Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Done
Homeworkping.com
Homework Help
https://www.homeworkping.com/
Online Tutoring
https://www.homeworkping.com/
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Usia
: 52 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
Alamat
Masuk RS
: 28 September 2014
No. RM
: A274682
B. ANAMNESIS (ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama
:Penurunankesadaransejaksemalam
Riwayat
Penyakit
Sekarang
:Pasiendatangkerumahsakitdibawaolehkeluarganyaakibatpenuruna
nkesadaransejak
12
jam
sebelummasukRumahSakit.
Sebelumnyapasiensadardanmelakukanaktivitassepertibiasa,
pasienmulaimengeluhnyerikepalasetelahmakansehabissholatisya
yang
semakinberat,
kali,
pasienmuntahmenyembursatu
lemassampaiakhirnyapasienpingsandantidaksadar.
Pasientidakmeresponmeskipundipanggildengansuarakerasdantubuhnya di
gerak-gerakkan.
hinggadibawakerumahsakit.
Sebelumnyapasienseringmengeluhsakitpadatengkukdansakitkepalasesaat
yang
hilang-timbul,
Keluhantidakdisertaidemam,
membaikbilapasienberistirahat.
keluhanbaaldankesemutanpadatanganserta
tidakterdapatriwayatpenyakitjantung,
mellitustidakpernahdiperiksa.
RiwayatPenyakitKeluarga
:
Saatinitidakadaanggotakeluargapasien
diabetes
yang
padaayah pasien.
Riwayat Psikososial :
Menurutkeluarganyapasientidakpernahmerokok.
Pasienmengkonsumsiikanasindanempinghampirsetiaphari, minum kopi 23 gelasperhari. Pasientidakpernahberolahraga.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: Sakit berat
2. GCS
: 12 (E3M5V4)
3. Kesadaran
: Somnolen, kontak (+)
4. Tanda tanda Vital
a. Tekanan Darah : 220/100 mmHg
b. Nadi
: 108 kali/menit (reguler,isi dan tegangan cukup)
c. Pernapasan
: 24 kali/ menit, regular
d. Suhu
: 37,0 C
5. Status Generalis
:
a. Kepala
1) Kepala
: Normochepal
2) Mata
:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),pupil
bulatisokor, refleks cahaya (+/+)
3) Hidung
: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
4) Telinga
: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
5) Mulut
:
Mukosa
bibir
basah
(+),bibir
tidak
simetris,sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),faring
hiperemis (-)
b. Leher
: Pembesaran KGB(-), pembesaran
kelenjar
tiroid(-)
c. Thoraks
1) Paru
a) Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
b) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
c) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d) Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
2) Jantung
a) Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula
sinistra
b) Palpasi
sinistra
c) Perkusi
3) Perkusi
4) Palpasi
Visus
Lapang Pandang
Fundus
3) N. III
Dextra
Tidak dilakukan
Sulitdinilai
Tidak dilakukan
: Nervus Okulomotorius
Ptosis
Ukuran Pupil
Refleks cahaya langsung
Gerakan Bola Mata
Ke medial
Ke medial superior
Ke lateral superior
Ke lateral inferior
Akomodasi
4) N. IV
: Nervus Trokhlearis
Gerakan Bola Mata ke medial inferior
5) N. V
Sinistra
Sulitdinilai
Tidak dilakukan
Dextra
Sinistra
Bulat, isokor NN
+
+
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Dextra
Sulitdinilai
Sinistra
Sulitdinilai
: Nervus Trigeminus
Motorik
Membuka mulut
Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan menggigit
Sulitdinilai
Sensibilitas (sensasi rabadengan sapuan kuas)
Ramus oftalmik
Sulitdinilai
Ramus maksilaris
Sulitdinilai
Ramus mandibularis
Sulitdinilai
Refleks
Refleks kornea
Sulitdinilai
6) N. VI
: Nervus Abdusen
Dextra
Sulitdinilai
Sinistra
Sulitdinilai
: Nervus Fasialis
Lipatan dahi
Sebelahkirilebihmendatar
Plicanasolabialis
Sebelahkirilebihmendatar
Gerakan menutup mata
Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis
Sulitdinilai
Menyeringai
Sulitdinilai
Menggembungkan pipi
Sulitdinilai
pengecapan 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan
8) N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis
Fungsi Pendengaran
Nistagmus
Sulitdinilai
Tes Bisik
Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tidak dilakukan
Keseimbangan
Tidak dilakukan
9) N. IX
: Nervus Glosofaringeus
Arkus faring
Simetris
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan
10) N. X
: Nervus Vagus
Letak uvula
Refleks Muntah
Menelan
11) N. XI
Memalingkan wajah
Mengangkat bahu
12) N. XII
Sikap lidah
Sulitdinilai
Sulitdinilai
: Nervus Hipoglosus
Deviasi ke kanan
5
Fasikulasi
Tremor
Atrophy
-/-/-/-
c. Fungsi Motorik
Kekuatan otot
:2
4
2
4
(hemiparese)
: Sulitdinilai
: Tidak ditemukan pada keempat ekstremitas
Tonus
Atrophy
d. Fungsi Sensoris
Nyeri : Sulitdinilai
Raba : Sulitdinilai
Suhu : tidak dilakukan
e. Fungsi Vegetatif
Miksi
Defekasi
Kulit
BAK lancar
Tidak bisa BAB sejak masuk RS
Normal, produksi keringat baik, tidak dapat kulit yang
Pupil
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboraturium
Hasil pemeriksaan tanggal 28/09/2014
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Hasil
13,2
39
17.000
Nilai rujukan
1418
4050
4000 9000
Satuan
g/dL
%
rb/ uL
6
Trombosit
Glu. Sewaktu
404 ribu
149
150 450
< 120
rb / uL
mg/dl
Ureum
Kreatinin
Hasil
33
0.96
Nilai rujukan
15-36
0.52-1.04
Satuan
mg/dl
mg/dl
SGOT
Hasil
21.0
Nilai rujukan
< 34
Satuan
U/L/37C
SGPT
Kol. Total
Kol. HDL
Kol. LDL
TG
Ureum
Kreatinin
As. Urat
Natrium
Kalium
Kalsium
Klorida
19.0
207
34
154
95
45
0,94
6.8
143
3.23
7.01
107
< 46
<200
> 35
< 150
< 200
20-40
<1.1
<7.0
137-147
3.6-5.4
8.1 10.8
94 111
U/L/37C
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Stroke
Diagnosis Etiologi
: Hipertensi
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa Klinis
: Stroke
Diagnosa Etiologi
: Infark Serebri
: Hipertensi
G. RENCANA PENATALAKSANAAN
- Head up 15-30o
- Pasang IV line
- Infus 2A 20 tpm
- Manitol di ulang setiap 8 jam selama 5 hari
- Neuroprotektan : Citicolin 3x 500 gram
- Piracetam 3x3 gram
- Furosemide 1 mg/kgBB
- Vitamin K 1 ampul
- Kalori 30 kkal/kgBB terbagi dalam 40% karbohidrat, 30 % protein, 30%
lemak dengan diet rendah garam.
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
I. RESUME
Wanita
52
tahundenganpenurunankesadaran
sebelumnyadiawalinyerikepala
disertai
muntah
yang
yang
menyembur.
disangkal.
Riwayat
stroke
Seringmengkonsumsiikanasindanemping.
Gemarminum
danjarangolahraga.
Padapemeriksaanfisikditemukankesadaran
GCS:
12
(E3
M5V4),
sebelumnyadisangkal.
tekanandarah
somnolent,
220/100
kopi
kontak
mmHg.
(+)
Status
Fungsimotorikhemiparesedextra,
fungsisensorisbelumdapatdinilai,
patologis.
Hematologirutisditemukanleukositosis,
GDS
149,
ureumsedikitmeningkat.
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: Stroke
Diagnosis Etiologi
: Hipertensi
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
8
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
BAB II
ANALISA KASUS
Daftar Masalah
1 Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke perdarahan dengan faktor resiko
2
3
hipertensi?
Bagaimana mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke perdarahan?
Bagaimana tatalaksana pada stroke perdarahan?
Pembahasan Masalah
1 Mengapa pasien ini di diagnosis stroke hemoragik ?
Definisi Stroke
Gangguan defisit neurologis baik fokal atau global yang terjadi secara
mendadak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik
tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah), lebih dari 24
jam dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.
Pada pasien ini didapatkan :
Berdasarkan anamnesis didapatkan defisit neurologis fokal dengan adanya
hemiparese kanan yang terjadi mendadak saat pasien beraktivitas dan sifatnya
menetap,terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah) serta Tekanan darah
meningkat tinggi dari biasanya. Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari
kejadian.
Stroke Hemoragik
Perdarahan
Intraserebral
Perdarahan
Subaraknoid
Saat awitan
Sering saat
aktivitas*
Sering saat
aktivitas*
TIA
Tanda
TTIK
Defisit
neurologis
Tekanan
darah
Cardioemboli
Tromboemboli
Aterotrombotik
Lakun
Sering saat
aktivitas
Dapat juga
saat istirahat*
Sering saat
istirahat
Sering s
istirah
Sering saat
aktivitas
Dapat juga
saat
istirahat*
Jarang
-
Jarang
-
+
-
+
-
Maximal at
onset
Normal/
Tinggi*
Maximal at
onset
Sedang/
Tinggi*
Maximal at
onset
Normal/
Sedang
Maximal at
onset
Normal/
tinggi*
Worsening
Normal/ sedang/
tinggi*
Kaku
kuduk
CT Scan
+/-
Norma
sedang
tinggi
-
Hiperdens
Hiperdens
Hipodens,da
erah kortikal
Hipodens
Hipode
Usia
Muda/Tua*
Muda/Tua
Muda/Tua
Hipodens,
daerah
subkortikal
Muda/Tua
Muda/Tua
Muda/T
10
Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolik) (3 x ateroma) 12
Dimana :
Derajat kesadaran
Muntah
Nyeri kepala
Ateroma
Jenis Stroke
Perdarahan
Perdarahan
Perdarahan
Iskemik
Iskemik
11
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan serta skor Sisisraj dan
Gajah Mada, pasien ini masuk ke dalam kategori perdarahan infark serebri
Berdasarkan lokasi lesi pembuluh darah yang terkena, terbagi dalam :
1
2
Sistem karotis
Sistem vertebrobasiler
12
komposmentis
Tekanan darah : biasanya meningkat*
Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota
badan (hemiparesis). Jika terdapat perbedaan kelumpuhan nyata antara lengan
dan tungkai, kelainan berasal dari daerah kortikal, jika sama beratnya gangguan
13
Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologi
pada sisi yang lumpuh akan menghilang, kemudian muncul kembali dalam
Penurunan kesadaran yang cukup berat karena terkena formasio lateralis (DD:
gangguan bulbar
Vertigo disertai paresis keempat anggota gerak (ujung-ujung distal).
Gejala Umum Klinis
Sistem Karotis
Motorik
Hemiparese kontralateral
dengan lesi
Parese saraf otak motorik
ipsilateral dengan ekstremitas
sejajar *
Sensorik
Hemihipestesi kontralateral
dengan lesi
Gangguan sensibilitas saraf
otak sensorik ipsilateral
dengan ekstremitas *
Penglihatan
Hemiamnopsia homonim
kontralateral
Amaurosis fugax
Gangguan lain
Sistem Vertebrobasiler
Hemiparese alternans
dengan lesi
Parese motorik saraf otak
kontralateral dengan
ekstremitas
Hemihipestesi alternans
dengan lesi
Ganguan sensibilitas
saraf otak sensorik
kontralateral ekstremitas
Hemianopsia homonim
(satu atau dua sisi lapang
pandang)
Black out (buta kortikal)
Gangguan keseimbangan
Vertigo dan diplopia
14
yang
sering
pecah
ialah
arteria
lentikulostriata
di
wilayahkapsula interna.Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tandatanda, bahwa disitu terdapat aneurisma kecil-kecil yang dikenal sebagai
aneurisma Charcot Bouchard.Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang
dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degenerative pada otot dan unsur
elastic dinding arteri. Karena perubahan degenerative itu ditambah dengan
beban
yang
tekanan
darah
yang
tinggi,
maka
timbulah
beberapa
Charcot
Penatalaksanaan
A Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
Terapi Umum
1 Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
a) Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.
b) Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen
15
Stabilisasi hemodinamik
a) Berikan cairan
b) kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)
c) Optimalisasi tekanan darah
d) Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah
mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.
e) Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.
f) Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.
Pemeriksaan awal fisik umum
a) Tekanan darah
b) Pemeriksaan jantung
c) Pemeriksaan neurologi umum awal
d) Derajat kesadaran
e) Pemeriksaaan pupil dan okulomotor
f) Keparahan hemiparesis
Pengendalian peninggian TIK
a) Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan
dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik
pada hari pertama stroke
b) Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
16
lainnya.
Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi
Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.
Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.
Rehabilitasi
17
g) Edukasi keluarga.
h) Discharge planning.
DAFTAR PUSTAKA
Baehr M, Frotscher M. Duus. 2010. Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised
edition. NewYork : Thieme.
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Pencegahan Sekunder Stroke dalam
Guideline Stroke. Jakarta.
Lumbantobing, S.M. Neurologi klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental.Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.
Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 2006.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Kepala Unit
Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada : Yogyakarta.
18