PERU} Presidencia eee aera action) “Decenio de las Personas con Discopacidad en el Peri” “ito de la Promocién de la Industria Responsable y del Compromiso Cllmético” ean ite DECLARACION JURADA (Formato N° 1) El /la que suscribe , con DNI Ne con domicilio en, de nacionalidad peruana, mayor de edad, de estado civil de profesion con carécter de Declaracién Jurada manifiesta NO encontrarse comprendido/a en ninguna de las siguientes situaciones: * Tener inhabilitacién administrative o judicial vigente para el ejercicio de la profesién, para contratar con el Estado o para desempefiar funcién publica + Tener deudas por concepto de alimentos , ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias 0 ejecutorias, 0 acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, asi como tampoco mantener deudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcién del suscrito en el registro de Deudores Alimentarios dispuesto en el articulo 8° de la Ley N° 28970, concordante con el articulo 11° de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 002-2007-Ius; amparo de los articulos 41° y 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. ‘© Registrar antecedentes policiales, penales y gozo de buena salud, suscribiendo la presente de conformidad a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificacién Administrativa” y disposiciones legales vigentes. + SOBRE INCOMPATIBILIDAD DE INGRESOS — Decreto de Urgencia N° 007 ~ 2007. si {_ } percibo pensién de parte del estado, (indicar el régimen) NO (_) percibo pensién de parte del estado. + Incurro en doble percepcién de ingresos segin lo dispuesto en el articulo 3 de la Ley N° 28175, ley marco del Empleo Publico, asi como el tope de ingresos mensuales que se establezca en las normas pertinentes. Lugar y Fecha, . Firma |AV. CANAVAL. Y NOREYRA A? 160 PISO 6 EDIFICIO PETROPERU SAN ISIDRO TELEF. 2197000 ANEKO L451