PERITONITIS

QU ES? VALORACIN
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundario a una irritacin
qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.
ANATOMA
La cavidad peritoneal es amplia (1,5 a 2 m2) pero est dividida en compartimientos. Las mitades
superior e inferior estn separadas por el meso coln transverso; el epipln mayor se extiende
desde el meso coln transverso y el polo inferior del estmago para delimitar la cavidad
peritoneal inferior. El pncreas, duodeno, colon ascendente y colon descendente estn situados
en el espacio retroperitoneal anterior; los riones, urteres y suprarrenales se encuentran en el
espacio retroperitoneal posterior. Los rganos restantes, como hgado, estmago, vescula biliar,
bazo, yeyuno, leon, colon transverso, sigmoideo, ciego y apndice, se hallan dentro de la
cavidad peritoneal. Esta cavidad est revestida por una membrana serosa que puede ser
atravesada por los lquidos, propiedad que se aprovecha en la dilisis peritoneal.

Normalmente se encuentra una pequea cantidad de lquido seroso en el espacio peritoneal, con
un contenido de protenas (principalmente albmina) <30 g/L y <300 leucocitos/l.
El espacio retroperitoneal se encuentra entre la membrana peritoneal posterior y la fascia
transversal y se extiende desde el diafragma hasta el borde de la pelvis. La fascia renal envuelve
los riones y las suprarrenales por arriba y hacia los lados pero no hacia abajo, lo que favorece le
diseminacin descendente de la infeccin en este espacio. El epipln mayor, doble pliegue de
peritoneo que cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino,
juega un importante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin
activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal.

La inervacin del peritoneo parietal, en especial la del anterior, est a cargo por nervios
aferentes somticos y es sensible a todas las formas de estmulo.
FISIOLOGA
El lquido peritoneal es seroso, con un volumen entre 30 a 50 ml, aspecto claro, densidad de
menos de 1.016, contenido proteico de 3 gr / dl, recuento celular de 300 a 500 con predominio
mononuclear y clulas serosas descamativas Este lquido no es esttico, sino que est en
movimiento en sentido ascendente; desde la pelvis hacia los flancos y espacio subfrnico y
desde la cavidad anterior hacia la cavidad posterior.
Los pliegues peritoneales y las uniones mesentricas forman compartimientos en los espacios
intraperitoneales que dirigen y extienden el exudado que a menudo est lejos de la fuente.
Cuando se introduce lquido a la cavidad inferior, primero cae por gravedad a la fosa pelviana y
luego asciende por la corredera parietoclica derecha hacia el espacio subeptico derecho.
El ascenso desde la pelvis hacia el espacio subfrnico probablemente sea causado por
diferencias de la presin hidrosttica entre las cavidades superior e inferior creadas por el
movimiento diafragmtico. El movimiento normal de las paredes abdominal e intestinal tambin
es responsable de cierta diseminacin de lquido intraperitoneal.
ETIOLOGA
-Bacteriana (espontnea o primaria y secundaria) dada por bacterias endngenas, pacientes
sometidos a dilisis por contaminacin con organismos endgenos provenientes de la piel.
TIPO DE PERITONITIS
Peritonitis bacteriana primaria (espontnea)
Se relaciona con mayor frecuencia con cirrosis heptica as como enfermedad maligna
metastsica, cirrosis posnecrtica, hepatitis crnica activa, hepatitis viral aguda, insuficiencia
cardiaca congestiva, lupus eritematoso diseminado y linfedema, as como en otros pacientes en
los que no parece haber una enfermedad subyacente.
Consiste en una diseminacin hematgena de microorganismos que, junto con un hgado
enfermo y con una circulacin portal alterada, provoca una alteracin de la funcin de filtro
normal de este rgano. Los microorganismos pueden multiplicarse en el lquido de ascitis, que es
un buen medio de cultivo.
Las manifestaciones ms frecuentes son fiebre, ascitis antes de la infeccin, dolor abdominal,
inicio agudo de los sntomas e irritacin peritoneal.
Peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria aparece cuando las bacterias contaminan el peritoneo a causa del
escape desde una vscera abdominal. Los microorganismos aislados casi siempre forman una
flora mixta en la que predominan los bacilos gramnegativos facultativos y los anaerobios, en
particular si el origen est en el colon. Desde el comienzo de la infeccin, cuando la respuesta
del hospedador se dirige a contenerla, se encuentra un exudado rico en fibrina y PMN.
La mortalidad precoz en este contexto se atribuye a la infeccin por bacilos gramnegativos y a
las potentes endotoxinas que circulan en el torrente sanguneo.

La peritonitis secundaria puede deberse en primer lugar a una irritacin qumica (lcera) o a una
contaminacin bacteriana.
Peritonitis en pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria continua
Existe un tercer tipo de peritonitis que afecta a los pacientes sometidos a dilisis peritoneal
ambulatoria continua, la peritonitis de los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria suelen
participar los microorganismos de la piel. En la peritonitis por dilisis peritoneal, puede o no
haber infeccin del lugar de salida o del tnel. Como sucede con la peritonitis primaria, la
peritonitis suele deberse a un solo microorganismo. De hecho, la causa ms frecuente de
interrupcin de una dilisis peritoneal ambulatoria es la peritonitis. La mejora en el diseo de los
equipos, sobre todo en la conexin en Y, ha permitido reducir la incidencia de peritonitis.
SNTOMAS
Los sntomas incluyen dolor abdominal intenso o sensibilidad que empeora con el movimiento,
distensin abdominal, estreimiento, fiebre, nusea, vmitos, debilidad, mareos, disnea,
taquicardia, respiracin rpida, incapacidad para expulsar gases o heces y deshidratacin.
Entre las complicaciones se encuentran abscesos, adherencias, leo paraltico, hipovolemia,
septicemia, shock sptico e insuficiencia heptica, renal y respiratoria agudos.
TRATAMIENTO

Peritonitis bacteriana primaria

Dirigido a combatir el microorganismo aislado en la sangre o en el lquido peritoneal. La tincin

de Gram del lquido peritoneal en la peritonitis primaria suele ser negativa; en consecuencia y en
tanto no se disponga de los resultados del cultivo, debe instaurarse un tratamiento emprico que
cubra tanto bacilos aerobios gramnegativos como cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generacin, como la cefotaxima ofrecen una cobertura inicial. Otras opciones son los
antibiticos de amplio espectro como las combinaciones de una penicilina y un inhibidor de la
lactamasa o ceftriaxona.
Una vez que se identifica el microorganismo infectante, el tratamiento deber reducirse para
abarcar al microorganismo patgeno especfico. Los pacientes con PBP suelen reaccionar en un
plazo de 72 h a la antibioticoterapia apropiada.

Peritonitis secundaria

El tratamiento de la peritonitis secundaria consiste en la administracin temprana de antibiticos

contra los bacilos aerobios gramnegativos y los anaerobios. La enfermedad leve a moderada
puede tratarse con muchos frmacos que abarcan a estos microorganismos, entre ellos las
combinaciones de amplio espectro de una penicilina y un inhibidor de la betalactamasa,
cefoxitina o una combinacin de una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generacin
con metronidazol.
La peritonitis secundaria suele requerir tanto intervencin quirrgica para resolver el proceso
desencadenante, como administracin de antibiticos para tratar la bacteriemia temprana,
disminuir la incidencia de formacin de abscesos e infecciones secundarias y prevenir la
diseminacin a distancia del proceso infeccioso.

Peritonitis por dilisis peritoneal ambulatoria continua

El tratamiento emprico de la peritonitis por dilisis peritoneal ambulatoria continua debe

dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasanegativo y bacilos gramnegativos hasta que
se disponga de los resultados de los cultivos. Los antibiticos de espectro amplio como la
vancomicina se considerarn sobre todo en pacientes txicos y en aquellos con infecciones en
sitios de salida. Las dosis de inicio se administran por va intraperitoneal y dependen del mtodo
de dilisis y del funcionamiento renal del paciente. Los antibiticos se administran de manera
continua (es decir, con cada intercambio) o en forma intermitente (es decir, una vez por da y se
permite que la dosis permanezca en la cavidad peritoneal durante por lo menos 6 h). Si el
paciente est grave se aaden antibiticos intravenosos en dosis apropiadas para el grado de
insuficiencia renal del enfermo. La respuesta clnica a un tratamiento emprico debe ser rpida; si
el paciente no ha respondido despus de 48 h de tratamiento se considerar retirar el catter.
Historial de Enfermera

Examen Fsico

Pruebas Diagnsticas

Abordar el sistema
personal de, usuario,
preguntar acerca del
dolor y del tipo de dolor,
la ingesta de alimentos
as como la excreta.
Caractersticas de las
heces. Sntomas como
cansancio, fatiga, dolor
de cabeza, fiebre.

Abdomen en tabla.

La paracentesis y el anlisis del

lquido asctico confirman el
diagnstico de la peritonitis
bacteriana secundaria.

Preguntar acerca de los

antecedentes de la
persona, estilos de vida,
hbitos alimenticios,
cantidad de agua,
consumo de
medicamentos,
tratamientos que recibe.

Malestar

Preguntar acerca del

consumo de sustancias
como alcohol y la
frecuencia de consumo
del mismo.

Anorexia

Retraccin involuntaria de
los msculos
abdominales.
Distensin abdominal.
Disminucin de los
sonidos peristlticos.
Signos de deshidratacin.
Fatiga.
Dolor abdominal.
Paciente con rodilla
flexionada para evitar
dolor (principalmente en
la P.S)

Los cultivos de aspirados

peritoneales, de sangre, de orina y la
tincin de Gram.
El hemograma completo (HC) con
frmula leucoctica.
Los anlisis bioqumicos serolgicos
pueden indicar desequilibrio
electroltico.
El anlisis de gases arteriales
(acidosis).
Otras pruebas y estudios de
diagnstico:
Radiografas: La radiografa de trax
puede revelar diafragma elevado.

Fiebre.

La ecografa plvica y abdominal.

La tomografa computarizada del
abdomen puede indicar peritonitis
secundaria.

DIAGNSTICOS

Dolor agudo relacionado con agente lesivo.

Estreimiento relacionado con disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal
Fatiga relacionado con estado de la enfermedad.
Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos relacionado ascitis.
Riesgo de shock relacionado con infeccin.

PLAN DE ATENCIN
Diagnsti
co

Objetivo

NOC

Indicadores

NIC

Acciones

Riesgo de
desequili
brio del
volumen
de
lquidos
relaciona
do ascitis
(00025)

Disminuir
el riesgo
de
desequilibr
io del
volumen
de
lquidos.

Equilibri
o
hdrico

-P.A
-Pulsos
Perifricos

Monitorizaci
n de S.V
(6680)

-Hipotensin
ortosttica.

-Monitorizar P.A, T, R, segn

corresponda.
-Monitorizar y registrar su
hay signos de hipertermia o
hipotermia.
-Monitorizar ritmo y
frecuencia cardiaca.

-Ascitis
-Electrolitos
sricos.

-Observar si se producen
esquemas respiratorios
anormales.

-Velocidad del
pulso radial.
-Calambres
musculares
Dolor
agudo
relaciona
do con
agente
lesivo
(00132)

Disminuir
el nivel de
dolor de la
persona

Nivel de
dolor

-Dolor referido.
-Frecuencia
respiratoria.
-Presin
arterial
-Expresiones
faciales de
dolor.

Vigilancia

Determinar los riesgos para

la salud del paciente.
-Determinar la presencia de
elementos de alerta del
paciente para una
respuesta inmediata.
-Activar el equipo de
respuesta rpida.
Preguntar al paciente por
sus signos y sntomas o
problemas recientes.
-Monitorizar signos vitales.
-Comparar el estado actual
con el estado previo del
paciente.
-Proporcionar un entorno
adecuado segn las
necesidades del paciente.

BIBLIOGRAFA
Baron M.J., Kasper D.L. (2012). Infecciones y abscesos intraabdominales. InLongo D.L., Kasper
D.L., Jameson J, Fauci A.S., Hauser S.L., Loscalzo J(Eds), Harrison. Principios de Medicina
Interna, 18e. Retrieved septiembre 22,
2015 fromhttp://harrisonmedicina.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.asp
x?bookid=865&Sectionid=68937534.
Buckley L; Pinto S. (19 de Diciembre de 2008). Peritonitis. Obtenido de Ebscor: Enfermera al da.:
http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/nrc/detail?sid=6cf7318b-8cd34b33-a801-3e2c17b7733c
%40sessionmgr110&vid=6&hid=105&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1ucmMtc3Bh#AN=S
PA5000000388&db=nre

Suarez, M. (2004). Infecciones Intraabdominales: Peritonitis y Abscesos. MEDICRIT: Revista de

Medicina Interna y Medicina Crtica, 1(4), 147-180. Obtenido de
http://www.medicrit.com/Revista/1-4%20Agosto%202004/MEDICRIT%2014%20Infecintrab.pdf