Gobierno de la

Ciudad de Buenos Aires

MINISTERIO DE SALUD

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Direccin General de Redes y Programas de Salud

Departamento de Rehabilitacin

HOJA 1/3

CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y

ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD

PLANILLA PARA LA EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD MENTAL

Y DEL COMPORTAMIENTO
Este Certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene
carcter de declaracin jurada. La Junta Evaluadora podr pedir informacin ampliatoria al profesional que
evalu al paciente.
Apellido y Nombres
DNI/LE/LC
1. DIAGNSTICOS
CIE-10

DSM IV EVALUACIN MULTIAXIAL (detallar los 5 ejes)

2 - INTERACCIONES y RELACIONES INTERPERSONALES O VINCULARES (marcar con una cruz)

NO
Establece vnculos con su entorno familiar?
Establece contacto con otros externos a la familia?
Establece vnculos con pares?
Puede establecer vnculos duraderos?
Regula las emociones e impulsos, verbales o fsicas en las interacciones
con otros?

SI

CON
APOYO

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HOJA 2/3

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3 CUIDADO DE SU PROPIA SALUD (marcar con una cruz)

SOLO

CON
APOYO

NO LO
REALIZA

Concurre a Tratamiento
Administracin de la Medicacin
Realiza Actividades Deportivas/ Recreativas

4 PLAN TERAPEUTICO ACTUAL

PSICOTERAPUTICO

MODALIDAD/DISPOSITIVO

FRECUENCIA

PSICOFARMACOLGICO

MEDICACIN

DOSIS

5 ESCOLARIDAD (marcar con una cruz)

Primaria

Secundaria

Terciaria

Formacin
laboral

Proyecto de
integracin

Adaptacin
Curricular

Escuela Especial
Lee y escribe

6 - LABORAL

Trabajo en
relacin de
dependencia

Trabajo
autnomo

Otros

No trabaja

Emprendimientos
sociales productivos

Talleres
protegidos

7 -ESTUDIOS MDICOS Y PSICOLGICOS NECESARIOS PARA ELABORAR EL DIAGNSTICO.

(Determinacin de CI, Evaluacin Neurocognitiva, MMPI-2, neuroimgenes, etc.)

SI

NO

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8 -RESUMEN DE HISTORIA CLNICA COMPLETA.

(Antecedentes, tiempo de evolucin, estado actual, tratamientos, internaciones, pronstico, etc.)

FECHA

FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL

MDICO ESPECIALISTA

FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE SALUD MENTAL

HOJA 3/3