MINISTERE DE LINTERIEUR,

ET DES COLLECTIVITES L OCALES

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE

ET

POPULAIRE

Entre 32 et 36 mm

FORMULAIRE D E D EMANDE D U PASSEPORT ET D E LA CARTE N ATIONALE DIDENTITE
ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES

Zone des yeux

Le fond de la photo biomtrique doit tre uni, sans contour et de couleur blanche
35x45mm

PASSEPORT

DOCUMENT DEMAND

CARTE NATIONALE DIDENTITE

A) E TA T C IV IL D U D EM A N DEU R D U D OC U M EN T

.1

.2
3.Nom

4.Prnom (s)

ennnA /

Mois /

.6

Date de naissance

Fminin

Masculin Sexe

. 5

Jour /

. 7

Pour les personnes nes en Algrie

Commune

Pour les personnes nes ltranger

Wilaya

Ambassade/Consulat de transcription

)(

)(

V euf(ve)

Lieu de
naissance

Pays de naissance

)(

Divorc(e)

Mari(e)

Clibataire

. 8
Situation familiale

.9

.10

11. Nom de lpoux

12. Prnom de lpoux
. 16

. 15

Groupe sanguin

. 14

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

. 13
Taille

. 17

Signes particuliers

. 20
Nationalit dorigine

) ( . 19
Anne dobtention de la nationalit Algrienne (si nouvellement acquise)

. 18
Nationalit
actuelle

. 21

Code Postal

Adresse

. 22

Dbut de rsidence cette adresse (Anne)

Pays

Ville/Commune

.23
Profession

.24
Employeur

eA aqroA i euqeaneA :
1. Renseigner les rubriques nom et prnom en Arabe et en Franais.
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Franais (utiliser une seule langue).

.
.) (
3. Pour les femmes maries, remplir les rubriques nom et prnom du conjoint.
.
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir lannexe Tuteur Lgal .
.

.1
.2
.3
.4

B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

.2 5

. 26
72. Nom du pre
72.Prnom(s) du pre

.30

. 29

Nationalit actuelle du pre

Nationalit dorigine du pre

.31
Date de naissance du pre
ennnA /

M ois /

Jour /

. 32
Lieu de naissance du pre

Pour les personnes nes en Algrie (le pre)

)(

Commune

Wilaya

Pour les personnes nes ltranger (le pre)

)(

Pays de naissance

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE

.3 3

. 34
35. Nom de la mre
36.Prnom(s) de la mre

.38

. 37

Nationalit actuelle de la mre

Nationalit dorigine de la mre

.39
Date de naissance de la mree
ennnA /

M ois /

Jour /

. 40

Lieu de naissance de la mre

Pour les personnes n es en Algrie (la mre)

)(

Commune

Pour les personnes nes ltranger (la mre)

Wilaya

)(

Pays de naissance

Je dclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

ennnA /

M ois /

Jour /

............................. ........................ ..........................

Signature du demandeur ou du tuteur

lgal pour les mineurs

772 777
Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal
www.interieur.gov.dz