MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Protocol clinic naional
PCN-18

Chiinu 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 26 iunie 2013 proces verbal nr. 2
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1236 din
31.10.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional
Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Elaborat de colectivul de autori

Silviu Sofronie,

doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Ana Moscovciuc

doctor n medicin, confereniar cercettor cercettor tiinific

coordonator, IMSP IFP Chiril Draganiuc,

Liliana Brdan

cercettor tiinific, IMSP IFP Chiril Draganiuc

Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman

Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
PREFA
! .
A. PARTEA INTRODUCTIV
! .
A.1. Diagnoza
! .
A.2. Codul bolii (CIM 10)
! .
A.3. Utilizatorii
! .
A.4. Scopurile protocolului
! .
A.5. Data elaborrii protocolului
! .
A.6. Data revizuirii urmtoare
! .
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
! .
A.8. Definiiile folosite n document
! .
A.9. Informaia epidemiologic
! .
B. PARTEA GENERAL
! .
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
9! .
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)
11
B.3. Nivelul de staionar
12
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
13
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPOC
13
C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPOC n exacerbare
15
C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC n exacerbare
16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
17
C.2.1. Clasificarea BPOC
17
C.2.2. Profilaxia BPOC
20
C.2.2.1. Profilaxia primar
20
C.2.2.2. Profilaxia secundar
21
C.2.3. Screening-ul BPOC
21
C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC
22
C.2.4.1. Anamneza
23
C.2.4.2. Examenul obiectiv
23
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
26
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
31
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare
31
C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPOC
32
C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc
33
C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPOC
33
C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evoluia stabil
34
C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPOC n exacerbare
38
C.2.4.7. Prognosticul i evoluia n BPOC
41
C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPOC
42
C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
44
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
44
D.1. Instituiile de AMP
44
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
45
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale
46
D.4. Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane
47
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
48
ANEXE
50
Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)
50
Anexa 2.Index BODE
50
Anexa 3. Aprecierea expresivitii dispneei
50
Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice
51
Anexa 5. Testul de efort
51
Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPOC
53
Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPOC
54
Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii
54
Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPOC
55

Anexa 10.Testul de evaluare BPOC

Anexa 11.Stratificarea testului de evaluare a BPOC
Anexa 12. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPOC: Ce trebuie sa tii despre boala pulmonar denumit
BPOC ?
BIBLIOGRAFIE

57
58
58
63

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

VEMS (FEV1),%
AP
BBE
BPOC
CMF
CP
CPT (TLC)
CS
CSI
CT/HRCT

CV (VC)
CVF (FVC)
CAT
DPI
DLA
DSA
ECG
FCC
FR
GOLD
Hb
Ht
HTP
IC
IF
IMC
IMSP IFP
IR
IRA
MDI
MRC
OLD
OMS
PaCO2
PaO2
PDE-4
PEF
Prn
SatO2
TP
VAD
VD
VEMS (FEV1)
VSH

reversibilitatea bronhoconstriciei
artera pulmonar
boal broniectatic
bronhopneumopatie obstructiv cronic
Centrul medicilor de familie
cancerul pulmonar
capacitatea pulmonar total / total lung capacity
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi inhalator
tomografia computerizat / tomografia computerizat spiralat de rezoluie nalt,
computered tomography/high resolution computed tomography
capacitatea vital (indice spirografic) / vital capacity
capacitatea vital forat (indice spirografic)/ forced vital capacity
COPD Assessment Test
dry powder inhalers/inhalator cu pudr
durat lung de aciune
durat scurt de aciune
electrocardiograma
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
hemoglobin
hematocrit
hipertensiune pulmonar
insuficien cardiac
indicele fumtorului
indicele de mas corporal
Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Ftiziopneumologie
insuficien respiratorie cronic
insuficien respiratorie acut
metered-dose inhalers, aerosol inhalator dozat
Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale, scara severitii dispneei
oxigenoterapia de lung durat
Organizaia Mondial a Sntii
presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial
presiunea parial a oxigenului n sngele arterial
Fosfodiesteraza 4
fluxul expirator de vrf, exprimat n l/min / peak expiratory flow
la nevoie
saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic
tuberculoza pulmonar
ventilaie asistat dirijat
ventriculul drept
fluxul (volumul) expirator maxim n 1 secund (indice spirografic), forced
expiratory volume in 1 sec
viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Instituiei Medico-Sanitare Publice Institutul de
Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
bronhopneumopatia cronic obstructiv i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea
structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale
ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic
naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Bronhopneumopatia obstructiv cronic
Exemple de diagnoze clinice:
1. Bronhopneumopatie obstructiv cronic, TIP ,,B, GOLD II, evoluie stabil. IR gr I-II.
2. Bronhopneumopatie obstructiv cronic, TIP ,,D, GOLD IV, exacerbare grav. IR gr III. Cardiopatie
pulmonr decompensat. IC III NIHA. Osteopoaroza.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 44.

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
seciile consultative raionale i municipale (medici ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi);
seciile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti);
seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i raionale;
seciile ftiziopneumologie a IMSP IFP Chiril Draganiuc, Spitalul de tuberculoz
Vorniceni, Spitalul Clinic municipal de ftiziopneumologie (medici ftiziopneumologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea proporiei de persoane cu vrsta depit de 40 ani de pe lista medicului de familie,
crora li s-a efectuat screening-ul BPOC.
2. Sporirea proporiei de pacieni cu BPOC crora li se administreaz tratamentul de susinere.
3. Sporirea numrului de pacieni cu BPOC care beneficiaz de educaie tematic.
4. Reducerea ratei complicaiilor BPOC la pacienii supravegheai.
5. Reducerea cazurilor de deces prin BPOC.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2013

A.6. Data revizuirii urmtoare: 2015

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au

participat la elaborarea protocolului:
Numele

Funcia

Dr. Silviu Sofronie,

doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Dr. Ana Moscovciuc, doctor n

medicin, confereniar cercettor

cercettor tiinific coordonator, IMSP IFP Chiril

Draganiuc, telefon 738703,
e-mail: anamoscovciuc@yandex.ru
cercettor tiinific, IMSP IFP Chiril Draganiuc
e-mail: liliana.ifp@gmail.com

Dr. Liliana Brdan

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea

Numele i semntura

Asociaia medicilor de familie

Consiliul tiinific al IMSP Institutul de
Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin
Preventiv
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) afeciune frecvent, care poate fi prevenit
i tratat, i care se caracteriziaz prin limitarea persistent, i de regul progresiv, a fluxului de
aer, asociat unui rspuns inflamator amplificat al cilor respiratorii i esutului pulmonar, ca
urmare a expunerii la particule nocive sau la gaze. Exacerbrile i comorbiditile individuale
determin tabloul specific al severitii bolii.
Exacerbarea BPOC se definete ca un eveniment acut, caracterizat prin nrutirea
simptomatologiei respiratorii, care depete variabilitatea zilnic normal i care impune
modificarea tratamentului.
Bulectomia const n excizarea unei poriuni de plmn care a fost distrus de o leziune de
dimensiuni mari numit bul.
Cordul pulmonar cronic reprezint hipertrofia i/sau dilataia ventriculului drept cauzat de
hipertensiunea arterial pulmonar secundar unei afeciuni bronho-pulmonare, a vaselor
sanguine pulmonare sau a cutiei toracice sau ce lezeaz funcia cutiei toracice.
6

Evoluia stabil reprezint o stare a pacientului cnd expresivitatea semnelor clinice nu se

modific pe o perioad ndelungat (sptmni, luni), iar progresarea procesului patologic poate
fi semnalat doar la supravegherea dinamic de lung durat a bolnavului.
Hipertensiunea pulmonar stare patologic multifactorial, uneori fiind o complicaie a bolii
de baz, ce se manifest prin creterea presiunii arteriale medii n artera pulmonar peste 25 mm
Hg n repaus i peste 30 mm Hg la efort fizic.
Insuficien respiratorie acut reprezint incapacitatea acut sau acutizat (pe un fond de
suferin cronic) a plmnului de a menine pragul de saturaie arterial cu oxigen n limite
fiziologice (95-96%). n felul acesta se produce o hipoxemie marcat, cu sau fr hipercapnie.
Insuficien respiratorie cronic poate fi definit ca o condiie respiratorie a unei funcii
alterate de mai multe modificri patologice ale plmnului.
Nebulizator (nebulizer-engl.) dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor
medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult
timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se
depoziteaz n trahee i bronhii mari, 1-3 mcm n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole.
Oxigenoterapia de lung durat poate fi definit ca inhalarea aerului mbogit cu oxigen n
stare de repaus sau n timpul efortului fizic pe parcurs de 15-24 ore nictemer.
Overlap sindrom prezena simultan la bolnav a BPOC i sindromului de apnee obstructiv de
somn, n 10% cazuri poate fi asociat i cu astmul bronic.
Pneumotoraxul accidental este afeciunea caracterizat prin prezena unei colecii gazoase n
cavitatea pleural, aerul ptrunde n pleur printr-o perforaie patologic a seroasei pulmonare.
Pulmonectomia parial const n excizarea unor poriuni dintr-unul sau din ambii plmni,
fcnd mai mult spaiu pentru esutul pulmonar remanent pentru a funciona mai eficient.
Recomandat- nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
Remisiune BPOC ameliorarea sau dispariia temporar a manifestrilor clinice i paraclinice a
acestei boli.
Reversibilitatea bronhoconstriciei creterea VEMS (FEV1) >12-15% dup administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator, n cazul creterii VEMS (FEV1) cu 10-15% reversibilitatea
bronhoconstriciei este puin semnificativ, <10% indic o obstrucie bronic ireversibil,
situaie care se ntlnete n BPOC.
Transplantul pulmonar const n nlocuirea plmnului bolnav cu un plmn sntos de la un
donator decedat de scurt timp.
Ventilaie asistat metod de tratament bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minimum
60 de minute n 24 ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i O2, se poate
efectua n servicii de terapie intensiv sau la domiciliu (VAD ventilaie asistat dirijat) n
cazul formelor de IR.
Wheezing raluri sibilante de tonalitate nalt (peste 400 Hz), sunt zgomote continui cu durata
de peste 250 milisecunde, fr a se asculta neaprat pe durata ntregului ciclu respirator.

A.9. Informaia epidemiologic

BPOC este o afeciune sever care determin progresiv incapacitatea de a respira, devenind o
real problem de sntate public. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estimeaz c
aceast patologie cauzeaz decesul a peste 2,75 milioane de persoane anual. n plan mondial
BPOC reprezenta n 1990 a asea cauz de deces, n prezent este a patra, iar n 2020 va deveni
estimativ a treia cauz de mortalitate din lume [51]. Aceeai surs afirm c rspndirea BPOC
printre brbai constituie 9,34, femei 7,3 i afecteaz preponderent persoanele ce au
depit vrsta de 40 ani. Pe parcursul perioadei anilor 1990-1999 acest indice a crescut cu 25,0%
7

la brbai i 69,0% la femei. Se prognozeaz o tendin spre cretere continue a incidenei

acestei maladii [4].
Tabagismul, vrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puin
sexul i rasa condiioneaz apariia i expresivitatea simptoamelor BPOC [8, 41, 46]. Conform
datelor Societii Europene de Respirologie boala este diagnosticat n stadiile precoce doar n
cazuri.
n Rusia conform datelor oficiale ale MS se notific aproape 1 mln. de bolnavi cu diagnosticul
clinic de BPOC, dar n realitate numrul lor depete 11 milioane de persoane (rezultatele
studiilor epidemiologice) [24].
n SUA incidena BPOC se apropie de 15 milioane persoane, fiind una din cele mai rspndite
maladii cu o tendin de cretere evident a mortalitii [59].
n Republica Moldova n anul 2012 cu cifrul j 44 au fost nregistrate 154,2 cazuri la 10.000
populaie adult..

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
C.2.2.1.

1.2. Profilaxia secundar

C.2.2.2.

1.3. Screening-ul
C.2.3.

2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i confirmarea
diagnosticului de BPOC
C.2.1.
C.2.4.
C.2.4.1.
C.2.4.2.
C.2.4.3.
C.2.4.4.

2.2. Deciderea consultului

specialistului i/sau spitalizrii
C.2.4.5.

Motivele

Paii

Principalii factori de risc sunt [8,

Recomandat:
19, 20, 46]:
Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiiilor de munc
fumatul,
aciunea ndelungat a factorilor Pstrarea aerului curat n locuine
(tabelul 5)
de risc profesionali,
poluarea aerului;
predispunerea genetic.
Vaccinul antigripal reduce
Recomandat:
severitatea evoluiei i mortalitatea Vaccinarea profilactic (caseta 2):
BPOC cu 50% [11, 26, 57].
antigripal anual,
Farmacoterapia BPOC n evoluia
antipneumococic,
stabil reduce expresivitatea
polivalent.
semnelor clinice i previne
Eradicarea tuturor infeciilor de
dezvoltarea complicaiilor [7]
focar (dentare, ORL).
OLD sporete supravieuirea
Efectuarea tratamentului de
bolnavilor cu IR [1]
susinere n perioadele de remisie
(C.2.4.6.3).
BPOC este suspectat n cazul tusei Obligatoriu:
i expectoraiilor cronice i/sau
Examinarea persoanelor cu risc
dispneei n prezena factorilor de
nalt n dezvoltarea BPOC (casetele
risc pentru apariia acestei boli [56]
3):
anamneza minuioas (caseta 8);
calcularea indicelui fumtorului
(caseta 1);
peekflowmetria (caseta 4).
Diagnosticul BPOC se confirm
prin
-simptomologie
-gradul de limitare a fluxului
aerian prin cile respiratorii
-riscul de exacerbri
-comorbiditi [20].

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8);
(anexa 1,10)
Examenul fizic (caseta 9, 10);
Examenul funcional:
peekflowmetria i spirometria
(recomandat);
Examenul de laborator:
hemoleucograma;
Examenul radiologic;
Microscopia sputei;
Examenul sputei (BAAR i Gram)
(tabelul 6).
Diagnosticul diferenial (tabelul 1,
2, 3, 4, 7)
Evaluarea factorilor de predicie
pentru mortalitate (caseta 38)
Se recomand consultaia
specialistului bolnavilor cu: (1)
dificulti de diagnostic diferenial,
9


3. Tratamentul
3.1.Tratamentul BPOC evoluie stabil
3.1.1. Tratamentul
Tratamentul medicamentos este
medicamentos
indicat cu scop de profilaxie i
controlul semnelor maladiei,
ameliorarea funciei pulmonare,
C.2.4.6.
reducerea frecvenei i severitii
C.2.4.6.3
acutizrilor, sporirea toleranei la
efort fizic [49].

Obligatorii:

3.1.2. Tratamentul
nemedicamentos
C.2.4.6.1.
C.2.4.6.2.
C.2.4.6.3.

La supravegherea bolnavului cu
BPOC o importan major o are
reducerea sau excluderea
factorilor de risc, reabilitarea
pulmonar, corecia statutului
nutriional [11, 40, 49].

(2) pacienii cu tratamentul

ambulatoriu administrat anterior
ineficient, (3) cu progresarea IR i
IC, (4) pentru expertiza vitalitii,
(5) BPOC n exacerbare: formele
moderate, severe i foarte severe, n
absena efectului de la tratamentul
administrat;
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(casetele 11- 14).

Beta2 agonist DSA i/sau preparate

anticolinergice DSA se indic la
necesitate pacienilor TIP ,,A(caseta
20-24, tabel 8).
Beta2 agonist DLA i/sau preparate
anticolinergice se indic la pacienii
TIP A,B,C,D (caseta 22, tabel 8).
CS inhalatorii se indic n cazurile
grave i foarte grave, cu acutizri
frecvente
n
asociere
cu
bronhodilatatoare la pacienii TIP C, D
Inhibitorul de fosfodiesteraza 4 poate
fi utilizat n cazurile grave i foarte
grave(caseta 22)

Obligatorii:

Excluderea sau reducerea

intensitii factorilor de risc
(casetele 17,18).
Program educaional (19).
Reabilitarea (caseta 29):
asigurarea unui suport
nutriional (caseta 25, 27),
kinetoterapia (caseta 25, 28).
Recomandat:

3.2.Tratamentul BPOC n exacerbare uoar

3.2.1. Tratamentul
Este o agravare nensemnat a
medicamentos
simptomaticii, ce se juguleaz la
intensificarea tratamentului
bronhodilatator ( Beta2-agonist
C.2.4.6.4
DSA i /sau Anticolinergic DSA)
efectuat n condiii de ambulator,
monitorizat nu mai rar de 1 dat la
5 zile [18, 35, 36].

Oxigenoterapie (caseta 25, 26).

Tratamentul fizioterapic.
Tratament balnear.

Obligatorii:
Intensificarea tratamentului
bronhodilatator, adugnd
anticolinergice (caseta 30, 31, 32);
La necesitate recomandat:
Teofilin retard (caseta 32).
Tratamentul antibacterian (caseta
30, 32).
Tratamentul complicaiilor (caseta
30).
10

3.2.2. Tratamentul
nemedicamentos

n toate stadiile BPOC o

Obligatorii:
importan major o are reducerea Excluderea sau reducerea
factorilor de risc, reabilitarea
intensitii factorilor de risc
respiratorie, corecia statutului
(casetele 17, 18).
nutriional [17, 40, 49]
Program educaional (19).
Reabilitarea:
asigurarea unui suport
nutriional (caseta 27),
kinetoterapia (caseta 28).

C.2.4.6.1.
C.2.4.6.2.

4. Supravegherea

Recomandat:
Oxigenoterapie (caseta 26).
Tratamentul fizioterapic.
Tratament balnear.
Obligatoriu toi bolnavii:

C.2.4.8.

1 dat la 6 luni (Tip A,B) (caseta

39, 40);
1 dat n 3 luni (Tip C,D) (caseta
39, 40);
n toate cazurile dup externare din
staionar.

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)

Descriere
1. Diagnostic
1.1.Confirmarea diagnosticului
de BPOC
C.2.1.
C.2.4.
C.2.4.1.
C.2.4.2.
C.2.4.3.
C.2.4.4.

Motivele
Consultaia ftiziopneumologului
este indicat n cazul:
concretizarea diagnosticului;
determinarea gradului de
severitate al BPOC;
evoluiei cu acutizri
frecvente;
progresarea IR;
ineficiena tratamentului
administrat anterior;
decizia efecturii tratamentului
n condiii de ambulator sau
staionar [49, 54].

Paii
Obligatoriu:

Recomandat la necesitate:

1.2. Deciderea asupra tacticii

de tratament: ambulator versus
staionar
C.2.4.5.

Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8);

Examenul fizic (caseta 9, 10,
tabelul 2, 4);
Examenul funcional, de laborator
i instrumental (tabelul 1, 3, 6).

CT sau HRCT;
Pulsoximetria;
Examinarea echilibrului acidobazic
i a electroliilor;
Examenul biochimic al sngelui i
coagulograma;
Ecocardiografia;
Fibrobronhoscopia;
Examenul microbiologic a sputei
(tabelul 6).
Corectarea tratamentului ambulator
efectuat la supravegherea medicului
de familie;
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(casetele 11-14)

11

B.3. Nivelul de staionar

Descriere
1. Spitalizare
C.2.4.6.4.

Motivele
Tratamentul n condiii de
staionar este recomandat n caz
de:
agravarea semnelor de baz,
apariia
sau
agravarea
complicaiilor maladiei [14,
49, 57].

2. Diagnostic
2.1.Confirmarea diagnosticului de
BPOC

C.2.1.
C.2.4.

La stabilirea diagnosticului
este necesar aprecierea:
simtomatologie (scara mMRS
sau CAT )
gradul de limitare a flixului,
riscul de exacerbarea ,
comorbit ile,
calcularea indicelui
fumtorului [20,56].

Paii
Criterii de spitalizare n secii de
profil terapeutic general (spitale
raionale i municipale) (caseta 12)
Criterii de spitalizare n secii
specializate (raionale, municipale,
republicane) (caseta 13)
Criterii de spitalizare n secii de
terapie intensiv (caseta 14)

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8)
(anexa 1,10)
Examenul fizic (caseta 9, 10,
tabelul 2)
Examenul funcional, de laborator
i instrumental (tabelul 1, 3, 6)
Recomandat la necesitate:
CT sau HRCT.
Consultaia imunologului

3. Tratament
3.1.Tratamentul BPOC n exacerbare moderat, sever i foarte sever
3.1.1. Tratamentul medicamentos
Obligatoriu:
Oxigenoterapia (caseta 26);
C.2.4.6.4.
Intensificarea
tratamentului
C.2.4.7.
bronhodilatator (caseta 30, 31, 33,
34, 37, 38);
CS sistemici (caseta 34).

4. Externarea
C.2.4.6.4.

La externare este necesar

efectuarea:
spirometria,
revenirea la tratamentul
bronhodilatator standard,
informarea pacientului
despre rezultatele
investigaiilor efectuate,
importana i volumul
tratamentului ulterior.

Recomandat la necesitate:
Metilxantine i/v (caseta 34);
Tratament antibacterian (casetele
31, 33, 34);
Tratamentul complicaiilor (caseta
30, 35).
Criterii de externare (caseta 36)
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul precizat desfurat;
rezultatele investigaiilor
efectuate;
recomandri explicite pentru
pacient;
recomandri pentru medicul de
familie.

12

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPOC
FACTORI DE RISC

Factorii de risc n apariia BPOC:

tabagismul; IF>10 pachete/ani, factor de risc
veridic.
poluarea mediului casnic;
poluarea mediului ambiant;
expunerea ndelungat la substane iritante
i/sau nocive profesionale;
afeciuni cronice ale aparatului respirator;
predispunerea genetic.

Factorii de risc n exacerbarea BPOC:

infecia viral (Rhinovirus spp., Influenza);
infecia bacterian;
factorii nocivi din mediul ambiant;
suprasolicitare fizic.

Indicatori clinici
tusea, simptom precoce
dispneea progresiv
expectoraii cronice (n
acutizare - mucopurulent)

Criteriile diagnostice i investigaii:

simtomotologia
examenul obiectiv;
gradul de limitare a fluului aerian prin cile respiratorie
riscul de exacerbri
wheezing i expiraie prelungit > 5 secunde;
hemoleucograma;
examenul sputei;
radiografia toracic;
ECG.

Investigaii clinice suplimentare:

testul de mers 6 minute
puls-oximetria i monitorizarea gazelor sanguine;
CT sau HRCT;
fibrobronhoscopia;
investigaii imunologice.
echilibrul acido-bazic.

Diagnostic diferenial:

astm bronic;
insuficiena cardiac;
boala broniectatic;
tuberculoza pulmonar;
broniolita obliterant.

13

C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPOC, evoluie stabil

Tratamentul farmacologic al formei stabile a BPOC

Tip
pacient
A

PRIMA OPIUNE
Anticolinergic DSA
sau
Beta2-agoniti DSA

ADOUA OPIUNE
Anticolinergic DLA
Beta2-agoniti DLA

sau

Beta2-agonist DSA i Anticolinergic DSA

Anticolinergic DLA
sau
Beta2-agonist DLA

Beta2-agoniti DLA i Anticolinergic DLA

CSI+Beta2-agonist DLA

Beta2-agonist DLA i Anticolinergic DLA

Anticolinergic DLA

CSI+ Beta2-agoniti DLA

sau
Anticolinergic DLA

CSI i Anticolinergic DLA

OPIUNE
ALTERNATIV
Teofilin

Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiiilor de munc
Pstrarea aerului curat n locuine
Reabilitare respiratorie

Inhibitor de PDE 4
Beta2-agonit
DSA
i/sau

Anticolinergic DSA
Teofilin

Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiilor de munc
Pstrarea aerului curat n locuine
Reabilitare respiratorie
Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiilor de munc
Pstrarea aerului curat n locuine
Reabilitare respiratorie

sau

sau

Tratament nemedicamentos

sau

Beta2-agonistDSA
i/sau
Anticolinergic DSA

Carbocistein

CSI+ Beta2-agonist DLA iAnticolinergic DLA Beta2-agonistDSA

sau
i/sau

CSI+Beta2-agonist DLA i inhibitor PDE 4 Anticolinergic DSA

sau
Anticolinergic DLA i Beta2-agonit DLA sau

Acelai asociat cu
OLD;
tratament chirurgical;
transplant pulmonar1

Teofilin

Anticolinergic DLA i inhibitor PDE 4

14

C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPOC n

exacerbare

1. Determinarea semnelor acutizrii:

intensificarea dispneei;
creterea cantitii expectoraiilor;
apariia sputei purulente;
intensificarea tusei.

2. Aprecierea intensitii semnelor de BPOC:

aprecierea necesitii folosirii bronhodilatatoarelor de scurt durat (nebulizers);
aprecierea oportunitii tratamentului antibacterial.

3. Aprecierea criteriilor de spitalizare

Semnele clinice ale BPOC
Tratament n staionar
Tratament ambulator
starea general
gravitate medie, grav
satisfctoare
poziia
forat, pasiv
activ
dispneea
n repaus, la efort fizic minimal
moderat
cianoza
prezent
absent
edeme periferice
prezente
absente
contiina
clar, obnubilare, sopor, coma
clar
oxigenoterapie precedent
da, nu
nu
condiiile de trai
satisfctoare, precare
satisfctoare
agravarea semnelor de boal
brusc
treptat
prezena comorbiditilor
da, nu
nu
SatO2, %
<90%
>90%
pH sngelui arterial
<7,35
>7,35
PaO2, mm Hg
<60
>60

4. Investigaiile necesare
Investigaia
Tratament n staionar
Hemoleucograma
+
Examenul radiologic al toracelui
+
Microscopia sputei
+
PEF-metria
+
ECG
+
Examinarea electroliilor
+
Examinarea echilibrului acido-bazic
+
Examenul bacteriologic al sputei
+
Spirometria
+

Tratament ambulator
+
+
+
+
+/+

15

C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC n exacerbare

Tratamentul BPOC n exacerbare
Tratament n staionar

Intensificarea tratamentului
cu bronhodilatatoare:
Ipratropium bromid 0,5 mg prin nebulizer
cu oxigen + Salbutamol 2,5-5 mg fiecare 6
ore sau
Fenoterol 0,5- 1 mg, la 6 ore sau
Fenoterol + Ipratropium bromid 2 ml prin
nebulizer cu oxigen, apoi 1,5 ml 4ori/24h
La ineficiena bronhodilatatoarelor:
i/v Eufilina 240 mg/h pn la 960 mg/24h
cu viteza de 0,5mg/kg/h cu controlul ECG

Tratament ambulator
Oxigenoterapie 2-5 l/min 18h
pentru meninerea SatO2>90%
Ventilaia asistat dirijat (VAD) n ineficiena
OLD (PaCO2>45 mm Hg, pH<7,35, PaO2<60mm
Hg)
Ventilaia asistat n condiiile seciei
terapiei intensive n absena efectului
VAD, (PaO2<45 mmHg, PH <7,25).
progresia dereglruilor de contien.

Antibioterapie la necesitate per os sau parenteral

CS sistemici:
Prednisolon 0,5 mg/kg/24h (3040mg/24h) sau alt CS n doze
echivalente per os 7-10 zile sau
Prednisolon pn 3mg/kg/24h
parenteral sau
Budesonid prin nebulizer 2mg de
2-3 ori/24h

Diuretice n caz de cardiopatiea pulmonar i edeme

periferice
Anticoagulante n cazul policitemiei

Intensificarea tratamentului cu
bronhodilatatoare de scurt durat:
Salbutamol 100mcg, cte 2 pufuri la 4-6
ore sau
Fenoterol 100 mcg, cte 2 pufuri la 4-6
ore sau
Fenoterol 50 mcg + Ipratropium bromid
20 mcg, cte 2 pufuri 3-4 ori/24h

n ineficiena bronhodilatatoarelor sau n

cazul
imposibiliti
individuale
de
administrare eficient a bronhodilatatoarelor
inhalatoare se indic:
Teofilin 0,2-0,3 mg de 2 ori/24h

La intensificarea dispneei micorarea VEMS

<60% CS sistemici per os sau parenteral (7-10
zile):
Prednisolon 30-40 mg/24h sau alt CS n doze
echivalente.

Antibioterapie la necesitate (expectoraii

purulente, febr) (anexa 9).
16

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea BPOC
Tabelul 1 Clasificarea combinat a BPOC, 2011 [20]
Pacient

A.

Caracteristici

Risc redus simptomatologie redus

Risc redus
simtomatologie
crescut
Risc crescut
simtomatologie redus
Risc crescut
simtomatologie
crescut

B.

C.
D.

Clasificarea
spirometric
GOLD 1-2

Numrul
exacerbrilor
anuale
1

GOLD 1-2

mMRC

CAT

0-1

10

10

GOLD 3-4

0-1

10

GOLD 3-4

10

Tabelul 2 Caracteristica formelor clinice ale BPOC [17]

Criterii

aspect general

Pink puffers-dispneicii roz

predominant emfizematos
constituie astenic, torace n
butoi, emaciat, fr cianoz,
aspect rozat, intens dispneic

Blue bloaters-cianoticii,
buhii predominant
bronitic
picnic, obez, cianotic, ochi
injectai

dispnee > tuse

tuse > dispnee

tuse

discret, apare dup constituirea

dispneei

precoce, persistent, productiv

dispnee

primul semn, constant, sever

tardiv

infecii respiratorii

ocazionale

frecvente

tegumentele

roze-cenuii

difuz cianotice

masa ponderal

pierdere ponderal

obezitate

caexie

frecvent

nu este caracteristic

percuie

hipersonoritate

normal

auscultaie

murmur vezicular foarte slab,

foarte puine raluri bronice,
zgomote cardiace slab perceptibile

murmur vezicular moderat

diminuat, raluri bronice frecvente

cord pulmonar

rar, decompensare tardiv

frecvent, decompensare rapid

modificri
funcionale
radiografie

predominarea IR

progresarea IR i IC

diafragm cobort,

diafragm cu dispoziie normal,

raportul semnelor
de baz

17

pulmonar

hipertransparen pulmonar cu
hiperinflaie, cord n pictur

accentuarea desenului
bronhovascular bazal,
cardiomegalie

VEMS (FEV1)

VC/CV

PaO2

<60 mm Hg n stadiile incipiente <<60 mm Hg

la efort fizic, n stadiile tardive
n repaos

PaCO2

<45 mm Hg

>45 mm Hg

volumul rezidual

acidoz

absent

prezent

Ht

normal

policitemie

nu este caracteristic

vdit

evoluie

dispnee
marcat,
evoluie ondulat, decompensri pulmonare
prelungit, insuficien cardiac i i cardiace repetate
com final

Tabelul 3. Fazele evoluiei BPOC [4]

Fazele evoluiei

Semnele clinice

I. Exacerbare
uoar

moderat

grav

II. Evoluie stabil

agravarea nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la

intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectueaz
n condiii de ambulator
agravarea semnelor de baz (tusei i dispneei), creterea expectoraiilor
cu caracter purulent, febr, slbiciune i fatigabilitate, tratamentul se
efectueaz n condiii de ambulator sau de staionar.
agravarea semnelor de baz (tahipnoe FR>30 minut sau bradipnoe
FR<12, insuficien cardiac clas funcional III-IV, dereglri de
contiin, apariia complicaiilor. Tratamentul se efectueaz n condiii
de staionar
stare a pacientului cnd expresivitatea semnelor clinice nu se modific
pe o perioad ndelungat (sptmni, luni), iar progresarea procesului
patologic poate fi semnalat doar la supravegherea dinamic de lung
durat a bolnavului.

Tabelul 4. Formularea diagnosticului clinic [4]

Componentele diagnosticului

Criteriile diagnosticului

1. Nozologia

Bronhopneumopatie obstructiv cronic

2. Evoluia bolii

Tip A
Tip B
Tip C
18

Tip D
Afeciune cardiovascular
Osteoporoza
Depresia i anxietatea
Disfuncia muscular
Simdromul metabolic
Cancer pulmonar

3. Comorbilit i

4. Forma
grav)

clinic

5. Faza procesului
6. Complicaiile

7. Index Fumatorul

(n

evoluia emfizematoas,
bronitic,
mixt (bronitic-emfizematoas).
exacerbare,
evoluie stabil.
insuficien respiratorie cronic,
insuficien respiratorie acut pe fondalul celei cronice,
pneumotorax,
tromboembolie,
broniectazii (se indic localizarea acestora),
cord pulmonar cronic,
insuficien cardiovascular cu indicarea gradului.
>10 pachete/ani factor de risc veridic

Not:

n cazul asocierii astmului bronic se indic diagnosticul amplu al acestei nozologii.

Se indic gradul dispneei dup scala MRC (anexa 1), indicele fumtorului.

19

C.2.2. Profilaxia BPOC

C.2.2.1. Profilaxia primar
Tabelul 5. Factori de risc n BPOC
Probabilitatea
valoric a
factorilor de risc

Factorii de risc exogeni

Factorii de risc endogeni

Fumatul. IF>10 pachete/ani factor de risc Deficitul 1

veridic n BPOC [4]. La fumtori sunt principalului

Confirmat

nalt

confirmate mai des

modificrile
patologice ale VEMS (FEV1), reducerea
anual progresiv a VEMS (FEV1) i
CV. Indicii mortalitii cauzate de BPOC
sunt mai nali dect la nefumtori [6].
Fumatul pasiv la fel condiioneaz
apariia semnelor respiratorii prin
inhalarea gazelor i particulelor [54].
Fumatul n timpul sarcinii sporete riscul
patologiei pulmonare a ftului, acionnd
n
mod
nefavorabil
asupra
organogenezei pulmonare i formrii
statutului imun.
Noxele profesionale. n cazul expunerii
ndelungate i intensive prin natura
profesiunii
la
pulberi
organice,
anorganice sau la gaze toxice BPOC
poate s se dezvolte i la nefumtori [20,
32, 48]. Concentraia maxim permis a
prafului toxic este de 4-6 mg/m3 [22]. La
fumtorii expui noxelor profesionale
riscul apariiei BPOC crete considerabil
Poluarea atmosferic: prin pulberi, gaze
(mai ales SO2, NO2, O3), fum, cea [20,
32, 48].
Condiiile de microclimat cu frig,
umezeal, poluarea aerului din locuinele
prost aerisite cu produsele chimiei
casnice, de ardere a combustibilului
organic la nclzire i la pregtirea
alimentelor.
Statutul socioeconomic precar.

antitripsinei
inhibitor
al
elastazei, ce asigur activitatea
antiproteazei i condiioneaz
dezvoltarea
BPOC
la
nefumtorii sub 40 ani [20].

Defectul ereditar [48, 57]:

1-antihimotripsinei
2-macroglobulinei

Prematuritate la natere [20,

52].
Particularitile
constituionale i anatomice
(anomalii rinofaringiene,
diverse afeciuni i leziuni
organice bronho-pulmonare,
mucoviscidoza, cifoscolioza
etc.) [20, 52].
Susceptibilitatea i
hipersensibilitatea
constituional de tip alergic
[52].

20

Posibil

Fumatul pasiv n copilrie [20, 52].

Caracterul familial al
fragilitii i flascitii
esutului conjunctiv-elastic
[52].

Infecii: virale (adenovirusuri),

bacteriene, micotice [48].
Deficitul vitaminei C [52].

Predispunere ereditar [48,

52].
Carena sau absena
gamaglobulinelor i IgA [52].

Caseta 1. Calcularea indicelui fumtorului (IF) [4, 8]:

IF = numrul igrilor fumate ntr-o zi stagiul fumatului (ani) : 20
IF>10 pachete/ani este un factor de risc veridic pentru BPOC!

C.2.2.2. Profilaxia secundar

Renunarea la fumat, excluderea factorilor de risc, educarea pacientului i familie lui.
Cu scopul profilactic pentru prevenirea acutizrilor BPOC n timpul epidemiilor virale se
utilizeaz vaccinul antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluiei i mortalitatea
BPOC cu 50% [21]. Pacienilor cu BPOC li se recomand vaccinarea cu vaccinul
antipneumococic, deoarece ei constituie grupa de risc pentru infecia pneumococic [26]. La fel
este recomandat indicarea preparatelor imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) i eradicarea
tuturor infeciilor de focar (dentare, ORL, etc.).
Caseta 2. Recomandri pentru imunizarea profilactic a pacienilor cu BPOC

Vaccinarea antigripal se efectueaz:

anual (n lunile octombrie-noiembrie),
strict la t<37C,
i/m 0,5 ml pentru toate grupele de vrst, n treimea superioar a umrului.
Vaccinarea antipneumococic se indic cu scop profilactic de a evita acutizrile grave i
frecvente (>2 ori/an) a BPOC (stadiul II-IV) i se efectueaz:
la persoanele cu vrsta > 65 ani,
1 dat n 5 ani.
Imunostimulatori (dup schem):
Broncho-Vaxom sau
Ribomunil sau
Broncho-Munal.

C.2.3. Screening-ul BPOC

Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc nalt de apariie a afeciunilor
pulmonare nespecifice i celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse n mod
obligatoriu examenului medical anual), determinnd:
Indicele fumtorului (caseta 1),
PEF-metria [16], (caseta 4),
Deficitul 1antitripsinei. Determinarea titrului alfa-1-antitripsinei se efectueaz n cazul
pacienilor ce dezvolt BPOC la vrsta sub 40 ani sau celor cu istoric familial puternic de BPOC
[1]. Reducerea concentraiei 1-antitripsinei n ser cu 15-20% sugereaz deficitul de 1antitripsin genetic determinat.
21

Caseta 3. Grupele cu risc nalt pentru dezvoltarea afeciunilor pulmonare

Particularitile constituionale i anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse
leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza etc.);
Persoanele cu condiii de trai nesatisfctoare (cmine, subsoluri etc.);
Lucrtorii cu condiii nesatisfctoare de munc (surmenaj fizic i psihic, cu expuneri
ndelungate i intensive la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice, alte noxe);
Persoanele cu dezavantaj material (pensionarii, invalizii, neangajaii n cmpul muncii etc.);
Pacienii cu sechele posttuberculoase.
Caseta 4. PEF-metria

Tehnica efecturii PEF-metriei:

aducerea indicatorului la zero,
inspiraie profund,
ataarea buzelor de aparat,
expiraie forat dar nu maximal,
trei msurtori succesive,
notarea celei mai bune valori n jurnal.

Not:
Se folosete pentru evaluarea funciei respiratorii i nregistreaz valorile debitului expirator
maxim n l/min, adic cea mai mare valoare a fluxului de aer n cursul unei expiraii forate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n BPOC
Dispneea care este: Progresiv (se agraveaz n timp)
Agravat n mod specific de efortul fizic.
Persistent
Tuse cronic:

Poate fi intermitent i neproductiv

Expectoraie cronic:Producie de sput,indiferend de modul

de manifestare, poate indica BPOC.
Expunere la factori de risc, n istoric:
Fumat (inclusiv preparate locale tradiionale)
Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru
gtit sau nclzire.
Pulberi ocupaionale sau substane chimice.

Calcularea IF;
Estimarea raportului postbronhodilatator al VEMS/CVF (FEV1/FVC) (<70%);
Evaluarea severitii maladiei dup indicii numrul exacerbrilor mMRS (anexa 1) CT
Aprecierea severitii dispneei conform scrii MRC anexa 1).

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n BPOC

Datele anamnestice;
Examinarea clinic;
22

Examinarea funcional;
Investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu BPOC

Estimarea riscului (caseta 9);

Determinarea severitii BPOC (tabelul 3);
Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv
(C.2.4.3., C.2.4.5);
Diagnosticul maladiilor concomitente (diabet zaharat, IC, insuficien renal cronic,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.);
Elaborarea unui algoritm de tratament individual.

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru colectarea anamnesticului
CAT sau mMRS teste de evaluare a BPOC ( anexa 1,10,11)

Evidenierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuine
etc.) (Tabelul 5).
Determinarea susceptibilitii genetice (aprecierea deficitului 1-antitripsinei: se efectueaz la
pacienii care dezvolt BPOC la vrsta sub 40 ani sau la pacienii cu istoric familial puternic
de BPOC) [51].
Debutul lent progresiv i insidios al bolii;
Simptoamele BPOC:
Tusea cel mai frecvent i constant simptom:
caracter periodic,
mai des vesperal,
mai rar n orele nocturne.
Sputa (identificarea caracterului i volumului este obligatorie) este:
prioritar matinal,
n cantiti mici (pn la 60 ml/24 ore),
cu caracter seros.
Dispneea indicele cardinal n BPOC (anexa 1):
progresiv,
permanent (n fiecare zi),
variaz de la o senzaie uoar n timpul eforturilor fizice marcate pn la insuficien
respiratorie sever n repaus,
agravare la efort fizic, infecii respiratorii,
survine aproximativ peste 10 ani dup apariia tusei.
Evidenierea strilor depresive.
Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal).
Not: Caracterul purulent i creterea cantitii de sput este un indiciu al acutizrii procesului
patologic. Identificarea striurilor de snge n sput impune efectuarea diagnosticului diferenial
cu: CP, TP, BBE.

C.2.4.2. Examenul obiectiv

Caseta 9. Examenul obiectiv n BPOC
23

Starea general:
examenul obiectiv n BPOC depinde de expresivitatea obstruciei bronice i
emfizemului,
tuse i dispnee la efort fizic n stadiile incipiente,
apoi apare dispneea acompaniat de respiraia uiertoare, preponderent n orele
matinale,
infecia respiratorie adesea declaneaz exacerbarea BPOC,
accentuarea semnelor respiratorii n timpul vorbirii, efortului fizic minimal,
btaia aripelor nazale,
cianoz central cenuie,
hipocratism digital,
poziia forat sugereaz evoluia sever a BPOC (!),
coloraia tegumentar este determinat de hipoxie i eritrocitoz.
Not: Cianoza central indic prezena hipoxiei, iar acrocianoza caracterizeaz insuficiena
cardiac.
Cutia toracic:
n form de butoi,
creterea diametrului toracic antero-posterior,
particip slab n actul de respiraie,
depresiunea spaiilor intercostale n timpul inspiraiei (semnul Huber),
participarea activ n actul de respiraie a muchilor respiratorii suplimentari.
Not: Dilatarea spaiilor intercostale sugereaz evoluia sever a BPOC!
Percutor:
sunet percutor hipersonor,
coborrea limitelor pulmonare inferioare,
diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.
Auscultativ:
murmur vezicular diminuat,
raluri uscate difuze (ronflante i sibilante), care se accentueaz la expiraie forat n
exacerbare,
expiraie prelungit accentuat.
Caseta 10. Calcularea indicelui de mas corporal
Indicele de mas corporal (IMC) se calculeaz mprind greutatea n kilograme la ptratul
nlimii exprimate n metri:
IMC = greutatea (kg) / [nlimea (m)] 2
Valorile normale constituie 20-25 kg/m2. n evoluia sever IMC scade semnificativ. Instalarea
malnutriiei este semnalat de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scdere ponderal mai
mult de 2 kg/lun sau 4 kg n 6 luni. La bolnavii cu vrst naintat se ia n consideraie pierderea
ponderal >3kg [20, 26].

Clase de risc ale obezitii [6, 43]:

Supraponderabilitate IMC = 2528 kg/m2 ;
Obezitate >28 kg/m2.
Clase de risc ale malnutriiei [6, 43]:
Slbire simpl scdere ponderal <20% din greutatea ideal, IMC = 19,515 kg/m2;
Emaciere scdere ponderal 2130% din greutatea ideal, cu afectarea zonelor de esut
adipos rezistent la slbire, proteinele serice i masele musculare sunt puin afectate.
Caexia scdere ponderal >30% din greutatea ideal, denutriie proteic clinic
24

(atrofii musculare, mioedem, edeme hipoproteice) i biologic (hipoalbuminemie

marcat, anemie, deficit de factori coagulani).

25

C.2.4.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 6. Investigaii paraclinice a bolnavului cu BPOC n dependen de nivelul acordrii asistenei medicale
Nivelul acordrii asistenei
medicale
Investigaiile paraclinice

Semnele sugestive pentru BPOC

determin variabilitatea nictemiral a obstruciei

PEF-metria determinarea debitului expirator de vrf
metod screening pentru identificarea BPOC n grupele de risc
bronice, care n BPOC nu depete 15% [15].
indice de control n exacerbarea procesului patologic
Not: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu
exclud BPOC
Spirometria determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu Criterii spirometrice de diagnostic BPOC [10, 25,
nregistrarea obligatorie a urmtorilor indici:
43]:
1
volumul expiraiei forate n prima secund (VEMS (FEV1)) , prezena unui raport VEMS/CVF (FEV1/FVC)
capacitatea vital forat CVF (FVC),
<70% sau FEV 1 / FEV 6 <73% consecutiv
raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC).
administrrii unui bronhodilatator caracteristic
pentru toate stadiile;
obstrucia bronic este considerat cronic, dac
ea a fost nregistrat minimum de 3 ori pe an n
pofida tratamentului efectuat;
la pacienii Tip A,B

VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%3

VEMS (FEV1)>50%

La pacien ii Tip C,D

VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%3

VEMS (FEV1)<50%
Testul de reversibilitate bronhodilatatoare apreciaz la notificarea creterii VEMS (FEV1)12%
reversibilitatea obstruciei bronice, se efectueaz pentru:
(200 ml) de la prezis obstrucia bronic este
diagnosticul diferenial,
documentat ca reversibil [43].
determinarea valorii maximale a CVF (FVC),
pentru bolnavii cu BPOC este caracteristic n
deciderea tacticii ulterioare de tratament (anexa 4).
majoritatea cazurilor VEMS (FEV1) 12% (200

AMP

Nivelul
consult
ativ

Staio
nar

(CMF)

O
(CMF)

Se calculeaz dup efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator

26

ml) i reducerea VEMS (FEV1) >50ml/an.

Testul de efort permite evidenierea dereglrilor funcionale n stadiile incipiente dereglrile funcionale apar
respiratorii oculte, este folosit la evaluarea tratamentului, selecia
doar la efort fizic marcat,
pacienilor pentru reabilitare sau chirurgie (anexa 5).
normativele testului de efort (anexa 5).
Examenul radiologic permite evidenierea modificrilor
Semnele radiologice ale BPOC:
pulmonare organice. Se efectueaz pentru excluderea altor n BPOC forma uoar schimbri radiologice
patologii pulmonare: CP, TP, BBE, pneumoniei comunitare, eseniale nu se nregistreaz.
pneumotoraxului spontan, pleureziei.
Semnele emfizemului pulmonar [50]:
transparen moderat a ariilor pulmonare,
coborrea limitelor pulmonare,
limitarea mobilitii diafragmei,
Tomografia computerizat (CT) are urmtoarele indicaii:
mrirea spaiului retrosternal,
n cazul cnd diagnosticul clinic este dubios,
prezena bulelor pulmonare,
pentru determinarea necesitii tratamentului chirurgical.
micorarea i alungirea umbrei cordului n
seciunea frontal cord n pictur.
Semnele formei clinice cu predominarea
componentului bronitic [50]:
ngroarea pereilor bronici n form de ine de
HRCT este indicat pentru:
tramvai,
depistarea emfizemului pulmonar n stadiile precoce,
accentuarea desenului bronhovascular n lobii
identificarea tipului emfizemului (centroacinar i
inferiori,
panacinar),
dilatarea arterelor pulmonare,
identificarea modificrilor structurale bronice,
cardiomegalie,
identificarea hiperinflaiei pulmonare.

27

ECG este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept
comorbiditilor cardiace, nregistreaz semnele de hipertrofie a [50]:
hemicordului drept, dereglarea ritmului cardiac.
P-pulmonare n II, III, aVF, V1-V2.
Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului
drept:
devierea axului electric al inimii spre dreapta,
creterea amplitudinii R n III, aVF, V1-V2,
subdenivelarea segmentului S-T n II, III, aVF, V1V2,
unda T negativ i asimetric n II, III, aVF, V1-V2,
Ecocardiografia este folosit pentru diagnosticul cordului Semnele ecocardiografice ale hipertrofiei
pulmonar, comorbiditilor cardiace, determin i apreciaz ventriculului drept [50]:
semnele i gradul hipertenziei pulmonare, disfuncia cordului creterea grosimii peretelui VD (norma 4-5 mm),
drept.
dilatarea VD
Semne de hipertenzie pulmonar:
creterea presiunii arteriale n AP peste 25 mm Hg,
diminuarea amplitudinii undei a la vizualizarea
valvulei AP, care este n corelaie cu gradientul
presiunii diastolice ntre VD i AP,
creterea vitezei de deschidere a valvulei AP,
creterea diametrului ramurii drepte a AP (peste
17,9 mm).
Fibrobronhoscopia se efectueaz pentru diagnosticul diferenial Fibrobronhoscopia identific extinderea (difuz sau
parial) i gradul procesului inflamator [50]:
cu CP, TP etc. i permite:
Gradul I mucoasa bronic pal-roz, acoperit cu
vizualizarea i aprecierea mucoasei bronice
mucus, nu sngereaz, submucos se
colectarea secretului bronic pentru examinrile ulterioare
vizualizeaz desenul vascular evideniat;
(microbiologice, micologice, citologice)
Gradul II mucoasa bronic hiperimiat, ngroat,
biopsia mucoasei bronice
sngereaz, este acoperit de secret purulent
efectuarea lavajului bronic
sau mucopurulent;
Gradul III mucoasa bronic i a traheei este
ngroat, violacee, uor sngereaz, este
acoperit parial, iar unele bronii sunt pline
de coninut purulent.

28

Pulsoximetria se utilizeaz la msurarea i monitorizarea SatO2

i permite aprecierea saturaiei hemoglobinei cu oxigen n sngele
arterial.
Not: Dac indicele SatO2 <94%, se recomand examinarea
gazelor sanguine.
Oximetria se efectueaz cu scop diagnostic precum i n
aprecierea gradului IR n cazul:
bolnavilor cu dispnee progresiv sau
evoluiei moderate i severe de BPOC sau
scderii indicelui VEMS (FEV1) <50% de la prezis sau
semnelor clinice de insuficien respiratorie sau
cnd indicele SatO2 <94%
insuficienei inimii drepte.
Not:
Valoarea normal a PaO2 la 75 ani este 75 mm Hg, comparativ
cu 100 mm Hg la tineri [43].
n dependen de forma IR n BPOC poate fi hipercapnie sau
hipocapnie (<35 mm Hg).
Examinarea echilibrului acidobazic i electroliilor se
efectueaz bolnavilor cu evoluia sever, progresant, n
diagnosticul neclar pentru aprecierea severitii bolii, elaborarea
algoritmului de conduit i aprecierea eficacitii tratamentului.

Limitele fiziologice ale SatO2>95% [57, 58]

SatO2<de 95% indic insuficiena respiratorie:
IR gradul I 90-94%,
IR gradul II 75-89%,
IR gradul III <75%.
Aprecierea rezultatelor oximetriei [57, 58]:
Insuficiena respiratorie se determin la PaO2<de
80 mm Hg, indiferent de creterea PaCO2>45 mm Hg.
IR gradul I 60-79 mm Hg,
IR gradul II 40-59 mm Hg,
IR gradul III <40 mm Hg.
Not:
PaO2<de 50 mm Hg, PaCO2>70 mm Hg i pH<7,3
reprezint o insuficien respiratorie sever cu pericol
vital, ce necesit monitorizare i terapie intensiv!

n IRA criteriul principal este hipoxemiea

Acidoz respiratorie (pH<7,35) n IR de ventilaie;
Alcaloz respiratorie (pH>7,45) n IR parenchimatoas;
Nivelul bicarbonailor >26mmol/l indic prezena
hipercapniei ndelungate [18].
Hemoleucograma permite aprecierea activitii procesului Modificrile hemoleucogramei [18]:
patologic, evideniaz prezena sindromului policitemic.
Ht >47% la femei i >52% la brbai reflect o
hipoxemie cronic,
Leucocitoz neutrofil cu devierea formulei
leucocitare spre stnga,
Creterea VSH n exacerbarea BPOC,
Sindrom policitemic (creterea numrului de
eritrocite, viscozitii sanguine, Hb, Ht, VSH)
Coagulograma se efectueaz bolnavilor cu evoluia sever,
progresat, cu diagnostic neclar n caz de policitemie pentru
elaborarea tratamentului anticoagulant.
Examenul biochimic al sngelui se efectueaz pentru
identificarea comorbiditilor.

O
29

Examinarea statutului imun se efectueaz n progresarea

continue a patologiei, pentru identificarea imunitii compromise,
cu determinarea limfocitelor T i B, IgA, IgM, IgG, CIC.
Microscopia sputei se efectueaz la toi bolnavii, detest
caracterul i intensitatea procesului inflamator, permite:
categorisirea materialului recoltat (saliv, sput),
caracterizarea procesului inflamator i expresivitatea lui n
exacerbare (creterea viscozitii i numrului de leucocite),
determinarea celulelor atipice,
stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen
(inclusiv MBT, germenilor Gram-pozitivi i Gram-negativi).
Examenul microbiologic al sputei:
identific agentul patogen,
determin sensibilitatea germenelor,
permite indicarea antibioterapiei raionale.

Microscopia sputei n evoluia stabil a BPOC:

aspect mucoid,
macrofagi alveolari i neutrofile puine/moderate,
bacterii n numr redus.
Microscopia sputei n exacerbrile infecioase:
purulen/micropurulen (neutrofile, detritusuri
celulare)

Examenul microbiologic al sputei n exacerbri

infecioase:Criterii de diagnostic a inflamaiei
microbiene coninutul microbilor la1 ml de sput
106-107 UFC (uniti formatoare de colonii) sau 104
UFC din splturi bacteriologice.

Not: O examinare obligatorie, R examinare recomandat

30

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Pacienii cu acuze la tuse cronic, expectoraii i expui la factorii de risc trebuie s fie examinai
clinic pentru identificarea modificrilor patologice de tip obstructiv, indiferent de asocierea sau
lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stttor nu sunt patognomice, iar asocierea lor
pledeaz n favoarea diagnosticului de BPOC.
Cu acest scop este necesar efectuarea diagnosticului diferenial cu urmtoarele nozologii:
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al BPOC cu bolile nsoite de sindromul bronhoobstructiv
[53]
Diagnostic
BPOC

Astmul bronic

Insuficiena cardiac congestiv

Broniectaziile

Tuberculoza

Caracteristici sugestive

debut la maturitate,
simptoame lent progresive,
istoric ndelungat de fumat,
dispnee la efort,
limitare ireversibil a permeabilitii bronhiilor.
debut precoce, frecvent n copilrie,
simptoame cu variaii zilnice,
simptoame nocturne/dimineaa devreme,
prezena alergiilor, rinitelor i/sau eczemelor,
istoric familial de astm,
limitare reversibil a permeabilitii bronhiilor.
raluri buloase de calibru mic bazale,
reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng,
examen radiologic: cord mrit integral,
edem pulmonar,
funcional: restricie nu obstrucie.
volume mari de sput purulent,
asociere frecvent cu infecii bacteriene,
raluri ronflante, buloase de calibru diferit,
degete hipocratice,
examen radiologic: dilataii bronice, ngroarea
pereilor bronici.
debut la orice vrst,
examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni
nodulare,
confirmare bacteriologic,
contact cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar,
prevalena regional nalt a tuberculozei.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare [49]

Caseta 11. Criterii de tratament BPOC n acutizare n condiii de ambulator:

agravarea dispneei,
intensificarea tusei,
creterea volumului i viscozitii sputei,
apariia sau intensificarea wheezing-ului,
reducerea toleranei efortului fizic,
31

reducerea CVF (FVC) (<10%),

reducerea VEMS (FEV1) (<10%).

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPOC n seciile terapeutice:

Cretere marcat n intensitate a simpomatologiei

Form sever de BPOC
Apariia unui nou simptom
Eec al rspunsului terapeutic, dup msurile iniiale de management medicamentos
Prezena unii comorbiditi severe
Exacerbri fregvente
Vrsta nalt
Insuficiena unui suport la domiciliu

Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPOC n seciile pneumologice (nivel

republican):

debutarea iniial cu o evoluie sever,

dificulti n diagnosticul diferenial,
lipsa dinamicii pozitive la tratamentul administrat iniial.
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPOC n seciile de terapie intensiv:

Tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR<12/minut;

Tahipnoe FR 23-25/minut asociat cu:
respiraie diminuat,
extenuarea muchilor respiratori,
hipercapnie PaCO2>45 mm Hg, hipoxemie PaO2<55 mm Hg i pH<7,3 (acidoz
respiratorie) pe fondal de oxigenoterapie,
PaO2<50 mm Hg, hipoxemie PaCO2>70 mm Hg, i pH<7,3 (acidoz respiratorie),
policitemie,
insuficien cardiac clas funcional III-IV.
Dereglri de contiin.

C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPOC

Caseta 15. Scopul tratamentului BPOC [54]:

Sistarea evoluiei progresive a bolii.

Micorarea expresivitii semnelor patologice.
Creterea toleranei la efort fizic.
Ameliorarea calitii vieii bolnavilor.
Profilaxia i tratamentul acutizrilor i complicaiilor.
Reducerea mortalitii bolnavilor.
Caseta 16. Direciile de baz a tratamentului BPOC [9]:

Excluderea sau diminuarea intensitii factorilor de risc.

Programe educaionale pentru bolnavi.
Tratamentul BPOC evoluie stabil.
Tratamentul BPOC n exacerbare.

32

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc

Caseta 17. ncetarea fumatului [18, 20, 48]
Oprirea fumatului este cea mai eficient metod de reducere a riscului de dezvoltare al BPOC i
favorizeaz temperarea progresrii bolii.
Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului:
Identificarea sistematic a tuturor fumtorilor, la orice vizit.
Recomandarea tuturor fumtorilor s sisteze fumatul ntr-o manier clar, puternic i
personalizat.
Determinarea dorinei i motivelor de a ncerca un servaj.
Ajutorul pacientului cu servaj, oferirea consilierii practice, oferirea suportului social
intra-tratament, recomandarea folosirii unui suport terapeutic.
Planificarea vizitelor de monitorizare, prin telefon sau directe.
Programele tratamentului sevrajului nicotinic:
Program curativ de lung durat pentru ncetarea definitiv a fumatului.
Program curativ de scurt durat pentru reducerea intensitii fumatului i sporirea
motivaiei pentru abandonul fumatului.
Programul reducerii intensitii fumatului.
Prevenirea fumatului: ncurajeaz politicile comprehensive de control al fumatului i
programele cu mesaje antifumat clare, consistente i repetate.
Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediu nconjurtor [18, 20, 48]

Expunerile ocupaionale: Atenioneaz asupra preveniei primare, cel mai bine obinute
prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substane nocive de la locul de munc
[47].

Poluarea interioar (habitual) i exterioar: Implementeaz msuri de reducere i

evitare a polurii interioare de la combustibilii folosii pentru gtit i nclzire n locuinele
insuficient ventilate. Sftuiete pacienii s monitorizeze anunurile publice despre calitatea
aerului i, n funcie de severitatea bolii lor, s evite exerciiile viguroase n aer liber sau s
stea n cas n timpul episoadelor poluante [47].

C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPOC

Este un mijloc important de a mbunti ndemnarea pacientului n administrarea tratamentului,
de a facilita cunoaterea bolii i creterea complianei la tratament, ajutor n refuzul fumatului.
Caseta 19. Educaia bolnavului cu BPOC i familiei sale (anexa 10) [54]
Oprirea tabagismului activ i pasiv.
Este important perceperea de ctre bolnav a particularitilor bolii, factorilor de risc
favorizani progresrii bolii, nelegerea aportului propriu i al personalului medical n
optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat.
Programul educaional trebuie s fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav n parte,
interactiv, practic, realizabil, accesibil i axat pe ameliorarea calitii vieii bolnavului i
familiei sale.
Componentele programului educaional: oprirea fumatului, informarea pacientului i a
familiei despre natura i cauzele BPOC, despre evoluia bolii cu i fr tratament, despre
beneficiile tratamentului i posibilele efecte adverse, despre importana administrrii corecte
a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrrii corecte a preparatelor inhalatoare,
aplicrii spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie nvat s recunoasc modificrile
pulmonare i s aprecieze de sine stttor cnd s apeleze la medic.
33

Pacientul trebuie ajutat s-i neleag i s-i accepte limitrile sau handicapurile fizice,
trebuie motivat n sensul mbuntirii performanei fizice, a obinerii impresiei de control a
dispneei i a unei anumite sigurane n timpul exerciiilor. Suportul psihosocial prevede
psihoterapia, medicaia anxiolitic i antidepresiv, consilierea n vederea creterii motivrii
i a complianei. Corecia statutului nutritiv: suplimentarea nutriional la cei cu malnutriie
i corecia greutii corporale la obezi.
Programele educaionale pot varia de la fie informaionale pn la edine i seminare
educaionale prin oferirea informaiei despre maladie i familiarizarea cu deprinderile
practice.
Procesul educativ este mai efectiv cnd se petrece n grupuri mici.

C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evoluia stabil

Caseta 20. Scopul tratamentului medicamentos:

Controlul simptoamelor.
Profilaxia progresrii bolii.
Ameliorarea strii generale i funciei pulmonare.
Micorarea frecvenei i severitii acutizrilor.
Majorarea toleranei la efortul fizic [1].

! Nici un preparat cunoscut pn n prezent nu influeneaz asupra reducerii progresive a

funciei pulmonare! [1, 7, 49].
Not: Fiecare bolnav necesit elaborarea unui algoritm de tratament individual!
Caseta 21. Principiile tratamentului medicamentos a BPOC cu evoluie stabil
Determinarea individual a severitii bolii: simptoame, limitarea fluxului aerian, frecvena i
severitatea exacerbrilor, complicaiile, insuficiena respiratorie, comorbiditile i statusul
general de sntate.
Implementarea unui plan de tratament n trepte, adaptat severitii bolii.
Alegerea medicaiei n acord cu preferinele naionale i culturale, preferinele individuale ale
pacientului i n funcie de disponibilitatea local a medicamentelor.
Caseta 22. Puncte de reper ale tratamentul BPOC cu evoluia stabil
Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc [16].
Vaccinarea profilactic anual cu vaccinul antigripal [21].
Preparatele bronhodilatatoare reprezint tratamentul medicamentos de baz al BPOC [17,
40].
Terapia inhalatorie este prioritar [27, 44].
Bronhodilatatoarele de scurt durat (2-agoniti i anticolinergicele) se folosesc la necesitate
[7].
Nu se recomand utilizarea permanent a 2-agonitilor de scurt durat ca monoterapie n
BPOC [34].
Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de eleciune n tratamentul BPOC moderat,
sever i foarte sever (stadiile II-IV) [22, 29].
Tratamentul de susinere cu 2-agoniti de lung durat i anticolinergice este mai eficient i
mai inofensiv [5, 40].
Combinarea 2-agonitilor de lung durat i anticolinergicelor este mai eficient comparativ
34

cu eficacitatea fiecrui preparat n parte [22].

Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciaz dup 4 sptmni.
Teofilina retard poate fi indicat doar n ineficiena bronhodilatatoarelor de lung durat, sau
bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele [31, 47, 52].
Indicaii limitate pentru teofilin la vrstnici, doza nictemeral a acestei se micoreaz la
administrarea concomitent a macrolidicelor sau a fluorochinolonelor.
CS inhalatori n combinaie cu preparatele bronholitice amelioreaz calitatea vieii bolnavilor
cu BPOC tip D[12, 42].
Inhibitorul de fosfodiesteraza 4 poate fi utilizat la pacienii BPOC cu tip C,D.
Not:
Tratamentul profilactic antibacterial n BPOC este ineficient [2], preparatele antibacteriene
nu se utilizeaz n tratamentul BPOC cu excepia cazurilor acutizrilor condiionate de
infeciile bacteriene;
Mucoloticele se administreaz n cazul expectoraiilor vscoase (Anexa 7).
CS inhalatorii nu se indic ca monoterapie n BPOC.
CS sistemici nu se folosesc n evoluia stabil a BPOC.
Not: n tratamentul BPOC nu sunt recomandate [49]:
preparatele antitusive,
stimulatorii centrelor respiratorii,
-tocoferolul i -carotenul cu efect antioxidant,
Nedocromilul, blocatorii receptorilor leucotrienici.
Caseta 23. Tratamentul BPOC cu evoluia stabil forma uoar (stadiul I)

La pacienii cu BPOC Tip A risc redus,i simtomologie redus

Prima opiune-necesit tratament cu anticolinergic DSA sau Beta2-agonist DSA
A doua opiune- se recomand anticolinergic DLA sau Beta2- agonist DLA sau preparate
combinate (Beta2-agonist cu anticolinergic)
n cazul intoleranei bronhodilatatoarelor inhalatorii poate fi recomandat teofilina retard
[16]

Caseta 24. Tratamentul BPOC cu evoluia stabil Tip B,C,D

Terapia de susinere n BPOC (Tip B,C,D) se indic cu bronholitici de lung durat

B2 agonitii cu durata lung de aciune amelioreaz, calitatea veii bolnavilor i reduc

numrul exacerbrilor
Preparatele de elecie se consider anticolinergicele [29, 36].
Combinaia: anticolinergice + 2-agoniti este mai eficient dect fiecare remediu n parte
[47].
n cazul eficacitii sczute n administrarea combinaiei din anticolinergicele i B2
agoniti,este necesar de folosit metilxantinele .
Terapia de susinere n BPOC
La pacieni n BPOC Tip B simptomologie crescut, risc redus
Prima opiune:
bronhodilatatoare de durat lung de aciune (anticolinergic DLA sa Beta 2 agonist DLA)
A doua opiune:
la bolnavii cu dispnea pronunat se indic combinaia anticolinergic DLA + B2 agonist
DLA, ce este mai eficient dect fiecare remedia n parte [47]
n obiune alternativ:
35

se indic combinaia anticolinergici DSA i B2 agonist DSA

La pacienii BPOC Tip C simptomologie redus da risc crescut
Prima opiune:
combinaia CSI cu Beta2-agonist DLA sau anticolinergic DLA.
A doua opiune:
combinarea bronhodilatatorii cu durata lung de aciune (Beta2 agonist DLA i
Anticolinergic DLA)
Opiune alternativ:
bronhodilatatore cu durata scurt de aciune, Teofilin.
La pacieni cu bronit cronic,obstructiv sever cu exacerbri frecvente poate fi utilizat
inhibitorul de fosfodiesteraz - 4
La pacieni BPOC Tip D simtomologie crescut i risc crescut
Prima opiune:
combinarea CSI cu Beta2- agonist DLA sau anticolinergic DLA.
A doua opiune:
combinarea trei claselor de medicamente (CSI+ Beta2 agonis DLA+ anticolinergice DLA),
la pacieni cu obstrucia sever, exacerbri frecvente sa adunat inhibitorul de
fosfodiesteroza -4
Opiunea alternativ:
bronhodilatatori de durat scurt de aciune, Teofilina sau carbocistein
Not:
CS sistemici n cazul evoluiei stabile ale BPOC nu se administreaz.
Cnd exist incompatibilitate la CS inhalatorii poate fi administrat o cur de CS sistemici pe
o perioad de 10-14 zile.
La toi bolnavii ce administreaz CS sistemici se efectueaz profilaxia osteoporozei.

C.1.2. Algoritmul tratamentului bolnavului cu bpoc evoluia stabil

Tratamentul farmacologic al formei stabile a BPOC
Tip
pacient
A

PRIMA
OPIUNE

A DOUA
OPIUNE

Anticolinergic Anticolinergic
DLAsau
DSA prn
sau
Beta2-agoniti
Beta2-agoniti DLAsau
DSA prn
Beta -agonist

OPIUNE
ALTERNATIV
Teofilin

Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiiilor
de munc
Pstrarea aerului curat
n locuine
Reabilitare respiratorie

DSA
i Anticolinergic
DSA

Anticolinergic
DLA
sau
Beta2-agonist
DLA

Beta2-agonit
DLA
i Anticolinergic
DLA

CSI+Beta2-

Beta2-agonist

Sistarea tabagismului
Ameliorarea condiilor
de munc
Pstrarea aerului curat
n locuine
Reabilitare respiratorie
Lnhibitor de PDE 4 Sistarea tabagismului

Beta2-agonist
DSA i/sau
Anticolinergic
DSA

36

DLA
i Beta2- agonit
Anticolinergic
sau
DSA i/sau
DLA
Anticolinergic
Anticolinergic
DLA
DSA Teofilin

Ameliorarea condiilor
de munc
Pstrarea aerului curat
n locuine
Reabilitare respiratorie

CSI+
Beta2- CSI
i
agoniti DLA
Anticolinergic
DLA sau
sau
CSI+ Beta2-agonist
Anticolinergic
DLA
DLA
i Anticolinergic
DLA sau

agonist DLA

Carbocistein
Beta2-agonist
DSA i/sau

Acelai asociat cu
OLD;
tratament chirurgical;
transplant pulmonar1

Anticolinergic
DSA
Teofilin

CSI+Beta2-agonist
DLA

i inhibitor PDE 4
sau
Anticolinergic
DLA i Beta2agonist DLA sau
Anticolinergic
DLA i inhibitor
PDE 4

Tabelul 8. Schema tratamentului pe trepte al BPOC cu evoluie stabil n dependen de

severitate [20]
Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos al BPOC evoluie stabil [38, 49,
54, 59]

Oxigenoterapia de lung durat (OLD) n insuficiena respiratorie sever (>15 ore/zi).

Reabilitarea:
asigurarea unui suport nutriional,
kinetoterapie.
Tratamentul fizioterapic.
Tratament balnear.

Caseta 26. Selecia bolnavilor pentru oxigenoterapie

OLD reprezint unica metod de tratament, capabil s reduc letalitatea bolnavilor BPOC prin
[38, 49, 51]:
sporirea PaO2 >60 mm Hg i SatO2 >90%,
ameliorarea condiiilor de hematoz,
reducerea HTP,
protecia n faa evoluiei spre cordul pulmonar cronic,
ameliorarea calitii somnului nocturn,
prelungirea supravieuirii de calitate.
OLD se efectueaz n cazul [49, 51]:
Hipoxemiei severe: PaO2 <55-60 mm Hg sau SatO2<88% n repaus.
Hipoxemie diurn permanent sau rebel la tratamentul medical cu PaCO2 <60 mm Hg,
Hb>160g/l, Ht>55%.
37

Episoade anterioare de decompensare respiratorie.

Semne de cord pulmonar, HTP.
Durata este de minimum 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.
oxigenoterapie ocazional se efectueaz n cazul [49, 51]:

PaO2 <55 mm Hg sau SatO2<88% la efort,

PaO2 <55 mm Hg sau SatO2<88% n timpul somnului.
Caseta 27. Aprecierea statutului nutriional [54]
Denutriia este consemnat la 40-50% din bolnavii cu BPOC sever, clinic stabil, i pn la
75% dintre pacienii spitalizai pentru o IRA [20];
Instalarea malnutriiei ne semnaleaz:
pierderea apetitului,
diminuarea ingestiei,
scdere ponderal >2kg/lun, sau 4kg n 6 luni.
Aprecierea masei musculare se efectueaz prin msurarea circumferinei musculaturii la bra.
Aprecierea masei grase prin determinarea pliului cutanat la nivelul regiunii tricipitale.
Nota: Diminueaz nu numai masa muscular, dar i capacitatea contractil (puterea i
andurana) scade, afectnd total musculatura inspiratorie i expiratorie.
Caseta 28. Kinetoterapia bolnavilor cu BPOC [54]

Exerciiile de cretere a rezistenei muscular

Exerciiile de cretere a forei musculare;
Exerciiile de cretere a elasticitii articulare;
Exerciii de cretere a stabilitii;
Antrenamentul musculaturii respiratorii: reeducarea respiraiei, tonifierea musculaturii
respiratorii.

Not: Bolnavii cu BPOC trebuie educai i ncurajai s rmn activi!

Caseta 29. Efectele reabilitrii pulmonare a pacienilor cu BPOC [5, 54]

Ameliorarea calitii vieii.

Reducerea violenei dispneei.
Diminuarea oboselii musculare.
Creterea toleranei la efort fizic.
Scderea frecvenei cardiace la efort.
Reducerea numrului i duratei de spitalizare.
Reducerea manifestrilor depresive i strilor de anxietate, provocate de BPOC.
Ameliorarea capacitii profesionale.

C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPOC n exacerbare

Caseta 30. Principiile tratamentului medicamentos a BPOC n exacerbare [29, 37, 39]:
Intensificarea tratamentului bronhodilatator.
Tratament antibacterial (la necesitate).
CS (la necesitate).
Tratamentul complicaiilor.
38

Caseta 31. Puncte de reper n tratamentul BPOC n exacerbare

Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectueaz prin mrirea dozelor nictemerale

sau prin modificarea administrrii remediilor medicamentoase (spacer, nebulizer,
intravenoas) [39].
Monoterapia cu CS inhalatorii n BPOC este insuficient. CS sistemici (per os sau i/v)
sunt indicai n cazul acutizrilor BPOC (cu indicele VEMS (FEV1) <50%) n asociere
cu preparatele bronhodilatatoare [12, 45].
Tratamentul antibacterial se aplic n cazul prezenei a 2 sau 3 din criteriile urmtoare [2]:
intensificarea dispneei,
creterea expectoraiilor,
caracterul purulent al sputei,
sau la asocierea unuia din semnele menionate cu:
simptoame de caracter inflamator a cilor respiratorii superioare,
febr,
intensificarea tusei,
creterea FR i FCC >20%.
n cazul expectoraiilor vscoase se indic mucolitice [16].
Ventilaia non-invaziv a plmnilor nbuntete componena gazelor sangvine i
PH,micornd durata tratamentului n staionar i mortalitatea intraspitaliceasc.

Caseta 32. Exacerbare uoar agravarea nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la

intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator.

Mrirea la necesitate a dozei i a frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 36].

Dac nu au fost folosite anterior, n tratament se includ preparatele anticolinergice [6].
Preferin deosebit o au bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+2-agonitii cu
durata scurt de aciune) [35, 39].
n cazul intoleranei sau dificultilor la administrarea formelor inhalatorii ori la un efect
terapeutic insuficient se indic formele orale ale teofilinei.
n cazul acutizrilor condiionate de infecii bacteriene (febr, intensificarea tusei, creterea
volumului expectoraiilor purulente) sunt recomandate penicilinele, macrolidele sau
cefalosporinele de generaia a II-a [2, 49].

39

Caseta 33. Exacerbare moderat agravarea semnelor de baz (tusei i dispneei), creterea
expectoraiilor cu caracter purulent, febr, slbiciune i fatigabilitate, tratamentul este ambulator
sau n condiii de staionar.

OLD ocazional, sub controlul gazelor sngelui.

Mrirea dozei i frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 55]:
Ipratropium bromid sau
Salbutamol sau
Fenoterol sau
preparat combinat Fenoterol+Ipratropium bromid;
n absena ameliorrii n urma terapiei inhalotorii se indic Eufilina i/v.
Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]:
Peniciline sau
Macrolide sau
Cefalosporine de generaia a II-a.
CS sistemici.
Caseta 34. Exacerbare sever agravarea semnelor de baz (tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe

FR<12, insuficien cardiac clasa funcional III-IV, apariia simptomelor noi, care caracterizeaz
gradul insuficienei respiratorie i cardiace (cianoza, edeme periferice), dereglri de contiin,
apariia complicaiilor. Tratamentul se efectueaz n condiii de staionar [49, 53, 55].
Oxigenoterapie 2-5 l/min. >18ore/zi i/sau ventilaia asistat cu oximetrie la fiecare 30 minute.
Tratament bronhodilatator sporirea dozei nictemerale [23]:
Ipotropium bromid + Salbutamol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau
preparat combinat: Iprotropium bromid + Fenoterol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore.
Metilxantine i/v se indic n ineficiena preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau n
cazul bolnavilor ce nu pot utiliza eficient inhalatoarele.
CS sistemici:
Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24 ore sau i/v 3mg/kg/24 ore [19, 49, 55] sau
alt CS n doze echivalente.
n cazul infeciilor bacteriene 3-4 zile se introduc i/v, apoi 7-10 zile per os:
Peniciline,
Cefalosporine generaia II,III; macrolide ; aminoglicozide(anexa 9).
Not:
n cazul acutizrii severe cu risc sporit de infecie prin Ps.aeruginosa (broniectazii, corticoterapie
ndelungat, tratament antibacterial repetat >4ori/an, VEMS (FEV1)<35% pe 10-14 zile se indic:
Cefalosporine de generaia III,(anexa 9).

Caseta 35. Tratamentul adiional n BPOC

Diureticele se administreaz doar n cazul apariiei semnelor de insuficien VD cu edeme

periferice:
Furosemid 40 mg (n doze mici) i/sau
Spironolocton 50-100mg dimineaa sub controlul Ht
Anticoagulantele sunt indicate n cazul:
cordului pulmonar embolic i insuficienei pulmonare cronice,
hipertensiunii pulmonare,
poliglobuliei severe (Ht>70%).
Tratamentul cordului pulmonar [1, 16, 54]:
corecia insuficienei respiratorii i cardiace,
40

 tratamentul acutizrii BPOC

Not: Nu se recomand administrarea: inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei,
blocantelor canalelor de calciu, -adrenoblocantelor, digoxinei (cu excepia cazurilor de
fibrilaie atrial).
Ventilaia asistat non-invaziv i invaziv.
Ventilaia asistat non-invaziv i invaziv se realizeaz n episoadele acutze de BPOC,
n formele severe de BPOC i n insuficiena respiratorie cronic.
Ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv intermitent este standartul de suport
ventilator n diferite forme de insuficien respiratorie cronic.
Ventilaia invaziv se face la pacienii cu insuficien respiratorie acut i cu dereglri
letele ale echilibrului acido-bazic i/sau status mental alterat.
Tratamentul chirurgical:
Nu exist o eviden suficient care s susin folosirea pe scar larg a chirurgiei
reducionale. Chirurgia nu este niciodat prima opiune de tratament i este luat n consideraie
doar n cazurile grave de BPOC, la care suferina nu a fost ameliorat de alte metode de
tratament.
Pentru tratamentul chirurgical se selecioneaz pacienii cu: VEMS (FEV1) <35%,
PaO2 <55-60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg cu semne de hipertensiune pulmonar [18, 20,
49].
Bulectomia este rar recomandat.
Pulmonectomia subtotal este luat n consideraie doar n cazurile unor pacieni cu
emfizem sever, atent selecionai; nu este recomandat ca intervenie de rutin n tratamentul
BPOC.
Transplantul pulmonar.
Caseta 36. Criteriile externrii din staionar bolnavilor cu exacerbarea BPOC [20, 49, 55]:

Starea general stabil ultimele 24 ore.

Necesitatea n administrarea 2-agonitilor de scurt durat este 6 ore.
Indicii oximetrici sau SatO2 stabili ultimele 24 ore.
Bolnavul este capabil pentru autodeservire, doarme fr accese frecvente de sufocare.
Bolnavul i familia sa contientizeaz importana regimurilor terapeutice.

Not: Tratamentul ambulator este supravegheat i, la necesitate, corectat de ctre medicul de

familie i ftiziopneumolog.

C.2.4.7. Prognosticul i evoluia n BPOC

Caseta 37. Factorii de risc a acutizrilor recidivante BPOC [35]:

indicii VEMS (FEV1) <50%,

creterea necesitii administrrii bronholiticelor i CS,
>3 acutizri pe parcursul ultimilor 2 ani,
cure repetate de tratament antibacterial,
prezena comorbiditilor (IC, insuficien renal i/sau hepatic etc.).

Caseta 38. Factorii de predicie pentru mortalitate n BPOC:

Hipoxemie i hipercapnie pronunat.

n BPOC cu exacerbare i hipercapnie mortalitatea constituie 10%.
Exacerbarea grav n BPOC cu evoluie n insuficien respiratorie acut. Letalitatea
41

intraspitaliceasc prin insuficien respiratorie acut pe fondal de BPOC prin exacerbare

osciliaz ntre 10 i 20%.
Reducerea rapid anual a FEV, peste 1,5% din valoarea cuvenit.
Cordul pulmonar cronic deconpensat.
Indexul BODE >7 (anexa 2).
Fumatul ndelungat IF > 10 pachete/ani.
Creterea nivelului proteinei C reactive > 6mg/l .
Reducerea indexului de greutate a corpului < 20.
Vrsta naintat.

Nota:
Severitatea evoluiei BPOC este determinat de: intensitatea dispneei, prezenta i
expresivitatea sindromului obstructiv, hipoxia important, suprainfectia cu germeni
rezistenti.
Prognosticul n BPOC este n functie de stadiul bolii, de complicatiile existente, de aparitia
insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.
Decesul n exacerbarea BPOC este condiionat de expresivitatea acidozei respiratorii,
prezena comorbiditilor i necesitii ventilaiei asistate [10].

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPOC [18, 49, 54]

Caseta 39. Monitorizarea pacientului, msurile curative i organizator-metodice:
determinarea duratei, intensitii i persistenei factorilor de risc,
antecedentele personale patologice i heredo-colaterale,
consecutivitatea apariiei simptoamelor,
istoricul acutizrilor i spitalizrilor precedente,
prezena comorbiditilor,
eficiena tratamentului administrat,
calitatea vieii bolnavului,
evaluarea strii psihice, tratament antidepresant la necesitate,
susinerea familial i social a bolnavului,
educarea pacientului i familiei coala BPOC-istului,
posibilitatea i dorina excluderii factorilor de risc, renunare la fumat.
Not:
Majoritatea pacienilor trebuie s fie tratai n condiii de ambulator dup un program
individual, elaborat de medicul curant.
Se spitalizeaz doar bolnavii cu acutizri severe (creterea hipoxemiei, apariia sau
progresarea hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar).
Tratamentul n staionar fie de scurt durat, axat pe sistarea acutizrii i elaborarea unui
program nou pentru etapa de ambulator.

Caseta 40. Supravegherea pacienilor cu BPOC

Supravegherea i evaluarea bolnavilor cu BPOC de ctre medicul de familie:

Evaluarea suplimentar a pacientului dup exacerbare i externare din staionar:

Evaluarea adaptrii la condiiile noi de via (respectarea regulilor igieno-dietetice,
regimului medicamentos, adaptarea psihosocial).
Spirometria.
42

 Aprecierea ndeplinirii corecte a tratamentului i tehnicii de administrare a preparatelor

inhalatoare.
nelegerea importanei respectrii regimurilor terapeutice.
Testul de evaluare BPOC la fiecare adresare (Anexa 10, 11).
Formele uoar i moderat:

Examinare de 2 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie, cu efectuarea

obligatorie (i la necesitate) a:
PEF-metriei 1 dat/6 luni,
hemoleucogramei 1 dat/6 luni,
spirografiei 1 dat/6 luni,
microscopiei sputei 1 dat/6 luni,
radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate,
vaccinarea profilactic anual,
terapie bronhodilatatoare la necesitate sau permanent,
tratament mucolitic i expectorant la necesitate,
tratament cu CS la necesitate,
tratament antibacterial la necesitate,
corecia IR,
program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj),
testul de evaluare BPOC la fiecare adresare(Anexa 10, 11).
consultaia ftiziopulmonologului n cazul absenei ameliorrii n urma tratamentului
iniiat timp de 7-14 zile.
Formele cu evoluie sever i foarte sever

Examinarea de 4 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie cu efectuarea

obligatorie (i la necesitate) a:
PEF-metriei 1 dat/3 luni,
hemoleucogramei 1 dat/6 luni,
spirografiei 1 dat/3 luni,
microscopiei sputei 1 dat/6 luni,
radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate,
vaccinarea profilactic anual,
terapie bronhodilatatoare,
tratament mucolitic i expectorant la necesitate,
tratament hormonal cu CS la necesitate,
tratament antiinfecios la necesitate,
corecia IR,
testul de evaluare BPOC la fiecare adresare (Anexa 10, 11),
program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj).
Evaluarea bolnavilor cu BPOC de ctre ftiziopneumolog n policlinic:

Stadiile I-II: consultaie n cazul tratamentului ineficient administrat timp de 7-14 zile pentru
confirmarea diagnosticului.
Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPOC, consultaie n caz de exacerbarea
BPOC cu progresarea IR, expertiza vitalitii.
Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPOC, consultaie n caz de exacerbarea
BPOC cu progresarea IR, IC, expertiza vitalitii.

43

C.2.5. Urgene majore n BPOC (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 41. Urgene majore n BPOC:

insuficiena respiratorie acut,

pneumotoraxul accidental,
cordul pulmonar acut.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1.
Instituiile
de AMP

PENTRU

Personal:
medic de familie,
laborant,
asistentele medicului de familie.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei,
examenului bacterioscopic al sputei la BAAR, Gram;
electrocardiograf.
Medicamente:
Bronhodilatatoare Preparate hormonale
Tratament
Alte
antibacterial
medicamente
Salbutamol
Beclometason
Peniciline
Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol
Budesonid
Macrolide
Diuretice
Spironolacton
Furosemid
Salmeterol
Flunizolid
Cefalosporine
Vazodilatatoare
generaia II
Ipratropium bromid Fluticason
Anticoagulante
Fenoterol
+ Fluticason + Salmeterol
Ipratropium bromid
Teofilin

Prednisolon

44

D.2. Instituiile
consultativdiagnostice

Personal:
medic ftiziopneumolog,
medic funcionalist,
medic imagist,
medic endoscopist,
medic de laborator,
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru,
fonendoscop,
PEF-metru,
pulsoximetru,
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf,
cabinet radiologic,
electrocardiograf,
fibrobronhoscop,
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i
fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei
(timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat,
fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl),
laborator microbiologic.
Medicamente:
Bronhodilatatoare
Preparate
Tratament Alte
hormonale
antibacterial medicamente
Salbutamol
Beclometason Peniciline
Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol
Budesonid
Macrolide
Diuretice
Spironolacton
Furosemid
Salmeterol
Flunizolid
Cefalosporine Vazodilatatoare
generaia II, III
Ipratropium bromid
Fluticason
Anticoagulante
Fenoterol + Ipratropium Fluticason +
bromid
Salmeterol
Teofilin

Prednisolon

45

D.3. Seciile de
terapie ale
spitalelor raionale,
municipale

Personal:
medic internist,
medic ftiziopneumolog,
medic-funcionalist,
medic-imagist,
medic-endoscopist,
medic de laborator,
asistente medicale,
acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparataj, utilaj:
tonometru,
fonendoscop,
PEF-metru,
pulsoximetru,
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf,
electrocardiograf,
cabinet radiologic,
fibrobronhoscop,
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i
fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei
(timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat,
fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl),
laborator microbiologic.
Medicamente:
Bronhodilatatoare
Preparate
Tratament Alte
hormonale
antibacterial medicamente
Salbutamol
Beclometason Peniciline
Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol
Budesonid
Cefalosporine Diuretice
generaia III
Spironolacton
Furosemid
Salmeterol
Flunizolid
Vazodilatatoare
Ipratropium bromid

Fluticason

Anticoagulante

Fenoterol + Ipratropium Fluticason +

bromid
Salmeterol
Teofilin

Prednisolon
Oxigenoterapie

46

D.4. Seciile de
pneumologie ale
spitalelor
municipale i
republicane

Personal:
medic internist,
medic ftiziopneumolog,
medic-funcionalist,
medic-imagist,
medic-endoscopist,
medic de laborator,
asistente medicale,
acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg, imunolog.
Aparataj, utilaj:
tonometru,
fonendoscop,
PEF-metru,
pulsoximetru,
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf,
electrocardiograf,
cabinet radiologic,
fibrobronhoscop,
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i
fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei
(timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat,
fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl),
laborator microbiologic,
laborator imunologic.
Medicamente:
Bronhodilatatoare
Preparate
Tratament Alte
hormonale
antibacterial medicamente
Salbutamol
Beclometason Peniciline
Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol
Budesonid
Cefalosporine Diuretice
generaia III
Spironolacton
Furasemid
Salmeterol
Flunizolid
Vazodilatatoare
Ipratropium bromid

Fluticason

Anticoagulante

Fenoterol + Ipratropium Fluticason +

bromid
Salmeterol
Teofilin

Prednisolon
Oxigenoterapie

47

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No
1.

2.

Scopurile
protocolului
Sporirea proporiei
de persoane cu vrsta
de peste 40 ani de pe
lista medicului de
familie, crora li s-a
efectuat screening-ul
BPOC
Sporirea proporiei
de pacieni cu BPOC
crora li se
administreaz
tratamentul de
susinere

3.

Sporirea numrului
de pacieni cu BPOC
care beneficiaz de
educaie n domeniul
BPOC

4.

Reducerea ratei
complicaiilor BPOC
la pacienii
supravegheai

5.

Reducerea cazurilor
de deces prin BPOC

Msurarea
atingerii
scopului
1.1 Proporia persoanelor cu
vrsta de peste 40 ani de pe
lista medicului de familie,
crora li s-a efectuat
screening-ul BPOC

Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul persoanelor cu Numrul
vrsta de peste 40 ani de persoanelor cu
vrsta de peste 40
pe lista medicului de
ani de pe lista
familie, crora li s-a
medicului de
efectuat screening-ul
familie
BPOC x 100

Numrul bolnavilor cu
BPOC, faza stabil,
crora li s-a administrat
tratamentul de susinere
(medicamentos i
nemedicamentos) de
ctre medicul de familie
pe parcursul ultimelor
12 luni 100
Numrul pacienilor cu
3.1 Proporia pacienilor cu
BPOC crora n mod
BPOC crora n mod
documentat li s-a oferit
documentat li s-a oferit
informaie (discuii,
informaie (discuii, ghidul
ghidul pacientului cu
pacientului cu BPOC etc.)
BPOC etc.) privind
privind factorii modificabili
factorii modificabili de
de risc n dezvoltarea i
risc n dezvoltarea i
progresarea BPOC de ctre
progresarea BPOC de
personalul medical al
ctre personalul
instituiei medicale primare
medical al instituiei
pe parcursul ultimilor 6 luni
medicale primare pe
parcursul ultimilor 6
luni 100
Numrul pacienilor cu
4.1. Proporia pacienilor cu
BPOC supravegheai de ctre BPOC supravegheai de
ctre medicul de
medicul de familie, care au
dezvoltat cord pulmonar acut familie, care au
dezvoltat cord
pe parcursul ultimului an
pulmonar acut pe
parcursul ultimului an
100
Numrul pacienilor cu
4.2. Proporia pacienilor cu
BPOC supravegheai de ctre BPOC supravegheai de
ctre medicul de
medicul de familie, care au
familie, care au
dezvoltat pneumotorax pe
dezvoltat pneumotorax
parcursul ultimului an
pe parcursul ultimului
an 100
Numrul pacienilor cu
5.1. Proporia pacienilor cu
BPOC supravegheai de ctre BPOC supravegheai de
medicul de familie i decedai medicul de familie i
decedai prin BPOC pe
prin BPOC pe parcursul
parcursul ultimelor 12
ultimelor 12 luni
luni 100

2.1 Proporia bolnavilor cu

BPOC, faza stabil, crora li
s-a administrat tratamentul de
susinere (medicamentos i
nemedicamentos) de ctre
medicul de familie pe
parcursul ultimelor 12 luni

Numrul total al
pacienilor cu
diagnostic BPOC
faza stabil, ce s-au
aflat la
supraveghere pe
parcursul ultimelor
12 luni la medicul
de familie
Numrul total de
pacieni cu BPOC
care se afl la
evidena medicului
de familie pe
parcursul ultimilor
6 luni

Numrul total de
pacieni cu BPOC
supravegheai de
ctre medicul de
familie pe
parcursul ultimului
an
Numrul total de
pacieni cu BPOC
supravegheai de
ctre medicul de
familie pe
parcursul ultimului
an
Numrul total de
pacieni cu BPOC
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimelor 12 luni
48

49

ANEXE
Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea
Scale) [56]
0 absena dispneei fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense.
1 dispnee uoar la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 dispnee moderat mers mai lent dect persoanele de aceeai vrst datorit dispneei sau
necesitatea de a s se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu.
3 dispnee sever oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva minute la
urcatul unui etaj.
4 dispnee foarte sever prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau
dezbrca.

Anexa 2. Indicele BODE (paremetri i baluri) [56].

0

VEMS

>65

50-64

35-49

<35

Gradul de severitate a dispneei

(MRS)

0-1

Testul de efort msurat, 6 min.

>350

250-349

150-249

<149

IMC, kg/m2

>21

<21

Anexa 3. Aprecierea expresivitii dispneei [56]

Scara Borg semicantitativ (n puncte) determin intensitatea dispneei, se apreciaz pre- i postefort fizic:

2
10

Maximal

Extrem
de
sever

0,5

Uoar
Foarte
sever

Sever

Moderat
sever

Minimal

Moderat
Foarte
uoar

Absena dispneei

50

Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice [20, 56]

Testul de reversibilitate a obstruciei bronice prevede examinarea funciei respiraiei nainte i
dup administrarea unui remediu bronhodilatator:
1. 2-agoniti de scurt durat (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400 mcg),
Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 10-15 minute.
2. M-colinolotice (Ipratropium bromid 60 mcg),
Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute.
3. preparate bronhodilatatoare combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg 4 doze),
Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute.
n majoritatea cazurilor creterea VEMS (FEV1 ) se calculeaz n raport la valorile VEMS
(FEV1) prezise:
VEMS posttest2 VEMS pretest3
VEMS % = 100%
VEMS pretest6
Not:
n cazul cnd spirometria este inaccesibil, evaluarea testului se efectueaz identic cu ajutorul
PEF-metriei, obinnd astfel PEF,%.
Pentru evitarea obinerii rezultatelor false i efectuarea corect a testului cu bronhodilatatoare
este necesar anularea remediilor medicamentoase pe o durat scurt n conformitate cu
proprietile lor farmacodinamice:
2-agoniti de scurt durat cu 6 ore pn la efectuarea testului,
2-agoniti de lung durat cu 12 ore,
teofilinele cu 24 ore.
Creterea valorilor VEMS sau PEF cu peste 12% pledeaz pentru reversibilitatea
obstruciei. Pentru BPOC este caracteristic obstrucia bronic ireversibil ,sau parial
reversibil (modifificarea VEMS cu mai puin de 12%).

Anexa 5. Testul de efort [56, 57]

Are valoare practic la pacienii care prezint un grad disproporionat de dispnee n comparaie
cu valoarea VEMS (FEV1). Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu
test de mers msurat. Testarea la efort este practicat n selecia pacienilor pentru reabilitare sau
chirurgie.
Testul de mers msurat 6 minute
Este o testarea standardizat [13]. Pacienilor instruii despre scopul testului, li se propune s
mearg n mod obinuit pe parcursul unei distane cunoscute, ncercnd s parcurg o distan
maxim n timp de 6 minute. n timpul testului se permite de a face pauze pentru odihn i de a
reveni la efort cnd este posibil.
La nceputul i la finele testului se apreciaz dispneea dup scala Borg (0-10 puncte, anexa 3),
SatO2 i pulsul.
Not: Testul se ntrerupe n caz de dispnee pronunat, toracalgii, vertijuri, dureri n membrele
2

nregistrat dup administrarea bronhodilatatorului

nregistrat pn la administrarea bronhodilatatorului

51

inferioare i la scderea SatO2 pn la 86%, msurat n timpul testului.

Normativele testului de efort
6 MWD (6 minute walking distance),
(i) indicele prezis
IMC =greutatea/nlimea2 (kg/m2)
Calcularea valorilor normale individuale la brbai:
6 MWD (i)=(7,57nlimea, cm) (5,02vrsta, ani) (1,76masa, kg) 309(m)
6MWD(i)=1140(i) (5,61IMC, kg/m2) (6,94vrsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m

sau

Calcularea valorilor normale individuale la femei:

6 MWD (i)=(2,11nlimea, cm) (2,29vrst, ani) (5,78masa, kg) + 667(m)
6MWD(i)=1017(i) (6,24IMC, kg/m2) (5,83vrst, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m

sau

52

Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPOC

Factorii evaluai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Data______

Data_______ Data______ Data______

Tuse (da/nu, specificai caracterul i

intensitatea)
Expectoraii (da/nu, specificai caracterul
i volumul)
Scorul severitii dispneei (MRC)(0 4
puncte)
Durere toracic (da/nu)
Febr (da/nu, specificai)
Alte simptoame i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)
FR (specificai)

8.

FCC (specificai)
9. Nivelul tensiunii arteriale sistolice i
diastolice (specificai)
10. Wheezing (da/nu, specificai)
11. Cianoz (da/nu, specificai)
12. Raluri sibilante(da/nu, specificai)
13. Alte semne fizice de bronhoconstricie
(da/nu, specificai)
14. Fumatul (da/nu)
15. Indicele fumtorului, pachete/ani
16. Indicele de mas corporal, kg/m2
17. PEF-metria, l/min
18. VEMS (FEV1),% sau PEF,%
(da/nu, specificai)
19. Analiza general a sngelui
20. Radiografia toracic n 2 incidene (da/nu)
21. Semne radiologice de emfizem pulmonar
(da/nu)
22. Microscopia sputei la BAAR
23. Sputograma general
24. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului
AD (da/nu)
25. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului
VD (da/nu)
Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

53

Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPOC [20]

Medicament

Inhaler, mcg

Soluie pentru
nebulizer, mg/ml

Oral

Injectabil, mg

Durata de
aciune, ore

2-agoniti cu aciune de scurt durat

0.05%
sirop
100
5mg comprimate,
0,1 i 0,5
Salbutamol
(MDI&DPI)
0,024% -sirop
2-agoniti cu aciune de lung durat
25 (MDI)
Salmeterol
Anticolinergice cu aciune de scurt durat
20 (MDI)
0,25 0,5
Ipratropium bromid
Preparate combinate: 2-agoniti + anticolinergice
50/25 (MDI)
1,25/0,5
Fenoterol/Ipratropium
Metilxantine
2,4%-10 ml
Aminofilin
200-300 mg
Teofilin (SR)
comprimate
CS inhalatorii
50, 100, 250, (MDI) 0,2-0,4
Beclometason
100, 200 (DPI)
0,20, 0,25, 0,5
Budesonide
50-500 (MDI)
Fluticason
250 (MDI)
Flunisolid
Preparate combinate: 2-agoniti cu aciune de lung durat + CS inhalatorii
50/100, 250, 500
(DPI)
Salmeterol/Fluticason
25/50, 125, 250
(MDI)
CS sistemici
5 mg comprimate 30 (1 ml)
Prednisolon
Expectorante i mucolitice
30 mg
Ambroxol
comprimate
8 mg comprimate
Bromhexin
5% sirop
Carbocistein
200 mg
N-acetilcistein
comprimate
100 (MDI)

Fenoterol

4-6
4-6
12+
6-8
6-8
~6-8
variabil, ~24

Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii [15]

Preparatul

Doze mici, mcg

Doze medii, mcg

Doze mari, mcg

Beclometason

200-500

>500-1000

>1000-2000

Budesonid

200-400

>400-800

>800-1600

Flunisolid

500-1000

>1000-2000

>2000

Fluticason

100-250

>250-500

>500-1000

54

Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPOC

Preparatul

Doza

Frecvena
administrrii
PENICILINE
0,5-1 g
la 8 ore
Amoxicilina
0,5-1 g
la 8-12 ore
la 8 ore
Amoxicilin+
acid 0,375-0,625 g
clavulanic
1,2 g
la 6-8 ore
0,75 g
la 8 ore
Ampicilin/sulbactam
(sultamicilina)
0,5 g
la 4-6 ore
Oxacilin
2-3 g
la 2-4 ore
Carbenicilin
4g
la 4-6 ore
CEFALOSPORINE
1-3 g
la 6-8 ore
Cefoxitin2
0,75-1,5 g
la 6-8 ore
Cefuroxim2
2
0,5-1 g
la 12 ore
Cefuroxime axetil
1-2
g
la 12 ore
Cefotaxime3
maximal 12 g
la 6-8 ore
3
1-2-4 g
la 24 ore
Ceftriaxon
1-2 g
la 8-12 ore
Ceftazidim3
1-2 g
la 12 ore
Cefpirom4
AMINOGLICOZIDE
80 mg
la 8-12 ore
Gentamicin
10-15
mg/kg
la 12 ore
Amikacin
3-5 mg/kg
la 8 ore
Tobramicin
100-150 mg
la 8-12 ore
Netilmicin
MACROLIDE
0,5 g
la 6-8 ore
Eritromicin
0,5 g
la 6-8 ore
3 mln UI
la 8-12 ore
Spiramicin
1,5-3 mln UI
la 8-12 ore
250-500 mg
la 12 ore
Claritromicin
150 300 mg
la 12 ore
Roxitromicin
500 mg n I zi,apoi la 24 ore
250 mg n zilele a IIAzitromicin
IV-a
200-500 mg
la 8 ore
Josamicin
400 mg
la 8 ore
Midecamicin
CARBAPENEMI
0,5 g
la 6-8 ore
Imipenem/cilastatin
0,5-1 g
la 6-8 ore
Meropenem
Not:
i/m intramuscular, i/v intravenos, per os oral.
2 cefalosporin de generaia II,
3 cefalosporin de generaia III,
4 cefalosporin de generaia IV.

Modul
de administrare
per os
i/m, i/v
per os
i/v
per os
per os, i/m, i/v
i/v, perfuzie
i/m
i/m, i/v
i/m, i/v
per os
i/m, i/v
i/m, i/v
i/m, i/v
i/m, i/v
i/v
i/m, i/v
i/m, i/v
i/m, i/v
i/m, i/v
per os
i/v
per os
i/v
per os
per os
per os

per os
per os
i/v
i/v

55

Anexa 10

Testul de evaluare a BPOC

56

Stratificarea testului de evaluarea BPOC

Anexa 11.
Scor
CAT

>30

>20

10-20

<10

Nivel de
impact

Foarte mare

Mare

Mediu

Sczut

Tabloul clinic de ansamblu al

impactului BPOC asociat
scorului CAT
Starea lor de sntate i oprete s
fac tot ce-i doresc i nu au
niciodat o "zi bun". In momentul
n care doresc s fac un du sau o
baie este nevoie de mult timp pentru
a reui. Ei nu pot iei n ora pentru
a-i face cumprturile, s se
recreeze sau s fac anumite treburi
n gospodrie. In cele mai multe
cazuri ei nu se pot deplasa la o
distan mare de scaun sau pat.
Sentimentul lor este c au devenit
invalizi.
BPOC i oprete s fac majoritatea
lucrurilor pe care i le doresc. Sunt
dispneici n momentul n care fac o
plimbare n jurul casei sau ncearc
s se spele sau s se mbrace singuri.
Dispneea poate aprea chiar cnd
ncearc s vorbeasc. Tuea i
epuizeaz iar simptomele pulmonare
le deranjeaz somnul n majoritatea
nopilor. Ei simt c activitatea fizic
nu este sigur i tot ceea ce fac cere
foarte mult efort. Ei se tem i devin
panicai deoarece simt c nu pot
controla problemele lor pulmonare.
BPOC este una dintre cele mai
importante probleme pe care
pacienii le prezint. Ei au cteva
zile bune pe sptmn, ns tuea
cu expectoraie este prezent n cele
mai multe zile i au una sau dou
exacerbri pe an. De asemenea, ei
prezint dispnee n majoritatea
zilelor i deseori se trezesc cu
senzaia de constricie toracic sau
wheezing. Dispneea lor se
accentueaz cnd ncearc s se
aplece iar scrile le urc ntr-un ritm
sczut.Treburile n gospodrie le fac
cu greutate i trebuie s fac pauze
dese pentru a se odihni.
Cele mai multe zile sunt bune, dar
BPOC limiteaz pacienii s fac
anumite lucruri pe care ei i le-ar
dori.Tuesc mai multe zile pe
sptmn i au dispnee cnd fac
sport, sau trebuie s transporte
greuti. Ei trebuie s ncetineasc
ritmul sau s se opreasc cnd
trebuie s urce un deal sau cnd au
de mers mai repede pe teren plan. In
general obosesc destul de uor.

Poteniale consideraii de
management
Pacientul are nevoie de o
mbuntire semnificativ a strii
de sntate
n plus, fa de recomandrile
pentru pacienii cu scor CAT
sczut sau mediu se mai ia n
considerare:
Trimiterea la un medic specialist
(dac suntei medic de familie)
De asemenea, luai n considerare:
Adugarea de tratamente
farmacologice
Recomandare pentru reabilitatea
pulmonar
Asigurarea celor mai bune abordri
cu privire la reducerea i gestionarea
exacerbrilor

Pacientul are posibilitatea de

mbuntire a strii de sntate
optimizarea managementului.
n plus, fa de recomandrile pentru
pacienii cu scor CAT sczut se mai
ia n considerare:
Revizuirea terapiei de ntreinere
este optim?
Trimiterea pentru realibitare
pulmonar
Asigurarea celor mai bune abordri
terapeutice pentru reducerea i
gestionarea exacerbrilor
Revizuirea factorilor agravani
pacientul nc fumeaz?
Renunarea la fumat
Vaccinare gripal anual
Reducerea expunerii la factori de
risc pentru exacerbri
Administrarea terapiei justificat
de evaluarea clinic

57

Anexa 12. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPOC: Ce trebuie sa tii

despre boala pulmonar denumit BPOC ? [23]
Bazat pe strategia mondial pentru diagnosticul, managementul i prevenirea BPOC raportul
OMS
Ce reprezint BPOC?
BPOC reprezint abrevierea de la ,,Bronhopneumopatia cronic obstructiv
,,cronic nseamn c dureaz toat viaa;
,,obstructiv nseamn c circulaia normal a aerului este parial blocat din cauza
ngustrii cilor aeriene.
REINEI:
Putei avea BPOC dac prezentai dificultate n respiraie sau tuse persistent;
Medicii nu pot vindeca BPOC dar pot s v ajute s v ameliorai simptoamele i s reducei
declinul funciei pulmonare;
Dac vei urma sfaturile medicului dvs. vei observa c:
respiraia va deveni mai uoar,
tusea nu va mai fi la fel de suprtoare,
vei avea o stare general mai bun.
Ce putei face dvs. n legtur cu BPOC?
Abandonai fumatul!
Urmai ntocmai tratamentul prescris de medicul dvs !
Mergei periodic la control, cel puin de dou ori pe an !
Mergei la spital sau la medicul dvs. dac respirai tot mai greu!
Pstrai curenia aerului din locuina dvs.
Evitai tot ce v ngreuneaz respiraia, inclusiv fumul de igar!
Pstrai-v condiia fizic!
Practicai mersul pe jos, facei n mod permanent exerciii fizice!
Mncai sntos!
Evitai stresul!
Cnd avei BPOC putei avea dificulti de respiraie:
Cile aeriene sunt mai ngustate. Mai puin aer ptrunde n plmni deoarece:
Pereii cilor aeriene sunt ngroai.
Pereii cilor aeriene sunt comprimai de ctre muchii din jurul lor.
Cile aeriene produc mucus n exces care se elimin prin tuse.
Sculeii cu aer (alveolele) nu se pot goli i plmnii dvs. sunt ,,plini cu aer.
Medicul dvs. v poate ajuta s nelegei problemele pe care le avei cu plmnii dvs.
Cine se mbolnvete de BPOC?
BPOC nu este o boal contagioas (nu se transmite de la alte persoane).
Adulii sufer de BPOC, copiii niciodat.
Cei mai muli pacieni cu BPOC sunt sau au fost fumtori. Orice tip de fumat (chiar i cel
pasiv, adic inhalarea fumului de igar, de ctre alt persoan) poate duce la BPOC.
Unii pacieni cu BPOC au locuit n apartamente cu fum produs de ctre aragaz sau sobe
folosite la nclzirea locuinei.
Unii pacieni cu BPOC au lucrat muli ani n condiii nocive cu mult fum sau praf.

58

REINEI:
Cei mai muli pacieni nu se adreseaz medicului pn cnd nu au probleme majore cu
respiratorii. Ei ignor tusea sau dificultile de respiraie ani de zile.
Cei mai muli pacieni cu BPOC au mai mult de 40 ani. Exist i persoane sub 40 ani care pot
avea BPOC!
Atunci cnd avei probleme respiratorii adresai-v unui medic imediat!
Mergei la medic cnd observai prezena dificultilor respiratorii sau o tuse care dureaz
mai mult de o lun.
Consultaia medicului:
Medicii v pot spune n ce stadiu este boala dvs.
Ei v vor ntreba despre problemele respiratorii i de starea dvs. de sntate.
Vei fi ntrebat de locuina sau locul dvs. de munc.
Medicul sau asistenta v va examina. Trebuie s efectuai cteva teste respiratorii simple.
Tehnica efecturii PEF-metriei:
aducerea indicatorului la zero,
inspiraie profund,
ataarea buzelor de aparat,
expiraie forat dar nu maximal,
trei msurtori succesive,
notarea celei mai semnificative valori n
jurnal.
Testele funcionale:
BPOC este diagnosticat cu un test respirator simplu
numit spirografie acest test este uor de suportat i
nedureros. Vei fi rugat s respirai puternic ntr-un tub
de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.

REINEI:
Dac boala nu este grav se numete BPOC uoar.
Dac boala progreseaz i devine mai grav se numete BPOC moderat.
Dac boala este foarte grav (sever) se numete BPOC sever.
BPOC uoar:
Putei tui mult.
Uneori putei expectora.
Avei uoare dificulti de respiraie cnd muncii intens (facei efort fizic mare) sau mergei
rapid.
BPOC moderat:
Tuii mai mult i cu expectoraie.
Avei dificulti de respiraie cnd desfurai activitate fizic grea sau mergei repede.
Recuperarea dup o viroz sau o infecie pulmonar poate dura cteva sptmni.
BPOC sever:
Tuii mai mult i expectorai mult mucus.
59

Avei dificultate n respiraie att ziua ct i noaptea.

Recuperarea dup o viroz sau o infecie pulmonar poate dura cteva sptmni.
Menajul sau munca de la serviciu devin dificil de realizat.
Nu putei urca scrile sau s v plimbai prin camer cu uurin.
Obosii uor.

Ce putei face dvs. i familia pentru a ncetini leziunile pulmonare?

1. Abandonarea fumatului
Oprii fumatul! Este cel mai important lucru pe care-l putei face pentru plmnii dvs.
Putei renuna la fumat!
Cerei ajutor medicului sau asistentei. ntrebai despre tablete, gume speciale sau leucoplaste
care s v ajute s nu mai fumai.
Stabilii o dat de la care s nu mai fumai. Spunei familiei i prietenilor dvs. intenia de a
renuna la fumat. Rugai-i s nu mai fumeze n cas i s ascund igaretele.
Nu stai n locuri sau cu persoane care fumeaz.
nlturai scrumierele din locuina dvs.
Cutai o activitate care s v in minile ocupate ct mai mult timp inei n mn un
creion!
Cnd dorina de a fuma este mare mestecai gum, mncai fructe sau legume. Bei mult ap.
Dac ncepei din nou s fumai, nu renunai s mai ncercai n mod insistent s abandonai
fumatul!
ncercai s v lsai iari. Unele persoane s-au lsat de fumat de mai multe ori nainte de a
se lsa definitiv!
2. Tratamentul medicamentos
Consultai medicul dvs., urmai tratamentul prescris!
Mergei la control cel puin de dou ori pe an chiar dac v simii bine.
Informai-v despre testele dvs. pulmonare.
ntrebai medicul sau asistenta cum putei primi un vaccin antigripal n fiecare an.
Discutai despre tratamentul dvs. la fiecare consultaie.
Rugai medicul dvs. s v prescrie pentru fiecare medicament doza i cnd trebuie s-l
administrai.
Aducei medicamentele sau lista celor pe care le administrai la fiecare control.
Discutai despre efectul medicamentelor asupra simptoamelor.
Dup control artai familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai.
Pstrai lista acas ntr-un loc cunoscut unde oricine o poate gsi.
Medicamentele se prezint sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator.
Cum se utilizeaz un spray inhalator?
Dac medicul dvs. v-a prescris un spray inhalator trebuie s nvai s-l folosii corect:
1. Scoatei capacul. Agitai sprayul.
2. Stai n picioare sau aezat. Expirai.
3. Punei spray-ul n dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. n momentul cnd ncepei s
inspirai apsai o singur dat pe flacon i continuai s inspirai lent.
4. Reine-i respiraia timp de 10 secunde. Expirai.
5. Repetai exerciiul pn nvai.

60

4. Strile de urgen
REINEI:
Mergei imediat la medic sau la spital dac respiraia dvs. se nrutete semnificativ.
Fii prevztori! Pregtii-v dinainte lucrurile de care vei avea nevoie ntr-un singur loc
astfel nct s acionai rapid!
inei la ndmn:
numerele de telefon ale medicului dvs., spitalului i ale persoanelor care te pot conduce
acolo;
adresa spitalului i a cabinetului medicului dvs.,
lista dvs. de medicamente.

Solicitai ajutor de urgen n momentul apariiei oricror din semnele de mai jos:
dificultate la vorbire,
dificultate la mers,
buzele sau unghiile se coloreaz albstrui,
pulsul este foarte rapid i neregulat,
respiraia este rapid i dificil,
medicaia nu v ajut (devine ineficient) sau v ajut pentru puin timp.

4. Eliminarea sau evitarea poluanilor externi i interni

Pstrai aerul curat la domiciliu.
Evitai fumurile i fumul de igar care v ngreuneaz respiraia.
Aerisii frecvent locuina.
Cnd zugrvii / vopsii casa sau facei dezinsecie (cu spray-uri pentru insecte) ncercai s
locuii n alt parte.
Gtii n apropierea ferestrei deschise astfel nct fumul i mirosurile puternice s poat iei
uor. Nu gtii n apropierea locului unde dvs. dormii sau petrecei cel mai mult timp.
Dac v nclzii locuina cu lemne sau petrol meninei o fereastr uor deschis pentru ca
fumul s ias afar.
nchidei ferestrele i rmnei acas atunci cnd afar aerul este intens poluat sau plin de
praf.
5. Meninerea condiiei fizice
nvai exerciii de respiraie ele v pot ajuta atunci cnd avei dificulti respiratorii, vor
fortifica musculatura de care avei nevoie pentru respiraie.
Rugai medicul s v explice exerciiile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine.
Mergei pe jos i practicai exerciii fizice cu regularitate.
Mersul pe jos timp de 20 minute zilnic este o bun metod pentru nceput.
Dac v vei fortifica musculatura corpului v vei putea deplasa mai uor.
Nu ncepei cu exerciii dificile. Cnd avei probleme cu respiraia, oprii-v i odihnii-v.
Alegei un loc preferat pentru plimbare sau exerciii fizice.
Alegei exerciiile care v plac.
Rugai un prieten sau un membru al familiei s se alture dvs.
Discutai cu doctorul dvs. despre regimul corect al exerciiile pentru dvs.
6. Alimentaia
Mncai sntos. Tindei spre greutatea ideal.
Rugai familia s v ajute s cumprai i s preparai bucate sntoase.
61

Consumai multe fructe i legume.

Consumai alimente bogate n proteine precum: carnea, petele, oule, laptele i soia.
Cnd stai la mas:
Dac avei dificulti n respiraie ncetinii ritmul.
Nu vorbii cnd mncai.
Mncai puin i des.
Dac suntei supraponderal ncercai s slbii. Este mai greu s respirai i s v deplasai
dac dispunei de surplus ponderal.
Dac suntei subponderal mncai mai mult pentru a v ngra dar numai pn la valorile
greutii ideale.
7. Regimul
Dac suferii de BPOC sever facei-v viaa ct mai uoar acas.
Rugai familia i prietenii s v dea sugestii i s v ajute.
Desfurai-v activitile lent i stnd pe scaun.
n buctrie, baie i dormitor aezai lucrurile de care avei nevoie ntr-un singur i acelai
loc care este accesibil.
Gsii metodele simple de a gti, face curat i alte activiti de menaj. Folosii o msu sau
un crucior pentru a deplasa obiectele.
Purtai haine largi care sunt uor de mbrcat astfel nct s putei respira liber.
Alegei un loc pentru odihn care v place i unde alte persoane v pot vizita.
Planificai-v ieirea la plimbare sau plecrile n cltorii.
Ieii la plimbare n perioada diurn n care v simii cel mai bine. Muli pacieni se simt mai
bine chiar imediat dup administrarea medicamentelor. Nu ieii la plimbare fr
medicamente!
Odihnii-v dup ce ai mncat.
Planificai-v din timp ieirea la plimbare astfel nct s v ntoarcei nainte de momentul
cnd trebuie s administrai urmtoarea doz de medicamente.
Nu mergei prin magazine n perioadele de aglomeraie ale zilei. Preferai locurile unde nu
exist multe trepte de urcat. Facei pauze pentru odihn.
Avei asupra dvs. numerele de telefon ale medicului i persoanelor care v pot ajuta n caz de
necesitate. Luai cu dvs. medicamentele pentru orice eventualitate.
Dac nu v simii bine amnai ieirea.
Dac plecai la distan de cas sau pentru mai mult timp ntrebai medicul ce trebuie s
facei dac vei avea probleme. n tren trebuie s ocupai locul de jos, n avion lng trecere.
Evitai bagajele grele, folosii-v de crucioare.
Evitai, pe ct este posibil, cltoriile ndelungate n spaii nchise, slab aerisite.

62

BIBLIOGRAFIE
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1995. Vol.152. p.77-121.
2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of
cronic obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204
3. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol.
p.436-447.
4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Science Press, 1999. p.3.
5. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic
obstructive pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.- p.12481253
6. Botnaru V. Pneumologie.Chiinu 2009.Pag.288-303.
7. Bruckner I.I. sub redacia Semiologie medical, Editura medical, Bucureti, 2002, p.462.
8. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28
9. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/ Eds J.F Murray, J.A.Nadel. Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. p.1259-1287
10. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled
study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive
pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ. 2000.- Vol.320.- p.1297-1303
11. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment
of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.-2004.Vol.23(6).-p.932-946
12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)//
Morb.Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24
13. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital
with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized
controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460
14. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy
adults//Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1998. Vol.158. p.1384-1387.
15. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998,
18.-p.125-133
16. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006
17. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis.
Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda National
Heart, Lung and Blood Institute, April 2001.
18. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO
workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH Publication No 2701:1-100.
19. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease Ghid de buzunar pentru diagnosticul
,managementul i preveniia BPOC Bucureti 2011 p.27
20. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated 2003.
21. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2009) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
63

22. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
23. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderily
individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.- Vol.272.p.1661-1665
24. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromide
aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive
pulmonary disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53
25. Matcovschi S., Davd A., Evaluarea inpactului comorbiditilor asupra calitii vieii
pacienilor cu bronhopneumopatie cronic obstructiv e.Art Medica, 2012; 2(49),
26. Matcovschi S.,David A. Evaluarea calit[ii vieii bolnavilor cu bronhopneupatie cronic
obstructiv n baza chestionarului SF-36. Art Medica, 2012;2 (49), p.33.ISSN:1810-1852
27. Mihescu T.,Ghid informativ pentru pacient: , baza pe startegia mondial[ pentru diagnosticul, managementul i prevenirea BPOC- raportul OMS, Spitalul Clinic de
Ftiziopneumologie Iai.
28. Moscovciuc A., mbalari G., Nalivaico N., Sofroni S., Munteanu N., Procopiin L., Brdan
L., Roaru-Lungu C., Tudor E. Durata incapacitii temporare de munc n bolile pulmonare
nespecifice.Actualiti n etiologia,patogenia, profilaxia, diagnosticul i tratamentul
tuberculozei i afeciunelor pulmonar nespecifice. Chi;in[u,2008 pagina 118-130.
29. Moscovciuc A., Simionic I.,Scalechi V.,Munteanu N., Colun T.,Martiniuc C. Evaluarea
leziunelor informatorii ale mucoasei bronice n bronhopneupatie cronic de gravitate moderata
n exacerbare.Curierul medical 2010,393150,111-113. ISSB 1875-0666.
30. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health
Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995)
31. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline
on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary
care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.-Thorax.2004.Vol.59,suppl.1. p.1-22
32. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinic. Editura Universitii Lucian
Blaga, Sibiu, 1999, p. 327.
33. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is
associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of
data from seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70
34. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized
trial//Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178
35. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and
safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of
COPD//Chest.-2002.-Vol.121.-p.1058-1069
36. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of
occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60.
37. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to
salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax. 1991.-Vol.46.-p.355-359
38. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane
Library.-Oxford:Update Software, 2001. Issue 4
39. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task
Force//Eur.Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420
40. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.
American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. p.77-121
64

41. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent
management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645
42. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-Vol.333.p.710714.
43. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination n chronic
obstructive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator
solutions//Am.J.Med. -1996.-Vol.100.-p.62-69
44. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52,
suppl.5.-p.1-28
45. Thom T. International comparisons n GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989.
Vol.140.-p.27-43
46. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in
outpatients with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154.
p.407-412
47. Tudorache V., Mihlan F., Mihiescu T. Patologia pulmonar a vrstnicului, Bucureti,
Editura Didactic i Pedagogic, 2004, 352 p.
48. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and
moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.1999.- Vol.353. p.1819-1823.
49. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic
airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone
dipropionate//Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117
50. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate
of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. 1994. Vol.7.
p.1056-1061
51. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination
therapy in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670
52. : , . , , 2005, 32.
53. ..
// -2007, 8, .75-84.
54. A.. : .3. , ., 2006, 452.
55. . . 2-e
.. ./ . ...- ., 2004
56. . . ., 1999, 40 .
57. . . .,1999- 40 .
58. ..
, ., 2002, .68.
59. .. .
, .: , 2003, -168 .
60. .. ( ) ., 2005, .
171-223.
61. .. ., 2005,
.48.
62. .. . . ., 2004, .470-488.
63. .. . ., 2003.- 112 .
65

Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu BPOC

Problematica BPOC actualmente este abordat frecvent, deoarece morbiditatea acestei patologii
este n cretere continue. Se prognozeaz c n anul 2020 mortalitatea cauzat de aceast
patologie va ocupa locul 4 din toate maladiile.
1. Pentru diagnosticarea precoce i oportun a acestei patologii propunem de a include
BPOC n lista patologiilor ce necesit depistare n timpul examenelor medicale
anuale, prevzute de Programul Unic a asigurrilor medicale obligatorii.
2. Pentru efectuarea sreening-ului BPOC considerm necesar aprovizionarea medicilor de
familie cu peekflowmetre i mutiucuri de singur folosin, ce va permite evidenierea
reducerii fluxului aerian i diminuarea lui n dinamic.
3. Pentru confirmarea diagnosticului clinic este necesar efectuarea spirografiei
determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu probe funcionale (farmacodinamic
i de efort). Aceast metod permite aprecierea reversibilitii obstruciei bronice i
evidenierea dereglrilor funcionale respiratorii oculte, folosite pentru diagnosticul
diferenial, evaluarea eficacitii tratamentului bolnavilor cu BPOC. Cu acest scop
considerm necesar aprovizionarea instituiilor consultativ-diagnostice raionale cu
spirografe.
Considerm util de a aproviziona instituiile consultativ-diagnostice raionale cu
pulsoximetre, pentru evaluarea saturaiei sngelui arterial cu oxigen n scopul aprecierii
eficacitii tratamentului bronhodilatator administrat, triajul bolnavilor i deciderea
asupra tacticii de tratament: ambulator versus staionar.
4. Cu scopul sporirii calitii asistenei medicale specializate (la
Ftiziopneumologie), pentru evaluarea proceselor pulmonare
stabilirii unui diagnostic cert n stadiile precoce ale
bodipletismografia, determinarea transfer-factorului (DLCO)
sanguine.

nivelul Institutului de
neclare, posibilitatea
maladiei sunt utile
i explorarea gazelor

Bodipletismografia este cea mai veridic i precis metod n diagnosticul dereglrilor

respiratorii n maladiile bronhoobstructive, determinnd limitarea fluxului aerian,
hiperventilaia, reversibilitatea bronhoobstruciei, elasticitatea pulmonar static i
dinamic, spre deosebire de spirometrie, scopul creia este doar aprecierea volumelor i
vitezelor respiratorii. Investigaia se efectueaz la nivelul instituiilor specilizate n
pneumologie, la moment n Republica Moldova nu este accesibil.
Determinarea transfer-factorului (DLCO) permite evaluarea schimburilor gazoase n
parenchimul pulmonar, cu determinarea factorilor ce influeneaz viteza reaciei gazoase
cu hemoglobina. Este cea mai util metod n diagnosticul i evaluarea emfizemului
pulmonar, aprecierea severitii modificrilor pulmonare, efectuarea diagnosticului
diferenial al pneumopatiilor interstiiale. Investigaia se efectueaz la nivelul instituiilor
specilizate n pneumologie.
Explorarea gazelor sanguine permite evaluarea obiectiv a severitii evoluiei
procesului pulmonar, deoarece sindromul bronhoobstructiv sever (FEV1<50%) este
nsoit de hipercapnie, iar n formele moderate i uoare se nregistreaz hipocapnie i
hipoxemie. Investigaia se efectueaz la nivelul instituiilor specilizate.
5. Pentru ameliorarea calitii vieii a pacienilor cu BPOC de a include n schemele de
tratament preparatele anticolinergice cu aciune de lung durat (de exemplu, aerosol
Tiotropium bromid, 18 mcg, 1 inh/24 ore) i preparatul combinat
66

Formoterol+Budesonid (4,5mcg/80mcg sau 4,5mcg/160mcg). Considerm necesar

includerea acestor preparate n lista preparatelor omologate n RM.
6. n evoluia sever i foarte sever o eficacitate nalt o are administrarea remediilor
medicamentoase pe cale inhalatorie prin nebulizer dispozitiv pentru transformarea
formelor lichide ale preparatelor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai
mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian
inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depoziteaz n trahee i bronhii mari, 13 mcm n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole. Cu acest scop considerm
necesar nregistrarea formelor lichide a remediilor medicamentoase (bronholiticelor,
preparatelor hormonale, expectorantelor i mucoliticelor), prevzute pentru inhalare
prin nebulizer, ce ar permite sporirea eficacitii tratamentului.
7. n BPOC stadiile II-III unica metod de tratament, capabil s reduc letalitatea
bolnavilor este oxigenoterapia. Aprovizionarea bolnavilor cu BPOC cu concentratoare
de oxigen este necesar i obligatorie n cazul BPOC evoluie sever i foarte sever.

67