Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Tanggal Pengkajian
I.
Suami
Nama
: Ny. T
Tn. P
Umur
: 26 tahun
31 tahun
Alamat
Rempoah 4/2
Pekerjaan
: IRT
buruh
Status Perkawinan
: sah
sah
Lama Perkawinan
: 5 tahun
5 tahun
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: SMK
SMP
Kewarganegaran
: Indonesia
Indonesia
B. Alasan Masuk RS
Ibu datang rujukan Bidan dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir pada tanggal 8
Desember 2011 sejak pukul 13.00 WIB dan sudah merasakan kenceng-kenceng.
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Keadaan kehamilan
HPHT
: 9 Maret 2011
HPL
: 16 Desember 2011
Umur kehamilan
: 39 minggu 2 hari
Imunisasi TT
ANC
: T I 1 kali
T II 2 kali
T III 2 kali
Tempat pemeriksaan
: bidan
Keluhan utama
Keluhan tambahan
: tidak ada
2. Tanda Persalinan
Kontraksi
: sering
- Frekuensi
: 3 kali
- Lama
: 20 40 detik
- Kekuatan
: sedang
Pengeluaran Pervaginam:
- Cairan ketuban
: ya
- Lendir
: ya
- Kapan
- Darah
: tidak
- Warna
: jernih
- Bau
GPA
UK
Tm
pt
T
gl
Penolo
ng
Car
a
1.
PIA0
BP
S
lu
pa
Bidan
spo
ntan
2.
Hami
l ini
9
bulan
39
mgg
Keada
Pen
an
yuli
Nifas
t
-
baik
Kea
daa
n
Bay
i
baik
Umur
Anak
Sekara
ng
2.5 th
: tidak ada
TBC
: tidak ada
DM
: tidak ada
TORCH
: tidak ada
Jantung
: tidak ada
Hepatitis
: tidak ada
Kanker
: tidak ada
hari-hari
: tidak ada
DM
: tidak ada
Jantung
: tidak ada
TBC
: tidak ada
Hepatitis
Kanker
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
: tidak ada
G. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus : 28 hari
Keluhan
Lama
Banyaknya
: 7 hari
: 2-3 kali ganti pembalut/hari
: tidak ada
: tidak ada
Kontrasepsi
- Alat kontrasepsi yang dipakai sebelumnya: tidak memakai alkon
- Keluhan
: tidak ada
:-
sayur
Minum 6 7 gelas/hari
Terakhir
sayur
Minum 2 gelas air putih
b. Pola Eliminasi
Sehari-hari
rakhir
kekuningan
d. Kebersihan Diri
Sehari-hari : Mandi 1x/hari sore hari, keramas 2hari 1x, gosok
gigi
2x/hari
Terakhir
J. Riwayat sosial
Kehidupan spiritual
Ibu rajin beribadah
1. Keadaan Umum
-
Pernafasan
: 20 kali/menit
- Tinggi badan
:150cm
Nadi
Suhu
: 80 kali/ menit
: 64 kg
: 36,5 oC
2. Rambut
3. Muka
- BB
Mata
: pandangan tidak kabur
Rangsang pupil terhadap cahaya: Mengecil
Sklera
: tidak ikterik
Conjungtiva : tidak anemis
Lain-lain
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada pembesaran polip
Lain-lain
: tidak ada kelainan
Cloasma
: tidak ada
Mulut
: tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi
- Lidah
: bersih
- Lain-lain
: tidak ada kelainan
4. Leher
- Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada
- Parotitis
: tidak ada
- Lain-lain
: tidak ada kelainan
5. Kulit
- Turgor
- lain-lain
6. Payudara
: baik
: tidak ada kelainan
- Putting susu
: menonjol
- Nyeri
- Cairan susu
: sudah keluar
- Kelainan
7. Jantung
- Ritme
: Reguler
8. Paru-paru
Wheezing
: tidak ada
Ronkhi
: tidak ada
9. Abdomen
- Hepar
: tidak teraba
- Linea alba
: ada
: kosong
: tidak ada
old II
2. TFU
3. Leopold
Leopold I
(bokong janin)
: bagian kiri ibu teraba keras memanjang
bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil
Px. Auskultasi
1. DJJ
:+
10. Ekstremitas:
- Superior
Oedema
: tidak ada
Varices
:tidak ada
- Inferior
Oedema
: tidak ada
- Reflek pattela
Varices
: tidak ada
: Normal
- Labia Minora
- Klitoris
: ada
- Perineum
: Rigid
- Anus
: Tidak hemeroid
- Portio
: oedema
- Kulit ketuban
: tidak utuh
- Pembukaan
: 4 cm
- Presentasi
: belakang kepala
L. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
: 11,2 gr %
tein urine
: negatif
Glukosa urine
ukosit
: negatif
: 17.390 /uL
( 4800-10800/uL )
Tampak keluar cairan dari jalan lahir, berbau khas, warna jernih
KU : baik
TD: 120/80 mmHg
N/S : 80 x/menit / 36,5c
DJJ : 142 x/menit
HIS : 3x/10/20-40
Pembukaan servic 4 cm
Penurunan kepala 4/5 Hodge I
Kulit ketuban (+)
B. Masalah
Ibu cemas
Dasar:
Subyektif:
Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaan kandungannya
Obyektif:
Ibu tampak cemas
III.
Infeksi
Dasar:
Subyektif:
-
Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir tanggal 8Desember 2011 jam 13.00 WIB
Obyektif:
menghadap keatas dan membuat sudut antara 15-30 derajat dengan permukaan kulit
d. Beri tanda pada area suntikan
e. Skintest Ampicilin dengan hasil tidak alergi, tidak ada kemerahan dan ampicilin masuk
secara IV jam 00.45 WIB
2. Mengajari ibu tekhnik relaksasi
a. Posisikan ibu berbaring senyaman mungkin
b. Ajarkan ibu untuk tarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut hingga
c.
ibu paham
Lakukan tindakan diatas beberapa kali sampai ibu rileks
d. Jelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah hal yang fisiologis dan semua wanita normal akan
mengalaminya
e. Jelaskan pada ibu bahwa keadaan bayinya baik
f. Anjurkan ibu untuk mengulangi prosedur diatas secara mandiri
VII. Evaluasi
Hasil
Pada tanggal 9 Desember 2011 jam 02.30 WIB telah dilakukan tindakan dengan hasil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tidak ada
II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)
Diagnosa Potensial
Tidak ada
III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)
Tidak ada
IV. Rencana Tindakan
A. Tujuan
Bayi dapat lahir dengan normal dan tidak terjadi laserasi
B. Cara
Menolong kelahiran bayi
C. Teknik
Melaksanakan persalinan sesuai prosedur
V. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Letakan handuk / kain bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
2. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
3. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
4. Pakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
5.
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan
ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
6.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang
9.
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan atas kearah perineum ibu untuk menyangga lengan
dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas
10. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjuat kepunggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing masing mata kaki dengan ibu jari dan jari jari lainnya )
11. Bayi menangis kuat dan bergerak aktif
12. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan
tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk handuk/kain yang kering.
Biarkan bayi diatas perut ibu
13. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus ( hamil tunggal )
VI. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.45 WIB
1. Bayi lahir spontan
2. Jenis kelamin: berat badan 3300, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD : 33 cm, Apgar Score : 8-910, Anus (+), Kelainan (-)
3. Terjadi laserasi jalan lahir derajat II
4. Uterus globuler
5. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang
Proses
Ibu mengejan dengan baik
II. Interprestasi data
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 dengan inpartu kala III
Dasar :
Subyektif
Tidak ada
Dasar :
Subyektif
:-
Obyektif
:-
V. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3
paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin )
2. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi talipusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal
dari klem pertama
3. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a.
Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
c.
4. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
5.
Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi.
Tangan lain menegangkan tali pusat
6.
Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain
mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)secara hati-hati untuk mencegah
inversion uteri
7. Lakukan penegangan dan dorso-kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu meneran sambil
menolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti
poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso cranial
8.
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari
vulva dan lahirkan plasenta
9.
Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plaseenta dengan kedua tangan. Pegang
dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadah yang telah disediakan.
10. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lmbut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
VI. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.55 WIB
1. Oksitosin 10 unit dimasukan secara IM
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2.
a.
b.
c.
d.
-
VI.
Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
Menjahit luka
Mempersiapkan alat dan bahan
Memberikan Lidocain 1% secara sub cutan pada daerah tepi luka
Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
Pasang tampon atau kasa kedalam vagina
Lihat dengan jelas batas luka episiotomy
Lakukan penjahitan pertama 1cm diatas puncak luka robekan didalam vagina, ikat jahitan
pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang yang bebas hingga tersisa 1 cm
Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahi/tan jelujur hingga tepat dibelakang lingkaran
hymen
Teruskan jahitan pada luka robekan perineum sampai kebagian bawah luka robekan
Bila menggunakan tampon/kasa didalam vagina, keluarkan tampon/kasa. Masukan jari
telunjuk kedalam rectum dan rabalah dinding atas rectum
Kala IV
Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri
Ajarkan ibu atau keluarga melakukan massase uteri dan menilai kontraksi
Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
VII. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011
1. Tidak terjadi perdarahan post partum
2. Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras
3. TFU 2 jari di bawah pusat
Proses
Ibu kooperatif