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Erklrung

des/der: ................................................ ..............................................


Name

Vorname

geb. am: ................................................ in: ...............................................


Geburtsdatum

Geburtsort

Hiermit erklre ich, dass

1.

gegen mich derzeit kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren


oder Strafverfahren anhngig ist;

2.

meine wirtschaftlichen Verhltnisse geordnet sind, insbesondere fr mich in


einem Betreuungsverfahren kein Betreuer bestellt wurde und ich auch sonst auf
Grund einer gerichtlichen Anordnung in der Verfgung ber mein Vermgen
nicht beschrnkt bin.

Ich versichere die Richtigkeit und Vollstndigkeit meiner Angaben.

................................, den .................................. ................................................


Ort

Datum

Unterschrift