Fecha

FICHA MDICA ESCOLAR

CICLO ESCOLAR
ESTIMADOS PADRES DE FAMILIA O TUTORES
La presente ficha mdica escolar se realiza con el fin de tener antecedentes
clnicos de Importancia de su hijo (a), es necesario que conteste todos los
espacios y en caso de no entender alguna parte comentarlo con el personal
mdico que con gusto lo asesorar.
Esta Informacin es confidencial y para uso exclusivo de la Institucin.
Agradecemos su valiosa colaboracin

I.

- IDENTIFICACIN DEL ALUMNO

NOMBRE DEL ALUMNO:__________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:___________________________________________________
SEXO: ( M ) (F) EDAD:_____________________________________ GRUPO
SANGUNEO:----DOMICILIO:_____________________________________________________________________
TELFONO CASA:______________________________________
TELFONO CELULAR:___________________________________
TELFONO OFICINA:____________________________________

II. -ANTECEDENTES

PERSONALES NO PATOLGICOS

PESO______________________________________ ESTATURA:__________________________
TATUAJES ( )

PIERCINGS ( )

ESQUEMA DE VACUNACIN:
BCG:

( ) TRIPLE VIRAL

( )

SABIN

( ) ANTISARAMPIN

( )

QUNTUPLE

( ) Td

( )

DPT

( ) ANOTE OTRAS:_______________

H1N1

INFLUENZA

(ESTACIONAL)

HISTORIAL CLNICO ESCOLAR

SECCIN PARA ALUMNAS QUE HAYAN INICIADO SUS CICLOS MENSTRUALES
CICLOS: (REGULARES)
DOLOROSAS: ( S I )

(IRREGULARES)
( N O ) (SIEMPRE)

(A VECES)

III. -ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

MARQUE CON UNA X SI EL ALUMNO PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PADECIMIENTOS:
AMIGDALITIS REPETITIVAS SINUSITIS

BRONQUITIS

FIEBRE REUMTICA

NEUMONAS

ASMA BRONQUIAL

TRAUMATISMOS SEVEROS

DIARREAS FRECUENTES HEPATITIS

MALFORMACIONES

ENFERMEDADES CARDIACAS DOLOR DE CABEZA

PARASITOSIS INTESTINAL

FRECUENTE

COLITIS

CONVULSIONES

GASTRITIS

ES ALRGICO A ALGN MEDICAMENTO, ALIMENTO O SUBSTANCIA ( S I ) ( N O ) EN CASO POSITIVO SEALE

A CUAL:________________________________________________________________
MARQUE CON UNA X SI EL ALUMNO SE ENCUENTRA BAJO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
MDICO
PSICOLGICO
NEUROLGICO
ORTODNTICO
ORTOPDICO
OTRO:
REGSTRELO:

TRATAMIENTOS:
EN CASO POSITIVO ESPECIFIQUE A CUAL

DOSIS:
DESDE CUANDO:.

HASTA CUNDO:

EL ALUMNO PUEDE REALIZAR ACTIVIDAD FSICA? ( S I ) ( N O )

REGISTRE UN TELFONO AL CUAL COMUNICARNOS EN CASO DE EMERGENCIA: NOMBRE:
TELFONO CASA:_________________________________
CELULAR:_________________________________________
TELFONO OFICINA:________________________________
CORREO ELECTRNICO:________________________________________________
TODOS LOS DATOS ANOTADOS EN ESTA FICHA CLNICA SON ACTUALIZADOS Y CORRECTOS, POR LO QUE SE
EXIME A LA INSTITUCIN DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD DERIVADA DE PADECIMIENTOS O
COMPLICACIONES EN TRATAMIENTOS NO ESPECIFICADOS EN ELLA.
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE O TUTOR: _____________________________________________

FIRMA:___________________________________