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ESTRABISMOS

PARALTICOS
Dra. Mara de Lourdes Ortiz Parra

Paralticos

Representan 4% de todos los estrabismos


Inicio: cualquier edad
Paresia (parcial) o parlisis (total)
Topogrfica/ lesin a diferentes
niveles:
Ncleo lesin SNC
Fascculo junto con Sx alternos

Tronco parlisis es total

rbita III incompleta xq tronco se


ramific; IV y VI completa

Placa neuromuscular MG

CLASIFICACION

NERVIO AFECTADO III, IV, VI


ETIOLOGIA
1. Congnita trauma obsttrico,
hipoplasia ncleos, anomalas de las fibras,
ausencia o hipoplasia de msculos
2. Adquirida traumatismos 42%,
postvricas, tumores 15% (glioma,
astrocitoma, meduloblastoma de fosa
posteror), vascular 17% (aneurismas 7%,
vasculopatas adultos)

DX

Anamnesis adecuada
Exploracin adecuada

< 5 aos x lo gral asintomticos


sistema sensorial inmaduro propicia
supresin

> 5 aos diplopa, confusin y


dismetra cerebelosa

Dx

Exmen estrabolgico completo actitud,


comportamiento, habitus y marcha
objetivo detectar los signos asociados
Anlisis de la PCC permite determinar
causas fusionales
Identificars tipo de parlisis nuclear,
fascicular o perifrica
Decidir estudio requerido para integrar dx

Pruebas especiales

Depender de los antecedentes patolgicos del


paciente
Identificacin de elementos inmunolgicos,
anticuerpos especficos, antgenos de
histocompatibilidad, factores de complemento,
Pruebas especficas sern determinadas por la
sospecha dx aunque en ocasiones se debe
considerar que la negatividad de stas no
excluye dx

X ejemplo: MG el estrabismo puede


preceder en tiempo considerable a la
positividad de las pruebas inmunolgicas

Estudios de gabinete TC, RM y


angioresonancia se fundamentarn en la
topografa de la lesin y el dx presuntivo

Signos
a) Desviacin:
VI endotropa
III exotropa
IV casi no se percibe desviacin en
hipertropa

B) Rotacin de la cabeza
Finalidad evitar diplopa
Sentido torsional: inclinacin sobre
hombro
Sentido horizontal: derecha o izquierda
Sentido vertical: elevacin o depresin
del mentn

IV nervio inclinacin al hombro contrario


al ojo con parlisis para disminuir la
hipertropia

VI nervio menos frecuente, rota cabeza


hacia el mismo lado del ojo paraltico

III nervio raro rotacin, xq exotropia gral/


es gde y no desaparece con rotacin
adems con frecuencia presentan ptosis y
esto eliminara la diplopa

C) cierre voluntario de un ojo


Evitar diplopa

D) Dx motor: esttico o dinmico


ducciones, versiones

Velocidad sacdica

Si hay limitacin de duccin

Se explora velocidad sacdica en ojo


afectado y se compara con ojo sano

Paresia diferente de parlisis

Desviacin 1a /2a

1a fija ojo sano, ojo parlisis se desva


hacia lado msculo antagonista
homolateral x predominio que tiene
sobre msculo paralizado

2a fija ojo paraltico, desviacin


mucho mayor

Recordatorio anatmico

IV par nico que sale x tronco enceflico


dorsal
Atraviesan seno cavernoso para entrar
en la rbita (III y IV pared lateral; VI va
mesocavernosa +vulnerable)

Origen Ncleos motores apareados


del tronco enceflico reciben
estmulos de diversas fuentes
supranucleares para coordinar
movimiento de los ojos

Axones atraviesan el tronco enceflico


como fascculos

Salen del tronco enceflico formando un


nervio craneal perifrico pasando a
travs del espacio subaracnoideo y del
seno cavernoso p inervar MOCS

PARLISIS VI

Parlisis VI

Afeccin Recto Lateral


1er nervio motor + afectado en Mxico
Paresia /parlisis dficit en ABD
Origen porcin media pontina en el piso
4to ventrculo y est ntimamente
asociado con origen del nervio facial

Signos y sntomas

Diplopa horizontal, peor con la mirada


hacia el msculo paralizado

Poco frecuente PCC rota cabeza


hacia el ojo paralizado

Dismetra cerebelosa

ET 30D

Ncleos y fascculos

Ncleo 2 tipos neuronas motoras (a) forman


VI y el fascculo craneal y b) internucleares
envan sus axones a travs lnea para recorrer
el fascculo longitudinal medio contralateral
sinapsis con subncleo RM contralateral para
coordinar la mirada horizontal conjugada)

Lesin nuclear defecto ABD + parlisis


ipsilateral de la mirada
Sx uno y medio

Lesin nuclear

Gliomas del tronco enceflico


Lesiones metastsicas
Infartos
MAV

Lesin fascicular

Fascculo atraviesa la protuberancia


para emerger en el surco bulbo
protuberancial a los lados de la
protuberancia piramidal

Edad avanzada infarto x enfermedad


vascular
Jovenes desmielinizacin x EM y
gliomas del tronco enceflico

Perifrico

Tres porciones: basilar, cavernosa y


orbitaria

Espacio subaracnoideo

VI sale del tronco unin pontomedular

Neurinomas del acstico


Meningiomas
Tumores cerebelosos
Carcinoma nasofarngeo
Frx base crneo (implican apex petroso)
Sx Gradenigo parlisis unilateral VI par +
disminucin audicin y dolor facial + otitis +
masotoiditis

Seno Cavernoso

Atraviesa seno cavernoso

Aneurismas intracavernosos
Fstulas carotidocavernosas
Tumores metastsicos
Tumores selares lateralmente invasivos

DM comn infarto VI (mononeuropata


craneal isqumica); recupera aprox 6 meses x
capacidad regenerarse

rbita

Entra rbita a travs de la fisura


orbitaria superior, en el interior del anillo
de Zinn) para entrar e inervar el msculo
RL sobre superfice proximal

Etiologa
Adultos

Infecciones SNC
Traumatismos
Vascular (DM, HTA,
Aneurismas, MAV)
Tumores
Enf desmielinizantes

Nios

VIRALES (rubeola,
sarampin)
Meningitis
Sx Gradenigo

Infartos o lesiones pontinas provocan


sndromes que involucran a ms de un
nervio:

Sx Foville
Sx Millard Gubler

La mayor parte de las lesiones nucleares y


fasciculares son vasculares en px DM e HTA

Sx Foville o sx arteria
cerebelosa anterior inferior

Lesin pontina que afecta FASICULO VI

Parlisis VI + SYS lesin pontina dorsal

Formacin reticular (ncleo de la


mirada conjugada)

Tracto espinal/Ncleo V
entumecimiento facial

Ncleo tracto solitario prdida gusto


2/3 ant lengua

Fascculos/ncleos VII parlisis facial

Tracto tegmental central Sx Horner


central

Ncleo olivar superior/lemnisco lateral


prdida audicin

Sx Millard Gubler

Parlisis VI + SyS
lesin protuberancia
ventral
Fascculo nervio
facial parlisis
nervio facial
ipsilateral
Tracto corticoespinal
hemiparesia
contralateral

Dx

Duccin pasiva POSITIVA (RM hiperfx


contracturado +1 a +4)

Duccin Activa parlisis NEGATIVA


(ausencia fx RL); paresia POSITIVA

Tx

Mdico vitamina B1/B12 2cc IM cada


3er da
ptico evitar la diplopa oclusin de
un ojo o usar prismas desviacin
menor 15DP base afuera
Toxina botulnica RM neutralizar ET
(en inicios de la paresia)

Tx qx

Ciruga clsica

R + R del ojo paralizado

Tx Qx

Tcnica de Jensen trasladar mitad RS y RI


hacia el recto lateral
Tcnica de Carlson & Jampolsky
transponiendo mitad externa RS e I al RL x
debajo de l para evitar desequilibrio vertical
Traslocacin del OI Se desinserta OI y se
divide longitudinalmente, una mitad se sutura
cara interna y otra cara externa del RL
Tcnica de Igualamiento ojo afectado
(Retroinsercin RM); ojo sano (retroinsercin RM
y reseccin RL)

Parlisis IV

Inerva oblicuo superior (ax


inciclotorsin, depresor, ABD)

2do nervio motor + afectado


Mxico congnito + fr
Adquirido + fr post trauma ms
largo y el nico que sale dorsalmente del
tronco

Ncleo y fascculo

Ncleos situados debajo materia gris


periacueductal del tronco enceflico
dorsal, detrs de los ncleos III y
colculos inferiores

La inervacin nuclear es cruzada Cada


ncleo controla OS contralateral y por
tanto la lesin ser del lado opuesto

El fascculo del IV rodea el acueducto y


se decusa en el velo medular anterior

Abandona el tronco x la cara posterior

Lesiones tronco EM, gliomas o infartos


causas poco frecuentes
Truama del vrtex causa frecuente
bilateral

Perifrica

Tres porciones:

Basilar al igual que III par atraviesa la


cerebral posterior y la cerebelosa
superior
Cavernosa va por debajo III nervio
luego se eleva y sale encima del anillo
Zinn
Oribitaria inerva OS

Congnita

Cambios anatmicos en el tendn


Tendn laxo
Insercin del lado nasal de la esclera
Insercin en la cpsula de tenon
Ausencia del tendn

X lo gral asimetra facial con hipoplasia


del lado de la parlisis

Adquirida

Mayora traumtica (contusin orbitaria,


o trauma directo a la trclea)
DM (mononeuropata isqumica)
Lesin vascular
Tumor cerebral

Signos y sntomas

Hipertropa ojo afectado


Diplopa vertical
PCC inclinacin cabeza al lado
contrario ojo paralizado, mentn hacia
abajo

Dx dinmico

Oclusin/desoclusin
Hiper/hipo

TEST PARKS:

1. Evaluar lado HT
2. evaluar el aumento de la
hiperdesviacin en las miradas laterales
3. Maniobra de Bielchowsky

Maniobra Bielschowsky

Inclinar cabeza hacia lado afectado


aumenta hipertropa y hacia el lado
contrario a la parlisis disminuye o
desaparece

Tx qx

Unilateral, HT PPM es menor 15 DP y


solo hay hiperfx OI homolateral
Retroinsercin OI o miotoma marginal
triple

Unilateral, HT PPM 20 DP, hiperfx OI y RS


homolateral Retroinsercin OI y RS
homolateral

Parlisis III

Inerva RS, RM, RI, OI, MEP


Proporciona inervacin parasimptica al
esfnter pupilar y al cuerpo ciliar
Frecuencia 26%
Nervio menos afectado

Completa o incompleta
Parlisis o paresia
Congnita o adquirida

Parlisis completa

Involucra todos los msculos inervados

Hipotropia (gran contractura RL y OS)


Exotropia
Ptosis
Midriasis

Parlisis incompleta

Depende del o los msculos afectados


Parlisis asiladas son poco frecuentes
RS hipotropa; PCC elevacin mentn
RI hipertropa; PCC depresin mentn
RM exotropa; PCC rotacin hacia lado
contrario
OI leve hipotropa y puede tener elevado
mentn; puede tener Sx A

Nuclear

La inervacin nuclear es directa


ipsilateral
RS es cruzado contralateral
El ncleo de los elevadores es nico y
medial afeccin ptosis bilateral

Fascicular

Fascculo III nace en mesencfalo


posterior, atraviesa la porcin ventral
(pednculos cerebrales) para salir x
espacio interpuduncular

Sx Benedickt
Sx Weber

Sx Benedickt

Lesin cercana al
ncleo rojo

Hemitremor
Hemiatetosis
Hemiparesia
contralateral

Sx Weber

Lesin del
pednculo
Parlisis
ipsolateral del
III nervio
Hemipleja
contralateral
Parlisis facial
perifrica

Perifrica

Porcin basilar parlisis aislada III par


Nervio pasa entre arteria cerebral
posterior y cerebelosa superior
Debe ser evaluada con angiografa
Porcin cavernosa atraviesa la
duramadre a los lados de la clinoides
posterior, se localiza en el SC en la pared
lateral x encima del IV

Porcin orbitaria dividido en dos


porciones superior que inerva RS y
MEP y la porcin inferior que inerva RI,
RM y OI y lleva fibras parasimpticas

Signos y sntomas

Diplopa horizontal (depende ptosis)


Ptosis palpebral
Completa midriasis
Limitacin ADD, supraduccin,
infraduccin

Ducciones forzadas

Parlisis completa
Ducciones pasivas hacia arriba y hacia
abajo son normales, hacia afuera nl
Ducciones activas parlisis total
NEGATIVAS
Paresia POSITIVAS

Tx

Parlisis completa no hay desviacin


vertical (no fx RS y RI) evidente
exotropa, por tanto correccin qx
desviacin horizontal (retroinsercin RL
+ reseccin RM = no buen resultado)
a) Traslacin de oblicuo superior
b) Traccin fascia lata
c) T. Igualamiento

Traslacin OS: Tcnica


Jackson (1923)

Libera OS de la trclea rompindola


Desinsercin de la esclera
Seccin 20 mm (tendinosa)
Reinsertarlo en el tendn RM
Corrige exotropa permanentemente
Provoca hipertropa x fibrosis cicatrizal en
la porcin superior rbita
Ya no se usa

Traslacin OS: Tcnica Scott

Evita separar OS de la trclea


Desinsercin del tendn de la esclera
Inserta entre el RS y RM para crear
una fuerza esttica hacia el lado interno

Traslacin OS: Tcnica de


Villaseor

Evita separar tendn del OS de la trclea


Desinsercin OS y se pasa x debajo del
RM
Insertandolo a nivel del tendn del RM
Previo FADEN RM

Tcnica traccin fascia lata

Fijar el ojo a la pared de la rbita con


una tira de fascia lata
Fijndola en el ojo sobre el tendn del
RM y en la pared interna de la rbita
mediante fijacin al periostio

Tcnica de Igualamiento

Ojo paraltico retroinsercin RL x


delante del ecuador + reseccin RM

Ojo sano retroinsercin RL por detrs


del ecuador + reseccin RM

Objetivo: corregir desviacin grande,


inducir limitacin ABD ojo sano con lo que
se iguala la limitacin ADD ojo partico

Toxina botulnica

Parlisis oculomotoras adquiridas que


presenten contractura puede mejorar la
diplopa, cuando se realiza en fases
agudas

El grado de desviacin, la limitacin de


movimientos y la exploracin de la
duccin pasiva, determina el momento
adecuado para inyectar la toxina.

Mecanismo ax

Acta al inhibir la liberacin de


acetilcolina en las terminaciones
nerviosas del msculo afecto, lo que
provoca una parlisis flccida transitoria

El comienzo de su accin es gradual, y


despus de uno a tres meses, el msculo
recupera la contractilidad y se estabiliza
el resultado

Dosis

El vial de toxina se presenta congelado,


contiene 100 UI

Lo habitual es diluir con 2 ml de suero


fisiolgico, con lo que obtenemos 5 U/0,1 ml

La dosis x msculo es de 2,5 a 10 U,


dependiendo del grado de desviacin, de la
edad y del efecto deseado

Conclusiones

Presencia de una paresia de poca


magnitud no implica una lesin menos
grave y la rapidez de recuperacin
tampoco exime de una recidiva mayor

Despus de una evaluacin neurolgica


apropiada esperar mn 6 meses antes
de realizar tx qx con propsito de
esperar recuperacin fx muscular

Bibliografa

Patricia Arrayan Carpio, Caractersticas clnicas y manejo de las parlisis


oculomotoras 0-17 aos en el ISN de 1997 a 2001, Lima Per 2002

Romero Apis, Estrabismo 1998

Temas selectos de Estrabismo, Dra Claudia Murillo