BAB II

SATATUS GINEKOLOGI

Tanggal pemeriksaan : 9 juli 2015

Jam

: 11.00

Ruangan

: Matahari

A. IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan

: NN. W
: 51 tahun
: Ds. Lamangkola
: IRT
: Islam
: SMA

B. ANAMNESIS
Menarche
: 17 tahun

Nama Suami
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan

::::::-

Status perkawinan : belum kawin

Keluhan utama : nyeri perut

Riwayat Pemyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan 7 bulan yang lalu .
awalnya pasien merasa nyeri biasa pada perut bagian bawah lama-kelamaannyeri semakin
berat dan teraba benjolan disertai dengan perdarahan pervaginam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), diabetes(-), alergi (-), keputihan (-).
Riwayat Obstetri :
pasien belum pernah menikah dan belum pernah mengalami persalianan
C. PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran

: baik
: composmentis

Tanda Vital :
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 120/70
: 86x/menit
: 20x/menit
: 36,8 C

Kepala-Leher :
Konjungtiva anemis (+/+) skera ikterus (-/-), edema palperbra -/-, pembesaran KGB
Thorax
:
I : Pergerekan thoraks simetris, retraksi
P: krepitassi-, nyeri tekan P: sonor di semua lapangan paru
A: vesicuar +/+
Abdomen
:
I : perut tampak lemas, benjolan di perut bawah +
A: peristaltik
P: tympani
P: teraba masa pada perut bagia bawah, mobile +
Ekstermitas :
Edema ekstermitas atas dan bawah -/-

D. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
- Pemeriksaan luar
Inspeksi : pembesaran abdomen (+)
Palpasi
: nyeri tekan (+) pada bagian perut bawah
-

Pemeriksaan Dalam (VT)

Portio licin, pembukaan tidak ada, teraba massa cystic di adneksa

E. Esktermitas
Edema ekstermitas bawah -/Akral hangat
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :
HB
: 10,6 g/dL
WBC : 11,4 103/mm
PLT : 393 103/mm
HCT : 37.7
RBC : 4.62 106/mm
- Urinalisis :
Protein : positif 2
Leukosit : penuh
Eritrosit : penuh
Epithel : positif 3

Penanda tumor :
CA 125 : 22,7 U/ml
CAE
: 1,31mg/dl
Faal Ginjal
Ureum
: 0,61
Creatinin : 14,2
USG : abdomen

G. RESUME
Pasien masuk RS dengan keluhan perut membesar dan terasa nyeri yag dirasakan
sejak 7 bulan yang lalu, lama-kelamaan nyeri semakin memberat dan perut bertambah besar.
Disertai perdarahan pervaginam.
Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 120/70
Nadi
: 86x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,8 C
Pada pemeriksaan abdomen teraba massa mobile di bagian bawah abdomen,VT ; portio licin,
teraba massa kistik di adneksa dan dari USG di dapatkan kista pada ovarium
H. DIAGNOSIS
Kista Ovarium
I. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 24 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/i.v
Inj. Ranitine 1 amp/8jam/i.v
Rencana operasi Salfigeooperktomi lateral dextra

FOLLOW UP

10 juli 2015 jam 07:00

S:

perdarahan pervaginam +, nyeri perut bawah +, nyeri ulu hati +, pusing +, mual +,
sesak -,nafsu makan menurun, muntah-, BAB-, BAK +

O:

TD: 120/90 MmHg

S: 37,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis +/+
Nyeri tekan epigastrium +
Teraba massa pada abdomen 1 jari di bawah pusat berukuran 10cm x8 cm

A:

kista Ovarium + anemia

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV
SF tab 2x1

11 juli 2015 jam 07:00

S:

perdarahan pervaginam +, nyeri perut bawah +, nyeri ulu hati +, pusing +, mual + ,
muntah-, BAB-, BAK +

O:

TD: 120/90 MmHg

S: 36,8 C
P: 20x/ menit
N: 78x/menit
Mata anemis -/Nyeri tekan epigastrium +
Teraba massa pada abdomen 1 jari di bawah pusat berukuran 10cm x8 cm

A:

kista Ovarium + anemia

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV
Pasang kateter
Pemeriksaan darah lengkap

12juli 2015 jam 07:00

S:

perdarahan pervaginam +, nyeri perut bawah +, nyeri ulu hati +, pusing +, mual +,
sesak -,nafsu makan menurun, muntah-, BAB+, BAK (pasaang kateter)

O:

TD: 120/90 MmHg

S: 38,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis +/+
Nyeri tekan epigastrium +
Laboratorium (darah lengkap)
HB

: 10,4 g/Dl

WBC : 11,4 103/mm

PLT : 393 103/mm

Teraba massa pada abdomen 1 jari di bawah pusat berukuran 10cm x8 cm

A:

kista Ovarium + anemia

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV

13juli 2015 jam 07:00

S:

nyeri perut bawah +, nyeri ulu hati +, pusing +, mual +, sesak -,nafsu makan menurun,
muntah-, BAB+, BAK (pasaang kateter)

O:

TD: 120/90 MmHg

S: 38,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis -/Teraba massa pada abdomen 1 jari di bawah pusat berukuran 10cm x8 cm

A:

kista Ovarium

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV
Siapkan PRC untuk rencana operasi

13juli 2015 jam 07:00

14 juli 2015 jam 07.00
nyeri bekas operasi+, perdarahan pervaginam, nyeri ulu hati -, pusing +, mual +, , muntah-,
BAB-, BAK (pasaang kateter), flatus +
O:

TD: 110/80 MmHg

S: 36,6 C
P: 20x/ menit

N: 80x/menit
Mata anemis -/A:

kista Ovarium

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV
Siapkan PRC untuk rencana operasi

15 juli 2015 07.00

S:

nyeri bekas operasi+, perdarahan pervaginam, nyeri ulu hati -, pusing +, mual +, ,
muntah-, BAB-, BAK (pasaang kateter), flatus +

O:

TD: 110/80 MmHg

S: 36,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis -/-

A:

kista Ovarium

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone gr/12jam IV
Inj. Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam IV
Inj. Ranitidin 1 Amp/ 8 jam IV

S:

nyeri bekas operasi +, perdarahan pervaginam, nyeri ulu hati -, pusing -, mual -, ,
muntah-, BAB-, BAK (pasaang kateter),

O:

TD: 110/80 MmHg

S: 36,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis -/A:

kista Ovarium

P:

IVFD RL 24 tpm
Cefadroxyl 2x 1tab
Asam mafenamat 3x 1 tab
Ranitdin tab. 3x1
Aff infus dan kateter

S:

nyeri bekas operasi -, perdarahan pervaginam-, nyeri ulu hati -, pusing -, mual -, ,
muntah-, BAB+, BAK +, flatus +

O:

TD: 110/80 MmHg

S: 36,6 C
P: 20x/ menit
N: 80x/menit
Mata anemis -/-

A:

kista Ovarium
P:

Asam mafenamat 3x 1 tab

Ranitdin tab. 3x1

Cefadroxyl 2x 1tab