CLINICAL SCIENCE SESSION

INTESTINAL OBSTRUCTION

Disusun oleh:
Khairuli Amri
12010011028
Eva Noviani Lestari
12010011035
Marry Nadya Elmiera
12010011007
Partisipan:
Cyndee Bayu Naga Dewata 12010011044
Vivi Herlianty Mamonto
12010011057
Dini Paramita Defrin
12010011068
Dety Nur Rachmawati
12010011021
Preseptor:
Effendi Mansoor, dr., Sp. Rad(K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2010

BAB I
ANATOMI DAN HISTOLOGI INTESTINE
1.2

Large Intestine
Tempat dimana air di absorpsi dari sisa chymus liquid, mengubahnya menjadi semi
solid stool/feces yang disimpan sementara dan mempersilahkan akumulasi hingga terjadi
defekasi
Large intestine terdiri dari:
1. Cecum
2. Appendix
3. Ascending, descending, transverse, sigmoid colon
4. Rectum
5. Anal canal

Perbedaan dengan small intestine oleh:

Terdapat omental appendix yang berbentuk kecil, berlemak, proyeksi seperti omentum.
Juga terdapat 3 tenia coli :
mesocolic yang mana transverse & sigmoid mesocolon menempel
omental yang mana omental appendix menempel
free ( L. Libera ) yang mana mesocolon/omental apendices tidak menempel
memiliki haustra yaitu sacculasi dari dinding colon diantara taenia. Large intestine
berdiameter lebih besar.
Ket:
Taenia coli ( pita/ pembungkus tebal dari smooth muscle yang merepresentasikan
kebanyakan pembungkus longitudinal)
Berawal pada base dari appendix berpisah ( split) untuk membentuk 3 bands
Tenia sepanjang large intestine, menyambung kembali pada rectosigmaoid junction ke
dalam continous longitudinal layer pada sekeliling rectum
Karena tenia lebih pendek daripada intestine, colon menjadi sacculasi diantara tenia
membentuk Haustra

1.2.1

Cecum
Cecum adalah bagian pertama dari large intestine yang menyambung dengen
ascending colon. Merupakan suatu blind intestinal pouch dengan panjang dan lebar 7.5 cm.
Terdapat di right lower quadrant, terletak dalam iliac fossa inferior ke junction dari terminal
& cecum. Bila meregang dengan feces/gas, cecum dapat dipalpasi sepanjang anterolateral
abdominal wall.
Cecum biasanya berada dalam 2.5 cm dari inguinal ligament, umumnya seluruhnya
ditutupi oleh peritoneum & dapat diangkat secara bebas. Secum tidak memiliki mesenterium
karena secum dari iliac fossa, tetapi seringnya dibatasi ke lateral abdominal wall oleh satu
atau lebih cecal fold dari peritoneum.
Terminal ileum masuk secum secara oblique & sebagian invaginasi ke dalamnya.
Secara tradisional, berdasar pada cadaveric study, cara dari masuknya ini menghasilkan
ileocolic lips (superior & inferior) pada ileal orifice yang membentuk ileal palilla. Terdapat
lipatan yang bertemu secara lateral untuk membentuk bubungan/ridges yang disebut frenulla
dari valve.

1.2.2

Appendix
Appendix vermivormis berupa pipa buntu yang berbentuk seperti cacing berukuran 6-10
cm timbul dari posteriomedial aspect bagaian inferior caecum terhadap ileocecal junction.
Letak Appendix vermiformis bervariasi, tetapi biasanya terletak retrosekal. Letak
pangkal Appendix lebih ke dalam dari titik batas antara 1/3 lateral dan 2/3 medial garis
miring antara spina iliaca anterior superior dan annulus umbilicalis (titik mc burney).
Appendix memiliki meso-appendix yang menggantung pada mesenterium bagian
akhir ileum. Meso-appendix melekat terhadap caecum dan bagian proksimal dari appendix
vermiformis.
Vaskularisasi :
Arteri
: Abdominal aorta bercabang superior mesenteric arteri bercabang menjadi
ileocolic arteri bercabang menjadi appendicularis arteri
Vena
: Caecum dan appendix menuju ileocolica vena menuju ke superior mesenteric
vena
Persarafan caecum dan appendix vermiformis:
Simpatis
: Berasal dari medulla spinalis torakal bagian kaudal
Parasimpatis : berasal dari kedua nervus vagus.
Limfe:
Pembuluh limfe dari caecum dan appendix menuju ke kelenjar limfe dalam meso-appendix
dan ke nodus limphoidei ileocolici yang teratur sepanjang ileocolica arteri. Pembuluh Limfe
afferent di tamping oleh nodus limphoidei mesenterica superior
1.2.3

Ascending Colon

Merupakan bagian kedua dari large intestine. Ascending colon lebih sempit
dibandingkan cecum dan terletak retropretoneal sepanjang sisi kanan posterior abdominal
wall.
Vaskularisasi
Superior Mesenteric Artery bercabang menjadi Ileocolic dan right colic artery.
Ileocolic dan right colic vein berdrainase ke Superior Mesenteric Vein.
Lymph Node
Epicolic dan paracolic lymph node berdrainase ke ileocolic dan intermediate right colic
lymph node kemudian berdrainase ke superior mesenteric lymph node.
Nerve supply
Dipersarafi oleh derivat dari superior mesenteric nerve plexus.
1.2.4

Transverse Colon
Kira-kira panjangnya 45 cm, merupakan bagian terbesar dan bagian yang paling
mobile dari large intestine. Melewati abdomen, dari right colic flexure ke left colic flexure.
Left colic flexure (splenic flexure) biasanya lebih superior, dan kurang mobile dibandingkan
dengan right colic flexure. Terletak anterior dari bagian inferior ginjal kiri dan melekat ke
diafragma melalui phrenicolic ligament. Pada transverse colon ini terdapat mesentery yaitu
transverse mesocolon.
Vaskularisasi
Superior Mesenteric Artery bercabang menjadi middle colic artery (utamanya disuplai
oleh artery ini). Tapi juga disuplai oleh right dan left colic artery.
Drainase venous dari transverse colon, melalui SMV.
Lymph node
Melalui Middle colic lymph node menuju superior mesenteric lymph node.
Nerve supply
Berasal dari superior mesenteric nerve plexus dan mengikuti right dan middle colic artery.
Saraf ini mentransmisikan simpatis dan parasimpatis fiber. Saraf lain yang berasal dari
inferior mesenteric nerve plexus mengikuti left colic artery.
1.2.5

Descending Colon
Terletak di left colic flexure ke left iliac fossa. Peritoneum melapisi bagian anterior
dan lateral dari colon dan mengikatnya ke posterior abdominal wall.
Vaskularisasi
Inferior mesenteric artery bercabang menjadi left colic dan superior sigmoid artery.
Drainase venanya menuju inferior mesenteric vein kemudian berdrainase ke splenic vein
menuju portal sistem.
Lymph node

Epicolic dan paracolic lymph node berdrainase ke intermediate colic lymph node kemudian
menuju inferior mesenteric lymph node. Lymph dari left colic flexure menuju superior
mesenteric lymph node.
Persarafan
Sympathetic nerve supply berasal dari lumbar part, sympathetic trunk dan superior
hypogastric plexus. Parasympathetic nerve supply berasal dari pelvic splanchnic nerves.
1.2.6 Sigmoid Colon
Dikarateristikan dengan S-shaped loop dengan ukuran kira-kira 40 cm. Sigmoid colon
ini meluas dari iliac fossa ke segmen sacrum ketiga dimana akan bergabung dengan rectum.
Terminasi dari teniae coli, kira-kira 15 cm dari anus, mengindikasikan rectosigmoid junction.
Vaskularisasi, lymph node, dan persarafan dari sigmoid, itu sama dengan descending colon.

BAB II
INTESTINAL OBSTRUCTION AND ILEUS
2.1.

Definisi

Ileus adalah suatu keadaan dimana terjadi intestinal stasis atau intestinal
dysfunction. Intestinal Obstruction disebabkan oleh segala kondisi yang menghalangi
aliran normal kimusmelalui lumen intestin atau keabnormalan motilitas karena adanya
lesi yang menyebabkan obstruksi (ileus).
Simple obstrction adalah mekanikal blockage lumen oleh lesi. Fungsional obstruction
kegagalan motilitas (paralitic ileus)
Terdapat dua jenis obstruksi, yaitu:
1. Ileus mekanik (ileus obstruktif)
Terjadi karena adanya rintangan atas jalannya isi usus dari proksimal ke arah distal,
maka isi usus akan terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan
tersebut, sehingga dapat terjadi distensi atau dilatasi usus bagian tersebut. Terdiri
dari :
a. Simple obstrustion/intraluminal, misalnya:
- tumor (intraluminal)
- intussusception
b. Extrinsic obstruction, mislanya:
- adhesi
- inflamasi
- tumor ekstrinsik
c. Strangulasi
- incarcerasi usus
2. Ileus paralitik (ileus adinamik)
Kegagalan neurogenik atau kehilangan peristaltik usus, tanpa adanya obstruksi
mekanik.
2.2.
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2.
a.

b.

Etiologi
Ileus obstruktif
Hernia
Jaringan parut akibat operasi (adhesi)
Gallstones (jarang)
Crohns disease (inflamasi usus)
Tumor usus halus
Pertumbuhan abnormal jaringan di sekitar usus halus
Folding in the wall of the intestine (intussusception)
Twisted intestine (volvulus)
Benda asing (benda yang tertelan dan menyumbat usus)
Ileus paralitik
Intraabdominal process, seperti operasi gastrointestinal atau intra-abdominal, dan
iritasi peritoneal (peritonitis, pancreatitis, ruptured viscus, hemorrhage)
Setelah operasi, motilitas usus halus akan kembali normal dalam beberapa jam,
diikuti motilitas lambung (24 48 jam), dan motilitas kolon (48 72 jam).
Severe medical illness, seperti pneumonia, kegagalan respirasi yang memerlukan
intubasi, sepsis atau infeksi berat, uremia, diabetic ketoacidosis, dan abnormalitas
elektrolit (hipokalemia, hiperkalsemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia)

c. Obat-obatan yang mempengaruhi motilitas usus (opioid, anticholinergics,

phenothiazines).
2.3.

Insidensi

Tabel Insidensi penyebab obstruksi intestinal

Large and Small Bowel Obstruction
Penyebab
Patofisiologi
Small Bowel Obstruction Adhesi: sekunder karena riwayat operasi abdomen (50% - 70 %)
(SBO)
Hernia: inguinal, ventral, atau femoral (20% - 25%)
Tumor: berhubungan dengan intususepsi (10%)
Mesenteric ischemia (3% - 5%)
Large Bowel Obstruction Colon/rectal cancer (90%)
Volvulus (4% - 5%)
Diverticular disease (3%)
Penyebab lainnya (inflammatory bowel disease, adhesions,
hernia)

2.4.
Manifestasi Klinis
1. Ileus obstruktif
a. Abdominal fullness dan/atau gas berlebih
b. Abdomen terasa lebih meregang dari biasanya (distensi abdomen)
c. Nyeri dan kejang (cramps) di daerah epigastrik
d. Muntah
e. Kontsipasi (cannot pass gas or stool)
f. Diare
g. Bad breath
2. Ileus paralitik
a. Abdominal fullness dan/atau gas berlebih
b. Disetensi abdomen
c. Muntah setelah makan
d. Nyeri (lebih berat dari ileus obstruktif)
2.5.

Patogenesis

Tabel patogenesis penyebab obstruksi intestinal

Penyebab
Herniasi
Intusussepsi
Torsion (volvulus)
Diverticulosis

Tumor
Parayic (adynamic)
ileus

Patogenesis
Protusi intestinal melalui otot abdomen yang lemah atau melalui
ingunal ring
Telescoping salah satu bagian usus ke bagian lainnya
Menyebabkan strangulasi pembuluh darah
Sering pada ielocecal infant 10-15 bulan dari pada dewasa
Twisting usus pada mesenterik pedicle dengan oklusi pembuluh darah
Berhubungan dengan fibrous adhesion pada usus halus
Pada dewasa sering terjadi pada usus besar
Sakular herniasi (diverticuli) yang inflamasi pad mukosa dan
submukosa melalui tunika muskularis pada kolon
Divertikuli interpresed antara fibrous band yang tebal dan sirkular
Serig terjadi pada individu obesitas dengan usia diatas 60 tahun
Pertumbuhan tumor ke lumen intestin
Kehilangan aktivitas motorik peristaltik pada usus
Berhubungan dengan abdominal surgery, peritonitis, hypokalemia,

Fibrous adhesion

2.6.

iskemik bowel, spinal trauma atau pneumonia

Dapat melibatkan usus halus dan usus besar
Iritasi peritoneal karena surgery atau trauma dapat menyebabkan
pembentukan fibrin dan adhesi yang menempel pada intestin,
omentum, atau peritonium sehingga menyebabkan obstruksi.
Sering terjadi pada usus halus

Patofisiologi

2.7.
Diagnosis
1. Anamnesa dan riwayat kesehatan
2. Pemeriksaan fisik
Bising usus
- ileus obstruktif
= very high pitched bowel sounds
- ileus paralitik
= no bowel sounds
3. Laboratorium
Kadar elektrolit serum, meliputi kalium, magnesium, fosfor, dan kalsium
4. Radiologi
a. CT scan
b. Abdominal ultrasound
c. Abdominal x-ray (BNO)
d. Barium enema (colon in loop)
2.8
Gambaran Radiologi Obstruksi Intestinal

1) Gas Distribution
Obstruction: Too much air in the small bowel (and not much gas in the large bowel)
or too much air in the large bowel (and not much gas in the small bowel). Poor gas
distribution or gasless.
Ileus : Good gas distribution over most of the abdomen. Too much air in both large
and small bowel.
2) Bowel Dilatation.
Obstruction
: Smooth bowel walls (resembles sausages or a hose). Preferential
dilatation of the bowel proximal to the obstruction.
Ileus
: Dilatation of the bowel in proportion to each other, so that the colon
remains larger than the small intestine. Look for sentinel loops.
3) Air-fluid Levels.
Obstruction
: Many dilated air-fluid levels in both limbs of a given loop, at
different heights (candy canes).
Ileus : Fewer and/or smaller (less dilated) air-fluid levels scattered throughout the
abdomen.
4) Arrangement of loops (supine view only)
Obstruction
: Dilated loops arranged in "stepladder" fashion. Orderly. A bag of
sausages.
Ileus
: Disorderly loops scattered throughout the abdomen. A bag of
popcorn.

2.9
Penatalaksanaan
Dasar pengobatan ileus obstruksi :
Koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan
Menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi,
Mengatasi peritonitis dan syok bila ada
Menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali
normal
Prinsip penatalaksaan obstruksi intestinal meliputi :
Pemasangan sonde lambung
Puasa
Rehidrasi intravena, perbaikan elektrolit
Pada obstruksi parsial : Konservatif
Tindakan bedah
Strangulasi
Obstruksi total
Hernia inkarserata
Konservatif gagal
Farmakologis
Pemberian obat obat antibiotik spektrum luas profilaksis.
Antiemetik mengurangi gejala mual muntah.

Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder.
4 macam (cara) tindakan bedah :
(a)Koreksi sederhana (simple correction) : tindakan bedah sederhana untuk
membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia inkarserata non-strangulasi,
jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
(b)Tindakan operatif by-pass : Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian
usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease,
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut.
(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya.

2.10 Komplikasi
Infection
Gangrene of the bowel
Perforation (hole) in the intestine
Sepsis
Syok-dehidrasi
Abses
2.11 Prognosis
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat
segera dilakukan.
Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau
komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.
Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

BAB III
GAMBARAN RADIOLOGI
3.1 Abdominal X-ray (BNO)
1, 11th rib.
2, Vertebral body (TH 12).
3, Gas in stomach.
4, Gas in colon (splenic flexure).
5, Gas in transverse colon.
6, Gas in sigmoid.
7, Sacrum.
8, Sacroiliac joint.
9, Femoral head.
10, Gas in cecum
11, Iliac crest.
12, Gas in colon (hepatic flexure).
13, Psoas margin.

3.2. Perbedaan gambaran radiologi intestinal obstruksi dan paralisis

Ileus obstruktif
Distended gas proximal obstruction
Air fluid level

Step ladder pattern

Different height level

Absence of gas and feces in the colon

3.3

Ileus Paralitik
Generalized distention
Air fluid level

may present but not

numerous

Same height level

Present gas and feces in the colon
& rectum

Diagrafmatic Herniation
Chest X-ray (A.P. view) of 1 hr
old newborn baby: herniation
of bowel contents into left
thoracic cavity through
diaphragm with displacement
of left lung and mediastinum
towards right and resultant
right lung collapse.

3.4.

Sigmoid Volvulus

This 56 year old lady

presented with symptoms
of large bowel obstruction.
Her Gastrograffin enema
confirmed sigmoid volvulus
with a classic "beak-like"
appearance of contrast
termination
3.5.

Loop ahaustral sangat melebar dari

sigmoid dapat dilihat naik dari panggul
dalam bentuk sebuah Haustrated U.
terbalik naik & turun usus terpisah dari
loop sigmoid yang terlibat.

Small Bowel Obstrcuction

Gross small bowel

obstruction demonstrating
multiple loops of dilated
small bowel.

Multiple
dilated loops
of small
bowel

Multiple
fluid levels
on erect film

Stepladder pattern pada small bowel

obstruksi

3.6.

Large Bowel Obstruction

Note the dilated air filled
large bowel, from the
caecum to the splenic
flexure.
This is a large bowel
obstruction at the level of
the splenic flexure.

3.7.

Diverticular Disease

extraluminal collections of barium arising

from the medial border of the sigmoid
colon. There is a mass effect (pad sign)
on the superior border of the sigmoid.

3.8.

Intususepsi

Penampakan pada anak-anak

Massa jaringan lunak yang dikelilingi oleh gas yang membentuk sabit
Banyaknya kejadian dari obstruksi usus kecil
Tidak adanya atau penurunan gas di dalam usus
Pneumoperitoneum
Mungkin saja normal
Orang dewasa biasanya memperlihatkan pola gas usus normal
3.9.

Ca Colon

A 42-year-old man complaining of constipation for several months and

15 lbs of weight loss. His physical exam is normal. Hgb: 10.1 mg/dl, Hct:
30%. Stool exam reveals heme positive brown stool
Classic "apple-core" lesion from mass causing circumferential narrowing
of the lumen.

Another possible presentation of a mass causing colonic

wall retraction

3.10.

Ileus Paralitik

Note dilated small and large bowel.

3.11.

Hirsprungs disease

A barium enema showing a long segment Hirschsprungs disease. The

transition zone is in the large intestine in an area going across the abdomen
called the transverse colon. The arrow demonstrates the area of the transition
zone between the enlarged area which has ganglion cells (normal) and the
small area which does not (Hirschsprungs disease).

DAFTAR PUSTAKA

1. McCance, Kathryn L, Sue E. Huether. 2006. Pathophysiology The Biologic Basic for
Disease in Adults and Children 5th ed. Elsivier Mosby: St.Louis Missouri
2. Moore KL and Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 4th edition. Lippincott
William & Wilkins
3. Gerardj, Tortora and Bran Derrickson. Principles of Anatomy and Physiology 11th
Ed.
4. Guyton and Hall. Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. EGC : 1997
5. Kumar V, Abbas AJ dan F.N. Robbins dan Cotran. Pathologic Basis of Disease. 7th
Edition. Elsevier Saunders.
6. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th edition. McGraw-Hill
7. Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed (May 2003 Lippincott Williams &
Wilkins Publishers.
8. Small Bowel Obstruction. Tersedia pada:
www.learningradiology.com.caseofweek.caseoftheweekpix2006.cow216ct.jpg.mht.
9. Abdiminal x-ray. Tersedia pada : http://www.info-radiologie.ch/chest_x-ray.php
10. Small Bowel Obstruction. Tersedia pada: www.emedicine.com.
11. Small Bowel Obstruction. Tersedia pada: www.medscape.com.
12. Small bowel obtruction. Tersedia pada
q=small+bowel+obstruction&scope=all

http://radiopaedia.org/search?