Tipo de interrogatorio:

Directo

Indirecto

Mixto

Fecha
Nombre de quien lo elabora
UMF:
No. de Afiliacin
Servicio
Hora
No. de Expediente
No. de Cama
Ficha de Identificacin:
Nombre del paciente
Sexo o Genero:

Masculino

Femenino

Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Domicilio (calle, colonia, No, Delegacin o Municipio)
Nacionalidad
Domicilio actual (calle, colonia, No, Delegacin o Municipio)
Telfono particular
Telfono oficina
Escolaridad
Profesin
Ocupacin
Religin
Raza

Celular

Edo. Civil
Nombre del padre o tutor
Parentesco
Domicilio
Telfono
Antecedentes Heredo-Familiares
(Enfermedades infecto-contagiosas, abuelos paternos, abuelos
maternos, padre, madre y/o hermanos)
Antecedentes personales no patolgicos
GENERALES

Vivienda
Zona ( rural / urbana)
Tipo de construccin
Piso ( loseta, cemento, azulejo, tierra)
Techo (lamina, cartn, concreto)
Ventilacin (no. de ventanas)
No. de habitaciones
No. de baos
No. de habitantes
No. de Habitantes menores de edad
No. de integrantes que tienen un aporte econmico
Mascotas ( perros, aves, gatos)
Servicios ( agua, luz, drenaje)
Recoleccin de basura

Alimentacin
Horarios
Lugar
Cantidad y Frecuencia de:
Leche, huevo, queso, yogurt

Carne de Res, pollo, cerdo, pescado

Cereales
Agua, agua de sabor, refresco
Frutas y verduras
Hbitos
- Higinicos: (bao diario, higiene bucal, cambio de ropa, lavado
de manos)
- Recreativos
- Deportivos
ESPECIFICOS

Prenatal
Natal: Apgar, Silverman
Postnatal: desarrollo psicomotor
Esquema de vacunacin

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades propias de la infancia (parotiditis, rubeola,
varicela, sarampin, etc.)
Historia medicamentosa
Alergias (medicamentos y/o alimentos)
Toxicolgicos: (alcoholismo, drogadiccin)
Traumatismos
Transfusiones sanguneas
Intervenciones quirrgicas
INFECTOCONTAGIOSOS
Infecciones Parasitarias
Ginecobstetricias
Menarca
Frecuencia y duracin de la menstruacin
Desarrollo de caracteres sexuales (Clasificacin de Tanner)

Inicio de la vida sexual

No. de parejas
Uso de anticonceptivos
No de gestaciones
No. de partos naturales (en nmeros romanos)
No. de cesreas
No de abortos
Menopausia/ Climaterio
Fecha de ltima regla.

Andrognicos
Inicio de la pubertad.
Aparicin de caracteres sexuales secundarios (cambio de la
voz,, vello pbico y axilar).
Ensanchamiento de hombros.
Genitales desarrollados.
Cambios afectivos.
Conducta sexual.
Escurrimientos uretrales.
Lesiones penianas
Clasificacin de Tanner
Desarrollo por edad de las mamas:
Estadio I: Senos prepuberales (Hasta los 11 aos). Pilosidad
parecida al vello abdominal
Estadio II: (9 a 13 aos) Elevacin del seno. Pilosidad
presentada con pelos gruesos ms gruesos en el pubis y en los
labios.
Estadio III: (10 a 14 aos) Desarrollo mamario neto. Pilosidad
presentada con pelos ms gruesos, densos, abundantes que
dan la apariencia de ser ms ancho y enrollados
Estadio IV: (de los 11 a los 16) Se empieza a formar un
abultamiento (aureola o botn mamario). Pilosidad en triangulo
de aspecto menos ancho.

 Estadio V: (De los 12 a los 18) Desarrollo mamario fino. Pilosidad

de triangulo este es supra pubiano, se extiende en los muslos y
tiene una apariencia adulta.
Padecimiento actual

Motivo de la visita
Sntomas principales
Cuadro inicial
Cronologa (Inicio y continuidad)
Descripcin (espacial y temporal)
Factores con que aumenta o disminuye
A qu se le atribuye
Semiologa de los sntomas
Evolucin de los sntomas
Estado Actual
Anlisis de los sntomas
Teraputica empleada

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sntomas generales: Fatigabilidad, prdida de peso, hiperexia,
fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, anorexia
Cardiovascular: Disnea, dolor precordial, palpitaciones,
hipertensin arterial, cianosis, equimosis, edema, hematoma,
fosfeno, variz, fosfeno, equimosis, regurgitacin. Fatiga, dolor u
opresin en pecho (ubicacin y tiempo), taquicardia, bradicardia
(espacial y temporal), cefalea, edemas, hemorragias, vrtigo,
bochornos, zumban odos, adormecimientos, hormigueos,
calambres de extremidades.
Respiratorio: Disnea, tos (semiologa), disfona, expectoracin,
vmica, hemoptisis, cianosis, estertores, rinitis, constipado,
esputo, enfisema, asma, dolor torcico.
Digestivo: Hematemesis, estreimiento, diarrea, clico,
dispepsia, polifagia, adipsia, ageusia, pirosis y agruras, eructos,
disfagia, nusea, vmito, ictericia, acolia, diarrea, rectoragia,
melena, pujo, tenesmo, flatulencias, prurito anal, parsitos.

 Sistema Urinario: Polaquiuria (aumento de la orina), nicturia

(aumento de orina durante la noche), disuria (dolor al expulsar la
orina), poliuria (orinar excesivamente), urgencia urinaria, anuria
(disminucin de la secrecin de orina), oliguria (disminucin de la
produccin de orina), tenesmo vesical (deseo imperioso de
orinar), pujo vesical, hematuria (presencia de sangre en la orina),
piuria (presencia de pus en la orina) , incontinencia urinaria,
coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis), dolor
renoureteral, expulsin de clculos, enuresis, secreciones
uretrales, cambio de color de la orina.
Aparato genital femenino: Amenorrea, trastornos del climaterio,
fluido vaginal, dolor plvico, alteraciones de la lbido, fluido
vaginal, dolor plvico, patologas obstetricias, mediciones,
verrugas
Aparato genital masculino: Alteraciones de la libido, priapismo (el
pene erecto no retoma su estado flcido), alteraciones de la
ereccin y la eyaculacin, secrecin uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, enfermedades de transmisin sexual,
lesiones peneanas (lesiones en la piel del pene), alteraciones en
la fuerza del chorro urinario, dolor en testclos, criptoqudea,
poluciones nocturnas, pene circundado.
Sistema endocrino: Polifagia (necesidad a comer), polidipsia
(presenta mucha sed), polaquiuria (muchas ganas de orinar),
prdida gradual de peso, intolerancia al frio, intolerancia al calor,
aumento de peso, alopecia (prdida de cabello), sequedad de la
piel, hiperhidrosis, hiperactividad (excesiva produccin de sudor),
hipoactividad (pocas ganas de realizar una actividad), aumento
de volumen del cuello, cambios en los caracteres sexuales
secundarios, exoftalmos, acn, diabetes.
Sistema hematico y linftico: Fatigabilidad (fatiga), palidez,
astenia (sensacin de debilidad), equimosis (moretones),
hemorragias, petequias (lesiones de color rojo), adenopatas
(transtorno inespecfico de los
ganglios), cianosis, menor
resistencia a enfermedades.
Piel y anexos: Secuelas de varicela, acn, cambio de coloracin
en la piel, pigmentaciones, dolor, prurito, alteraciones y lesiones

en las uas, alteraciones en la distribucin del vello corporal,

xerodermia (pigmentacin).
Musculo esqueltico: Presenta hipotona (disminucin del tono
muscular), mialgia (dolores musculares), artralgia (dolor en
articulaciones), dolor seo, limitacin de movimientos,
deformaciones osteoarticulares, alteraciones en la marcha.
Sistema nervioso: Cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo,
convulsiones, paresias (paralisis de cara en la mitad),
hiperestesia (sensacin de cosquilleo en las articulaciones),
plejias (parlisis de la mitad del cuerpo), movimientos anormales
(temblores, tics, corea) mareos, hipostecias, parlisis, falla de la
memoria.
rganos de los sentidos: Miopa, astigatismo, hipermetropa,
hiperacusia (disminucin a la tolerancia de los sonidos),
hipoacusia (prdida parcial de la capacidad auditiva), acusia
(discapacidad auditiva), hiperosmia (sensibilidad asa los olores),
hiposmia (reduccin parcial del olfato), anosmia (perdidad del
sentido del olfato), hipogeusia (disminucin de las sensaciones
gustativas), disgeusia (prdida del sentido del gusto), ageusia
(prdida considerable del sentido del gusto), fosfenos (sensacin
de ver manchas luminosas), alteraciones de la visin (miopia,
hipermetropia, astigmatismo), dolor ocular, otalgia (dolor del
odo), propiocepcion (informacin al organismo de la posicin de
los msculos).
Exploracin fsica.
Signos vitales y somatometra.
Tensin arterial normal 120/80 mm/Hg (vara con la edad)
Temperatura normal 37 grados centgrados
Frecuencia respiratoria (fr) normal en adultos de 12 - 20 resp.
Por min.
Frecuencia cardiaca (fc) normal en reposo entre 50 100 lat. Por
min.
Peso
Talla
ndice de masa corporal (imc) normal de 18.5 a 25.

Inspeccin General
Edad Aparente, biotipo, estado de conciencia, orientacin en tiempo,
espacio y persona facies, postura, marcha, movimientos anormales,
estado y color de tegumentos, actitud.
- Cabeza: Crneo: tipo, forma, volumen, cabello, exostosis,
hundimientos, fontanelas. Cara: tinte ojos, reflejos pupilares, fondo de
ojos, conjuntivas, crnea. Nariz: obstruccin mucosa. Boca: desviacin
de las comisuras, aliento, labios y paladar. Odos: conducto auditivo y
tmpano. Faringe: vula, secreciones, amgdalas, adenoides.
- Cuello: Forma, movilidad, contracturas; arterias; pulsos, soplos
venosos, frmitos, trquea, tiroides, cadenas linfticas, huecos
supraclaviculares.
- Trax: El corazn se explora ayudndonos del estetoscopio (CAJN
11, Botiquines A y B), aplicando la campana debajo de la tetilla
izquierda. Compruebe la frecuencia y el ritmo de los latidos.
Los pulmones tambin se exploran con la ayuda del mismo
instrumento, auscultando la respiracin en la espalda, y comparando
simtricamente ambos lados. Compruebe si existe algn ruido raro
(pitidos, burbujeo).
Observe si el enfermo respira sin dificultad o si le cuesta respirar; si
tiene dolor, tos, o si expulsa moco o sangre.
Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o
abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin,
movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin. Lesiones,
cicatrices, cambios de coloracin.
a.
b.
c.
d.

Corazn: auscultacin ruidos cardiacos

Pulmones: auscultacin ruidos pulmonares
Mamas
Axilas
Simetra, textura, aumento de volumen, presencia de masas,
retraccin, secreciones, cambio de coloracin, sensibilidad.
- Abdomen: Para realizar la exploracin del abdomen el enfermo debe

estar tumbado boca arriba, sin almohada, respirando tranquilamente, y

las piernas ligeramente flexionadas.
Interrogue al enfermo si presenta dolor, la zona o punto donde ms le
duele, hacia dnde se va (irradia), y en qu postura mejora. Tambin
es importante conocer si el dolor vara con las comidas, al defecar o
vomitar.
Colquese al lado derecho del enfermo y comience a palpar con las
manos extendidas y los dedos juntos. Se palpar suavemente todo el
abdomen, aumentando ligeramente la presin en un segundo
recorrido.
Cuando el paciente presente dolor, comience la palpacin por el lugar
ms alejado del mismo y vigile la cara del enfermo, pues a veces
aparecen gestos de dolor, ms indicativos que cualquier otra
informacin.
El abdomen puede estar blando o duro, pueden aparecer puntos de
dolor y apreciarse bultos o masas. Si aparecen stos en la ingle,
examine al paciente de pie y tumbado, comprobando si el bulto vara
de tamao. Invtele a toser, para comprobar igualmente si el bulto
crece.
Cuando exista dolor abdominal haremos una maniobra que consiste
en apretar con la punta de los dedos en la zona derecha y baja del
abdomen, unos centmetros por encima de la ingle (en el punto medio
entre el hueso de la cadera y el ombligo), y soltar bruscamente,
pidiendo al enfermo que nos diga si le duele ms al presionar o al
soltar.
Si hay dolor efectuaremos tambin otra maniobra que consiste en
situar los dedos de ambas manos presionando por debajo de las
ltimas costillas del lado derecho del paciente, a la vez que se le invita
a coger aire profundamente. Seale si con la inspiracin aparece o no
dolor.
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
- Ombligo: aspecto

Permetro abdominal: simetra, coloracin, cicatrices, lesiones,

circulacin colateral, dolor, resistencia, masas.
Es importante tratar de palpar las viceras para detectar
agrandamientos o anomalas. El examen fsico abdominal se realiza
dividiendo el abdomen en 9 cuadrantes y se comienza por el
hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que el
paciente presente dolor se deber comenzar por el lado opuesto al
dolor y la regin de dolor deber ser la ltima
Dorso o espalda: En caso de dolor lumbar, practicaremos dos
maniobras: Dar un golpe seco y no muy intenso con el canto del puo
en cada zona renal, a ambos lados de las ltimas costillas, valorando
si el dolor aumenta o no.
Con el paciente acostado boca arriba, elevarle la pierna extendida (sin
doblar la rodilla), comprobando si al hacerlo aparece o aumenta el
dolor; si es as, indique el ngulo que forman las piernas con la
horizontal en ese momento. Efecte la maniobra con las dos piernas
alternativamente, primero con la sana.
Piel, msculos, huesos.
Zona dorsal
Zona lumbar
Zona gltea, intergltea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral: Movimientos, alineacin, deformidades, vicios,
sensibilidad, curvatura.

Regin cervical
Regin torcica
Regin lumbar
Regin sacra
Regin coccgea
Extremidades: Si en el resto del cuerpo es importante observar la
simetra, en las extremidades es fundamental. Siempre que se
encuentre una alteracin en una de ellas, debe compararse con la
opuesta.

Explore: Presencia de inflamaciones, hinchazn o varices.

Temperatura: si estn fras o calientes, y si hay diferencia de
temperatura entre ellas.
Color: enrojecimiento, moratones...
Deformidades.
Fuerza: para valorarla, pida al enfermo que le d la mano y apriete,
que empuje con el pie contra nuestra resistencia, sujetndole el
tobillo...
Sensibilidad: se explora con un bolgrafo, tocando simtrica y
alternativamente ambas extremidades.
Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
Tono Muscular: flaccidez, contracturas, etc.
Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineacin: genu valgum (X), genu varum (0)
Brazos, manos y dedos
Pies y Tobillos: Pie, valgo y varo. Dolor Queratodermia
Genitales: Grado de Tanner, hemorragia, dolor, secreciones,
inflamacin, masas, higiene.
Vello Pbico
Genitales femeninos
Labios Mayores
Cltoris
Meato urinario
Labios menores
Abertura vaginal
Zona perineal
Genitales masculinos
Pene: color, secreciones.
Prepucio
Glande: esmegma

Meato urinario
Testculos: tamao, consistencia.
Alineacin de piernas (genu varo y valgo)
Columna vertebral: Palpacin de los msculos de a espalda,
alineacin, lmites del movimiento.
Piel y faneras:
Secuelas de varicela
Acn
Cambio de coloracin en la piel o pigmentaciones
Dolor
Prurito
Alteraciones y lesiones en las uas
Alteraciones en la distribucin del vello corporal.
Gerodermia (pigmentacin).
Exmenes previos
Permite conocer la situacin clnica de un paciente, por resultados de
laboratorio y de gabinete anteriores a la consulta.
Diagnsticos previos
Presuntivo
Sintomtico
Sinolgico
Sindromtico
Topogrfico
Anatmico
Anatomicopatolgico
Fisiolgico
Fisiopatolgico

Etiolgico
Nosolgico
Diferencial
Integral.
Diagnostico
- Identificacin de la anomala aparente
- Estudios de laboratorio y gabinete.
- Se descartan posibles enfermedades.
- Identificacin del agente etiolgico y de la posible enfermedad.
Teraputica empleada
Medidas que se construyen con investigaciones anteriores, se pueden
aplicar en el estudio de los efectos de medicamentos
Farmacoterapia
Dieta
Ejercicio
Fisioterapia
Acupuntura
Pronsticos
Como evolucionara la enfermedad
- corto plazo
- mediano plazo
- largo plazo
- Se considera tambin el tiempo aproximado de curacin y que tipo
de complicaciones se sospecha que se pueden presentar.
Tratamiento
- Indicaciones de toma de medicamentos (duracin, nombre, dosis,
frecuencia)

Recomendaciones de cambios de hbitos

Si se recomienda ejercicio y se refiere a nutricin o si es necesario
referirlo con un especialista

FIRMA Y MATRICULA
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