Correlacin

entre
las
caractersticas
cefalomtricas de pacientes sin tratamiento del
posgrado de ortodoncia de la Universidad
Nacional de Colombia para diagnstico de
filosofa SWING
Javier Roberto Frenck , Luis Fernando Castiblanco b, Mnica Y. Monsalve c.
Bogot, Colombia

Introduccin: El objetivo de este estudio fue determinar si existe alguna relacin entre el
patrn vertical, definido por valores aumentados del ngulo articular y/o el ngulo goniaco
inferior, y la posicin de los incisivos inferiores, medida a travs del IMPA, en una muestra de
pacientes sin tratamiento del posgrado de ortodoncia de la Universidad Nacional. Mtodo: Se
realiz una bsqueda en la central de historias clnicas de la Facultad de Odontologa de la
Universidad Nacional de Colombia, de radiografas digitales de pacientes del posgrado de
ortodoncia, se analizaron un total de 483 historias clnicas. Se seleccionaron 153 radiografas
que cumplan con los criterios de inclusin, de las cuales 7 fueron excluidas, ya que no fueron
ledas por el software MetroNukak. El estudio se realiz con una muestra de 143 radiografas
digitales, pertenecientes a 73 (51.05%) mujeres y 70 (48.95%) hombres entre los 11 y los 40
aos. La muestra fue dividida por sexo y se subdividi en tres grupos de edad, de 11 a 17
aos, de 18 a 21 y por ltimo mayores de 21 aos. Se dise un formato utilizando el software
MetroNukak para realizar la medicin de los ngulos articular, goniaco inferior e IMPA. La
medicin del error se realiz con la frmula de Dahlberg y ANOVA. Resultados: se encontr
una correlacin positiva entre el ngulo articular y el ngulo goniaco inferior (N Go Me) (P <
0.05) y una fuerte correlacin negativa entre el IMPA y el ngulo goniaco inferior en la muestra
analizada (P< 0.01).No se encontr correlacin significativa entre la angulacin del incisivo
inferior (IMPA) y el ngulo Articular(S Ar Go) en la muestra analizada. Conclusiones: De
acuerdo con los resultados obtenidos podemos afirmar que

existe una tendencia a la

compensacin natural mediante la lingualizacin de los incisivos inferiores en

aquellos

pacientes con un patrn vertical aumentado expresado a partir de un aumento del ngulo
goniaco inferior.

a. Odontlogo, Ortodoncista. Universidad de Crdoba Argentina. Creador tcnica

Swing. Conferencista Internacional
b. Odontlogo, Ortodoncista. Universidad Nacional de Colombia. Profesor asistente
postgrado de ortodoncia Universidad Nacional de Colombia
c. Odontloga, Ortodoncista Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCION

La maloclusin es un problema cada vez ms comn en los pases industrializados.

Se ha descrito como una enfermedad de la civilizacin por su elevada prevalencia en
los pases contemporneos industrializados (40% a 80%), Thilander

en el 2001

report una prevalencia del 88% para la poblacin colombiana (52,1% por apiamiento
dental) [1]. Los objetivos bsicos del tratamiento de ortodoncia son obtener la posicin
adecuada de todos los dientes con una apropiada intercuspidacin, para lograr una
estabilidad y esttica mximas, una eficiencia funcional; salud de los dientes, los
maxilares, las articulaciones y los tejidos circundantes, adems de una relacin
armnica de los dientes con los tejidos duros y blandos para un adecuado equilibrio
facial [2] [3].
La necesidad o no de realizar extracciones para cumplir adecuadamente con estos
objetivos en la filosofa Swing est relacionada con las caractersticas esquelticas
del paciente , la forma de la arcada inferior , la angulacin del incisivo inferior , la
cantidad de apiamiento y el nivel de sobremordida vertical [3]. De acuerdo a esto, se
consideran convenientes las extracciones en los siguientes casos:
1. Pacientes hiperdivergentes, con un ngulo articular mayor al 150 grados y/o
un ngulo goniaco inferior mayor 75 grados.
2. Pacientes biprotrusivos: definidos por una angulacin del incisivo inferior mayor
a 97 grados en un arco de forma redonda.
3. Pacientes clase I con apiamiento inferior

moderado o severo, con

una

sobremordida vertical del 30% o menor y con un IMPA entre 94 y 97 grados.

El propsito de este trabajo es establecer si existe alguna relacin entre el patrn
vertical, determinado por valores aumentados del ngulo articular y el ngulo goniaco
inferior, y la posicin de los incisivos inferiores, medida a travs del IMPA, para lo cual
se analizan las posibles asociaciones as:

Describir si existe alguna asociacin entre el ngulo IMPA y el ngulo articular

Describir si existe alguna asociacin entre el ngulo IMPA y el ngulo goniaco

inferior

Describir si existe alguna asociacin entre el ngulo articular y el ngulo

goniaco inferior.

Determinar si existen diferencias en los valores cefalomtricos de los ngulos

articular, goniaco inferior e IMPA, de acuerdo con el grupo etario y/o el sexo.

MATERIALES Y METODOS

Se realiz una bsqueda en la central de historias clnicas de

la Facultad de

Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia de radiografas en formato digital

de pacientes que no haban recibido tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia y que
presentaran denticin permanente con erupcin completa de los segundos molares
permanentes: Se analizaron un total de 483 historias clnicas. Los criterios

de

exclusin fueron los siguientes:

Pacientes con anomalas crneo faciales

Pacientes con ausencias dentales y/o agenesias

Pacientes con dientes incluidos

Pacientes con tratamiento previo de ortodoncia y/o de ortopedia

Pacientes con hbitos orales

De esta forma, se obtuvieron un total de 153 radiografas, de las cuales 7 fueron

excluidas del estudio ya que no fueron ledas por el software MetroNukak. As, el
estudio se realiz con una muestra de 143 radiografas digitales, pertenecientes a 73
mujeres (51.05%) y 70 hombres (48.95%) entre los 11 y los 40 aos de edad. Los
grupos fueron divididos por sexo y se subdividieron en tres grupos de edad, de 11 a 17
aos, de 18 a 21 y por ltimo mayores a 21 aos (tabla 1).
Utilizando el software MetroNukak se dise un formato para realizar la medicin de
los ngulos articular, goniaco inferior e IMPA. Estos ngulos fueron medidos utilizando
localizacin de los puntos cefalomtricos N, S, Ar, Go, Me, II, IA (figura 1). La
descripcin de los puntos cefalomtricos y de los ngulos estudiados se encuentra en
la tabla 2.
Tabla1. Distribucin de la muestra por grupos de edad y sexo.

Distribucin por edad

Mujeres

Hombres

Total

11- 17

34(27.78%)

28(19.58%)

62(43.4%)

18-21

27(18.88%)

26(18.18%)

53(37.1%)

Mayores a 21

12(8.39%)

16(11.19%)

28(19.6%)

Total

73(51.05%)

70(48.95%)

143(100%)

Figura.1 Cefalometra utilizada en la filosofa SWING

Para evaluar el error de medicin, se utilizaron 25 radiografas laterales de pacientes

seleccionados al azar. Mediante la utilizacin del programa MetroNukak se ubicaron
los puntos N, S, Ar, Go, Me, II, IA. El resultado de las mediciones angulares fueron
analizados mediante la frmula de Dahlberg ( d2/2n, d es la diferencia entre dos
mediciones y n el nmero de sujetos), Tambin se realiz correlacin intraclase
ANOVA para el ngulo articular, ngulo goniaco inferior y el IMPA. Los resultados de
la primera prueba fueron 2.8 (2%), 0.4 (0.6%) y 1.4 (1.5%) respectivamente, y el
anlisis de ANOVA

fue de 0.85, 0.98 y 0.96 para cada uno de los ngulos.

Adicionalmente se realiz el test de Shapiro-Wilk concluyendo que los datos

presentaban una distribucin normal.

Tabla 2 Definicin de puntos y ngulos cefalomtricos

Nasion (N)

Punto ms profundo de la sutura frontonasal en la zona ms anterior entre el hueso

frontal y los huesos propios de la nariz (Baumrind).

Silla turca (S)

Se localiza en el centro geomtrico de la silla turca (Centro de la fosa pituitaria en el

hueso esfenoides).Para nuestro estudio emplearemos las circunferencias de la regla
Cefalomtrica

protractor

O2 de la Casa

OrthoOrganizers, tratando de hacer

coincidir los lmites del trazado con la circunferencia que proporciona el mejor ajuste
y sobre esta determinar su centro geomtrico.
Articular (Ar)

Punto donde el borde posterior del cuello del cndilo (promedio de ambas lneas de
los cndilos mandibulares) se intersecta con el borde inferior del macizo esfeno
occipital que representa la base craneal posterior.

Gonion

Punto de interseccin de dos planos, el primero formado por la tangente al borde

(Go)

posterior de la rama que pasa por el punto articular y el segundo por la tangente al
borde inferior del cuerpo mandibular que pasa por mentn.

Menton (Me)

Est localizado en el punto ms inferior del contorno de la snfisis mandibular.

Incisivo Inferior

Corresponde al punto promedio del centro de los bordes incisales de los centrales

incisal (II)

inferiores

Incisivo Inferior

Corresponde al punto promedio del centro de los pices de los incisivos centrales

apical (IA)

inferiores.

ngulo articular

Obtenido de la interseccin de dos lneas, la primera debe pasar por el punto S y por

(S - Ar Go)

el punto Ar, la segunda debe trazarse uniendo el punto Ar con el punto Go, el lugar
donde convergen forma el ngulo que es medido en la parte anterior.

ngulo goniaco

Angulo interno formado por la interseccin de dos lneas, la primera formada entre el

inferior

punto N y el Go y la segunda formada por la unin del punto Go con el punto Me.

(N - Go Me)
IMPA

Para encontrar este ngulo se localizan los incisivos centrales inferiores, se traza el
eje axial del promedio de los dos anteriores y posteriormente se localiza el borde
inferior del cuerpo mandibular, la Interseccin entre las dos lneas descritas forma el
ngulo IMPA.

Se realizaron anlisis estadsticos en el software SPSS para los anlisis descriptivos.

Se utiliz el coeficiente de correlacin de Pearson para evaluar la correlacin entre las
variables y se utiliz el software R para correr el modelo de regresin con el objetivo
ajustar el modelo del ngulo IMPA como variable dependiente de las variables ngulo
articular, ngulo Goniaco inferior, sexo y edad:

Inicialmente para comprobar que este modelo es razonable de aplicar en este caso, se
realizaron pruebas de Shapiro Wilk como se ilustra en la tabla 3para observar si los
ngulos provienen de una distribucin normal.
Tabla 3. Prueba de normalidad Shapiro-Wilk
W
IMPA
S_Ar_go
Na_Go_Me

Valor de p

0.9916

0.5523

0.993

0.7163

0.9922

0.6228

De aqu se concluye que no se rechazan las hiptesis nulas de normalidad para cada
uno de los ngulos. Por lo tanto con un nivel de significancia de 5% los ngulos
provienen de una distribucin normal, lo cual hace

viable ajustar un modelo de

regresin mltiple.
RESULTADOS
El coeficiente de correlacin de Pearson (tabla 4) muestra que no hubo correlacin
significativa entre la angulacin del incisivo inferior (IMPA) y el ngulo Articular(S Ar
Go), se observa que existe una correlacin entre el ngulo articular y el ngulo
goniaco inferior (N Go Me) (P < 0.05) y se aprecia una fuerte correlacin negativa
entre el IMPA y el ngulo goniaco inferior (P< 0.01).
Tabla 4. Matriz de correlacin de Pearson(r) el valor de P (entre parntesis) para las
mediciones realizadas

IMPA
S Ar Go
N Go Me

IMPA
1
-0,034(0.68)
-0,396**(0.00)

S Ar Go (143)
--1
0,175*(0.03)

N Go Me
----1

*P< 0.05
**P<0.01

Al realizar la comparacin de los resultados obtenidos se encontr una media para el

ngulo Ar de 145.5 (6.8) para las mujeres y de 144.6 (6) para el grupo de los
hombres, en cuanto al ngulo goniaco inferior los valores fueron de 74.73 ( 5.1) y
74.5 ( 4.7), y para el IMPA se encontraron valores de 96.4 (7) y 95.1 (6.4)
respectivamente (tabla 6.1) estas diferencias entre los grupos por sexo no fueron
estadsticamente significativas. En la figura 2 se observa el histograma para la
distribucin de frecuencia de los ngulos IMPA, Articular y Goniaco, los datos
presentan una distribucin uniforme.

Tabla 5 Comparacin entre los grados obtenidos en las mediciones para hombres y
mujeres por grupos de edad, mediana y desviacin estndar (DE) para cada grupo

S Ar Go

Hombres
Total

Sexo

Mujeres

N Go Me

IMPA

Media

DE

Media

DE

Media

DE

11 a 17 aos

146,6

6,9

74,3

5,1

96,3

6,9

18 a 21 aos

146,1

5,7

74,5

4,3

96,5

6,7

Ms de 21 aos

140,8

7,6

73,8

7,1

96,0

8,6

Total

145,5

6,8

74,3

5,1

96,4

7,0

11 a 17 aos

144,3

6,0

75,1

5,0

95,4

7,5

18 a 21 aos

144,4

6,3

73,6

4,5

94,4

5,5

Ms de 21 aos

145,2

6,0

74,9

4,4

95,8

5,9

Total

144,6

6,0

74,5

4,7

95,1

6,4

11 a 17 aos

145,6

6,6

74,7

5,0

95,9

7,1

18 a 21 aos

145,3

6,0

74,1

4,4

95,5

6,2

Ms de 21 aos

143,3

6,9

74,5

5,6

95,9

7,1

Total

145,0

6,4

74,4

4,9

95,7

6,7

Desviacin estndar (DE)

Tabla 6. Cuartiles para cada ngulo discriminado por sexo y grupos de edad

De 11 a
17 Aos

Edad

De 18 a
21 Aos

Ms de 21
aos

Total

S Ar Go

N Go Me

IMPA

Sexo

Sexo

Sexo

Mujer

Hombre

Mujer

Percentil 25

141,507

140,770

70,725

72,572

92,206

90,383

Mediana

146,012

144,849

74,624

75,496

96,692

94,794

Percentil 75

151,774

148,231

78,489

79,246

102,810

101,847

Percentil 25

141,501

140,358

71,189

70,356

94,839

90,891

Mediana

146,344

144,191

74,224

72,318

97,291

93,606

Percentil 75

150,806

147,909

77,852

78,009

100,794

99,241

Percentil 25

136,493

140,280

69,369

71,447

90,534

92,248

Mediana

139,818

147,499

72,935

74,988

95,093

97,430

Percentil 75

143,974

149,526

78,850

78,264

104,272

98,436

Percentil 25

140,975

140,358

70,725

70,703

92,362

90,891

Mediana

145,146

145,551

74,059

74,711

96,263

95,243

Percentil 75

150,866

148,166

78,403

78,605

101,225

99,470

Hombre

Mujer

Hombre

Las figuras 2 al 5 muestran la distribucin comparativa de cada uno de los ngulos,

analizados por grupos de edad y sexo. Las cajas azules representan los valores para
mujeres y las verdes los valores para hombres, la lnea en medio de cada color
representa la media, las lneas negras representan los valores mximos y mnimos de
las mediciones, los datos que se salen de la norma se encuentran como crculos
aislados.
Figura 2. Grfica boxPlot. Distribucin de tamao de los grupos por edad y sexo para
el ngulo IMPA.

Figura 3. Grfica boxPlot. Distribucin de tamao de los grupos por edad y sexo para
el ngulo Articular (S- Ar Go)

Figura 4. Grfica boxPlot. Distribucin de tamao de los grupos por edad y sexo para
el ngulo goniaco inferior (N-Go-Me)

Figura 5. Grfica dispersin de puntos con lnea de tendencia

del modelo ajustado para el IMPA comparado con el ngulo Goniaco inferior.

DISCUSION
La filosofa Swing desarrolla un sistema diagnstico que se basa principalmente en el
anlisis de las relaciones transversales a nivel clnico y radiogrfico y en el anlisis de
las relaciones verticales y sagitales del paciente, empleando algunos elementos de la
cefalometra de Jarabak [4]. As, se evala la verticalidad de un paciente mediante los
ngulos articular, goniaco inferior y mediante el porcentaje de Jarabak [5].La norma
establecida por Bjrk para el ngulo articular es de 143. La posicin de la rama est
influenciada durante su crecimiento y desarrollo por la musculatura y el crecimiento
dentoalveolar. ngulos articulares aumentados se encuentran en pacientes con ramas
de direccin vertical. Un ngulo aumentado favorecer el retrognatismo y la clase II [4].
En este estudio se encontraron valores de 145, es decir dos grados ms que lo
establecido por Bjrk, mostrando en nuestro grupo una tendencia esqueltica a la
clase II con un patrn vertical. En nuestra muestra no se encontr asociacin entre el
ngulo articular y el IMPA.
Tweed afirmo que los valores de normalidad para el IMPA son de 90 5 , estos
valores fueron establecidos para poblacin caucsica [6], [7] y podran diferir de
nuestra poblacin por el gran mestizaje que nos caracteriza. En estudios realizados
por Velarde en poblacin mexicana [8], Orellana en poblacin peruana (maloclusin
clase I con IMPA 94.32) [9], Lahlou en poblacin de Marruecos con gran mestizaje
(95.437) [10] encontr que las muestras analizadas presentaban una mayor
protrusin del incisivo inferior, que seran propias de estos grupos y por lo tanto se
tomara como de normalidad. En nuestro estudio se encontr que pacientes con
diferentes tipos de maloclusin y sin tratamiento de ortodoncia presentaron un IMPA
de 95,6 6. Respecto al dimorfismo sexual y el IMPA, en nuestro estudio no se
encontraron diferencias estadsticamente significativas, mientras que en los estudios
de Gterman, Lauhou, Riolo y Bathia y Leigthon [7][10][11] [12],

encontraron

diferencias estadsticamente significativas con valores ms altos para el sexo

masculino respecto al femenino. Por otra parte

Gu, no encontr diferencias

estadsticamente significativas por sexo para poblacin China [13].

La protrusin del incisivo inferior es una caracterstica de las compensaciones dentales
de clase II, es as como en un estudio realizado en Alemania por Kirschneck en el
2013 en pacientes clase II sin tratamiento ortodntico previo se encontraron valores de
97.7 0.9 para clase II divisin 1 y de 94.4 1.1 para clase II divisin 2 [14]. Estos
valores para Clase II divisin 1, se asemejan a la angulacin ideal de compensacin
para las clases II propuesta en la filosofa SWING, segn los cuales los valores

ideales de compensacin para clase II corresponden a una IMPA mximo de 97

grados en una forma de arco redonda , obtenida por un desarrollo transversal
adecuado del arco inferior . Debemos recordar que la expansin ortodntica
incrementa el permetro de arco. Tamayo [15] considera que cuando se usan arcos de
ortodoncia semicirculares en arcos dentales muy triangulares la expansin puede ser
tan grande que es probable retro inclinar incisivos pro inclinados

anulando la

necesidad de espacio en zona de posteriores; es por eso que debe tomarse con
cautela la decisin de extracciones en estos pacientes ya que el apiamiento dental
podra no ser real.
La norma para el ngulo goniaco inferior se encuentra entre los 70 y 75 [4], para el
grupo estudiado encontramos valores mayores con 74.4 +/- 4.9 por lo cual se podra
decir que el grupo estudiado presenta tendencia a verticalidad. Frenck afirma que los
pacientes con tendencia vertical presentan mayor apiamiento dental, el cual no solo
debe ser evaluado por los ndices de irregularidad de los incisivos sino tambin por
una valoracin del apiamiento en sentido vertical, en la cual, la presencia de caninos
que no alcanzan el plano de oclusin es un indicativo de espacio insuficiente en el
arco. En la literatura cientfica existen opiniones encontradas al respecto,Miethke y
Cols. [16] en sus estudios no encontraron asociacin entre apiamiento y verticalidad,
mientras que los anlisis realizados por Bjrk, Fisk, Leighton y Hunter y Goldberg
[16][17]

apoyan los hallazgos clnicos que reporta Frenck. En nuestro estudio se

observ que los pacientes presentaban patrones tendientes a la verticalidad pero no

se analiz la relacin entre esta condicin y el apiamiento; por lo cual se recomienda
realizar estudios futuros para determinar si existe asociacin entre estas variables.
Frenck postula una posible relacin entre el patrn vertical, medido a travs del ngulo
articular y el goniaco inferior,

y una tendencia a la retro inclinacin de incisivos

inferiores; en nuestro estudio se encontr una fuerte correlacin negativa entre el

IMPA y el ngulo goniaco inferior,

pero no se encontr relacin entre el ngulo

articular y el IMPA. En la grfica de dispersin de puntos (grafica 6.3) se observa esta

tendencia. Al realizar los anlisis estadsticos encontramos que por cada grado que
aumenta el Goniaco inferior, el IMPA se disminuye 0.5. Gterman [18] en su estudio
acerca de la inclinacin de los incisivos inferiores, reporta un hallazgo semejante al
encontrar una fuerte correlacin entre el patrn vertical, medido por la divergencia de
los planos mxilo mandibular y una tendencia natural a la retroinclinacin de los
incisivos. Ross, Isaccson y Cols. [19] en un estudio acerca de la influencia del patrn
de crecimiento vertical y la inclinacin buco lingual de los incisivos y los molares,
encontraron una fuerte correlacin entre el patrn vertical, medido a partir del ngulo

SN plano mandibular y el IMPA. Es por ello que se debe tener en cuenta la verticalidad
en relacin con la posicin del incisivo inferior al momento de la planeacin del
tratamiento ortodntico en aquellos pacientes con un patrn vertical aumentado,
adems de tratar de respetar esta inclinacin natural hacia lingual de los incisivos
inferiores a fin de no afectar la esttica, la estabilidad y la salud periodontal. De
acuerdo con los hallazgos de BjorK respecto a la morfologa de la snfisis mandibular
y su relacin con la verticalidad, los pacientes con un patrn de crecimiento
hiperdivergente presentan una snfisis angosta y alargada, lo que repercute en la
existencia de un menor volumen de hueso para realizar los movimientos dentales y
por tanto una mayor limitacin a fin de no generar alteraciones periodontales.

En relacin con la subdivisin de la muestra en tres grupos de edades: 11 a 17, 18 a

21 y mayores de 21 aos, esto se realiz con el fin de observar si se presentaba
algn comportamiento diferente en los ngulos estudiados, en relacin con el estado
de desarrollo esqueltico. En nuestro estudio solamente se observ un valor
significativamente menor en el grupo de pacientes mayores de 21 aos para el ngulo
articular; sin embargo debido al reducido nmero de individuos en este grupo de la
muestra , los resultados no pueden ser concluyentes.

CONCLUSIONES

En la muestra estudiada, no se encontr correlacin entre el ngulo articular y el

IMPA.

Se present una correlacin positiva entre el ngulo articular y el goniaco inferior.

Existe una fuerte correlacin entre el ngulo goniaco inferior el IMPA, a medida que
aumenta el ngulo goniaco inferior, aumenta la verticalidad y se presenta una retro
inclinacin de los incisivos inferiores.

La tendencia

hacia una posicin retro inclinada de los incisivos inferiores en los

pacientes que presentan un patrn de crecimiento vertical debe ser tenida en cuenta al
momento de la planeacin de su tratamiento ortodntico , ms an si se considera la
asociacin morfolgica existente con la forma de la snfisis que determina mayor
limitacin en el movimiento dental.

Se requiere una comparacin analtica entre los hallazgos cefalomtricos con las
mediciones que puedan obtenerse de los modelos de estudio de los pacientes
incluidos en el estudio, a fin de determinar si existe alguna relacin entre el patrn

vertical, la forma de arco, la curva de Spee y el apiamiento dental. Esto permitir dar
mayor fundamentacin a algunos de los principios manejados en la filosofa Swing.

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