Propuesta de Seguro

Planes Medired

Presentada a la consideracin de
Rafael Vsquez

Corredor:
Fecha de Creacin:

3/10/2015

PROPUESTA VALIDA POR 30 DAS

Propuesta de Seguro
Planes Medired
Nombre del Solicitante:

Rafael Vsquez

Edad del Principal:

34 aos

Nacionalidad:

Panameo (a)

Tipo de Seguro:

Asegurado y Familia Cantidad de Hijos 1

Correo electrnico:

prof.rvasquez@gmail.com

Telfono:

65505883

Corredor:
Fecha de la Propuesta:

3/10/2015

Primas Mensuales:
Tipo de Plan

Medired 100

Selecto

Integral

Medired

Elite

Vitalicio

$ 100,000.00

$ 150,000.00

$ 200,000.00

$ 300,000.00

$ 500,000.00

Local

Local

Local

Local

Internacional

No aplica

No aplica

$ 200.00

$ 200.00

$ 300.00

Urgencias

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

$ 1,000.00

Electivos o
Programados

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

$ 7,000.00

Prima

$ 83.25

$ 113.50

$ 130.10

$ 168.15

$ 221.65

Impuesto 5%

$ 4.16

$ 5.68

$ 6.51

$ 8.41

$ 11.08

Prima Total

$ 87.41

$ 119.18

$ 136.61

$ 176.56

$ 232.73

Cobertura
Deducible
Panam y
Centroamrica

Otros pases

Formas de Pago
Pagos Mensuales:
- Descuento Bancario (Cuenta Corriente / Ahorro - Sistema ACH)
- Tarjeta de Crdito (Visa, Master Card y American Express)
Pagos Trimestrales, Semestrales o Anuales:
- Pagos Voluntarios
- Descuento Bancario (Cuenta Corriente / Ahorro - Sistema ACH)
- Tarjeta de Crdito (Visa, Master Card y American Express)
Menores de edad - de 0 a 3 aos:
- Presentar Informe Peditrico (Ver Anexo)

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED 100

Lmite Mximo Vitalicio por Asegurado

Cobertura
Red de Proveedores
Deducible por Ao Pliza por Asegurado
RECLUSIN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorizacin
Hospitales: Ciudad de Panam - San Fernando, Nacional y
Santa Fe
Coln e Interior del Pas - Todos los de la Red
a. Cuarto y Alimentacin Diario Habitacin Semi Privado
b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Miscelneos)
Exmenes con costos mayores de B/.200.00 requieren Pre-Autorizacin.

d. Ciruga (Honorarios Mdicos)

e. Anestesia (Honorarios Mdicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Mdicos)
Mdico Tratante - Una (1) visita al da.
Ms de una requiere Pre-Autorizacin
Mdico Adicional - Requiere Pre-Autorizacin
SERVICIOS AMBULATORIOS
Consulta en Clnicas Satlites Mdico General
Consulta Externa con Mdico General
Consulta Externa con Especialista
Rayos X y Laboratorios - Exmenes cuyo costo en conjunto sea mayor de
B/.100.00 requieren pre-autorizacin.

Medicamentos Recetados
Terapias Fsicas y de Rehabilitacin - Requiere Pre-Autorizacin
Mximo 10 sesiones al ao
Inhaloterapias Requiere Pre- Autorizacin
Mximo 10 terapias al ao
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodilisis
Pruebas Diagnsticas y Exmenes Especiales
CUARTO DE URGENCIA
a. Accidente y Enfermedades Crticas Detalladas (*)
b. Enfermedades No Crticas Detalladas
CIRUGA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorizacin
a. Realizadas en el Hospital, Clnica o Centro de Ciruga
Ambulatoria (Cargos Miscelneos y Honorarios Mdicos)
b. Realizada en el Consultorio Mdico (Cargos Miscelneos y
Honorarios Mdicos)

B/.100,000.00
Local
Medired
N/A

Co-Pago por da de B/.100.00

hasta el cuarto (4) da.
A partir del quinto (5) da y
Condiciones Catastrficas
se pagarn al 80% (coaseguro 20%)

Sin Co-Pago
Co-Pago de B/.10.00
Co-Pago de B/.15.00
Co-Pago 35%
Reembolso del 50%
Co-Pago del 35%

Co-Pago del 35%

N/A
N/A

100%, sin Co-Pago

Co-Pago de B/.75.00

Co-Pago B/.100.00 por evento

Co-Pago del 35% por evento

MEDIRED 100 -05/09, Rev. 05/13

C.G. MEDIRED -07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED 100
AMBULANCIA
Ambulancia Terrestre
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIN
Accidente o Enfermedad cubiertas por la pliza
Aplica en Hospitales Privados o Pblicos
- Reembolso de:
A partir del 2do. da de hospitalizacin.
- Perodo Mximo:

100% hasta B/.100.00

B/.10.00 por da
15 das por ao

CONDICIONES CAT ASTRFICAS- Aplica para Hospitalizacin

Condiciones:
- Enfermedades y/o Procedimientos Cardiovasculares
- Cirugas por condiciones Hemato-Oncolgicas de
De acuerdo a los beneficios detallados en esta
cualquier tipo (Cncer)
tabla, se cubrirn al 80%, los gastos por o
- Cirugas Ortopdicas Mayores
relacionados directa o indirectamente con los
- Enfermedades Neurolgicas y Procedimientos
procedimientos o tratamientos detallados, desde
Neuroquirrgicos
el primer da de incurrido el gasto.
- Cirugas por Traumas Mayores (Politraumatismo- incluyendo
rehabilitacin)
SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla

Reembolso del 60%, sobre los costos pactados

con los Proveedores en Panam

(*) Enfermedades Crticas Detalladas: Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de prdida de
conocimiento o de obnubilacin y/o desorientacin sbita, reacciones alrgicas agudas o anafilcticas,
hemorragia de todo tipo incluyendo obsttricas y ginecolgicas, convulsiones, intoxicaciones, clico renal, clico
heptico o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial,
vmito y diarrea con o sin deshidratacin, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier orden,
retencin aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la
salud del Asegurado, siempre y cuando sea aprobada por la Compaa.

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.

MEDIRED 100 -05/09, Rev. 05/13

C.G. MEDIRED -07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED SELECTO

Lmite Mximo Vitalicio por Asegurado

Cobertura
Red de Proveedores
Deducible por Ao Pliza por Asegurado
Stop Loss por Ao Pliza por Asegurado
RECLUSIN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorizacin
Hospitales: Ciudad de Panam - San Fernando, Nacional y
Santa Fe
Coln e Interior del Pas - Todos los de la Red
a. Cuarto y Alimentacin Diario Habitacin Privada
b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Miscelneos)
Exmenes con costos mayores de B/.200.00 requieren Pre-Autorizacin.

d. Ciruga (Honorarios Mdicos)

e. Anestesia (Honorarios Mdicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Mdicos)
Mdico Tratante - Una (1) visita al da.
Ms de una requiere Pre-Autorizacin
Mdico Adicional - Requiere Pre-Autorizacin
SERVICIOS AMBULATORIOS
Consulta en Clnicas Satlites Mdico General
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodilisis
Sesiones Ambulatorias Requieren Pre-Autorizacin
CUARTO DE URGENCIA
a. Accidente y Enfermedades Crticas Detalladas (*)
b. Enfermedades No Crticas Detalladas
CIRUGA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorizacin
a. Realizadas en el Hospital, Clnica o Centro de Ciruga
Ambulatoria (Cargos Miscelneos y Honorarios Mdicos)
b. Realizada en el Consultorio Mdico (Cargos Miscelneos y
Honorarios Mdicos)
M ATERNIDAD
Periodo de Espera

Mximo por Embarazo

Cubre los gastos del alumbramiento, abortos, complicaciones y
gastos del recin nacido sano solamente

AMBULANCIA
Ambulancia Terrestre

B/.150,000.00
Local
Medired
N/A
N/A

Co-Pago por da de B/.100.00 hasta el

cuarto (4) da, del da cinco (5) al dcimo
(10) la hospitalizacin se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagaran al 80% (coaseguro 20%)

Sin Co-pago
Co-Pago del 35% por sesin

100%, sin Co-Pago

Co-Pago de B/.75.00

Co-Pago B/.150.00 por evento

Co-Pago del 30% por evento

18 meses para quedar embarazada, se cubrir

siempre y cuando el embarazo haya iniciado el
primer da del 19o mes.
B/.2,000.00 por embarazo

100% hasta B/.100.00

MEDIRED SELECTO 11/07, Rev.05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED SELECTO

SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla

Reembolso del 60%, sobre los costos pactados

con los Proveedores en Panam

(*) Enfermedades Crticas Detalladas: Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de prdida de
conocimiento o de obnubilacin y/o desorientacin sbita, reacciones alrgicas agudas o anafilcticas,
hemorragia de todo tipo incluyendo obsttricas y ginecolgicas, convulsiones, intoxicaciones, clico renal, clico
heptico o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial,
vmito y diarrea con o sin deshidratacin, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier orden,
retencin aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la
salud del Asegurado, siempre y cuando sea aprobada por la Compaa.

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.

MEDIRED SELECTO 11/07, Rev.05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED INTEGRAL

Lmite Mximo Vitalicio por Asegurado

Cobertura
Red de Proveedores
Deducible por Ao Pliza por Asegurado
Stop Loss por Ao Pliza por Asegurado
RECLUSIN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorizacin
Hospitales: Ciudad de Panam - San Fernando, Nacional y
Santa Fe
Coln e Interior del Pas - Todos los de la Red
a. Cuarto y Alimentacin Diario Habitacin Privada
b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Miscelneos)
Exmenes con costos mayores de B/.200.00 requieren Pre-Autorizacin.

d. Ciruga (Honorarios Mdicos)

e. Anestesia (Honorarios Mdicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Mdicos)
Mdico Tratante - Una (1) visita al da.
Ms de una requiere Pre-Autorizacin
Mdico Adicional - Requiere Pre-Autorizacin
SERVICIOS AMBULATORIOS
Consulta en Clnicas Satlites Mdico General
Consulta Externa con Medico General
Consulta Externa con Especialista (Mximo 5 consultas al ao)
Rayos X y Laboratorios - - Exmenes cuyo costo en conjunto sea mayor de
B/.100.00 requieren pre-autorizacin.

Exmenes Especiales Requieren Pre- Autorizacin

Medicamentos Recetados
Terapias Fsicas y de Rehabilitacin
Mximo a15 sesiones al ao, en exceso del lmite anual se
requiere pre-autorizacin
Inhaloterapias o Nebulizaciones
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodilisis
Sesiones Ambulatorias Requieren Pre-Autorizacin
CUARTO DE URGENCIA
a. Accidente y Enfermedades Crticas Detalladas (*)
b. Enfermedades No Crticas Detalladas
CIRUGA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorizacin
a. Realizadas en el Hospital, Clnica o Centro de Ciruga
Ambulatoria (Cargos Miscelneos y Honorarios Mdicos)
b. Realizada en el Consultorio Mdico (Cargos Miscelneos y
Honorarios Mdicos)

B/.200,000.00
Local
Medired
B/.200.00
B/.4,000.00

Co-Pago por da de B/.150.00 hasta el

cuarto (4) da, del da cinco (5) al dcimo
(10) la hospitalizacin se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagaran al 80% (coaseguro 20%)

Sin Co-Pago
Co-Pago de B/.12.00
Co-Pago de B/.18.00
Co-Pago del 30%
Co-Pago del 35%
60% despus del deducible
Co-Pago B/.5.00 por evento

Co-Pago B/.5.00
Co-Pago del 35% por sesin

100%, sin Co-Pago

Co-Pago de B/.75.00

Co-Pago B/.200.00 por evento

Co-Pago del 30% por evento

MEDIRED INTEGRAL 11/07, Rev.05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED INTEGRAL
M ATERNIDAD
Periodo de Espera

Mximo por Embarazo

Cubre gastos pre-natales y del alumbramiento, incluyendo los
gastos del recin nacido sano
- Consultas Pre-Natales: Mximo 8 consultas por embarazo
- Ultrasonidos: Mximo 3 consultas por embarazo
- Hospitalizacin
a. Recin Nacidos Prematuros por evento

18 meses para quedar embarazada, se cubrir

siempre y cuando el embarazo haya iniciado el
primer da del 18o mes.
B/.2,500.00 por embarazo

Co-Pago de B/.18.00
Co-Pago de 30%
Co-Pago diario de B/.100.00 mximo 4 das
B/.5,000.00 por evento

ENFERMEDADES CONGNITAS, HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS DEL RECIN NACIDO

B/.15,000.00 Mximo Vitalicio al 100%
Recin nacidos cubiertos bajo la pliza
por cada nio
SIDA
Mximo por Ao Pliza
Mximo Vitalicio
AMBULANCIA
Ambulancia Terrestre

B/.5,000.00 al 100%
B/.15,000.00 al 100%

B/.100.00 al 100%

PARTICIPACIN M XIM A DEL ASEGURADO (STOP LOSS)

Lmite Mximo Anual del Asegurado en concepto de Co- Aseguro de todos los gastos cubiertos bajo la
pliza, el excedente se reembolsar al 100%
No se considerarn los gastos mdicos penalizados por falta
de pre-autorizacin o aprobacin por parte de la compaa, no
utilizacin de proveedores fuera de la Red de BCBS en los
casos requeridos y/o cualquier otra detallada en la pliza.

Por Ao Pliza B/.4,000.00

SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla

Reembolso del 60%, sobre los costos pactados

con los Proveedores en Panam

(*) Enfermedades Crticas Detalladas: Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de prdida de
conocimiento o de obnubilacin y/o desorientacin sbita, reacciones alrgicas agudas o anafilcticas,
hemorragia de todo tipo incluyendo obsttricas y ginecolgicas, convulsiones, intoxicaciones, clico renal, clico
heptico o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial,
vmito y diarrea con o sin deshidratacin, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier orden,
retencin aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la
salud del Asegurado, siempre y cuando sea aprobada por la Compaa.

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.

MEDIRED INTEGRAL 11/07, Rev.05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED
Lmite Mximo Vitalicio por Asegurado
Cobertura
Red de Proveedores
Deducible por Ao Pliza por Asegurado
Stop Loss por Ao Pliza por Asegurado
RECLUSIN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorizacin
Hospitales: Ciudad de Panam - San Fernando, Nacional,
Paitilla, Punta Pacfica y
Santa Fe
Coln e Interior del Pas - Todos los de la Red

a. Cuarto y Alimentacin Diario Habitacin Privada

b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Miscelneos)
Exmenes con costos mayores de B/.200.00 requieren pre-autorizacin.

d. Ciruga (Honorarios Mdicos)

Cirujano Asistente Requiere Pre-Autorizacin
e. Anestesia (Honorarios Mdicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Mdicos)
Mdico Tratante - Una (1) visita al da.
Ms de una requiere pre-autorizacin
Mdico Adicional - Requiere Pre-Autorizacin
SERVICIOS AMBULATORIOS:
Consulta en Clnicas Satlites Mdico General
Consulta Externa con Mdico General
Consulta Externa con Especialista
Rayos X y Laboratorios - Exmenes cuyo costo en conjunto sea mayor de
B/.100.00 requieren pre-autorizacin.

Exmenes Especiales Requieren Pre-Autorizacin

Medicamentos Recetados
Acupuntura Requiere Pre-Autorizacin
Mximo al Ao
Mximo Vitalicio
Quiroprctica Requiere Pre-Autorizacin
Mximo al Ao
Terapias Fsicas y de Rehabilitacin
Mximo al Ao
En exceso del lmite anual, sujeto a aprobacin

B/.300,000.00
Local
Medired
B/.200.00
B/.4,000.00

HOSPITALES EN PANAMA:
Co-Pago por da de B/.150.00 en
Hospitales San Fernando, Nacional,
Paitilla, Santa Fe y B/.200.00 en Punta
Pacfica hasta el cuarto (4) da, del da
cinco (5) al dcimo (10) la hospitalizacin
se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagarn al 80% (coaseguro 20%)
HOSPITALES EN COLON E INTERIOR:
Co-Pago por da de B/.100.00 hasta el
cuarto (4) da, del da cinco (5) al dcimo
(10) la hospitalizacin se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagarn al 80% (coaseguro 20%)

Sin Co-Pago
Co-Pago de B/.12.00
Co-Pago de B/.18.00
Co-Pago del 25%
Co-Pago del 30%
80% despus del deducible
Co-Pago de B/.15.00
Cinco (5) tratamientos
Veinte (20) tratamientos
Co-Pago de B/.15.00
Veinte (20) sesiones
Co-Pago B/.5.00 por evento
Mximo 15 sesiones

MEDIRED 07/99, Rev. 05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED

Inhaloterapias o Nebulizaciones
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodilisis
Sesiones Ambulatorias Requieren Pre-Autorizacin
CUARTO DE URGENCIA
a. Accidente y Enfermedades Crticas Detalladas (*)
b. Enfermedades No Crticas Detalladas
CIRUGA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorizacin
a. Realizadas en el Hospital, Clnica o Centro de Ciruga
Ambulatoria (Cargos Miscelneos y Honorarios Mdicos)
- Panam
- Hosp. Punta Pacifica
Coln e Interior del Pas
b. Realizada en el Consultorio Mdico (Cargos Miscelneos y
Honorarios Mdicos)
M ATERNIDAD
Perodo de Espera

Mximo por Embarazo

Cubre gastos pre-natales y de alumbramiento
- Consultas Pre-Natales: Mximo 8 consultas por embarazo
- Ultrasonidos: Mximo 3 consultas por embarazo
- Hospitalizacin
Gastos de Nios Sanos
a. Recin Nacidos Prematuros por evento

Co-Pago B/.5.00
Co-Pago del 30% por sesin

100%, sin Co-Pago

Co-Pago de B/.75.00

Co-Pago B/.200.00 por evento

Co-Pago B/.300.00 por evento
Co-Pago B/.150.00 por evento
Co-Pago del 30% por evento

12 meses para quedar embarazada, se cubrir

siempre y cuando el embarazo haya iniciado el
primer da del 13o mes.
B/.3,500.00 por embarazo
Co-Pago de B/.18.00
Co-Pago de 25%
Co-Pago segn se detalla bajo hospitalizacin
B/.5,000.00 al 100% por evento
B/.10,000.00 al 100% por evento

ENFERMEDADES CONGNITAS, HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS DEL RECIN NACIDO

B/.30,000.00 Mximo Vitalicio al 100%
Recin nacidos cubiertos bajo la pliza
por cada nio
SIDA
Mximo por Ao Pliza
Mximo Vitalicio
SERVICIOS PRIVADOS DE ENFERMERA
Requiere Pre-Autorizacin

AMBULANCIA
Terrestre
Area Local Requiere Pre-Autorizacin

B/.5,000.00 al 100%
B/.25,000.00 al 100%

100% hasta 30 sesiones con

mximo de 8 horas por sesin

B/.100.00 al 100%
B/.1,000.00 al 100%

MEDIRED 07/99, Rev. 05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED

MEDICINA PREVENTIVA / DENTRO DE LA RED

Nios Sanos

Consulta de Control
0 a 12 meses
8 visitas al ao
13 a 24 meses 4 visitas al ao
3 a 6 aos
2 visitas al ao

Vacunas
BCG, Difteria + Tetano, DT aP, Hepatitis A, Hepatitis B,
Hib Titer, MMR, Neumococo, Polio IM, Rotavirus,
Varicela.

Co-Pago del 50%

Mujeres (no aplica a hijas dependientes)

Cita de control anual y Papanicolau

Mamografa anual a partir de los 40 aos

Hombres

Antgeno Prosttico anual a partir de los 40 aos

URGENCIAS MDICAS FUERA DE PANAM A
Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla,
segn se especifica y hasta los lmites indicados

Reembolso del 60% sobre los costos pactados

con nuestros Proveedores de Red en Panam

PARTICIPACIN M XIM A DEL ASEGURADO (STOP LOSS)

Lmite Mximo Anual del Asegurado en concepto de Co- Aseguro de todos los gastos cubiertos bajo la
pliza, el excedente se reembolsar al 100%
No se considerarn los gastos mdicos penalizados por falta
de pre-autorizacin o aprobacin por parte de la compaa, no
utilizacin de proveedores fuera de la Red de BCBS en los
casos requeridos y/o cualquier otra detallada en la pliza.

Por Ao Pliza B/.4,000.00

SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla

Reembolso del 60%, sobre los costos pactados

con los Proveedores en Panam

(*) Enfermedades Criticas Detalladas:

Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de prdida de
conocimiento o de obnubilacin y/o desorientacin sbita, reacciones alrgicas agudas o anafilcticas,
hemorragia de todo tipo incluyendo obsttricas y ginecolgicas, convulsiones, intoxicaciones, clico renal, clico
heptico o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial,
vmito y diarrea con o sin deshidratacin, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier orden,
retencin aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la
salud del Asegurado, siempre y cuando sea aprobada por la Compaa.

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.
MEDIRED 07/99, Rev. 05/13
C.G. MEDIRED 07/99, Rev. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED ELITE
Lmite Mximo Vitalicio por Asegurado
Cobertura
Red de Proveedores: - Local
- Internacional
Deducible por Ao Pliza por Asegurado:
- Panam y Centroamrica
- Otros Pases
* Urgencias
* Electivos o Programados

Stop Loss por Ao Pliza por Asegurado

RECLUSIN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorizacin
Hospitales: Ciudad de Panam - San Fernando, Nacional,
Paitilla, Punta Pacfica y
Santa Fe
Coln e Interior del Pas - Todos los de la Red
a. Cuarto y Alimentacin Diario Habitacin Privada
b. Cuidado Intensivo Diario
c. Servicios Hospitalarios (Cargos Miscelneos)
Exmenes con costos mayores de B/.200.00 requieren Pre-Autorizacin.

d. Ciruga (Honorarios Mdicos)

Cirujano Asistente Requiere Pre-Autorizacin
e. Anestesia (Honorarios Mdicos)
f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Mdicos)
Mdico Tratante - Una (1) visita al da.
Ms de una requiere pre-autorizacin
Mdico Adicional - Requiere pre-autorizacin

SERVICIOS AMBULATORIOS
Consulta en Clnicas Satlites Mdico General
Consulta Externa con Mdico General
Consulta Externa con Especialista
Rayos X y Laboratorios - Exmenes cuyo costo en conjunto sea mayor de
B/.100.00 requieren pre-autorizacin.

Exmenes Especiales Requieren Pre-Autorizacin

Medicamentos Recetados
Acupuntura Requiere Pre-Autorizacin
Mximo al Ao
Mximo Vitalicio
Quiroprctica Requiere Pre-Autorizacin
Mximo al Ao
Terapias Fsicas y de Rehabilitacin
Mximo al Ao
En exceso del lmite anual, sujeto a aprobacin

B/.500,000.00
Local e Internacional
Medired
BCBS Red PPO
B/.300.00
B/.1,000.00
B/.7,000.00
B/.10,000.00

HOSPITALES EN PANAMA:
Co-Pago por da de B/.150.00 en
Hospitales San Fernando, Nacional,
Paitilla, Santa Fe y B/.200.00 en Punta
Pacfica hasta el cuarto (4) da, del da
cinco (5) al dcimo (10) la hospitalizacin
se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagarn al 80% (coaseguro 20%)
HOSPITALES EN COLON E INTERIOR:
Co-Pago por da de B/.100.00 hasta el
cuarto (4) da, del da cinco (5) al dcimo
(10) la hospitalizacin se cubre al 100%.
A partir del onceavo (11) da
se pagarn al 80% (coaseguro 20%)

Sin Co-Pago
Co-Pago de B/.12.00
Co-Pago de B/.18.00
Co-Pago del 25%
Co-Pago del 30%
80% despus del deducible
Co-Pago de B/.15.00
Cinco (5) tratamientos
Veinte (20) tratamientos
Co-Pago de B/.15.00
Veinte (20) sesiones
Co-Pago B/.5.00 por evento
Mximo 15 sesiones

MEDIRED ELITE -11/07,Rev. 05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED ELITE

Inhaloterapias o Nebulizaciones
Quimioterapias, Radioterapias y Hemodilisis
Sesiones Ambulatorias Requieren Pre-Autorizacin
Equipo Mdico Durable Requiere Pre-Autorizacin

CUARTO DE URGENCIA
a. Accidente y Enfermedades Criticas Detalladas (*)
b. Enfermedades No Criticas Detalladas

CIRUGA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorizacin

a. Realizadas en el Hospital, Clnica o Centro de Ciruga
Ambulatoria (Cargos Miscelneos y Honorarios Mdicos)
- Ciudad de Panam
- Hosp. Punta Pacifica
- Coln e Interior del Pas
b. Realizada en el Consultorio Mdico (Cargos Miscelneos y
Honorarios Mdicos)

Co-Pago B/.5.00
Co-Pago del 30% por sesin
80%, despus del deducible, hasta un
Mximo Vitalicio de $2,500.00

100%, sin Co-Pago

Co- Pago de B/.75.00

Co-Pago B/.200.00 por evento

Co Pago B/.300.00 por evento
Co-Pago B/.150.00 por evento
Co-Pago del 30% por evento

M ATERNIDAD (Aplica para Aseguradas Principales y Cnyuges, solteras y casadas)

Perodo de Espera
12 meses para quedar embarazada, se cubrir
siempre y cuando el embarazo haya iniciado el
primer da del 13o mes.
Mximo por Embarazo
B/.5,000.00 por embarazo
Cubre gastos pre-natales y de alumbramiento
- Consultas Pre-Natales: Mximo 8 consultas por embarazo
Co-Pago de B/.18.00
- Ultrasonidos: Mximo 3 consultas por embarazo
Co-Pago de 25%
- Hospitalizacin
Co-Pago segn lo detallado bajo hospitalizacin
Gastos de Nios Sanos
a. Recin Nacidos Prematuros por evento

B/.5,000.00 al 100% por evento

B/.15,000.00 al 100% por evento

ENFERMEDADES CONGNITAS, HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS DEL RECIN NACIDO

B/.30,000.00 Mximo Vitalicio al 100%
Recin nacidos cubiertos bajo la pliza
Por cada nio
SIDA
Mximo por Ao Pliza
Mximo Vitalicio

B/.5,000.00 al 100%
B/.25,000.00 al 100%

TRASTORNOS MENTALES Y NERVIOSOS (PSIQUITRICOS)

Mximo por Ao Pliza
Mximo Vitalicio

80% despus del deducible

B/.1,000.00
B/.25,000.00

COBERTURA DENTAL
Mximo por Ao Pliza

80% despus del deducible

Mximo por Ao de B/.500.00
MEDIRED ELITE -11/07,Rev. 05/13
C.G. MEDIRED 07/99, Rev.. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED ELITE
TRANSPLANTE DE RGANOS Y TEJIDOS
Mximo Vitalicio

80% sin aplicar deducible

B/.250,000.00

SERVICIOS PRIVADOS DE ENFERMERA

Requiere Pre-Autorizacin
AMBULANCIA
Local Terrestre
Area - Requiere Pre-Autorizacin
Internacional: Terrestre o Area (Requiere Pre-Autorizacin)

100% hasta 30 sesiones con

mximo de 8 horas por sesin

B/.100.00 al 100%
B/.1,000.00 al 100%
80% sin aplicar deducible hasta B/.10,000.00

MEDICINA PREVENTIVA / DENTRO DE LA RED

Nios Sanos

Consulta de Control
0 a 12 meses
8 visitas al ao
13 a 24 meses 4 visitas al ao
3 a 6 aos
2 visitas al ao

Exmenes de Control Anual (Hemograma, Heces,

Urinlisis, Glucosa)

Vacunas
BCG, Difteria + Tetano, DT aP, Hepatitis A, Hepatitis B,
Hib Titer, MMR, Neumococo, Polio IM, Rotavirus,
Varicela.

Co-Pago del 50%

Vacuna contra el VPH para nios y nias (3 aplicaciones)

Mujeres (no aplica a hijas dependientes)

Cita de control anual y Papanicolau

Mamografa anual a partir de los 40 aos

Hombres

Antgeno Prosttico Anual a partir de los 40 aos

GASTOS DE REPATRIACIN
En caso que un Asegurado fallezca fuera de la Repblica de
Panam

B/.5,000.00 al 100%

COBERTURA FUERA DE PANAM :

Aplica para los beneficios en la Tabla de Beneficios (con excepcin de Medicina Preventiva) y hasta
los lmites indicados.

Aplica al 80% despus del deducible que aplique.

Sujeto a Previa Autorizacin y Aprobacin por parte de la Compaa, as como a la condicin mdica
del Asegurado en los casos electivos o programados.

Sujeto a utilizacin de proveedores dentro de la Red del Sistema Blue Cross and Blue Shield (PPO)

Deducibles:

MEDIRED ELITE -11/07,Rev. 05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.. 05/13

TABLA DE BENEFICIOS MAXIMOS REEMBOLSABLES

BENEFICIOS CUBIERTOS
MEDIRED ELITE
o

Panam y Centroamrica: Aplica para todos los gastos mdicos incurridos y cubiertos dentro
del territorio de la Repblica de Panam y de cualquier pas de Centroamrica, ya sean por
Urgencias o por casos Electivos y Programados.
Otros Pases: Aplica para todos los gastos mdicos incurridos y cubiertos en cualquier pas
del mundo con excepcin de Panam y Centroamrica, segn se detallan en esta tabla.

El deducible acumulado en Panam y Centroamrica, no aplica para completar o
acumular al deducible correspondiente a otros pases.
Sujeto al deducible que aplique y
beneficios segn Tabla de Beneficios

Pre-Autorizacin y Aprobacin por parte de la compaa

con Proveedores de la Red BCBS

No Pre-Autorizacin, ni Aprobacin por parte de la

compaa

Sujeto al deducible que aplique y

beneficios reembolsables al 50%

Pre-Autorizacin y Aprobacin por parte de la compaa

con Proveedores Fuera de Red BCBS

Sujeto al deducible que aplique y

beneficios reembolsables al 60%

Pre-Autorizacin y No Aprobacin por parte de la

compaa, segn condicin mdica Tratamientos
Electivos o Programados

Sujeto al deducible de Panam y

Centroamrica y beneficios
reembolsables al 50% de los cargos URA
en Panam

PARTICIPACIN M XIM A DEL ASEGURADO (STOP LOSS)

Lmite Mximo Anual del Asegurado en concepto de Co- Aseguro de todos los gastos cubiertos bajo la
pliza, el excedente se reembolsar al 100%
No se considerarn los gastos mdicos penalizados por falta
de pre-autorizacin o aprobacin por parte de la compaa, no
utilizacin de proveedores fuera de la Red de BCBS en los
casos requeridos y/o cualquier otra detallada en la pliza.

Por Ao Pliza B/.10,000.00

SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla

Reembolso del 60%, sobre los costos pactados

con los Proveedores en Panam

(*) Enfermedades Crticas Detalladas: Infarto del miocardio o insuficiencia coronaria, estados de prdida de
conocimiento o de obnubilacin y/o desorientacin sbita, reacciones alrgicas agudas o anafilcticas,
hemorragia de todo tipo incluyendo obsttricas y ginecolgicas, convulsiones, intoxicaciones, clico renal, clico
heptico o vesicular, episodios de angina de pecho, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial,
vmito y diarrea con o sin deshidratacin, dolor abdominal agudo, estado de shock o coma de cualquier orden,
retencin aguda de orina, fiebre alta en la infancia y cualquier otra enfermedad que pudiera poner en peligro la
salud del Asegurado, siempre y cuando sea aprobada por la Compaa.

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue
Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.

MEDIRED ELITE -11/07,Rev. 05/13

C.G. MEDIRED 07/99, Rev.. 05/13

Propuesta de Seguro
Planes Medired

LIMITACIONES DE PRIMER AO
Durante el primer ao de vigencia del seguro de un Asegurado, no se cubrir ningn gasto
por tratamientos, consultas, servicios, suministros o ciruga proporcionados por, o en
relacin con:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Amgdalas o adenoides.
Artroscopia.
Asma Bronquial.
Cataratas, Pterigion y Queratocono.
Circuncisin.
Colecistectoma (Extraccin de la Vescula).
Enfermedad por Lesiones Deportivas.
Enfermedad Ulceropptica.
Fibromas, ndulos y plipos.
Hemorroides.
Hernia de cualquier clase.
Litiasis Renal (Piedras en los Riones).
Migraas Crnicas.
Reseccin submucosa del Septum nasal, de los cornetes, sinusitis o rinitis.
Tumores o Lesiones Benignas de la piel.
tero, ovarios y sus anexos.
Vrices.
Varicocele e Hidrocele.

Propuesta de Seguro
Planes Medired

EXCLUSIONES
Todos los gastos ocasionados directa o indirectamente por una cualquiera de las causas
enumeradas a continuacin, quedan expresamente excluidos de esta Pliza y, por lo tanto, la
Compaa no tendr ninguna obligacin en virtud de los mismos:
1. Ciruga esttica para fines de embellecimiento y cualquier ciruga plstica u ortopdica, a menos
que sean consecuencia directa de una enfermedad o accidente sufridos durante la vigencia de su
pliza y cubiertos por la misma.
2. Tratamientos mdicos o quirrgicos por enfermedad o lesiones pre-existentes y manifiestas
antes de la vigencia de la pliza y/o fecha de inicio del seguro de un Asegurado. Sin embargo,
esta exclusin cesar de aplicar despus de 365 das (12 meses) de cobertura continua del
Asegurado a partir de la fecha de su inclusin en la Pliza, para aquellas lesiones o enfermedades
que hubiesen sido declaradas por el Asegurado en la solicitud individual; excepto para aquellas
que la Compaa hubiese excluido de por vida o limitado a un perodo mayor a los 365 das (12
meses).
3. Anomalas congnitas, hereditarias o defectos adquiridos, excepto la de los recin nacidos
cubiertos por la Pliza y slo hasta el lmite y condiciones estipuladas en la Tabla de Beneficios
Mximos Reembolsables que forma parte de esta Pliza.
4. Tratamientos mdicos o quirrgicos de enajenacin mental, psicolgica o estados de depresin
psquicos o nerviosos, histerias, locura, etc., cualquiera que sea su origen en exceso de lo
establecido en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables de esta pliza bajo el Beneficio de
Trastornos Mentales y Nerviosos en los planes que aplique.
5. Aficin a las drogas o alcoholismo. Por encontrarse en estado de embriaguez comprobada,
segn las autoridades y/o instituciones correspondientes. Consumo de drogas o estupefacientes.
Cualquier gasto por tratamientos, terapias, etc. encaminados a la rehabilitacin de estas
condiciones.
6. Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje,
dficit atencional, apnea del sueo, sndrome de fatiga crnica.
7. Atencin mdica o tratamientos que tengan como objeto principal el chequeo mdico general o
control de salud (chequeo rutinario), con excepcin de los estipulados en la Tabla de Beneficios
Mximos Reembolsables que forma parte de este contrato bajo el Beneficio de Medicina
Preventiva.
8. Lesiones o enfermedades sufridas en guerra o accin de guerra declarada o no, rebelin,
revolucin, huelgas, asonadas, motn o conmocin civil, terrorismo. Lesiones ocasionadas directa
o indirectamente por fenmenos de la naturaleza de carcter catastrfico por sus consecuencias.
9. Tratamientos dentales y odontolgicos, ya sean quirrgicos o no, a los dientes o tejidos
adyacentes incluyendo abscesos, con excepcin de los necesarios a dientes naturales por causa
de un accidente cubierto por esta Pliza y aquellos establecidos en la Tabla de Beneficios Mximos

Reembolsables cubiertos por la Pliza, bajo el Beneficio de Cobertura Dental y hasta el lmite
estipulado en dicha Tabla.
10. Suicidio o tentativa de suicidio. Lesiones causadas voluntariamente por s mismo o por un
miembro de la familia. Rias o actos delictuosos en que el Asegurado participe por culpa grave o
dolo de l mismo o de un miembro de su familia.
11. Refracciones visuales o Ciruga Refractiva con Excimer Laser, suministro o ajuste de anteojos,
lentes de contacto o aparatos auditivos, con excepcin de los establecidos en la Tabla de
Beneficios Mximos Reembolsables cubiertos por la Pliza.
12. Suministro de los frenillos, bragueros, prtesis, equipos ortopdicos, aparatos mecnicos o
electrnicos. En cuanto a las prtesis y aparatos mecnicos o electrnicos, la Compaa podr
determinar y aprobar cuales pueden ser cubiertos de acuerdo a la necesidad mdica en aquellos
casos que requieran ser colocados quirrgicamente (Endoprtesis). No sern cubiertas aquellas
prtesis o aparatos mecnicos o electrnicos que son colocados de manera externa (Exprotesis u
Ortsis), con excepcin de los establecidos en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables
cubiertos por la Pliza.
13. Abortos voluntarios o provocados criminalmente. Partos programados en casa u otro lugar que
no sea un centro hospitalario y/o hospital.
14. Cuidados de enfermeras especiales no aprobados por la compaa y en exceso de lo
establecido en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables cubiertos en esta pliza bajo el
Beneficio de Servicios de Enfermera Privada.
15. Tratamientos de acupuntura, del dolor o de fisiologa, en exceso a lo establecido en la Tabla de
Beneficios Mximos Reembolsables cubiertos en esta pliza bajo los Beneficios de Quiroprctico y
Acupuntura.
16. Tratamientos o intervencin quirrgica por infertilidad, intento de embarazo por medio de
terapias de hormonas y/o cualquier otra, inseminacin artificial o implantacin de embriones in Vitro
y transferencia de embrin y/o cualquier tipo de concepcin que no haya sido natural.
Esterilizacin y procedimientos o tratamientos anticonceptivos o mtodos de planificacin familiar
incluyendo los dispositivos intrauterinos.
17. Disfuncin erctil, cambio de sexo y frigidez. Clonacin.
18. Tratamientos y hospitalizaciones a consecuencia, relacionadas, provocadas o desencadenadas
por el Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), en exceso de lo estipulado en la Tabla de
Beneficios que forma parte de este contrato.
19. Tratamientos o procedimientos por obesidad, control o prdida de peso, regmenes de ejercicio
y dietas, enfermedad o trastorno del comer y sus consecuencias o complicaciones, en exceso de lo
estipulado en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables que forman parte de este contrato.
20. Ginecomasta o Mastoplasta.
21. Tratamientos o procedimientos experimentales o para investigacin.
22. Cuidado quiroprctico y/o poditrico incluyendo el cuidado, tratamiento y/o ciruga de los pies
relacionados con callos, pies planos, arcos dbiles, juanetes, hallux valgus o cualquier otra
dolencia de los pies, as como los soportes de zapatos, plantillas, aparatos o dispositivos de
cualquier tipo.

23. Gastos por el tratamiento de problemas en la mandbula incluyendo el sndrome

temporomandibular, craneomandibular, desrdenes u otras condiciones relacionadas con la unin
entre la mandbula, el crneo y los msculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura.
24. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y que sean declaradas por
el Ministerio de Salud como epidemias.
25. Suministros mdicos, atencin mdica y cualquier tratamiento mdico que no se consideren
mdicamente necesarios, o que no hayan sido recomendados por un mdico; o que excedan los
montos pactados con los proveedores de red; o los cuales no hubiesen sido suministrados de no
existir este seguro; o por el cual no se han hecho cargos o por el que un Asegurado no est
legalmente obligado a pagar, incluyendo aquellos insumos o suministros no cubiertos por la
Compaa y que se encuentran detallados por la misma.
26. Servicios de custodia, curas de reposo o de embellecimiento, o por reclusin en un centro o
institucin de convalecencia, spas, hospicios, asilo u hogar de ancianos, an cuando tales servicios
sean necesitados por el paciente, o hayan sido certificados como necesidad mdica por un mdico.
27. Gastos causados por, o como resultado de la participacin activa en cualquier hecho delictivo,
aviacin privada, prctica profesional de cualquier deporte arriesgado, tales como, pero sin estar
limitados a: conduccin de motocicletas, carrera de velocidad automovilstica, vuelos sin motor,
alpinismo, paracaidismo, buceo, esqu, boxeo, u otros similares, as como la prctica de deportes
profesionales y la de cualquier deporte peligroso que exponga, por irresponsabilidad,
desconocimiento o por circunstancias agravantes la vida y salud del Asegurado.
28. Transplantes de rganos y Tejidos y los gastos de donantes, en exceso de lo establecido en la
Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables de esta pliza cubiertos bajo el Beneficio de
Transplante de rganos y Tejidos en los planes que apliquen.
29. Cualquier gasto efectuado por tratamiento o intervencin quirrgica a consecuencia de una
enfermedad o padecimiento cubierto por sta Pliza que se origine por participar el Asegurado
como donante de rganos o Tejidos. En caso de que nuestro Asegurado sea el receptor de un
donante vivo, se excluyen todos los gastos por complicaciones del donante, as como cualquier
gratificacin o remuneracin que el donante reciba.
30. Que se originaron antes de la fecha de vigencia de esta Pliza o fecha de inclusin del
Asegurado y/o Familiar Dependiente Asegurado, as como exclusiones durante el periodo
temporal, permanente, perodo de espera o limitaciones estipuladas en la Pliza para un
Asegurado, en ciertas coberturas o enfermedades.
31. Tratamientos, medicamentos, suministros por deficiencia o sobreproduccin de hormonas de
crecimiento, con excepcin de enanismo deformante.
32. Tratamientos en Cmara Hiperbrica, con excepcin de aquellos necesarios en las siguientes
condiciones: Intoxicacin por monxido de carbn, enfermedad de descompresin, embolismo
gaseoso y tratamientos de osteoradionecrosis.
33. Cualquier gasto por cargos incurridos por mantenimiento de signos vitales con respiradores o
cualquier otro tipo de instrumentos o equipos especializados (sistemas de mantenimiento de vida)
donde los dems sistemas del cuerpo estn en estado letal y se use este mecanismo nicamente
para mantenimiento de signos vitales.

34. Cualquier gasto incurrido por el Asegurado fuera de la Repblica de Panam, con excepcin de
los establecidos en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables que forma parte de este
contrato cubiertos bajo los Beneficios de Urgencia Mdica Fuera de Panam o Cobertura Fuera de
Panam en los casos que apliquen.
35. Tratamientos y/o Cirugas mediante el uso de Tcnica Robtica.
36. Tratamientos, medicamentos, insumos, exmenes y cualquier gasto relacionado con
Climaterio.
37. Tratamientos o procedimiento relacionados con el diagnstico o control de las alergias, con
excepcin de los establecidos en la Tabla de Beneficios Mximos Reembolsables que forman parte
des este contrato.
38. Medicamentos prescritos para la prevencin o cura relacionados con la Osteoporosis.
39. Atenciones mdicas, tratamientos y dems gastos relacionados con Acn con excepcin de los
diagnsticos como Pustular o Vulgaris (maligno), previa presentacin de informes mdicos.
40. Prueba de Amnioscentesis a menos que la asegurada tenga 38 aos o ms y que este
debidamente aprobada por la Compaa.

ANEXO

Blue Cross and Blue Shield

of Panama
INFORME PEDIATRICO
NOMBRE DEL NIO (A):
HIJO (A) DE: MADRE:

NOMBRE (S)

PADRE:

NOMBRE Y APELLIDO

NMERO DE CDULA DEL NIO: ____________________

ESTATURA y PESO ACTUAL:
1.

TIPO DE NACIMIENTO:

APELLIDO (S)

NOMBRE Y APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO:

DI A

MES

AO

ESTATURA y PESO AL NACER:

PARTO NORMAL:

CESREA:

FORCEPS:

2. SEMANAS DE EMBARAZO DE LA MADRE, AL NACER EL BEB: ______________________________

3.

HA PRESENTADO ALGUNA DEFORMIDAD, ENFERMEDAD O DEFECTO CONGNITO? DE SER AS,

EXPLIQUE:

4.

LE HA SIDO DETECTADO ALGN SOPLO CARDACO?

5.

HA PRESENTADO ALGN PROBLEMA PULMONAR?

6.

HA PRESENTADO ADENOPATAS?

7.

VISCEROMEGALIAS?

8.

EXISTE ALGN ANTECEDENTE QUIRRGICO Y/O CONDICION MEDICA / PADECIMIENTO MEDICO POR LA
CUAL SE NECESITARIA ALGUNA OPERACIN O TRATAMIENTO EN EL FUTURO?

EXPLIQUE POR QU?

9. ESTADO ACTUAL, INCLUYENDO SECUELAS Y COMPLICACIONES DE LAS AFECCIONES QUE MENCION:

10. SABE USTED SI HA CONSULTADO OTROS MDICOS O CIRUJANOS? EN CASO AFIRMATIVO, DE NOMBRES,
FECHAS Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

11. FAVOR MENCIONE LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

12. FAVOR SUMINISTRARNOS CUALQUIER OTRA INFORMACIN QUE POSEA SOBRE LA SALUD DE SU PACIENTE
QUE DEBA SER DE NUESTRO CONOCIMIENTO PARA EFECTOS DEL SEGURO:

13. RESULTADOS DE LABORATORIOS OBSERVACIONES

Glicemia
Hemoglobina
Hematocrito Blancos y Dif.
Urinlisis
OTROS:

DECLARACIN
Declaro que los datos aqu consignados son verdaderos y exactos, que no existe circunstancia alguna fuera de las
aqu declaradas que puedan agravar el riesgo y que no he omitido, desvirtuado, ni ocultado antecedentes patolgicos
o dolencia alguna sufrida.

FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO:

***IMPORTANTE***
SI EL SUMINISTRARNOS LA INFORMACIN REQUERIDA TIENE ALGUN COSTO, ESTE DEBERA SER ASUMIDO Y CANCELADO POR
EL SOLICITANTE

Suscrito y Administrado por Ca. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross And Blue Shield
Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama.