SOCIEDAD EDUCACIONAL COLEGIO SANTA BERNARDITA LTDA.

ANTECEDENTES DE SALUD Ao 2014

ANTECEDENTES GENERALES
Nombre del alumno(a):_____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____________Curso:_______________
Rut del alumno :_____________________ Fono:________________________________________
Direccion._______________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiar

Nombres

Rut

Edad

Antecedentes generales de
salud. Enfermedad
preexistente

Papa
Mama
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano

ANTECEDENTES ESPECIFICOS DE SALUD DEL ALUMNO

Presenta enfermedades: (Marque con una cruz)
- cardiacas
-diabetes

- respiratorias
-hipertensin

- musculares

-seas

-articulares

Otras, especifique cual:______________________________________________________

INDICADOR SALUD: Peso.. Estatura.

Con respecto al subsector de Educacin Fsica: (Marque con una cruz)

- Buena salud y apto 100% - Apto para el ejercicio

para el ejercicio fsico
fsico con algunas
recomendaciones

Se recomienda ser
eximido del ejercicio
fsico (indicar periodo
desde y hasta.)

OBSERVACIONES: Recomendaciones realizadas por el mdico o especialista.

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre del mdico: ________________________________________________________
Especialidad:______________________________________________________________
El mdico que a continuacin firma certifica que los antecedentes son verdaderos.
Apoderado que a continuacin firma certifica que los antecedentes son verdaderos.

___________________________________
Firma y RUT del mdico

Fecha :

____________________________
Firma y RUT del Apoderado

________ de ________________________________ de 20____.-