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FOLIO:
FECHA DE SOLICITUD:
DA
No.
CDIGO
UNIDAD DE
MEDIDA
CANTIDAD
SOLICITADA AUTORIZADA ENTREGADA
MES
AO
OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FECHA COMPROMISO DE ENTREGA:
AUTORIZ
FECHA DE LIBERACIN:
VO. BO. DE CONFIRMACIN DE REQUISITOS
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
EXCELENTE
BUENO
REGULAR
LOS
MALO
NOMBRE Y FIRMA
F01 PBS 0202 Rev. 3