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HISTORIA CLINICA CIRUGA

OBLIGATORIO: Toda historia clnica debe contener:


- Consentimiento informado. Firmado por paciente, docente y
estudiante.
- Exmenes complementarios: Radiografa panormica y exmenes
hematolgicos.
- TODO lo relevante acerca del paciente debe ir en rojo en la parte
superior del primera hoja de la HC: Alrgias, Enf sistmicas,
medicamentos ej bisfofonato.
- TODA respuesta afirmativa en rojo y debe tener una expliacain.
- Sin tachones, sin espacios en blanco
- Todas las citas se deben tomar signos vitales.
La HC es un documento mdico legal.
La anamnesis: Debe realizarse en un ambiente cmodo y privado, en un
lenguaje acorde para obtener el mejor resultado
Mejor diagnstico
Mejor tto.
Consentimiento informado: Documento legal que nos ampara a la hora de
que el paciente diga que no estaba consciente del tratamiento, debe contener
informacin del paciente, alumno y docente. La idea es que se le explique a el
paciente el tratamiento a realizar y los riesgo inherentes.
Ej: Si vamos a hacer la exodoncia de un resto radicular de un 33, y se
encuentra cercano al agujero mentoniano, puede haber riesgo de lesionarlo y
producir una parestesia.
*La parestesia es una condicin donde una parte del cuerpo, comienza a
sentir un hormigueo y se adormece. Esta sensacin puede ocurrir ya sea de
manera temporal o de manera crnica. En la mayora de los casos, se trata de
una condicin de corto plazo causado por presin sobre un nervio, y la
sensacin de hormigueo disminuir en unos minutos.
Edad, Sexo, Raza: Factores predisponentes. Etiopatogenia de algunas
enfermedades.
Ej: En paciente F de 55 aos de edad, tengo que descartar que est tomando
bisfofonato (tto en menopausia)
*Bisfofonato: Son un grupo de medicamentos utilizados para la prevencin y el
tratamiento de enfermedades con resorcin sea, como la osteoporosis. Aunque son

muy eficaces, en los ltimos aos se ha constatado un aumento en el nmero de casos


clnicos en los que el uso de los bisfosfonatos se relaciona con la osteonecrosis de los
maxilares; por ello, el odontlogo debe de estar muy alerta sobre las posibles
complicaciones en los pacientes que los toman. En este sentido, ser fundamental la
colaboracin con el onclogo y el cirujano maxilofacial, en aquellos pacientes en
tratamiento con bisfosfonatos, y tomar las medidas necesarias para la prevencin de la
osteonecrosis, tales como el control de caries, el empleo de prtesis atraumticas en la
zona lingual y evitar los tratamientos periodontales invasivos e implantes.
LES DEJO UN ATRTCULO RELACIONADO CON BISFOFONATO Y OSTEONECROSIS.
PREGUNTA DE ENTREGA DE HC. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021312852007000200005&script=sci_arttext

*Importancia de grupos raciales:


La prevalencia racial de las enfermedades consiste en el hecho de que unas razas son ms
susceptibles a ciertas enfermedades que otras, por ejemplo:
Los caucsicos son ms propensos a enfermedades como la rubeola o el sarampin, mientras que
los africanos son ms propensos a contraer enfermedades de transmisin sexual como el SIDA.
Anemia falciforme y la talasemia entre los negros y las poblaciones mediterrneas.
Tambin se sabe que los individuos de razas diferentes responden de forma diferente a los
medicamentos.
Motivo de consulta: SIEMPRE entre comillas. Literal lo que dice el paciente. "
Porque me quiero sacar esta muela de ac".
Enfermedad actual: Palabras tcnicas. Siempre investigar mas all de lo que
refiere el paciente. si dice que le duele. - Data del dolor
- Intensidad: Leve, Moderado, Severo
- Espontneo, ante estmulos.
- Si ha tomado algn medicamento, si le funcion el
medicamento.
-Si fu a otro odontlogo.
Ej: Paciente F de 19 aos de edad, natural y procedente de Caracas,
aparentemente sana/sistmicamente comprometida, quin acude a consulta
asintomtica/sintomtica que refiere dolor de tanto tiempo de evolucin,
leve/moderado/severo, que ha sido tratado con ibuprofeno o no ha sido
tratado, que refiere que durante la masticacin sufri fractura de una pieza
dentaria del maxilar superior derecho.
Est usted bajo tratamiento mdico: SI. Que toma? Porque? desde
cunto? Fu diagnosticado por un mdico? Cundo fue su ltimo control?

Si es hipertenso puede estar tomando aparte de antihipertensivos: diurticos y


antiagregantes plaquetarios. (aspirina)
Ha sido hospitalizado? SI. Porque? hace cuanto? que tom?
Cirugas previas? SI. como le fu con la anestesia?, cicatrizacin,
hemorragias, alguna reaccin desfavorable.

Sistema cardiovascular:
Se cansa con facilidad: Angina de pecho.
Edema en miembros inferiores en las maanas: Paciente hipertenso.
Problemas cardiovasculares: SI. Fiebre reumtica. Endocarditis
bacteriana.
Hipertensos no se pueden atender si no est controlado.
Alergias: En rojo en primera pgina.
Ha sufrido o sufre de asma: Que factor desencadena el asma? Estrs,
olores fuertes. Debe tener su tto a la mano.
Nutricionales y metablicas:
Diabtico tipo 1: Que examen se manda para saber si se ha controlado la
glicemia durante los ultimos 3 meses? Hemoglobina glucosilada. (HbA1c)
* La hemoglobina es una protena que tiene la funcin de transportar el oxgeno de los pulmones a los tejidos,
se encuentra en los glbulos rojos (clulas de la sangre), y se caracteriza por estar formada de hierro.
La glucosa se une a la hemoglobina para formar hemoglobina glucosilada o hemoglobina A1c, esta unin se
mantiene hasta que el glbulo rojo es desechado, lo cual ocurre en aproximadamente 120 das. Cuando los
niveles de glucosa aumentan, tambin se incrementa la hemoglobina A1c.
Diferentes estudios han demostrado que mayores niveles de Hemoglobina A1C se asocian a un mayor riesgo
de complicaciones. Dado que una persona con diabetes descontrolada es ms susceptible de presentar daos
en los pequeos vasos sanguneos, y por consiguiente de desarrollar complicaciones en el corazn, cerebro,
ojos y en los riones, entre otros rganos. El mdico y el paciente deben tener como objetivo prioritario del
tratamiento el de mantener la glucosa dentro de los lmites de normalidad, de 90 a 130 mg/dL en ayuno y
menor a 160 mg/dL el mayor tiempo posible, para retrasar al mximo estas complicaciones que deterioran la
salud y afectan la calidad de vida de las personas con diabetes

Riesgos de diabticos: infeccin, dficit en cicatrizacin por poca


produccin de colagenasa.
Triada de la diabetes: Poliuria, Polifagia, polidipsia y Prdida de peso.

Fiebres frecuentes: Alteracin del sistema inmunolgico.


Infecciosas:
Transfusin: Por riesgo de contagio de Hepatitis. Medicamentos
metabolizados en el hgado (ANESTESIA LOCAL)
Renales y gastrointestinales:
Diarreas frecuentes: Absorcin de los medicamentos va a ser menor.
lceras: Medicamentos. inhibidores de Cox1 gastrolesivos. Afectan las
enzimas protectoras de la pared estomacal. Los aines son gastrolesivos.
Neurolgicos:
Convulsiones: Epilpticos. No hay mayor problema si estn controlados,
normalmente presentan sntomas prodrsticos (se manifiestan previos a un
episodio convulsivo).
Parlisis facial: Causas: ACV, virus tumores, secuelas quirrgicas.
Femeninos:
Menstruacin irregular con sangramiento severo: Anemia.
Anemia: Dficit de hemoglobina. Funcin: Transportar O2 a los tejidos.
Menopausia: Bisfofonato.
Anticonceptivas: Interaccin con antibiticos. Recomendar segundo mtodo
de proteccin.
Hematolgicos
Sangrado nasal: Epitasis. Fragilidad capilar. Mandar exmenes de
coagulacin. PT PTT Plaquetas INR (Tienes de valores, paciente sanos y
anticoagulados. Es un promedio estandarizado de PT y PTT. Se crea porque
hay muchas variables entre laboratorios.
PT y PTT: ayuda a evaluar la cascada de la coagulacin, extrnseca e
intrnseca.
Alcohol/Cigarrillo:
Influye en la cicatrizacin ya que la nicotina produce vasocontriccin en
vasos sanguneos de pequeo calibre. Al igual que sucede en pacientes
anmicos. Al haber menos irrigacin sangunea, va a ser menor la llegada
de diferentes clulas en general. Dificultando algunos procesos.

Examen clnico:
Tensin arterial. 120 mmhg 80 mmhg.
Pulso: 60-70 p/m
SIEMPRE debe realizarse el examen clnico.
Importante describir el diente al que se le va a hacer la exo.: Caries, Fx, sano,
prtesis.
Examen clnico: Hallazgos. No se colocan diagnsticos.
Aumento de volumen y cambio de coloracin a rojo intenso en enca adherida
por sangrado provocado.
Sondaje: Vestibular y palatino D M M.
Dientes: Prdida de sustancia calcificada en 21 y 45 con movilidad grado II.
Diagnostico: Caries, prdida de soporte, diente sano.
El examen clnico y el diagnostico deben tener coherencia y relacin. En
excepcin de absceso apical, caries interproximal que no se observa al examen
clnico.
Examen radiogrfico: Imgenes radiolcidas compatibles con prdida de
sustancia calcificada en 2.6 y 4.3.
Examen de lab: Colocar lo alterado.
Nota operatoria: Fecha del da de la ciru. Bajo antestesia local, previa asepsia
y antisepsia extra e intraoral. Se realiza exodoncia del diente x. Si recetaron
algn medicamento, puntos de sutura, prxima cita.
Otros docentes: Anestesia del nervio dentario posterior (2.6), del nervio
dentario inferior, bucal y lingual (3.8 y 4.7), sidemostoma, luxacin traccin,
exodoncia de 2.6, 3.8 y 4.7.
Observaciones: No hay una indicacin para la extraccin del 4.6 pero el
paciente por motivos socio econmicos solicita la extraccin.