BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. JL

Usia

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Kampungtilu Rt. 05/01

Tempat Tanggal Lahir

: 19 Mei 1945

Perkerjaan

: Wiraswasta (Petani dan dagang)

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Ruangan

: Melati

No. Rekam Medik

: A334400

Dokter Pemeriksa

: dr. Tut Wuri Handayani, Sp.S

ANAMNESIS (AUTONAMNESIS, 15 MARET 2011)

Keluhan Utama

: Lemah sisi tubuh sebelah kiri, sejak 1 hari SMRS..

Keluhan Tambahan : Pusing , bicara pelo , mulut mencong.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD R Syamsudin dengan keluhan lemah sisi tubuh kiri sejak satu hari yang
lalu. Lemah badan dirasakan ketika pasien akan tidur. Awalnya pasien mengaku lemah timbul di
tangan sebelah kiri, dimana tangannya masih dapat sedikit digerakan namun terasa berat dan
lemas kalau mengangkat tangannya keatas dan tanpa diawali kesemutan. Pasien juga mengeluh
sedikit pusing seperti berat dikepala dan tegang ditengkuknya.
Kemudian tidak lama berselang 1 jam pasien merasakan kelemahan sampai kebagian bawah,
terutama kaki. Dan disaat bersamaan os juga merasa bahwa bicaranya pelo/susah bicara dan
mulutnya mencong kesebelah kanan. Pasien mengatakan bahwa keluhan yang ia rasakan ini
terjadi secara tiba-tiba.
Keluhan seperti mual, muntah dan penurunan kesadaran disangkal. Riwayat terdapat trauma
pada kepala disangkal. Riwayat kejang atau demam disangkal. Riwayat penurunan berat badan
disangkal. Penurunan penglihatan (-), dan gangguan menelan (+) pasien sering tersedak,
gangguan penciuman. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku pernah mengalami
stroke pada + 5 tahun yang lalu lemah sisi tubuh bagian kanan.
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi. Tidak selalu berobat rutin.
Tahun 2009: Pasien pernah mengalami keluhan yang sama lemah pada sisi tubuh sebelah kanan
pada tahun 2009 dan tidak menjalani pengobatan apapun.
Riwayat Keluarga
Riwayat hipertensi dan stroke, penyakit jantung atau DM disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sudah belum berobat sebelumnya.
Riwayat Psikososial
Pasien berkerja sebagai pedagang dan juga petani.
Pasien merokok dan minum kopi.
Pasie jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
Nadi
Pernapasan
Suhu
TD

: tampak sakit sedang

: Composmentis
: 90 x/menit, reguler, isi cukup, ekual
: 20 x/menit, reguler
: 36,2 0C
: 150 / 80 mmHg

STATUS GENERALIS
Kepala
: Normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-)
Mata
: Anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung
: Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-)
Telinga
: Normotia, Sekret (-/-)
Mulut
Terlihat mencong kesebelah kanan
Mukosa bibir lembab, sianosis (-),
Lidah : asimetris deviasi ke kiri, tremor (-)
Leher
: Tidak terlihat pembesaran KGB atau pembesaran kelenjar tyroid.

Torax
:
o Inspeksi
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
3

o Palpasi

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
o Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi
: Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi
: Supel
o Palpasi
Nyeri tekan
: Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Splen
: Tidak teraba
Ballotement
:-/o Perkusi
: Timpani
o Auskultasi
: Bising usus (+) N
Ekstremitas :
Edema
: Negatif
Akral hangat
Sianosis
: Negatif
RCT > 2

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: Compos mentis
Kuantitatif (GCS)
: E4V5M6
Mata
: pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Orientasi
(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik
Daya ingat kejadian
: baik
Kemampuan bicara
: Kurang - Disartria
Meningeal sign :
Kaku kuduk
: negative
Kernig dan leseague : negative
Burdinzki 1& 2
: negative
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus I (Olfaktorius)

Dextra

Sinistra

Daya pembau
Nervus II (Optikus)

Tidak dilakukan
Dextra

Tidak diilakukan
Sinistra

Daya penglihatan

Pengenalan warna

Medan penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri/vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

Medial

Atas

Bawah

Ukuran pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

isokor

isokor

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya konsensuil

Fundus okuli

Nervus III (Okulomotorius)

Ptosis
Gerak mata ke :

Strabismus divergen

negatif

negatif

Diplopia

negatif

negatif

Dextra

Sinistra

Negatif

Negatif

Dextra

Sinistra

Gerak mata ke lateral

Strasbismus konvergen

negatif

negatif

Dextra

Sinistra

Menggigit

Membuka mulut

Atas

Tengah

Bawah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus IV (Trokhlearis)
Gerak mata ke lateral
bawah
Strasbismus konvergen
Diplopia
Nervus VI (Abdusen)

Diplopia
Nervus V (Trigeminus)

Sensibilitas muka :

Refleks kornea

Refleks bersin
Refleks maseter
Trismus

N. VII ( Fasialis )

Mengerutkan dahi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Baik

Baik

negatif

negatif

Dextra

Sinitra

Kerutan dahi

Kerut dahi

Sudut nasolabialis

Sudut nasolabialis (+)

(+)

Bersiul
Mengedip
Meringis
Menutup mata
Mengembungkan pipi

Lakrimasi

Tidak dilakukan

Daya kecap 2/3 ant

Tidak dilakukan

R. Aurikulopalpebra

Tidak dilakukan

R. Visuopalpebra

Tidak dilakukan

Reflex glabella

Tidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus)

Dextra

Sinistra

tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

mendengar suara berbisik

tes Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

reflek muntah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sengau

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tersedak

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus)

Dextra

Sinistra

Arkus farings

reguler

reguler

Bersuara

+ (normal)

+ (normal)

Menelan

Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings
daya kecap lidah 1/3
belakang

Nadi

Nervus XI (Aksesorius)

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Eutropia

Eutropia

Dextra

Sinistra

Trofi otot bahu

Nervus XII (Hipoglosus)
sikap lidah

Deviasi kekiri

Artikulasi

Terganggu (disartria)

tremor lidah

menjulurkan lidah

kekuatan lidah

atrofi otot lidah

fasikulasi lidah

ANGGOTA GERAK ATAS

Lengan Atas

Lengan Bawah

Tangan

Gerakan

bebas

terbatas

bebas

terbatas

bebas

terbatas

Kekuatan

Tropi

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tonus

SENSIBILITAS
Jenis
Rangsang

Lengan atas
Kana

Lengan bawah

Tangan

Kiri

Kanan

kiri

kanan

kiri

n
Termis

Tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Taktil

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Nyeri

Posisi

Vibrasi

tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

ANGGOTA GERAK BAWAH

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

bebas

terbatas

terbata
s

terbatas

bebas

terbatas

Kekuata
n

Tonus

Trofi

eu

Eu

eu

eu

eu

eu

nyeri

termis

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

taktil

posisi

vibrasi

tdl

Tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Gerakan

Sensibilitas :

10

REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps : +/+

Reflex Patella: +/+

Reflex Trisep : +/+

Reflex Achilles: +/+

Reflex Ulnaris: tdl

Reflex Glabella : tdl

Refleks Patologik
Babinski
Chaddocck
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterew

Dextra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

Sinistra
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi
Inkontinensia urin
Retensio urin
Poliuri
Anuri
Defekasi
Inkontinensia alvi
Retensio alvi

: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif

PEMERIKASAAN PENUNJANG
a. CT-Scan (10 Agustus 2015)
Kesan :
Infark serebri di kortikal subkortikl lobus occipitalis kanan
Infark lama di kapsula interna kanan dan thalamus kanan

11

b. Lab Darah
Hasil Laboratorium 08 Agustus 2015, pukul 11.52
Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
Fungsi Hati

Hasil

Nilai Rujukan

AST (SGPT)

33 U/I

<37

ALT(SGPT)
Fungsi Ginjal

31 U/I

<47

20 mg/dL

19-43

Kreatinin

0.86 mg/dL

0.66 - 1.25

Asam Urat
Jantung

4.6 mg/dL

3.5 8.5

CK

*257 U/I

24 195

CKMB
Elektrolit

*53.0 U/I

<24

Natrium (Na)

149 mmol/L

137 150

Kalium (K)

3.6 mmol/L

3.5 5.5

Calsium

*7.1 mg/dL

8 10.4

*110 mmol/L

94 - 108

Ureum

Clorida (Cl)

12

RESUME
Pasien laki-laki 70 tahun, datang ke RSUD R Syamsudin dengan keluhan hemiparese 1
hari yang lalu SMS. Hemiparese terasa ssat pasien akan beristirahat. Pada tahun 2009 pasien juga
pernah mengalami stroke dengan hemiparese bagian kanan. Riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik
Kesadaran :
GCS E4M6V5
Compos mentis
TD : 150/80 mmHg
Status neurologis :
N. VII : mulut mencong ke kanan, nasolabialis kiri berkurang.
N XII : lidah mencong ke kiri. Disatria (+)
CT-Scan :
Infark serebri di kortikal subkortikl lobus occipitalis kanan
Infark lama di kapsula interna kanan dan thalamus kanan
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: hemiparese sisnistra, disatria

Diagnosis etiologi

: iskemik stroke

Diagnosis patologi

: stroke non hemorraghik

13

Diagnosis Banding

: Stroke Hemoragic

PENATALAKSANAAN
Airway
Bebaskan jalan nafas; jika diperlukan pasang gudel; kepala dan tubuh dalam posisi 30
dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
Breathing
Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 2-4 ltr/mnt.
Circulation
Pasang infus pada sisi yang sehat; asering
FARMAKOTERAPI

NONFARMAKOTERAPI

2A Mecobalamin 15 TPM

Diet makanan lunak

Citicolin 250 mg/12j/iv

( peroral)

Amplodipine 10 mg, 1-0-0

Divask 10 mg 0-0-1
Lapibal 1 dd 1
Aspilet 80 mg 0-0-1
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanatinam

: Dubia ad bonam/malam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

14