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DEMANDE DIMMATRICULATION
Rf. : 321-1-06 :
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Rserv la CNSS
Nom :
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Prnom :
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Photo
Sexe* :
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Nationalit : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :
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Commune :
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Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| :
N dimmatriculation
AGENCE
Reue le :
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Visa et cachet de lAgence
Identification bancaire
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RIB :
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Mre
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( )
Tuteur
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Conjoint
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Fait : ..
Transmise la DMG le :
Le : :
Signature du salari(e) ( )
Rserv lemployeur
REJET
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Numro daffiliation :
Je certifie que les cotisations
ont t prleves partir du :
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Fait : ..
Signature et cachet
Le : :
Voir verso
2 photos didentit
Copie de la CIN, de carte de sjour ou extrait dacte de naissance ou dfaut un procs verbal
additif tabli par les contrleurs ou inspecteurs de la CNSS dans le cadre de leur action
dtablissement du relev de personnel
( ) .. .. -
AVIS IMPORTANT
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c- Vos
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) ( . . . .
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REJET*
Demande dimmatriculation rejete pour le (s) motif (s) coch (s) ci-dessous.
Manque cachet et signature de laffili
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Rf. : 321-1-06 :
Indice de rvision : 04