Libro Hemocontrol Gambro

HCES15363_1 2012.08.
Gambro Lundia AB
Gambro-Hospal
C/ Josep Pla 2
08019 Barcelona
Espaa
Tel: +34 937062200
Fax:+34 934577672
www.gambro.es
Gambro, HemoControl, Hemoscan, Artis, Exalis y IQD son marcas comerciales pertenecientes al grupo Gambro.
Porque cada sesin es diferente
Un sistema de biofeedback para controlar la eliminacin de lquido durante la hemodilisis
Hemos desarrollado unas herramientas de dilisis individualizada y de

calidad garantizada (IQD) (del ingls, Individualized Quality-assured
Dialysis) para ayudarle a prestar el mejor cuidado a cada paciente, en
cada sesin.
Las herramientas IQD permiten elegir la terapia correcta y
adaptarla a las necesidades individuales de cada paciente. Con
estas herramientas puede estar seguro de que la sesin se realiza
de manera fcil y eficaz, y de que se alcanza sistemticamente la
dosis prescrita. Tambin le ayudan a mantener al personal contento
y a aprovechar al mximo los recursos clnicos.
La funcin de las herramientas IQD no es sino marcar una
diferencia tanto en su vida diaria como en la de sus pacientes.
HemoControl
Porque cada paciente es diferente
HemoControl
Un sistema de biofeedback para
controlar la eliminacin de lquido
durante la hemodilisis
Volumen sanguneo
-4.6
%
Judith Dasselaar y
Casper Franssen
HemoControl
Un sistema de biofeedback para
controlar la eliminacin de lquido
durante la hemodilisis
Judith Dasselaar, PhD
Casper Franssen, MD, PhD
Departamento de medicina interna,

unidad de nefrologa, Centro mdico universitario de Groningen
Groningen, (Pases Bajos)
2012, Gambro Lundia AB

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida en forma alguna ni a travs de ningn medio, ya sea electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopias, grabacin o cualquier sistema de almacenamiento y recuperacin de
informacin, sin el consentimiento previo por escrito de Gambro Lundia AB.
Publicado por Gambro Lundia AB, Lund (Suecia)
ISBN 978-91-980148-0-8
N. de referencia de Gambro HCEN15363_1; precio 20
Impreso en Suecia en 2012
Acerca de los autores

Casper Franssen y Judith Dasselaar trabajan en el Centro mdico universitario
de Groningen (Departamento de medicina interna, unidad de nefrologa;
director: Profesor Dr. Paul E. de Jong). Tras la introduccin del sistema de
biofeedback HemoControl en los Pases Bajos, se cuentan entre los primeros
que empezaron a trabajar con l. Despus de varios aos utilizndolo, Casper
y Judith han acumulado una dilatada experiencia en el uso del sistema
HemoControl y conocen exactamente cmo puede asistir en la prctica clnica
de administracin de dilisis a pacientes con enfermedad renal terminal (ERT).
En la actualidad, Casper y Judith investigan diversos aspectos relacionados
con la estabilidad hemodinmica durante el tratamiento de hemodilisis, por
ejemplo, los mecanismos que subyacen al efecto beneficioso del sistema
HemoControl y los efectos agudos de la hemodilisis en la perfusin y la
funcin cardacas.
Renuncia de responsabilidad
En esta publicacin, los autores exponen y analizan el uso del sistema de biofeedback
HemoControl para controlar la eliminacin de lquido durante la dilisis, as como para
contrarrestar la hipotensin durante la dilisis. Asimismo, tambin describen brevemente
el sistema de monitorizacin Hemoscan y el uso de la herramienta de gestin de datos de
dilisis Exalis para evaluar los tratamientos administrados con el sistema HemoControl.
El texto se refiere especficamente al sistema HemoControl utilizado en el sistema de dilisis
Artis. La informacin relativa al uso detallado del sistema HemoControl en el sistema de
dilisis Artis ha sido facilitada por Gambro (Lund, Suecia).
El lector debe tener en cuenta que los comentarios, opiniones y directrices concretos
expresados en esta publicacin y relativos al uso del sistema HemoControl hacen referencia
a la experiencia personal de los autores en el uso del sistema HemoControl con el monitor
de dilisis Integra en el centro en el que trabajaban anteriormente, el Centro de dilisis de
Groningen. Por tanto, en el caso de otros monitores de dilisis y en funcin del hardware y
la versin de software utilizados o de los parmetros preferidos del centro, es posible que
las directrices de mayor aplicacin sean otras.
Los autores y el editor declinan toda responsabilidad derivada de la informacin incluida en
esta publicacin.
Esta publicacin en ningn caso debe entenderse como una enmienda ni un suplemento
del manual del usuario del monitor de dilisis Artis, ni como un folleto suministrado con los
productos mencionados. Tampoco debe considerarse como las instrucciones del fabricante para
el uso adecuado de estos productos. La informacin ofrecida en esta publicacin no exime al
mdico ni al personal de enfermera al cargo de la responsabilidad de evaluar minuciosamente
todos los parmetros teraputicos y basar las prescripciones de dilisis particulares en las
necesidades individuales de cada paciente.
Contenido
Teora
1. Hipotensin durante la dilisis........................................................ 9
2. Principios de los sistemas Hemoscan y HemoControl................. 20
Experiencia clnica
3. Resultados de los estudios realizados con el
sistema HemoControl................................................................... 32
Prctica
4. Herramienta Exalis para la gestin de datos de dilisis.............. 38
5. El sistema Hemoscan en la prctica............................................. 45
6. Establecimiento del ndice VS/Vol.UF para el sistema
HemoControl................................................................................. 49
7. El sistema HemoControl en la prctica ....................................... 55
8. El sistema HemoControl en perspectiva....................................... 70
9. Introduccin del sistema HemoControl en la unidad de dilisis....... 72
Referencias
10. Lista de referencias...................................................................... 73
1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS
Hipotensin durante la dilisis

Introduccin
La hipotensin durante la dilisis es una de las complicaciones ms habituales de
la hemodilisis. Se produce aproximadamente en un 20% de todas las sesiones de
hemodilisis [Daugirdas 2001]; la prevalencia real vara en funcin de la definicin
empleada. La hipotensin durante la dilisis se ha definido recientemente como una
disminucin de la presin arterial sistlica de 20mmHg o ms, o una disminucin
de la presin arterial media de 10mmHg, acompaada de sntomas hipotensivos
y la necesidad de intervencin teraputica por parte del personal de enfermera de
la unidad de dilisis [Kooman 2007]. Los sntomas son diversos e incluyen desde
fatiga, bostezos, calambres, nuseas y vmitos hasta angina de pecho y prdida del
conocimiento. Aunque generalmente los sntomas son transitorios, la hipotensin
durante la dilisis tambin puede causar daos permanentes, como un infarto de
miocardio, un accidente cerebrovascular, un infarto intestinal o la oclusin de la
fstula arteriovenosa [Schreiber 2001; John 2000].
Adems, la hipotensin durante la dilisis tiene otras consecuencias negativas.
Puede derivar en sobrehidratacin crnica del sistema cardiovascular, debido a
la incapacidad de alcanzar el "peso seco". Tambin puede conducir a una dilisis
insuficiente. el motivo de esto es que los pacientes con sntomas hipotensivos suelen
desconectarse antes del dializador, de modo que la duracin de la sesin a menudo
es ms breve que la necesaria para administrar la dosis de dilisis (Kt/V) adecuada
[Daugirdas 2001; Schreiber 2001]. Asimismo, existen indicios que apuntan a que la
transferencia de productos de desecho de determinados tejidos a la sangre disminuye
durante la hipotensin, debido a la perfusin reducida de estos tejidos [Ronco 2000].
Por ltimo, la hipotensin durante la dilisis frecuente est asociada a un mayor
riesgo de mortalidad [Shoji 2004]. Por esta razn, la prevencin de la hipotensin
durante la dilisis es una de las tareas prioritarias del personal de dilisis.
El desarrollo de hipotensin durante la dilisis depende de dos factores
absolutamente cruciales:
1. La reduccin del volumen sanguneo durante la dilisis.
2. La capacidad inadecuada del sistema cardiovascular para responder conveniente
mente a esta reduccin del volumen sanguneo. Y aqu es donde intervienen los
denominados mecanismos de compensacin cardiovascular. La funcin de estos
mecanismos de compensacin no es sino mantener la presin arterial en situaciones
en las que el volumen de sangre circulante se ha visto reducido.
En este captulo analizaremos en primer lugar estos dos factores. A
continuacin, pondremos de relieve la importancia de una evaluacin
adecuada del peso seco y, por ltimo, resumiremos las medidas que pueden
contribuir a limitar la gravedad de la hipotensin durante la dilisis.
9
Volumen sanguneo durante la hemodilisis

La mayora de los pacientes de dilisis producen muy poca o ninguna orina y, por
tanto, es preciso eliminar durante la hemodilisis el exceso de lquido acumulado
entre una sesin y la siguiente. La mayor parte de este exceso de lquido se acumula
en los tejidos intersticiales, mientras que el volumen del espacio intravascular
normalmente solo experimenta un aumento moderado. Durante la hemodilisis,
se produce la ultrafiltracin del lquido del espacio intravascular en el rin
artificial. A medida que esto sucede, el exceso de lquido acumulado en los tejidos
intersticiales se va desplazando al espacio intravascular. La velocidad con la que
el lquido se elimina del espacio intravascular (la tasa de ultrafiltracin o tasa de
UF) casi siempre es mayor que la velocidad con la que el lquido se desplaza de los
tejidos intersticiales al espacio intravascular (tasa de relleno plasmtico). En otras
palabras, la tasa de relleno plasmtico va a la zaga de la tasa de UF. Como resultado
de esta diferencia entre la tasa de relleno plasmtico y la tasa de UF, el volumen
sanguneo disminuye. Esto se ilustra de forma esquemtica en la figura 1.1.
Figura 1.1. Volumen sanguneo durante la hemodilisis
tejidos
B
sangre
Cambio en el volumen
sanguneo (%)
0
-5
-10
-15
-20
tasa de relleno plasmtico
tasa de UF
Duracin de la dilisis
A. Durante la hemodilisis, se elimina lquido de la circulacin a una velocidad determinada

(tasa de ultrafiltracin o UF). A medida que esto sucede, el lquido acumulado en los tejidos se va
desplazando a la circulacin (tasa de relleno plasmtico).
B. Durante la hemodilisis, el volumen sanguneo disminuye debido a que la tasa de relleno
plasmtico casi siempre es menor que la tasa de UF.
Por tanto, los cambios en el volumen sanguneo durante la hemodilisis estn

determinados por la diferencia entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmtico.
Si el volumen sanguneo disminuye demasiado, las posibles respuestas son
dos: reducir la tasa de UF o tratar de aumentar la tasa de relleno plasmtico.
La tasa de UF se puede ajustar en cualquier momento durante la sesin de
hemodilisis. La tasa de relleno plasmtico, por el contrario, solo se puede
modificar de forma indirecta y en una medida limitada. Con el fin de comprender
exactamente qu factores pueden afectar a la tasa de relleno plasmtico y
cmo, analicemos antes detenidamente al mecanismo de relleno.
10
Relleno plasmtico
El relleno plasmtico se produce en el nivel de los tejidos intersticiales y los
capilares. La fuerza motriz del relleno plasmtico es la diferencia de las presiones hidrosttica y osmtica entre los capilares, por una parte, y los tejidos
intersticiales, por la otra. Esta teora general del intercambio de lquidos en
torno a los capilares la describi por primera vez Starling hace ms de 100
aos, por lo que tambin se denomina equilibrio de Starling. Las presiones
(fuerzas) que determinan este equilibrio se representan en la figura 1.2.
Figura 1.2. Relaciones de presin entre los capilares y el tejido intersticial
Presin hidrosttica
en el capilar
(
Presin osmtica
en el capilar
Presin hidrosttica en
los tejidos intersticiales
(se puede invertir en caso de
) sobrehidratacin con edema
intersticial; flecha roja)
Presin osmtica en los
tejidos intersticiales
Las fuerzas que propician la transferencia de lquido del capilar al tejido intersticial estn indicadas mediante una flecha hacia la derecha. Estas fuerzas son:
1. La presin hidrosttica en el capilar;
2. Una ligera presin hidrosttica negativa en el tejido intersticial;
3. Una presin osmtica (coloidal) en el tejido intersticial.
Estas fuerzas estn contrarrestadas por una fuerza inversa que propicia la transferencia de
lquido del tejido intersticial al capilar (indicada mediante una flecha negra hacia la izquierda).
4. La presin osmtica (coloidal) en el capilar.
Si se acumula exceso de lquido en el tejido intersticial (por ejemplo, en el caso de un paciente sobrehidratado), la presin hidrosttica en el tejido intersticial vara, pasando de ser ligeramente negativa a
positiva (indicada mediante una flecha roja hacia la izquierda).
Los factores ms importantes que determinan la tasa de relleno plasmtico durante

la hemodilisis son el grado de sobrehidratacin del paciente y la presin osmtica
(fundamentalmente la osmolaridad) de la sangre [Daugirdas 2001]. La teora del
equilibrio de Starling ofrece una excelente explicacin de por qu estos factores son
tan importantes. En un estado de sobrehidratacin, el exceso de lquido se acumula
principalmente en los tejidos intersticiales. Como resultado, la presin hidrosttica
aumenta en los tejidos intersticiales, pasando de ser ligeramente negativa a positiva;
cuanto mayor sea la sobrehidratacin del paciente, mayor ser la presin hidrosttica.
11

Durante la hemodilisis, la presin hidrosttica en los capilares disminuye como
resultado de la eliminacin de lquido y/o la vasoconstriccin precapilar (este
concepto se trata ms adelante en este captulo). Por lo tanto, predominan las fuerzas
que propician la transferencia de lquido de los tejidos intersticiales a los capilares.
Asimismo, se puede deducir que, cuanto mayor sea la sobrehidratacin del paciente,
mayor ser tambin la tasa de relleno plasmtico [Koomans 1984]. El equilibrio de
Starling tambin explica por qu motivo la tasa de relleno plasmtico desciende
tan pronto como el paciente se aproxima al peso objetivo (seco) o lo supera. En ese
momento, no queda prcticamente nada de lquido en los tejidos intersticiales y, por
tanto, la presin hidrosttica en dichos tejidos ha vuelto a disminuir.
La tasa de relleno plasmtico tambin se ve afectada por la presin osmtica de la
sangre. Se trata del motivo que subyace al uso de los denominados protocolos o perfiles
de sodio. Un aumento de la concentracin de sodio en el lquido de dilisis provoca que
la concentracin de sodio en el plasma del paciente sea igualmente superior. Como
resultado de este aumento de la concentracin de sodio y, por extensin, de la mayor
presin osmtica plasmtica, el volumen de lquido que pasa de los tejidos intersticiales
al espacio intravascular es mayor que el que se transferira al utilizar una concentracin
de sodio inferior. En otras palabras, aumenta la tasa de relleno plasmtico.
Cambios en el volumen sanguneo

La medida del cambio en el volumen sanguneo durante la hemodilisis es variable,
aunque el volumen mnimo suele alcanzarse durante la ltima hora de la sesin de
dilisis. En nuestro centro, el volumen sanguneo al final de la sesin de hemodilisis
es, como media, aproximadamente un 8-10% menor que el volumen al comienzo de la
sesin. Si consideramos que el volumen sanguneo medio es 5 litros, este porcentaje
equivale a una disminucin absoluta del volumen sanguneo en torno a 400-500ml.
El volumen sanguneo consta de dos componentes: el volumen eritrocitario y el
volumen plasmtico. Puesto que el volumen eritrocitario se mantiene inalterado
durante la hemodilisis, nicamente vara el volumen plasmtico.
La medida en que el volumen sanguneo disminuye durante la hemodilisis
vara considerablemente no solo de un paciente a otro, sino tambin en un
mismo paciente, de una sesin de hemodilisis a la siguiente [Krepel 2000]. Esta
variacin se explica parcialmente por la diferencia en la cantidad de exceso de
lquido al comienzo de cada sesin de dilisis. Asimismo, la evolucin del cambio
en el volumen sanguneo durante la hemodilisis tambin se ve afectada por los
cambios posturales [Ookawara 2001], el ejercicio [Banerjee 2004] y la ingesta de
alimentos durante la sesin [Shibagaki 1998].
En contadas ocasiones, puede suceder que el volumen sanguneo no disminuya
e incluso que aumente ligeramente a pesar de estar eliminando lquido del
12

organismo. Esta circunstancia puede indicar que el paciente sigue en estado
de sobrehidratacin al concluir la sesin de dilisis. No obstante, es preciso
ser cauteloso y no llegar a tal conclusin basndose exclusivamente en una
nica medicin del volumen sanguneo. Tenga en cuenta que tambin es posible
observar un aumento del volumen sanguneo durante la hemodilisis en caso de
que haya administracin intravenosa de lquidos o en el caso infrecuente de que
se produzca un problema tcnico con la determinacin del volumen sanguneo.
Mecanismos de compensacin
La funcin de los mecanismos de compensacin no es sino mantener la presin
arterial en un nivel aceptable en situaciones en las que el volumen de sangre
circulante se ha visto reducido. Una situacin as puede darse, por ejemplo, en
caso de choque hipovolmico; tambin puede suceder durante prcticamente
cualquier sesin de hemodilisis, aunque de forma menos dramtica. Sorprende
observar que, en presencia de una reduccin comparable del volumen sanguneo
(por ejemplo, -10%), un paciente es capaz de mantener la presin arterial en
niveles normales mientras que otro experimenta una pronunciada disminucin
de la presin arterial. Esta diferencia puede explicarse en gran parte por el
hecho de que los mecanismos de compensacin cardiovascular del primer
paciente simplemente funcionan mejor. Los tres mecanismos de compensacin
cardiovascular ms importantes son: la constriccin venosa, el aumento
de la frecuencia de pulso y la fuerza contrctil del corazn, y la constriccin
arteriolar (de las arterias pequeas) en ciertos rganos [Daugirdas 2001]. La
figura 1.3 presenta una visin general de estos mecanismos de compensacin.
Circulacin pulmonar
arteriolas
y capilares
Figura 1.3. Representacin

esquemtica de la circulacin y
los mecanismos de compensacin
cardiovascular ms importantes:
arterias
venas
Constriccin venosa
Aumento de la frecuencia de
pulso y la fuerza contrctil del
corazn
Constriccin del sistema
arteriolar y redistribucin de la
sangre arterial a los rganos
ms importantes
venas
arterias
arteriolas
y capilares
Circulacin sistmica
13
Constriccin venosa
Una de las primeras reacciones del organismo al llenado insuficiente del
sistema circulatorio es la constriccin venosa. En circunstancias normales,
aproximadamente el 70% del volumen sanguneo total se encuentra en la
circulacin venosa. Gracias a la constriccin del sistema venoso, el suministro de
sangre al corazn (el retorno venoso) se mantiene en un nivel normal a pesar de
la reduccin general del volumen sanguneo total. En la figura 1.3, la constriccin
venosa se representa como un contenido reducido del compartimento venoso.
Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contrctil del corazn

La segunda reaccin del organismo a la reduccin del volumen sanguneo es
el aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contrctil del corazn. Este
mecanismo de compensacin es importante para mantener el gasto cardiaco
(es decir, el volumen de sangre que el corazn bombea por minuto) en el nivel
normal en la medida de lo posible y a pesar del volumen sanguneo reducido.
Si este mecanismo de compensacin no funciona correctamente, el gasto
cardiaco y la presin arterial tambin experimentan una reduccin.
Constriccin arteriolar
El tercer y ltimo mecanismo de compensacin es la constriccin arteriolar,
especialmente en aquellos tejidos u rganos que pueden funcionar temporalmente
con un riego sanguneo reducido, como los msculos y la piel. El resultado de
la constriccin arteriolar es que el volumen sanguneo reducido puede dirigirse
principalmente a los rganos ms importantes, como el cerebro y el corazn.
La vasoconstriccin arteriolar ejerce un efecto positivo en la tasa de relleno
plasmtico: causa que la presin hidrosttica en los capilares sea menor y, por
tanto, favorece el aumento de la tasa de relleno plasmtico [Daugirdas 2001].
Alteraciones de los mecanismos de compensacin:

a qu pacientes afectan?
Algunas enfermedades concomitantes, aunque tambin factores externos como
frmacos y determinados aspectos de la prescripcin de dilisis, pueden interferir en
el funcionamiento adecuado de los mecanismos de compensacin.
En las ltimas dcadas, ha aumentado notablemente la proporcin de pacientes
de edad avanzada y pacientes con diabetes y/o una enfermedad cardiovascular
concurrente considerable [Santoro 2010].
Por ejemplo, los pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo, sistlica o diastlica,
e hipertrofia ventricular izquierda son propensos a desarrollar hipotensin durante la
dilisis, debido a que tienen una capacidad reducida para mantener el gasto cardiaco
14

en circunstancias de llenado insuficiente. Los pacientes que presentan una neuropata
neurovegetativa, con frecuencia resultado de una diabetes mellitus de larga duracin,
tambin tienen riesgo de desarrollar hipotensin durante la dilisis. Esto se debe a
que la deteccin de una disminucin del volumen sanguneo y/o la presin arterial,
as como la activacin de los mecanismos de compensacin cardiovascular, tienen su
origen en el sistema nervioso autnomo (o neurovegetativo).
Los frmacos que pueden alterar el funcionamiento de los mecanismos de
compensacin cardiovascular son diversos; por ejemplo, el uso de agentes
vasodilatadores, como antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA, interfiere
con el mecanismo de compensacin basado en la vasoconstriccin arteriolar. A su
vez, los bloqueantes reducen la frecuencia cardiaca y, por tanto, interfieren con
el mecanismo de compensacin cardiovascular que consiste en el aumento de la
frecuencia cardiaca.
El propio tratamiento de hemodilisis tambin puede interferir en el funcionamiento
de los mecanismos de compensacin. Por ejemplo, los pacientes dializados con
lquido de dilisis a una temperatura relativamente elevada (incluso 37-38 C)
responden con frecuencia con vasodilatacin, especialmente cutnea, a fin de
prevenir un aumento de la temperatura corporal [van der Sande 1999]. Esta
vasodilatacin altera el funcionamiento ptimo de los mecanismos de compensacin
basados en la constriccin venosa y arteriolar. Ms adelante en este mismo captulo
presentaremos algunos ejemplos ms de cmo determinados aspectos del protocolo
de hemodilisis afectan al funcionamiento de los mecanismos de compensacin. La
presin arterial como resultado del cambio en el volumen sanguneo y la accin de
los mecanismos de compensacin
La presin arterial como resultado del cambio en el

volumen sanguneo y la accin de los mecanismos de
compensacin
Tanto los cambios en el volumen sanguneo como el funcionamiento adecuado
de los mecanismos de compensacin son de vital importancia para mantener
la presin arterial durante la dilisis. Si se produce una reduccin extrema
del volumen sanguneo (como la que acompaa a un shock hemorrgico,
por ejemplo), incluso aquel paciente cuyos mecanismos de compensacin
funcionen a la perfeccin ser incapaz de mantener la presin arterial en un
nivel normal durante un perodo de tiempo prolongado. En el otro extremo,
un paciente cuyos mecanismos de compensacin funcionen extremadamente
mal puede desarrollar hipotensin durante la dilisis inmediatamente despus
de una ligera reduccin del volumen sanguneo. La figura 1.4 ofrece una
15

representacin esquemtica de la interaccin del volumen sanguneo y los
mecanismos de compensacin en el mantenimiento de la presin arterial.
Cambio en el volumen
sanguneo (%)
Figura 1.4. La presin arterial durante la hemodilisis est determinada principalmente por una
combinacin de los cambios en el volumen sanguneo y el funcionamiento, adecuado o no, de los
mecanismos de compensacin.
Mecanismos de compensacin:
0
-5
-10
-15
-20
capacidad venosa
tono arterial
frecuencia cardiaca
contraccin del msculo cardiaco
Presin arterial
Peso seco
El peso seco se define formalmente como el peso corporal con el que el paciente
tiene un volumen de lquido extracelular fisiolgico. Lamentablemente, el
volumen de lquido extracelular fisiolgico no puede medirse con facilidad
y, por tanto, ha sido preciso recurrir a definiciones ms prcticas. Una de
estas definiciones establece que el peso seco es el peso postdilisis ms bajo
tolerado y logrado mediante un cambio gradual en aquel peso postdilisis que
presenta signos o sntomas mnimos de hipo o hipervolemia [Agarwal 2010].
La sobrehidratacin crnica con frecuencia va acompaada de hipertensin,
y la sobrecarga de volumen y presin subsiguiente puede derivar en una
reestructuracin cardiaca (por ejemplo, una hipertrofia ventricular izquierda)
e incrementar el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva o
una arritmia cardiaca [Agarwal 2010].
Por otro lado, la hidratacin insuficiente prolongada se asocia a dolencias
como mareo (ortosttico) e hipotensin, calambres y fatiga. Es importante
sealar que la hipotensin, tanto si se produce durante la hemodilisis
como si se presenta en el intervalo interdialtico, no implica necesariamente
una hidratacin insuficiente del paciente. La hipotensin durante la dilisis
puede desarrollarse tambin en pacientes con sobrehidratacin crnica.
En tales casos, una reduccin del peso seco puede incluso favorecer una
reduccin de la frecuencia de los episodios de hipotensin durante la dilisis.
16
Tratamiento de la hipotensin durante la dilisis

Tratamiento en la fase aguda
En la fase aguda, el tratamiento de la hipotensin durante la dilisis consiste en la
aplicacin de medidas destinadas a elevar la presin arterial hasta un nivel aceptable
tan rpido como sea posible, con el fin de garantizar el riego sanguneo a los rganos
vitales. Habida cuenta del importante papel que una disminucin del volumen sanguneo
desempea en la fisiopatologa de la hipotensin durante la dilisis, la mayora de las
medidas adoptadas persiguen aumentar el volumen sanguneo. El propsito de la
interrupcin temporal de la ultrafiltracin y la administracin intravenosa de solucin
salina fisiolgica (NaCl al 0,9%) o coloides no es otro que lograr el rpido aumento
del volumen sanguneo. En ocasiones, se administra NaCl hipertnico para elevar la
tasa de relleno mediante el aumento de la osmolalidad plasmtica. La colocacin del
paciente en la posicin de Trendelenburg favorece un aumento del retorno venoso al
corazn. Como resultado, la presin de relleno del ventrculo izquierdo aumenta, con
lo que es posible que el gasto cardiaco aumente tambin.
Como es obvio, es imprescindible considerar otras posibles causas de la hipotensin
arterial, sobre todo si el paciente no responde con rapidez a las medidas descritas
anteriormente. La hipotensin tambin puede deberse a una complicacin cardiaca
primaria (isquemia o alteracin del ritmo cardiaco), aunque tambin puede haberla
causado una bacteriemia o una hemorragia (por ejemplo, en el tubo digestivo).
Tratamiento de larga duracin

Una vez que un paciente experimenta un episodio de hipotensin durante la
dilisis, es de suma importancia tomar todas las medidas que sean oportunas
para evitar que esa situacin se repita en el futuro. Con este objetivo, es
fundamental someter el protocolo de dilisis en su totalidad a una revisin
de naturaleza crtica. En la Tabla 1.1 se resumen las medidas que pueden
adoptarse para contribuir a la estabilidad hemodinmica de la dilisis.
Uno de los primeros pasos es determinar si el peso corporal postdilisis objetivo
(peso seco) es correcto. La determinacin del peso objetivo puede resultar bastante
difcil por lo que, adems de la exploracin fsica, es posible que en ocasiones sea
necesario realizar otros exmenes complementarios, como la medicin de los
cambios en el tamao del corazn (ndice cardiotorcico) mediante una radiografa
de trax o la medicin del dimetro de la vena cava inferior [Leunissen 1993]. En
el caso de los pacientes que ganan mucho peso entre las sesiones de dilisis, la
limitacin de la ingesta de lquidos y sales a menudo resulta una medida eficaz
para reducir la gravedad de la hipotensin durante la dilisis.
17

Tabla 1.1. Medidas para prevenir la hipotensin durante la dilisis o reducir la gravedad de esta
Examinar crticamente el peso seco y, en caso necesario, ajustarlo

Dieta: limitar la ingesta de lquidos y sales
Limitar la ingesta de alimentos durante la sesin de hemodilisis
Ajustar la medicacin (cardiovascular)
Reducir la temperatura del lquido de dilisis
Modificar la concentracin baja de sodio en el lquido de dilisis hasta recuperar un
nivel normal
Utilizar perfiles de sodio y/o de ultrafiltracin
Dializar con ms frecuencia y/o durante ms tiempo
Realizar ejercicio durante la hemodilisis
Administrar medicacin simpaticomimtica
Utilizar tecnologas de biofeedback para controlar la reduccin del volumen sanguneo durante la dilisis
El motivo que justifica la limitacin de la ingesta de alimentos durante la

dilisis es el hecho de que la accin de comer implica la dilatacin de los
vasos sanguneos que riegan el estmago y los intestinos [Barakat 1993].
Por lo tanto, la eficacia de los mecanismos de compensacin basados en la
constriccin venosa y arteriolar es menor si el paciente ingiere alimentos
durante la dilisis.
Como ya hemos mencionado anteriormente, algunos frmacos pueden tener
un efecto perjudicial en la accin de los mecanismos de compensacin. En
algunos casos, este problema se puede solucionar mediante la reduccin
de la dosis de estos frmacos y/o el ajuste de las horas de su ingesta con
respecto a la hora de la dilisis.
La disminucin de la temperatura del lquido de dilisis tiene un efecto
favorable en trminos de estabilidad de la dilisis. Esto se debe a que esta
medida favorece la vasoconstriccin, especialmente la vasoconstriccin
cutnea, de manera que el volumen de sangre disponible en la circulacin
central es mayor, lo que a su vez contribuye al mantenimiento de la presin
arterial. El uso de una concentracin de calcio menor en el lquido de dilisis
se asocia a una presin arterial inferior durante la dilisis [van der Sande
1998]. El motivo de esto es que el calcio desempea un papel fundamental en
la contraccin cardiaca y la constriccin arteriolar.
El uso de perfiles de sodio (a menudo acompaado del uso de perfiles
de ultrafiltracin) es frecuente en pacientes propensos a experimentar
18

hipotensin durante la dilisis; el uso de estos perfiles persigue mantener
el volumen sanguneo de forma ms eficaz como resultado de una tasa de
relleno ms alta. No obstante, al final de la sesin de dilisis (y en cualquier
caso durante la ltima hora de la hemodilisis) es necesario reducir la
concentracin de sodio en el lquido de dilisis puesto que, de no hacerlo,
el paciente concluira el tratamiento de dilisis con una concentracin de
sodio plasmtico demasiado elevada. Esta medida puede producir sed y, como
resultado de esta sed, es posible que el paciente gane ms peso entre las
sesiones de dilisis. A fecha de hoy, todava sigue habiendo muy pocos estudios
bien diseados que demuestren que el uso de perfiles de sodio efectivamente
tiene un efecto favorable en comparacin con el uso de una concentracin de
sodio constante en el lquido de dilisis.
Una de las estrategias ms eficaces para prevenir la hipotensin durante la dilisis
es prolongar la duracin y/o la frecuencia de la dilisis, por ejemplo, prescribiendo
una sesin de hemodilisis diaria corta [Fagugli 2001] o sesiones de hemodilisis
nocturna (en domicilio) frecuentes. Adems, algunas anomalas cardiacas
estructurales, como la hipertrofia ventricular izquierda, pueden experimentar
una mejora si se modifica la prescripcin del paciente de modo que en lugar de
someterse a hemodilisis tres veces por semana lo haga seis veces. Este efecto
beneficioso se ha demostrado tanto para la hemodilisis diaria corta [Fagugli
2001] como para la hemodilisis nocturna (en domicilio) frecuente [Chan 2002].
Sin embargo, es posible que no todos los pacientes estn dispuestos a someterse
a dilisis ms frecuentes y/o largas.
El ejercicio (por ejemplo, pedalear) durante la dilisis constituye un mtodo
eficaz para reducir la gravedad de la hipotensin durante la dilisis en algunos
pacientes. Probablemente esto se deba en parte al aumento del retorno
venoso al corazn como resultado del uso de los msculos de las piernas,
acompaado de un nivel mayor de actividad del sistema nervioso simptico.
Existen diversos estudios que demuestran que los agentes que incrementan
la actividad del sistema nervioso simptico (por ejemplo, la midrodina) pueden
reducir tanto la frecuencia como la gravedad de los episodios de hipotensin
durante la dilisis [Prakash 2004].
Por ltimo, la modificacin de los cambios en el volumen sanguneo durante
la dilisis con la ayuda de tcnicas de biofeedback puede reducir la gravedad
de la hipotensin durante la dilisis. Una de estas tcnicas de biofeedback
es el sistema HemoControl, una funcin integrada en el sistema de dilisis
Artis. Estas tcnicas en ningn caso deben sustituir las dems medidas;
sin embargo, s representan una buena opcin adicional en caso de que las
medidas descritas anteriormente no logren el efecto perseguido.
19
2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL
Principios de los sistemas Hemoscan

y HemoControl
Introduccin
Uno de los objetivos prioritarios del sistema de biofeedback HemoControl de
Gambro es evitar que se produzca una reduccin pronunciada o repentina del
volumen sanguneo durante la hemodilisis que pudiera derivar en hipotensin
durante la dilisis. A fin de lograr este objetivo, el sistema HemoControl gua la
reduccin del volumen sanguneo (relativo) del paciente de manera que no se desve
de la "trayectoria ideal del volumen sanguneo" determinada con anterioridad.
Esto se consigue mediante el ajuste continuo de la tasa de ultrafiltracin (UF) y de
la concentracin de sodio en el lquido de dilisis. La trayectoria ideal del volumen
sanguneo de cada paciente se determina a partir de la informacin obtenida de
una serie de tratamientos de dilisis diagnsticos (a los que llamaremos "dilisis
de prueba") durante los que el cambio en el volumen sanguneo se monitoriza
con relacin a la alteracin de la presin arterial y la manifestacin de sntomas
hipotensivos. La trayectoria ideal se elige de forma tal que el volumen sanguneo
disminuir menos durante las dilisis con HemoControl, por litro de lquido
eliminado, que durante las dilisis de prueba durante las que se desarrolle
hipotensin. En este captulo, explicaremos en primer lugar la determinacin del
volumen sanguneo con el sistema de monitorizacin Hemoscan y, a continuacin,
describiremos los principios que inspiran el sistema de biofeedback HemoControl
Determinacin con el sistema Hemoscan

El cambio en el volumen sanguneo durante la hemodilisis se puede calcular a
partir de los cambios en los niveles de hematocrito o hemoglobina. En principio,
debido a que la dilisis elimina el lquido pero no los eritrocitos, puede afirmarse
que la sangre se concentra y el hematocrito aumenta durante toda dilisis que
implique la eliminacin de lquido de la circulacin. El volmetro sanguneo
Hemoscan, integrado en el monitor de dilisis de Gambro, determina el nivel
de hemoglobina (Hgb) cada minuto utilizando para hacerlo un mtodo ptico
[Paolini 1995]. A continuacin, el sistema Hemoscan calcula el cambio en el
volumen sanguneo con respecto al volumen sanguneo al inicio de la sesin de
hemodilisis; para hacer este clculo aplica la frmula siguiente:
Cambio en el volumen sanguneo (en %) = ((Hgbinicial / Hgbdurante dilisis) 1) x 100
En esta frmula, Hgbinicial representa el nivel de hemoglobina al inicio de la dilisis y
Hgbdurante dilisis representa el nivel de hemoglobina en un momento determinado de
la sesin de dilisis. El volumen sanguneo se expresa como el cambio porcentual
20

con respecto del volumen sanguneo al inicio de la dilisis. El sistema Hemoscan,
del mismo modo que cualquier otro sistema basado en la determinacin de la
hemoconcentracin de determinados componentes sanguneos, solo mide el cambio
relativo en el volumen sanguneo con respecto del volumen al comienzo de la dilisis.
Los sistemas de este tipo no proporcionan informacin relativa al volumen sanguneo
absoluto. En aras de la legibilidad del texto, en este captulo utilizaremos el trmino
volumen sanguneo para referirnos al volumen sanguneo relativo.
El sistema Hemoscan se puede utilizar solo o en combinacin con el sistema
HemoControl. Hemoscan puede utilizarse para fines puramente diagnsticos,
por ejemplo, para determinar si existe alguna relacin entre algunos sntomas
manifestados durante la dilisis y los cambios en el volumen sanguneo.
Utilizado de este modo, la monitorizacin de los cambios en el volumen
sanguneo puede proporcionar informacin til incluso si el tratamiento del
paciente finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. El sistema
Hemoscan sin el sistema HemoControl tambin se utiliza en la preparacin
para el uso del sistema HemoControl. La informacin obtenida de estas
dilisis de prueba se utiliza despus para planificar la prescripcin de
HemoControl (consulte el captulo 6 para obtener informacin adicional).
Funcin del sistema HemoControl

La funcin del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguneo real del paciente de
manera que no se desve de lo que se denomina la trayectoria ideal del volumen sanguneo,
determinada con anterioridad (consulte la figura 2.1). En este apartado expondremos los
principios que permiten que HemoControl logre este objetivo. Despus, en este mismo
captulo, analizaremos la forma y el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguneo.
Cambio en el volumen sanguneo (%)
Figura 2.1. El sistema HemoControl gua el volumen sanguneo real del paciente (determinado por
el sistema Hemoscan) de manera que no se desve de lo que se denomina la trayectoria ideal del
volumen sanguneo, determinada con anterioridad.
0
-5
- 10
Trayectoria ideal del

volumen sanguneo
- 15
Volumen sanguneo real

- 20
21

El sistema HemoControl utiliza biofeedback. La informacin facilitada al
sistema de biofeedback es el volumen sanguneo (relativo) medido de forma
continua por el sistema Hemoscan. A su vez, los parmetros ofrecidos por el
sistema de biofeedback son la tasa de UF y la concentracin de sodio en el
lquido de dilisis. Los cambios en el volumen sanguneo durante la hemodilisis
estn determinados por la tasa de UF y la tasa de relleno plasmtico (consulte
tambin el captulo 1). Por tanto, los parmetros determinados por el sistema
HemoControl afectan a los dos factores que determinan los cambios en el
volumen sanguneo durante la dilisis: una variacin de la tasa de UF afecta
directamente al equilibrio entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmtico;
a su vez, la tasa de relleno plasmtico se ve afectada indirectamente debido a
que los cambios en el nivel de sodio del lquido de dilisis van acompaados
de cambios en la concentracin de sodio de la sangre del paciente y, por
extensin, de cambios en las fuerzas osmticas de esta.
Durante la hemodilisis, el sistema HemoControl monitoriza de forma continua
el volumen sanguneo y, en caso de detectar una desviacin de la trayectoria ideal
del volumen sanguneo, ajusta la tasa de UF y la concentracin de sodio en el
lquido de dilisis. Si el volumen sanguneo es inferior al indicado por la trayectoria
determinada con anterioridad, el sistema HemoControl reduce temporalmente
la tasa de UF. En un caso as, el sistema tambin incrementa la concentracin
de sodio en el lquido de dilisis, lo que causa la transferencia difusiva de sodio
que, a su vez, aumenta la concentracin de sodio en la sangre del paciente. Esta
medida causa en ltima instancia el aumento de la tasa de relleno plasmtico.
Como resultado de la disminucin de la tasa de UF y el incremento de la tasa
de relleno plasmtico, el volumen sanguneo aumenta. Tan pronto como el
volumen sanguneo real recupera de nuevo un valor prximo al indicado por la
trayectoria ideal, el sistema HemoControl incrementar la tasa de UF y reducir la
concentracin de sodio. De forma similar pero contraria, si el volumen sanguneo
es superior al indicado por la trayectoria ideal del volumen sanguneo, el sistema
HemoControl incrementa la tasa de UF y reduce la concentracin de sodio. Como
resultado, el volumen sanguneo tender a disminuir y se aproximar cada vez
ms a la trayectoria ideal. De este modo, el volumen sanguneo se mantiene
prximo a la trayectoria ideal durante toda la dilisis. Este procedimiento tambin
se denomina "control del volumen sanguneo".
Forma de la curva ideal

Tal como puede observarse en la figura 2.1, la trayectoria ideal del volumen
sanguneo describe una curva con una forma especfica. La curva desciende
22

rpidamente en la fase inicial de la hemodilisis, para mantenerse relativamente
estable durante la segunda mitad de la dilisis. Durante el desarrollo del
sistema de biofeedback HemoControl, se eligi esta curva como curva ideal
del volumen sanguneo debido a que, al final de la sesin de dilisis, una ligera
disminucin del volumen sanguneo puede ir acompaada de una disminucin
considerable de la presin arterial. Por este motivo, la estabilidad relativa del
volumen sanguneo durante la segunda mitad de la dilisis probablemente
desempee un papel fundamental en la estabilidad hemodinmica mejorada
que ofrece el sistema HemoControl. La disminucin rpida inicial del volumen
sanguneo, en combinacin con la concentracin elevada de sodio en el lquido
de dilisis durante la primera mitad de la dilisis, contribuye a que la tasa de
relleno durante la fase inicial de la dilisis sea superior a la tasa de relleno de
una hemodilisis estndar. Esto, a su vez, contribuye a mantener el volumen
sanguneo durante la segunda mitad de la dilisis.
En el marco de un estudio de doce pacientes con hipotensin frecuente durante
la dilisis, se observ que efectivamente existan diferencias, en trminos
de la evolucin del volumen sanguneo, entre las dilisis realizadas con el
sistema HemoControl y las dilisis estndar que empleaban una tasa de UF y
una concentracin de sodio constantes [Franssen 2005]. La evolucin media
del volumen sanguneo de estos doce pacientes se representa en la figura 2.2.
Cambio en el volumen sanguneo (%)
Figura 2.2. Curva del volumen sanguneo real durante la hemodilisis estndar (lnea roja) y
despus de nueve semanas de dilisis con el sistema HemoControl (lnea verde) correspondiente
a doce pacientes con hipotensin frecuente durante la dilisis. El volumen sanguneo describe un
descenso ms pronunciado durante la primera hora de dilisis con el sistema HemoControl que
durante la hemodilisis estndar; a su vez, durante la segunda mitad de la dilisis, el volumen
sanguneo se mantiene relativamente estable [Franssen 2005].
-1
Hemodilisis convencional
-2
9 semanas con HemoControl
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
1
Duracin de la dilisis (horas)
23
Objetivos del sistema de biofeedback HemoControl

El objetivo principal del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguneo real
del paciente de manera que no se desve de la trayectoria ideal determinada con
anterioridad. No obstante, al mismo tiempo, el sistema persigue otros dos objetivos:
alcanzar el volumen de UF (la prdida de peso total) prescrito para lograr el peso
objetivo al final de la dilisis, y prevenir una posible hipernatremia del paciente.
Para lograr este ltimo objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamente
el equilibrio de sodio y compensa los perodos con una concentracin de sodio
en el lquido de dilisis elevada con perodos con una concentracin de sodio
baja. El sistema HemoControl persigue un equilibrio de sodio general al final del
tratamiento equivalente al perseguido si se hubiera establecido una concentracin
de sodio constante durante un tratamiento de hemodilisis convencional. Antes
de iniciar el tratamiento, el usuario establece la concentracin de sodio prescrita
como un valor Na equivalente, que normalmente se encuentra en el intervalo
de 138 a 140 mmol/l. La figura 2.3 ofrece una representacin grfica de los tres
objetivos del sistema de biofeedback HemoControl.
Es evidente que estos tres objetivos con frecuencia son contradictorios entre s.
Sin embargo, el software se ha diseado de forma tal que el sistema HemoControl
busca constantemente la mejor opcin posible para satisfacer los tres objetivos. Y,
para poder hacerlo de forma eficaz, el sistema tiene cierto margen de flexibilidad con
Figura 2.3. Representacin grfica de los tres objetivos del sistema de biofeedback HemoControl.
Las lneas finas punteadas indican la amplitud del margen de flexibilidad (valores de tolerancia)
en el que pueden oscilar los valores de volumen sanguneo, volumen de UF y concentracin de
sodio en el lquido de dilisis. En el grfico inferior, la lnea gruesa discontinua representa el nivel
de sodio equivalente establecido (lea el texto para obtener una explicacin detallada).
Volumen sanguneo
Volumen de UF
Nivel de sodio en el
lquido de dilisis
24
Estabilidad de la
presin arterial
Consecucin del
peso objetivo
Prevencin de
hipernatremia

respecto a cada uno de los tres objetivos. Los lmites de este margen de flexibilidad se
denominan "valores de tolerancia"; el usuario no puede modificar estos lmites, que el
fabricante establece en los valores especificados a continuacin:
Volumen de UF: +/- 0.3 L
VS final: +/- 3%
Na equivalente: +/- 3 mmol/l
Algoritmos y lmites de la tasa de ultrafiltracin

El sistema HemoControl emplea una serie de principios bsicos (algoritmos) para
lograr los objetivos mencionados anteriormente. Para la trayectoria ideal del
volumen sanguneo, por ejemplo, el sistema HemoControl utiliza una curva casi
exponencial, que describe un pronunciado descenso al principio y se mantiene
relativamente estable durante la segunda mitad de la hemodilisis. La eleccin
de esta forma est estrechamente relacionada con la prioridad que el sistema
HemoControl concede a la eliminacin de lquido durante la primera mitad de la
sesin de hemodilisis, y ms concretamente durante la primera hora. La elevada
tasa de UF inicial causa un descenso del volumen sanguneo relativamente rpido.
La disminucin rpida inicial del volumen sanguneo, en combinacin con la
concentracin elevada de sodio en el lquido de dilisis durante la primera mitad
de la dilisis, probablemente contribuya a que la tasa de relleno sea superior.
Lo que se consigue con la eliminacin de un gran volumen de lquido durante
la primera mitad de la hemodilisis es que, como cabe esperar, sea necesario
eliminar menos lquido durante la segunda mitad, que suele ser un perodo ms
crtico desde la perspectiva hemodinmica. Esto implica que la estabilidad del
volumen sanguneo en esta segunda fase con HemoControl es mayor que durante
una hemodilisis estndar.
En aras de la seguridad, la tasa de UF siempre se limita a un valor mximo,
en todo momento durante la dilisis. Este valor mximo se establece trazando
una lnea recta hacia abajo desde la tasa de UF inicial mxima hasta un valor
equivalente a la tasa de UF media (consulte la figura 2.4). Las tasas de UF
media e inicial mxima se definen de este modo:
Tasa de UF media = volumen de UF / duracin del tratamiento
Tasa de UF inicial mxima = coeficiente mximo de UF x tasa de UF media.
El coeficiente mximo de UF lo define el usuario en el intervalo de 1,2 a 2,0.
Normalmente se utiliza un valor en el intervalo de 1,5 a 1,8.
Ejemplo: supongamos que es preciso eliminar un volumen total de cuatro litros
de lquido durante una sesin de hemodilisis de cuatro horas de duracin. En
25

este caso concreto, un coeficiente mximo de UF de 1,5 implicara una tasa
de UF mxima inicial equivalente a 1,5 veces 1 litro por hora = 1,5 litros/hora.
En el transcurso de la dilisis, la tasa de UF mxima permitida por el sistema
HemoControl ira disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la tasa de
UF media al final de la sesin de hemodilisis (consulte la figura 2.4). En este
ejemplo, la tasa de UF mxima permitida al final de la dilisis es 1,0 litros
por hora. Es importante sealar que esto se refiere a la tasa de UF mxima
permitida y que en ningn caso significa que el sistema HemoControl utilizar
constantemente esta tasa de UF mxima. La tasa de UF mnima del sistema
HemoControl es 0,1 l/h; sin embargo, si lo desea, el usuario puede desactivar
la tasa de UF (es decir, definirla en 0 l/h) en cualquier momento durante el
tratamiento con el sistema HemoControl.
En la prctica se ha observado que, en el caso concreto de algunos pacientes, la
estabilidad del tratamiento de hemodilisis es mayor cuando la tasa de UF inicial
mxima se establece en un valor ms alto. La definicin de la tasa de UF inicial
mxima en un valor alto permite eliminar un volumen de lquido incluso mayor
durante la primera mitad de la dilisis, reduciendo as el volumen que deber
eliminarse durante la segunda mitad de la sesin, mucho ms crtica. No es
posible prescribir una tasa de UF inicial mxima que se adapte a las necesidades
de todos los pacientes. El valor ptimo defiere de un paciente a otro.
Figura 2.4. Lmites de la tasa de UF. El rea azul representa el intervalo aceptable de la tasa de UF
en cada punto temporal del tratamiento de dilisis. Al comienzo de la dilisis, la tasa de UF mxima
permitida est determinada por la tasa de UF total (obtenida de dividir el volumen total de UF entre
la duracin del tratamiento) y el valor elegido para el parmetro Coeficiente mximo de UF.
Tasa de UF (l/h)
Tasa de UF mxima permitida al inicio de

la dilisis; puede definirse en el intervalo
de 1,2 a 2,0 veces la tasa de UF media
Tasa de UF media; es la tasa de UF mxima
permitida al final de la dilisis
Algoritmos y lmites de la concentracin de sodio

Como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControl vara la
concentracin de sodio en el lquido de dilisis con el fin de alterar la tasa de relleno.
Por lo general, el sistema HemoControl utiliza una concentracin de sodio elevada
26

durante la primera mitad de la dilisis (cuando la tasa de UF tambin se define en el
valor mximo). Durante la segunda mitad del tratamiento, el sistema puede utilizar
una concentracin de sodio menor gracias a que el volumen de lquido que debe
eliminarse durante esta fase es relativamente reducido y el volumen sanguneo se
mantiene ms o menos estable. El uso de una concentracin de sodio reducida en
esta fase tambin es importante para compensar la elevada carga de sodio inicial,
resultado del uso de una concentracin superior durante la primera mitad de la
dilisis. Con este objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamente la carga
de sodio y expresa el resultado en forma de lo que se denomina concentracin
equivalente de sodio, que equivale al ajuste de sodio constante con el que se obtendra
la misma carga de sodio. El objetivo que se pretende lograr al final del tratamiento es
alcanzar la concentracin de sodio equivalente prescrita (consulte ms arriba).
Durante el tratamiento, la concentracin de sodio en el lquido de dilisis
puede variar en una franja definida con anterioridad (consulte la figura 2.5).
La amplitud de esa franja de sodio la establece el usuario, eligiendo el ajuste
oportuno para definir una franja estrecha, estndar o amplia. La franja estndar
suele ser adecuada para la mayora de los casos; permite que la concentracin
de sodio en el lquido de dilisis vare durante el tratamiento en el intervalo de
15 mmol/l ms a 5 mmol/l menos que el valor de sodio equivalente definido. No
obstante, es posible que la franja estrecha sea ms adecuada si se utiliza una
tasa de UF media reducida; de igual modo, la franja amplia es ms adecuada
en caso de utilizar una tasa de UF media elevada. Esto se analiza ms
detenidamente en el captulo 7. Asimismo, por motivos de seguridad, el sistema
HemoControl debe cumplir los lmites de conductividad mxima y mnima
aplicables. En el caso del monitor de dilisis Artis, este intervalo se define
estableciendo la conductividad del lquido de dilisis entre 13,4 y 15,6 mS/cm.
Figura 2.5. Intervalo aceptable de la concentracin de sodio en el lquido de dilisis. El nivel de
sodio equivalente se define de forma individual y, en la mayora de los casos, en el intervalo de
138 a 140mmol/l. Lea el texto para conocer los ajustes habituales de los lmites de sodio.
Concentracin de sodio (mmol/l
La concentracin de Na mxima
vara a lo largo de la dilisis
Na equivalente definido
Concentracin de Na mnima
27
La curva ideal del volumen sanguneo depende de la prdida

de peso total
El sistema HemoControl determina la trayectoria ideal del volumen sanguneo
a partir de un valor individual definido como el ndice "reduccin del volumen
sanguneo permitida por litro de lquido ultrafiltrado". En este captulo,
abreviaremos el nombre de este ndice, al que a partir de ahora llamaremos
VS/Vol.UF y expresaremos en forma de porcentaje por litro.
Ejemplo: al concluir la dilisis, se han eliminado tres litros de lquido y el
volumen sanguneo ha disminuido un 9% con respecto del volumen al inicio
de la dilisis (en ese momento, el volumen sanguneo es -9%). En este caso,
el valor de VS/Vol.UF ser -9/3 = -3 %/L. De hecho, el valor VS/Vol.UF no es
otra cosa que una medida de la tasa media de relleno: cuanto menor (ms
negativo) sea el valor de VS/Vol.UF, menor ser la tasa media de relleno durante
la hemodilisis. Por tanto, por definicin, un paciente cuyo volumen sanguneo
desciende un 4% por litro de lquido ultrafiltrado (valor de VS/Vol.UF = -4%)
tiene una tasa media de relleno menor que la de un paciente cuyo volumen
sanguneo desciende tan solo un 2% por litro de lquido ultrafiltrado (valor de
VS/Vol.UF = -2%).
Es preciso determinar el valor de VS/Vol.UF individual de cada paciente. Este
valor se mantiene razonablemente estable a lo largo de un perodo breve de
tiempo. A partir de este valor de VS/Vol.UF y el volumen de UF total, el software
del sistema HemoControl calcula el nivel de la trayectoria ideal del volumen
sanguneo. El volumen sanguneo real del paciente se mantendr prximo a
esta trayectoria ideal calculada con la ayuda del biofeedback.
Ejemplo: el valor de VS/Vol.UF del paciente es -3 %/l y durante la dilisis se
deben eliminar dos litros de lquido; esto implica que la trayectoria ideal
del volumen sanguneo debe definirse de modo que alcance -6% al final de
la dilisis. Dicho con terminologa de HemoControl: el valor objetivo de la
reduccin de volumen sanguneo final es 6%. Sin embargo, si para ese mismo
paciente fuera necesario eliminar tres litros, entonces el valor objetivo de
la reduccin de volumen sanguneo final sera 9%. En la figura 2.6 se refleja
una vez ms que el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguneo vara
en funcin de la cantidad de lquido que es necesario eliminar para alcanzar
finalmente el peso objetivo. A pesar de que el nivel final vara, la curva siempre
describe la misma forma caracterstica, con un pronunciado descenso al
principio seguido de un volumen sanguneo relativamente estable durante la
segunda mitad de la dilisis.
28
Cambio en el volumen sanguneo
Figura 2.6. Tomemos como ejemplo un paciente cuyo valor de VS/Vol./UF es -3 %/l. Para alcanzar el
peso objetivo postdilisis, el paciente se somete a tres tratamientos de hemodilisis distintos durante
los que es preciso eliminar un volumen de lquido equivalente a 2 kg (grfico superior), 3 kg (grfico
central) y 4 kg (grfico inferior), respectivamente. El objetivo (y por tanto el nivel) de la trayectoria
ideal del volumen sanguneo vara en funcin de la cantidad de lquido que es necesario eliminar.
Prdida de peso total

2 kg
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
60
120
180
Tiempo (minutos)
240
0
-2

3 kg
-4
-6
-8
-10
-12
-14
60
120
180
240
Tiempo (minutos)
0
-2

4 kg
-4
-6
-8
-10
-12
-14
60
120
180
Tiempo (minutos)
240
29
Cmo se determina el valor de VS/Vol.UF?

El modo en que se determina el valor de VS/Vol.UF individual de cada paciente
se explica detenidamente en el captulo 6. Sin embargo, el principio bsico de
esta determinacin es el siguiente: una vez que se ha evaluado adecuadamente
el peso seco del paciente, el siguiente paso es monitorizar una serie de dilisis
de prueba para fines de observacin, realizadas con el sistema Hemoscan
pero no con el sistema HemoControl; a continuacin, es preciso tomar nota
de la reduccin del volumen sanguneo por litro de lquido ultrafiltrado que
el paciente experimenta cuando desarrolla signos y sntomas de hipotensin
durante la dilisis. Por ejemplo: durante una dilisis de prueba, el paciente
desarrolla presin arterial baja transcurridas tres horas, cuando el valor del
volumen sanguneo es -6% y se han eliminado dos litros de lquido. Para esta
dilisis, por lo tanto, el valor de VS/Vol.UF en el momento en que se desarroll
la hipotensin durante la dilisis era -3 %/l. Supongamos ahora que este
paciente, durante las dems dilisis de prueba, desarrolla hipotensin de
forma sistemtica cuando el valor de VS/Vol. UF se encuentra en torno a -3 %/l.
En este caso, la hipotensin durante la dilisis se podra prevenir en el futuro,
o al menos limitar su gravedad, mediante el uso del sistema HemoControl y
el mantenimiento del volumen sanguneo en un valor por encima de -3 %/l.
En funcin de la frecuencia y la gravedad de los episodios hipotensivos, es
posible que sea preferible elevar este valor de VS/Vol.UF un 10-20% antes que
utilizar el sistema HemoControl. Retomemos el ejemplo anterior; si se trata
de un paciente propenso a la hipotensin, se puede utilizar un valor de VS/Vol.
UF de -2,4 %/l. En este caso, el sistema HemoControl ajusta la curva ideal
del volumen sanguneo de manera que este pueda disminuir tan solo un 2,4%
por litro de lquido ultrafiltrado, en lugar de un 3 %/l, valor en torno al cual el
paciente sola desarrollar hipotensin.
Si el paciente no presenta signos ni sntomas de hipotensin durante la
dilisis, el valor de VS/Vol.UF puede ser el resultado obtenido de dividir el
volumen sanguneo al final del tratamiento entre el volumen de lquido
eliminado hasta ese momento. Por ejemplo, un tratamiento que transcurre
sin sntoma alguno indica una reduccin del volumen sanguneo del 9,9% al
finalizar al tratamiento, con la eliminacin de 3,0 litros de lquido. Para esta
dilisis, por tanto, el valor de VS/Vol.UF es -3.3 %/l. Si este fuera el resultado
promediado de todas las dilisis de prueba de ese paciente concreto,
sera adecuado utilizar un valor de VS/Vol.UF de -3,3 %/l en los tratamientos
posteriores con el sistema HemoControl.
30
Base terica del concepto de curva de volumen sanguneo

variable
El sistema HemoControl es una tcnica que gua el volumen sanguneo
de manera que no se desve, durante la hemodilisis, de una trayectoria
ideal del volumen sanguneo determinada con anterioridad. El objetivo
que persigue el sistema es la prevencin de la hipotensin durante la
dilisis. El quid de la cuestin es determinar de la mejor forma posible esta
trayectoria ideal del volumen sanguneo. En otras palabras, qu hacer para
aprovechar de la forma ms eficaz posible la posibilidad de controlar el
volumen sanguneo del paciente. Si bien es cierto que existen numerosas
publicaciones que tratan la evolucin del volumen sanguneo en relacin
con la estabilidad hemodinmica, lamentablemente la literatura no ofrece
resultados que sealen qu curva de volumen previene ms eficazmente la
hipotensin durante la dilisis.
Ante este hecho, el fabricante del sistema HemoControl ha optado por
una trayectoria ideal del volumen sanguneo variable, que depende del
volumen total de lquido que debe eliminarse durante el tratamiento.
Dicho de otro modo, cuanto ms sobrehidratado est el paciente, mayor
es la reduccin permitida del volumen sanguneo relativo. En la teora,
este concepto es defendible. El volumen sanguneo aumenta a medida
que aumenta el volumen extracelular [Guyton and Hall 2000; Movilli 2004].
Por lo tanto, cuanto ms sobrehidratado est el paciente de dilisis,
mayor ser el volumen sanguneo absoluto y, por extensin, mayor ser
tambin la medida en que el volumen sanguneo relativo podr disminuir
para concluir el tratamiento con el mismo volumen sanguneo absoluto
[Franssen 2004; Dasselaar 2005]. Probablemente, este volumen sanguneo
residual absoluto es un factor determinante de la estabilidad hemodinmica
mucho ms importante que los cambios relativos en el volumen sanguneo.
Por este motivo, la correccin del nivel de la trayectoria ideal del volumen
sanguneo en funcin del grado de hidratacin del paciente al comienzo de la
hemodilisis parece una medida adecuada. El sistema HemoControl utiliza
el valor de VS/Vol.UF como factor de correccin. Esto se debe a que durante el
desarrollo del sistema HemoControl se observ que, en el caso de muchos
pacientes (aunque no de todos), exista una correlacin entre la prdida total
de peso durante la dilisis y la reduccin del volumen sanguneo relativo.
Es posible que, en el futuro, se pueda desarrollar una correccin que se
adapte incluso ms a las necesidades individuales de cada paciente. Para
lograrlo, es fundamental seguir investigando las causas de la variacin de
los cambios en el volumen sanguneo relativo, as como la relacin entre
estos cambios y el volumen sanguneo absoluto.
31
3. Resultados de los estudios realizados con el sistema HemoControl
Resultados de los estudios realizados

con el sistema HemoControl
Introduccin
Cada vez son ms numerosas las publicaciones que demuestran que la integracin
del sistema de biofeedback HemoControl en la dilisis favorece una reduccin tanto de
la frecuencia como de la gravedad de la hipotensin durante la dilisis. Como es lgico,
la mayora de los pacientes estudiados hasta la fecha son pacientes con hipotensin
frecuente durante la dilisis. No obstante, tambin existen algunos informes que
avalan el efecto beneficioso del sistema HemoControl en pacientes que experimentan
hipotensin durante la dilisis solo en algunas ocasiones. Asimismo, hay un nmero
limitado de estudios que han investigado la funcin que el sistema HemoControl
desempea en la optimizacin de la presin arterial a travs de la reduccin del peso
seco objetivo en pacientes de dilisis hipertensos. A continuacin, describiremos
brevemente algunos de estos estudios, destacando aquellos que hacen referencia a
pacientes con hipotensin frecuente durante la dilisis.
Resultados de los estudios sobre pacientes

propensos a desarrollar hipotensin
El estudio de Mancini et al. fue uno de los primeros que describi los resultados
de la hemodilisis con el sistema HemoControl [Mancini 1995]. En el marco de
este estudio, trataron a un grupo de pacientes con hipotensin intradialtica
frecuente con hemodilisis convencional (tasa de UF y concentracin de
sodio constantes) y con hemodilisis con el sistema HemoControl. Tal como
refleja la figura 3.1, el descenso de la presin arterial sistlica fue menos
pronunciado durante la hemodilisis con el sistema HemoControl que durante
la hemodilisis convencional.
Tres aos ms tarde, este mismo grupo public los resultados de un estudio sobre ocho
pacientes de dilisis con hipotensin frecuente durante esta [Santoro 1998]. En el contexto
de este estudio, compararon tres perodos de cuatro semanas cada uno: hemodilisis
convencional, dilisis con el sistema HemoControl y, por ltimo, hemodilisis convencional
de nuevo. Tal como refleja la figura 3.2, el descenso de la presin arterial sistlica fue
menos pronunciado durante el perodo de dilisis con el sistema HemoControl que durante
los dos perodos de dilisis convencional. Los investigadores tambin observaron que el
nmero de episodios de hipotensin grave durante la dilisis (definida por los autores
como un descenso de la presin arterial sistlica hasta un valor inferior a 90 mmHg,
acompaado de sntomas hipotensivos y la necesidad de administracin intravenosa
32

de lquidos) fue inferior durante el perodo con el sistema HemoControl que durante
los dos perodos de dilisis convencional. Adems, en la misma lnea de esta primera
observacin, tambin descubrieron que el volumen de NaCl al 0,9% administrado
por va intravenosa durante las dilisis fue considerablemente inferior durante el
perodo de dilisis con el sistema HemoControl que durante los dos perodos de
dilisis convencional. Estos estudios se confirmaron posteriormente en un estudio
multicntrico de 36 pacientes propensos a desarrollar hipotensin [Santoro 2002].
Figura 3.1. En pacientes con episodios frecuentes de hipotensin intradialtica, el descenso de la
presin arterial sistlica (PA; expresado aqu como el porcentaje de variacin con respecto del nivel
previo a la dilisis) fue menos pronunciado durante la dilisis con el sistema HemoControl que
durante la dilisis convencional. Las barras verticales indican la desviacin estndar. El asterisco
indica que la diferencia tiene relevancia estadstica. [Mancini 1995]
Tiempo (minutos)
30
60
90
120
150
180
210
Cambio en la PA sistlica (%)
0
-4
-8
-12
-16
-20
* p<0.05
n=5
-24
-28
Hemodilisis con HemoControl
En el marco de un estudio de grupos cruzados, el descenso de la presin arterial sistlica fue

menos pronunciado durante el perodo de dilisis con el sistema HemoControl (representado en
verde) que durante los dos perodos de dilisis convencional (representados en rojo). El nmero de
episodios de hipotensin grave durante la dilisis tambin se redujo, as como el volumen de NaCl
al 0,9% administrado. Las barras verticales indican la desviacin estndar. [Santoro 1998]
Cambio en la PA sistlica
(mmHg)
0
30
-10
25
-19
-20
-30
-26
-32
-50
20
15
250
26
200
p<0,01
p<0,05
160
p<0,05
100
50
5
0
150
16
10
-40
Infusin de NaCl al 0,9%

(ml/hemodilisis)
Hipotensin grave
(episodios/tiempo)
95
60
33

En el ao 2000, otro grupo de investigacin italiano public los resultados
de un estudio de doce pacientes con hipotensin frecuente durante la
dilisis [Ronco 2000]. Sus resultados eran prcticamente idnticos a los de
los dos estudios descritos anteriormente. Adems, en esta ocasin tambin
observaron que el Kt/V era considerablemente superior durante la dilisis con
el sistema HemoControl que durante la hemodilisis convencional (figura 3.3).
Los autores explicaron este efecto favorable del sistema HemoControl en el
modelo cintico de la urea del modo siguiente: el aumento de la estabilidad
hemodinmica favorece la perfusin tisular y, como resultado, la transferencia
de urea de los tejidos intersticiales a la sangre se mantiene mejor.
Un tercer grupo italiano confirm una vez ms los resultados de estos
estudios en lo que respecta a la capacidad para mantener la presin arterial
sistlica y para reducir la frecuencia de los episodios de hipotensin durante
la dilisis; ambos resultados eran mejores durante las dilisis con el sistema
HemoControl que durante las dilisis convencionales [Basile 2001]. Adems,
en esta ocasin tambin observaron que la fatiga era considerablemente
menos intensa despus de la dilisis con el sistema HemoControl que despus
de la hemodilisis convencional (figura 3.4).
Nosotros estudiamos el efecto del sistema HemoControl en la evolucin de la
presin arterial despus de la dilisis. Con este propsito, sometimos a doce
pacientes con hipotensin frecuente durante la dilisis a una monitorizacin
Figura 3.3. El Kt/V equilibrado
(izquierda) y la eliminacin de urea
(derecha) eran considerablemente
superiores durante la dilisis con el
sistema HemoControl (verde) que
durante la hemodilisis convencional (rojo). Las barras verticales
indican la desviacin estndar.
[Ronco 2000]
Kt/V
1,3
1,2
1,1
1,12
1,0
1,03
0,9
30
35,4
30,4
10
0,7
8
Puntuacin de fatiga
p<0,005
20
0,8
6
4
2
0
34
50
40
0,6
Figura 3.4. Se observ que la fatiga

posterior a la dilisis (indicada
mediante una puntuacin de fatiga)
era menos intensa en la dilisis con
el sistema HemoControl. Las barras
verticales indican la desviacin
estndar de la media. [Basile 2001]
Eliminacin de urea (g)

p<0,001
HemoControl

ambulatoria de la presin arterial durante las 24 horas posteriores a la sesin de
hemodilisis convencional, e hicimos lo mismo una vez transcurridas tres y nueve
semanas desde el inicio de la dilisis con el sistema HemoControl [Franssen 2005].
Del mismo modo que en los estudios descritos anteriormente, corroboramos que
la presin arterial sistlica se mantena mejor durante las dilisis con el sistema
HemoControl que durante los tratamientos de hemodilisis convencionales. Sin
embargo, el resultado ms sorprendente de este estudio fue que la presin arterial
sistlica se mantena en un valor notablemente ms alto durante las primeras
16 horas posteriores a la finalizacin del tratamiento cuando la dilisis utilizaba
el sistema HemoControl que cuando se trataba de hemodilisis convencional.
Los resultados relativos a la presin arterial sistlica estn representados en la
figura 3.5. Esta presin arterial sistlica ms elevada despus de la dilisis con
el sistema HemoControl puede explicar la reduccin de la intensidad de la fatiga
revelada por el estudio descrito anteriormente y publicado por Basile et al.
Moret et al. realizaron un estudio cruzado de diez pacientes con propensin
a desarrollar hipotensin y descubrieron que el sistema HemoControl estaba
asociado a una frecuencia menor de episodios hipotensivos: el 8% frente
al 16% observado en sesiones de HD estndar [Moret 2006]. Es importante
sealar que este estudio revel que la dilisis con el sistema HemoControl no
est asociada a un aumento del nivel plasmtico de sodio.
Presin sangunea sistlica (mmHg)
Figura 3.5. Evolucin de la presin sistlica durante la dilisis (izquierda) y durante las 24 horas
posteriores a la dilisis (derecha). Las barras verticales indican la desviacin estndar de la media.
Para facilitar la visualizacin, solo se muestran las barras correspondientes a la hemodilisis
convencional y al perodo de 9 semanas de tratamiento con el sistema HemoControl. La dilisis
con el sistema HemoControl (transcurridas 3 y 9 semanas de tratamiento) estaba asociada a una
presin arterial sistlica notablemente ms alta (p<0,05) durante las primeras 16 horas posteriores
a la finalizacin del tratamiento. [Franssen 2005]
Durante la dilisis
170
Despus de la hemodilisis
160
150
140
130
120
110
100
0
44
12
16
20
24
28
Tiempo desde el inicio de la hemodilisis (en horas)

Despus de 3 semanas
con HemoControl
Despus de 9 semanas
con HemoControl
35

Selby et al [2006] estudiaron a ocho pacientes de dilisis, propensos a desarrollar
hipotensin, durante sesiones individuales de hemodilisis estndar y dilisis
con el sistema HemoControl, y observaron que la presin arterial se mantena
ms estable durante las sesiones con el sistema HemoControl. Asimismo,
observaron que la manifestacin de anomalas del movimiento de la pared del
ventrculo izquierdo (hipoquinesia o aquinesia) era menos frecuente durante
la hemodilisis con el sistema HemoControl que durante la hemodilisis
estndar. Esta observacin es importante considerando la creencia, cada
vez ms extendida, de que la hemodilisis es capaz de causar una disfuncin
sistlica (reversible) del ventrculo izquierdo [Burton 2009]. Diversos estudios
que evaluaban simultneamente la funcin ventricular izquierda y la perfusin
miocrdica sugieren claramente que la causa de la disfuncin sistlica ventricular
izquierda atribuible a la hemodilisis es una isquemia de miocardio regional
[McIntyre 2008; Dasselaar 2009]. Los episodios reiterados de disfuncin sistlica
ventricular izquierda pueden derivar en ltima instancia en fallo cardiaco, un
problema muy frecuente entre los pacientes de dilisis.
Winkler et al. llevaron a cabo un estudio de observacin con 18 pacientes con
propensin a desarrollar hipotensin y diabetes mellitus; el estudio revel
que, en comparacin con el perodo anterior de hemodilisis convencional, la
frecuencia de los calambres musculares era inferior y el Kt/V aument durante
el perodo de 48 semanas de dilisis con el sistema HemoControl [Winkler
2008]. Curiosamente, este grupo tambin observ un descenso notable del
ndice de masa ventricular izquierda con respecto del nivel inicial a lo largo de
las 48 semanas de tratamiento con el sistema HemoControl.
Como conclusin, podemos afirmar que todos los estudios disponibles relativos
a pacientes que desarrollan con frecuencia hipotensin intradialtica apuntan
en la misma direccin. En el caso concreto de este grupo de pacientes, el
sistema HemoControl ha demostrado ser capaz de limitar tanto la frecuencia
como la gravedad de la hipotensin intradialtica. No obstante, es preciso
tener en cuenta que la hipotensin intradialtica normalmente no se elimina
por completo durante la dilisis con el sistema HemoControl.
Otros investigadores han revelado que el tratamiento con el sistema
HemoControl no solo reduce el desarrollo de hipotensin intradialtica, sino
que tambin parece contribuir a la reduccin de otros sntomas menores
(como calambres, nuseas y cefaleas) [Wolkotte 2002; McIntyre 2003].
36
Resultados de los estudios sobre pacientes

hipertensos
Existe un nmero limitado de estudios que han investigado la funcin que el
sistema HemoControl desempea en la optimizacin del peso seco y/o la presin
arterial a travs de la reduccin progresiva del peso objetivo en pacientes de
dilisis hipertensos. Dasselaar et al. realizaron un estudio aleatorizado de 28
pacientes de hemodilisis hipertensos, a los que distribuyeron aleatoriamente
en dos grupos de tratamiento de doce semanas: un grupo con el sistema
HemoControl u otro con hemodilisis convencional [Dasselaar 2007]. En este
estudio se observ que la dilisis con el sistema HemoControl estaba asociada
a una reduccin notable de la presin arterial antes de la dilisis. Asimismo,
la frecuencia de episodios hipotensivos intradialticos tambin disminuy
considerablemente.
Deziel et al. realizaron un estudio aleatorizado de un total de 44 pacientes a
los que asignaron respectivamente seis meses de tratamiento con el sistema
HemoControl o con hemodilisis estndar; no se observaron diferencias
notables de control de la presin arterial (registrada por el paciente en su
domicilio) entre el grupo tratado con HemoControl y el grupo tratado con
HD convencional [Deziel 2007]. Adems, en la comparacin del sistema
HemoControl con la hemodilisis convencional, tambin se observ una
reduccin del nmero de sesiones de dilisis que precisaban la intervencin
del personal de enfermera y un aumento notable de la calidad de vida
relacionada con la salud.
Nesrallah et al. realizaron un estudio aleatorizado de 60 pacientes con
sobrehidratacin (definida como proporcin de lquido extracelular >45% del
agua corporal total, medida mediante anlisis de impedancia bioelctrica
multifrecuencia). En el marco de este estudio, distribuyeron aleatoriamente
a los pacientes en dos grupos de tratamiento de dilisis de seis 6 meses de
duracin: tratamiento con el sistema HemoControl (29 pacientes) y tratamiento
con hemodilisis convencional (31 pacientes). Transcurridos los seis meses, no
se observaron diferencias en el estado de hidratacin de los pacientes entre el
grupo de tratamiento con el sistema HemoControl y el grupo de tratamiento
con hemodilisis convencional [Nesrallah 2008].
En la actualidad, no se tiene certeza de que la dilisis con el sistema
HemoControl est asociada a una reduccin de la incidencia de episodios
cardiovasculares y de la mortalidad asociada a estos. Sin embargo,
actualmente se est realizando un ensayo prospectivo aleatorizado cuyo
objeto es precisamente investigar este aspecto.
37
4. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIN DE DATOS DE DILISIS
Herramienta Exalis para la gestin de datos de dilisis

Introduccin
En este captulo se describe el caso en que el sistema de dilisis Artis se
conecta a la herramienta de gestin de datos de dilisis Exalis a travs de una
red. Adems, tambin se describe brevemente el uso de la tarjeta de paciente
en el sistema de dilisis Artis.
Cuando se utiliza el sistema de dilisis Artis con la herramienta Exalis, la
prescripcin de dilisis personal de cada paciente se almacena en la base de
datos de Exalis y puede recuperarse posteriormente y transferirse al monitor
de dilisis antes del tratamiento. Cada paciente se identifica en el sistema de
dilisis con una tarjeta de paciente exclusiva, que garantiza la recuperacin
de los parmetros de prescripcin correctos y la transmisin de estos al
monitor de dilisis. Durante el tratamiento, la mquina de dilisis registra
todos los parmetros clave (presin arterial, volumen sanguneo relativo,
volumen de UF, etc.) y los transfiere a la herramienta Exalis a travs de la red.
La tarjeta de paciente
La tarjeta de paciente se crea y modifica en la interfaz de usuario del monitor
Artis. La comunicacin entre el dializador y la tarjeta se realiza a travs de
un lector sin contacto situado en el lateral derecho de la mquina. Una vez
creada, la tarjeta de paciente contiene el cdigo de identificacin del paciente.
Cuando se conecta a la herramienta Exalis, el monitor Artis utiliza este cdigo
para obtener la prescripcin del paciente de la base de datos de Exalis. En este
caso, la tarjeta de paciente se utiliza exclusivamente para la identificacin del
paciente y posterior solicitud de la descarga automtica de la prescripcin
especfica almacenada para ese paciente.
En caso de que el monitor Artis no se conecte a la herramienta Exalis, se utiliza
una tarjeta de paciente especial en la que se puede almacenar la prescripcin
del paciente para descargarla despus en la mquina Artis. Sin embargo, sin
una conexin de red a un sistema informtico, los datos correspondientes al
tratamiento de dilisis no se podrn guardar.
38
Posibilidades de uso de la herramienta Exalis

La herramienta de gestin de datos de dilisis Exalis es un programa para
la recopilacin y el almacenamiento de datos. En lo que respecta al uso del
sistema HemoControl, la herramienta Exalis se puede utilizar para dos fines
principales: definir y almacenar la prescripcin teraputica de cada paciente y
para analizar los datos del tratamiento.
Adems, la herramienta Exalis ofrece otras herramientas para la supervisin en
lnea de todas las mquinas de dilisis utilizadas en un momento determinado
en la unidad. Asimismo, permite visualizar los datos de dilisis correspondientes
a varios tratamientos de un mismo paciente (consulte la figura 4.1).
Figura 4.1. Pantallas bsicas de la herramienta Exalis
Pantalla Dialysis Unit (Unidad de dilisis): esta pantalla ofrece una
vista general de todas las mquinas conectadas a la herramienta
Exalis. Se trata de la pantalla que se muestra de forma predeterminada cuando se inicia la herramienta Exalis. Las aplicaciones
en lnea no se describen aqu.
Unidad de
dilisis
Pantalla Prescription (Prescripciones): todas las prescripciones de
todos los pacientes se encuentran almacenadas en esta base de
datos. A travs de esta pantalla, es posible acceder a la prescripcin
activa en ese momento, as como a las prescripciones anteriores.
Prescripcin
Pantalla Treatment (Tratamiento): esta pantalla incluye un
resumen de los parmetros de dilisis y una vista general, en
forma de tabla, de los tratamientos planificados o en curso. Se
utiliza principalmente en la configuracin en lnea.
Tratamiento
Pantalla Data (Datos): desde esta pantalla, es posible acceder a

todas las sesiones de dilisis de todos los pacientes. Adems, en
esta pantalla se describen detalladamente todas las seales de
alarma y las medidas adoptadas en cada caso.
Datos
Pantalla History (Historia): desde esta pantalla, es posible acceder a
un nmero variable de resmenes de dilisis del mismo paciente.
Historia
39
Prescripciones de los pacientes

En la herramienta Exalis, es posible programar y examinar las prescripciones
de dilisis de los pacientes; para hacerlo, es preciso hacer clic en el icono
PRESCRIPTION (Prescripcin) de la pantalla principal. Antes de eso, sin embargo,
es necesario haber registrado al paciente en la base de datos de Exalis.
La seccin de prescripcin de la herramienta Exalis consta de cinco pestaas y
cada una de ellas abre una pgina de igual nombre: Treatment (Tratamiento),
Heparin and Profiling (Heparina y perfiles), Machine Setup (Configuracin
de la mquina), Monitoring (Monitorizacin) y Comments (Comentarios).
En funcin del monitor y el tratamiento elegidos, los campos de cada una
de estas pginas se mostrarn en blanco o permanecern atenuados. Los
campos de color blanco son los que deben rellenarse y los campos de
color gris deben dejarse vacos. La primera pestaa abre una pgina que
incluye parmetros de dilisis estndar, como el tipo de dializador, el tipo
de concentrado utilizado, la temperatura del lquido de dilisis, la duracin
del tratamiento, el flujo sanguneo (en ml/min), el flujo de lquido (en ml/
min) o si se trata de una dilisis con una sola aguja o con dos (figura 4.2).
Figura 4.2. Pantalla Prescription (Prescripcin): pestaa y pgina Treatment (Tratamiento).
40

La pgina denominada Monitoring (Monitorizacin) ofrece al usuario la posibilidad
de activar los sistemas Hemoscan y HemoControl. Si desea monitorizar el cambio
en el volumen sanguneo relativo durante la dilisis, active el sistema Hemoscan.
Una vez que el sistema dispone de informacin suficiente relativa a la evolucin
del volumen sanguneo relativo del paciente, es posible calcular, rellenar y activar
una prescripcin con el sistema HemoControl. No obstante, esto requiere que
el sistema Hemoscan tambin est activado, puesto que ambos sistemas estn
conectados. A continuacin, todos los campos correspondientes al sistema
HemoControl se muestran en color blanco (figura 4.3).
Figura 4.3. Pantalla Prescription (Prescripcin): pestaa y pgina Monitoring (Monitorizacin).
Una vez que se ha creado y registrado una prescripcin por primera vez, es
posible modificarla en la pantalla Prescription (Prescripcin) principal de la
herramienta Exalis. Las prescripciones anteriores se almacenan en la memoria
y la versin ms reciente se convierte de forma automtica en la prescripcin
activa, identificada mediante el nmero cero (0) y la pantalla de color azul. Las
prescripciones que han dejado de ser la prescripcin activa aparecen en una
pantalla gris y su numeracin depende del nmero de prescripciones que las
han precedido. La versin ms reciente de la prescripcin es la que se enva al
monitor de dilisis Artis para el siguiente tratamiento.
41
Anlisis de los datos de dilisis

El usuario puede examinar los datos del tratamiento de dilisis; para
examinarlos, es preciso hacer clic en el icono DATA (Datos) de la pantalla
principal de la herramienta Exalis. Este icono da acceso a los resmenes de
la sesin. La lista de pacientes se muestra en la parte izquierda de la pantalla.
Una vez seleccionado el paciente cuyos datos el usuario desea examinar, la
herramienta Exalis presenta un resumen de todas las sesiones de dilisis,
ordenadas por fecha. Para seleccionar una sesin determinada de esta lista,
haga clic en la fecha correspondiente (figura 4.4).
Figura 4.4. Resumen de la sesin. En la parte superior izquierda de la pantalla se muestra la lista
de pacientes. Si se selecciona un paciente, aparece la lista de todas las sesiones de dilisis de ese
paciente (por fecha). Si se selecciona una fecha, se accede al resumen de la sesin correspon
diente a la fecha elegida. (Es posible acceder a las dems pginas disponibles mediante los
botones situados en la parte inferior de la pantalla).
Cualquier sesin ofrece al usuario la posibilidad de consultar diversas pestaas,

cada una de ellas con su pgina correspondiente:
Resumen: ofrece informacin sobre el tratamiento, como el volumen de UF
total, la presin arterial antes y despus de la dilisis, etc.
Tabla: presenta una registro de los datos por parmetro y por evento. Esta
pgina tambin incluye el botn Event (Evento) para la introduccin de datos
(consulte el captulo 5).
42

Grfico: ofrece una representacin grfica de los parmetros de dilisis (figura 4.5)
Detalles:
Alarmas: ofrece un resumen de todas las alarmas que se han producido
durante la dilisis.
Acciones: ofrece un resumen de varios parmetros de dilisis en el momento
en que se produjo la alarma.
Prescripcin de paciente: presenta la prescripcin utilizada durante la dilisis.
En un grfico de dilisis, es posible analizar seis seales lineales simultneamente.
El usuario elige las seales que desea ver representadas en el grfico; para
hacerlo, en primer lugar debe hacer clic en uno de los seis colores: rojo, verde,
azul, amarillo, turquesa y morado. Cada uno de estos colores ofrece un men
desplegable con las opciones disponibles. La lista que figura a continuacin
incluye algunos de los parmetros que se pueden elegir (no todos ellos).

Prdida de peso total actual
Volumen sanguneo real
Velocidad de prdida de peso actual
Volumen sanguneo deseado
Conductividad de dilisis
Presin diastlica
Na equivalente actual
Presin sistlica
Presin venosa
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Kt/V (pertenece a Diascan)
Temperatura del lquido de dilisis
El usuario selecciona los parmetros que desea que muestre la herramienta

Exalis. Debido al elevado nmero de parmetros disponibles, para conocer la
situacin del paciente de la forma ms exhaustiva posible durante la evaluacin
de las dilisis, es muy probable que haya que ir alternando los parmetros
representados en el grfico.
En la figura 4.5, las seales representadas linealmente son las siguientes:

Presin sistlica (lnea roja)
Presin diastlica (lnea verde)
Velocidad de prdida de peso actual (lnea azul)
Conductividad del lquido de dilisis (lnea amarilla)
Volumen sanguneo real (lnea turquesa)
Conductividad plasmtica (lnea morada)
43

Adems de las seis seales lineales, es posible examinar otros cuatro
parmetros adicionales. El sistema nicamente ofrece los valores numricos de
estos cuatro parmetros, no los traza linealmente en el grfico. En el ejemplo de
la figura 4.5, los parmetros elegidos son las presiones arterial y venosa, el flujo
del lquido de dilisis y la prdida de peso total actual. Con estos parmetros, el
nmero total de seales mostradas al mismo tiempo asciende a diez.
Cuando se sita el cursor sobre el grfico, justo en la posicin del cursor aparece
una cruz (tambin denominada vrtice) formada por una lnea horizontal y otra
vertical punteadas. La posicin de esta cruz indica, entre otras cosas:

La hora actual (color rojo) y el tiempo de dilisis transcurrido (color azul)
El valor de cada uno de los parmetros representados en ese momento

(indicado bajo o junto al parmetro en cuestin, entre los valores mximo
y mnimo que definen los lmites de dicho parmetro)
Figura 4.5. Dilisis con el sistema HemoControl representada en forma de grfico. Las flechas de color rojo
situadas en la parte superior derecha sealan el rea de seleccin de parmetros, donde tambin se muestra el valor numrico de cada parmetro seleccionado. En el grfico, cada una de las lneas de color corres
ponde al parmetro seleccionado para ese color en la parte superior de la pantalla. Los cuatro parmetros
adicionales se presentan a la izquierda del grfico, bajo el rea de seleccin de parmetros. En el punto de
interseccin de las dos lneas punteadas, el sistema indica el tiempo de dilisis transcurrido correspon
diente a los valores mostrados; en este ejemplo, 3:50.02 (3 horas, 50 minutos y 2 segundos). Bajo los mens
de seleccin de parmetros el sistema indica, en distintos colores, el valor de cada parmetro seleccionado
en el momento indicado por la cruz; por ejemplo, la ltima medicin de la presin arterial fue 147/78.
Cuatro seales
adicionales
muestran el
valor actual
de estos
parmetros
44
5. EL SISTEMA HEMOSCAN EN LA PRCTICA
El sistema Hemoscan en la prctica

Introduccin
El sistema de monitorizacin Hemoscan mide el volumen sanguneo (relativo)
durante una sesin de hemodilisis. Cada minuto, durante todo el tratamiento,
este sistema determina el nivel de hemoglobina con la ayuda de una luz
monocromtica. A partir de estos valores, el sistema Hemoscan calcula el
cambio relativo en el volumen sanguneo (consulte el captulo 2).
La clula de medicin est situada en la lnea arterial del sistema de lneas de
sangre y se denomina "cubeta Hemoscan". Durante la dilisis, la cubeta se coloca
en un sensor especial, en la ranura de la lnea arterial de la barra de sensores
de la mquina. La medicin comienza de forma inmediata una vez iniciada la
dilisis. Transcurridos unos minutos, el sistema Hemoscan habr determinado
la concentracin de hemoglobina en la sangre. Es importante sealar que no se
trata de una medicin validada de la concentracin de hemoglobina. Para poder
considerar que esta medicin de hemoglobina efectivamente es la concentracin
real exacta, es preciso calibrar el equipo antes. La primera medicin del nivel
de hemoglobina se toma como el punto de partida de la evolucin del volumen
sanguneo y se utiliza como referencia durante toda la dilisis. La evolucin del
volumen sanguneo relativo y todas las dems tareas realizadas por el monitor
de dilisis, como la determinacin de la presin arterial, se pueden examinar
posteriormente con la herramienta de gestin de datos de dilisis Exalis.
En principio, el sistema Hemoscan se puede utilizar con todos los pacientes. En el caso
de los pacientes que experimentan sntomas como hipotensin, durante o despus de
la dilisis, el registro de los cambios en el volumen sanguneo puede proporcionar
informacin de utilidad para determinar la causa de los sntomas. El sistema
Hemoscan puede proporcionar informacin til incluso si el tratamiento del paciente
finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. Puede observarse que, en el
caso de un paciente determinado, el volumen sanguneo relativo apenas disminuye,
sino que se mantiene relativamente constante. Esta circunstancia, especialmente si
va acompaada de presin arterial alta antes de la dilisis o en aumento durante la
dilisis, y sumada a la observacin del corazn agrandado en la radiografa torcica,
puede ser un claro indicador de sobrehidratacin y, por tanto, de la necesidad de
eliminar ms lquido. En este caso, Hemoscan se ha utilizado con un fin diagnstico y
no como parte de la preparacin para el uso del sistema HemoControl.
El sistema Hemoscan se puede utilizar sin el sistema HemoControl. Por el
contrario, el sistema HemoControl no se puede iniciar si el sistema Hemoscan
no est activado.
45
Indicaciones

Casos de pacientes en los que la eliminacin de lquido resulta difcil debido

al desarrollo de sntomas como hipotensin y calambres durante la dilisis.
Casos de pacientes en los que el mdico sospecha sobrehidratacin pero para

los que la eliminacin de lquido adicional resulta difcil debido al desarrollo
de hipotensin durante la dilisis y/u otros sntomas, por ejemplo, calambres.
Como ayuda en la evaluacin del peso seco objetivo, para complementar

la exploracin fsica y otros exmenes adicionales, por ejemplo, una
radiografa torcica, una ecocardiografa o la determinacin del dimetro
de la vena cava inferior.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones no excluyen pacientes, solo tratamientos. El sistema
Hemoscan no se debe activar en caso de darse alguna de las circunstancias
enumeradas a continuacin. Esto se debe a la escasa fiabilidad del registro del
volumen sanguneo en estas circunstancias.

Administracin de transfusiones sanguneas durante la sesin de dilisis
Dilisis con un flujo sanguneo efectivo inferior a 180 ml/min
Infusin de soluciones teraputicas por el puerto rojo de la lnea arterial

durante la dilisis
Tambin se ha declarado que la administracin simultnea de nutricin parenteral,

especialmente con un alto contenido lipdico, tambin puede constituir una
posible contraindicacin; por el momento, no obstante, esta posibilidad no se ha
investigado con la exhaustividad necesaria para poder emitir un juicio definitivo.
Dilisis con el sistema Hemoscan

Antes del inicio del procedimiento de dilisis, es preciso obtener la prescripcin
de la tarjeta de paciente correspondiente o, si el monitor de dilisis est
conectado a la herramienta Exalis, de la base de datos de Exalis (consulte el
captulo 4). Incluso si la prescripcin se obtiene de uno de estos modos, siempre
es preciso comprobar la duracin del tratamiento y el volumen de UF total. Si,
por el contrario, la prescripcin se crea directamente en la pantalla del monitor
de dilisis Artis, es necesario pulsar el botn "Hemoscan" para activar el sistema
Hemoscan antes de pulsar el botn "Start Treatment" (Iniciar tratamiento).
Durante la dilisis, es posible seguir la evolucin del volumen sanguneo
relativo a travs del grfico de volumen sanguneo de la pantalla secundaria
Hemoscan Settings (Ajustes de Hemoscan).
46
Alarmas y seales de informacin relacionadas con el

sistema Hemoscan
A continuacin, se describen brevemente algunas alarmas que se pueden
producir durante el uso de los sistemas Hemoscan o HemoControl.
HEMOSCAN: volumen sanguneo mnimo 191. En la pantalla Hemoscan
Settings (Ajustes de Hemoscan), el usuario puede definir un lmite de alarma
para que el sistema le avise cuando el volumen sanguneo alcance el valor
definido. Esto puede resultar til si se sabe que el paciente es propenso a
desarrollar algunos sntomas (por ejemplo, hipotensin) cuando el volumen
sanguneo es inferior a un valor determinado. Esta alarma informa al usuario
de que se ha sobrepasado el lmite establecido.
HEMOSCAN: L/H fuera de rango 226. El rango de funcionamiento del
sistema Hemoscan abarca de 6 a 16 mg/dl (60160 g/l; 3,79,9 mmol/l). Si el
valor de una medicin no se ajusta a este rango de funcionamiento, el sistema
Hemoscan lo considera incierto y no lo muestra (lo omite). Es preciso tener en
cuenta que, durante la dilisis, es posible alcanzar un nivel de hemoglobina de
16 g/dl incluso si el nivel antes de la dilisis era muy inferior a este valor; esto
sucede si durante la sesin se produce hemoconcentracin como respuesta a
una reduccin del volumen sanguneo.
HEMOCONTROL: VS (%) no disponible 234. Esta alarma de Hemoscan se
produce nicamente si el sistema HemoControl est activado. Significa que,
por algn motivo, el sistema Hemoscan no es capaz de mostrar un volumen
sanguneo relativo fiable. Aunque el problema puede ser momentneo, tambin
es posible que esta alarma indique un problema ms duradero que requiera la
atencin del servicio tcnico.
Oscuridad fuera de rango 223, Error de comunicacin 224, y Prueba
fuera de rango 225. Estas alarmas indican diversos problemas tcnicos
que causan el funcionamiento defectuoso del sistema Hemoscan. El sistema
Hemoscan se debe desactivar en caso de darse alguna de estas alarmas.
La seal de informacin Insertar la cubeta Hemoscan 454 indica que la
puerta de la barra de sensores est abierta o que la cubeta no se encuentra en
la barra de sensores. Para utilizar el sistema Hemoscan, es imprescindible que
el sistema de lneas de sangre disponga siempre de una cubeta Hemoscan, y
que esta cubeta est colocada correctamente en la barra de sensores.
Adicin de la medicin de la presin arterial del paciente

En el caso de los pacientes cuyos cambios en el volumen sanguneo relativo se registren
mediante el sistema Hemoscan, sera conveniente configurar la mquina de manera
que obtuviera una medicin de la presin arterial (PA) cada 15 minutos. La frecuencia
47

de medicin es importante para poder relacionar los cambios en el volumen sanguneo
con la presin arterial y el volumen de ultrafiltrado en un momento determinado.
Asimismo, tambin es importante realizar las mediciones con el dispositivo de
monitorizacin de la PA integrado en el monitor de dilisis, puesto que las mediciones
realizadas con este dispositivo se almacenan en la pantalla de informe de la mquina
y se exportan automticamente una vez que esta se conecta a la herramienta Exalis.
La interpretacin de los cambios en el volumen sanguneo relativo es prcticamente
imposible si no se dispone de datos sobre la presin arterial.
La primera medicin de la presin arterial se debe realizar al comienzo del tratamiento
o, mejor an, inmediatamente antes de que empiece el tratamiento. Esta medicin
corresponde a la presin arterial antes de la dilisis. Si se ha seleccionado la funcin
de medicin automtica de la PA, el sistema determina la presin arterial despus de
la dilisis una vez que se ha pulsado el botn Stop Treatment (Detener tratamiento).
Pantalla secundaria Events (Eventos) como herramienta

para anotar informacin importante
En caso de que el paciente experimente determinados sntomas durante la dilisis,
como hipotensin o calambres, el usuario debe abrir la pantalla secundaria Events
(Eventos), a la que se accede desde la pantalla Report (Informe), para especificar
ah los sntomas observados y las medidas adoptadas en cada caso. Es posible
especificar 1) la ingesta de lquidos, 2) las medicaciones administradas (incluidas
las administradas por va intravenosa) y 3) los incidentes surgidos durante la
dilisis. Los datos introducidos no afectan en modo alguno a las mediciones del
sistema Hemoscan ni al funcionamiento del sistema HemoControl. Sin embargo,
esta informacin s que es importante para la interpretacin de los datos de
dilisis, debido a la amplia variedad de las posibles causas de los cambios en la
presin arterial y el volumen sanguneo durante la dilisis.
Puede ocurrir, por ejemplo, que un paciente desarrolle fiebre durante la dilisis,
acompaada de un descenso de la presin arterial y un aumento de la frecuencia
cardiaca. La persona responsable de la evaluacin de los datos de dilisis en la
herramienta Exalis observa que el paciente ha experimentado un descenso de la
presin arterial y, si no se percata de la fiebre, lo atribuye a hipotensin durante
la dilisis relacionada con un volumen sanguneo reducido. Durante el clculo de
los ajustes del sistema HemoControl, no se debe contemplar este descenso de la
presin arterial debido a fiebre. Veamos ahora otro ejemplo: durante la evaluacin
de una sesin de dilisis en la herramienta Exalis, se observa un aumento del
volumen sanguneo, resultado de la administracin de NaCl al 0,9%. Por lo general,
el aumento del volumen sanguneo relativo se atribuye al relleno o a un cambio
postural. En este caso, sin embargo, debe atribuirse a la administracin de lquidos.
Los datos introducidos en la pantalla secundaria Events (Eventos) se pueden examinar
fuera de lnea si la mquina se conecta a travs de la red a la herramienta Exalis.
48
6. ESTABLECIMIENTO DEL NDICE VS/VOL.UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL
Establecimiento del ndice VS/Vol.UF

para el sistema HemoControl
Introduccin
La configuracin del sistema HemoControl es una u otra en funcin de los
datos obtenidos de una serie de dilisis de prueba. El objetivo principal de
este perodo de observacin es determinar el volumen sanguneo relativo en
relacin con el volumen de UF en el momento de la dilisis en que el paciente
desarrolla hipotensin o al final del tratamiento. Despus de este perodo, la
trayectoria ideal del volumen sanguneo se ajusta de forma que el volumen
sanguneo, en relacin con el volumen de UF, disminuya menos que durante
las dilisis de prueba en las que el paciente desarroll hipotensin.
Segn el concepto de HemoControl, el objetivo final (el nivel de VS) de la
trayectoria ideal del volumen sanguneo vara en funcin de la cantidad de
lquido que sea necesario extraer durante la dilisis. Para la adaptacin
del volumen de UF total (es decir, la prdida de peso prescrita), el sistema
HemoControl emplea un parmetro especial que es especfico de cada
paciente: VS/Vol.UF, que expresa la reduccin del volumen sanguneo
por litro de lquido eliminado. El principio terico que fundamenta el
concepto de VS/Vol.UF ya se ha descrito en el captulo 2. En este captulo
trataremos exclusivamente cmo se calcula el valor de VS/Vol.UF.
Cmo se determina el ndice VS/Vol.UF?

Durante las dilisis de prueba utilizadas como origen de los datos que
determinan la configuracin del sistema HemoControl, es preciso dializar al
paciente con una tasa de UF constante y una concentracin de sodio en el
lquido de dilisis igualmente constante. Se recomienda realizar una serie de
6-9 dilisis de prueba. Los resultados de estas dilisis de prueba se almacenan
del modo habitual, de forma que pueden examinarse con posterioridad, por
ejemplo, en la herramienta de gestin de datos de dilisis Exalis. El mtodo
empleado para el clculo del valor de VS/Vol.UF se describe paso por paso a
continuacin, as como en la tabla 6.2.
49
I. Pacientes que desarrollan hipotensin intradialtica

durante las dilisis de prueba
Paso 1
El primer paso es examinar todas las dilisis de prueba guardadas y determinar
si el paciente ha experimentado algn episodio de hipotensin. Si se utiliza la
herramienta Exalis, la evolucin de la presin arterial, el volumen sanguneo,
la tasa de UF y la prdida de peso acumulada se puede ver tanto trazada en un
grfico como enumerada en una tabla. Adems, tambin es posible examinar
los datos de todos los eventos anotados por el personal de enfermera. Por este
motivo, durante las dilisis de prueba, es importante registrar en la pantalla
secundaria Events (Eventos) todos los sntomas de relevancia referidos por el
paciente (aturdimiento, calambres, angina de pecho, etc.), as como cualquier
otro dato importante (por ejemplo, la administracin intravenosa de lquidos,
la adopcin de la postura de Trendelenburg, etc.) (consulte el captulo 5).
El usuario debe examinar los datos (dispuestos en un grfico o en una tabla) de
la sesin de dilisis completa, con el fin de identificar episodios de hipotensin
y/o sntomas que sugieran hipotensin. Como cabe esperar, la hipotensin
durante la dilisis se reconoce por un descenso de la presin arterial. Sin
embargo, en algunas ocasiones, aunque por algn motivo la presin arterial
no se haya medido, la hipotensin durante la dilisis puede detectarse de
todos modos. Por ejemplo, la hipotensin durante la dilisis con frecuencia se
manifiesta por un perodo con una tasa de UF mnima y/o un aumento repentino
del volumen sanguneo como resultado de la administracin intravenosa de
lquidos. Consulte la figura 6.1 para ver un ejemplo de descenso de la presin
arterial en el que puede observarse que, en respuesta a este descenso, se
redujo la tasa de UF y se administraron lquidos por va intravenosa.
Sin embargo, no todos los episodios de presin arterial baja deben incluirse
en el clculo del valor de VS/Vol.UF. Por ejemplo, no deben contemplarse en
el clculo del valor de VS/Vol.UF los descensos de la presin arterial de origen
cardiaco primario (como una alteracin del ritmo cardiaco o una isquemia
coronaria) o consecuencia de una hemorragia o bacteriemia (reconocidos con
frecuencia por una serie de escalofros).
50

Figura 6.1 Representacin grfica de los datos de dilisis (Exalis). Aproximadamente 2 horas y
55 minutos despus del comienzo de la hemodilisis, se registr un pronunciado descenso de la
presin arterial sistlica (lnea y flecha de color azul oscuro). Ms o menos al mismo tiempo, la
tasa de UF (lnea y flecha de color azul claro) se estableci en el valor mnimo. Adems, se produjo
un pronunciado aumento del volumen sanguneo (lnea y flecha de color rojo) como resultado de la
administracin intravenosa de NaCl al 0,9%.
51
Pasos 2 a 4
En caso de identificar un episodio genuino de hipotensin durante una dilisis de
prueba, lo primero que hay que hacer es establecer cul era el volumen sanguneo
relativo inmediatamente antes de este episodio (paso 2) y, a continuacin,
determinar la cantidad de lquido eliminado hasta ese momento (paso 3).
Seguidamente, estos dos valores deben emplearse para calcular el valor de VS/Vol.
UF (paso 4). Si el usuario lo desea, puede crear una hoja de clculo para calcular
este valor de forma automtica (figura 6.1). Si no se dispone de una hoja de clculo,
el valor de VS/Vol.UF se puede calcular fcilmente con la ayuda de una calculadora
y es el resultado de dividir el volumen sanguneo relativo inmediatamente antes
del episodio hipotensivo entre el volumen de UF acumulado hasta ese momento.
Figura 6.1. Ejemplo de hoja de clculo en la que se han introducido datos relativos al momento en
el que se desarroll el episodio hipotensivo. Abreviaturas: VS = volumen sanguneo; Vol. UF = volumen ultrafiltrado (prdida de peso total). El valor medio de VS/Vol.UF en el que el paciente desarrolla
hipotensin durante la dilisis y la correccin de este valor (aumento del 20%) tambin se pueden
calcular fcilmente con la ayuda de una hoja de clculo.
Fecha
VS (%)
Vol. UF (litros)
VS/Vol.UF (%)
2-12-2010
-6,6
2,53
-2,35
4-12-2010
-7,1
1,96
-3,62
7-12-2010
-6,5
2,61
-2,49
9-12-2010
-7,4
2,21
-3,35
14-12-2010
-7,4
3,44
-2,15
16-12-2010
-4,6
1,34
-3,43
media
-2,94
media ajustada
(aumento del 20%)
y redondeada
-2,3
Paso 5
El paso siguiente es calcular la media de los valores de VS/Vol.UF de cada uno de

los tratamientos de prueba en los que se ha producido un episodio hipotensivo.
El valor promediado obtenido es por tanto la "reduccin del volumen sanguneo
por litro de lquido ultrafiltrado" que, una vez superada, causa que el paciente
experimente un episodio hipotensivo.
Paso 6
Es recomendable ajustar este valor medio de VS/Vol.UF en el que el paciente
desarrolla hipotensin durante la dilisis aumentndolo un 10-20% e introducir
52

este nuevo valor "seguro" de VS/Vol.UF en el software del sistema HemoControl. En
el ejemplo de la hoja de clculo de la figura 6.2, el valor medio de VS/Vol. UF -2,94
%/l se ha aumentado un 20%; el resultado, -2,35 %/l, se considera el valor "seguro"
de VS/Vol.UF de este paciente. Este valor (redondeado a una posicin decimal) es el
que debe utilizarse en la prescripcin de HemoControl para tratamientos futuros
con el sistema HemoControl. Con un valor de VS/Vol.UF de -2,3 %/l, el sistema
HemoControl ajusta la trayectoria ideal del volumen sanguneo de manera que
este pueda disminuir tan solo un 2,3% por litro de lquido ultrafiltrado, en lugar de
un 3 %/l, valor medio en torno al cual el paciente suele desarrollar hipotensin.
II. Pacientes que no desarrollan hipotensin intradialtica

durante las dilisis de prueba
Pasos 1 a 4
En caso de que no se hayan producido episodios hipotensivos sintomticos
durante las dilisis de prueba, el usuario debe tomar nota del valor de VS al final
de cada tratamiento (paso 1) y de la prdida de peso lograda (volumen de UF)
hasta ese mismo momento (paso 2). Seguidamente, estos dos valores deben
emplearse para calcular el valor de VS/Vol. UF siguiendo el procedimiento
descrito anteriormente (paso 3). Por ltimo, se calcula el valor medio de todas
las dilisis de prueba (paso 4). La ausencia de episodios hipotensivos elimina
la necesidad de ajustar este valor.
Alerta en caso de que el valor de VS/Vol.UF de las

dilisis de prueba sea inferior al esperado
En el caso de un paciente que presente una reduccin baja del VS durante la dilisis
(es decir, una reduccin inferior al 1-2 % por litro de lquido ultrafiltrado), cabe
considerar la posibilidad de que el peso seco no se haya establecido adecuadamente.
Una curva de VS que se mantiene relativamente constante (sin describir un descenso
pronunciado) puede indicar que el volumen de UF administrado no es suficiente para
que el paciente alcance el peso seco real. En un caso as, es posible que se haya
establecido un peso seco demasiado elevado y que, de haber sido menor, se hubiera
podido eliminar ms lquido. Por lo general, un estado de sobrehidratacin favorece
una tasa de relleno del compartimento vascular elevada y, por tanto, puede derivar
en una curva de volumen sanguneo relativamente constante. Algunas medidas que
pueden contribuir a determinar si el peso seco se ha establecido correctamente o no
son el anlisis de la evolucin de la presin arterial durante la dilisis, la exploracin
para detectar signos de edema o el uso de otras herramientas para detectar una
sobrecarga de lquido (hipervolemia).
53

Tabla 6.2. Clculo del valor de VS/Vol.UF de un paciente para iniciar la HD con el sistema HemoControl.
Pacientes que desarrollan hipotensin

intradialtica
Pacientes que no desarrollan hipotensin

intradialtica durante las dilisis de prueba
Paso
Paso
Determinar o calcular
Determinar o calcular
En qu momento durante la dilisis

de prueba el paciente desarroll
hipotensin intradialtica?
Cul era el volumen sanguneo

relativo (VS) al final del
tratamiento?
Cul era el volumen sanguneo

relativo (VS) inmediatamente
antes del episodio hipotensivo?
Cul era el volumen de lquido

eliminado (Vol.UF) al final del
tratamiento?
Cul era el volumen de lquido

eliminado (Vol.UF) en el momento
del episodio hipotensivo (en litros)?
Calcular el ndice VS/Vol.UF a

partir de estos valores
Calcular el ndice VS/Vol.UF a

partir de estos valores
Calcular el promedio de los

valores de VS/Vol.UF de los
tratamientos con hipotensin
Nota: un volumen sanguneo positivo

al final del tratamiento (es decir, un
aumento del VS en el transcurso de la
dilisis) no debe contemplarse en el
clculo del valor de VS/Vol.UF.
Debido al desarrollo de
hipotensin, ajustar el valor
de VS/Vol.UF aumentndolo
un 10-20%
Nota: si el VS aumenta durante el tratamiento,

o disminuye en una proporcin inferior al
1-2% por litro de UF, es posible que se
haya establecido un peso seco demasiado
elevado y que, de haber sido menor, se
hubiera podido eliminar ms lquido.
Calcular el promedio de los

valores de VS/Vol.UF de todas las
dilisis de prueba
Si sucede que el valor de VS/Vol.UF es un valor negativo muy bajo y los dems
exmenes confirman que efectivamente el peso seco establecido puede ser
impreciso, puede que sea conveniente no utilizar el sistema HemoControl hasta
que el peso seco del paciente se haya reevaluado y establecido correctamente.
Evaluacin peridica del valor de VS/Vol.UF

Es posible que el valor de VS/Vol.UF no se mantenga constante durante
perodos de tiempo prolongados. Este valor se puede ajustar en funcin de
la evolucin de las hemodilisis con el sistema HemoControl. Por ejemplo, si
la evolucin de las dilisis con un valor de VS/Vol.UF de -2,4 %/l sigue siendo
inestable, el valor puede cambiarse a -2,0 %/l, por ejemplo. En este caso, el
volumen sanguneo ahora podr descender tan solo un 2% por litro de lquido
ultrafiltrado. Por tanto, es conveniente valorar peridicamente (por ejemplo,
cada dos meses) la necesidad de ajustar el valor definido.
54
7. El sistema HemoControl en la prctica
El sistema HemoControl en la prctica

Dilisis con el sistema HemoControl
La preparacin previa a un tratamiento con el sistema HemoControl es similar a la del
sistema Hemoscan. En caso de que el paciente reciba de forma peridica tratamiento
con HemoControl, los parmetros especficos del sistema HemoControl se almacenan
preferiblemente en la tarjeta de paciente. En caso de que la mquina est conectada a
la herramienta de gestin de datos de dilisis Exalis, la tarjeta de paciente se utiliza para
recuperar los parmetros de dilisis de la base de datos de Exalis. A continuacin, lo
nico que debe hacer el usuario es confirmar los valores y, en caso necesario, realizar
los cambios que sean pertinentes. Para poder activar el sistema HemoControl, antes es
necesario definir y confirmar la duracin del tratamiento y el volumen de UF.
Adems, antes de activar la funcin HemoControl en un paciente, es preciso
especificar una serie de datos para que el monitor de dilisis pueda calcular el
volumen de distribucin del paciente (es decir, el volumen total de agua corporal).
Esto se hace pulsando el botn Distribution Volume Setting (Configuracin del
volumen de distribucin) en la pantalla Prescription (Prescripcin). El usuario puede
introducir el volumen como un porcentaje del peso corporal o dejar que el monitor
de dilisis lo calcule mediante una de las frmulas antropomtricas disponibles.
Programacin del sistema HemoControl

Los parmetros del sistema HemoControl se encuentran en la pantalla
secundaria Settings (Configuracin). Esta pantalla incluye todos los parmetros
necesarios para administrar una dilisis con el sistema HemoControl. A
continuacin, se describen estos parmetros detalladamente.
Volumen de UF: se trata del volumen de ultrafiltrado total prescrito, es decir
la prdida de peso prescrita.
VS/Vol.UF final: (reduccin porcentual del volumen sanguneo por litro de ultrafiltrado;
dicho de otro modo, es la medida en la que puede disminuir el volumen sanguneo del
paciente por cada litro de lquido eliminado. Este parmetro se calcula inicialmente
para cada paciente y requiere de 6 a 9 dilisis de prueba con el sistema Hemoscan si
la evolucin del volumen sanguneo relativo se evala con respecto de los cambios
en la presin arterial y el desarrollo de sntomas (consulte el captulo 6). Por ejemplo,
si se observa que el paciente experimenta repetidamente un episodio hipotensivo
cada vez que el volumen de lquido eliminado alcanza los dos litros y el volumen
sanguneo relativo en ese momento es un 6% menor que el volumen al inicio de la
dilisis, puede deducirse que una reduccin del volumen sanguneo relativo del 3%
por litro de lquido eliminado parece ser demasiado para ese paciente concreto. En
un caso as, el parmetro del sistema HemoControl tendr que ajustarse en un nivel
ms conservador, por ejemplo, -2,5% por litro.
55

VS final: (volumen sanguneo final); se trata de la medida porcentual total en la que puede
disminuir el volumen sanguneo del paciente durante la sesin de dilisis. Este parmetro
no es ajustable por el usuario al inicio del tratamiento, sino que el sistema HemoControl
calcula este porcentaje a partir de los valores de volumen de UF y VS/Vol.UF final. El valor
es el resultado de multiplicar el volumen de UF por el valor de VS/Vol.UF final.
Na equivalente (sodio equivalente); con el fin de evitar que la reduccin del volumen
sanguneo durante la sesin de dilisis sea demasiado pronunciada o demasiado
brusca, el sistema HemoControl estimula la tasa de relleno aumentando el contenido de
sodio en el lquido de dilisis. Asimismo, para evitar que el paciente abandone despus
la unidad de dilisis con una concentracin de sodio demasiado elevada, el sistema
HemoControl calcula lo que se denomina la concentracin de sodio equivalente. Este
valor se corresponde con la concentracin de sodio constante en el lquido de dilisis
con la que, en un tratamiento de HD convencional, se obtendra la misma transferencia
de masa inica. El objetivo ltimo del sistema HemoControl es lograr una transferencia
de sodio equivalente, ni mayor ni menor que el sodio transferido durante un tratamiento
de HD normal. Por tanto, el valor de sodio equivalente se define en el mismo valor que
se definira de tratarse de una dilisis sin el sistema HemoControl. En nuestro centro, el
parmetro de sodio equivalente normalmente se define en 138 mmol/l.
Coef. mx. UF: (coeficiente mximo de UF); el sistema HemoControl calcula la tasa
de UF mxima que puede aplicar al comienzo de la dilisis; para el clculo utiliza esta
frmula: coeficiente mximo de UF x tasa de UF media = tasa de UF inicial mxima.
Por ejemplo, si el volumen de UF es 3 litros y la duracin de la dilisis es 4 horas, la
tasa de UF media ser 0,75 l/h (3 litros/4 horas). Si el coeficiente mximo de UF se
define en 1,8, esto significa que el sistema HemoControl al comienzo de la dilisis
aplicar como mximo una tasa de UF de 1,35 l/h (1,8 x 0,75). Este ajuste permite
que la mayor parte del lquido se elimine en las fases iniciales de la dilisis, que es
precisamente uno de los objetivos del sistema HemoControl. Durante el transcurso
del tratamiento, el sistema HemoControl controla de forma continua la tasa de UF
mediante el anlisis de la evolucin del volumen sanguneo relativo. La tasa de UF
mxima disminuye linealmente durante el tratamiento (consulte el captulo 2).
Lmites de Na: como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControl
puede reducir la concentracin de sodio en el lquido de dilisis durante el
tratamiento con el fin de estimular la tasa de relleno vascular. Esto se consigue
mediante un aumento del nivel de sodio en el lquido de dilisis; la funcin del
parmetro Lmites de Na es definir la franja del nivel de sodio en la que la mquina
puede moverse. Esta franja de flexibilidad vara a lo largo del tratamiento. La opcin
Standard (Estndar) de los lmites de Na implica que, durante la fase inicial del
tratamiento, la concentracin de sodio en el lquido de dilisis puede oscilar entre el
valor especificado para el parmetro Equivalent Na (Na equivalente) y 15 mmol/l por
encima de ese valor. Despus, este intervalo se reduce sucesivamente a lo largo
del tratamiento de modo que, una vez concluido este, la concentracin de sodio
solo puede oscilar entre el valor especificado para el parmetro Equivalent Na (Na
equivalente) y 5 mmol/l por debajo de ese valor (consulte el captulo 2).
56

Ejemplo: si Na Limits (Lmites de Na) se define en Standard (Estndar) y el valor
especificado para Equivalent Na (Na equivalente) es 140 mmol/l, en la fase inicial del
tratamiento, el monitor de dilisis variar la concentracin de sodio del lquido en el
intervalo de 140 y 155mmol/l, siempre en respuesta a la diferencia entre el volumen
sanguneo esperado y el real. Por el contrario, durante la ltima fase del tratamiento,
el nivel de sodio deber permanecer en el intervalo de 135 a 140mmol/l.
El sistema ofrece dos alternativas a la franja estndar: una franja amplia (Large)
y otra estrecha (Narrow). El lmite superior del nivel de sodio para estas franjas
es +18 y +10 mmol/l, respectivamente (estndar: +15 mmol/l); a su vez, el lmite
inferior del nivel de sodio es -7 y -5 mmol/l, respectivamente (estndar: -5 mmol/l).
Adems, el monitor de dilisis Artis requiere que la conductividad del lquido
de dilisis se mantenga en todo momento en el intervalo de 13,4 a 15,6mS/cm.
Una vez que se han especificado y confirmado todos los valores, solo resta
activar el sistema HemoControl; para hacerlo, es preciso pulsar el botn
HemoControl situado en la parte inferior de la pantalla secundaria Settings
(Configuracin). Una vez confirmados los valores calculados de UF inicial
mxima y VS final, el indicador de accin se ilumina en verde y el sistema
HemoControl se activa.
Sistema HemoControl: seguimiento del

transcurso de la dilisis
Los valores objetivo definidos para el volumen de UF, el volumen sanguneo
final y el sodio equivalente prescritos se muestran en la pantalla secundaria
HemoControl Settings (Ajustes de HemoControl) una vez activado el
sistema. Transcurridos aproximadamente 45 minutos de dilisis, el sistema
HemoControl calcula y presenta el valor de cada uno de estos tres parmetros
previsto para el final del tratamiento (figura 7.1).
Figura 7.1. Parte izquierda de la pantalla HemoControl Settings (Ajustes
de HemoControl). En la fila superior
se muestran los valores objetivo del
sistema HemoControl, es decir, los
valores especificados por el usuario
antes del comienzo de la dilisis. En
la fila inferior se muestran los valores previstos, es decir, los valores
de volumen sanguneo, volumen de
UF y sodio equivalente esperados
al final del tratamiento y determinados por el sistema a partir de los
cambios en el volumen sanguneo
registrados hasta ese momento.
57

Esta previsin se fundamenta en la evolucin de la dilisis hasta ese momento.
Debido a que el sistema HemoControl prev la reaccin del volumen sanguneo
ante la eliminacin de lquido, no es realista esperar que la dilisis se ajuste a
los valores objetivo con total exactitud. Por este motivo se aplican mrgenes
de tolerancia, para dar cierta flexibilidad al sistema (consulte el captulo 2).
Mientras se mantenga en estos mrgenes, el sistema HemoControl se puede
desviar de los valores objetivo definidos sin provocar una alarma.
Puesto que el volumen sanguneo relativo se mide de forma continua, el valor
previsto puede variar cada minuto. Con el fin de facilitar la comparacin de los
valores objetivo y previstos, los valores objetivo definidos con anterioridad se
representan en el grfico Diff BV/UF (Dif VS/UF), tambin denominado grfico
cruzado (figura 7.2), acompaados de los mrgenes de tolerancia aplicables.
Figura 7.2. El grfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF) ofrece una indicacin visual de la diferencia entre los niveles objetivo y reales del volumen de ultrafiltracin y la reduccin del volumen sanguneo.
(Lea el texto para obtener una explicacin ms detallada).
Estado temporal
contradictorio
Velocidad de relleno
superior a la prevista
Velocidad de relleno
inferior a la prevista
Es posible que no se
alcance el volumen
de UF
El grfico cruzado es un diagrama vectorial en cuyo eje X se representa

la diferencia entre la trayectoria del volumen sanguneo relativo medida y
la definida (ideal); en el eje Y, a su vez, se representa la diferencia entre el
volumen de ultrafiltracin real y el previsto (definido). Un punto negro acta
como indicador de estado y ofrece una indicacin visual de la situacin real.
Cuando este punto est prximo a la interseccin de los dos ejes, indica que
probablemente se alcanzarn los valores objetivo definidos tanto para el
58

volumen sanguneo relativo como para el volumen de UF. Mientras el punto se
mantenga dentro de la zona verde (es decir, dentro del cuadrado de tolerancia),
en principio no es preciso adoptar ninguna medida. Despus de todo, esta
zona verde del grfico cruzado corresponde a los mrgenes de tolerancia del
volumen sanguneo (eje horizontal) y el volumen de UF (eje vertical). Por lo
general, se requerir adoptar alguna medida si el punto se desplaza hasta las
zonas amarilla o naranja. La seccin titulada Sistema HemoControl: ajuste de
la configuracin incluye algunos ejemplos de las distintas posiciones posibles
del punto indicador de estado.
La desviacin de la curva de volumen sanguneo prevista tambin puede
seguirse en la pantalla de visin general del tratamiento, en el panel grfico
de HemoControl (figura 7.3). Este panel no es ms que una representacin
simplificada del grfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF). La flecha indica el
estado actual de HemoControl; si la flecha se encuentra en el intervalo verde,
indica que el tratamiento se est realizando segn la prescripcin. Este panel
tambin indica el valor actual de la reduccin del volumen sanguneo.
Figura 7.3. El panel grfico emplea una flecha para
mostrar la diferencia entre la reduccin del VS real
y la prevista, utilizando las tolerancias definidas.
Adems, tambin muestra la reduccin del VS real.
Volumen sanguneo
-4.6
%
Existe un tercer mtodo para realizar el seguimiento de los cambios en el

volumen sanguneo y en el volumen de ultrafiltracin. Desde la pantalla
secundaria Settings (Configuracin) es posible acceder a las curvas individuales
de volumen sanguneo relativo y volumen de UF. Con estas curvas tambin
se trazan los valores de tolerancia superior e inferior del volumen sanguneo
relativo y el volumen de UF. Si ambas curvas se mantienen en todo momento
entre estos lmites, probablemente se alcanzarn los valores objetivo definidos
tanto para la reduccin del volumen sanguneo como para el volumen de UF.
59
Sistema HemoControl: ajuste de la configuracin

Las posiciones ms habituales del punto indicador en el grfico cruzado Diff BV/UF
(Dif. VS/UF) se localizan en los cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo. Si el
punto se encuentra fuera de la zona verde en alguno de estos dos cuadrantes, esto
siempre indica una de estas dos posibilidades: los ajustes del sistema HemoControl
son correctos, aunque las expectativas con relacin al paciente se deben ajustar;
los ajustes del sistema HemoControl no son correctos y se deben ajustar.
Despus de cada ajuste, el sistema HemoControl necesita entre 15 y 30 minutos para
adaptarse al nuevo objetivo. Es posible que algunas de las seales de precaucin
del sistema HemoControl aparezcan en alguna ocasin ms despus del ajuste de
uno o varios parmetros. Por tanto, es preferible no volver a modificarlos tomando
como referencia la nueva previsin hasta que hayan transcurrido 30 minutos desde
el cambio. Sin embargo, s pueden modificarse durante esos 30 minutos si se toma
como referencia el volumen sanguneo relativo actual.
En las pginas siguientes le ofrecemos una serie de ejemplos comunes que
causan que el sistema emita una seal de precaucin y las posibles reacciones
a estos avisos en funcin del estado del paciente.
Caso 1a: el VS disminuye menos de lo previsto

Durante la dilisis, el indicador de estado se encuentra muy arriba en el cuadrante
superior derecho, fuera de la zona verde (figura 7.4). La interpretacin de esta
situacin es la siguiente: la disminucin del volumen sanguneo relativo es inferior a
la prevista (menos negativa) y el lquido se elimina ms rpidamente de lo esperado.
En este caso, la mquina Artis presenta este mensaje: HemoControl - Early on
prescription (HemoControl: etapa inicial de la prescripcin). En este ejemplo, el
paciente no presenta ningn sntoma hipotensivo y la presin arterial es adecuada.
Es posible que el paciente se haya sobrehidratado debido a la prdida de masa
muscular (prdida de peso seco). A su vez, esta prdida puede deberse, por ejemplo,
a haber comido menos durante un perodo de enfermedad. La respuesta indicada
es aumentar el volumen de UF total durante la dilisis (esto puede conllevar una
reduccin del peso objetivo). Como medida alternativa, si el peso objetivo debe
mantenerse, el parmetro del sistema HemoControl del volumen sanguneo final
debe establecerse en un valor menos negativo (por ejemplo, ajustarlo del -10%
al -8%). Es posible utilizar la previsin de HemoControl y la reduccin actual
del volumen sanguneo relativo como orientacin. El motivo es que el volumen
sanguneo relativo disminuye menos de lo previsto por el sistema HemoControl; si
el valor original definido para el volumen sanguneo final no se modifica, el sistema
HemoControl indicar que todava se puede eliminar ms lquido.
60

Figura 7.4. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un perodo
de tiempo prolongado. En este caso, el paciente est sobrehidratado. Los ajustes consisten en aumentar tanto el volumen de UF (por ejemplo, de 2,50 a 2,80 l), como el VS final (por ejemplo, de -10 a
-8%), siempre segn el volumen sanguneo actual y el previsto.
Dif
UF (L)
BV%
Dif
VS (%)
UF
acumulada
El VS disminuye menos de lo previsto

La UF acumulada aumenta ms de lo previsto
VS final
Volumen de UF
Na equivalente
Objetivo original
-10,0%
2,50 L
138
Previsin
-6,7%
2,86 L
138
Ejemplo de ajuste si la PA es estable

Objetivo nuevo
-8,0%
2,80 L
138
Caso 1b: el VS disminuye menos de lo previsto

En la figura 7.5 se representa un ejemplo de una segunda posibilidad. El punto
indicador una vez ms se ha mantenido en el cuadrante superior derecho
durante un perodo de tiempo prolongado. El sistema de dilisis Artis presenta
una vez ms el mensaje: HemoControl early on prescription (HemoControl:
etapa inicial de la prescripcin). Sin embargo, el paciente desarrolla hipotensin
durante la segunda mitad de la dilisis. Por tanto, se considera conveniente
eliminar an ms lquido. La respuesta indicada en este caso es ajustar la
configuracin del modo siguiente: es preciso definir el VS final en un valor
superior (es decir, hacerlo menos negativo; por ejemplo, ajustarlo de -10% a
-6,0%). Cuando se ajusta el VS final, es necesario utilizar el volumen sanguneo
real como referencia.
61

Figura 7.5. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un perodo
de tiempo prolongado. Sin embargo, el paciente ha desarrollado hipotensin durante la segunda mitad
de la dilisis. La respuesta indicada en este caso es ajustar la configuracin del modo siguiente: es
preciso definir el VS final en un valor superior (es decir, hacerlo menos negativo) y, por tanto, ms
seguro. Si el usuario lo desea, por supuesto que tambin puede reducir el volumen de UF.
Dif
UF (L)
BV%
Dif
VS (%)
UF
acumulada

VS final
Volumen de UF
Na equivalente
Objetivo original
-10,0%
2,50 L
138
Previsin
-6,7%
2,86 L
138
Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja

Objetivo nuevo
-6,0%
2,50 L
138
Caso 2a: el VS disminuye ms de lo previsto

El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (figura 7.6).
Esto indica que la disminucin del volumen sanguneo es mayor (ms negativa)
que la que cabra esperar segn el VS final. El sistema de dilisis Artis en esta
ocasin presenta el mensaje: HemoControl late on prescription (HemoControl:
fase final de la prescripcin). Esto indica que los valores objetivo y los previstos
estn demasiado separados y que, por tanto, es improbable que se alcancen los
valores objetivo definidos tanto para el volumen sanguneo relativo como para el
volumen de UF. Con el fin de lograr el volumen de ultrafiltrado definido, el volumen
sanguneo del paciente debe disminuir ms de lo previsto inicialmente. Debido
a que el sistema HemoControl aumenta la concentracin de sodio en el lquido
de dilisis a fin de estimular la tasa de relleno cuando la reduccin del volumen
sanguneo durante la sesin de dilisis es demasiado pronunciada o demasiado
62

brusca, el sodio equivalente ser automticamente demasiado alto. El usuario
debe decidir qu parmetros deben ajustarse siempre en funcin del estado del
paciente. En esta situacin, suponemos que la presin arterial del paciente es baja
y que en cualquier caso se persigue disminuir el volumen de UF. La respuesta
adecuada es: a) disminuir el volumen sanguneo y b) ajustar el VS final tomando
como referencia la reduccin actual del volumen sanguneo. Aunque esta ltima
medida pueda parecer contradictoria, es preciso ajustar el parmetro de VS final
debido a que, en esta situacin, el volumen sanguneo real ya ser inferior (ms
negativo) o estar prximo al valor objetivo de VS final definido inicialmente.
Figura 7.6. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante inferior izquierdo durante un perodo de
tiempo prolongado. El sistema HemoControl indica que el VS final debe definirse en un valor inferior
para alcanzar el volumen de UF necesario. Sin embargo, la presin arterial del paciente es baja, lo
que justifica la decisin de reducir el volumen de UF. El valor de VS final debe ajustarse tomando como
referencia la reduccin actual y la reduccin prevista del volumen sanguneo.
BV%
Dif
VS (%)
UF
acumulada
El VS disminuye ms de lo previsto
La UF acumulada aumenta menos de
lo previsto
Dif UF (L)
VS final
Volumen de UF
Na equivalente
Objetivo original
-10,0%
2,50 L
138
Previsin
-13,3%
2,14 L
140
Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja

Objetivo nuevo
-11,0%
2,20 L
138
63
Caso 2b: el VS disminuye ms de lo previsto

Una segunda posibilidad es que el punto indicador se encuentre en el cuadrante
inferior izquierdo, pero que el paciente se encuentre bien y su presin arterial
sea adecuada. En esta caso, la respuesta indicada es ajustar el VS final, por
ejemplo, de 10% a 13% (figura 7.7).
Figura 7.7. El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo, fuera de la zona verde.El
paciente se encuentra bien y su presin arterial es adecuada. La respuesta indicada en este caso es ajustar
el VS final. El nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguneo debe reducirse (ser ms negativo).
BV%
Dif
VS (%)
UF
acumulada
lo previsto
Dif UF (L)
VS final
Volumen de UF
Na equivalente
Objetivo original
-10,0%
2,50 L
138
Previsin
-13,3%
2,14 L
140

Objetivo nuevo
64
-13,0%
2,50 L
138
Caso 3: los valores de VS y volumen de UF previstos no son

lgicos
El punto indicador se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (figura 7.8).
Con esto, el sistema HemoControl indica que se puede eliminar ms lquido y
que la disminucin del volumen sanguneo ser mayor (ms negativa) que la
definida inicialmente. Se trata de una combinacin ilgica que no debera darse si
el funcionamiento del sistema HemoControl es correcto. Por tanto, la respuesta
adecuada en este caso es comprobar la configuracin y el funcionamiento del
sistema Hemoscan, para verificar que la configuracin efectivamente es correcta
y que la medicin del volumen sanguneo es precisa. Una situacin as puede
darse especialmente despus de que el monitor de dilisis haya emitido alarmas
relacionadas con circunstancias ajenas al sistema HemoControl, por ejemplo,
una alarma de presin arterial venosa alta o problemas relacionados con el flujo
sanguneo. Si este no es el caso y el punto indicador permanece en este cuadrante
durante ms de 15 minutos, es preciso desactivar el sistema HemoControl.
Figura 7.8. Esta combinacin de valores objetivo y previstos es ilgica. El volumen de UF previsto es
mayor que el definido inicialmente, pero el volumen sanguneo tambin disminuye ms de lo previsto.
Dif
UF (L)
BV%
UF
acumulada
Dif
VS (%)
VS final
Volumen de UF
Na equivalente
Objetivo original
-9,0%
3,00 L
138
Previsin
-12,9%
3,21 L
140
65
Caso 4: el VS disminuye menos de lo previsto, pero el volumen

de UF objetivo no puede alcanzarse.
Por ltimo, cuando el punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior derecho
del grfico cruzado (figura 7.9), el sistema HemoControl indica que la reduccin
del volumen sanguneo es inferior a la que permiten los valores predefinidos pero
que, aun as, se prev que no se alcanzar el volumen de ultrafiltracin prescrito.
La razn puede ser que el relleno comienza relativamente tarde, por ejemplo,
durante la segunda mitad de la dilisis. En una situacin as, lograr el volumen de
ultrafiltracin deseado en el tiempo restante de dilisis puede causar un conflicto
con la tasa de UF mxima predefinida. Tal como se ha descrito anteriormente, el
sistema HemoControl no puede sobrepasar la tasa de UF mxima predefinida.
La respuesta adecuada en caso de que el punto indicador se encuentre en el
cuadrante inferior derecho es, por lo tanto, aumentar la tasa de UF mxima inicial.
Cuanto antes en el transcurso del tratamiento se aplique este cambio, mayor ser
la probabilidad de alcanzar el volumen de UF objetivo al final del tratamiento.
Figura 7.9. Con esta posicin del punto indicador, el sistema HemoControl indica que la reduccin
del volumen sanguneo es inferior a la prevista pero que, al mismo tiempo, el volumen total de
ultrafiltracin tambin ser menor que el valor definido con anterioridad.
Dif UF (L)
BV%
Dif
VS (%)
UF
acumulada

lo previsto
Objetivo original
Previsin
VS final
Volumen de UF
UF inicial mx.
-9,0%
3,00 L
1,5 L/h
-6,2%
2,64 L

Objetivo nuevo
66
-9,0%
3,00 L
1,8 L/h

Antes de ajustar ningn parmetro del sistema HemoControl, es de suma importancia
determinar cmo se encuentra el paciente y cul ha sido la evolucin de la presin
arterial hasta ese momento. El objetivo de dializar al paciente con el sistema
HemoControl es contribuir a que la dilisis transcurra con el menor nmero de
sntomas posible, y no colocar el punto indicador en el centro del diagrama vectorial.
Una vez que se ha modificado un parmetro, el sistema HemoControl necesita
por lo menos 15-30 minutos para procesar el cambio. Inmediatamente despus
del ajuste de un valor objetivo, es posible que el valor previsto siga muy alejado
del valor objetivo definido. No es til ni recomendable volver a ajustar el valor
objetivo de forma inmediata. El sistema HemoControl siempre necesita algn
tiempo para alinearse con el nuevo valor objetivo. Por lo tanto, es preciso
conceder un margen de 15-30 minutos antes de ajustar de nuevo el valor objetivo.
Medicin de la presin arterial

Durante las dilisis con el sistema HemoControl, es conveniente configurar la
mquina de modo que mida la presin arterial con el esfingomanmetro integrado
como mnimo cada 30 minutos. No es recomendable realizar mediciones con una
frecuencia inferior. Una vez que se dializa al paciente con la ayuda del sistema
HemoControl, sin duda el usuario querr examinar y evaluar estas dilisis de
forma peridica. El registro frecuente de la presin arterial es importante para la
interpretacin correcta de la curva de reduccin del volumen sanguneo.
Sntomas intradialticos con el sistema HemoControl

Si un paciente desarrolla hipotensin o experimenta calambres durante el tratamiento,
es posible que sea necesario infundirle lquidos. Independientemente del motivo,
siempre que se inicia la administracin de lquidos de infusin durante una sesin de
dilisis, el sistema HemoControl se debe desactivar. La dilucin de la sangre debida a
los lquidos de infusin invalida el uso del volumen sanguneo relativo para controlar la
ultrafiltracin. Toda la actividad del sistema HemoControl se fundamenta en la evolucin
del volumen sanguneo relativo del paciente, que se ve alterado por la administracin
de lquidos. En caso de no desactivar el sistema HemoControl al administrar la infusin
de lquidos, es probable que el sistema responda al aumento del volumen sanguneo
atribuible a la infusin de lquidos aumentando la tasa de UF hasta el valor mximo
permitido. Sin embargo, no es aconsejable en ningn caso eliminar lquido con rapidez
inmediatamente despus de una disminucin de la presin arterial. El tipo del lquido de
infusin y el volumen administrado de este lquido deben registrarse, por ejemplo, en la
herramienta Exalis mediante el botn Events (Eventos). Asimismo, tambin es posible
indicar aqu los sntomas que ocasionaron la adopcin de la medida en cuestin.
Para desactivar el sistema HemoControl, es preciso pulsar el botn iluminado
HemoControl, situado en la pantalla secundaria Settings (Configuracin).
Inmediatamente a continuacin, se abre una ventana independiente de confirmacin
67

obligatoria; en esta ventana se indica la tasa de UF lineal sugerida, as como el valor
en el que se establecer la concentracin de sodio en el lquido de dilisis una vez
desactivado el sistema HemoControl. Es necesario confirmar esta sugerencia del
sistema para poder desactivar el sistema HemoControl y cerrar esta ventana. En el
modo de dilisis convencional que se inicia seguidamente, es importante comprobar
que la tasa de UF y el nivel de sodio sugeridos efectivamente son compatibles con el
estado actual del paciente. Esta comprobacin es necesaria debido a que:
a. El nivel de sodio sugerido para el resto de la sesin de dilisis contempla la
cantidad de sodio administrada por el sistema HemoControl hasta el momento
de la desactivacin del sistema en su objetivo de alcanzar, al final del tratamiento,
la concentracin de sodio equivalente prescrita; dicho esto, este nivel de sodio
ser adecuado para mantener la estabilidad hemodinmica del paciente?
b. La tasa de UF lineal sugerida por el sistema HemoControl considera
el tiempo de tratamiento restante y el volumen de UF restante (es decir, el
volumen de UF prescrito menos el volumen eliminado hasta el momento);
por tanto, el valor de UF prescrito sigue siendo vlido teniendo en cuenta los
signos y sntomas del paciente y las infusiones administradas?
Si un paciente desarrolla sntomas y es necesario evitar una tasa de UF elevada, pero
aun as no se desea administrar ningn lquido de infusin, hay otras dos posibilidades.
1. Pulsar el botn Stand-by (En espera). Durante los siguientes cinco minutos, el sistema
HemoControl seguir determinando el cambio en el volumen sanguneo pero no
reaccionar al resultado. El sistema ajustar automticamente la concentracin de sodio
en el lquido de dilisis en el valor preciso para alcanzar la concentracin objetivo de sodio
equivalente especificada en la prescripcin de HemoControl. Asimismo, la tasa de UF
tambin se ajustar de forma automtica teniendo en cuenta el volumen de UF y el tiempo
de dilisis restantes. Una vez transcurridos esos cinco minutos, el sistema HemoControl
reanudar automticamente la modulacin de la tasa de UF y la concentracin de sodio.
Por ejemplo: supongamos que es preciso eliminar un volumen total de dos
litros de lquido durante una sesin de dilisis de cuatro horas de duracin. En
un modo de dilisis convencional, la tasa de UF es 0,5 litros/hora. Una hora
antes del final del tratamiento con el sistema HemoControl, cuando se han
eliminado 1,7 litros de lquidos, el paciente desarrolla sntomas. Todava se
debe eliminar un volumen de 0,3 litros en un perodo de una hora.
2. Pulsar el botn UF para desactivar la ultrafiltracin. El indicador de UF
se muestra atenuado en color gris para indicar que la ultrafiltracin se ha
desactivado. El sistema HemoControl no reaccionar a los cambios en el
volumen sanguneo pero continuar determinndolos. El sistema de dilisis
Artis no desactiva este modo automticamente pero, transcurridos unos
minutos, presenta el mensaje Not Performing UF (No se realiza UF) para
recordar al personal de enfermera que la UF no se ha activado de nuevo.
Adems, es importante ser consciente de que los cambios posturales del paciente
68

pueden causar cambios en la distribucin de la sangre en el organismo y, por
extensin, pueden provocar un cambio evidente en el volumen sanguneo relativo. Esto
puede suceder cuando se coloca a un paciente que est sentado en posicin supina y
cuando el paciente vuelve a sentarse despus de haber estado en posicin supina. El
sistema HemoControl siempre reaccionar ante un aumento o una disminucin del
volumen sanguneo, independientemente de la causa de estas fluctuaciones.
Conclusin: el sistema HemoControl en accin

La figura 7.10 muestra una dilisis con el sistema HemoControl, con la evolucin del
volumen sanguneo (lnea roja), la presin arterial sistlica (lnea azul), la presin arterial
diastlica (lnea amarilla), la tasa de ultrafiltracin (lnea turquesa), la conductividad del
lquido de dilisis (lnea morada) y la conductividad plasmtica (lnea verde). Puede verse
claramente que la tasa de UF es elevada al comienzo de la dilisis y que despus va
disminuyendo progresivamente. Tambin se observa la disminucin de la tasa de UF que
acompaa a una reduccin del volumen sanguneo Adems, tambin se puede ver que
la elevada concentracin de sodio en el lquido de dilisis al comienzo del tratamiento
(indicada por la alta conductividad del lquido de dilisis) disminuye una vez que el volumen
sanguneo se estabiliza y aumenta una vez ms cuando el volumen sanguneo disminuye.
Por ltimo, tambin se observa que la presin arterial de este paciente se
mantiene estable a lo largo de toda la dilisis.
Figura 7.10. Cambios en la tasa de ultrafiltracin (lnea turquesa) y la conductividad del lquido de
dilisis (lnea morada) como respuesta a la variacin del volumen sanguneo (lnea roja)
69
8. El sistema HemoControl en perspectiva
El sistema HemoControl en perspectiva

Para qu pacientes est indicado el sistema
HemoControl?
El uso del sistema HemoControl est indicado en todos aquellos los pacientes que
habitualmente desarrollan hipotensin durante la hemodilisis, acompaada de
sntomas relacionados con una reduccin intradialtica del volumen sanguneo. La
presin arterial baja asintomtica no constituye un motivo especfico para utilizar el
sistema HemoControl, siempre que el volumen de UF se logre sin problemas. Antes
de decidir el inicio del tratamiento con el sistema HemoControl para un paciente,
es conveniente someter a una revisin crtica todos los factores que intervienen de
un modo u otro en la manifestacin de la hipotensin. En primer lugar, es preciso
considerar la posibilidad de ajustar el peso seco objetivo, modificar la dosis de
agentes antihipertensores y/o reducir la temperatura del lquido de dilisis. Si se
utiliza una concentracin de calcio baja en el lquido de dilisis, es recomendable
considerar la posibilidad de ajustarla en un nivel normal (consulte el captulo 1).
Indicaciones del sistema HemoControl

Casos de pacientes en los que las medidas indicadas en la seccin

anterior han surtido poco o ningn efecto en lo que respecta al desarrollo
de hipotensin intradialtica.
Casos de pacientes en los que se han observado sntomas hipotensivos

intradialticos despus de una reduccin determinada del volumen
sanguneo relativo.
Casos de pacientes en los que se ha determinado clnicamente cierto nivel

de sobrehidratacin, pero para los que la eliminacin de lquido adicional
resulta difcil debido al desarrollo de sntomas intradialticos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones del sistema Hemoscan enumeradas en el captulo 5
son igualmente aplicables al sistema HemoControl. Adems, existen otras
contraindicaciones especficas del sistema HemoControl relacionadas con el
modo de administracin del tratamiento. Estas varan en funcin de la versin
del monitor de dilisis utilizado y, por lo tanto, es fundamental leer siempre
el manual del usuario de la mquina, suministrado por el fabricante, para
obtener informacin relativa a los modos de tratamiento compatibles con el
uso del sistema HemoControl.
70
8. El sistema HemoControl en perspectiva

No se recomienda el uso del sistema HemoControl en pacientes cuyo volumen
de ultrafiltracin es habitualmente inferior a 1,0 litro por tratamiento.
El sistema HemoControl como una ayuda clnica

El sistema HemoControl es una ayuda para la dilisis que se puede utilizar
para prevenir la hipotensin intradialtica o al menos reducir la gravedad de
esta. El principio del funcionamiento del sistema se basa en la variacin de la
tasa de ultrafiltracin (UF) y la concentracin de sodio en el lquido de dilisis
como respuesta a los cambios en el volumen sanguneo relativo.
Cabe sealar, no obstante, que una trayectoria del volumen sanguneo estable,
o una que apenas disminuye, no es garanta de un transcurso estable de la
dilisis. Con o sin el sistema HemoControl, es imprescindible observar en todo
momento al paciente y anticiparse a los problemas independientemente de lo
que indique el sistema HemoControl.
En nuestro centro, por ejemplo, hemos tenido el caso de un paciente cuyo
volumen sanguneo apenas si disminua durante la dilisis, pero que aun as
experimentaba un marcado descenso de la presin arterial. Tambin hemos
visto otro caso de un paciente con sobrehidratacin grave, segn los parmetros
clnicos, cuyo volumen sanguneo se redujo en un 20% (con un volumen de UF
de 3 litros) mientras que la presin arterial se mantuvo estable a pesar del uso
de medicacin antihipertensiva. Puede ser redundante sealar aqu que los
cambios realizados en el peso objetivo no deben basarse exclusivamente en la
posicin del punto indicador de color negro en el grfico cruzado (captulo 7).
HemoControl no se ha desarrollado especficamente para detectar estados de
hidratacin excesiva o insuficiente del paciente. El sistema simplemente indica
si se puede eliminar un volumen mayor o menor de lquido en comparacin
con los objetivos del tratamiento, basados en los datos obtenidos de sesiones
de hemodilisis anteriores de ese mismo paciente. El sistema HemoControl
se comporta segn le indiquen estos objetivos y los mrgenes de tolerancia
definidos con anterioridad, y no segn el grado de bienestar del paciente
durante el tratamiento. La presin arterial del paciente no afecta a las medidas
adoptadas en cada momento por el sistema HemoControl, incluso aunque
el monitor de dilisis la mida. El sistema HemoControl trata de eliminar un
volumen de lquido determinado sin sobrepasar el lmite para la reduccin del
volumen sanguneo relativo establecido por el usuario.
Y, para finalizar, una ltima observacin: es conveniente revisar crticamente y
con una frecuencia peridica la configuracin el sistema HemoControl y ajustarla
en caso de que sea necesario. La reaccin de los pacientes a la eliminacin de
lquido y la reduccin del volumen sanguneo puede variar durante el transcurso
de las semanas o los meses, por ejemplo, debido a cambios en la medicacin o
al agravamiento o la remisin de una enfermedad cardiovascular subyacente.
71
9. Introduccin del sistema HemoControl en la unidad de dilisis
Introduccin del sistema HemoControl

en la unidad de dilisis
La introduccin de los sistemas Hemoscan y HemoControl en una unidad de
dilisis requiere una fase de preparacin previa. En primer lugar, como es lgico,
el centro debe estar equipado con sistemas de dilisis Artis que dispongan de
las opciones Hemoscan y HemoControl. Adems, es recomendable utilizar
el sistema de gestin de datos de dilisis Exalis, que permite almacenar los
datos de cada sesin para poder analizarlos posteriormente.
La experiencia nos ha demostrado que antes de empezar a utilizar de verdad
los sistemas Hemoscan y HemoControl conviene, en primer lugar, asegurarse
de que todo el personal involucrado conoce exhaustivamente el funcionamiento
del monitor Artis durante el tratamiento de dilisis convencional. En segundo
lugar, es aconsejable crear un grupo de trabajo especfico mucho antes del
inicio real del uso de los sistemas Hemoscan y HemoControl. Este grupo,
cuya funcin consiste en preparar la introduccin de los sistemas y orientar
a sus compaeros, debera estar compuesto por un tcnico de dilisis, un
nefrlogo y un miembro del personal de enfermera de dilisis, como mnimo.
El grupo de trabajo tambin debe conocer exactamente lo que los sistemas
Hemoscan y HemoControl pueden y no pueden hacer. Con el fin de facilitar la
implementacin de los sistemas Hemoscan y HemoControl, es fundamental
crear una base de soporte tcnico que incluya a todas las partes implicadas.
Una de las tareas del grupo de trabajo es, por tanto, ensear a todos los que de
un modo u otro vayan a estar en contacto con estas tcnicas y asegurarse de
que reciben la formacin adecuada. Una buena explicacin motiva al personal
a profundizar en el tema.
Para utilizar el sistema HemoControl de una forma responsable, no basta con
que unos pocos miembros del personal sepan cmo funciona y cmo debera
utilizarse. Todo aquel que vaya a utilizar el sistema HemoControl debe conocer
la base terica que lo fundamenta. La experiencia nos ha demostrado que
impartir con frecuencia sesiones de formacin a pequeos grupos contribuye
a obtener mejores resultados. Estas sesiones pueden ser lecciones clnicas
para exponer la teora. Adems, ofrecer la oportunidad de plantear preguntas
junto a la cama del paciente siempre que un compaero sienta la necesidad de
hacerlo es otra prctica que recomendamos encarecidamente. Especialmente
en el caso del sistema HemoControl, la implementacin de la tcnica debe
realizarse en fases. No se recomienda empezar a utilizar HemoControl en un
grupo numeroso de pacientes, sino empezar con uno o dos pacientes.
72
10. Lista de referencias
Lista de referencias

Agarwal R, Weir MR. Dry-weight: A concept revisited in an effort to avoid
medication-directed approaches for blood pressure control in hemodialysis
patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1255-60.
Banerjee A, Kong CH, Farrington K. The haemodynamic response to
submaximal exercise during isovolaemic haemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 2004;19:1528-32.
Barakat MM, Nawab ZM, Yu AW, Lau AH, Ing TS, Daugirdas JT. Hemodynamic
effects of intradialytic food ingestion and the effects of caffeine. J Am Soc
Nephrol 1993;3:1813-8.
Basile C, Giordano R, Vernaglione L, Montanaro A, De Maio P, De Padova
F, Marangi AL, Di Marco L, Santese D, Semeraro A, Ligorio VA. Efficacy and
safety of haemodialysis treatment with the Hemocontrol biofeedback system:
a prospective medium-term study. Nephrol Dial Transplant 2001;16:328-34.
Bgin V, Deziel C, Madore F. Biofeedback regulation of ultrafiltration and
dialysate conductivity for the prevention of hypotension during hemodialysis.
ASAIO J 2002;48:312-5.
Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM, McIntyre CW. Hemodialysis-induced
cardiac injury: determinants and associated outcomes. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:914-20.
Chan CT, Floras JS, Miller JA, Richardson RM, Pierratos A. Regression of left
ventricular hypertrophy after conversion to nocturnal hemodialysis. Kidney
Int 2002;61:2235-9.
Dasselaar JJ, Huisman RM, de Jong PE, Franssen CFM. Measurement of
relative blood volume changes during haemodialysis: merits and limitations.
Nephrol Dial Transplant 2005;20:2043-9.
Dasselaar JJ, Huisman RM, de Jong PE, Burgerhof JGM, Franssen CFM.
Effects of relative blood volume controlled hemodialysis on blood pressure
and volume status in hypertensive patients. ASAIO J 2007;53:357-64.
Dasselaar JJ, Slart RHJA, Knip M, Pruim J, Tio RA, McIntyre CW, de Jong
PE, Franssen CFM. Haemodialysis is associated with a pronounced fall in
myocardial perfusion. Nephrol Dial Transplant 2009;24:604-10.
73

Daugirdas JT. Pathophysiology of dialysis hypotension: an update. Am J
Kidney Dis 2001;38(Suppl.4):S11-7.
Dziel C, Bouchard J, Zellweger M, Madore F. Impact of Hemocontrol
in hypertension, nursing interventions, and quality of life: A randomized
controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:661-8.
Fagugli RM, Reboldi G, Quintaliani G, Pasini P, Ciao G, Cicconi B, Pasticci
F, Kaufman JM, Buoncristiani U. Short daily hemodialysis: blood pressure
control and left ventricular mass reduction in hypertensive hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2001;38:371-6.
Franssen CFM, Dasselaar JJ, Huisman RM. Characteristics of hypotensionprone haemodialysis patients: is there a critical relative blood volume?
(letter). Nephrol Dial Transplant 2004;19:1010-1.
Franssen CFM, Dasselaar JJ, Sijtsma P, Burgerhof JGM, de Jong PE,
Huisman RM. Automatic feedback control of relative blood volume changes
during hemodialysis improves blood pressure stability during and after
dialysis. Hemodial Int 2005;9(4):383-92.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 2000;332.
John AS, Tuerff SD, Kerstein MD. Nonocclusive mesenteric infarction in
hemodialysis patients. J Am Coll Surg 2000;190:84-8.
Kooman J, Basci A, Pizzarelli F et al. EBPG guideline on haemodynamic
instability. Nephrol Dial Transplant 2007;22:ii22ii44.
Koomans HA, Geers AB, Dorhout Mees EJ. Plasma volume recovery after
ultrafiltration in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1984;26:848-54.
Krepel HP, Nette RW, Akahsein E, Weimar W, Zietse R. Variability of
relative blood volume during haemodialysis. Nephrol Dial Transplant
2000;15:673-9.
Leunissen KM, Kouw P, Kooman JP, Cheriex EC, de Vries PM, Donker AJ, van
Hooff JP. New techniques to determine fluid status in hemodialyzed patients.
Kidney Int Suppl 1993;41:S50-6.
Mancini E, Santoro A, Spongano M, Paolini F, Zucchelli P. Effects of
automated blood volume control over intradialytic hemodynamic stability. Int
J Artif Organs 1995;18:495-8.
74

McIntyre CW, Lambie SH, Fluck RJ. Biofeedback controlled hemodialysis
(BF-HD) reduces symptoms and increases both hemodynamic tolerability
and dialysis adequacy in non-hypotension prone stable patients. Clin Nephrol
2003;60:105-12.
McIntyre CW, Burton JO, Selby NM, Leccisotti L, Korsheed S, Baker CSR,
Camici PG. Hemodialysis-induced cardiac dysfunction is associated with an
acute reduction in global and segmental myocardial blood flow. Clin J Am
Soc Nephrol 2008; 3:19-26.
Moret K, Aalten J, Van den Wall Bake W, Gerlag P, Beerenhout C, van der
Sande F, Leunissen K, Kooman J. The effect of sodium profiling and feedback
technologies on plasma conductivity and ionic mass balance: a study in
hypotension-prone dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:138-44.
Movilli E, Cancarini GC, Cassamali S, Camerini C, Brunori G, Maffei C,
Maiorca R. Interdialytic variations in blood volume and total body water in
uraemic patients treated by dialysis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:185-9.
Nesrallah GE, Suri RS, Thiessen-Philbrook H, Heidenheim P, Lindsay RM.
Can extracellular volume expansion in hemodialysis patients be safely
reduced using the Hemocontrol biofeedback algorithm? A randomized trial.
ASAIO J 2008;54:270-4.
Ookawara S, Suzuki M, Yahagi T, Saitou M, Tabei K. Effect of postural change
on blood volume in long-term hemodialysis patients. Nephron 2001;87:27-34.
Paolini F, Mancini E, Bosetto A, Santoro A. Hemoscan: a dialysis machineintegrated blood volume monitor. Int J Artif Organs 1995;18:487-94.
Prakash S, Garg AX, Heidenheim AP, House AA. Midodrine appears to be safe
and effective for dialysis-induced hypotension: a systematic review. Nephrol
Dial Transplant 2004;19:2553-8.
Ronco C, Brendolan A, Milan M, Rodeghiero MP, Zanella M, La Greca G.
Impact of biofeedback-induced cardiovascular stability on hemodialysis
tolerance and efficiency. Kidney Int 2000;58:800-8.
Santoro A, Mancini E, Paolini F, Cavicchioli G, Bosetto A, Zucchelli P. Blood
volume regulation during hemodialysis. Am J Kidney Dis 1998;32:739-48.
Santoro A, Mancini E, Basile C, Amoroso L, Di Giulio S, Usberti M, Colasanti G,
Verzetti G, Rocco A, Imbasciati E, Panzetta G, Bolzani R, Grandi F, Polacchini
M. Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a
randomized, multicentre controlled trial. Kidney Int 2002;62:1034-45.
75

Santoro A, Mancini E. Hemodialysis and the elderly patient: complications
and concerns. J Nephrol. 2010;23(Suppl 15):S80-9.
Schreiber MJ, Jr. Clinical dilemmas in dialysis: Managing the hypotensive
patient. Setting the stage. Am J Kidney Dis 2001;38(Suppl.4):S1-10.
Selby NM, Lambie SH, Camici PG, Baker CS, McIntyre CW. Occurrence of
regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standard and
biofeedback dialysis. Am J Kidney Dis. 2006;47:830-41.
Shibagaki Y, Takaichi K. Significant reduction of the large-vessel blood
volume by food intake during hemodialysis. Clin Nephrol 1998;49:49-54.
Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hemodialysis-associated hypotension
as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients.
Kidney Int 2004;66:1212-20.
van der Sande FM, Cheriex EC, van Kuijk WH, Leunissen KM. Effect of
dialysate calcium concentrations on intradialytic blood pressure course in
cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998;32:125-31.
van der Sande FM, Kooman JP, Burema JH, Hameleers P, Kerkhofs AM,
Barendregt JM, Leunissen KM. Effect of dialysate temperature on energy
balance during hemodialysis: quantification of extracorporeal energy
transfer. Am J Kidney Dis 1999;33:1115-21.
Winkler RE, Ptow W, Ahrenholz P. Blood volume monitoring. Contrib
Nephrol 2008;161:119-24.
Wolkotte C, Hassell DR, Moret K, Gerlag PG, van den Wall Bake AW, van der
Sande FM, Kooman JP. Blood volume control by biofeedback and dialysisinduced symptomatology. A short-term clinical study. Nephron 2002;92:605-9.
76
La hipotensin sintomtica durante la dilisis es una complicacin frecuente de

la sesin de hemodilisis. Aunque normalmente los sntomas son temporales,
son desagradables y a menudo requieren la adopcin de alguna medida.
Adems, la hipotensin durante la dilisis puede provocar otros sucesos graves,
como un infarto de miocardio o una lesin cerebrovascular, que s pueden causar
daos permanentes. Asimismo, a menudo deriva en la eliminacin de un
volumen de lquidos y solutos inferior al prescrito, debido a que el paciente
sintomtico suele desconectarse del dializador antes de lo planeado.
El sistema HemoControl es un sistema de biofeedback, integrado en las
mquinas de dilisis Artis, diseado para ajustar continuamente la tasa de
ultrafiltracin y la concentracin de sodio en el lquido de dilisis con el fin
de lograr la trayectoria prescrita de la reduccin intradialtica del volumen
sanguneo. El objetivo del uso del sistema es prevenir una reduccin del
volumen sanguneo inaceptable y, por tanto, limitar el riesgo de hipotensin.
Esta publicacin incluye orientacin prctica dirigida a las unidades de dilisis
que estn considerando la opcin de utilizar el sistema HemoControl. Los autores
explican exhaustivamente los mecanismos de la hipotensin intradialtica,
revisan brevemente las pruebas clnicas que avalan el uso del sistema de
biofeedback HemoControl para contrarrestar la hipotensin y comparten su
dilatada experiencia en el uso del sistema HemoControl. Asimismo, una serie
de ejemplos prcticos ilustran cmo los parmetros del sistema HemoControl
ofrecen orientacin para el ajuste de la prescripcin de tratamiento.

Libro Hemocontrol Gambro

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Libro Hemocontrol Gambro

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

HCES15363_1 2012.08.

Porque cada sesin es diferente

Un sistema de biofeedback para controlar la eliminacin de lquido durante la hemodilisis

Hemos desarrollado unas herramientas de dilisis individualizada y de

Porque cada paciente es diferente

Departamento de medicina interna,

2012, Gambro Lundia AB

Impreso en Suecia en 2012

Acerca de los autores

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Hipotensin durante la dilisis

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Volumen sanguneo durante la hemodilisis

tasa de relleno plasmtico

A. Durante la hemodilisis, se elimina lquido de la circulacin a una velocidad determinada

Por tanto, los cambios en el volumen sanguneo durante la hemodilisis estn

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Los factores ms importantes que determinan la tasa de relleno plasmtico durante

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Cambios en el volumen sanguneo

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Figura 1.3. Representacin

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contrctil del corazn

Alteraciones de los mecanismos de compensacin:

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

La presin arterial como resultado del cambio en el

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Tratamiento de la hipotensin durante la dilisis

Tratamiento de larga duracin

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

Examinar crticamente el peso seco y, en caso necesario, ajustarlo

El motivo que justifica la limitacin de la ingesta de alimentos durante la

1. HIPOTENSIN DURANTE LA DILISIS

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Principios de los sistemas Hemoscan

Determinacin con el sistema Hemoscan

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Funcin del sistema HemoControl

Cambio en el volumen sanguneo (%)

Trayectoria ideal del

Volumen sanguneo real

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Forma de la curva ideal

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Cambio en el volumen sanguneo (%)

9 semanas con HemoControl

Duracin de la dilisis (horas)

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Objetivos del sistema de biofeedback HemoControl

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Algoritmos y lmites de la tasa de ultrafiltracin

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Tasa de UF mxima permitida al inicio de

Algoritmos y lmites de la concentracin de sodio

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Concentracin de sodio (mmol/l

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

La curva ideal del volumen sanguneo depende de la prdida

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL

Cambio en el volumen sanguneo

Cambio en el volumen sanguneo

Cambio en el volumen sanguneo