17 JUNAEB Informe Radiografia Columna Vertebral - JPG

JUNAEB
Programa Salud del Estudiante
INFORME DE RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL

NOMBRE CENTRO MDICO:
DIRECCIN:
FONO:
MAIL:
REGIN
Nombre del paciente:

Edad:
Telfono Contacto:
Mail:
Fecha de Nacimiento:
Establecimiento:
1.- RADIOGRAFIAS TOMADAS
SIN CORS
2.- RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR:
CON CORS
NORMAL
ESCOLIOSIS:
Angulo Curva Crvico Torxica
Der.
Izq.
Angulo Curva Torxica
Der.
Izq.
Angulo Curva 2 Torxica
Der.
Izq.
Angulo Curva Toraco - Lumbar
Der.
Izq.
Angulo Curva Lumbar
Der.
Izq.
Malformaciones
Vertebrales
Barra
Rotacin Vertebral
SI
Hernivrtebra
SI
Vrtebra Acuada
SI
Fusiones Costales
SI
Espina Bifida
SI
Desnivel de pelvis
SI
Lado ms bajo
SI
cms.
Der.
Izq.
SI
Otras Alteraciones seas Visibles

3.- RADIOGRAFIA LATERAL
NORMAL
Angulo Xifosis
Dorso Plano
SI
Nodulos Schmorl
SI
Acuamiento Vertebral
SI
Irreg. Placas Vert.
SI
Barra Anterior
SI
Hemivrtebra
SI
Espondilosis
SI
Espondilosis
SI
ESCOLIOSIS IDIOPTICA
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ESCOLIOSIS CONGNITA
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ESCOLIOSIS OTRAS ETILOLOGIAS
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
DORSO CURVO POSTURAL
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ENFERM. DE SCHEUERMANN
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
LEVE
MODERADA
GRAVE
XIFOSIS CONGNITA
SI
ESPONDILOSIS
SI
ESPONDILOLISTESIS
SI
RADIOGRAFIAS SIN ALTERACIONES
SI
5.- OBSERVACIONES
NOMBRE Y RUT MEDICO INFORMANTE:
Firma - TIMBRE
ORIGINAL: JUNAEB
Imprenta Miln Graf - Fono: 25550400
4.- CONCLUSIN DIAGNSTICA
JUNAEB

DIRECCIN:
FONO:
MAIL:
REGIN

Edad:
Telfono Contacto:
Mail:
Establecimiento:
SIN CORS
CON CORS
NORMAL
ESCOLIOSIS:
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Angulo Curva Lumbar
Der.
Izq.
Malformaciones
Vertebrales
Barra
Rotacin Vertebral
SI
Hernivrtebra
SI
Vrtebra Acuada
SI
Fusiones Costales
SI
Espina Bifida
SI
Desnivel de pelvis
SI
Lado ms bajo
SI
cms.
Der.
Izq.
SI

NORMAL
Angulo Xifosis
Dorso Plano
SI
Nodulos Schmorl
SI
SI
Irreg. Placas Vert.
SI
Barra Anterior
SI
Hemivrtebra
SI
Espondilosis
SI
Espondilosis
SI
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ESCOLIOSIS CONGNITA
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
LEVE
MODERADA
GRAVE
XIFOSIS CONGNITA
SI
ESPONDILOSIS
SI
ESPONDILOLISTESIS
SI
SI
5.- OBSERVACIONES
Firma - TIMBRE
1 COPIA: PRESTADOR
JUNAEB

DIRECCIN:
FONO:
MAIL:
REGIN

Edad:
Telfono Contacto:
Mail:
Establecimiento:
SIN CORS
CON CORS
NORMAL
ESCOLIOSIS:
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Der.
Izq.
Angulo Curva Lumbar
Der.
Izq.
Malformaciones
Vertebrales
Barra
Rotacin Vertebral
SI
Hernivrtebra
SI
Vrtebra Acuada
SI
Fusiones Costales
SI
Espina Bifida
SI
Desnivel de pelvis
SI
Lado ms bajo
SI
cms.
Der.
Izq.
SI

NORMAL
Angulo Xifosis
Dorso Plano
SI
Nodulos Schmorl
SI
SI
Irreg. Placas Vert.
SI
Barra Anterior
SI
Hemivrtebra
SI
Espondilosis
SI
Espondilosis
SI
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
ESCOLIOSIS CONGNITA
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
SI
LEVE
MODERADA
GRAVE
LEVE
MODERADA
GRAVE
XIFOSIS CONGNITA
SI
ESPONDILOSIS
SI
ESPONDILOLISTESIS
SI
SI
5.- OBSERVACIONES
Firma - TIMBRE
2 COPIA: BENEFICIARIO

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INFORME DE RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL

Nombre del paciente:

1.- RADIOGRAFIAS TOMADAS

2.- RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR:

Angulo Curva Torxica

Angulo Curva 2 Torxica

Angulo Curva Toraco - Lumbar

Angulo Curva Lumbar

Otras Alteraciones seas Visibles

Irreg. Placas Vert.

ESCOLIOSIS OTRAS ETILOLOGIAS

DORSO CURVO POSTURAL

RADIOGRAFIAS SIN ALTERACIONES

NOMBRE Y RUT MEDICO INFORMANTE:

Imprenta Miln Graf - Fono: 25550400

4.- CONCLUSIN DIAGNSTICA

Programa Salud del Estudiante

INFORME DE RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL

Nombre del paciente:

1.- RADIOGRAFIAS TOMADAS

2.- RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR:

Angulo Curva Torxica

Angulo Curva 2 Torxica

Angulo Curva Toraco - Lumbar

Angulo Curva Lumbar

Otras Alteraciones seas Visibles

Irreg. Placas Vert.

ESCOLIOSIS OTRAS ETILOLOGIAS

DORSO CURVO POSTURAL

RADIOGRAFIAS SIN ALTERACIONES

NOMBRE Y RUT MEDICO INFORMANTE:

Imprenta Miln Graf - Fono: 25550400

4.- CONCLUSIN DIAGNSTICA

Programa Salud del Estudiante

INFORME DE RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL

Nombre del paciente:

1.- RADIOGRAFIAS TOMADAS

2.- RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR:

Angulo Curva Torxica

Angulo Curva 2 Torxica

Angulo Curva Toraco - Lumbar

Angulo Curva Lumbar

Otras Alteraciones seas Visibles

Irreg. Placas Vert.

ESCOLIOSIS OTRAS ETILOLOGIAS

DORSO CURVO POSTURAL

RADIOGRAFIAS SIN ALTERACIONES

NOMBRE Y RUT MEDICO INFORMANTE:

Imprenta Miln Graf - Fono: 25550400

4.- CONCLUSIN DIAGNSTICA

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