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Anlage

zur Feststellung der angemessenen Kosten der Unterkunft und Heizung


(zu Abschnitt 8 des Hauptantrags)

Zutreffendes
bitte
ankreuzen

Weitere Informationen
finden Sie in den
Ausfllhinweisen

Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen

Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.
1. Meine persnlichen Daten
Anrede

Vorname

Eingangsstempel
Geburtsdatum

Familienname
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

Dienststelle

2. Unterkunft
2.1 Allgemeine Angaben zur Unterkunft
Bitte alle Flchenangaben in Quadratmetern (m2) vornehmen.

Anzahl der Rume

Team

Gesamtflche der Unterkunft

Gebude bezugsfertig seit

Anzahl der Kchen

Von der Gesamtflche der Unterkunft sind


selbst bewohnt
vermietet/verpachtet
Gewerberume/
gewerbliche Nutzung

Anzahl der Bder

leer stehend

Anzahl der Wohneinheiten


(bei Eigenheim)

2.2 Kosten
Hhe der monatlichen
Grundmiete bzw. Schuldzinsen ohne
?
Tilgungsraten

Heizkosten

Nebenkosten (ohne Heizkosten)

sonstigen Wohnkosten

Bitte legen Sie entsprechende Nachweise mit Angabe der jeweiligen Flligkeit vor.
Folgende Angaben sind nur bei einer Eigentumswohnung bzw. einem Eigenheim zu machen.
Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus
Hier sind Mehrfachnennungen mglich.
Grundsteuern

Wasser

Straenreinigung

Schornsteinfegergebhren

Abwasser

Heizungswartung

Gebudeversicherung

Mllgebhren

3. Energiequellen
Ich heize mit
Strom

Gas

Fernwrme

Holz

Jobcenter-KDU.04.2015

Heizl

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KDU

Ich beschaffe die Brennstoffe selbst.


Bearbeitungsvermerke

Ich koche mit


Strom

Nur vom Jobcenter auszufllen

Gas

Mein Warmwasser erzeuge ich


zentral (z. B. mit der zentralen Heizungsanlage)
oder
dezentral (z. B. Boiler/Durchlauferhitzer) mit
Strom

Gas

Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.


4. Wohnverhltnisse
In meiner Unterkunft lebt/leben neben mir

weitere Person/en.

Es besteht fr eine oder mehrere Person/en, die in der Unterkunft lebt/leben, laut
notarieller Urkunde ein freies Wohnrecht.
Name und Vorname der berechtigten Person/en
Bitte tragen Sie den Namen der berechtigten Person/en ein und weisen Sie das Wohnrecht nach.
5. Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter
Die Angaben sind nur dann erforderlich, wenn die Miete direkt an die Vermieterin/den Vermieter berwiesen
werden soll.
Name der Vermieterin/des Vermieters

Kreditinstitut

BIC
IBAN

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die
Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen,
mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rckforderung der zu viel gezahlten Leistungen
rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.
Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B.
ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen
der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B.
Bescheide) erhalten.
Ich besttige, dass die Angaben richtig sind.
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Ort/Datum

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des
Jobcenters vorgenommenen nderungen und Ergnzungen in den Abschnitten:

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Ort/Datum

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Jobcenter-KDU.04.2015

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