Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
medial o
mediastinica, con el esternn por delante, las vrtebras dorsales y los arcos
posteriores de las costillas por detrs, el diafragma por debajo y el oprculo
torcico por arriba. Podemos considerar el mediastino dividido en los siguientes
compartimentos
Mediastino superior: su lmite inferior estara comprendido por una lnea
imaginaria que ira desde la unin manubrio esternal hasta el cuarto disco
intervertebral de la columna torcica.
Mediastino anterior: se corresponde con el espacio entre la pared torcica
anterior y una lnea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la trquea y
por detrs del corazn hasta el diafragma. (arterias mamarias, msculo triangular
del esternn, timo y grasa precardiaca)
Mediastino medio: espacio que se extiende desde la lnea descrita con
anterioridad para definir el mediastino anterior hasta otra lnea, que une cada
vrtebra dorsal a un centmetro posterior a su borde anterior. (trquea y bronquios
principales, ganglios linfticos mediastinicos, arco artico y sus grandes vasos,
Vena cava e innominada, ambos nervios frnicos, corazn, pericardio, ambos
nervios vago.
Mediastino posterior: situado entre la lnea descrita a un centmetro del borde
anterior de las vrtebras dorsales hasta la pared torcica posterior. (esfago y
nervio vago, aorta descendente, vena cigos, conducto torcico, ganglios linfticos,
cadena ganglionar simptica)
La situacin
las diferentes
localizaciones
MEDIASTINITIS.
Tema importante, ms las agudas no tanto las crnicas sobre todo caractersticas clnicas y tratamiento.
Susceptible de preguntas caso clnico
La primera descripcin de una mediastinitis fue realizada por Hermman
Boerhave en 1724 cuando en un detallado texto de 70 pginas, relat el caso
clnico del Barn Von Vassenaer, que sufri una perforacin postemtica del
esfago. Existen mltiples causas de mediastinitis.
Mediastinitis Aguda:
Postquirrgica
Cervical descendente necrotizante
Tras lesin esofgica
De origen infradiafragmtico
Otras causas de mediastinitis aguda
Mediastinitis crnica:
Granulomatosa
Fibrosante
MEDIASTINITIS POSTQUIRRGICA
1. CONCEPTO.
Es una infrecuente pero grave complicacin con infeccin de la va de abordaje tras
procedimientos
quirrgicos
transesternales,
la
mayora
cardacos.
Existen
numerosas definiciones que quieren conceptuar esta patologa. Unos autores solo
identifican esta enfermedad si hay la necesidad de desbridar quirrgicamente; otros
solo si hay osteomielitis esternal; para otros autores, debe existir drenaje purulento
a travs de la esternotoma, y dehiscencia esternal.
La gua para el control y prevencin de las enfermedades de USA ha establecido
unos criterios para su diagnstico: es la infeccin ms all del TC subcutneo que
cumpla al menos un criterio: 1) germen en tejido o lquido mediastnico, 2)
evidencia de mediastinitis en la intervencin, o 3) uno de los siguientes, dolor
torcico, inestabilidad esternal, T > 38 con drenaje purulento desde el mediastino
o cultivo + en sangre o tejido mediastnico.
2. CARACTERSTICAS CLNICAS.
La incidencia de esta patologa est entre 0,4 Y 2,3 %. La incidencia, sin
embargo, vara segn sea el tipo de estudio retrospectivo versus prospectivo,
depende del tipo de definicin establecida para contar cada caso; tambin est
modificada si el centro realiza transplante cardaco; en este ltimo caso la
incidencia podra ser algo mayor dada la complejidad de los pacientes.
Suele suceder a los 13-18 das de media desde la esternotoma media; sin
embargo, puede producirse desde pocas horas tras la esternotoma hasta varios
meses tras la misma. Los sntomas ms frecuentes son fiebre, drenaje purulento,
inestabilidad esternal y celulitis.
El diagnstico habitualmente se realiza por los hallazgos clnicos. La TAC puede
ser til en determinadas circunstancias pero no siempre es necesario. Cuando este
se solicita, sus hallazgos deben ser combinados con los datos clnicos. Pueden
existir alteraciones retroesternales hasta 21 das tras la esternotoma, sin que esto
se traduzca en infeccin. La TAC es til es casos de fiebre postoperatoria sin datos
clnicos de infeccin esternal. Esto puede suceder en pacientes con transplante
cardaco. Los datos de TAC ms importantes son: dehiscencia esternal, colecciones
mediastnicas de aire o lquido y obliteracin de los planos grasos.
Los grmenes ms frecuentemente detectados son los G+, en especial el
staphylococcus aureus
Son factores de riesgo el injerto bilateral de mamaria interna, la obesidad, la
diabetes, y la reoperacin
3. TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en drenaje de la herida, apertura del esternn. Se
realizan curas hasta esterilizar la herida quirrgica. Cuando esto se consigue se
cierra el defecto mediante plastias musculares, habitualmente de pectoral mayor
sobre todo en aquellas ocasiones en que es necesario resecar completamente el
esternn por afectacin osteomielitica.
de
drenaje
transtorcico,
por
va
subxifoidea,
transesternal
toracotoma.
MEDIASTINITIS POR PERFORACION ESOFAGICA
1. Instrumentales. La incidencia ha disminuido tras el uso de la esofagoscopia
flexible. Sucede en los estrechamientos naturales esofgicos. Otras causas son
la intubacin orotraqueal o la escleroterapia endoscpica. El cuadro clnico est
dominado por el dolor pleurtico, fiebre, disfagia, distress respiratorio, enfisema
subcutneo e hidroneumotrax. El diagnstico clnico se confirma con la
utilizacin de un contraste hidrosoluble. El tratamiento es quirrgico.
2. Cuerpo extrao. Habitualmente en hipofaringe. El cuadro ms frecuente suele
ser indolente y estar caracterizado por un absceso mediastnico, con signos de
sepsis. Se debe realizar una esofagoscopia para extraer el cuerpo extrao. La
TAC es de eleccin para evaluar el mediastino si hay sospecha de mediastinitis
tras la ingestin de un cuerpo extrao.
3. Barotrauma. Sndrome de Boerhaave.
MEDIASTINITIS CRNICA FIBROSANTE
Es el depsito de tejido fibroso en el mediastino. Conduce al atrapamiento y
obstruccin de las estructuras mediastnicas (trquea, esfago, vena cava superior,
arteria pulmonar). La etiologa es mltiple; entre ellas: hongos, infecciones
bacterianas o por micobacterias; autoinmune, sarcoidosis, fiebre reumtica,
neoplasias, medicamentos, idioptica. Puede ser la progresin de una mediastinitis
granulomatosa, y puede estar asociado a fibrosis retroperitomeal. La histologa de
la fibrosis es una inflamacin esclertica y acelular. El sntoma ms frecuente es el
sndrome de vena cava superior.
La caracterstica radiolgica estandar es el ensanchamiento mediastnico superior.
Entre las tcnicas empleadas son la TAC, esofagorama, flebografa y RMN. La
enfermedad tiene mejor pronstico si existe compresin en el mediastino superior.
El tratamiento es solo quirrgico cuando existen complicaciones intratorcicas. Si
existen ttulos elevados de fijacin del complemento de Histoplasma se utiliza
tratamiento con ketoconazol.
MEDIASTINITIS GRANULOMATOSA
Varios tipos de linfadenitis granulomatosa son el origen de la mediastinitis crnicas.
La causa ms frecuente es la micosis, especialmente por Histoplasma capsulatum, y
la infeccin por micobacterias.
Las localizaciones ms frecuentes son el rea paratraqueal derecha y la subcarinal.
Puede progresar a fibrosis mediastnica. Ante la presencia de sntomas respiratorios
se puede requerir la intervencin quirrgica.
OTRAS CAUSAS DE MEDIASTINITIS
Infecciones pleuropulmonares
Osteomielitis costal
Patologa subfrnica o retroperitoneal
NEUMOMEDIASTINO ESPONTNEO
No muy importante. Tener claro el concepto. Como caracterstico el signo de Hamman y los hallazgos
Rx. La importancia de descartar causas 2.
Se define neumomediastino como la presencia de aire en el espacio mediastinico. El
origen puede ser primario o espontneo o secundario a rotura de va area o
digestiva, traumatismos penetrantes o infecciones mediastinicas por bacterias
productoras de gas.
El neumomediastino espontneo consiste en el acumulo de aire en el mediastino
como consecuencia de la rotura de bullas o blebs similares a las originarias de
neumotrax pero en localizacin hiliar, produciendo una fuga de aire hacia el
mediastino a travs de las vainas peribroncovasculares del hilio pulmonar.
Al igual que en el neumotrax, el neumomediastino espontneo suele ser ms
frecuente en jvenes entre la 2 o 3 dcada de la vida, con habito tabaquico y/o
fumadores de cannabis.
La aparicin de neumomediastino espontneo suele relacionarse con maniobras que
aumentan la presin de la va area como el valsalva, traumatismos torcicos (con
glotis cerrada) o el asma bronquial.
Suele manifestarse con dolor torcico opresivo, que puede irradiarse a cuello y
brazos, y que aumenta con las maniobras que aumentan la presin intratoracica y
puede asociar cierta sensacin disneica, por lo que es preciso descartar cardiopata
isquemica. Puede aparecer enfisema subcutneo, sobre todo a nivel cervical. A la
exploracin es tpico el signo de Hamman consistente en crepitacin auscultatoria
con el latido cardiaco revelando as la presencia de aire en el mediastino, aunque
solo est presente en el 50% de los casos. Puede cursar con neumotrax si parte
neumomediastino
espontneo
es
una
patologa
benigna
de
resolucin
endoscpicos
neumomediastino
etc.).
puede
Ante
ser
la
til
sospecha
la
de
causa
realizacin
de
secundaria
de
broncoscopia,
esofagoscopia/esofagograma.
El tratamiento pasa por las medas de soporte (analgesia, oxigenoterapia y reposo)
y vigilancia radiolgica. Solo en casos recidivantes puede requerirse ciruga de
reseccin de bullas similar a los neumotrax
TUMORES DE MEDIASTINO
1.- Generalidades
2.- Patologa del timo
2.1.- Timoma
2.2.- Timectoma en MG
3.- Tumores de Clulas Germinales
4.- T. Neurogenicos
5.- Linfomas
6.- Otros tumores: Linfangioma. Enf de Castleman. Adenoma paratiroideo ectpico
7.- Quistes mediastinicos
GENERALIDADES
Todo se va a contar en cada tumor de manera especifica por lo que no muy importante. Cuadro de los
tumores ms frecuentes por compartimento.
El mediastino es frecuente lugar de asiento de tumores, en cualquiera de las
estructuras que lo componen. La localizacin y la edad del paciente va a ser de
utilidad en el diagnostico diferencial. En general, los tumores ms frecuentes son
los neurognicos tanto en el adulto como en la infancia.
Infancia
Adulto
Neurognico
35
21
Timoma
Raro
19
Linfoma
25
13
Quistes duplicac
16
18
Clulas germinal
10
10
INFANCIA
M. ANTERIOR
M. MEDIO
M.POSTERIOR
M. ANTERIOR
M. MEDIO
M.POSTERIOR
Timoma
Linfoma
T. Neurognico
Linfoma
T. Neurognico
T. Clulas
germinales
Quistes de
duplicacin
Quistes de
duplicacin
Quistes de
duplicacin
Tiroides/
linfoma
T Clulas
Germinales
Quistes de
duplicacin
Gammagrafa
con
sestamibi:
Localizacin
de
adenomas
paratiroideos
mediastnicos
- Gammagrafa con galio: altsima sensibilidad para linfoma. No capta el timoma
- Trnsito esofagico/Ecoendoscopia: tumores de mediastino posterior en contacto
con el mismo
- Eco abdominal y testicular: seminomas.
En ocasiones son de utilidad estudios analticos, sobre todo en aquellos tumores
productores de hormonas o que elevan marcadores tumorales:
- Hemograma y bioqumica: anemia aplasica, hipogammaglobulinemia (timomas)
-
Hormonas:
H.
(feocromocitomas).
tiroideas.
Gonadotrofinas
Catecolaminas
(T.
Cels.
cido
Germinales).
vanilmandelico
PTH
(adenomas
paratiroideos)
-
medio
peritraqueal),
mediastinotoma
(mediastino
anterior);
histologicos.
Suelen
manifestarse
como
masas
localizadas
en
disnea, prdida de
endocrinas
(S.
de
Cushing
(carcinoides)
Tirotoxicosis,
MEN),
I: Encapsulado macroscopicamente
intrapleural.
Los
abordajes
toracoscopicos
trancervicales
son
aunque
tambin
existen
estudios
donde
la
R1
no
ofrece
mejor
MIASTENIA GRAVIS
La MG es una enfermedad autoinmune caracterizada por defecto de la conduccin
neuromuscular por destruccin de R-acetilcolina en la membrana postsinaptica por
Anticuerpos anti acetilcolina. Condiciona una clnica de fatigabilidad muscular de
msculo estriado o voluntario, afectando principalmente a los msculos de los
pares craneales: ptosis, diplopia, disartria, disfona, masticacin, disfagia. Cursa en
brotes, con periodos de estabilidad y reagudizaciones y empeora con la actividad y
cede con el reposo.
Suele darse en dos etapas: adultos jvenes (pico 30 aos) siendo ms frecuente en
mujeres (2:1) y 50 aos, ms varones y con timomas asociados ms frecuentes.
La relacin del timo en la patogenia de la MG se basa en que durante la
maduracion los linfocitos, estos se exponen a distintos antigenos para entrenar su
sistema de reconocimiento de lo propio y lo extrao. Al parecer uno de estos
antigenos debe tener una parte de cadena peptidica similar a la de los R- Ach, lo
que desencadena la respuesta autoinmune contra ellos. Adems se ha objetivado
que hasta el 65-85% de los pacientes con MG tienen hiperplasia tmica y 10%
desarrollan timoma.
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la MG, todas ellas basadas en la
clnica. Las ms populares son stas, que bsicamente diferencian una forma de MG
ocular y diferentes formas de MG generalizada de gravedad creciente.
MG: clasificacin Osserman
I
ocular
IIa
generalizada leve
IIb
generalizada moderada
III
aguda fulminante
IV
severa tarda
Resultados timectoma
La efectividad de la timectoma se basa en la extirpacin de la mxima cantidad de
tejido timico, con la dificultad aadida de la posibilidad de existencia de restos de
tejido timico en otras localizaciones extraglandulares a lo largo del mediastino,
desde la regin cervical.
TIMECTOMIA
T1. TRANSCERVICAL
ABsica
B-
Extendida
T2. VATS
AClsica
B-
Extendida (VATET)
T3. TRANSESTERNAL
AEstndar
B-
Extendida o Radical
DESCRIPCION
Extirpacin de
intracapsular.
lbulos
mediastnicos
centrales,
va
publicaciones
que
indican
que
en
manos
expertas
la
timectomia
elementos
mesenquimales
(mesodermo)
neuroepiteliales
(ectodermo) inmaduros
2.Malignos (20%)
Seminomas: derivado del epitelio de los tubos seminiferos
No
seminomas:
Coriocarcinoma
Carcinoma
(derivado
del
embrionario,
corion
Tumor
del
seno
sincitiotrofoblasto
endodrmico,
=
placenta),
que
principalmente
darn
clnica
compresiva.
La
tricoptisis
(sntoma
del
diagnostico
asocian
de
manera
caracterstica
dolor.
El
Coriocarcinoma
HCG
C. embrionario y
teratocarcinoma
HCG y
fetoprotena
vaina nerviosa (98% B) suelen ser los ms frecuentes. Segn su origen histolgico
se pueden clasificar en:
1. Tumores derivados de la vaina nerviosa:
B: neurilemoma o schwanoma, neurofibroma
M: neurofibrosarcoma
2. Tumores derivados de las clulas ganglionares simpticas:
B: ganglioneuroma
M: ganglioneuroblastoma, neuroblastoma
3. Tumores derivados del sistema paraganglinico:
B: quemodectoma o paraganglioma, feocromocitoma
M: feocromocitoma maligno
Su tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. En los casos de tumores
benignos encapsulados se puede realizar mediante toracoscopia.
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA
Derivados de los elementos del nervio perifrico. Suponen el 25% de todos los
tumores mediastnicos. Son de lento crecimiento.
Neurilemomas o Schwanomas (75%). Encapsulados. Crecimiento excntrico de los
elementos de la vaina nerviosa. AP: Antoni tipo A (mayor celularidad y organizacin
celular) y B (predominio de matriz laxa con desorganizacin celular)
de
tratamiento
radioterapico.
2%-5%
de
los
pacientes
con
neurofibromatosis
TUMORES DE LOS GANGLIOS SIMPATICOS
Surgen de las clulas de la cadena simptica y de la mdula adrenal
Ganglioneuroma: en adultos jvenes. Encapsulado. Con frecuente extensin al
canal vertebral. AP: clulas ganglionares bien difererenciadas.
Ganglioneuroblastoma: en nios y adolescentes. Encapsulado AP: neuroblastos
malignos.
Neuroblastoma: Neoplasia slida extracraneal ms frecuente en la infancia (50% en
menor de 2 aos) Neoplasia intratorcica ms frecuente en la adolescencia.
Produce catecolaminas. Frecuente invasin de canal vertebral y sea.
TUMORES DERIVADOS DEL SISTEMA PARAGANGLIONAR
Derivado
del
tejido
paraganglionar
neuroendocrino
situado
en
mltiples
y .
PAAF
quimioterpico.
tratamiento es
nicamente
TUMORES INFRECUENTES
Linfangioma: 90% congnitos (nios) Proliferacin de vasos linfticos secuestrados
del sistema linftico. Tratamiento: Ciruga/escleroterapia. Riesgo de recidiva si no
se consigue la reseccin completa.
Enfermedad de castelman: hiperplasia angiofolicular gigante ganglionar. Muy
vascularizada. Nios. Se asocia a VIH y VHH-8. Riesgo linfomas. Ciruga/Rt si difusa
Variedad Hialina vascular: 90%; asintomtica
Variedad clula plasmtica: forma agresiva con fiebre y sudoracin nocturna
Adenoma
paratiroideo
ectpico:
11%-22%
glndulas
hiperfuncionantes