Forma: 13-12

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIALDE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS

1

RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR

N DE R.I.F.

DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS

DA

APELLIDOS Y NOMBRES

NACIONALIDAD
V

CDULA DE
IDENTIDAD N

MES

FECHA DE
NACIMIENTO
DA

MES AO

AO

DA

MES

SEXO
DIRECCIN DEL TRABAJADOR
F

PGINA N

FECHA DE INSCRIPCIN
AO

N DE REGISTRO
EN EL IVSS

FECHA DE
INGRESO
DA

MES AO

FECHA DE
RETIRO
DA

MES AO

DA

MES

MENSUAL

COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR
(IVSS)

SALARIO O SUELDO
DIARIO

SEMANAL

OBSERVACIONES:

AO

RGIMEN

N PATRONAL

RIESGO

COTIZACIN
APORTE SEMANAL
APORTE SEMANAL
TOTALES APORTES
SEMANAL DEL
TOTALES APORTES
DEL EMPLEADOR
DEL EMPLEADOR
OCUPACIN U OFICIO
AL IVSS
TRABAJADOR POR
POR R. P. E.
(IVSS)
POR R. P. E.
R. P. E.

NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR

R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA
DA

MES

CDULA DE IDENTIDAD N
AO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA

EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO

www.ivss.gob.ve

DE

OTRO

Forma: Propuesto
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIALDE TRABAJO

PGINA N

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR

N DE R.I.F.

DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS

DA

APELLIDOS Y NOMBRES

NACIONALIDAD
V

CDULA DE
IDENTIDAD N

MES

FECHA DE
NACIMIENTO
DA

MES AO

AO

DA

MES

SEXO
DIRECCIN DEL TRABAJADOR
F

FECHA DE INSCRIPCIN
AO

N DE REGISTRO
EN EL IVSS

FECHA DE
INGRESO
DA

MES AO

FECHA DE
RETIRO
DA

MES AO

DA

MES

MENSUAL

COTIZACIN
SEMANAL DEL
TRABAJADOR
(IVSS)

SALARIO O SUELDO
DIARIO

SEMANAL

OBSERVACIONES:

AO

RGIMEN

N PATRONAL

RIESGO

COTIZACIN
APORTE SEMANAL
APORTE SEMANAL
TOTALES APORTES
SEMANAL DEL
TOTALES APORTES
DEL EMPLEADOR
DEL EMPLEADOR
OCUPACIN U OFICIO
AL IVSS
TRABAJADOR POR
POR R. P. E.
(IVSS)
POR R. P. E.
R. P. E.

NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR

R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA
DA

MES

CDULA DE IDENTIDAD N
AO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA

EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO

www.ivss.gob.ve

DE

OTRO