B197-07 Reconstrucción Estética de Tejidos

Tratamiento de las
discrepancias de altura del

margen gingival: recubrimiento
radicular y aumento esttico
de la corona clnica
Julio Cesar JOLY

Robert Carvalho Da SILVA
Paulo Fernando Mesquita De CARVALHO
07
Mire y vea: lo ms importante y bonito del mundo es esto: que las personas no estn siempre iguales, todava no han sido finalizadas,
sino que van cambiando siempre. Afinan o desafinan. Verdad mayor. Es lo que la vida me ha enseado. Guimares Rosa
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Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios
No existe frmula ideal para una sonrisa bella y atrayente; no obstante, se debe considerar16 la armona y la simetra de los elementos que la componen (faciales, labiales, gingivales y dentales). Diversos factores necesitan ser evaluados en la planificacin esttica para
la optimizacin de la sonrisa, entre ellos, podemos destacar algunos aspectos periodontales relacionados con el color, el contorno, la simetra, el cnit y la discrepancia gingival.14
El tratamiento de las discrepancias marginales representa un tema importante que, actualmente, es bastante analizado a causa de su preponderancia y, principalmente, de los
problemas estticos asociados (figs. 1A, 1B). Tradicionalmente las alteraciones de margen
gingival pueden dividirse en: coronales, caracterizadas por la presencia de coronas clnicas cortas; y apicales, caracterizadas por la presencia de recesiones gingivales. Podemos
hallarnos ante la combinacin de ambas situaciones, incluso en dientes adyacentes en la
misma regin. A pesar de la necesidad de estratificar el tema en dos tpicos distintos, es
importante que entendamos que durante la planificacin periodontal o periimplantaria, se
debe combinar la evaluacin de esas dos situaciones clnicas, pues el objetivo final es la
restitucin de una sonrisa armnica.
1A
1B
Figuras 1A. 1B. Colapso en la arquitectura gingival debido a la presencia de discrepancias gingivales en el premaxilar (A), que provoca compromiso esttico (B).
captulo 7 Tratamiento de las discrepancias de altura del margen gingival: recubrimiento radicular y aumento esttico de la corona clnica
Recesin gingival
Recesin gingival o retraccin gingival se define como la migracin apical del margen
gingival en relacin con la unin amelocementaria (UAC), que expone las superficies radiculares.1 Adems de alterar la esttica, las recesiones pueden predisponer al individuo
a problemas funcionales, como la hipersensibilidad dentaria y la caries radicular.52 Esta
situacin es extremadamente predominante y se la observa en poblaciones con ndices
de higiene oral altos o bajos.26,48 La inflamacin gingival en respuesta a la acumulacin de
la biopelcula dental o al trauma mecnico del cepillado, ha sido sealada como uno de los
factores etiolgicos principales de esas lesiones.2 El espesor del tejido gingival tiene efecto importante en su evolucin, adems de otros factores de riesgo que pueden intervenir.3,24,45 Por lo tanto, parece lcito afirmar que la formacin de las recesiones depende de
la presencia de inflamacin gingival, cuando hay tejido delgado y dehiscencia sea (fig. 2).
INFLAMACIN
RECESIN
GINGIVAL
ESPESOR
DEL TEJIDO
DEHISCENCIA
SEA
Figura 2. Factores determinantes de la recesin gingival.
257
258
Miller33 propuso una clasificacin que considera la altura del hueso interproximal y la extensin apical de la recesin en relacin con la lnea mucogingival (cuadro 1 y figs. 3A-3D).
Cuadro 1 - Clasificacin de las recesiones gingivales.

CLASE I
Recesin gingival que no sobrepasa la lnea mucogingival. No hay prdida sea interproximal.
CLASE II
Recesin gingival que sobrepasa la lnea mucogingival. No hay prdida sea interproximal.
CLASE III
Hay prdida sea interproximal, pero coronal a la extensin de la recesin gingival.
CLASE IV
Hay prdida sea interproximal, pero apical a la extensin de la recesin gingival (Figuras 3A-3D).
3A
3B
3C
3D
Figuras 3A. - 3D. (A) Clase I. (B) Clase II. (C) Clase III. (D) Clase IV.
259
El mayor beneficio de la clasificacin de Miller33 es correlacionar el pronstico del tratamiento (recubrimiento radicular) con la integridad o no del hueso interproximal. De este
modo, en las lesiones Clase I y II, en las que el hueso interproximal est intacto, anticipamos la posibilidad de llegar al recubrimiento integral de las superficies radiculares, mientras que en las lesiones Clase III, la expectativa de recubrimiento es parcial, cuyo mximo
de recubrimiento previsible llegar hasta la altura sea interproximal. En las lesiones Clase
IV, el pronstico es totalmente desfavorable.
Zuchelli, Testori y De Sanctis57 llaman la atencin sobre el hecho de que la presencia de
hueso proximal no es suficiente para obtener resultados favorables. Factores anatmicos,
como lesiones cervicales no cariosas, que dificultan la identificacin de la UAC y variantes
de la posicin de los dientes como la giroversin y la extrusin, que alejan el hueso proximal de la UAC, tambin deben ser evaluados y, de hecho, disminuyen la expectativa de
recubrimiento radicular (figs. 4A-4E). Adems, la exposicin a factores ambientales, como
el tabaquismo, interfiere negativamente en el resultado del tratamiento.28,49
4C
4A
4B
4D
4E
Figuras 4A. - 4E. Aspectos anatmicos que interfieren en el recubrimiento radicular: lesin cervical no cariosa (A-C) y posicin de los dientes (D-E).
260
Son diversas las tcnicas que se pueden utilizar para el recubrimiento de recesiones nicas y mltiples, con diferentes tipos y diseos de incisiones, efectuadas con incisiones
verticales relajantes o sin ellas y utilizando o no injertos de tejido conjuntivo. Independientemente de la tcnica, el xito clnico del recubrimiento se define por el integral de la
superficie radicular, la obtencin de profundidad de sondeo inferior a 3 mm, la ausencia de
inflamacin gingival y de color/volumen de tejido compatible con las reas adyacentes,
de manera tal que la regin tratada sea indistinguible de otras regiones que no presentan recesiones.32 La evaluacin esttica para el tratamiento de las recesiones gingivales
tambin puede definirse por puntuaciones basadas en la valoracin de 5 caractersticas:
i. nivel del margen gingival; i.i. contorno del margen gingival; i.i.i. textura del margen;
i.v. orientacin de la lnea mucogingival; v. color del margen gingival. Este patrn de evaluacin permite la interpretacin de los resultados de una forma ms objetiva.9
En trminos generales, toda vez que se utilicen tcnicas apropiadas, las tasas de recubrimiento radicular son muy elevadas.6,53 No obstante, existe gran variabilidad de resultados que se puede atribuir a 3 factores principales: i) caractersticas anatmicas de los
defectos: cantidad de superficie radicular expuesta (altura y ancho), cantidad y espesor
del tejido adyacente, presencia/ausencia de inserciones musculares y, principalmente, la
altura del hueso proximal; ii) eleccin de la tcnica (tipo de incisiones, uso o no de injerto
de tejido conjuntivo) y realizacin quirrgica; iii) factores relacionados con el paciente en
cuanto al patrn de respuesta cicatricial y colaboracin en el perodo posoperatorio.
De las varias tcnicas descritas, el colgajo desplazado coronal solo o combinado con un
injerto de tejido conjuntivo, parece ser el procedimiento ms usado. Trabajos que compararon esas tcnicas consideran que ambas son eficaces y previsibles.13,52 La decisin
clnica en cuanto al uso del injerto de tejido conjuntivo se basa en la evaluacin individual cuidadosa de cada situacin clnica, y parece bien justificada cuando hay lesiones
cervicales cariosas o no cariosas, ausencia o pequea cantidad de tejido queratinizado y
tejido gingival fino. Cuando el tejido es ms grueso, el uso del injerto parece innecesario,
mientras que en los biotipos de tejidos intermedios y finos el injerto es importante para
aumentar las dimensiones gingivales (espesor gingival y banda de tejido queratinizado).
Da Silva y col.13 compararon las tcnicas del colgajo desplazado coronal combinado con
un injerto de tejido conjuntivo o sin l, para el tratamiento de recesiones gingivales aisladas, y mostraron que ambos procedimientos son eficaces y similares en porcentaje de
recubrimiento radicular. No obstante, los sitios que recibieron el injerto obtuvieron un
aumento significativo de las dimensiones gingivales (espesor gingival y altura de tejido
queratinizado) en comparacin con los sitios tratados con el colgajo solamente. Los autores sealan que el aumento de las dimensiones gingivales representa un objetivo clnico
extremadamente importante en la medida que la etiopatogenia de las recesiones est
relacionada con el espesor gingival; por lo tanto, el uso de injerto, adems de sugerir la
posibilidad de resultados ms favorables, puede prevenir la recidiva de las lesiones.10,15
Baldi y col.3 demostraron que el espesor gingival es un factor importante de pronstico
en las tcnicas de recubrimiento radicular. En este trabajo, el colgajo desplazado coronal,
en recesiones asociadas al margen gingival de espesor inferior a 0,8 mm, no obtuvo recubrimiento integral en ninguno de los casos tratados, mientras que, con el aumento del
espesor gingival, obtuvieron mayores porcentajes de recubrimiento radicular. Jung, Um y
Choi23 observaron que la conversin de tejido en recesiones gingivales tratadas en donde
se utiliz el injerto de tejido conjuntivo se mantuvo, por lo menos, 30 meses despus del
tratamiento. Por eso, sugerimos que se considere el uso del injerto de tejido conjuntivo
para la conversin de tejido en los casos de biotipos fino e intermedio.
Por otro lado, Wenstrm y Zucchelli52 sealaron que el aspecto ms importante en la estabilidad duradera de los resultados de recubrimiento radicular no est relacionado con
el aumento del espesor gingival, sino con la correccin de los hbitos de higienizacin,
especialmente en el control de la fuerza de cepillado. En nuestra opinin, la correccin de
hbitos es esencial, pero difcil de alcanzar.
En casos de concavidades cervicales causadas por lesiones cariosas y no cariosas, se
puede restaurar la superficie radicular con diferentes materiales, antes de hacer el desplazamiento coronal del colgajo.27,46,47 Independientemente del material utilizado, la restauracin debe ser lo ms pulida posible, y realizada antes de la sesin del procedimiento quirrgico. Por otro lado, la restauracin biolgica, en la que el injerto de tejido
261
262
conjuntivo se coloca directamente sobre la superficie radicular y llena la concavidad

de lesin cervical, nos parece una opcin mucho ms atrayente, que corrobora el trabajo de
Mele y col. (figs 5A-5H).31 Cuando es difcil identificar la UAC debido a la presencia de lesiones cervicales coronarias y radiculares, sugerimos observar los puntos de referencias
anatmicos de los dientes adyacente y contralaterales, y tambin la proyeccin radiogrfica de la cresta sea alveolar (COA) para permitir la planificacin restauradora slo del
componente coronario, y establecer una nueva posicin de la UAC para la subsiguiente
realizacin del procedimiento quirrgico.57
Figuras 5A. - 5H. Protocolos teraputicos para el tratamiento de las concavidades cervicales: restauracin con
resina compuesta (A-C); y restauracin biolgica con injerto de cojuntivo. Observe que la
restauracin preexistente fue
totalmente retirada y la superficie radicular tratada mecnicamente con instrumentos
manuales y rotatorios (D-H).
5A
5B
5D
5E
5F
5G
5C
5H
Otros factores, como la posicin de la sutura del colgajo en relacin con la UAC, tambin
pueden influir sobre el porcentaje de recubrimiento.37,41 Cuando se desplaza el colgajo en
sentido coronal respecto de la UAC, el nmero de sitios con recubrimiento completo aumenta. Basados en este estudio, sugerimos que siempre se coloque el colgajo a una distancia de entre 1 y 2 mm hacia coronal respecto de la UAC. La liberacin del colgajo para
disminuir la tensin durante la sutura, mediante incisiones hechas en el periostio, parece
tener papel esencial en la obtencin de resultados favorables.18,40
Alternativas teraputicas
Nuestro protocolo clnico se basa en el uso de un nmero limitado de tcnicas (tipos de
incisin, uso o no de conjuntivo, uso o no de mediadores biolgicos), que toma en cuenta
la evaluacin cuidadosa de los defectos (unitaria x mltiples; poco profundas x profundas;
altura y espesor del tejido queratinizado; presencia o no de defectos cervicales).
Cuando las lesiones aisladas poco profundas (menores que 4 mm) estn presentes, sugerimos la tcnica de Raetzke modificada. La tcnica original de Raetzke44 propone la creacin de un sobre mediante un colgajo de espesor parcial, sin la inclusin de las papilas, y
la incorporacin de un injerto de tejido conjuntivo, que queda parcialmente expuesto (figs.
6A-6I). La modificacin de la tcnica consiste en la preparacin del lecho receptor levantando un colgajo de espesor total que parta del margen gingival, seguido de la fenestracin apical del periostio y la estabilizacin del injerto con suturas proximales. El injerto se
mantendr expuesto en recesiones de hasta 2 mm, y podr ser parcialmente recubierto
por la reposicin coronal del colgajo en recesiones de entre 3 y 4 mm (figs. 7A-7F). La
cantidad de exposicin del injerto no es un problema, si se tiene en cuenta que ms de un
75% del injerto queda bajo del colgajo, que recibe la nutricin apropiada para garantizar
la viabilidad de la parte expuesta.21 La estabilidad del injerto tambin es esencial para su
revascularizacin,8 por eso, las dimensiones del injerto siempre son compatibles con el
lecho receptor. Sugerimos que el ancho del injerto alcance, por lo menos, el centro de las
papilas de los dientes adyacentes y que la longitud se defina segn la distancia entre la
UAC y la COA vestibular (figs. 8A-8I y 9A-9D).
263
264
6A
6B
6C
6D
6E
6F
6G
6H
6I
Figuras 6A. - 6I. Recubrimiento radicular con la tcnica original del sobre. Aspecto clnico
inicial, que muestra la recesin gingival poco profunda en el 23 (A). Preparado del sobre intrasurcular con colgajo dividido, sin manipulacin de las papilas interdentales (B-D). Desplazamiento del colgajo hasta la altura de la UAC (E). Estabilizacin del injerto y del colgajo (F).
Seguimiento clnico despus de 1 ao, que muestra un completo recubrimiento radicular con
excelente resultado esttico (G). Evaluacin del resultado (H, I).
7A
7B
7C
7D
7E
7F
Figuras 7A. - 7F. Representacin de la tcnica modificada del sobre. Observe la utilizacin del periosttomo para preparar el lecho con colgajo total hasta sobrepasar la lnea mucogingival (A-C). En la secuencia, el colgajo apical se divide para su desplazamiento (D). Se ensobra el injerto. Observe que sus dimensiones deben sobrepasar los lmites de la recesin (E).
Se estabiliza el injerto al colgajo con suturas (F).
265
266
8A
8B
8C
8D
8E
8F
Figuras 8A. - 8I. Recubrimiento

radicular con la tcnica en sobre modificada. Aspecto clnico inicial de la
recesin gingival poco profunda en
el 13 (A). Preparado del sobre intrasurcular con colgajo total. Observe la
reposicin del despegador en el margen gingival, sin incisin previa (B, C).
Creacin del sobre para alojar el injerto (D). Injerto colocado y estabilizado
en el colgajo. Observe que las suturas
no llegan al rea interproximal (E-G).
Seguimiento clnico al cabo de 45 das
(H) y 1 ao, que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del
volumen de tejido (I).
8G
8H
8I
9A
9B
9C
9D
Figuras 9A. - 9D. Recubrimiento radicular con la tcnica modificada en sobre. Aspecto clnico inicial que muestra la presencia de recesin gingival poco profunda en el 23 (A). Injerto colocado sobre el colgajo (B), previamente a su estabilizacin (C).
Observe que hay volumen de tejido ensobrado suficiente para nutrir la pequea parte expuesta. Seguimiento clnico de
6 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (D).
267
268
Para lesiones aisladas moderadas (entre 4 y 6 mm), principalmente en el maxilar, podemos utilizar la tcnica de colgajo desplazado en L o el colgajo desplazado coronal modificado. La tcnica en L es una tcnica innovadora que excluye una de las incisiones
verticales relajantes, en comparacin con el colgajo desplazado coronal (CDC) tradicional,42 que facilita el desplazamiento lterocoronal del colgajo. Siempre que sea posible, se
realiza la incisin vertical en distal de la recesin para reducir la posibilidad de cicatrices
fibrosas cerca de la lnea media (figs. 10A-10F y 11a-11K). El CDC modificado tambin tiene
cambios de la tcnica original propuesta para el tratamiento de lesiones mltiples.55 Se
realizan incisiones paramarginales oblicuas, que parten desde la UAC del diente con recesin, hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones
intrasurculares complementarias (figs. 12A-12H).
10A
10B
10C
10D
10E
10F
Figuras 10A. - 10F. Representacin

de la tcnica del colgajo desplazado
en L. Realizacin de nica incisin
vertical en distal (A, B). Observe la
realizacin del colgajo mixto (C, D).
Se coloca el injerto de conjuntivo (E) y
se estabiliza con suturas al colgajo (F).
11A
11B
11C
11D
11E
11F
11G
11H
269
11I
Figuras 11A. - 11K. Recubrimiento radicular con la tcnica

del colgajo en L. Aspecto clnico
inicial (vistas frontal y lateral),
de la recesin gingival moderada
(4 mm) en el 13 (A-C). Realizacin
de incisin vertical en la cara distal (D). Rebatimiento del colgajo
total prximo al margen (E), seguido de su separacin en la zona
apical para favorecer el desplazamiento lterocoronal (F). Retiro
del epitelio de la papila distal (G)
para permitir la estabilizacin del
injerto y del colgajo con suturas
simples (vertical y suspensoria)
(margen gingival) (vistas frontal y
lateral) (H, I). Seguimiento clnico
de 9 meses que muestra completo
recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (vistas
vestibular y lateral) (J, K).
11J
11K
270
12A
12B
12C
12D
12E
12F
12G
12H
Figuras 12A. - 12H. Recubrimiento radicular con la tcnica de RCC modificado. Aspecto clnico inicial (sonrisa y vista frontal) de la recesin gingival moderada (4 mm) en el 23 (A, B).
Realizacin de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC del diente con recesin hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (C). Rebatido del colgajo total prximo al margen, seguido de la separacin en la zona apical para favorecer el desplazamiento coronal (D). Retiro del epitelio
de las papilas (mesial y distal) (E). Se coloca el injerto (F) y se lo estabiliza con suturas, simultneamente con el desplazamiento coronal del colgajo (G). Seguimiento clnico de 4 meses que
muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (H).
271
En las lesiones profundas (ms de 6 mm), normalmente trabajamos con las tcnicas de
CDC original que utilizan dos incisiones relajantes, o el colgajo desplazado lateral (CDL),
segn sea la localizacin del defecto. Por lo general, en este tipo de lesin, el CDC est
limitado por la profundidad del fondo del vestbulo y, cuanto mayor la recesin, tanto mayor la probabilidad de necesidad de procedimientos mltiples para el tratamiento (figs.
13A-13I).42 El procedimiento de colgajo desplazado lateral (CDL), propuesto por Grupe y
Warren,19 fue bastante utilizado en los aos 50 y 60, pero fue gradualmente perdiendo
espacio a medida que se publicaban otras tcnicas. No obstante, recientemente Zucchelli
y col.56 reactualizaron esta tcnica, al crear criterios bien definidos para su aplicacin en
el tratamiento de las lesiones profundas, que ratifican la necesidad de tener una buena
cantidad de tejido queratinizado adyacente al defecto (figs. 14A-14W).
13B
13A
13C
13D
13E
13H
13I
13F
13G
Figuras 13A. - 13I. Recubrimiento radicular con la tcnica del RCC. Aspecto clnico inicial (sonrisa y vistas frontales) de la recesin gingival profunda
(6 mm) en el 23 (A-C). Realizacin de
dos incisiones verticales relajantes
para rebatir el colgajo total prximo al
margen, seguido de la separacin en la
zona apical para favorecer el desplazamiento coronal. Observe el retiro del
epitelio de las papilas (mesial y distal)
(D). Se coloca el injerto (E) y se lo estabiliza con suturas simultneamente
con el desplazamiento coronal del colgajo (F). Seguimiento clnico de 6 meses
que muestra completo recubrimiento
radicular y aumento del volumen de
tejido. Observe la mejora esttica
asociada a la rehabilitacin protsica
de la regin anterior (G-I). Rehabilitacin: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos
Celestrino.
Reconstruccin Esttica
Esttica de
de Tejidos:
Tejidos: procedimientos
procedimientos plsticos
plsticos yy regenerativos
regenerativos periodontales
periodontales yy periimplantarios
periimplantarios
Reconstruccin
272
14A
14B
14C
14E
14F
14G
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14I
14J
14K
14L
14D
Figuras 14A. - 14W. Recubrimiento radicular con la tcnica del RCL. Aspecto clnico inicial (vistas frontal, lateral e incisal) que muestra la presencia de recesin gingival profunda
(10 mm) en el 31 (A-F). Realizacin de incisiones en bisel (interno - mesial y externo - distal) (G-I). Tratamiento mecnico de la superficie radicular (J). Incisin paramarginal en el diente
adyacente acompaada de vertical relajante (K, L). Rebatido del colgajo mixto (total - prximo al defecto; y parcial - prximo a la incisin relajante) (M-O). Desplazamiento del colgajo
mediante la incisin del periostio (P, Q), complementada por una incisin oblicua apical (cut back) (R, S). Estabilizacin del colgajo con suturas simples y suspensorias. Observe el mantenimiento de una pequea rea cruenta expuesta (T). Seguimiento clnico de 2 meses que muestra recubrimiento radicular parcial (U-W).
14M
273
14N
14O
14P
14Q
14R
14S
14V
14W
14T
14U
274
En nuestro protocolo de trabajo, habitualmente tratamos las recesiones mltiples, independiente de su magnitud, con el colgajo desplazado coronal modificado, propuesto por
Zucchelli y De Sanctis,55 o por la tcnica de Bruno7 modificada. En la primera tcnica, se
pueden utilizar los abordajes frontal y lateral. Segn el autor, se realiza el abordaje frontal
cuando las recesiones abarcan desde el incisivo central hasta canino, y se utiliza el abordaje lateral cuando afecta a los dientes posteriores. En el abordaje frontal, la lnea media
es la referencia para el inicio de las incisiones paramarginales oblicuas que parten desde
la UAC distal del diente ms anterior que presenta la recesin hacia el margen gingival del
diente adyacente distalmente. En cada papila distal de todos los dientes afectados se hacen incisiones de las mismas caractersticas. Este tipo de incisin oblicua separa la papila
anatmica (cervical a la incisin) de la papila quirrgica (apical a la incisin). Despus de
la elevacin del colgajo mixto, se desepiteliza la papila anatmica y se desplaza el colgajo
hasta que la papila quirrgica la recubra. Por lo general, no se incide la papila que se halla entre los incisivos centrales, sino que se crea un tnel por debajo de la misma (figs.
15A-15F y 16A-16F). En el abordaje lateral, si el nmero de recesiones es impar, el diente de
referencia para el inicio de las incisiones es el del medio. En los casos en que el nmero
de recesiones es par, la ms profunda entre las dos centrales define el diente de referencia. Las incisiones oblicuas paramarginales parten desde la UAC de ese diente hacia el
margen gingival de los dientes adyacentes (mesial y distal). Todas las dems incisiones
siguen paralelas entre s (figs.17 A-17F; 18A-18H y 19A-19H).
15A
15B
15C
15D
15E
15F
Figuras 15A. - 15F. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (11 y 21) con el RCC modificado abordaje frontal. Aspecto clnico inicial que muestra la presencia de recesiones
leves (A). Realizacin de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC por distal del diente con recesin hacia el margen gingival de los dientes adyacentes, que se abordan
con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que no se manipula la papila entre los incisivos centrales (B). Se retira el epitelio de las papilas distales (C). Desplazamiento
coronal del colgajo mixto (total-dividido) (D) y estabilizacin con suturas (E). Seguimiento clnico de 3 meses que muestra completo recubrimiento radicular de ambas recesiones (F).
275
16A
16B
16C
16D
16E
16F
Figuras 16A. - 16F. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (42-32) con el RCC modificado, asociado al injerto de conjuntivo - abordaje frontal. Aspecto clnico inicial de recesiones leves asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realizacin de incisiones paramarginales oblicuas que parten de la UAC por distal del diente con recesin hacia el margen gingival
de los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que no se manipula la papila entre los incisivos centrales (B). Se retira el epitelio de
las papilas distales (C) y se coloca el injerto bajo el rea de la papila, que se mantuvo intacta (D). El colgajo mixto (total-dividido) se desplaza hacia coronal y se estabiliza con suturas (E).
Seguimiento clnico de 2 meses que muestra completo recubrimiento radicular de todas las recesiones y aumento del volumen de tejido (F).
17A
17B
17C
17D
17E
17F
Figuras 17A. - 17F. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (22-24) con el RCC modificado abordaje lateral. Aspecto clnico inicial que muestra la presencia de recesiones asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realizacin de incisiones paramarginales oblicuas que parten desde la UAC del diente central (canino) hacia el margen gingival de los dientes
adyacentes que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (B). Realizacin de colgajo mixto (total-dividido) (C). Retiro del epitelio de las papilas (d) y el colgajo desplazado y estabilizado con suturas suspensorias (E). Seguimiento clnico de 6 meses que muestra completo recubrimiento radicular de las recesiones (F).
276
18A
18B
18C
18D
18E
18F
18G
18H
Figuras 18A. - 18H. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (14-16) con el RCC modificado, asociado al injerto de
conjuntivo - abordaje lateral. Aspecto clnico de recesiones asociadas a lesiones cervicales no cariosas (A). Realizacin
de incisiones paramarginales oblicuas, que parten desde la UAC del diente central (2 premolar) hacia el margen gingival de
los dientes adyacentes, que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias (B). Realizacin de colgajo mixto
(total-dividido) (C). Retiro del epitelio de las papilas (D). Colocacin (E) y estabilizacin del injerto de conjuntivo con suturas
(F). Reubicacin y estabilizacin del colgajo con suturas suspensorias (G). Seguimiento clnico de 4 meses que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (H).
19A
19B
19D
19F
277
19C
19E
19G
19H
Figuras 19A. - 19H. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples con el RCC modificado. Aspecto clnico inicial que muestra la presencia de
recesiones mltiples bilaterales (A-C). Del lado derecho se hizo un injerto de conjuntivo (D) y el lado izquierdo ha sido tratado slo con el colgajo (E).
Seguimiento clnico de 6 meses donde se observa la efectividad de ambas tcnicas; sin embargo, el contorno de tejido parece ms armnico en el lado
tratado con el injerto de conjuntivo (F-H).
278
La tcnica de Bruno,7 a su vez, fundamentada en la realizacin de incisiones horizontales en la base de las papilas, fue destinada, por la modificacin de la reposicin coronal
del colgajo, al recubrimiento del injerto no previsto en la descripcin original (figs. 20A20L). Otra posibilidad similar es la utilizacin de incisiones en V, que imita la forma de
las puntas de las papilas, que nos parece ms ventajosa que las incisiones horizontales
(figs.21A-21F).
20A
20B
20C
20D
20E
20F
20G
20H
20I
20J
20K
20L
Figuras 20A. - 20L. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (12-14) con el RCC (tcnica de Bruno). Aspecto tcnico inicial de recesiones durante el tratamiento ortodncico (A) y
despus del mismo (B). Realizacin de incisiones paramarginales horizontales en la base de las papilas (UAC) (C). Realizacin del colgajo dividido a partir del margen gingival, complementado por la incisin de periostio para hacer el desplazamiento coronal del colgajo (D-F). Tratamiento mecnico de la superficie radicular con instrumento rotatorio (G). Retiro del epitelio
de las papilas (H). Posicin (I) y estabilizacin del injerto de conjuntivo con suturas (J). Reposicin y estabilizacin del colgajo con suturas suspensorias (K). Seguimiento clnico de 4 meses
que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (L).
279
21A
21B
21C
21D
21E
21F
Figuras 21A. - 21F. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (11-16) con el RCC (incisiones en v). Aspecto clnico inicial (A). Realizacin de incisiones paramarginales en v (B).
Realizacin de colgajo mixto (total-dividido) y retiro del epitelio de las papilas (C). Estabilizacin del injerto de conjuntivo con suturas en la regin del 13 y 14 (D). Reposicin y estabilizacin
del colgajo con suturas suspensorias (E). Seguimiento clnico de 2 meses que muestra recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido (F).
La toma de decisin entre incisiones oblicuas o en V se basa en la relacin de la posicin de la UAC del diente con la recesin y el margen gingival de los dientes adyacentes;
por ejemplo, si la lnea formada entre esos 2 puntos es oblicua, optamos por la primera
tcnica descrita; en cambio, si la lnea es horizontal, se utilizar la otra tcnica. En ambas
se desepitelizan las papilas para poder desplazar y suturar el colgajo coronalmente (figs.
22A-22C).
22A
22B
22C
Figuras 22A. 22B. 22C. Esquemas

de los diferentes tipos de incisiones
paramarginales en el tratamiento de
recesiones mltiples: horizontal (A),
oblicua (B), en v (C). Observe el
detalle de la adaptacin de la papila
quirrgica sobre la papila anatmica
previamente desepitelizada en los diferentes diseos de incisin.
280
Existen algunas tcnicas en tnel descritas para el tratamiento de recesiones mltiples.4,54 Esos procedimientos se fundamentan en la realizacin de incisiones intrasurculares sin seccionar las papilas interdentales, lo que permite llevar el injerto por debajo del
tejido interproximal. Se puede o no utilizar las incisiones relajantes. La indicacin de esas
tcnicas depende de la presencia de papilas largas y anchas, pero, no siempre los resultados son satisfactorios a causa de la dificultad de ejecucin, principalmente relacionada
a la adaptacin del injerto (figs. 23A-23E y 24A-24E).
23A
23B
23C
23D
23E
24B
24C
24D
24E
Figuras 23A. - 23E. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (42-32) con la tcnica de tnel. Aspecto clnico inicial (A). Incisiones intrasurculares sin
cortar las papilas interdentales (B). Observe la creacin
del tnel (C). Posicin del injerto de conjuntivo bajo el
tejido interproximal y estabilizacin con suturas. Observe la dificultad en la posicin del injerto y del colgajo
a la altura de la UAC. (D). Seguimiento clnico de 3 meses que muestra recubrimiento radicular parcial y pequeo aumento en la banda de tejido queratinizado (E).
24A
Figuras 24A. - 24E. Recubrimiento radicular de recesiones mltiples (11 y 21) con la tcnica de tnel e
incisiones verticales relajantes. Aspecto clnico inicial (A).
Incisiones intrasurculares sin cortar de la papila interdental, complementada por incisiones verticales relajantes. Observe la creacin del tnel (B). Posicin del
injerto de conjuntivo bajo el tejido interproximal (C).
Estabilizacin del injerto y del colgajo con suturas (D).
Seguimiento clnico de 6 meses que muestra recubrimiento radicular completo del 21 y parcial del 11, adems del aumento del volumen de tejido (E).
De las tcnicas descritas, la nica que necesariamente depende del injerto de tejido conjuntivo es la tcnica en sobre.44 En todos los dems abordajes propuestos, la decisin de
utilizar o no el injerto de tejido conjuntivo se basa en los factores previamente expuestos.
La sutura del injerto puede realizarse aislada o conjuntamente al colgajo. La decisin recae en la preferencia personal del operador o en necesidades especficas del caso, pero,
lo realmente importante es inmovilizar al injerto de tejido conjunto. Antes de la sutura,
la descontaminacin mecnica radicular es esencial. Utilizamos, por eso, instrumentos
ultrasnicos o rotatorios y siempre finalizamos con curetas para alisado radicular.42,58 Los
instrumentos rotatorios son interesantes cuando hay intencin de reducir convexidades
radiculares excesivas o aristas en las lesiones cervicales no cariosas.
El resultado histolgico esperado despus del recubrimiento radicular es la formacin del
epitelio de unin largo, con eventuales islas de adherencia conjuntiva o reabsorcin radicular.29,30 Desde el punto de vista clnico, esa forma de reparacin periodontal presenta resultados estables a largo plazo,6,53 pero no regenera las estructuras originales perdidas. La
obtencin de la regeneracin periodontal (hueso, cemento y ligamento periodontal nuevo)
entre la raz y los tejidos blandos, lo que, desde el punto de vista biolgico es ms interesante,20,22 puede alcanzarse con el uso de mediadores biolgicos, como las protenas
derivadas de la matriz del esmalte. Adems, ese biomaterial parece favorecer una cicatrizacin ms rpida y posoperatorio ms confortable.38 Se ha investigado la aplicabilidad
clnica de ese producto en diversos trabajos que muestran resultados promisorios.11, 35 Un
dato interesante en el uso de las protenas derivadas de la matriz del esmalte aplicadas a
las tcnicas de recubrimiento radicular proviene de metanlisis y ensayos de largo plazo,
que sugieren que su aplicacin es ms previsible y duradera que las tcnicas tradicionales (figs. 25A-25L; 26A-26Ii).12,50
281
282
25A
25B
25E
25F
25H
Figuras 25A. - 25L. Recubrimiento

radicular con la tcnica del colgajo desplazado en L, junto con la utilizacin
de protenas derivadas de la matriz del
esmalte. Aspecto clnico inicial de la recesin gingival moderada (4 mm), con
lesin cervical no cariosa en el 23 (A).
Realizacin de incisin vertical en la
cara distal, seguida del retiro del epitelio
de la papila distal (B). Rebatido del colgajo mixto y aplicacin de las protenas
derivadas de la matriz del esmalte (C).
Posicin y estabilizacin del injerto de
conjuntivo al colgajo reposicionado con
suturas (D-F). Aplicacin de las protenas derivadas de la matriz del esmalte
sobre el colgajo (G). Seguimiento clnico
de 6 meses (H) y 1 ao (I) que muestra
completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido. Evaluacin
comparativa de los resultados: inicial (J),
6 meses (K) y 1 ao de seguimiento (L).
25C
25D
25G
25I
25J
25K
25L
26A
26D
283
26B
26C
26E
26F
Figuras 26A. - 26L. Recubrimiento radicular de

recesiones mltiples con tcnicas combinadas. Sonrisa (vistas frontal y lateral) que muestra compromiso
esttico por la exposicin de las superficies radiculares (A-C). Aspecto clnico inicial (vista panormica,
frontal y lateral) (D-H). Realizacin de incisiones paramarginales oblicuas que parten de la UAC del canino hacia el margen gingival de los dientes adyacentes,
que se abordan con incisiones intrasurculares complementarias. Observe que la ausencia de recesin en el
2 premolar llev a la realizacin de una incisin en
bisel interno para facilitar la adaptacin de tejido (I).
Realizacin de colgajo mixto (total-dividido) (J). Abordaje de la regin frontal con la realizacin de incisiones paramarginales en v (K). Realizacin de colgajo
mixto (total-dividido) (L).
26G
26H
26I
26J
26K
26L
284
26N
26M
26O
26Q
26P
26R
26S
26T
26U
26V
26W
26X
26Y
Figuras 26M. - 26Y. Retiro del epitelio de las papilas (M). Aplicacin de las protenas derivadas de la
matriz del esmalte sobre todas las races (N). Observe
la posicin y la estabilizacin del injerto de conjuntivo
en la regin del 13 y 14 (O). Desplazamiento coronal y
estabilizacin del colgajo con suturas suspensorias (P).
Aplicacin de las protenas derivadas de la matriz del
esmalte sobre el colgajo (Q). Aspecto clnico inicial de
la recesin del 24, tratado en una segunda intervencin (R). Incisiones paramarginales en v (S) y desepitelizacin de las papilas (T). Aplicacin del biomodificador de superficie (EDTA 24%) (U). Aplicacin de
las protenas derivadas de la matriz del esmalte sobre
todas las races (V). Posicin y estabilizacin del injerto
de conjuntivo al colgajo reposicionado con suturas
(W-X). Aplicacin de las protenas derivadas de la matriz del esmalte sobre el colgajo (Y).
285
26Z
26Aa
26Bb
26Cc
26Dd
26Ee
26Hh
26Ii
26Ff
26Gg
Figuras 26Z. - 26Ii. Seguimiento clnico despus de 3 meses (Z). Seguimiento clnico despus de 1 ao que muestra completo recubrimiento radicular y aumento del volumen de tejido.
Observe la excelencia de los resultados estticos (Aa-Ii).
286
Sonrisa gingival
Al sonrer espontneamente la posicin del borde inferior del labio superior delimita tres
instancias distintas de exposicin de los dientes y del tejido gingival (sonrisa alta, mediana y baja) (Cap. 2).51 Es importante diferenciar dos trminos que frecuentemente se
confunden: sonrisa gingival y sonrisa alta. Todos los pacientes que tienen sonrisa gingival
poseen la lnea de la sonrisa alta, pero lo contrario no es verdadero, ya que se considera
sonrisa gingival cuando la exposicin gingival es mayor que 3 mm.5,17,25 Existen diferentes
etiologas de la sonrisa gingival, cuyo reconocimiento es fundamental para el correcto
diagnstico y ulterior tratamiento.17,25
La sonrisa gingival puede asociarse a:
Crecimiento vertical en exceso

Extrusin dentoalveolar
Labio superior corto
Hiperactividad del labio superior
Erupcin pasiva alterada
Combinacin de varios factores
El movimiento ortodncico acompaado o no de ciruga ortogntica, est indicado en

el tratamiento de casos relacionados con el crecimiento vertical del maxilar y extrusin
dentoalveolar.17 Cuando el labio superior tiene proporciones inferiores a las medidas estndar, las opciones de tratamiento son cirugas plsticas como el alargamiento del labio
287
superior con rinoplastia.25,34 En los casos de hiperactividad de los msculos que generan
el movimiento labial durante la sonrisa, se dispone de ciertos procedimientos plsticos,
como la implantacin de silicona en el fondo del vestbulo, procedimientos resectivos de
los msculos que mueven el labio superior y la bioplastia, procedimiento en el cual se
aplica metacrilato de polimetilo en los tejidos, con resultados estticos interesantes.34,36,39
Una indicacin precisa para la intervencin del periodoncista en el tratamiento de la sonrisa gingival es en situaciones de erupcin pasiva alterada.17 En esos casos, las proporciones faciales y la longitud y la movilidad del labio son normales y, sin embargo, hay una
gran exposicin de enca, acompaada de coronas clnicas cortas (figs. 27A-27C). La erupcin dentaria, determinada por la salida de la corona de la cripta sea, se considera finalizada cuando los dientes alcanzan el plano oclusal y entran en funcionamiento. Asociados
a la erupcin del diente, los tejidos blandos acompaan ese movimiento y, al final de ese
proceso, la enca marginal migra apicalmente hasta localizarse cerca de la UAC (erupcin
pasiva). Cuando la enca no vuelve a su posicin original, la denominamos erupcin pasiva
alterada. Se la puede clasificar con relacin a la cantidad de enca queratinizada y subclasificar con relacin a la distancia que hay entre la UAC y COA. (Cuadro 2).17,25
Cuadro 2 - Clasificacin de los tipos de erupcin pasiva alterada.
27A
TIPO 1
Existe una amplia banda de enca queratinizada.
TIPO 2
Existe una limitada banda de enca queratinizada.
SUBGRUPO A
La COA est localizada apicalmente en relacin con la JCE a, por lo menos, 1,5 mm, de
modo que es suficiente para la adaptacin de la insercin conjuntiva.
SUBGRUPO B
La distancia entre COA y JCE es menor que 1 mm, por lo tanto, insuficiente para la adaptacin conjuntiva.
27B
27C
Figuras 27A. 27B. 27C. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas (erupcin pasiva alterada).
288
Estos cuadros clnicos son fcilmente tratados con tcnicas mucogingivales relativamente
simples.17,25 La cantidad de tejido queratinizado determina el tipo de incisin, esto es, si es
posible eliminar o no parte del tejido queratinizado, y la distancia entre la UAC y el hueso
subyacente define la necesidad o no de osteotoma/osteoplastia. Cuando hay tejido queratinizado abundante en altura, se realiza una incisin tipo bisel interno y a continuacin se
retira un collar de tejido. De esa manera, sugerimos que se realice la incisin y se esculpa la arquitectura gingival deseada (figs. 28A-28E). Aunque no exista un lmite mnimo de
cantidad de tejido queratinizado para el establecimiento de la salud gingival, esa estructura se considera noble y es importante en la estabilizacin del margen gingival, ya que
confiere comodidad y esttica a la sonrisa. Por eso, se debe realizar el bisel y conservar
por lo menos 3 mm de tejido queratinizado. Cuando no se dispone de tejido queratinizado,
se debe realizar la incisin intrasurcular y un colgajo desplazado apical.
28A
28B
28C
28D
28E
Figuras 28A. - 28E. Incisin en bisel interno en ciruga de aumento esttico de corona clnica. Observe la retirada del collar de tejido y la escultura de la arquitectura gingival en la
finalizacin protsica. Rehabilitacin: Robert Coachman.
289
La distancia de la COA-UAC determina la necesidad o no de remodelado seo (con o sin la

elevacin del colgajo) para que haya espacio suficiente para alojar la insercin conjuntiva
y, por lo tanto, lograr estabilidad dimensional del margen gingival. El contorno gingival
obedece a la arquitectura sea subyacente y, en media, segn el biotipo de tejido, la distancia entre el hueso y la UAC es de 1,5 2,0 mm. De ese modo, despus de la incisin,
realizamos el sondeo seo transgingival utilizando la sonda milimetrada a travs del surco
hasta hacer contacto con la cresta sea. Si esa distancia entre el margen gingival y la COA
es inferior a 1,5 2,0 mm, en general, est indicada la osteotoma/osteoplastia, en caso
contrario, esos procedimientos resectivos son innecesarios (figs. 29A-29J). La osteotoma (eliminacin de altura sea) puede realizarse con fresas cilndricas diamantadas (sin
accin de corte lateral), a alta velocidad bajo abundante irrigacin con suero fisiolgico.
La fresa se mantiene paralela al eje mayor del diente y perpendicular a la cresta sea. El
retoque de la osteotoma siempre se realiza con microcinceles. Cuando se estima que el
hueso es delgado, utilizamos slo instrumentos manuales. La osteoplastia (eliminacin de
espesor seo) se realiza exclusivamente cuando el hueso es recto y grueso. Se debe realizar con fresa diamantada redonda, tambin a alta velocidad, bajo irrigacin abundante o
con un instrumento piezoelctrico. Por lo general, el acabado de la osteoplastia se realiza con
instrumentos manuales (cincel de Rhodes). Con ese procedimiento, tratamos de no crear
bolsas y fosas en la arquitectura sea y favorecer la mejor adaptacin del tejido blando
en la regin cervical (figs. 30A-30F).
29A
29B
29C
29D
29E
29F
29G
29H
29I
29J
Figuras 29A. - 29J. Evaluacin clnica de los puntos de referencia anatmicos determinantes de la necesidad de osteotoma/osteoplastia. Aspecto clnico inicial y sondeo de la corona
clnica (A, B). Localizacin de la UAC antes (C) y despus (D) de la realizacin del bisel interno para retirar el collar gingival. Sondeo de la cresta sea que muestra la proximidad de la
UAC (E). Realizacin de osteotoma (alrededor de 1,5 mm) con microcincel sin hacer colgajo (F). Aspecto clnico posoperatorio inmediato (G). Evaluacin de los resultados: inicial (H),
posoperatorio inmediato (I) y 1 mes de seguimiento (J).
290
30A
30B
30C
30D
30E
30F
Figuras 30A. - 30F. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas (A, B). Aspecto transquirrgico que
muestra la caracterstica sea antes (C) y despus la osteotoma y osteoplastia (D). Observe la alteracin del contorno seo,
creando reas de bolsas y fosas. Seguimiento clnico despus de 3 meses que muestra la optimizacin del contorno de tejido
y la disminucin de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (E, F).
291
Tradicionalmente, para los procedimientos de osteotoma/osteoplastia debe elevarse el

colgajo para exponer la cresta sea. Preferimos el colgajo de espesor total; sin embargo,
en los casos en que se necesita la reposicin apical del colgajo (deficiencia de tejido queratinizado), se debe realizar el colgajo mixto. Este procedimiento comienza por el colgajo
de espesor total, que expone la parte cervical de la cresta sea, seguido del colgajo de
espesor parcial, para permitir la estabilizacin y la sutura del colgajo al periostio apicalmente (figs. 31A-31Q).
31A
31D
31G
31B
31C
31E
31F
31H
31I
31J
31K
Figuras 31A. - 31K. Sonrisa gingival debido a la presencia de coronas clnicas cortas. Observe la presencia de desgastes incisales (A-C). Sondeo clnico que muestra la localizacin de la
UAC (D-F). Retiro parcial de la simulacin. Observe la diferencia entre el estado inicial y el aumento incisal y cervical sugerido (G). Incisin con bisel interno (H) seguida de la realizacin
de colgajo mixto (total-dividido) para conservar parte del tejido queratinizado (I). Recontorneo seo con la utilizacin de fresas y cinceles (J) y estabilizacin del colgajo desplazado hacia
apical (K).
292
31M
31L
31N
31O
31P
Figuras 31L. - 31R. Seguimiento clnico de 6 meses donde se observa la maduracin completa del tejido, que permite la planificacin de la rehabilitacin protsica (L). Tallado de las carillas cermicas (M, N). Aspecto clnico despus de la
finalizacin protsica (O, P) y con un ao de seguimiento. Observe la armona y el
equilibrio esttico (Q). Ceramista: Murilo Calgaro.
31Q
293
Recientemente introdujimos el procedimiento de aumento esttico de la corona clnica sin

hacer colgajo (flapless). Ese concepto de abordaje mnimamente invasivo representa una
evolucin de las tcnicas quirrgicas periodontales y periimplantarias. La posicin de la
incisin se establece segn la UAC (dientes naturales sin procedimiento restaurador) o el
futuro margen gingival (dientes con procedimiento restaurador). Despus de la incisin y
el retiro del collar de tejido incidido, realizamos uno de los mrgenes gingivales con microtijeras. A continuacin, se efecta el sondeo seo y, cuando la distancia entre la UAC
y la COA es menor que 2 mm, es imprescindible realizar la osteotoma. La osteotoma se
hace por la va del surco gingival y utiliza microcinceles hasta que se restablece el espacio suficiente para alojar las estructuras periodontales que forman el espacio biolgico
(aproximadamente entre 2 y 3 mm). Despus de la osteotoma, se debe realizar un nuevo
sondeo para verificar las distancias. Recordemos que pacientes con biotipo grueso, que
requieren osteotoma y osteoplastia, deben ser tratados con tcnicas de colgajo. Como
no hay necesidad de suturas, la finalizacin del procedimiento depende de la irrigacin
con solucin fisiolgica y compresin con gasa humedecida durante 5 minutos aproximadamente. La presencia de una banda ancha de tejido queratinizado es un requisito previo
para la indicacin de esa tcnica (figs. 32A-32T).
32A
32D
32B
32E
Figuras 32A. - 32E. Exposicin gingival excesiva generada por la discrepancia marginal que altera la armona de la sonrisa (A-E).
32C
294
32G
32F
32H
32J
32K
32I
Figuras 32F. - 32K. Sondeo clnico que identifica la posicin de la UAC y de la cresta sea alveolar (F-H). Recontorneo gingival con incisin en bisel interno (I). Realizacin de osteotoma sin colgajo con microcincel (J-K).
32L
295
32M
32O
32N
32Q
32S
32P
32R
32T
Figuras 32L. - 32T. Retocado marginal con microtijeras (L, M). Seguimiento clnico de 3 meses que muestra optimizacin del contorno de tejido, nivelacin de la posicin marginal y la
disminucin de la cantidad de tejido gingival expuesto durante la sonrisa (N-T).
296
La planificacin de todos los casos de aumento esttico de la corona clnica debe tener
en cuenta si habr tambin rehabilitacin protsica o no (cap. 2). En los casos en que est
previsto hacer carillas, la determinacin de la posicin futura del margen protsico, que
debe coincidir con el margen gingival, determinar la extensin de la osteotoma. No hay
restricciones en cuanto al riesgo de exposicin radicular, ya que las prtesis/restauraciones corregirn esas reas sin prdidas estticas (figs. 33A-33Ll). En esos casos, el tiempo
de cicatrizacin necesario para la maduracin de los tejidos blandos, con formacin del
surco gingival y estabilidad dimensional del margen gingival, debe ser respetado antes
de realizar el tallado dentario definitivo. Ese tiempo vara de 3 a 6 meses, y puede llegar
hasta un ao, segn sea la extensin del procedimiento periodontal.43 Cuando no se har
tratamiento restaurador, el lmite de la osteotoma est determinado por la localizacin de
la UAC.
33A
33B
33C
33D
33E
Figuras 33A. - 33M. Presencia de coronas clnicas cortas que genera la insatisfaccin esttica de la paciente (A-H). Sondeo clnico que
detecta la UAC y la cresta sea alveolar (I, J). Realizacin de la simulacin que se confeccion como gua quirrgica (K-M).
33F
33G
297
33H
33K
33I
33M
33J
33L
298
33N
33O
33P
33Q
33R
33S
33T
33U
33X
33Z
299
33V
33W
33Y
33Aa
33Bb
Figuras 33N. - 33Bb. Realizacin del recontorneo gingival con incisin en bisel interno (N-U). Realizacin de osteotoma sin colgajo con microcincel (V, W). Retocado marginal con
microtijeras (X-Bb).
300
33Cc
33Dd
33Ee
33Ff
33Gg
Figuras 33Cc. - 33Ll. Resultado esttico despus de la rehabilitacin protsica con carillas cermicas. Observe la armona
de la sonrisa (Cc-Ll). Rehabilitacin: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino. Fotgrafo: Dudu Medeiros.
301
302
33Hh
33Ii
33Kk
33Jj
33Ll
303
304
En casos de etiologa compuesta, frecuentemente se debe adoptar un abordaje interdisciplinario, y sopesar, individualmente, cada uno de los factores etiolgicos presentes en el
contexto del caso clnico, as como las etapas del plan de tratamiento para alcanzar un resultado satisfactorio. En esas situaciones, normalmente la realizacin de procedimientos
de aumento de corona clnica, incluso asociada al tratamiento restaurador complementario, puede mejorar la situacin clnica, pero sin constituir el tratamiento definitivo para
corregir la sonrisa gingival (figs. 34A-34Z y cuadro 3).
34A
34B
34C
34D
Figuras 34A. - 34P. Sonrisa gingival debido

a la alteracin de la erupcin pasiva y el labio
corto e hiperactivo (causa combinada) (A-E).
Realizacin de la simulacin (F-I). Observe la
comparacin con el estado inicial (J). Realizacin del recontorneo gingival con incisin en
bisel interno (K). Realizacin del sondeo seo
(L), que define la necesidad de hacer osteotoma complementaria (M). Seguimiento clnico despus de 4 meses donde se observa la
maduracin completa del tejido, que permite
la planificacin de la rehabilitacin protsica
(N). Preparado de las carillas cermicas (O) e
instalacin de prtesis provisionales (P).
34E
34G
34F
34H
34I
34K
34N
34P
305
34J
34L
34M
34O
306
34Q
34T
34R
34U
34S
34V
34W
34X
34Y
34Z
Figuras 34Q. - 34Z. Aspecto clnico una vez finalizada la prtesis (Q-W) y despus de nueve meses de seguimiento. Observe la armona y el equilibrio esttico que mejor significativamente la situacin inicial (X-Z). Ceramista: Luiz Alves Ferreira.
Cuadro 3 - Opciones de tratamiento para sonrisa gingival.

situacin Clnica
Opciones de tratamiento
Erupcin pasiva alterada tipo IA
Gingivectoma; incisin con bisel interno
Erupcin pasiva alterada tipo IB
Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea,

asociada a la incisin de bisel interno
Erupcin pasiva alterada tipo 2A
Colgajo desplazado apical sin reseccin sea, asociada

a la incisin intrasurcular
Erupcin pasiva alterada tipo 2B
Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea,

asociada a la incisin intrasurcular
Exceso vertical maxilar grado I (2-4 mm de tejido gingival visible)
Intrusin ortodncica
Ortodoncia y periodoncia
Periodoncia y odontologa restauradora
Exceso vertical maxilar grado II (4-8 mm de tejido

gingival visible)
Periodoncia y odontologa restauradora

Ciruga ortogntica (eleccin depende de la cantidad
de remanente de raz revestida por hueso y proporcin
corona-raz)
Exceso vertical maxilar grado III (> 8 mm de tejido

gingival visible)
Ciruga ortogntica con o sin ciruga periodontal adicional y tratamiento restaurador
Labio corto
Ciruga plstica para alargar el labio superior
Labio hiperactivo
Implantacin de silicona o metacrilato de polimetilo

Infiltracin de toxina botulnica
Miectoma
307
308
Referencias:
1. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms.
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surgery: a comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol.
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Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Figura 2. Factores determinantes de la recesin gingival.

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Cuadro 1 - Clasificacin de las recesiones gingivales.

Hay prdida sea interproximal, pero coronal a la extensin de la recesin gingival.

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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conjuntivo se coloca directamente sobre la superficie radicular y llena la concavidad

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Figuras 8A. - 8I. Recubrimiento

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Figuras 10A. - 10F. Representacin

Figuras 11A. - 11K. Recubrimiento radicular con la tcnica

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Figuras 22A. 22B. 22C. Esquemas

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Figuras 25A. - 25L. Recubrimiento

Figuras 26A. - 26L. Recubrimiento radicular de

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Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Crecimiento vertical en exceso

El movimiento ortodncico acompaado o no de ciruga ortogntica, est indicado en

Cuadro 2 - Clasificacin de los tipos de erupcin pasiva alterada.

Existe una amplia banda de enca queratinizada.

Existe una limitada banda de enca queratinizada.

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La distancia de la COA-UAC determina la necesidad o no de remodelado seo (con o sin la

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Tradicionalmente, para los procedimientos de osteotoma/osteoplastia debe elevarse el

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Recientemente introdujimos el procedimiento de aumento esttico de la corona clnica sin

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

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Figuras 34A. - 34P. Sonrisa gingival debido

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Cuadro 3 - Opciones de tratamiento para sonrisa gingival.

Erupcin pasiva alterada tipo IA

Gingivectoma; incisin con bisel interno

Erupcin pasiva alterada tipo IB

Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea,

Erupcin pasiva alterada tipo 2A

Colgajo desplazado apical sin reseccin sea, asociada

Erupcin pasiva alterada tipo 2B

Colgajo desplazado apicalmente con reseccin sea,

Exceso vertical maxilar grado I (2-4 mm de tejido gingival visible)

Exceso vertical maxilar grado II (4-8 mm de tejido

Periodoncia y odontologa restauradora

Exceso vertical maxilar grado III (> 8 mm de tejido

Ciruga ortogntica con o sin ciruga periodontal adicional y tratamiento restaurador

Ciruga plstica para alargar el labio superior

Implantacin de silicona o metacrilato de polimetilo