provoc una disminucin, dependiente
de la dosis, de las formas solubles de la molcula de adhesin
intercelular 1 (ICAM-1) y de la selectina-E37. Los cambios en la
selectina-E soluble y en la ICAM-1 soluble, as como en los linfocitos circulantes, con el tratamiento con anti-TNF- correlacionaron con el resultado clnico. El factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) es un potente factor angiognico
especfico de la clula endotelial producido por la sinovial y es
un importante regulador de la neovascularizacin en el pannus de la AR. Despus del tratamiento con anti-TNF-, los
niveles sricos de VEGF disminuyeron en los pacientes con
AR. La disminucin correlacion, de forma significativa,
con el efecto clnico beneficioso observado en estos pacientes39. Debido a que la angiognesis es un factor prominente de
la sinovial reumatoidea, se ha investigado la relacin entre
la inflamacin y la angiognesis. Los anlisis mediante imagen
computarizada del endotelio para mltiples marcadores (p.
ej., factor von Willebrand [VWF]), CD31) y de neovascularizacin (V3) han mostrado una reduccin de la vascularizacin despus del tratamiento con anti-TNF-.
Otras consideraciones
Control durante el tratamiento con anti-TNF-
En la actualidad no se precisa un control con pruebas de

laboratorio especficas, segn las agencias reguladoras,
durante el tratamiento con inhibidores del TNF-. Sin
embargo, debido a la infrecuente presencia de mielosupresin y a la preocupacin por el riesgo de infecciones, los
mdicos pueden realizar, de forma intermitente, una determinacin del recuento hemtico completo (CBC). El control asiduo de los pacientes para cualquier signo y sntoma
de infeccin, enfermedad desmielinizante y proceso maligno es un requisito durante el tratamiento con todos los inhibidores del TNF-.
Gestacin y lactancia durante el tratamiento anti-TNF-
Los estudios de toxicidad del desarrollo efectuados en ratas,

conejos y ratones no han revelado ninguna toxicidad mater-
953
na, del embrin o teratogenicidad asociadas con la inhibicin

del TNF-. Sin embargo, no se han realizado estudios en seres
humanos y, de este modo, no existen datos que apoyen la utilizacin de los bloqueantes de TNF- durante la gestacin.
As, no se recomienda la utilizacin de estos frmacos durante la gestacin. Debido a que la cifra de pacientes tratados con
inhibidores del TNF- aumenta, existe un creciente nmero
de casos de gestacin entre los pacientes tratados. Los datos
de los resultados de observaciones anecdticas de algunas
madres gestantes tratadas con infliximab y etanercept revelan
que los datos relativos de nacimientos, abortos espontneos y
abortos teraputicos observados fueron comparables con los
ndices de una cohorte nacional de mujeres sanas. Debido a
que no se sabe, en la actualidad, si los bloqueantes del TNF-
se excretan por la leche materna o si se absorben de forma
sistmica despus de la ingestin, dichos frmacos no deben
ser utilizados durante la lactancia materna.
Tratamiento con anti-TNF- para otras enfermedades
Adems de su utilizacin en la AR, los inhibidores del TNF-

han sido evaluados tambin, entre otras enfermedades, en
pacientes con ARJ, psoriasis, APs, espondilitis anquilopoytica y granulomatosis de Wegener. Otras posibles indicaciones para el tratamiento anti-TNF- se encuentran en estudio actualmente de forma preliminar. Los estudios abiertos
con inhibidores del TNF- en la enfermedad de Still del
adulto, uvetis, enfermedad de Behet, esclerodermia, sndrome de Sjgren, sarcoidosis, pioderma gangrenoso y polimiositis o dermatomiositis han demostrado resultados prometedores. Sin embargo, es precisa la realizacin de ms
estudios controlados para saber si el tratamiento con antiTNF- puede ser aplicado en estos otros trastornos inflamatorios de forma eficaz y segura. Debe destacarse que infliximab ha demostrado eficacia en diversos estudios para el
tratamiento de la enfermedad de Crohn, mientras que etanercept fue ineficaz40. La razn para esta disparidad se desconoce, aunque puede estar relacionada con alguna de las
diferencias entre los agentes destacadas previamente.
Toxicidad
En los estudios clnicos, etanercept, infliximab y adalimumab
han sido, por lo general, bien tolerados11,15,19-21,30. Adems, el
seguimiento a largo plazo de los pacientes incluidos inicialmente en estudios clnicos ha proporcionado otros datos de
seguridad para estos agentes. Sin embargo, el TNF- desempea un papel principal, no slo en la patognesis de las
enfermedades autoinmunitarias, sino tambin en la homeostasis inmunitaria normal. Por este motivo, existen
diversas consideraciones de seguridad, incluyendo el riesgo
potencial de infeccin y de malignidad, que se relacionan
con la utilizacin clnica ptima de estos agentes. La informacin adicional sobre los efectos adversos asociados con
estos agentes, tal y como se utilizan en la clnica ha resultado de la farmacovigilancia.
Los efectos adversos relacionados con la utilizacin de los
inhibidores del TNF- pueden dividirse en dos grupos,
los que se relacionan con el agente y los que se relacionan
con el objetivo. Las reacciones en el lugar de la inyeccin y de
la infusin y la inmunogenicidad y sus secuelas, varan en funcin de cada agente en particular. El aumento potencial de la
predisposicin para infecciones, desarrollo de tumores
954
TUTUNCU
malignos, induccin de trastornos autoinmunitarios y asociaciones con trastornos desmielinizantes, mielosupresin y

empeoramiento del desenlace con insuficiencia cardaca
congestiva, podran considerarse efectos adversos relacionados con el objetivo. Cualquier inhibidor del TNF- clnicamente eficaz podra asociarse con estos efectos adversos,
aunque el riesgo relativo entre los diversos agentes puede
variar dependiendo de caractersticas como la especificidad
del objetivo, afinidad o avidez, funciones efectoras y consideraciones farmacocinticas o farmacodinmicas.
Reacciones en el lugar de la inyeccin y por infusin
Infliximab se ha asociado con reacciones por la infusin,

siendo las ms frecuentes la cefalea (20%) y las nuseas
(15%). Raramente son graves, normalmente son transitorias y pueden controlarse, de forma tpica, disminuyendo la
velocidad de la infusin o mediante el tratamiento con acetaminofeno o con antihistamnicos11,15. Las reacciones por
la infusin no tienden a aumentar con el tiempo y raramente precisan cesar el tratamiento 11. Con etanercept y
adalimumab, las reacciones cutneas en los lugares de
inyeccin representan el efecto secundario ms frecuente,
aunque raramente provocan el cese del tratamiento20,21,31.
Las reacciones en el lugar de la inyeccin, que se presentan,
aproximadamente, en el 49% de los pacientes tratados con
etanercept y en el 24% de los tratados con adalimumab,
consisten habitualmente en lesiones eritematosas o urticariantes20,31. Aunque pueden surgir en localizaciones de
inyecciones previas, las reacciones parecen limitarse a la
piel y no se asocian con otras caractersticas de hipersensibilidad inmediata. Las reacciones se presentan, de forma
tpica, relacionadas con el inicio del tratamiento y desaparecen con el tiempo, incluso con dosis continuadas.
Antigenicidad
El desarrollo de anticuerpos contra un agente teraputico

podra disminuir su semivida y, por consiguiente, su eficacia.
Estos anticuerpos podran conducir a la presencia de efectos
adversos que incluiran la formacin de complejos inmunitarios o reacciones de hipersensibilidad. Por ejemplo, cualquier compuesto, incluso una molcula pequea como la
insulina recombinante humana, presenta el potencial de ser
inmunognica. Los factores que afectan a la inmunogenicidad de un compuesto incluyen el grado de diferencia
(extraeza) (los compuestos de origen humano son
menos inmunognicos que los derivados de otras especies),
tamao (las molculas ms grandes son ms inmunognicas
que las ms pequeas), tipo (las protenas son ms inmunognicas que los hidratos de carbono), va de administracin (la administracin por va oral tiende a la tolerancia, la
administracin subcutnea tiende a ser ms inmunognica
que la intravenosa), dosis (las dosis muy reducidas y las muy
elevadas pueden desencadenar tolerancia ms que inmunogenicidad) y los efectos inmunomoduladores del compuesto
o la terapia concomitante (compuestos que suprimen la respuesta inmunitaria y disminuyen la inmunogenicidad).
Entre los factores que complican la valoracin de la inmunogenicidad de los compuestos como los inhibidores del
TNF- se encuentran las dificultades para interpretar los
resultados de los nuevos ensayos que deben desarrollarse
para estas pruebas. Quizs los datos ms exhaustivos, dispo-
nibles en la actualidad, son los realizados con infliximab. Los

estudios de AR con infliximab, con o sin tratamiento concomitante con MTX, revelaron que la inmunogenicidad disminuy con MTX concomitante, debido, quizs en parte, al
aumento de la vida media de infliximab asociado a la utilizacin de MTX10. En los estudios de pacientes con enfermedad de Crohn, los protocolos de dosificacin a largo plazo y
la utilizacin concurrente de medicaciones disminuyeron la
inmunogenicidad. La frecuencia de formacin de anticuerpos antiinfliximab puede estar inversamente relacionada
con la dosificacin de infliximab. Debe destacarse que aunque la presencia de dichos anticuerpos puede aumentar la
cifra de reacciones por infusin, este hecho podra no necesariamente atenuar la eficacia clnica del agente. Las pruebas sistemticas para los anticuerpos antiinfliximab u otros
inhibidores del TNF- no se recomiendan en la actualidad.
Infeccin
Dado que el TNF- es un mediador clave de la inflamacin,

una de las principales preocupaciones con respecto a la utilizacin de los inhibidores del TNF- es su potencial para
aumentar el riesgo de infeccin. Aunque la inhibicin del
TNF- en animales no parece aumentar su riesgo para desarrollar infeccin con la mayora de agentes patgenos, interfiere con la capacidad de desarrollar una respuesta inflamatoria contra los organismos intracelulares. En modelos
experimentales, el bloqueo del TNF- altera la resistencia a
la infeccin con mycobacterium41,42, Pneumocystis carinii43, hongos44, Listeria monocytogenes45 y legionella46. La atribucin de
infecciones a cualquier agente teraputico en la AR resulta
confundida por el hecho de que las infecciones se presentan
de forma ms frecuente y son contribuyentes importantes a
la aceleracin de la morbilidad de los pacientes con AR
cuando stos se comparan con la poblacin normal. No es
fcil definir cunta de esta susceptibilidad se relaciona con la
propia enfermedad y cunta es provocada por los efectos de
los frmacos inmunomoduladores (p. ej., esteroides, frmacos citotxicos). El subgrupo de pacientes con AR con gran
susceptibilidad para la infeccin (es decir, aquellos pacientes
con enfermedad activa grave47,48) ha sido tambin el tipo de
paciente que se ha incluido, de forma ms frecuente, en los
estudios de los inhibidores del TNF-; este es, tambin, el
grupo de pacientes para los cuales estos agentes presentan,
quizs, su mxima utilidad en la aplicacin clnica.
En los estudios de AR con tratamientos anti-TNF-, los
pacientes que recibieron inhibidores del TNF- presentaron diversas infecciones. En todos los estudios, la infeccin
ms frecuente fue la de las vas respiratorias superiores,
tanto en el grupo placebo como en el grupo tratado con
frmaco. Otras infecciones frecuentes incluyen sinusitis,
infecciones de vas urinarias, bronquitis y faringitis. En
algunos estudios, se ha observado una propensin, ligeramente superior, a desarrollar infecciones de las vas respiratorias superiores en pacientes que recibieron inhibidores
del TNF-, principalmente con dosis elevadas. Sin embargo, la incidencia de infecciones graves ha sido comparable,
habitualmente, con la de los grupos placebo y las secuelas
significativas que se han presentado como consecuencia de
la infeccin tambin parecen similares a las de los grupos
que recibieron placebo11,20,21. Aunque estos resultados son
alentadores, los mdicos deben controlar estrechamente a
los pacientes para descartar signos y sntomas de infeccin.
El tratamiento anti-TNF- puede enmascarar los signos y

sntomas iniciales de sta. Cuando se utilizan inhibidores
del TNF- debe considerarse retirar el tratamiento cuando
exista, el riesgo potencial de infeccin grave.
Las infecciones oportunistas, principalmente Mycobacterium tuberculosis (TB) diseminada, son un rea principal de
preocupacin cuando se emplean inhibidores del TNF-11.
Hasta la fecha, se han observado un elevado nmero de casos
entre los pacientes que recibieron infliximab con respecto a
los otros inhibidores del TNF-, pero este hecho puede relacionarse, en parte, con aspectos como la particular poblacin
de los pacientes expuestos. Aproximadamente, tres cuartas
partes de los casos de TB asociada con infliximab se diagnosticaron en el perodo de tiempo de las tres primeras infusiones de infliximab, lo que implica la reactivacin de una infeccin latente49. Debe destacarse que, en comparacin con la
poblacin general, un mayor nmero de pacientes tratados
con anti-TNF- han presentado TB diseminada y otras enfermedades infrecuentes; por este motivo es necesario tener en
mente la sospecha clnica y realizar un seguimiento exhaustivo de los pacientes. Las directrices actuales de EE.UU. recomiendan la prueba cutnea con derivado proteico purificado
(PPD) previamente al tratamiento con infliximab. Si la prueba del PPD es positiva sin evidencia de infeccin activa, debe
iniciarse el tratamiento de la TB latente de forma previa o
concurrente con la terapia con infliximab. Sin embargo,
parece prudente realizar una radiologa de trax de deteccin y la prueba del PPD antes de iniciar cualquier tratamiento con un inhibidor del TNF-.
Tumores malignos
Los frmacos anti-TNF- pueden, en teora, afectar las defensas del husped frente a las clulas malignas. Hasta la
fecha, la aparicin de procesos malignos en los estudios clnicos y durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes
de los estudios clnicos de diversos inhibidores del TNF- en
pacientes con AR no parece superar el ndice que podra
esperarse en esta poblacin11. Como en el caso de las infecciones, la incidencia de ciertos procesos malignos es superior a la esperada en pacientes con artritis reumatoide grave
y que reciben otros frmacos inmunosupresores. El seguimiento a ms largo plazo y un mayor nmero de pacientes
proporcionarn a los mdicos una mejor visin respecto a la
seguridad de estos agentes con relacin a este aspecto.
Trastornos autoinmunitarios
Aproximadamente, un 10% de los pacientes tratados con

cualquier inhibidor del TNF- desarrolla anticuerpos frente
al DNA bicatenario (dsDNA). Sin embargo, pocos (0,2 a
0,4%) de los pacientes tratados desarrollan sntomas congruentes con lupus inducido por frmacos11,20,50. El mecanismo y el significado del desarrollo de anticuerpos es incierto.
Debe destacarse que los pacientes no desarrollaron una afectacin lpica que amenazase la vida (p. ej., nefritis, lupus del
sistema nervioso central [SNC]) y raramente desarrollaron
la presencia de otros tipos de autoanticuerpos, caracterstica
del LES idioptico (p. ej., anti-Sm/RNP, anti-Ro/La, anti-Scl70). Se ha descrito en unos pocos pacientes el desarrollo de
anticuerpos anticardiolipina, pero la mayora se encuentran
asintomticos. De los pocos pacientes que desarrollaron sntomas similares al lupus mientras se encontraban en trata-
955
miento con inhibidores del TNF-, se ha observado una

mejora de stos despus de retirar la terapia anti-TNF-.
Aunque la presencia infrecuente de trastornos autoinmunitarios no ha disuadido a la mayora de mdicos de la utilizacin de inhibidores del TNF- en la AR, algunos de ellos son
cautelosos en la utilizacin de estos agentes en pacientes con
antecedentes de LES.
Sndromes desmielinizantes
Se han descrito diversos casos de esclerosis mltiple (MS) o

enfermedad desmielinizante con el tratamiento anti-TNF-
en los pacientes con AR, APs y enfermedad de Crohn51.
Adems, dos estudios de inhibidores del TNF- en pacientes
con MS demostraron el empeoramiento de los sntomas y
exacerbaciones relacionados con la MS en el grupo tratado52,53. Aunque existen pruebas que apoyan que la incidencia de MS puede estar aumentada en pacientes con AR, la
asociacin entre el tratamiento con anti-TNF- y MS permanece por aclarar. El riesgo de desarrollar una enfermedad
desmielinizante es muy reducido; sin embargo, la terapia
anti-TNF- debe ser evitada en pacientes con enfermedades
desmielinizantes o en aquellos que muestren signos y sntomas neurolgicos durante el tratamiento con anti-TNF-.
Insuficiencia cardaca congestiva
Existen datos que sugieren que el TNF- puede desempear

un papel en la patognesis de la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF). En un estudio piloto diseado para evaluar el
efecto de infliximab sobre el estado clnico de los pacientes
con CHF clase III o IV estable, los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir placebo (5 mg/kg) o infliximab (10 mg/kg) a las 0, 2 y 6 semanas. No se observ ningn beneficio clnico; de hecho, se observaron incidencias
superiores de mortalidad y hospitalizacin por el empeoramiento de la CHF en los pacientes tratados con infliximab,
especialmente con dosis elevadas. Los estudios de etanercept
con la CHF no demostraron, de forma similar, efecto beneficioso alguno, aunque no se observ un aumento de la mortalidad. Por este motivo, los pacientes con CHF, probablemente, no deben ser tratados con inhibidores del TNF-.
Pancitopenia
Se han descrito, de forma infrecuente, casos de pancitopenia, incluyendo anemia aplsica, en pacientes tratados con
inhibidores del TNF-. La relacin causal con el tratamiento permanece por aclarar, aunque se debe actuar con cautela en los pacientes que muestran antecedentes de alteraciones hematolgicas.
Interleucina-1
Los miembros de la familia de la IL-1 incluyen IL-1, IL-1 y
el antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra). IL-1 e IL-1 se
sintetizan como pptidos principales. El peso molecular de
cada precursor es de 31 kDa. Las proteasas celulares especficas procesan IL-1 e IL-1 a sus formas maduras de 17 kDa.
El precursor pro IL-1 (proIL-1) es activo intracelularmente. Sin embargo, proIL-1 no es activo antes de la escisin
mediante la enzima convertidora del IL-1 (ICE). Posterior-
956
TUTUNCU
mente a la escisin, es secretado y es completamente funcional. IL-1Ra es una protena antagonista natural con una
secuencia de aminocidos homloga a IL-1 e IL-1. Existen
mltiples formas de esta protena. Una de ellas se secreta y
funciona como un inhibidor competitivo de IL-1 e IL-1,
unindose al mismo contrarreceptor pero sin transducir la
seal. Otras formas de IL-1Ra son intracelulares; aunque pueden realizar funciones inhibitorias, sus papeles no han sido
definidos completamente. Un nivel muy reducido de ocupacin del receptor (del 2 al 3%) por parte de IL-1 es suficiente
para desencadenar una respuesta completa. Los polipptidos
IL-1 se unen a dos receptores de superficie: tipo 1 (IL-1RI) y
tipo 2 (IL-1RII). IL-1RI puede observarse en la mayora de tipos celulares, mientras que IL-1RII se presenta, habitualmente, en la superficie de los neutrfilos, monocitos, clulas B y
en las clulas progenitoras de la mdula sea. Cuando IL-1 se
une a IL-1RI, la seal de transduccin es mediada a travs de
la asociacin de una segunda unidad receptora, la protena
accesoria del IL-R (IL-1R-AcP). Los tres miembros de la familia IL-1 se unen al IL-1RI con afinidades similares. La unin
de IL-1 al IL-1RII no conduce a la transduccin de la seal.
IL-1RII acta como un receptor seuelo e inhibidor competitivo. Las formas solubles de IL-1RII inhiben la actividad de
IL-1 al competir con IL-1RI por la unin con IL-1.
Como el TNF-, IL-1 es uno de los mediadores clave de la
respuesta inflamatoria. Aunque IL-1 puede ser sintetizada
por muchos tipos celulares diferentes, la producen principalmente los macrfagos en las zonas inflamatorias. IL-1 muestra efectos biolgicos tanto locales como sistmicos. Algunos
de los efectos sistmicos de IL-1 incluyen fiebre, lesin muscular e induccin de las protenas de fase aguda en el hgado.
Tambin induce la produccin de otras citocinas que incluyen TNF-, IL-6 e IL-8. IL-1 potencia la expresin de las molculas de adhesin sobre las clulas endoteliales e induce la
quimiotaxis de neutrfilos, monocitos y linfocitos. Presenta
actividades tanto angiognicas como angioestticas54.
Adems, es un potente inductor de la colagenasa y la prostaglandina E2 (PGE2) en fibroblastos sinoviales y los condrocitos. Tambin se ha demostrado que IL-1 bloquea el proceso
reparador en el cartlago articular humano mediante la interferencia con la sntesis de glucosaminoglucano. IL-1, conjuntamente con TNF-, desempea un papel importante en el
reclutamiento de los osteoclastos y en la inhibicin de la formacin sea, lo cual produce osteopenia55.
Los estudios en modelos animales de artritis han demostrado tambin el potencial teraputico del bloqueo de IL-1.
Los ratones con supresin del gen IL-1 mostraron niveles
notablemente reducidos de inflamacin despus de la
inmunizacin con colgeno tipo II. La utilizacin de ratones modificados genticamente ha ayudado tambin a confirmar el significado fisiolgico del IL-1Ra debido a que la
delecin de este gen en los ratones provoca el desarrollo
espontneo de artritis.
ANAKINRA

Anakinra (IL-1ra) es un homlogo no glucosilado recombinante del IL-1Ra que difiere del IL-1Ra humano nativo por
la adicin de un nico residuo metionina en su terminal
amino. Anakinra bloquea la actividad de IL-1 al inhibir
completamente la unin de IL-1 al receptor IL-1RI. Los
niveles de IL-1Ra natural, que se encuentran elevados en la

membrana sinovial y en el lquido sinovial de los pacientes
con AR, parece ser insuficiente para la cantidad excesiva de
IL-1 producida localmente.
Farmacocintica
En los pacientes con AR, las concentraciones plasmticas
mximas de anakinra se presentan de 3 a 7 horas despus
de la administracin subcutnea de dosis clnicamente relevantes (de 1 a 2 mg/kg). La vida media terminal vara de 4 a
6 horas. En los pacientes con AR, no se observ una acumulacin inesperada de anakinra despus de las dosis subcutneas diarias de hasta 24 semanas de duracin. El aclaramiento estimado de anakinra aument con la elevacin del
aclaramiento de creatinina y el peso corporal.
Dosis del frmaco
La dosis recomendada de anakinra para el tratamiento de
los pacientes con AR moderada o grave activa es 100 mg por
da administrados mediante inyeccin subcutnea. Anakinra puede ser utilizada de forma aislada o en combinacin
con MTX. Debido al riesgo potencial de aumento de la frecuencia de infecciones, no se recomienda en combinacin
con los inhibidores del TNF.
Eficacia
Los estudios clnicos preliminares indicaron que anakinra
puede ser administrado, de forma segura, mediante inyeccin subcutnea56,57. Su eficacia en el tratamiento de la AR
activa se confirm en un estudio fase II, controlado con placebo, de 24 semanas de duracin, en el cual, 472 pacientes
recibieron, diariamente inyecciones subcutneas de placebo
o una de tres dosis diferentes de anakinra (30, 75 o 150 mg)57.
Se observaron mejoras en todos los parmetros clnicos,
incluyendo el nmero de articulaciones inflamadas-dolorosas, puntuacin de dolor, duracin de la rigidez matutina y
valoracin por parte del paciente y del mdico de la actividad
de la enfermedad. En comparacin con el grupo que recibi
placebo, los pacientes del grupo tratado con dosis ms elevadas de anakinra consiguieron una mayor mejora en los criterios ACR-20. Sin embargo, la magnitud global de las reducciones en los sntomas y signos clnicos (del 20 al 30%) fue
relativamente modesta al compararla con la descrita con los
agentes bloqueadores del TNF- (del 60 al 70%)15,19. Se permiti que los pacientes siguiesen con un estudio de extensin, no controlado con placebo, con tres dosis diferentes de
anakinra despus de completar el estudio doble ciego de 24
semanas. Al completar el estudio de extensin, el 55% de los
pacientes que previamente haban recibido placebo consiguieron una respuesta ACR-20. De los que continuaron recibiendo la misma dosis de anakinra, el 49% mantuvo la respuesta ACR-20 a las 48 semanas. El anlisis de radiografas de
mano mediante dos metodologas diferentes despus de 24
semanas de tratamiento demostr una disminucin, estadsticamente significativa, en la frecuencia de la lesin articular
progresiva en comparacin con el placebo58.
La eficacia de anakinra y MTX se evalu en un estudio de
24 semanas, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo59. Los pacientes con AR activa, a pesar del tratamiento
con MTX, fueron tratados con 0, 0,04, 0,1, 1,0 o 2,0 mg/kg
de anakinra al da. La dosis ptima fue de 1,0 mg/kg. La respuesta ACR-20 a las 24 semanas se observ en el 42% de los
pacientes que recibieron 1,0 mg/kg de anakinra as como
metotrexato, y se observ en el 23% de los pacientes que
recibieron placebo y MTX.
Toxicidad
Anakinra es, por lo general, bien tolerado. El efecto adverso
descrito con mayor frecuencia son las reacciones en el lugar
de la inyeccin (ISR). En el estudio clnico aleatorio, se describieron ISR en el 25% de los pacientes a los que se les administr placebo y en el 50, 73 y 81% de los que fueron tratados
con anakinra a dosis de 30, 75 y 150 mg/da, respectivamente57. Estas reacciones fueron, generalmente, leves y transitorias, aunque provocaron la retirada prematura del estudio
del 5% de los pacientes. Las infecciones no fueron habituales
y se presentaron con una frecuencia similar a las del grupo
tratado con placebo. Las que precisaron tratamiento antibitico se presentaron en el 12% del grupo placebo, mientras
que se observaron en el 15 al 17% del grupo tratado con anakinra. Las infecciones consistieron, principalmente, en episodios bacterianos como celulitis, neumona e infecciones
seas y articulares. La incidencia de infecciones pulmonares
puede ser superior en pacientes con asma subyacente. En los
estudios controlados con placebo, hasta el 8% de los pacientes que recibieron anakinra mostraron una disminucin en
sus cifras de neutrfilos, en comparacin con el 2% de los
pacientes que recibieron placebo. Otros efectos adversos descritos fueron cefalea, nuseas, diarrea, sinusitis, sndrome
seudogripal y dolor abdominal. La frecuencia de procesos
malignos fue similar a la esperada en la poblacin estudiada.
Control
Los pacientes deben ser controlados estrechamente para
descartar signos y sntomas de infeccin. La administracin
de anakinra debe cesar si un paciente desarrolla una infeccin grave. Debe valorarse la cifra de neutrfilos previamente al inicio del tratamiento con anakinra, as como
durante la terapia de forma mensual durante 3 meses y, posteriormente, cada 4 meses hasta el ao.
Gestacin y lactancia
nicamente se han realizado estudios de reproduccin en
ratas y conejos, y ninguno de ellos ha revelado lesiones fetales. Sin embargo, no existen estudios controlados satisfactoriamente en mujeres gestantes. Por este motivo, anakinra
nicamente debe ser utilizado durante la gestacin si se
encuentra claramente indicado. Se desconoce si es secretado en la leche materna; debe interrumpirse su administracin en mujeres en perodo de lactancia.
Conclusin
El tratamiento de la AR con inhibidores de las principales
citocinas proinflamatorias TNF- e IL-1 es un ejemplo convincente de los tratamientos biolgicos eficaces. No slo la
terapia con estos agentes ha mejorado, de forma notable, los
signos y sntomas de la enfermedad, sino que para numerosos pacientes, ha mejorado la calidad de vida, ha inhibido la
957
progresin de la lesin articular y se ha evitado la invalidez.

El xito de este enfoque ha alzado el listn para los objetivos de tratar esta enfermedad perniciosa y ha revitalizado la
investigacin dirigida a una terapia ms refinada.
Permanecen todava por aclarar diversas preguntas con
respecto a la utilizacin de forma ptima de estos frmacos.
Los datos de seguridad a largo plazo permitirn a los mdicos evaluar de forma ms completa el ndice riesgo-beneficio para cada paciente. Dadas las incertidumbres con respecto a la seguridad a largo plazo y a la heterogeneidad de
las respuestas clnicas, es crucial la investigacin para definir las poblaciones de pacientes en las que se espera que
derive el mximo beneficio con la mnima toxicidad en los
diferentes tipos de tratamiento. Por ejemplo, la investigacin en curso, que correlaciona polimorfismos genticos
especficos en molculas inmunomoduladoras clave, podra
optimizar la eficacia al mismo tiempo que minimizar la
toxicidad. Este hecho es tambin relevante desde el punto
de vista del coste. Aunque los costes de adquisicin de estos
agentes son relativamente elevados, los datos que apoyan su
coste-eficacia con ganancias en el mbito laboral y reduccin de los ingresos hospitalarios crecen da a da. Estos
resultados han provocado nuevas preguntas clnicas. Por
ejemplo, el beneficio potencial de la intervencin con inhibidores de las citocinas de forma precoz en el curso de la
enfermedad o de la terapia combinada agresiva como enfoque teraputico inicial ha sido sugerido por diversos estudios. Posiblemente, estos paradigmas de tratamientos pueden llegar a ser la terapia estndar en el futuro.
El xito de los inhibidores del TNF- ha suscitado tambin un notable inters en la neutralizacin de esta citocina
mediante enfoques alternativos, incluyendo los inhibidores
de la enzima convertidora del TNF-, los inhibidores de la
fosfodiesterasa IV (que regula la produccin del TNF-), la
transferencia gnica para sobreexpresar el TNF-R y la inhibicin de los factores reguladores clave (como la cinasa
MAP P38 y el NF-kB). Los avances en la biofarmacia podran generar agentes que posean caractersticas deseables
en trminos de farmacocintica, inmunogenicidad, efectos
adversos, facilidad de administracin y coste. Estos desarrollos finalmente deben permitir a los mdicos que maximicen su utilizacin de estas nuevas terapias y consigan los
beneficios clnicos para sus pacientes que previamente se
consideraron inalcanzables. Se esperan nuevos desarrollos
con impaciencia.
1. Koch AE, Kunkel SL, Strieter RM: Cytokines in rheumatoid arthritis. J Investig Med 43:28-38, 1995.
2. Feldman M, Brennan FM, Maini RN: Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol 43:28-38, 1996.
3. Bazzoni F, Beutler B: The tumor necrosis factor ligand and receptor families. N Engl J Med 334:1717-1725, 1996.
4. Sacca R, Cuff C, Lesslauer W, et al: Differential activities of secreted lymphotoxin-alpha3 and membrane lymphotoxin-alpha1beta2
in lymphotoxin-induced inflamation: critical role of TNF receptor
1 signaling. J Immunol 160:485-491, 1998.
5. Beg A, Baltimore D: An essential role for NF-B in preventing
TNF--induced cell death. Science 274:782-784, 1996.
6. Cunha FQ, Poole S, Lorenzetti BB, Ferreira SH: The pivotal role
of tumor necrosis alpha in the development of inflammatory
hyperalgesia. Br J Pharmacol 107:660-669, 1992.
7. Dinarello C, Cannon J, Wolff S: Tumor necrosis factor is an endogeneous pyrogen and induces production of interleukin 1. J Exp
Med 163:1433-1450, 1986.
958
TUTUNCU
8. Feldman M, Elliott MJ, Woody JN, Maini RN: Anti-tumor necrosis

factor- therapy of rheumatoid arthritis. Adv Immunol 64:283350, 1997.
9. Seymour HE, Worsley A, Smith JM, Thomas HL: Anti-TNF agents
for rheumatoid arthritis. Br J Clinic Pharmacol 51:201-208, 2001.
10. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, et al: Therapeutic efficacy of
multiple intraveneous infusions of anti-tumour necrosis factor-alpha
monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate
11. Maini R, St Clair EW, Breedweld F, et al: Infliximab (chimeric antitumour necrosis factor monoclonal antibody) versus placebo in
rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate:
a randomized phase III trial. Lancet 354:1932-1939, 1999.
12. Kavanaugh A, St Clair EW, McCune WJ, et al: Chimeric anti-tumour
necrosis factor monoclonal antibody treatment of patients with
rheumatoid arthritis receiving methotrexate therapy. J Rheumatol
27:841-850, 2000.
13. St Clair E, Wagner C, Fasanmade A, et al: Relationship of serum
infliximab concentrations to clinical improvement in rheumatoid
14. Elliott MJ, Maini RN, Feldman M: Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor
alpha (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis. Lancet
344:1105-1110, 1994.
15. Lipsky PE, Desiree MFM, van der Heijde, et al: Infliximab and
methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J
Med 343:1594-1602, 2000.
16. Mohler KM, Torrance DS, Smith CA, et al: Soluble tumor necrosis
factor (TNF) receptors are effective theraupetic agents in lethal
endothexemia and function simultaneously as both TNF carriers
and TNF antagonists. J Immunol 151:1548-1561, 1993.
17. Korth-Bradley, Abbe SR, Roberta KH, et al: The pharmacokinetics
of etanercept in healthy volunteers. Ann Pharmacothar 34:161164, 2000.
18. Moreland LW, Margolies G, Heck LW, et al: Recombinant soluble
tumor necrosis factor receptor (p80) fusion protein: toxicity and
dose finding trial in refractory rheumatoid arthritis. J Rheumatol
23:1849-1855, 1996.
19. Moreland LW, Baumgartner SW, Schiff MH, et al: Treatment of
rheumatoid arthritis with a recombinant human tumour necrosis
factor receptor (p75)-Fc fusion protein. N Engl J Med 337:
141-147, 1997.
20. Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al: Etanercept therapy in rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 130:478-486, 1999.
21. Weinblatt ME, Kremer KM, Bankhurst AD, et al: A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N
Engl J Med 340:253-259, 1999.
22. Genovese MC, Bathon JM, Martin R, et al: Etanercept versus
methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis: two year
radiographic and clinical outcomes. Arthritis Rheum 46:14431450, 2002.
23. Moreland LM, Cohen SB, Baumgartner SW, et al: Long-term safety and efficacy of etanercept in patients with rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 28:1238-1244, 2001.
24. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al: Etanercept in children with
polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 342:763769, 2000.
25. Kietz DA, Pepmueller PH, Moore TL: Theraupetic use of etanercept in polyarticular course juvenile idiopathic arthritis over a two
year period. Ann Rheum Dis 61:171-173, 2002.
26. Brandt J, Haibel H, Reddig J, et al: Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the
anti-tumour necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 29:118-122, 2002.
27. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al: Etanercept in the treatment of
psoriatic arthritis and psoriasis: randomized trial. Lancet 356:385390, 2000.
28. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al: Randomized doubleblind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor
necrosis factor (infliximab) versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 46:755-765, 2002.
29. Van de Putte LBA, Rau R, Breedveld FC, et al: Six month efficacy
of the fully human anti-TNF antibody D2E7 in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 59(Suppl 1):i47, 2000.
30. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al: Adalimumab, a fully
human anti-tumor necrosis factor monoclonat antibody, for the
treatment for the treatment of rheumatoid arthritis in patients
taking concomitant methotrexate. Arthritis Rheum 48: 35-45,
2003.
31. Keystone E, Kavanaugh A, Sharp J, et al: Adalimumab (D2E7), a
fully human anti-TNF monoclonal antibody, inhibits the progression of structural damage in patients with active rheumatoid
arthritis despite concomitant methotrexate therapy. Arthritis
Rheum 46(Suppl 9):S205, 2002.
32. den Broeder AA, Joosten LAB, Saxne T, et al: Long term antitumour necrosis factor monotherapy in rheumatoid arthritis:
effect on radiological course and prognostic value of markers of
cartilage turnover and endothelial activation. Ann Rheum Dis
61:311-318, 2002.
33. Lorenz HM, Antoni C, Valerius T, et al: In vivo blockade of TNF-
by intravenous infusion of a chimeric monoclonal TNF- antibody
in patients with rheumatoid arthritis: short term cellular and
molecular effects. J Immunol 156:1646-1653, 1996.
34. Charles P, Elliott MJ, Davis D, et al: Regulation of cytokines, cytokine
inhibitors, and acute-phase proteins following anti-TNF alpha therapy in rheumatoid arthritis. J Immunol 163:1521-1528, 1999.
35. Brennan FM, Browne KA, Green PA, et al: Reduction of serum
matrix metalloproteinase 1 and matrix metalloproteinase 3 in
rheumatoid arthritis patients following anti-tumour necrosis factor-alpha (cA2) therapy. Br J Rheumatol 36:643-650, 1997.
36. Catrina AI, Lampa J, af Klint E, et al: Anti-tumour necrosis factor
(TNF)-alpha therapy (etanercept) down-regulates serum matrix
mettaloproteinase (MMP)-3 and MMP-1 in rheumatoid arthritis.
Rheumatology 41:484-489, 2002.
37. Paleolog EM, Hunt M, Elliot MJ, et al: Deactivation of vascular
endothelium by monoclonal anti-tumor necrosis factor- antibody
38. Tak PP, Taylor PC, Breedveld FC, et al: Decrease in cellularity and
expression of adhesion molecules by anti-tumor necrosis factor
monoclonal antibody treatment in patients with rheumatoid
39. Paleolog E, Young S, McClosekey RV, et al: Angiogenesis as a therapeutic target in rheumatoid arthritis: serum vascular endothelial
growth factor is decreased by anti-TNF therapy. Clin Exp
Rheumatol 16:232, 1998.
40. Sandborn WJ, Hanauer SB, Katz S, et al: Etanercept for active
Crohns disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Gastroenterology 121:1088-1094, 2001.
41. Bean AG, Roach DR, Briscoe H, et al: Structural deficiencies in
granuloma formation in TNF gene-targeted mice underlie the
heightened susceptibility to aerosol Mycobacterium tuberculosis
infection. J Immunol 162:3504-3511, 1999.
42. Ehlers S, Benini J, Kutsch S, et al: Fatal granuloma necrosis despite
intact antibacterial functions in TNFRp55-deficient mice chronically infected with M. Avium. Infect Immun 67:3571-3579, 1999.
43. Chen W, Havell EA, Harmsen AG: Importance of endogeneous
tumor necrosis factor and gamma interferon in host resistance
against Pneumocystis carinii infection. Infect Immun 60:1279-1284,
1992.
44. Allendoerfer R, Deepe GS: Blockade of endogeneous TNF- exacerbates primary and secondary pulmonary histoplasmosis by differential mechanisms. J Immunol 160:6072-6082, 1998.
45. Rothe J, Lesslauer W, Lotscher H, et al: Mice lacking the tumour
necrosis factor receptor 1 are resistant to TNF-mediated toxicity
but highly susceptible to infection by Listeria monocytogenes.
Nature 364:798-802, 1993.
46. Skerret SJ, Bagby GJ, Schmidt RA, Nelson S: Antibody-mediated
depletion of tumour necrosis factor impairs pulmonary host
defenses to Legionella pneumophila. J Infect Dis 176:1019-1028,
1997.
47. Wolfe F, Mitchell D, Sibley J: The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37:481-494, 1994.
48. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, et al: Frequency of infection in
patients with rheumatoid arthritis compared with controls. Arthritis Rheum 46:2287-2293, 2002.
49. Keane J, Gerbson S, Wise RP, et al: Tuberculosis associated with
infliximab, a tumor necrosis factor neutralizing agent. N Engl J
Med 345:1098-1104, 2001.
50. Charles PJ, Smeenk RJT, De Jong J, et al: Assessment of antibodies
to DsDNA induced in rheumatoid arthritis (RA) patients follow-
51.
52.
53.
54.
55.
ing treatment with infliximab, a monoclonal antibody to TNF

alpha. Arthritis Rheum 43:2383-2390, 2000.
Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, et al: Demyelination occurring
during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory
arthritides. Arthritis Rheum 44:2862-2869, 2001.
van Oosten BW, Barkhof F, Truyen L, et al: Increased MRI activity
and immune activation in two multiple sclerosis patients treated
with monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody cA2. Neurology 47:1531-1534, 1996.
The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group and the University
of British Columbia MS/MRI Analysis Group: TNF neutralization
in MS: results of a randomized, placebo-controlled multicenter
trial. Neurology 53:457-465, 1999.
Arend WP, Malyak M, Smith MF Jr, et al: Binding of IL-1a, IL-1b,
and IL-1 receptor antagonist by soluble IL-1 receptors and levels
of soluble IL-1 receptors in synovial fluids. J Immunol 153:47664774, 1994.
Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al: The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand in the paracrine regulation of
the bone resorption. Bone Miner Res 15:2-12, 2000.
959
56. Campion GV, Lebsack ME, Lookabaugh J, et al: Dose-range and

dose-frequency study of recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 39:1092-1202, 1996.
57. Bresnihan B, Alvaro-Garcia JM, Cobby M, et al: Treatment of
rheumatoid arthritis with recombinant human interleukin-1
receptor antagonist. Arthritis Rheum 41:2196-2204, 1998.
58. Jiang Y, Genant HK, Watt I, et al: A multicenter, double-blind, dose
raging, randomized and placebo controlled study of recombinant
human interleukin-1 receptor antagonist in patients wth rheumatoid arthritis: radiologic progression and correlation of Genant
and Larsen scoring methods. Arthritis Rheum 43:1001-1009, 2000.
59. Cohen S, Hurd E, Cush JJ, et al: Treatment of rheumatoid
arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-1
receptor antagonist, in combination with methotrexate: results
of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 46:614-624, 2002.
60. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, et al: A comparison of
entanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid
arthritis. N Engl J Med 343(22): 1586-1593, 2000.
62
Terapias emergentes en la artritis reumatoide
E D WA R D C . K E Y S T O N E V I B E K E S T R A N D
a utilizacin de los antagonistas del factor de necrosis

tumoral (TNF-) en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) ha demostrado que la neutralizacin
selectiva de elementos patognicos de la enfermedad puede
producir una notable mejora en la actividad de la enfermedad y retrasar o inhibir la progresin de la lesin articular1. A pesar de su impresionante eficacia, slo una parte de
los pacientes con AR responde de forma satisfactoria a cualquier antagonista del TNF, y pocos pacientes consiguen la
remisin completa. Debido a que continan sin satisfacerse necesidades clnicas en la AR y en otras enfermedades
autoinmunitarias, se encuentran en desarrollo otros agentes teraputicos que se dirigen contra diferentes aspectos de
la respuesta inmunitaria. Este captulo describe las terapias
emergentes que surgen de los avances en la biotecnologa
y de una mejor comprensin de la patognesis de la AR.
El actual dogma sugiere que el desencadenamiento de la
AR por parte de un agente exgeno provoca la induccin de
citocinas y quimiocinas proinflamatorias que regulan al alza
las molculas de adhesin sobre el endotelio y reclutan las
clulas leucocitarias circulantes en la sinovial inflamatoria2.
La posterior interaccin de las clulas presentadoras de antgeno (macrfagos, clulas B, clulas dendrticas) con las clulas T en el complejo trimolecular del receptor de clulas
T-antgeno-complejo principal de histocompatibilidad
(MHC) y la asociacin con las molculas coestimuladoras y
de adhesin desencadena la liberacin de citocinas proinflamatorias3,4. Estas citocinas estimulan, a su vez, la hiperplasia
de las clulas del revestimiento sinovial y la activacin de los
osteoclastos con invasin resultante del cartlago y del hueso,
as como la liberacin de enzimas proteolticas, lo que provoca la degradacin del cartlago5. Este proceso patognico global se mantiene por el trfico celular persistente al lugar de la
inflamacin y la estimulacin de la angiognesis6 (Fig. 62-1).
Los elementos patognicos que se consideran crticos en
la perpetuacin de la enfermedad se han convertido en dianas teraputicas clave; stas incluyen: 1) molculas de adhesin; 2) quimiocinas; 3) subpoblaciones de clulas inflamatorias, incluyendo clulas T, clulas B, clulas dendrticas,
macrfagos y fibroblastos sinoviales; 4) molculas coestimuladoras; 5) citocinas; 6) factores de angiognesis; 7) enzimas proteolticas, y 8) la cascada de transduccin de la seal
intracelular que genera molculas proinflamatorias.
Neutralizacin de molculas de adhesin

Las molculas de adhesin se han neutralizado mediante la
utilizacin de anticuerpos monoclonales (mAb) y oligonucletidos antisentido. Se estudi un mAb inmunoglobulina
G2 (IgG2) murino contra la molcula de adhesin interce960
DIANAS
TERAPUTICAS
Vnula
poscapilar
ADH/Costim
T
Clulas T/B
Leucocito
B
TCR/Ag/MHC
Clulas
presentadoras
de antgeno
APC
Citocinas
APC
Clulas
sinoviales
Fib
Generacin de citocinas
FIGURA 62-1
Dianas para la inmunomodulacin selectiva. Las
molculas de adhesin y/o coestimuladoras (ADH/Costim) inhiben el
reclutamiento celular en la sinovial y bloquean la interaccin intercelular.
Las clulas inmunitarias disminuyen o inhiben la funcin. El receptor de
clulas T (TCR)-antgeno (Ag)-complejo principal de histocompatibilidad
(MHC) bloquea la activacin del TCR especfico del antgeno. Las citocinas inhiben el efecto proinflamatorio de las molculas.
APC: clula presentadora de antgenos; Fib: fibringeno.
lular 1 (ICAM-1) en dos ensayos abiertos en pacientes con

AR7,8. El beneficio clnico fue de corta duracin y el retratamiento provoc notables efectos adversos9. La administracin parenteral de un oligonucletido antisentido que se
une, de forma selectiva, al RNA mensajero de ICAM-1 inhibi la expresin ICAM de la superficie celular pero no fue
eficaz en los estudios clnicos de la AR precoz10. El desarrollo
clnico de esta terapia en la enfermedad de Crohn se detuvo
recientemente. Se demostr que los pptidos cclicos (mAb)
inhibidores del antgeno-4 muy tardo (VLA-4) eran eficaces
en la artritis inducida por colgeno11. Se ha demostrado que
otros mAb diversos, desarrollados para neutralizar CD4412 y
la molcula de adhesin de la clula endotelial y de las plaquetas-1 (PECAM-1)13, as como VCAM-114, mejoran los
modelos murinos de artritis establecida aunque todava no
se han introducido en ensayos clnicos en seres humanos.
Neutralizacin de quimiocinas
Las quimiocinas activan y reclutan, de forma selectiva, los
leucocitos circulantes en el tejido sinovial de la AR activa.
Las quimiocinas y sus receptores especficos provocan la

migracin de los neutrfilos, clulas T, monocitos y basfilos a travs del endotelio. Se han estudiado varios antagonistas, incluyendo un inhibidor oral de un receptor de quimiocina y un mAb frente a la interleucina-8 (IL-8).
La IL-8 es una citocina quimiotctica que afecta la migracin de linfocitos y neutrfilos mediante la interaccin con los
receptores de IL-8. Se ha evaluado, en la psoriasis y la AR, un
mAb IgG1 completamente humano frente a IL-8 (HUMAX
anti-IL-8), producido mediante recombinacin homloga.
Posteriormente a la administracin endovenosa, en un estudio fase II de 12 semanas de duracin con pacientes con AR,
no se observaron efectos beneficiosos en la reduccin de signos y sntomas de la enfermedad activa en comparacin con
el placebo (observaciones no publicadas)15. Se encuentra bajo estudio un inhibidor oral del receptor de quimiocina-1
(CCR1); sin embargo, no se dispone de datos clnicos.
Los antagonistas de las quimiocinas, incluyendo la expresada y secretada por clulas T normales reguladas por
activacin (RANTES)15 y la protena-1 quimioatrayente de
monocitos (MCP-1)16, redujeron la inflamacin articular y
la destruccin sea en modelos murinos de AR. Un mAb
completamente humano anti-MCP-1 se encuentra en estado precoz de desarrollo clnico en la AR. No se dispone
todava de datos clnicos.
Neutralizacin de clulas inflamatorias

CLULAS T
Los estudios preclnicos en modelos animales de AR han

demostrado que los mAb dirigidos frente a las clulas T provocan una notable reduccin en las cifras de dichas clulas T
y mejoran la enfermedad. Estos estudios han incluido mAb
anti-CD4 murinos, quimricos, primatizados y humanizados;
mAb anti-CD52 humanizados (CAMPATH 1-H) y dos inmunoconjugados: anti-CD5 y DAB-IL-2. A pesar de los mltiples
estudios abiertos positivos con mAb anti-CD4 murinos, los
subsiguientes estudios aleatorizados controlados con placebo
(RCT) de mAb anti-CD4 quimricos, primatizados y humanizados8 no demostraron efectos clnicos beneficiosos17. Incluso
un mAb anti-CD4 completamente humano (producido por
recombinacin homloga) no ha demostrado eficacia clnica
y se ha detenido su desarrollo en la AR18. El desarrollo de
otros mAb dirigidos contra las clulas T ha producido escaso
o nulo beneficio en comparacin con el placebo, y se ha caracterizado por efectos adversos, incluyendo la deplecin prolongada de clulas T19. El mAb DAB-IL-2 ha sido aprobado
para el tratamiento del linfoma de clulas T cutneo.
CLULAS B
Hasta hace pocos aos, se consider que las clulas B productoras de anticuerpos desempeaban un papel secundario en la AR mediante la produccin de factores reumatoides IgM, IgG e IgA. Los datos recientes apoyan el papel de
las clulas B como clulas presentadoras de antgenos, capturando el antgeno, de forma especfica, mediante inmunoglobulinas de superficie celular y presentndolo a las
clulas T20. Un reciente estudio indic que las clulas B proporcionan una funcin crtica en la activacin de la clula T
y pueden contener el antgeno relevante en la AR21. Se han
961
desarrollado diversos agentes teraputicos dirigidos contra

las clulas B, incluyendo el mAb anti-CD20 (rituximab), factor activador anti-clula B y el estimulador de los linfocitos
B (BLYS). La deplecin de las clulas CD20+ en la sinovial
de la AR, las quimeras murinas de la inmunodeficiencia
combinada grave (SCID), se asociaron con reduccin de las
citocinas proinflamatorias en el tejido sinovial, sugiriendo
un papel crtico por parte de las clulas B maduras en la
perpetuacin del proceso inflamatorio22.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal IgG1 anti-CD20
quimrico eficaz en el tratamiento de los linfomas indolentes
que recidivan o son refractarios cuando se administra de
forma combinada con quimioterapia. En el linfoma no Hodgkin (NHL), se utiliza rituximab (RTX) como terapia inicial y
en regmenes de retratamiento y mantenimiento. Se ha establecido que han recibido rituximab unos 250.000 pacientes
con NHL. El inters de su utilizacin como terapia para las
entidades autoinmunitarias no malignas ha sido provocado
por descripciones de reducidos estudios piloto en la trombocitopenia idioptica (n = 40), anemia hemoltica autoinmunitaria (n = 20), miastenia grave (n = 3), polineuropata
(n = 16), enfermedad de injerto frente al husped (n = 16),
reaccin al trasplante de rganos (n = 7) y AR (n = 20).
Rituximab en la artritis reumatoide
Se realiz un estudio abierto inicial en la AR con cinco
pacientes que recibieron RTX, ciclofosfamida (CTX) y prednisolona22. A las 26 semanas, tres quintas partes de los pacientes consiguieron una respuesta segn el American College of
Rheumatology (ACR)-70 y dos quintas partes de stos mostraron respuestas de ACR-50. Estas respuestas se mantuvieron
o mejoraron hasta respuestas ACR-70 en tres quintas partes
de los pacientes y las respuestas ACR-50, en dos quintas partes de los pacientes a los 12 meses, consiguindose respuestas
ACR-70 en todos los casos a los 19 meses (71 semanas), con
retratamiento en dos pacientes. Las cifras de clulas B perifricas disminuyeron hasta niveles indetectables despus del
tratamiento y permanecieron disminuidas durante 6 a 12
meses. En dos pacientes, los aumentos en la cifra de clulas
CD19+ correlacionaron con recadas. No se describieron
reacciones a la infusin del agente teraputico.
Un estudio posterior ampli estos resultados a una serie
de 22 pacientes23. Se administraron un total de 29 tratamientos utilizando cinco regmenes diferentes de RTX en
combinacin con CTX, dosis elevadas de prednisolona o
ambos. Los autores concluyeron que RTX deba administrarse en dosis no inferiores a 600 mg/m2 y deba combinarse con CTX y con prednisolona. Describieron una
duracin media de las respuestas a un nico tratamiento de
14,4 meses, con un intervalo de 6 a 33,5 meses. De nuevo, se
observ una deplecin de las clulas B perifricas, con una
duracin de 5,5 a 11 meses.
Ms recientemente, un anlisis intermedio de un RCT de
24 semanas de duracin de 120 pacientes con AR refractaria
a frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y con una respuesta inadecuada al metotrexato (MTX), demostr un beneficio clnico notable
despus de un ciclo de terapia con RTX en combinacin
con MTX y corticosteroides24. En el grupo con RTX y MTX,
se consiguieron respuestas ACR-20 en el 80% de los pacientes, ACR-50 en el 50% de stos y ACR-70 en el 23%. En el
grupo de control con monoterapia con MTX, las respuestas
962
KEYSTONE
ACR-20, ACR-50 y ACR-70 se consiguieron en el 22, 10 y 0%,

respectivamente. A pesar de la disminucin de clulas B, los
niveles totales de inmunoglobulinas permanecieron dentro
del intervalo de la normalidad. Los niveles de autoanticuerpos disminuyeron ms que proporcionalmente. Los niveles
de CRP, factor reumatoide (FR) IgG e IgA y anticuerpos
antipptidos citrulinados cclicos, aunque no el FR IgM,
mostraron valores paralelos a los niveles totales de Ig. Se
describieron tres efectos adversos graves: dos pacientes presentaron neumona, uno de cuyos casos fue fatal y un paciente present artritis sptica. Un paciente en el grupo que
recibi MTX mostr una infeccin grave.
Se realiz un estudio piloto abierto con RTX sin inmunosupresores ni corticosteroides25. Se administr RTX en
dosis crecientes desde 100 mg en la semana uno hasta 375
mg/m2 en la semana dos y 500 mg/m2 en las semanas tres y
cuatro. De siete pacientes valorables, tres presentaron respuestas ACR del 20% en un seguimiento medio de 5 meses.
La deplecin de clulas B fue evidente a las 8 semanas despus del tratamiento y nicamente se describieron reacciones por la infusin como sucesos adversos.
El perfil de seguridad de este rgimen de tratamiento
precisa un mayor nmero de pacientes tratados durante
ms de 12 meses en protocolos a ciegas y en 24 meses en los
que se preserve la aleatorizacin con terapias de comparacin. La deplecin prolongada de las clulas B perifricas se
ha observado en diversos pacientes y no siempre parece
correlacionar con la eficacia. La evaluacin del tejido (es
decir, sinovial y ganglios linfticos) podra ser de gran valor
debido a que los hallazgos en sangre perifrica no correlacionan, de forma necesaria, con los tisulares. Ambas descripciones publicadas aluden a la presencia de infecciones
graves, pero no ofrecen suficiente informacin para correlacionar su aparicin con la deplecin persistente de clulas
B u otros efectos potenciales de la administracin de RTX.
OTRAS CLULAS INFLAMATORIAS DIANAS
Sinoviocitos tipo fibroblasto

Hasta la fecha, nicamente estudios preclnicos, realizados
en modelos con animales, han demostrado una disminucin selectiva de sinoviocitos mediante la utilizacin de
diversas tcnicas, lo que mejora los signos de inflamacin y
disminuye la prdida sea. Estos estudios incluyen mAb
frente al antgeno Fas26, transferencia gnica intraarticular
del ligando Fas27, as como los receptores activados por proliferador de los peroxisomas (PPAR)28 y la transferencia
gnica intraarticular del gen timidina cinasa del virus herpes simple, designada para inducir la apoptosis cuando se
administra ganciclovir29.
Neutralizacin del complejo
trimolecular del complejo principal

de histocompatibilidad-antgeno-receptor
de clulas T
La interferencia con la formacin del complejo trimolecular del receptor de clulas T (TcR), especfico del antgeno
pptido antignico y molcula MHC es el objetivo principal
para la inmunoterapia especfica del antgeno, que puede
mejorar la enfermedad autoinmunitaria sin provocar inmu-
nosupresin clnica. Las terapias que emplean la vacunacin con pptidos TcR30,31 y pptidos DR4/DR1 del MHC32
ofrecen nicamente un discreto efecto beneficioso en los
RCT en AR, y se ha abandonado su desarrollo. La administracin por va oral, de colgeno tipo II de pollo o bovino,
diseado para provocar tolerancia inmunolgica, demostr
escasa o nula eficacia en comparacin con el placebo en
AR, y tambin han sido abandonados. Sin embargo, otras
estrategias que intentan inducir tolerancia por va oral se
encuentran todava en diversas fases de investigacin.
Neutralizacin de molculas
coestimuladoras
La activacin de las clulas T por un antgeno precisa dos

seales distintas: 1) formacin del complejo trimolecular
MHC-antgeno-receptor de la clula T, y 2) unin de una
molcula coestimuladora, CD28, sobre la superficie de las
clulas T a CD80/CD86 en las clulas presentadoras de antgeno. Posteriormente a la activacin de la clula T, una protena homloga a CD28, antgeno citotxico asociado con
linfocitos-4 (CTLA-4) es regulada al alza sobre la superficie
de la clula T y regula por disminucin la activacin de la
clula T cuando se une a CD80/CD86. Se han diseado
diversos agentes para inhibir la interaccin de las molculas
coestimuladoras sobre las clulas activadas. Estos agentes
incluyen una protena de fusin de la porcin del fragmento
cristalizable (Fc) de IgG1 y CTLA-4 soluble, un mAb frente a
CD80, para inhibir las interacciones CD28-CD80/86 sobre las
clulas T activadas, y la fusin de dos mAb al ligando CD40
para interferir con la interaccin de CD40 con su ligando.
Basndose en estudios preclnicos prometedores con
modelos murinos New Zealand Black/New Zealand White
(NZB/NZW) de lupus eritematoso sistmico (LES)33 y el
modelo de artritis en ratas inducido por el colgeno tipo
II34, se evalu CTLA-4Ig en la psoriasis. Los datos de la fase
I mostraron una notable mejora en, aproximadamente, el
50% de los pacientes, sin interferencia en los estudios de
hipersensibilidad retardada y proliferacin frente a antgenos de recuerdo35.
En la AR, un RCT piloto de bsqueda de dosis con placebo
compar CTLA-4Ig con LEA294 (un producto CTLA-4Ig de
segunda generacin con mayor avidez de unin para CD80/
CD86). Se administraron por va endovenosa CTLA-4Ig o
LEA294 en dosis de 0,5, 2 o 10 mg/kg o placebo a 214 pacientes con AR activa36. Los pacientes recibieron 4 infusiones a las
0, 2, 4 y 8 semanas. La evaluacin en el da 85 revel respuestas
ACR-20, -50 y -70 del 23, 44 y 53% en los pacientes tratados con
CTLA-4Ig y de 34, 45 y 61% en los pacientes tratados con
LEA294 en dosis de 0,5, 2 y 10 mg/kg, respectivamente, en
comparacin con el 31% en los pacientes tratados con placebo. Ambos agentes fueron tolerados de forma satisfactoria; los
efectos adversos ms frecuentes asociados a la infusin de
los agentes fueron nuseas, vmitos y cefalea, describindose
efectos adversos graves en el 4% de los pacientes en el grupo
de tratamiento activo (no considerados en relacin con la
administracin del frmaco del estudio) en comparacin con
el 13% en el grupo con placebo.
Posteriormente, se complet un estudio RCT de 6 meses de
duracin de CTLA-4Ig (2 y 10 mg/kg) en combinacin con
MTX y controlado con placebo en 339 pacientes con AR que
presentaban enfermedad activa a pesar del tratamiento con
MTX durante, como mnimo, 6 meses37. Las respuestas ACR20, 50 y 70 en el grupo de tratamiento con 10 mg/kg fueron
del 63, 37 y 16%, respectivamente, en comparacin con el 35,
12 y 2% en el grupo de 2 mg/kg a la semana 24. El tratamiento fue bien tolerado; no se detectaron anticuerpos anti-CTLA4Ig. Se evalu tambin CTLA-4Ig en un estudio aleatorizado
controlado con placebo (PRCT) de 6 meses de duracin que
lo compar con placebo combinado con etanercept (25 mg
de forma subcutnea, dos veces por semana) en pacientes con
una respuesta inadecuada al etanercept administrado de
forma aislada38. La terapia de combinacin provoc respuestas ACR-20, 50 y 70 del 48, 26 y 11%, respectivamente, en comparacin con el 28, 19 y 0%, respectivamente, en los pacientes
que recibieron placebo y etanercept, resultados que fueron
estadsticamente significativos para ACR-20 y ACR-70. La combinacin fue bien tolerada con un perfil de seguridad equiparable a etanercept administrado aisladamente. Estos RCT
indican que CTLA-4Ig tiene un papel teraputico en el tratamiento de los pacientes con AR que responden de forma inadecuada al MTX o al etanercept.
No existen otras estrategias en desarrollo para conseguir
la inhibicin de molculas coestimuladoras. Un mAb antiCD40 ligando se asoci con complicaciones tromboemblicas en pacientes con LES e ITP, y se han detenido los estudios con un mAb anti-CD80.
Neutralizacin de citocinas
El beneficio clnico sustancial de los antagonistas del TNF
infliximab, etanercept y adalimumab en la AR han proporcionado un impulso significativo para el desarrollo de otras
estrategias para la inhibicin de citocinas proinflamatorias
en la AR activa. Estas estrategias incluyen la protena de
fusin polietilenglucosilada (PEG) del receptor tipo I del
TNF soluble, Fab1 del mAb anti-TNF polietilenglucosilado
(PEG), CDP-870, inhibidor de la enzima convertidora del
TNF- (TACE) y diversos inhibidores de p38 MAP cinasa. Los agentes diseados para inhibir la interleucina-1b
(IL-1b) incluyen una protena de fusin del receptor tipo II
de la IL-1 soluble, anti-IL-1 TRAP y mAb anti-IL-1b, y un
mAb frente al receptor de la IL-6 soluble.
INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL-
Receptor tipo I del factor de necrosis

tumoral soluble
Se desarroll un compuesto del receptor del TNF p55 soluble que se uni al polietilenglicol (PEG) para aumentar su
peso molecular y prolongar su semivida. Se administr de
forma semanal y bisemanal, subcutneamente, a 66 pacientes
con AR activa y se compararon los resultados con 15 pacientes que recibieron placebo. El anlisis farmacocintico revel
una semivida de 82 horas, ms o menos 17 horas. Los efectos
adversos ms frecuentes fueron cefaleas y no se registraron
efectos adversos graves. El 6% de los pacientes desarroll ttulos reducidos de anticuerpos contra el receptor del TNF soluble. Un RCT con placebo de 3 meses de duracin posterior
examin dos dosis (400 u 800 mcg/kg) administradas semanalmente a 195 pacientes con AR39. A las 12 semanas se hizo
evidente un efecto dependiente de la dosis con respuestas
963
ACR-20 del 50% en el grupo que recibi 800 mcg/kg y del

33% en el grupo con 400 mcg/kg, en comparacin con el
26% que present el grupo que recibi placebo. Las mejoras
medias en los componentes de los criterios de la ACR fueron
estadsticamente significativas, con la excepcin del recuento
de articulaciones inflamadas y CRP. Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia fueron las reacciones en el lugar
de la inyeccin; stas se observaron en el 27% de los pacientes con tratamiento activo en comparacin con el 21% de los
pacientes que recibieron placebo. No se observaron efectos
relacionados con el tratamiento en las variables de laboratorio o autoanticuerpos. Se inici una valoracin de seguridad
a largo plazo de este receptor I del TNF soluble (sTNF-RI),
comparando cuatro regmenes de dosis (400 u 800 mcg/kg
semanales o de 300 o 600 mcg/kg cada dos semanas) en 502
pacientes durante un promedio de 7 meses (intervalo de 3 a
11 meses) de tratamiento40. EL sTNF-RI fue tolerado de
forma satisfactoria. En la actualidad se encuentran en curso
ms estudios clnicos con este agente.
CDP870
CDP870 es un fragmento Fab anti-TNF humanizado conjugado con PEG, con una semivida de 12 a 15 das. Un nico
RCT de dosis ascendentes controlado con placebo indic
respuestas ACR-20 a las 8 semanas del 25, 75 y 75% en los
grupos de tratamiento con 1, 5 o 20 mg/kg (n = 8), respectivamente, en comparacin con el 16,7% con placebo (n =
8)41. Un posterior RCT de hallazgo de dosis controlado con
placebo estudi la monoterapia con CDP870 administrada
en dosis mensuales, por va subcutnea, de 50, 100, 200 y
400 mg en 204 pacientes con AR activa42. Los resultados
demostraron que el inicio del efecto fue rpido con respuestas ACR-20, 50 y 70, en el grupo de tratamiento con
400 mg, del 60, 40 y 29%, respectivamente, en comparacin
con el 15, 0 y 0% en el grupo que recibi placebo. La frecuencia de efectos adversos con el tratamiento activo fue
comparable a la del placebo, con escasas infecciones graves.
Se estn realizando ms ensayos clnicos.
Inhibicin de las enzimas convertidoras del factor
de necrosis tumoral
El TNF es sintetizado en forma de precursor inactivo de
26kD (pro-TNF) que debe ser escindido a una forma madura de 17 kD para ser secretado en el espacio extracelular. La
inhibicin de estos TACE puede proporcionar una nueva
estrategia teraputica para la AR. La administracin, por va
oral, de un inhibidor del TACE fue eficaz en el modelo de
artritis adyuvante43,44. Se estn evaluando los inhibidores del
TACE en estudios iniciales.
Oligodesoxinucletido antisentido del factor
de necrosis tumoral humano
Durante la transcripcin del DNA, una de las dos cadenas
complementarias del DNA acta como una plantilla sobre la cual se sintetiza una molcula de RNA mensajero
(mRNA), o molcula sentido. El mRNA es modificado y se
aaden elementos en la secuencia para controlar el proceso de traduccin45,46.
Los oligonucletidos antisentido presentan secuencias
de nucletidos complementarias a las secuencias de mRNA
964
KEYSTONE
que codifican la protena diana. Cuando estos oligonucletidos se unen al mRNA se evita la traduccin en el ribosoma,
por lo que se bloquea la produccin de la protena relevante. Recientemente, se ha desarrollado un oligonucletido
antisentido del ICAM-1 para la AR. Los estudios fase I en la
AR demostraron un perfil de seguridad satisfactorio, aunque estudios clnicos posteriores fueron decepcionantes y se
ha detenido su desarrollo47. En la actualidad se estn realizando ensayos clnicos en pacientes con AR con un oligonucletido antisentido del TNF humano.
erosiones seas49. Un estudio en fase I de escalada de dosis

nica del IL-1 TRAP en la AR revel que el IL-1 TRAP era bien
tolerado y presentaba una semivida srica prolongada, haciendo que una dosis semanal fuese adecuada. Este reducido estudio de cinco pacientes por grupo (cuatro con tratamiento
activo, uno con placebo) demostr respuestas ACR-20 y 50
con dosis de 800 mcg/kg de TRAP del 63 y 38%, respectivamente, frente a respuestas con placebo del 32 y 21%, respectivamente. Se observ una incidencia superior de infeccin
(mayoritariamente, de las vas respiratorias superiores) en el
grupo tratado con dosis de 800 mcg/kg. En la actualidad se
estn llevando a cabo ms estudios en este campo50.
INHIBIDORES DE LA INTERLEUCINA-1B
Protena de fusin del fragmento cristalizable

de la inmunoglobulina G-interleucina-1ra
El antagonista del receptor de la interleucina-1(IL-1ra) ha
demostrado eficacia en el alivio de los signos y sntomas de
la AR activa, as como en la detencin de la progresin
de los signos radiolgicos de sta. Sin embargo, su utilidad se
encuentra limitada por su corta semivida y por la necesidad
de su administracin diaria por va subcutnea. Para prolongar su semivida, se ha desarrollado una protena de
fusin de la porcin Fc de la IgG1-IL-1ra recombinante
humano (rHu) que se encuentra en fases iniciales de diversos ensayos clnicos.
Receptores de interleucina-1 solubles
Como en los receptores del TNF- solubles, las porciones de
los receptores tipos I y II de la IL-1 se liberan desde las superficies celulares; estos receptores solubles de la IL-1 (sIL-1Rs)
sirven, tambin, como antagonistas naturales de la IL-1. Se
han desarrollado diversos sIL-1R recombinantes humanos
(rHu). Se evalu clnicamente un sIL-1R rHu tipo I utilizando la va subcutnea e intraarticular de administracin, con
muy escaso beneficio clnico47,48. Se ha desarrollado un receptor sIL-1 rHu tipo II de elevado peso molecular y se encuentra en la fase inicial de ensayos clnicos en pacientes con AR.
IL-1 TRAP
Los receptores solubles se unen generalmente a las citocinas
con baja afinidad y deben estar presentes, de forma persistente, para inhibir eficazmente la actividad de las citocinas.
Otros medios para crear un antagonista de las citocinas con
elevada afinidad son generar trampas de citocinas, molculas de fusin de dominios extracelulares de dos receptores
de citocinas y porcin Fc de la IgG1. Las citocinas como IL-1,
IL-4 e IL-18 se unen, en primer lugar, a una cadena aislada
del receptor de superficie con una afinidad relativamente
reducida, reclutando, posteriormente, una segunda cadena del receptor. El complejo de citocina se une a ambas
cadenas del receptor, provocando, de forma subsiguiente, la
transduccin de la seal. La IL-1 se une, en primer lugar, al
IL-1R tipo I y, posteriormente, recluta la protena accesoria
de IL-1R (IL-1RAcP) de la superficie celular. El IL-1 TRAP
contiene el IL-1R tipo I y la IL-1RAcP fusionados a la porcin
FC de la IgG1 humana. Un heterodmero, el IL-1 TRAP, se
une al IL-1b con mayor afinidad que al IL-1Ra o al sIL-1R
tipo II y bloquea tambin IL-1a con elevada afinidad49.
La administracin de una versin murina del IL-1 TRAP
fue eficaz en el modelo de artritis de colgeno II, y redujo las
CDP484
Recientemente, se ha desarrollado un fragmento Fab humanizado PEGilado con especificidad para IL-1 (CDP484) para
su utilizacin en la AR. Hasta la fecha, no se dispone de
datos clnicos.
Inhibicin de la enzima convertidora
de la interleucina-1
La enzima convertidora de la IL-1 (ICE), conocida tambin como caspasa-1, es una proteasa que activa tanto IL-1
como IL-18 en el citoplasma mediante la escisin de sus precursores inactivos para formar citocinas maduras que pueden ser secretadas desde la clula. Tanto IL-1 como IL-18
son citocinas proinflamatorias que provocan inflamacin y
promueven la prdida de cartlago y la erosin sea. Datos
preclnicos, tanto in vitro como in vivo, han demostrado que
un inhibidor ICE activo por va oral redujo la inflamacin y
la lesin radiolgica en modelos animales de artritis.
Los resultados de un RCT en fase II fueron descritos,
recientemente, en 285 pacientes que presentaban AR activa
a pesar de recibir tratamiento con DMARD y corticosteroides durante ms de 3 meses. El estudio compar dosis de
300 y 1.200 mg/da de ICE con placebo en un protocolo de
aleatorizacin 2:2:151. En el intento de tratar a la poblacin,
las respuestas ACR-20 fueron del 38,3, 44,0 y 32,7%, respectivamente, y no consiguieron un valor estadsticamente
significativo. Cuando los pacientes que haban recibido
MTX durante menos de 6 meses fueron excluidos del anlisis, las respuestas ACR-20 en los grupos tratados con 300 y
1.200 mg y placebo fueron 36,2, 48,9 y 28,9%, respectivamente (p = 0,049). Esta relacin dosis-respuesta correlacion con cambios, asociados al tratamiento, similares en
los marcadores biolgicos del suero: la protena del amiloide A srica, metaloproteasa-1 (MMP)-1 y en el inhibidor
tisular de las metaloproteasas-1 (TIMP)-1. A pesar de que se
trata del anlisis de un subgrupo, estos resultados indican
que deben realizarse ms RCT para estudiar la eficacia clnica de este inhibidor ICE. Cuando se estudia una nueva
terapia prometedora superpuesta a un tratamiento de
fondo fallido debe prestarse una atencin cuidadosa para
asegurar que se ha conseguido la mayor cifra de respuestas
con el tratamiento tradicional con DMARD.
Interleucina-6
La IL-6 desempea un papel regulador en el sistema inmunitario mediante la activacin de las clulas T e induciendo la
diferenciacin de la clula B y la produccin por los hepato-
citos de reactantes de fase aguda. La IL-6 es responsable del

nivel elevado de CRP y los sntomas de malestar y fatiga en la
AR activa. El bloqueo de la IL-6 en modelos con animales ha
mejorado la artritis. Sin embargo, los mAb anti-IL-6 y las protenas de fusin del IL-6R soluble han actuado, de hecho,
como agonistas, ms que como antagonistas, de los efectos
inflamatorios de la IL-6. Por este motivo, se han diseado
potenciales agentes teraputicos para bloquear la IL-6R.
Se ha evaluado un mAb humanizado contra el receptor
de la IL-6 en un estudio abierto y en un RCT controlado
con placebo con resultados prometedores. Los datos preliminares fueron descritos en un RCT de bsqueda de dosis
controlado con placebo de 12 semanas de duracin en 45
pacientes (de 9 a 11 por grupo) con AR refractaria al tratamiento con DMARD52. El mAb se administr, por va intravenosa, mensualmente en dosis de 0,1 a 10 mg/kg. Las respuestas ACR-20 (o superior) fueron del 55% en el grupo
con 5 mg/kg en comparacin con la ausencia de respuestas
en el grupo con placebo (ACR-20 o superior = 0%). En un
segundo estudio el mAb anti-IL-6R se administr tambin
de forma intravenosa cada cuatro semanas en dosis de 4 u
8 mg/kg a 164 pacientes con RA activa53. Las respuestas
ACR-20, 50 y 70 fueron del 57,4, 25,9 y 20,4%, respectivamente, en el grupo con 4 mg/kg; del 78,2, 40,0 y 16,4% en el
grupo con 8 mg/kg, y del 11,3, 1,9 y 0,0%, respectivamente,
en los grupos que recibieron placebo. La incidencia de efectos adversos graves fue comparable en todos los grupos. En
la actualidad estn en desarrollo ms RCT en la AR activa.
CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS
Se ha demostrado que diversas citocinas, incluyendo IL-4,

IL-10 e IL-11, poseen una actividad antiinflamatoria por la
inframodulacin de la produccin de citocinas proinflamatorias y por la antagonizacin de los efectos de estas ltimas.
Se ha observado que el tratamiento con IL-4 e IL-10 produce
un efecto beneficioso en modelos de artritis con animales.
Se han realizado RCT tanto con IL-4 como con IL-10,
pero los decepcionantes resultados han llevado a detener el
desarrollo clnico de ambos productos.
OTRAS CITOCINAS DIANAS
La IL-12, que acta en concierto con IL-1554 e IL-1855,56,

desempea un papel primordial en dirigir la diferenciacin
de las clulas T desde las clulas CD4+ T helper (Th0) precursoras hasta las clulas T CD4+ T helper tipo I (Th1), que
se considera que son crticas en la patognesis de la AR.
IL-15 e IL-18 inducen tambin la activacin y la quimiotaxis
de las clulas T, y estimulan la maduracin de las clulas B.
IL-17 induce diversos mediadores inflamatorios, incluyendo
TNF- e IL-1b y, recientemente, se ha asociado con la destruccin del cartlago articular57. Los inhibidores de cada
una de estas citocinas han disminuido la gravedad de la
artritis en diversos modelos animales, sugiriendo que representan dianas prometedoras para el tratamiento en la AR.
Un mAb anti-IL-15 completamente humano se encuentra
actualmente en fase de ensayos clnicos en la AR. Hasta la
fecha no se han publicado datos clnicos del mismo.
Los interferones han recibido una gran atencin durante
aos como diana teraputica para la AR. Numerosos estudios
con el interfern gamma (IFN-) en la AR han demostrado
resultados controvertidos, aunque persiste un tratamiento
965
aprobado en Alemania58. Ms recientemente, dada su demostrada eficacia en la esclerosis mltiple y en estudios preclnicos
de AR, se ha evaluado el IFN--1b en pacientes con AR. Aunque los resultados en un reducido estudio piloto fueron positivos, un RCT controlado con placebo no demostr efectos
beneficiosos y se interrumpi el desarrollo clnico en la AR.
Neutralizacin de la angiognesis
La angiognesis es crucial para el reclutamiento de las clulas inflamatorias en la membrana sinovial, la generacin de
molculas proinflamatorias y la formacin del pannus. Una
molcula importante, que induce la generacin de nuevos
vasos sanguneos, as como la diferenciacin de los osteoclastos, es la integrina V3. Los estudios preclnicos que
utilizan tanto la administracin sistmica como intraarticular de los inhibidores de la V3 en modelos animales de
artritis demostraron efectos antiinflamatorios, as como
efectos modificadores de la enfermedad59. Un mAb antiV3 humanizado se encuentra en la fase inicial de RCT
controlados con placebo en la AR. Un antagonista de la
V3, administrado por va oral, ha demostrado tambin su
eficacia en estudios preclnicos. Otros diversos enfoques
para inhibir la angiognesis han demostrado efectos beneficiosos en estudios preclnicos, incluyendo la inhibicin del
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) con mAb
anti-VEGF60,61, un receptor del VEGF soluble (sFlt)62, y trinitrofeno (TNP) 470. La inhibicin del factor de crecimiento
de los fibroblastos b (bFGF), que estimula la angiognesis,
se ha evaluado tambin de forma extensa con el inhibidor
de molcula pequea AGM-147063.
Neutralizacin de osteoclastos
El mecanismo de la erosin sea en la AR ha sido definido
con claridad mediante la identificacin de los factores responsables de la diferenciacin y activacin de los osteoclastos64. Un factor soluble importante que media en la erosin
sea en el ligando del receptor activador del factor nuclear
kappa B (NFB) (RANKL) o en el ligando de la osteoprotegerina (OPGL), acta en concierto con otros mediadores
solubles, como TNF, IL-1, factor estimulador de colonias de
macrfagos (MCF), IL-17 y otros, para inducir la diferenciacin y activacin de los osteoclastos. El RANKL se expresa en
el lugar de la erosin sea en la artritis inducida por colgeno y es generado por las clulas T humanas y por los fibroblastos sinoviales. La inhibicin del RANKL por su receptor
seuelo osteoprotegerina (OPG) inhibe la resorcin sea en
la artritis adyuvante sin afectar a la inflamacin articular65. El
NFB desempea un papel esencial en la transduccin de la
seal mediada por la interaccin del RANKL, con su receptor asociado en los osteoclastos66. En estudios preclnicos se
han desarrollado diversos enfoques para inhibir la osteoclastognesis. En la actualidad, existen diversas modalidades de
estos enfoques en ensayos clnicos en fase inicial en la AR.
Molculas intracelulares dianas

Durante los ltimos 20 aos, la biotecnologa ha promovido
el desarrollo de los tratamientos de ingeniera gentica que
966
KEYSTONE
neutralizan aspectos especficos de la respuesta inmunitaria

(Tabla 62-1). Hemos aprendido mucho con respecto a la fisiopatologa subyacente de las enfermedades autoinmunitarias
debido a su utilizacin. Sin embargo, los agentes biolgicos
son con frecuencia inmunognicos y, habitualmente, precisan
procesos de produccin complejos y de gran trabajo, as como
una administracin por va parenteral, provocando elevados
costes que limitan la disponibilidad y acceso al tratamiento.
Una manera de evitar estos aspectos es desarrollar
pequeas molculas que neutralicen, de forma selectiva, los
elementos patognicos de la respuesta inmunitaria. La base
que conduce al desarrollo de la mayora de estos agentes sintticos parte del concepto de que las molculas proinflamatorias, incluyendo las de adhesin, citocinas y enzimas proteolticas, son generadas mediante vas de sealizacin intracelular
utilizando enzimas (cinasas) que pueden ser inhibidas, de
forma selectiva, mediante compuestos qumicos especficos.
Se espera que estos agentes sintticos de molcula pequea
sustituyan, de forma gradual, a los agentes biolgicos para el
tratamiento de la AR en los prximos 10 a 15 aos.
Una vez el ligando se une a su receptor especfico en la
superficie celular, se inician las vas de transduccin de la
seal. Cuando se desencadena dicha seal, sta se genera por
la activacin de una cascada intracitoplasmtica de enzimas
(predominantemente, cinasas), que actan como molculas
o interruptores de sealizacin intracelular67-70. Una vez se ha
activado una serie de estas cinasas en el interior del citoplasma, se generan los factores de transcripcin que se translocan al ncleo celular y se unen, de forma selectiva, a las regiones promotoras del DNA, provocando la transcripcin de los
genes. La activacin de los genes provoca el desplegamiento

del segmento relevante del DNA codificador y la generacin
posterior del RNA mensajero (mRNA) desde las secuencias
complementarias del RNA. La translocacin de los transcritos de mRNA a los ribosomas citoplasmticos provoca la traduccin del RNA ribosmico en protenas. Por este motivo,
la produccin de protenas puede ser inhibida, de forma
especfica, en cualquiera de los pasos de este proceso. Se han
neutralizado diversas familias de factores de transcripcin
como tratamientos potenciales en la AR, incluyendo proteincinasas activadas por mitgenos (MAPK) y NFB71.
INHIBIDORES DE LA PROTEINCINASA ACTIVADA
POR MITGENOS
Existen tres cascadas principales de sealizacin de MAPK,

que incluyen la cinasa regulada por la seal extracelular
(ERK), la cinasa N-terminal Jun (JNK) y la MAPK p3871.
Estas MAPK son activadas por las MAPK cinasas superiores
(MAPKK) que, de hecho, han sido activadas por las MAPK
cinasas cinasas (MAPKKK). Las ERK son activadas, de forma
inicial, por citocinas y factores de crecimiento, mientras que
las JNK y las MAPK p38 son activadas como respuesta a las
citocinas proinflamatorias, incluyendo el TNF- e IL-1b, as
como por el estrs celular (p. ej., calor). La activacin de la
cascada de MAPK conduce a la activacin del factor de transcripcin AP-1, que se une al DNA y conduce a la transcripcin de citocinas y de metaloproteinasas de matriz (MMP).
Datos recientes han demostrado que las vas de transduccin
de la seal de las MAPK desempean tambin un papel cr-
TABLA 62-1 ENFOQUES TERAPUTICOS ACTUALES QUE UTILIZAN AGENTES BIOLGICOS
Agentes teraputicos
Agentes en estudios clnicos
1. Quimiocinas como diana teraputica

Inhibidor CCR1
mAb anti-MCP-1
2. Antgenos de superficie de las clulas T y B como dianas teraputicas
CD4
CD20
3. Coestimulacin
mAb anti-CD4 no deplecionante

mAb anti-CD20
IgCTLA4
4. Citocinas como diana teraputica

Protena de fusin del receptor soluble
Antagonista del receptor de citocinas
mAb anticitocinas
Molculas pequeas
Antisentido
5. Transduccin de la seal
6. Molculas intracelulares como diana teraputica
MAPK
NFB
7. Angiognesis como diana teraputica
Fc IgG IL-1ra
sIL-1R-tipo II
IL-1 TRAP
mAb anti-receptor de IL-6
Fab PEGilado anti-IL-1
Fab PEGilado anti-TNF
Anti-IL-12, anti-IL-15, anti-IL-18
Inhibidor de la enzima convertidora (ICE) de la interleucina-1
Inhibidor de la enzima convertidora (TACE) del TNF
Oligodesoxinucletido antisentido del TNF
Inhibidores de la MAPK p38
mAb anti-V3
Taxol
8. Inhibidores de la metaloproteasa de la matriz como diana teraputica

9. Osteoclastos como diana teraputica
Osteoprotegerina
CCR: receptor de quimiocina; MCP: protena quimiotctica monoctica.
tico en la regulacin postranscriptiva (control de la estabilidad y traduccin del mRNA) de las citocinas como TNF-72.
La expresin de las familias MAPK en las clulas tipo
fibroblastos de la AR (FLS) y la AP-1 en la membrana sinovial de la AR indican su papel subyacente en la patognesis
de esta enfermedad inflamatoria73.
Las MAPK p38 pueden ser particularmente importantes
para la patognesis subyacente de la AR debido a que parecen desempear un papel central en la regulacin de la
produccin de las citocinas proinflamatorias TNF-, IL-1b,
IL-6, IL-8 y ciclooxigenasa-2 (COX-2), as como en la participacin en la regulacin al alza, inducida por el TNF-, de
las molculas de adhesin, que incluyen la VCAM-1 y la
selectina-E. La activacin de las MAPK p38 aumenta la sntesis de MMP y se encuentra, probablemente, involucrada
en la angiognesis y en el reclutamiento de clulas. Se han
identificado cinco isoformas de MAPK p38; la p38 es la
principal isoforma que se encuentra en la mayora de las
clulas inflamatorias74.
La administracin, por va oral, de un inhibidor selectivo
de MAPK p38a durante la fase establecida de la artritis inducida por colgeno ha demostrado una notable reduccin de
las manifestaciones clnicas y de la lesin radiolgica75-77. Se
han desarrollado diversos inhibidores de la MAPK p38 orales;
sin embargo, se ha detenido el desarrollo de algunos ensayos
clnicos de estas molculas, basndose en aspectos de tolerancia. A pesar de estos retrasos diversas molculas prometedoras continan en ensayos clnicos iniciales de la AR.
INHIBIDORES DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA B
EL NFB es uno de los factores de transcripcin ms importantes en la va inflamatoria78. Se encuentra activado por diferentes seales, incluyendo el TNF-, IL-1b, lipopolisacrido y
radicales libres del oxgeno. El NFB se encuentra implicado
en la expresin de numerosos mediadores proinflamatorios,
que incluyen TNF-, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8; inductor del
xido nitroso (iNOS); ciclooxigenasa (COX)-2; fosfolipasa c
(cPLA2); molculas de adhesin celular que incluyen la
molcula de adhesin intracelular (ICAM)-1, la molcula de
adhesin a clulas vasculares (VCAM)-1 y la selectina-E; quimiocinas que incluyen la protena 1- inflamatoria de macrfagos (MIP-1), la protena quimioatrayente de monocitos-3
(MCP-3) y RANTES; y la generacin de la expresin del gen
MMP en los condrocitos articulares79. Debido a que la activacin del NFB puede evitar la apoptosis o la muerte celular
programada, se considera que desempea un papel en la
hiperplasia de las clulas de la capa sinovial80.
El NFB es un dmero, siendo p50 (NFB1) y p65 (Re1A)
los componentes clsicos del mismo, y existe en el citoplasma como forma inactiva asociada a protenas inhibidoras,
que se denominan inhibidor del NFB (IB), que incluye
IB, IB e IB. Posteriormente a un estmulo extracelular, IB se somete a un proceso de degradacin iniciado por
dos cinasas del IB, la IKK-1 (IKK) e IKK-2 (IKK) que fosforilizan el IB. El IB fosforilado es, posteriormente, ubiquinado y degradado por un proteosoma. La degradacin
del inhibidor de IB capacita la activacin y translocacin
del NFB hacia el ncleo, donde se une al DNA del gen
diana para iniciar la transcripcin gnica.
EL NFB desempea un papel patognico en la AR, sugerido por la observacin de que las protenas p50 y p65 del NFB
son detectadas en abundancia en las clulas de la capa sino-
967
vial, en el endotelio vascular y en los macrfagos de la sinovial

de pacientes con AR81. Se ha demostrado que IKK-1 e IKK-2 se
encuentran expresadas en FLS cultivados y son inducidas por
IL-1 y el TNF82. Los estudios preclnicos in vitro e in vivo, apoyan, de forma consistente, el concepto de la neutralizacin del
NFB en la AR. Se ha demostrado que la inhibicin de IKK-2
y no de IKK-1, evita la sntesis de MMP y de molculas de adhesin mediadas por TNF en FLS83. Estos datos implican a IKK-2
como el regulador clave del NFB en la sinovial de la AR.
Se han desarrollado diversas estrategias para inhibir la
actividad del NFB, incluyendo la inhibicin de la activacin
de IB, la utilizacin de un DNA de doble cadena sinttico
como seuelo con elevada afinidad para NFBm y para el
transferidor del gen del IKKB intraarticular84,85. Se ha
demostrado que todas estas estrategias suprimen la actividad
de la enfermedad en modelos de artritis animales. Es significativo que los inhibidores por va oral del NFB, incluyendo
un inhibidor de proteosomas que bloquea la degradacin de
IB y un nuevo inhibidor del NFB especfico de las clulas
T, han mejorado, de forma importante, la artritis establecida
en la artritis inducida por el colgeno y adyuvante, respectivamente86,87. En la AR, diversos agentes teraputicos ya existentes inhiben el NFB como parte de su actividad, incluyendo los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
corticosteroides, leflunomida, oro, D-penicilamina, ciclosporina y sulfasalazina69. Diversos inhibidores selectivos del
NFB se han desarrollado tambin para su utilizacin en la
AR88. An no se ha aclarado si la inhibicin pronunciada y
selectiva del NFB ser clnicamente posible con respecto a
la resistencia del husped a la infeccin.
INHIBIDORES DE LA CINASA N-TERMINAL JUN
El factor de transcripcin AP-1 puede ser activado por las proteincinasas que fosforilan los residuos aminocidos especficos, especialmente los miembros de la familia MAPK. JNK es
especialmente importante debido a su capacidad para fosforilar JUN-c, un componente clave del AP-1. JNK se ha convertido en una diana teraputica en la AR debido a que el gen
colagenasa, entre otros, se encuentra regulado por el AP-1 y
se ha demostrado el aumento de la activacin de JNK en los
sinoviocitos de los pacientes con AR89,90. Un inhibidor selectivo de JNK disminuy la gravedad de la enfermedad y la lesin
radiolgica observadas en la artritis adyuvante91. No se han
publicado estudios clnicos hasta la fecha.
Inhibidores de las metaloproteasas

Las MMP son un grupo de proteasas neutras que degradan la
matriz extracelular del cartlago y del hueso. Su actividad est
regulada a tres niveles: 1) mediante factores de transcripcin
(es decir, vas del NFB y MAPK); 2) por la activacin (es
decir, las MMP son secretadas en una forma inactiva precisando la escisin proteoltica del prodominio para la activacin), y 3) mediante la inhibicin por TIMP, que se une a las
MMP activadas. Cualquiera de estos pasos reguladores son
dianas potenciales para una intervencin teraputica.
El colgeno que se encuentra en el interior del cartlago
est a un pH neutro, susceptible a la degradacin por parte
de las colagenasas MMP-1, MMP-8 y MMP-13. Los condrocitos y las clulas del revestimiento sinovial fabrican todas las
colagenasas conocidas. Tanto la MMP-1 como la MMP-13
968
KEYSTONE
son consideradas las principales colagenasas implicadas en

la destruccin articular y, por este motivo, son dianas para
terapias inhibitorias92.
Los inhibidores iniciales (p. ej., batimastat o BB-94) presentan una inhibicin de amplio espectro para numerosas
MMP, pero muestran una escasa disponibilidad de administracin por va oral. Marimastat, una forma qumicamente
modificada de batimastat, demostr una inhibicin de las
MMP con un amplio espectro similar. Con los avances en la
estructura cristalina, se ha conseguido la identificacin de
nuevos inhibidores no peptdicos con elevada especificidad
para MMP individuales. Diversos inhibidores de las MMP
han demostrado eficacia en modelos de meniscectoma de
la artrosis (A) y el modelo de cobaya de la A espontnea. Un
inhibidor, el BAY12-9566, se administr a 3.000 pacientes
con A sin efectos secundarios musculoesquelticos y se
detect en el cartlago humano en los pacientes que se sometieron a recambio articular. Trocade, un inhibidor selectivo
de la colagenasa, se utiliz en los estudios con pacientes con
AR. Desafortunadamente, se observ que era ineficaz para
evitar la progresin radiolgica de la enfermedad.
Con respecto a los aspectos de seguridad, las MMP se
encuentran involucradas en la curacin de las heridas, el
crecimiento y el desarrollo fetal. Debido a que existe un
equilibrio entre la sntesis y la rotura de la matriz, la inhibicin de las MMP podra ocasionar fibrosis. As, marimastat
provoc dolor musculoesqueltico y tendinitis que fueron
dependientes del tiempo y de la dosis.
La inhibicin de la destruccin del colgeno es todava
una diana disponible para evitar la destruccin articular.
Una clave para el xito es la identificacin de las MMP
especficas responsables de la destruccin tisular en la articulacin. Las MMP especficas neutralizadas de forma selectiva presentan el potencial de reducir los efectos secundarios cuando se utilizan en el tratamiento de los pacientes.
1. Keystone EC: Tumor necrosis factor blockade in the treatment
of rheumatoid arthritis: Rheum Dis Clin North Am 27:427, 2001.
2. Szehanecz Z, Koch AE: Chemokines and angiogenesis. Arthritis
Res 13:202, 2001.
3. Panayi GS, Corrigall VM, Pitzalis C: Pathogenesis of rheumatoid
arthritis: role of T cells and other beasts. Rheum Dis Clin North
Am 27:317, 2001.
4. Zhang Z, Bridges SL Jr: Pathogenesis of rheumatoid arthritis: role
of B cells. Rheum Dis Clin North Am 27:335, 2001.
5. Yamanishi Y, Firestein CS: Pathogenesis of rheumatoid arthritis:
the role of synoviocytes. Rheum Dis Clin North Am 27:355, 2001.
6. Koch AE: Angiogenesis implications for rheumatoid arthritis.
7. Kavanaugh AF, Davis LS, Nichols LA, et al: Treatment of refractory
rheumatoid arthritis with a monoclonal antibody to intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1). Arthritis Rheum 37:992, 1994.
8. Kavanaugh AF, Jain R, McFarlin J, et al: Anti-CD54 (intercellular
adhesion molecule-1; ICAM-1) monoclonal antibody therapy in
early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37:S220, 1994.
9. Kavanaugh AF, Schulze-Koops N, Davis LS, et al: Repeat treatment
of rheumatoid arthritis patients with a murine anti-intercellular
adhesion molecular 1 monoclonal antibody. Arthritis Rheum
40:849, 1997.
10. Maksymowych WP, Blackburn WD, Tami JA, et al: A randomized
placebo controlled trial of an anti-sense oligodeoxynucleotide to
intercellular adhesion molecule-1 in the treatment of severe
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 29:447, 2002.
11. Dutta AS, Gormley JJ, Coath M, et al: Potent cyclic peptide inhibitors
of VLA-4 (alpha 4 beta integrin) mediated cell adhesion: discovery
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
of compounds like cyclo (MePhe-Leu-Asp-Val-D-Arg-D-Arg)

(ZD7349) compatible with depot formation. J Pept Sci 6:398, 2000.
McKecz K, Brennan FR, Kim JH, et al: Modulation of hyaluronon
receptor (CD44) function in vivo in a murine model of rheumatoid arthritis. Nat Med 1:558, 1995.
Ishikan J, Okada Y, Vird IN, et al: Use of anti-platelet endothelial
cell adhesion molecule-1 antibody in the control of disease progression in established collagen-induced arthritis in DBA/1J mice.
J Pharmacol 88:332, 2002.
Carter RA, Campell K, ODonnel KL, et al: Vascular cell adhesion
molecule-1 (VCAM-1) blockade in collagen-induced arthritis
reduces joint involvement and alters B cell trafficking. Clin Exp
Immunol 128:44, 2002.
Barnes DA, Tse J, Kaufhold M, et al: Polyclonal antibody directed
against human RANTES ameliorates disease in the LEWIS adjuvant-induced arthritis model. J Clin Invest 101:2910, 1998.
Guglielmotti A, DOnofrio E, Coletta I, et al: Amelioration of rat
adjuvant arthritis by therapeutic treatment with bindarit, an inhibitor
of MCP-1 and TNF-alpha production. Inflamm Res 51:252, 2002.
Moreland LW: Potential biologic agents for treating rheumatoid
arthritis. Rheum Dis Clin North Am 27:445, 2001.
Fishwald DM, Strand V: Administration of an anti-CD5 immunoconjugate to patients with rheumatoid arthritis: selective decrease
in synovial collagenase gene expression. Arthritis Rheum 37:
193-200, 1994.
Olsen NJ, Brooks RH, Cush JJ, et al: A double-blind, placebo-controlled study of anti-CD5 immunoconjugate in patients with
rheumatoid arthritis: the XOMA RA Investigators Group. Arthritis
Rheum 39:1102-1108, 1996.
De Vita S, Zaja F, Sacco S, et al: Efficacy of selective B cell blockade
in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46:2029,
2002.
Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, et al: T cell activation in rheumatoid synovium is B cell dependent. J Immunol 167:4710, 2001.
Edwards JCW, Cambridge G: Sustained improvement in RA following a protocol designed to deplete B lymphocytes. Rheumatology.
40:205-211, 2001.
Leandro MD, Edwards JCW, Cambridge G: Clinical outcome in 22
patients with RA treated with B lymphocyte depletion. Ann
Rheum Dis 61:883-888, 2002.
Edwards JCW, Szczepanski L, Szechinski J, et al: Efficacy and safety of rituximab, a B cell targeted chimeric monoclonal antibody: a
placebo RCT in patients with RA. Arthritis Rheum 46(Suppl
9):S197, 2002.
Tuscano JM: Successful treatment of infliximab-refractor rheumatoid arthritis with rixuximab. Presented at the American College of
Rheumatology. October 2002.
Matsuno H, Yudoh K, Nakazawa, et al: Anti-rheumatic effects of
humanized anti-Fas monoclonal antibody in human rheumatoid
arthritis/SCID mouse chimeric. J Rheum 29:1609, 2002.
Zhang H, Yang Y, Horton JL, et al: Amelioration of collageninduced arthritis by CD95 (Apo-1/Fas) ligand gene transfer. J Clin
Invest 100: 1997.
Kawahito Y, Kondo M, Tsubouchi Y, et al: 15-deoxy-[DELTA] 12,
14-PGJ2 induces synoviocyte apoptosis and suppresses adjuvantinduced arthritis in rats. J Clin Invest 106:189, 2000.
Goossens PH, Schovten GJ, Hart RA: Feasibility of adenovirusmediated non-surgical synovectomy in collagen-induced arthritis
affected rhesus monkeys. Hum Gene Ther 10:1139, 1999.
Moreland LW, Morgan EE, Adamson TC III, et al: T cell receptor
peptide vaccination in rheumatoid arthritis: a placebo-controlled
trial using a combination of V beta 3, V beta 14 and V beta 17 peptides. Arthritis Rheum 41:1919, 1998.
Matsumoto AK, Moreland LW, Strand V, et al: Results of phase Iib
rheumatoid arthritis clinical trial using T-cell receptor peptides.
Arthritis Rheum 42: S281, 1999.
St. Clair EW, Cohen SB, Lee ML, et al: Treatment of rheumatoid
arthritis with a DR4/DR1 peptide. J Rheum 27:1855, 2000.
Finck BK, Kinsley PS, Wofsy D: Treatment of murine lupus with
CTLA4-Ig. Science 265:1225, 1994.
Knoerzer DB, Karr RW, Schwartz BD, et al: Collagen-induced
arthritis in the BB rat: prevention of disease by treatment with
CTLA4-Ig. J Clin Invest 96: 987, 1995.
Abrams JR, Lebwohl MG, Guzzo CA, et al: CTLA4Ig mediated
blockade of T cell costimulation in patients with psoriasis vulgaris. J
Clin Invest 103:1243, 1999.

36. Moreland LW, Alten R, Van den Bosch F, et al: Co-stimulatory
blockade in patients with rheumatoid arthritis: a pilot dose finding, double-blind placebo controlled clinical trial evaluating
CTLA 4Ig and LEA 294 eighty-five days after the first infusion.
37. Kremer J, Westhovens R, Leon M, et al: A phase IIb multi-center,
randomized double-blind placebo controlled study to evaluate the
safety and efficacy of two different doses of CTLA4Ig administered
intravenously to subjects with active rheumatoid arthritis while
receiving methotrexate. Arthritis Rheum 46(Suppl):S203, 2002.
38. Weinblatt M, Schiff M, Goldman M, et al: A pilot, multi-center,
randomized, double-blind, placebo controlled trial of a co-stimulatory blocker CTLA4-Ig ) (2 mg/kg) given monthly in combination with etanercept in active rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 46(Suppl):S204, 2002.
39. Schiff M, Furst D, Fleischmann R, et al: The efficacy and safety of
PEGylated recombinant methionyl human soluble tumor necrosis
factor receptor type I (PEG sTNF-RI: p55) in a randomized placebo controlled clinical study of patients with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis Abstract No. FRI 0059, 2001.
40. Schiff M, Furst D, Cohen S, et al: The long term safety of PEGylated recombinant methionyl human soluble tumor necrosis factor
type 1 (PEGs TNF-RI): an extension study for rheumatoid arthritis
patients completing pervious PEGs TNF-RI studies. Arthritis
Rheum 44:S79, 2001.
41. Hazleman B, Smith M, Moss K, et al: Efficacy of a novel PEGylated
humanized anti-TNF fragment (CDP870) in patients with
rheumatoid arthritis. Rheumatology 39(suppl):87, 2000.
42. Keystone EC, Choy E, Kalden J, et al: CDP-870, a novel PEGylated
humanized TNF inhibitor is effective in treating the signs and
symptoms of rheumatoid arthritis. Presented at the American College of Rheumatology, San Francisco, November, 2001.
43. Conway JG, Andrews RC, Beandet B, et al: Inhibition of tumor
necrosis factor alpha (TNF-alpha) production and arthritis in the
rat lig GW 3333, a dual inhibitor of TNF alpha converting enzyme
and matrix metalloproteinases. J Pharmacol Exp Ther 298:900,
2001.
44. Doggrell SA: TACE inhibition: a new approach to treating inflammation. Expert Opin Investig Drugs 11:1003, 2002.
45. Helene C, Toulme JJ: Specific regulation of gene expression by
antisense, sense and natigene nucleic acids. Biochem Biophys
Acta 99:1049, 1999.
46. Crooke ST: Progress toward oligonucleotide therapeutics: pharmacodynamicproperties. FASEBJ7:S33, 1993.
47. Drevlow B, Capezio J, Lovis R, et al: Phase I study of recombinant
humaninterleukin-1 receptor (rhu IL-1R) administered intrarticularly in active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 36(Suppl):S39,
1993.
48. Drevlow B, Louis R, Haag MA, et al: Recombinant human interleukin-1 receptor type I (rhu IL-1RI) in the treatment of patients
with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 39:257, 1989.
49. Economides AN, Carpenter LR, Rudge JS, et al: Cytokine traps:
multi-component, high-affinity blockers of cytokine action.
Nature Med 9:47, 2003.
50. Guler HP, Cardwell J, Littlejohn T III, et al: A phase I, single dose
escalation study of IL-1 Trap in patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 44(Suppl 9):S371, 2001.
51. OHara R, Murphy EP, Whitehead AS, et al: Synovial tissue derived
acute phase serum amyloid A (A-SAA) stimulates matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 production in inflammatory
arthritis. Arthritis Rheum 46(Suppl 9):S549, 2000.
52. Choy EHS, Isenberg DA, Garrood T, et al: Therapeutic benefit of
blocking interluekin-6 activity with an anti-interleukin-6 receptor
monoclonal antibody in rheumatoid arthritis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled, dose escalation trial. Arthritis
Rheum 46:3143, 2002.
53. Maini RN, Paulus H, Breeveld FC, et al: rHu IL-10 in subjects with
active rheumatoid arthritis (RA): a phase I cytokine response
study. Arthritis Rheum 40(Suppl 9):S224, 1997.
54. McInnes IB, Lew FY: Interleukin-15: A pro-inflammatory role in
rheumatoid arthritis synovitis. Immunol Today 19:75, 1998.
55. Gracie JA, Forsey RJ, Chan WL, et al: A proinflammatory role for
IL-18 in rheumatoid arthritis. J Clin Invest 104:1337, 1999.
56. Bessis N, Boissier NC: Novel pro-inflammatory interleukins:
potential therapeutic targets in rheumatoid arthritis. Joint Bone
Spine 68:477, 2002.
969
57. Chabaud M, Durand JM, Buks N, et al: Human IL-17: A T-cell

derived proinflammatory cytokine produced by the rheumatoid
synovium. Arthritis Rheum 42:963, 1999.
58. Veys EM, Mielants H, Vergruggen G: Thymic hormones and interferons in the treatment of rheumatoid arthritis. Scan J Rheumatol
76(Suppl):297, 1988.
59. Badger AM, Blake S, Kapadia R: Disease modifying activity of SB
273005 an orally active non-peptide alphavbeta 3 (vitronecron
receptor) antagonist in rat adjuvant-induced arthritis. Arthritis
Rheum 44:128, 2002.
60. Sone H, Kawakami Y, Sakauchi M, et al: Neutralization of vascular
endothelial growth factor prevents collagen-induced arthritis and
ameliorates established disease in mice. Biochem Biophys Res
Commun 28:562, 2001.
61. Lu Jing, Kasama T, Kobayashi K, et al: Vascular endothelial growth
factor expression and regulation of murine collagen-induced
arthritis. J Immunol 164:5922, 2000.
62. Miotla J, Maciewicz R, Kendrew J, et al: Treatment with soluble
VEGF receptor reduces disease activity in murine collageninduced arthritis. Lab Invest 80:1195, 2000.
63. Peacock DJ, Banquerigo ML, Brahn E: Angiogenesis inhibition
suppresses collagen arthritis. J Exp Med 175:1135, 1992.
64. Gravellese EM, Galson DC, Golding SR, et al: The role of TNFreceptor family members and other TRAF dependent receptors in
bone resorption (a review). Arthritis Rheum 43:612, 2001.
65. Kong YY, Yashida H, Sarosi I, et al: OPGL is a key regulator of
osteoclastagenesis lymphocyte development and lymph node
organogenessi. Nature 397:315-323, 1999.
66. Bondeson J, Foxwell B, Brennan F, et al: Defining therapeutic
targets by using adenovirus: blocking NFB inhibits both inflammatory and destructive mechanisms in rheumatoid synovium, but
spares anti-inflammatory mediators. PNAS 96:S668-S673, 1999.
67. Aggarwal BB: Tumor necrosis factor receptors associated signaling molecules and their role in activation of apoptosis, JNK and
NFB. Ann Rheum 59(Suppl I):i6, 2000.
68. Piecyk M, Anderson P: Signal transduction in rheumatoid arthritis. Best practice and research. Clin Rheumatol 15:789, 2001.
69. Handel ML, Girgis L: Transcription factors. Best practice and
research. Clin Rheumatol 15:657, 2001.
70. Clark A: Post-transcriptional regulation of pro-inflammatory gene
expression. Arthritis Res 2:172, 2000.
71. Firestein GS, Manning AM: Signal transduction and transcription
factors in rheumatic disease. Arthritis Rheum 42:609, 1999.
72. Clark A: Post-transcriptional regulation of proinflammatory gene
expression. Arthritis Res 2:172-174, 2000.
73. Schett G, Tohidast-Akrad M, Smolden JS, et al: Activation, differential localization and regulation of the stress-activated protein kinases, extracellular signal regulated kinase, C-Jun N-terminal kinase
and p38 mitogen activated protein kinase an synovial tissue and
cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 43:2501, 2000.
74. Adams J, Badger A, Kumar S, et al: p38 MAP Kinase: molecular target for the inhibition of pro-inflammatory cytokines. Prog Med
Chem 38:1, 2001.
75. Badger AM, Bradbeer JN, Votta B, et al: Pharmacological profile
of SB 203580, a selective inhibitor of cytokine suppressive binding
protein/p38 kinase in animal models of arthritis, bone resorption,
endotoxin shock and immune function. J Pharmacol Exp Ther
279:1453, 1996.
76. Badger AM, Griswold DE, Kapadia R, et al: Disease modifying
activity of SB 242235, a selective inhibitor of p38 mitogen-activated protein kinase in rat adjuvant induced arthritis. Arthritis
Rheum 43:175, 2000.
77. McLay LM, Halley F, Souness JE: The discovery of RPR200765A, a
p38 MAP kinase inhibitor displaying a good oral anti-arthritic efficacy. Bioorg Med Chem 9:537, 2001.
78. Baines PJ, Karen M: Nuclear factor kappa B: A pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases. N Eng J Med
336:1066, 1997.
79. Liacini A, Sylvester N, Li WQ, et al: Inhibition of interleukin-1
stimulated MAP kinases activating protein-1 and nuclear factor
kappa (NF-kappa ) transcription factors down-regulates, matrix
metalloproteinases gene expression in articular chondrocytes.
Matrix Biol 21: 251, 2002.
80. Chen KH, Jargens J, Liu H, et al: NFk regulation of Flip: potential
role in rheumatoid arthritissynovial fibroblast resistance to TNF
induced apoptosis. Arthritis Rheum 44(Suppl 9):S602, 2002.
970
KEYSTONE
81. Handel ML, McMorrow LB, Gravallese EM, Nuclear factor k in

rheumatoid synovium localization of p50 and p65. Arthritis
Rheum 38:1762, 1995.
82. Aupperle KR, Yamanishi Y, Bennett BL: Expression and regulation of inducible I kappa kinase (IKK-I) in human fibroblast-like
synovioctyes. Cell Immunol 214:54, 2001.
83. Aupperle KR, Bennett BL, Boyle DL, et al: NFk regulation by I
kappa kinase primary fibroblast-like synoviocyes. J Immunol
163:427, 1999.
84. Tomita T, Takeuchi E, Tomita N, et al: Suppressed severity of collagen-induced arthritis by in vivo transfection of nuclear factor
kappa decoy oligodeoxynucleotides as a gene therapy. Arthritis
Rheum 42:2532, 1999.
85. Feldmann M, Andreakos E, Smith C, et al: Is NFk a useful
therapeutic target in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 61:ii13,
2002.
86. Miagkov AV, Kovalenko DV, Brown CE, et al: Nfkappa activation provides the potential link between inflammation and
87.
88.
89.
90.
91.
92.
hyperplasia in the arthritic joint. Proc Natl Acad Sci USA

95:13859, 1998.
Seetharaman R, Mora AL, Nabozny G, et al: Essential role of T cell
NF kappa activation in collagen induced arthritis. J Immunol
163:1577, 1999.
Roshak AK, Callahan JF, Blake SM: Small molecule inhibitors of
NFkB for the treatment of inflammatory joint disease. Current
Opin Pharmacol 2:316-321, 2002.
Han Z, Boyle DL, Bennett B: et al: Activation of Jun amino-terminal kinase in rheumatoid arthritis synovitis. Arthritis Rheum
41(Suppl 9):S136, 1998.
Han Z, Boyle DL, Aupperle KR, et al: Jun N-terminal kinase in
rheumatoid arthritis. J Pharmacol Exp Ther 291:124, 1999.
Han Z, Boyle D, Chang L, et al: c Jun N-terminal kinase is required
for metalloproteinase expression and joint destruction in inflammatory arthritis. J Clin Invest 108:73, 2001.
Catterall JB, Cawston TE: Drugs in development: biosphosphonates
and metalloproteinases inhibitors. Arthritis Dis Ther 5:12, 2003.
63
Farmacologa en el anciano
S T E P H A N I E A . S T U D E N S K I M I C H A E L M . WA R D
n la prctica diaria es habitual que los reumatlogos se

encuentren con pacientes ancianos con problemas
complejos de prescripcin. Aunque es bien conocido
que algunas enfermedades reumticas como la osteoartritis
(OA) y la polimialgia reumtica se presentan con mayor frecuencia en los ancianos, es menos conocido el aumento de
incidencia y prevalencia de la artritis reumatoide (AR) con
el aumento de la edad. Actualmente la mediana de edad en
el momento del diagnstico se sita en los finales de los cincuenta, y la incidencia aumenta a partir de los 80 aos de
edad1. La artrosis y los trastornos de partes blandas, problemas frecuentes en el anciano, son los diagnsticos ms frecuentes en la prctica reumatolgica ambulatoria2. Las alteraciones y enfermedades coexistentes como la hipertensin,
diabetes, cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, alteraciones cognitivas y prdida de la visin son de 10
a 100 veces ms frecuentes en las personas mayores de 65
aos que en las menores de 45 aos3.
El tratamiento de las enfermedades reumticas en los
ancianos es complejo por los cambios fisiolgicos asociados a
la edad y la frecuente coexistencia de otras enfermedades y
medicaciones. En este captulo se revisan los principales efectos de la edad en la farmacocintica y farmacodinamia clnicas, se contemplan los principios generales de las interacciones frmaco-frmaco y frmaco-enfermedad, se resume la
importancia de la adherencia al tratamiento y se recomiendan las estrategias para la prescripcin en los ancianos. Finalmente se revisan las interacciones individuales entre medicaciones especficas y algunas enfermedades y entre diferentes
medicaciones, que pueden presentarse en los ancianos.
Principios generales de la prescripcin
de medicamentos a los ancianos
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
Los principales componentes de la farmacocintica son la

absorcin, la distribucin, el metabolismo y la eliminacin4.
Aunque el grado de absorcin no se altera con la edad,
puede haber un retardo debido a la disminucin de la perfusin intestinal. Previamente, se pensaba que la acidez gstrica estaba disminuida normalmente en los ancianos, pero
se demostr que es normal en las personas mayores sin problemas de salud. La distribucin de los frmacos est
influenciada por la composicin corporal, que experimenta cambios predecibles con la edad; la masa muscular y el
agua corporal total disminuyen y la grasa aumenta. As, los
frmacos hidrosolubles tienen un menor volumen de distribucin y pueden tener concentraciones ms elevadas. Al
contrario, los frmacos liposolubles se distribuyen ampliamente, lo que puede ocasionar una eliminacin retardada.
La metabolizacin por el sistema del citocromo P450

(CYP3A) no se altera de manera sistemtica con la edad,
aunque est influenciada de manera muy importante por
variaciones genticas. La disminucin de la masa heptica y
del flujo sanguneo puede aumentar la concentracin de
sustancia activa de aquellos frmacos con un gran metabolismo de primer paso, y prolongar la vida media srica de los
frmacos metabolizados por el hgado. La eliminacin renal
de muchos frmacos disminuye tanto con la edad como con determinadas enfermedades. Debe tenerse presente que la
masa muscular disminuye con la edad, por lo que la produccin de creatinina es menor y por ello los niveles sricos
de creatinina con frecuencia sobrestiman la tasa de filtrado
glomerular.
Los cambios farmacodinmicos asociados con la edad
reflejan las diferencias en el efecto de los frmacos a una
concentracin determinada. Por ejemplo, en los ancianos
los analgsicos narcticos suelen tener un efecto farmacodinmico aumentado, a dosis menores mayor efecto analgsico, por lo que puede ser necesario disminuir la dosis.
Los betabloqueantes tienen un menor efecto farmacodinmico tal como una resistencia menor al aumento de la frecuencia cardaca, probablemente debido a la reduccin del
nmero o de la respuesta de los receptores, y ello puede
requerir aumentar la dosis.
INTERACCIONES ENTRE ENFERMEDADES
Y FRMACOS
En la Tabla 63-1 se mencionan las alteraciones o enfermedades ms comunes que pueden afectarse por los tratamientos reumatolgicos utilizados en los ancianos. La
mayora de las interacciones se asocian con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, aunque
tambin los frmacos analgsicos y antidepresivos pueden
tener efectos importantes en los ancianos5.
Los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar interacciones farmacolgicas debido a que muestran ms trastornos patolgicos y enfermedades concomitantes y suelen
tomar ms medicaciones. Las personas que toman cinco o
ms frmacos diariamente tienen un 50 a 60% de riesgo de
presentar una interaccin farmacolgica adversa6. La warfarina se ha convertido en un frmaco prescrito con mucha
frecuencia en los ancianos debido a la alta prevalencia de
fibrilacin auricular y a que la anticoagulacin se ha convertido en el tratamiento estndar. La warfarina y muchos
hipoglucemiantes orales tienen una unin alta a protenas,
lo que puede producir fluctuaciones en el efecto farmacolgico cuando se inician o suspenden otros agentes que se
unen a protenas, como los AINE o el metotrexato (MTX).
Los anticidos pueden disminuir la absorcin de muchos
frmacos.
971
972
STUDENSKI
TABLA 63-1 TRASTORNOS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS QUE SE AFECTAN POR EL TRATAMIENTO
ANTIRREUMTICO
Trastorno
Frmaco antirreumtico
Efecto adverso
Dficit cognitivo
Corticoides, analgsicos narcticos, antidepresivos

tricclicos con efectos anticolinrgicos potentes
AINE, glucocorticoides
Confusin, delirio
Glucocorticoides
Cambios en la tolerancia a la glucosa y necesidad del

ajuste de dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales
Aumento de la presin arterial, resistencia farmacolgica
Competicin por los sitios de unin a protenas y necesidad
de ajustar la dosis de warfarina
Prdida mineral sea, fracturas
Empeoramiento de la funcin renal, retencin de potasio
e hiperpotasemia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Diabetes
Hipertensin
Anticoagulacin (fibrilacin
auricular, embolia pulmonar)
Osteoporosis
Insuficiencia renal
AINE, glucocorticoides
MTX, difenilhidantona, AINE
Glucocorticoides
AINE
Aumento de la retencin de lquidos
AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; MTX: metotrexato.
ADHERENCIA Y EDAD
La edad por s misma no se asocia con mayores problemas

de adherencia a la medicacin, pero muchas alteraciones y
factores frecuentemente asociados a la edad tienen un claro
efecto negativo en la adherencia7. Otra causa asociada con
menor adherencia son los regmenes complejos que requieren muchos frmacos y tomas frecuentes. Las alteraciones
cognitivas, la prdida de visin y la dificultad en los movimientos de las manos pueden dificultar la adherencia.
problemas locales. En los casos en que el tratamiento no

resulta tan efectivo como se esperaba, el mdico debera
interrogar, sin hacer un juicio crtico, sobre la posibilidad
de una mala adherencia a la medicacin. En los pacientes
ancianos es muy til considerar la disminucin paulatina de
dosis de un frmaco efectivo una vez que se ha conseguido
un buen control durante un perodo de tiempo.
Interacciones especficas
frmaco-enfermedad
PRESCRIBIR A UN PACIENTE ANCIANO
El reumatlogo puede seguir recomendaciones simples que

promueven la prescripcin segura de los frmacos y la adherencia (Tabla 63-2). El objetivo del tratamiento y las expectativas deberan ser definidos y previstos con cada paciente.
ste debera llevar a cada visita toda la medicacin que
toma en ese momento, a fin de evaluar cambios, potenciales
interacciones, medicacin caducada y duplicacin de frmacos, especialmente con aquellos de los que se dispone de
presentacin original y genrica. Debera mantenerse una
lista de problemas mdicos activos de enfermedades concomitantes, y darse instrucciones escritas de todas las nuevas
medicaciones o cambios realizados. El mdico, habitualmente el reumatlogo, debera interrogar sobre la capacidad o dificultad para abrir los recipientes con tapa de seguridad, adems del uso de tratamientos no sistmicos para
TABLA 63-2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Las complicaciones gastrointestinales de los AINE no selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) son la principal causa de
morbilidad entre pacientes ancianos, y representan 13 hospitalizaciones por 1.000 pacientes-ao de observacin8,9. La tasa
de mortalidad entre pacientes ancianos hospitalizados por
hemorragia gastrointestinal, lcera o perforacin inducidas
por AINE vara entre el 5 y el 17%10,11. En la mayora de los
estudios, el riesgo de complicaciones gastrointestinales debido a AINE es de dos a cinco veces mayor entre los pacientes
de 70 aos o ms que entre los pacientes de 40 a 50 aos12.
Los ancianos pueden ser ms susceptibles a estas complicaciones por una disminucin de la proteccin de la mucosa
gstrica mediada por las prostaglandinas, asociada a la edad,
PUNTOS PRCTICOS PARA PRESCRIPCIONES REUMATOLGICAS EN ADULTOS ANCIANOS
Mantener y actualizar una lista completa de las medicaciones que recibe el paciente, incluidas las de venta sin receta
Examinar los envases de medicacin actual para identificar medicaciones caducadas, duplicadas o no mencionadas por el paciente
Mantener y actualizar una lista de problemas mdicos y enfermedades concomitantes
Definir los objetivos y expectativas del tratamiento y entregar al paciente instrucciones escritas en cada modificacin o nueva prescripcin
de medicamentos
Interrogar al paciente sobre la posibilidad de adquirir la medicacin prescrita
Interrogar al paciente acerca de la dificultad de abertura de envases con tapa de seguridad
Sospechar efectos adversos de medicamentos si el paciente presenta sntomas nuevos como confusin, anorexia, debilidad o mareos
Utilizar tratamientos no sistmicos, como infiltraciones articulares, fisioterapia o medicaciones tpicas, para trastornos locales, siempre
que sea posible
Si un tratamiento no est funcionando como se esperaba, considerar la posibilidad de mala adherencia antes de recomendar el aumento
de dosis
Considerar la disminucin de la dosis del frmaco despus de un perodo de control de la enfermedad
que puede ser empeorada an ms por un tratamiento con

AINE13. En los casos con historia previa de enfermedad gastrointestinal inducida por AINE, que necesiten este tipo de
tratamiento, el riesgo de recurrencia puede reducirse utilizando un frmaco AINE que inhiba selectivamente la COX-2,
o utilizando salicilatos no acetilados. En los pacientes de 65
aos o ms, la adicin de misoprostol de un inhibidor de la
bomba de protones, o de dosis altas de bloqueantes de los
receptores 2 de histamina al tratamiento con AINE no selectivos, podra disminuir el riesgo de complicaciones gastrointestinales, y es coste-efectiva14. Estas estrategias son infrautilizadas, y hallazgos recientes sugieren que slo el 16% de los
pacientes tratados con AINE reciben algn tipo de medicacin gastroprotectora15. El tratamiento de la infeccin concomitante por Helicobacter pylori, que se presenta en ms del 70%
de los ancianos16, tambin puede reducir las complicaciones
gastrointestinales en pacientes que toman AINE17.
Las prostaglandinas son responsables de mantener el
flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular en las situaciones asociadas a disminucin del volumen circulatorio
efectivo e hiperreninemia. De esta forma, los AINE pueden
precipitar un fallo renal agudo en ancianos con insuficiencia cardaca congestiva, nefrosis, cirrosis descompensada o
hipovolemia. El uso de AINE aumenta el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia renal aguda entre 1,5 y 4 veces en
comparacin con las personas que no los toman, aunque el
riesgo absoluto de fallo renal es bajo18,19. La insuficiencia
renal preexistente, la hipoalbuminemia, el uso de diurticos y el uso de AINE con vida media srica prolongada son
todos factores que aumentan el riesgo de insuficiencia renal
aguda20,21. En estos casos debera considerarse la reduccin
de la dosis. En la insuficiencia renal, cualquiera que sea su
causa, se altera el aclaramiento de varios frmacos utilizados
comnmente en reumatologa, por lo que su dosis debera
ajustarse o reducirse. Entre stos se incluyen MTX, hidroxicloroquina, colquicina y alopurinol.
Los AINE pueden ocasionar retencin de agua y sodio, lo
que da lugar a edema perifrico, hipertensin y empeoramiento de una insuficiencia cardaca congestiva previa. En
dos metaanlisis de estudios clnicos controlados aleatorizados, el tratamiento con AINE aument la presin arterial
media 1 mmHg en pacientes normotensos y de 3 a 6 mmHg
en pacientes hipertensos22,23. La indometacina fue responsable del mayor incremento de la presin arterial, mientras
que los frmacos con menor influencia fueron aspirina y
sulindaco. En estudios observacionales, la utilizacin de
AINE aument el riesgo de hipertensin entre un 40 y un
70%24. La toxicidad renal por inhibidores selectivos de la
COX-2 es similar a la de los AINE no selectivos25. La utilizacin de AINE se ha asociado con exacerbaciones de insuficiencia cardaca congestiva preexistente aunque no fue responsable del desarrollo de casos nuevos26,27.
AINE especficos tienen efectos adversos potenciales
sobre el sistema nervioso central. Las dosis altas o moderadas de salicilatos pueden ocasionar una prdida auditiva
profunda en los ancianos, en ocasiones sin tinnitus, que
suele ser el primer signo de alarma. El salicilismo en los
ancianos se puede manifestar por confusin, disartria, agitacin, alucinaciones, convulsiones y coma. La indometacina y la fenilbutazona pueden causar cefalea, confusin, alteraciones cognitivas, depresin o paranoia en ancianos, por
lo que siempre que sea posible deben evitarse28.
No todos los efectos inesperados del uso de AINE son txicos. El uso regular de AINE se ha asociado de forma consis-
973
tente con una reduccin sustancial del riesgo de plipos

colnicos y cncer colorrectal29,30, y con un menor riesgo de
enfermedad de Alzheimer, aunque no con otros tipos de
demencia31. No se ha podido demostrar una asociacin consistente con los casos de deterioro cognitivo de grado leve.
MEDICACIONES ANALGSICAS
Y ANTIDEPRESIVAS
Los analgsicos narcticos pueden causar sedacin excesiva

y trastornos cognitivos en ancianos. En particular, la meperidina se ha asociado con delirio posquirrgico en estos
pacientes32. Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos analgsicos de los narcticos, por lo que pueden requerir
dosis menores que los pacientes jvenes. Sin embargo, la
tolerancia y la dependencia a estos frmacos no son menos
frecuentes entre ancianos que en los jvenes33. En los ancianos, estos frmacos pueden ocasionar estreimiento grave o
impactacin fecal, por lo que deben administrarse junto con
una dieta dirigida a mantener el ritmo intestinal.
Los antidepresivos tricclicos pueden empeorar una hipotensin ortosttica preexistente, as como lipotimias, glaucoma, boca seca, estreimiento o retencin urinaria a travs de
sus efectos anticolinrgicos. En caso de estar indicado un
antidepresivo tricclico debera preferirse la nortriptilina o la
desipramina a la amitriptilina, debido a que tienen menor
actividad anticolinrgica. Los antidepresivos tricclicos pueden disminuir la conduccin cardaca facilitando la aparicin de arritmias, por lo que deberan utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad cardaca
preexistente. Los antidepresivos tricclicos tambin pueden
ocasionar confusin y una excesiva sedacin en pacientes
ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina son generalmente ms seguros que los antidepresivos tricclicos, aunque pueden causar el sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y se han
asociado con un mayor riesgo de cadas en ancianos34.
GLUCOCORTICOIDES
El tratamiento con esteroides sistmicos puede empeorar la

hipertensin, la diabetes mellitus, la osteoporosis, la debilidad muscular y el glaucoma. La administracin de glucocorticoides por va oral durante ms de 6 meses incrementa
2,3 veces el riesgo de aparicin de diabetes mellitus con respecto a los que no los toman35. Debido a que causan retencin de sodio, los glucocorticoides pueden empeorar una
insuficiencia cardaca congestiva, y por la alteracin de la
inmunidad pueden presdisponer a infecciones, en los
pacientes ancianos. El riesgo de infeccin se relaciona a la
dosis y la duracin del tratamiento. Los pacientes ancianos
pueden presentar con mayor frecuencia alteraciones del eje
hipotlamo-hipofisario-adrenal, por lo que son necesarios
un descenso lento y gradual y una monitorizacin estrecha
durante la reduccin de la dosis36. Los glucocorticoides tambin presentan efectos adversos a nivel del sistema nervioso
central, como depresin, mana, delirio y psicosis. El riesgo
de depresin es tres veces ms alto en los pacientes que
toman estos frmacos que en los que no los reciben37. Los
pacientes con demencia pueden ser ms sensibles a estos
efectos adversos38. Los glucocorticoides tambin pueden
causar ms disfunciones cognitivas sutiles, o pueden empeorar trastornos cognitivos previos en el anciano39.
974
STUDENSKI
FRMACOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD Y AGENTES BIOLGICOS
El uso de hidroxicloroquina y cloroquina generalmente se

evita si el paciente presenta enfermedad previa de la retina,
aunque el riesgo de toxicidad ocular con hidroxicloroquina
es bajo si se dosifica apropiadamente. La insuficiencia renal
requiere reducir la dosis de MTX, a fin de evitar toxicidad farmacolgica, particularmente citopenia. De la misma forma,
cualquier situacin que reduzca el flujo sanguneo renal obliga a disminuir la dosis, como ocurre con la deshidratacin,
insuficiencia cardaca congestiva, uso de diurticos o inicio
de tratamiento con AINE. La ciclosporina puede empeorar la
hipertensin y causar insuficiencia renal, y est contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal preexistente. El
infliximab se ha asociado con un empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva y fallecimiento por esta causa40.
Infliximab est contraindicado en los pacientes con insuficiencia cardaca grados III o IV de la clasificacin de la New
York Heart Association, y debera suspenderse si durante el
tratamiento el paciente desarrolla insuficiencia cardaca o un
empeoramiento de una insuficiencia cardaca congestiva previa leve. An no se conoce claramente si el etanercept tiene
efectos similares, por lo que este frmaco debera administrarse con precaucin en los pacientes con antecedentes de
insuficiencia cardaca congestiva.
mo potencian los efectos de la warfarina y las sulfonilureas y

aumentan los niveles sricos de digoxina, sulfonamidas, penicilinas, fenitona y cido valproico41. Los AINE pueden aumentar los niveles sricos de litio al disminuir la excrecin renal. El
uso simultneo de un AINE no selectivo de la COX-2 y anticoagulantes, corticoides o alcohol puede aumentar el riesgo de
hemorragia. Aunque los AINE selectivos de la COX-2 tienen
efectos mnimos en el tiempo de protrombina en los sujetos
sanos, en ancianos se han descrito episodios de hemorragias
asociados al uso de celecoxib o rofecoxib en combinacin con
warfarina. La utilizacin de AINE con diurticos de asa o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda.
Los AINE pueden interferir en los efectos de los frmacos antihipertensivos. Esta inhibicin es ms importante
con los betabloqueantes, pero tambin con diurticos e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina22,42.
A travs de la interaccin con diurticos e inhibidores de la
ECA, los AINE tambin pueden interferir en el tratamiento
de la insuficiencia cardaca congestiva26,43. La administracin simultnea de dosis bajas de aspirina (325 mg/da o
menos) y AINE selectivos de la COX-2 puede disminuir la
gastroproteccin proporcionada por un AINE selectivo de
COX-2, limitando su ventaja teraputica44,45.
OTRAS MEDICACIONES
Interacciones especficas
frmaco-frmaco
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Los AINE son los frmacos antirreumticos que con ms frecuencia presentan interacciones farmacolgicas (Tabla 63-3).
La mayora de ellos tienen una alta unin a protenas y pueden interaccionar con otros frmacos al desplazarlos de su
sitio de unin a las protenas sricas. A travs de este mecanis-
Los analgsicos narcticos pueden interactuar con otros frmacos depresores del sistema nervioso central, como los
sedantes, hipnticos, tranquilizantes mayores, antidepresivos tricclicos y el alcohol, produciendo sedacin excesiva,
trastornos cognitivos e incluso coma. Los glucocorticoides
tienen menos interacciones con otros frmacos, aunque
pueden causar una hipopotasemia importante cuando se
utilizan en combinacin con diurticos no ahorradores de
potasio o con anfotericina B. Los barbitricos, la fenitona y
la rifampicina pueden aumentar el metabolismo de los corticoides, siendo necesario aumentar la dosis.
TABLA 63-3 INTERACCIONES DE FRMACOS COMUNES IMPLICANDO FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Mecanismo
Frmaco
Efecto
Desplazamiento del sitio de unin de protenas
Warfarina
Sulfonilureas
Digoxina
Sulfonamidas
Penicilinas
Fenitona
cido valproico
Litio
Anticoagulantes
Glucocorticoides
Alcohol
Diurticos de asa
Inhibidores de la ECA
Quinolonas
Antihipertensivos
Diurticos
Aspirina
Probenecid
Prolongacin del tiempo de protrombina

Aumento del efecto hipoglucemiante
Aumento de los niveles sricos
Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal
Aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda
Aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda
Convulsiones
Disminucin del efecto hipotensor
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva
Menor proteccin gstrica por los AINE selectivos de COX-2
Disminucin del efecto hipouricemiante
Disminucin de la excrecin renal

Empeoramiento de efectos adversos
Interferencia con la accin del frmaco
AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa-2; ECA: enzima convertidora de angiotensina.
Salvo la ciclosporina, los frmacos modificadores de la

enfermedad presentan pocas interacciones farmacolgicas
(Tabla 63-4)46. Las interacciones ms importantes son entre
azatioprina y alopurinol, y entre metotrexato y trimetoprima, que pueden causar toxicidad grave de la mdula sea.
Aunque existe interaccin farmacocintica entre MTX y
975
aspirina y otros AINE, que resulta en el aumento de la biodisponibilidad del MTX, el uso simultneo de estos frmacos no se ha asociado con toxicidad clnicamente importante47. La mayora de las interacciones entre la ciclosporina
y otros frmacos se producen por un metabolismo comn
por la enzima CYP3A.
TABLA 63-4 INTERACCIONES DE FRMACOS COMUNES IMPLICANDO FRMACOS MODIFICADORES

DE ENFERMEDAD
Frmacos modificadores de enfermedad
Frmaco que interacciona
Efecto
Antimalricos
Digoxina
Cimetidina
Digoxina
Warfarina
Sulfonilureas
Antibiticos
Vitamina C
Digoxina
Warfarina
Hierro, magnesio, aluminio
Alopurinol
Trimetoprima
Probenecid
Sulfonamidas
Sulfonilureas
Fenitona
Aminoglucsidos
Cotrimoxazol
Anfotericina B
AINE
Estatinas
Colquicina
Antibiticos macrlidos
Antifngicos azlicos
Diltiazem, verapamilo
Amiodarona
Metoclopramida
Glipizida
Danazol
Alopurinol
Rifampicina
Fenitona
Barbitricos
Azatioprina
Alopurinol
Fenotiazinas
Aumento de los niveles sanguneos de digoxina

Disminucin del aclaramiento de cloroquina
Disminucin de los niveles sanguneos de digoxina
Aumento del tiempo de protrombina
Aumento del efecto hipoglucemiante
Posible disminucin de la absorcin de sulfasalazina
Cristaluria
Aumento de los niveles sanguneos de digoxina
Aumento del tiempo de protrombina
Disminucin de la absorcin de minociclina
Toxicidad de mdula sea
Anemia, leucopenia
Disminucin del aclaramiento de MTX
Aumento de la toxicidad por MTX
Aumento de la toxicidad por MTX
Disminucin de los niveles sanguneos de fenitona
Nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad
Miopata
Miopata, neuropata, hepatotoxicidad
Aumento de los niveles sanguneos de ciclosporina
Disminucin de los niveles sanguneos de ciclosporina
Sulfasalazina
Minociclina
Azatioprina
Metotrexato (MTX)
Ciclosporina
Ciclofosfamida
AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima convertidora de angiotensina; MTX: metotrexato.
1. Doran MF, Pond GR, Crowson CS, et al: Trends in incidence and
mortality in rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota, over a
forty-year period. Arthritis Rheum 46:625-631, 2002.
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P: Prevalence of rheumatic
diseases in a rheumatological outpatient practice Ann Rheum Dis
61:453-455, 2002.
3. Blackwell DL, Collins JG, Coles R: Summary health statistics for
U.S. adults: National Health Interview Survey, 1997National
Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10:205, 2002.
4. Beyth RJ, Shorr RI: Principles of drug therapy in older patients:
rational drug prescribing. Clin Geriatr Med 18:577-592, 2002.
5. Percy LA: Geropharmacology for the rheumatologist. Rheum Dis
Clin North Am 26:433-454, 2000.
6. Walker J, Wynne H: The frequency and severity of adverse drug
reactions in older people. Age Ageing 23:255-259, 1994.
7. Balkirshnan R: Predictors of medication adherence in the elderly.
Clin Ther 20:764-771, 1998.
8. Wolfe MM, Lictenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of

nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 340:18881899, 1999.
9. Smalley WE, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the incidence of hospitalizations for peptic
ulcer disease in elderly persons. Am J Epidemiol 141:539-545, 1995.
10. Wilcox CM, Clark WS: Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with outcome in upper and lower gastrointestinal
bleeding. Dig Dis Sci 42:985-989, 1997.
11. Blower AL, Brooks A, Fenn GC, et al: Emergency admissions for
upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 11:283-291, 1997.
12. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriquez LA: Incidence of serious
upper gastrointestinal bleeding/perforation in the general
population: review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol
55:157-163, 2002.
13. Solomon DH, Gur witz JH: Toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the elderly: is advanced age a risk factor?
Am J Med 102:208-215, 1997.
976
STUDENSKI
14. Gabriel SE, Jaakkimainen RL, Bombardier C: The cost-effectiveness of misoprostol for nonsteroidal anti-inflammatory drugassociated adverse gastrointestinal events. Arthritis Rheum 36:447459, 1993.
15. Smalley W, Stein CM, Arbogast PG, et al: Underutilization of
gastroprotective measures in patients receiving nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 46:2195-2200, 2002.
16. Everhart JE: Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 29:559-578, 2000.
17. Huang J-Q, Sridhar S, Hunt RH: Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer
disease: a meta-analysis. Lancet 359:14-22, 2002.
18. Perez Gutthann S, Garcia Rodriguez LA, Raiford DS, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of hospitalization for
acute renal failure. Arch Intern Med 156:2433-2439, 1996.
19. Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs and acute renal failure in elderly persons. Am J Epidemiol
151:488-496, 2000.
20. Murray MD, Black PK, Kuzmik DD, et al: Acute and chronic
effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on glomerular filtration rate in elderly patients. Am J Med Sci 310:188-197, 1995.
21. Caspi D, Lubart E, Graff E, et al: The effect of mini-dose aspirin on
renal function and uric acid handling in elderly patients. Arthritis
Rheum 43:103-108, 2000.
22. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO: Do nonsteroidal antiinflammatory drugs affect blood pressure? Ann Intern Med
121:289-300, 1994.
23. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT: A meta-analysis of the effects of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch
Intern Med 153:477-484, 1993.
24. Johnson AG: NSAIDs and blood pressure: clinical importance for
older patients. Drugs Aging 12:17-27, 1998.
25. Brater DC, Harris C, Redfern JS, et al: Renal effects of COX-2
selective inhibitors. Am J Nephrol 21:1-15, 2001.
26. Heerdink ER, Leufkens HG, Herings RM, et al: NSAIDs associated
with increased risk of congestive heart failure in elderly patients
taking diuretics. Arch Intern Med 158:1108-1112, 1998.
27. Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker BH: Association of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of
heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam
Study. Arch Intern Med 162:265-270, 2002.
28. Hoppmann RA, Peden JG, Ober SK: Central nervous system side
effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: aseptic meningitis, psychosis, and cognitive dysfunction. Arch Intern Med
151:1309-1313, 1991.
29. Garcia Rodriquez LA, Huerta-Alvarez C: Reduced incidence of
colorectal adenoma among long-term users of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs: a pooled analysis of published studies
and a new population-based study. Epidemiology 11:376-381,
2000.
30. Smalley W, Ray WA, Daugherty J, Griffin MR: Use of nonsteroidal anti-inflammator y drugs and incidence of colorectal
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
cancer: a population-based study. Arch Intern Med 159:161-166,

1999.
in tVeld BA, Ruitenberg A, Hofman A, et al: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimers disease. N Engl
J Med 345:1515-1521, 2001.
Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, et al: The relationship of
postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA
272:1518-1522, 1994.
Ozdemir V, Fourie J, Busto U, Naranjo CA: Pharmacokinetic
changes in the elderly: do they contribute to drug abuse and
dependence? Clin Pharmacokinet 31:372-385, 1996.
Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, et al: Central nervous
system-active medications and risk for falls in older women. J Am
Geriatr Soc 50:1629-137, 2002.
Blackburn D, Hux J, Mamdani M: Quantification of the risk of corticosteroid-induced diabetes mellitus among the elderly. J Gen
Intern Med 17:717-720, 2002.
Ferrari E, Cravello L, Muzzoni B, et al: Age-related changes of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis: pathophysiological correlates. Eur J Endocrinol 144:319-329. 2001.
Patten SB: Exogenous corticosteroids and major depression in the
general population. J Psychosom Res 49:447-449, 2000.
Kirby M, Lawlor BA: Biologic markers and neurochemical correlates of agitation and psychosis in dementia. J Geriatr Psychiatry
Neurol 8(Suppl 1):S2-S7, 1995.
Belanoff JK, Gross K, Yager A, Schatzberg AF: Corticosteroids and
cognition. J Psychiatr Res 35:127-145, 2001.
Mann DL: Inflammatory mediators and the failing heart: past,
present, and the foreseeable future. Circ Res 91:988-998, 2002.
Seymour RM, Routledge PA: Important drug-drug interactions in
the elderly. Drugs Aging 12:485-494, 1998.
Gurwitz JH, Everitt DE, Monane M, et al: The impact of ibuprofen
on the efficacy of antihypertensive treatment with hydrochlorothiazide in elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 51:
M74-M79, 1996.
Nawarskas JJ, Spinler SA: Does aspirin interfere with the therapeutic efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors in
hypertension or congestive heart failure? Pharmacotherapy
18:1041-1052, 1998.
Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS Study: a randomized controlled trial. JAMA 284:1247-1255, 2000.
Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD: Efficacy, tolerability, and upper
gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis
and rheumatoid arthritis: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 325:619-626, 2002.
Haagsma CJ: Clinically important drug interactions with diseasemodifying antirheumatic drugs. Drugs Aging 13:281-289, 1998.
Bannwarth B, Pehoureq F, Schaeverbeke T, Dehais J: Clinical
pharmacokinetics of low-dose pulse methotrexate in rheumatoid
arthritis. Clin Pharmacokinet 30:194-210, 1996.
64
Dolor musculoesqueltico crnico
M A R E N L AW S O N M A H O WA L D
Lista de definiciones
Hipoestesia
Hiperalgesia
Disestesia
Alodinia
Parestesias
Prdida parcial de la sensibilidad tctil; no prdida de la sensibilidad (anestesia) ni disminucin de la sensibilidad dolorosa
(hipoalgesia o analgesia)
Estmulos normalmente dolorosos producen un dolor excesivo (es decir, mayor percepcin del dolor a un estmulo nocivo
por procesamiento anormal de la estimulacin nociceptora en el SNP o SNC [7])
Sensibilidad anmala por estmulos inocuos (es decir, el tacto superficial produce un hormigueo extrao)
Estmulos normalmente inocuos producen sensacin dolorosa (p. ej., tocar superficialmente la piel quemada produce dolor)
Sensibilidad espontnea sin estimulacin, sensacin de hormigueo o pinchazos
Lista de abreviaturas
5-HT
A
ADT
AMPA
ARD
CCK
CGRP
DRG
DYN
ENK
FRAP
GABA
GDNF
GRP
Serotonina
Adrenalina
Antidepresivo tricclico
cido alfa-amino-3-3 hidroxi-5-metil-isoxazol propinico
Amplio rango dinmico
Colecistocinina
Pptido relacionado con el gen de la calcitonina
Ganglio de la raz posterior
Dinorfina
Leucoencefalina
Fosfatasa cida resistente al fluoruno
cido -aminobutrico
Factor neurotrfico derivado de la gla
Pptido liberador de gastrina
odos los mdicos acordaran que aliviar el sufrimiento

es bsico en la atencin al paciente. Sin embargo, las
discusiones sobre el tratamiento del dolor, especialmente con opioides, revelan opiniones divergentes1,2. El sufrimiento es la suma de todos los componentes negativos
afectivos, sensitivos y cognitivos de la experiencia del dolor,
y no todas las personas sufren por igual presentando sntomas dolorosos similares3. El grado de sufrimiento asociado
al dolor se determina por la intensidad de la estimulacin
nociceptiva y las circunstancias y el entorno cultural del individuo. Esta variabilidad humana permite al mdico ayudar a aliviar el sufrimiento aun cuando el dolor no pueda
eliminarse completamente. El dolor es un fenmeno complejo que ha sido definido por la International Association
for the Study of Pain (IASP) como una experiencia sensitiva
y emocional desagradable asociada con una lesin real o potencial, o que se describe en los trminos de dicha lesin. El
dolor siempre es subjetivo y puede aparecer en ausencia de
lesin tisular4. El dolor debera conceptualizarse como una
experiencia que incorpora el componente sensitivo de la
nocicepcin con importantes influencias de la personalidad
y medioambientales5. El dolor puede producirse por es tmulos nocivos, inocuos o, en algunos casos, en ausencia de
IRSN
ISRS
NA
NK1
NMDA
P2X3
SNC
SNP
SOM
SP
TrK
VIP
VR1
Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina

Inhibidor selectivo de la captacin de serotonina
Noradrenalina
Neurocinina 1
N-metil-D-aspartato
Receptor de la purina
Sistema nervioso central
Sistema nervioso perifrico
Somatostatina
Sustancia P
Receptor del factor de crecimiento nervioso
Pptido intestinal vasoactivo
Receptor vaniloide de la capsaicina
estmulos identificables. Desde el punto de vista clnico, es

til clasificar el dolor primero como agudo o crnico porque el diagnstico diferencial, la evaluacin diagnstica, los
tratamientos y el pronstico probablemente son diferentes.
Avances recientes en el conocimiento de la neurobiologa
de la generacin, transmisin y modulacin del dolor permiten ahora realizar definiciones ms precisas de la fisiopatologa y abordajes teraputicos basados en mecanismos6.
El dolor agudo se asocia temporalmente a un estmulo
nocivo por una lesin tisular identificable, un proceso de
enfermedad o la funcin anormal de un msculo o vscera,
y sta es la respuesta fisiolgica normal de supervivencia a
un dao potencial. La funcin del dolor agudo es proteger
al tejido de una lesin real o potencial a travs de la respuesta de los reflejos musculares, los procesos de alerta y las
respuestas neurovegetativas de los tejidos vasculares, viscerales y endocrinos. La respuesta global al dolor se produce
por una interaccin compleja entre la interpretacin cognitiva y las respuestas emocionales, que estn influidas por
el estado fsico general, las experiencias previas, el estado
psicolgico, el entorno social y las expectativas. El origen
del dolor agudo se suele identificar y localizar. La intensidad del dolor suele ser proporcional a la gravedad de la
977
978
MAHOWALD
lesin tisular y disminuye a medida que se cura. El dolor

agudo se asocia a una respuesta del sistema neurovegetativo, con taquicardia, aumento de la presin arterial, ansiedad y conductas estereotpicas de retirada, entablillado, friccin, muecas o una combinacin de ellas. En contraste, los
pacientes con dolor crnico o sostenido no muestran hiperreactividad autnoma, sino diversos grados de disfuncin
fsica, ansiedad, depresin, aislamiento social, y cambios de
personalidad que disminuyen su calidad de vida. El trmino
dolor crnico es impreciso, pero hace referencia a un dolor
de ms de 3 a 6 meses de duracin. En algunos casos es crnico porque la patologa subyacente es crnica. Ejemplos
de dolor nociceptivo crnico son artritis reumatoide, artrosis, enfermedad degenerativa del disco y articular, fracturas
por osteoporosis, gota crnica o espondilitis anquilosante.
El dolor neurgeno crnico puede ser un dolor central debido a patologa de la mdula espinal, el tronco enceflico,
el tlamo o la corteza, y el dolor neuroptico puede deberse a una lesin de las neuronas aferentes primarias7. El
curso del dolor crnico asociado a una enfermedad musculoesqueltica es una combinacin de dolor crnico persistente con exacerbaciones agudas intermitentes. El dolor
suele asociarse al movimiento (dolor episdico), a la presin (hiperalgesia o hipersensibilidad a la palpacin) y al
tacto superficial (alodinia) si contribuyen los procesos neuropticos. La hiperalgesia y la alodinia son expresiones de
sensibilizacin de nociceptores perifricos y mecanismos
centrales inducidos por plasticidad en la mdula espinal o
el cerebro7.
El concepto del dolor psicgeno, cuando el dolor realmente est causado por una enfermedad psiquitrica, es
confuso. En algunos pacientes, el dolor psicgeno hace
referencia al dolor que dura ms tiempo del previsto para
su curacin, al dolor que no mejora con el tratamiento rutinario o al dolor cuyo origen tisular anormal no puede identificarse. El dolor crnico que persiste tiempo despus de la
curacin de la herida no tiene una funcin fisiolgica, pero
puede deteriorar la funcin fsica, la salud mental y la personalidad. El dolor crnico relacionado con una enfermedad
crnica subyacente puede complicarse con la tensin emocional y los trastornos psiquitricos. El dolor que es desproporcionado a la enfermedad subyacente o no tiene una patologa tisular identificable se denomina sndromes del dolor.
Estos sndromes tienen criterios diagnsticos estndar detallados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)8 para trastornos somatoformes, simulacin,
trastorno facticio o trastornos de la personalidad, que se
revisarn. La causa psicgena clnicamente pura del dolor
crnico es rara pero debe detectarse para prevenir evaluaciones y tratamientos innecesarios e ineficaces. De forma
similar, la mayora de pacientes con dolor crnico desarrollar ansiedad y depresin, que requieren una deteccin
rpida y tratamientos dirigidos.
Epidemiologa del dolor

El dolor crnico es comn en todo el mundo e impacta en
la utilizacin de la asistencia sanitaria y la calidad de vida
relacionada con la salud. Los pacientes con dolor crnico se
encuentran entre los usuarios ms frecuentes del sistema
sanitario dans9 y pasan 11,4 das al ao en el hospital, en
comparacin con los 2,4 das de la poblacin general. En
Dinamarca las patologas del dolor musculoesqueltico

crnico se tratan principalmente en los servicios de reumatologa. En un estudio de 150 pacientes con dolor crnico
remitidos a una clnica del dolor en Copenhagen9, los mecanismos fisiopatolgicos incluyeron un 46% con dolor
neuroptico, un 43% con dolor somtico, un 4% con dolor psicgeno, un 5% con dolor visceral, y en un 2% el mecanismo del dolor no se catalog (Tabla 64-1). La calidad
del sueo era mala en el 42% y el dolor interrumpa el
sueo en el 83,9% de los pacientes. Dinamarca tiene el consumo legal de opioides ms alto del mundo. En este estudio,
el 73% de los pacientes estaba tomando opioides en el momento de ser remitidos, con una dosis media de 64 mg de
equivalentes de morfina al da. Slo el 25% de los que tenan dolor neuroptico estaba tomando anticonvulsivos.
Un 60% de los pacientes consuma aspirina, paracetamol u
otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y
el 36% benzodiazepinas. Los indicadores de calidad de vida
relacionados con la salud revelaron que el 40% tena depresin y el 50% un trastorno de ansiedad. Las puntaciones de
la subescala del Medical Outcomes Study Short-Form 36
(MOS SF 36) fueron significativamente menores que en la
poblacin general danesa en los aspectos fsicos, sociales y
mentales de la calidad de vida relacionada con la salud, confirmando el grave impacto multidimensional del dolor crnico. Las puntuaciones de la subescala SF 36 fueron tan o
ms bajas que las puntaciones en pacientes con enfermedades cardiopulmonares graves o depresin mayor. Es de destacar que la escala de funcin fsica del SF 36 (una medida
de discapacidad) fue un factor pronstico ms slido de
depresin que la intensidad del dolor. En 141 pacientes con
artritis reumatoide, la discapacidad funcional, medida
con el Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ),
tuvo una correlacin ms alta con la intensidad del dolor
(r = 0,652; p < 0,001) que con la puntuacin del Larsen de
dao radiolgico (r = 0,277; p = 0,001)10. En el anlisis de regresin, la puntuacin del dolor fue la principal variable
explicativa de la discapacidad funcional (la puntuacin del
HAQ), que representaba el 41,4% de la variabilidad, mientras que el dao radiolgico representaba slo el 7,3% y la
TABLA 64-1 DOLOR CRNICO EN DINAMARCA*
Causa subyacente
Porcentaje de notificacin
46
Dolor neuroptico
43
Dolor somtico
4
Dolor visceral
4
Dolor psicgeno
2
Dolor no clasificado
40% tena depresin y 50% un trastorno de ansiedad
Tratamientos
Opioides
Salicilatos, paracetamol y AINE
Benzodiazepinas
Anticonvulsivos
73
60
36
25 (de los que tenan dolor
neuroptico)
*Localizacin del dolor: extremidad 33%, zona lumbar 20%, cabeza 14%, abdomen
12%, recto 4%.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
De Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, et al: Pain epidemiology and
health related quality of life in chronic nonmalignant pain patients referred to a
Danish multidisciplinary pain center. Pain 73(3):393-400, 1997.
depresin del Beck Depression Inventory (puntuacin BDI)

represent slo el 5,5% de la variabilidad. Otras variables de
actividad de la enfermedad en el momento del estudio,
como edad, duracin de la enfermedad, caractersticas serolgicas y sexo, no contribuyeron significativamente a la
discapacidad fsica. Los datos sobre factores de riesgo socioeconmicos de dolor musculoesqueltico crnico son contradictorios por las diferencias en las definiciones del dolor
y en la formulacin de las preguntas de las encuestas11. En
1998, casi el 75% de la poblacin holandesa describi haber
tenido dolor musculoesqueltico en los 12 meses previos, y
en un 44,4% el dolor dur ms de 3 meses. Los focos de dolor incluyeron la zona lumbar (26,9%), el hombro (20,9%)
y el cuello (20,6%). Las molestias dolorosas fueron ms comunes en las mujeres que en los hombres de todos los grupos de edad. Un 5% de los hombres y el 10% de las mujeres
describieron un dolor crnico difuso. Los indicadores de
riesgo de dolor lumbar, pero no de otras zonas anatmicas,
fueron la formacin vocacional y tener la invalidez laboral.
El dolor evolucion de forma continua en el 30% de los
casos, recurrente en el 55%, o como un dolor leve continuo
con dolor intenso recurrente en el 9,7%. Casi la mitad de
los individuos que tena dolor haban consultado a un profesional sanitario durante el ao anterior por el dolor, y el
30% describi una limitacin de la vida diaria por el dolor
musculoesqueltico11. En una encuesta sueca se hall
una prevalencia de dolor musculoesqueltico crnico del
34,5%, que variaba segn la edad y el sexo12. Las prevalencias ajustadas a la edad fueron del 38,3% en las mujeres y
del 30,9% en los hombres. La prevalencia aument con la
edad, con un mximo a los 55-64 aos de edad en los hombres y a los 65-69 en las mujeres. Los hombres mostraron un
segundo pico a los 40-44 aos de edad. Las prevalencias ms
altas se hallaron en trabajadores manuales, inmigrantes y
los que vivan en zonas de ingresos bajos. El Nuprin Pain Report de dolor en Estados Unidos fue encargado por la empresa Bristol Myers y realizado por Louis Harris and Associates13. Esta encuesta a 1.254 individuos hall que un 10%
tena artralgias; un 9%, lumbalgias, y un 5%, mialgias durante ms de 101 das en el ao previo. A diferencia del estudio sueco, la frecuencia de dolor no fue superior en los
individuos mayores o en los que tenan ingresos econmicos ms bajos.
La prevalencia de dolor en los ancianos es variable, segn
la formulacin de las preguntas en la encuesta y el entorno
de la encuesta (es decir, poblaciones de estudio basadas en
la comunidad o centros sanitarios de asistencia a largo plazo)14. Un 25-50% de los ancianos residentes en la comunidad y un 45-80% de los pacientes internados en residencias
tienen dolor crnico14. En una encuesta de pacientes internados en residencias con tres niveles de atencin diferentes
se hall que un 71% tena algo de dolor y un 78% tomaba
regularmente medicacin analgsica15. Los del nivel de alojamiento y cuidado tuvieron la mayor prevalencia de dolor
(84%), y slo el 66% de los pertenecientes a un centro de
cuidados de enfermera especializados presentaba dolor. En
cuanto a la intensidad de ste, en un 52% de los casos era
intenso, horrible o lacerante. Los que tenan dolor intermitente, lo relacionaron con un movimiento, cargar peso o un
ejercicio excesivo. Las alteraciones funcionales por el dolor
incluyeron un dficit de las actividades agradables (54%),
una alteracin de la deambulacin (53%), una alteracin
del sueo (45%), depresin (32%) y ansiedad (26%). Los
979
analgsicos prescritos fueron paracetamol en slo el 75% de

los residentes y codena en el 12%. Slo el 15% de los individuos haba recibido medicacin analgsica en las 24 horas previas. Claramente, el dolor es un problema importante en los ancianos en especial en centros asistenciales de
larga duracin y suele tratarse insuficientemente. Algunas
de las barreras al tratamiento del dolor identificadas incluyeron los sujetos que no queran molestar a las enfermeras, estaban cansados de preguntar o no queran rendirse al dolor. Las consecuencias del dolor crnico en los
ancianos incluyen depresin, descenso de la socializacin,
alteracin del sueo, alteracin de la deambulacin y
aumento de la utilizacin y costes sanitarios14.
Fisiopatologa de la generacin,
transmisin, reconocimiento
y modulacin del dolor
Muchos sndromes dolorosos pueden clasificarse por combinaciones de mecanismos bsicos: dolor nociceptivo, neuroptico y psicgeno (Fig. 64-1). El dolor somtico o nociceptivo surge por estimulacin de nociceptores de los
tejidos corporales y estimulacin de nervios del sistema nervioso central y perifrico. La sealizacin del dolor alcanza
el cerebro a travs de mltiples vas neuronales. Las clulas
de las regiones terminales superiores en el prosencfalo y
el tronco enceflico tambin se proyectan hacia atrs, en el
origen de las vas ascendentes16. El dolor tambin puede
producirse por activacin de vas nociceptivas centrales sin
intervencin de los nociceptores perifricos (es decir,
dolor central) por una lesin en el sistema nervioso central17. Las neuronas de las vas ascendentes pueden cambiar
el fenotipo durante una lesin perifrica sostenida, dado
que la estimulacin nociva conduce a la expresin de nuevos genes en la mdula espinal y el cerebro16. Por tanto, los
estados de dolor crnico generan marcas neuroqumicas
exclusivas en el cerebro y la mdula espinal16. El dolor producido por mecanismos psicgenos es complejo y difcil de
detectar y analizar. Es importante diferenciar las patologas
A
Nociceptivo
Neuroptico
D
B
Psicgeno
FIGURA 64-1
Mecanismos del dolor crnico. A, Patologa nociceptiva y neuroptica, como enfermedad degenerativa del disco y radiculopata. B, Patologa nociceptiva y psicgena, como hipocondra y fractura
por compresin osteoportica (alias la venganza del vejestorio). C, Patologa psicgena y neuroptica, trastorno por drogodependencia y neuropata alcohlica. D, Patologa nociceptiva, neuroptica y psicgena, como
artritis reumatoide con depresin y herpes zoster.
980
MAHOWALD
de dolor nociceptivo y neuroptico crnicos persistentes

con factores emocionales reactivos de las patologas de un
trastorno por dolor (es decir, sndrome de dolor crnico),
en el que se considera que los factores psicolgicos desempean un papel significativo en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor8. Los sntomas psicoconductuales prominentes son desproporcionados con los
hallazgos patolgicos objetivos en ambos grupos de pacientes. Los pacientes con un trastorno por dolor tienen una
psicopatologa primaria previa al inicio del dolor (es decir,
dolor psicopatgeno), como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno de somatizacin, hipocondra,
trastorno de conversin, trastorno de personalidad o trastornos por drogodependencia. Habitualmente han visitado
a muchos mdicos, han probado sin xito mltiples tratamientos, y muestran insatisfaccin y hostilidad. El otro grupo de pacientes tena una personalidad sana previa al dolor
y estaban funcionalmente intactos. Estos pacientes han
desarrollado una disfuncin psicolgica significativa por los
efectos de una enfermedad orgnica. Muestran depresin,
ansiedad, confusin, angustia, desesperacin, y sentimientos de aislamiento y prdida de control. Existe una tendencia a cambiar de mdico para encontrar la curacin, y
estos pacientes con frecuencia tienen una actitud negativa
y estn deprimidos. Los sntomas del dolor pueden fingirse
intencionadamente en la simulacin y en los trastornos facticios. Los sntomas de dolor no son comunes en la psicosis
(esquizofrenia y depresin psictica), pero un paciente
puede presentar un sntoma de dolor extrao como un delirio fijo8.
la mdula espinal. Los estmulos nocivos amenazan o producen dao tisular. El estmulo nocivo es transmitido por
las terminaciones nerviosas perifricas aferentes en un potencial de accin que se transmite al asta dorsal de la mdula espinal. Estas fibras nerviosas perifricas pueden diferenciar entre estmulos nocivos e inocuos por su alto umbral de
estimulacin, y traducir la intensidad del estmulo como la
frecuencia de descarga de los impulsos. Las fibras C ms
pequeas transmiten el impulso nocivo a la velocidad
ms baja (segundo dolor), y las fibras A-delta ms grandes a
la mayor velocidad (primer dolor). Un intenso estmulo trmico (una quemadura) puede sentirse como un primer
dolor 0,05 segundos despus de la lesin, y de nuevo como un
segundo dolor hasta 2 segundos despus de la lesin. Algunas fibras C (nociceptores polimodales) tienen umbrales ms
altos y responden de forma no selectiva a estmulos nocivos
mecnicos, trmicos o qumicos intensos (Tabla 64-2). La
experiencia consciente del dolor tiene un componente
localizador, que permite al individuo describir la localizacin, intensidad y naturaleza del estmulo nocivo, y un componente de alerta y afectivo, que alerta al individuo de un
peligro potencial para el cuerpo y altera las conductas. Un
componente inconsciente del dolor es un reflejo motor
medular involuntario, que produce una respuesta de retirada como proteccin.
Se han descrito nociceptores en piel, msculos, articulaciones y vsceras17. La microneurografa y la microestimulacin de nervios perifricos en el ser humano han mostrado
que la calidad de la sensacin dolorosa depende del tejido
inervado por los nociceptores estimulados y la tasa de estimulacin (Tabla 64-3). Los nociceptores aferentes de la piel
(mecanorreceptores de umbral elevado) son fibras A-delta
poco mielinizadas que conducen impulsos a 2,5-35 m/s o fibras C no mielinizadas ms pequeas que conducen impulsos
a 0,5-2 m/s. Algunas fibras C expresan el receptor P2X3 de la
purina, el sitio de unin de lectina-IB4, y receptores del factor neurotrfico derivado de la clula de la gla (GDNF), y
terminan en las partes ms profundas de la sustancia gelatinosa16. Otras fibras C sintetizan sustancia P (SP) y pptido re-
GENERACIN DEL DOLOR

EN LOS NOCICEPTORES PERIFRICOS
La nocicepcin es el proceso sensitivo de sealizacin de un

traumatismo o lesin tisular (Fig. 64-2). Nociceptor es el trmino utilizado para las neuronas sensibles al dolor o las
neuronas aferentes primarias cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de las races dorsales adyacentes a
Cuerpo celular
DRG
ATP
P2X3
Fibra C
Canales
de sodio SNS
Receptor
opioide
Neurocinina
SP
CGRP
PKC
Ca++
TyrK
P2X3
TyrK-A
VR1
SP
Plaquetas
Serotonina
ATP
Prostaglandinas
Bradicinina
Histamina
Ciningeno
cido araquidnico
Leucotrienos
Extravasacin
de plasma
EDEMA
FIGURA 64-2
Generacin de dolor en nociceptores perifricos.
Hacia el
asta dorsal
Mastocito
H+
K+
Neurocinina
CGRP
Receptores de:
Bradicinina
Histamina
PGE2
Factor de crecimiento
nervioso
Adrenalina
Adenosina
Vaso sanguneo
Lesin
Estmulos intensos nocivos

trmicos o mecnicos
Estmulos mecnicos pero
no por estiramiento,
trmicos
Estimulacin nociva
mecnica y qumica
Reflejo de estiramiento
Fibra A-delta; nociceptores

mecanotrmicos
Grupo III (A-delta)

Grupo IV (fibras C)
Fibra A-gamma
Piel
Msculos, fascia,
tendn, paredes
vasculares
Articulaciones, plexos
capsulares,
ligamentos,
meniscos, bolsas
adiposas, paredes
vasculares
Huso muscular
CGRP: pptido relacionado con el gen de la calcitonina; SP: sustancia P.
Grupo III (A-delta)

Grupo IV (fibras C)
Intensidad nociva de
moderada a alta,
estmulos mecnicos
y calor intenso
Estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos
irritantes
Fibra A-delta;
mecanorreceptor de
umbral alto; ligeramente
mielinizada
C-polimodal; nociceptores
de umbral alto;
no mielinizada
Piel
Tacto, movimiento, presin

y temperatura inocuos
Grupo II (A-beta)
Piel, tendn, cpsula

articular, ligamento,
meniscos, periostio
Piel
Estmulos normalmente
activantes
TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS AFERENTES
Fibra nerviosa
Localizacin
TABLA 64-2
Dolor rpido bien

localizado; ardiente,
agudo, fijo y continuo
Difuso, fijo y continuo
Neurotransmisores
glutamato y aspartato
Dolor sordo
Dolor lento mal

localizado; dolor urente
SP, CGRP Receptor TrkA

del factor de crecimiento
nervioso; termina en el
asta dorsal superficial;
capsaicina; receptor VR1
La inflamacin aumenta
la sensibilidad de forma
que las fibras se activan
por movimiento o
presin articular inocuos
Bradicinina, histamina,
acetilcolina y KCl;
prostaglandinas, SP
Puede sensibilizarse por
exposicin a estmulos
nocivos y estimulacin
repetitiva
Con neuropata produce

parestesia, disestesias
(zumbante, hormigueo)
Puede sensibilizarse por
exposicin a estmulos
nocivos
Normalmente indoloro
Dolor rpido; ardiente,
agudo, fijo y continuo
Proceso de
sensibilizacin
Calidad de la sensacin
dolorosa
SP y CGRP
Mediadores liberados
10% sin dolor pero calor

inocuo; un subgrupo de
fibras A tiene receptor
de purina P2X3, lugar de
unin de lectina-IB4
y receptor del factor
neurotrfico derivado de
la gla; termina en el asta
dorsal profunda
El nervio lesionado
expresa SP y CGRP
Comentario
981
982
MAHOWALD
TABLA 64-3
CARACTERSTICAS DE VARIOS DOLORES SOMATGENOS
Origen del dolor
Piel
Msculo
Hueso
Vsceras
Nervio
Caractersticas
Pulstil
Agudo
Pruriginoso
Irritable
Sensible
Urente
Martilleante
Incisivo
Espasmdico
Desgarrante
Fijo y continuo
Tenso
Agotador
Terebrante
Mordiente
Lastimoso
spero
Agotador
Localizacin
Superficie
Subcutnea
Profunda
Terebrante
Incisivo
Mordiente
Espasmdico
Constrictivo
Tirante
Pesado
Nauseabundo
No bien localizado; con frecuencia
irradia
Estremecedor
Fulgurante
Ardiente
Tirante
Urente
Hormigueo
Lancinante
Adormecido
Sigue la distribucin de
estructuras neurales
lacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), y expresan el

receptor del factor de crecimiento nervioso TrkA16. Todas las
fibras C expresan el receptor vaniloide de la capsaicina
(VR1), que transmite estmulos nocivos trmicos y qumicos16. Las fibras aferentes del msculo se denominan aferentes de grupo III o grupo IV y son anlogas a las fibras
A-delta y C. Los nociceptores polimodales y de los mecanorreceptores contienen el neurotransmisor glutamato. Los nociceptores polimodales tambin contienen los neuropptidos SP, CGRP y neurocinina A, y sensibilizan por K+, H+,
PGE2, bradicinina, serotonina y trifosfato de adenosina
(ATP). El agonista purinrgico ATP puede producir dolor
transitorio al aumentar la permeabilidad del in sodio7.
La mayora de nociceptores normalmente son inactivos,
y ms bien no responden sino que se sensibilizan a travs de
mediadores inflamatorios para desarrollar descargas espontneas y disminuir el umbral de activacin a la estimulacin
perifrica18. Una consecuencia de esta sensibilizacin es la
hiperalgesia primaria, una sensacin dolorosa aumentada
de un estmulo nocivo y un umbral de dolor reducido (es
decir, dolor a la palpacin y dolor con el movimiento un
estmulo mecnico que normalmente es indoloro).
SENSIBILIZACIN DE LA NEURONA
AFERENTE PRIMARIA
La sensibilizacin de los nociceptores perifricos que se

produce por inflamacin y lesin nerviosa17 es el paso esencial en el dolor nociceptivo crnico con hiperalgesia y alodinia. La actividad de estos receptores cambia por acciones
qumicas ejercidas sobre receptores de la membrana de la
superficie axonal que aumentan el calcio intracelular y activan la protena cinasa C intracelular y las tirosina cinasas.
Estas cinasas fosforilan los canales de sodio especficos de
las neuronas sensitivas (SNS, sensory neuron-specific) y los receptores VR17 (vase Fig. 64-2). Los nociceptores aferentes
primarios tienen receptores para opiceos, cido -aminobutrico (GABA), bradicinina, histamina, serotonina y capsaicina (receptor VR1). Con la lesin y la inflamacin tisular
se observan cambios en los factores de crecimiento nervioso. Adems, las fibras aferentes de las articulaciones tienen receptores de aminocidos excitadores (glutamato).
Los nociceptores se estimulan por sustancias qumicas liberadas por tejidos lesionados (p. ej., K+) y mediadores inflamatorios, como prostaglandinas, serotonina, bradicinina e
histamina, adems de aminas simpaticomimticas, noradrenalina y dopamina.
Las neuronas nociceptivas por s mismas liberan estimulantes qumicos nociceptivos, como SP y CGRP, que amplifi-
can la respuesta inflamatoria local al interaccionar con las

clulas inflamatorias y los vasos sanguneos adyacentes
(tambin conocido como inflamacin neurgena). La vasodilatacin y el edema secundario a una inflamacin
neurgena estn mediados por pptidos vasoactivos (CGRP,
SP, neurocinina A) liberados por aferentes de fibras C perivasculares. La lesin tisular produce la liberacin local de
K+, prostaglandinas y bradicinina, dando lugar a una estimulacin de aferentes sensitivos. Los impulsos sensitivos
perifricos producen la liberacin de SP, que hace que los
mastocitos liberen histamina y las plaquetas serotonina, que
potencia la sensibilizacin de los nociceptores prximos7.
Trabajos recientes han demostrado la sensibilizacin directa de los nociceptores mecnicos en la rata por inyeccin en
la pata de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina beta (IL-) e IL-8, que poda bloquearse con atenolol e
indometacina, confirmando as el papel de los eicosanoides
y las aminas simpticas en la hiperalgesia producida por inflamacin19. La suprarregulacin de genes y la expresin
aumentada de receptor vaniloide 1 y canales de sodio
especficos de nervios sensitivos en respuesta a la lesin,
mediadores inflamatorios y factores de crecimiento nervioso, disminuyen el umbral a la estimulacin nociva dando
lugar a hiperalgesia7. La acumulacin de canales de sodio
en la membrana axonal produce focos de irritabilidad y descargas ectpicas7. Estos canales de sodio pueden bloquearse con lidocana, mexiletina y anticonvulsivos. Los opioides
se unen a receptores de los ganglios de las races dorsales,
terminales centrales de las neuronas aferentes primarias en
la mdula espinal, y tambin a las fibras y terminales de los
nervios perifricos (nociceptores)20. Los opioides aumentan las corrientes de potasio y disminuyen las de calcio reduciendo la descarga neuronal y la liberacin de SP y otros
neurotransmisores.
La lesin de los nervios perifricos produce una marca
neuroqumica diferente para el dolor neuroptico. Las fibras A-delta y C normalmente expresan SP y CGRP; sin
embargo, la expresin est hiporregulada despus de la lesin nerviosa. Las sensaciones no dolorosas normalmente
son detectadas por estructuras corpusculares especializadas
y terminaciones nerviosas libres que transmiten estmulos
mecnicos a travs de fibras aferentes A-beta mielinizadas.
Las fibras A-beta lesionadas empiezan a expresar SP y
CGRP; por tanto, estmulos de bajo umbral pueden producir la liberacin de SP en el asta dorsal e hiperexcitabilidad.
Brotes regenerativos renuevan el sistema sensitivo aferente, donde los estmulos no nocivos entran como estmulos
nocivos (alodinia)7. Las clulas de Schwann de los nervios
lesionados producen un aumento del RNAm de los factores
de crecimiento nervioso y sus receptores con fines regenerativos. Los axones lesionados tambin expresan adrenorreceptores, produciendo descargas en respuesta a la adrenalina y la noradrenalina circulantes. Estas neurotrofinas
pueden tambin originar una regeneracin aberrante, como
la invaginacin de axones posganglinicos simpticos en los
ganglios de las races dorsales o la invaginacin de grandes
aferentes mielinizados en la lmina II, formando conexiones
anormales en los circuitos de procesamientos nociceptivos
en el asta dorsal (que pueden explicar la alodinia)17,21.
983
somatosensitiva y del cuerpo calloso para producir una concienciacin del tipo y lugar de la lesin tisular. Existe otra
va de las dimensiones afectivas y motivacionales del dolor
que incluye el ncleo parabraquial, la amgdala y el ncleo
intralaminar del tlamo (para neuronas espinales positivas
para neurocinina 1 [NK-1]). Las interneuronas que inhiben
las neuronas de proyeccin nociceptiva se activan por aferentes sensitivos entrantes y fibras analgsicas descendentes.
El equilibrio entre estos procesos excitadores e inhibidores
en la mdula espinal se ha utilizado como teora de la puerta de entrada del dolor22, la teora de controles inhibidores
nocivos difusos23, y como una posible explicacin de los
efectos analgsicos de la acupuntura y la estimulacin nerviosa transcutnea.
TRANSMISIN DEL DOLOR A LA MDULA ESPINAL
Las neuronas aferentes primarias establecen sinapsis en

neuronas de segundo orden del asta dorsal de la mdula espinal (Fig. 64-3). Las terminales centrales de las neuronas aferentes primarias contienen neurotransmisores de
aminocidos excitadores (glutamato y aspartato), neuropptidos (fosfatasa cida resistente al fluoruro [FRAP]),
sustancia P [SP], pptido intestinal vasoactivo [VIP], somatostatina [SOM], colecistocinina [CCK], pptido liberador
de gastrina [GRP], angiotensina II, CGRP, leucoencefalina
y dinorfina), y receptores para colescistocinina, opioides
y GABA-B, que modulan la liberacin de transmisores.
Las neuronas de segundo orden expresan receptores para
NMDA, AMPA y receptores metabotrpicos que unen glutamato, neurocinina, GABA-A (un canal de cloro sensible al
ligando), y tienen sitios de unin de glicina, que disminuye
las respuestas a la estimulacin. La estimulacin nociva induce la expresin de c-fos en las neuronas del asta dorsal.
Las redes interneuronales del asta posterior son excitadoras
e inhibidoras. Las neuronas son nociceptivas especficas o
de amplio rango dinmico (ARD) y responden a estmulos
inocuos y nocivos. Las neuronas nociceptivas establecen sinapsis con interneuronas excitadoras para estimular a las
motoneuronas flexoras para el reflejo de retirada medular,
y ellas estimulan a las neuronas de proyeccin nociceptiva
que envan seales a los centros superiores del cerebro. Las
interneuronas que cruzan la comisura anterior y ascienden
por el fascculo espinotalmico contralateral transmiten seales de dolor al tlamo donde establecen sinapsis con neuronas de tercer orden que se proyectan hacia la corteza
SENSIBILIZACIN CENTRAL EN LA MDULA ESPINAL
El desarrollo de una artritis perifrica o una lesin nerviosa

perifrica produce cambios en los niveles de los neurotransmisores y la posterior activacin de sistemas de segundo mensajero (protena cinasa C), que produce sensibilizacin central con respuesta aumentada a los estmulos. La
sensibilizacin central produce alodinia a estmulos tctiles
en un rea de hiperalgesia secundaria. Este fenmeno de
wind up se debe a una respuesta aumentada de neuronas
de ARD en el asta posterior cuando se liberan impulsos sostenidos de alta frecuencia y los terminales de las fibras C
centrales liberan el neurotransmisor excitador glutamato
(vase Fig. 64-3). Las neuronas de ARD entonces respondern a estmulos nocivos e inocuos. La hiperexcitabilidad
en la mdula espinal depende de la liberacin de aminocidos excitadores, como glutamato y neuropptidos, desde
nervios e interneuronas aferentes. El glutamato activa mltiples receptores, como el receptor de NMDA, receptores no
NMDA y receptores metabotrpicos del glutamato. El glutamato reacciona con receptores de AMPA postsinpticos
produciendo potenciales postsinpticos excitadores rpidos
(EPSP, excitatory postsynaptic potentials). Durante la estimulacin nociva intensa se liberan SP y glutamato al mismo tiempo produciendo EPSP lentos sostenidos (despolarizacin),
sumacin temporal y la eliminacin del bloqueo por el
magnesio del canal de calcio del NMDA. El aumento de calInhibicin
descendente
Cuerpo celular
DRG
Serotonina
Opioides
Fibra C
GABA-B
Noradrenalina
CGRP
SP
Glutamato
Potencial
de accin
Nociceptor
Glutamato
CCK
AMPA R
SP
+
Estmulo
de dolor
Aspartato
GABA
y glicina
Hacia el cerebro
NK1 R
NMDA R
GABA-A R
NOS
++
Ca
IP3
Wind up
PKC
Ligando
de glicina
FIGURA 64-3
Transmisin del
dolor en la mdula espinal.
Neurona de proyeccin
984
MAHOWALD
cio activa la protena cinasa C (PKC), que fosforila los receptores de NMDA, aumentando la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal. A diferencia de la sensibilizacin de la
inflamacin o lesin tisular perifrica, la lesin nerviosa
produce infrarregulacin de SP, somatostatina y CGRP.
Los circuitos inhibidores de la mdula espinal liberan
aminocidos inhibidores (GABA y glicina) y el neuropptido encefalina. La inhibicin presinptica est mediada por
receptores opioides, receptores de GABA-A y GABA-B, y la
inhibicin postsinptica est mediada por el receptor de glicina y los dos receptores de GABA17. Los aferentes perifricos para el sentido de la posicin y vibracin tambin tienen
cuerpos celulares en los ganglios de las races dorsales, as
como una retroalimentacin inhibidora sobre el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal. Estas fibras grandes
pueden estimularse con estimuladores nerviosos transcutneos para disminuir el dolor.
PROYECCIN DEL DOLOR AL CEREBRO
Las neuronas de proyeccin nociceptivas en la mdula espinal cruzan la mdula y ascienden por el fascculo espinotalmico (STT), fascculo espinorreticular (SRT) y fascculo
espinomesenceflico (SMT) (Tabla 64-4). Las clulas espinotalmicas tienen campos receptores excitadores sensibles
a la estimulacin nociva y campos receptivos inhibidores
que pueden inhibirse por estimulacin repetitiva de los nervios perifricos (es decir, unidad de estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea [TENS]). Los axones laterales del
STT establecen sinapsis en el ncleo ventroposterolateral del
tlamo con neuronas de tercer orden que se proyectan hacia
la corteza somatosensitiva en el lbulo parietal (Fig. 64-4). Las
fibras mediales del STT ascienden y envan fibras a la formacin reticular, al rea gris periacueductal (PAG), a los
ncleos parabraquiales y al tlamo medial para hacer sinapsis con neuronas que se proyectan hacia el sistema lmbico
(hipotlamo, ncleo amigdalino, ncleo septal)17. Las clulas del SMT se originan en las lminas I y IV-VI principalmente y se proyectan hacia los ncleos grises periacueduc-
TABLA 64-4
tales (PAG) del mesencfalo, y establecen sinapsis en el tlamo medial. Estas clulas con frecuencia tienen campos
receptivos complejos en reas del cuerpo muy separadas, y
sirven para provocar conductas aversivas y activar la analgesia descendente. Las clulas de los SRT se encuentran en las
lminas profundas del asta dorsal y el asta ventral (VII
y VIII), se proyectan hacia la mdula caudal (ncleo reticular para estimular la alerta), y envan colaterales a grupos de
clulas catecolamnicas de mdula y protuberancia para enviar seales a los centros autnomos del tronco enceflico,
activar los sistemas de analgesia endgena y hacer sinapsis
en el tlamo medial17. Desde el tlamo medial, las neuronas
se proyectan hacia la circunvolucin del cuerpo calloso anterior e intervienen en las respuestas afectivas y la percepcin de sufrimiento con dolor. Las neuronas del tlamo
lateral se proyectan hacia la corteza somatosensitiva para
permitir la localizacin y caracterizacin precisa del estmulo del dolor. Los estudios de imagen funcional del cerebro han mostrado la activacin de mltiples reas corticales
por estmulos dolorosos, como las cortezas somatosensitivas
(para aspectos discriminativos de la sensacin dolorosa) y la
corteza del cuerpo calloso, la nsula y la corteza prefrontal
(para aspectos motivacionales afectivos de la sensacin
dolorosa)16.
MODULACIN DE LA TRANSMISIN DEL DOLOR
EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La transmisin de una seal nociceptora al cerebro inicia la

modulacin del dolor a travs de un sistema de analgesia
descendente inhibidor desde la corteza, el sistema lmbico,
el tlamo y el hipotlamo. La va descendente se proyecta
hacia el rea PAG, el ncleo magno del rafe (NRM) de la
protuberancia y la mdula rostral, y hacia el asta dorsal de
la mdula espinal donde se inhibe la transmisin nociceptiva (vase Fig. 64-4). La analgesia producida por estimulacin de la sustancia PAG est mediada por los opioides
endgenos y no afecta al tacto, la propriocepcin ni la sensibilidad trmica. La unin de receptores opioideos por
VAS DE TRANSMISIN DEL DOLOR

Primera sinapsis
Va
Sinapsis de tercer orden
Destino
Tlamo ventral, posterior,

lateral
Formacin reticular
gris periacueductal
e hipotlamo
Formacin reticular
mesenceflica, ncleos
talmicos mediales
Formacin reticular
mesenceflica
Corteza somatosensitiva
Ncleo magno del rafe,

mdula ventromedial
rostral (MVR), receptores
opioideos del tronco
enceflico
Asta dorsal, receptores

opioideos, serotonina,
noradrenalina
Vas de proyeccin nociceptiva ascendente

Fascculo espinotalmico lateral
Asta dorsal
Contralateral
Fascculo espinotalmico medial
Asta dorsal
Contralateral
Fascculo espinorreticular
Asta dorsal
Ipsilateral y contralateral
Fascculo espinomesenceflico
Asta dorsal
Contralateral
Prosencfalo lmbico
Prosencfalo lmbico
Prosencfalo lmbico
Va de modulacin del dolor descendente

Sustancia gris
periacueductal
Funculo dorsolateral;
serotoninrgico y suprime
la transmisin nociceptiva
Locus ceruleus
Funculo ventrolateral, a
travs de la protuberancia
Asta dorsal, serotonina,

noradrenalina
985
Corteza somatosensitiva
y sistema lmbico
Tlamo e
hipotlamo
Formacin
reticular
Protuberancia y mdula
Locus ceruleus
Ncleos del rafe
Sustancia gris
periacueductal
en el mesencfalo
Noradrenalina
y serotonina
Fascculo espinotalmico
Fascculo espinorreticular
Fascculo espinomesenceflico
FIGURA 64-4
Fascculos de dolor ascendentes y descendentes.
encefalina, betaendorfina y dinorfina endgenas o por

opioides exgenos activa las vas analgsicas descendentes
desde el PAG hacia la mdula espinal. La serotonina y la
noradrenalina son los probables neurotransmisores en el
sistema de modulacin del dolor en el mesencfalo. La
accin de estas monoaminas en el mecanismo analgsico
endgeno descendente puede explicar los efectos analgsicos potenciadores de los antidepresivos tricclicos. La estimulacin del PAG inhibe las neuronas nociceptivas del asta
posterior y las clulas del STT. Las proyecciones bilaterales
descienden desde el locus ceruleus para inervar las lminas I,
Potenciacin de la
efectividad de influencias
inhibidoras descendentes
Liberacin de
neurotransmisores
y moduladores
Sntesis aumentada
de neuropptidos
Expresin gnica
Fibras ascendentes,
p. ej., fascculo
espinotalmico
II y V del asta dorsal. Las neuronas de los ncleos del rafe

del tronco enceflico contienen serotonina (5-HT) y son la
principal fuente de 5-HT en la mdula espinal. Las neuronas de la formacin reticular se excitan por estmulos nocivos y producen una conducta de rechazo.
Neurobiologa del dolor articular

Las estructuras articulares y periarticulares tienen nociceptores anlogos a los nociceptores cutneos24 (Fig. 64-5). Los
Produccin
aumentada de
neuropptidos
Aumento del flujo de entrada aferente
(fibras sensitivas del grupo II, III, IV)
Liberacin de
neuropptidos
de las fibras
aferentes
Hiperexcitabilidad
de neuronas
espinales con
entrada de
informacin articular
Reflejos
simpticos
Msculos
Reflejos motores
Presin
Sntesis y
liberacin de
mediadores
inflamatorios
FIGURA 64-5
Inervacin articular. Esquema de las interacciones nociceptivas que se producen durante la
inflamacin articular. (De Schaible HG,
Grubb BD, Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain 55:6, 1993, con
permiso de Elsevier Science.)
986
MAHOWALD
nociceptores polimodales C forman un entramado difuso

por la cpsula articular. Las terminaciones nerviosas libres
de las fibras A-delta se encuentran en los ligamentos intra y
periarticulares25. En la sinovial, las fibras nerviosas positivas
a SP y CGRP se asocian con los vasos sanguneos o forman
una red de terminaciones libres hasta la capa de revestimiento. Las fibras simpticas se localizan en los vasos sanguneos. La transmisin nociceptiva y propioceptiva es la
funcin evidente de los nervios articulares; sin embargo,
avances recientes en el conocimiento de los mecanismos
moleculares que intervienen en las transmisiones aferentes
y eferentes han llevado al concepto recproco de que la inflamacin neurgena podra desempear un papel en la
patogenia de los trastornos articulares. La estimulacin
antidrmica (inversa) de las fibras perifricas prximas a los
vasos sanguneos y los mastocitos tisulares pueden producir vasodilatacin y extravasacin de plasma25. En condiciones de inflamacin, las neuronas aferentes primarias articulares se sensibilizan frente a estmulos mecnicos, trmicos y
qumicos, produciendo el dolor articular inflamatorio caracterstico, con dolor al movimiento y la palpacin (es decir,
alodinia e hiperalgesia)26. La sensibilizacin del aferente
primario articular es el paso esencial en la generacin del
dolor inflamatorio articular. Las neuronas de la mdula espinal tambin se sensibilizan por inflamacin en la articulacin y tienen una sensibilidad aumentada a estimulacin
aferente de la articulacin inflamada (es decir, sensibilizacin central), amplificando por tanto el procesamiento
nociceptivo. Los neuropptidos sintetizados en las clulas
del ganglio de la raz dorsal de las fibras C y A-delta se transportan centralmente hacia el asta dorsal como neurotransmisores, pero tambin distalmente para interaccionar con
clulas articulares residentes, clulas inflamatorias, vasos
sanguneos y linfticos (es decir, inflamacin neurgena).
Las fibras eferentes simpticas tambin pueden intervenir
en la inflamacin neurgena. En la artritis por adyuvante
de la rata, la seccin del nervio o la aplicacin de capsaicina
al miembro (que disminuye la SP) atena la gravedad de la
artritis27. La inyeccin subcutnea de capsaicina redujo los
niveles de SP, CGRP y factor de crecimiento nervioso en articulaciones artrticas y ganglios de la raz dorsal, as como la
respuesta inflamatoria en ratas28. Posteriormente, durante
la artritis por adyuvante, la densidad de SP y CGRP de las fibras nerviosas se reducen en la sinovial y en el hueso periarticular (autodenervacin), y se sigue de una fase regenerativa y una alteracin de la morfologa25. En la sinovial
reumatoide, las terminaciones nerviosas libres y las fibras
simpticas en los vasos sanguneos de la capa superficial
estn reducidas. En el modelo de artritis inducida por antgenos en el ratn, los estudios inmunocitoqumicos de localizacin mostraron que la reduccin aparente de SP y CGRP
en la sinovial artrtica era debida probablemente al fracaso
de la reinervacin por fibras neurales en crecimiento porque no podan mantener la intensa proliferacin de tejido
sinovial durante el proceso artrtico, ms que por la destruccin de tejido nervioso29. La sensibilizacin de los nociceptores articulares por la inflamacin hace que los aferentes primarios que normalmente no responden, respondan a
movimientos no nocivos y al tacto y que tengan actividad espontnea en reposo30. La SP parece ser el principal neurotransmisor del dolor en la artritis, y contribuye a la respuesta inflamatoria al estimular las clulas de la articulacin
para que produzcan mediadores inflamatorios y citocinas31.
La SP puede activar a mastocitos, sinoviocitos, neutrfilos,

linfocitos T, linfocitos B y macrfagos, amplificando as la
respuesta inflamatoria. Los receptores de la neurocinina
que unen SP se acoplan a protenas G reguladoras y activan
la hidrlisis de fosfolpidos que contienen inositol para la
segunda respuesta en la activacin celular31. Durante la inflamacin, los receptores opioides estn suprahiperregulados en los nervios sensitivos perifricos y las clulas inmunes residentes expresan opioides endgenos; por tanto, los
opioides intraarticulares reducen el dolor y posiblemente la
inflamacin20. Estudios recientes han sugerido el papel del
xido ntrico en el dolor que acompaa a la inflamacin.
En un modelo de poliartritis de rata, la administracin del
inhibidor de la sintasa del xido ntrico, N-nitro-L-arginina
metil ster (L-NAME), revirti la hiperalgesia trmica pero
no la alodinia mecnica o la artritis. Independientemente
de la artritis, el dolor mecnico en las articulaciones puede
estar producido por nociceptores en ligamentos, cpsula articular, entesis y vasos sanguneos que se activan por un
aumento de la presin intraarticular con los derrames y
fuerzas anormales y de torsin con deformidades.
La mdula espinal es un sitio integrador de informacin
sensitiva aferente y funciones reflejas. An no se ha completado la descripcin de acontecimientos en la mdula espinal importantes para procesar la informacin nociceptiva
de la articulacin24. Despus de la estimulacin nociva de
los tejidos perifricos, se expresa c-fos, supuestamente para
adaptaciones a largo plazo en las neuronas como la sntesis
de neuropptidos. La inflamacin aguda y crnica en una
articulacin perifrica produce un cambio en los niveles de
transmisores y receptores en los ganglios de la raz dorsal y
la mdula espinal. El glutamato parece intervenir con los
receptores de NMDA en la transmisin de informacin nociceptiva desde una articulacin inflamada hasta la mdula
espinal. Los neurotransmisores que intervienen en la inhibicin descendente de las neuronas espinales incluyen la serotonina y la noradrenalina, que estn aumentadas en condiciones inflamatorias. La sntesis de neuropptidos (SP,
CGRP, dinorfina, encefalina) en los ganglios dorsales y/o la
mdula espinal tambin est aumentada en al menos algunas fases de la inflamacin articular25. Sin embargo, an no
se han desvelado las consecuencias funcionales de los cambios en neuropptidos, transmisores y receptores. Se est
empezando a definir el papel de la mdula espinal en la regulacin de la artritis perifrica32.
Estudios recientes con un modelo de ratn de dolor por
cncer seo, dolor neuroptico y dolor inflamatorio han
ayudado a dibujar las marcas neuromoleculares de los tres
estados de dolor diferentes. La marca del dolor por cncer
seo fue un aumento del marcador astrocitario de la mdula sea (reflejo de la hipertrofia de los astrocitos), un
aumento de dinorfina en las lminas espinales profundas,
ningn cambio en la SP o el CGRP, pero aumentos de internalizacin del receptor de SP y de la expresin de c-fos en la
lmina I del asta dorsal, demostrando una sensibilizacin de
las neuronas aferentes primarias21. Con el dolor por inflamacin de la pata se observ una suprarregulacin de SP y
CGRP en las lminas I y II del asta dorsal y aumentos de la
protena cinasa C y del receptor de SP. Por contraste, con
la lesin nerviosa se observaron una infrarregulacin de SP y
CGRP y una suprarregulacin de galanina, neuropptido Y
y GAP-43 en las neuronas aferentes primarias y en la mdula espinal16. Es de destacar que este grupo de investigadores
tambin ha demostrado que la osteoprotegerina previno la

destruccin sea inducida por cncer por los osteoclastos,
redujo el dolor y bloque los cambios de sensibilizacin de
la mdula espinal33. Estos avances en nuestro conocimiento de las marcas neuromoleculares de diferentes estados
del dolor proporcionarn un nuevo marco para el desarrollo de nuevos analgsicos basado en el mecanismo.
Produccin de dolor con un trastorno
del sistema nervioso
Muchos trastornos musculoesquelticos y reumatolgicos

tienen un componente neuroptico superpuesto o destacado al dolor (enfermedad del disco intervertebral con radiculopata, neuropata asociada a vasculitis). Es importante
detectar y evaluar el grado de contribucin del dolor neuroptico en el cuadro clnico, porque los abordajes teraputicos son diferentes a los tratamientos de los trastornos musculoesquelticos inmunolgicos o inflamatorios. El dolor
neuroptico es complejo por la fluctuacin de los diversos
signos y sntomas en nmero e intensidad a lo largo del
tiempo34. Los nervios perifricos lesionados producen
informacin sensitiva intensa y prolongada al sistema nervioso central, y pueden ocasionar un aumento secundario
de la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal y una inhibicin alterada local o descendente35. Despus de la lesin,
los nervios nociceptivos desarrollan descargas ectpicas espontneas, responden a estmulos inocuos y desarrollan
campos receptivos expandidos. Las descargas ectpicas
espontneas en las fibras C producen una estimulacin repetitiva de las neuronas de la mdula espinal e hipersensibilidad mediada por la interaccin del glutamato con receptores de NMDA, AMPA y glutamato. El glutamato puede
producir un dao excitotxico a las interneuronas inhibidoras del asta dorsal, produciendo una desinhibicin central de la informacin nociceptiva. Clnicamente, los sntomas son los de un dficit neurolgico y sntomas sensitivos
anormales de disestesias (p. ej., tacto superficial doloroso),
parestesias (p. ej., hormigueo), territorio de dolor expandido (el campo receptivo expandido da una distribucin en
guantes y calcetn), dolor constante y paroxismos de dolor
espontneo. Cada uno de estos sntomas tiene un mecanismo subyacente diferente. La produccin del dolor en las
neuropatas perifricas no es por nocicepcin en los tejidos
del rea dolorosa. Los axones lesionados devienen el origen
de actividad espontnea (neuromas), que se activan por
productos qumicos, isquemia, inflamacin, infeccin o
agonistas adrenrgicos. El dolor asociado con polineuropatas puede ser superficial o profundo. La sensibilizacin
nerviosa perifrica produce alodinia intensa y signos de disfuncin neurovegetativa (cambios en el color, temperatura
de la piel y edema). Los nervios transeccionados en amputados tienen actividad espontnea de fibras C en curso (quemazn, dolor espontneo) y dolor en el mun evocado
por contacto, que deriva de nociceptores C sensibilizados,
que pueden bloquearse por lidocana. En el lugar de la lesin nerviosa, existe acumulacin de canales de sodio, un
umbral disminuido de despolarizacin de nociceptores y
descargas ectpicas. En brotes nerviosos en regeneracin se
expresan receptores nuevos, como receptores adrenrgicos
y canales de calcio tipo N o tipo L. Despus de una lesin
nerviosa perifrica se desarrolla una sensibilizacin central
987
en la mdula espinal que se denomina wind up. La liberacin

de taquicinina de los nociceptores (SP y neurocinina A) y su
unin a receptores NK1 y NK2, desencadena la liberacin
de calcio intracelular, que aumenta la hiperexcitabilidad y
la expresin de receptores de NMDA. El glutamato de los
aferentes primarios se une, llevando a un mayor aumento
de calcio y sodio intracelular en las clulas. El resultado final del aumento del calcio intracelular es la activacin de
protena cinasa C, fosfolipasa C y sintetasa de xido ntrico
y la induccin de una expresin gnica precoz (c-fos, c-jun),
todos ellos procesos que mantienen la sensibilizacin central (vase Fig. 64-4). En el dolor postictus, el rea de dolor
se encuentra en el rea de funcin sensitiva anormal, indicando que la estimulacin perdida produce sensibilizacin
secundaria en las neuronas centrales, que puede verse reducida por opioides, gabapentina, lidocana y lamotrigina.
TRASTORNOS NERVIOSOS PERIFRICOS
QUE PRODUCEN DOLOR
Los trastornos nerviosos perifricos se clasifican como generalizados (axonal o desmielinizante) y focales (mononeuropata simple y neuropatas segmentarias). Los nervios perifricos tienen fibras pequeas (sensibilidad al dolor y a la
temperatura y fibras autnomas) y fibras grandes (funcin
motora, reflejo de estiramiento, posicin, vibracin, tacto).
Las neuropatas focales son simples o mltiples, y pueden
deberse a atrapamiento, isquemia, traumatismo, vasculitis o
infeccin (virus del herpes, virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], lepra, enfermedad de Lyme). En pacientes
con neuropata diabtica, las mononeuropatas agudas de
pares craneales y nervios perifricos se deben a isquemia o
atrapamiento. En la neuropata segmentaria focal, los grupos de nervios se afectan por infiltracin neoplsica, plexopata por radiacin y plexopata postinfecciosa o inmunitaria cervical, braquial o lumbosacra. Las mononeuropatas
(simples o mltiples), independientemente de la causa,
producen dolor urente y un dficit neurolgico en la distribucin del nervio afectado. La neuropata proximal focal
diabtica (conocida previamente como amiotrofia o plexopata) es un proceso inflamatorio mediado por el sistema
inmunitario con vasculitis y desmielinizacin. La presentacin clnica es un anciano con diabetes tipo 2 que desarrolla dolor de inicio sbito o gradual en muslos, caderas o nalgas y se sigue de debilidad significativa que puede resolverse
en 1 a 2 aos. Los sndromes por atrapamiento se producen
con la compresin gradual del nervio mediano en la mueca (sndrome del tnel carpiano), el nervio cubital en el tnel cubital y el nervio tibial posterior en el tnel del tarso.
La compresin produce inicialmente desmielinizacin y, si
es crnica, destruccin axonal. El dolor se origina a partir
de nociceptores de los nervi nervorum. Los pacientes pueden
describir un hormigueo con entumecimiento en la distribucin del nervio o tener un dolor profundo fijo y continuo
en toda la extremidad con atrofia y debilidad. La palpacin
o percusin del tronco nervioso produce una sensacin parecida a un shock elctrico. La compresin nerviosa produce una lesin nerviosa focal con dolor en y ms all de la distribucin sensitiva del nervio. En el sndrome del tnel
carpiano se producen entumecimiento, hormigueo y sensacin urente en pulgar, ndice y dedo medio. El dolor despierta al paciente por la noche, puede irradiar hasta el antebrazo, el hombro o el cuello, y puede incluir una debilidad
988
MAHOWALD
y atrofia de los msculos del pulgar. En el atrapamiento del

nervio cubital en el tnel cubital predominan la debilidad y
la atrofia sobre el dolor. La meralgia parestsica es el atrapamiento del nervio cutneo femoral lateral bajo el ligamento inguinal, que produce entumecimiento y dolor
urente sobre el muslo lateral. El sndrome del tnel del
tarso posterior se produce por compresin del nervio tibial
posterior inferior al malolo interno, ocasionando dolor
urente y desagradable en la planta del pie. El dolor tpicamente empeora con el reposo y por la noche.
La lesin grave de un nervio perifrico principal por
avulsin, una herida por arma blanca o de fuego, invasin
tumoral o amputacin produce neuralgia o causalgia postraumtica. La causalgia es un sndrome de dolor devastador con hiperactividad del sistema nervioso simptico. Existe prdida sensitiva distal a la lesin. El dolor disestsico de
la lesin de un nervio perifrico es un dolor urente y lancinante que se cree debido a un aumento de descarga de brotes nerviosos regenerativos y una descarga espontnea en
zonas de desmielinizacin. El dolor del tronco nervioso es
fijo y continuo, posiblemente por descarga de nociceptores
en la vaina nerviosa (nervi nervorum) del nervio lesionado.
La causalgia se describe como un dolor urente, caliente y
con rubor con cambios vasomotores (piel moteada o roja),
edema, alodinia, hiperpata, hiperalgesia y cambios trficos
posteriores. La palpacin del nervio lesionado produce dolor tipo shock elctrico, que desciende por el nervio, y puede haber un ndulo palpable en la zona de lesin nerviosa,
que es un neuroma de brotes axonales en el lugar de la regeneracin axonal. La causalgia suele aliviarse con aplicaciones hmedas y calientes pero empeora por varios factores somatosensitivos, visuales, auditivos, emocionales o
psicolgicos, el movimiento o el tacto. El dolor desaparece
gradualmente en meses a 2 aos, pero puede ayudarse con
un bloqueo simptico precoz. Se ha planteado la teora de
que las fibras nociceptoras lesionadas se sensibilizan a la
noradrenalina despus de la lesin; las fibras regenerativas
en el foco de lesin pueden hacer sinapsis con fibras simpticas y fibras nociceptoras aferentes y dar lugar a estmulos
dolorosos, o fibras del asta posterior pueden sensibilizarse a
seales no nociceptivas por la actividad simptica. Despus
de la amputacin, la mayora de pacientes tienen sensaciones persistentes en la extremidad y, en algunos, la sensacin
es dolorosa. El dolor de la extremidad fantasma se describe como fijo y continuo, espasmdico, urente, constrictivo,
aplastante o desgarrador, y puede persistir durante aos o
ser intermitente. Las sensaciones fantasmas desaparecen
gradualmente; el bloqueo simptico puede ayudar. El dolor
del mun despus de la curacin se debe a un neuroma en
el nervio amputado u otras complicaciones en los tejidos
del mun como isquemia, infeccin, osteomielitis o prtesis mal ajustada.
La neuralgia postherptica (PHN) produce un dolor espontneo, profundo, punzante, alodinia (quemazn superficial, prurito al tacto), hiperalgesia y alteracin de la sensibilidad en la distribucin del nervio afectado. Es una
mononeuropata causada por una reactivacin del herpes
zoster36 en el quinto par craneal y nervios espinales dorsales
y cervicales. La inflamacin inducida por el virus del herpes
en el ganglio de la raz dorsal produce un dficit sensitivo y
dolor intratable en el dermatoma afectado. La piel duele
extremadamente al tacto (alodinia tctil), aunque la compresin firme alivia el dolor. El estrs psicolgico y el fro
afectan negativamente al dolor. Estas manifestaciones indican que la PHN es un dolor por desaferenciacin con activacin del sistema simptico, que sensibiliza los nociceptores a los estmulos tctiles. El dolor puede persistir durante
2 aos y entonces desaparecer espontneamente. La aspirina y los AINE no suelen ser eficaces. Los preparados tpicos
de aspirina, lidocana y capsaicina (si el dolor transitorio
aumentado puede tolerarse) pueden ser beneficiosos. Los
antidepresivos tricclicos, pero no los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (SSRI), pueden ayudar, y
los anticonvulsivos como la gabapentina37 pueden reducir el
dolor38. Es de destacar que la mejora del dolor del 34% fue
igual con dosis de 1.800 o 2.400 mg al da37. La estimulacin
nerviosa transcutnea, pero no la acupuntura, redujo el dolor en algunos pacientes. Se recomienda el tratamiento del
herpes zoster con corticoesteroides y antivricos para prevenir o reducir la gravedad de la PHN.
El tic doloroso o neuralgia del trigmino es unilateral,
recurrente, con paroxismos sbitos de dolor agudo, lancinante, incisivo en la segunda y/o tercera rama del quinto
par craneal. El trastorno puede estar causado por un traumatismo, un tumor o una desmielinizacin, o puede ser
idioptico. Los mecanismos considerados son un foco irritable que genera seales nociceptivas o un rea de desmielinizacin con activacin espontnea. Los paroxismos se
desencadenan por el tacto, al masticar, lavarse los dientes o
hablar, y se producen en racimos que duran incluso varias
horas. Entre los episodios los pacientes estn asintomticos. El hallazgo de una alteracin de la sensibilidad cutnea entre episodios debera instar a la bsqueda de una
lesin estructural como un tumor del ganglio de Gasser,
una esclerosis mltiple o un infarto del tronco enceflico.
El tratamiento con carbamazepina, fenitona o baclofeno
suele ser eficaz.
Las neuropatas perifricas generalizadas se clasifican
como desmielinizantes o axonales, agudas y crnicas. Las
neuropatas desmielinizantes se asocian con toxinas, infecciones vricas, paraprotenas y, como un proceso paraneoplsico, con enfermedades mediadas por el sistema inmune
y hereditarias. Las neuropatas axonales suelen ser adquiridas y se dividen segn la afectacin de fibras pequeas o
grandes. Esta forma se ve en diabetes, uremia, neuropatas
hereditarias y neuropatas inmunolgicas y txicas nutricionales. La causa ms comn es la diabetes, con una neuropata sensitiva o sensitivomotora distal generalizada de inicio insidioso que afecta a fibras pequeas y/o grandes. Las
manifestaciones clnicas de la neuropata de fibras grandes
incluyen prdida del sentido de la vibracin, el tacto y la
propriocepcin con prdida de reflejos tendinosos profundos y estudios de conduccin nerviosa anormales. La neuropata de fibras pequeas se asocia a dolor urente o lancinante, hiperalgesia, parestesias y prdida de sensibilidad a
dolor y temperatura, pero con conservacin de reflejos,
tacto, vibracin y posicin, y con frecuencia se complica con
ulceraciones cutneas del pie. La polineuropata diabtica
produce entumecimiento gradual, dolor fijo y continuo o
urente con sensacin de hormigueo y debilidad muscular
leve o ausente. Existen un descenso del sentido vibratorio y
cutneo, una disminucin de los reflejos tendinosos profundos, y un descenso gradual del dolor a medida que se
pierde toda la sensibilidad. Las neuropatas de fibras grandes producen debilidad, prdida de reflejos, prdida del
sentido del tacto y diversas disestesias.
TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

QUE PRODUCEN DOLOR
El dolor central tiene muchos sinnimos dolor postictus,

dolor talmico, dolor por lesin de la mdula espinal, dolor
por desaferenciacin central o anestesia dolorosa que
hacen referencia al dolor que se origina en el sistema nervioso central despus de la interrupcin parcial, completa o
subclnica de las vas somatosensitivas, especialmente de los
STT. Las causas del dolor central son el ictus, el traumatismo, el tumor y la esclerosis mltiple. La lesin nerviosa por
desaferenciacin puede producir una denervacin en la siguiente neurona de orden superior por excitotoxicidad.
Los pacientes presentan mltiples sntomas dolorosos: un
dolor espontneo, desagradable, urente; hormigueo o entumecimiento; sensacin de reptacin, arrancamiento o
desgarro; alodinia caliente y fra, e hiperalgesia. El dolor es
difuso y normalmente se localiza ms all del rea de la prdida sensitiva. Semanas a meses despus de una lesin o
infarto talmico se desarrolla un dolor espontneo en la
misma distribucin que la prdida sensitiva, supuestamente
por hipersensibilidad de denervacin de neuronas sensitivas en la formacin reticular del mesencfalo. Las lesiones
en la entrada espinotalmica en el tlamo van seguidas de
reorganizacin y conexin de la informacin del tacto a
neuronas previamente silentes con una relacin opioide.
El dolor puede disminuir con amitriptilina, lamotrigina y
lidocana IV, todos bloqueadores de canales del sodio. La lidocana IV disminuy significativamente el dolor espontneo y la alodinia inducida por cepillado y la hiperalgesia
mecnica, pero no la alodinia trmica ni la hiperalgesia en
16 pacientes con dolor central por ictus o lesin de la mdula espinal39. Por desgracia, el tratamiento durante el seguimiento con mexiletina oral fue decepcionante por el poco
alivio del dolor y los muchos efectos secundarios. La morfina IV redujo el dolor evocado por el tacto (alodinia) pero
no otros dolores evocados. Los efectos globales de la morfina en el dolor espontneo en curso no fueron diferentes a
los del placebo; sin embargo, un 46% de los pacientes respondi a la morfina40.
SNDROMES DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO I Y II
La distrofia simptico-refleja es un trmino utilizado para

expresar las manifestaciones sensitivas, motoras y neurovegetativas que aparecen en una extremidad despus de una
lesin o intervencin o que pueden aparecer espontneamente. En una reunin de consenso se definieron los trminos sndrome de dolor regional crnico tipo I para la distrofia
simptico-refleja sin lesin nerviosa definible, y sndrome de
dolor regional crnico tipo II para la causalgia con lesin nerviosa definible41. Los pacientes presentan un dolor lancinante, urente insoportable y una alteracin funcional con
la aparicin variable de sntomas que se desarrollan ms all
del rea del traumatismo. Existen sensacin de fro y/o calor en el rea afectada; edema; crecimiento aumentado de
uas y vello; hiperhidrosis; coloracin anmala de la piel;
hipoestesia; hiperalgesia; alodinia mecnica y/o trmica;
trastorno del movimiento, y desmineralizacin parcheada
del hueso (atrofia de Sudek)42. El trastorno del movimiento con sndrome de dolor regional complejo (CRPS) es
complejo e incluye incapacidad para iniciar el movimiento,
temblor, espasmos, debilidad y distona. La disfuncin
autnoma se evidencia pronto como una hiperemia de la
989
extremidad con un tiempo de llenado capilar rpido y, ms

tarde, la extremidad est fra, ciantica y moteada con una
disminucin del flujo sanguneo y un tiempo de llenado capilar prolongado. Investigaciones recientes sugieren que el
edema, la vasodilatacin y el dolor (es decir, la inflamacin
neurgena) se deben a la liberacin de SP y del pptido relacionado con el gen de la calcitonina a partir de nociceptores C sensibilizados que produce vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar43. Es de destacar que el hueso
y el periostio estn densamente inervados por neuronas positivas a CGRP, con un descenso varios das despus de una
fractura luxada, indicativo de una lesin nerviosa. Despus
de una fractura o intervencin quirrgica, las fibras nerviosas supervivientes brotan y se regeneran, hecho que podra
ser la fisiopatologa subyacente en algunos pacientes con
CRPS I y los que tienen CRPS II43. El tratamiento con AINE,
gabapentina y narcticos, la fisioterapia y TENS han sido
slo parcialmente eficaces en la mayora de los pacientes. El
tratamiento con bloqueo simptico o lidocana intravenosa
seguido de mexiletina oral puede ayudar a algunos pacientes refractarios. En pacientes seleccionados, la estimulacin
de la mdula espinal disminuy el dolor y mejor la calidad de vida42. El baclofeno intratecal, un antagonista del
receptor del GABA, redujo la distona en las manos y mejor la funcin con el tratamiento prolongado44. El CRPS es
una enfermedad devastadora de la que se empiezan a conocer los mecanismos subyacentes. La lesin de las fibras perifricas C o A-delta desencadena cambios neuroqumicos en
los nociceptores distales, las clulas de los ganglios de la raz
dorsal y las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal
por transporte retrgrado de mediadores neuroqumicos y
factores de crecimiento nerviosos, con la alteracin subsiguiente de los canales de la membrana y descarga ectpica
para mantener el dolor y la estimulacin simptica16.
Comorbilidades psiquitricas
en el paciente con dolor crnico
Los trastornos psiquitricos en pacientes con dolor crnico

pueden ser primarios y/o secundarios. Las comorbilidades
psiquitricas pueden afectar negativamente al dolor crnico y al estado funcional. Los psiquiatras tienen experiencia
para elucidar el perfil de vida de un paciente y aptitudes
especiales para analizar los mecanismos psicodinmicos de
estos pacientes complejos. Tambin tienen una base especializada de conocimientos y experiencia en el tratamiento
de trastornos psiquitricos que los especialistas mdicos no
poseen. Los trastornos psiquitricos del eje I como depresin, ansiedad o trastorno de angustia son comunes en algn momento en pacientes con dolor crnico, pero no se
piensa que sean la causa del dolor. Sin embargo, aproximadamente el 60% de los pacientes con depresin describen
dolor en el momento del diagnstico45. La depresin es una
patologa comrbida que interacciona con el dolor crnico
para aumentar su intensidad y afecta negativamente a las
estrategias y actividad del paciente para hacerle frente. En
pacientes con dolor crnico debe explorarse detalladamente el papel de la depresin de forma que pueda tratarse la
depresin, adems del dolor. El tratamiento de algunos pacientes con antidepresivos tricclicos (ADT) tuvo un efecto
analgsico directo y un efecto de alivio de la depresin sobre el dolor crnico. En pacientes con dolor crnico que
990
MAHOWALD
tambin estn deprimidos, la depresin puede estar enmascarada (es decir, tienen slo sntomas vegetativos de insomnio, adelgazamiento, disminucin de la energa o del
inters, prdida de la libido, reduccin de la concentracin
y actividad no productiva, ms que un estado depresivo). La
ansiedad puede cambiar el umbral y la tolerancia al dolor.
Hasta el 19% de los pacientes con dolor crnico tiene un
trastorno de ansiedad, un 10% un trastorno de angustia, y
un 40% de los pacientes con un trastorno de ansiedad presentaba dolor crnico45. El alcoholismo y la drogodependencia afectan al 16-20% de los pacientes de consultas externas generales46. Los trastornos por drogodependencia
pueden ser ms prevalentes en pacientes con dolor crnico
(3,2 al 18,9%); sin embargo, los datos de las investigaciones son discrepantes, y la mayora de individuos tena un
trastorno por drogodependencia antes de iniciar el dolor
crnico47. En algunos pacientes, el dolor aparece sin una
anomala fsica aparente como origen o causa. Estos pacientes tienen trastornos psiquitricos que preceden al inicio
del dolor crnico, y el dolor se ha convertido en una mani-
TABLA 64-5
festacin de la enfermedad psiquitrica. Estos trastornos tienen criterios diagnsticos especficos, perfiles de vida estereotpicos, una dinmica familiar anormal, y disfuncin
social y profesional. El diagnstico no debe hacerse por exclusin sino con pruebas diagnsticas positivas de un trastorno somatoforme, depresin, trastorno por drogodependencia, trastorno de personalidad o trastorno psictico, como
esquizofrenia o depresin psictica mayor. En otros pacientes, el dolor crnico puede complicarse con el desarrollo
de un trastorno psiquitrico comrbido como depresin, ansiedad o drogodependencia. La historia en profundidad
debe dirigirse a descubrir los componentes psicolgicos de
las conductas de dolor observadas.
En el DSM-IV-TR, el diagnstico del trastorno por dolor
sustituye al trmino trastorno por dolor somatoforme. Los trastornos somatoformes, que pueden tener el dolor como sntoma, incluyen el trastorno de somatizacin, la hipocondra, el trastorno de conversin y el trastorno por dolor
(Tabla 64-5). Somatizacin significa convertir experiencias
o estados mentales en sntomas orgnicos. La somatizacin
MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS COMRBIDOS
Trastornos
Rasgo distintivo
Otras manifestaciones
Comentarios
Trastornos
somatoformes
Sntomas pero ninguna

anomala fsica
No responde a antidepresivos, ansiolticos

ni a relajantes musculares
Trastorno de
somatizacin
(histeria)
Preocupado por el dolor;

sntomas espectaculares
o exagerados
Hipocondra
Preocupado por el miedo

de tener una enfermedad
fsica; interpretacin irreal
de sensaciones como
anmalas
Preocupacin por un dolor
superior a la anomala fsica
Pruebas positivas de relacin

con un factor psicolgico
o conflicto
Polisintomtico, con frecuencia
ansiedad, depresin;
dificultades sociales
comunes; inicio a una edad
joven (< 20 o 30 aos)
Con frecuencia ansiedad,
depresin y frustracin
con los mdicos
Dolor no anatmico; episodio
previo en la edad adulta con
conflicto psicolgico
Indiferente al dficit
El dolor proporciona una ganancia secundaria de apoyo

o evitacin
La depresin hace que el

dolor se exagere y se tolere
menos
Los antidepresivos tricclicos mejoran el dolor

y la depresin
DSM-IV grupo B
personalidades antisocial,
borderline, histrinica
y narcisista
El paciente ms difcil de tratar en un entorno

interdisciplinar, problemas con la autoridad y personal
triangular, impulsivo y agresivo, seductor;
normalmente ajeno a sus propios problemas, la
conducta es inflexible y dominante; ignoran y no
respetan los derechos de los dems y carecen de
empata; fuerte sentido de tener derecho a, muy
pobres desenlaces teraputicos (es decir,
el paciente temido o espantoso)
Necesita estrictos contratos de tratamiento
Trastorno por
dolor (dolor
psicgeno)
Trastorno de
conversin
Sndrome de
dolor-depresin
Trastornos de
personalidad
Trastorno por
drogodependencia
Simulacin
Trastorno facticio
Dolor como reaccin de

conversin con un dficit
sensitivo o motor
Dolor como manifestacin
somtica de depresin, que
puede estar enmascarada
(slo signos vegetativos)
Dolor utilizado para llevar a
cabo relaciones patolgicas
y llamar la atencin
(es decir, explotacin
interpersonal,
manipulacin, robo)
Sntomas producidos
intencionadamente con
un objetivo especfico
Sntomas producidos
intencionadamente
Psicosis
El dolor como delirio
(esquizofrenia o
somtico fijo es infrecuente
depresin psictica)
Dolor utilizado para obtener

narcticos
El objetivo es la
compensacin o la
evitacin del trabajo
El objetivo es ganar,
el objetivo secundario
no es obvio
Distribucin y calidad
extraas
Historia complicada con visitas a mltiples mdicos;

no comprende que el dolor est relacionado con
factores psicolgicos
Sntomas pero sin prdida de funcin. Un comprador
de mdicos; bien preocupado; busca ms aliviar
el miedo a la enfermedad que el dolor
Episodios autolimitados pero recurrentes de dficit

sensitivo o motor y dolor
Sndrome de Mnchausen
Tratar la psicosis subyacente
De la American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
es una manifestacin de diversos trastornos psiquitricos

asociados con dolor, una causa importante de error
diagnstico de trastornos psiquitricos. Ms del 50% de los
pacientes con un trastorno psiquitrico acude a un mdico
de asistencia primaria por molestias somticas. El subdiagnstico de una enfermedad psiquitrica incapacitante
se produce cuando el diagnstico de una enfermedad psiquitrica se ve como un diagnstico de exclusin. En
pacientes con dolor como manifestacin de trastornos psiquitricos subyacentes, los intentos teraputicos centrados
en el tratamiento sintomtico del dolor no sern satisfactorios y retrasarn el diagnstico y el tratamiento adecuados
de la enfermedad psiquitrica. La somatizacin es un proceso psicofisiolgico en el que la percepcin de los sntomas
vara desde una minimizacin hasta la amplificacin sin que
se encuentre, no obstante, ninguna enfermedad fsica45. El
individuo atribuye el sntoma a alguna causa y decide cmo
reaccionar frente al mismo. Con el tiempo, la lista de molestias somticas no explicadas se acumula y se acompaa de
alteracin funcional, sobreutilizacin del sistema de atencin sanitaria, y trastornos psiquitricos adicionales como
depresin y ansiedad. El trastorno de somatizacin tpicamente empieza de los 20 a los 30 aos de edad. Los sntomas son exagerados y multifocales, afectando a la mayora
de sistemas orgnicos. Los pacientes estn preocupados por
el dolor y creen que tienen una enfermedad grave. Los pacientes no producen ni magnifican intencionadamente el
dolor ni son conscientes de que el dolor est relacionado
con factores o conflictos psicolgicos. Se ha postulado una
base neuropsicolgica para el trastorno de somatizacin,
que sugiere que los deterioros de la atencin y cognitivos
producen una percepcin y una evaluacin errneas de la
informacin somatosensitiva. El distrs y los problemas interpersonales son comunes. Estas personas con frecuencia
estn ansiosas y deprimidas, y los intentos de suicidio no son
infrecuentes. Pueden existir antecedentes familiares de desavenencias conyugales, maltratos, alcoholismo y sociopata
en progenitores y cnyuges. La entrevista es difcil porque
la anamnesis y la revisin de los sistemas es imprecisa, circunstancial y desorganizada. Los pacientes con frecuencia
describen los sntomas en trminos pintorescos, exagerados, pero sin una informacin objetiva especfica. Con
frecuencia comentan que los mdicos anteriores eran incompetentes, y suelen tener una larga historia de incumplimiento de las recomendaciones mdicas y de cambio de
mdicos. Este trastorno es mucho ms comn en las mujeres. El trastorno de somatizacin tiene una evolucin fluctuante pero raramente remite por completo. El tratamiento
se dirige a ayudar al paciente a hacer frente y a prevenir
estudios diagnsticos y consultas innecesarios. Estos pacientes necesitan frecuentes visitas clnicas para asegurar que el
dolor no se debe a una enfermedad fsica, y la psicoterapia
de apoyo es beneficiosa, si participan.
La hipocondra (histeria) es una preocupacin acompaada de miedo de tener una enfermedad grave basada en
una interpretacin errnea de sensaciones normales del
cuerpo o dolores y molestias cotidianos. Los miedos injustificados persisten a pesar de la seguridad mdica. La preocupacin por la temida enfermedad acaba siendo el centro de
la propia imagen del individuo. La historia clnica se presenta en detalle y longitud, con mltiples relaciones insatisfactorias mdico-paciente y la conviccin de que no est recibiendo la asistencia debida. Los antecedentes familiares
991
muestran la enfermedad como un destacado foco de atencin. En la historia clnica se pone de manifiesto que el paciente est tan interesado por el significado y el diagnstico
del sntoma como por su alivio. Los hipocondracos se preocupan por sus cuerpos y el funcionamiento fisiolgico, y
estn obsesionados por su salud. Las relaciones familiares
y sociales se deterioran por centrar la atencin en la patologa y las demandas de un tratamiento y consideracin
especiales8. Las visitas al mdico acaban siendo una forma de
vida, y estos pacientes llevan elaborados regmenes de autotratamiento. El tratamiento debera realizarlo un mdico de
asistencia primaria que conceptualiza que los sntomas son
una comunicacin, no una enfermedad a erradicar. La psicoterapia de grupo tambin es til ya que aporta la interaccin social y el apoyo que necesitan estos pacientes. El
tratamiento farmacolgico debera evitarse porque los hipocondracos tienden a desarrollar efectos secundarios o
sustituir simplemente un sntoma curado por otro nuevo.
La hipocondra puede empezar a cualquier edad y tiene la
misma frecuencia en hombres y mujeres. Presenta una evolucin con muchos altibajos, con una recuperacin completa ocasional. El individuo no est delirante y puede ser capaz
de considerar que la tan temida enfermedad no existe.
El trastorno de conversin es la presencia de sntomas o
dficit que afectan a la funcin sensitiva o motora voluntaria,
sugiriendo una patologa neurolgica o mdica. El dolor puede ser uno de los sntomas pero no el nico. Los dficit no son simulados ni se ajustan a vas anatmicas o mecanismos fisiolgicos. Es de destacar que el individuo puede
mostrar una indiferencia sorprendente a los dficit o puede ser demasiado teatral. El trastorno de conversin normalmente empieza antes de los 35 aos, es ms comn en mujeres, y los sntomas con frecuencia afectan al lado izquierdo
del cuerpo. Los sntomas deficitarios no suelen durar ms de
2 semanas pero con frecuencia son recurrentes8.
El trastorno por dolor (antes trastorno por dolor somatoforme o dolor psicgeno) se diagnostica en pacientes con
un foco predominante de dolor y en quienes se piensa que
los factores psicolgicos tienen un papel significativo en el
inicio, intensidad, exacerbacin y mantenimiento del dolor8. Existen un deterioro sustancial del funcionamiento y
una utilizacin frecuente de la asistencia sanitaria, con un
empleo importante de medicamentos y una alteracin de
relaciones familiares y sociales. Las teoras psicodinmicas
se han centrado en el significado inconsciente del dolor, como un medio infantil de obtener amor y afecto o como un
castigo por una equivocacin real o imaginaria. El dolor es
constante, no vara ni coincide con la inervacin del rea
dolorosa. Existen una larga historia de invalidez y frecuentes peticiones de consulta. Los pacientes se preocupan por
el dolor y afirman que las dems reas de su vida estn bien.
En algunos pacientes el dolor psicofisiolgico se refiere a
un sndrome de dolor crnico que ha recurrido despus de
tratar o curar una lesin estructural y que se acompaa
de una conducta del dolor (a veces tambin conocido como
trastorno por dolor somatoforme, descrito previamente).
Entre los ejemplos se incluyen la reaparicin posquirrgica
del dolor despus de intervenir una hernia de disco o la
aparicin de dolor tras una lesin musculoesqueltica curada. El dolor no est relacionado con una enfermedad
estructural progresiva ni es potencialmente mortal, pero se
asocia con cambios de la personalidad y del estilo de vida
que pueden ser muy discapacitantes (conductas del dolor).
992
MAHOWALD
El dolor puede responder (respuesta a un estmulo nociceptivo) o ser operante (respuesta al entorno y las recompensas por expresar el dolor en ese entorno). Los gemidos
y las muecas aumentan la atencin o la simpata del cnyuge, y tambin dan al paciente la capacidad de controlar su
entorno y los papeles a desempear. Los pacientes con trastornos de personalidad son vulnerables a estas ganancias secundarias. Con frecuencia temen una nueva lesin o que se
pongan en peligro las prestaciones por invalidez cuando
vuelven a estar activos o vuelven a trabajar. Los pacientes tienen motivaciones firmes pero inconscientes para mantener
el dolor. La tensin emocional es un factor mayor de recurrencias o exacerbaciones del dolor, pero el paciente no ha
hecho esta conexin. El tratamiento de las conductas de dolor crnico depende del control y los cambios de estos refuerzos (mecanismos operantes).
Los trastornos psicticos como esquizofrenia, trastorno
de delirio y trastorno afectivo bipolar no suelen presentar
dolor. Sin embargo, el hallazgo de un delirio fijo, intenso y
somtico (descripciones extraas de sensaciones corporales) en un paciente con dolor crnico sugerira una enfermedad psiquitrica grave como una esquizofrenia o una depresin psictica. Los descriptores del dolor en estos casos
son tpicamente no anatmicos.
Las comorbilidades entre el trastorno por dolor crnico y
los trastornos de personalidad del eje II son comunes. La prevalencia de los trastornos de personalidad en pacientes con un
trastorno por dolor crnico ha oscilado entre el 31 y el 49% en
diferentes estudios47. Estos pacientes son un gran desafo para
la existencia de una relacin satisfactoria mdico-paciente y
muy difciles de tratar en asistencia primaria o reumatologa.
Los trastornos de personalidad se definen por patrones maladaptativos duraderos de percepcin, relacin con, y pensamiento sobre, el entorno y lo propio48. Los pacientes con trastornos de personalidad utilizan el dolor para manipular a los
dems, obtener narcticos (trastorno por drogodependencia), evitar responsabilidades, desarrollar relaciones patolgicas con los profesionales sanitarios y obtener una atencin
constante (trastorno de personalidad antisocial).
Otros dos grupos de pacientes que presentan dificultades
especiales para llevar a cabo una evaluacin y un tratamiento satisfactorios son los pacientes que simulan y los que tienen un trastorno facticio. La simulacin es una fabricacin
voluntaria de sntomas o hallazgos fsicos falsos para obtener cierta ganancia externa identificable, como evitar el trabajo o un juicio y obtener frmacos o una compensacin
econmica. El esfuerzo submximo en las pruebas de estiramiento muscular con frecuencia lleva a la sospecha de
que el paciente est mintiendo. Se debe ser cauto cuando el
paciente ha sido enviado por un abogado para evaluacin.
El trastorno facticio es la presentacin de sntomas falsos o
hallazgos anormales autoinfligidos con el poco comprendido objetivo de ganar o una necesidad psicolgica de asumir un papel enfermo (es decir, ninguna ganancia econmica secundaria obvia ni incentivos externos). Los ejemplos
incluyen el sndrome de Mnchausen, un trastorno facticio
crnico con anomalas fsicas autoprovocadas. La historia es
con frecuencia espectacular, pero extremadamente imprecisa e inconsistente. Las molestias de dolor y las peticiones
de analgsicos son comunes. Algunos pacientes con dolor
crnico no se podrn clasificar. Es importante volver a investigar si hay un litigio de por medio. El tratamiento del dolor
no suele ser satisfactorio hasta que se resuelve el litigio.
La conexin dolor-sueo
Dudley Hart sugiri que la recurrencia persistente y repetida del malestar produce fatiga fsica y mental y depresin49.
No es seguro que mdico o paciente discrepen, pero existen
pocos o insuficientes datos objetivos de los estudios de sueo
en enfermedades reumticas50-52. Es de destacar que la percepcin auditiva sigue activa durante el sueo; sin embargo,
las respuestas a estmulos trmicos y de dolor muscular
durante el sueo parecen atenuarse53. Al menos el 75% de
los pacientes con dolor crnico duerme mal54 y generalmente se asume que esta molestia se atribuye directamente
al dolor subyacente. Lamentablemente faltan estudios objetivos, sistemticos y rigurosos del sueo en caso de dolor
agudo o crnico. Parece que el dolor crnico desempea un
papel en el insomnio menor de lo que podra pensarse55. En
una pequea serie de pacientes con lumbalgia y alteracin
del sueo, los parmetros objetivos del sueo mostraron una
amplia variabilidad56. Otro estudio objetivo indic que el
sueo de pacientes con dolor estaba menos alterado que el
de pacientes que sufran una enfermedad psiquitrica no
asociada con dolor57. Un reciente estudio objetivo no hall
diferencias en la arquitectura del sueo entre pacientes con
lumbalgia crnica con descripciones subjetivas de alteracin
del sueo y controles normales. Los anlisis espectrales del
EEG mostraron algunas diferencias entre grupos, pero se
desconoce el significado de estos hallazgos y an no se han
reproducido58. Adems, existen pruebas de que el grado de
alteracin subjetiva del sueo se correlaciona mejor con una
depresin del estado de nimo que con la intensidad, la
duracin del dolor o la ansiedad59. Otro estudio de pacientes
con dolor crnico indic que la actividad cognitiva antes del
sueo, ms que la intensidad del dolor, fue el factor predisponente primario de la calidad del sueo54. Otros factores
que se correlacionan con la alteracin del sueo incluyen
salud fsica, funcionamiento fsico y funcionamiento psicosocial60. Sigue sin demostrarse la suposicin intuitivamente
atractiva de que el dolor crnico produce insomnio por s
mismo. Lo que est claro es que la intensidad del dolor crnico no es el principal factor predisponente del grado de
alteracin subjetiva del sueo. La identificacin de la naturaleza exacta de los problemas de sueo asociados con el
dolor crnico tiene importantes consecuencias teraputicas.
Abordaje estandarizado para evaluar
a los pacientes con dolor crnico
Asistir a un paciente con dolor crnico requiere realizar una

investigacin completa de las complejidades mdicas, psicolgicas y socioeconmicas del dolor crnico (Tabla 64-6).
Debido a que el dolor agudo y el dolor crnico son entidades
clnicas realmente diferentes, primero debe identificarse claramente la duracin del dolor. En el dolor agudo de corta
duracin, el paciente puede describir el inicio con precisin y
las circunstancias prximas como una lesin u otra enfermedad. En el dolor agudo suele identificarse un estmulo nocivo
de duracin limitada (p. ej., una incisin quirrgica, una quemadura, una fractura), responde a los analgsicos y al reposo
del rea afectada, y disminuye con la curacin del tejido.
Cuando el dolor persiste durante ms de 6 meses es mucho
ms difcil para el paciente describir su inicio, la cronologa y
el carcter de forma precisa, y los sntomas de la conducta psi-
TABLA 64-6
993
EVALUACIN ESTANDARIZADA DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO
Historia del dolor

Localizacin
Intensidad
Caractersticas
Factores agravantes
Tratamientos previos
Tratamientos actuales
Inicio
Duracin
Frecuencia
Factores de alivio
Lesin/litigio
Historia clnica
Historia psiquitrica
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes traumticos
Exploracin fsica
Constantes vitales, peso
Exploracin fsica general
Exploracin neurolgica detallada
Evaluacin de la funcin mental
Exploracin musculoesqueltica completa
Estado de salud/cribado diagnstico
SF-36
Estar de pie sincronizado 10
EVA de dolor
Funcin psicosocial
nimo
Sueo
Relaciones
Depresin
Nivel de energa
Cognicin
Pruebas analticas
Anomala hematolgica
Panel de hepatitis
Funcin renal
Anlisis de orina
Estado de la actividad
Caminar
Sentarse
Ponerse de pie
Levantar/llevar objetos
Trabajo en casa
Trabajo en la oficina
Cuidados personales
Actividades recreativas
Exploracin radiolgica
Realizar una radiografa de la parte
que duele
TC
Angiografas
Uso de sustancias
Alcohol (CAGE)
Drogas ilegales
Prescripcin incorrecta
de medicamentos
Tabaco
Cafena
Utilizacin incorrecta de
medicamentos sin receta
Antecedentes familiares
Dolor crnico
Drogodependencia
Maltratos fsicos/sexuales
Enfermedades mdicas
Enfermedad psiquitrica
Disfuncin familiar
Revisin por aparatos
Medicaciones concomitantes
PRIME-MD
Alivio cualitativo del dolor
Anomalas inmunolgicas
Indicadores de inflamacin
Funcin heptica
Cribado toxicolgico en orina
Gammagrafa sea si
radiografas negativas
RM
Pruebas complementarias
EMG
Biopsia de exantemas
Estudio de conduccin nerviosa
Biopsia de masas
Trabajo diagnstico
Probable causa del dolor
Mecanismo fisiopatolgico
Impacto de comorbilidad mdica

Comorbilidad psiquitrica
Plan de tratamiento
Consultas adicionales
Analgsicos
Recomendacin de ejercicios
Reglas para los opioides
Indicadores a monitorizar
Medicaciones adyuvantes
Parmetro de mejora
Contrato de opioides
CAGE: Alcohol abuse screen; PRIME-MD: Primary Care Evaluation of Mental Disorders; SF-36: short form quality-of-life scale.
colgica pueden ser desproporcionados a las anomalas fsicas

evidentes. Un estudio multinacional de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con ms de 3.000 mdicos de asistencia primaria de 14 pases61 demostr que slo el 51% de los
que tena dolor a nivel basal se haba recuperado 12 meses
despus, y el 8,8% de los que no tena dolor persistente lo
haba desarrollado 12 meses despus. La presencia de dolor
persistente a nivel basal predijo el desarrollo de ansiedad o
depresin y viceversa. La discapacidad laboral fue realmente
el factor predisponente ms fuerte de dolor y trastorno psicolgico. Estos hallazgos subrayan la necesidad de realizar una
investigacin detallada del estado mdico, psiquitrico y funcional al evaluar a un paciente con dolor crnico.
La evaluacin inicial del paciente con dolor crnico debe
contener elementos esenciales para formular una impresin diagnstica del mecanismo patgeno causante de
dolor ms probable (Tabla 64-6). Los mecanismos patgenos que causan dolor crnico pueden dividirse ampliamente entre los relacionados con (1) una enfermedad estructural subyacente activa o progresiva (somatgena) del sistema
musculoesqueltico o del sistema nervioso, o (2) un trastorno psiquitrico que produce dolor como delirio somtico o como resultado de dolor crnico o varias combinaciones de estos mecanismos (Fig. 64-1). El estudio diagnstico
debera incluir una historia clnica estndar centrada en las
dimensiones especficas descritas en los siguientes prrafos,
una exploracin fsica general completa, y una detallada exploracin neurolgica y musculoesqueltica.
La entrevista clnica se centra en la historia y el carcter
del dolor; las comorbilidades mdicas, quirrgicas y psiquitricas; los tratamientos, intervenciones y lesiones previos; los
antecedentes familiares; la historia social actual; el historial
acadmico y profesional; el estado funcional; la medicacin
actual, y los temas legales o de discapacidad actuales. La historia del dolor debe definir las caractersticas fundamentales
del dolor al inicio, la progresin y el estado actual. El mdico debe intentar determinar la localizacin y el momento de
inicio exactos del dolor. Debe pedir al paciente que describa
el momento de inicio y la progresin, si es sbito y fulminante, insidioso y progresivo o con altibajos. Se debe pedir al
paciente que demuestre la posicin o el movimiento en que
se inici el dolor. Se inici el dolor inmediatamente o tiempo despus de una lesin? El paciente debe caracterizar el
dolor actual indicando con un dedo su localizacin exacta.
El dolor es espontneo o est producido por un movimiento (dolor circunstancial), presin, tacto o temperatura? El
paciente debe describir el carcter del dolor (es decir, urente,
lancinante, agudo, sordo, fijo y continuo) (vase Tabla 64-3).
Si el dolor se irradia, el paciente debe describir el patrn de
irradiacin y si el dolor actual es persistente o intermitente.
El mdico debe determinar qu factores empeoran el dolor
y qu tiende a aliviarlo. El paciente debe cuantificar la inten-
994
MAHOWALD
sidad del dolor en una escala de 0 a 10, siendo 0 igual a

ningn dolor y 10 el peor dolor posible.
El mdico debe obtener una historia clnica general detallada para formular un perfil vital de los problemas coexistentes mdicos, quirrgicos y psicolgicos. Debe realizarse
una revisin completa de los aparatos para identificar sntomas de trastornos sistmicos o localizados que podran asociarse con el dolor. Una historia psiquitrica detallada centrada en la dinmica familiar anterior, una historia de
maltratos, alcoholismo y trastornos psiquitricos en los familiares ms prximos y el cnyuge, y problemas interpersonales con el jefe, amigos, familiares, compaeros y otros
mdicos pueden ser indicativos de una psicopatologa significativa. Con frecuencia aporta mucha informacin preguntar al paciente si el dolor ha influido en la forma en que lo
tratan el jefe, los amigos o los familiares. Es esencial
que el cnyuge o un amigo importante estn presentes en la
entrevista. La observacin del paciente en presencia de un
familiar y entrevistar al familiar ayudar a establecer la precisin de la historia y la autodescripcin del estado funcional, el empleo de medicamentos, una drogodependencia y
la situacin profesional. Las claves para identificar a los pacientes con una psicopatologa primaria incluyen un tratamiento psiquitrico previo; una disfuncin en los papeles familiares, interpersonales, laborales, en las relaciones o una
combinacin de stos; polifarmacia y/o drogodependencia,
y una historia de evaluaciones mdicas y tratamientos mltiples con poca o ninguna mejora. Estos pacientes tienen actitudes hostiles y de insatisfaccin y con frecuencia son manipuladores y no colaboradores. El mdico debe definir de la
forma ms concisa posible la personalidad del paciente anterior al dolor, la dinmica familiar y el estado funcional.
Debe evaluarse el estado funcional global actual mediante la determinacin del grado de afectacin del dolor sobre
los cuidados personales, la familia y la funcin sexual, laboral, social y recreativa. El mdico debe hacer que el paciente identifique qu actividades ya no puede realizar por el
dolor y que describa su impacto en la prdida funcional.
Deben determinarse los ingresos mensuales actuales y tambin cmo han cambiado por el dolor. El paciente debe explicar cmo le tratan los compaeros, la familia y los amigos, y si esto ha cambiado desde que empez el dolor. El
mdico tambin debe preguntar sobre temas de litigacin o
de compensacin laboral.
Debe realizarse un inventario detallado de toda la medicacin previa y actual del paciente, con o sin prescripcin,
adems de tratamientos y suplementos nutricionales, incluidos sus efectos y los efectos secundarios para evitar el error
de recomendar un tratamiento que fracas previamente. El
paciente debe describir los efectos de los tratamientos previos, como los beneficios, los costes y los efectos secundarios. El mdico debe destacar la necesidad de saber todos
los medicamentos que ha tomado por las interacciones y los
efectos secundarios que podran poner al paciente en riesgo.
La revisin de los historiales clnicos previos es una tarea
tediosa, pero tambin puede ahorrar tiempo a la larga y
permitir interpretaciones ms exactas de la explicacin del
paciente de una historia compleja mdica y quirrgica. En
pacientes con una enfermedad crnica, la obtencin de antecedentes puede ser inexacta o distorsionada, y puede causar hostilidad sobre sus tratamientos previos. Los registros
mdicos antiguos con frecuencia revelan efectos adversos
olvidados, problemas de drogodependencia e importantes
temas legales o psicosociales. Perder tiempo suficiente en la

primera entrevista, permitiendo a los pacientes que aclaren
sus dudas y recelos y revisando los registros antiguos, crea
una base ms slida para la relacin teraputica.
IDENTIFICACIN DE COMORBILIDADES
PSIQUITRICAS
Para el mdico que debe confiar en la exactitud de la historia

y las observaciones de la conducta durante la entrevista, es
crucial identificar los trastornos de personalidad. La expresin de rabia hacia familiares, patrones, tasadores de seguros
y mdicos se considera una seal de alerta para diagnosticar un trastorno de personalidad (vase Tabla 64-5). Estos
pacientes no son adecuados para los programas de tratamiento multidisciplinar, y tendrn que tratarse mdicamente
utilizando estrictos contratos de opioides porque es probable
que el cumplimiento acabe siendo un problema serio. La
deteccin de simulacin y engao en pacientes con dolor
crnico es muy problemtica porque la evaluacin y el tratamiento dependen de la autodescripcin precisa del paciente
al mdico para llegar a conclusiones vlidas. Es crucial para el
mdico comprender los factores que pueden alterar la autodescripcin exacta del paciente. Para fiarse de las quejas del
paciente, el mdico debe considerar la posibilidad de distorsin o engao deliberado porque es bastante comn. El tema
crtico es que la capacidad de un mdico de hacer un
diagnstico preciso y tomar decisiones teraputicas eficaces
depende por completo de la totalidad, honestidad y exactitud global de la autodescripcin del paciente. La distorsin
deliberada y no deliberada por el paciente puede poner en
peligro su asistencia y seguridad. Los mdicos deben tener
una estrategia para analizar el engao que se pone en prctica en todas las evaluaciones del paciente62. Existen bsicamente cinco tipos de respuesta de los pacientes, referentes a
la descripcin que hacen stos de los sntomas: son honestidad, maximizacin, minimizacin, mixto e irrelevante (cuando el paciente no entra en la entrevista, por lo que las respuestas no tienen relacin con la pregunta). La distorsin
hace referencia a la utilizacin de un tipo de respuesta maximizada, minimizada o mixta. El engao hace referencia a la
distorsin intencionada de los sntomas para alcanzar un
objetivo deseado (es decir, la conducta observada en la simulacin). Una falta observada de cooperacin durante la
entrevista y la exploracin debe verse como una seal de
alerta de una posible distorsin o engao. El paciente que
describe numerosos sntomas neurolgicos, dolorosos y musculoesquelticos con pocas anomalas objetivas, probablemente muestra un tipo de respuesta maximizante. Un tipo de
respuesta fluctuante con poco cambio en las anomalas objetivas indica distorsin. La distorsin no intencionada se
observa en pacientes angustiados que temen que el mdico
no comprenda su dolor y magnifican los sntomas como un
grito de ayuda. Las quejas de sntomas absurdos infrecuentes
probablemente representan una distorsin intencionada.
Los pacientes que describen que no han obtenido ningn
beneficio de ningn tratamiento pueden distorsionar intencionadamente la historia, porque la mayora presenta al
menos un pequeo efecto beneficioso de algunos tratamientos. La observacin de que los sntomas empeoraron durante
la observacin del paciente y disminuyeron al distraerse indica una distorsin deliberada. La mayora de pacientes con
discapacidad tienen cierto grado de tensin emocional y
depresin. Los casos en que los pacientes niegan tensin

emocional o depresin, aunque no tengan una discapacidad
significativa, indican una distorsin deliberada. El rechazo a
permitir el acceso a los registros clnicos antiguos y a una historia con mltiples ingresos hospitalarios y demandas de
indemnizacin tambin son seales de alerta de engao.
Existen varios instrumentos sobre el estado de la salud
para que el mdico evale a un paciente con dolor crnico,
y se recomiendan porque se autoadministran o puede administrarlos un asistente, son fciles de puntuar y se han validado en poblaciones con patologas mdicas. El Primary
Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD)63 es un
panel excelente para la depresin, la ansiedad, los trastornos somatoformes, los trastornos de la alimentacin y el
alcoholismo. La intensidad del dolor se cuantifica en una
escala de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor
ms grave, y el alivio del dolor se cuantifica mejor por respuestas cualitativas de nada, algo, poco o mucho para monitorizar la respuesta al tratamiento. La escala del Short Form
Quality-of-Life (SF-36) es una prueba funcional estandarizada de la calidad de vida relacionada con la salud, igual que
el HAQ, y ambos son tiles en las evaluaciones en curso
(vase Captulo 29).
Mdico y paciente deben establecer los objetivos para el
paciente. El mdico debe preguntarle qu espera de la evaluacin y las recomendaciones. El paciente puede buscar
una segunda opinin para validar la evaluacin fsica y las
recomendaciones teraputicas de otro mdico, buscar un
diagnstico y plan teraputico diferentes, solicitar la discapacidad y necesitar un certificado mdico, o buscar un mdico que quiera recetar opioides para un dolor crnico no
maligno. Es importante establecer al inicio que es improbable que el dolor desaparezca completamente, pero s que
puede esperarse cierta mejora.
La exploracin fsica sirve para identificar anomalas objetivas asociadas con trastornos musculoesquelticos y neurolgicos que explican razonablemente el dolor del paciente, encontrar anomalas coexistentes importantes y definir
el estado funcional. Durante la exploracin, el proceso de
toma de decisiones incluir y excluir en el diagnstico
diferencial los elementos generados durante la entrevista y
la revisin de los registros mdicos. La exploracin musculoesqueltica y neurolgica debe ser meticulosa. Para el paciente es la oportunidad de observar la competencia tcnica del examinador y desarrollar una confianza en la calidad
de la evaluacin y las recomendaciones. Para el mdico de
asistencia primaria o el reumatlogo, el hallazgo de una
anomala neurolgica a simple vista requiere una evaluacin inmediata.
Inicialmente, el mdico debe observar al paciente cuando camina unos 6 metros para observar deformidades de la
columna, inclinacin plvica, contracturas de rodilla o cadera, o inestabilidad. El paciente debera volverse y caminar
en sentido contrario, primero sobre los talones, despus
sobre las puntas de los dedos y ms tarde taln-punta. El paciente debe saltar primero sobre un pie y despus sobre el
otro para evaluar la fuerza de las piernas, el equilibrio y la
coordinacin. Como prueba para evaluar la funcin de las
extremidades inferiores, el paciente debe ponerse en cuclillas y de pie y, desde la posicin de sedestacin en una silla
sin utilizar los brazos, agacharse diez veces (el tiempo normal para hacerlo es de 11 a 14 segundos). El mdico debe
observar al paciente cmo se desnuda, se pone una bata de
995
exploracin y sube a la mesa de exploracin, anotando el

desequilibrio, la debilidad y las conductas del dolor. El mdico debe enumerar conductas de dolor como gemidos,
quejidos, muecas, retorcimientos, llorar o gritar. Las observaciones discretas de la marcha a medida que el paciente camina por la sala y sube a la mesa son importantes para comprender los efectos del dolor en el paciente. La exploracin
neurolgica y musculoesqueltica debe centrarse en identificar anomalas asociadas con el dolor y analizar maniobras
para reproducir, empeorar o aliviar el dolor. El examinador
debe considerar crticamente los posibles y diferentes mecanismos patgenos y los orgenes tisulares del dolor mientras
realiza la exploracin fsica. El examen del estado mental
proporciona claves para una lesin del sistema nervioso
central, y revelar dficit cognitivos que pueden influir en la
descripcin de un paciente y la respuesta a estmulos dolorosos. Las capacidades cognitivas tambin influirn en las
recomendaciones teraputicas. El mdico debe evaluar el
estado mental global pidiendo el nombre, lugar, ao, fecha,
lugar de la exploracin, y preguntando sobre un hecho actual o el presidente o un ministro, haciendo que el paciente
reste de siete en siete, estudiando la capacidad de interpretar un refrn, dar el nombre de un amigo e identificar una
moneda con los ojos cerrados. Deben buscarse sntomas de
un trastorno del pensamiento preguntando directamente al
paciente si oye o ve cosas que no estn ah, si las personas intentan hacerle dao, si tiene problemas para controlar sus
pensamientos, y pidindole qu cree que le produce el
dolor. La exploracin detallada de todos los pares craneales
puede aportar pruebas de lesiones no sospechadas del tronco enceflico o superior. Debe buscarse una asimetra facial,
del dimetro de las pupilas y la respuesta a la luz, los msculos extraoculares, la sensibilidad facial y el reflejo farngeo,
adems de los reflejos de protrusin labial y glabelar. El
paciente debe flexionar la cabeza (poner el mentn sobre
el trax), extender la cabeza (mirar al techo), extenderla lateralmente a derecha e izquierda (poner la oreja sobre el
hombro), y girar la cabeza (poner el mentn sobre cada
hombro); el mdico debe notar un aumento del dolor con
estas maniobras, un dolor a la palpacin de los msculos
paracervicales, y comprobar la fuerza muscular de flexores
y extensores del cuello.
La exploracin musculoesqueltica (vase Captulo 33)
debe evaluar la presencia o ausencia de rubor, calor, tumefaccin y dolor a la palpacin o la ausencia de estos en los
rebordes sinoviales, inserciones de la cpsula articular e
inserciones de los tendones musculares. La exploracin de
las articulaciones, bolsas y tendones de la extremidad superior debe acompaarse de pruebas de fuerza muscular al
encoger, flexionar y abducir el hombro, con especial atencin en la produccin de dolor con un movimiento contra
resistencia. La evaluacin de las pruebas del movimiento
contra resistencia estudia la fuerza muscular y tambin
tensa los tendones y los ligamentos, que reproducirn el
dolor si estas estructuras son el lugar de la patologa. Las
pruebas de la fuerza muscular pueden ser difciles en un
paciente con dolor porque el dolor puede limitar el esfuerzo mximo. Con pruebas manuales de fuerza muscular y
entrenamiento es posible distinguir la debilidad muscular
real de ceder por dolor o falta de colaboracin. El mdico debe notar si el esfuerzo de las pruebas reproduce el dolor o conductas como las muecas y los gemidos, y diferenciar cuidadosamente si el movimiento activo frente al pasivo
996
MAHOWALD
reproduce o acenta el dolor. En la inflamacin sinovial,

el tejido sinovial est tumefacto y duele a la palpacin y el
movimiento activo y pasivo aumenta el dolor. En la tendinitis, la articulacin no duele a la palpacin pero s el rea de
insercin tendinosa y el movimiento activo, pero no pasivo,
reproduce el dolor. El mdico debe anotar crepitacin,
inestabilidad articular y la presencia de puntos desencadenantes o dolorosos alrededor de las articulaciones. La observacin discreta de las respuestas del paciente a maniobras de amplitud de movimiento (ROM, range of motion) y
palpacin durante la exploracin articular puede aportar
pruebas de la intensidad del dolor y de la reaccin del paciente al mismo. Deben evaluarse la flexin y extensin del
codo, la flexin y extensin de la mueca, la fuerza de prensin y la abduccin de los dedos. El paciente debe cerrar el
puo, flexionar los codos 90 y aguantarlos a nivel del tronco. Ensear al paciente a resistir los intentos del examinador de llevar los puos juntos a la lnea media (as se comprueban los msculos infraespinoso, redondo menor y
deltoides). Indicar al paciente que resista los intentos del
examinador de separar los puos (resiste la rotacin externa, comprueba la fuerza de deltoides, pectoral, subescapular, redondo mayor y dorsal ancho). Los intentos de resistencia a la extensin del codo comprueban la fuerza
de bceps y braquiorradial, y la resistencia de los intentos de
flexionar el codo comprueba la fuerza del trceps. El mdico debe observar si los cambios en los reflejos tendinosos
profundos (DTR) se corresponden con cambios en la fuerza. Deben comprobarse los DTR de los tendones del trceps
(C7 y C8), bceps y braquiorradial (C6 y C7), adems de la
sensibilidad cutnea al tacto superficial y al pinchazo con
una aguja y el reflejo de Hoffman. El paciente debe realizar
movimientos rpidos alternantes de la mano y el dedo
tocndose la nariz bilateralmente. La exploracin sensitiva
de las extremidades superiores e inferiores debe incluir
pruebas de dolor superficial (pinchazo con aguja) y profundo (apretar el tendn), tacto superficial, fro, calor, vibracin y sentido de la posicin. El mdico debe notar si los
cambios siguen la distribucin de los dermatomas (prdida
del sentido del dolor, tacto y temperatura), la distribucin
de las races nerviosas (prdida sensitiva, hiperestesia y dolor radicular), o la distribucin de un nervio perifrico.
Explorar la espalda con el paciente sentado, de pie y en
decbito prono para evaluar el dolor de la columna a la palpacin, el espasmo de los msculos paravertebrales y el
ROM (flexin, extensin y rotacin con la pelvis fija para
eliminar el movimiento de la articulacin de la cadera).
Debe realizarse una prueba de elevacin de la pierna en extensin en decbito supino y sedestacin, ya que ambas posiciones reproducen el dolor por una radiculopata.
La exploracin de articulaciones, tendones y bolsas de la
extremidad inferior debe acompaarse de pruebas de
fuerza muscular de flexores, extensores, abductores y aductores de la cadera, con la atencin centrada en la produccin de dolor por resistencia al movimiento en los cuatro
planos. La flexin y extensin de la rodilla debe comprobarse con pruebas del reflejo rotuliano (L3 y L4). La fuerza de la flexin plantar del tobillo, dorsiflexin y extensin
del dedo gordo del pie debe estudiarse con el reflejo del
tendn de Aquiles (S1 y S2) y las pruebas de sensibilidad al
tacto superficial y pinchazo con aguja; vibracin. Deben
evaluarse la coordinacin taln a mentn y el reflejo de
Babinski.
FORMULAR LA IMPRESIN DIAGNSTICA
El mdico debe decidir si el dolor es principalmente somatgeno o no somatgeno. Si es somatgeno, el mdico debe
decidir si el origen de la patologa es nociceptivo y/o neuroptico y, si es neuroptico, si es perifrico o central. Si la artritis es la causa subyacente ms probable, debe realizarse un
diagnstico adecuado analtico y radiolgico. Si las radiografas previas se han realizado hace ms de 2 o 3 meses,
deben repetirse y, si son normales, deben obtenerse gammagrafas seas, resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC). Si la causa subyacente es con toda probabilidad neuroptica, la electromiografa y los estudios de
conduccin nerviosa proporcionan informacin diagnstica
inmediata sobre trastornos neuromusculares, adems de
indicadores pronsticos de lesiones traumticas. Si el dolor
es probablemente central, debe realizarse una RM de la mdula espinal y/o del cerebro. Si se encuentra debilidad debe
considerarse la realizacin de una biopsia muscular o nerviosa. Si se evidencia un dficit neurolgico en la exploracin fsica, puede ser til realizar una consulta a neurologa.
En pacientes con dolor predominantemente somatgeno,
las estrategias teraputicas deben basarse en el mecanismo,
como se describe en los siguientes prrafos.
Si el dolor es predominantemente psicolgico, el mdico
debe determinar si la psicopatologa es primaria o secundaria. La psicopatologa primaria antecede al problema del
dolor crnico (es decir, hipocondra, somatizacin y trastorno por dolor somatoforme, depresin mayor y drogodependencia). Estos pacientes han tenido mltiples problemas
mdicos, intervenciones y tratamientos, y se muestran insatisfechos y hostiles hacia los mdicos. Con frecuencia son
manipuladores y no cooperan. Pueden aparecer abiertamente deprimidos o sorprendentemente indiferentes. La
descripcin del dolor subjetivo y las conductas del dolor
son desproporcionadas a las anomalas fsicas objetivas, y los
signos fsicos pueden fluctuar de una exploracin a otra. La
psicopatologa secundaria se produce en personas con un
funcionamiento y personalidad sanos antes del dolor pero
que han desarrollado una disfuncin psicolgica significativa secundaria al dolor, cambios fsicos por la enfermedad, o
una alteracin de la funcin socioeconmica y prdidas
profesionales. Estos pacientes con frecuencia tienen una
actitud negativa, estn ansiosos, deprimidos y enojados, y se
sienten aislados e indefensos. En los pacientes con dolor psicolgico predominantemente no somatgeno, con frecuencia es necesario hacer una evaluacin psiquitrica adicional,
y la estrategia teraputica inicial debe ser el tratamiento de
estos factores. Cuando se ha tomado con seguridad la decisin de que no existe un componente somatgeno significativo en el dolor crnico que requiera tratamiento mdico
o quirrgico especfico, deben rechazarse las peticiones del
paciente de seguir el estudio diagnstico. En la mayora
de pacientes no se diagnosticar exclusivamente un dolor
nociceptivo, neuroptico o psicgeno, sino que el cuadro
clnico global incluir los tres componentes.
Abordaje basado en el mecanismo para
tratar el dolor musculoesqueltico crnico
La artropata inflamatoria como causa del dolor crnico debe tratarse lo ms especficamente posible para reducir la in-
ANALGSICOS
Los analgsicos no opioides son tiles para el dolor leve a

moderado, independientemente de la artropata subyacente. La seleccin de paracetamol, un salicilato o uno de los
muchos AINE disponibles viene determinada por la historia
de tratamiento previo del paciente, la edad y las patologas
comrbidas que impactan en el perfil de riesgo de los efectos secundarios (vase Captulo 56). El paracetamol tiene
menos toxicidad digestiva y nefrotoxicidad y carece de actividad antiplaquetaria. Puede existir un mayor riesgo de
hepatotoxicidad en pacientes con una hepatopata subyacente. Los AINE inhiben la produccin de ciclooxigenasa
(COX) por las prostaglandinas, que se sabe sensibilizan directamente los nociceptores perifricos y tambin pueden
tener efectos analgsicos centrales. Existe un efecto techo
para la analgesia inducida por los AINE, de forma que por
encima de una dosis determinada la mejora ya no puede
aumentar. La respuesta a los analgsicos y la aparicin de
efectos secundarios varan entre los pacientes. Por tanto, si
la respuesta analgsica es inadecuada, deben intentarse

diferentes AINE. Los pacientes ancianos y los que tienen
nefropata, hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva
deben tomar los AINE con precaucin. Se observa un riesgo aumentado de acontecimientos digestivos adversos graves (hemorragia, perforacin u obstruccin) en los mayores de 65 aos; los que toman prednisona y/o warfarina; los
que tienen antecedentes de lcera pptica o gastropata
previa por AINE, y aquellos con mal estado de salud. Estos
individuos deben tratarse con un inhibidor selectivo de la
COX-2 o un opioide ms que con un AINE. Los analgsicos
no opioides no suelen ser eficaces para el dolor moderado
a grave.
Hasta hace poco, muchos mdicos eran reacios a prescribir opioides para el dolor no maligno por los problemas de
eficacia, los efectos secundarios de los opioides a largo plazo, la tolerancia que requiere aumentar siempre las dosis, la
drogodependencia (dependencia, abuso o adiccin). Cada
vez hay ms pruebas de que los opioides son seguros sin una
toxicidad orgnica mayor, y los efectos secundarios pueden
tratarse cuando se prevn y tratan con expectativa66-70. Una
encuesta sobre el uso de opioides en una cohorte de una clnica reumatolgica hall que el 45% de 644 pacientes haba
tomado opioides en los 3 aos previos: 153 durante menos
de 3 meses y 137 durante 3 meses o ms. Los opioides fueron muy eficaces en los pacientes con enfermedades reumatolgicas bien definidas71. La Figura 64-6 ilustra la observacin importante de que los opioides han sido tan eficaces
en los pacientes tratados con opioides a largo plazo como en los tratados con opioides a corto plazo, indicando
que no se desarroll tolerancia en estos pacientes. El anlisis de las causas de los aumentos de la dosis diaria de opioides indica que se desarroll una progresin de la enfermedad subyacente, una complicacin o un nuevo problema
doloroso en todos menos en 4 pacientes. En los 4 pacientes
con un aumento inexplicado de la dosis de opioides, se evidenciaron problemas por una conducta de abuso y/o adic10
9
8
Intensidad del dolor
flamacin y prevenir una posterior lesin articular (vase

Captulo 67). La mayora de pacientes con dolor musculoesqueltico crnico estarn desacondicionados fsicamente y
necesitarn un programa de rehabilitacin directa cuando
el dolor haya disminuido lo bastante como para permitir que
pueda aumentarse la actividad fsica (vase Captulo 55).
Deben individualizarse la seleccin, la va, la dosificacin
y la pauta de los analgsicos. Si el dolor persiste durante gran
parte del da, el tratamiento debe pautarse de forma regular,
ms que a demanda. En la mayora de pacientes con una
enfermedad musculoesqueltica definida aparecer un dolor circunstancial con el movimiento, y se les deber ensear
cmo pautar las dosis de analgsicos para permitir un nivel
de actividad fsica tan alto como sea posible. Los tratamientos adyuvantes pueden disminuir el dolor al modificar las
vas del dolor, mitigar los efectos secundarios de los analgsicos y tratar problemas concomitantes como la depresin,
que puede empeorar el dolor. Una minora de pacientes
puede necesitar mtodos alternativos de administracin de
analgsicos, como bombas analgsicas controladas por el paciente, la administracin intratecal de medicamentos, o estimuladores de la mdula espinal.
Cul es la reduccin del dolor clnicamente significativa? La escala ms ampliamente utilizada para cuantificar la
intensidad del dolor en ensayos clnicos y ahora en la prctica clnica como quinto signo vital es la escala de clasificacin numrica de la intensidad del dolor (PI-NRS, painintensity numeric rating scale) de 0 a 10, siendo 0 la ausencia
de dolor y 10 el peor dolor posible. La impresin global de
cambio por el paciente (PGIC, patients global impression
of change) es una medida cualitativa del alivio del dolor
con una escala categrica de 7 puntos (1 = mucho peor a
7 = mucho mejor)65. Farrar y colaboradores65 examinaron
los cambios en los datos de 10 estudios diferentes con ms
de 2.700 sujetos, y demostraron que un cambio del 30% y
un cambio bruto de dos puntos en la puntuacin del
PI-NRS se asociaron con la PGIC mucho mejor. La reduccin del 50% en la puntuacin de intensidad del dolor se
asoci con una PGIC mucho mejor. Es aconsejable utilizar las dos escalas para monitorizar la actividad de la enfermedad de un paciente y la respuesta al tratamiento, ms
que confiar slo en la escala de intensidad del dolor.
997
7
6
5
4
3
2
1
0
Opioide a corto plazo
Opioide a largo plazo
Basal
Tratados
FIGURA 64-6
Contrato del paciente para el tratamiento crnico con opioides. Puntuaciones de la intensidad del dolor para pacientes
tratados con opioides a corto (n = 111) y largo plazo (n = 116), antes y despus de una dosis de un analgsico opioide. Las barras de errores muestran
ISD = p < 0,001. (De Ytterberg SR, Mahowald M, Woods SR: codeine and
oxycodone use in patients with chronic rheumatic disease pain. Arthritis
Rheum 41:1603, 1998.)
998
MAHOWALD
cin que requirieron la asistencia de un psiquiatra de enlace

para el tratamiento. La cohorte se ha controlado prospectivamente durante otros 5,5 aos72. La eficacia de los opioides
ha sido sostenida y no se ha observado tolerancia en la mayora de los pacientes. Los efectos secundarios fueron comunes
pero de fcil control en la mayora de estos pacientes. Igual
que en el perodo de estudio inicial de 3 aos, los aumentos
en la dosis de opioides se relacionaron con un empeoramiento o complicacin de la enfermedad reumtica subyacente o el desarrollo de una nueva enfermedad en todos
menos 3 pacientes. Los 3 pacientes tambin mostraron conductas de abuso o adiccin y fueron difciles de controlar. La
vigilancia de 8,5 aos de esta cohorte de pacientes tratados
con opioides a largo plazo por un dolor reumtico definido
apoya los conceptos de que los opioides son eficaces a largo
plazo, la tolerancia no es inevitable, ni se observa toxicidad
orgnica importante, los efectos secundarios pueden controlarse y la incidencia de conductas de drogodependencia
no es mayor que en la poblacin general.
El tratamiento de un gran nmero de pacientes bajo
opioides en una clnica concurrida con muchos mdicos y
estudiantes en prcticas requiere un sistema controlado para
monitorizar a los pacientes y renovar las prescripciones. El
primer paso es la decisin de probar un opioide. Si los analgsicos no opioides no son suficientes para reducir el dolor
por debajo de una puntuacin de 4,5, en segundo lugar puede probarse un opioide dbil, como codena o hidrocodona
con paracetamol (Tabla 64-7). En este punto es importante
discutir con el paciente un plan de 2 a 3 meses para ajustar
gradualmente la dosis del opioide. Los opioides no tienen un
efecto techo para la analgesia, pero si se combinan con paracetamol la dosis diaria de paracetamol debe ser inferior a 4 g.
Es importante prever los efectos secundarios de los opioides
y advertir al paciente que tome un estimulante intestinal en
vez de un emoliente, para prevenir el estreimiento. Al iniciar una nueva medicacin opioide, debe aconsejarse a los
pacientes que tomen la primera dosis en casa para determinar si se produce sedacin, vrtigo o confusin. Se debe
advertir a los pacientes sobre la toma de un opioide con otros
sedantes o despus de ingerir alcohol. Si el paciente tiene
antecedentes de drogodependencia, puede ser necesario
hacer una monitorizacin ms frecuente.
Al final del ensayo de ajuste del opioide de 3 meses, debe
tomarse una decisin en cuanto a si el opioide redujo el dolor, si los efectos secundarios pudieron controlarse, y si el
paciente est ahora preparado para empezar un programa
TABLA 64-7
de ejercicios para aumentar la funcin, o si puede realizar

alguna actividad que no poda hacer antes de iniciar los
opioides. Si el dolor ha mejorado slo mnimamente, se
recomienda volver a ajustar las dosis o intentar un opioide
ms fuerte. Cuando se ha tomado la decisin de administrar
opioides a largo plazo, deben explicarse claramente las reglas al paciente, preferiblemente con un contrato de opioides firmado por el paciente y por el mdico (Fig. 64-7). El
paciente debe comprometerse a acudir a todas las visitas
programadas, realizarse anlisis de toxicologa en orina al
azar, buscar prescripciones de opioides de un nico proveedor, y no acudir a urgencias ni a la clnica sin programarse
para renovar una prescripcin antes de lo previsto. Salvo
raras excepciones, no deberan existir excusas para renovar
antes las prescripciones ni por los medicamentos perdidos. Cuando se ha seleccionado la dosis del opioide, una
enfermera diplomada puede realizar la monitorizacin
mensual en cuanto a la eficacia, los efectos secundarios, los
signos de abuso o desvo de drogas, y la renovacin oportuna de las prescripciones (ver Fig. 64-8). Es importante que
todos los mdicos de la clnica acepten recetar slo prescripciones preparadas por el personal de enfermera que
controla la administracin de opioides en la clnica. Es deseable obtener la colaboracin de los mdicos locales de
urgencias para que no renueven las prescripciones de opioides por la noche o durante los fines de semana.
Cmo actan los opioides? Los opioides bloquean la liberacin de neurotransmisores al prevenir la entrada de
calcio en la terminal presinptica, o sitan a la neurona
de transmisin del dolor fuera del circuito por hiperpolarizacin abriendo el canal de potasio. La seleccin del preparado opioide debe empezar primero con opioides ms dbiles
(codena o hidrocodona con paracetamol), porque la prescripcin puede escribirse con cinco renovaciones. Es importante recordar que la codena y la hidrocodona deben metabolizarse en su metabolito activo, la morfina, para ejercer
un efecto analgsico. No habr ningn efecto analgsico en
individuos que son metabolizadores lentos o si la enzima
CYP2D6 est inhibida por medicamentos concomitantes
como amiodarona, fluoxetina, haloperidol, paroxetina
y terbinafina.
La conversin entre preparados opioides es sencilla. La
morfina de accin prolongada se convierte en oxicodona
de accin prolongada a una relacin equianalgsica de 2:1
(60 mg de morfina de liberacin controlada = 30 mg de oxicodasa de liberacin controlada cada 12 horas). Al conver-
OPIOIDES PARA EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO CRNICO

Dosis oral
Intervalos de dosis
Codena
Hidrocodona
Morfina
30-60 mg
5-10 mg
7,5-15 mg
4-6 h
3-4 h
Cada 4 h
Morfina (liberacin controlada)

Oxicodona
Oxicodona (liberacin controlada)
Hidromorfona
Metadona
Fentanilo
Propoxifeno
Tramadol
15-30 mg
5-10 mg
10-20 mg
1,5-3 mg
15-20 mg
25 g
100 mg
50-100 mg
Cada 8-12 h
3-4 h
Cada 12 h
3-4 h
6-8 h
Cada 72 h
4h
6h
Comentarios
Para dolor moderado
Para dolor moderado
Para dolor intenso, ajustar para aliviar el dolor, el 6-glucurnido
de morfina puede acumularse en la insuficiencia renal
Ajustar lentamente
Monitorizar la cantidad de paracetamol administrado al da
Ajustar lentamente
Ajustar para aliviar el dolor
Ajustar lentamente
Ajustar muy lentamente, respuestas variables
Precaucin en ancianos
Se une al receptor mu, inhibe la captacin de serotonina y NA
y Dr.
En el VAMC de Minneapolis
(frmaco prescrito) es eficaz para controlar adecuadamente el dolor con efectos secundarios tolerables
y NO acudir a urgencias para pedir ms medicamentos
FIGURA 64-7
Contrato de opioides.
SERVICIO DE MEDICINA
FECHA
FIRMA DEL PACIENTE:
FIRMA DEL MDICO:
PACIENTE Y MDICO TIENEN QUE FIRMAR A CONTINUACIN:
N. SS
NOMBRE
CLNICA DE REUMATOLOGA
9. Comprendo que aleatoriamente se analizar la presencia de frmacos en muestras de orina
8. La intensidad del dolor y la funcin se revaluarn despus de _________ meses de una prueba con opioides para determinar si la mejora
clnica justifica seguir utilizando los opioides
7. Si el paciente acepta la responsabilidad de tomar la medicacin de la forma indicada. Si el suministro de medicamentos para el dolor se acaba antes
de finalizar el perodo de prescripcin, el paciente tiene la opcin de ingresar por abstinencia de opioides bajo supervisin o resistir en casa.
NO se prescribirn ms medicamentos para el dolor
6. No habr excusas aceptables para la medicacin perdida
5. Si el paciente acepta NO acudir a la clnica de reumatologa sin visita programada para pedir ms medicacin para el dolor
4. Si el paciente acepta NO pedir la renovacin precoz o parcial de las prescripciones en la farmacia del MVAMC
3. Si el paciente acepta obtener la medicacin para el dolor slo del Dr.:
2. Si se mantienen las visitas programadas: si falla una visita, la prescripcin no se renovar
1. Si
El tratamiento crnico con opioides para el dolor intratable se prescribir bajo las siguientes condiciones:
Nombre del paciente
Contrato para el tratamiento a largo plazo con opioides entre:
999
MNIMO
MXIMO
ltima renovacin:
UN POCO
NADA
N. DE PLDORAS/MES
RENOVADO DR.
NOMBRE
FIGURA 64-8
Formulario para la monitorizacin de opioides.
SERVICIO DE MEDICINA
FECHA
CLNICA DE REUMATOLOGA 3D
N. SS
PROGRAMA CLNICO ED DE RENOVACIN TELEFNICA DE NARCTICOS (FECHA) ________________________
PRESCRIPCIN ESCRITA POR
Tiene antecedentes de adiccin al alcohol u otras drogas? NO S En caso afirmativo, explique:
por quien:
En caso afirmativo, qu medicacin?
Tiene miedo de acabar siendo un adicto? NO S En caso afirmativo, explique:
Se ha vuelto adicto al opioide? S NO En caso afirmativo, explique:
Razn por la que se prescribi
Recibe medicacin para el dolor de mdicos ajenos al MVAMC?
NO
En caso afirmativo, ha aumentado la dosis? NO S
COMENTARIOS:
Cuntas pldoras toma al da durante esos das?
Tiempo transcurrido sin dolor
Nota si la medicacin para el dolor ha perdido su eficacia? NO S
Dolor residual
Cuntos das por semana toma medicacin para el dolor?
Cul considera que es el control del dolor?
VRTIGO ESTREIMIENTO NUSEAS OTRO:
Ha tenido algn efecto secundario por la medicacin del dolor? como: SOMNOLENCIA O SEDACIN CONFUSIN
Punte su dolor de 0 a 10 ANTES de tomar la medicacin para el dolor ______ y DESPUS de tomarla _________
ALGO
Le ayuda la medicacin? MUCHO
FECHA DE INICIO:
Venta sin receta? De otro mdico?
N. de pastillas dispensadas:
MAHOWALD
Est tomando otros medicamentos para el dolor? NO S En caso afirmativo, qu?
Cuntas pastillas toma al da?
Renovacin para:
3D Clnica de Renovacin Telefnica de Narcticos
1000
tir la morfina en fentanilo transdrmico, debe utilizarse la

regla 1:2:3 que dice que 1 mg de morfina parenteral al da
equivale a 2 mg/hora de parche de fentanilo, que tambin equivalen a 3 mg/da de morfina oral. Las tasas de conversin recomendadas en el prospecto de fentanilo para pacientes que nunca han tomado opioides pueden no ser lo
bastante altas para los pacientes que ya estaban tomando
opioides de forma regular. Aunque no existe una dosis
techo para la analgesia opioide, los efectos secundarios pueden aumentar con la mayor dosis de opioides y producir
confusin, agitacin, mioclona, sequedad bucal, prurito
y sedacin.
La metadona es un opioide que tambin bloquea los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA) en el cerebro y la
mdula espinal. El NMDA es un neurotransmisor excitador
responsable de la amplificacin del dolor por wind up al
liberar xido ntrico. Cuando se utiliza para tratar la adiccin a los opioides, la dosis de metadona seleccionada es de
1:1 con la dosis de morfina y se administra cada 24 horas.
Cuando se utiliza metadona para tratar el dolor, la dosis
equianalgsica es de 1 mg oral de metadona por 3 mg de
morfina, y debe dosificarse en intervalos de 6 horas.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS POR EL TRATAMIENTO
CON OPIOIDES A LARGO PLAZO
Se producen problemas al tratar a los pacientes con opioides a largo plazo para el dolor musculoesqueltico crnico.
Es importante documentar la eficacia, el aumento de la funcin, los efectos secundarios y la ausencia de signos indicativos de abuso de opioides (Fig. 64-8). El problema ms comn es la descripcin del paciente sobre la prdida de la
analgesia. Este problema tiene un diagnstico diferencial
que incluye (1) un aumento de la nocicepcin perifrica
del problema original o nuevo con aumento de inflamacin, tumor, proceso neuroptico o fractura osteoportica;
(2) desarrollo de ansiedad o depresin; (3) cambio cognitivo que altera la percepcin o descripcin del dolor, como
delirio, o (4) tolerancia opioide (rara). Existen ciertas conductas aberrantes que plantean el tema de conductas de
abuso o adiccin. Conductas muy indicativas son la venta
de frmacos con prescripcin; la falsificacin de recetas; robar frmacos; inyectarse formulaciones orales; obtener frmacos de procedencia no mdica; el consumo simultneo
de alcohol o drogas ilegales; ajustes mltiples de dosis; mltiples episodios de medicamentos perdidos; quejarse de
forma agresiva sobre la necesidad de tomar ms medicamentos; buscar medicamentos de varios prescriptores o en
urgencias; deterioro laboral, familiar o del funcionamiento
social por los frmacos, y resistencia a cambiar de tratamiento a pesar de los efectos adversos. Estas conductas deberan instar a realizar cribados toxicolgicos en orina
y pedir una evaluacin de trastorno de adiccin.
Los efectos secundarios pueden ser molestos en algunos
pacientes. La sedacin suele ser transitoria. Las nuseas normalmente desaparecen en 2 a 3 semanas, pero pueden tratarse con hidroxizina o supositorios de compazina. El
estreimiento debe prevenirse con estimulantes intestinales
profilcticos, como bisacodilo o sen o un laxante osmtico,
como la lactulosa. Deben evitarse los laxantes formadores
de bolo fecal, como psyllium y metilcelulosa, porque producen obstruccin en un paciente tratado con opioides74. Los
opioides pueden producir confusin, desorientacin y alu-
1001
cinaciones en pacientes con encefalopata o demencia subyacente, y son ms comunes con los preparados de accin
prolongada. El paciente debe cambiar a un preparado de
accin corta y disminuir la dosis si es necesario. La retencin urinaria suele ser transitoria, pero debe disminuirse
la dosis o utilizarse otro opioide. El prurito puede ser secundario a la liberacin de histamina por los mastocitos y puede ser necesario cambiar a otro opioide. La mioclona multifocal es infrecuente, normalmente transitoria, y puede
responder a una benzodiazepina como lorazepam.
MEDICACIONES COMPLEMENTARIAS
PARA EL DOLOR CRNICO
Los antidepresivos tricclicos (ADT) y los antiepilpticos

son complementos tiles al tratamiento analgsico en pacientes con lumbalgia, radiculopata, PHN y dolor neuroptico75. Los antiepilpticos pueden disminuir las descargas ectpicas de nervios lesionados y disminuir los dolores
lancinantes. Existen tres abordajes bsicos basados en los
mecanismos para tratar un componente del dolor neuroptico (Tabla 64-8):
1. Frmacos que potencian las vas inhibidoras descendentes por interaccin con las aminas bigenas.
2. Frmacos que modulan la sensibilizacin perifrica por
interaccin con los canales de sodio dependientes del
voltaje.
3. Frmacos que modulan la sensibilizacin central por
interaccin con los canales de calcio, los receptores de
NK1 o NMDA (noradrenalina y serotonina).
Existen pruebas slidas de que los ADT disminuyen el
dolor neuroptico y pruebas menos slidas de que los antiepilpticos, los antiarrtmicos y los agentes tpicos sean eficaces76,77. Los antidepresivos inhiben la recaptacin de las
aminas bigenas serotonina y noradrenalina, modulan los
canales de sodio e inhiben los neurotransmisores excitadores. Las aminas terciarias bloquean la captacin de noradrenalina y serotonina (es decir, amitriptilina, imipramina, clomipramina y doxepina) y las aminas secundarias bloquean
slo la captacin de noradrenalina (es decir, nortriptilina y
desipramina). Los ADT tienen efectos adversos de sedacin, aumento de peso e hipotensin ortosttica, y sntomas
anticolinrgicos de sequedad bucal, retencin urinaria y
estreimiento, que son peores en los ancianos. Los ADT
deben utilizarse con precaucin en pacientes con cardiopata, glaucoma y prostatismo. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (SNRI), como venlafaxina, tienen pocos efectos anticolinrgicos, menos efectos
secundarios que los ADT y son eficaces para el dolor de la
neuropata diabtica. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI) generalmente no son eficaces
para el dolor pero se toleran mejor que los ADT. La fluoxetina no es eficaz; paroxetina y citalopram tienen efectos
moderados77. Los narcticos se han considerado durante
tiempo ineficaces en el dolor neuroptico; sin embargo,
estudios recientes han demostrado que la oxicodona de
liberacin controlada (20 a 99 mg/da)78,79, la morfina y la
metadona75 y el tramadol77 fueron eficaces para el dolor
neuroptico.
Los frmacos que inhiben la activacin de los canales de
sodio pueden modular la sensibilizacin perifrica al dismi-
1002
MAHOWALD
TABLA 64-8
MEDICACIONES COMPLEMENTARIAS
Lmites de dosis
Antidepresivos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Clomipramina
SNRI venlafaxina
SSRI
Paroxetina
Citalopram
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
Ajustar lentamente
20 mg
20 mg
Frmacos antiepilpticos
200-500 mg/da
Gabapentina
300 mg al acostarse, lento

aumento hasta 3.600 mg/da en
una pauta de tres veces al da
300-600 mg/da
200 mg dos veces al da al inicio
hasta 400-1.200 mg/da
Oxcarbazepina
Topiramato
75 mg 2 veces al da hasta
600-2.400 mg/da
25 mg/da al inicio, aumentos
lentos hasta 400 mg/da
25-50 mg/da hasta 400 mg/da
Levetiracetam
250 mg/da hasta 1.500-6.000 mg
Lamotrigina
cido valproico
Zonisamida
Todos son eficaces en la neuropata dolorosa

independientemente de las propiedades antidepresivas;
riesgo de arritmias en cardiopata
Inhibidor de la recaptacin de S y NA
Inhibidor de la recaptacin de NA
Inhibidor de la recaptacin de NA
Inhibidor de la recaptacin de S y NA
No analgsico a dosis bajas, inhibidor de la recaptacin de
S y NA; AA: nuseas, vrtigo, insomnio, anorexia,
somnolencia y fatiga; fluoxetina ineficaz
Menos AA que los ADT; astenia, sudoracin, molestias
digestivas, somnolencia, vrtigo, disfuncin sexual
Potencia la inactivacin de los canales de sodio
Fenitona
Pregabalina
Carbamazepina
Comentarios
100 mg
Resultados variables, inhibe la liberacin de insulina;

AA: vrtigo, inestabilidad, somnolencia, exantema
Resultados variables en ensayos clnicos; AA: somnolencia
y fatiga transitorios; sin interaccin con warfarina o pldoras
anticonceptivas; se acumula en la insuficiencia renal
Vrtigo, somnolencia, edema
Eficaz en la neuralgia del trigmino, neuropata diabtica, menos
eficaz en la PHN; contraindicacin relativa en cardiopata,
contraindicado en bloqueo cardaco; AA: vrtigo, somnolencia,
diplopa, exantema en el 7-10%; riesgo de citopenias raro
Menos AA que carbamazepina: hiponatremia, somnolencia,
vrtigo, cefalea, sntomas digestivos
AA: mareo, inestabilidad, somnolencia, exantemas, ataxia
Derivado de las sulfamidas, beneficio variable en los ensayos;
AA: somnolencia, anorexia, prdida de peso, fatiga, problemas
de conducta y problemas cognitivos, confusin
Pocos estudios en neuropata dolorosa, cierto efecto
beneficioso con gabapentina, pocos efectos secundarios
AA: somnolencia, nuseas, vmitos, temblor, aumento de peso,
rara hepatotoxicidad, pancreatitis
Bloquea los canales de sodio y de calcio tipo T y aumenta
la liberacin de GABA
Tpicos
Parche de lidocana
Hasta 3 parches de una vez

durante 12 h
0,025 al 0,075% aplicado
3-5 veces al da
Debe usarse en piel intacta, beneficio moderado
Mexiletina
450-675 mg/da en una pauta

de 3 veces al da
Baclofeno
Carbidopa-levodopa
Ketamina
10 mg 3 veces al da hasta
60 mg/da
25:100 3 veces al da
Inyecciones i.v. o subcutneas
Bloqueante de los canales de sodio, antiarrtmico; eficacia

dudosa; AA: sntomas digestivos, vrtigo, temblor,
palpitaciones, dolor torcico, cefalea
Eficaz en la neuralgia del trigmino
Dextrometorfano
Hasta 960 mg/da
Capsaicina
Tratamiento complementario, disminuye la sustancia P de las

fibras C, la quemazn transitoria puede ser intolerable, dura
pocas semanas
Miscelnea
Aumenta la dopamina del SNC

Bloquea los receptores de NMDA; AA: disforia, sedacin,
episodios disociativos
Bloqueante de baja afinidad de los receptores de NMDA
AA: acontecimientos adversos; NA: noradrenalina; S: serotonina.
nuir la propagacin del potencial de accin, la despolarizacin de la membrana y la liberacin de neurotransmisores.

Los anticonvulsivos tienden a inhibir la descarga repetitiva
de los potenciales de accin en condiciones de despolarizacin neuronal sostenida34. Los antiepilpticos de primera
generacin son la carbamazepina y la dilantina. La carbamazepina tiene una estructura similar a los ADT y puede
aumentar la inactivacin de los canales de sodio, reducir la

liberacin de neurotransmisores excitadores y modular los
canales de calcio de tipo L. Se ha demostrado su eficacia en
la neuropata diabtica y en el dolor de la PHN34. La fenitona ha tenido una eficacia variable en el dolor neuroptico.
Los efectos secundarios de estos dos frmacos con frecuencia limitan su utilidad. Los antiepilpticos de segunda gene-
racin (gabapentina, lamotrigina, topiramato) actan por

mltiples mecanismos y muestran resultados prometedores
en ensayos clnicos de neuropata dolorosa. La oxcarbazepina acta sobre los canales de sodio y los canales de calcio
de tipo N y puede modular la sensibilizacin central y perifrica. La lamotrigina acta sobre los canales de sodio, inhibe la liberacin de neurotransmisores excitadores y modula
los canales de calcio tipo N. Ha tenido una eficacia variable
en el dolor neuroptico perifrico y se asocia con efectos secundarios comunes, como exantema. En un ensayo, el 44%
de los pacientes con dolor postictus central present un descenso con 200 mg/da de lamotrigina34. El topiramato tiene
mltiples mecanismos de accin, inhibe los canales de
sodio y calcio dependientes del voltaje y tiene efectos
GABA-rgicos y glutaminrgicos, y ha mostrado efectos
moderados en la neuropata diabtica.
Los moduladores de la sensibilizacin central como
gabapentina34,76 y pregabalina, que son anlogos del GABA,
pueden actuar sobre los canales del calcio en la mdula
espinal, modular la liberacin de GABA, inhibir los canales de sodio y alterar la liberacin de neurotransmisores
monoaminrgicos. El levetiracetam, un nuevo antiepilptico, se une a membranas plasmticas sinpticas en el sistema
nervioso central e inhibe la descarga. Se utiliza principalmente como tratamiento adyuvante con la gabapentina en
pacientes con epilepsia. En un pequeo ensayo se observ
cierto alivio adicional del dolor cuando se aadi a la gabapentina para tratar la neuropata dolorosa. La zonisamida,
un bloqueante de los canales de sodio y de calcio tipo T,
aumenta la liberacin de GABA, y apenas tuvo beneficio y
una elevada incidencia de acontecimientos adversos34; sin
embargo, algunos pacientes en quienes haban fallado
otros medicamentos obtuvieron un alivio del dolor. La mexiletina es un bloqueante de los canales de sodio de estructura similar a la lidocana. Mejor el dolor nocturno y el
sueo en pacientes con neuropata diabtica pero tuvo
un mnimo beneficio diurno y su uso est limitado por los
efectos secundarios de temblores, confusin, agitacin,
nuseas y vmitos.
El bloqueo de los canales de NMDA (un neurotransmisor
excitador) para disminuir la sensibilizacin central se ha
visto limitado por los efectos secundarios80. La ketamina intravenosa y subcutnea a dosis subanestsicas fue eficaz pero
caus disforia, sedacin y episodios disociativos. El dextrometorfano, un supresor de la tos que se vende sin receta, es
un bloqueante de los canales de NMDA de baja afinidad, un
ismero de la codena anlogo a levorfanol, y se metaboliza
en dextrorfano, que tambin tiene actividad antagonista del
NMDA. La dosis antitusgena de 120 mg/da no es suficiente para la analgesia neuroptica. En un ensayo clnico del
NIH con hasta 960 mg/da, 7 de 13 pacientes con neuropata diabtica mostraron un alivio moderado o mayor; sin
embargo, el frmaco no fue eficaz en la PHN80. Los efectos
secundarios fueron sustanciales, con sedacin, vrtigo y ataxia. En el futuro, los antagonistas del NMDA probablemente se combinarn con otros agentes para disminuir la sensibilizacin central porque el dolor neuroptico responde
parcialmente a mltiples agentes.
Los parches de lidocana pueden aliviar el dolor local. La
capsaicina tpica, un alcaloide de la guindilla que se une al
receptor vaniloide de las fibras C y A-delta, agota la SP de las
terminaciones nerviosas sensitivas y realmente puede causar
una degeneracin de las terminaciones nerviosas.
1003
CUNDO REMITIR A UN ESPECIALISTA DEL DOLOR

O A UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO PARA
EL DOLOR
Los internistas y los reumatlogos pueden llegar a frustrarse al atender a pacientes con trastornos por dolor crnico
cuando la eliminacin de la supuesta causa del dolor no lo
elimina. La complejidad mdica, psicolgica y socioeconmica de estos pacientes con frecuencia crea una intensa
demanda sobre el mdico. Los pacientes con caractersticas
predominantemente psicolgicas y socioeconmicas o laborales en su experiencia del dolor crnico son mejor atendidos por un equipo multidisciplinar para el dolor que por
un nico mdico en la consulta que no tiene las aptitudes ni
la experiencia necesarias para identificar las mltiples capas
de los componentes sensitivos y emocionales de los comportamientos del dolor. Los mdicos que no son conscientes de las dimensiones psicosociales de los sndromes de dolor psicofisiolgico crnico no lograrn identificar a estos
pacientes y se sentirn frustrados y desconfiados por la falta
de respuesta a los tratamientos estndar. En estos pacientes se ha intentado repetidamente identificar y eliminar la
causa del dolor, pero el dolor ha persistido y se han acabado
sintiendo deprimidos, enfadados y desesperados.
Es de destacar que los pacientes se comportan de forma
similar. Independientemente de la fisiopatologa subyacente, la debilidad es desproporcionada a la lesin tisular y
estos pacientes tienen anomalas sensitivas no anatmicas
atpicas. Parecen intolerantes al estrs, a los estmulos sensitivos y a la actividad fsica. La respuesta de los pacientes a la
experiencia del dolor y a la forma de hacerle frente resulta
en una capa funcional en un intento de manejar el miedo
y la ansiedad que estn experimentando. El mdico individual normalmente no tiene mltiples aptitudes ni conocimientos especializados para evaluar plenamente todas las
dimensiones de la experiencia del dolor en pacientes con
un trastorno por dolor crnico. Este sndrome de dolor crnico es la degeneracin fsica, psicolgica y social del
paciente con dolor crnico. Por tanto, estos pacientes necesitan una rehabilitacin fsica, psicolgica y social conjuntamente con el tratamiento mdico. Este modelo biopsicosocial del sndrome de dolor crnico requiere un programa
de tratamiento multidisciplinar para el dolor en el que la
reduccin del dolor es una prioridad inferior a la aceptacin del dolor y la recuperacin de la funcin. En programas especializados de tratamiento del dolor, la conducta no
centrada en el dolor se recompensa y la centrada en el
dolor se ignora. Esto redirige los esfuerzos del paciente lejos
de la bsqueda de un alivio del dolor hacia un cambio de la
conducta y una reduccin de la incapacidad. Se ensea a las
familias a no estar pendientes ni mostrarse receptivas a
las muecas y gestos de dolor. El programa incluye un tratamiento intensivo de ejercicios, el tratamiento de la depresin y ansiedad, psicoterapia de apoyo y la educacin del
paciente. La psicoterapia cognitiva y conductista incluye tratamiento del estrs, relajacin y tcnicas de biorretroalimentacin para ganar el control sobre factores que exacerban el dolor. Las modalidades fsicas se utilizan para reducir
el dolor y permitir un programa de ejercicios progresivo
con un calendario para lograr un autocontrol a un nivel
compatible con las anomalas fsicas objetivas. Se necesitan
de 3 a 6 semanas para iniciar los cambios fsicos y emocionales y un programa postasistencial para reforzar estos cam-
1004
MAHOWALD
bios. Los criterios primarios para seleccionar a un paciente

para un programa multidisciplinar de dolor son el diagnstico definitivo de dolor irreversible (sin ciruga programada)
y estar preparado para el cambio (es decir, motivado hacia
los objetivos de la rehabilitacin). Los pacientes no deben
tener en ese momento una drogodependencia, ideas suicidas, un deterioro cognitivo o un trastorno de personalidad o
pensamiento que interferira en el grupo, el aprendizaje y la
comunicacin. Pueden necesitar pruebas diagnsticas especializadas adicionales (p. ej., bloqueos nerviosos, electromiografa, pruebas psicomtricas) o una desintoxicacin
por drogas. Los programas de dolor crnico varan en calidad y deben evaluarse cuidadosamente antes de remitir a los
pacientes. Un centro especializado en dolor debe tener grupos multidisciplinarios de especialistas mdicos para un tratamiento intensivo mdico, neurolgico, psicolgico y fsico,
no simplemente personal que realice bloqueos nerviosos.
Lista de recursos en Internet para el tratamiento del dolor

American Academy of Pain Medicine
http://www.painmed.org
American Pain Foundation
http://painfoundation.org
American Pain Society
http://ampainsoc.org
International Association for the Study of Pain
http://halcyon.com/iasp
Organizacin Mundial de la Salud
http://www.5.who.int/cancer/main.cfm
1. American Pain Society. Guideline for the Management of Pain
in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd ed. Glenview, IL, American Pain Society, 2002.
2. Katz WA: Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications. Clin Rheumatol 21(Suppl 1):S2-S4, 2002.
3. Cassell EJ: Diagnosing suffering: a perspective. Ann Int Med 131:
531-534, 1999.
4. Merskey HM: Classification of chronic pain syndromes: Description
of chronic pain syndromes. Pain 3(Suppl):S217, 1986.
5. Russo CM, Brose WG: Chronic pain. Ann Rev Med 49:123-133,
1998.
6. Arner S: Opioids and long-lasting pain conditions: 25-year perspective on mechanisms-based treatment strategies. Pain Reviews
7:81-96, 2000.
7. Bolay H, Moskowitz MA: Mechanisms of pain moculation in chronic syndromes. Neurology 59(Suppl 2):S2-S7, 2002.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed, text revision. Washington DC, American
Psychiatric Association, 2000.
9. Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, et al: Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain 73(3):393-400, 1997.
10. Sokka T, Kankainen A, Hannonen P: Scores for functional disability in patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than with radiographic scores. Arthritis
Rheum 43:386-389, 2000.
11. Picavet HSJ, Schouten JSAG: Musculoskeletal pain in the Netherlands: Prevalences, consequences and risk groups the DMC3study. Pain 102:167-178,s 2003.
12. Bergman S, Herrstrom P, Hogstrom K, et al: Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations
in a Swedish population study. J Rheumatol 28:1369-1377, 2001.
13. Sternbach RA: Survey of pain in the United States: The Nuprin
Pain Report. Clin J Pain 2:49-53, 1986.
14. American Geriatrics Society: The Management of chronic pain in

older persons. J Amer Geriatrics Soc 46:635-651, 1998.
15. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D: Pain in the nursing home.
J Am Geriatrics Soc 38:409-414, 1990.
16. Hunt SP, Mantyh PW: The molecular dynamics of pain control.
Nat Rev Neurosci 2:83-91, 2001.
17. Willis WD, Westlund KN: Neuroanatomy of the pain system and of
the pathways that modulate pain. J Clin Neurophysiol 14:2-31, 1997.
18. Schaible HG, Schmidt RF: Effects of an experimental arthritis
on the sensory properties of fine articular afferent units. J Neurophysiol 54:1109-1122, 1985.
19. Sachs D, Cunha FQ, Poole S, et al: Tumour necrosis factor-alpha,
interleiukin 1 beta and interleukin-8 induce persistent mechanical
nociceptro hypersensitivity. Pain 96:89-97, 2002.
20. Stein C: The control of pain in peripheral tissues by opioids.
N Eng J Med 332:1685-1690, 1995.
21. Honore P, Rogers SD, Schwei MJ, et al: Murine models of inflammatory, neuropathic and cancer pain each generates a unique set
of neurochemical changes in the spinal cord and sensory neurons. Neuroscience 98:585-598, 2000.
22. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 150:
971-979, 1965.
23. LeBars D, Dickenson AH, Besson JM: Diffuse noxious inhibitory
controls (DNIC). I. Effects on dorsal horn convergent neurons in
the rat. Pain 6:283-304, 1979.
24. Schaible HG, Grubb BD: Afferent and spinal mechanisms of joint
pain. Pain 55:5-54, 1993.
25. Mapp P, Kidd BL: The role of substance P in rheumatic disease. Semin Arthritis Rheum 23:3-9, 1994.
26. Schaible HG: Why does an inflammation in the joint hurt? Br J
Rheum 35:405-406, 1996.
27. Matucci-Cerinic M, Konttinen YT, Generini S, Cutolo M: Neuropeptides and steroid hormones in arthritis. Curr Opin Rheumatol
10:220-235, 1998.
28. Garrett N, Cruwys SC, Kidd BL, Tomlison DR: Effect of capsaicin
on substance P and nerve growth factor in adjuvant arthritic rat.
Neuroscience Letter 230:5-8, 1997.
29. Buma P, Elmans L, van den Berg WB, Schrama LH: Neurovascular
plasticity in the knee joint of an arthritic mouse model. Anatom Rec
260:51-61, 2000.
30. Konttinen YT, Sorsa T, Santavirta SS, Russel A: Via dolorosa: From
the first to the second station. J Rheumatol 21:783-787, 1994.
31. Lotz M: Experimental models of arthritis: identification of substance P as a therapeutic target and use of capsaicin to manage
joint pain and inflammation. Semin Arthritis Rheum 23:10-17,
1994.
32. Boyle DL, Moore J, Yang L, et al: Spinal adenosine receptor activation inhibits inflammation and joint destruction in rat adjuvant
33. Honore P, Luger NM, Sabino MC, et al: Osteoprotegerin blocks
bone cancer-induced skeletal destruction, skeletal pain and painrelated neurochemical reorganization of the spinal cord. Nat Med
6:521-528, 2000.
34. Backonja M: Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic
pain. Neurology 59(Suppl 2):S14-S17, 2002.
35. Jensen TS, Baron R: Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 102:1-8, 2003.
36. Kost RG, Straus SE: Postherpetic neuralgia-pathogenesis, treatment, prevention. New Engl J Med 335:32-42, 1996.
37. Rice ASC: Gabapentin in postherpetic neuralgia: A randomized,
double blind, placebo controlled study. Pain 94:215-224, 2001.
38. Alper BS, Lewis PR: Review: tricyclic antidepressants, capsaicin,
gabapentin, and oxycodone are effective for postherpetic neuralgia. J Fam Pract 51:121-128, 2002.
39. Attal N, Brasseur L, Dupuy M, et al: Invravenous lidocaine in central pain: A double blind placebo controlled psychophysical study.
Neurology 54:564-574, 2000.
40. Attal N, Guirimand F, Brasseur L, et al: Effects of IV morphine in
central pain, a randomized placebo controlled study. Neurology
58:554-563, 2002.
41. Merskey HM, Bogduk N: Descriptions of Chronic Pain Syndromes
and Definitions of Pain Terms. Seattle, International Association
for the Study of Pain Press, 1994.
42. Kemler MA, Barendse GAM, van Kleef M, et al: Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. New
Engl J Med 343:618-624, 2000.

43. Berklein F, Schmelz M, Schifter S, Weber M: The important role of
neuropeptides in complex regional pain syndrome. Neurology
57:2179-2184, 2001.
44. van Hilten BJ, van de Beek WJT, Hoff JI, et al: Intrathecal baclofen
for the treatment of dystonia in patients with reflex sympathetic
dystrophy. New Engl J Med 343:625-630, 2000.
45. Koenig TW, Clark MR: Advances in comprehensive pain management. Psych Clin N Am 19:589-611, 1996.
46. Staab JP, Datto CJ, Weinrieb RM, et al: Detection and diagnosis of
psychiatric disorders in primary medical care settings. Med Clin
North Am 85:579-596, 2001.
47. Fishbain DA: Approaches to treatment decisions for psychiatric
comorbidity in the management of the chronic pain patient. Med
Clin North Am 83:737-760, 1999.
48. Miller MC: Personality disorders. Med Clin North Am 85:819-837,
2001.
49. Hart FD, Taylor RT, Huskisson EC: Pain at night. Lancet I:881-884,
1970.
50. Mahowald MW, Mahowald ML, Bundlie S, Ytterberg SR: Sleep
fragmentation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 32:974983, 1989.
51. Mahowald ML, Mahowald MW: Nighttime sleep and daytime
functioning (sleepiness and fatigue) in well-defined chronic rheumatic diseases. Sleep Med 1:179-193, 2000.
52. Mahowald ML, Mahowald MW: Nighttime sleep and daytime
functioning (sleepiness and fatigue) in less well defined rheumatic diseases. Sleep Med 1:195-207, 2000.
53. Lavigne G, Zucconi M, Castronovo C, et al: Sleep arousal response
to experimental thermal stimulation during sleep in human subjects free of pain and sleep problems. Pain 84:283-290, 2000.
54. Smith MT, Perlis ML, Smith MS, et al: Sleep quality and presleep
arousal in chronic pain. Int J Behav Med 23:1-13, 2000.
55. Wooten V: Medical causes of insomnia. In Dement WC (ed): Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994, p 509-522.
56. Atkinson H, Ancoli-Israel S, Slater MA, et al: Subjective sleep disturbance in chronic back pain. Clin J Pain 4:225-232, 1988.
57. Wittig RM, Zorick FJ, Blumer D, et al: Disturbed sleep in patients
complaining of chronic pain. J Nerv Ment Dis 170:429-431, 1982.
58. Harman K, Pivik RT, DEon JL, et al: Sleep in depressed and nondepressed participants with chronic low back pain: Electroen-cephalographic and behaviour findings. Sleep 25:775-783, 2002.
59. Sayar K, Arikan M, Yontem T: Sleep quality in chronic pain patients. Can J Psych 47:844-848, 2002.
60. Wilcox S, Brenes GA, Levine D, et al: Factors related to sleep disturbance in older adults experiencing knee pain or knee pain with
radiographic evidence of knee osteoarthritis. J Am Geriatr Soc
48:1241-1251, 2000.
61. Gureje O, Simon GE, Von Korff M: A cross national study of
the course of persistent pain in primary care. Pain 92:195-200,
2001.
62. Eckman P, OSullivan M: Who can catch a liar? Am Psychol 46:913920, 1991.
1005
63. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, et al: Validity and utility of the
PRIME-MD patient health questionnaire in assessment of 3000
obstetric-gynecologic patients: The PRIME-MD Patient Health
Questionnaire Obstetrics Gynecology Study. Am J Obstet Gynecol
183:759-769, 2000.
64. Brena SF, Koch DF: The pain estimate model for quantification and
classification of chronic pain states. Anesth Rev 2:8-13, 1975.
65. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al: Clinical importance of
changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 94:149-158, 2001.
66. Papagallo M: Aggressive pharmacologic treatment of pain.
Rheum Dis Clin North Am 25:193-212, 1999.
67. Peloso PM, Bellamy N, Bensen W, et al: Double blind randomized
placebo control trial of controlled release codeine in the treatment of
osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 27(3):764-771, 2000.
68. Portenoy RK: Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: current status. In Fields HL, Liebeskind JC (eds): Progress in Pain
Research and Management. Seattle, International Association for
the Study of Pain Press, 1994, pp 247-287.
69. Portenoy RK (ed): Opioid tolerance and responsiveness: Research
findings and clinical observations. In Proceedings of 7th World
Congress on Pain. Seattle, International Association for the Study
of Pain Press, 1994.
70. Portenoy RK, Dole F, Joseph H, et al: Pain management and chemical dependency: Evolving perspectives. JAMA 278:592-593, 1997.
71. Ytterberg SR, Mahowald ML, Woods SR: Codeine and oxycodone
use in patients with chronic rheumatic disease pain. Arthritis
Rheum 41(9):1603-1612, 1998.
72. Lazovskis J, Mahowald ML, Singh J: Lack of evidence for opioid tolerance in patients with rheumatic disease. Arthritis Rheum 46:
S102, 2003.
73. Fields HL: Pain modulation and the action of analgesic medications. Ann Neurol 35:S42-S45, 1994.
74. Papagallo M, JN C: The pharmacologic management of chronic
back pain. In JW F (ed): The Adult Spine: Principles and Practice.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp 275-285.
75. Raja SN, Haythornthwaite JA, Papagallo M, et al: Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia, a randomized, placebo-controlled trial. Neurology 59:1015-1021, 2001.
76. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al: Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes
mellitus: A randomized controlled trial. JAMA 280:1831-1836, 1998.
77. Sindrup SH, Jensen TS: Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 55:915-920, 2000.
78. Watson CP, Babul N: Efficacy of oxycodone in neuropathic pain. A
randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 50:18371841, 1998.
79. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK: Controlled-release oxycodone for pain in diabeti neuropathy: A randomized controlled
trial. Neurology 60:927-934, 2003.
80. Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, et al: High dose oral dextromethorphan versus placebo in painful diabetic neuropathy and
postherpetic neuralgia. Neurology 48:1212-1218, 1997.

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Sistema del complemento/346

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Biologa de la clula endotelial,

Zoltan Szekanecz y Alisa E. Koch

David M. Lee, Hans P. Kiener y Michael B. Brenner

Ralph C. Budd y Karen A. Fortner

Ranjeny Thomas y William P. Arend

Sheldon R. Simon y Eric L. Radin

Gentica de las enfermedades

Msculo: anatoma, fisiologa

Proteinasas y degradacin de la matriz/65

Plaquetas y enfermedades reumticas/257

Steven R. Goldring y Mary B. Goldring

Funcin de los fibroblastos y fibrosis/193

Cuestiones generales en el abordaje

Michael F. Dillingham, N. Nichole Barry

Hilal Maradit Kremers y Sherine E. Gabriel

Coste econmico de las enfermedades

Valoracin de los desenlaces

Desarrollo, ejecucin y anlisis de los

El ojo y la enfermedad reumtica/657

Dolor de mano y mueca/631

Terapias alternativas para la artritis

La piel en las enfermedades reumticas/665

Lenore M. Buckley y Barbara Finck

Dolor de tobillo y pie/625

Dolor de cadera y rodilla/610

Jaya K. Rao y Doyt L. Conn

y anatoma patolgica sinoviales/681

Jeroen DeGroot, Johan M. TeKoppele,

Fibromialgia: un sndrome de dolor

Jennifer Burkham y Edward D. Harris, Jr.

Kevin G. Moder y Gene G. Hunder

Evaluacin de los sntomas locales

Nutricin y enfermedades reumticas/818

Rehabilitacin de los pacientes

Sjef Van Der Linden, Dsire Van Der Hiejde

Sndrome de Reiter, espondiloartropata

Johannes W.G. Jacobs y Johannes W.J. Bijlsma

David Tak Yan Yu y Peng Thim Fan

Agentes de segunda lnea/885

Metotrexato, leflunomida y terapias

Duncan A. Gordon y Alice V. Klinkhoff

Lupus eritematoso sistmico

Terapias emergentes en la artritis

Bevra Hannahs Hahn, George A. Karpouzas

Edward C. Keystone y Vibeke Strand

Stephanie A. Studenski y Michael M. Ward

Dolor musculoesqueltico crnico/977

Manifestaciones clnicas del lupus

Tratamiento del lupus eritematoso

Enfermedad mixta del tejido

Tratamiento de la artritis reumatoide/1089

Manifestaciones clnicas de la artritis

Enfermedades inflamatorias del msculo

Arteritis de clulas gigantes y polimialgia

David B. Hellmann y Gene G. Hunder