HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: MAZAPANTA MUNOZ

NOMBRES: ENMA ISABEL
EDAD: 68 ANOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
FECHA DE NACIMIENTO: 26 DE ENERO DE 1945
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: JUBILADA
INSTRUCCIN: SUPERIOR INCOMPLETA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: ALPAGUASI 2026 Y MALDONADO
GRUPO SANGUINEO: ORH+
LATERALIDAD: DIESTRA
FAMILIAR RESPONSABLE: GALO BOLIVAR MAZAPANTA
TELEFONO: 2666706

MOTIVO DE CONSULTA:
DEPOSICIONES ROJO RUTILANTE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS PRESENTA
DEPOSICIONES ROJAS, EN GRAN CANTIDAD, POR TRES OCASIONES, SIN
SINTOMAS ACOMPANANTES.

EL DIA DE HOY VUELVE A PRESENTAR DEPOSICIONES ROJO RUTILANTE EN

GRAN CANTIDAD, CON LA PRESENCIA DE COAGULOS, SOLO REFIERE QUE
SUS NIVELES DE AZUCAR SE ELEVARON DESDE HACE 4 DIAS
APROXIMADAMENTE. POR LO QUE DECIDE ACUDIR A LA EMERGENCIA DEL
HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DEBILIDAD E INESTABILIDAD, POR LO
QUE SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO DE REHABILITACION.
SISTEMA GENITO-URINARIO: INCONTINENCIA URINARIA, (COLOCACION DE
SONDA VESICAL)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: HIPERTENSA DIAGNOSTICADA HACE 40 ANOS, EN TRATAMIENTO
CON ENAPAPRIL DE 20 MG. QD
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE 15 ANOS,
EN TRATAMIENTO CON INSULINA, 12 UNIDADES Y 6 UNIDADES.
ANEMIA APLASICA DIANOSTICADA HACE 3 ANOS, TRATADA CON TRES
CICLOS DE QUIMIOTERAPIA.
QUIRURGICOS: ESPLECNOSTOMIA HACE 15 ANOS
HISTERECTOMIA HACE 40 ANOS
ALERGICOS: PESCADO.
MEDICAMENTOS: ENALAPRIL 20 MH QD HASTA HACE 1 MES
INSULINA 12 Y 6 UNIDADES
CICLOSPORINA
PREDNISONA
OMEPRAZOL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE, HERMANO DIABETICO

HABITOS:
ALIMENTICIOS: 2 VECES AL DIA.
TABACO: EN SU JUVENTUD 1 ESPORADICO.
HUMO DE LENA: EXPUESTA HASTA CUANDO TUVO 10 ANOS
ALCOHOL: NO REFIERE
MICCIONALES: 7 VEZ AL DIA, 7 VECES EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1 VEZ CADA 10 DIAS, PERO LE DIERON CIRUELAX,
LACTULOSA Y ENEMA HACE 15 DIAS, OCASIONANDO QUE SE LE PRODUZCA
DIARREA CASI CONTINUA.
TRANSFUSIONES: SI, EN VARIAS OCASIONES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: O
HV: 0

P: 0

A: 0

C: 0

MENARQUIA: 15 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 14 ANOS APROXIMADAMENTE
CICLOS MENSTRUALES: CADA MES 28 DIAS, CON UNA DURACCION DE TRES
DIAS.
DISMENORREA: NO REFIERE
MENOPAUSIA: 40 ANOS
PAPTEST: NO REFIERE.
MAMOGRAFIA: NO REFIERE
DENSITOMETRIA OSEA: HACE 5 ANOS, APARENTEMENTE SIN CAMBIOS
SIGNIFICATIVOS EN LA DENSIDAD OSEA.
EXAMEN FISICO
TA: 120/86

FC: 92

LPM

FR: 22

RPM

T 37.4

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL.

CABEZA: NORMOCEFALICA

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, HIPOACUSIA

BILATERAL.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS.
NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, PIEZAS DENTALES CON MALA
HIGIENE, LE FALTAN VARIAS PIEZAS DENTALES.
CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,
PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.

NO SE

GENITALES: PRESENCIA DE PANAL, DONDE SE EVIDENCIA LA DEPOSICION

DE SANGRE ROJA RUTILANTE, PERO EN POCA CANTIDAD.
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA
CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS,
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
COMENTARIOS:
PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DEPOSICIONES CON SANGRE
DESDE HACE 24 HORAS APROXIMADAMENTE.
LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE NOS HACE PENSAR QUE SETRATA DE
UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO, DE ETIOLOGIA A DETERMINAR.
PACIENTE CON PTI DE BASE, QUE PRESENTA PLAQUETOPENIA QUE SERA
COMPENSADA POR HEMATOLOGIA.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA. CHACHALO