Journal of Cardiology + Romana

Vol. 26, No.
1, 2011
EDITORIAL
Romanian Journal of Cardiology

E. Apetrei
ORIGINAL ARTICLES
Age, cardiovascular risk factors, therapy and hospital mortality in patients

with acute myocardial infarction with ST-segment elevation. A subreport
of Romanian Register for acute myocardial infarction with ST segment
elevation (RO-STEMI)
4
Diana n, Mariana Rdoi, A. Petri, D. M. Datcu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, D. Vinereanu, Maria Dorobanu, D. D. Ionescu,
C. Macarie, Carmen Ginghin, Ctlina Arsenescu-Georgescu, Luminia erban, P. Stnciulescu, I. Petrescu, L. Petrescu,
A. Tase, Eugenia Nechita, Lcrmioara Topolnichi, I. Benedek, D. Dobreanu, Smaranda Grbea, A. D. Gheorghe,
Luminia Vida-Simiti, D. Olinic, C. Pop, G. Tatu-Chioiu
Characteristics of coronary artery disease in women with type 2 diabetes

mellitus
14
Left ventricular hypertrophy induced by swimming - changes in the

electrical and mechanical phenomena in the rat papillary muscle
21
The relationship between weight and prognosis of heart failure:

the importance of confusion factors and weight change
28
Comparative aspects between vasovagal syncope and progressive

orthostatic hypotension syndrome
34
The diagnostic value of the tilt testing
40
IMAGE IN CARDIOLOGY
Recurrent embolization in a patient with multiple cardiac mixomas
45
UPDATES IN CARDIOLOGY
Updates in Cardiology
49
ESC GUIDE
Guidelines for diagnosis and management of pulmonary hypertension

ESC 2009
57
Carmen Elena Boldea Colcear, Magda Bdescu, Ctlina Arsenescu Georgescu
Scridon Alina, D. Dobreanu, . R. Constantin
E. Stoica, A. Carp, O. Chioncel, Rodica Stnescu Cioranu, Iulia Kulcsar, Ileana epe Piser, C. Macarie
C. Podoleanu, R. Maggi, D. Oddone, A. Solano, K. Orban, Ileana Crciunescu, E. Caraca, D. Dobreanu, Carmen Ginghin,
M. Brignole
CASE STUDY
Mihaela Rugin, Anamaria Avram, Mihaela Slgean, D. Gherasim, I. Bostan, I. M. Coman
Mihaela Slgean, O. Chioncel, Cristina Ceck, L. Dorobantu, O. Stiru, C. Bulescu, Ioana Marinic, Liliana Parascan,
S. Maximeasa, Daniela Filipescu, V. A. Iliescu, C. Macarie
THE ROMANIAN JOURNAL

OF CARDIOLOGY AWARDS
The Romanian Journal of Cardiology Awards
110
AGENDA
Cardiology Events Agenda 2011
111
GUIDANCE FOR
AUTHORS
Guidance for authors
114
Vol. 26, No. 1, 2011
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
EDITORIAL
Revista Romn de Cardiologie

E. Apetrei
ARTICOLE ORIGINALE
Vrsta, factorii de risc cardiovascular, terapia i mortalitatea

intraspitaliceasc la pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare
de segment ST. Un subraport al Registrului Romn pentru infarctul
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI)
4
Diana n, Mariana Rdoi, A. Petri, D. M. Datcu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, D. Vinereanu, Maria Dorobanu, D. D. Ionescu,
C. Macarie, Carmen Ginghin, Ctlina Arsenescu-Georgescu, Luminia erban, P. Stnciulescu, I. Petrescu, L. Petrescu,
A. Tase, Eugenia Nechita, Lcrmioara Topolnichi, I. Benedek, D. Dobreanu, Smaranda Grbea, A. D. Gheorghe,
Luminia Vida-Simiti, D. Olinic, C. Pop, G. Tatu-Chioiu
Particulariti ale cardiopatiei ischemice la femeile cu diabet zaharat tip 2 14

Carmen Elena Boldea Colcear, Magda Bdescu, Ctlina Arsenescu Georgescu
Hipertrofia ventricular stng indus prin not modificri ale

fenomenelor electrice i mecanice n muchiul papilar de obolan
21
Relaia dintre greutatea corporal i prognosticul insuficienei cardiace:

importana factorilor de confuzie i a variaiei n greutate
28
Scridon Alina, D. Dobreanu, . R. Constantin
Aspecte comparative ntre sincopa vasovagal i sindromul hipotensiunii

ortostatice progresive
34
C. Podoleanu, R. Maggi, D. Oddone, A. Solano, K. Orban, Ileana Crciunescu, E. Caraca, D. Dobreanu, Carmen Ginghin,
M. Brignole
PREZENTARE DE CAZ
Valoarea diagnostic a testului mesei nclinate
40
Embolizri repetate la un pacient cu mixom cu multiple localizri

intracardiace
45
Actualiti n cardiologie
49
Ghidul pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii pulmonare

ESC 2009
57
IMAGINI N CARDIOLOGIE
Mihaela Slgean, O. Chioncel, Cristina Ceck, L. Dorobanu, O. tiru, C. Bulescu, Ioana Marinic, Daniela Filipescu,
Liliana Parascan, S. Maximeasa, V. A. Iliescu, C. Macarie
ACTUALITI N
CARDIOLOGIE
GHID
PREMIILE REVISTEI
ROMNE DE CARDIOLOGIE
AGENDA
Premiile Revistei Romne de Cardiologie
110
Calendarul manifestrilor cardiologice
111
Manifestri tiinifice i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2011

Manifestri tiinifice internaionale 2011
INSTRUCIUNI PENTRU
AUTORI
Instruciuni pentru autori
114
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD
President:
President elect:
Former president:
Vice-presidents:
Secretary:
Treasurer:
Members:
Dan Deleanu
Ioan Mircea Coman
Radu Cplneanu
Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Adriana Ilieiu
Drago Vinereanu
Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma
COVER IMAGES
1 - Ecocardiografie 3D in timp real (RT3DE) seciune ax lung secionare dinspre posterior spre anterior i nspre peretele diafragmatic al
VS. (pagina 46).
2 - Proliferare de celule lepidice isolate i grupate, dispuse ntr-o mas abundent de substan fundamental lax, n care sunt cuprinse i
rare limfocite izolate i un grup de hematii; 100 X; tricrom Masson. (pagina 47).
3 - Mixom cu zona ntins hemoragic; 200 X; tricrom Masson (pagina 47).
ISSN: 1583-2996
EDITORIAL STAFF
Editor-in chief
Eduard Apetrei
Associate editors
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Deputy Editor
Carmen Ginghin
Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Founding editor
Costin Carp
EDITORIAL BOARD
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
G. Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu Timioara
Guy Fontaine - Frana
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Arsenescu-Georgescu Iai

Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
E. Grosu - Chiinu, R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Ioan Maniiu - Sibiu
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia

Gian Luigi Nicolosi - Italia
Mariana Rdoi - Braov
Willem J. Remme - Olanda
Doina Rogozea - Bucureti
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea Cluj-Napoca
Issue editor
Mihaela Rugin
Secretary
Mihaela Slgean
TECHNICAL INFORMATION
Publishing House: Media Med Publicis
Advertising: office@mediamed.ro
Distribution: The Romanian Journal of Cardiology is distributed to the members of the
Romanian Society of Cardiology
Subscription: office@mediamed.ro
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are those
of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of
Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under
any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous
written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact:
Societatea Romn de Cardiologie

Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No. 1, 2011
EDITORIAL

E. Apetrei
Scurt istoric
n anul 1947 a aprut primul numr al revistei, sub
titlul Revue Roumain de Cardiologie revista editat n
limba francez avnd ca director pe Basil Teodorescu i
redactori Emil Viciu, Constantin David i secretar de
redacie erban Papadopol.
innd cont de condiiile vitrege de atunci, revista
(i Societatea de Cardiologie) se auto desfiineaz n
anul 1947. Au aprut n total 3 numere.
n anii ce au urmat nu a mai fost posibil nfiinarea
unei reviste de cardiologie, cardiologii i puteau publica observaiile i cercetrile medicale n Revist de Medicin Intern.
n anul 1991 se renfiineaz revista sub denumirea
de Revista Romn de Cardiologie (Figura 1) avnd ca
redactor ef pe C. Carp, redactori E. Apetrei, C. Macarie, C Streian, iar ca secretar Carmen Ginghin. Colectivul de redacie era format din 22 cardiologi din toat
ara. n editorialul din primul numr prof. C. Carp nota
urmtoarele dorim ca aceast revist s fie un forum
n care s se realizeze un puternic i deschis schimb de
idei, o legtur strns ntre cunoaterea fundamental i asistena clinic medical.. n primii ani apariia
revistei este de 1-3 numere pe an. n aceeai formul
editorial, ncepnd cu anul 1999, revista i schimba
nfiarea (Figura 2) i editura, avnd o apariie de
2-3 numere pe an. Colaborarea cu editura Amaltea se
dovedete, pe parcurs, ca fiind nepotrivit, distribuia
revistei se fcea cu intermiten. Colectivul de redacie
decide, n anul 2004 schimbarea editurii i nscrierea
revistei n publicaiile aprobate de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior
(CNCSIS), categoria D.
n anul 2005, dup decesul Prof. C. Carp, este ales
un nou colectiv de redacie: Redactor ef: E. Apetrei;
redactor ef-adjunct Carmen Ginghin; redactori coordonatori: R. Cplneanu, C. Macarie;
Redactor fondator C. Carp.
Figura 1. Revista Romn de Cardiologie anul 1991.
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu,

Bucureti
Adres de contact:
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
E-mail: eapetrei@gmail.com
E. Apetrei

Vol. 26, No. 1, 2011
Redactori asociai: Mihaela Rugin, Ruxandra Jurcu, A. Popescu, C. Matei. Redactorii asociai au responasabilitatea unui numr al revistei.
Secretar de redacie: Mihaela Slgean.
Colegiul de redacie este format din 35 membri din
care 12 membri din strintate (n anul 2010 au fost 47
membri din care 18 membri din strintate)
Revista are o nou nfiare din anul 2005 (Figura
3) i din anul 2007 (Figura 4). Apare cu regularitate de
4 ori pe an plus 1-2 suplimente.
Fiecare articol trimis la revista este avizat de 2 refereni, fr a se cunoate autorii articolului sau locul de
unde provine. Observaiile referenilor sunt trimise autorilor din partea redaciei (numele referentului rmne necunoscut). Refacerea articolului este revzut de
aceeai refereni. Anual se public numele referenilor
i numrul de articole referate.
Timpul de la primirea articolului pn la bun de
publicare n medie 1,8 luni; timpul de la primirea
articolului pn la publicare n medie 3,2 luni (revista
apare trimestrial). Datele acestea sunt notate, pentru fiecare articol, n revist ncepnd cu nr. 3, 2010.
La revist au fost trimise n anul 2006 un nr. de 33
articole (nepublicate 2 articole); n anul 2007 un nr.
de 27 articole (nepublicate 2); n anul 2008-31 articole
(nepublicate 2); n anul 2009 - 32 articole (nepublicate
3), iar n anul 2010 - 29 articole (nepublicate 3).
n revist au fost publicate ghidurile Societii Europene de Cardiologie (traduse n limba romn) - cte
2-3 ghiduri pe an.
Revista este trimis gratuit la toi membrii Societii

de Cardiologie cu taxa de membru la zi.
Revista Romn de Cardiologie este trimis de asemenea gratuit la 17 bibioteci din ar i la membrii colegiului de redacie din strintate.
ncepnd din anul 2009 a fost instituit Premiul Revistei Romne de Cardiologie pentru o lucrare original publicat n revist. Acordarea premiului (premiilor)
se face dup un regulament publicat n revist.
Se face schimb de reviste cu Societatea Francez de
Cardiologie i Societatea Portughez de Cardiologie.
Acreditare:
- din luna ianuarie 2007 este inclus n categoria B
(CNCSIS),
- din anul 2009 este inclus n baza de date internaional EBSCO
- ianuarie 2010 categoria B+ CNCSIS
- introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR pentru anii 2010-2011. Primul autor al
articolului publicat n revist primete 5 puncte.
- au fost trimise solicitri pentru includerea n
baza de date romneasc SCIPIO i n bazele de
date internaionale cu cotaie mai nalt (A, ISI):
Thomson, Medline.
Din anul 2009 revista are adresa proprie pe internet:
www.revistaromanadecardiologie.ro, menionat i
pe coperta revistei.
Societatea Romn de Cardiologie are contract de
editare a revistei cu editura Media Med Publicis, editur cu care am avut o colaborare foarte bun.

Vol. 26, No. 1, 2011
Despre viitor
n edina din 16 februarie a Consiliului de Conducere al Societii Romne de Cardiologie s-a analizat i
apreciat activitatea Colectivului de redacie al revistei.
Pentru creterea vizibilitii revistei, n special n lumea tiinific internaional i pentru ca revista s fie
acreditat n bazele de date ISI reinem cteva din propunerile fcute de membrii consiliului de conducere
- creterea numrului de articole originale trimise
spre publicare
- publicarea de articole n limba englez
- n urmtorii 2-3 ani toate articolele trimise revistei vor fi redactate n limba englez, cu rezumat n
limba roman. Cu acest numr revista are o nou
copert
- atragerea autorilor din strintate s publice n revist. Iniial vor fi solicitai membrii colegiului de
redacie din strintate i desigur cei cu care avem
relaii de colaborare mai strnse
E. Apetrei
- se vor face propuneri pentru noi membri ai colegiului de redacie

- distribuia revistei (cu abonament) i la medicii de
alte specialiti
La sfritul discuiilor privind revista, Consiliul de
Conducere al Societii Romne de Cardiologie a ales
prin vot secret (cu un vot mpotriv) pentru ca funcia
de redactor ef s fie ndeplinit de prof. E. Apetrei.
n final doresc s mulumesc Colectivului de redacie al revistei, tuturor celor care au contribuit la apariia
revistei prin articole originale, referate, prezentri de
cazuri, actualiti i s mulumesc editurii Media Med
Publicis pentru condiiile grafice foarte bune n care
apare revista.
Doresc de asemenea s reinem faptul c meninerea
i mbuntirea nivelul tiinific al revistei nu se poate realiza fr contribuia tuturor membrilor Societii
Romne de Cardiologie.
ARTICOLE ORIGINALE
Vrsta, factorii de risc cardiovascular, terapia i mortalitatea

intraspitaliceasc la pacienii cu infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST. Un subraport al Registrului
Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST (RO-STEMI).
Diana n, Mariana Rdoi, A. Petri, D. M. Datcu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, D. Vinereanu, Maria Dorobanu,
D. D. Ionescu, C. Macarie, Carmen Ginghin, Ctlina Arsenescu-Georgescu, Luminia erban, P. Stnciulescu,
I. Petrescu, L. Petrescu, A. Tase, Eugenia Nechita, Lcrmioara Topolnichi, I. Benedek, D. Dobreanu,
Smaranda Grbea, A. D. Gheorghe, Luminia Vida-Simiti, D. Olinic, C. Pop, G. Tatu-Chioiu,
din partea investigatorilor RO-STEMI
Articol primit la data de 22 septembrie 2010. Articol acceptat la data 6 octombrie 2010.
Rezumat: Obiectiv Compararea principalelor caracteristici demografice, a evoluiei i prognosticului intraspitalicesc la patru grupe de vrst ale pacienilor nrolai n Registrul Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST (RO-STEMI). Metod RO-STEMI a nrolat 19510 pacieni STEMI internai n 43 de centre din Romnia n intervalul
01.01.1997 31.12.2009. Dintre acetia, 15484 de pacieni au fost introdui direct n baza de date central iar datele a 4026
de pacieni au fost preluate din tabele preformate RO-STEMI furnizate unor centre. Acest subraport a fost ntocmit spre baza
datelor nregistrate pentru cei 15484 de pacieni existeni n baza de date central, grupai n patru grupe de vrst: A= < 45;
B=45-59; C=60-74 i, respectiv, C > 75 de ani. Rezultate Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor RO-STEMI a fost urmtoarea: A=1329 (8,5%); B=5152 (33,2%); C=6054 (39,0%); D=2949 (19,0%). Incidena hipertensiunii arteriale i a diabetului
zaharat a crescut odat cu grupa de vrst (28,2%, 48,8%, 57,7% i, respectiv, 59,7% pentru hipertensiune i 9,7%, 20,82%,
25,5% i, respectiv, 21,08% pentru diabet) n timp ce pentru ali factori de risc s-a nregistrat o tendin invers (tabagism:
76,0%, 65,2%, 37,85% i, respectiv, 20,7%; dislipidemie: 41,7%, 45,0%, 37,16% i, respectiv, 28,17% (p<0,0001 pentru toate
tendinele). Dintre pacienii cu vrste de peste 60 de ani doar 60,6% au fost internai n primele 6 ore de la debutul STEMI
comparativ cu 80,9% dintre pacienii sub aceast vrst. Procentul pacienilor cu clasa Killip III/IV la prezentare a crescut
odat cu vrsta: 6,16%, 9,12%, 15,02%, i, respectiv, 22,55%. Rata de administrare a terapiei de reperfuzie a sczut progresiv cu
naintarea n vrst (tromboliz: 54,77%, 54,28%, 44,26% i, respectiv, 24,41%; angioplastie primar: 9,2%, 6,39%, 4,26%, respectiv 3,38%, p<0,0001 pentru ambele tendine). Aceeai tendin negativ a fost nregistrat pentru betablocante, inhibitori
ai enzimei de conversie ai angiotensinei i statine. Mortalitatea intraspitaliceasc a fost de 4,4%, 6,29%, 13,32% i, respectiv,
22,39%. Concluzii Pacienii vrstnici au un profil de risc crescut, un profil hemodinamic mai sever, ajung semnificativ mai
trziu la spital i sunt tratai semnificativ mai rar cu proceduri de reperfuzie coronarian sau cu clasele de medicamente recomandate pentru STEMI, comparativ cu pacienii tineri. Aceste particulariti pot contribui la creterea severitii prognosticului pe msura naintrii n vrst.
Cuvinte cheie: infarct miocardic acut, factori de risc, mortalitate
Abstract:
Objective To compare the main characteristics, outcome and prognosis in four age-groups of patients enrolled in
the Romanian Registry for ST-elevation myocardial infarction (RO-STEMI). Methods RO-STEMI enrolled 19510 STEMI
patients addmitted in 43 sites between 01.01.199731.12.2009. From them, 15484 were directly enrolled in the central electronic database and data of 4026 patients were obtained from RO-STEMI tables sent to some sites. This sub-report was obtained
on the 15484 patients enrolled only in the central database, and divided in four age-groups: A= < 45; B=45-59; C=60-74 and
D= >75 years old, respectively. Results The age-groups distribution of the RO-STEMI patients was the follows: A=1329
(8,5%); B=5152 (33,2%); C=6054 (39,0%); D=2949 (19,0%). The incidence of hypertension and diabetes mellitus increased
with the age-group (28.2%, 48.8%, 57.7% and, respectively, 59.7% for hypertension and 9.7%, 20.82%, 25.5% and 21.08%
respectively, for diabetes). An inverse relationship was seen for smoking (76.0%, 65.2%, 37.85% and, 20.7% respectively) and
Adres de contact:
Conf. Dr. Diana n, Spitalul Judeean de Urgen Braov,
e-mail: dianatint@yahoo.com

Vol. 26, No. 1, 2011
Diana n et al
Myocardial infarction. Risk factors. Mortality
hiperlypidemia (41.7%, 45.0%, 37.16% and 28.17%, respectively (p<0.0001 for all trends). Only 60.6% of patients over 60 have
been admitted within the first 6 hours after the STEMI onset compared with 80.9% of patients under 60. The percentage of
patients with Killip class III/IV at presentation increased with age: 6.16%, 9.12%, 15.02%, and 22.55%, respectively. Rates of
reperfusion therapy decreased with age (thrombolysis: 54.77%, 54.28%, 44.26% and 24.41%, respectively; primary angioplasty:
9.2%, 6.39%, 4.26%, and 3.38%, respectively, p<0.0001 for both trends. The same negative trend was seen for beta-blockers,
ACEIs and statins. The in-hospital mortality was 4.4%, 6.29%, 13.32% and 22.39%, respectively. Conclusions Compared
with young patients, old patients have a more severe risk and haemodynamic profile, are admitted later and are less frequent
treated with reperfusion procedures or with the STEMI medication currently recommended. These peculiarities can contribute to the worsening of prognosis in older patients.
Key words: ST-elevation myocardical infarction, risk factors, mortality
INTRODUCERE
Apariia procedurilor de reperfuzie coronarian (tromboliza i angioplastia primar) a ameliorat n mod
spectaculos prognosticul pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Drept
urmare, trialurile randomizate publicate n ultimele
dou decade au raportat nivele de mortalitate de 6-8%,
valori greu de imaginat nainte de era reperfuziei coronariene. Totui, studiile clinice randomizate au nrolat pacieni selecionai conform unor criterii stricte i
care au avut, de regul, un risc mai redus de deces. Spre
exemplu, mortalitatea la 30 de zile raportat n trialul
GUSTO-I a fost 6,9% la pacienii eligibili i de 16,8% la
cei considerai drept neeligibili1. Mortalitatea indicat
de registrele dedicate pacienilor cu STEMI a variat ntre 15 i 20%2.
Registrele pot fi contribui la formarea unei imagini
mai aproape de adevr n legtur cu principalele caracteristici, evoluia i prognosticul pacienilor cu STEMI.
Acestui scop i-a fost dedicat i Registrul Romn pentru infarctul miocardic cu supradenivelare de segment
ST (RO-STEMI) publicat ntr-o form preliminar n
20093 i al crui raport general este n curs de publicare.
Prezentul subraport a avut drept obiectiv compararea principalelor caracteristici demografice i a evoluiei i prognosticului intraspitalicesc la diferitele grupe
de vrst ale pacienilor RO-STEMI.
METOD
Registrul RO-STEMI a inclus n intervalul 01.01.199731.12.2009 un numr de 19510 pacieni cu STEMI
provenii din 43 de centre din Romnia (date n curs
de publicare). Dintre acetia, investigatorii au introdus
direct n baza de date central 15484 de pacieni. Datele
provenite de la ali 4026 au fost preluate fie registrul
regional de infarct coordonat de Spitalul Judeean Trgu Mure, din tabele preformate RO-STEMI furnizate
unor centre de coordonatorul registrului sau din date
sistematizate local pe criterii proprii, aa cum a fost
cazul Institutului Inimii Prof. Dr. Niculae Stncioiu

Cluj Napoca. STEMI a fost definit pe baza criteriilor
clasice: 1. durere toracic intens, prelungit (peste 20
de minute) localizat retrosternal sau epigastric cu sau
fr iradiere n umrul i/sau membrul superior stng
i/sau n gt i/sau inter scapulovertebral stng i care
nu cedeaz la administrarea de nitroglicerin; 2. supradenivelare de segment ST de 0,2 mV n V2V3 i /
sau de 0.1 mV n alte derivaii sau bloc de ramur
stng nou aprut 3. creterea patologic a enzimelor
revelatoare de necroz miocardic (CK / CK-MB).
Detaliile de nregistrare i prelucrare statistic a datelor au fost prezentate n versiunea preliminar a raportului RO-STEMI3.
Pentru prezenta analiza am utilizat strict datele celor
15484 de pacieni aflai n baza central de date. Pacienii provenii din alte sistematizri efectuate local pe
baza unor criterii proprii nu au fost introdui n aceast
analiz dat fiind imposibilitatea separrii lor pe subgrupe de vrst, conform scopului acestui subraport.
Cei 15484 de pacieni au fost grupai n patru grupe
de vrst: grupa A (pacieni cu vrsta sub 45 ani); grupa
B (45-59 ani); grupa C (60-74); grupa D (peste 75 ani).
Pentru fiecare grup de vrst au fost calculate procentele factorilor de risc cardiovascular, intervalele de timp
debut infarct-internare i internare-debut tratament,
strategia terapeutic aplicat, incidena complicaiilor
i rata mortalitii intraspitaliceti. Datele stocate n
baza de date RO-STEMI au fost introduse i prelucrate
n programul SPSS 15.0 for Windows (LEAD Technologies, Inc). Analiza i prelucrarea statistic a datelor,
a fost fcut, independent i comparativ, de ctre doi
investigatori. Evaluarea frecvenei unei variabile ROSTEMI a fost efectuat strict la pacienii pentru care
datele existente au fost validate. Rezultatele obinute
sunt prezentate ca proporii, medii cu abaterea standard i mediane. Pentru compararea valorilor medii a
fost folosit t test iar pentru compararea proporiilor
testul chi ptrat. Semnificaia statistic a fost reprezentat de valori p < 0,05.
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
REZULTATE
Caracteristici generale
Vrsta medie global a pacienilor RO-STEMI a fost
de 63,63+12,8 ani. Datele generale ale pacienilor ROSTEMI aparinnd celor patru grupe de vrst sunt
prezentate n Tabelul 1. Repartiia pe grupe de vrst
a acestor pacieni a fost urmtoarea: grupa A, 1329 pacieni (8,5%); grupa B, 5152 pacieni (33,2%); grupa C,
6054 pacieni (39%) i grupa D, 2949 pacieni (19%).
Din ntreaga cohort femeile cu STEMI au reprezentat 31% (n=4795). Procentul femeilor cu STEMI a crescut proporional i semnificativ cu vrsta (p<0,0001
pentru tendin). Raportul brbai/femei s-a meninut
ns supraunitar la primele trei grupe de vrst devenind subunitar la grupa de vrst D (Tabelul 1 i Figura 1).
Localizarea infarctului a fost raportat la 15338 de
pacieni (99,05%). Dintre acetia, 7630 de pacieni au
avut STEMI anterior (49,7%) iar 7708 STEMI nonanterior 7708 pacieni (51,3%). ntre cele patru grupe de
vrst nu s-au nregistrat diferene semnificative referitoare la topografia STEMI (Tabelul 1).
Distribuia principalilor factori de risc cardiovascular pe cele patru grupe de vrst este prezentat n tabelul 1 i figura 2. Procentul pacienilor STEMI hipertensivi a crescut semnificativ odat cu vrsta (A=28,2% vs.
Figura 1. Distribuia n funcie de sex, pe grupe de vrst, a pacienilor

RO-STEMI.
B=48,8%, vs. C=57,7% vs. D=59,7%) cu diferene semnificative pentru ntregul trend pn la vrsta de 75 ani
(p<0,0001). n schimb, pentru dislipidemie, tabagism
i obezitate tendina a fost invers. Dislipidemia a fost
semnificativ mai puin frecvent dup 60 ani (A 41,7%
i B 45,0% vs. C 37,16% i D 28,17%, p<0,0001), numrul fumtorilor a sczut progresiv cu vrsta (A=76%,
B=65,2%, C=37,85% i D=20,7%, p<0,0001) iar pacienii obezi au fost prezeni ntr-o proporie mai mic
dup 75 ani (D=14,13% vs A= 24,7%, B= 25,48%, C=
22,4% ; p<0,001).
Diabetul zaharat a avut o inciden maxim la grupa de vrst 60-74 ani. Incidena cea mai redus a fost
Tabelul 1. Principalele particulariti demografice, terapeutice i prognostice ale pacienilor RO-STEMI aparinnd de patru grupe
de vrst (n paranteze sunt reprezentate valorile procentuale; timpii durere-internare i internare-tratament sunt reprezentai prin
mediane).
Grupa de vrst
Pacieni
Femei
STEMI anterior
Hipertensiune
Tabagism
Dislipidemie
Diabet
IM n antecedente
Durere-internare (min.)
Internare-tratament (min.)
Killip III/IV
Tromboliz
PCI
Tratament Convenional
Anticoagulante
Antiagregante
IECA
Betablocante
Statine
AVC
Hemoragii
Mortalitate
A
(< 45 ani)
B
(45 - 59 ani)
C
(60 - 74 ani)
D
(> 75 ani)
1329
156 (11,73)
684 (51,46)
371 (27,9)
997 (75,9)
533 (40)
127 (9,5)
71 (5,3)
180
28
82 (6,1)
728 (54,77)
131 (9,8)
462 (34,76)
1267 (95,33)
1147 (86,3)
934 (70,27)
1051 (79,08)
982 (73,89)
10 (0,07)
15 (1,12)
59 (4,43)
5152
923 (17,9)
2516 (48,8)
2492 (48,36)
3310 (64,24)
2220 (43,09)
1056 (20,49)
428 (8,3)
180
30
470 (9,12)
2797 (54,28)
328 (6,36)
2007 (38,95)
4813 (93,42)
4443 (86,23)
3660 (71,04)
3964 (76,94)
3712 (72,04)
34 (0,65)
58 (1,12)
324 (6,28)
6054
2169 (35,82)
2910 (48,06)
3467 (57,26)
2275 (37,57)
2161 (35,69)
1528 (25,23)
599 (9,89)
240
30
910 (15,03)
2680 (44,26)
257 (4,24)
3093 (51,09)
5667 (93,6)
5116 (84,5)
4217 (69,65)
4023 (66,45)
3973 (65,62)
57 (0,94)
111 (1,83)
806 (13,31)
2949
1547 (52,45)
1520 (51,54)
1751 (59,37)
602 (20,41)
800 (27,12)
616 (20,88)
319 (10,81)
300
30
665 (22,55)
720 (24,41)
99 (3,35)
2114 (71,68)
2776 (94,13)
2466 (83,62)
1886 (63,95)
1630 (55,27)
1719 (58,29)
49 (1,66)
42 (1,42)
660 (22,38)

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 2. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i incidena principalilor factori de risc coronarian.
nregistrat la pacienii sub 45 de ani (A = 9,7% vs.

B=20,82%; vs. C = 25,5% i, respectiv, vs. D=21,08%
p<0,0001) ani.
Cum era de ateptat, numrul pacienilor cu infarct
n antecedente a crescut proporional cu vrsta, atingnd semnificaie statistic ntre grupul de pacieni tineri A i restul grupelor de vrst (A=5,7% vs B=8,8%,
C=10,56%, D=11,4%, p<0,001). Diferena dintre grupa
C i D nu a fost semnificativ.
La pacienii RO-STEMI s-a nregistrat o relaie liniar ntre grupa de vrst i severitatea profilului hemodinamic la internare evaluat prin clasele Killip. Astfel, 82
dintre pacienii din grupa A (6,16%), 470 dintre pacienii aparinnd grupei B (9,12%), 910 dintre pacienii
din grupa C (15,02%) i, respectiv, 665 dintre pacienii
din grupa D (22,55%) au avut clasa Killip III sau IV la
internare (Tabelul 1).
Diana n et al
Timpul scurs de la debutul simptomatologiei revelatoare de infarct i pn la internare a fost nregistrat

la 11872 pacieni. Mediana acestui timp a fost de 240
minute. Majoritatea pacienilor cu STEMI (n=7407,
62,3%) s-au prezentat la spital n primele 6 ore de la
debutul durerii, respectiv n fereastra de timp acceptat
pentru iniierea terapiei de reperfuzie. Proporia pacienilor prezentai n acest interval de timp a fost ns
semnificativ mai mare n rndul pacienilor cu vrst
sub 60 ani (A i B=3543, 80,9% vs. C i D= 3537, 60,6%
p<0,0001). Mai mult de o treime din pacienii nrolai
n registru (n=4578, 37%), s-au prezentat la spital n
primele trei ore de la debutul STEMI. Procentul pacienilor din aceast categorie a sczut ns proporional
cu naintarea n vrst (A=39,3%; B=36,87%; C=27,6%;
D=21,6%; p<0,001 pentru tendin). Nu au existat diferene ntre cele patru grupe de vrst din punct de
vedere al proporei de pacieni prezentai n intervalul
180-359 min.
La polul opus s-au situat pacienii cu prezentare
tardiv, la peste 24 ore de la debutul STEMI (n=1654,
13,25%). Acest grup a fost dominat de pacienii vrstnici (D=13,37% vs C=13,37%, B=10%, A= 9,66%;
p<0,001). Un grup de 107 pacieni (0,8%) s-au prezentat la spital la 7 zile dup debutul durerii (Figura 3).
Ora de debut a terapiei trombolitice, de debut a angioplastiei sau de debut a tratamentului convenional
(de regul ora de administrare a primei doze de anticoagulant) a fost considerat drept moment de iniiere
al tratamentului. Global, mediana timpului scurs de
la internare i pn la iniierea tratamentului a fost de
30 min. Iniierea tratamentului s-a efectuat ntr-un interval optim ( 30 min) la 6535 pacieni (54,2%). Tratamentul a fost iniiat ns cu att mai prompt cu ct
Figura 3. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i intervalele de timp scurse de la debutul durerii pn la prezentarea la spital.
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 4. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i intervalele de timp scurse de la prezentarea la spital pn la administrarea tratamentului.
pacienii au fost mai tineri. Astfel, 59% dintre pacienii

aparinnd grupei A au fost tratai n primele 30 de minute de la internare fa de numai 50% dintre pacienii
aparinnd grupei D (p < 0,0001)(Figura 4).
Tratament
Un numr de 7739 de pacieni RO-STEMI (50,2%)
au beneficiat de proceduri de reperfuzie coronarian
(tromboliz sau angioplastie primar). Principala modalitate de reperfuzie a fost cea farmacologic (69254
pacieni tratai cu fibrinolitice, 44,72%), angioplastia
primar fiind accesibil pentru un grup mai restrns
(815 pacieni, 14,8%) (Figura 5). Reamintim ns faptul
c n aceast analiz nu au fost inclui un numr important de pacieni tratai intervenional n dou centre
(Cluj Napoca i Trgu Mure) dat fiind imposibilitatea
separrii lor pe grupe de vrst i pe intervale de timp
debut STEMI-internare i, respective, internare-debut

angioplastie.
ansa unui pacient de a fi tratat cu trombolitice s-a
redus pe msura apartenenei lui la o grup de vrst
mai naintat. Astfel, dac 728 dintre pacienii aparinnd grupei A (54,77%), i 2797 dintre pacienii din
grupa B (54,28%) au primit terapie trombolitic procentul acestora s-a redus la 44,26 (2680 pacieni) la grupa C i la numai 24,41% (720 pacieni) la grupa D (p <
0,0001 pentru tendin).
Am analizat modul de administrare al celor trei tipuri de terapie n funcie de vrsta pacienilor i la pacienii internai n intervalul terapeutic optim (0-360
min de la debutul STEMI) (Figura 6). Terapia fibrinolitic a fost administrat la 5363 dintre pacienii internai n acest interval (72,6%). Angioplastia primar a
fost aplicat la 286 pacieni (3,8%), iar 1732 pacieni
Figura 5. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i tipul de tratament administrat.
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 6. Strategii terapeutice pe grupe de vrst la pacienii internai n primele 360 minute de la debutul infarctului de miocard.
(23,46%) au fost tratai convenional (p<0,0001 pentru tromboliz n comparaie cu celelalte dou subgrupuri). Terapia intervenional a fost aplicat preferenial
tinerilor (A=9,2% vs. B=6,39%, C=4,26% i D=3,38%;
p<0,0001). Proporia pacienilor care au beneficiat de
tratament fibrinolitic s-a redus semnificativ dup vrsta de 60 ani (A=55,11% i B=54,5% vs. C=44,4% i
D=24,52%, p<0,0001). Procentul pacienilor internai
n fereastra de timp optim, dar fr terapie de reperfuzie a crescut paralel cu vrsta, diferenele fiind semnificative dup vrsta de 60 ani (A=14,88,%, B=15,33 % vs.
C= 22,72% i vs. D=50,48%; p<0,0001).
Global, peste 90% dintre pacienii RO-STEMI au
fost tratai cu anticoagulante (n=14215, 94,2%). Proporia pacienilor la care nu s-au administrat anticoagulante a fost ns semnificativ mai mare la gupele de
vrsta de peste 60 ani (C i D=596, 6,7% vs A i B =294

p, 4,6%, p = 0,001). Anticoagulantul cel mai frecvent
utilizat pentru toate grupele de vrst a fost heparina
nefracionat, procentul pacienilor tratai cu acest anticoagulant fiind semnificativ mai mare comparativ cu
pacienii tratai cu enoxaparin pentru toate grupele
de vrst (A= 49% vs. 28%; B =49% vs. 27%; C= 48%
vs.28%; D= 41%vs.35%; p0,001) (Figura 7).
Tratamentul antiagregant a fost administrat la 13172
dintre pacienii RO-STEMI (86%). Procentul pacienilor care nu au beneficiat ns de acest tratament a fost
semnificativ mai mare n rndul populaiei vrstnice (peste 75 ani) (D=14,14% vs. C=12,13%; p=0,092;
D=14,14% vs. B=10,24%; p<0,0001 i D=14,14% vs.
A=10,18%; p=0,004). Global, aspirina a fost administrat la 7036 pacieni (47,1%), antiagregarea dual aspiri-
Figura 7. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i tipul de tratament anticoagulant administrat.
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 8. Grupele de vrst i tipul de antiagregant plachetar administrat.
n plus clopidogrel a fost folosit la 5420 pacieni

(36,32%) iar administrarea singular a clopidogrelului
a fost nregistrat la 325 pacieni (2,1%). Alte antiagregante sau combinaii antiagregante au fost folosite la
2163 pacieni (14,55%).
Rata de administrare singular a aspirinei a crescut
semnificativ paralel cu naintarea n vrst (A=40,96%
vs. B=48,91% vs. C=58,67% vs. D=64,84% p <0,001
pentru tendin), n timp ce rata antiagregrii duale a
avut un comportament invers (A=57,29% vs. B=48,7%
vs. C= 38,8% vs. D=31,92 %, p<0,0001 pentru tendin)
(Figura 8).
Tratamentul cu beta-blocante a fost administrat la
aproximativ 80% dintre pacienii cu vrsta sub 60 ani,
proporia pacienilor tratai diminundu-se ulterior
semnificativ pe msura naintrii n vrst (A= 80,85%

vs. B=78,7%, vs. C=67,8% i vs. D=56,27%; p<0,0001
pentru toate comparaiile cu excepia A vs. B pentru
care diferena a fost nesemnificativ).
Administrarea inhibitorilor de enzim de conversie
a angiotensinei a fost relativ uniform cu excepia pacienilor peste 75 ani care au beneficiat mai puin de
aceast terapie comparativ cu celelalte grupe de vrst
(D=65,1% vs. C=71,12%, vs. B=72,68% i vs. A=71,5 %,
p<0,0001 pentru pacienii peste 75 de ani comparativ
cu celelalte trei grupe de vrst).
Rata administrrii statinelor a nregistrat, de asemenea, o scdere progresiv dup vrsta de 60 ani
(A=75,5% i. B=73,7% vs. C=67,14% i vs. D=59,4%,
p<0,0001) (Figura 9).
Figura 9. Grupele de vrst i rata de administrare a antiagregantelor plachetare, anticoagulantelor, inhibitorilor enzimei de conversie (IEC), beta blocantelor
i statinelor.

Vol. 26, No. 1, 2011
Diana n et al
Figura 10. Incidena accidentelor vasculare cerebrale la pacienii RO-STEMI ncadrai n patru grupe de vrst.
Accidentul vascular cerebral i hemoragiile majore

Incidena global a accidentelor vasculare cerebrale la
pacienii RO-STEMI a fost de 0,98%. Pacienii cu vrste
de peste 75 ani au avut mai frecvent accidente vasculare cerebrale comparativ cu celelalte grupe de vrst
(D=1,69% vs. C=0,95%; vs. B=0,067% i vs. A=0,76%;
p <0,05 pentru trend). Accidentul vascular cerebral ischemic a fost mai frecvent la pacienii cu vrste de peste
60 ani (3,6% vs. 1,2%, p<0,0048), aceeai tendin fiind
nregistrat i pentru accidentul vascular cerebral hemoragic, fr a atinge ns semnificaie statistic. Nu au existat diferene ntre grupurile de vrst n ceea ce privete
procentul hemoragiilor majore (Tabelul 1, Figura 10).
Mortalitatea intraspitaliceasc
Mortalitatea global n rndul pacienilor nrolai n
registrul RO-STEMI a fost de 11,9% (1849 pacieni).
Mortalitatea a crescut semnificativ progresiv cu vrsta
(A=4,4 % vs. B=6,29 % vs. C=13,32 % i vs. D=22,39%,
p<0,001 pentru tendin) (Tabelul 1, Figura 11).
DISCUII
Prezentul subraport i-a propus s evidenieze particularitile demografice, evolutive i prognostice ale pacienilor RO-STEMI ncadrai n patru grupe de vrst.
Vrsta medie global a acestor pacieni a fost de 63,39
+ 12 ani, valoare asemntoare cu cele raportate de alte
registre cum ar fi GRACE (64 ani), Euro Heart Survey
Acute Coronary Syndromes I (EHS-ACC-1, 63,4+13
ani) i 2 (EHS-ACC-2, 62,5+13,1 ani) i registrul vienez
(Vienna STEMI Registry, 61,8 ani)4-7. Vrsta medie a pacienilor din RO-STEMI a fost ns net mai mic dect
cea raportat de registrul german (67-68 ani) i registrul francez (67 ani). Pacienii vrstnici (peste 75 de
ani) cuprini n acest subraport au reprezentat 19% din

ntreaga populaie valoare comparabil cu cea nregistrat n registrul vienez (20,5%)7.
Proporia femeilor RO-STEMI a crescut liniar cu
vrsta, dar raportul femei/brbai s-a meninut subunitar pn la 75 ani. Date nregistrate pe alte arii geografice au surprins ns inversarea acestui raport dup vrste mai naintate, dup 80 de ani8,9.
n RO-STEMI, proporia pacienilor hipertensivi a
crescut semnificativ progresiv cu vrsta. n schimb, pacienii RO-STEMI tineri au fost semnificativ mai frecvent fumtori i dislipidemici. Incidena acestor factori
de risc a sczut progresiv cu vrsta. O tendin asemntoare a fost raportat ntr-un subraport al registrului
American. Cooperative Cardiovascular Project (CCP)
care a evaluat particularitile clinice i terapeutice la
pacienii cu vrsta de peste 65 ani i n care procentul
diabeticilor i fumtorilor a diminuat pe msura naintrii n vrst10. n RO-STEMI incidena diabetului
a atins un maxim la grupul de vrst 60-75 ani, similar
raportului britanic9, procentul de tineri diabetici fiind,
aa cum era de ateptat, mai redus comparativ cu celelalte grupe de vrst.
Mediana timpului debut infarct-internare n ROSTEMI a fost de 240 minute. Aceast valoare a fost
net mai mare comparative cu cele raportate de EHSACC-1 (210 minute), EHS-ACC-2 (170 minute), registrul USIC 2000 (210 minute pentru pacienii care au
primit tromboliz i 192 minute pentru cei tratai prin
angioplastie primar)5,6,11. Pacienii RO-STEMI vrstnici au ajuns semnificativ mai trziu la spital, internarea la peste 360 minute de la debutul durerii fiind
caracteristic pentru grupurile de vrst peste 60 ani
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 11. Grupele de vrst i mortalitatea intraspitaliceasc a pacienilor RO-STEMI.
(grup C i D=1814 pacieni, 25,6% vs. grup A i B=955

pacieni, 17,7%; p<0,0001). Aceste date sunt similare
cu cele raportate de alte registre. Astfel, n USIC 2000,
mediana acestui interval a fost semnificativ mai mare la
pacienii care nu au primit reperfuzie: 11,7 ore (4,5-24)
fa de cei reperfuzai, iar media de vrst a pacienilor
din aceast categorie a fost mai mare dect cea a pacienilor care au primit reperfuzie11.
Pacienii RO-STEMI vrstnici au fost tratai mai puin energic comparativ cu pacienii tineri. Astfel, procedurile de reperfuzie au fost folosite semnificativ mai rar
la aceti pacieni. Aceeai tendin de a trata conservator pacienii vrstnici a fost surprins i de alte registre.
Astfel, n registrul vienez, media de vrst a pacienilor la care nu au fost folosite proceduri de reperfuzie
a fost de 68 de ani, semnificativ mai mare comparativ
cu pacienii tratai prin angioplastie (61,8 ani) sau cu
trombolitice (60,8 ani), p<0,0017. n mod asemntor,
media de vrst a pacienilor care nu au primit terapie
de reperfuzie n registrul francez USIC 2000 a fost de
6914 ani, semnificativ mai mare comparativ cu cea a
pacienilor tratai cu fibrinolitice n pre-spital (5913
ani) sau n spital (6114 ani)11. Registrul american
CCP, a raportat de asemenea faptul c att proporia
pacienilor tratai cu fibrinolitice ct i a celor tratai
prin angioplastie coronarian primar scade invers
proporional cu vrsta atingnd dup 65 ani valori cuprinse ntre 12,3%-2,1% pentru tromboliz i 28,3-4,3%
pentru angioplastie. n mod similar, conform datelor
CCP, n Statele Unite s-a nregistrat o internare preferenial a pacienilor vrstnici n uniti spitaliceti fr
departamente de cardiologie intervenional. Pacienii
care au beneficiat de angioplastie primar au fost mai
tineri, fiecare an de naintare n vrst asociindu-se cu

o reducere cu 6% a probabilitii de a beneficia de revascularizare intervenional10.
Datele surprinse de registre (inclusiv RO-STEMI)
sunt n contradicie cu datele provenite din studii randomizate care au demonstrat avantajul clar al angioplastiei primare la populaia de peste 70 ani. Vrstnicii
ar putea beneficia de angioplastie cel puin la fel de mult
ca i tinerii, metoda avnd n plus avantajul eliminrii
riscului de accident vascular cerebral hemoragic (factor limitativ al administrrii trombolizei la vrstnici)12.
Un element foarte important surprins prin analiza
datelor RO-STEMI a fost faptul c la 20% dintre pacienii internai n fereastra de timp optim pentru reperfuzie coronarian (primele 6 ore) nu au fost aplicate
proceduri de reperfuzie coronarian. Proporia acestei categorii de pacieni a crescut odat cu naintarea
n vrst (grup A=15%, grup B=15 %, grup C=24% i
grup D=52%; p<0,0001).
La pacienii RO-STEMI, rata de administrarea a
antiagregantelor plachetare (n special a antiagregrii
duale), a betablocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotensinei i a statinelor a sczut progresiv
cu naintarea n vrst. Aceast tendin, de tratament
suboptimal a pacienilor vrstnici, a fost surprins i
de alte analize. Astfel, n raportul publicat de Mehta i
colab. aspirina a fost administrat la 83,9% dintre pacienii cu vrsta ntre 65-69 ani, dup care rata administrrii a sczut progresiv pentru a ajunge la numai 32,9%
n rndul pacienilor cu vrsta peste 85 ani. Similar,
betablocantele au fost administrate mai rar la vrstnici
(52,3% pentru pacienii ntre 65-69 ani i 32,9% pentru
pacienii cu vrsta peste 85 ani)8.
Diana n et al

Vol. 26, No. 1, 2011
La pacienii RO-STEMI utilizarea betablocantelor, a

inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotensinei i a
statinelor a fost semnificativ mai rar la pacienii peste
60 de ani.
Incidena global a accidentelor vasculare cerebrale nregistrat la pacienii RO-STEMI a fost de 0,98%,
comparabil cu cea raportat de EHS-ACC-1 (0,8%).
Att accidentele vasculare cerebrale ischemice ct i
cele hemoragice au aprut semnificativ mai frecvent la
pacienii cu vrste de peste 60 de ani, dar cu semnificatie statistic pentru trend doar n cazul accidentelor
ischemice.
Mortalitatea intraspitaliceasc global de 11,79%
nregistrat la pacienii RO-STEMI este mai mare n
comparaie cu cea raportat de alte registre europene
(9,5% pentru Viena STEMI, 7% pentru EHS-ACC-1 i
5,6% pentru EHS-ACC-2), dar mai mic comparativ cu
mortalitatea raportat de MITRA I i II (14,2%, respectiv 15,4%)5,6,7,13.
RO-STEMI) relativ la terapia intervenional impun o

atitudine mai activ fa de pacienii vrstnici.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CONCLUZII
Pacienii vrstnici reprezint un subgrup cu risc nalt
de deces dat fiind existena comorbiditilor, a accidentelor coronariene mai frecvente n antecedente i al
profilului hemodinamic mai sever la internare. Aceti
pacieni ajung semnificativ mai trziu la spital comparativ cu cei tineri. Exist o relaie invers ntre vrsta
pacienilor i intensitatea tratamentului administrat.
Pe de o parte, clasele de medicamente curent recomandate pentru STEMI sunt folosite semnificativ mai rar
la pacienii vrstnici. Existena unui numr mai mare
de comorbiditi i de contraindicaii pentru diverse
msuri terapeutice pot explica doar parial atitudinea
mai pasiv fa de pacienii vrstnici. Pe de alt parte,
procedurile de reperfuzie coronarian sunt semnificativ mai rar aplicate la pacienii vrstnici. Aceste particulariti pot contribui la agravarea prognosticului pe
msura naintrii n vrst. Contrastul nregistrat ntre
studiile randomizate i datele din registre (inclusiv din
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N
Engl J Med 1993; 329(10): 673-82.
Jha P, Deboer D, Sykora K, Naylor CD. Outcomes of thrombolysis trial participants and nonparticipants: a population-based comparison.
JACC 1996; 27: 1335-1342.
Tatu Chitoiu G, Arsenescu-Georgescu C, Babe K et al. Raportul Registrului Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare
de segment ST (RO-STEMI) (1997-2008). Revista Romn de Cardiologie XXIV 2009; 3, 182-206.
Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD et al. Contemporary management of acute coronary syndromes: does the practice match the evidence? The global registry of acute coronary events (GRACE). Heart
2005;91: 290-298.
Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the characteristics,treatments and outcomes of patients with acute coronary
syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart
Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur
Heart J 2002; 23: 1190-1201.
Mandelzweig L, Battler A., Boyko V et al. The second Euro Heart
Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and
outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin
in 2004. Eur Heart J 2006; 27: 22852293
Kalla K., Christ G., Karnik R et al. Implementation of Guidelines Improves the standard of Care: The Viennese Registry on Reperfusion
Strategies in ST-elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation 2006;113:2398-2405.
Metha R.H., Rathore S.S., Radford M.J., et al. Acute Myocardial Infarction in the Elderly: Differences by Age. J Am Coll Cardiol 2001;
38:73641.
Gottwik M, Zahn R, Schiele R. Differences between cardiologists
and non-cardiologists in the treatment of AMI. Eur Heart J 2001 22,
17941801.
Nathan R, Every NR, Frederick PD, Robinson M. A comparison of
the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the Cooperative
Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999;33;1886-1894.
Danchin N, Blanchard D, Steg PhG et al Impact of Prehospital Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction on 1-Year Outcome Results
From the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004;
110;1909-1915.
PAMI Trial. A prospective randomized trial of primary angioplasty
and thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial
infarction. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
Gottwik M, Zahn R, Schiele R et al. Differences in treatment and outcome of patients with acute myocardial infarction admitted to hospitals with compared to without departments of cardiology. Eur H
Journal 2001; 22: 17941801.
ARTICOLE ORIGINALE
Particulariti ale cardiopatiei ischemice la femeile cu

diabet zaharat tip 2
Carmen Elena Boldea Colcear1, Magda Bdescu2, Ctlina Arsenescu Georgescu3
Articol primit la data de 17 august 2010. Articol acceptat la data de 3 decembrie 2010.
Rezumat: Introducere Boala cardiovascular este principala cauz de morbi/mortalitate la pacientul diabetic impunnd
o abordare cardio-diabetologic n managementul acestor pacieni. Obiectiv Evidenierea particularitilor cardiopatiei
ischemice la femeile diabetice. Material i metod Studiu retrospectiv, realizat prin analiza comparativ a datelor anamnestice, paraclinice i coronarografice a 156 de femei investigate angiografic pentru cardiopatie ischemic divizate n funcie
de prezena diabetului zaharat n 2 loturi cu distribuie similar pe grupe de vrst. Rezultate Am obiectivat o prevalen
crescut a cardiopatiei ischemice la femeile cu diabet zaharat din grupa de vrst 55-59 ani (23%). La populaia diabetic au
fost mai frecvent nregistrate obezitatea, hipertensiunea arterial, hipertrigliceridemia i HDL colesterolul sczut (53,85%
versus 39,74%, 80,77% versus 61,54%, 62,82% versus 42,31% i respectiv 37,18% versus 15,38%). Pacientele cu diabet zaharat
au prezentat mai frecvent afectare coronarian (84,62% versus 74,36%), iar afectarea coronarian a fost mai sever (leziuni
tricoronariene - 34,62% versus 19,23%). Concluzii La femeile cu diabet zaharat factorii de risc ai aterosclerozei - obezitatea,
hipertensiunea arterial i dislipidemia aterogen au fost mai bine exprimai iar afectarea coronarian a fost mai sever necesitnd mai frecvent intervenii chirurgicale de revascularizare miocardic.
Cuvinte cheie: cardiopatie ischemic, diabet, coronarografie
Abstract:
Background The cardiovascular disease is the principal cause of death and disability in people with diabetes
which imposes a cardio-diabetological approach of these patients. Objective To evaluate the particular features of the ischemic heart disease in women with diabetes mellitus. Materials and methods A retrospective study created by comparative
analysis of anamnestical, paraclinical and coronarographycal datas of 156 women angiographycally investigated for ischemic
heart disease that were divided depending of the diabetic status into 2 groups with similar age distribution. Results We
have noted a high prevalence of ischemic heart disease among women with diabetes mellitus of 55-59 years of age (23%). The
diabetic population had more frequently obesity, hypertension, hypertriglyceridemia and low HDL cholesterol (53,85% versus 39,74%, 80,77% versus 61,54%, 62,82% versus 42,31% and 37,18% versus 15,38% respectively). The women with diabetes
mellitus had more frequently coronary lesions (84,62% versus 74,36%) and more vessels were usually affected (three vessel
disease - 34,62% versus 19,23%). Conclusions In women with diabetes mellitus, the atherosclerosis risk factors (obesity,
hypertension and dyslipidemia) were better expressed and the coronary disease was more severe and often required surgical
myocardial revascularization techniques.
Key words: ischemic heart disease, diabetes mellitus, coronary angiography
INTRODUCERE
OBIECTIV
Diabetul zaharat (DZ) afecteaz aproximativ 170 de

milioane de persoane n ntreaga lume1. Medicii cardiologi se confrunt frecvent cu aceast patologie deoarece
boala cardiovascular este principala cauz de morbi/
mortalitate la diabetici2, impunnd o abordare cardiodiabetologic n managementul acestor pacieni.
Identificarea particularitilor cardiopatiei ischemice

(CI) la femeile cu diabet zaharat.
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Facultatea de
Medicin
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Facultatea de
Medicin, Disciplina de Fiziopatologie
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Institutul de Boli
Cardiovasculare Prof. Dr. George I. M. Georgescu
Adres de contact:
Dr. Carmen Elena Boldea Colcear, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof.
Dr. George I.M. Georgescu Iai, B-dul Carol I, Nr. 50, Iai, Romnia, Tel:
0742126934, e-mail: carmenboldea@yahoo.com
MATERIAL I METOD
Pentru realizarea obiectivului propus am realizat un
studiu retrospectiv, descriptiv, n care am analizat com-
Carmen Elena Boldea Colcear et al

Ischemic heart disease in diabetic women

Vol. 26, No. 1, 2011
parativ datele anamnestice, clinice i paraclinice a 156

de paciente cu cardiopatie ischemic cu i fr diabet
zaharat consemnate n foile de observaie din arhiva Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.
M. Georgescu (IBCV) Iai.
Spectrul clinic al cardiopatiei ischemice analizat a
cuprins ischemia miocardic silenioas, diverse forme
ale anginei pectorale (stabil, instabil) i ale infarctului miocardic. Statusul glicemic a fost evaluat conform
criteriilor American Diabetes Association (ADA) 2003
astfel: reglarea normal a glicemiei a fost definit de
valori ale glicemiei jeune (FPG) <5,6 mmol/L (100
mg/dl), diagnosticul de diabet zaharat fiind stabilit de 2
valori ale FPG 7,0 mmol/L (126 mg/dl) (glucoz plasmatic venoas).
Criteriile de includere pentru primul lot au fost: sex
feminin, diagnostic de DZ, diagnostic de CI, investigare angiografic n IBCV Iai n perioada 1 ianuarie-31
decembrie 2008.
Criteriile de includere pentru al doilea lot (lotul martor) au fost: sex feminin, reglare normal a glicemiei,
diagnostic de CI, investigare angiografic n IBCV Iai
n anul 2008, distribuie pe grupe de vrst similar cu
cea a primului lot (am ales n mod aleator dintre femeile nediabetice, cu CI investigate angiografic un numr
similar de paciente pentru fiecare grup de vrst identificat la lotul diabetic).
Datele au fost prelucrate statistic folosind testul t (tTest for two sample assuming unequal variances), coeficientul de variaie i coeficientul de corelaie.
REZULTATE
Numrul total de femei diabetice cu CI investigate angiografic n IBCV n anul 2008 a fost de 78 de paciente.
Distribuia pacientelor diabetice pe grupe de vrst
a obiectivat o prevalen crescut a cardiopatiei ischemice la femeile cu DZ la grupa de vrst 55-59 de ani
(23%) (Figura 1).
Loturile au avut o distribuie identic n ceea ce privete mediul de provenien, majoritatea pacientelor
provenind din mediul urban (70,51%).
Incidena accidentului vascular cerebral (AVC) a
fost dubl la lotul diabetic fa de cel martor (12,82%
versus 6,41%, p=0,08).
Cu privire la factorii de risc, ereditatea cardiovascular a fost prezent la majoritatea pacientelor cu o
prevalen mai mare n lotul martor (71,79% versus
67,95%), fumatul fiind i el mai frecvent ntlnit la acest
lot (17,95 % versus 15,38%).
Din totalul de 78 de paciente, 77 au prezentat DZ
tip 2 i o pacient DZ tip 1. Un sfert dintre femeile cu
diabet zaharat au avut antecedente heredocolaterale de
DZ. Au fost nregistrate 7 cazuri de diabet nou diagnosticat. Pacientele au prezentat o vechime a evoluiei bolii
diabetice variind n limite largi, cu o vechime medie de
7,3 ani (pacienta cu DZ tip 1 a avut o evoluie a DZ de
37 de ani care a ridicat media total la 7,8 ani). Insulinoterapia a fost folosit n 33% din cazuri, n 7 cazuri
fiind introdus la momentul internrii. Insulinoterapia
n celelalte cazuri de DZ tip 2 a avut o vechime medie
Figura 1. Repartiia pe grupe de vrst a pacientelor din cele 2 loturi.


Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 2. Distribuia comparativ a gradelor de obezitate la cele 2 loturi.
de 6,3 ani (pacienta cu DZ tip 1 a avut o durata a insulinoterapiei de 37 de ani care a ridicat media de tratament per total la 7,5 ani).
Un sfert dintre paciente au prezentat DZ complicat
cu retino/nefro/neuropatie diabetic sau forme combinate.
Diabetul a fost n general slab controlat. Hemoglobina glicozilat a fost dozat la 53 de paciente, valoarea
ei variind de la 6,20% la 12,81%, cu o valoare medie de
8,53%, majoritatea pacientelor avnd un diabet necontrolat (hemoglobina glicozilat >8%).
Pentru evaluarea obezitii i a statusului de normoponderabilitate s-a calculat indicele de mas corporal
(IMC) clasificnd pacientele n funcie de IMC astfel:
IMC=18,5-29,99 kg/m2 normoponderal, IMC=2529,99 kg/m2 supraponderal, IMC=30-34,99 kg/m2obezitate grad I, IMC=35-39,99 kg/m2 obezitate grad
II, IMC >40 kg/m2 obezitate grad III.
S-au obiectivat diferene statistic semnificative
(p=0,02) n ceea ce privete obezitatea la cele 2 loturi.
Normoponderabilitatea a fost de aproape 2 ori mai frecvent la lotul martor fa de cel diabetic. Dei n ambele
loturi majoritatea femeilor au prezentat modificri ale
greutii corporale, femeile diabetice au prezentat mai
frecvent obezitate de grad 2 (Figura 2).
Profilul lipidic al pacientelor diabetice a fost caracterizat de valori crescute ale trigliceridelor (TG) i valori
sczute ale HDL colesterolului (HDLc)(Figura 3). Valoarea medie a TG a fost de 201 mg% la lotul diabetic
(coeficient de variaie 46,43%) comparativ cu 141 mg%
(coeficient de variaie 39,15%) la lotul martor iar HDLc
a avut o valoare medie de 46 mg%, (coeficient de variaie a mediei 27,66%) la lotul diabetic de versus 52
mg%, (coeficient de variaie 24,42%) la pacientele fr
diabet. S-au obiectivat diferene statistic semnificative
ntre valorile TG i ale HDLc la cele 2 loturi (p <0,05,
respectiv p=0,0006). Valorile colesterolului total i

ale LDLc nu au avut diferene statistic semnificative
(p=0,22, respectiv p=0,057). Pacientele diabetice au
prezentat mai frecvent modificri patologice ale tuturor celor 4 fraciuni lipidice, n timp ce la femeile fr
diabet a fost frecvent ntlnit hipercolesterolemia cu
valoare protectoare a HDLc i TG normale. Profilul lipidic protector a fost prezent, n mod egal, numai la o
minoritate din ambele grupuri (3,85%).
n funcie de valoarea tensiunii arteriale, pacientele
au fost ncadrate n una din categorii: normotensive
tensiunea arterial sistolic (TAS)<139 mmHg/<130
mmHg (la femeile cu diabet zaharat) i/sau tensiunea arterial diastolic (TAD)<89 mmHg/80 mmHg
(la femeile cu diabet zaharat), hipertensiune arterial
(HTA) grad 1 TAS=140-159 mmHg i/sau TAD=9099 mmHg, HTA grad 2 TAS=160-179 mmHg i/
sau TAD=100-109 mmHg i HTA grad 3 - TAS 180
Figura 3. Profilul lipidic comparativ la cele dou loturi.


Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 4. Prevalena diferitelor grade de hipertensiune arterial comparativ al cele 2 loturi.
mmHg i/sau TAD110 mmHg. S-au obiectivat diferene statistic semnificative ntre statusul tensional la
cele 2 loturi (p=0,0003). Valori normale ale tensiunii
arteriale au fost mai frecvente la femeile fr diabet
(38,46% versus 19,23%), HTA grad 3 fiind de aproximativ 2 ori mai fecvent la femeile diabetice (55,13%
versus 28,21%) (Figura 4).
Hipotensiunea ortostatic a fost de 2 ori mai frecvent la lotul diabetic (16,67% versus 7,69%).
Pacientele fr diabet au avut mai frecvent infarct
miocardic (IM) (53,85% versus 39,74%, p=0,054) (Figura 5). Tromboliza a fost practicat la 5 femei diabetice i 6 paciente fr DZ. IM non Q a fost diagnosticat
la 3,22 % din cele 31 de paciente diabetice cu infarct i
14,28% din cele 42 de paciente nediabetice cu IM.
Analiza rezultatelor angiografice atest c pacientele

diabetice au prezentat mai frecvent afectare coronarian (p=0,01) (Figura 6).
n general, pentru aceeai grup de vrst studiat,
femeile diabetice au prezentat mai frecvent afectare coronarian comparativ cu cele nediabetice (Figura 7).
Mai mult, leziunile coronariene la femeile diabetice au
fost mai grave, leziunile tricoronariene fiind identificate de 2 ori mai frecvent la pacientele diabetice (34,62%
versus 19,23%). Femeile diabetice au avut de 2 ori mai
frecvent indicaie de revascularizare miocardic chirurgical (24,35% versus 11,55%, p=0,02).
Femeile fr diabet zaharat au prezentat mai frecvent
IM anterior (64,29% versus 54,84%) iar cele diabetice
IM inferior (32,26% versus 26,19%). IM inferior i de
Figura 5. Repartiia comparativ a celor 2 loturi n funcie de existena i vechimea infarctului miocardic.


Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 6. Repartiia comparativ a celor 2 loturi n funcie de afectarea coronarian.
ventricul drept a fost documentat la 6,45% din femeile

diabetice versus 2,35% din cele fr diabet.
Artera coronar cea mai frecvent afectat (izolat sau
n asociere cu celelalte artere) a fost la ambele loturi
artera descendent anterioar (73,08% din pacientele diabetice versus 56,41% din cele fr DZ). Femeile
cu diabet zaharat au prezentat mai frecvent i afecatarea arterei coronare drepte (51,28% versus 37,18%) i
a arterei circumflexe (50% versus 34,62%). Trunchiul
principal al arterei coronare stngi a fost mai frecvent
afectat la populaia fr diabet (6,41% versus 2,56%).
41,03% dintre pacientele diabetice i 43,59% din cele

fr diabet au beneficiat de angioplastie coronarian
transluminal percutan cu stent (PTCA). Stenturi active farmacologic s-au folosit la 10,26% dintre femeile
diabetice i 11,54% din cele fr diabet.
S-au nregistrat diferene statistic semnificative ntre cele 2 loturi n ceea ce privete valorile fibrinogenului (valori normale 160-500 mg/dl) i ale vitezei de
sedimentare a hematiilor (VSH-valori normale 1-20
mm/h), 2 parametri ai statusului inflamator (p=0,005,
respectiv p=0,001). Femeile cu diabet zaharat au pre-
Figura 7. Prezena leziunilor coronariene pe grupe de vrst comparativ le cele 2 loturi.


Vol. 26, No. 1, 2011
zentat mai frecvent valori crescute ale fibrinogenului

(valoarea medie a fibrinogenului a fost de 521 mg/dl coeficient de variaie 27,33% la lotul diabetic i de 469
mg/dl - coeficient de variaie 23,82% la lotul martor), i
ale VSH-ului (75,64% versus 62,82%).
Datele ecocardiografice au obiectivat prevalena ateromatozei cuspelor aortice, a calcificrilor la nivelul
inelului mitral i a marginilor libere ale valvei mitrale
la lotul diabetic (51,28% versus 38,46%, respectiv 57,69
% versus 39,49%). Tulburri de kinetic au fost nregistrate n procentaje similare la ambele loturi (53,85% la
femeile diabetice versus 52,56% din femeile fr DZ),
iar anevrismul de ventricul stng a fost identificat la
5,13% din femeile diabetice i 6,41% din cele fr diabet. Hipertrofia ventricular stng a fost prezent
predominant la lotul diabetic (70,51% versus 64,10%,
p=0,01). Fracia de ejecie a ventriculului stng a fost
sczut (<60%) la 34,62% n lotul diabetic i 41,03% n
cel fr DZ.
DISCUII
Datele obinute concord cu datele din literatur cu privire la boala coronarian la pacienii diabetici. Ateroscleroza din diabet se caracterizeaz prin debut mai
precoce, evoluie mai rapid i dispariia sexotropismului3,4. Studiul nostru, prin obiectivarea prevalenei crescute a cardiopatiei ischemice la grupa de vrst 55-59
de ani este un argument n favoarea acestor afirmaii.
Pentru evaluarea legturii directe ntre vrst i numrul de leziuni coronariene am calculat coeficientul
de corelaie pentru cele 2 loturi. n ambele cazuri am
obinut coeficieni de corelaie pozitivi cu nivel de semnificaie statistic mai mare la femeile diabetice fa
de pacientele fr DZ (r=0,4 respectiv r=0,7) (pentru
femeile de aceeai vrst, riscul de leziuni coronariene
este mai mare la femeile cu diabet zaharat).
Prevalena dubl a accidentului vascular cerebral la
femeile diabetice comparativ cu cele fr diabet este o
dovad n plus a afectrii cardiovasculare mai accelerate din diabet concordant cu datele din literatura de
specialitate5.
Pacienii diabetici prezint modificri ale profilului
lipidic care i plaseaz la un nivel ridicat de risc pentru
evenimentele cardiovasculare. Pacienii cu DZ tip 2 au
n mod tipic nivele ridicate de trigliceride i nivele sczute de HDL colesterol6. Datele studiului nostru reflect
acest pattern de profil lipidic. n loturile studiate, media
valorilor colesterolului total i LDLc au fost mai ridicate la femeile fr diabet dar fr semnificaie statistic
(198 mg% versus 192 mg%, p=0,22 respectiv 117 mg%
versus 106 mg%, p=0,057). Din motive tehnice nu au

putut fi estimate calitativ particulele de LDLc. Datele
din literatur atest concentraii de LDL colesterol la
pacienii diabetici similare celor din populaia general
dar particulele LDL la pacienii diabetici sunt mai mici
i mai dense, fiind mai aterogene dect particulele LDL
de la pacienii fr diabet7-9.
Obezitatea a fost mai frecvent la lotul diabetic media indicilor de mas corporal la lotul diabetic a fost
de 30,23 kg/m2 coeficient de variaie 20,5% comparativ cu 28,60 kg/m2 coeficient de variaie 15,02% la lotul martor.
S-a observat c la femeile diabetice afectarea coronarian a fost mai frecvent, mai sever (frecvent leziuni
tricoronariene) i a necesitat mai frecvent sanciune
chirurgical dei mai puine femei diabetice au avut infarct miocardic. Aceast particularitate a lotului poate fi
explicat prin caracteristicile aterosclerozei la pacientul
diabetic. Diabetul determin modificri importante la
nivelul mai multor verigi cheie din lanul fiziopatologic
al evenimentelor cardiovasculare (disfuncie endotelial cu perturbarea consecutiv a vasodilataiei, tendin
pronunat la coagulare, activarea rapid a trombocitelor etc.) determinnd o ateroscleroz generalizat cu
afectarea difuz simultan a mai multor teritorii arteriale i cu o evoluie mai rapid. Acest fapt este susinut
i de datele din literatur - DZ este considerat echivalent de boal coronarian, riscul IM la diabetici fr
boal coronarian fiind egal cu cel al pacienilor fr
diabet care au avut deja un IM10. Leziunile coronariene la femeile cu diabet zaharat studiate au fost frecvent
difuze, gravitatea lor constnd nu att n severitatea stenozei care frecvent nu a fost ocluziv (absena IM) ct
n afectarea simultan, difuz, care a restrns spectrul
opiunilor terapeutice (revascularizarea miocardic
chirurgical a fost preferat stentrii din cauza particularitilor leziunilor). Este posibil i ca nivelul mai
ridicat de instruire i supraveghere medical precum i
familiarizarea pacientului diabetic cu complicaiile bolii s joace un rol n adresabilitatea crescut a femeilor
diabetice cu cardiopatie ischemic dar fr infarct miocardic. La femeile fr diabet au predominat leziunile
coronariene cu evoluie strict localizat cu atingerea
pragului de ocluzie a cror expresie clinic a fost IM.
CONCLUZII
Exist diferene statistic semnificative ntre anumii
factori de risc ai cardiopatiei ischemice la femeile cu
diabet zaharat comparativ cu cele fr diabet. Femeile
cu diabet zaharat sunt mai frecvent hipertensive, obeze

i prezint un pattern al profilului lipidic caracterizat

de TG crescute i HDL colesterol sczut.
Exist diferene statistic semnificative ntre prezena
i numrul leziunilor coronariene la pacientele cu diabet zaharat comparativ cu cele fr diabet. Femeile diabetice prezint mai frecvent afectare coronarian care
este mai frecvent sever - leziuni tricoronariene i necesit mai frecvent soluie de revascularizare chirurgical.
Pacientele cu diabet zaharat trebuie s beneficieze de
o abordare medical cardio-diabetologic care s asigure prevenia evenimentelor cardiovasculare printr-o
combatere agresiv a tuturor factorilor de risc modificabili.
Bibliografie
1.
2.
Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global Prevalence of
Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004; 27:1047-1053
Creager M., Lscher T., Cosentino F, Beckman J. Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical

Vol. 26, No. 1, 2011
Therapy: Part I. Circulation, 2003; 108: 1527-1532
Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis:
epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA. 2002; 287:
25702581
4. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women:
20 years of follow-up. Arch Intern Med. 2001; 161: 17171723
5. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless LE, et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk
of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
Study Investigators. Diabetes Care. 1999; 22: 10771083
6. Nikkila EA, Hormila P: Serum lipids and lipoproteins in insulin-treated diabetes. Demonstration of increased high density lipoprotein
concentrations. Diabetes, 1978; 27:1078 1086
7. Hammoud T, Tanguay JF, Bourassa MG: Management of coronary
artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. Am Coll
Cardiol, 2000; 36 : 355365
8. Taskinen MR: Controlling lipid levels in diabetes. Acta Diabetol 39
(suppl. 2), 2002; S29 S34.
9. Sacks F., Campos H. Low-Density Lipoprotein Size and Cardiovascular Disease: A Reappraisal. J Clin Endocrin Metab, 2003; 88: 4525
4532
10. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med.,
1998; 339: 229234
3.
ARTICOLE ORIGINALE
Hipertrofia ventricular stng indus prin not modificri ale

fenomenelor electrice i mecanice n muchiul papilar de obolan
Alina Scridon, D. Dobreanu, . R. Constantin
Articol primit la data de 27 septembrie 2010. Articol acceptat la data de 7 ianuarie 2011.
Rezumat: Ca rspuns la o larg varietate de stimuli miocardul se adapteaz prin hipertrofia miocitelor. Mecanismele implicate
n hipertrofia fiziologic sunt nc incomplet elucidate. Scopul studiului a fost de a evalua modificrile electrice i mecanice
asociate hipertrofiei fiziologice. Metod 40 obolani Wistar au fost distribuii n grup control (CONT) i grup antrenat prin
not (PHYS) - 90 minute/zi, 5 zile/sptmn, 8 sptmni. Au fost analizai: durata potenialului de aciune (PA) pn la atingerea a 90, 75, 50 i 25% din repolarizarea complet (APD), amplitudinea maxim a contraciei (PT), timpul pn la atingerea
amplitudinii maxime a contraciei (TPT), timpul pn la jumtatea relaxrii (T1/2R). Rezultate APD a fost mai mare la
PHYS fa de CONT: APD90 (89,10,4 vs 75,41,1(msec), p<0,001), APD75 (54,50,6 vs 45,40,7(msec), p<0,001), APD50
(29,90,5 vs 21,10,6(msec), p<0,001) i APD25 (21,40,5 vs 13,10,8(msec), p<0,001). PT a fost de asemenea mai mare pentru PHYS (746,12,7 vs 485,12,3(mN), p<0,001), la fel TPT (110,10,5 vs 87,92,3(msec), p<0,001) i T1/2R (194,10,6 vs
126,12,8(msec), p<0,001). Concluzii Pentru PHYS am obinut o alungire semnificativ a tuturor fazelor PA, bazat mai ales
pe alungirea fazei de depolarizare i creterea PT. Durata depolarizrii membranare ar putea influena contracia prin reglarea
eliberrii i recaptrii Ca2+ de ctre reticulul sarcoplasmic.
Cuvinte cheie: cord atletic, depolarizare, potenial de aciune
Abstract:
As response to a large variety of stimuli the myocardium adapts through the hypertrophy of muscle cells. The
mechanisms involved in physiological hypertrophy are still unclear. The purpose of this study was to evaluate the electrical and
mechanical changes associated with physiological hypertrophy. Methods 40 Wistar rats were randomly assigned into control
group (CONT) and the group trained by swimming (PHYS) 90 min/day, 5 days/week, 8 weeks. The following parameters
were measured: action potential duration (APD) to 90, 75, 50 and 25% of complete repolarization, peak tension (PT), time to
peak tension (TPT) and time to half relaxation (T1/2R). Results The APD recorded from PHYS was substantially longer than
that recorded from CONT: APD90 (89.10.4 vs 75.41.1(msec), p<0.001), APD75 (54.50.6 vs 45.40.7(msec), p<0.001),
APD50 (29.90.5 vs 21.10.6(msec), p<0.001) i APD25 (21.40.5 vs 13.10.8(msec), p<0.0001). PT was also greater for
PHYS (746.12.7 vs 485.12.3(mN), p<0.001), same as TPT (110.10.5 vs 87.92.3(msec), p<0.001) and T1/2R (194.10.6 vs
126.12.8(msec), p<0.001). Conclusions For PHYS we obtained a significant prolongation of all APD phases, based especially on the prolongation of depolarization, and increased PT. The duration of membrane depolarization could influence
contraction by regulating the release and uptake of Ca2+ from the sarcoplasmic reticulum.
Key words: athlets heart, depolarization, action potential
INTRODUCERE
Ca rspuns la o larg varietate de stimuli - mecanici,
hemodinamici, hormonali - miocardul se adapteaz
necesitilor crescute prin hipertrofia celulelor musculare1,2. Hipertrofia cardiac se poate produce ca rspuns
adaptativ la creterea travaliului cardiac de natur fiziologic (aa-numitul cord atletic) sau patologic, aa
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare i Transplant, Clinica

Cardiologie I Aduli, Trgu Mure
cum se ntmpl n valvulopatii, hipertensiunea arterial, ca i ntr-un numr mare de alte afeciuni (congenitale, infiltrative, idiopatice)3,4.
Hipertrofia cardiac este un factor de risc independent pentru evenimente cardiovasculare morbide5, dar
creterea masei ventriculare nu se nsoete n mod
obligatoriu de alterarea performanelor cardiace, fapt
Adres de contact:
Dr. Alina Scridon, Universitatea de Medicin i Farmacie, Disciplina Fiziologie, Str. Gheorghe Marinescu, nr. 38, Trgu Mure, Jud. Mure, 540000,
Romnia, Tel. 004 07 45 30 69 24, alinascridon@yahoo.com
Alina Scridon et al
Physiological ventricular hypertrophy
demonstrat de evoluia cordului atletic6. Dimpotriv,

numeroase studii, datnd de pn la 40 de ani n urm,
au demonstrat c hipertrofia ventricular stng (HVS)
uoar spre moderat, observat la atlei intens antrenai, crete performanele cardiace prin creterea volumului btaie, a contractilitii miocardice7, ameliorarea
metabolismului bioenergetic8, scderea rigiditii miocardice9. Aceast observaie surprinztoare, c grade
similare de HVS pot dezvolta profile extrem de diferite
ale funciei cardiovasculare, a dus la o serie de studii pe
animale de experien, care au ncercat s stabileasc
legtura dintre fiziologia cordului ca ntreg i fiziologia
miocelular9.
Lucrarea de fa face parte dintr-un studiu mai amplu10, elaborat pentru a compara hipertrofia cardiac
indus prin antrenament fizic cu cea indus prin constricie de aort, pornind de la ipoteza c hipertrofia
cardiac fiziologic i cea patologic se asociaz cu profile diferite ale aspectului electric i mecanic. Elucidarea mecanismelor care stau la baza acestor diferene ar
putea reprezenta un punct de plecare pentru identificarea unor noi strategii terapeutice la pacienii cu insuficien cardiac (IC).
OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul studiului a fost acela de a identifica modificrile electrice i mecanice asociate cu hipertrofia cardiac
indus de antrenamentul fizic prin not. Pentru a realiza acest deziderat am utilizat un protocol de inducere a
hipertrofiei cardiace fiziologice robust i reproductibil.
O serie de parametrii au fost folosii pentru a confirma
dezvoltarea hipertrofiei cardiace.
Dac hipertrofia patologic a fost i este intens studiat, iar modificrile parametrilor electrici i mecanici
sunt relativ bine caracterizate11-13, datele existente pn
n prezent asupra hipertrofiei fiziologice sunt extrem de
limitate.
nelegerea detaliat a bazelor electro-mecanice ale
hipertofiei cardiace ar putea deschide ci pentru identificarea a noi indicatori de prognostic i elaborarea de
noi strategii terapeutice. Identificarea i caracterizarea
fenomenelor electrice i mecanice implicate n aceste
procese reprezint un element critic n elucidarea mecanismelor care stau la baza procesului hipertrofic.
MATERIAL I METOD
Toate experimentele realizate n cadrul acestui studiu
au fost n conformitate cu Declaraia de la Helsinki din
1964 i cu reglementrile Ministerului Agriculturii, ordin nr. 400, din 20 mai 2002.

Vol. 26, No. 1, 2011
Studiul a fost realizat pe un numr de 40 de obolani

masculi Wistar, distribuii aleator n dou grupuri: grupul control i grupul supus antrenamentului fizic prin
not. obolanii au fost hrnii i hidratai ad libitum,
i inui n locaii cu lumin i temperatur controlate
(cicluri de 12 ore lumin/12 ore ntuneric, la o temperatur de 22C). Toate animalele au fost inute pe toat
perioada experimentului n aceeai ncpere.
Grupul control nu a fost supus antrenamentului fizic, dar, pentru a minimaliza efectul stresului n comparaia dintre grupuri, cei 20 de obolani au fost plasai
n bazinul de not timp de 5 minute, de dou ori pe
sptmn.
notul a fost preferat ca model de antrenament fizic
datorit eficacitii sale recunoscute n inducerea hipertrofiei cardiace fiziologice14. n cadrul acestui studiu
am utilizat un protocol de antrenament fizic prin not
riguros i reproductibil, n vederea dezvoltrii hipertrofiei cardiace la obolani. Antrenamentul fizic prin
not s-a desfurat ntr-un bazin de 120 cm lungime,
70 cm lime i 60 cm nlime. Un sistem de nclzire
a meninut temperatura apei ntre 30 i 32C. Antrenamentul s-a desfurat la o durat de 90 de minute pe
zi, 5 zile pe sptmn, timp de 6 sptmni, dup o
perioad de acomodare de 2 sptmni, timp n care
durata antrenamentului a fost crescut progresiv de la
5 la 90 de minute pe zi.
Dup perioada de 8 sptmni, considerat necesar
i suficient pentru dezvoltarea hipertrofiei cardiace,
animalele din ambele loturi au fost anesteziate cu un
amestec de Xilazin i Ketamin i sacrificate. Pentru
a confirma dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stngi
la animalele supuse antrenamentului fizic prin not au
fost msurate masa corporal, masele cardiace, raportul
dintre masa ventriculului stng (VS) i masa corporal i s-a efectuat examenul histopatologic al unui fragment de VS. S-au realizat seciuni miocardice transmurale transversale, perpendiculare pe axul longitudinal
al cordului, care au fost ulterior procesate convenional
pentru examinarea histologic. Au fost selectate randomizat cmpuri, cu o mrire de X200. Distanele internucleare ale miocitelor orientate longitudinal, selectate
aleator, din fasciculele stratului muscular circular mijlociu, au fost msurate cu un microscop optic calibrat
(cte 10 fibre pentru fiecare prob). Pe lng determinarea grosimii miocitelor s-a efectuat i determinarea
lungimii lor.
Un muchi papilar a fost prelevat i transferat n baia
de organe. Dup introducerea muchiului papilar n
baia Steiert, s-a fixat sistemul de nclzire astfel nct
Alina Scridon et al

Vol. 26, No. 1, 2011
s menin temperatura soluiei Tyrode circulante la

o valoare constant de 36C i s-a realizat oxigenarea
soluiei cu O2 95%. S-a fixat muchiul n baie i a fost
stimulat electric. Dup o perioad de 20-30 minute, necesar pentru echilibrare, s-a trecut la nregistrarea fenomenelor electrice i mecanice (Figura 1).
Amplitudinea potenialului de aciune (AP) i de
repaus (RP), durata potenialului de aciune pn la
atingerea a 90 (APD90), 75 (APD75), 50 (APD50) i
respectiv 25% (APD25) din repolarizarea complet i
viteza depolarizrii (p/t) au fost analizai ca para-
metri electrici (Figura 2). Spre deosebire de alte studii

n domeniu, s-a folosit un numr mai mare de parametri care caracterizeaz potenialul de aciune, ceea ce a
permis analiza cu acuratee a modificrilor observate.
Concomitent cu nregistrarea fenomenelor electrice s-a
fcut i nregistrarea fenomenelor mecanice care au loc
la nivelul muchiului papilar. Amplitudinea maxim a
contraciei (PT), timpul pn la atingerea amplitudinii
maxime a contraciei (TPT) precum i timpul pn la
jumtatea relaxrii (T1/2R) au fost utilizai ca parametri mecanici (Figura 3).
Figura 1. nregistrarea simultan a fenomenelor electrice (traseul verde) i mecanice (traseul galben) la nivelul muchiului papilar.
Figura 2. Msurarea duratei potenialului de aciune pn la atingerea a 75% din repolarizarea complet (APD75).
Alina Scridon et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 3. Msurarea timpului scurs pn la atingerea a 50% din relaxarea complet (T1/2R).
Pentru analiza statistic a studiului s-a folosit programul GraphPad InStat 3.0 i programul Microsoft Excel
2007. Toate rezultatele au fost exprimate ca media valorilor obinute deviaia standard (DS). Semnificaia
statistic a diferenelor dintre grupurile experimentale
a fost determinat cu testul Student i o probabilitate
mai mic de 0,05 a fost considerat semnificativ.
REZULTATE
Pentru grupul de obolani supui antrenamentului fizic s-a obinut o scdere semnificativ, cu 32,874,3g
(12,34%) (p<0,001), a masei corporale (Figura 4A),
o cretere semnificativ a masei totale uscate a VS
cu 21,464,69mg a (21,12%) (p<0,001) (Figura 4B)
i a raportului mas uscat a VS/mas corporal cu
(151,66,06)*10-3 (39,56%) (p<0,001) a raportului dintre masa total uscat a ventriculului stng i masa corporal (Figura 4C), comparativ cu grupul control.
Pentru grupul de obolani antrenai prin not s-a obinut o cretere cu 13,70,28 m a lungimii fibrelor miocardice (13,03%) (p<0,001) (Figura 5), fa de grupul
control, dar grosimea fibrelor nu a prezentat modificri

semnificative (p=0,503) (Tabelul 1).
Nu s-au nregistrat diferene semnificative ale valorilor amplitudinii potenialului de aciune ntre cele dou
grupuri (p=0,18), i n mod similar nici ale valorii potenialului de repaus (p=0,34).
Pentru grupul cu hipertrofie am obinut o alungire
semnificativ a tuturor fazelor potenialului de aciune
comparativ cu grupul control, i n mod similar o cretere a tuturor parametrilor contractili.
Pentru grupul de obolani cu hipertrofie s-a obinut o alungire a APD90 cu 13,670,12 msec (18,12%)
(p <0,001), a APD75 cu 9,060,04 msec (19,94%) (p
<0,001), a APD50 cu 8,780,04 msec (41,57%) (p
<0,001) i a APD25 cu 8,360,03 msec (53,95%) (p
<0,001) fa de grupul control. Pentru grupul de obolani antrenai prin not s-a obinut o scdere a p/t
cu 8,800,15V/sec (56,79%) (p<0,001), fa de grupul
control (Tabelul 2).
Tabelul 2. Parametrii electrici
Parametru
Tabelul 1. Caracteristicile grupurilor de studiu

Parametru
CONT
PHYS
Masa corporal (g)
266,339,09
233,4628,01
Masa VS (mg)
101,6112,60
123,4912,00
Raportul mas corporal/mas VS (*10-3) 385,1844,10
536,7886,20
Lungimea miocitelor (m)
105,141,31
118,841,31
Grosimea miocitelor (m)
19,260,78
19,440,66
CONT grupul control, PHYS grupul supus antrenamentului fizic prin not, VS
ventriculul stng
CONT
PHYS
AP (mV)
92,290,63
97,620,66
RP (mV)
-83,040,19
-82,920,43
APD90 (msec)
75,441,03
89,110,43
APD75 (msec)
45,440,67
54,510,61
APD50 (msec)
21,120,61
29,910,51
APD25 (msec)
13,020,83
21,390,58
p/t (V/sec)
15,490,62
6,690,19
CONT grupul control, PHYS grupul supus antrenamentului fizic prin not, AP
potenialul de aciune, RP potenialul de repaus, APD durata potenialului de
aciune
Alina Scridon et al

Vol. 26, No. 1, 2011
C
Figura 4. A - Masele corporale (g), B - Masa total uscat a venticulului stng (mg), C - Raportul mas total uscat a venticulului stng/mas corporal (*10-3)
CONT grupul control, PHYS grupul supus antrenamentului fizic prin not.
Pentru grupul de obolani antrenai prin not

s-a obinut o cretere a PT cu 261,02,4 N (53,8%)
(p<0,001), a TPT cu 22,070,8 msec (25,1%) (p<0,001)
i a T1/2R cu 68,03,1 msec (53,9%) (p<0,001), fa de
grupul control (Tabelul 3).
DISCUII
Pe baza creterilor semnificative, n paralel, ale maselor
cardiace, ale raportului mas total uscat a VS / mas
corporal i ale lungimii cardiomiocitelor la grupul de
obolani antrenai prin not, fa de grupul control, putem afirma c modelul propus de noi a ndeplinit criteriile de hipertrofie cardiac. Pentru grupul cu hipertrofie am obinut o alungire semnificativ a tuturor fazelor potenialului de aciune. Cu toate acestea, cele mai
semnificative modificri s-au produs pe baza alungirii

fazei de depolarizare, aa cum o demonstreaz alungirea mai important a APD25 i APD50, fa de alungirea APD75 i a APD90, precum i de scderea p/t
n condiiile n care AP nu s-a modificat semnificativ.
n plus, a fost confirmat ipoteza conform creia
cordul atletic se asociaz cu creterea performanelor
contractile, prin creterea semnificativ a PT n acest
context. Explicaia ar putea fi aceea c durata depolarizrii membranare ar putea influena contracia prin
Tabelul 3. Parametrii mecanici

Parametru
PT (N)
CONT
PHYS
485,062,28
746,062,76
TPT (msec)
87,962,30
110,030,53
T1/2R (msec)
126,022,76
194,020,59
CONT grupul control, PHYS grupul supus antrenamentului fizic prin not, PT
amplitudinea maxim a contraciei, TPT timpul pn la atingerea amplitudinii
maxime contraciei, T1/2R timpul pn la jumtatea relaxrii
Figura 5. Lungimea cardiomiocitelor (m)

CONT grupul control, PHYS grupul supus antrenamentului fizic prin not.
Alina Scridon et al
reglarea eliberrii i recaptrii de calciu din reticulul

sarcoplasmic15. Durata mai lung a depolarizrii determin o depolarizare mai complet a sistemului T membranar, rezultnd eliberarea unei cantiti mai importante de calciu. O serie de investigaii recente au adus
informaii noi legate de mecanismele care stau la baza
mbuntirii funciei cardiovasculare, observate la
modelele supuse antrenamentului fizic. Acestea sugereaz c creterea sensibilitii miofilamentelor pentru
Ca2+, mbuntirea distribuiei Ca2+-ului intracelular i
reglarea pH-ului ar contribui la ameliorarea contractilitii, observate la obolanii supui antrenamentului
fizic16. Creterea sensibilitii la Ca2+ a fost totodat observat n miocitele animalelor supuse antrenamentului fizic. Astfel, n cordul animalelor antrenate, se produce o cretere semnificativ a presiunii de ejecie, la
nivele de Ca2+ submaximale17. Ca atare, acest beneficiu
nu este dependent de nivelul intracelular al concentraiei de Ca2+, cu toate c i utilizarea calciului este crescut prin antrenament fizic.
ntruct cordul atletic, n absena altor condiii patologice preexistente, nu se asociaz cu creterea morbi-mortalitii cardiovasculare, n timp ce hipertrofia
patologic este un factor de risc important pentru insuficiena cardiac i mortalitatea cardiovascular, diferenierea celor dou forme de hipertrofie cardiac este
de o extrem importan.
Teorii epidemiologice sugereaz c hipertrofia ventricular stng este o variabil continu, pentru care
nu se poate preciza un moment iniial precis, n timp
ce studii morfologice arat c structura i funcia miocardului, i nu cantitatea masei miocardice confer risc
cardiovascular. O explicaie posibil a diferenei dintre
cele dou forme de hipertrofie ar putea fi legat de modificrile complementare, precum faptul c n contextul hipertrofiei fiziologice creterea masei cardiace este
nsoit de creterea densitii capilare i a rezervei fluxului coronarian. Dimpotriv, hipertrofia cardiac patologic este asociat tipic cu factori de risc precum diabetul zaharat, obezitatea sau hipertensiunea arterial,
care contribuie la disfuncia endotelial i la rspunsul
angiogenic neadecvat. Dei ambele forme de hipertrofie cardiac, fiziologic i patologic, sunt asociate cu
o cretere a masei cardiace, hipertrofia patologic este
asociat cu o gam complex de evenimente, inclusiv
up-regularea de gene fetale, modificri histopatologice
specifice i disfuncie cardiac. n contrast, hipertrofia
fiziologic este asociat cu meninerea structurii cardiace normale i funcie contractil normal sau crescut. Rezultatele unor studii demonstreaz clar c hiper

Vol. 26, No. 1, 2011
trofia fiziologic i patologic sunt mediate de molecule

semnal diferite18,19.
Pn n prezent cercetarea i terapia n insuficiena
cardiac s-au axat pe identificarea i inhibarea proceselor patologice. Intervenii terapeutice active, bazate
pe stimuli i gene care induc o cretere fiziologic, pot
oferi o strategie suplimentar pentru tratamentul sau
reversia insuficienei cardiace.
n acest sens, alungirea fazei de depolarizare observate n contextul hipertrofiei fiziologice, ar putea reprezenta o nou int terapeutic n tratamentul insuficienei cardiace. ntruct alungirea fazei de depolarizare
este consecina unei stimulri a canalelor de Na+, agenii
terapeutici ar trebui s se bazeze pe aceste date. Agentul care s corespund acestor cerine ar trebui s fac
parte din clasa agonitilor specifici ai canalelor de Na+.
Agoniti sintetici ai canalelor de Na+ au fost propui ca
o posibil nou abordare terapeutic pentru mbuntirea contractilitii miocardice la pacienii cu IC20. Cu
toate acestea, agonitii sintetici ai canalelor de Na+ au
un dezavantaj major, ceea ce determin i reinerea n
utilizarea lor clinic, i anume efectul proaritmic.
CONCLUZII
Cele mai importante concluzii ale studiului nostru au
fost:
1. n cazul grupului de obolani supui antrenamentului fizic prin not au fost ndeplinite criteriile de
HVS.
2. Grupul cu hipertrofie a prezentat o alungire semnificativ a tuturor fazelor potenialului de aciune, dar cele mai importante modificri s-au produs pe baza alungirii fazei de depolarizare.
3. n cazul grupului cu hipertrofie fiziologic s-au
produs modificri semnificative ale parametrilor
mecanici, n sensul cresterii att a amplitudinii i
duratei contraciei, ct i a duratei relaxrii.
LIMITRILE STUDIULUI
Observaiile noastre nu pot fi ns extrapolate n totalitate la patologia uman, principala limitare fiind aceea
c PA de obolan prezint o morfologie diferit de cea
a potenialului uman, prin faptul c primul nu prezint
faz de platou. n plus, mecanismele Ca2+-ului n celula
miocardic de obolan difer de cele umane, prin faptul c recaptarea Ca2+-ului n cazul cordului de obolan
se face n cea mai mare parte pe seama reticulului sarcoplasmic, ntr-o proporie mult superioar celei ntlnite n cordul uman.

Vol. 26, No. 1, 2011
Referine
1.
Lorel BH, Carabello BA. Left Ventricular Hypertrophy - Pathogenesis,

Detection, and Prognosis. Circulation, 2000; 102:470.
2. Tamai J., Hori M., Kagiya T. si col. Role of 1-adrenoceptor activity in
progression of cardiac hypertrophy in guinea pig hearts with pressure
overload. Cardiovasc. Res., 1989; 23(4): 315-322.
3. Jamshidi Y., Montgomery HE., Hense HW. si col. Peroxisome ProliferatorActivated Receptor Gene Regulates Left Ventricular Growth
in Response to Exercise and Hypertension. Circulation, 2002; 105:
950-955.
4. Iemitsu M., Miyauchi T., Maeda S. si col. Physiological and pathological
cardiac hypertrophy induce different molecular phenotypes in the rat.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2001; 281: R2029-R2036.
5. Kang YJ., Cardiac Hypertrophy: A Risk Factor for QT-Prolongation
and Cardiac Sudden Death. Toxicologic Pathology, 2006; 34(1): 5866.
6. Levine BD., Zuckerman JH., Zhang R. si col. Adaptive range of human physiological hypertrophy/atrophy. Circulation, 1999; 100: I140I141.
7. Kemi OH., Ceci M., Wisloff U. si col. Activation or inactivation of cardiac Akt/mTOR signaling diverges physiological from pathological
hypertrophy. Journal of Cellular Physiology, 2007, 214(2): 316-321.
8. Fenning A., Harrison G., Dwyer D., RoseMeyer R., Brown L. Cardiac
adaptation to endurance exercise in rats. In Biochemistry of Hypertrophy and Heart Failure. Eds: LA. Kirshenbaum, IMC. Dixon, PK.
Singal. Kluwer Academic Publishers, Netherlands, 2003, 51-59.
9. Tardiff JC. Cardiac hypertrophy: stressing out the heart. J. Clin. Invest., 2006; 116(6): 1467-1470.
10. Scridon A., Dobreanu D, Perian M, Serban RC. Effects of physical
training and aortic constriction on electrical and mechanical activity
in rat papillary muscles. European Heart Journal 2009; 30: 224.
Alina Scridon et al
11. Nerbonne JM., Kass RS. Molecular physiology of cardiac repolarization. Physiol Rev, 2005; 85: 12051253.
12. Akar FG., Wu RC., Juang GJ. si col. Molecular mechanisms underlying
K current downregulation in canine tachycardia-induced heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005; 288: H2887-H2896.
13. Zicha S., Xiao L., Stafford S. si col. Transmural expression of transient
outward potassium current subunits in normal and failing canine and
human hearts. J Physiol, 2004; 561: 735-748.
14. Evangelista FS, Brum PC, Krieger JE. Duration-controlled swimming
exercise training induces cardiac hypertrophy in mice. Braz J Med
Biol Res, 2003; 36(12): 1751-1759.
15. Capasso JM, Aronson RS, Sonnenblick EH. Reversible alterations in
excitation-contraction coupling during myocardial hypertrophy in
rat papillary muscle. Circ. Res, 1982; 51: 189-195.
16. Wisloff U, Loennechen JP, Falck G i col. Increased contractility and
calcium sensitivity in cardiac myocytes isolated from endurance trained rats. Cardiovasc. Res., 2001; 50(3): 495-508.
17. Diffee GM, Nagle DF. Exercise training alters length dependence of
contractile properties in rat myocardium. J Appl Physiol, 2003; 94:
1137-1144.
18. Mc Mullen JR, Sadoshima J, Izumo S. Physiological versus pathological
cardiac hypertrophy. In: Walsh RA (ed.). Molecular Mechanisms of Cardiac Hypertrophy and Failure. Taylor & Francis, London. 2005; 117-136
19. McMullen JR, Shioi T, Zhang L, et al. Phosphoinositide 3-kinase
(p110) plays a critical role for the induction of physiological, but not
pathological, cardiac hypertrophy. Proc Natl Acad Sci. USA. 2003; 100:
12 355-360
20. Yoon JY, Ahn SH, Oh H si col. A novel Na+ channel agonist, dimethyl
lithospermate B, slows Na+ current inactivation and increases action
potential duration in isolated rat ventricular myocytes. Br J Pharmacol, 2004; 143(6): 765773.
ARTICOLE ORIGINALE
Relaia dintre greutatea corporal i prognosticul

insuficienei cardiace: importana factorilor de confuzie i
a variaiei n greutate
Articol primit la data de 8 decembrie 2010. Articol acceptat la data de 2 februarie 2011.
Rezumat: Indicele de mas corporal (IMC) s-a asociat n multe studii invers proporional cu prognosticul pacienilor cu
insuficien cardiac, fr a fi clar dac aceast asociere este independent. Scop Stabilirea relaiei dintre indicele de mas
corporal i prognostic la pacienii cu insuficien cardiac sistolic, lund n calcul i ceilali parametrii implicai (clinici
vrsta, clasa funcional; ecocardiografici - fracia de ejecie a ventriculului stng; neurohormonali BNP i tratament). Material i metod Am inclus 296 pacieni cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic de ventricul stng (fracie de ejecie
a ventriculului stng <40%) internai n cadrul Institutului de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
n perioada 1.01.2005 31.12.2007, fiind mprii n trei subgrupuri n funcie de indicele de mas corporal: cu IMC ntre
20 i 24,9 kg/m2 (normoponderali), cu IMC ntre 25 i 29,9 kg/m2 (supraponderali) i cu IMC >30 kg/m2 (obezi), ntre care
nu au existat diferene semnificative n ceea ce privete vrsta, clasa funcional, fracia de ejecie, valoarea BNP i tratament.
Perioada de urmrire a fost de 24 8 luni, timp n care s-au urmrit decesele, decesele prin insuficien cardiac i reinternrile pentru agravarea insuficienei cardiace. De asemenea, am analizat relaia acestor evenimente adverse cu variaia indicelui
de mas corporal. Rezultate Dintre cei 296 pacieni inclui, 132 (44,59%) au avut IMC cuprins ntre 20 i 24,9 kg/m2, 55
(18,58%) au fost cu IMC ntre 25 i 39,9 kg/m2 i 109 (36,82%) cu avut IMC >30 kg/m2. n perioada analizat s-au produs 41
decese (13,85%), 38 fiind decese prin insuficiena cardiac (12,84%), 85 pacieni au fost reinternai pentru agravarea insuficienei cardiace (28,71%); n total s-au produs evenimente adverse la 105 pacieni (35,47%). Au existat diferene semnificative
statistic ntre grupuri doar n ceea ce privete end-point-ul compozit al evenimentelor adverse (39,39% la pacienii cu IMC
ntre 20 i 24,9 kg/m2, 45,45% la pacienii cu IMC ntre 25 i 29,9 kg/m2 i 25,68% la pacienii cu IMC >30 kg/m2, cu o putere
statistic redus i fr a exista ns o relaie direct proporional a indicelui de mas corporal cu evenimentele. La pacienii
cu evenimente adverse au existat diferene semnificative statistic n ceea ce privete diferena IMC (decese p=0,0002, decese
prin insuficien cardiac - p=0,0001, reinternri pentru agravarea insuficienei cardiace p=0,001, evenimente adverse
p=0,0002), cele mai multe evenimente adverse producndu-se la pacienii cu scderea cea mai mare n greutate n ultimul an.
De asemenea, a existat o corelaie ntre diferena IMC i fracia de ejecie (p=0,004), ca i ntre diferena IMC i valoarea BNP
seric (p=0,003). Concluzii Dup nlturarea factorilor de confuzie relaia dintre indicele de mas corporal i prognosticul
insuficienei cardiace prin disfuncie sistolic de ventricul stng nu se menine. Scderea nedorit n greutate, ns, s-a dovedit
predictor independent de prognostic la pacienii cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic de ventricul stng.
Cuvinte cheie: indice de mas corporal, insuficien cardiac, variaie n greutate
Abstract: Body mass index (BMI) had n many studies a reverse dependent relationship with prognosis at patients with heart
failure, but it is not clear if this is an independent relation. Aim To establish the correct relationship between body mass
index and prognosis at patients with low ejection fraction heart failure, considering other confounding factor (clinical factors
age, NYHA class; parameters of ecocardiography left ventricle ejection fraction, neurohormonal parameters serum BNP
and heart failure treatment). Methods We includeed 296 patients with low ejection farction (LVEF <40%) heart failure admitted at Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu between 1january 2005 and 31 december
2007. This group of patients was divided n three subgroups according to body mass index: with BMI between 20 and 24.9 kg/
m2; with BMI between 25 and 29.9 kg/m2 and with BMI above 30 kg/m2. There were no statistical significant differences according age, NYHA class, left ventricle ejection fraction and serum BNP between these three groups of patients. Follow-up period
was of 24 8 months; we analyzed total number of deaths, deaths by heart failure, admissions for aggravated heart failure.

Bucureti
Adres de contact:
Dr. Emanuel Stoica
Bucureti. os. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureti,
tel. 0213180400

Vol. 26, No. 1, 2011
E. Stoica et al
The relationship between body weight and heart failure prognosis
Also, we analyzed the relationship between these events and body mass index variation. Results Among all 286 patients, 132
(44.59%) had a BMI between 20 and 24.9 kg/m2; 55 (18.58%) - BMI between 25 and 29.9 kg/m2 and 109 (36.82%) - BMI above
30 kg/m2. n follow-up period there were 41 deaths (13.85%), 38 deaths by heart failure (12.84%) and 85 (28.71%) admissions
for aggravated heart failue; total number of events was of 105 (35.47%). Between analyzed groups there were statisticaly significant differences only between composite end-point of total adverse events (39.39% at patients with BMI between 20 and 24.9
kg/m2, 45.45% at patients with BMI between 25 and 29.9 kg/m2 and 25.68% at patients with BMI > 30 kg/m2), but statistical
power was low, and without a direct proporional relationship between body mass index and adverse events. At patients with
adverse events there were statistic significant differences regarding BMI variation (p = 0.0002 for any cause deaths, p = 0.0001
for deaths by heart failure, p =0.001 for admissions for heart failure aggravation and p = 0.0002 for adverse events), with most
adverse events at patients with biggest weight decrease n the last year. Also, BMI variation was correlated with left ventricle
ejection fraction (p = 0,004) and serum BNP value (p = 0.003), too. Conclusions Reverse relationship between body mass
index and heart failure prognosis did not persist after confounder factors removal. Unwanted weight decrease is an independent prognosis factor at patients with decresased left ventricle ejection fraction heart failure.
Key words: body mass index, heart failure, weight variation
INTRODUCERE
Dup cum au stabilit mai multe studii anterioare, obezitatea s-a asociat cu un prognostic mai bun la pacienii
cu insuficien cardiac1,2, aceasta fiind cunoscut ca paradoxul obezitii3. Aceast relaie s-a dovedit a fi ns
influenat de alte variabile4, cele mai importante fiind
legate de severitatea insuficienei cardiace - clasa funcional diferit, fracie de ejecie mai sczut, BNP/NT
pro BNP mai mare5,6 i diferenele de tratament7. De
asemenea rezultatele nu au fost similare la pacienii cu
insuficient cardiac cu fracie de ejecie sczut i cei
cu fracie de ejecie prezervat8. n aceast lucrare am
ncercat s stabilesc relaia indicelui de mas corporal cu prognosticul insuficienei cardiace cu fracie de
ejecie sczut la subgrupuri de pacieni fr diferene
n ceea ce privete vrsta, sexul, etiologia insuficienei
cardiace, clasa funcional, fracia de ejecie (FE), valoarea BNP i tratament. De asemenea, am ncercat s
stabilim i importana variaiei n greutate pentru prognostic la aceti pacieni.
MATERIAL I METOD
Au fost inclui iniial 525 pacieni cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic de ventricul stng (FE
<40%) internai n cadrul Institutului de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu n perioada 1.01.2006 31.12.2007, fiind mprii n trei
subgrupuri n funcie de indicele de mas corporal
(IMC): primul grup pacieni cu IMC ntre 20 i 24,9
kg/m2 (normoponderali), al doilea grup pacieni cu
IMC ntre 25 i 29,9 kg/m2 (supraponderali) i al treilea grup pacieni cu IMC >30 kg/m2 (obezi). Au fost
exclui pacienii cu valvulopatii, cardiomiopatie hipertrofic sau restrictiv i cu insuficien cardiac hipodiastolic. Ulterior, s-a efectuat o analiz a subgrupurilor
(factori clinici, ecocardiografici, valoarea BNP, tratament), fiind inclui n analiza statistic 296 pacieni,
ntre care nu au existat diferene semnificative n ceea
ce privete sexul, vrsta, clasa funcional, fracia de
ejecie a ventriculului stng, valoarea BNP i tratament.
Pacienii au fost urmrii timp 24 8 luni n ceea
ce privete decesele, decesele prin insuficien cardiac,
reinternrile pentru agravarea insuficienei cardiace,
suma acestor evenimente fiind utilizat ca end-point
compozit evenimente adverse.
Am analizat, de asemenea, relaia variaiei IMC la
aceti pacieni cu evenimentele adverse, lund n calcul
diferena IMC fa de anul precedent includerii n analiza statistic la fiecare pacient (au fost exclui pacienii
la care a existat o scdere dorit n greutate sau determinat de alte cauze).
ANALIZA STATISTIC
Datele sunt prezentate ca valoare medie deviaie standard pentru variabilele continue sau grupuri pentru variabilele dihotomice. Pentru compararea frecvenelor
s-au utilizat testul 2, testul Wilcoxon i testul factorial
ANOVA. Diferenele au fost considerate semnificative
la valoarea p <0,05. Pentru diferenierea evenimentelor
urmrite s-a utilizat testul univariat Cox.
REZULTATE
Dintre cei 296 pacieni inclui, 132 (44,59%) au avut
IMC cuprins ntre 20 i 24,9 kg/m2 medie 23,19
1,29 kg/m2, 55 (18,58%) au fost cu IMC ntre 25 i 39,9
kg/m2 medie 27,64 0,97 kg/m2 i 109 (36,82%)
cu avut IMC >30 kg/m2 medie 34,18 2,25 kg/m2.
n Figura 1 este reprezentat histograma indicelui de
mas corporal la pacienii analizai, observndu-se un
IMC mediu de 28,6 5,23 kg/m2.
E. Stoica et al
Figura 1. Repartiia indicelui de masa corporal (IMC).
Caracteristicile pacienilor sunt figurate n Tabelul 1.

n perioada analizat s-au produs 41 decese (la
13,85% dintre pacieni), 38 fiind decese prin insuficien cardiac (12,84%), 85 pacieni au fost reinternai pentru agravarea insuficienei cardiace (28,71%). n total
s-au produs evenimente adverse (decese + reinternri
pentru insuficien cardiac) la 105 pacieni (35,47%).
Aceste date sunt figurate n Tabelul 2. Se observ c
exist diferene semnificative statistic ntre grupuri

Vol. 26, No. 1, 2011
doar n ceea ce privete end-point-ul compozit al evenimentelor adverse (39,39% la pacienii cu IMC ntre
20 i 24,9 kg/m2, 45,45% la pacienii cu IMC ntre 25
i 29,9 kg/m2 i 25,68% la pacienii cu IMC >30 kg/m2,
cu o putere statistic redus (p = 0,020) i fr a exista
o relaie direct proporional a IMC cu evenimentele
prognostic cel mai prost la pacienii supraponderali.
Deoarece s-a dovedit c dup uniformizarea grupelor de pacieni n ceea ce privete posibilii factori de
confuzie (clasa funcional, FE, BNP, tratament) nu au
existat diferene semnificative statistic n ceea ce privete prognosticul pacienilor n funcie de IMC, am
ncercat s analizm importana variaiei IMC la aceti
pacieni (diferena IMC = valoarea IMC la momentul
includerii n studiu valoarea IMC cu 1 an naintea
includerii n studiu).
Variaia indicelui de mas corporal (diferena IMC
fa de anul precedent includerii n studiu) este reprezentat n Figur 2, media acestei variaii fiind de +
0,74 0,3 kg/m2 i avnd o distribuie uniform.
Relaia diferenei IMC cu evenimentele adverse este
reprezentat n Figur 3.
La pacienii cu evenimente adverse au existat diferene semnificative statistic n ceea ce privete diferena IMC (decese p=0,0002, decese prin insuficiena
cardiac p=0,0001, reinternri pentru agravarea in-
Tabelul 1. Caracteristicile pacienilor cu insuficient cardiac n funcie de greutatea corporal

Normoponderali
(IMC 20-24,9 Kg/m2)
(N=132 pac.)
Supraponderali
(IMC 25-29,9 Kg/m2)
(N=55 pac.)
Obezi
(IMC >30 kg/m2)
(N=109 pac.)
62,95 11,61
60,75 10,17
60,36 9,29
0,135
Sex masculin (%)
85,60
81,81
81,65
0,671
Clasa funcional NYHA III (%)
78,03
60%
60,55
0,144
291,44 110,43
312,36 105,53
295,87 112,63
0,742
31,18 6,35
32,82 5,77
31,96 6,16
0,143
793,14 631,17
800,42 761,59
776,58 655,75
0,971
Caracteristica
Vrsta (ani)
Test de mers (m)

FEVS (%)
BNP (ng/ml)
Tratament betablocant (%)
91,66
96,36
95,41
0,34
Tratament cu IEC (%)
95,45
94,54
88,07
0,087
Tratament antialdosteronic (%)
68,18
70,91
69,72
0,62
FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng, BNP peptidul natriuretic cerebral, IEC inhibitori ai enzimei de conversie
Tabelul 2. Evenimentele la pacienii cu insuficien cardiac n funcie de greutatea corporal
Evenimente
Normoponderali
(IMC 20-24,9 Kg/m2)
(N=132 pac.)
Supraponderali
(IMC 25-29,9 Kg/m2)
(N=55 pac.)
Obezi
(IMC >30 kg/m2)
(N=109 pac.)
Decese (%)
18,94
12,72
8,25
0,056
Decese prin insuficien cardiac (%)
16,67
12,72
8,25
0,153
31,82
36,36
21,10
0,072
39,39
45,45
25,68
0,020
Reinternri pentru
Decompensare (%)
Evenimente adverse
Total (%)
E. Stoica et al

Vol. 26, No. 1, 2011
nedorite n greutate cu prognosticul insuficienei cardiace.
DISCUII
suficienei cardiace p=0,001, evenimente adverse

p=0,0002).
De asemenea, a existat o corelaie ntre diferena
IMC i FEVS (p=0,004) i ntre diferena IMC i valoarea BNP (p=0,003), ceea ce confirm relaia scderii
Studiile anterioare au artat prezena unui paradox al

obezitii la pacienii cu insuficien cardiac9-12 prognostic mai bun la pacienii obezi, n ciuda unui risc
mai mare de a dezvolta insuficien cardiac. Ali autori
ns au infirmat existena acestui paradox8,13, au gsit
o relaie n form de curba U ntre IMC i prognosticul insuficienei cardiace14 sau chiar un prognostic mai
prost la pacienii obezi cu insuficien cardiac15,16. Un
articol recent a infirmat existena unei relaii ntre IMC
i prognosticul insuficienei cardiace dup gruparea
pacienilor n funcie de fracia de ejecie a ventriculului stng i valoarea NT-pro BNP17.
Toate aceste informaii contradictorii confirm importana factorilor de confuzie n atribuirea termenului
de paradox al obezitii. Drept explicaie pentru asocierea obezitii cu un prognostic mai bun n insuficiena
cardiac s-a gsit protecia mai bun asupra endotoxinelor i citokinelor inflamatorii, existena unor rezerve
Figura 2. Variaia n greutate a pacienilor diferena indicelui de masa corporal fa de anul precedent.
C
D
Figura 3. Relaia variaiei n greutate cu evenimentele adverse (A decese; B decese prin insuficien cardiac; C reinternri pentru agravarea insuficienei
cardiace; D evenimente adverse totale).
E. Stoica et al
nutriionale i metabolice crescute, ca i prezentarea

mai timpurie la medic, deoarece fenomenele de insuficien cardiac apar mai devreme la obezi. Apariia
mai precoce a simptomelor de insuficien cardiac
la obezi are drept cauze tolerana mai sczut la efort,
un necesar mai mare de oxigen la efort (creterea mai
mare a dublului produs) i o cretere mai mic a BNP
la obezi18.
Nu s-au realizat studii care s evalueze efectul scderii dorite n greutate la pacienii obezi cu insuficien
cardiac asupra prognosticului. Studiile efectuate au
comparat indicele de mas corporal de la un anumit
moment, fr a lua n considerare cel de la momentul
diagnosticului insuficienei cardiace; de asemenea, se
cunoate prognosticul mai prost la caectici prin asocierea cu producie crescut de citotoxine, iar aceti
pacieni au fost i ei inclui n loturile de comparaie
pentru obezi18.
De aceea am dorit s analizm importana real a
factorilor de confuzie la pacienii obezi cu insuficien
cardiac.
n aceast analiz am demonstrat c n loturi similare n ceea ce privete vrsta, i severitatea insuficienei
cardiace (clasa funcional, fracia de ejecie a ventriculului stng, valoarea BNP seric) indicele de mas
corporal nu poate fi utilizat ca factor de prognostic
pentru insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic
de ventricul stng. De asemenea am relevat importana variaiei n greutate la pacienii cu insuficient cardiac asupra prognosticului, existnd o corelaie ntre
scderea nedorit n greutate i prognostic. Rezultate
asemntoare a obinut i Strandberg19, ns analiza a
fost efectuat pe o perioad lung de timp la pacieni
iniial sntoi, prognosticul cel mai prost fiind identificat la pacienii cu cretere iniial n greutate, urmat
de scdere nedorit a greutii corporale.
Variaia indicelui de mas corporal s-a corelat i cu
ceilali factori de prognostic analizai (clasa funcional, fracia de ejecie a ventriculului stng, valoarea BNP
seric), dovedindu-se un parametru de prognostic util la
pacienii cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic de ventricul stng.

Vol. 26, No. 1, 2011
CONCLUZII
Dup nlturarea factorilor de confuzie relaia dintre
indicele de mas corporal i prognosticul insuficienei
cardiace prin disfuncie sistolic de ventricul stng nu
se menine.
Scderea nedorit n greutate este un predictor independent de prognostic la pacienii cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic de ventricul stng.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
LIMITE
14.
Perioada de urmrire a pacienilor nu a fost prea lung

pentru a trage o concluzie privind efectul variaiei n
greutate asupra prognosticului insuficienei cardiace.
De asemenea, aprecierea variaiei n greutate a fost stabilit arbitrar n timp, fr a ine seama de momentul
diagnosticului insuficienei cardiace i de severitatea
bolii n acel moment.
15.
16.
Gustafsson F, Kragelund CB, Torp-Pedersen C et al. Effect of obesity and being overweight on long-term m ortality in congestive heart
failure: influence of left ventricular systolic function - Eur. J Heart Failure; 2005, 26(1): 58-64.
Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. The relationship
between obesity and mortality in patients with heart failure J. Am.
Coll. Cardiol.; 2001, 38 (3): 789-795.
Anker SD, Ponikowski P, Varney S et al.- Wasting as independent risk
factor for mortality in chronic heart failure - Lancet 1997;349:1050
1053.
Gustafsson F, Kragelund CB, Torp-Pedersen C, Seibaek M, Burchardt
H, Akkan D,Thune JJ, Kber L, DIAMOND study group - Effect of
obesity and being overweighton long-term mortality in congestive
heart failure: influence of left ventricularsystolic function - Eur Heart
J 2005;26:5864.
Wong CY, OMoore- Sullivan T, Leano R et al. Alterations of left
ventricular myocardial characteristics associated with obesity Circulation; 2004, 110: 3081-3087.
Frankenstein L, Remppis A,, Nelles M, Schaelling B et al. - Relation of
N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels and their prognostic
power in chronic stable heart failure to obesity status Eur. Heart
J.;2008, 29: 26342640.
Venkataramana K. Reddy, Jun R. Chiong, K. Kim, S et al. Obesity
paradox in Heart Failure;: is it the accumulation or the medication? J. Am. Coll. Cardiol.; 2010; 55: E310 E312.
Abdulla J, Kober L, Abildstrom SZ et al. Impact of obesity as a mortality predictor in high-risk patients with myocardial infarction or
chronic heart failure: a pooled analysis of five registries Eur. Heart
J.; 2008, 29 (5): 594-601.
Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC Reverse epidemiology of conventional risk factors in patients with chronic heart
failure J. Am. Coll. Cardiol.; 2004, 43 (8): 1439-1444.
Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. The relationship
between obesity and mortality in patients with heart failure J. Am.
Coll. Cardiol.; 2001, 38 (3): 789-795.
Davos CH, Doehner W, Rauchhaus M, et al. - Body mass and survival
in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity - J Card Fail 2003;9:2935.
Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. - The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J.;
2001;22:13181327.
Alla F, Briancon S, Juillire Y, Mertes PM, et al - Differential clinical
prognostic classifications in dilated and ischemic advanced heart failure: the EPICAL study. Am Heart J 2000;139:895904.
Kenchaiah S, Pocock SJ,Wang D, Finn PV, Zornoff LA, Skali H, Pfeffer
MA, Yusuf S,Swedberg K, Michelson EL, Granger CB, McMurray JJ,
Solomon SD, CHARM Investigators - Body mass index and prognosis
in patients with chronic heart failure:insights from the Candesartan
in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity
(CHARM) program - Circulation 2007;116:627636.
Lavie CJ , Mehra MR and Milani RV- Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur. H. Journal , 2005, 26
(1): 5 7.
Lavie CJ, Milani R,. Mehra MR et al - Obesity, weight reduction and
survival in heart failure - J Am. Coll. Cardiol., 2002, 39: 1563.

Vol. 26, No. 1, 2011
17. Frankenstein L, Zugck C, Nelles M et al. - The obesity paradox in stable chronic heartfailure does not persist after matching for indicators
of disease severity and confounders Eur. J. of Heart Fail. 2009; 11:
11891194.
18. Macarie C, Stoica E Obezitatea i insuficiena cardiac - relaia
E. Stoica et al
dintre dou epidemii ale secolului Revista Romn de Cardiologie;
2007; 2:79-84.
19. Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV et al. - Explaining the obesity paradox: cardiovascular risk, weight change, and mortality during
long-term follow-up in men - Eur Heart J. ;2009; 30:1720-1727.
ARTICOLE ORIGINALE
Studiu hemodinamic comparativ ntre hipotensiunea ortostatic

progresiv i sincopa vasovagal
C. Podoleanu1, R. Maggi2, Daniele Oddone2, A. Solano2, Karoly Orban1, Ileana Crciunescu3, E. Caraca4,
D. Dobreanu4, Carmen Ginghin5, Michele Brignole2
Articol primit la data de 21 noiembrie 2010. Articol acceptat n data de 20 februarie 2011.
Finanare: This paper is partly supported by the Sectorial Operational Programme Human Resources Development (SOP HRD), financed
from the European Social Fund and by the Romanian Government under the contract number POSDRU 60782
Rezumat:
Scop studierea substratului fiziopatologic al sindromului de hipotensiune ortostatic progresiv i compararea

modificrilor hemodinamice cu cele nregistrate la pacienii cu sincop vasovagal. Metodologie evaluarea modificrilor
hemodinamice survenite n cursul testului de nclinare la 13 pacieni cu hipotensiune progresiv (vrst 68 14 ani, 6 brbai),
15 pacieni cu sincop vasovagal (vrst 4420 ani, 7 brbai) i un lot de control de 9 subieci (vrsta 68 8 ani, brbai).
Rezultate scderea progresiv a tensiunii arteriale sistolice, la pacienii cu hipotensiune progresiv, a fost asociat cu modificri similare ale rezistenei vasculare periferice. Aceste modificri nu s-au nregistrate la lotul de control, debitul cardiac i
volumul btaie nu au prezentat variaii semnificative. Frecvena cardiac a crescut semnificativ doar la pacientii, fa de lotul
de control. Timpul dup care a debutat simptomatologia a fost semnificativ mai lung la pacienii cu sincop vasovagal fa
de cei cu hipotensiune ortostatic progresiv: 19,6 2,0 min vs 8,6 5,9, p=0,001. Concluzie ntre profilul hemodinamic
al sincopei vasovagale i al hipotensiunii ortostatice progresive exist asemnri care sugerez existena unui substrat fiziopatologic comun. Profilul hemodinamic al hipotensiunii ortostatice progresive este caracterizat de asocierea dintre scderea
progresiv a tensiunii arteriale concomitent cu reducerea rezistenei vasculare periferice. Debitul cardiac i volumul btaie
prezint variaii nesemnificative.
Cuvinte cheie: Hipotensiune ortostatic progresiv, sincop vasovagal, monitorizare
Abstract:
Aim to compare the pathophysiological mechanisms of the progressive orthostatic hypotension versus the vasovagal syncope and to describe the hemodynamic changes in the syndrome of progressive orthostatic hypotension. Method
he hemodynamic changes that occurred during head-upon tilt testing have been non-invasively recorded in 13 patients
affected by progressive orthostatic hypotension (68 14 years), 15 patients affected by vasovagal syncope (4420 years) and 9
control subjects (68 8 ani). Results patients affected by progressive orthostatic hypotension showed a progressive decrease
in the systolic blood pressure concomitant with the same changes in total peripheral resistance, while cardiac output and stroke volume shoed no significant variations, compared to the controls. Heart rate increased progressively in the patients until the
end of the test and remained unchanged in controls. Mean time to symptom onset was significantly longer in vasovagal syncope vs. progressive orthostatic hypotension: 19.62.0 min vs. 8.65.9, p=0.001. Conclusion the hemodynamic pattern of the
progressive orthostatic hypotension is similar in many aspects to the vasovagal syncope, suggesting a common pathophysiological way. In progressive orthostatic hypotension patients the progressive decrease of the blood pressure is associated with
progressive decrease of total peripheral resistance, while cardiac output and stroke volume show little variation.
Key words: progressive orthostatic hypotension, vasovagal syncope, monitoring
incopa vasovavagal (SVV) are ca substrat fiziopatologic principal hipoperfuzia cerebral, global i
tranzitorie consecutiv vasodilataiei i/sau bradicardiei reflexe. Incidena formei clasice a SVV, declanat n
urma expunerii la factori favorizani i precedat de fenomene prodromale tipice este crescut n special n
rndul tinerilor1. La aceti pacieni se decelez n cursul
testului de nclinare (TI) o reacie iniial de adaptare a

tensiunii arteriale la stimulul ortostatic care, la pacienii cu susceptibilitate pentru SVV este urmat, dup un
interval de timp variabil, de rspunsul de tip vasovagal
caracterizat prin prbuirea valorilor tensiunii arteriale
i a frecvenei cardiace concomitent cu pierderea contienei1.
Adres de contact:
Dr. Cristian Podoleanu, Clinica Medical nr 4, Str. Gh. Marinescu 1, Trgu
Mure. Email: podoleanu@me.com
Asistent Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure

Centro Aritmologico, Ospedali del Tigullio, Lavagna-Genova, Italia
3
Institutul de Urgent pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu
Bucureti
4
Profesor Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
5
Profesor Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davilla Bucureti
2

Vol. 26, No. 1, 2011
Hipotensiunea ortostatic (HO) progresiv reprezint o form particular de hipotensiune ortostatic

care apare cu ntrziere dup trecerea n ortostatism.
Astfel, pacieni sunt iniial asimptomatici ns dup
cteva minute de ortostatism prezint semne de intoleran ortostatic: ameeal, vertij, cefalee, transpiraii, astenie fizic etc. HO progresiv difer de forma
clasic, rapid a hipotensiunii ortostatice definit prin
scderea tensiunii arteriale sistolice (TAS) cu peste 20
mmHg sau sub 90 mmHg n interval de 3 minute de
la trecerea n ortostatism. Aceast definiie a fost elaborat prin consens, n scopul utilizrii la pacienii cu
disfuncie autonom2.
Din punct de vedere al mecanismului hemodinamic de substrat, SVV se difereniaz de forma clasic
a HO prin lipsa sau prin amplitudinea mult diminuat,
la pacienii cu HO a reaciei bradicardice mediat vagal. Acesta este principalul aspect clinic care permite
diferenierea celor 2 entiti n cursul TI. La pacienii
cu HO progresiv, curba tensiunii arteriale nregistrat
n cursul TI prezint un caracter progresiv descendent
care se evideniaz de obicei dup un interval de timp
care depete 3 minute, nefiind astfel diagnosticat pe
baza criteriilor clasice enumerate mai sus2.
Dac mecanismele fiziopatologice care stau la baza
formei de HO clasic, rapid, sunt bine cunoscute, mecanismul HO progresive nu este nc bine precizat3.
Aspectele clinice ale HO progresive pot fi asemntoare cu cele ntlnite n SVV ceea ce sugereaz o suprapunere parial a mecanismelor fiziopatologice implicate. Studiile comparative existente care au evaluat
cele dou situaii clinice au luat n considerare doar
modificrile tensiunii arteriale i ale frecvenei cardiace
n cursul TI ceea ce ofer puine date hemodinamice pe
baza crora s poate fi precizate aspectele caracteristice
i comune celor dou entiti4.
Obiectivul principal al studiului este descrierea i
studierea comparativ a modificrilor hemodinamice
complexe din cadrul SVV i HO progresive, survenite
n cursul TI la cele dou categorii de pacieni. Parametrii hemodinamici obinui prin monitorizare neinvaziv btaie cu btaie (Task Force Monitor, CNS system,
Graz, Austria) sunt: tensiunea arterial sistolic (TAS,
mmHg), frecvena cardiac (FC, bti/minut), debit
cardiac (DC, l/min), volum btaie (VB, ml) i rezisten
vascular periferic (RVP, dyn*sec*m2/cm5).
METODOLOGIE
Au fost nrolai n studiu pacieni la care s-a decelat, cu
ocazia unui test de nclinare efectuat anterior includerii
n studiu fie un rspuns hemodinamic de tip SVV fie
C. Podoleanu et al
Progressive orthostatic hypotension versus the vasovagal syncope
unul de tip HO progresiv (definite conform criteriilor

Societii Europene de Cardiologie1).
Lotul pacienilor cu SVV a fost constituit din pacieni care au prezentat:
- unul sau mai multe episoade de SVV n antecedente, avnd anamnez tipic conform cu recomandrile curente ale Societii Europene de Cardiologie
- rspuns pozitiv de tip SVV la TI efectuat conform
recomandrilor actuale, cu reproducerea simptomatologiei din cursul episodului spontan (Figura
1).
Lotul pacienilor cu HOP a fost constituit din pacieni care au prezentat:
- rspuns hipotensor la TI cu scderea progresiv
i lent (peste 3 minute) a TAS pn la 90 mmHg
sau sub aceast valoare, cu reproducerea simptomatologiei spontane
- semnele i simptomele de intoleran ortostatic
ntrziat (pacieni asimptomatici dup primele 3
minute dar ulterior cu simptomatologie hipotensiv), datorate hipoperfuziei cerebrale (Figura 2)
Criteriile de excludere a pacienilor au constat n incapacitatea de a colabora corespunztor pe durata studiului, respectiv de a suporta efectuarea TI.
TI a fost efectuat conform unui protocol care prevede o faz pasiv de 20 de minute la un unghi de nclinare de 60 de grade. Dac rspunsul nregistrat n acest
interval a fost negativ testul a fost coninuat nc 20 minute, cu o faz activ dup administrarea sublingual de
Figura 1. Aspect din cursul monitorizarii hemodinamice a unui pacient cu

sincopa vasovagal tipic. Dup iniierea fazei pasice (tilt) se constat stabilizarea parametrilor hemodinamici ca urmare a mecanismelor de adaptare
la ortostatism i meninerea acestora n limite normale. Debutul simptomatologiei (Start) se nregistreaz la 23 de minute de la iniierea testului iar
sistarea acestuia se face dup nc 1,5 minute, n care se constat prbuirea
rapid a tuturor parametrilor hemodinamici monitorizai.
HR frecvena cardiac, SBP tensiunea arterial, SV volum btaie, CO debit
cardiac, TPR rezistena vascular periferic

Vol. 26, No. 1, 2011
C. Podoleanu et al
Figura 2. Aspect din cursul monitorizrii hemodinamice a unui pacient cu

HO progresiv. Reducerea progresiv a tensiunii arteriale (SBP) nsoite de
simptome de intoleran ortostatic ncepe la 5 minute de la iniierea TI.
Scderea progresiv a tensiunii arteriale este concomitent cu reducerea rezistenei vasculare periferice (TPR) i creterea compensatorie a frecvenei
cardiace (HR). Volumul btaie (SV) i debitul cardiac (CO) prezint variaii
minime.
400 mcg de nitroglicerin spray5. n tot acest interval

pacientul a fost monitorizat permanent, din punct de
vedere al parametrilor hemodinamici enumerai anterior.
Analiza statistic: comparaiile ntre grupuri s-au
fcut cu ajutorul testului t Student impar pentru variabilele cu caracter continuu i cu ajutorul testului Fisher
exact pentru proporii. Comparaiile intrapacient s-au
efectuat cu ajutorul testului t Sudent par.
Considerente etice: studiul respect prevederile declaraiei de la Helsinki, iar protocolul de studiu a fost
aprobat de comitetul de etic. Pacienii au fost nrolai
n studiu dup obinerea consimmntului informat.
REZULTATE
Studiul a inclus 15 pacieni cu SVV (vrst medie
4420 ani, 7 brbai), 13 pacieni cu HOP (vrst medie 6814 ani, 6 brbai) i un lot de control compus
din 9 subieci (vrsta medie 688 ani, ase brbai).
Caracteristicile clinice ale acestora i tipul de rspuns
pozitiv la TI (mixt n 13 din 15 cazuri) sunt prezentate
n Tabelul 1.
Pacienii cu SVV au prezentat valori ale TAS comparabile cu ale pacienilor cu HO progresiv n condiii bazale (12213 mmHg vs. 12515 mmHg) ns
la scurt timp dup iniierea TI s-au nregistrat valori
mai mari ale TAS la pacienii din lotul cu SVV: 13012
mmHg comparativ cu 11416 mm Hg la pacienii cu
HOP (p=0,006). Aceste variaii ale TAS au avut ca i
substrat hemodinamic modificri asemntoare ale rezistenei vasculare periferice. La 2 minute de la iniie
rea stresului ortostatic, RVP (dyn*sec*m2/cm5) a fost

de 1760408 la pacieni cu SVV fa de 1667457 la
pacienii cu HOP (Tabelul 2).
Volumul btaie i debitul cardiac nu au prezentat diferene semnificative ntre cele 2 grupe de pacieni nici
n condiii bazale i nici la scurt timp dup declanarea
TI (Tabelul 2).
Frecvena cardiac n condiii bazale a fost mai
mare la pacienii cu HO progresiv dect la cei cu SVV
(7810 bpm vs. 7016 bpm) i a continuat s creasc
progresiv pe durata TI, pn la 9114 bpm n momentul sistrii TI (p=0,01 fa de valoarea din condiii bazale) (Tabelul 2). La pacienii cu SVV s-a nregistrat
o evoluie iniial constant a FC, urmat de o cretere
accentuat a acesteia n momentul declanrii primelor
simptome: 8618 bpm fa de 7314 bpm (p=0,01, la 2
minute dup iniierea TI). Ulterior am nregistrat prbuirea FC pn la 5717 bpm la pacienii cu SVV, n
momentul sistrii TI. Aceast valoare a fost semnificativ mai mic dect valoarea FC n momentul sistrii TI
la pacienii cu HO progresiv (9114 bpm, p<0,01).
(Tabelul 2).
Timpul de laten pn la apariia simptomelor specifice a fost mai ndelungat la pacienii cu SVV fa de
pacienii cu HO progresiv: 19,62,0 minute la grupul SVV vs 8,65,9 minute la grupul HO progresiv,
p=0,001. Durata simptomatologiei a fost mai scurt la
pacienii cu SVV: 2,61,7 vs. 5,14,8 minute la cei cu
HO progresiv (p=0,03) (Tabelul 2).
Analiza comparativ a valorilor parametrilor urmrii la pacienii cu HO progresiv fa de lotul de control (Tabelul 3) a artat c n faza iniial nu au existat
diferene semnificative ale tensiunii arteriale sistolice
ntre cele 2 grupuri (12515 vs. 13219 mmHg, p=ns)
ns ulterior s-a nregistrat o scdere lent, progresiv
a TAS n grupul pacienilor cu HO progresiv (11416
Tabelul 1. Caracteristicile clinice ale pacienilor
Numr
Vrsta medie, ani
SVV
HO progresiv
15
13
4420
6814
7 (46%)
6 (45%)
0,63
15 (100%)
6 (45%)
0,01
Test de nclinare diagnostic

- pasiv/nitroglicerin
0/15
- sincopa
15 (100%)
- VASIS 1, forma mixt
13
- VASIS 2, forma cardioinhibitorie
2
- VASIS 3, forma vasodepresiv
-
5/8
6 (46%)
-
0,01
0,001
Sex masculin, numr

Istoric de sincop
0,01
Modificri ECG
0,7
Fibrilaie atrial
0,7
Cardiopatie organic
0,7

Vol. 26, No. 1, 2011
C. Podoleanu et al
Tabelul 2. Rezultate comparative ale pacienilor cu SVV fa de cei cu HO progesiv

SVV
Medie DS
Tensiune arterial, mmHg
Condiii bazale
Ortostatism iniial (2 minute)
Debut simptome
Sistare TI
Rezistena vascular periferic, dyn*sec*m2/cm5
Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
12213
13012
11416
5618
*
*
*
12515
11416
1007
7515
1501332
1760408
1439342
827471
*
*
*
1800335
1667457
1356248
943286
Volum btaie, ml
Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
7112
648
597
577
Debit cardiac, l/min

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
4,90,8
4,60,8
5,00,9
4,11,1
Frecvena cardiac, bpm

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
7016
7314
8618
5717
Durat, min
timpul pn la debutul simptomelor
Timpul de la debutul simptomelor pn la sistarea TI
HO progresiv
Medie DS
*
*
*
0,6
0,006
0,007
0,002
*
*
0,03
0,6
0,5
0,1
7611
615
537
5614
0,2
0,1
0,3
*
*
4,30,9
4,40,7
4,70,9
5,11,6
0,07
0,5
0,4
0,7
*
*
7810
8714
8915
9114
*
*
19,62,0
2,61,7
8,65,6
5,14,8
0,1
0,01
0,6
0,01
0,001
0,03
* indic p <0,05 fa de valoarea precedent (studiu intra-pacient)
vs 13013 mmHg, p=0,01) care a dus la declanarea

simptomatologiei de intoleran ortostatic la o valoare
medie a TAS de 100 7 mmHg la pacieni cu HO progresiv. La subiecii din lotul de control s-au nregistrat
variaii minime, nesemnificative hemodinamic ale TAS
astfel nct acetia nu au prezentat simptome de intoleran ortostatic pe durata testului iar n momentul
ncheierii testului de nclinare TAS a fost semnificativ
mai mic la pacieni fa de lotul de control (7515 mm
vs. 11818 mm, p<0,01).
Rezistena vascular periferic (dyn*sec*m2/cm5) a
sczut lent la pacienii cu HO progresiv spre deosebire de subiecii din lotul de control la care aceasta a
rmas constant: de la 1800335 n condiii bazale la
1667457 dup 2 minute (p=ns), ulterior 1356247
n momentul declarii simptomelor (p<0,05) pn la
943286 n momentul sistrii TI (p<0,05 comparativ
cu valoarea precedent). VB i DC nu au prezentat modificri semnificative n cursul TI la pacieni i la lotul
de control.
Frecvena cardiac a avut un comportament diferit:
la pacienii cu HO progresiv a crescut treptat pn la
finalul TI n timp ce la lotul de control aceasta a rmas
constant: de la 7810 bpm n condiii bazale la 8714

bpm dup 2 minute (p<0,05), ulterior 8915 bpm n
momentul declanrii simptomelor pn la 9114 bpm
n momentul sistrii TI. La momentele menionate anterior FC a subiecilor de control a fost de 6710 bpm
(p=ns), 7511 bpm (p=ns) respectiv 6512 bpm n momentul sistrii TI (p<0,01 comparativ cu lotul HOP).
DISCUII
Principalul rezultat al prezentului studiu const n evidenierea unui pattern hemodinamic similar n cursul
TI la pacienii cu SVV i cei cu HO progresiv. Astfel,
la ambele grupe de pacieni se constat evoluia n paralel a modificrilor tensiunii arterile sistolice cu diminuarea progresiv a RVP n timp ce DC i VB prezint modificri nesemnificative. La pacienii cu HO
progresiv, creterea compensatorie a FC este insuficient pentru a compensa scderea ortostatic a TA.
Rspunsul vasoconstricor reflex la ortostatism este iniial suficient pentru meninerea TAS dar apoi acesta se
deterioreaz progresiv, ajungnd la valori incompatibile cu meninerea perfuziei cerebrale adecvate ntr-un
timp mediu de 5-8 minute.

Vol. 26, No. 1, 2011
C. Podoleanu et al
Tabelul 3. Rezultatele monitorizrii la pacienii cu HO progresiv fa de subiecii de control

Pacieni
Medie DS
Control
Medie DS
12515
11416 *
1007 *
7515 *
13219
13013
11818
Rezistena vascular periferic, dyn*sec*m2/cm5

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
1800335
1667457
1356247*
943286 *
2118,5908
1977362
1660743
Volum btaie, ml
Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
56,010,7
51,75,5
52,66,7
56,414,1
60,522,5
53,58,0 *
66,519,7
0,08
0,07
Debit cardiac, l/min

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
4,30,9
4,40,7
4,70,9
5,11,6
4,01,3
4,00,5
4,21,0
0,39
0,70
Frecvena cardiac, bpm

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
7810
8714 *
8915
9114
6710
7511
6512
0,30
0,07
Tensiune arterial, mmHg

Condiii bazale
Debut simptome
Sistare TI
P
0,35
0,01
<0,01
0,94
0,25
<0,01
0,30
0,26
<0,01
* indic p <0,05 fa de valoarea precedent (studiu intra-pacient)
Am constatat o diferen semnificativ statistic ntre

cele 2 grupe de pacieni studiate referitoare la intervalul
de timp scurs de la iniierea stresului ortostatic i pn
la debutul simptomatologiei: aceasta a fost mai ndelungat la pacienii cu SVV fa de cei cu HO progresiv.
Aceasta indic faptul c la pacienii cu SVV funcioneaz iniial un mecanism compensator de adaptare la
poziia ortostatic, spre deosebire de pacienii cu HO
progresiv. La acetia se nregistreaz prezena unei
reacii hipotensive cu debut precoce (evideniat deja
dup 2 minute de ortostatism) ns iniial asimptomatice, indicnd un mecanism inadecvat de adaptare.
Avnd n vedere diferena semnificativ de vrst ntre
cele 2 grupe de pacieni din studiul de fa, considerm
c aceste diferene a timpului de laten sunt consecina
alterrii induse de vrst a unor mecanisme fiziologice
de adaptare a tensiunii arteriale la ortostatism. La pacienii cu SVV se constat debutul tardiv dar subit al
simptomatologiei, asociat reducerii rapide a frecvenei
cardiace urmat imediat de prbuirea tuturor parametrilor hemodinamici spre deosebire de pacienii cu
HOP la care simptomatologia apare precoce i crete
treptat n intensitate6.
Datele existente n literatur referitoare la durata minim TI pn la declanarea simptomatologiei specifice
sunt contradictorii. Dup Streeten, HO a survenit dup
13-30 de minute de ortostatism7. n studiul lui Gibons,

HO a survenit n primele 3 minute de TI la 46% dintre
pacieni, ntre 3-5 minute la 3%, ntre 5 i 10 minute la
12% i dup 10 minute la 39% dintre pacieni8. n studiul nostru timpul mediu pn la debutul simptomelor
a fost de 8,6 5,9 minute, iar simptomele au fost tolerate n continuare nc 5,1 4,8 minute dup care TI a
trebuit s fie sistat.
n prezentul studiu am constatat c scderea progresiv a TAS la pacienii cu HO progresiv se asociaz cu
scderea progresiv a RVP, n timp ce DC i VB variaz
nesemnificativ. Creterea compensatorie a FC este insuficient pentru a compensa scderea TAS.
HO progresiv reprezint o form particular a hipotensiunii ortostatice, cu puine referine n literatura de
specialitate. Aceasta difer de hipotensiunea ortostatic
neurogen, caracterizat de lipsa complet de reactivitate a FC9. HO progresiv a fost descris de Streeten la
7 pacieni care acuzau ameeli, oboseal, astenie fizic
i uneori sincop asociat scderii TAS dup 13-30 minute de ortostatism, ulterior i la pacieni care sufereau
de sindromul de oboseal cronic7,10. HO progresiv a
fost asociat cu modificri uoare a funciei simpatoadrenergice i a aprut la 54% din 230 de pacieni care
au fost supui la TI, sugernd c HO progresiv poate
fi o form uoar sau iniial de disfuncie autonom11.

Vol. 26, No. 1, 2011
Aceast form de hipotensiune a fost descris de colectivul nostru la 21 de pacieni care sufereau de HO,
cu vrst medie de 7011 ani, la care bandajul elastic
compresiv aplicat la nivelul membrelor inferioare i
abdomenului s-a dovedit eficient n prevenirea scderii
ortostatice a TAS i n reducerea simptomatologiei3.
n acest studiu, pacienii cu HO progresiv au prezentat o cretere compensatorie a FC, difereniindu-i
de cei suferind de forma neurogen a HO. Evoluia valorilor FC a fost n sens opus valorilor TAS: am constatat creterea progresiv a FC n timp ce TAS a sczut
progresiv, sugernd activarea unui rspuns reflex la
scderea TAS. Aceast observaie a fost ntlnit i n
alte referine bibliografice i sugereaz c HO progresiv poate fi expresia unei forme uoare sau iniiale de
disfuncie simpato-adrenergic caracterizat de prezena unui reflex compensator tranzitor12. Practic, HO
progresiv pare a avea un mecanism similar formei clasice, rapide a OH dar aceti pacieni necesit un timp
prelungit pentru apariia hipotensiunii arteriale.
De menionat faptul c exist n literatur date referitoare la mecanismul HO progresive care susin c
substratul hemodinamic este reprezentat de scderea
DC asociat cu deteriorarea /non-creterea RVP: la pacieni tineri, cu SVV, hipotensiunea asociat reaciei vasovagale a avut ca substrat principal scderea DC care
nu a fost compensat de creterea RVP13. Alte studii care
au produs rezultate care susin ipoteza c modificarile
DC sunt cele care stau la baza HO progresive au utilizat monitorizarea hemodinamic cu dispozitive care
utilizeaz pletismografia digital, care msoar VB pe
baza formei undei de presiune arterial14,15. Rezultatele
diferite obinute n studiul nostru pot fi interpretate n
contextul includerii n studiu a unor pacieni vrstnici
spre deosebire de pacienii tineri la care se face referire
anterior, la durat mai lung a stimulrii ortostatice (40
minute) i la metoda diferit de tehnic de nregistrare
utilizat.
CONCLUZIE
ntre profilul hemodinamic al pacienilor cu SVV i al
celor cu HOP exist asemnri care indic existena
unui substrat fiziopatologic comun: variaiile TAS sunt
determinate de modificrile RVP, n timp ce modificrile DC i VB nu influeneaz semnificativ rspunsul la
TI n cazul ambelor grupe de pacieni studiai.
Profilul hemodinamic al pacienilor cu HO progresiv este caracterizat de asocierea dintre scderea lent,
C. Podoleanu et al
treptat a TAS concomitent cu reducerea RVP n timp

ce DC i VB prezint variaii nesemnificative iar creterea compensatorie a FC este insuficient pentru meninerea unui perfuzii cerebrale adecvate.
Diferenele dintre durata de declanare a simptomatologiei indic prezena unui mecanism de adaptare la
ortostatism iniial funcional la pacienii cu SVV ns
care funcioneaz inadecvat la pacienii cu HOP.
Acknowledgement
This paper is partly supported by the Sectorial Operational Programme Human Resources Development
(SOP HRD), financed from the European Social Fund
and by the Romanian Government under the contract
number POSDRU 60782.
Reference List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M. Guidelines for

the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task
Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30(21):2631-2671.
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension,
pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus
Committee of the American Autonomic Society and the American
Academy of Neurology Neurology 1996; 46(5):1470.
Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, i col. Lower limb and abdominal
compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension
in elderly persons: a randomized single-blind controlled study. J Am
Coll Cardiol 2006; 48(7):1425-1432.
Naschitz JE, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the
syndrome. Postgrad Med J 2007; 83(983):568-574.
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, i col. Guidelines on management
(diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004;
6(6):467-537.
Alboni P, Brignole M, Menozzi C, i col. Clinical spectrum of neurally
mediated reflex syncopes. Europace 2004; 6(1):55-62.
Streeten DH, Anderson GH, Jr. Delayed orthostatic intolerance. Arch
Intern Med 1992; 152(5):1066-1072.
Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent
cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006; 67(1):28-32.
Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N
Engl J Med 2008; 358(6):615-624.
Streeten DH, Thomas D, Bell DS. The roles of orthostatic hypotension, orthostatic tachycardia, and subnormal erythrocyte volume in the
pathogenesis of the chronic fatigue syndrome. Am J Med Sci 2000;
320(1):1-8.
Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent
cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006; 67(1):28-32.
Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis
of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999; 519 Pt
1:1-10.
Verheyden B, Liu J, van Dijk N, i col. Steep fall in cardiac output is
main determinant of hypotension during drug-free and nitroglycerine-induced orthostatic vasovagal syncope. Heart Rhythm 2008;
5(12):1695-1701.
Smit AA, Wieling W, Fujimura J, i col. Use of lower abdominal compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonomic dysfunction. Clin Auton Res 2004; 14(3):167-175.
Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci
(Lond) 2007; 112(3):157-165.
PREZENTARE DE CAZ
Valoarea diagnostic a testului mesei nclinate

Articol primit la data de 14 ianuarie 2011. Articol acceptat la data de 7 februarie 2011.
Rezumat: Numrul pacienilor cu sincop este mare i multe lucrri aprecieaz c peste 35% dintre persoane au cel puin un
fenomen sincopal de-a lungul vieii1.
Sincopa cardiogen definete o pierdere tranzitorie a strii de contien produs de scderea fluxului sanguin cerebral datorit afectrii funciei de pomp a inimii. Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scderea semnificativ a
frecvenei cardiace, afectarea funciei diastolice prin scurtarea excesiv a timpului de umplere n tahiaritmii, afectarea funciei
sistolice prin contracii ventriculare dezorganizate n fibrilaia ventricular.
Cuvinte cheie: sincopa, testul mesei nclinate
Abstract: The number of patients with syncope is high and many studies appreciate that more than 35% of people have at
least one syncope in a lifetime phenomenon. Cardiogenic syncope defines a transient loss of consciousness caused by decreased cerebral blood flow due to damage of the heart pump function. The mechanisms of cardiac syncope are multiple:
significant decrease in heart rate, impaired diastolic function by shortening the time of filling in excess of tachyarrhythmias,
impaired systolic ventricular contractions disorganized in ventricular fibrillation.
Keywords: syncope, tilt testing
rezentm cazul unui pacient n vrst de 49 de ani,

fost sportiv, de profesie inspector n cadrul Inspectoratului pentru Situaii de Urgen i administrator al
unei firme de consultan pentru prevenirea incendiilor, internat n Clinica de Cardiologie pentru evaluarea etiologic a unor sincope nocturne postmicionale
repetate (4 episoade n decurs de 10 ani dintre care 2
n ultimul an) precedate de prodrom (ameeli, transpiraii), n absena unui factor iatrogen (fr tratament
cronotrop-negativ la domiciliu). Ca factori de risc cardiovascular menionm vrsta, sexul, dislipidemia i
hipertensiunea arterial recent diagnosticat aflat sub
tratament cu sartan i diuretic.
Evaluarea clinic la internare evideniaz un pacient
cu constituie astenic, cu examen clinic obiectiv pe
aparate i sisteme n limite normale. Tensiunea arterial msurat n clinostatism a fost de 150/100 mmHg
ambele brae, iar n ortostatism timp de 3 minute s-au
determinat valori cuprinse ntre 145/90 mmHg i
160/100 mmHg, pacientul fiind complet asimptomatic
la asumarea poziiei ortostatice.
Traseul ECG a artat ritm sinusal cu alur ventricular de 75/min, complex QRS ngust cu ax situat la +30
grade (Figura 1).
Ecocardiografia transtoracic a evideniat cord morfologic normal, cu funcie sistolic a ventriculului stng
prezervat (FE=60%) (Figura 2).
Ecografia Doppler de sistem carotido-vertebral s-a situat, de asemenea, n limite normale.
Pentru evaluarea complet a pacientului cu sincop,
care trebuie s ndeplineasc dou deziderate majore:
care este cauza sincopei, etiologia general n contextul
creia a aprut sincopa i cauza imediat a declanrii
acesteia, precum i n ce categorie de risc se ncadreaz
pacientul cu sincop i ce prognostic pe termen lung
are acesta, att din punct de vedere al repetrii sincopei,
ct i din punct de vedere al riscului de moarte subit
s-au efectuat investigaii suplimentare care au inclus:
nregistrarea Holter ECG timp de 48 de ore a
artat ritm sinusal pe toat durata traseului cu
alur ventricular ntre 52-100/min (medie=81/
min), fr elemente sugestive pentru explicarea
sincopei.

Bucureti
Adres de contact:
Dr. Mihaela Rugin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C.C. Iliescu, os. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureti,
tel. 0213180400. email: rugina.mihaela@gmail.com
Mihaela Rugin et al
Syncope. Tilt testing

Vol. 26, No. 1, 2011
Figura 1. ECG: ritm sinusal cu alur ventricular de 75/min, complex QRS ngust cu ax situat la +30 grade.
Monitorizarea Holter TA care a constatat valori

ale tensiunii arteriale sistolo-diastolice de maxim
180/110 mmHg i minim 110/80 mmHg cu profil
nocturn de tip deeper.
Evalurile complementare interdisciplinare (examen neurologic, examen ORL) ce nu au decelat
elemente patologice.
n urma investigaiilor anterior menionate, s-a stabilit diagnosticul de etap de sincop neurocardiogen (situaional) (I-C) avnd drept argumente: pacient
tnr, fr antecedente heredo-colaterale de moarte
cardiac subit, cu istoric ndelungat de sincop recurent n prezena unui trigger specific, precedat de
prodrom (cefalee, ameeli, transpiraii, dar nu palpita-
Figura 2. Ecocardiografie transtoracic apical 4 camere cu interogare Doppler pulsat transmitral, profil diastolic normal.
Mihaela Rugin et al
ii), n absena bolii cardiace organice i a anomaliilor

EKG sugestive pentru sincopa aritmic.
Pentru reproducerea reflexului cauzator de sincop
n condiii de laborator, s-a efectuat testul mesei nclinate. n timpul masajului de sinus carotidian efectuat bilateral secvenial, alura ventricular a sczut de
la 71/min la 61/min, fr modificri ale tensiunii arteriale. n timpul fazei pasive (nclinare la 70 timp de
30 minute), valorile tensionale s-au situat n intervalul
122/90 mmHg i 135/90 mmHg, iar alura ventricular
a fost cuprins ntre 70/min i 81/min, pacientul fiind
asimptomatic. Dup provocarea farmacologic cu nitroglicerin, ncepnd cu minutul 3 pacientul devine
simptomatic odat cu scderea progresiv a tensiunii
arteriale (cefalee occipital, uoare ameeli, transpiraii). La minutul 4 i 14 secunde se produce SINCOPA
prin asistol, cu paralizie sinusal urmat de ritm atrial
inferior fr transmisie atrio-ventricular nsumnd o
pauz ventricular total de 27,4 sec, ulterior revenire spontan la coborrea planei cu reluarea activitii
cardiace prin ritm joncional cu AV=45/min, apoi ritm
sinusal cu AV=60/min (Figura 3).
Diagnosticul final a fost de:
Sincop reflex vasovagal tip II B VASIS.
Hipertensiune arterial esenial stadiul III risc
adiional nalt.
Dislipidemie controlat terapeutic.
n faa unui pacient n vrst de peste 40 de ani, cu
sincope recurente, cu risc traumatic nalt prin prisma
Figura 3. Testul mesei nclinate.

Vol. 26, No. 1, 2011
profesiei i rspuns cardio-inhibitor documentat la testul mesei nclinate, atitudinea terapeutic a fost cardiostimularea permanent tip VVI cu indicaie de clas
IIb-C, n asociere cu medicaie oral de fond cu metoprolol succinat 100 mg/zi, candesartan 8mg/zi, rosuvastatin 10 mg/zi i aspirin 75 mg/zi.
DISCUII
Sincopa poate fi clasificat din punct de vedere fiziopatologic n funcie de cauzele scderii debitului cardiac
n trei categorii mari: sincopa reflex (mediat neural),
sincopa datorat hipotensiunii ortostatice i sindroamele de intoleran ortostatic i sincopa cardiac/cardiovascular (Tabelul 1)1.
Prevalena cauzelor sincopei identific sincopa reflex drept cauz principal, cu o frecven cuprins ntre
21% n populaia general conform studiilor Framingham i 56-73% unitile de management al sincopei,
fiind succedat de sincopa de cauz cardiovascular1.
Istoricul i evaluarea iniial trebuie s certifice diagnosticul de sincop i s precizeze circumstanele i
modul n care s-a produs aceasta. Se aprecieaz c o
anamnez bine condus poate aduce pn la 75 % din
diagnosticul cauzal corect al sincopei, iar alte investigaii doar 23-50%. Dac este vorba de o sincop adevrat, atunci ea poate avea ca etiologie o cauz cardiac, vascular, metabolic, neurologic sau poate fi o
sincop de etiologie necunoscut. Aproximativ 1/3 din
sincopele adevrate vor fi reflex mediate sau determi-
Mihaela Rugin et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 1. Clasificarea fiziopatologic a sincopei1
1. Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural)
Vasovagal:
- produs de factori emoionali: fric, durere, manevre medicale invazive, inclusiv prelevare de snge
- produs de ortostatism prelungit
Situaional: - produs de tuse, strnut
- produs de stimulare gastrointestinal (nghiire, defecaie, durere visceral)
- produs de miciune sau postmicional
- aprut dup efort
- aprut postprandial
- aprut n alte situaii: rs, ridicare de greuti
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (aparent fr factori declanatori sau cu forme atipice de prezentare)
2. Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de intoleran ortostatic
Insuficiena primar a sistemului nervos autonom: atrofie sistemic multipl, boal Pakinson, demen
Insuficiena secundar a sistemului nervos autonom: diabet zaharat, amiloidoz, uremie, afeciuni traumatice ale mduvei spinrii
Hipotensiune ortostatic indus medicamentos: alcool, vasodilatatoare, diuretice, fenotiazide, antidepresive
Hipovolemie: hemoragie, diaree, vom
3. Sincopa cardiac/cardiovascular
Cauze primare aritmice
Bradicardii: - disfuncie de nod sinusal/inclusiv sindromul tahicardic-bradicardic
- afeciuni ale conducerii atrio-ventriculare
- malfuncii ale sistemelor de pacing implantate
Tahicardii: - supraventriculare
- ventriculare: idiopatice, secundare bolilor structurale sau canalopatiilor cardiace
Bradicardii sau tahicardii induse medicamentos
Boli cardiace structurale: boli valvulare, infarct miocardic sau ischemie, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, mase cardiace (mixom cardiac, tumori),
pericardite/tamponad, anomalii congenitale ale arterelor coronare, disfuncii ale protezelor valvulare
Alte boli structurale: embolii pulmonare, disecie de aort, hipertensiune pulmonar
nate de hipotensiunea ortostatic, 5-10% vor fi de cauz

aritmic i sub 5% de cauz metabolic1.
Dup stabilirea diagnosticului de sincop vaso-vagal nu sunt necesare teste suplimentare de diagnostic avnd n vedere caracterul benign al afeciunii din
punct de vedere al prognosticului pe termen lung. Se
excepteaz de la aceast regul pacienii cu episod sincopal unic n context cu risc nalt (potenial traumatic,
implicaii la locul de munc), episoade recurente frecvente n absena bolii cadiace organice sau n prezena
afectrii cardiace organice numai dup excluderea cauzelor cardiace, situaii care reprezint indicaii de clasa
I pentru efectuarea testului mesei nclinate (Tabelul 2).
Pentru evaluarea tipului de rspuns la testul mesei
nclinate, se folosete clasificarea VASIS (The VAsovagal
Syncope Internaional Study) n funcie de predominana componentei cardioinhibitoare sau vasodepresoare
(Tabelul 3)2,3 .
n cazul prezentat rspunsul a fost de tip 2B cardioinhibitor cu asistol produs prin paralizie atrial
urmat de ritm atrial inferior fr transmisie atrio-ventricular, sugernd supresia prin mecanism vagal att
a nodului sino-atrial, ct i a nodului atrio-ventricular.
n ceea ce privete tratamentul sincopei vaso-vagale
(non-farmacologic, farmacologic sau pacing), obiectivele tratamentului sunt prevenirea recurenelor, mbuntirea calitii vieii i limitarea traumatismelor, nu
i prelungirea supravieuirii, care devine prioritar la
pacienii cu sincop cardiac.
Multe medicamente au fost testate pentru tratamentul farmacologic al sincopei reflexe cu rezultate dezamgitoare n cea mai mare parte. Lista de medicamente
include alfa-agoniti (etilefrina, midodrina), inotropnegative (beta-blocante, disopiramida), scopolamina,
teofilina, efedrina, clonidina, inhibitori ai recaptrii
serotoninei (sertralina, fluoxetina, paroxetina), fludro-
Tabelul 2. Indicaii de efectuare a testului mesei nclinate

Clasa I
- TMI este indicat la pacienii cu o singur sincop, dar cu risc nalt de traum sau cu implicaii profesionale ale unei poteniale sincope
- TMI este indicat la pacienii cu sincope recurente, cu sau fr boli structurale organice cardiace, dac a fost exclus o cauz cardiac
- TMI se utilizeaz pentru demonstrarea susceptibilitii la sincopa reflex, dac acesta ar optimiza tratamentul
Clasa IIa
- Pentru difereniere ntre sincopa reflex i hipotensiunea ortostatic
Clasa IIb
- Pentru difereniere ntre sincopa i epilepsie cu micrii tonico-clonice

- Pentru evaluarea pacienilor cu pierderi posturale recurente neexplicate
- Pentru evaluarea pacienilor cu sincope i boli psihiatrice
Clasa III
- TMI nu este indicat pentru evaluarea tratamentului

- TMI cu isoproterenol nu este indicat pacienilor cu boal cardiac ischemic
Mihaela Rugin et al

Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 3. Tipul de rspuns la testul mesei nclinate, clasificarea VASIS (The VAsovagal Syncope Internaional Study)
Tipul 1 mixt:
frecvena cardiac scade n momentul sincopei, ns nu mai mult de 40 bpm sau scade sub 40 bpm pentru mai
puin de 10 sec, fr asistol sau asistol nu mai mult de 3 sec. Tensiunea arterial scade naintea scderii frecvenei cardiace.
Tipul 2A cardioinhibitor fr asistol:
frecvena cardiac scade sub 40 bpm pentru mai mult de 10 sec, ns nu survine asistola. Tensiunea arterial
scade nainte de scderea frecvenei cardiace.
Tipul 2B cardioinhibitor cu asistol:
apare asistola peste 3 sec. Tensiunea arterial scade concomitent sau naintea scderii frecvenei cardiace.
Tipul 3 vasodepresor:
frecvena cardiac n momentul sincopei nu scade cu mai mult de 10% din valoarea maxim nregistrat.
Excepia 1: incompetena cronotrop: AV nu crete cu mai mult de 10% din AV de repaus.

Excepia 2: tahicardie postural ortostatic nsoit de scderea TA.
Tabelul 4. Recomandri de tratament ale sincopei reflexe2

Clasa
de indicaie
Nivelul
de eviden
Explicarea diagnosticului, reasigurarea i explicarea riscului de recuren sunt indicate tuturor pacienilor
Manevrele fizice de contrapresiune sunt indicate tuturor pacienilor cu prodrom
Cardiostimularea permanent poate fi considerat la pacienii de peste 40 de ani cu sincop reflex recurent
frecvent i rspuns cardioinhibitor spontan documentat prin monitorizare
IIa
Midodrina poate fi recomandat pacienilor cu sincop vasovagal refractar la msurile igieno-dietetice
IIb
Antrenamentul prin repetarea testului mesei nclinate poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiul pe
termen lung depinde de complian
IIb
Cardiostimularea permanent poate fi indicat la pacienii de peste 40 de ani cu sincop recurent frecvent i
rspuns cardioinhibitor la TMI, dup eecul terapiilor alternative
IIb
Cardiostimularea nu este indicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat
III
Medicamentele beta-blocante nu sunt indicate
III
Recomandri
cortizon. Rezultatele studiilor necontrolate i ale studiilor controlate de scurt durat au fost satisfctoare,
dar trialurile prospective placebo-controlate de lung
durat nu au demonstrat beneficii clare ale medicaiei active fa de placebo, cu cteva excepii. n prezent,
midodrina este singurul medicament inclus n recomandrile Ghidului Societii Europene de Cardiologie, cu indicaie de clas IIb-B la pacienii cu sincop
vasovagal refractar la modificrile stilului de via2,4.
n cazul prezentat s-a apreciat c riscul de traum
prin prisma profesiei (activiti de prevenie i soluionare a situaiilor de urgen i incendiilor) justific
decizia de cardiostimulare permanent, dei este cotat cu indicaie de clasa IIb-C conform recomandrilor
Societii Europene de Cardiologie (Tabelul 4)2.
n conluzie, dup evaluarea iniial , n absena unor
elemente care s pledeze pentru o afeciune cardiac
structural sau un substrat aritmic, diagnosticul de
probabilitate a fost de sincop neurocardiogen. Testul

mesei nclinate s-a efectuat pentru demonstrarea susceptibilitii la sincopa reflex i pentru orientarea terapiei privind indicaia de cardiostimulare permanent la
un pacient cu caracteristici clinice de eligibilitate pentru o astfel de atitudine terapeutic (pacient n vrst de
peste 40 de ani cu 2 recurene sincopale n ultimul an i
risc profesional crescut de traum).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Carmen Ginghin Mic tratat de Cardiologie Ed. Academiei Romne, 2010, p. 711-722
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version
2009) - European Heart Journal (2009) 30, 26312671
Angel Moya - Tilt testing and neurally mediated syncope: too many
protocols for one condition or specific protocols for different situations? European Heart Journal 20 iulie 2009
C. R. Ward, J. C. Gray, J. J. Gilroy, R. A. Kenny - Midodrine: a role in
the management of neurocardiogenic syncope Heart 1998;79:45-49
Brignole M. - Tilt test results for selecting cardiac pacing patients E-journal of Cardiology Practice Volume 5 , Nr 39, 18 iulie 2007
IMAGINI N CARDIOLOGIE
Embolizri repetate la un pacient cu mixom cu multiple localizri

intracardiace
Mihaela Slgean, O. Chioncel, Cristina Ceck, L. Dorobaniu, O. tiru, C. Bulescu, Ioana Marinic,
Liliana Parascan, S. Maximeasa, Daniela Filipescu, V.A. Iliescu, C. Macarie
Articol primit la data de 20 ianuarie. Articol acceptat la data de 21 februarie 2011.
acient n vrst de 39 de ani, fumtor, dislipidemic,

fr antecedente heredocolaterale cardiovasculare,
cunoscut cu episoade repetate de ischemie n teritoriul
arterial n decursul ultimului an anterior internrii:
ischemie membru superior drept (aprilie), ischemie
membru superior stng (septembrie) - pentru care s-au
practicat embolectomii n cadrul Spitalului teritorial,
AVC ischemic cerebelos stng recent (octombrie) se
interneaz dup ultimul eveniment embolic pentru
evaluare cardiologic prezentnd suspiciune ecocardiografic de formaiuni tumorale intracardiace.
Pacientul neag fenomene de insuficien cardiac,
episoade de palpitaii, angin pectoral sau sincop n
prezent sau n antecedente.
Examenul obiectiv la internare relev pacient supraponderal cu tegumente normal colorate, murmur vezicular prezent simetric, bilateral, fr raluri, oc apexian
nepalpabil, zgomote cardiace ritmice, AV 86/min, fr
sufluri cardiace sau vasculare supra-adugate, jugulare neturgide, fr edeme periferice i ficat cu marginea
inferioar sub rebordul costal, pulsuri periferice palpabile bilateral, puls slab artera ulnar stng, fr deficite
neurologice.
Probele biologice au relevat sindrom inflamator moderat (VSH = 45 mm/2h, fibrinogen = 569 mg/dl), n
rest analizele de laborator au fost n limite normale.
De menionat c n cadrul evalurii efectuate la Spitalul teritorial s-au recoltat teste pentru screeningul unei
trombofilii avnd n vedere istoricul de embolii multiple, acestea fiind n limite normale.
Ecografia Doppler artere membre superioare evideniaz artera ulnar stng ocluzionat, cu rencrcare n
distalitate prin colaterale i cu semnal Doppler cu vitez redus.
Examinarea cu rezonan magnetic (RM) cerebral

efectuat preoperator arat aspect evocator de leziuni
ischemice acute cerebeloase, sinuzit sfenoidal stng.
Electrocardiograma evideniaz ritm sinusal cu alur ventricular de 74/minut, ax QRS +5 grade, complex
QRS ngust, fr modificri de faz terminal (Figura
1).
Ecocardiografia transtoracic a evideniat formaiuni ecogene mobile ataate valvei mitrale anterioare
(VMA), fr stenoz sau insuficien mitral, cu o fracie de ejecie a ventriculului stng prezervat (FEVS=
60%) i contractilitate normal. Se efectueaz ecocardiografie transesofagian i se remarc formaiuni cu
mobilitate proprie de dimensiuni foarte mari (28-55/916 mm) ataate de faa ventricular a valvei mitrale

Bucureti. os. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureti
Adres de contact:
Dr. Mihaela Slgean
os. Fundeni 258, sector 2, CP 022328, Bucureti
E-mail: mihaela_salagean@yahoo.com
Figura 1. ECG - ritm sinusal cu alur ventricular de 74/minut, ax QRS +5

grade, complex QRS ngust, fr modificri de faz terminal.
Mihaela Slgean et al
Multiple cardiac mixomas
2A(a)

Vol. 26, No. 1, 2011
2A(b)
2A(c)
2B(d)
2B(e)
2B(f)
Figura 2. A. Ecocardiografie transesofagian, seciune X plane cu vizualizarea formaiunii ataate valvei mitrale anterioare n sistol (a)/diastol (b), (c);
B. Ecocardiografie 3D (RT3DE) (d) seciune ax lung secionare dinspre posterior spre anterior i nspre peretele diafragmatic al VS (e) seciune transversal
ax scurt cu secionare de la nivelul apexului VS unde se observ formaiune tumoral aderent la peretele postero-lateral al VS, (f) seciune ax lung secionare dinspre posterior spre anterior.
VS - ventricul stng; AS - atriul stng; T - formaiunea tumoral; Ao - aorta; US - urechiua stng.

Vol. 26, No. 1, 2011
posterioare; formaiune de 16/2 mm ataat de faa

ventricular a VMA; dou formaiuni ataate cuspei
aortice coronare drepte, respectiv stngi (Figura 2).
Pacientul are indicaie de excizie chirurgical a formaiunilor intracardiace. Se intervine chirurgical de
urgen i se excizeaz formaiunile tumorale cu aspect macroscopic de mixom (Figura 3). Se evideniaz dou formaiuni din VS, una implantat pe peretele
posterior la nivelul pilierului, printre cordaje i cealalt
implantat la nivelul marginii libere P1-P2, cu cordaje
rupte la nivelul pilierului posterior P1-P2. Se practic
extragerea tumorii de pe peretele posterior i cauterizarea bazei ei de implantare i rezecia P1-P2 n bloc
cu formaiunea tumoral. La inspecia valvei aortice
se observ i se excizeaz o formaiune tumoral de la
nivelul cuspei aortice noncoronar. La ecocardiografia transesofagian efectuat intraoperator se observ

regurgitare mitral important prin prolaps de VMA,
fr formaiuni restante, astfel nct se inser o protez
mitral mecanic ATS 29. Toate fragmentele tumorale
s-au trimis la anatomie patologic.
Examenul histopatologic confirm diagnosticul de
mixom cardiac cu zone hemoragice i siderofagie marcat (parcelar) cu localizare ventricular stng nalt
A
B
Figura 3. A. Aspect intraoperator al formaiunilor tumorale cu aspect macroscopic de mixom ataat valvei mitrale. B. Excizarea formaiunilor tumorale de
la nivelul valvei mitrale.
A
B
Figura 4. Descriere microscopic a formaiunilor (aspect microscopic n coloraie hematoxilin eosin i tricrom Masson) celule cu nuclei ovalari dispuse majoritatea aleator, iar n unele zone prezentnd dispoziie pseudoglandular, macrofage, siderofage i infiltrat leucocitar nespecific ntr-o strom mixomatoas.
(A) Proliferare de celule lepidice isolate i grupate, dispuse ntr-o mas abundent de substan fundamental lax, n care sunt cuprinse i rare limfocite
izolate i un grup de hematii; 100 X; tricrom Masson, (B) Mixom cu zona ntins hemoragic; 200 X; tricrom Masson.
potenial emboligen; fragmente de valv mitral cu degenerescen mixoid i zon de mixom adiacent prin
coloraie hematoxilin-eozina i tricrom Masson (Figura 4).
Postoperator pacientul prezint evoluie favorabil,
stabil hemodinamic, fr disfuncii de organ. Ecocardiografia transtoracic efectuat postoperator arat fracie de ejecie VS de 50%, fr formaiuni restante, protez mitral cu ecogenitate i clicuri normale, gradient
maxim 9,1 mmHg, aria protezei 2,88 cmp. Se externeaz vindecat chirurgical, plag cu vindecare per primam
i cu recomandrile de a urma tratament igieno-dietetic i medicamentos cu anticoagulant oral cu meninerea unui INR 2,5-3,5, antiagregant plachetar i statin.

Vol. 26, No. 1, 2011
n concluzie, am prezentat cazul unui pacient de 39

de ani, diagnosticat cu episoade multiple de embolie
arterial periferic i cerebral avnd drept punct de
plecare mixomul cardiac cu localizare rar la nivel ventricular (2,5-4% din totalul cazurilor de mixom descrise n literatur) ct i la nivelul valvelor mitrale i aortice cu potenial morbid n lipsa diagnosticului i tratamentului precoce. Postoperator, pacientul are indicaie
de evaluare ecografic periodic dat fiind cazurile de
recidiv. Cazurile de recuren ale mixomului cardiac
sunt rare, mai puin de 5% din cazurile operate recidiveaz, datorit fie rezeciei inadecvate, centrelor multiple de nsmnare, tipului familial sau fie de prezena
metastazelor.
ACTUALITI N CARDIOLOGIE
Eficiena i sigurana vernakalantului fa de

amiodaron n fibrilaia atrial cu debut recent
Fibrilaia atrial este una dintre cele mai comune aritmii ce necesit spitalizare i tratament n departamentul de urgen. Conversia rapid la ritm sinusal mbuntete starea general a pacientului, previne efectele
fibrilaiei atriale prelungite i scade necesitatea de spitalizare. Antiaritmicele ce se pot utiliza n cardioversia
farmacologic a fibrilaiei atriale au numeroase limitri, ca: aciune ntrziat, metabolizare lent i aciune
proaritmic, care se traduc ntr-o prelungire a duratei
de spitalizare. Vernakalantul este un nou antiaritmic cu
aciune mai pronunat la nivelul atriilor dect la nivelul ventriculilor i cu un risc mai sczut de a induce
aritmii ventriculare.
n ianuarie 2011, revista Journal of the American College of Cardiology a publicat rezultatele studiului AVRO
(Study of Vernakalant vs Amiodarone in Subjects With
Recent Onset Atrial Fibrillation), un studiu multicentric, randomizat, dublu orb, de faza III, care compar
eficiena i sigurana cardioversiei cu vernakalant fa
de cea cu amiodaron la pacienii cu fibrilaie atrial cu
debut recent. n studiu au fost inclui pacieni cu vrsta
ntre 18 i 85 de ani cu fibrilaie atrial cu debut de 3
pn la 48 de ore, eligibili pentru cardioversie, stabili
hemodinamic i cu tratament anticoagulant. Au fost
exclui pacienii cu insuficien cardiac decompensat, sindrom coronarian acut, interval QT >440 ms, istoric de aritmii ventriculare, bradicardie simptomatic,
intervenie chirurgical cardiac n ultimele 30 de zile,
accident vascular cerebral n ultimele 3 luni.
Pacienii au primit ntr-un mod randomizat fie vernakalant 3 mg/kg n 10 minute, urmnd o perioad de
15 minute de observare i apoi nc o perfuzie cu 2 mg/
kg vernakalant n 10 minute dac pacientul rmnea n
fibrilaie atrial, fie amiodaron 5 mg/kg n 60 de minute, urmat de 50 mg n perfuzie timp de nc 60 de
minute.
Din analiza datelor s-a observat c rata pacienilor convertii la ritm sinusal n primele 90 de minute
de la administrarea antiaritmicului a fost de 51,7% n
cazul vernakalantului fa de 5,2% n cazul amiodaronei (HR=10, 95% CI 4,5-22,2, p<0,0001), pe cnd rata
cardioversiei n primele 4 ore a fost de 54,4% n cazul
vernakalantului fa de 22,6% n cazul amiodaronei
(p<0.0001). Timpul mediu pn la realizarea cardioversiei n grupul pacienilor care au rspuns la vernakalant a fost de 11 minute.
Tratamentul cu vernakalant a determinat o mbuntire semnificativ a strii generale (evaluat cu scala

EQ-5D) la 2 ore de la administrare fa de tratamentul
cu amiodaron (p=0,0006). 37,1% din pacienii ce au
primit vernakalant i 9,5% din cei care au primit amiodaron au putut fi externai la 2 ore de la administrarea
antiaritmicului (p<0,0001).
Un singur pacient din grupul care a primit vernakalant a dezvoltat tahicardie ventricular monomorfic
nesusinut la 10 minute dup administrare, care s-a
rezolvat spontan. S-a nregistrat o incidena mai mare
a flutterului atrial n primele 4 ore dup nceperea perfuziei la pacienii care au primit vernakalant (8,6%) n
comparaie cu cei care au primit amiodaron (0,9%),
dar nu au existat cazuri de flutter atrial cu conducere
atrioventricular 1:1. Frecvena cardiac a nregistrat o
scdere n ambele grupuri, datorit conversiei la ritm
sinusal n cazul pacienilor ce au primit vernakalant,
lucru ce nu a putut fi afirmat i n cazul pacienilor cu
amiodaron.
n concluzie, se poate afirma c vernakalantul are un
efect mai rapid i o eficien semnificativ mai mare dect amiodarona n realizarea cardioversiei pacienilor
cu fibrilaie atrial. De asemenea, pacienii tratai cu
vernakalant au nregistrat o mbuntire a strii generale, ca i o diminuare a simptomatologiei mai mare
dect n cazul pacienilor tratai cu amiodaron.
Datorit potenialului proaritmic mai sczut, vernakalantul reprezint o alternativ important de luat
n considerare n realizarea conversiei la ritm sinusal
a fibrilaiei atriale cu debut recent. (Camm A. J., et al.
J.Am.Coll.Cardiol. 57.3 (2011): 313-21) (L.P, M.R.)
Exerciiile de reabilitare n boala arterial periferic
impactul funcional i mecanismele efectelor
benefice
n SUA, 8 milioane de aduli sunt diagnosticai cu boal arterial periferic (PAD), iar numrul acestora va
crete odat cu mbtrnirea populaiei. PAD este expresia aterosclerozei sistemice i determin creterea
marcat a morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
Este demonstrat faptul c PAD accelereaz declinul
funcional ducnd ctre dizabilitate fizic. Terapia prin
exerciii combinat cu o prevenie secundar complex mbuntete prognosticul pacienilor cu PAD prin
prezervarea sau creterea capacitii funcionale i prin
reducerea evenimentelor cardiovasculare.
PAD ca marker al riscului cardiovascular. PAD a
fost mult timp privit ca o boal a membrelor inferi
Updates in cardiology
oare caracterizat prin claudicaie intermitent. Studii

recente au evideniat evoluia cardiovascular malign
a PAD chiar i n absena claudicaiei. S-a artat c un
indice glezn-bra sczut, chiar n absena claudicaiei,
este asociat cu o dublare a mortalitii cardiovasculare la 10 ani i a numrului de evenimente coronariene
pentru toate grupurile de risc Framingham.
PAD, chiar n absena claudicaiei, limiteaz capacitatea de efort i scade activitatea fizic zilnic. Consecinele acestor lucruri sunt reprezentate de o prevalen
mai mare a depresiei, o stare general alterat i o rat a
mortalitii crescut.
Mecanismele efectelor benefice ale exerciiilor fizice asupra statusului funcional al pacienilor cu
PAD. Programele de exerciii fizice sunt recomandate
ca o terapie de prim linie att pacienilor cu claudicaie ct i celor asimptomatici. Aceste programe mbuntesc distana parcurs i scad riscul cardiovascular
mai mult dect terapia cu pentoxifilin sau cilostazol,
dar cnd sunt comparate cu angioplastia diferenele
sunt mai mici.
1. Obstrucia arterial i scderea fluxului sangvin. Teoretic, leziunea ateroslerotic, ce scade fluxul
sangvin distal, este factorul precipitant ce determin
invaliditatea din PAD. Cu toate acestea, legtura dintre
severitatea obstruciei arteriale i gradul invaliditii
pacienilor cu PAD este inconstant. Studiile clinice nu
au artat o legtur ntre programele de exerciii fizice
i creterea important a fluxului sangvin distal, evideniindu-se doar o minim cretere a fluxului colateral. Acest lucru sugereaz importana altor factori, n
afara celor anatomici n scderea statusului funcional
la pacienii cu PAD.
2. Disfuncia endotelial. Datorit reducerii biodisponibilitii oxidului nitric, pacienii cu PAD prezint
un rspuns vasodilatator redus la nivelul microcirculaiei n caz de ischemie i lipsa creterii fluxului sangvin
n timpul mersului. 2 studii au evideniat o ameliorare
a funciei celulelor endoteliale i creterea expresiei sintetazei oxidului nitric cnd au fost aplicate programele
de exerciii fizice. Deoarece disfuncia endotelial este
asociat cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare, mbuntirea rspunsului vasodilatator indus
de exerciiile fizice poate determina scderea riscului
cardiovascular.
3. Alterarea fenotipului muchilor scheletici i
disfuncia mitocondrial. Ischemia intermitent n
asociere cu activitatea fizic sczut altereaz fenotipul
muchilor scheletici distal de leziune (scade numrul
de fibre musculare, crete numrul adipocitelor, crete
apoptoza, scade numrul fibrelor musculare tip 1, scade densitatea capilar) i determin o disfuncie mito

Vol. 26, No. 1, 2011
condrial cu scderea produciei de energie, generarea

de specii reactive de oxigen i accelerarea disfunciei
endoteliale. Dei multe aspecte sunt nc n evaluare,
s-a artat c exerciiile fizice zilnice mbuntesc metabolismul muchilor scheletici i funcia mitocondrial.
4. Activarea inflamaiei. Inflamaia cronic, ce este
intens activat la pacienii cu PAD, accelereaz creterea plcii ateromatoase, lezarea musculaturii scheletice
i disfuncia endotelial. Programele de exerciii fizice
au redus nivelul markerilor inflamaiei (proteina C reactiv, interleukina 6, fibrinogenul, molecula de adeziune intercelular solubil 1 i activarea neutrofilelor).
Programele de reabilitare pentru PAD. Programele de exerciii fizice sub supraveghere folosind banda
rulant (recomandare de clasa I) s-au dovedit a fi superioare celor nesupravegheate (recomandare de clasa
IIb), datorit diferenelor n ceea ce privete aderena
i intensitatea efortului. naintea nceperii programului
se evalueaz capacitatea de efort a pacientului, n acelai timp, putndu-se evidenia alte complicaii cardiovasculare asociate (angin pectoral la efort, aritmii
induse de efort). Se indic ca pacienii cu claudicaie
intermitent s mearg pe banda rulant 3-5 zile pe
sptmn aproximativ 50 de minute pn cnd acuz
o durere uoar-moderat, s se opreasc pn dispare durerea i apoi s reia activitatea. n cazul pacienilor fr claudicaie se indic un efort fizic limitat de
frecvena cardiac sau pulsoximetrie. n afara bandei
rulante se poate indica urcatul scrilor, bicicleta ergomonic, canotajul, notul.
Programele de prevenie secundar n PAD. Programele de prevenie secundar a bolilor cardiovasculare includ pe lng programele de exerciii fizice
i terapia hipolipemiant, controlul hipertensiunii arteriale, ntreruperea fumatului, scderea n greutate,
controlul diabetului zaharat, intervenia psihosocial.
Spre deosebire de boala cardiac ischemic, aceste programe sunt rar aplicate n cazul pacienilor cu PAD, cu
toate c prevenia secundar i-a dovedit eficiena n
PAD. Dei nu exist studii care s arate c exerciiile de
reabilitare determin o reducere a mortalitii n PAD,
este rezonabil s se anticipeze reduceri similare ale riscului cardiovascular n cazul pacienilor cu PAD, avnd
n vedere riscul crescut al acestor pacieni.
(Exercise Rehabilitation in Peripheral Artery Disease Functional Impact and Mechanisms of Benefits
Naomi M. Hamburg, MD; Gary J. Balady, MD, Circulation. 2011;123:87-9) (LP, MR)
Definiiile standardizate a endpointurilor studiilor clinice pentru implantarea transcateter de valv aortic
De cnd a fost introdus n 2002, a existat un interes
din ce n ce mai mare pentru implantarea transcateter

Vol. 26, No. 1, 2011
de valv aortic (TAVI) n cazul pacienilor cu stenoz aortic simptomatic dar cu risc chirurgical crescut,
avnd n vedere faptul c este o form de tratament mai
puin invaziv. Introducerea n practica curent a acestei noi tehnologii trebuie s urmeze patternul comun
de evaluare al medicinei bazate pe dovezi, ncepnduse cu studiile preclinice i continund cu trialuri clinice
bine realizate. Pentru a crete calitatea cercetrii clinice
i pentru a permite comparaiile ntre diverse studii clinice, grupul de studiu VARC (Valve Academic Research Consortium), mpreun cu membrii Food and Drug
Administration i productori de aparatur medical au
elaborat un articol n care s-a ncercat definirea principalelor endpointuri care ar trebui atinse n studiile
clinice pentru TAVI.
Multe dintre criteriile necesare elaborrii acestor definiii au fost preluate din studiile ce abordeaz nlocuirea chirurgical a valvei aortice, procedur cu care
TAVI este comparat. Totui, s-a inut cont i de caracteristicile dispozitivului, intervenia de implantare i
rezultatele clinice ale procedurii.
Endpointurile propuse n ceea ce privete sigurana i eficiena sunt:
1. Mortalitatea din orice cauz la 30 de zile este endpointul principal n valvuloplastia chirurgical. Pacienii care efectueaz TAVI sunt pacieni cu risc foarte
crescut astfel nct mortalitatea din orice cauz poate
fi mult crescut, dar fr legtur cu procedura n sine.
De aceea, VARS propune definirea ca endpoint secundar mortalitatea cardiovascular la 1 an.
2. Infarctul miocardic periprocedural care survine n
primele 72 de ore dup intervenie i infarctul miocardic spontan care survine dup primele 72 de ore.
3. Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit de
VARC innd cont de 5 principii:
- diagnosticul clinic al AVC-ului, excluznd encefalopatiile i simptomele neurologice induse de
medicamente
- diagnosticul imagistic, n special RMN-ul
- diferenierea AVC-ului de accidentul ischemic
tranzitor n care simptomele reprocedeaz n 1-2
ore, maxim n 24 de ore
- mprirea AVC-ului n major (scor Rankin modificat >2 la 30 i 90 de zile) i minor (scor Rankin
modificat <2)
- subclasificarea AVC-ului n ischemic, hemoragic
sau de cauz necunoscut.
VARC recomand ca AVC-urile majore s fie nregistrate ca endpoint pentru sigurana terapeutic, pe
cnd cele minore ca reacii adverse.
4. Complicaiile hemoragice sunt definite ca:
- Hemoragii amenintoare de via ce includ hemoragiile fatale, hemoragiile n organele critice,
ocul hemoragic, scderea hemoglobinei cu >5g/

dl, transfuzie >4 uniti
- Hemoragii majore cnd exist o scdere a hemoglobinei cu >3 g/dl sau transfuzie >2 uniti
- Hemoragii minore, care sunt incluse la reacii adverse.
5. Lezarea renal acut este definit conform clasificrii RIFLE modificat.
6. Complicaiile vasculare se mpart n majore care
sunt considerate un endpoint major (disecia de aort,
lezarea vascular ce necesit intervenie chirurgical
sau determin afectarea ireversibil de organ) i minore, care sunt considerate reacii adverse.
Endpointurile pentru evaluarea performanei i
complicaiilor valvei prostetice. VARC propune dou
criterii pentru evaluarea performanei valvei prostetice:
estimarea modificrilor hemodinamice prin ecocardiografie dup implantarea valvei, la 1 lun, 12 luni i apoi
anual; evidenierea simptomelor i semnelor ce arat o
funcionare anormal a valvei (de ex. agravarea insuficienei cardiace congestive). Disfuncia valvei prostetice include stenoza, regurgitarea, tromboza i endocardita valvular. Stenoza valvei prostetice a fost clasificat
n normal, posibil i semnificativ, iar regurgitarea n
uoar, moderat i sever. Regurgitarea paravalvular
uoar sau moderat este mai frecvent n TAVI dect
n valvuloplastia chirurgical, dar importana clinic
pe termen lung a acestei regurgitri nu a fost stabilit.
Astfel este necesar ca i criteriile de definire a regurgitrii paravalvulare post TAVI s fie diferite de cele pentru
regurgitarea valvular central.
Complicaiile asociate valvei prostetice care constituie endpointuri majore sunt: blocul de ramur stng sau BAV grad III care necesit sau nu pacemaker
permanent n urmtoarele 30 de zile dup procedur,
fibrilaia atrial sau aritmiile ventriculare, obstrucia
coronarian mecanic n timpul interveniei, disfuncia valvei mitrale, defectul septal ventricular, disecia,
ruptura, perforaia aortic.
Beneficiile clinice sunt evaluate n funcie de: clasificarea NYHA, chestionarele ce evalueaz starea general (ex. EuroQOL), testul de efort care este un endpoint atrgtor dar care poate genera numeroase erori
pentru c trialurile ce abordeaz TAVI nu sunt dublu
orb, spitalizarea pentru simptome de decompensare
cardiac sau legate de malfuncionarea valvei aprute
n primele 30 de zile de la procedur.
Endpointurile specifice terapiei sunt necesarul
unui bypass cardiopulmonar pentru complicaii ale
interveniei, conversia la o intervenie chirurgical deschis n cazul eecului procedurii prin cateter, perfora
rea ventriculului cu sau fr tamponad cardiac, dislocarea valvei prostetice din zona de implantare, frecvena, motivele i rezultatele introducerii unei a doua
valve n cazul eecului primei intervenii.
Endpointurile clinice complexe sunt folosite pentru a avea o idee general n ceea ce privete sigurana
i eficiena tratamentului. VARC propune 3 astfel de
endponturi: succesul dispozitivului, un endpoint de siguran combinat la 30 de zile i un endpoint de eficien combinat la 1 an (ce include mortalitatea de toate
cauzele la 30 de zile, eecul terapiei curente, disfuncia
valvei prostetice).
n final se atrage atenia c acest articol nu trebuie
luat ca un ghid, el fiind deschis la modificri i completri, ci ca un model pentru elaborarea metodologiei de
cercetare n studiile pentru TAVI. (Leon, M. B., et al.
J.Am.Coll.Cardiol. 57.3 (2011): 253-69) (PL, MR)
Dabigatran versus warfarina la pacienii cu fibrilaie
atrial care sunt supui cardioversiei
Cardioversia pacienilor cu fibrilaie atrial (FiA) la
ritm sinusal este asociat cu un risc crescut de evenimente tromboembolice. Riscul este mai mare (5-7%)
dac anticoagularea este inadecvat. Cu anticoagulare
adecvat ns riscul este mult mai sczut (0,7-0,8%).
Recomandrile actuale la pacieni cu FiA mai veche
de 48 ore sunt de anticoagulare 3 sptmni nainte i
4 dup cardioversie. La acest moment warfarina este
singurul anticoagulant oral aprobat de FDA (Food and
Drug Administration) pentru tratamentul FiA.
Dabigatranul este un nou anticoagulant, n fapt un
inhibitor direct al trombinei, cu aciune competitiv i
reversibil. Acesta are un debut rapid al aciunii (0,5-2
ore) i un timp de njumtire de 12-17 ore.
Studiul RE-LY studiu multicentric, randomizat, a
comparat administrarea de Dabigatran 110 mg x 2/zi
(D110) i respectiv Dabigatran 150 mg x 2/zi (D150) cu
administrarea de warfarin n prevenia accidentului
vascular cerebral la 18113 pacieni cu fibrilaie atrial
nonvalvular. A fost permis cardioversia pacienilor
randomizai. S-a ncurajat efectuarea ecografiei transesofagiene preconversie mai ales la pacienii aflai sub
tratament cu dabigatran.
Doza de 110 mg x 2/zi a avut rezultate similare iar
cea de 150 mg x 2/zi rezultate superioare warfarinei n
prevenia AVC, dar eficacitatea i sigurana dabigatranului n cazul cardioversiei sunt incerte.
Analizm aici o anliz posthoc a pacienilor din RELY care au fost convertii la ritm sinusal n cursul studiului. S-au urmrit medicaia anticoagulant administrat precardioversie i mai mult de 3 sptmni dup,
AVC-urile, emboliile sistemice i sngerrile pn la 30
zile dup defibrilare.

Vol. 26, No. 1, 2011
Au fost analizate 1983 cazuri de conversie la RS la

1270 pacieni, 647 n grupul D110, 672 n grupul D150
i 664 n grupul cu warfarin. Nu au fost diferene semnificative n evidenierea contrastului spontan n AS
(21,2%, 27,2 % i 31,8%) sau auriculul stng (1,8%, 1,2%,
1,1%). n majoritatea cazurilor s-a utilizat cardioversia
electric (87,5% n D110, 88,7% n D 150, 89,6% la cei
cu warfarin). Evenimentele tip AVC sau embolie sistemic au fost rare (0,77%, 0,3%, 0,6 %), D110 versus warfarin- P= 0,71, D150 versus warfarin- P=0,45. Sngerrile majore au fost rare (1,7% fa de 0,6% i 0,6%).
Discuii. Evenimentele tip AVC i embolie sistemic
precum i sngerrile majore au fost rare la pacienii
convertii la RS att n grupurile tratate cu dabigatran
ct i n cel cu warfarin.
Menionm c recomandrile actuale de anticoagulare 3 sptmni nainte i 4 dup cardioversie sunt bazate pe studii mici, nonrandomizate, observaionale
sau retrospective.
TEE este o metod cu sensibilitate i specificitate excelent pentru identificarea trombilor din atriul stng.
Evaluarea cardioversiei sub ndrumarea TEE n studiul
ACUTE a demonstrat risc similar de evenimente tromboembolice dac se utilizeaz anticoagularea precardioversie de 3 sptmni sau dac se face TEE i anticoagulare la acel moment cu heparin nefracionat (0,5%
respectiv 0,8%- P=0,5). De asemenea, grupul cu TEE a
avut un risc mai sczut de sngerare postcardioversie
(2,9% fa de 5,5%). Exist i alte anticoagulante noi
care au fost evaluate la pacieni cu FiA, cum ar fi ximelagatranul n studiile SPORTIF III i V dar aici s-au
exclus pacienii la care se urmrea cardioversie. La fel
s-a ntmplat i n studiul PETRO, un trial de faza 2
care a comparat eficacitatea i sigurana dabigatranului
fa de warfarin.
Una din problemele importante ale warfarinei n
cazul cardioversiei este debutul lent al aciunii i necesitatea utilizrii heparinei sau HGMM. Dabigatranul atinge niveluri sangvine terapeutice n 2 ore de la
administrare i un platou al concentraiei n 2-3 zile
de administrare. Acesta este de asemenea mai uor de
utilizat n ambulator i poate dovedi beneficii de ordin
economic prin evitarea spitalizrilor.
Studiul RE-LY nu a avut puterea statistic pentru a
putea demonstra beneficii n prevenia AVC i emboliei
periferice n cele 3 subgrupuri n cazul cardioversiei,
iar un studiu cu asemenea capacitate ar trebui probabil
s nroleze ntre 14666 i 38400 cardioversii. Per total
studiul arat c dabigatranul i warfarina sunt similare
n cazul cardioversiei.
(R. Nagarakanti, M. D. Ezekowitz, J. Oldgren et al.
Circulation 2011;123;131-136; originally published online Jan 3, 2011)(VM, MR)

Vol. 26, No. 1, 2011
Trebuie utilizat terapia de resincronizare cardiac la

pacieni cu insuficien cardiac (IC) clasa I i II NYHA
i QRS larg?
Avem de-a face cu un subiect de controvers n cardiologie i vom ncepe cu prezentarea unui articol favorabil CRT (terapia de resincronizare) la aceti pacieni.
Terapia de resincronizare cardiac n insuficiena
cardiac uoar: A sosit timpul
Carl R. (Reynolds and Michael R. Gold. Circulation
2011;123;195-202)
Ghidurile actuale recomand CRT la pacieni cu disfuncie de VS i FE <35%, QRS peste 120 ms i IC clasa
III sau IV NYHA.
Sunt descrise 2 studii recente, REVERSE (Reverses
Remodeling n Systolic Left Ventricular Dysfunction) i
MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) care au coninut mpreun 2430 pacieni aflai n clasele I i II NYHA randomizai pentru a primi sau nu
CRT. Rezultatele arat efecte benefice ale CRT foarte
similare celor observate n cazul pacienilor cu clase superioare de IC. Astfel aceast terapie mbuntete statusul funcional, reduce spitalizrile pentru IC i promoveaz revers-remodelarea. Autorii consider c rezultatele acestor studii aduc un suport important extinderii utilizrii CRT la toi pacienii cu CRT i QRS larg.
Exist numeroase trialuri care arat c CRT produce
revers remodelare la pacienii cu IC sever. Se observ
n fapt scderea volumului endsistolic al VS, scderea
diametrului end-diastolic i a severitii insuficienei
mitrale. Datele arat de asemenea scderea numrului
de spitalizri i al morbiditii i mortalitii de orice
cauz pe termen lung.
n trialul MIRACLE la pacieni cu FE <35% i QRS
>130 ms s-a evideniat un beneficiu al CRT fa de terapia optim n ceea ce privete un end-point compozit
de mortalitate sau agravare a IC care s necesite spitalizare dar mortalitatea general nu a diferit semnificativ
ntre grupuri. n CARE-HF acelai end-point compozit
a artat din nou beneficiile CRT dar i mortalitatea a
fost mai sczut la cei cu CRT, lucru observat ns numai la urmrire ndelungat (n medie 29,4 luni).
Trialul COMPANION a artat i el o reducere de
20% a endpointului compozit alctuit din decese i spitalizare de orice cauz indiferent dac pacienii aveau
doar CRT sau CRT i defibrilator implantabil. Mortalitatea de orice cauz a beneficiat mai mult de asocierea
CRT cu ICD dect de CRT singur.
Trialul CONTAK-CD a artat revers remodelare inclusiv la pacienii cu clasa NYHA II.
n trialul RETHINQ s-a evaluat utilizarea CRT la pacieni cu IC clasa III NYHA, QRS sub 130 ms i dissin-
cronism dovedit ecocardiografic prin msurarea peak

VO2. Acesta nu a fost mbuntit de utilizarea CRT
dect la cei cu QRS ntre 120 i 130 ms. E probabil ca
beneficiul CRT s apar doar la cei cu QRS prelungit.
Studiul REVERSE a urmrit 610 pacieni cu FE<40%,
QRS >120 ms i clasa I sau II NYHA. Toi au primit
CRT cu sau fr ICD i apoi au fost randomizai fie pe
CRT-ON sau OFF. S-a urmrit procentul de pacieni cu
evoluie defavorabil (deces, spitalizare pentru IC, necesar de trecere n cellalt subgrup prin agravarea IC,
agravarea clasei NYHA).
La 12 luni acest endpoint nu a dovedit semnificaie
statistic dar la 24 luni s-au observat diferene semnificative ntre cele 2 loturi n favoarea CRT-ON (19% fa
de 34%- p=0,01).
Studiul MADIT-CRT a nrolat 1820 pacieni cu FE
<30, QRS >130 ms, NYHA I sau II. Pacienii au fost
randomizai s primeasc CRT+ICD sau numai ICD.
S-a urmrit mortalitatea general, spitalizri datorate
IC, sau necesar de terapie intravenoas n ambulator
pentru IC. n grupul CRT-ICD 17,2% din pacieni au
avut astfel de evenimente fa de 25,3% la cei cu ICD
(p<0,001). De menionat c beneficiile ncep s se observe dup 6 luni i cresc progresiv ulterior. De asemenea volumul endsistolic a sczut cu 57 ml la cei cu CRT
fa de 18 ml CRT. Trialul s-a terminat mai devreme
datorit superioritii evidente a CRT.
Menionm c n ambele studii, cel mai mult au
beneficiat pacienii cu QRS >150 ms, n REVERSE au
beneficiat mai mult i cei cu cardiomiopatie nonischemic i cei cu FE <27%, n MADIT-CRT au beneficiat
mai mult femeile iar rezultatele au fost similare la cei cu
sau fr ischemie.
n concluzie, CRT mbuntete calitatea vieii, promoveaz revers-remodelarea i reduce marcat spitalizrile pentru IC la pacienii cu disfuncie de VS i QRS
lung indiferent de severitatea simptomatologiei. Exist totui probleme n utilizarea CRT la pacieni cu IC
NYHA I-II, trialurile neevideniind beneficiu asupra
mortalitii, costurile fiind ridicate i procedurile de
implantare destul de complexe.
De menionat c a fost observat un beneficiu asupra
mortalitii n CARE-HF la cei cu IC sever, beneficiu
neobservat n studiile la cei cu IC clasa I sau II NYHA.
Se estimeaz c dei costurile iniiale sunt mari, prin
reducerea evoluiei IC acestea ar putea fi recuperate n
timp prin reinternri reduse i necesar sczut de terapie.
Trebuie menionat faptul c terapia de resincronizare prezint i efecte adverse precum deplasarea sondelor i infeciile al cror tratament se adug la costul
anterior.
Autorii consider c studiile prezentate ar trebui s

duc la utilizarea mai generalizat a CRT la pacieni cu
IC i QRS crecut i c utilizarea CRT la cei cu clasa I i
II NYHA este justificat.
Opinie contra utilizrii CRT la pacienii cu IC clasa
I- II NYHA: Terapia de resincronizare cardiac la pacieni cu insuficient cardiac clasa I-II NYHA i un
QRS larg- O sugestie de precauie (W.H. Wilson Tang
and Gary S. Francis.Circulation 2011;123;203-208)
Autorii se ntreab dac rezultatele din MADIT-CRT
i REVERSE se pot generaliza la populaii mari. Selecia pacienilor cu IC uoar s-a fcut pe baza clasificrii NYHA. Acest criteriu dei larg utilizat este subiectiv. Autorii cred c o parte din pacienii cu clasa
NYHA II este posibil s fi avut de fapt IC mai avansat.
De exemplu rezultatele de la testul de mers 6 minute de
396 m n REVERSE i 360 m n MADIT-CRT sugereaz apropierea de clasa III NYHA, dei aceste distane
sunt ntr-adevr mai mari dect cele observate n studii
anterioare cu CRT. Acest lucru poate fi valabil mai ales
la pacienii tineri. n al doilea rnd discrepanele ntre
clasa NYHA i rezultatele de la testul de mers arat faptul c pacienii i/sau medicii care-i ngrijeau nu consider c au IC evident n lipsa fenomenelor congestive. Astfel simptomele din clasele mici de IC pot fi reduse i pot fi trecute cu vederea de ctre clinicieni. O
alt observaie ia n considerare populaia pacienilor
asimptomatici (clasa I NYHA), pacieni cu disfuncie
miocardic postinfarct care au de asemenea un QRS
alungit. Merit menionat c pacienii cu NYHA I reprezint doar 14% din lot n MADIT-CRT respectiv
18% n REVERSE. n cazul acestor pacieni, dac sunt
ntr-adevr asimptomatici atunci remiterea simptomatologiei nu poate fi considerat un obiectiv n cazul lor.
Se pun ntrebri legate de rolul unui tratament invaziv
cu potenial de reacii adverse importante la pacieni
minim simptomatici.
Beneficiul CRT-ICD n MADIT-CRT a aprut mai
ales prin reducerea cu 41% a riscului de apariie a primului eveniment legat de IC. Se presupune c aceste
evenimente sunt datorate progresiei disfunciei cardiace i disincronismului care sunt ameliorate de CRT.
Autorii consider ns c nu se poate presupune c toi
pacienii vor avea aceeai evoluie de deteriorare clinic
iar evenimentul primar poate s nu fie n fapt deteriorare a IC. Se poate deci ca acest eveniment s fie de
exemplu datorat nerespectrii regimului dietetic adecvat. De asemenea pacienii pot avea un prag sczut peste care se vor prezenta la spital. Nu se poate neglija faptul c exist un potenial ca CRT utilizat n IC uoar
s afecteze ea nsi o stare compensat anterior. Exist

Vol. 26, No. 1, 2011
cazuri, rare ntr-adevr de pacieni cu BRS i disfuncie

sistolic a cror evoluie este staionar, cu simptomatologie minim. Unii pacieni pot s nu aib o progresie
a IC pe o perioad foarte lung de timp. Beneficiul de
revers-remodelare n cele 2 studii s-a observat doar la
cei cu QRS peste 150 ms, deci la pacieni cu NYHA I
sau II criteriul de utilizare al CRT la QRS >120 ms nu
este adecvat.
Se pune ntrebarea dac ntrzierea implantrii CRT
pn la momentul deteriorrii IC nu este o soluie la
fel de bun. n MADIT-CRT criteriul primar a inclus
decompensri ale IC care s-au remis sub terapie diuretic intravenoas, acest gen de criterii fiind utilizate
de obicei n studii pentru a crete beneficiile statistice.
Niciunul din cele 2 studii nu a inclus suficieni pacieni
pentru a putea evidenia un beneficiu n ceea ce privete mortalitatea de orice cauz.
Merit menionat c ambele studii au inclus pacieni
care aveau deja o indicaie clar pentru implantarea
unui device. Trebuie luate n considerare riscurile asociate cu implantarea unui device care pot fi mai mari n
practic dect n trialurile clinice.
Implantarea unui CRT nu garanteaz resincronizarea corect, limitele tehnice i poziiile suboptimale ale
sondelor pot s duc n fapt la deteriorare clinic. La
cei cu IC avansat exist un procent de minim 30% de
nonresponderi la terapia cu CRT.
Se aduce n discuie i costul implantrii CRT la pacieni cu IC uoar. n SUA un CRT+ICD cost ntre
20 000 i 25 000 de dolari, fr a aduga procedura de
implantare. Potenialul de reducere al cheltuielilor ulterioare prin utilizarea CRT este de asemenea neclar,
acesta nefiind evaluat n mod riguros pn la acest moment.
Autorii admit c pot exista subgrupuri de pacieni
care s beneficieze de implantarea precoce a CRT, dac
se iau n considerare gradul i patternul disincronismului. Astfel conform studiilor publicate pacienii cu
QRS >150 ms, care au probabilitate mai mare s aib
BRS pot beneficia mai mult. Pe de alt parte pacienii
cu remodelare progresiv dup un eveniment ischemic,
care au esut cicatricial ntins cu tulburare de conducere asociat secundar procesului de remodelare au o
probabilitate mai redus de a rspunde la CRT. Ar fi
benefic, nainte de a implanta CRT la pacieni cu simptomatologie redus a se ti care tipuri de pacieni ar
putea avea un rspuns mai bun la aceast terapie. Ar fi
de asemenea necesar un studiu cu o urmrire mai ndelungat a pacienilor (5-7 ani) care s ia n considerare
i necesarul de reimplantare. Este posibil s se observe o revers remodelare semnificativ la unii pacieni i
doar o ntrziere a inevitabilului la alii.

Vol. 26, No. 1, 2011
Dac CRT ar fi o medicaie oral cu profil bun de

siguran, puini ar fi cei care s-ar opune utilizrii sale
n IC clasele I i II NYHA n urma a 2 studii mari, bine
conduse. (VM, MR)
Testul de efort n boal cardiac nonaterosclerotic cardiomiopatia hipertrofic, valvulopatii, aritmii
Testul de efort a fost utilizat pentru prima dat n 1938,
de atunci ctigndu-i un rol bine definit n cadrul testelor disponibile cardiologului. Se realizeaz frecvent
n combinaie cu imagistica. Aplicaiile testului de efort
sunt legate n principal de boala coronarian aterosclerotic, utilizarea sa n CMH, valvulopatii i aritmii fiind
mai puin bine definit.
Cardiomiopatia Hipertrofic(CMH)
Ghidul din 2002 al ACC/AHA pentru testarea de
efort menioneaz CMH ca i contraindicaie relativ
pentru test de efort.
Universitatea din Minnesota a utilizat testul de efort
la >3000 de pacieni cu CMH, pe o perioad de 10 ani
cu un singur eveniment potenial fatal reprezentat de
tahicardie ventricular indus de efort, resuscitat cu
oc electric extern. Cleveland Clinic a raportat 263 pacieni consecutivi cu CMH la care s-a fcut test de efort.
Complicaii majore au aprut la 0,04%(TV cu necesar
de SEE) i evenimente minore la 23% (durere toracic uoar- 10,2%, sever (1,5%), aritmii atriale (3%),
aritmii ventriculare nesusinute (4,2%), presincop
(12,9%). Niciunul din pacieni nu a prezentat sincop.
TA a sczut cu <20 mmHg la 7,6% din pacieni i cu
>20 mmHg la 6,1%.
n CMH prin test de efort se urmresc: 1) definirea
prezenei obstruciei n tractul de ejecie al VS la pacieni care nu au gradient n repaus; 2) definirea riscului
nalt- disfuncie miocardic indus de efort cu rspuns
tensional inadecvat la efort; 3) identificarea pacienilor
cu boal coronarian aterosclerotic asociat.
Obstrucia la efort n tractul de ejecie al VS a fost
studiat de Maron pe 320 pacieni cu CMH n combinaie cu ecocardiografia. La pacienii cu gradient de
repaus >50 mmHg (38%) nu s-a mai fcut test de efort.
Restul de 62% aveau gradient mediu de 49 mmHg. La
efort sau dup, 33% au dezvoltat gradiente semnificative (8043 mmHg). Restul de 30% au avut gradiente
<30 mmHg. Manevra Valsalva a subestimat mrimea
gradientului indus de efort (a identificat doar 40% din
cei cu gradient >30 mmHg la efort).
Rspunsul tensional inadecvat este un factor de
risc de moarte cardiac subit la pacienii cu CMH.
Frenneaux a studiat 129 pacieni cu CMH, identificnd
4 patternuri de rspuns tensional la efort: 1) scdere
continu a valorilor tensionale de la debutul efortului
(4% din cazuri); 2) scdere brusc a valorilor tensionale de la valoarea de vrf (29%); 3) rspuns normal
n timpul efortului dar anormal n recuperare- scdere
rapid i cretere ulterioar de minim 10 mmHg( 20%);
4) rspuns tensional normal (restul pacienilor);
Pe alt grup de 161 pacieni Frenneaux a gsit un rspuns anormal al TA la 37%. La 4 ani, 12 pacieni au
suferit moarte subit din care 9 din grupul cu rspuns
anormal. Aadar rspunsul presional anormal are o
valoare predictiv negativ pentru moartea subit de
97% dar cea pozitiv de doar 15%. Pacienii cu rspuns
anormal trebuie deci stratificai suplimentar.
Maki a studiat 309 pacieni cu CMH timp de 9 ani.
A determinat c o cretere de <24 mmHg a TA este un
predictor al morii cardiace subite. Din 62 pacieni ncadrai n acest grup 15 au suferit moarte cardiac subit. n timp prognosticul acestor pacieni se nrutete
vizibil (supravieuire la 5 ani- 81% versus 100%; la 10
ani, 73% versus 98%; la 15 ani, 63% versus 94%). Olivotto a gsit i el la cei 126 pacieni cu CMH studiai
c rspunsul tensional anormal definit ca hipotensiune
sau cretere cu <20 mmHg a acesteia a fost un predictor al morii subite. Dou studii au evaluat mecanismul
rspunsului tensional anormal: Campi a studiat modificarea volumului btaie la efort la 43 de pacieni cu
rspuns anormal comparai cu 14 pacieni normali i
a observat o scdere a fraciei de efecie i a volumului
btaie. Rezistena vascular sistemic a sczut similar
la toi pacienii. Nagata a studiat FE i volumul btaie la
65 de pacieni observnd c la cei cu rspuns tensional
anormal FE rmne constant, fa de o cretere normal iar volumul btaie scade dei ar trebui s creasc.
n ceea ce privete utilizarea testului de efort pentru
diagnosticarea bolii aterosclerotice la pacieni cu HCM
trebuie menionat c aceti pacieni au frecvent modificri ECG n repaus sau la efort chiar fr boal coronarian subiacent, ceea ce limiteaz utilizarea sa.
Totui dac testul de efort se efectueaz din alt motiv,
de exemplu evaluarea gradientului de obstrucie se pot
urmri markeri de ischemie. Cantor a definit recent c
o modificare a QRS de 3 ms este anormal sensibilitate de 82% i specificitate de 75%, cu o valoare predictiv
pozitiv de 88%. Rolul subdenivelarilor de ST este mai
puin bine definit n aceast situaie.
Testul de efort n valvulopatii
La pacieni cu valvulopatii, testul de efort este frecvent combinat cu ecocardiografia, angiografia cu radionuclizi i cateterism cardiac pentru a evalua structura
i funcia cardiac. Cel mai frecvent se urmrete capacitatea de efort, mai ales la pacieni sedentari la care
simptomele pot fi mai puin evidente.Testul de efort
ECG nu este de obicei relevant la aceti pacieni datorit modificrilor ECG asociate cu hipertrofia ventricular prezent n multe cazuri. Testul de efort are de
asemenea un rol la pacienii cu valvulopatii care vor
s participe la activiti atletice competiionale. Cei cu
stenoza mitral pot participa n funcie de severitatea
stenozei i peak-ul presiunii sistolice n artera pulmonar n timpul efortului. La cei cu insuficien mitral
participarea depinde doar de parametrii de repaus. La
pacieni cu stenoz aortic mai mult dect moderat,
cu un grad de insuficien mitral i VS ntre 60 i 65
mm participarea la activiti fizice uoare i moderate
este permis dac testarea la efort similar cu cel dorit
nu arata simptome sau aritmii ventriculare. De asemenea ei nu trebuie s prezinte subdenivelare de ST la
efort sau un rspuns tensional anormal.
Testul de efort este absolut contraindicat la cei cu
stenoz aortic sever. Totui testul de efort poate fi
de ajutor n stenoza aortic n 2 situaii: la pacieni cu
stenoz aortic sever asimptomatici cu scopul de a induce simptomatologie sau rspuns tenisonal inadecvat
(clasa II B) i de a demonstra necesitatea nlocuirii valvulare. Awais i Bach au testat 394 astfel de pacieni fr
vreo complicaie serioas. Dac testul de efort nu arat
limitare, rspuns tensional inadecvat sau subdenivelare de ST> 2 mm se poate amna nlocuirea valvular.
Testul de efort trebuie efectuat ns doar la pacienii
asimptomatici cu stenoz aortic sever, n laboratoare cu experien. A doua situaie este la pacienii tineri
cu stenoz aortic congenital cu gradient mediu >30
mmHg su maxim >50 mmHg- clasa IIa. Scopul este
de a consilia ulterior aceti pacieni n privina participrii la activiti atletice, n fapt de a avea o baz pentru
recomadarea de a evita efortul competitiv.
La pacienii cu insuficien aortic testul de efort are
indicaie de clasa IIa pentru evaluarea capacitii de
efort i simptomatologiei la pacieni cu simptome minime i insuficien aortic cronic sever.
La pacienii cu stenoz mitral testul de efort se utilizeaz n 2 situaii:
- Pacieni cu stenoza mitral moderat sau sever,
asimptomatici cu presiune sistolic pulmonar de
repaus <50 mmHg, care sunt candidai poteniali
pentru valvulotomie cu balon - se calific pentru
valvulotomie dac presiunea sistolic pulmonar
crete >60 mmHg i au toleran sczut la efort.
- Pacieni simptomatici cu stenoz mitral moderat (arie VM>1,5 cm2), candidai poteniali pentru
valvulotomie cu balon i care se calific pentru intervenie dac presiunea sistolic pulmonar crete >60 mmHg, presiunea capilar blocat peste

Vol. 26, No. 1, 2011
25 mmHg sau gradientul mediu transmitral >15

mmHg.
La cei cu regurgitare mitral testul de efort nsoit
de ecocardiografie se poate folosi la pacieni asimptomatici cu insuficien mitral sever pentru a evalua
tolerana la efort i efectele asupra presiunii sistolice
pulmonare i severitii regurgitrii. Intervenia chirurgical este rezonabil la un pacient cu FE pstrat
i hipertensiune pulmonar (>50 mmHg n repaus sau
>60 mmHg la efort).
Aritmiile i testul de efort
Testul de efort nu este recomandat pentru evaluarea
pacienilor tineri cu extrasistole izolate n ghidul din
2002, totui date mai recente permit testul de efort la
cei cu extrasistole ventriculare.
Testul de efort are indicaie de clasa I pentru pacieni
cu pacemakere cu frecven adaptativ i la pacienii
cu bloc complet congenital care doresc participarea la
activiti competiionale. Exist indicaie de clasa IIa
la pacieni cu aritmii cunoscute sau suspectate la efort
precum i pentru evaluarea rezultatelor terapiei medicale, chirurgicale sau ablative la pacieni cu aritmii.
Tot clasa IIa are i indicaia de testare a pacienilor cu
aritmii ventriculare amenintoare de via la care se va
evalua alternana undei T.
n fibrilaia atrial testarea se va efectua n 2 situaii:
1) dac se suspecteaz ischemie miocardic i nainte
de iniierea antiaritmicelor de clasa IC; 2) pentru a evalua dac frecvena de efort este adecvat controlat.
La pacienii cu aritmii ventriculare exist urmtoarele indicaii: la pacieni aduli cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate care au o probabilitate
intermediar sau crescut de boal coronarian. De
asemenea se poate utiliza testul de efort la pacieni cu
aritmii ventricuare de efort cunoscute sau supectate,
inclusiv aritmia ventricular catecolaminergic pentru a provoca aritmia, a stabili un diagnostic i a stabili
efectul aritmiei asupra strii pacientului. Aritmia ventricular catecolaminergic poate s scape diagnosticului n afara efortului, aprnd n general la frecvene
peste 120-130/minut.
Alternana undei T poate fi utilizat n evaluare pacienilor cu aritmii ventriculare sau la risc de a le dezvolta. Alternana undei T are o valoare predictiv negativ
puternic i poate s aib un rol n decizia implantrii
unui defibrilator.
(Anthony P. Morise. Circulation 2011;123;216-225)
(VM, MR)
Rubric realizat de Mihaela Rugin, Lucian Predescu,
Vlad Molfea
Ghidul pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii

pulmonare
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii pulmonare
al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii Europene pentru
Probleme Respiratorii (SEPR), sprijinit de Societatea Internaional pentru
transplant de Inim i Plmni
Autori/Membrii grupului de lucru: Nazzareno Gali (conductorul grupului) (Italia)*; Marius M Hoeper (Germania); Marc Humbert (Frana); Adam Torbicki (Polonia); Jean-Luc Vachiery (Frana); Joan Albert Barbera (Spania); Maurice Beghetti (Elveia); Paul Corris (Marea Britanie); Sean Gaine (Irlanda); J. Simon Gibbs (Marea Britanie); Miguel Angel Gomez-Sanchez (Spania); Guillaume Jondeau (Frana); Walter Klepetko (Austria); Christian
Opitz (Germania); Andrew Peacock (Marea Britanie); Lewis Rubin (SUA); Michale Zellweger (Elveia); Gerald
Simonneau (Frana)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (conductorul grupului) (Frana); Angelo Auricchio (Elveia); Jeroen Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Frana); Gerasimos Filippatos
(Grecia); Christian Funck-Brentano (Frana); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa
McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Frana); Bogdan A. Popescu (Romnia); Zeljiko Reiner (Croaia);
Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendra (Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr
Widimsky (Republica Ceh)
Referenii documentului: Udo Sechtem (coordonatorul grupului de refereni CGP) (Germania); Nawwar Al Attar (Frana); Felicia Andreotti (Italia); Michael Aschermann (Republica Ceh); Riccardo Asteggiano (Italia); Ray
Benza (SUA); Rolf Berger (Olanda); Damian Bonnet (Frana); Marion Delcroix (Belgia); Luke Howard (Marea
Britanie); Anastasia N Kitsiou (Grecia); Irene Lang (Austria); Aldo Maggioni (Italia); Jens Erik Nielsen Kudsk
(Danemarca); Myung Park (SUA); Pasquale Perrone-Filardi (Italia); Suzanna Price (Marea Britanie); Maria Teresa
Subirana Domenech (Spania); Anton Vonk-Noordegraaf (Olanda); Jose Luis Zamorano (Spania)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines
Traducere coordonat de Carmen Ginghin, realizat de Mihnea Cristescu, Ana-Maria Daraban, Sorin Giuc, Aneida Hodo, Magda Gurzun
*Adresa pentru corespondenta: Institutul de Cardiologie, Spitalul Universitar din Bologna, Via Massarenti, 9, 40138 Bologna, Italia. Tel: +39 051 349 858, Fax: + 39 051 344 859,
Email: nazzareno.galie@unibo.it Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@
free.fr
Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nicio parte a
ghidurilor ESC nu poate fi tradus sau reprodus sub nicio form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt
ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinic. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacienilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i
reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea European de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.
Guidelines for diagnosis and

management of pulmonary hypertension
CUPRINS
Abrevieri i acronime ...............................................................59
Preambul....................................................................................59
1. Introducere ........................................................................61
2. Definiii ..............................................................................62
3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare............63
4. Patologia hipertensiunii pulmonare ...............................64
5. Patobiologia hipertensiunii pulmonare .........................64
6. Aspecte genetice, epidemiologice i factori de risc ai
hipertensiunii pulmonare ................................................65
7. Hipertensiunea arterial pulmonar ..............................67
7.1 Diagnostic ................................................................67
7.1.1 Prezentarea clinic ........................................67
7.1.2 Electrocardiograma ......................................67
7.1.3 Radiografia toracic ......................................68
7.1.4 Teste funcionale pulmonare i gazometrie
arterial...........................................................68
7.1.5 Ecocardiografie ..............................................68
7.1.6 Scintigrafie pulmonar i raportul ventilaie/
perfuzie ...........................................................69
7.1.7 Tomografie computerizat de nalt rezoluie, tomografie computerizat cu substan
de contrast i angiografie pulmonar .........70
7.1.8 Rezonan magnetic cardiac ....................70
7.1.9 Teste sangvine i imunologie .......................70
7.1.10 Ultrasonografie abdominal .......................70
7.1.11 Cateterism cardiac drept i
vasoreactivitate ..............................................70
7.1.12 Algoritm de diagnostic................................71
7.2 Evaluarea severitii ................................................74
7.2.1 Parametrii clinici, ecocardiografici i
hemodinamici................................................74
7.2.2 Capacitatea de efort ......................................74
7.2.3 Markeri biochimici .......................................75
7.2.4 Evaluarea cuprinztoare a
prognosticului................................................76
7.2.5 Definirea statusului pacientului ..................76
7.2.6 Scopurile tratamentului i strategia de
urmrire (a se vedea de asemenea
seciunile 7.3.7. i Tabelul 22) ......................77
7.3 Tratament .................................................................77
7.3.1. Msuri generale .............................................78
Activitatea fizic i reabilitarea
supervizat .....................................................78
Sarcina, contracepia i terapie hormonal
post-menopauz ............................................78
Cltoriile .......................................................78
Suportul psihologic .......................................79
Prevenirea infeciilor ....................................79
Tratament chirurgical electiv.......................79
7.3.2. Terapia de susinere ......................................79
Anticoagulante orale.....................................79
Diuretice .........................................................79

Vol. 26, No. 1, 2011
Oxigen ............................................................79
Digoxin ...........................................................80
7.3.3. Tratament medicamentos specific ..............80
Blocante ale canalelor de calciu ...................80
Prostanoizi .....................................................80
Antagoniti ai receptorilor pentru
endotelin .......................................................82
Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 ...............83
Substane experimentale i strategii
medicale alternative ......................................84
Terapie combinat .........................................84
Interaciuni medicamentoase ......................86
7.3.4. Tratamentul aritmiilor ..................................86
7.3.5. Septostomia atrial cu balon .......................87
7.3.6. Transplantul ...................................................87
7.3.7. Algoritmul de tratament ..............................88
7.3.8. Tratamentul n faza terminal i
considerente etice ..........................................90
7.4. Subseturi specifice ale hipertensiunii arteriale
pulmonare ................................................................90
7.4.1. Hipertensiunea arterial pulmonar n
populaia pediatric ......................................90
Diagnostic ......................................................90
Tratament .......................................................90
7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar
asociat cu unturi cardiace congenitale ....91
Diagnostic ......................................................91
Tratament .......................................................92
7.4.3. Hipertensiunea arterial pulmonar
asociat bolilor de esut conjunctiv ............93
Dignostic ........................................................93
Tratament .......................................................93
7.4.4. Hipertensiune arterial pulmonar asociat
cu hipertensiunea portal ............................94
Dignostic ........................................................94
Tratament .......................................................94
7.4.5 Hipertesiunea arterial pulmonar asociat cu infecia cu virusul imunodeficienei
umane .............................................................95
Dignostic ........................................................95
Tratament .......................................................95
8. Boala venoocluziv pulmonar i hemangiomatoz
pulmonar capilar (grupul 1) .......................................96
8.1. Boala venoocluziv pulmonar .............................96
8.1.1. Diagnostic ......................................................96
8.1.2. Tratament .......................................................96
8.2. Hemangiomatoz capilar pulmonar .................97
9. Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor
cordului stng (grupul 2) .................................................97
9.1. Diagnostic ................................................................97
9.2. Tratament .................................................................98
10. Hipertensiune pulmonar secundar bolilor pulmonare
i/sau hipoxiei (grupul 3) .................................................98
10.1. Diagnostic ................................................................98
10.2. Tratament .................................................................99


Vol. 26, No. 1, 2011
11. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic

(grupul 4) ...........................................................................99
11.1. Diagnostic ............................................................. 100
11.2. Tratament .............................................................. 100
HTPAI
Bibliografie ............................................................................. 102
INR
i.v.
VS
NO
NT-proBNP
ABREVIERI I ACRONIME
PACES
12. Definiia unui centru de referin pentru

hipertensiunea arterial pulmonar ............................ 101
AIR
ALPHABET
APAH
ARIES
DSA
BENEFIT
SAB
BNP
BREATHE
BCC
CHD
IC
DC
COMBI
BPOC
BC
CT
HTPCT
EARLY
ECG
ARE
HIV
studiul randomizat cu Iloprost

Aerosolizat
studiul European pentru Hipertensiune Arterial Pulmonar i
Beraprost
hipertensiune arterial pulmonar
asociat
studiul de eficacitate randomizat,
dublu-orb, controlat placebo, multicentru pentru Ambrisentan n hipertensiunea arterial pulmonar
defect septal atrial
efectele Bosentanului la formele
neoperabile de hipertensiune pulmonar cronic trombembolic
septostomie atrial cu balon
peptidul natriuretic cerebral
studiul randomizat pentru Bosentan
viznd terapia cu antagoniti ai
receptorilor endotelinei
blocant al canalelor de calciu
boal congenital de cord
indexul cardiac
debitul cardiac
terapia combinat cu Bosentan i
Iloprost aerosolizat n hipertensiunea
arterial pulmonar idiopatic
bronhopneumopatie obstructiv
cronic
boal de esut conjunctiv
Computer Tomografie
hipertensiune pulmonar cronic
trombembolic
studiul cu antagoniti ai endotelinei
la pacienii cu hipertensiunea arterial pulmonar cu simptomatologie
uoar
electrocardiogram
antagonist al receptorului endotelinei
virusul imunodeficienei umane
AP
HTPA
PAP
EAP
HTP
PHIRST
BVOP
RVP
PCB
PAD
TRC
CCD
VD
TM6M
STEP
STRIDE
SUPER
TAPSE
t.o.z.
GPT
TRIUMPH
CF-OMS
hipertensiune arterial pulmonar

idiopatic
raportul internaional normalizat
intravenos
ventricul/ventricular stng
oxid nitric
fragmentul N-terminal al pro-peptidului natriuretic cerebral
Studiul despre combinarea Epoprostenolului i Sildenafilului n hipertensiunea arterial pulmonar
artera pulmonar
Hipertensiune Arterial Pulmonar
Presiunea n Artera Pulmonar
endarterectomie pulmonar
Hipertensiune Pulmonar
hipertesniunea arterial pulmonar
i rspunsul la Tadalafil
boala venocluziv pulmonar
rezistena vascular pulmonar
presiunea capilar blocat
presiunea n atriul drept
trial randomizat i controlat
cateterism de cord drept
ventricul/ventricular drept
testul de mers 6 minute
studiu pilot despre sigurana i eficiena Iloprostului inhalator n combinaie cu Bosentan pentru evaluare n
hipertensiunea arterial pulmonar
mbuntirea toleranei la efort
diminuate prin Sitaxsentan
folosirea Sildenafilului n hipertensiunea arterial pulmonar
excursia sistolic a planului inelului
tricuspidian
de trei ori pe zi
gradientul Presional Transpulmonar
(PAP medie-PCB medie)
Treprostinilul sodic administrat
inhalator la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sever
clasele funcionale stabilite de
Organizaia Mondial a Sntii
PREAMBUL
Ghidurile i Documentele de Consens ale Experilor
sumarizeaz i evalueaz toate dovezile disponibile n
acest moment despre un anumit subiect cu scopul de
a ajuta medicii n selectarea celei mai bune strategii

de management pentru un pacient tipic suferind de

o afeciune dat, innd cont att de impactul asupra
prognosticului, ct i de raportul risc/beneficiu al unui
anumit diagnostic sau metod terapeutic. Ghidurile
nu nlocuiesc tratatele medicale. Implicaiile legale ale
ghidurilor medicale au fost discutate anterior.
n ultimii ani a fost emis un numr mare de Ghiduri i Documente de Consens al Experilor de ctre
Societatea European de Cardiologie (ESC), ct i de
ctre alte societi i organizaii. inndu-se cont de
impactul asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate cu scopul de a face ca toate deciziile s
fie transparente pentru utilizator. Recomandrile pentru formularea i emiterea Ghidurilor i Documentelor
de Consens al Experilor pot fi gsite pe site-ul ESC.
(http://www.escardio.org/knowlegde/guidelines)
Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i ntreprind o trecere n revist comprehensiv a dovezilor
publicate n legtur cu management-ul i prevenia
unei anumite afeciuni.
Nu se ine cont de studiile clinice nepublicate. Se
efectueaz o evaluare critic a procedurilor diagnostice i terapeutice, incluznd estimarea raportului risc/
beneficiu. Sunt incluse estimrile prognosticului de sntate ateptat pentru grupuri sociale mai largi, n cazurile n care exist date. Nivelul de dovezi i puterea
recomandrii unei anumite opiuni terapeutice sunt
cntrite i notate conform unor scale predefinite, aa
cum este subliniat n Tabelele 1 i 2.
Experii din comisiile care se ocup cu redactarea au
dat declaraii de interese n legatur cu toate relaiile
pe care le-ar putea avea care ar putea fi considerate ca
exprimnd un real sau potenial conflict de interese.
Aceste declaraii de interese sunt inute la dosar la Casa
European a Inimii, sediul central al ESC. Orice schimbri ale conflictelor de interese care apar n cursul perioadei de redactare trebuie anunate ESC. Raportul
Grupului de Lucru a fost n mod comun i complet
suportat financiar de ESC i de Societatea European
pentru Probleme Respiratorii (SEPR) i a fost dezvoltat
n lispa oricrei implicri a industriei.
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CGP) supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri i
Documente de Consens al Experilor realizate de Grupurile de Lucru, grupuri de experi i ntruniri pentru
consens. De asemenea, Comitetul este responsabil cu
procesul de aprobare al Ghidurilor i al Documentelor
de Consens al Experilor i declaraii. Din momentul n
care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi
experii implicai n Grupul de Lucru, este supus veri

Vol. 26, No. 1, 2011
ficrii unor experi neimplicai. Documentul este revzut i n final aprobat de ctre CGP i ulterior publicat.
Ghidul pentru diagnostic i tratament al hipertensiunii
pulmonare a fost redactat de Grupul de Lucru comun
al ESC i SEPR i documentul a fost aprobat de ctre
CGP al ESC i de ctre Comitetul Stiinific al SEPR.
Dup publicare, rspndirea mesajului este de maxim importan. Versiuni de buzunar i versiuni descrcabile de tip asistent personal digital (PDA) sunt utile
la patul pacientului. Unele studii au artat c utilizatorii
int uneori nu cunosc existena ghidurilor sau pur i
simplu nu le aplic n practic. Aadar acesta este motivul pentru care programele de implementare a noilor
ghiduri formeaz o component important a rspndirii datelor. Sunt organizate ntlniri de ctre ESC i
sunt direcionate ctre Societile Naionale membre
i lideri de opinie cheie din Europa. De asemenea, ntlniri n vederea implementrii pot fi realizate la nivel
naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de ctre
societile membre ale ESC i traduse n limba naional. Sunt necesare programe de implementare deoarece
s-a artat c prognosticul afeciunilor poate fi influenat favorabil de o aplicare temeinic a recomandrilor
clinice.
Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de recomandare
Definiia
Clasa I
Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur
este benefic, util, eficient.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinii n legtur cu
utilitatea/eficacitatea unui anumit tratament sau procedur.
Clasa IIA
Dovezile/opiniile pledeaz pentru utilitate/eficacitate.
Clasa IIB
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin concludente.
Clasa III
Dovezi sau consens general c un anumit tratament sau procedur
nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntoare.
Tabelul 2. Niveluri de eviden
Dovezi de nivel A
Dovezi de nivel B
Dovezi de nivel C
Date povenite din multiple studii randomizate sau metaanalize

Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari,
nerandomizate
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective,
registre
sau studiu(i) mari de evaluare a preciziei i acureteii n cazul testelor sau strategiilor diagnostice.
Aadar, sarcina de a redacta Ghiduri sau Documente

de Consens al Experilor acoper nu numai integrarea
celor mai recente descoperiri, ct i crearea de unelte
educaionale i programe de implementare pentru recomandri. Cercul care leag cercetarea clinic, redactarea ghidurilor i implementarea acestora n practica
clinic poate fi nchis doar dac studii i registre sunt
efectuate pentru a observa dac practica de zi cu zi este
n concordan cu recomandrile ghidurilor. n plus,
asemenea studii i nregistrri fac posibil evaluarea


Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 3. Definiiile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare
Definiie
Hipertensiune pulmonar (HTP)
HTP pre-capilar
Caracteristici
PAP medie 25 mmHg
PAP medie 25 mmHg
PCB 15 mmHg
DC normal sau redus c
HTP post-capilar
PAP medie 25 mmHg

PCB 15 mmHg
DC normal sau redus
GPT 12 mmHg
GPT > 12 mmHg
Pasiv
Reactiv (disproporionat)
Grup(uri) cliniceb
Toate
1. Hipertensiune arterial pulmonar
3. HTP cauzat de afectare pulmonar
4. HTP cronic trombembolic
5. HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactoriale
2. HTP cauzat de afectarea inimii stngi
Toate valorile sunt msurate n repaus

n conformitate cu Tabelul 4.
Un nivel crescut al DC poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.
DC = Debitul cardiac; PAP = Presiunea n Artera Pulmonar; HPT = Hipertensiune Pulmonar; PCB = Presiune Capilar Blocat; GPT = Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie PCB medie)
a
b
c
impactului pe care l are implementarea ghidurilor asupra prognosticului pacientului. Ghidurile i recomandrile ar trebui s i ajute pe medici n luarea deciziilor
n practica cotidian; cu toate acestea, judecata final n
ceea ce privete ngrijirea unui anumit pacient aparine
medicului care se ocup de ngrijirea acestuia.
1. INTRODUCERE
Ghidurile pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare (HTP) au menirea de a aduce comunitii medicale informaii practice i teoretice actualizate despre managementul pacienilor cu HTP. innd
cont de faptul c n acest subiect sunt implicate multiple specialiti medicale i c pot fi necesare niveluri
diferite de aprofundare a temei de ctre diveri medici,
aceste Ghiduri ar trebui considerate ca un compromis
ntre aceste cerine eterogene.
Noile caracteristici ale acestui Ghid sunt:
Un Grup de Lucru comun al ESC i al SEPR a
redactat aceste Ghiduri. n plus, au fost inclui
membri ai Societii Internaionale pentru
Transplant de Inim i de Plmn i ai Societii
Europene de Cardiologie Pediatric.
HTP reprezint un status hemodinamic i fiziopatologic (Tabelul 3) care se poate ntlni n
multiple afeciuni. Acestea au fost clasificate n
ase grupuri clinice cu caracteristici specifice1-6
(Tabelul 4). Pentru a sublinia diferenele remarcabile ntre aceste grupuri clinice, o descriere
comparativ a patologiei, patobiologiei, geneticii, epidemiologiei i a factorilor de risc este detaliat n prima parte. Informaii cu caracter mai
practic legate de prezentarea clinic, criterii de
diagnostic i tratament sunt descrise n partea a
doua pentru fiecare grup n parte.
Tabelul 4. Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare

(Dana Point, 2008)
1. Hipertensiune arterial pulmonar (HTPA)
1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr telangectazie hemoragic ereditar)
1.2.3. Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA)
1.4.1 Boli de esut conjunctiv
1.4.2 Infecie HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistostomiaz
1.4.6 Anemie hemolitic cronic
1.5 Hipertensiune pulmonar persistent a nou-nscutului
1 Boala venocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2. Hipertensiune pulmonar cauzat de afectarea cordului stng
2.1 Disfuncie sistolic
2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Valvulopatie
3. Hipertensiune pulmonar cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie
3.1 Bronhopneumopatia cronic obstructiv
3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Tulburare respiratorie legat de somn
3.5 Tulburri legate de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunerea cronic la altitudini mari
3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic
5. HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactorial
5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie
5.2 Afeciuni sistemice: sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoza
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boala Gaucher, afeciuni tiroidiene
5.4 Altele: obstrucie tumoral, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n
tratament cu dializ
ALK-1 = gena pentru kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1; HTPA = HiperTensiune Pulmonar
Asociat; BMPR2 = tipul 2 de receptor al proteinei morfogenetice osoase; HIV = virusul imunodeficienei umane;
HTPA = HiperTensiunea Arterial Pulmonar.
innd cont de faptul c strategia de diagnostic

la pacienii suspectai de HTP este de maxim
importan, un nou algoritm de diagnostic a fost

inclus n seciunea dedicat Hipertensiunii Pulmonare Arteriale (HTPA, grupul 1). n acest caz
diagnosticul necesit excluderea celorlate grupuri de HTP.
HTPA (Tabelele 4 i 5) reprezint afeciunea descris pe scar mai larg datorit existenei unor
tratamente specifice. Bazndu-se pe publicarea
unor trialuri randomizate recente (TRC), a fost
redactat un nou algoritm de tratament cu niveluri de dovezi i grade de recomandri acutalizate
i stadiul actual de aprobare n zone geografice
diferite. Au fost incluse de asemenea definiii
pentru evaluarea severitii pacientului, scopuri
ale tratamenului i strategii de urmrire. Au fost
subliniate caracteristicile specifice ale diferitelor
tipuri de HTPA, inclusiv HTPA pediatric.
Celelalte patru grupuri clinice principale de HTP i
anume boala venocluziv pulmonar (BVOP, grupul
1), HTP cauzat de afeciuni ale cordului stng (grupul 2), HTP cauzat de afeciuni pulmonare (grupul 3)
i hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic
(HTPCT, grupul 4) au fost discutate individual, n timp
ce raritatea i caracterul eterogen al afeciunilor incluse
n grupul 5 (Tabelul 4) a mpiedicat o descriere adecvat n aceste ghiduri.
2. DEFINIII
HTP a fost definit ca o cretere n presiunea medie n
artera pulmonar (PAP) 25 mmHg n repaus evaluat
prin cateterism de cord drept (CCD) (Tabelul 3 i 5)7,8.
Aceast valoare a fost folosit pentru selectarea pacienilor n cadrul tuturor trialurilor randomizate i registre
pentru HTPA3,4,8. O reevaluare recent a informaiilor
disponibile a artat c n mod normal PAP medie n
repaus este 14 3 mmHg, cu o limit superioar a normalului 20 mmHg9,10. Semnificaia unei PAP medie
situat ntre 21 i 24 mmHg este neclar. Pacienii care
prezint PAP cuprins n acest interval necesit evaluare mai aprofundat n studii epidemiologice.
Definirea HTP n timpul efortului ca o PAP medie
>30 mmHg estimat prin CCD nu este sprijinit de informaiile publicate i persoanele sntoase pot atinge
valori mult mai mari9,11. Drept urmare, nicio definiie
pentru HTP n timpul efortului estimat prin CCD nu
poate fi emis n momentul actual.
n funcie de diverse combinaii ale valorilor presiunii capilare blocate (PCB), rezistena vascular pulmonar (RVP) i debitul cardiac (DC), n Tabelul 3 sunt
reprezentate diferite definiii hemodinamice ale HTP.
HTP pre-capilar include grupurile clinice 1,3,4 i 5 n

Vol. 26, No. 1, 2011
timp ce HTP post-capilar include grupul clinic 2 (Tabelul 4)12. Caracteristicile fiecrui grup vor fi discutate
n seciuni specifice.
Tabelul 5. Definiii importante
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o stare hemodinamic i fiziopatologic definit ca
o cretere n presiunea arterial pulmonar medie (PAP) 25 mmHg n repaus evaluat prin
cateterism de cord drept (Tabelul 3). HTP poate exista n multiple afeciuni clinice (Tabelul 4)
Definirea HTP n timpul efortului ca PAP medie > 30 mmHg evaluat prin cateterism de cord drept
nu este susinut de datele publicate.
Hipertensiunea pulmonar arterial (HTPA, grupul 1) este o stare clinic caracterizat
de prezena HTP pre-capilare (Tabelul 3) n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP
cauzat de afeciuni pulmonare, HTP cronic trombembolic sau alte boli rare (Tabelul 4). HTPA
include diferite forme care mpart un tablou clinic similar i modificri patologice practic identice
ale microcirculaiei pulmonare (Tabelul 4).
3. CLASIFICAREA CLINIC A HIPERTENSIUNII

PULMONARE
Clasificarea clinic a HTP a suferit o serie de modificri
din momentul primei versiuni din 1973 la prima conferin internaional despre hipertensiunea pulmonar
primar sprijinit de Organizaia Mondial a Sntii7.
Versiunea anterioar ghidurilor ESC-HTPA a adoptat
clasificarea Evian-Veneia propus la cea de-a doua i
cea de-a treia conferin internaional de HTPA n
1998 i respectiv 200313. n aceste clasificri, afeciunile
clinice care asociaz HTP sunt clasificate n cinci grupuri, n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice i terapeutice. n ciuda unor creteri comparabile
ale PAP i RVP n diferitele grupuri clinice, mecanismele de baz, abordrile diagnostice i prognosticul i
implicaiile terapeutice sunt complet diferite. n timpul
celui de-al patrulea Simpozion Internaional de HTP
care a avut loc n 2008 n Dana Point, California, acordul de consens al experilor din ntreaga lume a fost
de a menine filozofia general i organizarea clasificrii Evian-Veneia cu amendamente aduse n anumite
puncte specifice cu scopul de a mbunti claritatea i
de a ine cont de noile informaii.
Noua clasificare clinic (rezultat din ntlnirea de
la Dana Point) este prezentat n Tabelul 41. Pentru a
evita posibila confuzie ntre termenii de HTP i HTPA,
definiiile specifice au fost incluse n Tabelul 5. Modificrile fa de versiunea anterioar a clasificrii clinice
sunt urmtoarele:
Grupul 1, HTPA (Tabelele 4, 6 i 7): termenul de
HTPA familial a fost nlocuit prin HTPA ereditar pentru c mutaii specifice ale unor gene
au fost identificate n cazuri sporadice fr istoric familial. Formele ereditare de HTPA includ
HTPA clinic sporadic idiopatic (HTPAI) cu
mutaii pe linie germinativ (predominant ale
genei receptorului 2 al proteinei morfogenetice


Vol. 26, No. 1, 2011
osoase, ct i ale genei pentru kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1 sau a
genei pentru endoglin) i cazuri clinice familiale cu sau fr identificarea unor mutaii pe linie
germinativ14,15.
Tabelul 6. Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemicopulmonare asociate cu hipertensiune arterial pulmonar
A. Sindromul Eisenmenger
Sindromul Eisenmenger include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte
mari care duc la o cretere sever a RVP rezultnd un unt inversat (pulmonaro-sistemic) sau
bidirecional. Sunt prezente cianoz, eritrocitoz i afectarea multipl de organ.
B. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
n cazul acestor pacieni cu defecte moderate spre mari, creterea RVP este uoar spre
moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n mare parte prezent i nu este
prezent cianoza n repaus.
C. Hipertensiune arterial pulmonar cu defecte micia
n cazul defectelor mici (de obicei defecte septale ventriculare <1cm i defecte septale atriale
<2cm de diametru efectiv evaluat prin ecocardiografie) tabloul clinic este foarte similar HTPA
idiopatice.
D. Hipertensiune arterial pulmonar dup chirurgie cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de inim a fost corectat dar HTPA este nc prezent ori
imediat post-operator sau a reaprut dup cteva luni sau ani dup intervenia chirurgical
n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a unor defecte
care constituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
tivitatea NO. Guanozin monofosfatul ciclic aparinnd

muchiului neted, un potent mediator vasodilatator/
antiproliferativ i mesager secund al NO, nu este activat
n anemia hemolitic cronic19.
Grupul 1 BVOP i hemangiomatoza capilar
pulmonar rmn afeciuni dificil de clasificat
din moment ce acestea mpart unele caracteristici ale HTPAI, dar prezint de asemenea cteva
de diferene. innd cont de dovezile actuale, s-a
considerat c aceste afeciuni ar trebui s fie ntro categorie distinct, dar nu complet separat de
HTPA, care a fost numit Grupul 1.
Tabelul 7. Clasificarea anatomico-fiziopatologic a unturilor sistemicopulmonare asociate cu hipertensiune arterial pulmonar (modificat
fa de Veneia 2003)
1. Tip
1.1. unturi pre-tricuspidiene simple
1.1.1 Defect septal atrial (DSA)
1.1.1.1 Ostium secundum
1.1.1.2 Sinus venos
1.1.1.3 Ostium primum
1.1.2 ntoarcere venoas anormal obstrucionat total sau parial
1.2 unturi post-tricuspidiene simple
1.2.1 Defect septal ventricular (DSV)
1.2.2 Canal arterial patent
1.3 unturi combinate (trebuie descris combinaia i defectul predominant)
1.4 Boal congenital de inim complex
1.4.1 Defect septal atrioventricular complet
1.4.2 Trunchi arterial
1.4.3 Fiziologie de tip ventricul unic cu flux sangvin pulmonar neobstruat
1.4.4 Transpoziia vaselor mari cu DSV (fr stenoz pulmonar) i/sau canal arterial patent
1.4.5 Altele
2. Dimensiuni (trebuie specificate pentru fiecare defect dac exist mai mult de un defect
cardiac congenital)
2.1 Hemodinamic a (trebuie specificat Qp/Qs)a
2.1.1 Restrictiv (gradientul de presiune la nivelul defectului)
2.1.2 Non-restrictiv
2.2 Anatomicb
2.2.1 Mic pn la moderat (DSA 2,0 cm i DSV 1,0 cm)
2.2.2 Mare (DSA >2,0 cm i DSV >1,0 cm)
a
Dimensiunea se aplic adulilor normali.
HTPA= Hipertensiune Arterial Pulmonar; RVP=Rezistena Vascular Pulmonar
Aceast nou categorie a HTPA ereditar nu implic

testarea genetic la orice pacient cu HTPAI sau la cazurile familiale de HTPA deoarece aceasta nu ar modifica managementul clinic. Clasificarea bolilor cardiace
congenitale (CHD) care cauzeaz HTPA a fost actualizat pentu a include o versiune clinic (Tabelul 6)
i anatomo-fiziopatologic (Tabelul 7) cu scopul de a
defini mai bine fiecare pacient n parte16. HTPA asociat (HTPAA, Tabelul 4) include afeciunile care pot
avea o prezentare clinic similar celei observate n
cazul HTPAI cu descoperiri histologice identice incluznd dezvoltarea leziunilor plexiforme13. HTPAA este
responsabil de aproximativ jumtate dintre pacienii
cu HTPA urmrii n centrele specializate3. Schisostomiaza a fost inclus ntre formele de HTPA deoarece
articole publicate recent arat c pacienii cu schisostomiaz i HTPA pot avea caracteristicile clinice i patologice asemntoare17. Mecanismul HTPA la pacienii
cu shisostomiaz este probabil multifactorial i include
hipertensiunea portal, o complicaie frecvent a acestei afeciuni i inflamaia vascular local cauzat de
ou de schsitostom. Anemia hemolitc cronic, precum cea ntlnit n siclemie18, talasemie, sferocitoz
ereditar, stomatocitoz i anemia hemolitic microangiopatic pot cauza HTPA i sunt incluse n formele
HTPAA. Mecanismul producerii HTPA n hemoliza
cronic este legat de o rat mare de consum de oxid
nitric (NO) care duce la o stare de rezisten la bioac-
3. Direcia untului
3.1 Predominant sistemico-pulmonar
3.2 Predominat pulmonaro-sistemic
3.3 Bidirecional
4. Anomalii cardiace sau extracardiace asociate
5. Starea reparaiei
5.1 Neoperat
5.2 Intervenie paliativ [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a
efectuat]
5.3 Intervenie reparatorie [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a
efectuat]
Raportul fluxului sangvin pulmonar (Qp) la cel sistemic (Qs)
Dimensiunea se aplic pacienilor aduli
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular
a
b
Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului

stng i Grupul 3, HTP determinat de boli pulmonare i hipoxie, nu au suferit modificri substaniale.

Grupul 4, HTPCT: cum nu exist criterii clare

pentru a diferenia leziunile obstructive cauzatoare de HTPCT proximale de cele distale, s-a
decis meninerea a numai o categorie de HTPCT
fr a se mai ncerca s se fac distincia ntre
formele proximale i distale.
Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau
multifactoriale: acest grup ntrunete o serie eterogen de afeciuni care prezint un mecanism
patogenic incert n apariia HTP, fiind incluse
afeciuni hematologice, sistemice, metabolice,
precum i alte maladii rare.
4. PATOLOGIA HIPERTENSIUNII PULMONARE

Diferite caracteristici patologice20,21 caracterizeaz diversele grupuri clinice de HTP:
Grupul 1, HTPA: leziuni patologice afecteaz
mai ales ramurile distale ale arterelor pulmonare
(cu diametru <500 m). Acestea sunt caracterizate prin hipertrofie de medie, modificri intimale proliferative i fibrotice (concentrice, excentrice), ngroare adventiceal cu infiltrate
inflamatorii perivasculare moderate, leziuni
complexe (leziuni dilatate, plexiforme) i leziuni
trombotice. Venele pulmonare sunt n mod clasic neafectate.
Grupul 1: include mai ales BVOP care implic
vene septale i venule pre-septale (implicare constant) cu leziuni fibrotice ocluzive, muscularizare venoas, proliferare capilar frecvent (zonal), edem pulmonar, hemoragie alveolar
ocult, dilatare limfatic i hipertrofia ganglionilor limfatici (transformare vascular a sinusului) i infiltrate inflamatorii. Ramurile distale ale
arterelor pulmonare sunt afectate de hipertrofie
medial, fibroz intimal i leziuni neobinuit de
complexe.
stng: modificrile patologice n cazul acestui
grup sunt caracterizate prin vene pulmonare
hipertrofiate i ngroate, capilare pulmonare
dilatate, edem interstiial, hemoragie alveolar
i hipertrofie la nivelul vaselor i ganglionilor
limfatici. Ramurile distale ale arterelor pulmonare pot fi afectate de hipertrofie la nivelul mediei i fibroz intimal.
Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare i/sau
hipoxie: modificri patologice n aceste cazuri
includ hipertrofie la nivelul mediei i proliferare
intimal obstrutiv ale ramurilor distale ale arte

Vol. 26, No. 1, 2011
relor pulmonare. Un grad variabil de distrugere

a patului vascular n zonele emfizematoase i fibrotice poate fi de asemenea prezent.
Grupul 4, HTPCT: leziunile patologice se caracterizeaz prin trombi organizai ataai strns de
media arterelor pulmonare elastice, nlocuind
stratul intimal normal. Acetia pot ocluziona
complet lumenul sau pot forma grade diferite de
stenoz, reele sau benzi22. Este interesant faptul c n zone fr ocluzie, se poate dezvolta o
arteriopatie pulmonar care nu poate fi distins
de HTPA (incluznd leziuni plexiforme)23. Vase
colaterale din circulaia sistemic (din arterele
bronice, costale, diafragmatice i coronare) se
pot dezvolta cu scopul de a reperfuza mcar parial zonele aflate distal de obstrucia complet.
multifactoriale: acest grup include afeciuni eterogene cu diferite tablouri patologice pentru
care etiologia este neclar sau multifactorial.
5. PATOBIOLOGIA HIPERTENSIUNII PULMONARE

Diferite caracteristici patobiologice24-26 caracterizeaz
diversele grupuri clinice ale HTP.
Grupul 1, HTPA: procesul exact care iniiaz
modificrile patologice observabile este nc necunoscut, dei este recunoscut faptul c HTPA
prezint o patobiologie multifactorial care
implic diverse ci biochimice i tipuri de celule. Creterea RVP este legat de diferite mecanisme, incluznd vasoconstricie, remodelare
proliferativ i obstructiv a peretelui vasului pulmonar, inflamaie i tromboz. Vasoconstricia
excesiv a fost legat de funcia i expresia anormal a canalelor de potasiu n celulele musculare
netede i de disfuncie endotelial. Disfuncia
endotelial duce la o diminuare a sintezei de
ageni vasodilatatori i antiproliferativi cum ar fi
NO i prostaciclin, mpreun cu supraexpresia
substanelor vascoconstrictoare i proliferative
cum ar fi tromboxanul A2 i endotelina 1. De
asemenea, a fost demonstrat faptul c la pacienii
cu HTPA exist niveluri plasmatice reduse ale altor substane antiproliferative i vasodilatatoare
cum ar fi peptidul vasoactiv intestinal. Multe
dintre aceste anomalii cresc tonusul vascular
i totodat promoveaz remodelarea vascular
prin modificri proliferative care implic cteva
tipuri de celule, incluznd celule endoteliale i
celule musculare netede, precum i fibroblati.

Vol. 26, No. 1, 2011
n plus, n adventice exist producie crescut de

matrice extracelular, inclusiv colagen, elastin,
fibronectin i tenascin. Celulele inflamatorii i
trombocitele (pe calea serotoninei) pot juca de
asemenea un rol important n HTPA. S-a demonstrat c exist anomalii protrombotice la
pacienii cu HTPA, trombii fiind prezeni att n
vasele pulmonare distale mici, ct i n arterele
pulmonare proximale elastice.
stng: mecanismele responsabile pentru creterea PAP sunt multiple i includ transmiterea
pasiv retrograd a creterii de presiune (HTP
pasiv post-capilar, Tabelul 3). n aceste cazuri gradientul presional transpulmonar
(GPT=PAP medie minus PCB medie) i RVP
sunt n limite normale. n alte cazuri creterea
PAP este mai mare dect cea a PCB (GPT crescut) i o cretere a RVP este de asemenea observat. (HTP post-capilar sau reactiv sau disproporionat, Tabelul 3). Creterea RVP se
datoreaz unei creteri a tonsului vasomotor
n arterele pulmonare i/sau unei remodelri
obstructive fixe a vaselor de rezisten din circulaia arterial pulmonar27: primul component
menionat al HTP reactive este reversibil prin
testare farmacologic, n timp ce al doilea, caracterizat prin hipertrofie la nivelul mediei i proliferare intimal la nivelul arteriolelor pulmonare, nu rspunde modificrii acute12. Este puin
neles care sunt factorii care duc la HTP reactiv
(disproporionat) i de ce unii pacieni dezvolt
componenta vasoconstrictiv reversibil acut
sau componenta obstructiv fix sau ambele.
Mecanismele fiziopatologice pot include reflexe
de vasoconstricie provenite de la receptorii de
ntindere localizai la nivelul atriului stng i al
venelor pulmonare i disfuncie endotelial a
arterelor pulmonare care poate favoriza vasconstricia i proliferarea celulelor din peretele vascular.
Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare i/sau
hipoxie: mecanismele patobiologice i fiziopatologice implicate n aceast asociere sunt multiple
i includ vasconstricia hipoxic, stresul mecanic i plmni hiperinflai, pierderea de capilare,
inflamaia i efectele toxice ale fumului de igar.
Exist de asemenea date care susin un dezechilibru vasoconstrictor-vasodilatator derivat din
endoteliu.

Grupul 4, HTPCT: lipsa rezoluiei maselor embolice acute care ulterior sufer fibroz care determin obstrucie mecanic a arterelor pulmonare este cel mai important proces patobiologic
n HTPCT. Trombembolismul pulmonar sau
tromboza in situ poate fi iniiat sau agravat de
anomalii ale cascadei coagulrii, celulelor endoteliale sau ale plachetelor, toate acestea interacionnd n procesul de coagulare28. Anomaliile
plachetare i caracteristicile biochimice ale unui
mediu procoagulant n interiorul vascularizaiei
pulmonare susin un potenial rol al trombozei
locale n iniierea afeciunii la unii pacieni. n
majoritatea cazurilor, rmne neclar dac tromboza i disfuncia plachetar sunt cauza sau consecina afeciunii. Infiltratele inflamatorii sunt n
mod uzual detectate n specimenele de endarterectomie pulmonar (EAP). Studiile de trombofilie au artat c anticoagulantul lupic poate fi
gsit n aproximativ 10% din acest gen de pacieni
i 20% prezint anticorpi antifosfolipidici, anticoagulant lupic sau ambele. Un studiu recent a
demonstrat c nivelul plasmatic al factorului
VIII, o protein asociat cu trombembolismul
pulmonar att primar ct i recurent are un nivel
ridicat la 39% dintre pacienii cu HTPCT. Nu au
fost identificate anomalii ale fibrinolizei. Leziunile obstructive observate n ramurile distale
ale arterelor pulmonare n zonele neobstruate
(practic identice cu cele observate n HTPA) pot
fi legate de o varietate de factori, cum ar fi stresul
de forfecare, presiune, inflamaie i eliberarea citokinelor i mediatorilor vasculotrofici.
multifactoriale: patobiologia acestui grup este
neclar sau multifactorial.
6. ASPECTE GENETICE, EPIDEMIOLOGICE I FACTORI

DE RISC AI HIPERTENSIUNII PULMONARE
Nu sunt disponibile informaii epidemiologice comparative despre prevalena diferitelor grupuri de HTP.
ntr-un studiu efectuat ntr-un laborator de ecocardiografie29, prevalena HTP (definit ca o presiune sistolic
n AP >40mmHg) ntr-un lot de 4579 de pacieni a fost
de 10,5%. Dintre cele 483 de cazuri de HTP 78,7% au
avut afectarea cordului stng (grupul 2), 9,7% au avut
afectare pulmonar i hipoxie (grupul 3), 4,2% au avut
HTPA (grupul 1), 0,6% au avut HTPCT (grupul 4) i
n 6,8% dintre cazuri nu a fost posibil definirea unui
diagnostic.

Grupul 1, HTPA: registre recente au descris epidemiologia HTPA3,4. Cele mai joase estimri ale
prevalenei HTPA i HTPAI sunt 15 i respectiv 5,9 cazuri/milion populaie adult. Cea mai
joas estimare a incidenei HTPA este 2,4 cazuri/
milion populaie adult/an. Date recente din
Scoia i din alte ri au confirmat c prevalena
HTPA se afl n intervalul 15-50 subieci/milion populaie din Europa4. n registrul Francez,
39,2% dintre pacieni au avut HTPAI i 3,9% au
prezentat istoric familial de HTPA. n subgrupul
HTPAA, 15,3% au avut boli ale esutului conjuctiv (BC; mai ales scleroz sistemic), 11,3% au
avut CHD, 10,4% au avut hipertensiune portal,
9,5% au avut HTPA asociat cu anorexia i 6,2%
au avut infecie cu virusul imunodeficienei
umane (HIV)3.
HTPA poate surveni n diverse circumstane n funcie de afeciunile clinice asociate1. HTPAI corespunde
bolilor sporadice, fr istoric familial de HTPA sau un
factor declanator cunoscut. Atunci cnd HTPA survine ntr-un context familial, mutaiile pe linie germinativ la nivelul genei receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase sunt detectate la cel puin 70% dintre
cazuri14,15. De asemenea, mutaii ale acestei gene pot fi
detectate n 11-40% dintre cazurile aparent sporadice,
reprezentnd aadar un factor predispozant genetic
major pentru HTPA30. Gena receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase codific un receptor de tip 2
pentru proteinele morfogenetice osoase, care aparin
superfamiliei factorului de cretere transformant .
Printre alte cteva funcii biologice, aceste polipeptide
sunt implicate n controlul proliferrii celulelor vasculare. Mutaii ale altor receptori pentru aceste substane,
cum ar fi kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1 i endoglina, au fost identificate mai ales
la pacienii cu HTPA cu un istoric personal sau familial de telangectazie hemoragic ereditar (sindromul
Osler-Weber-Rendu)31. Au fost identificai mai muli
factori de risc pentru dezvoltarea HTPA care sunt definii ca orice factor sau afeciune care este suspicionat
c joac un rol predispozant sau facilitant n dezvoltarea bolii. Factorii de risc au fost clasificai ca definii,
probabili, posibili sau improbabili bazat pe puterea
asociaiei acestora cu HTP i probabilul rol cauzal1. O
asociere definit este admis n cazul unei epidemii aa
cum a fost cea legat de supresantele apetitului din anii
1960 sau dac studii epidemiologice mari, multicentrice au demonstrat o asociere ntre afeciunea clinic sau
medicament i HTPA. O asociere probabil este admis
dac un studiu caz-control unicentric sau multiple serii

Vol. 26, No. 1, 2011
de cazuri demonstreaz o asociere. O asociere posibil

poate fi suspectat, de exemplu, n cazul medicamentelor cu un mecanism de aciune similar celor din categoria definit sau probabil, dar care nu au fost nc studiate, aa cum sunt medicamentele folosite pentru tratarea tulburrii cu deficit de atenie. n cele din urm,
o asociere improbabil este definit ca una n care un
factor suspectat a fost studiat n studii epidemiologice
i o asociere cu HTPA nu a fost demonstrat. Asocierile clinice definite sunt ncadrate ca afeciuni HTPAA
(Tabelul 4), n timp ce nivelul de risc al diferitelor medicamente i toxine este listat n Tabelul 8.
stng: chiar dac factori constituionali pot juca
un rol n dezvoltarea HTP la acest grup, nu au fost
identificate legturi genetice specifice12. Prevalena HTP la pacienii cu insuficien cardiac
cronic crete odat cu progresia deteriorrii
clasei funcionale. Pn la 60% dintre pacienii
cu disfuncie sever de ventricul stng (VS) i
pn la 70% dintre pacienii cu disfuncie izolat de VS pot prezenta HTP32. n cadrul valvulopatiilor inimii stngi, prevalena HTP crete
odat cu severitatea defectului i a simptomelor.
HTP poate fi depistat practic la toi pacienii cu
boal mitral sever simptomatic i la pn la
65% dintre pacienii cu stenoz aortic simptomatic10,12,33.
Grupul 3, hipertensiune pulmonar cauzat
de boli pulmonare i/sau hipoxie: un studiu a
evideniat c polimorfismul genei serotoninei
pare s determine severitatea HTP la pacienii
hipoxemici care sufer de bronhopneumopatie
obstructiv cronic (BPOC)34. Seriile publicate
au evideniat c incidena HTP semnificativ
la pacienii cu BPOC cu cel puin o spitalizare
anterioar pentru exacerbarea insuficienei respiratorii este de 20%. n BPOC avansat, HTP
prezint o prevalen nalt (>50%)35,36, cu toate
c n general are doar o severitate moderat. n
cazul bolii pulmonare interstiiale, prevalena
HTP se afl ntre 32 i 39%37. Combinarea fibrozei pulmonare cu emfizem este asociat cu o prevalen mai nalt a HTP38.
Grupul 4, HTPCT: nu s-au corelat mutaii genetice specifice cu dezvoltarea HTPCT. Chiar dac
documente mai recente sugereaz c prevalena
HTPCT este de pn 3,8% la supravieuitorii
unui embolism pulmonar acut39, majoritatea
experilor consider c incidena real a HT-

Vol. 26, No. 1, 2011
PCT dup un embolism pulmonar acut este de

0,5-2%. HTPCT poate fi depistat la pacienii
fr vreun episod clinic anterior de embolism
pulmonar acut sau tromboz venoas profund
(pn la 50% n diferite serii)40.
multifactoriale: caracterul eterogen al acestui
grup nu permite o descriere adecvat a aspectelor genetice, epidemiologice i a factorilor de risc
n aceste ghiduri.
Tabelul 8. Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor
cunoscute ca inductoare de HTPA
Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de semine de rapi
Benfluorex
Probabil
Amfetamine
L-Triptofan
Metamfetamine
Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoarea
Ageni chimioterapeutic
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
Pergolide
Improbabil
Contraceptivele orale
Estrogen
Fumatul
HTPA = Hipertensiune arterial pulmonar
7. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PULMONAR

(GRUPUL 1)
HTPA (vezi Tabelul 5 pentru definiie) reprezint tipul
de HTP la care, cele mai importante progrese n nelegere i tratament s-au realizat n ultimul deceniu. De
asemenea, este grupul n care hipertensiunea pulmonar este centrul problemelor clinice i poate fi tratat
prin terapie medicamentoas specific.
HTPA cuprinde condiii aparent heterogene (Tabelul 4) care mprtesc tablouri clinice i hemodinamice comparabile i, practic, modificri histopatologice
identice ale microcirculaiei pulmonare.
Dei au fost identificate multe mecanisme fiziopatologice la nivelul celulelor i esuturilor pacienilor cu
HTP, interaciunile exacte ntre acestea n iniierea i
progresia procesului patologic nu sunt pe deplin nelese. Creterea consecutiv a RVP duce la suprasolicitarea, hipertrofia i dilatarea VD i, n final, insuficien
VD i deces. Importana efectului progresiei insuficienei VD asupra prognosticului pacienilor cu HTPAI este
confirmat de impactul prognostic al presiunii atriului
drept, indexului cardiac (IC) i PAP8, cei trei parametri principali ai funciei VD. Adaptarea inadecvat a
contractilitii miocardice pare s fie unul din primele
evenimente n progresia insuficienei cardiace n suprasolicitarea cronic a VD. La pacienii cu HTPAI, au fost
demonstrate modificri n cile adrenergice ale mioci-

telor VD ce conduc la scderea contractilitii41. Rspunsul inadecvat la postsarcin rmne determinantul

principal al insuficienei cardiace la pacienii cu HTPAI
i HTPCT deoarece corectarea acestuia, cum se ntmpl dup EAP eficient sau transplant pulmonar, duce,
aproape invariabil, la recuperarea susinut a funciei
VD. Modificrile hemodinamice i prognosticul pacienilor cu HTP sunt legate de interaciunile fiziopatologice complexe ntre rata de progresie (sau regresie) a
modificrilor obstructive n microcirculaia pulmonar i rspunsul VD supus suprasarcinii, interaciuni ce
pot fi influenate i de ctre determinani genetici43.
7.1 Diagnostic
Procesul de evaluare al pacientului cu suspiciune de
HTP necesit o serie de investigaii care au rolul de a
confirma diagnosticul, de a clarifica grupul clinic de
HTP i etiologia specific n cadrul grupului de HTPA,
i de a evalua statusul funcional i hemodinamic.
Dup descrierea fiecrei examinri, este prezentat un
algoritm de diagnostic integrat (Figura 1). Avnd n vedere c HTPA, i n particular HTPAI, este un diagnostic de excludere, acest algoritm poate fi util ca punct de
plecare n orice caz suspectat de HTP.
7.1.1 Prezentarea clinic
Simptomele de HTP sunt nespecifice i sunt reprezentate de dispnee, fatigabilitate, slbiciune, angin,
sincop, i distensie abdominal44. Simptomele de repaus apar numai n cazurile foarte avansate. Semnele
clinice de HTPA sunt reprezentate de impuls parasternal stng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II cardiac, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidian, suflu diastolic de insuficien pulmonar,
i zgomot trei la nivelul VD. Distensia venelor jugulare,
hepatomegalia, edemele periferice, ascita, i extremitile reci apar la pacienii aflai ntr-un stadiu mai avansat45. Zgomotele respiratorii sunt de obicei normale.
Examenul clinic poate, de asemenea, furniza indicii cu
privin la etiologia HTP. Telangiectaziile, ulceraiile
digitale, i sclerodactilia sunt observate n sclerodermie, n timp ce ralurile inspiratorii pot indica boal
pulmonar interstiial. Stigmatele bolii hepatice precum angioamele stelate, atrofia testicular i eritemul
palmar, ar trebui luate n considerare. n cazul prezenei hipocratismului digital la un pacient cu HTPAI, ar
trebuie considerat un alt diagnostic precum CHD sau
BVOP.
7.1.2 Electrocardiograma
Electrocardiograma poate aduce date sugestive sau
suportive pentru diagnosticul de HTP prin demonstra

rea hipertrofiei i suprasolicitrii VD, i prin dilatarea

atriului drept. Hipertrofia VD este prezent pe ECG la
87 % i deviaia axial dreapt la 79% din pacienii cu
HTPAI44. Absena acestor modificri ECG nu exclude
prezena HTP i nici prezena anomaliilor hemodinamice severe. ECG are o sensibilitate (55%) i o specificitate (70%) insuficient pentru a putea fi folosit ca
instrument de screening pentru detectarea HTP semnificative. Aritmiile ventriculare sunt rare. Aritmiile
supraventriculare pot fi prezente n stadiile avansate, n
particular flutter-ul atrial, dar i fibrilaia atrial, care
aproape invariabil duc la o deteriorare clinic suplimentar46.
7.1.3 Radiografia toracic
n momentul diagnosticului, radiografia pulmonar
este anormal la 90% din pacienii cu HTPAI44. Pot fi
gsite modificri precum dilatarea ramurilor principale ale arterei pulmonare, care contrasteaz cu retezarea (pierderea) vaselor pulmonare periferice. Dilatarea
atriului drept i a VD pot fi observate n cazuri mai
avansate. Radiografia toracic permite excluderea cu o
probabilitate rezonabil a bolii pulmonare moderat-severe (grupul 3, Tabelul 4) sau a hipertensiunii pulmonare venoase asociate bolii cordului stng (grup 2, Tabelul 4). Per total, gradul HTP la un anumit pacient nu
se coreleaz cu amploarea anomaliilor radiografice.
7.1.4 Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor sanguine
Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor sanguine vor identifica contribuia bolii cilor aeriene i
a parenchimului pulmonar. Pacienii cu HTP prezint
de obicei capacitate de difuzie a monoxidului de carbon sczut (tipic ntre 40-80% din prezis) i reducerea uoar sau moderat a volumelor pulmonare. Obstrucia cilor aeriene periferice poate fi de asemenea
ntlnit. Presiunea parial a oxigenului n sngele arterial este normal sau uor sczut fa de normal iar
presiunea parial a dioxidului de carbon este sczut
din cauza hiperventilaiei alveolare. BPOC ca i cauz
de HTP hipoxic este diagnosticat pe baza evidenierii obstruciei ireversibile a fluxului aerian asociat
unui volum rezidual mrit i capacitate de difuziune a
monoxidului de carbon sczut sau creterea presiunii
pariale a dioxidului de carbon. Scderea volumelor
pulmonare mpreun cu scderea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon poate indica un diagnostic de boal pulmonar interstiial. Severitatea emfizemului i a bolii pulmonare interstiiale poate fi evaluat
folosind tomografia computerizat (CT) cu rezoluie
nalt. n caz de suspiciune clinic, screening-ul prin

Vol. 26, No. 1, 2011
oximetrie nocturn sau polisomnografie va exclude apneea/hipopneea obstructiv de somn semnificativ.

7.1.5 Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracic poate furniza un numr de variabile care se coreleaz cu hemodinamica
inimii drepte, inclusiv PAP, i ar trebui efectuat ntotdeauna n cazul n care este suspectat HTP.
Estimarea PAP se bazeaz pe velocitatea maxim a
jetului de regurgitare tricuspidian. Ecuaia Bernoulli
simplificat descrie relaia dintre velocitatea regurgitrii tricuspidiene i gradientul de presiune maxim
estimat pe baza anvelopei regurgitrii tricuspidiene
= 4 x (velocitatea regurgitrii tricuspidiene)2. Aceast
ecuaie permite estimarea PAP sistolic lund n considerare presiunea n atriul drept (AD): PAP sistolic
= gradientul presional VD-AD + presiunea estimat n
atriul drept. Presiunea atrial dreapt poate fi estimat
pe baza diametrului i a variaiilor respiratorii ale venei
cave inferioare dei frecvent este presupus o valoare
fix de 5 sau 10 mmHg. Atunci cnd velocitatea maxim a regurgitrii tricuspidiene este greu de msurat
(regurgitare tricuspidian nesemnificativ/uoar), folosirea ecocardiografiei cu contrast (de ex. soluie salin barbotat) crete semnificativ semnalul Doppler,
permind msurarea adecvat a velocitii maxime a
regurgitrii tricuspidiene. Totodat, ar trebui luai n
considerare i gradienii sistolici poteniali dintre VD
i AP. Teoretic, calcularea PAP medie din PAP sistolic este posibil (PAP medie = 0,61 x PAP sistolic + 2
mmHg)47. Aceasta ar putea permite folosirea msurtorilor Doppler, utiliznd drept definiie acceptat a
HTP ca fiind PAP medie 25 mmHg. Din nefericire, n
ciuda corelaiei puternice ntre velocitatea regurgitrii
tricuspidiene i gradientul presional VD-AD, presiunea estimat pe baza msurtorilor Doppler ar putea fi
lipsit de acuratee la anumii pacieni. La pacienii cu
regurgitare tricuspidian sever, folosirea ecuaiei Bernoulli simplificat ar putea duce la subestimarea PAP
sistolic. De asemenea, supraaprecierea cu >10 mmHg
pentru PAP sistolic este frecvent47. De aceea, HTP nu
poate fi definit ntr-un mod adecvat pe o valoare prag
de PAP sistolic calculat prin metode Doppler.
n consecin, estimarea PAP bazat pe msurtori
ecocardiografice Doppler transtoracice nu este adecvat pentru screening-ul HTP uoare asimptomatice.
O metod alternativ de abordare a diagnosticului
HTP ecocardiografic se bazeaz pe compararea velocitii regurgitrii tricuspidiene cu valori raportate n
populaii sntoase. n mod ideal, influena vrstei, a
sexului, i a masei corporale ar trebui luate n considerare48. Aceast metod evit erorile cumulative dar este


Vol. 26, No. 1, 2011
mai puin legat de definiia hemodinamic acceptat a

HTP ca PAP medie 25 mmHg.
Certitudinea mai multor valori prag ale velocitii
regurgitrii tricuspidiene, folosind CCD ca referin,
a fost evaluat n dou mari studii de screening. Un
trial care evalua fiabilitatea screeningului prospectiv al
pacienilor cu sclerodermie bazndu-se pe velocitatea
regurgitrii tricuspidiane >2,5 m/s la pacienii simptomatici i >3,0 m/s indiferent de simptome, a artat c
45% din cazurile cu diagnostic ecocardiografic de HTP
au fost fals pozitive2. La pacienii simptomatici (dispnee) cu infecie HIV s-a observat c folosirea velocitii
regurgitrii tricuspidiene >2,5 i 2,8 m/s drept criteriu
pentru HTP a determinat un diagnostic fals pozitiv n
72% i, respectiv, 29% din cazuri.
Un alt trial a selectat un gradient presional de regurgitare tricuspidian >40 mmHg (velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,2 m/s) cu presupunerea unei
presiuni n atriul drept de 10 mmHg (aadar corespunznd unei PAP sistolice de >50 mmHg) ca fiind valoarea prag pentru definirea HTP50. Aceste criterii au fost
recent aplicate prospectiv la pacienii cu scleroz sistemic51. Diagnosticul Doppler a fost confirmat la toi
cei 32 de pacieni care au fost supui CCD. La fel ca i
n trialurile precedente, numrul cazurilor fals negative
nu a putut fi evaluat.
Ar trebui ntotdeauna considerate i alte variabile
ecocardiografice, care ar putea ridica sau ntri suspiciunea de HTP, independent de velocitatea regurgitrii tricuspidiene. Acestea includ o velocitate crescut
a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp scurt de
ejecie a VD n artera pulmonar. Sunt de asemenea sugestive pentru HTP, dimensiunea crescut a cavitilor
drepte, forma i funcia anormal a septului interventricular, grosimea crescut a pereilor VD i artera pulmonar dilatat dar tind s apar mai trziu n evoluia
bolii. Sensibilitatea lor este ndoielnic.
n Tabelul 9 sunt sugerate de ctre autori criterii
arbitrare pentru detectarea HTP bazate pe velocitatea
maxim a regurgitrii pulmonare i a PAP sistolic de
repaus calculat prin Doppler (presupunnd o presiune
normal n atriul drept de 5 mmHg) i variabile ecocardiografice suplimentare sugestive pentru HTP.
Ecocardiografia poate fi util n detectarea cauzei
HTP suspectate sau confirmate. Examinrile bi-dimensionale, Doppler i cu substan de contrast pot fi folosite pentru detectarea CHD. Fluxul sanguin pulmonar
crescut gsit prin Doppler pulsat, n absena unui unt
detectabil sau dilatarea semnificativ a AP proximale
n ciuda unei HTP moderate, poate justifica explora-
rea prin ecocardiografie transesofagian cu substan

de contrast sau prin imagistic pe cord prin rezonan magnetic pentru a exclude un DSA tip sinus venos
sau un drenaj venos pulmonar aberant. n caz c este
suspectat disfuncia diastolic a VD, ar trebui evaluate semnele tipice ecocardiografice Doppler chiar dac
exactitatea lor este considerat mic i CCD ar fi necesar n circumstane specifice (vezi seciunea 9.1).
Utilitatea clinic practic a ecocardiografiei Doppler
de efort n identificarea cazurilor cu HTP doar la efort
este nesigur din cauza lipsei de date prospective care
s confirme aceast utilitate
Tabelul 9. Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii
maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP sistolic de repaus calculat
prin Doppler (presupunnd o presiune normal de 5 mmHg n atriul
drept) i pe variabile ecocardiografice adiionale sugestive de HTP
Clasa
Nivelb
IIa
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/s, PAP sistolic 37-50

mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/s, PAP sistolic >50
mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP
IIa
Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru

screening-ul HTP
III
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil

Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/s, PAP sistolic 36
mmHg i fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/s, PAP sistolic 36
mmHg, dar sunt prezente i alte variabile ecocardiografice sugestive
pentru HTP
a
b
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
7.1.6 Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie

Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ar
trebui realizat la pacienii cu HTP pentru a evidenia HTPCT, o cauz potenial tratabil. Scintigrafia de
ventilaie/perfuzie rmne metoda de screening pentru HTPCT deoarece are o sensibilitate mai mare dect CT53. O scintigrafie de ventilaie/perfuzie normal
sau cu probabilitate sczut exclude n mod eficient
HTPCT, cu o sensibilitate de 90-100% i o specificitate
de 94-100%. n HTPA scintigrafia de ventilaie/perfuzie poate fi normal sau poate arta defecte de perfuzie
mici periferice discrepante fa de ventilaie i defecte
non-segmentare. CT cu substan de contrast poate fi
folosit ca o investigaie complementar dar nu nlocuiete scintigrafia de ventilaie/perfuzie sau tradiionala
angiografie pulmonar. De reinut c defecte de perfuzie discrepante fa de ventilaie pot apare i n BVOP.

7.1.7 Tomografia computerizat cu rezoluie

nalt, tomografia computerizat cu substan de
contrast i angiografia pulmonar
Tomografia computerizat cu rezoluie nalt furnizeaz imagini n detaliu ale parenchimului pulmonar i
faciliteaz diagnosticul de boal interstiial pulmonar
i de emfizem. Tomografia computerizat cu rezoluie
nalt poate fi foarte util n cazurile n care exist suspiciunea de BVOP. Modificri caracteristice de edem
interstiial cu opacifiere difuz central n geam mat
i ngroarea septurilor interlobulare sugereaz BVOP;
pot fi de asemenea gsite limfadenopatia i pleurezia54.
Hemangiomatoza capilar pulmonar este sugerat de
ngroarea difuz bilateral a septurilor interlobulare i
de prezena unor opaciti nodulare mici, imprecis delimitate cu localizare centrolobular.
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este
folositoare pentru a determina dac exist dovezi de
HTPCT accesibil chirurgical. Poate descrie n mod
amnunit modificrile tipice de HTPCT precum obstrucia complet, benzi i reele, i neregulariti ale intimei, la fel de precis i reproductibil precum angiografia cu substracie digital55,56. Cu aceast tehnic pot fi
identificate i colateralele din arterele bronice.
Angiografia pulmonar tradiional este nc necesar n multe centre pentru evaluarea HTPCT i identificarea pacienilor care ar putea s beneficieze de EAP22.
Angiografia poate fi realizat n siguran la pacienii
cu HTP sever, de personal cu experien, folosind
substanele de contrast moderne i injectrile selective. Angiografia poate fi de asemenea util n evaluarea
unei posibile vasculite sau malformaii arterio-venoase.
7.1.8 Imagistica prin rezonan magnetic pe cord
Imagistica prin rezonan magnetic pe cord furnizeaz o evaluare direct a dimensiunilor, morfologiei i
funciei VD, i permite evaluarea non-invaziv a fluxului sanguin, inclusiv volumul-btaie, DC, distensibilitatea AP i masa VD57. Datele furnizate de rezonana
magnetic cardiac pot fi folosite pentru evaluarea
hemodinamicii cordului drept, mai ales pentru evoluie. Volumul-btaie sczut, volumul telediastolic VD
crescut i volumul telediastolic VS sczut la prima evaluare, se asociaz cu un prognostic prost. ntre factorii
din triada prognostic, volumul telediastolic VD crescut poate fi cel mai adecvat indicator de insuficien
VD n urmrirea evoluiei58.
7.1.9 Testele sanguine i imunologice
Teste de rutin de biochimie, hematologie i teste
pentru funcia tiroidian sunt necesare la toi pacienii,
precum i un numr de alte teste importante de labora

Vol. 26, No. 1, 2011
tor. Testele serologice sunt importante pentru detectarea unei eventuale BC, a HIV i a hepatitelor. Pn la
40% din pacienii cu HTPAI au niveluri crescute de anticorpi anti-nucleari, de obicei n titru sczut (1:80)59.
Scleroza sistemic reprezint cea mai important BC
de exclus pentru c se asociaz cu o prevalen crescut a HTPA. n sclerodermia cutanat limitat anticorpii anti-centromer sunt n mod tipic pozitivi, ca i
ali anticorpi precum ADNdc, anti-Ro, U3-RNP, B23,
Th/To i U1-RNP. n sclerodermia difuz, U3-RNP este
tipic pozitiv. La pacienii cu lupus eritematos sistemic
pot fi gsii anticorpii anti-cardiolipin. La pacienii
cu HTPCT ar trebui realizate teste pentru trombofilie
constnd n anticorpi anti-fosfolipidici, anticoagulant
lupic i anticorpi anti-cardiolipin. Testarea HIV este
obligatorie. Pn la 2% din indivizii cu boal de ficat
vor manifesta HTPA astfel nct testele de funcie hepatic i serologia pentru hepatite ar trebui evaluate n
cazul n care sunt observate modificri clinice. Boala
tiroidian este frecvent ntlnit n HTPA i ar trebui
luat n considerare mai ales cnd se produc modificri
brute n evoluia clinic60.
7.1.10 Ecografia abdominal
Ciroza hepatic i/sau hipertensiunea portal pot fi
excluse cu probabilitate mare folosind ecografia abdominal. Folosirea de substane de contrast i a examinrii Doppler color, poate mbunti acurateea diagnosticului61. Hipertensiunea portal poate fi confirmat
prin detectarea unui gradient crescut ntre presiunea liber i ocluzionat a venelor hepatice, n timpul CCD62.
7.1.11 Cateterismul cardiac drept i vasoreactivitatea
CCD este necesar pentru confirmarea diagnosticului de HTPA, pentru a evalua severitatea disfunciei
hemodinamice i pentru a testa vasoreactivitatea circulaiei pulmonare. Atunci cnd sunt efectuate n centre
cu experien, procedurile de CCD au rate sczute de
morbiditate (1,1%) i mortalitate (0,055%)63. Urmtoarele variabile trebuie nregistrate n timpul CCD:
PAP (sistolic, diastolic i medie), presiunea n atriul
drept, PCB, i presiunea n VD. DC trebuie msurat n
triplicat, preferabil prin termodiluie sau prin metoda
Fick, dac este evaluat i consumul de oxigen. Folosirea
metodei Fick este obligatorie n prezena untului sistemico-pulmonar. Ar trebui de asemenea determinat
saturaia n oxigen la nivelul venei cave superioare, AP
i n sngele arterial sistemic. Aceste msurtori sunt
necesare pentru calcularea RVP. nregistrarea corect a PCB este necesar pentru diagnosticul diferenial
al HTP secundare bolii cordului stng. n cazuri rare,


Vol. 26, No. 1, 2011
poate fi necesar cateterizarea cordului stng pentru

evaluarea direct a presiunii telediastolice n VS. O
PCB >15mmHg exclude diagnosticul de HTPA pre-capilar. Unul dintre cele mai grele diagnostice difereniale ale HTPA se face cu insuficiena cardiac cu fracie
de ejecie VS normal i disfuncie diastolic (vezi i
seciunea 9.1)64. n aceast populaie, PCB n repaus
poate fi uor crescut sau la limita superioar a normalului. La efort, modificrile hemodinamice sau ale
volumelor pot arta o cretere disproporionat a PCB,
dei relevana acestei modificri la efort rmne s fie
stabilit. Angiografia coronarian poate fi necesar
dac sunt prezeni factori de risc pentru boal arterial
coronarian i angin sau n cazul n care pacientul se
afl pe lista de transplant pulmonar sau n cazul EAP la
pacienii cu HTPCT.
La pacienii cu HTPA, testele de vasoreactivitate ar
trebui realizate odat cu CCD diagnostic pentru a identifica pacienii care pot beneficia de pe urma terapiei
cu blocante ale canalelor de calciu (BCC) pe termen
lung (vezi i seciunea 7.3.3)65,66. Testul vasoreactivitii
acute trebuie realizat numai cu substane cu timp de
aciune scurt, sigure, uor de administrat i cu efecte
sistemice minime sau absente. n prezent, agentul cel
mai frecvent utilizat pentru testarea vasoreactivitii
acute este NO (Tabelul 9)66; bazat pe experiena anterioar65,67,68 epoprostenolul intravenos (i.v.) sau adenozina i.v. pot fi folosite ca alternative (dar cu riscul de
efecte vasodilatatoare sistemice) (Tabelul 10).
Iloprostul inhalator i sildenafilul pot fi asociate cu
efecte vasodilatatoare semnificative. Rolul lor n predicia responsivitii la terapia cu BCC nu a fost nc
demonstrat. Din cauza riscului de reacii adverse potenial amenintoare de via, folosirea BCC administrate oral sau i.v. ca test acut este descurajat. Un rspuns pozitiv acut (positive acut responder) este definit
ca o scdere a PAP medii 10 mmHg pentru a atinge
o valoare absolut a PAP medie 40 mmHg cu DC ce
crete sau rmne neschimbat66. Numai ~10% din pacienii cu HTPAI vor ntruni aceste criterii. Pacienii
cu test acut pozitiv vor avea cu probabilitate mai mare
un rspuns susinut la terapia de lung durat cu doze

mari de BCC i ei sunt singurii pacieni care pot fi tratai n siguran cu acet tip de tratament. Aproximativ
jumtate din pacienii cu HTPAI cu test acut pozitiv
sunt de asemenea responderi pe termen lung la terapia
cu BCC66 i numai n aceste cazuri este justificat continuarea tratamentului cu BCC ca monoterapie. Utilitatea testului de vasoreactivitate acut i a tratamentului
pe termen lung cu BCC la pacienii cu alte tipuri de
HTP, precum HTP familial, HTP din BC i HTP la
pacienii cu HIV, este mai puin clar dect la cei cu
HTPAI. Totui, experii recomand realizarea testelor
de vasoreactivitate acut la aceti pacieni i cutarea
unui rspuns pe termen lung la terapia cu BCC la aceia
la care testul este pozitiv. Nu exist date referitoare la
utilitatea terapiei pe termen lung cu BCC la pacienii cu
CHD i astfel valoarea realizrii testului de vasoreactivitate acut este controversat. Testele de vasoreactivitate acut pentru identificarea rspunsul favorabil pe
termen lung la BCC nu este recomandat n grupurile
clinice 2, 3, 4, i 5 (Tabelul 4).
Recomandrile pentru CCD i testul de vasoreactivitate sunt rezumate n Tabelul 11.
7.1.12 Algoritm de diagnostic
Algoritmul de diagnostic este prezentat n Figura 1:
demersul diagnostic ncepe cu identificarea celor mai
frecvente grupuri clinice de HTP (grupul 2 - boala cordului stng i grupul 3 - boala de plmni), ulterior deosebete grupul 4 - HTPCT i n final diagnosticheaz
i recunoate diferitele tipuri din grupul 1 - HTPA i
condiiile mai rare din grupul 5.
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul
diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei, i/sau
al scderii progresive a capacitii de efort, n mod particular la pacienii aparent fr factori de risc, simptome sau semne ale bolilor cardiovasculare i respiratorii
comune. O atenie special ar trebui acordat pacienilor cu comorbiditi i/sau factori de risc pentru dezvoltarea HTPA, precum antecedentele familiale, BC,
CHD, infecie HIV, hipertensiune portal, anemie hemolitic, sau istoric de ingestie de droguri sau toxine
Tabelul 10. Calea de administrare, timpul de njumtire, dozele, ritmul de cretere al dozelor, i durata de administrare a celor mai utilizate
medicamente pentru testarea vasoreactivitii pulmonare
Medicament
Epoprostenol
Adenosina
Oxid nitric
Cale de administrare
Intravenos
Intravenos
Inhalator
Timp de njumtire
3 min
5-10 s
15-30 s
Dozea
2-12 ng/kg/min
50-350 g/kg/min
10-20 p.p.m
Ritmul de cretereb
2 ng/kg/min
50 g/kg/min
-
Duratac
10 min
2 min
5 mind
Doza iniial i maxim tolerat sugerat (doza maxim limitat de efectele adverse precum hipotensiune, cefalee, hiperemie, eCT.),
Cantitatea cu care se crete doza la fiecare treapt.
Durata de administrare n fiecare treapt.
d
Pentru NO, se recomand o singur administrare, cu doza n intervalul precizat
a
b
c


Vol. 26, No. 1, 2011
cunoscute pentru capacitatea de a induce HTPA (Tabel

8). n practica clinic de zi cu zi, atenia acordat acestor detalii ar putea fi mic. Cel mai frecvent, HTP este
depistat incidental la ecocardiografia efectuat pentru
alt indicaie.
Tabelul 11. Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i
testarea vasoreactivitii (B)
A
CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma
diagnosticul, pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este
considerat terapia specific pentru HTPA
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei HTPA
specifice
CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca
reper pentru evaluarea efectului creterii dozelor i/sau a terapiei
combinate
B
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene, pentru a identifica pacienii
care pot fi tratai cu doze mari de BCC
Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a
PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de
referin
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca
vasodilatator
Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA
Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol
sau adenosin i.v.
Folosirea unui BCC oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu
este recomandat
Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi
tratai n siguran cu doze mari de BCC nu este recomandat la
pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)
a
b
Clasaa
Nivelulb
IIa
IIa
de ventilaie/perfuzie este normal sau arat numai

defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, se va
suspiciona un diagnostic HTP din grup 1-HTPA sau
a condiiilor mai rare din grupul 5. n Tabelul 12 se
regsete modul de abordare ulterioar n funcie de
probabilitatea HTPA, inclusiv indicaiile de CCD. Teste
adiionale specifice de diagnostic precum cele hematologice, biochimice, imunologice, serologice, i ultrasonografice, vor permite conturarea diagnosticului final.
Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic,
atrage dup sine un risc substanial de morbiditate i
mortalitate. Din cauza probabilitii sczute ca biopsia
pulmonar s schimbe diagnosticul i tratamentul, biopsia de rutin este descurajat la pacienii cu HTPA.
Recomandrile pentru strategia diagnostic sunt rezumate n Tabelul 13.
Tabelul 12. Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru
management conform diagnosticului ecocardiografic de HTP (Tabelul 9),
simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Clasa
IIa
IIa
IIb
IIb
C
C
III
III
Clas de recomandare
Nivel de eviden
Dac evaluarea noninvaziv indic HTP, atunci istoricul pacientului, simptomele, semnele, ECG, radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele pulmonare funcionale (inclusiv oximetria nocturn, dac
este necesar), i CT cu rezoluie nalt sunt necesare
pentru identificarea grupului 2-boala cordului stng
sau grupului 3-boala pulmonar. Dac nu sunt identificate aceste grupuri sau dac HTP pare disproporionat fa de severitatea lor, ar trebui cutate cauze mai
puin frecvente de HTP. Ar trebui considerat i efectuarea scintigramei de ventilaie/perfuzie. Dac aceasta
arat defecte de perfuzie segmentare, ar trebui suspectat diagnosticul de HTP din grupul 4-HTPCT. Diagnosticul final de HTPCT (i evaluarea pentru a stabili
dac aceasta se preteaz la EAP) va necesita angiografie
pulmonar prin CT, CCD, i angiografie pulmonar
selectiv. CT poate de asemenea s evidenieze semne
sugestive pentru grupul 1-BVOP. Dac scintigrama
Nivelb
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA
a
b
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome : nu se

recomand teste suplimentare
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA :
se recomand urmrire ecocardiografic
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor,

i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul
1- HTPA: se recomand eveluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca
simptomele
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena

condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se
recomand urmrire ecocardiografic
IIb
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a
condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi
luat n considerare CCD
IIb
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i
absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA:
pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic. Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate
considera efectuarea CCD
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/

absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA
se recomand CCD
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/

absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA:
ar trebui luat n considerare CCD
IIa
Clas de recomandare
Nivel de eviden

Vol. 26, No. 1, 2011

Figura 1. Algoritm diagnostic. ALK-1=kinaza receptorului acitivin like; ANA= anticorpi anti-nucleari; BMPR2=Receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice;
CHD= boal cardiac congenital; RMC=rezonan magnetic cardiac; BC=boal de esut conjunctiv; Grup=grup clinic (Tabelul 4); THH=telangiectazia
hemoragic ereditar; HIV=virusul imunodeficienei umane; CTIR=CT de nalt rezoluie; TFH=teste funcionale hepatice; mPAP=presiunea medie n artera
pulmonar; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HPC=hemangiomatoza pulmonar capilar; TFP=teste funcionale pulmonare; HTP=hipertensiune
pulmonar; BVOP=boal veno-ocluziv; PCB=presiunea capilar blocat; CCD=cateterism cardiac drept; ETE=ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic; US= ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q=scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A se consulta Tabelul 12.


Vol. 26, No. 1, 2011
7.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTP se realizeaz dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea
tratamentului de urmat. Evaluarea clinic are un rol
central n alegerea tratamentului iniial, n evaluarea
rspunsului la tratament i n escaladarea tratamentului.
Tabelul 13. Recomandri pentru strategia de diagnostic
Afirmaie
Scintigrafia de ventilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu
HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT
Clasa
I
Nivelb
C
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la

pacienii cu HTPCT
Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi pacienii cu HTPA pentru
a identifica asocierea condiiilor specifice
Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea

hipertensiunii portale
CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii

cu HTP
IIa
IIa
III
VS71 i indexul Doppler al VD72,73. PAP sistolic estimat pe baza velocitii jetului regurgitant tricuspidian,
nu are valoare prognostic. Excursia sistolic a planului
inelului tricuspidian (TAPSE) a fost raportat ca avnd
valoare prognostic74.
Tabelul 14. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare
modificat dup clasele funcionale ale New York Heart Association
conform OMS 199876
Clasa I
Clasa II
Clasa IV
Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare

la pacienii cu HTPCT
Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic nu este
recomadat la pacienii cu HTPA
a
b
Clas de recomandare
Nivel de eviden
7.2.1 Parametri clinici, ecocardiografici i hemodinamici

Att parametrii clinici ct i cei hemodinamici aduc
informaii prognostice importante care pot ghida managementul clinic. Aceste date au fost obinute din cohorte de pacieni i pot s nu reflecte n mod acurat
prognosticul individual. Prognosticul este influenat
foarte mult de etiologie69.
n ciuda variabilitii mari interobservator n msurare, clasele funcionale OMS (CF-OMS) (Tabelul 14)
rmn un puternic predictor de supravieuire. La pacienii netratai cu HTPAI sau HTP familial, date mai
vechi au artat o supravieuire median de 6 luni pentru
CF-OMS IV, 2,5 ani pentru CF-OMS III, i 6 ani pentru
CF-OMS I i II.8 Vrstele extreme (<14 ani sau >65 de
ani), tolerana la efort n scdere, sincopa, hemoptizia
i semnele de insuficien VD au de asemenea un prognostic prost n HTPAI.
Ecocardiografia furnizeaz numeroi indici, iar cei
cu cea mai mare valoare prognostic, identificai prin
analiz multivariat sunt pericardita lichidian70,71, aria
indexat a atriului drept71, indexul de excentricitate a
Clasa III
Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fr limitarea consecutiv a activitii

fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce dispnee sau fatigabilitate, angin
sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce
dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a
activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic mai mic dect
cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr
simptome. Aceti pacieni prezint semne de insuficien cardiac dreapt.
Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.
Parametrii hemodinamici de repaus msurai la

CCD au valoare prognostic8. Aceti parametri sunt
reprezentai de saturaia n oxigen n AP, presiunea n
atriul drept, DC, RVP, i rspuns vasoreactiv accentuat.
PAP are de asemenea valoare prognostic dar este mai
puin fiabil avnd n vedere c poate scdea n stadiile
avansate ale bolii pe msur ce apare insuficiena VD.
Unele studii susin c pacienii care prezint saturaia
n O2 sczut la nivel arterial, presiunea sistolic sczut, i frecvena cardiac crescut au un prognostic mai
prost75.
Presiunea n atriul drept, IC, i PAP medie au fost
ncorporate ntr-o formul pentru a prezice prognosticul8. Nu este clar dac aceast formul poate fi aplicat
n practica clinic curent.
7.2.2 Capacitatea de efort
Pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort, testul de mers de 6 minute i testele cardiopulmonare de
efort sunt folosite n mod obinuit la pacienii cu HTPA.
Testul de mers de 6 minute este simplu ca tehnic,
ieftin, reproductibil, i bine standardizat77. n plus fa
de distana parcurs, este nregistrat i nivelul dispneei (scara Borg) i saturaia n oxigen la nivelul degetului. Parcurgerea unor distane <332 m78 sau <250 m79
i desaturarea >10%80 indic un prognostic mai prost
n HTPA. n ceea ce privete efectele tratamentului,
valorile absolute >380 m dup 3 luni de epoprostenol
i.v. s-au corelat cu creterea supravieuirii n HTPAI n
timp ce creterea fa de valoarea de baz nu s-a corelat
cu supravieuirea79. n cele mai multe TRC n HTPA,
creterea distanei la TM6M a rmas endpoint-ul pri-

Vol. 26, No. 1, 2011
mar. Testul nu a fost validat suficient n subgrupurile

HTPA i este influenat de (dar nu corectat pentru) greutate, sex, nlime, vrst, i motivaia pacientului77.
La testul cardiopulmonar de efort, schimburile gazoase i ventilaia sunt monitorizate pe parcursul efortului fizic progresiv mai mare. n HTPAI, consumul de
O2 la nivelul pragului anaerob i a efortului maxim este
redus n relaie cu severitatea bolii, la fel ca i sarcina
maximal, frecvena cardiac maximal, pulsoximetria maximal i eficiena ventilatorie81. Dup analiza
multivariat a parametrilor clinici, hemodinamici, i de
efort, consumul maximal de O2 (<10,4 ml/kg/min) i
tensiunea arterial sistolic maximal n timpul efortului (<120 mmHg) s-au dovedit factori independeni de
prognostic mai prost la pacienii cu HTPA75.
n timp ce rezultatele ambelor metode s-au corelat
n HTPA, testarea cardiopulmonar la efort nu a reuit s confirme ameliorarea demonstrat de TM6M n
TRC82,83. Dei lipsa de standardizare i experiena insuficient n realizarea testelor cardiopulmonare de
efort au fost identificate ca explicaii principale pentru
aceast diferen81, TM6M a rmas pn acum singurul test aprobat de Food and Drug Administration i de
Agenia European pentru Evaluarea Medicamentelor
ca endpoint pentru studiile de evaluare a eficacitii
tratamentelor n HTPA. n ciuda recomandrilor detaliate84,85, nu exist o standardizare general acceptat a
recoltrii datelor i a analizrii acestora n testul cardiopulmonar de efort la pacienii cu HTPA.
7.2.3 Markeri biochimici
Markerii biochimici s-au dezvoltat n ultimul deceniu ca un instrument neinvaziv atractiv pentru evaluarea i monitorizarea pacienilor cu HTP.
Acidul uric seric este un marker de metabolism
oxidativ afectat n esuturile ischemice periferice. S-a
demonstrat c valorile serice crescute de acid uric se
coreleaz cu o supravieuire sczut la pacienii cu
HTPAI86. Totui, allopurinolul este frecvent prescris la
pacienii cu HTPA, iar hiperuricemia i diureticele influeneaz nivelul seric al acidului uric scznd astfel
valoarea acestuia ca parametru de monitorizare.
Peptidul natriuretic atrial i peptidul natriuretic cerebral (BNP) au proprieti fiziologice asemntoare.
Ambele induc vasodilataie i natriurez i sunt eliberate de miocard ca rspuns la stressul parietal. Interesul pentru aplicarea clinic a peptidelor natriuretice n
monitorizarea insuficienei VD secundar HTP cronice, s-a concentrat asupra BNP.
Pasul final n sinteza BNP const n clivarea unui
precursor cu greutate molecular mare, proBNP n

segmentul N-terminal care este biologic inactiv (NTproBNP) i n peptidul cu greutate molecular mic
BNP. NT-proBNP are un timp de njumtire mai lung
i o stabilitate mai mare att n sngele circulant ct i
dup recoltare. Insuficiena VD este principala cauz
de mortalitate n HTPA, i nivelurile BNP/NT-proBNP
reflect severitatea disfunciei VD. Nagaya et al.87 a artat c valoarea median de baz a BNP (150 pg/mL) a
reuit s deosebeasc pacienii cu prognostic bun de cei
cu prognostic prost. La 49 din 60 de pacieni s-au repetat msurtorile BNP dup 3 luni de terapie intit i,
din nou, nivelul peste valoarea median (>180 pg/mL)
a fost asociat cu un prognostic prost pe termen lung.
BNP plasmatic a sczut semnificativ la supravieuitori
dar a crescut la non-supravieuitori n ciuda tratamentului. ntr-un trial ce a inclus 68 de pacieni cu HTPA
asociat sclerodermiei, NT-proBNP sub o valoare median de 553 pg/mL a fost asociat cu o supravieuire
mai bun la 6 luni i 1 an88. Folosind analiza ROC, o valoare prag a NT-proBNP de 1400 pg/mL a fost predictiv pentru prognosticul la 3 ani la 55 de pacieni cu HTP
sever precapilar89. NT-proBNP seric sub 1400 pg/mL
a aprut n mod particular folositor n identificarea pacienilor cu prognostic bun, care nu necesit o escaladare a tratamentului n viitorul imediat apropiat, acest
fapt fiind n mod independent confirmat90. Sunt nc
necesare trialuri de prognostic mai mari pentru a verifica valoarea prag sugerat pentru NT-proBNP.
Creterea nivelurilor plasmatice ale NT-proBNP n
cursul urmririi a fost asociat cu un prognostic mai
prost88. Diverse trialuri recente, care au evaluat medicamente noi n tratamentul HTPA sau HTPCT au raportat o scdere semnificativ a nivelului seric al NTproBNP la pacienii din grupul de tratament activ fa
de placebo.
Nivelurile crescute ale troponinelor cardiace T i I
sunt markeri consacrai de injurie miocardic i sunt
factori de prognostic n sindroamele coronariene acute i n embolismul pulmonar acut. ntr-un singur trial, realizat pe 51 de pacieni cu HTPA i 5 pacieni cu
HTPCT, nivelul crescut al troponinei cardiace T a fost
un predictor independent pentru prognosticul fatal pe
o perioad de urmrire de 2 ani91. La unii pacieni, troponina cardiac T a disprut temporar sau permanent
dup iniierea tratamentului. Valoarea monitorizrii
nivelului troponinei cardiace T la pacienii cu HTP necesit nc confirmare n studii viitoare. Ali biomarkeri sunt n momentul de fa n curs de investigare92,93.
n concluzie, diveri biomarkeri circulani ofer informaii prognostice la pacienii cu HTPA, dar valoarea
lor n practica clinic de rutin nu este nc stabilit.


Vol. 26, No. 1, 2011
Avnd n vedere implicaiile prognostice, nivelurile

plasmatice ale BNP/NT-proBNP ar trebui recomandate
pentru stratificarea iniial a riscului i pot fi luate n
considerare pentru monitorizarea efectelor tratamentului. Nivelurile sczute i stabile sau n scdere ale
BNP/NT-proBNP pot fi un marker folositor de control
bun n HTPA.
7.2.4 Evaluarea prognostic complet
Evaluarea obinuit a pacienilor cu HTPA ar trebui
s se concentreze pe variabile cu importan prognostic stabilit cum a fost subliniat mai sus. Decizia terapeutic ar trebui s se bazeze pe parametri care reflect
simptomele, tolerana la efort i care sunt relevani n
ceea ce privete prognosticul. Nu toi parametrii ce pot
fi obinui n mod repetat sunt adecvai pentru evaluarea severitii bolii. De exemplu, PAP este msurat de
rutin, fie prin CCD sau prin ecocardiografie. Valoarea
PAP nu se coreleaz bine cu simptomele sau prognosticul ntruct PAP este determinat att de creterea RVP
ct i de performana VD. Aadar, PAP singur nu ar
trebui folosit pentru stabilirea conduitei terapeutice. n
Tabelul 15 se regsesc mai muli parametri cu valoare
prognostic cunoscut care sunt folosii pe scar larg
ca instrumente de urmrire. Nu este necesar evaluarea tuturor parametrilor la fiecare vizit (Tabelul 16),
dar pentru a avea o imagine clar asupra cazului este
important s evalum o serie de date rezultate din examinarea clinic, testarea la efort, markeri biochimici i
evaluarea ecocardiografic i hemodinamic. Este crucial ca evaluarea s nu fie bazat pe un singur parametru avnd n vedere c studierea mai multor parametri
poate aduce rezultate divergente. n plus, nu exist o
valoare prag clar pentru niciunul din parametri care
s permit separarea pacienilor cu prognostic bun de
cei cu un prognostic prost. n Tabelul 15, pacienii cu
prognostic bun sunt separai de cei cu prognostic nefavorabil printr-un grup intermediar la care este mai greu
de stabilit prognosticul. n aceste cazuri, factori adiionali ce nu sunt inclui n Tabelul 15 precum vrsta,
etiologia i comorbiditile, ar trebui considerai.
7.2.5 Definirea strii pacientului
Bazat pe evaluarea clinic, non-invaziv i invaziv,
starea clinic a pacientului poate fi definit ca stabil i
satisfctoare, stabil dar nesatisfctoare, instabil i
nrutindu-se.
Stabil i satisfctoare - Pacienii cu aceast stare ar
trebui s ndeplineasc toate criteriile listate n coloana
prognostic favorabil a Tabelului 15. n mod particular, pacientul este caracterizat de absena insuficienei
de VD79, clas CF-OMS I sau II fr sincop, o distan
de >500 m parcurs la testul de mers de 6 minute79,95 n
funcie de fiecare pacient n parte, un VO2 maxim >15
mL/min/kg75,96, valori plasmatice ale BNP/NT-proBNP
normale sau aproape normale87,89, fr lichid n pericard,71 TAPSE >2,0 cm74, presiunea n atriul drept <8
mmHg, i IC 2,5 L/min/m2 8,79,95,97,98.
Stabil i nesatisfctor - Este vorba despre un pacient
care nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i
medicul curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus pentru o stare satisfctoare i
stabil i care sunt incluse n prima coloan a Tabelului 15 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit reevaluare i considerarea unui tratament adiional sau
a unui tratament diferit dup evaluarea complet n
centrul n care a fost ndrumat (vezi paragraful specific
pentru definiie).
Instabil i cu deterioare - Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din Tabelul 15. n mod particular
pacientul este caracterizat de simptome i semne de in-
Tabelul 15. Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA (Adaptat dup McLaughlin i McGoon94)
Prognostic favorabil
Nu
Lent
Nu
I, II
Mai mare (>500 m)a
Consumul O2 de vrf>15 mL/min/kg
Normal sau aproape normal
Fr lichid n pericard
TAPSEb >2,0 cm
Determinani ai prognosticului
Dovezi clinice de insuficien VD
Rata de progresie a simptomelor
Sincop
CF-OMS
TM6M
Testare cardiopulmonar de efort
Niveluri plasmatice ale BNP/NT-proBNP
Modificri ecocardiografice
Prognostic nefavorabil
Da
Rapid
Da
IV
Mai mic (<300 m)
Consumul O2 de vrf <12 mL/min/kg
Foarte crescut i n cretere
Lichid n pericard
TAPSEb <1,5 cm
PAD <8 mmHg

Sau IC 2,5 L/min/m2
Hemodinamica
PAD >15 mmHg

Sau IC 2,0 L/min/m2
n funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor.
BNP=peptidul natriuretic tip B (brain); IC=indexul cardiac; TM6M=testul de mers de 6 minute; PAD=presiunea n atriul drept; TAPSE= excursia sistolic a planului inelului mitral; CF-OMS= clasele funcionale OMS.
a
b


Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 16. Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA
Evaluare clinic
CF-OMS
ECG
TM6Mb
Testare cardio-pulmonar de efortb
BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD
Evaluarea de baz
(nainte de tratament)
La fiecare 3-6 lunia
La 3-4 luni dup iniierea sau

schimbarea tratamentului
n caz de agravare clinic
Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.

De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
Este recomandat (Tabelul 11A).
d
Ar trebui realizat (Tabelul 11A).
BNP=peptidul natriuretic tip B (brain); ECG=electrocardiogram; CCD=cateterism cardiac drept; TM6M=testul de mers de 6 minute; CF-OMS=clasele funcionale OMS.
a
b
c
suficien progresiv a VD, clas CF-OMS n cretere,

de exemplu de la II la III sau de la III la IV, o distan
<300 m parcurs la testul de mers de 6 minute79,95, VO2
maxim <12 Ml/min/kg75, nivelurile serice ale BNP/NTproBNP n cretere87,89, dovezi de lichid n pericard71,
TAPSE <1,5 cm74, presiunea n atriul drept >15 mmHg
n cretere, sau IC care este 2,0 mL/min/m2 i n scdere8,79,95,97,98. Semne clinice de alarm sunt creterea
edemelor i/sau necesitatea creterii terapiei diuretice,
angin nou aprut sau cu frecven/severitate n cretere care poate fi semn de deteriorare a funciei VD,
i debutul sau creterea frecvenei sincopei care este
frecvent un semn de prognostic sever i necesit atenie imediat cci anunt insuficiena cardiac cu debit
cardiac sczut. Pot fi ntlnite i aritmiile supraventriculare ce pot contribui la deteriorarea clinic.
Tabelul 17. Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire
Afirmaie
Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s
se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic,
testarea la efort, markeri biochimici, i evaluare ecocardiografic i
hemodinamic (Tabelul 15)
a
b
Clasaa
I
Nivelb
C
Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6

luni (Tabelul 16) i la pacienii stabili cu HTPA
La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice
Clas de recomandare
Nivel de eviden
7.2.6 intele terapeutice i strategiile de urmrire

(vezi de asemenea seciunea 7.3.7 i Tabelul 22)
intele terapeutice la pacienii cu HTP pot fi considerate acelea listate n definiia strii stabile i satisfctorii i n coloana prognostic favorabil din Tabelul
15.
Valorile urmrite i intele terapeutice ar trebui adaptate fiecrui pacient n parte. De exemplu, un TM6M
>400 m este de obicei considerat acceptabil la pacienii cu HTPA. Pacienii mai tineri sunt frecvent capabili
s mearg 500 m sau mai mult n ciuda prezenei HTP
severe i a disfunciei de VD. La aceti pacieni, teste
adiionale cu test cardiopulmonar de efort i/sau CCD,
sunt n mod particular utile pentru a obine o evaluare
de ncredere a funciei VD. VO2 maxim, pulsoximetria,
tensiunea sistolic maxim la efort i eficiena ventilatorie (panta ventilaie/producie de diaxoid de carbon)
furnizeaz informaii importante despre funcia VD
la efort75,96. Biomarkerii, ecocardiografia i CCD sunt
instrumente adiionale pentru a decide dac pacientul
poate sau nu s fie considerat stabil. n Tabelul 16 sunt
prezentate strategii propuse pentru urmrirea pacienilor cu HTPA.
Nu exist niciun consens universal acceptat n legtur cu momentul i frecvena CCD pentru urmrire.
Unele, dar nu toate, centrele cu experien realizeaz
CCD n mod regulat, de exemplu o dat pe an. Unele
centre folosesc CCD oricnd se consider o schimbare
n tratament, n timp ce alii realizeaz CCD n mod regulat la 3-6 luni de la instituirea tratamentului pentru a
se asigura c parametrii hemodinamici sunt n limitele
dorite. n termeni de importan prognostic, cele mai
relevante variabile hemodinamice sunt debitul cardiac,
PAD i saturaia n oxigen n sngele venos (SvO2), acele variabile care reflect funcia VD. Recomandrile
pentru folosirea CCD la pacienii cu HTPA sunt listate
n Tabelul 11.
Recomandrile pentru evaluarea severitii i pentru
urmrire sunt rezumate n Tabelul 17.
7.3 Terapia
n ultimii ani, tratamentul HTPA a cunoscut o evoluie extraordinar ce a dus la aprobarea de ctre ageniile de control a opt medicamente cu diferite ci de
administrare. Noi medicamente sunt ateptate n viitorul apropiat. Terapiile moderne au dus la o mbun

tire semnificativ a simptomatologiei pacienilor i la

o ncetinire a ratei de deterioare clinic. n plus, o meta-analiz efectuat pe 23 de trialuri randomizate la pacieni cu HTPA (publicat anterior de octombrie 2008)
raporteaz o scdere cu 43% a mortalitii i o reducere
cu 61% a spitalizrilor la pacienii ce au primit terapii
specifice versus pacienii ce au primit placebo99. Aceste
rezultate, obinute dup o perioad medie de tratament
de 14,3 luni, susin eficiena terapiilor actualmente
aprobate n HTPA. n ciuda acestor date, HTPA rmne
o afeciune cronic fr tratament. n plus, interveniile medicale i chirurgicale pentru cazurile avansate de
boal rmn invazive i predispun la complicaii.
Terapia pacienilor cu HTPA nu poate fi considerat
o simpl prescriere de medicamente ci este caracterizat printr-o strategie complex ce include evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea vasoreactivitatii, estimarea eficienei precum i combinarea
diferitelor medicamente i msuri intervenionale.
Pentru oricare dintre aceti pai, cunotintele i experien medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor disponibile.
7.3.1 Msuri generale
Pacienii cu HTPA necesit sfaturi atente legate de
activitile zilnice i de necesitatea de a se adapta strii
de nesigurana asociat unei condiii medicale cronice i amenintoare de via. Acest diagnostic implic
adesea un anumit nivel de izolare social100. ncurajarea
pacienilor i familiei acestora de a se nscrie n grupuri
de suport poate avea efecte pozitive n ceea ce privete ncrederea i percepia de sine precum i acceptarea
condiiei medicale.
Activitatea fizic i reabilitarea supervizat
Pacienii ar trebui ncurajai s efectueze exerciiu fizic n limita toleranei. Dispneea uoar este acceptabil dar pacienii ar trebui s evite exerciiul ce provoac
dispnee sever, senzaie de ameeal sau durere toracic. Un studiu recent a demonstrat rolul unui program
de antrenament n mbuntirea capacitii de efort101.
Astfel, pacienii ar trebui s evite activitile fizice excesive ce duc la extenuare dar pot urma programe supervizate de reabilitare fizic atunci cnd sunt decondiionai.
Un studiu recent a demonstrat o mbuntire a capacitii de efort la pacienii cu HTPA ce au participat
la programe de antrenament101. Mai multe date sunt necesare pn ce se pot trasa recomandri corespunztoare. Exist dovezi ce susin pierderea masei musculare
periferice la pacienii cu forme avansate de HTPA iar

Vol. 26, No. 1, 2011
aceast condiie poate fi corectat printr-un program

bine definit de reabiliare.
Sarcina, contracepia i terapie hormonal
post-menopauz
Exist compatibilitate ntre actualele ghiduri OMS i
documentul de consens al experilor ESC102 n ceea ce
privete o mortalitate de 30-50% asociat cu sarcina la
pacientele cu HTPA103 astfel nct sarcina este contraindicat n HTPA. Nu exist un acord deplin ntre experi
n ceea ce privete metoda portivita de contracepie.
Metodele tip barier sunt sigure pentru pacient dar
cu o eficien imprevizibil. Preparatele cu progesteron
precum medroxiprogesteron acetat i etonogestrel sunt
o abordare eficient pentru contracepie i evit potenialele probleme ale preparatelor cu estrogen precum
cele din vechea generaie de mini-pilul104. Este de reinut c antagonistul receptroilor de endotelina (ARE)
bosentan poate reduce eficiena contraceptivelor orale.
Dispozitivul Mirena este de asemenea eficient dar rar,
n timpul procedurii de implantare, se poate declan o
reacie vagal ce uneori nu este bine tolerat n cazurile
severe de HTPA104. Combinarea a dou metode poate fi
de asemenea utilizat. Pacientele ce rmn nsrcinate
trebuie informate n ceea ce privete riscurile sarcinii
iar posibilitatea ntreruperii sarcinii discutat. Pentru
acele paciente care aleg s menin sarcina, tratamentul
cu terapii specifice trebuie instituit, naterea ar trebui
planificat i ar trebui s existe o strns colaborare ntre medicul obstetrician i echip HTPA105,106.
Nu este clar dac utilizarea terapiilor hormonale la
femeile cu HTPA aflate n post menopauz este recomandabil sau nu. Poate fi luat n considerare n contextul unor simptome intolerabile asociate menopauzei
mpreun cu anticoagulare oral.
Cltoriile
Nu exist studii de simulare a zborului care s determine un necesar de O2 suplimentar n timpul zborurilor prelungite n cazul pacienilor cu HTPA. Efectele fiziologice cunoscute ale hipoxiei sugereaz c administrarea O2 pe parcursul zborului ar trebui luat n considerare la pacienii aflai n clasele funcionale OMS III
i IV i a celor cu presiune arterial a O2 constant <8
kPa (60 mmHg). O rat de administrare de 2 L/min va
crete presiunea O2-ului inspirat comparabil cu cea de
la nivelul mrii. n plus, aceti pacieni ar trebui s evite altitudini peste 1500-2000 m fr supliment de O2.
Pacienii trebuie sftuii s aib n cltorii documente
legate de afeciunea lor i n ceea privete modul n care
s contacteze clinicile locale de HTP din zon unde se
deplaseaz.


Vol. 26, No. 1, 2011
Suport psihosocial
Numeroi pacieni cu HTPA dezvolt stri anxioase
i depresive, ceea ce duce la o reducere a calitii vieii. ndrumarea lor la timp ctre un medic psihiatru
sau psiholog ar trebui efectuat atunci cnd este cazul.
Informaii legate de severitatea bolii sunt disponibile
din multe surse non-profesionale astfel c rolul echipei multidisciplinare HTPA este de a sprijini pacienii
cu informaii corecte i la zi. Grupurile de suport pot
de asemenea juca un rol important n acest aspect i
pacienii ar trebui ncurajai s se nscrie n astfel de
grupuri.
Prevenirea infeciilor
Pacienii cu HTPA sunt predispui s dezvolte pneumonie, responsabil de 7% din decese44. Chiar dac nu
exist studii controlate, vaccinarea mportiva gripei i a
pneumoniei pneumococice este recomandabil.
Chirurgia electiv
Chirurgia electiv poate avea un risc crescut la pacienii cu HTPA. Nu este clar care tip de anestezie este
preferabil dar anestezia epidural este probabil mai
bine tolerat dect anestezia general. Pacienii aflai
pe terapie oral pot necesita o conversie temporar la
tratament i.v sau prin nebulizare pn n momentul n
care sunt capabili s nghit i s absoarb medicamentele administrate oral.
Recomandrile pentru msurile generale sunt sumarizate n Tabelul 18.
Tabelul 18. Recomandri pentru msurile generale
Recomandarea
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumocic la
pacienii cu HTPA
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru
programe supervizate de reabilitare fizic
Suportul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la
pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III sau IV ce au constant o
presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil
anesteziei generale n contextul chirurgiei elective
Exerciiul fizic ce rezult n simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA
a
b
Clasaa
I
I
Nivelb
C
C
IIa
IIa
IIa
C
C
IIa
III
Clasa de indicaie
Nivel de eviden
7.3.2 Terapia de suport

Anticoagulantele orale
Exist o prevalen crescut a leziunilor tombotice
vasculare n studiile post-mortem efectuate pe pacieni
cu HTPAi107. Anomalii ale coagulrii i fibrinolizei au
fost de asemenea raportate108-110. Acestea, alturi de o

posibil prezena a factorilor de risc non-specifici pentru trombembolism venos, incluznd insuficiena cardiac i mobilitatea redus, reprezint motivele pentru
terapia anticoagulanta oral n HTPA. Dovezi ce susin
anticoagularea oral exist doar la pacienii cu HTPAi,
HTPA ereditare i HTPA secundara anorexigenilor;
acestea sunt de obicei retrospective i bazate pe experiena singular a unor centre medicale65,107. Potenialele
beneficii ale terapiei anticoagulante ar trebui balansate
cu riscurile n cazul pacienilor cu alte forme de HTPA
n special atunci cnd exist un risc crescut de sngerare precum HTP portopulmonara cu varice esofagiene
severe. Continuarea cercetrilor legate de anticoagularea oral n HTPA este ncurajat. Recomandrile legate de valoarea int a INR-ului variaz de la 1,5-2,5,
n majoritatea centrelor din America de Nord, la 2-3
n centrele Europene. n general, pacienii cu HTPA ce
primesc terapie ndelungat cu prostaglandine i.v. sunt
anticoagulati n absena contraindicaiilor datorit riscului adiional de tromboz a cateterului.
Diureticele
Insuficiena cardiac dreapt decompensat determin retenie lichidian, creterea presiunii venoase centrale, congestie hepatic i edeme periferice. Dei nu
exist trialuri randomizate legate de administrarea diureticelor n HTPA, experien clinic arat un beneficiu
simptomatic evident la pacienii cu ncrcare volemic
tratai cu aceast medicaie. Tipul i doza de diuretic
sunt lsate la alegerea medicului HTPA. Asocierea de
antagoniti de aldosteron ar trebui de asemenea luat
n considerare. Este important monitorizarea funciei
renale i a testelor biochimice sangvine la aceti pacieni pentru evitarea hipokaliemiei i a insuficienei prerenale determinat de depleia volemic intravascular.
Oxigen
Dei a fost demonstrat c administrarea de O2 reduce RVP la pacienii cu HTPA nu exist date din studii
randomizate care s sugereze un beneficiu pe termen
lung a terapiei cu O2. Majoritatea pacienilor cu HTPA,
cu excepia celor cu CHD i unturi dreapta-stnga au
niveluri reduse ale hipoxemiei arteriale n repaus, cu
excepia cazurilor cnd un foramen ovale patent este
prezent. Exist dovezi c terapia nocturn cu O2 nu
modific prognosticul pacienilor cu Sindrom Eisenmenger111. Recomandrile se pot face pe baza dovezilor
existente la pacienii cu BPOC; atunci cnd presiunea
arterial a O2-ului este n mod constant mai mic de


Vol. 26, No. 1, 2011
8 kPa (60 mmHg) este recomandabil administrarea

O2-ului pentru atingerea unui nivel a presiunii O2-ului
arterial >8 kPa timp de cel puin 15h/zi112. Administrarea O2-ului n ambulator poate fi luat n considerare n
contextul unui beneficiu simptomatic i corectrii desaturrii din timpul efortului fizic.
Digoxin
Exist dovezi c digoxinul mbuntete debitul cardiac n context acut la pacienii cu HTPA ns eficiena
lui n administrarea cronic nu este cunoscut113. Poate
fi administrat pentru scderea frecvenei/alurii ventriculare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii atriale.
Recomandrile legate de msurile generale sunt sumarizate n Tabelul 19.
Tabelul 19. Recomandrile pentru terapia de suport
Recomandarea
Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien
de VD i retenie lichidian
Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA
atunci cnd presiunea arterial a O2-ului este n mod constant mai mic
de 8 kPa (60 mmHg)c
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAi,
HTPA ereditar i HTPA secundar anorexigenelor
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAa
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt
tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare
a
b
Clasaa
I
Nivelb
C
IIa
IIb
IIb
C
C
clasa de inducaie
nivelul de eviden
7.3.3 Terapii specifice

Blocanii canalelor de calciu
Hipertrofia celulelor musculare netede, hiperplazia
i vasconstrictia sunt mecanisme recunoscute de mult
timp ca fiind implicate n patogenia HTPAi ceea ce a
dus la utilizarea vasodilatatoarelor tradiionale, n special blocantele canalelor de calciu, ncepnd cu mijlocul
anilor 1980. Este recunoscut c numai un numr redus
dintre pacienii cu HTPAi, cu un rspuns favorabil la
testarea vasodilatatorie acut n momentul cateterismului cardiac drept (vezi i seciunea 7.1.11), rspund
la terapia cu blocante ale canalelor de calciu65,66.
Blocantele canalelor de calciu care au fost utilizate
mai frecvent n studii sunt nifedipina, diltiazemul i
amlodipina, cu un accent pe primele dou65,66. Alegerea blocantului canalelor de calciu depinde de alura
ventricular a pacientului naintea administrrii medicamentului, prezena bradicardiei favoriznd administrarea nifedipindei i amlodipinei iar prezena tahicardiei favoriznd administrarea diltiazemului. Dozele
zilnice care s-au dovedit eficiente sunt relativ crescute,
120-240 mg pentru nifedipin, 240-720 mg pentru dil
tiazem i pn la 20 mg pentru amlodipina. Este recomandabil s se nceap cu o doz mic, de ex. 30 mg

de nifedipin retard de dou ori pe zi, 60 mg diltiazem
de trei ori pe zi sau 2,5 mg amlodipina o dat pe zi i
s se creasc dozele cu grij i progreisv pn la doza
maxim tolerat. Factorii limitani pentru creterea dozei sunt de obicei hipotensiunea sistemic i edemele la
nivelul membrelor inferioare. Pacienii cu HTPAi care
ndeplinesc criteriile pentru un rspuns vasodilatator
pozitiv i sunt tratai cu blocante ale canalelor de calciu
trebuie monitorizai atent att pentru siguran ct i
pentru eficiena terapiei cu o prima reevaluare care s
includ i cateterism cardiac drept la 3-4 luni de la debutul terapiei.
Dac pacienii nu prezint un rspuns adecvat (Figura 2), definit drept clas funcional OMS I sau II i
o mbuntire hemodinamic marcat, trebuie instituit terapie adiional pentru HTPA. Pacienii ce nu au
beneficiat de testarea vasoreactivitatii sau cei cu studiu
negativ nu ar trebui s primeasc blocant al canalului
de calciu drept terapie de prim intenie din cauza potenialelor reacii adverse severe (de ex hipotensiune,
sincop i insuficien ventricular dreapt).
Rspunsul pozitiv la testul de vasodilataie pare s
nu prezic un rspuns pe termen lung la terapia cu blocante ale canalelor de calciu la pacienii cu HTPA asociat BC iar dozele mari din acest tip de medicament
nu sunt adesea tolerate la aceti pacieni114.
Prostanoizii
Prostaciclina este sintetizat predominant la nivelul
celulelor endoteliale i induce rspunsuri vasodilatatoare potente la nivelul tuturor paturilor vasculare. Acest
compus este cel mai potent inhibitor endogen al agregrii plachetare i pare de asemenea s aib proprieti citoprotective i antiproliferative115. La pacienii cu
HTPA a fost evideniat o dereglare a metabolismului
prostaciclinei exprimat printr-o reducere a expresiei
prostaciclin sintetazei la nivelul patului pulmonar arterial i a metaboliilor urinari ai prostaciclinei116. Utilizarea clinic a prostaciclinei la pacienii cu HTPA a
fost extins prin sinteza de analogi stabili care posed
proprieti farmacocinetice diferite dar mpart efecte
farmacodinamice similare.
Epoprostenol
Epoprostenolul (prostaciclin sintetic) este disponibil ca un preparat stabil refrigerat uscat ce necesit
dizolvare n soluie tampon alcalin pentru administrare i.v. Epoprostenolul are un timp de njumtire redus

Vol. 26, No. 1, 2011
(3-5 min) i este stabil la temperatura camerei doar 8

ore. Aceste caracteristici explic necesitatea administrrii continue prin intermediul unei pompe de infuzie
i un cateter permanent. Eficiena administrrii i.v. a
epoprostenolului a fost testat n 3 trialuri randomizate deschise la pacienii cu HTPA117,118 i la pacienii cu
HTPA asociat BC119. Epoprostenolul mbuntete
simptomatologia, capacitatea de efort i statusul hemodinamic n ambele condiii clinice i este singura terapie care a artat o mbuntire a supravieuirii ntr-un
studiu randomizat118. Meninerea pe termen lung a eficienei a fost de asemenea dovedit79,78 n cazul HTPAI,
alte subtipuri de HTPA120-122 i n formele non-operable
de HTPCT123.Tratamentul cu epoprostenol este iniiat
la o doz de 2-4 ng/Kg/min, cu o rat de cretere a dozei limitat de simptome (flushing, cefalee, diaree, dureri la nivelul membrelor). Doza optim variaz de la
pacient la pacient, fiind cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20-40 ng/Kg/min79,97.
Reacii adverse severe legate de modul de administrare includ defeciunea pompei, infecie local, obstrucia cateterului i sespsis. Au fost recent propuse
ghiduri pentru prevenia infeciilor la nivelul cateterelor venoase centrale124. O oprire abrupt a administrrii
epoprostenolului ar trebui evitat deoarece, la anumi
pacieni, aceasta poate duce la un rebound al HTP cu
deterioare simptomatic i chiar deces.
Iloprost
Iloprostul este un analog de prostaciclina stabil chimic cu administrare oral, i.v sau inhalatorie. Terapia
inhalatorie pentru HTPA este un concept atractiv care
are avantajul teoretic de selectivitate pentru circulaia
pulmonar. Iloprostul inhalator a fost evaluat ntr-un
studiu control randomizat (AIR) n care doze zilnice
inhalatorii (6-9/zi, 2,5-5 g/inhalaie, mediana 30 g/
zi) au fost comparate cu placebo la pacienii cu HTPA
i HTPCT125. Studiul a artat o mbuntire a capacitii de efort i a simptomatologiei, a RVP i a evenimentelor clinice la pacienii nrolai. Un al doilea studiul
control randomizat (STEP) efectuat pe 60 de pacienii
aflai deja pe tratament cu bosentan a artat o mbuntire a capacitii de efort (P <0,051) la subiecii ce au
primit adiional terapiei cu bosentan iloprost inhalator
comparativ cu placebo126. n general, iloprostul inhalator a fost bine tolerat, flushingul i durerile mandibulare fiind cele mai frecvente reacii adverse raportate. Administrarea continu de iloprost iv pare la fel de
eficient ca epoprostenolul aa cum arat o serie mic
de pacieni cu HTPA i HTPCT127. Efectele iloprostului
oral nu au fost evaluate n HTPA.

Treprostenil
Treprostenilul este un analog benzidin triciclic de
epoprostenol cu stabilitate chimic suficient administrrii la temperatura ambiental. Aceste proprieti
permit administrarea compusului att i.v. ct i s.c. Administrarea s.c. a treprostenilului poate fi realizat cu
ajutorul unei pompe de microinfuzie i a unui cateter
mic subcutanat. Eficiena treprostenilului n HTPA a
fost studiat n cel mai mare trial randomizat n HTPA
ce a artat o mbuntire a capacitii funcionale, statusului hemodinamic i simptomatologiei128. Cea mai
mare mbuntire n capacitatea funcional a fost notat la pacienii cu un status mai compromis la nrolare
i la pacienii ce au tolerat doze din quartila superioar
(>13,8 ng/Kg/min). Durerea la locul infuziei a fost cea
mai frecvent reacie adverse raportat i a dus la ntreruperea terapiei la 8% dintre pacienii cu tratament activ i o limitare a creterii dozei la ali pacieni128. La
cei 15% dintre pacienii ce au continuat s primeasc
treprostenil s.c. ca medicaie unic pare s existe un beneficiu de supravieuire129. ntr-un alt studiu deschis, pe
termen lung, durat medie de urmririe de 26 luni, s-a
observat o mbuntire susinut a capacitii funcionale i a simptomatologiei la pacienii cu HTPAi i
HTPCT ce au primit treprostenil s.c130. Tratamentul
cu treprostenil s.c. este iniiat cu o doz de 1-2 ng/Kg/
min, cu o rat de cretere a dozei limitat de apariia
reaciilor adverse (durere la locul infuziei, flushing,
cefalee). Doza optim variaz de la pacient la pacient,
fiind cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20 i 80
ng/Kg/min. Treprostenilul a fost recent aprobat n SUA
i pentru administrare i.v. la pacienii cu HTPA: efectele par comparabile cu cele ale epoprostenolului dar la
o doz de dou trei ori mai mare131,132. Este totui mai
convenabil pentru pacient deoarece rezervorul poate
fi schimbat la fiecare 48 de ore comparativ cu 12 ore
pentru epoprostenol. Un studiu de faz III control randomizat (TRIUMPH) cu treprostenil inhalator la pacienii cu terapie de fond cu ARE bosentan sau inhibitorul de fosfodiesteraza-5 sildenafil a fost recent ncheiat
i datele preliminare arat o mbuntire a capacitii
de efort133. Trerprostenilul oral este la momentul actual
evaluat n studii randomizate controlate n HTPA.
Beraprost
Beraprost este primul analog de prostaciclin stabil
chimic. Studiul control randomizat ALPHABET134 n
Europa i un alt studiu n SUA folosind acest compus
au artat o mbuntire a capacitii de efort care persist din nefericire doar pn la 3-6 luni. Nu au existat

beneficii hemodinamice. Cele mai frecvente reacii adverse au fost cefaleea, flushing-ul, durerile mandibulare
i diareea.
Antagonitii receptorilor de endotelin (ARE)
Activarea sistemului endotelinei a fost demonstrat n plasma i esutul pulmonar al pacienilor cu
HTPA135. Dei nu este clar dac creterea nivelurilor
plasmatice ale endotelinei-1 la pacienii cu HTPA este
o cauz sau o consecin a HTP136, aceste date susin un
rol important al sistemului endotelinei n patogeneza
HTPA137. Endotelina-1 are efecte vasoconstrictorii i
mitogenice prin legarea de 2 receptori cu izoforme distincte la nivelul celulelor musculare netede de la nivelul
patului vascular pulmonar, receptorul endotelinic-A i
endotelinic-B. Receptorii endotelinici-B sunt prezeni
de asemenea la nivelul celulelor endoteliale, activarea
acestora determinnd eliberarea de susbstane vasodilatatoare i antiproliferative precum NO i prostaciclina care pot contrabalansa efectele negative ale endotelinei-1. n ciuda potenialelor diferene ntre izoforme,
eficiena antagonitilor duali endotelinici-A i B i a
receptorilor selectivi pare comparabil la pacienii cu
HTPA.
Bosentan
Bosentanul este un antagonist dual de receptori endotelinici A i B administrat pe cale oral. Este prima
molecul sintetizat din aceast clas. Bosentanul a fost
evaluat n HTPA (idiopatic, asociat BC i Sindrom
Eisenmenger) n 5 studii control randomizate (Pilot,
BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5 i EARLY)
care au artat o mbuntire a capacitii de efort, a clasei funcionale, a hemodinamicii, a parametrilor ecocardiografici i Doppler i o cretere a timpului pn la
agravarea clinic138-142. Dou studii control randomizate au nrolat exclusiv pacieni n clasa funcional OMS
II141 sau pacieni cu Sindrom Eisenmenger142. Aceasta
a determinant aprobarea de ctre forurile competente
a utilizrii bosentanului la pacienii cu HTPA n clas
funcional OMS II i la pacienii cu unturi sistemicopulmonare i Sindrom Eisenmenger. Tratamentul cu
bosentan este nceput la o doz de 62,5 mg de dou ori
pe zi i crescut pn la 125 mg de dou ori pe zi dup
4 sptmni. n populaia pediatric dozele sunt reduse
n funcie de greutatea corporal. Studii observaionale
pe termen lung au demonstrat durabilitatea efectelor
bosentanului la pacienii aduli cu HTPA98. O cretere
a transaminazelor hepatice s-a raportat la ~10% dintre
subieci dar s-a observat c acest cretere este depen

Vol. 26, No. 1, 2011
dent de doz i reversibil dup reducerea dozelor sau

ntreruperea terapiei. Din aceste motive, testele funciei
hepatice ar trebui efectuate lunar la pacienii ce primesc
bosentan. Au fost observate de asemenea o reducere a
nivelurilor hemoglobinei i o afectare a spermatogenezei.
Sitaxentan
Sitaxentan, un antagonist selectiv al receptorului endotelinic-A cu administrare oral a fost evaluat n dou
studii randomizat control (STRIDE 1 i 2) la pacieni cu
HTPA aflai n clas funcional OMS II i III83,143. Etiologiile HTPA au inclus HTPA idiopatic, asociat BC
i BCC. Studiile au demonstrat mbuntirea capacitii de efort i a statusului hemodinamic. Un studiu
open-label pe o perioad de un an a demonstrat durabilitatea efectelor sitaxentanului144. Incidena alterrilor
testelor funcionale hepatice a fost de 3-5% pentru doza
de 100mg o dat pe zi. Este necesar verificarea lunar a
testelor funcionale hepatice. Sitaxentan interacioneaz cu warfarina iar co-administrarea necesit reducerea
dozei de warfarin pentru prevenirea creterii INR-ului
(Tabelul 20).
Ambrisentan
Ambrisentan este un antagonist selectiv al receptorului endotelinic-A de tip non-sulfonamidic din clasa acidului propanoic. Ambrisentanul a fost evaluat
ntr-un studiu pilot145 i n dou trialuri randomizate (ARIES 1 i 2), care au demonstrat eficiena asupra
simptomatologiei, capacitii funcionale, statusului
hemodinamic i timpului pn la degradarea clinic la
pacienii cu HTPA idiopatic i HTPA asociat BC i
infeciei HIV146. Studiul open-label ce a continuat a demonstrat durabilitatea efectelor ambrisentanului pentru cel puin 1 an146. Ambrisentanul a fost aprobat pentru tratamentul pacienilor n clas funcional OMS
II i III. Doza aprobat la acest moment este de 5 mg o
dat pe zi i poate fi crescut la 10 mg o dat pe zi cnd
doza iniial este tolerat.
Incidena alterrilor testelor funcionale hepatice
variz de la 0,8 la 3%. ntr-un mic grup de pacieni la
care tratamentul cu bosentan sau sitaxentan a fost ntrerupt datorit modificrilor testelor hepatice, o doz
de ambrisentan de 5 mg a fost bine tolerat147. Cu toate
acestea, pacienii n tratament cu ambrisentan necesit
monitorizarea lunar a funciei hepatice. A fost raportat o inciden crescut a edemelor periferice la administrarea de ambrisentan.

Vol. 26, No. 1, 2011

Figura 2. Algoritmul de tratament bazat pe dovezi medicale al pacienilor cu hipertensiune pulmonar arterial (doar grupul 1). * Pentru meninerea unei
presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg); n proces de evaluarea n Uniunea European; IIa-C pentru CF OMS II; HTPAA=hipertensiunea arterial asociat,
ASB=septostomia atrial cu balon, BCC=blocani ai canalelor de calciu, ARE=antagoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar
idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei 5, CF OMS=clasa funcional organizaia mondial a sntii.
Inhibitorii de fosfodiesteraz 5
Inhibarea enzimei fosfodiesterz 5 ce degradeaz
GMPc determin vasodilataie n teritoriile n care
aceast enzim este exprimat. Deoarece teritoriul vascular pulmonar prezint concentraii substaniale de
fosfodiesteraz-5 beneficiul clinic potenial al inhibitorilor de fosfodiesteraz-5 a fost explorat n HTPA. n

plus, inhibitorii de fosfodiesteraz-5 exercit i un efect
antiproliferativ148,149. Toi cei 3 inhibitori de fosfodiesteraz-5 aprobai pentru tratamentul disfunciei erectile:

sildenafil, tadalafil i verdenafil determin vasodilataie

pulmonar semnificativ cu un efect maxim observat
dup 60, 75-90 i respectiv 40-45 minute150.
Sildenafil
Sildenafil este un inhibitor potent, selectiv al fosfodiesterazei-5 cu administrare oral. Un numr de trialuri necontrolate au raportat efecte favorabile ale
sildenafilului n HTPAI, HTPA asociat BC, BCC i
HTPCT151-153. Un trial randomizat (SUPER-1) pe 278
pacieni cu HTPA tratai cu sildenafil 20, 40, sau 80 mg
de trei ori pe zi a confirmat efectele favorabile asupra
capacitii funcionale, simptomelor i parametrilor
hemodinamici154. O analiz post hoc a 84 de pacieni
cu HTPA asociat BC ce au primit sildenafil n trialul SUPER-1 a evideniat o mbuntire a capacitii
funcionale, parametrilor hemodinamici i clasei funcionale la 12 sptmni comparativ cu placebo155. Doza
aprobat este de 20 mg de trei ori pe zi dar durabilitatea
efectului pn la un an a fost demonstrat cu doza de
80 mg de trei ori pe zi. n practica clinic creterea dozei peste 20 mg de trei ori pe zi ( n special 40-80 mg
de trei ori pe zi) este adesea necesar. Trialul PACES
care a evaluat efectul asocierii sildenafilului la terapia
cu epoprostenol este discutat n capitolul Terapia combinat156. Majoritatea reaciilor adverse la sildenafil au
fost uoare-moderate i n special legate de efectul vasodilatator (cefalee, flushing, epistaxis).
Tadalafil
Tadalafil este un inhibitor selectiv de fosfodiesteraz-5 cu administrare zilnic n doz unic aprobat actualmente pentru tratamentul disfunciei erectile. Un
trial randomizat (PHIRST) pe 406 pacieni cu HTPA
(~50% pe terapie de fond cu bosentan) tratai cu tadalafil 5, 10, 20 sau 40 mg o dat pe zi a artat rezultate
favorabile asupra capacitii funcionale, simptomatologiei, statusului hemodinamic i perioada pn la
agravarea clinic la doza cea mai mare157. Durabilitatea
efectului a fost de asemenea demonstrat. Profilul reaciilor adverse a fost similar cu al sildenafilului.
Compui experimentali i strategii medicale
alternative
n ciuda progresului n tratamentul HTPA, limitrile funcionale i supravieuirea acestor pacieni sunt n
continuare nesatisfctoare. Pentru aceste motive, strategii terapeutice adiionale intite spre diverse modificri fiziopatologice sunt explorate n scopul de mbuntire suplimentar a simptomatologiei i supravie

Vol. 26, No. 1, 2011
uirii. Studii de faz II i III sunt n desfurare la ora

actual cu urmtorii compui: Agoniti i activatori de
GMPc independeni de NO, peptidul intestinal vasoactiv inhalator, agoniti non-prostanoidici de receptori
prostaciclinici, inhibitori tisulari duali: endotelin i tirozin kinaz (inhibitori derivai plachetar de factori de
cretere) i antagoniti de serotonin.
Urmtorii compui sunt n stadiile iniiale de dezvoltare: inhibitori de rho-kinaz, inhibitori de factor de
cretere endotelial vascular, inhibitori de angiopoetin-1 i inhibitori de elastaz.
Strategii de terapie genic au fost testate pe modele
animale. Terapia cu celule stem s-a dovedit eficient pe
modelul de oarece la care s-a administrat monocrotalin i este actualmente testat pentru confirmarea
conceptului i stabilirea dozelor optime la pacienii cu
HTPA.
Terapia combinat
Termenul de terapie combinat descrie administrarea simultan de mai mult de un medicament HTPA
specific, de ex ARE, inhibitori de fosfodiesteraz-5,
prostanoizi i terapii noi. Terapia combinat a devenit
standardul terapeutic n multe centre de HTPA dei eficiena i sigurana pe termen lung nu au fost nc evaluate. Numeroase serii de cazuri au sugerat eficiena si
sigurana terapiei combinate140,158-161. ntr-o serie de cazuri, o abordare n trepte a terapiei combinate conform
intelor terapeutice predefinite a asociat un rspuns
mai bun comparativ cu grup de control mai vechi162.
Rezultatele ctorva trialuri randomizate ce au evaluat terapia combinat n HTPA au fost publicate. Trialul relativ mic BREATHE-2 (140) a artat o tendin
ctre un efect hemodinamic mai bun pentru combinaia epoprostenol-bosentan comparativ cu administrarea de epoprostenol singur. Studiul STEP-1163 a evaluat eficiena i sigurana terapiei de 12 sptmni cu
iloprost inhalator adiional bosentanului i a evideniat
o cretere marginal a distanei parcurse la TM6M cu
+ 26 m (P=0,051). Evaluat versus preinhilare, mbuntirea distanei la TM6M corectat pentru placebo a
fost de +19 m (P=0,14). Nu s-a observat nicio mbuntire a statusului hemodinamic preinhalator n grupul
cu iloprost dup 12 sptmni de tratament, dar perioada pn la deteriorarea clinic a fost semnificativ mai
mare n grupul cu iloprost (0 evenimente versus 5 evenimente n grupul placebo; P=0,02). Pe de alt parte,
un alt trial randomizat, COMBI, care a studiat de asemenea efectele iloprost inhalator asociat bosentanului
a fost oprit prematur deoarece o analiz intermediar


Vol. 26, No. 1, 2011
planificat nu a evideniat un beneficiu asupra distanei parcurse la TM6M sau perioadei pn la agravarea
clinic164.
Alte dou trialuri randomizate cu terapie combinat
au fost terminate: TRIUMPH133 i PACES156. TRIUMPH a studiat efectele treprostenilului inhalator la pacienii aflai deja pe terapie cu bosentan sau sildenafil.
End-pointul primar, modificarea distanei la TM6M la
expunerea maxim, s-a mbuntit cu 20 m comparativ cu placebo (P<0,0006). La momentul post expunere,
de exemplu >4 ore post-inhalator, diferena a fost de
14 m n favoarea treprostenilului (P<0,01). Nu a fost

nicio diferen seminificativ n ceea ce privete indexul Borg de dispnee, clasa funcional i timpul pn la
agravarea clinic.
Trialul PACES a evaluat efectele asocierii sildenafilului la epoprostenol la 267 de pacieni. Rezultatele cele
mai pertinente ale studiului au fost mbuntirea semnificativ dup 12 sptamni a distanei la TM6M i a
perioadei pn la agravare clinic. De menionat c n
acest studiu s-au produs 7 decese, toate n braul placebo.
Tabelul 20. Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicaia HTPA
Ambrisentan
Bosentan
Sitaxentan
Sildenafil
Tadalafil
Mecanismul de interaciune
Medicamentul cu care interacioneaz

Interaciunea
Ciclosporin
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Ketoconazol
Inductor CYP3A4
Sildenafil
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca
ajustarea dozelor s nu fie necesar
Substrat CYP3A4
Ciclosporin
Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul bosentanului crete de 4 ori.
Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4
Eritromicin
Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu
necesite ajustarea dozei de bosentan
Substrat CYP3A4
Ketoconazol
Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor al pompei Glibenclamid
O cretere a incidenei de niveluri ridicate de transaminaze. Posibil reducere a efectului
biliare de sare
hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i CYP2C9
Fluconazol
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea combinat posibil contraindicat
Amiodaron
Inductori CYP3A4 i CYP2C9
Rifampicin
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Nu este stabilit necesitatea ajustrii dozelor.
Fenitoin
Inductori CYP2C9
Inhibitori ai HMG CoA reductazei
Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecte similare cu atorvastatinul.
Nivelul colesterolului necesit monitorizare
Inductori CYP2C9
Warfarin
Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar ajustarea dozelor de warfarin.
Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei. Ajustarea
dozele nu este adesea necesar.
Inductori CYP3A4 i CYP2C9
Contraceptive hormonale
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesigur
Inhibitor CYP2C9
Warfarina
Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului INR-ului
? inhibitor al transportorului OATP
ciclosporin
Cretere a nivelurilor sitaxentanului; Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4
Bosentan
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca
ajustarea dozelor s nu fie necesar
Substrat CYP3A4
Inhibitori ai HMG CoA reductazei
Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin competiie pentru metabolism.
Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Substrat CYP3A4
Inhibitori de proteaz HIV
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenafil. De obicei este necesar
ajustare dozei de sildenafil
Inductor CYP3A4
Fenitoin
Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Substrat CYP3A4
Eritromicin
Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu
necesite ajustarea dozei de sildenafil
Substrat CYP3A4
Ketoconazol
Posibil cretere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate
s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil
Substrat CYP3A4
Cimetidin
Posibil cretere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate
s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil
GMPc
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat
Nicorandil
Substrat CYP3A4
Bosentan
Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr modificri semnificative a
nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
GMPc
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat
Nicorandil
?
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice oraganice. Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consesnus statement of the Management of Pulmonary
Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008;94(Suppl 1):11-14


Vol. 26, No. 1, 2011
Informaii adiionale din trialuri randomizate sunt

disponibile pentru combinaia ARE i inhibitori de
fosfodiesteraz-5. n subgrupul de pacieni nrolai n
studiul EARLY141 (bosentan la pacienii cu HTPA n
clas funcional OMS II) care se aflau deja pe terapie
cu sildenafil, efectul hemodinamic al asocierii bosentanului a fost comparabil cu cel obinut la pacienii fr
terapie de baz cu sildenafil. O interaciune farmacocinetic a fost descris ntre bosentan i sildenafil, care
acioneaz ca inductori sau respectiv inhibitori ai citocromului P450 CYP 3A4. Administrarea combinat
a celor 2 substane determin o scdere a nivelurilor
plasmatice de sildenafil i o cretere a celor de bosentan165. Pn la acest moment nu exist niciun indiciu c
aceste interaciuni asociaz o reducere a profilului de
siguran166, dar problema unei posibile reducere a eficienei sildenafilului este nc n dezbatere. Nu au fost
raportate interaciuni faramcocinetice ntre sildenafil i
ceilali doi ARE disponibili, sitaxentan i ambrisentan.
n studiul PHIRST157 combinaia tadalafil cu bosentan a rezultat ntr-o mbuntire a capacitii funcionale cu semnificaie statistic la limit (analiz pe
subgrupuri). Pentru aceti doi compui a fost evideniat i o interaciune faramcocinetic (Tabelul 20).
Exist multe ntrebri deschise legate de terapia
combinat, incluznd alegerea compuilor, momentul
oportun [combinaie iniial (pacieni naivi) sau combinaie secvenial (n funcie de rspunsul la primul
medicament)], momentul optim al schimbrii medicamentelor sau combinrii acestora. Atunci cnd terapia
combinat este luat n considerare, pacienii ar trebui
tratai n contextul unor trialuri clinice sau registre ori
de cte ori este posibil. Terapia combinat cu medicamentele dovedite eficiente n HTPA este recomandat
pentru pacienii fr rspuns adecvat la monoterapie
dar terapia combinat trebuie instituit doar n centre
cu experien. Eficiena sau ineficiena monoterapiei
este evaluat individual. Aceasta este judecat individual la un pacient care, n ciuda monoterapiei i tratamentului de fond optimizat, are un rspuns clinic inadecvat (Figura 2 i Tabelul 22).
Sigurana i eficiena inhibitorilor de tyrozin kinaz
la pacienii cu HTPA necesit evaluare suplimentar,
i, n prezent, utilizarea acestor medicamente trebuie
rezervat trialurilor randomizate.
mentoase importante dar nu include interaciuni teoretice netestate care pot fi semnificative clinic.
Bosentanul este un inductor al izoenzimelor
CYP3A4 i CYP2C9 ale citocromului P450. Concentraiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate de
aceste izoenzime vor fi reduse n cazul co-administrrii
de bosentan. Bosentanul este de asemenea metabolizat
de aceste enzime astfel nct inhibarea lor poate crete
concentraia plasmatic a bosentanului. n plus fa de
interaciunile artate n Tabelul 20, combinaia cu inhibitori poteni de CYP3A4 (ketoconazol sau ritonavir)
i/sau CYP2C9 (de ex. amiodaron sau fluconazol) a
bosentanului poate duce la creterea concentraiei plasmatice a bosentanului pn la niveluri contraindicate
astfel c aceste asocieri sunt contraindicate. Teoretic,
interaciuni pot aprea i cu itraconazol, tacrolimus,
sirolimus, carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, dapson i suntoare.
Sitaxentan este un inhibitor al izoenzimei CYP2C9
a citocromului P450 i un inhibitor slab al CYP3A4/5,
CYP2C19 i CYP2C8. Este metabolizat de CYP2C9 i
CYP3A4/5. Sitaxentanul poate fi de asemenea substrat
pentru proteinele transportoare anionice organice i
nivelurile sitaxentanului plasmatic pot fi crescute de
medicamentele ce interacioneaz cu aceste proteine
precum ciclosporina, anumite statine i medicamente
pentru tratamentul tuberculozei. Atunci cnd este administrat cu anticoncepionale orale, sitaxentanul crete expunerea la estrogen ceea ce poate duce, teoretic, la
un risc crescut de trombembolism pulmonar.
Sildenafilul este metabolizat de ctre izoenzimele
CYP3A4 (calea principal) i CYP2C9 (calea secundar) a citocromului P450. Exist o cretere a biodisponibilitii i o reducere a clearance-ului sildenafilului la
administrarea de substraturi pentru CYP3A4 sau substraturi CYP3A4 plus medicaie beta-blocant. Inductorii de CYP3A4 precum carbamazepin, fenitoin,
fenorbarbital, rifampicin i suntoare pot reduce semnificativ nivelurile de sildenafil. Nivelurile de sildenafil
pot nregistra o cretere modest prin administrarea de
suc de grapefruit, un inhibitor slab de CYP3A4.
n cele din urm, este necesar atenie sporit la administrarea combinat de medicaie specific HTPA i
medicaie hipotensoare precum blocani ai receptorilor
-adrenergici, inhibitori ai enzimei de conversie, etc,
pentru a se evita hipotensiunea excesiv.
Interaciuni medicamentoase
Interaciunile medicamentoase semnificative ce implic medicaia specific HTPA sunt prezentate n Tabelul 20. Acest tabel evideniaz interaciuni medica-
7.3.4 Tratamentul aritmiilor

Aritmiile reprezint o problem clinic n cretere
la pacienii cu HTPA. Spre deosebire de pacienii cu
afeciuni ale cordului stng, aritmiile ventriculare ma-

Vol. 26, No. 1, 2011
ligne precum tahicardia ventricular, flutterul ventricular i fibrilaia ventricular sunt rare la pacienii cu
HTPA. ntr-o serie de 132 stopuri cardiace la pacienii
cu HTPA, fibrilaia ventricular a fost observat la doar
8% dintre cazuri168. O alt serie de 231 de pacieni cu
HTPA i HTPCT urmrii pe o perioad de 6 ani nu a
raportat niciun caz de aritmie ventricular malign46.
n acea serie, aritmiile supraventriculare s-au produs
cu o inciden de 2,8% pe an. Fibrilaia atrial i flutterul atrial au fost la fel de frecvente i ambele aritmii
au determinat deterioare clinic cu semne de insuficien cardiac dreapt. Tratamentul flutterului atrial s-a
dovedit mai de succes comparativ cu cel pentru fibrilaia atrial. Restabilirea ritmului sinusal s-a asociat
cu o suprvieuire mai bun pe termen lung n timp ce
persitena fibrilaiei atriale s-a asociat cu o mortalitate
la 2 ani >80%46. Dei studiile prospective i controlate
lipsesc, aceste informaii sugereaz c meninerea ritmului sinusal ar trebui considerat un scop important la
pacienii cu HTPA. Pentru meninerea unui ritm sinusal stabil, profilaxia cu medicamente antiaritmice fr
efecte negative inotrope (vezi interaciunile n Tabelul
20) ar trebui de asemenea luat n considerare chiar
dac date specifice legate de eficien lipsesc.
7.3.5 Septostomia atrial cu balon
Pacienii cu Sindrom Eisenmenger i pacienii cu
HTPA cu foramen ovale patent au un avantaj de supravieuire fa de cei fr foramen ovale patent169, susinnd conceptul de septostomie atrial ca opiune terapeutic n HTPA. Crearea unui unt interatrial dreapta
stnga poate decomprima cavitile drepte cardiace i
poate crete presarcina VS i DC170,171. n plus, mbuntete transportul sistemic de O2 n ciuda desaturrii
arteriale170 i scade hiperrectivitatea simpatic. Tehnica
recomandat este septostomia atrial cu balon gradat,
care rezult n ameliorri hemodinamice i simptomatice echivalente cu un risc redus comparativ cu tehnica
original chirurgical. Alte tehnici sunt considerate experimentale172.
O evaluare atent preprocedural a riscului asigur o
mortalitate redus. Septostomia atrial cu balon (SAB)
ar trebui evitat la pacienii n stadii terminale ce se prezint cu o PAD >20 mmHg i o saturaie n O2, n aerul
atmosferic n repaus <80%. nainte de a lua n considerare SAB, pacienii trebui s primeasc terapie medicamentoas optim ce poate include precondiionare cu
medicamente i.v. inotrop pozitive. Dovezile sugereaz
un beneficiu la pacienii aflai n clas funcional IV
OMS cu insuficien cardiac dreapt refractar la tra-

tament sau cu simptome sincopale severe170,171. Manevra poate fi luat n considerare la pacienii pe lista de
ateptare pentru transplant pulmonar sau atunci cnd
terapia medicamentoas nu este disponibil. HTPAI
sever a fost principala indicaie pentru SAB la aduli,
dei alte indicaii includ HTPA asociat coreciilor chirurgicale pentru BCC, BC, HTPCT distal, PVOD i
hemangiomatoza capilar pulmonar.
Dovezile arat o mbuntire a IC, reducere a presiunii atriale drepte i mbuntire a TM6M170,171.
Impactul SAB asupra supravieurii pe termen lung
nu a fost stabilit n trialuri controlate170,171. SAB trebuie
privit ca o msur paliativ ce trebuie efectuat n centre cu experien pentru aceast intervenie.
7.3.6. Transplantul
Dezvoltarea terapiilor specifice HTPA a determinat
o reducere a ndrumrii pacienilor ctre programe de
transplant42. Supravieuirea pe termen lung a pacienilor ce beneficiaz de tratament medical rmne neclar
iar transplantul ar trebui s fie o opiune important
pentru cei ce nu rspund la terapia medicamentoas.
Studiile arat c pn la 25% din pacienii cu HTPAI nu
prezint ameliorare la administrarea de terapii specifice iar prognosticul pacienilor ce rmn n clas funcional OMS III sau IV este nefavorabil79,97. Ghiduri
internaionale care s ajute trimiterea i nregistrarea
pacienilor ctre programe de transplant au fost publicate de International Society for Heart and Lung Transplantation173.
Prognosticul pacienilor cu HTPA variaz n funcie
de etiologie, iar HTPA asociat BC are un prognostic
inferior celor cu HTPAI chiar sub tratament cu prostanoizi n timp ce pacienii cu BCC au o supraviuire mai
bun. Cel mai ru prognostic l au pacienii cu PVOD
i hemangiomatoz capilar datorit lipsei de terapii
eficiente iar aceti pacieni trebuie nrolai pe liste de
transplant la momentul diagnosticului.
n orice caz, pacienii cu un profil compatibil unui
prognostic nefavorbil (Tabelul 15) n ciuda terapiei
maximale ar trebui trimii pentru nrolare pe liste de
transplant.
Att transplantul cord-plmni ct i transplantul
dublu de plmni au fost efectuate pentru HTPA, dei
pragul pentru disfuncie nerecuperabil sistolic/distolic de VD i diastolic de VS nu este cunoscut. n consecin, fiecare centru i-a dezvoltat o strategie proprie
pentru alegerea tipului de transplant la fiecare pacient.
Totui, datorit unei disponibiliti reduse de organe,
majoritatea pacienilor sunt considerai pentru trans

plant dublu de plmni. n timp ce postsarcina VD este

redus dup transplantul de plmni, refacerea funciilor sistolice i diastolice a VD i VS nu se produce
imediat iar instabilitatea hemodinamic este o problem frecvent n perioada precoce postoperatorie. Att
proceduri cu un singur plmn ct i proceduri bilaterale au fost efectuate, aparent cu supraviuire similar.
Totui, orice complicaie ce apare la nivelul alograftului dup transplantul unui singur plmn se asociaz
cu hipoxemie sever. Majoritatea pacienilor primesc
transplant pulmonar bilateral aa cum demonstreaz
registrele International Society for Heart and Lung
transplantation174.
Dei pacienii cu Sindrom Eisenmenger secundar
unor unturi simple au fost tratai cu transplant pulmonar izolat i repararea defectului cardiac174, pacienii
cu defecte septale ventriculare au rezultate mai bune cu
transplant cord-plmni175.
Supravieuirea global la 5 ani dup transplant la pacienii cu HTPA este 45-50% cu o calitate bun a vieii174.
7.3.7 Algoritm terapeutic
Un algoritm terapeutic pentru pacienii cu
HTPA176 este prezentat n Figura 2. Gradele de
recomandare i nivelurile de eviden pentru
tratamentele HTPA177 sunt prezentate n Tabelul
21. Definiia rspunsului clinic la tratament este
raportat n Tabelul 22. Recomandri specifice
pentru fiecare ar sunt prezentate n Tabelul

Vol. 26, No. 1, 2011
23. Interaciuni medicamentoase poteniale sunt

artate n Tabelul 20.
Clasele de medicamente sunt enumerate n ordine alfabetic (ARE, inhibitori ai fosfodiesterazei-5, prostanoizi), iar n fiecare clas fiecare
compus este enumerat n oridine alfabetic n
Figura 2 i Tabelele 21 i 23.
Algoritmul terapeutic nu se aplic pacienilor
aflai n alte grupe clinice i n special nu pacienilor cu HTP asociat grupului 2 afeciuni
ale cordului stng sau grupului 3 afeciuni pulmonare. n plus, diferitele terapii au fost evaluate
n trilauri randomizate n special pentru HTPAI,
HTPA ereditar, HTPA secundar consumului de anorexigene i HTPA asociat BC sau
BCC (corectate sau nu chirurgical). Gradele de
recomandare i nivelurile de eviden pentru
celelalte subgrupe sunt mai mici (vezi seciunea
pentru subtipurile specifice de HTPA)
Recomandrile pentru atitudinea iniial dup
stabilirea diagnositcului de HTPA este de adoptare de msuri generale, iniiere a terapiei suportive i ndrumare ctre centre cu expertiz n
aceast afeciune
Testarea acut a vasoreactivitii trebuie efectuat la toi pacienii din grupul 1 HTPA, dei pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA asociat consumului de anorexigene sunt cele mai
probabile subtipuri care pot dezvolta un rspuns
acut pozitiv i care ar beneficia de doze mari de
Tabelul 21. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru grupul 1 hipertensiune
arterial pulmonar n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Msur/tratament
Blocani ai canalelor de calciu
Antagoniti ai receptorilor endotelinei
Inhibitori de fosfodiesteraz-5
Prostanoizi
Terapie combinat iniial

Terapie combinat secvenial
Septostomie atrial cu balon
Transplant pulmonar
a
b
Ambrisentan
Bosentan
Sitaxentan
Sildenafil
Tadalafilb
Baroprost
Epoprostenol (intravenos)
Iloprost (inhalator)
Iloprost (intravenos)
Treprostenil (subcutanat)
Treprostenil (intravenos)
Treprostenil (inhalator)b
CF OMS II
I-Ca
I-A
I-A
IIa-C
I-A
I-B
IIa-C
-
Clase de recomandare Nivel de eviden

CF OMS III
CF OMS IV
I-Ca
I-A
IIa-C
I-A
IIa-C
I-A
IIa-C
I-A
IIa-C
I-B
IIa-C
IIb-B
I-A
I-A
I-A
IIa-C
IIa-C
IIa-C
I-B
IIa-C
IIa-C
IIa-C
I-B
IIa-C
IIa-C
IIa-B
IIa-B
I-C
I-C
I-C
I-C
Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I pentru HTPA idioptic, ereditar sau secundar consumului de anorexigeni, IIa pentru celelalte subtipuri de HTPA
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European


Vol. 26, No. 1, 2011
blocani ai canalelor de calciu. Pacienii cu vasoreactivitate, aa cum sunt definii mai sus, ar trebui tratai cu dozele optim tolerate de blocani
ai canalelor de calciu (vezi seciunea 7.3.3). Un
rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4 luni
de tratament.
Non-responderii la testarea acut a vasoreactivitii care sunt n clas funcional OMS II ar
trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5
Non-responderii la testarea acut a vasoreativitii sau responderii ce rmn sau progreseaz
la clasa funcional III ar trebui considerai candidai pentru terapia cu ARE sau inhibitor de
fosfodiesteraz-5 sau prostanoid
Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri
compui nu sunt disponibile, nu se poate propune nicio terapie de prim intenie bazat pe
evidene medicale. n acest caz, alegerea medicamentului este dependent de o varietate de factori incluznd gradul de aprobare, calea de administrare, profilul reaciilor adverse, preferinele
pacienilor i experiena medicului. Anumii
experi nc folosesc de prim intenie epoprostenol i.v. la pacienii n clas funcional OMS III
datorit beneficiilor pe supravieuire.
Epoprostenol i.v. n administrare continu este
recomandabil ca terapie de prim-intenie la pacienii n clas funcional IV datorit beneficiilor pe supravieuire n acest subset. Treprostenil i.v i s.c. a fost de asemenea aprobat pentru
tratamentul pacienilor n clas funcional IV
n SUA. Dei nu exist trialuri randomizate pentru administrarea iloprost iv, acest analog de
prostaciclin a fost aprobat n Noua Zeeland.
Dei ambrisentan, bosentan i sildenafil sunt
aprobate n SUA la pacienii n clas funcional
IV, numai un numr redus de pacieni de acest tip
au fost inclui n trialurile randomizate cu aceti
compui. Astfel, majoritatea experilor consider
aceste terapii ca fiind de a doua intenie la pacienii severi
La pacienii n clas funional IV, terapia combinat iniial ar trebui luat n considerare
n caz de rspuns inadecvat (Tabelul 22, Figura
2), terapia combinat secvenial ar trebui considerat. Terapia combinat poate include fie un
ARE plus un inhibitor al fosfodiesterazei-5, sau
un prostanoid plus un ARE, sau prostanoid plus
inhibitor al fosfodiesterazei-5. Protocoale cores-
punztoare pentru dozaj i moment optim de

introducere a terapiei combinate n vederea limitrii reaciilor adverse posibile necesit nc definire. n centrele cu expertiz chiar i combinaia
tripl este considerat.
SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate
n HTPA cu rspuns clinic inadecvat (Tabelul
22) n ciuda terapiei medicale optime sau atunci
cnd terapiile medicamentoase nu sunt disponibile. Aceste proceduri trebuie efectuate doar n
centre cu experien.
Tabelul 22. Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA (vezi i
seciunile 7.2.5 i 7.2.6)
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
1. Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor
2. Status clinic definit ca instabil i n deteriorare
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
1. Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
2. Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor
Tabelul 23. Aprobabrea i nomenclatura la nivel naional a terapiei HTPA
specifice
Tratament
Blocani ai canalelor de calciu
Ambrisentan
Bosentana
Sitaxentan
Sildenafil
Tadalafilb
Beraprost
Epoprostenol (intravenos)
Iloprost (inhalator)
Iloprost (intravenos)
Treprostenil (subcutanat)
Treprostenil (intravenos)
Treprostenil (inhalator)b
ara
SUA, Canada
Uniunea European
Uniunea European
SUA, Canada
Uniunea European
SUA, Canada
Uniunea European
SUA
Japonia, Coreea
Europac
SUA, Canada
Uniunea European
SUA
Noua Zeeland
SUA
Canada
Uniunea Europeand
SUAe
Canada
SUA
Indicaii
Etiologie
CF OMS
HTPA
II-III-IV
HTPA
II-III
HTPA
II-III
HTPA
II-III-IV
HTPA
III
HTPA
II-III-IV
HTPA
II-III
HTPA
II-III-IV
HTPA
II-III-IV
HTPA
III-IV
HTPAI i HTPA-BC
III-IV
HTPAI
III
HTPA
III-IV
HTPAI, HTPA-BC i
III-IV
HTPCT
HTPA
II-III-IV
HTPA
III-IV
HTPAI
III
HTPA
II-III-IV
HTPA
III-IV
HTPA
III
Aprobat i pentru HTPA asociat BCC i Sindrom Eisenmenger

b
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
c
Epoprostenolul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedura centralizat la EMEA dar este aprobat n diferite
ri Europene la nivel naional
d
Treprostenilul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedura centralizat la EMEA dar este aprobat n Frana i
n alte ri printr-un proces de recunoatere mutual i la nivel naional
e
n caz de intoleran la forma subcutan
BC=Boal de esut conjunctiv, HTPCT=Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, EMEA=Agenia
European a Medicamentelor, HTPAI=Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic, HTPA=Hipertensiune arterial
pulmonar, CF OMS=clasa funcional Organizaia Mondial a Sntii
a

7.3.8 ngrijirea n stadiul terminal i probleme

etice
Evoluia clinic a HTP este una de deteriorare clinic
progresiv cu episoade de decompensare acut. Este dificil de prezis momentul decesului deoarece exitusul se
poate produce fie brusc fie ncet n contextul insuficienei cardiace progresive. S-a artat c medicii ce ngrijesc
aceti pacieni tind s fie exagerat de optimiti n ceea
ce privete prognosticul prezentat pacienilor i adesea
nu neleg dorinele pacienilor.
O comunicare deschis cu pacienii permite o planificare n avans i o discuie legat de temerile, ngrijorrile i dorinele pacienilor, elemente eseniale ntr-o
ngrijire de bun calitate. Oportuniti legate de discutarea prognosticului ar trebui create la momentul diagnosticului iniial. Recunoaterea c resuscitarea cardiopulmonar n HTP sever are rezultate slabe poate
permite un oridin de stop resuscitare. Acest lucru
poate crete ansele ca pacientul s se afle ntr-un loc
preferat la sfritul vieii.
Pacienii ce se apropie de sfritul vieii necesit
evaluri frecvente de ctre o echip multidisciplinar.
Atenie trebuie acordat controlului simptomelor neplcute i prescrierii medicamentelor corespunztoare
n timp ce medicaia inutil este retras. Suportul psihologic, social i spiritual este vital. Medicii specialiti
n ngrijiri paliative trebuie consultai atunci cnd nevoile pacienilor depesc expertiza echipei HTPA.
7.4 Subgrupuri specifice de HTP
Cteva dintre afeciunile aparinnd grupului 1, dei
prezint similitudini cu HTP idiopatic, au totui particulariti care necesit comentarii suplimentare. Aceste
afeciuni cuprind HTP pediatric i HTP asociat altor
boli (Tabelul 4) cum ar fi bolile cardiace congenitale,
cele de esut conjuctiv, hipertensiunea portala i infecia cu HIV. Recunoaterea acestor particulariti este
esenial deoarece poate influena nu doar algoritmul
de diagnostic ci i managmentul al HTPA.
7.4.1 Hipertensiunea pulmonar arterial n
populaia pediatric
HTP pediatric este similar cu HTP la aduli, dei
plmnii sunt n dezvoltare la copilul n cretere. Ipoteza c prognosticul la copii este mai putin bun, supravieuirea medie fiind estimat din momentul diagnosticrii la 10 luni comparativ cu 2,8 ani la aduli, nu a fost
confirmat. Incidena i prevalenta exact a HTP pediatric nu este cunoscut. Toate formele de HTP incluse
n clasificarea clinic (Tabelul 4) au fost descrise la copii, dar majoritatea pacienilor au HTP asociat boliilor
congenitale cardiace sau HTPAI. Pe de alt parte, pre

Vol. 26, No. 1, 2011
valena HTP asociat bolilor de colagen, hipertensiunii

portale, infeciei cu HIV i folosirii de droguri i toxine,
au fost mai rare.
Numrul de pacieni cu boli pulmonare cronice datorit prematuritatii este n cretere. Dei, HTP persistent a nou-nascutului este clasificat n grupul de
HTPA, istoria natural a bolii, tratamentul, i prognosticul sunt diferite justificnd excluderea acestei categorii din discuie178.
Nu au fost identificate diferene ntre mecanismele
patologice ale dezvoltrii HTPA la copii i la aduli.
Diagnostic
Informaiile derivate din studiile vechi artau c 40%
din HTPA idiopatice la copii sunt vasoreactive , dar datele noi sunt asemntoare cu cele din populaia adult
cu o rat de 10-15% de vasoreactivitate acut sau chiar
mai puin179,180.
Copii se prezint de obicei cu simptome mai grave dect adulii, dintre care dispneea, fatigabilitatea
i deficitul de cretere sunt cele mai comune. Sincopa
este mai frecvent, n timp ce insuficiena ventricular
dreapt este un eveniment care apare n stadiile avansate, decesul putnd surveni naintea apariiei acestei.
Este recomandat o abordare a diagnosticului similar
celei folosite la adultii cu HTP. Dei cteva dintre afeciunile asociate sunt foarte rare acestea trebuie excluse
nainte de a stabili diagnosticul final.
Antecedentele heredocolaterale, personale i detaliile legate de sarcin, natere i perioada postnatal sunt
foarte importante.
Testul de mers de 6 minute i testul de efort cardiopulmonar pot fi efectuate dar sub supraveghere specializat i trebuie adaptate vrstei. Stabilirea diagnosticului se face prin cateterism cardiac i testul de vasoreactivitate, proceduri folosite i la pacientul adult. La
copii aceste proceduri pot necesita anestezie general,
asociat cu risc crescut.
Tratament
Rspunsul la tratament este greu de prezis, unii pacieni avnd un rspuns foarte bun iar alii necesitnd
intensificarea terapiei. Algoritmul de tratament medicamentos folosit la copii este similar cu cel al adulilor,
dei nu sunt studii clinice randomizate specifice. Cteva centre de referin au recomandat tratament specific, dar n principiu foarte asemntor cu cel de aduli.
Doar cteva studii au fost efectuate pentru a stabilii
dozele exacte a medicamentelor noi administrate la copii. Atitudinea terapeutic trebuie s includ urmrire
periodic frecvent. Tratarea rapid a infectiilor de ci


Vol. 26, No. 1, 2011
respiratorii inferioare sau superioare este foarte important asociind un risc mare de deteriorare rapid. Folosirea de medicaie anticoagulant oral este controversat deoarece nu sunt studii specifice efectuate la copii
iar balana risc-beneficiu este o problem la copii mici.
Folosirea aspirinei n locul anticoagulantelor orale este
i ea controversat, atitudinea fiind de a folosi tratament anticoagulant la pacienii cu insuficien ventricular dreapt franc. Blocanii canalelor de calciu sunt
folosii la pacienii cu test de vasoreactivitate pozitiv,
dar urmrirea frecvent este recomandat datorit riscului de eec a terapiei pe termen lung.
Sunt disponibile date n cea ce privete medicaia cu
Bosentan, a crui faramcocinetic este evaluat ntr- un
studiu clinic181. Cteva studii necontrolate la copii au
aratat rezultate pozitive asamntoare cu cele ale adulilor cu o rat a supravieuirii de 80-90% la un an. O
concentraie pediatric nou a fost recent aprobat de
Agenia European a Medicamentelor.
Momentan nu sunt informaii suficiente despre
antagonitii selectivi de receptori de endotelina-A. Sildenafilul poate fi eficace i sunt n curs de desfurare
studii clinice randomizate pentru stabilirea dozei i eficacitii acestuia. Indicaiile pentru folosirea Epoprostenolului sunt asemntoare celor din populaia adult,
doza iniial fiind 2 ng/kg/min cu creterea rapid a
dozei. Doza optim variaz n funcie de pacient fiind
necesar titrarea individual184,185. Administrarea de
iloprost iv i trepostinil se face ca i la pacientul adult.
Beraprostul administrat pe cale oral este folosit doar
n cteva ri, problematic fiind lipsa dovezilor de eficacitate. Trepostinilul subcutanat poate fi o opiune,
dar durerea local este o problem important la copii.
Inhalarea de iloprost este dificil, dar un raport recent
arat eficacitatea acestui medicament186. Un numr n
cretere a pacienilor pediatrici sunt sub terapie combinat dei nu sunt date suficiente n acest sens187. Att
septostomia atrial ct i untul Pott pot fi efectuate la
copii cu rezultat bun. Ca i la aduli, vindecarea este
obinut prin transplant pulmonar, problema major
fiind lipsa donatorilor potrivii.
Recomandrile pentru HTPA pediatric sunt rezumate n Tabelul 24.
Tabelul 24. Recomandrile pentru HTPA pediatric
Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la
populaia pediatric
Algoritmul terapeutic propus pentru HTP la aduli trebuie considerat i la
populaia pediatric
a
b
Nivel de eviden
Clasa
IIa
Nivelb
C
IIa
7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat sunturilor cardiace congenitale

HTPA asociat unturilor cardiace congenitale este
inclus n grupul I n clasificarea clinic a HTP (Tabelul 4). O clasificare specific clinic i anatomopatolgica este util n scopul identificrii fiecarui pacient cu
HTPA asociat CHD1,16.
Datele epidemiologice sunt insuficiente deoarece
nu exist studii privind prevalena HTPA la adulii cu
CHD, dei ntru-un studiu recent a fost sugerat un procent ntre 5-10%189.
Expunerea persistent a vasculaturii pulmonare la
un flux sanguin crescut datorit prezenei suntului sistemico-pulmonar i presiunile crescute pot determina
arteriopatie pulmonar obstructiva tipic (identic cu
cea din alte forme de HTPA) care poate duce la creterea RVP. Dac RVP se aproapie sau depete rezistenta
vascular sistemic va avea loc inversarea untului (sindromul Eisenmenger)190.
Diagnostic
Semnele i simptomele sindromului Eisenmenger
rezult din HTP, saturaie arterial n oxigen sczut
i eritrocitoz secundar i includ dispneea, fatigabilitatea i sincopa. La pacienii cu HTPA asociat CHD
fr inversarea untului, gradul cianozei i eritrocitozei
poate s fi uor sau moderat. Pacienii cu sindrom Eisenmenger pot avea n plus hemoptizii, accidente cerebrovasculare, abcese cerebrale, anomalii ale coagulrii
i moarte subit. Aceti pacieni au sperana de via
redus, dei muli dintre ei triesc pn n decada trei
sau patru puini supravieuind pn n decad a 7-a191.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger fr tratament
medical specific, candidai pentru transplant de cordpulmon au rat de supravieuire la trei ani mai bun
(77%) comparativ cu cei cu HTPI (33%)192.
Dintre toi pacienii cu CHD, cei cu sindrom Eisenmenger au cea mai scazut toleran la efort193.
Supravieuirea mai bun poate fi explicat n contextul preservrii funciei ventricului drept consecin a
faptului c hipertrofia VD persist dup natere194.
Suprasolicitarea VD dup natere este diminuat ca
urmare a dispariiei untului dreapta-stnga care susinea debitul sistemic n timpul vieii intrauterine cu
preul apariiei hipoxiei i cianozei.
Pacienii cu CHD (n particular cei fr unt) pot,
de asemenea, dezvolta HTP nu doar ca o consecin a
CHD, dar i datorit apariiei unor afeciuni ale cordului stng (grupul 2, Tabelul 4) sau n contextul unor
boli pulmonare concomitente (grupul 3, Tabelul 4). n

aceste cazuri este recomandat o abordare diagnostic

comprehensiv ca i cea raportat n seciunea 7.1.12.
Tratament
Algoritmul terapeutic al pacieniilor cu HTPA asociat CHD i n mod particular celor cu sindrom Eisenmenger este mai mult bazat pe experien clinic
a experilor dect pe dovezile oficiale190. Un algoritm
terapeutic specific asemntor celui ilustrat n Figura 2
a fost propus recent i pentru aceti pacieni16.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger trebuie gestionai
n centre specializate. Aspecte importante ale gestionri lor sunt educarea, modificrile comportamentale,
contientizarea factorilor medicali poteniali de risc.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger se pot prezena
cu deteriorare clinic n diferite circumstane, inclusiv
interveni chirurgicale non-cardiace, anestezia general, deshidratarea, infecii pulmonare i altidudine.
Este recomandat evitarea exerciilor fizice intense,
cu meninerea activitilor uoare care pot fi benefice.
Sarcina asociaz un risc crescut att pentru mam ct i
pentru ft, astfel trebuie descurajat recomandndu-se
metode contraceptive.
Oxigeno-terapia pe termen lung la domiciliu poate
ameliora simptomele, mai ales cnd este administrat
doar nocturn fr a exista dovezi de modificare a supravieuirii111. Folosirea suplimentar a oxigeno-terapiei
este recomandat n cazurile n care duce la o cretere
consistent a saturaiei arteriale n oxigen i ameliorarea simptomelor.
Folosirea tratamentului anticoagulant oral la pacieni
cu sindrom Eisenmenger este contraversat: este raportat incidena crescut a trombozei arterei pulmonare
i accidentului vascular cerebral dar de asemenea exist
i un risc nalt de hemoragie i hemoptizii195. Nu exist
date suficiente privind aceast problem, aadar nu se
pot face recomandri definitive. Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n consideratie la pacieni cu
tromboz a arterei pulmonare, semne de insuficien
cardiac doar n absena hemoptiziilor sau n cazul hemoptiziilor minore195.
Eritrocitoz secundar este benefic pentru transportul i livrarea adecvat a oxigenului, aadar flebotomia de rutin trebuie evitat. Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul
este >65%, trebuie efectuat flebotomie cu nlocuire
izovolumic. Deficitul de fier trebuie corectat.
Nu sunt date clare n ceea ce privete folosirea de
BCC la pacieni cu sindrom Eisenmenger, folosirea lor
n mod empiric este periculoas i trebuie evitat.

Vol. 26, No. 1, 2011
Un studiu clinic randomizat care a analizat terapia

medicamentoas specific a artat c bosentanul poate mbunti testul de mers 6 minute i micora RVP
dup 16 sptmni de tratament la pacieni n clas funcional OMS III142. Urmrirea pe termen lung
(40 sptmni) a demonstrat durabilitatea efectelor196.
Bosentanul este n prezent aprobat n Europa pentru
pacieni cu sindrom Eisenmenger n clas funcional
OMS III. Nu sunt disponibile studii pentru folosirea
de inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 sau ali ARE n
acesta categorie de pacieni. Experiene cu sildenafil197
i tadalafil198 au avut rezultate favorabile la pacieni cu
HTPA asociat CHD i sindromului Eisenmenger. Folosirea de epoprostenol iv a fost raportat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger cu efecte favorabile n ceea ce
privete capacitatea de efort i statusul hemodinamic,
dei liniile venoase centrale expun pacientul la embolie
paradoxal i sepsis pe termen lung120.
Tabelul 25. Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace
congenitale
Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger i clasa
functional OMS III
Ali ARE, inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 i prostanoizi
trebuie luai n consideraie la pacieni cu
Sdr. Eisenmenger
n lipsa hemoptiziei semnificative,
tratamentul anticoagulant oral
trebuie luat n considerare la pacieni cu
tromboz de AP sau semne de IC
Folosirea suplimentar a O2 terapiei trebuie
considerat n cazurile la care produce
o cretere consistent a saturaiei atrial n
O2 i reduce simptomele.
Dac sunt prezente simptome de
hipervscozitate, de obicei
cnd HTC >65, trebuie considerat
flebotomie cu nlocuire isovolumic
Terapia combinat poate fi considerat
la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
Folosirea de BCC nu este recomandat
la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
a
b
Clasa
I
Nivelb
B
IIa
IIa
II a
II a
II b
III
Clas de recomandare
Nivel de eviden
Nu sunt date disponibile n ceea ce privete utilizarea

celorlali prostanoizi i aterapiei combinate. Totui ultima poate fi folosit similar cu HTPAI. De la introducerea terapiei specifice n sindromul Eisenmenger, exist
un interes n cretere la pacieni cu sindrom pre-Eisenmenger care sunt considerai inoperabili pe bazamodificriilor hemodinamice (RVP crescut) cu scopul de a
remodela patul vascular pulmonar i efectua corectie
intervenionala sau chirurgicala ulterior. Nu se pot formula recomandri n aceast situaie deoarece au fost
raportate doar cazuri izolate.

Vol. 26, No. 1, 2011
Transplantul de cord-plmni sau de plmn asociat

cu chirurgie cardiac este o opiune n special pentru
cazurile care nu rspund la tratament medical, dar este
limitat datorit disponibiliti reduse de organe. Rata
de supravieuire pe termen scurt i lung dup transplantul cord-plmn este asemntoare pacienilor cu
alte forme de HTPA. O supraviuire prelungit estimat
la pacienii cu sindrom Eisenmenger face dificil stabilirea indicaiei i momentului de nrolare n programul
de transplant16.
Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor
cardiace congenitale sunt rezumate n Tabelul 25.
7.4.3 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat
bolilor de esut conjuctiv
HTPA este o complicaie bine cunoscut a BC cum
ar fi scleroza sistemic114 lupusul eritematos sistemic,
boli autoimune mixte, i, mai puin frecvent ntlnit la
pacieni cu artrit reumatoid, dermatomiozit, i sindromul Sjogren. HTPA asociat BC figureaz pe locul
doi n ceea ce privete prevalenei, dup HTPAI3,4.
Scleroz sistemic i mai ales sclerodermia limitat (sindromul CREST), reprezint principala boal de
colagen care pot duce la dezvoltarea HTPA. Prevalena
HTPA n cohorte mari de pacieni cu scleroz sistemic
este ntre 7 i 12%114. La aceti pacieni, HTPA poate s
apra n contextul fibrozei interstiiale sau s fie rezultatul unei arteriopatii pulmonare izolate. n plus aceti
pacieni pot asocia HTP venoas datorit afeciunilor
asociate de cord stng. Este foarte important de precizat mecanismul principal al HTPAA pentru c n funcie de el se alege tratamentul potrivit.
Modificrile histopatologice la pacieni cu HTPA
asociat BC sunt n general similare cu cele ntlnite
la HTPAI, dei se observ o implicare mai frecvent a
venelor pulmonare199.
Mecanismul fiziopatologic care duce la HTPA la pacieni cu BC rmne neelucidat. Prezena anticorpilor
anticuclear, factorului reumatoid, imunoglobulinei G,
i C3/C4 n vasele pulmonare poate sugera implicarea
unui mecanism imunologic.
Diagnostic
Comparativ cu pacienii cu HTPAI, pacieni cu
HTPA asociat BC sunt majoritatea de sex feminin
(rat femei/brbai 4:1), mai vrstnici (vrst medie la
diagnostic: 66 ani), asociaz mai des afeciuni concomitente (fibroz pulmonar, boli ale cordului stng),
i au rat de supravieuire mai mic114. Riscul neajustat de moarte al pacienilor cu HTPA asociat sclero-

zei sistemice este 2.9200 comparativ cu cei cu HTPAI

mprind acelai predictori al prognosticului (PAD,
PAP, IC). Semnele si simptomele clinice sunt similare
pacienilor cu HTPAI, aadar la o categorie de pacieni
la care s-a crezut c au HTPAI poate fi identificat asocierea unei boli de colagen efectund testele imunologice de screening.
Tomografia computerizat de nalt rezoluie poate
fi de ajutor n scopul evalurii unei boli pulmonare interstiiale asociate. O reducere izolat a capacitii de
difuzie a monoxidului de carbon este o anomalie frecvent la pacieni cu HTPA asociat BC.
Screeningul ecocardiografic este recomandat anual
la pacienii asimptomatici cu sclerodermie i doar n
prezena simptomelor la pacieni cu alte forme de BC.
Momentan nu este clar balana eficacitate - cost a acestei strategii comparativ cu screeningul bazat pesimptomatologie (a se citi seciunea 7.1.5). Precum n celalate
forme de HTPA, efectuarea CCD este recomandat n
toate cazurile cu suspiciune de HTPA asociat BC
pentru a confirma diagnosticul, determina severitatea
i exclude afeciunile cordului stng. CCD este obligatoriu dac se consider administrarea de terapie specific. Rata de rspuns pozitiv la testul de vasoreactivitate
este mai mic dect la pacienii cu HTPAI66.
Tratament
Tratamentul pacieniilor cu HTPA asociat BC este
mai complex dect cel al pacienilor cu HTPAI. Terapia imunosupresiv combinnd glucocorticosteroizi i
ciclofosfamid poate mbunti starea clinic a pacienilor cu HTPA asociat LES sau altor BC mixte201.
Rspunsul favorabil in timp a tratamentului cu BCC
la pacieni cu test de vasoreactivitate pozitiv este mai
slab comparativ cu pacieni cu HTPAI.
Balana risc/beneficiu n ceea ce privete tratamentul
anticoagulant nu este bine definit.
Tratamentul pacienilor cu HTPA asociat BC urmrete acelai algoritm ca i cel de HTPAI (Figura
2). Aceast recomandare deriv din faptul c pacienii
cu BC au fost inclui n majoritatea studiilor clinice
randomizate privind terapia specific a HTPA, inclusiv
terapia combinat. Analiza pe subgrupe a pacienilor
cu sclerodermie nrolai n studii clinice randomizate
privind bosentanul139, sitaxentan202, sildenafil155 i treprostinil s.c.203, au artat efecte favorabile ale acestor
medicamente. n cteva dintre aceste trialuri rspunsul
terapeutic a fost mai slab n subgrupul HTPA asociat
BC dect n cel cu HTPAI. Administrarea continu
de epoprostenol i.v. a dus la mbuntirea capaciti de


Vol. 26, No. 1, 2011
efort, simptomatologiei i indicilor hemodinamici ntrun TRC care a inclus pacieni cu sclerodermie, urmrii
timp de trei luni119. Totui, analiza retrospectiv a artat
c efectul epoprostenolului i.v asupra supravieuiri la
pacieni cu HTPAI pare a fi mai bun comparativ cu pacienii sclerodermici.
Prezena BC nu este o contraindicaie de transplant
de plmni dac tratamentul medicamentos eueaz.
Recomandrile pentru HTPA asociat BC sunt rezumate n Tabelul 26.
Tabelul 26. Recomandrile pentru HTPA asociat BC
La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand
algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP
este recomandat la pacieni cu sclerodermie
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme de BC
CCD este indicat n cazuri de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales
cnd se ia n consideratie terapie specific
Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat n considerare
la anumite cazuri
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacieni sclerodermici asimptomatici
a
b
Clasa
I
Nivelb
A
II a
II b
Nivel de eviden

hipertensiuni portale
HTPA este o complicaie bine cunoscut a bolilor
hepatice cronice204,205. Mai degrab hipertensiunea portal dect disfuncia hepatic per se pare a fi factorul de
risc principal pentru dezvoltarea HTPA204.
Aceast afeciune denumit i hipertensiune portopulmonar nu este rar, reprezentnd 10% din pacienii
cu HTPA. Conform unor date, 1-2% dintre pacienii cu
hipertensiune portal dezvolt HTPA, cu o prevalen
care poate ajunge pn la 5% la pacieni cu disfuncie
hepatic avansat evaluai pentru transplant hepatic206.
Patogenia este neclar i poate s fie legat de substanele toxice derivate din tractul gastrointestinal care nu
sunt eliminate din ficat datorit suntului portosistemic,
astfel cauznd deteriorarea endoteliului pulmonar. Un
alt posibil mecanism patologic poate fi concentraia
crescut de monoxid de carbon ce poate induce HTPA.
Diagnostic
Hipertensiunea porto-pulmonar se poate manifesta clinic asemntor HTPAI, asociind n plus semne i
simptome ale bolii hepatice204.
Screeningul prin ecocardiografie al HTP asociat
bolilor hepatice este recomandat la pacieni simptomatici sau/i la candidai pentru transplant hepatic. CCD
trebuie efectuat la toi pacienii cu presiune sistolic n

artera pulmonar crescut pentru a stabili diagnosticul,
prognosticul i tratamentul acestora. Pacieni cu hipertensiune portopulmonar au un debit cardiac mai mare
i resisten vascular sistemic i pulmonar semnificativ mai mic, comparativ cu pacieni cu HTPAI.
ntr-un studiu retrospectiv204, pacienii cu hipertensiune portopulmonar au avut rat de supravieuire
mai mare dect cei cu HTPAI, dei acest lucru este nc
dezbtut.
Tratament
Hipertensiunea portopulmonar face parte din categoria HTPA. n acest context pacienii cu HTPAP
urmresc acelai algoritm terapeutic ca pacienii cu
HTPA (Figura 2), dar innd cont de prezena bolii hepatice i consecinele ei.
Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacieni
cu risc crescut de sngerare. Medicaia beta blocant
folosit des n hipertensiunea portal pentru a reduce
riscul de sngerare a varicelor, agraveaz capacitatea de
efort i hemodinamica pacienilor cu HTPAP207.
Pacieni cu hipertensiune porto-pulmonar au fost
exclui aproape din toate trialurile cu HTPA. Cteva
studii mici sugereaz c epoprostenolul, bosentanul,
sildenafilul pot avea efect benefic asupra hemodinamicii i tabloului clinic la anumii pacieni208-210. ntr-un
studiu retrospectiv, tratamentul cu bosentan a avut rezultate mai bune dect cel cu iloprost inhalator211. Monitorizarea atent este necesar dac se ncepe tratament cu ARE datorit hepatotoxicitii acestor compui.
Tabelul 27. Recomandrile pentru HTPAP
Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii cu
boli hepatice i/sau la candidaii pentru transplant hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm
terapeutic al HTPAI, innd cont i de comorbiditi
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut
de sngerare
HTP semnificativ (PAP medie >35 mmHg sau RVP >250 dynes.s.cm-5)
este o contraindicaie pentru transplantul hepatic
a
b
Clasa
I
Nivelb
B
IIa
III
III
Nivel de eviden
HTPA este un factor de risc important pentru transplant hepatic, devenind o contraindicaie dac PAP
medie >35 mmHg sau RVP >250 dynes.s.cm-5,206,212.
Se poate folosi tratamentul medicamentos specific al
HTPA pentru a mbunti hemodinamica acestor pacieni nainte de transplantul hepatic, fr a se cunoate
bine efectul asupra prognosticului post transplant.


Vol. 26, No. 1, 2011
Pacienii cu bolii hepatice n stadiul final i HTP sever pot fi candidai pentru transplant hepato-pulmonar sau hepato-cardio-pulmonar, rata de supravieuire
la trei ani a pacienilor cu transplant hepato-pulmonar
fiind de aproximativ 62%. Acest opiune terapeutic
este oferit doar n cteva centre n toat lumea213.
Recomandrile pentru HTPAP sunt rezumate n Tabelul 27.
infeciei cu HIV
Folosirea tratamentelor antivirale foarte active i
managementul agresiv al infeciilor opurtiniste au contribuit la creterea speranei de via la pacienii infectai cu HIV. n consecin, spectrul complicaiilor a deviat ctre alte afeciuni pe termen lung cum ar fi bolile
cardiovasculare care includ: cardiomiopatia dilatativ,
afeciuni pericardice, endocardita trombotic noninfecioas, ateroscleroza acelerat i HTPA.
Prevalena iniial a HTPA a fost de 0,1-0,5% cu o inciden estimat la 0,1% per an214. Conform unor date,
folosirea tratamentului antiretroviral intens activ poate
s scad rata pacienilor cu HTPA asociat infeciei cu
HIV. Un studiu recent desfurat n Frana contrazice
aceast informaie, prevalena calculat fiind de 0,46%
foarte asemntoare cu cea nainte de nceperea erei de
terapie antiretroviral49.
Patogenia HTPA asociat infeciei cu HIV este nc
obscur. Absena particulelor virale n leziunile plexiforme complexe descrise la aceti pacieni sugereaz o
aciune indirect a infeciei virale, inflamaia i factorii de cretere putnd aciona ca trigger al HTPA la un
anumit pacient49.
Diagnostic
Pacieni cu HTPA asociat infeciei HIV au un tablou clinic asemntor HTPAI. n momentul diagnosticrii, 71-81% dintre pacieni sunt ntr-un stadiu avansat de insuficien cardiac49,122.
Pacienii pot asocia i ali factori de risc pentru
HTPA cum ar fi boli hepatice (hepatit cronic cu virus B sau C), expunerea la droguri i substane toxice,
embolism pulmonar datorit excesului de droguri i.v.
Aceast categorie de pacieni este predominant de sex
masculin i dependeni de droguri i.v.49. Mai mult de
80% sunt eficient controlai cu terapie antiretroviral,
numrul de CD4 nu pare a fi un factor de risc pentru
HTPA49,122. La pacienii asimptomatici cu infecie HIV
nu este recomandat screening-ul HTP. Ecocradiografia
trebuie efectuat la pacieni cu dispnee inexplicabil cu
scopul de a diagnostica complicaiile cardiovasculare
asociate acestei boli cum ar fi miocardita, cardiomiopatia, sau HTPA. CCD este obligatoriu pentru stabilirea
diagnosticului de HTPA asociat infeciei cu HIV i
excluderea bolilor cordului stng.
HTPA este un factor de risc independent de mortalitate la pacientul infectat cu HIV, cu o rat de supravieuire pentru cazurile avansate (CF OMS III/IV) la trei
ani de aproximativ 21%, comparativ cu 84% la pacienii
paucisimpotmatici122. Un studiu efectuat intr-un singur
centru a aratat c un prognostic mai bun se asociaz
cu un numr de CD4 >212 celule/ml, folosirea terapiei
antiretrovirale i tratamentul cu epoprostenol122.
Tratament
Treatmentul pacienilor cu HTPA asociat infecie
cu HIV este mai puin stabilit comparativ cu celalalte
forme de HTPA. Doar trei studii clinice randomizate,
unul cu beraprost134 i dou cu ambrisentan146 au permis includerea acestor pacieni, reprezentnd 5% din
tot lotul studiat.
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat de
rutin datorit riscului crescut de sngerare, problemele de complian la tratament i interactiuniilor medicamentoase. Pacienii cu HTPA asociat infeciei cu
HIV sunt frecvent non-responder la testul de vasoreactivitate66 aadar nu trebuie s li se administreze BCC.
Cteva studii necontrolate sugereaz c epoprostenolul i.v.122, treprostinil s.c.215 i iloprost inhalator216
pot ameliora tolerana la efort, indicii hemodinamici i
simptomatologia acestor pacieni.
Tabelul 28. Recomandarile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV
Ecocardiografia este indicat la pacieni cu infecie cu HIV i dispnee
inexplicabil pentru a diagnostica complicaile cardiovasculare a
acestei boli
La pacieni cu HATP asociat, infecia cu HIV trebuie considerat
algoritmul HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile
medicamentoase
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc
crescut de sngerare
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
III
Nivel de eviden
Dou studii deschise au raportat efectul bosentanului la pacienii cu HTPA asociat infeciei cu HIV217,218
artnd o mbuntire a tuturor indicilor de eficacitate inclusiv testul de mers 6 minute, clas funcional
OMS, datele ecocardiografice i hemodinamice.
Tolerabilitatea hepatic a fost similar cu cea raportat i n celalalte forme de HTPA. Interpretarea acestor
studii este limitat din cauza numrului mic i natura
deschis a lor.

n cazul folosiri de sildenafil, doza trebuie ajustat

dac sunt administrate concomitent ritonavir i saquinovir datorit interaciunii medicamentoase (Tabelul
20).
Infecia cu HIV este n general considerat un criteriu de excludere pentru candidaii de transplant cardiac, n pofida faptului c n cteva centre medicale a fost
pus n aplicare.
8. BOAL VENO-OCLUZIV PULMONAR I HEMANGIOMATOZ PULMONAR CAPILAR (GRUPUL 1)

BVOP i HPC sunt dou afeciuni rare, fiind din ce n
ce mai recunoscute ca i cauze de HTPA219. Sunt incluse
ntr-un subgrup specific a clasificrii clinice (Tabelul 4,
grupul 1), datorit particularitilor patologice, clinice
i terapeutice care le difereniaz de celalalte forme de
HTPA incluse n grupul 1. n literatur, au fost raportate mai puin de 200 de cazuri de BVOP i HPC. Aceste
dou patologii sunt asemntoare mai ales n ceea ce
privete modificrile parenchimului pulmonar descrise
mai sus20. Apariia familial a BVOP a fost descris, cu
prezena unei mutaii la nivelul bone morphogenetic
protein receptor-2220. Aceste date sugereaz c ambele
patologii pot reprezenta de fapt manifestare diferit a
unei singure afeciuni.Comparativ cu HTPAI, BVOP
prezint o predominan a sexului masculin221 i un
prognostic mai prost.
8.1 Boal pulmonar veno-ocluziv
8.1.1 Diagnostic
Diagnosticul BVOP poate fi stabilit cu probabilitate
nalt combinnd suspiciunea clinic, examenul fizic,
bronhoscopia i modificrile radiologice221. Aceast
abordare non-invaziv poate evita n majoritatea cazurilor biopsia pulmonar (standardul de aur pentru
confirmarea BVOP). Majoritatea pacieniilor acuz
dispnee la efort i fatigabilitate, tabloul clinic fiind similar celor cu HTPAI. Examenul fizic poate arta hipocratism digital i raluri bilaterale bazale pulmonare
ce se intlnesc rar n celalalte forme de HTPA. Studii pe
serii mici de pacieni sugereaz c pacieni cu BVOP
sunt mai sever hipoxemici i au capacitate de difuzare
a monoxidului de carbon mult redus comparativ cu
celalalte forme de HTPA54,221,222. Acest lucru se explic
prin prezena edemului pulmonar interstiial cronic tipic pentru BVOP i/sau concentraie sczut de CO i/
sau un foramen ovale patent.
Radiografia toracic poate s arate prezena liniilor
Kerley B i a infiltratului interstiial periferic asociate
celorlalte semne specifice HTPA. Tomografia compu

Vol. 26, No. 1, 2011
terizat de nalt rezoluie este investigaia de baz.

Modificarile tipice sugestive de BVOP sunt ngroarea
liniilor septale subpleurale, opaciti cu aspect de sticl
mat localizate centrilobular (n contrast cu distribuia
panlobular gsit n HTPAI) i limfoadenopatia mediastinal54. Asocierea acestor trei particulariti are
o specificitate de 100% i o sensibilitate de 66% pentru stabilirea diagnosticului de BVOP la pacienii cu
HTPA54. Mai mult prezena lor este corelat strns cu
riscul de edem pulmonar indus de tratamentul cu epoprostenol223,224.
Deoarece BVOP se pot asocia cu hemoragie alveolar ocult, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar poate
fi o medot util de diagnostic. Un studiu retrospectiv
a analizat rezultatul lavajului bronhoalveolar la 19 pacieni cu suspiciune de HTPAI222, comparativ cu HTPAI,
cele 8 cazuri cu BVOP au avut un numr semnificativ
mai mare de celule, un procent crescut de macrofage
ncrcate cu hemosiderin i un scor Golde vizibil crescut. Procentul macrofagelor, limfocitelor i neutrofilelor a fost similar.
Indicii hemodinamici ai pacienilor cu BVOP sunt
asemntori celor de HTPAI. De menionat, presiunea
capilar blocat este invariabil n limite normale, deoarece modificrile patologice au loc n venele de calibru
mic neafectnd cele de calibru mare. Testarea vasoreactivitii poate s se complice cu edem pulmonar acut.
8.1.2 Tratament
Nu exist tratament medical pentru BVOP. Foarte
important este faptul c vasodilatatoarele i n special
prostanoizii trebuie folosii cu mare grij datorit riscului crescut de edem pulmonar223, 224. Totui, cteva
rapoarte demonstreaz mbuntire clinic susinut
la anumii pacieni tratai cu aceste medicamente. Nu
sunt date suficiente n ceea ce privete folosirea medicamentelor noi cum sunt inhibitorii de fosfodiesteraz
5 i ARE la pacieni cu BVOP sau HPC. Aadar, tratamentul BVOP trebuie efectuat doar n centre cu experien extensiv n managmentul HTP, i pacienii trebuie informaii pe deplin n privina riscurilor asociate.
Septostomia atriala poate fi o metod terapeutic dar e
limitat de hipoxemie. Singura terapie curativ pentru
pacienii cu BVOP i HPC este transplantul pulmonar
i asemntor HTPAI nu exist date privind recurena
bolii dup transplant. Imediat dup stabilirea diagnosticului de BVOP, pacienii trebuie transferai la un centru de transplant pentru evaluare.
Recomandrile pentru BVOP sunt rezumate n Tabelul 29.


Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 29. Recomandrile pentru BVOP
Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare completa trebuie efectuat de ndat ce a fost stabilit diagnosticul.
Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien
extensiv datorit riscului de EPA asociat terapiei specifice a HTPA.
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
Nivel de eviden
8.2 Hemangiomatoza pulmonar capilar

Este o afeciune foarte rar, diagnosticul diferential
cu BVOP putnd fi dificil, innd cont de tabloul clinic
i implicaiile terapeutice similare. Examinarea morfopatologic este singura investigaie care poate diferenia cele dou afeciuni20.
9. HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT

AFECIUNILOR CORDULUI STNG (GRUPUL 2)
Majoritatea progreselor legate de tratamentul HTP privesc HTPA. n acelai timp, pentru formele mai comune de HTP cum ar fi cea asociat afeciunilor cordului
stng, bolilor pulmonare sau trombembolismului pulmonar exist puine date noi. Dei nu sunt date complete, medicamentele cu eficacitate dovedit n HTPA
se folosesc din ce n ce mai des i n celelalte forme de
HTP. Aceast atitudine poate fi justificat clinic la unii
pacieni selectai cu grij, dar poate fi inutil sau duntoare la ceilali. Din acest motiv folosirea terapiei
specifice HTPA n celalalte forme de HTP este descurajat n afara centrelor specializate de HTP.
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia HTP asociat bolilor cordului stng au fost discutate anterior.
HTP este un factor de prognostic nefavorabil pentru
pacienii cu insuficien cardiac cronic225. Un studiu
a artat c rata de mortalitate la 28 de luni pentru pacienii cu insufcien cardiac i HTP moderat a fost
57% la cei asociind HTP i 17% la cei fr HTP. n plus,
pacieni cu RVP mai mare de 6-8 UW (480-640 dyns/
cm5) asociaz un risc crescut de insuficien ventricular dreapt post-transplant cardiac.
9.1 Diagnostic
Abordarea diagnostic a HTP asociat afectrii cordului stng e similar celei folosit n HTPA, ecocardiografia Doppler fiind cea mai bun metod de screening. Disfuncia diastolic de VS trebuie suspectat n
prezena dilatrii atriale stngi, fibrilaiei atriale, a modificrilor caracteristice ale profilului fluxului mitral,
profilului fluxului venos pulmonar i a semnalului de
Doppler tisular pentru inelul mitral i hipertrofiei de
VS64,226. Datele despre evaluarea Doppler tisular arat
c raportul E/E, velocitatea fluxului mitral precoce (E)
raportat la velocitile de alungire protodiastolice (E)

se coreleaz strns cu presiuniile de umplere VS: cnd
raportul E/Ea depete 15, presiunile de umplere VS
sunt ridicate i cnd raportul este mai mic de 8 presiunile de umplere VS sunt sczute. Dac 15>E/E>8, sunt
necesare investigai non-invasive suplimentare64. Caracteristiciile clinice i ecocardiografice tipice ale HTP
asociat disfunciei diastolice de VS sunt reprezentate
n Tabelul 30227.
Dei presiuniile de umplere crescute ale cordului stng pot fi estimate folosind ecocardiografia
Doppler64,228, msurarea invaziv a PCB sau a presiunii
telediastolice din VS pot fi necesare pentru confirmarea
diagnosticului de HTP cauzat de afeciunile cordului
stng (a se vedea de asemenea seciunea 7.1.11)64. PCB
i presiunea telediastolic din VS pot fi pseudonormale, mai ales cnd pacieni au fost tratai cu diuretice. n
acest context s-a propus pentru identificarea disfunciei de VS evaluarea hemodinamic n timpul efortului
sau ncrcarea de volum, dar aceste metode de diagnostic necesit o standartizare suplimentar. Un gradient
transpulmonar crescut (PAP medie minus PCB medie)
>12 mmHg sugereaz modificri intrinseci la nivelul
circulaiei pulmonare, suprapunndu-se peste creterea
pasiv a PCB. La unii pacieni poate fi dificil diferenierea ntre HTPA i HTP asociat disfunciei de VS,
mai ales la pacieni cu valori la limit ale PCB (15-18
mmHg).
Utilitatea nivelelor plasmatice ale BNP n ceea ce
privete diagnosticul afeciunilor cordului stng n prezena HTP nu este stabilit cu precizie deoarece valori
crescute a BNP pot fi observate n ambele condiii fiziopatologice. De asemenea, valoarea efecturii unei evaluri hemodinamice n timpul efortului sau ncrcrii
de volum nu este bine stabilit.
Rolul, importana i metoda testrii farmacologice
rmn neclare n HTP cauzat de afectarea cordului
stng, dei sunt recomandate la candidaii pentru transplant cardiac pentru a identifica pacieni cu risc crescut
de insuficien de VD post-operatorie acut229. n cazul candidailor pentru transplantul cardiac, o cretere
persistent a RVP >2,5 uniti Wood i/sau GPT>15
mmHg sunt asociate cu o cretere de pn la de trei ori
a riscului de insuficien de VD i a mortalitii precoce
post-transplant230. Cnd RVP poate fi scazut farmacologic (de exemplu cu nitroprusiat i.v.) acest risc poate
fi redus231. Absena consensului privind un protocol
standartizat duce la folosirea a diveri ageni pentru
testarea capacitii de raspuns a circulaiei pulmonare,
incluznd ageni inotropi, vasodilatatori, prostanoizi,

NO i inhibitori ai fosfodiasterazei de tip-5. Insuficiena acut de VD postoperatorie poate fi ntlnit i la

pacieni cu valori hemodinamice pulmonare normale,
ceea ce sugereaz faptul c pot fi implicate i alte mecanisme.
Tabelul 30. Factori care favorizeaz diagnosticul de disfuncie diastolic
de VS n prezena hipertensiunii pulmonare evaluai prin ecocardiografie
Doppler
Caracteristici clinice
Vrsta> 65 ani
Tensiune arterial sistolic crescut
Presiunea pulsului crescut
Obezitate, sindrom metabolic
Hipertensiune arterial
Afectarea arterelor coronare
Diabet zaharat
Fibrilaie atrial
Caracteristici ecocardiografice
Dilatarea atriului stng
Remodelare concentric a VS (grosimea relativ a peretelui >45)
Hipertrofia VS
Prezena de indicatori ecocardiografici de presiuni de umplere crescute VS64,226
Evaluare intermediar (dup ecocradiografie)
Rspuns simptomatic la diuretice
Cretere exagerat a TA sistolice la efort
Reevaluare a radiografiei toracice compatibil cu insuficien cardiac226

Vol. 26, No. 1, 2011
n cele din urm s-au dovedit a fi duntoare, cum ar fi

inhibitorii de fosfodiasteraz de tip 3. Aadar, folosirea
medicamentelor specifice HTPA nu este recomandat
pn cnd informaii solide provenite din studii pe termen lung nu vor fi disponibile, mai ales n cazul HTP
disproporionate asociat afeciunilor cordului stng
(Tabelul 3). O scdere susinut a HTP este ateptat n
sptmni pn la luni la majoritatea pacienilor operai cu succes pentru boli ale valvei mitrale, chiar dac
HTP reprezint un factor de risc pentru intervenia
chirurgical33,236. Recomandrile pentru HTP cauzat
de afeciunile cordului stng sunt rezumate n Tabelul
31.
Tabelul 31. Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului
stng
Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu
HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului
stng (Tabel 3) ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int
medicaia specific pentru HTP
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate cu ecografie Doppler
Masurtori invazive ale PCB sau al presiuni telediastolice VS pot fi
necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzat de afeciunile
cordului stng
CCD pot fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice
sugernd HTP sever la pacieni cu afectarea cordului stng
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu
HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Modificat dup Hoeper i col. 227, VS- ventricul stng
9.2 Tratament
n prezent, nu exist tratament specific pentru HTP
cauzat de afeciunile cordului stng. O serie de medicamente (incluznd diuretice, nitrai, hidralazin,
inhibitori de enzim de conversie, beta-blocani adrenergici, neseritide i ageni inotropici) sau intervenii
(implantare de dispozitive de asistare a VS, chirurgie
valvular, terapie de resincronizare i transplant cardiac) pot diminua PAP mai mult sau mai puin rapid
prin scderea presiunilor de umplere la nivelul VS12.
Aadar managementul HTP cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui intit ctre tratamentul optim al
bolii de baz. Niciun medicament folosit n insuficiena cardiac nu este contraindicat n HTP226. Puine
studii au examinat rolul medicamentelor recomandate
actual n tratamentul HTPA. Trialuri randomizate care
au evaluat efectele folosirii cronice de Epoprostenol232
i Bosentan233,234 n tratamentul insuficienei cardiace
avansate au fost ntrerupte precoce din cauza unei rate
crescute de evenimente n grupul tratat n comparaie
cu terapia convenional. n cadrul unui studiu de dimensiuni mici recent s-a sugerat c sildenafilul poate
mbuntii capacitatea de efort i calitatea vieii la pacieni cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng235.
Istoria terapiei medicamentoase pentru insuficiena
cardiac este plin de exemple n care medicamente au
avut efecte pozitive pe endpoint-uri surogate, dar care
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
IIb
II b
C
C
II b
III
Nivel de eviden
10. HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT

BOLILOR PULMONARE SAU/I HIPOXIEI PULMONARE
(GRUPUL 3)
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestor afeciuni au fost discutate anterior. n BPOC prezena HTP
se asociaz cu o supravieuire mai scurt237 i episoade
frecvente de exacerbare238. HTP este factor de prognostic rezervat n boliile pulmonare interstiiale i PAP este
cel mai important predictor al mortaliti37.
10.1 Diagnostic
Semnele i simptomele HTP pot fi dificil de identificat la pacieni cu tulburri respiratorii. n plus, la pacienii cu BPOC, edemele periferice pot s nu fie un
semn de insuficien de VD, pentru c poate rezulta
din efectele hipoxemiei i hipercapniei asupra sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Mai mult, afectarea
cordului stng concomitent, care este frecvent asociat cu afeciuni respiratorii cronice, poate contribui de
asemenea la creterea PAP.


Vol. 26, No. 1, 2011
Ca i n cazul altor forme de HTP, ecocardiografia

este metod cea mai bun de screening pentru evaluarea HTP. Cu toate acestea, valoarea sa diagnostic n
afeciunile pulmonare avansate este redus comparativ
cu cea n HTPA. Estimarea de ncredre a PAP sistolice e realizabil doar ntr-un numr limitat de cazuri;
estimarea PAP sistolice poate fi inexact. Specificitatea
PAP sistolice n detectarea HTP este redus, dei valoare predictiv negativ este acceptabil239,240. Indicaiile
ecocardiografiei pentru screeningul HTP la pacieni cu
BPOC sau cu boli interstiiale pulmonare includ: (i) excluderea HTP semnificative; (ii) evaluarea afeciunilor
concomitente ale cordului stng; (iii) selectarea pacienilor pentru CCD.
Un diagnosticul definitiv al HTP se bazeaz pe msurartori obinute prin CCD. Indicaiile pentru CCD
la pacieni cu afeciuni pulmonare avansate sunt: (i) diagnosticul corect al HTP la pacieni candidai pentru
tratament chirurgical (transplant sau reducere de volum pulmonar); (ii) pacieni cu HTP disproporionat potenial eligibili pentru a se efectua CCD cu terapie
medicamentoas specific pentru HTPA; (iii) episoade
frecvente de insuficien ventricular dreapt; (iv) date
ecocardiografice neconcludente la cazuri cu suspiciune
mare de HTP.
10.2 Tratament
n prezent nu exist terapie specific pentru HTP
asociat BPOC sau afeciunilor interstiiale pulmonare. S-a artat c administrarea de O2 pe termen lung a
redus parial progresia HTP la pacieni cu BPOC. Cu
toate acestea, sub acest tratament PAP ajunge rar la valori normale i anomaliile structurale ale vaselor pulmonare rmn nemodificate112. n afeciunile pulmonare interstiiale, rolul oxigeno-terapiei pe termen lung
n ceea ce privete progresia HTP este mai puin clar.
Treatmentul cu vasodilatoare convenionale nu este recomandat, deoarece acestea pot afecta schimburile de
gaze din cauza inhibiiei vasoconstriciei pulmonare
hipoxice241,242 i din cauza lipsei lor de eficacitate dupa
tratamentul de lunga durat243,244. Experiena publicat
n legtur cu terapie specific n HTPA este redus i
const n evaluri ale efectelor acute245,246 i din studii
necontrolate n serii mici247-251.
Tratamentul de elecie la pacienii cu BPOC sau
afeciuni pulmonare interstiiale i HTP asociat care
sunt hipoxemici este oxigeno-terapia pe termen lung.
Pacieni cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare (caracterizat prin dispnee insuficient
explicat prin tulburri pulmonare mecanice i PAP
medie >40-45 mmHg n repaus) ar trebui sa fie direc-
ionai catre centre de de referin i inclui n studii

clinice avnd ca int terapia specific a HTPA. Folosirea tratamentului HTPA intit la pacienii cu BPOC i
la cei cu afeciuni interstiiale pulmonare i PAP mediu
<40 mmHg este actualmente descurajat deaorece nu
exist date sistematice n cea ce privete sigurana sau
eficiena acestuia.
Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciuni
pulmonare sunt rezumate n Tabelul 32.
Tabelul 32. Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare
Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru
estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare
CCD este recomandat pentru un diagnostic definitiv al HTP cauzat de
afeciuni pulmonare
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz inclusiv oxigeno-terapia
pe termen lung la pacieni cu hipoxemie cronic este recomandat la
pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar
trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia specific
pentru HTPA
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
II a
III
Nivel de eviden
11. HIPERTENSIUNEA PULMONAR

TROMBOEMBOLIC (GRUPUL 4)
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestei condiii au fost discutate anterior. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (HTPCT) este una dintre
cele mai rspndite forme de HTP. Cu toate acestea este
aproape imposibil determinarea prevalena ei, deoarece nu toi pacienii au istoric de embolism pulmonar
acut. Dei TEP poate fi clinic silenios252 s-au acumulat
dovezi c hipertensiunea pulmonar tromboembolic
se poate dezvolta i la aceti pacieni40. n aceste cazuri
boala este probabil iniiat de leziuni trombotice sau
inflamatorii n patul vascular pulmonar. De ndat ce
obliterarea vascular este suficient de sever pentru a
cauza creterea PAP, este iniiat un proces de remodelare vascular pulmonar, auto-perpetund progresia
HTP, chiar dac nu se adaug alte evenimente tromboembolice253.
Anumite condiii sunt asociate cu un risc crescut de
HTPCT, cum ar fi splenectomia, unturile ventriculoatriale pentru tratamentul hidrocefaliei, bolile mieloproliferative i bolile intestinale inflamatorii cronice.
Mecanismele care leag aceste afeciuni cu HTPCT nu
au fost explorate pe deplin, dar inflamaia cronic sau
infecie cronic a sistemului circulator pot juca un rol
crucial254.

11.1 Diagnostic
Pacienii cu HTP inexplicabil trebuie evaluai pentru HTPCT. Suspiciunea trebuie s fie mare cnd pacientul prezint istoric de tromboembolism venos.
Supravieuitorii TEP-ului acut trebuie urmrii dup
episodul acut cu scopul detectrii semnelor i simptomelor de HTP. Pacienii cu TEP i semne de HTP sau
disfuncie ventricular dreapt n orice moment al spitalizri, trebuie evaluai ecocardiografic periodic dup
externare (de obicei dup 3-6 luni), pentru a determina
rezoluia HTP.
La pacienii cu HTP inexplicabil este recomandat o scintigrafie pulmonar de ventilaie/ perfuzie. Un
rezultat normal exclude HTPCT. Angiografia CT multislice este indicat cnd scintigrafia pulmonarde ventilaie/perfuzie este neconcludent sau arat defecte de
perfuzie. Dei suntem n era aparatelor CT moderne
multislice, nu exist nc dovezi care s sugereaze c un
rezultat normal exclude prezena HTPCT operabil. n
momentul cnd aceste 2 teste evideniaz modificri
compatibile cu HTPCT pacientul trebuie transferat
ntr-un centru specializat n manevre medicale sau chirurgicale specifice HTPCT.
Pentru aprecierea strategiei terapeutice adecvate,
metode invazive, inclusiv cateterismul cardiac drept i
angiografia pulmonar tradiional, sunt de obicei necesare. Angiografia coronarian este indicat la candidaii pentru endarterectomie pulmonar i cu factori
de risc pentru boal coronarian ischemic. Pentru a
minimiza riscul procedurilor i repetarea lor, ele trebuie efectuate n centre specializate i nu n spitalul care
trimite pacientul63. Diagnosticul final al HTPCT este
bazat pe prezena HTP pre-capilar (PAP medie >25
mmHG, PCB >15, RVP >2 WU) la pacieni cu multipli
trombi/emboli ocluzivi cronici/ organizai n arterele
pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare).
11.2 Tratament
Pacienii cu HTPCT trebuie s primeasc tratament
anticoagulant pentru toat viaa, de obicei cu antagoniti de vitamin K n doz ajustat astfel nct INR-ul
s ating o valoare int ntre 2-3.
Decizia asupra modului de tratament a pacientului
trebuie luat ntr-un centru cu experien i bazat pe
discuii interdisciplinare ntre medici interniti, radiologi i chirurgi experimentai. Endarterectomia pulmonar este tratamentul de elecie pentru pacienii cu
HTPCT deoarece este o opiune potenial curativ. De
regul, un pacient nu trebuie considerat inoperabil atta timp ct situatia lui nu a fost evalut de un chirurg cu

Vol. 26, No. 1, 2011
experien. Selecia i evaluarea detaliat a pacientului

preoperator, tehnica i experiena chirurgical i ngrijirea meticuloas post-operatorie sunt eseniale pentru
succesul acestei intervenii55.
Selecionarea pacienilor pentru chirurgie depinde
de extinderea i localizarea trombilor organizai n relaie cu gradul HTP lund n consideraie vrst i comorbiditile pacientului. Trombii organizai aflai proximal n arborele arterial pulmonar reprezint indicaia
ideal, iar obstruciile distale pot mpiedica o procedur reuit. Dup o intervenie eficace, este de ateptat
o scdere dramatic a RVP i aproape o normalizare a
hemodinamicii pulmonare. Un centru poate fi considerat ca avnd suficient experien n acest domeniu
dac efectuaz cel puin 20 de endarterectomii pulmonare pe an cu o rat a mortalitii <10%.
Terapia medicamentoas specific HTPA poate s fie
eficace la o categorie selectat de pacieni cu HTPCT
cum ar fi: (1) dac pacienii nu sunt candidai pentru
chirurgie; (2) dac tratamentul preoperator este socotit
potrivit pentru a mbunti hemodinamica; (3) dac
pacienii prezint HTP simptomatic rezidual/ recurent dup endarterectomie pulmonar.
Cteva studii clinice necontrolate sugereaz c prostanoizii, ARE i inhibitorii de fosfodiesteraz 5 pot
avea beneficii clinice i hemodinamice la pacienii cu
HTPCT, indiferent dac aceti pacieni au fost considerai operabili sau nu255-260. Singurul studiu clinic
randomizat, placebo-controlat care a evaluat sigurana
i eficacitatea tratamentului medicamentos a fost studiul BENEFIT, care a investigat efectul Bosentanului
la pacienii cu HTPCT pentru o perioad de 16 sptmni261. Acest studiu a artat o scdere semnificativ a
RVP n grupul cu Bosentan dar fr modificri n testul
de mers de 6 minute, clasa funcional NYHA sau timpul pn la deteriorarea clinic.
Avnd n vedere aceste date limitate, este necesar
efectuarea de studii suplimentare pentru a obine informaii pe termen lung de ncredere privind efectul
terapiei medicamentoase la pacienii cu HTPCT iar
aceti pacieni ar trebui tratai n cadrul studilor clinice oricnd este posibil. n acest moment n Europa sau
n SUA nu este aprobat nicio terapie medicamentoas
pentru pacienii cu HTPCT. Transplantul pulmonar bilateral este o opiune pentru cazurile avansate care nu
sunt potrivite pentru endarterectomie pulmonar.
Recomandrile pentru HTP asociat TEP sunt rezumate n Tabelul 33.


Vol. 26, No. 1, 2011
Tabelul 33. Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic
Diagnosticul de HTP este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm>25
mmHg, PCB>15 mmHg, RVP> 2 UW) la pacienii cu trombi/emboli
multipli cronici/organizai n aterele pulmonare elastice (centrale, lobare,
segmentare, subsegmentare)
La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral pe timp nedefinit
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia
pulmonar chirurgical
Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile
cu HTPCT, pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n
endarterectomie pulmonar chirurgical
Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea HTP i prezena comorbiditilor
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
I
I
C
C
II a
IIa
O unitate de terapie intensiv cu expertiz relevant

Un centru ambulator specializat
Unitate de primiri urgene
Posibiliti de a efectua investigaii n scop diagnostic inclusiv ecocardiografie, CT, rezonan
magnetic, medicin nuclear, ecografie, test de
efort, teste funcionale respiratorii, laborator de
cateterism cardiac (cu experien n efectuarea
testului de vasoreactivitate)
Acces la o gam larg de terapii medicamentoasa
specifice HTPA aprobate n ara respectiv
3. Centrele de referin trebuie s aib conexiuni
stabilite (ex: criterile de transfer, transferul pacientului i protocolul de managment clinic) cu
alte servicii medicale, care pot s nu fie n acelai
loc.
Centru de genetic (cu scop de cercetare)
Centru pentru boli de colagen
Centru de planificare familial
Centru de chirurgie care poate efectua enderterectomie pulmonar
Centru de transplant cardiac
Centru de bolii congenitale la aduli.
Nivel de eviden
12. DEFINIIA UNUI CENTRU DE REFERIN PENTRU

HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Scopul unui centru de referin este de a evalua i investiga HTP de diverse etiologii, de a manageria de rutin
pacienii cu terapii HTPA specifice, de a colabora cu
ali furnizori de service medicale pentru a obine cele
mai bune rezultate pentru pentru pacieni i de a desfura activitate de audit, educaie i cercetare. Deoarece,
n general, centrele cu volum mai mare de pacieni au
rezultate mai bune, centrele de referin trebuie s aib
suficieni pacieni sub terapie cronic i pacieni noi
candidai la acest terapie. Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 pacieni cu HTPA sau
HTPCT i trebuie s primeasc cel puin 2 pacieni noi
transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate.
Aceste cifre pot fi adaptate n funcie de caracteristicile
rii (distribuia populaiei, constrngerile geografice,
etc.).
Facilitile i abilitile unui centru de referin180:
1. Centrele de referina furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar care
trebuie sa cuprind cel puin:
2. Medici specialiti (n mod obinuit cardiolog
i/sau pneumolog) cu un interes special pentru
HTP.
O asistent medical
Un medic radiolog cu experien n imagistica
HTP
Un medic cardiolog cu expertiz n ecocardiografie
Acces la centre de asisten social i psihologic
Expertiz i acoperirea serviciului de gard corespunztpoare
2. Centrele de referin trebuie sa aiba urmtoarele
faciliti:
O secie n care personalul are expertiz special
pentru HTP
Tabelul 34. Recomandrile pentru centrele de referin a HTP

Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip
multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, asistent medical specializat,
radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
Centrele de referin trebuie s aib conxiuni directe i modaliti
rapide de transfer a pacienilor ctre alte centre (cum ar fi cele de
bolii de colagen, planificare familial, de endarterectomie pulmonar,
transplant pulmonar sau centrele de bolii congenitale cardiace ale
adultului)
Un centre de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni
cu HTPE sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni noi
transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind
HTPA care includ studii clinice de faza II i III
a
b
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
IIa
IIa
Nivel de eviden
4. Centrele de referin trebuie s aiba un program

de control al prognosticului clinic care trebuie s
includ i analiza supravieuirii.
5. Centrele de referin trebuie s participe la proiecte de cercetare n colaborare cu alte centre legate de HTPA, care s includ studii clinice de
faza a II-a i a III-a.
6. Centrele de referin vor furniza educaie continu personalului medical privind toate aspectele clinice ale HTP

7. Centrele de referin trebuie s aib o legatur

direct cu asociaiile naionale/Europene ale pacienilor cu HTP.
Recomandrile pentru centrele de referin de HTP
sunt rezumate n Tabelul 34.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D,
Nakanishi N, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43S54.
Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, Diot E, Sibilia J, Kahan A, Cabane J, Frances C, Launay D, Mouthon L, Allanore Y, Kiet
PT, Clerson P, de Groote P, Humbert M. Early detection of pulmonary
arterial hypertension in systemic sclerosis: A French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2005;52:37923800.
Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V,
Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF, Chabot F, Dromer C, Pison C,
Reynaud-Gaubert M, Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Simonneau
G. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national
registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:10231030.
Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An
epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir
J 2007; 30:104109.
Duffels MGJ, Engelfriet PM, Berger RMF, van Loon RLE, Hoendermis E, Vriend JWJ, van der Velde ET, Bresser P, Mulder BJM. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J Cardiol 2007; 120:198204.
Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP,
Hodgkins D, Goldsmith K, Hughes RJ, Sheares K, Tsui SSL, Armstrong IJ, Torpy C, Crackett R, Carlin CM, Das C, Coghlan JG, PepkeZaba J. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 177:11221127.
Hatano S, Strasser T. World Health Organization 1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.
DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre
KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Kernis JT. Survival in
patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343349.
Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial
pressure during rest and exercise in healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J 2009; doi: 10.1183/09031936.00145608.
Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, Hoeper M, Loyd J,
Manes A, McGoon M, Naeije R, Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A.
Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am
Coll Cardiol 2009;54:S55 S56.
Naeije R, Melot C, Niset G, Delcroix M, Wagner PD. Mechanisms of
improved arterial oxygenation after peripheral chemoreceptor stimulation during hypoxic exercise. J Appl Physiol 1993; 74:16661671.
Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart
disease. Clin Chest Med 2007; 28:233241.
Simonneau G, Gali N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, Gibbs S, Lebrec D, Speich R, Beghetti M, Rich S, Fishman A.
Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol
2004; 43:S5S12.
Machado RD, Aldred MA, James V, Harrison RE, Patel B, Schwalbe
EC, Gruenig E, Janssen B, Koehler R, Seeger W, Eickelberg O, Olschewski H, Elliott CG, Glissmeyer E, Carlquist J, Kim M, Torbicki A,
Fijalkowska A, Szewczyk G, Parma J, Abramowicz MJ, Galie N, Morisaki H, Kyotani S, Nakanishi N, Morisaki T, Humbert M, Simonneau
G, Sitbon O, Soubrier F, Coulet F, Morrell NW, Trembath RC. Mutations of the TGF-beta type II receptor BMPR2 in pulmonary arterial
hypertension. Hum Mutat 2006; 27:121132.
Machado R, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci M, Hanoaka M, Loyd J,
Newman J, Phillips JA, Soubrier F, Trembath R, Chung WK. Genetics
and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S32S42.

Vol. 26, No. 1, 2011
16. Gali N, Manes A, Palazzini M, Negro L, Marinelli A, Gambetti S, Mariucci E, Donti A, Branzi A, Picchio FM. Management of pulmonary
arterial hypertension associated with congenital systemic-to-pulmonary shunts and Eisenmengers syndrome. Drugs 2008; 68:10491066.
17. Lapa MS, Ferreira EV, Jardim C, Martins BC, Arakaki JS, Souza R.
[Clinical characteristics of pulmonary hypertension patients in two
reference centers in the city of Sao Paulo]. Rev Assoc Med Bras 2006;
52:139143.
18. Gladwin MT, Sachdev V, Jison ML, Shizukuda Y, Plehn JF, Minter
K, Brown B, Coles WA, Nichols JS, Ernst I, Hunter LA, Blackwelder
WC, Schechter AN, Rodgers GP, Castro O, Ognibene FP. Pulmonary
hypertension as a risk factor for death in patients with sickle cell disease. N Engl J Med 2004;350:886895.
19. Reiter CD, Wang X, Tanus-Santos JE, Hogg N, Cannon RO III,
Schechter AN, Gladwin MT. Cell-free hemoglobin limits nitric oxide
bioavailability in sickle-cell disease. Nat Med 2002; 8:13831389.
20. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM,
Reid LM, Tuder RM. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension.J Am Coll Cardiol 2004; 43:S25S32.
21. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite
PA, Haworth S. Pulmonary circulation: development and pathology. J
Am Coll Cardiol 2009; 54:S3S9.
22. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001; 345:14651472.
23. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvascular disease in chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;
3:571576.
24. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR, MacLean MR,
Lang IM, Christman BW, Weir EK, Eickelberg O, Voelkel NF, Rabinovitch M. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S13S24.
25. Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA, Eddahibi S, Flores SC, Grimminger F, Lloyd-Jones P, Maitland ML, Michelakis E, Morrell N,
Newman B, Rabinovitch M, Schermuly R, Stenmark KR, Voelkel N,
Yuan JX, Humbert M. Inflammation, growth factors, and pulmonary
vascular remodeling. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S10S19.
26. Morrell N, Adnot S, Archer S, Dupuis J, Jones P, MacLean MR,
McMurtry IF, Stenmark KR, Thistlethwaite PA, Weissmann N, Yuan
JX, Weir EK. Cellular and molecular basis of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S20S31.
27. Delgado JF, Conde E, Sanchez V, Lopez-Rios F, Gomez-Sanchez MA,
Escribano P, Sotelo T, Gomez de la Camara A, Cortina J, de la Calzada
CS. Pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension due
to chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:10111016.
28. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertensionnot so
rare after all. N Engl J Med 2004; 350:22362238.
29. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension
(PAH) is an uncommon cause of pulmonary Hhypertension (PH) in
an unselected population: the Armadale echocardiography study. Am
J Resp Crit Care Med 2007; 175:A713.
30. Sztrymf B, Coulet F, Girerd B, Yaici A, Jais X, Sitbon O, Montani D,
Souza R, Simonneau G, Soubrier F, Humbert M. Clinical outcomes of
pulmonary arterial hypertension in carriers of BMPR2 mutation. Am
J Respir Crit Care Med 2008; 177: 13771383.
31. Trembath RC, Thomson JR, Machado RD, Morgan NV, Atkinson C,
Winship I, Simonneau G, Galie N, Loyd JE, Humbert M, Nichols WC,
Morrell NW, Berg J, Manes A, McGaughran J, Pauciulo M, Wheeler
L. Clinical and molecular genetic features of pulmonary hypertension
in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med
2001; 345:325334.
32. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R, Arbustini E, Recusani F, Tavazzi L. Independent and additive prognostic
value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;
37:183188.
33. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G,
Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A, Task Force on the Management of Valvular Hearth
Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for

Vol. 26, No. 1, 2011
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart

disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230268.
Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E, Fuhrman C, Bugnet AS,
Dartevelle P, Housset B, Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism of the serotonin transporter gene and pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003;
108:18391844.
Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A, Marrash-Chahla
R, Mal H. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest
2005;127:15311536.
Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducolone A,
Ehrhart M, Kessler R,Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2005;172:189194.
Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr AF. Prevalence
and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2006;129:746752.
Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised
entity. Eur Respir J 2005;26: 586593.
Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo
F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P. Incidence
of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:22572264.
Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113:20112020.
Bristow MR, Minobe W, Rasmussen R, Larrabee P, Skerl L, Klein JW,
Anderson FL, Murray J, Mestroni L, Karwande SV. Beta-adrenergic
neuroeffector abnormalities in the failing human heart are produced
by local rather than systemic mechanisms. J Clin Invest 1992; 89:803
815.
Keogh A, Benza RL, Corris P, Dartevelle P, Frost A, Kim NH, Lang
IM, Pepke-Zaba J, Sandoval J, Mayer E. Interventional and surgical
modalities of treatment in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009; 54:S67S77.
Abraham WT, Raynolds MV, Gottschall B, Badesch DB, Wynne KM,
Groves BM, Lowes BD, Bristow MR, Perryman MB, Voelkel NF. Importance of angiotensinconverting enzyme in pulmonary hypertension. Cardiology 1995;10(Suppl. 1): 915.
Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre
KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Koerner SK. Primary
pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern
Med 1987; 107:216223.
Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension [published erratum appears in Lancet 1999; 353:74]. Lancet 1998;352:719725.
Tongers J, Schwerdtfeger B, Klein G, Kempf T, Schaefer A, Knapp JM,
Niehaus M, Korte T, Hoeper MM. Incidence and clinical relevance of
supraventricular tachyarrhythmias in pulmonary hypertension. Am
Heart J 2007; 153:127132.
Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten-Harris T, Champion HC,
Girgis RE, Corretti MC, Hassoun PM. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:615621.
McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects. Circulation
2001;104:27972802.
Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG, Raffi F, De ZD,
Gressin V, Clerson P, Sereni D, Simonneau G. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral
therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:108113.
Mukerjee D, St George D, Knight C, Davar J, Wells AU, Du Bois RM,
Black CM, Coghlan JG. Echocardiography and pulmonary function
as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic
sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 461466.

51. Launay D, Mouthon L, Hachulla E, Pagnoux C, de Groote P, RemyJardin M, Matran R, Lambert M, Queyrel V, Morell-Dubois S, Guillevin L, Hatron PY. Prevalence and characteristics of moderate to severe
pulmonary hypertension in systemic sclerosis with and without interstitial lung disease. J Rheumatol 2007; 34:10051011.
52. Grunig E, Weissmann S, Ehlken N, Fijalkowska A, Fischer C, Fourme
T, Galie N, Ghofrani A, Harrison RE, Huez S, Humbert M, Janssen B,
Kober J, Koehler R, Machado RD, Mereles D, Naeije R, Olschewski H,
Provencher S, Reichenberger F, Retailleau K, Rocchi G, Simonneau G,
Torbicki A,Trembath R, SeegerW. Stress Doppler echocardiography
in relatives of patients with idiopathic and familial pulmonary arterial
hypertension: results of a multicenter European analysis of pulmonary artery pressure response to exercise and hypoxia. Circulation
2009; 119:17471757.
53. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, AlNahhas A. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than
multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl
Med 2007; 48:680684.
54. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, Simonneau G, Musset D. Pulmonary hypertension: CT of the chest in
pulmonary venoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004; 183:6570.
55. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herve P, de Perrot M,
Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:637648.
56. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row
CT versus digital substraction angiography. Eur J Radiol 2009; 71:
4954.
57. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A, Allaart CP, Gtte
MJW, Vonk-Noordegraaf A. Interventricular mechanical asynchrony
in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 750757.
58. Torbicki A. Cardiac magnetic resonance in pulmonary arterial hypertension: a step in the right direction. Eur Heart J 2007; 28:11871189.
59. Rich S, Kieras K, Groves B, Stobo JD, Brundage B. Antinuclear antibodies in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1986;
8:13071311.
60. Chu JW, Kao PN, Faul JL, Doyle RL. High prevalence of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial hypertension. Chest 2002;
122:16681673.
61. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, Taylor-Robinson SD, Jayaram
V, Eckersley R, Urbank A, Butler-Barnes J, Patel N. Non-invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit-time analysis of an ultrasound
contrast agent. Lancet 1999; 353:15791583.
62. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension. Swiss Med Wkly 2003;133:163169.
63. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jais X, Marinelli
A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M,
McLaughlin V, Oudiz RJ, Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC,
Baroke E, Rubin LJ. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006; 48:25462552.
64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira
AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske
B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic
heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 25392550.
65. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calciumchannel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N
Engl J Med 1992; 327: 7681.
66. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S,
Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to
calcium channel blockers nin idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 31053111.

67. Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangeli R, Branzi A, Magnani B. Role
of pharmacologic tests in the treatment of primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1995; 75:55A62A.
68. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S. Reduction in
pulmonary vascular resistance with long-term epoprostenol (prostacyclin) therapy in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med
1998; 338:273277.
69. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory DC,
Fortin T, Ahearn GS. Prognosis of pulmonary arterial hypertension ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;
126:78S92S.
70. Eysmann SB, Palevsky HI, Reichek N, Hackney K, Douglas PS. Twodimensional and Doppler-echocardiographic and cardiac catheterization correlates of survival in primary pulmonary hypertension.
Circulation 1989;80:353360.
71. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D, Caldwell EJ, Williams W, Ettinger NA, Hill NS, Summer WR, de Boisblanc B, Schwartz
T, Koch G, Clayton LM, Jobsis MM, Crow JW, Long W. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39:12141219.
72. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ,
Seward SB. Doppler echocardiographic index for assessment of global
right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:838847.
73. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward
JB. Value of a Doppler-derived index combining systolic and diastolic
time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1998;81: 11571161.
74. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR,
Borlaug BA, Chamera E, Corretti MC, Champion HC, Abraham TP,
Girgis RE, Hassoun PM. Tricuspid annular displacement predicts
survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;
174:10341041.
75. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, Hoffken G, Kleber FX,
Sharma R, Hummel M, Hetzer R, Ewert R. Assessment of survival in
patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation 2002; 106:319324.
76. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka MJ, Olschewski
H, Gaine S. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S40S47.
77. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary
Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute
walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111117.
78. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M,
Nakanishi N, Miyatake K. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary
hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:487 492.
79. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Herve P, Rainisio
M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol infusion in
primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J
Am Coll Cardiol 2002;40: 780788.
80. Paciocco G, Martinez F, Bossone E, Pielsticker E, Gillespie B, Rubenfire M. Oxygen desaturation on the six-minute walk test and mortality in untreated primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001;
17:647652.
81. Oudiz RJ, Barst RJ, Hansen JE, Sun XG, Garofano R, Wu X, Wasserman K. Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2006;
97:123126.
82. Barst RJ, McGoon M, Mc Laughlin VV, Tapson V, Rich S, Rubin L,
Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S, Robbins I, Channick R, Badesch
BD, Rayburn BK, Flinchbaugh R, Sigman J, Arneson K, Jeffs R, for
the Beraprost Study Group. Beraprost therapy for pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2125.
83. Barst RJ, Langleben D, Frost A, Horn EM, Oudiz R, Shapiro S, McLaughlin V, Hill N, Tapson VF, Robbins IM, Zwicke D, Duncan B,
Dixon RA, Frumkin LR. Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:441447.
84. Ross RM. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing.
Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1451.

Vol. 26, No. 1, 2011
85. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselink R, ODonnell DE, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S, Whipp
BJ. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185209.
86. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB, Groves BM, Voelkel NF. Hyperuricemia in severe pulmonary hypertension. Chest 2000; 117:1924.
87. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki
F, Kakishita M, Fukushima K, Okano Y, Nakanishi N, Miyatake K,
Kangawa K. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation
2000;102:865870.
88. Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, Das C, Smee J, Nair
D, Denton CP, Black CM, Coghlan JG. Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP) in scleroderma-associated pulmonary
arterial hypertension. Eur Heart J 2006; 27:14851494.
89. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G, Florczyk M,
Pruszczyk P, Szturmowicz M. Serum N-terminal brain natriuretic
peptide as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest 2006;129:13131321.
90. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S, Geiran O, Guevara C,
Ueland T. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator
of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic
precapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006; 98:525
529.
91. Torbicki A, Kurzyna M, Kuca P, Fijalkowska A, Sikora J, Florczyk M,
Pruszczyk P, Burakowski J, Wawrzynska L. Detectable serum cardiac
troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2003; 108:844
848.
92. Lankeit M, Dellas C, Panzenbock A, Skoro-Sajer N, Bonderman D,
Olschewski M, Schafer K, Puls M, Konstantinides S, Lang IM. Hearttype fatty acid-binding protein for risk assessment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2008; 31:10241029.
93. Nickel N, Kempf T, Tapken H, Tongers J, Laenger F, Lehmann U,
Golpon H, Olsson K, Wilkins MR, Gibbs JS, Hoeper MM, Wollert
KC. Growth differentiation factor-15 in idiopathic pulmonary arterial
94. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation 2006; 114:14171431.
95. Sitbon O, McLaughlin VV, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galie N,
Humbert M, Rainisio M, Rubin LJ, Simonneau G. Survival in patients
with class III idiopathic pulmonary arterial hypertension treated with
first line oral bosentan compared with an historical cohort of patients
started on intravenous epoprostenol. Thorax 2005; 60:10251030.
96. Sun XG, Hansen JE, Oudiz R, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation
2001;104:429435.
97. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation
2002; 106:1477 1482.
98. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, Barst RJ, Black C, Galie N,
Rainisio M, Simonneau G, Rubin LJ. Survival with first-line bosentan in patients with primary pulmonary hypertension. Eur Respir J
2005;25:244249.
99. Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bacchi Reggiani ML, Branzi
A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009;30:394403.
100. Loewe B, Graefe K, Ufer C, Kroenke K, Grnig E, HerzogW, Borst
MM. Anxiety and depression in patients with pulmonary hypertension. Psycosom Med 2004;66: 831836.
101. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J, Juenger J, Holzapfel N, Opitz C,
Winkler J, Herth FFJ, Wilkens H, Katus HA, Olschewski H, Grunig E.
Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension.
Circulation 2006; 114:14821489.
102. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert con-

Vol. 26, No. 1, 2011
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
sensus document on management of cardiovascular diseases during

pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761781.
Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress
made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256265.
Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor A, Gibbs S, Crowhurst J, Panay N, Rosenthal E, Walker F, Williams D, de Swiet M, Guillebaud J.
Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial
hypertension. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32:7581.
Bendayan D, Hod M, Oron G, Sagie A, Eidelman L, Shitrit D, Kramer MR. Pregnancy outcome in patients with pulmonary arterial hypertension receiving prostacyclin therapy. Obstet Gynecol
2005;106:12061210.
Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-Christoph S, Jais X, Humbert M, Audibert F, Frydman R, Simonneau G, Benhamou D. Severe
pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and
anesthetic management of 15 consecutive cases. Anestesiology 2005;
102:11331137.
Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gersh BJ, McGoon MD, Frye RL.
Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation 1984; 70:580587.
Herve P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, Nunes H, Legal C, Garcia G,
Simonneau G. Pathobiology of pulmonary hypertension: the role of
platelets and thrombosis. Clin Chest Med 2001; 22:451458.
Hoeper MM, Sosada M, Fabel H. Plasma coagulation profiles in patients with severe primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 1998;
12: 14461449.
Huber K, Beckmann R, Frank H, Kneussl M, Mlczoch J, Binder BR.
Fibrinogen, t-PA, and PAI-1 plasma levels in patients with pulmonary
Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-Guerra ML, Santos E, Alvarado P, Rosas M, Bautista E. Nocturnal oxygen therapy in patients
with the Eisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;
164:16821687.
Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A.
Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary
hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis 1985; 131:493498.
Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D, Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-term effects of digoxin in patients with
right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension. Chest
1998; 114:787792.
Mukerjee D, St George D, Coleiro B, Knight C, Denton CP, Davar J,
Black CM, Coghlan JG. Prevalence and outcome in systemic sclerosis
associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry
approach. Ann Rheum Dis 2003; 62: 10881093.
Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activation of thromboxane
and prostacyclin receptors elicits opposing effects on vascular smooth
muscle cell growth and mitogen-activated protein kinase signaling
cascades. Mol Pharmacol 1995; 48: 890896.
Galie N, Manes A, Branzi A. Prostanoids for pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Med 2003; 2:123137.
Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, McGoon M, Barst R, Williams WB,
Diehl JH, Crow J, Long W. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990;112:485491.
Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB,
Groves BM, Tapson VF, Bourge RC, Brundage BH. A comparison of
continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996;334:296302.
Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, Brundage BH, Rubin LJ, Wigley FM, Rich S, Barst RJ, Barrett PS, Kral KM, Jobsis MM, Loyd JE,
Murali S, Frost A, Girgis R, Bourge RC, Ralph DD, Elliott CG, Hill
NS, Langleben D, Schilz RJ, McLaughlin VV, Robbins IM, Groves
BM, Shapiro S, Medsger TA Jr. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of
disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:
425434.

120. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-term prostacyclin for pulmonary hypertension with associated congenital heart defects. Circulation 1999;99: 18581865.
121. Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C, Plevak DJ, Wiesner
RH. Improvement in pulmonary hemodynamics during intravenous
epoprostenol (prostacyclin): a study of 15 patients with moderate to
severe portopulmonary hypertension. Hepatology 1999; 30:641648.
122. Nunes H, Humbert M, Sitbon O, Morse JH, Deng Z, Knowles JA, Le
Gall C, Parent F, Garcia G, Herve P, Barst RJ, Simonneau G. Prognostic factors for survival in human immunodeficiency virus-associated
pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003;
167:14331439.
123. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RHS, Humbert M, Dartevelle
P, Simonneau G, Sitbon O. Intravenous epoprostenol in inoperable
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung
Transplant 2007;26:357362.
124. Doran AK, Ivy DD, Barst RJ, Hill N, Murali S, Benza RL. Guidelines
for the prevention of central venous catheter-related blood stream
infections with prostanoid therapy for pulmonary arterial hypertension. Int J Clin Pract Suppl 2008;160: 59.
125. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O, Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J,
Seeger W, for the AIR Study Group. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:322329.
126. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick
RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of
adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial
127. Higenbottam T, Butt AY, McMahon A, Westerbeck R, Sharples L.
Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for
treatment of severe pulmonary hypertension. Heart 1998; 80:151
155.
128. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S, Bourge RC, Keogh
A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD, Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in
patients with pulmonary arterial hypertension. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:800804.
129. Barst RJ, Galie N, Naeije R, Simonneau G, Jeffs R, Arneson C, Rubin
LJ. Longterm outcome in pulmonary arterial hypertension patients
treated with subcutaneous treprostinil. Eur Respir J 2006; 28:1195
1203.
130. Lang I, Gomez-Sanchez M, Kneussl M, Naeije R, Escribano P, SkoroSajer N, Vachiery JL. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil
sodium therapy in pulmonary hypertension. Chest 2006; 129:1636
1643.
131. Tapson VF, Gomberg-Maitland M, McLaughlin VV, Benza RL,
Widlitz AC, Krichman A, Barst RJ. Safety and fficacy of IV treprostinil for pulmonary arterial hypertension: a prospective, multicenter,
open-label, 12-Week trial. Chest 2006; 129:683688.
132. Sitbon O, Manes A, Jais X, Pallazini M, Humbert M, Presotto L, Paillette L, Zaccardelli D, Davis G, Jeffs R, Simonneau G, Galie N. Rapid
switch from intravenous epoprostenol to intravenous treprostinil in
patients with pulmonary arterial hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 49:15.
133. McLaughlin V, Rubin L, Benza RL, Channick R, Vosswinkel R, Tapson V, Robbins I, Olschewski H, Seeger W. TRIUMPH I: efficacy and
safety of inhaled treprostinil sodium in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009; 177:A965.
134. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A,
Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M, Naeije R, Hoeper M, Chaouat A,
Morand S, Besse B, Simonneau G. Effects of beraprost sodium, an oral
prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomised, double-blind placebo-controlled trial. J Am Coll
Cardiol 2002; 39:14961502.
135. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP, Levy R, Shennib H,
Kimura S, Masaki T, Duguid WP, Stewart DJ. Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J
Med 1993; 328:17321739.

136. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D. Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of disease? Ann Intern Med 1991; 114:464469.
137. Galie N, Manes A, Branzi A.The endothelin system in pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004; 61:227237.
138. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson
VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F, Rubin LJ. Effects of the
dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet
2001; 358:11191123.
139. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, Pulido
T, Frost A, Roux S, Leconte I, Landzberg M, Simonneau G. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002;
346:896903.
140. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A, Simonneau G. Combination
of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension:
BREATHE-2. Eur Respir J 2004;24:353359.
141. Gali N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB,
Chiossi E, Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patients with
mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan
(EARLY study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet
2008; 371:20932100.
142. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RMF, Lauer
A, Chiossi E, Landzberg M, for the Bosentan Randomized Trial of
Endothelin Antagonist Therapy. Bosentan therapy in patients with
Eisenmenger syndrome: multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006; 114: 4854.
143. Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A, Lawrence EC, Shapiro S,
Naeije R, Galie N. Treatment of pulmonary arterial hypertension with
the selective endothelin-A receptor antagonist sitaxsentan. J Am Coll
Cardiol 2006;47: 20492056.
144. Benza RL, Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE, Highland KB, Strange
C, Black CM, Badesch DB, Rubin L, Fleming TR, Naeije R. Sitaxsentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: a one year,
prospective, open label, observation of outcome and survival. Chest
2008; 134:775782.
145. Galie N, Badesch BD, Oudiz R, Simonneau G, McGoon M, Keogh
A, Frost A, Zwicke D, Naeije R, Shapiro RS, Olschewski H, Rubin L.
Ambrisentan therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2005; 46:529535.
146. Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani HA,
Badesch DB, McGoon MD, McLaughlin VV, Roecker EB, Gerber MJ,
Dufton C, Wiens BL, Rubin LJ. Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 2008;
117:30103019.
147. McGoon M, Frost A, Oudiz R, Badesch BD, Galie` N, Olschewski H,
McLaughlin VV, Gerber MJ, Dufton C, Despain DJ, Rubin LJ. Ambrisentan therapy in patients with pulmonary arterial hypertension
who discontinued bosentan or sitaxsentan due to liver function test
abnormalities. Chest 2009; 135:122129.
148. Wharton J, Strange JW, Moller GMO, Growcott EJ, Ren X, Franklyn
AP, Phillips SC, Wilkins MR. Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5 inhibition in human pulmonary artery cells. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 172:105113.
149. Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C, Guarnieri G, Zannoli R,
Branzi A, Galie N. Antiproliferative effect of sildenafil on human pulmonary artery smooth muscle cells. Basic Res Cardiol 2005; 100:131
138.
150. Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F, Olschewski H, Haredza
P, Karadas B, Schermuly RT, Weissmann N, Seeger W, Grimminger
F. Differences in hemodynamic and oxygenation responses to three
different phosphodiesterase-5 inhibitors in patients with pulmonary
arterial hypertension: a randomized prospective study. J Am Coll Cardiol 2004;44:14881496.
151. Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA, McGoon MD. Immediate
and longterm hemodynamic and clinical effects of sildenafil in pati-

Vol. 26, No. 1, 2011
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
ents with pulmonary arterial hypertension receiving vasodilator therapy. Mayo Clin Proc 2003;78: 12071213.
Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L, Wu XC, Lien D,
Wang SH, Modry D, Archer SL. Long-term treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics
in patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2003;
108:20662069.
Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R, Kohstall MG,
Kreckel A, Olschewski H, Weissmann N, Enke B, Ghofrani S, Seeger
W, Grimminger F. Sildenafil for long-term treatment of nonoperable
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit
Care Med 2003; 167:11391141.
Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D,
Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A, Grimminger F, Kurzyna M,
Simonneau G, the Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension
(SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med 2005; 353: 21482157.
Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated
with connective tissue disease. J Rheumatol 2007; 34:24172422.
Simonneau G, Rubin L, Galie N, Barst RJ, Fleming T, Frost A, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L, Cossons N, Sitbon O,
Badesch BD, for the Pulmonary Arterial Hypertension combination
Study of Epoprostenol and Sildenafil (PACES) Study Group. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in
patients with pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2008;
149:521530.
Gali N, Brundage B, Ghofrani A, Oudiz R, Simonneau G, Safdar Z,
Shapiro RS, White J, Chan M, Beardsworth A, Frumkin LR, Barst R.
Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation
2009;119:28942903.
Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Wiedemann R,
Kreckel A, Weissmann N, Ghofrani S, Enke B, Seeger W, Grimminger F. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost
in severe pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003;
42:158164.
Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, Winkler J, Welte T, Niedermeyer J. Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2004;24:1007
1010.
Hoeper M, Taha N, Bekjarova A, Spiekerkoetter E. Bosentan treatment in patients with primary pulmonary hypertension receiving
non-parenteral prostanoids. Eur Respir J 2003;22:330334.
Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, Champion HC, Housten-Harris T,
Zaiman A, Hassoun PM. Addition of sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 29:469
475.
Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E, Welte T, Niedermeyer
J. Goal-oriented treatment and combination therapy for pulmonary
arterial hypertension. Eur Respir J 2005; 26:858863.
McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick
RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of
adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial
Hoeper M, Leuchte H, Halank M, Wilkens H, Meyer FJ, Seyfarth HJ,
Wensel R, Ripken F, Bremer H, Kluge S, Hoeffken G, Behr J. Combining inhaled iloprost with bosentan in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006; 4:691694.
Paul GA, Gibbs JS, Boobis AR, Abbas A, Wilkins MR. Bosentan decreases the plasma concentration of sildenafil when coprescribed in
pulmonary hypertension. Br J Clin Pharmacol 2005; 60:107112.
Humbert M, Segal ES, Kiely DG, Carlsen J, Schwierin B, Hoeper MM.
Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007; 30:338344.
Wrishko RE, Dingemanse J, Yu A, Darstein C, Phillips DL, Mitchell
MI. Pharmacokinetic interaction between tadalafil and bosentan in
healthy male subjects. J Clin Pharmacol 2008; 48:610618.
Hoeper MM, Galie N, Murali S, Olschewski H, Rubenfire M, Robbins
IM, Farber HW, McLaughlin V, Shapiro S, Pepke-Zaba J, Winkler J,

Vol. 26, No. 1, 2011
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
Ewert R, Opitz C, Westerkamp V, Vachiery JL, Torbicki A, Behr J, Barst

RJ. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in patients with
pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:341344.
Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors that influence the outcome of primary pulmonary hypertension. Br Heart J 1986;55:449
458.
Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E, Martnez Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Gomez A. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension. A therapeutic
alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment. J Am
Coll Cardiol 1998; 32:297304.
Kurzyna M, Dabrowski M, Bielecki D, Fijalkowska A, Pruszczyk P,
Opolski G, Burakowski J, Florczyk M, Tomkowski WZ, Wawrzynska
L, Szturmowicz M, Torbicki A. Atrial septostomy in treatment of endstage right heart failure in patients with pulmonary hypertension.
Chest 2007; 131:977983.
Althoff TF, Knebel F, Panda A, McArdle J, Gliech V, Franke I, Witt
C, Baumann G, Borges AC. Long-term follow-up of a fenestrated
Amplatzer atrial septal occluder in pulmonary arterial hypertension.
Chest 2008; 133:283285.
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, Egan T,
Keshavjee S, Knoop C, Kotloff R, Martinez FJ, Nathan S, Palmer S,
Patterson A, Singer L, Snell G, Studer S, Vachiery JL, Glanville AR;
Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart
and Lung Transplantation. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 updatea consensus report
from the Pulmonary Scientific Council of the International Society
for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;
25:745755.
Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM, Hertz
MI; International Society for Heart and Lung Transplantation. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty third official adult lung and heart lung transplantation
report2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25:880892.
Waddell TK, Bennett L, Kennedy R, Todd TR, Keshavjee SH. Heart
lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome. J Heart Lung
Transplant 2002; 21: 731737.
Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV,
Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galie` N. Updated evidence-based
treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009; 54:S78S84.
Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of
Cardiology. Recommendations for Task Force Creation and Report
Production. A document for Task Force members and expert panels
responsible for the creation and production of Guidelines and Expert
Consensus Documents Committee for Practice Guidelines (CPG) of
the European Society of Cardiology. European Society of Cardiology
Website. http://www.escardio.org/scinfo/ Recommendations.pdf
Konduri GG. New approaches for persistent pulmonary hypertension
of newborn. Clin Perinatol 2004;31:591611.
Rosenzweig EB, Widlitz A, Barst R. Pulmonary arterial hypertension
in children. Pediatr Pulmon 2004; 38:222.
National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland.
Consensus statement on the management of pulmonary hypertension
in clinical practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94:i1i41.
Barst R, Ivy D, Widlitz AC, Moore K, Doran A, Nguyen N, Gaitonde M. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric
patients with pulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther
2003; 73:372382.
Rosenzweig EB, Ivy DD, Widlitz A, Doran A, Claussen LR, Yung D,
Abman SH, Morganti A, Nguyen N, Barst RJ. Effects of long-term bosentan in children with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2005;46:697704.
Humpl T, Reyes JT, Holtby H, Stephens D, Adatia I. Beneficial effect of
oral sildenafil therapy on childhood pulmonary arterial hypertension:
twelve-month clinical trial of a single-drug, open-label, pilot study.
Circulation 2005; 111: 32743280.

184. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children. Circulation 1999; 99:11971208.
185. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. Epoprostenol treatment in children with severe pulmonary hypertension. Heart 2007;
93:739743.
186. Ivy DD, Doran AK, Smith KJ, Mallory GB Jr, Beghetti M, Barst RJ,
Brady D, Law Y, Parker D, Claussen L, Abman SH. Short- and longterm effects of inhaled iloprost therapy in children with pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 51:161169.
187. Micheletti A, Hislop AA, Lammers A, Bonhoeffer P, Derrick G, Rees
P, Haworth SG. Role of atrial septostomy in the treatment of children
with pulmonary arterial hypertension. Heart 2006; 92:969972.
188. Blanc J, Vouhe P, Bonnet D. Potts shunt in patients with pulmonary
hypertension. N Engl J Med 2004;350:623.
189. Engelfriet PM, Duffels MGJ, Moller T, Boersma E, Tijssen JGP, Thaulow E, Gatzoulis MA, Mulder BJM. Pulmonary arterial hypertension
in adults born with a heart septal defect: the Euro Heart Survey on
adult congenital heart disease. Heart 2007; 93:682687.
190. Beghetti M, Galie` N. Eisenmenger syndrome: a clinical perspective
in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension. J Am
Coll Cardiol 2009;53: 733740.
191. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, Rizzoli
G, Stone S. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration
and death. Eur Heart J 1998; 19:18451855.
192. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP. Comparison
of the hemodynamics and survival of adults with severe primary pulmonary hypertension or Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 1996;15:100 105.
193. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vascular disease in adults with
congenital heart disease. Circulation 2007; 115:10391050.
194. Hopkins WE. The remarkable right ventricle of patients with Eisenmenger syndrome. Coron Artery Dis 2005; 16:1925.
195. Broberg CS, Ujita M, Prasad S, Li W, Rubens M, Bax BE, Davidson
SJ, Bouzas B, Gibbs JS, Burman J, Gatzoulis MA. Pulmonary arterial
thrombosis in Eisenmenger syndrome is associated with biventricular
dysfunction and decreased pulmonary flow velocity. J Am Coll Cardiol 2007; 50:634642.
196. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J, Berger RMF, Lauer
A, Chiossi E, Landzberg M. Longer-term bosentan therapy improves
functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open-label extensionstudy. Int J Cardiol 2007; 127:2732.
197. Palazzini M, Manes A, Romanazzi S, Gambetti S, Leci E, Grossi M,
Negro L, Ionico T, Branzi A, Galie N. Effects of sildenafil treatment
in patients with pulmonary hypertension associated with congenital
cardiac shunts. Eur Heart J 2007; 28:308.
198. Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S, Yusuf J, Gupta MD,
Bhamri N, Trehan V, Tyagi S. Phosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmenger syndrome: a preliminary observational study. Circulation
2006; 114:18071810.
199. Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, Sanchez O, Simonneau G, Muller
KM, Capron F. Fibrous remodeling of the pulmonary venous system
in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue
diseases. Hum Pathol 2007; 38:893902.
200. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL, Palevsky HI, Kimmel
SE. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial
hypertension related to systemic sclerosis. Chest 2003; 123:344350.
201. Jais X, Launay D, Yaici A, Le PJ, Tcherakian C, Sitbon O, Simonneau
G, Humbert M. Immunosuppressive therapy in lupus- and mixed
connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension: a retrospective analysis of twenty-three cases. Arthritis Rheum
2008; 58:521531.
202. Girgis RE, Frost AE, Hill NS, Horn EM, Langleben D, McLaughlin
VV, Oudiz RJ, Robbins IM, Seibold JR, Shapiro S, Tapson VF, Barst
RJ. Selective endothelinA receptor antagonism with sitaxsentan for
pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue
disease. Ann Rheum Dis 2007; 66:14671472.
203. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, Galie N, Rich S, Rubin LJ, Simonneau G.
Treprostinil, a prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Chest 2004; 126:420
427.

204. Herve P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O,
Duroux P. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur
Respir J 1998; 11: 11531166.
205. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:14611468.
206. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, McGoon MD, Wiesner RH. Portopulmonary hypertension: results from a 10-year screening algorithm. Hepatology 2006; 44:15021510.
207. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G,
Sitbon O. Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and
hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006; 130: 120126.
208. Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G, Seyfarth HJ, Schauer
J, Niedermeyer J, Winkler J. Bosentan therapy for portopulmonary
hypertension. Eur Respir J 2005; 25:502508.
209. Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke B, Kreckel A, Olschewski H, Grimminger F, SeegerW, Ghofrani HA. Sildenafil treatment for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2006; 28:563
567.
210. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD, Bartlett ST, Rubin LJ.
Continuous intravenous infusion of epoprostenol for the treatment of
portopulmonary hypertension. Transplantation 1997; 63:604606.
211. Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H, Spiekerkoetter E,
Pletz MW, Welte T, Halank M. Experience with inhaled iloprost and
bosentan in portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:
10961102.
212. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA.
Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6:443450.
213. Grannas G, Neipp M, Hoeper MM, Gottlieb J, Luck R, Becker T, Simon A, Strassburg CP, Manns MP, Welte T, Haverich A, Klempnauer
J, Nashan B, Strueber M. Indications for and outcomes after combined
lung and liver transplantation: a single-center experience on 13 consecutive cases. Transplantation 2008;85:524531.
214. Opravil M, Pechre M, Speich R, Joller Jemelka HI, Jenni R, Russi EW,
Hirschel B, Lthy R. HIV-associated primary pulmonary hypertension. A case control study. Swiss HIV Cohort Study. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 155:990995.
215. Cea-Calvo L, Escribano Subias P, Tello de Menesses R, Lazaro Salvador M, Gomez Sanchez MA, Delgado Jimenez JF, Pindado Rodriguez
C, Ruiz Cano MJ, Saenz de la Calzada C. Treatment of HIV-associated pulmonary hypertension with treprostinil. Rev Esp Cardiol 2003;
56:421425.
216. Ghofrani HA, Friese G, Discher T, Olschewski H, Schermuly RT, Weissmann N, SeegerW, Grimminger F, Lohmeyer J. Inhaled iloprost is a
potent acute pulmonary vasodilator in HIV-related severe pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2004; 23:321326.
217. Sitbon O, Gressin V, Speich R, Macdonald PS, Opravil M, Cooper DA,
Fourme T, Humbert M, Delfraissy JF, Simonneau G. Bosentan for the
treatment of human immunodeficiency virus-associated pulmonary
arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212
1217.
218. Barbaro G, Lucchini A, Pellicelli AM, Grisorio B, Giancaspro G, Barbarini G. Highly active antiretroviral therapy compared with HAART
and bosentan in combination in patients with HIV-associated pulmonary hypertension. Heart 2006; 92:11641166.
219. Holcomb BW Jr, Loyd JE, Ely EW, Johnson J, Robbins IM. Pulmonary veno-occlusive disease: a case series and new observations. Chest
2000; 118: 16711679.
220. Runo JR, Vnencak-Jones CL, Prince M, Loyd JE, Wheeler L, Robbins
IM, Lane KB, Newman JH, Johnson J, Nichols WC, Phillips JA. Pulmonary veno-occlusive disease caused by an inherited mutation in
bone morphogenetic protein receptor II. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167:889894.
221. Mandel J, Mark EJ, Hales CA. Pulmonary veno-occlusive disease. Am
J Respir Crit Care Med 2000;162:19641973.
222. Rabiller A, Jais X, Hamid A, Resten A, Parent F, Haque R, Capron F,
Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Occult alveolar haemorrhage in
pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J 2006;27:108113.

Vol. 26, No. 1, 2011
223. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jas X, Yaci A, Sitbon
O, Musset D, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary veno-occlusive
disease. Eur Respir J 2009; 33:189200.
224. Humbert M, Matre S, Capron F, Rain B, Musset D, Simonneau G.
Pulmonary edema complicating continuous intravenous prostacyclin
in pulmonary capillary hemangiomatosis. Am J Respir Crit Care Med
1998;157:16811685.
225. Grigioni F, Potena L, Galie N, Fallani F, Bigliardi M, Coccolo F, Magnani G, Manes A, Barbieri A, Fucili A, Magelli C, Branzi A. Prognostic implications of serial assessments of pulmonary hypertension in
severe chronic heart failure. J Heart Lung Transplant 2006; 25:1241
1246.
226. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K, CohenSolal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson
PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A,
Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, ESC Committee
for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R,
Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29:23882442.
227. Hoeper M, Barbera JA, Channick R, Hassoun PM, Lang I, Manes A,
Martinez F, Naeije R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Redfield M, Robbins I, Souza R, Torbicki A, McGoon M. Diagnosis, assessment, and
treatment of non-PAH pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S85S96.
228. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure.
N Engl J Med 2004; 351:10971105.
229. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M, OConnell JB, Driscoll D, Rose E. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. A statement for health professionals from the Committee
on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on
Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1995;
92:35933612.
230. Chang PP, Longenecker JC, Wang NY, Baughman KL, Conte JV, Hare
JM, Kasper EK. Mild vs severe pulmonary hypertension before heart
transplantation: different effects on posttransplantation pulmonary
hypertension and mortality. J Heart Lung Transplant 2005; 24:998
1007.
231. Costard-Jackle A, Fowler MB. Influence of preoperative pulmonary
artery pressure on mortality after heart transplantation: testing of potential reversibility of pulmonary hypertension with nitroprusside is
useful in defining a high risk group. J Am Coll Cardiol 1992; 19:4854.
232. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, Gheorghiade M, Uretsky BF,
McNulty SE, Darius H, Schulman K, Zannad F, Handberg-Thurmond
E, Harrell FE Jr, Wheeler W, Soler-Soler J, Swedberg K. A randomized
controlled trial of epoprostenol therapy for severe congestive heart
failure: The Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST).
Am Heart J 1997; 134:4454.
233. Packer M, McMurray J, Massie BM, Caspi A, Charlon V, Cohen-Solal A, Kiowski W, Kostuk W, Krum H, Levine B, Rizzon P, Soler J,
Swedberg K, Anderson S, Demets DL. Clinical effects of endothelin
receptor antagonism with bosentan in patients with severe chronic
heart failure: results of a pilot study. J Card Fail 2005;11:1220.
234. Kalra PR, Moon JC, Coats AJ. Do results of the ENABLE (Endothelin
Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure)
study spell the end for non-selective endothelin antagonism in heart
failure? Int J Cardiol 2002; 85: 195197.
235. Lewis GD, Shah R, Shahzad K, Camuso JM, Pappagianopoulos PP,
Hung J, Tawakol A, Gerszten RE, Systrom DM, Bloch KD, Semigran
MJ. Sildenafil improves exercise capacity and quality of life in patients
with systolic heart failure and secondary pulmonary hypertension.
Circulation 2007;116:15551562.

Vol. 26, No. 1, 2011
236. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula
A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;
15:816822.
237. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, Moser G, Chaouat
A, Charpentier C, Kessler R. Prognostic factors in COPD patients
receiving longterm oxygen therapy. Importance of pulmonary artery
pressure. Chest 1995; 107:11931198.
238. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of
64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 159:158164.
239. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, St John SM, Zisman DA, Blumenthal NP, Pochettino A, Kotloff RM. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advance lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:735740.
240. Fisher MR, Criner GJ, Fishman AP, Hassoun PM, Minai OA, Scharf
SM, Fessler AH. Estimating pulmonary artery pressures by echocardiography in patients with emphysema. Eur Respir J 2007; 30:914921.
241. Agusti AG, Barbera JA, Roca J, Wagner PD, Guitart R, RodriguezRoisin R. Hypoxic pulmonary vasoconstriction and gas exchange
during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;
97:268275.
242. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening of pulmonary gas exchange with nitric oxide
inhalation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;
347:436440.
243. Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, Shakur BH, Robinson PJ,
Beddoes RJ. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2005; 6:8895.
244. Saadjian AY, Philip-Joet FF, Vestri R, Arnaud AG. Long-term treatment of chronic obstructive lung disease by nifedipine: an 18-month
haemodynamic study. Eur Respir J 1988; 1:716720.
245. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H,
Weissmann N, Gunther A, Walmrath D, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a
randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:895900.
246. Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D, Schermuly R, Temmesfeld-Wollbruck B, Grimminger F, Seeger W. Inhaled prostacyclin an
iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:600607.
247. Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, Bastian A. Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPDan investigation of six patients.
Pulm Pharmacol Ther 2006; 19:386390.
248. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, Zisman DA. Sildenafil improves walk distance in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131:
897899.
249. Gunther A, Enke B, Markart P, Hammerl P, Morr H, Behr J, Stahler
G, SeegerW, Grimminger F, Leconte I, Roux S, Ghofrani HA. Safety
and tolerability of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an open
label study. Eur Respir J 2007; 29: 713719.
250. Madden BP, Allenby M, Loke TK, Sheth A. A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients

with parenchymal lung disease. Vascul Pharmacol 2006; 44:372376.
251. Rietema H, Holverda S, Bogaard HJ, Marcus JT, Smit HJ, Westerhof
N, Postmus PE, Boonstra A, Vonk-Noordegraaf A. Sildenafil treatment in COPD does not affect stroke volume or exercise capacity. Eur
Respir J 2008; 31: 759764.
252. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk
P, Bengel F, Brady AJB, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E,
Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R,
Dean V, Dickstein K,Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Document Review, Zamorano JL, Andreotti F,
Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M,
Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca
L, Vachiery JL. Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:22762315. 253. Rubin LJ,
Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current
and future management of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac
Soc 2006; 3:601607.
254. Bonderman D, Wilkens H,Wakounig S, Schafers HJ, Jansa P, Lindner
J, Simkova I, Martischnig AM, Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N,
KlepetkoW, Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33:325331.
255. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, Channick RN, Robbins IM, Kerr
KM, Jamieson SW, Rubin LJ. Continuous intravenous epoprostenol
for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2004; 23:595600.
256. Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, Sakamaki F, Kyotani S, Nakanishi N. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2003;123: 338343.
257. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C, Schafers HJ, Welte
T, MayerE. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Chest 2005;128:23632367.
258. Hughes R, George P, Parameshwar J, Cafferty F, Dunning J, Morrell
NW, Pepke-Zaba J. Bosentan in inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Thorax 2005;60:707.
259. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C,
KlepetkoW, Lang IM. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2005;128:25992603.
260. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M, Fechtali EE,
Schmehl T, Olschewski H, Schermuly R, Weissmann N, Ghofrani
HA, Grimminger F, Mayer E, Seeger W. Long-term treatment with
sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur
Respir J 2007;30:922927.
261. Jais X, DArmini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA,
Hoeper MM, Lang IM, Mayer E, Pepke-Zaba J, Perchenet L, Morganti A, Simonneau G, Rubin LJ. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT
(Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic
pulmonary hypertension), a randomized, placebo controlled trial. J
Am Coll Cardiol 2008; 52:21272134.
ANUN
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
REVISTA ROMN DE CARDIOLOGIE

Ofer
Un premiu n valoare de 3000 Euro

unei lucrri originale publicate n
Menionm c toi autorii respectivei
lucrri trebuie s aib vrsta sub 45 de ani.
Premiul va fi folosit pentru participarea la o
manifestare tiinific sau un curs n domeniul
cardiologiei de ctre primul autor al lucrrii.
Termen de publicare a lucrrii:
Decembrie 2011
Primul autor al articolului publicat n revist primete 5 puncte.

Revista este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR pentru anii 2010-2011.
AGENDA
MANIFESTRILOR INTERNE I INTERNAIONALE - 2011
LUNA
DENUMIRE CURS
DATA
LOCAIA
4 Martie
Bucureti
11 Martie
Trgu Mure
11 Martie
Timioara
18 Martie
Sibiu
18 Martie
Iai
17-20 Martie
Antalya, Turcia
25 Martie
Ploieti
25 Martie
Baia Mare
Cardiac Pacing, ICD and Cardiac Resynchronization course
31 Martie02 Aprilie
Viena, Austria
Conferina Naional de Aterotromboz
1 Aprilie
Bucureti
11th Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing
01-02 Aprilie
Bruxel, Belgia
ACC.11 and i2 Summit 2011
02-05 Aprilie
New Orleans,
SUA
8 Aprilie
Piatra Neam
8 Aprilie
Constana
08-10 aprilie
Cannes, Frana
9 Aprilie
Trgu Mure
15 Aprilie
Iai
14-16 aprilie
Geneva, Elveia
5-7 Mai
Braov
13 Mai
Piteti
ICNC
15-18 Mai
Amsterdam,
Olanda
Euro PCR 2011
17-20 Mai
Paris, Frana
Urgene cardiovasculare abordare practic

Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu, Dr. A. Petri
CARDIOFEM (Particulariti ale bolilor cardiovasculare la

femei)
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
CARDIOMET
Directori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
ATAC (Actualiti n evaluarea i tratamentul BCI)

Director de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu
Martie
Trombembolismul venos ntre teorie i practic

Directori de curs: Dr. A. Petri, Dr. G. Tatu-Chioiu
7th Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery

ECOU
Directori de curs: Dr. B. A. Popescu, Prof. Dr. C. Ginghin
HTA update
Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu
ELOGIU
Director de curs: Prof. Dr. E. Apetrei
Aprilie
Decizii dificile n managementul insuficienei cardiace

Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel
6th Clinical Update on Cardiac MRI & CT

Insuficiena cardiac n pediatrie
Director de curs: Prof. Dr. R.Tognel
Cardiologie neonatal
Director de curs: Prof. Dr. A. G. Dimitriu
Euro Prevent 2011

Conferina Naional a Grupurilor De Lucru
Mai
Director de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu

Vol. 26, No. 1, 2011
Agenda
CARDIOFEM (Particulariti ale Bolilor Cardiovasculare la

Femei)
20 Mai
Constana
26th Annual Scientific Meeting &Exposition of the American Society of Hypertension
21-24 mai
New York, SUA
Cardiology and Vascular Medicine 2011
23-25 mai
Roterdam,
Olanda
3 Iunie
Constana
3 Iunie
Oradea
Director de curs: Prof. Dr .F. Mitu
Mai

Directori de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu
Urgene n aritmiile cardiace

Director de curs: Prof. Dr. D. Dobreanu
Iunie
8th Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis

Congress
01-05 Iunie
3rd Annual Course of cardiovascular magnetic resonance
02-04 Iunie
CARDIODIAB
9-11 Iunie
Sinaia
17 Iunie
Bucureti
24 Iunie
Oradea
24 Iunie
Constana
EHRA EUROSPACE 2011
26-29 Iunie
Madrid, Spania
EAS Congress 2011
26-29 Iunie
Gotherburg,
Suedia
ESC Congress 2011
27-31 August
Paris, Frana
Revascularizarea n SCA
Director de curs: Dr. L. Zarma, Conf. Dr. . Blnescu, Dr. B. Mut Vitcu
ELOGIU
Director de curs: Prof. Dr. E. Apetrei
Marrakesh,
Maroc
Munchen,
Germania
REDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)

Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D.
Vinereanu
August
Congresul Naional de Cardiologie

Septembrie
XVIth World Congress of Cardiology, Echocardiography &

Allied Imaging Techniques
Dubrovnik Cardiology Highlights
CARDIOCOAG
Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. D. Vinereanu
Eurothrombosis Summit 2011

Decizii dificile n managementul insuficienei cardiace
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel
Trombembolismul venos ntre teorie i practic

Octombrie Directori de curs: Dr. A. Petri, Dr. G. Tatu-Chioiu
CARDIOFEM (Particulariti ale bolilor cardiovasculare la
femei)
29 Septembrie1 Octombrie
Delhi, India
7 Octombrie
Cluj-Napoca
07-08
Octombrie
Oporto,
Portugalia
14 Octombrie
Trgu Mure
14 Octombrie
Baia Mare
21 Octombrie
Craiova
21 Octombrie
Cluj-Napoca
23-26
Octombrie
Veneia, Italia
Sinaia
Dubrovnik,
Croaia
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
CARDIOMET
Directori de curs: Prof. Dr. D.Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
9th International Congress of Coronary Artery Disease

Vol. 26, No. 1, 2011
Zilele cardiologice Prof. Dr. George Georgescu

Octombrie
7th International Meeting Intensive Cardiac Care
HTA update
Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu
American Heart Association Annual Scientific Sessions

Noiembrie Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu, Dr. A. Petri
REDRISC (REDucerea RISCului rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D.
Vinereanu

Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel
Decembrie
The 4th International Conference on Fixed Combination in the

Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus
EUROECHO 2011
Agenda
27-28
Iai
Octombrie
30 Octombrie Tel Aviv, Israel
1 Noiembrie
4 Noiembrie
Bucureti
Noiembrie
SUA
18 Noiembrie
Iai
25 Noiembrie
Craiova
24-25
Noiembrie
1-3
Decembrie
7-10
Decembrie
Cluj, Targu
Mures
Paris, Frana
Budapesta,
Ungaria
INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Informaii generale
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fiziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinific
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fiierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fie nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afirme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot fi acceptate fr modificri sau pot fi returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modificri. Refuzul publicrii unui articol va fi motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifice n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Articolele trimise vor fi semnate de ctre toi autorii. Primul autor va semna o declaraie privind conflictul de interese.
Primul autor are obligaia de a colecta declaraiile privind conflictele de interese de la ceilali co-autori i le va trimite redaciei
Revistei Romne de Cardiologie ninte de apariia articolului.
Pregtirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea acestora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor fi precizate sursele de finanare ale lucrrii
(acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, fiind necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expunerea rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va fi prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor fi
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor fi inserate la
sfritul textului.
Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor fi notate superscript. Referinele bibliografice reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor fi precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,
London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea figurilor trebuie s fie excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor fi inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, i vor fi trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
fi trimise separat ca fiiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figur va fi nsoit de o legend, n care vor fi explicate, n mod
concis, principalele date referitoare la respectiva figur. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va fi precizat ntre paranteze rotunde numrul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va fi precizat sursa bibliografic a figurii, i, n acest caz, utilizarea figurii trebuie fcut cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmat de cifra corespunztoare din bibliografie.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor fi nsoite de titlul concis al tabelului i
eventualele explicaii. Vor fi precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va fi precizat sursa bibliografic a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com

Journal of Cardiology + Romana

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Journal of Cardiology + Romana

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Vol. 26, No.

Romanian Journal of Cardiology

Age, cardiovascular risk factors, therapy and hospital mortality in patients

Characteristics of coronary artery disease in women with type 2 diabetes

Left ventricular hypertrophy induced by swimming - changes in the

The relationship between weight and prognosis of heart failure:

Comparative aspects between vasovagal syncope and progressive

The diagnostic value of the tilt testing

Recurrent embolization in a patient with multiple cardiac mixomas

Guidelines for diagnosis and management of pulmonary hypertension

Carmen Elena Boldea Colcear, Magda Bdescu, Ctlina Arsenescu Georgescu

Scridon Alina, D. Dobreanu, . R. Constantin

Mihaela Rugin, Anamaria Avram, Mihaela Slgean, D. Gherasim, I. Bostan, I. M. Coman

THE ROMANIAN JOURNAL

The Romanian Journal of Cardiology Awards

Cardiology Events Agenda 2011

Guidance for authors

Vol. 26, No. 1, 2011

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Revista Romn de Cardiologie

Vrsta, factorii de risc cardiovascular, terapia i mortalitatea

Particulariti ale cardiopatiei ischemice la femeile cu diabet zaharat tip 2 14

Hipertrofia ventricular stng indus prin not modificri ale

Relaia dintre greutatea corporal i prognosticul insuficienei cardiace:

Scridon Alina, D. Dobreanu, . R. Constantin

Aspecte comparative ntre sincopa vasovagal i sindromul hipotensiunii

Valoarea diagnostic a testului mesei nclinate

Embolizri repetate la un pacient cu mixom cu multiple localizri

Ghidul pentru diagnosticul i managementul hipertensiunii pulmonare

Mihaela Rugin, Anamaria Avram, Mihaela Slgean, D. Gherasim, I. Bostan, I. M. Coman

Premiile Revistei Romne de Cardiologie

Calendarul manifestrilor cardiologice

Manifestri tiinifice i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2011

Instruciuni pentru autori

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

Ctlina Arsenescu-Georgescu Iai

Fausto Pinto - Portugalia

Societatea Romn de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No. 1, 2011

Revista Romn de Cardiologie

Figura 1. Revista Romn de Cardiologie anul 1991.

Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu,

Figura 2. Revista Romn de Cardiologie anul 1999.

Romanian Journal of Cardiology

Revista este trimis gratuit la toi membrii Societii

Figura 3. Revista Romn de Cardiologie anul 2005.

Figura 3. Revista Romn de Cardiologie anul 2007.

Romanian Journal of Cardiology

- se vor face propuneri pentru noi membri ai colegiului de redacie

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 26, No. 1, 2011

Vrsta, factorii de risc cardiovascular, terapia i mortalitatea

Romanian Journal of Cardiology

cazul Institutului Inimii Prof. Dr. Niculae Stncioiu

Romanian Journal of Cardiology

Figura 1. Distribuia n funcie de sex, pe grupe de vrst, a pacienilor

Romanian Journal of Cardiology

nregistrat la pacienii sub 45 de ani (A = 9,7% vs.

Timpul scurs de la debutul simptomatologiei revelatoare de infarct i pn la internare a fost nregistrat

Romanian Journal of Cardiology

pacienii au fost mai tineri. Astfel, 59% dintre pacienii

debut STEMI-internare i, respective, internare-debut

Figura 5. Grupele de vrst ale pacienilor RO-STEMI i tipul de tratament administrat.

Romanian Journal of Cardiology