Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Oleh
TIARA ANGGUN NURARTO
1102008253
Pembimbing
Dr. ILHAM PRIHARTO, Sp.THT-KL
STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SERANG
FK UNIVERSITAS YARSI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Nn. A
Usia
18 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Tanggal lahir
24 Agustus 1996
Agama
Islam
Suku / bangsa
Jawa / Indonesia
Pendidikan
Mahasiswa
Pekerjaan
Mahasiswa
Alamat
Tanggal Pemeriksaan :
II.
28 Juli 2015
ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )
Keluhan utama :
Keluar cairan dari telinga kiri.
Keluhan Tambahan
:
Nyeri pada telinga, pendengaran berkurang,terdapat suara berdenging,pusing kepala
berdenyut.
dipicu jika terpapar debu dan udara dingin. Demam, ,mual dan muntah disangkal oleh
pasien.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Kebiasaan :
Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Ssakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
Suhu
: 36,50 C
Nadi
: 70 x / menit
Respirasi
: 24 x/ menit
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga
:
Liang Telinga
Gendang Telinga
Daerah
RetroAurikuler
massa (-)
massa (-)
Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif
Lateralisasi kearah yang sakit
Memanjang
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCHWABACH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM
2.
:
:
:
:
:
HIDUNG
2.1.
Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
Vestibulum
: Rambut (+/+)
Lubang Hidung
Rongga Hidung
: Lapang
Septum
: Deviasi (-)
Konka Inferior
Meatus Inferior
Pasase Udara
: +/+
: Tidak ada
Konka
Torus Tubarius
Fossa Rosenmuller
Adenoid
Arkus faring
Uvula
Dinding Faring
: Hiperemis(-)
Tonsil
Palatum
: Hiperemis (-)
: (-)
Reflek Muntah
: Positif
3. FARING
4. LARING
Laringoskopi Indirek
Epiglotis
: Tidak dilakukan
Plika Ariepiglotika
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
Aritenoid
: Tidak dilakukan
Rima Glotia
: Tidak dilakukan
Fossa Piriformis
: Tidak dilakukan
Trakhea
: Tidak dilakukan
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
IV.
KGB
:Pembesaran(-)
Massa
: (-)
RESUME
Setelah diperiksa An.T usia 6 tahundatang ke poliklinik THT RSUD Subang
dengan keluhan telinga kiri sering mengelurkan cairan,cairan berwarna hijau, kental dan
berbau. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu namun pasien sering
mengalami hal seperti ini sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan terutama ketika
pasien sedang mengalami batuk atau pilek. Ayah os juga mengeluhkan pendengaran os
berkurang,serta adanya nyeri kepala dan demam. Terkadang os juga mengalami nyeri
saat menelan.Riwayat pengobatan di puskesmas, tetapi tidak ada perubahan.Riwayat
mengorek telinga ( + ).
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,20C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 24x/menit
dan tekanan darah : 100/70 mmHg.Pada pemeriksaan telinga kanan dalam batas
normal,pemeriksaan telinga kiri didapatkan sekret berwarna bening,kental,membran
timpani perforasi dan pada test penala didapatkan telinga kiri rinne negative,wibber
lateralisasi kearah yang sakit dan schwabach memanjang.Pada pemeriksaan tenggorok
didapatkan Tonsil hiperemis T2-T2,kripta melebar.Pada pemeriksaan hidung,dalam batas
normal.
V. DIAGNOSA KERJA
- Otitis media supuratif kronik tipe aman auricular sinistra
- Tonsilitis akut hipertrofi
VI. DIAGNOSA BANDING
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Audiometri
- Foto rontgen mastoid
VIII. PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
- Menjaga kebersihan telinga
- Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air
masuk ke telinga seperti berenang.
Makan makan bergizi agar meningkatkan daya tahan tubuh supaya tidak
mudah terkena flu
Mendikamentosa :
Cairan pencuci telinga ; H2O2 3%
Antibiotik ; Amoksilin 3 x 500 mg
IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad malam