Solicitud Prestacin por

Nacimiento / Adopcin / Matrimonio

Lugar y Fecha, _______________________________

Yo,

_________________________________________________________
Nombre y Apellido del Titular

CUIL N ____-__________________-___,
Nacimiento

Adopcin

Matrimonio

solicito la Asignacin Familiar por

(tache

lo

que

no

corresponda),

por

___________________________________________ CUIL N____-___________-___,

Nombre y Apellido del hijo o cnyuge

ocurrido/a el da ____/____/________.
Cabe destacar que deseo percibir esta Asignacin Familiar en la provincia de
_______________________, localidad ________________________ y/ cdigo postal
__________. (ste prrafo no deber ser cumplimentado por los beneficiarios de Pensiones
Honorficas de Veteranos de Guerra del Atlntico Sur).

A su

vez,

mediante

el

presente

informo

que

autorizo

al

Sr./Sra.

_________________________________________ CUIL N____-_____________-___,

Nombre y Apellido del Representante

en carcter de Representante, para presentar y gestionar ante ANSES toda la

documentacin referente a la Asignacin Familiar solicitada.
Atentamente.

__________________________

__________________________

Firma del Titular

Firma del Representante

__________________________

__________________________

Nombre y Apellido del Titular

Nombre y Apellido del Representante

IMPORTANTE: Esta solicitud deber contener obligatoriamente la firma del titular que solicita la
asignacin familiar.