CUESTIONARIO SOBRE QUEJAS DE MEMORIA

Nombre: _____________________________________________

Edad: _________

Escolaridad: ________________________ Fecha: ___________________________

B
C
D
E
F
G

J
K
L

TIPO DE OLVIDO O DESPISTE

VER A ALGUIEN CONOCIDO
Y NO RECORDAR SU
NOMBRE
PERDER OBJETOS
COTIDIANOS (MONEDERO,
LENTES, LLAVES, PARAGUAS,
ETC.)
NO ENCONTRAR LA
PALABRA QUE BUSCAMOS
PERDER EL HILO DE LA
CONVERSACIN
OLVIDAR ALGO QUE LE
ACABAN DE DECIR
SENSACIN DE BLOQUEO
MENTAL
IR A UN LUGAR Y NO
RECORDAR QUE HABAMOS
IDO A BUSCAR AH
NO ESTAR SEGURO SI YA
REALIZ ALGUNA ACCIN
(PASTILLAS, GAS, PUERTA,
ETC.)
LEER ALGO Y DARSE
CUENTA A LA MITAD QUE
EST PENSANDO EN OTRA
COSA
EQUIVOCARSE O DUDAR
DEL DA O LA FECHA EN LA
QUE ESTAMOS
OLVIDAR PRODUCTOS QUE
COMPRAR
OLVIDO DE COSAS QUE
CONOCE BIEN (NO. DE
TELFONO

NUNCA

A VECES

CON FRECUENCIA