BST

Mailan komma dijaya

Identitas

Nama : NY.as
Umur : 75 th
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : sukapura no.72
Pekerjaan : tidak bekerja
Status nikah : menikah
Agama : islam
Tgl masuk : 22 september 2015
Tgl periksa : 23 september 2015

Keluhan Utama (alo

anamesis)
Buang Air Besar berwarna hitam

Anamnesis Khusus (alo

anamnesis)
Pasien datang ke RS AL-Islam dengan
keluhan Buang air besar berwarna
hitam keseluruhan seperti aspal
sejak 1 hari SMRS, keluhan di temui
anak paseien secara tiba-tiba,
disertai dengan buang air besar yang
sering sebanyak 12 kali dalam 1 hari,
dengan konsistensi BAB kental dan
tidak di sertai darah.

 Anak pasien mengatakan keluhannya disertai

dengan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak lama
sekitar lebih dari 2 tahun dan hilang timbul,
keluhan muncul ketika pasien terlambat sarapan
dan perlahan membaik setelah makan. Keluhan
juga disertai dengan mual-mual, penurunan
nafsu makan, penurunan berat badan, lamah
bandan, terkadang pusing berputar. Anak pasien
mengatakan pasien tidak ada muntah-muntah,
panas badan, sesak nafas, dada terasa panas,
dan lidah terasa pahit.

 Anak pasien juga mengatakan pasien tidak pernah memiliki

penyakit kuning, merasa kurang kemampuan kerja, cepat lelah
kemerahan pada telapak tangan, perut membesar seperti terisi
cairan, muntah darah.
Pasien juga tidak memiliki penyakit yang sama sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke 4 tahun yang lalu dan
mendapatak pengobatan jangka waktu lama diataranya aptor,
metil prednisolon dll, pasien juga sering mengeluhkan mual saat
setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut.
pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,
kolesterol, jantung.
pasien tidak mempunyai riwayat perokok, alkohol.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama,
tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol, dan
jantung

Pemeriksaan Dasar
Keadaan umum
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : cm
Keadan sirkulasi
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Tipe
: equal
Isi : cukup
Irama : reguler

Suhu : 37,2 C
Keadaan pernafasan : 22x/menit
Corak pernafasan : thorakoabdominal

Kepala
Tengkorak : normosepal
Muka : simetris
Mata
letak : simetris
Palpebra : DBN
Kornea : DBN
Pupil : isokor 2mm (DBN)
Sklera : tidak icterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pergerakan : kiri +, kanan + (baik kesegala arah)
Reaksi cahaya : kiri +, kanan + (DBN)
Reflek kornea : kiri +, kanan + (DBN)
Reaksi kovalen : +

Telinga : tidak ada sekret, perdarahan, jejas, atau massa

Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
: tidak ada sekret, pedarahan, massa, atau deviasi septum.

 Birir : sianosis (-), kering (-).

Gigi dan gusi : oral higenitas jelek
Lidah : tidak kotor
Pergerakan : kesegala arah
Permukaan : tidak atrof
Tremor : tidak ada

Rongga mulut : tidak hiperemis ,

Rongga leher
Pharing
: Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 Tenang , tidak hiperemis

Kelenjar Parotis

: dalam batas normal

Leher
Inspeksi
Kelenjar tiroid : tidak membesar (DBN)
Pembesaran vena: tidak di temukan
Kelenjar getah bening : tidak ada kelainan
Trakea : tidak terdeviasi

Palpasi
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak bergerakan/membesar
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Trakea : tidak ada kelainan/deviasi

Thorax
Thorax depan
Inspeksi

Bentuk umum : simetris

Sudut epigastrium : lancip
Sela iga : tidak ada pelebaran
Pegerakan : simetris
Skeletal : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan
Iktus cordis : terlihat di ics 5 mid clavicula line
Tumor : tidak di temukan
Pembesaran vena: tidak terlihat

Palpasi

Kulit : tidak ada kelainan

Muskulator : dalam batas normal
Vokal vremitus : kiri = kanan
Mammae : -

 Perkusi
paru

Kanan : sonor
Kiri : sonor
Paru hati: ics V
Peranjakan : satu sela iga

Cor
Batas atas : ics II
Batas kiri : mid clavicular line sinistra
Patas kanan : sternalis dextra

Auskultasi
paru
Suara nafas: vesikular
Vokal resonan : sama kiri = kanan
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan

cor
Bunyi jantung : S1, S2 (tidak ada suara tambahan)
Murmur : tidak ada

 Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris
Skeletal : tidak ada kelainan

Palpasi
Vokal fremitus : kiri = kanan

perkusi
Batas bawah paru kanan : ics 5
Batas bawah paru kiri : ics 5

Auskultasi
Paru - suara nafas : vesikular
- vokal resonan : kiri = kanan
- suara tambahan : tidak di temukan

abdomen
Inspeksi
Bentuk : simetris
Kulit : tidak ada kelainan
Lain : tidak ada kelainan

Palpasi
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : epigastrium
Nyeri lokal : perut tengah atas

Hepar
Pembesaran : tidak ada
Tepi : tumpul
Permukaan : datar
Nyeri tekak : tidak ada

 Lien
Pembesaran : tidak ada
Permukaan : datar
Nyeri tekan : tidak ada

Ginjal
Pembesaran
: tidak di temukan
Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi
Asites : tidak di temukan
Pekak samping : tidak di temukan
Pekak pindah : tidak di temukan
Ketok CVA: tidak ada nyeri

Auskultasi
Bising usus : meningkat (24x/m)
Bruit : tidak di temukan

 Ketiak
Tidak ada pembesaran kelenjar/kelainan (-)

Lipat Paha
Tidak ada pembesaran kelenjar/kelainan (-)

Kaki dan tangan

Inspeksi: tidak ada kelainan (kulit, pergerakan, palmar eritem, clubbing
fnger)
Palpasi : dalam batas normal

Sendi
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan

Neurologis
Refleks fsiologis : ABR : +/+
KPR : +/+
Refleks patologis : tidak di temukan

Diagnosis Banding
Perdarahan saluran penceranaan
bagian atas non variseal bleeding d.d
Erosiva gastritis
Gastric ulcer
Ulkus duodenum

Diagnosis Kerja
Perdarahan saluran penceranaan bagian
atas non variseal bleeding e.c Erosiva
gastritis
Gastritis erosive hemoragika

Usulan penunjang

Darah rutin (hb, ht, trombo, leuko)

Fungsi hati (SGOT dan SGPT)
Usg abdomen
Endoscopi
Lab fases
benzidine

Pengobatan
Edukasi
Penyakit pasien
Makanan
Pola hidup sehat

medikasi
Ranitidine 2x1 150mg
Lasoprazol 2x1 30mg
sucralfat 3 x1
Ondansetron inj 4mg/2ml

Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fuctionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia