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Trastornos vertebrales

Robert C. Manske, PT, DPT, SCS, MEd, ATC, CSCS

Hiperextensin cervical: tratamiento


yrehabilitacin
Ejercicio teraputico para la columna cervical
Clasificacin de la lumbalgia basada
en el tratamiento
Entrenamiento de estabilizacin central
Mtodo de McKenzie para la lumbalgia
Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor


Manipulacin vertebral
Neurodinmica
Estabilizacin lumboplvica especfica
Espondilolistesis
Rehabilitacin tras microdiscectoma
quirrgica lumbar

Hiperextensin cervical: tratamiento y rehabilitacin


Adriaan Louw, PT, MappSc (Physio), CSMT
La epidemia de hiperextensin cervical
En 1928, Harold Crowe introdujo el trmino hiperexten
sin cervical para describir un mecanismo de lesin por
hiperextensin brusca seguida de hiperflexin del cuello.
Aunque se han propuesto otros trminos (p. ej., sndrome de
latigazo cervical, lesin por hiperextensin y sndrome
cervical postraumtico), el trmino hiperextensin cervical
parece haber superado la prueba del tiempo. Por desgracia,
el trmino hiperextensin cervical usado originalmente
para describir de modo grfico el movimiento brusco de la
cabeza se ha convertido en una categora diagnstica muy
utilizada (Bogduk 2003). La crtica principal asociada a
este trmino es que no aporta informacin sobre el diag
nstico, la lesin, el pronstico o el tratamiento. La hiper
extensin cervical puede describirse como una aceleracin
y desaceleracin brusca de la cabeza en el espacio (fig. 8-1)
(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Esto define el proceso
de movimiento repentino y desaceleracin de la cabeza en
el espacio que puede ocurrir durante un accidente de
trfico, en la prctica deportiva o en la actividad cotidiana
(Spitzer et al. 1995). Se considera que los pacientes que
acuden a consulta para tratarse de signos y sntomas
asociados a esta hiperextensin presentan el denomi
nado trastorno asociado a hiperextensin cervical (TAHC)
(Spitzer et al. 1995).
Estas lesiones se han calificado como causantes de la
llamada enfermedad del siglo por el nmero creciente de
personas con diagnstico de TAHC que solicitan tratamiento
(Bogduk 2003). Los accidentes de trfico son la principal
causa de muerte en los estadounidenses de 1 a 34 aos de
edad y, segn el U. S. Department of Transportation, el
coste social del trastorno supera los 200.000 millones de
dlares anuales. Los fisioterapeutas consideran a menudo
la hiperextensin cervical como uno de los trastornos ms
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

difciles y frustrantes de tratar, debido al creciente nmero


de pacientes con TAHC, a la escasa informacin disponible
respecto a la epidemiologa y al hecho de que no se dispone
de informacin publicada sobre diagnstico, pronstico y
sobre las distintas interpretaciones de los tratamientos
(Holm et al. 2007 y Spitzer et al. 1995). A ello hay que
aadir que diversos estudios han demostrado que el TAHC
conduce a ndices elevados de dolor y discapacidad crni
cos (Holm et al. 2007 y Sterling et al. 2006). En la actuali
dad, est aceptado que aproximadamente uno de cada
cuatro o incluso uno de cada tres pacientes pueden sufrir
dolor durante ms de 2 aos tras un accidente de trfico
(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Tambin es destacable
el hecho de que ningn mtodo teraputico que haya abor
dado la hiperextensin cervical aguda ha disminuido nota
blemente la incidencia de transicin a la cronicidad de este
trastorno (Spitzer et al. 1995).

Diagnstico
Antes de comenzar a tratar el TAHC, hay que centrarse en
el diagnstico del paciente. Varios expertos han sealado
que este es un elemento fundamental en la aparicin de
dolor persistente en pacientes con hiperextensin cervical
(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Numerosos estudios
han demostrado una elevada incidencia de lesiones que
pasan desapercibidas, incluso fracturas, en los estudios de
imagen ordinarios como radiografas, resonancia magn
tica (RM) y tomografa computarizada (TC) (Bogduk 2003
y Spitzer et al. 1995). Debido a la escasa capacidad de
estos estudios para identificar realmente la patologa
tisular, los protocolos vigentes en los servicios de urgen
cias (SU) no recomiendan el uso sistemtico de estudios de
imagen como radiografas, RM o TC. Ello plantea un pro
blema: un paciente tiene dolor y disfuncin considerables,

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Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-2 Subclasificacin del dolor cervical y de los trastornos


asociados a hiperextensin cervical.

Tratamiento: revisin bibliogrfica

Figura 8-1 La hiperextensin cervical es la aceleracin-desaceleracin


brusca de la cabeza en el espacio.

pero los estudios de imagen son incapaces de encontrar


una causa del dolor. Por desgracia, ello ha provocado que
los pacientes con TAHC sean considerados simuladores,
deshonestos o incluso neurticos (Spitzer et al. 1995 y
Sterling et al. 2006). Varios estudios han revelado que un
modo vlido de determinar la discapacidad tras una hiper
extensin cervical es realizar una anamnesis y una eva
luacin meticulosas de la discapacidad del paciente (Carroll
et al. 2009 y Spitzer 1995). De hecho, el ndice de discapa
cidad del cuello (NDI, neck disability index), diseado
originalmente para el dolor cervical mecnico, fue validado
para el uso en pacientes con TAHC. Un NDI alto indica dis
capacidad considerable como consecuencia de TAHC, con
independencia de los hallazgos en los estudios de imagen.
Los fisioterapeutas deberan ser conscientes de que una
anamnesis rigurosa, las preguntas sobre la funcin y/o el
uso del NDI son los mejores medios en la actualidad para
evaluar el efecto del TAHC en el paciente.
Un segundo defecto frecuente al abordar las lesiones por
hiperextensin cervicales es que a menudo se agrupan
juntos a los pacientes con dolor cervical mecnico y con
dolor cervical traumtico (hiperextensin cervical) (Jull et
al. 2007). La investigacin deja claro que ello no solo es una
equivocacin, sino que, adems, plantea problemas sus
tanciales para los pacientes y los profesionales sanitarios.
La investigacin reciente sobre las lesiones por hiperexten
sin cervical muestra con claridad que el traumatismo por
hiperextensin cervical no es compatible biomecnicamente
con las actividades cotidianas. Adems, la hiperextensin
cervical no es una entidad homognea, ya que la evidencia
cientfica demuestra que el TAHC se manifiesta como un
sndrome heterogneo respecto al grado de dolor y de dis
capacidad, y a los cambios en los sistemas sensitivo, motor
y psicolgico (Jull et al. 2007). No obstante, dicha clasifica
cin apenas es til para orientar la fisioterapia. Es aconseja
ble que los fisioterapeutas utilicen dos modelos: dolor
cervical idioptico y dolor cervical postraumtico. Proba
blemente, la investigacin presente identificar con el
tiempo subclasificaciones dentro del grupo TAHC (fig. 8-2).

En 1928, Harold Crowe present el trmino hiperexten


sin cervical en un congreso cientfico, y para su trata
miento aconsej cuanto menos tratamiento mejor. En
1954, Gray y Abott recomendaron reposo en cama durante
las 24-72 primeras horas y sedacin como parte del trata
miento mdico, y concluyeron que el uso continuo de un
collarn cervical provoca atrofia y empeora los sntomas.
Los primeros estudios sobre el ejercicio aparecieron en la
dcada de los sesenta, en la que expertos como Barufaldi
(1961) recomendaron traccin y ejercicios isomtricos,
seguidos de ejercicios de relajacin. El primer estudio rele
vante fue publicado por Janes y Hooshmand (1965) en
10.000 pacientes con hiperextensin cervical entre 1956 y
1963. Observaron lo siguiente:
El 80% de sus pacientes mejoraron en el primer ao
Inmovilizacin con collarn de Peterson (collarn duro)
recomendada durante 6 semanas
Relajantes musculares y calor hmedo
Inyecciones de corticoides en los puntos dolorosos
Los pacientes inmovilizados durante 6 semanas tenan
significativamente menos dolor tras la retirada del
collarn
A mediados de la dcada de los setenta comenzaron las
controversias sobre manipulacin y movilizacin cuando
algunos expertos comenzaron a describir los beneficios y
las precauciones al aplicar movilizacin y/o manipulacin.
Al revisar la bibliografa sobre el uso de collarn cervical
blando es interesante destacar la variabilidad entre pero
dos mnimos de 2 semanas hasta 1 ao tras accidente de
trfico. Numerosos estudios iniciales recomendaron el co
mienzo inmediato de la traccin teraputica, con o sin
aplicacin de calor. Poco despus se realizaron estudios
clnicos (1989). En 1986, Mealy et al. compararon los colla
rines blandos con las tcnicas de movilizacin de Maitland
y observaron una mejora ms pronunciada en el grupo
de movilizacin respecto a las calificaciones de amplitud de
movimientos y de dolor. En 1989, McKinney et al. compa
raron reposo, fisioterapia activa y autocuidado sin encon
trar diferencia significativa, y en 1990, Pennie y Agambar
compararon traccin cervical, autocuidado y ejercicios de
cuello y hombro sin hallar diferencia significativa.
En 1995 se public un estudio clave sobre la hiperex
tensin cervical. The Quebec Task Force Study (Spitzer
et al. 1995), en el que revisaron 10.382 artculos publica
dos sobre hiperextensin cervical en un perodo de 10
aos y encontraron 62 estudios relevantes y meritorios.
Tambin resumieron los resultados de los tratamientos

Hiperextensin cervical: tratamiento y rehabilitacin

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Tabla 8-1 Resumen de los hallazgos del Quebec Task Force sobre el tratamiento de los trastornos asociados
ahiperextensin cervical (TAHC)
Tratamiento

Resumen y recomendacin del grupo de trabajo

Collarines

Prescripcin frecuente; puede retrasar la recuperacin, aumentando el dolor y disminuyendo la amplitud


demovimiento. Los collarines blandos no inmovilizan bien la columna.
Prescripcin frecuente para los primeros das. Debe limitarse a menos de 4 das. Perjudicial para la recuperacin tras
TAHC.
No hay estudios
La manipulacin simple disminuy la asimetra, pero con duracin de los resultados inferior a 48 h. En comparacin
con la movilizacin no hay una ventaja apreciable respecto al alivio del dolor y el aumento de la amplitud de
movimiento. La manipulacin a largo plazo no est justificada en el tratamiento del TAHC.
Varios estudios. El de Maitland y McKenzie sobre movilizacin frente a reposo mostr una mejora significativamente mayor
del dolor y de la amplitud de movimiento en el grupo de movilizacin. Un estudio mostr que los pacientes conejercicios
activos y consejo se recuperaron igual que el grupo de movilizacin. Otro estudio mostr que la movilizacin era ms
efectiva que una combinacin de analgsicos e informacin para disminuir el dolor y aumentar la amplitud de movimiento.
La movilizacin puede ser beneficiosa a corto plazo, pero no se han confirmado los beneficios a largo plazo. La fisioterapia
debera hacer hincapi en el retorno rpido a la actividad habitual y debera promover la movilidad.
No se ha evaluado el efecto independiente del ejercicio. La evidencia indica que el ejercicio como parte de una
intervencin mltiple puede ser beneficioso (a corto y a largo plazo).
No se encontraron efectos independientes de la traccin. Un estudio prob diferentes tipos de traccin (esttica,
intermitente, manual), pero no se encontraron diferencias significativas entre los distintos tipos de traccin.
No hay estudios
No hay estudios
No hay estudios aceptados

Reposo
Almohadas cervicales
Manipulacin
Movilizacin

Ejercicio
Traccin
Postura
Pulverizacin y estiramiento
Estimulacin elctrica
transcutnea (TENS)
Estimulacin elctrica
Ultrasonido
Lser, diatermia, calor, hielo,
masaje
Ciruga
Inyecciones
Epidural
Intratecal
Intraarticular
Frmacos
Analgsicos
Antiinflamatorios
Relajantes musculares
Psicosocial
Acupuntura

No hay estudios
No hay estudios
No hay estudios independientes. Las tcnicas de fisioterapia formaban parte de la combinacin de tcnicas pasivas en
diferentes estudios.
No hay estudios sobre ciruga ni sobre bloqueos nerviosos
No hay estudios. Injustificadas en el tratamiento de los pacientes con TAHC.

Ha mostrado su efectividad con el uso de tcnicas fsicas.


No hay estudios
No hay estudios
No hay estudios

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ms frecuentes para la hiperextensin cervical (tabla 8-1).


Esta revisin, aunque est anticuada, sigue siendo consi
derada por muchos el patrn de referencia y se usa como
modelo para el tratamiento. Las conclusiones fueron:
Los antiinflamatorios y analgsicos, las
manipulaciones y la movilizacin a corto plazo por
personal capacitado, y los ejercicios activos son tiles
en el tratamiento de las lesiones por hiperextensin
cervical, pero el uso prolongado de collarines
blandos, el reposo o la inactividad prolongan
probablemente la discapacidad por hiperextensin
cervical. El mensaje clave para el paciente con
hiperextensin cervical es que el dolor no es
perjudicial, suele ser de corta duracin y controlable.
Debido a estas recomendaciones y al surgimiento de la
prctica basada en la evidencia, se han realizado varios
ensayos aleatorizados controlados (EAC) de alta calidad y
revisiones sistemticas de EAC sobre la hiperextensin
cervical que han aportado evidencia sobre lo siguiente:
Terapia manual, ejercicio e intervenciones de informa
cin al paciente

Ejercicios posturales y ejercicios de estabilizacin del


cuello (Drescher et al. 2008)
Necesidad de ampliar la investigacin (Verhagen et al.
2007)
El reposo oxida, mientras que las intervenciones
activas tienen tendencia a ser ms efectivas en pacien
tes con lesin por hiperextensin cervical
Informacin temprana mediante vdeo (Oliveira et al. 2006)
Ejercicio y recomendaciones
El entrenamiento supervisado es mejor que el entrena
miento domiciliario (Bunkedtorp et al. 2006)
En la elaboracin de tratamientos de fisioterapia para
los pacientes con hiperextensin cervical, es til agrupar
la lesin en tres fases: aguda, subaguda y crnica.

Tratamiento de la hiperextensin cervical


aguda (0-3 semanas)
Se establecen las tres primeras semanas como fase aguda
basndose en el tiempo de cicatrizacin de los tejidos, en
la observacin clnica respecto a la remisin para fisiote
rapia y en investigacin relevante relacionada con la

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Captulo 8 Trastornos vertebrales

cronologa asociada a la hiperextensin cervical (Sterling


et al. 2003). Esta fase comprende la exploracin inmediata
y el tratamiento en el SU. Tras la visita al SU, los pacientes
son derivados habitualmente a su mdico de atencin pri
maria para seguimiento. Basndose en la observacin
clnica, es habitual que la lesin, consulta en el SU, segui
miento mdico y remisin posterior para fisioterapia
tengan lugar alrededor de la tercera semana. La mejor evi
dencia presente sobre tratamiento del TAHC lleva a algunos
fisioterapeutas a considerarlo inadecuado y a sealar que
la terapia debera empezar antes. Desde la perspectiva del
dolor, puede ser mejor que el paciente descanse durante
unos das y afronte la lesin psicolgicamente. Sin
embargo, evidencia relevante indica que la informacin
temprana y el fomento de la movilidad temprana tras la
lesin son muy valiosos. Esto es diferente de la moviliza
cin/manipulacin temprana agresiva. Varios expertos han
cuestionado este mtodo debido a las lesiones relevantes
asociadas a la hiperextensin cervical y a la alta incidencia
de fracturas desapercibidas (Bogduk et al. 2003). Dos EAC
recientes mostraron que los pacientes que recibieron
vdeos informativos en el SU respecto a la patologa, ideas
de autoayuda, pronstico, plan teraputico y objetivos
evolucionaron mucho mejor que los pacientes que recibie
ron tratamiento convencional: sala de espera del SU,
pruebas complementarias, medicamentos y remisin para
seguimiento por su mdico de atencin primaria (Oliveira
et al. 2006). Por tanto, en la fase aguda (0-3 semanas), los
fisioterapeutas pueden considerar lo siguiente:
Concertar una consulta lo antes posible para recomen
daciones e informacin de alta calidad. Los fisiotera
peutas pueden contemplar al paciente con TAHC agudo
como alguien parecido a un entrenador de muleta.
Los fisioterapeutas pueden plantearse incluso organizar
un programa en el que los fisioterapeutas atienden al
paciente con TAHC en el SU. La sesin informativa
debera abordar cuatro aspectos esenciales: qu est
mal? (diagnstico), cunto durar? (pronstico), qu
pueden hacer por s mismos? (autocuidado) y cul es
el tratamiento? (plan teraputico). Toda esta informa
cin debera ofrecerse de modo tranquilizador sin ame
nazas, evitando frases o palabras que provocan miedo,
como roto, desgarrado o fractura.
Informar al paciente sobre la patologa y el proceso de
curacin. Por ejemplo: ha sufrido dao y ha tenido una
lesin considerable, pero el proceso de curacin ya ha
comenzado. Ha sufrido una lesin importante que no
permanecer para siempre. Usted puede hacer mucho
para recuperarse en un perodo adecuado. La investiga
cin demuestra que cuanto ms se mueva (con suavidad,
poco tiempo y a menudo) mejores sern los resultados.
Promover el autotratamiento. Ensear al paciente estra
tegias domiciliarias para controlar el dolor, como hacer
cierto ejercicio cardiovascular, mover otras articulacio
nes, respirar, intentar tcnicas de relajacin y aplicar
calor/fro segn necesidad. Si el dolor despierta al pa
ciente por la noche, debera adoptar estas estrategias
teraputicas para aliviar el dolor y disminuir el miedo.
Aliviar el dolor lo antes posible. Ello puede consistir en
usar medicacin y tcnicas de fisioterapia. Hacer pero
dos de reposo cortos frecuentes solo durante un tiempo
limitado. Efectuar movimientos oscilantes, suaves, rela
jados, reducidos y frecuentes.
Si es posible, animar al paciente a volver a trabajar lo
antes posible, incluso si es una actividad ligera o limi

tada. Lo cierto es que la persona que trabaja tiene


ciertos hbitos o rutinas, y cuando las interrumpe es
ms difcil reanudarlas. Esta es tambin una estrategia
de afrontamiento potente.
Usar tcnicas de fisioterapia durante un perodo limi
tado para aliviar el dolor.
Considerar el uso de collarn. La mayor parte de la inves
tigacin sigue el modelo de movimiento de la medicina
deportiva. Sin embargo, hay cierta evidencia y preocu
pacin en ciertos expertos de que es posible que el
movimiento temprano agresivo no sea lo mejor. Se reco
mienda que el profesional clnico explore cuidadosa
mente a los pacientes y que los pacientes situados en el
extremo ms grave de la escala de lesin o discapacidad
usen un collarn durante poco tiempo (pocos das a una
semana). El collarn debe retirarse lo antes posible
(Kongsted et al. 2007 y Spitzer et al. 1995). El uso del
collarn debera depender del tiempo de evolucin o de
la funcin, no del dolor. De este modo, el paciente est
menos centrado en el dolor y usa el collarn solo durante
una actividad funcional determinada y/o durante cierto
tiempo. Los fisioterapeutas pueden plantearse incluso el
uso de collarn durante el tratamiento (p. ej., un paciente
con TAHC agudo puede beneficiarse del ejercicio aer
bico en cinta de marcha mientras la columna cervical
est relajada y protegida con collarn).
Los fisioterapeutas que deciden recomendar ejercicios a
los pacientes con TAHC agudo deberan emplear ejerci
cios con el paciente en decbito supino. Al conocer
mejor la inhibicin de los msculos estabilizadores de la
columna cervical por el dolor, los fisioterapeutas debe
ran intentar aumentar la movilidad sin provocar dolor.
Mover otras articulaciones. Los fisioterapeutas deberan
estimular el movimiento de las extremidades y del
tronco.

Tratamiento de la hiperextensin cervical


subaguda (3 semanas-3 meses)
La mayora de los pacientes vistos en fisioterapia tras una
lesin por hiperextensin cervical acuden en fase suba
guda. Estos pacientes siguen el modelo de lesin tradicio
nal: consulta al SU, seguimiento por el mdico de atencin
primaria y remisin para fisioterapia aproximadamente 3
semanas despus de la lesin. Estos pacientes presentan
habitualmente dolor cervical, dolor escapular, cefalea, dis
minucin de la movilidad y posible dficit neurolgico
(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). El tratamiento del
paciente con hiperextensin cervical subaguda comprende
todos los principios de la hiperextensin cervical aguda y
las estrategias presentes de mejor evidencia.
En general, los pacientes en fase subaguda deberan ser
capaces de realizar cierto movimiento y presentar menos
dolor. Lo ms probable es que los pacientes noten mejora
en algunas funciones y en la movilidad, aunque sigan
teniendo otras limitaciones. Tras una exploracin completa,
los fisioterapeutas deberan centrarse en aliviar las disfun
ciones fsicas especficas y pueden recurrir a lo siguiente:
Ejercicio. Los ejercicios para los pacientes con hiperex
tensin cervical pueden dividirse en ejercicios de movili
dad activa, ejercicios posturales, ejercicios de estabilizacin
vertebral, ejercicios de propiocepcin/equilibrio y ejerci
cios cardiovasculares.
Ejercicios activos. Despus de los ejercicios iniciales en
decbito supino dirigidos a fomentar el movimiento, los

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hiperextensin cervical: tratamiento y rehabilitacin

fisioterapeutas deberan recomendar ejercicios activos de


amplitud de movimiento en posicin de apoyo en carga
(levantado) y durante actividades funcionales. Los ejerci
cios activos de amplitud de movimiento deberan incluir
todos los planos de movimiento y deberan realizarse con
ligera resistencia o malestar. El paciente debe saber que un
estiramiento, pinchazo o dolor no refleja dao, sino la
sensibilidad del tejido. Mediante incentivacin lenta de los
ejercicios con aparicin de molestias leves, la movilidad
activa mejora. Los ejercicios que se detienen en cuanto
aparece dolor hacen que los pacientes no ganen movili
dad, mientras que el lema sin dolor no se avanza conduce
a altibajos en los que el paciente ignora el dolor, pero
despus lo paga en los das siguientes. Con el tiempo este
modelo hace que el paciente se mueva menos.
Ejercicios posturales. Es frecuente que los pacientes con
hiperextensin cervical adopten una postura adelantada de
la cabeza y los hombros redondeados. La inhibicin del
dolor, los mecanismos protectores y el miedo hacen que el
paciente adopte una postura de comodidad o seguridad.
Esto es normal. Los msculos cervicales-torcicos anterio
res presentan un acortamiento adaptativo, mientras que
los msculos posteriores tienden a alargarse y a debilitarse,
provocando cambios posturales (Drescher et al. 2006). Los
fisioterapeutas deberan recomendar ejercicios dirigidos a
estirar los msculos hiperactivos acortados, al tiempo que
fortalecen los msculos debilitados. Los fisioterapeutas
deberan animar tambin a los pacientes a comprobar su
postura a lo largo del da, como al hacer una llamada con
el telfono mvil o sentarse a leer un correo electrnico.
Ejercicios de estabilizacin vertebral (Sterling et al.
2003). Existen numerosos estudios sobre estabilizacin
vertebral segmentaria en la columna lumbar. En la actua
lidad estn realizndose estudios similares sobre la co
lumna cervical (Jull et al. 2007 y Sterling et al. 2003). La
columna cervical ayuda a mantener y a orientar la cabeza
en relacin con la columna torcica y ello comporta dos
elementos claves: estabilidad y movilidad. De modo similar
a la columna lumbar, los msculos ms profundos cerca
nos a la columna contribuyen a la estabilidad de la columna
cervical, mientras que los msculos superficiales ms
voluminosos que abarcan varias articulaciones contribu
yen ms al movimiento. Los msculos profundos tienen
estrategias de control y morfologas apropiadas para esta
bilizar el cuello. En personas sanas, los flexores profundos
del cuello aportan contraccin tnica de nivel bajo previa
al movimiento de las extremidades para proteger la
columna cervical. Sin embargo, tras una lesin se produ
cen algunos cambios en los flexores cervicales profundos:









Activacin reducida de los flexores profundos del cuello


Aumento de actividad muscular superficial
Cambio en la actividad anticipativa
Activacin muscular prolongada tras contraccin
voluntaria
Disminucin de los perodos de reposo relativo
Cambio del tipo de fibra muscular de tipo I (activacin
lenta) a tipo II (activacin rpida)
Aumento de fatiga
Atrofia muscular
Infiltracin por tejido graso
Cambios en los ndices fibra/capilar

Todos estos cambios indican que los pacientes con


dolor cervical (p. ej., TAHC) tienen resistencia limitada,
ms fatigabilidad, menos fuerza, propiocepcin alterada y

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Figura 8-3 Prueba de flexin craneocervical (PFCC).Valoracin


de la actividad flexora profunda del cuello con el aparato de
biorretroalimentacin Stabilizer.

reorganizacin del control motor. La prueba de flexin


craneocervical (PFCC) se usa para evaluar la capacidad de
los flexores cervicales profundos para producir contraccio
nes submximas tnicas de baja intensidad (fig. 8-3) (Jull
et al. 2008). Los fisioterapeutas deberan concentrar parte
de la rehabilitacin del paciente con hiperextensin cervi
cal en recuperar los flexores profundos de la columna cer
vical. Estos ejercicios deberan encaminarse a proporcionar
proteccin a la columna cervical durante las actividades
cotidianas. Una vez activados y recuperados los estabiliza
dores locales, los fisioterapeutas deberan indicar a los
pacientes distintas formas de ejercicios con pesos y bandas
de resistencia con participacin de los flexores cervicales
profundos. Los ejercicios de estabilizacin deberan cen
trarse en las contracciones tnicas de baja intensidad, que
deberan progresar aumentando el tiempo que el paciente
contrae los flexores cervicales profundos (resistencia).
Ejercicios de propiocepcin/equilibrio. La seccin previa
sobre estabilizacin vertebral describe la funcin de los
msculos de la columna cervical como medio para ayudar
a orientar la cabeza en el espacio. Algunos estudios han
demostrado que los pacientes con TAHC y los pacientes
con dolor cervical mecnico tienen dificultad para orientar
su cabeza en el espacio. Dado que los msculos de la
columna cervical no solo contribuyen al control segmenta
rio, sino tambin a la posicin de la cabeza, los fisiotera
peutas deberan evaluar y tratar los errores de posicin de
la cabeza. Los fisioterapeutas deberan emplear ejercicios
que ayudan a recuperar la propiocepcin y el equilibrio
desafiando progresivamente el sistema postural mediante
alteracin de la posicin del pie, aporte de informacin
visual y mantenimiento del equilibrio.
Ejercicios cardiovasculares. Los ejercicios cardiovascula
res son importantes, y los fisioterapeutas deberan ayudar
a los pacientes a llevar a cabo un programa domiciliario
con atencin especial al ejercicio aerbico. Los mecanis
mos neurofisiolgicos inherentes al ejercicio aerbico son
el aumento del flujo sanguneo y de la oxigenacin de los
msculos y del tejido nervioso, regulacin de las sustan
cias qumicas liberadas ante una situacin de tensin como
adrenalina y cortisol, potenciacin del sistema inmunita
rio, mejora de la memoria, disminucin del trastorno del
sueo y aporte de distraccin.
Terapia manual (Spitzer et al. 1995). El estudio del
Quebec Task Force y las revisiones sistemticas y EAC pos
teriores han demostrado que las tcnicas de terapia manual

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Captulo 8 Trastornos vertebrales

como movilizacin vertebral y manipulacin vertebral


pueden ser beneficiosas en los pacientes con hiperexten
sin cervical subaguda. Tras una exploracin cuidadosa,
los fisioterapeutas deben animar a los pacientes a progre
sar con precaucin a travs de los grados de movimiento/
resistencia para aliviar el dolor y la disfuncin relaciona
dos con niveles articulares/vertebrales especficos. La te
rapia manual puede aplicarse tanto a la columna cervical
como a la columna torcica. La evidencia indica que los
pacientes con dolor cervical responden bien a la terapia de
manipulacin aplicada a la columna torcica. Teniendo en
cuenta la preocupacin por las fracturas desapercibidas y
la lesin tisular relevante asociada a la hiperextensin cer
vical, se recomienda que los fisioterapeutas hagan evalua
ciones especializadas, tranquilicen repetidamente al paciente y cumplan el principio enseado por el pionero
de la terapia manual Geoffrey Maitland (2005) de usar el
menor grado de fuerza para lograr el resultado deseado.
Estudios cualitativos han demostrado que los pacientes
quieren recibir tratamiento manual prctico y los estudios
que comparan las intervenciones manuales prcticas con
solo ejercicio indican que el tratamiento manual prctico
consigue mejores resultados a corto plazo.
Movilizacin del tejido nervioso. Hasta ahora, ningn
estudio ha investigado el efecto de la movilizacin del
tejido nervioso en los pacientes con TAHC. No obstante,
algunos estudios han revelado que los pacientes con TAHC
tenan peores resultados en las pruebas de slump y en las
pruebas neurodinmicas de la extremidad superior.
Aumenta la evidencia a favor de la movilizacin pasiva y
activa del tejido nervioso para lograr una reanudacin ms
temprana de las actividades laborales y recreativas,
aumentar la movilidad en la prueba neurodinmica, dis
minuir la necesidad de ciruga y aliviar el dolor. Se reco
mienda que los fisioterapeutas incorporen tcnicas de
movilizacin activa y pasiva del tejido nervioso al proto
colo teraputico de la hiperextensin cervical. Ello com
prende tcnicas de movilizacin nerviosa de extremidades
superiores, extremidades inferiores y tronco.
La mejor evidencia disponible sobre el tratamiento de la
hiperextensin cervical subaguda recomienda un enfoque
mltiple combinado mediante ejercicios, tcnicas de fisio
terapia, terapia manual e informacin al paciente. Todos
los tratamientos basados en el movimiento deberan com
plementarse con informacin continua centrada en reducir
el miedo, explicar los tratamientos, fijar objetivos, ofrecer
apoyo y proporcionar un ambiente de curacin seguro.
Tambin hay que prestar atencin a las estrategias dirigi
das a reducir la probabilidad de que un paciente con hiper
extensin cervical subaguda presente un TAHC crnico.
Los fisioterapeutas que tratan a los pacientes en las fases
aguda y subaguda tienen una oportunidad excepcional
para ayudar al paciente a progresar a travs de estas fases
y a evitar el paso a la fase crnica. Se han identificado
varios factores implicados en la cronificacin de la hiper
extensin cervical, como factores relacionados con el
accidente (posicin de la cabeza, signos y sntomas, lugar
del accidente, hombre/mujer, vehculo parado, etc.) y
rasgos del paciente (mala capacidad de afrontamiento,
reposo prolongado, etc.) (Bogduk 2003, Jull et al. 2008 y
Spitzer et al. 1995). Algunos factores puede mejorarlos el
fisioterapeuta en las fases aguda y subaguda.
Informacin. Los estudios sobre la incidencia de hiper
extensin cervical en profesionales sanitarios (p. ej.,
mdicos) en comparacin con otros profesionales de la
salud no sanitarios (p. ej., personal de seguridad) mostra

ron una discapacidad mnima en los profesionales sanita


rios. Una diferencia fundamental es el conocimiento. Los
fisioterapeutas deberan informar a los pacientes para
reducir su miedo. Varios expertos creen que el miedo (al
dolor, lesin o relesin) puede ser el factor ms potente en
la aparicin de dolor vertebral crnico. Ello ha llevado a
disear cuestionarios para evaluar el grado de miedo que
puede tener el paciente. El cuestionario del miedo ms
utilizado es el cuestionario sobre creencias de evitacin/
miedo (FABQ). El FABQ es un cuestionario con 16 aparta
dos diseado para cuantificar las creencias de evitacin y
el miedo en personas con lumbalgia. El FABQ tiene dos
secciones: una de siete apartados para medir el miedo y
las creencias de evitacin sobre el trabajo y otra de cuatro
apartados para medir el miedo y las creencias de evitacin
sobre la actividad fsica. Las puntuaciones ms altas repre
sentan un aumento del miedo y de las creencias de evita
cin. El FABQ es un indicador vlido y fiable del miedo y
de las creencias de evitacin.
Niveles bajos de actividad fsica: incorporar ejercicio y
movimiento es una estrategia activa para corregir el dolor
y la discapacidad, en comparacin con una estrategia
pasiva. Los fisioterapeutas deben fomentar el movimiento
y el ejercicio.
Consultar a varios profesionales sanitarios: indirecta
mente, los fisioterapeutas dirigen las elecciones teraputi
cas de los pacientes. Al proporcionar asistencia de alta
calidad, los fisioterapeutas pueden disminuir la necesidad
de los pacientes de buscar ayuda adicional.
Abuso de medicacin: aunque los fisioterapeutas no
prescriben ni abordan aspectos relacionados con la medi
cacin, s pueden utilizar y ensear estrategias a los
pacientes para controlar el dolor y disminuir su dependen
cia de la mediacin, como el uso de tcnicas de fisiotera
pia, reposo, informacin y ejercicio.
Estrategias de afrontamiento pasivas: numerosos estudios
recomiendan un enfoque activo. Los fisioterapeutas deberan
usar enfoques activos prcticos y no hacer al paciente depen
diente de estrategias pasivas para tratar el dolor vertebral.
Creencia de que la actividad causa dolor o lesin: infor
macin, estimulacin y objetivos realistas combinados
con ejercicio y movimiento para intentar cambiar las creen
cias del paciente.

Tratamiento de la hiperextensin cervical


crnica (3 meses o ms)
Aunque los pacientes con hiperextensin cervical suba
guda son el grupo que con ms frecuencia acude a fisiote
rapia, los pacientes con hiperextensin cervical crnica
son los ms complicados. El lmite de tres meses se elige
especficamente para la fase crnica, porque varios estu
dios han demostrado que los pacientes sin mejora consi
derable de los sntomas a los 3 meses de la lesin tienen
una probabilidad elevada de sufrir dolor crnico asociado
a la lesin por hiperextensin cervical (Spitzer et al. 1995,
Sterling et al. 2003 y Sterling et al. 2006). Este grupo de
pacientes incluye tambin pacientes con hiperextensin
cervical que precisan asistencia por dolor y discapacidad
meses o incluso aos despus de la lesin.
Es importante tener presente que el paciente con hiperex
tensin cervical crnica que describimos aqu es el que ha
sufrido una activacin excesiva del sistema nervioso central
(SNC). Todos los problemas relacionados con el accidente
(estrs, ansiedad, miedo, fracaso del tratamiento, diferentes
explicaciones de la lesin) aumentan la sensibilidad del SNC

como medio de supervivencia, un proceso denominado sen


sibilidad central o hiperalgesia secundaria. En estas circuns
tancias, la informacin procedente de tejidos como los
msculos o las articulaciones por ejercicios, exploraciones y
tratamientos puede ser registrada como dolor. (Para ms
informacin, v. la seccin sobre dolor crnico). Los snto
mas y los signos clnicos ms frecuentes son:
Dolor persistente. El razonamiento basado en modelos
de tejidos (anatoma, anatoma patolgica, etc.) tiene la
reflexin del fisioterapeuta: los tejidos deberan haber
curado ya.
Suma y latencia. Tras una actividad, hay dolor no solo
duradero, sino creciente. Por ejemplo, trabajar 30min
con el ordenador provoca 3 das de dolor intenso.
Imprevisibilidad. Los sntomas del paciente no respon
den con una previsibilidad de respuesta a un estmulo
caracterstica. Los fisioterapeutas sienten a menudo que
persiguen el dolor a lo largo del organismo.
Descripcin del dolor. Todo duele y el dolor est en
todas partes.
Naturaleza muy inestable. Todos los movimientos due
len, incluso la columna cervical y las articulaciones
adyacentes.
Dolor fuera de los territorios de los dermatomas. Los
dolores originales se han extendido.
Dolores en espejo. El dolor percibido en el lado izquierdo
del cuerpo est presente tambin en el lado derecho del
mismo.
Punzadas bruscas de dolor. Dolor con ideas preconcebi
das de s mismo. El dolor viene cuando quiere.
Respuestas inadecuadas o incoherentes al tratamiento.
El mismo tratamiento puede un da proporcionar alivio
considerable, mientras que, si el mismo tratamiento se
repite otro da, puede aumentar el dolor.
Asociacin a ansiedad y depresin.
Diagnsticos variables, como sndrome de hiperextensin
cervical diferida, sndrome miofascial o fibromialgia.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la seccin de tratamiento del dolor crnico, se expone


una descripcin detallada de la ltima evidencia sobre tra
tamiento del dolor vertebral crnico. Se destacan los puntos
fundamentales con nfasis en la hiperextensin cervical:
1. Identificar a los pacientes con seales de alerta.

Incluso en la fase crnica, los fisioterapeutas siempre
deberan estar atentos a las seales de alerta mediante
evaluacin continua del paciente. Los pacientes con
seales de alerta deberan ser remitidos para pruebas
adicionales y tratamiento mdico.
2. Informar al paciente sobre la naturaleza del problema.

La informacin se ha explicado con detalle. Investiga
cin reciente ha evaluado el uso de informacin sobre
neurociencia para describir el dolor y la discapacidad
en pacientes con dolor crnico. Se recomienda a los
fisioterapeutas informar ms a los pacientes sobre su
dolor y no solo usar modelos anatmicos. Adems, se
ha comprobado que la informacin sobre neurocien
cia disminuye el miedo y cambia la percepcin de su
dolor por parte del paciente (Oliveira et al. 2006).
3. Emitir un pronstico.

Debe centrarse en la funcin y no en el dolor. Hay que
establecer objetivos asequibles relacionados con ejer
cicio, funcin e interaccin social.
4. Promover el autocuidado.

Una potente estrategia para el paciente con dolor crnico
es ensearle estrategias para ayudarse a s mismo. Ello

Hiperextensin cervical: tratamiento y rehabilitacin

5.

6.

7.

8.

9.

10.

457

aumenta la independencia y ayuda a aplicar estrategias


de afrontamiento (enseando al paciente que es capaz
de controlar su propio dolor). Adems, ello disminuye
la dependencia del profesional sanitario.
Hacer que el paciente est activo y en movimiento lo
antes posible y de modo apropiado tras la lesin.
El movimiento es esencial. Hay muchas razones para
hacer que el paciente se mueva pronto tras la lesin.
Las razones obvias son (desde una perspectiva biol
gica): flujo sanguneo, eliminacin de sustancias irri
tantes y (en el plano psicolgico) estrategias de afrontamiento, capacitacin y otras.
Disminuir el miedo injustificado relacionado con el
movimiento y con actividades laborales y recreativas.
Varios factores estn relacionados con la aparicin y
la persistencia de un estado de dolor. Como ya hemos
mencionado, varios expertos creen que el miedo al
dolor, lesin o relesin puede ser el factor principal en
la aparicin del dolor vertebral crnico. Use el FABQ
para evaluar el grado de miedo del paciente y para
determinar aspectos del miedo relacionados con acti
vidad, ejercicio y movimiento.
Ayudar al paciente a sentir el xito.
El nimo es importante. Los pacientes con dolor
crnico tienen numerosas enfermedades concurrentes
psicolgicas, como depresin, mala imagen corporal y
falta de autoconfianza.
Realizar una exploracin fsica especializada y comu
nicar los resultados al paciente.
Numerosos estudios han comprobado que los pacien
tes quieren que les hagan una exploracin fsica. Se
recomienda que los profesionales sanitarios conside
ren una exploracin especializada con poca tecnolo
ga. Ello supone que la evaluacin es rigurosa, pero
ms orientada a una visin global de los hallazgos en
las pruebas de exploracin fsica. Los pacientes con
dolor crnico tienen un aumento generalizado de la
sensibilidad (hiperalgesia) que disminuye la relevan
cia de la disfuncin fsica especfica. Analice atenta
mente los hallazgos de las pruebas fsicas. Una vez
completada la evaluacin, comunique los hallazgos al
paciente en tono tranquilizador.
Conseguir que toda estrategia teraputica est lo ms
vinculada posible a la evidencia de la naturaleza biol
gica del problema y no al sndrome ni a la localizacin.
Se recomienda a los profesionales sanitarios alejarse
de sndromes y de regiones dolorosas. El dolor cervical
o el dolor escapular solo se refiere al hecho de que la
regin del dolor est en o alrededor del cuello. La loca
lizacin (el lugar donde est el dolor) no dice nada al
paciente sobre la patologa subyacente ni explica por
qu los tratamientos pueden ser beneficiosos. Ocurre
lo mismo con los sndromes. El sndrome de hiperex
tensin cervical diferida solo informa al paciente de
que tiene dolor persistente tras una hiperextensin
cervical. La evidencia de que cuanto ms conocen los
pacientes la biologa de su dolor mejor comprenden la
patologa que sufren y mejor entienden el plan tera
putico propuesto est en aumento. Esta es otra pieza
esencial de la informacin sobre neurociencia (biolo
gizar el dolor del paciente). El profesional sanitario
debera explicar al paciente lo que sucede a nivel bio
lgico como causa del dolor y qu puede hacerse.
Usar todas las medidas posibles para aliviar el dolor.
Con todo el conocimiento disponible en la actuali
dad sobre la sensibilizacin central, es imprescindible

458

Captulo 8 Trastornos vertebrales

disminuir lo antes posible el aluvin constante de


mensajes de peligro que alcanzan el SNC. La informa
cin aferente persistente desde la periferia aumenta la
activacin del SNC y ello puede provocar cambios
duraderos. Los profesionales sanitarios deberan usar
todas y cada una de las medidas posibles para aliviar
el dolor. Ello comprende la aplicacin experta de
medicacin, tcnicas de fisioterapia, informacin, tra
tamiento prctico y otros.
11. Reducir al mnimo el nmero de tratamientos y de
contactos con el personal sanitario.

La situacin ideal es la del paciente con dolor crnico
que aumenta el conocimiento que tiene de su dolor y
aplica un plan teraputico centrado en fomentar la
independencia y la capacidad de autocuidado para su
trastorno. Los fisioterapeutas deberan intentar conse
guir esta independencia mediante estimulacin, pro
gramas de ejercicio domiciliario e informacin.
12. Considerar un tratamiento multidisciplinar.

La triste realidad del dolor crnico es que estos pacien
tes tienen muchas enfermedades concurrentes, cambios
fsicos y emocionales duraderos, y necesidades de
medicacin. Ello implica que los pacientes pueden
beneficiarse de distintos profesionales sanitarios, como
fisioterapeuta, psiclogo, mdico especialista en dolor,
terapeuta artstico, dietista y ms. Ello no supone que
todos los pacientes lo necesiten. Los profesionales
sanitarios deberan, basndose en su experiencia y en
su evaluacin, decidir si un paciente puede necesitar
ayuda adicional. Es conveniente comentarlo con el
paciente y con su mdico.
13. Tratar las disfunciones fsicas relevantes identificadas.

Los pacientes acuden a fisioterapia con distintas dis
funciones fsicas (p. ej., rigidez articular, msculos sin
reclutamiento). El aspecto importante es determinar
si son relevantes. Esto puede resultar ms patente en
el dolor tisular agudo, aunque es menos obvio en el
paciente con dolor crnico. La relevancia est relacio
nada con la funcin. Corregir una disfuncin debera
ayudar al paciente a mejorar su funcin. Los fisiotera
peutas deberan tratar estas disfunciones, pero siempre
atentos al mbito ms amplio del estado de dolor del
paciente.
14. Valorar y ayudar a recuperar el estado de forma fsica
general. Abundante evidencia apoya el uso de ejerci

cio aerbico en el tratamiento de los pacientes con


dolor crnico. Los fisioterapeutas deberan ayudar a
los pacientes a aplicar un programa de ejercicio domi
ciliario con una proporcin amplia de ejercicio aer
bico.
15. Valorar los efectos en las propuestas creativas del
paciente.

Los fisioterapeutas deberan emplear un enfoque tera
putico integral (que incluya las particularidades, obje
tivos, cualidades y debilidades del paciente) y disear
un enfoque teraputico que ayude al paciente a conse
guir sus objetivos.

Probablemente, el aspecto ms importante del trata


miento de la hiperextensin cervical crnica es identi
ficar correctamente el paciente en un estado de dolor
centralizado. Estos pacientes deberan recibir infor
macin sobre su dolor y un programa de autocuidado
activo con ejercicios y estrategias de afrontamiento,
centrado en la funcin y no en el dolor.

Los tratamientos aqu esbozados son sugerencias dirigidas


al paciente con TAHC en las 3 primeras semanas tras la
lesin. Hay muchas variables, como extensin de la lesin,
objetivos y capacidad de afrontamiento del paciente, pre
ferencias del mdico que remite al paciente y otras. No
hay que infravalorar el razonamiento clnico coherente.
Un paciente puede acudir a fisioterapia 1 semana despus
de la lesin con poca discapacidad y puede ser tratado con
mtodos ms avanzados (como en la fase subaguda),
mientras que otro paciente puede acudir al final de la
tercera semana, pero puede no estar preparado para los
tratamientos avanzados por dolor, miedo, aumento de dis
capacidad y otros. Es muy recomendable que los fisiotera
peutas usen el NDI para determinar el grado de
discapacidad del paciente y para efectuar una exploracin
exhaustiva especializada objetiva y subjetiva. La informa
cin de buena calidad y la estimulacin tan pronto como
sean posibles despus de la lesin son elementos muy
valiosos. Los investigadores estn observando en la actua
lidad que un subgrupo de pacientes con hiperextensin
cervical puede presentar una activacin excesiva instant
nea (sensibilidad) del sistema nervioso central tan pronto
como a las 3 semanas de la lesin. Deberan aplicarse
todas las medidas posibles para calmar el sistema nervioso
lo antes posible despus de la lesin.

Ejercicio teraputico para la columna cervical


Christopher J. Durall, PT, DPT, MS, SCS, LAT, CSCS
El dolor cervical afecta a la mayora de los adultos en
algnmomento de su vida y casi el 20% de la poblacin
tiene sntomas persistentes o recurrentes (Croft et al. 2001,
Blinder 2006). Las personas con dolor cervical pueden tener
dficits de coordinacin (Falla et al. 2004a, Chui et al. 2005),
fuerza, resistencia (OLeary et al. 2007c), precisin de repo
sicin (Kristjansson et al. 2003, Sjolander et al. 2008), estabi
lidad postural (Michaelson et al. 2003) o control oculomotor
(Treleaven et al. 2005a). Los pacientes con dolor cervical
pueden tener tambin dficits de movilidad en la regin
cervical y/o torcica alta (Childs et al. 2008). El ejercicio
teraputico resulta prometedor como intervencin en per

sonas con dolor cervical (Kay et al. 2005, Gross et al. 2007)
a pesar de la ausencia de acuerdo entre clnicos e investiga
dores sobre las recomendaciones o los ejercicios apropia
dos. En esta seccin analizamos los ejercicios dirigidos a
corregir dficits con los objetivos de reducir los sntomas,
mejorar la funcin y prevenir la recidiva.

Ejercicios para mejorar la coordinacin,


laresistencia o la fuerza muscular
Los dficits en la funcin muscular cervical pueden apare
cer rpidamente despus del inicio del dolor cervical y

pueden persistir a pesar de la mejora o desaparicin de los


sntomas (Sterling et al. 2003). La investigacin ha revelado
que los ejercicios para mejorar la coordinacin, resistencia
o fuerza pueden ayudar a eliminar los sntomas cervicales
(Sarig-Bahat 2003). Ello resulta lgico, porque la muscula
tura cervical proporciona casi el 80% de la estabilidad
mecnica de la columna cervical (Panjabi et al. 1998).
Los msculos flexores cervicales profundos (FCP) (largo
de la cabeza y del cuello, recto de la cabeza anterior y
lateral, hioideos) y los extensores cervicales profundos
(ECP) (semiespinoso del cuello, multfido, recto de la
cabeza posterior mayor y menor), en particular, son pro
pensos al deterioro en los pacientes con dolor cervical
(Sterling et al. 2003). Estos msculos tienen una densidad
alta de fibras tipo I y de husos musculares, y son vulnera
bles a la inhibicin por dolor (Boyd-Clark et al. 2002). Un
deterioro de la capacidad y del control de los msculos
cervicales ms profundos puede generar movimiento seg
mentario o flexin indeseados durante la contraccin de
los msculos superficiales multisegmentarios (Winters &
Peles 1990). Por tanto, la rehabilitacin inicial debera
centrarse en mejorar el rendimiento o la coordinacin de
los msculos cervicales ms profundos.

Ejercicios para mejorar la coordinacin


muscular

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los pacientes con dolor cervical tienden a tener dismi


nuida la actividad FCP y aumentada la de los flexores cer
vicales superficiales (FCS; esternocleidomastoideo [ECM],
escaleno anterior) durante la flexin craneocervical (Falla
et al. 2004a, Chui et al. 2005). Un ejercicio que ayuda a
corregir esta sinergia flexora cervical anmala usa un dis
positivo de presin colocado bajo el occipucio para pro
porcionar retroalimentacin (fig. 8-4). En este ejercicio, el
paciente intenta aplanar la lordosis cervical, que requie
re contraccin FCP (Mayoux-Benhamou et al. 1994), al
tiempo que reduce al mnimo la activacin FCS. El esfuerzo

Figura 8-4 Con la paciente tumbada en decbito supino con las caderas
y las rodillas flexionadas y alineacin craneocervical neutra, se infla un
aparato de presin neumtica a 20mmHg y se coloca entre la columna
cervical alta (bajo el occipucio) y la camilla. Se pide a la paciente que
incline lenta y suavemente la cabeza como si estuviera asintiendo,
al tiempo que mantiene los flexores cervicales superficiales (FCS)
relajados. Este movimiento de asentimiento aplanar la lordosis cervical
y aumentar la presin en el aparato. El profesional clnico debera
supervisar una activacin inadecuada de los FCS que habitualmente es
ms aparente en el esternocleidomastoideo (ECM). La paciente puede
colocar la lengua en el paladar con los labios juntos, pero con los dientes
ligeramente separados para disminuir la activacin del platisma y/o del
hioideo. Al principio, la paciente puede practicar controlando y variando
la presin en el aparato. Segn su tolerancia, la paciente debera practicar
manteniendo niveles de presin aumentados hasta que pueda soportar
30mmHg durante 10s con activacin FSC mnima.

Ejercicio teraputico para la columna cervical

459

contrctil con este ejercicio debera ser bajo y el paciente


debera concentrarse en el control preciso del movimiento.
Los ejercicios con carga baja (20% de contraccin volun
taria mxima) facilitan una activacin ms selectiva de los
msculos flexores y extensores cervicales profundos, al
tiempo que disminuyen la actividad en sus agonistas ms
superficiales (OLeary et al. 2007b). El ejercicio suave con
carga baja tambin tiene un efecto hipoalgsico inmediato
y superior al del ejercicio con intensidad ms alta y es ms
apropiado cuando el dolor es un problema relevante. Ejer
citarse por encima del umbral del dolor puede empeorar el
control neuromuscular (Falla et al. 2007).
El ejercicio de flexin craneocervical asistido por dis
positivo de presin es tan efectivo para aumentar la fuerza
de flexin cervical como un programa de ejercicios de
resistencia en pacientes con dolor cervical crnico (Falla et
al. 2006). Adems, la percepcin de que el programa de
ejercicio era favorable fue un 10% mayor en el grupo que
realiz flexin craneocervical con un dispositivo de pre
sin. Es interesante que este ejercicio mejor la precisin
de reposicin en personas con dolor cervical casi en la
misma medida que un programa de entrenamiento propio
ceptivo (Jull et al. 2007b).
La flexin craneocervical controlada puede hacerse
tambin sin dispositivo de presin (fig. 8-5). Este ejercicio
puede realizarse sentado o levantado inicialmente para
aumentar la resistencia de la gravedad. Cuando el paciente
puede asentir en decbito supino con activacin FCS
mnima, puede practicar flexin de la columna cervical baja
al tiempo que mantiene la flexin cervical alta (fig. 8-6). Los
ECM son necesarios para flexionar los segmentos cervicales
bajos, de modo que el paciente no necesita palpar los ECM
durante el movimiento combinado. La incapacidad para
mantener la flexin cervical alta durante este ejercicio
provoca protrusin ceflica (fig. 8-7), que indica que el ejer
cicio es demasiado exigente y habra que retroceder. Krout y
Anderson (1996) sealaron que 12 de 15 pacientes con dolor
cervical inespecfico que efectuaron flexin cabeza/cuello
controlada en decbito supino lograron una recuperacin
buena a completa. Este ejercicio y el ejercicio de flexin cra
neocervical descrito antes con dispositivo de presin pro
dujeron un aumento similar de la fuerza flexora del cuello
6semanas despus de entrenamiento dos veces por semana
en un grupo de mujeres con dolor y discapacidad cervical
leve (OLeary et al. 2007b). Los ejercicios para los FCP
pueden ser especialmente importantes en los pacientes con
cefalea de origen cervical que son propensos a tener poca
fuerza y resistencia FCP (Watson & Trott 1993, Jull et al.
1999) y extensores cervicales dbiles (Placzek et al. 1999).
En comparacin con los FCP, no hay recomendaciones
basadas en la evidencia sobre activacin selectiva para
facilitacin de los msculos ECP. OLeary et al. (2009)
propusieron que flexionar y extender la columna cervical
baja mientras se mantiene la columna craneocervical en
posicin neutra exige a los extensores cervicales bajos
profundos, mientras que reduce al mnimo la actividad de
los extensores ms superficiales (fig. 8-8). La figura 8-9
muestra mi mtodo preferido de entrenamiento de los
extensores cervicales. Este ejercicio aporta resistencia pro
gresiva controlada por el paciente a los extensores cervica
les. Se desconoce si este ejercicio activa selectivamente los
ECP. Tambin se ha sealado que los ejercicios isomtricos
de baja intensidad para los rotadores cervicales facilitan la
contraccin simultnea de los flexores y extensores del
cuello (Jull et al. 2007b).

460

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-5 Sentada o levantada,


la paciente inclina la cabeza
lenta y delicadamente, como
si asintiera, mientras palpa los
esternocleidomastoideos (EMC) para
garantizar una activacin mnima
(A). La posicin de partida se reclina
secuencialmente para aumentar la
resistencia por la gravedad (B, C).

Figura 8-6 Tumbada en supino, la paciente inclina la cabeza como


asintiendo y la mantiene al tiempo que flexiona la columna cervical baja.
Figura 8-8 La paciente flexiona la columna cervical baja mientras
mantiene la columna craneocervical en posicin neutra (es decir, la
cabeza y la columna cervical alta, sin flexin ni extensin); despus, vuelve
lentamente a la posicin de partida. Este ejercicio puede realizarlo en
cuadrupedia, en decbito prono sobre los codos o sentada.

Ejercicios para mejorar la fuerza


o la resistencia muscular

Figura 8-7 Protrusin ceflica (es decir, extensin de la columna cervical


alta) por activacin inadecuada de los flexores cervicales profundos (FCP).

El acondicionamiento de la fuerza y de la resistencia puede


introducirse cuando se ha establecido una base aceptable
de coordinacin muscular. Estudios previos han demos
trado que el entrenamiento de resistencia y/o de fuerza
puede disminuir el dolor y la discapacidad en pacientes

Ejercicio teraputico para la columna cervical

461

Figura 8-9 Manteniendo una


alineacin neutra de la columna
craneocervical, sentada o levantada,
la paciente pasa una banda elstica
alrededor de la columna cervical (A);
a continuacin, extiende lentamente
los codos para provocar una
exigencia isomtrica a los extensores
cervicales (B).

con esguince cervical, discos degenerativos o hernia de


disco y trastornos cervicales crnicos o recurrentes. Para
evitar el empeoramiento de los sntomas, inicialmente
debera considerarse un mtodo de entrenamiento de resis
tencia con intensidades bajas. Es destacable que varios
investigadores han observado que el entrenamiento de
resistencia y de fuerza tienen la misma eficacia para dis
minuir el dolor cervical crnico, al menos en mujeres
(Waling et al. 2000, Ylinen et al. 2006). Los ejercicios para
aumentar la resistencia a la fatiga de los msculos cervica
les y torcicos altos pueden ser especialmente tiles en los
pacientes con dolor cervical asociado a posturas prolonga
das. Se ha observado que los pacientes con dolor cervical
adoptan una postura con la cabeza adelantada y tienen
dificultad para mantener una postura erguida cuando estn
sentados (Szeto et al. 2002). Corregir la postura sentada
disminuye considerablemente la actividad muscular cervi

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 8-2 Ejercicios con niveles altos de actividad


electromiogrfica del trapecio
Ejercicios con altos niveles de actividad EMG del trapecio superior
Remo en decbito prono
Presa militar
T con rotacin neutra o con RE
Encoger los hombros
Elevaciones laterales
Remos en vertical
Ejercicios con altos niveles de actividad EMG del trapecio medio
Extensin en decbito prono
Remo en decbito prono
RE en decbito lateral
Flexin hacia delante en decbito lateral
T con rotacin neutra o con RE
Ejercicios con altos niveles de actividad EMG del trapecio inferior
Abduccin
RE bilateral @ 0 de abduccin
Lata vaca levantado
Flexin levantado/sentado o en decbito lateral
RE en decbito prono @ 90 de abduccin
Remo en decbito prono
RE en decbito lateral
T con RE
Y
EMG, electromiografa; lata vaca, abduccin en el plano de la escpula con
rotacin interna glenohumeral; RE, rotacin externa; T, abduccin horizontal
en decbito prono, comenzando @ 90 de abduccin; Y, abduccin
horizontal en decbito prono comenzando por 120 de abduccin.

cal, torcica alta, de hombro y facial en comparacin con


la postura con cabeza adelantada (McLean 2005).
Las personas con dolor cervical pueden tener alterada
tambin la funcin de los msculos axioescapulares (eleva
dor de la escpula, trapecio) (Falla et al. 2004). Este fen
meno puede explicarse por la influencia dual de los
msculos axioescapulares en la columna cervical y en la
cintura escapular (Behrsin & Maquire 1986). La debilidad
de los msculos trapecios coincide especficamente con los
trastornos cervicales (Andersen et al. 2008). En la tabla 8-2
estn los ejercicios que producen un grado alto de activacin
de los msculos trapecios (Moseley et al. 1992, Ballantyne
et al. 1993, Cools et al. 2007). La abduccin del hombro de
pie con la espalda contra la pared (fig. 8-10) puede ayudar a
corregir los dficits funcionales del trapecio y la alineacin
estructural simultneamente (Sahrmann 2002). Se han utili
zado otros ejercicios para los msculos axioescapulares en
distintos protocolos de rehabilitacin (p. ej., abduccin de
hombro, flexin, extensin, retraccin escapular, flexiones
sobre pared o suelo, traccin descendente para el dorsal
ancho, pedaleo de brazos), y se han observado efectos
beneficiosos en la disminucin del dolor (Randlov et al.
1998, Waling et al. 2000).

Figura 8-10 Con las escpulas, las nalgas y el occipucio en contacto con
la pared, la paciente abduce ambos brazos a lo largo de la pared lo ms
lejos posible, manteniendo el contacto con la pared.

462

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-11 Vista sagital de la columna cervical que muestra la relacin


sinrgica entre el trapecio y el largo del cuello y de la cabeza. El largo de la
cabeza debe evitar la extensin del occipucio para que el trapecio use este
origen fijo desde el que eleva la cintura escapular. L, vectores de fuerza
de los msculos largo del cuello y de la cabeza; T, trapecio. (Reproducido
a partir de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Neck Pain: Perspectives in
Functional Anatomy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1995. fig. 3-6, p. 54.)

Conviene sealar que la columna cervical y la cabeza


deben fijarse durante la activacin del trapecio o del eleva
dor de la escpula para una transmisin de fuerza ms
significativa a las escpulas. Durante la elevacin del
brazo, por ejemplo, las inserciones del trapecio superior
en la cabeza y en la columna cervical deben fijarse para
permitir que el msculo rote la escpula hacia arriba. Una
fijacin inadecuada provocar extensin craneocervical.
Por tanto, en este ejemplo, los msculos FCP deben ser
activados para estabilizar la cabeza y la columna cervical
mediante neutralizacin del momento de extensin del
trapecio superior (fig. 8-11) (Porterfield & DeRosa 1995).
Ello refuerza la importancia de crear una base de control/
coordinacin motora en los msculos cervicales profundos
antes de introducir los ejercicios de entrenamiento contra
una resistencia ms elevada.
El entrenamiento de la musculatura cervical contra una
resistencia ms elevada puede ser necesario para mejorar
considerablemente el dolor y la discapacidad en personas
con trastornos cervicales recurrentes o crnicos, o para con
seguir una estabilizacin muscular y una disipacin de
fuerza adecuada en pacientes seleccionados (p. ej., lucha
dores, jugadores de ftbol americano). Ylinen et al. (2006)
sealaron que el mayor aumento de fuerza y alivio de los
sntomas en mujeres con dolor cervical crnico se logr
durante los 2 primeros meses con entrenamiento de fuerza
o entrenamiento de resistencia. Ello indica que para lograr
los beneficios del entrenamiento de fuerza o de resistencia
en el dolor cervical puede ser necesario un trabajo coordi
nado durante 8 semanas como mnimo. En otro estudio,
Ylinen et al. (2007a) observaron que la mejora de fuerza y
de movilidad cervical conseguida con un programa de ejer
cicios de 12 meses se mantena en gran parte 3 aos despus.
As pues, conviene animar a los pacientes a continuar el

entrenamiento de resistencia y/o de fuerza, presumible


mente con un programa de mantenimiento independiente
durante 1 ao, para evitar la reaparicin de los sntomas.
El entrenamiento de resistencia y/o de fuerza puede ser
particularmente efectivo en las mujeres (Ylinen 2003, 2006,
2007). Las mujeres tienen ms incidencia de dolor cervical
y ms prevalencia de dolor cervical crnico que los hombres
(Hagen et al. 2000), probablemente por su menor fuerza
muscular (Vasavada et al. 2008). Los momentos mximos
de los msculos del cuello son aproximadamente 1,5 a 2,5
veces menores en mujeres que en hombres, incluso tras el
ajuste por tamao corporal (Jordan et al. 1999). Por consi
guiente, los flexores y extensores del cuello son aproxima
damente un 30 y un 20% ms dbiles respectivamente en
mujeres que en hombres sanos (Vasavada et al. 2008). Esto
hace suponer que las demandas mecnicas en los mscu
los del cuello de las mujeres pueden ser parecidas a su
capacidad de generacin de momento mximo. Como con
secuencia, los msculos del cuello pueden fatigarse antes
en las mujeres, disminuyendo la capacidad de los msculos
para estabilizar la columna cervical.
La intensidad, el volumen (repeticiones y tandas) y la
frecuencia de los ejercicios de resistencia y de fortaleci
miento deberan dosificarse para estimular los cambios
adaptativos deseados sin efectos colaterales indeseables,
como empeoramiento de los sntomas o cumplimiento
inadecuado (Haskell 1994). Los pacientes con irritabilidad
elevada pueden tolerar solo sesiones breves de ejercicio de
intensidad muy baja en un arco limitado, mientras que los
pacientes con irritabilidad moderada o baja pueden tolerar
sesiones de ejercicio ms intensas y ms prolongadas.
La evidencia indica que la mayora de los aumentos de
fuerza ocurren en respuesta al estmulo de la primera serie
de ejercicios (Pollock et al. 1993, Durall et al. 2006). Por
este motivo, el American College of Sports Medicine (2002)
recomienda una serie por ejercicio, con cada serie efec
tuada hasta el agotamiento intencionado. Pollock et al.
(1993) sealaron que los aumentos de fuerza en los exten
sores cervicales no eran estadsticamente diferentes entre
personas sanas que realizaron una serie de 8 a 12 repeti
ciones o dos series de 8 a 12 repeticiones dos veces por
semana durante 12 semanas. Randlv et al. (1998) no
encontraron diferencias en los indicadores de dolor, activi
dades cotidianas, fuerza ni resistencia entre los grupos de
pacientes que realizaron una o cinco series de ejercicios
cervicales y de hombro durante 3 meses.

Ejercicios para mejorar la precisin


dereposicionamiento, el control
oculomotor ola estabilidad postural
La investigacin ha revelado que las personas con dolor o
trastornos cervicales crnicos o recurrentes secundarios a
traumatismo son propensos a tener alterada la precisin
del reposicionamiento de cabeza/cuello (Kristjansson et al.
2003, Sjolander et al. 2008), la estabilidad postural (Micha
leson etal 2003, Treleaven et al. 2005b) y el control ocu
lomotor (Treleaven et al. 2005b), aparentemente como
consecuencia del deterioro de la transmisin aferente
desde los mecanorreceptores cervicales (Dejong et al.
1977). Abundante evidencia avala el uso de ejercicios para
mejorar estos defectos (Sarig-Bahat 2003).
La precisin del reposicionamiento puede mejorar con
una fuente de luz (p. ej., faro con haz concentrado o puntero
lser conectado a una cinta para la cabeza) y una diana

Ejercicio teraputico para la columna cervical

463

Tabla 8-3 Ejercicios para mejorar el control oculomotor


Escritura en el aire o patrones de trazado en la pared con los ojos
con la cabeza estable
Rote los ojos y la cabeza al mismo lado, hacia la derecha y hacia
laizquierda
Mueva los ojos y despus la cabeza para mirar entre dos objetivos
colocados en horizontal o en vertical
Mantenga la mirada fija sobre el objetivo mientras desplaza peso
orota el torso (pasiva o activamente)
Mantenga la mirada fija en el objetivo mientras rota la cabeza activa
opasivamente
Mueva rpidamente la cabeza y/o los ojos, despus cntrese en el
punto designado en una diana
Mueva los ojos y la cabeza en direcciones opuestas

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 8-12 Empezando con los ojos abiertos, se mueve pasivamente


la cabeza/cuello de la paciente hasta que la luz est dirigida al punto focal
designado en la diana (p. ej., blanco). A continuacin, con los ojos cerrados
o tapados, se mueve pasivamente la cabeza de la paciente en mltiples
direcciones para desorientarla (igual que en el juego de ponerle la cola al
burro). Despus, la paciente reorienta activamente la cabeza/cuello con
la intencin de dirigir la fuente de luz al punto focal designado. Mientras
mantiene esta posicin, la paciente abre o destapa los ojos para valorar la
precisin de reorientacin.

(p.ej., un tablero de dardos, diana de arco) (fig. 8-12). Los


ejercicios de reposicionamiento, como el de la figura 8-12,
suelen realizarse sentado, aunque tambin pueden hacerse
levantado. Pueden utilizarse superficies lbiles (p. ej., baln,
cpula, plataforma vibratoria) para aumentar la exigencia.
Los ejercicios oculomotores, diseados para mejorar el
acoplamiento ojo/cabeza y la estabilidad de la mirada,
pueden progresar desde movimientos del ojo con la cabeza
esttica a movimientos de cabeza y/o tronco con fijacin
visual en un objetivo. Es posible aumentar la exigencia de
estos ejercicios incrementando la velocidad y la amplitud
de los movimientos de ojo, cabeza o tronco, o alterando el
fondo y los objetivos visuales. Los ejercicios para mejorar
el control oculomotor (tabla 8-3) disminuyen el mareo y el
dolor, y mejoran el control postural, la movilidad cervical
y la funcin (Revel et al. 1994, Taimela et al. 2000).
La tabla 8-4 recoge las actividades dirigidas a mejorar la
estabilidad postural. Los ejercicios de estabilidad postural
progresan a menudo desde superficies estables a lbiles y
desde apoyo bilateral a apoyo unilateral. Estos ejercicios no
son exclusivos de la columna cervical y pueden incorporarse
otras tcnicas para desafiar la estabilidad postural. Taimela
et al. (2000) observaron que los pacientes con dolor cervical
crnico que realizaron ejercicios de fijacin ocular, entrena
miento con plataforma vibratoria sentado, ejercicios para
mejorar la resistencia y la coordinacin muscular cervical,
adems de entrenamiento de relajacin y apoyo conductual,
lograron una mejora ms pronunciada de los sntomas cer
vicales, del estado de salud general y de su capacidad para
trabajar que los pacientes informados sobre el cuidado del
cuello o aleccionados en un programa de ejercicio domicilia
rio convencional para la columna cervical.

Ejercicios para mejorar la movilidad


Hay evidencia favorable al uso de ejercicios de autoestira
miento para aliviar el dolor, al menos a corto plazo, en
pacientes con dolor cervical. Ylinen et al. (2007b) compa
raron la eficacia de la terapia manual dos veces por semana

Tabla 8-4 Ejercicios para mejorar la estabilidad postural


Desplazamiento de peso sentado en distintas superficies (taburete,
cpula, plataforma vibratoria, baln)
Mantener el equilibrio sobre el suelo o superficie lbil (almohada,
gomaespuma, cpula, trampoln, plataforma vibratoria) con
diferentes apoyos (preferido, restringido, tndem, una sola pierna)
Desplazamiento de peso en bipedestacin sobre distintas superficies
Mover las extremidades superiores en diferentes patrones mientras
se balancea
Jugar a coger la pelota mientras se balancea
Andar mientras rota o flexiona/extiende la cabeza
Andar mientras mantiene una almohadilla de gomaespuma o una
almohada sobre el vrtice de la cabeza
Ejercicios oculomotores o de reposicin mientras se balancea

(masaje muscular profundo, estiramiento y tcnicas de


movilizacin especficas de articulacin) con un programa
de estiramiento (flexin lateral, flexin homolateral ms
rotacin y flexin mantenidas todas durante 30s y repeti
das tres veces ms retraccin del cuello cinco veces durante
3-5s) cinco veces por semana en pacientes con dolor cer
vical crnico inespecfico. Hallaron que el estiramiento y
la terapia manual eran igual de efectivos para anular el
dolor en el seguimiento a las 4 y 12 semanas. La terapia
manual era ligeramente ms efectiva que el estiramiento
para disminuir la discapacidad y la rigidez del cuello, pero
la diferencia clnica era mnima.
Childs et al. (2008) propusieron que los ejercicios de
flexibilidad podran estar indicados para los escalenos
anterior, medio y posterior, trapecio superior, elevador de
la escpula, pectoral menor y pectoral mayor. Yo hago
hincapi en el estiramiento de los msculos FCS, especfi
camente el escaleno anterior y el ECM (fig. 8-13), que al
acortarse provocan la postura adelantada de la cabeza. En
algunos pacientes puede ser beneficioso corregir las altera
ciones de longitud en otros msculos. Por ejemplo, los
pacientes con dolor cervical asociado a aumento de la
cifosis torcica pueden beneficiarse de estiramiento del
pectoral menor y/o de automovilizacin mediante exten
sin torcica con el respaldo de una silla o un cilindro de
gomaespuma como fulcro (fig. 8-14).
Los pacientes con prdida de rotacin cervical pueden
beneficiarse de rotacin activa o activa-asistida sobre un
baln de playa inflado parcialmente (fig. 8-15). Para facilitar
la rotacin puede usarse una cinta de nailon o de algodn
para ejercer una fuerza en direccin anterior sobre las apfisis
articulares contralaterales del segmento cervical hipomvil

Figura 8-13 Para estiramiento de


los escalenos anterior y medio, se
estabiliza con firmeza la primera
costilla del mismo lado, despus se
extiende la cabeza/cuello y se flexiona
lateralmente (A). Para estiramiento
del esternocleidomastoideo (ECM),
se estabiliza la clavcula, despus se
extiende la cabeza/cuello, se flexiona
lateralmente y se rota hacia el lado
contrario, y se flexiona la columna
cervical alta (como si asintiera) (B).

Figura 8-14 Automovilizacin


mediante extensin de la columna
torcica con el respaldo de una silla
(A) o un cilindro de gomaespuma
(B) como fulcro para el movimiento.

Figura 8-15 Rotacin de cabeza/cuello facilitada con una pelota de playa


inflada parcialmente y/o una cinta.

cuando el paciente realiza rotacin activa. Este ejercicio de


rotacin facilitada (sentado sin baln de playa) result efec
tivo para mejorar un 50% los sntomas de cefalea cervical en
4 semanas en pacientes con prdida de rotacin en flexin
completa de 10 o ms (Hall et al. 2007).
Tambin puede usarse una cinta, una funda de almo
hada o una toalla para crear un fulcro para la extensin
debajo de un segmento cervical hipomvil (fig. 8-16A).
Otra opcin es ensear al paciente a usar su dedo ndice
y/o medio para crear un fulcro dinmico adaptativo, ses
gando de este modo el movimiento de extensin hacia el
segmento de movilidad limitada (fig. 8-16B).
Las tcnicas de movilizacin nerviosa pueden ser bene
ficiosas en pacientes con dolor cervical o braquial para
facilitar el deslizamiento del tejido nervioso mejorado
(Murphy et al. 2006). Coppieters et al. (2009) hallaron que
el desplazamiento del nervio era ms amplio con una
tcnica deslizante (tensin y relajacin concurrentes de

Figura 8-16 Automovilizacin


mediante extensin cervical con
una cinta (A) o los dedos ndice y/o
medio (B) para crear un flucro de
movimiento adaptativo dinmico.

Clasificacin de la lumbalgia basada en el tratamiento

extremos alternos del nervio) que con una tcnica de


tensado. Animamos al lector a consultar otras fuentes
sobre tcnicas de movilizacin nerviosa.
Los pacientes con sntomas radiculares o referidos
pueden beneficiarse tambin de ejercicios realizados en
una direccin especfica. McKenzie (2009) propuso reali
zar movimientos repetidos (con tcnicas manuales concu
rrentes segn necesidad) en direcciones que favorecen la
migracin distal a proximal de los sntomas (centraliza
cin). En el momento de escribir este texto no se haban
publicado estudios clnicos sobre ejercicios con movimien
tos especficos para favorecer la centralizacin de los sn
tomas exclusivamente en pacientes con radiculopata
cervical, por lo que se desconoce la eficacia de las tcnicas
de centralizacin en este subgrupo concreto de pacientes.
Kjellman y Oberg (2002) sealaron que el mtodo de
McKenzie no fue ms efectivo que el ejercicio general ni
que los ultrasonidos de intensidad baja en combinacin
con informacin para reducir la discapacidad en pacientes
con dolor cervical inespecfico.
Un ejercicio muy conocido del mtodo de McKenzie, la
retraccin cervical (fig. 8-17), puede usarse para aumentar
la flexin en segmentos cervicales altos (Ordway et al.
1999), reducir el cizallamiento anterior de los segmentos
cervicales bajos y trabajar los FCP y los extensores cervi
cales en sincrona (Mayoux-Benhamou et al. 1994). Esto
puede ser especialmente importante en pacientes con una
postura adelantada de la cabeza ms pronunciada. Como
ya hemos sealado, puede usarse una cinta o los dedos
ndice y medio para focalizar la extensin cervical baja
que ocurre durante la retraccin.
La naturaleza heterognea multifactorial del dolor cer
vical hace difcil disear programas de ejercicio universa
les. Los profesionales sanitarios deberan seleccionar
ejercicios en funcin de los defectos, limitaciones funcio
nales y grado de irritabilidad del paciente. Los programas

465

de ejercicios globales en los pacientes con dolor cervical


deberan incluir ejercicios para mejorar el acondiciona
miento aerbico y la funcin de los msculos del tronco/
torso (Protocolo de rehabilitacin 8-1).

Figura 8-17 Automovilizacin mediante retraccin cervical.

Clasificacin de la lumbalgia basada en el tratamiento

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Michael P. Reiman, PT, DPT, OCS, SCS, ATC, FAAOMPT, CSCS


La lumbalgia es el sntoma ms prevalente de todos los del
aparato locomotor y una de las causas principales de con
sulta en atencin primaria (Woolf y Pfleger 2003). La lum
balgia afecta casi a todo el mundo en algn momento de
su vida y alrededor del 4-33% de la poblacin en un
momento concreto (Woolf y Pfleger 2003).

Antecedentes
A pesar de la abundante investigacin sobre evaluacin y
tratamiento de la lumbalgia, sigue siendo un enigma de
asistencia sanitaria en el siglo xxi (Waddell 1996). En la
dcada de los noventa se obtuvo escasa evidencia sobre
tratamientos eficaces (van Tulder et al. 1997). El motivo de
que algunos tratamientos no demostrasen su eficacia en
ensayos aleatorizados controlados puede ser la suposicin
falsa de que las personas con lumbalgia forman un grupo
homogneo (Delitto et al. 1995). Es conocida la importancia
de identificar subgrupos homogneos en ensayos aleatori
zados controlados para evitar problemas de heterogeneidad
de la muestra (Binkley et al. 1993, Spratt et al. 1993, Delitto
et al. 1995, Fritz y George 2000, Bendebba et al. 2000). El
proceso para elaborar criterios para identificar subgrupos

homogneos dentro de la poblacin con lumbalgia es la


clasificacin. Los diferentes tipos de clasificacin podran
incluir lo siguiente:
Signos y sntomas: lumbalgia clasificada por la presen
cia de signos y sntomas especficos en el paciente
Anatomopatolgica: lumbalgia clasificada segn la pa
tologa de las estructuras lumbares
Psicolgica: lumbalgia clasificada por criterios psico
lgicos
Social: lumbalgia clasificada por criterios sociales
Aunque hay otros tipos de clasificaciones posibles
aparte de estos, y aunque todos estos son relevantes, la
bibliografa reciente es favorable a un sistema de clasifica
cin basado en signos y sntomas. La clasificacin basada
en signos y sntomas del paciente, y por tanto, en su trata
miento correspondiente, se ha denominado clasificacin
basada en el tratamiento (CBT).

Anamnesis
La CBT est basada en la premisa de que mediante anam
nesis y hallazgos de exploracin clnica pueden identificarse

466

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tabla 8-5 Clasificacin basada en el tratamiento y tratamiento correspondiente en pacientes con lumbalgia aguda
Clasificacin

Antecedentes y hallazgos clnicos clave

Intervencin correspondiente

Manipulacin

Variables de la regla de prediccin clnica (Flynn et al. 2002)


Variables:
1. Duracin de los sntomas <16 das
2. Subescala laboral FABQ <19
3. Al menos una cadera con >35 de rotacin interna
4. Hipomovilidad de al menos un segmento de la columna lumbar
5. Sin sntomas distales a la rodilla
1. Los sntomas se centralizan con extensin y se periferializan con
flexin de la columna lumbar
Sntomas a menudo distales a la nalga
Preferencia posturas y direccional por la extensin
2. Los sntomas mejoran en flexin y empeoran en extensin
de la columna lumbar
Preferencia postural y direccional por la flexin
Habitualmente ms edad (>50 aos)
Evidencia en imagen de estenosis vertebral lumbar
3. Deformidad visible en el plano frontal, hombros respecto a la pelvis
Preferencia direccional por movimientos de traslacin lateral de la pelvis

Manipulacin de la regin lumboplvica con


la tcnica utilizada por Flynn et al. (2002) o
Cleland et al. (2006) (figs. 8-18 y 8-19)

Ejercicio especfico
1. Extensin
2. Flexin
3. Desplazamiento
lateral

Estabilizacin

Traccin

Variables de la regla de prediccin clnica (Hicks et al. 2005)


Variables (en orden de importancia):
1. Edad <40 aos
2. Elevacin de la pierna recta media >91
3. Prueba de inestabilidad en decbito prono positiva (v. figs. 8-20A
y8-20-B)
4. Movimiento anmalo presente
Pacientes posparto:
1. Prueba de provocacin de dolor plvico posterior positiva (v. fig. 8-21)
2. Prueba de elevacin activa de la pierna recta positiva
Positiva modificada
Prueba de Trendelenburg
1. Ningn movimiento centraliza los sntomas (especficamente, ni flexin,
ni extensin, ni correccin del desplazamiento lateral)
2. Signos y sntomas indicativos de compresin de raz nerviosa

subgrupos de pacientes con lumbalgia (Delitto et al. 1995).


Delitto et al. (1995) tambin plantearon la hiptesis de que
cada subgrupo respondera favorablemente a una inter
vencin especfica, pero solo si se aplica a un subgrupo
con manifestaciones clnicas equiparables. La CBT com
prenda originalmente siete grupos diferentes. Sin embargo,
investigaciones recientes han reducido los grupos a cuatro:
manipulacin, ejercicio especfico (flexin, extensin y

Figura 8-18 Manipulacin regional SI en decbito supino. El profesional


clnico flexiona a la paciente hacia el lado afectado (derecho en este caso)
y despus rota la columna de la paciente en direccin contraria (izquierda
en este caso) hasta producir tensin. El impulso hacia el lado derecho se
realiza en la direccin mostrada.

1. Movilizacin y ejercicio para promover


laextensin; evitar la flexin de la columna
lumbar
2. Movilizacin o manipulacin de la columna
lumbar para promover la flexin; evitar
laextensin de la columna lumbar
Deambulacin en cinta de marcha con
soporte del peso corporal
3. Ejercicios (por el profesional clnico o
por el propio paciente) para corregir
eldesplazamiento lateral
Mecnica o autotraccin
Entrenamiento de estabilizacin del tronco
Potenciacin de los grupos musculares
estabilizadores locales (transverso del
abdomen, multfido, etc.)
Entrenamiento de fuerza de los grupos
musculares globales mayores (erectores
dela columna, oblicuos abdominales, etc.)
Progresin a entrenamiento de grupo muscular
local y global en posiciones funcionales

Mecnica o autotraccin

desplazamiento lateral) y los aadidos recientemente estabi


lizacin y traccin (tabla 8-5).
Los grupos de hallazgos de exploracin y de interven
ciones correspondientes empleados en el mtodo CBT

Figura 8-19 Manipulacin para abrir la columna lumbar en decbito


lateral. El profesional clnico bloquea el segmento mediante flexin de
lacadera y rotacin del tronco alto hacia el segmento afectado, como
se muestra. El profesional clnico mantiene esta postura y despus rueda
a la paciente en bloque, como un tronco, hacia l. La mano ms alta
del profesional clnico bloquea la apfisis espinosa craneal del segmento.
Con el antebrazo izquierdo, en este caso, el profesional clnico aplica un
impulso en direccin anterior, abriendo la articulacin facetaria derecha
del segmento afectado.

Entrenamiento de estabilizacin central

proceden principalmente de opiniones de expertos, con


escaso respaldo de evidencia. Se ha comprobado la fiabili
dad de una clasificacin correcta de los pacientes en la
categora apropiada (Fritz y George 2000, Heiss et al. 2004,
Fritz et al. 2006). La regla de prediccin clnica para la
manipulacin (v. tabla 8-5) tiene el respaldo de la mejor
evidencia, porque ha sido validada (Childs et al. 2004).

467

Quiz el aspecto ms importante a tener en cuenta res


pecto a la CBT es si su uso mejora los resultados globa
les en comparacin con otro mtodo. Fritz etal (2003) y
Brennan et al. (2006) apoyaron el uso del mtodo CBT de
clasificacin e intervencin correspondiente en pacientes
con lumbalgia.

Entrenamiento de estabilizacin central

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Barbara J. Hoogenboom, EdD, PT, SCS, ATC, y Kyle Kiesel, PT, PhD, ATC, CSCS
El requisito habitual para participar y lograr una funcin
dinmica es un componente central (ncleo) del cuerpo
humano fuerte y estable. El control de los segmentos verte
brales durante la postura vertical es necesario no solo para
actividades cotidianas, sino tambin para equilibrio, estabi
lidad y coordinacin durante actividades laborales y en acti
vidades complejas y deportivas de alto nivel (Ebenbichler et
al. 2001). Esta estabilidad permite a una persona transmitir
fuerzas desde el suelo a travs de la cadena cintica del
cuerpo, soportar cargas y fuerzas externas y, en ltima ins
tancia, propulsar el cuerpo o un objeto con las extremida
des. El concepto de que la estabilizacin central del tronco
y de la pelvis es un requisito para los movimientos de las
extremidades fue descrito biomecnicamente en 1991
(Bouisset 1991). Despus, el entrenamiento de estabiliza
cin central se ha convertido en un aspecto destacado del
tratamiento de las lesiones y patologas vertebrales, tras
ciruga vertebral, en los programas de entrenamiento para
mejorar el rendimiento deportivo/laboral y en la preven
cin de lesiones.
Numerosos trminos descriptivos y programas de reha
bilitacin estn relacionados con el concepto de estabili
dad central, como: tonificacin abdominal, estabilizacin
lumbar, estabilizacin dinmica, entrenamiento de control
motor (neuromuscular), control vertebral neutro, fusin
muscular y estabilizacin del tronco (Akuthota y Nadler
2004). El componente central se ha descrito conceptual
mente como una caja o un cilindro (Richardson et al.
1999), debido a su composicin anatmica y estructural.
Los abdominales forman las paredes laterales y anterior, y
el diafragma y el suelo plvico forman el techo y el suelo
del cilindro respectivamente (fig. 8-20).
Adems, los msculos de la cintura plvica refuerzan y
sustentan el suelo y los lados del cilindro. Imaginarse este
sistema cilndrico ayuda a comprender la funcin central
como la de un sistema de sostn muscular dinmico,
denominado por algunos expertos como la sala de mqui
nas, el motor, o una faja muscular que trabaja como una
unidad para estabilizar el cuerpo y la columna, con y sin
movimiento de la extremidad (Richardson et al. 1999).
Para el propsito de este captulo, la estabilizacin
central se define como el equilibrio y el control muscular
necesario alrededor de pelvis, caderas y tronco (columnas
cervical, torcica y lumbar) para mantener la estabilidad
funcional de todo el cuerpo humano. La estabilizacin est
tica central es un requisito, pero solo es un punto de partida
e insuficiente para todas las demandas presentes durante la
actividad funcional. La estabilidad central debe entenderse
como la capacidad para controlar el movimiento dentro del
componente central que ocurre durante actividades de
movimiento dinmico del tronco y de las extremidades.

Figura 8-20 Sustento muscular de la cavidad abdominal.

La estabilidad proximal como requisito para la movili


dad distal es un principio habitualmente conocido del
movimiento humano descrito originalmente por Knott y
Voss (1968), y aplicado en los conceptos de facilitacin
neuromuscular propioceptiva. En ningn otro mbito es
tan importante el concepto de estabilidad proximal din
mica como en el deporte. Sin control proximal del compo
nente central, los deportistas no podran usar de modo
efectivo las extremidades inferiores para propulsar el
cuerpo al correr y saltar ni controlar excntricamente la
pelvis y las extremidades durante las fases de carga al
correr y al apoyar. Adems, durante las actividades que
requieren el uso de las extremidades superiores para sus
tentar o propulsar adecuadamente el cuerpo (p. ej., gim
nasia y natacin), manipular un objeto (p. ej., raqueta de
tenis o palo de golf) o lanzar objetos (p. ej., patear o lan
zamiento de bisbol), es esencial un control central proxi
mal suficiente. En pocas palabras, el componente central,
como consecuencia de su posicin en la lnea media de la
cadena cintica humana, acta como eslabn que permite
la transferencia de energa entre las extremidades superio
res e inferiores. Segn Kibler et al. (1998):

468

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tabla 8-6 Demandas centrales, relaciones de la cadena cintica y resultados en ejemplos de actividades
Actividad funcional

Demandas centrales

Relaciones de cadena cintica

Resultado

Lanzamiento de bisbol
ode sftbol

Estabilidad rotacional y en flexin/


extensin, aceleracin y
desaceleracin del tronco

Gimnasia: salto

Estabilidad rotacional y en flexin/


extensin. Potencia con golpe
desde el potro

Saque de tenis

Estabilidad rotacional y en flexin/


extensin, aceleracin y
desaceleracin del tronco

Velocidad, localizacin, rotacin de la


bola lanzada. Lanzamiento de distintos
tipos (bola rpida, descendente/cada,
ascendente, bola rota, etc.)
Conversin de energa horizontal
en vertical; velocidad, posicin y
trayectoria del cuerpo a travs del
espacio
Velocidad, localizacin, efecto de la
pelota de saque (150-200 km/h).
Distintos tipos de saque

Natacin: mariposa

Estabilidad en flexin/extensin

Transmisin de fuerzas desde el suelo


a las extremidades inferiores a
travs del tronco a las extremidades
superiores y al baln
Transmisin de fuerzas desde el potro a
las extremidades superiores a travs
del tronco para propulsar el cuerpo
en posiciones en el aire
Transmisin de fuerzas desde el suelo a
las extremidades inferiores a travs del
tronco a las extremidades superiores
a travs de la raqueta a la pelota
Transmisin de fuerzas desde las
extremidades superiores al tronco
a las extremidades inferiores para la
patada de mariposa
Transmisin de fuerzas desde el suelo
a las extremidades inferiores, a
travs del tronco a las extremidades
superiores para la pelota
Transmisin de fuerzas desde el suelo
a las extremidades inferiores a
travs del tronco a las extremidades
superiores al objeto. Estabilidad del
componente central mientras dirige y
coloca el objeto

Saque de golf (drive), pero Amplitud de movimiento extrema


podra aplicarse a todos
en rotacin y extensin en
los golpes con balanceo
columna y caderas. Aceleracin
y desaceleracin del tronco
Levantamiento de objeto
Estabilidad rotacional y en flexin/
pesado
extensin. Estabilidad del
componente central para que
las extremidades superiores
y las extremidades inferiores
aporten potencia para levantar

Las lesiones o las adaptaciones en algunas partes


de la cadena cintica pueden causar problemas no
solo locales, sino distales, porque otros eslabones
distales tienen que compensar la falta de fuerza
ode energa transmitida a travs de los eslabones
ms proximales. Este fenmeno, denominado
compensacin, es tanto ineficiente en la cadena
cintica como peligroso para el eslabn distal,
porque puede provocar una sobrecarga superior
a la que el eslabn puede soportar sin riesgo.
Cuando el componente central funciona adecuadamente,
los msculos a lo largo de la cadena cintica tambin fun
cionan adecuadamente, permitiendo a la persona producir
movimientos funcionales y firmes de las extremidades
(Kibler et al. 1998, Andrews et al. 2004) (tabla 8-6).
Incluso pequeas alteraciones dentro de la cadena cin
tica tienen repercusiones notables en otras partes de la
cadena cintica y, por tanto, en las aptitudes basadas en el
uso coordinado y eficiente de los segmentos (Kibler et al.
1998). Sin estabilizacin adecuada y sin control dinmico
excntrico y concntrico del tronco durante actividades
funcionales, las extremidades o zonas de transicin entre
el componente central y las extremidades pueden sobre
cargarse (p. ej., articulaciones de cadera y hombro), pro
vocando lesin o dao tisular.

Anatoma
La estabilidad del componente central requiere rigidez
tanto pasiva (estructuras seas y ligamentosas) como
dinmica (contracciones musculares coordinadas). Una
columna vertebral sea sin las contribuciones del sistema
muscular es incapaz de soportar las cargas compresivas
esenciales asociadas a las actividades normales en posi
cin vertical y de permanecer estable (McGill 2002). Los

Propulsin eficiente del cuerpo en


el agua. Evite flexin y extensin
excesiva del tronco
Aceleracin del extremo del palo,
velocidad, precisin en el impacto,
y velocidad, distancia recorrida por
la pelota
Levantamiento satisfactorio del objeto
con proteccin del tronco frente a
movilidad excesiva en el plano sagital
(flexin), fuerzas rotacionales y de
cizallamiento

anatomistas saben desde hace dcadas que una carga


compresiva tan ligera como 2kg provoca flexin de la
columna lumbar en ausencia de contracciones musculares
(Morris et al. 1961). Adems, puede producirse un micro
traumatismo considerable de las estructuras de la columna
lumbar con tan solo 2 de rotacin segmentaria, demos
trando la funcin estabilizadora fundamental de los msculos
centrales del tronco (Gracovetsky et al. 1985, Gardner-Morse
y Stokes 1998). La estabilizacin central es importante no
solo para proteger la columna lumbar, sino tambin para
transmitir una amplia variedad de fuerzas aplicadas en la
columna y en los msculos centrales por las extremidades
en movimiento.
Muchos autores han descrito clasificaciones de mscu
los locales y globales (Richardson et al. 1999, Punjabi et
al. 1989, McGill 2002) o superficiales y profundos (Hodges
2003b) que, en conjunto, contribuyen a la estabilidad
central. Se supone que los msculos locales o interseg
mentarios actan principalmente como estabilizadores y
que los msculos globales o multisegmentarios actan
principalmente como productores de movimiento (Kavcic
et al. 2004) (tabla 8-7). Panjabi et al. (1989) sealaron que
los msculos globales puede tener un papel importante en
la estabilizacin debido a su capacidad eficiente de produ
cir rigidez en toda la columna vertebral, en comparacin
con los msculos locales que actan solo en unos pocos
niveles. El sistema muscular global, aunque importante
para el movimiento y la estabilidad vertebral total, aporta
principalmente fuerzas compresivas a la estabilidad y est
limitado por su capacidad para controlar las fuerzas de
cizallamiento segmentarias (Richardson et al. 1999). In
cluso si el sistema muscular global funciona adecuada
mente, el trabajo insuficiente del sistema local para con
trolar el movimiento segmentario puede causar inestabilidad
local. De hecho, el uso excesivo de msculos globales en
contraccin simultnea durante actividades funcionales

Entrenamiento de estabilizacin central

Tabla 8-7 Msculos centrales globales y locales


Msculos locales (posturales,
tnicos, estabilizadores
segmentarios/articulares)

Msculos globales (dinmicos,


fsicos, generadores de
momento de fuerza)

Intertransversos e interespinosos
(actan principalmente como
rganos propioceptivos)
Multfidos
Transverso del abdomen
Cuadrado lumbar (porcin
medial)
Diafragma
Oblicuo interno (fibras
posteriores)
Iliocostal y longusimo (porciones
lumbares)
Psoas mayor (porcin posterior,
cuando acta sobre la columna,
no como flexor de cadera)
Rotadores de la cadera*
Abductores de la cadera*

Recto del abdomen


Oblicuo externo
Oblicuo interno (fibras anteriores)
Longusimo (porcin torcica)
Iliocostal (porcin torcica)
Cuadrado lumbar (porcin lateral)
Dorsal ancho
Ilaco
Psoas mayor (porcin anterior,
cuando acta como flexor de
cadera)
Aductores de cadera
Extensores de cadera
Cudriceps
Isquiotibiales
Rotadores de cadera*
Abductores de cadera*

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

*Hay desacuerdo sobre si son locales o globales.


Modificado de Richardson, Panjabi, McGill.

ligeras puede indicar que el control muscular del tronco es


inapropiado en pacientes con lumbalgia (O'Sullivan et al.
1997). Los msculos globales que conectan el tronco con
las extremidades (p. ej., el ilaco en la extremidad inferior
y el dorsal ancho en la extremidad superior) pueden en
realidad comprometer o afectar adversamente a la estabi
lizacin segmentaria. La estabilidad del segmento verte
bral debe mantenerse en presencia de contracciones de
msculos globales potentes durante actividades funciona
les (Richardson et al. 1999). Tanto msculos locales como
globales intervienen en el control segmentario postural y
en la estabilizacin multisegmentaria general durante las
actividades estticas y dinmicas (Akuthota y Nadler 2004,
Richardson et al. 1999, McGill 2002). No obstante, se man
tiene el debate sobre qu msculos son estabilizadores
importantes y cmo entrenar mejor el sistema de control
neuromuscular para prepararlo para aportar estabilidad
suficiente al componente central para soportar las deman
das de momento de fuerza tridimensional que le son
impuestas. Cholewicki et al. (1996, 2003) sealaron, basn
dose en anlisis biomecnicos, que ningn msculo local
ni global posee una responsabilidad dominante en la esta
bilidad de la columna lumbar. Es probable que la estabili
dad y el movimiento dependan de la longitud y de la
excursin apropiadas, contracciones simultneas facilita
das y actividad muscular coordinada (tanto concntrica
como excntrica) en todos los msculos del componente
central. La visin emergente de muchos expertos relevan
tes es que las contracciones continuas de bajo nivel de
msculos locales, adems de la coordinacin neuromus
cular y del control motor, son requisitos para todas las
actividades funcionales (Richardson et al. 1999, McGill
2002). Adems, la cronologa de activacin y la capacidad
para demostrar control voluntario de los msculos locales
son precursores importantes del fortalecimiento central de
alto nivel (Hodges 2003a, Macedo et al. 2009, Tsao y
Hodges 2008, Richardson et al. 2004).
Aunque como sociedad nos fijamos en el recto del
abdomen y su aspecto clsico de tableta de seis porcio
nes, comprender la importancia de los msculos locales
disminuye la importancia funcional de este msculo
global. El recto del abdomen es un flexor del tronco con

469

gran capacidad de movimiento del tronco que muchas


veces sustituye las contracciones de msculos locales
importantes. El uso repetitivo del recto del abdomen pro
porciona un gran momento de flexin y flexin asociada
de la columna vertebral, en lugar de estabilizacin. Muchos
programas de acondicionamiento fsico exageran errnea
mente el entrenamiento del recto del abdomen (Akuthota
y Nadler 2004) e inducen inadecuadamente fuerzas de
cizallamiento por los momentos de flexin producidos por
su contraccin. Las fuerzas de cizallamiento inducidas por
la contraccin del recto del abdomen son contraproducen
tes para el objetivo de control central segmentario y total,
que es el objetivo fundamental del entrenamiento de forta
lecimiento o neuromuscular central. Adems, hay preocu
paciones relacionadas con la flexin segmentaria repetida
de la columna lumbar y sobre la posibilidad de aumento de
la presin discal en direccin posterior.
La investigacin contempornea ha esclarecido los
papeles de dos grupos musculares locales importantes: el
transverso del abdomen (TA) (Cresswell et al. 1994, Hodges
1999) y el multfido (Wilke et al. 1995, Hides et al. 1994).
El TA, el ms profundo de los msculos abdominales,
aprovecha la orientacin horizontal de sus fibras para
aumentar la presin intrabdominal (PIA), aumentando as
la estabilidad del cilindro central como unidad. Aunque se
ha relacionado el aumento de la PIA con el control de las
fuerzas de flexin vertebrales y con un descenso de fuerza
de los msculos extensores (Thomson 1988), es probable
que el TA sea el ms importante por su capacidad para
colaborar en el control intersegmentario (Richardson et al.
1999). El TA ofrece fuerzas cilndricas anulares para
aumentar la rigidez segmentaria y limitar tanto el movi
miento de traslacin como el de rotacin de la columna
(Ebenbichler 2001, McGill y Brown 1987). La contraccin
bilateral del TA realiza el movimiento de retraccin de la
pared abdominal (Richardson et al. 1999, pg. 33), y no
produce movimiento vertebral. El TA est activo durante
los movimientos de flexin y de extensin del tronco, lo
que supone un papel estabilizador especfico durante el
movimiento dinmico, diferente de los otros msculos
abdominales (Cresswell 1993, Cresswell et al. 1994). Por
ltimo, evidencia electromiogrfica (EMG) sugiere que los
msculos ms internos del tronco (TA y oblicuos internos)
se comportan de modo anticipativo o proalimentacin
para proporcionar control proactivo de la estabilidad ver
tebral durante los movimientos de las extremidades supe
riores (Hodges 1997, Hodges y Richardson 1997a), con
independencia de la direccin de los movimientos de las
extremidades (Hodges y Richardson 1997a). Los resulta
dos de un estudio reciente de Allison et al. (2008) indican
que el mecanismo anticipativo que afecta al TA descrito
originalmente por Hodges y Richardson puede mostrar
asimetra y selectividad direccional basado en la realiza
cin de la actividad. Es probable que, al mejorar las tcni
cas para examinar la funcin de los msculos centrales, la
especificidad funcional del entrenamiento ser probable
mente ms diferenciada.
Entre los msculos vertebrales posteriores, el multfido
es importante por su contribucin al control de la posicin
neutra o estable de la columna (Punjabi et al. 1989, Wilke
et al. 1995). Como consecuencia de su estructura anat
mica e inervacin segmentaria peculiar, el multfido es
importante para aportar rigidez segmentaria, aferencia
propioceptiva al sistema nervioso central y control del
movimiento. El multfido tnicamente activo es responsa
ble de dos tercios del aumento de la rigidez segmentaria

470

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tabla 8-8 Categoras de grupos musculares


Grupo muscular especfico

Responsabilidad principal

Transverso del abdomen

Mantener la posicin lumboplvica


neutra mediante retraccin/
estabilizacin cilndrica abdominal
Flexin lateral del tronco

Oblicuos interno y externo


homolaterales
Oblicuos interno y externo
contralaterales
Multfido
Erectores vertebrales
Glteo mayor
Glteo medio
Rotadores laterales de cadera
Diafragma
Suelo plvico

Figura 8-21 Cilindro anatmico del tronco.

del segmento L4-L5 cuando se contrae (Wilke et al. 1995).


La disfuncin del multfido tras una lesin de la columna
(Hides et al. 1994) hace que este grupo muscular sea un
foco de atencin importante para la rehabilitacin (Macdo
nald et al. 2006). La evidencia clnica y experimental preli
minar sugiere que durante ejercicios especficos se produce
una contraccin simultnea del TA y del multfido favora
ble biomecnicamente (Richardson et al. 1999) (fig. 8-21).
Esta relacin especfica y especializada aumenta la rigidez
en las estructuras vertebrales, ofreciendo estabilizacin
cilndrica tnica crtica del componente central, y es el
fundamento de la rehabilitacin.
No hay que subestimar la importancia del techo y del
suelo del componente central, el diafragma y el suelo
plvico, respectivamente. El diafragma, como el TA, fun
ciona en el control postural anticipativo activndose antes
que la musculatura de la extremidad durante el movimiento
de flexin del hombro (Hodges, Butler y McKenzie, 1997).
Adems, la contraccin del diafragma coincide con la acti
vacin del TA, aunque es independiente de la fase de la
respiracin (Hodges, Butler y McKenzie, 1997). A pesar de
que sobrepasa las intenciones de este texto, restablecer la
respiracin diafragmtica puede ser un elemento importante
del entrenamiento central a considerar antes de iniciar el
fortalecimiento central (Akuthota y Nadler 2004). Se ha
comprobado que el suelo plvico est activo al levantar un
peso y que contribuye al aumento de activacin del TA
cuando se contrae voluntariamente (Richardson et al. 1999).
Por el contrario, la actividad EMG del pubococcgeo aument
durante la activacin de los msculos abdominales. Por este
motivo, para el fortalecimiento central no puede ignorarse
el suelo del cilindro, el suelo plvico (tabla 8-8).
Revisar y tener en cuenta la anatoma central permite al
mdico y a los profesionales sanitarios colaboradores com
prender mejor los principios de lesin y de rehabilitacin,
que presentaremos a continuacin. Tambin prepara el
camino para intentar persuadir a pacientes, deportistas,
entrenadores y otros profesionales de que deben rebajar la

Rotacin del tronco


Estabilidad lumbar segmentaria
Extensor del tronco
Extensor de cadera
Abductor/rotador lateral de cadera
y control excntrico de la
alineacin plvica
Control excntrico de rotacin
interna de la extremidad
Estabilizacin proximal del cilindro
y presin intraabdominal
Estabilizacin distal del cilindro y
presin intraabdominal

preocupacin sobre el entrenamiento del recto del abdomen


y otros msculos globales de perfil alto del componente
central, que puede, de hecho, disminuir el rendimiento
funcional efectivo y la rehabilitacin.

Mecanismos de lesin del componente central


La primera parte de este captulo describe muchos meca
nismos de lesin y causas posibles de dolor y disfuncin
progresiva. Las lesiones vertebrales ocurren tanto en per
sonas con preparacin fsica adecuada como inadecuada.
La lesin del tronco, abdomen y columna lumbar no es
especfica del sexo, y los hombres y las mujeres se lesio
nan por mecanismos similares. Cholewicki et al. (2000)
plantearon que un factor frecuente de lesin en deportistas
puede ser la incapacidad para generar estabilidad central
suficiente para soportar las fuerzas externas aplicadas al
cuerpo durante actividades de velocidad alta. Otros exper
tos proponen una resistencia deficiente de la musculatura
estabilizadora del tronco que predispone a las personas a
los efectos negativos de las fuerzas repetitivas con el
tiempo (Richardson et al. 1999), a dficits de control motor
y a desequilibrios de los msculos locales (TA y multfido)
y de la musculatura global (recto del abdomen y erector de
la columna). Un componente central dbil o ineficiente
puede alterar los movimientos funcionales, las posturas y
aumentar la probabilidad de lesin macro o microtraum
tica en trabajadores y deportistas (Andrews et al. 2004).
Igual que las extremidades, el componente central puede
lesionarse por mecanismos macrotraumticos, como contu
siones, distensiones musculares y roturas, o durante lesiones
como fracturas o luxaciones. Tras una lesin macrotraum
tica, puede aparecer laxitud en las articulaciones y ligamen
tos vertebrales que contribuye a la inestabilidad segmentaria.
El componente central puede lesionarse tambin con el
tiempo mediante microtraumatismo repetitivo durante una
actividad como consecuencia de una postura inadecuada,
movimientos excesivos repetitivos (p. ej., hiperextensin y
rotacin en actividades como levantar peso y deportes
como gimnasia y golf), patrones de activacin musculares

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

inadecuados durante actividades funcionales y desequili


brios de fuerza. La inestabilidad segmentaria de la columna
lumbar puede causar limitaciones funcionales, disfuncio
nes posicionales, distensiones y dolor local o referido. El
aumento o el exceso de movimiento de los segmentos pro
ducen una prdida de contribuciones sensitivas y motoras a
la estabilidad y de la capacidad de mantener una posicin
neutra o con apoyo durante la funcin.
Dos ejemplos de lesiones microtraumticas en trabaja
dores y en deportistas son la espondillisis y la espondilo
listesis. Los deportistas son ms propensos a estas lesiones
y es ms probable que presenten sntomas por estas lesio
nes que los no deportistas, debido a los cambios extremos
de flexin/extensin en la postura del tronco necesarios en
muchos deportes. Se supone que la microfractura espondi
loltica de la pars interarticularis es consecuencia de fuerzas
de cizallamiento que ocurren durante flexin y extensin
repetitivas (Swedan 2001). Los deportistas con tasas eleva
das de este tipo de lesin microtraumtica son los que
realizan gimnasia (Hall y Thein Brody 1999), saltos de
trampoln, patinaje artstico, natacin a mariposa (Swedan
2001) y voleibol (Hall y Thein Brody 1999). De hecho, las
gimnastas menores de 24 aos tienen cuatro veces ms
incidencia de espondillisis que la poblacin femenina
general (Swedan 2001). Las microfracturas espondilolticas
pueden conducir a espondilolistesis subsiguiente.
Las lesiones microtraumticas pueden ser tambin con
secuencia de desequilibrios musculares por la accin des
controlada de fuerzas de cizallamiento sobre la columna
(Swedan 2001, Hall y Thein Brody 1999) o por ausencia de
control muscular sincronizado y de estabilizacin por la
musculatura central. Deportes como golf, salto de trampo
ln y sftbol implican mecanismos que pueden causar una
lesin microtraumtica central inducida de modo similar.
En lugar de ser consecuencia de una flexin y extensin
simple, estas lesiones estn relacionadas con rotacin ex
trema, combinada en ocasiones con extensin. Una eva
luacin meticulosa de las estrategias motoras seguida de
readaptacin del movimiento corrector por el profesional
de rehabilitacin puede ser fundamental para prevenir
muchas lesiones microtraumticas en una amplia variedad
de deportistas y trabajadores.
Los hallazgos mediante mediciones ecogrficas realiza
das en pacientes con lumbalgia aguda indican que se produce
una atrofia rpida del multfido, medida como la superficie
en seccin transversal, en el mismo lado de la lumbalgia,
incluso desde 24h despus de la lesin (Hides et al. 1994).
Es probable que sea consecuencia de inhibicin muscular.
Tras un primer episodio de lumbalgia aguda no se recu
pera la funcin ni la superficie en seccin transversal del
multfido sin una intervencin dirigida especfica (Hides
etal. 1996). En un estudio en remeros de alto nivel haba
disfuncin del multfido a pesar de su entrenamiento rigu
roso. En dicho estudio usaron las tasas de fatiga del mult
fido para distinguir con xito entre personas sanas y
personas con lumbalgia (Roy et al. 1990). Por fortuna, el
entrenamiento regular con contracciones musculares loca
lizadas especficas del componente central puede facilitar
la recuperacin del msculo multfido (Roy et al. 1990). El
conocimiento de la funcin de sostn de los msculos
locales es importante en el tratamiento de una amplia
variedad de trastornos como lumbalgia generalizada, alte
racin discal, disfunciones e irritacin articular facetaria,
disfuncin sacroilaca, incontinencia y trastornos respira
torios (Richardson et al. 1999).

Entrenamiento de estabilizacin central

471

Rehabilitacin: valoracin e intervencin


Exploracin
Las funciones de los msculos locales profundos del com
ponente central se exploran objetivamente de forma ms
ptima mediante EMG de aguja fina (Gardner-Morse y
Stokes 1998, Stokes et al. 2003) o ecografa en tiempo real
(Hodges 2003a, Kiesel 2007a, Koppenhaver et al. 2009,
Teyhen 2006) y resonancia magntica (RM) (Kiesel 2007a).
El uso de ecografa en tiempo real por el profesional de
rehabilitacin ha sido diseado como estudio de imagen
ecogrfica rehabilitador (EIER) (Teyhen 2006).
El EIER puede usarse para distintos aspectos de rehabi
litacin vertebral, como valorar la activacin muscular
midiendo el cambio de grosor entre el reposo y la activa
cin y la circunferencia muscular. Se han identificado
defectos en el cambio de grosor tanto en el TA como en el
multfido lumbar en pacientes con lumbalgia. Adems, se
ha investigado el uso de EIER para biorretroalimentacin
durante entrenamiento de control motor (Hides et al. 2006,
Kiesel 2007a, Henry y Westervelt 2005, Teyhen et al. 2005,
Frantz Pressler et al. 2006).
Aunque la ecografa en tiempo real no se usa de modo
generalizado en el mbito clnico, su uso ha ido creciendo
continuamente y quiz la prctica clnica en el futuro permita
un uso ms frecuente de esta tcnica tanto para explorar
como para intervenir (Teyhen 2007, Teyhen et al. 2007).
No existen pruebas clnicas objetivas, sencillas ni fiables
para el control motor dinmico del componente central.
Clnicamente, los fisioterapeutas pueden usar pruebas
musculares manuales que exploran la capacidad de con
traccin isomtrica de los msculos (p. ej., pruebas de
Kendall para los abdominales superiores e inferiores o
pruebas de Sahrmann para los abdominales inferiores)
(fig. 8-22) para resistencia en posiciones isomtricas y biorre
troalimentacin mediante presin para valorar la capa
cidad de un paciente para mantener el componente central
estable durante actividades dinmicas. Sahrmann (2002)
comparte la premisa de activar el grupo abdominal inferior
(TA y oblicuos externos) para lograr control lumboplvico
adecuado, al tiempo que se aaden movimientos dinmi
cos de la extremidad inferior con niveles progresivos de
dificultad. Originalmente, describi un sistema de grada
cin funcional en una escala de 0 a 5, que despus fue
ampliado para incorporar varios descriptores de funcin de
menor nivel (0,3-0,5). Este sistema ayuda al fisioterapeuta

Figura 8-22 Puente/tabla abdominal en decbito lateral.

472

Captulo 8 Trastornos vertebrales

a determinar el punto de partida apropiado para la pro


gresin del ejercicio abdominal inferior. El paciente recibe
la instruccin de tirar del ombligo hacia la columna verte
bral para reclutar el TA (Goldman 1987). Los grados de
valoracin indican que el paciente es capaz de mantener
con xito un control lumboplvico adecuado con perturba
cin especfica de la extremidad inferior. En la tabla 8-8 se
muestra la escala abdominal inferior de Sahrmann (Sahr
mann 2002), y conviene resear que no se correlaciona
con el sistema de gradacin de Kendall y McCreary (1983)
de 1 a 5 usado en la prueba muscular manual.
Una prueba clnica subjetiva para el multfido consiste
en activar el multfido en varios segmentos por debajo de
los dedos palpadores de un fisioterapeuta (Richardson et
al. 1999). La prueba de activacin del multfido se realiza
con el paciente en decbito prono mediante la instruccin:
hinche sus msculos con suavidad bajo mis dedos sin
usar la columna ni la pelvis. Mantenga la contraccin
mientras respira con normalidad (Richardson et al.). Esta
prueba incluye comparaciones con el otro lado y entre
niveles para explorar la activacin o inhibicin segmenta
ria de los multfidos lumbares (fig. 8-23).
Richardson et al. (1999) describieron la prueba de
retraccin abdominal para la funcin de los msculos
abdominales profundos y posteriormente disearon la
unidad de biorretroalimentacin mediante presin neum
tica para intentar cuantificar esta actividad. Esta prueba
clnica de contraccin simultnea muscular profunda se
realiza en decbito prono, efectuando la maniobra de
retraccin al tiempo que se usa el dispositivo de biorre
troalimentacin mediante presin (Richardson et al. 1999).
No hemos encontrado estudios de fiabilidad relacionados
con el uso del dispositivo de biorretroalimentacin mediante
presin, aunque estudios de fiabilidad futuros podran
favorecer el uso de este dispositivo (fig. 8-24).
Adems del rendimiento bsico en esta actividad, el
fisioterapeuta debe explorar la capacidad de mantener una
contraccin regular tnica del TA sin recurrir al uso de ms
culos globales. La posicin en decbito prono es til,
porque minimiza la capacidad del paciente para usar el
recto del abdomen para la contraccin. En un estudio con
de simple ciego de personas con y sin dolor de espalda se
observ que solo el 10% de los pacientes con antecedente

Figura 8-23 Prueba de palpacin para activacin muscular


delmultfido. Posicin de palpacin mostrada. La incapacidad para activar
adecuadamente el multfido segmentario se confirma al palpar escasa
o nula tensin muscular bajo los dedos tras la orden verbal. La tensin
superficial y rpida (breve) tambin es insatisfactoria.

Figura 8-24 Prueba de retraccin abdominal en decbito prono


mediante biorretroalimentacin con presin neumtica (The Stabilizer
Pressure Biofeedback). El aparato se centra con el borde distal de
la almohadilla en lnea con las EIAS y se infla a 70mmHg. La prueba
de contraccin motora debera intentar separar el abdomen de la
almohadilla y mantenerlo as durante 10s. Observe el cambio de presin.
Una prueba satisfactoria disminuye la presin de 6 a 10mmHg. Un
descenso inferior a 2mmHg, la ausencia de cambio en la presin o un
aumento de presin se consideran resultados insatisfactorios.

de lumbalgia podan realizar la prueba para el TA utilizando


The Stabilizer en comparacin con el 82% de los pacientes
sin dolor de espalda (Richardson et al. 1999, 2004).
La evaluacin del control de la postura plvica como
indicador de la estabilidad central contra una carga se
realiza con distintas actividades de carga de la pierna en
decbito supino usando el dispositivo de biorretroalimen
tacin mediante presin (figs. 8-25 y 8-26). La prueba
explora la capacidad del componente central para mante
ner la regin lumboplvica fija y firme durante diferentes
actividades de carga progresiva de la pierna (Sahrmann
2002). El dispositivo de biorretroalimentacin mediante
presin proporciona informacin al paciente sobre la pr
dida de sustento o la posicin neutra durante actividades

Figura 8-25 Prueba de retraccin abdominal tumbada en


decbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas mediante
biorretroalimentacin con presin neumtica. Biorretroalimentacin
en supinacin con distintos niveles de carga de la pierna. La prueba se
realiza inflando el manguito a 40mmHg aproximadamente y colocando
a la paciente tumbada en decbito supino con las caderas y las rodillas
flexionadas. Comience con pruebas con carga baja y carga de la pierna
con brazo de palanca corto (rodilla flexionada) y avance la dificultad
mediante pruebas con carga ms elevada (piernas extendidas y sin apoyo).

Entrenamiento de estabilizacin central

473

Van et al. (2006) demostraron tambin que la retroalimen


tacin visual mejor la capacidad de las personas para
realizar el ejercicio de hinchar el multfido, y que la retro
alimentacin variable era mejor que la retroalimentacin
constante en estudios de retencin a largo plazo (Herbert
et al. 2008).

Tcnicas de entrenamiento/ejercicios

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 8-26 Prueba de retraccin abdominal tumbada en decbito supino


con las caderas y las rodillas flexionadas, con movimiento de la extremidad
mediante biorretroalimentacin con presin neumtica. Se pide a la paciente
que precontraiga el transverso del abdomen con la maniobra de retraccin;
despus, que mantenga la lectura de presin constante durante distintas
maniobras como deslizamiento de una sola pierna con apoyo contralateral,
deslizamiento de una sola pierna sin apoyo contralateral y deslizamiento de
la pierna sin apoyo o con apoyo contralateral.

funcionales. El movimiento de inclinacin plvica poste


rior de la pelvis provoca un aumento de la presin basal,
mientras que la inclinacin plvica anterior disminuye la
presin basal. Pueden evaluarse otras actividades en dec
bito prono o supino, como el movimiento de las extremi
dades o actividades de carga. La contraccin efectiva del
TA provoca una contraccin simultnea del multfido y
viceversa (Richardson et al. 1999).
Por desgracia, el uso del dispositivo de biorretroalimen
tacin mediante presin se limita a actividades con una
superficie que produzca una fuerza reactiva para medir la
presin ejercida contra el dispositivo. Todava no es clni
camente posible evaluar la estabilidad central dinmica ni
medir la actividad de la musculatura estabilizadora pro
funda en posicin vertical, por lo que los profesionales
clnicos deben guiarse por el rendimiento motor en otras
posiciones para trasladarlo a posiciones ms exigentes.
Richardson et al. (1999, pg. 110) aconsejaron repetir varias
veces la prueba correcta en decbito prono, usando el dis
positivo de biorretroalimentacin, para comprobar la efi
ciencia de los estabilizadores centrales locales, porque la
valoracin en actividades funcionales mediante observa
cin y palpacin exclusivamente no ofrece una indicacin
fiable de la mejora en la capacidad muscular profunda.
Henry y Westervelt (2005) exploraron el uso de la eco
grafa en tiempo real para ensear la maniobra de retrac
cin abdominal o ahuecamiento abdominal a personas
sanas. Hallaron que esta tcnica de retroalimentacin dis
minuy el nmero de intentos necesarios para realizar
esta maniobra correctamente. Sealaron que la ecografa
en tiempo real es una tcnica de enseanza beneficiosa
para facilitar la constancia al realizar la maniobra de ahue
camiento abdominal en comparacin con la retroalimenta
cin verbal y cutnea, que son las tcnicas de enseanza
usadas en la actualidad por la mayora de los profesionales
clnicos. Teyhen et al. (2005) demostraron que la imagen
ecogrfica en tiempo real puede usarse de modo fiable
para medir el grosor del TA en estado de contraccin y sin
contraccin. Estudios para evaluar la utilidad de la EIER
para retroalimentacin al aprender la activacin voluntaria
del multfido han obtenido tambin resultados favorables.

Los pensadores contemporneos se refieren al concepto de


readaptacin neuromuscular del componente central (que
contribuye a la estabilidad y a la rigidez segmentarias) en
lugar de al fortalecimiento puro de los msculos que sus
tentan el componente central (Ebenbichler et al. 2001,
Akuthota y Nadler 2004, Richardson et al. 1999). Para
lograr una estabilizacin central efectiva, el paciente debe
usar el sistema neuromuscular para coordinar las contrac
ciones de numerosos msculos locales y globales que son
capaces de influir en la posicin de la pelvis, caderas y
columna vertebral. Estudios in vitro demostraron que los
msculos locales pueden proporcionar estabilizacin seg
mentaria efectiva de la columna lumbar (Wilke et al.
1995). Por tanto, el reclutamiento y la actividad tnica de
la musculatura local son los elementos fundamentales
dela rehabilitacin y de las actividades de entrenamiento
actuales, en comparacin con programas ms antiguos
centrados en contracciones de la musculatura global. Los
programas de control motor para rendimiento funcional de
aptitudes usados por los pacientes (tanto sanos como
lesionados) son bastante diversos, complejos y pueden
implicar alteraciones de los mecanismos de proalimenta
cin y de retroalimentacin (Richardson et al. 1999). La
disfuncin del msculo multfido, que puede estar pre
sente en deportistas muy cualificados a pesar de su exce
lente estado de entrenamiento, justifica el uso de un
mtodo de ejercicio alternativo (entrenamiento de los esta
bilizadores locales) en lugar del mtodo de ejercicio tradi
cional usado a menudo para fortalecimiento central con
atencin especial a la musculatura global (Roy et al. 1990).
Jemmet (2003) describi un mtodo alternativo de este
tipo como un cambio del tratamiento de la disfuncin del
multfido desde un modelo de fortalecimiento a un modelo
basado en la reeducacin motora.
Segn Richardson, Jull, Hodges y Hides (1999), la reha
bilitacin tiene tres fases diferenciadas: 1) entrenamiento
de la destreza motora correcta; 2) incorporacin gradual a
actividades funcionales ligeras, y 3) progresin a activida
des funcionales con carga elevada. La ltima fase de reha
bilitacin debe adaptarse para incluir trabajo de alto nivel
y demandas especficas de deporte realizadas por el pa
ciente en una amplia variedad de posiciones corporales,
bien durante un programa de prevencin o de rehabilita
cin. El ejercicio teraputico en actividades ms avanza
das debe tener presentes dos objetivos:
1. Garantizar que los msculos locales profundos perma
necen como estabilizadores funcionales de la regin
lumboplvica al aadir ejercicios con ms carga y cuando
es necesario movimiento o control del movimiento.
2. Valorar y tratar cualquier disfuncin identificada en la
funcin de la musculatura global al realizar actividades
(Richardson et al. 1999, McGill 2002).
La evidencia reciente avala el concepto de que los
mtodos de entrenamiento no deberan centrarse en un
solo msculo, sino que deberan tener componentes
de entrenamiento muscular local y global (Cholewicki y
McGill 1996, Cholewicki y Van Vliet 2002, McGill 2002).

474

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Por dnde empezar: entrenamiento


de la destreza motora correcta
La clave para entrenar los estabilizadores locales es en
sear el ejercicio de retraccin o ahuecamiento abdomi
nal, una accin especfica del TA. La retraccin de la pared abdominal fue descrita originalmente por Kendall y
McCreary (1983) y ms adelante por DeTroyer et al. (1990)
como meter el vientre hacia dentro. Hay que pedir al
paciente que estreche su cintura o aleje el ombligo del
cinturn sin usar el resto de msculos abdominales ni
contener la respiracin.
Sahrmann (2002) describi el uso inicial de ejercicios
de nivel bajo para fomentar el control en lugar de ejerci
cios de mayor nivel centrados en desarrollar ms fuerza.
Su progresin de ejercicio abdominal inferior, dirigida a un
reclutamiento correcto tanto de los oblicuos como del TA,
comienza en posicin de decbito supino con las caderas
y las rodillas flexionadas. Se pide al paciente que tire del
ombligo hacia la columna para todos los niveles de ejer
cicio descritos en la tabla 8-8. En funcin de los resultados
de la evaluacin descritos con anterioridad en esta seccin,
el paciente debe mantener el control lumboplvico, al
tiempo que aade perturbaciones especficas de la extre
midad inferior. La progresin del ejercicio es esencialmente
la misma que en la valoracin, solo en repeticin y segn
la tolerancia del paciente. Es importante que si el paciente
deja mantener un control lumboplvico adecuado, hay
que detener el ejercicio. El fisioterapeuta necesita usar su
criterio clnico para determinar si el paciente est en el
nivel apropiado o si es necesario retroceder o progresar en
el ejercicio mediante reevaluacin peridica.
Otro aspecto importante al ensear la capacidad de
refuerzo abdominal es que el paciente comprenda la
funcin circular tipo faja del TA, de modo que pueda ima
ginarlo retrayendo la cintura o ahuecando el abdomen. La
dificultad de los ejercicios centrales debe adaptarse al
grado de retraccin abdominal logrado en el ejercicio
(Andrews et al. 2004) y debe progresar a partir de ese
punto. El paciente debe comprender tambin que esta
accin no provoca movimiento de la columna y requiere
solo activacin de bajo nivel del TA, <10% de la contrac
cin isomtrica voluntaria mxima (McGill 2002, Richard

son et al. 1999, 2004). El movimiento de la columna o de


la pelvis indica que se estn activando msculos globales
para realizar la tarea en lugar de reclutar y usar con efica
cia el TA local. Inicialmente puede usarse la posicin de
cuadrupedia para ensear esta actividad, y despus puede
aadirse otra instruccin posicional (p. ej., decbito su
pino, decbito prono, sentado, levantado y arrodillado so
bre una sola pierna) (fig. 8-27).
La dificultad de los ejercicios debera aumentar solo
cuando el paciente puede mantener la estabilidad verte
bral y la contraccin del TA con una respiracin normal
(Andrews et al. 2004). A continuacin, debera ensearse
la maniobra de retraccin que ayuda a obtener resistencia
del TA y del multfido en posicin semifuncional.
Es esencial mantener la retraccin en la maniobra du
rante la posicin lumboplvica ideal, porque el paciente
suele tener tendencia a estar demasiado flexionado o dema
siado extendido en el tronco. Use la indicacin mantenga
la espalda plana como una mesa mientras realiza el ejerci
cio de tabla abdominal durante un tiempo cronometrado
(fig. 8-28). Los pacientes suelen tener dificultad para adoptar
y mantener la posicin de tabla abdominal debido a una
funcin abdominal inadecuada o a dificultad concomitante
de apoyo en carga sobre la extremidad superior. Los depor
tistas con excelente control central y resistencia mantienen
esta posicin durante ms de 3min. El deportista medio
comienza con 30 a 60s y progresa en duracin. En los
pacientes con dificultades para mantener la posicin durante
30s, puede utilizarse una posicin alternativa con las rodi
llas flexionadas (posicin modificada como una flexin en
el suelo para las mujeres), que disminuye las demandas
centrales, acortando el brazo de palanca de control. Muchos
pacientes son exigidos durante 15s o menos.
Por ltimo, para la estabilidad segmentaria es esencial
el reclutamiento apropiado de los multfidos para controlar
la lumbalgia en pacientes/deportistas. Cuando el paciente
aprende cmo reclutar los multfidos en posicin de dec
bito prono (v. antes la prueba de los multfidos en decbito
prono de Richardson, Hodges y Hides), avanza a la posi
cin cuadrpeda para entrenamiento de activacin del
multfido y entrenamiento neuromuscular. En un ejercicio
de control neuromuscular del multfido se pide al paciente
en posicin cuadrpeda que levante la rodilla recta hacia

Figura 8-27 Retraccin abdominal en cuadrupedia con indicacin tctil


del fisioterapeuta. Nota: Esta es una posicin de enseanza excelente,
pero la paciente debe avanzar a posiciones ms funcionales, como
levantada y arrodillada sobre una sola pierna (ms difcil porque anula la
contribucin de la extremidad inferior a la estabilizacin).

Figura 8-28 Posicin de tabla abdominal completa. (Nota: La posicin


del tronco. Si la paciente no puede mantener esta posicin, puede hacer el
ejercicio en una posicin de semitabla abdominal modificada soportando
el peso sobre las rodillas, de modo muy parecido a una flexin en suelo
modificada).

Entrenamiento de estabilizacin central

475

Tabla 8-9 Gradacin abdominal inferior de Sahrmann


Posiciones de prueba: en decbito supino, todas las pruebas empiezan
en posicin tumbada en decbito supino con las caderas y las rodillas
flexionadas. Pida al paciente que mantenga la columna lumbar plana,
quieta y estable mientras hace el movimiento siguiente.
Nivel de dificultad
Nivel 0,3
Elevacin de una sola rodilla flexionada 5cm
separada de la camilla, con el otro pie sobre
lacamilla. Mantenga la pelvis inactiva.
Nivel 0,4
Con las manos, mantenga pasivamente una rodilla
firmemente contra el pecho (cadera >90); despus,
levante una sola rodilla flexionada como en 0,3.
Nivel 0,5
Con las manos, mantenga pasivamente una rodilla
ligeramente hacia el pecho (cadera a 90); despus,
levante una sola rodilla flexionada como en 0,3.
Nivel 1A
Elevacin de una sola rodilla flexionada (como 0,3)
con mantenimiento activo de la cadera contraria
en ms de 90 de flexin.
Nivel 1B
Elevacin de una sola rodilla flexionada (como 0,3)
con mantenimiento activo de la cadera contraria
en 90 de flexin.
Nivel 2
Flexione ambas caderas a 90 y mantenga activamente
una mientras desliza el otro taln sobre la camilla
hasta la extensin completa de la rodilla y de vuelta.
Nivel 3
Flexione ambas rodillas a 90, mantenga una
activamente mientras desliza el otro taln
(deslizamiento=sin apoyar en la camilla) hasta
laextensin completa de la rodilla y de vuelta.
Nivel 4
Extensin de ambas rodillas (talones apoyados en
la camilla).
Nivel 5
Extensin de ambas rodillas (talones sin apoyo en
la camilla).
Figura 8-29 Ejercicio para el multfido con cuatro puntos. A. Posicin
inicial. B. Posicin final.

el techo aproximadamente 2,5cm sin levantar los dedos


del pie del suelo ni desplazar lateralmente las caderas ni el
tronco. Si el paciente tiene dificultad para realizar correc
tamente este ejercicio, puede ser necesario estabilizar el
lado contrario contra una superficie estable (p. ej., pared o
camilla). La progresin para este ejercicio es colocar una
toalla enrollada bajo la rodilla contraria para aumentar el
grado de movilidad lumbar segmentaria (fig. 8-29).

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Incorporacin a actividades funcionales ligeras


Cuando el paciente es capaz de demostrar adecuadamente
reclutamiento y control de los ejercicios centrales locales
(p. ej., retraccin para el TA, tabla abdominal, multfidos),
el programa debe avanzar para incluir actividades funcio
nales dinmicas ligeras. El paso siguiente es avanzar a
ejercicios funcionales ms generales dirigidos a grupos
musculares clave de modo aislado, pero prximos al movi
miento especfico y a los patrones de carga necesarios para
las actividades del paciente. En la tabla 8-9 se muestran los
grupos musculares clave, con su responsabilidad principal
en relacin con el sistema neuromusculoesqueltico.
La progresin funcional de las actividades de estabilizacin central es la parte ms importante del programa, tanto para prevencin como para rehabilitacin.
Las progresiones funcionales requieren conocimiento
sobre las demandas especficas de trabajo o de deporte,
junto con dosis considerables de creatividad por parte del
fisioterapeuta. Sin progresin a travs de actividades fun
cionales relevantes no puede lograrse el aprendizaje motor

Nota: Cada movimiento se realiza unilateralmente para valorar la funcin


de rotacin, hasta llegar a los grados 4 y 5, en los que los movimientos son
bilaterales.
Adaptado de Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement System
Impairments. St. Louis: Mosby Inc., 2002.

apropiado, porque no puede asumirse un avance desde


actividades funcionales ms bajas o a nivel de desarrollo.
La actividad funcional ms bsica que requiere soporte
muscular profundo tnico es la transicin de sentado a
levantado. El mantenimiento del componente central
neutro al levantarse desde una posicin sentada es funcio
nal en casi todos los pacientes (fig. 8-30). La instruccin
sobre monitorizacin del componente central y la repeti
cin de esta actividad simple es un inicio de bajo nivel.
Despus de haber aprendido a levantarse desde la posi
cin sentada, la siguiente actividad funcionalmente rele
vante es andar. Uno de los primeros ejercicios dinmicos
es ensear al paciente a activar el TA y el multfido al
andar y respirar normalmente (Richardson et al. 1999).
Es posible aumentar la dificultad de los ejercicios cam
biando las posiciones corporales, empleando posiciones
menos estables (p. ej., balones teraputicos, cilindros de
gomaespuma, Dyna Discs u otras superficies inestables),
aadiendo material para perturbaciones (p. ej., Thera
band, polea) o aumentando la carga durante las activida
des. La tabla abdominal puede hacerse ms difcil y algo
ms dinmica en posicin de tabla abdominal en decbito
lateral, aadiendo retos a la extremidad superior e inferior
(fig. 8-31). Algunos ejemplos de posturas de desarrollo
adicionales para usar durante los ejercicios dinmicos son
arrodillado bilateral y caballero sirviente, mostrados en las
figuras 8-32 y 8-33.

476

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-32 Elevacin arrodillada alta, con baln de peso para exigencia
de estabilizacin.

Figura 8-30 De sedestacin a bipedestacin y viceversa. Entrenamiento


de nivel bajo.

Figura 8-31 Tabla abdominal en decbito lateral con exigencia de la


extremidad superior (ES) y de la extremidad inferior (EI). La ES y la EI
pueden moverse u oscilar entre una posicin de reposo y una posicin
elevada, como se muestra.

Nosotros usamos muchos tipos de aparatos, como


balones medicinales, bandas elsticas de resistencia, Body
Blade y Sport Cord, para aadir resistencia a los movimien
tos y maniobras funcionales habituales en una amplia varie
dad de posturas de desarrollo adquiridas, poniendo a prueba
la estabilidad central del paciente durante el movimiento.
Con una progresin funcional lgica y aparatos relativa
mente baratos, el profesional de rehabilitacin est limitado
solo por su propia creatividad para disear ejercicios esta
bilizadores centrales funcionales intermedios y avanzados.
Por ltimo, analizamos el entrenamiento aislado de un
grupo especfico de msculos para disminuir las fuerzas
compresivas en la columna (Kavcic et al. 2004). El entre
namiento de fuerza para los extensores lumbares ha

formado parte clsicamente de la rehabilitacin de la


columna lumbar. Los extensores lumbares se consideran
msculos globales. Actan como impulsores principales
para extender el tronco y puede ser necesario incluirlos en
los programas de ejercicio de fortalecimiento en deportis
tas con lesin de la columna lumbar. No obstante, muchos
ejercicios dirigidos a fortalecer los extensores lumbares en
grupo no colocan la pelvis en posicin neutra estable ni
evitan la sustitucin de los glteos. De hecho, muchos
aparatos de ejercicio comercializados para fortalecer la
columna lumbar no intentan estabilizar la pelvis y colocan
la columna vertebral en posicin de lordosis o de hiperex
tensin. Graves et al. (1994) estudiaron el efecto de la
estabilizacin plvica en la readaptacin de los extensores
lumbares y observaron que el fortalecimiento debera efec
tuarse con la pelvis estabilizada. Sin embargo, conviene
sealar que en su estudio usaron un aparato que aportaba
estabilizacin externa pasiva a la columna lumbar (debido
al diseo del aparato), pero creemos que puede ser ms
apropiada una estabilizacin plvica activa mantenida con
xito. Las tcnicas de estabilizacin central usando la
musculatura local pueden aplicarse durante distintas acti
vidades de fortalecimiento en las que participan msculos
globales del tronco y de las extremidades. Kavcic et al.
(2004) concluyeron que est justificado entrenar patrones
motores que implican la contribucin de muchos de los
estabilizadores de la columna lumbar potencialmente rele
vantes durante la rehabilitacin, y que centrarse en un

Figura 8-33 Diagonal arrodillada sobre una sola pierna con Theraband,
posiciones inicial y final.

Entrenamiento de estabilizacin central

477

Tabla 8-10 Progresin de los ejercicios de estabilizacin central


Ejercicios bsicos

Ejercicios intermedios

Ejercicios avanzados

Ejercicios de contraccin isomtrica:


1. Ejercicio de ahuecamiento abdominal
2. Contracciones del suelo plvico, mejor
comenzar en tumbado en decbito supino
con las caderas y las rodillas flexionadas
3. Contracciones del multfido lumbar (fig. 8-23)
4. Respiracin diafragmtica

Posiciones funcionales:
1. Sentado a/desde levantado (fig. 8-30)
2. Contracciones del suelo plvico con puente o
baln (fig. 8-37)
3. Ejercicio de multfido cuadrpedo (fig. 8-29)

Ahuecamiento abdominal en posiciones


estticas alternas:
1. Decbito prono, rodillas en extensin con
Stabilizer (fig. 8-24)
2. Decbito supino, rodillas flexionadas (fig. 8-25)
3. Cuadrpeda con seales del fisioterapeuta
(fig. 8-27)

Tablas abdominales:
1. Tablas abdominales en decbito lateral
(rodillas flexionadas)
2. Tablas abdominales en decbito lateral,
extremidades inferiores extendidas (fig. 8-22)
3. Tablas abdominales semifrontales (rodillas
flexionadas, posicin de hiperextensin
modificada)
4. Tablas abdominales frontales completas (fig. 8-28)
Actividades dinmicas durante la tabla abdominal
en decbito lateral:
1. Movimientos de las extremidades inferiores
2. Tabla abdominal en decbito lateral sobre
BOSU (fig. 8-35)
3. Movimientos de extremidades superiores/
extremidades inferiores (fig. 8-31)
4. Uso de poleas, pesos, cilindro abdominal con
distintas posiciones de tabla abdominal

Progrese a posiciones avanzadas:


1. Elevacin en posicin arrodillada alta
conbaln central (fig. 8-32)
2. Diagonal arrodillado sobre una sola pierna
con Theraband (fig. 8-33)
3. Levantado con perturbaciones en extremidades
superiores (fig. 8-34)
*Considere Body Blade
Otras posturas de entrenamiento:
1. Levantado sobre superficies inestables
con movimientos del tronco o de las
extremidades superiores, con o sin resistencia
(figs. 8-36, 8-42, 8-44 y 8-47)
2. Sentadilla con elevacin por encima de la
cabeza (fig. 8-39); zancada a BOSU con baln
central (fig. 8-38)

Ahuecamiento abdominal con exigencias


1. Puente en supino
2. Movimiento de las extremidades superiores con
Stabilizer, tambin denominado bicho muerto
3. Movimiento de las extremidades inferiores
en actividades de carga de la pierna con
Stabilizer (fig. 8-26)
4. Cuatro puntos con movimientos de las
extremidades superiores o inferiores

Posiciones dinmicas deportivas/laborales:


1. Lanzamiento de baln medicinal por encima
de la cabeza (fig. 8-41)
2. Lanzamiento con rotacin de baln medicinal
arrodillado sobre una sola pierna (fig. 8-43)
3. Golpe de baln central sobre superficie
inestable (fig. 8-46)
4. Elevacin de peso muerto sobre una sola
extremidad (fig. 8-47)

Notas: Es importante dar al paciente una explicacin clara y usar distintas herramientas educativas como anlogos/descriptores verbales, complementos
visuales, demostracin clnica y seales tctiles. El paciente debe ser informado del tipo de readaptacin de las destrezas y motora que necesita. Esto
comprende una explicacin sobre la precisin y la intensidad de las contracciones (debe efectuar contracciones suaves a moderadas de la musculatura
interesada, no contracciones mximas). El paciente debe comprender desde el principio la naturaleza delicada y precisa de las contracciones y despus
aplicarlas en todas las actividades. Supervise los signos de actividad muscular global no deseada durante las actividades. Estos signos son movimiento de pelvis
o columna, hundimiento de la caja torcica, ausencia de cambio de dimetro de la pared abdominal (debera retraerse en direccin lateral y anterior), patrones
respiratorios anmalos, imposibilidad para respiracin normal durante las actividades y coactivacin de porciones torcicas de los erectores vertebrales. Los
mtodos de observacin son observacin visual, palpacin y valoracin electromiogrfica. Sea creativo al disear y progresar las actividades de estabilizacin
central. La nica limitacin es su propia imaginacin.

solo msculo o grupo puede ser inadecuado si el objetivo


es conseguir una columna vertebral estable.
La tabla 8-10 ofrece algunos ejemplos de progresin del
ejercicio para estabilizacin central.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ejercicios funcionales generales


Hay pocas dudas sobre el importante papel de los estabili
zadores locales profundos. En concreto, el TA y el mult
fido tienen papeles primordiales en la estabilizacin central
y en el xito del tratamiento de la lumbalgia, tanto aguda
como crnica. Cuando el paciente/deportista consigue
patrones de reclutamiento adecuados y control con los
ejercicios descritos, es imprescindible que el profesional
de rehabilitacin avance el programa de ejercicio a una
rutina ms funcional para conseguir resultados ptimos.
En los prrafos siguientes describimos varios ejercicios
funcionales de nivel intermedio.

Transverso del abdomen con perturbaciones


de la extremidad superior
Ejercicio: tcnica de retraccin con poleas en bipedesta
cin sobre una almohadilla Airex (fig. 8-34).
Descripcin: se ensea al paciente a realizar una tcnica
de retraccin correcta en posicin de media sentadilla
mientras efecta repetidas tracciones hacia abajo de la
polea con las extremidades superiores, con el objetivo
de mantener una contraccin isomtrica del tronco.

Oblicuo interno/oblicuo externo


homolateral-flexin lateral
Ejercicio: tabla abdominal en decbito lateral con el codo
apoyado en un baln (BOSU) (fig. 8-35).
Descripcin: se ensea al paciente a mantener una posi
cin de tabla abdominal en decbito lateral con el codo
apoyado en una superficie ms inestable usando el
baln BOSU. El objetivo es mantener la alineacin
correcta del tronco tanto en el plano frontal como en el
sagital. Pueden aadirse perturbaciones moviendo el
brazo que no soporta peso.

Oblicuo interno/oblicuo externo


contralateral-rotacin
Ejercicio: golpes oblicuos isomtricos con polea en bipedes
tacin sobre una alfombrilla de gomaespuma (fig. 8-36).
Descripcin: la polea o la banda se colocan en la puerta a
la altura del codo. Se pide al paciente que se mantenga
de pie sobre la alfombrilla de gomaespuma y d un
golpe recto hacia delante sujetando la banda o la polea.
El objetivo es mantener una contraccin isomtrica y
no permitir la rotacin del tronco.

Diafragma y suelo plvico


Ejercicio: puente en decbito supino con los pies sobre
el baln de ejercicio acompaado con respiracin
(fig.8-37).

478

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-34 Estabilizacin


deltransverso del abdomen
levantado con perturbaciones de
la extremidad superior. A. Posicin
inicial. B.Posicin final.

Figura 8-35 Oblicuo externo e interno homolateral (OE/OI; flexin


lateral) sobre baln BOSU.

Figura 8-37 Ejercicio de puente para el diafragma y el suelo plvico.

Figura 8-36 Oblicuo externo


e interno contralateral (OE/
OI; rotacin) sobre soporte de
gomaespuma. A. Posicin inicial.
B.Posicin final.

Entrenamiento de estabilizacin central

479

Descripcin: tumbado en supino con ambos pies sobre un


baln de ejercicio pequeo, el paciente despega las
caderas del suelo hasta una posicin en la que los muslos
estn en lnea con el tronco. La clave de este ejercicio es
hacer que el deportista exhale durante el esfuerzo. Este
patrn de respiracin coordinada facilitar la contraccin
simultnea del diafragma y del suelo plvico.

Desafos funcionales progresivos, dinmicos


Las fuerzas aplicadas a los tejidos durante actividades
deportivas y laborales tienden a ser repetitivas y puede ser
necesario soportarlas durante varias horas. Por esta razn,
la finalidad principal de los ejercicios indicados puede ser
ms la resistencia que la fuerza. Los ejemplos siguientes
proporcionan ejercicios dinmicos, progresivamente ms
difciles, que podran ajustarse para fuerza o resistencia.

Zancada sobre superficie inestable con baln


de ejercicio (fig. 8-38)
Descripcin: de pie sobre una sola pierna, el deportista da
una zancada hacia delante con la otra pierna y coloca el
pie sobre el baln BOSU (v. fig. 8-38). Se ensea al depor
tista a realizar la zancada mientras mantiene estable el
componente central y al mismo tiempo avanza con el
baln central. Nota: El fisioterapeuta puede aadir pertur
bacin externa con un bastn para empujar sobre la pelvis
del paciente durante la zancada.

Sentadilla con elevacin prolongada


por encima de la cabeza
Descripcin: con los pies separados en lnea con los
hombros, las rodillas ligeramente flexionadas y la columna
en posicin neutra, el deportista comienza a levantar una

Figura 8-39 Sentadilla con elevacin prolongada por encima de la cabeza.

barra por encima de la cabeza y la mantiene as mientras


realiza una sentadilla (fig. 8-39). Se hace hincapi en que
el paciente mantenga una posicin neutra de la columna a
lo largo de todo el movimiento de sentadilla. Este ejercicio
avanza aadiendo pesos (p. ej., mancuernas, barra o barra
con pesos) en posicin por encima de la cabeza.

Tracciones de polea en cuatro direcciones


sobre superficie inestable

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Descripcin: con la polea anclado a poca altura, el depor


tista coloca el extremo alrededor de un tobillo mientras est
de pie sobre una superficie inestable (p. ej., almohadilla
Airex, cilindro de gomaespuma o Dyna Discs) (fig. 8-40).
Con la pierna de apoyo en ligera flexin de rodilla, se pide
al paciente que tire de la polea alejndolo de su anclaje. El
ejercicio se repite con cambios de direccin para extensin,
abduccin, flexin y aduccin de cadera. Se hace hincapi
en que el deportista mantenga una alineacin lumboplvica
correcta, especialmente en los planos frontal y sagital.

Lanzamiento de baln medicinal por encima


de la cabeza arrodillado sobre baln BOSU
Descripcin: el paciente se arrodilla sobre un baln BOSU
y realiza un lanzamiento y una recepcin por encima de la
cabeza con un baln medicinal bien contra otra persona o
contra el Plyoback Rebounder (fig. 8-41). Se pone atencin
especial en que el paciente mantenga una buena alinea
cin del tronco, evitando la flexin o extensin de la
columna lumbar. Puede aumentarse la dificultad impi
diendo que los pies del paciente toquen el suelo.

Apoyo monopodal sobre baln BOSU


conremo repetido
Figura 8-38 Zancada sobre BOSU con baln central.

Descripcin: con las poleas ancladas a la altura del pecho,


el paciente adopta una posicin de media sentadilla en

480

Captulo 8 Trastornos vertebrales

apoyo monopodal sobre el BOSU y realiza movimientos de


remo repetidos con las poleas (fig. 8-42). Se insiste en que
el paciente mantenga una alineacin lumboplvica neutra,
especialmente en los planos frontal y sagital.
Los patrones de movimiento encontrados durante el
deporte y el trabajo suelen generar elevadas fuerzas de
rotacin en articulaciones y tejidos de la columna verte
bral. Es importante poner a prueba los estabilizadores cen
trales en rotacin con el objetivo principal de mantener la
posicin ideal de la columna en el plano transversal espe
cfica de la exigencia del deporte o el trabajo individual.

Lanzamientos laterales de baln medicinal


arrodillado sobre una sola rodilla
Descripcin: arrodillado sobre una sola rodilla (la pierna
ms prxima arriba) y paralelo al Plyoback Rebounder, el
paciente realiza un lanzamiento y una recepcin rotacio
nal, permitiendo rotacin del tronco en el tramo intermedio
de la amplitud de movimiento (fig. 8-43). Se pone atencin
especial para que los oblicuos no slo generen el movi
miento rotacional durante la fase de lanzamiento, sino que,
adems, controlen el movimiento excntrico en la fase de
recepcin. El ejercicio se realiza desde ambos lados.

Tracciones de la polea en diagonal


sobre superficies inestables
Figura 8-40 Tracciones con polea en cuatro direcciones sobre
superficie inestable, ejemplo de abduccin.

Figura 8-41 Lanzamiento de baln medicinal por encima de la cabeza


arrodillado sobre BOSU.

Descripcin: las tracciones de la polea en diagonal pueden


hacerse con patrones D1 y D2 mediante traccin con uno
(fig. 8-44) o con los dos brazos (fig. 8-45). Con el deportista
sobre una superficie inestable (p. ej., almohadilla Airex,
cilindros de gomaespuma, Dyna Disc o BOSU) y en distin
tas posiciones de apoyo (p. ej., bipodal, monopodal, apoyo
en tndem, posicin de zancada, posicin en cuclillas o

Figura 8-42 Apoyo en una extremidad sobre BOSU con remo


repetitivo.

Entrenamiento de estabilizacin central

481

Figura 8-43 Lanzamiento lateral de baln medicinal arrodillado sobre


una sola pierna.

apoyo especfico del deporte), el ejercicio puede adaptarse


para satisfacer las necesidades de cualquier deportista.

Golpe con baln central sobre superficie


inestable
Descripcin: en apoyo bipodal sobre una superficie ines
table (p. ej., Dyna Discs, rulos de gomaespuma o BOSU) y
sujetando un baln central contra el pecho, el deportista
hace un movimiento de golpe hacia delante (brazos para
lelos al suelo) y despus vuelve al pecho (fig. 8-46). Se
presta atencin a mantener la posicin ideal de la columna
durante todas las fases del ejercicio. Este ejercicio puede
modificarse moviendo el baln en diagonal o en rotacin.

Levantamiento de peso muerto en apoyo


monopodal

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Descripcin: el paciente est en apoyo monopodal con la


rodilla ligeramente flexionada (fig. 8-47). Manteniendo en
posicin correcta la columna, la pelvis y el tronco vertical,

Figura 8-44 Tracciones de polea


en diagonal con un solo brazo sobre
superficies inestables. A. Posicin
inicial. B. Posicin final.

Figura 8-45 Tracciones de polea en diagonal con dos brazos sobre


superficies inestables.

el paciente baja una o ambas manos hacia el suelo mien


tras flexiona la cadera y despus vuelve a la posicin ver
tical inicial. Es fundamental no perder una lordosis ligera
(columna neutra) durante el movimiento. El movimiento
se realiza con el glteo mayor y, en menor medida, los
isquiotibiales de la pierna de apoyo. Este movimiento se
denomina tambin espalda plana o levantamiento de gol
fista, y puede ser funcional para levantar cargas ligeras.

482

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-46 Golpe con baln


central sobre superficie inestable.
A.Posicin inicial. B. Posicin final.

Figura 8-47 Elevacin de peso muerto sobre una sola extremidad.

Conclusin
El entrenamiento de la estabilidad central est adquiriendo
aceptacin conforme los profesionales sanitarios van
siendo ms conscientes de la relacin entre funcin inade
cuada del componente central y lesin. Los expertos coin
ciden en que en la rehabilitacin de los pacientes con lesin
en la columna lumbar debe incluirse readaptacin de los
msculos locales profundos centrales para lograr una reha
bilitacin funcional efectiva (Richardson et al. 1999). El
profesional de la rehabilitacin puede disear y avanzar de
modo creativo en las rutinas de entrenamiento central para
facilitar el retorno completo al trabajo o al deporte. Hay
que tener presente que el concepto de estabilizacin central

no pretende remplazar a otros muchos sistemas y filosofas


de tratamiento, sino que es un elemento ms del amplio
campo de la rehabilitacin vertebral. La reeducacin
motora de los estabilizadores centrales profundos puede
preceder al ejercicio ms general y puede incorporarse en
ejercicios subsiguientes para educar o reeducar con xito
los msculos locales profundos en su funcin estabiliza
dora esencial. Los ejercicios musculares locales deben eva
luarse, ensearse y dominarse con atencin, usando las
herramientas y tcnicas clnicas disponibles antes de entre
nar los msculos globales centrales. El uso apropiado de
los msculos locales durante el ejercicio y la funcin puede
prevenir o corregir problemas de control motor implicados
en la lesin recurrente y en el uso incorrecto de los ms
culos centrales. Conforme aumente la evidencia sobre el
uso de EIER y aumente su disponibilidad, es probable que
gane aceptacin como herramienta de valoracin muscular
clnica y de biorretroalimentacin durante la rehabilitacin.
No hay estudios adecuados sobre los resultados clnicos de
los programas de estabilidad central, con independencia
del mtodo de ejercicio o de la teora aplicada. Las teoras
y los ejercicios descritos en este captulo precisan ms
investigacin tanto para la rehabilitacin de lesiones de la
columna lumbar, pelvis y msculos centrales asociados
como para aplicarlos en el entrenamiento de fuerza y en los
programas de mejora del rendimiento. La incorporacin de
tcnicas de estabilizacin central en programas de rehabili
tacin, acondicionamiento fsico, prevencin y bienestar
continuar siendo importante en la prctica de la rehabili
tacin de la columna vertebral en avance continuo.

Mtodo de McKenzie para la lumbalgia


Barbara J. Hoogenboom, EdD, PT, SCS, ATC, y Jolene Bennett, PT, MA, OCS, ATC, Cert MDT
El profesional de la rehabilitacin que atiende a pacientes
con lumbalgia debe usar un mtodo teraputico efectivo,
eficiente y basado en la evidencia. Los objetivos de esta
seccin son presentar una introduccin al sistema de clasi

ficacin de McKenzie, describir las tcnicas de evaluacin


y analizar las intervenciones teraputicas habituales del
mtodo de McKenzie para la columna lumbar. Usamos el
caso clnico de un jugador de bisbol con dolor/patologa

lumbar para mostrar la importancia de un proceso de eva


luacin meticuloso para determinar el mtodo teraputico
correcto. Esta seccin del captulo debe considerarse solo
una introduccin al mtodo de McKenzie y no debe usarse
como sustituto de la asistencia a los cursos ofrecidos por el
McKenzie Institute ni de la lectura exhaustiva de los libros
de texto relacionados con la columna lumbar escritos por
Robin McKenzie y Stephen May (McKenzie y May 2004).

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tipos de dolor
Como hemos visto en la seccin previa de este captulo,
toda estructura anatmica inervada puede causar dolor o
impulsos nociceptivos. En la columna lumbar, estas estruc
turas pueden ser las cpsulas de las articulaciones facetarias
y sacroilacas, la parte externa de los discos intervertebra
les, los ligamentos interespinosos y longitudinales, los
cuerpos vertebrales, la duramadre, la cubierta de la raz
nerviosa, el tejido conjuntivo de los nervios, los vasos san
guneos del canal vertebral o los msculos locales (Bogduk
1997, Butler 1991). El elevado nmero de nociceptores en la
regin lumbar imposibilita, incluso para el profesional ms
experimentado, determinar el tejido exacto causante del
dolor. Kuslich et al. (1991) determinaron que las races ner
viosas comprimidas producen dolor considerable en la
pierna y que la pared externa del anillo fibroso causa con
siderable dolor lumbar. Otros autores determinaron que la
mayor parte del dolor en la columna lumbar y en la pierna
procede del disco intervertebral, mientras que las articula
ciones facetarias y sacroilacas tienen menos importancia
en la gnesis de la lumbalgia (Bogduk 1993 y 1994).
Hay cuatro tipos de dolor posible. No obstante, el dolor
somtico y el radicular/neurgeno son los dos tipos ms
frecuentes observados en el mbito de la rehabilitacin. El
dolor somtico est causado por tejido musculoesquel
tico y el dolor neurgeno procede de la raz nerviosa,
ganglio de la raz posterior y duramadre. Los otros dos
tipos de dolor estn relacionados con el sistema nervioso
central y con las vsceras. En el proceso de evaluacin hay
que descartar siempre estos dos ltimos tipos de dolor
para asegurarse de que el enfoque teraputico es apropiado
para la causa del dolor.
El dolor somtico se describe como profundo y conti
nuo, y es difuso y difcil de localizar. Muchos expertos
creen que cuanto ms profunda est la estructura afectada,
ms extensa es la distribucin del dolor (Bogduk 1994).
Los nociceptores presentes en las articulaciones facetarias
y sacroilacas pueden causar dolor referido que desciende
por la pierna (McKenzie y May 2004). Cuanto ms intenso
es el estmulo doloroso, ms distal es el dolor en la pierna.
El dolor neurgeno aparece por presin sobre una(s)
raz(es) nerviosa(s), que, de hecho, causa inflamacin
adicional. El dolor neurgeno suele ser intenso y de natu
raleza fulgurante, y se siente en una zona estrecha de la
pierna, a diferencia del dolor somtico, en el que habitual
mente la sensacin de malestar tiene una distribucin ms
amplia. Todo dolor de raz nerviosa se siente en la pierna,
y a menudo el dolor en la pierna es peor que el dolor en la
espalda. La presencia de anomalas sensitivas y motoras
indica considerable inflamacin y compresin de la raz
nerviosa, por lo que precisa una observacin atenta. Habi
tualmente, la inflamacin de la raz nerviosa L4 produce
dolor referido en la regin anterior del muslo, la de L5 en
la regin lateral de la pierna y la de S1 en la regin poste
rior de la pierna. Esta distribucin puede diferir en distin
tos pacientes y no debera interpretarse de modo estricto

Mtodo de McKenzie para la lumbalgia

483

(McKenzie y May 2004). Como ya hemos sealado, la


causa nociceptiva de dolor en la pierna puede ser somtica
y/o neurgena, aunque en muchos pacientes es una com
binacin de ambas.

Activacin del dolor


Los nociceptores son activados por fenmenos trmicos,
mecnicos y qumicos. En el mbito de la rehabilitacin,
hay que tratar tanto los desencadenantes mecnicos como
qumicos para eliminar el dolor y facilitar la recuperacin
de la funcin. El estrs qumico ocurre cuando un tejido
est daado o inflamado como consecuencia de trauma
tismo o por uso repetitivo. La consecuencia de dicho estrs
en una zona localizada es la liberacin de sustancias qumi
cas, como histamina, serotonina, sustancia P y bradicinina.
La presencia local de estas sustancias qumicas mantiene la
percepcin dolorosa del paciente. Este tipo de dolor se trata
con medicacin y con tcnicas de fisioterapia para atenuar
la reaccin qumica al dao tisular. El paciente experimenta
el dolor qumico como dolor constante, aunque con ms
frecuencia se combina con dolor mecnico.
El dolor mecnico aparece cuando se aplica una fuerza
mecnica a un tejido que deforma los nociceptores locales
presentes en dicho tejido. El dolor mecnico es intermi
tente y cede o desaparece por completo al eliminar el
estrs mecnico. Un ejemplo es una fuerza de hiperexten
sin en un dedo. Si se mantiene esta posicin, se estimula
el sistema de dolor nociceptivo. Al retirar la fuerza, el
dolor mecnico desaparece. Ningn tratamiento qumico
disminuye el dolor por deformacin mecnica y ningn
tratamiento mecnico hace desaparecer por completo
eldolor por estrs qumico. Estos principios simples son el
fundamento del mtodo de McKenzie para tratar cualquier
tipo de dolor originado en el aparato locomotor por movi
mientos repetidos (McKenzie y May 2004).
El grado de dolor qumico y mecnico presente en cada
lesin individual debe determinarse durante la exploracin y
consiguiente evaluacin subjetiva y objetiva. Despus, hay
que tratar cada componente del dolor de modo apropiado. La
tabla 8-11 ofrece algunas recomendaciones para determinar
el origen del dolor durante la exploracin y la evaluacin.

Fases de curacin del tejido


Despus de describir los tipos de dolor, est justificada
una revisin de las fases bsicas de la curacin y de cmo
es posible adaptar el mtodo de McKenzie al tratamiento

Tabla 8-11 Factores clave del dolor qumico


ymecnico (McKenzie)
Factores clave del dolor
qumico

Factores clave del dolor


mecnico

Dolor constante
El dolor aparece poco despus
de la lesin

Dolor intermitente
Los movimientos repetidos logran
un alivio prolongado del dolor,
anulan y centralizan el dolor
Preferencia direccional
Una direccin del movimiento
disminuye el dolor, mientras que
la opuesta lo empeora

Pueden estar presentes los signos


cardinales de la inflamacin
(edema, eritema, calor, dolor)
Empeoramiento prolongado
del dolor por todos los
movimientos repetidos
Ningn movimiento disminuye,
anula ni centraliza el dolor

484

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tabla 8-12 Tratamiento segn las etapas de curacin


Semana 1
Lesin e inflamacin

Semanas 2-4
Reparacin y curacin

> 5 semanas
Remodelacin

Disminuir la deformacin mecnica


adicional
Disminuir la inflamacin

Tensin y carga ligeras sin dolor prolongado

Evitar contracturas aumentando la tensin en el tejido

Trabajar en el lmite de rigidez, pero sin dolor


prolongado al acabar el ejercicio
Paciente en control de fuerzas de presin en el
extremo de la amplitud de movimiento
Retorno progresivo a cargas y tensin normales

Recuperacin de la amplitud de movimiento normal

Reposo relativo
Movimientos protegidos, con estrs
escaso o nulo

durante estas fases. La primera fase es la inflamacin, que


dura un mximo de 1 semana si se trata pronto y correcta
mente. Los objetivos teraputicos en esta fase son reducir
al mximo la inflamacin por medios qumicos y eliminar
la sobrecarga mecnica mediante posicin adecuada del
cuerpo y movimientos dentro de la amplitud de movi
miento sin dolor. Los movimientos repetidos agresivos
durante la fase de inflamacin pueden retrasar la curacin o prolongar la fase inflamatoria.
La fase siguiente es la fase de reparacin y curacin
entre la semana 2 y la 4. La clave en esta fase es aplicar
fuerzas ligeras a las partes blandas para propiciar la repa
racin del tejido. Las fuerzas aplicadas deberan permitir a
los tejidos repararse con una orientacin correcta segn
las lneas de fuerza funcionales y ayudar a aumentar la
resistencia a la traccin de los tejidos en curacin. Durante
esta fase, los movimientos inducidos deberan actuar en el
lmite de rigidez y de dolor, y el paciente debera controlar
la magnitud de la fuerza aplicada en el extremo de la
amplitud de movimiento. Hay que ser cautos para evitar
una sobrecarga de la regin y no provocar una nueva infla
macin, que retrasara la recuperacin.
La fase final de remodelacin va de la quinta semana en
adelante. En esta fase es importante aplicar fuerza regular
suficiente para provocar tensin sin dao, de modo que los

Sobrepresin aplicada en el extremo de movimientos


repetidos bien por el paciente o por el fisioterapeuta
Retorno al nivel funcional completo en todas las
actividades

tejidos se estiren y fortalezcan. El objetivo es la recuperacin


completa de la amplitud de movimiento en todas direccio
nes, que debera estar presente para lograr el retorno funcio
nal completo (McKenzie y May 2004). En la tabla 8-12 estn
resumidos los principios de tratamiento en cada fase.

Disco intervertebral
El tercio externo del anillo est inervado y puede causar
dolor. Las terminaciones nerviosas presentes en los liga
mentos longitudinales anterior y posterior estn muy pr
ximas a los discos intervertebrales. Hay evidencia de que
el disco intervertebral es mvil y, por tanto, es una fuente
de dolor de origen mecnico por dos mecanismos. El
primero es que las fisuras radiales dentro de la pared anular
alteran las propiedades normales de soporte de carga del
anillo y la distribucin de la carga, con sobrecarga de las
laminillas externas inervadas.
El segundo es que tambin se ha comprobado que el
desplazamiento interno de material discal es una causa
posible de dolor. La posicin del material discal est influida
por las posturas de la columna vertebral y por las posturas
prolongadas de flexin o extensin, como describi origi
nalmente Nachemson (1992) (fig. 8-48). Estos trastornos
provocan desplazamiento del material discal segn su

Figura 8-48 A. Cambio de presin (o carga) relativo


enel tercer disco lumbar en distintas posiciones en
personas vivas. B. Cambio de presin (o de carga) relativo
en el tercer disco lumbar durante distintos ejercicios
defortalecimiento muscular en personas vivas.

Mtodo de McKenzie para la lumbalgia

485

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 8-49 Las fuerzas aplicadas durante una carga de compresin asimtrica del disco causan migracin del ncleo pulposo alejndose de la carga.
Tambin crean una tensin vertical en el anillo fibroso opuesta a la carga. A. Durante la compresin anterior asociada a nuestros estilos de vida
flexionados, estas fuerzas se concentran en el anillo posterior causando dolor a menudo. B. En pacientes con una preferencia direccional en extensin, la
compresin posterior por carga en extensin puede invertir la direccin de estas fuerzas, atenuando estas fuerzas relacionadas con el estilo de vida en
este complejo anular-nuclear posterior. Despus, el dolor se centraliza o desaparece. C. Si las fuerzas de carga asimtrica crean un gradiente de presin
suficiente a travs del disco para desplazar el contenido sustancialmente contra el anillo opuesto, podra producirse una hernia como se muestra en este
ejemplo de hernia posterolateral.

direccin. En ambos casos, el dolor causado se debe a


carga desigual del disco intervertebral que puede provocar
dolor neurgeno por presin sobre la raz nerviosa (Bogduk
1997) (fig. 8-49). Existe abundante bibliografa sobre la
funcin y la mecnica discal. Sin embargo, una exposicin
ms detallada supera el alcance de este texto.
Lo que s es importante recordar es que el disco es un
tejido mvil, afectado tanto por el movimiento como por
las posturas prolongadas. Este concepto fundamental es la
piedra angular del mtodo de McKenzie para el tratamien
to del dolor vertebral. El mtodo de McKenzie describe
muchos tipos de dolor de espalda mecnico y plantea la
hiptesis de que el cambio de las fuerzas mecnicas sobre
el disco intervertebral aumentar o disminuir el dolor,
provocando periferializacin o centralizacin de los snto
mas neurgenos notados por el paciente. La carga asim
trica del disco desplazar el ncleo pulposo (NP) hacia la
zona de menor presin. Si la columna lumbar est flexio
nada, la fuerza es mayor en la regin anterior del disco y,
por tanto, el NP ser desplazado en direccin opuesta. En
este caso, el NP sera desplazado en direccin posterior
dentro del disco. Muchos estudios han reforzado esta hip
tesis y han mostrado que durante la flexin lumbar hay
desplazamiento posterior del NP y durante la extensin
lumbar hay desplazamiento anterior del NP (Schnebel et al.
1988, Beattie et al. 1994, Fennell et al. 1996, Brault et al.
1997, Edmondstone et al. 2000). Algunos expertos sealan
de modo uniforme que el NP se vuelve ms fibroso con el
paso del tiempo y, por tanto, tiene respuestas menos previ
sibles a los movimientos repetidos y puede ser desplazado
con menos facilidad en el paciente mayor que en los pacien
tes jvenes (Schnebel et al. 1998, Beattie et al. 1994).
En esta seccin empleamos el trmino hernia discal como
trmino inespecfico para indicar desplazamiento y/o fisura
o alteracin del material discal. El mtodo de McKenzie usa

movimientos repetidos en el plano sagital para evaluar y


tratar estas alteraciones. El trmino en la clasificacin de
McKenzie es desarreglo, que se explica con detalle en la
seccin siguiente. Un desarreglo puede etiquetarse como
reducible o irreducible por la presencia o ausencia del
mecanismo hidrosttico dentro de la pared discal. Si la
hernia procede de un disco con la pared externa intacta
(mecanismo hidrosttico intacto), es reducible, y los movi
mientos repetidos corregirn las fuerzas mecnicas en el
disco. Si la hernia procede de un disco con la pared externa
daada (mecanismo hidrosttico daado), el desarreglo es
irreducible y los movimientos repetidos no mejorarn el
dolor ni los sntomas (McKenzie y May 2004).
La direccin de la hernia es importante, porque influye
en el enfoque teraputico. Ms del 50% de los desarreglos
pueden comenzar en la regin central del disco, mientras
que el 25% aproximadamente comienzan en la regin pos
terolateral dentro del disco. Cuando el desarreglo se ex
tiende a la duramadre y a la raz nerviosa, ms del 50%
se desplazan en direccin posterolateral y el 25% en direc
cin posterocentral. Esto supone que la mayora de las
alteraciones ocurren en el plano sagital, por lo que la
flexin y la extensin lumbar forman parte del mecanismo
de lesin y tambin del tratamiento mediante movimiento
repetido. Menos del 10% de las alteraciones se hernian
directamente hacia lateral, precisando fuerzas de torsin o
laterales como elementos del tratamiento. La mayora de
las alteraciones se localizan en los niveles L4-L5 y L5-S1
(McKenzie y May 2004).

Clasificacin de los sndromes de McKenzie


La clasificacin de McKenzie consta de tres sndromes
diferentes. El diccionario Webster define un sndrome como
un conjunto de signos y sntomas agrupados que caracterizan

486

Captulo 8 Trastornos vertebrales

una anomala particular (Merriam-Webster 1999). Estos


tres sndromes diferentes son sndrome de desarreglo, sn
drome de disfuncin y sndrome postural. Cada sndrome
tiene caractersticas especficas que se describen diferente
mente al efectuar una anamnesis y una exploracin fsica
exhaustivas. La exploracin fsica consiste en una serie de
maniobras de carga que aplican fuerzas en los tejidos de la
columna, y cada sndrome tiene respuestas especficas a
las pruebas de carga. La identificacin correcta de los sn
dromes conduce al clnico directamente al tratamiento
mecnico apropiado.

Sndrome de desarreglo
El sndrome de desarreglo es definido por McKenzie y May
como sigue: el desarreglo interno trastorna la posicin de
reposo normal de las superficies afectadas. El desplaza
miento interno del tejido articular de cualquier origen
hace que el dolor se mantenga constante hasta el momento
en que se reduce el desplazamiento. El desplazamiento interno
del tejido articular obstruye los movimientos (McKenzie y
May 2004, pg. 140). El desarreglo es el sndrome obser
vado con ms frecuencia por el profesional de rehabilita
cin y est relacionado con la presencia de desplazamientos
internos del disco intervertebral. El cuadro clnico del sn
drome de desarreglo puede incluir o no dolor en la pierna
adems de dolor de espalda. El dolor del paciente cambia
con los movimientos direccionales provocados, porque las
fuerzas cambian dentro del disco intervertebral debido a
las posiciones diferentes de la columna. El dolor puede
estar presente durante el movimiento y en los extremos de
la amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento en
el plano sagital suele estar limitada. No obstante, al dis
minuir el desarreglo gracias al tratamiento, la amplitud de
movimiento debera mejorar y volver a lo normal. McKen
zie subdivide el sndrome de desarreglo en sntomas cen
trales simtricos, unilaterales asimtricos hasta la rodilla y
unilaterales asimtricos por debajo de la rodilla. Cada una
de estas subdivisiones del sndrome de desarreglo tiene
principios de intervencin diversos y especficos. Remiti
mos al lector al libro de McKenzie y May para profundizar
en estas subdivisiones (McKenzie y May 2004).

El trmino centralizacin est asociado al sndrome de


desarreglo y se cita a menudo en la bibliografa sobre
hernias discales (fig. 8-50). La centralizacin es la res
puesta a las estrategias teraputicas de carga. El dolor
desaparece progresivamente en direccin de distal a proxi
mal hasta la desaparicin de todos los sntomas. En pre
sencia de dolor distal o radicular, el tratamiento efectivo
causa el fenmeno de migracin del dolor desde una loca
lizacin ms extensa a una ms central y, finalmente, logra
su abolicin (McKenzie y May 2004).

Sndrome de disfuncin
El sndrome de disfuncin se caracteriza por dolor causado
por deformacin mecnica del tejido con modificacin
estructural y una amplitud de movimiento limitada en la
direccin afectada. El paciente tiene dolor solo al final de
la amplitud de movimiento disponible y, cuando la carga
mecnica cesa, el dolor desaparece. Este sndrome es infre
cuente y algunos estudios sealan que est presente en
menos del 20% de los pacientes con dolor lumbar tratados
con el mtodo de McKenzie (McKenzie y May 2004). El
sndrome de disfuncin puede ocurrir en la direccin de
flexin, extensin o deslizamiento lateral. La disfuncin se
denomina segn la direccin limitada, de modo que, si est
limitada, la flexin se denomina disfuncin en flexin, y lo
mismo se aplica en extensin (McKenzie y May 2004).

Sndrome postural
El sndrome postural se caracteriza por la presencia de
dolor solo cuando el tejido normal se deforma durante un
perodo prolongado, como sentarse en posicin encorvada.
Este sndrome no suele aparecer de modo aislado, pero si
la carga postural anormal contina, esta deformacin del
tejido puede conducir con el tiempo a un sndrome de
desarreglo o de disfuncin (McKenzie y May 2004).

Resumen de sndromes
En resumen, el sndrome de desarreglo es el ms comn y
el ms frecuente es el desarreglo posterolateral del disco.
El tratamiento de un desarreglo consiste en cargar mecni
camente el tejido comprometido en la direccin opuesta al

Figura 8-50 La centralizacin es un cambio rpido del dolor con maniobras que hacen que el dolor perifrico o distal se centralice (deseable). No se
intenta o no se desea lo contrario (periferializacin del dolor).

Mtodo de McKenzie para la lumbalgia

487

Evaluacin de McKenzie

Tanto el sndrome de desarreglo como el de disfuncin


se presentan de modo similar durante la parte subjetiva de
la evaluacin, por lo que las conclusiones definitivas res
pecto a clasificacin del sndrome y tratamiento apropiado
deben confirmarse mediante pruebas de movimiento. Es
necesaria una exploracin fsica mecnica meticulosa
para identificar los dficits mecnicos y orientar bien el
tratamiento.
El objetivo de la exploracin fsica es confirmar o des
cartar conclusiones clnicas obtenidas inicialmente durante
la parte subjetiva de la exploracin. Las pruebas de movi
miento se usan para exponer la naturaleza mecnica o no
mecnica de la lesin y determinar una preferencia direc
cional. Remitimos al lector al libro de McKenzie para los
detalles precisos respecto a los protocolos de prueba, posi
ciones y respuestas diversas (McKenzie y May 2004). La
parte de la exploracin mediante pruebas de movimiento
determina tres cosas: 1) el dolor basal; 2) si hay dolor
evidente durante el movimiento, y 3) si el dolor es evi
dente en el rango final del movimiento. Al volver a la posi
cin de inicio del movimiento, el profesional clnico debe
saber cmo afecta el movimiento al dolor basal. Cuando el
paciente tiene dolor basal, las respuestas posibles son:

El proceso de evaluacin comienza con una anamnesis/


parte subjetiva y sigue con una exploracin del movi
miento fsico. El propsito de la exploracin de McKenzie
es determinar qu posiciones y movimientos mejoran el
dolor y la funcin, orientando as al profesional clnico
hacia la estrategia teraputica apropiada. La exploracin
de McKenzie sigue una va muy especfica, y la clave es
cumplir el mismo protocolo en todos los pacientes para
lograr regularidad y rigurosidad en todos los aspectos de la
exploracin.

1. Aumento/descenso o sin efecto durante la carga (movi


miento direccional)
2. Centralizacin/periferializacin o sin efecto durante o
despus de la carga
3. Dolor abolido como consecuencia de la carga
4. Mejor/peor o sin efecto tras la carga
5. Con/sin dolor en el rango final de movilidad durante
lacarga
6. Respuesta mecnica: aumento/disminucin de la ampli
tud de movimiento o sin efecto tras la carga

movimiento que aumenta el dolor. En un desarreglo pos


terolateral, la direccin de tratamiento es la extensin de
la columna lumbar. Este concepto puede explicar por qu
muchos profesionales clnicos asocian el mtodo de
McKenzie solo a extensin lumbar. La investigacin adi
cional del mtodo de McKenzie revela que hay mucho ms
aparte de las meras intervenciones mediante extensin
lumbar. El sndrome de desarreglo puede compararse con
un desgarro meniscal en la rodilla. Este desgarro influye
en la articulacin mediante bloqueo mecnico que limita
la funcin completa y altera las fuerzas mecnicas impues
tas a travs de la rodilla, cambiando as la percepcin del
dolor. El sndrome de disfuncin puede compararse con
una capsulitis adhesiva de la articulacin glenohumeral.
Es una restriccin de partes blandas que limita la amplitud
final de movimiento y produce dolor. El tratamiento de
una disfuncin es el estiramiento repetido en la direccin
de limitacin. El sndrome postural se trata mediante ejer
cicios de correccin postural e informacin al paciente.
Vase la tabla 8-13 para una revisin de los sndromes de
McKenzie.

Tabla 8-13 Caractersticas y descriptores de los sndromes de McKenzie

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Edad
Dolor
Constancia
Localizacin
Anamnesis
Inicio
Razn
Peor
Tipo de carga
Ciclo diurno
Mejor
Exploracin

Tratamiento

Desarreglo

Disfuncin

Postural

Habitualmente 20-55

Habitualmente mayores de 30 aos excepto tras


traumatismo o desarreglo

Habitualmente menores
de30aos

Constante o intermitente
Local y/o referido
Gradual o repentino
Relacionado a menudo con posiciones
prolongadas o movimientos repetitivos
Carga esttica/dinmica en zona central
o en extremo de la amplitud
Peor AM y PM

Intermitente
Local (solo referido a su raz nerviosa adherente)
Gradual
Antecedente traumtico

Intermitente
Gradual
Gradual
Vida sedentaria

Carga esttica/dinmica en extremo de amplitud


Sin ciclo diurno

Carga esttica al final


de la amplitud
Peor al final del da

Posiciones que no ponen el tejido acortado en


elextremo de la amplitud
Dolor solo en el extremo de la amplitud
demovimiento
El dolor cesa poco despus de relajar
elestiramiento
El dolor no cambia de localizacin ni de intensidad
El paciente ni mejora ni empeora

Cambia de posicin y con


actividad
El movimiento no provoca dolor
La amplitud de movimiento
esnormal
Las posiciones extremas
prolongadas producen
finalmente dolor local

Movimientos repetidos o estiramientos en la


direccin que produce dolor en el extremo
dela amplitud o movilidad limitada
Postura correcta
Informacin

Postura correcta
Informacin

Posicin opuesta a la que produce dolor


Puede haber deformidad aguda
Dolor durante el movimiento
Cambios en localizacin/intensidad del dolor
El dolor se centraliza o periferializa
El paciente mejora o empeora
Cambios bruscos en dolor y en amplitud
demovimiento
Corrige la deformidad
Movimientos repetidos en la direccin que
centraliza el dolor
Postura correcta
Informacin

488

Captulo 8 Trastornos vertebrales

7. Respuesta al dolor: empeora/no empeora o mejora/no


mejora tras la carga
Estas respuestas conducen a la conclusin adecuada
respecto a la clasificacin del sndrome, que, a su vez,
determina el enfoque teraputico.
El caso clnico siguiente ilustra la exploracin y el con
siguiente proceso teraputico de McKenzie. El paciente es
un receptor de bisbol de 18 aos, incapaz en ese momento
de practicar bisbol (recepcin) durante ms de 30min. El
bateo es normal. Seala dolor de grado bajo en la regin
lumbar y nalgas con parestesia ocasional en la regin pos
terior de muslo y rodilla derechos, intermitente pero que
siempre aumenta despus de jugar al bisbol. Jugar al
bisbol (recepcin), conducir un coche, sentarse en el ins
tituto y realizar actividades con inclinacin hacia delante
empeoran el dolor, mientras que andar o el movimiento lo
mejoran. Refiere que los sntomas estn empeorando.
Seala un antecedente de contusin lumbar durante la
temporada de ftbol americano, con desaparicin del
dolor hasta que acudi a un campamento de jugadores
receptores de bisbol 6 semanas antes. Este caso clnico
muestra dos posibles presentaciones de signos y sntomas
lumbares relacionados para demostrar cmo el desarreglo
y la disfuncin pueden parecer similares inicialmente,
pero presentan diferencias en las pruebas de movimiento
mecnico (tabla 8-14).
Otras notas sobre este caso clnico son:
1. No se explor el deslizamiento lateral del tronco porque
no haba limitaciones de la amplitud de movimiento, y
la flexin y extensin en el plano sagital no alteraron el
dolor.
2. Las pruebas neurolgicas revelaron normalidad en la sen
sibilidad, fuerza muscular, reflejos y tensin nerviosa.
Segn la tabla de exploracin fsica (v. tabla 8-14), el
paciente podra responder de dos modos distintos. En las
columnas de disfuncin, una disfuncin en flexin se
manifiesta por dolor regular en el tramo final de movilidad
con flexin repetida tanto levantado como tumbado. Los
dficits de amplitud de movimiento asociados a una dis
funcin no cambian rpidamente, porque para aumentar
la movilidad se necesitan fuerzas repetidas de las partes
blandas tensas durante varios meses. La extensin repe
tida no tendr efecto en el tejido, porque disminuye la
tensin en el tejido tenso en lugar de tensar el tejido como
sucede con la prueba de flexin repetida. El sndrome de

disfuncin es anlogo a la capsulitis adhesiva del hombro,


y es doloroso solo en el rango final de movimiento, y
aumentar la elasticidad del tejido es un proceso lento.
Las columnas de desarreglo revelan una asimetra unila
teral del desarreglo de rodilla. Las pruebas de movimientos
claves para alcanzar esta conclusin fueron la flexin repe
tida en posicin levantada, que periferializ y aumento el
dolor, y la extensin repetida en posicin tumbada, que
centraliz el dolor y mejor la amplitud de movimiento en
extensin. Unas cuantas series de movimientos repetidos
pueden cambiar la prdida de amplitud de movimiento
presente en un desarreglo, lo que indica que el desarreglo
est disminuyendo. El lector puede preguntarse por qu la
flexin en posicin levantada aument y periferializ el
dolor si la flexin en posicin tumbada no lo hizo en el sn
drome de desarreglo de este deportista. En posicin levan
tada, los efectos de la gravedad generan ms fuerza
vertebral en direccin descendente que la flexin en posi
cin tumbada, que elimina los efectos de la gravedad, y las
fuerzas tienen direccin ascendente. En otra contradiccin
aparente, en la presentacin del sndrome de perturbacin,
la extensin en posicin levantada puede empeorar el dolor
y la extensin en posicin tumbada centralizar el dolor.
Esto se debe a que al hacer extensin en decbito prono, la
lnea de fuerza es favorecida por la gravedad y casi perpen
dicular al plano de los segmentos de movimiento. El peso
de la pelvis y del abdomen ayuda tambin a aplicar fuerza de
extensin a las vrtebras lumbares. Es importante que el
deportista tenga totalmente relajados los msculos glteos
y lumbares durante la extensin en movimientos tumbado
para permitir una extensin lumbar completa y los benefi
cios mecnicos de esta posicin. En la extensin en posi
cin levantada, la lnea de fuerza en direccin descendente
est favorecida por la gravedad y el paciente es incapaz de
relajar por completo la musculatura del tronco. Por tanto,
las fuerzas mecnicas ejercidas sobre la columna tienen
bastante menos beneficios mecnicos en extensin.

Intervencin
Como puede verse en la seccin de evaluacin, es esencial
un proceso de prueba de movimiento repetido detallado
para exponer los dficits mecnicos y despus orientar la
intervencin. El paciente de este caso clnico tena signos
y sntomas de disfuncin y de desarreglo durante la eva
luacin subjetiva, y las diferencias no quedaron expuestas

Tabla 8-14 Exploracin fsica mediante prueba de movimiento


DISFUNCIN

Prueba
Correccin de
postura
Flexin repetida
levantado (FL)
Extensin repetida
levantado (EL)
Flexin repetida
tumbado (FT)
Extensin repetida
tumbado (ET)

DESARREGLO

Dolor
durante

Centraliza/
periferializa

Dolor
en extremo
de amplitud

Respuesta
de ADM

Dolor
durante

Centraliza/
periferializa

Dolor
enextremo
de amplitud

Respuesta
de ADM

No

Sin efecto

No aplicable

No aplicable

Sin efecto

Sin efecto

No aplicable

No aplicable

No

Sin efecto

Sin efecto

Aumenta

Periferializa

Sin efecto

No

Sin efecto

S, con cada
repeticin
No

Sin efecto

Aumenta

Centraliza

No

Sin efecto

Sin efecto

No

Sin efecto

No

Sin efecto

S, con cada
repeticin
No

Aumento
deextensin
Sin efecto

Sin efecto

Centraliza

Aumento de
extensin

Mtodo de McKenzie para la lumbalgia

489

hasta la prueba de movimiento repetido. El tratamiento


adecuado de la disfuncin en flexin consiste en estira
miento de las partes blandas de la regin lumbar posterior
y nalgas para restablecer la elongacin normal de estos
tejidos. El proceso de tratamiento consiste en un mnimo
de estiramiento diario de la musculatura lumbar y gltea,
y la direccin de preferencia es la flexin lumbar.
Los distintos estiramientos pueden ser:
1. Ambas rodillas al pecho tumbado en supino (fig. 8-51)
2. Flexin del tronco levantado sobre escaln, con el lado
afectado en el suelo y la pierna sana sobre el banco, en
este caso la pierna derecha sobre el suelo (fig. 8-52)
3. Estiramiento del cudriceps con banco para fijar la
parte superior del cuerpo y provocar sobrepresin y
elongacin del tronco (fig. 8-53). Este tipo de estira
miento puede hacerse tambin levantado con las manos
en la valla del campo de bisbol (fig. 8-54)
4. Extensin lumbar tras todos los ejercicios de flexin
para prevenir la aparicin de un desarreglo (v. el si
guiente grupo de ejercicios)
El paciente de este caso clnico podra tener otra pre
sentacin fcilmente, como se indica en la columna de
desarreglo de la tabla 8-14. Esta clasificacin alterna es
unilateral asimtrica por encima del desarreglo de rodilla.
Este sndrome debera quedar de manifiesto con flexin
repetida del tronco, que debera haber aumentado y peri
ferializado el dolor, mientras que la extensin lumbar
tumbado debera haber disminuido y centralizado el dolor.
En la presentacin de un desarreglo, la direccin de prefe
rencia para el tratamiento es la extensin lumbar. Algunos
ejercicios apropiados para este paciente son:

Figura 8-52 Flexin levantado sobre un banco: la pierna que se coloca


sobre el banco es la opuesta al lado de la disfuncin en flexin. Como se
muestra, el paciente tiene limitada la flexin en el lado derecho, por lo
que coloca el pie izquierdo en el banco.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Hiperextensin en decbito prono con o sin sobrepre


sin. Observe en esta fotografa la sobrepresin apli
cada con un cinturn sujeto hacia abajo por otra persona (fig. 8-55)
2. Extensin lumbar levantado con un bate de bisbol
para aplicar sobrepresin (fig. 8-56)
3. Extensin lumbar levantado con la pared como apoyo
para combarse (fig. 8-57)

Figura 8-53 Estiramiento mediante elongacin (flexin) del tronco:


brazos anclados por encima de la cabeza sujetando un banco, flexionado
hacia delante y empujando hacia atrs para aplicar estiramiento forzado a
las partes blandas posteriores del tronco.

Figura 8-51 Estiramiento con dos rodillas al pecho en decbito supino


(flexin): fuerza de estiramiento ascendente para aumentar la tensin en
las nalgas y en la regin lumbar.

El volumen de todos estos ejercicios depende de la fase


de evolucin del paciente y no lo comentamos porque es
variable. El libro de McKenzie tiene una seccin excelente
sobre este tema, usando una analoga con los semforos
para guiar la toma de decisiones para determinar la inten
sidad apropiada de los movimientos de prueba y de las
elecciones teraputicas (McKenzie y May 2004). Puede
haber otros ejercicios apropiados para este paciente, pero
los presentados aqu subrayan la importancia de la prefe
rencia direccional para abolir signos y sntomas y recupe
rar la funcin completa.

490

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-54 Alternativa para estiramiento mediante elongacin del


tronco (flexin): los brazos anclados en una valla del campo de bisbol
permiten al deportista estirar antes o durante la prctica de este deporte.

Figura 8-55 Extensin lumbar en decbito prono (posicin sin apoyo


en carga): observe la sobrepresin aplicada por el cinturn, que est
sujeto por un compaero. Coloque el cinturn justo por debajo del nivel
vertebral en el que se aplica la fuerza de extensin.

Figura 8-56 Extensin lumbar levantado (posicin con apoyo en carga)


con sobrepresin. Observe el uso de un bate de bisbol por el paciente
para aplicar sobrepresin. Coloque el bate justo por debajo del nivel
vertebral en el que se est aplicando la fuerza de extensin.

Figura 8-57 Extensin lumbar (en carga): en posicin levantada,


eldeportista utiliza un movimiento pasivo para permitir al tronco
inclinarse contra la pared manteniendo los pies estticos, con los dedos
separados 15 a 30cm de la pared. Esto permite a la columna lumbar
flexionarse pasivamente en extensin mientras los msculos del tronco
permanecen relajados.

Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar

Debera insistirse en que la direccin de preferencia


orienta la intervencin hasta que los sntomas del paciente
han desaparecido y son estables, tanto al tratar un desarre
glo como una disfuncin. Cuando los sntomas ceden y son
estables, el mtodo de McKenzie hace hincapi en recupe
rar por completo la funcin y la amplitud de movimiento
en todas direcciones, y en prevenir la recada mediante
informacin al paciente y acondicionamiento global.
El mtodo de McKenzie est basado en la preferencia
direccional y en los movimientos mecnicos repetidos. Las
fuerzas direccionales son aplicadas bien por el paciente,
por un aparato externo como un cinturn o por la presin
que ejerce un fisioterapeuta durante la movilizacin arti
cular. Los movimientos repetidos suelen ser de naturaleza
dinmica, pero algunos pacientes pueden responder mejor
al aguante esttico en ciertas posiciones mecnicas. La
informacin al paciente y la recuperacin postural son
elementos esenciales del mtodo de McKenzie, como en la
mayora de los mtodos de fisioterapia.

491

Resumen
El tratamiento de un paciente con dolor lumbar es multi
dimensional. El mtodo de McKenzie es un mtodo efi
ciente para determinar la va teraputica y resolver los
sntomas y las limitaciones funcionales. El objetivo de la
tcnica de McKenzie es determinar la direccin terapu
tica de preferencia para el tratamiento mecnico y distin
guir el sndrome mecnico, dirigiendo as la va teraputica
para aumentar al mximo la eficacia y la recuperacin
funcional. El caso clnico presentado demuestra que, para
exponer los dficits mecnicos, es esencial un proceso de
prueba de movimiento o mecnica exhaustivo. Igual que
otras filosofas teraputicas, el mtodo de McKenzie utili
za informacin al paciente, acondicionamiento general,
entrenamiento neuromuscular y tcnicas de prevencin
con el objetivo de reducir al mnimo el riesgo de lesin re
currente.

Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar


Adriaan Louw, PT, MAppSc (Physio), CSMT

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ciruga discal lumbar


La lumbalgia es el trastorno del aparato locomotor ms
frecuente en todo el mundo y se calcula que el 70-80% de
las personas sufrir lumbalgia a lo largo de su vida (Deyo
et al. 2006). Datos epidemiolgicos muestran que la preva
lencia de lumbalgia no disminuye. Sigue teniendo dimen
siones epidmicas y es un problema que causa debilidad y
aumento del gasto progresivo. Si el dolor es persistente y
el tratamiento conservador fracasa, los pacientes con lum
balgia pueden solicitar ciruga vertebral.
La ciruga vertebral es frecuente en EE. UU. La probabi
lidad de someterse a ciruga vertebral en EE. UU. es como
mnimo un 40% ms alta que en cualquier otro pas y ms
de cinco veces mayor que en el Reino Unido (Ostelo et al.
2008). Varios estudios indican que la ciruga lumbar es ms
efectiva para el dolor en la pierna (radiculopata) que para
la lumbalgia (Gibson et al. 2007 y Ostelo et al. 2008). La
intervencin quirrgica principal para la radiculopata
lumbar es la laminectoma lumbar o la laminotoma lumbar
con o sin discectoma. El objetivo fundamental de una lami
nectoma o laminotoma lumbar con discectoma es des
comprimir la raz nerviosa adyacente. La laminectoma o la
laminotoma permiten al cirujano acceder al disco interver
tebral, que puede ser parte de la causa del compromiso de
la raz nerviosa (Gibson et al. y Ostelo et al. 2008).
Estudios sobre ciruga discal lumbar principalmente
por radiculopata sealan que esta intervencin quirrgica
alcanza una tasa de xito del 60-90% (Ostelo et al. 2008).
Estas cifras muestran que, tras ciruga discal lumbar, el
10-40% de los pacientes tienen un resultado negativo con
dolor, prdida de movilidad y prdida funcional (Ostelo
etal. 2003, 2008). Los pacientes con dolor y discapacidad
persistentes tras discectoma lumbar son remitidos a
menudo a fisioterapia para tratamiento complementario
(Ostelo et al. 2008).
Los estudios que analizan los resultados de la discecto
ma lumbar han aportado ms informacin sobre las dis
capacidades residuales tras discectoma lumbar como dolor

en la espalda, dolor en la pierna, dificultad de tolerancia al


andar, dficit neurolgico (Fu et al. 2008), inestabilidad
vertebral por la ciruga descompresiva e insatisfaccin del
paciente (Atlas et al. 2005). Estos problemas postoperato
rios son los que los fisioterapeutas deberan intentar corre
gir mediante rehabilitacin postoperatoria.

Mejor evidencia actual: rehabilitacin


posdiscectoma
Debido al aumento del coste de la asistencia sanitaria, los
responsables del pago han aumentado sus exigencias a
los profesionales sanitarios. Ha llegado la era de la medi
cina basada en la evidencia (MBE), que, segn Sackett
(1998), es el uso consciente, explcito y cabal de la mejor
evidencia actual para tomar decisiones sobre la asistencia
al paciente individual. La aplicacin de la MBE condujo
auna gradacin de la evidencia. Segn la gradacin de la
MBE, las revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados
controlados (EAC) o los EAC de calidad alta aportan la
evidencia de nivel mximo.
Al disear un programa de rehabilitacin postoperato
ria para pacientes sometidos a discectoma lumbar, es
apropiado iniciar el proceso mediante una revisin de las
evidencias de nivel mximo. En 2008, una revisin Co
chrane examin los EAC de calidad alta para determinar
la mejor evidencia actual sobre rehabilitacin posdiscecto
ma (Ostelo et al. 2008). Esta revisin hall lo siguiente:
Evidencia de calidad baja de que un programa de reha
bilitacin postoperatoria mediante ejercicio es ms
efectivo que la ausencia de tratamiento para el control
del dolor en el seguimiento a corto plazo.
Evidencia moderada de que el ejercicio postoperatorio
es beneficioso para recuperar la funcin en el segui
miento a corto plazo.
Ninguno de los programas postoperatorios (14 EAC)
provoc una recidiva de la hernia discal con la consi
guiente reoperacin.

492

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Evidencia de calidad baja de que los ejercicios de inten


sidad elevada son ligeramente ms efectivos que los
ejercicios de intensidad baja para el dolor y la discapa
cidad en el seguimiento a corto plazo.
Evidencia de calidad baja de que no hay diferencia
entre ejercicios supervisados y domiciliarios respecto a
alivio del dolor o mejora funcional a corto plazo.
La revisin Cochrane concluy que los programas de
ejercicios que empiezan 4-6 semanas despus de la opera
cin consiguen una disminucin ms rpida del dolor y de
la discapacidad a corto plazo. Adems, ninguno de los
programas de rehabilitacin postoperatoria condujo a reo
peracin despus de la primera ciruga discal lumbar.
La revisin Cochrane es importante. Para los responsa
bles del pago aporta evidencia de que la rehabilitacin
postoperatoria puede ser beneficiosa a corto plazo para sus
clientes, y para los cirujanos muestra que la rehabilitacin
postoperatoria no solo es efectiva para mejorar el dolor y
la discapacidad a corto plazo, sino que, adems, no se
asocia a reoperaciones. Por desgracia, existe una corriente
subterrnea entre los cirujanos de que la rehabilitacin
no solo no es efectiva, sino que, en realidad, puede
empeorar al paciente. Esta revisin, utilizando la mejor
evidencia presente, no hall reacciones adversas. La reha
bilitacin postoperatoria es una medida efectiva y segura
para disminuir el dolor y la discapacidad en pacientes
sometidos a ciruga discal lumbar. No obstante, los fisiote
rapeutas deben responder algunas preguntas clnicas:
Cul es el contenido exacto de los programas de reha
bilitacin?
Qu ejercicios debera realizar?
Dado que la prctica clnica tiende a ser mltiple (com
prende terapia manual, informacin, tcnicas de fisio
terapia y otras), qu otros tratamientos deberan usarse
adems del ejercicio?
Cunto debe durar la rehabilitacin?
Cul debera ser la frecuencia de las sesiones de reha
bilitacin?
Qu tratamientos pueden mejorar los resultados a
largo plazo?
La revisin Cochrane pone de manifiesto la necesidad
de investigacin continua, estudios heterogneos y res
puestas a preguntas parecidas a estas. La medicina basada
en la evidencia tambin tiene limitaciones. Muchos espe
cialistas e investigadores aconsejan no guiarse solo por
MBE. Un problema serio respecto a la MBE es la aplicacin
mecnica de protocolos sin tener en cuenta el paciente
ni sus necesidades. La investigacin cuantitativa se centra
en la gradacin de la MBE. La investigacin cualitativa
pretende investigar aspectos relacionados con las necesi
dades del paciente, considerando al paciente como ser
humano y no solo como sujeto de un estudio de investiga
cin. Sin embargo, se propone que un profesional clnico
moderno combine lo mejor de ambos mundos, la investi
gacin/evidencia del lado cuantitativo de la ecuacin, y su
experiencia y capacidad para interactuar y proporcionar
asistencia al paciente (fig. 8-58). La realidad es que nume
rosos enfoques teraputicos siguen careciendo de eviden
cia, aunque clnicamente pueden ser beneficiosos para el
paciente cuando se usan en un marco basado en la eviden
cia. La descripcin de la rehabilitacin postoperatoria que
sigue a continuacin puede describirse mejor como una
combinacin de la mejor evidencia presente para tratar a
los pacientes (Ostelo et al. 2008) sometidos a discectoma

Figura 8-58 Modelo conceptual de combinacin de investigacin


cuantitativa y cualitativa en la prctica clnica.

con la evidencia de los tratamientos empleados para la


lumbalgia y de la aplicacin de un razonamiento clnico
adecuado.

Protocolo posdiscectoma
Un buen punto de partida para disear un plan teraputico
postoperatorio para un paciente tratado mediante discecto
ma es asumir que cada paciente es diferente. Los fisiotera
peutas deberan luchar contra el impulso de disear un
protocolo. Cada paciente acude a fisioterapia con muchas
variables, como tipo de ciruga, gradacin del dolor, expec
tativas, experiencias, objetivos, aspectos psicosociales y
dems. Esto no implica que los fisioterapeutas puedan
incluir todos y cada uno de los tratamientos, sino que debe
ran elegir con esmero los tratamientos de una lista de reco
mendaciones contrastadas basadas en la seccin antedicha.
Evaluacin subjetiva: aunque el propsito de este cap
tulo es describir el tratamiento de un paciente posdiscec
toma, los fisioterapeutas tambin deberan considerar
atentamente la evaluacin. Esto responde al hecho de que
cada paciente es distinto. La evaluacin combina hallaz
gos subjetivos y objetivos, y se usa para disear un rgimen
teraputico individualizado apropiado para un paciente
concreto. La exploracin subjetiva usada para un pacien
te sometido a discectoma no debera ser muy distinta a la de
un paciente tpico con lumbalgia, excepto en preguntas
relacionadas con la ciruga, precauciones y limitaciones
establecidas por el cirujano, informacin respecto a las
consultas postoperatorias, pruebas e interacciones con el
cirujano y cuestiones relacionadas con los resultados tras
la ciruga (p. ej., satisface sus expectativas).
Criterios de valoracin de los resultados: es muy reco
mendable que los fisioterapeutas usen criterios de valora
cin de los resultados, especialmente criterios de valoracin
de los resultados validados mediante investigacin. Los
criterios de valoracin de los resultados proporcionan infor
macin fiable respecto a discapacidad, pronstico e incluso
opciones teraputicas. En muchos casos, los responsables
del pago insisten en que los fisioterapeutas usen criterios
de valoracin de los resultados, y tambin los mdicos pre
fieren notas de evolucin con criterios de valoracin de los

resultados. En los pacientes sometidos a discectoma


lumbar, los fisioterapeutas pueden emplear los siguientes:
Oswestry Disability Index (ODI): el ODI se ha usado
ampliamente para valorar los resultados funcionales tras
discectoma lumbar (Gibson et al. 2007 y Ostelo et al.
2008), y se ha comprobado que es un indicador vlido y
fiable de la discapacidad relacionada con lumbalgia.
Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ): el
RMDQ se usa mucho para medir la funcin relacionada
con trastornos vertebrales, y se ha comprobado que es
un mtodo vlido y fiable para valorar la discapacidad
subjetiva por lumbalgia.
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ): el FABQ
es un cuestionario con 16 apartados diseado para
cuantificar las creencias sobre evitacin y el miedo en
personas con lumbalgia. Tiene dos subescalas, una
escala con siete apartados para medir creencias sobre
evitacin y el miedo relacionadas con el trabajo, y una
escala con cuatro apartados para medir las creencias
sobre evitacin y el miedo relacionadas con la actividad
fsica. Las puntuaciones ms altas representan un
aumento de las creencias de evitacin y del miedo. El
FABQ es un indicador vlido y fiable de las creencias de
evitacin y del miedo.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Exploracin fsica: la finalidad de la exploracin fsica


es ayudar a establecer el diagnstico, proporcionar un
pronstico, guiar el tratamiento, detectar precauciones/
contraindicaciones y establecer una comunicacin con el
paciente. Durante la exploracin hay que tener cuidado de
aplicar una secuencia de pruebas fsicas que hacen lo
siguiente:
Ayudan al fisioterapeuta a establecer un diagnstico. La
exploracin fsica es una ampliacin de la exploracin
subjetiva y ayuda al fisioterapeuta a validar sus hipte
sis respecto a los problemas del paciente.
Tienen en cuenta la seguridad y las precauciones. Hay
que tener cuidado de usar pruebas basadas en movi
miento que facilitan la toma de decisiones sin empeorar
el estado del paciente ni transgredir las precauciones o
contraindicaciones sealadas por el cirujano.
Guan el tratamiento. Las pruebas fsicas para el
paciente sometido a discectoma deberan encaminarse
a obtener informacin til para guiar el tratamiento,
como disminucin del control motor en el nivel verte
bral de la ciruga. El fisioterapeuta debera usar las
pruebas para explorar la capacidad del paciente para
realizar un control motor adecuado en el nivel afectado,
que, si es deficiente, debera tratarse.
La lista de tratamientos siguiente puede contemplarse
como un punto de partida basndose en la lista de disca
pacidades postoperatorias, en la mejor evidencia presente
y en la experiencia clnica. Los fisioterapeutas deberan
revisar con atencin la lista y elegir los tratamientos
basndose en el cuadro clnico del paciente, recomenda
ciones del cirujano, experiencia clnica propia y objetivos
del paciente.
Informacin
Ejercicio (estabilizacin vertebral, amplitud de movi
miento, terapia acutica y cardiovascular)
Programa de andar
Terapia manual
Movilizacin de tejido nervioso
Tcnicas de fisioterapia

Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar

493

Informacin
La informacin es terapia. La informacin se ha usado
desde hace tiempo para intentar ayudar a mejorar la dis
capacidad asociada a lumbalgia. En el mbito del aparato
locomotor hay varios estudios sobre el efecto de la infor
macin en el dolor y en la discapacidad, con resultados
variables, desde excelentes a malos. Por desgracia, la
mayora de los programas de informacin sobre el aparato
locomotor usan modelos anatmicos y biomecnicos para
corregir el dolor, que no solo han mostrado eficacia limi
tada, sino que incluso pueden aumentar los miedos del
paciente y, por tanto, afectar negativamente a sus resulta
dos. Tambin se ha utilizado la terapia cognitiva conduc
tual (TCC), que intenta tranquilizar a los pacientes y
corregir los miedos relacionados con el movimiento, pato
loga y funcin, para informar a los pacientes con lumbal
gia, aunque los resultados de la TCC son similares a los de
la ausencia de informacin mediante TCC, que muestra
eficacia limitada para tratar la lumbalgia.
No obstante, investigacin reciente ha evaluado el uso
de informacin sobre neurociencia para disminuir el dolor
y la discapacidad en pacientes con lumbalgia. Aunque la
informacin sobre neurociencia va dirigida a disminuir el
miedo asociado a la ciruga de la lumbalgia, difiere de la
TCC en que se centra no solo en modelos anatmicos o
biomecnicos, sino en la neurofisiologa y en el procesa
miento/representacin del dolor. Los estudios que usan
informacin sobre neurociencia disminuyen el miedo y
cambian la percepcin del dolor por parte del paciente.
Adems, la informacin sobre neurociencia tiene un efecto
inmediato en mejorar las actitudes del paciente sobre y en
relacin con el dolor, mejoras en el conocimiento del dolor
y en el rendimiento fsico, aumento de los umbrales del
dolor durante actividades fsicas, mejora de los resultados
de los ejercicios teraputicos y reduccin significativa de la
actividad cerebral generalizada caracterstica de una expe
riencia dolorosa. Por otra parte, estos estudios sobre neuro
ciencia han mostrado que los resultados se prolongan ms
all del corto plazo y se mantienen al ao de seguimiento.
Los fisioterapeutas implicados en el tratamiento de
pacientes sometidos a discectoma deberan dedicar tiempo
a explicar al paciente aspectos relacionados con la discec
toma. Hay cuatro categoras amplias:
Diagnstico: los pacientes quieren saber lo que ocurre.
Un paciente debera recibir informacin tranquilizadora
sobre la ciruga. Debera ofrecerse una explicacin sen
cilla de la intervencin quirrgica y de aspectos relacio
nados con la discapacidad postoperatoria (p. ej., por
qu sigue dormida la pierna?).
Pronstico: los pacientes quieren saber cunto tardarn
en recuperarse. El fisioterapeuta debera dar informa
cin sobre el plan de tratamiento, especficamente refe
rencias sobre plazos y objetivos. Puede ser tan sencillo
como explicar que el tratamiento consistir en dos
sesiones semanales a lo largo de 4 semanas durante las
cuales es previsible que determinada discapacidad (p. ej.,
flexin hacia delante) mejore en cierta medida.
Autocuidado: los pacientes quieren saber qu pueden
hacer para ayudarse a s mismos. El fisioterapeuta
debera dar informacin al paciente sobre las instruccio
nes domiciliarias. Esta puede contener informacin
sobre limitacin de la posicin sentada, un programa de
andar, aplicacin de calor o fro segn las recomendacio
nes del cirujano, efectuar estiramientos suaves y otras.

494

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Este es un aspecto importante para capacitar al paciente


y ayudarle a aplicar estrategias de afrontamiento.
Rehabilitacin: los pacientes quieren saber qu puede
hacer por ellos el profesional clnico, y el fisioterapeuta
debera hacer una descripcin detallada del contenido,
frecuencia, duracin y progresin del plan teraputico
ptimo.
El objetivo fundamental de la sesin informativa es dis
minuir el miedo injustificado. Varios estudios han mos
trado que el miedo es uno de los principales factores
implicados en la aparicin de dolor persistente. Habitual
mente, estos cuatro aspectos principales descritos son
transmitidos al paciente durante la primera consulta
despus de completar la evaluacin. Adems, los fisiotera
peutas deben tener presente que cuando pasan a la parte
ms fsica del tratamiento (p. ej., ejercicio, aplicacin
prctica y dems), tienen oportunidades para reforzar con
tinuamente los mensajes informativos. Por ltimo, tambin
es importante recordar el papel del fisioterapeuta en la fase
aguda. Los pacientes se encuentran con los fisioterapeutas
en el perodo postoperatorio inmediato y, aunque la
mayora de las interacciones son breves en el entrena
miento de la marcha y de las transferencias durante el
ingreso hospitalario habitual de 1-2 das tras la ciruga,
estas interacciones pueden aprovecharse para proporcio
nar informacin de alta calidad. Los estudios han demos
trado que los pacientes sometidos a ciruga tienen un grado
ms alto de miedo y que las estrategias de informacin por
personal sanitario en o alrededor del momento de la ciruga
son efectivas para disminuir el miedo. Varios estudios han
mostrado tambin el efecto del miedo en la lumbalgia.

Ejercicio
La revisin Cochrane y varios EAC de calidad alta indican
que el ejercicio es una medida teraputica efectiva en pacien
tes con discapacidad persistente tras ciruga lumbar (Dolan
et al. 2000). En pacientes con lumbalgia crnica (sin ciruga)
existe tambin evidencia favorable al uso del ejercicio para
disminuir el dolor y la discapacidad. El contenido exacto del
programa de ejercicio puede consistir en ejercicios de estabi
lizacin vertebral, ejercicios cardiovasculares, acondiciona
miento general y estiramientos de la columna lumbar,
columna torcica adyacente y articulaciones de la cadera.
Estabilizacin vertebral: varios EAC sealan que un
mtodo de estabilizacin vertebral segmentaria especfica
centrado en readaptar la activacin apropiada de los ms
culos transverso del abdomen (TA) y/o multfido (MF) es
ms efectivo que la ausencia de tratamiento o que los pro
gramas teraputicos mltiples no centrados explcitamente
en ejercicios de fortalecimiento (O'Sullivan et al. 1997). La
estabilizacin vertebral segmentaria especfica se centra
en dos msculos concretos (TA y MF lumbares), y su inte
raccin a travs de la fascia toracolumbar desempea un
papel esencial en la estabilizacin segmentaria. El TA es el
ms profundo de los msculos abdominales y mediante su
insercin posterior en el tabique lateral y anterior en la
lmina posterior de la vaina del recto del abdomen (RA)
ejerce una fuerza compresiva sobre el contenido abdomi
nal y tira de la fascia toracolumbar. La contraccin del MF
lumbar dentro de la fascia toracolumbar tensa puede con
siderarse un efecto hidrulico que provoca estiramiento de
los segmentos vertebrales lumbares.
Es importante tener presente que la estabilizacin verte
bral es control motor, definida mejor por Hodges (Richardson

et al. 2004): la estabilizacin vertebral es la activacin de


los msculos adecuados en el momento oportuno, en la
secuencia oportuna, durante el perodo de tiempo ade
cuado con desactivacin en el momento preciso. Se han
realizado estudios mediante EMG con aguja fina, ecografa
y resonancia magntica (RM) para mostrar que el TA y el
MF tienen caractersticas especficas que les permiten pro
porcionar estabilidad (proteccin) a la columna principal
mente por su conexin mecnica/anatmica con la
columna y por sus propiedades musculares especficas. Al
usar la extremidad superior o la inferior, el TA est activo
con independencia de la direccin de movimiento, lo que
implica una funcin especfica. Adems, durante el movi
miento del tronco (flexin y extensin), el TA est activo
en ambas direcciones, en comparacin con los msculos
motores principales, como recto del abdomen (RA), oblicuo
externo (OE), oblicuo interno (OI) y/o erector de la
columna (EC), que se activan durante la flexin o la exten
sin. Esto hace pensar que el TA lleva a cabo una funcin
especfica no compartida por los otros msculos abdomi
nales. Por otra parte, tanto el TA como el MF tienen una
concentracin elevada de fibras de activacin lenta y con
centraciones ms altas de enzimas oxidativas, lo que
implica que tienen un diseo especfico para efectuar con
tracciones tnicas prolongadas con intensidad baja, y
subraya su capacidad para aportar estabilidad a la columna
sin actuar como msculos motores primarios de la columna.
Para una revisin completa y exhaustiva de la estabiliza
cin, consulte Richardson et al. (2004) y la seccin sobre
estabilizacin vertebral segmentaria.
Los pacientes con lumbalgia presentan cambios en el
control motor y en las propiedades musculares del TA y
del MF:
Ausencia de contraccin del TA en el perodo premovi
miento, por lo que no prepara la columna para la pertur
bacin causada por el movimiento de una extremidad.
En la lumbalgia, el TA empieza a contraerse de modo similar
a los dems msculos abdominales que controlan las
fuerzas especficas de direccin que actan en la columna.
En la funcin normal, el TA realiza una contraccin
tnica de baja intensidad continua ms duradera. En la
lumbalgia, el TA se contrae en descargas fsicas dife
renciadas.
En la lumbalgia, el tiempo de reaccin del TA se ve afec
tado por el nivel de preparacin, lo que indica un cambio
en el control del sistema nervioso central (SNC).
Hay cambios en el control con independencia de la
patologa especfica.
Las personas con lumbalgia tienen menos actividad en
el MF.
Se percibe menos actividad en el MF a niveles inesta
bles durante actividad concntrica de la espalda, lo que
indica una merma de la proteccin muscular en el nivel
hipermvil.
El MF muestra mayores tasas de fatiga en pacientes con
lumbalgia que en controles sanos.
La biopsia del msculo MF lumbar de pacientes con
lumbalgia sometidos a ciruga lumbar revel atrofia
selectiva de las fibras musculares tipo I.
Hay cambios en la estructura interna de las fibras tipo I
sin cambio de tamao considerable.
Distintos estudios de imagen, como tomografa compu
tarizada (TC), RM o ecografa, sealan que la lumbalgia
produce atrofia (disminucin de la superficie en seccin
transversal) especfica de nivel y de lado (fig. 8-59).

Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar

495

traccin tnica bilateral de grado bajo. Richardson et al.


(2004) describieron tres pruebas: maniobra de retraccin
abdominal en decbito prono, prueba MF segmentaria y
prueba de carga de la pierna descritas con detalle en la
seccin sobre entrenamiento de estabilizacin central.
Cuando se detecta una disfuncin en el mecanismo estabi
lizador local, el fisioterapeuta debera trabajar mediante
un proceso sistemtico de readaptacin del mecanismo
estabilizador local:

Figura 8-59 Imagen en T2 de una hernia discal central (flecha) en L5/


S1. Observe la diferencia de tamao y de composicin del multfido. En la
lumbalgia, el multfido se atrofia con especificidad de lado y de nivel, y no
se recupera espontneamente tras la ciruga.

La recuperacin del tamao del MF no es espontnea al


mejorar el dolor.
La prdida del control preparativo automtico de la
rigidez vertebral segmentaria en la lumbalgia se corrige
mediante funcionamiento normal de TA y MF.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cmo se aplica todo esto a la ciruga de la columna


vertebral? Hay varios aspectos relacionados con la discec
toma y la estabilizacin vertebral:
Puede argumentarse que los pacientes tratados mediante
discectoma lumbar habran tenido ms probabilidad
de sufrir lumbalgia antes de la ciruga, con ms proba
bilidad durante las fases iniciales de solicitud de ayuda
mediante tratamiento, control del dolor y autocuidado.
La investigacin sobre estabilizacin vertebral indica
que es muy probable que el paciente presentara un
deterioro considerable del control motor (estabilidad)
en la columna lumbar alrededor del momento en que se
lleva a cabo la ciruga (Gejo et al. 1999).
La disfuncin del TA y del MF es independiente de la
patologa tisular especfica. El problema es el dolor.
Esto refuerza el concepto de disfuncin del sistema
estabilizador local tras la ciruga (Gille et al. 2007).
La recuperacin del control motor y de la atrofia mus
cular no es espontnea cuando desaparece el dolor.
Incluso si la ciruga elimina el dolor, el mecanismo esta
bilizador no empieza de nuevo automticamente. Los
pacientes deberan realizar una serie de sesiones de
fisioterapia para readaptar la actividad de control motor
de los mecanismos estabilizadores locales.
Los estudios han mostrado que el miedo al dolor y la
actitud pesimista alteran tambin el control motor.
Varios estudios revelan que los pacientes sometidos a
ciruga vertebral tienen un grado elevado de ansiedad y
miedo que afecta directamente al sistema de estabili
zacin vertebral. Los pacientes necesitan tanto estabiliza
cin vertebral como informacin para corregir el miedo,
de ah el enfoque teraputico mltiple.
En el paciente sometido a discectoma, debera eva
luarse la capacidad del TA y del MF para efectuar una con

Readaptar los msculos locales para control. Los fisio


terapeutas pueden usar biorretroalimentacin, palpa
cin, instrucciones verbales o incluso ecografa para
readaptar la capacidad del TA para contraerse. La aten
cin debe centrarse en el mantenimiento tnico de baja
intensidad.
Progresar a ejercicio con apoyo en carga. Cuando el
paciente demuestra control de estabilizacin local, los
fisioterapeutas deberan progresar a ejercicio de apoyo
en carga. Este es un cambio notable respecto a lo que
se enseaba clsicamente en terapia. El fundamento es
que durante el apoyo en carga los msculos estabiliza
dores monoarticulares locales se activan mejor y ms
rpido que en los ejercicios de cadena cintica abierta
(Richardson et al. 2004). Adems, es funcional.
Esta fase debe centrarse en movimientos controlados
lentos.
Atencin centrada en la resistencia. La rehabilitacin
avanza aumentando el tiempo de contraccin del TA.
Debido a que la estabilizacin es una actividad de
control motor, la atencin debe centrarse en la repeti
cin, enseando constantemente al paciente a activar
los estabilizadores mientras hace actividades, de modo
que las contracciones lleguen a ser automticas.
Atencin centrada en actividades y posiciones funcio
nales.
La fase final debera centrarse en ejercicios de cadena
cintica abierta.
Ejercicios de amplitud de movimiento/estiramientos:
sabemos poco sobre el efecto de los tratamientos encami
nados a mantener o a aumentar la amplitud de movimiento
de las articulaciones adyacentes a los niveles quirrgicos.
Los profesionales clnicos deberan considerar tratamientos
encaminados a aumentar (tomar prestada) o al menos
mantener la amplitud de movimientos de las articulaciones
por encima y por debajo del nivel operado, porque nume
rosos estudios biomecnicos han detectado una incidencia
elevada de problemas en las articulaciones adyacentes
(sndrome transicional) tras la ciruga. Esto puede lograrse
mediante ejercicios o con terapia manual. Se recomienda
comenzar los ejercicios con el paciente tumbado en supino.
Varios estudios biomecnicos han demostrado que esta
posicin disminuye la presin discal en comparacin con
la posicin sentada o levantada, por lo que sera aconseja
ble para el paciente en fase de recuperacin tras ciruga
discal. Los ejercicios que pueden estar indicados son:
Una rodilla al pecho: estira la articulacin de la cadera
y los isquiotibiales, favorece la flexin de la cadera, y
ayuda a movilizar el nervio citico en su parte proximal
sin someterlo a estiramiento.
Dos rodillas al pecho: distiende la columna lumbar baja
(erector de la columna) y las caderas.
Estiramiento piriforme: moviliza la articulacin de la
cadera y puede aliviar la irritacin continua alrededor
del nervio citico.

496

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Rotaciones de la parte inferior del tronco: produce


movimiento suave y circulacin en la columna lumbar
en una posicin con escasa presin discal.
Estiramiento de los flexores de la cadera: los flexores de
la cadera rgidos aumentan la flexin y el estiramiento
favorece una posicin ms vertical.
Estiramientos isquiotibiales: hay que ser cautos con
estos ejercicios, porque los nervios estn muy sedien
tos de sangre y no responden bien al estiramiento. Los
estudios han demostrado que el alargamiento de un
nervio superior al 8% de su longitud es suficiente para
ralentizar el flujo sanguneo. Conviene recordar que los
fisioterapeutas deben usar estiramientos isquiotibiales
estticos solo en los pacientes con lumbalgia y sin dolor
en la pierna, porque la mayora de las discectomas se
realizan por radiculopata. Los pacientes con dolor en
la pierna pueden responder mejor a la movilizacin del
tejido nervioso que se expone ms adelante.
Bsculas plvicas: los ejercicios de bscula plvica no
deberan contemplarse como estabilizacin (p. ej.,
empuje la columna hacia abajo contra la cama y
aguante). Se ha comprobado que una contraccin simul
tnea del TA y del MF no aumenta ni disminuye la lordo
sis de la columna. Los ejercicios de inclinacin plvica
deberan contemplarse como un modo cmodo, inicial y
novedoso de introducir el movimiento en un paciente tras
discectoma en un ambiente clnico sin riesgo.
Las consideraciones adicionales que los fisioterapeutas
deberan evaluar con atencin sobre los ejercicios cmodos
iniciales bsicos son la carga en la columna (p. ej., presin
discal mucho ms alta sentado), objetivos del ejercicio, y
precauciones y limitaciones establecidas por el cirujano
(p. ej., restricciones para levantarse).
Terapia acutica: la terapia acutica debera contem
plarse como una ampliacin del ejercicio, con los mismos
ejercicios descritos antes (estabilizacin y amplitud de
movimiento), pero en un ambiente distinto. Hay evidencia
de que la terapia acutica es beneficiosa en el tratamiento
de pacientes con trastornos crnicos, como lumbalgia
crnica y fibromialgia. Los beneficios de la terapia acu
tica son los siguientes:
Control del dolor: una creencia habitual respecto al
dolor vertebral es que la carga anormal o repetitiva de la
columna vertebral est relacionada con traumatismo,
degeneracin y dolor. La terapia acutica gracias a su
capacidad para cargar menos la columna puede usarse
para reducir la carga sobre la columna y disminuir as
los estmulos nociceptivos procedentes de la zona lesio
nada, aliviando el dolor. Dado que el dolor es un potente
factor inhibidor del control motor, los pacientes pueden
ser capaces de iniciar antes la estabilizacin, porque el
dolor se controla mejor en un ambiente acutico.
Amplitud de movimiento: al disminuir el dolor y
aumentar la flotabilidad, los pacientes pueden moverse
y realizar ejercicio con ms libertad.
Relajacin de los msculos paravertebrales: los estudios
sobre estabilizacin han mostrado que los msculos
globales, como los msculos EC, se vuelven ms activos
cuando el TA y el MF se desactivan. Podra argumen
tarse que los msculos globales, con ms concentracin
de fibras de activacin rpida, pueden fatigarse antes y
pueden convertirse en una fuente de dolor. El agua
caliente en un ambiente acutico puede ser un meca
nismo (junto con el movimiento) para ayudar a los ms
culos que realizan un trabajo excesivo, como los EC, a

aumentar la circulacin, eliminar los subproductos por


el aumento del trabajo muscular y aliviar as el dolor.
Estabilizacin: como hemos descrito antes, los pacien
tes pueden ser capaces de iniciar antes los ejercicios de
estabilizacin como consecuencia del mejor control del
dolor en el ambiente acutico.
Neuroplasticidad: la investigacin reciente en ciencia del
dolor mediante RM funcional (RMf) indica que los pacien
tes con lumbalgia tienen en su cerebro representaciones
corticales inadecuadas de la regin lumbar. La espalda se
difumina. Los ejercicios/movimientos realizados en un
ambiente cmodo y seguro pueden ser una medida
potente para modificar el mapa en dicha regin concreta
del cerebro. Los ejercicios suaves y cmodos realizados
en un ambiente nuevo y menos doloroso (terapia acu
tica) pueden permitir al cerebro aprender el movimiento
saludable y ayudar a disminuir el dolor. Para ms infor
macin, vase la seccin sobre dolor vertebral crnico.
Ejercicios cardiovasculares: hay abundante evidencia de
que el ejercicio cardiovascular es beneficioso en el trata
miento de pacientes con dolor cnico, incluyendo la lum
balgia. El ejercicio cardiovascular acta en numerosos
niveles para beneficiar al paciente sometido a discectoma.
Un sistema relevante es el eje hipotlamo-hipfisis-su
prarrenal (HHA). Como respuesta al estrs (p. ej., dolor),
ciruga fallida o preocupacin laboral o familiar, la hipfi
sis (a travs del eje HHA) libera adrenalina al torrente
sanguneo. La adrenalina sube la frecuencia cardaca y la
presin arterial, provocando una respiracin ms superfi
cial y una derivacin de sangre lejos de los msculos
posturales. La adrenalina produce fatiga muscular, oxige
nacin inadecuada, isquemia muscular y aumento de la
sensibilidad del sistema nervioso perifrico. La adrenalina
es una sustancia de accin rpida y es complementada por
otra sustancia qumica de estrs: el cortisol (Geiss et al.
2005). Aunque hay una curva de cortisol diurna normal
(p. ej., pico mximo hacia la mitad o el final de la maana),
el estrs constante (p. ej., dolor, ciruga fallida) altera la
concentracin de cortisol. Se ha relacionado la alteracin
de la concentracin de cortisol durante perodos prolonga
dos con cambios en la memoria, cambios de apetito,
aumento de peso, concentracin alterada, oscilaciones del
estado de nimo, aumento de sensibilidad de los tejidos,
sueo de mala calidad y alteracin del sistema inmunita
rio. Por tanto, cmo acta el ejercicio cardiovascular?
Los ejercicios cardiovasculares aumentan el flujo san
guneo y la oxigenacin en los msculos cansados y
fatigados, mejorando as la isquemia.
Mejora la memoria.
Cambia el apetito.
Mejora la atencin y la concentracin.
Afecta al estado de nimo.
Altera la sealizacin por parte de las citocinas, lo que
disminuye la sensibilidad nerviosa y mejora el sistema
inmunitario.
La respiracin profunda implica ms al diafragma y
menos a los msculos accesorios, y mejora an ms la
oxigenacin de la sangre.

Programa de andar
La primera actividad recomendada por los cirujanos
tras discectoma lumbar es andar. La razn principal
expuesta por los cirujanos es la prevencin de los
cogulos sanguneos, pero el programa de andar puede

Rehabilitacin tras ciruga discal lumbar

considerarse como bastante ms importante en el


paciente sometido a discectoma.
Un programa de andar ayudar a mantener el flujo de
la sangre y disminuye la posibilidad de presentar co
gulos sanguneos.
El programa de andar puede ajustarse a un programa de
ejercicio cardiovascular, que aumentar el flujo y la
oxigenacin de la sangre en el aparato locomotor,
cerebro y sistema nervioso.
El disco lumbar adulto es avascular, y las clulas dis
cales dependen de la difusin desde los vasos sangu
neos en los mrgenes del disco para aportar los
nutrientes esenciales para la actividad y la viabilidad
celular, y para eliminar los residuos metablicos, como
el cido lctico. Los nutrientes pequeos, como el
oxgeno y la glucosa, llegan a las clulas discales com
pletamente por difusin. Se supone que el ejercicio y
especialmente el ejercicio con apoyo en carga puede
ayudar (algo) a este proceso de difusin (efecto es
ponja), que podra convertir el movimiento recproco
de la pelvis durante el ciclo de la marcha en un ejercicio
viable para ayudar a facilitar este proceso.
Movilizacin nerviosa. Hay evidencia de que andar
sobre una cinta de marcha es beneficioso para los
pacientes con estenosis vertebral lumbar degenerativa.
Aunque no se conoce por completo el mecanismo
exacto de por qu esto puede ser beneficioso, una expli
cacin es que andar ayuda a aportar un movimiento
muy necesario y de este modo aumenta el flujo sangu
neo en el sistema nervioso sin aplicar una fuerza perju
dicial a los nervios (p. ej., estiramientos). La marcha
normal requiere aproximadamente 35 de flexin de
cadera y un programa de andar dirigido a ayudar a la
movilizacin nerviosa podra considerarse un modo
sencillo de mejorar las propiedades de movimiento
normal del nervio citico.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Terapia manual
La terapia manual tras ciruga de la columna vertebral es
un tema controvertido, especialmente desde la perspectiva
del cirujano. En primer lugar, la terapia manual no debera
considerarse un tratamiento de primera eleccin. Un fisio
terapeuta que trata a un paciente sometido a discectoma
solo mediante terapia manual sin otros tratamientos pro
puestos en esta seccin y con la mejor evidencia actual no
est actuando dentro de la mejor evidencia presente ni
est usando aptitudes de razonamiento clnico apropiadas.
En segundo lugar, hasta ahora, los estudios sobre el pos
toperatorio de discectoma se han centrado en el uso de
ejercicio. No hay ningn estudio sobre el uso de terapia
manual. Podra argumentarse que las tcnicas manuales
pasivas delicadas tienen efectos similares a los de los esti
ramientos y ejercicios pasivos, pero los fisioterapeutas
deberan tener precaucin a la hora de realizar tcnicas
manuales enrgicas al final del rango de movimiento en el
segmento operado en las fases aguda y subaguda. Esto no
significa que los pacientes puedan responder favorable
mente a las tcnicas manuales meses o aos despus.
Como ya hemos sealado, hay bastante investigacin que
indica una sobrecarga en los segmentos adyacentes al seg
mento operado, posiblemente como mecanismo de adap
tacin a los cambios en la biomecnica de la columna del
paciente. Un fisioterapeuta con razonamiento crtico puede
considerar las tcnicas de terapia manual en regiones
adyacentes y/o articulaciones de las caderas para tomar

497

prestado movimiento de estas regiones y disminuir as la


carga en el nivel operado. Hay que tomar la precaucin de
evaluar la posicin del paciente en las tcnicas de terapia
manual para estas regiones, y hay que tener en cuenta las
cargas presentes alrededor del nivel operado.

Movilizacin del tejido nervioso


La movilizacin del tejido nervioso es otro tema controver
tido, principalmente por la ausencia de evidencia sobre su
uso en este tipo de pacientes. Tambin es importante que
los fisioterapeutas sean conscientes de que la movilizacin
del tejido nervioso es relativamente nueva en compara
cin con los tratamientos evaluados hasta la fecha, como
el ejercicio, las tcnicas de fisioterapia y la terapia manual
vertebral. Hasta ahora solo se ha publicado un estudio
sobre el efecto de la movilizacin del tejido nervioso en
pacientes sometidos a ciruga lumbar. En un EAC sobre
movilizacin del tejido nervioso tras ciruga vertebral,
Scrimshaw y Maher (2001) no encontraron beneficio adi
cional al aadir movilizacin del tejido nervioso a los pro
gramas postoperatorios, aunque puede argumentarse que
la naturaleza heterognea de los pacientes (laminectoma,
discectoma y artrodesis) podra haber influido en el resul
tado de las tcnicas. Hay evidencia creciente sobre el uso y
la eficacia clnica de las tcnicas de movilizacin del tejido
nervioso en otros trastornos. Estos estudios mostraron que
la movilizacin activa y pasiva del tejido nervioso puede
facilitar un retorno ms rpido al trabajo y a las actividades
ldicas, aumentar la amplitud de movimiento asociada a la
prueba neurodinmica, disminuir la necesidad de ciruga y
disminuir el dolor. Por ltimo, dado que las discectomas
se realizan principalmente por dolor en la pierna (radicu
lopata), es importante destacar tambin que hay investi
gacin reciente que demuestra el efecto beneficioso de la
movilizacin del tejido nervioso en distintos tipos de
pacientes con trastornos del aparato locomotor, incluso los
que presentan lumbalgia con radiculopata.
La adicin de movilizacin del tejido nervioso puede
centrarse tambin en investigacin en ciencia bsica. La
investigacin en ciencia bsica indica que el sistema ner
vioso sano normal precisa ciertas propiedades fsicas para
funcionar correctamente y, cuando se alteran (p. ej., disco,
tejido cicatricial, tumefaccin), el sistema nervioso se con
vierte en una fuente de disfuncin permanente. Se han
identificado tres propiedades fsicas:
Espacio: un modo sencillo de visualizar el sistema ner
vioso para los profesionales clnicos es imaginar los delica
dos nervios, mdula espinal y meninges discurriendo dentro
de contenedores o pasadizos. Para que los nervios funcionen
bien, necesitan tener la propiedad de deslizar sin impedi
mento en distintas regiones corporales. Cuando los nervios
discurren por el cuerpo, encuentran numerosos tejidos cir
cundantes, como msculo, hueso, ligamento y fascia.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que si la
interfaz se lesiona o daa, puede tener repercusiones en los
tejidos nerviosos adyacentes. Cuando estos espacios estn
comprometidos y los nervios sufren presin o irritacin no
deseada, pueden aparecer sntomas. Todos los tratamientos
descritos con anterioridad (estiramientos, amplitud de movi
miento, descargar la columna, andar, etc.) pueden conside
rarse un modo de crear espacio para el sistema nervioso.
Movimiento: la capacidad del sistema nervioso para efec
tuar complejos procesos de sealizacin durante el movi
miento fisiolgico est muy vinculada a las necesidades de
espacio. Durante muchos aos, la medicina y la fisioterapia
se han interesado por las propiedades de movimiento de

498

Captulo 8 Trastornos vertebrales

articulaciones, msculos e incluso fascias, sin prestar aten


cin aparentemente a la capacidad de movimiento del
sistema nervioso. En circunstancias normales, los nervios se
mueven bastante bien. Los estudios iniciales en cadver
mostraron que el sistema nervioso est muy bien diseado
para controlar el movimiento. Tambin se ha observado que
el canal vertebral (el contenedor) puede aumentar un
30% aproximadamente entre extensin y flexin vertebral.
Aunque la mayora de los estudios de movimiento origina
les fueron realizados en cadveres, la investigacin reciente
usa ecografa en tiempo real para mostrar que los nervios no
solo tienen movimiento longitudinal, sino tambin una
capacidad considerable de movimiento lateral. Adems,
estos estudios ecogrficos muestran que, en comparacin
con personas sanas, los pacientes con patologa tienen
menos movimiento del tejido nervioso. El concepto de tras
tornos del movimiento del tejido nervioso ha propiciado la
aparicin de pruebas neurodinmicas estructuradas para
evaluar la capacidad de movimiento de una rama nerviosa
especfica. Estas pruebas estn diseadas para identificar
una disfuncin fsica del sistema nervioso. Tras la introduc
cin y el perfeccionamiento de estas pruebas, los profesio
nales clnicos comenzaron a usarlas en distintos tipos de
tratamiento, intentando bsicamente recuperar y mantener
las necesidades anatmicas y fisiolgicas normales del
sistema nervioso.
Flujo sanguneo: el tejido nervioso est muy sediento
de sangre. Se calcula que el cerebro y la mdula espinal
suponen tan solo el 2% de la masa corporal total, aunque
consumen el 20-25% del oxgeno disponible en la sangre
circulante. Adems, se ha comprobado que si se estira
un nervio ms del 6-8% de su longitud, el flujo sanguneo
en el nervio perifrico se ralentiza. Si se estira el nervio
alrededor del 15%, es posible una oclusin completa del
flujo sanguneo. Por tanto, el flujo sanguneo, la nutricin
y el movimiento (seccin previa) adecuados son interde
pendientes. Si se interrumpe el flujo sanguneo en el tejido
nervioso, puede haber un estado hipxico que, de hecho,
conduce a un estado de dolor de origen isqumico. El
dolor isqumico es un tipo de dolor nociceptivo en el que
la ausencia de movimiento, la postura prolongada o la dis
minucin de la circulacin crean un ambiente cido (pH
ms bajo) que ha sido vinculado a dolor. Debido a las
enormes necesidades vasculares del sistema nervioso, los
fisioterapeutas deberan evaluar con atencin los estira
mientos y/o las posiciones de la columna que comprome
ten la demanda de flujo sanguneo adecuado en el sistema
nervioso. Ejercicios como un programa de andar y el ejer
cicio cardiovascular pueden considerarse un modo de
ayudar al paciente a recuperar o a mantener un flujo san
guneo adecuado en el sistema nervioso.
La bibliografa de ciencia bsica deja claro que las tc
nicas teraputicas dirigidas a recuperar el movimiento, y,
por tanto, el flujo sanguneo, tienen la capacidad de dis
minuir el dolor de origen isqumico y de mantener el
movimiento y la funcin normales del sistema nervioso.
Una consideracin importante al aadir movilizacin
del tejido nervioso al plan teraputico de un paciente
sometido a discectoma es la sensibilidad nerviosa. Varios
estudios han mostrado que la hernia discal se asocia a des
mielinizacin. Otros estudios sealan que las sustancias
qumicas proinflamatorias, como la fosfolipasa A2 (FLA2),
liberada en o alrededor del disco intervertebral durante
una hernia discal, hace que la raz nerviosa pierda su vaina
de mielina protectora. Adems, la presin prolongada apli
cada al nervio puede provocar desmielinizacin. La des

mielinizacin puede, de hecho, causar sensibilizacin


perifrica, en la que las respuestas a estmulos mecnicos,
qumicos y/o trmicos son exageradas. Aparte de los fr
macos antiepilpticos y estabilizadores de membrana, se
supone que la informacin (con participacin del cerebro)
y los movimientos cmodos, delicados, no amenazantes,
como la movilizacin nerviosa, pueden de hecho disminuir
la sensibilidad mecnica de los nervios. Desde la perspec
tiva fisiolgica y de ciencia del dolor, debera considerarse
la adicin de movilizacin delicada del tejido nervioso al
rgimen postoperatorio junto con ejercicio cardiovascular,
andar, terapia acutica y ejercicios de movilidad.

Tratamientos adicionales
La lista previa no muestra necesariamente las nicas opcio
nes teraputicas que puede utilizar el fisioterapeuta. Espe
ramos que los fisioterapeutas entiendan tambin que los
tratamientos que utilizan tcnicas como estimulacin ner
viosa elctrica transcutnea (TENS) o estimulacin elc
trica pueden ser complementos valiosos para ayudar a
bloquear el dolor, que, a su vez, puede ayudar a facilitar el
control motor. Por otra parte, puede ser conveniente usar
una ortesis a corto plazo para ayudar a bloquear el dolor.
(Los dos elementos clave podran ser un razonamiento
clnico crtico y la observacin de las precauciones y con
traindicaciones relacionadas con la tcnica quirrgica
especfica.) Por tanto, no hay un protocolo. Algunos
pacientes pueden necesitar ms entrenamiento de control
motor porque el perodo postoperatorio ha sido ms pro
longado, con aumento de la inhibicin y de la atrofia por el
dolor, pero con escaso o nulo dolor tras la operacin para
inhibir el control motor. Otros pacientes pueden acudir con
empeoramiento de la lumbalgia y el fisioterapeuta puede
dedicar tiempo adicional y usar distintas estrategias para
disminuir el dolor, mientras que otros pueden tener princi
palmente dolor en la pierna y necesitan abundante infor
macin para disipar su miedo, mientras que la parte fsica
puede concentrarse ms en la movilizacin del tejido ner
vioso, ejercicios cardiovasculares y programa de andar.

Plazo, dosis y frecuencia


Hay poca evidencia disponible para determinar el inicio
inmediato de un programa postoperatorio. Lo habitual es
que el paciente operado acuda a su cirujano 2-3 semanas
despus de la operacin y, si sigue presentando discapaci
dad, el cirujano lo remita al fisioterapeuta. Este escenario
prctico/clnico indica que es probable que los pacientes
no acudan a rehabilitacin en las 4 primeras semanas del
postoperatorio. Esto coincide con estudios que muestran
que la rehabilitacin iniciada a las 4 a 6 semanas de la
ciruga es efectiva para mejorar las discapacidades a corto
plazo (Dolan et al. 2000 y Kjellby-Wendt y Styf 1998). A la
vista de la investigacin y de la experiencia clnica, parece
razonable aplicar un programa de este tipo 2 a 3 veces
por semana durante 6 a 8 semanas (Dolan et al. 2000 y
Kjellby-Wendt y Styf 1998). Los pacientes deberan apren
der tambin un programa de ejercicio domiciliario que les
permita ser autosuficientes y capaces de controlar su
propio bienestar conforme avanzan en la rehabilitacin
formal hacia el alta. Conviene subrayar de nuevo la impor
tancia de una buena informacin postoperatoria temprana.
El fisioterapeuta que interviene en el postoperatorio inme
diato est en una posicin ideal no solo para ayudar a
andar y a movilizar al paciente, sino tambin para trans
mitir informacin que puede tranquilizar al paciente,
disipar su miedo y fijar objetivos apropiados.

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor

499

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor


Adriaan Louw, PT, MAppSC (Physio), CSMT, y David S. Butler, BPhty, MappSc, EdD
Introduccin
La investigacin actual sobre el tratamiento de la lumbal
gia indica que un mtodo basado en la clasificacin puede
ser apropiado para identificar a los pacientes que pueden
beneficiarse de intervenciones concretas. El centro de
atencin de la mayora de estos estudios es el tratamiento
de la lumbalgia aguda y/o subaguda, no los pacientes con
lumbalgia crnica. Datos epidemiolgicos indican que el
dolor inespecfico, generalizado, crnico del aparato loco
motor va en aumento, lo que plantea un problema serio a
los profesionales sanitarios y contribuye al incremento
incesante del coste de la asistencia sanitaria, especial
mente por lumbalgia crnica (Wall y Melzack 2005). La
investigacin actual indica que muy pocas intervenciones
teraputicas son tiles en la lumbalgia crnica (Carville et
al. 2008), lo que aumenta la frustracin y el reto que
supone el tratamiento de estos pacientes. Datos recientes
muestran que uno de cada cinco estadounidenses presenta
dolor (crnico), lo que implica que alrededor de 65 a
70 millones de estadounidenses tienen dolor persistente
(Wall y Melzack 2005).
El dolor es complejo y a menudo poco conocido. La
International Association on the Study of Pain (IASP)
define el dolor como sigue:
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional
desagradable que refleja dao tisular potencial o
real, o se describe en trminos de dicho dao.
Esta definicin del dolor de la IASP es importante,
porque incluye el hecho de que el dolor emocional es igual
que el dolor fsico. Adems, la definicin indica que el
dolor puede experimentarse por lesin tisular, o incluso
por lesin potencial o por amenaza de lesin. Sin embargo,
una definicin ms reciente del dolor aportada por Moseley
(2003) no solo incluye al cerebro, sino tambin a sistemas
crticos que protegen a la persona:

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El dolor es una descarga de un sistema mltiple


activada por el distintivo nervioso especfico de una
persona. Este distintivo nervioso se activa siempre
que la persona percibe una amenaza.

Figura 8-60 Mtodo biopsicosocial de tratamiento del


dolor vertebral.

Modelos vigentes para controlar


el dolor vertebral crnico
Posiblemente, el mayor problema que afrontan los fisiote
rapeutas al tratar a pacientes con dolor crnico es el hecho
de que usan modelos inadecuados para comprender y
explicar el dolor (Butler 2000). Se necesitan modelos
biopsicosociales ms amplios. El enfoque biopsicosocial
combina biologa, psicologa e interaccin/sensibilizacin
social en el tratamiento del paciente. La realidad es que
muchos fisioterapeutas (basndose en su preparacin)
siguen tendiendo a centrarse en aspectos biolgicos. Un
enfoque biopsicosocial verdadero consta de distintos
modelos que se mantienen integrados a partir de un razo
namiento clnico equilibrado (fig. 8-60). Los fisioterapeu
tas deberan evaluar detenidamente estos modelos para
tratar el dolor y determinar con cul de ellos se sienten
cmodos y de cules necesitan informacin adicional:
Anatoma: los fisioterapeutas no pueden tratar a los
pacientes sin saber anatoma. No obstante, los modelos
anatmicos son limitados para explicar el dolor, especial
mente el dolor generalizado crnico.
Anatoma patolgica: la ampliacin del modelo de ana
toma es el modelo de anatoma patolgica. En lugar de
mostrar al paciente un disco sano precioso, el fisiotera
peuta muestra al paciente un disco malo, o una rodilla o
un pie. Aunque el tejido daado puede causar dolor y
puede ser un componente principal en los estados doloro
sos agudos basados en el tejido, tiene limitaciones para
explicar el dolor crnico. Muchas personas presentan alte
raciones anatmicas que, no obstante, no producen dolor.
Datos recientes muestran que alrededor del 30% de los
adultos presentan una hernia discal en la resonancia mag
ntica sin lumbalgia. Veamos la degeneracin vertebral.
En primer lugar, la degeneracin vertebral es universal y
es un hallazgo habitual en cualquier estudio de imagen de
la columna vertebral del adulto. En segundo lugar, si
representamos en un grfico la degeneracin vertebral
desde los 20 a los 80 aos, veramos una progresin lineal
ascendente (al envejecer empeora la degeneracin verte
bral). Sin embargo, las tasas ms altas de lumbalgia estn
entre los 35 y los 50 aos de edad. Un vistazo a la grfica

500

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-61 Dibujo de una paciente de su lumbalgia. Acudi a


fisioterapia con lumbalgia como sntoma principal en los 3 aos previos
tras haber acudido a muchos profesionales sanitarios.

mostrara escasa correlacin entre degeneracin vertebral


(anatoma deficiente) e incidencia de lumbalgia. Los fisio
terapeutas necesitan un conocimiento ptimo de la anato
ma patolgica, incluyendo las tasas y las fases de curacin.
Aunque los tejidos curan, muchos pacientes tienen dolor
persistente bastante ms all de la fase de curacin
normal de dichos tejidos. Informacin reciente indica que
los modelos anatomopatolgicos no solo tienen un efecto
limitado a la hora de explicar el dolor a los pacientes, sino
que pueden llegar a ser perjudiciales. Las imgenes, los
carteles y los modelos vertebrales de anatoma deficiente
pueden provocar miedo en lugar de ayudar a calmar el
dolor o el malestar.
Biomecnica: otro modelo empleado con mucha frecuen
cia por los fisioterapeutas para explicar el dolor es el modelo
biomecnico. Los fisioterapeutas correlacionan la mecnica
alterada con el dolor. Aunque es correcto y obvio en la
lesin aguda y subaguda, es menos obvio en los estados de
dolor generalizado ms persistente. Igual que con los
modelos de anatoma patolgica, muchas personas presen
tan una mecnica defectuosa y no sufren dolor. Los tres
modelos (anatoma, anatoma patolgica y biomecnica)
son los modelos principales y ms prevalentes usados para
formar a los fisioterapeutas en el tratamiento del dolor y de
la discapacidad. Estos modelos pueden ser muy tiles en
los pacientes con dolor agudo, subagudo o incluso postope
ratorio inmediato, pero su utilidad para explicar el dolor a
un paciente con dolor crnico es limitada (fig. 8-61).
Modelo de capas de cebolla: este modelo es otro paso
para conocer que el dolor no es solo puramente nocicep
tivo. La lesin nociceptiva se refiere a la estimulacin de
las terminaciones nerviosas en tejidos inervados por el
sistema nervioso (p. ej., al pellizcar o cortar la piel). El
dolor en el modelo de capas de cebolla est potenciado por
otros factores que pueden influir en la aparicin y en la
persistencia de un estado doloroso. Entre ellos se conside
ran las actitudes y las creencias del paciente, el sufrimien
to que padece por su lesin, sus estrategias de afrontamiento
(activo o pasivo) e incluso el ambiente social, reflejado en
reas como el trabajo, el hogar o las relaciones familiares.
Obviamente, pueden aadirse ms capas a la cebolla. La
premisa del modelo de capas de cebolla es que el dolor no
est relacionado simplemente con la lesin, sino que influ
yen otros numerosos factores. Una lesin aparentemente
pequea que, segn el razonamiento del profesional

Figura 8-62 Mecanismos del dolor de Gifford. El modelo del organismo


maduro o el modelo de mecanismos del dolor. (Modificado de Gifford LS.
Pain, the tissues and the nervous system. Physiotherapy 1998;84:27-33.)

clnico, debera haber curado, produce en ocasiones


dolor persistente. Cabe, pues, la posibilidad de que una
lesin se vea influida por otros factores.
Modelo del mecanismo del dolor: el modelo del meca
nismo del dolor proporciona una imagen ms amplia del
dolor (fig. 8-62). Permite a los fisioterapeutas dar un paso
atrs, fuera de los tejidos y contemplar el dolor a travs
de procesos diferentes (procesos relacionados con aferencia, procesos de procesamiento y, por ltimo, procesos de
eferencia).
Los procesos de aferencia describen tres aspectos: lesin
tisular, ambiente y aferencia por el sistema nervioso perif
rico. Ya hemos descrito la lesin tisular. El ambiente en el
que ocurre la lesin tambin es muy importante (p. ej.,
daarte la espalda en el hogar o en el trabajo son dos esce
narios completamente diferentes que pueden tener implica
ciones clnicas relevantes). Varios estudios sobre el ambiente
son destacables, aunque el ms significativo de ellos es el del
National Demolition Derby Driver en 2005 (Simotas 2005),
referido a las carreras de automviles llamadas de demoli
cin, en las que los pilotos intentan destruir los vehculos de
sus competidores. Datos recientes indican que alrededor del
25-30% de la poblacin general implicada en un accidente
de trfico presenta dolor crnico (con dolor ms de 1 ao
despus). En cambio, el estudio Demolition Derby Driver
evalu a miembros de la National Demolition Derby Drivers
Association y hall estadsticas interesantes: de media estos
conductores participan en 30 espectculos a lo largo de su
carrera y sufren una media de 52 colisiones de coches por
espectculo (>1.500 colisiones), pero solo uno de cada
40conductores presenta dolor cervical crnico ms de 1 ao
despus de la lesin. Este estudio es un reflejo fiel de
cmo evala el cerebro la amenaza, que se explica en el
modelo neuromatriz (representacin), y tambin nos re
cuerda cmo influye el ambiente en el dolor. Compare, por
ejemplo, el espectculo de los conductores de demolicin

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con un accidente de trfico inesperado sufrido por un pacien


te en un momento delicado de su vida. El tercer componente
del mecanismo de aferencia es el sistema nervioso perifrico.
Con la lesin, el sistema nervioso perifrico aumenta sus
potenciales de membrana de reposo, facilitando la activa
cin del sistema nervioso. Esto es normal y forma parte de
los mecanismos de supervivencia. Un modo apropiado de
contemplar el sistema nervioso es compararlo con un sistema
de alarma (para alertar de un peligro inminente y para la
supervivencia). Cuando pisas un clavo oxidado, debe haber
un sistema que te informe para que puedas actuar. En situa
ciones ideales, los nervios se vuelven ms sensibles (enviando
mensajes de peligro al cerebro) y, cuando los tejidos curan o
desparece la amenaza, los nervios se calman, volviendo a su
nivel de excitacin en reposo habitual. Lamentablemente,
esto no sucede as en todos los pacientes. Despus de una
lesin, los nervios regionales permanecen en un nivel
aumentado de excitacin. En este proceso se ven implicados
factores como tratamiento fallido, representacin de la lesin,
diferentes explicaciones del dolor, ansiedad/estrs laboral y
otros. En esa situacin, el sistema nervioso perifrico se
activa con ms facilidad y enva ms mensajes al sistema
nervioso central (Butler 2000). Para ms informacin, vase
el apartado Sistema nervioso sensitivo.
Respecto al procesamiento, con toda esta aferencia cons
tante, el SNC aumenta su sensibilidad o activacin. Esto
forma parte del mecanismo de supervivencia normal del
sistema nervioso (Butler 2000 y Woolf 2007). Los pacientes
pueden presentar sensibilizacin central. En la sensibiliza
cin central, el SNC puede convertirse en fuente de dolor
persistente con o sin aferencia perifrica (Butler 2000 y
Woolf 2007). El ejemplo clsico es el dolor del miembro
fantasma. Con lesin y dolor en una extremidad, los nervios
perifricos estn activados en exceso y descargan cons
tantemente en el SNC. Con el tiempo, el SNC aumenta su
activacin. Al extirpar la pierna (amputacin), la represen
tacin de la pierna sigue siendo intensa en el cerebro y el
paciente puede experimentar dolor en la pierna a pesar de
que no est presente. En este escenario tienen lugar fen
menos neuroplsticos relevantes en el cerebro que explica
remos con detalle ms adelante. No obstante, tambin se
supone que las lesiones ms benignas, como el dolor cer
vical tras accidente de trfico o la lumbalgia, pueden
aumentar la activacin del SNC. El disco ha curado, pero el
dolor persiste. Adems, dado que el SNC implica procesa
miento cerebral, factores ambientales influyen de nuevo en
el procesamiento del trastorno del paciente e incluyen
experiencias con dolor de espalda, expectativas y otras.
Para los mecanismos eferentes, con toda la aferencia y el
procesamiento, el cuerpo (cerebro) reclama a los sistemas
para defender a la persona (Butler y Moseley 2003). Estos
sistemas se denominan a menudo sistema homeosttico y
comprenden el sistema nervioso simptico, el sistema ner
vioso parasimptico, el sistema motor, el lenguaje, el sistema
respiratorio, el sistema del dolor y ms. Un buen ejemplo de
un mecanismo eferente de funcin anormal es el sndrome
de dolor regional complejo (SDRC). Se cree que en el SDRC,
el cuerpo activa sistemas como el simptico, circulatorio,
endocrino, del dolor y ms para proteger a la persona.
Una parte crtica del modelo del mecanismo de dolor es
determinar cules de estos procesos son dominantes,
porque la lumbalgia en la que predomina la aferencia
(tejido y nervio perifrico) responde relativamente bien a
la terapia tradicional como los ejercicios de terapia manual,
mientras que lo ms probable es que en los pacientes con

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor

501

predominio de mecanismos de procesamiento y de eferen


cia no sea as. Estos pacientes necesitan amplia informa
cin sobre neurociencia, movimiento delicado, exposicin
gradual e incluso imgenes motoras graduales.
Modelo de neuromatriz/representacin: el modelo de
neuromatriz se basa en el cerebro o en la representacin
de la lesin en el cerebro (Melzack 2001 y Moseley 2003).
El modelo de neuromatriz se refiere tambin al hecho de
que el dolor es procesado en todo el cerebro. No hay reas
de dolor en el cerebro. Cuando se produce una lesin
(p.ej., lumbalgia), se usan reas del cerebro para procesar
los mensajes de peligro entrantes desde la regin lumbar, pero
estas reas tienen otras funciones distintas a la de procesar
el dolor (p. ej., memoria, movimiento, sensibilidad). Como
ejemplo, un paciente con antecedente de lumbalgia y una
espalda inestable que frecuentemente provoca dolor
intenso camina por una calle y ve una moneda brillante.
Al inclinarse oye un crujido intenso en la espalda.
Duele? La mayora de los fisioterapeutas responderan
que s, porque los tejidos han sido lesionados y provocan
dolor. Imagine ahora el mismo paciente andando por la
calle, cogiendo una moneda y oyendo el mismo crujido
en la espalda, pero en cuanto oye el crujido en la espalda
ve un autobs en marcha que viene hacia l. Duele la
espalda? La mayora de los fisioterapeutas diran que no.
Pero la espalda tiene, de hecho, una lesin tisular (proba
blemente). Ha habido cambios interesantes en el cerebro.
El cerebro es extremadamente complejo, pero de modo
simplista analiza el mundo (evaluando el esguince y la
lesin tisular en la espalda frente al autobs en marcha).
El cerebro decide si experimentars dolor. Experimentar
dolor en ese momento no es til para la supervivencia.
Bsicamente, el autobs en marcha gana. Esto es impor
tante. Los tejidos no envan mensajes de dolor al cerebro.
El dolor es una creacin del cerebro. Los tejidos envan
mensajes de peligro y el cerebro puede interpretarlos y
decidir si la suma de aferencia y procesamiento conduce a
dolor. De nuevo, mucha gente tiene tejidos en malas con
diciones, pero no siente dolor. Es probable que la lesin
tisular no sea necesaria ni suficiente para producir dolor.
Los modelos presentados no son los nicos, pero para
algunos son los modelos principales usados por los profesio
nales de rehabilitacin. Se anima a todos los fisioterapeutas
a revisar de nuevo su paradigma biopsicosocial. La mayora
de los fisioterapeutas usan modelos de anatoma, anatoma
patolgica y biomecnica. Esto implica que su prctica sigue
siendo muy biolgica. Es necesario un conocimiento ms
amplio de los modelos descritos (Butler 2000).

Aspectos importantes para comprender el dolor


Ha habido numerosos descubrimientos y avances excitan
tes en el campo de la ciencia del dolor, as como en el
conocimiento general del dolor en relacin con la apari
cin y el tratamiento de la lumbalgia crnica, suficientes
para llenar muchos captulos en libros dedicados a ciencia
del dolor. A continuacin exponemos los aspectos clave:
Sensibilidad nerviosa
Procesamiento cerebral del dolor
Sistemas aferentes

Sistema nervioso sensitivo


Los fisioterapeutas estn ahora mucho ms familiariza
dos con el concepto de movilizacin del tejido nervioso

502

Captulo 8 Trastornos vertebrales

(Butler 2000). La movilizacin del tejido nervioso comenz


con la premisa de que el sistema nervioso es un tejido
fsico y desde el punto de vista anatmico y fisiolgico los
nervios precisan espacio (contenedor), movimiento e irri
gacin sangunea adecuados (Butler 2000). Esto ha llevado
a elaborar pruebas fsicas (pruebas neurodinmicas como
elevacin de la pierna recta, slump y pruebas neurodin
micas de la extremidad superior) orientadas a examinar
las propiedades fsicas del sistema nervioso respecto a su
demanda de espacio, movimiento e irrigacin sangunea
(Butler 2000). Por ejemplo, la elevacin de la pierna recta
explora la capacidad del nervio citico para moverse libre
mente sobre los tejidos circundantes y si el nervio tiene
irrigacin sangunea adecuada para tolerar el movimiento.
Si una prueba neurodinmica revela una restriccin del
movimiento (disminucin de la amplitud de movimiento),
podra usarse una serie de tcnicas de movilizacin activa
y/o pasiva del tejido nervioso para recuperar las propieda
des de movimiento normales del sistema nervioso. Siguen
estudindose exhaustivamente las propiedades de movi
miento de los nervios (Coppieters y Butler 2008).
Se ha producido un cambio de orientacin importante
en el conocimiento del dolor nervioso (Butler 2000). Para
conocer mejor el dolor vertebral crnico, los fisioterapeu
tas necesitan comprender mejor cmo se sensibilizan los
nervios. Para entenderlo, los fisioterapeutas precisan
conocer las dianas moleculares del tratamiento: los cana
les inicos (Butler 2000 y Wall y Melzack 2005). Los canales
inicos estn formados por protenas dependientes de la
transcripcin de cido desoxirribonucleico (ADN) a cido
ribonucleico mensajero (ARNm). Para una explicacin
detallada remitimos al lector a Wall y Melzack (2005).
Siguen a continuacin siete puntos clave respecto a los
canales inicos (tomado de Butler 2001 con autorizacin):
1. Los canales inicos son un grupo de protenas moldea
das para formar un canal, basndose en la codificacin
gentica (ADN). Este canal est unido a la membrana
de la neurona (axolema). Estos canales son sintetizados
en los ribosomas alrededor del ncleo completamente
mediante instruccin gentica. Los canales son trans
portados por el axoplasma (citoplasma del nervio) y
despus quedan insertados en el axolema.
2. Esencialmente forman un tapn/canal en el axolema
con un orificio que lo atraviesa. El orificio puede abrirse
o cerrarse. Si est abierto, los iones fluyen a travs de l
segn un gradiente electroqumico. Esto produce una
despolarizacin y despus, de modo secundario a otros
fenmenos qumicos, el canal se cierra habitualmente.
3. Los genes expresan muchos tipos de canales diferentes.
Algunos canales se abren ante estmulos especficos,
como estiramiento o cambios de temperatura. Otros
canales se abren en respuesta a cambios en el potencial
elctrico o por la unin de un neurotransmisor. Los
fisioterapeutas pueden estar interesados en el hecho de
que hay canales inicos sensibles a cambios de tempe
ratura, molculas inmunitarias circulantes, flujo san
guneo, presin, estiramiento y adrenalina (fig. 8-63).
4. La mayora de los canales se abren solo unos milise
gundos y permiten as que el gradiente elctrico se
iguale. Otra clase de canales inicos (protena G) se
abren mucho ms tiempo, quiz minutos, y provocan
cambios en la neurona siguiente, como la activacin del
segundo mensajero y la expresin de genes. En ocasio
nes se denominan canales de memoria.

Figura 8-63 Cuatro tipos distintos de canales inicos abiertos. A es un


canal regulado por voltaje. B es un canal regulado por ligando, incluyendo
un tapn de magnesio. Los neurotransmisores se acoplan a la protena
abriendo o cerrando el canal. C es un canal regulado mecnicamente. El
citoesqueleto puede dejar abierto el canal. D es un canal metabotrpico
o canal regulado por protena G. El receptor se separa del canal inico
y es necesaria una activacin de la protena G para abrir el canal.
(Modificado de Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide, South
Australia: NOI Publications, 2000.)

5. Los canales inicos cambian constantemente. La vida


media de un canal inico como el canal Na+ puede ser
de tan solo unos das. Esto permite un proceso autorre
gulador que define la funcin sinptica. Por ejemplo,
en una situacin de estrs, podra aumentar el nmero
de canales adrenosensitivos. La lesin provoca aumento
o decremento de produccin, o incluso produccin de
canales especficos.
6. Los canales inicos no tienen una distribucin uniforme
en el sistema nervioso perifrico. Hay ms canales en el
cuerpo celular, cono axonal, dendritas, terminales y
nodos de Ranvier. Una regin como el cono axonal es
un sitio probable de insercin de canales adicionales si
es necesario.
7. El nmero, el tipo y la actividad de los canales inicos
en un momento determinado son representaciones
apropiadas de la sensibilidad necesaria para la mejor
supervivencia en sociedad cuando se computa para
dicha persona. Por tanto, hay plasticidad en la expre
sin del canal inico. En estados de lesin, el tipo de
expresin y de insercin del canal puede cambiar nota
blemente y aumenta el nmero de receptores en regio
nes como la amgdala, el hipocampo y el ganglio de la

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor

Figura 8-64 Distintos estmulos que activan una zona generadora de


impulso anormal en un nervio perifrico. (Modificado de Butler DS. The
Sensitive Nervous System. Adelaide, South Australia: NOI Publications, 2000.)

Las reas que frecuentemente estn despiertas son la


corteza somatosensitiva primaria y secundaria en el
sistema lmbico, cingular anterior (Butler y Moseley
2003), y corteza insular, y subcorticalmente, el tlamo,
los ganglios basales y el cerebelo. Hasta ahora se han
detectado ms de 400 reas. El procesamiento recurren
te de distribucin bilateral entre estas partes es el que
debe igualar la experiencia de dolor. Este mapa cerebral
se denomina a menudo neuroetiqueta o distintivo
nervioso (fig. 8-65) (Butler y Moseley 2003).
Una estimulacin nociva del msculo o de la piel tiene
una representacin cerebral similar. Datos de investiga
cin indican que el cerebro tiene el mismo mapa de
dolor, con independencia de los tejidos especficos lesio
nados. Esto implica que el cerebro emplea bsicamente
el mismo mapa con independencia de si est lesionado el
disco, la articulacin facetaria o la sacroilaca.
El dolor emocional usa reas similares al dolor
fsico. Esto encaja en la definicin IASP del dolor.
Tambin subraya la importancia del enfoque terapu
tico biopsicosocial.

raz posterior. En los nervios perifricos, la mielina


impide normalmente la insercin de canal. Sin embargo,
tras la desmielinizacin, el segmento sin proteccin
puede adquirir una alta densidad de canales. Se cree
que este es el fundamento de las zonas generadoras de
impulsos anormales en neuronas perifricas. En pocas
palabras, reflejan la necesidad de la persona.
La aplicacin clnica de la investigacin sobre el canal
inico es que los nervios pueden sensibilizarse de modo
creciente a diferentes tipos de estmulos (fig. 8-64) (Butler
2000). Comprender el funcionamiento de los canales
inicos proporciona una base biolgica para explicar por
qu un paciente puede aumentar su sensibilidad a la tem
peratura fra, estrs/ansiedad o miedo. Adems, propor
ciona un conocimiento global de cmo se despierta el
sistema nervioso en general. Esta investigacin es tambin
la pieza clave de las empresas farmacuticas para sinteti
zar nuevas medicinas para calmar el sistema nervioso,
como los frmacos estabilizadores de membrana.

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Procesamiento cerebral del dolor


Estudios de imagen no invasivos, como la RM funcional
(RMf) y la tomografa por emisin de positrones (PET),
han proporcionado a los cientficos y a los profesionales
clnicos una gran oportunidad para explorar cmo procesa
el cerebro informacin como el dolor. Aqu se aplican
indudablemente los lemas de sin cerebro no hay dolor y
salo o lo pierdes. Esto es todo sobre la representacin.
Nuestro conocimiento de cmo procesa el dolor el cerebro
ha aumentado notablemente y es complejo. A continua
cin sigue un resumen de algunos aspectos clave relacio
nados con la cartografa cerebral del dolor (Flor 2003):
Durante una experiencia dolorosa est activo todo el
cerebro. Este es un aspecto clave. No hay reas del
dolor en el cerebro. El dolor usa reas que tienen fun
ciones distintas al dolor. Aunque la experiencia de dolor
est distribuida, existe un tipo de activacin comn
bsico que vara segn la persona y en la experiencia de
dolor crnico. Esta variacin expresa probablemente
nuestras diferencias naturales en las experiencias de
dolor, incluyendo el dolor experimental.

503

Figura 8-65 Neuroetiqueta de dolor o distintivo nervioso


caracterstico que demuestra las zonas habituales identificadas en
elprocesamiento del dolor.

504

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Una representacin provocada puede modificarse con


facilidad, especialmente mediante factores cognitivos.
Es muy contextual. La representacin puede provocarse
mediante anticipacin del dolor o ilusiones de dolor. La
representacin puede modularse mediante mecanismos
cognitivos, como distraccin, percepcin de malestar y
ansiedad. Puede subirse o bajarse.
Se ha medido la difuminacin cortical en ciertos
estados de dolor. Las partes del cuerpo tienen en el
cerebro imgenes/mapas nerviosos (p. ej., la regin
lumbosacra). Investigacin reciente ha revelado que los
pacientes con lumbalgia crnica tienen mapas cerebra
les distorsionados de su regin lumbosacra (Moseley
2008). De modo similar, Tsao y Hodges hallaron que los
pacientes con lumbalgia pueden tener mapas cerebrales
alterados del TA y, despus del ejercicio, los mapas
volvieron a la normalidad.

Sistemas eferentes
En la seccin sobre modelos para explicar el dolor puede
encontrar una descripcin breve del mecanismo eferente.
El dolor es un eferente de sistema mltiple activado por el
distintivo nervioso especfico de la persona. Este distintivo
nervioso se activa cuando la persona percibe una amenaza.
Los mecanismos eferentes se refieren a los diferentes sis
temas que emplea el organismo para defenderse (Butler
2000, y Butler y Moseley 2003). El dolor es una amenaza y
en respuesta a la amenaza el cuerpo (cerebro) reclama dis
tintos sistemas para defenderse. Estos sistemas son el
sistema nervioso simptico, sistema nervioso parasimp
tico, sistema motor, sistema endocrino, sistema respiratorio,
sistema inmunitario y otros. Algunos sistemas son de accin
rpida (simptico, respiratorio) cuando se produce una
amenaza, mientras que otros son ms lentos (parasimp
tico, inmunitario). Estos sistemas estn diseados para
actuar en respuestas ante el estrs agudo. Al enfrentarse a
una situacin de estrs agudo (p. ej., perro agresivo), estos
sistemas se activan y protegen a la persona (p. ej., desviando
la sangre a msculos ms voluminosos para correr o luchar,
aumentando la frecuencia cardaca y la respiracin, aumen
tando la concentracin de adrenalina). Es interesante sealar
que el dolor (como eferencia) estar disminuido en el estrs
agudo. Cuando se elimina el elemento de estrs (perro),
estos sistemas recuperan su nivel normal (esto se denomina
sistema homeosttico). No obstante, cuando estos sistemas
estn activados durante semanas, meses o incluso aos, hay
cambios persistentes que no solo tienen un efecto en el
paciente, sino que tambin se manifiestan clnicamente.
El dolor crnico puede contemplarse como una amenaza
seria (perro) presente en la vida del paciente durante meses
o incluso aos, debido a que es persistente, mal diagnosti
cado, asociado a fracaso teraputico, aumenta el grado de
miedo y conduce a factores sociales, como problemas fami
liares o laborales. En el dolor crnico, estos sistemas estn
activados durante perodos prolongados y vinculados a:
Aumento del dolor como consecuencia de la sensibili
zacin del canal inico a la adrenalina, sensibilizacin
del canal inico a las citocinas (molculas inmunita
rias), sensibilizacin central y aumento de la sensibili
dad nerviosa.
Respiracin superficial rpida que provoca fatiga de los
msculos accesorios y deterioro de la oxigenacin san
gunea, contribuyendo a la isquemia, sensibilizacin y
desacondicionamiento de los tejidos.

Disfuncin de los msculos posturales y de los mscu


los estabilizadores con desviacin de la sangre a zonas
ms necesarias para la supervivencia.
Alteracin de las concentraciones de cortisol con
cambios de memoria, cambios de apetito, oscilaciones
del estado de nimo, depresin, alteracin de la inmu
nidad, trastornos del sueo y aumento de peso. Los
tejidos se sensibilizan y desacondicionan.
El punto crtico es que los fisioterapeutas deben ser
conscientes de que los pacientes con dolor crnico tienen
muchos de los sntomas mencionados (fatiga, dolor, sensi
bilidad, etc.). Los tratamientos del fisioterapeuta deben
abordar estos problemas (p. ej., mala postura), pero, mien
tras se perciba la amenaza (dolor), estos sistemas perma
necern activados. Los ejercicios para la postura pueden
ayudar algo o incluso hacer sentirse bien, pero no habr
cambios reales a menos que se combine una terapia prc
tica basada en el movimiento con informacin sobre neu
rociencia dirigida a disminuir la amenaza (vase la seccin
siguiente de informacin sobre neurociencia). Varios estu
dios que utilizaron informacin sobre neurociencia en
pacientes con lumbalgia crnica han mostrado que los
pacientes se mueven y ejercitan mejor tras una sesin
informativa. Se supone que la informacin sobre neuro
ciencia ayuda a los pacientes a comprender mejor su dolor,
lo que elimina la amenaza y, en esencia, calma el cerebro
y el sistema nervioso.

Dolor crnico: tratamiento basado


en la mejor evidencia
La medicina basada en la evidencia es la aplicacin del
mejor tratamiento disponible para cada paciente. Una revi
sin de la mejor evidencia presente sobre el tratamiento
del dolor crnico, incluyendo los trastornos vertebrales,
aporta recomendaciones a los profesionales clnicos.
1. Identifique a los pacientes con seales de alarma.

La primera regla de la medicina es no hacer dao.
Los profesionales clnicos deben evaluar atentamente
a los pacientes para determinar la idoneidad del trata
miento. Esto incluye al paciente con dolor crnico. En
el paciente con dolor persistente se aplican las mismas
recomendaciones usadas para evaluar a todos y cada
uno de los pacientes. Los pacientes con seales de
alerta deben ser remitidos para realizar pruebas adi
cionales y para tratamiento mdico complementario.
2. Informe al paciente de la naturaleza del problema.

La informacin se ha usado desde hace tiempo para
intentar ayudar a mejorar la discapacidad asociada a
lumbalgia (Engers et al. 2008). En el mbito del aparato
locomotor, hay algunos estudios sobre el efecto de la
informacin en el dolor y en la discapacidad, con
resultados desde excelentes a malos. La mayora
de los programas de informacin relacionados con el
aparato locomotor utilizan modelos anatmicos y bio
mdicos para abordar el dolor (Butler y Moseley 2003,
Moseley 2003 y Moseley et al. 2004) que no solo han
tenido una eficacia limitada, sino que incluso pueden
aumentar los temores del paciente y afectar negativa
mente a sus resultados, como explicamos en la seccin
sobre modelos para controlar el dolor (Butler y Moseley
2003). Un inconveniente sealado a menudo de los
enfoques biomecnicos es que no profundizan en neu
rociencia (Moseley 2003 y Moseley 2002) ni tienen en

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cuenta aspectos psicosociales, que se ha demostrado


que son predictores fiables de discapacidad a largo
plazo y de dolor crnico. En el otro extremo del espec
tro informativo est abordar algunos de los aspectos
psicolgicos relacionados con la lumbalgia mediante
terapia cognitiva conductual (TCC). La TCC va dirigida
a tranquilizar a los pacientes y aborda los temores
relacionados con movimiento, patologa y funcin. Sin
embargo, las revisiones sistemticas de las estrategias
informativas para tratar la lumbalgia sealan que los
resultados de la TCC son similares a los de la informa
cin sin TCC para la lumbalgia, lo que demuestra una
eficacia limitada. Investigacin reciente ha evaluado el
uso de informacin sobre neurociencia para mitigar el
dolor y la discapacidad en pacientes con lumbalgia.
Aunque la informacin sobre neurociencia va dirigida
a rebajar el miedo asociado a lumbalgia, difiere de la
TCC en que no se centra en modelos anatmicos ni
biomecnicos, sino en la neurofisiologa y en el proce
samiento/representacin del dolor. El dolor es una
fuerza de motivacin potente que determina las con
ductas de bsqueda de tratamiento y de asistencia
sanitaria en los pacientes. Los pacientes estn intere
sados en saber ms sobre el dolor y algunos estudios
demuestran que son capaces de comprender la neuro
fisiologa del dolor, aunque los profesionales sanitarios
subestiman habitualmente la capacidad para entender
aspectos complejos relacionados con el dolor.

Se ha demostrado que los estudios que utilizan infor
macin sobre neurociencia pueden disminuir el temor
y cambiar la percepcin del dolor por parte del
paciente. Adems, se ha comprobado que la informa
cin sobre neurociencia tiene un efecto inmediato de
mejora de las actitudes de los pacientes respecto a y
en relacin con el dolor (Moseley 2003), mejora de la
interpretacin del dolor y del rendimiento fsico,
aumento de los umbrales del dolor en ejercicios tera
puticos (Moseley 2002), y disminucin considerable
de la actividad cerebral generalizada caracterstica de
una experiencia dolorosa. Por otra parte, estos estu
dios de neurociencia muestran que los resultados van
ms all del corto plazo y se mantienen al ao de
seguimiento (Moseley 2002).
3. Emita un pronstico.

Esta puede ser una de las facetas ms difciles del tra
tamiento. Sin embargo, es fundamental que el profe
sional clnico exponga al paciente una cronologa clara
respecto a la evolucin previsible. Hay que ser cautos
al abordar el dolor. Los estudios sobre resultados relacio
nados con el dolor sealan que disminuye en los segui
mientos habituales a los 3 meses, 6 meses y 12 meses,
y despus el centro de atencin debera desplazarse
ms hacia la funcin. Un paciente con dolor crnico
puede esperar una mejora funcional notable aunque
tenga dolor. Este es uno de los mecanismos para que el
paciente no est centrado en el dolor. El profesional
clnico debera explicar al paciente con claridad sus
expectativas respecto al dolor y a la funcin.
4. Fomente el autocuidado.

Una estrategia teraputica potente para el paciente con
dolor crnico es ensearle medidas para ayudarse a s
mismo. Esto aumenta la independencia y ayuda a desa
rrollar estrategias de afrontamiento (ensear al paciente
que es capaz de tratar su propio dolor). Esto crea
tambin menos dependencia del profesional sanitario.
La autoayuda comprende estrategias, como disear un

Lumbalgia crnica y ciencia del dolor

505

programa de ejercicio aerbico, aplicacin sistemtica


de estiramientos, uso de tcnicas de fisioterapia, como
fro o calor, meditacin, relajacin, ejercicio respiratorio,
resolucin de problemas, control del tiempo y otras.
5. Consiga que el paciente est activo y en movimiento lo
antes posible y adecuadamente despus de la lesin.

Hay muchas razones para que los pacientes se muevan
pronto despus de una lesin y/o ciruga. Las razones
obvias son (desde una perspectiva biolgica) flujo
sanguneo, eliminacin de sustancias irritantes y
otras, y (desde una perspectiva psicolgica) estrate
gias de afrontamiento, capacitacin y otras. No obs
tante, la evidencia creciente sobre los cambios
neuroplsticos en el cerebro subraya la importancia
del movimiento temprano tras ciruga o lesin. Estu
dios recientes con RMf y PET sealan que, tras una
lesin o inmovilizacin de una parte del cuerpo (p.ej.,
dedos), la representacin de dicha parte se altera tan
pronto como en 30min. Lo importante de esto es que
cuando se altera una parte del cuerpo (p. ej., columna
lumbosacra), se acompaa de dolor persistente. Estu
dios con RMf y PET confirman que el movimiento/
ejercicio de la regin afectada cambia el distintivo
nervioso de dicha parte corporal, lo que se asocia a
disminucin del dolor y a mejora funcional. La neu
robiologa de este proceso se describe mejor como un
proceso mediante el que la regin lesionada que pierde
su movimiento normal desarrolla un mapa ms
pobre en el cerebro (se difumina). Al mover la
parte corporal, el mapa de dicha parte corporal se
readapta y el cerebro desarrolla una visin apro
piada de la parte lesionada. Esto se correlaciona con
mejora. El movimiento despus de una lesin puede
contemplarse como una actualizacin del homnculo
(manteniendo los mapas bien definidos y saludables
tras la lesin).
6. Disipe el temor injustificado relacionado con movi
miento y actividades ldicas o laborales.

Hay varios factores relacionados con la aparicin y la
persistencia de un estado de dolor. Datos epidemiol
gicos indican que el 6% de los pacientes con lumbalgia
representan casi el 50% del gasto relacionado con el
tratamiento de la lumbalgia. Con los pases gastando
ms y ms dinero para tratar la lumbalgia, los cientfi
cos comenzaron a investigar los factores relacionados
con la aparicin de lumbalgia crnica. La lista es ex
haustiva. Sin embargo, muchos estudios se han cen
trado en el miedo. Varios expertos creen que el miedo
al dolor, el miedo a la lesin o el miedo a la relesin
pueden ser el factor ms potente en la aparicin de
lumbalgia crnica. Esto ha llevado a disear cuestiona
rios para examinar el grado de miedo que puede tener
un paciente. El cuestionario del miedo usado con
ms frecuencia es el Fear Avoidance Belief Question
naire. El FABQ es un indicador vlido y fiable de las
creencias de evitacin y de miedo. Desde el punto de
vista teraputico, el profesional clnico debera intentar
disipar el miedo. Esta es la esencia de la informacin
sobre neurociencia. Se cree que la disipacin del miedo
calma el cerebro. La amenaza es menor. Los fisiotera
peutas deberan intentar conocer mejor (tras la evalua
cin) de qu tiene miedo el paciente y abordar los
problemas. Puede ser una expectativa poco realista
creer que el movimiento o el ejercicio daarn el tejido.
Varios estudios que utilizaron informacin sobre neuro
ciencia han demostrado una mejora de los movimientos

506

Captulo 8 Trastornos vertebrales

como levantar la pierna recta y flexin hacia delante


tras sesiones informativas para disipar los temores.
7. Ayude al paciente a lograr el xito.

Lamentablemente, un elemento importante de la eva
luacin es determinar qu no puede hacer el paciente
y, a continuacin, el tratamiento va dirigido a recupe
rar el dficit funcional. Se recomienda que los profe
sionales clnicos destaquen tambin rasgos positivos,
como un movimiento o una contraccin muscular
adecuada. Esto tambin se aplica a los tratamientos.
La estimulacin es importante. Los pacientes con do
lor crnico tienen numerosas enfermedades concurren
tes psicolgicas, como depresin, mala imagen corporal
y falta de autoconfianza.
8. Haga una exploracin fsica especializada y comuni
que los hallazgos al paciente.

Numerosos estudios han revelado que los pacientes
quieren una exploracin fsica. Se recomienda que los
profesionales clnicos consideren una exploracin
especializada de baja tecnologa. Esto implica que la
evaluacin es exhaustiva, aunque ms orientada a una
visin global de los hallazgos en las pruebas fsicas.
Los pacientes con dolor crnico manifiestan un au
mento generalizado de la sensibilidad (hiperalge
sia), que disminuye la importancia de la disfuncin
fsica especfica. Por ejemplo, en un paciente con lum
balgia crnica, la palpacin del nivel vertebral L5 reve
lar muy probablemente aumento de la sensibilidad
(dolor) igual que al palpar L4, L3 y siguientes. Esto no
implica que todos los niveles vertebrales estn lesio
nados. Con el sistema nervioso tan sensible, cualquier
aferencia enva seales de peligro al cerebro. La impor
tancia del dolor a la palpacin de L5 disminuye. Analice
detenidamente los hallazgos en las pruebas fsicas.
Cuando haya completado la evaluacin, comunique
los hallazgos al paciente de un modo no amenazante.
9. Aplique cualquier estrategia teraputica estrechamente
vinculada a la evidencia de la naturaleza biolgica del
problema en lugar de al sndrome o a la localizacin.

Aconsejamos a los profesionales clnicos alejarse de
los sndromes y de las zonas dolorosas. La lumbalgia
se refiere solo al hecho de que la zona dolorosa no est
en la regin anterior y est debajo de las escpulas. La
localizacin (donde se localiza el dolor) no aporta
nada al paciente sobre la patologa subyacente ni
explica por qu pueden ser beneficiosos los tratamien
tos. Tampoco los sndromes. El sndrome de fracaso de
ciruga de la columna (SFCC) solo informa al paciente
de que la ciruga de la columna a la que se ha sometido
no ha logrado los resultados esperados. Hay evidencia
creciente de que cuanto mejor conocen los pacientes la
biologa de su dolor, mejor comprenden la patologa y
el plan teraputico propuesto. Esta es otra pieza clave
de la informacin sobre neurociencia (biologizar el
dolor del paciente). El profesional clnico debera expli
car al paciente qu ocurre a nivel biolgico para que
haya dolor y qu puede hacerse. Un ejemplo puede ser
una paciente que afirma sentir dolor en el brazo cuando
est estresada. Una sesin informativa sobre neuro
ciencia ir dirigida a explicar a la paciente que los
nervios tienen receptores o sensores y que la investiga
cin reciente ha revelado que algunos sensores son
sensibles a las sustancias qumicas del estrs, como
la adrenalina. Cuando el paciente se estresa y aumen
tan las concentraciones de sustancias qumicas del
estrs, los nervios aumentan su nivel de excitacin

(hacen ms ruido) y, por tanto, es ms probable que


se activen y emitan mensajes de peligro que el
cerebro podra interpretar como dolor. Esto puede ir
seguido de una descripcin biolgica de las estrategias
para disminuir el estrs y calmar el sistema nervioso.
10. Use cualquier medida posible para disminuir el dolor.

Con todo el conocimiento disponible en la actualidad
sobre el desarrollo de sensibilizacin central, es im
prescindible rebajar la descarga constante de men
sajes de peligro al SNC lo antes posible. Una aferencia
persistente desde la periferia aumenta la activacin
del SNC, lo que puede conducir a cambios duraderos.
Los profesionales clnicos deberan utilizar todos y
cada uno de los medios para aliviar el dolor. Esto
incluye el uso de medicacin, tcnicas de fisioterapia,
informacin y tratamiento prctico.
11. Reduzca el nmero de tratamientos y de contactos
con el personal sanitario.

El escenario ideal para un paciente con dolor crnico es
conocer mejor su dolor y disear un plan teraputico
centrado en ampliar su independencia y su capacidad
de autoayuda. Los fisioterapeutas deberan fomentar
esta independencia mediante estimulacin, programas
de ejercicio domiciliario e informacin. La realidad es
que muchos pacientes reciben muy probablemente tra
tamientos innecesarios por profesionales clnicos que
fomentan la dependencia del personal sanitario en
lugar de la independencia. El tratamiento del dolor es
un reto. Incluso si el fisioterapeuta prev un proceso
largo, debera considerar una serie de tratamientos
mientras el paciente contina con alguno de los ejerci
cios y estrategias de tratamiento domiciliario (p. ej.,
respiracin, meditacin), y quiz despus debera vol
ver a ver al paciente varias semanas (o meses) ms
tarde, reevaluarlo y, a continuacin, trabajar hacia el
nivel siguiente de objetivos y estrategias, y despus
aplazar la terapia y as en adelante. Esto es ms conve
niente que hacer que el paciente acuda a terapia inde
finidamente. Por ejemplo, el paciente puede acudir a
terapia durante ocho visitas y despus trabajar a domi
cilio con un programa de ejercicio domiciliario, pro
grama de andar y objetivos a corto plazo, para volver a
terapia en 6 a 8 semanas para algunas sesiones de reva
luacin, ajuste de los ejercicios y de los objetivos, y de
nuevo iniciar un perodo de trabajo domiciliario.
12. Considere un tratamiento multidisciplinar.

La triste realidad del dolor crnico es que estos pacien
tes tienen muchas enfermedades concurrentes, cambios
fsicos y emocionales duraderos, y necesidades de medi
cacin. Esto implica que los pacientes pueden benefi
ciarse de distintos especialistas, como fisioterapeuta,
psiclogo, mdico especialista en el dolor, terapeuta
artstico, dietista y otros. Esto no significa que todos los
pacientes lo necesiten. Los profesionales clnicos debe
ran, basndose en su experiencia y evaluacin, decidir
si un paciente puede precisar ayuda adicional. Esto
debe comentarse con el paciente y con su mdico.
13. Trate las disfunciones fsicas identificadas y relevantes.

Los pacientes acuden a fisioterapia con distintas dis
funciones fsicas (p. ej., articulaciones rgidas, ms
culos sin reclutamiento). Lo importante es determinar
si estas son relevantes. Estas pueden ser ms aparen
tes en el estado de dolor agudo basado en el tejido,
pero menos obvias en el paciente con dolor crnico.
La relevancia est relacionada con la funcin. Corregir
una disfuncin debera ayudar al paciente a mejorar

Manipulacin vertebral

su funcin. Los fisioterapeutas deberan tratar estas


disfunciones teniendo presente siempre el cuadro
global del estado de dolor del paciente.
14. Valore y ayude a recuperar el estado de forma fsica
general.

Abundante evidencia avala el uso de ejercicio aer
bico en el tratamiento de los pacientes con dolor
crnico. Los fisioterapeutas deberan ayudar a los
pacientes a disear un programa de ejercicio domici
liario con atencin especial al ejercicio aerbico. Los
mecanismos neurofisiolgicos inherentes al ejercicio
aerbico son aumento del flujo sanguneo y de la oxi
genacin de los msculos y del tejido nervioso, regu
lacin de las sustancias qumicas de estrs, como
adrenalina y cortisol, refuerzo del sistema inmunita
rio, mejora de la memoria, disminucin de la altera
cin del sueo, aportar distraccin y otros.
15. Valore los efectos en las propuestas creativas del paciente.

Los fisioterapeutas deberan adoptar un enfoque tera
putico integral (abarcando individualidad, objetivos,
puntos fuertes y dbiles de cada paciente, y diseando
un enfoque teraputico que ayudar al paciente a con
seguir sus objetivos).

507

Conclusin
El dolor es complejo. Muchos pacientes sufren dolor per
sistente y cada da ms fisioterapeutas sern solicitados
para ayudar a estos pacientes. La investigacin emergente
sobre ciencia del dolor valida el concepto de que una pro
fesin basada en movimiento como la fisioterapia es ideal
para calmar el dolor gracias a su trasfondo biolgico,
centro de atencin en el movimiento, mtodos prcticos,
elevado nmero de fisioterapeutas, trasfondo psicolgico y
utilizacin del ejercicio. Por desgracia, un punto dbil rele
vante es el conocimiento del dolor. Los fisioterapeutas
conocen bien los modelos biolgicos (anatoma, biomec
nica y anatoma patolgica), pero no los modelos relacio
nados con el dolor. No solo es recomendable que todos los
fisioterapeutas se familiaricen por s mismos con la inves
tigacin en ciencia del dolor, sino tambin que la investi
gacin en ciencia del dolor se convierta en una pieza clave de la informacin en fisioterapia. Los fisioterapeutas
pueden encontrar as su lugar apropiado como especialis
tas neuromusculoesquelticos que son y ayudar a los pa
cientes con dolor crnico.

Manipulacin vertebral
Emilio Louie Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Definicin de manipulacin vertebral


La manipulacin vertebral tiene una historia rica y diversa.
Una amplia variedad de profesionales clnicos, como fisio
terapeutas, mdicos, ostepatas y quiroprcticos, la han
aplicado desde hace mucho tiempo. Hay numerosas y
variadas definiciones del trmino manipulacin vertebral.
Sin embargo, el denominador comn es que se considera
una tcnica teraputica manual aplicada a la columna.
En cierta medida, las definiciones usadas dependan del
profesional que aplicaba la tcnica. El quiroprctico la ha
denominado clsicamente ajuste vertebral, el ostepata
ha usado el trmino manipulacin con impulso de baja
amplitud y alta velocidad, y el fisioterapeuta la denomi
naba manipulacin vertebral o movilizacin vertebral
grado V. Las descripciones de las tcnicas de manipula
cin vertebral presentes empleadas por los distintos profe
sionales han sido tambin muy diversas y a menudo
basadas en los conceptos y esquemas tericos de cada
profesin. Esta confusin que rodea la terminologa de
manipulacin vertebral provoc un llamamiento para esta
blecer una nomenclatura ms uniforme dentro de la profe
sin de la fisioterapia, y en 2008, la American Academy of
Orthopaedic Manual Physical Therapists (AAOMPT) form
un grupo de trabajo para desarrollar un modelo para unifi
car la terminologa sobre la manipulacin en la prctica de
la fisioterapia (Mintken et al. 2008). Este grupo de trabajo
propuso que los fisioterapeutas usen seis caractersticas al
describir una tcnica de manipulacin (tabla 8-15). El
modelo propuesto por el grupo de trabajo de la AAOMPT
supone un paso hacia delante para mejorar en la precisin
y en la constancia al describir estas intervenciones dentro
de la profesin de la fisioterapia. Tambin puede servir
como puente para mejorar las descripciones de estas inter
venciones entre las distintas profesiones.
Existe diferencia entre manipulacin vertebral y movi
lizacin vertebral? Se dice que la manipulacin de la

Tabla 8-15 Descripcin de las tcnicas


de manipulacin con seis caractersticas
1
2

Velocidad de aplicacin
de la fuerza
Localizacin en
amplitud de
movimiento
disponible

Direccin de la fuerza

Objetivo de la fuerza

Movimiento
estructural relativo

Posicin del paciente

Descripcin de la velocidad a la que


debera aplicarse la fuerza
Descripcin del punto de la amplitud
en el que se pretende que ocurra
elmovimiento (p. ej., al inicio, hacia
elcentro o en el extremo de la
amplitud de movimiento disponible)
Descripcin de la direccin en la que
elfisioterapeuta aplica la fuerza
Descripcin de la localizacin donde
el fisioterapeuta pretende aplicar
la fuerza; este puede ser un nivel
vertebral especfico o con ms
frecuencia una regin concreta
de la columna (p. ej., lumbar baja)
Descripcin de la estructura (o regin)
que se pretende que se mantenga
estable y qu estructura (o regin) se
pretende mover; primero se describe
la estructura (o regin) mvil y despus
el segmento estable, separados por la
palabra sobre (p. ej., columna cervical
baja sobre columna torcica alta)
Descripcin de la posicin del paciente
(p. ej., decbito supino, prono o lateral
izquierdo)

Modificado de Mintken PE, DeRosa C, Little T, Smith B. AAOMPT Clinical


Guidelines: A model for standardizing manipulation terminology in physical
therapy practice. JOSPT, 2008;38(3):A1-A6.

columna vertebral difiere de la movilizacin en que, teri


camente, durante una manipulacin la velocidad de des
plazamiento articular vertebral no permite al paciente
impedir el movimiento articular (Maitland 1986). La movi
lizacin de la columna comporta movilidad pasiva de baja

508

Captulo 8 Trastornos vertebrales

velocidad, rtmica y cclica, que puede ser interrumpida


por el paciente (Maitland 1986). Por tanto, lo que diferen
cia la manipulacin de la movilizacin es la velocidad de
la tcnica (no necesariamente el grado de fuerza).

Evidencia sobre terapia


de manipulacin vertebral
Hasta hace poco tiempo, gran parte de la investigacin
clnica sobre la eficacia de la terapia de manipulacin verte
bral para la lumbalgia mecnica mostraba resultados ambi
guos. Al mismo tiempo, persista el mito en la comunidad
sanitaria de que la mayora de las personas con lumbalgia
mejorarn con independencia de lo que uno haga. Esto
estaba basado en la experiencia clnica, en la que los mdicos
de familia observaron que 9 de cada 10 pacientes con un
episodio agudo de lumbalgia inespecfica se recuperaban
(con independencia del tratamiento administrado) en 1 a
2meses. No obstante, un estudio britnico en 490 personas
que consultaron a su mdico de atencin primaria (mdico
de familia) por lumbalgia hall que solo el 20% estaban
completamente recuperados a los 12 meses, aunque el 92%
de estos pacientes haban dejado de acudir a la consulta a
los 3 meses (Croft et al. 1998). Otro estudio similar hizo un
seguimiento a 323 pacientes con lumbalgia tratados con
fisioterapia o quiroprctica. El estudio encontr que solo el
18% de los pacientes no haban presentado recidiva de los
sntomas a lo largo de 1 ao y el 58% solicitaron asistencia
sanitaria adicional (Skargren et al. 1998). Estos estudios y
otros similares rebaten eficazmente el mito de que la lum
balgia es un trastorno autolimitado, e indican que merece
atencin inmediata para evitar la discapacidad a largo plazo.
En la actualidad, los profesionales sanitarios coinciden en
que: 1) solo podemos diagnosticar una patologa concreta
en alrededor del 15% de los pacientes con lumbalgia; 2) la
relacin entre la patologa fsica y el dolor y la discapacidad
asociados es escasa; 3) seguimos contemplando el dolor de
espalda como una lesin, aunque la mayora de los episo
dios ocurren espontneamente durante las actividades coti
dianas; 4) los estudios de imagen con tecnologa avanzada
(TC, RM) aportan poco en la lumbalgia simple y, de hecho,
parece que contribuyen al problema de intervenciones qui
rrgicas injustificadas e innecesarias, y 5) la lesin anato
mopatolgica exacta se resiste a la clasificacin clnica
tradicional en la mayora de los pacientes con lumbalgia.
Alrededor del cambio de siglo se produjo un aumento
creciente de la evidencia sobre la manipulacin vertebral,
pero las conclusiones eran a menudo contradictorias.
Haba tantos ensayos aleatorizados controlados a favor de
la manipulacin como en contra, y las revisiones sistem
ticas estaban divididas de modo uniforme respecto a la
evidencia. Aadida a esta confusin exista una variedad
de conclusiones reflejadas en las guas prcticas naciona
les para el tratamiento de la lumbalgia (Koes et al. 2001).
Una revisin de la investigacin sobre terapia de manipu
lacin vertebral para la lumbalgia en esos aos seala que
la mayora de los estudios tenan defectos relevantes en la
metodologa de diseo, porque partan de la premisa inco
rrecta de que los pacientes con lumbalgia forman un grupo
de muestra homogneo. Un ejemplo es el estudio aleatori
zado de manipulacin y ejercicio para el dolor de espalda
en el Reino Unido (UK BEAM) sobre efectividad de los
tratamientos fsicos para el dolor de espalda en atencin
primaria (UK BEAM et al. 2004). En este estudio, 1.334
pacientes con lumbalgia fueron asignados al azar a cuatro

grupos y recibieron la mejor asistencia en atencin pri


maria, mejor asistencia ms clases de ejercicios, mejor
asistencia ms manipulacin vertebral y mejor asisten
cia ms manipulacin vertebral seguida de clases de ejer
cicios. El criterio de valoracin del resultado usado en este
estudio fue el cuestionario de discapacidad Roland Morris
a los 3 y 12 meses en comparacin con el inicio del estudio.
Los resultados demostraron que todos los grupos mejora
ron con el tiempo y que la adicin de manipulacin y/o de
ejercicio aport solo beneficios moderados respecto a la
mejor asistencia a los 3 meses y solo un beneficio escaso
respecto a la mejor asistencia a los 12 meses. El pro
blema principal de este estudio (y de muchos otros en ese
momento) era que, al usar criterios de inclusin amplios
(p. ej., lumbalgia), la muestra era muy heterognea, con
posibilidad de inclusin de muchos pacientes en los que
no era previsible un efecto beneficioso de la manipulacin,
enmascarando as la utilidad real de dicha intervencin
(Childs y Flynn 2004). El mensaje para casa fue que la
lumbalgia no es igual a la lumbalgia, y esto tuvo repercu
sin en los profesionales clnicos, que tenan conciencia
de que algunos pacientes con lumbalgia tenan ms proba
bilidad de beneficiarse de una tcnica de manipulacin,
mientras que otros pacientes no.
Pronto se propuso un mtodo basado en la clasificacin
que permitiera clasificar a los pacientes con lumbalgia en
subgrupos ms homogneos. Los sistemas de clasificacin
para los pacientes con lumbalgia estn presentes en la
bibliografa desde mediados de la dcada de los ochenta,
con algunos sistemas diseados para facilitar el prons
tico, otros para identificar la patologa y otros diseados
para determinar el tratamiento ms apropiado (Riddle
1998). En 1995, unos grupos de fisioterapeutas dedicados
a la investigacin propusieron un sistema de clasificacin
basado en el tratamiento en el que uno de los subgrupos
tiene ms probabilidad de respuesta favorable a la mani
pulacin (Delitto et al. 1995). Sin embargo, no se han
investigado los criterios de inclusin en dicho subgrupo
delumbalgia. Esto se convirti en 1997 en el motivo de de
investigacin sobre la lumbalgia en atencin primaria:
identificar las distintas variedades y subgrupos de lumbal
gia dentro del sistema de clasificacin basado en el trata
miento, y determinar los criterios de inclusin. En otras
palabras, el sistema de clasificacin basado en el trata
miento podra ser una va para anticipar en qu pacientes
podran ser tiles intervenciones teraputicas especficas.
Adems de un sistema de clasificacin para los pacientes
con lumbalgia, se han dado pasos importantes para obtener
un sistema de clasificacin similar para pacientes con
dolor cervical (Childs et al. 2004).

Reglas de prediccin clnica


En 2010 finaliz un estudio de validacin de las reglas de
prediccin clnica (RPC) para pacientes con dolor cervical
que respondieron favorablemente a la manipulacin tor
cica (Cleland et al. 2010). Ciento cuarenta pacientes conse
cutivos con dolor cervical, entre 18 y 60 aos de edad,
remitidos a una de varias clnicas de fisioterapia a lo largo
de EE. UU., fueron asignados al azar a recibir bien mani
pulacin con impulso en la columna torcica ms ejercicio
o solo ejercicio durante 5 sesiones a lo largo de 4 semanas.
Una vez que los pacientes fueron asignados al azar a uno de
los dos grupos de tratamiento, fueron examinados con los
criterios RPC para determinar si eran positivos o negativos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en la regla. Los criterios de valoracin evaluados al inicio,


1 semana, 4 semanas y 6 meses fueron el ndice de discapa
cidad cervical (NDI) y el dolor (NPRS). Los resultados mos
traron que todos los grupos mejoraron con el tiempo y que
los resultados no eran dependientes de la combinacin del
grupo teraputico del paciente y del estado en la regla. Usar
las RPC no mejor la asistencia del paciente, porque todos
los pacientes que recibieron manipulacin torcica tenan
mejores resultados que los que no la recibieron, con inde
pendencia de su estado en las RPC. Los autores concluyeron
que los pacientes con dolor cervical sin contraindicaciones
para la manipulacin deberan recibir manipulacin verte
bral torcica con independencia de su cuadro clnico (p. ej.,
estado en cualquier RPC). Este fue un hallazgo significativo
que podra cambiar notablemente el panorama de la mani
pulacin vertebral para la lumbalgia. El paso siguiente
necesario era llevar a cabo un ensayo clnico aleatorizado
comparativo para validar la regla.
El estudio de validacin fue publicado en 2004 (Childs et
al. 2004). En este estudio, 131 pacientes consecutivos con
lumbalgia, entre 18 y 60 aos de edad, fueron asignados al
azar a recibir manipulacin ms ejercicio o solo ejercicio
por un fisioterapeuta durante 4 semanas. Una vez asigna
dos a los grupos de tratamiento, todos los pacientes fueron
examinados con los criterios RPC (duracin del sntoma,
localizacin del sntoma, creencias de evitacin y miedo,
movilidad lumbar y amplitud de movimiento de rotacin
de la cadera) y clasificados como positivos (al menos 4 de
5) o negativos en la regla. Los criterios de valoracin fueron
discapacidad (ODI) y dolor en la primera semana, cuarta
semana y 6 meses en comparacin con el punto de partida.
Haba una diferencia significativa en los resultados entre
pacientes que presentaban un resultado positivo en la regla
que recibieron manipulacin, pacientes que presentaban
un resultado negativo en la regla que recibieron manipula
cin, aquellos que presentaban un resultado positivo en la
regla que recibieron solo ejercicio o aquellos que presenta
ban un resultado negativo en la regla que recibieron solo
ejercicio. Un paciente que presentaba un resultado positivo
en la regla y que recibi manipulacin tena una probabili
dad del 92% de lograr un resultado satisfactorio, asociado
a un nmero determinado de pacientes que es necesario
tratar para lograr beneficio a las 4 semanas, que era de 1,9
(IC: 1,4 a 3,5) (Childs et al. 2004). Esto significaba que solo
es necesario tratar con manipulacin a dos pacientes que
presentaban un resultado positivo en la regla para evitar
que un paciente no consiga un resultado satisfactorio. Se
acepta, en general, que los pacientes con discapacidad per
sistente tienen ms riesgo de episodios discapacitantes
crnicos de lumbalgia, y este estudio demostr que la toma
de decisin basada en las RPC puede ayudar a prevenir la
progresin a discapacidad crnica. En un anlisis de segui
miento de este estudio se observ que los pacientes que
presentaban un resultado positivo en la regla que comple
taron la intervencin mediante ejercicio sin manipulacin
tenan ocho (IC 95%: 1,1; 63,5) veces ms probabilidad de
sufrir un empeoramiento de la discapacidad en el plazo de
1 semana que los pacientes que s recibieron manipulacin
(Childs et al. 2006). Los autores encontraron que los riesgos
asociados a dao por manipulacin lumboplvica eran casi
imperceptibles, y concluyeron que el riesgo de no ofrecer
manipulacin es real, y que parece justificado un mtodo
ms agresivo (Childs et al. 2006).
Se ha elaborado una regla de prediccin clnica similar
para los pacientes con dolor cervical que responden a la

Manipulacin vertebral

509

manipulacin de la columna torcica (Cleland et al.


2007a). La regla est formada por seis variables clnicas,
como: 1) duracin del sntoma inferior a 30 das; 2) sin
sntomas distales al hombro; 3) mirar hacia arriba no
empeora los sntomas; 4) puntuacin de actividad fsica
sobre creencias de evitacin y miedo de 11 o inferior;
5)disminucin de la cifosis T3-T5, y 6) extensin cervical
inferior a 30. En el estudio, la probabilidad previa a la
prueba de que tuviera lugar un suceso grave (basada en la
Global Rating of Change Scale) fue del 54%. La presencia
de cuatro predictores clnicos ms condujo a una probabi
lidad positiva de 12, que elev al 93% la probabilidad
despus de la prueba de que tuviera lugar un suceso grave
(Cleland et al. 2007a). No obstante, el intervalo de con
fianza para la probabilidad positiva oscil entre 2,3 y 70,8.
Por este motivo, se recomend que los profesionales clni
cos usen la regla de tres o ms, que segua subiendo al
86% la probabilidad despus de la prueba de un suceso
grave con un intervalo de confianza ms bajo para la pro
babilidad positiva de 5,5 (2,7-12) (Cleland et al. 2007a).
En 2007 se public un estudio de validacin de la RPC
para los pacientes con dolor cervical que responden favora
blemente a la manipulacin de la columna torcica (Cleland
et al. 2007b). Treinta pacientes con dolor cervical fueron
asignados al azar a recibir manipulacin con impulso en la
columna torcica o tcnicas de movilizacin sin impulso
en la columna torcica seguidas de ejercicios activos de
amplitud de movimiento de la columna cervical. El segui
miento fue de tan solo 48h (dos visitas) y los resultados
reflejaron mejoras significativas de las puntuaciones Neck
Disability Index, puntuaciones Numeric Pain Rating y pun
tuaciones Global Rating of Change en el grupo de manipu
lacin con impulso (p < 0,01) (Cleland et al. 2007b).
En la actualidad, una RPC para los pacientes con dolor
cervical que responden bastante bien a la manipulacin de
la columna cervical est en fase de recogida de datos. No
obstante, en 2005 se public un estudio similar sobre los
predictores de los pacientes que respondan de forma
inmediata a la manipulacin cervical en pacientes con
dolor cervical (Tseng et al. 2006). En ese estudio pidieron
a los pacientes que calificaran su sensacin de mejora
inmediatamente despus de una tcnica de manipulacin
sin seguimiento a ms largo plazo.

Pop audible
Para la mayora de los profesionales que aplican la terapia
de manipulacin vertebral, el propsito de esta tcnica es
conseguir una cavitacin articular acompaada de un
sonido de pop o crujido (Gibbons y Tehan 2004). A pesar de numerosas teoras, en la actualidad no hay eviden
cia de la causa del sonido de crujido o de liberacin audible.
Una revisin bibliogrfica de la liberacin audible asociada
a la manipulacin (Brodeur 1995) seal que se cree que la
liberacin audible est causada por un proceso de cavita
cin en el que un descenso brusco de la presin intracapsu
lar hace que los gases disueltos en el lquido sinovial sean
liberados en el interior de la cavidad articular. No obstante,
un estudio clnico sobre el efecto de la manipulacin en el
tamao y en la densidad de los espacios articulares cigapo
fisarios cervicales en 22 personas asintomticas mediante
TC y radiografa simple no encontr evidencia de gas en el
espacio articular ni un aumento apreciable de la anchura
del espacio articular cigapofisario inmediatamente despus
de la manipulacin (Cascioli et al. 2003).

510

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Una revisin bibliogrfica reciente para analizar crti


camente las teoras y las investigaciones previas sobre
manipulacin con impulso de velocidad alta y amplitud
baja, destacando los efectos neurofisiolgicos que parecen
estar asociados especficamente a cavitacin del lquido
sinovial, hall que son posibles dos modos de accin de la
manipulacin con impulso de velocidad alta y amplitud
baja cigapofisaria: efectos mecnicos y efectos neurofi
siolgicos (Evans 2002). Evans (2002) seal tambin que
los efectos mecnicos intraarticulares de la manipulacin
con impulso de velocidad alta y amplitud baja cigapofisaria
parecen estar completamente separados de y ser irrelevan
tes respecto a la presencia de los efectos neurofisiolgicos
sealados, y aunque la cavitacin no debera ser un requi
sito absoluto para que ocurran los efectos mecnicos s
puede ser un indicador fiable de separacin articular satis
factoria (Evans 2002). Es seguro afirmar que en la actuali
dad no sabemos cmo ni por qu la manipulacin podra
funcionar en pacientes con dolor vertebral. Lo que s
sabemos es que hay algunos pacientes con dolor vertebral
que se benefician de la manipulacin, y que la obtencin y
la validacin de reglas de prediccin clnica nos ayuda a
determinar, con antelacin, quines son estos pacientes.
Es importante la liberacin audible? Se llev a cabo un
anlisis secundario del estudio de elaboracin de las RPC
para determinar la relacin entre salto audible y manipula
cin vertebral y la mejora del dolor y de la funcin obser
vada en pacientes con lumbalgia (Flynn et al. 2006). Los
fisioterapeutas registraron si el paciente o el fisioterapeuta
oan un pop audible durante las intervenciones teraputicas
y comprobaron que 59 pacientes (84%) percibieron un salto
audible. Sin embargo, no detectaron diferencias al inicio ni
en ningn momento del seguimiento en el grado de dolor,
puntuacin Oswestry ni amplitud de movimiento lumbopl
vica basndose en si se haba conseguido el salto (p > 0,05).
Los resultados indican que es posible que el pop audible no
est relacionado con mejores resultados de la manipulacin
con impulso de alta velocidad en pacientes con lumbalgia no
radicular en el seguimiento inmediato ni a ms largo plazo.
Hay alguna evidencia sobre localizacin o especifici
dad en la manipulacin? Las tcnicas de manipulacin
vertebral se aprenden y despus se aplican con una inten
cin especfica (biomecnica en ocasiones). No obstante,
un estudio de evaluacin con acelermetros para localizar
las articulaciones que producen un sonido audible en res
puesta a la manipulacin (cavitacin) durante las tcnicas
de manipulacin vertebral (TMV) hall que la precisin y
la especificidad de la manipulacin eran inadecuadas
(Ross et al. 2004). En este estudio concreto, 64 personas
asintomticas recibieron tcnicas de manipulacin verte
bral torcica y lumbar por parte de 28 profesionales clni
cos (todos eran quiroprcticos canadienses con un perodo
de experiencia clnica de 1 a 43 aos). Observaron que en
la columna lumbar las TMV fueron especficas alrededor
de la mitad de los casos (57/124), mientras que en la
columna torcica las TMV fueron algo ms especficas
(29/54) (Ross et al. 2004). No obstante, la mayora de las
intervenciones estaban asociadas a cavitaciones mltiples
y en la mayora de los casos ocurra al menos una cavita
cin en la articulacin diana. Esto puede haber sesgado
los resultados hacia una precisin ms elevada.

Posicin y bloqueo vertebral


Las tcnicas de manipulacin de fisioterapia pueden usar
el bloqueo vertebral para localizar las fuerzas y conseguir

la cavitacin en un segmento vertebral especfico (Stoddard


1972, Downing 1985, Beal 1989, Kappler 1989, Nyberg
1993, Greenman 1996, Hartman 1997). Este bloqueo puede
obtenerse mediante yuxtaposicin facetaria, tensin mio
fascial ligamentosa o una combinacin de ambas (Stoddard
1972, Downing 1985, Beal 1989, Nyberg 1993, Grennman
1996, Hartman 1997). Este principio se usa para colocar la
columna de tal modo que permita localizar la palanca o
momento de fuerza para una articulacin sin provocar
tensin excesiva en los segmentos adyacentes. La osteopa
ta usa una nomenclatura para clasificar la movilidad verte
bral basada en el acoplamiento de movimientos de flexin
lateral y rotacin (Gibbons y Tehan 2004). En el movimiento
tipo 1, la flexin lateral y la rotacin siguen direcciones
opuestas, mientras que en el movimiento tipo 2, la flexin
lateral y la rotacin siguen la misma direccin. Se propone
que el bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria puede
conseguirse cuando se coloca la columna en una posicin
opuesta a la de la conducta de acoplamiento normal. Enton
ces, cul es la conducta de acoplamiento normal?

Columna cervical
Una revisin bibliogrfica sistemtica sobre el comporta
miento de acoplamiento de la columna cervical hall una
variacin significativa en los tipos de acoplamiento obser
vados en los segmentos cervicales altos occipital-C1 (al
iniciar la flexin lateral) y C1-C2 frente a una concordancia
del 100% en la direccin de acoplamiento en los segmentos
vertebrales cervicales bajos (C2-C3 y ms abajo) (Cook et
al. 2006). Plantearon que estas discrepancias podran expli
carse por factores como las diferencias en los aparatos de
medicin, inicio del movimiento, muestras in vivo o in
vitro y variaciones anatmicas. A nivel C1-C2, el tipo de
movimiento acoplado disponible en este segmento es com
plejo y tiene un papel predominante en la rotacin cervical
total. Hasta el 77% de la rotacin cervical total ocurre en la
articulacin atlantoaxial, con una amplitud de rotacin
media de 40,5 a cada lado (Penning y Wilmink 1987,
Mimura et al. 1989, Iai et al. 1993, Guth 1995). El consenso
general entre los fisioterapeutas que emplean la manipula
cin es que el bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria no
es aplicable a este nivel. En los niveles C3-C7, la conducta
de acoplamiento normal es de tipo 2 (es decir, flexin
lateral a la izquierda acoplada a rotacin hacia la izquierda
y viceversa) y, por tanto, el bloqueo facetario puede lograrse
provocando un movimiento tipo I (es decir, flexin lateral
a la izquierda con rotacin derecha y viceversa) (Cook et
al. 2006). Los principios de bloqueo mediante yuxtaposi
cin facetaria que se aplican en la columna cervical se usan
tambin para las tcnicas con impulso en la charnela cervi
cotorcica (C7-T4). Esto se consigue introduciendo movi
mientos tipo 1 (flexin lateral con rotacin contralateral).

Columna torcica y lumbar


La investigacin presente sobre movimientos acoplados de
flexin lateral y rotacin en la columna torcica y lumbar
es contradictoria (Panjabi et al. 1989, Oxland et al. 1992,
Steffen et al. 1997, Harrison et al. 1999, Plaugher y Burrow
1999, Feipel et al. 2001, Keller et al. 2003, Legaspi y Edmond
2007). Hay alguna evidencia de que la postura y la posi
cin vertebral alteran el comportamiento de acoplamiento
en la columna torcica y lumbar (Panjabi et al. 1989,
Steffen et al. 1997, Harrison et al. 1999). Especficamente,
en posicin flexionada, el acoplamiento entre flexin la

Manipulacin vertebral

511

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Tabla 8-16 Movimientos acoplados en la columna vertebral y obtencin del bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria
Nivel vertebral

Movimiento acoplado

Bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria

0-C1 (atlantooccipital)
C1-C2 (atlantoaxial)
C2-T4
T4-L5 con la columna en flexin
T4-L5 con la columna en neutro
o en extensin

Flexin lateral y rotacin hacia lados opuestos


Compleja-rotacin primaria
Flexin lateral y rotacin al mismo lado
Flexin lateral y rotacin al mismo lado
Flexin lateral y rotacin hacia lados opuestos

Combina flexin lateral con rotacin al mismo lado


No aplicable
Combina flexin lateral con rotacin al lado opuesto
Combina flexin lateral con rotacin al lado opuesto
Combina flexin lateral con rotacin al mismo lado

teral y rotacin es hacia el mismo lado, mientras que en


posicin neutra/extendida el acoplamiento entre flexin
lateral y rotacin ocurre hacia lados contrarios. Aunque la
investigacin no valida ningn modelo nico para posi
cin y bloqueo en la columna torcica y lumbar, muchos
docentes siguen pensando que el modelo mostrado en la
tabla 8-6 es til para aprender y adquirir aptitudes motoras
sobre tcnicas de terapia de manipulacin.
Si usamos el modelo (tabla 8-16) para la posicin
neutra/extensin, la conducta de acoplamiento normal de

flexin lateral y rotacin es al lado opuesto (tipo 1). Por


tanto, es posible conseguir el bloqueo mediante yuxtaposi
cin facetaria con flexin lateral y rotacin hacia el mismo
lado (fig. 8-66). Para la posicin en flexin, la conducta de
acoplamiento normal de flexin lateral y rotacin es hacia
el mismo lado (tipo 2). Por tanto, es posible conseguir el
bloqueo mediante yuxtaposicin facetaria con flexin
lateral y rotacin hacia el lado contrario (fig. 8-67).

Figura 8-66 Colocacin para conseguir el bloqueo mediante


yuxtaposicin facetaria con la columna lumbar en posicin neutra/
extensin. La paciente est tumbada sobre el lado derecho con la columna
lumbar y torcica en posicin neutra/extensin. La posicin extendida de
la pierna ms baja provoca flexin lateral izquierda (arriba). El fisioterapeuta
palpa los segmentos vertebrales mientras aplica rotacin (desde el trax
hacia abajo) hasta el nivel lumbar apropiado (centro). La rotacin hacia
la izquierda se combina con flexin lateral izquierda (mismo lado para
contrarrestar el acoplamiento lateral opuesto propuesto) (abajo).

Figura 8-67 Colocacin para conseguir el bloqueo mediante


yuxtaposicin facetaria con la columna lumbar en flexin. La paciente est
tumbada sobre el lado derecho con la columna lumbar y torcica en flexin.
Las rodillas y las caderas estn flexionadas y se coloca una toalla enrollada
bajo el lado derecho para conseguir flexin lateral derecha (arriba). El
fisioterapeuta palpa los segmentos vertebrales mientras aplica rotacin
(desde el trax hacia abajo) al nivel lumbar apropiado (centro). La rotacin
hacia la izquierda se combina con flexin lateral derecha (lado opuesto para
contrarrestar el acoplamiento en el mismo lado propuesto) (abajo).

512

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tcnicas de manipulacin y seguridad


Columna cervical
Se ha dedicado mucha atencin a los riesgos potenciales
de la manipulacin con impulso en la columna cervical
(Di Fabio 1999, Mann y Refshauge 2001, Haldeman et al.
2002a y 2002b, Refshauge et al. 2002). Di Fabio (1999)
complet una revisin de casos publicados anteriormente
en los que las lesiones fueron atribuidas a manipulacin
de la columna cervical. Encontr 177 casos de lesin en
116 artculos publicados entre 1925 y 1997. Las lesiones
ms frecuentes eran diseccin o espasmo arterial y lesio
nes del tronco enceflico. Treinta y dos pacientes (18%)
fallecieron y ninguna de las complicaciones irreversibles
graves fue atribuida a manipulaciones realizadas por fisio
terapeutas (Kjellman et al. 2002). Los estudios han mos
trado tambin una incidencia relativamente alta de efectos
colaterales asociados a la manipulacin (Bayerl et al.
1985, Powell et al. 1993, Assendelft et al. 1996, LeboeufYde et al. 1997, Senstad et al. 1997, Adams y Sim 1998,
Cagnie et al. 2004, Grier 2004, Hurwitz et al. 2004, Hurwitz
et al. 2005, Dagenais y Moher 2006, Giles 2006, Haneline
y Cooperstein 2006, Krippendorf 2006, Rosner 2006). Los
ms frecuentes son malestar local, cefalea, cansancio y
malestar irradiado. Suelen ser transitorios y no duran ms
de 24h. Un estudio de Senstad et al. (1997) revis los
datos de 4.712 tratamientos en 1.058 pacientes nuevos por
102 quiroprcticos noruegos y encontr al menos una
reaccin registrada en el 55% de los pacientes en algn
momento durante una tanda mxima de seis tratamientos.
El efecto colateral ms frecuente era el malestar local, pre
sente en el 54% de los tratamientos (Senstad et al. 1997).
Cagnie et al. (2004) efectuaron un estudio sobre reac
ciones adversas asociadas a manipulacin vertebral en
Blgica. En este estudio participaron 95 profesionales
(fisioterapeutas, ostepatas y quiroprcticos). Pidieron a
15 pacientes consecutivos que recibieran manipulacin
vertebral como parte de su tratamiento inicial para com
pletar un estudio sobre las reacciones adversas que sintie
ran en las 48h siguientes al tratamiento. Analizaron 639
cuestionarios en total y las reacciones adversas fueron
cefalea (20%), rigidez (19%), mareo (4%) y nusea (3%)
(Cagnie et al. 2004). La mayora de los pacientes (61%)
sealaron que sus reacciones adversas comenzaron en las
4h siguientes al tratamiento, y el 64% seal que estos
sntomas desaparecieron en 24h. Los predictores de sufrir
una reaccin adversa por manipulacin vertebral eran
sexo (las mujeres con ms probabilidad de presentar
efectos colaterales), antecedente de cefalea, cansancio y
antecedente de tabaquismo.
Lamentablemente, los autores no indicaron con claridad
qu regin de la columna vertebral (cervical, torcica o
lumbar) estaba asociada a qu porcentaje de los efectos
colaterales globales. De hecho, parece que los profesionales
clnicos pueden haber aplicado la manipulacin vertebral
en dos o ms regiones, porque la media de manipulaciones
por paciente era dos, con un 28,5% que recibieron tres o
ms manipulaciones durante una sesin. De las 930 mani
pulaciones registradas, el 38,6% correspondan a la co
lumna cervical, el 25,7% a la columna torcica, el 23,6%
a la columna lumbar y el 12,1% a la articulacin sacroi
laca.
Es muy difcil cuantificar el riesgo asociado a manipula
cin de la columna cervical, y distintas estimaciones de
una complicacin grave oscilan entre 5 y 10 por milln de

manipulaciones (Hurwitz et al. 1996). Se han propuesto


muchos mtodos de cribado antes de la manipulacin para
predecir qu pacientes pueden tener riesgo de lesin grave
por manipulacin/movilizacin, con gran parte de la aten
cin centrada en la arteria vertebral (Rivett 1995, Grant
1996, Barker et al. 2000, Litch et al. 2000, Refshauge et al.
2002). Hay escasa evidencia que avale la capacidad de estos
protocolos de toma de decisin para identificar con preci
sin a estos pacientes (Bolton et al. 1989, Cote et al. 1996).
La ausencia de evidencia sobre el cribado previo a la mani
pulacin ha llevado a algunos expertos a sealar que es
virtualmente imposible identificar a los pacientes con ms
riesgo (Haldeman et al. 1999, Haldeman et al. 2002b) y a
otros a recomendar que la movilizacin puede ser una
opcin ms segura que la manipulacin. Sin embargo,
tambin ocurren episodios adversos graves tras moviliza
cin, y la evidencia indica que la manipulacin tiene cierto
valor por encima y ms all del conseguido mediante movi
lizacin o con otras tcnicas de partes blandas aisladas
(Cassidy et al. 1992, Nilsson et al. 1997). Toda tcnica tera
putica tiene riesgos y beneficios. No obstante, las tcnicas
de impulso o de manipulacin se consideran potencial
mente ms peligrosas que la movilizacin sin impulso.

Columna lumbar
Cules son los riesgos de la manipulacin vertebral en la
columna lumbar? Los estudios muestran que los riesgos
graves son mnimos. Haldeman y Rubinstein (1992) com
pletaron una revisin bibliogrfica y en un perodo de 77
aos identificaron diez episodios de sndromes de la cola
de caballo tras manipulacin vertebral lumbar. Esto supone
un riesgo estimado inferior a 1 por 10 millones de manipu
laciones. Shekelle et al. (1992) calcularon que la tasa de
incidencia de sndrome de cola de caballo como complica
cin de la manipulacin vertebral lumbar es del orden de o
inferior a 1 caso por 100 millones de manipulaciones. Bron
fort (1999) seal que las complicaciones graves globales
de la manipulacin vertebral lumbar son infrecuentes.
En la tabla 8-17 puede verse un anlisis de las causas
posibles de complicaciones por tcnicas de manipulacin
vertebral.

Contraindicaciones y precauciones
Igual que en cualquier otra intervencin teraputica, hay
que prestar la atencin debida al ndice riesgo-beneficio.
Es decir, el beneficio para el paciente al aplicar la inter
vencin teraputica debe superar cualquier riesgo poten
cial asociado a dicha intervencin. Los profesionales
clnicos deberan estar siempre atentos a las contraindica
ciones y precauciones de la terapia de manipulacin ver
tebral. Hay diferencia entre contraindicacin y precaucin?
Una contraindicacin significa que no debera emplearse
una tcnica de manipulacin bajo ningn concepto, mien
tras que una precaucin significa que, en funcin de la
habilidad, experiencia y formacin del profesional, del
tipo de tcnica seleccionada, del grado de palanca o fuerza
utilizada y de la edad, estado general de salud y prepara
cin fsica del paciente, es posible que utilizar una tcnica
de manipulacin no sea lo ms adecuado. Las tablas 8-18
y 8-19 recogen parte de las contraindicaciones y precau
ciones conocidas y aceptadas de las tcnicas de manipu
lacin, y ofrecen consejos para hacer ms segura la manipulacin.

Manipulacin vertebral

Tabla 8-17 Causa de las complicaciones asociadas


a tcnicas de manipulacin vertebral
Seleccin
incorrecta
del paciente

Tcnica de
manipulacin
inadecuada

Falta de diagnstico razonado clnico o mecnico


Falta de sensibilizacin ante las complicaciones
posibles
Valoracin mediante palpacin inadecuada
Progresin inapropiada/inadecuada a travs de los
grados de movilizacin
Falta de consentimiento del paciente
Fuerza excesiva con la tcnica
Amplitud de movimiento excesiva
Excesiva palanca de fuerzas
Combinacin inapropiada de palancas
Plano de impulso incorrecto
Colocacin incorrecta del paciente
Colocacin incorrecta del fisioterapeuta
Ausencia de retroalimentacin por el paciente en
la posicin previa al impulso
Falta de diagnstico razonado clnico o mecnico

Tabla 8-18 Contraindicaciones para terapia


de manipulacin vertebral
Tumor (p. ej., metstasis)
Infeccin (p. ej., tuberculosis, osteomielitis)
Metablica (p. ej., osteomalacia, osteoporosis)
Congnita (p. ej., displasia)
Yatrgena (p. ej., tratamiento corticoide
prolongado)
Inflamatoria (p. ej., artritis reumatoide
avanzada)
Traumtica (p. ej., fractura)
Problemas neurolgicos Mielopata cervical
Compresin medular espinal
Sndrome de cola de caballo
Compresin de raz nerviosa con dficit
neurolgico progresivo
Problemas vasculares
Insuficiencia vertebrobasilar confirmada
Aneurisma artico
Ditesis hemorrgica (p. ej., hemofilia grave)
Falta de diagnstico razonado clnico o mecnico
Falta de consentimiento por el paciente

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Problemas seos:
cualquier patologa
que pueda haber
causado compromiso
seo

513

Tcnicas de manipulacin vertebral


Tcnica general frente a nivel intervertebral
especfico
Las tcnicas generales comprenden lo siguiente:
Rotacin y palpacin directa
Quitar el slack, volver ligeramente y despus aadir
movimiento rpido de baja amplitud
Presupone que el tratamiento ha progresado por etapas
desde la movilizacin suave a la etapa en la que se
considera necesaria la manipulacin
El movimiento siempre es de amplitud baja al final de
la amplitud de movimiento (3 a 4)
El movimiento NUNCA debera ser un movimiento
amplio a travs de toda la amplitud de movimiento desde la posicin central; hacer esto es exponerse a un desastre
Las tcnicas para un nivel intervertebral especfico
comprenden lo siguiente:
Bloqueo ligamentoso de las articulaciones facetarias
por debajo del nivel de tratamiento, manteniendo un
agarre firme pero cmodo en la regin superior del
cuerpo y cadera del paciente. El paciente debe tener
sensacin de seguridad con su tcnica de sujecin
manual para relajarse por completo
Direccin de la tcnica de manipulacin basada en el
resultado deseado
Rotacin para aumentar la apertura o separacin
facetaria
Impulso lateral para abrir un hueco en el mismo lado
y cerrar la articulacin facetaria opuesta
Impulso longitudinal para separar o aplicar traccin
intensa a la articulacin facetaria del mismo lado
Aunque deben lograrse posiciones especficas mediante
una combinacin de rotacin, flexin lateral y exten
sin, las diferencias anatmicas requieren un ajuste
preciso de la posicin de manipulacin. Existe una
sensacin final definida que uno se acostumbra a
localizar
En el Protocolo de rehabilitacin 8-2 estn las descrip
ciones de las tcnicas de manipulacin empleadas con
ms frecuencia en la columna cervical, torcica y lumbar.

Tabla 8-19 Precauciones para terapia de manipulacin vertebral


Reaccin adversa a terapia manual previa
Hernia o prolapso discal
Embarazo
Espondilolistesis
Dependencia psicolgica de la tcnica de manipulacin
Laxitud ligamentosa
Como norma general, la seguridad en la manipulacin se consigue mejor mediante progresin gradual de la fuerza de la tcnica (grados de
movilizacin) combinada con valoracin y revaloracin continua (Maitland 1986).
Cmo podemos aumentar la seguridad de las tcnicas de manipulacin? Con formacin apropiada del profesional clnico
Con una anamnesis meticulosa
Con una exploracin fsica minuciosa
Con aptitudes de razonamiento clnico
Con movilizaciones graduadas antes de aplicar cualquier tcnica de manipulacin

514

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Neurodinmica
Emilio Louie Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT
Terapia manual para el sistema nervioso
Maitland (1986) describi la terapia manual como la explo
racin y evaluacin selectiva de los efectos del movimiento,
posicin y actividades en los signos y sntomas de un tras
torno neuromusculoesqueltico. El profesional clnico es
capaz de formular una hiptesis de trabajo respecto al pro
blema de movimiento, que puede confirmarse o refutarse
tras una revaluacin detallada durante y despus de aplica
ciones teraputicas especficas. Es til pensar sobre la
mecnica de las partes corporales en movimiento en trmi
nos de componentes que tienen un chasis (armazn esque
ltico), uniones (articulaciones y ligamentos de sostn),
motores (msculos y tendones) y cables elctricos (sistema
nervioso). Cada uno de los componentes que conforman el
sistema neuromusculoesqueltico tiene un papel impor
tante e interdependiente en su salud y funcin global.
Muchos de estos mtodos de terapia manual iniciales
daban ms importancia a la salud y funcin de las uniones
(articulaciones). Por eso, el trmino terapia manual se
convirti en sinnimo de movilizacin articular pasiva y
manipulacin articular (Butler 1991). A pesar del cono
cimiento subyacente sobre la interdependencia de los
componentes del sistema neuromusculoesqueltico, se
prestaba poca atencin a la salud fsica y al movimiento
del sistema nervioso. Esto cambi notablemente tras la
publicacin de los trabajos de Gregory Grieve, Alf Breig,
Geoffrey Maitland, Robert Elvey y David Butler, cuyos tra
bajos colectivos abrieron una nueva frontera en la terapia
manual (la hiptesis de que todo el sistema nervioso es un
rgano mecnico que podra sufrir tensin adversa o
alteracin de la movilidad que podran tratarse con dis
tintas terapias de movimiento).

Tensin nerviosa adversa


frente aneurodinmica
La tensin nerviosa adversa puede definirse como las res
puestas fisiolgicas y mecnicas anormales producidas
por las estructuras del sistema nervioso al testar su ampli
tud de movimiento y su capacidad de estiramiento norma
les (Butler 1991). Por tanto, una prueba de tensin nerviosa
est diseada para explorar las capacidades fsicas (mec
nicas) del sistema nervioso (Butler 2000). Usar el trmino
tensin tiene limitaciones sustanciales, porque no con
templa otros aspectos de la funcin del sistema nervioso,
como movimiento, presin, viscoelasticidad y fisiologa
(Shacklock 1995a y 1995b, 2005a y 2005b). Por este motivo,
es ms apropiado el trmino prueba neurodinmica
(Shacklock 2005b).
El trmino neurodinmica se refiere a la mecnica y a la
fisiologa del sistema nervioso dentro del aparato locomo
tor y a la relacin de estos dos sistemas entre s (Shacklock
1995). Permite considerar los cambios neurofisiolgicos
relacionados con el movimiento y la dinmica neuronal
que se supone que ocurren en el sistema nervioso central
durante la actividad fsica y mental (Butler 2002). Un prin
cipio clave de esta definicin es que el sistema nervioso
tiene capacidad de movimiento y de estiramiento, y que
hay una respuesta normal (y anormal) del sistema ner
vioso al movimiento y a la tensin. Tanto Butler (2000)

como Shacklock (2005b) defendieron la transicin al


trmino neurodinmica mejor que tensin nerviosa
porque neurodinmica pone menos nfasis en el estira
miento y en la tensin y ms nfasis en el sistema ner
vioso, el contenedor en el que reside, y en los mecanismos
que pueden alterar la funcin del sistema nervioso. Estos
otros mecanismos comprenden cambios del flujo sangu
neo intraneural (Ogata y Naito 1986), inflamacin neural
(Zochodne y Ho 1991), mecanosensibilidad (Calvin et al.
1982, Nordin et al. 1984) y respuestas musculares (Hall
et al. 1995, Hall et al. 1998, van der Heide et al. 2001).
Las alteraciones neurodinmicas deberan conceptuali
zarse como cualquier disfuncin fsica especfica (sea ner
viosa, muscular u sea) que supone una exigencia fsica al
funcionamiento normal del sistema nervioso. Estas altera
ciones pueden surgir por cambios mecnicos, qumicos
y/o de sensibilidad en cualquier punto del sistema neuro
musculoesqueltico. Por tanto, en neurodinmica, los
tejidos nerviosos pueden tener un problema de tensin
(mecnico) o pueden ser hipersensibles (un problema
fisiopatolgico) o una combinacin de ambos (Shacklock
2005). En lugar de un problema de longitud o de tensin,
el defecto mecnico principal dentro del sistema nervioso
puede ser una disminucin del deslizamiento (disfuncin
del deslizamiento nervioso) o podra ser un problema de
compresin relacionado con los tejidos que forman una
interfaz mecnica con el sistema nervioso. En la tabla 8-20
se muestran algunas definiciones operativas para facilitar
la comprensin del resto de este captulo.

Neurofisiologa en neurodinmica
Al principio, los terapeutas manuales estaban ms intere
sados en los aspectos mecnicos de la neurodinmica
(Breig 1978, Elvey 1979 y 1986, Butler 1991). Por desgra
cia, esto ha propiciado una visin muy mecanicista del
sistema nervioso (Butler 2000). La mayora de los libros de
texto describen la mecnica normal del nervio relacionada
con distintas posiciones, posturas o movimientos, la mec
nica anormal consiguiente (patomecnica) y, por ltimo,
el tratamiento basado en movimiento encaminado a res
tablecer el movimiento normal del nervio (Butler 1991 y
2000, Shacklock 2005b). No obstante, la ampliacin del
conocimiento sobre el dolor nervioso relacionado con
cambios neurofisiolgicos y con el procesamiento cerebral
del movimiento (y del dolor) nervioso justifica cierta
investigacin y comentario.
Las patologas que afectan a los nervios perifricos pro
vocan habitualmente dolor disestsico y/o dolor de tronco
nervioso (Asbury y Fields 1984). El dolor disestsico (en el
que el tacto ligero causa dolor) se manifiesta a menudo
como dolor ardiente u hormigueo como consecuencia de
impulsos anormales desde fibras nerviosas aferentes exci
tables que, debido a la lesin, pueden convertirse en zonas
generadoras de impulsos anormales (ZGIA) (Devor et al.
1979, Asbury y Fields 1984, Woolf y Mannion 1999). Las
ZGIA pueden descargar espontneamente como conse
cuencia de estmulos mecnicos o qumicos (Butler 2000),
de modo que puede aparecer dolor disestsico con patro
nes muy extraos, desde brotes de dolor en respuesta a un
estmulo hasta dolor espontneo sin estmulo aparente.

Neurodinmica

Tabla 8-20 Definiciones de trminos: neurodinmica

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Neurodinmica: exploracin, evaluacin y tratamiento de la


mecnica y de la fisiologa del sistema nervioso en sus relaciones
entre s y en su integracin con la funcin del aparato locomotor.
Prueba neurodinmica: una serie de movimientos del cuerpo que
producen fenmenos mecnicos y fisiolgicos en el sistema nervioso
segn los movimientos de la prueba. Una prueba neurodinmica
pretende plantear una exigencia fsica o poner a prueba la mecnica
y/o la fisiologa de una parte del sistema nervioso.
Dolor neurgeno: dolor iniciado o causado por una lesin,
disfuncin o perturbacin transitoria primaria del sistema nervioso
central o perifrico (Merskey y Bogduk 1994).
Movimientos sensibilizadores: movimientos que aumentan las
fuerzas en las estructuras nerviosas adems de los movimientos
usados en la prueba neurodinmica ordinaria. Los movimientos
sensibilizadores pueden ser tiles para sensibilizar o mover el
sistema nervioso ms all de los efectos de la prueba neurodinmica
ordinaria (es decir, fortalecimiento de la prueba). Sin embargo,
tambin cargan y mueven estructuras del aparato locomotor y,
por tanto, no son tan tiles para determinar la existencia de un
problema neurodinmico como un movimiento diferenciado.
Movimientos diferenciadores: movimientos preferentes o
aislados del sistema nervioso que producen movimiento en
las estructuras nerviosas de la regin en cuestin en lugar de
mover las estructuras del aparato locomotor en dicha regin. Los
movimientos diferenciadores hacen hincapi en el sistema nervioso
sin afectar a otras estructuras, por lo que resultan tiles para
detectar un problema neurodinmico.
Deslizamientos: maniobras neurodinmicas para provocar un
movimiento de deslizamiento de las estructuras nerviosas respecto
a los tejidos colindantes. Los deslizamientos consisten en aplicar
movimiento/fuerza al sistema nervioso proximalmente al tiempo
que disminuye el movimiento/fuerza distalmente y despus la
secuencia inversa.
Puestas en tensin: maniobras neurodinmicas para aumentar la
tensin (no estiramiento) en las estructuras nerviosas, que pueden
mejorar las funciones nerviosas viscoelstica y fisiolgica (ayudan
al tejido nervioso a afrontar mejor el aumento de tensin). Las
puestas en tensin son lo contrario que los deslizamientos, porque
el movimiento/fuerza se aplica proximalmente y distalmente al
sistema nervioso de modo simultneo y despus se retira.

Por el contrario, el dolor de tronco nervioso se mani


fiesta habitualmente como dolor continuo y profundo pro
cedente de nociceptores dentro del tejido nervioso
sensibilizados a estmulos mecnicos o qumicos (Asbury
y Fields 1984, Kallakuri et al. 1998). El dolor de tronco
nervioso tiene habitualmente una relacin estmulo-res
puesta bastante directa (Asbury y Fields 1984). Es posible
provocar mediante una variedad de estmulos qumicos o
mecnicos estos dos tipos de dolor, que pueden desembo
car en alodinia o hiperalgesia. La alodinia es una sensa
cin de dolor provocada por estmulos que normalmente
no son dolorosos, mientras que la hiperalgesia es una res
puesta dolorosa exagerada a estmulos que normalmente
producen dolor (Asbury y Fields 1984, Woolf y Mannion
1999, Nee y Butler 2006).

Sensibilidad nerviosa
Para comprender la sensibilidad nerviosa, es necesario
algn conocimiento de los canales inicos. Aunque no se
conoce bien la complejidad de la regulacin de los canales
inicos y la investigacin est basada en estudios anima
les, los cientficos y los clnicos estn empleando la infor
macin adquirida sobre canales inicos para mejorar la
asistencia al paciente (Barry y Lynch 1991, Butler 2000).

515

Los canales inicos son esencialmente protenas agrupa


das con una abertura para permitir el flujo de entrada/
salida de iones a travs de una membrana (Devor 2006).
Se sintetizan en el ganglio de la raz posterior (GRP)
mediante codificacin gentica y se distribuyen a lo largo
del axn para permitir a los iones entrar y salir del nervio
para polarizar o despolarizar la membrana. La distribucin
de los canales inicos no es uniforme a lo largo del
axolema, ya que sabemos que hay ciertas regiones con
concentraciones ms altas de canales inicos, como el
GRP, cono axonal, nodos de Ranvier y zonas en las que el
axn ha perdido la mielina (Fried et al. 1993, Devor 2006).
Adems, hay innumerables tipos de canales inicos, como
canales que responden al movimiento, presin, flujo san
guneo, concentracin de adrenalina circulante y otros.
Desde la perspectiva de la supervivencia, esto podra
parecer lgico para sensibilizar el sistema nervioso a
distintos estmulos. Sin embargo, el nmero y el tipo de
canales inicos presentes en el axolema cambian cons
tantemente (Fried et al. 1993, Devor 2006). La investiga
cin ha revelado que la vida media de algunos canales
inicos puede ser tan breve como 2 das (Barry y Lynch
1991), y que los canales inicos desprendidos de la mem
brana no son sustituidos necesariamente por otros del
mismo tipo. El depsito de canales inicos est afectado
directamente por el ambiente que encuentra el organismo
(Barry y Lynch 1991). Por ejemplo, los cambios de tempe
ratura de un animal con eliminacin experimental de la
mielina producen una concentracin ms alta de canales
sensibles al fro en dicha zona. Los animales en ambien
tes hostiles tienen concentraciones ms altas de canales
sensibles a adrenalina y los animales con articulaciones
con limitacin del movimiento sintetizan ms canales
inicos sensibles al movimiento (Fried et al. 1993, Devor
2006). Las concentraciones ms elevadas de canales
inicos similares en dicha zona aumentan la probabilidad
de despolarizacin del nervio con creacin de un potencial
de accin. Bsicamente, el nervio puede formar una ZGIA.
A continuacin, el sistema nervioso puede sensibilizarse a
distintos tipos de estmulos, como temperatura, movi
miento, presin, ansiedad, estrs, sistema inmunitario y
otros (Butler 2000, Butler y Moseley 2003). Por tanto,
podemos contemplar el sistema nervioso como un sistema
de alarma muy bien diseado para proteger al organismo, y
el nmero y el tipo de canales inicos en un momento deter
minado puede ser un buen reflejo de lo que el cerebro estima
necesario para la supervivencia (Butler y Moseley 2003).

Sensibilidad central
Muchos profesionales clnicos estn familiarizados con el
trmino sensibilidad central. La sensibilidad central se
define como un estado en el que una aferencia nociva
perifrica que llega al SNC aumenta la excitabilidad donde
la respuesta a aferencias normales est muy aumentada
(Woolf 2007). Estmulos dolorosos repetidos como una
ZGIA fcilmente excitable pueden provocar que las neuro
nas con umbral bajo y campos receptivos amplios se des
polaricen en respuesta a estmulos que en condiciones
normales seran inocuos (Woolf 2007). Se ha comprobado
que el tejido nervioso lesionado puede alterar su composi
cin qumica y reorganizar los contactos sinpticos en el
SNC de modo que se dirigen estmulos inocuos a las clulas
que normalmente reciben solo aferencias nocivas (Woolf
2007). Por consiguiente, el SNC se vuelve hiperexcitable

516

Captulo 8 Trastornos vertebrales

como consecuencia de una combinacin de descenso de la


inhibicin y ascenso de la sensibilidad (Woolf 2000). Esto
es parecido a subir el volumen del sistema, de modo que
esos estmulos inocuos comienzan a generar sensaciones
dolorosas mientras que los estmulos nocivos provocan
una respuesta dolorosa exagerada. Este proceso se ha des
crito como un cambio tanto en los programas informticos
como en los microprocesadores del SNC (Woolf 2000), y
podra argumentarse que los profesionales clnicos tienen
los medios para modificar ambos.

Neurobiomecnica clnica
La neurobiomecnica es el estudio de la amplitud de movi
miento normal y anormal del sistema nervioso. Lamenta
blemente, lo que sabemos est basado en investigacin
limitada, en su mayor parte estudios en animales y en
cadver. Este es un campo que precisa iniciativas de inves
tigacin adicionales y el inters mostrado por los investi
gadores en este campo est ayudando a expandir nuestro
conocimiento. Para consultar trabajos recientes, vase
Zoech et al. (1991), Szabo et al. (1994), Kleinrensink et al.
(1995 y 2000), Wright et al. (2001) y Dilley et al. (2003).
Un aspecto clave para comprender la neurobiomecnica
es considerar el sistema nervioso como un fascculo de
tejido continuo. El sistema tiene continuidad mecnica
gracias a los formatos continuos de tejido conjuntivo, con
tinuidad elctrica mediante los impulsos conducidos y
continuidad qumica mediante sus neurotransmisores
comunes. El sistema nervioso como continuo mecnico es
probablemente ms relevante para el estudio de la neuro

Figura 8-68 Prueba de slump.

dinmica, porque implica transmisin de movimiento


(deslizamiento) y la presencia de tensin (estiramiento)
dentro y a lo largo del sistema. Es decir, la extensin de la
mueca y la extensin del codo estiran y mueven el nervio
mediano distalmente dentro de su va nerviosa, y la flexin
cervical contralateral aade traccin en direccin proxi
mal. Esto ha quedado demostrado en estudios en cadver
mediante marcado de las races nerviosas con marcadores
de papel o agujas. Al descender y abducir el hombro en
rotacin externa, las races nerviosas sufren traccin ale
jndose del agujero intervertebral (Elvery 1979).
Otro concepto clave en neurodinmica es el de la inter
faz mecnica. La interfaz mecnica se define como el
tejido o el material adyacente al sistema nervioso que
puede moverse independientemente de este sistema
(Butler 1991). Las interfaces mecnicas son fundamentales
para comprender la neurodinmica, porque son las locali
zaciones con ms probabilidad de presentar problemas de
movimiento/transmisin de fuerza. Las interfaces mecni
cas pueden ser seas o duras (p. ej., nervio cubital en el tnel
cubital), ligamentosas (ligamento de Struthers en el ante
brazo), articulares (p. ej., articulaciones cigapofisarias)
omusculares (p. ej., msculo supinador en el antebrazo).
Las interfaces mecnicas pueden ser normales, con movi
miento y funcin ptimos y sin sntomas, o pueden ser
patolgicas, en las que algo limita el movimiento del
sistema nervioso en la interfaz o comprime el tejido ner
vioso. Algunos ejemplos son los osteofitos, la equimosis
extensa o la tumefaccin, que podran ocupar espacio en
la interfaz mecnica con restriccin de la amplitud de
movimiento e independencia del sistema nervioso y de la

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

interfaz. Numerosos estudios demuestran que el dao o la


lesin de la interfaz pueden repercutir en los tejidos ner
viosos adyacentes. Algunos ejemplos son el tnel cubital
(Coppieters et al. 2004), tnel carpiano (Novak et al. 1992,
Nakamichi y Tachibana 1995, Rozmaryn et al. 1998, Gree
ning et al. 1999), agujero intervertebral (de Peretti et al.
1989, Chang et al. 2006) y canal vertebral (Fritz et al. 1998,
Chang et al. 2006). Si esto ocurre, puede limitar la ampli
tud de movimiento del sistema nervioso y esto conducira
presumiblemente a la mecnica anormal en nuestra defi
nicin de neurodinmica.
Conforme el sistema nervioso sigue su camino a lo
largo de su trayecto anatmico, soporta estiramiento, des
lizamiento (longitudinal o transversal), flexin y compre
sin. Definimos el estiramiento como el alargamiento
del nervio respecto a su longitud inicial. Sin embargo, los
nervios no son estructuras slidas y el estiramiento
produce compresin interna como consecuencia de des
plazamiento de tejido/lquido nervioso. Los efectos fisio
lgicos del estiramiento y de la compresin son cambios
en el flujo sanguneo intraneural, conduccin y transporte
axoplsmico. Los estudios demuestran que si se mantiene
30min un estiramiento del 8% en un nervio perifrico, el
flujo sanguneo disminuye un 50%, un estiramiento del
8,8% durante 1h disminuye un 70% el flujo sanguneo, y
un estiramiento del 15% durante 30min reduce un
80-100% el flujo sanguneo (Ogata y Naito 1986, Driscoll
et al. 2002). Wall et al. (1992) lograron demostrar que un
estiramiento/distensin del 6% de un nervio perifrico
durante 1h provoc un descenso del 70% en los potencia
les de accin, y un estiramiento/distensin del 12%
durante 1h produjo un bloqueo completo de la conduc
cin. Es interesante que otros estudios hallaron que desde
la flexin completa de mueca y codo hasta la extensin
completa de mueca y codo el nervio mediano tiene que
adaptarse a un lecho nervioso que aumenta de longitud un
20% (Millesi 1986, Zoech et al. 1991). Se han obtenido
datos similares respecto al nervio citico/tibial (Beith et al.
1995). La investigacin ha demostrado que la flexin de la
columna cervical provoca tensin en la duramadre y en la
mdula espinal, que causa un movimiento ascendente de
la cola de caballo (Breig 1960 y 1978, Breig y Marions
1963, Breig y el-Nadi 1966, Breig et al. 1966, Breig y Troup
1979). En ltima instancia, esto limita la movilidad dispo
nible del nervio citico. Obviamente, debe haber algunas
adaptaciones mecnicas y fisiolgicas dentro de los nervios
perifricos para adaptarse a estos cambios sustanciales de
longitud y para soportar el estiramiento o la distensin
prolongados. Tambin se han estudiado los efectos de la
compresin, y se ha observado que una compresin tan
ligera como 20-30mmHg disminuye el flujo sanguneo
venoso, y de 80mmHg provoca un bloqueo completo del
flujo sanguneo intraneural (Rydevik et al. 1981, Ogata y
Naito 1986). Tambin se ha observado que la compresin
altera el transporte axonal (Dahlin et al. 1993) y la conduc
cin del potencial de accin (Fern y Harrison 1994).
Los nervios se mueven respecto a sus tejidos vecinos y
este movimiento se ha descrito como deslizamiento o
excursin (McLellan y Swash 1976, Wilgis y Murphy
1986). La excursin es longitudinal y transversal. Este des
lizamiento o excursin se considera un aspecto esencial de
la funcin nerviosa, porque sirve para disipar tensin y
para distribuir fuerzas dentro del sistema nervioso. En
lugar de estiramiento (y, por tanto, generando tensin), el
sistema nervioso puede moverse longitudinalmente y/o

Neurodinmica

517

transversalmente y distribuirse a s mismo a lo largo del


trayecto ms corto entre puntos fijos. De este modo, puede
igualar la tensin a lo largo de todo el fascculo nervioso.
Un ejemplo excelente de deslizamiento o excursin trans
versal est en la mueca. Mediante ecografa en tiempo
real del tnel carpiano, puede apreciarse deslizamiento
transversal del nervio mediano respecto a los tendones
flexores al realizar una prueba neurodinmica de la extre
midad superior (Shacklock 2005b).
Cuando las articulaciones se mueven, se produce una
elongacin del lecho nervioso (aumento de longitud del
contenedor nervioso) en el lado cncavo de la articula
cin. En presencia de elongacin del lecho nervioso, el
nervio se desplaza hacia la articulacin en movimiento,
esto se denomina convergencia. Cuando se produce acor
tamiento del lecho nervioso, el nervio se aleja de la articu
lacin en movimiento, esto se denomina divergencia.
Dilley et al. (2003) usaron ecografa en tiempo real para
examinar los efectos de la extensin del codo en el nervio
mediano y hallaron que la magnitud de la excursin del
nervio mediano en la regin central del brazo era 10,4mm
en direccin distal hacia el codo, y en la regin central del
antebrazo era de 3mm en direccin proximal hacia el
codo. Manteniendo el codo en extensin al tiempo que
aplicaban extensin de la mueca, registraron una excur
sin del nervio mediano en la regin central del brazo de
1,8mm en direccin distal hacia el codo y en la regin
central del antebrazo de 4,2mm en direccin distal hacia
la mueca. Podra argumentarse que tambin debe haber
algn grado de excursin en la mano en direccin proxi
mal hacia la mueca.
Los estudios han demostrado que la posicin de partida
y la secuencia de movimiento de la extremidad durante
las pruebas neurodinmicas influyen en el grado de excur
sin a lo largo del nervio. En el mismo estudio, Dilley et
al. (2003) examinaron tambin el nervio mediano en la
regin distal del brazo y central del antebrazo con dos
posiciones de partida diferentes (codo en extensin com
pleta y hombro en 45 o en 90 de abduccin), y despus
realizaron extensin de la mueca desde la posicin neutra
hasta 45. Encontraron que la mxima excursin del
nervio mediano ocurra cuando el hombro estaba en una
posicin ms relajada (45 de abduccin). La excursin
con el hombro a 45 de abduccin era 2,4mm hacia distal
en la regin distal del brazo y 4,7mm hacia distal en la
regin central del antebrazo. Con el hombro en 90 de
abduccin, la excursin fue 1,8mm distalmente en la
regin distal del brazo y 4,2mm distalmente en la regin
central del antebrazo. Tambin se ha comprobado que la
secuencia de movimientos influye en la distribucin de
los sntomas en respuesta a las pruebas neurodinmicas
(Shacklock 1989, Zorn et al. 1995). Estos expertos halla
ron una probabilidad ms alta de producir una respuesta
localizada en la regin que se mueve primero o con ms
fuerza. Tsai (1995) llev a cabo un estudio en cadver en
el que midi la tensin del nervio cubital en el codo
durante pruebas neurodinmicas cubitales en tres se
cuencias distintas: proximal a distal, distal a proximal y secuen
cia codo primero. La secuencia codo primero provoc de
modo uniforme una tensin en el nervio cubital un 20%
ms alta que las otras dos secuencias. Por tanto, puede
afirmarse que la mayor tensin en los nervios se produce
en la zona que se mueve primero, es decir, el primer com
ponente de una prueba neurodinmica o de una tcnica
teraputica.

518

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Pruebas estndar
Butler (1991) propuso un mtodo de prueba base para la
evaluacin neurodinmica. Es un mtodo clnicamente
intuitivo que ha evolucionado para facilitar el manejo y
para satisfacer una demanda clnica percibida. Est basado
en las pruebas existentes y en los principios bsicos de
neurodinmica ya comentados, y en la mayora de las
situaciones clnicas, las pruebas se han perfeccionado o
adaptado basadas en diagnsticos razonados y en el
cuadro clnico del paciente. Una prueba neurodinmica
positiva puede describirse como la que reproduce un
sntoma familiar, cambia con el movimiento de un seg
mento corporal alejado de la zona con sntomas, presen
ta diferencias lado a lado en la respuesta a la prueba o tiene
diferencias con lo que se considera normal en personas
asintomticas (Nee y Butler 2006). Sin embargo, una
prueba positiva no permite identificar una zona de lesin
especfica. Simplemente supone un aumento de la meca
nosensibilidad en algn punto del fascculo de tejido ner
vioso (Nee y Butler 2006).
La tabla 8-21 muestra las pruebas estndar para cabeza,
cuello y tronco (figs. 8-68 a 8-72), extremidad inferior y
extremidad superior (v. figs. 8-70 a 8-72). Todas estas
pruebas estndar incluyen atencin a las vas nerviosas
principales y a los movimientos de sensibilizacin princi
pales. Se recomienda realizar la prueba activa antes que la
prueba pasiva. Esto permite conocer la capacidad y la
voluntad del paciente para mover y proporciona una
medida aproximada de la amplitud de movimiento proba
ble durante la prueba pasiva. Tambin puede disminuir los
temores y ansiedades del paciente sobre la prueba y los

Figura 8-69 Prueba pasiva PNES 1


(mediano).

sntomas probablemente provocados durante la prueba.


Por ltimo, si el movimiento activo es extremadamente
sensible, puede tomarse una decisin razonada de no
realizar las pruebas pasivamente para no empeorar los
sntomas. Los siguientes son algunos aspectos de manejo
importantes respecto al rendimiento en las pruebas neuro
dinmicas:
Haga la prueba solo si existe un fundamento clnico
para ello. Establezca categoras de razonamiento clni
co antes de la prueba respecto a la patobiologa, probables
disfunciones especficas encontradas en la exploracin,
precauciones y fuentes de sntomas.
Explique al paciente exactamente lo que va a hacer y qu
quiere que haga l. La comodidad del paciente es vital
para probar respuestas en cualquier parte de su cuerpo.
Teste primero el lado menos doloroso o indoloro. Si hay
poca diferencia entre ambos lados, haga la prueba en el
lado izquierdo primero por uniformidad.
Las posiciones de partida deberan ser uniformes, y
cualquier variacin de la prctica normal debera ano
tarse/registrarse (uso de almohadas, etc.).
Observe las respuestas de sntomas, incluyendo la zona
y la naturaleza (tipo de respuesta) al aadir cada com
ponente de la prueba.
Observe posturas antilgicas y otros movimientos com
pensadores durante la prueba (p. ej., movimientos cer
vicales o actividad del msculo trapecio).
Teste la simetra entre ambos lados.
Explique los hallazgos al paciente.
Repita la prueba con delicadeza varias veces antes de
registrar una medicin real.

Neurodinmica

519

Figura 8-70 Prueba pasiva PNES 2


(mediano).

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Aplicacin clnica de la neurodinmica


Una consideracin importante que siempre hay que tener
en mente es que la mecnica normal del sistema nervioso
dentro del cuerpo permite una postura y un movimiento
sin dolor. En presencia de deterioro mecnico (patomec
nica) de los tejidos nerviosos (p. ej., compresin nerviosa),
pueden aparecer sntomas durante las actividades cotidia
nas, como flexionarse para atarse el zapato, cepillarse el
pelo o ponerse una camisa. La finalidad de las pruebas
neurodinmicas en la valoracin es mover mecnicamente
los tejidos nerviosos para obtener una impresin de su
movilidad y sensibilidad a las exigencias mecnicas. El
propsito del tratamiento con estas pruebas es mejorar su
funcin mecnica y fisiolgica (Butler 2000, Shacklock
2005b).
La mecanosensibilidad es el mecanismo principal que
permite a los nervios causar dolor con movimiento. Si un
nervio no es mecnicamente sensible, no responder
(causar dolor) a las fuerzas mecnicas aplicadas. La meca
nosensibilidad puede definirse como la facilidad con la
que pueden activarse impulsos desde un punto del siste
ma nervioso cuando se aplica una fuerza mecnica. Los
nervios normales pueden ser mecanosensibles (con una
fuerza suficiente) y, por tanto, responden a las fuerzas
aplicadas (Lindquist et al. 1973). Este es un hecho clave
que hay que tener en cuenta al determinar si los tejidos
nerviosos son un problema. Las respuestas a las pruebas
neurodinmicas pueden clasificarse como normales o
anormales, y relevantes o irrelevantes (Shacklock 2005b).
Las respuestas normales en la prueba neurodinmica son
las que se producen en una zona normal (respecto a datos
normativos), tienen una calidad normal de los sntomas y

muestran una amplitud de movimiento normal de la extre


midad durante la prueba. Las respuestas anormales en la
prueba neurodinmica son las que aparecen en un punto
distinto del normal, tienen una calidad diferente de los
sntomas y/o la amplitud de movimiento de la extremidad
es inferior a la de la extremidad contraria. En la mayora
de los casos pueden reproducirse los sntomas del paciente.
La siguiente cuestin clnica que se debe considerar es si
las repuestas a la prueba son relevantes o irrelevantes. En
este caso, relevancia significa que las respuestas a la
prueba tienen una relacin causal con el problema pre
sente del paciente, y un hallazgo irrelevante es una res
puesta a la prueba sin relacin causal con el problema
presente del paciente. Muchas veces puede aclararse pre
guntando al paciente: le resulta familiar este sntoma?
Es posible deducir que los sntomas provocados por
una prueba neurodinmica son neurgenos (prueba posi
tiva en sentido clnico):
Si la diferenciacin estructural va a favor de una causa
neurgena
Si hay diferencias izquierda a derecha y respecto a las
respuestas normales conocidas
Si la prueba reproduce los sntomas del paciente o sn
tomas asociados
Si hay otros datos a favor, como anamnesis, localiza
cin de los sntomas, estudios de imagen, etc.
Cuantos ms ses haya, mayor es la probabilidad de
una prueba relevante clnicamente. Desde un punto de
vista clnico, la informacin necesaria procedente de las
pruebas neurodinmicas es la respuesta de sntoma, la
resistencia encontrada y los cambios en la respuesta de

520

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-71 Prueba pasiva PNES


2 (radial).

sntoma y en la resistencia encontrada al aadir o restar


cada componente de la prueba. Esta informacin, junto
con la anamnesis, exploracin subjetiva y objetiva y de
ms, debera capacitar al clnico para diagnosticar pro
visionalmente la localizacin de la neuropatodinmica y a
continuacin reevaluar despus del tratamiento adminis
trado sea cual sea. Es importante tener presente que no es
necesario que el tratamiento sea una tcnica de moviliza
cin del sistema nervioso, porque el profesional clnico
puede decidir movilizar o tratar la interfaz mecnica, o
quiz puede decidir que el problema no es de naturaleza
neurgena perifrica, sino un aumento del procesamiento
central en el que la informacin/tranquilizacin/explica
cin al paciente puede ser el tratamiento de eleccin.
Tambin es importante recordar que la sensibilidad a una
prueba neurodinmica podra estar causada por una com
binacin de procesos primarios (basados en tejido) o
secundarios (basados en SNC) (Butler 2000).

Tratamiento neurodinmico
El tratamiento de los pacientes con un problema neurodi
nmico debera centrarse en rebajar la mecanosensibilidad
y restablecer el movimiento normal tanto del tejido ner
vioso como de su interfaz mecnica. La revaluacin
debera ser continua y debera incluir evaluacin clnica
combinada con la impresin del paciente. La informacin
al paciente es fundamental y debera incluir una explica
cin breve de la neurodinmica, la neurobiologa del dolor
y la continuidad del sistema nervioso. Adems, si los sn
tomas tienen un componente de sensibilizacin central,
este debera abordarse tambin, adems de cualquier
temor percibido o real al movimiento que el paciente
pueda tener. Esto puede disminuir el grado de amenaza
asociado a su experiencia dolorosa.
A continuacin, es til tratar cualquier deterioro en los
tejidos no nerviosos para disminuir todas las fuerzas

Neurodinmica

521

Figura 8-72 Prueba pasiva


PNES 3 (cubital).

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Tabla 8-21 Pruebas estndar en neurodinmica


Flexin cervical pasiva
Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino, brazos a los lados, sin almohada si es
posible y con el cuerpo recto
El fisioterapeuta est de pie a un lado de la cabeza del paciente y
coloca su mano ms alta bajo el occipucio del paciente y la otra
mano sobre el mentn
Secuencia de movimiento:
Flexin cervical pasiva conseguida mediante flexin cervical alta
(craneocervical) seguida de los segmentos cervicales medio y bajo.
Diferenciacin estructural:
Manteniendo la posicin de flexin cervical pasiva en el extremo
de amplitud y aadiendo elevacin de la pierna recta o quiz una
prueba neurodinmica de la extremidad superior (para desplazar
la mdula espinal y la duramadre cervical en direccin inferior),
observe cualquier cambio en los sntomas.
Prueba de elevacin de la pierna recta
Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino, brazos a los lados, sin almohada si es
posible y cuerpo recto.
El fisioterapeuta mira al paciente y coloca una mano bajo el tobillo y
la otra mano encima de la rtula.
Secuencia de movimiento:
Manteniendo la rodilla extendida, el fisioterapeuta flexiona
pasivamente la cadera en el plano sagital
La pierna participa de, a, o en respuestas sensitivas o motoras segn
la hiptesis razonada previa del proceso patobiolgico implicado.
Movimientos sensibilizadores:
Aada flexin dorsal del tobillo y eversin (componente tibial).
Aada flexin plantar del tobillo e inversin (componente peroneo).
Aduccin y/o rotacin interna de cadera (componente citico).
Flexin activa o pasiva de cabeza y cuello (componente dural).

Prueba de slump
Posicin inicial:
Paciente sentado con los muslos apoyados, rodillas juntas y brazos
cmodamente en la espalda.
El fisioterapeuta se sienta al lado y cerca del paciente, quiz con una
pierna subida en la camilla de tratamiento.
Secuencia de movimiento:
Se pide al paciente que se desplome; una presin suave de la
mano del fisioterapeuta puede guiar el movimiento para lograr
arqueamiento de la columna en lugar de flexin de cadera.
Se pide al paciente que flexione la cabeza y el cuello hacia delante
con un movimiento de mentn al pecho.
Se pide al paciente flexin dorsal del tobillo seguida de extensin
activa de la rodilla al mximo de su capacidad dentro de la
tolerancia de los sntomas.
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay).
Si hay sntomas distales (p. ej., rodilla, muslo posterior), se relaja
la flexin de cabeza y cuello y cualquier cambio en los sntomas
distales sera una diferenciacin estructural positiva.
Si hay sntomas proximales (p. ej., dolor cervical y en la regin
superior de la espalda), se relaja la flexin dorsal del tobillo
y cualquier cambio en los sntomas proximales sera una
diferenciacin estructural positiva.
Prueba pasiva PNES 1 (mediano)
Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino, brazos a los lados y hombro cerca del
borde de la camilla de exploracin, sin almohada si es posible y
cuerpo recto.
El fisioterapeuta mira la cabeza del paciente y apoya de la mano en la
camilla por encima del hombro del paciente con los nudillos o con
el puo cerrado (evitando la presin hacia abajo o inferior sobre la
cara superior del hombro del paciente).
(Contina)

522

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tabla 8-21 Pruebas estndar en neurodinmica (cont.)


Con la otra mano, el fisioterapeuta sujeta la mano del paciente
con el pulgar extendido para aplicar tensin a la rama motora
del nervio mediano. Los dedos del fisioterapeuta envuelven
los dedos del paciente distalmente a las articulaciones
metacarpofalngicas.
Se flexiona el codo del paciente a 90 y se apoya en la cara prxima
(anterior) del muslo del fisioterapeuta.
Secuencia de movimiento:
Abduccin glenohumeral hasta 90-110, si disponible, en el plano
frontal.
Extensin de mueca y dedos y supinacin de antebrazo.
Rotacin externa glenohumeral hasta la amplitud disponible
(generalmente detenida a 90 si el paciente es muy mvil).
La extensin del codo debera ser suave y delicada para no causar
movilidad del hombro, especialmente abduccin (que podra relajar
la prueba neurodinmica).
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay).
Si hay sntomas distales (p. ej., dolor en antebrazo y mueca), el
cuello se mueve en flexin contralateral y cualquier cambio en los
sntomas distales sera una diferenciacin estructural positiva.
Si hay sntomas proximales (p. ej., dolor en cuello y hombro), se
relaja la posicin de extensin de la mueca y cualquier cambio
de los sntomas proximales sera una diferenciacin estructural
positiva.
Prueba pasiva PNES 2 (mediano)
Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino con una ligera diagonal con el hombro
justo sobre el borde de la camilla de tratamiento para permitir el
contacto con el muslo del fisioterapeuta.
El fisioterapeuta est de pie cerca del hombro del paciente y usa el
muslo para descender con cuidado la cintura escapular.
La mano derecha del fisioterapeuta acuna el codo izquierdo del
paciente y su mano izquierda controla la mueca y la mano
del paciente.
El paciente tiene el brazo en 10 de abduccin aproximadamente.
Secuencia de movimiento:
Extensin de codo y despus rotacin externa de todo el brazo.
Extensin de mueca y dedos.
A continuacin se aade abduccin glenohumeral si es necesario.
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay).
Igual que en PNES 1.

Prueba pasiva PNES 2 (radial)


Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino ligeramente en diagonal con el hombro
justo sobre el borde de la camilla de tratamiento para permitir el
contacto con el muslo de fisioterapeuta.
El fisioterapeuta est de pie junto al hombro del paciente y usa el
muslo para bajar con cuidado la cintura escapular.
La mano derecha del fisioterapeuta acuna el codo izquierdo del paciente
y su mano izquierda controla la mueca y la mano del paciente.
Brazo del paciente en 10 de abduccin aproximadamente.
Secuencia de movimiento:
Extensin del codo seguida de rotacin interna de todo el brazo.
Flexin de mueca y dedos (tambin puede aadir desviacin cubital
de la mueca y flexin del pulgar).
A continuacin se aade abduccin glenohumeral si es necesario.
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay).
Igual que PNES 1.

mecnicas que el contenedor pueda estar aplicando al


tejido nervioso. Las intervenciones pueden consistir en
movilizacin/manipulacin articular, estiramiento, trabajo
sobre partes blandas y ejercicio teraputico. Una explica
cin detallada de estas intervenciones supera el objetivo
de este captulo. Todas las intervenciones deberan ir
seguidas de una revaluacin de la prueba neurodinmica
que ha provocado los sntomas, para determinar si ha
habido algn cambio. Si ha habido cambio, el tratamiento
puede interrumpirse durante ese da o pueden aadirse al
tratamiento intervenciones neurodinmicas especficas
(activas o pasivas).
Tambin es til separar las intervenciones neurodin
micas en dos categoras, deslizamientos o puestas en
tensin, cada una con sus propias indicaciones y utilidad
clnica (Nee y Butler 2006, Coppieters y Butler 2008). Una
tcnica de deslizamiento alterna movimientos combinados
de al menos dos articulaciones, de modo que un movi

miento alarga el lecho nervioso mientras que el otro mo


vimiento lo acorta. Esto provoca una situacin en la que el
nervio es movilizado a lo largo de una excursin longitu
dinal ms amplia con un grado mnimo de tensin. Estas
tcnicas no deberan provocar los sntomas y pueden ser
ms tolerables para el paciente que las tcnicas de puesta
en tensin, Por ejemplo, abundante bibliografa apoya el
uso de movilizaciones mediante deslizamiento lateral
cervical para lograr cambios en los sntomas del cuello
y/o del brazo (Vicenzino et al. 1998, Vicenzino et al.
1999a, Vicenzino etal 1999b, Cowell y Phillips 2002, Cop
pieters et al. 2003, Cleland et al. 2005, Costello 2008,
McClatchie et al. 2009, Young et al. 2009), porque se ha
comprobado que esta intervencin disminuye de inme
diato la mecanosensibilidad y el dolor en pacientes con
epicondilalgia lateral (Vicenzino et al. 1996) y con dolor
cervicobraquial (Elvey 1986, Cowell y Phillips 2002, Cop
pieters et al. 2003).

Prueba pasiva PNES 3 (cubital)


Posicin inicial:
Paciente tumbado en supino, brazos a los lados y hombro cerca del
borde de la camilla de exploracin, sin almohada si es posible y
cuerpo recto.
El fisioterapeuta est frente a la cabeza del paciente y apoya la mano
en la camilla por encima del hombro del paciente en posicin
de nudillos o con el puo (esta vez, aplicando presin inferior o
hacia abajo sobre la cara superior del hombro del paciente para
descender la cintura escapular).
Con la otra mano, el fisioterapeuta sujeta la mano del paciente
palma contra palma y el codo comienza en extensin.
Secuencia de movimiento:
Extensin de mueca y dedos mientras se flexiona el codo.
Despus, se prona el antebrazo y el hombro se coloca en rotacin
externa y abduccin.
Rotacin externa glenohumeral hasta la amplitud disponible
(generalmente se detiene a los 90 si el paciente es muy mvil).
La extensin del codo debera efectuarse con suavidad y delicadeza
para no causar movimiento del hombro, especialmente aduccin
(que relaja la prueba neurodinmica).
Diferenciacin estructural:
Basada en la localizacin de los sntomas (si los hay)
Aada flexin contralateral cervical o descenso de la cintura escapular.

Estabilizacin lumboplvica especfica

Elvey (1986) seal que las tcnicas de deslizamiento


eran ms efectivas que la ausencia de intervencin para
mejorar el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor
cervicobraquial y ms efectivas que la terapia manual diri
gida al hombro y a la columna torcica para disminuir el
dolor en estos pacientes. Adems, la adicin de tcnicas de
deslizamiento nervioso al tratamiento conservador de los
pacientes con sndrome del tnel carpiano disminuy la
necesidad de ciruga un 29,8% (Rozmaryn et al. 1998). Un
ejemplo de una movilizacin mediante deslizamiento
pasivo para el nervio mediano consiste en colocar el brazo
del paciente en 90-110 de abduccin y 90 de rotacin
externa, el codo en 90 de flexin y extensin de mueca
y dedos, y supinacin del antebrazo. Para a continuacin
deslizar pasivamente el nervio mediano se relaja la
extensin de mueca conforme se extiende el codo (des
lizadora distal) o se flexiona activamente la columna cer
vical hacia el mismo lado del codo extendido (deslizadora
proximal). Esta puede aplicarse tambin como tcnica
activa realizada por el paciente en su domicilio.
En la tcnica de puesta en tensin, el alargamiento de
lecho nervioso se consigue moviendo una o varias articu
laciones para aumentar la tensin dentro del nervio
(Coppieters y Butler 2008). Estas tcnicas son, por natura
leza; ms exigentes para el tejido nervioso y deberan
usarse con precaucin, porque pueden irritar al paciente
mecanosensible. No deberan ser estiramientos estticos y
siempre deberan incluir oscilaciones suaves con y sin
resistencia. Estas tcnicas estn indicadas generalmente
en pacientes con sntomas causados por deterioro de la
capacidad de alargamiento del tejido nervioso, por lo que
el objetivo es restablecer las propiedades fsicas del tejido
nervioso para tolerar el movimiento. La tensin aumenta
hasta el punto de una sensacin de ligero estiramiento o,
en el caso de pacientes que no son irritables, puede llegar
hasta el inicio de sntomas leves al final de la oscilacin.

523

Cualquiera de las pruebas neurodinmicas activas o


pasivas puede usarse como tensor. Las series y las repe
ticiones deberan determinarse segn la irritabilidad de los
pacientes y la respuesta (positiva o negativa) a las inter
venciones. Es til comenzar por una a tres series de 10
oscilaciones, seguida de una revaluacin de la prueba neu
rodinmica para determinar si las intervenciones han
tenido efecto. Por ltimo, pueden combinarse tcnicas
dirigidas a estructuras no nerviosas con intervenciones
neurodinmicas, como la tcnica de deslizamiento lateral
cervical, manteniendo el brazo en la posicin de la prueba
neurodinmica para la extremidad superior (PNES) (Vicen
zino et al. 1998, Vicenzino et al. 1998b, Cowell y Phillips
2002, Coppieters et al. 2003, Cleland et al. 2005, Young et
al. 2009).

Resumen
Los profesionales clnicos deberan tener en mente los
principios subyacentes de neurobiomecnica. Es decir, el
sistema nervioso es un fascculo continuo sometido a
deslizamiento, flexin y estiramiento conforme discurre a
lo largo de su interfaz mecnica. Los sntomas pueden ser
consecuencia de deterioros intrnsecos o extrnsecos en
cualquier localizacin de este trayecto tortuoso. Los pro
fesionales clnicos pueden ofrecer intervenciones tiles
con impacto directo en el espacio, movimiento y flujo
sanguneo para el sistema nervioso, adems de producir
efectos neurofisiolgicos beneficiosos. Las intervenciones
neurodinmicas (pasivas o activas) deberan consistir en
movimientos amplios, delicados, controlados y unifor
mes. Pocas veces est indicado el estiramiento prolon
gado. Por ltimo, las intervenciones neurodinmicas son
solo una parte pequea de un enfoque teraputico global
centrado en el paciente que comprende intervenciones
mltiples.

Estabilizacin lumboplvica especfica


Emilio Louie Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Definicin de inestabilidad lumboplvica


Desde un punto de vista histrico, la inestabilidad vertebral implicaba habitualmente algn tipo de hipermovili
dad o de movimientos intervertebrales anormalmente
amplios en uno o en varios segmentos vertebrales. Esta
movilidad excesiva puede causar: 1) compresin y/o esti
ramiento de elementos nerviosos inflamados, o 2) defor
maciones anormales de ligamentos, cpsula articular,
fibras anulares y platillos vertebrales, todos ellos con
abundante inervacin nociceptiva conocida. Por este
motivo, las primeras estrategias de rehabilitacin estaban
orientadas a prevenir esta movilidad excesiva mediante
ejercicios de estabilizacin centrados en ejercicios de
resistencia isomtricos para los msculos abdominales y
de la espalda en posiciones en las que aparecera dolor
(Bower 1986). Otros recomendaron colocar pasivamente
al paciente con lumbalgia en amplitudes de movimiento
indoloras y someter a los msculos del tronco a una serie
de exigencias de contraccin isomtrica con el objetivo de

aumentar la fuerza, la coordinacin y la resistencia de los


msculos del tronco para permitir una posicin vertebral
indolora durante las actividades cotidianas (Porterfield y
DeRosa 1991). Un tema frecuente en todos estos progra
mas iniciales de estabilizacin vertebral era el concepto de
que la estabilidad de la columna vertebral dependa de la
contraccin simultnea de los msculos de la espalda y
abdominales. Tambin se crea vital para los pacientes con
inestabilidad evitar los movimientos extremos de la
columna y mantener una posicin neutra para todas las
actividades cotidianas. El problema ms importante con
este modelo inicial de inestabilidad era que implicaba un
defecto de la rigidez de la columna necesaria para evitar
los movimientos intervertebrales excesivos. Esto condujo
invariablemente a los pacientes con dolor persistente por
inestabilidad vertebral a someterse a ciruga de artrode
sis vertebral. Era necesario un modelo mejor de estabilidad
que hiciera hincapi en el control del movimiento en lugar
de en la anulacin del movimiento.

524

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Estabilidad en niveles interdependientes


La estabilidad lumboplvica debe considerarse a tres ni
veles interdependientes: 1) control del equilibrio corporal
global; 2) control de la posicin lumboplvica, y 3) con
trol intervertebral (Richardson et al. 2004) (fig. 8-73).
El control del equilibrio corporal global se refiere a la
capacidad de la persona para mantener una postura verti
cal. Cuando una fuerza externa o interna altera el equili
brio de una persona, esta debe ser capaz de mover el
tronco o las extremidades para reponer su centro de masa
sobre una nueva base de apoyo (Keshner y Allum 1990).
Una fuerza externa podra ser el movimiento previsible o
imprevisible de la superficie de apoyo de la persona (p. ej.,
detencin del tren). Una fuerza interna podra ser el resul
tado de las fuerzas reactivas por movimiento de la extre
midad (p. ej., coger 4l de leche de una estantera de una
tienda). Es importante tener presente esta funcin del
tronco (movimiento para recuperar el equilibrio postural),
porque las demandas de control del equilibrio pueden
entrar en conflicto con las necesidades de control de la
orientacin vertebral o de movilidad intervertebral. Para
ilustrarlo claramente, una persona con lumbalgia por ines
tabilidad vertebral se centra ms en evitar una cada que
en mantener la alineacin vertebral o en impedir una
movilidad intersegmentaria excesiva en el nivel sintom

Figura 8-73 Una estabilizacin efectiva requiere estabilidad lumboplvica


en tres niveles interdependientes: control del equilibrio corporal global
para mantener la postura, control de la posicin lumboplvica para
mantener la postura vertebral y control a nivel intervertebral
para mantener la alineacin del cuerpo vertebral.

tico. La investigacin ha puesto de manifiesto que la ali


neacin del tronco (orientacin vertebral) no puede
mantenerse si es necesario mover el tronco (equilibrio
corporal global) para reponer el centro de masa sobre una
base de apoyo nueva (Huang et al. 2001).
El control de la posicin lumboplvica est relacio
nado con el mantenimiento de la postura global de la
columna contra las fuerzas y la carga compresiva impuestas.
La columna es capaz de soportar fuerzas y cargas com
presivas ms elevadas en posicin neutra o en lordosis
aumentada, y esto es el fundamento de ahuecar la columna
hacia delante durante el levantamiento de peso de com
peticin. Las lesiones de la columna vertebral aparecen
habitualmente cuando las fuerzas y la carga compresiva
actan en flexin y en flexin con rotacin.
El control intervertebral se refiere al control de la rela
cin intersegmentaria a nivel local (es decir, control seg
mentario lumbar), con independencia de los cambios en la
orientacin lumboplvica global. Esto supone control del
grado de movimiento (rotacin y traslacin) entre dos
cuerpos vertebrales adyacentes alrededor de los tres ejes
ortogonales (fig. 8-74).

Un modelo nuevo de estabilidad vertebral


Panjabi (1992) contribuy notablemente a la creacin de
un modelo nuevo gracias a sus estudios biomecnicos.
Propuso que la estabilidad de la columna depende de tres
subsistemas interdependientes: 1) soporte pasivo por el
sistema osteoligamentoso; 2) soporte activo por el siste
ma muscular, y 3) control del sistema muscular por el sistema
nervioso central (fig. 8-75). Los tres subsistemas se consi
deran componentes interdependientes con cada uno capaz
de compensar los defectos en otro. Por tanto, cuando se
produce una disfuncin en un sistema que no puede ser
compensada por los otros dos, puede aparecer dolor de
espalda como consecuencia de la prdida de control de la
estabilizacin vertebral. Este modelo reconoce que los ms
culos de la columna deben ser programados para anticiparse

Figura 8-74 La movilidad intersegmentaria tiene lugar alrededor y a lo


largo de tres ejes ortogonales. La flexin-extensin fisiolgica tiene
lugar alrededor del eje x, la rotacin alrededor del eje y, y la flexin lateral
alrededor del eje z. La movilidad accesoria de traslacin anteroposterior
tiene lugar a lo largo del eje z, la traslacin izquierda y derecha a lo largo
del eje x, y la traslacin superior-inferior a lo largo del eje y.

Estabilizacin lumboplvica especfica

525

Tabla 8-22 Subsistema pasivo: estructuras


osteoligamentosas de la columna vertebral
Ligamentos del arco vertebral

Ligamentos capsulares articulares


Ligamentos anteriores

Ligamento amarillo
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso
(posterior)
Ligamento intertransverso
(lateral)
Cpsula articular cigapofisaria
Ligamento longitudinal anterior
Ligamento longitudinal posterior
Disco intervertebral

segmentaria intervertebral y, de hecho, lo hace mejor


cuando soporta carga.
La importancia del subsistema pasivo dentro de los
subsistemas interdependientes para la estabilidad verte
bral queda reflejada en la transmisin de fuerza y en la
colaboracin con la accin activa del sistema muscular. La
cubierta de tejido conjuntivo continuo interviene tambin
en el mecanismo de autoproteccin (cierre estructural y
funcional) de la pelvis, un mecanismo que mantiene la
integridad de la regin lumbosacra y de la pelvis durante
la transferencia de energa desde la columna hacia las
extremidades inferiores (Vleeming 1989a y 1989b).

Subsistema activo
Figura 8-75 El modelo de Panjabi de estabilidad vertebral se refiere
a tres subsistemas interdependientes para control vertebral. El
subsistema pasivo comprende huesos y ligamentos de la columna lumbar,
el subsistema activo los msculos que actan sobre la columna y el
subsistema de control se refiere al sistema nervioso que supervisa la
posicin y enva impulsos anticipatorios ante exigencias previstas y en
respuesta a exigencias imprevistas de estabilidad vertebral.

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al movimiento y en respuesta a la retroalimentacin del


movimiento para adaptarse a cualquier circunstancia y en
cualquier momento del tiempo, de modo que se activen
los msculos adecuados en los niveles apropiados. Este
modelo permite tambin comprender el mantenimiento de
la estabilidad, la entidad de la inestabilidad y el paradigma
clnico de valoracin y tratamiento de la disfuncin mus
cular en el paciente con lumbalgia (Hodges 2004).

Subsistema pasivo
El subsistema pasivo de estabilidad vertebral est formado
por estructuras osteoligamentosas que se supone que
ofrecen la mayor restriccin hacia el final de la amplitud.
Aunque no aportan soporte sustancial alrededor de la posi
cin neutra, donde la columna tiene menos rigidez (po
sicin de reposo), no debe subestimarse su importancia
dentro de los subsistemas interdependientes. Estas estructu
ras fibrosas forman, en realidad, una cubierta ligamentosa
continua en la que estn colocadas las vrtebras lumbares y
el sacro (Willard 1997). Para facilitar la descripcin, dividi
mos la cubierta de tejido conjuntivo vertebral en tres partes:
1) ligamentos del arco vertebral; 2) ligamentos capsulares, y
3) ligamentos del cuerpo vertebral o anteriores (tabla 8-22).
El disco intervertebral se incluye en los ligamentos del
cuerpo vertebral o anteriores, porque limita la movilidad

El subsistema activo se refiere a la capacidad generadora


de fuerza de los msculos que aporta la capacidad mec
nica para estabilizar el segmento vertebral (Hodges 2004).
El sistema muscular solo puede ser tan bueno como el
sistema que lo dirige (sistema nervioso) y el sistema que lo
conecta (sistema pasivo). Esto reitera el concepto de tres
componentes interconectados de estabilidad vertebral. El
sistema nervioso debe: 1) coordinar la actividad muscular
con anticipacin a los cambios previsibles de estabilidad,
y 2) coordinar las respuestas a la retroalimentacin por
cambios imprevisibles. Este sistema debe activar los ms
culos en el momento oportuno, en la medida correcta, en
la secuencia correcta y despus desactivar los msculos
apropiadamente (Hodges 2004). El subsistema activo
(msculos) aporta el mecanismo por el cual el subsistema
nervioso puede modular/ajustar la estabilidad de la
columna. Pero por qu es importante la capacidad de
modular la estabilidad? Muchos modelos biomecnicos
han observado que la estabilidad es ptima si se aumenta
la rigidez y no se permite movimiento lumboplvico. Por
qu no simplemente hacemos ms rgida la columna? La
respuesta es que el movimiento se considera importante
para una salud vertebral ptima. El movimiento es necesa
rio para ayudar a disipar las fuerzas y a disminuir el gasto
energtico. Un ejemplo es que el gasto energtico al andar
aumenta si disminuye la movilidad plvica (Perry y Burn
field 2010). El movimiento puede contemplarse tambin
como necesario para la salud vertebral en trminos de cir
culacin e intercambio de lquido a travs de los tejidos.
Qu msculos satisfacen las demandas de estabilidad?
Preguntar qu msculos contribuyen ms a la estabili
dad es probablemente una pregunta equivocada en vista
de la complejidad de la estabilidad. Significa que ningn
msculo concreto podra aportar la mxima contribucin
a todos los elementos de la estabilidad. Es ms importante

526

Captulo 8 Trastornos vertebrales

analizar el control diferencial de los elementos separados


de la estabilidad (Hodges 2004). El concepto de msculos
especficos diseados para soporte vertebral fue propuesto
originalmente por Leonardo DaVinci (Crisco y Panjabi
1991). DaVinci propuso que algunos msculos alrededor
de la columna participan principalmente en la estabilidad,
y formul la teora de que los msculos ms centrales pro
porcionan estabilidad a nivel segmentario, mientras que
los ms laterales actan como cuerdas y participan ms
en flexionar/mover la columna. Esta idea llev a los inves
tigadores a dividir los msculos del tronco en sistemas
musculares local y global, basndose en sus propiedades
arquitectnicas (tabla 8-23) (Bergmark 1989).
El sistema muscular local comprende msculos profun
dos y las porciones profundas de algunos msculos que
tienen su insercin en las vrtebras lumbares. Estos ms
culos controlan la rigidez y la relacin intervertebral de los
segmentos vertebrales y la postura de los segmentos lum
bares. Aunque se considera que este sistema de msculos
es esencial para la estabilidad, no es suficiente para la esta
bilidad, porque estos msculos no son efectivos para con
trolar la orientacin vertebral (Hodges 2004). Dos msculos
en concreto, el multfido lumbar y el TA, han recibido
mucha atencin por su papel en la estabilizacin.
El sistema muscular global comprende los msculos
superficiales del tronco sin inserciones directas en las vr
tebras que atraviesan varios segmentos. Son considerados
los generadores de momento de fuerza para la movilidad
vertebral, y se dice que actan como vientos para contro
lar la orientacin vertebral. Se ha comprobado que estos
msculos equilibran las cargas externas aplicadas al tronco
y transfieren las cargas desde el trax a la pelvis (Berg
mark 1989). Las amplias variaciones en las cargas externas
que pueden ocurrir en la actividad cotidiana son acomo
dadas por el sistema muscular global, de modo que la
carga resultante en la columna lumbar y en sus segmentos
disminuye continuamente. Esto hace que el sistema global
sea fundamental para la estabilidad lumboplvica en tr
minos de orientacin vertebral, aunque no puede controlar
el ajuste preciso de la movilidad intervertebral (Hodges
2004). Cholewicki y otros, en un modelo biomecnico in
vivo, encontraron que la actividad del sistema local era
esencial para estabilizar el nivel segmentario/interverte
bral, aunque los msculos globales aportan un grado sus
tancial de rigidez a la columna vertebral (Cholewicki et al.
1997). La columna era inestable sin la actividad muscular
local incluso cuando las fuerzas generadas por los ms
culos globales eran considerables. Hodges (2004) seal

Tabla 8-23 Subsistema activo: los msculos


del tronco puede clasificarse en sistemas musculares
global y local segn sus propiedades arquitectnicas
Sistema estabilizador local

Sistema estabilizador global

Intertransversos
Interespinosos
Multfido
Porcin lumbar del longusimo
torcico
Porcin lumbar del iliocostal
lumbar
Cuadrado lumbar, fibras mediales
Transverso del abdomen

Porcin torcica del longusimo


torcico
Porcin torcica del iliocostal
lumbar
Cuadrado lumbar, fibras laterales
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Recto del abdomen

que este sistema muscular local/global es probablemente


una simplificacin del control complejo de la estabilidad
vertebral. No obstante, ofrece un modelo clnicamente
til, porque la evidencia indica que el sistema muscular
local est ms deteriorado en las personas con lumbalgia
incluso a pesar de que ambos sistemas se consideran nece
sarios para satisfacer las demandas de estabilidad verte
bral (Hodges 2004). Estudios de modelado (Cholewicki y
McGill 1996) indican que los msculos globales proporcio
nan un control ptimo de las fuerzas de flexin, aunque es
improbable que el entrenamiento de estos msculos corrija
los dficits de control muscular. El sistema profundo aporta
una contribucin mnima al control de las fuerzas de
flexin, pero produce un mecanismo eficiente para perfec
cionar el ajuste preciso del control de la movilidad inter
vertebral y de los segmentos de la pelvis. Por tanto,
ninguno de estos sistemas puede lograr un control verte
bral ptimo por s solo. Ambos elementos deben coordi
narse para satisfacer las demandas para la salud vertebral.
Por ltimo, el control muscular local es necesario a lo
largo de todo el espectro de demandas funcionales, desde
las actividades ligeras, como inclinarse o moverse mien
tras est sentado, hasta actividades ms exigentes, como
levantar peso. La necesidad de accin muscular global
enrgica durante actividades ligeras es mnima, pero el
sistema local es necesario para una funcin segura a nivel
segmentario.

Subsistema nervioso
El desafo del sistema nervioso para mover y controlar la
columna a pesar de los cambios constantes en las fuerzas
internas y externas es enorme. El SNC debe: 1) interpre
tar continuamente el estado de estabilidad; 2) planificar
los mecanismos para sobreponerse a los desafos previsi
bles de estabilidad; 3) activarse rpidamente en respuesta
a alteraciones imprevisibles de la estabilidad; 4) inter
pretar las aferencias procedentes de los mecanorrecepto
res perifricos y de otros sistemas sensitivos; 5) comparar
estas necesidades con un modelo interno de dinmica
corporal, y 6) generar una respuesta coordinada de los
msculos del tronco, de modo que la actividad muscular
ocurra en el momento oportuno, con la fuerza adecuada
y la duracin correcta, y acabe cuando sea apropiado
(Hodges 2004).

Control mediante proalimentacin


de la estabilidad lumboplvica
La estabilidad lumboplvica se controla mediante anticipacin de las fuerzas aplicadas (es decir, proalimentacin)
cuando la perturbacin del tronco es previsible. Los estu
dios demuestran que la actividad de los msculos del
tronco precede a la de los msculos responsables del
movimiento de la extremidad inferior (Hodges y Richard
son 1997b) y de la extremidad superior (Aruin y Latash
1995, Bouisset y Zattara 1987, Hodges y Richardson
1997a), y a la carga cuando se aade una masa al tronco
de modo previsible (Cresswell et al. 1994). En esta circuns
tancia, el SNC predice el efecto que este movimiento tendr
en el cuerpo y planea una secuencia de actividad muscular
para superar esta perturbacin y mantener la estabilidad
vertebral y el equilibrio. Para hacer esta prediccin, el SNC
utiliza un sistema interno de dinmica corporal, que es

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un concepto abstracto construido durante toda una vida


de experiencia de movimiento e informacin prolongada
sobre la interaccin entre fuerzas internas y externas.
El control mediante proalimentacin de la columna
permite entender mejor las diferentes estrategias usadas
por el SNC para controlar e integrar todos los elementos
de la estabilidad. La actividad de los msculos superficia
les/globales est ligada a la direccin de las fuerzas que
actan sobre la columna. Es decir, la actividad muscular
superficial del tronco es ms temprana y ms amplia
cuando la actividad se opone a la direccin de las fuerzas
reactivas (Aruin y Shiratori 2003, Aruin y Latash 1995,
Hodges y Richardson 1999). Asociada al movimiento de la
extremidad, la actividad es consecuente con el control de
la alteracin del equilibrio y para mover el centro de masa
(CDM) de modo consecuente con el mantenimiento de la
posicin vertical. Por el contrario, la actividad de los ms
culos intrnsecos profundos (TA y multfido profundo) es
independiente de la direccin de las fuerzas reactivas
(Hodges y Richardson 1997a, Moseley et al. 2002). Esto es
consecuente con las propiedades arquitectnicas de estos
msculos para producir un aumento general del control
intervertebral. Los datos indican que el SNC utiliza:
1)actividad de proalimentacin no especfica de la direc
cin de los msculos locales intrnsecos para controlar la
movilidad intervertebral, y 2) respuestas de proalimenta
cin especficas de la direccin de los msculos globales
superficiales para controlar la orientacin vertebral
(Hodges y Richardson 1999). Los datos indican tambin
que el SNC usa estrategias diferenciadas para controlar
cada factor. Cuando se manipula la preparacin para el
movimiento o las personas realizan una actividad que
requiere atencin, la latencia del movimiento de la extre
midad y la actividad de los msculos superficiales se
retrasan, pero sin cambiar la latencia de la respuesta mus
cular profunda en el TA (Hodges y Richardson 1999) ni en
el multfido lumbar (Moseley et al. 2003). Esto hace sos
pechar que la respuesta muscular profunda es ms rudi
mentaria y puede estar controlada por el SNC mediante
un mecanismo ms bsico. Adems, se ha comprobado
que estas respuestas estn ligadas a la velocidad de movi
miento de la extremidad (Hodges y Richardson 1997b) y a
la masa de la extremidad (Hodges y Richardson 1997a y
1998), lo que indica que el SNC predice la amplitud de las
fuerzas reactivas y ajusta las respuestas de proalimenta
cin en consonancia.

Control mediante retroalimentacin


de la estabilidad lumboplvica
Cuando la columna vertebral recibe una perturbacin
imprevista, el SNC debe responder rpidamente mediante
control de retroalimentacin. Estas respuestas podran
actuar a nivel reflejo simple (latencia corta) o mediante
reflejos de arco largo ms integrados, que implican proce
samiento de la informacin en niveles superiores. Se han
identificado reflejos de latencia corta en los msculos
paravertebrales cuando las personas sujetan un peso
imprevisto en sus manos (Moseley et al. 2003, Wilder et
al. 1996). Se han registrado respuestas similares tras un
golpe mecnico en los msculos paravertebrales y abdo
minales. Sin embargo, estas respuestas reflejas activan los
msculos paravertebrales en bloque sin distincin entre
componentes superficial y profundo. Por tanto, estas res

Estabilizacin lumboplvica especfica

527

puestas simples son inflexibles y representan un meca


nismo bsico por el que el sistema de control motor corrige un error (oponiendo resistencia a un estiramiento
impuesto). Se observa cierta integracin de los reflejos
cuando ocurren cambios reflejos en otros msculos rela
cionados, incluyendo los msculos contralaterales (Beith y
Harrison 2004). El TA se activa antes que los msculos
paravertebrales al flexionar el tronco de modo imprevisto
por adicin de una masa en la parte anterior del tronco
(Cresswell et al. 1994). Sin embargo, el TA acta al mismo
tiempo que los msculos paravertebrales, al perturbar el
tronco colocando un peso en las extremidades superiores
durante el movimiento del brazo (Hodges et al. 2001). Esto
supone que la aferencia procedente de segmentos distan
tes (brazo) puede estar implicada en el inicio de la res
puesta muscular del tronco. Al aumentar la previsibilidad
de la perturbacin (p. ej., autoiniciada) y si una aferencia
central ms elevada (SNC) puede influir en la respuesta,
los msculos paravertebrales se activan de modo diferen
cial con activacin ms temprana del multfido profundo
(Moseley et al. 2003). Sucede lo mismo cuando disminuye
la actividad muscular paravertebral por disminucin de la
carga del tronco al retirar una carga en las extremidades
superiores (Hodges et al. 2002).
Se han identificado otras respuestas reflejas bsicas
mediante estimulacin elctrica y/o mecnica de los afe
rentes en ligamentos, anillo fibroso, cpsula articular face
taria y articulacin sacroilaca (Solomonow et al. 1998 y
1999). En general, la actividad del multfido comenz con
latencia corta en ambos lados y en varios segmentos en
respuesta al estmulo aplicado. Los reflejos de latencia
larga son ms complejos que los reflejos de estiramiento
simples y conllevan procesamiento de la informacin a
niveles superiores del SNC, incluyendo mecanismos trans
corticales. Por ejemplo, cuando la superficie de apoyo
sobre la que se mantiene una persona se mueve rpida
mente, empieza una interaccin compleja de varios seg
mentos corporales, incluido el tronco, para mantener el
equilibrio corporal (Horak y Nashner 1986, Keshner y
Allum 1990). Se han identificado dos estrategias principa
les que implican bien movilidad del tobillo (estrategia de
tobillo) o movilidad de la cadera (estrategia de cadera)
segn el contexto y las caractersticas de la superficie de
apoyo (Horak y Nashner 1986).

Signos clnicos y sntomas


de inestabilidad lumboplvica
En la prctica clnica, los fisioterapeutas realizan exme
nes subjetivos y objetivos para alcanzar un diagnstico
mecnico o de fisioterapia. Un mtodo detallado de examen
subjetivo y objetivo supera el alcance de esta seccin. No
obstante, en el paciente que presenta inestabilidad verte
bral pueden encontrarse ciertos indicios mediante un
examen subjetivo. Son el dolor que seala el paciente y la
sensacin de que su espalda cede o falla. A menudo,
los pacientes afirman que no confan en su espalda y tienen
miedo a inclinarse hacia delante y a levantar o transportar
objetos pesados. Pueden quejarse de episodios recurrentes
de dolor y fallo. Su evolucin es variable, pero habitual
mente consiste en inicio gradual en el tiempo con episodios
sintomticos repetidos. Tambin pueden referir aumento
de la intensidad de los sntomas, al aumentar la frecuencia
de las recadas.

528

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Se elabor una regla de prediccin clnica para ayudar


a clasificar a los pacientes con lumbalgia que responderan
favorablemente a un programa de estabilizacin vertebral
(Hicks et al. 2005). En ese estudio, el 33% de todos los
pacientes lograron un xito notable (disminucin de al
menos el 50% en el Oswestry Disability Index inicial) con
el programa de estabilizacin. No obstante, los pacientes
con tres o ms de estos cuatro predictores positivos (prueba
de inestabilidad en decbito prono, presencia de movi
miento anmalo, elevacin de la pierna recta media >91,
edad <40 aos) tenan una probabilidad del 67% de xito
notable con el programa de estabilizacin. Los autores del
estudio usaron tambin una regla para predecir alguna
mejora en lugar de un xito notable, y la definieron
como un cambio clnicamente apreciable en su puntuacin
Oswestry (es decir, 6 puntos como mnimo). El 72% de
todos los pacientes del estudio obtuvieron alguna mejora,
aunque los pacientes con dos o ms de estos predictores
(prueba de inestabilidad en decbito prono, presencia de
movimiento anmalo, hipermovilidad apreciada durante
la palpacin vertebral, subescala de actividad fsica sobre
creencias de evitacin y miedo igual o inferior a 8) positi
vos tenan una probabilidad del 94% de alguna mejora
con la estabilizacin. La tabla 8-24 ofrece una descripcin
de las pruebas fsicas usadas en el estudio sobre la regla de
prediccin clnica.
Se han propuesto otros mtodos que podran ser tiles
para clasificar a los pacientes con probabilidad de benefi
ciarse de los ejercicios de estabilizacin. Uno de estos es la
Beighton Ligamentous Laxity Scale (BLLS). Se prueba la
capacidad del paciente para la hiperextensin pasiva de
los codos >10, hiperextensin pasiva de la quinta articu
lacin metacarpofalngica de ambas manos >90, hiper
extensin pasiva de sus rodillas >10 y flexin del tronco
hasta colocar las palmas planas sobre el suelo. Los pacien
tes reciben 1 punto por cada maniobra que pueden realizar
en cada lado, con un intervalo entre 0 y 9 puntos, en el
que las puntuaciones ms altas indican cierto grado de
laxitud ligamentosa (Boyle et al. 2003). Los pacientes con
lumbalgia cuya puntuacin BLLS es alta son buenos can
didatos para un programa de estabilizacin.

Mtodos teraputicos
Los parmetros interrelacionados de la estabilidad verte
bral son los siguientes:
Control del equilibrio corporal global
Control de la orientacin vertebral
Control de la relacin intersegmentaria a nivel local
Teniendo esto en cuenta, y dado que una estabilidad
eficiente depende de la integridad de todos los niveles,
vemos que hay dos mtodos generales para mejorar el
papel protector vertebral de los msculos.
1. Lo primero es disminuir las fuerzas aplicadas en toda la
columna lumbar durante actividades funcionales (nos
referimos a pedir a los pacientes que trabajen dentro de
una zona neutra o que mantengan la columna neutra
en todas sus actividades). Este mtodo puede lograr
cierto grado de xito, pero con demasiada frecuencia
los pacientes sufren empeoramiento del dolor cuando
han sido incapaces de mantener su zona neutra o
siempre que se han salido de la zona neutra.
2. El segundo mtodo es asegurar que el sistema muscular
local profundo est actuando para estabilizar los seg
mentos vertebrales individuales. De este modo, los
segmentos individuales se mantienen estables a lo largo
de la amplitud de movimiento de la columna lumbar y
la amplitud de movimiento del paciente no queda limi
tada a una zona neutra un tanto restrictiva.
Esto conduce a la siguiente pregunta obvia: cmo
acta el sistema muscular local profundo para estabilizar
los segmentos vertebrales individuales? La respuesta com
porta una observacin ms prxima de dos msculos con
cretos: el multfido lumbar y el TA.

Multfido lumbar
El multfido es el ms medial del grupo erector de la
columna y tiene una disposicin peculiar de inserciones
vrtebra a vrtebra. Las fibras ms profundas cubren por
completo las articulaciones cigapofisarias y el vientre mus

Tabla 8-24 Prueba de inestabilidad


Movimiento
anmalo con
amplitud de
movimiento del
tronco

Arco doloroso en flexin


Arco doloroso en extensin
Signos de Gower
Bloqueo por inestabilidad
Inversin del ritmo
lumboplvico

Prueba de
inestabilidad en
decbito prono

Paso 1
Paso 2

Prueba de
movilidad
intervertebral
pasiva

Tcnica
Resultados

Paciente con bloqueo en flexin hacia delante, con/sin dolor


Paciente con bloqueo al volver a posicin vertical desde flexin hacia delante
Al volver a la posicin vertical desde la flexin hacia delante, el paciente anda con las manos
sobre los muslos
Paciente con bloqueo en flexin o en extensin y puede tener tambin una respuesta de
dolor/desviacin lateral ligera durante el movimiento
Cuando el paciente vuelve a la posicin erguida desde la flexin hacia delante, invierte
la posicin plvica para levantarse mediante movimiento plvico en lugar de mediante
extensin activa de la columna
Paciente tumbado en decbito prono sobre la camilla de tratamiento con las piernas
descansando en el suelo y el fisioterapeuta aplica una presin posteroanterior en el nivel
vertebral afectado
El fisioterapeuta retira la presin posteroanterior, pero mantiene contacto con el nivel
vertebral afectado y pide al paciente que levante las piernas ligeramente del suelo
(implicando a los msculos del tronco)
Palpe todas las apfisis espinosas y localice el nivel ms sintomtico segn las respuestas del
paciente (comunica dolor al palpar)
El fisioterapeuta calibra el grado de rigidez basndose en tres niveles: hipomvil, normal o
hipermvil

cular aumenta en direccin descendente desde L2 a S1. La


mayora de los msculos humanos tienen una proporcin
relativamente parecida de fibras tipo I y tipo II. El mult
fido tiene una proporcin elevada de fibras tipo I (Jorgen
sen et al. 1993, Sirca y Kostevc 1985). La presencia de un
mayor porcentaje de fibras tipo I (hasta el 70%) y de mayor
tamao de la fibra tipo I en comparacin con la fibra tipo
II (activacin rpida) apoya la hipottica funcin tnica de
este msculo. Tambin se ha observado que las fibras del
msculo multfido tienen: 1) una red capilar extensa
(cuatro a cinco capilares en contacto con cada clula mus
cular), y 2) una concentracin elevada de enzimas oxida
tivas y, por tanto, una elevada capacidad de resistencia.
Esto refuerza el concepto de una funcin de soporte y de
contraccin tnica del msculo. Se cree que el multfido
controla la estabilidad segmentaria mediante:
Control de la zona neutra
Control de la lordosis
Tensado de la fascia toracolumbar

Control de la zona neutra


Numerosos estudios han investigado la capacidad de los
msculos lumbares para aumentar la rigidez segmentaria
vertebral y, en concreto, el control de la movilidad en la
zona neutra, en lnea con la hiptesis de Panjabi de ines
tabilidad clnica (Goel et al. 1993, Kaigle et al. 1995).
Todos los estudios concluyeron que el multfido estaba
mejor posicionado para lograr este control de la movilidad
dentro de la zona neutra.
Las fibras del multfido profundo estn situadas cerca
de los centros de rotacin de los movimientos vertebrales
y conectan vrtebras adyacentes en ngulos apropiados.
McGill (1991) confirm el papel del multfido lumbar en
un estudio tridimensional de la mecnica de la columna
lumbar (McGill 1991). Concluy que la geometra cons
tante del multfido en diferentes posturas era un signo de
que la funcin de este msculo es un control preciso de las
vrtebras mediante movimientos pequeos y no actuar
como motor principal. Este estudio demostr que el mult
fido podra funcionar de este modo en cualquier postura
fisiolgica.

Estabilizacin lumboplvica especfica

529

sacra y, por tanto, la influencia de los msculos en el


tensado de la fascia es fundamental (Hides 2004). Se ha
propuesto que la contraccin del TA tensa la fascia toraco
lumbar, que, a su vez, constrie los tres msculos de la
regin lumbar (multfido, longusimo del trax e iliocostal
lumbar) y ejerce una fuerza de empuje en estos msculos
para aumentar la rigidez lumbosacra. Gracovetsky et al.
(1977) lo describieron como mecanismo amplificador
hidrulico (Gracovetsky et al. 1977).

Transverso del abdomen


El transverso del abdomen es el ms profundo de los ms
culos abdominales y sus fibras estn alineadas horizontal
mente. La insercin en el tabique lateral de la fascia
toracolumbar le permite aplicar fuerza compresiva a la
fascia y a su contenido (multfido). La capa posterior de la fascia toracolumbar es bilaminar, con distinta orientacin de
las lminas superficial y profunda (fig. 8-76). El efecto
de la tensin aplicada por el TA a travs del tabique lateral
provoca pequeos vectores de fuerza ascendentes y des
cendentes, que, a su vez, causan ligera extensin y com
presin de los segmentos intervertebrales.
Los investigadores han conseguido examinar la activi
dad de msculos especficos del tronco en distintas cir
cunstancias mediante electromiografa con aguja fina
guiada por ecografa. Sus hallazgos muestran que el TA, a
diferencia de otros msculos abdominales, est activo con
independencia de la direccin de movimiento. Esto supone
que el TA tiene una funcin especfica no compartida por
los otros msculos abdominales. Tambin se ha observado
en estudios con carga del tronco y de las extremidades que
el transverso del abdomen es el primer msculo en acti
varse. Esto hace sospechar una activacin preprogramada
de este msculo en previsin de las perturbaciones inter
nas asociadas a la carga del tronco y de la extremidad.
Mientras que los msculos del tronco ms superficiales
(recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y
erector de la columna) responden con descargas fsicas

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Control de la lordosis
La importancia de las curvas vertebrales es aceptada en
biomecnica y en ergonoma como un modo eficiente del
cuerpo para controlar las fuerzas de gravedad y para
soportar fuerzas aadidas aplicadas a la columna durante
el movimiento funcional humano. Se ha propuesto que en
la columna lumbar el multfido puede contribuir a la esta
bilidad mediante control de la lordosis. Keifer et al. (1997
y 1998) lograron demostrar que la capacidad de soportar
carga de la columna toracolumbar pasiva aumentaba sig
nificativamente mediante rotacin plvica (aumento de la
lordosis) causada por fuerzas musculares mnimas en el
plano sagital (Kiefer et al. 1997 y 1998). Pudieron demos
trar que el multfido contribua con el 80% de la actividad
necesaria (es decir, controlando la lordosis).

Tensado de la fascia toracolumbar


Una estructura que puede contribuir a la estabilizacin
lumbar aumentando la rigidez en flexin de la columna es
la fascia toracolumbar. Es importante reconocer que este
es un sistema musculofascial que protege la regin lumbo

Figura 8-76 La capa posterior o superficial de la fascia toracolumbar es


bilaminar, con distinta orientacin de las fibras entre la lmina superficial
y profunda de la fascia toracolumbar. La tensin aplicada al tabique lateral
por accin del transverso del abdomen producir vectores de fuerza
(flechas pequeas), que pueden causar ligera extensin y compresin de
los segmentos intervertebrales lumbares.

530

Captulo 8 Trastornos vertebrales

breves, el TA tiene una respuesta tnica. La naturaleza


tnica de la respuesta del TA y del multfido lumbar es una
seal adicional de su funcin de sostn de la columna
lumbar. Por ltimo, se llev a cabo otro estudio para
evaluar el tiempo de reaccin de la musculatura del tronco
ante la movilidad del hombro cuando se modifica la pre
paracin para el movimiento. La activacin del TA no
estaba influida por cambios en la preparacin y respondi
con el mismo tiempo de reaccin en todas las circunstan
cias. Esto supone que el SNC tiene un sistema de control
distinto para el TA que acta en cuanto se necesita la
movilidad con independencia del conocimiento de la
direccin o de la fuerza.
Los estudios EMG con aguja fina han revelado que el
TA y las fibras profundas del multfido contribuyen a la
estabilidad vertebral mediante control de la generacin no
especfica de la direccin de la rigidez vertebral y control
intersegmentario de la columna lumbar en lugar de
mediante fuerzas especficas de la direccin. Adems,
estos msculos estn controlados independientemente de
otros msculos del tronco. Es posible que los msculos
TA y multfido no funcionen adecuadamente para conse
guir estabilidad lumboplvica sin la accin sinrgica del
diafragma y de los msculos del suelo plvico. En efecto,
los msculos TA y multfido representan un cilindro
abierto y, aunque su contraccin simultnea podra
aumentar la estabilidad lumboplvica, biomecnicamente
parece necesaria la actividad del diafragma y de los ms
culos del suelo plvico para cerrar el cilindro. Es proba
ble que la principal contribucin del diafragma a la
estabilidad vertebral sea mediante su papel como contri
buyente principal en la presin intraabdominal (PIA)
(Hodges et al. 1997). La actividad del diafragma es nece
saria para prevenir el desplazamiento de las vsceras
abdominales, de modo que la actividad del TA pueda
aumentar la tensin en la fascia toracolumbar (Hodges et
al. 1997). Tambin se ha comprobado que los msculos
del suelo plvico se contraen de modo similar al TA, mul
tfido lumbar y diafragma.
Aunque todos los msculos contribuyen a la estabili
dad lumboplvica, la evidencia biomecnica y de control
motor apoya el concepto de que los msculos globales y
locales de la cavidad abdominal contribuyen en diferentes
elementos de control. Los datos indican que la contrac
cin bilateral tnica del TA, en concierto con una activi
dad tnica similar del multfido, diafragma y msculos
del suelo plvico, mejora el control vertebral mediante
una combinacin de tensin fascial, PIA y compresin
sacroilaca.

Disfuncin muscular local en pacientes


con lumbalgia
Los investigadores han logrado identificar una disfuncin
especfica en los pacientes con lumbalgia usando las
mismas tcnicas de EMG con aguja fina. En primer lugar,
hay cambios en el mecanismo abdominal. Hay un retraso
en la activacin del TA durante el control mediante proali
mentacin de la estabilidad. La activacin del transverso
del abdomen estaba retrasada entre 50 y 450 ms, con inde
pendencia de la direccin y de la fuerza del movimiento.
La contraccin del TA estaba ausente en el perodo premo
vimiento, lo que indica un fallo de preparacin de la
columna para las fuerzas de estrs de perturbacin causa
das por movimientos de la extremidad.

Tambin hallaron en el TA una contraccin especfica


de la direccin. En la funcin normal, el TA se contrae con
perodos idnticos antes que el impulsor principal de la
extremidad y con independencia de la direccin y de la
fuerza del movimiento. En la lumbalgia, el TA comienza a
contraerse de modo similar a los otros msculos abdomi
nales que controlan fuerzas especficas de la direccin que
actan en la columna. Esto supone que el TA deja de
actuar como msculo de soporte para comenzar a actuar
como un impulsor principal.
Tambin se observ una contraccin fsica del TA en
lugar de una contraccin tnica. En lugar de contraccio
nes tnicas de nivel bajo, continuas y ms duraderas, en
la lumbalgia el TA se contrae con descargas fsicas dife
renciadas. Esto aade peso al argumento de que la funcin
normal de soporte del TA disminuye en pacientes con
lumbalgia.
Por ltimo, el control independiente por el SNC em
peora. En un estudio repetido sobre el tiempo de reac
cin de la musculatura del tronco a la movilidad del
hombro con modificacin de la preparacin ante el movi
miento, los pacientes respondieron rpidamente cuando
saban lo que iban a hacer, con ms lentitud cuando no
recibieron aviso y ms lentamente todava cuando recibie
ron una informacin preparatoria incorrecta. Cuando se
retras el tiempo de reaccin al movimiento, el inicio de la
activacin de los msculos superficiales se retras de
modo similar. Sin embargo, en personas sanas, la activa
cin del TA permaneci inalterada ante los cambios en la
preparacin y respondieron con el mismo tiempo de reac
cin en todas las circunstancias. En la lumbalgia, la acti
vacin del TA estaba retrasada cuando el tiempo de reaccin
al movimiento se retrasaba, igual que en los msculos
superficiales. Esto indica que el SNC ha perdido su sistema
de control automtico del TA. Dej de actuar en cuanto era
necesario el movimiento y dependi del conocimiento de
la direccin o de la fuerza.
El hallazgo ms interesante de estos estudios en pacien
tes con lumbalgia fue que el problema no era una cuestin
de fuerza ni de resistencia, sino de control motor. Adems,
los cambios en este control son independientes de la pato
loga especfica, lo que indica que no importa la estructura
vertebral especfica que provoca el dolor de espalda.
Tambin hubo cambios en la actividad del multfido
lumbar. Los estudios EMG en pacientes con lumbalgia han
revelado que el multfido segmentario est menos activo
durante la actividad concntrica en niveles intervertebra
les inestables (o afectados). Esto indica un descenso de la
proteccin muscular en el nivel hipermvil y es lo opuesto
a lo que es lgicamente necesario. Otro hallazgo intere
sante es un cambio de tamao y de consistencia dentro del
msculo. Distintos estudios de imagen, como tomografa
computarizada, resonancia magntica y ecografa, han
demostrado que la lumbalgia se correlaciona con un des
censo de la superficie en seccin transversal (atrofia) del
multfido especfica del lado (mismo lado del dolor) y
especfica del nivel (localizada en el segmento vertebral)
(Hides et al. 1994).
La actividad normal del TA y del multfido lumbar en
concierto con el diafragma y los msculos del suelo plvico
se ha denominado accin de faja profunda, y los inves
tigadores han observado que en pacientes con lumbalgia
la accin de esta faja profunda no sustenta ni estabiliza
adecuadamente la columna antes de perturbaciones pre
vistas ni en respuesta a perturbaciones imprevistas. Esto

Espondilolistesis

significa que el tratamiento de la lumbalgia debera con


centrarse en recuperar el control motor de la actividad
muscular profunda del TA y del multfido en lugar de en
recuperar la fuerza o la resistencia de los msculos verte
brales globales. Esta es la esencia de los ejercicios especficos para estabilizacin segmentaria vertebral. Las intervenciones orientadas a recuperar el control motor de la actividad muscular profunda del TA y del multfido deberan tener en cuenta tambin la activacin simultnea del
diafragma y de los msculos del suelo plvico.

segmentario local seguido de control segmentario en


cadena cerrada. El paciente debera avanzar a control seg
mentario de cadena abierta solo en la fase final de rehabi
litacin, cuando los sntomas son mnimos y ha conseguido
un xito sustancial con el programa de rehabilitacin. El
Protocolo de rehabilitacin 8-3 es una muestra de la pro
gresin y de algunos ejercicios especficos recomendados
para cada fase.

Entrenamiento de estabilizacin
segmentaria

Fritz et al. (2007), en su anlisis de las intervenciones


para pacientes asignados al subgrupo de estabilizacin,
sealan que la evidencia presente no apoya la necesidad
de readaptar especficamente los msculos vertebrales
profundos (TA y multfido) (Fritz et al. 2007). Sostienen
que los programas con un componente de fortaleci
miento bien definido deberan ser iguales que cualquier
protocolo de readaptacin muscular especfico. Sin
embargo, conviene recordar que la evidencia presentada
corresponda solo a dos estudios (Cairns et al. 2006,
Koumantakis et al. 2005). Adems, estos dos estudios
comparativos entre ejercicios de estabilizacin vertebral
especficos y fisioterapia convencional estaban centra
dos en readaptar msculos especficos, pero no controla
ron la progresin apropiada del programa de ejercicio.
Cairns et al. (2006) aportaron un manual teraputico
para profesionales clnicos que esbozaba la progresin
apropiada del ejercicio, pero permita individualizar el
tratamiento a criterio del profesional clnico (Cairns et
al. 2006). Koumantakis et al. (2005) recomendaron a sus
pacientes realizar componentes de ejercicio de calenta
miento habituales (bicicleta de ejercicio durante 5min,
estiramientos de espalda y estiramientos de pelvis/
pierna), que podan haber sido perjudiciales para el
grupo de estabilizacin reforzada al introducir movi
mientos de cadena abierta y carga segmentaria inapro
piada demasiado pronto en el programa (Koumantakis
et al. 2005). Adems, pidieron al grupo de estabilizacin
reforzada realizar elevaciones de brazo alternas en posi
cin levantada (carga de cadena abierta) en la primera
semana del programa de 8 semanas. Para los pacientes
con lumbalgia causada por inestabilidad, puede ser ms
importante para el xito de un programa de estabiliza
cin vertebral controlar los plazos y la magnitud de la
carga y del apoyo en carga a travs del segmento afec
tado. En esencia, el mtodo especfico tiene ms que
hacer con una progresin especfica en lugar de dirigirse
simplemente a msculos especficos.

En el paciente con lumbalgia e insuficiente control motor


para estabilizacin lumboplvica, hay una progresin
escalonada natural como sigue:
1. Readapte el mecanismo estabilizador local (control seg
mentario) en posiciones sin apoyo en carga. El objetivo
es ayudar al paciente con el entrenamiento, de modo
que pueda lograr con xito una contraccin voluntaria
simultnea del TA y del multfido independiente de los
msculos globales.
2. Cuando el control segmentario funciona, avance a posi
ciones con apoyo en carga. Los pacientes deberan ser
capaces de mantener dicha contraccin en cualquier
posicin o postura.
3. Aada entrenamiento de apoyo en carga para reclutar
los msculos antigravitatorios (monoarticulares), ha
ciendo hincapi en los ejercicios y actividades de cadena cerrada.
4. Identifique la hiperactividad en los msculos poliarti
culares sin apoyo en carga. Los profesionales clnicos
deben dedicar tiempo a observar cmo realiza el
paciente contracciones de los msculos profundos y a
elaborar modos/vas para eliminar patrones de sustitu
cin inadecuados en los msculos globales. Puede
lograrlo utilizando tcnicas para reducir la actividad
mediante seleccin de cadena cerrada, apoyo en carga
esttico, posturas de trabajo antigravitatorias, compre
sin articular, contracciones en rampa rpidas y
lentas, potenciando la retroalimentacin sensitiva,
aumentando las seales propioceptivas y centrndose
en la funcin antigravedad.
5. Cuando sea oportuno, avance a fortalecimiento funcio
nal mediante ejercicios y actividades de cadena abierta.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

531

Puede usarse una progresin simple en la que el foco de


atencin en la fase de tratamiento inicial est en el control

Conclusiones

Espondilolistesis
Andrew S.T. Porter, DO, FAAFP
Definiciones
La espondillisis es un defecto de la pars interarticularis
de la vrtebra. La pars interarticularis es la regin entre
las apfisis articulares superior e inferior de la vrtebra
(figs. 8-77 y 8-78).
Este defecto vertebral puede tener un amplio abanico etio
lgico, desde una fractura de estrs a una fractura traumtica.
Wiltse (1969) y Beutler et al. (2003) registraron una inciden

cia del 6-7% de espondillisis en la poblacin general, ms


frecuente en los hombres. Las actividades deportivas con
hiperextensin y rotacin repetitivas predisponen al depor
tista a sufrir defectos en la pars interarticularis. Se ve con ms
frecuencia en deportes con ms riesgo, como gimnasia (p. ej.,
volteretas hacia atrs), ftbol americano (p. ej., placaje
lateral), atletismo (p. ej., carrera con vallas y lanzamiento de
jabalina), natacin a mariposa y judo (Bono 2004).

532

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-77 Vista oblicua de una columna lumbar con espondillisis.


(Micheli LS, Couzens GS. How I manage low back pain in athletes. Phys
Sportsmed, 1993;21(3):182194. Usado con autorizacin.)

Si la espondillisis es bilateral, puede haber un despla


zamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro, y esto
produce un trastorno denominado espondilolistesis. La
espondilolistesis es ms frecuente en el cuerpo vertebral
de L5 seguido de L4, y despus L3. Hay diferentes grados
y distintos tipos de espondilolistesis, como describi
Wiltse (1969).
Tipo 1: espondilolistesis congnita, caracterizada por arti
culaciones facetarias sacras displsicas que permiten la
traslacin anterior de una vrtebra respecto a otra
Tipo 2: espondilolistesis stmica, causada por la aparicin
de una fractura de estrs en la pars interarticularis
Tipo 3: espondilolistesis degenerativa, causada por ines
tabilidad segmentaria asociada a artropata facetaria
Tipo 4: espondilolistesis traumtica, como consecuencia
de un traumatismo agudo en la faceta o en la pars interarticularis
Tipo 5: espondilolistesis patolgica, como consecuencia
de cualquier trastorno seo que pueda desestabilizar la
articulacin facetaria.

Diagnstico
Los pacientes con espondilolistesis presentan con frecuen
cia lumbalgia localizada en la regin paravertebral y
gltea, limitacin de la amplitud de movimiento de la
columna lumbar, disminucin de la lordosis lumbar y
tensin excesiva en los isquiotibiales. Los pacientes pueden
tener dolor radicular con o sin dficits neurolgicos,
porque la espondilolistesis puede provocar compresin de
la(s) raz(es) nerviosa(s). Los pacientes con espondilolis
tesis pueden presentar el signo clsico de Phalen-Dickson
(es decir, andar con la cadera y la rodilla flexionadas)
(Phalen y Dickson 1961).
La palpacin puede detectar un escaln sobre la ap
fisis espinosa que puede ser indicativo de espondilolis
tesis, especialmente sobre el nivel L5-S1. Aunque este no
es un mtodo definitivo de deteccin de la espondilolis

tesis (Collaer 2006), debera formar parte de la explora


cin. Al explorar la amplitud de movimiento lumbar, la
flexin hacia delante suele estar disminuida por tensin
isquiotibial excesiva. Habitualmente, la flexin lumbar
no aumenta los sntomas y en muchos casos proporciona
alivio. Sin embargo, la extensin y la rotacin suelen
provocar malestar al paciente. Los hallazgos habituales
de la exploracin fsica son dolor a la palpacin locali
zado en la regin de la pars interarticularis y una prueba
de la cigea positiva. La prueba de la cigea es una
maniobra de hiperextensin sobre una pierna. Se pide al
paciente que se mantenga sobre una pierna. A continua
cin, el explorador hiperextiende y rota pasivamente al
paciente hacia el lado de apoyo en carga. La reproduc
cin de un dolor similar es una prueba positiva y hace
sospechar una espondillisis y una posible espondilolis
tesis que precisa evaluacin adicional con estudios de
imagen. Aunque esta maniobra se describe con ms fre
cuencia en relacin con espondillisis y espondilolistesis,
sobrecarga otras estructuras adems de la pars interarticularis, por lo que solo debera considerarse indicativa de
lesin de la pars interarticularis en el contexto del cuadro
clnico (fig. 8-79).
Lo ms frecuente es que las radiografas simples sean el
estudio de imagen inicial en el que las proyecciones lateral
y oblicua muestran una rotura en la pars interarticularis
(cuello del perro escocs). Esto es indicativo de espondi
llisis (fig. 8-80).
Puede emplearse la tomografa computarizada para
confirmar el diagnstico, porque las radiografas simples
no muestran siempre las fracturas presentes en la pars
interarticularis. La tomografa computarizada por emisin
de fotn nico (SPECT) es necesaria para determinar si la
fractura de la pars interarticularis est en fase de consoli
dacin, como demuestra un aumento focal de la captacin.
Tambin puede emplearse la resonancia magntica para
confirmar el diagnstico, aunque no siempre detecta los
defectos en la pars interarticularis observados en la SPECT.
Por ejemplo, como demostraron Masci et al. (2006), la RM
slo identific el 80% de las lesiones de la pars interarticularis observadas en la SPECT. Por tanto, la TC, la SPECT y,
a menudo, la RM son tiles para determinar la actividad
metablica de la fractura de estrs, el potencial de conso
lidacin de la fractura y el tiempo de evolucin de la lesin,
as como para descartar otra patologa vertebral. Masci et
al. (2006) han propuesto las recomendaciones siguientes
para diagnosticar una lesin sintomtica de la pars interarticularis: SPECT seguida de TC, con utilidad limitada de la
radiografa simple (fig. 8-81).
Si hay desplazamiento de un cuerpo vertebral respecto
a otro se confirma el diagnstico de espondilolistesis. La
espondilolistesis se diagnostica generalmente en la radio
grafa simple lateral, se define mejor mediante TC y SPECT,
y se clasifica segn el porcentaje de desplazamiento con el
sistema de Meyerding: grado 1 (0-25%), grado 2 (25-50%),
grado 3 (50-75%) y grado 4 (>75%) (fig. 8-82).

Tratamiento
En general, el tratamiento de la espondilolistesis debera
intentar devolver al paciente el nivel de actividad previo a
la lesin, combinado con informacin preventiva. Conti
na investigndose sobre tratamiento y prevencin, con
investigacin de ms mtodos teraputicos basados en la
evidencia.

Espondilolistesis

533

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Figura 8-78 Anatoma


normal de la columna
lumbar en las radiografas
anteroposterior (A), lateral
(B), sacra lateral (C) y
oblicua (D). (Tomado
de Mettler F. Essentials of
Radiology, ed. 2. Philadelphia:
WB Saunders, 2005).

Dos tercios de los pacientes con espondilolistesis grado


I o II responden a las intervenciones no quirrgicas, como
limitacin de la actividad, rehabilitacin y uso de cors
(Pizzutillo y Hummer 1989). En la espondilolistesis grado
I o II, el tratamiento y la gestin incluyen habitualmente
limitacin/modificacin de la actividad, cors/inmoviliza
cin, un programa de ejercicio (evitando extensin, entre
namiento abdominal, estabilizacin/resistencia/control
motor, equilibrio de longitud muscular) e informacin
sobre biomecnica y tipos de movimientos que deben evi
tarse. Como la rehabilitacin necesaria para el tratamiento,
a menudo se recomienda fisioterapia para mitigar el dolor,
recuperar la amplitud de movimiento y fortalecer y estabi
lizar la columna (Fritz 1998). La mayora de los expertos
recomienda cors para inmovilizar o limitar la amplitud de
movimiento (Standaert y Herring 2007, Herman et al.
2003, dHemecourt et al. 2000, Pizzutillo y Hummer 1989,
Morita et al. 1995, Micheli y Couzens 1993, Steiner y
Micheli 1985). Se cree que el uso de cors es beneficioso

para la espondillisis y la espondilolistesis, pero no hay


estudios comparativos respecto al tratamiento de la espon
dillisis ni de la espondilolistesis. En la espondillisis, los
resultados clnicos fueron buenos a excelentes en el 78%
y en el 96% de los pacientes tratados con un cors de
Boston antilordosis modificado durante 6 meses a 1 ao y
con un cors para mantener la lordosis durante 6 meses
respectivamente (Standaert y Herring 2000, Standaert et
al. 2000).
Se recomienda algn tipo de cors si los sntomas del
paciente no mejoran con reposo y modificacin de la acti
vidad, aunque sigue habiendo controversia sobre el tipo
especfico de cors. En un estudio, la tasa de consolidacin
fue del 78% en los defectos unilaterales y en el 8% de los
defectos bilaterales de la pars interarticularis cuando el
deportista fue tratado con un cors lordtico (Standaert y
Herring 2000, Standaert et al. 2000). Puede ser necesario
mantener este tratamiento de 4 a 12 meses segn la afec
tacin unilateral o bilateral y la respuesta al cors.

534

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-79 Para evaluar el dolor por espondillisis localizado, se


realiza una prueba de la cigea mediante hiperextensin sobre una
pierna. El paciente se mantiene sobre una pierna e hiperextiende y rota la
columna. La reproduccin del dolor del paciente indica un diagnstico de
espondillisis hasta que no se demuestre lo contrario.

Figura 8-80 Espondillisis.


En la proyeccin lateral de la
columna lumbar baja (A), el
contorno normal de los elementos
posteriores de L4 est marcado
con lneas entrecortadas. En L5
hay una lisis (fractura) de los
elementos posteriores (flechas).
En la proyeccin oblicua (B) se
ve como una fractura a travs
del cuello del perrito escocs
(flechas). Se muestra el contorno
normal del nivel L4. (Tomado de
Mettler F. Essentials of Radiology, ed. 2.
Philadelphia: WB Saunders, 2005.)

La decisin de usar cors debe individualizarse y debe


tener en cuenta si existe consolidacin activa en la SPECT.
En general, los tratamientos pasivos, como la limitacin de
la actividad y el uso de cors, pueden ayudar a crear un
ambiente favorable a la consolidacin de una fractura en
la pars interarticularis.
Otro elemento clave del tratamiento de la espondilolis
tesis es un programa de ejercicio para estabilizacin de la
columna vertebral. Estos ejercicios fortalecen los msculos
alrededor de la columna lumbar, al tiempo que mantienen
la posicin neutra de la columna. Los estudios han reve
lado que los programas de estabilizacin central para
acondicionar los msculos multfido y transverso del
abdomen son efectivos para aliviar el dolor y disminuir la
recidiva (O'Sullivan et al. 1997). Los ejercicios teraputi
cos de estabilizacin de la columna han demostrado su
efectividad en el tratamiento de la lumbalgia crnica aso
ciada a espondillisis o espondilolistesis (Nelson et al.
1995, O'Sullivan et al. 1997, Spratt et al. 1993). O'Sullivan
et al. (1997) publicaron los resultados de un ensayo alea
torizado controlado entre un programa de ejercicio espec
fico y un programa de ejercicio general (nadar, andar,
ejercicios de gimnasia). El grupo de ejercicio de estabiliza
cin tena menos dolor y discapacidad funcional tras un
programa de tratamiento de 10 semanas que el grupo de
ejercicio general. Esta diferencia se mantuvo en el segui
miento a los 30 meses. Los ejercicios especficos propues
tos para los msculos abdominales de modo aislado
implicaban una maniobra de tipo flexin ascendente. Un
ejercicio especfico se realizaba con el paciente tumbado
sobre un lado y la parte superior del cuerpo apoyada sobre
el codo para producir una flexin lateral de la columna
(fig. 8-83A). Despus, el paciente deba levantar la pelvis
de la superficie de apoyo hasta una posicin en lnea con
los hombros, eliminando la flexin lateral (fig. 8-83B).

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Espondilolistesis

535

Figura 8-81 Espondillisis. A


y B. Pars interarticularis normal y
discontinua. La radiografa oblicua
(A) y la lnea correspondiente (B)
muestran una pars interarticularis
intacta en L5 y un defecto en la
pars interarticularis S1 con un collar
alrededor del cuello del perrito
escocs en L4 (flecha en parte
B). I, carilla articular inferior (pata
delantera); IC, carilla articular
inferior contralateral (pata trasera);
L, lmina (cuerpo); P, pedculo
(ojo del perrito escocs); S, carilla
articular superior (oreja); SC,
carilla articular superior contralateral
(cola); T, apfisis transversa (nariz).
C. Reconstruccin de tomografa
computarizada axial oblicua (TC) en
una persona sana. Obsrvese la pars
interarticularis intacta (flechas). D. La
reconstruccin TC sagital muestra
un defecto en la pars interarticularis
de L5 (flecha). E. Defectos bilaterales
en la pars interarticularis de L5. La
imagen frontal de TC con emisin
de fotn nico (SPECT) obtenida a
travs de los elementos posteriores
muestra aumento bilateral de
captacin del marcador radioactivo
en L5 (puntas de flecha). Fue
necesaria una TC (no mostrada) para
confirmar los defectos bilaterales,
porque un defecto unilateral con
hipertrofia adaptativa en el lado
contrario podra producir hallazgos
similares en la SPECT. F. Imagen axial
de TC de espondillisis unilateral.
Observe la espondillisis en la
derecha (flecha). Observe tambin
la esclerosis de la pars interarticularis
contralateral (asterisco). Este hallazgo
inespecfico puede indicar que los
cambios adaptativos en la izquierda
han provocado sobrecarga por el
defecto de la pars interarticularis
derecha o una fractura por estrs
inminente en la pars interarticularis
izquierda. (Tomado de Manaster
B. Musculoskeletal ImagingThe
Requisites, ed. 3. Philadelphia: Elsevier,
2002.)

536

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Figura 8-84 Las diagonales son un ejemplo de ejercicio de fuerza


dinmico para los msculos extensores del tronco y abdominales.
Las diagonales se realizan apoyando sobre las cuatro extremidades y
acercando despus la mano derecha a la rodilla izquierda. A continuacin,
se realiza extensin diagonal del brazo y de la pierna hasta una posicin
horizontal. Por ltimo, se repite con la diagonal opuesta (Baranto 2009)
con tres a cinco series de 10 repeticiones.
Figura 8-82 Espondillisis con espondilolistesis grado 2 resultante. El
grado de desplazamiento est determinado por la relacin entre la cara
posterior de los cuerpos vertebrales.

Este ejercicio supone un reto para los msculos abdo


minales oblicuos sin imponer fuerzas de carga de cizalla
miento ni compresivas altas a la columna lumbar. Adems,
el ejercicio con apoyo lateral horizontal hace trabajar al
msculo cuadrado lumbar, que es un estabilizador verte
bral importante. Nelson et al. (1995) tambin observaron
que el 75% de 19 pacientes con espondilolistesis tuvieron
una respuesta buena a excelente de alivio del dolor
despus de una media de 18 sesiones de reentrenamiento
de los abdominales y de los extensores del tronco. Las
diagonales son un ejemplo de ejercicio de fuerza dinmico
para los msculos extensores del tronco y los abdominales
(fig. 8-84). Se realizan apoyndose sobre las cuatro extre
midades, acercando despus la mano derecha y la rodilla
izquierda. A continuacin, se extienden el brazo y la
pierna en diagonal hasta una posicin horizontal. Por
ltimo, se repite el ejercicio para la diagonal contraria
(Baranto 2009), de tres a cinco series de 10 repeticiones.
Sinaki et al. (1989) observaron tambin que las perso
nas con espondilolistesis que realizaron un ejercicio espe

Figura 8-83 Un ejercicio especfico


propuesto por O'Sullivan et al. (1997)
realizado con el paciente en decbito
lateral y la parte superior del cuerpo
apoyada sobre el codo para lograr
una flexin lateral de la columna (A).
Despus, el paciente levanta la pelvis
de la superficie de apoyo hasta una
posicin en lnea con los hombros,
eliminado la flexin lateral (B).

cfico de flexin del tronco (fortalecimiento abdominal e


inclinacin plvica, concretamente de los msculos mult
fido y transverso del abdomen) lograron una mejora sig
nificativa del dolor y de la capacidad para trabajar. Se ha
sealado que los msculos abdominales, concretamente el
transverso del abdomen y los oblicuos abdominales, y el
msculo multfido tienen un papel importante en la esta
bilizacin de la columna vertebral mediante contraccin
simultnea antes de la aplicacin de una fuerza. El msculo
multfido, gracias a sus inserciones segmentarias en las
vrtebras lumbares, puede ser capaz de proporcionar
control segmentario, especialmente durante movimientos
de elevacin y de rotacin. Por esta razn, pueden ser
aconsejables los ejercicios dirigidos a estos grupos mus
culares. Una gua de los ejercicios centrales seleccionados
de Baranto (2009) comprende un programa de ejercicio de
estabilidad (estabilidad con apoyo de la rodilla y del brazo
caudal, tabla abdominal sobre plataforma inestable y con
rotacin, carretilla, apoyo sobre un brazo lateral inestable,
apoyo sobre el pie y el brazo caudal, y estabilidad con
elemento rotacional) y ejercicios de fuerza dinmicos (ele
vacin de nalgas, abdominales con msculos abdominales
oblicuos inestables, abdominales con posicin fija del pie

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

y rotacin, abdominales con lanzamiento, lanzamiento


lateral, diagonales e inclinacin plvica lateral).
Tambin debe corregir la tensin muscular en la extre
midad inferior asociada a espondilolistesis para permitir
una movilidad normal de la columna lumbar. El patrn
ms frecuente de tensin muscular asociada a espondilo
listesis conlleva tensin en los msculos isquiotibiales que
provoca una inclinacin plvica posterior excesiva y una
disminucin de la lordosis lumbar, colocando los extenso
res de la espalda en desventaja mecnica y haciendo que
la columna sea menos resistente a las cargas axiales
(Osterman et al. 1993). El tratamiento va dirigido princi
palmente al estiramiento de los msculos isquiotibiales y
al fortalecimiento de los extensores de la espalda (erector
de la columna lumbar y cuadrado lumbar).
La informacin al paciente tiene un papel importante
en el tratamiento de los pacientes con espondilolistesis.
La informacin debera centrarse en corregir la postura
sentada o levantada incorrecta, la elevacin defectuosa o
tcnicas de juego especficas de deporte y biomecnica
anormal. Es esencial evitar los movimientos extremos de
la columna lumbar para evitar posiciones que pueden
sobrecargar las estructuras estabilizadoras de la columna.
Tambin debera informarse al paciente de que la hiper
extensin y la rotacin repetitivas pueden provocar
fuerzas potencialmente dainas en la columna lumbar,
provocando espondillisis y, finalmente, espondilolistesis.
Otro componente de informacin fundamental que con
viene subrayar al paciente es la importancia de mantener
la fuerza y la resistencia muscular en los msculos de la
columna lumbar, especficamente los erectores de la co
lumna lumbar. Los erectores de la columna lumbar son
los principales generadores del momento de fuerza de
extensin para levantarse. La fatiga puede afectar de
modo adverso a la capacidad de los msculos vertebrales
para responder a las cargas impuestas, provocando una
lesin.
La mayora de las personas con espondillisis y espon
dilolistesis de grado bajo (grado 1 o 2) responden al trata
miento conservador y vuelven con xito a su deporte
concreto o a su nivel funcional previo a la lesin. En oca
siones, los adolescentes y los adultos jvenes con espondi
lolistesis stmica acaban precisando una reparacin de la
pars interarticularis o una artrodesis lumbar. Los adultos
mayores con espondilolistesis stmica pueden comenzar a
tener sntomas al aadirse cambios degenerativos en el
segmento vertebral lumbar afectado. A continuacin expo
nemos las indicaciones quirrgicas para adultos y nios/
adolescentes con espondilolistesis.
Las indicaciones quirrgicas para un nio o un adoles
cente son las siguientes (Amundson 1992):
Persistencia o recidiva de los sntomas a pesar de un
tratamiento conservador agresivo durante 1 ao
Isquiotibiales tensos, persistencia de marcha anormal o
anomalas posturales que no mejoran con fisioterapia
Escoliosis citica o desplazamiento lateral
Dficit neurolgico progresivo
Desplazamiento progresivo superior a espondilolistesis
grado 2 incluso asintomtico
ngulo de desplazamiento alto (>40-50: el ngulo de
desplazamiento define el grado de cifosis lumbosacra)
Problemas psicolgicos asociados a espondilolistesis
Las indicaciones de ciruga en el adulto son (Amundson
1992):

Espondilolistesis

537

Espondilolistesis stmica con inicio sintomtico en la


etapa adulta
Asociada a cambios degenerativos progresivos
Espondilolistesis degenerativa asociada a sntomas pro
gresivos
Sntomas >4 meses que interfieren con la calidad de
vida
Dficits neurolgicos progresivos
Debilidad progresiva
Disfuncin vesical/intestinal
Prdida sensitiva
Prdida refleja
Tolerancia a andar limitada (claudicacin neurgena)
Inestabilidad segmentaria asociada
La indicacin ms frecuente de la ciruga es el dolor
persistente despus de 1 ao de tratamiento apropiado. En
ocasiones, el paciente logra alivio sintomtico aceptable
con tratamiento conservador, pero es incapaz de reanudar
la actividad deportiva sin sntomas. En estas circunstan
cias puede estar indicada la ciruga.
El tratamiento quirrgico de referencia clsico para la
espondilolistesis es la artrodesis vertebral posterior. Para
una espondillisis L5 o un desplazamiento L5-S1 de grado
bajo (grado 1 a 2) suele emplearse la artrodesis desde L5
hasta el sacro. La artrodesis in situ posterolateral no ins
trumentada con autoinjerto de cresta ilaca e inmoviliza
cin con escayola tiene una tasa de xito muy alta, con
una morbilidad mnima (Bradford y Hy 1994). A menudo,
en el paciente que no ha alcanzado la madurez sea, la
tasa de artrodesis con tcnicas no instrumentadas es sufi
cientemente alta para que el ndice riesgo-beneficio de la
instrumentacin transpedicular en la columna en desarro
llo sea excesivo. La artrodesis en adolescentes con madurez
sea, especficamente en aquellos con espondilolistesis de
grado alto (grado 3 o 4), se realiza con ms frecuencia
mediante instrumentacin segmentaria con tornillos pedi
culares.
Para el desplazamiento ms pronunciado (grado 3 o
ms) se recomienda artrodesis L4-S1 posterolateral bilate
ral, combinada con reduccin con escayola de la cifosis
lumbosacra (Bradford y Hy 1994) e inmovilizacin con
escayola. Se observa progresin postoperatoria del des
plazamiento hasta en el 30% de los pacientes no inmovili
zados tras una artrodesis posterior. Los resultados mejoran
en los pacientes inmovilizados durante un mnimo de 6
semanas tras la ciruga, en aquellos con grados menores
de desplazamiento y en aquellos con un ngulo de des
plazamiento inferior a 55 tras la ciruga. Pocas veces est
indicada una descompresin lumbar en el paciente inma
duro con espondilolistesis, a menos que antes de la ciru
ga presente una radiculopata o una disfuncin vesical
graves.
Tambin puede efectuarse una reparacin directa del
defecto en la pars interarticularis. Sin embargo, normal
mente se reserva para los pacientes con desplazamiento
mnimo o nulo, pacientes sin cambios crnicos en la pars
interarticularis y pacientes con disco normal en la RM en
el nivel de la espondillisis. La reparacin puede llevarse a
cabo mediante una tcnica de banda de tensin con
alambre, reparacin directa con un tornillo a travs de la
fractura o compresin con tornillo pedicular con un gancho
y una barra.
En comparacin con los pacientes que recibieron trata
miento no quirrgico, los pacientes con espondilolistesis

538

Captulo 8 Trastornos vertebrales

degenerativa asociada a estenosis vertebral tratados qui


rrgicamente lograron un alivio del dolor y una mejora de
la funcin considerablemente mayores durante 4 aos
(Weinstein et al. 2009). El tratamiento fue laminectoma
descompresiva convencional (con o sin artrodesis) o trata
miento no quirrgico habitual.
En general, el tratamiento quirrgico est indicado para
aliviar el dolor en pacientes que no responden al trata
miento conservador y para evitar la progresin del des

plazamiento en aquellos con desplazamiento marcado


(>50%) de las vrtebras (Fritz 1998). Los elevados costes
de la ciruga y el riesgo inherente de complicaciones qui
rrgicas justifican un estudio complementario de la efica
cia del tratamiento no quirrgico. Se recomienda un
resumen del diagnstico y tratamiento de la espondilolis
tesis teniendo en cuenta las recomendaciones de Masci et
al. (2006), Standaert (2005) y Lauerman et al. (2009) (Pro
tocolo de rehabilitacin 8-4).

Rehabilitacin tras microdiscectoma quirrgica lumbar


Cullen M. Nigrini, MSPT, MEd, PT, ATC, LAT, y R. Matthew Camarillo, MD
El tratamiento quirrgico frente al no quirrgico de la
hernia discal lumbar es un tema bien estudiado con opi
niones diversas y contradictorias sobre la superioridad,
equivalencia o indiferencia de sus resultados a largo plazo.
Ambas opciones han demostrado que disminuyen los sn
tomas y mejoran la calidad de vida con resultados a corto
y a largo plazo. La bibliografa muestra resultados favora
bles de la microdiscectoma para la hernia discal lumbar
en un solo nivel tras el fracaso del tratamiento conserva
dor. Se calcula que en EE. UU. se llevan a cabo ms de
250.000 intervenciones quirrgicas programadas al ao
para el tratamiento de la citica persistente y la microdis
cectoma sigue siendo una de las tcnicas ms habituales
(Dewing et al. 2008).
Debera haber cierto consenso o pautas sobre la rehabi
litacin tras la ciruga, porque esta tcnica se emplea con
mucha frecuencia. A pesar de la prevalencia de lumbalgia
y de la enorme cantidad de investigacin dedicada a este
problema, las pautas especficas de rehabilitacin tras
microdiscectoma son escasas y crean un vaco amplio en
la bibliografa.
Una revisin Cochrane actualizada en 2009 de la reha
bilitacin tras ciruga discal lumbar identific 14 estudios
aleatorizados controlados sobre los efectos de la rehabili
tacin activa en adultos con ciruga discal lumbar por
primera vez. En conjunto, hallaron resultados favorables a
la rehabilitacin tras microdiscectoma. Haba evidencia
firme (nivel 1) de que la rehabilitacin 4 a 6 semanas
despus de la intervencin mejor el estado funcional y
aceler la reincorporacin laboral. Cuando comenzaron
entre 4 y 6 semanas despus de la ciruga, los programas
de ejercicio condujeron a un alivio ms rpido del dolor y
de la discapacidad que sin rehabilitacin. Esta mejora del
dolor y de la discapacidad ocurri antes con los programas
de alta intensidad y no haba evidencia de que los pro
gramas activos aumentaran la tasa de reoperacin tras la
primera ciruga lumbar.
Resulta notable que no hubo evidencia firme favorable
al inicio inmediato de este programa tras la ciruga. Un
defecto era la limitacin a esta ausencia de evidencia,
porque el grupo Cochrane no encontr ningn estudio
individual sobre rehabilitacin activa postoperatoria inme
diata. Este grupo concluy tambin que no estaba claro
qu debera incluirse en el programa de rehabilitacin ni
qu actividades deberan limitarse tras la ciruga.
Aunque los resultados a largo plazo fueron similares en
los grupos con y sin tratamiento quirrgico, los pacientes

jvenes activos lograron una tasa de xito alta respecto a


los criterios de valoracin del resultado, satisfaccin del
paciente y reincorporacin laboral o militar. La fisioterapia
y/o las inyecciones epidurales forman parte habitualmente
del tratamiento conservador y hay que comprobar que no
son efectivas antes de indicar la ciruga. Los autores del
estudio observaron que los pacientes con hernia nica
L5-S1 tenan resultados significativamente mejores que los
pacientes con lesiones L4-L5 o en varios niveles.
Los programas de ejercicio progresivo intensivo combi
nados con informacin pueden mejorar la discapacidad y
la funcin. Aunque la investigacin respalda la interven
cin mediante ejercicio, no est muy claro el momento
oportuno para comenzar. De nuevo una revisin Cochrane
hall evidencia firme para comenzar el ejercicio entre 4 y
6 semanas tras la operacin. Hay una tendencia emergente
a iniciar la rehabilitacin mucho antes. Newsome et al.
(2009) observaron que el ejercicio inmediato (a las 2h de
la ciruga) mejora la capacidad del paciente para moverse
de modo independiente y para conseguir el alta tras la
ciruga, y una reincorporacin laboral ms rpida en com
paracin con el ejercicio iniciado al da siguiente de la
ciruga.
A pesar de la evidencia favorable a la intervencin tem
prana, no todos los pacientes entran en un programa de
rehabilitacin ambulatoria integral. Aunque existen varias
pautas de rehabilitacin, hay mucha discrepancia respecto
a las instrucciones postoperatorias y a qu debe incluir
se en un programa de rehabilitacin postoperatorio. Un
estudio del Reino Unido revel que solo el 23% de los que
respondieron una encuesta tena pautas o protocolos de
fisioterapia ambulatoria (Williamson et al. 2006). Adems,
las instrucciones para sentarse varan entre pocos minutos
como mximo y 30 min, o simplemente un aumento
gradual en un perodo de 6 semanas. Algunos pacientes
pueden inmovilizarse para disminuir el estrs a pesar de
que no apoyar en carga puede, en realidad, disminuir la
consolidacin de la artrodesis. La actualizacin Cochrane
(2009) no hall ningn estudio en el que el ejercicio
aumentara la tasa de recidiva ni la de reoperacin. Los
estudios actuales cuestionan la necesidad de limitar la
actividad tras la ciruga, planteando que esto puede pro
mover creencias y conductas perjudiciales que en ltima
instancia ralentizan la reincorporacin laboral y prolongan
la discapacidad.
La bibliografa reciente contina trabajando en un
sistema de clasificacin de la lumbalgia. Fritz, Cleland y

Rehabilitacin tras microdiscectoma quirrgica lumbar

Childs (2007) revisaron este sistema con criterios de clasi


ficacin actualizados para los cuatro grupos de clasifica
cin: manipulacin, estabilizacin, ejercicio especfico y
traccin. Este movimiento basado en la evidencia para
orientar el tratamiento conservador de la lumbalgia es til
y muestra resultados prometedores. Respecto al trata
miento postoperatorio, los profesionales clnicos pueden
tener en mente estas clasificaciones e integrarlas cuando
sea apropiado. En el postoperatorio, los ejercicios de
extensin lumbar y de estabilizacin se emplean con fre
cuencia en la rehabilitacin activa. Aunque no hay grupos
de clasificacin en la fase postoperatoria aguda, deberan
considerarse e integrarse todos los tratamientos cuando se
crea oportuno.
Los pacientes pueden tener la expectativa de recuperar
pronto su nivel funcional previo, porque la microdiscecto
ma lumbar puede lograr un alivio inmediato y mejora a
largo plazo. En la poblacin general, el alivio del dolor, la
funcin independiente para las actividades cotidianas y la
reincorporacin laboral son objetivos habituales del
paciente y del profesional clnico. Los profesionales clni
cos deberan centrarse en tcnicas de rehabilitacin para
ayudar a los pacientes a conseguir estos objetivos. Res
pecto a la lesin lumbosacra, hay criterios de valoracin
objetivos para ayudar a los profesionales clnicos a cali
brar el progreso del paciente, los grados de dolor y el
estado funcional. Estos criterios de valoracin se utilizan
habitualmente con fines de investigacin y estn amplia
mente analizados en la bibliografa. Los profesionales cl
nicos deberan incorporar estas herramientas al programa
de rehabilitacin para crear registros objetivos del pro
greso del paciente.
Un artculo de 2006 us el marco conceptual de la International Classification of Functioning (ICF) para determi
nar criterios de valoracin objetivos para su estudio
(Selkowitz et al. 2006). El grupo dividi las pruebas en
criterios de valoracin principales o secundarios. Los crite
rios de valoracin principales aportan una valoracin de la
intervencin, mientras que los criterios de valoracin
secundarios son descriptivos, informativos y formadores
de hiptesis. La tabla 8-25 resume los criterios de valora
cin objetivos y presenta otras opciones. Los criterios de
valoracin sealados ayudan a los mdicos a adherirse a

las categoras marco de Nagi usando la lumbalgia como la


disfuncin. Los deterioros, limitaciones funcionales y dis
capacidad pueden registrarse objetivamente y monitori
zarse para calibrar el progreso del paciente. Todas estas
pruebas estn a disposicin de los profesionales clnicos y
se encuentran con facilidad en la bibliografa o con una
bsqueda electrnica. La integracin de estas herramien
tas objetivas de recogida de datos no solo ayuda a los
investigadores, sino que tambin permite a los profesiona
les clnicos adoptar una prctica basada en la evidencia.
Las habilidades de toma de decisin por el profesional
clnico, las opciones teraputicas para el paciente y la
documentacin pueden beneficiarse de estas herramien
tas, y la rehabilitacin tras microdiscectoma debera in
cluir estos criterios de valoracin.
Un ejemplo reciente es un artculo publicado en 2009
en la revista Physical Therapy (Kulig et al.) sobre un pro
grama de ejercicio intensivo tras microdiscectoma lumbar
a un solo nivel. Usaron el Oswestry Disability Index para
evaluar las actividades cotidianas. Para evaluar el rendi
miento observado en actividad utilizaron la prueba de
andar 5min, prueba de andar 15m y la prueba de levan
tarse desde sentado repetida. Estos artculos destacan
tambin un programa de rehabilitacin que logr resulta
dos positivos cuando fue implementado.
La University of Southern California elabor un proto
colo de ejercicio y de informacin para microdiscectoma
lumbar. Este protocolo fue presentado en 2006 (Selkowitz
et al.) y despus fue probado en 176 personas en un estudio
de 2009 (Kulig et al.). Primero realizaron una sesin infor
mativa individualizada de 1h diseada para ayudar a los
pacientes a conocer su problema de espalda y cmo cui
darlo. Esta sesin tuvo lugar 4 a 6 semanas tras la ciruga
seguida 2-3 das despus del USC Spine Exercise Program
de 12 semanas mediante entrenamiento de fuerza y de
resistencia, adems de ejercicios teraputicos con colcho
neta y en posicin vertical. Este programa estaba pensado
para corregir las alteraciones funcionales de los msculos
del tronco observadas tras la ciruga y ayudar as a dismi
nuir el dolor y las limitaciones funcionales.
El programa de resistencia estaba orientado por objeti
vos. El objetivo de la parte de extensin es mantener la
posicin de la prueba de Sorensen (posicin corporal hori

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 8-25 Criterios de valoracin del resultado


Criterios de valoracin principales
Participacin (discapacidad)
Oswestry Disability Questionnaire
Roland-Morris Disability Questionnaire (RM)
Valoracin de calidad de vida SF-36
Subjective Quality of Life Scale (SQOL)
Criterios de valoracin secundarios
Participacin
Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ)

539

Actividad (limitaciones funcionales)


Prueba de andar 15 m
Prueba de sentado a levantado repetido

Actividad
24-hour Physical Activity Scale (PAS)
Prueba de andar 5 min

Funciones y estructuras/fsicas corporales


(deterioros)
Prueba de Sorenson modificada
Escalas analgicas visuales (EAV) del dolor
Diagrama corporal

Funciones corporales y estructuras/fsicas


corporales
Evaluacin neurolgica de extremidades inferiores
Elevacin de pierna recta (EPR)
Flexibilidad de extremidades inferiores
Amplitud de movimiento de la columna lumbar*
Inestabilidad de la columna lumbar

*La medicin de la amplitud de movimiento de la columna lumbar debe tener en cuenta las limitaciones posquirrgicas para seguridad del paciente.

540

Captulo 8 Trastornos vertebrales

zontal/decbito prono con las articulaciones de la columna


y de la extremidad inferior en posicin neutra, brazos cru
zados sobre el pecho, extremidades inferiores y pelvis
sujetas por la regin superior del tronco sin apoyo contra
gravedad) durante 180s. Este grupo us el aparato Backs
trong Spinal Rehabilitation, una silla romana de ngulo
variable para entrenar progresivamente hasta el nivel 6 o 0
respecto a la horizontal. El ngulo empieza a 75 (nivel 1)
y disminuye hasta el nivel 6 (65, 45, 30, 15 y 0). El
programa con colchoneta y en posicin vertical puede reali
zarse concomitantemente y en el Protocolo de rehabilita
cin 8-5 se esbozan las pautas. Si resulta sencillo disponer
del aparato Backstrong, este protocolo puede considerarse
una opcin viable de rehabilitacin una vez que el paciente
puede comenzar la rehabilitacin ambulatoria.
La comunicacin con el cirujano es fundamental para la
asistencia al paciente. Si el mdico responsable ha estable
cido pautas o precauciones, deben cumplirse a menos que

se comunique lo contrario. Si el especialista en rehabilita


cin recibe autorizacin para aplicar su criterio profesional,
la estrategia ms apropiada es la intervencin temprana.
El Protocolo de rehabilitacin 8-6 ilustra un protocolo
que puede iniciarse antes de o inmediatamente despus de
la ciruga. Estos protocolos tienen un enfoque multifac
torial de la rehabilitacin tras microdiscectoma con ob
jetivos del paciente, como disminucin del dolor y
reincorporacin laboral y a las actividades cotidianas. Los
deportistas, en especial los deportistas de lite, represen
tan el otro extremo del espectro. Es probable que el obje
tivo principal de estos pacientes sea la reincorporacin al
deporte. Estas demandas especficas de deporte pueden
ser previsiblemente mayores que las de poblacin general.
Por este motivo, es razonable suponer que una rehabilita
cin apropiada debera incluir criterios objetivos de vuelta
al deporte o de progresin a una funcin de nivel alto
antes de autorizar el deporte.

Protocolo De Rehabilitacin 8-1

Ejemplo de programa de ejercicio teraputico para un paciente con dolor cervical inespecfico
Fase 1
Estado: irritabilidad alta; dolor casi constante que limita las
actividades cotidianas
nfasis: ejercicios lentos, controlados con dolor mnimo para
mejorar coordinacin y propiocepcin muscular
Inclinaciones del mentn sentado (fase 1 de progresin flexor
cervical profundo) o con aparato de presin
Diana luminosa (u otra prctica con diana)
Andar mientras mantiene el equilibrio de una almohadilla de
gomaespuma sobre la cabeza
Desplazamiento de peso o torso rotatorio sobre taburete o
baln de terapia con mirada fija
Rotacin externa del hombro en decbito lateral y/o extensin
del hombro en decbito prono
Movimiento(s) repetido(s) en direccin de centralizacin del
sntoma (si indicado)
Andar a diario 10 a 20min
Fase 2
Estado: irritabilidad moderada a baja; dolor al aumentar la
actividad
nfasis: resistencia muscular
Isomtricos de cuello en cuatro direcciones con banda/polea
elstica de resistencia baja
Retraccin isomtrica con banda/polea elstica de resistencia
baja (v. fig. 8-8)
Abduccin de hombro en decbito prono horizontal comenzando
a 90 de abduccin (T), con rotacin externa de hombro
Rotacin externa de hombro bilateral a 0 de abduccin con
banda/polea elstica de resistencia baja a intermedia

Abduccin de hombro comenzando con la espalda contra la


pared (tambin denominado deslizamiento por la pared)
Flexin de hombro en decbito lateral
Progrese a ejercicios propioceptivos
Estiramiento de esternocleidomastoideo, escaleno anterior,
pectoral menor
Automovilizacin en extensin de la columna torcica con
cilindro de gomaespuma
Ejercicio aerbico de intensidad intermedia a baja durante ms
de 20min
Fase 3
Estado: irritabilidad muy baja o nula; dolor escaso o nulo con
actividad
nfasis: fortalecimiento muscular
Flexin de hombro con extensin de pierna contraria en
posicin cuadrpeda (tambin denominado ejercicio del perro
de caza o del perro pointer)
Isomtricos en cuatro direcciones con banda/polea elstica de
resistencia intermedia a alta
Retraccin isomtrica con banda/polea elstica de resistencia
intermedia a alta (v. fig. 8-8)
I,Y, T con mancuernas
Prensa de pecho, remos, elevaciones del hombro
Progrese los ejercicios propioceptivos segn necesidad (a
demanda)
Contine el estiramiento y la automovilizacin en extensin de
la columna torcica segn necesidad
Ejercicio aerbico de intensidad intermedia a alta durante ms
de 20min

Tcnicas de manipulacin vertebral

541

Protocolo de rehabilitacin 8-2

Tcnicas de manipulacin vertebral

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Impulso en rotacin en el extremo de amplitud a velocidad


alta de la regin lumboplvica, pelvis o columna lumbar con el
paciente en decbito supino (tcnica innominada anterior)
Pasos:
Paciente tumbado en supino
Mueva la pelvis del paciente hacia usted
Mueva los pies y los hombros en direccin opuesta para conseguir
flexin lateral izquierda del tronco
Coloque el pie y el tobillo izquierdos del paciente sobre el tobillo
derecho
Pida al paciente que cruce los dedos detrs del cuello o pdale que cruce
sus brazos sobre el pecho (comodidad para el paciente)
Mtodo:
Rote el tronco del paciente hacia la derecha mientras mantiene la
flexin del tronco a la izquierda (sin perder la flexin lateral)
Puede pasar su mano entre los brazos cruzados del paciente hasta la
camilla de tratamiento
Coloque la palma de su mano derecha directamente sobre la EIAS
Haga los ajustes necesarios para conseguir tensin previa al impulso
Impulso:
Contra la EIAS en un plano curvo hacia la camilla
El antebrazo, mueca y mano izquierdos sobre el hombro del paciente
(o a travs de los brazos cruzados del paciente) no aplican impulso, sino
que solo actan como estabilizadores

Impulso de rotacin en el extremo de amplitud a alta


velocidad de la columna lumbar alta sobre la columna lumbar
baja con el paciente en decbito lateral (tcnica de rotacin
en decbito lateral o impulso de deslizamiento en rotacin
enposicin neutra)
Pasos: (rotacin izquierda)
Paciente tumbado sobre el lado derecho
Coloque la pierna derecha y la columna del paciente alineados para
conseguir una posicin neutra/extensin
Flexione la cadera izquierda 90 aproximadamente
Rodilla izquierda flexionada y dorso del pie izquierdo justo detrs de la
rodilla derecha
Coloque en rotacin izquierda la parte superior del cuerpo hacia abajo
hasta el nivel deseado
Evite la flexin de la columna
Haga una toma axilar
Mtodo:
Levantado cerca de la camilla, pies separados y una pierna detrs de la otra
Mantenga una postura erguida mirando a la parte superior del cuerpo
del paciente
Coloque el antebrazo derecho en la regin entre el glteo medio y mayor
Rote la pelvis y la columna lumbar del paciente hacia usted hasta palpar
movilidad en el segmento deseado (pretensin)
Rote la parte superior del cuerpo del paciente alejndola de usted hasta
que perciba tensin en el segmento deseado
Ruede al paciente unos 10-15 hacia usted
Haga los ajustes necesarios para lograr tensin antes del impulso
Impulso:
Con el antebrazo contra la pelvis, en direccin descendente hacia la
camilla, aplicando rotacin plvica exagerada hacia usted
El brazo izquierdo contra la regin axilar del paciente no aplica impulso,
sino que solo acta como estabilizador
(Contina)

542

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tcnicas de manipulacin vertebral (cont.)


Impulso anteroposterior en zona central de amplitud a alta
velocidad para la columna torcica media con el paciente en
decbito supino (impulso anteroposterior en decbito supino o
tcnica de deslizamiento en flexin)
Pasos: (mano izquierda bajo el trax)
Paciente en decbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho
Coja el hombro derecho del paciente y rudele hacia usted
Coloque su palma/puo izquierdo cerrado contra las apfisis transversas
de T6
Ruede al paciente de vuelta en decbito supino sobre su mano y
coloque su mano y antebrazo derechos sobre los brazos cruzados del
paciente (tome por los codos)
Mtodo:
Flexione y extienda el trax del paciente sobre su mano izquierda hasta
que note puntos de contacto directamente sobre su articulacin
carpometacarpiana (CMC)/eminencia tenar izquierda y falange media del
tercer dedo.
Aplique presin descendente con su esternn o abdomen superior hacia
la camilla
Impulso:
Con el esternn o el abdomen superior, el impulso se dirige hacia la
camilla y en direccin superior
Aplique simultneamente un impulso con su mano izquierda contra las
apfisis transversas en direccin hacia el techo y hacia las piernas
La mano que contacta con las apfisis transversas de T6 debe participar
activamente en la generacin de fuerzas; no puede permanecer pasiva y
relajada

Impulso rotatorio posteroanterior en zona central


delaamplitud a alta velocidad para la columna torcica
media con el paciente en decbito prono (tcnica de tornillo
endecbito prono o tcnica de deslizamiento en rotacin)
Pasos: (rotacin-brazo de palanca corto)
Paciente en decbito prono con los brazos colgando sobre el borde de
la camilla o a los lados del cuerpo sobre la camilla
Cabeza girada a cualquier lado (comodidad del paciente)
Coloque sus puntos de contacto (eminencia hipotenar/prensin
pisiforme) sobre una apfisis transversa (p. ej., T5) en la izquierda y en la
apfisis transversa del nivel inferior en la derecha (T6)
Mtodo:
Levantado a la izquierda de la camilla, pies separados y una pierna detrs
de la otra
Mantenga una postura erguida mirando al paciente
Esta es una tcnica con brazo de palanca corto y la velocidad del
impulso es fundamental
Coloque su centro de gravedad directamente sobre el paciente e incline
su peso corporal hacia delante sobre sus manos y eminencias hipotenares
Aplique una fuerza direccional en direccin inferior con la mano
izquierda y en direccin superior con la mano derecha
Impulso:
La direccin es hacia la camilla y hacia la cabeza contra la apfisis
transversa de T5 con la mano derecha, mientras simultneamente aplica
un impulso hacia la camilla y hacia los pies contra la apfisis transversa
de T6 con la mano izquierda

Tcnicas de manipulacin vertebral

543

Tcnicas de manipulacin vertebral (cont.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Extensin-separacin en zona intermedia de amplitud a alta


velocidad mediotorcica sobre la columna torcica baja con el
paciente sentado (tcnica de separacin sentado o tcnica de
deslizamiento en extensin)
Pasos:
Paciente sentado con los brazos cruzados sobre el pecho
Asegrese de que est bastante atrs en la camilla
Colquese directamente detrs del paciente con los pies separados, las
rodillas ligeramente flexionadas y una pierna detrs de la otra
Mtodo:
Inclnese hacia delante y coloque la parte de su pecho que va a hacer el
impulso (y la almohada de manipulacin) contra las apfisis espinosas
del paciente
Rodee y sujete los codos del paciente
Aplique una fuerza hacia atrs (compresiva) y arriba a los brazos
doblados de la paciente
Mantenga todas las tomas y presiones, despus lleve al paciente hacia
atrs hasta que su peso corporal est distribuido uniformemente entre
ambos pies
Impulso:
Con sus brazos, la direccin es hacia usted y ligeramente hacia arriba
Aplique simultneamente un impulso directamente hacia delante y arriba
contra las apfisis espinosas con su esternn (y almohada de manipulacin)

Rotacin C4 sobre C5 en zona media de la amplitud a alta


velocidad con el paciente en decbito supino: toma en cuna
(tcnica de rotacin o tcnica de deslizamiento ascendente)
Pasos: (rotacin izquierda-deslizamiento ascendente del lado derecho)
Paciente tumbado en supino con el cuello en posicin neutra relajada
sobre una almohada
Mtodo:
De pie detrs del cabecero de la camilla, pies ligeramente separados
El punto de contacto es la regin posterolateral del pilar articular
derecho del nivel deseado
Se aplica con el borde lateral de la falange proximal o media
Toma en cuna:
El peso de la cabeza y el cuello del paciente se equilibra entre sus manos
izquierda y derecha con la posicin cervical controlada mediante
presin convergente con las dos manos
Aplique una palanca primaria de rotacin a la izquierda y un grado
pequeo de palanca secundaria de flexin lateral hacia la derecha
mientras mantiene el punto de contacto sobre el pilar articular
posterolateral
Impulso:
El impulso se dirige hacia el ojo izquierdo del paciente
Aplique simultneamente un aumento rpido y ligero de rotacin de la
cabeza y del cuello hacia la izquierda sin aumentar la flexin lateral hacia
la derecha

(Contina)

544

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Tcnicas de manipulacin vertebral (cont.)


Rotacin C4 sobre C5 en zona media de amplitud a
alta velocidad con el paciente tumbado en supino: toma
mentoniana (tcnica de rotacin o tcnica de deslizamiento
ascendente)
Pasos: (rotacin izquierda-deslizamiento ascendente del lado derecho)
Paciente en decbito supino con el cuello en posicin neutra relajada
sobre una almohada
Mtodo:
De pie detrs del cabecero de la camilla, pies ligeramente separados
El punto de contacto es la regin posterolateral del pilar articular
derecho del nivel deseado
Se aplica con el borde lateral de la falange media o proximal
Toma mentoniana:
Su antebrazo izquierdo debera estar sobre o ligeramente delante de la
oreja del paciente
Use agarre delicado, pero firme sobre el mentn
D un paso a la derecha y colquese a travs del ngulo derecho de la
camilla
Aplique una palanca primaria de rotacin a la izquierda y un grado
pequeo de apalancamiento secundario de flexin lateral derecha
mientras mantiene el punto de contacto sobre el pilar posterolateral
Impulso:
El impulso se dirige hacia el ojo izquierdo del paciente
Aplique simultneamente un aumento rpido y ligero de rotacin de la
cabeza y el cuello hacia la izquierda sin aumentar la flexin lateral hacia
la derecha
Evite tirar del mentn con su mano izquierda: ambas manos deberan
actuar juntas en armona

Flexin lateral C4 sobre C5 en zona media de la amplitud


aalta velocidad con el paciente tumbado en supino: toma
encuna (tcnica de flexin lateral o tcnica de deslizamiento
descendente)
Pasos: (flexin lateral izquierda-deslizamiento descendente del lado
izquierdo)
Paciente tumbado en supino con el cuello en posicin neutra relajado
sobre una almohada
Mtodo:
De pie detrs del cabecero de la camilla, pies ligeramente separados
El punto de contacto es la regin posterolateral del pilar articular
derecho del nivel deseado
Se aplica con el borde lateral de la falange media o proximal
Toma en cuna:
El peso de la cabeza y el cuello del paciente se equilibra entre sus manos
izquierda y derecha con la posicin cervical controlada mediante
presin convergente con las dos manos
Aplique una palanca primaria de flexin lateral a la izquierda y un grado
pequeo de palanca secundaria de rotacin a la derecha mientras
mantiene el punto de contacto sobre el pilar articular posterolateral
Impulso:
El impulso se dirige hacia la axila derecha del paciente
Aplique simultneamente un aumento rpido y ligero de flexin lateral
de la cabeza y del cuello hacia la izquierda sin aumentar la rotacin a la
derecha

Tcnicas de manipulacin vertebral

Tcnicas de manipulacin vertebral (cont.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Flexin lateral C4 sobre C5 en zona media de la


amplitud a alta velocidad con el paciente tumbado
en supino: toma mentoniana (tcnica de flexin
lateral o tcnica de deslizamiento descendente)
Pasos: (flexin lateral izquierda-deslizamiento descendente lado
izquierdo)
Paciente tumbado en supino con el cuello en posicin neutra
relajado sobre una almohada
Mtodo:
De pie detrs del cabecero de la camilla, pies ligeramente
separados
El punto de contacto es la regin posterolateral del pilar
articular derecho del nivel deseado
Se aplica con el borde lateral de la falange media o proximal
Toma mentoniana:
Su antebrazo izquierdo debera estar sobre o ligeramente
delante de la oreja del paciente
Use agarre delicado, pero firme, sobre el mentn
D un paso a la izquierda y colquese a travs del ngulo
izquierda de la camilla
Aplique una palanca primaria de flexin lateral a la izquierda y
un grado pequeo de palanca secundaria de rotacin a la
derecha mientras mantiene el punto de contacto sobre el pilar
articular posterolateral
Impulso:
El impulso se dirige hacia la axila derecha del paciente
Aplique simultneamente un aumento rpido y ligero de
flexin lateral de la cabeza y el cuello hacia la izquierda sin
aumentar la rotacin a la derecha
Evite tirar del mentn con su mano derecha: ambas manos
deberan actuar juntas en armona

545

546

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Protocolo de rehabilitacin 8-3

Fases e intervenciones propuestas para un programa de estabilizacin lumboplvica especfico


Semanas 0-1

Fase 1: control segmentario local

Intervenciones

Control segmentario local-activacin de transverso del abdomen y multfido


Contraccin faja profunda (CFP) aislada
Cuadrupedia, decbito prono, decbito lateral y decbito supino con las caderas y las rodillas
flexionadas
Disminuir la contribucin de los msculos globales
Disminuir el peso del cuerpo para permitir al paciente centrarse en una destreza especfica
Ejercicios suaves de amplitud de movimiento
Dar al paciente oportunidades para experimentar movimientos y ejercicios sin sntomas
Programa de ejercicio domiciliario
Ensayo de entrenamiento CFP en posturas sin carga
Ejercicios con inclinaciones plvicas, puente y una rodilla al pecho
Realizacin independiente de ejercicios suaves de amplitud de movimiento
Demostracin de la capacidad para realizar CFP en posturas sin carga
Cumplimiento del programa de ejercicio domiciliario

Criterios para la progresin


a la fase siguiente
Semanas 2-5

Fase 2: control segmentario de cadena cerrada

Intervenciones

Control segmentario de cadena cerrada


CFP avanza a ambientes con carga, apoyo en carga y cadena cerrada
Decbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas con pies sujetos a la pared; sentado con
apoyo de brazo; levantado con espalda contra la pared (sentadilla de pared mnima); sentadillas en
supino
Ergmetro para regin superior del cuerpo y bicicleta tumbada
Tracciones hacia abajo y remos laterales sentado
Mantener posicin de pie sobre una tabla de equilibrio
Andar/subir escaln sobre un minitrampoln
Andar contra resistencia hacia atrs/hacia delante
Ejercicios de amplitud de movimiento
Avance ms a los extremos de amplitud sin provocar sntomas
Terapia manual segn necesidad para aumentar la amplitud de movimiento
Progresin en programa de ejercicio domiciliario
Realizacin independiente de todos los ejercicios de amplitud de movimiento
Capacidad para mantener CFP aislada en posturas con carga, apoyo en carga y cadena cerrada
Cumplimiento continuo del programa de ejercicio domiciliario

Criterios para la progresin


a la fase siguiente
Semanas 6-8

Fase 3: control segmentario de cadena abierta

Intervenciones

Control segmentario de cadena abierta


Avance de CFP a actividades de cadena abierta, dirigido a seguir manteniendo el control segmentario
local (CFP) mientras se aade carga a la columna mediante movimiento de cadena cintica abierta de
los segmentos adyacentes
Actividades cotidianas (levantar peso, transportar, empujar, tirar)
Elevaciones alternas de brazo y pierna en cuadrupedia
Deslizamientos de pierna y elevaciones alternas de brazo/pierna tumbado en decbito supino con las
caderas y las rodillas flexionadas
Abduccin de la extremidad inferior (abduccin de cadera) en decbito lateral
Actividades laborales simuladas (p. ej., alcance/actividad por encima de la cabeza prolongada; elevacin
del suelo a la cintura; elevacin del suelo por encima de la cabeza; transporte de peso)
Revisin de la informacin
Precauciones de seguridad y pautas de retorno completo a la actividad
Realizacin independiente de todos los ejercicios
Demostracin de capacidad para mantener el control segmentario local (CFP) durante actividades de
cadena abierta con carga elevada de modo coordinado y uniforme

Criterios para el alta

Diagnstico y tratamiento de la espondilolistesis

Protocolo de rehabilitacin 8-4

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Diagnstico y tratamiento de la espondilolistesis

Semanas 12-16

Fase de rehabilitacin

Etapa aguda

Amplitud de movimiento
Acondicionamiento aerbico de impacto bajo
Estabilizacin de columna neutra

Etapa de recuperacin

Amplitud de movimiento
Acondicionamiento aerbico
Estabilizacin vertebral progresiva
Valore la biomecnica y la cadena cintica para actividades

Etapa funcional

Acondicionamiento aerbico
Entrenamiento de fuerza contra resistencia
Estabilizacin vertebral multiplano, dinmica
Readaptacin especfica de deporte

5-12 meses

Retorno a deporte/actividad completa


Completar todo lo anterior
Sin dolor a la palpacin
Amplitud de movimiento completa y fuerza normal
Acondicionamiento aerbico apropiado
Flexibilidad, sensibilizacin vertebral y mecnica adecuadas
Capaz de realizar actividades especficas de deporte/completas sin dolor
Grado 1: sin limitacin de actividad
Grado 2: sin participacin en deportes de riesgo alto (p. ej., gimnasia, ftbol americano)

SPECT, tomografa computarizada por emisin de fotn nico; TC, tomografa computarizada.

547

Protocolo de rehabilitacin 8-5

Programa de fortalecimiento y resistencia del tronco con aparato Backstrong


Fase

Objetivos

Sem

Aprendizaje 1. Tcnica correcta


1
2. Identificacin de nivel 2
de entrenamiento
inicial
Fuerza I
I. Nivel 6 durante 20 s 3
4
5
 ivel submximo
Resistencia I I. N
durante 90 s
6
7
Fuerza II
I. Nivel 6 durante 20 s 8
9
Resistencia II I. Nivel 6 durante 180 s 10
11
12

Nivel de entrenamiento

Series Reps

Tiempo

Duracin Duracin
del reposo/ del reposo/
reps
tandas

2 niveles < nivel de prueba submx.


2 niveles < nivel de prueba submx.

1
1

4
4

30
30

30
30

NA
NA

2 niveles < nivel de prueba mx.


2 niveles < nivel de prueba mx.
2 niveles < nivel de prueba mx.

2
3
1

3
3
6-8

30
30
Mx.

30
30
Mx.*

60
60
NA

2 niveles < nivel de prueba mx.


2 niveles < nivel de prueba mx.
1 nivel < nivel de prueba mx.
1 nivel < nivel de prueba mx.
1 nivel < nivel de prueba mx.
1 nivel < nivel de prueba mx.
1 nivel < nivel de prueba mx.

1
1
4
5
2
2
2

8-10
8-10
5
5
4
5
6

Mx.*
Mx.*
30
30
Mx.*
Mx.*
Mx.*

Mx.*
Mx.*
30
30
Mx.*
Mx.*
Mx.*

NA
NA
60
60
180
180
180

*Hasta 90 s.

Programa de ejercicio teraputico vertical y con alfombrilla


Ejercicio

Objetivo del entrenamiento

Progresin abdominal
Nivel 1
Flexin ES alterna (alt.) en supino
Nivel 2
Extensin EI alt. en supino
Nivel 3
Flexin ES alt. en supino y
extensin EI
Nivel 4
Ext. pierna en supino sin apoyo
Nivel 5
Ext. pierna en supino sin
apoyo con brazos alternos
Nivel 6
Con pesos n. 1 y n. 3
Nivel 7
Con pesos n. 2 y n. 5

3 series de 1min de movimiento


continuo
1min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
1min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
1min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
2min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
2min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
2min de reposo entre series
3 series de 1min de movimiento
continuo
2min de reposo entre series

Progresin cuadrpeda
Nivel 1
Elevaciones de brazo alt.
Nivel 2
Ext. de pierna alt.
Nivel 3
Elevaciones alt. de brazo y
pierna

10 repeticiones con aguante 10 s por


elevacin de extremidad
Sin tiempo de reposo
10 repeticiones con mantenimiento
de10 s por elevacin de extremidad
Sin tiempo de reposo
10 repeticiones con mantenimiento
de10 s por elevacin de extremidad
Sin tiempo de reposo

Ejercicio

Objetivo del entrenamiento

Nivel 4

6 repeticiones con mantenimiento de


30 s por repeticin
30 s de reposo entre repeticiones

Tabla abdominal en decbito


prono sobre las rodillas
Nivel 5
Tabla abdominal en decbito
prono sobre antepi
Nivel 6
Tabla abdominal en decbito
prono c/elevacin pierna alt.
Nivel 7
Tabla abdominal en decbito
prono c/elevacin pierna alt.
c/n. 3
Nivel 8
Tabla abdominal en decbito
prono c/elevacin pierna alt.
c/n. 5

6 repeticiones con mantenimiento de


30 s por repeticin
30 s de reposo entre repeticiones
6 repeticiones con aguante 30 s por
repeticin
30 s de reposo entre repeticiones
6 repeticiones con mantenimiento de
30 s por repeticin
30 s de reposo entre repeticiones
6 repeticiones con mantenimiento de
30 s por repeticin
30 s de reposo entre repeticiones

Progresin sentadilla/zancada
Nivel 1
Sentadilla de pared a 45
Flexin de rodilla
Nivel 2
Sentadillas levantado sin apoyo a
90 de flexin de cadera
Nivel 3
Zancadas hacia delante
Nivel 4
Series de zancadas
Nivel 5
Series de zancadas

3 series de 20 repeticiones
5 s de mantenimiento por rep. 2min
de reposo entre series
3 series de 20 repeticiones
2min de reposo entre series
3 series de 20 repeticiones
2min de reposo entre series
3 series de 2 ciclos
2min de reposo entre series
3 series de 2 ciclos
2min de reposo entre series

Reps, repeticiones; Sem, semana. Tomado de Selkowitz DM, Kulig K, Poppert EM, Flanagan SP, Matthews ND, Beneck GJ, et al.; Physical Therapy Clinical
Research Network (PTClinResNet). The immediate and long-term effects of exercise and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome
measures after single-level lumbar microdiscectomy: A randomized controlled trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders, 2006;7(70).

Protocolo para microdiscectoma lumbar en un solo nivel

549

Protocolo de rehabilitacin 8-6

Protocolo para microdiscectoma lumbar en un solo nivel


Preoperatorio
Introduzca contraccin con columna en la posicin neutra,
con pelvis en posicin neutra y del transverso del abdomen
Informe al paciente de la naturaleza de la rehabilitacin tras
microdiscectoma
Resultado previsible
Cronologa
Precauciones/contraindicaciones
Estrategias de flexin para mantener en posicin neutra la
disociacin columna lumbar-pelvis/cadera
Columna/pelvis en posicin neutra en posicin sentada
Oswestry Disability Questionnaire
Valoracin de calidad de vida SF-36
Escala analgica visual (EAV) para el dolor
Postoperatorio
Das 1-6
Objetivos
Inicie de 1 a 3 sesiones de andar al da segn tolerancia
Adquiera independencia con la movilidad en la cama; sentarse a
levantarse y aseo el segundo da
Alta a las 12-48h de la operacin
Proteccin de la herida
Limite la flexin y el levantamiento de peso hasta que la herida
haya cicatrizado
Control del dolor con frmacos por mdico y crioterapia

Semanas 3-8
Objetivos
Reincorporacin laboral (actividad modificada o ligera) y a las
actividades cotidianas
Cumpla las recomendaciones del cirujano sobre elevacin y
actividad de la extremidad superior
Paciente capaz de andar sobre superficies lisas sin limitacin
Mejora de la puntuacin Oswestry, EAV y SF-36 a la semana 8
o con reevaluacin

Ejercicios
Progresin a andar 5-10min sobre una superficie lisa con
mnima ayuda tcnica
Andar 15m, EAV y sentado a levantado repetido

Ejercicios
Avance a ejercicios del transverso del abdomen en todas las
posiciones
Avance a ejercicios glteos/puente
Avance a fortalecimiento de abductores de cadera
Inicie ejercicio cardiovascular sin impacto con la extremidad
inferior afectada
Ejercicio en piscina
Cinta de marcha
Elptica
Bicicleta esttica
Inicie protocolo de Watkins para el deportista o el paciente
con objetivos de nivel alto

Semanas 1-3
Es fundamental cumplir y respetar las recomendaciones
especficas del cirujano respecto a niveles de actividad,
limitaciones de levantamiento de peso/flexin y cuidado de la
herida
Precauciones
Evite flexin pronunciada del tronco, movimiento de alta
velocidad,Valsalva, sentado prolongado

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

neutra. El profesional clnico puede utilizar retroalimentacin y


seales manuales/verbales, ecografa diagnstica si es posible.
Use aptitudes clnicas y rendimiento del paciente para
determinar la progresin al nivel siguiente de ejercicio. El
paciente trabaja en diversas posiciones como:
Decbito supino
Decbito prono
Cuadrpeda (si tolera)
Sentada (si tolera y >3m)
Levantada
Progresin gltea en supino
Ergmetro en regin superior del tronco para resistencia
cardiovascular
Isomtricos/deslizamientos sobre la pared segn tolerancia
Introduzca fortalecimiento/isomtricos de abductores de
cadera sin dolor

Objetivos
Aumente la tolerancia al andar 30min sin dolor
Sin sntomas en la extremidad inferior
Proteccin y cierre completo de la herida
Control del dolor
Administre Oswestry, SF-36 y EAV
Ejercicios
Hiperextensin en decbito prono segn tolerancia desde
ligera flexin a posicin neutra
Extensin en decbito prono prolongada de 30s a 2min con
almohada/cojn bajo el estmago
Cntrese en aumentar la resistencia y la capacidad de los
msculos para contraerse sin aumentar el dolor
Cinta de marcha con brazos apoyados
Objetivo inicial de 5min; aumente segn tolerancia a 30min
Terapia acutica cuando el mdico autoriza sumergir la
herida
Progrese segn tolerancia
Crioterapia al acabar el tratamiento y a demanda para el
dolor
Tcnicas de fisioterapia indicadas para el dolor
Revise la movilidad en la cama, sentado a levantado,
utilizacin de la extremidad superior
Ajuste abdominal transversal: asegrese de que el paciente es
capaz de contraer la musculatura y de mantener la pelvis

Semanas 8-12
Objetivos
El paciente ha reanudado la actividad laboral completa
Los criterios de valoracin objetivos han mejorado
Permita la actividad segn el logro de objetivos y autorizacin
del mdico
(Deportista)
El deportista contina trabajando con el protocolo de Watkins
La vuelta al deporte se basa en los criterios de Watkins:
Conseguir el nivel adecuado del programa de estabilizacin
Buen acondicionamiento aerbico
Realizar ejercicios especficos de deporte
Volver lentamente al deporte
Continuar el ejercicio de estabilizacin despus de volver al
deporte
Ejercicios
El paciente reanudar el protocolo de trote (jogging) si lo desea
y autorizado por el mdico
El paciente iniciar el entrenamiento de resistencia si lo desea
y autorizado por el mdico
El paciente continuar con la progresin del transverso del
abdomen/central
El paciente continuar mejorando el estado cardiovascular
Continuar progresando en el ejercicio con posiciones
corporales totales y funcionales

550

Captulo 8 Trastornos vertebrales

Hiperextensin cervical:tratamiento
y rehabilitacin
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