DECLARAO DE QUALIFICAES

AGNCIA NACIONAL DE AVIAO CIVIL

Superintedncia de Aeronavegabilidade

Profissionais Credenciados em Projeto (PCP),

Fabricao (PCF) e Aeronavegabilidadede (PCA)
1. Nome:

Data de Nasc.: //

Endereo:

Bairro:

CEP:

FOTO

Cidade:

Tel.:

Est.:

Tel. (Cel)

2. Cidadania Brasileira:

e-mail:

SIM

NO

3. Empresa:
Endereo:

Cidade:
Tel:

Est.:

4. Designao
Pretendida:
A. PCP
(MPR-110)

e-mail:

Estrutural
Propulso
Sistemas Eletro-Eletrnicos

Motor
Hlice
Rdio Com. e Naveg.

Eng. de Ensaios em Voo

Piloto de Ensaios em Voo
Gerncia de Programas

Acstica
Software
Interiores

Sistemas Mecnicos
Especificar funes e reas de
atuao (Ex.Propulso: A1; A3; C8 e
C12. Estrutural: A1; A2 e A3):

B. PCF
(MPR-110)

C. PCA

(MPR-110)

b
B

c
C

d
D1

e
D2

D3

5. Experincia
Datas
De

Empregador

At

6. Treinamento
Datas
De
At

(1)

Posio

Nome da Escola

(1)

Especialidade

Grau

Escola ou Organizao onde fez o treinamento

7. Certificados recebidos de Autoridades de Aviao Civil:

8. Certificao
Certifico que as declaraes acima so verdadeiras e que estou familiarizado com os RBHA/RBAC pertinentes ao
escopo de credenciamento pretendido.
/ /

Data

F-110-08 (12.11) (Pg 1/3)

__________________________________
Assinatura

CAMPOS DE 9 A 13 SO DE USO EXCLUSIVO DA ANAC-SAR

9. Registros Gerais
Nome:
10. Aprovao
A. PCP
(MPR-110)

No do Credenciamento:
Estrutural
Propulso
Sistemas Eletro-Eletrnicos
Sistemas Mecnicos

Motor
Hlice
Rdio Com. e Naveg.

Eng. de Ensaios em Voo

Piloto de Ensaios em Voo
Gerncia de Programas

Acstica
Software
Interiores

Especificar funes e reas de atuao

(Ex.Propulso: A1; A3; C8 e C12.
Estrutural: A1; A2 e A3):

B. PCF(MPR-110)

C. PCA (MPR-110)

b
A

c
B

d
C

e
D1

D2

D3

11. Parecer do Orientador

favorvel
desfavorvel

favorvel
desfavorvel

_________________________________
Orientador
(nome, assinatura e data)

__________________________________
Gerente Tecnicamente Responsvel
(nome, assinatura e data)

12. Parecer da Comisso de Avaliao

/ /

Data da reunio

favorvel
desfavorvel

______________________
Nome/Assinatura
13. Parecer da Comisso de Apelao
F-110-08 (12.11) (Pg 2/3)

favorvel
desfavorvel

_________________________
Nome/Assinatura

favorvel
desfavorvel

_________________________
Nome/Assinatura

/ /

Data

favorvel
desfavorvel

_________________
GGCP ou GGAC

F-110-08 (12.11) (Pg 2/3)

favorvel
desfavorvel

______________
GCEN ou GATR

favorvel
desfavorvel

_______________
GCPR ou GAAG

favorvel
desfavorvel

____________
GTPN