Tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis antes del advenimiento de la quimioterapia

especifica consista esencialmente en intentar el reposo del rgano enfermo, ya
fuera con prolongadas estadas en cama o con procedimientos de colapso
pulmonar mdicos o quirrgicos. Parece ahora increble que en la monumental
obra de Manuel Tapia sobre tuberculosis pulmonar, un tomo entero estuviera
dedicado a neumotrax, oleotorax, serotorax, neumoperitoneo, frenoparalisis y
otras tcnicas de aplastamiento quirrgico de la pared torcica.
Todos los medicamentos haban fracasado desde los ms razonables, como las
inyecciones tuberculina, propiciadas por el mismo Koch, el calcio, las sales de
oro, y la radioterapia, hasta los ms esotricos que sea posible imaginar.
Fueron mltiples los tratamientos empricos que se recomendaron a lo largo de
los siglos, lo que dependiendo de quin los preconizara, tenan mayor o menor
impacto entre las clase mdica. Sorprende por ejemplo como Borussia fuera un
pertinaz defensor de las sanguijuelas para el tratamiento de la tuberculosis o
que creyera que los enfermos se podan curara bebiendo sangre de toro recin
vertida en los mataderos. Existe una litografa, que muestra a distinguidas
damas, haciendo fila en los mataderos de Boston, a comienzos del siglo XX,
con el mismo propsito.
Antes del descubrimiento de las distintas drogas antituberculosas, lo nico que
caba era mejorar las defensas del enfermo en forma inespecfica, con reposo,
buena alimentacin, y condiciones de vida lo ms higinicas posibles. Esto
unido a la necesidad de evitar el contagio, llevo a la edificacin de costosos
sanatorios en todo el mundo, donde unos pocos afortunados podan cumplir en
mejores condiciones la evolucin que el destino les tena reservada. A fines del
siglo XIX y primera mitad del siglo XX. El nuero de camas sanatoriales llego a
ser un paramento para evaluar la calidad de los servicios de salud de cada
pas, dado que la tuberculosis era la principal causa de muerte en extensas
zonas del planeta.
Estas localizaciones ms frecuentes en las primoinfecciones de la infancia,
pueden presentarse hasta en el 5% al 10% de los tuberculosos de tipo adulto.
Es comn que aparezcan como reas de condensacin localizadas, con o sin
excavaciones, generalmente unilobares, fcilmente confundibles con
neumonas, abscesos pulmonares o canceres broncogenicos. El diagnstico de
la etiologa tuberculosa puede ser especialmente difcil en estos casos, sobre
todo cuando no se piensa en esa posibilidad y no se piden oportunamente los
exmenes bacteriolgicos correspondientes. La mayora de estos pacientes son
tributarios de una fibroboncoscopia, que aumenta notablemente el rendimiento
diagnstico.
Tabla 10-1. Historia de la quimioterapia de la tuberculosis
Descubrimiento de las primeras drogas antituberculosas
Mecanismos de desarrollo de la resistencia bacteriana
Principios esenciales de la quimioterapia

 Tratamientos asociados, prolongados y supervisados

Simplificaciones del tratamiento
Tratamientos ambulatorios
Quimioterapia en dos fases
Simplificaciones de la segunda fase
- Tratamientos intermitentes
- Tratamientos orales autoadministrados
Quimioterapia abreviada actual
Tratamientos supervisados (DOT/TAES)
La administracin de todos los frmacos juntos, en la misma toma, mejora los
picos sricos de todos ellos, lo que facilita su accin bactericida y esterilizante,
condicionando un mayor efecto postanbiotico. Por lo tanto si el enfermo tolera
bien la medicacin no es recomendable dividir las dosis diarias de las drogas.
Adems de esta forma se facilita la supervisin.
Uno de los descubrimientos ms laboriosos de la medicina de los ltimos
decenios ha sido constatar que muchos enfermos no siguen fielmente las
indicaciones mdicas, suspendiendo los tratamientos tan pronto desaparecen
los sntomas, para ellos nicos indicadores de enfermedad. Esto, que ha sido
demostrado para todas las enfermedades crnicas, es particularmente delicado
en el caso de la tuberculosis.
El elemento ms importante de la llamada estrategia DOTS que tanto ha
contribuido a mejorar los PNT y los resultados de la quimioterapia consiste en
supervisar la ingestin de cada dosis de cada frmaco por parte del personal
de salud especialmente entrenado para este objeto. El ideal es que todo el
tratamiento se realice, bajo supervisin directa, meta que solo algunos pases
han logrado implementar; pero, por lo menos hay que asegurarse que todas las
dosis que se administran durante la primera fase intensiva de una
quimioterapia que incluya a la rifampicina, se tomen bajo estricta supervisin.
Desafortunadamente, aun este mnimo imperativo est lejos de lograrse en
algunos pases.

Secuelas de tuberculosis pulmonar

Debido a que la tuberculosis es una enfermedad necrotizante, no es de extraar
que incluso cuando se cura bacteriolgicamente, con frecuencia deje secuelas
radiolgicas. La mayora de las veces las cicatrices de la tuberculosis pulmonar
son asintomticas; pero, ocasionalmente son causa de morbilidad y de
complicaciones potencialmente graves.
Tuberculosis pulmonar inactiva

En las radiologas de trax frecuentemente aparecen, como un hallazgo

inesperado sombras de aspecto residual en los lbulos superiores de los
pulmones, caractersticas de las cicatrices que deja a tuberculosis pulmonar al
curar espontneamente o con el tratamiento. En la clnica corriente pueden
distinguirse tres imgenes diferentes.
Cicatrices derivadas del complejo primario
Consisten generalmente en un pequeo ndulo calcificado, ubicado en cualquier
parte del pulmn acompaado o no de calcificaciones hiliares o mediastinicas.
Sombras radiolgicas induradas
Pequeos nodulillos a veces calcificados, casquetes apicales o reas con tractos
fibronodulares localizados, que dejan pocas dudas de que se trate de residuos de
tuberculosis antiguas, actualmente totalmente cicatrizadas.
Sombras infiltrativas o nodulares.
De borde menos precisos o de mayor extensin, que aun cuando aparecen a os
rayos X como quiescentes, pueden corresponder tanto a cicatrices residuales,
como a tuberculosis en una etapa activa. En esos casos est indicado un acucioso
estudio bacteriolgico, incluyendo suficientes cultivos y un seguimiento radiolgico
que asegure que no cambian, ni progresen ni mejoran, es decir, que no presentan
movilidad lesional. Incluso, si los recursos permiten, puede estar indicado realizar
una fibrocoscopia para obtener buenas muestras bacteriolgicas. Incluyendo un
lavado broncoalveolar, que tiene una rentabilidad algo superior al broncoaspirado
y al esputo posbroncoscopia.
Pulmn destruido
La destruccin pulmonar unilateral debida a tuberculosis es cuadro clnico que se
conoce desde hace muchos aos. En su gnesis se han considerado como
causas ms importantes el diagnstico tardo y los tratamientos insuficientes. La
incidencia de esta complicacin se estima en alrededor del 1%.
El cuadro clnico radiolgico se caracteriza por la presencia de cavidades, fibrosis
pulmonar y bronquiectasias, que comprometen, retraen y destruyen todo un
pulmn. Los enfermos tienen a menudo antecedentes de tuberculosis de muchos
aos de evolucin, acompaados de deterioro de la funcin respiratoria y
hemoptisis que pueden llegar a ser fatales.
Esta complicacin es mucho ms comn en el pulmn izquierdo por lo que se le
conoce con el nombre de sndrome del bronquio izquierdo. Esto se explica porque
el bronquio principal izquierdo, al ser ms largo y estrecho y discurrir por debajo
de la aorta, es ms susceptible de sufrir compresiones extrnsecas.
Una complicacin rara en la evolucin de un pulmn destruido es la gangrena
pulmonar, que se debe a una sobreinfeccin que toma un curso evolutivo muy

grave, con compromiso vascular, extensas necrosis y cavitaciones, y que puede

requerir de neumonectomia cuando no responde el tratamiento mdico.
Bronquiectasias
Las bronquiectasias son las secuelas ms frecuentes que deja una tuberculosis al
curar, de modo que cuando un paciente consulta por primera vez con esa
patologa, es necesario investigar sus antecedentes tuberculosos. Esta
complicacin es ms habitual en la era pre-quimioterapia; en la actualidad parece
haber disminuido, aunque su real incidencia no es bien conocida.
Las bronquiectasias secundarias a tuberculosis no suelen determinar mayores
sntomas, porque comprometen de preferencia a los lbulos superiores, que tienen
un buen drenaje bronquial. Sin embargo en cualquier localizacin pueden dar
origen a complicaciones como broncorrea crnica infecciones respiratorias de
repeticin y hemoptisis.
Un cuadro muy caracterstico de bronquiectasias localizadas es el sndrome del
lbulo medio, que tambin puede ocurrir en la lingula. Su origen son adenopatas
que comprimen el bronquio, determinando arelectasia del lbulo y, en forma
secundaria, bronquiectasias postobstructivas e infecciones a repeticin. Debe
confirmarse la naturaleza tuberculosa del cuadro y posteriormente, solo si existen
complicaciones graves, proceder a la ciruga. El pronstico a largo plazo, en el
caso de recurrir a su extirpacin, depende de que estn localizadas y que sean
resecadas completamente.
Cavidades residuales
La forma de curacin abierta negativa, en que la tuberculosis pulmonar curo
bacteriolgicamente, dejando una cavidad residual llamada caverna detergida,
conlleva el peligro de que puede parasitares con hongos, o infectarse
secundariamente, aunque esto es menos frecuente.
La presencia de grandes cavernas tuberculosas fue una de las principales
indicaciones de ciruga de trax en el pasado. Actualmente todava existen
partidarios de su exeresis, pensando sobre todo en los posibles sobreinfecciones
posteriores. Sin embargo, cuando son residuales, estas cavidades solo pueden
tener indicacin quirrgica cuando se complican, especialmente con hemoptisis
graves y repetidas.
El Aspergillus fumigatus, hongo habitualmente saprofito, tiene especial afinidad
para colonizar cavidades tuberculosas residuales, produciendo una masa fngica,
compuesta de hifas, hemates y material inflamatorio, conocida como micetoma o
aspergiloma. Desde el punto de vista radiolgico, el aspergiloma puede dar una
imagen caracterstica en badajo de campana, con una zona area en forma de
medialuna alrededor del micetoma.