HEPATITIS PADA ANAK

Oleh
Prof. Zarkasih Anwar, SpAK
Subagian Infeksi Bagian IKA
FK UNSRI/RSMH Palembang

HEPATITIS
PERADANGAN PADA JARINGAN HATI
DAPAT AKUT
KRONIS
DISEBABKAN
INFEKSI
NON INFEKSI

Etiologi
1.

INFEKSI
Virus

Hepatitis virus : A, B, C, D, E,
Non Hepatitis Virus :

Cytomegalo virus (CMV)

Epstein Barr virus
Coxsackie B virus
Adenovirus
Enterovirus
Herpes virus.
Varcella-zoster virus
virus rubella

Etiologi
Bakteri

Species Shigella
Species Salmonella
Species E. coli
Species Yersinia
Klebsiella
Providensia

Etiologi
Parasit

2.

Leismania
Schistosoma

NON INFEKSI
Bahan toksin

Obat : rifampisin, isoniazid

Kimia

ETIOLOGI
Tumors
Autoimmun

diseases
Metabolic disorders :
carbohydrate metab, protein metabolism
metal metab, lipid storage diseaseas
bile acid metabolism
Anatomic disorder : biliary atresia,
choledocal cyst
Idiopathic : Neonatal hepatitis, Reye synd

Klinik
Hepatitis

KESMAS
morbiditas,
mortalitas,
psiko-sosial-ekonomi

KLINIS (HEPATITIS AKUT) :

1.

STADIUM PRODORMAL (PREIKTERIK)

Panas 4 7 hari
Nyeri kepala
Malaise
Urin gelap

Gejala GI-tract
- Anoreksia
- Mual / muntah
- Nyeri perut ,
- obstipasi, diare

klinik
2. STADIUM IKTERIK

Lebih kurang 3 minggu

Kuning : sklera mata seluruh tubuh
Suhu turun
KU lebih baik
Kadang-kadang
Anoreksia
Mual / muntah
Tinja dempul

Hepar besar dan nyeri tekan

Lien kadang-kadang besar
LFT abnormal

klinik
3. STADIUM REKONVALESEN
(POST-IKTERUS = PENYEMBUHAN)
Keadaan umum kembali normal
PASIEN MENJADI SEMBUH

Algoritmik Diagnostik
Anak dengan Ikterus
Pemeriksaan awal
-LFT
-Ig M anti HVA

Bilirubin

Rujuk Segera

Fospatase alkali GGT

?? Kolestasis

Bilirubin

SGPT - Hepatitis

IgM HVA (+)

IgM HVA (-)

HVA

Rujuk

Rujuk

HEPATITIS VIRUS A
Dahulu:
Hepatitis infectiosa /
Infectious hepatitis
Merupakan self limiting disease
----> klinis dan
epidemiologis

HEPATITIS VIRUS A
Etiologi: Virus Hepatitis A

Enteropicorna virus, ditemukan 1973

Dibungkus oleh 3 protein utama :VP1, VP2, VP3.
27 32 nM, Virion dg satu rantai RNA linier
Stabil: panas, dingin dan suasana asam
Host: manusia, beberapa primata non manusia
Neutralizing-AB ditujukan pada sequen VP1-3
Tidak bersifat sitopatik
Tidak ada carrier state

INCUBATIO
N
Viremi
a

PHASES OF HAV
INFECTION
SYMPTOMATIC

Fecal
HAV
excretion

CONVALESCENC
E

Anorexia,
malaise
Fever,
?headache
Jaundice

ALT

Anti HAV (Ig G)

Anti HAV (Ig M)

10

12

SKEMA POLA SEROLOGIS INFEKSI

HVA
GEJALA

T
I
T
E
R

Anti HAV total

SGPT

Fecal
HAV

Anti HAV (Ig M)

4
5
6
Bulan setelah pajanan

12

24

Epidemiologi
Penularan
Fecal oral, transmisi terjadi 2-3 mg sebelum s/d 8-19 hr
sesudah gejala klinik
Kepadatan penduduk, Personal hygiene & Sanitasi
lingkungan yang jelek, Kontaminasi air dan makanan,
Sexual contact, Drug abuse, Traveller. Sangat jarabg
penularan terjadi secara transplacental.

40%

Hepatitis virus di Asia-Pasifik, insiden

negara berkembang 4-5 x negara maju
Puncak insiden pada usia 5 -14 tahun, di
Indonesia banyak pada < 5 tahun.
Lebih dominan di musim hujan

Klinik

Inkubasi :18 50 hari,

rerata 28 hari sejak infeksi sampai SGPT meningkat

Prodromal : 4-7 hari ---> non spesifik:

Panas,Skt kepala, Anoreksia, Nausea, myalgia, lelah, fotofobia
Sakit perut kuadran kanan atas,SGPT mnkt, jarang >5000 iu/ml

Fase ikterik : keluhan berkurang, anak ikterik

Fase Rekovalesen : biasanya sembuh sempurna,
Leukopeni, Hepatomegali, kadang-kadang splenomegali
Komplikasi: Hepatitis fulminant 0,1 %, pronged hepatitis
dan relapsing hepatitis jarang.

Diagnosis
Gambaran

Klinik mirip dengan Hepatitis virus

lain, tidak ada gejala klinis yg merupakan
kharakteristik VHA
Periksa Ig M dan Ig G Anti HAV untuk
kepastian diagnosa
Pemeriksaan biokimiawi hati :
bilirubin, SGOT,SGPT, Alk. Posphatase,
albumin, PT/PTT
USG abdomen, kadang diperlukan

Terapi
Non

spesifik
Antivirus : tidak ada
Lebih ditujukan sebagai terapi
penunjang

Outcome
Mortality

rate 0,1 0,5 %

Tidak ada carrier state
Kronisitas / sirosis tidak ada
Sebagian kecil
Prolonged hepatitis
dengan cholestasis

HEPATITIS VIRUS B
Etiologi: Virus Hepatitis B,
ditemukan Blumberg 1963 sebagai Australian Ag
(HBsAg)

Family

Hepadna viridae, Hepatothropic

DNA virus
DNA single dan doubled stranded
Intact virion: partikel Dane, merupakan
HBcAg, bentuk spheris
Diameter 42 47 nM

HEPATITIS VIRUS B
Virus Hepatitis B,

Terdiri 2 lapis: Luar : HBsAg

Dalam : HBcAg, di dalamnya DNA & DNA polymerase,
HBeAg

4 gen menghasilkan 3 protein utama : C protein inti, P enzim

protease, S protein permukaan PreS1,PreS2 dan S, X
transaktivator

Pembelahan: Reverse transcription RNA intermediate

PHASES OF HEPATITIS B
INFECTION

INCUBATIO
N

SYMPTOMATIC

HBsAg
HBeAAg
HBV DNA
Jaundice

CONVALESCENC
E

Anti HBe

Anti HBs

ALT

Anti HBc
(IgM)

16

24

32

40

48

Perjalanan Penyakit
Sembuh

sempurna

10 % pada infeksi vertikal

90 % pada infeksi horizontal

Sembuh

secara klinik

tetapi . Carrier / Kronik

Hepatitis

fulminant ( <1% kasus)

Gambaran Klinik
Subklinik
Klinik

(non ikterik)

(ikterik)

Hepatitis

fulminant (hepatitis
ensefalopati)

Gejala Klinik
Masa

inkubasi

6 minggu 6 bulan (50 hari 180 hari) rata-rata 75 hari

Fase

pra ikterik / prodormal

Kadang 2 3 minggu sebelum kuning

Berupa serum sickness-like illness artritis, rash
Gejala konstitusional akut non spesifik
fatique
myalgia
nausea/vomiting

panas
anoreksia
abdominal pain

Fase

ikterik: 1 6 minggu
Fase rekonvalesen: 2 21 minggu
Sembuh sempurna 3 4 bulan

Diagnosis
Anamnesis
Panas, lesu, mual / muntah
Anoreksia, urin gelap
Ikterus

Fisik
Ikterus
Hepatomegali, nyeri tekan

Laboratorium
Enzimatis
Serologis
Imunologis

Pemeriksaan Enzimatis
1.

Enzim parenkim hati

2.

Enzim saluran empedu

3.

AST (GOT)
ALT (GPT)
GLDH
LDH (lactate dehydrogenase)
Alkalin phosphatase
Gamma GT
5 NT
LAP

Enzim sintesis hati

Cholin esterase
Faktor pembekuan

Pemeriksaan Serologis
1.
2.
3.

4.

5.
6.

HBsAg : infeksi akut / carrier

HbsAb : penyembuhan, kekebalan
HBeAg : infeksi akut, daya tular tinggi
bertahan lebih 8 10 mg
Carrier / Kronik
HBeAb : penyembuhan
+ HBsAg
Kronis
+ HBsAg + Anti HBc
Pengidap
Daya tular kurang
IgM Anti HBc : + HBsAg
Akut
IgG Anti HBc : + IgM Anti HBs
Sembuh

Pemeriksaan Imunologi
Akut

: Ig M tinggi
Kronis & sirosis
: Ig G tinggi
Kronik persisten : Ig M > Ig G
Kronik aktif
: Ig M = Ig G

TYPICAL SEROLOGIC PROFILE OF

ACUTE HBV INFECTION

HBeAg

HBsAg

Anti HBe
Anti
HBc

Week
after
exposure

III

8
VII
IV

Anti HBs

Window

12 16

24 28 32 36
X XII
IX

VI

52

100
V

Diagnosis Banding
Hepatitis Akut dengan
HBsAg (+)
Superinfeksi
Obat dan toksin

HVA, HVC, HVD,

virus lain

HVB akut
HBsAg (+)
IgM anti-HBc (+)

Mis.:asetaminofen
(parasetamol)
HBsAg positif
Hepatitis akut

Reaktivasi
infeksi
HVB kronik

Eksaserbasi
HVB kronik
saat serokonversi
dari HBeAg menjadi
anti-HBe

Petanda Serologi pada Infeksi

HVB

HVB
Akut

HBsAg

HBeAg

Anti Hbe
IgM

Anti HBc
IgG

Anti
HBs

Anti
HBe

HBV
DNA

Interpretasi

Fase awal

+/-

Window phase

Penyembuhan

Fase replikatif

Fase tanpa
replikasi/
replikasi rendah

HVB
Kronik
+

+/-

HVB kronik/ flare

up

Pre core mutant

Pengobatan
Terhadap

virus

Pada akut tidak ada

Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon
tetapi kurang memuaskan & efek samping banyak

Antibiotika

tidak diperlukan,

kecuali hepatitis

fulminant untuk sterilisasi usus

Kortikosteroid
Kontraindikasi
Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu
singkat

Pengobatan
Vitamin

K: bila protrombine time

memanjang

Tirah
Diet

baring: bila ikterus nyata

biasa, kecuali penderita tidak toleran

dapat diatur dengan komposisi

70% karbohidrat
20% protein
10% lemak

Pencegahan
KELOMPOK RESIKO TINGGI

Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg (+)

Penderita di daerah endemis
Sosial ekonomi rendah, di daerah pada penduduk salah
satu anggota keluarga sebagai pengidap
Sering berganti pasangan sexual
Sering mendapatkan transfusi darah
Pencandu narkotika
Penghuni penjara
Petugas kesehatan

Kelompok yg mudah terinfeksi dan

bila terinfeksi cenderung menetap
Bayi

dan anak kecil di daerah endemis

Penderita sindroma down
Defisiensi imun
(terutama defisiensi imunitas seluler)
Penderita hemodialise kronis

Pencegahan dg Imunisasi
PASIF
Berikan
Kontak

Hepatitis B imun globulin (HBIG)

seksual penderita/pengidap

0,06 mL/kg BB . Im dalam 14 hari

Bayi

lahir dari ibu HBsAg (+)

0,5 mL . im

Pencegahan dg Imunisasi
AKTIF

Diberikan Vaksin Hepatitis B : dari plasma atau

recombinan

Pada contoh di atas, vaksin diberikan bersamaan pada

tempat yang berlawanan

Pada anak < 1 tahun : masuk PPI

Skema dosis :
0,5 cc im
Dosis I
: Bulan 0
II : Bulan I
III
: Bulan VI setelah dosis I

Virus Hepatitis
VIRUS
HEPATITIS
Famili
Diameter
Asam
nukleat
Masa
inkubasi
Transmisi
Fecaloral
Darah
Vertikal
Seksual
Antigen
Antibodi

Fulminan
Sembuh
HKA
Sirosis
Imunisasi
Aktif
Pasif

Picorna V

Hepadna V

Flavi V

Viroid

Calici V

Flavi V

27-32 nm
RNA, untai
tunggal,line

42 nm
DNA, Untai
ganda,
sirkuler
30-180 hari
(70 hari)

?
RNA, Untai
tunggal,
linear
14-180 hari
(50 hari)

36 nm

27-32 nm

RNA, Untai
tunggal. linear

RNA, Untai
tunggal. linear
14-45 hari
(30 hari)

RNA, Untai
tunggal. linear

HAAg

HbsAg
HBeAg

HCAg

HDAg

HEAg

Anti HAV

Anti HBs
Anti Hbe
Anti HBc

Anti HCV

Anti HDV

Anti HEV

0,001-0,5%

0,5-1%

1-3-25%

2% (25%)

>99%

>90%

10-40%

50-80%

>95%

0%

<10%

30-90%

20-50%

? (<5%)

Ya (?)

<0,1%

1%

5-30%

10%

Ya (?)

ar

14-45 hari
(30 hari)

HEPATITIS C
Merupakan

penyakit hepatitis yang

memerlukan perhatian pada anak

Faktor

resiko penularan:

transfusi darah dan produk darah berulang

85%

kasus menjadi khronis

20 % diantaranya menjadi sirosis dan KHS

Virologi

Genom VHC ditemukan 1989 oleh Choo dkk.

Famili Flaviviridae, RNA tunggal
Diameter 30-60 nm, panjang genom 10 kb
Terdiri dari 3011 asam amino dengan 9033
nukleotide
Karakteris VHC juga penting
variasi sequens nukleotide
Diidentifikasi 6 genotipe dan 50 subtipe
Genotipe tersering ditemukan : 1a, 1b, 2a dan 2b

Cara penularan

parenteral
(paling sering melalui darah/produk darah,
selebihnya melalui jarum suntik, hemodialisis
dan tranplantasi organ)
kontak personal intra familiar
transmissi seksual
transmissi vertikal ( dari ibu kepada bayinya)

Klinis

Sembuh sekitar 15 % kasus, sisa nya menjadi

khronis

Hepatitis C akut
Masa inkubasi 7 minggu (3-20 mg)
Gejala klinis:
malaise, nausea, nyeri kuadran kanan atas perut,
urin gelap dan ikterus pada sebagian kecil kasus.
ALT meningkat 10 kali normal
Fase akut ini berlangsung 2-12 minggu
Histopatologi hati sama dengan hepatitis yang
lain: edema dan nekrosis sel hati, infiltrasi sel
mononuklear, cholestasis

KLINIS
Hepatitis

C khronis.
ditandai hilangnya gejala klinik, tetapi ALT
tetap tinggi atau fluktuatif.
Manifestasi klinik sering tdk terdeteksi.
Paling sering keluhan lelah.Pada kasus
berat : anoreksia, nausea, nyeri perut
kanan atas, urin gelap dan gatal-gatal.
Kelainan PA : hepatitis khronik aktif,
hepatitis khronik persisten dan hepatitis
khronik lobuler.

Komplikasi
Khronis
Hepatitis

fulminan
Karsinoma hepatoseluler
Autoimun hepatitis

Diagnosis
1.

2.

3.

Uji serologi:
Enzyme immuno assay (EIA)
Recombinant immunoblot assay (RIBA)
Uji molekuler:
Dengan Polymerase chain reaction
(PCR)
Dipstick Entebe:
Uji screning VHC, dikembangkan di lab
hepatika Mataram

Natural history - HCV

Exposure
(Fase Akut)

Sembuh

Kronis

Stabil
Slowly progressive

HIV dan
alkohol

Sirosis
HCC
Transplant
Death

Pengobatan
Terhadap

virus

Pada akut tidak ada

Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon tetapi
kurang memuaskan & efek samping banyak

Antibiotika

tidak diperlukan,

kecuali hepatitis fulminant

untuk sterilisasi usus

Kortikosteroid
Kontraindikasi
Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu singkat

Vitamin

K: bila protrombine time memanjang

Tirah baring: bila ikterus nyata
Diet biasa, kecuali penderita tidak toleran dapat diatur dengan
komposisi 70% karbohidrat 20% protein 10% lemak

PROGNOSE

Hepatitis C merupakan penyakit dg manifestasi

klinik sangat bervariasi dan tidak spesifik,
cenderung menjadi hepatitis khronis (80 % kasus
akut), sirosis, gagal hati dan karsinoma
hepatoselulare.
Bila ada koinfeksi dengan VHA atau VHB maka
gejala klinik akan makin berat.
Heterogenitas genom VHC variasi perjalanan
klinis, sulitnya pembuatan vaksin dan kurang
respon thd terapi antivirus.