Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-870-A-10

E 20-870-A-10

Adenopatas cervicales
Reyt
C Righini

Resumen. Las adenopatas cervicales son un motivo frecuente de consulta y necesitan un examen riguroso, completo y rpido. El interrogatorio y el examen clnico, que incluye un examen
otorrinolaringolgico cuidadoso, podrn orientar el diagnstico y determinar un examen paraclnico segn las caractersticas de la adenopata. La puncin citolgica con aguja fina es el
mejor procedimiento para orientar el diagnstico. En un contexto infeccioso, las serologas, la
intradermorreaccin a la tuberculina y las muestras bacteriolgicas se interpretarn segn el
examen clnico. Ante una adenopata de aspecto maligno, la puncin citolgica, el examen otorrinolaringolgico en profundidad y la panendoscopia sern indispensables. La cervicotoma
exploradora con anlisis histolgico extemporneo es el examen final que debe realizarse lo
antes posible si no se ha podido saber el origen de la adenopata o en caso de adenopata
maligna. Se har seguidamente un anlisis histolgico, inmunohistoqumico para confirmar los
datos del anlisis extemporneo.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
Las adenopatas cervicales representan un problema frecuente en la patologa mdica. Su diagnstico positivo suele
ser fcil. En cambio, es mucho ms difcil determinar la naturaleza, especialmente histolgica, de la adenopata. Debe
descartarse la posibilidad de adenopatas metastsicas de un
carcinoma de las vas aerodigestivas superiores (VADS) o de
una hemopata maligna. En la mayora de los casos, un examen clnico riguroso debe permitir, sugerir un diagnstico,
confirmarlo rpidamente mediante exmenes complementarios apropiados y definir una estrategia teraputica.
Las adenopatas de origen infeccioso son frecuentes, sobre
todo en el nio. Su etiologa debe ser precisada para no descuidar la posibilidad de un tratamiento salvador.

Resea anatmica: topografa de

las cadenas ganglionares cervicales
CRCULO LINFONODAL PERICERVICAL
Y TRINGULOS DE ROUVIRE

Los ganglios linfticos estn unidos por una red de vasos linfticos. Existe una cadena linfonodal pericervical (fig. 1) por
el borde inferior de la mandbula, del mentn hasta el ngulo mandibular.

mile Reyt : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Christian Righini : Chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Service doto-rhino-laryngologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043
Grenoble cedex 09, France.

10
11

6
8

Topografa de los ganglios cervicales.

1. Ganglios submentonianos; 2. ganglios submandibulares; 3. ganglios
subdigstricos; 4. ganglios retroauriculares. 5. ganglios intraparotdeos; 6.
ganglios espinales; 7. ganglios yugulocarotdeos medios; 8. ganglios yugulocarotdeos internos; 9. ganglios supraclaviculares; 10. ganglios occipitales; 11. ganglio prelarngeo.

Est formado de delante atrs por:

ganglios submentonianos;
ganglios submandibulares;
ganglios altos de la regin subdigstrica, retro-angulomandibulares o yuguloespinales;
ganglios mastoideos;
ganglios occipitales.

Adenopatas cervicales

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Otorrinolaringologa

American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery en

1991 precisa estos grupos que corresponden a territorios de
drenaje precisos (fig. 2) (cuadro I).

2
I

II
3
III

V
VI

4
IV

2 Grupos ganglionares cervicales

.
1. Borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; 2. vientre posterior
del msculo digstrico; 3. borde anterior del msculo trapecio; 4. tendn
del msculo omohioideo.
[18]

El tringulo de Rouvire (fig. 1), de cada lado, est formado

por tres bordes:
el borde anterior corresponde a la cadena yugulocarotdea que contiene:
ganglios yugulocarotdeos superiores o subdigstricos
de los cuales el ms voluminoso es el ganglio de Kttner.
Este ganglio parece ser la confluencia del drenaje de las
VADS y de la regin cervicofacial;
ganglios yugulocarotdeos medios o supraomohioideos;
ganglios yugulocarotdeos inferiores;
el borde inferior est formado por la cadena supraclavicular o cervical transversa. En el lado izquierdo, contiene el
ganglio de Troisier, confluencia del conducto torcico;
el borde posterior est formado por la cadena espinal
paralela a la rama externa del nervio espinal, del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo al borde anterior
del msculo trapecio.
Cada tringulo de Rouvire est unido a cada lado al crculo
pericervical a nivel de la regin subdigstrica. Existen redes
accesorias entre los ganglios submentonianos, los planos cervicales submaxilares y los ganglios supraomohioideos.
GRUPOS GANGLIONARES: NOMENCLATURA

Existen en el cuello varios grupos ganglionares. La nomenclatura internacional propuesta por una conferencia de la

Grupo submentomandibular

Corresponde a la terminologa de grupo I de la nomenclatura internacional. Drena las regiones de los labios, la pirmide nasal, el piso bucal y la lengua mvil. La regin submandibular contiene el compartimento submaxilar en el cual se
halla principalmente la glndula submaxilar o submandibular. Los ganglios submandibulares siempre estn situados
por debajo del borde inferior de la mandbula o ligeramente
hacia afuera de ese borde inferior y siempre en la cara externa de la glndula submandibular. De delante atrs, se describen los grupos preglandulares, prevasculares, retrovasculares (con respecto a los vasos faciales) y retroglandulares.

Territorio subdigstrico o yugulocarotdeo superior

El territorio subdigstrico y el grupo retroespinal se renen

en el grupo II de la nomenclatura. La regin subdigstrica
est limitada por delante y arriba por el borde inferior del
vientre posterior del msculo digstrico. ste separa la
regin submandibular de la regin subdigstrica.
Est limitada por detrs por los msculos de la nuca. Est
separada en dos partes por la rama externa del nervio espinal, la parte retroespinal contiene los ganglios de la cadena
espinal. Por delante y detrs de la vena yugular interna se
sitan los ganglios subdigstricos de los cuales el principal
es el ganglio de Kttner. ste se sita en la cara anterior y
externa de la vena yugular interna. Es el cruce del drenaje de
las VADS y las regiones laterofaciales. Esto explica que las
adenopatas subdigstricas sean las ms frecuentes cuando
existe una infeccin o un tumor maligno de las VADS.
Algunos autores diferencian un grupo II (subdigstrico) y
un II bis (retroespinal). El grupo subdigstrico drena los tres
niveles de la faringe, la cavidad bucal, la laringe y la glndula tiroides. Verdadera confluencia de drenaje, sirve de
relevo para los territorios ganglionares submandibular,
parotdeo y supraomohioideo. El grupo retroespinal drena el
cavum faringeo, el compartimento parotdeo y el odo.

Grupo supraomohioideo o yugulocarotdeo medio

Corresponde al territorio III. La regin supraomohioidea se

sita por encima y a caballo del tendn intermedio del
msculo omohioideo cuando ste cruza por delante y por
fuera la vena yugular interna. Las tumefacciones de esta
regin se deben muy a menudo a adenopatas, situadas por
delante de la vena yugular interna o por detrs de sta.
Drena la oro y la hipofaringe, la laringe, la cavidad bucal y
la glndula tiroides.

Cuadro I. Grupos ganglionares cervicales y sus territorios

de drenaje.
Grupos

Territorios

Grupo I

Submentomandibular

Grupo II

Subdigstrico y espinal
alto

Grupo III

Supraomohioideo

Grupo IV

Yugular inferior

Grupo V

Espinal
y supraclavicular
Previsceral

Grupo VI

Localizaciones de drenaje
Labios, cavidad bucal, pirmide nasal
Laringe, tres niveles
farngeos, tiroides, cavidad
bucal, partida, odo
Laringe, tres niveles
farngeos, tiroides, cavidad
bucal
Laringe, oro e hipofaringe,
tiroides, rganos torcicos,
abdominopelvianos
Rino y orofaringe, partida,
odo
Laringe, tiroides

Grupo yugulocarotdeo inferior o territorio IV

Contiene principalmente ganglios pre y retrovasculares. Sus

relaciones son muy estrechas con el lbulo lateral del cuerpo
tiroideo. Drena la laringe, la hipofaringe, la glndula tiroides
y los territorios torcicos y abdominogenitales por medio del
conducto torcico.

Grupo cervical transverso y espinal

Corresponde al tringulo posterior del cuello (V). Est limitado por detrs por el borde anterior del msculo trapecio y
por delante por la lnea esternocleidomastoidea. Es recorrido
principalmente por la rama externa del nervio espinal, tras
su salida del msculo esternocleidomastoideo. A lo largo del
nervio discurre la cadena ganglionar espinal. El borde inferior de este tringulo est formado por la clavcula por enci-

Adenopatas cervicales

Otorrinolaringologa

ma de la cual discurren los vasos cervicales transversos,

acompaados de la cadena cervical transversa o supraclavicular. Los ganglios drenan la regin parotdea, la naso y la
orofaringe (cadena espinal) y los rganos torcicos y abdominogenitales (cadena cervical transversa).

Territorio VI

Corresponde a los ganglios previscerales que se extienden

de la regin submentoniana a los grupos pretraqueales
pasando por el ganglio prelarngeo. Los ganglios prelarngeos drenan la laringe.

Diagnstico positivo
Con el diagnstico clnico se busca confirmar la adenopata
y determinar su origen y su naturaleza. Se basa en un examen mnimo que incluye varios tiempos.
INTERROGATORIO

Investiga los antecedentes, el modo de instauracin de la

adenopata y los signos funcionales que pueden orientar el
diagnstico.
Algunos antecedentes deben ser precisados cuidadosamente:
una radioterapia cervical en la infancia predispone al cncer de la glndula tiroides;
una tuberculosis o primoinfeccin, aunque raramente,
puede evolucionar hacia una tuberculosis ganglionar cervical;
las intervenciones quirrgicas de la cara o del cuero cabelludo pueden poner de manifiesto el tratamiento de un carcinoma o de un melanoma que pueden evolucionar hacia
metstasis ganglionares cervicales;
el tratamiento de una enfermedad sistmica;
el alcoholismo y el tabaquismo asociados orientan preferentemente hacia un carcinoma de las VADS.
La fecha de instauracin y las condiciones de aparicin de la adenopata podrn orientar igualmente el diagnstico. Una adenopata inflamatoria evoluciona ms bien rpidamente en
un contexto ms o menos doloroso; una adenopata neoplsica evoluciona lentamente y ocasiona raramente dolores al
principio.
La existencia de signos funcionales otorrinolaringolgicos orienta hacia una lesin primaria de las VADS. Se debe investigar
en particular:
una disfagia, una otalgia o una odinofagia que orientan
hacia la faringe o el vestbulo larngeo;
una disfona o una disnea larngea que orientan hacia la
laringe;
una obstruccin nasal o epistaxis que orientan hacia el
cavum farngeo o las cavidades nasosinusales;
una sordera o sensacin de plenitud del odo que orientan hacia una otitis seromucosa ligada a un cncer de cavum.
La edad se debe tener en cuenta: ante una adenopata maligna en una persona de ms de 50 aos, se suele investigar un
carcinoma otorrinolaringolgico y en pacientes jvenes una
hemopata maligna. No obstante, cabe sealar que los carcinomas faringolarngeos y de la cavidad bucal son cada vez
ms frecuentes en personas de 40 aos. Por otro lado, los carcinomas de cavum farngeo pueden ser detectados en adolescentes y a menudo se manifiestan por adenopatas cervicales prevalecientes. En el nio, la patologa ganglionar cervical inflamatoria o infecciosa es ms frecuente.
Los factores tnicos deben tenerse en cuenta: un inmigrante
est expuesto al riesgo de tuberculosis, los magrebes o los
asiticos (Vietnam, China del Sureste) estn expuestos al
cncer de cavum.

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EXAMEN CLNICO

Precisa la localizacin y las caractersticas de la adenopata. El

examinador se sita tras el paciente y estudia:
su localizacin exacta;
el nmero, la uni o la bilateralidad de las adenopatas;
su tamao preciso, estos datos sern mencionados en un
esquema fechado;
su sensibilidad;
su consistencia, coleccin o no;
el carcter inflamatorio o no;
la fijacin a los planos profundos o a la piel.
En el examen de las dems reas ganglionares cervicales se explora:
los territorios yugulocarotdeos, subdigstrico, supraomohioideo;
el territorio espinal (cadena cervical posterior);
el territorio supraclavicular (cervical transverso);
el territorio submandibular;
en la lnea media, el territorio submentoniano y subhioideo prelarngeo y pretraqueal;
las cadenas occipitales mastoideas y parotdeas.
Es indispensable un examen otorrinolaringolgico completo
antes de llevar a cabo un mtodo diagnstico, sobre todo
invasor, y por supuesto antes de cualquier tratamiento. Este
examen se realiza con una buena iluminacin, si es necesario
con naso-laringo-fibroendoscopio otorrinolaringolgico. Se
explora la cavidad bucal, los tres niveles de la faringe, la
laringe, las fosas nasales y los odos. La palpacin bucofarngea es un tiempo muy importante del examen para no
pasar por alto una lesin maligna de la regin amigdalina o
de la base de la lengua.
Se busca una tumefaccin de la glndula partida o de la
tiroides, una lesin tumoral cutnea o del cuero cabelludo,
todos focos potenciales de un tumor maligno primario.
El examen clnico general se basa en explorar en particular
otras zonas ganglionares, el hgado y el bazo. Se examina la
piel de la regin cervical escapular y toracobraquial.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Son siempre necesarios: algunos pueden obtenerse rpidamente y permiten una orientacin diagnstica precoz.
En este estadio es difcil distinguir entre los exmenes para
confirmar el diagnstico de adenopatas y los necesarios
para orientar el diagnstico etiolgico.
De manera siempre sistemtica se pide:
un hemograma;
una velocidad de sedimentacin;
una intradermorreaccin a la tuberculina.
Se solicitarn otros exmenes segn el contexto, como las
serologas: mononucleosis infecciosa, reaccin de PaulBunnell-Davidsohn, dye-test (prueba de Sabin-Feldman),
toxoplasmosis.

Diagnstico por imgenes

Radiografa pulmonar
El diagnstico por imgenes incluye al menos una radiografa
pulmonar de frente y de perfil. Se busca en particular una opacidad, que sugiere un tumor intratorcico, o una lesin calcificada o excavada, que hace sospechar un foco tuberculoso.
Ecografa cervical
Es sobre todo necesaria si se duda entre un tumor primario
y una adenopata cervical. La pregunta que se plantea al
radilogo concierne el aspecto, el tamao de la tumefaccin
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Adenopatas cervicales

y su situacin con respecto a los grandes vasos cervicales.

Aprecia el aspecto lquido o slido de la tumefaccin, el
carcter homogneo o heterogneo del ganglio. Se buscan
otras adenopatas. Se le pide igualmente que explore la
situacin y el tamao de la glndula tiroides, su aspecto
nodular o no. Se puede solicitar igualmente una exploracin
de la glndula partida y de la glndula submaxilar.
Tomografa computadorizada
Se realiza de preferencia con inyeccin de producto de contraste para:
localizar la tumefaccin con respecto a los grandes vasos
cervicales;
determinar el aspecto regular o no de las paredes de la
tumefaccin (efraccin capsular);
determinar su carcter hipodenso en favor de un quiste o
de una necrosis intratumoral o de origen infeccioso;
determinar el grado de toma de contraste, su carcter
heterogneo u homogneo.
Por ejemplo, una o varias tumefacciones prevasculares hipodensas con un borde perifrico que capta el contraste sugieren una adenopata necrtica metastsica o de origen infeccioso. Una lesin intercarotdea que capta sumamente el
contraste hace que se sospeche un paraganglioma branquiomrico carotdeo.
Resonancia magntica
Por el momento slo se solicita en caso de estudio clnico. En
caso de adenopata cervical maligna sin foco primario
encontrado, pudiera permitir detectar una lesin mnima de
la base de la lengua.
Tomografa por emisin de positrones (TEP)
Es un mtodo gammagrfico que utiliza un emisor de positrones. Consiste en inyectar fluor radioactivo, el 18 FDG (2fluorina-18-fluro-2-desoxi-D-glucosa), cuyo principio es
fijarse en las clulas cancerosas y de ese modo localizar
tumores de pequeo tamao o metstasis infraclnicas en un
estadio precoz. Es una tcnica prometedora en el estudio de
los cnceres de las VADS segn los primeros trabajos [1]. La
sensibilidad y la especificidad del TEP parecen superiores a
las del examen clnico y la TC. As pues, parece permitir
detectar las adenopatas cervicales metastsicas infraclnicas
en el estudio inicial de los cnceres de las VADS y tambin
encontrar el foco primario a nivel de la oro y de la hipofaringe en el estudio de una adenopata nica sin puerta de
entrada [1].

Panendoscopia

Si se sospecha una adenopata maligna y existe alcoholismo

y tabaquismo asociados, se realizar una panendoscopia.
Para investigar un foco neoplsico primario, incluye faringolaringoscopia, traqueobroncoscopia, una esofagoscopia y
examen de la nasofaringe. Permite llevar a cabo una biopsia
de cualquier lesin sospechosa para confirmar un cncer primario de las VADS. Algunos equipos utilizan azul de toluidina durante la endoscopia para detectar lesiones preneoplsicas que puedan degenerar.

Otros exmenes

Si se sospecha una hemopata maligna, puede efectuarse un

mielograma previa puncin esternal.
Dos exmenes conciernen directamente la adenopata: la
puncin citolgica, cuya especificidad no es constante y el anlisis histolgico, que necesita una operacin quirrgica.
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Otorrinolaringologa

Puncin citolgica ganglionar

Se ha demostrado su inocuidad si se realiza con aguja fina
(19 a 21 G). Este examen depende de la experiencia del mdico citlogo y de la calidad de la puncin. sta depende del
volumen y de la riqueza celular de la muestra. Se practica en
un paciente acostado, de preferencia en el laboratorio de
citologa. Estas precauciones permiten repetirla en la misma
sesin si no aporta informacin suficiente controlando instantneamente la riqueza de las lminas con una coloracin
de May-Grnwald-Giemsa.
Puede ser efectuada con o sin aspiracin. La puncin con
aspiracin puede repetirse cuatro o cinco veces en varias
direcciones dentro de la masa para aumentar las oportunidades de obtener la zona patolgica. La ausencia de aspiracin tiene la ventaja de liberar la mano del instrumentista
que puede entonces mantener la masa entre sus dedos y ser
ms preciso. La cantidad de sustancia extraida debe ser suficientemente grande para permitir realizar varias muestras
para la citomorfologa, la inmunocitoqumica, la biologa
molecular y la citogentica. Estas ltimas tcnicas se utilizan
sobre todo en la patologa linfoide y de manera pronstica.
Un anlisis microbiolgico (bacteriologa, parasitologa,
micologa) completar este examen con recursos interesantes.
Se trata de un examen de orientacin diagnstica con excelentes resultados. Algunos estudios refieren una sensibilidad
del 84 %, una especificidad del 98 % y un valor predictivo
del 95 % [13]. No obstante, este examen parece depender de la
experiencia del cirujano y los resultados no son constantes
segn los estudios. Cualquiera que sea el resultado de la
puncin citolgica, se confronta con el examen histolgico
del ganglio si no existen contraindicaciones para dicha intervencin.
Cervicotoma exploradora con anlisis histolgico
extemporneo del ganglio
En caso de lesin benigna, permite detener en ese momento
la operacin. La biopsia ganglionar puede ser perjudicial en
caso de adenopata metastsica. En efecto, segn Mac Guirt
y otros autores, la efraccin capsular creada por la biopsia
est asociada a un grado ms importante de recada ganglionar o de metstasis visceral posteraputica [12]. Este autor
ha observado tambin un mayor grado de infeccin local
postoperatoria en caso de vaciamiento ganglionar despus
de la biopsia.
En un contexto infeccioso, un fragmento de la adenopata
servir para cultivos bacteriolgicos en busca de bacilos de
Koch u otras micobacterias.
En caso de sospecha de hemopata maligna, la adenopata
debe enviarse en un frasco estril, en un ambiente hmedo,
lo ms pronto posible. Despus de la confirmacin histolgica extempornea, se realizan diferentes muestras necesarias
para el diagnstico y la evaluacin pronstica (inmunomarcado, citoqumica, citogentica, biologa molecular).
En caso de adenopata maligna metastsica de un carcinoma
escamoso, la cervicotoma se completa con un vaciamiento
ganglionar cervical: se trata entonces de una adenopata
maligna en apariencia primaria. El estudio prequirrgico no
ha podido evidenciar el foco primario del carcinoma.
Por ltimo, el anlisis histolgico puede no ser concluyente
en los casos difciles. El anlisis definitivo solamente permite el diagnstico, facilitado por las tcnicas de inmunomarcado citadas ms arriba. Por ejemplo, es difcil distinguir un
carcinoma indiferenciado de un linfoma en citologa y tambin durante el anlisis histolgico extemporneo.

Otorrinolaringologa

Adenopatas cervicales

Diagnstico diferencial
El problema no se plantea tanto ante una adenopata maligna metastsica de un cncer de las VADS observado durante el examen clnico, sino ms ante una tumefaccin cervical
aislada despus de un examen clnico completo.

Masa subdigstrica

Se debe descartar en primer lugar:

un voluminoso bulbo carotdeo ateromatoso;
una gran asta del hueso hioides en un paciente delgado;
la apfisis transversa del atlas.

Tumefaccin submandibular

Se debe descartar un tumor de la glndula submandibular

(cilindroma o adenoma pleiomorfo) o una submaxilitis. sta
a menudo evoluciona en un contexto de litiasis. La palpacin
bidigital y la ecografa son tiles para diferenciar una tumefaccin de la glndula submandibular de una adenopata
submandibular.

Masa submentoniana media

Se debe descartar un quiste del tracto tirogloso alto y que

asciende durante la deglucin, un quiste dermoide o un
ncleo residual de celulitis despus de infeccin dental.

Masa espinal o supraclavicular

Es bastante fcil descartar una flebectasia de la yugular

externa pero ms difcil un neurinoma del plexo cervical.
Muy a menudo no hay signos deficitarios neurolgicos, por
lo menos antes de la exresis del neurinoma.

Masa supraclavicular

Se debe reconocer un divertculo faringo-esofgico reducible

muy a menudo del lado izquierdo, un neurinoma del plexo
braquial o un cncer del vrtice pulmonar. En este caso, la
radiografa pulmonar y la TC con contraste tienen un papel
preponderante.

Masa prelarngea

El diagnstico puede ser:

un quiste del tracto tirogloso que asciende con la deglucin. La ecografa y la puncin citolgica sern exmenes
orientativos muy tiles;
un laringocele externo exteriorizado a travs de la membrana tirohioidea puede reducirse durante la palpacin. La
TC encuentra sus caractersticas y sus relaciones con los elementos del vestbulo larngeo;
por ltimo, es difcil de diferenciar un ndulo del istmo
tiroideo de una adenopata prelarngea.

Masa en el territorio yugulocarotdeo

Es el principal problema del diagnstico diferencial. Es distinto segn el nivel de la lesin. La ecografa cervical puede
ser en este caso muy til. Como la TC, precisa las caractersticas de la tumefaccin y sus relaciones con los grandes
vasos cervicales.
En el territorio subdigstrico (yugulocarotdeo superior), se
debe descartar:
un tumor del polo inferior de la partida. Clnicamente, la
tumefaccin parotdea es ms superficial. Su movilizacin
anterior y superior puede exteriorizarla hacia afuera del
ngulo mandibular. La ecografa y la puncin citolgica son
exmenes tiles para orientar el diagnstico;

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un quiste congnito de la segunda hendidura branquial

(llamado amigdaloide). El borde anterior del quiste est muy
a menudo por delante de la lnea esternocleidomastoidea
mientras que las adenopatas son ms profundas. Puede
sobreinfectarse durante su evolucin. La ecografa suele
mostrar la naturaleza qustica caracterstica de la masa y la
puncin citolgica descubre lquido con frecuencia achocolatado y evidencia clulas epiteliales y macrfagos;
un paraganglioma (denominado tumor glmico o quemodectoma) carotdeo situado en la bifurcacin carotdea o
vagal por detrs del eje carotdeo. Con frecuencia la tumefaccin puede es movilizarse transversalmente pero nunca
en sentido vertical. La ecografa o la TC con contraste son
tiles. Permitirn localizar la tumefaccin con respecto a la
bifurcacin carotdea. El tumor toma el contraste de forma
masiva despus de su inyeccin. La arteriografa realizada
ante una lesin en relacin con la bifurcacin (paraganglioma carotdeo) o por detrs del eje vascular confirma fcilmente el diagnstico, precisa los elementos de vascularizacin del tumor, su lugar, el grado de lesin parietal carotdea
y detecta otra localizacin;
un tumor parafarngeo exteriorizado en la regin subdigstrica puede pasar por alto. Una disfagia incluso moderada y el examen de la orofaringe permiten corregir el diagnstico, que puede ser confirmado mediante TC con contraste.
En la zona yugulocarotdea media:
un aneurisma de la regin carotdea puede conducir a
realizar una ecografa y una arteriografa;
un tumor nervioso no suele causar dficit nerviosos salvo
un simpatoma que se manifiesta por el sndrome de Claude
Bernard-Horner;
una miositis tras irradiacin puede hacer que se plantee
una recidiva neoplsica, ganglionar cervical. La puncin
citolgica es en ese caso muy til para evitar una cervicotoma intil si se trata de una adenopata metastsica inextirpable.
En la parte baja, se debe descartar un tumor tiroideo que suele
estar ms interno en contacto con el eje laringotraqueal y
asciende con la deglucin. Es difcil confirmar el diagnstico
de algunos tumores desarrollados en el borde externo del
cuerpo tiroideo. Un tumor maligno de la tiroides puede
acompaarse de adenopatas metastsicas. Una ecografa
cervical y una puncin citolgica de la tumefaccin permiten
orientar el diagnstico.

En el nio

Los tumores son ms raros que las adenopatas cervicales. Se

debe descartar:
un linfangioma qustico cuya localizacin preferente es
laterocervical media;
un quiste del segundo arco que aumenta de volumen y se
inflama durante los episodios infecciosos farngeos al igual
que una adenopata;
un quiste del tracto tirogloso que puede tambin sobreinfectarse.
Los tumores nerviosos suelen descubrirse durante una intervencin quirrgica.

Diagnstico etiolgico
ADENOPATAS CERVICALES DE ORIGEN INFECCIOSO

Dentro de las numerosas causas de adenopata cervical, las

adenopatas de origen infeccioso constituyen un grupo
importante pero muy dispar. Suele emplearse la denomina5

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Adenopatas cervicales

Otorrinolaringologa

cin adenitis en caso de afeccin infecciosa de un ganglio,

trmino que en realidad designa una reaccin inflamatoria
histolgica dentro del ganglio, aguda o crnica. Otras patologas, tumorales (linfoma, carcinoma) o inmunolgicas
(enfermedades sistmicas), pueden reproducir un cuadro
histolgico similar. La adecuacin adenitis-afeccin infecciosa ganglionar no siempre se verifica: por lo que no se utilizar este trmino.
El interrogatorio es esencial en el mbito de las adenopatas
de origen infeccioso; permite determinar la fecha en la que
han aparecido los ganglios pues el procedimiento diagnstico no es el mismo si las adenopatas han aparecido recientemente o si evolucionan desde hace varias semanas.
Se abordarn sucesivamente las adenopatas agudas y las
adenopatas subagudas y crnicas de origen infeccioso. Por
ltimo, se dedicar un captulo a las adenopatas cervicales
durante la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).

Infeccin por citomegalovirus (CMV)

A menudo pasa desapercibida, salvo en pacientes con dficit
inmunitario, hemopata maligna o despus de tratamiento
inmunosupresor. El cuadro clnico es similar al de la MNI.
La presencia de ganglios cervicales es inconstante; cuando
existen, son generalmente de pequeo tamao, bilaterales y
no dolorosos. El diagnstico se basa en la serologa, el descubrimiento del virus en la orina o en la sangre por inoculacin de cultivos celulares y el resultado negativo de la prueba de la MNI y de la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn.

Enfermedad de Kawasaki
Tambin denominada sndrome adenocutaneomucoso, afecta preferentemente al nio pequeo; se trata de una vascularitis cuya etiologa se desconoce, aunque se sospecha la responsabilidad de un retrovirus. El cuadro clnico incluye fiebre, conjuntivitis, enantema bucofarngeo, exantema del
tronco asociados a una o varias adenopatas cervicales generalmente firmes y dolorosas en la palpacin. La lesin ganglionar es muy a menudo unilateral. La administracin precoz de gammaglobulinas permite prevenir las complicaciones cardiovasculares importantes de esta enfermedad, en
particular los aneurismas coronarios. Evoluciona hacia la
remisin de los signos en algunas semanas.

Adenopatas agudas

La aparicin rpida (1 a 7 das) de una o varias adenopatas

cervicales de origen infeccioso es un fenmeno muy frecuente en el nio, menor en el adulto. La edad del paciente
no influye en el modo de revelacin, la clnica y la evolucin
por lo que no se llevar a cabo una descripcin especfica
para el nio y el adulto. El diagnstico de adenopata infecciosa aguda no suele plantear problemas. No siempre es
necesario recurrir a exmenes complementarios. La infeccin causal puede ser viral o bacteriana.
Infecciones virales
En la mayora de los casos, varios territorios ganglionares se
ven afectados simultneamente y generalmente de manera
bilateral.
La repeticin de episodios infecciosos nasofarngeos de origen viral (adenovirus, ecovirus, rinovirus y virus respiratorio sincitial), banal en el nio, representa una causa muy frecuente de una poliadenopata cervical. Los ganglios son
generalmente bilaterales, infracentimtricos, no inflamatorios, ms o menos sensibles a la palpacin, de localizacin
submandibular o subdigstrica. Desaparecen con la curacin
del episodio viral y reaparecen con una nueva contaminacin. De forma excepcional, puede desarrollarse una fibrosis
dentro de uno o varios ganglios y stos siguen percibindose clnicamente durante varios meses. En la prctica no es
necesario ningn examen complementario.
Mononucleosis infecciosa
Es una infeccin que se debe al virus de Epstein-Barr (VEB)
y afecta sobre todo a adolescentes y adultos jvenes.
Conduce a poliadenopatas difusas de predominio cervical,
signo importante y precoz de la infeccin. Los ganglios tienen un volumen variable que deforma la regin cervical de
forma uni o bilateral. Son firmes y sensibles. Una angina eritematotopultcea o pseudomembranosa, una esplenomegalia, un rash cutneo maculopapuloso (favorecido por la toma
de ampicilina) y una astenia a menudo marcada completan
el cuadro clnico. Mucho ms raramente, pueden observarse
manifestaciones hepticas (hepatomegalia, ictericia). Los
anlisis de laboratorio encuentran un sndrome mononuclesico y a veces una citlisis heptica moderada. Se confirman
los resultados con la prueba de la MNI o la reaccin de PaulBunnell-Davidsohn. Raramente estas pruebas son negativas
y solamente una serologa VEB positiva permite establecer el
diagnstico. La curacin es espontnea pero puede tardar
varias semanas. No hay supuracin de los ganglios. En algunos casos (formas con disfagia o disnea importantes), puede
estar indicada una corticoterapia de algunos das.
6

Primoinfeccin rubelica
Se acompaa de adenopatas cervicales casi constantes. Su
localizacin cervical posterior (cadenas espinal y occipital)
es caracterstica. Una febrcula, un exantema fugaz y artralgias distales completan el cuadro clnico. El diagnstico se
basa en la nocin de contagio, una serologa positiva. La
falta de vacunacin debe tenerse en cuenta.

Otras
Otras afecciones virales como el sarampin, la gingivoestomatitis herptica y la herpangina por Coxsackie pueden causar una poliadenopata cervical bilateral con ganglios de
pequeo tamao que predominan en los territorios submentoniano, submandibular y subdigstrico.
Infecciones bacterianas
Contrariamente a las infecciones virales, la lesin ganglionar
se limita generalmente a un nico ganglio con sede en el territorio de drenaje de una puerta de entrada microbiana. El tratamiento del foco infeccioso primario conduce habitualmente
a la regresin de la adenopata. Es pues esencial tanto desde el
punto de vista diagnstico como teraputico investigar esta
puerta de entrada. Puede tratarse de una lesin cutnea (40 %),
incluyendo el cuero cabelludo, a veces unida por un haz de
linfangitis al ganglio: araazo, eccema sobreinfectado, imptigo, herida, furnculo; las infecciones farngeas (adenoidea,
amigdalina) y dentarias (caries, abscesos dentales) constituyen respectivamente el 39 y el 21 % de otras puertas de entrada potenciales. Desafortunadamente, no siempre se encuentra
la puerta de entrada en cuyo caso hay que tratar al paciente
basndose en argumentos de presuncin y segn los grmenes ms frecuentes. El estafilococo dorado y el estreptococo
betahemoltico del grupo A constituyen el 80 % de los casos.
El primero es generalmente de origen cutneo mientras que el
segundo es ms bien de origen faringoamigdalino. Los grmenes anaerobios desempean un papel mnimo, a menudo
con una puerta de entrada bucodentaria. Otros grmenes,
ms raros, pueden ser aislados (Haemophilus influenzae tipo 1b,
estreptococos del grupo B y C, piocinicos). En el recin nacido, el estafilococo dorado es el germen ms frecuente, pero
pueden ser aislados estreptococos del grupo B.
Pueden observarse tres cuadros clnicos: adenopata aguda
inflamatoria, adenopata aguda supurada y adenoflemn.

Otorrinolaringologa

Adenopatas cervicales

Adenopata aguda inflamatoria

En el examen clnico se observa un ganglio voluminoso,
firme, de varios centmetros, sensible a la palpacin, no adherido a los planos profundo y superficial; una velocidad de
sedimentacin elevada y una leucocitosis completan el cuadro. La ecografa cervical permite detectar una eventual
coleccin centroganglionar y guiar una puncin con motivos
bacteriolgicos. Un tratamiento antibitico debe ser instaurado rpidamente. Ser el mismo que el de la puerta de entrada en el caso de que exista, en particular dirigido contra
antianaerobios en caso de infeccin bucodentaria. Sino, se
instaura una antibioticoterapia oral antiestafiloccica y
antiestreptoccica. El tratamiento se prolonga 10 a 15 das. La
va parenteral se prefiere en el recin nacido. Evoluciona muy
a menudo hacia la curacin, pero a veces hacia la supuracin.
Adenopata aguda supurada
Se caracteriza por signos inflamatorios locales y signos generales. El ganglio aumenta de volumen, se fija a los planos
profundos. La piel suprayacente est eritematosa (a veces
violcea) y adelgazada; en la palpacin, hiperlgica, se
encuentra en un estadio avanzado una fluctuacin. Un dolor
lancinante e insomniante, una fiebre elevada e incluso una
anorexia (en el nio pequeo) completan el cuadro clnico.
En esta fase, el drenaje quirrgico resulta indispensable previa puncin para obtener la naturaleza del germen. Despus
de un lavado abundante, un drenaje se deja in situ 48 a 72
horas. Este tratamiento local se completa con una antibioticoterapia parenteral antiestafiloccica y estreptoccica,
adaptada seguidamente al antibiograma. La antibioticoterapia se mantiene por va intravenosa 5 a 7 das (2 das despus de la disminucin de la fiebre) y por va oral durante 10
das, es decir, en promedio 15 das de tratamiento. Las recidivas son raras debido a un tabicamiento de la infeccin o
por estar ligadas a un germen infrecuente (Estafilococo epidermidis, Serratia, Enterobacter). En ese caso se debe investigar
una granulomatosis crnica familiar.
Adenoflemn
Pone de manifiesto la difusin de la infeccin fuera del ganglio. Los signos generales son intensos; localmente, aparece
una tumefaccin mal limitada, muy dolorosa a la palpacin.
Se distinguen segn la topografa: el adenoflemn submental, submaxilar, carotdeo medio y retroestiloideo (o subparotdeo posterior). El adenoflemn retroestiloideo, desarrollado a partir de los ganglios subdigstricos, se caracteriza
por una tumefaccin laterocervical alta, retro-angulo-maxilar, con dolores cervicales intensos, tortcolis y disfagia. El
examen intraoral muestra un abombamiento de la pared
lateral de la orofaringe que desplaza el pilar posterior y la
amgdala hacia delante. El principal riesgo es la ulceracin
de la cartida interna, lo que constituye toda la gravedad de
esta localizacin. El tratamiento incluye drenaje quirrgico y
antibioticoterapia parenteral adaptada al germen. En caso de
infeccin por grmenes anaerobios, la infeccin puede
difundirse muy rpidamente en las regiones del cuello con
necrosis extensa, constituyendo una verdadera gangrena
cervical extensiva. En la palpacin se observa una crepitacin de nieve que refleja la presencia de gas bajo la piel. La
alteracin del estado general a menudo es muy importante
(choque sptico). Si no se aplica ningn tratamiento, la infeccin puede difundirse hacia el mediastino y provocar una
mediastinitis. El tratamiento es medicoquirrgico. La ciruga
consiste en abrir y drenar muy ampliamente todas las regiones del cuello escindiendo cuidadosamente todos los tejidos
necrticos. El tratamiento mdico incluye antibioticoterapia
adaptada a los grmenes anaerobios y, cuando es posible,
oxigenoterapia hiperbrica. El pronstico es reservado (80%
de mortalidad).

E 20-870-A-10

Adenopatas subagudas o crnicas

Aparecen a cualquier edad y en contextos patolgicos diversos. En este caso, las adenopatas aparecen progresivamente
durante varias semanas y pueden persistir varios meses. Si
el diagnstico etiolgico de las adenopatas infecciosas agudas es frecuentemente fcil, el de las adenopatas subagudas
o crnicas de origen infeccioso es ms complejo.
El diagnstico se basa en los datos del interrogatorio (hbitos de vida, contagio tuberculoso, estancia en el extranjero,
vacunaciones, araazos o mordeduras por un animal), del
examen clnico (bsqueda de un foco infeccioso otorrinolaringolgico o dentario, fiebre, alteracin del estado general)
y de los exmenes complementarios (serologas orientadas,
radiografa pulmonar, hemograma, velocidad de sedimentacin, intradermorreacciones, citopuncin). El diagnstico
diferencial con las adenopatas metastsicas o de un linfoma
o que entran dentro de una patologa inmunitaria es a veces
difcil. La adenectoma diagnstica slo es necesaria como
ltimo recurso despus de haber utilizado todos los dems
exmenes, en particular la puncin citolgica.
Infecciones bacterianas
Tuberculosis
Afecta en primer lugar a los pulmones (65 % de los casos
declarados); la lesin ganglionar extratorcica es la ms frecuente de las afecciones extrapulmonares (10 % de los casos
declarados). La localizacin ganglionar cervical representa el
70 al 90 % de los casos de adenopatas perifricas tuberculosas. Suele deberse a Mycobacterium hominis, excepcionalmente a Mycobacterium bovis. Afecta sobre todo a poblaciones
migratorias, desfavorecidas y a pacientes inmunodeficientes. En el interrogatorio se encuentran antecedentes de vacunacin por el bacilo Calmette-Gurin (BCG) en el 55 % de los
pacientes y antecedentes de tuberculosis pulmonar o ganglionar en un tercio de los pacientes. El grupo de edad ms
afectado se sita entre los 20 y los 40 aos; la mujer se ve
afectada ms frecuentemente que el hombre, a diferencia de
lo que se observa en las formas pulmonares. La manifestacin clnica de las tuberculosis ganglionares es polimorfa,
pero se trata sobre todo de una enfermedad locorregional. Se
asocia raramente a otra localizacin bacilar. Las adenopatas
primarias, satlites de un chancro de inoculacin bucal u
orofarngeo, son excepcionales. Al examinarlo, el chancro a
menudo se ha curado o es invisible. En la palpacin cervical
suele encontrarse uno o dos ganglios en los territorios subdigstricos o submandibulares. Suele evolucionar hacia la
regresin y la calcificacin. Si no se tratan, evolucionan como
tuberculosis ganglionares secundarias. Las adenopatas
tuberculosas secundarias tienen con ms frecuencia un principio insidioso, aumentando progresivamente de volumen y
conservando el mismo tamao durante varias semanas; su
localizacin es submandibular (45 %), yugulocarotdea
(37 %), espinal (9 %) o supraclavicular (9 %). Son inicialmente firmes e indoloras. Evolucionan hacia la induracin,
adherencia a los tejidos profundos y a los tegumentos que se
vuelven rojos violceos. En el 10 al 20 % de los casos, evolucionan hacia un reblandecimiento y la fistulizacin. Los signos generales asociados (fiebre, sudores nocturnos y alteracin del estado general) son inconstantes (el 20 al 40 % de los
pacientes segn los estudios). La intradermorreaccin a la
tuberculina y la radiografa pulmonar son indispensables
para el diagnstico. La intradermorreaccin es positiva en el
90 % de los casos en los pacientes inmunocompetentes. En el
25 al 50 % de los casos, existe una imagen pulmonar asociada. El examen bacteriolgico de los esputos o intubaciones
gstricas permiten el diagnstico slo en el 5 al 10 % de los
pacientes. La puncin-aspiracin con aguja fina permite un
estudio citolgico y bacteriolgico. Los resultados son variables segn los estudios. El diagnstico de tuberculosis gan7

E 20-870-A-10

Adenopatas cervicales

glionar slo debe afirmarse si la citologa es formal (clulas

gigantes) o si el examen bacteriolgico (examen directo y/o
despus de cultivos en medio de Lwenstein-Jensen 3 semanas despus) permite el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. En cambio, una adenectoma es indispensable si el
resultado citolgico es dudoso y/o si el examen bacteriolgico es negativo. La biopsia quirrgica est contraindicada
dado el riesgo elevado de fistulizacin. El tratamiento es
principalmente farmacolgico; un tratamiento antibitico
antituberculoso bactericida (triterapia los 2 primeros meses
luego biterapia) se contina de 6 a 9 meses. La ciruga est
indicada si fracasa el tratamiento farmacolgico, si sigue
evolucionando pese al tratamiento o en caso de remanentes
ganglionares al trmino del tratamiento. Es una ciruga difcil que tiene como objetivo quitar los ganglios afectados
siendo lo ms conservadora posible; no obstante, la adherencia de los ganglios a las estructuras contiguas puede
hacer necesario el sacrificio de la vena yugular interna o del
msculo esternocleidomastoideo.
Micobacterias atpicas
Son bacterias patgenas ubicuas. El cuadro clnico es distinto segn el estado inmunitario del paciente. En los sujetos
inmunocompetentes, la forma ganglionar aislada, principalmente cervical, es la ms frecuente; esta forma clnica concierne sobre todo al nio de 1 a 3 aos. El cuadro clnico es
muy similar al de las adenopatas tuberculosas. Las adenopatas suelen ser unilaterales, localizadas en los territorios
pretragal, retroauricular, intraparotdeo y sobre todo submaxilar. La lesin supraclavicular es ms rara. La evolucin es
trpida (9 a 15 meses); los signos inflamatorios locales y una
supuracin aparecen en el 70 al 80 % de los casos; la existencia de febrcula es el nico signo general a veces asociado. El
diagnstico puede obtenerse con un examen bacteriolgico
del pus previa puncin con aguja y a veces muestra la presencia de bacilo cido-alcohol-resistentes (BAAR) al examen
directo, pero sobre todo el cultivo en medios especiales que,
por regla general, es muy lento. Predominan dos agentes:
Mycobacterium kansasii y Mycobacterium scrofulaceum. Las
reacciones cutneas a las diferentes sensitinas especficas son
muy positivas, pero no siempre disponibles en la prctica
corriente. En el examen histolgico se encuentran acmulos
histiocitarios asociados a granulomas prximos a los observados en la lepra. No hay ni cseum, ni reaccin gigantocelular tpica de la tuberculosis. Los tratamientos antibiticos
son ineficaces. Evoluciona hacia la regresin en unos meses.
En las formas localizadas, la exresis quirrgica es el tratamiento ms apropiado.
Enfermedad por araazo del gato
La linforreticulosis benigna de inoculacin se debe a un bacilo gramnegativo, Rochalimaea henselae, del que algunos animales (gato, perro, conejo, hurn, mono) son portadores
sanos. La contaminacin se produce por araazo, mordedura o simple lamido por el animal portador y tambin por araazo en la cara o en el cuello por una espina o una astilla. La
inoculacin puede ser mucosa (bucofarngea, ocular, bucal).
La lesin primaria de inoculacin, en forma de pstula o
ppula, es visible en la mitad de los casos. Despus de una
incubacin de 15 a 30 das, aparecen una o varias adenopatas cervicales, firmes, dolorosas al principio, mviles y de
tamao variable (1 a 7 cm). La fiebre, la astenia, un exantema
maculopapuloso y una esplenomegalia pueden completar el
cuadro. La evolucin a menudo es espontneamente favorable en unas semanas o meses. En el 10 al 25 % de los casos
aparece supuracin y fistulizacin a la piel. Pueden observarse algunas manifestaciones atpicas como que el sndrome oculoganglionar de Parinaud que se manifiesta por conjuntivitis granulomatosa unilateral, edema palpebral, adeno8

Otorrinolaringologa

pata parotdea supurada; este cuadro es secundario a una

puerta de entrada palpebral o conjuntival. La intradermorreaccin de Hanger-Rose realizada con un antgeno preparado con pus humano homlogo ya no se utiliza. Una serologa en busca de anticuerpos anti-Rochalimaea henselae
puede facilitar el diagnstico. En la histologa, poco demostrativa, se observa una granulomatosis gigantocelular con
necrosis central no especfica. Actualmente, el diagnstico se
basa en el descubrimiento a partir de una citopuncin de
bacilos pleomorfos por coloracin de Whartin-Starry o tcnica de inmunohistoqumica. El tratamiento es limitado; el tratamiento con ciclinas o macrlidos es discutible. La rareza de
las complicaciones y de las secuelas puede hacer que se considere la abstencin teraputica.
Tularemia
Se debe a un bacilo gramnegativo, Francisella tularensis, cuyo
reservorio animal est constituido por los roedores, particularmente la liebre y el conejo. Afecta a pacientes en contacto
con animales de caza. La transmisin al hombre puede ser
directa o indirecta. La contaminacin directa se hace por
simple contacto con el animal o despus de una efraccin
cutnea o mucosa. La contaminacin indirecta puede estar
relacionada con la ingesta de carne mal cocida, de agua o de
alimentos contaminados por Francisella tularensis, o por
medio de insectos vectores (garrapatas, pulgas, mosquitos).
Despus de un sndrome seudogripal de unos das aparece
un chancro de inoculacin y una adenopata voluminosa,
dolorosa y muy inflamatoria, presupurada, rpidamente fistulizada a la piel si no hay tratamiento. La localizacin de la
adenopata depende de la puerta de entrada; es submandibular o subdigstrica en caso de contaminacin orofarngea,
pretragal o intraparotdea en caso de contaminacin ocular
(conjuntivitis asociada). El aislamiento a partir del producto
de puncin; el serodiagnstico y la intradermorreaccin a la
tularina permiten el diagnstico. El tratamiento se basa en
ciclinas, aminoglucsidos y cloranfenicol. Debe ser proseguido 3 semanas despus de la apirexia.
Pasteurelosis
Se debe a Pasteurella multocida. Los animales vectores son los
mamferos (perros y gatos) y los pjaros. El organismo es
contaminado por araazo o mordedura. En el estadio inicial,
el examen clnico muestra una herida exudativa de la cara o
del cuello, dolorosa, conectada por un haz de linfangitis a
una o varias adenopatas inflamatorias y sensibles de tamao variable; la localizacin de los ganglios depende de la
puerta de entrada. Las adenopatas involucionan en varias
semanas, sin reblandecimiento ni fistulizacin, mientras que
la zona de inoculacin deja de detectarse clnicamente muy
rpidamente. El diagnstico se basa en el aislamiento del
germen a partir de la herida cuando es an visible, o por
citopuncin de un ganglio; si el germen no puede ser aislado, el diagnstico puede establecerse gracias a una intradermorreaccin al antgeno de Reilly. El tratamiento se basa en
las tetraciclinas.
Sfilis primaria orofarngea
Puede ocasionar una adenopata cervical nica. La sfilis
secundaria se caracteriza por una erupcin maculopapular,
poliadenopatas firmes e indoloras, que afectan preferentemente en la regin cervical a las zonas occipital, espinal y
yugulocarotdea media. En el estadio primario, la identificacin del treponema se hace a partir del chancro de inoculacin o, ms difcilmente, despus de citopuncin ganglionar.
Exmenes serolgicos (Treponema pallidum haemagglutination
assay [TPHA], venereal disease research laboratory [VDRL]) confirman el diagnstico. El tratamiento se basa en la penicilina
o, en caso de alergia, en la prescripcin de eritromicina o de
una ciclina.

Otorrinolaringologa

Adenopatas cervicales

Brucelosis
Esta etiologa se debe tener en cuenta y est relacionada con
el gusto creciente por una alimentacin natural. La contaminacin se produce por ingesta de queso fresco (cabra,
vaca). El diagnstico se orienta por una fiebre ondulante con
sudor y algias, asociada a adenopatas basicervicales, firmes,
poco dolorosas, as como una esplenomegalia. El diagnstico
se basa en el serodiagnstico de Wright y la intradermorreaccin a la melitina. Las tetraciclinas permiten la curacin.
Sodoku o fiebre por espirilos
Es una enfermedad rara contagiada por mordedura de rata
cuyo agente es Spirillum minus. La clnica incluye un chancro
de inoculacin con adenopata satlite, inflamatoria y fiebre
oscilante. El diagnstico se establece gracias al aislamiento
del germen a partir del chancro o por citopuncin. El tratamiento se basa en la administracin de penicilina G.
Actinomicosis cervicofacial
Es una infeccin por bacterias grampositivas filamentosas,
comensales de la cavidad bucal. Aparece despus de un
traumatismo dentario, una infeccin o una cura dentaria. La
actinomicosis puede observarse a cualquier edad, pero en la
mayora de los casos afecta al adulto; existe una neta predominancia masculina. Las adenopatas suelen ser submandibulares y dolorosas con una piel muy inflamatoria, roja violcea. La fistulizacin a la piel en regadera por donde
fluye pus grumoso y amarillento es caracterstico. La toma
de muestras de este pus permite aislar el germen para confirmar el diagnstico. El tratamiento se basa en una antibioticoterapia prolongada a base de penicilina.
Parasitosis
Toxoplasmosis
Es una enfermedad muy frecuente, muy a menudo asintomtica, que se debe a un protozoo Toxoplasma gondii. El gato
es el reservorio. El hombre se contamina por la ingesta de
carne mal cocida, frutas o verduras contaminadas, o por contacto con un gato. La contaminacin tiene lugar a menudo en
la infancia; el 70 al 80 % de los adultos tienen anticuerpos
protectores. La gravedad de la toxoplasmosis est relacionada con el riesgo de toxoplasmosis congnita transmitida por
va placentaria. Las formas aparentes a menudo se resumen
en algunas adenopatas cervicales aisladas, occipitales, espinales o subangulomaxilares, de volumen moderado, firmes,
poco dolorosas, que no evolucionan hacia la supuracin y a
menudo persisten durante meses. Se asocia a veces astenia y
fiebre. Cuando hay astenia puede persistir durante varias
semanas y ser incapacitante. El hemograma muestra un sndrome mononuclesico no especfico. El diagnstico es nicamente serolgico y necesita dos muestras comparativas a
15 das de intervalo con determinacin de inmunoglobulinas
M. La toxoplasmosis cura espontneamente. En caso de contaminacin durante el embarazo, el tratamiento se basa en
espiramicina.
Leishmaniasis visceral (o kala-azar)
Se transmite del perro al hombre por medio de un vector:
el flebtomo. Afecta con frecuencia al nio entre 2 y 5 aos.
La fase de inicio es insidiosa y se manifiesta por fiebre a
largo plazo con adenopatas generalizadas, firmes, indoloras y mviles. Las adenopatas cervicales nunca son aisladas; todos los territorios ganglionares cervicales pueden
verse afectados. La alteracin del estado general y una
esplenomegalia completan el cuadro clnico. El hemograma pone de manifiesto una pancitopenia que puede hacer
confundir el diagnstico con una hemopata maligna. Slo
el mielograma con bsqueda del parsito y una serologa

E 20-870-A-10

permiten corregir el diagnstico e iniciar el tratamiento

con antimoniato de meglumina.
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
Es una enfermedad rara que afecta preferentemente a la
mujer entre 20 y 40 aos. El 80 % de los casos se ha observado en Japn. Su etiologa es incierta, se sospecha una etiologa viral (parvovirus B 19). El cuadro clnico incluye fiebre,
poliadenopata cervical generalmente unilateral. Puede afectar a todos los territorios ganglionares cervicales. Se trata,
por orden creciente de frecuencia, de las cadenas ganglionares supraclavicular, yugulocarotdea y espinal. Los ganglios
son generalmente sensibles y estn fijados a los planos profundos. La afectacin del estado general slo se observa en
el 50 % de los casos. La clnica puede incluir hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas de tipo lpico. El hemograma es
normal en el 50 % de los casos. Puede observarse neutropenia o leucocitosis. Se han descrito algunos casos de pancitopenia. La velocidad de sedimentacin es generalmente elevada. La ecografa y/o la TC con contraste encuentran una
necrosis intraganglionar. Solamente el anlisis histolgico
permite el diagnstico al encontrar una linfadenitis histiocitaria necrotizante patognomnica. La evolucin es generalmente favorable, sin tratamiento, en 2 a 6 meses.
Adenopatas durante la infeccin por VIH
La infeccin por VIH (el sndrome de la inmunodeficiencia
adquirida [sida] en la forma ms avanzada y ms grave),
puede acompaarse de una linfadenopata persistente generalizada (LPG). Se caracteriza por adenopatas que persisten
ms de 3 meses en por lo menos dos territorios ganglionares
extrainguinales. Las adenopatas son de pequeo tamao,
indoloras, mviles, bilaterales y simtricas; a nivel cervical,
los territorios occipital y espinal se ven afectados en primer
lugar. Pueden asociarse una hipertrofia del tejido linfoide
del anillo de Waldeyer e infiltraciones linfocitarias viscerales
(pulmonares, menngeas, hepticas y gstricas).
El diagnstico se confirma por serologa anti-VIH (ELISA
[enzyme-linked immunosorbent assay] y western blot). La LPG
est unida al estadio clnico A en la clasificacin de los estadios de la enfermedad por el Center for Disease Control de
Atlanta. La presencia de una o varias adenopatas cervicales
unilaterales de gran tamao (ms de 3 cm), inflamatorias,
sensibles a la palpacin, debe hacer temer una infeccin
oportunista, sobre todo si hay fiebre y/o una alteracin del
estado general en un paciente con estigmas bioqumicos de
inmunodepresin (disminucin de los linfocitos T supresores CD4). La tuberculosis y las micobacterias atpicas son las
causas principales de adenopatas cervicales infecciosas en
caso de sida. En caso de tuberculosis ganglionar, a diferencia
de los pacientes inmunocompetentes, se observa una lesin
pulmonar concomitante en el 90 % de los casos. La intradermorreaccin aporta poca informacin al diagnstico pues
suele ser negativa en los pacientes con menos de 200
CD4/m3. Debe considerarse positiva si la induracin sobrepasa 5 mm. El tratamiento es idntico al aplicado en pacientes seronegativos y su eficacia es similar. Pueden observarse
otras infecciones oportunistas en caso de lesin difusa. Las
adenopatas son en tal caso una de las manifestaciones de la
infeccin dentro de una lesin pulmonar o neuromenngea.
Ante una o varias adenopatas cervicales o intraparotdeas
debe descartarse tambin una patologa maligna asociada,
como un sarcoma de Kaposi o un linfoma no Hodgkin.
ADENOPATAS INFLAMATORIAS CRNICAS
ENFERMEDADES SISTMICAS

Las adenopatas superficiales evolucionan en el 50 % de los

casos de lupus eritematoso diseminado. Son generalmente poco
9

E 20-870-A-10

Adenopatas cervicales

voluminosas, predominan en la regin cervical y no tienen

carcter inflamatorio. Se incluyen en un contexto clnico e
inmunolgico abundante que permite el diagnstico.
La artritis reumatoide, en su forma sistmica, se acompaa de
adenopata de pequeo tamao no inflamatoria. La localizacin cervical es la menos frecuente. Histolgicamente, existe
una hipertrofia folicular y una plasmocitosis importante.
ADENOPATAS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO

Las manifestaciones ganglionares provocadas por medicamentos se observan principalmente en el adulto. Se han descrito en el nio algunos casos raros. La fisiopatologa se
conoce mal (hipersensibilidad o reaccin de tipo injerto contra husped). Se han atribuido a numerosas sustancias:
hidantonas, carbamazepina, rifampicina, penicilinas, captopril y metildopa. La lesin ganglionar comienza generalmente por la regin cervical y se difunde a todos los territorios ganglionares del organismo. Se trata de adenopatas firmes, indoloras, sin periadenitis, acompaadas de signos
generales a veces importantes. Pueden afectar a todos los
territorios cervicales. El cuadro clnico es a veces preocupante y puede hacer pensar errneamente en una hemopata
maligna (linfoma). Puede haber otros signos clnicos de alergia: rash cutneo, prurito. Existe eosinofilia en ms de la
mitad de los casos.
ADENOPATAS CERVICALES DE LAS RETICULOSIS

Las reticulosis se caracterizan por proliferacin tumoral o

reactiva del sistema reticulohistiocitario. En otorrinolaringologa, las reticulosis estn representadas por la sarcoidosis y
la histiocitosis X, cuya forma aguda y subaguda corresponde a la enfermedad de Letterer-Siwe.

Sarcoidosis

Es una enfermedad de evolucin crnica, sistmica, cuya

etiologa y patogenia se desconocen. Afecta preferentemente
a adultos jvenes entre 20 y 40 aos, con una relacin de dos
mujeres por un hombre. Es excepcional antes de los 10 aos,
rara despus de los 60 aos. La poblacin negra se ve diez
veces ms afectada que la raza blanca. Las localizaciones
mediastinopulmonares se observan en ms del 80 % de los
casos. Adems del pulmn y de los ganglios mediastnicos,
la enfermedad puede afectar a mltiples localizaciones.
Entre otros, los ganglios cervicales se ven a menudo afectados y constituyen un modo de revelacin frecuente de la
enfermedad. Puede afectar a todos los grupos ganglionares,
pero con frecuencia los ganglios preauriculares, retroauriculares, yugulocarotdeos superiores y espinales. Los ganglios
son firmes, indoloros, mviles, sin carcter inflamatorio y su
tamao no supera generalmente 2 cm. Evolucionan muy a
menudo hacia la regresin espontnea, sin ablandarse ni fistulizarse. Pueden persistir varios aos. El diagnstico de sarcoidosis se basa en argumentos clnicos, histolgicos, bioqumicos y radiolgicos. La histologa es un elemento indispensable para el diagnstico de sarcoidosis: los ganglios cervicales constituyen una zona privilegiada para la toma de
muestras; se encuentra en el material extraido granulomas
epitelioides y gigantocelulares sin necrosis caseosa central.
Ese aspecto histolgico es caracterstico, pero no especfico.
La prueba de Kveim se considera, despus del examen histolgico, el examen de laboratorio de referencia. Consiste en
inyectar en la dermis un extracto antignico preparado a
partir de bazo o de ganglio de sujetos con sarcoidosis. La
prueba es positiva si aparece un ndulo en la zona de inyeccin 4 a 6 semanas despus; el anlisis histolgico de este
ndulo permite observar acmulos de granulomas caractersticos. La prueba es positiva en el 50 al 80 % de los casos.
Existen aproximadamente 1 a 2% de falsos positivos. En la
10

Otorrinolaringologa

prctica, a menudo es difcil procurarse el reactivo. Dentro

de los factores bioqumicos de sarcoidosis, los ms caractersticos son de orden inmunolgico; ninguna anomala es
especfica de la enfermedad: hiperprotidemia, hipergammaglobulinemia, elevacin del porcentaje de inmunoglobulinas sricas. La anergia tuberculnica se observa slo en el 45
al 90 % de los casos. El lavado bronquioloalveolar facilita el
diagnstico. El aumento de la celularidad es constante y concierne macrfagos y linfocitos. El aumento en cifras absolutas de los linfocitos se acompaa de un aumento de los T4 y
de una disminucin de los T8 y por consiguiente de una elevacin importante de la relacin T4/T8. El incremento de la
lisozima srica y del grado srico de la enzima de conversin
de la angiotensina I es til para el diagnstico, incluso si ste
no es especfico de la sarcoidosis. La radiografa pulmonar
debe ser sistemtica. Existe generalmente un ensanchamiento del mediastino y de los hilios pulmonares en relacin con
las adenopatas mediastnicas.

Enfermedad de Letterer-Siwe

Afecta principalmente al recin nacido o al nio pequeo,

cualquiera que sea su sexo. La lesin ganglionar es difusa
con ganglios de pequeo tamao, blandos, indoloros y poco
mviles. Los ganglios cervicales suelen estar afectados.
Puede afectar a todos los territorios ganglionares cervicales.
Esta poliadenopata se acompaa, por regla general, de una
alteracin del estado general (fiebre y caquexia); otras manifestaciones posibles de la enfermedad son una erupcin
maculocostrosa ligeramente sobreelevada en granos de
mostaza que cubre el tronco y el cuero cabelludo, una hepatoesplenomegalia generalmente moderada, lesiones bucofaringolarngeas (gingivoestomatitis ulcerohemorrgica, angina necrtica) y lesiones seas (laguna en sacabocados predominante a nivel del crneo). La evolucin es imprevisible,
favorable en las formas localizadas y poco evolutivas, mortal en las formas diseminadas y de evolucin rpida.
ENFERMEDAD DE ROSAI Y DORFMAN

La hiperplasia pseudotumoral con histiocitosis sinusal masiva (enfermedad de Rosai y Dorfman) es una enfermedad
rara que afecta al nio pequeo. Las adenopatas suelen ser
cervicales, bilaterales, firmes, indoloras y de gran tamao.
La presencia de ganglios en los territorios axilar e inguinal es
tambin muy frecuente. El diagnstico recurre a la histologa, que evidencia una histiocitosis sinusal masiva con linfofagocitosis y plasmocitosis. Se desconoce su etiologa. La
evolucin es espontneamente favorable, sin tratamiento.
HEMOPATAS MALIGNAS

Las adenopatas satlites de una hemopata maligna son generalmente firmes, elsticas, mviles e indoloras. Se asocian a
adenopatas de otras regiones anatmicas (axilar, epitroclear
inguinal) y/o una hepatomegalia y esplenomegalia. Las adenopatas inflamatorias son signos de evolucin. Pueden aparecer en la evolucin de una enfermedad ligada al VIH.

Enfermedad de Hodgkin

Se manifiesta a menudo por una o varias adenopatas de

localizacin cervical (50 % de los casos) y/o mediastnica preferentemente supraclavicular. Las localizaciones viscerales
son excepcionales. En la puncin citolgica puede observarse una clula de Sternberg, pero a menudo el diagnstico se
realiza por examen histolgico extemporneo durante la cervicotoma y confirma por histologa definitiva. Sin embargo,
la clula de Sternberg no es especfica de la enfermedad de
Hodgkin y puede encontrarse en algunas virosis como la
MNI u otros linfomas. La enfermedad de Hodgkin puede

Adenopatas cervicales

N3

ausencia de adenopata
adenopata nica igual o inferior a 3 cm
adenopata superior a 3 cm e inferior a 6 cm
N2a
adenopata nica homolateral
N2b
adenopatas mltiples homolaterales
N2c
adenopatas bilaterales contralaterales
adenopata igual o superior a 6 cm

asociarse al VIH. El examen debe incluir biopsia medular, TC

torcica y abdominoplvica, bsqueda de un sndrome inflamatorio biolgico y, segn algunos equipos linfografa.
Existen cuatro tipos histolgicos principales. El tipo I o
forma nodular linfocitaria suele ser localizado. Puede evolucionar hacia un linfoma no Hodgkin B de clulas grandes. El
tipo II, escleronodular, es localizado en el 70 % de los casos.
El tipo III es difuso con celularidad mixta. El tipo IV es difuso, asociado a una deplecin linfocitaria y corresponde a formas diseminadas evolutivas.
La clasificacin de Ann Arbor diferencia las formas localizadas
de las formas diseminadas. El pronstico es mejor en una mujer
de menos de 45 aos para las formas localizadas y en ausencia
de signos inflamatorios clnicos y bioqumicos. Las formas de
pronstico ms grave necesitan quimiorradioterapia.

Linfomas no Hodgkin

Se caracterizan por adenopatas a menudo ms voluminosas

y localizaciones viscerales presentes en el 50 al 80 % de los
enfermos, en particular en el anillo de Waldeyer. El diagnstico puede en tal caso confirmarse con una biopsia de la
lesin farngea. En ausencia de lesin farngea, el anlisis
histolgico extemporneo del ganglio permite establecer el
diagnstico. No obstante, el anlisis histolgico de la adenopata proporciona datos ms precisos sobre los factores pronsticos del linfoma. El examen es idntico al efectuado para
una enfermedad de Hodgkin e incluye la determinacin de
los niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH). El ndice pronstico depende de la clasificacin de Ann Arbor (por comprobar), de la edad del enfermo y de su estado clnico. Los
criterios diagnsticos necesitan una muestra ganglionar fresca para preparar las tcnicas inmunohistoqumicas, citogenticas y de biologa molecular. Es la principal razn por la
cual la puncin no puede eximir de la exresis-biopsia.

Leucemia linfoide crnica B

Aparece en el sujeto de ms de 50 aos. Su diagnstico se

basa en el hemograma y la puncin esternal para detectar
una linfocitosis B monoctica. Las adenopatas son con frecuencia bilaterales.

Leucosis agudas

Las adenopatas cervicales son ms raras. Una angina sintomtica, si no tiene caractersticas ulceronecrticas y hemorrgicas, puede orientar errneamente hacia una MNI. Las
adenopatas pueden aparecer en episodios agudos de leucemia mieloide crnica. La enfermedad de Waldenstrm
puede acompaarse de adenopatas cervicales.
ADENOPATAS METASTSICAS

Adenopatas metastsicas de un cncer de las vas

aerodigestivas superiores

El ganglio subdigstrico, verdadero cruce del drenaje linftico de los territorios otorrinolaringolgicos, es el ms fre-

Primer estadio

N0
N1
N2

E 20-870-A-10

Clnica

Segundo estadio

Cuadro II. Clasificacin de las metstasis ganglionares cervicales UICC 1997. Tiene en cuenta la evaluacin clnica y los
medios de diagnstico por imgenes.

Exploraciones paraclnicas
Puncin citolgica ganglionar
Hemograma, VSG
Intradermorreaccin tuberculnica
Radiologa torcica
Ecografa cervical

Anamnesis
Exploracin ORL
reas ganglionares
Hgado, bazo

Descartar otra tumefaccin cervical,

una tuberculosis ganglionar, una adenitis tuberculosa
Panendoscopia
Exploracin de cavum
TC
Descubrimiento de linfoma
o carcinoma de las VADS

Tercer estadio

Otorrinolaringologa

Panendoscopia normal

Diagnstico y
tratamiento

Cervicotoma exploradora,
histologa extempornea

Metstasis de un carcinoma
epidermoide: vaciamiento
ganglionar

Metstasis de un carcinoma
indiferenciado o linfoma (duda):
adenectoma simple

Panendoscopia normal
Puncin citolgica a favor
de un linfoma

Adenectoma,
inmunohistoqumica,
fijacin de la laminilla

Metstasis de un
adenocarcinoma: exploraciones
complementarias

Reconocer y confirmar la naturaleza de una adenopata maligna.

VADS: vas aerodigestivas superiores; VS: velocidad de sedimentacin;
IDR: intradermorreaccin; TC: tomografa computadorizada.

cuentemente afectado. El diagnstico de metstasis ganglionar de un carcinoma de las VADS debe sospecharse sistemticamente en un hombre de ms de 50 aos, con alcoholismo
y tabaquismo, sobre todo si la adenopata es dura sin carcter inflamatorio. No obstante, no puede descartarse definitivamente en un paciente joven por su juventud. Algunos carcinomas epidermoides se detectan en enfermos jvenes y los
carcinomas la nasofaringe muy linffilos pueden aparecer a
cualquier edad.
El examen de la cavidad bucal y de la faringolaringe suele
permitir encontrar el origen a nivel de la hipofaringe, de la
regin amigdalina o de la base de la lengua. Conviene recordar que los carcinomas de la hipofaringe, muy linffilos, se
manifiestan frecuentemente por una adenopata cervical
nica. Incluso en caso de tumor voluminoso hipofarngeo,
los signos funcionales pueden ser discretos e incluso no
existir.
El descubrimiento de una adenopata clnica es frecuente al
detectar carcinomas de las VADS. El estado ganglionar se
tiene en cuenta en la clasificacin TNM (tumor-node-metastase) (cuadro II).
Si en el interrogatorio no se encuentran los signos funcionales otorrinolaringolgicos descritos y el examen otorrinolaringolgico completo es normal, se debe hacer una panendoscopia con biopsias mltiples de la mnima lesin sospechosa. El examen otorrinolaringolgico o la panendoscopia
pueden encontrar la lesin primaria, que se biopsia (fig. 3).
Suele tratarse de un carcinoma escamoso de la regin amigdalina, de la base de la lengua, de la hipofaringe o de la nasofaringe. La panendoscopia busca en este caso una segunda
localizacin tumoral de las VADS, existente en el 10 al 20 %
de los enfermos. Este examen es indispensable antes de
emprender un mtodo quirrgico sobre la adenopata.

Adenopata maligna en apariencia primaria

Si ese examen no ha permitido encontrar el foco primario responsable de la adenopata metastsica, se trata de una adenopata maligna en apariencia primaria (o sin puerta de
entrada). Trabajos recientes han demostrado la utilidad, en
este caso de una amigdalectoma homolateral. El foco primario
se encuentra en el tejido amigdalino en el 30 al 35 % de los
casos [10, 16]. La utilizacin de la TEP pudiera permitir detectar
un mayor nmero de focos primarios a nivel de las VADS [1],
principalmente a nivel de la oro y de la hipofaringe.
11

E 20-870-A-10

Adenopatas cervicales

Si no se consigue encontrar el origen de la adenopata maligna en apariencia primaria, se recomienda una cervicotoma
exploradora con anlisis histolgico extemporneo del ganglio. No debe realizarse una biopsia aislada pues pudiera
comprometer el tratamiento posterior al crear una efraccin
capsular, origen potencial de difusin de la enfermedad cancerosa. Si la histologa confirma que se trata de una metstasis ganglionar de un carcinoma epidermoide, el tratamiento
se completa con un vaciamiento cervical ganglionar. Tras la
ciruga se emprende una radioterapia de las zonas ganglionares cervicales y de la faringolaringe.

Metstasis de un tumor primario torcico o abdominoplvico

Estas localizaciones causan una adenopata de Troisier

(supraclavicular izquierda). Una adenopata supraclavicular
debe sugerir un tumor primario torcico o abdominoplvico.
Las adenopatas mediastnicas deben ser exploradas con
radiografa pulmonar y TC. En caso de adenocarcinoma,
cualquiera que sea la localizacin de la adenopata cervical,
se recomienda investigar un tumor maligno torcico o abdominoplvico. El origen primario puede quedar oculto a

Otorrinolaringologa

pesar de exploraciones como la TC toracoabdominal, endoscopias bronquiales y digestivas.

Metstasis ganglionar reveladora de un carcinoma

papilar del cuerpo tiroides

Con frecuencia muy linffilo, este diagnstico debe sospecharse en el paciente joven. La ecografa cervical explora las
zonas ganglionares cervicales pero tambin debe investigar
un ndulo dentro de la glndula tiroides. La puncin citolgica de la adenopata puede encontrar clulas papilares que
hacen pensar en el origen tiroideo de la metstasis ganglionar. Estas adenopatas suelen formarse en el territorio yugular posterior bastante especfico de las metstasis ganglionares de origen tiroideo, bien en el compartimento subdigstrico, supraomohioideo o yugulocarotdeo inferior. En caso
de carcinoma tiroideo acompaado de metstasis ganglionar
cervical, es conveniente efectuar una tiroidectoma total asociada a un vaciamiento ganglionar completo del lado de la
adenopata y un vaciamiento mediastinorecurrencial bilateral. Este mtodo va seguido de una cartografa de cuerpo
entero y de un tratamiento con yodo radioactivo en caso de
restos tumorales o de metstasis.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Reyt et Righini C. Adnopathies cervicales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-870-A-10, 1999, 10 p.

Bibliografa

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