Conduita in stop cardio-respirator

OPRIREA CARDIOCIRCULATORIE (STOPUL CARDIAC) - DATE TEORETICE

Definiie:
Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activitii mecanice a cordului, cu suspendarea
circulaiei eficiente periferice.
Datorit strnselor interrelaii fiziologice existente ntre activitatea sistemului cardiovascular
i a celui respirator oprirea cardiocirculatorie se nsoete de regul sau este urmat de oprire
respiratorie.
Primum movens al opririi cardiocirculatorii l reprezint stopul cardiac (asistol, disociaie
electro-mecanic sau sistol ventricular mecanic ineficient n cazul tahiaritmiilor ventriculare
maligne).
Tipurile de stop cardiac:
Stop cardiac primar: oprirea cardiac este evenimentul cronologic iniial, urmat secundar
de oprirea respiratorie;
Stop cardiac secundar: oprirea cardiocirculatorie urmeaz cronologic i este determinat
de oprirea primar a respiraiei (de cauz pulmonar sau neurologic).
Consecinele instalrii stopului cardiac:
Factorul timp reprezint determinanta esenial a succesului n resuscitarea cardiorespiratorie i recuperarea pacientului postresuscitare fr sechele (n special neurologice).
Instituirea prompt a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie ofer pacientului ansa
supravieuirii fr sechele postresuscitare. Aceast ans este maxim n cazul n care intervenia
terapeutic are loc n perioada timpului de supravieuire (n care nu sunt nc produse leziuni
celulare hipoxice) i diminu considerabil odat cu depirea timpului de resuscitare.
Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei/asfixiei pn la apariia leziunilor
tisulare ireversibile.
El are durat variabil, specific fiecrui esut:
Creier = 4-10 minute;
Cord = 4 - 4,5 minute;
Ficat = 20-30 minute;
Retin = 120 minute.
DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC
Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezena urmtoarelor criterii definitorii:
1. Absena zgomotelor cardiace i a pulsului periferic perceptibil la nivelul arterelor carotide
i femurale (bilateral);
2. Absena respiraiei spontane;
3. Abolirea strii de contien, midriaz, convulsii.

n cazul resuscitrii cardiorespiratorii reanimatorul trebuie s aib n vedere, nainte de

iniierea oricrei manevre, respectarea unei reguli elementare: garantarea siguranei victimei i a
propriei sale sigurane!
ATITUDINEA PRACTIC N CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR
1. Confirmarea opririi cardio-respiratorii prin verificarea rapid a prezenei semnelor vitale:
puls periferic (arter carotid/ femural) , zgomote cardiace;
prezena respiraiei spontane;
stare de contien (rspuns la stimuli verbali, dureroi);
starea pupilelor.
2. Notarea momentului constatrii stopului cardio-respirator
3. Alertarea (de ctre reanimator sau de ctre o alt persoan) sistemului medical de urgen al
comunitii.
4. Iniierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie de ctre persoana care a constatat prima
oprirea cardio-respiratorie i continuarea acestora pn la sosirea echipajului medical specializat.
ETAPELE RESUSCITRII CARDIORESPIRATORII

FAZA I = BASIC LIFE SUPPORT (B.L.S; MSURI ESENIALE PENTRU

MENINEREA VIEII; ETAPELE A, B, C)
A = Airways (asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare):
Msuri nespecializate, obligatorii:
Aezarea pacientului pe un plan dur, n decubit dorsal, cu extensia posterioar a capului;
Controlul i curirea digital a cavitii bucale, nlturarea eventualilor corpi strini sau
proteze dentare;
Tripla manevr de eliberare a cilor aeriene (extensia moderat a capului, deschiderea
gurii, ridicarea mandibulei);
Introducerea pipei Guedel n orofaringe pentru meninerea libertii cilor respiratorii
(cnd trusa de urgen se afl la ndemn).
Msuri specializate:

Aspiraia secreiilor oro-naso-faringiene;

Intubaie orotraheal;
Aspiraie traheo-bronic;
Traheostomie.

B = Breathing (asigurarea ventilaiei asistate):

Msuri nespecializate:
Insuflarea aerului expirat de ctre reanimator n cile aeriene ale persoanei resuscitate,
prin ventrilaie extern direct:
Respiraie gur la gur;
Respiraie gur la nas.

Insuflarea aerului se face cu un volum de 500-1200 ml i cu un ritm de 1214 insuflaii/

minut, cu o durat a expirului salvator de 2 secunde.
Msuri specializate:
Insuflarea de ctre reanimator a aerului atmosferic mbogit n oxigen n cile aeriene ale
persoanei resuscitate, prin ventrilaie extern indirect cu ajutorul unor dispozitive speciale:

Ventilaie cu sistem masc - valv balon (balon RUBEN, AMBU);

Ventilaie asistat mecanic (intubaie oro-faringian i respiraie mecanic ciclic).

Reguli:
La adult: raportul respiraie/masaj cardiac extern = 2/15; indiferent de numrul
reanimatorilor; raportul respiraie/masaj cardiac extern = 1/5 numai n cazul pacientului
intubat orortraheal.
C = Circulation (asigurarea circulaiei prin masaj cardiac):
Msuri nespecializate:
Lovitura de pumn precordial:
n prezent lovitura precordial nu mai este recomandat ca atitudine de rutin n protocoalele de
resuscitare.
Ea poate fi ncercat numai n cazul n care pacientul este monitorizat electrocardiografic,
constatndu-se apariia fibrilaiei ventriculare, ca prim atitudine de urgen, pn la aducerea
defibrilatorului.
Cnd este aplicat fr un diagnostic electrocardiografic prealabil prezint riscul de a induce ea
nsi fibrilaie ventricular.
Masajul cardiac extern:
Compresiunea toracic ritmic nu realizeaz tratamentul tulburrii de ritm ce st la baza opririi
cardiace. Manevra asigur ns meninerea, pe o durat relativ limitat, a unei circulaii periferice
acceptabile, ce ofer o ans n plus pacientului de a fi resuscitat ulterior prin mijloace avansate de
susinere a vieii (advanced life support: defibrilare, medicaie specific). Eficacitatea compresiunii
toracice ritmice se explic nu numai prin masajul cardiac extern realizat, ci i prin variaiile ritmice
ale presiunii intratoracice realizate, care asigur returul venos sistemic i creterea debitului mecanic
cardiac susinut artificial.
Realizarea practic a masajului cardiac extern:
Aezarea pacientului pe un plan dur, n decubit dorsal;
Reanimatorul se aeaz lateral /deasupra pacientului;
Reanimatorul plaseaz podul unei palme la baza sternului pacientului, aeznd cealalt
palm peste prima, n X;
Cu coatele n extensie i articulaiile umrului i pumnului blocate, reanimatorul
efectueaz compresia toracic ritmic, prin aplicarea propriei greuti pe toracele pacientului,
antrennd o depresie a sternului acestuia de 35 cm;
Ritm de compresiune = 80-100/minut;
Eficacitatea masajului cardiac extern practicat se verific prin apariia pulsului periferic
(perceptibil n cursul compresiunii toracice) la arterele periferice mari (carotide, femurale).

Durata reuscitrii A, B, C:
Eficiena manevrelor elementare de resuscitare din etapa BLS se verific la fiecare 1-2
minute, oprind resuscitarea pentru maxim 5 secunde, timp n care se verific rapid (prin
inspecie, palpare i ascultaie) eventuala reluare a respiraii i circulaii spontane.
Manevrele de ventilaie extern i masaj cardiac nu vor fi oprite pe o durat depind 5
secunde dect pentru realizarea intubaiei orotraheale, iar n aceast situaie ncetarea BLS nu
trebuie s depeasc 30 secunde.
Etapele BLS vor fi continuate:
Masajul cardiac: pn la reluarea activitii cardiace spontane;
Ventilaia artificial: pn la reluarea activitii respiratorii spontane;
Pn la instituirea msurilor avansate de resuscitare cardiorespiratorie (etapa ALS:
defibrilare electric, admninistrarea medicaiei specifice i/sau intubaie orotraheal).
FAZA II = ADVANCED LIFE SUPPORT ( ALS; MSURI AVANSATE PENTRU
MENINEREA VIEII; ETAPELE D, E, F)
D = Drugs (administrarea medicaiei specifice):
n cursul resuscitrii cardiorespiratorii, n funcie de situaie, se aplic o terapie
medicamentoas specific, att n timpul opririi cardiocirculatorii, ct i dup reluarea activitii
cardiace.
Administrarea medicaiei se va realiza parenteral, pe o linie venoas periferic sigur.
Medicaia utilizat n urgen, la pacientul instabil hemodinamic, se administreaz sub form de
bolus i.v, rapid, urmat de 10-20 ml soluie salin sau glucozat izoton i ridicarea extremitii
abordate, pentru a accelera returul venos (durata pn la instalarea efectului terapeutic, din
momentul administrrii i.v. fiind astfel redus la 1 minut). Pentru unele droguri, pn la
asigurarea liniei venoase, la pacientul cu intubaie orotraheal este posibil administrarea
medicaiei (Adrenalin, atropin, xilin) pe sonda de intubaie.
Medicamente utilizate n oprirea cardiorespiratorie:
Adrenalin;
Vasopresin;
Atropin;
Xilin;
Amiodaron;
Bicarbonat de sodiu;
Calciu.
Medicamente utilizate dup reluarea activitii cardiace prin resuscitare:
Catecolamine (adrenalin, dopamin, dobutamin);
Bicarbonat de sodiu;
Antiaritmice (xilin, amiodaron);
Soluii macromoleculare pentru meninerea volemiei.

E = Electrocardiograma:
Electrocardiograma este obligatorie, avnd un aport esenial pentru:
Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistol, blocuri atrio-ventriculare de grad
nalt, tahiaritmii ventriculare maligne: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular susinut
repetitiv, alte ritmuri cardiace fr puls periferic);
Monitorizare electrocardiografic n cursul resuscitrii i postresuscitare eficient.
Electrocardiograma se achiziioneaz n cursul resuscitrii cu ajutorul defibrilatorului
folosit ca electrocardiograf (derivaie de monitorizare).
F = Fibrillation treatment (defibrilarea electric):
Indicaie:
Fibrilaia ventricular i/sau tahicardia ventricular susinut fr puls periferic
(documentate electrocardiografic).
Metod:
Administrarea direct a ocului electric extern asincron (EE).
Conduita practic de resuscitare cardiorespiratorile n etapa ALS n funcie de tipul
de oprire cardiac constatat electrocardiografic:
Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS n fibrilaia ventricular i tahicardia
ventricular susinut fr puls:
Fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular susinut fr puls diagnosticate
electrocardiografic impun defibrilarea electric asincron n urgen.
n cazul utilizrii defibrilatoarelor cu curent monofazic energia EE administrat va fi
progresiv crescnd (dac precedentul a fost ineficient):
200 J;
200-300 J;
360 J.
n cazul utilizrii defibrilatoarelor cu curent difazic energia EE asincrone
administrate va fi 150 J.
Dac primele trei EE sunt ineficiente n reducerea fibrilaiei ventriculare sau a
tahicardiei ventriculare susinute sau dac tulburarea de ritm reapare imediat dup conversie, se
continu resuscitarea cardiorespiratorie BLS un minut, apoi se administreaz i.v. urmtoarele
medicamente:
Adrenalin 1 mg i.v., repetabil la interval de 35 minute sau
Vasopresin 40 UI i.v.(administrare unic), eventual urmat dup 5-10 minute de
Adrenalin i.v.
Se continu resuscitarea cardiorespiratorie BLS, cu reevaluarea electrocardiografic a
ritmului cardiac la interval de un minut.
n cazul persistenei fibrilaiei ventriculare se repet maxim 3 EE (asincrone monofazice
a 360 J sau difazice asincrone a 150-200 J), administrate n 30-60 secunde.
n cazul n care i acestea sunt ineficiente se va recurge la administrarea i.v. n bolus a
altor droguri cu efect antiaritmic.

Medicaia antiaritmic utilizat n tratamentul tahiaritmiilor ventriculare maligne:

Amiodaron i.v. bolus de 300-450 mg i.v. (2-3 fiole, dizolvate n 20-30 ml soluie
salin sau glucozat izoton);
Xilin i.v. bolus 1-1,5 mg/kg (50-100 mg), repetabil la 3-5 minute interval;
Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. n 100 ml soluie salin sau glucozat izoton,
administrat n 1-2 minute (recomandat pentru tahicardia ventricular bidirecionat
sau torsada vrfurilor sau n cazurile cu hipomagnezemie);
Procainamida 20-30 mg i.v., pn la maxim 50 mg i.v.
Opional, EE pot fi repetate dup administrarea acestei medicaii, n caz de ineficien.
Dac medicaia administrat sau EE conduc la dispariia aritmiei ventriculare maligne, drogul
antiaritmic administrat dup conversie va fi cel care s-a dovedit deja eficient, n doza adecvat,
sub form perfuzabil, dup obinerea unei circulaii periferice stabile.
Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS n cazul asistolei
n cazul asistolei (absena activitii electrice cardiace verificat n cel puin 2 derivaii
de monitor, perpendiculare, cu amplificare maxim a milivoltului) defibrilarea electric nu este
recomandat, nefiind raional. Conduita practic include manevrele BLS, administrarea de
Atropin 1 mg i.v. bolus, repetabil la 3-5 min, pn la doza maxim total de 0,04 mg/kg i
Adrenalin 1 mg i.v., repetabil la 3-5 minute. ntre administrri se continu manevrele BLS i se
verific electrocardiograma la interval de un minut. n caz de ineficien se poate ncerca i
cardiostimularea electric transcutan, dar rata succesului terapeutic este minim.
Decizia de ncetare a resuscitrii n cazul asistolei este raional i recomandat dup 10
minute de resuscitare corect efectuat (conform protocolului menionat), dar ineficient, cu
persistena asistolei.
Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS n cazul activitii electrice fr puls
Activitatea electric fr puls include situaiile n care electrocardiograma deceleaz
prezena unui ritm cardiac (altul dect fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular
susinut), nensoit de activitate cardiac mecanic eficient (puls periferic absent). Aceste
situaii includ: bradicardiile extreme, ritmurile lente idioventriculare.
Msuri specializate suplimentare de resuscitare n etapa ALS:
Stimularea electric temporar:
Transcutan: realizabil oriunde, cu ajutorul defibrilatoarelor moderne cu curent
difazic i opiune de pacing, fiind indicat n bradiaritmii severe sau asistol;
Endocavitar sau transesofagian, n urgen (realizabil n seciile de cardiologie i
terapie intensiv), indicat n bradiaritmii severe.

FAZA III = POSTRESUSCITATIVE BRAIN-ORIENTED THERAPY (MSURI

SPECIALE DE TERAPIE INTENSIV PENTRU MENINEREA HOMEOSTAZIEI I DE
RECUPERARE CEREBRAL; ETAPELE G, H, I)
G = Gauging (evaluare suplimentar);
H = Human mentation (meninerea funciilor vitale);
I = Intensive care (msuri de terapie intensiv).
Obiectivele fazei a III-a a resuscitrii:

Urmrirea TA medii i normalizarea volemiei;

Ventilaie asistat i controlat;
Oxigenoterapie;
Prevenirea/ controlul terapeutic al convulsiilor;
Corecia acidozei i normalizarea constantelor umorale;
Corticoterapie (opional);
Alimentaie parenteral complex;
Meninerea normotermiei/hipotermiei controlate;
Monitorizarea presiunii intracraniene;
Consult interdisciplinar;
Evaluarea rezultatelor terapiei.

Prognosticul pacientului postresuscitare depinde de urmtorii factori:

Vrsta bolnavului;
Starea general;
Starea cordului i vaselor cerebrale;
Forma de oprire cardiac;
Boala de baz;
Promptitudinea i corectitudinea manevrelor de resuscitare;
Gradul de calificare i experiena resuscitatorilor;
Posibilitile tehnice de resuscitare.

Condiiile de oprire a manevrelor de resuscitare:

n cazul fibrilaiei ventriculare i tahicardiei ventriculare susinute fr puls, oprirea
manevrelor de resuscitare ALS este admis dup efectuarea protocolului complet de resuscitare
descris, corect efectuat timp de 30 minute, fr nici un rspuns. Acest interval de resuscitare va fi
prelungit numai n cazul victimelor cu hipotermie.
n cazul asistolei decizia de ncetare a resuscitrii ALS este recomandat dup 10 minute
de resuscitare corect efectuat (conform protocolului menionat), dar ineficient, cu persistena
asistolei.
Condiii n care se contraindic manevrele de resuscitare:

 Pacienii cu afeciuni cronice terminale, neoplazii avansate sau SIDA;

n cazul existenei refuzului anterior (semnat) al victimei.
Supravieuirea postresuscitare cardiorespiratorie:
n cazul pacienilor cu resuscitare cardiorespiratorie reuit, supravieuirea
postresuscitare se poate ncadra n una dintre urmtoarele situaii:
Supravieuire fr deficit;
Supravieuire cu deficite (definitive sau tranzitorii, majore sau minore);
Supravieuire limitat n timp (boal sever de baz).
Este meritul lui P. Safard de a fi descris (1958) msurile practice ce trebuie
ntreprinse n cursul resuscitrii cardiorespiratorii, sistematizndu-le foarte didactic n trei
faze distincte (I-III), fiecare dintre ele cu cte trei etape (notate schematic prin acronime,
desemnnd primele 9 litere ale alfabetului: A-C; D-F; G-I).