PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Feby Wulansari

Nama Wahana: RSUD Asembagus
Topik: Tonsilitis Kronis
Tanggal (kasus) : 1 Mei 2015
Tanggal Presentasi : 14 Mei 2015
Pendamping : dr. Idha Bagus W
Tempat Persentasi : RSUD Asembagus
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi: Anak Laki laki, 10 tahun, mengeluh nyeri menelan
Tujuan: Menegakkan diagnosis Tonsilitis dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi dan diskusi E-mail
Pos
Data Pasien: Nama: An. H
No.Registrasi: XXXX
Nama klinik
Poli RSUD Asembagus
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Anak laki-laki, 10 tahun datang ke Poliklinik RS Asembagus diantar ibunya dengan keluhan
amandel membesar sejak 1 tahun SMRS. Nyeri tenggorok yang disertai sakit menelan yang
hilang timbul dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku sakit menelan berupa
makanan padat seperti nasi. Tidak ada keluhan sakit menelan ketika minum. Keluhan batuk (+),
pilek (+), demam (+) berulang. Ibu Pasien mengatakan bahwa pasien sering makan chiki dan
minum es. Keluhan mendengkur saat tidur diakui.
2. Riwayat pengobatan: Pasien sudah berobat ke Puskesmas
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat amandel membengkak dan sering sakit menelan
diakui pasien sejak 1 tahun SMRS. Dalam 1 tahun tersebut, pasien mengalami beberapa kali
keluhan yang sama meskipun telah menjalani pengobatan. Riwayat batuk pilek berulang (+)
4. Riwayat keluarga: Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti yang
dirasakan oleh pasien.
5. Riwayat pekerjaan: Pelajar
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama keluarga dan kakaknya.
7. 7. Lain - Lain
Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli RSUD Asembagus pada tanggal 2 Mei 2015.

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmhg

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 37,80C

Respirasi

: 18 x/menit

BB

: 28 kg

STATUS GENERALIS

Kepala

: Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah

: Nyeri tekan sinus -.

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-,

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut

: lihat status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Paru

: Suara Nafas Vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-

Jantung : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen : Datar, BU (+) normal, NT/NP -/-

Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

STATUS LOKALIS
Faring
Arkus faring

: hiperemis (+)

Uvula

: tidak deviasi

Dinding Faring

: hiperemis (+)

Tonsil

:T2b-T2b, Kripta melebar +/+, detritus +/+ , hiperemis (+)

Palatum

: gerak simetris

Post Nasal drip

:-

Reflek Muntah

:+

PEMERIKSAAN LAB :
1. Darah Lengkap :

Hb : 11,8 g/dl

Ht : 40 %

Leukosit : 6200 /mm3

Trombosit : 450.000 /mm3

Daftar Pustaka:
1. Boeis, Adam, BOEIS, Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6. Tahun 1997. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
2. Soepardi, Efiaty Arsyad. 2007. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok,
Kepala Leher. ed. 6. Jakarta : Gaya Baru.
Hasil Pembelajaran
1. Mengenal Gejala dan Penatalaksaan Tonsilitis
2. Mengetahui Patofisiologi Tonsillitis
3. Mengetahui Terapi Tonsilitis
4. Mengetahui Indikasi Operasi Tonsililektomi pada pasien dengan Tonsillitis
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:
SUBJEKTIF:
Anak laki-laki, 10 tahun datang ke dengan keluhan amandel membesar sejak 1 tahun
SMRS. Nyeri tenggorok dan sakit menelan yang hilang timbul. Keluhan batuk (+),
pilek (+), demam (+) berulang. Pasien sering makan chiki dan minum es. Keluhan
mendengkur saat tidur diakui.
OBJEKTIF:
1.

Tanda Vital

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 37,80C

2. Status Lokalis
Faring

 Arkus faring

: hiperemis (+)

Uvula

: tidak deviasi

Dinding Faring

: hiperemis (+)

Tonsil

:T2b-T2b, Kripta melebar +/+, detritus +/+ , hiperemis (+)

ASSESSMENT:
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan amandel
membesar sejak 1 tahun SMRS. Nyeri tenggorok yang disertai sakit menelan yang
hilang timbul dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku sakit menelan berupa
makanan padat seperti nasi. Tidak ada keluhan sakit menelan ketika minum. Keluhan
batuk (+), pilek (+), demam (+) berulang. Ibu Pasien mengatakan bahwa pasien sering
makan chiki dan minum es. Keluhan mendengkur saat tidur diakui.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh pasien menunjukkan pasien dalam
keadaan demam yaitu 37,80C . sedangkan pada pemeriksaan orofaring ditemukan : arkus
faring tidak hiperemis, dinding faring tidak hiperemis, tonsil: T2b-T2b, kripta melebar +/+,
detritus +/+ , hiperemis (-) sehingga pasien didiagnosis dengan Tonsiliti kronik ekserbasi
akut.
Tonsilitis adalah peradangan atau inflamasi dari tonsila palatina. Pada kasus diatas
dikatakan kronis karena waktunya sudah lebih dari 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan
tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan
beberapa kripti terisi oleh detritus. Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik adalah
rangsangan yang menahan dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang
buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
Pada pasien diatas tonsil sudah mencapai T2b-T2b.
Ukuran pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi 4, yaitu:

T0

: tidak ada tonsil, post tonsilektomi

T1

: belum melewati arcus posterior

T2

: sudah melewati arcus posterior, tapi belum melewati linea Paramediana

T3

: sampai linea paramediana, tapi belum melewati linea mediana

T4

: sudah melewati linea mediana

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pembiakan apusan dari tonsil atau
membran tonsil yang meradang digunakan untuk mengetahui secara spesifik bakteri
yang menginfeksi. Sehingga dapat diberikan pengobatan yang efektif dan adekuat. Akan

tetapi lamanya hasil diperoleh membuatnya jarang dilakukan kecuali ketika keadaan
tidak membaik walau telah diberi pengobatan yang adekuat.
Pada pasien tonsilitis kronik ekserbasi akut tidak langsung untuk dilakukan
Tonsilektomi karena tonsil masih hiperemis. Tetapi setelah mereda pasien dapat
dilakukan Tonsilektomi karena serangan infeksi sudah terjadi berulang dalam setahun
dan sudah diberi pengobatan tetapi belum sembuh juga dan tidur yang mengorok karena
dapat menimbulkan sindrom apneu sewaktu tidur.
Indikasi tonsilektomi :
Absolut:
1. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang kronis.
2. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apneau waktu tidur.
3. Hipertrofi yang berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan penurunan berat
badan penyerta.
4. Biopsi eksisi yang dicurigai keganasan (limfoma).
5. Abses peritonsiler berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan
sekitarnya.
Relatif :
1. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik
adekuat.
2. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi
medis.
3. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik
dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten.
PLAN:
Diagnostik kerja :
Tonsilitis Kronik Ekserbasi Akut
Penatalaksanaan :
1. Medikamentosa :
- Cefadroxil 2x1 cth
- Paracetamol 500 mg 3x tab
- Metilprednisolon 4 mg 2x tab
- Vit. C 2x50 mg
2. Non medikamentosa :
- Perbaiki higiene oral ( dengan cara berkumur-kumur dengan antiseptik)
- Tidak mengkonsumsi makanan seperti es dan chiki

Rujukan dan Konsultasi:

Pasien ini memerlukan konsultasi/rujukan ke bagian THT untuk dilakukan

Tonsilektomi.

Asembagus, 14 Mei 2015

Peserta

Pendamping

( dr. Feby Wulansari )

(dr. Idha Bagus W)