FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL

Nombre: __________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
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Edad: ____ Nivel Educativo: __________________________________________
Ocupacin: ________________________________________________________
Remisin: _________________________________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________
Atencin psicolgica y/o psiquitrica anterior: _____________________________
HISTORIA VINCULAR
Familia: ___________________________________________________________
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Grupos y relaciones sociales: ___________________________________________
Estado de salud actual (alimentacin, sueo, cambios o manifestaciones emocionales
significativos para la persona): ___________________________________________
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Situacin actual (ncleo-s problemtico-s_____________________________________
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Expectativas de la entrevista: ______________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________

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Acciones y/o acuerdos: _____________________________________________________
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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

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