NS. FITRIA RISMA INDRIA SARI, S.

Kep

PENGKAJIAN
Pengkajian yang lengkap,
akurat, sesuai kenyataan,
kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan
suatu diagnosa keperawatan
dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu

SUMBER1.
DATA
Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang
dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data
yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis
klien) yang merupakan riwayat penyakit dan

JENIS DATA
1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu

pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku),
seperti : warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut
diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhankeluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan,

CARA PENGUMPULAN
DATA
WAWANCARA
Wawancara adalah
menanyakan atau membuat tanyajawab yang berkaitan dengan masalah
yang dihadapi oleh klien, biasa juga
disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu
menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.

OBSERVASI.

Observasi adalah mengamati perilaku

dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang
masalah
kesehatan
dan
keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat
indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca
indra.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah
melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan
klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah

INSPEKSI..
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan
agar perawat dapat membedakan warna, bentuk
dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada
setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,
warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian
tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh
: mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

PALPASI
Palpasi adalah suatu teknik yang
menggunakan indera peraba. Tangan
dan jari-jari adalah instrumen yang
sensitif digunakan untuk mengumpulkan
data, misalnya tentang : temperatur,
turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi,
ukuran

Langkah-langkah yang perlu

diperhatikan selama palpasi :
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
santai.
Tangan perawat harus dalam keadaan
hangat dan kering
Kuku jari perawat harus dipotong
pendek.
Semua bagian yang nyeri dipalpasi
paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

PERKUSI..
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh
lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan. Perawat menggunakan kedua
tangannya sebagai alat untuk menghasilkan
suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada

perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat,
misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti
pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah
hepar.
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah
yang lebih berongga kosong, misalnya daerah
caverna paru, pada klien asthma kronik.

AUSKULTASI..
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus

 Suara tidak normal yang dapat diauskultasi

pada nafas adalah :
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket
saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang,
kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar
baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri
khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk.
Misalnya pada edema paru.
Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa
dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi.
Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar
kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.
Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

PENDEKATAN PENGKAJIAN FISIK

. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari
kepala dan secara berurutan sampai ke
kaki. Mulai dari : keadaan umum, tandatanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher,
dada, paru, jantung, abdomen, ginjal,
punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

 . ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup
seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan
umum, tanda vital, sistem pernafasan,
sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan,
sistem perkemihan, sistem pencernaan,
sistem muskuloskeletal dan integumen,
sistem reproduksi. Informasi yang didapat
membantu perawat untuk menentukan
sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus.

 DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi,
integritas ego, eliminasi, makanan dan
cairan, hygiene, neurosensori, nyeri /
ketidaknyamanan, pernafasan,
keamanan, seksualitas, interaksi sosial,
penyuluhan / pembelajaran.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
No MR
Tanggal operasi
Tanggal masuk
Tanggal Pengkajian
Ruang
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 573313
: 08 maret 2010
: 08 Maret 2010
: 9 Maret 2010
:Kelas II Obstetri, zaal kebidanan RSUD
Raden Mattaher Jambi
: Ny. I
: 36 Tahun
: Melayu
: Islam
:S1
: Guru
: RT. 12 Tempino

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri operasi sectio sesaria, klien dianjurkan untuk

operasi dikarenakan placenta previa. Klien mengatakan nyerinya
seperti berdenyut-denyut, klien mengeluh nyeri disekitar luka operasi,
skala nyeri adalah 7, ekspresi wajah meringis saat bergerak, klien
bergerak dibantu oleh keluarga ataupun perawat. Adanya luka operasi
15 cm. Klein mengeluh belum BAB sejak operasi. Klien mengatakan
perutnya terasa tidak nyaman.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada persalinan sebelumnya klien bersalin spontan. Klien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti TBC, Diabetes,
penyakit jantung dan Pneumonia.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
pecenta previa dan klien juga mengatakan keluarganya tidak pernah
mengalami penyakit-penyakit kronis seperti, hipertensi, anemia, TBC,
Diabetes dan Pneumonia, anggota keluarga hanya mengalami sakit
seperti deman, batuk, pilek.
4. Riwayat Menstruasi
Klien mengalami menstruasi 5 hari terkadang bisa lebih, saat
menstruasi klien tidak mengalami keluhan yang berarti
5. Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan memakai alat kontrasepsi KB suntik yang 3 bulan,
Depoprofera.

C. STATUS OBSTETRI
Riwayat persalinan yang lalu adalah G3 P2 A0
Tgl/T Usia
ahun keha
periks milan
a

Jenis
penolong Penyul
persalin
it
JK
an
hamil/
persali
nan/nif
as

1996 Aterm Normal

2000 Aterm Normal
Ini

Bidan
Bidan

L
L

Anak
BB

2.800 gram
2.900 gram

PB

Keada
an

49 cm Sehat
50 cm Sehat

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda

Vital

TD
mmHg
Nadi
/menit
Suhu
Pernapasan
menit
TB
BB

: 120/80
: 82 x
: 37,5 0C
: 20 x /
: 156 Cm
: 68 Kg

2. Keadaan umum: baik

3. Kepala
Kepala : Tidak ada
benjolan, rambut bersih
Mata
:
Konjungtiva ananemis,
sklera anikterik, palpebra
tidak edema
Hidung : Tidak ada polip,
tidak ada secret, tidak ada
perdarahan
Mulut
: Mukosa
kering, caries tidak ada,
lidah bersih warna merah
muda
Telinga : Simetris,
serumen ada dalam batas
normal.
Muka
: Tidak
ada kloasma gravidarum,
edema (-)

5.Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke V
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung normal I, II, tak ada bunyi
gallop
6.Leher
: tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada
6.
pembesaran tiroid, tak terpasang trakeostomi.
7. Dada dan thorax : simetris, tak ada lesi
8.Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus sama kanan-kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler, tak ada ronchi, tak ada
wheezing

4. Abdomen

Inspeksi : datar, tak ada lesi

Auskultasi : bising usus 16 x/ menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tak ada nyeri tekan
Konsistensi
Pembesaran
Kontraksi
Benjolan
Striae

: Keras
: Tidak ada
: Ada
: Tidak Ada
: Ada

5. Perineum
Keadaan utuh, ada ciciatrik bekas episiotomi anak sebelumnya.
6. Eliminasi
Terpasang kateter warna urine seperti warna kuning, dengan jumlah 600
cc.
7. Asupan Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan kurang, klien hanya menghabiskan dari
porsi yang disediakan Rumah Sakit, klien juga mengkonsumsi makanan
yang disediakan keluarga. Klien minum air setengah gelas setiap satu jam.

8.Ekstremitas
32 Atas : tangan kanan terpasang infuse RL
( Ringer laktat ) 20 tetes / menit, tak ada
edema, tak ada tanda infeksi di area
pemasangan infus, terdapat luka post
operasi ORIF pada bahu kanan, rentang
gerak pada bahu kanan terganggu.
Bawah : tak ada edema, tak ada lesi
Genital : tak terpasang DC,
Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang

MENGUKUR KEKUATAN
OTOT

Skala 0.
artinya otot tak mampu bergerak, misalnya jika tapak tangan dan jari
mempunyai skala 0 berarti tapak tangan dan jari tetap aja ditempat walau sudah
diperintahkan untuk bergerak.
Skala 1.
jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti otot
masih belum atrofi atau belum layu.
Skala 2,
dapat mengerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya
tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja
sudah tak mampu bergerak
Skala 3,
dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan tapak tangan dan jari
Skala4,
Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
Skala 5,
bebeas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin :Tanggal 8 Maret 2010
WBC : 14.0 H 103 / mm3
RBC : 4.19 103 / mm3
HGB : 12.1 g/dl
HCT : 36.4 %
PLT : 274. 103 / mm3
PCT : .184 %
Masa Perdarahan 3 menit
Masa Pembekuan 3 menit