Sndrome

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

Nefrtico
en el
ECUADOR
paciente
peditrico
Lozada Vivanco Orlando
Pal

ndice
Definicin....................................................................................................... 2
Fisiopatologa................................................................................................. 2
Edema......................................................................................................... 2
Dislipidemia................................................................................................ 3
Estado de hipercoagulabilidad....................................................................4
Susceptibilidad a infecciones......................................................................4
Clasificacin etiolgica del sndrome nefrtico en la infancia........................5
Sndrome nefrtico idioptico o primarios...................................................5
Sndrome nefrtico secundario...................................................................5
Sndrome nefrtico de origen gentico.......................................................5
Sndrome nefrtico idioptico.........................................................................6
Manifestaciones clnicas................................................................................. 7
Diagnstico.................................................................................................... 8
Anamnesis:................................................................................................. 8
Examen fsico:............................................................................................. 8
Laboratorio:................................................................................................. 9
Proceso evolutivo........................................................................................... 9
Esquema teraputico................................................................................... 10
Tratamiento sintomtico........................................................................... 10
Protocolo inicial de tratamiento................................................................10
Bibliografa................................................................................................... 13

SINDROME NEFRTICO
Definicin
El sndrome nefrtico se considera sobre todo un trastorno peditrico, ya
que su frecuencia es 15 veces superior en los nios que en los adultos. Su
incidencia es de 2-3/100.000 nios por ao, y la mayor parte de los nios
afectos sufre una enfermedad de cambios mnimos que responde al
tratamiento esteroideo. El sndrome nefrtico se caracteriza por proteinuria
intensa (>3,5 g/24 h en los adultos o 40 mg/m2/h en los nios),
hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema e hiperlipidemia.

La proteinuria mayor a 40 mg/m2/h es el principal componente de este

sndrome, sin embargo el trmino proteinuria nefrtica no es sinnimo
de sndrome nefrtico ya que dependiendo de factores diversos como
el tiempo de evolucin, estado nutricional, funcin heptica, etc. la
hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes. Inicialmente, la
funcin renal se encuentra conservada y con excepcin de la
enfermedad de cambios mnimos sta tiende a deteriorarse a un
ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor
sta, el deterioro de la funcin renal es ms rpido), el tiempo de
evolucin de la misma y la patologa subyacente.

Fisiopatologa
En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular
como la membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad
casi total a la albmina y dems protenas de alto peso molecular (>
40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga y
configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja
entre las clulas epiteliales viscerales (podocitos), los diafragmas en
hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los
glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del
endotelio vascular del capilar glomerular.

Edema
El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos
mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es
ms frecuente en nios y se asocia a un estado de deplecin de
volumen plasmtico y otro en adultos donde predomina la disfuncin
tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del
volumen plasmtico. En el primer caso, la hipoalbuminemia
condiciona un descenso de la presin onctica plasmtica y la
consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del
volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la
retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema
2

renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurtica.

En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua
retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado
constante de deplecin de volumen. En el segundo mecanismo o
del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto
de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio
con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA.

Dislipidemia
En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes
protenas plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad
(HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se
encuentra involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido
al efecto de la baja presin onctica del plasma la sntesis heptica
de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se encuentra incrementada,
lo mismo que la actividad de la 3hidroxi, 3metilglutaril Co A
reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol.
Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial
disminuye, por lo que la tasa de degradacin de VLDL y quilomicrones
es mucho menor, favorecindose el cmulo de triglicridos. En la
actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la
dislipidemia resultante no slo en el desarrollo de enfermedad
3

cardiovascular sino tambin en la progresin de la enfermedad renal

crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera
independiente los niveles sricos de colesterol y triglicridos con el
desarrollo y progresin de la enfermedad renal crnica.

Estado de hipercoagulabilidad
Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y
eliminadas por va renal, aqullas involucradas en la cascada de la
coagulacin se ven tambin afectadas. Conforme evoluciona el
sndrome nefrtico, se establece desequilibrio entre los factores
procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtracin de
antitrombina III y factor de von Willebrand, entre otros, as como
niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso
molecular, no se filtra libremente). Adems, existe una mayor
tendencia a la agregacin plaquetaria que puede verse agravada por
la hemoconcentracin secundaria a la deplecin de volumen. En
general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los
nios presentan un episodio de trombosis durante el curso del
sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se
presenta con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa
(hasta en el 30% de los casos). Actualmente, el nico marcador que
habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento
trombtico que justifique anticoagulacin profilctica es la albmina
srica menor a 2 g/dL.

Susceptibilidad a infecciones
La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La
prdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y
protenas del complemento (factores B y D) limitan la opsonizacin y
capacidad fagoctica, haciendo ms frecuente los procesos infecciosos
por grmenes encapsulados, como es el caso de la peritonitis por
neumococo, frecuente en la poblacin infantil. Igualmente, la
deplecin de protenas transportadoras de oligoelementos como el Fe
y Zn condiciona disfuncin linfocitaria.

Fisiopatologa del sndrome nefrtico

CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SNDROME

NEFRTICO EN LA INFANCIA
En los nios, la mayor parte de los SN corresponden a nefropatas
primarias, es decir, la afectacin renal no se produce en el curso de
una enfermedad sistmica, neoplsica o por la administracin de un
frmaco o txico. El SN de cambios mnimos es el ms frecuente en la
infancia, representando las tres cuartas partes, aproximadamente, de
la totalidad de los casos. Otras formas primarias y secundarias
ocurren con frecuencia mucho menor.

SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO O PRIMARIOS

Cambios mnimos
Glomerulonefrtis mesangial
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefrtis membranosa
Glomerulonefrtis membrano-proliferativa

SNDROME NEFRTICO SECUNDARIO

Infecciones

Sfilis congnita
Hepatitis B
Virus de la inmunodeficiencia humana
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 Enfermedades sistmicas

Lupus eritematoso sistmico

Sndrome de Schnlein - Henoch
Neoplasias
Linfoma de Hodgkin
Leucemias
Frmacos/toxinas

SNDROME NEFRTICO DE ORIGEN GENTICO

Sndrome nefrtico congnito

SN finlands
Esclerosis mesangial difusa
Otras alteraciones genticas de las protenas que intervienen en
la barrera de filtracin glomerular (podocitos y membrana
basal)

Enfermedad multiorgnica

Sndrome ua rtula
Sndrome de Denys - Drash
Sndrome de Frasier
Sndrome de Laurence Moon Biedl Bardet
Displasia tracoaxfisiante

SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO

En el sndrome nefrtico de cambios mnimos (SNCM) (85% de

los casos de sndrome nefrtico en nios), los glomrulos pueden
presentar una morfologa normal o bien presentar un aumento
mnimo de matriz y clulas mesangiales. Los estudios con
inmunofluorescencia suelen ser negativos, y el nico hallazgo que se
observa mediante microscopia electrnica es el borramiento de los
procesos podocitarios. Ms del 95% de los nios con enfermedad de
cambios mnimos responde al tratamiento con corticoides.

El grupo con proliferacin mesangial (5% de todos los casos) se

caracteriza por el incremento difuso de clulas y matriz mesangial
observado mediante microscopia ptica. La microscopia de
inmunofluorescencia revela tincin traza o 1+ para IgM y/o IgA en el
mesangio. Con microscopia electrnica se pone de manifiesto un
aumento de la matriz y del nmero de clulas mesangiales as como
el borramiento de los procesos podocitarios de las clulas epiteliales.
Alrededor del 50% de los pacientes pertenecientes a esta variedad
histolgica responde al tratamiento con corticoides.

La microscopia ptica en el grupo con glomerulosclerosis

segmentaria focal (GESF) (10% de todos los casos) muestra
glomrulos con proliferacin mesangial y cicatrizacin segmentaria.
La microscopia de inmunofluorescencia pone de manifiesto depsitos
de IgM y de C3 en las reas de esclerosis segmentaria. La microscopia
electrnica revela cicatrizacin segmentaria glomerular con estenosis
de la luz capilar glomerular. Slo el 20% de los pacientes con GESF
responde al tratamiento con prednisona. La enfermedad suele ser
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progresiva, tiende a afectar a todos los glomrulos y conduce a la

enfermedad renal terminal en la mayor parte de los pacientes.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad suele debutar en los nios con la aparicin de un

edema moderado en la regin periocular y en las extremidades

inferiores. Debido a la presencia de este edema periorbitario que
disminuye a lo largo del da, en ocasiones el sndrome nefrtico puede
confundirse inicialmente con un proceso alrgico. Pero con el paso del
tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame
pleural y edema en los rganos genitales. Es frecuente observar
anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea. La presencia de
hipertensin y hematuria macroscpica es poco comn. Ante un nio
con un edema importante se debe plantear el diagnstico diferencial
con la enteropata perdedora de protenas, la insuficiencia heptica, la
insuficiencia cardaca congestiva, la glomerulonefritis aguda o crnica
y la malnutricin proteica. Debera considerarse un diagnstico
distinto a SNCM en caso de edad <1 ao, antecedentes familiares,
manifestaciones
extrarrenales
(artritis,
exantema,
anemia),
hipertensin o edema pulmonar, insuficiencia renal aguda o crnica y
hematuria.

DIAGNSTICO
El anlisis de orina revela la presencia de una proteinuria de 3+ o 4+
y en un 20% de los nios se observa hematuria microscpica.
La proporcin protena/creatinina en orina suele ser mayor de 2 y la
excrecin de protenas en la orina sobrepasa los 3,5 g/24 horas en
adultos y los 40 mg/m2/hora en los nios. El nivel de creatinina srica
suele ser normal, pero tambin puede verse incrementado debido a la
disminucin en la perfusin renal que resulta de la reduccin de
volumen intravascular. El nivel de albmina srica suele ser <2,5 g/dl
y los niveles sricos de colesterol y de triglicridos suelen encontrarse
elevados.

Los niveles de C3 y C4 son normales. En la mayor parte de los nios

no se requiere una biopsia renal para llegar al diagnstico.
Estudios complementarios a solicitar

Sangre: hemograma completo, colesterol, triglicridos,

ionograma, proteinograma, urea, creatinina.
Orina completa. Orina de 24 horas para proteinuria. Si el
paciente no controla esfnteres ndice proteinuria/creatininuria.
Ecografa renal.
Si se sospecha sndrome nefrtico secundario: solicitar C3, C4,
anti ADN, FAN, ASTO, HIV hepatitis B y C.

VALORACIN INICIAL

Anamnesis:
o Antecedentes familiares de sndrome nefrtico, otras
nefropatas o enfermedad renal crnica.
o Antecedentes personales: atopia, infeccin viral, bacteriana o
parasitaria, vacunacin reciente.

Examen fsico:
o Incremento de peso, talla, temperatura, presin arterial, grado y
localizacin de edemas.
o Signos clnicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor
abdominal, ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis,
peritonitis, sepsis).
o Manifestaciones extrarrenales de SN secundario (exantema,
prpura, signos articulares).

Laboratorio:
o Hemograma, plaquetas, fibringeno, urea, creatinina, iones,
calcio, protenas totales y albmina
o Serologa CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus varicelazoster, HVB, HVC
o En situaciones de riesgo infeccioso especfico HIV, gota gruesa
o Mantoux. Frotis farngeo
o Proteinuria 24 horas, ndice protena/creatinina (miccin
aislada), urianlisis , urinocultivo
o Valorar radiografa de trax si edemas importantes, ecografa
renal si hematuria, ecografa abdominal si dolor abdominalascitis
o Antitrombina III, fibringeno, Dimeros D, Factor VIII, protena C,
protena S (si riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis,
anasarca, hipoalbuminemia <2 g/ dl o infeccin)
o Complemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipdico, LpA y
perfil tiroideo
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PROCESO EVOLUTIVO
La mayora de los nios con SN idioptico responde al tratamiento,
pero alrededor del 20% son corticorresistentes, ms de dos tercios de
los casos presenta recadas de la enfermedad en los primeros dos
meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides. Los nios ms
pequeos tienen mayor riesgo de recadas y duracin de la
enfermedad, relacionada inversamente con la edad de presentacin.
La ausencia de recadas en los primeros seis meses de evolucin se
asocia con periodos largos de remisin, mientras que las recadas
durante el tratamiento o inmediatas a la suspensin se asocian con
corticorresistencia tarda. Se considera enfermedad en remisin
completa tras 7-10 aos sin recadas.
Segn la respuesta a corticoides en la primera manifestacin:

SN corticosensible: desaparece la proteinuria y se normaliza

la albmina plasmtica en respuesta al tratamiento.
SNCR: persiste el SN clnico y/o bioqumico de SN a pesar de
ocho semanas de tratamiento.
Segn el curso evolutivo:
SN corticosensible con brote nico o recadas
infrecuentes: mximo de dos recadas en seis meses tras la
manifestacin inicial, o menos de tres en un ao en cualquier
momento evolutivo.
SN recadas frecuentes: ms de dos recadas en seis meses
tras la manifestacin inicial, o ms de tres en un ao en
cualquier momento evolutivo.
SN corticodependiente: dos o ms recadas al rebajar la
dosis de prednisona a das alternos o recada en las dos semanas siguientes a la supresin.

SN corticorresistente tardo: tras una de las recadas no

existe remisin, habiendo sido corticosensible en su manifestacin inicial.

ESQUEMA TERAPUTICO
Tratamiento sintomtico
Se inicia en fase aguda y se mantiene hasta que se alcanza remisin
del SN. Es indispensable para prevenir las complicaciones, enlentecer
la prdida de funcin renal en el SN corticorresistente, evitar las
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complicaciones tromboemblicas y mejorar la calidad de vida de los

pacientes.
Actividad fsica diaria. Evitar el reposo en cama por aumentar el
riesgo de trombosis y movilizar pacientes encamados.
Dieta normoproteica (1-2 g/kg/da).
Restriccin de sodio y moderada de lquidos para alcanzar balance
negativo hasta remisin de edemas. ClNa <1 mmol/kg/da o 35
mg/kg/da. Ingesta de lquidos en 24 horas = necesidades basales
(400 ml/m2/ da) + 2/3 diuresis. No administrar fluidos intravenosos si
no es estrictamente imprescindible (hipovolemia e hiponatremia
sintomtica, peritonitis). Restriccin de lquidos pero no restriccin de
sodio si hiponatremia menor de 125 mmol/l.
Diurticos: indicados solo en caso de edema incapacitante y previa
correccin de la hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal
aguda y las complicaciones tromboemblicas al agravar la
hipovolemia.
Perfusin de albmina solo en caso de SN congnito, hipovolemia
clnica con taquicardia e hipotensin arterial, edemas incapacitantes
o infecciones graves. Seroalbmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV
en 2-4 horas, dos veces al da. Administrar furosemida en dosis de
0,5-1 mg/kg IV despus de la perfusin.

Protocolo inicial de tratamiento

El tratamiento corticoideo se basa fundamentalmente en el protocolo
del ISKDC con Prednisona (PRD), adaptado en la actualidad con una
mayor duracin de la terapia: inicialmente, dosis de 60 mg/m2/da
(mximo 80 mg/da) durante 4-6 semanas en la 1 manifestacin
(mantenindose la dosis hasta que la proteinuria haya desaparecido
durante 2 semanas) o en las situaciones de recadas hasta alcanzar
una proteinuria negativa durante 5 das consecutivos, seguido en
ambos casos de 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas y
posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en 6
semanas.
La administracin debe hacerse en una dosis por la maana, ya que
no hay evidencia de mayor eficacia por fraccionar la dosis en varias
tomas mientras que aumentan significativamente los efectos
secundarios.
La mayor duracin de la terapia respecto al protocolo inicial del
ISKDC obedece a observar un menor ndice de recadas aumentando
la duracin del mismo.
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 Es aconsejable esperar un tiempo prudencial en el paciente

asintomtico (1-2 semanas) antes de confirmar las recadas y
reintroducir los esteroides, ya que, en muchos casos, se origina una
proteinuria transitoria asociada a un foco infeccioso banal (en la
mayora a infeccin respiratoria de vas altas), que puede ser
autolimitada y desaparecer espontneamente.
En caso de persistencia del SN despus de las primeras 6 semanas
de tratamiento tras la manifestacin inicial, se administran hasta 3
bolus de Metilprednisolona iv (30 mg/kg), cada 48 horas manteniendo
alterna la PRD a dosis de 60 mg/m2. Si la proteinuria desaparece, se
contina con tratamiento alterno de PRD segn el protocolo del
paciente corticosensible con 40 mg/m2/das alternos durante 4-6
semanas y posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en
6 semanas. La ausencia de remisin define la corticorresistencia (CR)
y en base a las condiciones clnicas del paciente puede iniciarse
directamente el tratamiento inmunosupresor (tabla V) o bien
mantener durante 4-6 semanas ms la PRD en dosis de 40
mg/m2/das alternos antes de iniciarlo.
Se realizara la misma actitud en caso de pacientes previamente CS
sin respuesta a PRD tras una recada en su evolucin
(corticorresistencia tarda).

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Bibliografa:
1. Kliegman R., Behrman R., Jenson H., Stanton B., Nelson Tratado
de Pediatra. Edicin 18.
2. Elena Romn Ortiz, Sndrome nefrtico peditrico, Protocolo
diagnostico teraputico peditrico 2014;1:283-301.
3. Antonia Pea, Santiago Mendizabal, Sindrome nefrotico en la
edad peditrica, Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP:
Nefrologa Peditrica. (2008).
4. Sergio
O.
Hernndez-Ordez,
Sndrome
nefrtico,
Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral. Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Vol. III Nmero 3-2008: 90-96
5. Riofro V., Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas del
Sndrome Nefrtico en Pacientes del Instituto de Nefrologa Dr.
Marco Pardo del Hospital Peditrico Baca Ortiz de la Ciudad de
Quito., Trabajo de fin de Titulacin., (2012).

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