LA ENTREVISTA DIAGNOSTICA CON PACIENTES BORDERLINE Martin Villalobos Introduccién Una de las innovaciones que encontramos en el DSM-III Manual Diag néstico y Estadfstico de los Trastornos Mentales (A.P.A-, 1983), en relacién con su anterior edicién, es la inclusién de una nueva cate gorfa en los desérdenes de la personalidad: Trastorno limite de la personalidad (301.83 Bordeline Personality Disorder ). Si bien esta aceptacién oficial de la denominada personalidad borderline es no vedosa en el campo de la nosologfa psiquidtrica descriptiva, desde hacfa algunos aiios diversos psiquiatras ven{an utilizando esa cate gorfa, planteando de una u otra forma la necesidad de asignarle un lugar adecuado en la taxonomfa psiquidtrica, y avalaban tal necesi- dad con resultados de méltiples investigaciones (Schimel, Salszman et al. ,1973; Gunderson y Singer, 1975; Gunderson, Carpenter y Stra uss, 19753 Gunderson y Kolb, 1978; entre otros).Por otra parte, desde el psicoandlisis, clf{nicos como Kernberg ( 19 79, 1980), Masterson (1972) y Rosenfeld (1963), entre otros, habfan venido abordando 1a problemtica del paciente borderline’ desde ha cfa varios afios, realizando importantes contribuciones al diagnésti co y tratamiento de estos pacientes. Desde que en 1938 Stern utilizé por primera vez el término para re ferirse a las condiciones borderline”, asf como a partir de las con tribuciones a la configuracién de la categoria desarrolladas por Deutsch, Zilboorg, Rorschach, Bleuler , Federn, y muchas otras - co mo las ya sefialadas- el diagnéstico, tratamiento, consideraciones e tiolégicas, explicaciones psicolégicas y reflexiones metapsicolégi- cas de este trastorno vienen siendo objeto de miltiples controver- sias. A ello contribuye - m4s alld de las complejidades propias del tras- torno- el uso miltiple del termino borderline , lo cual posibilita calificar o adjetivar sustantivos tan diversos como: estado, perso nalidad, s{ndrome, psicosis, personalidad esquizofrénica, cardcter, estructura, cardcter histérico, pacientes ( Rich » 1978; Gunderson y Singer, 1975; Kernberg , 1980). Incluso pudiésemos agregar que la versién en espatiol del DSM-III también hace su contribucién a esa multiplicidad de acepciones al denominarlo "trastorno Ifmite de la personalidad"; seguramente estableciéndolo as{ por las connotacio- nes referidas a déficit mental que hubiese conllevado la caracteri- zacién de personalidad lim{trofe ( nivel intelectual lim{trofe, de ficiencia mental ). Conviene sefialar que espec{ficamente el término “borderline persona— lity disorder" ha sido utilizado de tres modos diterences, y por Lo tanto, con tres acepciones distintas: " 1) Descriptivamente, para definir un conjunto de s{ntomas similares de un s{ndrome de una per sonalidad inestable. 2) Psicodindmicamente, para describir un nivel inferido de organizacién de la personalidad ubicado entre niveles neuréticos y psicéticos de integracién, y con déficits caracterfsticos en la estructura ps{quica. 3) Como una clasificacién de la seve ridad del deterioro, indicativa de la presencia de un notable tras torno del cardécter , independientemente de sus particulares caracte rigticas descriptivas o estructurales ."( Frances, 1980 p. 1053)- Por Gltimo, y sobre esta misma dificultad en las acepciones del tér mino, convendrfa retomar lo sefialado por Gunderson y Singer ( 1975) cuando sostienen que la definicién del paciente “borderline” confron ta problemas metodoldgicos debido a que " esencialmente las fuentes de informes descriptivos son de tres tipos: las observaciones sinto m&ticas y conductuales, las formulaciones psicodindmicas y los ha_ llazgos de los tests psicolégicos" (p. 2). Sin embargo, a pesar de que las mismas pudiesen influenciarse positivamente entre s{, en la actualidad tienden a ignorarse rec{procamente, continuando de mane ra independiente sus desarrollos. Ello determina que muchos de los desacuerdos entre investigadores y cl{nicos ocurran por no estable cer adecuadamente el contexto en el cual la investigacién ha sido realizada. Esa independencia de los tres grupos ha llevado a tres eas de desarrollo correspondiente en el campo profesional, y de esta manera " los psicélogos tienden a focalizar su atencién en la estructura intraps{quica, los psicoanalistas en la teorfa y en la terapia, y en general, los psiquiatras en el diagnéstico, pronésti- co y evaluacién de los resultados " ( p. 2). Tomando en cuenta estas consideraciones es que, en el presente art{ culo, intentaremos sistematizar de manera muy sucinta algunos con ceptos y criterios que - tanto en el campo de la psiquiatria des criptiva como desde la clinica psicoanalitica ~ son esenciales pa- ra el diagnéstico de los pacientes borderline . En particular, tra taremos de esbozar algunos aspectos referidos a las dos modalidades de entrevistas diagnésticas utilizadas para evaluar a tales pacien te : la semiestructurada desarrollada por Gunderson, Kolb y sus co. laboradores, y la psicoestructural de Kernberg y sus colaborado- res.El DSM-III y el S{ndrome Borderline. Tal como lo sefialamos anteriormente, la inclusién del trastorno 1f mite de la personalidad en el DSM-III es una innovacién en compa cién con su II edicién, y también lo es con referencia al ICD-9 de la 0.M.S. En términos generales, los pacientes“ borderline” son ca Tacterizados por poseer una personalidad inestable. Esta inconstan- cia se expresa en serias dificultades que afectan 4reas fundamenta- les del funcionamiento del sujeto: relaciones interpersonales, es tado de dnimo y autoimagen. Los criterios diagnésticos, al igual que con los otros trastornos , no se basan en un episodio o situacién limitada sino en lo que re- sulta ser el funcionamiento habitual del paciente. Se establecen los siguientes criterios diagnésticos: ‘A. Se requieren por lo menos cinco de los sintomas siguientes: 1) impulsividad 0 impredecibilidad, por lo menos en dos areas que puedan ser potencialmente peligro- sas; por ejemplo. gasto, sexo, juego. uso de sustan- robo de liendas. comer en exceso, y actos de autoagresién fisica: 2) una pautade relaciones interpersonales inestables ¢ intensas. por ejemplo, cambios marcados de acti- tud, idealizacién. devaluacién, manipulacién (utli- ra los demés para los propios fines). 3) ira inapropiada, intensa o por falta de control: por ejemplo, manifestaciones frecuentes de mal genioo ira constante: 4) alteraciones de ia identidad, manifestadas por incer- tidumbre sobre diversos temas relacionados con la identidad, tales como la autoimagen, la identidad sexual, los objetivos a largo plazo, la eleccién de carrera, las paulas de amistad, los valores y las lealtades (por ejemplo “-quién soy yo?", "me siento como si fuera mi hermana cuando estoy bien"); 5) inestabilidad afectiva: cambios marcados de estado , de animo de la normalidad a la depresin, irritabil dad 0 ansiedad que, por lo general. duran unas ocas horas y sélo raramente més de algunos dias. con retomno al estado de animo normal; 6) intolerancia a estar solo, por ejemplo, esfuerzos frenéticos para evitar el quedarse solo y fat para sentirse deprimido cuando esto ocurre; 7) actos autolesivos fisicamente, por ejemplo, intentos de suicidio, automutilacién, accidentes recurrentes © peleas fisicas:8) _sentimientos erénicos de vacio y de aburrimiento, B. Cuando esto ocurre antes de los 18 afios, no retine los ctiterios para el trastorno de identidad, ( A.P.A., 1983 p.337 ) Es importante destacar que igualmente se plantea la posibilidad de que este trastorno pueda presentarse en forma asociada a otros tras tornos mentales e incluso a s{ntomas psicéticos transitorios 0 mo- menténeos. También se indica que el paciente puede presentar un cierto deterioro, entendiendo éste como una significativa incapaci- tacién social o laboral. La conceptualizacién y criterios diagnésticos del DSM-III estén muy asociados a las investigaciones y aportaciones realizadas por Gunderson y sus colaboradores, las cuales han marcado una de las tendencias fundamentales en la investigacién de los trastornos "bor derline’. En este sentido, tendrfa validez la observacién de Kern berg (1983) de que esos criterios son muy estrechos ya que parece rian referirse sélo a una de las modalidades de pacientes ™ borderli la clasicamente denominada histriénica, infantil o histeroi Por otra parte, Frances (1980) ha sefialado que las nuevas categori- zaciones de desérdenes de la personalidad: Limite (301.83) y Esqui zotipico (301.22), contribuyen a esclarecer, a precisar dos tipos de trastornos l{mites. Con ello se ayuda a definir un conjunto de eriterios més preciso, lo que redundarfa beneficiosamente en la in vestigacién. Esto repercutirdé en la vigencia del término “borderli ne", el cual todavia subsiste debido a la carencia de un término sustituto que tenga el suficiente consenso. Frances también plantea que la controversia mayor al establecer los criterios diagnésticos se centré en la conveniencia de un rasgo esencial: que el paciente debe haber presentado o presentar de manera pasajera, déficits que le limiten en la prueba de realidad. Aunque este planteamiento pudo haber cohesionado el grupo de personalidades l{mites, " haciéndolo mds homogéneo, sin embargo fue dejado pendiente hasta que se logren10 datos suficientes sobre la relacién entre episodios psicéticos tr: sitorios y el resto del s{ndrome borderline" (p. 1053). Bs necesario seflalar que la diferenciacién establecida entre perso nalidad I{mite y esquizot{pica est basada fundamentalmente en los resultados de la investigaciones de Spitzer, Endicott y Gibbon (19 79), quienes desarrollaron criterios para distinguir lo que se ve nfa denominando “esquizofrenia borderliné— tal como la caracteri zaban Wender, Kety, Rosenthal y sus colaboradores ~ de la " persona lidad borderline’. Estos investigadores lograron establecer un con- Junto de items que con suficiente consistencia y especificidad po- dfan discriminar adecuadamente a estos pacientes entre s{. Si bien ambos conjuntos de items eran independientes, resultaron ser no ex cluyentes, correlacionando altamente en la discriminacién de pacien tes L{mites en un grupo heterogéneo en el que también hab{an pacien tes no borderline, Todo lo cual les llevé a concluir que lo que has ta ese momento era una categor{a unitaria, est4 constituida - al me nos - por dos categorfas mayores e independientes: la limite (border line) y la esquizotipica. Es Gtil sefialar que el trastorno esquizot{pico es caracterizado en el DSM-III como un trastorno enmarcado dentro de las alteraciones que se presentan tanto en el drea del pensamiento como en la percep cién, lenguaje y conducta, pero que al mismo tiempo no poseen la gravedad suficiente para ubicarles en la categoria de esquizofrenia En tal sentido, los criterios diagnésticos establecidos son: A. Por lo menos cuatro de los sintomas siguientes: 1) pensamiento magico, por ejemplo, supersticién, dlarividencia, telepatia, “sexto sentido”, “los otros pueden percibir mis sentimientos” (en los nifios y ‘en los adolescentes, fantasias 0 preocupaciones ‘extravagantes); 2) ideas de referencia; 3) _aislamiento social, por ejemplo, ausencia de amigos © de confidentes intimos; los contactos sociales se encuentran limitados a las tareas cotidianas;uw 4) itusiones recurrentes, sensacién de presencia de tuna fuerza o de persona que no estén realmente resentes (por ejemplo, “sentia como si mi madre muerta estuviera en la habitacién conmigo”); des- ersonalizacion © desrealizacién no asociadas a crisis de angustia; 5) _lenguaje extrafio (sin pérdida de capacidad asociati- ao incoherencia); por ejemplo, lenguaje disgresivo, vvago, superelaborado, circunstancial y metaforico: 6) relacién inadecuada en Ia interaccién cara a cara, debido a un afecto restringido 0 inapropiado (por ejemplo, distante y frio); 7) suspicacia 0 ideacién paranoide; 8) ansiedad social indebida o hipersensibilidad a las crriticas reales o imaginadas. B. El trastomo no retine los criterios de esquizofrenia. (A.P.A. 1983 p.327 ) Incluso llega a sefialarse que el trastorno esquizot{pico puede con frecuencia tener los mismos rasgos ‘o estar asociado a los criterios establecidos para el trastorno Ifmite de la personalidad, y que -en caso de ser as{- deben registrarse ambos diagnésticos: 301.22 Tras- torno esquizot{pico de la personalidad; 301.83 Trastorno Limite de la personalidad. Pudiera concluirse sefialando que el planteamiento de Frances (1980) Parece poseer una cierta légica y que ambos trastornos configura— rian modalidades de expresién de un espectro comin y mayor que los integra. Ahora bien, esta observacién se complejiza un poco més si tomamos en cuenta lo sefialado por Kernberg (1983) cuando sostiene que més alld de ser estrechos, los criterios diagnésticos establecidos en el DSM-III sobre la personalidad lfmite se corresponden fundamental mente con lo que se ha venido denominando personalidad histriénica, infantil o histeroide. Y que la caracterizacién de personalidad his triénica establecida en el manual es la misma que la de la persona— lidad lfmite. Esto que sefiala Kernberg se observa mejor si analizamos detallada— mente los criterios diagnésticos establecidos para el trastorno his triénico de la personalidad, y que, como todos los trastornos, es2 tdn referidos al funcionamiento habitual del paciente: ‘A. Laconducta es abiertamente teatral,reactiva y expre- sada con mucha intensidad, tal como se indica en, por lo ‘menos, tres de los siguientes sintomas: 1) autodramatizacién; por ejemplo, una expresién exa- gerada de las emociones; 2) Tlamada incesante de atencién; 3) _hambre de actividad y de excitacion: 4) hiperreaccién ante los menores acontecimientos; 5) _explosiones de ira irracional e injustificada. B. Alteraciones caracteristicas de las relaciones interper- sonales indicadas por, al menos, dos de los siguientes sintomas: 1) el sujeto es percibido por los demés como hipécrita y carente de autenticidad aunque superficialmente 'ea calido y encantador; wutoindulgente y desconsiderado con » 3) vanidoso y exigente; 4) dependiente, desamparado y en constante busque- da de apoyo: 5) con tendencia a amenazas, gestos o intentos de suicidio manipulativos. (A.P.A, 1983 p.329-30). M&s alld de la teatralidad, que es esencial en este trastorno y que incidiré sobre 4reas fundamentales del sujeto, se observa que com parte con el trastorno lfmite dificultades en las relaciones inter personales, en sus estados de 4nimo y en la autoimagen (aunque tal vez no con la evidente magnitud del borderline ), Podrfamos afirmar que se expresa con mayor riqueza sintom4tica en las dos primeras 4 reas. Al igual que para el paciente Ifmite, el deterioro se manifiesta en dificultades en las relaciones interpersonales, las cuales se carac terizan por ser tumultosamente conflictivas y, por ende, poco esta bles y gratificantes. También se sefiala que el trastorno puede es— tar asociado a la somatizacién y demds trastornos de la personali- dad lf{mite. Pudiéramos concluir sefialando que las categorizaciones establecidas en el DSM-III: trastorno lfmite, esquizot{pico e histriénico, sien-tan las bases para ahondar en la precisién de las distintas moda- lidades de expresién de los trastornos de personalidad incluidos hasta ahora en el espectro borderline . Sin lugar a dudas es facti- ble suponer que tanto las denominaciones como los criterios diagnés ticos establecidos puedan ser sometidos a modificaciones en el DSM- IV, sobre todo a partir de los resultados que arrojen las investiga ciones que sobre el tema se adelanten. Gunderson y Kolb: la entrevista para el diagnéstico de pacientes borderline Después de varios afios de estudios, investigaciones piloto y diver Sas revisiones, Kolb , Gunderson y sus colaboradores lograron desa trollar un modelo de entrevista semiestructurada para realizar un diagnéstico confiable de los pacientes borderline ( Diagnostic In terview for Borderline]. Dos motivaciones fundamentales guiaron a es tos investigadores ; la primera fue la de unificar las diferentes modalidades o criterios diagnésticos que se tenfan de los pacientes ‘borderline’ en distintos institutos asistenciales y regiones de Norteamérica. Sobre todo en momentos en que este tipo de trastorno habfa venido siendo diagnosticado con mayor frecuencia, hecho que ocurrfa a partir de la creciente clarificacién alcanzada con los criterios diagnésticos sobre la esquizofrenia. Al no estar aparejada la creciente popularizacién del término "bor derline’ con una adecuada precisién diagnéstica del mismo, la confu sién podrfa continuar aumentando, y de alli la necesidad de un ins trumento que permitiese esclarecer las dudas. La segunda razén es que a partir de este intento de esclarecimiento y unificacién de eriterios sé podria avanzar en la investigacién de los factores ¢ tiolégicos del trastorno y de otros aspectos aun dificiles de de- terminar ( Gunderson, Kolb y Austin, 1981). 1314 La entrevista tiene una premisa bésica que deseamos destacar , y que as{ fue asumida en el DSM-III como ya sefialamos: més que una reaccién sintomdtica, la personalidad l{mite representa un patrén conductual establecido o una estructura de cardcter. La D.I.B., como se le conoce, esté dividida en cinco secciones o & reas que se evaliian por separado en el transcurso de la entrevista. Dado el interés docente del presente trabajo, nos hemos permitido traducir y resumir - muy brevemente- los contenidos y objetivos de cada seccién a partir de los artfculos de Gunderson, Kolb y Austin (1981), Kolb y Gunderson (1978) y de Gunderson y Singer (1975).Vea mos a continuacién sus caracterfsticas: 1.- Adaptacién social: se comienza con esta seccién por ser la més neutra de todas las que integran la entrevista, y porque puede ayudar a establecer un buen rapport con el sujeto. Si bien es to es un objetivo fundamental en cualquier entrevista, adquie- re especial relevancia con los pacientes borderline” dadas sus caracter{sticas psicolégicas y psicopatolégicas. En esta seccién se pretende retomar la historia ocupacional y educativa del paciente ~ en general- durante los dos dltimos a fios, estableciendo la calidad, estabilidad y duracién de las distintas actividades desarrolladas en esas esferas. Igualmente se pretende establecer los logros alcanzados - en ese lapso- en la utilizacién del tiempo libre as{ como determi. nar qué espacio ocupan las actividades sociales en la vida del ‘paciente. También se evalda la manera cémo el sujeto se mues tra o actéa habitualmente, precisando asf, por ejemplo, si una aparente buena adaptacién social es real, o m4s bien una masca rada que escohde o refleja un trastorno de identidad o una for ma superficial, momenténea o frivola de identificarse con el otro.Impulsividad/actuaciones: se trata de reconstruir la historia de los actos impulsivos y de los diversos patrones de conducta m4s crénicos en los dltimos dos afios. En este sentido se eva- ldan las conductas automutilantes o autodestructivas, y las conductas destructivas dirigidas hacia las dems personas. I- gualmente se tomardén en cuenta las maneras habituales de cémo el sujeto actta en relacién a las drogas, sexualidad y a las ac tividades antisociales. Es importante sefialar que algunas de estas conductas resultan ser autodestructivas aunque en su propésito explicito - y en una primera instancia— no lo aparenten ser. Afectos: en esta seccién se busca precisar el tipo de afecto predominante, en especial en los Gltimos tres meses: irritabili dad, hostilidad, arrogancia, sarcasmo y la depresién. Se inten— ta establecer 1a variabilidad en el afecto del sujeto, su alter nancia entre afecto achatado y exaltacién del dnimo. Dadas las caracterfsticas de la tem&tica a indagar, esta seccién es suma- mente importante y debe ser manejada con suma delicadeza, no sé lo para preservar el rapport establecido con el paciente sino para poder acceder a las siguientes secciones de la entrevista. Estas son muy delicadas e importantes, y si no se manejan ade cuadamente la situacién podrfan despertar un mayor recelo en el paciente. Psicosis: se intenta indagar si en general, en los dltimos tres meses o mds, el paciente ha tenido breves experiencias disocia- tivas o psicéticas; en particular es importante delimitar las experiencias alucinatorias, ilusorias, manfas o ideas deliran- tes bien estructuradas de que es o ha sido objeto de algin ti- po de conspiracién. Se busca establecer la presencia o no de ta les trastornos bajo los efectos de diversas drogas y/o ante si tuaciones no estructuradas o erfticas como psicoterapias u hos- pitalizaciones. 1516 5.- Relaciones interpersonales: se intenta precisar cudles son lo: patrones habituales utilizados por el sujeto en sus relaciones interpersonales. Y especfficamente la relacién con sus familii res, en especial con su madre o con quien haya ocupado ese I gar en la vida del paciente. Se busca determinar la intensida y calidad de tales relaciones: dependientes, demandantes, séd cas, masoquistas, manipuladoras, devaluadoras o idealizadoras. As{ como los resultados alcanzados en sus anteriores relaciones de ayuda, su reaccién ante pérdidas, y la falta de relaciones estrechas, célidas o {ntimas. Enel Cuadro 1 que a continuacién transcribimos se observan los con tenidos y la confiabilidad de la media interclase de los enunciados de la D.1.B. para cada seccién, lo cual permite completar una vi sién de conjunto de los criterios que conforman la entrevista. Guadro 1 La Entrevista Diagnéstica para Pacientes Borderline (D.I.B.) ont a Seceién y enunctadox ii y Comes ) | etasee Ji Mdaptactén soctal. ( 16 unidades de Informeién 1, Desewpeiio académico o laboral: falta de estabi lt dad en el trabajo o estudios durante los Gilt ines os aiios. uw Ab 2. Wabi Lidades copectales/ talentos: dies o perto os be especial eficieneta en su desenpetor m ” 3. Actividides sociales: vidi social activ ave in volucre a grupos de personas. 2 6 4 Apariencia/modes de ser: yeneralmente se macs tra apropiads y conenctonl en am nip dei suales socleecondnicaneite, o Patrones de_inpusividnd/actisiecién (12 anlcades de Tnformetén). 5. Antari iloctins cortarse sus wicca W otra ae emt ilacién. m% 1.0 6. Monipulactones suicidas: conato o arenaza de sulcidio ( algin interto 0 gesto suicide hecho ‘cunndo alguien prohablenente pudiese concer 1a aenaza, eJ. para elicitar una respuesta; puede inclulr cortarse las miiccas). m 8 7. Rus0 de droyas. 2 85 8, Desviacién seman: patrones de prascuided, ho rosewailidad © repeticas pritieas somes’ de winds. wm | se 9. Condscta antisoctal: patrones inpulsives no son finelutdos ( fupas, asaltes, problems con la Ley) % ”Bix Afectos (37 untdades de informactén). 10, Depresién: se muestra deprinido o reporta sinto, mas rectentes 0 erénicos de deprestén. 4 cn 11, Wostilidad: trvitado, tempermento violento © sarcistico. 3 & 12, Danandante/querel late. 3 m 13. Disférico/anodino: queja crénica, sentinientos distéricos, anodinia, vacto 0 soledad. 3 7” 16, Achatamientofexaltactén del afecto. 3 82 dex Potcosis 6 unidndes de informactén). 15, Terealtdad. 3 86 16, Despersonalizactén. 3 85 17, Depresivo: sin droga, breves experiencias psi, ‘céticas depresivas. 3 oe 1B, Paranotdest sin droga, heme experionetas pa ranoides. 3 65 19. Indica por droga: experiencias psicdticas con marihuana 0 aleahol, persistentes sinte- was pricéticos después de consult dropas pst cotamindticas ( ej- anfetanims, LSD.) sey | 2 20, Alvcinaciones/tlusjones bizarras, nihilistas © de parndiosidad *: alucinactones, tlusiones in droga 0 (lutions nihilistas , de prandig sided o bizacras. e 85 21. Manfa/tusiones diszersas"; epi sodios mantacos (0 perfodes persistentes de ilusiones dispersas © alucinactones- stenpre 22, Regresiones en pasadas teraplas: transitorias experiencias pstcéticas que se desarrollaren ‘estando en peicoterapia 0 clara conducta ro sgresiva desputs de una hospitalizacién. sterpre a 5. Relaciones interpersontles (34 unidades de infor ‘macién). 23, Soledad: aunque esté aconpafiado o actuando an. ‘ustiosamente ante Ta eventual idad de quedar= se solo. 6 52 2%, Aislaniento": socialmente aislado; solitario. % 3 25. hnacl{tico: activanente busca relaciones en donde tenga a otros bajo su culdado 0 en con flleto entre dar 0 recibir atencién. % 6 26, Tnestabilidad: formas intensas de inestabili- ad en las relactones interpersonales. % 27.4 Devaluactén/menipulacién: devaluacién, manips lacién y hostilidad reiteradas en las relacto es fntims. % 28. Dependencta/msoquisno: dependencia, masoquls sm reiterades en las relaciones futimas. % © 29 Relaciones en las pasadas terapins: induce di soclacién en el staff, establece relaciones ‘especiales produce notorios problems trang ferenciales al terapeuta. slenpre a se da peso negative sf ese entnicindo ests presente ( Paonter Qaaersons Molly ycisting PB pttO7) 718 Continuando con la descripcién de 1a D.1.B. sefialaremos que cada seccién posee un ntimero determinado de unidades de informacién en sus tres modalidades: preguntas espec{ficas, alternativas que des criben conductas caracter{sticas o descripciones sobre la conducta del paciente durante la entrevista. Conviene destacar que lo que se trata de determinar es la presencia o ausencia de las caracter{sti- cas que se estén indagando y no su posibilidad o presuncién. En cada unidad los enunciados varfan de ntimero, de cuatro en 1 secciones I y I, a un m4ximo de ocho en la seccién VIII. La esca~ la en su conjunto tiene un total de 29 enunciados. Para cada uni- dad hay un puntaje, al igual que existe un puntaje m4ximo para cada seccién; éste variard entre 8 y 16 puntos de acuerdo al néimero de enunciados que la integren. Estos puntajes son transformados en un rango de 0 a 2 puntos ( 0.0 no; 1.0 probable; 2.0 sf ) y constitu- yen el puntaje total de la escala. De esta manera todas las escalas a pesar de la diversidad de unidades de informacién, quedan pondera das con igual peso en el puntaje diagnéstico final, el cual tiene un rango de 0 a 10. Este "sistema piramidal de puntuacién" intenta minimizar el peso de errores de una simple observacién, interrogate rio o punto de informacién, que puedan incidir negativamente en la confiabilidad y validez del diagnéstico. Algunos sintomas y signos de la esquizofrenia son punteados con un peso negativo con el fin de evitar confusién ya que los mismos dis— criminan en contrario con el diagnéstico borderline . Otros rasgos que son buenos discriminadores del trastorno son punteados con un peso afiadido de 4 puntos, dada su capacidad discriminatoria ( ej. intentos suicidas manipulativos y severas experiencias disociativas) La entrevista puede ser realizada en un lapso de tiempo que oscila entre 50 a 90 minutos aproximadamente, dependiendo del paciente y de la experiencia del entrevistador. Conviene sefialar que como acti tud general, el entrevistador debe realizar preguntas especfficas sobre los s{ntomas, conductas, actitudes o historia , y puntear ca19 da una. Las dudas deben ser aclaradas lo més pronto posible a fin de evitar confusiones 0 errores; con esto se pretende disminuir los in tentos de interpretacién de las respuestas del paciente y permitir que se pueda formar un juicio lo més acertado posible. En caso de utilizar una fuente complementaria al paciente para esta— blecer el diagnéstico, esta informacién deber4 verificarse con los datos suministrados por el paciente. Si no existe suficiente informa cién 0 no hay confiabilidad en la misma, es preferible no asignar el puntaje respectivo. Para concluir quisiéranos referirnos a los principales aportes y 1f mitaciones del instrumento. El principal aporte de la D.1.B. consis- te en permitir "identificar a un grupo de pacientes sobre quienes uno puede anticipar dificultades potenciales en cuanto a la transfe- rencia y contratransferencia en situaciones psicoterapetticas, y en cuanto a serias regresiones y actuaciones en ambientes psiquidtricos” ( Gunderson, Kolb y Austin, 1981 p.902). En este sentido, tanto des de el punto de vista del abordaje institucional como del ejercicio privado, la D.I.B. contribuye a prevenir graves situaciones que se Presentan con estos pacientes en los ambientes sefialados. Dos contribuciones metodolégicas més son destacadas por los autores del instrumento. Una, el desarrollo de un método confiable para eva_ luar patrones especificos de trastornos relativos a las relaciones interpersonales tal como se sistematiza en la seccién V; y dos, el de constituir un sistema de evaluacién de la personalidad que eleva la confiabilidad de las distintas variables componentes al aumentar con el peso agregado- la incidencia de las mismas en el diagnéstico final. A pesar de todo esto, los mismos autores sefialan algunas limitacio— nes: 1) fue desarrollada en una poblacién de adultos jévenes y no ha sido demostrada la efectividad de su administracién en otros grupos etarios. 2) no est4 comprobado uso adecuado por clinicos con diferen tes formaciones teéricas o contextos sociales. 3) en su actual ver20 sién, el instrumento no puede medir los cambios ocurridos ya que no e td planteado su uso como evaluador longitudinal sino sobre lapsos de i maximo de 2 a 3 afios previos en la historia del paciente. 4) la | vista consume més tiempo que otros esquemas diagnésticos, aunque resul ta ser mds corta que el "Present. State Examination" 0 el “Psychiatric - States Schedule". (Gunderson, Kolb y Austin, 1981 ). La Organizacién "Borderline" de la personalidad y la entrevista psicoes- tructural En el campo del psicoandlisis ha sido Otto Kernberg uno de los cl{nicos que desde hace varios afios ha venido Llevando a cabo un conjunto de in vestigaciones muy sistemdticas y, al mismo tiempo, ha realizado impor- tantes aportaciones tedricas y técnicas al estudio de la problemética - del paciente borderline . A continuacién trataremos de resumir y comen- tar algunos de sus planteamientos, de forma tal que nos permitan abor- dar - lo mejor posible- la comprensién de la entrevista estructural por 41 propuesta para el diagnéstico de la organizacién L{mite de la perso- nalidad. Junto con Stone, Kernberg propone una concepcién psicoestructural - di ferente a la descriptiva, pero también a la psicodindmica tradicional - para caracterizar y realizar la evaluacién diagnéstica de los tres ti- pos de organizacién de la personalidad: la neurética, la lfmite y la - psicética. En este enfoque estructural se concibe a la organizacién de la persona- lidad del sujeto como la resultante del " desarrollo de la interaccién de los patrones genéticos, constitucionales, bioqu{micos, familiares y psicosociales con la historia individual de los conflictos intraps{qui- cos inconscientes" (Kernberg 1980 p. 1081). Por ello, tanto lo estricta mente conductual como lo exclusivamente intraps{quico deben verse como aspectos integrantes de la estructura; tomarlos como autosuficientes - por sf solos resultarfa inadecuado.2 Tres criterios son utilizados para realizar el diagnéstico estructural , Positivo y diferencial, de las correspondientes organizaciones de la per sonalidad: la integracién de la identidad, el juicio de la realidad y el Predominio de defensas primitivas. Los tres tipos de organizacién po- dran diferenciarse a partir de estas categorfas tal y como destacaremos mds adelante. Veamos antes algunos aspectos teéricos que sustentan estos criterios. Para Kernberg (1979) las vicisitudes y patologfas de la internalizacién de las relaciones de objeto son fundamentales para el desarrollo del yo y del superyo, y por lo tanto, en todo lo referente a la integracién de la identidad. Las autorrepresentaciones, las representaciones de objeto y los estados afectivos que ligan a cada una de las autorepresentaciones - con la correspondiente representacién de objeto,son los componentes prin cipales de las relaciones de objeto internalizadas. En la organizacién borderline nos encontramos con que existe suficiente diferenciacién entre las autorrepresentaciones y las representaciones de objeto. El yo en su conformacién ha podido ir discriminando entre ambas Tepresentaciones, lo cual ha permitido que posea Ifmites claramente esta blecidos y, por consiguiente, pueda diferenciarse a sf mismo de los o- tros ( diferenciar el self del no-self ). Por ello es que a este nivel de integracién de la identidad los sujetos borderline- al igual que los de estructura neurética ~ no presentan la pobre delimitacién entre el self y el no self de los sujetos psicéticos. Sin embargo, el predominio de la regresién pregenital hace que fracase el intento de integracién de las im4genes de s{ mismo y de los objetos de origen libidinal y de origen agresivo. La capacidad para poder conci- liar y sintetizar las imdgenes contradictorias buenas y malas se encuen- tra afectada. Todo ello se traduce en el establecimiento de relaciones antitéticas: gratificantes o amenazadoras. Por todo esto, la posibilidad de establecer representaciones de objeto total y la propia constancia de objeto estén altamente interferidas, resultando en una integracién muy pobre de los aspectos contradictorios del self y de los otros.22 Cuadro 2 DIFERENCIACION DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD Neurosis Borderline Psicosis Integracién de la identidad las representaciones del self y del objeto estén claramente del imitadas. Las representaciones del self y del objeto estan pobrenente dei imitadas,o hay una indentidad deli rante. Identidad integrada: las i- mégenes contradictorias del | pifusién de identidad: los aspectos contradic Self y de los otros son in- | torios del self y de los otros son pobremente Reeradas en concepciones a | integrados y se mantienen sepatados, barcativas. defensivas Operaciones Prueba de realidad 4 Fepresién y defensas de al to nivel: formacién reacti | Princivalnente escisién y defensas de bajo ni, va aislamtento, anulacién, | vel: idealizacién primitiva, identificacién Tactomalizactén, intelec~ | proyectiva, negacién, omipotencia y devalur- tualizacién. cién. las defensas protegen al paciente del conflicto in trapsiquico. La interpretacién me jora el funciona~ niento. Las defensas protegen al Paciente de la desinte- Bracién y de la fusién del self y el objeto. La interpretacién conduce a la regresign. Lr Est preservada 1a capacidad para la prueba de rea lidad ( diferenciacién self no-self , diferencia~ cién de los origenes intrapsiquicos 0 externos de percepciones y est imilos\, Pérdida de la capacidad para la prueba de la rea Lida. Capacidad para evaluarse a simiswo (self) y a los o tros de una manera realis— ta y en profundidad. Alteraciones en la relacién con la realidad y en sus sentimientos de la realidad. ( Kernberg 0.1 Neurosis, Psychosis and the Borderline States. En Kaplan H.I. [Ed. JoomprehensiveTextbook of Psychiatry. Williams and Wilkins. Baltimore 1980. ).B Esto configura el s{ndrome de difusién de identidad; y en este nivel de integracién de la identidad, la estructura 1fmite como la psicética pre sentan el mismo trastorno. As{, ante la necesidad de preservar diferenciados a los objetos -buenos internalizados, las buenas autorrepresentaciones y los objetos buenos , por un lado, de las malas autorrepresentaciones y las malas representacio nes, por otro lado, en la organizacién Ifmite se recurre a un mecanismo primario de defensa del yo: la escisién. Todo ello va a interferir con la integracién del superyo ya que " crea ideales fantdsticos de poder, grandeza y perfeccién, m4s que demandas - realistas y metas de un ideal del yo que se construyese sobre la base de una mayor integracién, amortiguadora de las autorrepresentaciones ideali zadas y de las representaciones de objeto idealizadas"(Kernberg, 1980 p. 1085). En el Guadro 2 podemos observar la diferenciacién de las distintas orga— nizaciones de la personalidad en base a los criterios ya sefialados. Ello nos serviré de punto de partida para pasar a comentar las caracter{sti- ca8 de la entrevista psicoestructural. La entrevista psicoestructural desarrollada por Kernberg y sus colabora~ dores permite que sobre la base de un conjunto de preguntas, que se o- rientan a la evaluacién de la integracién de la identidad, el juicio de la realidad y los mecanismos de defensa primitivos, podamos realizar el diagnéstico de la organizacién lf{mite y distinguirla de la neurética y de la psicética asf como de cualquier sindrome orgdnico. En resumen, la entrevista estructural evalda los criterios diagnésticos tal y como ellos pueden ser observados en el aqu{ y ahora de la interac- cién con el paciente (Kernberg, 1981 ). As{, la "entrevista estruc tural combina a) caracter{sticas del examen mental tradicional, b) una entrevista psicoanaliticamente orientada hacia la interaccién paciente- terapeuta, y c) la clarificacién, confrontacién e interpretacién en el aqui y ahora de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y disoa torsiones de la realidad que el paciente presenta en la interaccién con el entrevistador, particularmente cuando ellas expresan elementos trans- ferenciales identificables" (Ibdem p. 170). El entrevistador deberd: a) clarificar: todo lo que el paciente diga deberé ser ventila- do, aclarado o precisado para poder permitir que ambos — entre- vistador y entrevistado - tengan una visién ajustada, acorde,de todas las implicaciones de la informacién suministrada por el paciente. b) confrontar: si al intentar aclarar la informacién suministra da por el paciente ésta resultase contradictoria, conflictiva 0 no encuadrase en el discurso o la conducta del paciente ( ej. contradiccién entre lo que dice sentir y lo que conductualmente expresa), el entrevistador deber4 carear o cotejarlo con sumo tacto, respeto y sin animosidad. ¢) interpretar: a partir de la clarificacién de la informacién © de la confrontacién de las contradicciones del paciente , el entrevistador podrd construir algunas hipétesis causales (inter Pretaciones) sobre algunos de los aspectos tratados. Se intenta ria introducir estos elementos con el fin de permitir aclarar algunas de las contradicciones, pero sin la pretensién de cam- biar o contradecir la manera de pensar del paciente, sino que m4s bien le ayuden a entender la situacién planteada. Al mismo tiempo se tratarfa de evidenciar cémo determinadas experiencias pasadas —que han sido altamente significativas- se actualizan aqui y ahora. Continuando con la descripcién de la entrevista queremos sefialar que la manera de iniciar la misma consiste en solicitarle al paciente un peque- fio resumen de las razones que lo llevan a buscar la ayuda o el tratamien to, asf como de cudles son sus expectativas al venir y cudles sus sinto- mas o dificultades predominantes. Si bien pueden escogerse diversas variantes a partir de all{, Kernberg Prefiere iniciar la profundizacién de la indagacién ahondando en los25 s{ntomas. As{ se avanza de los problemas o sintomas neuréticos a los ras gos patolégicos de cardcter, luego a los problemas de identidad (integra cién de la identidad). Se sigue con los s{ntomas psicéticos tanto en la conducta como en el afecto y pensamiento; luego se pasa a explorar aspec tos sensoriales: atencién. orientacién, conciencia, comprensién y jui- cio. ¥ de allf al andlisis de la memoria y de la inteligencia. De esta manera se cubren desde los aspectos neuréticos hasta las condiciones bor derline siguiendo luego con los psicéticos y concluyendo con los s{ndro- mes orgénicos cerebrales. En la Figura 1 se puede observar esto que sefia lamos. Conenzar por aqui NN Girar a la de alrededor del cfrculo Sintoms y . Rasgos Patolégicos problemas neurdticos ge Cardcter aes NEUROSIS Inteligencia Difusién de Hidentiidad Sent idos = Atencién ~ Orientacién = Conciencia Prueba de = Comprensién Pealidad = Juicio Ss $ 7 * Sfntomas de Psicosis “Buncional" en Conducta Afecto Pensaniento Contenido Organizacién y Alucinaciones Fig. 1 — Ciclo de los Sintomas Cardinales. ( Kernberg, 0. : Structural Interviewing Psychiatric Clinics of North Anerica. Vol. 4 N= 1, April 1981 p.172 ).26 A ese ciclo de los sintomas cardinales del paciente se va integrando el ciclo de clarificacién, confrontacién e interpretacién. Configurando el modelo integrativo de la entrevista estructural . Estos aspectos van a diferenciar netamente a la entrevista del examen mental tradicional, tal como se puede observar en la Figura 2. Inicio Finalizacién X nN \ , \ 7 5 ‘ - Hi fusi sintomas ® 6 vat 2 cos , Interpfetacton en \ “contremtacién SINTOMAS CARDINALES INFORMACION COMPLEMENTARIA Fig. 2 Nodelo integrative de la Entrevista Estructural. ( Kemberg 0.:Structu ral Interviewing. Psychiatric Clinies of orth Anerica, Vol & ¥ 1. April 1981).2 La naturaleza cfclica de la entrevista estructural permite volver a pre- cisar los sintomas en cualquiera de las dreas que se hayan presentado , pudiendo inclusive en momentos posteriores y en contextos diferentes confirmar la informacién y afianzar las posibles hipétesis o juicios diagnésticos. Dados los fines docentes y divulgativos del presente articulo nos hemos permitido integrar diversos materiales de Kernberg ( 1979,1980,1981 a y b, 1983) de forma tal que se pueda tener una visién aproximada - y segin nuestro entender- de algunas de las caracterfsticas de la entrevista. En tal sentido, y teniendo en cuenta la salvedad antes sefialada, hemos sis- tematizado en forma de 4rbol o cuadro descriptivo, preguntas, alternati- vas y ejemplos que nos permitan mostrar la manera de evaluar el criterio de realidad. En el Cuadro 3 se ejemplifica la evaluacién de este crite- rio. Tal y como se sistematiza en el Cuadro 3, podemos intentar la evaluacién del criterio de realidad, tanto en los s{ntomas como en la interaccién durante la entrevista. En una primera instancia deben evaluarse los s{n_ tomas psicéticos, en caso de estar presentes correspondientemente estar& alterado el criterio de realidad. Si no estén presentes en la actualidad pero si lo estuvieron en otro momento, se tratar4 de determinar a partir de 1a evaluacién que de ello se realice en la actualidad, si est4 0 no con servado el criterio de la realidad. La segunda instancia es 1a evalua~ cién del criterio en la interaccién, esto a partir de que el paciente no presente o haya presentado en otro momento s{ntomas psicéticos. La eva~ luacién se orientaré hacia aquello que se nos presente como lo més biza— rro, raro, extrafio en la conducta, pensamiento o afectividad del pacien- te. El criterio de la realidad estar4 conservado en la medida en que el pa ciente muestre resonancia con los criterios sociales, es decir,en la me~ dida en que pueda evaluar como paradéjica o contradictoria su propia con ducta con los criterios sociales del medio en donde se desenvuelve, en este caso representados por el entrevistador.28 Guadro 3 _Evaluacion del Criterio de Realidad i Presenta el paciente en la actualidad alucinaciones 0 ideas delirantes ? r Est pérdido el juicio de la [ realidad 4 En algin otro mento el pacien te las ha tenido ? i Las evalia normalmente 0 oc — Ej. un paciente que ha ofdo voces y ahora ya no las oye mis, se le Pregunta sobre eso y responde:''No pienso nada.."0";, si ya no las igo, para qué voy a pensar en eso! 4 Ej. ese mismo paciente si tuviese una adecuada evaluacién. de le realidad dirfa: "estoy prescupato, no sé lo que me pasa.. creo cue me estaba volviento loco. ."" 4 Qué es lo mis bizarro, inapropiaco Mamativo en la afectividad 0 conducta del paciente ? Le interrogans al res~ Pecto: "; Me permite que le commique algo que ne ha llamado la atencién?. ft autoriza : "Me Mama la a tencién algo en su (pensamien— to, afecto 0 conportamiento ) que me parece extrafio.. Ud. pue de darse cuenta de ello ? Se deberd evaluar si es convenien te dejar de insistir por el mnen to y esperar una nueva oportuni— dad para volver sobre el punto. aI No le parece extrafio, raro 0 contradictorio. No est4 conser vado el juicio de le realidad. Sf le parece extrafio, paradSjico © contradictorio. Expresa su pro pio desconcierto ante la situa cién sefialada. Est4 conservado el juicio de la realidad Fuente: Kernberg 0.: El diagndstico de pacientes borderline Conferencia dicta en el Curso sobre" Diagnéstico y tratamiento de las estructuras narcisistas y limftrofes*. Caracas 1983. Versién mimeografiada).2 EL segundo aspecto que deseamos destacar de la entrevista es el referido a la evaluacién de la integracién de la identidad. Podemos evaluar si e xiste o no integracién interrogando al paciente de la manera siguiente : "jHableme de Ud., me agradarfa saber cémo es; qué le diferencia a Ud. de las dem4s personas; cémo son las personas mds importantes de su vida?" . En concreto podemos comenzar solicitdéndole que nos detalle como es él,es decir, que nos de una descripcién de sf mismo. Las respuestas que nos suministre el paciente nos permitirdnestablecer dos aspectos fundamentales. El primero esté referido a si estan o no cla ramente diferenciados el self ( s{ mismo) del no self (los otros). Tanto en la organizacién neurética como en la borderline estén claramente dife renciados ambos . Facilmente se puede deducir la no existencia de difi- cultades 0 confusiones a este nivel como las que se observan en la orga- nizacién psicética, en donde no puede determinarse claramente esta dife- renciacién. El paciente psicético puede creerse Jose’ Gregorio Herndndez, confundirse con otros o intentar asumir -incluso- la identidad del entre vistador. El segundo aspecto est4 referido a si las imAgenes contradictorias del self y de los otros estén o no integradas, lo cual permite que como sin_ tesis se logre la integracién de la identidad, mds alld de estas contra— dicciones . Si bien esto es logrado en la personalidad neurética, tanto en la psicética como en la lfmite, los aspectos contradictorios no estén bien integrados, manteniéndose separados entre s{. Esto configura lo que se denomina el sindrome de difusién de identidad. Especfficamente cuando escuchamos a los pacientes borderline describirse a s{ mismo 0 a los o- tros, se evidencia la dificultad o fracaso en integrar esos aspectos.As{ por ejemplo, puede referirse elogiosamente a su mam&, exaltando sus cua— lidades amorosas, honestidad 0 laboriosidad, y segundos después con i- gual intensidad denigrar de ella. Esto nos muestra que el paciente no ha logrado conformar una buena gestalt que incluya los aspectos contradict tios de sf mismo y/o de los otros. Es por ello que resulta imposible tener una clara visién del mundo del paciente borderline ; es casi imposible tener una nftide configuractén30 de é1 y su mundo al finalizar la entrevista, lo que quedan son impres ion fragmentadas, caéticas, como las de un rompecabezas parcialmente vested do pero en donde no cuadran los miltiples trozos que quedan, y en donde tos vacfos no permiten inferir la imagen que integran. Este caos del mune de de las representaciones es también lo que podemos observar en la com ducta del paciente. Intimamente Ligado a este aspecto tenemos el tercer punto al cual quere- mos hacer referencia , el de 1a evaluacién de los mecanismos de defensa, | e trata de evaluar cuales son los mecanismos de defensa que predominant em Fe utiliza el paciente en la interaccién. Tanto en la psicosis como en la organizacién Limite el mecanismo primordial es el de la disociacién ast como Ia idealizacién primitiva, identificacién proyectiva, negacién, omni Potencia y devaluacién. Esto hace que a veces las entrevistas con pacien fes borderlines'' sean diffeiles y puedan producir intensas reacciones con tratransferenciales. Por todo ello este es uno de los criterios més dificiles de evaluar, se basa en aspectos cuantitativos de la preminencia de estas defensas, y por ende, descansa en la capacidad y experiencia del clinico para la precoz Getecclén y adecuado manejo a fin de no complicar el desarrollo de la en- trevista. Gon las limitaciones del caso exponemos un ejemplo que tal vez nos permi- ‘a aclarar lo sefialado. Una paciente que tiene varias semanas hospitali- zada estd siendo sometida a una evaluacién psicolégica desde hace algunos dfas; en el transcurso de las sesiones se ha mostrado devaluadora, agresi va y demandante, En la Gltima entrevista programada le solicita al psicé- logo informacién sobre el resultado de la evaluacién psicodiagnéstica; el psicélogo procede a suministrarle tnformacién al respecto, 1a cual es rechazada por el paciente. Interrumpe la entrevista Preguntdndole al psi célogo al que ha estado asignada durante su hospitalizacié, i Cémo es “que es su nombre? Paraconcluir estos breves comentarios sobre la entrevista estructural de3 Kernberg, trataremos de abordar cudles son sus principales aportes y cud- les sus dificultades. Como el mismo autor sefiala, la entrevista que se puede realizar en un lap so de tiempo no mayor de 50 minutos, no sélo permite diferenciar y diag- nosticar a la organizacién Limite de la neurética -por un lado- y de la psicética - por otro~ sino que ademés brinda informacién "que tiene impor tantes implicaciones pronésticas y terapéuticas, particularmente referi- das a las motivaciones del paciente, su capacidad para la introspeccién , y su habilidad para colaborar en el tratamiento psicoterapéutico, asf co- mo sobre su potencialidad para la actuacién (acting out) y descompensa— ciones psicéticas" (Kernberg, 1981 p. 174). Al mismo tiempo, el modelo cfclico de la entrevista permite verificar o confirmar la informacién previamente obtenida, con la profundizacién de su indagacién. Debido a que los s{ntomas no tienen necesariamente que ser indagados unos tras otros, o uno a uno, el ahondamiento de la indagacién sobre los mismos dependerd de lo que inicialmente se vaya precisando. Asi queda siempre la posibilidad de volver a retomar la indagacién y profundi zacién en ulteriores momentos. Estas caracter{sticas de la entrevista hacen que requiera la integracién de conocimientos sobre semiologfa psiquidtrica y clinica psicoanalitica , lo cual supone una adecuada capacitacién para poderla realizar satiefacto riamente. Esto,si bien constituye un aspecto altamente enriquecedor de la misma, plantea limitaciones sobre todo para clfnicos que se inician en su ejercicio. Por otro lado, la entrevista no ofrece la aparente seguridad que brinda el examen mental tradicional u otras entrevistas estructuradas que escalo nan los pasos a seguir en forma unidireccional; una vez evaluado un punto no se vuelve sobre el mismo porque se supone que.el mismo ya ha sido eva- luado adecuadamente. Sin embargo la entrevista estructural resulta ser mds confiable en la medida en que permite confirmar en cualquier otro mo~ mento la informacién previamente obtenida.32 Convendria sefialar que la entrevista estructural requiere de una mayor { tegracién de conocimientos puesto que se afianza en aspectos psicolégicos psiquidtricos y psiccanal{ticos. En esto radica uno de sus aportes funda. mentales: 1a confluencia de los conocimientos que emergen de esas tres & reas sobre el paciente borderline. Por Gltimo, conviene sefialar que las diversas objeciones hechas al DSM -— III por no tomar en cuenta los factores psicodindmicos en el diagnéstico de los trastornos mentales y exagerar su separacién de los descriptivos (Frances, 1980; Karasu y Skodol 1980; y Frances y Cooper, 1981) tienen en la entrevista estructural de Kernberg una clara evidencia de la posibili- dad y necesidad de establecer una mayor y mejor interrelacién entre la clfnica psiquidtrica y la psicoanalftica. Sin lugar a dudas este seré un tema que despertard controversia en los préximos afios, sobre todo a la ho ra de configurar el DSN-IV y en la posibilidad de realizar una ampliacién del sistema multiaxial con un nuevo eje: el psicodindmico. Gonclusiones. Hemos destacado algunos de los aspectos m4s caracter{sticos de las dos en trevistas utilizadas para el diagnéstico de los pacientes l{mites; ambos instrumentos constituyen herramientas que sin lugar a dudas permitirén clarificar y profundizar no sélo el diagnéstico sino también la investiga cién sobre estos pacientes. Incluso, a pesar de tener marcos tedricos di- ferentes, ambos instrumentos pueden ser considerados como complementarios tal y como podemos deducir de este primer anflisis. Por otra parte, es bueno recordar que la aportacién que los tests psicolé gicos ( en particular el WAIS, Rorschach y MMPI) pueden hacer, tanto en el campo de la investigacién como en el psicodiagnéstico,es reconocida por los autores de ambos instrumentos, quienes adem4s enfatizan la validez de la utilizacién de méltiples métodos diagnésticos en le investigacién, so bre todo cuando éstos se han mostrado concordantes ( Kernberg, 1981).3B Creemos que la divulgacién y adecuada utilizacién de estas entrevistas permitirdn mejorar la capacidad diagnéstica de nuestros cl{nicos, no sélo en lo referido a la evaluacién de pacientes "borderline " - que escasamen- te son diagnosticados en nuestro pa{s- sino también la de algunos pa cientes que son inadecuadamente diagnosticados como esquizofrénicos cuan- do en verdad no Lo son,o cuyos diagnosticos no son precisados dada la a- parente contradiccién sintomatolégica que presentan. Todo esto redundarfa en beneficio de Ios pacientes al brindarles la oportunidad de un mejor pronéstico, al ser adecuadamente diagnostica- dos y consecuentemente recibir el tratamiento pertinente. [REFERENCIAS ‘Merican Psychiatric Association Frances, A. Frances, A. y Cooper, A- Gunderson, Strauss, J. Gunderson, J. y Kolb, J. Carpenter, W. y Gunderson, J-; Kolb, Je y Austin, V. Gunderson, J. y Singer, M. Karasu, T. y Skodol, A. DSM-IIT Manual Diagndstico y Estadfstico de los Trastor- nos Mentales. Masson. Barcelona 1983. ‘The DALIT Personality Disorders Section: A Canentary. ‘Am. J. Psychiatry 137:9, 1980 p. 1050-1054. Descriptive and Dynamic Psychiatry: A Perspective on DS THT. Am. J. Psychiatry 138:9, 1981 p. 1981-1202. Borderline and Schizophrenic Patients: A Comparative Study. An. J. Psychiatry 13212, 1975 p. 1257-1264. Discriminating Features of Borderline Patients. An J. Psychiatry 135:7, 1978 p. 792-796. ‘The Diagnostic Interview for Borderline Patients. Am. J. 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