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Nombre:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Por favor, marque con una cruz (X) la columna que exprese de mejor manera los enunciados
enumerados. La mayora de los mismos se relacionan directamente con la alimentacin, sin
embargo tambin se incluyen otro tipo de preguntas. Por favor conteste cada enunciado de la forma
ms precisa posible, ante la presencia de su mdico de cabecera. Gracias. Los resultados
tendrn un carcter estrictamente confidencial.
siempre
casi
siempre
a
menudo
a veces
Casi
nunca
nunca
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Documentacin que debe ser remitida al mdico especialista del Prix de Lausanne
Informacin que deber ser proporcionada junto a su mdico de cabecera
siempre
casi
siempre
a
menudo
a veces
Casi
nunca
nunca
Fecha y lugar:
Firma del concursante:
Firma del mdico:
Domicilio del mdico:
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