PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

NOMOR :
/
/ RSUD/ I / 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KAJIAN UNIT COST
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Menimbang

: a.

Mengingat

Bahwa dalam rangka tertib administrasi Rumah Sakit

Umum Daerah Kota Mataram maka perlu ditetapkannya
Tarif Pelayanana pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada huruf a diatas, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Pembentukan Tim Kajian Unit Cost
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram.

:
1.

2.
3.

4.

5.
6.

7.
8.

9.

Peraturan Menteri Dalam Negeri No 61 Tahun 2007

Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah.
Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 2 Tahun 2009
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah.
Peraturan Daerah Kota Mataram No 10 Tahun 2013
tentang Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas B Kota Mataram.
Peraturan Daerah Kota Mataram No 10 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2015.
Peraturan Walikota Mataram Nomor 17 Tahun 2014
tentang Tarif RSUD Kota Mataram.
Keputusan Walikota Nomor 565/XII/tentang Penetapan
RSUD Kota Mataram sebagai Badan Layanan Umum
Daerah.
Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 2 Tahun 2009
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah.
Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 10 Tahun 2013
tentang Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas B Kota Mataram.
Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 11 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

Tahun Anggaran 2014.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU

:
: Membentuk Tim Kajian Unit Cost pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram dengan Susunan Personalia
sebagaimana terlampir.

KEDUA

: Tugas pokok dan fungsi dari Tim Kajian Unit Cost adalah
sebagai di maksud Diktum KESATU adalah :
1. Melakukan pengkajian Unit Cost yang sudah berlaku
dalam tarif pelayanan RSUD Kota Mataram.
2. Melakukan koordinasi dengan semua unit dalam rangka
merevisi Unit Cost dan penentuan tarif.
3. Menyusun Draft Unit Cost yang sudah direvisi dan
terkumpul dari semua unit pelayanan.
4. Menyusun tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram.
5. Mensosialisasikan tarif pelayanan yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Mataram.

KETIGA

: Segala beban atau biaya yang timbul sebagai akibat

ditetapkannya Keputusan ini dibebankan melalui anggaran
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

KEEMPAT

: Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Nomor:
445/107/RSUD/IV/2014 tanggal 07 April 2014 tentang
Pembentukan Tim Kajian Unit Cost Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2014 dinyatakan
tidak berlaku lagi.

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA MATARAM

dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M.Kes.

NIP. 196811102001121003

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram

Nomor
:
/
/ RSUD / I / 2015
Tanggal
:
SUSUNAN / DAFTAR NAMA TIM KAJIAN UNIT COST
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Susunan / daftar nama Tim Kajian Unit Cost pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram adalah sebagai berikut :
No
1

Kedudukan Dalam
Tim
2

Nama
3

Honorarium /
Bulan
4

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

1
2
3
4
5

Penanggung Jawab dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes

H. Zuhhad, Ns.M.Kes
Pengarah
dr. Samsul Rizal Ziaulhaq, Sp.M
Ketua
dr. Ita patriani, MARS
Sekretaris
1. drg. Andre Sebastian
Anggota
2. Ida Wayan Demung, SE
3. Ns. Meyka Aris Yusron, S.Kep
4. H. Sulaeman, SKM
5. dr. Arifandy, Sp.OT
6. dr. I Nyoman Dwija Putra, SpB
7. dr. Eka Nurhayati, SpOG, M.Kes
8. dr. I Nyoman Budastra, SpA
9. dr. Amanukarti Resi Oetomo, SpPD
10.
Setyawati Asih Putri, SpS. M.Kes
11.
dr. I Ketut Ngurah Geradanta,
SpM
12. drg. Dina Kusmastuti
13. dr. Vera, SpKFR
14. dr. Sherliyanah, Sp.An
15.
dr. Wiwin Mulianingsih, Sp.KK,
16. dr. IGM Sanies Ermawan, Sp.PA
17. dr. Suwondo Ariyanto
18.
Fafir Rahmah, Ssi. Apt
19. Arifiani Farah Diena, S.Farm. Apt

6
Sekretariat

1. Nurul Indah Wijayanti, ST

2. Bq. Yunita Budihartini, S.Pd

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

150.000,145.000,140.000,135.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,120.000,-

Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA MATARAM

Dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M.Kes

Pembina IV/a
NIP. 19681110 2001121 1 003