BAB II

SATATUS OBSTETRI

Tanggal pemeriksaan : 09 Agustus 2015

Jam

: 15.30

Ruangan

: kebidanan RS. UNDATA

A. IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan

:Ny. R
: 28 thn
: Ds. Lampero kec. Kulawi
: IRT
: kristen
: SMA

B. ANAMNESIS
GIVPIIIA0
HPHT : 04-10-2014
TP
: 11-07-2015
Menarche
: 14 tahun

Nama Suami
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan

: Tn. G
: 30 thn
: ds. Ujung Bou sirenja
: petani
: kristen
: SMA

Usia Kehamilan : 38 minggu

Menarche : 14 tahun
Status perkawinan : 11 tahun

Keluhan utama : sakit perut tembus belakang

Riwayat Pemyakit sekarang : pasien masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
yang di rasakan 12 jam SMRS, disertai dengan pusing yang dirasakan sejak 1hari,
penglihatan kabur +, nyeri ulu hati +, mual +, muntah -, di sertai denganpengeluaran lendir +,
darah +, air - .
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi pasien sebelumya sudah mengetahui sejak kehamilan ke tiga.
Pada kehamilan saat ini pasien baru mengetahi saat memasuki trimester dua . tidak ada
riwayat diabete mlitus, riwayat aleri obat dan makanan juga tidak ada.

Riwayat Obstetri :
Hamil pertama : anak perempuan, IUFD 8 bulan, ditolong bidan di rumah
Hamil kedua : anak laki-laki, IUFD 7 bulan , ditolong oleh bidan di rumah
Hamil ketiga : anak perempuan, aterm , SC a/i bayi besar dan PEB di RSUD UNDATA,
BB : 4500 gr usia 2 tahun
Hamil keempat : hamil sekarang
Riwayat ANC

: pasien rutin memeriksakan kandungan di puskesmas tiap bulannya

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran

: sakit sedang
: composmentis

Tanda Vital :
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 170/100
: 80x/menit
: 22x/menit
: 36,5 C

Kepala-Leher :
Konjungtiva anemis (-/-) skera ikterus (-/-), edema palperbra -/-, pembesaran KGB
Thorax
:
I : Pergerekan thoraks simetris, retraksi
P: Nyeri tekan -, massa P: sonor di semua lapangan paru
A: bunyi pernafasan vesicular +/+, buyi tambahan Rk-/-, Wh -/Abdomen
:
I : tampak cembung ,sikatrik +, line mediana hiperpigmentasi
A: peristaltik +, kesan normal
P: timpani
P:nyeri tekan +
Ekstermitas :
Edema ekstermitas bawah +/Akral hangat
D. PEMERIKSAAN OBSTETRI
- Situs
: memanjang
- Leopold I
: TFU : 29 cm, bokong teraba di fundus
- Lepold II
: punggung kiri
- Lepold III
: presentasi kepala
- Leopold IV
: kepala belum masuk PAP
- DJJ
:138x/menit
- HIS
:- TBJ
:2635 gram
- Pergerakan janin : aktif

Janin Tunggal

: ya

Genetalia :
Pemeriksaan dalam (VT) : porsio lunak tebal, pembukaan 1 cm, pintu panggul cukup luas,
pelepasan darah +, lendir +.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap :
WBC : 15,7x 103/mm
RBC

: 4,94x 106/mm

HGB : 12,4 g/dL

PLT

: 254x 103/mm

HCT

: 38, 5%

Kimia Darah :
HbsAG

: negatif

Urinalisis :
Protein

: +3 / positif 3

RESUME
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan 12 jam sebelum
masuk RS . pusing +, mual + , nyeri epigastrium +, penglihatan kabur. Pada pemeriksaan
vital dan pemeriksaan fisik didapatkan :
Tekanan Darah : 170/100
Nadi
: 80x/menit
Pernafasan
: 22x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan :
Situs
Leopold I
Lepold II
Lepold III
Leopold IV
DJJ
HIS

: memanjang
: TFU : 29 cm, bokong teraba di fundus
: punggung kiri
: presentasi kepala
: kepala belum masuk PAP
:138x/menit
:-

TBJ
:2635 gram
Pergerakan janin: aktif
Janin Tunggal : ya
Pemeriksaan dalam (VT) : porsio lunak tebal, pembukaan 1 cm, pintu panggul cukup luas,
pelepasan darah +, lendir +.
DIAGNOSIS
GIVPIIIA0 gravid 38 minggu + Riwayat SC satu kali+ PEB
PENATALAKSANAAN
Memasang MgSO4 40% 16 /tpm
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Nivedipin 10 mg 3x1
Metildopa 3x250mg
Ceftriaxone 1gr/12jam
Pasang O2
Pasang kateter
Observasi BJF

FOLLOW UP
10 agustus 2015-09-15 jam 07 : 00
S:

pusing +, mual +, sesak +, penglihatan kabur , nyeri ulu hati +, gerakan bayi +

O:

TD : 160/100 MmHg
P :20 x/ menit
N : 82x/ menit
S : 36,8 C
BJF : 136 x/menit

A:

GIVPIIIA0 gravid 38 minggu + Riwayat SC satu kali+ PEB

P:

IVFD RL 24 tpm
Inj. Ranitidin 1 Amp/8 jam
Metildopa 3x 250mg
Nivedipin 10mg 3x1
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Obsevasi BJF dan TTV
Siapkan 2 katong darah PRC untuk SC jam 11:00

LAPORAN PEMBEDAHAN
1. Posisikan pasien supinasi di bawah pengaruh anastesi spinal
2. Disinfeksi area operasi dengan kasa steril dan betadine dan Memasang duk steril
3. Insisi abdomen dengan metode midline lapis demi lapis menembus secara tajaam dan
tumpul , kontrol perdarahan
4. Insisi SBR lapis demi lapis menembus secara tajam dan tumpul , kontrol perdarahan
5. Ketuban berwarna putih keruh, volume: cukup
6. Bayi dilahirkan dengan presentasi kepala , BB : 2700 gr, PB:cm , JK: laki-laki
7. Plasenta dilahirkan secara manual dan lengkap
8. Eksplorasi dan bersihkan cavum uteri
9. Jahit uterus lapis demi lapis, kontrol perdarahan
10. Eksplorasi dan bersihkan cavum abdomen
11. Jahit abdomen lapis demi lapis, kontol perdarahan
12. Bersihkan luka dan tutup luka dengan kasa steril dan betadine
13. Operasi selesai

11 Agustus 2015 jam 07 : 00

S:

nyeri bekas operasi +, mual -, muntah -, pusing +, pandangan kabur -, flatus +

BAB -,
BAK (pasang kateter)

O:

TD: 150/100MmHg
S: 36,7 C
P:20x/ menit
N:84x/menit
ASI+/Lokia rubra
TFU : 2 jari dibawah pusat
Edema +/-

A:

post SC H1 a/i SC 1 kali + PEB

P:

IVFD RL 24 /tpm
Inj.ceftriaxone 1gr/12 Jam
Metildopa 2 x 250 mg
Nivedipin 10 mg 3x1

Asam mafenamat 3x 1
SF tab 2X1

12 Agustus 2015 jam 07 : 00

S:
O:

nyeri bekas operasi +, mual -, muntah -, pusing +, pandangan kabur -, pusing

-,BAB+, BAK (pasang kateter)
TD: 130/90 MmHg
S: 36,5 C
P:20x/ menit
N:80x/menit
ASI+/+
Lokia rubra
TFU : 2 jari dibawah pusat
Edema -/Kondisi luka kering

A:

post SC H2 a/i SC 1 kali + PEB

P:

IVFD RL 24 /tpm
Inj.ceftriaxone 1gr/12 Jam
Nivedipin 10 mg 3x1
Asam mafenamat 3x 1
SF tab 2x 1
GV
Lepas kateter

13 Agustus 2015 jam 07 : 00

S:

nyeri bekas operasi -, mual -, muntah -, pusing -, , flatus + BAB +,

BAK +.

O:

TD: 120/90 MmHg

S: 36,7 C
P:20x/ menit
N:82x/menit
ASI+/+
TFU : 2 jari dibawah pusat
Luka operasi kering
A:

post SC H3 a/i SC 1 kali + PEB

P:

cefadroxyil tab 2x1

Asam mafenamat 3x1
SF tab 2x1

GV
Diperbolehkan pulang ( kontrol poli 2 hari berikutnya)