Artigo Original

Volume 28, Nmero 2, p. 140-154, 2012

http://dx.doi.org/10.4322/rbeb.2012.019

Anlise do desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo para

utilizao em um sistema computacional de auxlio diagnstico em
sndromes coronarianas agudas
Manoel Gadlha de Freitas Junior*, Denys Emilio Campion Nicolosi,
Francisco Faustino de Albuquerque Carneiro de Frana
Resumo O eletrocardiograma(ECG) registra a atividade eltrica cardaca de forma no invasiva e permite obter uma
avaliao rpida do ritmo cardaco, muito til na definio da conduta teraputica imediata em pacientes com
suspeita de sndrome coronariana aguda(SCA), que uma entidade clnica que engloba a angina instvel e os
infartos agudos do miocrdio com e sem supra-desnvel do segmentoST. Atualmente, eletrocardigrafos de
diversos fabricantes so capazes de fornecer diagnsticos automticos dos ECGs, mas, apesar disso, existem
poucos estudos publicados acerca do desempenho desses equipamentos. O objetivo deste trabalho avaliar
o desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo para determinar sua adequabilidade para uso em um
sistema computacional que utiliza informaes da histria clnica obtida pelo mdico generalista e do laudo
eletrocardiogrfico emitido pelo equipamento avaliado, permitindo auxiliar no diagnstico de sndromes
coronarianas agudas, quando o paciente no atendido por cardiologistas. Foi utilizado um eletrocardigrafo
interpretativo NihonKohden Cardiofax9620 que foi testado com um simulador de sinais eletrocardiogrficos
MetronPS420 e, ainda, teve seu desempenho comparado com um sistema de telemedicina disponvel em
uma regio semi-rural brasileira. Os testes resultaram em 93,8% de sensibilidade e 83,3% de especificidade,
que foram considerados satisfatrias em situaes clnicas compatveis com isquemia miocrdica aguda,
validando a sua utilizao em um sistema de inteligncia artificial para auxlio ao diagnstico em SCA.
Palavras-chave Eletrocardiograma(ECG), Eletrocardigrafo interpretativo, Sndrome Coronariana
Aguda(SCA).

Performance analysis of an interpretive electrocardiograph for use in a

computer-aided diagnostic system for acute coronary syndromes
Abstract The electrocardiogram(ECG) is the recording of the heartselectrical activity from the surface of the body
and has been worldwide used in routine medical practice since the last century. This is a first-rate tool for a
rapid interpretation of cardiac rhythm and for assessment and immediate therapeutic management in patients
with suspected acute coronary syndrome, which is a clinical entity that includes unstableangina and acute
myocardial infarction with and without ST-segment elevation. Currently, electrocardiographs from various
manufacturers are capable of providing automatic diagnosis of ECGs, but there are few published studies
about the performance of these equipments. The objective of this paper is to evaluate the performance of an
interpretive electrocardiograph in order to determine their suitability for use in a computer system that uses
the medical history information obtained by the general practitioner and the electrocardiographic report
emitted by the equipment evaluated to aid the diagnosis of acute coronary syndromes, when the patient is
not treated by cardiologists. We used an interpretive electrocardigraph NihonKohden Cardiofax9620. The
electrocardiograph simulator MetronPS420 was the choice for the simulated tests, and also we compared
the performance of the Cardiofax with a telemedicine system available in a semi-rural area in Brazil. The
tests resulted in 93.8% sensitivity and 83.3% specificity that were considered satisfactory in clinical situations
compatible with acute myocardial ischemia, validating their use in an artificial intelligence system for the
diagnosis of ACS.
Keywords Electrocardiogram(ECG), Interpretive electrocardiograph, Acute Coronary Syndrome(ACS).

*e-mail: manoelgadelha@hotmail.com
Recebido: 08/05/2011 / Aceito: 09/02/2012

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Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

Extended Abstract
Introduction
The electrocardiogram(ECG) is the recording of the hearts
electrical activity from the surface of the body and has been
used worldwide in medical routine since the last century. This
is a first-rate tool for a rapid interpretation of cardiac rhythm
and for assessment and immediate therapeutic management
in patients with suspected acute coronary syndrome, which
is a clinical entity that includes unstableangina and acute
myocardial infarction with and without ST-segment elevation.
Currently, electrocardiographs from various manufacturers are
capable of providing automatic diagnosis of ECGs, but there are
few published studies about their performance. The objective
of this paper is to evaluate the performance of an interpretive
electrocardiograph in order to determine their suitability for
use in a computer system to aid the diagnosis of acute coronary
syndromes, when the patient is not treated by cardiologists.

Material and Methods

The interpretive electrocardiograph under test is the Cardiofax
Nihon Kohden Model9620, using the interpretation software
ECAPS12C, and was tested with an equipment capable of
simulating various electrocardiographic signals, the Metron
modelPS-420 Patient Simulator. Tests were also made with
patients in medical units of the brazilian semi-rural areas to
assess whether the sample size of in simulated tests had statistical
validity, comparing the proportions of correct interpretive
electrocardiograph with a system of telemedicine available in the
medical facility. The automatic interpretations were submitted
for analysis to an experienced electrocardiograph (third author),
considered the gold standard who did not know what was
the result of the interpretation made by the equipment and the
selection of the ECGsignal simulated by Metron. To validate
the interpretation gold standard, the first author analyzed
the results of the electrocardiograph automatic interpretations,
based on Cardiofax UsersGuide and watching the brazilian
guidelines, besides counting with the aid of textbooks in the
area and his own experience in Cardiology. The validation
criteria of the cases were the agreement between the ECG
interpretation of the gold standard and the first author. Tests
were accomplished using the ECG simulator Metron, totaling
33 different waveforms, whose respective electric signals were
applied to the Cardiofax involving multiple values (in mV) of
ST segment slopes (above and below), ventricular tachycardia/
supraventricular tachycardia, ventricular premature complexes,
atrial fibrillation/ventricular, atrial flutter, missed beat, atrial
tachycardia, nodal rhythm, bundle branch block left/right and
tachycardia and sinus bradycardia. Besides these, tests were
performed with 419 patients who underwent examination with
the interpretive electrocardiograph in various clinical situations,
outpatient and emergency.

Results
The statistical parameters obtained with the electrocardiograph
interpretation are summarized in Tables2-6, highlighting the
sensitivity of 93.8% (95% CI 81.9-105.6) and specificity of
83.3% (95% CI 66.1-100.6) for electrocardiographic findings
consistent with ACS. In order to calculate the minimum
number of samples required for validation, the performance
of interpretive electrocardiograph was compared with that of
a system of telemedicine available in a medical facility in a
brazilian semi-rural area, whereas, in theory, this would be the
best electrocardiographic interpretive capacity of a general
physician in the emergency room. A total of 26 ECGs interpreted
via telemedicine randomly chosen were analyzed and the results
are shown in Tables7 and 8. The difference between the rates
of correct interpretation of the electrocardiogram and the
telemedicine available was 35.65% ( = 0.05, =0.9) in favor
of Cardiofax. This is far superior the difference considered
for the purposes of this study as statistically significant (15%)
for comparison of both diagnostic methods in order to make
the calculation of the number of samples.

Discussion
Although only thirty three (33) tests were performed with the
interpretative ECG, the results can be considered valid since
that number was higher than the necessary to achieve statistical
significance (25), considering the system of telemedicine
available, used for comparison. Nevertheless, one cannot infer
that an interpretive electrocardiograph always presents a better
performance than a system of telemedicine. It is possible that,
in this case, we have a comparison between an interpretive
electrocardiograph of acceptablequality and a low quality
telemedicine. Table 4 shows that all the statistics are within
the confidence interval 95% and the kappa statistics (0.77) can
be considered satisfactory.

Conclusion
This paper demonstrates that the equipment under test has
a rated performance that makes it suitableas an element
of a computer-aided diagnostic system in acute coronary
syndromes to be used in emergency situations where there
are deficiencies in the interpretation of electrocardiograms.
Moreover, the American Heart Association(AHA) and American
College of Cardiology(ACC) consider reasonable the use
of electrocardiograms which have validated algorithms to
interpret computer generated for the pre-hospital diagnosis
of acute coronary syndromes, with the level of evidenceB,
classIIa, (procedures categorized as it is reasonable, may
be useful/effective/beneficial, is probably recommended or
indicated). Additionally, it was identified a qualitative deficiency
in a private telemedicine service, suggesting that this kind of
medical service should be subjected to certification procedures
and evaluated by a public audit mechanism.

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Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

Introduo
As sndromes coronarianas agudas (SCAs) so
entidades mrbidas que decorrem de processos
isqumicos no miocrdio, os quais, por sua vez, se
devem a distrbios do fluxo sanguneo coronariano.
Estas sndromes so responsveis pela maior causa
de mortalidade no mundo e a segunda no Brasil
(Instituto Nacional de Cardiologia, 2008). A elevada
taxa de mortalidade global, possivelmente, apresenta
um componente que decorre de falhas diagnsticas,
principalmente se for considerado que tipicamente o
paciente com um quadroisqumico cardaco agudo
atendido em servios de pronto-socorro (PS) por
clnicos gerais, ou seja, em unidades de emergncia
no especializadas em Cardiologia.
Como o eletrocardiograma(ECG) um meio
prtico, confivel e de baixo custo para obter uma
interpretao rpida do ritmo cardaco, surgiram
nos ltimos anos diversos sistemas de telemedicina
capazes de interpretar remotamente esse exame,
embora no possuam a capacidade de sugerir o
diagnstico da condio patolgica que acomete o
paciente; esse diagnstico seria feito pelo mdico
inloco, considerando a histria clnica e o resultado
da interpretao remota do ECG. Apesar desta
limitao, a telemedicina pode disponibilizar para
situaes emergenciais, valiosas informaes quanto
avaliao da situao cardiovascular do paciente,
desde que os eletrocardiogramas recebidos sejam
interpretados corretamente (exigindo que seja feita
por um cardiologista experiente) e que o seu resultado
seja remetido em tempo hbil, pois em sndromes
coronarianas agudas existe a mxima: tempo
msculo [cardaco]. Assim sendo, sistemas de
telemedicina com deficincias qualitativas podem
apresentar erros interpretativos e atrasos no envio do
laudo eletrocardiogrfico, com graves conseqncias
para os pacientes com isquemia miocrdica aguda,
pois uma parcela significativa deles morre na primeira
hora decorrida desde o incio dos sintomas (Oliveira e
Spiandorello, 2001). A literatura mostra a dificuldade
em identificar rapidamente tais pacientes, relatando
que dos cerca de 8milhes de casos anuais de dor
torcica relatados em servios de emergncia, 50%
foram diagnosticados como SCA e os outros 50%
tiveram alta, sendo que, destes ltimos, entre 2 e 5%
correspondem s chamadas altas inadvertidas por
falhas diagnsticas (Selkeretal., 1993). Entretanto,
enquanto muitos pacientes com isquemia miocrdica
aguda so corretamente internados em um hospital, os
que so liberados (altas inadvertidas) apresentam um
risco de morte-no domiclio ou no retorno unidade
hospitalar-em torno de 25%, que o dobro do ndice
dos que foram internados (Popeetal., 2000).

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Por outro lado, h que se mencionar que existem

situaes onde os sistemas de telemedicina no
poderiam ser implantados, como em localidades
com deficincias de recursos financeiros ou de
infraestrutura em sistemas de telecomunicao e/ou
de energia eltrica. Adicionalmente, os mdicos que
lidam com pacientes com quadroclnico de SCA a
bordo de navios, de plataformas martimas de petrleo,
de aeronaves comerciais e de resgate aeromdico, alm
das ambulncias do SAMU (Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia) se beneficiariam do fato possuir
um eletrocardigrafo interpretativo capaz de interpretar
corretamente e apenas alguns segundos um ECG
compatvel com isquemia miocrdica aguda. Como
em sndromes coronarianas agudas importante que se
faa o seu diagnsticoe consequente tratamentono
menor tempo possvel, essa disponibilidade imediata
do laudo eletrocardiogrfico pode ser considerada
como uma vantagem sobre a telemedicina cardiolgica,
em que o tempo de envio da interpretao do ECG
, geralmente, significativamente maior.
Por sua vez, os eletrocardigrafos interpretativos
possuem capacidade computacional de anlise
do ECG desenvolvida a partir de mtodos
estatsticos, inteligncia artificial ou de regras
pr-estabelecidas (Kors e van Bemmel, 1990).
Os resultados interpretativos automticos que
dependem de medidas precisas das amplitudes
e das duraes do ECG, como, por exemplo, a
deteco da hipertrofia ventricular esquerda, podem
se aproximar bastante das interpretaes feitas por
cardiologistas experientes, em termos de sensibilidade,
especificidade e reprodutibilidade (Jakobssonetal.,
1989; Willemsetal., 1991). Esta caracterstica, por
si s, aumenta a consistncia do reconhecimento do
infarto agudo do miocrdio, muito embora algoritmos
para quantificao dessa condio clnica sejam
fortemente dependentes de anlise computacional
para sua efetividade (Kligfield, 2005). Entretanto,
interpretaes que dependem da configurao da forma
de onda, como alteraes de repolarizao, relaes
entre formas de onda e irregularidades na ondaP, no
foram consideradas muito precisas por alguns autores
(Tahaetal., 2000; Thomsonetal., 1989) de tal forma
que esforos foram feitos pelos fabricantes no sentido
de melhorar o desempenho dos eletrocardigrafos
interpretativos nessas situaes (Rautaharju, 1993;
Tahaetal., 2000; Wooleyetal., 1992) com relativo
sucesso (Farrelletal., 2003; Reddyetal., 1998;
Spodick e Bishop, 1997; Tahaetal., 2000).
O objetivo deste trabalho avaliar o desempenho de
um eletrocardigrafo interpretativo para determinar sua
adequabilidade para uso em um sistema computacional
que utiliza informaes da histria clnica obtida pelo

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Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

mdico generalista e do laudo eletrocardiogrfico

emitido pelo equipamento avaliado, permitindo auxiliar
no diagnstico de sndromes coronarianas agudas,
quando o paciente no atendido por cardiologistas,
estudando o seu desempenho na identificao de
registros de ECG que possam ser compatveis com
quadrosde sndromes coronarianas agudas, alm
de outros traados relacionados com as falhas em
diagnosticar essas sndromes. Uma importante fonte
de falha diagnstica nesses casos, detectada em estudo
realizado nos Estados Unidos da Amrica, correspondeu
inabilidade dos mdicos do pronto-socorro em
detectar elevaes de 1 a 2mm no segmentoST em
ECGs de pacientes com infarto agudo do miocrdio
(IAM), o que foi notado em 11% dos casos (Popeetal.,
2000). Isso no ocorre com um eletrocardigrafo
interpretativo, pois a mensurao que ele faz dessas
elevaes do segmentoST a partir de medidas reais
de diferena da tenso eltrica entre a linha que precede
o complexoQRS e a que o sucede, no dependendo
das condies visuais (luz ambiental, acuidade da
viso prxima ou presbiopia) que influenciam a
anlise do traado do ECG feita por mdico. Outros
achados eletrocardiogrficos, relacionadas com
altas indevidas, em sndromes coronarianas agudas,
so:1)alteraes inespecficas de segmentoST ou
anormalidades de onda T; 2)anormalidades secundrias
de segmentoST (hipertrofia ventricular esquerda,
bloqueio de ramo esquerdo, variante de repolarizao
precoce ou pericardite); 3)cicatriz miocrdica prvia;
e 4)eletrocardiograma com ritmo sinusal normal
(Popeetal., 2000). Para todas essas situaes,
espera-se um desempenho que seja considerado
aceitvel para o eletrocardigrafo interpretativo
que esteja sendo utilizado por clnicos gerais no
diagnstico de sndromes coronarianas agudas. Por
outro lado, como existem sndromes coronarianas
agudas com eletrocardiograma normal, fica evidente
que fazer o diagnstico correto de um ritmo sinusal
normal faz parte das caractersticas desejveis para
o equipamento, havendo relato, na literatura, de
valores significativamente elevados de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo
para as interpretaes automticas de ritmo sinusal
com esse tipo de eletrocardigrafo (Poonetal., 2005).
A avaliao eletrocardigrafo interpretativo sob
teste tambm objetiva verificar sua adequao a um
sistema computacional para auxlio ao diagnstico de
sndromes agudas coronarianas, em desenvolvimento,
para ser utilizado por mdicos no cardiologistas,
atuando em locais com poucos recursos, especialmente
aqueles sem capacidade de dosar marcadores de necrose
miocrdica e sem acesso a sistemas de telemedicina
de boa qualidade. Este sistema extrapola o simples
fornecimento de um laudo eletrocardiogrfico, ao

agregar a interpretao do ECG com dados da histria

clnica do paciente, fornecendo, assim, uma sugesto
diagnstica para o seu quadroclnico, auxiliando
inloco o mdico generalista na tomada de deciso e
subsequente conduta teraputica. Por sua aplicabilidade
em servios mdicos de emergncia sem especialistas
em Cardiologia, fixos ou mveis, terrestres ou no, o
sistema em desenvolvimento poder contribuir para
reduzir a taxa de mortalidade cardiovascular global,
especialmente nas regies mais carentes do Brasil
e do Mundo, atravs da minimizao do ndice de
falhas diagnsticas dos casos de SCA atendidos por
esses servios.

Materiais e Mtodos
Os materiais e os mtodos utilizados neste
trabalho foram analisados pelo Comit de tica
em Pesquisa(CEP) do Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia, consistindo de registros de sinais
eletrocardiogrficos de pacientes ou simulados. O
eletrocardigrafo interpretativo avaliado foi da marca
NihonKohden modelo Cardiofax9620, cuja acurcia
atende aos padres internacionais IEC6061-2-51.
Trata-se de registrador em tempo real com 3 canais
do sinal de ECG, o qual apresenta simultaneamente
as formas de onda desse sinal em 12 derivaes, com
capacidade de armazenar at 8 registros em uma
memria interna. um equipamento compacto, cujas
maiores dimenses externas (larguracomprimento)
correspondem ao tamanho de uma folha de papelA4,
e que imprime tanto o ECG quanto sua interpretao
em rolo de papel termosensvel de 63mm de
largura, facilmente disponvel em lojas de material
mdico-hospitalar. Possui, ainda, uma tela de cristal
liquido que possibilita um preview a cada 2,8s do
eletrocardiograma, podendo, assim, funcionar, tambm,
como monitor de 12 derivaes em tempo real,
com a caracterstica adicional de possuir comandos
operacionais extremamente simples, permitindo
o treinamento rpido de quem vai fazer uso do
equipamento. Outra caracterstica bastante interessante
a capacidade do equipamento de operar com uma
bateria interna, capacitando-o a efetuar at 60 exames
em situaes de indisponibilidade de energia eltrica
ou de deficincias de aterramento que aumentem
significativamente o rudo de 60Hz.
O programa de interpretao do ECG usado no
citado equipamento prprio da NihonKohden,
tendo recebido a denominao de ECAPS12C.
O fabricante adverte que o mesmo s aplicvel
para pacientes com idades acima de trs anos e que
a interpretao resultante do programa deve ser
submetida ao julgamento de um mdico qualificado,
para a sua validao. Essa validao tornar-se-ia

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Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

necessria considerando que um programa de anlise

computacional baseia-se em uma coleo de critrios
de avaliao de ECG estabelecido por mdicos, de
tal forma que, eventualmente, pode no ser possvel
para esse programa julgar corretamente determinado
registro eletrocardiogrfico em uma hipottica situao
em que um mdico habilitado o faria de maneira
consistente. As limitaes do programa ECAPS12C
incluem (Nihon Kohden, 2009):
no compensa a influncia de uso de
determinados medicamentos; a influncia
de digitlicos pode ser notada no registro, por
exemplo, pelo diagnstico de fibrilao atrial;
no considera distrbios hidroeletrolticos,
recomendando, no julgamento mdico do
ECG, fazer a leitura do intervaloQTc, ondaT
e ondaU, juntamente com outros elementos
relevantes;
no classifica complexos prematuros como
trigeminados, short-run, etc.
no capaz de identificar batimentos de escape
e para-arritmias, sendo esses considerados
como ritmos indeterminados;
no diagnostica a Sndrome de Lown-GaningLevine; esses casos devem ser considerados a
partir do diagnstico de intervaloPR curto;
no identifica marcapassos do tipo wandering
(atrial migratrio).
Considerando a utilizao que se pretende fazer do
equipamento, essas limitaes no foram consideradas
como significativas, pois requerida primariamente
a correta identificao de desnveis de segmentoST
e de outras anomalias eletrocardiogrficas passveis
de serem encontradas em sndromes coronarianas
agudas, as quais no se inserem, em princpio, nessas
restries do desempenho interpretativo.
O Cardiofax foi testado nos Laboratrios de
Bioengenharia do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, utilizando um equipamento capaz de
simular diversos sinais eletrocardiogrficos, incluindo
aqueles apresentados nas sndromes coronarianas
agudas, o Metron modeloPS-420 Patient Simulator.
Tambm foram realizados testes com pacientes em
unidades mdicas semi-rurais (pequenas cidades)
do Nordeste, estes para avaliar se o tamanho da
amostra da simulao com o Metron possua validade
estatstica, comparando as propores de acerto
do eletrocardigrafo interpretativo com as de um
sistema de telemedicina disponvel na unidade.
As interpretaes automticas foram submetidas
apreciao de um eletrocardiografista experiente,
responsvel pelo Servio de Telemedicina do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia, considerado como
gold standard, resultando em um teste cego, por

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no saber qual era o resultado da interpretao feita

pelo equipamento nem a seleo do sinal eltrico
simulado pelo Metron. A ttulo de validao dos
padres de interpretao, alm do julgamento do
eletrocardiografista experiente (gold standard),
o primeiro autor analisou os resultados das
interpretaes automticas do eletrocardigrafo,
baseandose nas orientaes contidas no UsersGuide
do Cardiofax9620 e respeitando as diretrizes brasileiras
vigentes para a interpretao de eletrocardiogramas
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2009), alm de
contar com as orientaes obtidas de livros texto na
rea (Deccache, 2006; Frieden e Ira, 1974; Hampton e
Adlam, 2009) e com a prpria experincia mdica em
Cardiologia. A mesma sistemtica foi adotada para a
anlise dos laudos eletrocardiogrficos emitidos pela
telemedicina. Foram aceitos como vlidos os casos em
que houve concordncia entre as opinies do gold
standard e do primeiro autor quanto interpretao
do ECG, tanto nas interpretaes automticas quanto
naquelas do sistema de telemedicina.
Com relao aos testes feitos em pacientes, o
eletrocardigrafo interpretativo foi utilizado para
obter ECGs de pessoas que se apresentaram em
ambulatrios ou em servios de emergncia urbanos
(capital) e semi-rurais (pequenas cidades) em um
estado da regio Nordeste do Brasil. Esses exames,
solicitados por ordem mdica, eram realizados de forma
duplicada, um contendo a identificao completa do
paciente, que era entregue ao mdico e outro, contendo
apenas as iniciais, o sexo e a idade do mesmo, alm
de dados essenciais quanto ao quadroclnico, que
era retido para a pesquisa.
Os diagnsticos eletrocardiogrficos gerados
pelo Cardiofax em pacientes foram classificados
em cinco categorias, adaptando uma padronizao
disponvel na literatura (Snyderetal., 2003)
considerando as peculiaridades do eletrocardigrafo
em uso, cujos laudos so impressos em ingls, de
modo que alguns diagnsticos sofreram alterao
na sua traduo, visando um melhor entendimento
na linguagem mdica brasileira. Alm disso, para
facilitar o trabalho estatstico, diagnsticos com
determinadas similaridades foram agrupados em um
nico bloco (exemplo: extra-sstoles ventriculares
e supra-ventriculares, consideradas apenas como
extra-sstoles).
O programa ECAPS12C do Cardiofax utiliza uma
modificao do Cdigo de Minnesota (Nihon Kohden,
2009) adotado pela Organizao Mundial de Sade para
a classificao de formas de onda eletrocardiogrficas,
de modo que as interpretaes do programa podem
diferir daquelas estabelecidas nesse cdigo. Alm disso,
as interpretaes automticas desse equipamento so

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Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

frequentemente apresentadas na forma de uma listas

vezes extensade diagnsticos eletrocardiogrficos,
de modo que, em certos casos, aqueles precedidos das
palavras possvel, provvel foram desconsiderados,
atendo-se no mximo a dois diagnsticos relevantes
(o prprio programa ECAPS12C os lista em ordem
decrescente de importncia clnica) e concluso final
se o ECG era normal, anormal ou limtrofe.
Na operao do eletrocardigrafo interpretativo, a
presena de artefatos (rudo de 60Hz, deslocamento
da linha de base, sinais eletromiogrficos, etc.) pode
conduzir a diagnsticos errneos, de modo que tcnicas
adequadas de manuseio devem ser obedecidas pelos
operadores do equipamento, visando minimizar esses
efeitos deletrios.
Por outro lado, as Diretrizes da AHA/ACC para o
manejo de pacientes com infarto agudo do miocrdio
(Andersonetal., 2007) estabelecem, em algoritmo
para o manejo de pacientes com sintomatologia
compatvel com doena miocrdica aguda de carter
isqumico, que uma das primeiras condutas mdicas
seja a avaliao do ECG de 12 derivaes inicial, o qual
pode se apresentar em uma das seguintes situaes:
elevao do segmentoST;
bloqueio de ramo novo ou presumivelmente
novo, usualmente comprometendo o ramo
esquerdo do Feixe de His;
depresso de ST, inverso de ondaT (forte
suspeita de isquemia miocrdica);
normal ou no diagnstico.
De modo a abranger todos esses diagnsticos
eletrocardiogrficos, foram feitos testes com o
equipamento simulador de sinais eletrocardiogrficos
Metron, totalizando 33 formas de onda
eletrocardiogrficas geradas por esse equipamento,
cujos respectivos sinais eltricos foram aplicadas aos
cabos do Cardiofax, englobando diversos valores (em
mV) de desnveis de segmentoST (supra e infra),
taquicardia ventricular/supraventricular, complexos
ventriculares prematuros, fibrilao atrial/ventricular,
flutter atrial, missed beat, taquicardia atrial,
ritmo nodal, bloqueios de ramo direito/esquerdo
e taquicardia e bradicardia sinusal. Alm desses,
foram realizados testes com 419pacientes que
foram submetidos ao exame com o eletrocardigrafo
interpretativo, em diversas situaes clnicas,
ambulatoriais e emergenciais. As figurasde mrito
estatstico consideradas foram a sensibilidade, a
especificidade, o valor preditivo positivo, o valor
preditivo negativo, a acurcia, o odds pr-teste,
as relao de verossimilhanas (likelihood ratios)
prteste positivo e pr-teste negativo, alm da
estatstica kappa. Todas elas foram obtidas a partir de
uma planilha Excel de clculos estatsticos disponvel

na internet (Braile e Godoy, 1999), simplesmente

lanando na mesma os valores da matriz de confuso
dos testes, composta pelos falsos positivos e negativos
e verdadeiros positivos e negativos, resultantes
das comparaes dos resultados das interpretaes
automticas com aquelas do gold standard validadas
pelo primeiro autor.
Para verificar se a quantidade de amostras obtidas
(33) para este teste seria estatisticamente significante,
existe a necessidade de verificar se ela atende ao critrio
do tamanho mnimo de amostras, discutido mais adiante
neste trabalho. Para tanto, foi feita a comparao do
desempenho do eletrocardigrafo interpretativo com
aquele de um sistema de telemedicina disponvel
em uma unidade mdica semi-rural do Brasil,
considerando que, em tese, essa seria a melhor
capacidade interpretativa eletrocardiogrfica do
mdico clnico geral em um pronto socorro no
especializado, levando em conta que geralmente
eles possuem pouca habilidade nesse particular e
que uma interpretao via telemedicina seria o pice
da capacidade de diagnstico eletrocardiogrfico do
servio mdico semirural brasileiro. Um total de
26 eletrocardiogramas interpretados atravs do sistema
de telemedicina disponvel foi escolhido aleatoriamente
e submetidos ao eletrocardiografista gold standard,
nmero que, conforme se ver mais adiante, atende ao
critrio do tamanho mnimo de amostras. O interesse
doravante limita-se determinao das taxas de
acertos dos testes diagnsticos eletrocardiogrficos
avaliados, para poder efetuar o clculo do tamanho
mnimo de amostras, e, assim, caso satisfeito esse
nmero, aceitar os resultados dos testes simulados
com o Metron.

Critrios de incluso
Foram includos registros eletrocardiogrficos de
pacientes:
de ambos os sexos, com idade superior a
3 anos, sem limite superior de idade;
assintomticos ou sintomticos; e
em situaes ambulatoriais ou emergenciais.

Critrios de excluso
Foram excludos desta investigao os casos em que
o eletrocardiograma:
apresentasse evidncias de ter havido a
colocao incorreta de eletrodos;
contivesse um nvel de rudo capaz de
comprometer a interpretao automtica; e
estivesse ilegvel, na forma de onda registrada
ou no(s) diagnstico(s) resultante(s) da
interpretao automtica.

145

146

Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

Clculo do tamanho mnimo de amostras

Este trabalho apresenta caractersticas compatveis com
um experimento clnico controlado que no submete o
paciente a efeitos teraputicos de medicamentos, mas
ainda assim retm elementos delineativos desse tipo de
estudo. Existe, portanto, a necessidade de se conhecer
o tamanho mnimo das amostras estatisticamente
significante, antes de realizar a casualizao dos
grupos, um submetido ao mtodo diagnsticoA
(eletrocardigrafo interpretativo) e outro ao mtodo
diagnsticoB, que, no caso, seria a interpretao
feita por um clnico geral atuando em uma unidade
mdica com poucos recursos diagnsticos. Na ausncia
de estatsticas nacionais a respeito do desempenho
desses profissionais, a interpretao do ECG dada
por um servio de telemedicina disponvel na regio
semirural foi assumida como sendo igual do mdico
que estaria atendendo ao paciente, e esse servio foi
considerado como sendo o mtodoB. Desta forma, h
a necessidade que se estabelea as seguintes definies,
considerando-se eventos que, estatisticamente, tenham
uma distribuio normal:a)qual a proporo de
acertos diagnsticos com o mtodoB; b)qual
a diferena mnima, entre a proporo de acertos
com o novo mtodoA e o mtodoB, considerado
como de significado clnico para que se recomende
o mtodoA; c)definio da probabilidade de erro
tipoI () e erro tipoII (). Desta forma, os parmetros
utilizados para o clculo do tamanho mnimo da
amostra foram:a)proporo dos grupos (A=89,5%
e B=53,85%), b)nvel de significncia de 5%,
c)poder do teste de 90%, e d)teste de hiptese
monocaudal, pois se trata de um teste cuja hiptese
alternativa uma desigualdade, ou seja, deseja-se
testar se o valor observado maior ou menor que o
valor crtico correspondente hiptese nula (Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia, 2010).
Assim sendo, a determinao do tamanho
mnimo de amostras, neste estudo, enquadra-se
como comparao de duas propores, no caso,
aquela dos acertos do mtodoA quando comparados
a dos acertos do mtodoB. Na comparao de
propores de duas populaes, o pesquisador observa
as propores em dois grupos distintos e as compara
com o objetivo de saber se os grupos diferem ou no
em relao resposta de interesse. Para este tipo de
anlise assumido que o nmero de observaes
seria o mesmo nas duas amostras. As propores de
acerto associadas aos mtodos, acima mencionadas,
foram obtidas atravs das observaes feitas sobre o
desempenho dos mesmos, detalhadas mais adiante. O
resultado para o tamanho mnimo da amostra, com os
parmetros acima, pode ser obtido diretamente no site
http://www.lee.dante.br (Instituto Dante Pazzanese de

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Cardiologia, 2010), sendo, no presente caso, apenas

25 pacientes por grupo, para =0,05 e =0,9.

Resultados
Na Tabela7 nota-se um baixo ndice global de acertos
da interpretao dos eletrocardiogramas, quando
emitida por determinado servio de telemedicina
contratado por uma unidade mdica semi-rural,
contrapondo-se com o percentual razovel de
acertos dos laudos emitidos pelo eletrocardigrafo
interpretativo, ndices esses obtidos de informaes
que sero apresentadas mais adiante.
Analisando-se os resultados da Tabela1, percebese
que, para as situaes de eletrocardiograma com
supradesnvel de ST, o eletrocardigrafo interpretativo
acerta sete em oito situaes, ou seja, uma sensibilidade
de 87,5%. notvel o erro do gold standard quando
o supra-desnvel simulado pelo Metron muito
pequeno (0,1mV ou 1mm), considerando o ECG
como normal. O eletrocardigrafo interpretativo,
por mensurar voltagem diretamente, ao rotular esse
caso como anormalidade inespecfica de ST e
anormalidade da ondaT, consegue, neste caso, superar
o desempenho do cardiologista experiente devido s
dificuldades de visualizao de um desnvel desta
ordem de grandeza quando impresso em um papel.
Na Tabela2 so apresentados os resultados obtidos
com os sinais simulados com o Metron para as situaes
de infra-desnvel de ST, com um ndice de acertos
diagnsticos (sensibilidade) de 100%.
Alm dessas situaes compatveis com isquemia
miocrdica, outras condies clnicas foram simuladas,
e em um total de 33 casos, 16 correspondiam a
formas de onda encontradas em isquemia miocrdica
aguda, com as demais simulando outras condies
patolgicas. Das condies compatveis com isquemia
houve apenas um falso positivo, enquanto nas outras
condies (no-isquemia) foram constatados trs
falsos negativos.
De posse dessas informaes, foi possvel
efetuar os clculos estatsticos bsicos para o teste
do eletrocardigrafo interpretativo, cujos resultados
esto apresentados na Tabela3.
Observando o desempenho global em pacientes,
(Tabelas5 e 7) observa-se que h uma diferena
significativa nas porcentagens globais de acerto do
Cardiofax (89,50%) e do servio de telemedicina
(53,85%) utilizado para comparao. Isso confirma
a adequabilidade do tamanho mnimo de amostras
de 25 para cada grupo, previamente calculado neste
trabalho. Esse nmero foi atendido tanto para o sistema
de telemedicina observado (26 amostras) quanto para o
eletrocardigrafo interpretativo (419 amostras obtidas
em pacientes e 33 amostras obtidas por simulao), o
que confere validade estatstica aos resultados obtidos

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

Tabela1. Desempenho do eletrocardigrafo interpretativo na deteco de supra-desnvel simulado de segmentoST (significncia clnica
definitiva).
Table1. Performance of interpretive electrocardiograph to detect simulated STelevation (definite clinical significance).

Resultado da anlise do ECG

Sinal eletrocardiogrfico
simulado (supra-desnvel
de ST em mV)

0,8

0,7

0,6

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1

Interpretao automtica

Gold Standard

Leso ou infarto ntero-lateral e Corrente de leso

inferior. ECG anormal
subepicrdica anterior
extensa e inferior.
Leso ou infarto ntero-lateral. Corrente de leso
Possvel leso septal ou IAM,
subepicrdica anterior
leso ou IAM inferior. ECG
extensa e inferior.
anormal
Leso ou infarto ntero-lateral. Corrente de leso
Possvel leso septal ou IAM,
subepicrdica anterior
leso ou IAM inferior. ECG
extensa e inferior.
anormal
Leso ou infarto ntero-Lateral. Corrente de leso
Leso ou infarto inferior. ECG subepicrdica anterior
anormal
extensa e inferior.
Leso ou infarto ntero-Lateral. Corrente de leso
Leso ou infarto inferior. ECG subepicrdica anterior
anormal
extensa e inferior.
Possvel leso ntero-lateral ou Corrente de leso
infarto agudo. Leso inferior ou subepicrdica anterior
infarto agudo. ECG anormal
extensa e inferior.
Possvel pericardite aguda.
Corrente de leso
ECG anormal
subepicrdica anterior
extensa e inferior.
Anormalidade inespecfica de
Normal.
ST e anormalidade da onda T.
ECG anormal

quanto ao desempenho do Cardiofax, mostrado na

Tabela3, para as condies de trabalho em unidades
mdicas com deficincias na capacidade de diagnstico
eletrocardiogrfico em sndromes coronarianas agudas.
notvel, dos resultados acima mostrados, o fato
de que o ndice global de acertos do eletrocardigrafo
interpretativo representou uma diferena, para melhor,
de 35,65% (=5%, =90%), quando comparada
com aquele do sistema de telemedicina disponvel
na unidade mdica semi-rural observada.

Discusso
Evidentemente, dos resultados encontrados neste
trabalho, no se pode inferir que um eletrocardigrafo
interpretativo apresentaria sempre um desempenho
melhor do que um sistema de telemedicina; possvel
que, neste caso, tenha existido a comparao entre
um eletrocardigrafo interpretativo de qualidade
aceitvel e uma telemedicina com srias deficincias
operacionais.

Concordncia
do autor com
o diagnstico
do Gold
Standard e da
interpretao
automtica

Resultado
final da
interpretao
automtica

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

No

Erro

No

Acerto

A diferena encontrada entre as taxas de acertos

dos mtodos, a favor do Cardiofax - quando
comparada com o melhor mtodo de interpretao
eletrocardiogrfica disponvel para um paciente
atendido por um clnico geral em um hospital semi-rural
em uma regio carente muito superior diferena
considerada para os propsitos deste trabalho como
estatisticamente significante para a comparao dos
mtodos diagnsticos, tornando aceitveis os testes
do eletrocardigrafo interpretativo feitos com o
simulador de sinais de ECG, pois, apesar do nmero
aparentemente pequeno de testes simulados (33),
este superior ao nmero mnimo de amostras para
se obter significncia estatstica (25). Mais ainda,
razovel pensar que o desempenho sofrvel dos
profissionais que interpretaram os eletrocardiogramas
do servio de telemedicina observado, seria o pice
do desempenho de um clnico geral, em uma unidade
mdica semirural, na interpretao de um ECG sem
o auxlio de telemedicina, conferindo consistncia
escolha do mtodo comparativo e s concluses
deste trabalho.

147

148

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

Tabela2. Desempenho do eletrocardigrafo interpretativo na deteco de infra-desnvel simulado de segmentoST (significncia clnica
definitiva).
Table2. Performance of interpretive electrocardiograph to detect simulated STdepression (definite clinical significance).

Resultado da anlise do ECG

Sinal eletrocardiogrfico
simulado (infra-desnvel
de ST em mV)

0,8
0,7
0,6

0,5

0,4
0,3
0,2
0,1

Interpretao automtica

Gold Standard

Infradesnvel significativo
de ST, compatvel com leso
subendocrdica. ECG anormal
Infradesnvel significativo de
ST, compatvel com leso subendocrdica. ECG anormal
Infradesnvel significativo de
ST, compatvel com leso subendocrdica. ECG anormal
Infradesnvel significativo de
ST, compatvel com leso subendocrdica. ECG anormal

Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior

Infradesnvel significativo de
ST, compatvel com leso subendocrdica. ECG anormal
Infradesnvel significativo
de ST. Possvel leso
subendocrdica. ECG anormal
Infradesnvel significativo
de ST. Possvel leso
subendocrdica. ECG anormal
Depresso moderada de ST.
ECG anormal

Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Corrente de leso
subendocrdica anterior
extensa e inferior
Normal

Concordncia
do autor com o
diagnstico do
Gold Standard e
da interpretao
automtica

Resultado
final da
interpretao
automtica

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

Sim

Acerto

No

Acerto

Tabela3. Estatsticas do teste do eletrocardigrafo interpretativo.

Table3. Statistics of interpretive electrocardiograph test.

Parmetro
Sensibilidade
Especificidade
Valor preditivo positivo
Valor preditivo negativo
Acurcia
Odds pr-teste
Likelihood ratio pr-teste positivo
Likelihood ratio pr-teste negativo
Estatstica kappa (grau de concordncia corrigido)

Por outro lado, analisando as informaes

constantes da Tabela3, possvel constatar que
todos os nmeros encontrados para os parmetros
avaliados esto dentro do intervalo de confiana
95% e que o grau de concordncia corrigido (0,77)
pode ser considerado bom. Em sntese, os clculos
estatsticos bsicos, cujos resultados esto sumarizados
nessa tabelamostram que o equipamento avaliado
apresenta um desempenho que o torna recomendvel
como elemento constitutivo de um sistema de auxlio

Resultado

Intervalo de confiana 95%

93,80%
83,30%
83,30%
97,80%
88,20%
0,889
5,6
0,1
0,77

81,9-105,6
66,1-100,6
66,1-100,6
81,9-105,6
77,4-99,1
0,55-0,98

ao diagnstico em sndromes coronarianas agudas

que ser utilizado em situaes emergenciais nas
quais existam deficincias na interpretao de
eletrocardiogramas e sem dispor de sistemas de
telemedicina.
Uma informao importante, obtida da Tabela1,
que simulou ECGs compatveis com infarto agudo do
miocrdio com supra-desnvel de ST (de mortalidade
elevada na primeira hora decorrida desde o incio dos
sintomas), que todos os registros interpretativos

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

do Cardiofax finalizaram com a indicao ECG

anormal, o que, mesmo no nico caso de erro
interpretativo encontrado (possvel pericardite
aguda), esse erro pode ser minimizado, pois no
sistema de auxlio ao diagnstico que far uso do
eletrocardigrafo interpretativo a situao ECG

anormal receber uma pontuao diferente de

zero. Alm disso, o diagnstico eletrocardiogrfico
alteraes inespecficas de ST-T, associado ao
supra-desnvel mnimo de STsimulado no Metron,
pode ser encontrado em casos de isquemia miocrdica
aguda (Popeetal., 2000).

Tabela4. Resultados dos diagnsticos eletrocardiogrficos automticos em pacientes, por classe de significncia.
Table4. Results of automated electrocardiograph diagnoses for patients, by class of significance.

Classe

II

III

IV

Diagnstico
Normal
Ritmo sinusal
Total
Significncia mnima
Bradicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Arritmia sinusal
Desvio do eixo eltrico com significncia mnima
Bloqueio incompleto de ramo
Distrbio de conduo/ repolarizao precoce
Artefato
Anormalidade inespecfica de ST-T
Atraso de conduo inespecfico
Total
Significncia clnica indeterminada
Bloq. divisional/desvio anormal de eixo esquerda
Aumento de dimenses atriais
Hipertrofia ventricular
Bloqueio completo de ramo direito
Bloqueio AV de 1 grau
Extra-sstoles
Ritmo juncional
QRS de baixa voltagem
Elevao/depresso inespecfica/repol. precoce ST
Inverso de onda T
PR curto
Atraso de conduo em VD (RSR em V1/V2)
Total
Significncia clnica definitiva
Infarto agudo do miocrdio
QTc longo
QTc curto
Ritmo indeterminado
Infarto do miocrdio recente, antigo ou de idade
indeterminada
Fibrilao atrial
Marca passo eletrnico (funcionamento normal)
Bloqueio de ramo esquerdo
Isquemia (possvel)
Alterao de nvel de ST (supra/infra)
Total
Impossvel de analisar
Posicionamento incorreto de eletrodos, excesso de
artefatos
Total

Quantidades

Porcentagem (%)

Acertos

Erros

Total

Acertos

Erros

385
385

0
0

385
385

100,00
100,00

0,00
0,00

4
20
33
4
12
19
135
49
3
279

2
0
0
0
4
4
7
9
0
26

6
20
33
4
16
23
142
58
3
305

66,67
100,00
100,00
100,00
75,00
82,16
95,07
88,48
100,00
91,48

33,33
0,00
0,00
0,00
25,00
17,39
4,93
15,52
0,00
8,52

29
16
27
9
11
13
2
3
3
16
8
35
172

4
15
19
3
1
1
3
0
1
3
1
5
56

33
31
46
12
12
14
5
3
4
19
9
40
228

87,88
51,61
58,07
75,00
91,67
92,86
40,00
100,00
75,00
84,21
88,89
87,50
75,44

12,12
48,39
41,30
25,00
8,33
7,14
60,00
0,00
25,00
15,79
11,11
12,50
24,56

0
3
2
1

3
0
1
0

3
0
3
1

0,00
100,00
66,67
100,00

100,00
0,00
33,33
0,00

19

12

31

61,29

38,71

3
2
2
12
9
53

0
0
0
2
1
19

3
2
2
14
10
72

100,00
100,00
100,00
85,71
90,00
73,16

0,00
0,00
0,00
14,29
10,00
23,69

100,00

0,00

100,00

0,00

149

150

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

Chama ateno, nos casos avaliados com o

simulador de sinais eletrocardiogrficos, a elevada
sensibilidade (100%) do eletrocardigrafo interpretativo
quando existe infra-desnvel de segmentoST,
compatvel com quadrosisqumicos miocrdicos
menos dramticos que aqueles com supra-desnvel,
porm no necessariamente menos mrbidos. Alm
disso, considerando os casos simulados com o Metron,
a sensibilidade (93,8%) e a especificidade (83,3%)
para eletrocardiogramas compatveis com isquemia
miocrdica aguda so perfeitamente aceitveis e, ainda,
so consistentes com o desempenho do Cardiofax com
pacientes, sumarizado nas Tabelas4 e 5. Por outro lado,
observou-se que as falhas diagnsticas em arritmias
cardacas so coerentes com aquelas j relatadas na
literatura para os eletrocardigrafos interpretativos
(Kors e van Bemmel, 1990; Poonetal., 2005).
Conforme mencionado, uma das condies
que sugere a existncia de um processo isqumico
agudo do miocrdio surgimento de um bloqueio
de ramo esquerdo novo ou possivelmente novo
(Andersonetal., 2007). O Metron ao ser programado
Tabela5. Resultados dos diagnsticos eletrocardiogrficos automticos
em pacientes, por categoria diagnstica.
Table5. Results of automated electrocardiograph diagnosis for
patients, by diagnostic category.

Normal
Anormal
Limtrofe
Total

Porcentagem
(%)

Quantidades

Categoria

Acertos

Erros

Total

Acertos

Erros

163
124
88
375

3
23
18
44

166
147
106
419

98,19
84,35
83,02
89,50

1,81
15,65
16,98
10,50

para produzir uma forma de onda compatvel com esse

distrbio induziu o Cardiofax a informar o seguinte
diagnstico: Ritmo sinusal, bloqueio inespecfico
de conduo intraventricular, desvio anormal do
eixo para a esquerda, ECG anormal, enquanto que o
eletrocardiografista gold standard entendeu tratar-se
de bloqueio divisional antero-superior esquerdo. Foi
constatado que a forma de onda resultante do simulador
(Figura1) realmente no reproduz exatamente um
bloqueio de ramo esquerdo(BRE), de modo que o
autor concorda com o diagnstico do gold standard
e descarta a avaliao simulada desse parmetro.
notvel, ainda que a interpretao emitida pelo
Cardiofax como ritmo sinusal, bloqueio inespecfico
de conduo intraventricular, desvio anormal do eixo
esquerda, ECG anormal possa ser considerada
compatvel com a interpretao de um BRE, embora
utilize uma nomenclatura diversa daquela das diretrizes
brasileiras.
A Figura2 apresenta a situao em que o
desnvel de ST era to pequeno que, a olho nu, o
eletrocardiografista experiente considerou o exame
como ritmo sinusal normal, embora o equipamento
o tenha detectado e identificado corretamente como
um distrbio eletrocardiogrfico.
Da exposio feita, fica evidente que o desempenho
do eletrocardigrafo interpretativo avaliado adequado
para detectar as alteraes eletrocardiogrficas
clssicas associadas s sndromes isqumicas
agudas do miocrdio. Entretanto, existem outras
anormalidades eletrocardiogrficas, atpicas, mas
que podem se relacionar com as altas indevidas
(falhas diagnsticas) em sndromes coronarianas
agudas (Popeetal., 2000). possvel avaliar a
capacidade do eletrocardigrafo interpretativo em

Figura1. Eletrocardiograma interpretativo resultante dos sinais eltricos de um bloqueio de ramo esquerdo simulado.
Figure1. Electrocardiogram interpretation of electrical signals resulting from a left branch block simulated.

Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

identificar essas situaes (verdadeiros positivos),

fazendo aproveitamento, especialmente, dos 419ECGs
obtidos de pacientes, apresentados na Tabela4.
Estas situaes incluem os ECGs interpretados

pelo equipamento como pequenos desnveis de

segmentoST (100% de capacidade de deteco
nos testes simulados), alteraes inespecficas de
segmentoST ou anormalidades de ondaT (84% de

Figura2. Eletrocardiograma interpretativo resultante dos sinais eltricos de um pequeno (0,1mV) infra-desnvel de STsimulado, que induziu
o eletrocardiografista gold standard a considerar o ECG como normal.
Figure2. Electrocardiogram interpretation of electrical signals resulting from a small (0.1mV) below ST-elevation simulated, which induces
the gold standard electrocardiographist to consider the ECG as normal.
Tabela6. Resultados dos diagnsticos eletrocardiogrficos de um servio de telemedicina disponvel em unidade mdica semi-rural brasileira,
por classe de significncia.
Table6. Results of the electrocardiographic diagnosis of a telemedicine service from a medical service of a semi-rural brazilian region, by
class of significance.

Classe

II

III

IV

Diagnstico
Normal
Ritmo sinusal
Total
Significncia mnima
Taquicardia sinusal
Arritmia sinusal
Disturbio de conduo/ repolarizao precoce
Anormalidade inespecfica de ST-T
Artefato
Total
Significncia clnica indeterminada
Hipertrofia/sobrecarga ventricular
Bloqueio completo de ramo direito
Extra-sstoles
Total
Significncia clnica definitiva
Fibrilao atrial
Bloqueio de ramo esquerdo
Bloqueio AV avanado
Total
Impossvel de analisar
Posicionamento incorreto de eletrodos, excesso de
artefatos
Total

Quantidades

Porcentagem (%)

Acertos

Erros

Total

Acertos

Erros

4
4

2
2

6
6

66,67
66,67

33,33
33,33

3
0
2
0
0
5

0
1
4
1
1
7

3
1
6
1
1
12

100,00
0,00
33,33
0,00
0,00
41,67

0,00
100,00
66,67
100,00
100,00
58,33

3
1
5
9

0
1
1
2

3
2
6
11

100,00
50,00
83,33
81,82

0,00
50,00
18,18
18,18

1
0
1
2

0
1
0
1

1
1
1
3

100,00
0,00
100,00
66,67

0,00
100,00
0,00
333,33

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Rev. Bras. Eng. Biom., v. 28, n. 2, p. 140-154, jun. 2012

Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Freitas Junior MG, Nicolosi DEC, Frana FFAC

capacidade de deteco nos testes com pacientes),

anormalidades secundrias de segmentoST (hipertrofia
ventricular esquerda [58% de capacidade de deteco
nos testes com pacientes], bloqueio de ramo esquerdo
[100% de capacidade de deteco nos testes com
pacientes] e variante de repolarizao precoce [82%
de capacidade de deteco nos testes com pacientes]),
cicatrizes miocrdicas prvias relatadas como infarto
no agudo (61% de capacidade de deteco nos testes
com pacientes) e ECG normal (100% de deteco nos
testes com pacientes). notvel, ainda, a capacidade
do equipamento em identificar nos pacientes as
situaes de ECGs verdadeiramente normais (98,19%),
anormais (84,35%) e limtrofes (83,02%), com uma
taxa total de acertos de 89,50%, conforme mostrada
na Tabela5. Alm disso, no decorrer dos testes com
pacientes no foram detectados casos de IAM, mas
ocorreram trs situaes em que o eletrocardigrafo
interpretou como sendo infarto, correspondendo a
falsos positivos, o que no prejudica a avaliao
do equipamento, considerando que nas situaes
simuladas, compatveis com IAM a acurcia foi
aceitvel.
Por outro lado, chama ateno o desempenho
inadequado do servio de telemedicina disponvel
no hospital semi-rural (Tabelas6 e 7) utilizado para
calcular o tamanho da amostragem para o teste do
Cardiofax. Isso pode ser demonstrado pelo diagnstico
incorreto de um traado eletrocardiogrfico como
sendo um bloqueio de ramo esquerdo de 2grau
(Figura3). Segundo o eletrocardiografista gold
standard que avaliou os ECGs neste trabalho, esse
registro corresponde a uma sobrecarga de ventrculo
esquerdo associado a uma rea inativa septal. Tal
erro no foi observado com as interpretaes feitas
pelo programa ECAPS12C do Cardiofax, conforme
se constata comparando-se as Tabelas4 e 6, onde o
equipamento acertou todos os 3 casos de bloqueio
de ramo esquerdo que se lhe apresentaram (dentre
as 419 amostras obtidas em pacientes), enquanto
que o servio de telemedicina observado errou (falso
positivo) a nica interpretao de bloqueio de ramo
esquerdo (dentre 26 amostras de pacientes). Como
um bloqueio de ramo esquerdo(BRE) novo ou
presumivelmente novo uma das condies a ser
levada em conta no diagnstico de um infarto agudo
do miocrdio, essa situao preocupante. Alm disso,
nota-se, no citado servio de telemedicina, que, nesse
caso, o exame chegou s 09:45h e teve seu resultado
enviado s 10:06h, ou seja, um tempo resposta de
21minutos para disponibilizar a interpretao, que
significativamente maior que aquele do Cardiofax
(tipicamente alguns segundos). Como a maioria dos
bitos por infarto ocorre na primeira hora do incio
dos sintomas (Oliveira e Spiandorello, 2001), esses

Tabela7. Resultados dos diagnsticos de um servio de telemedicina

disponvel em unidade mdica semi-rural brasileira, por categoria
diagnstica.
Table7. Results of the electrocardiographic diagnosis of a telemedicine
service from a medical service of a semi-rural brazilian region, by
diagnostic category.

Normal
Anormal
Limtrofe
Total

Porcentagem
(%)

Quantidades

Categoria

Acertos

Erros

Total

Acertos

Erros

6
6
2
14

1
1
10
12

7
7
12
26

85,17
85,17
16,67
53,85

14,29
14,29
83,33
46,15

Figura3. Bloqueio de ramo esquerdo do 2grau erroneamente

diagnosticado por sistema de telemedicina disponvel para uma unidade
mdica semi-rural brasileira (por questes ticas, as informaes que
permitissem identificar a empresa, o hospital, o paciente, interpretador
e a tecnologia foram suprimidas aps a digitalizao do documento).
Figure3. Left bundle branch block of 2nd degree misdiagnosed
by a system of telemedicine from a medical service of a semi-rural
brazilian region, (for ethical reasons, information that might have
identified the company, the hospital, the patient, the interpreter and
the technology was suppressed after scanning the document).

21minutos perdidos, aguardando o diagnstico,

podem fazer a diferena entre a vida e a morte do
paciente, caso, realmente, o diagnstico da telemedicina
estivesse correto. Mais ainda, considerando que esse
falso bloqueio de ramo esquerdo poderia reforar
uma hiptese diagnstica de isquemia miocrdica
aguda, se o clnico geral tiver aceitado o diagnstico

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Braz. J. Biom. Eng., 28(2), 140-154, June 2012

Desempenho de um eletrocardigrafo interpretativo em sndromes coronarianas agudas

da telemedicina, a sua conduta mdica talvez no

tenha sido a mais apropriada para a situao clnica
presente no paciente.

Concluses
Em funo dos resultados dos testes realizados neste
trabalho, possvel afirmar que adequado o uso
do eletrocardigrafo interpretativo Cardiofax9620
da NihonKohden como elemento de um sistema
computacional de auxlio ao diagnstico em sndrome
coronariana aguda. Isto coerente com as diretrizes
da American Heart Association(AHA) e do American
College of Cardiology(ACC) quando recomendam
que sejam feitos ECGs no atendimento pr-hospitalar,
na triagem dos pacientes com dor torcica sugestiva
de sndrome coronariana aguda, considerando
razovel o uso de eletrocardigrafos que disponham
de algoritmos validados de interpretao gerados
por computador para estes casos, com o nvel de
evidnciaB, classeIIa (Andersonetal., 2007). Este
nvel de evidncia corresponde a avaliaes feitas
em estratos populacionais limitados, enquanto que a
classe especificada indica que os benefcios da adoo
do procedimento superam em muito os riscos. Essas
associaes norte-americanas de Cardiologia, sugerem
as seguintes frases para o uso de procedimentos mdicos
com o nvel de evidnciaB, classeIIa: razovel,
pode ser til/efetivo/benfico, provavelmente
recomendado ou indicado (Andersonetal., 2007).
Em que pese o desempenho aceitvel do
eletrocardigrafo interpretativo testado em situaes
compatveis com sndromes coronarianas agudas, o
uso indiscriminado desse tipo de equipamento ainda
objeto de controvrsia na classe mdica brasileira,
possivelmente pelo seu desempenho sofrvel em
arritmias cardacas relatado na literatura (Kors e
van Bemmel, 1990; Poonetal., 2005). Entretanto,
necessrio considerar que, tipicamente, um
paciente com sndrome coronariana aguda atendido
inicialmente em hospitais gerais por um clnico com
limitados conhecimentos de eletrocardiografia e no
por um cardiologista. Nessas condies, onde so
importantes achados tais como desvios de segmentoST,
inverso de ondaT e a presena de ondaQ, existe
recomendao na literatura estrangeira no sentido de
que o clnico geral reavalie sua interpretao do ECG
quando o eletrocardigrafo interpretativo reportar
essas condies, como uma forma de reduzir a taxa de
falso-negativos (Jensenetal., 2005). Isso, juntamente
com as mencionadas recomendaes da AHA/ACC
quanto ao benefcio do uso de eletrocardigrafos
interpretativos nesses casos (Andersonetal., 2007),
torna interessante o emprego desse tipo de equipamento
no manejo inicial das doenas isqumicas agudas do

corao, o que est perfeitamente dentro do escopo

deste trabalho.
Adicionalmente, este trabalho identificou uma
deficincia qualitativaque pode ser isolada ou
mesmo temporriaem um servio de telemedicina
privado disponvel em uma unidade mdica semirural
do Brasil. Isto sugere que tal tipo de servio,
especialmente quando dedicado interpretao
remota de eletrocardiogramas, deva ser submetido a
processos de certificao e avaliao peridicos por
uma entidade pblica competente, e que, para tanto,
sejam estabelecidos parmetros de desempenho a serem
obedecidos, de modo a viabilizar uma sistemtica de
fiscalizao da telemedicina eletrocardiogrfica, para
que este mtodo possa, efetivamente, contribuir para
a reduo da mortalidade por doena cardiovascular.

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Autores
Manoel Gadlha de Freitas Junior*, Denys Emilio Campion Nicolosi,
Francisco Faustino de Albuquerque Carneiro de Frana
Programa de Ps-Graduao em Medicina/Tecnologia e Interveno em Cardiologia,
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia IDPC, Universidade de So PauloUSP,
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana, CEP 04012-909, So Paulo, SP, Brasil.