Investigación de Brotes 3030

Manual de Epidemiologa - Unidad 6
Unidad 6
Investigacin de brotes
Una de las labores ms estimulantes y desafiantes del trabajo epidemiolgico en los departamentos
de salud pblica es la investigacin de brotes. Frecuentemente, la causa y fuente del brote son
desconocidos. Algunas veces, un gran nmero de personas est afectada. Los miembros de la
comunidad estn preocupados porque temen que otras personas, incluidos ellos, puedan
afectarse; por esto, con frecuencia exigen que la causa del problema sea encontrada pronto. Si
un individuo, producto o compaa ha sido acusado de ser la causa del brote puede provocar
reacciones hostiles o de defensa. En medio de esta presin, llega el epidemilogo, algunas
veces del departamento local de salud, pero frecuentemente de fuera.
En este ambiente, el epidemilogo debe permanecer calmado, profesional y cientficamente
objetivo. Afortunadamente, la epidemiologa proporciona las bases cientficas, el abordaje
sistemtico para el estudio de brotes, la orientacin de las acciones de control en la poblacin y
las medidas de prevencin necesarias.
Objetivos
Despus de estudiar esta Unidad, discutir y responder las preguntas de los ejercicios, el estudiante
estar en capacidad de:
* Conocer las razones de los servicios de salud para investigar los brotes reportados.
* Establecer los pasos que se deben seguir en la investigacin de brotes.
* Definir agrupamiento de casos, brote y epidemia.
* Producir la informacin inicial de un posible brote, describir y determinar si existe una
epidemia.
* Definir claramente un listado de variables y su uso.
* Dibujar una curva epidmica.
* Informar sobre un brote a una comunidad, ejecutar los pasos iniciales de una
investigacin epidemiolgica y desarrollar hiptesis biolgicas plausibles.
* Organizar los datos en una tabla de 2 x 2, calcular la medida apropiada de
asociacin y la prueba de hiptesis.
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Introduccin a la investigacin de un brote

El descubrimiento de brotes
Uno de los usos de la vigilancia en salud pblica es la deteccin de brotes. Los brotes se pueden
detectar cuando el anlisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento en los casos
reportados o una agregacin inusual de stos. Por ejemplo, en un hospital, el anlisis semanal
de aislamientos microbiolgicos de pacientes por microorganismo o por servicio puede revelar
un nmero aumentado de casos de infeccin nosocomial en una parte del hospital. De forma
similar, en un departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones inusuales de
enfermedades en la tabulacin semanal de casos reportados por tiempo y lugar o por la
informacin de exposicin reportada en ellos. Por ejemplo, el grupo de epidemiologa detect
un brote de hepatitis B transmitido por un odontlogo, porque el equipo revisaba regularmente
las exposiciones a tratamientos odontolgicos de los casos de hepatitis B (19). Sin embargo, las
autoridades de salud se enteran de la mayora de los brotes porque un mdico u otro trabajador
de salud, los notifica. En Estados Unidos, la epidemia del Sndrome de Eosinofilia-mialgias fue
detectada inicialmente cuando un mdico de Nuevo Mxico llam a un especialista en
Minnesota, informando que tena tres pacientes con una presentacin clnica inusual. Los tres
pacientes haban dicho que usaban L-triptfano. El mdico local llam al departamento de salud
de Nuevo Mxico, donde se puso en movimiento una serie de acciones de salud pblica
dirigida a sacar del mercado el L-triptfano en todo el pas. (14, 23)
Los miembros del grupo afectado o sus familiares son otra fuente importante de informacin
sobre agrupaciones de personas con enfermedades infecciosas y no infecciosas. Por ejemplo,
alguien puede llamar al servicio de salud y reportar que l y varios compaeros de trabajo han
sufrido de gastroenteritis severas despus de un banquete varias horas antes. De manera similar,
un ciudadano puede informar sobre casos de cncer diagnosticados entre sus vecinos y expresar
preocupacin, dado que esto parece ser ms que una coincidencia. Los servicios de salud,
como procedimiento de rutina, deben ocuparse de las llamadas del pblico en cuanto a posibles
brotes de enfermedades transmisibles; algunos servicios han desarrollado guas de cmo
responder a los reportes de agrupaciones de enfermedades no infecciosas. (2, 8, 9)
Por qu investigar un posible brote?

Los servicios de salud investigan brotes sospechosos por una variedad de razones; generalmente,
por la necesidad de establecer medidas de prevencin y control, por la oportunidad para
investigar y capacitarse, para estructurar programas, por relaciones pblicas, por obligaciones
legales o por presiones polticas.
Prevencin y control
En salud pblica, el objetivo primario para investigar un brote es el de controlar y prevenir el
avance de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control de un
brote es necesario identificar en qu punto de su historia natural se encuentra: estn los casos
aumentando en nmero o el brote est terminando? El objetivo ser diferente segn la respuesta.
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Si los casos estn ocurriendo en forma de brote, el objetivo ser la prevencin de nuevos casos
y el inters fundamental de la investigacin epidemiolgica ser evaluar su magnitud y las
caractersticas de la poblacin en riesgo, para disear y organizar medidas de control apropiadas.
De otra parte, si el brote est por terminar, la meta ser la prevencin de nuevos casos y el
objetivo de la investigacin epidemiolgica estar dirigido a identificar los factores que
contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de disear, iniciar y establecer las medidas
que permitan prevenir casos y brotes similares en el futuro.
El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realizacin de la
investigacin epidemiolgica, depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del
modo de transmisin (11). El cuadro 6.1 ilustra la prioridad relativa segn la influencia de los
factores mencionados.
Cuadro 6.1. Prioridad relativa de los esfuerzos de control e investigacin durante un brote basado en el
nivel de conocimiento de la fuente, el modo de ocurrencia y el agente causal.
Fuente/Modo de ocurrencia
Conocido
Desconocido
Conocido
Investigacin +
Control +++
Investigacin +++
Control +
Desconocido
Investigacin +++
Control +++
Investigacin +++
Control +
Agente causal
+++ = Ms alta prioridad

+ = Menor prioridad
Fuente: 11
Si se conoce poco sobre la fuente y el modo de transmisin, como se ve en la columna de la

derecha, es necesario efectuar las investigaciones epidemiolgicas, antes de disear medidas
de control apropiadas. En contraste, si se conoce la fuente y el modo de trasmisin, como se
observa en la columna de la izquierda, las medidas de control pueden ser implantadas
inmediatamente; sin embargo, si no se conoce cul es el agente, como se ve en la fila de abajo
del cuadro, es necesario investigar ms para identificarlo.
La respuesta de salud pblica al brote de sndrome de Eosinofilia - mialgia descrito anteriormente
ilustra este punto. Los investigadores conocieron que el sndrome de eosinofilia se asociaba con
la ingesta de L-triptofano; este producto fue retirado del mercado inmediatamente y las personas
fueron advertidas para que evitaran tomar cualquiera que tuvieran en casa. Sin embargo, los
epidemilogos continuaron con la investigacin por algn tiempo hasta que se tuvo la certeza
de que se identific el contaminante especfico y la razn por la cual ocurri la contaminacin.
Las caractersticas del problema influyen en las decisiones sobre la necesidad investigar un
brote y con qu profundidad: la severidad de la enfermedad, la fuente o el modo de transmisin
y la viabilidad de las medidas de control y prevencin. Es urgente investigar un brote cuando la
enfermedad es severa o tiene gran potencial de difusin si no se toman las medidas de control
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apropiadas rpidamente, est bajo vigilancia especial por OPS/OMS o por el pas o pertenece al
grupo de las enfermedades de notificacin obligatoria inmediata.
Oportunidades para investigacin

Otro objetivo importante en la investigacin de un brote es adquirir conocimiento adicional, la
investigacin de campo de una nueva enfermedad provee una oportunidad para definir su
historia natural (incluyendo el agente, el modo de transmisin, el perodo de incubacin y el
espectro clnico de la enfermedad). Tambin, caracterizar las poblaciones de alto riesgo e
identificar los factores de riesgo especficos. La adquisicin de tal informacin fue un motivo
importante para los investigadores que estudiaron enfermedades nuevas tales como la enfermedad
de los legionarios en Filadelfia durante 1976, el sndrome de Choque txico durante 1980, el
sida a principios de los ochenta y el sndrome de eosinofilia - mialgia durante 1989.
An para una enfermedad bien caracterizada, durante un brote se pueden adquirir conocimientos
adicionales, se puede realizar la investigacin del impacto de las medidas de control, la utilidad
de nuevos tratamientos y nuevas tcnicas de laboratorio. Por ejemplo, durante un brote de
sarampin en una comunidad inmunizada, se tiene un ambiente propicio para estudiar la eficacia
de la vacuna, el efecto de la edad a la cual se vacuna y la duracin de la inmunidad inducida por
la vacuna. Un brote de giardiasis fue usado para estudiar qu tan apropiada era la nueva definicin
clnica de caso (15), mientras que un brote de B. pertusis fue usado para estudiar el rendimiento
de un nuevo medio de cultivo (7).
Ca p a c i ta ci n
La investigacin de un brote requiere una combinacin de diplomacia, pensamiento lgico,
habilidad para resolver problemas, habilidades cuantitativas y el conocimiento y juicio
epidemiolgicos; estas habilidades mejoran con la prctica y la experiencia, por lo cual, es
conveniente que los equipos de investigacin junten a un epidemilogo experimentado con
uno en formacin, con lo cual ste ltimo aprende haciendo mientras participa activamente y
provee asistencia en la investigacin y control del brote.
Intereses pblicos, polticos o legales

A veces, los intereses pblicos, polticos o legales tienen prioridad sobre los intereses cientficos
en la decisin de llevar a cabo una investigacin. Cada vez con ms frecuencia, el pblico toma
inters ante las agrupaciones de enfermedad y exposiciones ambientales potenciales, e informa
a los servicios de salud para su investigacin. En tales investigaciones casi nunca se llega a
identificar un lazo causal entre la exposicin y la enfermedad (4.22). Sin embargo, muchos
departamentos de salud aprendieron que es esencial responder a las preocupaciones del pblico
en forma responsable an si stas tienen pocas bases cientficas (9, 2, 18). As, varios Estados
que reconocen la necesidad de responder al pblico y la oportunidad de educarlo, han formulado
protocolos para investigar agrupamientos de enfermedades informados por los ciudadanos.
Algunas investigaciones se llevan a cabo, porque la ley as lo exige a determinada agencia por
ejemplo, se le exige al Instituto Nacional de Seguridad y Salud Industrial del CDC (NIOSH) que
evalen el riesgo a la salud y a la seguridad en el sitio de trabajo, si lo solicitan tres o ms
trabajadores.
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Consideraciones programticas
Muchos servicios de salud ofrecen rutinariamente una variedad de programas de control y
prevencin de enfermedades como la TBC, las enfermedades prevenibles con vacunacin o
enfermedades de transmisin sexual. Un brote, usualmente, representa alguna debilidad en el
programa; la investigacin de sus causas puede desenmascarar las poblaciones o reas
descuidadas, los cambios en el agente, las fallas en la estrategia de intervencin o algunos sucesos
ms all de los lmites del programa.
Usando un brote para evaluar la efectividad de un programa, su director, puede mejorar su
futura orientacin.
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Ejercicio 6.1
Durante el ao previo, nueve residentes de una comunidad murieron del mismo tipo de cncer.
Enumere algunas de las razones que puedan justificar una investigacin.
Respuestas en la pgina 398

332
Pasos en la investigacin de un brote

En la investigacin de un brote en curso, el trabajo rpido es esencial; tambin lo es el obtener
una respuesta correcta. Bajo estas circunstancias, es til obtener un abordaje sistemtico por
medio de una gua como la esquematizada en el cuadro 6.2. Este abordaje asegura que la
investigacin avance sin olvidar pasos importantes en el camino.
Cuadro 6.2. Pasos en la investigacin de un brote.
1. Preparar el trabajo de terreno
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnstico
4. Definir e identificar los casos:
a. Establecer la definicin de caso
b. Identificar y contar el nmero de casos
5. Realizar la descripicin epidemiolgica
6. Desarrollar una hiptesis
7. Evaluar las hiptesis
8. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hiptesis mediante:
a. Estudios epidemiolgicos adicionales
b. Otro tipo de estudios de laboratorio o ambientales
9. Implementar las medidas de prevencin y control.
10. Comunicar los hallazgos
Los pasos descritos en el cuadro estn en orden conceptual. En la prctica, sin embargo, se
pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstacias del brote pueden dictar un
orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan pronto como la
fuente y el modo de transmisin sean conocidos, ya sea en forma precoz o tarda en cada
investigacin en particular.
Paso 1: preparar el trabajo de terreno

Toda persona que va a llevar a cabo la investigacin de un brote debe estar bien preparada
para salir al trabajo de campo. La preparacin debe ser en tres aspectos: a) investigacin,
b) administracin y c) consulta. Una buena preparacin en estas tres categoras facilitar una
experiencia de campo sin complicaciones.
a. Investigacin
Primero, el investigador de campo debe tener los conocimientos cientficos, los insumos
y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigacin; es necesario discutir la
situacin con alguien que tenga un amplio conocimiento de la enfermedad y sobre la
investigacin de campo y revisar la literatura existente; se reunirn referencias de
artculos de revistas y ejemplos de cuestionarios que puedan ser tiles para el trabajo
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de campo. Antes de salir, el investigador consultar con el personal de laboratorio para

confirmar que lleva el material adecuado y conoce la tcnica correcta de recolectar,
almacenar y transportar las muestras obtenidas. Es necesario obtener los elementos de
trabajo de campo requeridos, incluyendo en lo posible un computador porttil y una
cmara fotogrfica (recuerde que en los lugares donde realiza las investigaciones con
fecuencia no es posible obtener algunos elementos).
b. Administracin
Segundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos; en las
instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje; adems, debe dejar sus
asuntos personales arreglados, especialmente, si la investigacin puede prolongarse.
c. Consultora
Tercero, el investigador debe conocer el papel que desempear en el trabajo de campo
y debe existir consenso sobre sus actividades, especialmente si viene de afuera. Por
ejemplo, debe saber si se espera que l dirija la investigacion o asesoreque simplemente
ayude al equipo local; si es as quin conducir la investigacin? Adicionalmente, debe
saber cules son sus contactos locales. Antes de salir, el investigador debe saber cundo y
dnde se encontrar con los funcionarios locales y los contactos en terreno.
Paso 2: establecer la existencia de un brote

Un brote o una epidemia es la aparicin de ms casos de una enfermedad que los esperados en
un rea dada en un perodo de tiempo establecido. Un agrupamiento (cluster) es una agregacin
de casos en un rea dada, en un perodo particular, sin considerar si el nmero de casos es
mayor que el esperado. En un brote o una epidemia, a menudo suponemos que los casos estn
relacionados entre s o que tienen una causa comn.
Muchos epidemilogos usan los trminos brote y epidemia de forma indiferente, pero el
pblico en general suele asociar el trmino "epidemia" a una situacin de crisis. Algunos
epidemilogos restringen por ello el uso del trmino "epidemia" a situaciones que involucran
un gran nmero de personas afectadas en una amplia zona geogrfica.
En general, los departamentos de salud se percatan de la presencia de brotes de dos formas.
Una es por el anlisis regular de los datos de vigilancia. Se pueden notar aumentos inusuales o
patrones diferentes de enfermedades si se lleva a cabo la recoleccin y el anlisis de los datos
de vigilancia de forma oportuna. La segunda forma y probablemente la ms comn, es a travs
de llamadas de personal de salud o ciudadanos que conocen "varios casos". Por ejemplo, una
persona puede notificar la presencia de tres nios nacidos con defectos congnitos dentro de
un perodo de un mes en la misma comunidad. Esta agregacin de casos parece ser inusual,
pero frecuentemente el pblico no conoce el denominador que, en este caso, sera el nmero
total de nacimientos o la incidencia esperada de defectos congnitos.
Una de las primeras tareas del investigador de campo es verificar que se est realmente ante un
brote. Algunos sern verdaderos brotes con una causa comn; otros sern casos espordicos y
no relacionados de la misma enfermedad y otros sern casos no relacionados de enfermedades
similares, pero no iguales. Muchas veces hay que determinar el nmero de casos esperados y,
luego, decidir si el nmero observado excede al nmero esperado. Es decir, si una agrupacin
es un brote en realidad.
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As, como en otras reas de la epidemiologa, se compara lo observado con lo esperado. Com,
entonces, se determina lo esperado? Usualmente se compara el nmero de casos con el de las
semanas o meses anteriores o con un perodo comparable durante los aos anteriores al evento,
para lo cual se requiere mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud de cada
comunidad.
Generalmente, los investigadores tienen que acudir a las fuentes primarias de los datos por que
no estn disponibles los requeridos:
* Para enfermedades de notificacin obligatoria se pueden utilizar los registros de Sistema
de Vigilancia Epidemiologica del sistema de salud local;
* Para otras enfermedades y condiciones se busca en otras fuentes locales (registro de
egresos hospitalarios, estadsticas de mortalidad, cncer o registros de defectos
congnitos);
* Si los datos locales no estn disponibles, es posible aplicar tasas de municipios vecinos
o datos nacionales; tambin, se puede hablar con los mdicos para determinar si ellos
han visto ms casos de lo usual;
* Finalmente, se puede hacer un sondeo en la comunidad para establecer el transfondo
histrico o cultural de la enfermedad.
An si el nmero de casos actuales reportados excede el nmero de casos esperados, el exceso
no necesariamente indica un brote; el nmero reportado puede aumentar por cambios en el
procedimiento de informe local, cambios en la definicin de caso, aumento en el inters nacional
o local por la enfermedad o un mejoramiento de los procedimientos diagnsticos; adems, un
mdico nuevo o interesado, una enfermera especialista en el control de las infecciones o
facilidades en los centros de salud pueden hacer ver nuevos casos y, ms an, reportarlos sin
que exista un cambio real en la incidencia de la enfermedad. Finalmente, en lugares con cambios
sbitos en el tamao de la poblacin como reas de turismo, de migracin por cosechas, ciudades
universitarias, o festivales, en general, pueden reflejar cambios en el numerador (mayor nmero
de casos reportados) influidos por cambios en el denominador (tamao de la poblacin).
Si se va a investigar un problema aparente, no depende solamente de la verificacin de la
existencia de una epidemia (nmero de casos observados mayor de lo esperado); depende
tambin de la gravedad de la enfermedad, el potencial de transmisin, las consideraciones
polticas, las relaciones pblicas, los recursos disponibles y otros factores.
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Ejercicio 6.2
En el mes de agosto, se declararon 12 casos nuevos de TBC y 12 casos nuevos de meninigitis
asptica al departamento de salud del municipio. Podra llamarse a cualquiera de los dos grupos
un conglomerado o agrupamiento?, podra llamarse a cualquiera de los dos grupos brote?,
qu informacin adicional podra ser til para responder a estas preguntas?
Respuesta en la pgina 398
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Paso 3: verificacin del diagnstico

Tan importante como establecer la existencia de un brote es establecer cul es el diagnstico de
la enfermedad causal. De hecho, con frecuencia se pueden realizar los dos pasos al mismo
tiempo. Las metas en la verificacin del diagnstico son:
a. Asegurarse que el problema haya sido correctamente diagnosticado.
b. Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos
diagnosticados
Para verificar el diagnstico, se deben revisar los hallazgos clnicos y los resultados de laboratorio.
Si hay dudas sobre los hallazgos del laboratorio, por ejemplo, si las pruebas de laboratorio son
inconsistentes con los hallazgos clnicos y epidemiolgicos, un bacterilogo cualificado debe
revisar las tcnicas usadas. Si planea implementar un laboratorio especializado como un laboratorio
de referencia, se debe asegurar que las muestras, los aislamientos y otros materiales sean los
apropiados y adquirirlos tan pronto como sea posible y para un nmero suficiente de pacientes.
Se deben resumir los hallazgos clnicos y realizar una distribucin de frecuencias. Esta es til
para caracterizar el espectro de la enfermedad, verificar el diagnstico y desarrollar la definicin
de caso. Muchos investigadores consideran tan importantes estas distribuciones de frecuencia
clnicas que rutinariamente presentan sus informes con sta como la primera tabla.
Finalmente, se debe visitar a uno o dos pacientes con la enfermedad; si el investigador no tiene
el conocimiento clnico para verificar el diagnstico, un mdico cualificado lo puede hacer. Sin
importar los antecedentes del investigador, debe ver y hablar con algunos pacientes para obtener
un mejor entendimiento de las caratersticas clnicas y desarrollar una imagen mental de la
enfermedad y de los pacientes afectados por ella.
Adicionalmente, el investigador puede recoger la informacin crtica de los pacientes:
a. A qu se expusieron antes de enfermarse?
b. Qu piensan ellos que caus la enfermedad?
c. Conocen ellos a alguien ms que padezca la enfermedad?
d. Tienen algo en comn con otras personas que tengan la enfermedad?
Las conversaciones con los pacientes son muy tiles para generar hiptesis sobre la etiologa de
la enfermedad y su forma de diseminacin.
Paso 4a: establecimiento de la definicin de caso

La prxima tarea del investigador es establecer una definicin de caso. La definicin de caso es
una estandarizacin de criterios para definir si se debe clasificar un individuo como si tuviera la
condicin de enfermedad que nos interesa. Una definicin de caso incluye criterios clnicos y
- particulamente en una investigacin de brote - restricciones de tiempo, lugar y persona. Los
criterios clnicos deben basarse en medidas simples y objetivas como la elevacin de los ttulos
de anticuerpos, fiebre >38 C, tres o ms deposiciones diarreicas por da o mialgias tan severas
que limitan las actividades cotidianas del paciente
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La definicin de caso puede ser delimitada por el tiempo (por ejemplo, si la persona inici la
enfermedad dentro de los ltimos dos meses), por lugar (los residentes de un determinado
municipio o empleados de una planta particular) y por persona (las personas que no tengan
antecedentes previos de enfermedades musculoesquelticas o mujeres premenopusicas).
Cualquiera que sea el criterio, se debe aplicar consistentemente y sin sesgos , a todas las personas
bajo investigacin.
Idealmente, la definicin de caso deber incluir muchos, si no todos, casos reales muy pocos o
ninguno de los llamados falsos positivos (personas que no tienen la enfermedad pero que, sin
embargo, entran en la definicin de caso). Reconociendo la falta de certeza de algunos
diagnsticos los investigadores clasifican a menudo los casos como confirmados, probables o
sospechosos.
Para ser clasificado un caso como confirmado, debe tener la verificacin del laboratorio. Un
caso "probable" habitualmente tiene los hallazgos clnicos tpicos de la enfermedad sin la
confirmacin del laboratorio. Un caso sospechoso tiene menos hallazgos clnicos tpicos. Por
ejemplo, en un brote de diarrea sanguinolenta y sndrome hemoltico urmico (SHU) causado
por E. coli 0157: H7 los investigadores definieron los casos en las siguientes tres categoras:
* Caso confirmado: aislamiento de E. coli 0157:H7 en un coprocultivo o desarrollo de
SHU en un nio escolar, residente en el municipio, con sntomas gastrointestinales
iniciados entre el 3 y el 8 de noviembre de 1990.
* Caso probable: diarrea sanguinolenta con iguales restricciones de tiempo, persona
y lugar.
* Caso sospechoso: dolor abdominal (tipo clico) y diarrea (por lo menos, tres deposiciones
en 24 horas) en un nio en edad escolar, iniciado durante el mismo perodo.
Estas clasificaciones son tiles en varias situaciones. Primero, se podr hacer seguimiento de un
caso aun si el diagnostico no est confirmado. Por ejemplo, se podra clasificar temporalmente
un caso como probable mientras los resultados de laboratorio estn pendientes. El mdico o el
investigador puede decidir no solicitar algunos exmenes de laboratorio requeridos para
confirmar el diagnstico por ser costosos, innecesarios o difcles de obtener. Por ejemplo, durante
un brote de sarampin con un cuadro clnico tpico en una comunidad, los investigadores
podran confirmar slo unos pocos casos e identificar los dems casos con base en los hallazgos
clnicos. Igualmente, mientras se investiga un brote de diarrea en un crucero, los investigadores
tratan de identificar un agente de las heces de unas pocas personas afectadas. Si tales casos
resultan infectados con el mismo agente, se supondr que los dems casos con cuadro clnico
similar pertenecen al mismo brote.
En las primeras fases de la investigacin, a menudo los investigadores usan una definicin de
caso sensible o laxa que incluye los casos confirmados, probable y an los sosopechosos. Despus,
cuando la hiptesis est ms desarrollada, el investigador puede ajustar la definicin de caso
por eliminacin de las posible categoras. Esta estrategia puede ser til en las investigaciones
que requieran desplazamientos a varios hospitales, casas o sitios para recoger informacin porque
es mejor recoger datos extras mientras se est en el campo que tener que volver por ellos. Esto
ilustra un axioma importante en epidemiologa de campo: "recolecte casos mientras pueda".
338
Inicialmente, se utiliza una definicin de caso ms amplia en una investigacin para identificar
la extensin del problema y la poblacin afectada. Las hiptesis importantes pueden provenir
de este proceso. Sin embargo, en epidemiologa analtica, la inclusin de casos falsos positivos
puede producir resultados errneos. Por tanto, cuando se quieren probar hiptesis en la
epidemiologa analtica es importante usar definiciones de caso ms estrictas.
Paso 4b: identificacin y recuento de casos

Como ya se anot, muchos brotes son informados a las autoridades por personal sanitario o por
ciudadanos. Sin embargo, frecuentemente los casos llamativos para el pblico son una fraccin
pequea y no representativa del total de casos. Por tanto, los trabajadores de salud pblica
deben "lanzar la red en toda su amplitud" para determinar la extensin geogrfica del problema
y la poblacin afectada por l.
El investigador debe usar tantas fuentes como le sea posible para identificar los casos. Puede
necesitar ser creativo, agresivo y diligente para identificar fuentes. Los mtodos de identificacin
deben ser apropiados al sitio y la enfermedad concreta.
Primero hay que dirigir la bsqueda de casos hacia de un organismo de salud donde el diagnstico
puede estar ya hecho: consultorios particulares, clnicas, hospitales y laboratorios. Se puede
enviar una carta con una descripcin de la situacin, pidiendo informes (vigilancia de informacin
pasiva ampliada o estimulada) o puede telefonear o visitar los lugares para recoger informacin,
vigilancia activa.
En algunos brotes, los funcionarios de salud plica pueden decidir alertar al pblico directamente,
generalmente a travs de los medios locales de comunicacin. Por ejemplo, en los brotes causados
por un producto alimenticio contaminado, como se presenta en la leche infectada con
salmonelosis (21) o en EMS inducida por L-triptfano (14) los anuncios en los medios informaron
al pblico para evitar el consumo del producto implicado y para que consultaran un mdico si
presentaban los sntomas compatibles con la enfermedad.
Si un brote afecta a una poblacin limitada, como la de un crucero, un colegio o una fbrica, y
si es probable que la mayora de los casos no se diagnostiquen (por ejemplo, si muchos casos
son leves o asintomticos) se puede estudiar a toda la poblacin, por mediode cuestionarios
para determinar la incidencia real de los sntomas clnicos, o por muestras de laboratorio para
determinar el nmero de casos asintomticos.
Finalmente hay que preguntar a los pacientes si conocen a alguien ms con la misma
sintomatologa. Con frecuencia alguien con una enfermedad se entera de otras personas que la
sufren.
Independientemente de la enfermedad especfica bajo estudio, siempre hay que recoger
informacin sobre los siguientes temas:
* informacin para la identificacin del caso
* informacin demogrfica
* informacin clnica
* informacin sobre factores de riesgo
* informacin sobre el informante
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La informacin para la identificacin del caso - nombre, direccin, telfono - facilita la

comunicacin posterior con el paciente, para hacerle preguntas adicionales y para informarle
los resultados de los exmenes de laboratorio y los hallazgos de la investigacin. As mismo, la
informacin sobre los nombres le permite revisar si la informacin de la base de datos tiene
casos duplicados, mientras que las direcciones permiten establecer la extensin geogrfica del
problema.
La informacin demogrfica - edad, gnero, raza y ocupacin - facilita las caractersticas de
personas de inters en la epidemiologa descriptiva para la caracterizacin de poblaciones en
riesgo.
La informacin clnica le permite verificar el cumplimiento de la definicin de caso. La fecha de
inicio de los sntomas le permite hacer grficas del curso del brote. La informacin clnica
complementaria, incluyendo la informacin sobre hospitalizacin o fallecimiento, permite hacer
una descripcin del espectro de la enfermedad.
Hay que orientar la informacin sobre los factores de riesgo en la enfermedad especfica bajo
estudio. Por ejemplo, en una investigacin sobre hepatitis A, hay que observar la exposicin a
alimentos y fuentes de agua.
Finalmente, la informacin sobre la persona que notifica el caso permite buscar informacin
clnica adicional o comentarle los hallazgos de la investigacin.
Tradicionalmente, se recolecta la informacin en un formato o cuestionario para llenar los datos.
Despus, se recolecta la informacin de los elementos crticos en una forma llamada listado de
casos o "sbanas". Un ejemplo de tal formato se presenta en la figura 6.1.
En el listado, cada columna representa un elemento importante como nombre, nmero de
identificacin, gnero, edad, clasificacin del caso, etc., mientras que cada fila representa un
caso diferente. Se pueden aadir nuevos casos a medida que stos son identificados. El listado
contiene informacin clave de cada caso que puede revisarse detenidamente o actualizarse
cada da si es necesario. An en la era de los microcomputadores, muchos epidemilogos
conservan una tabla hecha a mano con los datos claves y usan los computadores para hacer
tabulaciones ms complejas, cruces de variables, etc.
340
Figura 6.1. Ejemplo de un listado de casos de un brote de hepatitis A.
S*: escleras
N: nauseas
V: vmito
A: anorexia
F: fiebre
DU: coluria
J: ictericia
HA Ig M: prueba de anticuerpos IgM para hepatitis A
341
Ejercicio 6.3
Revise los formularios de notificacin de seis casos en el Anexo G. Cree un listado utilizando
esa informacin.
342
Paso 5: realizacin de la epidemiologa descriptiva

Una vez que se han recogido algunos datos, se puede iniciar la caracterizacin de un brote por
tiempo, lugar y persona. De hecho, se termina haciendo este paso varias veces durante el
desarrollo de una investigacin de la epidemia. Esta caracterizacin del brote por estas tres
variables es lo que llamamos epidemiologa descriptiva, ya que se describe qu ocurri en la
poblacin estudiada. Este paso es crtico por varias razones: primero, al revisar los datos
cuidadosamente se puede llegar a familiarizarse con ellos y se puede evidenciar cul es la
informacin importante y confiable (por ejemplo, muchos casos muestran la misma exposicin
poco comn) y cul es la informacin menos fiable (por ejemplo, muchas observaciones faltantes).
Segundo, se realiza una descripcin completa de un brote en el tiempo, extensin geogrfica y
personas afectadas. Tercero, se puede llevar a cabo una descripcin del brote a la luz de lo que
ya se sabe sobre la enfermedad (fuente habitual, va de transmisin, factores de riesgo, poblacin
afectada, etc.) para desarrollar hiptesis causales. Enseguida, se pueden confirmar estas hiptesis
usando la tcnica de epidemiologa analtica, que se describe en el paso 7.
Hay que utilizar la epidemiologa descriptiva tan pronto como sea posible y actualizarlo con los
datos adicionales. Para mantener el progreso de una investigacin y en la direccin correcta,
deben descubrirse tanto los errores como las pistas que hay en los datos tan pronto como sea
posible.
Tiempo
Tradicionalmente se describe el curso de una epidemia en el tiempo dibujando un histograma
del nmero de casos y la fecha de inicio de los sntomas. Esta grfica es llamada una curva
epidmica y da una vision de la magnitud del brote en el tiempo. La figura 6.2 muestra una
curva epidmica tpica que da una visin simple para un epidemilogo y para alguien que no lo
es.
Una curva epidmica proporciona mucha informacin sobre una epidemia. Primero, con
frecuencia se puede saber en qu punto de su curso est y cul ser su comportamiento en el
futuro. Segundo, despus de identificar la enfermedad, si se sabe su perodo de incubacin
habitual, se puede deducir el perodo probable de exposicin y desarrollar una encuesta enfocada
en este perodo. Finalmente, se puede inferir sobre el patrn epidmico - si la fuente es comn
o propagada o de ambos casos. Para una revisin de los patrones epidmicos vese la Unidad 1.
Cmo dibujar una curva epidmica. Para dibujar una curva epidmica, se debe conocer:
primero la fecha de inicio de los sntomas de cada caso; para la mayora de las enfermedades,
el dato de la fecha es suficiente; para las enfermedades con un perodo de incubacin muy
corto las horas pueden ser ms tiles.
El prximo paso es selecionar la unidad de tiempo para el eje de las X. Habitualmente estas
unidades se basan en el perodo de incubacin de la enfermedad y el tiempo en el que se
distribuyen los casos. Como regla general, la seleccin de la unidad de tiempo es de un 1/8
hasta un 1/3 del perodo de incubacin o aproximadamente, un cuarto del perodo de
incubacin. Por ejemplo, en un brote de intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens
(perodo de incubacin de 10-12 horas) con casos limitados a unos pocos das, se pueden usar
en el eje de las X, unidades de 2-3 horas. Infortunadamente, con frecuencia se necesita dibujar
una curva epidmica sin conocer cul es la enfermedad o cul es su perodo de incubacin. En
343
tales circunstancias, es til dibujar varias curvas epidmicas con diferentes unidades en el eje
de las X y encontrar la que muestre mejor los datos. Por ejemplo, la figura 6.3 presenta los
mismos datos de la 6.2; en la figura 6.2, el eje de las X est dividido en intervalos de tres das,
mientras que los de la 6.3 en unidades de seis das. Cul de las dos produce una impresin ms
til acerca del curso de la epidemia?
Las unidades del eje de las X de las figuras 6.2 y 6.3, son ambas tiles. Ambas demuestran una
epidemia de fuente comn. Se prefieren las unidades de la figura 6.2 porque distribuye los
casos con ms claridad y separa al caso ndice ms claramente.
Figura 6.2. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville, Arkansas,
noviembre a diciembre de 1978.
Caso
Manejador de alimentos
Caso secundario
Casos
10
Caso ndice
13
19
25
31
Octubre
12
18
24
30
12
Noviembre
18
24
Diciembre
Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.

Figura 6.3. Curva epidmica con diferentes unidades en el eje de las X: casos de hepatitis A por fecha de
inicio, Fayettevill, Arkansas, noviembre-diciembre de 1978.
Caso
20
Caso secundario
Nmero de casos
15
10
13
Octubre
25
18
30
Noviembre
Fecha de inicio
Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.
344
12
24
Diciembre
Finalmente hay que mostrar en la grfica el nmero de casos esperados en el perodo preepidmico (acurdese que una epidemia es la presencia de ms casos de lo esperado). Para
una enfermedad con un husped humano como la hepatitis A, uno de los primeros casos puede
ser una persona que maneja alimentos, quien sera la fuente de la epidemia.
Interpretar una curva epidmica. El primer paso para interpretar una curva epidmica es
considerar su forma general. La forma de una curva epidmica est determinada por el patrn
epidmico (fuente comn versus propagada), el perodo de tiempo durante el cual las personas
susceptibles fueron expuestas, y el mnimo, y mximo perodo de incubacin de la enfermedad,
as como su promedio
Una curva epidmica que tiene un ascenso brusco y un descenso gradual (un patrn logartmico
normal) indica una epidemia de fuente comn de punto; es decir, que las personas estuvieron
expuestas a la misma fuente en un perodo relativamente corto. De hecho, cualquier aumento
sbito en el nmero de casos sugiere una exposicin sbita a una fuente comn.
En una epidemia de fuente comn de punto, todos los casos ocurren dentro del perodo de
incubacin. Si la duracin de la exposicin fue prolongada la epidemia se llama epidemia de
fuente comn de exposicin continua y la curva epidemica tendr una meseta en vez de un
pico. Las epidemias de fuente comn intermitente producen curvas epidmicas irregulares
que reflejan la intermitencia y la duracin de la exposicin y el nmero de personas expuestas.
Una epidemia propagada - de diseminacin de persona a persona - podra tener una serie de
picos progresivamente ms altos con un perodo de incubacin entre cada uno, pero, en realidad,
pocas producen este patrn clsico.
Cuando se examina una curva epidmica, se puede determinar en qu punto de curso se
encuentra la epidemia. Por ejemplo suponga que se grafican los datos de una curva epidmica
como los de la figura 6.4, en los que solamente habra datos hasta el 26 de noviembre, esto es
solamente hasta el punto A. En ese punto, debiera ser claro que la curva est en ascenso y se
podra predecir con seguridad que continuaran ocuriendo nuevos casos. De otra parte, si se
graficara la informacin disponible hasta el punto B se podra dar cuenta de que el brote ya ha
tenido su pico y pronto terminar, aunque dependiendo de la enfermedad, pueden seguir
ocurriendo algunos casos secundarios un poco ms tarde.
Figura 6.4. Curva epidmica con un punto de inflexin A hacia arriba y otro hacia abajo en B.
Caso
Caso secundario
345
Los casos extremos pueden ser tan informativos como el patrn general. Un caso temprano
puede representar un caso no relacionado con la epidemia, la fuente de la epidemia o una
persona que estuvo expuesta antes del resto de los casos. De manera similar, los casos tardos
pueden representar casos no relacionados con la epidemia, casos con una larga incubacin,
casos secundarios o casos expuestos ms tarde que la mayora de los casos. De otra parte, estos
casos aislados representan a veces datos errneos o mal codificados. Vale la pena examinar tales
casos cuidadosamente porque pueden ser parte del brote o, cuando reflejan exposiciones
inusuales, pueden indicar directamente la fuente.
En una epidemia de fuente comn puntual de una enfermedad conocida con un perodo de
incubacin conocido, se puede usar una curva epidmica para identificar el probable perodo
de exposicin. Esto es clave para escoger las preguntas adecuadas para identificar la fuente de
la epidemia.
Para identificar el probable perodo de exposicin de una curva epidmica se debe:
1. Mirar el perodo de incubacin promedio y mnimo de la enfermedad. Esta informacin
se puede encontrar en el Manual de control de enfermedades transmisibles(3).
2. Identificar el pico del brote o la mediana de los casos y contar hacia atrs en el eje de
las X un perodo de incubacin promedio. Anotar la fecha.
3. Iniciar en el caso ms temprano de la epidemia y contar hacia atrs el perodo mnimo
de la incubacin. Anotar la fecha tambin.
Idealmente, los dos datos deben ser similares e indicar el probable perodo de exposicin. Sin
embargo, esta tcnica no es muy precisa y habitualmente se debe extender el perodo de
exposicin en 10-20% por enciema o por debajo de estos datos. Se debe preguntar sobre
exposiciones durante un perodo ms amplio para tratar de identificar la fuente.
La epidemia de la figura 6.5 es consistente con una fuente comn porque el ltimo caso ocurri
dentro de 35 das (15-50) del primer caso. Por tanto, podemos utilizar la curva epidmica para
identificar el perodo de exposicin ms probable haciendo las siguientes determinaciones:
1. Cul es el pico del brote o la mediana de la fecha de inicio?
El pico del brote ocurri en el intervalo de cuatro das que empieza el 28 de octubre. La
mediana de las fechas de inicio de los 48 casos ocurri entre los casos 24 y 25. Ambos
ocurrieron en el mismo perodo de cuatro das.
2. Cul sera el inicio del perodo de incubacin promedio previo al pico de la epidemia
(fecha mediana)?
Dado que el intervalo que contiene tanto el pico como el caso mediano incluye los cuatro
ltimos das de octubre, al trazar un mes previo, la fecha probable de exposicin caer en
los ltimos das de septiembre.
3. Cul sera el inicio del perodo de incubacin mnimo antes del primer caso?
El caso ms precoz ocurri el 20 de octubre, al sustraer 15 das del 20 de octubre, la fecha
es el 5 de octubre.
Por tanto, debemos explorar las exposiciones alrededor de los finales de septiembre y el principio
de octubre. El resultado coincidi con el perodo cuando haba fallado temporalmente la cloracin
del de agua suministrada en la escuela (4).
346
Figura 6.5. Casos de hepatitis A en el Condado de Colbert, Alabama, octubre-noviembre de 1972.
16
Promedio del
perodo de incubacin
Pico
Estudiante
14
Empleados y profesores
12
Administracin de
inmunoglobulina srica
Casos
10
8
6
Perodo mnimo
de incubacin
4
2
26 30 4
8 12 16 20 24 28 1
347
9 13 17 21 25
Ejercicio 6.4
Utilizando los datos de un brote de hepatitis A, dibuje una curva epidmica. A partir de su curva
epidmica y su conocimiento de los perodos mnimos y promedio de hepatitis A, identifique el
perodo probable de exposicin. Trabaje en el espacio proporcionado en la pgina anterior.
Caso No.
Edad
2
3
6
7
8
9
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
29
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
16
34
15
46
21
14
13
43
14
37
5
11
19
14
35
11
14
14
15
12
50
50
11
15
18
14
15
30
20
14
17
15
Gnero
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
M
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
Fecha de inicio
3-4
6-4
28-4
30-4
1-5
1-5
1-5
1-5
3-5
3-5
3-5
3-5
4-5
4-5
4-5
4-5
4-5
5-5
5-5
5-5
5-5
6-5
7-5
7-5
7-5
7-5
8-5
8-5
9-5
9-5
9-5
9-5
Caso No.
41
43
45
46
47
48
49
50
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
72
74
75
76
Edad
Gnero
37
16
29
5
8
15
14
16
16
19
15
10
6
20
43
15
12
14
34
15
30
16
15
15
16
16
18
12
22
15
14
F
M
F
M
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
M
F
M
F
F
M
Fecha de inicio
9-5
10-5
10-5
10-5
11-5
11-5
11-5
11-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
12-5
13-5
13-5
13-5
13-5
13-5
14-5
14-5
14-5
14-5
15-5
18-5
20-5
24-5
26-5
348
Lugar
La evaluacin del lugar del brote proporciona informacin sobre la extensin geogrfica del
problema, pero puede demostrar tambin agrupaciones o patrones que den claves importantes
en la etiologa. Un mapa con puntos marcados es una tcnica simple y til para ilustrar dnde
viven, trabajan o pueden haber sido expuestos los casos.
En un mapa de puntos de una comunidad, una agrupacin o un patrn puede reflejar la cobertura
del servicio de agua, el movimiento del viento, o la proximidad a un restaurante o una tienda.
En la figura 6.6, por ejemplo, los hogares de los pacientes de Enfermedad de los Legionarios se
muestra en relacin con las torres de enfriamiento de la planta A (1).
En un mapa de puntos de un hospital, asilo de ancianos u otra institucin, la presencia de una
agrupacin concordara con una fuente focal o diseminacin persona a persona, mientras que
los casos dispersos son ms consistentes con un vehculo de diseminacin amplia o una fuente
comn a todos los residentes que no est asociada con la asignacin del cuarto, como un comedor
comunal.
Figura 6.6. Residencia de pacientes con enfermedad de los Legionarios Sheboygan, Wisconsin, 1986.
Caso confirmado
Caso presuntivo
Ro Pigeon
Eisner Ave.
Planta A
C.T.H. Y
8 th. St
North Aven.
US
CG
Koler
Lago
Michigan
Lower Falls Rd
C.T.H. KK
C.T.H. PP
Ro Black
Fuente: 1
Aunque con frecuencia usamos mapas de puntos para localizar viviendas, a veces es ms revelador
marcar los lugares de trabajo. El lugar de trabajo es importante para investigar el "sndrome del
edificio enfermo" y otros desrdenes asociados con el sistema de aire acondicionado. En el
estudio de un brote de infecciones de herida quirrgica en un hospital se pueden marcar los
casos por el quirfano, la sala de reanimacin y el pabelln, para ver si hay agrupaciones.
Incluso, se pueden usar mapas para marcar los sitios de recreacin. Podemos utilizar los mapas
para identificar exposiciones en mbitos recreativos tambin. Por ejemplo, la figura 6.7 muestra
las personas afectadas por shigelosis por el lugar donde nadaron en el ro Mississippi (20).
349
Figura 6.7. Sitios en el ro Mississippi de 22 casos de shigelosis, confirmados por cultivos donde nadaron
en los tres das previos al inicio de los sntomas.
Planta de tratamiento
del drenaje
Canal
Illinois
Parque de
campamentos
Casos
Iowa
Sitio del contacto

fuera del campamento
Fuente: 20
Si el tamao de la poblacin vara entre las reas de comparacin, un mapa de puntos puede
dar una imagen errnea. Esta es una desventaja del mapa de puntos. En este caso, se debe
marcar la tasa especfica de ataque en el rea con un mapa de rea. Por ejemplo, en la figura
6.8 se muestran las tasas de ataque de tirotoxicosis especficas por condado cerca o en la
frontera de los estados de Minnesota, Dakota del Sur y Iowa (13). Si hubisemos usado un mapa
de puntos para graficar los casos en vez de las tasas, hubisemos interpretado de manera errnea
el riesgo entre los habitantes de Minnehaha. Solamente diecisiete de los habitantes de ese
condado se vieron afectados, excedido solamente por el nmero de enfermos de los condados
Rock (43) y Noble (20). Pero, debido a que la poblacin de Minnehaha es mucho mayor que la
poblacin de esos dos condados, el riesgo es real y relativamente bajo. Debido a que este brote
cruz los lmites estatales llev a darle una perspectiva amplia y a pensar en lo artificial de los
lmites polticos.
Pe r s o n a
La caracterizacin de un brote por persona es la manera de determinar qu poblacin est en
riesgo de padecer la enfermedad. Habitualmente, se definen las poblaciones por las caractersticas
de los hospederos (edad, raza, gnero o estado mdico) o por exposicin (ocupacin, actividades
recreativas, uso de medicamentos, tabaco o drogas). Ambos tipos de caractersticas influyen en
la susceptibilidad a la enfermedad y a las oportunidades para la exposicin. Se usan tasas para
identificar grupos de alto riesgo. Para identificar tasas, se debe primero tener el numerador
(nmero de casos) y el denominador (tamao de la poblacin).
350
Figura 6.8. Tasa de tirotoxicosis por 100.000 habitantes por condado, Minnesota, Dakota del Sur y
Iowa, febrero de 1984 a agosto de 1985.
Minnesota
Lac Qui Parle

Yellow Medicine
Dakota
del Sur
1
Lincoln
1
Redwood
Brown
10
Fipestone
2
Minnehaha
5
Lyon
40
Rock
1
Lyon
5
Murray
9
Nobles
2
Osceola
Cottonwood
Jackson
Tasa X 100.000
0
1 - 10
> 11
Iowa
Fuente: 13
Normalmente, la edad y el gnero son factores del hospedero que se evalan primero porque
son las caractersticas de la persona ms fuertemente relacionadas con la exposicin y con el
riesgo de enfermar. Las categoras usadas por edad y gnero en una distribucin de frecuencias
deberan ser las adecuadas para la enfermedad en particular y deberan aparearse con los datos
del denominador.
En muchos brotes, la ocupacin es otra caracterstica personal importante. Aunque se puede
calcular la tasa, es ms dificil conseguir el dato del denominador sobre la ocupacin. Sin embargo,
slo la distribucin de los casos puede sugerir una hiptesis valiosa.
El anlisis de las otras caractersticas personales depende de la enfermedad bajo estudio y del
lugar del brote. Por ejemplo, si se investiga un brote de hepatitis B, se deben considerar las
exposiciones habituales de alto riesgo para la infeccin, como el uso de drogas intravenosas, los
contactos sexuales y el trabajo en el rea de salud. Se puede caracterizar un brote localizado en
una escuela por curso o por aula y por estudiantes versus profesores u otro personal.
Resumn de tiempo, lugar y persona

Despus de caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona, es til resumir los hallazgos. Por
ejemplo, durante la investigacin de la Enfermedad de los Legionarios en Louisiana, los miembros
del equipo discutieron lo que haban encontrado basndose en la epidemiologa descriptiva
(6). Especficamente, la curva epidmica indic que el brote estaba terminando; no haban sido
diagnosticados nuevos casos en las ltimas dos semanas. En la poblacin afectada, haba una
mayor proporcin de mujeres negras jvenes que fumaban menos que las personas
habitualmente afectadas en los brotes de legionella. No se evidenci un agrupamiento por
residencia ni por lugar de trabajo. Tampoco se encontr exposicin a las torres de enfriamiento
de la ciudad. Por eso, los investigadores tuvieron que desarrollar nuevas hiptesis acerca de la
fuente de Legionella para explicar este brote.
351
Paso 6: desarrollar las hiptesis

El siguiente paso conceptual en la investigacin es la formulacin de hiptesis, aunque en realidad,
se inicia la generacin de hiptesis con la primera llamada telefnica. Sin embargo, despus de
hablar con algunos pacientes y con las autoridades locales de salud y haber caracterizado el
brote por tiempo, lugar y persona, las hiptesis sern ms puntuales y ms enfocadas. La hiptesis
deben dirigirse a la fuente del agente, el modo (vehculo o vector) de transmisin y la exposicin
que caus la enfermedad. Tambin, la hiptesis debe ser evaluada, pues, la evaluacin de las
hiptesis es una de las metas del prximo paso de la investigacin.
Se pueden generar las hiptesis de muchas formas. En primer lugar, se considera lo que se
conoce sobre la enfermedad misma, cul es el reservorio habitual del agente?, cmo se
transmite generalmente?, qu vehculos estn implicados comnmente?, cules son los factores
de riesgo conocidos?. En otras palabras, simplemente al familiarizarse con la enfermedad se
puede por lo menos sealar los sospechosos habituales.
Otra forma til para generar hiptesis es hablar con algunos de los pacientes como se disciti en
el paso 3: verificacin del diagnstico, sus conversaciones sobre las posibles exposiciones
deben ser abiertas y amplias y no necesariamente confinadas a las fuentes y vehculos conocidos.
En algunas investigaciones con pocos elementos claves, los investigadores han convocado una
reunin de varios casos-(pacientes) en bsqueda de exposiciones comunes. Adems, los
investigadores a menudo han encontrado til visitar las casas de los pacientes y buscar pistas en
la nevera y las alacenas.
No slo los pacientes sino tambin el personal del departamento local de salud pueden ayudar
en la bsqueda de las causas. Los trabajadores de salud de la comunidad conocen a la gente
local y sus prcticas, y pueden tener sus propias hiptesis.
Muchas veces la epidemiologa descriptiva genera una hiptesis. Si la curva epidemiolgica
indica un perodo de exposicin corto, qu sucesos ocurrieron durante este periodo?, por
qu la gente en determinado lugar tiene tan altas tasas de ataque?, por qu algunos grupos con
caractersticas particulares como edad o gnero tienen mayor riesgo que otros grupos con
caractersticas diferentes? Tales preguntas sobre los datos deben generar hiptesis que se pueden
evaluar por tcnicas analticas adecuadas.
Tambin los casos extremos pueden dar pistas importantes. En el brote de tirotoxicosis presentado
en la figura 6.8, la mayora de los casos provenan de Lueverne, Minnesota, y sus reas vecinas.
Solamente se identific un caso de las Cataratas Sioux en Dakota del Sur, a unos cien kilmetros
de los dems casos. Acaso vivi en Luverne? S. Conoca a algn enfermo de Luverne? S,
visitaba a mi padre y compraba carne de res molida que vende en su misma tienda. Aj! La
hiptesis de que la carne de res molida que se produca localmente era el vehculo se prob
preguntando a casos y no casos si haban consumido carne de esa fuente. Los casos lo hicieron,
mientras que los sanos no (13).
Paso 7: evaluacin de las hiptesis

El paso siguiente a la generacin de las hiptesis que explican el brote es la evaluacin de la
credibilidad de tales hiptesis. En la investigacin de campo, se pueden evaluar las hiptesis de
dos maneras: comparando la hiptesis con los hechos establecidos o usando la epidemiologa
analtica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar.
352
Usted podra usar el primer mtodo cuando la evidencia clnica, de laboratorio, de ambiente o
epidemiolgica da tanto apoyo a la hiptesis que no es necesario hacer una evaluacin formal.
Por ejemplo, en un brote de hipervitaminosis D que ocurri en Massachusetts en 1991 se
encontr que todas las pacientes tomaron leche enviada a sus hogares por una sola pasteurizadora
local. Con esta base, los investigadores formularon la hiptesis de que la pasteurizadora era la
fuente y la leche el vehculo. Cuando visitaron la pasteurizadora, rpidamente reconocieron
que en la pasteurizadora estaban aadiendo a la leche, inadvertidamente, una dosis de vitamina
D mayor que la recomendada. No fue necesario evaluar la hiptesis en este caso (CDC, datos
publicados en 1991).
Sin embargo, en muchos otros casos, las circunstancias no son tan claras y es indispensable
utilizar la epidemiologa analtica para evaluar las hiptesis. La caracterstica clave de la
epidemiologa analtica es el grupo de comparacin. Con un grupo de comparacin, usted
puede cuantificar las relaciones entre la exposicin y la enfermedad y evaluar las hiptesis
sobre relaciones causales; el anlisis cuidadoso de los casos es insuficiente para este propsito,
por lo cual se requiere un grupo de comparacin, mediante la utilizacin de uno de los dos
tipos de estudios analticos: cohortes, casos y controles.
Estudios de cohorte
Un estudio de cohorte es la mejor tcnica para estudiar brotes que ocurren en una poblacin
pequea y bien definida. Por ejemplo, podra utilizar un estudio de cohortes si ocurre un brote
de gastroenteritis entre personas que asistieron a una boda y se puede conseguir una lista de
todos los invitados.
En esta situacin, podra contactar cada invitado y hacerle una serie de preguntas, no slo para
determinar si el invitado se enferm (segn la definicin de caso usada), sino tambin qu
bebi y comi, ms an tratando de cuantificar la cantidad consumida.
Despus de recolectar informacin similar de cada invitado, usted podr calcular la tasa de
ataque para aquellos que comieron algn alimento en particular y la tasa de ataque para aqullos
que no lo consumieron. Generalmente, se pueden observar varias caractersticas:
1. La tasa de ataque es ms alta en los expuestos al alimento.
2. La tasa de ataque es ms baja en los no expuestos; entonces, la diferencia o relacin
entre las tasas de ataque es alta.
3. La mayora de los casos eran expuestos; entonces, la exposicin podra "explicar" la
mayora, si no todos los casos.
Adems, se puede calcular la relacin entre las tasas de ataque. Tal relacin se llama el riesgo
relativo (es decir, la razn de riesgos) y mide la asociacin entre la exposicin (alimento) y la
enfermedad. Se puede calcular un c2 u otras pruebas de significacin estadstica para determinar
la probabilidad de encontrar una asociacin tan grande, o ms grande, slo por azar.
El cuadro 6.3, el cual se basa en el famoso brote de gastroenteritis que sigui a la cena de la
iglesia en Oswego, Nueva York en 1940, ilustra el uso de un estudio de cohorte en una
investigacin de brote (12). De 80 personas que asistieron a la cena, 75 fueron entrevistados.
Cuarenta y seis personas cumplan la definicin de caso. La tasa de ataque para aquellos que
comieron y no comieron los 14 alimentos se presentan en el cuadro 6.3.
353
Observe la columna de la tasa de ataque entre aqullos que comieron alimentos especficos.
Cul de estos presenta la mayor tasa de atada de ataque? La mayora de los 46 casos estuvieron
expuestos a ese alimento? La tasa de ataque ms baja fue entre los que no se expusieron a ese
alimento?
Cuadro 6.3. Tasas de ataque por alimentos servidos en la cena de la iglesia, Oswego, New York, abril de
1940.
Nmero de personas que comieron
un alimento especfico
Enfermo
Jamn horneado
Espinaca
Pur de papa (*)
Ensalada de col
Gelatina
Bizcocho
Pan de trigo
Leche
Caf
Agua
Tortas
Helado (vainilla)43
Helado (chocolate)(*)
Ensalada de frutas
Sano
29
26
23
18
16
21
18
2
19
13
27
11
25
4
17
17
14
10
7
16
9
2
12
11
13
54
22
2
Total
46
43
37
28
23
37
27
4
31
24
40
80
47
6
Tasa de
ataque (%)
Nmero de personas que no comieron

un alimento especfico
Enfermo
63
60
62
64
70
57
67
50
61
54
67
3
53
67
17
20
23
28
30
25
28
44
27
33
19
18
20
42
Sano
12
12
14
19
22
13
20
27
17
18
16
21
7
27
Total
29
32
37
47
52
38
48
71
44
51
35
14
27
69
Tasa de
ataque (%)
59
62
62
60
58
66
58
62
61
65
54
74
61
*Excluye 1 persona con una historia indefinida de consumo de ese alimento.
Fuente. 12
Usted debera haber identificado el helado de vainilla, como el vehculo implicado. El dato para
cada posible factor se describe en un cuadro de 2 x 2. El siguiente cuadro de 2 x 2 muestra el
dato del helado de vainilla.
Cuadro 6.4. Tasa de ataque por consumo de helado de vainilla, Oswego, New York, abril de 1940.
Enfermo Sano
Comi helado de vainilla?
S
No
Total
To t a l
Tasa de ataque (%)
43
11
54
79,6
18
21
14,3
46
29
75
61,3
El riesgo relativo calculado es de 79,6 / 14,3, o 5,6. El riesgo relativo indica que las personas que
consumieron el helado de vainilla tuvieron 5,6 veces, la posibilidad de enfermarse que aqullos
que no comieron helado de vainilla. Algunas veces, los cuadros de tasa de ataque como el
cuadro 6.3, incluyen una columna adicional al extremo derecho para los riesgos relativos.
354
Pruebas de significacin estadstica. Utilizamos las pruebas de significacin estadstica para

determinar la probabilidad de que los resultados hubieran ocurrido slo por azar, como si la
exposicin no estuviera relacionada con la enfermedad. No estamos en posibilidad de cubrir
este amplio tpico en detalle en este curso. En su lugar, presentaremos solamente los puntos
clave y las frmulas. Para mayor informacin, le sugerimos que consulte uno de los muchos
textos de estadstica que cubre muy bien este tpico.
El primer paso en las pruebas de significacin estadstica es asumir que la exposicin no est
relacionada con la enfermedad. Tal presuncin es conocida como la hiptesis nula (la hiptesis
alternativa, que puede ser adoptada si la hiptesis nula no es plausible, es que la exposicin
est relacionada con la enfermedad). A continuacin, se debe calcular una medida de asociacin
como el riesgo relativo o la razn de desigualdades (OR). Luego, hay que calcular el c2 u otra
prueba estadstica. Estas pruebas muestran la probabilidad de hallar una asociacin tan fuerte o
ms fuerte que la que se observara si la hiptesis nula fuera realmente verdadera. Se le llama a
esta probabilidad el valor de p. Un valor de p muy pequeo significa que sera muy poco
probable observar tal asociacin si la hiptesis nula fuera verdadera. Si se encuentra un valor p
ms pequeo que algn corte predeterminado, como el 5%, se puede rechazar la hiptesis
nula en favor de una hiptesis alternativa.
Recuerde la nomenclatura del cuadro 2 x 2 descrita en la Unidad 4:
Cuadro 6.5. Nomenclatura estandarizada de una tabla 2 x 2.
Enfermo
Sano
Total
Expuesto
H1
No Expuesto
H2
V2
To t a l
V1
La prueba de estadstica ms comn en el estudio de un brote es la 2.

Para un cuadro de 2 x 2, la frmula de 2 es:
=
2
T [| ad - bc| - (T/2)]2
V1 x V2 x H1 x H2
Una vez que se tiene el valor del 2, se debe buscar el valor de p correspondiente en un cuadro
de 2, como se muestra en el cuadro 6.6. Ya que el cuadro de 2 x 2 tiene un grado de libertad,
un 2 mayor que 3,84 corresponde a un valor de p menor que 0,05. Este significa que si se
plane rechazar la hiptesis nula con un valor menor de 0,05 se puede hacer si el valor de 2 es
>3,84.
355
Cuadro 6.6. cuadros de 2.

Probabilidad
Grados de
libertad
1
2
3
4
5
10
15
20
25
30
0,50
0,20
0,10
0,05
0,02
0,01
0,001
0,455
1,386
2,366
3,357
4,351
9,342
14,339
19,337
24,337
29,336
1,642
3,216
4,642
5,989
7,289
13,442
19,311
25,038
30,675
36,250
2,706
4,605
6,251
7,779
9,236
15,987
22,307
28,412
34,382
40,256
3,841
5,991
7,815
9,488
11,070
18,307
24,996
31,410
37,652
43,773
5,412
7,824
9,837
11,668
13,388
21,161
28,259
35,020
41,566
47,962
6,635
9,210
11,345
13,277
15,086
23,209
30,578
37,566
44,314
50,892
10,827
13,815
16,268
18,465
20,517
29,588
37,697
43,315
52,620
59,703
La prueba de 2 funciona muy bien si el nmero de personas en el estudio es mayor de treinta.

Para estudios ms pequeos, se debe usar la prueba exacta de Fisher. Le referimos a cualquier
otro libro de estadstica para discusiones anteriores? sobre este tpico.
Estudios de casos y controles

En muchos de los brotes, la poblacin no est bien definida. Por tanto, los estudios de cohorte
no son factibles. Sin embargo, dado que los casos han sido identificados en un paso temprano
de la investigacin, el estudio de casos y controles es ideal. En verdad, los estudios de casos
controles son ms comunes que los estudios de cohortes en la investigacin de un brote.
Como lo discutimos en la Unidad 1, en un estudio de casos y controles se debe preguntar sobre
la exposicin tanto a los casos como a un grupo de personas sin la enfermedad, que actan
como grupo de comparacin (control). Entonces, se puede calcular la medida de asociacin
(razn de desigualdades, OR) para cuantificar la relacin entre la exposicin y la enfermedad.
Finalmente, en un estudio de casos y controles se puede calcular la 2 u otras pruebas de
significacin estadstica para determinar si es significativo o si la relacin hallada ocurri por
azar exclusivamente.
Aunque este mtodo no demuestra tajantemente que una exposicin particular causa la
enfermedad, en la prctica le ha sido til al epidemilogo para implicar fuentes y vehculos
asociados con la enfermedad y para iniciar las medidas apropiadas de control y prevencin.
Escoger los controles. Cuando se disea un estudio de casos y controles, la primera decisin
que hay que tomar, y probablemente la ms importante, es la de quines sern los controles.
Conceptualmente, los controles no deben tener la enfermedad estudiada pero deben ser
representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Es decir, deben ser similares a los
casos excepto en que no padecen la enfermedad en cuestin. Si la hiptesis nula fuera cierta,
los controles pueden mostrar el nivel de exposicin que se espera encontrar entre los casos. Si
la exposicin es ms alta entre los casos que entre los controles, se puede rechazar la hiptesis
nula en favor de la hiptesis que dice que la exposicin est asociada con la enfermedad.
356
En la prctica, a veces es difcil decidir quines pueden ser los controles. Cul es la poblacin
exacta de la cual provienen los casos? Adems, se deben considerar asuntos prcticos como la
manera de contactar los controles potenciales, lograr su cooperacin, asegurar que estn libres
de enfermedad y averiguar ms sobre su exposicin. En un brote en una comunidad, una
muestra al azar en una poblacin sana puede, en teora, ser el mejor grupo de control. En la
prctica, sin embargo, las personas en la muestra al azar pueden ser difciles de contactar y
convencer. Muchos investigadores tratan de lograr "controles basados en la poblacin", a travs
de nmeros telefnicos tomados al azar o a travs de sondeos en la comunidad.
Otros grupos control consisten frecuentemente de:
* vecinos del caso
* pacientes del mismo mdico que no tengan la enfermedad en cuestin
* amigos del caso
Mientras los controles conseguidos de esta manera pueden estar ms dispuestos a participar en
el estudio que unos controles basados en la poblacin, pueden no ser representativos de la
poblacin. Estos sesgos en el grupo control pueden distorsionar los datos en cualquier direccin,
enmascarando una asociacin entre la exposicin y la enfermedad, o produciendo una asociacin
espria entre una inocente exposicin y la enfermedad.
En el diseo de un estudio de casos y controles, se deben considerar otros problemas como
cuntos controles se deben tomar. La frmula para el tamao de la muestra ayuda a tomar esta
decisin. En general, cuanto ms sujetos (casos y controles) se use en el estudio, ms fcil ser
encontrar una asociacin.
A menudo, el nmero de casos que se puede usar est limitado por el tamao del brote. Por
ejemplo, en un hospital, cuatro o cinco casos pueden constituir un brote. Afortunadamente, el
nmero potencial de controles ser mayor de lo necesario. En un brote de cincuenta o ms
casos, un control por caso ser usualmente suficiente. En brotes ms pequeos, utilizar dos, tres
o cuatro controles por caso requiera ms esfuerzo.
Como ejemplo, consideremos nuevamente el brote de la enfermedad de los legionarios que
ocurri en Louisiana. Veintisiete casos fueron reclutados en un estudio de casos y controles. Los
investigadores reclutaron dos controles por caso, es decir, un total de 54 controles. Usando
epidemiologa descriptiva, los investigadores no vieron ninguna conexin entre varias torres de
enfriamiento del pueblo. Usando la epidemiologa analtica, los investigadores identificaron
cuantitativamente que los casos y los controles estaban igualmente expuestos a las torres de
enfriamiento. Sin embargo, los casos tenan mucho ms posibilidad de comprar en la tienda de
abarrotes A, como se muestra en el siguiente cuadro de 2 x 2 (6).
Cuadro 6.7. Exposicin en la tienda de abarrotes A, entre casos y controles. Brote de legionelosis,
Louisiana, 1990.
Casos
Controles
Total
Compr en la tienda de
25
28
53
abarrotes A?
No
26
28
27
54
81
To t a l
357
En un estudio de casos y controles, no podemos calcular las tasas de ataque, pues no conocemos
el nmero total de personas de la comunidad que compr y no compr en la tienda de abarrotes
A. Puesto que no podemos calcular las tasas de ataque, no podemos calcular el riesgo relativo.
La medida de asociacin de eleccin en un estudio de casos y controles es la razn de
desigualdades (OR). Afortunadamente, para una enfermedad rara como la legionelosis o muchas
de otras enfermedades que causan ocasionalmente brotes, la razn de desigualdades (OR) iguala
aproximadamente el riesgo relativo que podramos haber encontrado si hubisemos podido ser
capaces de realizar un estudio de cohorte.
La razn de desigualdades (OR) se calcula como ad/bc. La razn de desigualdades para la tienda
de abarrotes A es entonces 25 x 26 / 28 x 2, o 11,6. Este dato indica que las personas expuestas
a la tienda de abarrotes A, tenan 11,6 veces las posibilidades de desarrollar la enfermedad de
los legionarios que las personas no expuestas a la tienda!
Para evaluar la significancia estadstica de este hallazgo, podemos calcular la prueba de 2 usando
la siguiente frmula:
2 =
T [|ad - bc| - (T/2)]2

V1 x V2 x H1 x H2
Para la tienda de abarrotes A, el 2 viene a ser:

=
81x [|x 25 x 26 - 28 x 2| - 81/2 ]2

27 x 54 x 53 x 28
= 24815.324,25 / 2163.672
= 11,47
Refirindonos al cuadro 6.6, un 2 de 11,47 corresponde a un valor de p menor de 0,001. Un
valor de p pequeo significa que la hiptesis nula es altamente improbable y los investigadores
rechazan la hiptesis nula.
358
Ejercicio 6.5
Usted ha sido llamado para ayudar en la investigacin de un conglomerado de 17 hombres que
desarrollaron leucemia en una comunidad. Algunos de ellos trabajaron como electricistas y
otros como radiooperadores. Qu diseo de estudio escogera para investigar la posible
asociacin entre los campos electromagnticos y la leucemia?
359
Ejercicio 6.6
Para estudiar una erupcin cutnea entre trabajadores de tienda de abarrotes, los investigadores
realizaron un estudio de cohortes. El siguiente cuadro muestra la fecha de exposicin al apio.
Cul es la apropiada medida de asociacin? Calcular esta medida y una prueba de 2 para
significancia estadstica.
con erupcin
Expuesto
al apio
S
No
Total
25
5
30
Sin erupcin
31
65
96
Total
Tasa de ataque (%)
56
70
126
44,64%
7,14%
23,81%
Como interpretara sus resultados.
360
Paso 8: refinar la hiptesis y ejecutar estudios adicionales

Estudios epidemiolgicos
Infortunadamente, a veces, los estudios analticos no son reveladores. Esto es particularmente
cierto si las hiptesis no estn bien fundamentadas desde el principio. Un axioma en la
epidemiologa de campo es que si no se pueden generar buenas hiptesis (hablando con algunos
casos o con el personal local y examinando la epidemiologa descriptiva y los casos aislados), no
vale la pena proseguir con la epidemiologa analtica; un estudio de casos y controles,
posiblemente, ser una prdida de tiempo.
Cuando la epidemiologa analtica no es reveladora se debe reconsiderar la hiptesis. Este es el
momento de reunirse con los pacientes (casos) para revisar nexos comunes y visitar sus hogares
para mirar los alimentos en sus alacenas. Hay que considerar nuevos vehculos y modos de
transmisin.
El ejemplo de la investigacin de un brote de Salmonella muenchen en Ohio ilustra cmo una
reformulacin de la hiptesis puede ser productiva. En esta investigacin, un estudio de casos y
controles no logr implicar ninguna fuente alimentaria como vehculo comn. De manera
interesante, todas las casas positivas para la enfermedad (casos) incluan personas de 15 a 35
aos, mientras que slo el 41% de las casas controles incluan este grupo de edad. Entonces, los
investigadores empezaron a considerar otros vehculos de transmisin a los cuales los adultos
jvenes estuviesen expuestos. Preguntando acerca del uso de drogas en un segundo estudio de
casos y controles, lograron implicar a la marihuana como probable vehculo. En seguida, los
microbilogos aislaron cepas de S. muenchen de varias muestras de marihuana provenientes de
pacientes de la serie de casos (24).
An cuando los estudios analticos identifiquen una asociacin entre una exposicin y una
enfermedad, a menudo hay que refinar las hiptesis. Por ejemplo, a veces se requiere obtener
historias ms especficas de exposicin . En la investigacin de la enfermedad de los legionarios
(pgina 380), qu opina de la asociacin entre la tienda de abarrotes A y la enfermedad? Los
investigadores preguntaron a los casos y a los controles cunto tiempo pasaron en la tienda, y
dnde estuvieron en la tienda. Usando datos epidemiolgicos, los investigadores pudieron
implicar la mquina ultrasnica de vapor que rociaba las frutas y vegetales. Esta asociacin fue
confirmada en el laboratorio, donde se aisl el bacilo de la enfermedad de los legionarios,
subtipo epidmico, del reservorio de la mquina de vapor (6).
A veces, se necesita un grupo control ms especfico para evaluar hiptesis especficas. Por
ejemplo, en muchos brotes en hospitales los investigadores usan un estudio inicial para afinar su
foco. Luego, llevan a cabo un segundo estudio con controles pareados ms cercanos, para
identificar una exposicin o vehculo ms especficos. En un gran brote de botulismo en una
comunidad en Illinois, los investigadores utilizaron tres estudios de casos y controles secuenciales
para identificar el vehculo. En el primer estudio, los investigadores compararon exposiciones
de casos y controles del pblico en general para implicar un restaurante. En el segundo estudio,
ellos compararon las exposiciones de casos y de clientes sanos en un restaurante para identificar
un alimento especfico del men, un emparedado o snduche de carne y queso. En un tercer
estudio, los investigadores utilizaron la difusin por radio para identificar clientes sanos que
haban consumido el sandwich implicado. Al comparar los casos que haban comido el
emparedado, los controles tuvieron la posibilidad de evitar las cebollas que venan con el
emparedado. Se identific Clostridium botulinum, tipo A, de los restos dejados en la plancha
de una salsa de cebollas usada para hacer ese emparedado en particular (17).
361
Finalmente, hay que recordar que una de las razones para investigar los brotes es para ampliar
el conocimiento. Un brote es un experimento natural que no sera tico crear intencionadamente,
pero que puede servir para el aprendizaje cuando ocurre naturalmente. Por ejemplo, en el
brote descrito anteriormente de hipervitaminosis D, en Massachusetts, los investigadores
rpidamente evidenciaron que la fuente era una dosis extra de vitamina D en la leche. Despus
de que establecieron las medidas de control apropiadas, los investigadores usaron el experimento
natural para caracterizar el espectro de los efectos en la salud causados por una sobreexposicin
a la vitamina D (CDC, datos no publicados, 1991). Esto permiti que los investigadores ganaran
conocimiento sobre un problema inusual y tomaran acciones rpidas para retirar la causa.
Cuando ocurre un brote, no importa si es rutinario o inusual, hay que considerar qu preguntas
sobre la enfermedad en cuestin quedaron sin contestar y qu tipo de estudio se puede hacer
en este ambiente para contestar a estas preguntas. Las circunstancias pueden permitir que se
aprenda ms sobre la enfermedad, sus vas de transmisin, las caractersticas del agente, los
factores del husped. Por ejemplo, un brote de parotiditis en una poblacin altamente inmunizada
puede ser la ocasin para estudiar la vacuna y la duracin de la proteccin.
Estudios de laboratorio y ambientales

Mientras la epidemiologa puede implicar vehculos y guiar apropiadamente las acciones de
salud pblica, las pruebas de laboratorio pueden afianzar los hallazgos. Tanto en el brote de
salmonelosis asociado con la marihuana y el brote de legionelosis asociado con la mquina
vaporizadora de la tienda de abarrotes, el laboratorio fue esencial. Como se recordar, la
investigacin de Legionella en Philadelphia en 1976, no fue considerada completa hasta que se
aisl un nuevo organismo en el laboratorio 6 meses ms tarde (10).
Los estudios ambientales son igualmente importantes en algunas situaciones. A menudo, son
tiles en explicar porqu ocurri un brote. Por ejemplo, en una investigacin de un brote de
shigelosis entre nadadores en el ro Mississippi (figura 6.7), la planta de purificacin del desage
fue identificada como la causa del brote (20). En el estudio de tirotoxicosis descrita anteriormente,
una revisin de los procedimientos usados en una camal cerca de Luverne, Minnesota, identific
una prctica que mezclaba partes de la glndula tiroidea de los animales con la carne (13). El uso
de una cmara para fotografiar las condiciones de trabajo o las condiciones ambientales. Traer
evidencia fsica para ser analizada en el laboratorio, como los trozos de carne del camal en el
estudio de tirotoxicosis o de la mquina vaporizadora de la tienda de abarrotes en la investigacin
del brote de legionelosis
Paso 9: Implementacin de medidas de control y prevencin

En muchas investigaciones de brotes, su primer objetivo ser controlar y prevenir. De hecho,
aunque se discute en este paso, se deben implementar las medidas de control tan pronto como
sea posible. Usted puede usualmente implementar medidas tempranas de control para factores
debilmente o fuertemente asociados en la cadena de transmisin. Puede proponer medidas de
control para el agente especfico, la fuente o el reservorio. Por ejemplo, se puede controlar un
brote eliminando las comidas contaminadas, esterilizando el agua, destruyendo los criaderos de
vectores o retirando de su puesto a un manipulador de alimentos infectado.
362
En otras situaciones, usted puede dirigir las medidas de control a la interrupcin de la transmisin
o la exposicin. En un asilo de ancianos con una infeccin en particular, se puede separar a los
infectados en un rea para prevenir la transmisin a los otros. Se puede instruir a las personas
que deseen disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad de Lyme para que eviten reas boscosas
y que usen repelentes y ropas protectoras.
Finalmente, en algunos brotes se pueden dirigir las medidas de control hacia la disminucin de
la susceptibilidad del husped. Dos ejemplos son la inmunizacin contra la rubola y la
quimioprofilaxis contra la malaria para viajeros.
Paso 10: Comunicacin de los hallazgos

La ltima tarea de una investigacin es la comunicacin de los hallazgos. Esta comunicacin,
generalmente tiene dos formas: l) Comunicacin verbal breve a las autoridades locales 2) informe
escrito.
La comunicacin verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de
implementar el control y las medidas de prevencin. Normalmente, estas personas no son
epidemilogos, por lo que se deben presentar los hallazgos de una forma clara y convincente
con las recomendaciones apropiadas y justificadas para la accin. Esta presentacin es una
oportunidad para que se describa qu se hizo, qu se encontr y qu se piensa sobre lo hecho
all. Se deben presentar los hallazgos en forma objetiva y se debe ser capaz de defender las
conclusiones y recomendaciones.
Se debe redactar, tambin, un informe escrito siguiendo el formato cientfico habitual de
introduccin, justificacin, mtodos, resultados, discusin y recomendaciones. Este informe
formal servir como una gua para la accin. Tambin sirve como un registro y documento para
posibles acciones legales. Acta como referencia en el departamento de salud para las personas
que se encuentren en situaciones similares en el futuro. Finalmente, un informe que se encuentre
en la literatura de la salud pblica sirve para el amplio propsito de contribuir al conocimiento
de la epidemiologa y de la salud pblica.
363
Ejercicio de revisin
Ejercicio 6.7
Este ejercicio de revisin es un estudio de caso de un brote de enteritis durante un peregrinaje
a la Mecca. Luego de leer este estudio de caso y responder las 16 preguntas, el estudiante estar
en condiciones de:
* Definir una epidemia, un brote y un conglomerado
* Crear y entender los usos de una definicin de caso
* Dibujar una curva epidmica
* Calcular las tasas de ataque para alimentos especficos
* Enumerar los pasos en la investigacin de un brote agudo
Figura 6.9. Ilustracin de la Kaaba en la Meca.
364
Un brote de gastroenteritis durante

la peregrinacin a la Meca
Parte I
En la maana del 1 de noviembre de 1979, durante una peregrinacin a La Meca, el
epidemilogo asignado a la misin mdica kuwait, experiment de forma aguda la aparicin
de clicos abdominales y diarrea en la mezquita sagrada antes de dar la vuelta alrededor de la
Kaaba. Posteriormente, se enter de que otros miembros de la misin haban desarrollado
sntomas similares. Cuando regres aquella noche a Muna, inici una investigacin.
Pregunta 1. Qu informacin necesitara usted para decidir si se trata de una epidemia?
El epidemilogo entrevist a algunos miembros enfermos de la misin para poder caracterizar

mejor una descripcin de la enfermedad. Con base en estas entrevistas, rpidamente prepar
un cuestionario y encuestas dirigidas para los 112 miembros de la misin mdica kuwait.
Se identificaron en total 66 casos; 2 comenzaron en Kuwait antes del inicio de la peregrinacin
y 64 empezaron a presentar sntomas en el inicio de la tarde del 31 de octubre.
Pregunta 2. Es esto una epidemia? Explique su respuesta.
365
Descripcin de la peregrinacin
La misin mdica kuwait, consistente de 112 miembros, viaj en automvil desde Kuwait a La
Meca. El 30 de octubre todos los miembros de la misin durmieron en Muna. Con la salida del
sol el 31 de octubre, emprendieron el viaje a Arafat donde a las 8:00 a.m., tomaron t con o sin
leche en el desayuno. La leche fue preparada inmediatamente antes de su consumo mezclando
leche en polvo con agua hervida. El resto del da fue dedicado a los servicios religiosos. A las
2:00 p.m. se sirvi un almuerzo para los miembros de la misin que lo desearon. Se trat de una
comida tpica kuwait consistente en tres platos: arroz, carne y salsa de tomate. La mayora de
los individuos consumieron de los tres platos. El almuerzo haba sido preparado en Muna el 30
de octubre y transportado a Arafat en camin a primera hora del 31 de octubre. Con la puesta
de sol del 31 de octubre, los miembros de la misin regresaron a Muna.
Descripcin clnica
El investigador identific un total de 66 casos de gastroenteritis. El comienzo en todos los casos
fue agudo, caracterizado por diarrea y dolor abdominal. De forma infrecuente aparecieron
nuseas, vmitos y sangre en las heces. Ningn paciente principalmente tuvo fiebre. Todos se
recuperaron en el curso de 12 a 24 horas. Aproximadamente, el 20% de los individuos enfermos
solicitaron atencin mdica. El investigador no obtuvo ninguna muestra fecal para su examen.
Pregunta 3. Desarrolle una definicin inicial de caso.
Pregunta 4. Haga un listado de las principales categoras de enfermedades que deberan ser
consideradas en el diagnstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal.
Nota: estos conceptos no han sido tratados en este curso. Si no est familiarizado con los
agentes etiolgicos posibles, revise el tema para dar su respuesta.
366
Pregunta 5. Qu informacin clnica y epidemiolgica podra ser til para la determinacin del
(los) posible(s) agente(s) etiolgico(s)?
Pregunta 6. Los investigadores kuwaites distribuyeron un cuestionario entre todos los miembros
de la misin. Qu informacin solicitara usted en este cuestionario?
Parte II
Los investigadores determinaron que de los 64 casos que comenzaron durante la peregrinacin,
todos haban almorzado en Arafat a las 2:00 p.m. el 31 de octubre. Quince miembros de la
misin no almorzaron; ninguno enferm.
Pregunta 7. Calcule la tasa de ataque para los que almorzaron y los que no lo hicieron. Qu
concluira?
367
El cuadro 6.8 (pginas 394-395) presenta alguna de la informacin recogida por los investigadores.
Los dos miembros que desarrollaron la enfermedad antes del 31 de octubre han sido excluidos.
Los 15 miembros de la misin que no almorzaron ese da en Arafat, no estn incluidos en el
cuadro
Pregunta 8. Usando perodos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
Pregunta 9. Hay algn caso en el que el tiempo de aparicin parezca inconsistente?, cmo
podra explicarse?
Pregunta 10. Modifique el grfico que ha dibujado (pregunta 8) para ilustrar la distribucin de
los perodos de incubacin.
368
Pregunta 11. Determine o calcule el mnimo, el mximo, la media, la mediana, la moda, el

rango, y la desviacin estndar de los perodos de incubacin.
Pregunta 12a. Calcule la frecuencia de cada sntoma clnico entre los casos.
Pregunta 12b. Cmo le ayuda la informacin sobre los sntomas y los perodos de incubacin a
reducir las posibilidades del diagnstico diferencial? (Puede dirigirse al Compendio Abreviado
de enfermedades gastrointestinales alimentarias agudas en el Apndice E).
369
Pregunta 13a. Usando los datos de consumo de alimentos del cuadro 6.8, complete el punto 7
del formulario "Investigacin de un brote alimentario" del Apndice F.
Pregunta 13b. Le ayudan estos clculos a determinar qu alimento(s) servido(s) en el almuerzo

podra(n) ser responsable(s) de la epidemia?
Pregunta 14. Proyecte nuevas investigaciones que se debieran llevar a cabo. Haga un listado
del factor o factores que podran haber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
370
Cuadro 6.8. Caractersticas seleccionadas de los miembros de la misin mdica kuwaiti, que almorzaron
en Arafat, Arabia Saudita, el 31 de octubre de 1979.
Inicio de Enfermedad
Id
Edad
31
77
81
86
15
17
18
35
88
76
71
1
27
28
29
30
50
59
67
72
73
60
61
51
52
58
22
25
32
38
79
80
37
65
66
87
89
90
91
92
70
2
21
40
78
82
83
36
28
33
29
38
48
35
30
27
29
50
39
36
44
48
35
29
51
40
58
28
31
38
32
37
30
35
30
50
26
29
28
30
34
45
41
43
43
38
37
31
34
38
38
27
39
40
Gnero
Fecha
Hora
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
oct. 31
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
17 hrs.
17 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
22 hrs.
23 hrs.
23 hrs.
23 hrs.
0 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
1 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
3 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
4 hrs.
Alimentos
Arroz
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Carne
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Signos/sntomas*
ST*
SH
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
C
C
C
C
SH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
SH
N
SH
SH
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
C
C
C
*ST: salsa de tomate; D: diarrea; C: calambres; SH: sangre en heces; N: nuseas, V: vmito, F: fiebre
371
Cuadro 6.8. (continuacin). Caractersticas seleccionadas de los miembros de la misin mdica

kuwaiti, que almorzaron en Arafat, Arabia Saudita, el 31 de octubre de 1979.
Inicio de enfermedad
Fecha
Hora
Alimentos"
Id.
Edad
Sexo
84
14
16
93
94
33
34
85
43
69
4
5
32
12
74
75
95
6
7
8
92
10
11
13
23
24
26
36
39
41
42
44
45
46
47
48
49
53
54
55
56
57
62
63
34
52
40
30
39
55
28
38
38
30
30
45
9
22
44
45
40
38
52
35
7
40
40
50
29
27
47
60
27
30
38
50
27
31
46
38
36
36
27
40
30
25
50
44
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
F
M
M
M
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
nov. 1
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
sano
64
47
sano
68
31
sano
5 hrs.
6 hrs.
6 hrs
6 hrs.
6 hrs.
7 hrs.
7 hrs.
7 hrs.
9 hrs.
9 hrs.
10 hrs.
10 hrs.
13 hrs.
14 hrs.
14 hrs.
17 hrs.
23 hrs.
Arroz
Carne
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Signos/sntomas*
ST*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
SH
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
SH
SH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
*ST: salsa de tomate D: diarrea; C: calambres; SH: sangre en heces; N: nuseas, V: vomito, F: fiebre
372
Parte III
El almuerzo servido en Arafat a las 2:00 p.m. del 31 de octubre, fue preparado a las 10:00 p.m.
de la noche anterior en Muna. Consista en arroz hervido, trozos de cordero fritos en aceite, y
salsa de tomate preparada con tomates frescos que fueron cortados y guisados. El arroz hervido
se dispuso en dos calderos grandes y el cordero se dividi sobre l. La salsa de tomate se guard
en un tercer caldero.
Estos calderos fueron cubiertos con tapas metlicas y situados en un lugar entre rocas cerca de
la cocina, donde permanecieron por la noche. Presumiblemente no fueron tocados por nadie
durante ese tiempo. Temprano en la maana del 31 de octubre, los calderos fueron transportados
en camin desde Muna a Arafat, donde permanecieron en el vehculo hasta las 2:00 p.m. La
temperatura en Arafat al medioda fue de 35 C. La comida no se refriger desde el momento
de la preparacin hasta su consumo.
Se entrevist intensamente a los cocineros y otros individuos que ayudaron en la preparacin
de la comida, por si hubiese entre ellos alguna enfermedad presente antes, o en el tiempo en
que se prepar el almuerzo. Todos los individuos negaron haber tenido cualquier enfermedad
y no supieron de ninguna enfermedad entre otros miembros del grupo responsable de la
preparacin del almuerzo. No se tomaron muestras de ninguno de los cocineros para su anlisis
en laboratorio.
Lo que sigue es un extracto literal tomado del informe elaborado por el epidemilogo que
investig la epidemia:
Este cuadro clnico sugiere probablemente una infeccin por Clostridium perfringens. Este
organismo podra ser detectado en los alimentos consumidos, as como en las heces de los
pacientes. No obstante, no era posible realizar ningn tipo de procedimiento de laboratorio en
el lugar de la epidemia. Todas las investigaciones llevadas a cabo se basaron enteramente en
fundamentos epidemiolgicos.
El perodo de incubacin, as como otros datos extrapolados de anlisis epidemiolgicos sugieren
que Clostridium perfringens es el agente causal. Este organismo est ampliamente distribuido
en la naturaleza, especialmente en la tierra y el polvo. Por tanto, hay muchas oportunidades
para la contaminacin de los alimentos. Si a la carne cocinada se le facilita una refrigeracin
lenta en condiciones anaerbicas, las esporas que podran haber sobrevivido durante el guiso o
las que podran aparecer posteriormente procedentes del polvo, podran germinar y, en el
curso de pocas horas, producir gran cantidad de bacilos vegetativos. De hecho, el campamento
de peregrinos de Muna no dispone de facilidades para cocinar en condiciones higinicas. La
comida se prepara habitualmente en un lugar polvoriento abierto a los vientos existentes,
crendose una situacin ideal para la contaminacin por perfringens.
El tipo de organismo, el tipo de alimento que suele contaminar, sus caractersticas de diseminacin
y las diferencias en las tasas de ataque entre los que consumieron carne y los que no, son
factores que apuntan a sta como la probable fuente de infeccin de esta epidemia.
Conclusin: La enfermedad enterca aguda en Arafat, afect a muchas personas de forma
epidmica. Se trat de un brote a partir de una fuente comn, la carne consumida en el almuerzo
en Arafat. El perodo de incubacin fue alrededor de 13 horas. La enfermedad se caracterizaba
por dolor tipo clico y diarrea, sin elevacin de la temperatura. El agente responsable de este
brote fue muy probablemente C.perfringens.
373
El almuerzo en Arafat, debera haber sido preparado el mismo da de su consumo o haber sido
refrigerado en caso de que debiera ser elaborado el da anterior. A pesar que las cocinas no
podan ser totalmente equipadas para cumplir las medidas de seguridad esenciales en un lugar
como Muna, s deberan ser provistas de medidas esenciales para proteger la comida de la
contaminacin. La comida sobrante en Arafat debera ser desechada tras la investigacin, pero
no quedaba nada en ese momento.
Las investigaciones epidemiolgicas llevadas a cabo en esta epidemia pudieron explorar la
naturaleza de este brote y responder a la mayora de las preguntas que se planteaban. La
investigacin de laboratorio, aunque til para detectar los organismos causales, no debera sustituir
a los mtodos epidemiolgicos ms eficientes, en la exploracin de estas epidemias. La carencia
de facilidades para disponer de un laboratorio para detectar los organismos causales en brotes
alimentarios no deberan derrotar al epidemilogo investigador ni hacerle dudar y perder
confianza en sus herramientas epidemiolgicas.
Pregunta 15. En el contexto de este brote, qu medidas de control recomendara?
Pregunta 16. Fue importante investigar esta epidemia?
374
Respuestas a los ejercicios

Respuesta al ejercicio 6.1 (pgina 352)
Una razn para investigar es simplemente determinar cuntos casos podemos esperar en la
comunidad. En una comunidad grande, nueve casos de un cncer comn (por ejemplo, de
pulmn, seno o colon) no sera extrao. En una comunidad muy pequea, nueve casos del
mismo cncer comn, sin embargo, parecera inusual. Si el cncer en concreto es de un tipo
raro, nueve casos incluso en una comunidad grande podran ser inusuales.
Si el nmero de casos de cncer comienza a ser elevado para esa comunidad, podramos llevar
la investigacin ms all. Podramos tener un motivo de investigacin - tal vez podramos
identificar un nuevo factor de riesgo (trabajadores expuestos a un producto qumico determinado)
o predisponente (personas con un marcador gentico determinado) para tal cncer.
El control y la prevencin pueden ser una justificacin. Si encontramos un factor de riesgo,
podran desarrollarse medidas de control/prevencin. A la vez, si el cncer puede tratarse si se
detecta precozmente y se dispone de una prueba de tamizaje quizs podamos tratar de
determinar no slo por qu estas personas desarrollan la enfermedad, sino por qu mueren a
causa de ella. Si el cncer es el carcinoma de crvix uterino, detectable por tincin de
Papanicolaou y generalmente tratable si es precozmente detectado, podramos encontrar 1)
problemas con el acceso a los medios sanitarios, 2) mdicos que no siguen las recomendaciones
de tamisaje a la poblacin femenina en los intervalos apropiados, 3) errores de laboratorio en la
lectura o el informe de los resultados de la prueba citolgica. Podramos, en tal caso, desarrollar
medidas para corregir los errores encontrados (clnicas pblicas de Tamizaje, educacin del
personal mdico, asegurar la calidad de los laboratorios).
Si necesitamos personal que acumule experiencia en una investigacin, el entrenamiento puede
ser una razn para investigar. Ms comnmente, los casos de cncer generan con frecuencia
inters pblico, lo que puede conllevar presin poltica. Tal vez una de las personas afectadas
sea un miembro de la familia del alcalde. Un departamento de salud debe ser responsable de
estos temas, pero no tendr habitualmente que conducir una investigacin completa. Finalmente,
los intereses legales pueden impulsar una investigacin, especialmente si algo en particular
(fabricante, casas construidas sobre un antiguo basurero, etc.) es acusado de causar los casos de
cncer.

La tuberculosis no tiene una distribucin estacional. El nmero de casos durante agosto podra
compararse con a) los nmeros declarados durante los meses precedentes y b) los nmeros
declarados durante el mes de agosto de los aos anteriores.
La meningitis asptica es una enfermedad claramente estacional, con picos durante los meses
de agosto, septiembre y octubre. Como resultado, el nmero de casos durante agosto se espera
que sea superior a los declarados durante los meses previos.
Para determinar si el nmero de casos declarados en agosto es mayor del esperado, deberemos
mirar los nmeros declarados en el mes de agosto de los aos previos.
375

Qu puntos incluir en un listado es, de alguna manera, arbitrario. Las siguientes categoras de
informacin se incluyen frecuentemente:
Informacin sobre la identificacin
* Nmero de identificacin o nmero de caso, habitualmente en la columna ms a la
izquierda
* Nombres o iniciales como garanta de comprobacin
Informacin sobre el diagnstico y la enfermedad clnica
* Diagnstico del mdico
* Se confirm el diagnstico? Si fue as, cmo?
* Sntomas
* Resultados de laboratorio
* Fue hospitalizado el paciente?, Falleci el paciente?
Epidemiologa descriptiva - tiempo
* Fecha de inicio
* Hora de inicio
Epidemiologa descriptiva - persona
* Edad
* Gnero
* Ocupacin, si es relevante, u otras caractersticas que pudieran aparecer como
relevantes.
Epidemiologa descriptiva - lugar
* Calle, ciudad, o condado
* Lugar de trabajo, colegio, centro de da, etc., si se considera relevante.
Factores de riesgo y posibles causas
* Especficos de la enfermedad y el contexto de la epidemia
376
Un ejemplo de un listado lineal de los formularios de declaracin de los seis casos puede verse
a continuacin:
No. Iniciales
Id
1
2
3
4
5
6
KR
DM
JG
RD
NT
AM
Fecha
de inicio
23/07
27/07
14/08
25/07
04/08
11/08
Diagnstico
Cmo
se confirm
Probable triquinosis
Triquinosis
Probable triquinosis
Triquinosis
Triquinosis
R/O triquinosis
Edad Gnero Condado
no hecho
Biopsia
No hecho
Serologa
No hecho
Pendiente
29
33
26
45
27
54
M
M
M
M
F
F
Columbia
Columbia
Columbia
King
Columbia
Clayton
Mdico
Boda
ClevelandMcKay
Goodman
Baker
Gibbs
Webster
Stanley
Manson
s
s
s
s
s
s

La curva epidmica que se muestra en la figura 6.10, sugiere una fuente comn de infeccin
en la epidemia. Podemos estimar el tiempo de exposicin comenzando en el pico de la epidemia
y volviendo atrs el perodo medio de incubacin, o comenzando desde el punto de inflexin
positiva (aumento) de la epidemia y volviendo atrs el perodo mnimo de incubacin.
Retrocediendo 30 das (perodo medio de incubacin para la hepatitis A) desde el punto pico
del 9 de mayo tendremos la exposicin estimada el 9 de abril. Asumiendo el perodo mnimo
de incubacin (15 das) para el caso del 28 de abril, la exposicin habra tenido lugar el 13 de
abril. Por tanto, podemos estimar que la exposicin ocurri entre el 9 y el 13 de abril, ms o
menos pocos das.
Figura 6.10. Curva epidmica para el ejercicio 6.4: Hepatitis A, por fecha de inicio, abril-mayo.
N mero de casos
10
= 1 caso
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29

Un estudio de casos y controles es el diseo de eleccin, ya que se han identificado 17 personas
con la enfermedad de inters pero no una poblacin en riesgo bien definida. Necesitaramos
incluir estas 17 personas como el grupo de casos. Tambin necesitaramos determinar qu
grupo podra servirnos como un adecuado grupo de comparacin o control. Podran utilizarse
los vecinos, por ejemplo. En nuestro estudio de casos y controles, determinaramos si cada caso
y cada control estuv expuesto a campos electromagnticos (en la forma que definamos esa
exposicin). Finalmente, compararamos los resultados de la exposicin en casos y controles.
377
La alternativa a un estudio de casos y controles es un estudio de cohortes. Para ste, tendramos

que tomar un grupo de personas expuestas a campos electromagnticos (en la forma en que
hayamos definido tal exposicin) y un grupo de comparacin de personas no expuestas. Entonces,
tendramos que determinar cuntos individuos en cada grupo desarrollan leucemia. Como la
leucemia es un suceso (enfermedad) relativamente raro, necesitaramos grupos relativamente
amplios, de forma que tuviramos suficientes casos de leucemia para hacer vlido nuestro
estudio. Por tanto, un estudio de cohortes sera, en este caso, menos prctico que un estudio de
casos y controles.

La medida apropiada de asociacin en un estudio de cohortes es el riesgo relativo, calculado
como la relacin entre las tasas de ataque
Riesgo relativo = 44,64/7,14 = 6,2
=
2
T[|ad-bc| - (T/2)]2
[ V1 x V2 x H1 x H2 ]
Para el cuadro que se muestra ms arriba, la 2 sera:
126 x [|25 x 65 - 31 x 5| - 126/2]2

[ 30 x 96 x 56 x 70 ]
= 249435.774 / 11289.600
= 22,09
Una 2 de 22,09 corresponde a un valor de p<0,00001. Un valor de p tan pequeo indica que
la hiptesis nula es altamente improbable, por lo que los investigadores la rechazaron.
378

Un brote de gastroenteritis durante la peregrinacin a la Meca
Pregunta 1. Qu informacin necesitara usted para decidir si se trata de una epidemia?.
Respuesta 1.
* Es el nmero de casos mayor que el esperado?
* Por tanto, necesitaramos conocer la incidencia previa.
Pregunta 2. Es esto una epidemia?.
Respuesta 2. S. Una epidemia puede definirse como la aparicin en un lugar y tiempo
determinados de ms casos de los esperados en la poblacin estudiada. De los 110 miembros
sin signos ni sntomas de gastroenteritis previos a la peregrinacin, 64 (58%) desarrollaron tales
signos y sntomas durante este viaje. Esto est claramente por encima de lo esperado, de la
incidencia habitual en la mayora de las poblaciones. Las tasas de prevalencia de gastroenteritis
en revisiones recientes son aproximadamente del 5%, lo cual concuerda tambin con esta
poblacin (2/112 tenan tales signos y sntomas al comenzar la peregrinacin).
Uno podra plantearse encuestar otros grupos de peregrinos procedentes del mismo pas con el
fin de determinar sus tasas de enfermedad diarreica si la existencia de una epidemia fuese
dudosa. Pero en la prctica, no obstante, una tasa de ataque del 58% es una epidemia mientras
no se demuestre lo contrario.
Los trminos brote y epidemia son utilizados indistintamente por la mayora de los
epidemilogos. El trmino "brote" se prefiere en ocasiones, especialmente cuando se trata de
hablar para la prensa o el pblico general, ya que produce menos temor que "epidemia". El
trmino "CLUSTER" (Conglomerado) puede definirse como la existencia de un grupo de casos
en un lugar y tiempo circunscritos. En un conglomerado, el nmero de casos puede ser o no
mayor de lo esperado.
Pregunta 3. Desarrolle una definicin inicial de caso.
Respuesta 3.
Puntos que deben considerarse:
* Como norma general, durante la fase inicial de una investigacin, la definicin de caso
ha de ser amplia.
* La definicin de caso debera incluir cuatro aspectos: tiempo, lugar, persona y diagnstico
(o signos y sntomas). Dependiendo de la frecuencia de los sntomas observados y el
agente etiolgico probable, posteriormente se podr desarrollar una definicin de caso
ms precisa.
379
Definicin de caso:
Clnica: aparicin aguda de dolores, clicos abdominales o diarrea.
Tiempo: aparicin tras el medio da del 31 de octubre y antes del 2 de noviembre.
Lugar/persona: miembro de la misin mdica kuwait, de camino hacia La Meca.
Nota: los investigadores kuwaites ya haban decidido que el almuerzo del da 31 de octubre
era el alimento responsable y haban definido como caso de enteritis asociada con el brote una
persona de la misin kuwait que almorz en Arafat a las 2:00 p.m. del 31 de octubre y que
posteriormente desarroll dolor abdominal o diarrea antes del 2 de noviembre, de 1979.
Sin embargo, en este momento de sus consideraciones sobre el brote, usted no ha implicado
an el almuerzo y probablemente sera prematuro limitar su definicin de caso a aqullos que
almorzaron ese da.
Pregunta 4. Haga un listado de las principales enfermedades que deberan ser consideradas
en el diagnstico diferencial de un brote de enfermedad gastrointestinal.
Respuesta 4.
Principales categoras: Bacteriana
Viral
Parasitaria
Toxinas
Ms especficamente:
Diagnstico diferencial de enfermedad alimentaria entrica aguda
Bacterias y toxinas
Bacillus cereus
Campylobacter jejuni
Clostridium botulinum
(sntomas iniciales)
Clostridium perfringens
Escherichia coli*
Salmonella, no tifoidea
Salmonella typhi
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae O1
Vibrio cholerae no-O1
Vibrio parahemolyticus
Yersinia enterocolitica
Virus
Agentes Norwalk-like*
Por ejemplo (virus de 27 nm)
Rotavirus
To x i n a s
Metales pesados (especialmente cadmio, cobre, estao, zinc)*
Hongos
Pescado y mariscos
(por ejemplo, escombroide, ciguatera
Insecticidas
Parsitos
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
*: Estos agentes son muy compatibles con las siguientes caractersticas de este brote
* Comienzo agudo
* Signos y sntomas del tracto gastrointestinal bajo
* Sin fiebre
* Proporcin importante que requiere atencin mdica
* Sin mencin de manifestaciones no entricas (dermatolgicas, neurolgicas)
No obstante, usted an no ha alcanzado el punto en su investigacin,de considerar las posibilidades
etiolgicas ms probables de la enfermedad.
380
Pregunta 5. Qu informacin clnica y epidemiolgica le podra ser til para la determinacin

del (los) agente(s) etiolgico(s)?
Respuesta 5.
Perodo de incubacin
Complejo sintomtico
Duracin de los sntomas
Severidad de los sntomas
Estacionalidad
Localizacin geogrfica
Plausibilidad biolgica de los patgenos
Pregunta 6. Los investigadores kuwaites distribuyeron un cuestionario entre todos los miembros
de la misin. Qu informacin solicitara usted en este cuestionario?
Respuesta 6.
* Informacin sobre la identificacin
* Demogrfica (edad, gnero, raza)
* Informacin clnica
- Sntomas
- Fecha y hora de comienzo de los sntomas
- Duracin de los sntomas
- Intervencin mdica, si fue requerida
* Informacin sobre posibles causas
- Informacin acerca de la exposicin, con atencin sobre los alimentos consumidos,
y en qu cantidad
- Otras exposiciones potenciales
- Otros factores que podran modificar el riesgo de diarrea (por ejemplo, anticidos,
antibiticos)
381
Pregunta 7. Calcule la tasa de ataque para los que almorzaron y los que no lo hicieron. Qu
concluira?
Respuesta 7.
112 miembros de la misin
-15 miembros que no almorzaron
- 2 miembros enfermos antes de la peregrinacin
95 con riesgo de desarrollar la enfermedad
64 enfermaron entre los que almorzaron
0 enfermaron entre los que no almorzaron
Tasa de ataque para los que almorzaron:
64 enfermos / 95 en riesgo = 67%
Tasa de ataque para los que no almorzaron:
0 enfermos / 15 en riesgo = 0%
Conclusin: El almuerzo est fuertemente asociado con la enfermedad.
Pregunta 8. Usando perodos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
Respuesta 8.
Puntos que deben considerarse sobre las curvas epidmicas:
1. La curva epidmica es una herramienta bsica de los epidemilogos para
a. Establecer la existencia de una epidemia vs. endemia.
b. Delimitar el curso temporal y la magnitud de una epidemia.
c. Desarrollar inferencias sobre transmisin, por ejemplo, fuente comn, persona
a persona, exposicin intermitente. Note que cambiando el intervalo en el
eje de las X se puede alterar significativamente la forma de una curva
epidmica.
d. Predecir el curso futuro de una epidemia: cundo acabar, comienzo de una
segunda elevacin, aparicin de casos secundarios, etc.
2. En brotes por fuente comn de infeccin, el ancho de la curva est determinado por el
perodo de incubacin, la variabilidad de las dosis y la susceptibilidad del husped.
3. Frecuentemente, unos cuantos casos no caen dentro del cuerpo de una curva epidemiolgica.
Estas excepciones pueden ser bastante importantes - como casos ndices u otras situaciones
especiales.
382
4. Una regla de oro: cuando se conoce el perodo de incubacin, el perodo temporal mximo
en el eje de las X no debera exceder habitualmente 1/4 - 1/3 del perodo de incubacin.
Resumen de la distribucin temporal (ver figura 6.11a).
a.
Inicio de los casos en un perodo de 31 horas desde las 5:00 p.m. del 31 de
octubre hasta las 11:00 p.m. del 1 de noviembre.
b.
Inicio de 53 (82,8%) casos en un intervalo de 10 horas desde las 10:00 p.m.

del 31 de octubre hasta las 7:00 a.m. del 1 de noviembre
c.
El pico (12 casos) tuvo lugar a las 3:00 a.m. del 1 de noviembre
d.
La hora media del inicio = 3:30 a.m. del 1 de noviembre (rango medio
real = 32,5, lo que cae entre los intervalos de medida de las 3:00 y las 4:00
a.m.).
e.
Es probable que la forma en que se dise el cuestionario forzase a los

entrevistados a aproximar la hora de comienzo de los sntomas.
Figura 6.11a. Epidemia asociada con casos de enteritis, por hora de inicio de enfermedad, Misin de
Kuwait, Arafat, Arabia Saudita. 31 de octubre al 1 de noviembre de 1979.
Nmeros de casos
15
ID
80
79
10
= 1 caso*
73
61
60 92 84
98 91 83
52 90 82
77
31
2
PM
Octu bre 31
86
72 51 80 78
81
29 67 36 87 70 94
18 80
28 99 32 66 40 93 85
17 76
27 90 25 65 21 16 34
13 35 71 1
30 22 37
14 33
10 11 12 1
AM
60 5
9
74
3
12
10 11 12 1
43 4
8
75
3
No viem bre 1
96
6
PM
10 11 12
Hora de inicio
*ID: se incluye slo por referencia
Pregunta 9. Hay algn caso en el que el tiempo de aparicin parezca incongruente?, cmo
podra explicarse?
Respuesta 9.
1. Los dos casos (Nos. 31 y 77) que comienzan a las 5:00 p.m. del 31 de octubre.
a. Enfermedades no relacionadas con el brote?
b. Exposicin ms temprana al factor alimentario?, cocineros?
c. Perodos de incubacin ms cortos?, dosis mayores?, susceptibilidad aumentada?
d. Tiempo de comienzo incorrecto?
383
2. Los dos casos (Nos. 75 y 95) que comienzan tarde el 1 de noviembre.

a. Enfermedades no relacionadas con el brote?
b. Alimentos ingeridos ms tarde?
c. Casos secundarios?
d. Tiempos de comienzo incorrectos?
e. Perodos de incubacin mayores?, dosis menores?, resistencia personal elevada?
Pregunta 10. Modifique el grfico que ha dibujado (pregunta 8) para ilustrar la distribucin de
los perodos de incubacin.
Respuesta 10.
Como a todos los participantes en el almuerzo se les sirvi a las 2:00 p.m., la distribucin de
comienzos y perodos de incubacin es la misma. Por tanto, para ilustrar la distribucin de los
perodos de incubacin, solamente tendr que aadir una segunda escala para el eje X, como
en la figura 6.11b.
Figura 6.11b. Epidemia asociada con casos de enteritis por hora de inicio de enfermedad y periodo de
incubacin, Misin de Kuwait, Arafat, Arabia Saudita. 31 de octubre al 1 de noviembre de 1979.
15
ID
Nmeros de casos
80
Hora de inicio
79
10
= 1 caso*
73
61
60 92 84
98 91 83
52 90 82
86
72 51 80 78
81
29 67 36 87 70 94
18 80
28 99 32 66 40 93 85
77
17 76
27 90 25 65 21 16 34
60 5
74
31
13 35 71 1 30 22 37 2 14 33
43 4
3 12
PM
Octubre 31
10 11 12 1
AM
10 11 12 1
75
3
Noviembre 1
96
6
PM
10 11 12
Perodo de
incubacin
*ID: se incluye slo por referencia
Pregunta 11. Determine o calcule el mnimo, el mximo, la media, la mediana, la moda, el

rango, y la desviacin estndar de los perodos de incubacin.
384
Respuesta 11.
Mnimo = 3 horas
Mximo = 33 horas
Media = 14 horas
Mediana = 13,5 horas (rango medio = (64 + 1) / 2 = 32,5, lo que cae entre los intervalos
de 13 y 14 horas)
Moda = 13 horas
Rango = mximo - mnimo = 30 horas
Desviacin tpica = 5 horas
Nota: El rango en el que cae alrededor del 95% de las observaciones = x 1,96 (aproximado
a 2 desviaciones estndar = 4 a 24 horas (ver Unidad 3 para entender mejor los pasos de este
clculo).
Comentario
El perodo de incubacin (aunque no necesariamente las caractersticas clnicas) concuerda
con el de Clostridium perfringens, Salmonella, Vibrio parahemolyticus y Bacillus cereus. Es, al
contrario, un poco corto para Escherichia Coli enterotoxignica y Vibrio cholerae no-O1.
Demasiado largo para la enterotoxina del estafilococo, metales pesados, qumicos y la mayora
de las toxinas producidas por pescados, mariscos y hongos. Las enfermedades con signos y
sntomas gastrointestinales altos como nuseas y vmitos, e intoxicaciones por qumicos, metales,
etc., habitualmente tienen perodos de incubacin cortos, mientras que las enfermedades con
signos y sntomas gastrointestinales predominantemente bajos, como diarrea, suelen tener
perodos de incubacin ms largos.
Pregunta 12a. Calcule la frecuencia de cada sntoma clnico entre los casos.
Respuesta 12a.
Distribucin de frecuencias de signos y sntomas entre los casos asociados con el brote de gastroenteritis,
Misin Kuwaiti, Arafat, Arabia Saudita, 31 de octubre al 1 de noviembre de 1979 (N = 64)
Signos o sntomas
Diarrea
Dolor abdominal
(diarrea + dolor abdominal)
Sangre en heces
(diarrea + sangre en heces)
(Diarrea +Dolor abdominal+ Sangre en heces)
Nuseas
Vmitos
Fiebre
385
Nmero de casos
Porcentaje
62
52
(50)
8
(5)
(3)
2
2
0
97
81
(78)
13
(8)
(5)
3
3
0
La distribucin de signos y sntomas se observa en el cuadro anterior. Apareci diarrea en todos

los casos, excepto 2, existiendo un 78,1% que experiment diarrea acompaada de dolor
abdominal. 8 de los casos (12,5%) declararon tener sangre en las heces. En 4 de los casos (6,3%)
se describieron sntomas de tracto gastrointestinal superior (2 personas se quejaron de nuseas,
mientras que otras 2 sufrieron vmitos). No se registraron elevaciones de la temperatura corporal.
Pregunta 12b. Cmo le ayuda la informacin sobre los sntomas y los perodos de incubacin
a reducir las posibilidades del diagnstico diferencial? (Puede dirigirse al compendio abreviado
de enfermedades gastrointestinales alimentarias agudas en el Apndice E).
Respuesta 12b.
Los hallazgos clnicos, incluida una aparente ausencia de malestar, mialgias, escalofros y fiebre,
concuerdan mejor con una intoxicacin por una toxina en el tracto gastrointestinal inferior que
con un agente infeccioso invasor. La recuperacin de todos los casos en el plazo de 24 horas es
tambin compatible con tal intoxicacin. La ausencia de signos y sntomas dermatolgicos y
neurolgicos, unido al perodo de incubacin (la mediana era de 13,5 horas y la media de 14
horas) reducira mucho la posibilidad de los metales pesados, qumicos orgnicos e inorgnicos,
y las toxinas de pescados, mariscos y hongos como hiptesis etiolgica. El perodo de incubacin
y las caractersticas clnicas ayudan a dejar la lista en lo siquiente: Clostridium perfringens,
Bacillus cereus, Vibrio parahemolyticus y, menos probablemente, Vibrio cholerae no-O1 y la
enterotoxina producida por E. coli.
Pregunta 13a. Usando los datos de consumo de alimentos de la tabla 6.8, complete el punto
7 del formulario "Investigacin de un brote alimentario" del apndice F.
Respuesta 13a.
Nmero de personas que comieron
alimento especfico
Enfermo Sano
Total
Tasa de
ataque
Nmero de personas que no comieron

alimento especfico
Enfermo Sano
Total
Tasa de
ataque
Arroz
62
31
93
66,7%
100,0%
Carne
63
25
88
71,6 %
14,3%
S . T.
50
26
76
65,8%
14
19
73,7%
386
Usted podra analizar esos datos con tablas de 2 x 2:

Enfermo
Expuesto?
sano
Total
Tasa de ataque
a+b
TA1 = a/(a+b)
No
c+d
TA2 = c/(c+d)
a+c
b+d
T= a+b+c+d
Enfermo
sano
Total
Tasa de ataque
Comi
62
31
93
62/93 = 66,7%
Arroz
No
2/2 = 100,0%
64
31
Enfermo
Comi
Carne
No
sano
Total
25
88
63/88 = 71,6%
1/7 = 14,3%
64
31
sano
Total
RR = 66,7/100
= 0,67
Tasa de ataque
63
Enfermo
RR = TA1/TA2
RR = 72,6/14,3
= 5,0
Tasa de ataque
Comi
50
26
76
50/76 = 65,8%
Salsa de tomate
No
14
19
14/19 = 73,7%
64
31
RR = 65,8/73,7
= 0,89
Pregunta 13b. Le ayudan estos clculos a determinar qu alimento(s) servido(s) en el almuerzo

podra(n) ser responsable(s) de la epidemia?
Respuesta 13b.
Las tasas de ataque fueron altas para aqullos que comieron arroz, carne y salsa de tomate. No
obstante, la carne fue probablemente la culpable ya que fue la nica comida asociada con una
tasa de ataque alta entre los que la comieron y una tasa de ataque baja entre los que no la
comieron. Casi todos (63/64) los que comieron carne, tambin comieron de los otros alimentos,
lo que probablemente causa las altas tasas de ataque que tienen stos tambin.
387
Uno de los casos admiti no haber comido carne, lo cual se podra explicar de diferentes
formas:
* Enfermedad no relacionada
* Contaminacin cruzada, por ejemplo, servido por la misma persona, cuchara, plato,
mesa, etc. o de la carne al arroz
* Error en la declaracin (por ejemplo, se olvid o lo neg deliberadamente)
* Error en la trascripcin (por ejemplo, respuesta mal recolectada)
Nota: la evidencia epidemiolgica establece una asociacin entre la exposicin al factor y la
enfermedad posterior pero no prueba una relacin causal.
Pregunta 14. Proyecte nuevas investigaciones que debieran llevarse a cabo. Haga un listado
con el factor o factores que podran haber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
Respuesta 14.
A.
Revisin detallada de los ingredientes, preparacin y almacenamiento de los alimentos

implicados. Para una contaminacin bacteriana de la comida se necesitara:
1. Una contaminacin inicial (punto de origen versus punto de consumo)
2. Relacin tiempo - temperatura inapropiada con respecto a la preparacin,
coccin, almacenamiento y servido.
B.
Detalles especficos sobre los que uno podra insistir:

1. Origen de la carne - algunas fuentes pueden estar en mayor riesgo que otras. Las
carnes suelen estar contaminadas ya en el momento de la muerte del animal.
Esto es un aspecto habitualmente bastante difcil de controlar.
2. Almacenamiento de la carne hasta el momento de su guiso (debera mantenerse
congelada o refrigerada). Esto generalmente no da problemas y como la mayora
de las carnes no se consumen crudas, la coccin posterior reducira
considerablemente el riesgo de enfermedad.
3. Procedimientos de coccin - frecuentemente difciles de controlar tanto en
sectores pblicos como privados. Las temperaturas alcanzadas y la duracin de
ptima rara vez son monitorizadas. El fracaso en alcanzar la temperatura
adecuada de coccinse asocia con enfermedades distintas a C. perfringens en
su mayor parte.
388
4. Contaminacin cruzada - un factor difcil de controlar ya que los cuchillos, el

espacio de la barra o la mesa, las tablas de cortar y los calderos o sartenes, son
usados tanto para comidas crudas como comidas cocinadas sin limpiar entre
procedimientos.
5. Refrigeracin inadecuada de alimentos cocinados - comn en los casos de C.
perfringens. Las comidas una vez cocinadas permanecen pudiendo incubar varias
horas durante el proceso de enfriamiento. No es fcil de corregir sin refrigeracin,
pues puede conllevar un desembolso adicional para mayores dotaciones de
refrigeracin y el uso de sartenes ms planos.
6. Recalentamiento inadecuado de las comidas guisadas - como en el punto 3.
7. Conservacin de temperaturas inadecuadas mientras se sirve - aqu nuevamente,
un factor difcil de controlar, pero comnmente asociado a brotes de enfermedades
como la de C. perfringens. La comida era esencialmente mantenida a temperaturas
que permitan el crecimiento de organismos contaminantes, en lugar de
conservarla a140 F o ms, lo que habra evitado su multiplicacin.
Pregunta 15. En el contexto de este brote, qu medidas de control recomendara?
Respuesta 15.
1. Tras recoger muestras apropiadas para el anlisis de laboratorio, destruir la
comida sobrante para evitar su consumo.
2. Prevenir la repeticin de sucesos similares en el futuro.
a. Educar a los manipuladores de alimentos en tcnicas apropiadas, subrayando
la importancia de la relacin tiempo - temperatura.
b. Adquirir el necesario equipamiento para una adecuada coccin, refrigeracin,
servido y almacenamiento de las comidas.
c. Si se pudiera aplicar, eliminar las fuentes de comida contaminada.
3.
Principios bsicos en la prevencin de C. perfringens

a. Cocinar todas las comidas a una temperatura interior mnima de 74 C .
b. Servir inmediatamente o conservar a >60 C.
c. Cualquier resto deber ser desechado o refrigerado inmediatamente y
mantenido a <4 C usando recipientes planos.
d. Todos los restos debern ser recalentados y mantenidos a las temperaturas
descritas ms arriba para comidas cocinadas.
389
Pregunta 16. Fue importante investigar esta epidemia?

Respuesta 16.
Razones por las que fue importante:
1. Para identificar factores asociados con su aparicin con el fin de instruir las
medidas necesarias para prevenir nuevos sucesos en el futuro.
2. Para tener la seguridad de que no hubo implicacin de ningn acto deliberado
de envenenamiento.
3. Para demostrar que los oficiales de salud pblica pueden actuar prontamente
frente a un problema e identificar factores causales utilizandmtodos
epidemiolgicos.
390
Prueba de autoevaluacin 6
Ahora que ya ha ledo la Unidad 6 y ha completado los ejercicios, debiera estar preparado para
empezar con la prueba de autoevaluacin. Esta prueba est diseada para ayudarle a valorar en
qu medida ha aprendido el contenido de esta leccin. Podr remitirse al texto de la leccin en
aqullo en que se encuentre inseguro de su respuesta, pero recuerde que al final se tratar de
un examen a libro cerrado. Encierre con un crculo las respuestas correctas a cada pregunta.
1. La(s) ms comn(es) va(s) en que un departamento local de salud descubre la existencia
de un brote es/son: (encierre con un crculo lo que aplique)
a. Recibiendo las llamadas de residentes afectados
b. Recibiendo las llamadas de los agentes de salud
c. Revisando todas las declaraciones de casos recibidas cada semana para detectar
caractersticas comunes
d. Desarrollando anlisis descriptivos de los datos de vigilancia cada semana
e. Desarrollando anlisis de series temporales para detectar desviaciones de los valores
esperados basadas en las semanas anteriores y en perodos de tiempo comparables
durante los aos previos
2. En un brote que comienza de una enfermedad, con fuente y va de transmisin desconocidas,
la razn primaria de una investigacin se relaciona con:
a. Prevencin y control
b. Entrenamiento del personal
c. Ampliar el conocimiento sobre la enfermedad
d. Responsabilidad con los problemas de la comunidad
e. Responsabilidad legal
1.
Analizar los datos en cuanto a tiempo, lugar y personas
2.
Llevar a cabo un estudio de casos-control
3.
Generar una hiptesis
4.
Poner en marcha un sistema de vigilancia activa para detectar casos adicionales.
5.
Verificar el diagnstico
6.
Confirmar que el nmero de casos excede el nmero esperado
7.
Coordinar quin va a hablar con la prensa sobre la investigacin

391
3. En la investigacin de un brote, cul es el orden lgico de actividades, segn la lista de

arriba?
a. 1-2-3-4-5-6-7
b. 5-6-4-1-2-3-7
c. 6-5-1-3-2-4-7
d. 7-6-5-4-1-3-2
e. 5-6-1-3-2-4-7
4. Si usted fuese un funcionario estatal, el primer paso en la investigacin de un brote de
meningitis meningoccica a 200 millas debera incluir: (encierre con un crculo lo que aplique).
a. Hablar con alguien bien informado sobre meningitis meningoccicas
b. Hablar con alguien bien informado sobre investigaciones de campo
c. Hablar con algunos de los primeros pacientes-caso
d. Discutir la posibilidad de una vacunacin masiva
e. Suspender su correo
5. El papel apropiado que debe jugar un epidemilogo del CDC en la investigacin de un brote
local de botulismo (posiblemente alimentario) es:
a. Llevar la investigacin consultando con expertos del CDC
b. Ofrecer consejo al equipo local que conducir la investigacin
c. Echar una mano al equipo local
d. Lo que se negocie con el departamento local de salud
6. Como se describe en esta Unidad, la diferencia primordial entre los trminos "brote" y
"epidemia" es:
a. "Brote" no implica que todos los casos estn relacionados.
b. "Brote" implica un agrupamiento de casos pero no necesariamente en mayor nmero
del esperado
c. "Brote" se limita para las situaciones con menos de 20 casos; "epidemia" es cuando
existen ms de veinte
d. "Brote" no genera tanta alarma entre la sociedad
392
Nmero de casos de enfermedad x reportado al departamento Estatal de salud por condados A-D
Semana que termina el
Departamento
A
B
C
D
12/13
4
12
1
1
12/20
12/27
1/3
3
9
0
1
2
0
1
0
2
0
2
1
1/10
1/17
3
24
7
0
1
15
9
0
7. Las explicaciones ms vlidas con el patrn de casos declarados en el Condado B seran:

(encierre con un crculo las que procedan)
a. Cambios en la definicin de caso
b. Cambio en el denominador
c. Nuevo mdico en el condado
d. Cambios en los procedimientos diagnsticos
e. Procesamiento agrupado de los datos
8. Por qu un investigador no clnico debera, hablar con uno o dos paciente como un paso
inicial en la investigacin de un brote? (Encierre con un crculo lo que aplique)
a. Para verificar los hallazgos clnicos como parte de la comprobacin del diagnstico
b. Para verificar los hallazgos de laboratorio como parte de la comprobacin del diagnstico
c. Para aprender ms de las manifestaciones clnicas de la enfermedad
d. Para desarrollar hiptesis sobre las causas del brote
e. Para aconsejar al paciente sobre los factores comunes de riesgo y el curso inhabitual
de la enfermedad, tras revisar el control de enfermedades de notificacin obligatoria
en el hombre.
9. Una definicin de caso durante una investigacin de un brote debera especificar: (encierre
con un crculo lo que aplique).
a. Criterios clnicos
b. Tiempo
c. Lugar
d. Persona
e. Exposicin hipottica
393
10. Una caracterstica de una investigacin epidemiolgica bien conducida es que:

a. Todo caso es confirmado en un laboratorio.
b. Algunos casos son confirmados en laboratorio y el resto entra en la definicin de caso.
c. Se utiliza una definicin de caso amplia en la fase analtica del estudio epidemiolgico.
d. La definicin de caso incluye tres categoras: definido, probable y posible.
11. Los mtodos comunes de identificacin de casos adicionales (extensin de la vigilancia)
como parte del estudio de un brote incluiran: (encierre con un crculo lo que aplique)
a. Enviar una carta a los mdicos
b. Telefonear a la persona responsable del control de infecciones en el hospital local.
c. Aconsejando al pblico a travs de peridicos, televisin y radio, que contacten el
departamento local de salud
d. Preguntando a los pacientes-caso con quin estuvieron en el momento de la exposicin
(si se conoce)
e. Revisando los datos de morbilidad y mortalidad del rea local del Centro Nacional de
Estadsticas de la Salud
12. El propsito ltimo de caracterizar un brote en cuanto a tiempo, lugar y personas, es:
a. Identificar errores y codificaciones equivocadas en los datos
b. Facilitar una descripcin global de una epidemia a travs de su curso temporal, extensin
geogrfica y poblaciones ms afectadas por la enfermedad
c. Asegurarse de que todos los casos ciertos son detectados por el sistema de vigilancia
d. generar hiptesis
e. comprobar la hiptesis
13. En una enfermedad de etiologa y perodo de incubacin desconocidos, de lo siguiente
qu podramos obtener a partir de la curva epidmica? (Encierre con un crculo lo que aplique).
a. Datos del comienzo de la enfermedad
b. Datos de la declaracin de los casos al departamento de salud
c. Probable perodo de exposicin
d. Futuro curso de la epidemia
394
14. Cules de las siguientes aseveraciones son ciertas al dibujar una curva epidmica?
(Encierre con un crculo lo que aplique).
a. El eje de las Y refleja las fechas de comienzo de la enfermedad
b. El intervalo de tiempo debera ser menor que un octavo del perodo de incubacin
mnimo de la enfermedad.
c. El tipo de grfico debera ser un histograma.
d. El grfico debera comenzar con el primer caso de la epidemia.
15. El perodo de incubacin mnimo para la infeccin alimentaria por Clostridium perfringens
es de 8 horas y el perodo de incubacin medio es de 10 a 12 horas. Basndose en el grfico
que se muestra abajo, cundo es el probable perodo de exposicin?
a. 6 de octubre, perodos 1-2 (12:01 a.m. a 8:00 a.m.)
b. 6 de octubre, perodos 2-3 (4:01 a.m. hasta medioda)
c. 6 de octubre, perodos 3-4 (8:01 a.m. a 4:00 p.m.)
d. 6 de octubre, perodos 4-5 (12:01 p.m. a 8:00 p.m.)
e. 6 de octubre, perodos 5-6 (4:01 p.m. hasta medianoche)
Figura 6.12. Fecha y tiempo de inicio (por perodos de 4 horas comenzando a las 12:01 a.m. de cada da).
Nmero de casos
= 1 caso
Oct. 6
Fecha y hora de inicio
16. La distribucin geogrfica de casos debera ser tabulada o ubicada en un mapa segn:
a. La residencia de cada caso
b. Lugar de ocupacin habitual, colegio, u otra exposicin diaria primaria
c. Centro sanitario donde se realiz el diagnstico
d. Localizacin en que tuvo lugar el comienzo de la enfermedad
e. Alguna variable de "lugar" que produzca un patrn significativo de distribucin
395
17. Formas razonables de generacin de hiptesis en la investigacin de un brote incluiran:

(encierre con un crculo lo que aplique).
a. Preguntar al oficial de salud local lo que piensa que podra ser la causa
b. Preguntar a los pacientes-caso lo que piensan que podra ser la causa
c. Revisando un libro de texto sobre la enfermedad que se investiga
d. Postulando explicaciones para los patrones vistos en la epidemiologa descriptiva
e. Enfocando los pacientes que no concuerdan con los patrones generales vistos en la
epidemiologa descriptiva
18. Durante la investigacin de un brote de gastroenteritis en un pequeo campus universitario,
los investigadores confirmaron el diagnstico, buscaron casos adicionales y caracterizaron a los
casos en cuanto a tiempo, lugar y persona. No aparecieron hiptesis obvias sobre la fuente o
va de transmisin. Lo siguiente que habra que hacer es:
a. Entrevistar a algunos casos en profundidad
b. Llevar a cabo un estudio de casos y controles
c. Llevar a cabo un estudio de cohortes
d. Tomar muestras del comedor universitario y analizarlas en busca del agente implicado
e. Entrevistar a los manipuladores de alimentos del comedor y buscar el agente implicado
19. En un estudio epidemiolgico, los investigadores tomaron 100 nios con sndrome de
Kawasaki y 100 nios sin sndrome de Kawasaki. De los nios con sndrome de Kawasaki, 50
haban estado expuestos al compuesto C, en las tres semanas previas. De los que no tenan el
sndrome de Kawasaki, 25 haban estado expuestos al compuesto C. En este estudio, la mejor
estimacin del riesgo relativo de sndrome de Kawasaki asociado con la exposicin al compuesto
C es:
a. 1,0
b. 1,5
c. 2,0
d. 3,0
e. No calculable a partir de la informacin ofrecida
396
20. En el estudio epidemiolgico sobre el sndrome de Kawasaki descrito en la pregunta anterior,

los niveles sricos medios de porcelana en nios con el sndrome de Kawasaki eran menores
que los niveles sricos medios de porcelana de los nios sin el sndrome. La diferencia era
estadsticamente significativa en un nivel del 5% (p<0,05). Esto significa que:
a. las cifras elevadas de porcelana srica producen sndrome de Kawasaki.
b. la deficiencia de porcelana srica causa sndrome de Kawasaki.
c. la diferencia entre los niveles medios de porcelana srica es poco probable que se
deba a la casualidad.
d. la diferencia entre los niveles medios de porcelana srica es probablemente debida a
la casualidad.
21. El informe de un estudio epidemiolgico describa la asociacin entre una exposicin
determinada y una enfermedad como "una asociacin dbilmente positiva, pero no
estadsticamente significativa a un nivel de 0,05". Los datos ms concordantes con esta afirmacin
seran:
a. Razon de desigualdades (OR) = 10,0; valor de p = 0,20
b. Razon de desigualdades (OR) = 1,5; valor de p = 0,03
c. Riesgo relativo = 1,8; valor de p = 0,01
d. Riesgo relativo = 10,0; valor de p = 0,10
e. Razn de riesgo = 1,8; valor de p = 0,20
Use los datos de este cuadro para las preguntas 22 y 23.
Alimento
Comi alimento
especfico
Enfermo
Sano
To t a l
Ensalada de macarrones
Ensalada de patatas
Ensalada de frjoles (tres granos)
Ponche
Helado
25
17
43
40
20
15
38
47
52
1
40
55
90
92
21
No comi alimento
especfico
Enfermo
S a n o To t a l
20
28
2
5
25
39
16
7
4
53
59
44
9
7
78
22. Tras asistir a una fiesta de despedida para el director de la agencia, muchos de los miembros
del equipo del departamento de salud presentaron gastroenteritis. Todos los asistentes fueron
entrevistados por la enfermera de salud pblica que recientemente haba terminado el curso a
distancia del CDC, Principios de Epidemiologa. Calcule la medida adecuada de asociacin
para cada uno de los productos alimenticios caseros mostrados en la tabla de arriba. Para qu
alimento es mayor la medida de asociacin?
a. Ensalada de macarrones
397
b. Ensalada de patatas (papas)

c. Ensalada de frijoles (de tres granos)
d. Ponche
e. Helado
23. Cul de los productos alimenticios cree usted que es ms probable que haya causado este
brote?
a. Ensalada de macarrones
b. Ensalada de patatas (papas)
c. Ensalada de frijoles (de tres granos)
d. Ponche
e. Helado
24. Las medidas de control y prevencin deberan ser implementadas:
a. Tan pronto como sea posible tras la verificacin del diagnstico.
b. Tan pronto como sea posible tras el desarrollo de la epidemiologa descriptiva,
c. Tan pronto como sea posible tras el desarrollo de la epidemiologa analtica,
(comprobacin de la hiptesis).
d. Tan pronto como sea posible tras matizar la hiptesis y realizar estudios adicionales.
25. Para un investigador federal, cul de las siguientes formas de comunicacin debera ser
utilizada en primer lugar para anunciar los hallazgos de la investigacin de un brote?
a. Informe escrito para las autoridades locales
b. Informe escrito para una hoja informativa estatal
c. Informe escrito para publicacin epidemiolgica
d. Informe verbal a las autoridades locales
e. Conferencia de prensa para explicar los hallazgos al pblico
Respuestas en el apndice J.
Si usted respondi correctamente, por lo menos, 20 preguntas, ha entendido la Unidad 6
suficientemente bien como para prepararse para el examen final.
398
Referencias
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machine -Louisiana, 1989. MMWR 1990;39:108-10.
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gland in ground beef. N Engl J Med 1987;316:993-8.
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eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan. N Engl J Med 1990;322:869-73.
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selective revaccination policy and risk factors for vaccine failure. Am J Epidemiol 1990;132:157-68.
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salmonellosis traced to pasteurized milk. JAMA 1987;258:3269-74.
22.Schulte PA, Ehrenberg RL, Singal M. Investigation of occupational cancer clusters: theory and
practice. Am J Public Health 1987;77:52-6.
23.Swygert LA, Maes EF, Sewell LE, Miller L, Falk H, Kilbourne EM. Eosinophilia-myalgia
syndrome: results of national surveillance. JAMA 1990;264:1698-1703.
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multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med 1982;306:1249-53.
25.Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, et al. Hypervitaminosis D associated with drinking milk. N Engl
J Med. 1992;326:1173-7
400

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Oportunidades para investigacin

Intereses pblicos, polticos o legales

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Respuestas en la pgina 398

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Pasos en la investigacin de un brote

Paso 1: preparar el trabajo de terreno

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de campo. Antes de salir, el investigador consultar con el personal de laboratorio para

Paso 2: establecer la existencia de un brote

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Respuesta en la pgina 398

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Figura 6.1. Ejemplo de un listado de casos de un brote de hepatitis A.

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Respuestas en la pgina 399

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Paso 5: realizacin de la epidemiologa descriptiva

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Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.

Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.

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Figura 6.5. Casos de hepatitis A en el Condado de Colbert, Alabama, octubre-noviembre de 1972.

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Paso 7: evaluacin de las hiptesis

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Nmero de personas que no comieron

*Excluye 1 persona con una historia indefinida de consumo de ese alimento.

Tasa de ataque (%)

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La prueba de estadstica ms comn en el estudio de un brote es la 2.

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Cuadro 6.6. cuadros de 2.